Денге и тяжелая денге

Денге («костоломная лихорадка») — вирусная инфекция, которая передается людям от комаров. Она чаще встречается в районах с тропическим и субтропическим климатом.

У большинства людей после заражения денге не возникает симптомов болезни. Однако в случае симптоматического течения болезнь чаще всего проявляется в виде высокой температуры, головной боли, ломоты в теле, тошноты и сыпи. Состояние большинства заболевших улучшается через 1–2 недели. У некоторых пациентов развивается тяжелая денге, требующая оказания помощи в больнице.

В тяжелых случаях денге может привести к летальному исходу.

Риск заражения денге можно уменьшить, избегая укусов комаров, особенно в дневные часы.

Поскольку специфических методов лечения денге не существует, лечение заключается в приеме обезболивающих препаратов.

Симптомы

У большинства пациентов с денге болезнь протекает бессимптомно или с легкими симптомами, и в течение 1–2 недель состояние улучшается. В редких случаях денге может протекать тяжело и приводить к смерти.

В случае возникновения симптомов они обычно начинаются спустя 4–10 дней после заражения и продолжаются 2–7 дней. Симптомы могут включать:

высокую температуру (40°C/104 °F), сильную головную боль, боль позади глазного яблока, мышечные и суставные боли, тошноту, рвоту, опухшие железы, сыпь.

При повторном заражении повышается риск развития тяжелой денге.

Симптомы тяжелой денге зачастую появляются после окончания лихорадки и включают:

сильные боли в области живота, постоянную рвоту, учащенное дыхание, кровоточивость десен или носовое кровотечение, слабость, возбужденное состояние, кровь в рвоте или стуле, сильную жажду, бледность и похолодание кожи, чувство слабости.

Пациенту с такими тяжелыми симптомами срочно требуется помощь.

После перенесенной денге у человека может на протяжении нескольких недель сохраняться чувство слабости.

Диагностика и лечение

В большинстве случаев при лихорадке денге может проводиться лечение обезболивающими препаратами на дому. Наилучший способ избежать заражения денге заключается в предотвращении комариных укусов.

Специфического лечения денге не существует. Основное внимание уделяется лечению болевых симптомов.

Для облегчения боли часто используется ацетаминофен (парацетамол). Следует избегать приема нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен и аспирин, поскольку они могут повышать риск кровотечения.

Против заболевания существует вакцина под названием Dengvaxia, которая показана людям, хотя бы однажды переболевшим денге и проживающим в районах, где она часто встречается.

Больным тяжелой денге часто требуется госпитализация.

Глобальное бремя болезни

За последние десятилетия заболеваемость денге в мире существенно возросла, и количество случаев, о которых получает информацию ВОЗ, увеличилось с 505 430 в 2000 г. до 5,2 миллиона в 2019 г. У подавляющего большинства зараженных инфекция протекает бессимптомно или в легкой форме и без обращения за медицинской помощью, и поэтому реально происходящие случаи заболевания регистрируются не в полной мере. Кроме того, часто денге принимают за другие лихорадки (1).

В рамках одной модели численность случаев заражения вирусом денге оценивалась на уровне 390 миллионов в год, из которых 96 миллионов случаев сопровождались клиническими проявлениями (2). По данным еще одного исследования распространенности денге, риску инфицирования вирусами денге подвергаются 3,9 миллиона человек.

В настоящее время болезнь является эндемической более чем в 100 странах регионов ВОЗ для Африки, Америки, Восточного Средиземноморья, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана. Ею наиболее затронуты регионы стран Америки, Юго-Восточной Азии и Западной части Тихого океана, причем около 70% глобального бремени болезни приходится на Азию.

Денге проникает в новые районы, в том числе на территории Европы, и вызывает взрывные вспышки. В 2010 г. была впервые зарегистрирована передача инфекции на местном уровне во Франции и Хорватии, а еще в трех европейских странах были выявлены завозные случаи заболевания.

В 2019 г. в мире было зарегистрировано рекордное количество случаев денге. Были затронуты все регионы, передача денге была впервые выявлена в Афганистане. Только в Регионе стран Америки было зарегистрировано 3,1 миллиона случаев, из которых более 25 000 случаев были отнесены к тяжелым. Значительное число случаев денге было зарегистрировано в странах Азии: в Бангладеш (101 000), Малайзии (131 000), Филиппинах (420 000) и Вьетнаме (320 000).

По состоянию на 2021 г. денге были по-прежнему затронуты Бразилия, Колумбия, Острова Кука, Фиджи, Индия, Кения, Парагвай, Перу, Филиппины, Реюньон и Вьетнам.

Передача инфекции Передача при укусах комаров

Вирус передается человеку, когда его кусает инфицированная самка комара, в основном вида Aedes aegypti. Другие виды из рода Aedes могут также быть переносчиками инфекции, но в меньшей степени, чем Aedes aegypti.

Вирус попадает в организм комара, когда комар кусает зараженного DENV человека, после чего размножается в среднем кишечнике комара, а затем распространяется во вторичные ткани, включая слюнные железы. Период времени с момента попадания вируса в организм комара до его фактической передачи новому хозяину называется внешним инкубационным периодом (ВИП). При температуре окружающей среды в диапазоне 28–28 °C продолжительность ВИП составляет примерно 8–12 дней. На длительность внешнего инкубационного периода влияет не только температура окружающей среды, время, необходимое комару для передачи вируса, может также меняться под воздействием ряда других факторов, таких как диапазон суточных температурных колебаний, генотип вируса и начальная концентрация вируса. После инфицирования комар способен передавать вирус в течение всей оставшейся жизни.

Передача инфекции от человека комару

Комары могут инфицироваться от людей, у которых DENV присутствует в крови. Ими могут быть лица с симптоматической инфекцией денге, лица, у которых пока еще нет симптоматической инфекции (предсимптомные пациенты), а также лица, у которых нет никаких признаков болезни (бессимптомные пациенты).

Передача вируса от человека комару возможна в период от двух дней перед появлением симптомов заболевания у человека до истечения двух дней после окончания лихорадки.

Риск инфицирования комара положительно коррелирует с высоким уровнем виремии и высокой температурой у пациента, и наоборот, при высоком уровне DENV-специфических антител вероятность инфицирования комара снижается. У большинства пациентов виремия сохраняется на протяжении примерно 4–5 дней, но длиться до 12 дней.

Передача от матери ребенку

Основными переносчиками DENV среди людей являются комары. Вместе с тем имеются фактические данные, свидетельствующие о возможной передаче инфекции от матери (от беременной женщины ее ребенку). Показатели вертикальной передачи инфекции, однако, представляются низкими, а риск такой передачи, по-видимому, зависит от того, на каком сроке беременности происходит инфицирование денге. Дети матерей, инфицированных DENV во время беременности, могут страдать недоношенностью, низкой массой тела при рождении и дистресс-синдромом плода.

Другие пути передачи

Зарегистрированы редкие случаи передачи вируса с продуктами крови, при донорстве органов и переливании крови. Также отмечаются случаи трансовариальной передачи вируса в популяциях комаров.

Факторы риска

Риск развития тяжелой денге повышается при наличии в анамнезе ранее перенесенной инфекции DENV.

Урбанизация (особенно стихийная) способствует передаче денге посредством целого ряда социальных и экологических факторов, таких как плотность и мобильность населения, доступность надежных источников водоснабжения, методы хранения запасов воды и т. д.

Риск распространения денге на местном уровне также зависит от уровня знаний населения о денге и соответствующих установок и моделей поведения, а также от реализации плановых мероприятий по борьбе с переносчиками в конкретном населенном пункте.

В связи с этим по мере изменения климата в тропических и субтропических районах, а также возможной адаптации переносчиков к новым экологическим и климатическим условиям масштаб и география рисков, связанных с заболеванием, могут меняться.

Профилактика и контроль

Активность комаров, распространяющих денге, приходится на дневные часы.

Для снижения риска заражения денге используйте следующие средства защиты от укусов комаров:

одежда, максимально закрывающая тело, для тех, кто спит днем, — противомоскитные сетки, в идеале обработанные репеллентом от насекомых, оконные противомоскитные сетки, репелленты от комаров (содержащие DEET, пикаридин или IR3535), спирали и фумигаторы от комаров.

Если вы заболели денге, важно:

соблюдать покой, пить много жидкости, принимать ацетаминофен (парацетамол) для облегчения боли, воздерживаться от приема нестероидных противовоспалительных препаратов, таких как ибупрофен и аспирин, следить за своим самочувствием на предмет появления тяжелых симптомов и при их возникновении как можно быстрее связываться с врачом.

На данный момент в некоторых странах зарегистрирована и допущена к применению одна вакцина против денге (Dengvaxia). Она, однако, защищает только людей, которые ранее были инфицированы вирусом денге. В настоящее время на стадии изучения находится еще несколько вакцин-кандидатов против денге.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ осуществляет следующие меры по борьбе с денге:

содействие странам в подтверждении вспышек через сеть сотрудничающих лабораторий, предоставление странам технической поддержки и рекомендаций для эффективной борьбы со вспышками денге, содействие странам в совершенствовании систем отчетности и регистрации истинных показателей бремени болезни, обеспечение специальной подготовки в области клинического ведения пациентов, диагностики и борьбы с переносчиками на уровне стран и регионов совместно с рядом сотрудничающих центров ВОЗ, разработка научно обоснованных стратегий и мер политики, оказание поддержки странам в разработке стратегий профилактики денге и борьбы с ней и внедрении Глобальных мер по борьбе с переносчиками инфекции
(на 2017–2030 гг.), проведение обзоров средств борьбы с заболеванием, в том числе инсектицидных препаратов и технологий их применения, и вынесение рекомендаций в отношении разработки новых средств, сбор официальных данных о денге и тяжелой денге, поступающих от более чем 100 государств-членов, публикация рекомендаций и пособий для государств-членов по ведению эпиднадзора, оказанию помощи больным, диагностике, профилактике денге и борьбе с ней. Библиография

1. Bhatt, S., et al., The global distribution and burden of dengue. Nature, 2013. 496(7446): p. 504–507.

2. Brady, O.J., et al., Refining the global spatial limits of dengue virus transmission by evidence-based consensus. PLOS Neglected Tropical Diseases, 2012. 6(8): p. e1760.

208. Системный клещевой Лайм-боррелиоз. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика, лечение.

Клещевой лайм-бореллиоз (болезнь Лайма) – зоонозное природно-очаговое инфекционное полисистемное заболевание с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующееся наличием кольцевидной эритемы в месте внедрения возбудителя, поражением нервной системы, сердца и суставов, стадийным течением, склонностью к хронизации.

Этиология: Borrelia burgdorferi, реже Borrelia garinii и B.afzelii – Гр- палочка, факторы патогенности – высокая инвазивность, способность проникать через гистогематические барьеры, резистентность к микробицидным факторам фагоцитов, ЛПС.

Эпидемиология: источники возбудителя – многие виды млекопитающих и птиц, переносчики – паразитирующие на них иксодовые клещи (таежный и лесной), механизм передачи – трансмиссивный (инокуляция возбудителя со слюной при укусе клеща), характерна природная очаговость (смешанные леса с умеренно влажным климатом) и сезонность (максимальная заболеваемость июнь-июль) заболевания.

Патогенез: присасывание клеща --> проникновение боррелий в кожу и их размножение  воспалительно-аллергические изменения кожи (специфическая мигрирующая эритема)  локальная персистенция возбудителя со слабовыраженной интоксикацией  лимфогематогенное распространение к сердцу, суставам, лимфоидным образованиям, ЦНС  активное раздражение иммунной системы  генерализованный клеточный и гуморальный гипериммунный ответ, повышение циркуляции иммунных комплексов

а) I стадия - ранний период (период локальной инфекции):

- инкубационный период в среднем 7-10 дней

- подострое начало с появления болезненности, зуда, чувства стягивания, отека и покраснения кожи в месте присасывания клеща (чаще в области ног, живота, поясницы, подмышечной, паховой области, шеи)

- на месте укуса появляется красная макула, затем папула, иногда везикула, подвергающаяся некрозу (первичный аффект), вокруг формируется зона гиперемии, которая постепенно увеличивается в размерах (мигрирует), достигая диаметра до 20-60 см, центр эритемы бледнеет, края интенсивно яркие, приподнятые, иногда увеличиваются и становятся болезненными регионарные л.у., появляются нарушения чувствительности

- при появлении эритемы или позже повышается температура тела до фебрильной, которая держится в течение 2-7 дней, появляются озноб, слабость, головная боль, миалгии и др. проявления интоксикации

- при лимфогематогенном распространении борелий на другие участки кожи возникают вторичные эритемы без первичного аффекта

- возможно появление других кожных симптомов: сыпь на лице, крапивница, преходящие точечные и мелкие кольцевидные высыпания, конъюнктивит

- первые симптомы заболевания обычно ослабевают и полностью исчезают в течение нескольких дней – недель даже без лечения, после эритемы обычно сохраняется повышенная пигментация и шелушение кожи

б) II стадия – диссеминация боррелий в различные органы с широким спектром клинических проявлений:

- в течение нескольких недель или месяцев от начала заболевания появляются явные признаки поражения НС в виде серозного менингита или менингоэнцефалита в сочетании с радикулоневритом, характерны интенсивная головная боль, менингеальные симптомы, гиперестезия органов чувств, нарушения памяти, сна, парезы черепных нервов (особенно лицевого), радикулярные боли, невралгии

- признаки поражения сердца в виде АВ-блокады (I или II степени, иногда полной), внутрижелудочковых нарушений проводимости, нарушений ритма, миоперикардита, ДКМП

- преходящие боли в костях, мышцах, сухожилиях, околосуставных сумках без признаков их вопаления

- доброкачественные лимфоцитомы кожи (единичные или множественные ярко-малиновые чувствительные узелки или бляшки)

в) III стадия – поздний период – в отличие от предыдущей стадии характеризуется персистенцией инфекции в каком-либо органе или ткани:

- развивается в сроки от нескольких мес до нескольких лет от начала заболевания у 10% пациентов

- характерен рецидивирующий олигоартрит крупных суставов (чаще гонит), реже поражаются мелкие суставы, при биопсии синовиальной оболочки обнаруживаются отложения фибрина, гипертрофия ворсинок, пролиферация сосудов и выраженная плазмоцитарная и лимфоцитарная инфильтрация, со временем в суставах возникают истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры, остеопороз

- поздние поражения НС в виде хронического энцефаломиелита, спастического парапареза, атаксий, расстройств памяти, деменции, полиневропатий с корешковыми болями или дистальными парестезиями

- поражения кожи в виде распространенного дерматита, атрофического акродерматита (кожа становится похожей на «смятую папиросную бумагу») и склеродермоподобных изменений

1) эпиданамнез (эндемичные районы по Лайм-бореллиозу, посещение леса)

2) клиническая картина (клинический диагноз достоверен только при указании на мигрирующую эритему в анамнезе)

3) выделение бореллий из пораженных тканей (краевой зоны мигрирующей эритемы, биоптатов кожи при доброкачественной лимфоцитоме, акродерматите) и биологических жидкостей (крови, цереброспинальной жидкости), выявление бореллий в пораженных органах и тканях методом электронной микроскопии

4) серологические исследования в парных сыворотках, взятых с интервалом 20-30 дней (реакция непрямой иммунофлуоресценции, реакция с энзим-мечеными АТ ELISA, ПЦР, ИФА, иммуноблоттинг)

1) в первой стадии с: лихорадочной формой клещевого энцефалита, рожей, токсико-аллергической реакцией на присасывание клеща, эризипелоидом

2) во второй стадии с: клещевым энцефалитом, ревматизмом, кардиопатией

3) в третьей стадии с: ревматизмом, ревматоидным артритом, болезнью Рейтера

1. Госпитализация только по клиническим показаниям

2. Этиотропная терапия: в первой стадии - АБ тетрациклинового ряда (тетрациклин по 0,5 г 4 раза/сут, доксициклин по 0,1 г 2 раза/сут 10-30 дней), при выявлении признаков поражения ЦНС, сердца, суставов - пенициллин 200-300 тыс. ЕД/кг в/м 10-30 дней или цефтриаксон по 2 г 1 раз/сут в/м 2 нед

3. В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма + клещевой энцефалит) - противоклещевой гамма-глобулин

4. Патогенетическая терапия: при высокой лихорадке, выраженной интоксикации - парентерально дезинтоксикационные растворы, при менингите – дегидратационная терапия, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах – НПВС, физиотерапевтическое лечение, при признаках поражения сердца – панагин, триметазидин, милдронат, при иммунодефиците - тималин, при признаках аутоиммунных проявлений - делагил по 0,25 г/сут в сочетании с НПВС (индометацин, метиндол, бруфен и др.) в течение 1-2 мес.

209. Менингококковая инфекция. Этиология, патогенез, клиническая классификация. Диагностика и дифференциальная диагностика. Интенсивная терапия. Вопросы патогенетической терапии – см. вопрос 193.

Иксодовый клещевой боррелиоз (болезнь Лайма)

Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз, системный клещевой боррелиоз, лайм-боррелиоз) — природно-очаговая инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся преимущественным поражением кожи, нервной системы, сердца, суставов и склонностью к хроническому течению.

Коды по МКБ -10

А69.2. Болезнь Лайма. Хроническая мигрирующая эритема, вызванная Borrelia burgdorferi.
L90.4. Акродерматит хронический атрофический.
М01.2. Артрит при болезни Лайма.

Этиология (причины) болезни Лайма

Возбудитель — грамотрицательная спирохета комплекса Borrelia burgdorferi sensu lato семейства Spirochaetaceaе рода Borreliae. B. burgdorferi — самая крупная из боррелий: её длина — 10–30 мкм, диаметр — около 0,2–0,25 мкм.

Она способна активно передвигаться с помощью жгутиков. Микробная клетка состоит из протоплазматического цилиндра, который окружён трёхслойной клеточной мембраной, содержащей термостабильный ЛПС со свойствами эндотоксина. Различают три группы антигенов боррелий: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspE и OspF), жгутиковый и цитоплазматический.

Боррелии выращивают на специально созданной жидкой питательной среде, обогащённой аминокислотами, витаминами, альбумином бычьей и кроличьей сыворотки и другими веществами (среда BSK).

На основе методов молекулярной генетики выделено более десяти геномных групп боррелий, относящихся к комплексу Borrelia burgdorferi sensu lato. Для человека патогенны B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. Разделение возбудителя на геномные группы имеет клиническое значение. Так, В. burgdorferi sensu striсto ассоциируется с преимущественным поражением суставов, B. garinii — c развитием менингорадикулита, В. afzelii — с кожными поражениями.

Боррелии малоустойчивы в окружающей среде: гибнут при высыхании, хорошо сохраняются при низких температурах, при температуре 50 °С гибнут в течение 10 мин, погибают под действием ультрафиолетового облучения.

Эпидемиология болезни Лайма

Географическое распространение болезни Лайма сходно с ареалом клещевого энцефалита, что может привести к одновременному заражению двумя возбудителями и развитию микст-инфекции.

Резервуар возбудителя — мышевидные грызуны, дикие и домашние животные, птицы, распространяющие инфицированных клещей при миграционных перелётах. Передача боррелий человеку осуществляется через укусы иксодовых клещей: I. ricinus, I. persulcatus — в Европе и Азии, I. scapularis, I. pacificus — в Северной Америке.

Клещи могут нападать на человека во всех стадиях жизненного цикла: личинка → нимфа → имаго. Установлена возможность трансовариальной и трансфазовой передачи возбудителя у клещей.

Стадии развития иксодового клеща

Весенне-летняя сезонность болезни обусловлена периодом активности клещей (май–сентябрь). Естественная восприимчивость людей близка к абсолютной. Случаи заболевания регистрируются среди всех возрастных групп. Чаще болеет взрослое трудоспособное население.

Постинфекционный иммунитет нестерильный, возможно повторное заражение.

Патогенез болезни Лайма

Из места укуса со слюной клеща боррелии проникают в кожу, вызывая развитие мигрирующей кольцевидной эритемы. После размножения возбудителя в области входных ворот происходит гематогенная и лимфогенная диссеминация в лимфатические узлы, внутренние органы, суставы, ЦНС. При этом наблюдается частичная гибель боррелий с высвобожением эндотоксина, обусловливающего явления интоксикации (недомогание, головная боль, отсутствие аппетита, лихорадка).

B. burgdorferi стимулируют выработку различных медиаторов воспаления (ИЛ-1, ИЛ-6, ФНО-α), участвующих в развитии лайм-артритов. В патогенезе нейроборрелиоза предполагается участие аутоиммунных реакций. Существенное значение имеют процессы, связанные с накоплением специфических иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде. Иммунный ответ у больных относительно слабый. В ранние сроки заболевания начинают вырабатываться IgМ, содержание которых достигает максимального уровня на 3–6-й неделе болезни. IgG обнаруживаются позднее, их концентрация увеличивается через 1,5–3 мес после начала болезни.

Клиническая картина (симптомы) болезни Лайма

Инкубационный период 5–30, чаще — 10–14 дней.

Единой классификации болезни Лайма нет. Наиболее распространена клиническая классификация (табл. 17-42).

Таблица 17-42. Клиническая классификация болезни Лайма

Течение Стадия Степень тяжести Субклиническое – – Острое Ранняя локализованная инфекция Ранняя диссеминированная инфекция Лёгкая Средней тяжести Тяжёлая Хроническое Ремиссия Обострение –

Наиболее частый вариант — субклиническое течение инфекции. Факт заражения подтверждают нарастанием титра специфических антител в парных сыворотках. Острое течение (от нескольких недель до 6 мес) включает в себя две последовательные стадии — раннюю локализованную инфекцию и раннюю диссеминированную инфекцию.

Хроническая форма болезни может длиться пожизненно.

Основные клинические проявления болезни Лайма в зависимости от стадии заболевания представлены в табл. 17-43.

Таблица 17-43. Клинические проявления болезни Лайма на разных этапах инфекционного процесса

Поражение органов и систем Ранняя локализованная инфекция Ранняя диссеминированная инфекция Хроническая инфекция Общеинфекционные проявления Гриппоподобный синдром Слабость, недомогание Синдром хронической усталости Лимфатическая система Регионарный лимфаденит Генерализованная лимфаденопатия – Кожа Мигрирующая эритема Вторичные эритема и экзантема Доброкачественная лимфоцитома кожи, хронический атрофический акродерматит Сердечно-сосудистая система – Атриовентрикулярная блокада, миокардит – Нервная система – Менингит, менингоэнцефалит, невриты черепных нервов, радикулоневриты, синдром Баннварта Энцефаломиелит, радикулопатии, церебральные васкулиты Опорно-двигательный аппарат Миалгии Мигрирующие боли в костях, суставах, мышцах, первые атаки артрита Хронический полиартрит Стадия ранней локализованной инфекции

Начало заболевания острое или подострое. Первые симптомы болезни неспецифичны: утомляемость, озноб, жар, повышение температуры, головная боль, головокружение, слабость, ломота в мышцах, боли в костях и суставах. Нередко на фоне интоксикации возникают катаральные явления (першение в горле, сухой кашель и др.), являющиеся причиной диагностических ошибок.

Основное проявление ранней локализованной стадии болезни Лайма — мигрирующая эритема на месте укуса клеща.

Мигрирующая клещевая эритема

В течение нескольких дней участок покраснения расширяется (мигрирует) во все стороны. Другие симптомы острого периода изменчивы и преходящи. Возможно уртикарная сыпь, небольшие преходящие красные точечные и кольцевидные высыпания и конъюнктивит. У одной трети больных отмечают увеличение лимфатических узлов, близких к входным воротам инфекции. У некоторых больных эритема отсутствует, тогда в клинической картине наблюдаются только лихорадка и общеинфекционный синдром.

Исходом I стадии может быть полное выздоровление, вероятность которого значительно возрастает при проведении адекватной антибактериальной терапии. В противном случае даже при нормализации температуры и исчезновении эритемы болезнь переходит в стадию диссеминированной инфекции.

Стадия ранней диссеминированной инфекции

Развивается через несколько недель или месяцев после окончания стадии ранней локализованной инфекции. Гематогенное распространение инфекции чаще всего сопровождается изменениями со стороны нервной и сердечно-сосудистой системы, кожных покровов. Поражение нервной системы обычно происходит на 4–10-й неделе болезни и выражается в развитии невритов черепных нервов, менингита, радикулоневрита, лимфоцитарного менингорадикулоневрита (синдром Баннварта). Синдром Баннварта — вариант нейроборрелиоза, распространённый в Западной Европе. Ему свойственны вялое течение, выраженные радикулярные (преимущественно ночные) боли, лимфоцитарный плеоцитоз в СМЖ.

Поражения сердца при лайм-боррелиозе довольно разнообразны: это нарушения проводимости (например, атриовентрикулярная блокада — от I степени до полной поперечной блокады), ритма, миокардит, перикардит.

В этот период у больных возникают преходящие множественные эритематозные высыпания на коже. Реже обнаруживают паротит, поражения глаз (конъюнктивит, ирит, хориоидит, ретинит, панофтальмит), органов дыхания (фарингит, трахеобронхит), мочеполовой системы (орхит и др.).

Стадия хронической инфекции

Хроническому течению болезни Лайма свойственно преимущественное поражение суставов, кожи и нервной системы.

Обычно у больных наблюдают прогрессирующие артралгии, сменяющиеся хроническим полиартритом. У большинства пациентов рецидивы артрита отмечают на протяжении ряда лет.

В некоторых случаях хроническая инфекция протекает в виде доброкачественной лимфоцитомы кожи и хронического атрофического акродерматита.

Доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется узелковыми элементами, опухолями или нечётко отграниченными инфильтратами. Хроническому атрофическому акродерматиту свойственна атрофия кожи, которая развивается после предшествующей воспалительно-инфильтративной стадии.

При хронической инфекции нарушения со стороны нервной системы развиваются в интервале от одного года до десяти лет после начала заболевания. К поздним поражениям нервной системы относят хронический энцефаломиелит, полинейропатию, спастический парапарез, атаксию, хроническую аксональную радикулопатию, расстройства памяти и деменцию.

Хроническое течение болезни Лайма характеризуется чередованием периодов ремиссий и обострений, после которых в инфекционный процесс вовлекаются другие органы и системы.

Диагностика болезни Лайма

При сборе анамнеза и осмотре пациента обращают внимание на:

· сезонность (апрель–август),
· посещение эндемичных районов, леса, нападение клещей,
· лихорадку,
· наличие сыпи на теле, эритемы в месте укуса клеща,
· ригидность мышц шеи,
· признаки воспаления суставов.

Лабораторные методы исследования при подозрении на болезнь Лайма

В остром периоде болезни для общего анализа крови характерны повышение СОЭ, лейкоцитоз. При наличии тошноты, рвоты, ригидности мышц затылка, положительном симптоме Кернига показана спинномозговая пункция с микроскопическим исследованием СМЖ (окрашивание мазка по Граму, подсчёт форменных элементов, бактериологическое исследование, определение концентрации глюкозы и белка).

Инструментальные методы исследования

• При поражении нервной системы:
- методы нейровизуализации (МРТ, КТ) — при затяжном неврите черепных нервов,
- ЭНМГ — для оценки динамики заболевания.
• При артритах — рентгенологическое исследование поражённых суставов.
• При поражении сердца — ЭКГ, ЭхоКГ.

Отсутствие эритемы в остром периоде болезни затрудняет клиническую диагностику болезни Лайма, поэтому в таких случаях важную роль играет специфическая диагностика (рис. 17-8).

Специфическая лабораторная диагностика болезни Лайма

Для лабораторной диагностики используют следующие методы: обнаружение фрагментов ДНК в ПЦР и определение антител к боррелиям.

В настоящее время изучается эффективность ПЦР-диагностики в разных стадиях заболевания, разрабатываются методы исследования различных биологических субстратов (кровь, моча, СМЖ, синовиальная жидкость, биоптаты кожи).

В связи с этим ПЦР пока не включена в стандарт диагностики лайм-боррелиоза, а используется в научных целях.

Основу диагностического алгоритма болезни Лайма составляет серологическая диагностика (ИФА, РНИФ). Для исключения ложноположительных реакций в качестве подтверждающего теста используют иммуноблоттинг. Исследования на наличие антител к боррелиям желательно проводить в динамике в парных сыворотках, взятых с интервалом в 2–4 нед.

Дифференциальная диагностика болезни Лайма

Мигрирующая эритема — патогномоничный симптом лайм-боррелиоза, обнаружения которого достаточно для постановки окончательного диагноза (даже без лабораторного подтверждения). Затруднения в диагнозе вызывают формы заболевания, протекающие без эритемы, а также хронические поражения сердечно-сосудистой, нервной, опорно-двигательной системы и кожи.

Дифференциальную диагностику проводят с другими трансмиссивными заболеваниями со сходным ареалом распространения (см. табл. 18-47 на с. 903).

Изолированное поражение суставов необходимо дифференцировать от инфекционного артрита, реактивного полиартрита, а в сочетании с патологией кожи — от коллагеноза. В отдельных случаях болезнь Лайма дифференцируют от острого ревматизма, при неврологических нарушениях — от других воспалительных заболеваний периферической и ЦНС. При развитии миокардита, АВ-блокады нужно исключить инфекционный миокардит другой этиологии. Основу дифференциальной диагностики в этих случаях составляют серологические исследования на наличие антител к боррелиям.

Рис. 17-8. Алгоритм клинико-лабораторной диагностики лайм-боррелиоза.

Показания к консультации других специалистов

• Невропатолог — при поражении ЦНС и периферической нервной системы.
• Кардиолог — при гипотонии, одышке, нарушениях ритма сердца, изменениях на ЭКГ.
• Дерматолог — при экзантеме и воспалительно-пролиферативных заболеваниях кожи.
• Ревматолог — при отёках, болях в суставах.

Пример формулировки диагноза

А69.2. Болезнь Лайма, острое течение, стадия ранней локализованной инфекции. Мигрирующая эритема средней степени тяжести.

Показания к госпитализации

Больные лайм-боррелиозом не представляют эпидемической опасности. Госпитализации подлежат следующие категории больных:

· со среднетяжёлым и тяжёлым течением болезни,
· при подозрении на микст-инфекцию с вирусом клещевого энцефалита,
· при отсутствии эритемы (для проведения дифференциальной диагностики).

Лечение болезни Лайма Режим. Диета

Режим активности больного определяется тяжестью течения заболевания:

палатный режим — при лёгком, среднетяжёлом течении болезни,
постельный режим — при тяжёлом течении, миокардите, нарушениях ритма сердца, менингоэнцефалите, полиартрите.

Специальной диеты для больных не требуется (стол № 15).

Медикаментозное лечение болезни Лайма

Основу лечения составляют антибактериальные препараты, дозы и длительность приёма которых определяются стадией и формой болезни (табл. 17-44).

Своевременно начатое лечение способствует быстрому выздоровлению и предупреждает хронизацию процесса.

Таблица 17-44. Схемы антибиотикотерапии болезни Лайма

Характер течения Форма Препарат Разовая доза Способ введения Кратность приёма Длительность, сут Острое Стадия ранней локализованной инфекции Основной препарат — доксициклин 0,1 г Внутрь 2 10 Препараты выбора Амоксициллин 0,5 г Внутрь 3 10 Цефиксим 0,4 г Внутрь 1 10 Азитромицин 0,5 г Внутрь 1 10 Амоксиклав 0,375 г Внутрь 3 10 Острое Стадия ранней диссеминированной инфекции Основной препарат — цефтриаксон 2 г Внутримышечно 1 14 Альтернативные препараты Цефотаксим 2 г Внутримышечно 3 14 Пенициллин 0,5–2 млн ЕД Внутримышечно 8 14 Доксициклин 0,2 г Внутрь 1 14 Амоксициллин 0,5 г Внутрь 3 14 Хроническое течение – Основной препарат — цефтриаксон 2 г Внутримышечно 1 21 Препараты выбора Цефотаксим 2 г Внутримышечно 3 21 Пенициллин 2–3 млн ЕД Внутримышечно, внутривенно 6–8 21

В случаях микст-инфекции (лайм-боррелиоз и клещевой энцефалит) наряду с антибиотиками применяют иммуноглобулин против клещевого энцефалита в расчётных дозах.

Дезинтоксикационную терапию проводят по общим принципам. По индивидуальным показаниям применяют сосудистые средства, антиоксиданты.

В период реабилитации проводят гипербарическую оксигенацию, ЛФК, массаж. Санаторно-курортное лечение показано пациентам в стадии ремиссии при хроническом течении с поражением костно-суставной и нервной системы.

Прогноз

Прогноз для жизни благоприятный. При поздно начатой или неадекватной терапии заболевание прогрессирует, приобретает хроническое течение и часто приводит к инвалидизации.

Примерные сроки нетрудоспособности

Острое течение, стадия ранней локализованной инфекции — 7–10 дней.
Острое течение, стадия ранней диссеминированной инфекции — 15–30 дней.

Диспансеризация

Диспансерное наблюдение в условиях поликлиники осуществляет врач общей практики или врач-инфекционист в течение 2 лет. В случае перенесённой микст-инфекции с клещевым энцефалитом срок диспансерного наблюдения увеличивают до 3 лет.

При осмотре больных особое внимание уделяют состоянию кожных покровов, костно-суставной, сердечно-сосудистой и нервной системы. При отсутствии жалоб и падении титров антител к B. burgdorferi больных снимают с диспансерного учёта.

Памятка для пациента с болезнью Лайма

Заражение болезнью Лайма происходит только при укусе инфицированным клещом. К клещевому боррелиозу восприимчивы все люди, независимо от возраста и пола. Инкубационный период — 10–14 дней. Течение болезни разнообразно. На первом этапе заболевания, длящемся до одного месяца, возможны недомогание, лихорадка, мышечные боли. Основной симптом — покраснение кожи в месте укуса клеща, постепенно увеличивающееся в размерах и достигающее 60 см в диаметре. Второй этап (1–6 мес) характеризуется развитием неврологических и сердечно-сосудистых осложнений. На позднем этапе заболевания (более 6 мес) развиваются суставные, кожные и другие воспалительные процессы. Основное средство лечения болезни на всех этапах — антибиотики.

