Cинусит. Симптомы и лечение.

ЛОР врач Дмитрий Суббота специализируется по лечению синусита. Запишитесь на прием для более подробной консультации.

Показать все Свернуть Что такое синусит?

Череп человека состоит из двух отделов, мозговой части (вместилище головного мозга и частично органов чувств) и лицевой части, представленной костным скелетом лица и начальными отделами пищеварительной и дыхательной систем. Некоторые кости черепа имеют внутри воздухоносные полости и сообщаются с носом, такая особенность значительно облегчает массу черепа без ущерба прочности.

Эти воздухоносные полости называются придаточными (околоносовыми) пазухами, синусами (от лат sinus- пазуха). Околоносовые пазухи выстланы слизистой оболочкой, в которой могут происходить патологические воспалительные изменения.

Синуситы — это заболевания, связанные с воспалительными изменениями в околоносовых пазухах. Разновидности синусита

Полость носа окружена околоносовыми пазухами. Эти пазухи находятся в верхнечелюстной, решетчатой, клиновидной и лобных костях и поэтому имеют одноимённые названия. Все пазухи носа парные. Синусит — это воспаление, какой либо из околоносовых пазух. Если воспалены все пазухи то такое заболевание называется пансинуситом, если несколько пазух то полисинуситом, если воспалены все пазухи с одной стороны то это гемисинусит.

Видео: разновидности синуситов 0:44 мин (1,5 Мб)

Этмоидит Решетчатая пазуха (sinus ethmoidalis) находится в верхнем отделе носа и представлена тонкостенными костными различными по размеру воздухоносными ячейками, выстланными слизистой оболочкой по 6-13 ячеек с каждой стороны. Синусит, при котором воспаляются клетки решетчатого лабиринта, называется этмоидитом. Условно ячейки решетчатой пазухи разделяются на передние, средние и задние, поэтому иногда выделяют передний и задний этмоидит . Гайморит Верхнечелюстная пазуха (более 300 лет назад её описал Гаймор, поэтому часто называют гайморовой пазухой) это полость в верхней челюсти похожая на пирамиду обращённую основанием к полости носа. Синусит, при котором воспаляется верхнечелюстная пазуха, называется гайморитом. Из- за анатомического соседства гайморовой пазухи с клетками решетчатого лабиринта, как правило, они воспаляются вместе, такой синусит называется гаймороэтмоидитом. Фронтит Лобная пазуха (sinus frontalis) по своему строению самая вариабельная, часто наблюдаются разнообразные формы этих пазух их асимметричность, иногда они даже могут отсутствовать. Синусит, при котором воспаляется лобная пазуха, называется фронтитом. Сфеноидит Клиновидная пазуха или основная пазуха (sinus sphenoidalis) имеет 6 стенок переднюю, заднюю, верхнюю, нижнюю, внутреннюю и наружную. В последнее время сильный интерес вызывает верхняя стенка пазухи в связи с возможностью эндоназальных эндоскопических операций на гипофизе с доступом через клиновидную пазуху. Синусит, при котором воспаляется клиновидная пазуха, называется сфеноидитом. Симптомы синусита

Cимптомы синусита вариабельны в зависимости от его разновидности. При гайморите субъективные симптомы часто слабо выражены, а в ранем детском возрасте течение гайморита может быть бессимптомным. Но гайморит может протекать и с выраженными симптомами: высокой температурой, болью в области верхней челюсти, также возможен обильный насморк.

При фронтите больной жалуется на боль, в области лба усиливающуюся при наклоне головы вниз, боль иррадиирует в висок, переносицу, затылочную область. Боль может быть настолько сильной, что приходится пользоваться обезболивающими препаратами. Так же ощущается распирание в области лба, заложенность носа, ухудшение обоняния нередко фронтит сопровождается высокой температурой.

Сфеноидит, как правило, сочетается с этмоидитом (воспаление задней группы клеток решетчатого лабиринта), реже с фронтитом и гайморитом. Боль при сфеноидите чаще не локализована, в основном ощущается в затылке, глазнице, темени, висках. Выделения стекают в глотку.Осложнение синусита

Околоносовые пазухи имеют тесную связь, в том числе сосудистую с глазницей и головным мозгом. Из-за таких тесных связей синусит осложняется грозными риноорбитальными заболеваниями, такими как флегмона орбиты. Не менее грозные внутричерепные осложнения синусита, такие как вторичный гнойный менингит, абсцесс мозга. Учитывая всё это, очень важное значение имеет своевременное лечение синусита под наблюдением квалифицированного ЛОР врача.

Причины синусита

Инфекция является основной причиной появления синусита. Когда в организме человека снижается общий и местный иммунитет, из-за различных вирусных, бактериальных заболеваний или инфекций грибковой природы, то начинает развиваться это заболевание.

Любое снижение иммунитета организма предоставляет хорошую возможность для проникновения вредным микроорганизмам в пазухи, после чего они активно там размножаются, вызывая воспалительный процесс в синусах.

Также способствуют появлению синуситов следующие причины:

курение, различные травмы головы, неправильное анатомическое строение перегородки носа, а также полости носа и его пазух, попадание пыли в пазухи носа, аллергия на различные вещества, развитие полипов в носу, переохлаждение, иммунодефициты. Осложнения заболевания

Синусит опасен своим быстрым развитием по всему организму. Поэтому важно не игнорировать первые признаки заболевания и сразу обращаться за помощью. Вызываемые осложнения синуситом очень опасны для здоровья и конечно жизни человека.

Наиболее страшными осложнениями являются остеомиелит, абсцесс мозга и менингит. Хотя воспаление может затронуть и другие органы человека и привести к потере зрения, слуха, появлению свищей и другим последствиям.

Диагностика синусита

Врач отоларинголог сначала собирает информацию с истории болезни и жалоб пациента, после чего происходит осмотр. Для определения степени отека слизистой носа и характер выделений врач обследует носоглотку.

Для этого он применяет носовой эндоскоп, тонкая трубка с видеокамерой и светом на конце, и исследует дренажные пути носа. Это позволяет ему определить неправильное развитие, наличие полипов. Если посчитает нужным возьмёт необходимый материал для биопсии.

Чтобы полностью определить состояние пациента и пазух будут проведены следующие исследования:

"

Одонтогенный синусит (гайморит) - симптомы и лечение

Что такое одонтогенный синусит (гайморит)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Козлова Петра Юрьевича, стоматолога со стажем в 9 лет.

Над статьей доктора Козлова Петра Юрьевича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Стоматолог Cтаж — 9 лет «Здравица» на Карла Маркса Стоматологическая поликлиника №3 Дата публикации 21 марта 2020 Обновлено 8 декабря 2022 Определение болезни. Причины заболевания

Одонтогенный верхнечелюстной синусит — воспаление слизистых оболочек стенок верхнечелюстных пазух, причиной которого является распространение патологического процесса из очагов одонтогенной (зубной) инфекции.

Распространение патологического процесса из очага одонтогенной инфекции

Одонтогенные синуситы составляют от 26 до 40 % от всех воспалительных заболеваний верхнечелюстных пазух [1] [2] . На долю одонтогенных гайморитов, по литературным данным, приходится 4-7 % от всех воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [3] .

Причина заболевания кроется в его названии, т. е. причиной является зуб или то, что с ним связано:

хронические воспалительные очаги зубочелюстной системы, чаще от больших и малых верхних коренных зубов, гранулёмы (ограниченные воспаления периодонта, расположенные в области корня зуба), одонтогенные кисты, субпериостальные (поднадкостничные) абсцессы, пародонтиты, инородные тела верхнечелюстной пазухи (пломбировочный материал, фрагменты стоматологических инструментов, фрагменты корней зубов), осложнение после удаления зубов.

Существует два типа верхнечелюстных пазух — объёмные пневмотические и менее развитые склеротические. Пневматический тип пазух характеризуется тонкими костными стенками. При этом типе корни зубов и слизистую оболочку синуса разделяет лишь тонкая прослойка кортикальной кости, поэтому инфекция из периапикальных тканей ( вокруг верхушечной трети корня зуба) легко проникает в пазуху. В связи с этим пневматический тип верхнечелюстной пазухи можно смело отнести к причинам развития синусита.

Два типа верхнечелюстных пазух

Ввиду развития материально-технической базы и внедрения новых методов лечения, бесперспективный ранее зуб сохраняют, пролечивая корневые каналы. Соответственно, и число осложнений неуклонно растёт. По данным литературы, в 65,7 % случаев выявляется именно ятрогенная причина (врачебная ошибка) развития верхнечелюстного синусита [4] .

Одонтогенные синуситы также распространены в связи с высокой частотой кариеса и его осложнений (пульпита, периодонтита). В основном это касается пациентов от 30 до 50 лет [5] . Пациенты данной возрастной группы являются работоспособной частью населения, поэтому можно рассматривать данную проблему в большем масштабе. Желание пациента во что бы то ни стало сохранить зуб приводит к лечению, в ряде случаев перелечиванию корневых каналов, что делает стенки корней зубов тонкими. Порой костная ткань и твёрдые ткани зубов спаиваются, что может привести к сложным удалениям. В результате этого увеличивается риск перфорации дна верхнечелюстной пазухи. Не редки случаи проталкивания корней в полость синуса с образованием перфоративной формы верхнечелюстного синусита. Эта патология проявляется образованием соустья между полостью рта и верхнечелюстной пазухой, а также нахождением фрагмента корня в просвете пазухи (можно увидеть на о ртопантомограмме или снимках КТ). Один из симптомов — пациент не может надуть щёки, так как воздух сбрасывается через нос .

Методы профилактики и способы лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов являются довольно распространёнными темами для изучения среди практикующих врачей как в нашей стране, так и во всём мире. Ежегодно по данным темам выходит множество статей и авторефератов на соискание ученых степеней различного ранга, однако количество пациентов с годами неуклонно растёт [3] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы одонтогенного синусита

Симптомы варьируются и в основном зависят от формы течения верхнечелюстного синусита.

Симптомы острого одонтогенного верхнечелюстного синусита практически не отличаются от острого верхнечелюстного синусита другой этиологии. Исключением может быть наличие причинного зуба. Обычно больным зубом является большой или малый коренной зуб верхней челюсти. Зуб болит в покое, болевые ощущения увеличиваются при накусывании на зуб.

Расположение больших и малых коренных зубов

Пациента беспокоят сильные боли, усиливающиеся при наклоне головы вперед. Боли локализуются в поражённой воспалительным процессом половине лица, зачастую распространяются в лоб, глазницу и висок [6] .

Основным симптомом острого верхнечелюстного синусита является заложенность носа и затруднение носового дыхания. Пациенту приходится дышать через рот, что приносит дискомфорт и может стать причиной более тяжёлых проблем со здоровьем (гипоксии головного мозга со всеми вытекающими последствиями). Носовое дыхание затруднено или невозможно ввиду полнокровия и отёка слизистых оболочек стенок пазухи, в том числе в области естественного соустья. Помимо всего прочего гиперпродукция секрета (отделяемого из носа, в простонародье — соплей) и снижение функции мерцательного эпителия приводят к застоям отделяемого в дыхательных путях. В норме данный эпителий согревает вдыхаемый воздух и выводит слизь с частицами пыли, микрообранизмами и т. д. Нехватка кислорода делает пациента измученным, ослабшим. Обоняние практически отсутствует.

Из носа отмечаются постоянные обильные выделения, в ряде случаев гнойного характера. Зачастую отмечается слезотечение, боязнь яркого света из-за попадания слизи и гноя в дыхательные пути и закупорки носослёзного канала. Часто заболевание сопровождается отёком поражённой стороны лица.

При остром одонтогенном гайморите выражены симптомы общей интоксикации организма. Повышенная температура тела порой достигает 39 °C и выше, заболевание сопровождается слабостью, ознобом, головными болями. Пациенты жалуются на повышенную утомляемость, недомогание, нарушение сна, отсутствие аппетита.

Симптомы хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита чаще всего не сильно выражены, сглажены, появляются с периодичностью. В ряде случаев заболевание протекает бессимптомно и проявляется только в периоды обострения. Порой признаки воспаления отсутствуют как со стороны кожных покровов, так и со стороны слизистых оболочек стенок синуса [7] [8] . Однако при хроническом течении могут появиться следующие жалобы:

периодические боли в области верхнечелюстной и лобной пазухи (могут возникать в покое), периодическая заложенность носа, гнойные выделения из носа, нарушение обоняния, в ряде случаев обусловленное наличием неприятного запаха в воздухоносных путях ввиду размножения микрофлоры.

При перфоративной форме верхнечелюстного синусита имеет место ороантральное соустье, которое представляет собой сообщение между полостью рта и пазухой. Оно развивается после удаления зуба и может проявиться как сразу после удаления, так и через некоторое время после него. В случаях перфоративного синусита пациент отмечает выделение из носа принимаемой пищи или жидкости. Надувание щёк невозможно. Остальные симптомы данного вида верхнечелюстного синусита ничем не отличаются от описанных выше.

Перфорация дна верхнечелюстной пазухи

Патогенез одонтогенного синусита

В патогенезе одонтогенного верхнечелюстного синусита ведущую роль играют хронические воспалительные очаги в периапикальных тканях, которые являются следствием кариозного процесса и его осложнений. При нахождении очага воспаления в области верхушки корня малого или большого коренного зуба происходит постепенное расплавление и резорбция (разрушение) костной ткани нижней стенки верхнечелюстной пазухи [9] .

При пневматическом типе верхнечелюстной пазухи (тонкая нижняя стенка верхнечелюстной пазухи) процесс резорбции костной ткани происходит достаточно быстро, и патогенные микроорганизмы колонизируют слизистую оболочки нижней стенки верхнечелюстной пазухи.

Слизистая оболочки синуса богата кровеносными сосудами и при несостоятельности местного иммунитета вскоре в процесс воспаления будет вовлечена вся слизистая оболочка верхнечелюстной пазухи. Особенно быстро этот процесс проходит на фоне снижения общей реактивности организма, другими словами когда организм человека ослаблен. Иммунитет не может справиться с микробным агентом в виду предварительной сенсибилизации (чувствительности организма к воздействию микроорганизмов, аллергенов и т. д.) из очага одонтогенной инфекции. Также свое влияние на формирование воспалительного процесса оказывают внешние факторы: окружающая среда (температура воздуха, влажность, ветер), социально-бытовые условия проживания, заражённые люди при эпидемии.

При внедрении в полость пазухи инородных предметов (пломбировочный материал, стоматологический инструмент, корень зуба при осложнённом удалении) происходит нарушение функции мерцательного эпителия верхнечелюстной пазухи, который должен выводить слизь с частицами пыли, микрообранизмами и т. д. На фоне хронического воспаления:

развивается склерозирование (замещение эпителия соединительной тканью, не способной выполнять функции мерцательного эпителия) и утолщение слизистой оболочки, формируются обширные участки эрозирования (поверхностного дефекта слизистой оболочки), разволокнения и разрыва базальной мембраны слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи.

Со стороны собственной пластинки слизистой оболочки наблюдается полнокровие сосудов, отёк тканей, воспалительные и геморрагические инфильтраты [2] .

Инородные тела в просвете пазухи формируют участки склероза слизистой, десквамации (отслаивания) эпителия. Эозинофильный инфильтрат (патологический воспалительный инфильтрат с высоким содержанием эозинофилов — форменных элементов крови) в слизистой оболочке верхнечелюстной пазухи по периферии инородного тела свидетельствует о присоединении аллергического процесса [10] . При этом состояние местного и общего иммунитета определяет форму верхнечелюстного синусита.

Очень важным звеном в патогенезе верхнечелюстного синусита является затруднение вентиляции пазухи и блокирование оттока воспалительной жидкости через естественное соустье. В результате происходит нарушение естественного мукоцилиарного клиренса (самоочищения) и блокировка дренажной функции [11] .

Изменения в состоянии костной ткани дна верхнечелюстной пазухи и слизистой оболочки, её выстилающей, впоследствии играет свою роль при операции удаления зуба и в разы увеличивает риск развития перфорации дна гайморовой пазухи с развитием ороантрального сообщения.

Классификация и стадии развития одонтогенного синусита

Классификация по распространённости:

односторонний, двухсторонний.

По типу течения:

острый, подострый, хронический, обострение хронического.

По причине развития:

ятрогенные (выведение пломбировочного материала в пазуху, осложнённые удаления зубов), воспалительный процесс в периапикальных тканях.

По характеру морфологических изменений:

катаральные — обильное отделяемое из носа, заложенность носа, гнойные — заложенность носа, гнойное отделяемое из носа, головная боль, повышенная температура тела, озноб, слабость, полипозные — разрастание патологической соединительной ткани вплоть до полного отсутствия вентиляции пазухи, затруднённое носовое дыхание, гнойно-полипозные — нагноение патологической ткани, озноб, повышенная температура тела.

Клиническая классификация одонтогенных синуситов по Марченко Н.Г.:

Закрытая форма: синуситы на фоне хронических периодонтитов, синуситы на фоне одонтогенных кист, вросших в верхнечелюстную пазуху. Открытая форма перфоративные синуситы синуситы, представляющие собой осложнение хронического остеомиелита (воспаления) альвеолярного отростка или тела верхней челюсти [22] .

Стадии одонтогенного верхнечелюстного синусита:

1 стадия — катаральное воспаление. Развивается после повреждения здоровой слизистой оболочки верхнечелюстного синуса, причиной которого может быть: 1) присоединение патогенной микрофлоры из очага одонтогенного воспаления, 2) внедрения инородного тела, 3) осложнённое удаление верхнего большого или малого коренного зуба с образованием перфорации дна гайморовой пазухи. Данная стадия характеризуется обильным отделяемым из носа, болями в области поражённой гайморовой пазухи, головными болями и другими симптомами общей интоксикации, отёком мягких тканей, прилежащих к верхнечелюстной пазухе. Блокировка дренажной функции препятствует выведению патологической жидкости через естественное соустье, что при присоединении анаэробной микрофлоры способствует переходу катарального воспаления в гнойное. 2 стадия — гнойная. Развивается при несвоевременном или нерациональном лечении. Она характеризуется более выраженными симптомами общей интоксикации организма (головная боль, тошнота, озноб, повышенная утомляемость) и более тяжёлым лечением. В данной стадии велик риск развития осложнений.

Гнойное воспаление

3 стадия — хроническая. Переход в хроническую форму является неблагоприятным исходом лечения острого верхнечелюстного синусита. При бессимптомном течении характеризуется изменением слизистой оболочки по продуктивному (образование полипов, гипертрофия эпителия) или атрофическому типу (изменение слизистой оболочки с потерей её функциональных предназначений — согревание вдыхаемого воздуха и самоочищение). Склероз и утолщения слизистой оболочки гайморовой пазухи вследствие наличия хронического воспаления, вызванного инородным телом, является предраковым состоянием [12] . Осложнения одонтогенного синусита

Наиболее частыми осложнениями одонтогенного верхнечелюстного синусита являются глазничные и внутричерепные осложнения.

Глазничные осложнения чаще распространяются контактным или гематогенным путём (через кровь). Нижняя стенка орбиты одновременно является верхней стенкой верхнечелюстной пазухи. При постоянном воспалении костная перегородка может разрушиться, в ряде случаев с образованием остеомиелита. Тогда инфекция из синуса проникает в орбиту с образованием абсцесса или флегмоны глазницы, что может привести к невриту глазничного нерва, ухудшению зрения, в особо тяжёлых формах к потере зрения. Характерным признаком абсцесса глазницы является отёк окружающих мягких тканей, выделение гноя из глазницы, болезненность при движениях глазных яблок, снижение зрения, боли давящего характера.

