Дифтерия: особенности течения у детей

Кадзова, Д. В. Дифтерия: особенности течения у детей / Д. В. Кадзова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2023. — № 19 (466). — С. 615-617. — URL: https://moluch.ru/archive/466/102683/ (дата обращения: 10.01.2024).

В данной статье представлена особенность течения дифтерии у детского населения. Рассмотрены основные аспекты лечения и диагностики.

Ключевые слова: дифтерия, коринебактерия, возбудитель, источник, заболевание.

This article presents the peculiarities of the course of diphtheria in the pediatric population. The main aspects of treatment and diagnosis are considered.

Keywords: diphtheria, corynebacterium, pathogen, source, disease.

Введение. Дифтерия является одним из самых грозных заболеваний в детском возрасте. Представляет собой острое инфекционное воспалительное заболевания, вызывается токсигенными штаммами коринебактерий. При попадании экзотоксина приводит к таким грозным осложнениям, как инфекционно-токсический шок, миокардит, нефроз и полиневрит.

Этиология. Главным источником возникновения данной патологии является Corynebacterium diptheriae — грамположительная, слегка изогнутая, тонкая палочка, с булавовидными утолщениями на концах. Неподвижна, без спор, жгутиков и капсулы. Располагается парами, под углом. Хорошо переносит высушивание и низкие температуры, долго может сохраняться на предметах, с которыми соприкасался больной, при этом не теряя патогенных свойств. Чувствительна к кипячению, дезинфицирующим растворам. Хорошо размножается на среде Леффлера и Клауберга. В процессе размножения выделяет экзотоксин, который является главным и наиболее грозным патогенным фактором. По способности образовывать экзотоксин, коринебактерии делятся на токсигенные и нетоксигенные. Кроме токсина, данная бактерия выделяет нейраминидазу, гиалуронидазу, гемолизин, некротизирующий и диффузный факторы, способные вызвать некроз и разжижение основного вещества соединительной ткани. Нетоксигенные бактерии дифтерии заболевание не вызывают. По культуральным и морфологическим особенностям все коринебактерии дифтерии делятся на 3 варианта: gravis, mitis, intermedius.

Эпидемиология. В допрививочные времена, данное заболевание было достаточно распространённым. Характеризовалось сезонностью и периодичностью течения. Подъёмы заболевания наблюдались через 5–8 лет с продолжительностью в 2–4 года. Заболеваемость возрастала в зимнее время и резко снижалась в летнее. В условиях высокого коллективного иммунитета (95–97 %) прекратились периодические и сезонные подъемы заболеваемости дифтерией. Источником заболевания является непосредственно сам человек. Больной становится заразен в последний день инкубационного периода. Окончание заразности определяется санацией организма от возбудителя. Возбудитель передаётся воздушно-капельным путём, при непосредственном контакте и реже через предметы обихода, возможна передача и через третьих лиц.

Патогенез. Данное заболевание протекает в следующем порядке. Входными воротами являются слизистая ротоглотки, носа, глаз. Токсигенные штаммы коринебактерии фиксируются на клетках и размножаются, продуцируя экзотоксин, оказывающий местное и общее действие. На месте входных ворот некротоксин вызывает некроз тканей повышает проницаемость сосудов, вызывает их дилатацию, что приводит к стазу крови. При пропотевании элементов плазмы выходит фибриноген, который при контакте с тромбопластином, выработавшемся при некрозе эпителия, образует нерастворимый фибрин, образуя фибринозную пленку. Плёнка плотно спаяна с повреждённым эпителиальным слоем, снимается с трудом при локализации в ротоглотке, покрытой многослойным плоским эпителием. Гиалуронидаза разрушает гиалуроновые кислоты, являющиеся основным элементом соединительной ткани, в результате чего повышается проницаемость тканей. Гемолизин приводит к гемолизу эритроцитов, и развитию геморрагического синдрома. Дифтерия, вызванная высокотоксигенным штаммом микроба, сопровождается быстрым поступлением в организм большого количества экзотоксина с развитием глубоких дистонических и дисциркуляторных нарушений сосудистого русла и связанных с ними других нарушений, клинически проявляющихся инфекционно-токсическим шоком. Возникают полиорганные нарушение.

По локализации местного патологического процесса: дифтерия глотки: локализованная (катаральная, островчатая, плёнчатая), распространённая, субтоксическая, токсическая (I ст., II ст., III ст.). дифтерия носа, дифтерия гортани (локализ., распростран.), дифтерия дыхательных путей (трахеи, бронхов), редких локализаций (глаза, кожи, уха, половых органов).

По характеру течения: типичные (плёнчатые), атипичные (катаральная, гипертоксическая, геморрагическая).

По степени тяжести: лёгкая, средней тяжести, тяжёлая.

Локализованная дифтерия глотки характеризуется тем, что налет располагается исключительно на миндалинах. Начинается с лихорадки, общего недомогания. Различают островчатую и пленочную формы, в зависимости от локализации налета. Если островчатая форма может проходить самостоятельно, то пленочная без соответствующего лечения будет прогрессировать. При распространенной дифтерии налет может выходить за пределы небных миндалин на небные дужки и язычок. Наблюдаются те же симптомы, что и при пленочной форме, но более выражены отек и болезненность миндалин, увеличение региональных лимфатических узлов. Субтоксическая форма отличается односторонним поражением миндалин и появлением отека в области шеи на соответствующей стороне поражения. Токсическая форма характеризуется более тяжелым течением, выраженным интоксикационным и лихорадочным симптомами. Развитием отека шейной клетчатки, в зависимости от его распространения делится на 3 степени. 1- отек клетчатки достигает до середины шеи, 2 — до ключиц, 3- ниже ключиц. Существуют более тяжелые формы дифтерии, такие как гипертоксическая и геморрагическая. Гипертоксическая характеризуется более бурным течением, чем токсическая, достаточно быстро распространяется и может привести к летальному исходу. Геморрагическая характеризуется тяжелым проявлением геморрагичсекого синдрома. При дифтерии гортани выделяют 3 стадии крупа, 1 — катаральную, 2 — стенотическую и 3 — асфиксическую. Различают также редкие локализации, такие как носа, глаз и кожи.

Осложнения. При дифтерии различают, такие как миокардиты, параличи, полиневриты, нефротический синдром.

Диагностика. Подтвердить наличие данного заболевания помогает бактериологический метод. Собранный материал, мазки из носа и глотки, засеивают на элективные среды (Леффлера, Клауберга) и помещают в термостат при 37 С. Из серологических методов используют РНГА для выявления нарастания титра антител в динамике болезни, ИФА. Определённое диагностическое значение имеет определение в крови содержания антитоксина такую информацию даёт проба Шика.

Лечение. Основой лечения больных дифтерией является этиотропная терапия — специфическая и антибактериальная, проводимая в комплексе с патогенетическими методами. Специфическая терапия проводится антитоксической противодифтерийной лошадиной сывороткой (ПДС) «Диаферм». По методу Безредко.

Одновременно с серотерапией проводится антибиотикотерапия с использованием бензилпенициллина, эритромицина, цефалоспоринов, в течение 5–10 дней. С целью дезинтоксикации и улучшения гемодинамики назначают нативную плазму, неокомпенсан, реополиглюкин. Для предотвращения ДВС-синдрома назначают гепарин. При поражении миокарда назначают препараты АТФ, ГКСТ, антиоксиданты. При невритах- стрихнин, прозерин, витамин В1. Реконвалесценты выписываются из стационара после полного клинического выздоровления и прекращения выделения возбудителей заболевания (при наличии 2-х отрицательных посевов слизи из ротоглотки и носа, выполненных не ранее, чем через 14 суток после исчезновения клинических проявлений болезни с интервалом 2–3 дня).

Дифтерия и скарлатина. — М.: Государственное издательство, 2012. — 190 c. Стефанский, В. К. Дифтерия и ее лечение / В. К. Стефанский. — М.: Издание журнала «Терапевтическое обозрение», 2008. — 158 c. Детские болезни: учебник /ред. А. А. Баранов, Л. К. Баженова. — М: ГЭОТАР — Медиа, исправл. и дополн. 2011г. — 880с Дифтерия: микробиологические и иммунологические аспекты / под ред. Г. Г. Харсеева. Практическая медицина, 2014, 241 с.: ил. Инфекционные болезни у детей: учебник для медицинских вузов /под редакцией В. Н. Тимченко. - 2 изд., испр. и доп./-СПб.:Спец.лит, 2006г.- 576 с.

Основные термины (генерируются автоматически): дифтерия, III, дифтерия гортани, заболевание, инфекционно-токсический шок, пленочная форма, соединительная ткань.

"

Дифтерия

Дифтери́я (от греч. διφθέρα – кожа, плёнка), острая инфекционная болезнь , вызываемая коринебактериями дифтерии и характеризующаяся воспалением слизистых оболочек рото- и носоглотки, явлениями интоксикации и поражением внутренних органов .

Этиология

Мазок крови человека, больного дифтерией, с видимыми бактериями Corynebacterium diphtheriae среди клеток крови. Мазок крови человека, больного дифтерией, с видимыми бактериями Corynebacterium diphtheriae среди клеток крови. Возбудитель дифтерии (Corynebacterium diphtheriae) может длительно сохраняться на фибринозных плёнках из очага воспаления (до 3–5 месяцев), на сухих предметах и в пыли (до 2 месяцев), в продуктах питания (до 2–3 недель). Быстро погибает под воздействием солнечного света, дезинфицирующих средств, при влажной уборке.

Эпидемиология

Источник возбудителя инфекции – больной дифтерией или бактерионоситель. Основной путь передачи – воздушно-капельный, очень редко заражение происходит алиментарным и контактно-бытовым путями. Распространению дифтерии способствуют скученность в тесных помещениях, низкая санитарно-гигиеническая культура, вспышки острых респираторных вирусных инфекций (в том числе гриппа ), ангины , хронические воспалительные заболевания ротоглотки и носа. Коллективами риска являются учащиеся школ-интернатов, начальных классов школ, воспитанники детских домов, новобранцы, первокурсники учебных заведений, больные психоневрологических стационаров. Профессиональные группы риска: работники коммунально-бытового обслуживания, детских учреждений, транспорта, торговли, общественного питания, преподаватели учебных заведений, медработники, сотрудники полиции.

Дифтерия распространена повсеместно. Уровень заболеваемости зависит от объёма специфической иммунизации населения (в экономически развитых странах заболеваемость спорадическая). Сезонные подъёмы заболеваемости дифтерией наблюдают в осенне-зимнее время.

Патогенез

Входными воротами для возбудителя дифтерии обычно являются слизистые оболочки ротоглотки, носа , гортани , реже – глаз , половых органов , повреждённые участки кожи. В месте внедрения возбудителя дифтерии (часто в нёбных миндалинах ) возникает фибринозное воспаление с увеличением ближайших лимфатических узлов и воспалительно-токсическим отёком окружающих мягких тканей . Из очага воспаления токсин попадает в кровь , что приводит к интоксикации организма. При тяжёлых токсических формах дифтерии развиваются инфекционно-токсический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свёртывания (ДВС-синдром), который нередко является причиной летального исхода. При локализации очага воспаления на слизистых оболочках гортани возможно развитие истинного крупа с асфиксией вследствие обструкции дыхательных путей. Осложнения дифтерии ( миокардит , поражение почек, полирадикулоневрит) также могут приводить к летальному исходу. Инкубационный период дифтерии длится от нескольких часов до 12 дней (чаще 2–7 дней). Налёт на миндалинах при дифтерии. Налёт на миндалинах при дифтерии.

Диагноз

В зависимости от локализации различают дифтерию ротоглотки (зева), гортани, носа, кожи, глаз, половых органов, пупка. Диагноз болезни основывается на обнаружении характерных налётов на поверхности миндалин, слизистых оболочках или коже, серологическом обнаружении антимикробных антител .

Лечение

Основной метод лечения может включать введение противодифтерийной сыворотки. Для уменьшения симптомов интоксикации возможно проведение внутривенной дезинтоксикационной терапии , назначение сердечно-сосудистых препаратов, витаминов , гормонов. После перенесённой дифтерии длительного иммунитета не остаётся. Врождённый иммунитет к дифтерии от нескольких недель до нескольких месяцев обусловлен пассивной передачей дифтерийного антитоксина от матери к ребёнку.

Профилактика

Профилактика дифтерии – активная иммунизация дифтерийным анатоксином в составе комбинированной АКДС-вакцины (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Вакцинация состоит из трёх прививок с интервалом 1,5 месяца, начинают в возрасте 3 месяцев. Первую ревакцинацию проводят в 1,5 года, вторую в 6–7 лет, третью – в 14, а затем каждые 10 лет ( Национальный календарь профилактических прививок. 2023 ).

Санин Борис Иванович . Редакция медицины и фармакологии. Первая публикация: Большая российская энциклопедия, 2007. Актуализация: 2023.

Опубликовано 3 июля 2023 г. в 17:19 (GMT+3). Последнее обновление 3 июля 2023 г. в 17:19 (GMT+3). Связаться с редакцией

Информация

Области знаний: Медицина и фармакология, Медицина, Человек – строение, нормальные и патологические процессы, Аллергология и иммунология, Инфекционные болезни Код МКБ-11: 1C17.Z

Научно-образовательный портал «Большая российская энциклопедия»
Свидетельство о регистрации СМИ ЭЛ № ФС77-84198,
выдано Федеральной службой по надзору в сфере связи, информационных технологий и массовых коммуникаций (Роскомнадзор) 15 ноября 2022 года.
ISSN: 2949-2076 Учредитель: Автономная некоммерческая организация «Национальный научно-образовательный центр «Большая российская энциклопедия»
Главный редактор: Кравец С. Л.
Телефон редакции: +7 (495) 917 90 00
Эл. почта редакции: secretar@greatbook.ru © АНО БРЭ, 2022 — 2024. Все права защищены. Условия использования информации. Вся информация, размещенная на данном портале, предназначена только для использования в личных целях и не подлежит дальнейшему воспроизведению.
Медиаконтент (иллюстрации, фотографии, видео, аудиоматериалы, карты, скан образы) может быть использован только с разрешения правообладателей. Условия использования информации. Вся информация, размещенная на данном портале, предназначена только для использования в личных целях и не подлежит дальнейшему воспроизведению.
Медиаконтент (иллюстрации, фотографии, видео, аудиоматериалы, карты, скан образы) может быть использован только с разрешения правообладателей. "

Дифтерия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

30.12.2023 48 619 13 минут

Арутюнян Мариам Арутюновна

Автор, редактор и медицинский эксперт

Максимов Александр Алексеевич

Когда болит горло, обычные действия, такие как прием пищи, разговор, становятся затруднительными, нарушается привычный ритм жизни, неприятные ощущения в области глотки «выбивают из колеи». Боль в горле - вторая по частоте, после ОРЗ, причина визита к врачу. Частой причиной болей в горле является острый тонзиллит. Что же это такое? Рассмотрим подробнее в этой статье.

ostryy_tonzillit_1.jpg

Симптомы герпетической ангины

Преимущественно инфекционное воспаление небных миндалин с внезапным началом. Чаще всего этот недуг поражает молодых людей до 35 лет и детей. Диагноз острый тонзиллит весьма распространен, так как является симптомом многих заболеваний. Частые вспышки ангины фиксируются в весенний и осенний периоды. Путь заражения воздушно-капельный (при разговоре, чихании) или алиментарный (через грязные руки, зараженную пищу). Заразиться ангиной можно в условиях высокой влажности, при переохлаждении, при контакте с больным и в местах массового скопления людей (различные массовые мероприятия, торговые центры, концерты и др.). Так же на заболеваемость влияет состояние окружающей среды. Загрязнение атмосферного воздуха диоксидом азота, фенолом, аэрозолями, отрицательно влияет на течение болезни и заболеваемость в целом 2 . Небные миндалины важный элемент нашей иммунной системы, одни из первых встают на пути респираторных инфекций, обеспечивая местную и общую устойчивость организма.