Профилактика болезни Лайма

Специфической профилактики не разработано.

Мероприятия по предупреждению заражения:

· акарицидная обработка лесопарковых зон, мест массового отдыха людей, локальная обработка наиболее посещаемых лесных зон,
· ношение защитной одежды при прогулках в лесу,
· индивидуальное применение репеллентов,
· само- и взаимоосмотры после посещения леса,
· немедленное удаление обнаруженного клеща и обработка места укуса йодной настойкой,
· исследование клеща на наличие боррелий и вируса клещевого энцефалита в лаборатории,
· обращение к врачу при обнаружении первых признаков заболевания (повышение температуры тела, покраснение кожи в месте укуса).

Для экстренной профилактики применяют антибиотики различных групп: доксициклин, бициллин-3, амоксициллин, амоксициллин тригидрат + клавулановая кислота.

"

Боррелиоз

Болезнь Лайма (или боле́знь Ли́ма, клещево́й боррелио́з, Лаймборрелио́з) — инфекционное преимущественно трансмиссивное заболевание, обладающее большим полиморфизмом клинических проявлений и вызываемое по крайней мере тремя видами бактерий рода Borrelia, типа спирохет. Borrelia burgdorferi доминирует как возбудитель болезни Лайма в США, в то время как Borrelia afzelii и Borrelia garinii — в Европе.
Болезнь Лайма — самая распространённая болезнь, передаваемая клещами в Северном полушарии. Бактерии передаются человеку через укус инфицированных иксодовых клещей, принадлежащих к нескольким видам рода Ixodes. Ранние проявления болезни могут включать жар, головные боли, усталость и характерную кожную сыпь, называемую мигрирующая эритема (лат. erythema migrans). В некоторых случаях, в присутствии генетической предрасположенности, в патологический процесс вовлекаются ткани суставов, сердце, а также нервная система, глаза. В большинстве случаев симптомы могут быть купированы антибиотиками, в особенности если диагноз и лечение проводятся на ранних стадиях развития болезни. Неадекватная терапия может привести к развитию «поздней стадии» или хронической болезни Лайма, когда болезнь становится трудноизлечима, становясь причиной инвалидности, или привести к смерти. Расхождения во мнениях насчёт диагностики, тестирования и лечения болезни Лайма привели к двум различным стандартам ухода за больным.
История изучения болезни Лайма, боррелиоза
Впервые сообщение о системном клещевом боррелиозе появились в 1975 году в США, где 1 ноября в штате Коннектикут, в небольшом городке Лайм, были зарегистрированы случаи этой болезни. В департаменте здравоохранения обратились две женщины, дети которых страдали «ювенильным ревматоидным артритом». Было отмечено, что и несколько взрослых страдают также этим заболеванием. Исследования, проведённые в отделении ревматологии Центра по контролю за болезнями, и исследователь Аллен Стир (англ. Allen Steere) выявили 25 % больных ювенильным артритом. Было отмечено, что болезнь возникает после укуса клещей, артрит часто сочетался с мигрирующей кольцевидной эритемой. Это своеобразное поражение кожи было известно в Европе как эритема Афрелиуса. Заболеваемость ювенильным ревматоидным артритом составляет от 1 до 15 на 100000 детей (возраст до 16 лет). Распространённость ювенильного ревматоидного артрита в разных странах равна 0,05-0,6 %.[5] А. Стир отметил, что в штате Коннектикут количество заболевших детей в 100 раз превышает это число. Основной переносчик возбудителя болезни — иксодовый клещ (Ixodes damini) — был установлен в 1977 году. В 1982 году Вилли Бургдорфер (англ. Willy Burgdorfer) впервые выделил от клещей спирохетоподобные микроорганизмы, представляющие собой новый вид из рода Borrelia, который в последующем был назван Borrelia burdorferi. Американскими исследователями Borrelia burdorferi была выделена также из крови и спинномозговой жидкости поражённых бореллиозом, а у ряда больных в тех же биологических средах были обнаружены антитела к B. burdorferi, что позволило полностью расшифровать этиологию и эпидемиологию данной болезни. Заболевание было названо болезнью Лайма (в силу того, что так был назван город, где были замечены первые больные). Болезнь Лайма выявляется в США, где в настоящее время она зарегистрирована в 25 штатах. Клинические проявления заболевания, сходные с системным клещевым боррелиозом, отмечены в Прибалтике, северо-западных и центральных районах России, а также в Предуралье, на Урале, в Западной Сибири и на Дальнем Востоке. В последние годы публикуются сообщения о случаях болезни Лайма в ряде стран Европы.
Классификация болезни Лайма, боррелиоза
Формы болезни: латентная, манифестная.
Латентная форма диагностируется при лабораторном подтверждении диагноза, но отсутствии каких-либо признаков болезни. По течению: острое течение — продолжительность болезни до 3 месяцев, подострое — с 3 до 6 месяцев, хроническое течение — более 6 месяцев По клиническим признакам при остром и подостром течении выделяется: эритемная форма — в случае развития эритемы кожи на месте укуса клеща, и безэритемная форма — при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы. Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов.
Эпидемиология болезни Лайма, боррелиоза
В природе многие позвоночные являются естественными хозяевами возбудителя болезни Лайма: белохвостые олени, грызуны, собаки, овцы, птицы, крупный рогатый скот. Основные векторы боррелий — иксодовые клещи: Ixodes damini — в США, Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus — в Европе и нашей стране. Обнаружить спирохету в тканях млекопитающих очень сложно. Этот микроорганизм не только чрезвычайно мелок, образует споровые формы, но и, как правило, присутствует в тканях в очень небольшом количестве. Наиболее надежный метод выявления B. burgdorferi — обработка образца специфическими антителами к боррелиям, меченными флюоресцеином. При помощи этого метода боррелии были найдены в глазах, почках, селезёнке, печени, семенниках и мозге различных млекопитающих, а также некоторых видов птиц из группы воробьиных (судя по географии системного клещевого боррелиоза, боррелии распространяются мигрирующими птицами с прикрепившимися к ним заражёнными клещами). В районах, высокоэндемичных по болезни Лайма, боррелии присутствуют в пищеварительной системе клещей рода Ixodes до 90 %, но лишь у немногих из них боррелии находятся в слюнных железах. Как становится ясно из изложенного, именно клещи служат основным резервуаром B. burgdorferi, так как инфекция у них продолжается всю жизнь, и они могут передавать ее трансовариально потомству. Клещи распространены чрезвычайно широко в регионах с умеренным климатом, особенно в смешанных лесах. Жизненный цикл Ixodes damini обычно длится 2 года. Взрослых клещей можно найти в кустарнике, приблизительно в метре от земли, откуда им легко перебраться на крупных млекопитающих. Зимуют только самки, самцы погибают вскоре после спаривания. Так как боррелии попадают в организм человека только со слюной клеща, во время присасывания, заражение людей происходит нечасто. Болезнь Лайма одинаково поражает людей разного пола и возраста. В нескольких исследованиях сообщалось о спонтанных выкидышах, а также врожденных пороках сердца у плодов, чьи матери были инфицированы В.burgdorferi во время беременности. Обнаружение боррелий в различных органах плода (головном мозге, печени, почках) свидетельствует о трансплацентарной передаче возбудителя. Однако ни в одном из этих случаев признаков воспалительной реакции в пораженных тканях не было, таким образом, невозможно сделать однозначный вывод о причинной взаимосвязи между наличием спирохет и неблагоприятным для плода исходом. Хотя в настоящее время существование врожденного боррелиоза Лайма остается под вопросом, беременные женщины, инфицированные В. burgforferi, должны обязательно получать лечение антибиотиками. Для системного клещевого боррелиоза характерна весенне-летняя сезонность (май-сентябрь), соответствующая наибольшей активности клещей. Риск заразиться возрастает для тех, кто держит домашних животных. Географическое распространение системного клещевого боррелиоза сходно с ареалом клещевого энцефалита, что обуславливает возможность одновременного заражения двумя возбудителями и развитием смешаной инфекции.
Патогенез болезни Лайма, боррелиоза
Со слюной клеща возбудитель системного клещевого боррелиоза проникает в организм человека. На коже,в месте присасывания клеща, развивается мигрирующая кольцевидная эритема. От места внедрения с током лимфы и крови возбудитель попадает во внутренние органы, суставы, лимфатические образования, периневральный, а в дальнейшем и ростральный путь распространения с вовлечением в воспалительный процесс мозговых оболочек. Погибая, боррелии выделяют эндотоксин, который обуславливает каскад иммунопатологических реакций. При попадании возбудителя в различные органы и ткани происходит активное раздражение иммунной системы, что приводит к генерализованному и местному гуморальному и клеточному гипериммунному ответу. На этой стадии заболевания выработка антител IgM и затем IgG происходит в ответ на появление флагеллярного жгутикового антигена боррелий массой 41 кД. Важным иммуногеном в патогенезе являются поверхностные белки Osp С, которые характерны преимущественно для европейских штаммов. В случае прогрессирования болезни (отсутствие или недостаточное лечение) расширяется спектр антител к антигенам спирохеты (к полипептидам от 16 до 93 кД), что ведет к длительной выработке IgM и IgG. Повышается количество циркулирующих иммунных комплексов. Иммунные комплексы могут формироваться и в пораженных тканях, которые активируют основные факторы воспаления — генерацию лейкотаксических стимулов и фагоцитоз. Характерной особенностью являетсяналичие лимфоплаз-матических инфильтратов, обнаруживаемых в коже, подкожной клетчатке, лимфатических узлах, селезенке, мозге, периферических ганглиях. Клеточный иммунный ответ формируется по мере прогрессирования заболевания, при этом наибольшая реактивность мононуклеарных клеток проявляется в тканях «мишенях». Повышается уровень Т-хелперов и Т-супрессоров, индекс стимуляции лимфоцитов крови. Установлено, что степень изменения клеточного звена иммунной системы зависит от тяжести течения заболевания. Ведущую роль в патогенезе артритов несут липосахариды, входящие в состав боррелий, которые стимулируют секрецию интерлейкина-1 клетками моноцитарно-макрофагального ряда, некоторыми Т-лимфоцитами, В-лимфоцитами и др. Интерлейкин-1 в свою очередь стимулирует секрецию простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью, то есть активирует воспаление в суставах, что приводит к резорбции кости, деструкции хряща, стимулирует образование паннуса. Существенное значение имеют процессы, связанные с накоплением специфических иммунных комплексов, содержащих антигены спирохет, в синовиальной оболочке суставов, дерме, почках, миокарде. Скопление иммунных комплексов привлекает нейтрофилы, которые вырабатывают различные медиаторы воспаления, биологически активные вещества и ферменты, вызывающие воспалительные и дистрофические изменения в тканях. Возбудитель длительно более 10 лет сохраняется в организме, по-видимому, в лимфатической системе, но причины, приводящие к этому, неизвестны. Замедленный иммунный ответ, связанный с относительно поздней и слабовыраженной боррелемией, развитие аутоиммунных реакций и возможность внутриклеточной персистенции возбудителя являются одними из основных причин хронизации инфекции.
Врожденный боррелиоз Лайма
Как и при других спирохетозах, иммунитет при болезни Лайма носит нестерильный характер. У переболевших может быть повторное заражение спустя 5 — 7 лет. Инкубационный период от инфицирования до проявления симптомов обычно 1—2 недели, но он может быть и намного короче (несколько дней), или длиннее (от месяцев до лет). Типично симптомы проявляются с мая по сентябрь, так как в это время развиваются нимфы клещей, которые и являются причиной большинства заражений. Асимптомное инфицирование имеет место, но, по статистическим данным, составляет менее чем 7 % от заражений болезнью Лайма в США. Асимптомное течение болезни более типично для стран Европы.
По стадиям болезнь Лайма делится на 2 стадии:
I стадия боррелиоза (болезни Лайма)
характеризуется острым или подострым началом. Первые проявления болезни неспецифичны: озноб, повышение температуры тела, головная боль, ломота в мышцах, выраженная слабость и утомляемость. Характерна скованность мышц шеи. У части больных появляются тошнота и рвота, в отдельных случаяхмогут быть катаральные явления: першения в горле, сухой кашель, насморк. На месте присасывания клещей появляется распространяющееся кольцевидное покраснение — мигрирующая кольцевидная эритема, встречающаяся у 60-80 % больных. Иногда эритема является первым симптомом болезни и предшествует общеинфекционному синдрому. В таких случаях пациенты сперва обращаются к аллергологу или дерматологу, которые диагностируют «аллергическую реакцию на укус клеща». Вначале на месте укуса в течение 1-7 дней возникает макула или папула, а затем в течение нескольких дней или недель участок покраснения расширяется (мигрирует) во все стороны. Края его интенсивно красные и слегка приподнимаются над непораженной кожей в виде кольца, а в центре эритема чуть бледнее. Иногда мигрирующая кольцевидная эритема сопровождается региональной лимфоаденопатией. Эритема обычно овальная или круглая, диаметром 10-20 см, иногда до 60 см. Внутри такого большого участка могут быть отдельные кольцевидные элементы. У некоторых больных весь пораженный участок имеет равномерно красный цвет, у других на фоне эритемы появляются везикулы и участки некроза. Большинство больных указывают на неприятные ощущения в области эритемы, меньшая часть испытывает сильное жжение, зуд и боль. Мигрирующая кольцевидная эритема локализуется чаще всего на ногах, реже на нижней части туловища (живот, поясница), в подмышечных и паховых областях, на шее. У некоторых больных наряду с первичными поражениями кожи на месте присасывания клеща в течение нескольких дней появляются множественные кольцевидные высыпания, напоминающие мигрирующие эритему, однако они обычно меньших размеров, чем первичный очаг. След от присасывания клеща может оставаться заметным в течение нескольких недель в виде черной корочки или ярко-красного пятна. Отмечаются и другие кожные симптомы: утрикарная сыпь на лице, крапивница, небольшие преходящие красные точечные и кольцевидные высыпания, а также конъюнктивит. Примерно у 5-8 % больных уже в острый период появляются признаки поражения мягких оболочек мозга, проявляющиеся общемозговой симптоматикой (головная боль, тошнота, повторная рвота, гиперестезия, светобоязнь, появление менингеальных симптомов). При люмбальной пункции у таких больных регистрируется повышенное давление цереброспинальной жидкости (250—300 мм вод. ст.), а также умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, повышенное содержание белка, глюкозы. В ряде случаев состав цереброспинальой жидкости не изменяется, что расценивается как проявление менингизма. Часто у больных отмечаются миалгии и артралгии. В остром периоде заболевания у отдельных больных наблюдаются признаки безжелтушного гепатита, которые проявляются в виде анорексии, тошноты, рвоты, болей в области печени, увеличение ее размеров. Активностьтрансаминаз и лактатдегидрогеназы в сыворотке крови возрастает. Мигрирующая кольцевидная эритема является постоянным симптомом I стадии болезни, другие симптомы острого периода изменчивы и преходящи. Приблизительно в 20 % случаев кожные проявления являются единственным проявлением I стадии болезни Лайма. У некоторых больных эритема остается незамеченной или отсутствует. В подобных случаях в I стадии наблюдается только лихорадка и общеинфекционные симптомы. В 6-8 % случаев возможно субклиническое течение инфекции, при этом отсутствуют клинические проявления болезни. Отсутствие симптомов болезни не исключает развития в последующем II и III стадиях заболевания. Как правило, I стадия длится от 3 до 30 дней. Исходом I стадии может быть выздоровление, вероятность которого значительно возрастает при проведении адекватного антибактериального лечения. В противном случае даже при нормализации температуры тела и исчезновении эритемы болезнь постепенно переходит в так называемый поздний период, включающий II и III стадии.
IІ стадия боррелиоза (болезни Лайма) характеризуется диссеминацией возбудителя с током крови и лимфы по организму. Правда, наступает II стадия не у всех больных. Сроки ее возникновения варьируют, но чаще всего у 10-15 % больных через 1-3 месяца после начала болезни развивается неврологическая и кардиальная симптоматика. Неврологические симптомы могут проявляться в виде менингита, менингоэнцефалита с лимфоцитарным плеоцитозом цереброспинальной жидкости, парезом черепных нервов и периферической радикулопатии. Такое сочетание симптомов довольно специфично для болезни Лайма. Характерны пульсирующая головная боль, ригидность затылочных мышц, фотофобия, лихорадка обычно отсутствует, больных, как правило, беспокоят значительная утомляемость и слабость. Иногда отмечается умеренная энцефалопатия, заключающаяся в расстройствах сна и памяти, концентрации внимания, и выраженную эмоциональную лабильность. Из черепных нервов чаще поражается лицевой, причем изолированный паралич какого-либо краниального нерва может быть единственным проявлением болезни Лайма. При этой болезни (как при саркоидозе и синдроме Гийена-Барре) отмечается двусторонний паралич лицевого нерва. Поражение лицевого нерва может протекать без нарушения чувствительности, слуха и слезотечения.Без антибактериальной терапии менингит может продолжаться от нескольких недель до нескольких месяцев. Характерной чертой системного клещевого боррелиоза является сочетание менингита (менингоэнцефалита) с невритами черепных нервов и радикулоневритами. В Европе среди неврологических поражений чаще всего встречается лимфоцитарный менингорадикулоневрит Баннаварта, при котором появляются интенсивные корешковые боли (чаще бывают шейно-грудные радикулиты), изменения в цереброспинальной жидкости, свидетельствующие о серозном менингите, хотя в ряде случаев менингеальные симптомы выражены слабо или отсутствуют. Возможны невриты глазодвигательных, зрительных и слуховых нервов. У детей преобладает обычно менингеальный синдром, у взрослых чаще поражается периферическая нервная система. У больных с болезнью Лайма могут быть более тяжелые и продолжительные проявления со стороны нервной системы: энцефалиты, миелиты, хорея, церебральная атаксия. Во II стадии болезни продолжается также и сердечно-сосудистая система, что, однако, наблюдается реже, чем поражение нервной системы, и не имеет характерных черт. Обычно через 1-3 месяца после мигрирующей кольцевидной эритемы у 4-10 % больных возникают кардиальные нарушения.Наиболее частый симптом — нарушение проводимости по типу атриовентрикулярной блокады, включая полную поперечную блокаду, которая является хотя и редким, но типичным проявлением системного клещевого боррелиоза. Зафиксировать преходящую блокаду довольно трудно из-за его преходящего характера, но снятие ЭКГ желательно у всех пациентов с мигрирующей кольцевидной эритемой, поскольку полной поперечной блокаде обычно предшествует менее выраженные нарушения ритма. При болезни Лайма возможно развитие перикардита и миокардита. Пациенты ощущают сердцебиение, одышку, сжимающие боли в груди, головокружение. Иногда поражение сердца выявляется на ЭКГ только удлинением интервала PQ. Нарушение проводимости обычно самостоятельно проходят через 2-3 недели, но полная атриовентрикулярная блокада требует вмешательства кардиологов и кардиохирургов. В первые годы изучения клинической картины болезни Лайма полагали, что для II стадии характерны в основном неврологические и кардиальные проявления. Однако за последние годы накопились данные, свидетельствующие о том, что эта стадия имеет очень яркий клинический полиморфизм, обусловленный способностью боррелий проникать в любые органы и ткани и вызывать моно- и полиорганные поражения. Так, поражение кожи может протекать со вторичными кольцевидными элементами, эритематозной сыпью на ладонях по типу каппиляритов, диффузной эритемой и утрикарной сыпью, доброкачественной лимфоцитомой кожи. Наряду с мигрирующей кольцевидной эритемой доброкачественная лимфоцитома кожи считается одним из немногих проявлений болезни Лайма. Клинически доброкачественная лимфоцитома кожи характеризуется появлением единичного инфильтрата или узелка либо диссеминированных бляшек. Наиболее часто поражаются мочки уха, соски и ареолы молочных желез, которые выглядят отечными, ярко-малиновыми и слегка болезненны при пальпации. Поражаются также лицо, гениталии и паховые области. Длительность течения (волнообразного) от нескольких месяцев до нескольких лет. Болезнь может сочетаться с любыми другими проявлениями системного клещевого боррелиоза. Клиническая картина доброкачественной лимфоцитомы кожи хорошо изучена благодаря исследованиям Гроссхана, который доказал спирохетную этиологию этого состояния еще до открытия болезни Лайма. На стадии диссеминации болезни Лайма встречаются и различные неспецифические клинические проявления: конъюнктивит, ирит, хориретинит, панофтальм, ангина, бронхит, гепатит, спленит, орхит, микрогематурия или протеинурия, а также выраженная слабость и утомляемость.
III стадия боррелиоза (болезни Лайма) формируется у 10 % больных через 6 месяцев — 2 года после острого периода. Наиболее изученными в этом периоде являются поражения суставов (хронический Лайм-артрит), поражение кожи (атрофический акродерматит), а также хронические неврологические синдромы напоминающие по срокам развития третичный период нейросифилиса. В настоящее время ряд этиологически нерасшифрованных заболеванийпредположительно связывают с боррелиозной инфекцией, например прогрессирующую энцефалопатию, рецидивирующий менингит, множественный мононеврит, некоторые психозы, судорожные состояния, поперечный миелит, васкулит сосудов мозга.
В III стадии выделяют 3 варианта поражения суставов:
Артралгии,
Доброкачественный рецидивирующий артрит,
Хронический прогрессирующий артрит.
Мигрирующие артралгии отмечаются довольно часто — в 20-50 % случаев, сопровождаются миалгиями, особенно интенсивными в области шеи, а также тендовагинитами, а изредка и быстро проходящим моноартритом. Объективные признаки воспаления обычно отсутствуют даже при большой интенсивности артралгий, которые иногда обездвиживают больных. Как правило, боли в суставах имеют интермиттирующий характер, длятся в течение нескольких дней, сочетаясь со слабостью, утомляемостью, головной болью. Боли в суставах очень значительной силы могут повторяться несколько раз, но проходят самостоятельно. При втором варианте поражения суставов развивается артрит, часто хронологически связанный с укусом клеща или развитием мигрирующей кожной эритемы. Больных беспокоят боли в животе, головные боли, выявляется полиаденит. Регистрируется также и другие неспецифические симптомы интоксикации. Этот вариант поражения суставов развивается от нескольких недель до нескольких месяцев после возникновения мигрирующей кожной эритемы. Наиболее часто встречается асимметричный моноолигоартрит с вовлечением коленных суставов, менее типичны развитие кист Бейкера (выпячивание сумки коленного сустава при экссудативном воспалительном процессе), поражение мелких суставов. Боли в суставах могут беспокоить больных от 7-14 дней до нескольких недель, могут повторятся несколько раз, причем промежутки между рецидивами составляют от нескольких недель до нескольких месяцев. В дальнейшем частота рецидивов снижается, атаки становятся все более редкими и затем полностью прекращаются. Считают, что этот доброкачественный вариант артрита, протекающий по типу инфекционно-аллергического, дольше 5 лет не продолжается. У значительного числа больных может быть всего 1-2 эпизода артрита. Третий вариант поражения суставов — хронический артрит — обычно развивается не у всех больных (10 %), причем после периода интермиттирующего олигоартрита или мигрирующего полиартрита. Суставной синдром приобретает характер хронического, сопровождается образованием паннуса (воспаление роговой оболочки глаз) и эрозий хряща, иногда морфологически неотличим от ревматоидного артрита. При хроническом Лайм-артрите поражается не только синовиальная оболочка, но и другие структуры сустава, например периартикулярные ткани (бурситы, лигаментиты, энтезопатии). В более поздних стадиях в суставах выявляются типичные для хронического воспаления изменения: остеопороз, истончение и утрата хряща, кортикальные и краевые узуры (исчезновение ограниченной части органа), реже дегенеративные изменения: остеофитоз (наслоение на кость рыхлой молодой массы), субартикулярный склероз.Клиническое течение Лайм-артрита может быть сходным с таковым при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева и других серонегативных спондилоартритах. Поздний период болезни Лайма характеризуется значительно менее выраженным клиническим полиморфизмом, и ведущими считают, кроме поражения суставов, своеобразные поражения нервной системы (хронический энцефаломиелит, спастический парапарез, некоторые расстройства памяти, деменция, хроническая аксональная полирадикулопатия). К поражению кожи позднего периода относят атрофический акродерматит и очаговую склеродермию. Атрофический акродерматит встречается в любом возрасте. Начало болезни постепенное и характеризуется появлением цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей (колени, локти, тыл кистей, подошвы). Часто появляются воспалительные инфильтраты, но могут наблюдаться узелки фиброзной консистенции, отечность кожи, региональная лимфоаденопатия. Обычно поражаются конечности, но могут вовлекаться и другие участки кожи туловища. Воспалительная (инфильтративная) фаза развивается длительно, персистируя много лет, и переходит в склеротическую. Кожа в этой стадии атрофируется и напоминает смятую папиросную бумагу. У части больных (1/3) наблюдается одновременное поражение костей и суставов, у 45 % — чувствительные, реже двигательные расстройства. Латентный период до развития атрофического акродерматита составляет от 1 года до 8 лет и более. После первой стадии болезни Лайма рядом исследователей был выделен возбудитель из кожи больных атрофическим акродерматитом с давностью заболевания 2,5 года и 10 лет. Боррелиозная инфекция отрицательно влияет на беременность. Несмотря на то, что беременность у женщин с болезнью Лайма может протекать нормально и закончиться родами здорового ребенка, существует возможность внутриутробного инфицирования и возникновения врожденного боррелиоза аналогично врожденному сифилису. Описаны случаи летального исхода у новорожденных через несколько часов после рождения в связи с серьезной врожденной патологией сердца (стеноз аортального клапана, коарктация аорты, эндокардиальный фиброэластоз), кровоизлияния в мозг и др. На вскрытии в мозге, сердце, печени, легких обнаруживаются боррелии. Наблюдались случаи мертворождения и внутриутробной гибели плода. Полагают, что боррелиоз может быть причиной токсикоза беременных. В крови при системном клещевом боррелиозе выявляется повышение количества лейкоцитов и СОЭ. В моче может быть обнаружена макрогематурия. При биохимическом исследовании в ряде случаев выявляется повышение активности аспартатаминотрансферазы. Не у каждого больного наблюдаются все стадии болезни.
Хронические симптомы боррелиоза (болезни Лайма). Если болезнь лечится неэффективно, или не лечится вообще, может развиться хроническая форма заболевания. Эта стадия характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов, но в некоторых случаях болезнь имеет непрерывно рецидивирующий характер. Наиболее встречающийся синдром — артрит, который рецидивировал в течение нескольких лет и приобрёл посредством деструкции костей ихрящей хроническое течение.Наблюдаются такие изменения как остеопороз, истончение и утрата хряща, реже — дегенеративные изменения.Среди поражений кожи встречается доброкачественная лимфоцитома, имеющая вид плотного, отёчного, малинового цвета узелка (инфильтрат) и вызывающая болезненные ощущения при пальпации. Типичный синдром — атрофический акродерматит, вызывающий атрофирование кожи.
Диагностика боррелиоза (болезни Лайма)
Болезнь Лайма диагностируется на основании эпидемиологического анамнеза (посещение леса, присасывание клеща) с учетом времени года (лето, начало осени), а также клинической картины: появление мигрирующей кольцевидной эритемы. В последующем к кожным поражениям присоединяются неврологические, суставные и кардиальные симптомы. Следует учитывать, что некоторые больные не замечают или забывают о том, что снимали клеща с кожного покрова. В этих случаях диагностическое значение имеет наличие клинических стадий болезни, а также данные лабораторных исследований. Боррелии могут быть выделены в чистой культуре из пораженных тканей и биологических жидкостей больного человека (краевая зона мигрирующей кольцевидной эритемы, биоптаты кожи при доброкачественной лимфоцитоме кожи и хроническом атрофическом акродерматите). Так как количество спирохет в тканях и жидкостях организма незначительно, то непосредственное выделение возбудителя болезни Лайма варьирует в широких пределах. Например, выделение боррелий из краевой зоны мигрирующей кольцевидной эритемы колеблется в пределах 6-45 %. Результаты выделения боррелий из цереброспинальной жидкости и крови еще ниже и зависят от стадии болезни. Спирохеты могут быть видны под микроскопом после импрегнации серебром по методу Вартина-Старри. Очень важным для подтверждения диагноза является серологическое исследование, которое основано на выявлении антител к боррелиям в сыворотке крови, цереброспинальной и синовиальной жидкостях, с помощью реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), иммуноферментного анализа (ИФА) и иммуноблоттинга. В этих реакциях в качестве антигена используют как целые микробные клетки, так и ультразвуковые дезинтеграторы B.burgdorferi. В РНИФ обычно применяют целые микробные клетки. Диагностически значимым считают титр 1:64 и выше. Реже для диагностики используют реакцию непрямой агглютинации и иммунофлюорометрию. Лабораторные методы диагностики имеют существенное значение при установлении диагноза стертых, субклинических форм и в поздние сроки. Следует отметить, что на ранних стадиях болезни Лайма серологическое исследование примерно в 50 % случаев неинформативно, поэтому важно исследовать парные сыворотки с интервалом в 20-30 дней. Для поздних стадий болезни характерно значительное повышение титров антител, особенно при атрофическом акродерматите (100 % случаев). При хронических артритах описано выделение боррелий из крови при низких титрах антител в сыворотке. Ложноположительные серологические реакции наблюдаются у больных сифилисом, возвратным тифом, другими спирохетозами, а также при ревматических заболеваниях и при инфекционном мононуклеозе.
Дифференциальная диагностика болезни Лайма
Дифференциальный диагноз болезни Лайма зависит от стадии ее развития. Необходимо дифференцировать системный клещевой боррелиоз от клещевого энцефалита, рожи, эризепелоида, целлюлита и т. д. От перечисленых болезней боррелиоз необходимо дифференцировать в I стадии. Во II стадии дифференциальный диагноз необходимо проводить с различными формами клещевого энцефалита, сревмокардитом и кардиопатиями. В III стадии дифференциальный диагноз необходимо проводить с ревматизмом, ревматоидным артритом, реактивным артритом, болезнью Рейтера. В дифференциальной диагностике помогают морфологические исследования синовиальной оболочки.
Лечение боррелиоза (болезни Лайма)
Лечение болезни Лайма должно быть комплексным, включать адекватные этиотропные и патогенетические средства. Необходимо учитывать стадию болезни.Если лечение антибактериальными препаратами начато уже на I стадии при условии отсутствия признаков поражения нервной системы, сердца, суставов, то значительно снижается вероятность развития неврологических, кардиальных и артралгических осложнений. На ранних стадиях препаратом выбора считается тетрациклин в дозе 1,0-1,5 г/сутки в течение 10-14 дней. Не вылеченная мигрирующая кольцевидная эритема может исчезнуть спонтанно, в среднем через 1 месяц (от 1 дня до 14 месяц), однако антибактериальное лечение способствует исчезновению эритемы в более короткий срок, а главное, может предупредить переход во II и III стадии заболевания. Наряду с тетрациклином эффективен при болезни Лайма и доксициклин (вибрамицин), который необходимо
назначать больным с кожными проявлениями болезни (мигрирующая кольцевидная эритема, доброкачественная лимфома кожи)— по 0,1 г 2 раза в сутки, курс лечения 10 дней. Детям до 8 лет назначают амоксициллин (амоксил, флемоксин) внутрь 30-40 мг/(кг • сут) в 3 приема или парентерально 50—100 мг/(кг • сут) в 4 инъекциях. Нельзя снижать разовую дозу препарата и уменьшать кратность приема лекарств, так как для получения терапевтического эффекта необходимо постоянно поддерживать достаточную бактериостатическую концентрацию антибиотика в организме больного. При выявлении у больных признаков поражения нервной системы, сердца, суставов (у больных с острым и подострым течением) назначать препараты тетрациклинового ряда нецелесообразно, так как у некоторых больных после проведенного курса лечения возникали рецидивы, поздние осложнения, болезнь приобретала хроническое течение. При выявлении неврологических, кардиальных и суставных поражений обычно применяют пенициллин или цефотаксим,цефтриаксон. Пенициллин назначают больным системным клещевым боррелиозом при поражениях нервной системы во II стадии, а в I стадии — при миалгиях и фиксированных артралгиях. Применяются высокие дозы пенициллина — по 20 0 000 ЕД/кг в сутки внутримышечно или в комбинации с внутривенным введением. Однако более эффективным в последнее время считается ампициллин в суточной дозе 100мг/кг в течение 10-30 дней. Из группы цефалоспоринов самым эффективным антибиотиков при болезни Лайма считается цефтриаксон, который рекомендуется назначать при ранних и поздних неврологических расстройствах, высокой степени атриовентрикулярной блокады, артритах (в том числе хронических). Препарат вводят внутривенно по 100мг/кг/сутки в течение 2 недель. Из макролидов применяется эритромицин, который назначают больным при непереносимости других антибиотиков и в ранние стадии болезни в дозе 30 мл/кг в сутки в течение 10-30 дней. В последние годы получены сообщения об эффективности сумамеда, применяемого у больных с мигрирующей кольцевидной эритемой в течение 5-10 дней.Риск развития хронических форм боррелиозной инфекции связан как с выраженностью клинических проявлений острого периода заболевания и полиорганностью поражения, так и с адекватностью выбранного антибиотика, его продолжительности и дозы. В связи с этим разработка новых схем лечения раннего боррелиоза у детей с использованием высокоэффективных в отношении возбудителя антибактериальных препаратов нового поколения является достаточно своевременной.В новом подходе при локализованной форме помимо 14 дневных пероральных курсов известными антибактериальными препаратами предлагается использовать бензилпенициллин (пенициллин G) внутримышечно в течение 14 дней, а при диссеминации возбудителя рекомендуется назначение цефалоспоринов III поколения внутримышечно курсом до 14 дней. Однако недостатком описанного способа является то, что после использования пенициллина G частота хронизации составляет до 40-50 %, а лечение форм с поражением внутренних органов 14-дневным курсом цефалоспоринов III поколения представляется недостаточным для элиминации возбудителя, для которого характерна внутриклеточная персистенция в ретикуло-эндотелиальной системе макроорганизма, что приводит к рецидивам заболевания и переходом в хроническое течение. Технический результат настоящего лечебного метода состоит в предупреждении развития хронического течения иксодового клещевого боррелиоза у детей и сокращении сроков стационарного лечения. Этот результат достигается тем, что при использовании антибактериальной терапии согласно изобретению в зависимости от формы и степени тяжести заболевания при эритемной и безэритемной формах назначают цефобид внутримышечно 2 раза в сутки в течение 10 дней в суточной дозе 100 мг на 1 кг массы тела с последующим назначением при эритемной форме бензатин бензилпенициллина внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении трех месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела, при безэритемной форме — внутримышечно 1 раз в месяц на протяжении шести месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела, при поражении внутренних органов и систем назначают цефобид внутримышечно 14 дней 2-3 раза в сутки в суточной дозе 200—300 мг на 1 кг массы тела с последующим назначением бензатин бензилпенициллина внутримышечно 1 раз в 2 недели на протяжении трех месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела и далее 1 раз в месяц на протяжении еще трех месяцев в дозе 50 мг на 1 кг массы тела. Цефобид (цефоперазон) является полусинтетическим цефалоспориновым антибиотиком III поколения с широким спектром действия, предназначенным только для парентерального введения. Бактерицидное действие препарата обусловлено ингибированием синтеза стенки бактерии. Высокие терапевтические уровни цефобида достигаются во всех тканях и жидкостях, что необходимо для уничтожения боррелий в месте первичного внедрения и при развитии диссеминации в организме. Длительность курса 10 дней определяется быстрым регрессом клинических симптомов при лечении цефобидом. Суточная доза 100 мг на 1 кг массы тела определяется фармакокинетикой препарата и является достаточной для проникновения вещества в ткани и жидкости при неповрежденных биологических барьерах. Назначение бензатин бензилпенициллина (ретарпен, экстенциллин), препарата пролонгированного действия, оказывающего бактерицидное действие на чувствительные размножающиеся микроорганизмы за счет подавления синтеза мукопептидов клеточной стенки, призвано закрепить эффект основного курса и способствовать уничтожению возбудителя, персистирующего в биологических жидкостях и тканях макроорганизма. Сроки назначения бензатин бензилпенициллина (3-6 мес) обусловлены тем, что наибольшая частота рецидивов и развитие хронического течения заболевания наблюдаются в период 3-6 месяцев. Доза препарата является максимальной у детей, и после внутримышечного введения абсорбция активного вещества происходит в течение длительного времени (21-28 дней). Увеличение дозы не влияет на эффективность антибиотика. При безэритемной форме курс терапии бензатин бензилпенициллином удлиняется до 6 месяцев, так как при этой форме после внедрения боррелий в кожу происходит их проникновение в регионарные лимфоузлы, диссеминация возбудителя и частое развитие хронизации заболевания. При поражении внутренних органов и систем цефобид назначается курсом 14 дней в максимальных дозах с целью достижения проникновения антибиотика через поврежденные биологические барьеры. Последующий курс бензатин бензилпенициллина предлагается проводить 1 раз в 2 недели в течение первых 3 месяцев, далее 1 раз в 1 месяц на протяжении еще 3 месяцев с целью увеличения длительности действия антибиотика на персистирующий внутриклеточно микроорганизм. Длительность курса 6 месяцев определяется тем, что это наиболее частый период развития хронизации заболевания. При хроническом течении болезни курс лечения пенициллином по той же схеме продолжается 28 дней. Представляется перспективным использование антибиотиков пенициллинового ряда пролонгированного действия — экстенциллина (ретарпена) в разовых дозах 2,4 млн ЕД 1 раз в неделю в течение 3 нед. В случаях микст-инфекции (болезнь Лайма и клещевой энцефалит) наряду с антибиотиками применяют противоклещевой гамма-глобулин. Превентивное лечение пострадавших от укуса инфицированного боррелиями клеща (исследуют содержимое кишечника и гемолимфа клеща методом темнопольной микроскопии) проводят тетрациклином по 0,5 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Также в этих целях с хорошим результатом используют ретарпен (экстенциллин) в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксиклав по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводят не позже 5-го дня от момента укуса. Риск возникновения заболевания уменьшается до 80 %. Наряду с антибиотикотерапией применяется патогенетическое лечение. Оно зависит от клинических проявлений и тяжести течения. Так, при высокой лихорадке, выраженной интоксикации парентерально назначаются дезинтоксикационные растворы, при менингите — дегидратационные средства, при невритах черепных и периферических нервов, артралгиях и артритах — физиотерапевтическое лечение. При Лайм-артрите чаще применяют нестероидные противовоспалительные препараты (плаквинил, напроксин, индометацин, хлотазол), анальгетики, физиотерапию. Для уменьшения аллергических проявлений используют десенсибилизирующие препараты в обычных дозировках. Нередко на фоне применения антибактериальных препаратов наблюдается, как и при лечении других спирохетозов, выраженное обострение симптомов болезни (реакция Яриша-Герсгеймера, описанная впервые в XVI веке у больных сифилисом). Обусловлены эти явления массовой гибелью спирохет и выходом эндотоксинов в кровь. В период реконвалесценции больным назначают общеукрепляющие средства и адаптогены, витамины группы А, В и С.
Прогноз боррелиоза (болезни Лайма)
Благоприятный исход болезни во многом зависит от своевременности и адекватности этиотропной терапии, проводимой в острый период болезни. Иногда даже без лечения системный клещевой боррелиоз прекращается на ранней стадии, оставляя после себя «серологический хвост». Прогностически неблагоприятны в плане выздоровления является сохранение высоких титров IgG-антител к возбудителю. В этих случаях независимо от клинических проявлений болезни рекомендуется проводить повторный курс антибиотикотерапии в сочетании с симптоматическим лечением. В ряде случаев болезнь поэтапно переходит в третичный период, что, возможно, связано с дефектом специфического иммунного ответа или факторов неспецифической резистентности организма. В случае неврологических и суставных поражений прогноз в отношении полного выздоровления неблагоприятен. После перенесенного заболевания рекомендуется диспансерное наблюдение больных в условиях КИЗа в течение года (с проведением клинико-лабораторного обследования через 2-3 недели, 3 месяца, 6 месяцев, 1 год). Если сохраняются кожные, неврологические или ревматические проявления, больного направляют к соответствующим специалистам с указанием этиологии болезни. Вопросы дальнейшей трудоспособности решаются с участием инфекциониста на ВКК поликлиники.
Профилактика боррелиоза (болезни Лайма)
Специфическая профилактика БЛ в настоящее время не разработана. Меры неспецифической профилактики аналогичны таковым при клещевом энцефалите. Наиболее эффективными мерами предотвращения укусов прикрепившихся к телу клещей являются использование защитной одежды (рубашки с длинными рукавами, с высоким воротом, длинные брюки, шапки и перчатки) и средств, отпугивающих насекомых. Если обнаружен клещ, севший на любой участок кожи, его надо неспеша аккуратно удалить, лучше руками в перчатках с помощью пинцета. Если удастся, надо зажать клеща за голову и вытащить выкручивающим движением. Если тянуть вертикально, высок риск того, что хоботок и головка останутся в ранке. Нельзя раздавливать клеща, так как возможно заражение через неповрежденную кожу. Промыв ранку, необходимо вымыть руки с мылом. Так как клещи очень маленькие, важно искать их внимательно, лучше с использованием фонаря. Клещи часто прикрепляются к домашним животным, поэтому во время клещевого сезона надо их осматривать после того, как они вернутся с прогулки.

