Хронический панкреатит

Воспаление поджелудочной железы (ПЖ, от лат. pancreas) называется панкреатитом. Процесс может носить как острый, так и хронический характер. Хронический панкреатит (ХП) протекает с постоянным прогрессированием, характеризуется выраженным болевым синдромом, нарушением процесса пищеварения.

Причин для развития панкреатита много, и чаще он вызывается целым комплексом различных причин. Воспалительный процесс может развиваться с разрушением, склерозированием и нарушением трофики тканей ПЖ, появлением псевдокист, кальцификацией, что, в конечном итоге, приводит к нарушению её функции. Степень выраженности этих нарушений бывает различной.

Трудность диагностики хронического панкреатита обусловлена частым сочетанием поражения ПЖ и других пищеварительных органов. Многие больные с хроническим панкреатитом расцениваются как лица, страдающие хронической алкогольной интоксикацией, желчнокаменной болезнью, гастродуоденитом, дуоденостазом и т. п. Появление классической «диагностической триады» симптомов: кальцификации железы, стеатореи (жир в кале) и сахарного диабета характерно для запущенных стадий заболевания и поэтому мало помогает в решении задач его раннего выявления.

Статистические исследования в последние десятилетия свидетельствуют о явном увеличении числа больных хроническим панкреатитом во всех странах мира. Заболевание чаще всего выявляется у людей в возрасте от 40 до 60 лет. В странах Западной Европы заболеваемость хроническим панкреатитом составляет от 2 до 10 больных на 100 тыс. населения ежегодно. В России авторы показывают большой разброс статистических данных: от 27,4 до 50 человек на 100000. Важно, что повсюду в мире наблюдается рост заболеваемости острым и хроническим панкреатитом, при этом возраст впервые заболевших снизился с 50 лет до 39, а количество заболевших женщин увеличилось на 30%. До 15-20% больных погибают при остром панкреатите или в период обострения хронического панкреатита. В США показатель смертности вырос в 2 раза по сравнению с 90-ми годами прошлого столетия.

Причины развития хронического панкреатита

В зависимости от причин выделяют панкреатит первичный и вторичный.

Для понимания механизма развития панкреатита следует заметить, что ПЖ постоянно производит ферменты для лучшего усвоения белковой, жирной и углеводистой пищи (протеазы, нуклеазы, липаза, амилаза) - экскреторная функция железы. Всего в сутки выделяется около 1,5 литров панкреатического сока. Вырабатываемые ферменты в железе находятся в неактивном состоянии, пока они не покинут панкреатические протоки и не попадут в 12-перстную кишку. Там под воздействием пищи и желчи они становятся активными и участвуют в усвоении пищи.

При некоторых патологических условиях активация ферментов происходит в тканях самой поджелудочной железы. Начинается её «самопереваривание», в результате чего появляются участки некроза и кровоизлияния. Возникает воспаление и отек тканей железы. Продукты распада тканей и ферменты поступают в кровь, отравляя организм. Интоксикация сказывается на всех системах: сердечно-сосудистой, нервной, выделительной, печени. Появляется отек тонкого кишечника, брызжейки и пр.

Начало первичного панкреатита обычно связано с процессами в самой ПЖ, например, после травмы, при злоупотреблении алкоголем, нарушении кровоснабжения железы, при некоторых вирусных заболеваниях, при сужении главного панкреатического протока, затрудняющего отток ферментов, которые экскретирует железа. Считается также, что первичный панкреатит может развиться при хроническом недостатке белкового питания.

При таких заболеваниях как желчнокаменная, язвенная, дивертикулярная болезни ПЖ страдает вторично. При этом нарушается совместная слаженная работа по переработке пищи. Отек большого дуоденального сосочка, дискинезия 12-перстной кишки и дуоденостаз, камни в желчных протоках или воспаление в них способствуют попаданию желчи, бактерий, эмульгированного жира в проток поджелудочной железы, или формируют механическое препятствие для оттока панкреатического сока, что приводит к увеличению давления и разрушению стенок протоков ПЖ. Оба фактора создают условия для преждевременной активации ферментов в её тканях, развитию воспаления, некроза, кровоизлияний.

Хронический панкреатит принято считать полиэтиологическим заболеванием.

Основными этиологическими факторами являются: хронический алкоголизм, желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, посттравматическое сужение или обструкция протоков поджелудочной железы, воздействие химических веществ, включая некоторые лекарственные препараты, гиперлипидемия, недостаточное белковое питание (недоедание), наследственная предрасположенность (недостаточность L–антитрипсина и
другие генетические факторы), гиперпаратиреоз (гиперкальциемия), муковисцидоз (наиболее частый фактор у детей), идиопатические факторы.

Алкоголизм признается наиболее частой причиной хронического панкреатита. Вместе с тем известно, что он возникает только у каждого 10-го из злоупотреблявших алкоголем. Средний период развития хронического панкреатита при злоупотреблении алкоголем для мужчин составляет 18 лет, для женщин - 11 лет. Типичное сочетание условий, в которых реально его развитие - это хорошие социально-экономические условия жизни пациента (страны Западной Европы, Япония, США), мужской пол, возраст старше 35 лет, высокий уровень суточного потребления жира, употребление ежедневно более 20 г алкогольных напитков (в пересчете на чистый этиловый спирт).

К факторам, способствующим поражению ПЖ можно отнести и несбалансированное питание.
Очень редко встречается наследственный (семейный) хронический панкреатит. Первые признаки его появляются у детей в возрасте 10-12 лет. Признаками врожденного хронического панкреатита, кроме семейного анамнеза, являются:

возникновение боли в верхних отделах живота в раннем детском возрасте при отсутствии других этиологических факторов, обнаружение кальциноза ПЖ, резкое расширение ее протоков с наличием в них конкрементов.

Отмечено более частое сочетание хронического панкреатита с группой крови 0 (I).

Камни желчных протоков являются достаточно частой причиной панкреатита у населения, преимущественно, у женщин стран Западной Европы и Северной Америки. ХП сочетается с желчнокаменной болезнью очень часто, а заболевание, вызванное присутствием хронической инфекции в желчных путях, встречается приблизительно у 25% больных желчнокаменной болезнью. Основная причина развития хронического панкреатита при желчнокаменной болезни - это появление условий для заброса желчи в панкреатический проток:

ущемление камня в большом сосочке 12-перстной кишки, травма и длительный спазм сфинктера, папиллит или папиллостеноз вследствие частого травмирования сосочка мелкими конкрементами.

Иногда воспалительный процесс переходит с желчного пузыря и печеночных протоков непосредственно на ПЖ через венозные и лимфатические сосуды.

При заболеваниях, протекающих с нарушением функции печени (цирроз или хронический гепатит), выделяется желчь, содержащая большое количество свободных радикалов и перекисных соединений, которые, попадая в протоки ПЖ, сами по себе способны вызвать воспалительную реакцию, но также стимулируют ферменты поджелудочной железы, способствуя её «самоперевариванию».

Кроме того, причиной развития вторичного панкреатита могут быть болезни 12-перстной кишки, такие как дуоденит, её дивертикулы и язвенная деформация. При этих заболеваниях в результате воспаления или деформации в 12-перстной кишке происходит повышение давления, нарушается функция сфинктерного аппарата большого сосочка, что усугубляется в случае, если ранее была выполнена папиллотомия. В таких условиях дуоденальное содержимое забрасывается в протоки pancreas и желчные пути, активируются панкреатические ферменты внутри ткани железы, начинается процесс разрушения тканей.

Развитие хронического панкреатита может быть прямым следствием прободения (пенетрации) гастродуоденальной язвы в поджелудочной железе.

Повреждающее действие на ПЖ может оказывать ряд лекарственных средств:

кортикостероидных препаратов («стероидный панкреатит», «стероидный диабет»), АКТГ, эстрогенов и эстроген содержащих контрацептивов, мочегонных препаратов и др. при их длительном приеме.

Панкреатит развивается также при передозировке препаратов, содержащих кальций, витамин D. Использование химиотерапевтических препаратов, метронидазола, нитрофуранов в ряде случаев приводит к развитию хронического панкреатита.

Нарушение артериального кровоснабжения создает условия для формирования некоторых форм ХП. Если он развивается у молодого человека в возрасте от 19 до 20 лет и причину не удается установить, то такой вариант заболевания называют идиопатическим.

Патогенез заболевания

Воспалительные явления в ПЖ постепенно приводят к дегенеративным изменениям ее структуры, склерозу тканей и облитерации протоковой системы. Этот процесс обычно протекает волнообразно. Обострение сменяется ремиссией, вместо железистой ткани, которая вырабатывает ферменты, появляется соединительная. Постепенно ферментов становится недостаточно, в первую очередь снижается, экзокринная функция ПЖ (выработка ферментов пищеварения), а затем эндокринная функция (снижение выработки инсулина).

Симптомы панкреатической ферментативной недостаточности появляются при поражении нормальной ткани ПЖ на 90%.

Триада симптомов хронического панкреатита кальцификация поджелудочной железы, сахарный диабет, стеаторея характерны для далеко зашедшей стадии заболевания. Стеаторея появляется, когда продукция липазы поджелудочной железой падает ниже 16% ее нормального уровня.

Нарушение обработки и всасывания пищевых веществ при хроническом панкреатите приводит к плохому усвоению белков, жиров и витаминов. В результате могут развиться истощение, астения, нарушения метаболизма костной ткани, свертывающей системы крови.

В зависимости от тех изменений, которые происходят в ткани ПЖ, выделяют несколько патоморфологических вариантов хронического панкреатита: Индуративный Х. Чаще всего развивается тогда, когда пациент перенес острое воспаление поджелудочной железы. При этом железистая ткань диффузно замещается соединительной, расширяются протоки поджелудочной железы. Участки кровоизлияний и некроза, возникшие при остром воспалении, обызвествляются. Кистозный ХП. Формирование рубцовых сужений в протоках ПЖ, приводит к расширению вышележащих отделов и образованию псевдокист в ней. Псевдотуморозный ХП. Отдельные части поджелудочной железы уплотняются и увеличиваются в объеме из-за преобладания гиперпластического воспалительного процесса. Чаще всего такая форма развивается в головке ПЖ, ткань её имеет фиброзные уплотнения, мелкие кисты, обызвествления. Наиболее часто встречается кальцифицирующая форма ХП. Отличительной чертой такой формы является наличие камней в поджелудочной. В Азии и Африке этой формой заболевания страдают и мужчины, и женщины с 10-20- летнего возраста из мало обеспеченных слоев населения, с низким белковым рационом питания. В Европе это, как правило, мужчины 30-40 лет, злоупотребляющие алкоголем. Клинические проявления хронического панкреатита

Проявления хронического панкреатита зависят от его формы, стадии, длительности развития, возникших осложнений, сопутствующих заболеваний.

Ведущим клиническим симптомом является болевой синдром. Возникает он из-за развития повышения давления в протоках ПЖ, или по причине развития панкреатит-ассоциированного неврита. Механизмы возникновения боли описаны выше, однако стоит отметить, что распространение боли связано с вовлечением в воспалительный процесс нервных сплетений, которые расположены между дольками железы, а также давлением на них увеличившейся воспаленной железой или псевдокистами.

Чаще всего, в начале заболевания единственной жалобой является именно боль выше пупка, она может беспокоить несколько лет. Характерна боль опоясывающего характера, может быть изнуряющей, постоянной, а может иметь приступообразный повторяющийся характер. Она может отдавать в спину, в левую лопатку и плечо, в левую часть грудной клетки, реже - вправо. Однако, описаны случаи иррадиации боли в подвздошную и паховую область, а также в половые органы. Особое значение имеет связь с пищей - боль появляется после каждого приема пищи, особенно кислой, острой, соленой, а также той, которая стимулирует желчеотделение, например, желтка, жира. Плохо переносят больные алкоголь.

Значительно позднее нарушается пищеварение: появляются различные диспептические расстройства, стеаторея, панкреатогенная диарея, недостаточность кишечного всасывания, синдром мальабсорбции, который возникает в связи с недостаточной выработкой ферментов в ПЖ. Человек теряет вес, слабеет, появляются кальцинаты в поджелудочной железе. Вырабатывается мало инсулина, что приводит к вторично присоединившемуся сахарному диабету.

Синдром диспепсии у больных, страдающих хроническим панкреатитом, включает две основные группы признаков.

Одна из них связана с дискинезией нисходящего отдела 12-перстной кишки, которая протекает по типу дуоденостаза. Для этого вида дискинезий особенно характерны рефлюксные явления: тошнота, отрыжка, изжога. Рвота, как правило, наблюдается в период обострения.

Вторая группа признаков связана с внешнесекреторной недостаточностью железы. Неполноценная секреция ферментов и бикарбонатов приводит к нарушению внутриполостного гидролиза в тонкой кишке, что клинически проявляется поносом. Стул становится многократным (2-6 раз в сутки и более), каловые массы неоформленные, глинистой окраски, с неприятным запахом, содержат кусочки непереваренной пищи. В случае применения диеты и ферментных препаратов понос нередко сменяется запором.

Клинические проявления нарушений внутрисекреторной функции поджелудочной железы относятся к числу относительно поздних симптомов хронического панкреатита. Статистика показывает, что нарушение толерантности к глюкозе возникает примерно в 50% случаев, а явный сахарный диабет наблюдается у 30% таких больных. Как и внешнесекреторные нарушения, развитие сахарного диабета появляется у больных со значительными повреждениями структуры ПЖ.

В поздней стадии хронического панкреатита боль уменьшается, и спустя много лет может даже исчезнуть, но при этом нарастают симптомы, обусловленные внешнесекреторной недостаточностью.

Осложнения хронического панкреатита

Это кровотечения из желудка и кишечника, так как часто панкреатит приводит к эрозиям и язвам в слизистой этих органов. Желтуха наблюдается у 8% больных. Причиной её является сдавление дистального отдела холедоха. Часто формируются камни в протоках, возникает стенозирующий папиллит, также токсический гепатит. Возможно развитие портальной гипертензии и асцит, так как в ряде случаев сдавливается и тромбируется воротная и селезеночные вены. Если хронический панкреатит существует длительно, есть риск развития карциномы ПЖ.

Диагностика хронического панкреатита

Полагаться в диагностике на обычные клинические лабораторные исследования не приходится. В фазу обострения болезни может быть умеренно повышено количество лейкоцитов в периферической крови, а также СОЭ, уменьшен уровень альбуминов и несколько увеличен уровень гамма-глобулинов. Однако это не специфично.

Необходимы комплексные инструментальные и лабораторные исследования. В ходе обследования выделяют три этапа:

1. Определение признаков заболевания именно ПЖ, а не других органов. 2. Исключение других заболеваний ПЖ, например, злокачественных. 3. Поиск причин, которые привели к панкреатиту. Лабораторные развернутые исследования: Анализ крови на уровень АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы, билирубина при наличии желтухи. Кровь и дуоденальное содержимое - на определение уровня ферментов поджелудочной железы - амилазы, трипсина, липазы. Копрологические исследования с целью определения креатореи, стеатореи, амилореи. Изучение экзокринной функции ПЖ

Есть прямые и непрямые методы. Для первого необходимо выполнить канюляцию главного протока ПЖ, чтобы получить сок железы. Однако его применение ограничено во врачебной практике, так как имеет много осложнений.

Непрямые в этом плане предпочтительней. Это:

Секрет железы изучают в состоянии покоя и после физиологических стимуляторов. Важно изучить его переваривающую способность. Ферменты изучают в крови и моче.

Повышение уровня амилазы в крови и моче свидетельствует о наличии воспалительных явлений в поджелудочной железе. Увеличение уровня амилазы в моче более значимо, потому что в крови больше содержится слюнной амилазы, а в моче больше панкреатической амилазы, имеющей размеры молекул меньше, чем слюнной.

Высокой специфичностью и чувствительностью обладает метод определения панкреатической эластазы в кале. При хроническом панкреатите уровень этого фермента снижается до 150 мкг/г, чего не наблюдается при других болезнях.

Применяют радиоиммунологическое исследование инсулина, С-пептида, глюкагона.

Важно определить сахар крови и мочи - как натощак, так и при углеводной нагрузке.

Инструментальные методы диагностики Фиброгастродуоденоскопия

Это исследование позволяет определить не только состояние слизистой желудка и кишечника, состояние 12-перстной кишки и зоны большого и малого сосочков, исключить эрозии и язвы, а также опухоли.
Могут быть обнаружены признаки папиллита или наличие парафатерального дивертикула и косвенные симптомы хронического панкреатита, такие как выбухание иригидность задней стенки желудка из-за уплотненной увеличенной PANCREAS. Особую ценность имеет выполнение прицельной видеодуоденоскопии -эндоскопического исследования, при котором используется специальный эндоскоп с боковой оптикой, позволяющий хорошо осмотреть область большого дуоденального сосочка.

Эндосонография

Современное исследование, сочетающее в себе возможности эндоскопии и ультразвуковой диагностики. Наиболее ценна эта методика для дифференциальной диагностики псевдотуморозного панкреатита и рака поджелудочной железы. Помимо визуального осмотра при эндосонографии становится возможным выполнить прицельную тонкоигольную аспирационную биопсию из пораженного участка.

Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ)

Состояние желчных протоков и протоков pancreas можно более тщательно изучить с помощью методики ЭРХПГ. Данные полученные с помощью этой методики помогают при выборе метода лечения, позволяют определить насколько изменены анатомические размеры протоков при различных формах хронического панкреатита, выявить кальцинаты, белковые пробки и т.д.

Метод ЭРХПГ, хотя и дает достаточно ценную информацию, технически сложен и небезопасен: в 1-2% случаев дает тяжелые осложнения. Поэтому он применяется только при серьезных показаниях. И в последнее время ЭРХПГ в диагностике хронического панкреатита используется значительно реже, так как появились возможности получения довольно точной диагностической информации при помощи КТ, УЗИ, МРТ.

Лучевые диагностические методы

Исследование брюшной полости рентгеном, как самостоятельный метод для выявления хронического панкреатита, имеет небольшую ценность. При Rg-графии брюшной полости в 2-х проекциях могут быть обнаружены камни в протоках, очаги обызвествлений в ткани самой железы, при Rg-скопии желудка и 12-перстной кишки, проведенной с контрастом, удается обнаружить увеличение Pancreas, что приводит к увеличению разворота и сужению просвета исследуемого отдела кишки.

Наиболее простым и вместе с тем информативным методом является ультразвуковое сканирование (УЗИ). Метод дает возможность достоверно диагностировать хронический панкреатит в 70-75% случаев. С помощью УЗИ можно получить представление о форме, величине, эхоструктуре поджелудочной железы, о длине и ширине её протока (можно увидеть его расширение более 4 мм), выявить кисты и камни в протоках железы, оценить состояние желчных протоков и печени.
К сожалению, ультразвуковое сканирование не всегда позволяет получить достаточно четкую картину из-за помех сигналу вследствие наличия газа в раздутых кишках или желудке. Поэтому для получения лучшего результата УЗИ к нему необходимо подготовиться: приходить натощак (или минимум 8 часов голода, накануне исследования принять Эспумизан по 2 капс. 3 р. в день и 4 капс. Утром в день исследования).

Компьютерная томография (КТ).
КТ позволяет получить визуальное отображение поджелудочной железы и прилегающих к ней органов в поперечном сечении. Исследование проводится натощак без какой-либо специальной подготовки.
КТ позволяет четко различать все отделы (головку, тело и хвост) поджелудочной железы, измерить толщину органа, диаметр панкреатического протока во всех ее отделах. Наиболее четкая визуализация железы может получается при выполнении КТ с болюсным контрастированием. Единственным противопоказанием к данному исследованию является непереносимость йодсодержащих веществ.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)
Магнитно-ядерный резонанс также можно использовать для диагностики этого заболевания.
МР-Холангиография позволяет получить изображение протоков, как самой железы, так и желчных протоков у пациентов. Метод по четкости изображения вполне сопоставим с эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографией. Использование этого метода позволяет получить четкое изображение поджелудочной железы без необходимости введения контрастного вещества.

Лечение хронического панкреатита задача сложная. Подробнее о методах лечения хронического панкреатита.

Чем раньше начинается эта работа, тем меньше изменений произойдет в ткани этого органа, очень важного для жизнедеятельности организма.

Задача пациента обратиться к специалисту и последовательно и систематически следовать полученным указаниям.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

"

Парентеральные острые вирусные гепатиты: Cовременная диагностика, профилактика и лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ГЕПАТИТ В С D G / ВИРУС ГЕПАТИТОВ В С D G / МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ / КЛИНИКА / МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ / ПРОФИЛАКТИКА / A VIRUS OF A HEPATITES B C D G / A HEPATITES B C D G / METHODS DIAGNOSTICS / CLINIC / PREVENTIVE MAINTENANCE / DRUG TREATMENT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Подымова С. Д.

Рассматриваются вопросы диагностики, особенности клиники , лечения и профилактики острых вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи инфекции (гепатитов В, С, D, G), которые составляют значительное число всех острых вирусных гепатитов. Широкое распространение, особенности современной диагностики и частота развития хронических форм определяют проблему диагностики и лечения вирусных гепатитов как одну из важных для отечественного здравоохранения. Представлены данные о значимости и особенностях серологических маркеров вирусов гепатитов В, С, D, G, анализируется их клиническая интерпретация. Подробно приводится современная медикаментозная терапия, в том числе препаратами интерферона. Рассматривается необходимость специфических профилактических мероприятий, постконтактная профилактика и пассивная иммунизация.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Подымова С. Д.

Современные представления о патогенезе, естественном течении и лечении гепатита дельта (35 лет с момента открытия)

Профилактика неблагоприятных исходов вирусных гепатитов

Динамика уровней ДНК HBV и HBsAg у больных острым гепатитом в при моноинфекции и ко-инфекции другими вирусами гепатита

Лабораторная диагностика вирусных гепатитов

Организация медицинской помощи пациентам с хроническими вирусными гепатитами в республике Саха (Якутия)

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. PARENTERAL ACUTE VIRAL HEPATITIS: CURRENT DIAGNOSIS, PREVENTION AND TREATMENT

Questions of diagnostics, feature of clinic , treatment and preventation of active virus hepatites with parenteral mechanism of transmission of an infection (hepatites B, C, D, G) which make up a significant number of all acute virus hepatites are considered. A wide circulation, features of modern diagnostics and frequency of progress of chronic forms define a problem of diagnostics and treatment of a virus hepatites, as one of important for domestic healthcare. Data about the importance and features serological markers of viruses of a hepatites B, C, D, G, are presented and their clinical interpretation is analyzed. Modern drug therapy is in detail resulted including preparations of interferon. The need of specific preventive actions, post-exposure preventive maintenance and passive immunization is considered.

Текст научной работы на тему «Парентеральные острые вирусные гепатиты: Cовременная диагностика, профилактика и лечение»

ПАРЕНТЕРАЛЬНЫЕ ОСТРЫЕ ВИРУСНЫЕ ГЕПАТИТЫ: ^ВРЕМЕННАЯ ДИАГНОСТИКА, ПРОФИЛАКТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет им И. М. Сеченова» Минздравсоцразвития РФ.

Подымова Светлана Дмитриевна

119991 г. Москва, ул. Погодинская, д. 1, стр. 1. Клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерологии и гепатологии им. В. Х. Василенко. ГОУ ВПО ПМГМУ им И. М. Сеченова Минздравсоцразвития РФ

Рассматриваются вопросы диагностики, особенности клиники, лечения и профилактики острых вирусных гепатитов с парентеральным механизмом передачи инфекции (гепатитов В, С, D, G), которые составляют значительное число всех острых вирусных гепатитов. Широкое распространение, особенности современной диагностики и частота развития хронических форм определяют проблему диагностики и лечения вирусных гепатитов как одну из важных для отечественного здравоохранения. Представлены данные о значимости и особенностях серологических маркеров вирусов гепатитов В, С, D, G, анализируется их клиническая интерпретация.

Подробно приводится современная медикаментозная терапия, в том числе препаратами интерферона. Рассматривается необходимость специфических профилактических мероприятий, постконтактная профилактика и пассивная иммунизация.

Ключевые слова: гепатит В, С, D, G, вирус гепатитов В, С, D, G, методы диагностики, клиника, медикаментозное лечение, профилактика.

Questions of diagnostics, feature of clinic, treatment and preventation of active virus hepatites with parenteral mechanism of transmission of an infection (hepatites B, C, D, G) which make up a significant number of all acute virus hepatites are considered. A wide circulation, features of modern diagnostics and frequency of progress of chronic forms define a problem of diagnostics and treatment of a virus hepatites, as one of important for domestic healthcare.

Data about the importance and features serological markers of viruses of a hepatites B, C, D, G, are presented and their clinical interpretation is analyzed.

Modern drug therapy is in detail resulted including preparations of interferon. The need of specific preventive actions, post-exposure preventive maintenance and passive immunization is considered. Keywords: a hepatites B, C, D, G, a virus of a hepatites B, C, D, G, methods diagnostics, clinic, drug treatment, preventive maintenance.

Острый вирусный гепатит (ОВГ) является инфекционным заболеванием, в основе которого лежат острые некрозы и воспаление печени, вызванные вирусами гепатита А, В, С, D, E, G. Гепатиты А и Е относятся к энтеральным с фекально-аральным механизмом передачи инфекции. Гепатиты В, С, Б, и О представляют группу парентеральных гепатитов. Центральное место в клинической картине занимает поражение печени, независимо от вида вируса заболевание имеет циклическое течение.

Известны также поражения печени другими вирусами на фоне генерализованной инфекции — ци-томегаловирус, вирус Эпштейна — Барр, аденовирус, экховирус, ТТ-вирус [1]. Клиническая характеристика включает спектр синдромов — от субклинических до быстропрогрессирующих и фатальных проявлений. В большинстве случаев это самоограничивающийся и неосложненный процесс, но в зависимости от вирусного агента наблюдается различная частота внепеченочных проявлений и развития хронического заболевания печени. Иногда субклинически

СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МАРКЕРЫ ПРИ ВИРУСНЫХ ГЕПАТИТАХ

Возбудитель Маркеры Диагностическое значение

Вирус Ш HBsAg Положительный в большинстве случаев острого или хронического гепатита

HBcAg В сыворотке обычно не определяется

HBeAg Транзиторно положительный при репликации вируса

анти-HBc (IgM, IgG) Положительный в случаях острой и хронической инфекции и у носителей маркеров HBV-инфекции, не протективные, анти-HBc IgM отражают репликацию вируса

анти-HBe Транзиторно позитивные при реконвалесценции, при некоторых формах хронической инфекции и у носителей, не протективные, отражают низкую инфекционность

Pre S1 Ag Маркер инфекционности и высокого риска вертикальной передачи HBV

анти-HBs Становятся позитивными в позднюю фазу реконвалесценции в большинстве острых случаев

анти-pre S2 Маркер выздоровления после HBV-инфекции и высокой эффективности вакцинации

Вирус HC анти^^ IgM Маркер активной репликации HCV

анти-HСV IgG Непротективные, серопозитивные лица должны рассматриваться как инфицированные

Вирус HD Дельта Ag анти-HDV IgM Маркер активности репликации VHD, острой инфекции

анти-HDV IgG Указывает на предыдущее инфицирование и возможное наличие VHD

Вирус HG анти-HGV Инфекция в прошлом, указывает на иммунитет

протекающая инфекция переходит в быстропрогрес-сирующую хроническую болезнь печени с развитием цирроза и даже гепатоцеллюлярного рака.

После различной длительности инкубационного периода репликация вируса в клетках печени достигает максимальных значений, что ведет к появлению компонентов вируса в жидкостях и /или экскретах организма, некрозу печеночных клеток в сочетании с воспалительным ответом. Этому соответствуют клинические симптомы повреждения печени и изменения в лабораторных показателях. Иммунологический ответ организма играет важную, но до конца не выясненную роль в патогенезе заболевания.

Острые вирусные гепатиты с парентеральной передачей инфекции занимают одно из ведущих мест среди инфекционных заболеваний в России, что связано с высоким уровнем заболеваемости, тяжестью течения и значительной частотой развития хронических форм. Решение этой серьезной проблемы отечественного здравоохранения тесно связано с совершенствованием диагностики, профилактики и лечения острых вирусных гепатитов.

Диагностика ОВГ на начальных этапах в большинстве случаев осуществляется с помощью клинических и биохимических исследований. Существенное значение для диагностики гепатитов

В, C, D, G имеют сведения о переливании крови и ее компонентов, парентеральных манипуляциях, хроническом гемодиализе, многократных инъекциях, длительном пребывании больного в стационаре. Важны данные о внутривенном приеме наркотиков, о возможном половом пути заражения.

Клинические критерии. Особое внимание нужно обращать на цикличность проявления болезни и продолжительность отдельных симптомов. Важно проследить, как симптоматика преджелтушного периода изменяется с развитием желтухи.

Функциональные критерии. Ранней диагностике в преджелтушной стадии и выявлению безжелтушных и субклинических форм помогает исследование активности АлАТ, АсАТ, альдолазы. Характерно значительное повышение уровня АлАТ. Билирубин появляется в моче, и его уровень в сыворотке крови обычно увеличивается с появлением клинической симптоматики.

Достоверным диагностическим критерием служат данные исследования серологических маркеров различных этиологических вариантов острого гепатита (табл. 1).

Пункционная биопсия печени не является необходимой для диагноза ОВГ. Показанием к ней служит атипичное течение болезни (затяжная форма, персистирование симптомов или отклонения

биохимических тестов свыше 4 нед). Биопсия печени проводится при нерезком повышении уровня аминотрансфераз вместе с продолжающимся пер-систированием HBsAg более 16 нед., так как этот симптомокомплекс позволяет заподозрить возможный переход в хронический гепатит.

Дифференциальная диагностика. Безжелтушные и субклинические формы острого гепатита нуждаются в разграничении с гастритом, энтероколитом, энтеровирусной инфекцией. Опорным звеном в диагностике являются клинические и лабораторные признаки поражения печени.

