Общая характеристика острых кишечных инфекций
Острые кишечные инфекции (ОКИ), по терминологии ВОЗ – диарейные болезни, объединяют более 30 заболеваний бактериальной, вирусной или протозойной этиологии, основным симптомом которых является острая диарея. На рис. 1 представлены основные возбудители первичных ОКИ.
ОКИ являются одними из самых актуальных инфекционных заболеваний в связи с повсеместным распространением и развитием у части больных тяжелого состояния, которое может представлять непосредственную угрозу для жизни (ежегодно в мире от ОКИ умирает 5-10 млн человек). По данным ВОЗ, ежегодно регистрируется до 1-1,2 млрд диарейных заболеваний. В России, в частности, как и в прежние годы, ОКИ занимают 3-4-е место среди всех инфекционных болезней.
На практике все зарегистрированные ОКИ принято разделять на следующие основные группы (Секачева М.И., 2000):
• заболевания, при которых возбудитель остается неустановленным (в 40% случаев),
• ОКИ с установленным возбудителем (в 30-40% случаев заболевание обусловлено вирусами, в 20% – патогенными бактериями). Отдельно выделяют диарею, возбудителями которой являются шигеллы.
По другим данным, примерно 70% случаев ОКИ приходится на заболевания с неустановленной этиологией (Вовк Е.И. и соавт., 2002). Это можно считать следствием общепринятого для ОКИ «синдромального» принципа установления диагноза, который полностью оправдывает себя при заболеваниях, не имеющих эпидемического характера.
Действительно, при спорадических ОКИ (а они доминируют) сходство клинической картины и течения заболеваний различной этиологии позволяет не тратить время на точное определение возбудителя, поскольку это существенно не влияет на выбор стратегии и тактики лечения.
В случае же вспышек ОКИ как можно более раннее выделение и идентификация возбудителя болезни становятся важнейшей задачей, требующей значительных затрат времени и наличия хорошо оснащенной лаборатории.
Важно отметить, что в более обширную группу ОКИ неустановленной этиологии входят и большинство так называемых пищевых токсикоинфекций (ПТИ). Эту группу составляют приблизительно 20 этиологически различных, но патогенетически и клинически сходных заболеваний, не представляющих эпидемической опасности (Вовк Е.И. и соавт., 2002).
ПТИ наиболее часто возникают после употребления продуктов, в которых размножились с выделением экзотоксинов S. aureus, C. perfringens типа А или B. cereus. Заболевания характеризуются коротким инкубационным периодом (чаще 1-4 ч), отсутствием лихорадки, поражением желудка. К пищевым интоксикациям относится также заболевание, вызываемое ботулотоксином, однако оно имеет свою, весьма отличную от других пищевых интоксикаций клиническую картину.
ОКИ – заболевания различной этиологии и семиотики – объединяет общий для всех преимущественно фекально-оральный механизм передачи возбудителя и развитие вследствие этого характерного симптомокомплекса острой диареи. Независимо от этиологии, инфицирование возбудителями ОКИ происходит преимущественно пищевым или водным путем.
Достаточно сказать, что с пищей и водой человек ежесуточно поглощает до 1 млрд микробных тел (Малов В.А., Горобченко А.Н., 2005).
Согласно результатам современных эпидемиологических исследований, в различных странах этиологическая структура кишечных инфекций может существенно отличаться. Так, если в экономически развитых странах на вирусную этиологию острых инфекционных диарей приходится 75-80%, на бактериальную – 15-20% всех верифицированных случаев, то в развивающихся государствах доминируют заболевания бактериальной этиологии. Кроме того, у некоторых контингентов существует повышенный риск заболевания ОКИ.
К опорно-диагностическим критериям, позволяющим заподозрить инфекционную природу диареи, можно отнести:
• острое начало заболевания,
• острую профузную диарею (основной симптом),
• тошноту, рвоту,
• боли в животе,
• примеси слизи и/или крови в испражнениях,
• в тяжелых случаях – наличие симптомов интоксикации и нейротоксикоза, а также обезвоживания,
• лихорадку,
• снижение или отсутствие аппетита,
• нарушения гемодинамики (нарушения микроциркуляции, уменьшение количества отделяемой мочи),
• развитие метаболического ацидоза,
• нередко увеличение печени и селезенки.
Патогенетические механизмы ОКИ связаны с особенностями возбудителей, которые посредством нескольких механизмов преодолевают противомикробную защиту организма хозяина. Такими механизмами являются:
• адгезия (адгезины – лектиноподобные молекулы – обеспечивают адгезию бактерий к микроворсинкам слизистой оболочки кишечника, агглютинины различной природы и др.),
• инвазия (инвазины – белки бактериального происхождения, обеспечивающие инвазию путем изменения функций цитоскелета эпителиальных клеток, жгутики, энтеробактины (различные сидероформные системы, связывающие ионы Fe 2+ ), интегрины и т. д.),
• продукция энтеротоксинов (действующих на механизмы ионного обмена в энтероцитах),
• продукция цитотоксинов (вызывающих гибель клеток хозяина).
Необходимо также учитывать важную роль в патогенезе:
• факторов выживания бактерий в цитоплазме фагоцитов и сыворотке крови,
• гемагглютининов,
• ферментов.
С помощью адгезии микроорганизмы колонизируют кишечник и способны находиться и размножаться в нем, несмотря на наличие перистальтики и механизмов антимикробной резистентности. При адгезии микроорганизмов происходит продукция энтеротоксина, который достигает своей цели – клеток кишечника. У некоторых возбудителей (энтеротоксигенная E. coli) механизм адгезии реализуется с помощью поверхностных структурных белков, у других (энтеропатогенная E. coli) – с помощью фактора адгезии.
Продукция энтеротоксинов характерна для V. cholerae. Она облегчает прикрепление возбудителя к клеткам слизистой оболочки кишечника. Энтеротоксин стимулирует внутриклеточную систему аденилатциклазы, что приводит к активной секреции электролитов и интерстициальной жидкости в просвет кишечника. Стенка кишечника остается морфологически интактной, однако в связи со значительным объемом секретируемой жидкости в течение нескольких часов может развиваться выраженное, угрожающее жизни обезвоживание.