"

Клинические особенности нового" клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi

Резюме. Цель исследования. Подтвердить роль Borrelia miyamotoi в этиологии иксодового клещевого боррелиоза в безэритемной форме (ИКБ-БЭФ) в Удмуртии и детально исследовать особенности клинической картины этой "новой" инфекции. Материалы и методы. Методом полимеразной цепной реакции подтверждена инфекция B. miyamotoi у 50 взрослых больных, лечившихся в Республиканской инфекционной больнице Удмуртии в 2010-2011 гг. Лабораторные признаки сочетанного инфицирования другими патогенами, включая вирус клещевого энцефалита B. burgdorferi sl., A. phagocytophillum, E. chaffeensis/E. muris, отсутствовали. Результаты. У всех пациентов в анамнезе имелись сведения о присасывании клеща за 10-18 дней до острого начала заболевания. Ведущими клиническими симптомами были высокая лихорадка, слабость, головная боль, озноб и потливость. Результаты клинических, биохимических и инструментальных исследований указывали также на функциональные поражения печени (почти у 50% больных), почек (у 10 больных), сердца (у 6) и др. Напротив, ИКБ в эритемной форме протекал, как правило, в виде локализованной инфекции, без выраженного интоксикационного синдрома и признаков поражения органов.Заключение. ИКБ-БЭФ, вызванный B. miyamotoi, является генерализованной инфекцией, клинически более сходной с переносимыми аргасовыми клещами возвратными лихорадками, чем с лайм-боррелиозом. В России число случаев инфекции B. miyamotoi может быть сопоставимо с заболеваемостью лаймской болезнью, в этой связи необходимы незамедлительные исследования в области эпидемиологии, клинических проявлений и лечения этого "нового" ИКБ.

Ключевые слова Полный текст

Клинические особенности "нового" клещевого боррелиоза, вызываемого Borrelia miyamotoi. - Резюме. Цель исследования. Подтвердить роль Borrelia miyamotoi в этиологии иксодового клещевого боррелиоза в безэритемной форме (ИКБ-БЭФ) в Удмуртии и детально исследовать особенности клинической картины этой "новой" инфекции. Материалы и методы. Методом полимеразной цепной реакции подтверждена инфекция B. miyamotoi у 50 взрослых больных, лечившихся в Республиканской инфекционной больнице Удмуртии в 2010-2011 гг. Лабораторные признаки сочетанного инфицирования другими патогенами, включая вирус клещевого энцефалита B. burgdorferi sl., A. phagocytophillum, E. chaffeensis/E. muris, отсутствовали. Результаты. У всех пациентов в анамнезе имелись сведения о присасывании клеща за 10-18 дней до острого начала заболевания. Ведущими клиническими симптомами были высокая лихорадка, слабость, головная боль, озноб и потливость. Результаты клинических, биохимических и инструментальных исследований указывали также на функциональные поражения печени (почти у 50% больных), почек (у 10 больных), сердца (у 6) и др. Напротив, ИКБ в эритемной форме протекал, как правило, в виде локализованной инфекции, без выраженного интоксикационного синдрома и признаков поражения органов.Заключение. ИКБ-БЭФ, вызванный B. miyamotoi, является генерализованной инфекцией, клинически более сходной с переносимыми аргасовыми клещами возвратными лихорадками, чем с лайм-боррелиозом. В России число случаев инфекции B. miyamotoi может быть сопоставимо с заболеваемостью лаймской болезнью, в этой связи необходимы незамедлительные исследования в области эпидемиологии, клинических проявлений и лечения этого "нового" ИКБ.

"

Болезнь Лайма у детей. Клинические рекомендации.

• Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО)
• Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням».

Согласованы Оглавление Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г. Список сокращений

БЛ – болезнь Лайма

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДВС - Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДЭМ – диссеминированный энцефаломиелит

ИКБ – иксодовый клещевой боррелиоз

ИТШ - Инфекционно-токсический шок

ИФА - Иммуноферментный анализ

КЭ – клещевой энцефалит

МЗ РФ - Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 - Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

ММЭ – множественная мигрирующая эритема

МРТ – магнитно-резонансная томография

МЭ – мигрирующая эритема

НРИФ – реакция непрямой иммунофлюоресценции

ОАК - Общий анализ крови

ОАМ - Общий анализ мочи

ОМС - Обязательное медицинское страхование граждан

ПМУ - Простая медицинская услуга

ПНС – периферическая нервная система

ПЦР - Полимеразная цепная реакция

РИФ - Реакция иммунофлюоресценции

РКИ - рандомизированные контролируемые исследования

РНГА - Реакция непрямой гемагглютинации

РСК – реакция связывания комплемента

СМ – серозные менингиты

ФЗ - Федеральный закон

ХААД – хронический атрофический акродерматит

ЦНС – центральная нервная система

ЦС III – цефалоспорины III поколения

ЦСЖ – цереброспинальная жидкость

IFN-g – гамма интерферон

Ig A, M, G, E – иммуноглобулины класса А, М, G, Е

IL-1, 2, 4, 8 – интерлейкин 1, 2, 4, 8

Osp A, B, C, D, E, F – протеины поверхностной мембраны

RW- реакция Вассермана

TNF-? – фактор некроза опухоли-альфа

Термины и определения

Заболевание - возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний - медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации оказания медицинской помощи детям - нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация - случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика – совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство - выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Нозологическая форма - совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания - присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, - нарушение целостности органа или его стенки, - кровотечение, - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание - заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент - физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) - исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом - любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром - состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние - изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание - заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния - критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток - составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

1. Краткая информация

Болезнь Лайма (синонимы: Лайм-боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз, клещевой боррелиоз, боррелиоз Лайма) - группа инфекционных трансмиссивных природноочаговых заболеваний, вызываемых бактериями рода Borrelia семейства Spirochaetaceae, передающихся иксодовыми клещами, характеризующиеся поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца, имеющие склонность к хроническому течению.

1.2 Этиология и патогенез

Этиология.

Возбудители ЛБ относятся к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Это грамотрицательные спирохеты, относительно легко окрашиваются анилиновыми красителями, что отличает их от других родов спирохет. Размеры и форма микроорганизма могут изменяться от условий существования в разных хозяевах, при культивировании на питательных средах и под действием антибиотиков.

Одна из боррелий, - Borrelia burgdorferi, названа в честь Willy Burgdorfer, который вместе с Alan Barbour в 1982 году выделил культуру этих бактерий от пациента с болезнью Лайма.

В настоящее время по отличиям в нуклеотидных последовательностях ДНК различают более 20 геновидов боррелий, относящихся к комплексу B.burgdorferi sensu lato. Доказана патогенность для человека 3 геновидов: B.burgdorferi sensu stricto, B.garinii, B.afzelii. Все эти геновиды имеют распространение на территории России (преимущественно B.garinii и B.afzelii,). Генотипические особенности возбудителя определяют клинические проявления ЛБ, и обуславливают полиморфность клинической картины в зависимости от этиологии заболевания.

Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у некоторых бактерий. Этим объясняется возможность перекреста в иммунологических реакциях [1,2].

Патогенез.

Лайм-боррелиоз (ЛБ) – объединяет группу заболеваний, имеющих схожие механизмы развития патологических изменений, которые мало зависят от определенного геновида боррелии, вызвавшего болезнь. Согласно общепринятому взгляду на течение боррелиозной инфекции выделяют три стадии развития болезни:

Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей, Стадия диссеминации (распространения) боррелий от места их первичного внедрения, Стадия органных поражений, вследствие формирования аутоиммунных патологических изменений, возникающих в результате длительной персистенции боррелий в организме.

Известны случаи, когда у больных первые клинические проявления поражений органов и систем возникают спустя месяцы и даже годы после первичного инфицирования, что свидетельствует о возможности латентного (бессимптомного) течения боррелиозной инфекции [3,4,5,6,7].

Переносчики - клещи рода I.persulcatus, I.ricinus

Прокормители – более 200 видов млекопитающих, более 100 видов птиц

- при присасывании клеща (преимущественно самки),

- при попадании экскрементов клеща через ранки на коже (при порезах, расчесах и т.п.)

- при употреблении в пищу сырого козьего молока или молочных продуктов без термической обработки.

Сезонность ЛБ - весенне-летняя

- Европейская территория России - май,

- Предуралье, Урал, Западная Сибирь — май-июнь,

- Дальний Восток — май-июль. [1,2,5,8].

Инкубационный период - 2-30 дней ( чаще 10-14 дней)

1.4 Кодирование по МКБ-10

A69.2 — Болезнь Лайма

Общепринятой клинической классификации в настоящее время не существует как в России, так и в других странах. В России наиболее широко используется клинико-патогенетическая классификация, предложенная в 1996 году (Лобзин Ю.В., Антонов В.С., Козлов С.С.).

Клиническая классификация Болезни Лайма:

Формы болезни:

С преимущественным поражением:

С преимущественным поражением:

2. Диагностика

Общие подходы к диагностике.

Диагностика ЛБ производится путем сбора анамнеза, детального уточнения жалоб, клинического осмотра, дополнительных (лабораторных и инструментальных) методов обследования и направлена на определение клинической формы, тяжести состояния, выявления осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или требующие коррекции лечения. Такими факторами могут быть:

наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения, неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением, угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее для назначения лечения привлечения специалиста по профилю состояния/заболевания, отказ от лечения.

2.1 Жалобы и анамнез

ЛБ может протекать в различных формах с сочетанием тех или иных синдромов

(Приложение Г6). Патогномоничным смптомом ЛБ является наличие эритемы, однако наибольшую опасность в плане возможной хронизации, представляют безэритемные формы заболевания, своевременная диагностика которых часто вызывает затруднения.

При сборе анамнеза рекомендуется:

- выявить данные о возможном пребывании пациента в эндемичном по ЛБ регионе в весенне-летний период,

- факт присасывания или нахождения на коже клеща,

- контакт с клещом (снятие с животного или другого человека),

- употребление сырого молока коз и коров

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: в диагностике ЛБ правомочен клинико-эпидемиологический диагноз.

При наличии эритемы либо иных кожных высыпаний рекомендовано уточнять время их возникновения, возможную связь с присасыванием клеща (либо посещения зон риска по нападению клещей), динамику изменения кожных проявлений с момента их появления до обращения в медицинское учреждение.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: кожные проявления ЛБ часто приходится дифференцировать с аллергическими сыпями, укусами различных насекомых, контактным дерматитом.

Рекомендовано при сборе анамнеза целенаправленно выяснить наличие жалоб на повышение температуры тела, общее недомогание, нарушение сна, сонливость, слабость, снижение аппетита, головную боль, артралгии, миалгии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств – 3).

Комментарий: Развитие заболевания с признаками инфекционного процесса после присасывания иксодовых клещей всегда требует исключения боррелиоза и клещевого энцефалита, как наиболее часто встречающихся и ассоциированных с иксодовыми клещами инфекций.

При наличии атипичной клинической картины, отличающейся от ЛБ или клещевого энцефалита, но при наличии соответствующих эпидемических предпосылок целесообразно провести комплекс клинико-лабораторных исследований для исключения других инфекций, передающихся иксодовыми клещами.

2.2 Физикальное обследование

Основные опорные признаки, рекомендованные для установления клинического диагноза ЛБ:

Рекомендовано определить характер и выраженность синдрома общей инфекционной интоксикации, в частности, лихорадочный синдром.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: в 20-50% случаев наличие необъяснимой субфебрильной или фебрильной лихорадки (4-15 дней) в эпидемический сезон, у лиц проживающих/ посещавших районы, эндемичные по ЛБ, является признаком болезни. [1,3,4, 27]

Рекомендовано определить характер увеличения периферических лимфатических узлов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: необходимо проводить пальпацию лимфатических узлов, билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Для ЛБ характерно увеличение регионарных месту присасывания клеща лимфоузлов, достигающих 1,5-2см и более в диаметре, часто сочетаются с кольцевидной эритемой. [1,3,4]

При наличии эритемы Рекомендовано определить ее размеры и отношение к месту присасывания клеща.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: характерной для ЛБ является кольцевидная эритема вокруг места присасывания клеща диаметром больше 3 см. При выявлении у больных характерной эритемы диагноз клещевого боррелиоза правомочен на основании клинических данных без лабораторного подтверждения [1,3,4,7,12].

Рекомендовано определить наличие признаков поражения нервной системы. Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: поражения нервной системы при ЛБ характеризуются многообразием проявлений, может вовлекаться как периферическая, так и центральная нервная система в различные сроки заболевания.

Оценивается уровень сознания (шкала ком Глазго -Приложение Г7), наличие/отсутствие менингеальных и очаговых неврологических симптомов. Угнетение сознания, наличие головной боли, тошноты рвоты может свидетельствовать о развитии менингита, энцефалита, менингоэнцефалита. Сочетанное поражение периферической и центральной нервной системы характерно для синдрома Баннварта. ( [3,4,7,11]

Рекомендовано определить наличие признаков поражения опорно-двигательного аппарата.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: поражения опорно-двигательного аппарата обычно наблюдается на поздних стадиях заболевания, часто сочетается с другими внесуставными проявлениями боррелиоза [3,4,7].

2.3 Лабораторная диагностика

Лабораторная и инструментальная диагностика включает в себя методы выявления этиологии инфекционного заболевания и методы определения патологических изменений в органах, вызванных инфекционным процессом. В последнем случае, объем и перечень специальных инструментальных исследований определяется в зависимости от результатов физикального клинического обследования больного.

Для этиологической диагностики ЛБ рекомендовано использовать определение уровней IgM и IgG к B.burgdorferi s.l (s.s), методами ИФА или РНИФ.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: ИФА и РНИФ являются в настоящее время основными методами первой линии диагностики ЛБ (Приложение Г1). Для ЛБ характерно позднее появление специфических антител. В течение первых нескольких недель от начала заболевания даже при наличии характерной клинической картины IgM могут не выявляться. При использовании серологических методов в диагностике ЛБ необходимо проведение повторных исследований (через 2-4 недели от предыдущего) сывороток. К 8-й неделе, у большинства пациентов обнаруживаются как IgM, так и IgG, свидетельствуя о перенесенном заболевании. Обнаружение на поздних сроках только IgM при отсутствии IgG, указывает на высокую вероятность ложно-положительного результата. Ложно-положительные результаты серологических тестов могут наблюдаться у пациентов с сифилисом, в ряде случаев могут быть перекрестные реакции и с другими возбудителями [6,10,13,14].

При получении сомнительных либо высокой вероятности ложноположительных результатов ИФА/РНИФ, рекомендовано выявление специфических антител к белкам боррелий методом иммунного блотинга (Western-blot).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: иммуноблот является экспертным методом для исключения возможных ложноположительных результатов ИФА, нРИФ. Если первый этап серологической диагностики оказался отрицательным, то нет необходимости производить более детальное исследование с помощью Western-blot, так как результат, вероятно, также будет отрицательным [12,13,14].

Рекомендовано выявление ДНК боррелий методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) из биологического материала (кровь, ликвор, суставная жидкость, моча, тканевые биоптаты).

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: метод ПЦР позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК боррелий в анализируемом биологическом образце, идентифицировать возбудитель до геновида, осуществлять диагностику боррелиозных микст-инфекций, выявлять случаи повторных заражений, проводить контроль эффективности терапии по элиминации возбудителя в отношении разных геновидов боррелий, однако относительно низкая чувствительность этого метода при боррелиозной инфекции не позволяет определять инфицированность пациента на ранних сроках (7-10 дней) от момента присасывания клеща [7,10,12,13].

Комментарий: к этиологическим методам выявления ЛБ относится микробиологический метод - изоляции боррелий на питательных средах (среда BSK-II - модифицированная среда Barbour-Stoenner-Kelly) из практически любого приемлемого материала (кровь, ликвор, лимфа, внутрисуставная жидкость, биоптаты тканей и т.д.). Культуральный метод выделения Воrrelia spirochetes обладает 100% специфичностью и 77%чувствительностью, однако метод сложно выполним и практически не применяется в клинической практике.

Рекомендовано для оценки функционирования органов и систем органов при ЛБ использовать клинические и биохимические лабораторные методы диагностики.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств –3).

Рекомендовано для оценки неспецифических показателей воспаления при Л Б исследование уровня С-реактивного белка (СРБ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3). Комментарии: повышение уровня СРБ является неспецифичным показателем системного воспаления, как правило, повышается при кардиальных и суставных проявлениях БЛ. Динамика уровня СРБ позволяет определять эффективность проводимой антибактериальной терапии [3,4,7].

Рекомендовано определение уровня циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: несмотря на относительную неспецифичность выявления ЦИК при ЛБ, исследование их целесообразно, т.к. они исчезают на фоне проводимого лечения и могут сохраняться при развитии поздних проявлений боррелиоза [3,4].

Рекомендовано определение уровня печеночных трансаминаз, амилазы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: различные проявления поражения печени и поджелудочной железы при БЛ отмечаются в 10-30% случаев. Гиперферментемия может быть связана, как с непосредственным проявлением боррелиоза, так и являться следствием токсического воздействия применяемых медикаментов (наиболее часто при применении доксициклина) [3,4].

При подозрении на нейроборрелиоз рекомендовано проведение диагностической церебро-спинальной пункции с проведением общеклинического и этиологического исследования ЦСЖ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: Исследование спинномозговой жидкости (СМЖ) проводится при подозрении на нейроборрелиоз и в целях проведения дифференциальной диагностики с другими инфекциями (бактериальные менингиты, серозные менингиты другой этиологии, клещевой энцефалит и др.), СМП проводится только при отсутствии противопоказаний (Приложение 8) в СМЖ оценивается плеоцитоз, уровнь общего белка, глюкозы, хлоридов, производится забор материала для этиологического исследования (ПЦР). Давление спинномозговой жидкости, как правило, в пределах нормы. Для ЛБ характерен лимфоцитарный или смешанный плеоцитоз, на фоне умеренного увеличения содержания белка. Повышение общего белка при поражении центральной нервной системы происходит всегда из-за нарушения гематоэнцефалического барьера, что подтверждается патологическим соотношением белка в ликворе и крови. [4,7,11].

Рекомендовано исследование синовиальной жидкости и биоптата синовиальной оболочки при наличии признаков артрита.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: проводится при подозрении на боррелиозную природу артрита, в случаях артритов неясного генеза для исключения бактериального артрита и артроза с экссудацией не боррелиозной этиологии [3,4,7,12].

2.4 Инструментальная диагностика

Всем пациентам с ЛБ вне зависимости от формы заболевания рекомендовано проведение электрокардиограммы (ЭКГ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: проведение ЭКГ показано для всех пациентов с клиническими симптомами клещевого боррелиоза для своевременной диагностики кардиальных проявлений ИКБ. При выявлении атриовентрикулярной блокады показан кардиомониторный контроль в течение всего курса антибактериальной терапии [3,4,7].

При подозрении на кардиальные осложнения ЛБ рекомендовано проведение эхокардиографии (Эхо-КГ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: показано пациентам с ЛБ при поражении сердечно-сосудистой системы.

В случаях выявления аритмии рекомендовано проведение Холтеровского мониторирования ЭКГ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: пациентам с клиническими симптомами ЛБ при поражении сердечно-сосудистой системы, при выявлении нарушений ритма. [3,4].

При наличии жалоб на боли в животе, гепато/спленомегалии рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: показано при проведении дифференциальной диагностики с другими клещевыми инфекциями, соматической патологией.

В случаях, сопровождающихся инсомнией, судорогами, общемозговой симптоматикой рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: пациентам с клиническими симптомами клещевого боррелиоза при наличии общемозговой и/или очаговой неврологической симптоматики, с судорожным синдромом для уточнения/выявления очага патологической биоэлектрической активности, назначения/коррекции противосудорожной терапии [4, 7,11].

Всем пациентам к нейроборрелиозом, при клинических проявлениях нарушений со стороны органа зрения рекомендована офтальмоскопия.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: у пациентов с клиническими симптомами ЛБ при поражении органа зрения, при нейроборрелиозе, перед проведением диагностической спинно-мозговой пункции.

Рекомендована магнитно-резонансная томография (МРТ) пациентам с подозрением на нейроборрелиоз.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: пациентам с клиническими симптомами ЛБ, клиническими признаками поражения центральной нервной системы - проведение МРТ головного и спинного мозга с контрастным усилением для выявления патологических очагов, проведения дифференциальной диагностики с заболеваниями ЦНС не боррелиозной этиологии [4,7,9,11.] .

Рекомендована компьютерная томография (КТ) опорно-двигательного аппарата при подозрении на артриты

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3.

Комментарии: КТ суставов при подозрении на артриты, для проведения дифференциальной диагностики с травматическими нарушениями опорно-двигательного аппарата [4,7,9,11].

При подозрении на поражение опорно-двигательного аппарата боррелиозной этиологии рекомендована рентгенография суставов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: в случаях боррелиозных артритов для подтверждения наличия воспалительных и деструктивных изменений суставов [3,4,7].

При подозрении на поражение опорно-двигательного аппарата рекомендовано ультразвуковое исследование (УЗИ) суставов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: у пациентов с клиническими симптомами ЛБ при артритах, динамическая оценка внутрисуставных изменений на фоне терапии.

Рекомендована электронейромиография (ЭНМГ) всем пациентам с подозрением на поражение периферической нервной системы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: у пациентов с подозрением на нейроборрелиоз (в эпидемиологический сезон - всем пациентам с клиникой нейропатии лицевого нерва, полинейропатями, при наличии сочетанного поражения лицевого нерва и серозного менингита даже в случаях не сочетающихся с клиническими признаками полинейропатии, показано проведение ЭНМГ для исключения синдрома Баннварта [3,4,11].

2.5 Иная диагностика

Дифференциальный диагноз болезни Лайма

Рекомендовано, в зависимости от стадии ЛБ, проводить дифференциальный диагноз болезни Лайма с заболеваниями, протекающими с сходным клиническими синдромами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: полиморфизм клинической симптоматики обусловливает целесообразность дифференциальной диагностики болезни Лайма с различными заболеваниями, сопровождающимися поражением опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, сердечно-сосудистой и нервной систем (Приложение Г2).

На первом этапе диагностики необходимо проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, переносимыми иксодовыми клещами.

Второй этап заключается в исключении других спирохетозов. Задачей третьего этапа является дифференциальная диагностика с заболеваниями, характеризующимися поражением кожных покровов, интоксикацией, катаральными явлениями.

Спектр заболеваний, с которыми дифференцируется болезнь Лайма в подострый и хронический периоды заболевания, чрезвычайно велик. Это обусловлено полиморфизмом клинической симптоматики болезни Лайма.

На четвертом этапе проводится дифференциальный диагноз проводится с заболеваниями кожных покровов инфекционного и неинфекционного генеза, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Рекомендовано проводить дифференциальный диагноз с другими инфекциями, передаваемыми иксодовыми клещами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: диагноз клещевого энцефалита, моноцитарного эрлихиоза человека, гранулоцитарного анаплазмоза человека подтверждается определением антител к возбудителю методом ИФА. Диагноз бабезиоза подтверждается обнаружением бабезий в толстой капле и тонком мазке крови и специфических антител в HРИФ. Диагноз клещевого сыпного тифа Северной Азии верифицируется в РНГА и ИФА крови со специфическим антигеном. На современном этапе развития лабораторной диагностики применяется достаточно специфичный и чувствительный метод ПЦР.

Рекомендовано Болезнь Лайма дифференцировать с другими спирохетозами

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: сходство антигенных структур боррелии и бледной трепонемы может обусловливать ложноположительные или ложноотрицательные результаты при НРИФ, RW, РСК, РИФ со специфическими диагностикумами при сифилисе, поэтому целесообразно проводить серологическую диагностику между этими заболеваниями посредством более чувствительных и специфических методов – ИФА, ПЦР, иммунный блоттинг при ИКБ, РИБТ и ПЦР при сифилисе. Диагноз лептоспироза подтверждается результатами реакций микроагглютинации и агглютинации и лизиса лептоспир. (Приложение Г3).

Рекомендовано дифференциальный диагноз проводить с заболеваниями кожных покровов инфекционного и неинфекционного генеза, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой и нервной систем.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: спектр заболеваний, с которыми дифференцируют болезнь Лайма в подострый и хронический периоды заболевания, чрезвычайно велик. Это обусловлено полиморфизмом клинической симптоматики ИКБ (Приложение Г4).

3. Лечение

Общие подходы к лечению болезни Лайма.

Рекомендовано лечение детей с болезнью Лайма проводить в условиях стационара.

Комментарии: для оказания медицинской помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Принципы лечения детей с болезнью Лайма предусматривают одновременное решение нескольких задач: предупреждение дальнейшего развития патологического процесса, обусловленного заболеванием, предупреждение развития и купирование патологических процессов осложнений, предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

Рекомендовано для выбора тактики лечения определить факторы, влияющие на эффективность лечения.

Комментарии: на выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:- клиническая форма болезни, тяжесть заболевания, возраст больного, наличие и характер осложнений, доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

3.1 Консервативное лечение

Рекомендовано использование в качестве этиотропных средств для лечения ЛБ у детей антибиотики группы ?-лактамов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: используются бензилпенициллин**, амоксициллин**, амоксициллин+ клавулановая кислота (GPPs).

Рекомендовано использование в качестве этиотропных средств для лечения ЛБ у детей антибиотики группы цефалоспоринов II-III поколения.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2).

Комментарии: используются цефураксим**, цефтриаксон**, цефотаксим**. Назначение цефалоспоринов III поколения предпочтительнее, чем II-го при нейроборрелиозе, в связи с лучшим проникновением через гемато-энцефалический барьер.

Рекомендовано использование в качестве этиотропных средств для лечения ЛБ у детей антибиотики группы тетрациклинов.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: используется доксициклин** ( у детей старше 8 лет).

Рекомендовано использование у детей антибиотиков группы тетрациклинов при сочетании ЛБ с анаплазмозом.

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2+).

Комментарии: Доксицилин, у детей старше 8 лет является препаратом выбора при сочетании ЛБ с анаплазмозом.

Рекомендовано определять длительность курса антибактериальной терапии в зависимости от формы заболевания и наличия осложнений.

Комментарии: при легкой степени тяжести курс лечения составляет 10-14 дней, при среднетяжелой форме – 14 дней, при среднетяжелой с развитием поражений суставов, сердца, нервной системы – 14-21 день. [15,16,17,18,19,20,21].

3.2 Хирургическое лечение

3.3 Иное лечение

4. Реабилитация Рабочая группа рекомендует медицинскую реабилитацию осуществлять в медицинских организациях государственной системы здравоохранения или их соответствующих структурных подразделениях медицинских организаций, включая центры восстановительной медицины и реабилитации, а также санаторно-курортное лечение по профилю.

Комментарии: при проведении реабилитации должны быть соблюдены основные принципы:

реабилитационные мероприятия должны начинаться уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции, необходимо соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации, комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия, адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента. При этом важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия, постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами). 5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Общие подходы к профилактике.