Отёк окружающих мягких тканей

К внутричерепным осложнениям относятся абсцессы головного мозга, менингит, тромбоз пещеристого синуса. Внутричерепные осложнения встречаются у мужчин в 2 раза чаще, чем у женщин [13] . Это связано с особенностями кровоснабжения. Такие патологии являются наиболее тяжёлыми осложнениями одонтогенного верхнечелюстного синусита. При несвоевременном выявлении могут приводить к серьёзным последствиям, в ряде случаев необратимым (например к инвалидизации или смерти).

При абсцессе головного мозга клиническая картина напрямую зависит от локализации гнойника. Общими симптомами данного заболевания являются головные боли, лихорадка, неврологическая симптоматика в соответствии с локализацией и размером очага (потеря речи, зрения, двигательной активности, памяти и т. д.), возможны эпилептические припадки, которые ранее у пациента не отмечались.

Менингит и тромбоз пещеристого синуса также являются очень неблагоприятными исходами верхнечелюстного синусита. Наряду с абсцессом головного мозга показано оказание экстренной помощи в условиях специализированного стационара. Данные осложнения сопровождаются головными болями, рвотой, ознобом, припадками.

Менингит Диагностика одонтогенного синусита

Диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита включает клинические и аппаратные методы исследования. В ходе клинического обследования проводится сбор жалоб, изучение истории заболевания, установление сопутствующих общесоматических патологий.

Наиболее информативными методами исследования можно назвать лучевые методы диагностики [14] . Традиционные методы лучевой диагностики, такие как рентгенограмма черепа в носо-подбородочной проекции, рентгенограмма черепа к прямой и боковой проекциях, недостаточно информативны. При помощи ортопантомограммы и внутриротовой контактной рентгенограммы можно выявить причинный зуб, но не во всех случаях. Кроме того, с их помощью не получится достоверно оценить состояние верхнечелюстных пазух [15] [16] .

Пломбировочный материал в пазухе на ортопантомограмме

С внедрением в практику таких методов, как конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ), мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) практикующие врачи могут достоверно установить не только причинный зуб, оценить состояние костных и мягкотканных структур верхнечелюстной пазухи, но и спрогнозировать и спланировать лечение.

С внедрением в практику аппаратов с эндоскопом для клиницистов открылось огромное количество возможностей. Тубус эндоскопа бывает не только прямым, но и имеет свойства изгибаться. Это свойство позволяет визуализировать самые труднодоступные и витиеватые воздухоносные ходы, при необходимости промыть их, произвести забор слизистой оболочки на цитологическое или патогистологическое исследование, а также взять мазок на флору (это необходимо для выявления возбудителя). Поэтому в настоящее время при помощи эндоскопии можно провести не только полный спектр диагностических мероприятий, но и полноценную операцию без разрезов и с минимальной травматизацией. При помощи эндоскопической методики удаётся оценить состояние слизистой оболочки синуса (цвет, отёчность), оценить состояние видимых кровеносных сосудов, исключить их тромбоз, выявить сужение дыхательных путей, оценить количество и характер отделяемого и патологической жидкости.

Очень важным диагностическим методом является исследование микробного состава слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи. В настоящее время возможно не только изучить качественный и количественный состав микроорганизмов синуса, но и выявить их чувствительность к противомикробным препаратам. Учитывая тот факт, что число одонтогенных верхнечелюстных синуситов, вызванных грибковой флорой [17] , увеличивается, выявление возбудителя является одним из наиболее важных диагностических мероприятий, направленных на подбор рациональной лечебной терапии. Своевременное проведение биопсии с последующим исследованием материала на клеточном или тканевом уровне даст возможность исключить злокачественный процесс, так как очаги хронической инфекции, особенно вызванной инородным телом, оцениваются как предраковое состояние [12] .

Лечение одонтогенного синусита

Зачастую лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита проводится комбинацией консервативного и хирургического методов. Способ лечения и его объём зависит от причинного фактора и течения заболевания.

При одонтогенном синусите, вызванном острым или обострившимся периодонтитом, лечение зачастую складывается из устранения причинного фактора и назначения медикаментозной терапии. Для устранения причины воспаления проводится эндодонтическое лечение корневых каналов больного зуба с последующим их пломбированием.

Эндодонтическое лечение корневых каналов

При обширном разрушении коронковой части зуба, сильной его подвижности, а также отказе пациента от сохранения причинного зуба проводится его экстракция (удаление). Если к моменту обращения у пациента развилась гнойная форма гайморита, проводится пункция верхнечелюстной пазухи с эвакуацией гнойного содержимого и ежедневным промыванием синуса растворами антисептиков. Назначается медикаментозная терапия. При катаральной форме острого верхнечелюстного синусита пункция пазухи не требуется, назначается медикаментозная терапия и промывание через естественное соустье.

Лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита обычно является междисциплинарной проблемой: болезнь совместно лечат стоматологи-терапевты, стоматологи-хирурги, челюстно-лицевые хирурги и оториноларингологи. Количество специалистов зависит от тяжести течения заболевания.

При одонтогенных кистах верхнечелюстной пазухи, наличии пломбировочного материала и других инородных тел в просвете верхнечелюстной пазухи без ороантрального сообщения (патологического сообщение между полостью пазухи и полостью рта) показано оперативное лечение. Существует несколько видов операций на верхнечелюстной пазухе.

Радикальная гайморотомия по Колдуэллу — Люку. Под общей анестезией рассекают слизистую оболочку и надкостницу в преддверии полости рта от клыка до второго большого коренного зуба. Распатором скелетируют (обнажают) костную ткань, после чего трепанируют (создают доступ) переднюю стенку гайморовой пазухи. Трепанационное отверстие расширяют до 1,5*1,0 см, иссекают слизистую оболочку передней стенки синуса и удаляют из пазухи все патологические ткани и жидкости: гной, полипы, инородные тела, оболочку кисты, сгустки крови и т. д. Данный вид операции требует предельно аккуратного выполнения, ведь необходимо убрать всю патологическую ткань наименее травматично, не затронув здоровую слизистую оболочку пазухи. Также в ходе операции создаётся дополнительное сообщение между полостью синуса и полостью носа, в которое впоследствии устанавливаются трубки для последующего промывания растворами антисептиков. После проводится ушивание послеоперационной раны, назначается медикаментозная терапия. Полученный в ходе проведения операции материал направляется на патогистологическое и бактериологическое исследование. По литературным данным, этот оперативный метод в 80 % случаев имеет осложнения в послеоперационном периоде [18] :

замещение мерцательного эпителия рубцовой тканью, заращение естественного соустья с полостью носа, нарушение чувствительности зубов и прилежащих мягких тканей, травму носослёзного канала, слезотечение, остеомиелит верхней челюсти и скуловой кости.

Радикальная гайморотомия по Колдуэллу — Люку

При щадящей микрогайморотомии проводится разрез размером около 8 мм в области клыковой ямки, трепанируется передняя стенка верхнечелюстной пазухи, отверстие расширяется для введения эндоскопа и эндоскопического хирургического инструмента. Проводится санация (очищение) верхнечелюстной пазухи, удаление инородных тел и патологических тканей под контролем эндоскопа. Данный метод позволяет при минимальной травматизации достигнуть адекватной санации полости синуса.

Микрогайморотомия

Более современным хирургическим вмешательством является троакарная синусотомия, при которой производится прокол слизистой оболочки в области клыковой ямки с последующей трепанацией передней стенки верхнечелюстной пазухи и введением в полученное отверстие троакара (инструмента, предназначенного для проникновения в полость тела через покровы), через который вводится эндоскоп и эндоскопические инструменты для проведения оперативной санации пазухи. При микрогайморотомии и троакарной синусотомии дополнительное соустье не накладывается.

Возможны методы санации пазухи через естественное соустье без проколов и разрезов, подобные методы лечения проводят врачи оториноларингологи.

Отдельное внимание стоит уделить лечению перфоративных форм верхнечелюстных синуситов, как одной из наиболее частых форм. На данный момент существует множество способов закрытия перфорации дна верхнечелюстной пазухи, многие из которых лишь незначительно отличаются друг от друга в методике проведения. Все техники преследуют следующие цели:

надежное закрытие перфорационного отверстия, профилактику рецидивов, предупреждение формирования стойкого ороантрального соустья.

Наиболее часто используются различные вариации замещения дефекта щёчным лоскутом. Суть при этом одна:

забор слизистой оболочки альвеолярного отростка верхней челюсти, формирование слизисто-надкостничного лоскута, его мобилизация (создание подвижности) и перемещение на нёбную поверхность с последующим ушиванием.

Очевидным недостатком данного метода является обеспечение только мягкотканной регенерации в области перфорационного отверстия [19] . Также к минусам данного метода можно отнести потерю прикреплённой кератинизированной десны ( несмещаемой манжеты, барьера, который защищает зуб и кость вокруг него от травматического воздействия пищевого комка, проникновения микробов и других факторов ). Кроме того, операция может привести к уменьшению глубины преддверия полости рта (промежутка мягкой ткани между губой либо щеками и элементами зубочелюстного ряда), что грозит развитием гингивита, парадонтита, формированием неправильного прикуса, расшатыванием зубов и другими патологиями.

Строение десны. Прикреплённая кератинизированная десна

Для сохранения прикреплённой кератинизированной десны и глубины преддверия полости рта начали использовать нёбный лоскут на питающей ножке. К недостаткам данного метода можно отнести обширную травму и большую раневую поверхность твёрдого нёба. В этой связи в настоящее время широко используется расщепление нёбного слизисто-надкостничного лоскута. Однако данные методы также не позволяют достичь восстановления утраченного объёма костной ткани. Для восстановления костной ткани альвеолярного отростка в области перфорационного отверстия используются различные синтетические и природные костнозамещающие материалы.

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении пациента за стоматологической помощью, рациональной диагностике патологии зубочелюстной системы и правильном лечении наступает выздоровление. Если лечение не провести вовремя, возможно развитие таких серьёзных осложнений, как абсцесс головного мозга, менингит и др.

Профилактикой развития верхнечелюстных синуситов является своевременная санация полости рта, ведь основной причиной развития заболевания является осложнённый кариозный процесс. Только своевременное обращение пациента, распознавание кариеса и адекватное его лечение способно исключить развитие воспалительных изменений в периапикальных тканях. Использование современных и качественных стоматологических материалов, инструментов и аппаратов позволяет снизить количество верхнечелюстных синуситов, причинами которых являются ошибки в эндодонтическом лечении корневых каналов. Также для снижения развития верхнечелюстных синуситов по причине врачебных ошибок доктору нужно постоянно совершенствовать свою теоретическую подготовку и практические навыки.

Для профилактики перфоративного верхнечелюстного синусита очень важна тщательная диагностика перед операцией удаления зуба. Необходимо оценить расстояние от корней удаляемого зуба до дна верхнечелюстной пазухи: чем больше объём верхнечелюстной пазухи, тем вероятнее возникновения её перфорации в ходе удаления [20] . Также необходимо оценить размер воспалительного очага в области верхушки корня, состояние слизистой оболочки верхнечелюстного синуса и степень её вовлечения в патологический процесс. Зачастую избежать перфорации дна гайморовой пазухи позволяет атравматичное удалении с сепарацией (разъединением) корней зуба. Этот способ эффективен даже при пневматическом типе пазухи и значительном размере воспалительного очага в периапикальных тканях [21] .

Кроме этого, необходимо своевременно выявить развитие перфорации дна верхнечелюстной пазухи и надежно её закрыть в случае возникновения. Только так можно исключить образование стойкого ороантрального соустья и снизить риск перехода заболевания в хроническую форму.

Список литературы Тимофеев А.А., Весова Е.П., Ушко Н.А. Гивалекс при профилактике послеоперационных осложнений у больных с одонтогенным хроническим гайморитом // Современная стоматология. — 2014. — № 2. — С. 68-73. Яременко А.И., Матина В.Н., Суслов Д.Н., Лысенко А.В. Хронический одонтогенный верхнечелюстной синусит: современное состояние проблемы (обзор литературы) // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. — 2015. — № 10-5. — С. 834-837. Попова М.Е., Киков Р.Н., Шалаев О.Ю. Заболеваемость верхнечелюстным синуситом у лиц с различным антропометрическим строением челюстно-лицевой области // Вестник новых медицинских технологий. — 2013. — № 1. — С. 18-24. Matsumoto Y. et al. Association between odontogenic infections and unilateral sinus opacification // Auris Nasus Larynx. — 2015. — Т. 42. — № 4. — С. 288-293. Дывыдов Д.В. и др. Одонтогенный верхнечелюстной синусит: особенности диагностики и лечения // Вестник оториноларингологии. — 2014. — № 1. — С. 4-7. Кравченко Д.В., Кравченко А.В., Подалюк В.И. Некоторые результаты обследования и лечения больных с риносинусогенными орбитальными осложнениями // Вестник оториноларингологии. — 1999, 6: 20-23. Богомольский М.Р. Некоторые вопросы диагностики и терапии хронических гайморитов при аллергии: автореферат дисс. … к.м.н. / Акад. мед. наук СССР. — М., 1963. — 15 с. Лузина В.В., Мануйлов О.Е. Ошибки в амбулаторной стоматологической практике при диагностике и лечении одонтогенных гайморитов. Стоматология. — 1991, 4: 53-54. Магомедова Х.М., Асиятилов А.Х., Минкаилова С.Р., Магомедов М.А., Гамидова З.Ш. Современные аспекты эпидемиологии, этиологии и патогенеза одонтогенных верхнечелюстных синуситов // Известия Дагестанского государственного педагогического университета. Естественные и точные науки. — 2013. — № 2 (23). — С. 70-74. Гулюк А.Г. и др. Морфологические изменения слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи при различных формах хронического одонтогенного гайморита. Часть I // Современная стоматология. — 2013. — № 4. — С. 131-136. Лопатин А.С., Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г. Хирургическое лечение одонтогенного верхнечелюстного синусита // Рос. стомат. журн. — 2001. — № 3. — С. 25-29. Вишняков В.В., Макарова Н.В., Пашовкина О.В. Изменения слизистой оболочки при хроническом верхнечелюстном синусите, вызванном инородными телами // Вестник оториноларингологии. 2014. — № 1. — С.12-14. Темкин Я.С., Рутенбург Д.М. Хирургические болезни носа, придаточных пазух и глотки: Руководство для врачей. — М.: Медгиз, 1949. — 619 с. Серова Н.С., Евсеева Е.В. Лучевая диагностика одонтогенного верхнечелюстного синусита // Вестник оториноларингологии. — 2017. — Т. 82, № 2. — С. 46-50. Серова Н.С. Дентальная объёмная томография в решении некоторых задач стоматологии и челюстно-лицевой хирургии // Эндодонтия Today. — 2010, 2: 55-57. Сысолятин С.П., Сысолятин П.Г., Палкина М.О., Логинова О.В., Солоп М.В., Байдик О.Д. Вопросы диагностики одонтогенного верхнечелюстного синусита. Сибирский медицинский журнал. — 2010, 25(3): 13-25. Сысолятин С.П., Лопатин А.С., Быстрова О.В., Шабалина А.Э., Палкина М.О., Солоп М.В., Байдик О.Д. Анализ последствий выведения в верхнечелюстную пазуху стоматологических пломбировочных материалов. —Российский стоматологический журнал. — 2011, 4: 21-23. Агафонов АА. Сравнительная оценка методов классической и эндоскопической синусотомии: автореферат дисс. … к.м.н / А.А. Агафонов. — М., 2006. — 23 с. Лазутиков Д.О., Морозов А.Н., Чиркова Н.В., Гаршина М.А., Романова Л.М. Обзор методов пластики одонтогенных перфораций верхнечелюстного синуса (обзор литературы) // Вестник новых медицинских технологий. Электронное издание. — 2018. — № 3. — С. 52-60. Бочарова И.Г. Восстановление костной ткани альвеолярного отростка при перфорации верхнечелюстного синуса в условиях направленной тканевой регенарации: автореферат дисс. … к.м.н. — Воронеж: Воронежская государственная медицинская академия им. Н.Н. Бурденко, 2008. Никитин А.А., Сипкин А.М., Ремизова Е.А., Полупан П.В. Способ пластики ороантрального соустья // Медицинский алфавит. — 2017. — Т. 1, № 1. — С. 10–15. Синусит (одонтогенный, перфоративный): клинические протоколы МЗ РК / Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК. — 2017. "

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы

Одонтогенные верхнечелюстные синуситы (гаймориты) - это воспаление слизистой оболочки стенок верхнечелюстной пазухи, возникновение которого связано с распространением инфекционно-воспалительного процесса из очагов одонтогенной инфекции верхней челюсти, либо с инфицированием пазухи через перфорационное отверстие, возникающее после удаления зуба.

Причины одонтогенных синуситов: периодонтиты нагноившиеся кисты верхней челюсти перфорация верхнечелюстной пазухи протолкновение корней зубов в пазуху инородные тела ретенированные зубы Классификация

По характеру течения различают острый одонтогенный синусит, хронический одонтогенный синусит и обострение хронического одонтогенного синусита.
По патогенезу (механизму развития) различают синусит без перфорации и с перфорацией дна верхнечелюстной пазухи.

одонтогенные перфорации (после удаления зубов вблизи пазухи, резекции верхушек корней, операций по поводу кист и синуситов) перфорации при специфических поражениях верхней челюсти разрушение дна пазухи растущей опухолью травматические операции

Среди так называемых перфоративных синуситов выделяют синуситы с наличием инородного тела (корень зуба, пломбировочный материал, эндодонтический инструмент, имплантат) в верхнечелюстной пазухе.

Острый одонтогенный синусит
Симптомы: боль в области одного или нескольких зубов, усиливающаяся при накусывании, гиперемия и инфильтрация слизистой оболочки слизисто-гнойное отделяемое из носового хода на соответствующей стороне чувство тяжести и распирания в области верхней челюсти головная боль подъем температуры тела Объективное обследование: отек мягких тканей щечной, подглазничной областей боль при пальпации в области передней стенки пазухи боль при пальпации и перкуссии причинного зуба Диагностика: -ортопантомограмма -рентгенограмма придаточных пазух носа -компьютерная томограмма диагностическая пункция (при ней получаем гнойный или слизисто-гнойный экссудат)

Лечение заключается в удалении причинного зуба (по показаниям), вскрытии воспалительного инфильтрата внутриротовым доступом, промывании раны антисептиками, дренировании раны, пункции верхнечелюстной пазухи (по показаниям), назначении антибактериальной и противовоспалительный терапии.

Хронический одонтогенный синусит

Является исходом острого или возникает как первично подострый или хронический процесс.
Течение заболевания без наличия перфорационного отверстия волнообразное и аналогично клинической картине хронического риногенного синусита.

Обострение часто наступает после переохлаждения, ОРВИ или совпадает с обострением хронического периодонтита.

Клиническая картина практически аналогична острому процессу.
В период ремиссии хронический синусит имеет стертую симптоматику: периодически появляется чувство тяжести в области пазухи, по утрам- серозно-гнойное отделяемое. Могут появляться повышенная утомляемость, незначительный подъем температуры тела.

