Малярия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Порядок записи на прием к врачу через единый портал государственных (муниципальных) услуг

Хабаровский краевой фонд обязательного медицинского страхования

Перейти на сайт

Мониторинг результатов обновленной процедуры получения статуса инвалидности

Перейти на сайт

Проект: «ЗдравКонтроль» чат: Хабаровский край. Здоровье

Исследование выраженности эмоционального выгорания у медиков

ТЕЛЕФОН РЕГИСТРАТУРЫ

Вакцинация

ГОРЯЧАЯ ЛИНИЯ

Круглосуточный телефон горячей линии
Телефон:

Дистанционная выписка рецептов по телефон Телефон:

Акция "Подари мне жизнь"

Акция "Свеча Памяти"

Полезная информация

Полезные ресурсы

Малярия («болотная лихорадка», «перемежающаяся лихорадка», «пароксизмальная малярия»)- группа протозойных трасмиссивных заболеваний человека, возбудители которых передаются комарами рода Anopheles. Характеризуется преимущественным поражением ретикулогистиоцитарной системы и эритроцитов, проявляется лихорадочными параксизмами, анемией и гепато-спленомегалией. Может давать рецидивы.
Возбудителями малярии являются одноклеточные микроорганизмы, относящиеся к типу Protozoa, классу Sporozoa, отряду Haemosporidea, семейству Plasmodi, poдy Plasinodium.
Известно более 60 видов плазмодиев, малярию человека вызывают 4 вида возбудителя: Pl. falciparum - возбудитель тропической малярии, Pl. Vivax - возбудитель трехдневной вивакс-малярии, Pl. ovale - возбудитель овале-малярии и Pl. malariae - возбудитель четырехдневной малярии. Малярией болеют пресмыкающиеся и птицы, а также обезьяны и другие млекопитающие. Хотя передачи заболевания между далеко отстоящими биологическими видами животных, как правило, не происходит, один из типов малярии обезьян иногда передается человеку.
Виды малярийных плазмодиев состоят из отдельных географических разновидностей или штаммов, отличающихся биологическими и иммунологическими свойствами, чувствительностью к лекарственным препаратам. Например, африканские штаммы Pl. falciparum вызывают более тяжелые формы малярии, чем индийские.
Эпидемиология.
В США самая высокая заболеваемость малярией отмечалась на Юге, в особенности во Флориде и соседних штатах, а также в долинах Миссисипи и Ред-Ривер. К середине 1940-х годов заболевание практически исчезло. В конце 1960-х было вновь зарегистрировано довольно много случаев малярии, главным образом среди американцев, служивших во Вьетнаме.
Малярия остается довольно распространенным заболеванием и во многих других регионах. В западном полушарии встречается в Вест-Индии, Мексике, Центральной Америке, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки. Малярия представляет постоянную угрозу для многих районов Африки. Она распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, на Балканах и Украине. Ежегодно сообщается о многочисленных случаях малярии в Юго-Восточной Азии, в Индии и на севере Австралии.
Возможность распространения малярии определяется длительностью сезона передачи инфекции. При числе дней в году с температурой воздуха выше 15°С менее 30 распространение малярии невозможно, если таких дней от 30 до 90, возможность оценивается как низкая, а если их более 150, то возможность распространения очень высокая (при наличии комаров-переносчиков и источника инфекции).
Жизненный цикл
Жизненный цикл малярийных паразитов состоит из двух последовательных фаз развития - половой и бесполой - и связан со сменой хозяев. Половая фаза развития с последующей спорогонией происходит в организме окончательного хозяина - самок комаров рода Anopheles, бесполая (шизогония) - в организме человека, который является промежуточным хозяином паразита. Фаза репродукции паразита в организме человека начинается с момента укуса зараженным комаром. Подвижные микроскопические формы паразита, называемые спорозоитами, вместе со слюной комара попадают в кожу и проникают в кровяное русло. Затем они внедряются в эритроциты, где продолжают развитие, проходя стадии кольца и амебоподобных форм. После этого паразит, называемый теперь шизонтом, приступает к бесполому размножению, протекающему по типу шизогонии, т.е. каждый шизонт делится на множество мелких одноядерных особей. В итоге эритроцит разрушается, и мелкие особи – мерозоиты – выходят в кровоток. Здесь они проникают в новые эритроциты, и цикл развития малярийного паразита в человеке повторяется.
Массовый выход мерозоитов из эритроцитов, сопровождающийся поступлением в кровь продуктов метаболизма плазмодиев, приводит к приступу озноба и лихорадки, причем интервал между приступами зависит от вида плазмодия. При заражении P. falciparum приступы повторяются каждый второй день, P. vivax вызывает приступы каждый третий день, P. malariae – каждый четвертый.
После нескольких циклов бесполого размножения начинается подготовка к половому процессу. Небольшая часть мерозоитов превращается в гаметоциты – половые клетки, аналогичные сперматозоидам и яйцеклеткам. Женские клетки (макрогаметоциты) крупнее, чем мужские (микрогаметоциты). Их дальнейшее развитие возможно только в организме комара.
При укусе больного его кровь попадает в желудок комара. Бесполые мерозоиты больше не размножаются и, вероятно, перевариваются вместе с кровью. Гаметоциты (незрелые формы) развиваются в гаметы (зрелые формы) и участвуют в процессе оплодотворения: одна женская гамета сливается с одной мужской. В результате слияния образуется одноклеточная зигота, которая проникает в стенку кишечника комара и, увеличиваясь в размерах, превращается в ооцисту, видимую даже невооруженным глазом. Через несколько дней ооциста делится, высвобождая огромное количество (до 1000) спорозоитов. Этот процесс называется спорогонией. Спорозоиты мигрируют к голове комара и скапливаются в слюнных железах. Отсюда они могут быть переданы очередному хозяину – человеку.