Ж е л т у ш н у ю ф о р м у ОВГ иногда очень трудно отличить от острых токсических и аллергических гепатитов, вызванных лекарствами (ингибиторы МАО, туберкулостатические и сульфаниламидные препараты). Решающей для диагностики становится информация о лекарствах, принятых больным, и их возможном гепатотоксическом действии.

Для клинической практики чрезвычайно важно дифференцировать холестатическую форму ОВГ от подпеченочной желтухи. Клинико-биохимические показатели в ряде случаев оказываются недостаточными, достоверная диагностика бывает возможной после дуоденоскопии с ретроградной панкреатохолангиографией и чрескожной холангиографией.

Значительные затруднения могут возникнуть в отграничении ОВГ от острого алкогольного гепатита. Существенную помощь оказывает знание вне-печеночных признаков алкогольной интоксикации, в сомнительных случаях используют пункционную биопсию печени, указывающую на центролобуляр-ные некрозы гепатоцитов с алкогольным гиалином (тельцами Маллори) в их цитоплазме. Инфильтраты в портальных трактах состоят преимущественно из полинуклеарных лейкоцитов.

Вирус гепатита В (HBV) относится к группе ДНК-содержащих гепаднавирусов, которые поражают только один вид хозяина и не способны размножаться в культуре тканей. Единственной лабораторной моделью для вируса гепатита В человека является шимпанзе. Вирус представляет собой двуспираль-ный ДНК-вирус, называвшийся ранее частицами Дейна, диаметром 42-45 нм, имеет сферическую форму и покрыт оболочками. В наружной липопро-теиновой оболочке вируса, расположенного в цитоплазме инфицированного гепатоцита, «встроены» молекулы поверхностного (surface) антигена HBsAg. Внутренняя оболочка вируса, проникающего в ядро гепатоцита, содержит внутренний (core) антиген нуклеокапсида (HBcAg). HBeAg является субъединицей нуклеокапсида (внутренний компонент сердцевидной оболочки). Внутри оболочек находится геном вирионов гепатита В: маленькая двуспиральная молекула ДНК с небольшим односпиральным регионом и ферменты — ДНК-полимераза и протеинкиназа.

Геном вируса гепатита В (HBV) кодирует 4 продукта: 1) поверхностные протеины (pre-S-1, pre-S-2 и S), 2) ядерный (с- и е-протеины), 3) ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу), 4) х-протеин.

Поверхностная оболочка HBV представлена в основном липидами и белками, и ее белковые компоненты могут существовать в сыворотке и других жидкостях организма либо в составе полного ви-риона, либо в виде отдельных сфер или цилиндров размером 20 нм в диаметре. Главная антигенная детерминанта — поверхностный (surface) антиген гепатита В (HBsAg) состоит из 3 компонентов: S-, пре-S-l и пре^-2-протеина. Пре-S-l и пре^-2 играют важную роль в прикреплении вириона и проникновении его в клетку, и их относительно больше в полных вирионах, чем частицах HBsAg. HBsAg включает главную антигенную детерминанту (а) и несколько подтипов D, X, W, R. Он может быть выявлен в сыворотке по крайней мере у 75% инфицированных лиц в острый период заболевания.

Ядерный протеин HBV состоит из нуклеокапсида, сформированного из агрегированных димеров core — протеина HBV (HBcAg), включающих циркулярную ДНК с неполной двойной цепью и ДНК-полимеразу (обратную транскриптазу). HBcAg является внутренней частью полного вириона. НВе представляет собой протеин, образующийся в результате специфического саморасщепления продукта гена в пре-core/соге, в отличие от HBcAg внутримолекулярные дисульфидные связи не позволяют HBeAg участвовать в формировании капсида, и он выделяется за пределы клетки. Функция HBeAg до конца неясна, но он может служить индуктором толерантности организма к HBV. Каждый из этих антигенов вызывает гуморальный иммунный ответ (анти-HBs, анти-НВс и анти-НВе соответственно) при инфекции вирусным гепатитом В.

Продукт гена ДНК-полимеразы представляет собой многофункциональный фермент, катализирующий несколько этапов репликации ДНК и сборки вириона, х-протеин является трансактиватором нескольких генов вируса и организма хозяина, но его роль в репликации HBV и инфекционном процессе до конца неясна. ДНК HBV может быть обнаружена в сыворотке с использованием техники молекулярной гибридизации, включая полимеразную цепную реакцию (PCR), и является наиболее чувствительным показателем присутствия вируса.

В последнее десятилетие идентифицировано несколько мутантов HBV [2]. Первая категория мутации, при которой изменяется структура детерминанты «а» HBsAg (основная мишень вакцины против HBV), является причиной сохранения инфекции, несмотря на активную иммунизацию против «дикого» типа вируса, происходит как бы «бегство от вакцины».

Вторая категория мутаций поражает пре-core/core-ген. Обычно следствием этого является невозможность экспрессии HBeAg, хотя организм продуцирует антитела к HBeAg (анти-НВе),

при этом формирование НВсЛд не нарушается, и соответственно сохраняется репликация вируса. По-видимому, мутантные вирусы могут возникать при заражении «диким» типом под влиянием иммунного ответа организма.

Имеется мнение, что мутанты по пре-соге-области вызывают более агрессивное течение острого или хронического заболевания.

Другие мутации встречаются значительно реже, поражают гены ДНК-полимеразы (обратной транс-криптазы) и х-протеина.

Особенности клинической картины. Инкубационный период острого гепатита В варьирует от 4 нед. до 6 мес., составляя в среднем 50 дней. Преджелтушный период характеризуется постепенным началом, отсутствием высокой температуры, но возможен субфебрилитет, артралгии, преимущественно по ночам, отмечаются у 20-30% больных. Характерны недомогание, слабость, быстрая утомляемость, снижение аппетита, тошнота, рвота, чувство тяжести и тупые боли в правом подреберье. Уже в преджелтушном периоде повышена активность трансаминаз сыворотки крови, можно обнаружить специфические маркеры ИВУ. У отдельных больных продромальные явления могут полностью отсутствовать, потемнение мочи и жел-тушность склер являются первыми симптомами болезни.

Желтушный период протекает с выраженными и стойкими клиническими симптомами болезни: увеличивается слабость, тошнота, снижение аппетита достигает анорексии. Зуд кожи встречается у 20% больных. Желтуха достигает своего максимума на 2-3 нед. Моча остается темной, кал обесцвечен. Печень увеличена, несколько уплотнена, чувствительна при пальпации. Следует отметить, что желтушный вариант наблюдается у меньшей части больных, приблизительно 70% пациентов имеют субклинический или безжелтушный вариант течения.

Нередко наблюдаются внепеченочные проявления, включающие крапивницу и другие сыпи, артрит и значительно реже гломерулонефрит и ва-скулит. С ИВУ-инфекцией ассоциировано более одной трети случаев узелкового периартериита.

При лабораторном исследовании характерен подъем активности трансаминаз от 1000 до 2000 МЕ/л, в типичных случаях АлАТ выше, чем АсАТ. Повышение уровня трансаминаз не имеет корреляции с прогнозом. Лучшим показателем прогноза служит протромбиновое время. Снижение активности АлАТ происходит в сроки от 1 до 4 месяцев, в это же время нормализуется билирубин.

Диагноз. Первые серологические маркеры вире-мии могут выявляться уже через 2 нед., особенно при массивном парентеральном заражении. ИВзЛ§ начинает определяться в сыворотке в период от 2 нед. до 2 мес. до клинических проявлений заболевания. Анти-НВс обнаруживаются приблизительно одновременно с клиническими симптомами и подъемом

трансаминаз сыворотки. Первоначально в высоком титре выявляются анти-ИВс^М, которые персистируют в сыворотке от нескольких месяцев до 1 года, впоследствии доминируют анти-ИВс^О. Анти-ИВс^О могут персистировать в течение нескольких лет после острого гепатита и определяться у всех хронических носителей. Они не несут защитной функции, а скорее служат маркером перенесенной ИВУ-инфекции.

Маркеры активной репликации — ИВеЛд, анти- НВс^М, ДНК-полимераза и ДНК-ИВУ — обычно можно выявить в сыворотке до подъема активности трансаминаз. Продолжительность наличия положительного ИВзЛ§ варьирует в широких пределах: от нескольких дней до 2-3 мес., персистен-ция более нескольких месяцев может указывать на хронический процесс. Характерно, что ИВзЛд перестает определяться перед появлением анти-ИВз. Эти антитела наблюдаются у 80-90% больных, особенно в период реконвалесценции, и указывают на относительный или абсолютный иммунитет. Их обнаружение свидетельствует об адекватном иммунном ответе на инфекцию.

Интерпретация результатов серологических тестов при ОВГ В нуждается в нескольких замечаниях. Во-первых, у определенного числа больных с острым вирусным гепатитом В ИВзЛ§ в сыворотке не определяется, в основном причиной этого является его низкая концентрация. Ввиду этого отсутствие ИВзЛ§ не исключает диагноз ОВГ. В этом плане более чувствительным маркером являются анти-НВс ^М, и они могут быть единственным серологическим индикатором ИВУ-инфекции. Отрицательные результаты теста на анти-НВс ^ М с большой долей вероятности исключают диагноз острого вирусного гепатита В.

С другой стороны, положительный результат теста на анти-НВс IgG при отсутствии ИВзЛ§ может просто отражать заболевание гепатитом В в прошлом, их также постоянно выявляют у носителей.

Больные с HBsAg-отрицательными, но анти-НВс-положительными маркерами могут быть дифференцированы на основании определения анти-НВз: положительные результаты на анти-ИВз в начале заболевания противоречат диагнозу острого гепатита В.

Обнаружение анти-НВс^М свидетельствует либо о недавно перенесенном остром гепатите В, либо о хроническом гепатите В в фазе активной репликации вируса. У пациентов с перенесенным ранее острым гепатитом и клиническими признаками активного заболевания печени при отсутствии анти- ИВс^М можно предполагать суперинфекцию HDV или другую вирусную или невирусную причину заболевания. Положительный тест на HBeAg или ДНК-ИВУ является несомненным доказательством продолжающейся репликации ИВУ.

Инфекция, вызванная вирусом гепатита Б (ИБУ), или «дельта-агентом», этим необычным возбудителем, может рассматриваться как осложнение гепатита В.

НБУ представляет собой неполный РНК-вирус, оболочкой которого служит НВзЛ§. Инфекция НБУ требует предшествующего или одновременного инфицирования гепатитом В, который выступает как вирус-хелпер. Репродукция НБУ и реализация его патогенных свойств осуществляется лишь в организме, инфицированном НВУ.

ИВзА§, покрывающий вирусную частицу, несомненно, способствует гепатотропности и клеточному захвату ИБУ. Несмотря на это, состав самого вириона ИБУ характеризуется недостатком рге^1-и рге^2-пептидов, которые способствуют проникновению вириона в гепатоцит. Репликация генома ИБУ осуществляется посредством циркулярного механизма. Кодируется единственный белок — ИБ-антиген, который может включать 195 или 214 аминокислот. Количество аминокислот зависит от наличия или отсутствия терминального кодона в открытой рамке считывания. Короткая форма ИБ-антигена важна для репликации, в то время как длинная форма подавляет репликацию и необходима для сборки вириона. Возможно, соотношение этих двух белков влияет на течение и тяжесть заболевания.

Существует, по крайней мере, 3 различных генотипа ИБУ и несколько субтипов вируса с различным географическим распределением.

Первый преобладает и является характерным для Европы и Северной Америки. Для 1-го генотипа характерна комбинация с С-генотипом НВУ, частое развитие цирроза печени и ГЦК, печеночной недостаточности. 2-му генотипу свойственно мягкое течение, 3-й генотип НБУ часто сопровождается эпизодами тяжелого и фульминантного течения.

Клинические особенности. Одновременное инфицирование ИВУ и ИБУ (коинфекция) приводит к развитию острого гепатита смешанной этиологии. Длительность инкубационного периода такая же, как при НВ (1,5-6 мес). Преджелтушный период характеризуется более коротким острым течением с ранними симптомами интоксикации.

Типичны более высокая лихорадка, артралгии, могут быть боли в области печени. В желтушном периоде нарастают симптомы интоксикации, усиливаются боли в печени, отмечается спленомега-лия. Особенностью смешанной инфекции являются клинико-ферментативные или только ферментативные обострения на 15-32-й день болезни. При этом активность ЛсЛт выше, чем активность ЛлЛт, одновременно повышается тимоловая проба, что несвойственно острому гепатиту.

При коинфекции дельта-антиген может быть выявлен в сыворотке крови больных через 4-7 дней после появления желтухи и в течение 1-2

последующих недель. Практически параллельно с дельта-антигеном обнаруживается РНК-HDV.

Диагноз. Наличие HDV-инфекции отражает обнаружение анти-HDV класса IgM. В разгар заболевания и в период реконвалесценции определяются анти-HDV класса IgG.

Почти во всех случаях в сыворотке присутствуют также HBsAg и анти-HBc IgM. Больные могут оставаться HBsAg-отрицательными при развитии фуль-минантного гепатита D. Персистенция анти-HDV IgM коррелирует с активностью HDV-инфекции и повреждением печени.

Острый вирусный гепатит D у носителей HBsAg — суперинфекция, которая характеризуется более коротким инкубационным периодом (1 -2 мес), острым началом с болями в правом подреберье, лихорадкой, усилением клинических симптомов при появлении желтухи, отечно-асцитическим синдромом, нарушением белково-синтетической функции печени, наличием анти-дельта IgM, или дельта-антигена, наряду с HBsAg появляются анти-НВе и анти-НВc IgM.

Следует отметить многоволновой характер болезни с повторными клинико-ферментативными обострениями.

В 1989 г. Houghton и соавт. [3] выделили вирус гепатита С (HCV), и это название пришло на смену термину «гепатит ни А ни В с парентеральным механизмом передачи».

HCV представляет РНК-содержащий флавиви-рус 30-75 нм в диаметре, покрытый липидной оболочкой. На 5/-м конце расположен терминальный участок, содержащий 329-341 нуклеотид, на 92% гомологичный у различных типов HCV. Этот участок, по-видимому, отвечает за трансляцию генома, и его консервативность позволяет использовать его для выявления РНК HCV в полимеразной цепной реакции (PCR). Вирусный геном также содержит ядерный (core) участок, 2 участка, кодирующие гли-копротеины оболочки (Е1 и Е2), и 4 неструктурных (NS) участка, кодирующие ферменты, играющие роль в репликации вируса.

Core-белок используется для постройки нуклеа-капсида и участвует в репликации. Гликопротеиды Е1 и Е2 играют роль в проникновении вируса в клетку. В участке гена, обозначенного Е2, выделяют гипервариабельный регион. Изменения в этом регионе РНК и соответствующих антигенных детерминантах Е2 играют основную ключевую роль в ускользании вируса от первичного иммунного ответа на инфекцию.

Отличительной особенностью HCV является способность к длительной персистенции в организме, что определяет высокий уровень хронизации инфекции — 50 - 80 % случаев.

Выделяют по меньшей мере 6 генотипов HCV, классификация которых базируется на анализе 5/-го терминального участка неструктурного региона NS5. Географическое распределение генотипов

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

РЕКОМБИНАНТНЫЕ БЕЛКИ, ИСПОЛЬЗУЕМЫЕ В ТЕСТ-СИСТЕМАХ ELISA И RIBA [WEILAND O., 1994]

Метод Поколение Антиген Область HCV

RIBA 3-е C100-3 C33 C22-3 NS5 NS4 NS3 Core NS5

неравномерно, в частности в Европейских странах генотип 1Ь составляет 50-91% (Германия — 59%, Бельгия — 65%, Венгрия — 84%, Италия (Сицилия) — 91%), а генотип 1а — не более 40%. Частота выявления генотипов 1а и 1Ь в США составляет 37 и 30% соответственно. В странах Средней Азии, Центральной Африке распространен 4-й генотип, в Северной и Центральной Европе — 2-й и 3-й, в Юго-Восточной Азии и на Дальнем Востоке — 1-й, 2-й и 6-й [4, 5]. В России доминирует генотип 1Ь, составляя в различных регионах Северной Евразии — 64,7%, на Дальнем Востоке — 80-83%, в Центрально-Черноземном и Волго-Вятском регионах России — 50- 56%. Генотип 1а наиболее часто титрован в Центральном, Северо-Западном, Волго-Вятском регионах от 11,2 до 21,9%. Генотипы 3а, 2а, 2Ь гепатита С в России относят к редко выявляемым. [6],

Генетическая гетерогенность ИСУ вызывает некоторые различия в течении и исходе болезни и эффективности терапии. Так развитие хронической ИСУ-инфекции после острого гепатита выявляется у 92% с гепатитом 1Ь, при других гепатитах — 33 - 50 %.

Кроме того, внутри генотипа наблюдаются значительные различия между отдельными вариантами, в основном по Е2/№1-региону (так называемый гипервариабельный регион). Эти генотические вариации могут быстро возникать в процессе острой или хронической инфекции и имеют важное значение, так как могут давать ложноотрицательные результаты тестов на антитела к ИСУ или вирусную РНК. Это связано с тем, что праймеры могут не распознать нуклеотидные последовательности таких измененных вариантов вируса. Вариабельность генома также играет важную роль в том, что перенесенная ИСУ-инфекция, очевидно, не приводит

к иммунитету против реинфекции, и поэтому возможно множественное инфицирование различными вариантами HCV. Данные особенности вируса препятствуют созданию вакцины против HCV и могут влиять на эффективность антивирусной и иммуно-модулирующей терапии при хронической HCV-инфекции.

Диагностика. Выявление антител к HCV. Наибольшее распространение благодаря своей надежности и чувствительности получил иммуноферментный метод (enzyme immunosorbent assay, ELISA).

Тест-система 1-го поколения (ELISA-1) выявляла антитела к антигену С-100. В дальнейшем были получены новые клоны РНК HCV, продуцирующие другие вирусные антигены для обнаружения соответствующих антител (табл. 2), что привело к появлению 2-го и 3-го поколения ELISA. ELISA-3 широко используется для скрининга доноров, являясь значительно более чувствительной и специфичной по сравнению с тест-системами предыдущих поколений. Важное значение имеет возможность выявления с помощью ELISA-3 антител к №5-региону, так как до 5% вирусоносителей имеют в крови только данный тип антител, что приводит к ложноотри-цательным результатам при использовании первых поколений ELISA.

Использование ELISA-3 дает почти 100% гарантию выявления носителей анти-HCV при скрининге доноров и диагностике вирусных заболеваний печени. Однако в двух случаях антитела могут быть не обнаружены. Во-первых, появление анти-HCV в крови может происходить в срок до 6 мес. после инфицирования (в среднем через 12 нед.), т. е. в определенный период течения инфекции имеется так называемое серологическое окно. Во-вторых, антитела могут не выявляться у больных, получавших иммуносупрессорную терапию (например, после трансплантации органов). Кроме того, несмотря на высокую специфичность ELISA-3 (99,7%), возможны также ложноположительные результаты. Учитывая это, предложены подтверждающие тесты, такие как рекомбинантный иммуноблоттинг (recombinant immunoblot assay, RIBA) и получивший меньшее распространение анализ синтетических пептидов (Inno-Lia).

При использовании RIBA антигены HCV наносятся раздельно на полоски нитроцеллюлозы и инкубируются с сывороткой больного. При наличии соответствующих антител происходит их визуализация. Тест-система 3-го поколения (RIBA-3), широко распространенная в Европе, содержит синтетические пептиды соге-региона, NS4, рекомби-нантные NS3 и NS5 (см. табл. 2).

Результаты RIBA считаются положительными при выявлении антител к более чем одному региону HCV.

У большей части RIBA-положительных лиц вирус находится в состоянии репликации, что подтверждается выявлением у 75-80% из них HCV. Отсутствие РНК при наличии анти-HCV может быть обусловлено элиминацией вируса после перенесенной инфекции, уровнем виремии ниже порога чувствительности цепной реакции (polimerase chain reaction, PCR), либо ложноположительным результатом обнаружения антител. Отмечена связь между отсутствием РНК HCV у анти-ЖУ-положительных больных и отсутствием воспалительных изменений в биоптатах печени, что, по-видимому, является свидетельством элиминации вируса. Однако вирусная РНК может не выявляться у больных после курса противовирусной терапии, в таких случаях не исключено ее наличие в подпороговых титрах или персистенция вируса в тканях, делающая его недоступным для выявления. Следовательно, лиц, позитивных по анти-HCV, даже при отсутствии признаков виремии, необходимо рассматривать как потенциально опасных в плане заражения HCV.

Выявление вирусной РНК. Определение наличия в сыворотке РНК HCV необходимо для:

1. подтверждения инфекции HCV у анти-HCV-позитивных лиц или при подозрении на инфицирование при отсутствии антител к вирусу,

2. ранней диагностики острого гепатита,

3. контроля за перинатальной передачей вируса,

4. определения показаний к назначению противовирусной терапии,

5. контроля за эффективностью противовирусной терапии.

Наибольшее распространение получила PCR, заключающаяся в синтезе множества копий ДНК на основе вирусной РНК при помощи обратной транскриптазы с последующим электрофорезом в полиакриламидном геле. PCR может быть использована для обнаружения РНК как в сыворотке, так и в биоптатах печени. В последнее время получает распространение количественное определение РНК, для которого применяются такие методики, как анализ серийных разведений и амплификации разветвленной ДНК.

Необходимо отметить, что последний метод при наиболее точном определении степени виремии является менее чувствительным (около 70% чувствительности PCR) и, следовательно, требует параллельного ее проведения.

Реже используются другие методики, такие как лигазная цепная реакция и изотермическая амплификация нуклеиновых кислот.

Генотипирование может помочь в определении эпидемиологии гепатита С и разработке индивидуального подхода к пациенту. Ему принадлежит решающее значение в отношении рекомендаций по выбору противовирусных препаратов и продолжительности лечения. Генотипирование проводится на основе анализа последовательностей с помощью секвенирования и обратной гибридизации.

Вирусная нагрузка может варьировать, но генотип не меняется в течение инфекции. При подозрении на суперинфекцию другой генотип обнаруживается редко. Для надежности генотипирования 5'URT (5'untranslated область) сама по себе недостаточна, секвенирование NS5B является золотым стандартом.

Клинические особенности. Инкубационный период после заражения составляет от 5 до 7 нед., после чего наблюдаются повышение активности трансаминаз и другие клинические проявления. Для острого гепатита С характерен высокий удельный вес безжелтушных форм (более 80%), протекающих чаще всего бессимптомно.

Клинические симптомы и лабораторные показатели гепатита С неотличимы от других вариантов острого гепатита. В целом острый гепатит С протекает значительно легче, чем другие острые вирусные гепатиты.

Диагноз. Специфическими маркерами, подтверждающими наличие острого гепатита С, являются антитела к вирусу гепатита С (апИ-НСУ), которые обнаруживаются в иммуноферментном анализе современными тест-системами, начиная со 2-3-й недели болезни. Для выявления ложно-положительных образцов используют радиоим-муноблоттинг — анализ (RIBA), обеспечивающий правильный результат более чем в 95% случаев.

Единственным абсолютно надежным тестом является выявление РНК гепатита С с помощью по-лимеразной цепной реакции. Анализ на РНК HCV становится положительным не ранее чем через 2 нед. после инфицирования.

Исследование РНК HCV может быть полезно в неясных случаях, хотя позитивный тест RIBA коррелирует с наличием РНК HCV. Использование PCR может быть показано при оценке активности вирусной репликации у тех лиц, у которых поражение печени может быть вызвано несколькими этиологическими факторами.

Уже в 1975 г. было обнаружено [7], что сыворотка крови хирурга (с инициалами «GB») с острым гепатитом вызывает при внутривенном введении острый гепатит у тамаринов — маленьких южноамериканских обезьян. По мере появления новых методов исследования были последовательно исключены гепатиты А, В, С как причины этого заболевания.

В апреле 1995 г. [8] было доложено о молекулярных свойствах вирусоподобной РНК, выявленной в плазме GB-инфицированных тамаринов в острую фазу инфекции. Подобный вирусный агент, обозначенный как HCV, был независимо выделен в работе [9] из плазмы больного хроническим гепатитом С. В результате исследований было обнаружено, что геном данного возбудителя подобен геному представителей семейства флавивирусов.

По своей организации геном НGV подобен РНК НСУ, т. е. структурные гены расположены у 5'-об-ласти генома, а неструктурные — у 3'-конца.

Пока не существует сывороточной пробы для диагностики активной инфекции ИОУ. Заражение ИОУ может выявляться только при выявлении РНК ИОУ в полимеразной цепной реакции. Анти-Е2 антитела при гепатите О могут использоваться для регистрации прошедшей инфекции и оценки распространения инфекции в различных группах населения.

Клинические особенности. Острый гепатит О протекает в клинически маловыраженной и бессимптомной форме. Характерно умеренное повышение активности трансаминаз сыворотки. Последние сообщения свидетельствуют о том, что ИОУ может вызывать острый скоротечный гепатит. По данным [10], фульминантный гепатит, вызванный ОВУ-С (ИОУ), характеризуется относительно медленным развитием печеночной недостаточности (от 16 до 45 дней), значительными колебаниями активности трансаминаз и высокой смертностью (из 6 больных умерли 5).

Клинической особенностью ИОУ-инфекции является развитие биохимического синдрома холе-стаза с подъемом у-ГТ и ЩФ [11, 12]. Возможно, ИОУ вызывает специфическое поражение желчных протоков с синдромом внутрипеченочного холестаза.

Диагноз основывается на выявлении РНК-ОВУ - С / ИОУ, указывающим на его репликацию, и анти-ИОУ (антитела к оболочечному антигену Е2), свидетельствующие об иммунитете. Исходом острого гепатита О может быть выздоровление, в редких случаях предполагается формирование хронического гепатита с выявлением РНК ИОУ, персистирующим в течение нескольких лет с последующим исчезновением и появлением анти — ИОУ, формирование длительного носительства ИОУ.

Известны описания случаев хронического гепатита О, однако их количество чрезвычайно мало.

В дальнейших исследованиях предстоит выяснить истинное значение ИОУ как «невинного свидетеля» или фактора, играющего определенную роль в хронизации процесса в печени.

Больных ОВГ в нашей стране госпитализируют в инфекционные отделения и больницы. В период разгара болезни назначают постельный режим. Сроки пребывания в стационарах колеблются от 2-4 до 6 нед. и даже нескольких месяцев в зависимости от тяжести заболевания. Большинство больных в США и Европе не госпитализируются и наблюдаются на дому. Рекомендуется покой, но строгий постельный режим необязателен, если больной не испытывает значительной слабости.

При домашнем режиме требуется соответствующее медицинское наблюдение. Осмотры проводят 2-3 раза в 1-ю неделю болезни, далее через большие

интервалы. Биохимические тесты исследуют 2 раза в неделю во время первых 2 нед. болезни. При появлении анорексии и (или) рвоты, ухудшении биохимических показателей требуется немедленная госпитализация. Соблюдение постельного режима особенно важно при серьезной клинической симптоматике, продолжающейся гипербилируби-немии свыше 2-3 нед., снижении протром-бинового индекса, а также у ослабленных больных и лиц в возрасте старше 40 лет.

Алкоголь и все лекарства, особенно наркотики, анальгетики, транквилизаторы, должны быть исключены. Седативные препараты также не должны назначаться, так как их выведение печеночными клетками нарушено. Запрещается использование оральных контрацептивов.

Специальные диетические ограничения у больных с легкой и средней степенью тяжести болезни не предусматриваются, для большинства больных желательна диета со сниженным содержанием жиров и высоким содержанием углеводов, рекомендуется диета № 5, употребление достаточного количества жидкости (до 1,5-2 л в сутки), можно использовать боржом, ессентуки № 4, 17, миргородскую и другие минеральные воды.

При тяжелом течении в острой фазе заболевания анорексия и тошнота могут быть столь выраженными, что оральный прием пищи сводится к минимуму. В этих случаях необходим контроль за водно-солевым балансом, желателен частый прием жидкости малыми порциями. При выраженной тошноте рекомендуются препараты, нормализующие моторику желудочно-кишечного тракта (церу-кал, мотилиум, цезаприд). Показана парентеральная инфузионная терапия с дезинтоксикационными целями. Внутривенно капельно вводят раствор Рингера, 5% раствор глюкозы, суммарно до 2 л в сутки. Под контролем рН и электролитного состава крови проводится необходимая коррекция: при выраженном алкалозе используется 5% раствор аскорбиновой кислоты, при выраженном ацидозе — 3% раствор бикарбоната натрия — 50-100 мл.

Медикаментозное лечение должно быть минимальным. Назначение витаминов В., В., В., В..

в инъекциях не показано без специфической недостаточности. Аскорбиновую кислоту, рибоксин применяют как неспецифические иммуностимуляторы.

Гепатит B. При легкой, среднетяжелой и тяжелых формах острого гепатита В противовирусная терапия не показана.

Имеются немногочисленные наблюдения об эффективности ламивудина в дозе 100 мг/сут длительностью от 1 до 6 месяцев при тяжелых затяжных формах острого гепатита В. Критерием затяжного течения является сохранение НВеAg свыше 30 дней.

Кроме того, при тяжелой форме с угрозой развития печеночной комы назначение аналогов

нуклеозидов рекомендуется в стандартных дозах до исчезновения НВsAg, а в случае выполнения трансплантации печени для уменьшения риска инфицирования трансплантата.

Гепатит D. Основные трудности возникают при ИБУ/ ИВУ-суперинфекции. Интерферон-альфа был впервые использован эмпирически 25 лет назад и до сих пор остается единственным рекомнендуемым препаратом. В клинических испытаниях эффективность интерферона (нормализация уровня ЛЛТ и исчезновение ИБУ-РНК) была пропорциональна дозе ИФН [13]. При ИБУ/ИВУ-суперинфекции гепатит Б обычно диагностируется уже на этапе хронизации. В целом, стандартное лечение в течение 1 года у пациентов с активным хроническим гепатитом Б привело к ремиссии заболевания примерно у 20 % до 25% пациентов. Продление терапии обычными ИФН до 2 лет не увеличивало эффективность лечения. Пегинтерферон (Пег-ИФН) может быть более полезным вариантом лечения. [14]. Препараты интерферона замедляют скорость прогрессирования заболевания, курс проводимой терапии составляет 12 мес. и более.