Какие бывают формы острого тонзиллита? Разберем классификацию подробнее.

Виды ангин: банальные (вульгарные, типичные) ангины: бывают катаральные, фолликулярные, лакунарная, смешанная. атипичные ангины: герпетическая, ангина Симановскоего-Плаута- Венсана, флегмонозная, грибковая и смешанная формы. ангины при инфекционных заболеваниях (при скарлатине, дифтерии, у ВИЧ-инфицированных лиц и тд.) ангины при заболеваниях крови: моноцитарная, агранулоцитарная, ангина при лейкозах 1 . Причины

Для эффективного лечения крайне важно поставить верный диагноз. Чтобы определить этиологический фактор, обратитесь к лечащему врачу. Каковы же причины острого тонзиллита? Самые распространенные виды микробов, вызывающие ангину - это стрептококки группы А и стафилококки. В классификации болезней МКБ 10 острое воспаление миндалин обозначается кодом J03.0- стрептококковый тонзиллит, J03.8 – острый тонзиллит, вызванный другими уточненными возбудителями, J03.9 – острый неуточненный тонзиллит 3 .

Среди прочих причин возникновения острого тонзиллита встречаются: другие бактерии, грибки, вирусы, простейшие, а в тяжелых случаях их ассоциации: грибково-бактериальные, вирусно-бактериальные. Прочие возбудители встречаются реже: например, анаэробные микроорганизмы, хламидии, микоплазмы, а также представители нормальной микрофлоры полости рта, которые при ослаблении иммунитета, могут вызвать острый бактериальный тонзиллит.

В патогенезе (путь развития болезни) острого тонзиллита так же играет роль состояние организма, его устойчивость к внешним факторам, наличие очагов хронической инфекции полости рта, затруднение носового дыхания (особенно часто у детей). «Запустить» процесс воспаления может так же недостаток витамина С, витаминов группы В, стресс, резкая смена климата.

Симптомы острого тонзиллита

Симптомы варьируются в зависимости от видов ангины. Рассмотрим клинические проявления самых частых видов тонзиллита:

Катаральная ангина: Первый характерный ее симптом - это болезненные ощущения в горле. Так же в большинстве случаев возникает чувство инородного тела, боль при глотании, осиплость, в горле «першит», «саднит». Общее состояние остается удовлетворительным, однако отмечается головная боль, общее недомогание. При фарингоскопии (осмотр глотки) врач видит покраснение миндалин, они отечны, сосуды их инъецированы. Температурная реакция пациента не выражена (до 38 градусов) или остается нормальной. В общем анализе крови изменения не значительны (небольшой лейкоцитоз, СОЭ 15-20 мм/ч). Катаральный тонзиллит при должном лечении протекает легко и разрешается через 3–5 дней без осложнений. При фолликулярной ангине состояние больного средней тяжести, на слизистой оболочке миндалин можно увидеть светло-желтые пятнышки - небольшие гнойнички, отмечается характерный запах изо рта. Лихорадка при остром фолликулярном тонзиллите достигает фебрильных цифр (более 38 градусов). В крови значительные изменения (лейкоцитоз со сдвигом влево, выраженное увеличение СОЭ, повышаются показатели острофазных белков). Интоксикация организма нарастает (интенсивная головная боль, миалгии, артралгии). Становится сильнее боль в горле, может «отдавать» в ухо, шею. Местные лимфатические узлы болезненны, происходит их увеличение. У детей на фоне высокой температуры может появиться рвота, судороги. Это состояние опасно и требует скорейшей госпитализации. Лакунарная ангина – следующая стадия процесса. Симптомы похожи на таковые при фолликулярной ангине, но более выражены. При осмотре глотки в криптах (углублениях) миндалин виден налет желто-серого цвета, который не выходит за пределы небных дужек. Видны очаги некроза (отмерших тканей).

Полезно знать: У детей из-за анатомических особенностей организма, а именно: богатая кровеносными сосудами рыхлая клетчатка, воронкообразная форма гортани, симптомы тонзиллита может быстро развиться опасное осложнение. На фоне боли в горле, затруднении при глотании, нарастает отек и значительно сужается просвет гортани. Это неотложное состояние называется круп и требует немедленного медицинского вмешательства (трахеостомии).

Диагностика острого тонзиллита

Для уточнения диагноза и назначения лечения обратитесь к специалисту. Диагноз тонзиллита может поставить врач на основе анамнеза, жалоб, данных осмотра, клинической картины.

shutterstock_130115603.jpg

Product 1 ГЕКСОРАЛ® РАСТВОР

Антисептическое средство
для лечения больного горла.
Можно использовать в качестве полоскания для
взрослых и детей старше 3 лет

Из лабораторных исследований применяют бактериологические (обнаружение в биоматериалах из ротоглотки роста патогенной флоры, например, β-гемолитического стрептококка группы А) и серологические (определение в исследуемой сыворотке крови или в других средах антител к антигенам стрептококка) исследования.

В крови пациента так же будут изменения (лейкоцитоз, увеличение СОЭ, в более тяжелых случаях анемия, тромбоцитопения), в моче при поражении почек может выявляться белок, эритроциты.

Если есть налеты на миндалинах, следует исключить дифтерию, особенно у не привитых лиц. Налет при дифтерии характерный: он плотный, грязно-белый или желтый, появляется ко второму дню болезни. Пленка не растирается шпателем, для ее удаления требуются усилия, если опустить пленку в сосуд с жидкостью, она утонет.

Температура тела при дифтерии чаще субфебрильная (не больше 38 градусов), что не соответствует тяжести состояния, которое прогрессивно ухудшается. Появляется боль в мышцах, общая слабость, затруднение дыхания.

Диагноз так же подтверждается бактериологическим исследованием образцов, взятых с миндалин. Исследуемый материал помещают на питательную среду. Этим методом дифтерийные палочки можно выявить в 80% случаях.

Дифференциальную диагностику острого тонзиллита проводят с целью проведения этиотропной терапии (воздействие на причину болезни). При скарлатине и кори тонзиллит будет сопровождаться появлением сыпи, так же характерен эпидемиологический анамнез, в основном болеют дети. При инфекционном мононуклеозе отличительной особенностью будут изменения в анализе крови: а именно наличие атипичных мононуклеаров, при агранулоцитарной ангине - снижение лейкоцитов и гранулоцитов в крови, а при лейкозе – наличие бластных клеток.

Лечение острого тонзиллита

Зависит от тяжести состояния пациента и стадии развития заболевания. Госпитализация необходима в случаях нарушения работы других органов и систем (боли в пояснице, изменения в моче, аритмия, сердечная недостаточность, подозрение на наличие порока сердца), при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, если болеет ребенок, а так же социальные показания (закрытые коллективы, интернаты).

Клинические рекомендации по лечению острого тонзиллита у взрослых включают в себя методы немедикаментозного лечения: постельный режим, по возможности изоляция больного, щадящая диета, исключающая холодную, горячую, твердую пищу. Предпочтительна диета из растительных и молочных продуктов (каши, тушеные овощи). Необходимо обильное питье. Благоприятно влияет частое проветривание и увлажнение воздуха в помещении, где находится больной. На время лечения пациенту выделяется отдельная посуда и гигиенические принадлежности.

Местная терапия острого тонзиллита занимает особое место. В совокупности с другими препаратами она ускоряет выздоровление, облегчает неприятные ощущения в горле, применима при противопоказаниях к системной терапии 7 . Действенными могут быть методы орошения глотки различными растворами, например Гексорал ® спрей. Его действие основано на подавлении окислительного метаболизма микробов (антагонист тиамина). Препарат может бороться с многими бактериями и грибами, в частности с патогенного рода грибами Candida, так же Гексорал ® тормозит рост протея и синегнойной палочки. Кроме того, действующее вещество Гексэтидин оказывает обезболивающее действие на слизистую оболочку 4 . Важный метод местной терапии - полоскание миндалин антисептическими растворами (Гексорал ® , Хлоргексидин, настой ромашки и другие). Так же проверенными являются леденцы Гексорал ® табс экстра 5 , Гексорал ® табс классик 6 , в состав которых входят антимикробные компоненты, антисептики. Активные компоненты Гексорал ® табс разрушают стенки бактерий, борются с инфекцией, тем самым способствуют уменьшению боли в горле. Их следует держать во рту до полного растворения. Важно помнить о том, что после проведения местного лечения лучше не есть и не пить хотя бы 1 час.

Для уменьшения воспаления, боли, в целях снижения высокой температуры назначаются анальгетики, противовоспалительные и жаропонижающие препараты (ибупрофен, парацетамол и другие).

В тяжелых случаях медикаментозное лечение включает в себя системное применение антибиотиков. Помните, что самостоятельное назначение антибиотиков может быть опасным для здоровья.

Лечение ангины у ребенка в обязательном порядке должно проводиться под наблюдением врача! В особенности опасна для детей дифтерия.

Больные дифтерией должны быть госпитализированы в инфекционное отделение.

Осложнения острого тонзиллита

Заниматься самолечением не следует, так как при неадекватной терапии, при неправильном подборе дозы или без лечения нередко возникают осложнения. Например, переход острого процесса в хронический тонзиллит, развитие таких опасных состояний, как тонзиллогенные абсцессы (ограниченное скопление гноя в тканях) различных локализаций (паратонзиллярные, заглоточные), флегмоны и медиастинит - гнойное расплавление клетчатки загрудинного пространства. Это опасное состояние может сопровождаться развитием сепсиса, симптомами полиорганной недостаточности и требует лечения в отделении реанимации. Так же могут наблюдаться отсроченные осложнения в виде поражения органов и их систем. Излюбленная локализация В-гемолитического стрептококка группы А - это ткани сердца. Скопления бактерий оседают на клапанах, разрушая их. Это может привести к формированию порока сердца, что в свою очередь опасно развитием сердечной недостаточности. При частых ангинах поражаются почки, суставы. Кроме того, инфекция сама по себе может послужить пусковым фактором для развития аутоиммунных заболеваний. К счастью, при своевременном лечении и правильном применении лекарственных средств, осложнения достаточно редки.

Профилактика

Профилактировать заболевание сложно, так как встречаются стертые формы инфекции, ее носительство. В закрытых коллективах (детские сады, школы интернаты) вводится карантин. Рекомендуется избегать переохлаждений и контакта с больными ОРЗ, нахождения в условиях скученности людей. В период эпидемий (осенне-зимний) воздержаться от посещения массовых мероприятий, если это возможно 7 .

Так же проводится вакцинация против гриппа и пневмонии, общеукрепляющие мероприятия, методы закаливания. Лечение кариозных зубов, частое мытье рук так же важны как мера профилактики инфекционного тонзиллита.

"

Дифтерийный конъюнктивит

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Дифтерийный конъюнктивит – это острое инфекционное заболевание, характеризующееся фибринозным воспалением конъюнктивы. Клинические проявления включают гиперемию, хемоз и образование плотных сероватых пленок, при попытке удаления которых развивается кровотечение. Для постановки диагноза применяются специфические лабораторные тесты (реакция латекс-агглютинации, бактериологическое исследование), биомикроскопия глаза, визометрия и офтальмоскопия. Лечение сводится к назначению противодифтерийной сыворотки, антибактериальных средств, антисептиков, кератопротекторов и витаминов.

МКБ-10 Причины Патогенез Классификация Симптомы дифтерийного конъюнктивита Осложнения Диагностика Лечение дифтерийного конъюнктивита Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения

Дифтерийный конъюнктивит – бактериальное воспаление слизистой оболочки глаза, которое развивается при заражении бактерией Клебса-Леффлера. Изолированное поражение конъюнктивы встречается в сосвременной офтальмологии крайне редко. Зачастую в патологический процесс вовлекается глаз в сочетании с верхними дыхательными путями. Согласно статистическим данным, крупозная форма встречается в 80% случаев, катаральная – в 14%, дифтеритическая – в 6%. Заболевание наиболее часто диагностируют у детей в возрасте 2-10 лет. Патология распространена повсеместно.

Причины

Дифтерийный конъюнктивит развивается при инфицировании палочкой Клебса-Леффлера (Corynebacterium diphtheriae). Источник инфекции – больной человек или пассивный бактерионоситель. Основной механизм передачи – воздушно-капельный. Описаны случаи заражения контактно-бытовым путем, реализующимся при использовании чужих средств личной гигиены и касании к окологлазничной области загрязнёнными руками. Важная роль в распространении инфекционного процесса отводится стертым и атипичным формам дифтерии. Риск заражения наиболее высок в период эпидемических вспышек заболевания.

Палочка Клебса-Леффлера сохраняет устойчивость в окружающей среде и под действием низких температур. Применение дезинфицирующих средств и нагревание до 60° позволяет уничтожить возбудителя. Для инфекции характерна высокая контагиозность. Человек выделяет бактерии даже в период реконвалесценции. После перенесенной инфекции формируется стойкий антитоксический иммунитет. На протяжении первого года жизни защиту от дифтерии обеспечивают антитела, которые передаются трансплацентарным путем от матери.

Патогенез

Дифтерийная палочка – грамположительная бактерия, которая продуцирует сильнодействующий экзотоксин. Действие токсина приводит к некрозу эпителия и выделению тромбокиназ. Это становится причиной повышенной проницаемости сосудистой стенки. Выход из сосудов плазмы, богатой фибриногеном, с последующим пропотеванием конъюнктивы и субконъюнктивального слоя ведет к образованию пленок. Фибринозная пленка плотно спаяна с подлежащими тканями, что влечет за собой нарушение обменных процессов и формирование рубцовых сращений.