В ходе реализации механизма инвазии вначале происходит адгезия, а затем – инвазия возбудителей ОКИ в слизистую оболочку кишечника, развивается воспалительная реакция, результатом которой может быть гибель клеток эпителия, а клиническим проявлением – лихорадка, спастические сокращения кишечника, боли в животе, наличие слизи и/или крови в кале. Механизм инвазии характерен для шигелл, сальмонелл, кампилобактерий.
Некоторые бактерии способны продуцировать цитотоксины. Шигеллы (S. dysenteriae) обладают способностью выделять классический тип цитотоксина (токсин Шига). Энтерогеморрагические E. coli серотипа О157, энтеропатогенные E. coli и Vibrio parahaemoliticus также способны продуцировать подобный токсин.
Таким образом, ОКИ существенно различаются структурой возбудителей, их способностью к инвазии, механизмами патогенеза.
При ОКИ происходит активация иммунной системы, которая подвергается постоянному и интенсивному воздействию разнообразных продуктов микробной жизнедеятельности, в т. ч. относящихся к факторам патогенности. Изучение эффекторных свойств цитокинов привело к открытию их роли в механизмах рецепторопосредованной регуляции противоинфекционной защиты организма. В фазе острого воспаления цитокины определяют развитие защитных реакций как на локальном уровне, в зоне инвазии патогена, так и на системном. Важная роль в инициации синтеза цитокинов на начальном этапе инфекционного процесса принадлежит компонентам бактериальной клеточной стенки – липополисахаридам (ЛПС), токсинам, пептидогликанам и др., которые инициируют продукцию интерлейкинов (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8) и фактора некроза опухоли (ФНО- α ). В свою очередь эти цитокины способствуют синтезу и секреции группы белков, называемых реактантами острой фазы воспаления, а также других цитокинов, что определяет каскадный механизм продукции цитокинов и многообразие их биологических эффектов (Luderitz G. et al., 1986, Кетлинский С.А. и соавт., 1992, Пальцев М.А. и соавт., 2003, Гюлазян Н.М. и соавт., 2008).
Основной особенностью острой фазы воспаления является присутствие в организме компонентов бактерий, в частности эндотоксинов.
Эндотоксины являются сложными ЛПС, высвобождаются при гибели бактерий и состоят из 3 фрагментов. Патоморфологическое действие всех эндотоксинов одинаково и не зависит от их происхождения. В клинических условиях при воздействии эндотоксина отмечаются следующие наиболее выраженные изменения: лихорадка, артериальная гипотензия, диссеминированное внутрисосудистое свертывание, нарушение кровоснабжения органов, ацидоз, лейкопения, активация системы комплемента, в частности С3.
При ОКИ, вызванных облигатно-патогенными возбудителями, увеличение концентрации провоспалительных цитокинов и белков острой фазы воспаления происходит при относительно незначительной активации специфических иммунных механизмов. Это повышает роль воспалительных белков и цитокинов в антимикробной защите, не исключая возможности их непосредственного связывания с компонентами патогена для инактивации и выведения из организма (Бутюгов А.А., 1998).
Несмотря на то что сведения о действии цитокинов несколько противоречивы, сегодня многие исследователи сходятся во мнении, что выработка ФНО- α занимает центральное место в механизме реализации биологических эффектов ЛПС. Будучи первичным эндогенным медиатором, он способен активировать «каскад цитокинов», которые, обладая синергизмом действия, усиливают эффекты ФНО- α (Малов В.А., Пак С.Г., 1997).
При ОКИ, вызванных безусловно-патогенными шигеллами и сальмонеллами, исходные уровни цитокинов выше, чем при ОКИ, вызванных условно-патогенными энтеробактериями (Валишин Д.А. и соавт., 2006).
Ошибочно расценивать бактериальные ЛПС только как медиатор повреждения. Целесообразно рассматривать биологическую роль ЛПС через призму феномена гормезиса (Малов В.А., Пак С.Г., 1992, 1994), когда малые дозы этого биополимера, являющегося маркером бактериальной инвазии, вызывают локальное повышение коагуляции, активацию каскадных реакций, регулирующих выраженность воспалительной реакции и активность фагоцитоза, локализуют очаг воспаления с последующим удалением из него как самих бактерий, так и поврежденных тканей. Дозы ЛПС, превышающие функциональные возможности природных защитных (антиэндотоксиновых) систем организма, вызывают активацию мононуклеарных клеток не только в первичном очаге воспаления, но и в других органах, что представляет собой избыточный и неадекватный ответ организма, приводящий к развитию неконтролируемой системной воспалительной реакции с повреждением различных органов, развитием шока и летальным исходом (Малов В.А., Пак С.Г., 1997).
Для идентификации патогена на поверхности макрофагов имеются паттернраспознающие рецепторы, взаимодействие которых с возбудителем приводит к фагоцитозу и индуцирует провоспалительные процессы. Захваченный макрофагами инфекционный патоген, деградируя внутри фагосомы, реагирует с находящимися в мембране фагосомы TLRs (Toll-like receptors), при этом запускается каскад внутриклеточных реакций, следствием которых является синтез широкого диапазона медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-12, ФНО- α и др., Hajishengallis G. et al., 2004). В этом случае спектр синтезируемых цитокинов определяется видом TLR. Установлено, что TLR-4 запускает синтез ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, а TLR-2 стимулирует выработку ИЛ-12 и ФНО- α. Существует кооперация между различными TLRs. В ряде работ сообщается о совместной экспрессии TLR-4 и TLR-2 (Calvana J.E., 2003).
При шигеллезах местная воспалительная реакция обусловлена увеличением продукции регуляторных цитокинов и количества цитокинпродуцирующих клеток. Резко возрастает количество клеток, экспреccирующих ИЛ-1 β , ФНО- α , ИЛ-4, ИЛ-6, ИЛ-10 (Дьяченко А.Г. и соавт., 2001). Сальмонеллезная инфекция включает продукцию цитокинов, характерных для Thl-клеток (Eckmann L., Kagnoff M.F., 2001), холерный токсин индуцирует продукцию воспалительных цитокинов – ФНО- α , ИЛ-6, ИЛ-16 (Cauwels A. et al., 1997), затяжное течение иерсиниозной инфекции сопровождается пониженной продукцией ИЛ-2, интерферона- γ (ИФН- γ ) и повышением уровня ИЛ-4 (Попова О.В. и соавт., 2004).
