Нейроборрелиоз

Нейроборрелиоз – это инфекция нервной системы, вызванная возбудителем болезни Лайма. В клинической картине возможны полиневрит, менингит, радикулопатии, энцефалит, энцефаломиелит. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, результатов неврологического исследования, серодиагностики, анализа спинномозговой жидкости, церебральной МРТ. Лечение консервативное с обязательной антибиотикотерапией и применением симптоматических средств.

МКБ-10

• Причины нейроборрелиоза
• Патогенез
• Классификация
• Симптомы нейроборрелиоза
• Осложнения
• Диагностика
  • Дифференциальная диагностика
  • Реабилитация

  Общие сведения

  Во многих странах боррелиоз (болезнь Лайма) остается наиболее часто регистрируемой клещевой трансмиссивной инфекцией. В России заболеваемость находится в пределах 4-9 случаев на 100 тыс. населения. Возникновение нейроборрелиоза связывают с отсутствием или поздним началом лечения ранних проявлений заболевания. Его распространённость зависит от географической зоны. У европейских пациентов он встречается примерно в 20% случаев болезни Лайма. На Северо-Западе и в центральной России частота поражений нервной системы достигает 60%.

  

  Нейроборрелиоз

  Причины нейроборрелиоза

  Заболевание имеет инфекционную этиологию. Основными возбудителями на территории России являются боррелии комплекса B. burgdorferi sensu lato: В. afzelii, В. garinii и новый вид – B. bavariensis. Опасность заражения наиболее высока в эндемичных районах, территория которых постепенно расширяется.

  Случаи заболевания регистрируют практически по всей России. Болезнь Лайма имеет характерную весенне-летнюю сезонность, связанную с периодом наибольшей активности клещей. Резервуаром инфекции выступают животные и птицы. Передача спирохет осуществляется иксодовыми клещами, в слюне и фекалиях которых содержатся боррелии.

  Заражение происходит при укусе клеща, расчесывании места укуса. Реже передача возбудителя происходит при употреблении зараженного и недостаточно термически обработанного молока. Боррелии способны проникать через плацентарный барьер и передаются от беременной женщины ее плоду трансплацентарно.

  Патогенез

  Выделяют три стадии развития болезни Лайма. В стадии локальной инфекции возбудитель присутствует в коже в области укуса клеща. На этом этапе важное значение в подавлении инфекции имеет врожденный неспецифический иммунитет. Считается, что B. garinii в большей степени подавляет иммунитет, чем другие геновиды, и чаще поражает нервную систему.

  Специфический адаптивный иммунитет формируется в течение нескольких недель. Если его недостаточно, чтобы победить инфекцию, то возникает вторая стадия – диссеминированная. Происходит поражение различных органов, в том числе и нервной системы, куда возбудитель проникает и периневральным путем.

  Следующая стадия соответствует хроническому течению инфекционного процесса. Боррелии способны персистировать в разных отделах нервной системы. Они тропны к чувствительным ганглиям, краниальным и спинальным нервам и корешкам. Чаще вовлекаются структуры, расположенные недалеко от места присасывания клеща.

  Возбудитель способен фиксироваться к сосудистому эндотелию, провоцировать воспаление и формирование тромба. В результате возникают ишемические и геморрагические инсульты, субарахноидальные кровоизлияния. Проникновение микроорганизмов в церебральную паренхиму приводит к развитию энцефалита, миелита, энцефаломиелита.

  Классификация

  Клиническая картина нейроборрелиоза вариабельна и зависит от длительности его течения. Соответственно этому выделяют две основные формы заболевания:

  • Ранний нейроборрелиоз. Возникает на стадии диссеминации. У детей распространение боррелий происходит быстрее и симптомы раннего боррелиоза могут наблюдаться уже через 7-14 дней заражения. Они включают полиневрит, моно- и полирадикулопатии, менингит.
  • Поздний нейроборрелиоз. Развивается вследствие пересистирования возбудителей в нервной системе. Чаще возникает при отсутствии адекватного лечения ранней формы. Протекает в виде воспалительного поражения церебральных структур и/или спинного мозга.

  

  Поражение нервной системы при болезни Лайма

  Симптомы нейроборрелиоза

  Симптоматика заболевания весьма вариабельна и зависит от клинической формы. Наиболее частым проявлением раннего нейроборрелиоза является менингорадикулоневрит, который также носит название синдром Гарена-Бюжаду-Баннварта. Симптомы радикулита развиваются в среднем через 4-6 недель после укуса клеща или после мигрирующей эритемы.