Классификация

Дифтерийный конъюнктивит является приобретенной патологией бактериального генеза, для которой характерно острое течение. Болезнь может быть одним из локальных проявлений дифтерии или развиваться изолировано. К токсической форме относится дифтеритическое воспаление. Крупозное и катаральное поражение принято считать нетоксичным. Клинические особенности патогенетических форм:

Дифтеритическая. Тяжелый вариант заболевания, при котором возникает отек и уплотнение век с последующим формированием рубцовых дефектов. В 46% случаев сопровождается развитием опасных последствий, зачастую ведущих к необратимым изменениям конъюнктивы и век. Крупозная. Более благоприятный тип воспаления. Фибринозные пленки в редких случаях распространяются на зону переходных складок. В последующем рубцы не образуются. Основное место локализации патологического процесса – слизистая оболочка век. Катаральная. Наиболее легкая форма. Локальные изменения и фибринозные пленки не выявляются. После разрешения патологии конъюнктива выглядит интактной, поэтому катаральный тип болезни часто остается незамеченным. Симптомы дифтерийного конъюнктивита

Для патологии характерно одностороннее течение. На стороне поражения отмечается увеличение регионарных лимфатических узлов (поднижнечелюстных, околоушных). Для осложненного течения инфекции свойственно повышение температуры тела, головная боль и общая слабость. Для обнаружения соответствующих изменений важно осмотреть другие органы-мишени, которые поражаются при дифтерии (ротоглотка, гортань, нос, кожа). Клиническая картина конъюнктивита во многом зависит от формы воспаления.

При дифтеритическом типе из-за выраженного отека и уплотнения век пациенты не могут открыть глаза. На 3-5 день с момента возникновения первых симптомов веки становятся более мягкими. Больные отмечают появление слизисто-гнойного отделяемого. При открывании глазной щели удается выявить серые пленки, которые визуализируются в области хряща и переходных складок. При тяжелом течении налеты определяются даже на орбитальной конъюнктиве и коже век. Фибринозные пленки настолько сильно спаяны с нижерасположенными тканями, что попытка удаления сопровождается кровотечением. По мере разрешения заболевания на конъюнктиве формируются рубцы.

При крупозной форме пленки расположены в области пальпебральной конъюнктивы и четко ограничены переходной складкой. Фибринозные наслоения нежные, сероватого цвета. При удалении пленок на их месте образуется дефект, который незначительно кровоточит. Поверхность глазного яблока остается интактной. При катаральном воспалении фибринозных пленок не наблюдается. Слизистая оболочка гиперемирована и отечна. Пациенты предъявляют жалобы на покраснение и отечность глаз. Общее состояние не нарушено.

Осложнения

Тяжелое течение дифтерийного конъюнктивита приводит к опасным осложнениям. Наиболее часто формируются патологические сращения между орбитальной и пальпебральной конъюнктивой (симблефарон). Распространенное последствие – энтропион. Аномальный рост ресниц ведет к постоянному раздражению конъюнктивы и роговой оболочки. Грозное осложнение дифтерийного поражения глаз – язва роговицы с высоким риском перфорации. При распространении инфекции на глубокие структуры глаза развивается панофтальмит.

Диагностика

Основанием для постановки предварительного диагноза являются эпидемиологические данные (контакт с больным дифтерией или бактерионосителем на протяжении 14 дней), результаты биохимического анализа крови и выявление фибринозных наслоений на конъюнктиве. В периферической крови определяется лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево и повышением CОЭ. Специфические методы диагностики включают:

Визометрию. Дифтерийный конъюнктивит не приводит к ухудшению зрительных функций, однако при отеке роговицы прослеживается незначительное снижение остроты зрения. Дополнительно показано проведение компьютерной рефрактометрии или скиаскопии. Биомикроскопию глаза. При осмотре переднего сегмента глаза с помощью щелевой лампы удается выявить отек роговицы и хемоз. На пальпебральной конъюнктиве видны плотные грязно-серые пленки. Маргинальный край век при дифтеритическом характере воспаления утолщен. Осмотр глазного дна. Офтальмоскопия – обязательная часть обследования пациента с бактериальным конъюнктивитом. Целью офтальмоскопии является исключение вторичных осложнений со стороны заднего сегмента глазного яблока и оптических сред. Лабораторную диагностику. При подозрении на дифтерийный конъюнктивит производят реакцию латекс-агглютинации. Это экспресс-метод, позволяющий получить результат через 2 часа. Для определения токсигенности и биовара возбудителя рекомендовано применение бактериологического метода. Лечение дифтерийного конъюнктивита

При выявлении у пациента специфических признаков заболевания показана госпитализация в инфекционное отделение. Этиотропная терапия сводится к внутримышечному введению противодифтерийной сыворотки. При локальном поражении конъюнктивы рекомендовано одноразовое применение сыворотки в дозе 10-20 тыс. МЕ. В комплекс лечения входят:

Антибактериальные средства. Доказана целесообразность системного применения антибиотиков из группы пенициллинов или макролидов. Каждые 2-3 часа проводятся инстилляции в конъюнктивальную полость раствора бензилпенициллина в форме глазных капель. Эритромициновую мазь закладывают под веки 2-3 раза в день. Кератопротекторы. Препараты данной группы назначаются при выявлении признаков поражения роговой оболочки. Регенерации роговицы способствуют медикаменты на основе пантотеновой кислоты. Необходимо отметить, что кератопротекторы в форме мази или геля следует использовать не раньше, чем через 15-20 минут после инстилляции капель. Антисептики. Антисептические растворы применяются для промывания полости конъюнктивы 6-8 раз в день. Лекарственные средства повышают эффективность местного применения антибиотиков, обладают противовоспалительным и иммуноадъювантным действием. Витаминотерапия. При дифтерийном конъюнктивите рекомендованы глазные капли, содержащие аскорбиновую кислоту и рибофлавин. Их готовят на основе глюкозы непосредственно перед закапыванием. Дополнительно назначают 3% раствор ретинола ацетат для местного нанесения. Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от характера течения инфекции. При дифтеритической форме существует высокий риск развития опасных осложнений, которые приводят к значительным изменениям конъюнктивы век и глазного яблока. При крупозном и катаральном дифтерийном конъюнктивите прогноз благоприятный. Специфическая профилактика сводится к вакцинации. Современные вакцины разработаны на основе дифтерийного анатоксина. Неспецифические превентивные меры направлены изоляцию больных дифтерией, своевременную иммунизацию контактных лиц, проведение заключительной дезинфекции в очаге.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении дифтерийного конъюнктивита.

Получить консультацию врача офтальмолога в Волгограде, Волжском и Михайловке можно в клиниках «ДИАЛАЙН». Мы предлагаем широкий спектр услуг, в том числе лабораторные анализы и обследования на передовом оборудовании. Для записи на прием к специалисту просто позвоните по телефону или оставьте заявку на сайте.

Источники

О клинической диагностике конъюнктивитов при инфекционных заболеваниях/ Бабушкин А.Э.// Точка зрения. Восток-Запад – 2017 - №3. Глазные болезни/ Федоров С.Н., Ярцева Н.С., Исманкулов А.О. – 2000. Глазные болезни/ Копаева В.Г. – 2002. Клиническая офтальмология: систематизированный подход / Кански Д. – 2006. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Чума

Чума: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Чума — особо опасное острое природно-очаговое инфекционное заболевание группы карантинных инфекций. Возбудителем чумы является неподвижная грамотрицательная бактерия Yersinia pestis из семейства энтеробактерий.

Причины появления чумы

Чумой могут болеть волки, лисы, кошки, барсуки и другие животные. Однако чаще всего в качестве главного источника инфекции в природе рассматривают грызунов и зайцеобразных.

Основной переносчик чумы в городских условиях – крысы.

Паразитирующие на них блохи обеспечивают постоянную передачу возбудителя от больных зверьков здоровым, поддерживая постоянство природных очагов.

Существует несколько путей передачи возбудителя:

трансмиссивный (от грызунов через укус зараженной блохи человеку), контактный (прямой контакт с инфицированным животным), алиментарный (употребление в пищу термически необработанного мяса больных чумой животных), воздушно-капельный.

Классификация заболевания

В зависимости от пути проникновения инфекции, выделяют следующие формы чумы:

Бубонная – наиболее распространенная форма (70-80% от общего количества случаев). Кожа и слизистые оболочки обладают слабой барьерной функцией в отношении чумной палочки. Заражение происходит в результате укуса инфицированной блохи. Возбудитель чумы попадает в организм человека в месте укуса и движется по лимфатической системе до ближайшего лимфатического узла, где начинает размножаться. Лимфатический узел воспаляется, набухает и создает болезненные ощущения. Такие лимфатические узлы называют «бубонами», величина их колеблется от лесного ореха до куриного яйца. На более поздней стадии заболевания воспаленные лимфоузлы начинают нагнаиваться. Передача бубонной чумы от человека к человеку происходит редко. До тех пор, пока не вскроется бубон, больной не выделяет возбудителя. При определенных условиях возможна трансформация бубонной чумы в легочную и септическую формы.

Легочная — наиболее заразная форма заболевания. Человек, больной легочной чумой, является активным источником распространения инфекции, может передавать ее окружающим воздушно-капельным путем.

Септическая — развивается в случае попадания возбудителя в кровоток, где активно размножается. Недостаточная барьерная функция лимфоузлов приводит к развитию первично-септической формы чумы.

Риск заболеть чумой возникает у человека только в случае проживания вблизи естественного очага чумы.

Природные очаги инфекции существуют на всех континентах, за исключением Австралии и Антарктиды. На территории России расположены 11 природных очагов чумы.

Бубонная или септическая формы заболевания не опасны для окружающих, если они не осложняются вторичной чумной пневмонией. После перенесенного заболевания остается прочный продолжительный иммунитет.

Современная классификация включает следующие клинические формы чумы:

локализованная форма (кожная, бубонная, кожно-бубонная), генерализованная форма (первично-септическая, вторично-септическая), внешне-диссеминированная форма (первично-легочная, вторично-легочная). Истинное начало заболевания знаменуется повышением температуры тела, ознобом и головной болью.

Большинство пациентов испытывают мышечные боли, слабость, тошноту и рвоту, головокружение.

Позже могут наблюдаться нарушения со стороны нервной системы и психомоторное возбуждение. Больные становятся беспокойными, а их походка – шаткой, с характерным размахиванием руками, затем появляются галлюцинации, бред, расстройство сознания. Иногда, напротив, отмечают апатию и заторможенность, а из-за слабости больной не в состоянии подняться с постели. При осмотре выявляют тремор, невнятную речь. Лицо становится красным и одутловатым, кожа сухая и жгучая на ощупь. Язык увеличивается в размерах, покрывается известково-белым налетом, напоминающим мел.

Быстро нарастают явления сердечно-сосудистой недостаточности. В тяжелых случаях на коже появляется геморрагическая сыпь. Также отмечают аритмию, тахикардию, артериальное давление постепенно понижается.

Основным признаком бубонной формы чумы считается резко болезненный, плотный, спаянный с окружающей подкожной клетчаткой бубон.

Чаще всего бубоны одиночные, но могут быть и множественными. Пропальпировать лимфатические узлы можно через 1–2 дня после их увеличения - твердая консистенция постепенно меняется на более мягкую. Узлы объединяются в малоподвижный конгломерат. Увеличенные узлы могут рассасываться, изъязвляться или склерозироваться - этому способствует некроз и серозно-геморрагическое воспаление.

Для кожно-бубонной формы характерны изменения в виде некротических язв, фурункулов, геморрагических карбункулов. Различают быстро сменяющиеся стадии: пятно – папула – везикула - пустула. Язвы при чуме на коже заживают медленно, образуя рубцы.

При легочной форме на фоне интоксикации отмечается боль в грудной клетке, одышка, наступает угнетение сознания, бред. Кашель появляется с самого начала заболевания. Мокрота часто бывает пенистой с примесью крови. Характерно несоответствие между данными объективного обследования легких и общим тяжелым состоянием больного.

Легочная чума отличается коротким инкубационным периодом, который может составлять всего несколько часов, максимум – двое суток.

Для септической формы чумы характерны тяжелая ранняя интоксикация, резкое падение кровяного давления, кровоизлияния на слизистых, коже, кровотечение во внутренних органах. Первично-септическая форма появляется после краткого (1–2 дня) инкубационного периода и сопровождается быстрым нарастанием интоксикации, а также геморрагическими проявлениями – желудочно-кишечными или почечными кровотечениями, кровоизлияниями в слизистые и кожу. В кратчайшие сроки развивается некроз тканей и инфекционно-токсический шок.

Диагностика чумы

Диагностика бубонной формы чумы особых трудностей не представляет, тогда как клиническая диагностика первично-легочной формы сомнительна, а первично-септической практически невозможна. По действующим в России правилам, окончательный диагноз может быть сформулирован только после бактериологического подтверждения (выделения и идентификации чистой культуры возбудителя).

Рутинные лабораторные анализы крови и мочи при чуме малоинформативны. В общем анализе крови заслуживает внимания лишь выраженный лейкоцитоз (до 25 000 в мм 3 и более).

Решающую роль в диагностике чумы играют специфические методы исследования, которые проводят в специальных лабораториях Федеральных противочумных учреждений, имеющих разрешение на работу с возбудителями особо опасных инфекций.

Используют бактериоскопический, бактериологический, биологический, серологический и молекулярно-биологический методы исследования. Материалом для исследования может служить любая среда организма (кровь, пунктаты бубонов, мокрота, отделяемое язв, моча, содержимое везикул, пустул, карбункулов). В качестве экспресс-диагностики используют реакцию иммунофлюоресценции, позволяющую поставить предварительный диагноз уже через 2 часа.

При бактериологическом исследовании проводят выделение чистой культуры и ее идентификацию. С этой целью исследуемый материал высевают на питательные среды. Эффективным способом выделения чистой культуры чумного микроба является биопроба на морских свинках и белых мышах. Животные обычно погибают на 3-9-й день после заражения.

Получаемые физикальные данные легких крайне скудные, на рентгенограмме видны признаки долевой или очаговой пневмонии. Увеличивается сердечно-сосудистая недостаточность, которая выражается тахикардией и постепенным понижением артериального давления, развивается цианоз. На терминальной стадии больные впадают в сопорозное состояние, которому сопутствует одышка, геморрагические проявления (обширные кровоизлияния), после чего человек впадает в кому.

К каким врачам обращаться

При появлении симптомов чумы следует срочно обратиться к врачу-инфекционисту. Больной подлежит немедленной госпитализации и изоляции. Больные, перенесшие любую форму чумы, могут быть выписаны из стационара только после полного клинического выздоровления и при отрицательных результатах бактериологического исследования.

Лечение чумы

Все формы чумы поддаются лечению, если выявляются достаточно рано. Чумной микроб обладает чувствительностью ко многим сульфаниламидным препаратам и антибиотикам, но проявляет резистентность к пенициллину. Лечение больного складывается из двух основных направлений:

этиотропной терапии, которая проводится с использованием антибиотиков следующих групп: аминогликозидов, тетрациклинов, левомицетина. Дозы антибиотиков зависят от формы заболевания, патогенетической терапии, которая при чуме сводится к детоксикации, коррекции гемодинамических и метаболических расстройств, что наблюдается при развитии инфекционно-токсического шока.