Н.М. Гюлазян и соавт. (2008) у больных с ОКИ в подавляющем большинстве случаев выявляли высокие уровни провоспалительных и противовоспалительных цитокинов. Причем их высокие уровни установлены при микст-инфекции, сальмонеллезе и ОКИ неустановленной этиологии, более низкие – при шигеллезе и наиболее низкие – при иерсиниозной инфекции. Определены наиболее высокие концентрации для ИЛ-10 и ИЛ-1 β на протяжении всего заболевания, независимо от его этиологии, необычно часто обнаруживался противовоспалительный ИЛ-4.
Говоря о взаимодействии возбудителей кишечных инфекций и иммунной системы хозяина, важно отметить, что многие из них приобрели целый ряд свойств, позволяющих противодействовать механизмам иммунитета, создавать «дружественное» микроокружение и выживать в организме хозяина. Так, многие кишечные бактерии секретируют продукты, включая токсины, способствующие презентации антигена молекулами МНС II класса (Portnoy D., 2005). Иерсинии и сальмонеллы обладают специализированным механизмом секреции III типа, который обеспечивает не только образование токсичных молекул, но и их проникновение через мембрану клетки-мишени. Токсины, продуцируемые с помощью такого механизма, оказывают множественные ингибирующие эффекты на ряд макрофагальных функций (Bratsky M., 1999, Portnoy D., 2005).
Внутриклеточные патогены используют успешную стратегию для уклонения от наиболее эффективного клеточно-опосредованного иммунитета, ингибируя синтез ИЛ-12, необходимого для генерации Th1, и/или стимулируя продукцию иммуносупрессивных цитокинов ИЛ-10 и трансформирующего фактора роста β (TGF- β ) антигенпредставляющими клетками. Эту стратегию «выбирает» Y. enterocolitica .
Клиника ОКИ в зависимости от возбудителя и типа диареи
При ОКИ доминируют два клинических синдрома – интоксикация и обезвоживание (эксикоз). Для интоксикационного синдрома характерны общая слабость, головная боль, озноб, повышение температуры тела, тошнота, рвота, боли в животе, нарушение аппетита, бледность кожных покровов. Обезвоживание, вплоть до развития гиповолемического шока, развивается при многих ОКИ, в первую очередь, при холере и сальмонеллезе. Это обусловлено потерей жидкости и гемоконцентрацией. При обезвоживании у больных отмечается слабость, головная боль, сухость видимых слизистых оболочек и кожи, тошнота, многократная рвота, частый жидкий стул, жажда, тахикардия, артериальная гипотензия, олигурия и т. д. Некоторые симптомы характерны для обоих синдромов, однако их удельный вес различен. В каждом отдельном случае необходимо выявлять ведущий клинический синдром, что позволяет провести дифференциальную диагностику, начиная с амбулаторных условий, и определить объем адекватной терапии.
В то же время выраженность диарейного синдрома, равно как и степень тяжести общего состояния, возможные исходы и стратегия лечения заболевания определяются возбудителем инфекции. При всей относительности синдромальной доклинической диагностики ОКИ можно выделить признаки, наиболее характерные для диареи различной этиологии. Так, бактериальную диарею отличают более тяжелое клиническое течение и более неблагоприятный прогноз по сравнению с вирусной, поскольку патофизиологические механизмы бактериальной диареи заключаются в повреждении слизистой оболочки пищеварительного тракта бактериальными энтеротоксинами или вследствие инвазии микроорганизмов в клетки эпителия (
Факторы патогенности Возбудитель Заболевание Механизм патогенеза
, Секачева М.И., 2000).
Инкубационный период при бактериальной диарее может длиться от 6-8 ч до 7-10 сут, однако чаще всего он составляет около 3 дней. Самый короткий инкубационный период – у кокковых инфекций и сальмонеллеза.
Дебют бактериальной диареи сопровождается выраженной интоксикацией, значительным ухудшением общего состояния, дегидратацией, головной болью, лихорадкой до 38-39 °С, тошнотой и рвотой. При генерализации инфекции возможно появление симптомов раздражения мозговых оболочек, мышечных и костно-суставных болей.
Бактериальная диарея сопровождается тенезмами и интенсивными схваткообразными болями в животе, а при дизентерии приводит к появлению крови в испражнениях. В острой фазе болезни проявляются также специфические симптомы того или иного возбудителя бактериальной диареи. При клинически очерченном течении заболевания во всех случаях требуются госпитализация и эпидемиологическая оценка.
ПТИ также относятся к бактериальным диареям, так как вызываются попаданием в организм с пищей бактериальных энтеротропных эндотоксинов, продуцируемых патогенными или условно-патогенными микроорганизмами при их размножении в пищевых продуктах (золотистый стафилококк, энтеротоксигенные E. coli, криптоспоридии и др.). При этом развивается острый гастроэнтероколит с доминированием синдромов интоксикации и обезвоживания. Прогноз благоприятный.
Вместе с тем Е.П. Шувалова (1995) относит к ПТИ заболевания, вызываемые условно-патогенными микробами. Она утверждает, что ПТИ присущ групповой
эксплозивный характер. В этом кроется одна из причин значительных ошибок, так как в подавляющем большинстве случаев ПТИ возникают спорадически с развитием острого гастрита, гастроэнтерита или гастроэнтероколита с той или иной степенью обезвоживания и интоксикации. Вторая причина диагностических ошибок кроется в стремлении осуществить нозологическую диагностику, основанную на этиологической расшифровке заболевания. Так, А.И. Иванов (1982) использует лишь нозологическую терминологию при изложении материалов по ОКИ.
При вирусных диареях возбудители вызывают лизис эпителиоцитов, абсорбирующих жидкость из просвета кишечника и синтезирующих дисахаридазы. Сохраняются только незрелые эпителиальные клетки крипт, секретирующие жидкость и электролиты. Следствием этого является накопление в просвете кишечника нерасщепленных дисахаридов, повышение осмотического давления, что привлекает жидкость в просвет кишки и приводит к диарее. При острых кишечных диарейных инфекциях вирусной этиологии возбудителями заболевания чаще всего являются ротавирусы или вирусы Норфолк.
Инкубационный период, как правило, более короткий, чем при эпидемической бактериальной диарее. Острый вирусный гастроэнтерит, хотя и сопровождается лихорадкой и нарушением общего состояния больного, редко приводит к тяжелой интоксикации, развитию выраженной воспалительной реакции и дегидратации организма.
К числу значимых дифференциальных критериев вирусной диареи можно отнести отсутствие выраженных болей в животе, водянистый, а не слизисто-гнойный и кровянистый характер испражнений.