Гепатит С. Учитывая серьезный прогноз и отсутствие критериев прогнозирования хронизации, целесообразно, помимо базисной терапии, назначение препаратов интерферона. Лечение, начатое после 3-х месяцев заболевания, может сопровождаться развитием устойчивого вирусологического ответа более чем у 80% больных ОГС.

Подобные результаты наблюдаются как при использовании коротких, так и пегилированных ин-терферонов. Длительность курса от 12 до 24 нед.

Рекомендуемые дозы интерферона колеблются от 3-5 млн МЕ ежедневно в течение 4 нед., затем по 3-5 млн МЕ через день в течение 20 нед. Возможно использование другой схемы: по 10 млн МЕ ежедневно в течение 4-6 нед (до нормализации активности трансаминаз), затем 3 млн МЕ через день до 12 нед.

Пегелированные интерфероны назначаются в стандартных дозах.

HGV-инфекция чувствительна к альфа-интерферону.

Больных молниеносными формами ОВГ с признаками печеночной энцефалопатии переводят в отделения интенсивной терапии, где не только определяют центральное венозное давление, рН, сахар, электролиты крови, но при необходимости производят мониторинг внутричерепного давления.

В отличие от гепатитов Л и Е гепатиты В, С, Б, G обычно не передаются фекально-оральным способом, хотя выделения заболевших нужно рассматривать как потенциально инфекционные. Важное значение имеет передача вируса при пункции зараженными иглами (или эквивалентный контакт с инфицированным материалом) или интимные

личные, в частности сексуальные, контакты, особенно в период HBsAg-позитивности.

Профилактика сывороточного гепатита состоит в механической очистке и эффективности стерилизации инструментария. При проведении каждой процедуры (прививка, диагностический тест) должны использоваться надежно простерилизован-ные иглы и шприцы. Важнейшей задачей является обеспечение медицинских учреждений шприцами разового пользования. Необходимо правильное наблюдение за донорами.

Действенной мерой в предотвращении пост-трансфузионного гепатита является медицинское обоснованное ограничение числа переливаний крови и ее компонентов.

ИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ ВИРУСНОГО ГЕПАТИТА

Гепатит В. Хотя возбудитель практически не передается фекально-оральным способом, следует соблюдать те же гигиенические мероприятия, что и для гепатита Л. Для передачи обычно необходим тесный контакт с больным или парентеральное введение инфицированного материала. Строгая изоляция в большинстве случаев не является необходимой.

Специфическая профилактика осуществляется с помощью рекомбинантных ИВУ вакцин. Получены эффективные безопасные вакцины, состоящие из рекомбинантных препаратов. Последние готовят с использованием HBsAg, синтезированного микроорганизмами.

Вакцину применяют трехкратно: повторное введение через 1 и 6 мес., что приводит к продукции анти-HBs у 90% и более здоровых реципиентов. Вакцина вводится внутримышечно в дельтовидную мышцу в дозе 10-20 мкг для взрослых и 2,5-10 мкг для детей, повышенные дозы используются для больных на гемодиализе и в состоянии имму-носупрессии. Рекомбинантная вакцина безопасна для беременных женщин. Большинство лиц, которым проведена 3-кратная иммунизация, становятся устойчивыми к заражению гепатитом В. Исключения наблюдаются чаще всего среди лиц, находящихся в состоянии иммуносупрессии.

Длительность иммунитета варьирует, но составляет по крайней мере 5 лет и более, в последующем требуется однократная ревакцинация.

Активная иммунизация проводится в группах высокого риска. К ним относятся работники здравоохранения (хирурги, дантисты, сотрудники отделений гемодиализа), больные, находящиеся на гемодиализе, а также пациенты, подвергающиеся множественным трансфузиям (например, при гемофилии), больные наркоманией, лица, имеющие гетеросексуальные и семейные контакты с носителями HBsAg, гомосексуалисты.

В качестве экстренной профилактики у непривитых медицинских работников (при порезах, уколах) используется гипериммунный специфический

иммуноглобулин с наличием высокого титра антител к НbsAg и активная иммунизация вакциной против гепатита В.

В России были приняты рекомендации ВОЗ, и вакцинация против гепатита В теперь включается в прививочный календарь.

Первоочередной признана вакцинация новорожденных от матерей — носителей вируса гепатита В, которая проводится при рождении в 1-й день жизни с последующим введением вакцины, а затем через 1, 2 и 12 мес. после введения первой дозы Для гиперэндемичных районов такая схема рекомендуется для всех новорожденных, поскольку риск заражения в первые месяцы жизни достаточно высок. Для остальных регионов рекомендовано начинать вакцинацию в возрасте 4-5 мес.

ПОСТКОНТАКТНАЯ ПРОФИЛАКТИКА И ПАССИВНАЯ ИММУНИЗАЦИЯ

Гепатит В. Заражение неиммунных лиц НВУ может наблюдаться в следующих ситуациях:

• инокуляция зараженного НВУ материала, например случайный укол иглой после HBsAg-позитивного пациента или трансфузия HBsAg-позитивной крови,

• попадание HBsAg-позитивного материала в глаз или на поврежденную кожу,

• заглатывание HBsAg-позитивного материала,

• половая связь с больным острым гепатитом В (иммунизация осуществляется в течение 14 дней после полового контакта),

• у новорожденных от HBsAg-позитивных матерей, особенно перенесших острый гепатит В в последнем триместре беременности или в первые 2 мес. после родов, или бывших позитивными по HBsAg и HBeAg во время родов [15].

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Указанным группам лиц рекомендуется как можно более ранняя пассивная иммунизация иммуноглобулином против гепатита В (препаратом сывороточного иммуноглобулина с высоким титром анти-HBs в дозе 0,06 мл на 1 кг массы тела) в сочетании с активной иммунизацией HBV-вакциной.

Для определения точных показаний к иммунизации желательно срочное исследование сыворотки как «донора», так и «реципиента» на маркеры гепатита. После полового контакта введение иммуноглобулина против гепатита В эффективно в течение 14 дней. Во всех случаях, если зараженное лицо было вакцинировано, дополнительной пассивной иммунизации не требуется, если имеется достаточный титр анти-HBs (10 млн МЕ на 1 мл). Если вакцинация была начата, но не завершена или титры антител-HBs низкие, то вводится однократно иммуноглобулин против гепатита В и вакцинация завершается.

Гепатит С. Меры общей профилактики подобны рекомендуемым при гепатите В, хотя нет доказательств передачи заболевания путем семейных и половых контактов. Основное внимание уделяется профилактике посттрансфузионного гепатита путем скри- В нинга доноров. Целесообразность введения перед трансфузией иммуноглобулина неясна, так как нет доказательств наличия защитных антител к HCV, в связи с чем в настоящее время пассивная иммунизация не рекомендована.

Гепатит й. Методов активной и пассивной иммунизации не разработано. В связи с тем что для развития HDV-инфекции требуется предшествующее или одновременное заражение HBV, проводится вакцинация против HBV. Вакцинация против гепатита В обеспечивает защиту от HDV.

1. Matsumoto A., et al. Transfusion-associated TT virus infection and its relationship to liver disease // Hepatology. — 1999. — 30:283-288.

2. Carman W., ThomasH., Domingo E. Viral genetic variation: Hepatitis B virus as a clinical example // Lancet. — 1993. — Vol. 341. — P. 349-356.

3. Houghton и соавт.

4. Van der Poel C. L., Cuypers T. H., Reesink H. W. Hepatitis C virus six years on // Lancet. — 1994. — Vol. 344. — P. 267-269.

5. Simmonds P., Alberti A., Alter H. J. et al. A proposed system for the nomenclature of hepatitis C viral genothypes // Hepatology. — 1994. — Vol. 19. — P. 1321-1325.

6. Шахгильдян И. В., Михайлов М. И., Онищенко Г. Г. Парентеральные вирусные гепатиты (эпидемиология, диагностика, пролфилак-тика). — М., 2003. — 383 с.

7. Deinhardt F., Peterson D., Gross G., WolfeLholmes A. W. Hepatitis in marmosets // Am. J. Med. Sci. — 1975. — Vol. 270. — P. 73-80.

8. Simons J. N., Pilot-Martias T. J., Leary T. P., Dawson G. T., Desai S. M., Schlauder G. G. et al. Identification of two flavivurus — like denomes in the GB hepatitis agent // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. — 1995. — Vol. 92. — P. 3401-3405.

9. Linnen J., Wages J., Zhang-Keck Z. et al. Molecular Cloning and Disease Association of Hepatitis G Virus: A Transfusion-Transmissible

Agent / Hepatitis GB — Virus GBV- C // Selected Bibliography, Science. — 1996. — Vol. 271. — P. 43-47.

10. Yoshiba M., Okamoto H., Mishiro Sh. Detection of the GBV-C hepatitis virus denome in serum from patients with fulminant hepatitis of unknown aetiology // Lancet. — 1995. — Vol. 436. — P. 1131-1132.

11. Campo S., Craxi A., Di Mario V., Tringali A. Hepatitis G Virus: a Cause of cryptogenic Liver Disease // J. of Hepatology EASL Supplement. — 1996. — Vol. 25, № 1. — P. 79-87.

12. Colombatto P., Randone A., Montigorin G. et al. Hepatitis G virus RNA in patients with elevated GGT and alkaline phosphatase: a specific liver disease? // J. of Hepatology EASL Supllement. — 1996. — Vol. 25, № 1. — P. 57.

13. Niro G. A., Rosina F., Rizzetto M. Treatment of hepatitis D // J Viral Hepat. — 2005. — 12:2-9.

14. Yurdaydin C. et al. Efficacy of pegylated interferon-based treatment in patients with cirrhosis due to chronic delta hepatitis: comparison with non-cirrhotic patients // Hepatology. — 2009. — 50:736A. (Abstr 916).

15. Poovorawan Y. et al. Protective efficacy of a recombinant DNA hepatitis B vaccine in neonates of HBe antigen-positive mothers // JAMA, — 1989. — 261:3278-3281.

Лечение гепатита С

Гепатит C – патология, которую вызывают вирусы, способные передаваться через кровь от одного человека к другому. Оказывает отрицательное влияние на функционировании печени. Согласно данным ВОЗ, патология диагностирована более чем у 150 миллионов человек по всему миру.

Еще недавно ее считали неизлечимой с одним единственным исходом. Но медицина не стоит на месте, созданы и доступны новые лекарственные препараты, способные бороться с вирусом. Их применение позволяет проводить успешное лечение гепатита С, снижать риск развития цирроза и рака печени, избегать летального исхода.

Определение болезни

Вирусный гепатит С может протекать в острой или хронической форме. Его провоцируют различные типы вируса. В большей степени они поражают гепатоциты (клетки печени), вызывают развитие воспалительного процесса. При сочетании нескольких факторов, неправильного образа жизни и отсутствия своевременного лечения, велика вероятность цирротической перестройки ткани и рака печени.

Еще несколько лет назад лечение гепатита С требовало еженедельных инъекций и приема лекарственных препаратов, которые сопровождались рядом побочных эффектов. Благодаря средствам нового поколения ситуация изменилась, терапия стала более результативной и доступной.

При этом, следует учесть, что на ранних стадиях заболевание протекает бессимптомно. Специалисты рекомендуют регулярно проводить диагностику организма, чтобы своевременно обнаружить проблему и не допустить развития осложнений.

Причины заболевания

Главный механизм заражения – передача вируса здоровому человеку от больного через кровь. Рассмотрим подробнее, какие есть пути передачи.

Пути передачи вируса

Существует три механизма передачи вирусного гепатита С:

искусственный (во время манипуляций, которые связаны с нарушением целостности кожных покровов), вертикальный (от матери новорожденному), контактный (во время интимной близости).

Согласно статистике, более 35% случаев заражения приходится на переливание крови, более 20% заражения происходит на фоне повторного использования игл при употреблении наркотических веществ, более 10% приходится на гемодиализ.

Стоит отметить, что вероятность вертикального механизма низкая. Инфицирование возможно во время родов, когда ребенок проходит через родовые пути, при уходе за новорожденным, во время лактации. В этом перечне вероятнее передача вируса при прохождении по родовым путям, поскольку присутствует риск контакта крови. Несмотря на наличие возбудителя в грудном молоке, проникая в желудок ребенка, вирус расщепляется, поэтому угроза заражения отсутствует.

У зараженных людей, как в семенной жидкости, так и вагинальных выделениях, присутствует небольшое количество возбудителя, что редко приводит к передаче вируса. Но риск заразиться увеличивается, если на слизистой оболочке присутствуют раны и трещины, или у партнера есть проблемы с иммунитетом. Особенно опасны половые контакты во время менструации. Возможность заражения при оральном сексе ниже, чем при анальном сексе. Главный способ избежать инфицирования – использовать презервативы.

Важно понимать, что воздушно-капельным путем патология не передается, поэтому не стоит бояться общения с зараженным человеком. Даже если он будет сильно кашлять или чихать, вирус не передастся.

Группа риска

Гепатит С распространяется в общей популяции, ему подвержены люди всех возрастов и социальных слоев. При этом риск заражения существенно повышается, если у человека на кожных покровах есть порезы и микротрещины. Кроме того, инфицирование вероятнее у людей со слабым иммунитетом, воспалительными патологиями внутренних органов (печени и желчного пузыря). Если у человека зависимость от наркотиков, и для их введения он использует грязные шприцы, то вероятность заражения увеличивается.

Среди крайне редких, но возможных ситуаций инфицирования отмечают совместную эксплуатацию предметами личной гигиены (к примеру, бритвами или зубными щетками) и татуировки, выполненные в ненадлежащих санитарных условиях.

Классификация заболевания

Существует несколько классификаций заболевания. В соответствии с течением различают острую и хроническую форму (если длится более полугода).

По клиническим признакам бывает желтушный и безжелтушный гепатит. По активности патологического процесса различают:

минимальную активность (печеночные трансаминазы повышены не более чем на 3 нормы). Отмечается незначительная интоксикация до 5 дней, желтушность и лихорадка отсутствуют, умеренную активность (3–10 норм печеночных трансаминаз). У больных умеренная интоксикация длится до недели, а желтушность до 10 дней. Иногда беспокоит незначительное повышение температуры – до 37,5 ОС, высокую активность (более 10 норм). Пациент жалуется на ярко выраженную интоксикацию и интенсивную желтушность более двух недель. Особенности течения

Отличительная особенность течения хронического гепатита С – развитие внепеченочных проявлений. Кроме цирроза и рака печени есть связь с развитием В-клеточной лимфомы, поражением эндокринных желез, мышц, суставов и нервной системы.

Симптомы

Характерная особенность патологии – отсутствие ярко-выраженных признаков длительный период с начала заражения. Инкубационный период может продолжаться до полугода. Исключения составляют люди, у которых ослабленный иммунитет: у них симптомы появляются уже через 7-10 дней после инфицирования.

Вне зависимости от того, каким путем передался человеку вирус, симптоматика схожа. У них неспецифический характер: с легкостью можно перепутать с проявлениями обычной простуды или последствиями отравления, что существенно затрудняет диагностику. Если речь идет об острой форме, то признаки способны проявиться в любое время, от двух недель до 6 месяцев со дня заражения. Среди них:

повышение температуры тела (до 37,5 ОС), болезненные ощущения в области живота, нарушение режима сна (бессонница), головная боль, повышенная потливость, утрата аппетита, повышенная утомляемость, пожелтение белков глаз, общая слабость организма.

У некоторых людей на кожных покровах появляются высыпания, развиваются отклонения в работе желудочно-кишечного тракта. Это связано с токсическим влиянием вируса на организм. Также меняется цвет урины (становится темнее).

Если не провести своевременное лечение гепатита С в острой форме, то болезнь перетечет в хроническую форму. Она характеризуется отсутствием ярко выраженных патологических признаков. Зачастую у пациентов развиваются опасные осложнения (к примеру, цирроз и рак печени).

Гепатит С у беременных

Течение при беременности ничем не отличается. Есть риск заражения малыша во время родов: при естественных родах он составляет 7%, при кесаревом сечении – до 1%.

Гепатит С у детей

Течение болезни у детей обычно малоактивное, не сопровождается сильными изменениями в печени, выражается только повышением АЛТ/АСТ.

Патогенез гепатита

Проникая в организм, вирус быстро попадает в клетки печени. РНК вируса в крови обнаруживается уже через 14-21 день момента заражения.

Прохождение тестирования на гепатит С

Чтобы назначить эффективное лечение гепатита С, предварительно проводят обследование. Среди основных способов диагностики:

биохимический анализ крови (устанавливает уровень АЛТ, АСТ, ГГТП, билирубина, креатинина и других важных показателей), анализ на определение РНК вируса гепатита (методом полимерно-цепной реакции), общий анализ крови (определяет количество лейкоцитов, тромбоцитов, уровень гемоглобина, СОЭ).

Иногда врач назначает инструментальную диагностику (УЗИ или МРТ органов брюшной полости). Методики позволяют определить размеры и состояние печени.

Кроме того, есть экспресс-тесты, которые определяют вирус гепатита С по крови и по слюне. Оба варианта просты в исполнении. Такие тесты пользуются спросом, поскольку характеризуются высокой точностью (более 98%).

Осложнения гепатита С

К возможным осложнениям относятся: печеночная недостаточность, фиброз, цирроз и рак печени.

Прогноз и профилактика

Чтобы свести к минимуму риск заражения, важно во время половых контактов пользоваться презервативами, записываться на косметические процедуры, которые нарушают целостность кожных покровов, только в лицензированных салонах. Раз в год следует сдавать анализ.

При своевременном обнаружении болезни прогноз благоприятный.

Лечение гепатита С

Основой лечения хронического гепатита С является специфическая противовирусная терапия. Схема лечения разрабатывается индивидуально врачом-гепатологом или инфекционистом.

Важной составляющей лечения гепатита С является соблюдение диеты с ограничением употребления жирных, жареных, соленых и копченых продуктов. Крайне важен полный отказ от алкоголя, так как именно его употребление может спровоцировать наступление цирротической стадии.

Вопрос-ответ Надо ли проверяться на гепатит С здоровому человеку?

Минимум раз в год рекомендуется сдавать анализ, поскольку первое время болезнь может протекать без симптоматики.

Необходима ли диета при гепатите С?

При хроническом гепатите рекомендована диета №5.

Можно ли вылечить гепатит С полностью?

Благодаря современной противовирусной терапии, заболевание полностью излечимо.

Можно ли вылечить гепатит С в домашних условиях?

Народные средства неэффективны в лечении гепатита С.

Что делать, если член семьи болен гепатитом С?

Важно, чтобы у каждого члена семьи были свои предметы личной гигиены.

"

Гепатит В

Инфекция, вызванная вирусом гепатита В (ВГВ), представляет собой глобальную проблему общественного здравоохранения. Спектр клинических проявлений ВГВ-инфекции варьирует как при остром, так и при хроническом течении заболевания. Во время острой фазы проявления варьируют от субклинического гепатита до безжелтушного гепатита, желтушного гепатита и фульминантного (молниеносного) гепатита, во время хронической фазы проявления варьируют от бессимптомного носительства до хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы. Клинический исход ВГВ-инфекции зависит от возраста инфицирования, уровня репликации ВГВ и иммунного статуса хозяина.

Вирус гепатита В

Оболочки, состоящая из белков, кодируемых вирусом, и липидных компонентов организма-хозяина. Центральной частицы, состоящая из белка нуклеокапсида, вирусного генома и белка-полимеразы.

ВГВ также продуцирует субвирусные частицы размером 22 нм в форме нитей и сфер, которые состоят только из белков оболочки. Эти субвирусные частицы не содержат генома и поэтому неинфекционны.

Вирус гепатита В подразделяется на 10 генотипов (от A до J) на основании межгрупповой дивергенции полной последовательности нуклеотидов на 8 и более процентов. Разные генотипы вируса связаны с разным риском развития гепатоцеллюлярной карциномы и ответом на терапию интерфероном.

Патогенез гепатита В

В целом, ВГВ не является цитопатическим вирусом, и связанное с ВГВ повреждение печени в основном опосредовано иммунитетом, однако постоянная репликация ВГВ на высоком уровне связана с повышенным риском неблагоприятных клинических исходов, что указывает на важность как вируса, так и иммунного ответа хозяина. Хотя отсутствие поверхностного антигена часто называют «функциональным излечением», редкое, но хорошо задокументированное возобновление виремии у пациентов, получающих иммуносупрессивную терапию, показывает, что полное удаление вируса может не произойти никогда. Спокойное или неактивное заболевание указывает на то, что вирус подавляется иммунным ответом хозяина. У людей с хронической ВГВ-инфекцией различные фазы представляют собой изменения в балансе между иммунным ответом хозяина и репликацией ВГВ.

При разрешении острой инфекции наблюдается выраженный поликлональный и мультиспецифический ответ CD8+ Т-клеток. У хронически инфицированных людей Т-клеточный ответ слабый и ограниченный. ВГВ-специфические Т-клетки поддерживаются в дисфункциональном или истощенном состоянии, но не исчезают полностью. Повышение реактивности ВГВ-специфических Т-клеток отмечается у пациентов, у которых спонтанно или в результате лечения наблюдается отсутствие HBeAg или HBsAg. Хотя иммунный ответ хозяина у пациентов с хронической ВГВ-инфекцией может быть неэффективным в элиминации вируса, он может опосредовать повреждение печени. Таким образом, иммунный ответ оказывается палкой о двух концах.

Эпидемиология гепатита В

По оценкам, около двух миллиардов человек во всем мире имеют признаки прошлой или настоящей инфекции ВГВ, а 296 миллионов человек являются хроническими носителями, т. е. имеют положительный результат на поверхностный антиген гепатита В [HBsAg]). Сообщается, что общая распространенность HBsAg составляет 3,5 процента, однако она варьирует в зависимости от географического региона. Распространенность является самой высокой в ​​Западной части Тихого океана, на которую приходится 116 миллионов инфекций, затем следует Африканский регион, на который приходится 81 миллион, а затем регион Восточного Средиземноморья и Юго-Восточной Азии, на каждый из которых приходится 60 миллионов инфекций. На Европу и Америку приходится 14 и 5 миллионов соответственно.

Среди детей в возрасте до пяти лет распространенность хронического ВГВ составляет менее 1 процента. Более низкая распространенность среди детей в возрасте до пяти лет отражает эффективность глобальной программы вакцинации против гепатита В. Тем не менее, существует потребность в более широком охвате вакцинацией, в частности вакциной против ВГВ при рождении, для полной ликвидации инфекции ВГВ среди детей.

Пути передачи вирусного гепатита В

ВГВ передается от инфицированных пациентов тем, у кого нет иммунитета (т. е. отрицательные по анти-HBsAg. Вакцинация против гепатита В значительно снизила риск передачи во всем мире.

Преобладающий путь передачи ВГВ различается в разных географических районах. Передача от матери к ребенку является преобладающим способом передачи в районах с высокой распространенностью. Уровень инфицирования младенцев, рожденных от матерей с положительным HBsAg, достигает 90 процентов среди младенцев, которые не получают иммуноглобулин против гепатита В и вакцинацию против гепатита В при рождении. Передача инфекции от матери к ребенку может происходить внутриутробно, во время родов или после рождения. Тем не менее, большинство инфекций происходит во время родов. Грудное вскармливание не увеличивает риск передачи инфекции.

Для сравнения, на горизонтальную передачу, особенно в раннем детстве, приходится большинство случаев хронической инфекции ВГВ в районах с промежуточной распространенностью, в то время как незащищенные половые сношения и употребление инъекционных наркотиков у взрослых являются основными путями распространения в районах с низкой распространенностью.

Риск заражения ВГВ при переливании крови варьируется в зависимости от распространенности ВГВ. В странах с низкой распространенностью ВГВ риск может варьироваться от

Передача половым путем. Передача половым путем остается распространенным источником передачи ВГВ. Например, в одном отчете, в котором оценивались 2220 случаев острой инфекции ВГВ, считалось, что сексуальный риск является причиной передачи ВГВ примерно в 35 процентах случаев. Невакцинированные мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и гетеросексуальные лица, имеющие несколько половых партнеров или контактирующие с секс-работниками, подвергаются особенно высокому риску.

ВГВ может передаваться в медицинских учреждениях. В одном отчете описывается 25 вспышек гепатита В, связанных с оказанием медицинской помощи (два или более случаев), зарегистрированных в период с 2008 по 2019 год. В каждом случае имели место множественные нарушения протоколов инфекционного контроля.

Внутрибольничная передача обычно происходит от пациента к пациенту или от пациента к поставщику медицинских услуг через загрязненные инструменты или случайный укол иглой. Число ВГВ-инфекций среди медицинских работников значительно снизилось, в значительной степени благодаря применению универсальных мер предосторожности, усилиям, направленным на иммунизацию всех медицинских работников против ВГВ, и использованию постконтактной профилактики для неиммунных лиц.

ВГВ-инфекция может передаваться от HBsAg-положительных доноров к HBsAg-отрицательным реципиентам с тяжелыми клиническими последствиями, если реципиент не имеет иммунитета. Сообщалось о передаче ВГВ-инфекции после трансплантации гемопоэтических стволовых клеток и паренхиматозных органов. Среди реципиентов паренхиматозных органов риск посттрансплантационной инфекции HBV наблюдается в первую очередь среди серонегативных реципиентов печени. Однако случаи также были зарегистрированы среди тех, кто получил внепеченочные органы, такие как почки, и даже бессосудистые ткани, такие как роговица, от HBsAg-положительных доноров

Другие пути передачи. Взрослые и дети могут заразиться ВГВ при контакте с кровью при незначительных повреждениях кожи или слизистых оболочек. Кроме того, передача может происходить при контакте с предметами домашнего обихода, которые были загрязнены кровью, такими как зубные щетки, бритвы и игрушки, поскольку ВГВ может сохраняться вне человеческого организма в течение длительного времени. Хотя ДНК ВГВ была обнаружена в различных выделениях организма носителей гепатита В, нет убедительных доказательств передачи ВГВ через биологические жидкости, кроме крови или спермы.

Острый гепатит В

Приблизительно у 70 процентов пациентов с острым вирусным гепатитом В (ВГВ) наблюдается субклинический или безжелтушный гепатит, а у 30 процентов развивается желтушный гепатит. Заболевание может быть более тяжелым у пациентов с коинфекцией другими вирусами гепатита или с сопутствующим заболеванием печени.

Фульминантная печеночная недостаточность встречается редко, примерно у 0,1–0,5 процента пациентов. Считается, что фульминантный гепатит В обусловлен массивным иммуноопосредованным лизисом инфицированных гепатоцитов. Это объясняет, почему у многих пациентов с фульминантным гепатитом В при поступлении нет признаков репликации ВГВ.

Причины, по которым ВГВ имеет молниеносное течение у некоторых пациентов, до конца не изучены. В исследовании случай-контроль оценивались факторы риска фульминантного течения вспышки среди потребителей инъекционных наркотиков. По сравнению с пациентами контрольной группы пациенты случая чаще употребляли парацетамол во время болезни (p = 0,08), употребляли больше алкоголя и метамфетамина и больше теряли вес за шесть месяцев до болезни. Кроме того, все девять изолятов имели генотип D. Неясно, привели ли вирусные факторы или факторы окружающей среды к фульминантному течению этой вспышки, или же факторы риска, выявленные в этой вспышке, могут быть обобщены на острый ВГВ в других условиях.

Инкубационный период длится от одного до четырех месяцев. В продромальный период может развиться синдром, подобный сывороточной болезни, за которым следуют конституциональные симптомы, анорексия, тошнота, желтуха и дискомфорт в правом подреберье. Симптомы и желтуха обычно исчезают через 1–3 месяца, но у некоторых пациентов сохраняется длительная усталость даже после нормализации концентрации аминотрансфераз в сыворотке.

Лабораторные исследования в острой фазе выявляют повышение концентрации аланина и аспартатаминотрансферазы (АЛТ и АСТ), значения до 1000–2000 ЕД/л обычно наблюдаются во время острой фазы, при этом АЛТ выше, чем АСТ. Концентрация билирубина в сыворотке крови может быть нормальной у пациентов с безжелтушным гепатитом. Протромбиновое время является лучшим показателем прогноза. У выздоравливающих больных нормализация сывороточных аминотрансфераз обычно происходит в течение одного-четырех месяцев. Стойкое повышение уровня АЛТ в сыворотке в течение более шести месяцев свидетельствует о прогрессировании гепатита в хронический.

Скорость прогрессирования острого гепатита В в хронический у иммунокомпетентных лиц определяется, прежде всего, возрастом инфицирования. Показатель составляет примерно 90 процентов для перинатальной инфекции, от 20 до 50 процентов для инфекций в возрасте от одного до пяти лет и менее 5 процентов для инфекций, приобретенных взрослыми.

Хронический гепатит В

Многие пациенты с хроническим ВГВ болеют бессимптомно, если только у них нет декомпенсированного цирроза печени или внепеченочных проявлений, в то время как у некоторых наблюдаются лишь неспецифические симптомы, такие как повышенная утомляемость. У некоторых пациентов наблюдаются обострения инфекции, которые могут протекать бессимптомно, имитировать острый гепатит или проявляться в виде печеночной недостаточности.

Данные физикального обследования могут быть нормальными или могут свидетельствовать о хроническом заболевании печени. У пациентов с декомпенсированным циррозом печени могут наблюдаться желтуха, спленомегалия, асцит, периферические отеки и энцефалопатия. Лабораторные анализы могут быть в пределах норма, но у большинства пациентов наблюдается умеренное повышение уровня АСТ и АЛТ в сыворотке крови. Во время обострений концентрация АЛТ в сыворотке может 50-кратно превышать верхнюю границу нормы, а концентрации альфа-фетопротеина (АФП) – достигать 1000 нг/мл. Прогрессирование в цирроз печени подозревается при наличии признаков гиперспленизма (снижение числа лейкоцитов и тромбоцитов) или нарушения синтетической функции печени (гипоальбуминемия, удлинение протромбинового времени, гипербилирубинемия).