В случае своевременного обнаружения и проведения терапии (в течение 24 часов после манифестации симптомов) значительная доля пациентов излечивается от заболевания.

Осложнения

Чума у человека может проявить себя как очень тяжелое заболевание. Смертность от бубонной чумы до сих пор достигает 10% и превышает 40% при легочной форме заболевания. Важнейшим условием выживания пациентов и профилактики осложнений является быстрая диагностика и раннее лечение. Если больные легочной чумой не получают адекватной этиотропной терапии, они погибают на 3-4-е сутки от резко выраженной сердечной и дыхательной недостаточности.

В начальный период болезни наиболее частой причиной летальности является молниеносное развитие инфекционно-токсического шока. Не исключено и развитие чумного менингита с тяжелым течением, заканчивающегося неблагоприятным исходом.

Профилактика чумы

Чума – это инфекция, подпадающая под действие Международных медико-санитарных правил и подлежащая международному санитарно-эпидемиологическому надзору.

Профилактические мероприятия, направленные на предотвращение заражения людей в природных очагах чумы в Российской Федерации, осуществляются противочумными станциями совместно с Госсанэпиднадзором.

Меры профилактики предполагают предупреждение завоза инфекции из других стран и возникновения заболевания на неблагополучных по чуме территориях. При обнаружении распространения инфекции в пределах определенного региона противочумные учреждения проводят дератизационные (уничтожение грызунов) и дезинсекционные (уничтожение насекомых) мероприятия. В случае выявления больных бубонной формой чумы в очаге вводятся ограничительные мероприятия, при выявлении больных легочной формой вводится карантин.

В зависимости от эпидемической обстановки принимается решение о профилактической иммунизации населения. Вакцинация по эпидемическим показаниям проводится лицам, проживающим на неблагополучных по чуме территориях, а также людям, работающим с живыми культурами чумы. ВОЗ не рекомендует проводить вакцинацию всего населения, за исключением групп повышенного риска.

Большая Медицинская Энциклопедия (БМЭ), под редакцией Петровского Б.В., 3-е издание, том 27. Руководство по инфекционным болезням / Под ред. акад. РАМН, проф. и быстрая смерть (Ю.В. Лобзина и проф. К.В. Жданова. - СПБ: «Издательство Фолиант», 2011. - 664 с. Профилактика чумы. Санитарно-эпидемиологические правила СП 3.1.7.3465-17, утв. постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 29 марта 2017 г. №44. Санитарные правила и нормы СанПиН 3.3686-21 «Санитарно-эпидемиологические требования по профилактике инфекционных болезней» от 28 января 2021 г. № 4.

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.
Для корректной оценки результатов ваших анализов в динамике предпочтительно делать исследования в одной и той же лаборатории, так как в разных лабораториях для выполнения одноименных анализов могут применяться разные методы исследования и единицы измерения.

"

Круп

Круп – это комплекс симптомов, возникающий во время осложнения инфекции верхних дыхательных путей. Проявляется осиплостью голоса, лающим сухим кашлем, шумным дыханием, одышкой. Различают истинный (дифтерийный) и ложный круп. Чаще болеют дети до 6 лет. Рыхлая подкожно-жировая клетчатка и хороший ток лимфы провоцирует распространение инфекции и отек тканей. У взрослых чаще наблюдается истинный круп.

Причины Ринит Фарингит Ларинготрахеит ОРВИ Грипп Аденовирусная инфекция Скарлатина, корь Ветряная оспа.

Чаще наблюдается у детей, перенесших родовую траву, внутриутробную гипоксию, рахит, диатез. У взрослых, ложный круп может быть осложнением микоплазмоза, хламидиоза, сифилиса и туберкулеза.

Классификация

По происхождению круп бывает:

Истинный (при дифтерии). Ложный.

Стадии истинного крупа:

Дисфоническая (катаральная). Стенотическая Асфиктическая.

Ложный круп различают по степени сужения гортани:

Компенсированный стеноз. Субкомпенсированный стеноз. Декомпенсированный стеноз. Терминальный стеноз. Симптомы

Независимо от причины крупа, он проявляется лающим сухим кашлем, не приносящим облегчения, шубным дыханием и осиплостью голоса. Для пациентов характерна одышка с затрудненным вдохом, сопровождаемая работой вспомогательной мускулатуры, втяжением межреберных промежутков и яремной ямки. В процессе усугубления стеноза появляется патологическое дыхание, посинение кожи, неправильные движения грудной клетки. Дыхание человека слышно на расстоянии, есть свистящий шум, клекот, хрипы.

Общая симптоматика зависит от первичного заболевания. Это может быть интоксикация, потеря аппетита, сонливость, слабость, повышение температуры.

Диагностика

Заболевание может диагностироваться оториноларингологом, педиатром или терапевтом, при присоединении поражения легких необходимо проконсультироваться с пульмонологом. Выявление патологии не составляет труда – есть характерная клиника, анамнез, данные физикального и инструментального обследований.

Во время аускультации в легких слышаться сухие свистящие хрипы. На ларингоскопии определяется степень сужения гортани, распространенность отека, наличие пленок. Определение возбудителя происходит при микроскопии, серологических и генетических исследованиях материала.

Лечение

Пациенты с истинным крупом подлежат обязательной госпитализации в инфекционную больницу, так как дифтерия входит в группу особо опасных заболеваний. Лечение зависит от тяжести состояния. Больным вводят антидифтерийную сыворотку и иммуноглобулин, проводят дезинтоксикацию, коррекцию кислотно-основного состояния, назначают глюкокортикостероиды для снижения воспаления.

Терапия ложного крупа состоит из:

Противоаллергических Антиспастических Седативных средств. Муколитиков Глюкокортикостероидов (в тяжелых случаях). Противовирусных средств. Ингаляции кислорода. "

Дифтерия

Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями дифтерии, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а т

#03/98 Ключевые слова / keywords: Инфекции, Infection 1998-04-02 00:00 38314 прочтений Дифтерия — острое инфекционное заболевание, вызываемое токсигенными коринобактериями дифтерии, передающееся преимущественно воздушно-капельным путем, характеризующееся местным фибринозным воспалением, чаще всего слизистых оболочек рото- и носоглотки, а также явлениями общей интоксикации, поражением сердечно-сосудистой, нервной и выделительной систем

Источником инфекции является человек: больной дифтерией, реконвалесцент и бактерионоситель. Передача возбудителя осуществляется преимущественно воздушно-капельным путем, но заражение возможно и контактно-бытовым путем (через инфицированные предметы). Для дифтерии характерна осенне-зимняя сезонность. В современных условиях, когда болеют в основном взрослые люди, дифтерия встречается в течение всего года.

Возбудитель — грамположительная палочка (Corynebacterium diphtheriae), относящаяся к роду Corinebacteriae. Различают три биотипа: gravis, intermedius, mitis. Дифтерийные бактерии обладают значительной устойчивостью во внешней среде. В дифтерийной пленке, слюне, на инфицированных предметах домашнего обихода они могут сохраняться в течение двух недель, в воде и молоке — 6—20 дней. При воздействии солнечных лучей, высокой температуры и дезинфицирующих растворов быстро погибают.

Основным признаком патогенности дифтерийных бактерий является способность вырабатывать экзотоксин. Дифтерийный токсин относится к сильнодействующим ядам, уступая лишь ботулитическому и столбнячному. Вирулентность коринобактерий определяется адгезией, т. е. способностью проникать через слизистые оболочки, кожу и размножаться.

В связи с воздушно-капельным путем передачи, тропностью возбудителя к слизистым оболочкам, а также с учетом защитной функции лимфаидного кольца ротоглотки фибринозное воспаление чаще развивается на небных миндалинах. Кроме того, местное фибринозное воспаление может локализоваться на слизистой оболочке гортани (распространяясь на трахею и бронхи), носа, глаз, половых органов, а также на коже. Зоны внедрения коринобактерии не покидают и в кровеносную систему не проникают.

В основе клинических проявлений дифтерии, как местных, так и общих, лежит воздействие дифтерийного токсина. Экзотоксин повышает проницаемость гистогематических барьеров, что способствует образованию фибринозных пленок и развитию местного отека ткани. Параллельно происходит распространение токсина по лимфатическим и кровеносным путям по всему организму, что проявляется воспалением регионарных лимфатических узлов и общей интоксикацией с преимущественным поражением нервной системы, особенно периферической. Патологические изменения наблюдаются в сердце, почках, надпочечниках. Часто вовлекаются корешки спинного мозга. Следует отметить, что нервные клетки сохраняются, поэтому возможна регенерация нервных волокон. Распространением токсина в крови обусловлены все характерные для дифтерии проявления болезни.

Процесс связывания токсина с рецепторами клеток имеет две стадии. Первая, обратимая, продолжается около 30 мин. В результате создается непрочная связь яда с рецепторами клетки, которая при этом сохраняет жизнеспособность, а токсин может быть нейтрализован антитоксической сывороткой. Вторая, необратимая стадия завершается в течение 30 — 60 мин. В этой стадии структура и функция клеток еще не нарушены, но антитоксическая сыворотка уже не может нейтрализовать токсин сама по себе. Следует отметить, что коринобактерии продуцируют не только экзотоксин, но и ферменты, в частности нейраминидазу, которые вызывают сенсибилизацию клеток и снижают их резистентность к цитопатогенному действию дифтерийного токсина.

Инкубационный период при дифтерии колеблется от 3 до 7 дней. Клинические проявления дифтерии разнообразны и зависят от локализации процесса и его тяжести. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию ротоглотки, носа, гортани, глаза, половых органов, кожи. Дифтерия ротоглотки встречается наиболее часто (до 99%).

Приведенная ниже классификация дифтерии ротоглотки, принятая в нашей стране, учитывает степень интоксикации и обширность местного процесса.

1. Локализованная:
а) катаральная,
б) островчатая,
в) пленчатая.

3. Токсическая:
а) субтоксическая,
б) токсическая I степени,
в) токсическая II степени,
г) токсическая Ш степени,
д) гипертоксическая.

Клинические проявления локализованной формы дифтерии характеризуются в большинстве случаев острым началом болезни, повышением температуры тела до 38 — 39°С в течение 2 — 3 дней, симптомами общей интоксикации (недомогание, головная боль, слабость), болью в горле при глотании, причем ее интенсивность зависит от распространенности процесса на небных миндалинах. Миндалины отекают, увеличиваются, на их выпуклой поверхности появляются островчатые или сплошные бело-серого цвета с перламутровым блеском фибринозные пленки, слизистая оболочка неярко гиперемирована. После снятия пленки на поверхности миндалин остаются кровоточащие эрозии. Пленки плотные, не растираются между шпателями, при погружении в воду не растворяются и не меняют своей формы, тонут. На месте удаленной пленки на следующий день появляется новая в прежнем виде. При катаральном варианте дифтерии налетов не бывает. Процесс характеризуется отечностью миндалин, слабой их гиперемией, отсутствием интоксикации.

Следует особо подчеркнуть, что отек слизистой оболочки преобладает над инфильтрацией, приводя к равномерному шарообразному увеличению миндалин. Степень отека миндалин обязательно соответствует размерам налета.

Дифтерия зева

Для распространенной формы дифтерии характерно распространение фибринозной пленки за пределы миндалин: на небные дужки, маленький язычок. Реакция регионарных лимфатических узлов слабая, они мало увеличены и слабо болезненны.

К тяжелым формам дифтерии ротоглотки относятся все ее токсические формы. Токсическая дифтерия от локализованной и распространенной отличается значительно большим образованием токсина в очаге воспаления, массивным поступлением его в кровь. Вот почему при токсических формах, в отличие от локализованных, у врачей нет резерва времени для наблюдения за больными. Несвоевременное и недостаточно активное лечение больных является причиной развития тяжелых осложнений и летальных исходов. Клинически токсические формы дифтерии характеризуются обширными пленками в ротоглотке, которые покрывают миндалины, все соседние отделы ротоглотки и иногда распространяются даже до твердого неба, резчайшим отеком слизистой оболочки ротоглотки, который приводит к резкому уменьшению просвета зева, вплоть до его полного исчезновения (миндалины смыкаются между собой, иногда ущемляя маленький язычок). Пленка имеет белесоватый или грязно-серый цвет, нередко пропитана кровью. Изо рта исходит сладковатый запах. Голос имеет носовой оттенок. Характерно наличие отека подкожной клетчатки шеи, который в зависимости от степени тяжести процесса может ограничиться подчелюстной областью (субтоксическая форма), распространиться до середины шеи (I степень), до ключицы (II степень) или спуститься ниже ключицы (III степень). Отек может быть как с обеих сторон, так и с одной (соответственно изменениям в ротоглотке), имеет тестоватую консистенцию, при пальпации безболезненный, при надавливании ямка не образуется. Токсические формы составляют 20 — 22% от общего числа заболевших, причем среди них половина приходится на токсическую дифтерию II и III степени.

При гипертоксической форме начало всегда очень бурное: озноб, подъем температуры до высоких цифр, выраженная интоксикация. С первого дня отмечаются расстройства гемодинамики: тахикардия, снижение артериального давления, быстро развивается инфекционно-токсический шок, который является причиной смерти больных в первые дни болезни. Часто наблюдаются геморрагические проявления (кровоизлияния в кожу, слизистые, кровотечения из разных органов). При исследовании крови таких больных выявляются тромбоцитопения, глубокие нарушения гемостаза.

Симптомы болезни при токсической дифтерии могут прогрессировать до третьего дня болезни, несмотря на введение противодифтерийной сыворотки (без специфического лечения нарастание клинических симптомов более выраженно и более продолжительно).

Характерной особенностью токсических форм дифтерии является развитие осложнений.

Следует отдельно выделить дифтерию гортани (дифтерийный, или истинный, круп). В изолированной форме круп наблюдается реже, чем в комбинации с дифтерией ротоглотки, и является одной из ведущих причин летального исхода. В сочетании с токсической формой дифтерии ротоглотки встречается в 21% случаев. Благодаря большей ширине гортани и зева дифтерия гортани у взрослых по сравнению с аналогичным процессом у детей имеет свои особенности. Сиплый голос, лающий кашель, шумное стенотическое дыхание могут отсутствовать или быть слабо выражены, и единственным симптомом поражения гортани является осиплость голоса, но при исследовании КЩС всегда выявляется снижение рО2. При отсутствии лечения процесс прогрессирует, лицо, губы, конечности приобретают цианотичный оттенок, пульс становится нитевидным. При локализованном крупе, даже в асфиксической стадии, можно спасти больного путем трахеотомии. При распространенном крупе прогноз всегда тяжелый.

В последние годы чаще стали встречаться более редкие по локализации формы: дифтерия носа, глаз, щек, губ, половых органов, как самостоятельно протекающие, так и в комбинации с дифтерией ротоглотки.