Вирусные диареи нередко (особенно у детей) сопровождаются острым респираторным синдромом. Продолжительность заболевания редко превышает 3 дня, и прогноз в целом благоприятен. Заболевшие с относительно легким течением вирусной диареи в госпитализации не нуждаются. Но у лиц с ослабленным иммунитетом вирусные диареи представляют довольно серьезную угрозу. В этой группе больных летальность от тяжелых форм вирусных инфекций даже при правильном лечении довольно высокая (Speelman Р., 2001, Жуков Н.В., 2005).
Среди ОКИ паразитарного происхождения наибольшее клиническое значение имеют амебиаз и лямблиоз. Известно, что клиническая картина амебиаза развивается приблизительно у 10% инфицированных. Амебный колит характеризуется болями в животе, лихорадкой, кровавой диареей, сопровождается риском возникновения перфорации толстой кишки.
Генерализация амебиаза сопровождается образованием абсцессов в печени, легких или головном мозге и крайне неблагоприятным прогнозом для жизни больного.
Лямблиоз распространен довольно широко и в 25-50% случаев приводит к развитию острого или хронического энтерита, сопровождающегося диареей.
Существенную помощь в установлении догоспитального диагноза при паразитарной диарее может оказать тщательный сбор анамнеза настоящего заболевания. Нужно иметь в виду, что особую группу риска инфицирования амебиазом составляют лица, практикующие анальные сексуальные контакты.
Согласно классификации ВОЗ, в клинической практике выделяют следующие типы диареи (в зависимости от пускового механизма развития):
• секреторный (неинвазивный),
• инвазивный (экссудативный),
• гиперосмолярный,
• смешанный.
Для проведения адекватной терапии врач должен определить, к какой патогенетической группе ОКИ относится заболевание у конкретного больного.
Такая классификация основывается на месте преимущественного выделения токсинов тем или иным возбудителем, его способности заселять кишечник и проникать в его слизистую оболочку.
Секреторные (неинвазивные) ОКИ вызываются возбудителями, способными «прилипать» к поверхности эпителиальных клеток слизистой оболочки кишечника. Прикрепление бактерий к эпителию происходит прочно и необратимо.
В основе диареи секреторного типа лежит усиление секреции натрия и воды в просвет кишки. При этом секреция воды и электролитов превалирует над их всасыванием. Ведущий механизм развития данного типа диареи связан с образованием экзотоксинов, среди которых различают энтеротоксины (холероген), проникающие через рецепторные зоны в энтероциты и вызывающие активацию в них аденилатциклазной системы с последующим накоплением циклических нуклеотидов (цАМФ, цГМФ), а также цитотоксины. Под воздействием энтеротоксинов и развивается гиперсекреция: в просвет тонкой кишки через их клеточную мембрану выделяется большое количество жидкости, бедной белком, и электролитов. Накапливающаяся жидкость не успевает реабсорбироваться в толстой кишке.
Токсины, образующиеся при размножении микроорганизмов в просвете кишки, обычно вызывают более тяжелое и длительное заболевание, чем токсины, попавшие с пищей.
Действию энтеротоксинов способствует липополисахаридный комплекс (ЛПС-комплекс, эндотоксин), высвобождающийся при разрушении бактерий и активирующий расщепление арахидоновой кислоты.
При циклооксигеназном пути расщепления усиливается синтез простагландинов (тромбоксаны, простагландины Е, F2 α и др.), стимулирующих синтез цАМФ. Простагландины группы Е стимулируют секрецию электролитов и жидкости в просвет кишечника, сокращение гладкой мускулатуры и перистальтику, что в конечном итоге усиливает диарею.
Секреторная диарея может быть обусловлена действием свободных и длинноцепочечных жирных кислот, серотонина, кальцитонина и высокоактивных пептидов (Ющук Н.Д. и соавт., 2002). Она может возникать при инфицировании энтеротоксигенной E. coli, холере, холероподобных заболеваниях, сальмонеллезе, вирусных диареях, пищевых интоксикациях, а также терминальном илеите, постхолецистэктомическом синдроме, поражении поджелудочной железы (так называемая панкреатическая холера) и др. При этом осмотическое давление каловых масс ниже осмотического давления плазмы крови. Поражаются преимущественно верхние отделы пищеварительного тракта. Клиническая картина однотипная, достаточно быстро происходит потеря интестинальной жидкости, развивается обезвоживание (дегидратация) организма.
Основные клинические особенности секреторной диареи:
• объем испражнений значительный (≥300 мл) при каждой дефекации,
• сохранность значительного объема испражнений, несмотря на учащение дефекаций (до 10 раз в сутки и более),
• жидкий стул калового характера быстро сменяется бескаловым, водянистым, иногда зеленого цвета, а в некоторых случаях приобретает вид рисового отвара (холера) за счет большого количества слущенного омертвевшего эпителия кишечника,
• стул не имеет зловонного запаха,
• при копроцитоскопии выявляют нормальное или слегка измененное количество лейкоцитов и эритроцитов,
• синдром интоксикации отсутствует или слабо выражен,
• спастические боли в животе и высокая температура тела не характерны, поскольку секреторная диарея не сопровождается развитием воспалительных процессов в кишечнике,
• воспалительные явления в гемограмме отсутствуют.
Однако следует отметить, что энтерогеморрагические эшерихии О157:Н7 и другие SLT-продуцирующие (Shiga-like toxin) эшерихии, C. difficile, C. perfringens типа С, а также представители условно-патогенных бактерий при размножении на слизистой оболочке кишечника, как и шигеллы, вырабатывают цитотоксины, которые у некоторых больных вызывают ее тяжелые морфологические повреждения, сопровождающиеся интоксикацией и лихорадкой. К секреторным (неинвазивным) острым кишечным диарейным инфекциям относятся эшерихиозы, возбудителями которых являются энтеротоксигенные эшерихии (О6, О8, О15, О20, О25, О27, О63, О78, О115, О148, О159 и др.), заболевания, вызываемые условно-патогенными бактериями (протей, клебсиелла и др.), а также анаэробными бактериями (клостридиозный псевдомембранозный колит и др.).