Клиническая картина хронического одонтогенного синусита с наличием перфорационного отверстия
в области дна пазухи характеризуется симптомами, указывающими на наличие сообщения между полостью рта и верхнечелюстной пазухой: попадание жидкости во время приема пищи, проникновение воздуха в полость рта при повышении давления в полости носа.

Постоянное проникновение остатков пищи из полости рта, инфицированного корня зуба способствует развитию хронического полипозного синусита.

Лечение хронического одонтогенного синусита начинают с ликвидации хронических очагов инфекции: удаления зуба, резекции верхушек корней с удалением кисты (цистэктомия), удаления имплантата. Далее проводится консервативное лечение. В случае отсутствия эффекта проводится синусотомия с ревизией верхнечелюстной пазухи и удалением полипоматозно измененной слизистой оболочки, инородных тел без пластики или с пластикой оро-антрального сообщения (при наличии перфорации) лоскутом, перемещенным с щечной поверхности альвеолярного отростка.
После операции назначается антибактериальная и противовоспалительная терапия.

Если удаляется причинный зуб, а киста проникает в верхнечелюстную пазуху, то проводится оро-назальная цистэктомия с ревизией пазухи с пластикой оро-антрального сообщения.

В клинике "Креатив Дент" мы успешно применяем все выше указанные методики лечения одонтогенных верхнечелюстных синуситов.

"

Синусит этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

(бесплатный номер по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18 Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия, 127238 info@mediasphera.ru вКонтакте Telegram Издательство «Медиа Сфера» Результаты поиска: 0

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

ORCID: 0000-0002-3897-8384

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы,
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-0149-0676

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы,
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-1001-2609

ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»

ORCID: 0000-0003-1078-6388

Острый синусит: актуальные вопросы терминологии и диагностики

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Носуля Е.В., Крюков А.И., Кунельская Н.Л., Ким И.А. Острый синусит: актуальные вопросы терминологии и диагностики. Вестник оториноларингологии. 2021,86(3):72‑77.
Nosulya EV, Kryukov AI, Kunelskaya NL, Kim IA. Acute sinusitis: topical issues of terminology and diagnosis. Vestnik Oto-Rino-Laringologii. 2021,86(3):72‑77. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/otorino20218603172

Читать метаданные ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анализ и обобщение данных о терминологии, этиологии, диагностических критериях острого синусита.

ИСТОЧНИКИ ДАННЫХ

Публикации (статьи и соответствующие рефераты), представленные в базе данных PubMed. Выбор материала осуществлялся по ключевым словам: простуда, острый вирусный синусит, острый бактериальный синусит, поствирусный синусит, острая респираторно-вирусная инфекция, диагностика острого синусита.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Опубликованные результаты исследований свидетельствуют о существовании определенных разногласий относительно терминологии, диагностических критериев, показаний к диагностическим исследованиям при остром синусите. Приведены данные об этиологии, патогенезе, особенностях диагностики острого синусита, представленные в современных рекомендациях, обзорах и публикациях результатов клинических исследований.

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» ДЗМ

ORCID: 0000-0002-3897-8384

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы,
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-0149-0676

ГБУЗ города Москвы «Научно-исследовательский клинический институт оториноларингологии им. Л.И. Свержевского» Департамента здравоохранения города Москвы,
ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России

ORCID: 0000-0002-1001-2609

ГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Минздрава России,
ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр оториноларингологии Федерального медико-биологического агентства»

ORCID: 0000-0003-1078-6388

Дата принятия в печать:

DeCastro A, Mims L, Hueston WJ. Rhinosinusitis. Prim Care. 2014,41(1):47-61. PMID: 24439880. https://doi.org/10.1016/j.pop.2013.10.006 Fokkens WJ, Lund VJ, Hopkins C, Hellings PW, Kern R, Reitsma S, et al. European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps 2020. Rhinology. 2020,58(29):1-464. https://doi.org/10.4193/Rhin20.600 Rohilla A, Sharma V, Kumar S. Upper respiratory tract infections: an overview. Int J Curr Pharm Res. 2013,5:1-3. Arroll B. Common cold. BMJ Clin Evid. 2011,3:1510. Kardos P, Malek FA. Common Cold — an Umbrella Term for Acute Infections of Nose, Throat, Larynx and Bronchi. Pneumologie. 2017,71(4):221-226. Epub Dec 02, 2016. https://doi.org/10.1055/s-0042-116112 Gwaltney JM Jr. Rhinovirus infection of the normal human airway. Am J Respir Crit Care Med. 1995,152(4 Pt 2):S36-39. Сологуб Т.В., Ледванов М.Ю., Малый В.П., Стукова Н.Ю., Романцов М.Г., Бизенкова М.Н., Полякова Т.Д. Патогенез вирусных инфекций. Фундаментальные исследования. 2009,10:55-60. Дата обращения: 19.04.21. https://www.fundamental-research.ru/ru/article/view?id=2090 Peltola VT, McCullers JA. Respiratory viruses predisposing to bacterial infections: role of neuraminidase. Pediatr Infect Dis J. 2004,23(1 Suppl):87-97. PMID: 14730275. https://doi.org/10.1097/01.inf.0000108197.81270.35 Van Cauwenberge P, Watelet JB. Rôle des infections rhino-sinusiennes dans le déclenchement des pathologies allergiques et inflammatoires [Role of nasal sinus infections in the pathogenesis of allergic and inflammatory diseases]. Rev Fr Allergol Immunol Clin. 1998,38(4):258-263. (In French). Epub May 16, 2005. PMID: 32287953, PMCID: PMC7143689 https://doi.org/10.1016/S0335-7457(98)80038-5 Jousimies-Somer HR, Savolainen S, Ylikowski JS. Comparison of the nasal bacterial floras in two groups of healthy subjects and in patients with acute maxillary sinusitis. J Clin Microbiol. 1989,27:2736-2743. Chow JM, Hartman J, Stankiewicz JA. Endoscopic directed cultures of the maxillary sinus ostium. Op Tech Otol Head Neck Surg. 1993,4:86-89. Han JK, Hendley JO, Winther B. Bacterial pathogens of acute sinusitis in the osteomeatal complex during common colds and wellness. Int Forum Allergy Rhinol. 2011,1(5):356-360. Epub July 18, 2011. PMID: 22287466. https://doi.org/10.1002/alr.20080 Rawlings BA, Higgins TS, Han JK. Bacterial pathogens in the nasopharynx, nasal cavity, and osteomeatal complex during wellness and viral infection. Am J Rhinol Allergy. 2013,27(1):39-42. https://doi.org/10.2500/ajra.2013.27.3835 Ukai K, Sakakura Y. Effect of mucociliary dysfunction on nasal viral infection. Nihon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1990,93(5):762-771. https://doi.org/10.3950/jibiinkoka.93.762 Gwaltney JM, Hendley JO, Phillips CD, et al. Nose blowing propels nasal fluid into the paranasal sinuses. Clinical Inf Dis. 2000,30:387-391. Pitkäranta A, Hayden FG. Rhinoviruses: important respiratory pathogens. Ann Med. 1998,30(6):529-537. Hauer AJ, Luiten EL, van Erp NF, Blase PE, Aarts MC, Kaper NM, van der Heijden GJ. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using fever and facial/dental pain: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014,150(1):28-33. Epub Nov 15, 2013. PMID: 24357394. https://doi.org/10.1177/0194599813510891 Van den Broek MF, Gudden C, Kluijfhout WP, Stam-Slob MC, Aarts MC, Kaper NM, van der Heijden GJ. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base. Otolaryngol Head Neck Surg. 2014,150(4):533-537. Epub 2014 Feb 10. PMID: 24515968/ https://doi.org/10.1177/0194599814522595 Young J, De Sutter A, Merenstein D, van Essen GA, Kaiser L, Varonen H, Williamson I, Bucher HC. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data. Lancet. 2008,371(9616):908-914. PMID: 18342685 https://doi.org/10.1016/S0140-6736(08)60416-X Autio TJ, Tapiainen T, Koskenkorva T, Närkiö M, Lappalainen M, Nikkari S, Hemmilä H, Koskela KA, Koskela M, Koivunen P, Alho OP. The role of microbes in the pathogenesis of acute rhinosinusitis in young adults. Laryngoscope. 2015,125(1):1-7. Epub Aug 05, 2014. PMID: 25093843, PMCID: PMC7165696. https://doi.org/10.1002/lary.24862 Дерюгина О.В., Чумаков Ф.И. Орбитальные и внутричерепные осложнения воспалительных заболеваний носа и околоносовых пазух у взрослых и детей. М.: МОНИКИ, 2001. Kristo A, Uhari M. Timing of rhinosinusitis complications in children. Pediatr Infect Dis J. 2009,28(9):769-771. PMID: 19710583. https://doi.org/10.1097/INF.0b013e3181a3aa7f Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи детям с острой респираторной инфекцией (острый назофарингит). М. 2015. Bachert C, Schapowal A, Funk P, Kieser M. Treatment of acute rhinosinusitis with the preparation from Pelargonium sidoides EPs 7630: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rhinology. 2009,47(1):51-58. PMID: 19382496. Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination. Ann Intern Med. 1992,117(9):705-710. PMID: 1416571. https://doi.org/10.7326/0003-4819-117-9-705 Low DE, Desrosiers M, McSherry J, Garber G, Williams JW Jr, Remy H, Fenton RS, Forte V, Balter M, Rotstein C, Craft C, Dubois J, Harding G, Schloss M, Miller M, McIvor RA, Davidson RJ. A practical guide for the diagnosis and treatment of acute sinusitis. CMAJ. 1997,156(Suppl 6):1-14. PMID: 9347786. Cyr C, Racette R, Leduc CP, Blais C. Do symptoms and initial clinical probability predict the radiological diagnosis of acute sinusitis in children? Paediatr Child Health. 2001,6(8):536-539. PMID: 20084123, PMCID: PMC2805589. https://doi.org/10.1093/pch/6.8.536. Hansen JG. Acute rhinosinusitis (ARS). Diagnosis and treatment of adults in general practice. Dan Med J. 2014,61(2):B4801. PMID: 24495896. Ebell MH, McKay B, Dale A, Guilbault R, Ermias Y. Accuracy of Signs and Symptoms for the Diagnosis of Acute Rhinosinusitis and Acute Bacterial Rhinosinusitis. Ann Fam Med. 2019,17(2):164-172. PMID: 30858261, PMCID: PMC6411403. https://doi.org/10.1370/afm.2354 Van Duijn NP, Brouwer HJ, Lamberts H. Use of symptoms and signs to diagnose maxillary sinusitis in general practice: comparison with ultrasonography. BMJ. 1992,305(6855):684-687. PMID: 1298231, PMCID: PMC1882971. https://doi.org/10.1136/bmj.305.6855.684 Aring AM, Chan MM. Current Concepts in Adult Acute Rhinosinusitis. Am Fam Physician. 2016,94(2):97-105. PMID: 27419326. Autio TJ, Koskenkorva T, Leino TK, Koivunen P, Alho OP. Longitudinal analysis of inflammatory biomarkers during acute rhinosinusitis. Laryngoscope. 2017,127(2):55-61. Epub Oct 18, 2016. PMID: 27753120, PMCID: PMC7165676. https://doi.org/10.1002/lary.26344 Autio TJ, Koskenkorva T, Koivunen P, Alho OP. Inflammatory Biomarkers During Bacterial Acute Rhinosinusitis. Curr Allergy Asthma Rep. 2018,18(2):13. PMID: 29464415. https://doi.org/10.1007/s11882-018-0761-2 Dilger AE, Peters AT, Wunderink RG, Tan BK, Kern RC, Conley DB, Welch KC, Holl JL, Smith SS. Procalcitonin as a Biomarker in Rhinosinusitis: A Systematic Review. Am J Rhinol Allergy. 2019,33(2):103-112. Epub Dec 03, 2018. PMID: 30871341, PMCID: PMC6421617. https://doi.org/10.1177/1945892418810293 Meili M, Kutz A, Briel M, Christ-Crain M, Bucher HC, Mueller B, Schuetz P. Infection biomarkers in primary care patients with acute respiratory tract infections-comparison of Procalcitonin and C-reactive protein. BMC Pulm Med. 2016,16:43. PMID: 27009083, PMCID: PMC4806430. https://doi.org/10.1186/s12890-016-0206-4 Lew D, Southwick FS, Montgomery WW, Weber AL, Baker AS. Sphenoid sinusitis. A review of 30 cases. N Engl J Med. 1983, 309(19):1149-1154. PMID: 6621661. https://doi.org/10.1056/NEJM198311103091904 Diaz I, Bamberger DM. Acute sinusitis. Semin Respir Infect. 1995,10(1):14-20. PMID: 7761709. Lindbaek M, Johnsen UL, Kaastad E, Dølvik S, Møll P, Laerum E, Hjortdahl P. CT findings in general practice patients with suspected acute sinusitis. Acta Radiol. 1996,37(5):708-713. PMID: 8915281. https://doi.org/10.1177/02841851960373P258 Burke TF, Guertler AT, Timmons JH. Comparison of sinus x-rays with computed tomography scans in acute sinusitis. Acad Emerg Med. 1994,1(3):235-239. PMID: 7621202. https://doi.org/10.1111/j.1553-2712.1994.tb02437.x Aaløkken TM, Hagtvedt T, Dalen I, Kolbenstvedt A. Conventional sinus radiography compared with CT in the diagnosis of acute sinusitis. Dentomaxillofac Radiol. 2003,32(1):60-62. PMID: 12820855. https://doi.org/10.1259/dmfr/65139094 Файзуллин М.Х. Рентгенодиагностика заболеваний и повреждений придаточных полостей носа. М.: Медицина, 1969. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold. N Engl J Med. 1994,330(1):25-30. PMID: 8259141. https://doi.org/10.1056/NEJM199401063300105 Alho OP, Ylitalo K, Jokinen K, Laitinen J, Suramo I, Tuokko H, Koskela M, Uhari M. The common cold in patients with a history of recurrent sinusitis: increased symptoms and radiologic sinusitislike findings. J Fam Pract. 2001,50(1):26-31. Актуальность

В настоящее время вопросы диагностики, лечения и профилактики острого синусита (ОС) остаются одними из трудных и окончательно не решенных разделов современной оториноларингологии. Несмотря на значительное количество публикаций, содержащих результаты хорошо организованных, с точки зрения доказательной медицины, клинических исследований, существует известная неопределенность в вопросах терминологии, диагностики ОС и в рекомендациях по его лечению [1]. Распространенность ОС представляется значительной, однако оценка реальной частоты встречаемости этого заболевания в известной степени затруднена. Во многом это связано с неопределенностью дефиниции ОС, различиями в алгоритмах, используемых при принятии клинических решений.

В современных международных согласительных документах и созданных на их основе национальных клинических рекомендациях ОС отождествляется с так называемыми простудными заболеваниями продолжительностью до 10 дней с самостоятельным излечением [2]. Представляя собой гетерогенную группу острых респираторных вирусных инфекций, ОРВИ («простуда») традиционно рассматривается в качестве собирательного термина, объединяющего острые воспалительные процессы различной локализации — ринит, синусит, фарингит, ларингит, бронхит и др. [3]. Наиболее часто начальные проявления ОРВИ связаны с возникновением боли в горле, а затем присоединяются заложенность носа, возникает кашель [4]. Очевидно, что с учетом изложенных обстоятельств дифференциация этих состояний как самостоятельных заболеваний в условиях повседневной практики крайне затруднена [5]. В связи с этим возникает необходимость в уточнении некоторых определений и терминов, этиопатогенетических особенностей, которые учитываются при диагностике и лечении острого синусита.

Цель исследования — анализ и обобщение данных о терминологии, диагностических критериях острого синусита.

Этиология и патогенез

Этиологически значимым фактором острой респираторной инфекции («простуды») в абсолютном большинстве случае являются вирусы, чаще (до 50% случаев) риновирусы, а также коронавирусы, вирусы гриппа, парагриппа, респираторно-синцитиальные вирусы и др. [6]. Тропность вирусов к респираторному эпителию определяется их способностью связываться с клеточными рецепторами, проникать внутрь клетки, изменяя ее метаболизм и запуская механизмы репликации вирусного генома и цитопатические процессы (разрушение и трансформацию клеток), которые в большей степени присущи аденовирусам и вирусам гриппа [7].

Разрушение респираторного эпителия, а также вирус-индуцированная иммуносупрессия, повышение на фоне вирусной инфекции экспрессии молекул, которые бактерии используют в качестве рецепторов, — все это представляет собой возможные пути реализации синергизма между вирусами и бактериями, способствует увеличению бактериальной адгезии и риска бактериальной суперинфекции, в частности инвазии S. pneumoniae [8].

В связи с этим очевидна необходимость более детального анализа частоты и причин возникновения ОС, клиническая картина и исход которого, как полагают, связаны с бактериальной инфекцией [9].

Полость носа у здоровых людей не стерильна и в обычных условиях характеризуется минимальной микробной нагрузкой [10]. Однако на фоне «простуды» в мазках из области остиомеатального комплекса взрослых добровольцев более часто, чем у здоровых, обнаруживаются типичные бактериальные возбудители респираторных заболеваний — S. pneumoniae, H. influenzae и M. catarrhalis (31% и 8% случаев соответственно, p

"

Хронический синусит

Хронический синусит – это воспаление одной или нескольких придаточных пазух носа, которое продолжается более 6 недель. Заболевание вызывают микробные ассоциации, которые активно размножаются на фоне анатомических аномалий носа, врожденных патологий, снижения иммунного статуса. Болезнь проявляется затрудненным дыханием через нос, слизисто-гнойным отделяемым, болью в области проекции воспаленного синуса. Для диагностики назначается передняя риноскопия и эндоскопия носа, рентгенография и КТ придаточных пазух, микробиологическая диагностика. Лечение проводится консервативно (антибиотики, деконгестанты, промывание носа) либо хирургическим способом.

МКБ-10 J32 Хронический синусит

Причины Патогенез Классификация Симптомы хронического синусита Осложнения Диагностика Дифференциальная диагностика Консервативная терапия Хирургическое лечение Общие сведения

Синуситы занимают первое место среди хронических патологий в оториноларингологии, общая заболеваемость составляет 146 случаев на 1000 населения. В России хронические формы болезни диагностируются у 5-15% взрослых и 5% детей. За последние 10 лет распространенность патологии выросла в 3 раза. В ЛОР-стационарах число пациентов с воспалительными заболеваниями околоносовых пазух составляет 2/3 от общего количества больных. Актуальность болезни также обусловлена временной нетрудоспособностью и значительным снижением качества жизни пациентов.

Хронический синусит Причины

Приоритетной для хронического синусита является персистенция микроорганизмов в околоносовых пазухах. Наиболее распространенными возбудителями признаны пневмококки, стафилококки, синегнойная палочка и внутриклеточные микроорганизмы. Особую роль играют грибы Aspergillus, Phycomycetes, Candida, которые вызывают тяжелые формы воспаления у иммунокомпрометированных людей. К предрасполагающим факторам заболевания относят:

Деформации внутриносовых структур.Искривление носовой перегородки, гипертрофический ринит, аномалии назальных раковин и решетчатого лабиринта нарушают мукоцилиарный транспорт, способствуют застою слизи в придаточных пазухах. При этом в синусах уменьшается содержание кислорода, активизируется анаэробная флора. Врожденные болезни. Недостаточность мукоцилиарного клиренса наблюдается при муковисцидозе и синдроме Картагенера. В такой ситуации рецидивирующие и хронические варианты синуситов развиваются в детском возрасте, с трудом поддаются лечению. Иммуносупрессия. Снижение местной и общей иммунной защиты создает благоприятные условия для активации патогенных возбудителей. При иммунодефицитах синуситы спровоцированы микробными ассоциациями, поэтому они имеют затяжное течение и практически не чувствительны к антибиотикотерапии. Патогенез

Важную роль в механизме развития хронической формы синусита играют биопленки — кооперации микроорганизмов, которые имеют особую организацию и взаимодействуют в единой структуре. Биопленки встречаются у 80-100% пациентов. Их отличительной чертой называют повышенную в сотни раз устойчивость к антибактериальным средствам. Микроорганизмы в составе биопленки повторно активизируются после завершения лечения, вызывая многолетнее хроническое воспаление.