Дифтерия носа может быть локализованной, распространенной и токсической. Первые две формы дифтерии отличаются распространением налетов (при распространенной форме поражаются придаточные пазухи носа) и характеризуются умеренными симптомами интоксикации, субфебрилитетом, различной степенью выраженности ринита с серозно-гнойным и сукровичным отделяемым, что приводит к раздражению кожи наружных носовых ходов. Токсическая форма дифтерии носа — одна из редчайших форм, которая характеризуется не только обширными налетами в носовых ходах и придаточных пазухах, но и отеком подкожной клетчатки под глазами и в области щек. Отек может опускаться на шейную клетчатку. Эта тяжелая форма заболевания требует такого же терапевтического подхода, как и токсическая форма дифтерии ротоглотки.

При дифтерии глаз отмечается сильно выраженный отек век и наличие дифтерийной пленки на переходных складках коньюктивы глаза. Больной глаз при этом закрыт, из-под сомкнутых резко отечных век вытекает серозное или серозно-гнойное отделяемое, иногда с примесью сукровицы. Если вовремя не начать лечение, то дифтерийный процесс может перейти с коньюктивы на роговицу глаза, вызвав панофтальмит с развитием необратимых воспалительных изменений глаза, приводящих к потере зрения. Процесс может перейти и на другой глаз. Дифтерии глаза сопутствуют общие симптомы интоксикации, повышение температуры тела, локальный болевой синдром.

Осложнения могут встречаться при любой форме дифтерии, но наиболее характерны они для токсической формы дифтерии ротоглотки и дифтерии гортани. Наиболее многочисленные и тяжелые осложнения возникают у лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Осложнения могут развиваться как в первые дни болезни, так и в более поздние сроки (2—3 неделя и даже позже).

Миокардит может развиваться при любой форме дифтерии, но чаще всего встречается при токсической форме. Наблюдаются изменения на ЭКГ (снижение вольтажа зубцов Р и Т, нарушение проводимости), позже отмечается кардиомегалия, глухость сердечных тонов, нарушение ритма. Наиболее рано признаки миокардита могут быть выявлены с помощью УЗИ сердца. Определенное значение для диагностики миокардита имеет определение уровня ферментов: аспартаттрансаминаза (АСТ), креатинфосфокиназа (КФК). Уже в 80-х годах, в период первой волны дифтерии, было установлено, что миокардит сам по себе не может считаться фатальным осложнением даже при самых тяжелых ее формах, но является одной из основных причин летальных исходов.

Осложнения со стороны нервной системы проявляются в виде парезов и параличей, невритов черепных нервов и полиневритов. Чаще развиваются парезы мягкого неба, глотки, аккомодации, нижних и верхних конечностей, дыхательных мышц.

При токсической форме дифтерии наблюдается токсический нефроз, при котором в основном страдает эпителий канальцев. Отмечается альбуминурия, пиурия, гематурия, цилиндрурия, относительная плотность мочи не снижается. У лиц, страдающих алкоголизмом, возможно развитие ОПН.

Диагностика дифтерии при любой локализации представляет определенную трудность, так как симтомы дифтерии и многих заболеваний иного (инфекционного и неинфекционного) происхождения похожи. Особенно тревожно преобладание ошибок в сторону гиподиагностики, поскольку запоздалое распознавание болезни (особенно при токсической форме и крупе) ведет к тяжелым последствиям (осложнениям и летальности). В отличие от локализованной формы дифтерии ротоглотки для ангины характерна выраженная интоксикация, даже при незначительном налете на миндалинах, диффузная яркая гиперемия, гипертрофия миндалин. Налет располагается по ходу лакун, желто-зеленого цвета, рыхлый. Изо рта гнилостный запах.

Дифференциальный диагноз проводят со стоматитом, некротической ангиной. При этих болезнях нет фибриновой пленки, имеющийся налет не возвышается над здоровой тканью и располагается в виде островков. При паратонзиллярном абсцессе обращает на себя внимание двухволновый характер течения болезни, ее длительность и усиление боли по мере развития заболевания (при дифтерии боль обычно уменьшается), тризм жевательных мышц, односторонность процесса, отсутствие фибринозных наложений на инфильтрированном участке выбухающей ткани, резкая болезненность в подчелюстной области, что также свидетельствует о перитонзиллите, а не об отеке, который наблюдается при токсической дифтерии. При вскрытии абсцесса процесс быстро регрессирует. Такая быстрая положительная динамика всегда свидетельствует о том, что мы имеем дело не с дифтерией.

Затруднение глотания, гнусавость голоса, одышка отмечаются как при дифтерии, так и при заглоточном абсцессе, это становится причиной диагностических ошибок и в связи с этим назначения неадекватной терапии как в одном, так и в другом случае. В таких ситуациях следует иметь в виду, что, в отличие от абсцесса, при дифтерии не наблюдается резкой болезненности при глотании. Дыхание стенотическое, а не инспираторная одышка, затруднение дыхания у больного дифтерией наблюдается в горизонтальном положении, с запрокинутой головой дышать становится легче, при абсцессе же наблюдается обратная картина, так как гной стекает по задней стенке глотки. Существенно отличается картина периферической крови — при дифтерии, даже при тяжелом течении, выраженного лейкоцитоза не наблюдается.

1. Бактериологическое исследование. Материалами для исследования служат мазки с фибриновых пленок, взятые на границе пораженных и здоровых тканей, пленки, слизь, отделяемые из раны. Сбор материала производят до лечебных и гигиенических процедур, до приема пищи. Из ротоглотки и носа (носовые ходы предварительно очищают от слизи) материал берут сухим ватным тампоном. Перед взятием материала с пораженного участка кожи необходимо вначале промокнуть его салфеткой, смоченной изотоническим раствором хлорида натрия, а затем сухим стерильным тампоном взять материал. Для более длительного сохранения дифтерийной палочки в материале рекомендуется использовать тампоны, смоченные до стерилизации 5%-ным раствором глицерина. Доставка в лабораторию материала должна быть осуществлена в ближайшие 2 часа (при использовании глицерина — 4 часа).

2. С помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) возможно определение гена токсигенности. Для анализа используют как чистую идентифицированную культуру коринобактерий, так и клинический материал (отделяемое из ран, слизистых оболочек и др.).

3. Реакция непрямой гемагглютинации (РНГА) позволяет быстро выявить дифтерийный токсин в исследуемом материале.

4. Для определения уровня дифтерийного антитоксина в сыворотке крови применяют реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноферментный анализ (ИФА).

Основным методом специфической терапии является введение антитоксической противодифтерийной сыворотки (ПДС). Сывороточная терапия оказывается эффективной лишь в тех случаях, когда она вводится в первые часы болезни, то есть до того, как значительная часть токсина будет связана клетками тканей внутренних органов. К сожалению, между заражением и началом лечения проходит значительный срок, поэтому введение ПДС при токсических формах дифтерии даже в первые дни болезни не исключает возможности развития осложнений.

В случаях положительной реакции на кожную пробу с сывороткой при тяжелых формах дифтерии (токсическая II, III, гипертоксическая, круп) сыворотка вводится под защитой кортикостероидов и антигистаминных препаратов по жизненным показаниям.

Доза вводимой сыворотки зависит от формы дифтерии (при локализованной 10—20 тыс. МЕ однократно, тогда как при гипертоксической до 150 тыс. МЕ однократно). ПДС может вводиться внутривенно и внутримышечно. Большие дозы и длительное повторное введение ПДС приводят к росту осложнений, развитию сывороточной болезни, учащению случаев летального исхода.

При тяжелых формах дифтерии целесообразно двух—трехкратное проведение плазмафереза с эксфузией плазмы от 70 до 100% объема циркулирующей плазмы с последующим замещением криогенной плазмой.

Одновременно с введением ПДС назначаются антибактериальные препараты (курс пять — семь дней). Кроме того, с целью дезинтоксикации и коррекции гемодинамических нарушений назначают альбумин, плазму, реополиглюкин, глюкозо-калиевую смесь с инсулином, полийонные растворы, кортикостероиды. В случае нарастания дыхательной недостаточности требуется трахеостомия.

Лечение дифтерийного миокардита проводится совместно с кардиологом под контролем ЭКГ и УЗИ сердца, полиневропатии — под наблюдением невропатолога.

В основе профилактики дифтерии лежит активная иммунизация. Детей в возрасте 3 мес. вакцинируют адсорбированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной (АКДС) по 0,5 мл три раза внутримышечно с интервалом в 1,5 мес. В дальнейшем осуществляется ревакцинация: через 1,5 — 2 года, в 6 и 11 лет. Ее проводят адсорбированным дифтерийно-столбнячным анатоксином в дозе 0,5 мл п/к, однократно. Вакцинация взрослых проводится по эпидемиологическим показаниям АДС-М.

Экскурс в историю

Сведения о дифтерии уходят в глубокую древность. Эта болезнь была впервые описана в I в. до н. э. Артеем Калладокийским. До XVII века дифтерия носила наименование сирийской болезни (сирийской язвы). Термин дифтерит (от греч. diphthera — кожа, пленка) был введен в XIX в. Бретонно. Он детально описал болезнь и впервые для спасения больных применил трахеотомию. Возбудитель болезни был открыт Э. Клебсом в 1833 г. в срезах пленок из ротоглотки, через год Ф. Леффлер выделил его в чистой культуре. В 1892 г. Е. Беринг получил антитоксическую сыворотку, после чего стала возможна специфическая профилактика.

Первые сведения о дифтерии в России относятся ко второй половине XIX века, в Россию, как и в Европу, эта болезнь проникла из Азии. Дифтерия была распространена повсеместно и поражала преимущественно детей. Снижение заболеваемости началось после внедрения вакцинации в 1902 году, когда стали использовать нейтрализованный антитоксической сывороткой дифтерийный токсин. С 1923 года стала применяться иммунизация анатоксином. Разработанная в 30-х и начавшаяся в 40-х годах широкомасштабная иммунизация дифтерийным анатоксином способствовала элиминации дифтерии к началу 70-х годов во многих европейских странах.

Причины и последствия

С 1979 года в Москве и РФ в целом был отмечен подъем заболеваемости, который в последующие годы перерос в эпидемию. В сравнении с благополучными 60—70-ми годами заболеваемость дифтерией в 1990 году возросла в 35 раз. Особенность этой эпидемии заключалась в том, что в начале она охватила взрослых в возрасте 30—50 лет, позже, уже в 90-е годы, случаи заболевания зарегистрированы и у детей (почти с такой же частотой, как и среди взрослых). Характерным явилось тяжелое течение болезни, высокая летальность. Наиболее тяжелые формы болезни развивались у лиц, злоупотребляющих алкоголем, а также у военнослужащих, сельских жителей, не вакцинированных в детстве, лиц с тяжелыми сопутствующими заболеваниями (диабет, хронический гепатит и др.), а также у людей преклонного возраста. Основными причинами тяжелой эпидемической обстановки, связанной с дифтерией, являются серьезные недостатки в организации и проведении профилактических прививок: среди заболевших и умерших преобладали взрослые и непривитые дети. С 1995 года в России начался спад заболеваемости.

"

Дифтерия

Дифтерия – это острое инфекционное заболевание, вызванное коринебактериями. Отличительной чертой возбудителя является способность выделять экзотоксин, являющийся причиной поражения сердечно-сосудистой, нервной и мочеполовой системы. Болезнь характеризуется выраженной интоксикацией, воспалением миндалин с образованием налета, увеличением лимфатических узлов. Инфекция легко передается от человека к человеку. Ранее вспышки болезни имели массовый характер, но благодаря вакцинации их количество снизилось.

Причины заболевания воздушно-капельным, контактно-бытовым, алиментарным.

Для заболевания характерна сезонность. Чаще всего вспышки происходят в осенне-зимний период, это связано со снижением иммунитета.

Восприимчивость к инфекции высокая. Заражение происходит в разных возрастных группах, но особую опасность представляет для детей.

отказ от вакцинации, пребывание в районах с плохим санитарным состоянием, поездки в эндемичные районы, несоблюдение личной гигиены.

Возбудитель может длительное время оставаться во внешней среде. Во время кипячения или при обработке дезинфицирующими средствами погибает в течение нескольких минут. Имеет чувствительность к цефалоспоринам и пенициллинам.

Патогенез дифтерии

Возбудитель попадает через слизистые оболочки верхних дыхательных путей (глотка, носовые ходы, гортань), реже через глаза и кожные покровы.

Попадая на слизистую, начинает активно размножаться, вырабатывая экзотоксин. Именно с действием токсина связано возникновение осложнений со стороны нервной, мочеполовой и сердечно-сосудистой системы.

Так как бактерия выделяет токсин, то происходит расширение сосудов и повышение их проницаемости – развивается воспаление. В результате этого в организме повышается количество фибриногена, который образует фибрин. Из-за чего на слизистой оболочке миндалин возникает налет.

В процесс вовлекаются и лимфатические узлы. Это происходит из-за выработки медиаторов воспаления. Лимфатические узлы увеличиваются в размерах, воспаляются.

При распространении токсина развивается отек тканей шеи на фоне повышенной проницаемости сосудов.

Затем через сосуды токсин попадает в системный кровоток, поражая органы – мишени. Особая чувствительность у дифтерийного токсина к сердцу, нервной системе и почкам.

Системное воспаление встречается при тяжелых формах инфекции. Тяжесть напрямую зависит от состояния здоровья пациента и иммунитета к инфекции.

Симптомы и признаки

Инкубационный период составляет от 3 до 10 дней. Болезнь начинается с синдрома общей инфекционной интоксикации, повышения температуры тела, боли в горле.

Клинические проявления зависят от формы заболевания и ее локализации.

Симптомы типичной формы дифтерии зева (островчатая и пленчатая):

лихорадка до 38-39 ℃, боли в горле при глотании, увеличение подчелюстных лимфатических узлов, вялость, слабость, головная боль.

При осмотре наблюдается:

Налет на миндалинах белого или сероватого цвета. При островчатой форме он покрывает миндалины участками или точечно, а при пленчатой форме – всю поверхность. Пленки на миндалинах трудноотделимы, при попытке удалить шпателем – кровоточат. Миндалины рыхлые, увеличенные. Небные дужки и слизистая оболочка зева гиперемированный, со слегка цианотичным оттенком.

Симптомы распространенной формы:

интоксикация носит выраженный характер, повышение температуры тела выше 38,5 ℃, резкие боли при глотании, увеличение лимфатических узлов, умеренная болезненность, неприятный запах изо рта, головная боль, слабость, вялость.

При осмотре налет распространяется не только на миндалины, но и на слизистую полости рта.

Токсические формы имеют более выраженные симптомы интоксикации и тяжелое течение. Особенностью является образование отека подкожно-жировой клетчатки шеи. Такое образование безболезненное, структура «тестообразная».

Степени токсической формы

Односторонний, безболезненный отек.

Токсическая 1 степени

Отек до середины шеи.

Токсическая 2 степени

Отек распространяется до ключицы.

Токсическая 3 степени

Отек распространяется до середины грудной клетки.