Диарея инвазивного (экссудативного) типа имеет место при шигеллезе, сальмонеллезе, эшерихиозе, вызванном энтероинвазивной кишечной палочкой (наибольшее значение имеют штаммы О124 и О15), кишечном иерсиниозе, кампилобактериозе, клостридиозе, но может наблюдаться при язвенном колите, болезни Крона, туберкулезе кишечника, лимфоме, карциноме и ишемической болезни кишечника.
Такой тип диареи возникает вследствие инвазии возбудителя в кишечную стенку. Бактерии прикрепляются к слизистой оболочке кишечника, а затем проникают в нее, размножаются и вырабатывают токсины. Воспалительный процесс может развиваться в любом отделе пищеварительного тракта, сопровождается повреждением эпителиальных клеток, усилением моторики кишечника. Происходит выпотевание в просвет кишки плазмы крови, сывороточных белков, накопление слизи. Степень морфологических повреждений кишечника зависит от интенсивности воспалительного процесса. Осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. В результате гибели большого количества бактерий в местах их локализации и размножения образующийся эндотоксин проникает через защитные барьеры и циркулирует в кровотоке.
При кишечном иерсиниозе, тяжелых формах шигеллеза возбудитель попадает в кровь. При сальмонеллезе инфекционный процесс в большинстве случаев ограничивается только этапом колонизации и инвазии близлежащих тканей, что приводит к развитию гастроинтестинальной формы заболевания. Вместе с тем, в небольшом количестве случаев в местах фиксации сальмонелл могут формироваться очаги пролиферативного, реже – гнойного воспаления, что характерно для развития соответственно тифоподобной и септической форм заболевания. Эндотоксинемия, обусловленная эндотоксинами шигелл, сальмонелл, некоторых эшерихий, кишечных иерсиний, кампилобактерий, имеет определяющее значение в патогенезе инвазивных ОКИ. Следствием ее является интоксикация с лихорадкой. Происходит повреждение слизистой оболочки кишечника, развивается диарея. Инвазия шигелл и энтероинвазивных эшерихий отмечается преимущественно в подвздошной и толстой кишке. Сальмонеллы, кампилобактерии и кишечные иерсинии, проникая в слизистую оболочку главным образом подвздошной кишки, не оказывают выраженного деструктивного действия на эпителий, а вызывают воспаление собственного слоя слизистой оболочки и лимфоидной ткани кишечника, там они размножаются. По лимфатическим путям возбудители кишечного иерсиниоза, кампилобактериоза нередко попадают в кровь, что приводит к генерализации инфекции (иногда и при сальмонеллезе). Заболевания характеризуются полиморфизмом клинических проявлений, превалированием синдрома общей интоксикации.
Особенности инвазивной диареи:
• жидкий стул с примесями слизи и во многих случаях – прожилок крови,
• небольшой (50-150 мл) или значительный в начале объем испражнений, быстро уменьшающийся при нарастании частоты последующих дефекаций,
• стул в динамике заболевания приобретает скудный, бескаловый, слизисто-кровянистый характер («ректальный плевок»), что не приводит к серьезным водно-электролитным нарушениям (при типичном колитическом варианте дизентерии),
• интоксикационный синдром различной степени выраженности,
• боли в животе с преимущественной локализацией в нижних отделах, болезненность и спазм дистальных (реже – проксимальных) отделов толстой кишки,
• частое развитие тенезмов и ложных позывов,
• выраженные признаки активного воспаления при копроцитоскопии,
• лейкоцитоз в периферической крови и повышение СОЭ.
Гиперосмолярный тип диареи связан с образованием в кишечнике осмолярно активных веществ, удерживающих жидкость в просвете кишечника. При этом осмотическое давление каловых масс выше осмотического давления плазмы крови. Этот тип диареи встречается при вирусных гастроэнтероколитах и некоторых паразитозах (лямблиоз, криптоспоридиоз) вследствие снижения выработки пищеварительных ферментов (функциональная ферментопатия) и нарушения пищеварительных и всасывательных функций кишечника (всасывание воды и электролитов). Наблюдается также при дисахаридазной недостаточности, употреблении солевых слабительных, синдроме нарушенного всасывания.
Для гиперосмолярной диареи характерны:
• жидкие или кашицеобразные испражнения калового характера с примесью полупереваренной пищи, в умеренном количестве (150-300 мл),
• зловонный пенистый стул желто-зеленого или мутно-белого цвета за счет усиления бродильных процессов,
• метеоризм,
• умеренная частота дефекаций (1-5 раз в сутки),
• императивный характер позывов к дефекации,
• отсутствие признаков выраженного обезвоживания,
• умеренные боли в животе,
• отсутствие показателей активного воспаления при копроцитоскопии.
Смешанный тип диареи (инвазивно-секреторный) обусловлен совместным действием термолабильных или термостабильных энтеротоксинов и ЛПС-комплекса микроорганизмов (сальмонеллезы, эшерихиозы, вызванные энтеропатогенными и энтеротоксигенными кишечными палочками, иерсиниозы и др.). Эндокринные диареи, синдром раздраженного кишечника также характеризуются секреторным типом. Осмотическое давление каловых масс соответствует осмотическому давлению плазмы крови.
При развитии гастроэнтерита в случаях указанных инфекций диарея отличается:
• энтеритным характером стула (жидкие или водянистые, пенистые, зловонные испражнения без патологических примесей, иногда – с зеленоватым оттенком),
• болями спастического характера в эпигастральной и пупочной областях,
• отсутствием тенезмов,
• одновременным развитием лихорадки и других проявлений интоксикации.
Представленные рекомендации являются ориентиром при выборе тактики патогенетической терапии (в частности способов регидратации, применения антидиарейных препаратов), обследовании больных, проведении селективных бактериологических исследований, дифференцированном назначении антимикробной терапии.
Таким образом, в основе этиопатогенеза и пускового механизма диареи и инфекционного процесса при ОКИ бактериальной этиологии инвазивного типа лежат воспалительный процесс в любом отделе пищеварительного тракта и эндотоксикоз (токсемия), секреторного типа – гиперсекреция воды и электролитов за счет продукции патогенами энтеротоксина и дегидратация, гиперосмолярного – дисахаридазная (в основном лактазная) недостаточность, бродильный процесс (метеоризм) и дегидратация за счет нарушения всасывания воды и электролитов в кишечнике. Смешанный тип диареи имеет место, как правило, при микст-инфекциях (бактериально- или вирусно-бактериальной). Эта классификация ВОЗ диарейных заболеваний имеет важное значение на начальном этапе (до получения результатов лабораторных исследований) для построения рациональной этиопатогенетически обоснованной терапии ОКИ.