Особое место в патогенезе синуситов занимает несостоятельность местных механизмов защиты в зоне воспаления. При хронической болезни преобладает моноцитарно-макрофагальная и лимфоидная клеточная реакция, которая не обеспечивает завершенный фагоцитоз для грибов, внутриклеточных паразитов и вирусов. Создаются благоприятные условия для диссеминации возбудителей и формирования синдрома системного воспалительного ответа.

При аллергическом хроническом синусите имеет значение степень активности эозинофилов, которая количественно измеряется по уровню катионного протеина, продуцируемого этими клетками. Наряду с этим нарастает недостаточность клеточных и гуморальных звеньев иммунологического механизма, активизируются медиаторы воспаления, не происходит естественная элиминация чужеродных антигенов. Состояние нередко сочетается с аллергическим ринитом, дерматитом.

Хронический синусит Классификация

В разных странах подходы к систематизации хронических синуситов отличаются. В отечественной оториноларингологии признана классификация С.З. Пискунова и Г.З. Пискунова (1997), согласно которой выделяют следующие критерии:

Форма поражения: гнойный, пристеночно-гиперпластический, фиброзный, полипозный и кистозный. Причина возникновения: одонтогенный, риногенный, травматический. Тип возбудителя: вирусный, бактериальный анаэробный или аэробный, грибковый и смешанный. Локализация процесса: гайморит, фронтит, этмоидит и сфеноидит. Симптомы хронического синусита

В клинической картине на первый план выходит продолжительное затруднение носового дыхания. Пациенты жалуются на невозможность дышать носом, неприятное ощущение отека и перекрытия носовых ходов. Симптоматика сопровождается гнусавостью голоса, которая вызвана нарушением резонаторной функции назальной полости. Постепенно происходит снижение обоняния, нарушается способность распознавать вкусы.

Вторым характерным симптомом синусита является периодическое или постоянное вязкое отделяемое из полости носа. Иногда возникают приступы чихания, после которых появляются обильные слизисто-гнойные выделения. Большинство больных ощущает стекание назального секрета по задней стенке глотки, особенно в ночное и утреннее время, из-за чего развиваются мучительные приступы кашля и нарушается качество сна.

Зачастую пациентов беспокоят давящие боли, которые при гайморите локализованы в области щек, при фронтите и этмоидите – у корня носа и в нижней половине лба. Изредка болевой синдром появляется в области глаз, верхних зубов, височно-нижнечелюстного сустава. Из общих симптомов пациента беспокоит постоянная слабость. головокружения и снижение работоспособности вследствие нехватки кислорода.

Осложнения

При нелеченых синуситах бактериальное воспаление распространяется на кости лицевого и мозгового черепа с формированием остеомиелита. Большую опасность представляет поражение оболочек и вещества мозга с развитием менингита, энцефалита. Также существует риск тромбоза мозговых вен и венозных синусов. При самоограничении скопившегося в придаточной пазухе секрета возникает киста – мукоцеле или пиомукоцеле.

Диагностика

Осмотр пациентов с жалобами на затрудненное дыхание, назальные выделения и лицевые боли находится в компетенции ЛОР-врача. При визуальном исследовании носовых ходов определяется выраженный отек и цианотичный оттенок слизистой оболочки, обилие воспалительного экссудата и корок, признаки полипозных изменений. Для подтверждения диагноза хронического синусита назначаются следующие методы обследования:

Эндоскопия носа. Диагностика показана для детального осмотра слизистой носоглотки и придаточных пазух, оценки состояния решетчатой воронки и отверстия клиновидной пазухи. С помощью эндоскопической визуализации исключаются опухолевые образования носа. КТ околоносовых пазух. По результатам компьютерной томографии определяется конкретный вид синусита, степень пораженности назальных синусов, наличие деформаций и других осложнений хронического воспалительного процесса. МРТ головного мозга. Диагностика необходима при подозрении на орбитальные и внутричерепные осложнения. По МРТ-снимкам определяется состояние обонятельных луковиц и других нервных структур. Лабораторные методы. Посев мазка из носа и содержимого пазух проводится для точного определения микробной этиологии хронического синусита. Диагностическую программу дополняют клиническим и биохимическим анализами крови, по показаниям выполняется аллергологичсекое обследование.

Осомтр ЛОР-врача Дифференциальная диагностика

При постановке диагноза врачу необходимо дифференцировать хронический синусит с аллергическим и вазомоторным ринитом, актиномикозом. При наличии структурных изменений носовой полости дифференциальная диагностика проводится с назальными полипами, ювенильной назофарингеальной ангиофибромой, злокачественными новообразованиями околоносовых пазух, в том числе с меланомой придаточной пазухи.

Лечение хронического синусита Консервативная терапия

При хроническом воспалении пациентам необходима длительная и многокомпонентная терапия, которая направлена на этиопатогенетические звенья заболевания. Большинство случаев болезни подлежит амбулаторному лечению. Из немедикаментозных мер рекомендуется регулярно проветривать квартиру, использовать увлажнитель воздуха или климат-систему, отказаться от курения. Медикаментозная терапия хронического синусита включает такие направления:

Улучшение мукоцилиарного клиренса. Для очищения назальных ходов и придаточных пазух назначается носовой душ, промывание носа по Проетцу, удаление слизисто-гнойного экссудата с помощью ЯМИК-катетера. Для улучшения оттока слизи обязательно применяются топические и пероральные деконгестанты. Антибиотикотерапия. Противомикробные средства назначаются в период обострения болезни, при подготовке к хирургическому вмешательству. Препаратами выбора признаны защищенные пенициллины, цефалоспорины, макролиды и фторхинолоны. Лечение длится не менее 12-14 суток. Глюкокортикоиды. Топические гормональные препараты показывают выраженный противовоспалительный и противоотечный эффект, поэтому они широко используются при обострении хронического синусита. Хирургическое лечение

В современной ринохирургии выделяют абсолютные и относительные показания к проведению операции при хроническом синусите. К абсолютным относят острые осложнения, увеличивающееся в размерах мукоцеле, подозрение на неопластические процессы. Относительные показания включают неэффективность консервативной терапии, появление симптоматических полипов назальной слизистой, часто рецидивирующие синуситы.

Выбор тактики хирургического лечения зависит от вида патологии, ее длительности и клинического течения, анатомических особенностей строения носа и придаточных пазух. В ЛОР-хирургии существует радикальные операции с полным удалением слизистой оболочки и щадящие методы хирургического вмешательства. Зачастую операции выполняются с помощью эндоскопической техники и направлены на реконструкцию естественных назальных соустий.

Прогноз и профилактика

При своевременном выявлении хронического синусита у большинства пациентов удается достичь стойкой ремиссии без хирургического вмешательства либо с помощью малоинвазивных методик. Прогноз благоприятный для людей без иммуносупрессии и сопутствующих патологий респираторного тракта. Важнейшим звеном профилактики болезни является раннее выявление и комплексное лечение острых синуситов, которое в разы снижает риск хронизации патологического процесса.

Литература

1. Современные представления о хирургическом лечении хронического синусита/ Д.С. Горин// 61-я научно-практическая конференция «Молодые ученые – российской оториноларингологии». – 2014.

2. Хронический синусит. Новые возможности медикаментозной терапии/ А.Б. Туровский// Поликлиника. – 2013. – №2.

3. Хронический синусит: патогенетические факторы развития, обоснование новых принципов повышения эффективности комплексной терапии/ Н.П. Чеснокова, О.В. Мареев, Н.Ю. Капустина// Практическая медицина. – 2011. – №51.

4. Особенности лечения хронического синусита/ Л.Г. Петрова// Оториноларингология в Беларуси. – 2011. – №2.

"

Синусит. Причины, симптомы и лечение.

Острые синуситы являются одними из самых частых заболеваний лор-органов.

С каждым годом число больных, страдающих этой патологией, возрастает.

Несмотря на большое количество консервативных и хирургических методов лечения, острые синуситы нередко переходят в хроническую форму, а также могут вызывать внутричерепные и внутриорбитальные осложнения, частота которых не снижается.

Что такое синусит?

Синусит — это общее название для воспаления слизистых оболочек одной или нескольких придаточных пазух носа.

Виды синуситов

Различают следующие синуситы:

гайморит (воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной или гайморовой пазухи), фронтит (воспаление лобной пазухи), сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи), этмоидит (воспаление решетчатого лабиринта).

По длительности течения выделяют острый синусит – при давности заболевания до 8 недель и хронический – при более длительном течении патологического процесса.

Причины синуситов

Основная причина — риногенный путь. Вирусная или бактериальная инфекция попадает в пазухи из полости носа. Иногда воспаления синусов вызывает грибковая инфекция. Она возникает в случаях, когда иммунная система организма ослаблена и зачастую протекает по аллергическому типу.

Патогенез.

При попадании вирусов либо бактерий в полость носа возникает воспалительная реакция слизистой оболочки в виде отека и гиперпродукции слизи. Это приводит к сужению просвета носовых ходов и затруднению дыхания.

Симптомы синуситов

Слизистые или гнойные выделения из носа, Заложенность носа, Боли в области верхней челюсти, зубная боль, боль при надавливании на щеки, при воспалении верхнечелюстных синусов (гайморит), Воспаление этмоидальных синусов (этмоидит) вызывает отеки мягких тканей вокруг глаз, век, боль между глазами.О частичную потерю обоняния и заложенность носа, При воспалении лобных пазух (фронтит) ведущими симптомами являются сильные головные боли, преимущественно в области лба и чувство тяжести в проекции пораженной пазухи, Инфекции клиновидных синусов(сфеноидит) встречаются относительно редко и проявляются ушными болями, болями в области темени. Симптомы интоксикации: разлитая головная боль, особенно сильная по утрам, повышенная температура тела, слабость, потливость, ознобы. Осложнения при синусите

При синуситах в патологический процесс может вовлекаться глазница и внутричерепные структуры. Распространение воспаления вглубь может приводить к поражению костей и развитию остеомиелита. Самым распространенным осложнением синуситов является менингит. Заболевание чаще возникает при воспалении решетчатого лабиринта и клиновидной пазухи. При фронтите может развиться эпидуральный абсцесс или субдуральный (реже) абсцесс мозга.

Своевременная диагностика осложнений при синуситах иногда затруднена из-за слабо выраженной клинической симптоматики. Запущенные внутричерепные осложнения синуситов прогностически неблагоприятны и могут стать причиной летального исхода.

Диагностика синусита

Передняя и задняя риноскопии, осмотр полости носа с помощью носового либо носоглоточного зеркала и рефлектора (лобного осветителя), входят в стандартное обследование пациента. Анемизация слизистой носа является диагностической и лечебной процедурой, позволяет снять отек и осмотреть область среднего носового хода, куда открываются околоносовые пазухи. Эндоскопический осмотр полости носа позволяет выявить наиболее значимые причины синусита. В частности, оценить состояние слизистой оболочки носа в глубоких его отделах, выявить аномалии развития структур полости носа и их роль в процессе формирования заболевания и детально осмотреть область среднего носового хода на предмет наличия патологического отделяемого из околоносовых пазух. Результаты эндоскопии могут быть задокументированы (видеозапись на электронные носители информации). Эхосинусоскопия – исследование верхнечелюстных (гайморовых) пазух ультразвуком. Безопасный и информативный метод, позволяющий определить наличие патологического содержимого в пазухе. Безопасен даже для беременных. Бактериологическое исследование микрофлоры. В ходе осмотра врач при необходимости производит забор материала со слизистой полости носа для последующего посева на лабораторные среды и определения чувствительности бактериальной флоры к антибиотикам. Рентгенография или компьютерная томография придаточных пазух носа.

Подробнее о методах диагностики синуситов у нас в клинике смотрите здесь.

Лечение синусита

Доктора клиники «Лор Плюс» владеют методами и консервативного (без операций, без проколов) и хирургического лечения синуситов. Оперативные вмешательства проводятся в клинике в основном с применением видеоэндоскопа. Поэтому операции малотравматичны, с минимальным риском осложнений, могут проводиться и под местной анестезией и общим наркозом.

Подробнее о методах лечения синуситов у нас в клинике смотрите здесь.

Медицинский центр "Лор Плюс"

Наши клиники специализируется на диагностике и лечении заболеваний уха, горла, носа, гортани. У нас работают отоларингологи, фониатры и педиатры высшей категории с большим опытом. Есть Онлайн Консультации врачей по Skype.

"

Синусит

Синусит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух и полости носа. Синусит относится к числу наиболее часто встречающихся заболеваний и, хотя не существует точной статистики его распространенности, по разным данным до 15% взрослого населения во всем мире страдает от этой патологии, а у детей она встречается еще чаще.

Нос – это начальная часть верхних дыхательных путей. Он делится на три отдела: наружный нос, полость носа и околоносовые пазухи (ОПН). ОПН – это воздухоносные полости, которые располагаются вокруг полости носа и сообщаются с ней выводными отверстиями, или протоками. Выделяют четыре пары пазух: верхнечелюстные, лобные, решетчатый лабиринт и клиновидные пазухи. Самая большая пазуха – верхнечелюстная, или гайморова – располагается в теле верхней челюсти, лобная пазуха - в толще лобной кости, решетчатый лабиринт - это многочисленные ячейки в решетчатой кости, а клиновидная пазуха расположена в теле одноименной кости.

Причины возникновения синусита

Основная причина возникновения острого синусита – инфекция. В 90-98% случаев синусит вызывают вирусы, в 2-10% случаев – бактерии. Кроме того, синусит может иметь грибковую природу, а также быть результатом воздействия аллергенов или ирритантов (веществ с раздражающим действием).

Вторичная бактериальная инфекция ОПН после перенесенного вирусного заболевания с поражением верхних дыхательных путей развивается у 0,5–2% взрослых и у 5% детей.

Обычно острый синусит наблюдается на фоне острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), чаще всего вызванной риновирусами. По данным исследований, почти у 90% больных ОРВИ выявлялись изменения в виде отека слизистой оболочки ОПН по данным магнитно-резонансной томографии, что служит подтверждением того, что синусит является одним из типичных проявлений ОРВИ.

Среди бактерий острое воспаление слизистой ОПН чаще всего вызывают пневмококк и гемофильная палочка. Кроме того, все чаще обнаруживаются так называемые атипичные возбудители – хламидии и микоплазмы (около 10%) – как у взрослых, так и у детей.

Единой теории, почему развивается хронический синусит, нет. К предрасполагающим факторам относят большое число состояний и заболеваний, среди которых анатомические аномалии строения полости носа и ОПН (например, искривление носовой перегородки), хронический ринит, атопия (наследственная предрасположенность иммунной системы к неадекватной реакции на распространенные в окружающей среде аллергены), непереносимость нестероидных противовоспалительных препаратов, иммунодефицитные состояния и др.

Синуситы могут также возникать в результате аэро- и баротравм, огнестрельных и механических повреждений (травматические синуситы) или при наличии в полости рта очага острого или хронического воспаления (одонтогенные синуситы). При одонтогенном верхнечелюстном синусите основную роль играет наличие сообщения ОПН с полостью рта после удаления зубов верхней челюсти и попадание в пазуху фрагментов инородного материала во время пломбировки каналов этих зубов, а также хроническое воспаление структур верхних зубов (пульпит) и болезни периодонта.

Классификация заболевания

Синуситы классифицируют в зависимости от причинного фактора (травматические, вирусные, бактериальные, грибковые, смешанные, аллергические) и в зависимости от остроты процесса (острые и хронические).

Кроме того, синуситы делят на экссудативные (серозные, катаральные, гнойные) и продуктивные (пристеночно-гиперпластические и полипозные).

В зависимости от того, какие пазухи поражены, выделяют:

гайморит (синусит верхнечелюстной пазухи) — воспаление слизистой оболочки верхнечелюстной пазухи, фронтит (синусит лобной пазухи) — воспаление слизистой оболочки лобной пазухи, этмоидит — воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта, сфеноидит — воспаление слизистой оболочки клиновидной пазухи.

В случае вовлечения в воспалительный процесс всех пазух одной половины полости носа заболевание имеет название — гемисинусит, а обеих половин — пансинусит.

Симптомы синусита

Основные симптомы синусита – стойкие выделения из носа, затрудненное носовое дыхание, головная боль или боль в проекции ОПН, снижение обоняния, заложенность ушей, общее недомогание и кашель, повышение температуры.

Головная боль – один из ведущих симптомов острого синусита, она возникает вследствие воздействия воспалительного процесса на оболочки мозга. Боль локализуется в области переносицы и надбровья, может отдавать в верхнюю челюсть. Для сфеноидита характерна боль макушки и затылка («каскообразная» боль), она обычно носит разлитой характер, но при более выраженном воспалении в одной из пазух может быть локальной.

Нарушение носового дыхания может быть периодическим или постоянным, односторонним и двусторонним. При односторонних синуситах затруднение носового дыхания обычно соответствует стороне поражения.

Отделяемое из полости носа может быть слизистым, слизисто-гнойным, гнойным и отходить при сморкании, либо стекать по задней стенке глотки. При выраженном остром процессе интенсивность указанных симптомов обычно возрастает - присоединяются признаки общей интоксикации. В ряде случаев развивается реактивный отек век и осложнения на глазницу (особенно у детей), отечность мягких тканей лица.

У детей острый синусит часто сочетается с гипертрофией и хроническим воспалением глоточной миндалины и может проявляться неспецифическими симптомами - упорным кашлем и увеличением шейных лимфатических узлов.

По тяжести течения острые синуситы делят на легкие, средней степени и тяжелые.

При легкой степени температура не повышается, а заложенность носа, выделения из носа и кашель выражены умеренно. Симптомы не влияют на качество жизни пациента (сон, дневную активность) или влияют незначительно.

При легкой степени отсутствует головная боль в проекции околоносовых пазух, и заболевание проходит без осложнений.

Для средней степени тяжести синусита характерна повышенная температура, однако она не превышает 38оС. Заложенность носа, выделения из носа и кашель выражены и влияют на качество жизни пациента. В проекции околоносовых пазух при движении головы и при наклоне головы возникает ощущение тяжести. Может развиться осложнение со стороны среднего уха – острый средний отит.

Для тяжелого синусита характерна температура тела выше 38оС. Заложенность носа, выделения из носа и кашель выражены сильно, могут быть мучительными, умеренно или значительно влияют на качество жизни. Возникает периодическая или постоянная болезненность в проекции околоносовых пазух, усиливающаяся при движении или наклоне головы, при перкуссии (постукивании) в проекции околоносовой пазухи. Могут наблюдаться внутричерепные и орбитальные осложнения (осложнения на глазницу).