  Сначала возникает сегментарная боль, которая усиливается в ночное время. Ее локализация может меняться. Часто боль первоначально локализуется в конечности, где наблюдался укус клеща или эритема. Пациент испытывает боль жгучего, ноющего, колющего или рвущего характера, которая незначительно реагирует на обычные анальгетики. Болевой синдром достигает максимальной выраженности в течение нескольких часов или дней.

  Менингеальные симптомы у взрослых выражены незначительно. У детей может отмечаться изолированный менингит. В 75% случаев нейроборрелиоза через 1-4 недели после появления боли развивается неврологический дефицит, который чаще представлен парезами, в том числе и черепных нервов. Сенсорные расстройства встречаются реже, представлены сегментарными гипо- и парестезиями.

  Возможно множественное поражение черепно-мозговых нервов. Наиболее часто вовлекается лицевой нерв, причем у трети пациентов наблюдается двусторонний парез. Периферические полиневриты манифестируют сенсорными расстройствами в дистальных отделах конечностей, вялыми парезами с вегетативной дисфункцией.

  Поражение ЦНС характерно для поздней формы, встречается в 4-8% случаев нейроборрелиоза. Среди пациентов с безэритемной формой болезни Лайма распространенность достигает 80%. Типичны постепенное развитие клинических проявлений и их хронический характер.

  Наиболее часто пациенты страдают миелитом со спастическим атактическим нарушением походки и дисфункцией мочевого пузыря. Возможно возникновение тяжелых тетра- или парапарезов. Примерно у 60% больных миелитом наблюдаются дополнительные признаки энцефалита, у 40% – патология черепных нервов.

  Энцефалит при нейроборрелиозе не имеет специфических клинических свойств. Проявляется цефалгиями, головокружением, атаксией, аффективными расстройствами, мультифокальной очаговой симптоматикой. Часто пациенты жалуются на снижение памяти и трудности с концентрацией внимания. Возможны нарушения поведения, нейропсихические расстройства.

  Частыми проявлениями нейроборрелиоза у детей выступают лимфоцитарный менингит, лицевой парез, глазодвигательные нарушения. Симптомы менингита часто очень дискретны и могут быть не замечены при отсутствии неврологического дефицита со стороны черепных нервов. Поздний нейроборрелиоз у детей встречается крайне редко. Клиническая картина включает судороги, парезы, расстройства мочеиспускания, когнитивные симптомы.

  Осложнения

  Длительно существующий неврологический дефицит постепенно приобретает стойкий характер. Особенно часто это происходит при позднем старте адекватной терапии или несоблюдении врачебных рекомендаций. В некоторых случаях течение нейроборрелиоза осложняется инсультом, обусловленным боррелиозным васкулитом. Стойкие двигательные, когнитивные, психические нарушения приводят к инвалидизации пациента.

  Диагностика

  Установить диагноз врачу-неврологу помогает тщательный сбор анамнеза. Зачастую пациенты сообщают про укус клеща только после прямого вопроса об этом. Важное значение имеет динамика развития симптомов. Для подтверждения диагноза в современной неврологии применяют следующие исследования:

  • Оценка неврологического статуса. Необходима для выявления очаговой симптоматики, по которой можно судить о локализации патологического процесса. Для нейроборрелиоза более типичен мультифокальный характер неврологического дефицита.
  • Анализ крови. Рутинное исследование крови не дает специфической информации. Наблюдаются нормальные или слегка повышенные значения СОЭ, С-реактивного белка, лейкоцитов и трансаминаз, что указывает на системную инфекцию.
  • Серодиагностика. В случае раннего нейроборрелиоза специфичные к боррелиям антитела IgM можно обнаружить, начиная 3-й недели после заражения, а IgG – с 6-й недели. Высокие концентрации IgG обычно обнаруживаются при поздней форме. Однако измеримого ответа IgM может не быть, например, в случае повторных инфекций или очень раннего лечения антибиотиками.
  • Люмбальная пункция. Показана при клиническом подозрении на нейроборрелиоз или другую инфекцию ЦНС. Анализ цереброспинальной жидкости показывает лимфоцитарный плеоцитоз с плазматическими клетками, умеренное повышение уровня белка. Возможно выявление патоген-специфических антител. ПЦР-диагностика малоинформативна, ее чувствительность не превышает 30%.
  • МРТ головного мозга. На ранних сроках нейроборрелиоза не выявляет патологических изменений, дает возможность исключить другие болезни. При хроническом течении возможно выявление воспалительных интрацеребральных очагов, напоминающих фокусы демиелинизации при рассеянном склерозе.