Определенные типы диареи могут опосредованно указывать на возможный этиологический фактор болезни
Тип диареи и топический диагноз
Возбудители
Клинические синдромы
. Это позволяет дифференцированно подходить к построению первоначальной терапевтической тактики (даже при одной и той же нозологической форме кишечной инфекции). В то же время известно, что одни и те же возбудители ОКИ, в частности сальмонеллы, кампилобактер, стафилококк, клостридии и др., могут вызывать в одних случаях инвазивный тип диареи с развитием воспалительного процесса в кишечнике, а при инфицировании штаммами этих же бактерий, способными продуцировать энтеротоксины, – секреторный или смешанный тип диареи.
При диарее (особенно секреторной) вследствие потери внеклеточной, а при тяжелых формах – также внутрисосудистой и полостной жидкости за короткое время развивается дегидратация различной степени
Клиническая характеристика
Лабораторные данные
Введение солевых
растворов
I степень (потеря массы тела – до 3%)
II степень (потеря массы тела – 4-6%)
III степень (потеря массы тела – 7-9%)
IV степень (потеря массы тела – 10% и более)
.
В современной классификации ОКИ для проведения дифференциальной диагностики выделяют так называемые особые формы заболевания:
• диарея путешественников,
• диарея у мужчин-гомосексуалистов,
• диарея у ВИЧ-инфицированных,
• антибиотикассоциированная диарея (ААД, наибольшее значение имеет псевдомембранозный колит (ПМК),
• синдром избыточного роста бактерий в пищеварительном тракте.
Среди заболевших острой инфекционной диареей различают особую группу больных с так называемой диареей путешественников (traveller's diarrhoea). Необходимость выделения этой группы обусловлена тем обстоятельством, что в отличие от пациентов с острой инфекционной диареей, постоянно проживающих в данной местности (диарея резидентов, residents' diarrhoea), больные диареей путешественников лишены, как правило, возможности обращения к врачу с последующим обследованием, и лечебная тактика у них (в связи с необходимостью продолжения поездки) должна быть более активной.
О диарее путешественников говорят в том случае, если имеет место три и более случаев неоформленного стула в сутки при перемене места постоянного жительства.
Частота диареи путешественников при поездках в страны Латинской Америки, Африки, Азии и Среднего Востока составляет 30-54%, страны Южной Европы, Карибского бассейна и Израиль – 10-20%, Канаду, Австралию и страны Северной Европы – Возбудителями диареи путешественников могут быть все известные кишечные патогены в зависимости от их превалирования в данном географическом регионе. Наиболее часто (55-75%) ими являются энтеротоксигенные и энтеропатогенные штаммы кишечной палочки, реже (10%) – шигеллы и кампилобактерная инфекция, совсем редко (<5%) – сальмонеллы, лямблии, ротавирусы и др. Хотя по другим данным, частота диареи путешественников вирусной этиологии достигает 10%, а в некоторых случаях – 40-60%.
Основными факторами передачи инфекции чаще всего являются сырые овощи, фрукты, вода, морские продукты, мороженое, непастеризованное молоко и молочные продукты. Способствует развитию эпидемического процесса смена характера питания, климатические особенности страны, а также стресс.
Клинически диарея путешественников проявляется обычно через 2-3 дня после начала поездки. У значительной части больных частота стула составляет 3-5 раз в сутки, у 20% – ≥ 6 раз. Больше чем в половине случаев наблюдаются лихорадка и боли в животе, не более чем в 10% случаев – испражнения с примесью крови. Продолжительность болезни, как правило, не превышает 4-5 дней, и значение диареи путешественников определяется в большей мере теми неудобствами, которые она доставляет больным. Угрозу для жизни этот вид диареи представляет редко, но в данной ситуации имеет значение возраст (для лиц старше 65 лет и младше 6 мес болезнь опасна).
Диагностика
Диагноз ОКИ устанавливается с учетом клинико-эпидемиологических, инструментальных (ректороманоскопия, колоноскопия) и лабораторных данных. Важно отметить, что верификация истинных причин диареи нередко бывает чрезвычайно трудной, а порой и невыполнимой задачей. В одних случаях требуется углубленное изучение анамнеза, прежде всего при интестинальных энзимопатиях (целиакия, гиполактазия и др.), особенностей кишечных проявлений и течения заболевания. Важнейшее значение имеет рациональное использование многочисленных лабораторно-инструментальных методов диагностики с учетом их информативности и правильной клинической интерпретации.
На догоспитальном этапе и при тяжелых формах ОКИ диагностика должна носить не этиологический, а синдромальный характер. Это необходимо для проведения дифференциальной диагностики с рядом острых неинфекционных заболеваний хирургического, гинекологического, терапевтического и иного профиля (алиментарные погрешности в диете, прием лекарственных средств, препаратов с целью проведения диагностических исследований и т. д.). Единственной целью такой диагностики в данном случае является выбор профиля отделения для госпитализации больного. Основные критерии для проведения дифференциальной диагностики отражены в алгоритме догоспитальной медицинской помощи (рис. 2).
На основании клинического обследования больного определяется степень выраженности интоксикации, обезвоживания, а также преобладающий синдром поражения пищеварительного тракта (Неверов В.А., 1996). Ведущим проявлением любой острой кишечной диарейной инфекции является гастроэнтероколит различной степени выраженности (Бродов Л.Е. и соавт., 1997). К методам, позволяющим уточнить наличие и локализацию патологических изменений в кишечнике, относятся также осмотр испражнений больного и ректороманоскопия.
Синдром острого гастрита характеризуется периодическими болями и чувством тяжести в эпигастральной области, тошнотой, повторной рвотой. При глубокой пальпации отмечается болезненность в эпигастрии.
Сидром острого энтерита характеризуется урчанием, болями по всему животу, обильным жидким стулом. Испражнения водянистые, с комочками непереваренной пищи, часто пенистые, имеют светлую желтоватую или желтовато-зеленоватую окраску. При пальпации живота выявляют урчание, шум плеска. Отмечается болезненность в проекции тонкой кишки. Толстая кишка не изменена. Следствием энтерита является обезвоживание.