Специфическая профилактика болезни Лайма отсутствует.

Рекомендованы неспецифические меры профилактики, которые сводятся к предупреждению присасывания клещей, а также к их как можно раннему обнаружению и удалению.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: меры неспецифической профилактики БЛ: избегать посещения мест обитания клещей (лесные биотопы с высокой травой, кустарником) в мае-июне, в походах следует держаться троп , следует надевать одежду с длинными рукавами и штанинами, штанины желательно заправлять в длинные носки. Волосы следует прятать под головной убор. Чтобы клещей было легче заметить, предпочтительно надевать светлую одежду, во время пребывания в лесу рекомендуется регулярно осматривать одежду, по возвращении из леса производится осмотр одежды и тела.

Поскольку некоторые участки тела недоступны самостоятельному осмотру, следует прибегнуть к помощи друзей или близких для осмотра спины и волосистой части головы . Личиночные формы клещей очень мелки, их можно не заметить на одежде. Во избежание их присасывания одежду рекомендуется простирать в горячей воде.

Применение репеллентов содержащих ДЭТА или перметрин, распыляемое на позволяет снизить риск нападения клещей. [22,23,24,25].

при обнаружении присосавшегося клеща, следует немедленно его удалить. Чем раньше клещ удален, тем меньше вероятность заражения. Удалять клеща можно маникюрным пинцетом или нитью, обвязав ее вокруг головы паразита. Клещ удаляется раскачивающе-выкручивающими движениями. Избегать раздавливания клеща. Ранку в месте первичного аффекта необходимо обработать дезинфицирующим раствором ( хлоргексидин, йод, спирт, и т. п.) [26,27,28].

Химиопрофилактика (антибиотикопрофилактика)

Показанием к проведению экстренной профилактики ЛБ являются: факт присасывания иксодового клеща , результаты паразитолого-микробиологических исследований – выявление боррелий в присосавшемся клеще.

Химиопрофилактику ЛБ рекомендовано проводить только под врачебным контролем.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: условия для проведения химиопрофилактики (антибиотико профилактики): хорошая индивидуальная переносимость применяемых антибактериальных препаратов, по завершению курса профилактики показано контрольное лабораторное обследование через 4-12 недель для своевременного выявления развития ЛБ.

Рекомендовано начинать экстренную антибактериальную профилактику БЛ при обнаружении в клеще боррелий не позднее 5-х суток с момента присасывания клеща

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств 2+).

Комментарии: применение антибиотиков, в первые 72 часа от момента присасывания клеща, достоверно уменьшает риск развития ЛБ [3,4,29].

Рекомендовано в качестве экстренной антибиотикопрофилактики назначать цефалоспорины III поколения** поколения.

Комментарии: антибиотики назначаются согласно инструкции по применению препарата (внутримышечно) в течение 3 суток.

Рекомендовано, в качестве экстренной антибиотикопрофилактики, назначать полусинтетические пенициллины.

Уровень убедительности рекомендаций С, уровень достоверности доказательств 3) .

Комментарии: назначаются: амоксициллин** 20 мг/кг/сут, либо Амоксициллин + Клавулановая кислота** 0,375 – 3 раза в сутки – 5 дней [3,4].

Рекомендовано в качестве экстренной антибиотикопрофилактики назначать пенициллины продленного действия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: назначаются: Бензатина бензилпенициллин 50 тыс МЕ/кг, не более 2,4 млн. МЕ , Бензатина бензилпенициллин + Прокаин-бензилпенициллин ** – 50 тыс.МЕ/кг -при весе до 20 кг, 1,5 млн МЕ – при весе более 20 кг – внутримышечно, однократно, при отсутствии аллергии на пенициллины[4].

Рекомендовано назначать доксициклин**. (100 мг – 1р/ сутки – 5 дней).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств 1+).

Комментарии: доксициклин** назначается по 100 мг – 1р/ сутки – 5 дней. Доксициклин широко применяется для профилактики и лечения БЛ у взрослых, однако при его использовании необходимо помнить о возможности развития реакций фотосенсибилизации, развития токсического гепатита [29,30] .

Рекомендовано при проведении химиопрофилактики позднее 5-суток от момента присасывания клеща назначать цефалоспорины III** поколения в комбинации с пенициллинами продленного действия [4] .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: назначаются цефалоспорины III** в течение 3 дней с последующим однократным введением (на 4-й день) пенициллинов продленного действия ** (Бензатина бензилпенициллин ** 50 тыс МЕ/кг, не более 2,4 млн. МЕ , Бензатина бензилпенициллин + Прокаин-бензилпенициллин ** – 50 тыс.МЕ/кг -при весе до 20 кг, 1,5 млн МЕ – при весе более 20 кг – внутримышечно, однократно, при отсутствии аллергии на пенициллины).

Диспансеризация.

Рекомендовано диспансерное наблюдение всем перенёсшим ЛБ, независимо от клинической формы.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: при отсутствии органных поражений диспансеризация осуществляется через 1 месяц после окончания лечения, затем через 3, 6, 12 и 24 месяца, при наличии органных поражений диспансерное наблюдение осуществляется 1 раз в 3 месяца в течении первого года, 1 раз в 4 месяца в течение второго года, и 1 раз в 6 месяцев течение третьего года. По клиническим показаниям осуществляются консультации узких специалистов, инструментальные методы обследования больных [3,4].

Рекомендовано основанием для снятия с диспансерного учета считать полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствие клинических признаков заболевания, положительная сероконверсия.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Организация оказания медицинской помощи больным болезнью Лайма

Медицинская помощь детям с болезнью Лайма оказывается в виде:

первичной медико-санитарной помощи, скорой, в том числе скорой специализированной, медицинской помощи, специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи.

Медицинская помощь детям с подозрением на болезнь Лайма оказывается в условиях:

стационарно (в условиях, обеспечивающих круглосуточное медицинское наблюдение и лечение) .

Первичная медико-санитарная помощь предусматривает:

первичную доврачебную медико-санитарную помощь, первичную врачебную медико-санитарную помощь, первичную специализированную медико-санитарную помощь.

Первичная медико-санитарная помощь оказывается в амбулаторных условиях. Первичная доврачебная медико-санитарная помощь в амбулаторных условиях осуществляется в фельдшерско-акушерских пунктах средним медицинским персоналом.

При наличии в этих учреждениях врача, медицинская помощь оказывается в виде первичной врачебной медико-санитарной помощи.

Первичная специализированная медико-санитарная помощь осуществляется врачом-инфекционистом медицинской организации, оказывающим медицинскую помощь в амбулаторных условиях (поликлиника).

При подозрении или выявлении у ребенка болезни Лайма на амбулаторном этапе - врач - участковый педиатр (врачи общей практики (семейные врачи), врач -инфекционист, средние медицинские работники медицинских организаций) направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Специализированная, в том числе высокотехнологичная, медицинская помощь больным с болезнью Лайма оказывается в условиях стационара врачами-инфекционистами и другими врачами-специалистами и включает в себя профилактику, диагностику, лечение заболеваний и состояний, требующих использования специальных методов и сложных медицинских технологий, а также медицинскую реабилитацию.

Лечение болезни Лайма осуществляется в условиях стационара по направлению участкового педиатра, инфекциониста, врача общей практики (семейного врача).

Стратификация рисков:

При отсутствии проведения курса антибактериальной терапии детям с манифестной и латентной формами болезни Лайм на ранних стадиях заболевания существует высокий риск хронического течения, развития неврологических, кардиальных и суставных поражений в течение 3-12 месяцев с момента инфицирования больного.

Критерии выздоровления:

- стойкая нормализация температуры,

- нормализация или значительное уменьшение неврологического дефицита, проявлений недостаточности сердечно-сосудистой системы, опорно-двигательного аппарата, купирование кожных проявлений.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии оценки качества оказания медицинской помощи при болезни Лайма (стационарный этап).

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врача-инфекциониста (или педиатра) не позднее 30 мин от момента поступления в стационар

Выполнен осмотр врача-невролога при наличии неврологических нарушений в течение 24 часов от поступления в стационар

Выполнен осмотр врача реаниматолога при наличии гемодинамических нарушений и/или явлениях дыхательной недостаточности и/или нарушений сознания в течение 15 мин от момента выявленной симптоматики

Выполнено исследование общего (клинического) анализа крови

Выполнена магнитно-резонансная томография при подозрении на поражение ЦНС боррелиозной этиологии

Выполнена диагностическая цереброспинальная пункция цитоз, белок, глюкоза, цитограмма, этиологическое исследование) при подозрении на нейроборрелиоз не позднее 6 часов от момента постановки предположительного диагноза (при отсутствии противопоказаний)

Проведено серологическое исследование крови на антитела к ЛБ

Проведен курс антибактериальной терапии в соответствии с формой ЛБ

Выполнена ЭКГ в первые 3 суток с момента госпитализации

Выполнена контрольная цереброспинальная пункция с контрольным исследованием ( цитоз, белок, глюкоза) при менингите, менингоэнцефалите боррелиозной этиологии.

Проведена ЭНМГ при наличии нейропатии лицевого нерва, в случае подозрения поражение периферической нервной системы.

Выполнено рентгенологическое или ультразвуковое исследование суставов ( при суставном синдроме)

Достигнута стойкая нормализация температуры в течение 5 дней и более и исчезновение эритемы

Достигнута нормализация показателей цереброспинальной жидкости ( при нейроборрелиозе)

Достигнута нормализация уровня лейкоцитов в периферической крови

Список литературы Ананьева Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лаймская болезнь). Экология, клиническая картина и этиология. Тер. архив. 2000, № 5: С. 72-78. Коренберг Э.И. Инфекции группы Лайм боррелиоза - иксодовые клещевые боррелиозы в России. Мед. паразитология и паразитарные болезни. 1996, №3: С.14-18. Руководство по инфекционным болезням. Под ред. член-корр. РАМН профессора Ю.В. Лобзина. 4-е издание доп. и перераб. СПб: «Издательство Фолиант», 2011, С.567-590. Скрипченко Н.В., Иванова Г.П. Клещевые инфекции у детей. Руководство для врачей. М.: Медицина, 2008, 424 с. Усков А.Н. Смешанные инфекции, передающиеся иксодовыми клещами в Северозападном регионе России (клиника, диагностика, лечение). Дис. д.м.н. СПб., 2003, 395 с. LaRocca T., Benach J. The important and diverse roles of antibodies in the host response to Borrelia infections. Curr. Top. Microbiol. Immunol. 2008, 319: 63-103. Sood S.K. Lyme Disease in Children. Infect Dis Clin N Am. 2015, 29: 281–294. Онищенко Г.Г. Распространение вирусных природно-очаговых инфекций в Российской Федерации и меры по их профилактике. Эпидемиология и инфекц. болезни. 2000, № 4: С.4–8. Скрипченко Н..В., Иванова Г.П., Трофимова Т.Н. Клинико-лучевые аспекты лейкоэнцефалитов у детей. Нейроиммунология. 2008, Том VI, №1-2: С.27-35. Lantos P.M.,Medoff G. et al. Final Report of the Lyme Disease Review Panel of the Infectious Diseases Society of America Clin Infect Dis. 2010, 51 (1): 1-5. doi: 10.1086/654809 Mygland ?, Lj?stad U, Fingerle V, Rupprecht T, Schmutzhard E, Steiner I, European Federation of Neurological Societies.EFNS guidelines on the diagnosis and management of European Lyme neuroborreliosis . Eur J Neurol. 2010, 17: 8-16. Воробьева Н.Н., Главатских И.А., Мышкина О.К., Рысинская Т.К. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами. Рос. мед. журн. 2000, № 4: С.22-24. Tugwell P., Dennis D.T., Weinstein A., et al. Laboratory evaluation in the diagnosis of Lyme disease. Ann Intern Med. 1997, 127: 1109-23. Nowakowski J., Schwartz I., Liveris D., et al. Laboratory diagnostic techniques for patients with early Lyme disease associated with erythema migrans: a comparison of different techniques. Clin Infect Dis. 2001, 33: 2023–7. Luft B.J., Dattwyler R.J., Johnson R.C., et al. Azithromycin compared with amoxicillin in the treatment of erythema migrans: a double-blind, randomized, controlled trial. Ann Intern Med. 1996, 124: 785-91. M?llegger R.R., Millner M.M., Stanek G., Spork K.D. Penicillin G sodium and ceftriaxone in the treatment of neuroborreliosis in children—a prospective study. Infection. 1991, 19: 279-83. Dattwyler R.J., Volkman D.J., Conaty S.M., Platkin S.P., Luft B.J. Amoxycillin plus probenecid versus doxycycline for treatment of erythema migrans borreliosis. Lancet. 1990, 336: 1404-6. Nadelman R.B., Luger S.W., Frank E., Wisniewski M., Collins J.J., Wormser G.P. Comparison of cefuroxime axetil and doxycycline in the treatment of early Lyme disease. Ann Intern Med. 1992, 117: 273-80. Lj?stad U., Skogvoll E., Eikeland R., et al. Oral doxycycline versus intravenous ceftriaxone for European Lyme neuroborreliosis: a multicentre, non-inferiority, double-blind, randomised trial. Lancet Neurol. 2008, 7: 690-5. Kowalski T.J., Tata S., Berth W., Mathiason M.A., Agger W.A. Antibiotic treatment duration and long-term outcomes of patients with early Lyme disease from a Lyme disease-hyperendemic area. Clin Infect Dis. 2010, 50: 512-20. Roh?cov? H., Hancil J., Hulinsk? D., Mailer H., Havl?k J. Ceftriaxone in the treatment of Lyme neuroborreliosis. Infection. 1996, 24: 88-90. Schofield S. and Plourde P. Statement on personal protective measures to prevent arthropod bites. An Advisory Committee Statement (ACS). Can Commun Dis Rep. 2012, 38: 1-18. Bissinger B.W. and Roe R.M. Tick repellents: past, present, and future. Pestic Biochem Physiol. 2010, 96: 63-79. Pages F., Dautel H., Duvallet G., et al: Tick repellents for human use: prevention of tick bites and tick-borne diseases. Vector Borne Zoonotic Dis. 2014, 14: 85-93. Hinckley A.F., Meek J.I., Ray J.A. et al. Efectiveness of Residential Acaricides to Prevent Lyme and Other Tick-borne Diseases in Humans. J. Infect. Dis. 2016, 214 (2): 182-214. V?zquez M., Muehlenbein C., Cartter M., Hayes E.B., Ertel S., Shapiro E.D. Effectiveness of personal protective measures to prevent Lyme disease. Emerg Infect Dis. 2008, 14: 210-6. Sood S.K. Preventation of Lyme borreliosis. In Soon S.K.(eds) Lyme borreliosis in Europe and North America: epidemiologia, and clinical practice. 2011, 225-244. Ogden N.H., Lindsay L.R., Schofield S.W. Methods to Prevent Tick Bites and Lyme Disease. Clin. Lab. Med. 2015, 35 (4): 883-99. Warshafsky S., Lee D.N., Francois L.K. et al. Efficacy of antibiotic prophilaxis for the preventation of Lyme disease: an updated systematic review and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2010, 65: 1137-1144. Nadelman R.B., Nowakowski J., Fish D., et al. Prophylaxis with single-dose doxycycline for the prevention of Lyme disease after an Ixodes scapularis tick bite. N Engl J Med. 2001, 345: 79-84. and meta-analysis. J Antimicrob Chemother. 2010, 65: 1137-44. Приложение А1. Состав рабочей группы

Клинические рекомендации «Болезнь лайма у детей» разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Фамилии, имена, отчества разработчиков

Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания

Адрес места работы с указанием почтового индекса

Рабочий телефон с указанием кода города

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д.м.н., профессор, заслуженный деятель науки, зам.директора по научной части

С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, д.м.н., заместитель директора по научной работе по разработке и координации национальных и международных проектов

С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник, и.о. руководителя отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы

С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9

ФГБУ НИИДИ ФМБА России, старший научный сотрудник отдела нейроинфекций и органической патологии нервной системы

С-Петербург, ул. Проф. Попова, д.9

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

- доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-бактериолог, врач-вирусолог, врач-дезинфектолог, врач здравпункта, врач-инфекционист, врач клинической лабораторной диагностики, врач - клинический фармаколог, врач-лаборант, врач-невролог, врач общей практики (семейный врач), врач-паразитолог, врач-педиатр, врач-педиатр городской (районный), врач-педиатр участковый, врач по медицинской профилактике, врач по медицинской реабилитации, врач приемного отделения, врач-терапевт, врач-терапевт подростковый, врач-терапевт участковый, врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Болезнь Лайма у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Болезнь Лайма у детей» разработаны для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации, установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных болезнью Лайма, унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным болезнью Лайма, обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации, разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание, обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям, проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию, выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного, защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Приложение П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Приложение П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов

B

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

C

Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs):

- рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.

Порядок обновления клинических рекомендаций.

Мониторинг клинических рекомендаций (анализ использования клинических рекомендаций, сбор информации по недостаткам и замечаниям), внесение дополнений и изменений в клинические рекомендации осуществляет ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Обновление последней версии клинических рекомендаций осуществляется по мере необходимости, но не реже 1 раза в 3 года.

Система ведения клинических рекомендаций предусматривает взаимодействие Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства» со всеми заинтересованными организациями.

Экспертизу клинических рекомендаций проводят специалисты, представляющие медицинские организации, не участвующие в разработке рекомендаций. Разработчики в сопроводительном письме ставят перед экспертом вопросы, на которые он должен ответить, определяют сроки представления экспертного заключения, обычно не превышающие 30 дней с момента получения клинических рекомендаций.

В экспертном заключении эксперт должен указать свою фамилию, имя, отчество, место работы и должность и дать ответы на поставленные в сопроводительном письме вопросы. В случае несогласия с отдельными положениями эксперт предлагает свои варианты с указанием страниц и пунктов, по которым предложены замены. В случае необходимости продления сроков экспертизы эксперт в письменном виде сообщает об этом разработчикам с указанием сроков окончания экспертизы и обоснованием переноса сроков. Отсутствие экспертного заключения в установленные сроки означает согласие эксперта со всеми пунктами проекта клинических рекомендаций.

По результатам экспертизы Рабочая группа составляет сводную таблицу предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований по форме (табл.1), оформляет окончательную редакцию рекомендаций, организует обсуждение и вносит на утверждение профессиональной медицинской ассоциации.

Таблица 1. Форма оформления сводной таблицы предложений и замечаний, принятых решений и их обоснований

Наименование
нормативного
документа

Рецензент
(Ф.И.О.,
место работы,
должность)

Результаты
рецензирования
(внесенные рецензентом
предложения и
замечания)

Принятое
решение и его
обоснование

Приложение А3. Связанные документы Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724), Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации», Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" (Собрание законодательства Российской Федерации, N 14, ст. 1650, 2002, N 1 (ч. I), ст. 2, 2003, N 2, ст. 167, N 27 (ч. I), ст. 2700, 2004, N 35, ст. 3607, 2005, N 19, ст. 1752, 2006, N 1, ст. 10, 2007, N 1 (ч. I), ст. 21, 29, N 27, ст. 3213, N 46, ст. 5554, N 49, ст. 6070, 2008, N 24, ст. 2801, N 29 (ч. I), ст. 3418), Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867, Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010, Приказ Минздравсоцразвития России от 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих, раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г., регистрационный №18247, ГОСТ Р 52600 -2006 «Протоколы ведения больных. Общие положения» (Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 05.12.2006 № 288), Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье (МКБ – 10). Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента

Алгоритм ведения пациента с подозрением на болезни Лайма.

Приложение В. Информация для пациентов

Болезнь Лайма (БЛ) – инфекционное заболевание, вызываемое определенным видом бактерий - боррелиями. Заболевание широко распространено в различных частях земного шара, на территории Российской Федерации БЛ является наиболее частым из заболеваний, переносимых клещами. Для заболевания характерна весенне-летняя сезонность, однако встречаются случаи и осенью (сентябрь-октябрь). Как правило, нападение клещей отмечается в сельской местности, при посещении лесов и лесопарковых зон. Возможен занос клещей в жилища на шерсти домашних животных, предметах одежды, цветах или иных вещах, внесенных их леса. В таких случаях присасывание клеща может происходить через несколько дней после выхода человека из эндемичного очага. Инфицирование человека боррелиями происходит преимущественно в результате присасывания самки клеща. У взрослых, клещ присасывается чаще всего в области шеи, груди, подмышечных впадин и паховых складок, т.е. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей наиболее частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы и заушные области. К сожалению, в ряде случаев, факт присасывания клеща может не фиксироваться (особенно в случаях нападения самцов клещей), что ведет к недооценке, возникающей, в последствие, симптоматики и поздней диагностике БЛ.

Симптомы болезни Лайма.

Клинические симптомы болезни Лайма разнообразны, однако, наиболее характерными для заболевания являются кожные проявления. Типичным для БЛ является появление кольцевидной эритемы, которая может возникать в период от нескольких часов до 30 дней после присасывания клеща и чаще локализуется в области укуса. Начальные проявления кольцевидной эритемы выглядят как небольшие красные пятна или полосы, которые постепенно «расползаясь», приобретают кольцевидный вид с просветлением в центре. В ряде случаев кожные проявления БЛ могут выглядеть в виде множественных кольцевидных эритем или иных различных по форме и величине высыпаний.

Неспецифическими симптомами болезни Лайма, на ранних стадиях заболевания являются:

лихорадка, озноб, головная боль, повышенная утомляемость, боли в мышцах и суставах, нарушение сна.

В некоторых случаях уже на ранних стадиях заболевания возможно вовлечение сердечной и/или нервной системы. С присоединением соответствующих симптомов:

нарушение сердечного ритма, нарушение движений в мимической мускулатуре лица, появление менингеальных симптомов.

Если болезнь Лайма не лечить, она может принимать системный характер. Симптомы поздней стадии болезни Лайма включают артрит (болезненные, опухшие суставы) и разнообразные проблемы, связанные с вовлечением нервной системы.

Профилактика болезни Лайма.

Основная мера профилактики – предотвращение присасывания клещей, для чего необходимо соблюдать следующие правила:

1. Использовать репелленты в соответствии с их инструкциями, чтобы помочь предотвратить нападение клещей.

2. При посещении лесов, зарослей травы и кустарников использовать одежду светлого цвета, с длинными рукавами и штанинами, заправлять штанины в носки или сапоги для дополнительной защиты. Регулярно осматриваться (само/взаимоосмотр) на наличие клещей при пребывании в зараженных районах.

3. При обнаружении присосавшегося клеща, максимально быстрое его удаление. Используйте пинцет для удаления клещей (либо иной остроконечный пинцет), захватите тело клеща как можно ближе к коже, легкими поворотами против часовой стрелки в устойчивом направлении вверх, осуществляйте осторожные движения пока клещ не выйдет. Поместите клеща в герметичный сосуд для последующего его исследования на предмет возможных переносимых инфекций. Нанесите антисептик на область укуса, вымойте руки с мылом.

4. После того, как клещ удален, обратитесь к врачу и сообщите о факте присасывания клеща. Дальнейшая тактика ведения должна определяться врачом после объективного осмотра и получения данных об исследовании клеща.

Тактика при подозрении на болезнь Лайма.

Обязательная консультация врача в случаях факта присасывания клеща, пребывания в загородной зоне, посещении лесов в весеннее-летний и ранний осенний периоды при появления «необъяснимой» симптоматики и/либо кожных проявлений.

Лечение болезни Лайма.

Вне зависимости от стадии заболевания, основное лечение болезни Лайма – антибиотики. Курс лечения определяется только врачом в зависимости от клинической картины и данных лабораторных исследований.

серологической диагностики Лайм-боррелиоза

Первый этап – качеcтвенная и количественная оценка наличия специфических антител (НРИФ, ИФА)

Переход ко второму этапу

Окончание исследования (для окончательного исключения ранней стадии ЛБ - повторное исследование по первому этапу через 3-4 недели после первого)

Второй этап – определение специфичности IgG или IgM к определенным белкам боррелий (Western-blot)

Повторное исследование через 1-2 недели после первого

(не исключен ложный

окончание исследования - ложный результат первого этапа

Приложение Г.

Заболевание

Клинические критерии дифференциальной диагностики

Выраженная лихорадка, общемозговая, неврологическая симптоматика

Моноцитарный эрлихиоз человека

Острое начало, лихорадка (чаще двухволновая) с ознобом, миалгии, артралгии, экзантема, катаральные явления, гиперемия лица, слизистой ротоглотки, инъекция сосудов склер, лимфаденопатия, кардиалгии, сердцебиение, относительная брадикардия, гепатомегалия, менингеальные симптомы, серозный менингит, тромбоцитопения, лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ

Гранулоцитарный анаплазмоз человека

Лихорадка (чаще двухволновая) с ознобом, астения, миалгии, артралгии, бледность кожных покровов, гиперемия слизистой ротоглотки, инъекция сосудов склер, конъюнктив, гепатомегалия, менингеальные симптомы, тромбоцитопения, лейкопения, палочкоядерный нейтрофилез, лимфопения, моноцитопения, ускоренная СОЭ, активность трансаминаз, гипоизостенурия, эритроцитурия, протеинурия

Высокая (40 о С) и длительная (8-10 дней) лихорадка, выраженная интоксикация, гепатомегалия, желтуха, гемолитическая анемия, отсутствие эффекта антибактериальной терапии

Клещевой сыпной тиф Северной Азии

Острое начало, высокая лихорадка с ознобом, миалгии, артралгии, головная боль, первичный аффект с регионарным лимфаденитом, розеолезно-папуллезная экзантема

Приложение Г3. Дифференциальная диагностика болезни Лайма с другими спирохетозами

Заболевание

Клинические критерии дифференциальной диагностики

Половой путь передачи, поражение половых органов, твердый шанкр с типичной локализацией

Водный, контактно-бытовой и пищевой пути передачи, острое начало, выраженная интоксикация, миалгии, гепатомегалия, желтуха, геморрагический, менингеальный, мочевой синдромы, воспалительные изменения периферической крови

Приложение Г4. Дифференциальная диагностика подострой и хронической формы болезни Лайма

Система, органы, вовлеченные в патологический процесс

Спектр заболеваний

Инфекционные эритемы (Розенберга, многоформная экссудативная эритема и пр.), инфекционные заболевания, протекающие с экзантемой (моноцитарный эрлихиоз человека, клещевой сыпной тиф Северной Азии, инфекционный мононуклеоз, рожа), аллергические и контактные дерматиты, коллагенозы.

Ишемическая болезнь сердца, миокардиты, перикардиты, плевриты, коллагенозы, ревматизм

Ревматический, ревматоидный артрит, коллагенозы, псориатический артрит, инфекционные специфические артриты, болезнь Рейтера, остеохондропатии (болезнь Шляттера, Шинца, Пертеса, Шейермана-Мау и пр.)

Серозные менингиты различной этилогии, полирадикулонейропатии различного генеза, невропатия лицевого нерва (синдром Белла, синдром Гийена-Барре, Миллера-Фишера), энцефалиты, в т.ч. клещевой, диссеминированные энцефаломиелиты, церебральные васкулиты инфекционной и не инфекционной природы, энцефалопатия, миелопатия, рассеянный склероз, коллагенозы, межреберная невралгия, корешковый синдром.

Приложение Г5. Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения детей больных болезнью Лайма

Производные пропионовой кислоты

При повышении температуры более 38,0 0 С

При повышении температуры более 38,0 0 С

Производные уксусной кислоты и родственные соединения

Противовоспалительное, при болевом синдроме

обезболивающая, жаропонижающая терапия

Пенициллины, чувствительные к бета-лактамазам **

Химиопрофикактика, терапия ЛБ

Цефалоспорины 3-го поколения **

Химиопрофикактика, терапия ЛБ

Болезнь Лайм Iст

Дети старше 9 лет

При присоединении грибковой инфекции

Противовоспалительное, при ОГМ, лекарственная аллергия

ОГМ, лекарственная аллергия, при неврологических осложнениях

Другие ирригационные растворы

Калия хлорид + Натрия ацетат + Натрия хлорид

С целью дезинтоксикации

Натрия хлорида раствор сложный [Калия хлорид + Кальция хлорид +Натрия хлорид]

С целью дезинтоксикации

С целью дезинтоксикации

Восполнение электролитных нарушений

Восполнение электролитных нарушений

Прочие препараты для лечения заболеваний нервной системы

Метаболическая терапия, нейропротекция

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Производные жирных кислот

Вальпроевая кислота и ее производные

Антиэпилептический препарат (нейроборрелиоз)

При внутричерепной гипертензии, профилактика отёка мозга при нейроборрелиозе

Бифидобактерии лонгум+Энтерококкус фэциум

При нарушении дисбиоза кишечника с развитием диспепсических проявлений на фоне антибактериальной терапии

При наличии судорожного синдрома

Петлевой диуретик, натрийуретик

С целью дегидратации, при для нормализации внутричерепного давления

С целью дегидратации при ОГМ (нейроборрелиоз)

Другие психостимуляторы и ноотропные препараты Психоаналептик

С нейропротекторной целью.

Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).

Приложение Г6. Клиническая характеристика основных проявлений болезни Лайма.

Манифестная форма характеризуется клиническими симптомами боррелиоза и наличием персистенции возбудителя, латентная инфекция - лишь персистенцией боррелий.

Манифестная форма по течению может быть: острой - продолжительность болезни до 3 мес., подострой - от 3 до 6 мес., хронической - сохранение симптомов более 6 месяцев.

По клиническим признакам, при остром и подостром течении, выделяют эритемную форму (при наличии мигрирующей эритемы) и безэритемную (при наличии лихорадки, интоксикации, но без эритемы). Каждая из этих форм может протекать с симптомами поражения нервной системы, сердца, суставов, кожи и других органов.

Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением.

Манифестная и латентная формы заболевания.

ЛБ может протекать в субклинической форме ( при отсутствии клинических проявлений инфекционного процесса с купированием заболевания за счет собственной резистентности макроорганизма) и в манифестной форме. По длительности сохранения клинических проявлений манифестные формы могут быть разделены на острое, подострое и хроническое течение. В ряде случаев хронизация инфекции наблюдается после наличия клинической стадии острого и подострого боррелиоза. Однако ИКБ может впервые манифестировать и спустя несколько месяцев и даже лет после инфицирования, когда наблюдаются клинические проявления и закономерности характерные уже для хронической инфекции.

Особенностью ИКБ является наличие латентной инфекции, когда клинические проявления отсутствуют или не обнаруживаются доступными диагностическими методами при сохраняющейся персистенции возбудителей. В этом случае сохранение титров антител не меньше диагностических величин на протяжении 6 месяцев при трехкратном исследовании в динамике или выявление боррелий прямыми микробиологическими методами свидетельствует о латентной инфекции.

Острое и подострое течение. Инкубационный период при ИКБ составляет от 2 до 30 дней, в среднем - две недели.

Заболевание может начинаться с появления мигрирующей эритемы или симптомов общей инфекционной интоксикации. Во втором случае, синдром интоксикации в последствии может либо дополняться эритемой, либо в случаях безэритемных форм оставаться ведущим синдромом начального периода. Син­дром общей интоксикации проявляется головной болью, ознобами, тошнотой, мигрирующими болями в костях и мышцах, артралгиями, общей слабостью, быстрой утомляемостью, лихорадкой от субфебрильной до 40°С. Лихорадочный период может продолжаться несколько дней (обычно не превышает 15 дней). В большинстве случаев синдром общей инфекционной интоксикации выражен умеренно.

В месте присасывания клеща в конце инкубационного периода больные отмечают небольшой зуд, иногда боль и наблюдается покраснение кожи с небольшой инфильтрацией подкожной клетчатки. Пятно гиперемии кожи постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 5-15 см, иногда до 50 см и более. Форма эритемы округлая или овальная, очень редко неопределенная. Наружный край воспаленной кожи более гиперемирован, несколько возвышается над уровнем здоровой кожи. Часто, через несколько дней, центральная часть эри­темы бледнеет или приобретает синюшный оттенок, создается форма кольца, в месте первичного аффекта, в центре эритемы, может сохраняться корочка или при длительном инкубационном периоде - рубец. Появление эритемы может сопровождаться субъективными ощу­щениями (зуд, боль, жжение), в 10-15% случаев наличие эритемы – долгое время остается незамеченным из-за отсутствия каких-либо субъективных жалоб.

Эритемная форма ИКБ у детей характеризуется преимущественно (56,7%) легким течением, проявляющимся развитием МЭ в месте присасывания клеща и общеинфекционным синдромом. Начало ИКБ в ? случаев острое и проявляется подъемом температуры тела от 37,5°С до 39,5°С (в 50% случаев имеет место фебрильный характер температурной реакции), а появление МЭ в месте укуса клеща наблюдается через 1,6+0,1 дней с постепенным увеличением ее в течение 1–5 суток. При этом у 75% пациентов, имеющих подострое начало заболевания (изолированная МЭ на фоне нормальной температуры), развитие общеинфекционного синдрома наблюдается в течение последующих 6,9+1,1 суток. Длительность температурной реакции составляет в среднем 2-5 дней. У 15,6 % пациентов общеинфекционный синдром отсутствует.

В ряде случаев, кроме эритемы, в области присасывания клеща, эритемы меньших размеров появляются на других участках тела вследствие распространения боррелий из первичного очага лимфогенным или гематогенным путем. Вторичные (дочерние) эритемы отличаются от основной отсутствием первичного аффекта. Эритема без лечения сохраняется 3-4 недели, затем исчезает, редко она существует более длительный срок (месяцы). На месте бывшей эритемы часто наблюдается шелуше­ние кожи, гиперпигментация, зуд, чувство покалывания, снижение болевой чувствительности.

Эритема может сопровождаться регионарным лимфаденитом или реже - лимфаденопатией. Лимфатические узлы увеличены, незначительно болезненные при пальпации. Лимфангоита не бывает.

В остром и подостром периодах ЛБ развитие доброкачественной лимфоцитомы кожи или появление множественных эритем (вне области первичного аффекта) наблюдается относительно редко (5-10% больных). У четверти больных выявляются признаки увеличения печени, повышается уровень активности печеночных ферментов [3,4].