Диагностика синусита

Для постановки диагноза «синусит» у пациента должны присутствовать два и более симптома: затрудненное носовое дыхание или выделения из носа, давление или боль в области ОПН, снижение или потеря обоняния, а также риноскопические или эндоскопические признаки (слизисто-гнойное отделяемое преимущественно в среднем носовом ходе и/или отек или слизистая обструкция преимущественно в среднем носовом ходе). Если эти симптомы наблюдаются менее 12 недель, то синусит определяется как острый, если более – как хронический.

Всем пациентам с подозрением на синусит может быть рекомендовано общеклиническое обследование, включающее:

№ 1555 Клинический анализ крови

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с обязательной «ручной» микроскопией мазка крови ) B03.016.003 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Синонимы: Общий анализ крови (ОАК), Гемограмма, КАК, Развернутый анализ крови. Full blood count, FBC, Complete Blood Count (CBC), Hemogram, CBC with White Blo.

"

Синусит

Синусит — воспаление придаточных пазух носа, вызванное вирусной, бактериальной инфекцией или аллергией. Заболевание возникает в результате того, что придаточные носовые пазухи прекращают очищаться, приводя к застаиванию секрета и развитию синусита.

Синусит — одно из самых распространенных заболеваний, может возникнуть в любой из четырех групп пазух: гайморовой, решетчатой, лобной или клиновидной. Синусит практически всегда сопровождается воспалением носовых ходов (ринитом), поэтому некоторые врачи говорят о таком заболевании как риносинусит. Синусит может быть острым или хроническим.

Симптомы и причины Причины Острые респираторные вирусные заболевания Бактериальные инфекции Грибковые инфекции Переохлаждение организма Осложнение ринита, фарингита Травмы, операции носовой полости Воспалительные заболевания зубов верхней челюсти (пульпиты, периодонтиты) Осложнение аллергического ринита Структурные аномалии (назальные полипы) Физиологические особенности (искривление перегородки) Раздражающие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, табачный дым) Симптомы Непрекращающийся насморк Затруднение дыхания Гнойные выделения из носа Неприятный запах из носа или изо рта Головные боли, усиливающиеся в утреннее время Боль в переносице Отеки под глазами Боль в верхней челюсти Высокая температура Заложенность носа Потеря обоняния Кашель Слабость Возможные осложнения Остеомиелит Менингит Абсцесс, флегмона глазницы Тромбоз кавернозного синуса
Абсцесс мозга Диагностика и лечение Диагностика

С учетом причины заболевания и имеющихся симптомов врач может назначить следующие виды обследования:

анализы крови, рентгенографическое исследование околоносовых пазух, ультразвуковое исследование околоносовых пазух, компьютерная томография околоносовых пазух и головного мозга,. магнитно-резонансная томография головного мозга. Лечение

Лечение зависит от причины и симптомов заболевания, а также тяжести течения. С учетом этого врач может назначить:

лекарственные препараты, промывания носа, ингаляции, физиотерапевтические процедуры, хирургическое лечение.

Как лечить синусит у взрослых?

Синусит, как и риносинусит, относятся к воспалению в полости носа и околоносовых пазухах. Острый синусит длится менее четырех недель. Наиболее распространенной этиологией является вирусная инфекция, связанная с простудой. Отличить острый вирусный синусит, связанный с простудными и гриппоподобными заболеваниями, от бактериальной инфекции — частая проблема для врача первичной медико-санитарной помощи.

Что такое синусит

Острый синусит (ОС) определяется как симптоматическое воспаление полости носа и околоносовых пазух (синусов), длящееся менее четырех недель. Термин «острый риносинусит» (ОРС) обычно предпочтительнее термина «синусит», поскольку воспаление придаточных пазух редко протекает без сопутствующего воспаления слизистой оболочки носа.

Классификация синуситов Острый синусит – симптомы длятся менее 4 недель. Подострый синусит – симптомы от 4 до 12 недель. Хронический синусит – симптомы сохраняются более 12 недель. Рецидивирующий острый синусит — четыре или более эпизодов ОЛБ в год с временным исчезновением симптомов.

Синуситы также классифицируют на основе этиологии и клинических проявлений:

Острый вирусный синусит

Неосложненный острый бактериальный синусит – бактериальной этиологии без клинических признаков распространения за пределы придаточных пазух носа и полости носа (например, без поражения неврологических, офтальмологических или мягких тканей) Осложненный острый бактериальный синусит – бактериальной этиологии с клиническими признаками распространения за пределы придаточных пазух носа и полости носа.

Еще одна классификация – по задействованным в процессе околоносовым пазухам (синусам):

Гайморит – синусит верхнечелюстных (гайморовых) пазух Фронтит – синусит лобных (фронтальных) пазух Этмоидит — синусит ячеек решётчатой кости Сфеноидит — синусит клиновидной пазухи Эпидемиология синуситов

Острый синусит является распространенной проблемой. Каждый год примерно у каждого седьмого или восьмого человека в развитых странах случается эпизод синусита. Заболеваемость выше у женщин, чем у мужчин, а среди всех взрослых заболеваемость самая высокая среди лиц в возрасте от 45 до 64 лет.

Факторы риска включают:

пожилой возраст курение авиаперелеты, особенно частые воздействие изменений атмосферного давления (например, глубоководные погружения) плавание астму и аллергии заболевания зубов, чаще верхней челюсти иммунодефицит Патогенез синуситов

Острый вирусный синусит. Подавляющее большинство случаев острого синусита связано с вирусной инфекцией. Острый вирусный синусит начинается с заражения вирусом через прямой контакт с конъюнктивой или слизистой оболочкой носа. Репликация вируса у неиммунного человека приводит к обнаруживаемым уровням вируса в выделениях из носа в течение 8–10 часов. Симптомы, если они развиваются, обычно проявляются в первый день после инфицирования. Наиболее распространенными вирусами, вызывающими острый вирусный синусит, являются риновирус, вирус гриппа и вирус парагриппа.

Вирусный ринит распространяется на околоносовые пазухи системным или прямым путем. Сморкание может быть важным механизмом, положительное внутриносовое давление, создаваемое во время сморкания, может продвигать загрязненную жидкость из носовой полости в околоносовые пазухи. Далее следует воспаление, приводящее к синоназальной гиперсекреции и повышенной сосудистой проницаемости, что приводит к транссудации жидкости в полость носа и пазухи. Вирусы также могут оказывать прямое токсическое действие на носовые реснички, нарушая мукоцилиарный клиренс. Сочетание отека слизистой оболочки, обильных густых выделений и цилиарной дискинезии приводит к обструкции пазух и усугубляет болезненный процесс.

Острый бактериальный синусит. Острая бактериальная инфекция возникает только в 0,5–2,0 % случаев. Острый бактериальный синусит возникает, когда бактерии вторично инфицируют воспаленную полость пазухи.

Бактериальный синусит чаще всего возникает как осложнение вирусной инфекции, но также может быть связано с ринитом или другими состояниями, которые закрывают нос или нарушают местную или системную иммунную функцию. К ним относятся аллергический или неаллергический ринит, механическая обструкция носа, стоматологическая инфекция, нарушение мукоцилиарного клиренса (например, муковисцидоз, цилиарная дисфункция), иммунодефицит и другие факторы, нарушающие дренаж пазух.

Наиболее распространенными бактериями, связанными с бактериальным синуситом (данные культурального исследования), являются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, причем на первые два приходится примерно 75 % случаев. Когда бактериальный синусит обусловлен распространением инфекции корня зуба в полость пазухи, могут быть идентифицированы микроаэрофильные и анаэробные бактерии. Бактериальный синусит обычно вызывается одним патогеном в высокой концентрации, хотя примерно у 25 % пациентов выделяют два разных патогена в высоких концентрациях.

Результаты посева плохо коррелируют с анализом микробиома пазухи на основе полимеразной цепной реакции (ПЦР). Различные бактерии растут по-разному в культуральной среде, и баланс между различными организмами в наших пазухах может быть более важным, чем доминирующий культивируемый организм. Это было исследовано при хроническом синусите, и необходимы дополнительные данные, чтобы понять, должна ли разница между результатами посева и микробиомом пазухи влиять на лечение острого синусита.

Нозокомиальный бактериальный синусит может развиться у пациентов в отделении интенсивной терапии, особенно при длительной интубации.

Клинические проявления синуситов

Симптомы острого синусита включают в себя:

заложенность и обструкцию носа гнойные выделения из носа дискомфорт в области зубов верхней челюсти лицевую боль или давление, которые усиливаются или локализуются в пазухах при наклоне вперед. лихорадку утомляемость кашель гипосмию или аносмию давление или заложенность уха головную боль неприятный запах изо рта. у пациентов также могут быть признаки и симптомы дисфункции евстахиевой трубы (например, боль в ушах, заложенность или давление, потеря слуха или шум в ушах)

Симптомы острого вирусного синусита и острого бактериального синусита перекрываются. Не существует клинических критериев, которые помогли бы их чётко разграничить. Однако клиническое течение этих двух вариантов всё-таки отличается:

Вирусный синусит. Клиническое течение сходно с другими вирусными инфекциями верхних дыхательных путей (ОРВИ), при этом у пациентов наблюдается частичное или полное исчезновение симптомов в течение 7–10 дней. Хотя симптомы могут сохраняться более 10 дней, обычно к 10 дню наблюдается некоторое улучшение. В большинстве случаев вирусных ОРВИ симптомы достигают пика тяжести между 3 и 6 днями, после чего симптомы улучшаются.

Если лихорадка присутствует, она обычно присутствует в начале болезни и исчезает в течение первых 24–48 часов, при этом респираторные симптомы становятся более заметными после того, как лихорадка исчезнет. У пациентов с вирусной инфекцией в течение болезни могут быть гнойные выделения из носа, обесцвеченные, гнойные выделения из носа являются признаком воспаления слизистой оболочки носа и придаточных пазух. Чаще всего выделения сначала прозрачные, затем становятся гнойными, а затем снова становятся прозрачными.

Бактериальный синусит. У таких пациентов симптомы, как правило, сохраняются дольше (> 10 дней) Болезнь двухфазного типа («вторая волна»), характеризующаяся ухудшением симптомов после начального периода улучшения, также предполагает бактериальную причину. Отдельные симптомы, такие как гнойные выделения из носа или лицевая боль, не могут быть использованы для точного дифдиагноза. При постановке окончательного диагноза следует принимать во внимание полную совокупность симптомов и их временной характер.

Физикальные данные. Результаты физического осмотра могут включать эритему или отек пораженной скулы или периорбитальной области, болезненность щек или болезненность при перкуссии верхних зубов и гнойные выделения в носу или в задней части глотки. У пациентов может наблюдаться усиление лицевой боли или давления при перкуссии пазух, но чувствительность и специфичность этого физикального признака не установлены, и сам по себе он не является диагностическим. Трансиллюминация пазух может показать непрозрачность, но это полезно только для исследования верхнечелюстных и лобных пазух и не имеет достаточно высокой чувствительности или специфичности, чтобы оправдать его использование в диагностике.

Передняя риноскопия (выполняемая с помощью ручного отоскопа или носового зеркала) может выявить диффузный отек слизистой оболочки, сужение среднего носового хода, гипертрофию нижних носовых раковин и обильную ринорею или гнойные выделения. Полипы или искривление перегородки могут быть обнаружены случайно и могут указывать на существовавшие ранее анатомические факторы риска развития острого бактериального синусита.

Пациентам с симптомами боли в ушах, заложенности или давления, потери слуха или шума в ушах следует провести осмотр уха с помощью отоскопа для оценки сопутствующей дисфункции евстахиевой трубы и патологии среднего уха.

Осложнения синуситов

Осложнения, в которые в целом встречаются редко, возникают в основном у пациентов с бактериальной инфекцией, когда инфекция распространяется за пределы околоносовых пазух и полости носа в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани. Клинические проявления варьируют в зависимости от осложнения:

Пресептальный (периорбитальный) целлюлит. Пациенты обращаются с болью в глазах, отеком век и эритемой без экзофтальма, диплопии или боли при движениях глаз, что отличает пресептальный целлюлит от орбитального. Орбитальный целлюлит. Важно отличать пресептальный целлюлит от орбитального целлюлита, тяжелой инфекции, поражающей мягкие ткани за орбитальной перегородкой, которая требует срочного обследования и лечения. Пациенты с орбитальным целлюлитом имеют боль в глазах, отек век и эритему, но также могут иметь боль при движениях глаз, экзофтальм и двоение в глазах, что свидетельствует о вовлечении ткани орбиты. Орбитальный целлюлит подробно рассмотрен в другом месте. Поднадкостничный абсцесс является осложнением орбитального целлюлита. Симптомы поднадкостничного абсцесса аналогичны орбитальному целлюлиту, но заметное смещение глазного яблока указывает на абсцесс. Остеомиелит костей пазухи. Острый остеомиелит обычно проявляется постепенным появлением симптомов в течение нескольких дней. Пациенты обычно предъявляют жалобы на тупую боль в пораженном участке с движением или без него. Также могут присутствовать местные проявления (болезненность, повышение температуры тела, эритема и отек) и системные симптомы (лихорадка, озноб). Менингит. У пациентов отмечаются лихорадка, ригидность затылочных мышц и изменение психического статуса. Внутричерепной абсцесс. Головная боль является наиболее частым симптомом внутричерепного абсцесса. Головная боль, как правило, не снимается обезболивающими препаратами, отпускаемыми без рецепта. У пациентов также может быть лихорадка, ригидность затылочных мышц, изменение психического состояния и рвота (из-за повышения внутричерепного давления). Септический тромбоз кавернозного синуса. Пациенты часто имеют неспецифические симптомы, но наличие паралича черепных нервов должно вызывать беспокойство.

Рентгенологические признаки. Визуализация не показана пациентам с клинически диагностированным неосложненным синуситом. Если результаты компьютерной томографии (КТ) соответствуют острому синуситу, они включают уровень жидкости, отек слизистой оболочки и пузырьки воздуха в пазухах. Однако эти данные неспецифичны. Аномалии слизистых оболочек распространены среди бессимптомных взрослых, а отек слизистых оболочек, пузырьки воздуха и уровни воздух-жидкость также наблюдались у пациентов с простудой. Обычные рентгенограммы также бесполезны из-за плохой чувствительности и специфичности.

Напротив, визуализация показана при обследовании пациентов с признаками или симптомами, предполагающими распространение инфекции за пределы придаточных пазух носа и носовой полости (т. е. при осложненном синусите).

Диагностика синуситов

Неосложненный острый синусит. Диагноз острого синусита основывается на клинических признаках и симптомах. Диагноз ставится, когда у пациентов:

Диагноз также подтверждается наличием вторичных симптомов, включая аносмию, заложенность уха, кашель и головную боль. У пациентов диагностируют либо вирусный, либо бактериальный синусит в зависимости от качества, продолжительности и прогрессирования симптомов.

Острый вирусный синусит диагностируется клинически, когда у пациентов менее 10 дней наблюдаются симптомы, соответствующие синуситу, которые не ухудшаются.

Острый бактериальный синусит. Рекомендуется использовать следующие критерии:

Стойкие симптомы или признаки синусита, длящиеся 10 и более дней без признаков клинического улучшения или Двухфазная картина болезни, обычно продолжающаяся в течение 10 дней, характеризующаяся признаками и симптомами острого синусита, которые сначала начинают улучшаться, но затем ухудшаются примерно через пять-шесть дней («вторая волна»). Появление тяжелых симптомов или признаков тяжелого заболевания (например, высокая температура [>39°C], гнойные выделения из носа, лицевая боль) в течение как минимум трех-четырех дней подряд в начале заболевания подтверждает диагноз именно бактериального варианта. Однако тяжесть заболевания сама по себе не является достаточным критерием для начала антибиотикотерапии.

Осложненный острый бактериальный синусит. Пациентам с бактериальным синуситом, имеющим признаки или симптомы, указывающие на распространение за пределы придаточных пазух носа и носовой полости (в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани), требуется срочное обследование и лечение. К ним относятся пациенты со следующими признаками или симптомами:

Сильная и постоянная головная боль Периорбитальный отек, воспаление или эритема. Изменения зрения (двоение в глазах или нарушение зрения) Аномальные экстраокулярные движения Экзофтальм Боль при движении глаз Параличи черепных нервов Измененное психическое состояние Ригидность затылочных мышц или другие менингеальные симптомы. Отек диска зрительного нерва или другие признаки повышенного внутричерепного давления.

Как правило, оценка проводится в отделении неотложной помощи, где можно быстро получить консультацию по визуализации и отоларингологии. Конкретный подход к оценке и лечению варьируется в зависимости от предполагаемого осложнения, хотя большинству пациентов требуется визуализация и микробиологическое исследование.

Визуализация осложнений. Подход обычно выбирается исходя из предполагаемого осложнения, тяжести заболевания, противопоказаний пациента, а также доступных методов визуализации и опыта. При клиническом подозрении на внутриглазную или внутричерепную инфекцию мы обычно проводим компьютерную томографию (КТ, с контрастом) или магнитно-резонансную томографию (МРТ, без контраста и с контрастом) головы, включая околоносовые пазухи. КТ предпочтительнее для оценки костной эрозии, в то время как МРТ может лучше дифференцировать абсцессы от воспаленных тканей. КТ без контраста редко используется при подозрении на осложнения, но может использоваться для исключения диагноза синусита, если диагноз неясен на основании клинических критериев.

Микробиологическое исследование осложнений. У пациентов с подозрением на внутричерепное распространение инфекции или другими серьезными осложнениями целесообразно получить аспират из носовых пазух или эндоскопические культуры. Эти культуры обычно получаются отоларингологом. Эндоскопические культуры среднего носового хода переносятся лучше, чем аспирация верхнечелюстных пазух, с минимальной болезненностью и коррелируют с культурами верхнечелюстных пазух. Назальные культуры из слепых мазков или гнойных выделений из носа ненадежны и бесполезны для диагностики ОБРС.

Дополнительную оценку, такую ​​как необходимость проведения люмбальной пункции у пациентов с подозрением на менингит или консультации по инфекционным заболеваниям, следует проводить индивидуально.

Лечение синуситов – общий подход

Лечение острого вирусного синусита направлено на симптоматическое лечение, поскольку обычно заболевание проходит в течение 7–10 дней. Бактериальная инфекция возникает только в 0,5–2 % случаев. Острый бактериальный синусит также может быть самокупирующимся заболеванием. Пациентов можно лечить симптоматически и наблюдать или лечить антибиотиками. Редко у пациентов с бактериальным синуситом развиваются серьезные осложнения.

Пациентам с острым вирусным синуситом следует оказывать поддерживающую терапию. Лечения, сокращающего клиническое течение болезни, не существует. При естественном течении эта патология может не полностью исчезнуть в течение 10 дней, но ожидается улучшение. Пациенты, у которых не наступает улучшение после ≥10 дней симптоматического лечения, с большей вероятностью имеют острый бактериальный синусит, и их следует лечить как пациентов с этим вариантом синусита.

Симптоматическое лечение острого синусита как вирусной, так и бактериальной этиологии направлено на облегчение симптомов заложенности носа и ринореи, а также системных признаков и симптомов, таких как лихорадка и утомляемость. При необходимости предлагаются безрецептурные анальгетики и жаропонижающие средства, промывание физиологическим раствором и интраназальные глюкокортикоиды для симптоматического лечения пациентов с острым вирусным синуситом.

Анальгетики и жаропонижающие средства. Безрецептурные анальгетики и жаропонижающие средства, такие как нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и парацетамол, могут быть использованы для облегчения боли и лихорадки по мере необходимости.