Характеризуется острым началом, повышением температуры до 40 ℃, выраженной интоксикацией, снижением артериального давления.

Более редкие формы имеют свои признаки и течение.

Характеризуется образованием пленок в области входа в трахею.

Температура при этом субфебрильная (не выше 38℃).

В начале заболевания возникает кашель с отделением скудной мокроты, осиплость голоса, нарушения вдоха и выдоха, втягивание грудной клетки в процессе дыхания, вынужденная поза (сидя с упором на руки), цианоз кожных покровов, тахикардия.

Это состояние опасно развитием истинного дифтерийного крупа.

Проявляется образованием грязно – серого налета в области носовых ходов. Возможен отек щечной области и шеи, увеличение подчелюстных лимфатических узлов.

Интоксикация при этой форме не выражена, температура остается либо в пределах нормы либо слегка повышена.

Характеризуется образованием налета на наружных половых органах, их отеком и гиперемией. Паховые лимфатические узлы увеличены, болезненны при пальпации.

Проявляется образованием налета в паховых, шейных складках, в подмышечных впадинах.

Отдельной формой кожного поражения является дифтерия раны.

Края раны покрываются серым налетом, отмечается кровоточивость.

Отмечается длительное выделение гноя из слуховых ходов, клинически напоминающее отит.

На конъюнктиве образуются пленки гнойного характера, отмечается покраснение слизистой оболочки.

Нередко дифтерия гортани осложняется стенозом (дифтерийный круп). Проявляется следующими симптомами:

сухой кашель, осиплость голоса, отдышка, затруднение вдоха и выдоха, шумное дыхание, бледность и цианоз кожных покровов.

Такое состояние требует срочной медицинской помощи, так как стеноз может привести к асфиксии.

Симптомы атипичной (катаральной) формы:

умеренные боли в горле, увеличение лимфатических узлов, субфебрильная температура тела.

Атипичное течение встречается редко, выздоровление наступает на 2-3 сутки.

Классификация и стадии

Болезнь имеет несколько классификаций.

Выделяют следующие локализации дифтерии:

ротоглотка, гортань, глаза, уши, половые органы, нос, кожа. типичная форма дифтерии, атипичная форма (катаральное воспаление, бактерионосительство). локальная (островчатая, пленчатая), распространенная, токсическая форма (3 степени), гипертоксическая,

По степеням тяжести:

легкая степень тяжести, средняя степень тяжести, тяжелая степень. осложненная, не осложненная.

Свои особенности в классификации имеет дифтерия гортани. Она проходит несколько стадий развития:

катаральная, стенотическая, асфиксическая. Осложнения

Дифтерия опасна своими осложнениями. Они могут развиться как в острый период заболевания, так и спустя несколько недель. Чаще всего встречаются следующие:

инфекционно-токсический шок, миокардит (воспаление сердечной мышцы), асфиксия (при истинном дифтерийном крупе), гломерулонефрит, некроз, параличи, инфекционная полинейропатия (поражение периферических нервов). Диагностика

Диагностика включает в себя оценку клинической картины, инструментальные и лабораторные исследования.

Врач проводит осмотр зева пациента, оценивает состояние лимфатических узлов, их подвижность и болезненность.

В процессе сбора анамнеза врач уточняет, проводилась ли вакцинация, и были ли контакты с больными дифтерией.

клинический анализ крови, биохимическое исследование, общий анализ мочи, определение антител к инфекции, мазок из зева и носа для определения возбудителя. УЗИ почек, УЗИ органов брюшной полости, рентгенография носовых пазух, электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (УЗИ сердца).

Инструментальные исследования носят вспомогательный характер. С их помощью можно определить развитие осложнений.

Лечение дифтерии

Лечение комплексное и направлено на устранение возбудителя в организме, уменьшение симптомов и предупреждение осложнений.

Терапия заболевания проводится только в условиях инфекционного стационара. При благоприятном течении срок госпитализации составляет 10-15 суток. Если состояние больного тяжелое и выздоровление идет медленно – 21-30 дней.

Режим при заболевании – постельный. Это связано с высоким риском осложнений со стороны сердца.

Лечение включает в себя применение противодифтерийной сыворотки и лекарственных препаратов. Но в некоторых случаях может потребоваться хирургическое лечение.

Расчет дозировки проводится с учетом состояния больного, чем тяжелее течение, тем больше доза.

Сыворотка вводится однократно, внутримышечно или внутривенно.

Терапия с помощью лекарственных препаратов бывает симптоматической и патогенетической.

Патогенетическая терапия заключается в устранении возбудителя. Для этого используются антибактериальные препараты широко спектра действия.

Наиболее эффективные средства:

Пиостацин (Пристинамицин) табл. 500 мг №16. Относится к антибиотикам из группы макролидов. Препарат используется в комплексной терапии при лечении дифтерии, хорошо переносится, имеет низкую токсичность и может служить заменой антибиотиков из других групп.

Симптоматическое лечение включает в себя:

жаропонижающие препараты, антисептические спреи для орошения горла, противовоспалительные пастилки для рассасывания, антигистаминные препараты, обезболивающие и спазмолитические средства, седативные препараты.

При тяжелом течении могут назначаться внутривенные инфузии, глюкокортикостероиды.

Питание в остром периоде должно быть легко усвояемым, термически, механически и химически щадящим. Особое внимание уделяется питьевому режиму.

Рекомендуется обильное теплое питье (морсы, чаи, компоты) для уменьшения интоксикации.

Прогноз и профилактика

При несвоевременном лечении прогноз благоприятный. Но наиболее высокий риск смертности от дифтерии у детей до 5 лет и взрослых старше 45 лет.

Самым надежным методом профилактики является вакцинация.

Курс проводят начиная с детского возраста (в 2, 4, 6 месяцев жизни), затем следует ревакцинация в полтора года. После чего повторное введение вакцины проводится каждые 10 лет.

Для предупреждения заболевания используются комбинированные вакцины. В детском возрасте это АКДС, в которую также входит коклюш и столбняк. А у взрослых АДС –М.

Список литературы Под ред. проф. В. Н. Тимченко и проф. Л. В. Быстряковой, «Инфекционные болезни у детей: Учебник для педиатрических факультетов» 2001. Бережнова И. А., «Инфекционные болезни: Учеб, пособие» 2007. Инфекционные болезни и эпидемиология (В. И. Покровский, Г. С. Пак, В. И. Брико, 2007).

Врач-инфекционист высшей квалификационной категории

Образование: ##В 1999 г. окончила первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова## ##В 1999 г. окончила первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.##

"

Дифтерия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки). Передается дифтерия воздушно-капельным и воздушно-пылевым путем. Инфекция может поражать ротоглотку, гортань, трахею и бронхи, глаза, нос, кожу и половые органы. Диагностика дифтерии основывается на результатах бактериологического исследования мазка с пораженной слизистой или кожи, данных осмотра и ларингоскопии. При возникновении миокардита и неврологических осложнений требуется консультация кардиолога и невролога.

Причины дифтерии Классификация Симптомы дифтерии Дифтерийный круп Дифтерия носа Дифтерия глаз Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи Общие сведения

Дифтерия – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, характеризующееся развитием фибринозного воспаления в области внедрения возбудителя (поражается преимущественно верхние дыхательные пути, слизистая оболочка ротоглотки).

Причины дифтерии

Дифтерию вызывает Corynebacterium diphtheriae - грамположительная неподвижная бактерия, имеющая вид палочки, на концах которой располагаются зерна волютина, придающие ей вид булавы. Дифтерийная палочка представлена двумя основными биоварами и несколькими промежуточными вариантами. Патогенность микроорганизма заключается в выделении сильнодействующего экзотоксина, по токсичности уступающего только столбнячному и ботулиническому. Не продуцирующие дифтерийный токсин штаммы бактерии не вызывают заболевания.

Возбудитель устойчив к воздействию внешней среды, способен сохраняться на предметах, в пыли до двух месяцев. Хорошо переносит пониженную температуру, погибает при нагревании до 60 °С спустя 10 минут. Ультрафиолетовое облучение и химические дезинфицирующие средства (лизол, хлорсодержащие средства и др.) действуют на дифтерийную палочку губительно.

Резервуаром и источником дифтерии является больной человек или носитель, выделяющий патогенные штаммы дифтерийной палочки. В подавляющем большинстве случаев заражение происходит от больных людей, наибольшее эпидемиологическое значение имеют стертые и атипичные клинические формы заболевания. Выделение возбудителя в период реконвалесценции может продолжаться 15-20 дней, иногда удлиняясь до трех месяцев.

Дифтерия передается по аэрозольному механизму преимущественно воздушно-капельным или воздушно-пылевым путем. В некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового пути заражения (при пользовании загрязненными предметами быта, посудой, передаче через грязные руки). Возбудитель способен размножаться в пищевых продуктах (молоке, кондитерских изделиях), способствуя передаче инфекции алиментарным путем.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения заболевания формируется антитоксический иммунитет, не препятствующий носительству возбудителя и не защищающий от повторной инфекции, но способствует более легкому течению и отсутствию осложнений в случае ее возникновения. Детей первого года жизни защищают антитела к дифтерийному токсину, переданные от матери трансплацентарно.

Классификация

Дифтерия различается в зависимости от локализации поражения и клинического течения на следующие формы:

дифтерия ротоглотки (локализованная, распространенная, субтоксическая, токсическая и гипертоксическая), дифтерийный круп (локализованный круп гортани, распространенный круп при поражении гортани и трахеи и нисходящий круп при распространении на бронхи), дифтерия носа, половых органов, глаз, кожи, комбинированное поражение различных органов.

Локализованная дифтерия ротоглотки может протекать по катаральному, островчатому и пленчатому варианту. Токсическая дифтерия подразделяется на первую, вторую и третью степени тяжести.

Симптомы дифтерии

Дифтерия ротоглотки развивается в подавляющем большинстве случаев заражения дифтерийной палочкой. 70-75% случаев представлены локализованной формой. Начало заболевания – острое, поднимается температура тела до фебрильных цифр (реже сохраняется субфебрилитет), появляются симптомы умеренной интоксикации (головная боль, общая слабость, потеря аппетита, побледнение кожных покровов, повышение частоты пульса), боль в горле. Лихорадка длится 2-3 дня, ко второму дню налет на миндалинах, прежде фибринозный, становится более плотным, гладким, приобретает перламутровый блеск. Налеты снимаются тяжело, оставляя после снятия участки кровоточащей слизистой, а на следующие сутки очищенное место вновь покрывается пленкой фибрина.

Локализованная дифтерия ротоглотки проявляется в виде характерных фибринозных налетов у трети взрослых, в остальных случаях налеты рыхлые и легко снимающиеся, не оставляющие после себя кровоточивости. Такими становятся и типичные дифтерийные налеты спустя 5-7 дней с начала заболевания. Воспаление ротоглотки обычно сопровождается умеренным увеличением и чувствительностью к пальпации регионарных лимфатических узлов. Воспаление миндалин и регионарный лимфаденит могут быть как односторонними, так и двусторонними. Лимфоузлы поражаются несимметрично.

Локализованная дифтерия довольно редко протекает в катаральном варианте. В таком случае отмечается субфебрилитет, или температура остается в пределах нормы, интоксикация мало выражена, при осмотре ротоглотки заметна гиперемия слизистой и некоторая отечность миндалин. Боль при глотании умеренная. Это наиболее легкая форма дифтерии. Локализованная дифтерия обычно заканчивается выздоровлением, но в некоторых случаях (без должного лечения) может прогрессировать в более распространенные формы и способствовать развитию осложнений. Обычно же лихорадка проходит на 2-3 день, налеты на миндалинах – на 6-8 сутки.

Распространенная дифтерия ротоглотки отмечается довольно редко, не более чем в 3-11% случаев. При такой форме налеты выявляются не только на миндалинах, но и распространяются на окружающую слизистую ротоглотки. При этом общеинтоксикационный синдром, лимфоаденопатия и лихорадка более интенсивны, чем при локализованной дифтерии. Субтоксическая форма дифтерии ротоглотки характеризуется интенсивными болями при глотании в горле и области шеи. При осмотре миндалин, они имеют выраженный багровый цвет с цианотичным оттенком, покрыты налетами, которые также отмечаются на язычке и небных дужках. Для данной формы характерна отечность подкожной клетчатки над уплотненными болезненными регионарными лимфоузлами. Лимфаденит зачастую односторонний.

В настоящее время довольно распространена токсическая форма дифтерии ротоглотки, нередко (в 20% случаев) развивающаяся у взрослых. Начало обычно бурное, быстро происходит повышение температуры тела до высоких значений, нарастание интенсивного токсикоза, отмечается цианоз губ, тахикардия, артериальная гипотензия. Имеет место сильная боль в горле и шее, иногда – в животе. Интоксикация способствует нарушению центральной нервной деятельности, возможно возникновение тошноты и рвоты, расстройства настроения (эйфория, возбуждение), сознания, восприятия (галлюцинации, бред).

Токсическая дифтерия II и III степени может способствовать интенсивному отеку ротоглотки, препятствующему дыханию. Налеты появляются достаточно быстро, распространяются по стенкам ротоглотки. Пленки утолщаются и грубеют, налеты сохраняются на две и более недели. Отмечается ранний лимфаденит, узлы болезненные, плотные. Обычно процесс захватывает одну сторону. Токсическая дифтерия отличается имеющимся безболезненным отеком шеи. Первая степень характеризуется отеком, ограничивающимся серединой шеи, при второй степени он доходит до ключиц и при третьей - распространяется далее на грудь, на лицо, заднюю поверхность шеи и спину. Больные отмечают неприятный гнилостный запах изо рта, изменение тембра голоса (ринофония).

Гипертоксическая форма протекает наиболее тяжело, развивается обычно у лиц, страдающих тяжелыми хроническими заболеваниями (алкоголизм, СПИД, сахарный диабет, цирроз и др.). Лихорадка с потрясающим ознобом достигает критических цифр, тахикардия, пульс малого наполнения, падение артериального давления, выраженная бледность в сочетании с акроцианозом. При такой форме дифтерии может развиваться геморрагический синдром, прогрессировать инфекционно-токсический шок с надпочечниковой недостаточностью. Без должной медицинской помощи смерть может наступить уже в первые-вторые сутки заболевания.

Дифтерийный круп

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи. Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой. Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии.

Дисфоническая стадия характеризуется возникновением грубого «лающего» кашля и прогрессирующей осиплости голоса. Продолжительность этой стадии колеблется от 1-3 дней у детей до недели у взрослых. Затем возникает афония, кашель становится беззвучным – голосовые связки стенозируются. Это состояние может продлиться от нескольких часов и до трех дней. Больные обычно беспокойны, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, шумное дыхание. Ввиду затруднения прохождения воздуха могут отмечаться втягивания межреберных пространств во время вдоха.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Дифтерия носа

Проявляется в виде затруднения дыхания через нос. При катаральном варианте течения – отделяемое из носа серозно-гнойного (иногда – геморрагического) характера. Температура тела, как правило, в норме (иногда субфебрилитет), интоксикация не выражена. Слизистая носа при осмотре изъязвлена, отмечают фибринозные налеты, при пленчатом варианте снимающиеся наподобие клочьев. Кожа вокруг ноздрей раздражена, могут отмечаться мацерации, корочки. Чаще всего дифтерия носа сопровождает дифтерию ротоглотки.