Боррелиоз может протекать без поражения кожи (до 30%), но с синдромом общей интоксикации и лихорадкой. В 12-15% случаев заболевание манифестирует симптомами или синдромами поражения внутренних органов, без предшествующей эритемы и заметного лихорадочного периода. В таких случаях, с учетом эпидемиологических дан­ных (присасывание клеща в анамнезе или частые посещения лесных массивов эндемичных по ИКБ в эпидсезон (апрель-октябрь) и лабораторного подтверждения (прямые и непрямые микробиологические методы), диагностируется безэритемная форма ИКБ.

Дальнейшее развитие инфекционного процесса связано с диссеминацией боррелий из первичного очага (кожи) в различные органы. В большей части случаев через 2-10 недель после начала болезни клиническое течение характеризуется исчезновением мигрирующей эритемы и развитием патологических признаков со стороны внутренних органов: нервной системы (периферического и центрального ее звеньев), суставов, сердца, глаз и др.

На коже могут появляться множественные элементы эритематозного характера, вызванные распространением возбудителей из первичного очага инфекции (диссеминация). Одним из таких кожных проявлений, обычно при подостром течении ИКБ, кроме МЭ является доброкачественная лимфоцитома (синонимы: лимфаденоз кожи Беферштедта, саркоид Шпиглера-Фендта, лимфоплазия ко­жи). Клинически лимфаденоз кожи (одиночная и диссеминированная формы) представляет собой изменения в виде пастозных, синюшно-красного цвета узелков или бляшек, болезненных при пальпации, с появлением регионарного лимфаденита. Наиболее частая локализация: лицо, мочка уха, околососковая зона молочной желе­зы. Очаги существуют длительно (до нескольких месяцев) и разрешаются без атрофии. При гистологическом исследовании участков измененной кожи - эпидермис не изменен. В дерме вокруг сосудов и нередко в гиподерме отмечается очаговый инфильтрат из лимфоцитов, гистиоцитов, могут встре­чаться эозинофилы и плазматические клетки. Часто инфильтрат имеет фолликулярное строение, т.е. напоминает структуру фолликула лимфоузла. При длительном существовании очагов структура характерная для фолликулов исчезает.

Симптомы органного поражения могут появляться в различные сроки ЛБ. Чаще всего наблюдаются поражения нервной системы: менингит (редко менингоэнцефалит), невропатия черепных нервов, радикулоневрит. При развитии серозного (бактериального) менинги­та появляются головная боль различной интенсивности от слабой до мучительной, тошнота, рвота, светобоязнь, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражи­телям, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется умеренная ригидность затылочных мышц, другие оболочечные симптомы выявляются относительно редко. Снижены или отсутствуют брюшные рефлексы. Цереброспинальная жидкость прозрачная, давление ее в пределах нормы, часто наблюдается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100-300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержания белка (до 0,66-1,0 г/л) и нор­мальной или несколько повышенной концентрации глюкозы. У одной трети больных наблюдаются признаки астено-невротического синдрома, проявляющиеся нарушением сна, отмечается рассеян­ность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тре­вожность. Эти признаки вовлечения в патологический процесс головного мозга выявляются независимо от тяжести течения заболевания и сохраняются достаточно долго после окончания лечения, имитируя «синдром хронической усталости» (до 12 месяцев и более). У детей в 32% случаев имеет место синдром Баннварта, включающий триаду симптомов, таких как серозный менингит, невропатию лицевого нерва и полиневропатию. Учитывая частоту менингитов боррелиозной этиологии среди сезонных серозных менингитов, всех пациентов с подозрением на серозный менингит, поступающих с апреля по октябрь месяц, рекомендуется обследовать на ИКБ [4].

Диссеминированный энцефаломиелит (ДЭМ) боррелиозной этиологии у детей занимает первое место среди всех бактериальных ДЭМов. Симптоматика может возникать как остро, так и подостро, достигая максимума в течение нескольких суток. Постепенное начало характеризуется последовательным на протяжении 5-7 суток появлением очаговых неврологических нарушений, возникающих на фоне нормальной или субфебрильной температуры тела. Общемозговые явления наблюдаются у трети больных в виде угнетения сознания до уровня сомнолентности, сильной головной боли, которые сохраняются на протяжении нескольких суток. Менингеальный синдром выявляется в 10-20% случаев.

Острое начало заболевания характеризуется появлением неврологических нарушений, возникающих в течение 1-3 суток на фоне лихорадки до 38,5 о С, наличием общемозговой симптоматики в виде сомнолентности, сильных головных болей и повторной рвоты. В ряде случаев заболевание может дебютировать с эпилептического генерализованного приступа. Очаговые неврологические нарушения при ДЭМ характеризуются сочетанием выраженной мозжечковой атаксии и пирамидных гемипарезов. Синдром мозжечковой атаксии в 1/3 наблюдений является основным проявлением заболевания. Характерно преобладание туловищной атаксии при сравнительно меньшей выраженности координаторных нарушений в конечностях. Атактические нарушения регрессируют на протяжении 3-4 недель. Двигательные расстройства при диссеминированных энцефалитах встречаются реже координаторных и характеризуются развитием гемипареза с повышением мышечного тонуса по пирамидному типу, с полной регрессией без остаточного двигательного дефицита на фоне терапии. Психические изменения проявляются распадом сложных видов праксиса и гнозиса. Расстройства высшей нервной деятельности отличаются стойкостью и медленным восстановлением на протяжении нескольких месяцев. Поражения черепных нервов при ДЭМ чаще проявляются двусторонней недостаточностью функции V?? пары по центральному типу и межъядерной офтальмоплегией [4,9].

Невропатии черепных нервов встречаются примерно у половины больных с неврологическими расстройствами. Наиболее часто поражается VII пара, нередко с паре­зом лицевых мышц. Кожная чувствительность обычно не нарушена. Парез лицевых мышц не достигает степени полного паралича. Онемение и покалывание (парестезии) пораженной половины лица, боли в области уха и нижней челюсти свидетельствуют о вовлечении в патологический процесс V пары черепных нервов.

Могут также поражаться глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные - с нарушением зрения, слуховые - с нарушением слуха, реже языкоглоточный и блуждающий нервы. Симптомы воспаления черепных нервов, как правило, носят нестойкий характер и быстро исчезают на фоне этиотропной терапии.

Нарушения со стороны периферических нервов наблюдается у трети больных с неврологиче­ской симптоматикой поражения периферической и центральной нервных систем. Невропатия может наблюдаться как при остром, так и хроническом течении ИКБ.

В настоящее время о достоверности диагноза можно говорить лишь при сочетании невропатии с патогномоничным проявлением ИКБ (мигрирующая эритема, хронический атрофический акродерматит). Вовлечение в патологический процесс какого-либо нерва может проявляться невропатией кожных веточек нервов: либо как поражение нерва на периферии, либо в нервном сплетении со всеми характерными признаками. При гистологическом изучении можно выявить периваскулярные лимфоидные инфильтраты малых периневральных и эндоневральных сосудов среднего размера.

Возникают корешковые расстройства по чувствительному типу в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника, или двигательному - радикулоневриты, поли-, мононевриты, плечевые плекситы и др. Грудные радикулиты проявляются выраженным болевым синдромом, чувством сжатия, сдавления. Могут наблюдаться смешанные типы невропатий. В зоне расстройств появляются сильные боли, онемение, неприятные ощущения. Вы­является слабость определенных групп мышц и снижение рефлексов. У больных с парезами мышц может развиться мышечная атрофия.

При определении чувствительности в зонах поражения выявляются как гипо-, так и гиперестезии.

Неврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают через несколько месяцев, но могут рецидивировать, и заболевание приобретает затяжное или хроническое течение.

Поражения сердца появляются обычно на 5-6 неделе от начала заболевания. Боль­ные предъявляют жалобы на неприятные ощущения и боли в области сердца, сердцебиение, одышку, головокружение. Физикально выявляется брадикардия, увеличение размеров сердца, приглушение сердечных тонов, расщепление 1 тона, систолический шум на верхушке сердца.

На 1-2 неделе болезни у некоторых больных на ЭКГ могут выявлят­ься изменения гипоксического характера (уплощение и инверсия зубца Т, удлинение ин­тервала Q-T) и при лечении они исчезают вместе с синдромом инфекционной интоксика­ции.

В более поздние сроки заболевания, у больных с вовлечением в патологический процесс сердца, на ЭКГ отмечаются изменения дистрофического характера, а также определяется атриовентрикулярная блокада, степень которой может меняться неоднократно в течение суток (1 или 2 степени, иногда полная), внутрижелудочковые нарушения проводи­мости по ножкам пучка Гиса, уширение комплекса QRS, нарушение ритма сердечных со­кращений (экстрасистолии). В некоторых случаях развиваются более выраженные диффуз­ные поражения сердца - миоперикардит.

В России частота артритов боррелиозной этиологии находится в пределах 2-10% в зависимости от географического региона регистрации случаев.

Сроки появления первых воспалительных изменений в суставах после инфицирования отмечаются в пределах от нескольких дней до одного года - двух лет.

Артрит развивается обычно через несколько недель (4-6) от начала болезни или после мигрирующей эритемы, которая наблюдается только у 40% больных с поражением опорно-двигательного аппарата. Реже признаки суставного синдрома выявляются тогда, когда еще сохраняется эритема и синдром инфекционной интоксикации. Поражения суставов нередко могут быть признаками безэритемной формы ИКБ. Наиболее часто вовлечение суставов в патологический процесс отмечается в первые 3 месяца заболевания (в 65%), в последующем первичное поражение суставов боррелиозного генеза наблюдается значительно реже. Клинически артрит при ИКБ проявляется в виде моно- или олигоартрита, обычно крупных суставов: до 50% - это коленные суставы, 30% - плечевые, 20-25% локтевые и голеностопные. Значительно реже поражаются мелкие суставы кистей и стоп (до 10%). Вовлечение в процесс одного сустава отмечается у трети больных, в несколько большем проценте имеется одновременное поражение двух-трех суставов (до 40%).

Одним из первых проявлений суставного синдрома практически у всех пациентов являются артралгии. Артралгии, которые очень часто наблюдаются при остром ИКБ (от 20 до 60% больных), не являются признаками воспалительных изменений в суставе, поэтому иногда выделяют артралгический и артритический клинические варианты течения острого (подострого) боррелиоза. Возможно, что артралгии при ИКБ являются менее выраженным, субклиническим отражением однотипного процесса воспаления, что и при артритах.

Патоморфологическая и клиническая характеристика суставного синдрома при ИКБ практически не отличается от наблюдаемой при острых артритах другой этиологии.

Изменения в суставах характеризуются динамичностью, а степень их выраженности варьирует в зависимости от давности суставного синдрома и предшествующего лечения. Без этиотропного лечения артрит принимает хроническое непрерывное или рецидивирующее течение.

Хроническое течение. Течение заболевания расценивается как хроническое в случаях, когда клинические проявления ИКБ сохраняются более 6 месяцев. Для этой стадии болезни характерно развитие прогрессирующего хронического воспаления в коже, суставах или нервной системе, реже в других органах, приводящее к атрофическим и дегенеративным изменениям в этих органах.

При хроническом ИКБ возможно прогредиентное течение, когда признаки болезни в динамике непрерывно прогрессируют без ремиссий, или рецидивирующее течение с периодами ремиссии разной продолжительности. При отсутствии в анамнезе острого манифестного течения ИКБ клиническая диагностика хронической формы бывает затруднительна, так как утрачивается связь болезни с присасыванием иксодовых клещей, а наличие неспецифичных клинических проявлений не позволяет заподозрить боррелиозную инфекцию.

Как правило, на первый план выступает какой-либо ведущий синдром, обусловленный поражением нервной системы, кожи, суставов или сердца, реже других органов и систем.

Поражение центральной нервной системы может проявляться длительно сохраняющейся головной болью, бы­строй утомляемостью, снижением памяти, нарушением сна, что укладывается в клинику астено-вегетативного синдрома. Появляются симптомы энцефаломиелита, рассеянного склероза, могут развиваться психические нарушения, эпилептиформные припадки. Иногда отмечаются поражения че­репных нервов со стойкими нарушениями функции. Клинических проявлений, патогномоничных для боррелиозной инфекции, при поражении черепных нервов нет. Однако отмечается преимущественное поражение вестибулокохлеарного нерва (от 15% до 80% случаев), а также зрительного нерва в 5%-10%.

Прогрессирующий энцефаломиелит наблюдаемый при хроническом течении ИКБ был первоначально описан Ackermann в 1985 году. Частота его составляет от 4% до 20% всех случаев ИКБ с поражением нервной системы. Он наблюдается обычно у пациентов в 40-60 летнем возрасте. Продолжительность болезни до установления диагноза может быть от 6 месяцев до 25 лет (в среднем 14 месяцев). Может развиться и в первый год после мигрирующей эритемы.

В отличие от поражения ЦНС при остром течении ИКБ редко наблюдается предшествующий корешковый синдром, головные боли и клинические признаки инфекции. Более типично медленно прогрессирующее течение без болевого синдрома, который иногда может наблюдаться при обострениях заболевания. Обычно не бывает бессимптомных периодов. Может быть спинальный и церебральный тип поражений. Ведущие признаки - спастический пара- или тетрапарез, спинная или мозжечковая атаксия, психоорганический синдром, гемипарез, экстрапирамидные моторные признаки. Все эти симптомы могут наблюдаться как изолированно, так и в различных сочетаниях. Сопутствующее поражение корешков спинномозговых нервов наблюдается у четверти больных.

При ЭЭГ часто выявляются патологические изменения, подтверждающие многоочаговый характер поражения нервной системы. Обычно определяются легкие диффузные изменения корковой ритмики со снижением регулярности альфа-ритма, сглаженность зональных различий, умеренное увеличение индекса медленно-волновых компонентов тета- и дельта-диапазона, выраженные диффузные нарушения биоэлектрической активности на диэнцефально-стволовом уровне.

На компьютерной томографии и МРТ у ряда больных выявляются признаки атрофии коры головного мозга, дилятации желудочковой системы мозга, арахноидит. МРТ выявляет неопределенные воспалительные изменения в веществе головного и спинного мозга в половине случаев.

Воспалительный синдром цереброспинальной жидкости с умеренным лимфоплазматическим плеоцитозом, признаками нарушения гематоэнцефалического барьера и часто выявляемым повышенным интратекальным синтезом IgG, IgA, IgM позволяет проводить дифференциальную диагностику между острым и хроническим течением или обострением процесса. Анализ цереброспинальной жидкости достоверно отличает проявления боррелиозного прогрессирующего энцефаломиелита от рассеянного склероза.

Цереброваскулярный нейроборрелиоз проявляется умеренными признаками менингеального синдрома, постоянными или преходящими парезами черепных нервов и медленно прогрессирующим психоорганическим синдромом с изменениями личности, нарушениями памяти. Могут быть преходящие ишемические нарушения в различных сосудистых ассоциированных зонах или мозговые инсульты. Все эти симптомы наблюдаются через 3-7 месяцев от начала болезни.

Энцефалопатия рассматривается как одно из проявлений хронического течения боррелиоза. Явления энцефалопатии нередко выступают на первый план среди других симптомов, причем почти в половине случаев они проявляются синдромом пирамидной недостаточности или рассеянной органической симптоматикой. Энцефалопатия сопровождается мозжечковыми нарушениями, пароксизмальными расстройствами сознания, астеническим синдромом и интеллектуально-мнестическими расстройствами. У больных могут возникать изменения психики в виде депрессии, раздражительности или паранойи.

Нарушение памяти и восприятия, синдром патологической усталости могут сохраняться после острого боррелиоза или же развиваются в течение последующих месяцев, и даже лет. В половине случаев у больных с боррелиозной энцефалопатией отмечается повышенный уровень белка в спинномозговой жидкости, но воспалительные изменения в ликворе не обнаруживаются.

Неврологические дефициты у больных с энцефалопатией могут быть выявлены при нейрофизиологических обследованиях. Вызванные потенциалы и МРТ иногда выявляют повреждения белого вещества головного мозга в виде многоочаговых изменений.

При поражении периферической нервной системы наблюдаются полирадикулоневриты, полиневропатия. Чаще развиваются радикулоневриты шейного, грудного и по­ясничного отделов позвоночника с нарушением чувствительности и двигательными рас­стройствами. В зонах иннервации пораженных нервов наблюдается атрофия мышц. Хроническая радикулоневропатия проявляется болями или нарушением функции в шейном, грудном или люмбосакральном сегментах. Больные с хронической радикулоневропатией часто жалуются на корешковые боли или дистальные парастезии в конечностях, реже на боли в области туловища, иногда эти явления сопровождаются умеренно выраженной мышечной слабостью. Больные полиневропатией могут иметь симптомы нарушения чувствительности по типу носков, перчаток, как симметричные, так и односторонние.

Признаки неврита с нарушениями кожной чувствительности и парестезиями наблюдаются почти у 40-60% больных с хроническим атрофическим акродерматитом (ХААД). Иногда умеренно выраженная хроническая аксональная полинейропатия может наблюдаться у пациентов с боррелиозным поражением нервной системы и без сопутствующих изменений кожи и других органов [10,11].

Артриты при хроническом ИКБ чаще характеризуются поражением одного или двух крупных суставов. Обычно это один или оба коленных сустава. Течение болезни характеризуется обострениями и ремиссиями. Продолжительность обострений может длиться от нескольких дней до месяцев, в среднем до недели. Без лечения самостоятельная ремиссия (длительная) обычно наступает через 6-7 месяцев активного процесса. В период ремиссий иногда больными отмечаются артралгии, которые носят мигрирующий характер с распространением болевого синдрома на несколько суставов. Пора­женные суставы в этот период, как правило, внешне не изменены или определяется их незначительное увеличение за счет отечности окружающей ткани. При длительном течении артрита примерно у 10% пациентов развиваются небольшие сгибательные контрактуры, обусловленные изменениями связочного аппарата пораженных суставов. В ряде случаев хроническое течение может привести к анкилозу.

Поражения других органов, при наличии ведущего суставного синдрома в клинике ИКБ, встречается достаточно часто. У одной трети больных имеются признаки сочетанного поражения опорно-двигательного аппарата и нервной системы. Причем эти симптомы могут появляться в любом порядке как в первые дни после присасывания клеща, так и через 3-6 месяцев после инфицирования.

Признаки поражения сердечно-сосудистой системы у больных с проявлениями суставного боррелиозного синдрома выявляются в 20% случаев.

Сопутствующие признаки поражения других органов у детей с артритами боррелиозгой этиологии наблюдаются значительно реже, чем у взрослых.

Специфические поражения кожи такие как хронический атрофический акродерматит (ХААД), анетодермия (пятнистая атрофия кожи) в детском возрасте встречаются крайне редко.

При при хроническом течении ЛБ могут наблюдаться и неспецифические поражения кожи: узловатая эритема, рас­пространенный капиллярит (экзематидоподобная пурпура) и др.[3,4,5].

Особенности клинических проявлений при смешанной инфекции (клещевой энцефалит и болезнь Лайма).

Инкубационный период при смешанной инфекции (боррелиоз и клещевой энцефалит) в среднем составляет 10-12 дней (1-35 дня), причем у большинства он не превышает 15 дней.

Отсутствие в анамнезе указаний на присасывание иксодовых клещей не исключает ни боррелиоза, ни тем более клещевого энцефалита, так как заражение этими инфекциями возможно при употреблении в пищу козьего молока (возможность заражения боррелиозом через коровье молоко не исключается). При алиментарном пути заражения отмечается более тяжелое течение микс-инфекции.

Клиническая картина смешанной инфекции у детей характеризуется в большинстве случаев доминированием признаков ЛБ, однако, в редких случаях преобладает клиника КЭ. Начало заболевания характеризуется появлением общеинфекционной симптоматики, сочетающейся с головной болью различной интенсивности. Пациенты жалуются на общее недомогание, нарушения сна, озноб, тошноту, головокружение, разнообразные по локализации миалгии. Лихорадка в большинстве случаев фебрильная. В 30-50% случаев при микстовых формах отмечается двухволновый характер лихорадки в течение 3-7 дней с периодами апирексии от 4-х до 20 дней. Для смешанных форм, по сравнению с "изолированным" клещевым энцефалитом характерно более легкое течение с частой регистрацией заболевания в стертой форме.

При смешанной инфекции боррелиоз чаще протекает в безэритемной форме. При наличии боррелиозного поражения органов отмечается более длительное сохранение симптомов органных поражений, чем при моноинфекции [4,5].

Наибольшую диагностическую трудность представляют случаи при сочетании лихорадочной формы клещевого энцефалита и безэритемной формы болезни Лайма.

Приложение Г 7. Шкала ком Глазго

Шкала ком Глазго /Glasgow Coma Scale/ (Teasdale G.M., Jennett В., 1974)

Признак

"

Методические указания по эпидемиологии, диагностике, клинике и профилактике болезни Лайма (утв. Министерством здравоохранения СССР 17 июня 1991 г. NN 10-11/64, 15-6/12)

Болезнь Лайма (БЛ) - хроническое или рецидивирующее трансмиссивное природноочаговое заболевание, поражающее разные органы и системы. Многие характерные клинические проявления инфекционного процесса известны дерматологам, невропатологам, ревматологам, врачам других специальностей и были давно описаны как самостоятельные заболевания или синдромы неясной этиологии: хроническая мигрирующая эритема, эритема Афцелиуса, клещевая кольцевидная эритема, акродерматит, хронический атрофирующий акродерматит, лимфаденоз кожи, лимфоцитома, серозный менингит, радикулоневрит, лимфоцитарный менингорадикулоневрит Банквартца или синдром Банквартца, хронический артрит, Лайм-артрит и др. Лишь сравнительно недавно установлено их этиологическое единство и показано, что заболевание представляет собой боррелиоз. В соответствии с Международной статистической классификацией болезней и связанных медицинских проблем" (МКБ-10), а также с "Международной номенклатурой болезней" (Женева, 1985) заболеванию дано унифицированное единое наименование Lyme disease, что переводится как болезнь Лайма. В этой связи название "системный клещевой боррелиоз", появившееся в отечественной литературе, не может быть рекомендовано для дальнейшего употребления, хотя оно достаточно точно отражает этиологию и патогенетические особенности заболевания.

1.1. Краткая историческая справка

Открытию возбудителя предшествовали обширные многолетние (с 1975 г.) клинико-эпидемиологические исследования, проведённые в городке Лайм (название которого в дальнейшем получило отражение в наименовании нозологической формы) и других населенных пунктах штата Коннектикут (США). Возбудитель, оказавшийся спирохетой, впервые изолировал в 1981 г. американский исследователь Вилли Бургдорфер от клещей Ixodes dammini. В 1984 г. его соотечественник Рассел Джонсон показал, что эти спирохеты представляют собой неизвестный ранее вид рода Borrelia и в честь их первооткрывателя дал им название Borrelia burgdorferi. Т.о. БЛ по существу представляет собой новую проблему современной инфекционной патологии.

В нашей стране типичные кожные проявления БЛ были описаны еще в конце прошлого - начале нашего столетия. В 50-60-е годы среди невропатологов возникла дискуссия по поводу так называемой эритематозной формы клещевого энцефалита. Некоторые исследователи (К.Г. Уманский, А.Н. Шаповал, Р.И. Кузнецова и др.) дифференцировали эти заболевания от клещевого энцефалита и задолго до открытия B. burgdorferi четко высказывались в пользу их этиологической самостоятельности. В отдельных областях многие годы при госпитализации таким больным ставили диагноз "клещевая кольцевидная эритема".

Целенаправленные исследования этиологии, сероэпидемиологии, природной очаговости и клиники БЛ проводятся в нашей стране с 1984 г. В следующем году она была впервые верифицирована серологически в СССР.

1.2. Распространение болезни Лайма в СССР и вероятное значение в инфекционной патологии

БЛ имеет чрезвычайно обширный нозоареал, связанный, главным образом, с лесными ландшафтами умеренного климатического пояса. Природные очаги БЛ имеются в Северной Америке, Евразии, на севере Африки и, видимо, в Австралии.

В СССР к настоящему времени заболевания этим боррелиозом и (или) его природные очаги серологическими и микробиологическими методами выявлены в Эстонии, Латвии, Литве, Молдове, Украине, Киргизии и РСФСР, а в пределах последней - в 26 крупных административных территориях от Калининградской области на западе до Сахалинской на востоке. Т.о. большая по протяженности часть мирового нозоареала БЛ находится в пределах нашей страны, где её география сходна с распространением клещевого энцефалита (КЭ). Это объясняется идентичностью основных переносчиков возбудителей БЛ и КЭ.

БЛ способна поражать центральную нервную и сердечно-сосудистую системы, а также опорно-двигательный аппарат. Она представляет большую опасность для здоровья людей и может приводить к длительной нетрудоспособности, а при тяжелых поздних проявлениях - к инвалидности. По уровню заболеваемости и тяжести клинического течения она сейчас представляет собой одну из наиболее актуальных проблем для США и многих европейских стран. По мере совершенствования диагностики и улучшения информированности врачей выявленное число случаев во всех странах быстро увеличивается. Так, в США оно возросло примерно с 1100 случаев в 1986 г. до 7500 в 1989 г., причем, по мнению американских специалистов, это в 5-10 раз меньше реальной заболеваемости. По данным, полученным в нашей стране и ряде европейских стран, заболеваемость БЛ обычно в 2-3 раза выше, чем аналогичные показатели по КЭ. По экспертной оценке, в СССР ежегодно может быть по меньшей мере от 5 до 10 тыс. свежих случаев болезни Лайма, что, очевидно, приводит к накоплению среди населения значительного числа больных с хроническим течением заболевания. Т.о. по уровню ежегодной заболеваемости БЛ, очевидно, занимает одно из первых мест среди природноочаговых инфекций и имеет важнейшее значение в современной инфекционной патологии.

2.1. Краткие сведения о возбудителе

Возбудитель БЛ - грам-отрицательная спирохета (порядок Spirochaetales, семейство Spirochaetaceae), относящаяся к роду Borrelia и виду Borrelia burgdorferi. Известно более 20 родственных видов боррелий, вызывающих заболевания человека и животных и передающихся, как правило, иксодоидными клещами. Однако B. burgdorferi - единственный из них, вызывающий заболевания людей в лесах умеренного климатического пояса.

Микробная клетка B. burgdorferi представляет собой извитую, лево- или правовращающуюся спираль, она способна к активным возвратно-поступательным или вращательным движениям. От других видов боррелий ее отличает значительная (от 20 до 30 мкм) длина при минимальной (от 0,2 до 0,3 мкм) толщине и сравнительно небольшое (7-11) число жгутиков. В отличие от спирохет других родов боррелии сравнительно легко окрашиваются анилиновыми красителями (см. раздел 4.4.2). Как и у других спирохет микробная клетка состоит из протоплазматического цилиндра, окруженного сначала клеточной мембраной, затем - жгутиками и, наконец, наружной (внешней) оболочкой, слабо связанной с подлежащими структурами. Основные белковые антигены возбудителя, обусловливающие антителогенез, связаны со жгутиковой фракцией, тогда как видовую и внутривидовую идентификацию штаммов обычно определяют белковые антигены внешней оболочки. Соотношение гуанин-цитозин у этого вида составляет от 28 до 30,5%, от 31 до 59% ДНК гомологично другим боррелиям. Все известные до настоящего времени изоляты содержат от 4 до 9 различных типов плазмид. Предполагается, что плазмидные гены могут кодировать синтез белков, участвующих в патогенезе, поскольку потеря патогенности штаммами в процессе культивирования коррелирует с утратой некоторых плазмид.

2.2. Биологические потребности возбудителя и его культивирование

B. burgdorferi - микроаэрофил и отличается чрезвычайной требовательностью к условиям культивирования. Его метаболические потребности (как и у других видов боррелий) изучены слабо. Многолетние эмпирические попытки получения культур in vitro привели к созданию удовлетворительной среды, так называемой BSK-II, пригодной для изоляции и культивирования боррелий, в том числе и возбудителя БЛ. Приготовление этой среды сопряжено со значительными трудностями, т.к. требует высокого качества и чистоты всех составляющих её ингредиентов, в том числе и воды. Среда готовится следующим образом (рабочая пропись для 1 литра среды BSK-II).

Подготовка посуды: после окончания мойки нейтральными детергентами герметически завинчивающуюся культуральную посуду из нейтрального стекла тщательно сполоснуть водой из стеклянного бидистиллятора (БДВ), высушить и затем автоклавировать.

а) К 800 мл БДВ добавить 100 мл x10 концентрата тканевой среды CMRL 1066 (вместо среды CMRL 1066 можно использовать среду 199 на растворе Хенкса в адекватном количестве).

б) 11,4 г желатина развести при кипячении в 200 мл БДВ и автоклавировать (15 мин при 15 pai).

в) В 100 мл БДВ, нагретой до 60-70°C, последовательно растворить 5 г неопептона и 2,54 г дрожжевого экстракта (Yaektolate), остудить до комнатной температуры.

г) Смешать растворы (см. п.п. "а" и "в") и затем:

- развести в растворе (см. п. "г") последовательно добавляя медленно, малыми порциями: бычий сывороточный альбумин (фракция 5) - 50 г, НЕРЕЗ (N-2-гидроксиэтилпиперазин-N'-2-этансульфоновая кислота) - 5 г, глюкозу - 5 г, натрия цитрат - 0,7 г, натрия ируват - 0,8 г, N-ацетил-D-глюкозамин - 0,4 г, натрия бикарбонат - 2,2 г, L-глютамин - 0,1,

- довести pH среды при комнатной температуре до 7,6 I-нормальным NaOH,

- добавить в среду непрогретую кроличью (или фетальную бычью) сыворотку до конечной концентрации,

- профильтровать среду через грубый префильтр (пористость - 0,8-1,2 мкм),

- стерилизовать среду фильтрацией под давлением через нитроцеллюлозный фильтр пористостью 0,2 мкм,

- подогретый до 45-50°C стерильный раствор желатина (см. п. "б") добавить к полученной среде и тщательно перемешать.

Хранить среду при 4°C не более 1 месяца. Герметически завинчивающиеся культуральные емкости (пробирки, флаконы) следует заполнять средой на 9/10 объема, при этом использование анаэростатов или иных специальных приспособлений при культивировании необязательно.

При температуре культивирования 33°C такая среда может обеспечивать рост культур от инокулюмов из 1-2 спирохет и накопление боррелий до на миллилитр, время генерации 11-12 часов. Нормальный розоватый цвет среды при интенсивном росте боррелий меняется до желтого в течение нескольких дней (иногда, в зависимости от штамма и посевной дозы, - до месяца и более). Резкое изменение цвета среды на желтый и ее помутнение обычно свидетельствует о бактериальной контаминации, а ее покраснение указывает на плесневую контаминацию. Свежие изоляты в течение первых пассажей часто образуют агрегаты в виде рыхлых белых комков на дне пробирки, длительно пассируемые культуры обычно распределяются в среде более равномерно, хотя рост всегда идет снизу. Для пересевов адаптированных к среде культур достаточно перенести 1-2 капли инокулюма на свежую среду. Сохранение музейных культур может быть обеспечено 1 пересевом в 4-5 недель.

В связи с высокой стоимостью и сложной технологией приготовления среды целесообразно сохранять изоляты в низкотемпературном морозильнике (-70° - -90°C). В этих целях культуру, подлежащую длительному хранению, смешивают со стерильным нейтральным глицерином (до конечной концентрации глицерина - 12-15%), затем выдерживают при температуре 4-6°C в течение 1,5-2 часов, после чего помещают непосредственно в низкотемпературную камеру. При таком режиме культуры без повторных размораживаний могут храниться в течение нескольких лет. Оттаивание проводят при комнатной температуре, после чего сразу производят посев на свежую среду. Поскольку повторные замораживания культур исключаются, для длительного хранения их целесообразно изначально разливать в мелкие пробирки (емкостью 0,5-2 ).

3.1. Переносчики и основные резервуары инфекции

Основные переносчики боррелий, обеспечивающие их циркуляцию в природных очагах и имеющие решающее эпидемиологическое значение, - пастбищные клещи рода Ixodes. В СССР основными переносчиками являются два вида иксодовых клещей: таежный клещ (I. persulcatus), ареал которого простирается от Прибалтики до Тихого океана, и лесной клещ (I. ricinus), распространенный в Европе. В пределах значительной части Европейской территории СССР встречаются оба эти переносчика. При этом, как и при КЭ, имеются природные очаги БЛ, связанные с одним из указанных переносчиков или одновременно с клещами обоих видов.

Естественная зараженность взрослых голодных клещей обычно высока и может доходить до 30-60%. Максимальные показатели зараженности I. ricinus боррелиями, полученные в разных частях ареала этого клеща, как правило, ниже известных аналогичных показателей для I. persulcatus. У подавляющего большинства инфицированных клещей возбудитель содержится в кишечнике. Лишь у нескольких процентов таких особей он проникает в полость тела, слюнные железы и гонады. Очевидно только такие клещи способны принимать дальнейшее участие в поддержании эпизоотического и эпидемического процессов.

Установлена принципиальная возможность трансовариальной и трансфазовой передачи боррелий. Однако вертикальная передача возбудителя сама по себе, видимо, не обеспечивает высокую зараженность клещей. По имеющимся данным, в природных очагах происходит весьма значительное инфицирование нимф при кровососании. Прокормителями этой фазы (а также личинок и взрослых клещей) могут быть многие виды лесных позвоночных животных (от мелких млекопитающих и птиц до копытных). Поэтому круг естественных носителей боррелий, в той или иной мере поддерживающих эпизоотический процесс, в природных очагах, очевидно, достаточно широк. Возбудителем БЛ могут заражаться собаки, лошади, скот, но их дальнейшая роль в эпизоотологии и эпидемиологии инфекции пока не ясна.