Тканевая шизогония не сопровождается клиническими симптомами. Клинические проявления малярии являются следствием эритроцитарной шизогонии - роста и размножения в эритроцитах бесполых форм паразита.
Приступ лихорадки - это проявление реакции терморегулирующих центров на выход в кровь патологически измененного белка эритроцитов, продуктов жизнедеятельности паразитов и самих мерозоитов. Для реализации малярийного приступа необходимо не только наличие достаточного количества плазмодиев, но и аллергическая перестройка организма в результате повторных антигенных раздражений.
Малярийные приступы сопровождаются генерализованным сужением периферических сосудов в период озноба, которое в период жара сменяется резким их расширением. Эти изменения усиливают продукцию кининов и других веществ, повышающих проницаемость сосудистой стенки. В результате пропотевания в околососудистое пространство воды и белков повышается вязкость крови и замедляется кровоток. Образующиеся в процессе гемолиза тромбопластические вещества усиливают гиперкоагуляцию. Считают, что плазмодии образуют цитотоксические факторы, ингибирующие клеточное дыхание и фосфорилирование. На фоне выраженных нарушений микроциркуляции развивается диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Возникает острое нарушение кровообращения и питания мозговой ткани. Изменения в центральной нервной системе отмечаются главным образом при тропической малярии. Злокачественное течение тропической малярии связано с изменениями реологических свойств крови, агрегацией пораженных эритроцитов, прилипанием их к стенкам микрососудов, скоплением паразитов в капиллярах мозга и внутренних органов с образованием тромбов и кровоизлияний.
Надпочечниковая недостаточность, нарушения микроциркуляции, клеточного дыхания могут привести к острой почечной недостаточности - "шоковой почке". При острых приступах малярии вследствие нарушений тканевого дыхания, изменения активности аденилциклазы возможно также развитие энтерита.
При первых приступах малярии селезенка и печень увеличиваются вследствие острого кровенаполнения и значительного повышения реакции РЭС этих органов на продукты распада эритроцитов и токсины плазмодиев. При большом количестве гемомеланина в печени и селезенке происходит гиперплазия эндотелия, а при длительном течении болезни - разрастание соединительной ткани, что выражается в индурации этих органов.
Тяжесть анемии зависит от уровня паразитемии и продолжительности болезни. Анемию усугубляет развитие аутоиммунных процессов - образование антител к эритроцитам. Также следует учитывать, что увеличенная селезенка приводит к развитию синдрома гиперспленизма, который сопровождается развитием прогрессирующей анемии, лейкопении и тромбоцитопении. Микроциркуляторные расстройства в легких проявляются симптомами бронхита, а при тяжелом течении малярии возможно развитие пневмонии. Замедление и даже прекращение кровообращения в дольках печени приводит к дистрофическим и некротическим изменениям гепатоцитов, повышению активности АлАт, АсАт, нарушению пигментного обмена.
Нефротический синдром при четырехдневной малярии является одним из состояний, связанных с отложениями растворимых малярийных иммунных комплексов на базальной мембране клубочков. В биоптате почек у больных с нефротическим синдромом обнаруживают отложения на базальной мембране почечных клубочков иммуноглобулинов в виде грубых гранул, состоящих из IgG, IgM и комплемента.
Особенно тяжело малярия протекает у лиц с дефицитом массы тела при обезвоживании, перегревании, при сопутствующей анемии, при сочетании с брюшным тифом, вирусным гепатитом, амебиазом и некоторыми другими инфекциями.