Синдром острого колита проявляется периодическими схваткообразными болями в нижней части живота, чаще в левой подвздошной области, тенезмами, ощущением неполного освобождения кишечника после дефекации. Стул частый, скудный, при тяжелом патологическом процессе – некаловый, состоящий из продуктов воспаления толстой кишки – слизи, крови. Пальпаторно наблюдаются спазм, уплотнение и болезненность пораженных отделов толстой кишки. При заболеваниях, протекающих с синдромом колита и выраженной интоксикацией, может развиться инфекционно-токсический шок или инфекционно-токсическая энцефалопатия.
Предварительный диагноз устанавливается на основании свойственных каждой инфекции симптомов и синдромов, динамики их развития, локализации и характера патологического процесса в пищеварительном тракте, поскольку степень вовлечения в патологический процесс желудка, тонкой и толстой кишки выражена при различных инфекциях в разной степени.
Синдромы острого гастрита и острого энтерита являются ведущими при гастроинтестинальных формах сальмонеллеза, отравлении стафилококковым энтеротоксином, токсином клостридий или B. cereus , эшерихиозах, вызванных энтеротоксигенными эшерихиями, кишечном иерсиниозе, заболеваниях, возбудителем которых являются условно-патогенные бактерии, ротавирусных инфекциях. Синдром острого колита – ведущий признак дизентерии. На любом этапе медицинской эвакуации при наличии у больного синдрома диареи с преобладанием признаков колита врач в первую очередь должен предположить наличие острой дизентерии.
Синдром энтероколита характерен для дизентерии, эшерихиоза, вызванного энтероинвазивными эшерихиями, кампилобактериоза, сальмонеллеза. Синдром гастроэнтероколита – вариант течения дизентерии, сальмонеллеза, кишечного иерсиниоза и др.
Целесообразно обозначить некоторые характерные клинические симптомы при диарее неинфекционного генеза.
При диарее, обусловленной поражением поджелудочной железы (хронический панкреатит, рак), возникают эпигастральные боли с типичной иррадиацией в спину или в левое подреберье (в виде левостороннего полупояса), при гастриноме (синдроме Золлингера – Эллисона) – локальные язвоподобные боли в эпигастрии без иррадиации.
При язвенном ПМК наблюдается водянистая диарея со слизисто-кровянистыми примесями.
Болезнь Крона на фоне повышенной температуры тела характеризуют схваткообразные абдоминальные боли в околопупочной области.
Лихорадка характерна также для язвенного колита, злокачественной лимфомы тонкой кишки, болезни Уиппла.
При гиполактазии и целиакии диарея развивается каждый раз после приема молочных продуктов или продуктов и блюд, изготовленных из пшеничной, ржаной, овсяной или ячменной круп (муки) соответственно.
Симптом барабанных палочек встречается у больных язвенным колитом, болезнью Крона, а гиперпигментация кожи – при синдроме мальабсорбции, осложненной недостаточностью надпочечников (болезнь Аддисона), целиакии, болезни Уиппла.
При кишечном карциноидном синдроме, изредка при випоме (болезни Вернера – Моррисона), возникает внезапное покраснение лица, шеи, туловища.
Лимфаденопатия характерна для злокачественной лимфомы тонкой кишки, болезни Уиппла.
Среди алиментарных погрешностей, способных привести к развитию острой диареи, прежде всего следует назвать прием избыточного (свыше 5-6 л/сут) количества жидкости, например пива, употребление большого количества грубоволокнистой клетчатки (балластных веществ), кофе. Острая диарея может быть вариантом аллергических реакций, возникающих при употреблении некоторых пищевых продуктов (раки, омары).
Лекарственные средства также способны вызывать диарею. Лидирующее место в списке препаратов по праву занимают антибиотики, бесконтрольное применение которых может привести к возникновению ААД и тяжело протекающего ПМК. В целом список лекарственных средств, способных вызвать диарею, чрезвычайно многообразен и насчитывает 654 препарата (Шептулин А.А., 2002).
Обильная водянистая диарея встречается при випоме, карциноидном синдроме, злоупотреблении слабительными средствами.
При экзокринной недостаточности поджелудочной железы, протекающей со стеатореей, появляется характерный панкреатический стул: обильный, неоформленный, вязкий, сероватого цвета, блестящий (жирный), со зловонным запахом, плохо смывающийся водой со стенок унитаза.
Слизисто-кровянистая диарея (скудная) без стеатореи, обусловленная поражением колоректальной области, встречается, помимо дизентерии, амебиаза, при воспалительном или опухолевом процессе – язвенный колит, гранулематозный колит, рак и т. д. (Тейлор Р.Б., 1988, Ющук Н.Д. и соавт., 1998, Логинов А.С. и соавт., 2000, Ивашкин И.Т. и соавт., 2002).
Для подтверждения предположения о наличии инфекции необходимо провести анализ кала.
С помощью копрологического исследования в кале выявляют яйца глистов, паразитов класса простейших (дизентерийная амеба, криптоспоридии и др.), а также скопление лейкоцитов (нейтрофилов) при окраске мазков метиленовым синим, эритроцитов, слущенного эпителия, белка, определяют уровень рН (в норме 6,0, при диарее воспалительного генеза рН снижается). Как утверждает Ж. Годар, исследование фекальных масс при клиническом обследовании больных имеет такую же ценность, как исследование пульса или пальпация живота (Герман И., 1997, Плетнева Н.Г., Лещенко В.И., 1998).
Выявление в кале фекального лактоферрина (белка гранул нейтрофилов) с помощью информационного латекс-теста агглютинации может свидетельствовать о наличии в толстой кишке воспалительного процесса, вызванного Shigella spp., Campylobacter, C. difficile.
Ректороманоскопию проводят главным образом с целью дифференциальной диагностики дизентерии, особенно ее легких и стертых форм, с другими заболеваниями, сопровождающимися поражением толстой кишки. Особенно эффективна колонофиброскопия с прицельной биопсией. При морфологическом изучении биоптатов используют прямую световую и (по показаниям) электронную микроскопию. Эти методы позволяют диагностировать язвенный колит и болезнь Крона, ПМК, туберкулезный илеотифлит, аномалии, стенозы, дивертикулез и другие органические патологические процессы в толстой кишке (Аруин Л.И. и соавт., 1998).
Важно подчеркнуть, что тщательно собранный анамнез позволяет с достаточной степенью вероятности предположить этиологию острой диареи (Aranda-Michel J., Gianella R.A. (1999) и др.,
Анамнез
Предполагаемый возбудитель
).