Ирригация физиологическим раствором. Механическая ирригация буферным, физиологическим или гипертоническим раствором может уменьшить потребность в обезболивающих и улучшить общий комфорт пациента, особенно у пациентов с частыми инфекциями носовых пазух. Доказательства, подтверждающие использование промывания солевым раствором, ограничены, но указывают на возможную пользу для облегчения симптомов с незначительными побочными эффектами, такими как жжение и раздражение носа. Важно, чтобы ирригационные растворы были приготовлены из стерильной или бутилированной воды, так как были сообщения о амебном энцефалите из-за ополаскивания водопроводной водой.

Интраназальные глюкокортикоиды. Исследования показали небольшую симптоматическую пользу и минимальные побочные эффекты при кратковременном применении интраназальных глюкокортикоидов у пациентов как с вирусным, так и с бактериальным синуситом. Интраназальные глюкокортикоиды, вероятно, будут наиболее полезными для пациентов с сопутствующим аллергическим ринитом. Теоретический механизм действия заключается в уменьшении воспаления слизистой оболочки, что позволяет улучшить дренаж синуса.

Метаанализ трех исследований с участием пациентов с острым вирусным синуситом, диагностированным по симптомам и подтвержденным рентгенологическими или эндоскопическими исследованиями, показал, что использование интраназальных стероидов увеличивает скорость симптоматического ответа по сравнению с плацебо (отношение рисков 1,11, 95% ДИ 1,04–1,18). Более высокая доза интраназальных глюкокортикоидов оказывала более сильное влияние на улучшение симптомов. При использовании в качестве дополнения к антибиотикотерапии при лечении ОБРС метаанализ плацебо-контролируемых исследований показывает, что 15 пациентов должны были бы лечиться интраназальными глюкокортикоидами для улучшения клинических симптомов у одного пациента.

Интраназальный физиологический раствор. Стерильный интраназальный спрей физраствора может временно улучшить проходимость носовых ходов, увлажняя и разжижая выделения. Этот подход может быть полезен в сочетании с интраназальными глюкокортикоидами. Основные недостатки заключаются в том, что некоторым пациентам это может показаться неудобным или трудным. Физиологический раствор также должен быть стерильным.

Интраназальный ипратропия бромид представляет собой антихолинергический спрей, который может помочь уменьшить ринорею у пациентов с сопутствующими симптомами простуды, однако это может не повлиять существенно на заложенность носа.

Пероральные деконгестанты могут быть полезны, когда дисфункция евстахиевой трубы является фактором для пациентов с острым синуситом. Этим пациентам может помочь короткий курс (от трех до пяти дней) пероральных деконгестантов. Пероральные деконгестанты следует использовать с осторожностью у пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями, артериальной гипертензией, закрытоугольной глаукомой или обструкцией шейки мочевого пузыря. У других пациентов нет доказательств того, что пероральные деконгестанты эффективны для уменьшения симптомов острого синусита, и они имеют много побочных эффектов.

Интраназальные деконгестанты часто используются пациентами в качестве симптоматической терапии. Эти агенты, такие как оксиметазолин, могут обеспечить субъективное ощущение улучшения проходимости носа. Однако нет никаких доказательств в поддержку их использования при остром синусите. Также существует опасение, что интраназальные деконгестанты сами по себе могут спровоцировать воспаление слизистой оболочки, по крайней мере, в экспериментальной модели на животных. Если используются местные деконгестанты, их следует использовать с осторожностью не более трех дней подряд, чтобы избежать рецидива заложенности носа, привыкания и повреждения слизистой оболочки, связанного с длительным использованием.

Антигистаминные препараты часто используются для облегчения симптомов из-за их подсушивающего действия, однако нет исследований, изучающих их эффективность при остром синусите. Пересушивание слизистой может привести к дальнейшему дискомфорту. Кроме того, антигистаминные препараты (особенно препараты первого поколения) часто связаны с побочными эффектами (сонливость, ксеростомия).

Муколитики, такие как гвайфенезин, разжижают секрет и могут облегчить отток и выведение слизи, однако не существует опубликованных исследований, подтверждающих их использование при остром синусите.

Вдыхание тёплого увлажнённого пара (ингаляторы, небулайзеры, «палатка») —может дать пациентам временное облегчение заложенности носа, но нет никаких доказательств того, что это сократит продолжительность или тяжесть симптомов [Если используется пар, следует позаботиться о том, чтобы источник пара был чистым, без плесени или других загрязнений.

Лечение острого бактериального синусита

Помимо поддерживающей терапии, вариантами амбулаторного лечения неосложненного острого бактериального синусита являются наблюдение или антибиотикотерапия в зависимости от последующего наблюдения пациента.

Естественное течение. Многие пациенты сталкиваются с самокупирующимся вариантом заболевания, которое проходит без антибактериальной терапии. У пациентов редко развиваются осложнения бактериальной инфекции за пределы носовой полости в центральную нервную систему, орбиту или окружающие ткани. У пациентов, получающих лечение антибиотиками, может быть более короткое течение болезни, однако они также испытывают больше побочных эффектов.

Показания для срочного направления. Срочное раннее направление необходимо для пациентов с симптомами, которые указывают на осложненный синусит или имеют признаки осложнений при визуализации. К ним относятся пациенты с:

высокой стойкой лихорадкой > 39°С периорбитальным отеком, воспалением или эритемой параличом черепно-мозговых нервов аномальными экстраокулярными движениями экзофтальмом изменением зрения (двоение в глазах или нарушение зрения) сильной головной болью изменением психического состояния менингеальными знаками

Наблюдение и симптоматическое ведение. Предлагается выжидательное наблюдение в течение семи дней с симптоматическим ведением для иммунокомпетентных пациентов с бактериальным синуситом с возможностью постоянного наблюдения за ними, которую можно считать своеобразной гарантией того, что антибиотикотерапия может быть начата, если состояние пациента не улучшается или ухудшается. Симптоматическое лечение острого бактериального синусита аналогично таковому при остром вирусном синусите.

Для пациентов, за которыми невозможно постоянно наблюдать, антибактериальную терапию рекомендуется начинать во время постановки диагноза. Также рекомендуется начинать антибиотикотерапию у пациентов с клиническим диагнозом острого бактериального синусита, у которых симптомы ухудшаются или не улучшаются в течение семидневного периода наблюдения.

Существует также множество причин подавления иммунной системы у пациентов, и решения о лечении пациентов с ослабленным иммунитетом должны приниматься в каждом конкретном случае. Они могут потребовать немедленного лечения антибиотиками и/или направления к специалисту.

В рекомендациях междисциплинарной экспертной группы от 2015 года рекомендуется симптоматическое лечение и наблюдение пациентов с неосложненным острым бактериальным синуситом (независимо от тяжести симптомов) при возможности постоянного наблюдения за пациентом. Рекомендации предполагают, что при выборе этого варианта следует учитывать такие факторы, как возраст, общее состояние здоровья и сопутствующие заболевания. Практика показывает, что лучше предоставлять возможность продолжения наблюдения за пациентами с неосложненным острым бактериальным синуситом, поскольку многих пациентов с этим заболеванием позитивная динамика наблюдается и без антибактериальной терапии.

Систематические обзоры и метаанализы показали, что многие пациенты с клинически диагностированным острым бактериальным синуситом выздоравливают без антибактериальной терапии в течение двух недель. Например, систематический обзор рандомизированных исследований 2014 года с участием иммунокомпетентных пациентов с верхнечелюстным синуситом (гайморитом) показал, что у 80 % пациентов, не получавших антибиотики, наступило улучшение в течение двух недель. Систематический обзор 15 рандомизированных исследований 2018 года, включавший более 3000 иммунокомпетентных пациентов с неосложненным синуситом, показал, что почти у половины пациентов улучшение наступило через одну неделю, а у двух третей — через две недели, независимо от антибактериальной терапии. Кроме того, по сравнению с плацебо у пациентов, получающих антибиотики, больше побочных эффектов. Тем не менее, частота спонтанного выздоровления у пациентов с острым бактериальным синуситом, вероятно, будет ниже, чем сообщалось в этих анализах, поскольку исследования обычно диагностируют эту патологию по клиническим критериям и, вероятно, включают некоторых пациентов с вирусным вариантом.

Системные глюкокортикоиды не показаны. Не рекомендуется использовать системные глюкокортикоиды при лечении острого бактериального синусита. При назначении в дополнение к антибиотикам пероральные глюкокортикоиды могут сократить время до разрешения или улучшения симптомов, хотя польза невелика, и, в отличие от местных глюкокортикоидов, системные глюкокортикоиды представляют потенциальный риск побочных эффектов, который перевешивает клинические преимущества.

Метаанализ 2014 года оценил пять рандомизированных исследований с участием 1193 взрослых с острым синуситом. В четырех испытаниях оценивались преимущества системных глюкокортикоидов в дополнение к антибиотикам (в трех испытаниях сравнивали антибиотики плюс глюкокортикоиды с антибиотиками плюс плацебо, в одном исследовании сравнивали антибиотики плюс глюкокортикоиды с антибиотиками плюс нестероидные противовоспалительные средства), а в одном исследовании системные глюкокортикоиды сравнивали с плацебо. Пациенты, получавшие системные глюкокортикоиды, с большей вероятностью имели разрешение или улучшение симптомов через 3–7 дней (ОР 1,3, 95% ДИ 1,1–1,6), хотя на 4–14 дни улучшения не наблюдалось. Метаанализ 2015 года, включающий только четыре исследования, в которых назначались антибиотики, продемонстрировал аналогичные результаты в отношении краткосрочного улучшения (улучшение контроля симптомов через 3–7 дней после приема глюкокортикоидов, ОР 1,4, 95% ДИ 1,1–1,8). Эти данные, однако, ограничены методологическими проблемами, включая потенциальную погрешность отсева и отсутствие долгосрочного наблюдения за эффектами стероидов.

Хирургическое лечение синуситов

В настоящее время хирургические вмешательства минимизированы, допустимы только при осложнениях, когда консервативная терапия не даёт никаких результатов, а состояние усугубляется.

«Прокол» гайморовой пазухи иглой Куликовского с последующим промыванием с применением катетера в настоящее время представляет в лучшем случае исторический интерес, так как риски проведения процедуры существенно превышают потенциальную пользу.

Belkaid Y, Hand TW. Role of the microbiota in immunity and inflammation // Cell 2014, 157:121. Benninger MS, Appelbaum PC, Denneny JC, et al. Maxillary sinus puncture and culture in the diagnosis of acute rhinosinusitis: the case for pursuing alternative culture methods // Otolaryngol Head Neck Surg 2002, 127:7. Benninger MS, Payne SC, Ferguson BJ, et al. Endoscopically directed middle meatal cultures versus maxillary sinus taps in acute bacterial maxillary rhinosinusitis: a meta-analysis // Otolaryngol Head Neck Surg 2006, 134:3. Berger G, Steinberg DM, Popovtzer A, Ophir D. Endoscopy versus radiography for the diagnosis of acute bacterial rhinosinusitis // Eur Arch Otorhinolaryngol 2005, 262:416. Bird J, Biggs TC, Thomas M, Salib RJ. Adult acute rhinosinusitis // BMJ 2013, 346:f2687. Blackwell DL, Lucas JW, Clarke TC. Summary health statistics for U.S. adults: national health interview survey, 2012 // Vital Health Stat 10 2014, :1. Chow AW, Benninger MS, Brook I, et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults // Clin Infect Dis 2012, 54:e72. Desrosiers M, Evans GA, Keith PK, et al. Canadian clinical practice guidelines for acute and chronic rhinosinusitis // J Otolaryngol Head Neck Surg 2011, 40 Suppl 2:S99. Fokkens W, Lund V, Bachert C, et al. EAACI position paper on rhinosinusitis and nasal polyps executive summary // Allergy 2005, 60:583. Fokkens W, Lund V, Mullol J, European Position Paper on Rhinosinusitis and Nasal Polyps Group. EP3OS 2007: European position paper on rhinosinusitis and nasal polyps 2007. A summary for otorhinolaryngologists // Rhinology 2007, 45:97. Fokkens WJ, Hoffmans R, Thomas M. Avoid prescribing antibiotics in acute rhinosinusitis // BMJ 2014, 349:g5703. Gwaltney JM Jr. Acute community-acquired sinusitis // Clin Infect Dis 1996, 23:1209. Hauer AJ, Luiten EL, van Erp NF, et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using fever and facial/dental pain: a systematic review of the evidence base // Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 150:28. King D, Mitchell B, Williams CP, Spurling GK. Saline nasal irrigation for acute upper respiratory tract infections // Cochrane Database Syst Rev 2015, CD006821. Lindbaek M, Hjortdahl P. The clinical diagnosis of acute purulent sinusitis in general practice--a review // Br J Gen Pract 2002, 52:491. Meltzer EO, Hamilos DL, Hadley JA, et al. Rhinosinusitis: Establishing definitions for clinical research and patient care // Otolaryngol Head Neck Surg 2004, 131:S1. Meltzer EO, Hamilos DL. Rhinosinusitis diagnosis and management for the clinician: a synopsis of recent consensus guidelines // Mayo Clin Proc 2011, 86:427. Mogensen C, Tos M. Quantitative histology of the maxillary sinus // Rhinology 1977, 15:129. Ramakrishnan VR, Hauser LJ, Frank DN. The sinonasal bacterial microbiome in health and disease // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg 2016, 24:20. Rosenfeld RM, Piccirillo JF, Chandrasekhar SS, et al. Clinical practice guideline (update): adult sinusitis // Otolaryngol Head Neck Surg 2015, 152:S1. Rosenfeld RM. CLINICAL PRACTICE. Acute Sinusitis in Adults // N Engl J Med 2016, 375:962. Scheid DC, Hamm RM. Acute bacterial rhinosinusitis in adults: part I. Evaluation // Am Fam Physician 2004, 70:1685. Talbot GH, Kennedy DW, Scheld WM, et al. Rigid nasal endoscopy versus sinus puncture and aspiration for microbiologic documentation of acute bacterial maxillary sinusitis // Clin Infect Dis 2001, 33:1668. Tan T, Little P, Stokes T, Guideline Development Group. Antibiotic prescribing for self limiting respiratory tract infections in primary care: summary of NICE guidance // BMJ 2008, 337:a437. van den Broek MF, Gudden C, Kluijfhout WP, et al. No evidence for distinguishing bacterial from viral acute rhinosinusitis using symptom duration and purulent rhinorrhea: a systematic review of the evidence base // Otolaryngol Head Neck Surg 2014, 150:533. Vogan JC, Bolger WE, Keyes AS. Endoscopically guided sinonasal cultures: a direct comparison with maxillary sinus aspirate cultures // Otolaryngol Head Neck Surg 2000, 122:370. Williams JW Jr, Simel DL, Roberts L, Samsa GP. Clinical evaluation for sinusitis. Making the diagnosis by history and physical examination // Ann Intern Med 1992, 117:705. Wilson JF. In the clinic. Acute sinusitis // Ann Intern Med 2010, 153:ITC31. Young J, De Sutter A, Merenstein D, et al. Antibiotics for adults with clinically diagnosed acute rhinosinusitis: a meta-analysis of individual patient data // Lancet 2008, 371:908. Амангалиев А.Б., Вансванов М.М., Жакенова С.С,, Амангалиева Г.Е., Ильясов А.М. Эндоскопическое лечение верхнечелюстных синуситов. // Вестник АГИУВ. 2014. №2. Амандыкова К.К. Местная антибактериальная терапия при синуситах // West Kazakhstan Medical Journal. 2012. №1 (33). Горбоносов И. В., Вартанян М. С. О диагностике одонтогенного верхнечелюстного синусита // РО. 2008. №5. Изотова Г. Н. и соавт. Комплексная терапия острого гнойного синусита // МС. 2013. №7. Крюков А. И., Туровский А. Б., Талалайко Ю. В. Синусит: лекция для врачей общей практики // Лечебное дело. 2010. №4. Муканова Ж.Т., Джаркинбекова Г.К., Имангалиева А.А. Новые возможности антибактериальной терапии острых синуситов // Вестник КазНМУ. 2014. №2-3. Петрова Юлия Сергеевна, Юркин Сергей Александрович Оптимизация лечения гнойных синуситов // РО. 2011. №6. Рязанцев С. В., Кривопалов А. А., Шамкина П. А. Секретолитическая терапия острых синуситов // МС. 2017. №16. Рязанцев С.В. Принципы этиопатогенетической терапии острых синуситов // МС. 2014. №15. Рязанцев С.В. Этиопатогенетическая терапия острых синуситов // Доктор.Ру. 2008. №5. Рязанцев С.В., Сапова К.И. Высокодозовые фторхинолоны в лечении острого синусита // МС. 2017. №8. Туровский А.Б., Колбанова И.Г., Кудрявцева Ю.С. Доказательный подход к лечению острого синусита // Consilium Medicum. 2018. №3. Фомина М. В., Кван О. В., Быков А. В. Новый подход к антибактериальной терапии синуситов // Медицинский вестник Башкортостана. 2013. №4. Шахова Е. Г. Синуситы: клиника, диагностика, медикаментозное лечение // Вестник ВолГМУ. 2006. №4 (20). Шляга И.Д., Сатырова Т.В., Авласенок И.В. Риногенные осложнения синуситов // Проблемы здоровья и экологии. 2006. №2 (8). "

Синусит

Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность носа, гнойное отделяемое из полости носа, давящая боль на лице в области проекции околоносовых пазух, часто появляется слабость, головные боли и/или высокая температура. Лечение предполагаемого острого вирусного ринита включает паровые ингаляции и применение местных или системных вазоконстрикторов. При подозрении на бактериальную инфекцию необходимо начать антибактериальную терапию, например, амоксициллин клавуланат или доксициклин, курс лечения 5–7 дней для острого синусита и около 6 недель для хронического. Для облегчения симптомов и улучшения оттока патологического содержимого из пазух применяют деконгестанты, топические кортикостероиды, теплые компрессы и увлажнение воздуха. При рецидивирующем синусите может понадобиться хирургическое вмешательство, чтобы создать адекватный дренаж пазухи.

Синусит может быть классифицирован, как острый (при полном выздоровлении менее, чем за 30 дней), подострый (полное выздоровление наступает через 30–90 дней), рецидивирующий (4 и более эпизодов за год, каждый из которых вылечивается менее чем за 30 дней, с периодом полной ремиссии минимум 10 дней), и хронический (длительность более 90 дней).

Этиология синусита

Острый синусит у иммунокомпромитированных пациентов, как правило, всегда бывает вирусной этиологии (например, риновирус, Influenza, parainfluenza). У некоторых пациентов присоединяется вторичная бактериальная инфекция: стрептококки, пневмококки, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, или стафилококки. Часто причиной воспаления становится апикальный абсцесс зубов верхей челюсти, когда воспаление переходит на окружающие мягкие ткани. Госпитальные инфекции в большинстве случаев являются бактериальными, как правило, основными возбудителями выступают Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, и Enterobacter. Пациенты с иммунодефицитом могут иметь острый инвазивный грибковый синусит (см. Синуситы у пациентов с ослабленным иммунитетом Инвазивный синусит у иммунокомпрометированных больных Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность. Прочитайте дополнительные сведения ).