Считается, что внепеченочные проявления опосредованы циркулирующими иммунными комплексами. Как упоминалось выше, острый гепатит может предшествовать синдрому, подобному сывороточной болезни, проявляющемуся лихорадкой, кожной сыпью, артралгией и артритом, который обычно проходит с появлением желтухи. Двумя основными внепеченочными осложнениями хронического ВГВ являются узелковый полиартериит и гломерулярная болезнь.

Разная доля пациентов с узелковым полиартериитом является положительной на HBsAg. Клинические проявления аналогичны таковым у пациентов с полиартериитом, которые являются ВГВ-негативными. Пациентам с полиартериитом, связанным с ВГВ, может помочь противовирусная терапия. ВГВ может вызывать как мембранозную нефропатию, так и, реже, мембранопролиферативный гломерулонефрит. Большинство случаев гломерулонефропатии, связанной с ВГВ, возникает у детей. Типичным проявлением является протеинурия нефротического диапазона. Приблизительно у 30–60 процентов детей с мембранозной нефропатией, связанной с ВГВ, наступает спонтанная ремиссия, обычно в связи с сероконверсией е-антигена гепатита В в антитела (HBeAg в анти-HBe). Может развиться почечная недостаточность, особенно у взрослых. Эффективность противовирусной терапии сомнительна. Описана связь апластической анемии с инфекцией ВГВ, хотя в большинстве случаев постгепатитная апластическая анемия не связана с ВГВ. Фазы хронического гепатита В

Хроническая инфекция ВГВ обычно состоит из четырех фаз, хотя не все пациенты проходят все четыре, и хотя большинство пациентов переходят от одной фазы к другой, иногда может происходить возврат и к более ранней фазе.

Иммунная толерантность. У пациентов с перинатально приобретенной инфекцией ВГВ начальная фаза характеризуется высокими уровнями репликации ВГВ — наличием е-антигена гепатита В (HBeAg) и высокими уровнями ДНК ВГВ в сыворотке — но отсутствием признаков активного заболевания печени. что проявляется отсутствием симптомов, нормальной концентрацией АЛТ в сыворотке и минимальными изменениями при биопсии печени. Два исследования показали, что от 30 до 50 процентов пациентов в этой фазе имели стадию 0, в то время как у других была стадия фиброза I. Одно из этих исследований показало, что показатели фиброза при повторных биопсиях не изменились через пять лет у пациентов, оставшихся в фазе иммунологической толерантности. Может длиться 10–30 лет.

Иммуноактивный, HBeAg-положительный. Переход от иммунологической толерантности к иммуноактивной фазе или фазе клиренса происходит в течение второй и третьей декады у пациентов с перинатально приобретенной HBV-инфекцией. Во время этой фазы спонтанный клиренс е-антигена гепатита В (HBeAg) увеличивается до 10–20 процентов в год. Уровень сероконверсии 70 процентов в течение 10 лет наблюдения был описан в популяционном исследовании 1536 аборигенов Аляски, которые заразились ВГВ во взрослом возрасте. Несколько исследований в Азии показали, что у пациентов с инфекцией генотипа B сероконверсия HBeAg происходит в более раннем возрасте, чем у пациентов с инфекцией генотипа C. Сероконверсия HBeAg часто, но не всегда, сопровождается биохимическими обострениями (резкое повышение уровня АЛТ в сыворотке).

В большинстве случаев обострения протекают бессимптомно и выявляются при плановом диспансерном наблюдении. Однако некоторые из них сопровождаются симптомами острого гепатита и могут привести к неправильной диагностике острого гепатита В у пациентов, о которых ранее не было известно, что они имеют хроническую инфекцию ВГВ. Обострения могут быть связаны с повышением титра основных антител IgM гепатита В (анти-HBc), что может привести к неправильной диагностике острой инфекции ВГВ и повышению концентрации альфа-фетопротеина в сыворотке. Обострения чаще наблюдаются у мужчин, чем у женщин, почему – неясно.

Неактивный хронический ВГВ. Пациенты в низкой фазе или в нереплицирующейся фазе/неактивном носительстве являются HBeAg-отрицательными и анти-HBe-положительными. У некоторых пациентов ДНК ВГВ не обнаруживается в сыворотке, а заболевание печени находится в стадии ремиссии, о чем свидетельствуют нормальные концентрации АЛТ в сыворотке и разрешение некротических и воспалительных процессов в биоптатах печени. Одно исследование показало, что около 40 процентов неактивных носителей имели уровни ДНК HBV 10 4 копий/мл (>2000 международных единиц/мл) или выше.

Иммуноактивный, HBeAg-отрицательный. У некоторых пациентов сохраняется умеренный уровень репликации ВГВ и активное заболевание печени (повышенный уровень АЛТ в сыворотке и хроническое воспаление при биопсии печени), но они остаются отрицательными по e-антигену гепатита B (HBeAg). У таких пациентов говорят о HBeAg-негативном хроническом гепатите. У них есть остаточный вирус дикого типа или варианты ВГВ, которые не могут продуцировать HBeAg из-за генетических вариаций пре-ядра или ядра-промотора. Пациенты с HBeAg-негативным иммуноактивным хроническим гепатитом В старше и имеют более выраженное заболевание печени. У них также есть тенденция к колебаниям уровней ДНК ВГВ и АЛТ.

Важно! Некоторые пациенты с хронической инфекцией HBV становятся HBsAg-негативными естественным путём, без какого-либо лечения. Годовой уровень отсроченной элиминации HBsAg оценивается в 0,5–2 процента у западных пациентов и намного ниже (0,1–0,8 процента) в азиатских странах.

Лечение гепатита В

Лечение острого ВГВ зависит от клинической ситуации. Тем не менее, следует принять соответствующие меры для предотвращения инфицирования всех контактов, и иммуноглобулин против гепатита В и вакцину против гепатита В следует вводить всем бытовым и половым контактам, о которых не известно, что они обладают иммунитетом. Для большинства пациентов лечение в основном поддерживающее. Существуют известные подгруппы пациентов, чей прогноз относительно хуже (например, пациенты с ослабленным иммунитетом, имеющие сопутствующую инфекцию гепатитом С или вирусом иммунодефицита человека [ВГС или ВИЧ], имеющие ранее существовавшие заболевания печени или пожилые люди), но роль противовирусной терапии для таких пациентов остается неясной, поскольку в крайне небольшом числе исследований изучались ее преимущества при острой инфекции.

Лечение хронического ВГВ является сложным и зависит от множества факторов, включая клинические переменные (например, наличие или отсутствие воспаления печени и/или цирроза), иммунологический ответ пациента на инфекцию (например, статус е-антигена гепатита В [HBeAg]) , вирусологические факторы (например, вирусная нагрузка и генотип HBV) и факторы риска прогрессирования заболевания (например, возраст > 40 лет и семейный анамнез гепатоцеллюлярной карциномы).

В настоящее время существует восемь утвержденных препаратов для лечения гепатита В. Эти препараты эффективны в подавлении репликации ВГВ, но они не уничтожают ВГВ, поэтому большинству пациентов требуется длительное, а иногда и пожизненное лечение для поддержания клинического эффекта.

Целью лечения гепатита В является достижение устойчивого подавления репликации ВГВ и ремиссии заболевания печени. Конечной целью является предотвращение цирроза, печеночной недостаточности и ГЦК. Для оценки ответа на лечение используются такие параметры, как снижение уровня ДНК ВГВ в сыворотке крови, потеря HBeAg с или без сероконверсии к анти-HBe, потеря HBsAg с или без сероконверсии к анти-HBs, нормализация АЛТ в сыворотке крови, улучшение гистологии печени (уменьшение некровоспаления +/- уменьшение фиброза) или обратное развитие фиброза печени, определяемое неинвазивными методами.

Интерферон обладает противовирусной и иммуномодулирующей активностью и был первым препаратом, одобренным для лечения гепатита В. Последние исследования показывают, что он также может ингибировать инкапсидацию прегеномной РНК, усиливать деградацию кзцДНК и влиять на эпигенетическую модификацию кзцДНК. Пегилированный ИФ вытеснил обычный ИФ благодаря более удобному графику дозирования и повышенной эффективности.

Шесть аналогов нуклеозидов/нуклеотидов можно разделить на три группы: l-нуклеозиды - ламивудин и телбивудин, фосфонаты ациклических нуклеозидов - адефовира дипивоксил, тенофовира дизопроксила фумарат и тенофовира алафенамид, и аналоги дезоксигуанозина - энтекавир. Тенофовира алафенамид более стабилен в плазме крови, чем тенофовира дизопроксила фумарат, и более эффективно доставляет активный метаболит в гепатоциты, что позволяет использовать более низкую дозу при одинаковой противовирусной активности, меньшей системной экспозиции и снижении почечной и костной токсичности. NA действуют главным образом путем ингибирования обратной транскрипции прегеномной РНК в ДНК ВГВ. Они не оказывают прямого ингибирующего действия на кзцДНК, поэтому при прекращении лечения часто наблюдается рецидив вируса. NA оказывают минимальное влияние на уровень HBsAg, и математическое моделирование предсказало среднюю продолжительность потери HBsAg более 50 лет, что указывает на необходимость пожизненного лечения у большинства пациентов, если целью является достижение элиминации HBsAg.

Важно! Устойчивость к противовирусным препаратам была основным ограничением для долгосрочного использования первых аналогов нуклеозидов/нуклеотидов, но энтекавир и тенофовир имеют высокий порог устойчивости.

Продолжительность и конечные точки лечения ВГВ

Пациенты, получающие терапию интерфероном, обычно придерживаются 48-недельного курса. Оптимальная продолжительность терапии пероральными препаратами точно не установлена. Большинству пациентов, получающих терапию аналогами нуклеоз(т)идов, потребуется по крайней мере четыре-пять лет лечения, а некоторым может потребоваться бессрочное лечение. В систематическом обзоре, включавшем 1716 пациентов с хроническим ВГВ, прекративших пероральную терапию (из которых у 18 процентов был цирроз печени), вирусологическая ремиссия, определяемая как ДНК ВГВ

Длительное лечение особенно важно для пациентов с циррозом печени. Это было проиллюстрировано в ретроспективном когортном исследовании 263 пациентов с хроническим гепатитом В (94 с циррозом печени), которые прекратили прием ламивудина после лечения обострения гепатита. Пациентов лечили в среднем в течение 12 месяцев, и более чем половине из них потребовалось повторное лечение после прекращения приема ламивудина. По сравнению с пациентами без цирроза, у пациентов с циррозом значительно чаще требовалось повторное лечение (64 процента против 47) и/или возникал клинический рецидив (76 процентов против 60).

Тактика при неудачном лечении ВГВ

Ведение пациентов при неудаче лечения зависит от типа неудачи, полученного лечения, истории предшествующей терапии и характеристик до лечения.

Отсутствие первоначального ответа. Пегилированный ИФ может быть отменен, а пациент переведен на лечение NA, если через 12 недель уровень HBsAg снижается минимально или вообще не снижается, поскольку вероятность устойчивого вирусологического ответа очень низка. Первоначальное снижение уровня ДНК ВГВ в сыворотке крови не является прогностическим фактором устойчивого ответа. Энтекавир и тенофовир обладают мощной противовирусной активностью, и о первичном отсутствии ответа не сообщалось.

Вирусологический прорыв после первоначального ответа на аналоги нуклеозидов/нуклеотидов. Вирусологический прорыв может быть результатом устойчивости к противовирусным препаратам или несоблюдения режима приема лекарств. Пациенты с вирусологическим прорывом должны быть проконсультированы относительно соблюдения режима приема препаратов, а прорыв должен быть подтвержден повторным анализом ДНК ВГВ в сыворотке крови через 1–3 месяца. Восстановительная терапия должна быть начата немедленно у пациентов с декомпенсированным заболеванием печени или тяжелыми вспышками гепатита и после подтверждения вирусологического прорыва у других пациентов. Тенофовир является предпочтительным препаратом, поскольку он эффективен против вариантов ВГВ, устойчивых к ламивудину, адефовиру, телбивудину и энтекавиру. Клинические исследования показали, что монотерапии тенофовиром достаточно, а добавление другого препарата той же группы не дает дополнительных преимуществ.

Профилактика ВГВ

Предэкспозиционная вакцинация. Вакцинация против ВГВ до контакта является лучшим способом предотвращения инфицирования ВГВ. Всеобщая вакцинация новорожденных рекомендуется в большинстве стран. Также предлагается вакцинация взрослых в возрасте до 60 лет, а также лиц любого возраста с высоким риском заражения ВГВ.

Постконтактная профилактика для предотвращения инфицирования ВГВ должна рассматриваться для лиц, подвергшихся воздействию, потенциально способному передать ВГВ. К ним относятся чрескожное (например, укус или укол иглой) или попадание на слизистые оболочки крови или инфекционных выделений (например, спермы, биологических жидкостей, содержащих кровь) пациента, который является HBsAg-положительным или чей HBsAg-статус неизвестен.

Необходимость постконтактной профилактики и тип профилактики зависят от истории вакцинации и статуса поверхностных антител к гепатиту В (анти-HBs) у подвергшегося воздействию пациента и статуса HBsAg у исходного пациента.

Ведение особых групп населения. Вакцинация против гепатита В до контакта является лучшим способом предотвращения передачи ВГВ. Однако для определенных групп пациентов используются и дополнительные стратегии.

Передача от матери к ребенку. Чтобы уменьшить передачу от матери к ребенку, младенцы, рожденные от матерей с положительным HBsAg, должны получить активную и пассивную иммунизацию (т. е. вакцину против гепатита В и иммуноглобулин против гепатита В) как можно скорее и предпочтительно в течение 12 часов после рождения. Кроме того, назначение противовирусной терапии матерям с высокой вирусной нагрузкой ВГВ может дополнительно снизить риск инфицирования новорожденного. Половой контакт. HBsAg-положительные пациенты должны использовать презервативы для снижения риска передачи ВГВ половым путем, если их партнер не имеет иммунитета или если его иммунный статус неизвестен. Кроме того, супруги и постоянные половые партнеры пациента с хроническим ВГВ должны пройти скрининг, чтобы выяснить, не были ли они ранее инфицированы. Те, у кого нет иммунитета и нет признаков хронического гепатита В, должны быть вакцинированы, а иммунитет подтвержден тестированием на анти-HBs через один-два месяца после завершения курса вакцинации. Чрескожное введение. Чтобы снизить риск чрескожной передачи ВГВ (при употреблении наркотиков или пирсинге), пациенты должны быть проинформированы об использовании стерильных одноразовых игл и инструментов. Кроме того, лица, употребляющие инъекционные наркотики, должны проходить скрининг и вакцинацию против ВГВ, если они не обладают иммунитетом, вакцинация без скрининга также может рассматриваться как способ облегчить завершение вакцинации. Для таких пациентов также важно устранить основное расстройство, связанное с употреблением психоактивных веществ. Медицинские работники должны быть иммунизированы против ВГВ. Кроме того, медработников следует обучить методам сведения к минимуму риска контакта с патогенами, передающимися через кровь. Чтобы свести к минимуму передачу ВГВ от инфицированного медработника неинфицированному пациенту, группы руководящих органов разработали рекомендации относительно типов процедур, которые медработник может выполнять, на основе антигена е гепатита В (HBeAg) и ДНК ВГВ у инфицированного медработника. Реципиенты трансплантатов. Чтобы предотвратить передачу ВГВ реципиентам солидных и гемопоэтических трансплантатов, доноры регулярно проходят скрининг на HBsAg. В некоторых странах доноры также проходят скрининг на анти-HBc и ДНК HBV. Неясно, снижает ли тестирование доноров на ДНК ВГВ риск передачи ВГВ реципиентам. Например, в отчете из Франции, который включал 11115 последовательных доноров органов, тканей и клеток, ДНК ВГВ была обнаружена только у 0,07 процента лиц без серологических маркеров хронического ВГВ. Таким образом, серологическое тестирование по-прежнему является основой скрининга. Передача HBV-инфекции может происходить от HBsAg-отрицательных, анти-HBc-положительных доноров неиммунным реципиентам, особенно в условиях трансплантации печени. Для снижения этого риска рекомендуется профилактическая противовирусная терапия. Следует избегать использования HBsAg-положительных или ДНК-положительных доноров для HBV-наивных реципиентов, если доступен подходящий донор без ВГВ. Однако в ситуациях, когда это невозможно, лечение донора и/или реципиента противовирусными препаратами и иммуноглобулином может помочь снизить риск передачи. Ahmed MM, Huang TH, Xie QD. An improved experimental model for studying vertical transmission of hepatitis B virus via human spermatozoa // J Virol Methods 2008, 151:116. Andreani T, Serfaty L, Mohand D, et al. Chronic hepatitis B virus carriers in the immunotolerant phase of infection: histologic findings and outcome // Clin Gastroenterol Hepatol 2007, 5:636. Bialek SR, Bower WA, Mottram K, et al. Risk factors for hepatitis B in an outbreak of hepatitis B and D among injection drug users // J Urban Health 2005, 82:468. Challine D, Chevaliez S, Pawlotsky JM. Efficacy of serologic marker screening in identifying hepatitis B virus infection in organ, tissue, and cell donors // Gastroenterology 2008, 135:1185. Chan HL, Chan CK, Hui AJ, et al. Effects of tenofovir disoproxil fumarate in hepatitis B e antigen-positive patients with normal levels of alanine aminotransferase and high levels of hepatitis B virus DNA // Gastroenterology 2014, 146:1240. Des Jarlais DC, Diaz T, Perlis T, et al. Variability in the incidence of human immunodeficiency virus, hepatitis B virus, and hepatitis C virus infection among young injecting drug users in New York City // Am J Epidemiol 2003, 157:467. European Association for the Study of the Liver. Electronic address: easloffice@easloffice.eu , European Association for the Study of the Liver. EASL 2017 Clinical Practice Guidelines on the management of hepatitis B virus infection // J Hepatol 2017, 67:370. Feld JJ, Terrault NA, Lin HS, et al. Entecavir and Peginterferon Alfa-2a in Adults With Hepatitis B e Antigen-Positive Immune-Tolerant Chronic Hepatitis B Virus Infection // Hepatology 2019, 69:2338.
Fontana RJ, Hann HW, Perrillo RP, et al. Determinants of early mortality in patients with decompensated chronic hepatitis B treated with antiviral therapy // Gastroenterology 2002, 123:719.
GBD 2017 Cirrhosis Collaborators. The global, regional, and national burden of cirrhosis by cause in 195 countries and territories, 1990-2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017 // Lancet Gastroenterol Hepatol 2020, 5:245.
Harpaz R, Von Seidlein L, Averhoff FM, et al. Transmission of hepatitis B virus to multiple patients from a surgeon without evidence of inadequate infection control // N Engl J Med 1996, 334:549.
Huang JM, Huang TH, Qiu HY, et al. Effects of hepatitis B virus infection on human sperm chromosomes // World J Gastroenterol 2003, 9:736.
Hui CK, Leung N, Yuen ST, et al. Natural history and disease progression in Chinese chronic hepatitis B patients in immune-tolerant phase // Hepatology 2007, 46:395.
Kumar M, Sarin SK, Hissar S, et al. Virologic and histologic features of chronic hepatitis B virus-infected asymptomatic patients with persistently normal ALT // Gastroenterology 2008, 134:1376.
Kumar M, Satapathy S, Monga R, et al. A randomized controlled trial of lamivudine to treat acute hepatitis B // Hepatology 2007, 45:97.
Kwon H, Lok AS. Hepatitis B therapy // Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2011, 8:275.
Lai M, Hyatt BJ, Nasser I, et al. The clinical significance of persistently normal ALT in chronic hepatitis B infection // J Hepatol 2007, 47:760.
Lee HA, Lee HW, Kim IH, et al. Extremely low risk of hepatocellular carcinoma development in patients with chronic hepatitis B in immune-tolerant phase // Aliment Pharmacol Ther 2020, 52:196.
Lin CL, Kao JH, Chen BF, et al. Application of hepatitis B virus genotyping and phylogenetic analysis in intrafamilial transmission of hepatitis B virus // Clin Infect Dis 2005, 41:1576.
Mast EE, Margolis HS, Fiore AE, et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) part 1: immunization of infants, children, and adolescents // MMWR Recomm Rep 2005, 54:1.
Mast EE, Weinbaum CM, Fiore AE, et al. A comprehensive immunization strategy to eliminate transmission of hepatitis B virus infection in the United States: recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) Part II: immunization of adults // MMWR Recomm Rep 2006, 55:1.
Maynard JE. Hepatitis B: global importance and need for control // Vaccine 1990, 8 Suppl:S18.
Nelson PK, Mathers BM, Cowie B, et al. Global epidemiology of hepatitis B and hepatitis C in people who inject drugs: results of systematic reviews // Lancet 2011, 378:571.
Ott JJ, Stevens GA, Groeger J, Wiersma ST. Global epidemiology of hepatitis B virus infection: new estimates of age-specific HBsAg seroprevalence and endemicity // Vaccine 2012, 30:2212.
Rosenthal P, Ling SC, Belle SH, et al. Combination of Entecavir/Peginterferon Alfa-2a in Children With Hepatitis B e Antigen-Positive Immune Tolerant Chronic Hepatitis B Virus Infection // Hepatology 2019, 69:2326.
Sarin SK, Kumar M, Lau GK, et al. Asian-Pacific clinical practice guidelines on the management of hepatitis B: a 2015 update // Hepatol Int 2016, 10:1.
Sinn DH, Lee J, Goo J, et al. Hepatocellular carcinoma risk in chronic hepatitis B virus-infected compensated cirrhosis patients with low viral load // Hepatology 2015, 62:694.
Stramer SL, Notari EP, Krysztof DE, Dodd RY. Hepatitis B virus testing by minipool nucleic acid testing: does it improve blood safety? // Transfusion 2013, 53:2449.
Terrault NA, Lok ASF, McMahon BJ, et al. Update on prevention, diagnosis, and treatment of chronic hepatitis B: AASLD 2018 hepatitis B guidance // Hepatology 2018, 67:1560.
Theodoropoulos N, Jaramillo A, Ladner DP, Ison MG. Deceased organ donor screening for HIV, hepatitis B, and hepatitis C viruses: a survey of organ procurement organization practices // Am J Transplant 2013, 13:2186.
Thompson ND, Perz JF, Moorman AC, Holmberg SD. Nonhospital health care-associated hepatitis B and C virus transmission: United States, 1998-2008 // Ann Intern Med 2009, 150:33.
Weinbaum CM, Williams I, Mast EE, et al. Recommendations for identification and public health management of persons with chronic hepatitis B virus infection // MMWR Recomm Rep 2008, 57:1.
Williams IT, Perz JF, Bell BP. Viral hepatitis transmission in ambulatory health care settings // Clin Infect Dis 2004, 38:1592.
Wong GL, Wong VW, Choi PC, et al. Evaluation of alanine transaminase and hepatitis B virus DNA to predict liver cirrhosis in hepatitis B e antigen-negative chronic hepatitis B using transient elastography // Am J Gastroenterol 2008, 103:3071.
Yao FY, Terrault NA, Freise C, et al. Lamivudine treatment is beneficial in patients with severely decompensated cirrhosis and actively replicating hepatitis B infection awaiting liver transplantation: a comparative study using a matched, untreated cohort // Hepatology 2001, 34:411.
Yapali S, Talaat N, Lok AS. Management of hepatitis B: our practice and how it relates to the guidelines // Clin Gastroenterol Hepatol 2014, 12:16.
Yuan P, Chen P, Qian Y. Evaluation of Antiviral Therapy Performed after Curative Therapy in Patients with HBV-Related Hepatocellular Carcinoma: An Updated Meta-Analysis // Can J Gastroenterol Hepatol 2016, 2016:5234969.
Белопольская М.А., Воронина О.И.. Беременность и вирусный гепатит // Вестник Российского университета дружбы народов. Серия: Медицина, no. 5, 2012, pp. 465-475.
Ежлова Е.Б. и соавт. Вакцинопрофилактика вирусного гепатита // Инфекция и иммунитет, vol. 2, no. 1-2, 2012, pp. 440-440.
Кузнецов Н.И. Вирусный гепатит // Российский семейный врач, vol. 16, no. 4, 2012, pp. 13-18.
"

Васкулит

В Клиническом госпитале на Яузе для диагностики васкулита, в том числе геморрагического (болезни Шенлейна-Геноха, пурпуры), применяются лабораторные (коагулограмма, повышение уровня фермента антистрептолизина-О, IgA) и инструментальные (биопсия) методы исследования.

По результатам обследования, а также с учетом клинической картины заболевания ревматолог совместно с дерматологом и иммунологом разработают для пациента индивидуальную схему лечения, при необходимости с применением инновационных методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Оглавление

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

140 случаев на 1 миллион населения — частота заболеваемости геморрагическим васкулитом Более 60% случаев ГВ у взрослых сопровождаются вовлечением в процесс суставов, 50% — почек, 65% — пищеварительного тракта В 95% случаев своевременное лечение болезни Шенлейн-Геноха способствует полному выздоровлению пациента О развитии заболевания

Развивается васкулит на фоне нарушений иммунных механизмов. Точные причины болезни не установлены. В соответствии с основной гипотезой природа заболевания связана с различными факторами:

вирусные или бактериальные инфекции, аллергические реакции на продукты или лекарства, осложнения после вакцинации (крайне редко), длительное действие стресса, травмы, перегрев или переохлаждение.

Данные факторы способствуют выработке иммунных комплексов, которые являются патогенными. При нормальных процессах в организме некоторые антитела уничтожают возбудителей заболеваний. Но при иммунных нарушениях происходит атака клеток организма. Это сопровождается фиксацией иммунных комплексов на стенках сосудистых структур, что приводит к их повреждению и развитию воспалительного процесса.

Причины

Точная причина васкулита до сих пор не выяснена, однако, большинство ученых склоняется к мультиэтиологической теории развития патологии. Ведущими факторами, провоцирующими развитие болезни, считаются:

острые вирусные и бактериальные инфекции, хронические инфекции, пищевая или медикаментозная аллергия, вакцины.

Упомянутые причины провоцируют сбой в работе иммунной системы, которая начинает продуцировать патогенные иммунные комплексы (IgA), поражающие внутреннюю оболочку мелких сосудов и способствующие развитию её воспаления, микротромбозов.

Также спровоцировать развитие васкулита могут стресс, переохлаждение, травмы, длительное нахождение под солнцем и другие факторы. Играет роль наследственная предрасположенность.

Виды и классификация васкулита

Васкулиты – это большая группа заболеваний, которые классифицируются по этиологии и причинам развития, а также по области поражения сосудистых структур:

По этиологии васкулит бывает первичным и вторичным. В первом случае речь идет о воспалении стенок сосудистых структур в качестве самостоятельного заболевания. Причиной является наследственная предрасположенность. Вторичные васкулиты развиваются на фоне других болезней (онкология, сифилис, гепатит В и С).

Симптомы и формы васкулита Геморрагический васкулит

Поражает артериолы, венулы и капилляры. Характеризуется иммунными депозитами IgA. Сопровождается нарушениями со стороны мелких сосудов в области кишечника, кожного покрова и почек. Сочетается с артритом и артралгиями.

Кожный

Ангиит кожного покрова представлен дерматозом, в патоморфологической и клинической картине которого выступает неспецифический воспалительный процесс сосудистых стенок сосудов различного калибра.

Аллергический васкулит

Связан с атопическими состояниями, крапивницей и синдромом Чурга-Штрауса. Характеризуется наличием повышенных уровней IgE в сыворотке и тканях. В васкулитической фазе характеризуется ангиоцентрической инфильтрацией сосудов эозинофилами.

Системный васкулит

Около 5% пациентов с кожным васкулитом имеют системную форму заболевания. Характеризуется поражением сосудов малого и среднего калибра, включая гранулематоз и микроскопический полиангиит. Характеризуется воспалением и образованием гранулем, влияющих на артерии малого калибра, артериолы, венулы и капилляры. Наиболее частыми симптомами являются синусовая боль, ринорея или носовые язвы, оталгия или глухота, кашель, одышка, кровохарканье.

Криоглобулинемический васкулит

Повреждение органов вызвано окклюзией сосудов. Данное состояние развивается на фоне различных патологий, в том числе инфекций, аутоиммунных заболеваний и новообразований. Характерные клинические данные: пурпура, артралгия и слабость. Также возникают язвы и ишемические поражения.

Уртикарный васкулит

Кожное заболевание, которое проявляется волдырями и имеет гистологические особенности лейкоцитокластического васкулита. Признаки сохраняются в течение суток и разрешаются сами собой с сохранением остаточных явлений. Частота встречаемости уртикарного васкулита составляет 5-20%. Патогенез болезни опосредован возникновением иммунных комплексов в сосудистых стенках.

Узелковый периартериит

Первичный системный васкулит, при котором существует некротический васкулит артерий малого и среднего калибра с выраженным поражением почек. Является сегментарным и имеет склонность к зонам сосудистой бифуркации. В основном возникает у мужчин среднего возраста.

Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит)

Хроническое воспаление аорты и ее ветвей. Вызывает закупорку (окклюзию) сосудов. Сопровождается отсутствием пульса на одной или обеих руках. Часто осложняется развитием аневризмы и стеноза аорты.

Гранулематоз Вегенера

Первичный системный васкулит, характеризующийся клинической триадой гранулематозного васкулита, гломерулонефрита и различными степенями васкулита малых сосудов. Обычно присутствуют симптомы верхних дыхательных путей, включая синусит, обструкцию и перфорацию носа, что может привести к деформации. Другие частые симптомы включают средний отит, боль в ухе и снижение слуха.

Синдром Черджа-Стросса

Аллергическое воспалительное поражение средних и мелких сосудов. Протекает с появлением эозинофильных некротизирующих гранулем. Характеризуется вовлечением суставов, нервной системы (периферической и центральной), желудочно-кишечного тракта, сердца, бронхов и легких.