3.2. Пути инфицирования человека

Механизм передачи возбудителя БЛ как природноочагового трансмиссивного зооноза в полной мере проявляется по ходу эпизоотической цепи при его циркуляции независимо от человека. Люди заражаются трансмиссивным путем. Возбудитель инокулируется при укусе клеща с его слюной. У I. ricinus на людей нападают нимфы и взрослые клещи, у I. persulcatus - главным образом, имаго. Немногие данные о возможности передачи боррелий кровососущими двукрылыми, а также нетрансмиссивным путем нуждаются в подтверждении. От больного к здоровому инфекция не передается.

Восприимчивость населения, по всей видимости, очень высокая, а возможно и абсолютная. Иммунитет при БЛ нестерилен. Скрининговые исследования показывают, что интенсивность контакта населения с возбудителем может быть высока, особенно в районах с высокой численностью и зараженностью клещей. Число лиц с антителами особенно велико среди лиц, профессионально связанных с лесом.

3.3. Другие черты эпидемиологии

Паразитарные системы природных очагов БЛ и КЭ включают одни и те же виды основных переносчиков, а также носителей боррелий и вируса, как правило, совместно существуют на одних и тех же участках и в экологическом отношении имеют много общих черт. При БЛ и КЭ идентичны причины, формы и интенсивность контакта населения с природными очагами. Это обусловливает большое сходство в эпидемиологии указанных этиологически принципиально различных инфекций.

Для заболеваний БЛ характерна весенне-летняя сезонность, обусловленная периодом активности клещей. В очагах с основным переносчиком I. persulcatus большинство заражений происходит весной и в первую половину лета, во время наибольшей сезонной численности взрослых клещей. Клещ I. ricinus обычно имеет два сезонных пика активности: весной и в конце лета - начале осени. Соответственно, на значительной территории Европейской части СССР эти периоды наиболее опасны.

БЛ болеют как сельские, так и городские жители, причем доля горожан в структуре заболеваемости высока, а в некоторых областях может оказаться даже выше. Заражения сельских жителей, как правило, происходят в давно и хорошо обжитой местности, сравнительно недалеко от населенного пункта при посещении леса по хозяйственно-бытовым нуждам или во время отдыха. Горожане, включая детей дошкольного и младшего школьного возраста, заражаются в пригородных лесах, а в ряде городов - в лесопарках внутри городской черты, на индивидуальных садово-огородных участках, а также на расстоянии десятков и сотен километров от городов. Возрастной и социально-профессиональный состав заболевших близок к таковому в том же регионе при КЭ.

Общность переносчиков, сопряженность паразитарных систем и сходство эпидемиологии БЛ и КЭ обусловливают возможность одновременного заражения двумя возбудителями от одного присосавшегося клеща и развитие микстинфекции.

3.4. Эпидемиологическое обследование случая заболевания (или подозрения) болезнью Лайма

Санитарно-эпидемиологическая станция после получения экстренного извещения на случай заболевания БЛ или подозрения на таковой (уч. ф. N 058/у) проводит его эпидемиологическое обследование в соответствии с "Методическими указаниями по эпидемиологии и профилактике клещевого энцефалита" (приложение N 3 к Приказу Министерства здравоохранения СССР N 141 от 9 февраля 1990 г.). При этом в "Карту эпидемиологического обследования очага инфекционного заболевания" (уч. ф. N 357/у) дополнительно заносятся следующие сведения:

ГАРАНТ:

По-видимому, в тексте предыдущего абзаца допущена опечатка. Дату названного приказа следует читать как "9 апреля 1990 г."

- наличие или отсутствие эритемы после укуса клеща,

- дата ее появления,

- принимал ли больной антибиотики в связи с данным заболеванием, если да, то какие (включая способ применения, дозировку и продолжительность курса),

- основные симптомы в момент обращения к врачу (для хронических и рецидивирующих случаев).

3.5. Методы выявления очагов болезни Лайма

Выявление очагов БЛ проводится с целью получения информации о распространении инфекции, прогнозирования заболеваемости и планирования профилактических мероприятий. Оно может осуществляться: путем анализа данных о местах заражения людей, путем серологического обследования населения, домашних и сельскохозяйственных животных, путем специально организованного обследования территории на наличие иксодовых клещей, зараженных боррелиями.

Сведения о месте заражения для каждого случая заболевания должны содержаться в эпидкарте (см. раздел 3.4). Анализ эпидкарт позволяет выявить участки, где существуют природные очаги. Путем регулярного нанесения мест заражения на карту или план местности можно достаточно точно определить степень опасности той или иной территории. Такая работа, проделываемая в течение ряда лет, позволяет выявить участки устойчивого эпидемического проявления очагов (или их частей).

Серологическое обследование населения и животных (см. раздел 4.5) наиболее целесообразно проводить после окончания сезона активности клещей. Обследование населения должно охватывать все возрастные и профессиональные группы пропорционально их численности в конкретном населенном пункте (или их группе). Обследование домашних и сельскохозяйственных животных организуется и проводится совместно с ветеринарными работниками. Особенно демонстративным может быть обследование собак, т.к. они часто имеют высокий уровень антител к возбудителю БЛ. Наличие иммунной прослойки среди местного населения и животных указывает на их регулярный контакт с возбудителем БЛ и возможность существования природных очагов инфекции в посещаемых ими лесных массивах.

Обследование территории на наличие клещей, зараженных возбудителем БЛ, включает: выбор участков для обследования, предварительное планирование работы, сбор клещей и их исследование.

Каждый участок для обследования должен представлять собой конкретный лесной массив (или его часть) площадью до 15-25 кв. км. Такие участки намечают исходя из того, что в совокупности они должны отражать все наиболее характерные ландшафтные особенности данного района и включать все преобладающие типы лесов. Участки отмечают на карте и нумеруют.

Ежегодно работу, исходя из реальных возможностей, проводят на одном или нескольких участках. Постепенно обследования могут дать представление о ситуации на значительной территории.

На каждом участке необходимо собрать с растительности для исследования на зараженность, как правило, не менее 100-150 голодных клещей. Их собирают в нескольких различных биотопах. Собранных клещей живыми доставляют в лабораторию для микробиологического исследования (см. разделы 4.2.1, 4.4.1 и 4.4.2). В лабораторном журнале для каждого исследуемого клеща указывают: дату сбора, место отлова (номер участка, ближайший населенный пункт, биотоп), вид клеща, фазу развития и пол, дату и результат исследования, фамилию исследователя.

Боррелии, обнаруженные в клещах, должны быть идентифицированы (см. раздел 4). Наличие в природе клещей, зараженных возбудителем БЛ, свидетельствует о существовании природного очага этой инфекции в обследованном лесном массиве.

Итоги работы могут быть суммированы на обобщенной картосхеме. На ней отмечают обнаруженные природные очаги, места заражения людей, результаты серологических обследований, а также участки, на которых в результате проведенного обследования зараженные клещи не обнаружены. Такая картосхема позволяет судить о распространении и эпидемическом проявлении природных очагов БЛ.

4. Индикация боррелий и лабораторная диагностика болезни Лайма

4.1. Материалы для бактериологического и серологического исследования, их сбор, транспортировка и хранение

Для бактериологического и серологического исследования обычно используют материалы от людей, животных-носителей и клещей-переносчиков. В связи с трудностью выделения возбудителя от человека и диких теплокровных изоляция штаммов редко используется для диагностики болезни у людей и животных или как способ выявления активных природных очагов БЛ. С целью обнаружения и изоляции возбудителя чаще всего собирают клещей рода Ixodes.

Сбор голодных взрослых клещей и нимф с растительности осуществляют на стандартный флаг по общепринятой методике. Их удобно сохранять и транспортировать, заворачивая в слегка увлажненный медицинский бинт, который затем помещают в полиэтиленовый мешочек. В таких бинтах клещи остаются живыми при 4-8°C (т.е. в обычном холодильнике) до 2 и более месяцев. Для транспортировки клещей на значительное расстояние используют сумки или контейнеры, содержащие лед или иные хладагенты, позволяющие сохранять низкую положительную температуру.

Для микробиологической диагностики БЛ (получения изолятов) используют биопсийные материалы из кожных поражений, ликвор от больных с генерализованной нейроинфекцией, значительно реже - кровь и синовиальную жидкость, другие материалы от больных. У диких позвоночных-носителей для посева берут ткани из органов (кусочки ушной раковины, сердца, мочевого пузыря, почки, селезенки, печени, иногда - кровь, мочу). От клещей - обычно среднюю кишку. Кровь и другие биологические жидкости содержат боррелий редко и лишь в виде единичных клеток, методы обогащения пока не разработаны. Поэтому для диагностики методами микроскопии и посева их обычно не используют, хотя высевы из ликвора больных иногда удаются. При взятии биопсий для высева на среду или патогистологического исследования следует учитывать, что скопления боррелий в тканях обычно локализуются у микроворсинок щеточной каемки клеток, образующих эпителиальные выстилки полостей соответствующих органов.

Материалы для изоляции боррелий хранению и транспортировке не подлежат. Поэтому высевы возбудителя из любых источников следует проводить только при наличии на месте условий, обеспечивающих стерильность работы, и среды для изоляции (см. раздел 4.2).

Кусочки тканей из биопсийных и секционных материалов для патогистологической диагностики следует фиксировать в 2-3 сменах 4% (по содержанию формальдегида) нейтрального формалина. Фиксация в последней смене (через 1-2 суток) может осуществляться неограниченно долго, и материал для микроскопического обнаружения возбудителя (см. раздел 4.4.3) можно сохранять при комнатной температуре и транспортировать в формалине без ограничений. Длительная (свыше 2 недель) фиксация в нейтральном формалине обычно повышает качество препаратов, предназначенных для импрегнации серебром. Возможна также транспортировка и длительное хранение (до окраски) фиксированных на пламени мазков из средней кишки клещей (см. раздел 4.4.2). Сухие мазки из средней кишки клещей без фиксации, предназначенные для идентификации боррелий в клещах иммунофлуоресцентным методом (см. раздел 4.5.1), можно сохранять (избегая увлажнения) при 4-6°C в холодильнике не более месяца и транспортировать в термосе или сумке с охлаждением.

Для серологического исследования используют сыворотку или плазму крови, реже - синовиальную жидкость или ликвор, полученные общепринятыми способами. Биологические жидкости, окрашенные в результате лизиса эритроцитов, помутневшие или содержащие взвеси, для исследования непригодны. Поэтому они должны быть тщательно очищены от примеси эритроцитов и других взвесей центрифугированием (500-1000 g, 5-10 мин). Свободные от включений стерильные пробы запаивают в стерильные ампулы или помещают в герметичные стерильные флаконы с резиновыми пробками. В таком виде их можно хранить при 4°C (до года) и транспортировать. Хранение в замороженном состоянии не рекомендуется, т.к. в результате неоднократного замораживания и оттаивания возможно снижение титров антител. Хорошему сохранению способствует добавление консерванта (1 капля 1% раствора азида натрия на 1 мл биологической жидкости), не влияющего на результаты серологической реакции.

Для массовых обследований населения (и, в частности, детей раннего возраста) пригодны пробы крови, взятые из пальца на фильтровальную бумагу. Для этого можно нарезать листы примерно 3x10 см. На каждом листке с помощью специального шаблона или циркуля с карандашным грифелем предварительно намечают по 2 окружности диаметром около 2 см на расстоянии 2-3 см друг от друга. Для разных партий фильтровальной бумаги заранее определяют диаметр окружности таким образом, чтобы на ограниченную ею площадь поместилось 0,1 крови. Каплю крови из пальца, полученную с соблюдением обычных требований асептики и антисептики, помещают в центр окружности так, чтобы при расплывании по бумаге капля заняла все пространство в пределах окружности. На один листок берут не менее 2 капель на случай необходимости перестановки реакции. На листке простым мягким карандашом проставляют номер, соответствующий истории болезни или опросному листу пациента. Листки просушивают на воздухе в защищенном от пыли и солнечных лучей помещении, затем их помещают в полиэтиленовые пакеты (не более 10 в пакет), которые закрывают или запаивают. В таком виде при необходимости пробы могут храниться при 4-6°C не более 4-5 месяцев. При транспортировке возможно кратковременное (не более недели) содержание проб при комнатной температуре. Для исследования такие пробы вырезают ножницами, измельчают и вымачивают в 0,95 мл физиологического раствора (примерно 8-10 часов) при температуре 4-6°C, затем промешивают пипетированием и отсасывают. Полученную жидкость в серологических реакциях используют как сыворотку, разведенную 1:20.

Все материалы, поступающие в лабораторию для микробиологического и серологического обследования, маркируют. В сопроводительных документах должна содержаться характеристика материала и сведения о его источнике, данные о времени и месте сбора образцов.

Работа по сбору, хранению, транспортировке и исследованию материалов от больных БЛ и из природных очагов ведется при строгом соблюдении режима, учитывающего безопасность персонала (см. "Положение о порядке учета, хранения, обращения, отпуска и пересылке культур бактерий, вирусов, риккетсий, грибков, простейших, микоплазм, бактерийных токсинов, ядов биологического происхождения", МЗ СССР, 1980 г.).

4.2. Изоляция возбудителя

К настоящему времени выявлено несколько видов лабораторных животных, которые могут служить удовлетворительными моделями для экспериментального воспроизведения отдельных аспектов иммуногенеза или клинических симптомов БЛ. В первую очередь это золотистый (сирийский) хомячок, белые мыши некоторых линий, монгольская песчанка, кролик и собака. Тем не менее для получения первичных изолятов возбудителя лабораторных животных в настоящее время не применяют. Единственный метод изоляции возбудителя БЛ - посев материала на микробиологическую среду BSK-II (см. раздел 2.2) или ее модификации.

4.2.1. Среда для изоляции возбудителя. В качестве универсальной среды для изоляции боррелий из различных источников можно использовать полную среду BSK-II (см. раздел 2.2). Для первичной изоляции культур от млекопитающих и человека иногда рекомендуют исключить из состава среды кроличью (фетальную бычью) сыворотку, ввести 0,1-0,2% агарозу вместо желатина, внести изменения в количество того или иного ингредиента и т.п. Однако на свойства среды более существенное влияние оказывают различия в качестве составляющих ее ингредиентов. Поэтому следует строго соблюдать соответствующие сроки и условия их хранения, рекомендуемые изготовителем.

Для первичной изоляции следует пользоваться свежеприготовленными партиями среды, качество которой заранее проверено по показателям роста лабораторных штаммов. Существенное значение для успеха первичной изоляции имеют антибиотики и другие добавки, лимитирующие рост сопутствующей микробной флоры (контаминатов), попадающих в среду вместе с посевным материалом. Наиболее часто применяют следующие (из расчета на 1 литр среды): рифампицин (50 мг), фосфомицин (100 мг), налидиксовая кислота (100 мг), канамицин (50 мг), 5-флуороурацил (100 мг) и циклогексимид (2 мг). Из перечисленных добавок следует выбрать сочетание веществ, действующих как на грам-положительные, так и на грам-отрицательные микроорганизмы. В первую очередь рекомендуют рифампицин, который обладает широким спектром действия на наиболее распространенные грам-положительные контаминаты и безвреден для боррелий и других спирохет даже в довольно высоких концентрациях. Его дополняют налидиксовой кислотой (невиграмон), активной против грам-отрицательной флоры или (и) фосфомицином. В простейшем случае можно ограничиться канамицином, действующим как на грам-положительную, так и на грам-отрицательную микрофлору. Добавки вводят в среду перед стерилизующей фильтрацией или (в виде растворов, стерилизованных фильтрацией или специальных микродисков) - в готовую среду. Почти каждая из добавок способна подавлять рост изолируемых боррелий, которые могут оказаться особо чувствительными к ней. Поэтому их использование следует ограничить случаями, когда риск контаминации особенно высок. При этом желательно использовать для параллельного посева и обычную среду BSK-II.

Освободить загрязненные первичные изоляты боррелий от контаминантов с помощью пересева обычно не удается. Элективные среды не разработаны. Слабо контаминированные первичные изоляты иногда удается очистить, пропуская такую культуру через нитроцеллюлозный фильтр с пористостью 0,45 мкм. При этом отдельные боррелии (толщина их клеток 0,2-0,3 мкм) могут проникать через фильтр, а наиболее обычные контаминанты на нем оседают. Полученный фильтрат следует пересеять на свежую среду.

4.2.2. Получение изолятов от переносчиков, носителей и больных людей. Основным источником получения изолятов из природных очагов служат клещи рода Ixodes. Это объясняется тем, что изоляты от теплокровных (включая людей) удается получить значительно реже.

Для посева обычно используют взрослых голодных клещей по следующей схеме: партию живых (подвижных) клещей (обычно не более 10 одномоментно) помещают в чистую пробирку (объемом 10-15 мл), добавляют 3-5 мл 70% этанола и промывают, закрыв пробкой, энергичным многократным встряхиванием (в течение 30-40 секунд). Затем эту процедуру повторяют. Слив этанол, клещей перекладывают пинцетом последовательно в две стерильные чашки Петри с дисками из фильтровальной бумаги. Основная часть спирта остается на диске первой чашки, а во второй чашке с сухой бумагой клещей оставляют до вскрытия. Вскрытие производят в металлических ванночках диаметром 3-6 см и высотой около 1 см, предварительно заполненных на 2/3 объема застывшей смесью пчелиного воска и парафина (1:1) или чистым воском. Поверхность смеси в точке фиксации клеща расплавляют нагретым концом шпателя и помещают на нее клеща дорзальной стороной вверх. Затем, не прикасаясь к телу клеща, подплавляют шпателем поверхность смеси так, чтобы конечности и вентральная сторона тела были прочно фиксированы, а дорзальная сторона оставалась свободной. Ванночка с фиксированными живыми клещами трижды ополаскивается 95% этанолом, затем несколько раз - стерильным физиологическим раствором. Клеща вскрывают под каплей физиологического раствора или среды 199, делая круговой надрез по всему внешнему краю (внешней части краевого валика) идиосомы и отсекая спинной щиток под основанием гипостома. Затем тонким пинцетом удаляют всю дорзальную часть покровов, обнажая комплекс внутренних органов. Его извлекают тонким шпателем вместе с кишечником и, без предварительного измельчения, переносят непосредственно в пробирку со средой (обычно используют герметически завинчивающиеся культуральные пробирки объемом от 6 до 10 мл, на 9/10 заполненные средой). В одну пробирку можно помещать посевной материал от 1-10 клещей. Герметически закрытые пробирки помещают в термостат при 33°C. Рост боррелий контролируют просмотром капель культуры в темнопольном микроскопе (см. раздел 4.4.1). Некоторые изоляты (подобно культурам, адаптированным к среде) могут давать интенсивный рост, сопровождаемый пожелтением среды, уже на 3-й - 5-й дни. Но обычно боррелий в посевах обнаруживают к концу первой - началу второй недели. В отдельных изолятах боррелии появляются лишь на 8-10-й неделе, что может не вызвать заметных изменений цвета среды. Поэтому контроль посевов целесообразно проводить по меньшей мере еженедельно в течение 2 месяцев. При первом же обнаружении боррелий немедленно производится пересев на полную среду BSK-II (см. раздел 2.2).

Посевы материала от позвоночных обычно проводят после предварительного измельчения асептически взятых органов и тканей в ступках или гомогенизаторах. С целью изоляции орган мелкого млекопитающего (например, почку мышевидного грызуна) или кусочек органа крупного животного суспендируют в 2-6 мл среды CMRL (199 или RPMI) и отстаивают в течение 3-5 мин. для осаждения тканевой взвеси. Из надосадочной жидкости готовят на той же среде разведение 1:10. В каждую пробирку со средой BSK-II вносят по 1-2 капли надосадочной жидкости (разведенной и неразведенной), используя по 2 пробирки на каждое разведение. Дальнейшие наблюдения и пересевы проводят как описано выше для клещевых изолятов.

Биопсийный материал из кожных поражений у людей берут обычно из края поражения, предпочтительно из тех участков, в которых наблюдается более бурная динамика процесса. Поверхность кожи перед биопсией тщательно обрабатывают изопропанолом или перекисью водорода, после чего следует 3-4 обработки 70% и, наконец, 95% этанолом. Удаляют кусочек кожи диаметром около 4 мм (удобен круглый перфоратор для кожных биопсий) и немедленно целиком помещают в пробирку с культуральной средой. Обычно пользуются культуральными пробирками объемом 10 с 9 мл среды.

Асептически взятые пунктаты ликвора или синовиальной жидкости в объеме 0,2-0,5 мл немедленно вводят в аналогичные пробирки. Биопсийные материалы из внутренних органов исследуют аналогично материалам от животных-носителей. Наблюдение за культурами и пересевы осуществляют как указано выше.

4.3. Идентификация возбудителя

Возбудитель может быть идентифицирован после изоляции на культуральных средах (см. раздел 4.2), а также непосредственно в мазках или замороженных срезах из биоматериалов, полученных от человека, носителей и переносчиков. Все основные методы идентификации боррелий основаны на иммунологических реакциях. В медицинской практике обычно применяют наиболее простые методы идентификации, специфичные для всего рода Borrelia. Эти родоспецифические методы идентификации, основанные на иммунофлуоресцентной или иммуноферментной технике, как правило, удовлетворяют требованиям практики, поскольку другие патогенные для человека виды боррелий в пределах Евразийской части нозоареала БЛ вообще не известны.

Для видоспецифической идентификации и изучения внутривидового антигенного разнообразия B. burgdorferi применяют значительно более сложные процедуры, связанные с техникой моноклональных антител, различными типами блоттинга, анализом плазмидного состава, рестрикционным анализом ДНК и др. Видо- и внутривидоспецифические методы идентификации требуют не только получения чистых культур возбудителя, но и накопления в значительных количествах микробной биомассы с последующим разрушением клеток, фракционированием полученных лизатов, изучением свойств отдельных фракций и их молекулярных компонентов.

В практических целях наиболее приемлемы и просты различные модификации иммунофлуоресцентного и иммуноферментного методов обнаружения антигенов, позволяющие идентифицировать отдельные микробные клетки как в культуре, так и непосредственно в биоматериалах (замороженных мазках и срезах из органов и тканей людей, животных и переносчиков).

Простейшая реакция идентификации возбудителя, наиболее пригодная для практических целей, - модификация непрямой реакции иммунофлуоресценции (НРИФ) для обнаружения антигена (т.е. клеток боррелий). На предметное стекло с нефиксированным сухим мазком, например из кишечника исследуемого клеща (приготовление - см. раздел 4.4), наносится диагностическая сыворотка. Ею может служить сыворотка крови человека с заведомо известным высоким специфическим титром антител к B. burgdorferi (не ниже 1:160), которую применяют в разведении, предшествующем ее титру (в данном случае - 1:80). Эта процедура представляет собой первый этап обычной НРИФ. Все последующие этапы полностью соответствуют описанию постановки и учета результатов этой реакции в разделе 4.5.1. Обнаружение ярко светящихся зеленой флуоресценцией клеток характерной для боррелий извитой формы свидетельствует о наличии возбудителя в биоматериале.

Для идентификации боррелий в культуре их необходимо предварительно отмыть от культуральной среды, т.к. среда BSK-II, чрезвычайно богатая белковыми компонентами, попадая в препарат, неспецифически связывает меченую флуоресцином сыворотку и возникающее в результате яркое фоновое свечение может препятствовать обнаружению боррелий. Для отмывания культуральную среду с боррелиями центрифугируют при 10-12 тыс. g в течение 30 мин в центрифуге с охлаждением при 10-12°C. После первого центрифугирования среду следует отсосать, а образовавшийся на дне пробирки плотный белесый осадок, состоящий из боррелий, ресуспензировать пастеровской пипеткой в забуференном физиологическом растворе, равном первоначальному объему среды (раствор идентичен применяемому при постановке НРИФ, раздел 4.5.1). Процедуру отмывания повторяют 1-2 раза, после чего разводят осадок так, чтобы при приготовлении витального препарата (см. раздел 4.4.1) в одном поле зрения микроскопа наблюдалось 30-40 боррелий. Каплю этого разведения высушивают на предметном стекле без фиксации. Затем ставят НРИФ с диагностической сывороткой, как указано выше.

В качестве диагностической можно использовать не только сыворотку больного с известным специфическим титром, но и любые другие биологические жидкости, содержащие антитела к B. burgdorferi или отдельным ее фракциям, вплоть до моноклональных антител, с соответствующими антивидовыми мечеными сыворотками.

4.4. Метод микроскопии

Этим методом боррелий сравнительно легко выявить лишь у некоторых экспериментальных хозяев возбудителя (спленэктомированные белые мыши, монгольские песчанки). У других лабораторных животных, больных людей, а также позвоночных, контактировавших с возбудителем в природных очагах, накопление боррелий в органах и тканях невелико. Поэтому при их исследовании микроскопия мазков, отпечатков, толстых и "раздавленных" капель и других подобных препаратов, как правило, мало результативна. Лишь в некоторых случаях ее эффективность может быть повышена путем предварительного центрифугирования материала (например, при исследовании крови и мочи некоторых видов животных). Лучшие результаты дает обычно просмотр гистологических препаратов, но он весьма трудоемок. В целом, возможности метода микроскопии при клинических исследованиях и изучении хозяев возбудителя в природных очагах ограничены. Его применение значительно более целесообразно при оценке зараженности клещей-переносчиков. Объектом микроскопии служит кишечник живых голодных особей, в котором боррелии обнаруживаются особенно часто. С равным успехом используют витальные и фиксированные препараты. Простота их приготовления позволяет сравнительно быстро исследовать индивидуально массовые сборы клещей. В этих целях может быть применен и метод иммунофлуоресценции (см. раздел 4.3).

4.4.1. Приготовление и просмотр витальных препаратов из клещей в темном поле. Необходимое оборудование: микроскоп с темнопольным конденсором ОИ-13 и препаратоводителем типа СТ-12, осветитель ОИ-19 или другой системы, чистые обезжиренные предметные стекла толщиной не более 1,2 мм, покровные стекла 18x18 мм, заточенные препарировальные иглы. Оптимальна сухая система с общим увеличением x600 (объектив - x40, бинокулярная насадка АУ-12 - x1,5, окуляры - x10).

Для приготовления препарата из взрослого клеща на предметное стекло наносят каплю физиологического раствора объемом 20 мкл, в которую помещают исследуемую особь. Придерживая клеща одной препарировальной иглой, второй надо сделать 5-6 надрезов идиосомы и слегка надавить на нее так, чтобы в физиологический раствор вытекло небольшое количество бурого по цвету материала. Этот материал, состоящий преимущественно из обрывков эпителия дивертикул средней кишки и элементов ее содержимого, круговым перемещением остатков исследуемого клеща равномерно распределяют по площади 0,7-0,8 кв. см. Затем каплю перекрывают покровным стеклом. Такой препарат начинает подсыхать через 10-15 мин, поэтому его просмотр следует начинать немедленно после приготовления. При необходимости некоторое время он может быть сохранен во влажной камере.

Для просмотра препарата освещение устанавливают так, чтобы при закрытой диафрагме осветителя на наложенном на зеркало микроскопа листе бумаги можно было четко видеть изображение нити спирали лампы, что достигается передвижением патрона с ней в кожухе осветителя. После установки света открывают диафрагму осветителя, на верхнюю линзу конденсора наносят капли дистиллированной воды и помещают препарат на предметный столик микроскопа. Далее, используя объектив с небольшим увеличением (x8-x9), поднимая и опуская конденсор, следует добиться появления в поле зрения светлого пятна, которое с помощью зеркала и регулировочных винтов конденсора выводят на середину поля. Установив объектив x40, переходят к просмотру. Поля зрения просматривают параллельными рядами так, чтобы вся площадь препарата могла быть обследована равномерно. Для этого делают соответствующие интервалы между полями зрения в одном ряду, а также между соседними рядами. В препаратах из сильно инфицированных клещей боррелий обычно удается обнаружить в самом начале просмотра. Но т.к. среди зараженных переносчиков, как правило, преобладают слабо инфицированные особи, то выявление спирохет часто требует большего объема работы. Норма просмотра, при которой препарат может считаться отрицательным, составляет не менее 200-250 полей зрения.

Аналогичным образом можно вести и исследование нимф. При этом объем капли физиологического раствора, в которой иссекают клеща, должен быть значительно меньше (не более 5 мкл).

4.4.2. Приготовление и просмотр окрашенных фиксированных препаратов из клещей. Необходимое оборудование: микроскоп со светлопольным конденсором и препаратоводителем, осветитель ОИ-19 или другой системы, предметные стекла толщиной не более 1,4-1,5 мм, острые ножницы, глазной пинцет. Оптимальное увеличение - x600-x750 в системе с масляной иммерсией (объективы: x90-x100).

Для приготовления препарата из взрослого клеща, удерживая его пинцетом, отрезают задний край тела исследуемой особи. Срез промакивают фильтровальной бумагой. Держа клеща вертикально, проводят срезом по поверхности предметного стекла, делая мазки по 2,5-3,0 см. Мазки высушивают на воздухе и фиксируют. Наиболее простой способ - фиксация в пламени спиртовки или газовой горелки. Для этого предметное стекло (мазками вверх) трижды проводят над пламенем так, чтобы его прямое воздействие не превышало 1-2 сек. После этого препарат можно длительное время хранить в сухом месте при комнатной температуре. Окраску проводят общепринятым способом по Романовскому-Гимза (40-60 мин в 5% водном растворе Гимза с последующим ополаскиванием и высушиванием). Затем препарат необходимо докрасить кристаллическим фиолетовым в течение 10-30 мин, после этого слегка ополоснуть под тонкой струйкой воды, быстро удалить оставшиеся капли спринцовкой (фильтровальную бумагу использовать для этого не рекомендуется) и высушить. Состав краски: 80 мл 2% раствора оксалата аммония (калия или натрия), 20 мл метилового или этилового спирта, 2 г кристаллического фиолетового. Краситель растворяют в спирте и смешивают с раствором оксалата. Полученную краску можно хранить при комнатной температуре не менее года и использовать многократно. Т.к. выцветание препарата начинается достаточно быстро, его просмотр должен быть проведен не позже чем через 2-3 недели после приготовления. До этого препараты нужно хранить в темноте. В случае выцветания препарата возможна его повторная докраска кристаллическим фиолетовым указанным выше способом.

При просмотре препарата поиск боррелий ведут на тонких (не более одного слоя клеток) участках мазка с таким расчетом, чтобы в каждом из двух мазков просмотреть не менее 100-150 полей зрения. Выполнение этого объема работы с высокой степенью вероятности гарантирует обнаружение боррелий в препарате из инфицированного клеща.

Для приготовления препарата из нимфы ее раздавливают любым тонким инструментом с зашлифованным концом и остатками клеща проводят по предметному стеклу. Обычно таким путем удается сделать лишь один мазок, который обрабатывают и исследуют как описано выше.

4.4.3. Импрегнация серебром гистологических препаратов в практических целях применяется редко (см. раздел 4.1). Методы серебрения возбудителя в мазках, отпечатках и каплях для B. burgdorferi, как правило, не применяют, используя более простые и быстрые способы их выявления (см. разделы 4.4.1 и 4.4.2), хотя, в принципе, возможно серебрение общепринятым методом по Fontana в одной из его многочисленных модификаций (например, широко распространенным в отечественной микробиологической практике серебрением по Морозову). При серебрении B. burgdorferi в срезах отличные результаты дают прописи Bosma-Steiner, Dietarle, Warthin-Starry и некоторые другие. Старые прописи метода Levaditi и его модификации менее элективны, т.к. при этом слишком активно импрегнируются фоновые элементы тканей, что затрудняет обнаружение боррелий. Приводим усовершенствованную модификацию метода Warthin, которую отличает сравнительная простота и возможность работы с материалом, содержащим костные элементы (что существенно при изучении патогенеза суставных поражений):

- Кусочки тканей (можно и с костью) фиксируют 4% нейтральным формалином (2 недели и более). Предварительно можно перфузировать сосуды таким формалином, приготовленным на физиологическом растворе.

- Если есть кость, ткани декальцифицируют в 20% муравьиной кислоте с 5% цитрата натрия.

- Кусочки обезвоживают в возрастающем ряду этанола, пропитывают пеллоидином, просветляют в хлороформе и толуоле и заключают в парафин.

- Готовят серийные срезы 5-7 мкм.

- Доводят срезы до воды, как обычно.

- Помещают срезы на 10 мин в 0,01 М ацетатный буфер с pH 3,65, затем - на 45 мин в 1% в том же ацетатном буфере при 60°C.

- Проявитель готовят смешиванием 30 мл 5% желатина в ацетатном буфере того же состава с 3 мл 2% в ацетатном буфере, причем оба раствора содержатся при 60°C. К этой смеси добавляют 1 мл свежеприготовленного 3% гидрохинона в ацетатном буфере.

- Этот проявитель немедленно наливают на срезы до начала тонирования.

- Срезы промывают в водопроводной воде около 60°C и в дистиллированной воде той же температуры.

- Срезы фиксируют 10 мин в растворе 30% тиосульфата натрия в воде.

- Срезы промывают в водопроводной воде 30 мин, обезвоживают и заключают в бальзам.

- Соседние срезы окрашивают гематоксилин-эозином для наблюдения основных тканей.

В результате боррелии хорошо окрашиваются в бархатно-черный цвет и легко различимы в срезе по характерной извитой форме.

4.5. Серологическая диагностика

Специфический иммунный ответ, преимущественно за счет IgM антител, наблюдается на ранних стадиях болезни и достигает пика в первые 3-6 недель. Этот первичный ответ может как снижаться в течение нескольких месяцев, так и держаться годами. Затем на этом фоне появляются IgG антитела, достоверно обнаруживаемые обычно лишь через 4-6 недель с начала заболевания и часто персистирующие несколько месяцев или даже лет. Несмотря на многообразие антигенов возбудителя, участвующих в иммуногенезе, основным иммуногенным компонентом во всех стадиях болезни является эндофлагеллярный (жгутиковый) антиген. Поскольку иммунный ответ выявляет значительный антигенный полиморфизм возбудителя и антигенную перекрестную реактивность с другими спирохетами, пути совершенствования специфичности серодиагностических реакций направлены на использование в диагностике отдельных антигенных фракций (например, жгутикового антигена), разработку способов сорбции сывороток антигенами родственных организмов (например, авирулентных трепонем), одновременное исследование сывороточных антител к различным антигенным компонентам возбудителя (иммуноблотинг, техника моноклональных антител) и др.