Дифтерия глаз

Катаральный вариант проявляется в виде конъюнктивита (преимущественно одностороннего) с умеренным серозным отделяемым. Общее состояния обычно удовлетворительное, лихорадка отсутствует. Пленчатый вариант отличается формированием фибринозного налета на воспаленной конъюнктиве, отечностью век и отделяемым серозно-гнойного характера. Местные проявления сопровождаются субфебрилитетом и слабовыраженной интоксикацией. Инфекция может распространяться на второй глаз.

Токсическая форма характеризуется острым началом, бурным развитием общеинтоксикационной симптоматики и лихорадки, сопровождающейся выраженным отеком век, гнойно-геморрагическими выделениями из глаза, мацерацией и раздражением окружающей кожи. Воспаление распространяется на второй глаз и окружающие ткани.

Дифтерия уха, половых органов (анально-генитальная), кожи

Эти формы инфекции довольно редки и, как правило, связаны с особенностями способа заражения. Чаще всего сочетаются с дифтерией ротоглотки или носа. Характеризуются отеком и гиперемированностью пораженных тканей, регионарным лимфаденитом и фибринозными дифтерийными налетами. У мужчин дифтерия половых органов обычно развивается на крайней плоти и вокруг головки, у женщин – во влагалище, но может легко распространяться и поражать малые и большие половые губы, промежность и область заднего прохода. Дифтерия женских половых органов сопровождается выделениями геморрагического характера. При распространении воспаления на область уретры – мочеиспускание вызывает боль.

Дифтерия кожи развивается в местах повреждения целостности кожных покровов (раны, ссадины, изъязвления, бактериальные и грибковые поражения) в случае попадания на них возбудителя. Проявляется в виде серого налета на участке гиперемированной отечной кожи. Общее состояния обычно удовлетворительно, но местные проявления могут существовать долго и медленно регрессировать. В некоторых случаях регистрируется бессимптомное носительство дифтерийной палочки, чаще свойственное лицам с хроническими воспалениями полости носа и глотки.

Осложнения

Наиболее часто и опасно дифтерия осложняется инфекционно-токсическим шоком, токсическим нефрозом, недостаточностью надпочечников. Возможны поражения со стороны нервной (полирадикулоневропатии, невриты) сердечно-сосудистой (миокардит) систем. Максимально опасна с точки зрения риска развития летальных осложнений токсическая и гипертоксическая дифтерия.

Диагностика

В анализе крови картина бактериального поражения, интенсивность которого зависит от формы дифтерии. Специфическая диагностика производится на основании бактериологического исследования мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи и др. Бакпосев на питательные среды необходимо осуществить не позднее 2-4 часов после забора материала.

Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР. Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее). При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца.

Лечение дифтерии

Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез. При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию. При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

Прогноз и профилактика

Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки - благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий. В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии - не более 5%.

Специфическая профилактика осуществляется планово всему населению. Вакцинация детей начинается с трехмесячного возраста, ревакцинация осуществляется в 9-12 месяцев, 6-7, 11-12 и 16-17 лет. Прививки осуществляются комплексной вакциной против дифтерии и столбняка или против коклюша, дифтерии и столбняка. При необходимости производят вакцинацию взрослых. Выписка больных производится после выздоровления и двукратного отрицательного бактериологического исследования.

Корь. Симптомы, лечение, профилактика, прививки

КОРЬ

Это заболевание известно на протяжении двух тысячелетий. Его подробное клиническое описание составил арабский врач в IX веке. С XVIII века корь рассматривается как самостоятельное заболевание. Вирусное происхождение заболевания доказали в 1911 г. Вирус кори выделили в 1954 г. Живую вакцину, применяемую с 1967 г. для плановой вакцинации, разработали в Советском Союзе в 1960 г.

Вирус кори весьма чувствителен к факторам внешней среды - легко разрушается даже при слабом рассеянном свете, при нагревании, в кислой среде, однако хорошо переносит замораживание. При комнатной температуре сохраняет активность около 1-2 суток.

Корь - острое инфекционное заболевание, которое характеризуется высокой температурой (до 40,5°C), воспалением слизистых оболочек полости рта и верхних дыхательных путей, конъюнктивитом и характерной пятнисто-папулезной сыпью кожных покровов, общей интоксикацией.

Смертность при неосложненных формах кори невысока, однако осложнения бывают часто и могут протекать в тяжелой форме. По частоте они располагаются в следующем порядке: 1) воспаление среднего уха (отит), к нему часто присоединяется мастоидит (воспаление сосцевидного отростка височной кости), 2) бронхопневмония, 3) воспаление шейных лимфоузлов, 4) ларингит, 5) энцефалит.

Специфическое лечение отсутствует, поэтому проводится симптоматическая терапия.

Источник инфекции - больной корью в любой форме, который заразен для окружающих с последних дней инкубационного периода (за 2 дня до появления первых симптомов) до 4-го дня высыпаний. С 5-го дня высыпаний больной считается незаразным.

Среди известных инфекционных болезней корь – одна из наиболее заразных. По оценкам ученых в допрививочный период к 21-му году жизни 95% городских жителей мира переболевали корью. Передача вируса происходит вместе с микрокапельками слизи из носа, гортани и ротовой полости больного, рассеивающимися при кашле, чихании и разговоре. Воздушно-капельный способ передачи кори является основным, однако заражение может происходить и при вдыхании инфицированной пыли.

Несмотря на нестойкость к воздействию внешней среды известны случаи распространения вируса на значительные расстояния с током воздуха по вентиляционной системе - в холодное время года в одном отдельно взятом здании.

После перенесенного заболевания у выздоровевших сохраняется пожизненный иммунитет, случаи повторной болезни чрезвычайно редки. Большинство «повторных» случаев объясняется тем, что одно из заболеваний было вызвано вирусом краснухи. Дети, родившиеся от перенесших корь матерей, остаются иммунными (невосприимчивыми к болезни) до 4 или даже 6 месяцев, так как в течение этого периода в их крови сохраняются защитные материнские антитела.

Корь — строгий антропоноз, считался классичес­кой детской инфекцией, однако в последние годы повсеместно воз­росла заболеваемость подростков 16—17 лет и взрослых, что делает необходимой профилактику кори в любом возрасте.

До последнего времени в странах, проводящих тотальную вакцинацию против кори, заболевание встречалось в виде единичных случаев при завозе инфекции. В настоящее время в экономически благополучных странах при длительном отсутствии этого заболевания население утратило настороженность к ней. Значительная его часть стала отказываться от вакцинации, и 3 последних года корь широко стала регистрироваться в благополучной Европе.

Этот процесс спровоцировал заносы кори на территорию России.

Профилактика кори

Надежным и эффективным методом профилактики кори является вакцинация. Прививка от кори это, по своей сути, искусственное инфицирование вирусом, но очень ослабленным, в результате которого организм вырабатывает защитный иммунитет. У некоторых детей с 6 по 20 день после прививки могут отмечаться слабые реакции в виде повышения температуры, а иногда появления конъюнктивита и необильной сыпи. Эти симптомы сохраняются 2-3 дня, после чего все благополучно проходит. Не пугайтесь, это вполне возможно и не опасно. Однако на всякий случай, при возникновении каких-либо явлений после прививок обязательно обращайтесь к врачу.

В соответствии с Национальным календарем прививок первую вакцинацию проводят детям в возрасте 12 месяцев, вторую - в возрасте 6 лет. Вакцинация против кори может проводится моновакцинами или тривакциной (корь, краснуха и эпидемический паротит). Эффективность противокоревой вакцины одинакова, независимо от того, какая вакцина применяется. Прививка обеспечивает стойкий защитный эффект.

Живые вакцины не назначают беременным женщинам, больным туберкулезом, лейкозом, лимфомой, а также ВИЧ-инфицированным.

В последние годы, в связи с ухудшение эпидемической ситуации по кори в мире в целом, в нашем календаре появилось дополнение, по которому все взрослые в возрасте до 35 лет, не имеющие сведения о прививках против кори, или имеющие только одну прививку, должны быть привиты таким образом, чтобы иметь в жизни две документально подтвержденные прививки.

Необходимо помнить, что риск заразиться корью высок, а корь – это коварное заболевание, которое может оставить человека, особенно ребенка, инвалидом, или даже привести к смертельному исходу.

Единственное надежное средство профилактики кори – это прививка, сделанная своевременно.

"Паллиативная помощь"

Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих медицинские вмешательства, мероприятия психологического характера и уход, осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.

Паллиативная медицинская помощь включает:
• паллиативную первичную доврачебную медицинскую помощь,
• паллиативную первичную врачебную медицинскую помощь,
• паллиативную специализированную медицинскую помощь.

Паллиативная медицинская помощь оказывается в следующих условиях:
• амбулаторно (в условиях, не предусматривающих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения), в том числе на дому при вызове медицинского работника и выездными патронажными бригадами,
• стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Паллиативная медицинская помощь оказывается взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, а также заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, при наличии медицинских показаний, в том числе:
• различные формы злокачественных новообразований,
• органная недостаточность в стадии декомпенсации, при невозможности достичь ремиссии заболевания или стабилизации состояния пациента,
• хронические прогрессирующие заболевания в терминальной стадии развития,
• тяжелые необратимые последствия нарушений мозгового кровообращения, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи,
• тяжелые необратимые последствия травм. необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи,
• дегенеративные заболевания нервной системы на поздних стадиях развития заболевания,
• различные формы деменции, в том числе с болезнью Альцгеймера, в терминальной стадии заболевания,
• социально значимые инфекционные заболевания в терминальной стадии развития, необходимость проведения симптоматического лечения и обеспечения ухода при оказании медицинской помощи.

Паллиативная первичная доврачебная медицинская помощь оказывается фельдшерами, при условии возложения на них функций лечащего врача и иными медицинскими работниками со средним медицинским образованием фельдшерских здравпунктов, фельдшерско-акушерских пунктов, врачебных амбулаторий, иных медицинских организаций, (их структурных подразделений), оказывающих первичную доврачебную медико-санитарную помощь.

Паллиативная первичная врачебная медицинская помощь оказывается врачамитерапевтами, врачами терапевтами-участковыми. врачами общей практики
(семейными врачами), врачами-специалистами медицинских организаций,, оказывающих первичную медико-санитарную помощь, специализированную медицинскую помощь.

Паллиативная специализированная медицинская помощь оказывается врачамиспециалистами, занимающими должность врача по паллиативной медицинской помощи, иными врачами-специалистами, медицинскими работниками со средним профессиональным образованием кабинетов паллиативной медицинской помощи взрослым, отделений выездной патронажной паллиативной медицинской помощи взрослым, отделений паллиативной медицинской помощи взрослым, отделений сестринского ухода для взрослых.

Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.

Паллиативная' медицинская помощь оказывается при наличии показаний (медицинского заключения) для оказания паллиативной медицинской помощи (далее -Медицинское заключение). Медицинское заключение взрослым со злокачественными новообразованиями выдают:
• врачи-онкологи при наличии гистологически верифицированного диагноза,
• врачи-терапевты участковые, врачи общей практики (семейные врачи), фельдшера,
врачи-специалисты при наличии заключения врача-онколога о необходимости
проведения симптоматического лечения.

Медицинское заключение взрослым (за исключением больных злокачественными новообразованиями при наличии гистологически верифицированного диагноза) выдает врачебная комиссия медицинской организации или консилиум врачей, в которой осуществляется наблюдение и лечение взрослого.

Медицинское заключение вносится в медицинскую документацию пациента. Копия Медицинского заключения направляется в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства (фактического пребывания) пациента и медицинскую организацию, оказывающую паллиативную первичную (доврачебную и врачебную) медицинскую помощь, а также выдается на руки пациенту или его законному представителю.

При оказании паллиативной медицинской помощи по медицинским показаниям, для купирования хронического болевого синдрома назначение обезболивающих лекарственных препаратов, в том числе наркотических и психотропных лекарственных препаратов, включенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (далее -Перечень), осуществляется в установленном порядке (Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 января 2019 г. N 4н "Об утверждении порядка назначения лекарственных препаратов, форм рецептурных бланков на лекарственные препараты, порядка оформления указанных бланков, их учета и хранения") осуществляют врачи-специалисты медицинских организаций по месту жительства, имеющих прикрепленное население) - поликлиники, врачебные амбулатории и др.

При оказании паллиативной медицинской помощи в амбулаторных условиях пациенту предоставляются медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека, по перечню, утверждаемому Министерством здравоохранения Российской Федерации.

В случае признания пациента, нуждающегося в оказании паллиативной медицинской помощи, инвалидом, предоставление отдельных видов указанных медицинских изделий, включенных в федеральный перечень реабилитационных мероприятий, технических средств реабилитации и услуг, предоставляемых инвалиду, осуществляется в соответствии Правилами обеспечения инвалидов техническими средствами реабилитации и отдельных категорий граждан из числа ветеранов протезами (кроме зубных протезов), протезно-ортопедическими изделиями.

(Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации, Министерства труда и социальной защиты Российской Федерации от 31.05.2019 № 345н/372н «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих Организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»)

Памятка для гипертоника

Снижение соли с 10 до 4,5 грамм в сутки снижает артериальное давление (АД) на 4-6 мм рт. ст., что приводит к уменьшению дозировки препарата, улучшению самочувствия. 1 чайная ложка соли без верха – 5 грамм соли. Правильное лечение снижает риск развития инсульта на 60%. Снижение массы тела на 10 кг приводит к снижению АД на 5-20 мм рт. ст. Диета богатая овощами и фруктами, с низким содержанием жира снижает АД на 8-14 мм рт. ст. Поддержание регулярной динамической физической нагрузки не менее 30 минут в день без перерыва снижает АД на 4-9 мм рт. ст. Прекращение употребления алкоголя снижает АД на 2-4 мм рт. ст. Только лечение медикаментами без соблюдения правил здорового образа жизни чаще приводит к инсульту, чем в случае лечения и ведения здорового образа жизни. Наступление менопаузы характеризуется нарастанием степени артериальной гипертонии за счет изменения гормонального фона. Курение приводит к повышенному потреблению соли за счет изменений во вкусовых рецепторах, как следствие ведет к подъему АД. Снижение сахара в крови приводит к снижению АД. Снижение памяти, быстроты реакции, умение решать сложные бытовые и производственные вопросы выше не у тех, у кого выше АД, а у тех, у кого гипертоническая болезнь длится дольше. Регулярные прогулки на свежем воздухе в вечернее время улучшают сон, АД в ночное время не повышается или повышается не значительно, за счет лучшего питания мозга кислородом. Эффект от лечения больше, если в семье муж и жена соблюдают рекомендации по здоровому образу жизни вместе. Атеросклероз ведет к сужению просвета сосудов, и АД, даже при лечении, снижается плохо. Необходимо сменить систему питания. Необходимо регулярно контролировать и знать свой холестерин в крови. Курение сужает сосуды, способcтвует отложению холестериновых бляшек в сосудах, что ведет к повышению АД. После выкуривания 1 сигареты АД и пульс повышаются на 10-30 единиц.