Полиморфный дермальный ангиит

Болезнь Гужеро-Рюитера представлена хроническим дерматозом рецидивирующего типа. Патологический процесс обусловлен неспецифическим воспалением стенок сосудов кожи. Сопровождается появлением узелков, бляшек, пузырьков и волдырей.

Ливедо-ангиит

Патология сосудов подкожной клетчатки и кожного покрова. Развивается на фоне вазомоторных нарушений. Сопровождается появлением пурпурного сетчатого цианотического или пятнистого красно-голубого рисунка. Может выступать в качестве самостоятельного патологического процесса или же быть следствием серьезных заболеваний (инфекционного процесса, аутоиммунных, неврологических или эндокринных нарушений).

Церебральный васкулит

Заболевание вызвано воспалением стенок мозговых сосудов. Характеризуется преимущественно вторичной формой развития. Признаки вариабельные – парезы, энцефалопатия, эпилептические приступы, психические нарушения и обмороки.

Микроскопический васкулит

Форма болезни связана с быстро прогрессирующим заболеванием почек (очаговый сегментарный некротический гломерулонефрит), поражение кожи (>75% пурпура), наличие антител к p-ANCA. Микроскопический васкулит имеет худший прогноз, чем другие формы болезни.

Гигантоклеточный темпоральный артериит

Болезнь Хортона характеризуется поражением височной артерии и экстракраниальных ветвей сонной артерии. Развивается преимущественно у людей после 50 лет в сочетании с ревматической формой полимиалгии.

Классификация васкулита Крупных артерий Гигантоклеточный артериит (по старому болезнь Хортона)

Болезнь Хортона характеризуется поражением височной артерии и экстракраниальных ветвей сонной артерии. Развивается у людей после 50 лет в сочетании с ревматической полимиалгией или отдельно.

Болезнь Такаясу (неспецифический аортоартериит)

Хроническое воспаление аорты и ее ветвей, которое приводит к утолщению стенки, что вызывает сужение просвета сосуда вплоть до его окклюзии. Вызывает закупорку (окклюзию) сосудов. Сопровождается отсутствием пульса на одной или обеих руках. Часто осложняется развитием аневризмы и стеноза аорты. Поражает преимущественно молодых людей, по статистике преобладают женщины.

Артерий среднего калибра Узелковый полиартериит

Не является первичным в 20% случаев. Сопровождается некрозом артерий малого и среднего калибра с выраженным поражением любого органа. Является сегментарным и имеет склонность к зонам сосудистой бифуркации. В основном возникает у мужчин среднего возраста. Ассоциирован чаще всего с гепатитом В или С. Встречается реже, поскольку проводится вакцинация от гепатита В.

Мелких и средних артерий АНЦА-ассоциированные васкулиты

К АНЦА-ассоциированным васкулитам относится гранулематоз с полиангиитом (гранулематоз Вегенера), эозинофильный гранулематоз с полиангиитом (Синдром Черджа-Стросс), микроскопический полиангиит, поражение мелких сосудов.

Характеризуется клинической триадой гранулематозного васкулита, гломерулонефрита и различными степенями васкулита малых сосудов. Обычно присутствуют симптомы верхних дыхательных путей, включая синусит, обструкцию и перфорацию носа, что может привести к деформации. Другие частые симптомы включают средний отит, боль в ухе и снижение слуха.

Геморрагический васкулит

Поражает артериолы, венулы и капилляры. Характеризуется иммунными депозитами IgA. Сопровождается нарушениями со стороны мелких сосудов в области кишечника, кожного покрова и почек. Сочетается с артритом и артралгиями.

Около 5% пациентов с кожным васкулитом имеют системную форму заболевания.

Характеризуется поражением сосудов малого и среднего калибра, включая гранулематоз и микроскопический полиангиит. Характеризуется воспалением и образованием гранулем, влияющих на артерии малого калибра, артериолы, венулы и капилляры. Наиболее частыми симптомами являются синусовая боль, ринорея или носовые язвы, оталгия или глухота, кашель, одышка, кровохарканье.

Синдром Чарга-Стросса

Аллергическое воспалительное поражение средних и мелких сосудов. Протекает с появлением эозинофильных некротизирующих гранулем. Характеризуется вовлечением суставов, нервной системы (периферической и центральной), желудочно-кишечного тракта, сердца, бронхов и легких.

Микроскопических сосудов Микроскопический васкулит (микроскопический полиангиит)

Форма болезни связана с быстро прогрессирующим заболеванием почек (очаговый сегментарный некротический гломерулонефрит), поражение кожи (>75% пурпура), поражение легких, периферической нервной системы, наличие антител к p-ANCA. Микроскопический васкулит имеет худший

прогноз, чем другие формы болезни.

Криоглобулинемический васкулит

Повреждение органов вызвано окклюзией сосудов. Данное состояние развивается на фоне различных патологий, в том числе инфекций, аутоиммунных заболеваний и новообразований. Характерные клинические данные: пурпура, артралгия и слабость. Также возникают язвы и ишемические поражения.

Сочетанная форма заболевания Церебральный васкулит (васкулит с поражением центральной нервной системы)

Заболевание вызвано воспалением стенок мозговых сосудов различного калибра. Характеризуется преимущественно вторичной формой развития. Признаки вариабельные – парезы, энцефалопатия, эпилептические приступы, психические нарушения и обмороки.

Запишитесь
на прием

Запишитесь к профессионалам прямо сейчас!

Диагностика васкулита

К какому врачу следует обращаться для диагностики васкулита? Прежде всего нужно записаться на прием к ревматологу. Для уточнения диагноза ревматолог может привлекать других специалистов, в частности, дерматологов и иммунологов.

Врач не может диагностировать васкулит, ориентируясь только на кожные проявления заболевания. Дело в том, что патология может «маскироваться» под другие, поэтому пациенту необходимо выполнить ряд анализов:

общий анализ крови, общий анализ мочи, коагулограмму, определение уровня антистрептолизина-О, IGA в периферической крови, определение антител к гепатиту В и С (при васкулите они нередко обнаруживаются в крови), биопсию тканей пораженного органа или части тела с последующим гистологическим исследованием биоптата, ПЦР-тест, определение антител к гепатиту В и С (при васкулите они нередко обнаруживаются в крови), рентген, УЗИ, КТ или МРТ (по показаниям).

Для постановки диагноза геморрагического васкулита необходимо присутствие у пациента двух и более диагностических критериев:

специфические высыпания, не связанные с низким уровнем тромбоцитов, манифест заболевания в возрасте до 20 лет, распространенные боли в животе, которые усиливаются после приема пищи, кишечные кровотечения, гранулоцитарная инфильтрация стенок сосудов микроциркуляторного русла, которая подтверждена гистологически. Лечение васкулита

Лечение васкулита у взрослых и детей полностью зависит от формы заболевания и причин, вызвавших его. Ряду пациентов в Клиническом госпитале на Яузе проводится экстракорпоральная гемокоррекция, которая позволяет не только улучшить состояние пациента, но и скорректировать работу иммунной системы.

Терапевтические мероприятия

Лечение васкулита в нашей клинике, в том числе геморрагического, направлено на достижение следующих целей:

устранение клинических признаков патологии, снижение риска развития осложнений, предотвращение поражения жизненно важных органов, полное выздоровление пациента или достижение устойчивой длительной ремиссии.

Для этого наши специалисты — ревматолог, дерматолог, аллерголог — разрабатывают для каждого пациента индивидуальную схему терапии, которая включает:

постельный режим сроком не менее 3 недель, исключение контакта с аллергенами, диетотерапию, назначение энтеросорбентов, антигистаминных препаратов, спазмолитиков, кровоостанавливающих средств и антиагрегантов, в некоторых случаях оправдано использование гормонов и цитостатиков.

Чтобы уменьшить деструктивное влияние циркулирующих иммунных комплексов и усилить эффективность медикаментозной терапии, пациентам с тяжёлыми формами васкулита проводят лечение методами экстракорпоральной гемокоррекции.

Физиотерапевтические методы лечения васкулита

Свою эффективность доказал плазмаферез. Физиотерапевтическая процедура направлена на улучшение работы почек и на предотвращение развития почечной недостаточности. Экстракорпоральные методы очищения крови эффективно вкупе с внутривенным введением иммуноглобулинов.

Максимально значимого терапевтического эффекта удается достичь в том случае, если вредные вещества концентрируются в жидкой составляющей кровотока. Перед процедурой необходимо точное дозирование количества ОЦП (объема циркулирующей плазмы).

Медикаментозное лечение

Лекарственные препараты назначаются индивидуально, в зависимости от особенностей организма пациента и формы заболевания:

гигантоклеточный артериит – ГК (глюкокортикостероиды) и пульс-терапия метилпреднизолоном, а также лефлуномид, метотрексат, генно-инженерная терапия такими препаратами, как тоцилизумаб, артериит Такаясу – глюкокортикостероиды, базисные противовоспалительные препараты (метотрексат и т.д.), генно-инженерная терапия (тоцилизумаб), узелковый полиартериит – ГК до достижения клинического эффекта, далее в поддерживающей дозе в сочетании с азатиоприном или циклофосфамидом, гранулематоз Вегенера – при дисфункции верхних дыхательных путей назначается бисептол (помогает справиться с инфекцией). Лечение может проводится ГК, азатиоприном, циклофосфамидом (он всегда идет пульсом вначале), быстрое прогрессирование требует назначения пульс-терапии, также ритуксимаб, синдром Черджа-Стросс – ГК со снижением дозы и цитостатики, генно-инженерная терапия.

В любом случае требуется назначение препаратов, улучшающих кровоток, подавляющих иммунитет и снимающих воспаление. При необходимости пациент направляется к другим специалистам.

Геморрагический васкулит — лечение методами гемокоррекции

ЭГ показана уже в самом начале клинических проявлений. Рано начатое лечение методами гемокоррекции эффективно профилактирует развитие серьезных осложнений и позволяет достигать быстрой и длительной ремиссии заболевания, что благоприятно сказывается на трудоспособности пациента и качестве его жизни.

Преимущества методов ЭГ

Данный способ лечения позволяет:

уменьшить активность или быстро купировать патологический процесс и, тем самым, снизить риск развития осложнений при геморрагическом васкулите со стороны почек, суставов, ускорить исчезновение клинических проявлений со стороны кожи, почек, ЖКТ, суставов и т.д., в том числе при лечении васкулита на ногах, улучшить кровоснабжение пораженных органов, увеличить восприимчивость организма к лекарствам, включая гормональные препараты, позволяя снизить их дозировку (вплоть до отмены).

Для терапии васкулита показаны следующие методы экстракорпоральной гемокоррекции:

криоаферез, каскадная фильтрация плазмы, иммуносорбция, высокообъемный плазмообмен, экстракорпоральная фармакотерапия, фотоферез.

Показаниями к ЭГ считаются: наличие поражения сосудов, подтвержденного биопсией, абдоминальный синдром, неэффективность медикаментозной терапии, побочное действие или осложнения при использовании лекарственных средств.

Особенности питания и диета при васкулите

Основой питания является полное исключение аллергенов (консерванты, грибы, мед, желток куриного яйца, цитрусовые и др.). Рекомендуется отказаться от жирных и жареных продуктов. В рацион следует ввести свежие овощи и фрукты. Обязательно нужно ежедневно употреблять крупы и кисломолочные продукты.

Диету составляет лечащий врач, который дает рекомендации по образу жизни в целом. Такой подход позволяет минимизировать симптоматику болезни.

Профилактика

Для предотвращения развития васкулита и исключения осложнений следует:

укреплять защитные функции организма, придерживаться здорового образа жизни, не забывать о ежедневной физической активности.

Для предотвращения развития вторичной формы васкулита следует избегать длительного стресса и санировать очаги хронической инфекции. Также необходимо исключить перегрев, переохлаждение и длительное воздействие химических веществ.

Последствия и осложнения

Острые осложнения, которые приводят к к летальному исходу от системного васкулита, возникают из-за окклюзии или разрыва сосудов, что чревато отсутствием кровоснабжения или кровотечением соответственно.

Васкулиты крупных сосудов может стать причиной осложнений со стороны:

артерий — аневризма (выпячивание стенки) и ее разрыв, мозга (инфаркты или кровоизлияния) — редкое явление, поражаются в основном крупные сосуды, а краниальные обуславливают потерю зрения, что описано ниже, глаз (потеря зрения или двоение в глазах), конечностей (отсутствие силы), сердца (стенокардия или инфаркт) — редкое явление, почек и кишечника (кровотечения) — редкое явление при васкулитах крупных сосудов.

При васкулитах мелких сосудов легкие и почки могут поражаться диффузно и вызывать острую недостаточность. Характерно поражение периферических нервов из-за отсутствия кровоснабжения, что приводит к нарушению чувствительности и/или отсутствию силы в конечностях, развитие парезов. Кожа также может быть поражена (пурпура, узелки или язвы), в зависимости от типа васкулита.

Хронические осложнения возникают из-за необратимого повреждения, которое васкулит вызывает в органах или тканях на начальном этапе или в различные периоды прогрессирования. Вот почему важно установить диагноз и начать лечение как можно раньше. Эти осложнения ухудшают прогноз заболевания и, прежде всего, качество жизни пациентов. К острым и хроническим осложнениям, вызванным этим заболеванием, следует также добавить побочные эффекты лечения глюкокортикоидами и иммунодепрессантами, используемыми при васкулитах.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.

Источники Люцко В.В. Биопсия кожи в дерматологии [Электронный ресурс] // Современные проблемы здравоохранения и медицинской статистики. 2015. Макаренко Л.А. Неинвазивная диагностика в дерматологии [Электронный ресурс] // Российский журнал кожных и венерических болезней. 2013. Белоусова Ю.Б., Кукеса В.Г., Лепахина В.К., Петрова В.И. Клиническая фармакология: национальное руководство // ГЭОТАР-Медиа. 2014. Чеботарев В В., Тамразова О.Б. Дерматовенерология: учебник для студентов высших учебных заведений // Москва. 2013. Родионов А.Н. Кожные и венерические заболевания: Полное руководство для врачей // Наука и техника. 2012. "

Внепеченочные проявления хронических вирусных гепатитов В и С

Изучение хронических вирусных поражений печени выявило широкий спектр внепеченочных проявлений хронического гепатита В (ХГВ), а впоследствии, при открытии вируса гепатита С, и хронического гепатита С (ХГС). В России ведущая роль в изучении системности поражения при вирусных заболеваниях печени принадлежит исследованиям, проведенным в клинике им. Е.М.Тареева: изучение хронического активного гепатита как системного заболевания (Апросина З.Г., 1974, 1981 гг.), внепеченочных поражений при ХГС (Игнатова Т.М., 2000 г., Русских А.В., 2004 г., Милованова С.Ю., 2005 г., Карпов С.Ю., 2005 г.), при ХГВ (Ильянкова А.А., 2001 г., Абдурахманов Д.Т., 2003 г., Ибрагимова М.М., 2004 г., Крель П.Е., 1995 г., Тэгай С.В., 2003 г., Русских А.В., 2004 г.), поражения системы крови (Гусейнова Л.А., 1981 г.), легких (Дроздова А.С., 1989 г.), почек (Потапова А.В., 1989 г., Косминкова Е.Н., 1992 г.), синдрома Шегрена (Лопаткина Т.Н., 1980 г., Чернецова О.В., 2004 г.), системных васкулитов при вирусных гепатитах (Семенкова Е.Н., 1994).

В развитии внепеченочных поражений основное значение имеют иммунные реакции, возникающие в ответ на репликацию вирусов гепатита В или С в печени, в тканях лимфоидного и нелимфоидного происхождения. Предположения о наличии внепеченочных сайтов репликации вирусов гепатита В и С возникли в связи с наблюдением случаев быстро развивающегося острого гепатита у пациентов с вирусным циррозом печени после пересадки здоровой донорской печени. Инфицирование донорского органа у больных после ортотопической трансплантации печени объяснялось внепеченочной локализацией вирусов [1]. Помимо иммунных нарушений в возникновении системных поражений имеет значение прямое цитопатическое действие вирусов гепатита. Нередко внепеченочные поражения (ВПП) являются единственным проявлением вирусной инфекции и могут определять прогноз и тактику лечения заболевания.

Особенности хронического гепатита В с внепеченочными проявления гепатита

Внепеченочные проявления гепатита встречаются у 10-20% больных хроническим гепатитом В и включают широкий спектр поражений различных органов и систем [2]. Поражения кожи, наблюдаемые при острых и хронических болезнях печени, обусловленных HBV, весьма вариабельны и включают макулярные, макулопапулярные, папуловезикулярные высыпания, рецидивирующую крапивницу, петехии, пурпуру, узловатую эритему, скарлатиноподобную сыпь, гангренозную пиодермию, витилиго, гиперпигментацию и изъязвления в области нижних конечностей, аллергический капиллярит, пурпуру Шенлейна-Геноха [3-7].

Смешанная криоглобулинемия (СКГ) встречается среди больных ХГВ в 3-17% случаев, может проявляться кожной пурпурой, артритами и/или артралгиями, поражением почек, синдромом Рейно [5, 6, 8, 9]. Поражение почек при ХГВ протекает в трех формах – хронический гломерулонефрит (ХГН), тубулоинтерстициальный нефрит (ТИН), в рамках васкулита при узелковом полиартериите, ассоциированном с HBVинфекцией [10-16]. Частота поражения почек при ХГВ составляет 14%, в том числе ХГН – 12,6%, ТИН – 1,4% [11]. В клубочках выявляются депозиты различных антигенов HBV, включая HBsAg, HBeAg, HBcAg, у части больных в ткани почки была обнаружена HBV ДНК [13]. ИК могут активировать комплемент и вызывать поражение клубочков путем формирования мембраноатакующих комплексов и дальнейшего каскада реакций, таких как индукция протеаз, оксидативное повреждение и разрушение цитоскелета нефрона [14]. Узелковый полиартериит (УП) является системным васкулитом с поражением средних и мелких артерий. Циркулирующие ИК, содержащие вирусные белки, вовлекаются в патогенез УП, ассоциированного с HBV инфекцией [15]. По данным Е.Н. Семенковой, инфицирование вирусом гепатита В выявляется в 56,9% случаев УП. [16] Отмечено, что почти все случаи HBV-ассоциированного УП связаны с инфекцией вируса гепатита В дикого типа, характеризующейся HBe-антигенемией и высокой репликацией HBV. Предположительно повреждение почек происходят в результате отложения вирусных HBeAg-HBeAb ИК [15]. В целом, хроническая HBV-инфекция демонстрирует широкий спектр внепеченочных поражений, в генезе которых имеют значение как иммунокомплексные реакции, так и реакции гиперчувствительности замедленного типа.

Рис.1. Пурпура на коже нижних конечностей у больного хроническим гепатитом С

Внепеченочные проявления гепатита В могут длительно маскировать поражение печени, являясь ведущими клиническими проявления гепатита болезни и нередко определяющими прогноз заболевания. Однако, с введением программ массовой вакцинации против вируса гепатита В инфицированность населения начала снижаться. А после открытия в 1989 году вируса гепатита С все большее значение стало придаваться изучению обширного спектра поражений при этой инфекции.

Особенности хронического гепатита С с внепеченочными проявления гепатита

Согласно различным исследованиям, от 40 до 74% пациентов, инфицированных вирусом гепатита С, могут иметь хотя бы одно внепеченочное проявление (ВПП) за время течения болезни [17, 18, 19]. Более того, ВПП могут являться первым признаком HCV инфекции в отсутствии у ряда больных признаков поражения печени. Основной особенностью ХГС является частое развитие внепеченочных поражений преимущественно иммунокомплексного генеза, в первую очередь обусловленных смешанной криоглобулинемией (СКГ), выявляемой у 19-56% больных [18, 20, 21]. Только небольшая группа больных ХГС с СКГ (менее 15%) имеет симптомное течение – криоглобулинемический синдром [21, 22].

Распространенность смешанной криоглобулинемии увеличивается с длительностью HCV-инфекции в организме и продолжительностью заболевания и чаще наблюдается у женщин на 2-м-3-м десятилетии болезни. В некоторых исследованиях показано, что длительность HCV инфекции у больных ХГС со СКГ почти в 2 раза выше, чем у пациентов без СКГ, у 40% больных со СКГ выявляют признаки цирроза печени [20]. В настоящее время установлено, что вирус гепатита С имеет высокий тропизм к мононуклеарам периферической крови, которые могут служить его резервуаром и местом репликации. Вирус гепатита С связывается с лигандом CD81 на поверхности В-лимфоцитов через Е2-белок, что приводит к активации этих лимфоцитов. На первом этапе продуцируются только поликлональные криоглобулины, затем доминирующий клон В-клеток начинает продуцировать моноклональные иммуноглобулины. Смешанная криоглобулинемия является причиной системного васкулита с поражением сосудов мелкого и среднего калибра с возможным вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [18, 23, 24]. Известно, что при ХГС васкулиты могут быть обусловлены не только СКГ, но и (со значительно меньшей частотой) – иммунными комплексами, не обладающими свойствами преципитировать на холоде, то есть не содержащими IgM РФ [18, 25, 26]. Поражение кожи чаще всего (95% случаев) представлено кожным васкулитом от пурпуры (лейкоцитокластический васкулит) и петехий на нижних конечностях (рис. 1) до выраженных некротических язв. Биопсия кожи в местах повреждений выявляет иммунокомплексный васкулит мелких сосудов с мононуклеарной инфильтрацией. HCV-антитела выявляются в кожных повреждениях в 40% случаев [19]. Пурпура у больных ХГС без СКГ характеризуется меньшей распространенностью и отсутствием язвенно-некротических изменений кожи по сравнению с больным со СКГ [27]. Синдром Рейно при ХГС часто является ранним клиническим проявлением КГ-синдрома, как правило, протекает без дигитальных некрозов. Однако, при высоком криокрите частота дигитальных некрозов увеличивается [10, 27]. Поражение мышц. Миалгии часто наблюдаются при ХГС, особенно в рамках КГ-синдрома в сочетании с артралгиями, кожным васкулитом.

Имеются сообщения сочетающегося с ХГС полимиозита, дерматомиозита [10, 18, 28]. Почки при HCV-ассоциированной СКГ вовлекаются в 35-60% случаев. Наиболее часто встречающийся тип гломерулонефрита – мезангиокапиллярный гломерулонефрит (МКГН). HCV РНК выявляется в сыворотке у 81% больных МКГН с СКГ против 25% случаев некриоглобулинемического МКГН. В почечной паренхиме экспрессируются рецепторы CD81 и SR-B1, позволяющие связаться вирусу гепатита С с поверхностью клетки и проникать внутрь посредством эндоцитоза [29]. Поражение почек встречается в дебюте заболевания у 20% больных ХГС с криоглобулинемией. Среди больных ХГС с поражением почек в 25% случаев развивается протеинурия нефротического уровня (>3 г/сут), отеки, гипертензия и гипокомплементемия. В 30% случаев вовлечение почек начинается с остронефритического синдрома и ОПН (олигурическая в 5% случаев). В 55% случаев отмечается только легкая гематурия, протеинурия и начальные стадии почечной недостаточности. При биопсии почки выявляются иммунокомплексные депозиты IgG, IgM с активностью ревматоидного фактора (РФ) и С3 в капиллярной сети. Наиболее характерной гистологической картиной при световой микроскопии являются капиллярные тромбы, состоящие из преципитированных криоглобулинов. Реже HCV вызывает фокальный сегментарный гломерулярный склероз, мембранозный или пролиферативный гломерулонефрит [30]. Картина HCV-ассоциированного некриоглобулинемического МКГН не имеет существенных отличий по клиническим и морфологическим признакам от таковой при идиопатическом МКГН [31]. Клиническое течение болезни в 30% случаев медленное и функция почек остается сохранной многие годы. В 20% случаев болезнь характеризуется рецидивирующими эпизодами остронефритического синдрома. Менее чем в 15% случаев больным требуется диализ в связи с терминальной уремией [19, 30]. Нейропатия, связанная с СКГ отмечается у 7-90% больных ХГС, является в основном сенсорной и характеризуется онемением, жжением, покалыванием, ползаньем “мурашек”, зудом, чаще всего на руках и ногах, но могут проявляться на других участках тела. Неврологические поражения также были описаны у больных ХГС без СКГ. В основном, это мононейропатия, а также поражение периферической нервной системы, ассоциированное с узелковым полиартериитом, которое обычно представлено асимметричной полинейропатией с ведущими моторными нарушениями [19, 27]. Поражение легких. Описано вовлечение сосудов легких (легочный васкулит) в рамках СКГ, проявляющееся легочными инфильтратами, альвеолярными кровотечениями [18]. Имеется ряд наблюдений фиброзирующего альвеолита у больных ХГС, в том числе с морфологическим подтверждением и обнаружением HCV РНК в ткани легкого [28]. В некоторых регионах мира (Италия, Япония) частота выявления HCV инфекции среди больных фиброзирующим альвеолитом составила 13-14%, что значительно превысило частоту в соответствующих популяциях [32]. Эти данные, а также результаты исследований бронхоальвеолярной жидкости у больных ХГС, выявляющих повышенное содержание лимфоцитов и эозинофилов, позволили обсуждать триггерную роль HCV в развитии альвеолита [18]. В то же время в Англии частота HCV-инфекции у больных фиброзирующим альвеолитом оказалась невысокой (1,6%) и роль HCV в его патогенезе ставится под сомнение [33].

Рис. 2. Очаговая лимфоцитарная инфильтрация слюнной железы, характерная для синдрома Шегрена

По данным клиники им. Е.М.Тареева частота поражения легких была выше у больных без СКГ (11,3%), чем с КГ (6,3%). В группе пациентов без КГ поражение легких характеризовалось развитием фиброзирующего альвеолита, у больных с КГ наблюдалась картина легочного васкулита [27]. Поражение сердца. Имеются наблюдения миокардита хронического течения на фоне HCV-инфекции. Поражение миокарда, ассоциированное с HCV-инфекцией, может быть обусловлено: прямым (вирусным) воздействием на миокард, непрямым (иммунологическим) механизмом поражения и апоптозом клеток, обусловленным внутренними и внешними сигналами [34]. Имеются данные о прямом повреждающем действии на миокард core-белка вируса. Иммуноопосредованный путь повреждения миокарда осуществляется при участии В-клеток, Т-клеток и макрофагов. Обнаружение (+) и (-)-цепей HCV РНК в ткани миокарда у больных миокардитом, дилатационной миокардиопатией и (+)-цепи HCV РНК в миокарде больных гипертрофической кардиомиопатией, сочетающихся с HCV-инфекцией, позволяют обсуждать возможность репликации HCV в ткани миокарда. Обсуждается также роль реакций клеточного иммунитета на тканевые антигены вируса и индуцированные им аутоантигены, роль иммунных комплексов в патогенезе поражения миокарда. Кроме того, не исключается роль цитокинов (продуцируемых активированными вирусом иммуноцитами), которые через механизм повышения продукции оксида азота вызывают отрицательный инотропизм и повреждение сердечной мышцы [35].

Поражение суставов. Артралгии и/или артриты встречаются у 21-74% больных ХГС [19, 24]. Артриты при хронической HCV-инфекции могут рассматриваться как часть аутоиммунного процесса (например, в связи с криоглобулинемией) или как независимый процесс. Описано два вида поражения суставов: полиартрит мелких суставов, подобный ревматоидному артриту, который встречается очень редко и имеет мягкое течение, и неэрозивный олигоартрит с вовлечением средних и крупных суставов, часто интермиттирующего течения, как правило, связанный с криоглобулинемией. Ревматоидный фактор в сыворотке крови выявляется в 50-80% случаев. Антитела к циклическому цитруллиновому пептиду (АЦЦП) обнаруживаются менее, чем у 6% больных с HCV-ассоциированным артритом, что можно использовать для дифференциального диагноза ревматоидного артрита и поражения суставов в рамках HCV-инфекции [19]. Синдром Шегрена (СШ). У больных ХГС с высокой частотой (14-77%) выявляются морфологические признаки лимфоцитарного сиалоаденита и поражение слезных желез (у 26-50%).

Морфологические изменения малых слюнных желез характеризовались небольшой воспалительной инфильтрацией (рис. 2) и распространенным фиброзом ацинарной ткани [36, 37]. Клинически ксерофтальмия и ксеростомия имеют субклиническое течение у 73,8% больных, клинически очевидный СШ отмечается у больных ХГС с КГ [37]. Синдром Шегрена у больных является фактором риска развития злокачественной В-клеточной лимфомы, особенно при сочетании со СКГ [38]. Поражение щитовидной железы. Прямая связь между HCV-инфекцией и заболеванием щитовидной железы до конца не установлена, однако, поражение щитовидной железы (особенно гипотиреоз) чаще встречается среди больных ХГС, чем в общей популяции. У 13% больных, инфицированных HCV, выявляется гипотиреоз и у 25% обнаруживаются антитиреоидные антитела. В 30% случаев поражение щитовидной железы выявляется в ходе ПВТ. В связи с этим остается открытым вопрос, является ли нарушение функции щитовидной железы вирус-индуцированным или нежелательным эффектом противовирусной терапии. ПВТ, возможно, вызывает развитие нарушения функции щитовидной железы de novo или вызывает обострение уже существующего субклинического поражения щитовидной железы [39, 40].