В основе патогенеза хронического синусита лежит множество факторов, совокупность которых и приводит к развитию хронического воспалительного процесса. К факторам, предрасполагающим к развитию хронического синусита, также относятся хроническое аллергическое воспаление, структурные аномалии (например, полипы), раздражающие факторы окружающей среды (загрязнение воздуха, табачный дым), дисфункция мукоциллиарного транспорта и другие инфекционнонные процессы. Возбудителями чаще всего являются бактерии (возможно как часть биопленки на поверхности слизистой), но могут быть и грибковые инфекции. Может участвовать множество бактерий, включая грамотрицательные бактерии и анаэробные микроорганизмы ротоглотки, полимикробная инфекция является распространенным явлением. В некоторых случаях причиной верхнечелюстного синусита может стать одонтогенный процесс. Грибковая инфекция (Aspergillus, Sporothrix, Pseudallescheria) может иметь хроническое течение и чаще поражает пациентов в пожилом возрасте и иммунокомпрометированных больных.

Аллергический грибковый синусит является разновидностью хронического синусита и характеризуется назально обструкцией, вязким отделяемым из носа и часто сопровождается полипозом. Этот процесс является аллергическим ответом на грибковое поражение, чаще всего Aspergillus, и не вызывется инвазивной инфекцией.

Инвазивный грибковый синусит Инвазивный синусит у иммунокомпрометированных больных Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность. Прочитайте дополнительные сведения - агрессивная, иногда приводящая к летальному исходу, инфекция у пациентов с ослабленным иммунитетом, как правило, вызванная грибками вида Aspergillus или Mucor.

Факторы риска

К общим факторам риска развития синусита относятся факторы, затрудняющие нормальный дренаж в пазухах (например, аллергический ринит, полипы в носу, назогастральные или назотрахеальные трубки, тампонада носа), а также иммунодефицитные состояния (например, диабет, ВИЧ-инфекция). К другим факторам относятся длительное нахождение в отделение интенсивной терапии, сильные ожоги, муковисцидоз и циллиарная дискинезия.

Патофизиология синусита

При инфекции верхних дыхательных путей отечная слизистая оболочка блокирует соустье околоносовой пазухи, после чего кислород, находящийся внутри пазухи, всасывается в кровеносные сосуды слизистой, выстилающей пазуху. В результате этого процесса в пазухе возникает отрицательное давление, что может вызывать боль (вакуумный синусит). Под воздействием отрицательного давления в пазуху из слизистой оболочки поступает транссудат, который со временем заполняет пазуху, транссудат служит благоприятной средой для бактерий, которые попадают в пазуху через соустье или через распространяющийся целлюлит или тромбофлебит в собственной пластинке слизистой оболочки. Это приводит к массивной миграции лейкоцитов, которые оказывают противовоспалительный ответ, что сопровождается нарастанием давления в заблокированной пазухе и вызывает значительную боль. Слизистая оболочка становится гиперемированной и отечной.

Осложнения

Основные осложнения синуситов связаны с распространением бактериального процесса, что может вызвать воспаление орбитальной или периорбитальной клетчатки, тромбоз кавернозного синуса, эпидуральный абсцесс или абсцесс мозга.

Симптомы и признаки синусита

Острый и хронический синуситы имеют схожую симптоматику, включая гнойное отделяемое из носа, давящие боли на лице в области проекции околоносовых пазух, заложенность носа, гипосмию, неприятный запах изо рта и продуктивный кашель (особенно в ночное время). Боль чаще выражена при остром синусите. Кожа и мягкие ткани в области проекции воспаленной пазухи могут быть отечными, гиперемированными, болезненными при пальпации.

При воспалении верхнечелюстных пазух возникает боль в области верхней челюсти, зубная боль и головная боль, локализованная в передних отделах.

Воспаление лобной пазухи сопровождается болевыми ощущениями в области лба и головной болью.

При этмоидальном синусите (воспаление решетчатой пазухи) возникает боль за глазами и между ними, часто отмечаются головная боль, которую пациенты описывают как "раскалывающую", периорбитальная флегмона и слезотечение.

Сфеноидальный синусит вызывает боль с менее четкой локализацией с иррадиацией в лобную и затылочную области.

Может отмечаться недомогание. Лихорадка и озноб свидетельствуют о распространении инфекции за пределы пазух.

Слизистая оболочка носа при риноскопии гиперемирована и отечна, отмечается гнойное отделяемое желтого или зеленого цвета. В среднем носовом ходе и медиально от средней носовой раковины может визуализироваться слизистое или слизистогнойное отделяемое, куда открываются соустья верхнечелюстной, лобной, клиновидной пазух и клеток решетчатого лабиринта.

Начало и осложнение синуситов может сопровождаться отеком и гиперемией периорбитальных мягких тканей, проптозом, офтальмоплегией, может появляться спутанность сознания и выраженная головная боль.

Диагностика синусита Клиническая оценка

Для диагностики синусита выполняется клинический осмотр. Лучевая диагностика при остром синусите не требуется, а при подозрении на осложнение выполняется КТ. При хронических синуситах КТ выполняется чаще, а в некоторых случаях может понадобиться рентгенограмма верхушек зубов, чтобы исключить периапикальный абсцесс.

Хронический синусит часто случайно обнаруживается при выполнении КТ головы по другим причинам (например, у пациентов с головной болью с легкой травмой головы или без нее), но редко является причиной симптомов у пациента.

Микробиологический посев выполняется довольно редко, поскольку для получения материала необходимо выполнить пункцию или эндоскопическое вскрытие пазухи, а посев отделяемого из носа не является информативным. Посев выполняется только в случаях, когда эмпирическая терапия оказывается неэффективной, у иммунокомпрометированных больных и в случаях внутрибольничной инфекции.

Педиатрия

У детей синусит зачастую сложно отличить от инфекции верхних дыхательных путей. Бактериальный синусит подозревают при длительности гнойного ринита более 10 дней, сопровождающегося слабостью и кашлем. Лихорадка отмечается редко. Может появляться боль и дискомфорт на лице в области проекции околоносовых пазух. Риноскопия дает возможность визуализировать гнойное отделяемое в носовых ходах и позволяет исключить наличие инородного тела.

Диагноз синусита у детей ставится на основании клинического осмотра. КТ, как правило, стараются не использовать, чтобы избежать излишнего облучения, но его необходимо проводить при наличии внутричерепных осложнений или осложнений со стороны орбиты (например, отечность околоорбитальной области, нарушение зрения, диплопия или офтальмоплегия), признаков хронического синусита при отсутствии эффекта от терапии, при подозрении на рак носоглотки (например, при односторонней обструкции полости носа, при болях, при носовых кровотечениях, при отечности в области лица или, в частности, нарушении зрения, вызывающем тревогу). Периорбитальный отек у ребенка требует немедленного обследования на предмет флегмоны глазницы Пресептальный и орбитальный целлюлиты Пресептальная (периорбитальная) флегмона – это инфицирование века и близлежащей кожи кпереди от глазничной перегородки. Орбитальная флегмона – это инфицирование мягких тканей орбиты за глазничной. Прочитайте дополнительные сведения и, возможно, требует хирургического вмешательства для предотвращения нарушения зрения и развития внутричерепной инфекции.

Лечение синусита Местное лечение для улучшения оттока (например топические деконгестанты)

Иногда антибиотики (например, амоксициллин /клавуланат [амоксициллин/клавулановая кислота], доксициклин)

При остром синусите основной задачей лечения является улучшения оттока содержимого пазухи и контроль за инфекцией. Можно использовать ингаляции паром, компрессы с мокрыми горячими полотенцами на область пораженных пазух, теплое питье помогает стимулировать вазоконстрикцию и улучшает дренаж.

Также эффективно применение топических сосудосуживающих препаратов, таких как фенилэфрин в виде спрея 0,25% каждые 3 часа, или оксиметазолин каждые 8–12 часов, но длительность использования этих препаратов не должна превышать 5 дней или по схеме: 3 дня использовать – 3 дня перерыв до наступления выздоровления. Применение системных сосудосуживающих препаратов, таких как псевдоэфедрин по 30 мг перорально (для взрослых) каждые 4–6 часов менее эффективно и следует избегать у маленьких детей.

Применение назального душа с использованием салина может в некоторой степени облегчить симптоматику, но его применение не всегда комфортно и удобно для пациентов, а также требуется обучить пациентов правильному использованию ирригатора, таким образом, ирригационная терапия может быть более эффективной при рецидивирующих синуситах, поскольку такие пациенты, как правило, умеют использовать ирригатор и легко переносят эту процедуру.

Назальные кортикостероиды также эффективны в лечении синуситов, однако требуется не менее 10 дней для наступления эффекта.

Антибиотикотерапия

Слудует отметить, что большинство синуситов имеет вирусную этиологию, и выздоровление наступает спонтанно, ранее всем пациентам назначались антибактериальные препараты, поскольку было недостаточно опыта в дифференцировке бактериального и вирусного синуситов. Однако широкое использование антибиотиков привело к развитию большого числа резистентных микроорганизмов, что требует более селективного назначения антибиотиков. Общество инфекционных болезней Америки (1 Справочные материалы по лечению Синусит – это воспаление слизистой оболочки околоносовых пазух, которое вызывается вирусами, бактериями, грибами или провоцируется аллергическими процессами. К симптомам синусита относятся заложенность. Прочитайте дополнительные сведения ) рекомендует использовать следующие параметры для назначения антибиотиков:

Длительность симптомов легкой и средней степени тяжести ≥ 10 дней Выраженная симптоматика (например температура ≥ 39° C, выраженная боль) ≥ 3–4 дня

Ухудшающаяся симптоматика после кратковременного улучшения после типичной инфекции верхних дыхательных путей («двойное течение заболевания»)

Поскольку многие возбудители являются резистентными к ранее применявшимся медикаментам, амоксициллин /клавуланат (амоксициллин/клавулановая кислота) 875 мг перорально каждые 12 часов (25 мг/кг перорально каждые 12 часов у детей) в настоящее время является препаратом первой линии. Пациентам с антибактериальной резистентностью назначаются более высокие дозы препаратов по 2 г перорально каждые 12 часов (детям по 45 мг/кг каждые 12 часов). Резистентность также могут иметь и дети в возрасте до 2 лет, и взрослые старше 65 лет, которые получали антибиотики месяц назад, были госпитализированы последние 5 дней и иммунокомпрометированные пациенты.

У взрослых пациентов с аллергией на пенициллиновый ряд можно применять доксициклин или ингаляционные фторхинолоны (например, левофлоксацин, моксифлоксацин). Детям с аллергией на пенициллиновые антибиотики можно назначать левофлоксацин или клиндамицин или оральные цефалоспорины III поколения (цефиксим или цефподоксим).

Если через 3–5 дней после начала лечения отмечается положительная динамика, лечение рекомендуется продолжить. У взрослых без факторов риска резистентности можно проводить курс лечения длительностью 5–7 дней, остальным следует назначать лечение на 7–10 дней. У детей курс лечения составляет 10–14 дней. Если через 3–5 дней после начала лечения не отмечается положительной динамики, следует сменить препарат. Учитывая бактериальную резистентность, такие препараты, как макролиды, триметоприм /сульфаметоксазол и монотерапия цефалоспоринами, на сегодняшний день не применяются. Неотложная операция необходима при потере зрения или высокой вероятности неминуемой потери зрения.

"

Синуситы: клиника, диагностика, медикаментозное лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

В обзоре, посвященном проблемам диагностики и медикаментозного лечения , отражены современные взгляды на этиопатогенез синуситов. Приводится диагностический алгоритм и основные общие принципы лечения синуситов.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Шахова Е. Г. Адекватная комплексная терапия острого ринита и синусита Эффективность топического иммуномодулятора в лечении и профилактике синуситов у детей и взрослых

Антибактериальная терапия защищенными аминопенициллинами в тактике лечения сочетанных форм параназальных синуситов

Возможности врача общей практики в лечении острого риносинусита Острый риносинусит: современные подходы к диагностике и лечению i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Sinusitis: clinical characteristics, diagnostics, medication treatment

In the review devoted to problems of diagnostics and medication treatment of sinusitis, modern view on pathogenesis of sinusitis is presented. Principles of diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.

Текст научной работы на тему «Синуситы: клиника, диагностика, медикаментозное лечение»

В ПОМОЩЬ ПРАКТИЧЕСКОМУ ВРАЧУ

СИНУСИТЫ: КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Кафедра оториноларингологии ВолГМУ

В обзоре, посвященном проблемам диагностики и медикаментозного лечения, отражены современные взгляды на этиопатогенез синуситов. Приводится диагностический алгоритм и основные общие принципы лечения синуситов.

Ключевые слова: синусит, диагностика, клиника, медикаментозное лечение.

SINUSITIS: CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTICS, MEDICATION TREATMENT

Abstract. In the review devoted to problems of diagnostics and medication treatment of sinusitis, modern view on pathogenesis of sinusitis is presented. Principles of diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.

Key words: sinusitis, diagnostic, clinical picture, medication treatment.

Воспалительные заболевания параназаль-ных синусов являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. В среднем около 5-15 % взрослого населения и 5 % детей страдают той или иной формой синусита. Хроническим синуситом болеет 5-10 % населения.

За последние 10 лет заболеваемость рино-синуситом увеличилась в 2 раза. Среди больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, 15-36 % составляют пациенты с синуситами. Число госпитализированных по этому поводу ежегодно растет на 1,5-2 % [2-4, 6, 7].

Острые синуситы - это не только локальное поражение воспалительным процессом околоносовых пазух, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проблема синуситов далеко выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете [4].

На первом месте по частоте поражения находится верхнечелюстная пазуха (среди всех синуситов - 56-73 % гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такое распределение характерно для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в воз-

расте до трех лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90 %), от трех до семи лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух [4, 6, 7].

Классификация. Синуситы классифицируются по локализации, по характеру воспаления и длительности заболевания.

Классификация по локализации воспалительного процесса:

1. Гайморит (верхнечелюстной синусит).

Острый синусит обычно развивается как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), при этом воспаление слизистой оболочки пазух сохраняется менее 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения.

Рецидивирующий острый синусит: возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между эпизодами - 8 недель и более, в течение кото-

рых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.

Хронический синусит: сохранение симптомов более 3 месяцев и наличие признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии (АБТ) и при отсутствии признаков острого процесса.

Обострение хронического синусита: усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.

Острые синуситы (вирусные и микробные) могут быть катаральными (серозными, слизистыми), гнойными, некротическими.

Хронические синуситы: катаральные, гнойные, гиперпластические, полипозные, цистозные, смешанные (полипозно- и цистозногнойные, по-липозно-казеозные), холестеатомные.

Клинические формы синусита по тяжести клинического течения:

1. Легкое - заложенность и обструкция носа, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5 °С, головная боль, слабость, гипос-мия, на рентгенограмме околоносовых пазух -толщина слизистой оболочки менее 6 мм.

2. Среднетяжелое - заложенность и обструкция носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 37,5 °С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, слабость, недомогание, гипосмия, на рентгенограмме околоносовых пазух - утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или 2 синусах.

3. Тяжелое - заложенность и обструкция носа, обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 38,0 °С, боль и выраженная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, выраженная слабость, аносмия, на рентгенограмме околоносовых пазух - полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, изменения воспалительного характера в гемограмме, орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.

Этиопатогенез. Микробиологическое исследование при острых синуситах чаще всего выявляет наличие S. pneumoniae (23-43 %), H. influenzae (22-35 %), M. catarrhalis (2-10 %). У детей с синуситами S. pneumoniae выявляют в 35-42 %, в то время как H. influenzae и M. catarrhalis обнаруживают в 21-28 % случаев. S. pyogenes и анаэробы составляют 3-7 %. К другим бактериям, обнаруживаемым у больных с синуситами, относится S. aureus.

Резистентность бактериальной флоры при патологии верхних дыхательных путей повсеместно повышается. Преобладание стойких к пени-

циллину штаммов S. pneumoniae стало проблемой в США. В 1998 г. у 16,1 и 26,6 % амбулаторных больных респираторный пневмококк был пенициллин-зависимым и пенициллин-резистентным соответственно. Известное преобладание ß-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae возросло за последние 15 лет и теперь находится на уровне около 40 % [8, 9]. Почти все штаммы M. catarrhalis продуцируют ß-лактамазу.

Синуситам чаще всего предшествует вирусная респираторная инфекция дыхательных путей. Приблизительно у 0,5-2 % взрослых больных с вирусной природой заболевания развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух.

Чаще всего при хронических синуситах высевается бактериальная флора: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis,анаэробы: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes, грибковая флора: аспергиллы - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans, кандидоз - Candida albicans, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз [2-4, 6-9].

Иммунологические синуситы представлены аллергическими, аутоиммунными и неопластическими формами, а также Midline granuloma (центральная фетальная гранулема лица), идиопати-ческой гранулемой, полиморфной ретикулемой носа (non Hodgkin) и гранулемой Вегенера [7].

Пути инфицирования околоносовых пазух хорошо известны: риногенный, одонтогенный, гематогенный, лимфогенный, травматический, Sinusitis ex sinuitide.

К предрасполагающим факторам развития синуситов относятся общие: состояние индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, изменения иммунного статуса, нарушение экологии, неблагоприятные факторы внешней среды, рост количества ингалируемых аллергенов, увеличение числа ОРВИ и антибио-тикорезистентных штаммов бактерий, и местные: анатомические (форма, размеры, диаметр и ход соустий), искривление, шипы и гребни перегородки носа, гиперплазия слизистой оболочки носа (СОН), опухоли, полипы, патофизиологические: нарушение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, выделительной функции и концентрации водородных ионов СОН, направления потока воздуха в полости носа [4, 6, 7].

Основным в патогенезе синуситов является обструкция естественного отверстия пазухи, приводящая к резкому снижению количества кислорода и повышению уровня углекислого газа в синусе. На фоне гипоксии ухудшается функция мерцательного эпителия, одновременно усиливается выработка слизи, которая становится более густой. Снижение давления в пазухе усиливает транссудацию из сосудов слизистой оболочки, происходит метаплазия эпителия, снижается местный иммунитет и реактивность, активизируется сапрофитная и патогенная мик-

рофлора, поэтому абактериальный синусит ста-

Порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием (по Ньюману, 1978).

Местные субъективные симптомы.

Головная боль может быть разлитой и локальной. При фронтите боль локализуется над бровями, при этмоидите - в области переносицы и нижней части лба, при гайморите - в области лба и виска, при сфеноидите зона боли - темя, верхняя часть лба, затылок, глазные яблоки. По времени возникновения головная боль может быть вечерней (гайморит, передний этмоидит), утренней (фронтит, задний этмоидит, сфенои-дит), а также появляться в определенное время (невралгия). Интенсивность боли разнообразна: от слабо выраженной до острой интенсивной.

Нарушение дыхательной функции носа может быть постоянным и периодическим, одно-и двусторонним. Назальную обструкцию вызывают отек и гиперплазия слизистой оболочки носа, полипы и патологический секрет.

Нарушение обоняния проявляется респираторной гипосмией и аносмией. Причиной этих симптомов является назальная обструкция. Наличие полипов и гиперплазии слизистой оболочки носа вызывают более постоянную гипо- и анос-мию. Нарушение обоняния может быть связано с поражением обонятельного эпителия (anosmia essentialis), которое вызывается воспалением задних клеток решетчатой кости. Неприятный запах от гнойных выделений и корок ощущает сам пациент и окружающие.