  Дифференциальная диагностика

  Прежде всего необходимо дифференцировать нейроборрелиоз от других нейроинфекций. Дифдиагноз проводят на основании данных анамнеза о возможном заражении, стадийности развития симптоматики, МРТ-картины, результатах исследования ликвора, ПЦР-диагностики и серодиагностики. Дифференциация с рассеянным склерозом осуществляется по отсутствию олигоклональных полос в ликворе. Патология нервной системы при системных заболеваниях характеризуется наличием симптомов поражения других органов, аутоиммунных антител.

  

  Стационарное лечение нейроборрелиоза

  Лечение нейроборрелиоза

  Терапия назначается индивидуально каждому пациенту, включает этиотропные и симптоматические средства. На ранних сроках начинают реабилитационные мероприятия, направленные на восстановление образовавшегося неврологического дефицита. Терапия пациентов с тяжелым течением заболевания проводится в условиях стационара. В комплексном лечении используется:

  • Антибиотикотерапия. Является основополагающей в терапии нейроборрелиоза. Проводится пенициллинами, препаратами тетрациклинового ряда, цефалоспоринами третьего поколения. Длительность лечения составляет не менее 14 дней, при поздней форме и развитии васкулита – до 28 дней. При хроническом течении иногда требуются повторные курсы антибиотиков.
  • Анальгетики. Необходимы в рамках симптоматической терапии с целью купирования болевого синдрома при невритах и радикулоневропатиях. Предпочтение отдается нестероидным противовоспалительным препаратам.
  • Глюкокортикостероиды. Назначаются при наличии данных за боррелиозный васкулит и у пациентов с тяжелыми формами болезни. Терапию начинают путем внутривенного капельного введения, затем переходят на пероральные фармпрепараты.
  • Психотропные средства. Иногда необходимы для коррекции возникших на фоне нейроборрелиоза психических расстройств. По показаниям применяют атипичные нейролептики.

  Проведения сосудистой, метаболической, иммуномодулирующей терапии при нейроборрелиозе обсуждается. Однако достоверные данные ее эффективности пока не получены.

  Реабилитация

  Реабилитационные мероприятия особенно необходимы больным поздним боррелиозом. Комплекс для восстановления подбирает врач-реабилитолог в соответствии с индивидуальными особенностями болезни. Он может включать следующие методики:

  • Лечебная гимнастика.ЛФК рекомендована для общего восстановления, наращивания мышечной силы в конечностях при парезах. При наличии атаксии проводится тренировка координации и вестибулярной функции.
  • Массаж. Показан при наличии парезов. Проводится для улучшения кровообращения в пострадавших мышечных группах. Кроме того, массаж позволяет уменьшить спастичность при центральном парезе.
  • Нейрокогнитивный тренинг. Требуется больным с когнитивными нарушениями. В современной медицине занятия проводятся с использованием компьютерных технологий и специальных виртуальных тренажеров.
  • Помощь психолога. Необходима для преодоления стресса, связанного с заболеванием. Облегчает социализацию пациентов с возникшей в результате болезни инвалидностью. При наличии нарушений речи пациентам рекомендуют логопедические занятия.

  Прогноз и профилактика

  Симптомы раннего нейроборрелиоза длятся от недель до месяцев, при своевременном адекватном лечении наступает выздоровление. Поздний боррелиоз протекает месяцы и годы, может приводить к стойкой инвалидизации. Благоприятный исход имеют около 75% больных.

  С целью предотвращения инфицирования в лесу следует находиться в одежде, закрывающей тело, и использовать репелленты. После необходимо осмотреть кожные покровы и удалить клеща как можно раньше. Эффективным профилактическим мероприятием является противоклещевая обработка лесов в эндемичных районах. Методы вакцинации не разработаны.

  Литература

  1. Клиническая манифестация нейроинфекции при болезни Лайма на фоне иммуносупрессивной терапии/ Антелава О.А., Ушакова М.А., Ананьева Л.П., Цинцадзе Н.Х., Готуа М.А., Насонов Е.Л.// Российский медицинский журнал. – 2014. – 7.

  2. Поражение нервной системы при хроническом Лайм-боррелиозе/ Баранова Н. С., Спирин Н. Н., Буланова В. А.// Медицинский совет. – 2012. – №6.

  3. Современные представления о патогенезе нейроборрелиоза/ Скрипченко Е.Ю., Иванова Г.П., Скрипченко Н.В., Егорова Е.С.// Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. – 2022. – 122(7).

  4. Guidelines for diagnosis and treatment in neurology - Lyme neuroborreliosis/ Rauer S, Kastenbauer S, Hofmann H, Fingerle V, Huppertz HI, Hunfeld KP, Krause A, Ruf B, Dersch R// German Medical Science. – 2020.

  "

Скачать книгу «Нейроборрелиоз - причины, симптомы, диагностика и лечение» fb2