HCV-инфекция и неходжкинская В-клеточная лимфома. В настоящее время доказана этиологическая роль HCV в развитии КГ II типа, представляющей собой доброкачественное лимфопролиферативное заболевание (ЛПЗ), в основе которого лежит клональная (IgMk) пролиферация В-лимфоцитов. Установлено, что у части больных ХГС доброкачественная лимфопролиферация трансформируется в злокачественную. 8-10% больных, имеющих СКГ II типа, формируют В-клеточную лимфому. Показана высокая частота HCV-инфекции и при моноклональной иммуноглобулинопатии, обусловленной пролиферацией других (не продуцирующих СКГ) клонов лимфоцитов, а также значительная (до 11%) частота обнаружения моноклональной иммуноглобулинопатии среди больных ХГС. Вирус гепатита С персистирует в иммунокомпетентных клетках кроветворной системы, но не способен к интеграции в геном клетки хозяина. Процесс лимфомогенеза (как и гепатоканцерогенеза) при HCV-инфекции рассматривается как длительный многостадийный процесс, в основе которого лежит патологическая пролиферация клеток, сочетающаяся с повреждением их генома. Патологическая пролиферация связывается со снижением порога активации В-лимфоцитов, обусловленной взаимодействием HCV со специфическими рецепторами В-клеток (CD81), а также подавлением апоптоза. В В-лимфоцитах при HCV-инфекции повышается экспрессия bcl-2 белка (вследствие t(14,18) транслокации), играющего важную роль в подавлении апоптоза. Показано также, что core-протеин HCV регулирует с-myc транскрипцию и что bcl-2 и c-myc взаимодействуют в лимфомогенезе. Гистологически наиболее распространены фолликулярная лимфома, В-клеточная хроническая лимфоцитарная лейкемия/лимфома из малых лимфоцитов, лимфоплазмоцитарная лимфома и лимфома маргинальной зоны. Среди последних была описана особая ассоциация HCV-инфекции с MALT-лимфомой [18, 41, 42] Таким образом, при хроническом гепатите С многообразие внепеченочных проявлений инфекции обусловлено, в первую очередь, смешанной криоглобулинемией и характеризуется развитием у ряда больных криоглобулинемического синдрома с поражением кожи, суставов, мышц, почек и других органов и систем. Особенностью доброкачественной лимфопролиферации, свойственной ХГС, является возможность трансформации в злокачественную с развитием В-клеточной лимфомы.

Как и при ХГВ, внепеченочные проявления гепатита ХГС создают определенные трудности в дифференциальном диагнозе ХГС, определяя у части больных неблагоприятный прогноз криоглобулинемического васкулита, поражения почек, В-клеточной лимфомы. Особенности лечения хронических гепатитов В и С с системными проявления гепатита. Адекватный подход к лечению хронических вирусных гепатитов с внепеченочными проявлениями гепатита включает в себя две независимые, но тесно связанные цели. Первая – эрадикация вируса или снижение вирусной нагрузки с помощью этиотропной противовирусной терапии. Вторая – патогенетическое лечение аутоиммунных нарушений с использованием иммуносупрессивной терапии и/или плазмафереза с целью контроля образования иммунных комплексов. По мнению большинства исследователей, для лечения хронической HBV-инфекции оптимальна комбинированная терапия: использование препаратов, различающихся по механизму действия, – сочетание ИФН-? с аналогами нуклеоз(т)идов, сочетание нескольких аналогов нуклеоз(т)идов. Преимуществом интерферона-? является более низкая частота рецидивов после отмены препарата, а аналогов нуклеоз(т)идов – отсутствие нежелательных эффектов, в том числе иммуностимулирующего действия, что обусловливает его применение у больных с внепеченочными проявлениями гепатита и декомпенсированным циррозом печени. В ряде случаев при наличии миокардита, тубулоинтерстициального нефрита, полимиозита оправдано применение иммуносупрессивной терапии, несмотря на усиление репликации вируса гепатита В под влиянием стероидов [6,43-46]. Лечение ХГС со СКГ направлено на подавление вирусной репликации и угнетение В-клеточной пролиферации. Эрадикация HCV при противовирусной терапии приводит к исчезновению СКГ и регрессу клинических проявлений, но часть больных ХГС не отвечает на ПВТ, у ряда пациентов отмечаются выраженные нежелательные эффекты лечения. Применение кортикостероидов при хроническом вирусном гепатите с аутоиммунными нарушениями может приводить к увеличению вирусной нагрузки. В то же время, известно, что интерферонотерапия может вызывать ухудшение таких внепеченочных проявлений HCV-инфекции, как периферическая нейропатия, миокардит, тубуло-интерстициальный нефрит, полимиозит. Недавно было предложено использовать ритуксимаб (химерные моноклональные антитела к CD20) в качестве анти-В-клеточной терапии у больных ХГС с криоглобулинемией, не отвечающих на ПВТ [47, 48]. Его действие связано с быстрым, но обратимым, угнетением CD20+ В-клеток в периферической крови [49, 50]. Ряд исследований свидетельствуют об эффекте ритуксимаба у больных ХГС с периферической нейропатией и комбинации ритуксимаба и плазмафереза у больных ХГС с криоглобулинемическим васкулитом [47, 51], а также эффективность ритуксимаба и ПВТ у больных ХГС с КГ-гломерулонефритом и сосудистой пурпурой [23, 52]. Таким образом, лечение больных хроническими вирусными гепатитами с внепеченочными проявления гепатита не разработано, представляет серьезные проблемы и нуждается в дальнейшем изучении и выработке тактики.

Крель П.Е., Цинзерлинг О.Д. Внепеченочная локализация вируса гепатита С: особенности клинических проявлений и прогностическая значимость. Тер. архив 2009, 11: 63-68. Cacoub P, Terrier B. Hepatitis B-related autoimmune manifestations. Rheum Dis Clin North Am. 2009, 35(1): 125-37. Апросина З.Г. Хронический активный гепатит как системное заболевание. М: Медицина, 1981. Серов В.В., Апросина З.Г., Крель П.Е. Клинико-морфологическая характеристика внепеченочной патологии, обусловленной вирусом гепатита В. Арх. патологии 1989, 51(12): 3-9. Абдурахманов Д.Т., Русских А.В. Внепеченочные проявления гепатита хронической HBV-инфекции. – Клин. фармакология 2003, 12(1): 18-22. Абдурахманов Д.Т. Хронический гепатит В и D. М: ГЭОТАР-Медиа, 2010. Русских А.В., Козловская Л.В., Кривошеев О.Г., Мухин Н.А. Сосудистая пурпура при хронических диффузных заболеваниях печени. Клин. медицина 2005, 83(10):45-48. Garcia de La Pena Lefebvre P., Mouthon L., Cohen P., Lhote F., Guillevin L. Polyarteritis nodosa and mixed cryoglobulinaemia related to hepatitis B and C virus coinfection. Ann. Rheum. Dis. 2001, 60(11):1068-9. Апросина З.Г., Попов М.С., Гусейнова Л.А. и др. Синдром Рейно с гангреной концевых фаланг кистей и миокардит при вирусном (HBsAgположительном циррозе печени (клинико-морфологическое наблюдение). Тер. архив 1987, 2: 136-139. 0. Серов В.В., Апросина З.Г. Хронический вирусный гепатит. М: Клиническая гепаМедицина, 2004. 11. Косминкова Е.Н., Козловская Л.В. Особенности поражения почек при хронических диффузных заболеваниях печени, обусловленных вирусом гепатита В. Тер. архив 1992, 6: 43-46. 12. Chan T.M. Hepatitis B and renal disease. Curr. Hepatitis Rep. 2010, 9: 99105. 13. Chen L., Wu C., Fan X. et al. Replication and infectivity of hepatitis B virus in HBV-related glomerulonephritis. Int. J. Infect. Dis. 2009, 13:394-398. 14. Nangaku M., Couser M.G. Mechanisms of immune-deposit formation and the meditaion of immune renal injury. Clin. Exp. Nephrol, 2005, 9: 183-191. 15. Janssen H.L., van Zonneveld M., van Nunen A.B., Niesters H.G., Schalm S.W., de Man R.A. Polyarteritis nodosa associated with hepatitis B virus infection. The role of antiviral treatment and mutations in the hepatitis B virus genome. Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. 2004, 16(8): 801-7. 16. Семенкова Е.Н., Апросина З.Г., Лопаткина Т.Н. Узелковый периартериит и инфицирование вирусом гепатита В. Тер. архив 1992, 64(11): 116-121. 17. Cacuob P., Poynard T., Ghillani P. et al. Extrahepatic manifestations of chronic hepatitis C. MULTIVIRC group. Multidepartment Virus C. Arthritis Rheum. 1999, 42: 2204-2212. 18. Игнатова Т.М., Апросина З.Г., Серов В.В. и др. Внепеченочные проявления гепатита хронической HCV-инфекции. Рос. мед. журнал 2001, 2: 1318. 19. Galossi A., Guarisco R., Bellis L., Puoti C. Extrahepatic manifestations of chronic HCV infection. J. Gastrointestin. Liver Dis. 2007, 16(1): 65-73. 20. Lunel M., Musset L., Cacoub P. et al. Cryoglobulinemia in chronic liver diseases: role of hepatitis C virus and liver damage. Gastroenterology 1994, 106: 1291-1300. 21. Kayali Z., Buckwold V.E., Zimmerman B., Schmidt W.N. Hepatitis C, cryoglobulinemia and cirrhosis: a meta-analysis. Hepatology 2002, 36: 978-985. 22. Webster D.P., Klenerman P., Collier J., Jeffrey K.J. Development of novel treatments for hepatitis C. Lancet Infect. Dis. 2009, 9: 108-117. 23. Милованова С., Русских А., Козловская Л., Игнатова Т. Геморрагический кожный васкулит у больных хроническим гепатитом С с криоглобулинемией. Врач 2011, 4: 101-104. 24. Милованова С. Особенности внепеченочных проявлений хронического гепатита С при криоглобулинемии. Врач 2005, 5: 27-29. 25. Adinolfi L.E., Utili R., Attanasio V. et al. Epidemiology, clinical spectrum and prognostic value of mixed cryoglobulinemia in hepatitis C virus patients: a prospective study. Ital. J. Gastroenterol. 1996, 9: 1-9. 26. D’Amico G. Renal involvement in hepatitis C infection: cryoglobulinemic glomerulonephritis. Kidney Intern. 1998, 54: 650-671. 27. Милованова С.Ю., Игнатова Т.М., Некрасова Т.П. и др. Особенности течения хронического гепатита С с криоглобулинемией. Рос. журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии 2005, 5: 47-52. 28. Weidensaul D., Imam T., Holyst M.-M. et al. Polymyositis, pulmonary fibrosis and hepatitis C. Arthr. Rheumat. 1995, 38: 437-439. 29. Perico N., Cattaneo D., Bikbov B., Remuzzi G. Hepatitis C infection and chronic renal diseases. Clin. J. Am. Soc. Nephrol. 2009, 4: 207-220. 30. Козловская Л.В., Гордовская Н.Б., Малышко Е.Ю., и др. Криоглобулинемическое поражение почек – особенности течения и лечение. Нефрология и диализ 2002, 4(1): 4-8. 31. Милованова С., Тэгай С., Коротчаева Ю., Козловская Л. Поражение почек, ассоциированное с инфицированием вирусами гепатита В и С. Врач 2007, 6: 70-74. 32. Meliconi R., Andreoni P., Fasano L. et al. Incidence of hepatitis C virus infection in Italian patients with idiopathic pulmonary fibrosis. Thorax 1996, 51: 315-317. 33. Irving W.L., Day S., Johnson I.D.A. Idiopathic pulmonary fibrosis and hepatitis C virus infection. Am. Rev. Respir. Dis. 1993, 148: 1683-1684. 34. Sanchez M.J., Bergasa N.V. Hepatitis C associated cardimyopathy: Potential pathogenic mechanisms and clinical implications. Med. Sci. Monit. 2008, 14(5): 55-63. 35. Matsumori A. Hepatitis C virus and cardiomyopathy. Herz 2000, 25:249254. 36. Pirisi M., Scott C., Fabris C. et al. Mild sialoadenitis: a common findings in patients with hepatitis C virus infection. Scand. J. Gastroenterol. 1994, 29: 940-942. 37. Чернецова О.В., Лопаткина Т.Н, Попова И.В. и др. Синдром Шегрена при хроническом гепатите С: клинические особенности и диагностика. Тер.архив 2003, 4: 33-37. 38. Conca P., Tarantino G. Hepatitis C virus lymphotropism and peculiar immunological phenotype: Effects on natural history and antiviral therapy. World J. Gastroenterol. 2009, 15(19): 2305-2308. 39. Галян Е.В., Кравец Е.Б., Латыпова В.Н., Дамдиндорж Д. Струкутрнофункиональные особенности щитовидной железы у пациентов с хроническими гепатитами В и С. Бюллетень сибирской медицины 2009, 2: 96-100. 40. Vezali E, Elefsiniotis I, Mihas C, Konstantinou E, Saroglou G. Thyroid dysfunction in patients with chronic hepatitis C: virus- or therapy-related? J Gastroenterol Hepatol. 2009, 24(6):1024-9. 41. Zignego A.L., Giannini C., Ferri C. Hepatitis C virus-related lymphoproliferative disorders: An overview. World J. Gastroenterol. 2007, 13(17): 24672478. 42. Luppi M., Longo G., Ferrari M.G. et al. Additional neoplasms and HCV infection in low-grade lymphoma MALT type. Br. J. Haematol. 1996, 94: 373-375. 43. Guillevin L, Mahr A, Cohen P, et al. Short-term corticosteroids then lamivudine and plasma exchanges to treat hepatitis B virusrelated polyarteritis nodosa. Arthritis Rheum. 2004, 51: 482-487. 44. Sawabe T., Uenotsuchi T., Imafuku S., Kohno H., Arima J. Remission of hepatitis B virus-related vasculitis with lamivudine. Ann. Intern. Med. 2004, 140:672-673. 45. Cakir N, Pamuk ON, Umit H, Midilli K. Successful Treatment with Adefovir of One Patient Whose Cryoglobulinemic Vasculitis Relapsed under Lamivudine Therapy and Who was Diagnosed to Have HBV Virologic Breakthrough with YMDD Mutations. Intern Med. 2006, 45(21): 12131215. 46. Zhang Y., Zhou J.-H., Yin X.-L., Wang F.-Y. Treatment of hepatitis B virusassociated glomerulonephritis: a meta-analysis. World J. Gastroenterol. 2010, 16(6): 770-777. 47. Tallarita T., Gagliano M., Corona D., Giuffrida G., Giaquinta A., Zerbo D., Sorbello M., Veroux P., Veroux M. Successful combination of Rituximab and plasma exchange in the treatment of cryoglobulinemic vasculitis with skin ulcers: a case report. Cases Journal 2009, 2: 7859. 48. Meurs E.F., Breiman A. The interferon inducing pathways and the hepatitis C virus. World J. Gastroenterol. 2007, 13: 2446-2454. 49. Leandro M.J., Cambridge G., Ehrenstein M.R., Edwards J.C. Reconstitution of peripheral blood B cells after depletion with rituximab in patients with rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 2006, 54: 613-620. 50. Uppal R., Charles E., Lake-Bakaar G. Acute wrist and foot drop associated with hepatitis C virus related mixed cryoglobulinemia: Rapid response to treatment with rituximab. J. Clin. Virol. 2010, 47: 69-71. 51. Cavallo R., Roccatello D., Menegatti E., Naretto C., Napoli F., Baldovino S. Rituximab in cryoglobulinemic peripheral neuropathy. J. Neurol. 2009, 256: 1076-1082

"

Гепатит С

Гепатит С: причины появления, классификация, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Гепатит С – это вирусное инфекционное заболевание, которое вызывает воспаление печени, зачастую приводя к ее серьезным повреждениям. Вирус гепатита С распространяется через зараженную кровь.

До недавнего времени лечение гепатита С требовало еженедельных инъекций и приема пероральных препаратов, которые многие люди, инфицированные вирусом, не могли использовать из-за других проблем со здоровьем или серьезных побочных эффектов.

Сегодня ситуация изменилась – разработаны лекарства нового поколения, и с их помощью хронический гепатит С поддается терапии.

Тем не менее около половины людей с гепатитом С не подозревают о том, что инфицированы, поскольку часто болезнь протекает бессимптомно.

Поэтому скрининг гепатита С необходимо проходить регулярно, особенно при наличии факторов риска заражения.

Причины появления гепатита С

Заболевание обычно распространяется, когда кровь человека, зараженного вирусом гепатита С, попадает в организм незараженного. Особенно часто это происходит в среде наркоманов.

В группе риска находятся люди, которым часто переливают кровь, и длительное время находящиеся на гемодиализе.

Заражению подвержены новорожденные дети, если их мать больна гепатитом С.

Кроме того, существуют редкие, но все же возможные ситуации инфицирования вирусом:

Совместное использование предметов личной гигиены, которые могли соприкасаться с кровью больного человека (бритвы, ножницы или зубные щетки). Половой контакт с человеком, зараженным вирусом гепатита С. Татуировки или пирсинг, выполненные в ненадлежащих санитарных условиях.

Вирус гепатита С не передается при совместном использовании столовых приборов, кормлении грудью, объятиях, поцелуях, при держании за руку, кашле или чихании, через укусы насекомых. Также он не распространяется через еду или воду.

Острый гепатит С – это ранняя стадия, когда гепатит длится менее шести месяцев. Хронический гепатит С – это долгосрочный тип, когда заболевание длится больше шести месяцев. До 85% случаев острого гепатита в конечном итоге переходят в хроническую форму заболевания. Минимальная активность (печеночные трансаминазы (АЛТ и АСТ) в биохимическом анализе крови повышены не более, чем на 3 нормы)). Умеренная активность (3–10 норм печеночных трансаминаз). Высокая активность (> 10 норм).

Симптомы гепатита С

Хронический вирусный гепатит С, как правило, в течение многих лет является «тихой» инфекцией, пока не повредит печень настолько, что появятся признаки и симптомы тяжелого заболевания.

В течение первых 6 месяцев от начала заболевания человек может даже не подозревать, что болен, ощущая лишь необъяснимую усталость, плохой аппетит, тяжесть в правом подреберье, регулярную головную боль и головокружение.

В этот же период может меняться цвет кала (от светлого вплоть до белого) и мочи (от темно-желтой до коричневой). Некоторые пациенты говорят, что у них болят суставы.

По мере прогрессирования заболевания к первоначальным симптомам присоединяются спонтанные кровотечения (носовые, маточные, кровотечения из десен), желтушность кожных покровов, склонность к образованию гематом, зуд, накопление свободной жидкости в брюшной полости (асцит), отеки ног. Кроме того, пациенты начинают терять вес, снижается память, появляются проблемы со зрением, на коже формируются сосудистые звездочки.

У мужчин может отмечаться гинекомастия (увеличение грудных желез), снижение либидо, уменьшение размера яичек.

Симптомы острого гепатита С включают желтуху, усталость, тошноту, жар и мышечные боли. Они появляются через 1-3 месяца после инфицирования вирусом и продолжаются от двух недель до трех месяцев.

Острая инфекция гепатита С не всегда переходит в хроническую фазу. У некоторых людей вирус уходит после острой фазы в процесс, известный как спонтанный вирусный клиренс (излечение). В исследованиях пациентов с диагнозом «острый гепатит С» частота спонтанного вирусного клиренса варьировалась от 15 до 25%.

Диагностика гепатита С

Диагноз ставится на основании жалоб больного и анамнеза. При подозрении на вирусный гепатит С врач обязательно выясняет, были ли в течение жизни переливания крови, хирургические манипуляции, не употреблял ли пациент инъекционные наркотики, делал ли татуировки и пирсинг, имели ли место незащищенные половые контакты.

Для уточнения диагноза могут понадобиться следующие обследования:

Клинический анализ крови с развернутой лейкоцитарной формулой. № 1515 Клинический анализ крови

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов) B03.016.003 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исс.

"

Вирусный гепатит — причины, диагностика и лечение в лучших клиниках

Вирусный гепатит — это термин, используемый для описания инфекций, поражающих печень и вызываемых различными вирусами. Это слово означает воспаление печени. Когда печень воспаляется, она может не функционировать должным образом, что приводит к различным проблемам со здоровьем.
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), в 2019 году во всем мире примерно 257 миллионов человек жили с хронической инфекцией гепатита В.
Ежегодно от него В умирает около 887 000 человек, главным образом из-за таких осложнений, как цирроз и рак печени. Около 71 миллиона человек во всем мире имеют хроническую инфекцию гепатита С. Гепатит С также является ведущей причиной смерти, связанной с поражением печени, ежегодно от него умирает около 400 000 человек. Инфекции гепатита А и Е более распространены в районах с неадекватными санитарными условиями и ограниченным доступом к безопасной питьевой воде. По оценкам ВОЗ, ежегодно во всем мире регистрируется примерно 1,4 миллиона случаев инфицирования гепатитом А. Заражение гепатитом D происходит у лиц, уже инфицированных гепатитом B. Распространенность гепатита D варьируется в зависимости от региона, при этом в некоторых районах, таких как бассейн Амазонки и некоторые части Африки и Центральной Азии, уровень инфицирования выше. Хронический вирусный гепатит является основным фактором риска развития рака печени (гепатоцеллюлярной карциномы). Более 80% всех случаев рака печени связаны с инфекциями гепатита В и С.

Виды вирусного гепатита

Существует несколько типов вирусного гепатита, включая гепатит А, гепатит В, гепатит С, гепатит D и гепатит Е. Каждый тип вызывается отдельным вирусом и имеет свой путь передачи.
Гепатиты А и Е обычно передаются через зараженную пищу или воду. Они могут вызывать симптомы от легких до тяжелых, включая лихорадку, утомляемость, тошноту и желтуху (пожелтение кожи и глаз). Большинство людей с гепатитом А и Е полностью выздоравливают без каких-либо долгосрочных последствий.
Гепатиты B, C и D обычно передаются через контакт с зараженной кровью или другими жидкостями организма. Они могут вызывать как острые, так и хронические инфекции. Острый может вызывать симптомы, сходные с гепатитом А и Е, но хронический может привести к долговременному повреждению печени, циррозу или даже раку печени.
Варианты профилактики и лечения различаются в зависимости от типа заболевания. Имеются вакцины против гепатита А и В, и они рекомендуются лицам из групп риска. Гепатит С теперь можно вылечить с помощью противовирусных препаратов, а лечение гепатита D направлено на устранение осложнений и предотвращение дальнейшего повреждения печени.
Важно соблюдать правила гигиены, например регулярно мыть руки, избегать небезопасных сексуальных практик и соблюдать меры предосторожности при обращении с кровью или биологическими жидкостями, чтобы снизить заболевания.
Противовирусная терапия значительно продвинула лечение гепатита С. Эти препараты в большинстве случаев обеспечивают эффективность лечения, превышающую 95%, что приводит к значительному снижению бремени хронической инфекции гепатита С.
Имеются вакцины для профилактики гепатита А и В. Обычные программы иммунизации детей способствовали снижению распространенности гепатита В во многих странах.
Вакцинация рекомендуется для младенцев и групп высокого риска, таких как медицинские работники и лица, практикующие поведение высокого риска.

Причины вирусного гепатита

Вирусный гепатит вызывается инфицированием одним из нескольких вирусов гепатита, которые обозначаются как вирусы гепатита А, В, С, D и Е. Каждый вирус имеет разные пути передачи и разную степень тяжести. Вот причины различных типов вирусного гепатита:

А. Вызывается вирусом гепатита А (ВГА) и обычно передается через зараженную пищу или воду. Он также может распространяться при тесном контакте с инфицированным человеком или половым путем. B: вызывается вирусом гепатита B (HBV), который передается при контакте с инфицированной кровью, спермой или другими жидкостями организма. Он может передаваться через половой контакт, совместное использование игл или других принадлежностей для наркотиков, а также от инфицированной матери к ее новорожденному во время родов. С: вызывается вирусом гепатита С (ВГС) и в основном передается при контакте с инфицированной кровью. Это может произойти при совместном использовании игл или введении наркотиков наркотиков, при переливании крови или трансплантации органов от инфицированных доноров или, реже, при половом контакте. D: Также известный как дельта-гепатит, он вызывается вирусом гепатита D (HDV) и возникает только у лиц, уже инфицированных гепатитом B. Он передается при контакте с инфицированной кровью или другими жидкостями организма. Е. Вызывается вирусом гепатита Е (ВГЕ) и в основном передается при употреблении зараженной воды или пищи. Это обычное явление в районах с неадекватной санитарией и гигиеной.

Важно отметить, что каждый тип вирусного поражения имеет разные факторы риска, способы передачи и потенциальные долгосрочные последствия для здоровья. Рекомендуется соблюдать правила гигиены, использовать барьерные методы при ведении сексуальной половой жизни, а также сделать прививку от гепатита А и В для предотвращения заражения.

Инкубационный период вирусного гепатита

Инкубационный период может в значительной степени различаться от конкретного типа вовлеченного вируса. Вот приблизительные инкубационные периоды для каждого типа вирусного гепатита:

А. Инкубационный период гепатита А обычно составляет от 15 до 50 дней, в среднем около 28 дней. В. Инкубационный период гепатита В составляет от 45 до 160 дней, в среднем от 60 до 90 дней. С. Инкубационный период гепатита С может варьироваться в широких пределах, обычно от 2 недель до 6 месяцев. В некоторых случаях симптомы могут не проявляться в течение нескольких лет после заражения. D. Инкубационный период гепатита D аналогичен инкубационному периоду гепатита В, поскольку он требует сопутствующей инфекции вирусом гепатита В. Инкубационный период обычно составляет от 30 до 180 дней. Е. Инкубационный период гепатита Е составляет от 15 до 60 дней, в среднем около 40 дней.

Инкубационный период зависит также от количества вирусной нагрузки, которую получил организм — чем она выше, тем короче будет инкубационный период и сильнее проявления болезни.

Симптомы вирусного гепатита

Симптомы вирусного гепатита могут различаться в зависимости от конкретного типа вирусного гепатита и индивидуальных факторов, существуют некоторые общие признаки и симптомы, которые наиболее характерны для этого заболевания. Вот общие симптомы, связанные с этой проблемой:

Усталость. Постоянная усталость, слабость и недостаток энергии являются общими симптомами для всех видов этой патологии. Желтуха. Пожелтение кожи и глаз является классическим признаком нарушения функции печени, которое может наблюдаться при вирусном гепатите. Желтый цвет возникает из-за накопления билирубина, желтого пигмента, образующегося при распаде эритроцитов. Боль в животе. Некоторые люди с разными заболевания могут испытывать дискомфорт или боль в животе, как правило, в области печени (расположенной в верхней правой части живота). Потеря аппетита. Многие пациенты испытывают потерю аппетита, что может привести к непреднамеренной потере веса. Тошнота и рвота. Эти желудочно-кишечные симптомы могут наблюдаться в некоторых случаях. Лихорадка: иногда у пациентов с вирусным гепатитом присутствует субфебрильная температура, особенно в острой фазе вирусного гепатита. Боль в мышцах и суставах. Некоторые люди могут испытывать мышечные боли и боли в суставах, похожие на симптомы гриппа. Темная моча: моча может казаться темной или янтарной из-за повышенного уровня выделяемого билирубина. Бледный стул: стул может стать бледным или глиняного цвета, так как билирубин не обрабатывается должным образом печенью и не придает калу его обычного коричневого цвета.

Важно отметить, что не у всех инфицированных вирусным гепатитом проявляются симптомы. В некоторых случаях, люди могут оставаться бессимптомными в течение многих лет, что приводит к хронизации инфекции.

Диагностика вирусного гепатита

Постановка точного диагноза вирусного гепатита с учетом степени патологии является сложным процессом и включает в себя комбинацию оценки истории болезни, физического осмотра, лабораторных анализов и иногда визуализирующих исследований. Вот основные методы диагностики, применяемые для диагностики заболевания:

Сбор анамнеза истории болезни и медицинский осмотр. Лечащий врач спрашивает о ваших симптомах, истории болезни и возможных факторах риска вирусного гепатита. Они также проведут медицинский осмотр для оценки признаков заболевания печени, таких как желтуха, боль в животе или увеличение печени. Анализы крови. Анализы крови имеют решающее значение для диагностики вирусного гепатита. Конкретные проводимые анализы могут различаться в зависимости от предполагаемого типа гепатита, но общие анализы крови включают: Функциональные тесты печени. Эти исследования показывают уровни ферментов и белков, вырабатываемых печенью. Повышенные уровни некоторых ферментов, таких как аланинтрансаминаза (АЛТ) и аспартатаминотрансфераза (АСТ), могут указывать на повреждение печени. Серологические анализы на вирусный гепатит: включают тестирование на наличие антител к различным видам вируса. Например, при гепатите А проверяют антитела IgM к вирусу гепатита А (ВГА). Для гепатита B тесты могут включать HBsAg (поверхностный антиген гепатита B), анти-HBc (антитела к центральному антигену) и анти-HBs (антитела к поверхностному антигену). При гепатите С проводятся анализы на анти-ВГС (антитела к вирусу гепатита С). Определение вирусной нагрузка гепатита. В случаях хронического гепатита В или С вирусная нагрузка (количество вируса в крови) может быть измерена с помощью тестов полимеразной цепной реакции (ПЦР). Дополнительные анализы: в зависимости от клинической картины и предполагаемого типа вируса могут быть назначены другие анализы, например тесты на гепатит D (HDV) или гепатит E (HEV). В некоторых случаях дополнительные исследования, такие как УЗИ, компьютерная томография (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ), могут использоваться для оценки состояния печени и выявления любых признаков осложнений, таких как цирроз или рак печени. Лечение вирусного гепатита

Лечение вирусного гепатита зависит от конкретного типа гепатита и от того, является ли он острой или хронической инфекцией. Основные современные подходы к лечению различных типов вирусного гепатита выглядят следующий образом:

Гепатит А. Обычно является самоизлечивающимся заболеванием, и большинство людей выздоравливают без специального лечения. Могут быть рекомендованы покой, адекватная гидратация и симптоматическое облегчение тошноты или рвоты. В некоторых случаях, особенно в тяжелых или длительных случаях, может потребоваться госпитализация. Гепатит В. Лечение хронического гепатита В направлено на подавление репликации вируса, уменьшение воспаления печени и предотвращение прогрессирования заболевания. Могут быть назначены противовирусные препараты, такие как интерферон-альфа или пероральные противовирусные препараты. Продолжительность и выбор лечения зависят от таких факторов, как вирусная нагрузка, функция печени и наличие цирроза печени. Гепатит С. За последние годы значительно расширились возможности лечения гепатита С. Противовирусные препараты прямого действия (DAA) имеют высокие показатели излечения и более короткую продолжительность лечения. Эти пероральные противовирусные препараты обычно принимают от 8 до 12 недель, в зависимости от конкретного генотипа вируса гепатита С. Схемы лечения подбираются индивидуально для каждого пациента с учетом таких факторов, как генотип, состояние печени и предыдущая история лечения. Гепатит D. Гепатит D — это коинфекция, которая возникает у людей, уже инфицированных гепатитом B. Варианты его лечения ограничены, и основной подход заключается в подавлении репликации вируса с помощью противовирусных препаратов. В некоторых случаях также может использоваться интерферон-альфа. Гепатит Е. Обычно является самоизлечивающимся заболеванием, и специфического противовирусного лечения, как правило, не требуется. Рекомендуется поддерживающая терапия, такая как отдых, гидратация и отказ от алкоголя и некоторых лекарств. В тяжелых случаях или случаях, возникающих у беременных женщин, может потребоваться госпитализация и тщательное наблюдение.