При установлении диагноза ОКИ врач должен определить, к какой патогенетической группе относится заболевание у данного больного.
Для выяснения этиологии острых диарейных заболеваний проводят комплексное бактериологическое исследование кала с целью выявления патогенных энтеробактерий (шигеллы, сальмонеллы, энтеропатогенные эшерихии, иерсинии), а также условно-патогенных энтеробактерий и бактерий других семейств. Исследование на наличие возбудителя холеры следует проводить по эпидемическим показаниям. При этом получают рост культуры бактерий-возбудителей, выявляют высокую степень (III-IV) дисбиоза толстой кишки с резким угнетением эндогенной микрофлоры (бифидо-, лактобактерий) и доминированием условно-патогенных или патогенных микроорганизмов (клостридии, протей, клебсиелла, стафилококк и др.).
Можно использовать тест на определение цитотоксичности культуры бактерий. Избыточную бактериальную контаминацию тонкой кишки устанавливают при посеве на бактериальные среды содержимого тощей кишки, полученного с помощью специального тонкокишечного зонда (в норме – менее 105/мл).
Основные недостатки бактериологического исследования испражнений при диарее (Парфенов А.И., 1997, 1998, Парфенов А.И. и соавт., 2003, Шептулин А.А., 1998, Валенкевич Л.Н., Яхонтова О.И., 2001):
• отсроченность получения результатов (через 3-5 дней),
• высеянные из фекалий бактерии не всегда являются истинной причиной диарейного синдрома,
• не все микробы-возбудители диареи дают рост на бактериальных средах.
До получения результатов бактериологического исследования для определения этиологии кишечного заболевания могут применяться методы выявления антигенов возбудителей в биологических жидкостях больного (кровь, испражнения, моча, слюна) и из объектов внешней среды. К таким методам относят иммуноферментный анализ, метод флуоресцирующих антител, реакцию коагглютинации, реакцию иммунодиффузии в агаре, реакцию торможения пассивной гемагглютинации, ПЦР.
Реакция агглютинации с аутокультурой является необходимым элементом диагностики при расшифровке острых диарей, вызванных условно-патогенными бактериями, и нозокомиальных инфекций.
Реакция коагглютинации является одним из методов экспресс-диагностики шигеллезов, сальмонеллезов, иерсиниозов, клебсиеллезов, эшерихиозов и ряда других кишечных инфекций. При шигеллезах антигены возбудителей можно обнаружить с первых дней заболевания на протяжении всего острого периода, а также в течение 1-2 нед после прекращения бактериовыделения. При гастроинтестинальных формах сальмонеллезов наиболее информативно исследование в первые дни болезни. При кишечном иерсиниозе антигены иерсиний обнаруживаются в течение всего заболевания в любой биологической жидкости. Наиболее часто антигены иерсиний определяются в составе сыворотки, копрофильтратах. Обнаружение иерсиний только в кале может наблюдаться при носительстве, в то время как выявление их также в слюне, моче и особенно в сыворотке, несомненно, свидетельствует об их участии в развитии данного кишечного заболевания. Длительное обнаружение антигенов иерсиний в сыворотке (более 4-5 нед), как правило, совпадает с сохранением симптомов заболевания и свидетельствует о тенденции к затяжному течению болезни.
При серологических исследованиях нарастание титра антител в сыворотке крови больного зависит не только от вида возбудителя, но и от реактивности организма, которая зачастую выражена недостаточно (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2001).
Многие исследователи стремятся к этиологической расшифровке максимально большего числа случаев ОКИ. Это обусловлено тем, что в настоящее время принято классифицировать кишечные инфекции по этиологическому фактору, подтвержденному на основании лабораторных методов диагностики, что позволяет выявлять нозологические формы ОКИ (шигеллез, сальмонеллез и др.). Однако этиологическая расшифровка заболеваний, вызванных условно-патогенными микроорганизмами, недоступна лабораториям в связи с трудностью исследований, потребностью в разнообразных питательных средах, диагностикумах и т. д. и зачастую экономически недоступна. Даже в квалифицированных лабораториях инфекционных болезней двукратное выделение монокультуры условнопатогенных бактерий из фекалий больных в первые 3 дня удается в среднем в 50% случаев, а однократное – в 30% (Ющук Н.Д., Еремушкина Я.М., 2005).
Разработаны методы химического определения микробов – возбудителей диареи в кале с помощью газовой хроматографии и масс-спектрометрии, основанные на анализе состава мономерных химических компонентов микробной клетки и ее метаболитов (маркерных веществ) – детектировании микробного состава фекалий (Логинов А.С., Парфенов А.И., 2000, Яхонтова О.И. и соавт., 2002, Парфенов А.И. и соавт., 2003).
При отсутствии лабораторного подтверждения диагноз ОКИ устанавливается по топической локализации патологического процесса (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, колит и др.), на основании клинико-эпидемиологических данных как «кишечная инфекция неустановленной этиологии» с обязательным указанием (как и при лабораторном подтверждении) локализации поражения (гастроэнтерит, колит и др.) и ведущего клинического синдрома, определяющего тяжесть заболевания (токсикоз с эксикозом, нейротоксикоз, ИТШ и др.).
Вместе с тем ранняя диагностика ОКИ является очень важной для проведения патогенетической терапии, которая зачастую приобретает неотложный характер. Считается, что этиологическая расшифровка ПТИ необходима только в 2 случаях (Ющук Н.Д., Бродов Л.Е., 2001):
• при подозрении на холеру,
• при групповых вспышках и внутрибольничных инфекциях.
Во всех остальных случаях она теряет смысл, поскольку задерживает диагностику.
Распространенность ошибочной диагностики ОКИ иллюстрируют данные H.L. DuPont (1997). Приведенные автором результаты анализа более 50 тыс. случаев госпитализации больных с ОКИ констатируют, что в 7,4% случаев этот диагноз был установлен при таких заболеваниях, как острый аппендицит, острый холецистопанкреатит, странгуляционная кишечная непроходимость, тромбоз мезентериальных сосудов, инфаркт миокарда, крупозная пневмония, декомпенсация сахарного диабета, гипертонический криз. Напротив, указанные выше заболевания были ошибочно диагностированы у больных с ОКИ в 11,1% случаев. Число диагностических ошибок, согласно данным Н.Д. Ющук, Е.М. Еремушкиной (2005), составляет 10-15% и остается стабильным.
Наш журнал
в соцсетях:
"