Несмотря на многообразие серологических реакций, применяемых в исследованиях иммуногенеза при БЛ, наибольшее распространение получили два теста: непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) с корпускулярным антигеном и реакция энзим-меченых антител (РЭМА, ELISA) с растворимым антигеном. Оба эти теста в наиболее распространенных модификациях обладают сходной диагностической ценностью, но НРИФ требует значительно меньших затрат дефицитного антигена, тогда как РЭМА легко поддается автоматизации при наличии соответствующего оборудования.

4.5.1. Непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) проводится в два этапа. На первом этапе происходит связывание специфических антител тестируемой сыворотки с соответствующим антигеном, на втором - эти специфические, связанные с антигеном антитела идентифицируются связыванием с антивидовыми мечеными флуорохромом (обычно флуоресцинизотиоцианатом - ФИТЦ) антителами, полученными против глобулинов сыворотки продуцента специфических антител (например, человека) или определенных классов этих глобулинов (IgM, IgG и др.). Для постановки реакции необходим корпускулярный антиген B. burgdorferi, который готовят из культуры штамма-продуцента антигена, а также стандартные меченые сыворотки против глобулинов человека (или определенного вида животного при эпизоотологических обследованиях) и бычий альбумин, меченый родамином, обеспечивающий контрастирование фона для удобства считывания результатов реакции*.

Антиген готовится следующим образом:

- Выращивают боррелий на среде BSK-II (см. раздел 2.2) в течение 10-14 дней.

- Собирают микробные клетки центрифугированием при 10-12 тыс. g в центрифуге с охлаждением при 10-12°C в течение 30 мин.

- Отсосав надосадок, ресуспендируют боррелий в физиологическом растворе с 0,01 М фосфатным буфером (ФБФ) по Мак-Илвейну, pH 7,2, вновь центрифугируют в том же режиме. Эту процедуру отмывания повторяют 3 раза.

- Ресуспендируют последний осадок в небольшом количестве ФБФ (в 10 раз меньшем, чем начальный объем микробной культуры).

Для хранения антигена добавляют азид натрия (до 0,01%), а также пенициллин и стрептомицин (примерно по 100 ед. на 1 мл антигена). В этом состоянии антиген сохраняется при 4-6°C до года.

Подготовка антигена к работе:

- Развести антиген в ФБФ до концентрации примерно 30-100 микробных клеток на поле зрения рабочего увеличения микроскопа.

- Нанести небольшую каплю суспензии антигена (объемом около 0,02 мл) в каждую из лунок хорошо отмытого и обезжиренного предметного стекла, специально предназначенного для постановки РИФ**, и высушить при комнатной температуре на строго горизонтальной поверхности.

Антиген на стеклах можно сохранять, избегая увлажнения, при 4-6°C до 6 месяцев.

- Приготовить рабочее разведение ФИТЦ-меченой сыворотки на растворе альбумина, меченого родамином (в точном соответствии с инструкциями, прилагаемыми к каждой упаковке, т.к. разные партии могут существенно различаться по титрам).

- Приготовить 2-кратные разведения тестируемой сыворотки на ФБФ, начиная с 1:5, а также рабочие разведения положительной и отрицательной контрольных сывороток (см. ниже).

- Нанести каплю (около 0,05 мл) каждого разведения на соответствующую лунку с антигеном. Инкубировать во влажной камере при 37°C 30 мин.

- Отмыть стекла в ФБФ в течение 10 мин. (используя при этом магнитную мешалку или шуттель-аппарат). Высушить под струей воздуха (не пользоваться фильтровальной бумагой для обсушивания рабочей поверхности стекла с антигеном).

- Нанести каплю рабочего разведения меченой сыворотки на каждую лунку. Инкубировать, отмыть и высушить, как указано выше.

Для титрования сывороток в НРИФ обязательными контролями специфичности являются: а) антиген, обработанный на 1 этапе нормальной (т.е. заведомо проверенной на отсутствие специфических антител) сывороткой (отрицательный контроль), б) антиген, обработанный на 1 этапе заведомо содержащей специфические антитела в известных титрах человеческой сывороткой (положительный контроль). При этом положительная контрольная сыворотка применяется в рабочем разведении, предшествующем ее титру.

Препараты исследуют в люминесцентном микроскопе типа "ЛЮМАМ" или иных конструкций, допускающих наблюдение в отраженном свете, с водно-иммерсионным объективом x60, тубусом x1,6 и окуляром x4 или масляным иммерсионным объективом x90, тубусом x1,1 и окуляром x4***. Первичные светофильтры (для "ЛЮМАМ") - ФС-1-4, СЗС-21-2, ФС-1-6, окулярный зеленый. При просмотре препаратов оценку результатов проводят на основании яркости и тона свечения микробных клеток антигена. Отчетливо выраженная зеленая флуоресценция большинства изолированно расположенных микробных клеток рассматривается как положительный результат. Слабая зеленовато-красная флуоресценция или почти полное отсутствие флуоресценции слабо различимых в препарате боррелий оценивается как отрицательный результат. Наибольшее разведение тестируемой сыворотки, для которого наблюдается положительный результат, рассматривается как ее титр.

Оценка результатов титрования сывороток больных в поздних фазах заболеваний обычно затруднений не вызывает, т.к. в этих случаях характерны высокие положительные титры. Для ранних проявлений в связи с низкими концентра

Боррелиоз (болезнь Лайма) (Borrelia burgdorferi sensu lato) (ПЦР)

Клещевой боррелиоз, или болезнь Лайма представляет собой трансмиссивное заболевание, вызываемое спирохетами Borrelia burgdorferi sensu lato, распространенное в Северной Америке, Европе и Азии. Болезнь поражает широкий круг видов млекопитающих, включая собак, и в настоящее время является самой распространенной трансмиссивной болезнью человека в США и Европе. Возможны инфицирование и сероконверсия у кошек, однако развития заболевания обычно не происходит.

Borrelia burgdorferi sensu lato представляет собой группу, в которую входят более 15 геновидов боррелий, некоторые из них не являются патогенными.

Боррелии не способны выживать в окружающей среде, поэтому они передаются между резервуарными хозяевами (млекопитающими, птицами и ящерицами) и переносчиками — кровососущими членистоногими. B. burgdorferi sensu lato передается клещами комплекса Ixodes ricinus-persulcatus, географическое распространение болезни Лайма соответствует ареалу клещей-переносчиков, а также животных-резервуаров инфекции.

В Европе наиболее значимыми резервуарными хозяевами боррелий являются мелкие грызуны, такие как белки, а также птицы, например, черные и певчие дрозды.

Было проведено полное секвенирование генома B. burgdorferi. На разных стадиях инфекции микроорганизм экспрессирует различные поверхностные липопротеины, что позволяет ему адаптироваться к различным условиям существования в организме членистоногих-переносчиков и млекопитающих-хозяев. Это свойство боррелий используется при разработке методов диагностики инфекции и вакцин против боррелиоза. Наиболее важными поверхностными протеинами являются OspA, OspC и VlsE. В течение осени, зимы и весны боррелии пребывают в состоянии покоя в нимфах клещей-переносчиков и экспрессируют протеин OspA, который позволяет им прикрепляться к поверхности средней кишки нимф. Когда клещ поглощает кровь млекопитающих поздней весной и летом, экспрессия OspA подавляется, и начинается экспрессия протеина OspC. После этого боррелии проникают в гемолимфу и слюнные железы клеща. OspC связывается с протеином слюнной железы клеща, что позволяет микроорганизму избежать действия факторов иммунного ответа хозяина. OspC также связывается с плазминогеном млекопитающих, что способствует распространению боррелий в организме хозяина-млекопитающего. При воздействии неблагоприятных факторов, таких как антибиотики, нутриентная депривация и изменения pH, в организме хозяина B. burgdorferi может принимать сферическую форму.

Считается, что для передачи инфекции клещ должен находиться в прикрепленном состоянии на животном-хозяине в течение минимум 24 часов, однако в некоторых случаях передача возможна и в течение более короткого времени. Боррелии размножаются в месте прикрепления клеща и распространяются по организму хозяина. Хотя в течение короткого времени боррелии могут быть обнаружены в крови, основным их местом размножения и распространения является, прежде всего, соединительная ткань. После инфицирования микроорганизмы могут находиться в организме собаки более одного года благодаря механизмам, позволяющим избегать действия факторов иммунного ответа.

В отличие от человека, болезнь Лайма у собак не сопровождается появлением сыпи на ранних стадиях течения заболевания. Примерно у 10% инфицированных собак наблюдаются выраженные клинические симптомы. Первые клинические проявления возникают у собак через 2-5 месяцев после укуса клеща и включают лихорадку различной степени выраженности, отсутствие аппетита, тромбоцитопению и хромоту, вызванную полиартритом.

У собак, инфицированных B. burgdorferi, может наблюдаться мембранопролиферативный гломерулонефрит, который чаще всего встречается у золотистых лабрадоров и лабрадоров-ретриверов. Предполагается, что в патогенезе нефрита при болезни Лайма играют роль иммунные механизмы, поскольку ДНК или антигены боррелий в биоптатах почки больных собак обычно не обнаруживаются. Клинические проявления, вызванные протеинурией и почечной недостаточностью, включают отсутствие аппетита, летаргию, снижение массы тела, рвоту, полиурию и полидипсию.

У собак с артритом при болезни Лайма наблюдаются летаргия, лихорадка, хромота, отеки и болезненность суставов, а также слабо выраженная генерализованная периферическая лимфаденопатия.

Сложность диагностики болезни Лайма является общеизвестной. У подавляющего большинства инфицированных собак болезнь протекает в субклинической форме, после чего антитела могут обнаруживаться у них в течение нескольких месяцев или лет. Диагноз должен ставится на основании клинических симптомов, данных анамнеза (проживание или временное нахождение в эндемичном регионе, даже при отсутствии информации об укусах клещей), обнаружения антител к B. burgdorferi и результатов исследования методом ПЦР. Метод ПЦР считается оптимальным для обнаружения микроорганизма. Метод ПЦР не позволяет дифференцировать живых, мертвых или нежизнеспособных боррелий.

Преаналитика:

Провести процедуру взятия синовии. Перенести полученную жидкость в пробирку с сиреневой крышкой (ЭДТА). После внесения жидкости, осторожно перевернуть пробирку 6-7 раз для перемешивания материала с антикоагулянтом. Заморозить в вертикальном положении при -17°С…-23°С. Пробирку маркировать Ф.И.О. владельца и кличкой животного, указать локализацию. Заполнить направительный бланк, указав код клиента. Сохранность образца при -17°С…-23°С 1 месяц. Температурный режим транспортировки в лабораторию -17°С…-23°С (красный пакет).

МИНИМАЛЬНЫЙ ОБЪЕМ СИНОВИИ ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ ИССЛЕДОВАНИЯ 1 МЛ

Интерпретация:

Результаты исследования содержат информацию исключительно для врачей. Диагноз ставится на основании комплексной оценки различных показателей, дополнительных сведений и зависит от методов диагностики.

Метод ПЦР для обнаружения боррелиоза обладает рядом особенностей, которые ограничивают его использование. Точность исследования с помощью данного метода может зависеть от выбора праймеров, подготовки образцов, а также используемых методов экстракции.

"

Клещевой энцефалит

Клещевой энцефалит: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Описание

Клещевой энцефалит – опасная вирусная инфекция, которая встречается в стойких природных очагах, проявляется высокой температурой, интоксикацией и поражением нервной системы.

Причины появления клещевого энцефалита

Причиной заболевания является РНК-содержащий вирус клещевого энцефалита, который относится к роду флавовирусов. По составу генетического материала и месту распространения различают дальневосточный, урало-сибирский и западный подтипы.

Вирус переносят иксодовые клещи, они же являются его главным резервуаром.

Таким образом, вирус встречается там, где живут иксодовые клещи, максимальный подъем заболеваемости наблюдается в мае-июне, а второй, менее выраженный подъем регистрируется в конце лета и в начале осени, что связано с активностью клещей.

От человека, зараженного клещевым энцефалитом, здоровому человеку вирус не передается.

В организм человека вирус клещевого энцефалита попадает в первые минуты укуса клеща или, что происходит значительно реже, с молоком зараженной козы, еще реже – коровы. Первично вирус размножается и накапливается в клетках иммунной системы, затем выходит в кровь, поступает в лимфоузлы, печень, селезенку и другие органы. Там размножается и атакует нервные клетки шейного отдела спинного мозга, мозжечка, мозговых оболочек, оставаясь там надолго и проникая все глубже в ткани головного мозга.

Классификация заболевания

Заболевание может протекать в острой или хронической форме.

Выделяют неочаговые острые формы, в клинической картине которых нельзя выявить конкретную поврежденную структуру нервной системы, и очаговые острые формы с симптоматикой, указывающей на локализацию поражения нервной системы.

Степень тяжести состояния при клещевом энцефалите может быть легкой, среднетяжелой и тяжелой.

Симптомы клещевого энцефалита

Инкубационный период (от момента инфицирования до первых клинических проявлений) составляет в среднем 7–12 дней, но может варьироваться от 1 до 30 дней. Редко в этот период возникают предвестники заболевания – общее недомогание, слабость в мышцах конечностей и шеи, онемение кожи лица, головная боль, бессонница, подташнивание.

Болезнь начинается остро: с повышения температуры тела до 38–40°С, симптомов интоксикации (сильной слабости, быстрой утомляемости, нарушения сна), а также с симптомов раздражения оболочек головного мозга (тошноты, рвоты, резкой головной боли, невозможности прижать подбородок к груди).

Возникает заторможенность, спутанность сознания, покраснение лица, шеи, верхней половины туловища. Пациент может ощущать боль в мышцах всего тела, сильнее всего там, где впоследствии будут наблюдаться нарушения движения, может возникнуть онемение участков кожи или ощущение ползанья мурашек, жжения и др.

По мере развития заболевания появляются основные симптомы, которые и определяют его форму. Чаще всего клещевой энцефалит протекает по следующим клиническим вариантам:

в виде лихорадки, продолжающейся 3-5 дней с явлениями общей интоксикации, но без признаков поражения нервной системы. Исходом является быстрое выздоровление, в виде поражения оболочек головного мозга (у взрослых встречается чаще всего), которое проявляется нестерпимой головной болью, головокружением, тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, светобоязнью, появляется вялость, заторможенность. Температура тела повышена, лихорадка продолжается 7–14 дней. Прогноз благоприятный, в виде поражения оболочек и вещества мозга, когда к симптомам раздражения мозговых оболочек добавляются нарушения движений в конечностях вплоть до параличей, нарушения зрения, слуха, речи, затруднение глотания и др. Иногда возникают судорожные припадки. Пациент плохо ориентирован в месте и времени, часто наблюдаются бред и галлюцинации. Восстановление происходит долго, нередко двигательные нарушения остаются пожизненно. Это тяжелая форма клещевого энцефалита, поэтому не исключен летальный исход, в виде поражения спинного мозгаc развитием нарушений движений (парезов и параличей) в мышцах шеи и конечностей, в виде поражения нервных корешков и волокон с развитием нарушений чувствительности и движений в конечностях.

Клещевой энцефалит у детей чаще протекает в виде лихорадки или с признаками поражения оболочек головного мозга.

Иммунитет к вирусу после перенесенного клещевого энцефалита пожизненный.

Диагностика клещевого энцефалита

Для диагностики клещевого энцефалита необходимо подтвердить факт присасывания клеща и место, где это произошло (выяснить, является ли район эндемичным по клещевому энцефалиту), уточнить, был ли пациент вакцинирован и вводился ли ему иммуноглобулин.

Врач тщательно осматривает пациента и проводит полный неврологический осмотр. Важно исключить вероятность других заболеваний, как инфекционной, так и неинфекционной природы, сопровождающихся схожими симптомами.

Лабораторная диагностика клещевого энцефалита включает определение наличия и повышения в динамике титра антител класса IgM и антител класса IgG в крови к вирусу клещевого энцефалита.

№ 268 Клещевой энцефалит

Маркёр острой инфекции вирусом клещевого энцефалита. Вирус клещевого энцефалита – РНК-содержащий вирус семейства Flaviviridae. Он входит в группу арбовирусов, т.

"

Нейроборрелиоз

Нейроборрелиоз – это инфекция нервной системы, вызванная возбудителем болезни Лайма. В клинической картине возможны полиневрит, менингит, радикулопатии, энцефалит, энцефаломиелит. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, результатов неврологического исследования, серодиагностики, анализа спинномозговой жидкости, церебральной МРТ. Лечение консервативное с обязательной антибиотикотерапией и применением симптоматических средств.

МКБ-10 A69.2 Болезнь Лайма

Причины нейроборрелиоза Патогенез Классификация Симптомы нейроборрелиоза Осложнения Диагностика Дифференциальная диагностика Реабилитация Общие сведения

Во многих странах боррелиоз (болезнь Лайма) остается наиболее часто регистрируемой клещевой трансмиссивной инфекцией. В России заболеваемость находится в пределах 4-9 случаев на 100 тыс. населения. Возникновение нейроборрелиоза связывают с отсутствием или поздним началом лечения ранних проявлений заболевания. Его распространённость зависит от географической зоны. У европейских пациентов он встречается примерно в 20% случаев болезни Лайма. На Северо-Западе и в центральной России частота поражений нервной системы достигает 60%.

Нейроборрелиоз Причины нейроборрелиоза

Заболевание имеет инфекционную этиологию. Основными возбудителями на территории России являются боррелии комплекса B. burgdorferi sensu lato: В. afzelii, В. garinii и новый вид – B. bavariensis. Опасность заражения наиболее высока в эндемичных районах, территория которых постепенно расширяется.

Случаи заболевания регистрируют практически по всей России. Болезнь Лайма имеет характерную весенне-летнюю сезонность, связанную с периодом наибольшей активности клещей. Резервуаром инфекции выступают животные и птицы. Передача спирохет осуществляется иксодовыми клещами, в слюне и фекалиях которых содержатся боррелии.

Заражение происходит при укусе клеща, расчесывании места укуса. Реже передача возбудителя происходит при употреблении зараженного и недостаточно термически обработанного молока. Боррелии способны проникать через плацентарный барьер и передаются от беременной женщины ее плоду трансплацентарно.

Патогенез

Выделяют три стадии развития болезни Лайма. В стадии локальной инфекции возбудитель присутствует в коже в области укуса клеща. На этом этапе важное значение в подавлении инфекции имеет врожденный неспецифический иммунитет. Считается, что B. garinii в большей степени подавляет иммунитет, чем другие геновиды, и чаще поражает нервную систему.

Специфический адаптивный иммунитет формируется в течение нескольких недель. Если его недостаточно, чтобы победить инфекцию, то возникает вторая стадия – диссеминированная. Происходит поражение различных органов, в том числе и нервной системы, куда возбудитель проникает и периневральным путем.

Следующая стадия соответствует хроническому течению инфекционного процесса. Боррелии способны персистировать в разных отделах нервной системы. Они тропны к чувствительным ганглиям, краниальным и спинальным нервам и корешкам. Чаще вовлекаются структуры, расположенные недалеко от места присасывания клеща.

Возбудитель способен фиксироваться к сосудистому эндотелию, провоцировать воспаление и формирование тромба. В результате возникают ишемические и геморрагические инсульты, субарахноидальные кровоизлияния. Проникновение микроорганизмов в церебральную паренхиму приводит к развитию энцефалита, миелита, энцефаломиелита.

Классификация

Клиническая картина нейроборрелиоза вариабельна и зависит от длительности его течения. Соответственно этому выделяют две основные формы заболевания:

Ранний нейроборрелиоз. Возникает на стадии диссеминации. У детей распространение боррелий происходит быстрее и симптомы раннего боррелиоза могут наблюдаться уже через 7-14 дней заражения. Они включают полиневрит, моно- и полирадикулопатии, менингит. Поздний нейроборрелиоз. Развивается вследствие пересистирования возбудителей в нервной системе. Чаще возникает при отсутствии адекватного лечения ранней формы. Протекает в виде воспалительного поражения церебральных структур и/или спинного мозга.

Поражение нервной системы при болезни Лайма Симптомы нейроборрелиоза

Симптоматика заболевания весьма вариабельна и зависит от клинической формы. Наиболее частым проявлением раннего нейроборрелиоза является менингорадикулоневрит, который также носит название синдром Гарена-Бюжаду-Баннварта. Симптомы радикулита развиваются в среднем через 4-6 недель после укуса клеща или после мигрирующей эритемы.

Сначала возникает сегментарная боль, которая усиливается в ночное время. Ее локализация может меняться. Часто боль первоначально локализуется в конечности, где наблюдался укус клеща или эритема. Пациент испытывает боль жгучего, ноющего, колющего или рвущего характера, которая незначительно реагирует на обычные анальгетики. Болевой синдром достигает максимальной выраженности в течение нескольких часов или дней.

Менингеальные симптомы у взрослых выражены незначительно. У детей может отмечаться изолированный менингит. В 75% случаев нейроборрелиоза через 1-4 недели после появления боли развивается неврологический дефицит, который чаще представлен парезами, в том числе и черепных нервов. Сенсорные расстройства встречаются реже, представлены сегментарными гипо- и парестезиями.

Возможно множественное поражение черепно-мозговых нервов. Наиболее часто вовлекается лицевой нерв, причем у трети пациентов наблюдается двусторонний парез. Периферические полиневриты манифестируют сенсорными расстройствами в дистальных отделах конечностей, вялыми парезами с вегетативной дисфункцией.

Поражение ЦНС характерно для поздней формы, встречается в 4-8% случаев нейроборрелиоза. Среди пациентов с безэритемной формой болезни Лайма распространенность достигает 80%. Типичны постепенное развитие клинических проявлений и их хронический характер.

Наиболее часто пациенты страдают миелитом со спастическим атактическим нарушением походки и дисфункцией мочевого пузыря. Возможно возникновение тяжелых тетра- или парапарезов. Примерно у 60% больных миелитом наблюдаются дополнительные признаки энцефалита, у 40% – патология черепных нервов.

Энцефалит при нейроборрелиозе не имеет специфических клинических свойств. Проявляется цефалгиями, головокружением, атаксией, аффективными расстройствами, мультифокальной очаговой симптоматикой. Часто пациенты жалуются на снижение памяти и трудности с концентрацией внимания. Возможны нарушения поведения, нейропсихические расстройства.

Частыми проявлениями нейроборрелиоза у детей выступают лимфоцитарный менингит, лицевой парез, глазодвигательные нарушения. Симптомы менингита часто очень дискретны и могут быть не замечены при отсутствии неврологического дефицита со стороны черепных нервов. Поздний нейроборрелиоз у детей встречается крайне редко. Клиническая картина включает судороги, парезы, расстройства мочеиспускания, когнитивные симптомы.

Осложнения

Длительно существующий неврологический дефицит постепенно приобретает стойкий характер. Особенно часто это происходит при позднем старте адекватной терапии или несоблюдении врачебных рекомендаций. В некоторых случаях течение нейроборрелиоза осложняется инсультом, обусловленным боррелиозным васкулитом. Стойкие двигательные, когнитивные, психические нарушения приводят к инвалидизации пациента.

Диагностика

Установить диагноз врачу-неврологу помогает тщательный сбор анамнеза. Зачастую пациенты сообщают про укус клеща только после прямого вопроса об этом. Важное значение имеет динамика развития симптомов. Для подтверждения диагноза в современной неврологии применяют следующие исследования:

Оценка неврологического статуса. Необходима для выявления очаговой симптоматики, по которой можно судить о локализации патологического процесса. Для нейроборрелиоза более типичен мультифокальный характер неврологического дефицита. Анализ крови. Рутинное исследование крови не дает специфической информации. Наблюдаются нормальные или слегка повышенные значения СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитов и трансаминаз, что указывает на системную инфекцию. Серодиагностика. В случае раннего нейроборрелиоза специфичные к боррелиям антитела IgM можно обнаружить, начиная 3-й недели после заражения, а IgG – с 6-й недели. Высокие концентрации IgG обычно обнаруживаются при поздней форме. Однако измеримого ответа IgM может не быть, например, в случае повторных инфекций или очень раннего лечения антибиотиками. Люмбальная пункция. Показана при клиническом подозрении на нейроборрелиоз или другую инфекцию ЦНС. Анализ цереброспинальной жидкости показывает лимфоцитарный плеоцитоз с плазматическими клетками, умеренное повышение уровня белка. Возможно выявление патоген-специфических антител. ПЦР-диагностика малоинформативна, ее чувствительность не превышает 30%. МРТ головного мозга. На ранних сроках нейроборрелиоза не выявляет патологических изменений, дает возможность исключить другие болезни. При хроническом течении возможно выявление воспалительных интрацеребральных очагов, напоминающих фокусы демиелинизации при рассеянном склерозе. Дифференциальная диагностика

Прежде всего необходимо дифференцировать нейроборрелиоз от других нейроинфекций. Дифдиагноз проводят на основании данных анамнеза о возможном заражении, стадийности развития симптоматики, МРТ-картины, результатах исследования ликвора, ПЦР-диагностики и серодиагностики. Дифференциация с рассеянным склерозом осуществляется по отсутствию олигоклональных полос в ликворе. Патология нервной системы при системных заболеваниях характеризуется наличием симптомов поражения других органов, аутоиммунных антител.

Стационарное лечение нейроборрелиоза Лечение нейроборрелиоза

Терапия назначается индивидуально каждому пациенту, включает этиотропные и симптоматические средства. На ранних сроках начинают реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление образовавшегося неврологического дефицита. Терапия пациентов с тяжелым течением заболевания проводится в условиях стационара. В комплексном лечении используется:

Антибиотикотерапия. Является основополагающей в терапии нейроборрелиоза. Проводится пенициллинами, препаратами тетрациклинового ряда, цефалоспоринами третьего поколения. Длительность лечения составляет не менее 14 дней, при поздней форме и развитии васкулита – до 28 дней. При хроническом течении иногда требуются повторные курсы антибиотиков. Анальгетики. Необходимы в рамках симптоматической терапии с целью купирования болевого синдрома при невритах и радикулоневропатиях. Предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам. Глюкокортикостероиды. Назначаются при наличии данных за боррелиозный васкулит и у пациентов с тяжелыми формами болезни. Терапию начинают путем внутривенного капельного введения, затем переходят на пероральные фармпрепараты. Психотропные средства. Иногда необходимы для коррекции возникших на фоне нейроборрелиоза психических расстройств. По показаниям применяют атипичные нейролептики.

Проведения сосудистой, метаболической, иммуномодулирующей терапии при нейроборрелиозе обсуждается. Однако достоверные данные ее эффективности пока не получены.

Реабилитация

Реабилитационные мероприятия особенно необходимы больным поздним боррелиозом. Комплекс для восстановления подбирает врач-реабилитолог в соответствии с индивидуальными особенностями болезни. Он может включать следующие методики:

Лечебная гимнастика.ЛФК рекомендована для общего восстановления, наращивания мышечной силы в конечностях при парезах. При наличии атаксии проводится тренировка координации и вестибулярной функции. Массаж. Показан при наличии парезов. Проводится для улучшения кровообращения в пострадавших мышечных группах. Кроме того, массаж позволяет уменьшить спастичность при центральном парезе. Нейрокогнитивный тренинг. Требуется больным с когнитивными нарушениями. В современной медицине занятия проводятся с использованием компьютерных технологий и специальных виртуальных тренажеров. Помощь психолога. Необходима для преодоления стресса, связанного с заболеванием. Облегчает социализацию пациентов с возникшей в результате болезни инвалидностью. При наличии нарушений речи пациентам рекомендуют логопедические занятия. Прогноз и профилактика

Симптомы раннего нейроборрелиоза длятся от недель до месяцев, при своевременном адекватном лечении наступает выздоровление. Поздний боррелиоз протекает месяцы и годы, может приводить к стойкой инвалидизации. Благоприятный исход имеют около 75% больных.

С целью предотвращения инфицирования в лесу следует находиться в одежде, закрывающей тело, и использовать репелленты. После необходимо осмотреть кожные покровы и удалить клеща как можно раньше. Эффективным профилактическим мероприятием является противоклещевая обработка лесов в эндемичных районах. Методы вакцинации не разработаны.

Литература

1. Клиническая манифестация нейроинфекции при болезни Лайма на фоне иммуносупрессивной терапии/ Антелава О.А., Ушакова М.А., Ананьева Л.П., Цинцадзе Н.Х., Готуа М.А., Насонов Е.Л.// Российский медицинский журнал. – 2014. – 7.

2. Поражение нервной системы при хроническом Лайм-боррелиозе/ Баранова Н. С., Спирин Н. Н., Буланова В. А.// Медицинский совет. – 2012. – №6.

3. Современные представления о патогенезе нейроборрелиоза/ Скрипченко Е.Ю., Иванова Г.П., Скрипченко Н.В., Егорова Е.С.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2022. – 122(7).

4. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology - Lyme neuroborreliosis/ Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H, Fingerle V, Huppertz HI, Hunfeld KP, Krause A, Ruf B, Dersch R// German Medical Science. – 2020.

"

Клинические особенности иксодовых клещевых боррелиозов у детей

В статье представлены основные сведения, касающиеся клинико-эпидемиологических особенностей клещевых боррелиозов у детей, проживающих на территории Новосибирской области. Наблюдения за показателями заболеваемости фиксируют отчетливый тренд в повышении кол

2014-03-05 14:45 27562 прочтения

Иксодовые клещевые боррелиозы (ИКБ) (синонимы: болезнь Лайма, Лайм-боррелиоз) в настоящее время рассматриваются как группа природно-очаговых инфекций, с трансмиссивным механизмом передачи, характеризующаяся полисистемным поражением и большим полиморфизмом клинических проявлений.

До открытия возбудителя ИКБ проявления болезни описывались как отдельные синдромы или самостоятельные заболевания с неясной этиологией: лимфоцитарный менингорадикулит (синдром Баннварта), серозный менингит, хронический артрит, клещевая эритема, лимфоцитома и т. д. (A. Bannwarth, V. Sedlacek и др.). В России нозологическую самостоятельность иксодовые клещевые боррелиозы получили с 1991 года, а с 1992 года — были введены в форму статистической отчетности по инфекционным заболеваниям [1, 2].

Иксодовые клещевые боррелиозы — самые частые, связанные с клещами, заболевания в умеренных температурных зонах северного полушария [3–5]. Только в Европе ежегодно описывается около 85 000 случаев клещевых боррелиозов. Однако это число в значительной мере недооценено, поскольку сообщения противоречивы, и многие случаи могли быть не диагностированы. В США ежегодно регистрируется около 15 000–20 000 случаев заболевания, и болезнь встречается в 15 штатах [6]. В России анализ заболеваемости (согласно официальной статистике Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека) показал, что ежегодно в течение последних лет регистрируется от 7,2 до 9,7 тысячи случаев заболеваний клещевыми боррелиозами. В 2011 г. заболеваемость клещевыми боррелиозами в России составила в абсолютных показателях 9957 случаев (из них детей до 17 лет — 847) или 7,02 на 100 000 населения. Новосибирская область в последние годы имеет отчетливый тренд по увеличению числа укусов клещей и заболеваемостью клещевыми боррелиозами, в том числе у детей. Этот показатель увеличился с 7,47 на 100 000 населения в 2007 г. до 17,65 на 100 000 в 2011 г. и 12,13 на 100 000 населения в 2012 г. (табл.). Высокий уровень заболеваемости клещевыми боррелиозами населения Новосибирской области в том числе обусловлен проживанием людей на эндемичных территориях и недостаточным объемом противоклещевых обработок мест массового посещения жителями (парки, кладбища, садовые участки).

Проводимые исследования в самих природных очагах как на территории Российской Федерации, так и в странах Европы показывают увеличение численности клещей и усиление активности циркуляции самого возбудителя [1, 5], что определяет тенденцию к повышению заболеваемости клещевыми боррелиозами в настоящее время.

Этиология клещевых боррелиозов

Сегодня известно (Johnson и соавт., 1984), что спирохеты, вызывающие клещевые боррелиозы, относятся к роду Borrelia. Данный род представляет собой гетерогенную популяцию микроорганизмов и подразделяется на две большие подгруппы:

1) возбудители возвратной клещевой лихорадки: B. recurrentis, B. duttoni, B. parkeri, B. turicatae, B. hermsii, B. miyamotoi и др.,
2) возбудители Лайм-боррелиозов: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii, B. afzelii, B. usitaniаe, B. valaisiana, B. andersonii, B. bissettii, B. japonica, B. tanukii, B. turdi, B. inica.

Указанные виды боррелий вследствие высокого фенотипического и генетического сходства были объединены в единый комплекс B. burgdorferi sensu lato [7]. Хотя этот комплекс сегодня включает до 18 видов Borrelia, только три из них являются явно патогенными: B. afzelii, B. burgdorferi и B. garinii (в том числе B. garinii OspA, тип 4, или B. bavariensis) [8, 9]. Зараженность клещей боррелиями в природных очагах варьирует от 10% до 80% [7, 10, 11]. В Новосибирской области как в природном очаге, так и у больных иксодовыми клещевыми боррелиозами чаще выявляется ДНК Borrelia garinii и Borrelia afzelii.

Основной механизм заражения при ИКБ — трансмиссивный, боррелии попадают в организм человека со слюной инфицированных клещей при кровососании. Пути передачи: трансмиссивный, алиментарный, контактный (через микротравмы кожных покровов при снятии и раздавливании клеща) и трансплацентарный. Сезонность заболевания — весенне-летняя, обусловленная периодом активности клещей. Иммунитет нестерильный, возбудитель способен к длительной персистенции в организме, возможны супер- и реинфекции [11]. После укуса клеща вероятность сероконверсии у человека находится в диапазоне от 3% до 6%. Клинически манифестные формы заболевания возникают в 0,3–1,4% случаев от всех укусов клещей.