В дополнение к противовирусным препаратам для лечения вирусного гепатита важны изменения образа жизни. К ним относятся отказ от употребления алкоголя, поддержание здорового питания, регулярные физические упражнения и соблюдение соответствующих мер предосторожности для предотвращения передачи инфекции другим людям.

Новейшие методы лечения вирусного гепатита

Терапия стволовыми клетками является областью активных исследований и показала многообещающие результаты при различных заболеваниях. Что касается вирусного гепатита, то потенциальное использование стволовых клеток исследуется в первую очередь из-за их регенеративных и иммуномодулирующих свойств.
Забор стволовых клеток осуществляется из собственного организма пациента, материалом для этого является костный мозг, кровь и чаще всего жировая ткань. Стволовые клетки выделяются из полученного материала, обрабатываются специальными растворами, стимулирующими их рост и в увеличенном количестве вводится в организм с помощью внутривенных инъекций.
Стволовые клетки оказывают комплексное действие, основные из эффектов, которые они вызывают, следующие:

Регенерация печени: стволовые клетки, особенно мезенхимальные стволовые клетки (МСК), обладают способностью дифференцироваться в различные типы клеток, включая клетки печени (гепатоциты). МСК для ускоряют регенерацию печени и способствуют восстановлению поврежденной ткани печени.
Иммунная модуляция: стволовые клетки могут модулировать реакцию иммунной системы, потенциально уменьшая воспаление и способствуя более сбалансированной иммунной реакции. Стволовые клетки могут помочь модулировать иммунный ответ, чтобы предотвратить чрезмерное воспаление и ограничить повреждение печени, вызванное реакцией иммунной системы на вирусную инфекцию. В первую очередь они способствуют исчезновению явления, которое называется «цитокиновым штормом» — это ситуация, которая характеризуется выбросом большого количества гормонов и биологически активных веществ. Непосредственный противовирусный эффект. Стволовые клетки, особенно некоторые типы МСК, обладают противовирусными свойствами. Эти клетки могут обладать способностью непосредственно ингибировать репликацию вируса или усиливать иммунный ответ против вируса. Поддерживающая терапия: стволовые клетки могут использоваться в качестве поддерживающей терапии наряду с традиционными методами лечения, такими как противовирусные препараты. Они потенциально могут повысить эффективность противовирусных препаратов или помочь смягчить некоторые побочные эффекты, связанные с этими препаратами.

Таким образом, лечение с помощью стволовых клеток являеток является эффективным методом как в плане уменьшения или полной элиминации вирусной нагрузки так и для улучшения общего состояния пациента.

Также стволовые клетки могут использоваться и для восстановления печени после проведения радикального лечения и полного устранения вируса.

Реабилитация после вирусного гепатита

Реабилитация после вирусного гепатита направлена ​​на восстановление функции печени, устранение симптомов и улучшение общего самочувствия. Конкретный процесс реабилитации может варьироваться в зависимости от тяжести инфекции и индивидуальных обстоятельств. Однако, существуют общие аспекты реабилитации после вирусного гепатита:

Медикаментозное лечение: начальный этап реабилитации включает медикаментозное лечение острой фазы заболевания. Это может включать противовирусные препараты для контроля инфекции и лекарства для лечения таких симптомов, как усталость, тошнота и боль в животе. Тщательный мониторинг функции печени и регулярное наблюдение у медицинских работников обычно являются частью этой фазы. Отдых и правильное питание. Отдых имеет решающее значение на этапе восстановления, чтобы позволить печени зажить. Адекватное питание также необходимо для поддержки функции печени и общего выздоровления. Рекомендуется сбалансированная диета, включающая продукты, богатые антиоксидантами, клетчаткой и необходимыми питательными веществами. В некоторых случаях могут потребоваться диетические ограничения, такие как ограничение потребления алкоголя и отказ от жирной или обработанной пищи. Для состоявления индивидуальной диеты компания MedTour рекомендует доктора Александру Кириленко. Постепенное увеличение физической активности. По мере повышения уровня энергии рекомендуется постепенное увеличение физической активности. Упражнения с низкой нагрузкой, такие как ходьба или плавание, могут помочь улучшить общую физическую форму и ускорить восстановление. Психологическая поддержка. Выздоровление от вирусного гепатита может быть эмоционально сложным. Психологическая поддержка, в том числе консультации или группы поддержки, может быть полезной в борьбе со стрессом, тревогой или депрессией, которые могут сопровождать процесс выздоровления. Профилактика вирусного гепатита

Профилактика играет решающую роль в снижении заболеваемости вирусным гепатитом. Меры профилактики вирусного гепатита различаются в зависимости от конкретного типа гепатита, а именно гепатита А, В, С, D и Е. Основные профилактические меры:

Вакцинация: Существуют вакцины против гепатита А и В. Рекомендуется получить эти вакцины, поскольку они обеспечивают длительный иммунитет против этих типов вирусного гепатита. Вакцинация особенно важна для лиц с повышенным риском, в том числе для работников здравоохранения, лиц, совершающих поездки в эндемичные районы, лиц с несколькими половыми партнерами и лиц, употребляющих инъекционные наркотики. Правила безопасной гигиены. Для предотвращения передачи гепатита А и Е очень важно соблюдать правила гигиены. Это включает регулярное мытье рук с мылом и чистой водой, особенно перед едой и после посещения туалета. Также важно потреблять безопасную питьевую воду и обеспечивать надлежащую санитарию и гигиену при приготовлении пищи. Практика безопасного секса: гепатит В и гепатит С могут передаваться половым путем. Использование презервативов, во время полового акта может снизить риск передачи инфекции. Также важно знать гепатит статус вашего полового партнера и подумать о вакцинации от гепатита В, если вы находитесь в группе риска. Безопасное применение инъекций. Гепатиты B и C могут передаваться через общие иглы или другие принадлежности для наркотиков. Избегание совместного использования игл и применение безопасных инъекционных методов, таких как использование стерильных игл и шприцев, может помочь предотвратить передачу этих вирусов. Скрининг крови и продуктов крови на гепатит B и C, а также осуществление строгих мер инфекционного контроля в медицинских учреждениях могут предотвратить передачу этих вирусов при переливании крови или медицинских процедурах. Профилактика передачи вируса от матери ребенку. В случае гепатита В профилактика передачи вируса от матери ребенку имеет решающее значение. Беременные женщины с гепатитом В должны получать соответствующую медицинскую помощь и лечение, чтобы снизить риск передачи вируса их детям. Введение вакцины против гепатита В и иммуноглобулина против гепатита В новорожденным в течение 12 часов после рождения очень эффективно предотвращает передачу инфекции. Наши лучшие врачи — специалисты

Компания MedTour может порекомендовать доктора Александра Ковальчука для пациентов в Украине и доктора Бадьина для пациентов из ближнего зарубежья. Эти доктора имеют большой опыт лечения острых и хронических заболеваний с помощью стволовых клеток и показывают хорошие результаты.

Если у вас остались вопросы, обращайтесь за бесплатной консультацией к доктору-координатору MedTour.

Хотите получить бесплатную консультацию? F.A.Q.

1. Какого эффекта можно ожидать от лечения вирусного гепатита с помощью стволовых клеток?

При лечении вирусного гепатита стволовыми клетками в комплексе с традиционными методами терапии можно ожидать полного исчезновения или значительного исчезновения вирусной нагрузки и улучшения общего состояния пациента в результате регенерации печени.

2. Сколько инъекций требуется для проведения процедуры?

Это зависит от многих факторов, в том числе от того, удалось ли полностью излечить заболевание или же только снизить вирусную нагрузку. В первом случае требуется прохождение одного курса из 3-8 инъекций, во втором случае по 1 курсу из 2-4 инъекций в год.

3. Сколько стоит лечение вирусного гепатита стволовыми клетками?

Стоимость лечения зависит от количества необходимых курсов, общего состояния пациента и локации клиники. Таким образом, стоимость лечения может составлять от нескольких сотен до нескольких тысяч долларов за курс.

"

Гепатит Е

Вирусный гепатит Е: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Гепатит Е — это острое (реже хроническое) инфекционное воспалительное заболевание, вызванное вирусом гепатита Е – одноцепочечным РНК-вирусом. Вирус гепатита Е входит в семейство Hepeviridae, а штаммы, которыми могут инфицироваться люди, принадлежат к роду Orthohepevirus и включают 4 основных генотипа:

1 и 2 — опасны только для человека и имеют фекально-оральный путь передачи (обычно через загрязненную воду), 3 и 4 — есть также у животных (домашних свиней, диких кабанов, оленей, моллюсков), т.е. вирус может передаваться от них людям. Генотип 4 также встречается у кроликов и верблюдов. Эти штаммы вызывают хронические формы заболевания.

Причины появления гепатита Е

Источник инфекции — вирусоноситель или человек, который уже болен одной из форм гепатита Е, в особенности острой. Вирус распространяется с последней недели инкубационного периода и до 30 дней от начала заболевания. В окружающую среду вирус выделяется с экскрементами инфицированных людей. Реже человек заражается при употреблении сырого или недостаточно термически обработанного зараженного мяса свиней, оленей, моллюсков, а также при прямом контакте с ними.

Вирус длительно сохраняется в воде и при отрицательных температурах, хорошо себя чувствует в желудочно-кишечном тракте человека.

Вирус длительно сохраняется в плохо прожаренном мясе. При нагревании воды до 71°C погибает в течение 20 минут, при кипячении — практически мгновенно. Вирус быстро разрушается под действием хлорсодержащих дезинфицирующих средств.

Входные ворота инфекции — ротовая полость. Оттуда вирус перемещается в тонкий кишечник, где происходит первичное размножение возбудителя. После этого вирус попадает в кровеносное русло и с током крови мигрирует в печень, где связывается со специфическими рецепторами на поверхности гепатоцитов (клеток печени) и проникает внутрь этих клеток.

Вирус провоцирует дегенеративные изменения в гепатоцитах, в том числе, вызывая их гибель по типу баллонной дистрофии — переполнения клетки жидкостью.

фекально-оральный — через обсемененную вирусом кожу рук (контактно-бытовой путь), питьевую воду или пищу, парентеральный — при переливании крови (встречается редко), половой путь — при орально-анальном контакте, вертикальный — от матери к плоду.

Восприимчивость к гепатиту Е высокая, преимущественно болеют люди в возрасте 15-44 лет. К группе повышенного риска относятся:

ветеринарные работники, работники животноводческих комплексов, охотники, жители сельской местности, занимающиеся выращиванием поросят, сотрудники коммунально-хозяйственных служб, люди с иммунодефицитными состояниями, пациенты, проходящие иммуносупрессивную терапию на фоне трансплантации органов, туристы и лица, прибывшие из стран, расположенных в эндемичных по гепатиту Е регионах мира, пациенты с комбинированной соматической патологией (сахарным диабетом, ишемической болезнью сердца, аутоиммунным гепатитом, а также находящиеся на гемодиализе) или хронической вирусной патологией печени (вирусными гепатитами В и С), лица, страдающие алкоголизмом.

Случаи хронического течения отмечены у лиц с угнетенным иммунитетом, особенно у реципиентов донорских органов, принимающих иммуносупрессивные препараты. Тем не менее, хроническая форма гепатита Е остается редким явлением.

Классификация заболевания

По клиническим признакам выделяют два варианта заболевания:

безжелтушная форма — до появления симптомов или при освобождении организма от вируса и формировании стойкого иммунитета, желтушная форма — при нарастании симптомов. легкая, среднетяжелая, тяжелая, фульминатная (молниеносная, гепатит у беременных). с выздоровлением (полным, с остаточными явлениями), с хронизацией процесса, с неблагоприятным прогнозом (у беременных).

Как и в случае гепатита А, заболевание обычно протекает в бессимптомной и субклинической формах. Болезнь начинается постепенно, инкубационный период длится от 2 до 10 недель. Период выделения вируса начинается за несколько дней до развития признаков заболевания и продолжается 3–4 недели.

По клинической картине гепатит Е не отличается от других типов острого вирусного гепатита. Подозрение на гепатит Е является обоснованным, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных или если исключен диагноз «гепатит А» на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки.

При возникновении явных клинических признаков преобладают случаи легкого и среднетяжелого течения.

Симптоматика медленно нарастает: появляется немотивированная слабость, тошнота, возможна рвота, снижение аппетита, повышение температуры до 38,0°С, дискомфорт и тяжесть в правом подреберье и боль в суставах.

Вслед за этими симптомами через 3-7 дней наступает желтушный период, который длится до одного месяца и сопровождается пожелтением кожи и слизистых оболочек, потемнением мочи и обесцвечиванием кала. Общее состояние больных не улучшается, сохраняется плохое самочувствие, выраженный дискомфорт в правом подреберье, увеличенные размеры печени и селезенки, желтушность кожных покровов, нарастает кожный зуд.

При неосложненном и нетяжелом течении гепатит Е медленно регрессирует в течение нескольких недель. Как правило, человек полностью выздоравливает, но иногда развиваются непродолжительные остаточные явления в виде астении и дискомфорта в правом подреберье.

Клинические симптомы хронической формы заболевания выражены нечетко. Чаще выявляется усталость, боль в животе, тошнота, диарея, потеря веса, возможен кожный зуд, артралгии, лихорадка. Желтуха встречается нечасто.

В редких случаях и острый, и хронический гепатит Е могут иметь неврологические проявления. Причем диапазон этих проявлений достаточно широк: синдром Гийена–Барре (острое неврологическое заболевание, которое сопровождается нарушением чувствительности в руках и ногах, мышечной слабостью и иногда параличом), паралич Белла, невралгические амиотрофии, острый поперечный миелит, острый менингоэнцефалит, воспалительные полирадикулопатии, двусторонний плечевой неврит, энцефалит и атаксия.

Диагностика гепатита Е

Заболевание диагностируется путем выявления антител к вирусу гепатита Е с помощью серологических тестов:

антитела класса IgG к вирусу гепатита Е,
№ 228 Гепатит E

Anti-HEV-IgG (Антитела класса IgG к вирусу гепатита Е) Серологический маркёр гепатита Е. Специфический маркёр этого гепатита - антитела класса IgG. Эти антитела характерны для острого периода заболевания. Выявляются в .

"

Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis)

Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением алкоголя и аутоиммунное заболевание печени (аутоиммунный гепатит). Многие пациенты не имеют истории острого гепатита, и первым признаком заболевания у них является обнаружение бессимптомного повышения сывороточных аминотрансфераз. Некоторые пациенты манифестируют циррозом печени или его осложнениями (например, портальной гипертензией). Биопсия печени иногда необходима для подтверждения диагноза, степени активности и стадии заболевания. Лечение направлено на купирование осложнений и основное заболевание (например, кортикостероиды при аутоиммунном гепатите, противовирусная терапия вирусного гепатита). Трансплантация печени часто показана при декомпенсированном циррозе.

Гепатит длительностью > 6 месяцев обычно называют хроническим, хотя эта продолжительность выбрана произвольно.

Этиология хронических гепатитов Частые причины

Наиболее распространенные причины хронического гепатита:

Вирус гепатита В (ВГB) и вирус гепатита С (ВГC) являются частыми причинами хронического гепатита, от 5 до 10% случаев инфекции ВГB с или без коинфекции с вирусом гепатита D Гепатит D Гепатит D вызывает дефектный РНК-вирус (дельта-агент), который способен к репликации только при наличии вируса гепатита В. Он встречается в виде коинфекции острого гепатита В или в виде суперинфекции. Прочитайте дополнительные сведения (ВГD), и в около 75% случаев инфекции ВГC переходят в хроническую форму. У детей выше вероятность развития хронической инфекции ВГB (например, до 90% зараженных новорожденных и 25–50% детей младшего возраста). Хотя механизмы хронизации не вполне понятны, повреждение печени в основном связано в иммунной реакцией пациентов на инфекцию.

Вирус гепатита Е генотипа 3 редко переходит в хронический гепатит.

Вирус гепатита A не вызывает хронического гепатита.

Чаще всего НАЖБП развивается у пациентов, имеющих, по крайней мере, один из следующих факторов риска:

Дислипидемия Инсулинорезистентность

НАСГ – это прогрессирующая форма НАЖБП, которая вызывает хронический гепатит.

Болезнь печени, связанная со злоупотреблением алкоголем (комбинация стеатоза печени, диффузного воспаления и некроза печени) является результатом чрезмерного употребления алкоголя.

Менее распространенные причины

Аутоиммунный гепатит (иммунноопосредованное гепатоцеллюлярное повреждение) является основной причиной высокого процента гепатитов, не вызванных вирусами, или стеатогепатитов, характерные особенности аутоиммунного гепатита включают следующее:

Наличие серологических иммунных маркеров (например, антинуклеарные антитела, антигладкомышечные антитела, печеночно-почечные микросомальные антитела)

Ассоциация с гаплотипами гистосовместимости, распространенными при аутоиммунных заболеваниях (например, HLA-B1, HLA-B8, HLA-DR3, HLA-DR4)

Преобладание Т-лимфоцитов и плазматических клеток в гистологических поражениях печени In vitro отмечаются нарушения в клеточном иммунитете и иммунорегуляторных функциях

Связь с другими аутоиммунными заболеваниями (например, ревматоидным артритом, аутоиммунной гемолитической анемией, пролиферативным гломерулонефритом)

Ответ на терапию кортикостероидами или иммуносурессорами

Первичный билиарный холангит Первичный билиарный холангит (ПБХ) Первичный билиарный холангит (ПБХ, ранее известный как первичный билиарный цирроз) – это аутоиммунное заболевание печени, характеризующееся прогрессирующим разрушением внутрипеченочных желчных. Прочитайте дополнительные сведения (ранее – первичный билиарный цирроз) – это иммуноопосредованный процесс, приводящий к повреждению желчных протоков. У пациентов обычно наблюдается положительный результат теста на антимитохондриальные антитела (АМА) и повышенный уровень щелочной фосфатазы. Большинство пациентов с первичным билиарным холангитом это женщины. Симптомы включают упадок сил, боль в суставах и зуд.

Иногда хронический гепатит имеет черты как аутоиммунного гепатита, так и другого иммуноопосредованного хронического заболевания печени (например, первичного билиарного холангита, первичного склерозирующего холангита). Эти состояния называются синдромом перекреста.

Многие препараты, в том числе изониазид, метотрексат, метилдопа, нитрофурантоин, тамоксифен, амиодарон и, реже, ацетаминофен, могут вызывать хронический гепатит. Механизм повреждения варьирует в зависимости от препаратов и может включать иммуноопосредованное повреждение, развитие стеатогепатита, образование цитотоксических промежуточных метаболитов или генетически детерминированные метаболические дефекты.

Намного реже хронический гепатит возникает при дефиците альфа-1-антитрипсина Дефицит альфа-1-антитрипсина Дефицит альфа-1-антитрипсина – это врожденная нехватка ингибитора легочных протеаз альфа-1-антитрипсина, которая приводит к усиленной, обусловленной протеазами, деструкции тканей легких и развитию. Прочитайте дополнительные сведения , целиакии Целиакия Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки. Прочитайте дополнительные сведения , заболевании щитовидной железы, наследственном гемохроматозе Наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться. Прочитайте дополнительные сведения или при болезни Вильсона Болезнь Вильсона Болезнь Вильсона приводит к накоплению меди в печени и других органах. Развиваются печеночные или неврологические симптомы. Диагноз основан на низком уровне в сыворотке церулоплазмина, высоком. Прочитайте дополнительные сведения .

Классификация хронических гепатитов

Хронический гепатит по гистологическим признакам раньше классифицировали, как хронический персистирующий, хронический лобулярный или хронический активный гепатит. Текущая классификация учитывает следующее:

Интенсивность гистологического воспаления и некроза (степень), Симптомы и признаки хронического гепатита

Клинические признаки хронического гепатита сильно варьируются. Около одной трети случаев развиваются после острого гепатита, но коварство заболевания заключается в том, что большинство случаев определяется как de novo.

У многих пациентов заболевание протекает бессимптомно, независимо от этиологии. Тем не менее общее недомогание, анорексия, усталость являются общими симптомами, иногда с субфебрильной температурой и неспецифическим дискомфортом в верхней части живота. Желтуха, как правило, отсутствует.

Зачастую, первыми симптомами являются:

Осложнения цирроза (например, портальная гипертензия Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые. Прочитайте дополнительные сведения , варикозное кровотечение Варикозное расширение вен Варикоз представляет собой расширение вен дистальной части пищевода или проксимальной части желудка, вызванное повышением давления в системе воротной вены, как правило, при циррозе печени. Варикоз. Прочитайте дополнительные сведения , асцит Асцит Асцит – это наличие свободной жидкости в брюшной полости. Наиболее частой причиной асцита служит портальная гипертензия. Симптомы обычно обусловлены растяжением брюшной полости. Диагноз основывается. Прочитайте дополнительные сведения , энцефалопатия Портосистемная энцефалопатия Портосистемная энцефалопатия – это нейропсихиатрический синдром, который может развиться у пациентов с заболеваниями печени. Часто она связана с высоким содержанием белка в кишечнике или с острым. Прочитайте дополнительные сведения , рак печени Гепатоцеллюлярная Карцинома Гепатоцеллюлярная карцинома обычно развивается у пациентов с циррозом печени и распространена в регионах с высокой частотой гепатита В и С. Жалобы больных и симптомы заболевания, как правило. Прочитайте дополнительные сведения )

У некоторых пациентов с хроническим гепатитом развиваются признаки холестаза (например, желтуха, зуд, обесцвеченный стул, стеаторея).

При аутоиммунном гепатите, особенно у молодых женщин, заболевание может манифестировать повреждением практически любой системы организма, что включает акне, аменорею, артралгию, язвенный колит, фиброз легких, тиреоидит, нефрит и гемолитическую анемию.

Хронический гепатит С иногда ассоциируется с красным плоским лишаем Красный плоский лишай Красный плоский лишай – это рецидивирующие, зудящие воспалительные высыпания с образованием характерных мелких, плоских, дискретно расположенных фиолетовых папул с полигональными очертаниями. Прочитайте дополнительные сведения , кожно-слизистым васкулитом Кожный васкулит Кожный васкулит относится к васкулитам, поражающим сосуды малого или среднего диаметра в коже и подкожной клетчатке, но не сосуды внутренних органах. Кожный васкулит может ограничиваться кожей. Прочитайте дополнительные сведения , гломерулонефритом Обзор нефритического синдрома (Overview of Nephritic Syndrome) Нефритический синдром определяется по наличию гематурии, различных уровней протеинурии, как правило, измененных форм эритроцитов и часто эритроцитарных цилиндров при микроскопическом анализе. Прочитайте дополнительные сведения , поздней порфирией кожи Поздняя кожная порфирия Поздняя кожная порфирия (ПКП) – сравнительно частая печеночная порфирия, при которой поражается преимущественно кожа. Также нередко имеют место заболевания печени. ПКП связана с приобретенной. Прочитайте дополнительные сведения , криоглобулонемией смешанного типа и, возможно, с неходжкинской В-клеточной лимфомой Неходжкинские лимфомы Неходжкинские лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, развивающихся по причине злокачественной моноклональной пролиферации лимфоидных клеток в лимфоретикулярной ткани в лимфоузлах. Прочитайте дополнительные сведения . Симптомы криоглобулинемии включают утомляемость, миалгию, артралгию, нейропатию, гломерулонефрит и высыпания (крапивница, пурпура, лейкоцитокластический васкулит), чаще встречается бессимптомная криоглобулинемия.

Диагностика хронических гепатитов Результаты печеночных тестов, характерные для гепатита Вирусные серологические тесты

Возможно измерение уровня аутоантител, иммуноглобулинов, альфа-1 антитрипсина и проведение других исследований

Иногда биопсия

Сывороточный альбумин, количество тромбоцитов и протромбиновое время/международное нормализованное отношение (ПВ/МНО)

Хронический гепатит следует подозревать при наличии у пациента любого из следующих признаков:

Наличие клинических симптомов и признаков, характерных для заболевания Случайное обнаружение повышенных уровней аминотрансфераз Ранее диагностированный острый гепатит

Кроме того, для выявления бессимптомных пациентов Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) рекомендуют как минимум однократное обследование на гепатит С всех взрослых ≥ 18 лет.

Печеночные тесты

Печеночные тесты необходимы в том случае, если они ранее не проводились. Они включают сывороточные уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ), щелочной фосфатазы и билирубина.

Билирубин обычно в норме, кроме тяжелых случаев заболевания или далеко зашедших стадий.

Другие лабораторные исследования

Если результаты лабораторных исследований характерны для гепатита, проводятся вирусные серологические анализы для исключения ВГB и ВГC (см. таблицы Серологический анализ на гепатит В [Hepatitis B Serology] Серологическая диагностика гепатита B* и Серологический анализ на гепатит С [Hepatitis C Serology] Серологическая диагностика вируса гепатита С ). Если результаты исследований указывают на вирусную этиологию, требуется дальнейшее обследование.

Последующее обследование включает:

Аутоантитела (антинуклеарные антитела, антитела к гладкой мускулатуре, антимитохондриальные антитела, антитела к микросомам печени и почек)

Иммуноглобулины Насыщение сывороточного трансферрина и ферритина

Обследование на целиакию Диагностика Целиакия - иммунологически опосредованное заболевание, развивающееся у генетически предрасположенных лиц и обусловленное непереносимостью глютена, что приводит к воспалению слизистой оболочки. Прочитайте дополнительные сведения (анализы на антитела к тканевой трансглутаминазе)

Уровень альфа-1 антитрипсина Церулоплазмин

Дети и подростки проверяются на болезнь Вильсона с помощью определения уровня церулоплазмина.

Диагностика аутоиммунного гепатита обычно основывается на присутствии антинуклеарных антител (ANA), антител к гладкой мускулатуре (ASMA) или антител к микросомам печени и почек 1 типа (anti-LKM1) в титрах 1:80 (у взрослых) или 1:20 (у детей) и обычно на повышении сывороточных иммуноглобулинов. При первичном билиарном холангите чаще всего присутствуют антимитохондриальные антитела. (See also the American Association for the Study of Liver Disease's practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis in Adults and Children: 2019 Practice Guidance and Guidelines From the American Association for the Study of Liver Diseases.)

Сатурация сывороточного трансферрина > 45% и повышенный уровень ферритина указывают на наследственный гемохроматоз и должны сопровождаться генетическим тестированием на ген гемохроматоза (HFE).

Биопсия

В отличие от острого гепатита, для подтверждения диагноза или этиологии хронического гепатита может потребоваться биопсия.

В легких случаях гистологические признаки могут включать только небольшие некрозы и инфильтрацию воспалительными клетками портальных трактов с нормальной архитектоникой печени, отсутствующим или слабо выраженным фиброзом. Такие случаи редко прогрессируют в клинически значимое заболевание или цирроз печени.

В более тяжелых ситуациях биопсия обычно показывает перипортальный некроз с мононуклеарной инфильтрацией (ступенчатый некроз), что сопровождается отложением фиброзной ткани в перипортальной зоне и пролиферацией желчных протоков. Архитектоника ацинусов может быть нарушена зонами коллабирующих гепатоцитов и фиброза, иногда вместе с признаками текущего гепатита присутствует цирроз.

Для определения степени и стадии заболевания также используется биопсия, хотя в настоящее время часто вместо биопсии печени для определения стадии фиброза часто используются неинвазивные исследования (сывороточные маркеры или эластография). Одним из самых простых маркеров стадии фиброза является индекс FIB4, в расчете которого для оценки риска развития фиброза используются уровни аспартатаминотрансферазы (АСТ), аланинаминотрансферазы (АЛТ) и тромбоцитов, а также показатель возраста. К другим методам относятся транзиентная эластография или МР-эластография

Скрининг на осложнения

Если при хроническом гепатите (в частности, гепатите С) имеются симптомы криоглобулинемии Криоглобулинемия Циркуляция аномальных протеинов в крови, обычно в форме иммуноглобулинов, может увеличить хрупкость сосудов и привести к появлению пурпуры. (См. также Обзор сосудистых нарушений свертывания. Прочитайте дополнительные сведения , то необходимо измерить уровни ревматоидного фактора и криоглобулинов, высокий ревматоидный фактор и низкий уровень комплемента характерны для криоглобулинемии.

Пациенты с хронической инфекцией ВГВ или циррозом печени, вызванными каким-либо из основных заболеваний печени, должны каждые 6 месяцев проходить скрининг на гепатоцеллюлярную карциному Гепатоцеллюлярная Карцинома Гепатоцеллюлярная карцинома обычно развивается у пациентов с циррозом печени и распространена в регионах с высокой частотой гепатита В и С. Жалобы больных и симптомы заболевания, как правило. Прочитайте дополнительные сведения с применением УЗИ и иногда с измерением уровня сывороточного альфа-фетопротеина, хотя целесообразность этой практики, особенно определения уровня альфа-фетопротеина, остается предметом для дискусии. (See also the Cochrane review abstract Alpha-foetoprotein and/or liver ultrasonography for liver cancer screening in patients with chronic hepatitis B.)

Справочные материалы по диагностике

1. Kwo PY, Cohen SM, Lim JK: ACG Clinical Guideline: Evaluation of Abnormal Liver Chemistries. Am J Gastroenterol 112 (1):18-35, 2017. doi: 10.1038/ajg.2016.517.