ОБУЗ «Центр общественного здоровья и медицинской профилактики» 2022 г.

"

Дифтерия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Дифтерия Описание

Дифтерия — это острая инфекционная болезнь с воздушнокапельным механизмом передачи, характеризуется крупозным или дифтеритическим воспалением слизистой оболочки в воротах инфекции — в зове, носу, гортани, трахее, реже в других органах и общей интоксикацией. — Дифтерия зева — Дифтерия гортани (дифтерийный (истинный) круп) — Дифтерия носа, конъюнктивы глаз, наружных половых органов Этиология, патогенез Возбудитель — токсигенная дифтерийная палочка, грамположительная, устойчивая во внешней среде. Патогенное действие связано с экзотоксином. Нетоксигенные коринебактерии непатогенны. Дифтерийная палочка вегетирует на слизистых оболочках зева и других органов, где развивается крупозное или дифторитическое воспаление с образованием пленок. Продуцируемый возбудителем экзотоксин всасывается в кровь и вызывает общую интоксикацию с поражением миокарда, периферической и вегетативной нервной системы, почек, надпочечников. Симптомы Инкубационный период — от 2 до 10 дней. В зависимости от локализации процесса различают дифтерию зева, носа, гортани, глаз и др. Дифтерия зева Симптомы Различают локализованную, распространенную и токсическую дифтерию зева. При локализованной форме образуются фибринозные пленчатые налеты на миндалинах. Зев умеренно гиперемирован, боль при глотании выражена умеренно или слабо, регионарные лимфатические узлы увеличены незначительно. Общая интоксикация не выражена, температурная реакция умеренная. Разновидностью этой формы является островчатая дифтерия зева, при которой налеты на миндалинах имеют вид небольших бляшек, нередко расположенных в лакунах. При распространенной форме дифтерии зева фибринозные налеты переходят на слизистую оболочку небных дужек и язычка, интоксикация выражена, температура тела высокая, более значительна и реакция регионарных лимфатических узлов. Токсическая дифтерия характеризуется резким увеличением миндалин, значительным отеком слизистой оболочки зева и образованием толстых грязнобелых налетов, переходящих с миндалин на мягкое и даже твердое небо. Регионарные лимфатические узлы значительно увеличены, окружающая их подкожная клетчатка отечная. Отек шейной подкожной клетчатки отражает степень интоксикации. При токсической дифтерии I степени отек распространяется до середины шеи, при II степени — до ключицы, при III степени — ниже ключицы. Общее состояние больного тяжелое, отмечаются высокая температура (39–40 гр. С), слабость, анорексия, иногда рвота и боль в животе. Наблюдаются выраженные расстройства сердечнососудистой системы. Разновидностью этой формы служит субтоксическая дифтерия зева, при которой симптомы выражены слабее, чем при токсической дифтерии 1 степени. Дифтерия гортани (дифтерийный (истинный) круп) Симптомы Последнее время встречается редко, характеризуется крупозным воспалением слизистой оболочки гортани и трахеи. Течение болезни быстро прогрессирующее. В первой катаральной (дисфонической) стадии, продолжающейся 1–2 дня, наблюдается повышение температуры тела, обычно умеренное, нарастающая осиплость голоса, кашель, вначале «лающий», затем теряющий свою звучность. Во второй (стенотической) стадии нарастают симптомы стеноза верхних дыхательных путей: шумное дыхание, напряжение при вдохе вспомогательной дыхательной мускулатуры, инспираторные втяжения уступчивых мест грудной клетки. Третья (асфиктическая) стадия проявляется выраженным расстройством газообмена — цианозом, выпадением пульса на высоте вдоха. потливостью, беспокойством. Лечение Если своевременно не оказывают врачебную помощь, больной умирает от асфиксии. Дифтерия носа, конъюнктивы глаз, наружных половых органов Этиология В последнее время почти не наблюдается. Характерны осложнения, возникающие главным образом при токсической дифтерии II и III степени, особенно при поздно начатом лечении. В раннем периоде болезни могут нарастать симптомы, сосудистой и сердечной слабости. Миокардит выявляется чаще на 2й неделе болезни и характеризуется нарушением сократительной способности миокарда и его проводящей системы. Обратное развитие миокардита происходит относительно медленно. Миокардит — одна из причин смерти при дифтерии. Моно — и полирадикулоневриты проявляются вялыми периферическими парезами и параличами мягкого неба, наружных главных мышц, мышц конечностей, шеи, туловища. Опасность для жизни представляют парезы и параличи гортанных, дыхательных межреберных мышц, диафрагмы и поражение иннервационных приборов сердца. Могут возникать осложнения, обусловленные вторичной бактериальной инфекцией (пневмонии, отиты и др.). Диагноз Подтверждением диагноза служит выделение токсигенных дифтерийных палочек. Дифференциальный диагноз Дифференцировать нужно от ангин, инфекционного мононуклеоза, «ложного крупа», пленчатого аденовирусного конъюнктивита (при дифтерии глаза). Лечение Основной метод терапии — возможно наиболее раннее в/м введение противодифтерийной сыворотки в соответствующих дозах (табл. 12). При легких формах дифтерии сыворотку вводят однократно, при выраженной интоксикации (особенно при токсических формах) — в течение ряда дней. Во избежание анафилактических реакций проводят внутрикожную пробу с разведенной (1:100) сывороткой, при отсутствии в течение 20 мин реакции вводят 0,1 мл цельной сыворотки и через 30 мин — всю лечебную дозу. При токсических формах с целые дезинтоксикации проводится также неспецифическая патогенетическая терапия: внутривенные капельные вливания белковых препаратов (плазма, альбумин), а также неокомпенсана, гемодеза в сочетании с 10% раствором глюкозы, вводят предниэолон, кокарбоксилаэу, витамины. Постельный режим при токсической форме дифтерии в зависимости от ее тяжести должен соблюдаться 3–8 нед. При дифтерийном крупе необходимы покой, свежий воздух. Рекомендуются седативные средства (фенобарбитал, бромиды, аминазин — не вызывать глубокий сон). Ослаблению гортанного стеноза способствует назначение глюкокортикоидов. Применяют (при хорошей переносимости) парокислородные ингаляции в палаткахкамерах. Хороший эффект может оказать отсасывание слизи и пленок из дыхательных путей с помощью электроотсоса. Учитывая частоту развития при крупе пневмонии (особенно у детей раннего возраста), назначают антибиотики. При тяжелом стенозе (при переходе второй стадии стеноза в третью) прибегают к назотрахеальной (оротрахеальной) интубации или нижней трахеостомии. При дифтерийном бактерионосительстве рекомендуют пероральное применение тетрациклина или эритромицина с одновременным назначением аскорбиновой кислоты, длительность лечения 7 дней. Профилактика Активная иммунизация — основа успешной борьбы с дифтерией. Иммунизация проводится всем детям (с учетом противопоказаний) адсорбированной коклюшнодифтерийностолбнячной вакциной (АКДС) и адсорбированным дифтерийностолбнячным анатоксином (АДС). Первичная вакцинация проводится начиная с 3месячного возраста троекратно по 0,5 мл вакцины с интервалом 1,5 мес, ревакцинация той же дозой вакцины — через 1,5–2 года по окончании курса вакцинации. В возрасте 6 и 11 лет детей ревакцинируют только против дифтерии и столбняка АДСМанатоксином (препаратом с уменьшенным количеством антигенов). Больные дифтерией подлежат обязательной госпитализации. В квартире больного после его изоляции проводят заключительную дезинфекцию. Реконвалесцентов выписывают из больницы при условии отрицательного результата двукратного бактериологического исследования на токсигенные дифтерийные палочки, в детские учреждения они допускаются после предварительного двукратного бактериологического исследования. Бактерионосителям токсигенных дифтерийных папочек (детям и взрослым) разрешается посещать детские учреждения, где все дети привиты против дифтерии, через 30 дней после установления бактерионосительства.

Стандарты диагностики и лечения

Диагностика ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

Общий анализ крови — 2
Бактериологическое исследование мазка из зева и носа — 2
Общий анализ мочи — 2
Билирубин — 1
АЛТ, ACT — 1
Тромбоциты — 1
Креатинин — 1
Мочевина — 1

ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ) (ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ) ЭЭГ — 1
ЭХО-КГ — 1
РЭГ — 1
Аудиограмма — 1
Rg-графия грудной клетки — 1
КОНСУЛЬТАЦИИ СПЕЦИАЛИСТОВ (ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ) Физиотерапевта — 1
Окулиста — 1
Терапевта — 1
Кардиолога — 1
Отоларинголога — 1
Невролога — 1
Лечение МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ

Противодифтерийная сыворотка
Антибиотики
Дезинтоксикационные препараты
Трахеостомия
Плазмаферез
ЛФК
Физиотерапия

Динамика состояния Клиническое выздоровление — на 24-й день

Медицинский портал «МЕД-инфо» © 2011—2024. Использование материалов сайта возможно с обязательным указанием ссылки на главную страницу сайта.

MED-info.ru. Свидетельство о регистрации: Эл NФС77-74266 от 09 ноября 2018 года. Учредитель и главный редактор Плисенкова Оксана Анатольевна. Телефон +7 (925) 096-57-07.

По общим вопросам: info@med-info.ru

По вопросам размещения рекламы: reklama@med-info.ru

"

Дифтерия

Дифтерия является серьезным инфекционным заболеванием, которое встречается почти исключительно в детстве. В настоящее время благодаря обязательным прививкам против дифтерии ликвидированы как эпидемиологические вспышки этого заболевания, так и единичные его случаи. Характерные симптомы дифтерии: боль в горле, лихорадка, увеличенные небные миндалины, серый или белый тонзиллит, увеличенные лимфатические узлы, онемение шеи и неприятный запах изо рта. Лечение основано на антибиотикотерапии — пенициллин является первым антибиотиком.

Дифтерия — эта болезнь была известна еще в древности, и первые свидетельства о ее существовании пришли с доисторических времен. До середины двадцатого века дифтерия была смертельной болезнью с относительно частыми эпидемиологическими вспышками. Только в прошлом веке медикам удалось эффективно минимизировать количество людей, страдающих этим заболеванием из-за дифтерийсодержащей вакцины против дифтерийного анатоксина — неактивного дифтерийного токсина. Вакцинация против дифтерии была введена в 1954 году, и клинические случаи этого заболевания больше не регистрируются.

Причины

Дифтерия является инфекционным заболеванием, вызываемым бактериями — дифтерией. Заражение этими микроорганизмами обычно происходит капельным путем в результате прямого контакта с пациентом. Важно отметить, что болезнью можно заразится даже через домашних животных — собак и кошек. Дифтерия считается одним из самых опасных инфекционных заболеваний, поскольку она связана с высоким риском смерти. Ее бактерии попадают в дыхательные пути через нос, глаза или горло. Они особенно опасны, когда попадают в кровоток, потому что могут повлиять на работу почек, сердца, печени и мозга.

Симптомы

Симптомы дифтерии зависят главным образом от клинической формы заболевания.

Общие симптомы для всех типов:

Боль в горле. Субфебрильное состояние. Повышенная частота сердечных сокращений. Серый или белый налет на миндалинах. Неприятный запах изо рта. Чрезмерная бледность. Увеличение небных миндалин. Увеличение лимфатических узлов. Низкое кровяное давление.

Остальные симптомы дифтерии зависят от формы заболевания.

Налет на небных миндалинах, высокая температура, увеличенные лимфатические узлы и неприятным запахом изо рта. Симптомы дифтерии у младенцев характеризуется возникновением гнойно-водянистых выделений из носа, наряду с развитием заболевания, присутствуют примеси крови. Наличие проблем с дыханием. Характеризуется появлением хрипоты, лающего кашля, хрипов в дыхании, одышки и цианоза. Токсическая дифтерия, возникающая при попадании коринеформной дифтерии в кровоток. Характеризуется: общая слабость тела, повышение температуры тела, нарушения ритма сердца и паралич конечностей. Лечение

Несмотря на прогресс медицины, лечение дифтерии доставляет врачам много проблем. Это все еще серьезное заболевание с высоким риском многих осложнений. Решающее влияние на результат лечения оказывает время между заражением и появлением первых симптомов заболевания, а также реализацией лечебной процедуры.
После постановки диагноза пациенту вводят сыворотку как можно скорее, чтобы исключить риск возможных осложнений после того, как дифтерия попала в кровоток. Дальнейшее лечение предполагает проведение антибиотикотерапии. Антибиотик первой линии — пенициллин. Если у вас аллергия на этот антибиотик, используйте эритромицин или метронидазол. В случае дифтерии гортани, которая является наиболее серьезной формой, необходима интубация, чтобы открыть дыхательные пути пациента.

Осложнения

Дифтерия — серьезное инфекционное заболевание с высоким риском серьезных осложнений, которые нельзя недооценивать. Эти осложнения в основном связаны с прохождением дифтерийной бактерии в кровоток. К ним могут относиться: почки, надпочечники, печень, сердце и другие внутренние органы. Возникновение постдифтерийных осложнений связано с риском внезапной смерти. По этой причине врачи рекомендуют отказаться от всех физических нагрузок после дифтерии, поскольку это связано с внезапной сердечной смертью.

Вакцина — дифтерия, столбняк, коклюш

С момента введения обязательных прививок против дифтерии эпидемиологических вспышек этого заболевания не было. Дифтерийная вакцина относится к так называемым инактивированным вакцинам, которые содержат убитые патогенные микроорганизмы (в данном случае токсин дифтерии). Эта вакцинация проводится в виде комбинированной вакцины АКДС: против дифтерии, коклюша и столбняка.

А доза вакцины АКДС — второй месяц жизни ребенка.

II доза вакцины АКДС — четвертый месяц жизни ребенка.

III доза вакцины АКДС — шестой месяц жизни ребенка.

IV доза вакцины АКДС — 18 месяцев жизни ребенка.

V доза вакцины АКДС — 19 лет (рекомендуется вакцинация).

"

Please verify you are a human

Access to this page has been denied because we believe you are using automation tools to browse the website.

This may happen as a result of the following:

Javascript is disabled or blocked by an extension (ad blockers for example) Your browser does not support cookies

Please make sure that Javascript and cookies are enabled on your browser and that you are not blocking them from loading.

Reference ID: #dda22ced-af89-11ee-a2cc-cd8e33342c71

Powered by PerimeterX , Inc.