Учитывая, что входными воротами инфекции при клещевых боррелиозах является кожа, где происходит размножение возбудителя с последующим лимфогенным распространением его в ближайшие лимфатические узлы и развитием регионарного лимфаденита, в месте присасывания клеща возникает первичный аффект с образованием эритемы [11–13]. Согласно статистическим данным, по мнению и отечественных и зарубежных авторов [3, 14], эритемные формы заболевания наблюдаются в клинической картине ИКБ в 40–70% случаев. При анализе заболеваемости трансмиссивными клещевыми инфекциями 125 детей в возрасте от 1 до 18 лет, проживающих в Новосибирской области, за 13 лет (период с 1999 по 2011 годы), было установлено, что иксодовыми клещевыми боррелиозами заболели 78,5% из них (95 человек). Заболевание протекало в эритемной форме у 94 больных ИКБ (98,9%). Диагноз выставлялся в соответствии с МКБ 10-го пересмотра на основании клинико-эпидемиологических, общеклинических, специфических (серологического — иммуноферментный анализ (ИФА), молекулярно-генетического — полимеразная цепная реакция (ПЦР)) и биохимических методов обследования.

Поражением кожи — мигрирующей эритемой — характеризуется период ранних локализованных проявлений (стадия локальной инфекции) при ИКБ. Эритема обычно возникает через 7–14 дней от момента укуса клеща (от 3 до 30 дней), локализуется вокруг места укуса, имеет округлую или овальную форму и тенденцию к распространению. В месте эритемы возможно возникновение кожного зуда, парестезий, повышение местной температуры. В отсутствие антибактериальной терапии эритема спонтанно угасает в сроки от нескольких дней до нескольких недель (в среднем — около 4 недель). У 10–30% больных мигрирующая эритема сопровождается неспецифическими симптомами, такими как недомогание, субфебрильная температура, кратковременные мигрирующие боли в мышцах и небольших суставах, утомляемость [15].

По нашим данным, в 44 случаях (46,3%) первыми признаками заболевания при ИКБ у детей явилось именно покраснение в месте укуса клеща. При наблюдении за детьми с эритемной формой иксодовых клещевых боррелизов, эритема появлялась в месте укуса клеща в срок до 45 дней (максимально) от момента присасывания клеща к коже, в среднем — на 11 ± 7 день. Размеры эритемы составляли от 1,5 до 20 см (в среднем — 6,6 ± 4 см). В редких случаях отмечался рост эритемы в размерах за период наблюдения. Эритема сохранялась на коже максимально до 36 дней, в среднем 8 ± 5 дней, с момента начала антибактериальной терапии угасала в среднем через 7 ± 4 дней. В 11 случаях (11,6%) эритема угасала с последующим шелушением. В двух случаях отмечалась эритема в виде двойного кольца, у троих детей отмечалось повышение местной температуры в области мигрирующей эритемы. В 5 случаях (5,3%) кожные проявления были представлены экзантемой (петехиальные, крупно- и среднепятнистые элементы сыпи), в сочетании с эритемой в месте присасывания клеща. Во всех пяти случаях сочетания эритемы и сыпи на туловище, у больных отмечалась лихорадка до фебрильных цифр и довольно интенсивные проявления интоксикации.

Наличие мигрирующей эритемы является патогномоничным симптомом клещевого боррелиоза. В последующем происходит диссеминация возбудителя: гематогенно, лимфогенно и периневрально боррелии распространяются на другие участки кожи, во внутренние органы (печень, селезенку, почки, сердце), суставы, оболочки мозга, центральную и периферическую нервную системы.

Генерализация инфекции (стадия диссеминации боррелий) у взрослых наиболее часто характеризуется поражением нервной системы в виде менингорадикулоневрита (синдрома Баннварта): сочетание серозного менингита, радикулита и поражения черепномозговых нервов (чаще всего в виде одно- или двустороннего периферического паралича лицевого нерва). Генерализованная стадия заболевания может протекать также с формированием кардита, лимфоцитомы (доброкачественная опухоль красно-фиолетового цвета), которая обычно локализуется на мочке уха у детей, а у взрослых в области ареол, мошонки, носа и предплечий.

К поздним и персистирующим клиническим проявлениям ИКБ (стадия органных поражений) относятся хронический атрофический акродерматит (acrodermatitis chronica atrophicans of Herxheimer, ACA) и хронический артрит, а также полинейропатии, хронический прогрессирующий менингоэнцефалит и мультифокальный церебральный васкулит, которые характеризуются необратимым неврологическим дефицитом и прогредиентным течением болезни. Обычно такие проявления развиваются не более чем у 5% пациентов, перенесших нейроборрелиоз. Также редко описываются случаи экстрапирамидных нарушений на фоне хронической боррелиозной инфекции. Суставные поражения могут возникать отсроченно, при отсутствии терапии, через несколько месяцев и даже лет после укуса клеща и обычно протекают в виде хронического олигоартрита, с ассиметричным поражением одного из суставов (чаще коленных и локтевых). Хронические формы иксодовых клещевых боррелиозов являются наиболее сложными с точки зрения диагностики и лечения. Это связано с тем, что заболевание имеет неспецифические симптомы, которые могут быть характерны также для заболеваний другой этиологии (например, артрит, энцефаломиелит или периферическая невропатия), которые не позволяют уточнить диагноз при отрицательных или сомнительных лабораторных и клинических критериях.

У детей в течении ИКБ можно выделить следующие клинические особенности.

Наиболее часто ИКБ заболевают дети в возрасте от 3 до 10 лет. Мигрирующая эритема развивается у детей в 70–80% случаев и у большинства больных имеет кольцевидную форму. Характерной локализацией эритемы у детей является волосистая часть головы, околоушная область, лицо, верхняя часть туловища. Общеинфекционный синдром наблюдается у 60–70% больных ИКБ детей и обычно более выражен, чем у взрослых. У большинства больных детей наблюдается увеличение регионарных к месту укуса клеща лимфатических узлов. У 10% больных детей с острым течением ИКБ наблюдается вовлечение в патологический процесс мозговых оболочек с развитием серозного менингита. Развитие хронического течения после перенесенных острых ИКБ у детей наблюдается в 15–20% случаев. Диагностика ИКБ

Для постановки диагноза ИКБ необходимо учитывать сведения эпидемиологического анамнеза (присасывание клеща, посещение мест с высокой вероятностью нападения клеща — выезд на природу, выход в лес) с учетом времени года (весенне-осенний период), клинические проявления: появление мигрирующей кольцевидной эритемы, увеличение регионарных лимфоузлов, наличие неврологической, суставной и кардиальной симптоматики.

Для подтверждения диагноза используются тесты лабораторной диагностики. На сегодняшний день в арсенале практического врача имеются диагностические тесты, направленные на прямую диагностику возбудителя, и серологические тесты по выявлению антител к возбудителю в разных биологических средах организма человека. Непосредственное обнаружение возбудителя возможно с помощью прямой микроскопии, но этот метод не получил широкого практического применения, так как результаты световой микроскопии субъективны и противоречивы. В исследуемых образцах может содержаться небольшое количество боррелий, кроме того, они могут терять четкость морфологии при окраске и фиксации мазка — все это затрудняет диагностику. Культуральный метод хотя и считается «золотым стандартом», но также не выполняет требований практического здравоохранения ввиду его длительности (от 3–4 до 10 недель), дороговизны и недостаточной эффективности [7]. Молекулярные методы диагностики с использованием ПЦР чаще используются на тех стадиях инфекционного процесса, где серологический метод диагностики недостаточно информативен: Лайм-артрит, ранний боррелиоз и нейроборрелиоз. При этом существенное ограничение в использовании молекулярных методов диагностики определяет вариабельность участков генома боррелий, циркулирующих в Европе и России [3, 7].

Более доступны в практическом применении серологические методы диагностики. К наиболее распространенным методам определения антиборрелиозных антител относят иммуноферментный анализ (ИФА и ELISA), метод непрямой иммунофлюоресценции, реакция связывания комплемента, реакция пассивной гемагглютинации, а также иммуноблоттинг.

При ИКБ антитела класса IgM в максимальном количестве вырабатываются к 3–4 неделе болезни, ко второму месяцу появляются антитела класса IgG. У некоторых больных синтез IgM может задерживаться или отсутствовать вообще [3, 7, 11, 16]. Сероконверсия наблюдается у 20–50%, а по некоторым данным, у 80% больных ранним боррелиозом [8]. Наличие IgM-антител к боррелиям в сыворотке крови, как правило, указывает на раннюю инфекцию. Наличие IgG-антител указывает на диссеминацию боррелий или на переход в стадию хронического персистирования. Оба класса антител могут определяться в течение длительного времени (до 10 лет), в том числе и после успешно проведенной антибактериальной терапии [17–19].

С целью повышения диагностической точности американским Центром контроля болезней было предложено проверять положительные или пограничные результаты скрининговых тестов с помощью иммунноблоттинга, используя стандартизированные критерии серопозитивности метода [20]. Основным скрининг-тестом в этой схеме является ИФА. Исследуемые образцы с положительными или сомнительными результатами в ИФА обязательно дополнительно тестируют методом иммунного блоттинга [3, 7, 20, 21]. Согласно этим рекомендациям, серологическое тестирование на болезнь Лайма считается положительным, если в одной сыворотке как скрининговый метод, так и иммунноблоттинг дали положительные результаты. В РФ не имеется таких стандартизированных критериев диагностики, однако, учитывая сложный иммунопатогенез при боррелиозах, не следует основываться для постановки диагноза лишь на одном диагностическом тесте. Расширенное обследование с использованием всех доступных методов дает преимущество, особенно в диагностике безэритемных форм и поздних стадий заболевания, а также позволяет избежать диагностических ошибок, связанных с ложноположительными реакциями.

Своевременная диагностика и раннее назначение этиотропных препаратов являются эффективным средством предупреждения развития органных поражений и хронизации заболевания. Раннее назначение антибактериальной терапии при иксодовых клещевых боррелиозах позволяет достоверно снизить риск развития неврологических, суставных и кардиальных осложнений.

Лечение и профилактика ИКБ

В настоящее время стандартом терапии иксодовых клещевых боррелиозов считается использование у детей старше 8 лет и взрослых пациентов доксициклина (100 мг 2 раза в сутки) или амоксициллина (500 мг 3 раза в сутки) в течение 14 дней при острых ИКБ. При генерализованных формах (нейроборрелиоз) терапия проводится парентеральным введением пенициллина или препаратов группы цефалоспоринов (цефотаксим, цефтриаксон) не менее 14 дней. Эффективность антибактериальной терапии оценивается по характеру клинических проявлений.

Попытки создания вакцин против клещевого боррелиоза были предприняты в США, но оказались неэффективными в связи с большим разнообразием геновидов возбудителя. В настоящее время работы по созданию вакцин продолжаются [22].

Наиболее эффективными профилактическими мерами являются мероприятия по защите от укусов инфицированных клещей при посещении мест их вероятного обитания: специальная одежда, использование защитных репеллентов, акарицидные обработки лесопарковых зон, само- и взаимоосмотры [23]. Укусов клещей также можно избежать путем тщательного осмотра и удаления клещей с домашних животных [24].

При обнаружении клеща необходимо как можно скорее удалить его с помощью пинцета, избегая раздавливания насекомого. Удалять клеща необходимо полностью, поскольку оставшиеся в коже части насекомого могут привести к аллергическим реакциям и вторичной бактериальной инфекции. Использование вазелина при удалении клеща для нарушения функции дыхания у насекомого не является эффективным, поскольку клещи имеют низкую частоту дыхания (3–15 вдохов в час) и время, требуемое для гибели насекомого, может быть достаточным для передачи возбудителя человеку [25].

Возможность и необходимость превентивной антибиотикопрофилактики после укуса инфицированного клеща в настоящее время широко обсуждается отечественными и зарубежными авторами. В США антибиотикопрофилактика после укуса инфицированного клеща проводится, если:

клещ находился на коже более 72 часов, продолжительность питания клеща неизвестна, клещ отпал сам после насыщения.

Превентивная антибиотикотерапия не показана, если:

укус клеща случился вне эндемичных территорий, клещ находился на коже менее 24 часов, с момента укуса прошло более 72 часов.

Если клещ находился на коже от 24 до 72 часов, вопрос решается в индивидуальном порядке, например, если сделан анализ клеща и он заражен боррелиями. Для антибиотикопрофилактики используется доксициклин 200 мг — однократный прием. Для детей старше 8 лет доза составляет 4 мг/кг массы тела до максимальной 200 мг. Беременным и кормящим женщинам, детям до 8 лет назначают амоксициллин. Время до начала приема антибиотика должно составлять не более 72 часов после удаления клеща.

В России предлагаются следующие варианты антибактериальной профилактики:

доксициклин в дозе 0,1 г 2 раза в день курсом от 3 до 5 дней, альтернативными препаратами с целью терапии и профилактики ИКБ могут быть ампициллин, азитромицин (Н. Н. Воробьева, Э. И. Коренберг) [12], тетрациклин по 0,5 г 4 раза в сутки 5 дней, бензатина бензилпенициллин + бензилпенициллин прокаина + бензилпенициллин 1,2–2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, бензатина бензилпенициллин в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно однократно, доксициклин по 0,1 г 2 раза в сутки в течение 10 дней, амоксициллин + клавулановая кислота по 0,375 г 4 раза в сутки в течение 5 дней. Лечение проводят не позже 5-го дня от момента укуса. Риск возникновения заболевания уменьшается до 80% (Ю. В. Лобзин, С. С. Козлов, А. Н. Усков) [26].

Если говорить о выборе оптимального препарата для профилактики ИКБ, то антибиотик, используемый в этих целях, должен обладать, с одной стороны, высокой активностью в отношении боррелий даже при однократном приеме, с другой — благоприятным спектром безопасности. Доксициклин является наиболее часто применяемым для профилактики ИКБ препаратом, так как отвечает обоим требованиям. В целях минимизации риска побочных явлений предпочтительно использовать доксициклин в форме его нейтральной соли — моногидрата, который практически не ассоциирован с развитием кислотозависимых заболеваний ЖКТ (таких, как эзофагит, язва пищевода). Кроме того, доксициклина моногидрат, представленный в форме солютаб, характеризуется максимальным удобством применения, что немаловажно для пациентов, получающих антибиотик без отрыва от повседневной активности.

Резюмируя вышесказанное, можно заключить, что тактика ведения пациентов с риском развития клещевого боррелиоза должна предусматривать рациональное назначение эффективного антибактериального препарата, позволяющего предотвратить заболевание и его потенциальные осложнения.

Литература

Арумова Е. А., Воронцова Т. В. Клещевой боррелиоз (болезнь Лайма) в России // Дезинфекционное дело. 2000. № 2. Коренберг Э. И. Инфекции группы Лайм-боррелиоза — иксодовые клещевые боррелиозы в России // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1996. № 3. С. 14–18. Ананьева Л. П. Лайм-боррелиоз, или иксодовые клещевые боррелиозы. I часть: этиология, клиника, диагностика // Инфекции и антимикробная терапия. Том 4. № 2. Оберт А. С., Дроздов В. Н., Рудакова С. А. Иксодовые клещевые боррелиозы: нозогеографические и медико-экологические аспекты. Новосибирск: Наука, 2001. 110 с. Lindgren E., Tälleklint L., Polfeldt T. Impact of climatic change on the northern latitude limit and population density of disease-transmitting European tick Ixodes ricinus // Env Health Perspect. 2000. V. 108. Р. 119–123. Steere A. C. Lyme disease // The New England Journal of Medicine. 2001. V. 345. Р. 115–125. Манзенюк И. Н., Манзенюк О. Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Кольцово, 2005. 85 с. Rauter C., Hartung T. Prevalence of Borrelia burgdorferi sensu lato genospecies in Ixodes ricinus ticks in Europe: a metaanalysis // Appl Environ Microbiol. 2005, 71 (11): 7203–7216. Stanek G., Reiter M. The expanding Lyme Borrelia complex–clinical significance of genomic species? // Clin Microbiol Infect. 2011, 17 (4): 487–493. Коренберг Э. И. Изучение и профилактика микст-инфекций, передающихся иксодовыми клещами // Вестн. РАМН. 2001. № 11. С. 41–45. Лукашова Л. В., Лепёхин А. В., Жукова Н. Г., Карпова М. Р., Пирогова Н. П., Киюцина Т. А., Добкина М. Н., Портнягина Е. В. Иксодовые клещевые боррелиозы (этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика). Учебно-методическое пособие для врачей, ординаторов, интернов и студентов. Томск: ТГУ, 2004. 76 с. Воробьева Н. Н. Клиника, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. Пермь, 1998. 136 с. Мебель В. Д., Бентришвили Г. А., Живич М. Б. и др. Клиника острого периода клещевого боррелиоза Лайма // Мед. паразитология и паразитар. болезни. 1998. № 3. С. 30–33. Nau R., Christen H. J., Eiffert H. Lyme disease — current state of knowledge // Dtsch Arztebl Int. 2009, 106 (5): 72–81. Satz N. Klinik der Lyme-Borreliose. Verlag Hans Huber, Bern, 2. Auflage, 2002. Усков А. Н., Байгеленов К. Д., Бургасова О. А., Гринченко Н. Е. Современные представления о диагностике клещевых инфекций // Сибирский медицинский журнал. 2008. № 7. С. 148–152. Скрипникова И. А., Ананьева Л. П., Барскова В. Г., Ушакова М. А. Иммунологический гуморальный ответ у больных Лаймской болезнью // Терапевт. арх. 1995. № 11. С. 53–57. Федотов Е. С., Барскова В. Г., Ананьева Л. П. и др. Механизмы регуляции воспаления и иммунитета в патогенезе болезни Лайма // Клиническая медицина. 1999. № 6. С. 14–20. Brown S. L., Hansen S. L., Langone J. J. // JAMA. 1999.Vol. 282. P. 62–66. Centers for Disease Control and Prevention. Recomendations for test performance and interpretation from the Second National Conference on Serologic Diagnosis of Lyme disease // MMWR Morb. Mortal Wkly Rep. 1995. 44: 590–591. Fix A. D., Strickland G. T., Grant J. Tick bites and Lyme disease in an endemie setting: problematic use of serologic testing and prophylactic antibiotic therapy // JAMA. 1998. V. 279. P. 206–210. Barrett A. D. T., Stanberry L. R. Vaccines for biodefense and emerging and neglected Diseases. 1 st ed. London: Academic Press, 2009. Clark R. P., Hu L. T. Prevention of Lyme disease and other tick-borne infections // Infect Dis Clin North Am. 2008, 22 (3): 381–396. Fritz C. L. Emerging tick-borne diseases // Vet Clin North Am Small Anim Pract. 2009, 39 (2): 265–278. Pitches D. W. Removal of ticks: a review of the literature. Euro Surveill. 2006, 11 (33): pii. 3027. Available from: http://www.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx?ArticleId=3027. Лобзин Ю. В., Усков А. Н., Козлов С. С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб: Фолиант, 2000. 160 с.

И. В. Куимова 1 , доктор медицинских наук, профессор
О. А. Радионова
Е. И. Краснова, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО НГМУ МЗ РФ, Новосибирск

Abstract. The article reveals the basic information on the clinical and epidemiological characteristics of tick-borne borreliosis in children living in the Novosibirsk region. Observation has indicated a certain tendency of increasing the amount of Ixodes tick-bore borrelioses.

"

21.Лайм-боррелиоз. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение. Этиология. Возбудителями БЛ являются несколько видов патогенных для человека боррелий - В. burgdorferi, В. garinii и В. afzelii. Проникая в организм человека, боррелий в месте внедрения вызывают формирование первичного аффекта - папулы, клещевой эритемы, затем гематогенным путем попадаютв различные органы и ткани, где адсорбируются на клетках, взаимодействуя наиболее активно с галактоцереброзидами мембран нейроглии. Возникают периваскулярные инфильтраты, состоящие из лимфоцитов, макрофагов, плазм оцитов, и диффузная инфильтрация этими элементами поврежденных тканей. Боррелий и образующиеся иммунные комплексы приводят к развитию васкулитов и окклюзии сосудов. Боррелии способны длительно, до нескольких лет, персистировать в тканях, особенно при отсутствии лечения, с чем связано хроническое рецидивирующее течение болезни. На поздних сроках заболевания боррелии, играя роль пускового механизма, провоцируют развитие иммунопатологических процессов. происходит выработка специфических антител, титр которых нарастает в динамике заболевания. Иммунный ответ наиболее выражен на поздних сроках, особенно при поражении суставов. Клиника.Инк. период 2-30 дней, в среднем 14 дней. Клиническую картину клещевого боррелиоза условно можно разделить на 3 периода. Первый период продолжается в среднем 7 дней, имеет характерные черты инфекционного заболевания, протекает с поражением кожи. Отмечается синдром интоксикации: головная боль, озноб, тошнота, лихорадка от субфебрильной до 40 С, миалгии и артралгии, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость. Нередко определяется регионарный к месту укуса клеща лимфаденит, ригидность мышц затылка. Из общетоксических симптомов наиболее постоянны слабость и сонливость. Эритема на месте укуса клеща - основной клинический признак БЛ. На месте присасывания клеща появляется красное пятно или папула. Краснота постепенно увеличивается по периферии, достигая размеров 1-10 см, иногда до 60 см и более, появляется цианотичный оттенок. Эритема обычно горячая на ощупь, болезненная, часто сопровождается зудом и жжением, форма ее округлая или овальная. Второй период характеризуется возникновением неврологических и кардиальных осложнений, развивающихся на 2-4-й неделе болезни. Слабые симптомы раздражения мозговых оболочек могут появляться рано, когда еще сохраняется эритема, а выраженная неврологическая симптоматика чаще наблюдается спустя несколько недель от начала болезни, когда эритема - маркер клещевого боррелиоза уже исчезла. Серозный менингит сопровождается головной болью различной интенсивности, тошнотой, рвотой, светобоязнью, болезненностью глазных яблок, ригидностью затылочных мышц, реже выявляют другие симптомы раздражения мозговых оболочек. В спинномозговой жидкости - преимущественно лимфоцитарный плеоцитоз (около 100 клеток в 1 мкл), содержание белка повышено, глюкозы - нормальное или слегка снижено. У 1/3 больных обнаруживают умеренные симптомы энцефалита в виде нарушения сна, снижения внимания, расстройства памяти, повышенной возбудимости, эмоциональных расстройств и др. Невриты черепных нервов встречаются более чем у половины больных. Наиболее часто поражается VII пара черепных нервов, нередко с парезом лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица, болями в области уха или нижней челюсти, без четких нарушений чувствительности. Могут поражаться также глазодвигательные, зрительные, слуховые, редко IX-Х пары черепных нервов. Поражение периферических нервов наблюдается у 1^ больных. Возникают корешковые расстройства чувствительности в шейном, грудном, поясничном отделах позвоночника. Больные жалуются на боли, онемение, покалывание, чувство ползания мурашек, жжение и т. д. При обследовании обнаруживают снижение двигательных функций определенных групп мышц, снижение сухожильных рефлексов и различную степень нарушения чувствительности. Отмечается асимметрия выявленных нарушений. Третий период характеризуется поражением суставов. Он начинается через 2 мес. и позже от начала болезни, иногда через 2 года. Обычно поражаются крупные суставы, особенно коленные, нередко с односторонней локализацией. В ряде случаев развивается симметричный полиартрит. Артриты, как правило, рецидивируют в течение нескольких лет и приобретают хроническое течение с деструкцией костей и хрящей.

Диагностика. Ранняя диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных. При наличии у больного типичной кольцевидной эритемы диагноз регистрируют даже при отсутствии лабораторного подтверждения и данных об укусе клеща. Для лабораторной диагностики используют серологическое исследование крови в непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ) с антигеном из боррелий. Положительной реакцией считают нарастание титра антител через Знед от начала заболевания в 2 раза. Лечение-госпитализация в инфекц стационар, а/б,а/пиретики, иммуномодуляторы.

22.Ранний (мезодермальный) нейросифилис. Клинические формы, диагностика, лечение. Клинические проявления раннего нейросифилиса возникают в первые 2—3 года (до 5 лет) после заражения и соответствуют вторичному периоду заболевания. Характерно поражение сосудов и оболочек мозга. Клинические проявления. Поражение оболочек при раннем нейросифилисе может быть выражено в разной степени. В настоящее время наиболее часто встречаются латентные асимптомные менингиты, протекающие без менингеальных симптомов и сопровождающиеся головной болью, шумом в ушах, головокружением, болезненностью при движениях глазных яблок. Иногда имеются симптомы интоксикации в виде общего недомогания, слабости, бессонницы, раздражительности или угнетенного состояния. Несмотря на отсутствие явных клинических признаков менингита – менингеальных симптомов, в цереброспинальной жидкости обнаруживаются изменения, на основании которых и ставится диагноз.Редкой формой является острый генерализованный сифилитический менингит. На фоне повышения температуры возникают интенсивная головная боль, головокружение, рвота, резкие менингеальные симптомы. Иногда выявляются патологические рефлексы (Бабинского, Оппенгейма, Россолимо), анизорефлексия, парезы, наблюдаются эпилептические припадки, что свидетельствует о поражении вещества головного мозга, т.е. менингоэнцефалите. Эта форма развивается обычно во время рецидива сифилиса и сочетается с высыпаниями на коже и слизистых оболочках, но может быть и единственным проявлением рецидива вторичного сифилиса.Базальный сифилитический менингит, локализующийся на основании мозга, протекает подостро, с поражением черепных нервов (III, V, VI и VIII пары). В неврологическом статусе выявляются птоз, страбизм, асимметрия лица. Поражение слуховых нервов проявляется снижением костной проводимости при сохранении воздушной (костно-воздушная диссоциация), что определяется камертоном или при аудиографии. Часто поражаются зрительные нервы, обычно с двух сторон. Выявляются понижение центрального зрения (иногда до полной слепоты), изменение цветоощущения, концентрическое сужение границ полей зрения. Поражение черепных нервов при этой форме менингита сочетается с умеренно выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами.К более редким формам раннего нейросифилиса относятся ранний менинговаскулярный сифилис, сифилитические невриты и полиневриты, сифилитический менингомиелит. Клинические проявления менинговаскулярного сифилиса включают умеренно выраженные общемозговые и оболочечные симптомы, а также очаговую симптоматику в виде афазий, судорожных припадков, гемипарезов, нарушений чувствительности, альтернирующих синдромов. Сифилитический менингомиелит характеризуется внезапным началом, острым течением, быстрым развитием параплегии нижних конечностей с выраженными трофическими нарушениями, проводниковой гипестезией или анестезией всех видов чувствительности, расстройством функций тазовых органов. Диагностика. Вследствие вариабельности клинических проявлений ранние сифилитические менингиты мало отличаются от менингитов другой этиологии. Их следует дифференцировать от менингитов, вызываемых кишечными вирусами группы Коксаки и ЕСНО, туберкулезной микобактерией, стрептококком, менингококком. Диагноз ставят с учетом изменений в цереброспинальной жидкости. Для ранних форм нейросифилиса характерны следующие изменения цереброспинальной жидкости: повышение содержания белка от 0,5 до 1,5 г/л, лимфоцитарный цитоз (50—100 клеток в 1 мкл), реакции Ланге паралитического или менингитического типа. Реакция Вассермана положительна в 90—100 % случаев. Особенно выражены изменения цереброспинальной жидкости при остром генерализованном сифилитическом менингите, когда цитоз доходит до 1000 в 1 мкл. Леч-е:а/б,Противосифилитическое лечение при ранних формах нейросифилиса дает хорошие результаты и быстро приводит к регрессу всех патологических симптомов.

73.Прогрессирующие мышечные дистрофии (миопатии). Клиника основных форм, диагностика, лечение.Прогрессирующие мышечные дистрофии — обширная группа наследственных заболеваний, ,характеризуется прогрессирующей слабостью, утомляемостью и атро-фиями скелетных мышц, причем иногда поражается и сердечная мышца. При электромиографическом исследовании отмечается снижение амплитуды осцилляции, большое число полифазных потенциалов. При исследовании биопсированных мышц в них определяются дистрофические изменения, иногда сопровождающиеся разрастанием соединительнотканных элементов, нарушениями структуры и проницаемости стенки сосудов. Дистрофия Дюшенна. Х-сцепленная мышечная дистрофия, поражающая исключительно мальчиков. Начало заболевания в возрасте до 5 лет, симметричная и неуклонно прогрессирующая слабость в мышцах бедер и плечевого пояса, затрудняющая движения при подъеме, беге, прыжках. К 8-10 годам большинство детей нуждается в ортопедических аппаратах, к 12 годам большинство детей не могут ходить. Больные редко живут более 25 лет. Сопутствующие нарушения. Сухожильные и мышечные контрактуры (в том числе ахилловых сухожилий), прогрессирующий кифосколиоз, нарушение функции легких, кардиомиопатия, интеллект снижен. Мышечная слабость сочетается с пальпаторно определяемым увеличением и плотностью некоторых мышц (например, икроножных), что вначале является результатом гипертрофии, а затем замещения мышц жировой и соединительной тканью. Лабораторные исследования. Значительное повышение (в 20-100 раз) мышечных ферментов (КФК, альдолаза), миопатическая кривая на ЭМГ, в биоптатах — наличие некротизированных мышечных волокон с регенерацией, фагоцитозом и жировым перерождением мышечной ткани. Диагноз может быть поставлен точно при обнаружении дистрофика в мышечной ткани методом вестерн-блоттинга и (или) иммунохимической метки. Мутации в дистрофин-гене могут быть доказаны примерно у двух третей больных с помощью исследования кДНК. Изменения ЭКГ (увеличенный комплекс RS в отведении V,, глубокий Q в грудных отведениях) свидетельствуют о наличии кардиомиопатии. Дистрофия Беккера (доброкачественная псевдогипертрофическая. Плече-лопаточно-лицевая форма протекает относительно доброкачественно по сравнению с двумя первыми. Начинается в различном возрасте и отличается преимущественным поражением мышц плечевого пояса (рис.) и лица. Наследование этой формы доминантное. Кроме описанных, существуют и другие, более редкие формы.Лечение миопатии проводится комплексное. Применяется стимулирующая, симптоматическая и восстановительная терапия, направленная на продление жизни. Назначают динатриевую соль аденозинтрифосфорной кислоты 1% раствор 1 мл внутримышечно ежедневно, на курс 30 инъекций, витамин Е 1 мл внутримышечно, на курс 20—30 инъекций, тиамин-хлорид (витамин В1) 5% раствор 1 мл внутримышечно, 20—30 инъекций, цианокобаламин (витамин В12) 100—200 мкг внутримышечно через день, всего 20—30 инъекций, метионин 0,5—1 г внутрь 3 раза в день в течение 30 дней, глютаминовую кислоту 0,5 г внутрь 3 раза в день в течение 30 дней, ретаболил 50 мг внутримышечно 1 раз в неделю, всего 5 инъекций. Переливание одногруппной крови по 100—150 мл 1 раз в неделю в течение 4—6 недель. Ионофорез с хлоридом кальция. Легкая лечебная гимнастика. Курсы лечения повторяют 2—3 раза в год.

74.Миотония Томсена, дистрофическая миотония. Патогенез, клиника, диагностика, лечение. миот Томсена-(аутосомно-доминантная миотония). Первым признаком миотонии у ребенка обычно бывает изменение голоса при плаче, он начинает задыхаться, а после плача лицо очень медленно расслабляется. Заболевание проявляется только генерализованной миотонией и обычно протекает мягко, не меняя продолжительности жизни и не инвалидизируя больного. Мышечная сила нормальна или даже повышена. С возрастом нередко развивается генерализованная мышечная гипертрофия (атлетизм), миотонический феномен становится менее выраженным. Клиническая картина. Основной симптом миотонии - нарушение движений, заключающееся в том, что после сильного сокращения мышц расслабление резко затруднено, но при повторении движений оно становится все более свободным и, наконец, нормальным. После отдыха, даже очень непродолжительного, миотическое затруднение движений выявляется вновь в прежней интенсивности. При тяжелых формах миотонии полной ликвидации миотонического последействия не наблюдается, быстрые антагонистические движения невозможны. Слабые движения, как и пассивные, не вызывают миотонического спазма. Миотоническая "контрактура" наиболее ярко выражена в мышцах рук при попытке сжатия кисти в кулак. При рукопожатии, схватывании каких-либо предметов наблюдается как бы своеобразная судорога в сокращенных мышцах, расслабление происходит медленно, иногда с участием вспомогательных движений. При попытке быстро встать из положения сидя, быстро подняться по ступенькам лестницы аналогичный спазм наблюдается в мышцах ног. Эти же явления могут распространяться на мышцы туловища, шеи, лица. Затруднено жевание, иногда глотание и речь, особенно в начале этих действий. При попытке совершить резкое целенаправленное движение (прыжок, удержание равновесия) внезапно может наступить миотонический "спазм" во всех мышцах, больные падают, как подкошенные, оставаясь скованными и неподвижными в течение некоторого времени. Диагностика Клинический осмотр с выявлением специфических феноменовИгольчатая ЭМГ, выявляющая наличие миотонических разрядов,Генетический анализ.Лечение симптоматическое, поэтому при наличии незначительных миотонических феноменов активная терапия не проводится.Дифенин 0,05-0,1 мг 3 раза в день, В качестве дополнительной терапии рекомендуются мильгамма, витамин Е, таурин, препараты альфа-липоевой кислоты.Диета с уменьшением содержания калия (исключение изюма, кураги, молодой картофель замачивать водой, избегать приема калия в составе препаратов с микроэлементами, панангин, аспаркам). Миотоническая дистрофия. Аутосомно-доминантное заболевание, при котором мышечная слабость проявляется в возрасте 20-30 лет, с первоначальным вовлечением мышц лица, шеи и дистальных мышц конечностей. Это приводит к возникновению типичной внешности, характеризующейся птозом, гипотрофией височных областей, отвисшей нижней губой и опущенной нижней челюстью. Миотония проявляется в характерной неспособности больного быстро расслабить мышцы после сильного напряжения (например, после плотного сжатия кисти в кулак) и длительном сокращении мышц после постукивания (например, по языку или возвышению большого пальца кисти). Лабораторные исследования. Уровень КФК нормален или слегка повышен, характерные признаки миотонии и миопатии на ЭМГ, типичные признаки повреждения волокон в мышечных биоптатах. Осложнения со стороны сердца, включая полную сердечную блокаду, представляют серьезную угрозу жизни больного.Леч,д-ка такие же.

"