Прогноз при хроническом гепатите

Прогноз для пациентов с хроническим гепатитом сильно варьируется и часто зависит от причины заболевания и доступности лечения.

Хронический лекарственный гепатит часто полностью регрессирует после отмены препарата, вызвавшего повреждение.

Хронический гепатит В без лечения может разрешиться (редко), быстро прогрессировать или медленно прогрессировать в цирроз Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения в течение десятилетий. Разрешение часто начинается с временного усиления тяжести заболевания и приводит к сероконверсии е-антигена гепатита В (HBeAg) в антитела к е-антигену гепатита В (анти-HBe), с последующей потерей поверхностного антигена гепатита В (HBsAg). Коинфекция ВГД вызывает наиболее тяжелую форму хронической инфекции ВГB, без лечения цирроз печени развивается у 70% пациентов с коинфекцией.

Без лечения хронический гепатит, вызванный ВГC, у 20–30% пациентов прогрессирует в цирроз. Этот процесс может длиться десятилетиями и варьироваться в зависимости от других факторов риска хронической болезни печени, включая употребление алкоголя и ожирение.

Аутоиммунный гепатит обычно реагирует на терапию, но иногда приводит к прогрессирующему фиброзу и в конечном итоге – циррозу.

Лечение хронических гепатитов Поддерживающая терапия

Этиотропное лечение (например, кортикостероиды при аутоиммунном гепатите, противовирусные препараты при ВГB и ВГC)

Общие рекомендации по лечению

Лекарства, вызвавшие повреждение печени, должны быть отменены. Ацетаминофен противопоказан пациентам с тяжелыми нарушениями печени или с тяжелым активным заболеванием печени. НПЗП также следует избегать пациентам с тяжелым поражением печени

Следует лечить первичные нарушения. Пациентам с НАЖБП Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД) Стеатоз обусловлен избыточным накоплением липидов в гепатоцитах. Заболевания печени, связанные с метаболической дисфункцией (ЗПСМД), включают простую жировую инфильтрацию (доброкачественное. Прочитайте дополнительные сведения или алкогольной болезнью Алкогольная болезнь печени Потребление алкоголя высоко в большинстве западных стран. По данным опроса с использованием определения расстройства, связанного с употреблением алкоголя согласно Диагностическому и статистическому. Прочитайте дополнительные сведения следует рекомендовать изменение образа жизни.

Хронический гепатит В и С

Для людей, контактирующих с пациентом с хроническим гепатитом, вызванным ВГB, профилактика (в том числе иммунопрофилактика) может быть полезна. Не разработано вакцин для контактировавших с инфекцией ВГC.

Следует избегать прием кортикостероидов и иммунодепрессантов при хронических гепатитах В и С, так как эти препараты усиливают репликацию вируса. Если пациенты с хроническим гепатитом В имеют другие заболевания, при которых необходимо проводить кортикостероидную терапию, лечение иммунодепрессантами или цитотоксической химиотерапией, их следует одновременно с этим лечить противовирусными препаратами, чтобы предотвратить обострение или реактивацию гепатита В либо острую печеночную недостаточность вследствие гепатита B. Аналогичная ситуация с гепатитом С, который являеться причиной или был спровоцирован острой печеночной недостаточностью, не была описана.

Неалкогольный стеатогепатит (НАСГ) Снижение веса Контроль факторов риска и сопутствующих заболеваний

Оно может включать

Рекомендованную потерю веса от 7 до 10% массы тела путем изменения пищевого рациона и физических упражнений

Лечение сопутствующих метаболических факторов риска, таких как гиперлипидемия и инсулинорезистентность

Отмена препаратов, связанных с НАСГ (например, амиодарона, тамоксифена, метотрексата, кортикостероидов, таких как преднизон или гидрокортизон, синтетических эстрогенов)

Избежание воздействия токсинов (например, пестицидов) Специально для лечения НАСГ в настоящее время никакая фармакотерапия не рекомендуется Аутоиммунный гепатит

(See also the American Association for the Study of Liver Disease’s practice guideline Diagnosis and Management of Autoimmune Hepatitis.)

Кортикостероиды с азатиоприном или без него продлевают жизнь. Преднизолон обычно назначается в стартовой дозе от 30 до 60 мг перорально 1 раз в день, затем снижается до максимально низкой дозы, которая поддерживает аминотрансферазы на нормальном или близком к нормальному уровне. Для того, чтобы предотвратить долгосрочную потребность в кортикостероидной терапии, врачи могут перейти на использование азатиоприна от 1 до 1,5 мг/кг перорально 1 раз в день или микофенолата мофетила 1000 мг, 2 раза в день, после завершения ввода кортикостероидов и затем постепенно снижать их дозу. Большинству пациентов требуется долгосрочная поддерживающая терапия с использованием низких доз без применения кортикостероидов.

Наследственный гемохроматоз

Наследственный гемохроматоз лечится с помощью флеботомии.

Основные положения

Хроническому гепатиту, как правило, не предшествует острый гепатит. Хронический гепатит часто протекает бессимптомно.

Если результаты исследования печени (например, необъяснимое повышение уровня аминотрансферазы) соответствуют хроническому гепатиту, необходимо провести серологическое исследование на гепатиты В и С.

Если результаты серологического исследования являются отрицательными, необходимо провести исследования на другие формы гепатита (например, исследование на аутоантитела, иммуноглобулины, уровень альфа-1-антитрипсина).

Для подтверждения диагноза и оценки степени тяжести хронического гепатита следует рассмотреть биопсию печени, если с помощью неинвазивных методов тестирования не удалось установить диагноз.

Для оценки степени фиброза печени могут использоваться неинвазивные тесты (например, эластография, сывороточные маркеры).

Стоит рассмотреть энтекавир или тенофовир в качестве первой линии терапии при хроническом гепатите В.

Лечение хронического гепатита С всех генотипов проводят с помощью безинтерфероновой терапии препаратами прямого действия.

Лечение аутоиммунного гепатита проводят кортикостероидами и переводят на поддерживающие лечение азатиоприном или микофенолата мофетилом.

Пациентам с неалкогольной жировой болезнью печени (НАЖБП) нужно настоятельно рекомендовать применение диеты и физических упражнений для похудения (до 10%, если это возможно).

Лечение наследственного гемохроматоза проводят с помощью флеботомии. Дополнительная информация

Ниже следуют англоязычные ресурсы, которые могут быть информативными. Обратите внимание, что The manual не несет ответственности за содержание этих ресурсов.

American Association for the Study of Liver Disease (AASLD) Practice Guidelines: мультидисциплинарная группа экспертов разработала методические рекомендации по диагностике и лечению различных заболеваний печени, с использованием клинически значимых вопросов, на которые даются ответы в систематических обзорах литературы, с последующими рекомендациями на основе данных. Группа экспертов оценила качество (уровень) доказательств и силу каждой рекомендации. По состоянию на 6 июля 2022 года.

Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям: Инфекция вируса гепатита С у подростков и взрослых: скрининг: этот веб-сайт обобщает рекомендации по скринингу на гепатит С и предоставляет ссылки на полные рекомендации. На нем рассматриваются оценка риска и использование скрининговых тестов, включая скрининговые интервалы. По состоянию на 6 июля 2022 года.

Практические рекомендации Американской ассоциации по изучению заболеваний печени [AASLD: "Диагностика и лечение аутоиммунного гепатита у взрослых и детей": это Руководство 2019 года обращается к клинически значимым вопросам, используя текущие доказательства, мнения экспертов, систематические обзоры литературы и качество доказательств. В данном руководстве обновлены вопросы эпидемиологии, диагностики, ведения и исходов аутоиммунного гепатита у взрослых и детей из руководства 2010 года. По состоянию на 6 июля 2022 года.

Alpha-foetoprotein and/or Liver Ultrasonography for Liver Cancer Screening in Patients with Chronic Hepatitis B: в этом исследовании проводится оценка положительных и отрицательных последствий использования альфа-фетопротеина, УЗИ, или обоих методов для выявления гепатоцеллюлярной карциномы у пациентов с хроническим гепатитом В. По состоянию на 6 июля 2022 года.

Практические рекомендации AASLD: "Диагностика и лечение неалкогольной жировой болезни печени": эта статья скорее предоставляет руководство по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени, а не рекомендации. Руководство, разработанное группой экспертов, предназначено для того чтобы клиницисты понимали и внедряли самые последние данные доказательной медицины. Оно включает рекомендации по скринингу, первоначальной оценке, обследованию на фиброз, использованию биопсии и специфическому лечению. По состоянию на 6 июля 2022 года.

Авторское право © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Гепатит B

Нарушение функций печени может возникать при разнообразных патологических состояниях. Этот орган в первую очередь необходим для удаления токсинов и поддержания обмена веществ, поэтому любые печеночные заболевания крайне негативно сказываются на состоянии всего организма. Первые признаки вирусного поражения печени обычно включают желтуху, диспепсию и кожные высыпания. При значительном поражении паренхимы органа возникает интоксикационная симптоматика. Подобные клинические проявления могут быть характерны для гепатита B и других вирусных инфекций.

Вирус гепатита B относится к самым древним возбудителям болезней. Изучение человеческих останков доисторических времен позволило ученым сделатьГепатит B вывод о том, что эта патология не подверглась значительным изменениям. Древние штаммы вируса все еще продолжают заражать людей в 21 веке, в то время как некоторые типы патогена исчезли окончательно. На сегодняшний день врачам известны наиболее значимые особенности гепатита B, включая патогенез и возможные осложнения заболевания. Численность носителей инфекции постепенно снижается благодаря разработке методов вакцинации. Кроме того, применение современных противовирусных препаратов способствует излечению недуга у пациентов с агрессивной формой гепатита.

Подробнее о болезни

Гепатит B является распространенным вирусным заболеванием печени. Врачам известно несколько вариантов течения инфекции: патология может сразу проявляться симптоматически и осложняться поражением клеток органа, или протекать в виде скрытого носительства. В отличие от других инфекционных болезней печени, гепатит B характеризуется аутоиммунным поражением паренхимы органа. Кроме того, у многих пациентов возникает полная элиминация вируса без какого-либо лечения. У мужчин и женщин со сниженным иммунитетом чаще возникают опасные осложнения, вроде цирроза и роста злокачественной опухоли.

Рост числа носителей вируса является актуальной проблемой здравоохранения. Согласно эпидемиологическим данным, гепатит B в скрытой форме выявляется у 3-6% населения. Значительная распространенность заболевания отмечается в развивающихся странах из-за недостаточных профилактических мероприятий и низкого уровня медицинской грамотности. Также стоит отметить, что контагиозность этой инфекции в 100 раз выше, чем у ВИЧ, поэтому заражение может возникнуть даже при проникновении небольшого количества возбудителя в организм пациента.

Показать еще Свернуть

Гепатит B - это вирусное заболевание печени, вызванное вирусом гепатита B (HBV). Он передается через контакт с инфицированной кровью, половым путем или от матери к ребенку во время родов. Гепатит B может иметь различные формы проявления - от асимптомной инфекции до острой печеночной недостаточности и хронического гепатита. Симптомы могут включать утомляемость, потерю аппетита, тошноту, желтуху и боль в животе. Хронический гепатит B может привести к циррозу печени и раку печени. Диагноз гепатита B основывается на обнаружении вируса HBV или его компонентов в крови. Вакцинация является эффективным способом предотвращения гепатита B. Лечение включает применение противовирусных препаратов для снижения вирусной нагрузки и защиты печени.

Есартия Давид Тариелович Симптомы Повышен уровень холестерина Боль или тяжесть в правом подреберье Повышенная утомляемость

Пути передачи

Наибольшая концентрация вируса гепатита B обнаруживается в крови, поэтому заболевание в первую очередь передается парентеральным путем. Также патоген содержится и в других биологических жидкостях, включая слюну, мочу, сперму, вагинальные и менструальные выделения.

Основные способы заражения

Сексуальный контакт. При незащищенном сексе источником возбудителя инфекции может быть вагинальная жидкость, сперма или кровь. При наличии микротравм слизистых оболочек риск заражения увеличивается. Совместное использование игл и шприцов – самый распространенный путь заражения среди наркоманов. При этом для вирусной инвазии достаточно 0,0000001 мл сыворотки носителя инфекции. Передача болезни от матери к ребенку. Вирус может проникать в ткани плода через плаценту или заражать ребенка во время родов. Высокий риск вертикальной передачи заболевания возникает при агрессивном течении гепатита. Бытовое заражение. Возбудитель гепатита B может долго сохраняться во внешней среде, поэтому инфицирование возможно при совместном использовании предметов личной гигиены. Медицинские и косметические процедуры, сопровождающиеся нарушением целостности тканей. Это может быть хирургическое вмешательство, инъекция лекарственного средства, нанесение татуировки или стоматологическая помощь.

Гепатит B все чаще диагностируется у молодых людей в возрасте от 20 до 30 лет, что указывает на распространенность передачи вируса половым путем.

Особенности вируса

Возбудитель гепатита B принадлежит к семейству гепаднавирусов. Эти патогены содержат двухцепочную молекулу ДНК и несколько антигенов, среди которых клиническую значимость имеют HbsAg, HBeAg, HBcAg и HbxAg. Специалисты изучили 10 генотипов вируса, распространенных в разных странах, и выяснили, что от конкретного генетического типа возбудителя болезни зависит эффективность медикаментозной терапии. Так, например, генотип A лучше всего поддается лечению с помощью интерферонов.

Вирус обладает значительной устойчивостью к действию физико-химических факторов. Возбудитель гепатита B может сохраняться во внешней среде в течение нескольких недель и даже месяцев. Вирусные частицы остаются на белье и предметах личной гигиены. Кроме того, патоген сохраняет свою вирулентность в сыворотке крови в течение полугода. Уничтожить вирус можно с помощью высоких температур (160°С) или дезинфицирующих средств, вроде пероксида водорода и хлорамина.

После проникновения в клетку печени вирус встраивает собственную генетическую информацию в ядро, благодаря чему впоследствии происходит сборка новых патогенов. Возбудитель гепатита B не обладает прямым цитотоксическим действием, однако иммунная система человека сама начинает уничтожать здоровые клетки из-за изменения внешней оболочки гепатоцитов. Именно аутоиммунный патологический процесс и приводит к развитию таких тяжелых осложнений, как озлокачествление тканей печени и цирроз органа.

Патогенез

Первые этапы развития заболевания начинаются с проникновения вируса в кровоток. Патогены мигрируют в печень и внедряются в гепатоциты, после чего возникает скрытое накопление вирионов. Длительность инкубационного периода варьируется от 2 недель до 6 месяцев. Острая форма инфекции развивается после значительного накопления вирусных частиц в органе, причем даже на этом этапе болезнь может не проявляться симптоматически. Позднее возникает самоустранение инфекции или переход патологии в хроническую форму.

Стадии развития заболевания

Иммунологическая толерантность, обычно продолжающаяся в течение 2-4 недель у взрослых людей. Эта стадия совпадает с инкубационным периодом, когда защитные системы организма еще не воспринимают вирусные антигены в качестве угрозы. Лабораторные показатели на этой стадии демонстрируют незначительное повышение уровня аминотрансферазы, однако симптомы гепатита отсутствуют. Активация иммунной системы. Распространение вирусных частиц в печени приводит к развитию аутоиммунного процесса. Воспалительная реакция, сопровождающаяся разрушением печеночной ткани, обусловлена взаимодействием вируса с иммунокомпетентными клетками. В сыворотке крови пациента на этой стадии уже обнаруживается вирусный антиген HBeAg. Промежуточная стадия. Иммунная система продолжает атаковать вирусные частицы и инфицированные гепатоциты. Интенсивность репликации патогена уменьшается. Считается, что на этой стадии может происходить интеграция вирусного генома в ДНК гепатоцитов. Хроническая инфекция. У пациентов возникает HBeAg-негативная форма болезни, причем предшественником хронического гепатита B может быть вторая стадия патологии Элиминация. Вирусные антигены не обнаруживаются в сыворотке крови, однако с помощью лабораторной диагностики можно выявить антитела к инфекции.

Развитие заболевания зависит от вирусного генотипа и иммунного статуса пациента. Самостоятельное излечение гораздо реже возникает у детей и людей с иммунодефицитом.

Симптомы

Первые патологические признаки могут появиться уже через несколько недель после вирусной инвазии. У пациента развивается острая форма гепатита B, которая может закончиться возникновением хронической инфекции или уничтожением вируса иммунной системой. Наиболее опасные симптомы болезни обусловлены нарушением детоксикационной функции печени, в то время как синтетическая деятельность органа практически не изменяется.

абдоминальная боль, повышение температуры тела, потемнение мочи (причина – холестаз), общее недомогание, тошнота и рвота, отсутствие аппетита, усталость и слабость, пожелтение кожного покрова и слизистых оболочек, боль в суставах и мышцах, диарея, головокружение и нарушение сознания, кровотечение из носа, кожные высыпания (крапивница).

Из-за отсутствия специфических симптомов врач не сможет определить тип возбудителя по жалобам пациента. Перечисленные выше патологические признаки могут указывать и на другие заболевания печени.

Диагностика

Для прохождения обследования необходимо записаться на прием к гепатологу или инфекционисту. Врач спросит пациента о жалобах, соберет анамнестическую информацию и проведет физикальное обследование. Во время первичного осмотра специалист может обратить внимание на увеличение печени и селезенки, желтуху и лихорадку. Обнаружение асцита и периферических отеков указывает на тяжелое течение заболевания. Окончательный диагноз ставится только после получения результатов инструментальных и лабораторных исследований.

Необходимые диагностические манипуляции.

Серологическое исследование крови – обнаружение специфических антигенов вируса и иммуноглобулинов. С помощью такого анализа можно выявить активную инфекцию или ранее перенесенную болезнь. Полимеразная цепная реакция – лабораторное исследование крови, позволяющее обнаружить ДНК вируса в организме. Это наиболее точный метод диагностики. Анализ крови и мочи для оценки функциональной активности печени. Ультразвуковое обследование – визуализация печени с помощью высокочастотных звуковых волн. УЗИ дает врачу возможность обнаружить осложнения гепатита. Биопсия – получение образца печеночной ткани с последующим гистологическим изучением материала. Такая процедура может потребоваться при подозрении на опухолевый рост в органе.

В зависимости от показаний гепатолог может назначить дополнительные обследования, необходимые для исключения опасных осложнений недуга.

Лечение

Главной целью лечения гепатита B является предотвращение дальнейшего распространения вируса в организме и уменьшение риска развития осложнений. При острой форме инфекции медикаментозная терапия требуется далеко не всем пациентам, поскольку иммунная система зачастую сама справляется с патогеном. В то же время лечение обязательно назначается пациентам со сниженным иммунитетом и людям, страдающим от агрессивной формы заболевания. При подборе лекарственных средств специалисты ориентируются на генотип вируса и лабораторные показатели.

Основные методы лечения

Противовирусные препараты, действие которых направлено на предотвращение вирусной репликации. Это лекарство для взрослых пациентов. Нуклеозидные ингибиторы обратной транскриптазы и нуклеотидные ингибиторы обратной транскриптазы назначаются в качестве основной терапии патологии. Интерфероны – лекарства, активирующие противовирусную защиту. Такие медикаменты не назначают беременных женщинам. Пересадка печени при тяжелом течении заболевания.

Современные схемы лечения позволяют устранить симптоматику недуга у 90% пациентов. Следует понимать, что интерфероны и противовирусные средства не способны уничтожить все патогены, однако использование такой терапии помогает значительно снизить риск развития осложнений.

Негативные последствия

Если защитные системы организма не могут справиться с вирусом гепатита B самостоятельно, заболевание осложняется поражением печени и другими патологическими состояниями.

Цирроз печени – замещение функционально активных клеток печени соединительнотканными компонентами. Функции органа нарушаются. Рост злокачественной опухоли в печени. Острая печеночная недостаточность. Из-за нарушения детоксикационной функции токсины накапливаются в центральной нервной системе. Такое состояние может привести к печеночной коме и смерти. Другие состояния. У детей чаще обнаруживаются заболевания почек и кровеносных сосудов. Кроме того, у многих пациентов выявляется суперинфекция, вызванная гепатитом D.

Летальный исход при тяжелой инфекции развивается также на фоне сепсиса и значительной кровопотери.

Прогноз и профилактика

У взрослых пациентов без иммунодефицита заболевание обычно не вызывает тяжелых осложнений и не переходит в хроническую форму. При наличии ВИЧ-инфекции и выраженном снижении функций иммунитета прогноз неблагоприятный. Также гепатит B чаще протекает с осложнениями у пациентов с суперинфекцией печени.

своевременное использование вакцины, использование презервативов, контроль качества оказания медицинских и косметических услуг, своевременное лечение других инфекций.

Таким образом, гепатит B является заболеванием вирусной природы, характеризующимся поражением клеток печени. Это крайне заразная патология, поэтому всем людям независимо от возраста и состояния иммунной системы рекомендуется периодически проходить скрининг. Без лечения инфекция может осложняться жизнеугрожающими состояниями.

"

Гепатит Е

Гепатит Е — это воспалительное поражение печени, вызываемое вирусом гепатита Е (ВГЕ). Существует не менее 4 типов вируса гепатита Е: генотипы 1, 2, 3 и 4. Генотипы 1 и 2 были обнаружены только у человека. Генотипы 3 и 4 циркулируют среди некоторых видов животных, включая свиней, кабанов и оленей, не вызывая у них заболевания, встречаются случаи заражения этими генотипами человека.

Вирус попадает в окружающую среду с калом инфицированных людей и попадает в организм человека через кишечник. Он передается главным образом через загрязненную питьевую воду. Обычно инфекция имеет доброкачественное течение и самопроизвольно излечивается в течение 2‑6 недель. Иногда развивается серьезное заболевание, известное как фульминантный гепатит (острая печеночная недостаточность), которое может приводить к летальному исходу.

Передача инфекции

Вирус гепатита Е встречается во всех регионах мира. Это инфекционное заболевание широко распространено в странах с низким и средним уровнем дохода и ограниченным доступом к базовым услугам в области водоснабжения, санитарии, гигиены и здравоохранения. В этих районах заболевание возникает как в виде вспышек, так и в виде единичных случаев. Вспышки обычно являются следствием фекального загрязнения питьевой воды и могут затрагивать от нескольких сотен до нескольких тысяч человек. Иногда вспышки гепатита Е развиваются в зонах конфликтов и чрезвычайных гуманитарных ситуаций, например в районах военных действий, а также в лагерях беженцев или внутренне перемещенных лиц, где санитарно-бытовые условия и ситуация с водоснабжением являются особенно напряженными.

Считается, что возникновение единичных случаев гепатита Е также связано с заражением воды, хотя и в меньших масштабах. В этих районах возбудителем заболевания чаще всего является генотип 1 вируса, заражение генотипом 2 происходит гораздо реже.

В районах с удовлетворительными санитарно-бытовыми условиями и водоснабжением гепатит Е встречается редко и проявляется только в виде единичных случаев. Большинство этих случаев вызваны генотипом 3 животного происхождения, заражение которым обычно происходит в результате употребления в пищу не прошедшего необходимую термическую обработку мяса животных (включая печень, особенно свиную). Эти случаи заболевания не связаны с контаминацией воды или других пищевых продуктов.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода после попадания вируса гепатита Е в организм составляет в среднем 5–6 недель и колеблется от 2 до 10 недель. Период выделения вируса начинается за несколько дней до развития признаков болезни и продолжается 3–4 недели.

В районах с высокой эндемичностью заболевания симптоматическое течение болезни чаще всего встречается среди людей в возрасте от 15 до 40 лет. В этих районах дети также могут заражаться гепатитом Е, однако у них инфекция, как правило, протекает либо бессимптомно, либо с легкими симптомами без желтухи и нередко не диагностируется.

К типичным признакам и симптомам гепатита относятся:

в начальном периоде отмечается легкое повышение температуры тела, снижение аппетита (анорексия), тошнота и рвота в течение нескольких дней, боли в области живота, зуд, кожная сыпь или боли в суставах, желтуха (желтушное окрашивание кожных покровов), потемнение мочи и обесцвечивание кала, и слегка увеличенная в размерах и чувствительная печень (гепатомегалия).

Эти симптомы часто не отличаются от симптомов других болезней печени и обычно сохраняются в течение 1–6 недель.

В редких случаях острый гепатит Е может протекать тяжело и приводить к фульминантному гепатиту (острой печеночной недостаточности) с риском смертельного исхода. Эти пациенты подвергаются риску смерти. Беременные женщины с гепатитом Е, особенно во втором и третьем триместрах беременности, подвержены повышенному риску развития острой печеночной недостаточности, гибели плода и летального исхода. При заражении гепатитом Е в третьем триместре беременности летальность может достигать 20–25%.

Случаи хронического гепатита Е отмечены у лиц с ослабленным иммунитетом, особенно у реципиентов донорских органов, принимающих иммуносупрессивные препараты, в этих случаях возбудителем является вирус ВГЕ 3 или 4 генотипа. Такие случаи встречаются редко.

Диагностика

По клинической картине гепатит Е не отличается от других типов острого вирусного гепатита. При этом подозрение на гепатит Е часто является обоснованным, если болезнь протекает в более тяжелой форме у беременных женщин или если исключен диагноз гепатита А, на фоне неблагоприятной эпидемиологической обстановки, например в случае выявления нескольких случаев инфекции в населенных пунктах, расположенных в эндемичных районах или в районах с риском заражения питьевой воды.

Обычно для подтверждения диагноза гепатита Е выполняется исследование крови на наличие специфичных для ВГЕ иммуноглобулинов М (IgM), как правило, в районах высокой распространенности заболевания, этого достаточно. Для использования в полевых условиях имеются экспресс-тесты.

В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), позволяющая обнаружить РНК вируса гепатита Е в крови и кале. Для проведения этого анализа требуются специализированные лабораторные учреждения. Этот метод диагностики особенно востребован в районах, где гепатит Е встречается нечасто, а также в редких случаях хронической ВГЕ-инфекции.

Лечение

Специфического лечения, способного повлиять на течение острого гепатита Е, не существует. Заболевание обычно излечивается самопроизвольно, как правило, без необходимости госпитализации. Важно воздерживаться от неоправданного назначения лекарственных препаратов, которые могут отрицательно повлиять на работу печени, например, ацетаминофена, парацетамола.

В случае течения заболевания по фульминантному типу возникает необходимость в госпитализации, вопрос о госпитализации следует рассматривать также в отношении беременных женщин с выраженной симптоматикой.

Пациентам с хроническим гепатитом Е на фоне иммуносупрессии показано лечение рибавирином (противовирусным препаратом). В некоторых случаях также успешно используется интерферон.

Профилактика

Наиболее эффективным методом борьбы с инфекцией является профилактика. На общепопуляционном уровне риск распространения ВГЕ и заражения гепатитом Е можно снизить с помощью следующих мер

соблюдение стандартов качества коммунального водоснабжения, и создание надлежащих систем утилизации человеческих фекалий.

На индивидуальном уровне риск заражения можно снизить с помощью следующих мер:

соблюдение правил гигиены, и отказ от употребления питьевой воды и льда неизвестного качества. Деятельность ВОЗ

В марте 2022 г. организация «Врачи без границ» и министерство здравоохранения Южного Судана приступили к осуществлению первой кампании вакцинации для борьбы со вспышкой гепатита Е в лагере для внутренне перемещенных лиц в Бентиу, штат Юнити в Южном Судане. Это был первый случай применения единственной имеющейся в настоящее время вакцины против гепатита Е (Геколин), которая была рекомендована ВОЗ для борьбы со вспышками с 2015 г. Это является важной вехой в проведении вакцинации против гепатита Е в качестве одного из основных средств борьбы, помимо других мер, для сдерживания вспышек гепатита Е в будущем.

ВОЗ выпустила технический доклад “Waterborne Outbreaks of Hepatitis E: recognition, investigation and control” (Вспышки гепатита Е водного происхождения: выявление, расследование и контроль). В нем приводится информация об эпидемиологических характеристиках, клинических признаках и методах диагностики гепатита Е. Доклад также содержит рекомендации для органов здравоохранения по реагированию на вспышки гепатита Е.

В настоящее время ВОЗ ведет работу с экспертами и глобальными партнерами по разработке типового протокола для использования вакцины против гепатита Е в рамках противоэпидемических мер в случае вспышки заболевания. Кроме того, ВОЗ совместно с партнерами работает над созданием упрощенного алгоритма по диагностике, маршрутизации и ведению пациентов с гепатитом Е во время вспышек болезни.

Глобальные стратегии сектора здравоохранения в отношении ВИЧ, вирусного гепатита и инфекций, передаваемых половым путем, на период 2022–2030 гг. (ГССЗ) направляют деятельность сектора здравоохранения по осуществлению стратегически ориентированных мер для достижения целей ликвидации СПИДа, вирусного гепатита (особенно хронического гепатита В и С) и инфекций, передаваемых половым путем, к 2030 г.

В ГССЗ рекомендованы общие и специфические для конкретного заболевания действия на уровне стран, а также сопутствующие поддерживающие действия ВОЗ и партнеров. Они были разработаны с учетом эпидемиологических, технологических и контекстуальных изменений, произошедших в прошлые годы, стимулируют расширение знаний в отношении различных заболеваний и способствуют наращиванию возможностей для использования инноваций и новых знаний в целях эффективной борьбы с болезнями. Они призваны расширить масштабы профилактики, диагностики и лечения вирусного гепатита, уделяя особое внимание расширению охвата наиболее затронутых групп населения и сообществ, подверженных риску этих заболеваний, а также устранению пробелов и неравенств. Эти стратегии содействуют достижению синергетического эффекта в рамках системы всеобщего охвата услугами здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи и способствуют достижению целей, поставленных в Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 г.

ВОЗ проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме вирусного гепатита и понимание ее значимости. Всемирный день борьбы с гепатитом 2023 г. проводится ВОЗ под лозунгом «Одна жизнь – одна печень», чтобы подчеркнуть важное значение печени для здоровой жизни и необходимость расширения масштабов профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов для профилактики заболеваний печени и достижения цели элиминации гепатита к 2030 г.