Патологические выделения из носа могут быть постоянными и периодическими, с одной или с обеих сторон. По характеру выделения бывают водянистыми, серозными, слизистыми, гнойными, с запахом и без него. Цвет их во многом зависит от возбудителя. При гайморите, эт-

моидите и сфеноидите выделения стекают в носоглотку, что связано с анатомическим расположением естественных отверстий пазух. При фронтите секрет выделяется через ноздри. Затекание гноя в носоглотку раздражает слизистую оболочку глотки и гортани. Возникает боль, першение, царапание и другие ощущения у пациента. Скопление патологического секрета в глотке вызывает кашель с выделением мокроты, тошноту и рвоту, чаще у детей.

Слезотечение и фотофобия возникают вследствие обструкции сапаНв павоасптаНв.

Общие симптомы: повышение температуры тела, общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, плохой сон, нарушение памяти, типичные изменения гемограммы (лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов, палочкоядерный сдвиг, снижение гемоглобина - при остром и обострении хронического синусита).

Местные объективные симптомы.

При наружном осмотре определяется отек мягких тканей в проекции пораженной пазухи (при гайморите - в области щеки, при фронтите -в области лба, при этмоидите - в медиальном углу орбиты). Пальпация и перкуссия стенок околоносовых пазух болезненна.

Риноскопия (передняя, средняя и задняя) определяет патологические выделения: в среднем носовом ходе - при фронтите, гайморите, переднем и среднем этмоидите, в верхнем носовом ходе - при заднем этмоидите и сфеноидите.

Отсутствие патологического секрета в полости носа не исключает воспалительного процесса в синусах и может быть связано с обструкцией их естественных отверстий.

В полости носа при риноскопии можно обнаружить полипы, отек и гиперплазию слизистой оболочки и анатомических структур полости носа.

Стандарты диагностики синуситов:

1) сбор жалоб больного и анамнеза заболевания,

2) ринологическое исследование, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух,

3) диагностическая пункция и ирригация, зондирование околоносовых пазух,

4) рентгенография околоносовых пазух, контрастная томография, по показаниям - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование,

5) функциональная диагностика (исследование проходимости естественного отверстия синусов, мукоцилиарного клиренса, функции носового дыхания),

6) бактериологическое исследование,

7) цитологическое и гистологическое исследование (по показаниям),

8) клинические и биохимические анализы,

9) исследование иммунного статуса.

Принципы терапии острых синуситов.

1. Терапия должна быть направлена на:

восстановление проходимости естественных соустий и функций,

мукоцилиарного аппарата околоносовых пазух, эвакуацию патологического содержимого из ОНП,

уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой.

2. Фармакологические меры: антибактериальная терапия, интраназальные глюкокортикоиды, местные и пероральные деконгестанты, секретолитики, антигистаминные препараты, Антибактериальная терапия 1. Цели АБТ:

1) эрадикация возбудителя,

2) устранение симптомов инфекции,

3) улучшение и восстановление функций

4) предупреждение перехода в хроническую форму,

5) предупреждение возможных осложнений.

1) учет основных возбудителей

2) препараты должны быть стабильны к действию р-лактамаз:

при одонтогенных синуситах,

3) использование пероральных форм при легкой форме,

4) длительность терапии 10-14 дней.

На рис. 2 представлен алгоритм выбора антибиотика при лечении острого бактериального синусита.

В табл. 1, 2 приведены дозы и режимы введения антибиотиков при лечении синусита.

Рис. 2. Алгоритм выбора антибиотика для лечения острого бактериального синусита: * - у пациента с гиперчувствительностью к пенициллинам рекомендуется азитромицин, кларитромицин, ** - препаратами выбора являются р-лактамы. У пациентов с гиперчувствительностью к р-лактамам рекомендуются ле-

вофлоксацин, моксифлоксацин [1, 2].

Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении бактериального синусита

Препарат Режим дозирования (внутрь) Связь с приемом пищи

Амоксициллин 0,5 г 3 раза в день 40 мг/кг в день в 3 приема Независимо

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза в день 50 мг/кг в день в 3 приема Во время еды

Цефуроким аксетил 0,25 г 2 раза в день 30 мг/кг в день в 2 приема Во время еды

Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в день - Независимо

Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в день - Независимо

При аллергии к в-лактамам

Азитромицин 0,5 г 1 раз в день, 3 дня 10 мг/кг в день в 1 прием, 3 дня За 1 час до еды

Кларитромицин 0,5 г 2 раза в день 15 мг/кг в день в 2 приема Независимо

Клиндамицин 0,15 г 4 раза в день 20 мг/кг в день в 3 приема За 1-2 ч до еды,

4'201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ВЕСТНИК ВолГМУ 2006

запивать большим количеством воды

Дозы и режим введения парентеральных антибиотиков при лечении синусита

Препарат У взрослых У детей

Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в

Цефаперазон 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в

Цефатриаксон 2 г 1 раз в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 1 введения в/м, в/в

Цефтазидим 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2-3 введения в/м,в/в

Цефепим 2 г 2 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2 введения в/м, в/в

Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины

Тикарциллин/клавунат 3,1 г 6 раз в день в/в 75 мг/кг в день в 4 введения в/в

Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день в/в -

Офлоксацин 0,4 г 2 раза в день в/в -

Пефлоксацин 1 -я доза 0,8 г, затем по 0,4 г 2 раза в день в/в -

Имипенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в

Меропенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в

Антибиотики разных групп

Хлорамфеникол 0,5-1 г 4 раза в день в/м, в/в 50 мг/кг в день в 4 ведения в/м, в/в

Разгрузочная терапия предполагает назначение местных (в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази) и пероральных деконгестантов для восстановления проходимости соустий околоносовых пазух, которое обеспечивает нормальную их аэрацию и дренажную функцию.

К местным деконгестантам относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др. Все сосудосуживающие средства имеют недостатки и побочные эффекты. Длительное использование эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, ин-даназолин и др. вызывает медикаментозный ринит за счет синдрома рикошета", поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. Фенилэфедрин, входящий в состав "Виброцила", не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, обладая мягким вазоконстриктор-ным действием, вследствие чего реже вызывает медикаментозный ринит.

Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэ-федрин. Они не вызывают медикаментозного ринита, но при их применении могут появиться на-

рушения сна (бессонница), тахикардия, повышение артериального давления. Кроме того, эти препараты являются психостимуляторами, считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.

Местная антибактериальная терапия.

Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки назначаются в комплексном лечении с системным применением антибиотиков и как альтернативный метод лечения острых синуситов (в основном при легкой катаральной форме).

Существуют специальные формы антибиотиков для эндоназального введения в виде спрея. При катаральном синусите они могут проникать через соустья околоносовых пазух и действовать в очаге воспаления.

"Изофра". В его состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.

В состав носового спрея "Полидекс" входят антибиотики неомицин и полимиксин, кортико-стероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фениэфедрин.

Ингаляционный антибиотик "Биопарокс" в свой состав включает фюзафунжин - антибиотик грибкового происхождения, который имеет хороший антибактериальный спектр от грамположи-тельных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грампо-ложительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам.

Его стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что повышает активность натуральных киллеров.

Фюзафунжин обладает и местным противовоспалительным действием, которое связано с ограничением продукции свободных радикалов и снижением высвобождения провоспалитель-ных цитокинов.

Системная противовоспалительная терапия имеет два основных направления:

нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).

В качестве местной противовоспалительной терапии синуситов используют топические глюкокортикоиды [6, 10]. Они подавляют развитие отека, оказывая влияние на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Тем самым восстанавливается проходимость соустий. Кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи. Кортикостероиды положительно влияют на дефекты иммунной защиты, уменьшение анаэробного гликолиза при клеточном метаболизме, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, подавление лейкоцитов, уменьшение нейрогенных факторов воспаления. Они уменьшают бактериальную колонизацию и, возможно, предотвращают размножение некоторых микроорганизмов.

В России зарегистрированы 4 группы корти-костероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будезонид, флутиказона пропионат и мометазона фуорат. Только мометазон ("Назонекс') проходил испытания, адекватные с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения острых синуситов. Он зарегистрирован в РФ в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии острых синуситов. Назонекс рекомендован в количестве 2 доз (100 кг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (общая суточная доза 400 мкг) в течение 7-10 дней.

Высокая эффективность и быстрое начало действия Назонекса позволило считать его альтернативой ранее использовавшимся препаратам для разгрузочной и противовоспалительной терапии острых синуситов.

средства по механизму своего действия делятся на две группы.

1. Активные ингибиторы синтеза простаглан-динов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении.

2. Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазан). Эти препараты малодейственны при остром воспалении, но эффективны при хроническом.

В качестве системной противовоспалительной терапии рекомендован Эреспал (фенспирин), который эффективно уменьшает симптомы синусита и улучшает рентгенологическую картину.

Применение антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов не всегда бывает обосновано. Они необходимы, если острый синусит развился на фоне аллергического ринита. При инфекционных синуситах назначение этих препаратов имеет определенный смысл только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синтициальный, парамиксовирус).

В большинстве случаев при острых синуситах нет показаний для применения Н1-блока-торов. Антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с назначением макролидов и противогрибковых антибиотиков из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.

Применение антигистаминных препаратов последнего поколения Эриус и Ксизал оказывает хороший эффект.

Секретомоторная и секретолитическая терапия.

Важное значение в лечении синуситов имеют размягчение и разжижение вязкого и густого секрета.

Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют ацетилци-стеин, карбоцистеин или протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террили-тин), вызывающие разрыв дисульфидных связей.

К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения (бронхорасширяющие средства стимуляторы р2-адренорецепторов, а также теофиллин, бензи-ламиды, эфирные масла).

Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бен-зиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм уси-

ления секреции бронхиальных желез. К сожалению, из-за сложности фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомо-торных препаратов нет надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.

В лечении острых синуситов в РФ широко применяют муколитические препараты: геломир-тол форте, синупрет, флуимуцин.

"Гзломиртол форте"- лекарственный препарат на основе эфирных масел, которые оказывают секретолитический и секретомоторный эффекты, а также противовоспалительное, антибактериальное и фунгицидное действие.

"Синупрет" - комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и, нормализуя вязкость слизи, устраняет мукостаз. Он нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуностимулирующей активностью. Синупрет оказывает вирусостатический эффект на вирус гриппа, парагриппа и риносин-тициальной инфекции. Препарат достоверно потенцирует эффект лечения антибиотиками.

"Ринофлуимуцил" - оригинальный комбинированный спрей, состоящий из ацетилцистеина -муколитика, симпатомиметика - тиаминогептана. Он оказывает противовоспалительное действие через механизм торможения хемотаксиса лейкоцитов. Ринофлуимуцил работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.

Флуимуцил-антибиотик содержит Ы-ацетицис-тиин и тиамфеникол глицинат (полусинтетический левомицетин), обладающим бактерицидным действием за счет подавления синтеза пептогли-конов клеточной стенки. Препарат оказывает антибактериальное, муколитическое и мощное ан-тиоксидантное действие, обеспечивает защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления.

"Синуфорте" - новый лекарственный препарат на основе лиофилизированного экстракта и сока клубней Цикламена европейского, предназначен для лечения больных острыми, хроническими, катаральными и гнойными синуситами. Синуфорте является мощным назопараназаль-ным секретостимулятором и секретолитиком с выраженным противоотечным и противовоспалительным действием за счет иммунокорригирую-щих свойств.

"Синуфорте" применяется в качестве монотерапии, кроме случаев осложненных острых и хронических синуситов, протекающих с явлениями генерализации инфекции или орбитальных и внутричерепных осложнений, когда он используется в комплексной терапии с антибиотиками.

Курс лечения составляет 6-8 дней при ежедневном применении (впрыскивание в оба носо-

вых хода по 1 дозе препарата равно 1,3 мг действующего вещества) или 12-16 дней при использовании через день.

В течение долгого времени в России "золотым стандартом" в лечении острых гнойных синуситов считалась пункция околоносовых пазух. Преимуществом пункции является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации патологического содержимого пазух, а также возможность местного воздействия антибактериальных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку синуса.

Пункция является травматичным, болезненным инвазивным методом, при котором нарушается целостность латеральной стенки носа. Немаловажным является тот факт, что отсутствие одноразовых пункционных игл вызывает фобию заражения инфекциями, передающимися гематогенным путем (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С

Применение синус-катетера "ЯМИК" стало альтернативой пункционного лечения [3, 6]. В основу этого метода положен метод перемещения по Проетцу. При создании отрицательного давления в полости носа происходит эвакуация патологического отделяемого из околоносовых пазух, а также введение в них лекарственных средств, благодаря возникшему вследствие процедуры отрицательному давлению.

Преимуществом этого метода является его неинвазивность, возможность лечебного воздействия на все околоносовые пазухи одновременно.

Оперативное лечение преследует цели расширить естественное отверстие пазухи или создать новое, удалить патологическое содержимое.

Эндоназальные операции показаны при неэффективности консервативной терапии, кистоз-ном характере процесса с целью биопсии.

Экстраназальные операции показаны при орбитальных и внутричерепных осложнениях и гнойно-полипозном синусите.

Прогноз для выздоровления при острых синуситах благоприятный.

1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Бело-усова, С. Н. Козлова - М., 2000. - 190 с.

2. Антибактериальная терапия синусита // Рекомендации комиссии по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН, МАКМАХ. - М., 1999.

3. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Шиленков А. А. Синуситы: современный взгляд на проблему // СопэП-¡ит МесПсит. - 2003. - Т. 5, № 4.

4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.

5. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. // Российская ринология. - 1997. - № 1. - С. 16-17.

6. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых сину-

ситов: метод. рекомендации. - СПб., 2006. - 44 с.

7. Шеврыгин Б. В. Синусит у детей и взрослых. -М.: Медицина, 1998. - 256 с.

8. Brook I. // J Otolaringol. - 1996. - Vol. 25, № 4. -P. 249-256.

9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. - 1996. - Vol. 45, № 5. - P. 137-139.

10. Mambry R. L. // Otolaryng. Head Neck Surg. -1989. - Vol. 100, № 66. - P. 636-637.

"

Синусит

Синусит ― воспаление придаточных пазух носа, лечение которого зависит от этиологии. Одна из самых часто встречающихся ЛОР-болезней, проходит в острой и хронической форме. Как правило, предпосылкой к развитию патологии становятся вирусы, бактериальная инфекция, грибки. Могут быть поражены одна или несколько пазух. Болезнь в первую очередь характеризуется общим ухудшением самочувствия, невозможностью нормально дышать, обильными патологическими выделениями, болью в голове.

Основные симптомы: затруднение носового дыхания, появление гноя и слизи из носа, давящее или распирающее чувство, боли в районе лица, зубов, лба, затылка, утрата или ослабление обоняния, повышенная температура тела, слабость.

Лечением занимается: врач-терапевт, оториноларинголог (ЛОР).

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Причины развития болезни

Острый тип относится к распространенным осложнениям респираторной вирусной инфекции (ОРВИ), спровоцированной аденовирусами, риновирусами, коронавирусами и другими.

Среди множества болезнетворных бактерий воспалительный процесс слизистой пазух часто провоцируют пневмококк, стафилококк и гемофильная палочка. Встречаются воспаления, вызванные грибками, в основном это кандиды и аспергиллы.

При отсутствии должного лечения и под действием неблагоприятных факторов развивается хронический синусит. Он требует более длительной терапии.

Предпосылки: частые респираторные заболевания, разновидности ринита, назофарингит на фоне ГЭРБ, искривление носовой перегородки, заболевания зубочелюстной системы, анатомические особенности строения околоносовых пазух, травмы носа, иммунодефицитное состояние.

Частой причиной воспаления также являются различные стоматологические заболевания и последствия удаления зуба. Воспалительный процесс из очагов инфекции верхней челюсти распространяется на слизистые пазух. В таком случае после осмотра в клинике вам поставят диагноз одонтогенный (верхнечелюстной) синусит. Это поможет произойти в результате длительного кариозного процесса, наличии радикулярной кисты-гранулемы зубов верхней челюсти, из-за проникновения частиц пломбировочного материала в просвет верхнечелюстной пазухи, периодонтита или пульпита.

Патогенез

Когда слизистая носа воспаляется, происходит ее резкое утолщение и застой внутреннего содержимого. Нарушается дренажная функция соустий с носовой полостью. В итоге создаются подходящие условия для роста и размножения болезнетворных микроорганизмов, начинается воспалительный процесс, приводящий к отеку, затруднению нормального дыхания, болевому синдрому, продукции слизистого или гнойного содержимого, симптомам общей интоксикации.

Опасность

Без лечебных мероприятий заболевание может не только перейти в затяжную форму, но и вызвать ряд серьезных осложнений: внутричерепные нарушения — менингит, абсцессы головного мозга, внутриглазничные — флегмона орбиты, септические состояния.

Диагностика

Для уточнения диагноза необходимо обратиться к терапевту или оториноларингологу. Врач выслушает жалобы, изучит симптомы и проведет клинический осмотр. Если характерные признаки болезни наблюдаются более шести недель, это свидетельствует о затяжной форме патологии.

Для точной диагностики необходимо проведение общеклинических обследований — анализов крови и мочи, рентгенодиагностика — в современной практике предпочтение отдается компьютерной томографии (КТ) носа и придаточных пазух ввиду низкой информативности рентгенографии во фронтальной проекции.

Дополнительно могут понадобиться следующие обследования:

бакпосев с определением чувствительности к антибиотикам, биопсия (при наличии полипов). Лечение острого и хронического синуситов у взрослых и детей

Чтобы остановить воспалительный процесс и восстановить здоровье, врачи назначают следующие препараты:

антибактериальная терапия ― системные и местные средства, антигистамины, назальные кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты, сосудосуживающие средства ― капли, спреи, муколитики, бактериофаги. регулярное промывание носа изотоническим раствором, при высокой температуре — обильное питье, постельный режим, физиотерапевтические процедуры: ингаляции, ультрафонофорез, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия.

Конкретные препараты с доказанной эффективностью подбирает врач, строго индивидуально.

Комплексное лечение направлено на: снятие отека и восстановления носового дыхания, купирование болевого синдрома, оттока воспалительного секрета пазух, устранение симптомов общей интоксикации, предотвращение перехода болезни в затяжную форму и профилактику осложнений.

При остром гайморите может проводиться пункция верхнечелюстной пазухи. Для этого с помощью тонкой иглы прокалывают костную перегородку. Далее удаляют скопившееся гнойное содержимое и обрабатывают слизистую антисептическим раствором. Процедуру выполняют под местной анестезией.

Прогноз

При правильной и своевременной терапии острые синуситы полностью проходят без осложнений. Запущенную стадию болезни лечить сложнее, на это понадобится больше времени.

Профилактика

Чтобы предотвратить воспаление, своевременно лечите вирусные инфекции, ринит и заболевания полости рта.

Регулярно наблюдаться у ЛОР-врача при наличии следующих факторов:

искривленной перегородки, аномальных особенностей структуры раковин и соустий (отверстия между пазухой и полостью), полипов, кист в носу.

Повышайте защитные силы организма:

избегайте частицы переохлаждений, сквозняков, контакта с заболевшими ОРВИ, поддерживайте оптимальный микроклимат в помещении ― влажность около 60% и температуру 19-22 градусов, воздержитесь от вредных привычек, питайтесь сбалансированно, избегайте стрессов, переутомления, недосыпания.

При подозрении на синусит у взрослого или ребенка обязательно запишитесь к ЛОР-врачу, расписание и цены можно уточнить по телефону. Заполните онлайн-форму на сайте — наш оператор свяжется с вами и подберет удобную дату приема.

"