Симптомы болезни и течение

Трехдневная малярия
(доброкачественная трехдневная малярия) вызывается P. vivax. После укуса инфицированным комаром первые симптомы развиваются через 6–21 день: сильнейший озноб предвещает приступ высокой температуры, который продолжается около 8 ч и заканчивается обильным потоотделением. Такие приступы повторяются каждый третий день, но могут наблюдаться и чаще, если в период инфицирования зараженные комары кусали больного в течение нескольких дней.
Приступы лихорадки сопровождаются учащенным пульсом и снижением кровяного давления. На высоте приступа появляются симптомы поражения центральной нервной системы: тошнота, рвота, делирий, иногда развивается коматозное состояние. Часто возникает анемия, обусловленная разрушением эритроцитов размножающимися в них плазмодиями. К типичным симптомам относятся также потеря аппетита, головная боль, болезненные ощущения во всем теле (руках, ногах, спине). Как правило, через несколько недель наступает постепенное выздоровление, однако повторные атаки малярийной лихорадки могут наблюдаться в течение трех и более лет.
Злокачественная трехдневная малярия
(молниеносная трехдневная малярия) вызывается P. falciparum и является самой тяжелой формой малярии. Симптомы в этом случае те же, что и при доброкачественной трехдневной малярии, однако сильнее выражены и сопровождаются более тяжелыми осложнениями. Для этой формы малярии характерны слипание эритроцитов и прикрепление их к стенке мелких сосудов (т.н. паразитарные стазы), что приводит к закупорке капилляров. Часто наблюдаются функциональные нарушения нервной системы и желудочно-кишечного тракта. Обычно поражаются печень и почки. Закупорка мелких сосудов мозга может привести к смертельному исходу. В случае выздоровления повторение приступов малярии бывает редко.
Черноводная лихорадка
(гемоглобинурийная лихорадка) – не частое, но тяжелое осложнение малярии, обычно злокачественной трехдневной малярии, встречается преимущественно у лиц белой расы (особенно у принимавших хинин). Для черноводной лихорадки характерны быстрое, массивное разрушение эритроцитов и нарушение функции почек. Она развивается после нескольких приступов малярии, проявляясь внезапно резким подъемом температуры, чрезвычайной слабостью или даже коллапсом. В моче появляется большое количество альбумина (в норме он отсутствует), а также гемоглобина, придающего ей темно-коричневый или темно-красный цвет (откуда и название синдрома). В случае полного нарушения функции почек наступает смерть. Механизм развития черноводной лихорадки точно не установлен, но чаще всего она рассматривается как аллергическая реакция на малярийных паразитов.
Лечение включает абсолютный покой, переливания крови, использование противомалярийных препаратов. Хинин помогает лишь в отдельных случаях, а иногда оказывает отрицательный эффект.
Четырехдневная малярия
вызывается P. malariae, как правило, протекает легче, чем другие формы, но при ней вероятность повторных атак лихорадки наиболее высока. Инкубационный период составляет 1–6 недель, лихорадка развивается с четырехдневными интервалами.
Овале-малярия. Эндемична для стран Западной Африки. Инкубационный период от 11 до 16 дней. Эта форма малярии характеризуется доброкачественным течением и частым спонтанным выздоровлением после серии приступов первичной малярии. По клиническим проявлениям овале-малярия сходна с трехдневной малярией. Отличительная особенность - начало приступов в вечерние и ночные часы. Длительность болезни около 2 лет, однако, описаны рецидивы болезни, возникавшие через 3-4 года.
Осложнения: большую опасность представляют злокачественные формы малярии: церебральная (малярийная кома), инфекционно-токсический шок (алгидная форма), тяжелая форма гемоглобинурийной лихорадки.
Церебральная форма возникает чаще в первые 24-43 ч от начала заболевания, особенно у лиц с дефицитом массы тела. Предвестниками малярийной комы являются сильная головная боль, резкая слабость, апатия или, наоборот, беспокойство, суетливость. В прекоматозном периоде больные малоподвижны, односложно и неохотно отвечают на вопросы, быстро истощаются и снова погружаются в сопорозное состояние.
При осмотре голова больного запрокинута назад. Ноги чаще находятся в положении разгибания, руки полусогнуты в локтевых суставах. У больного выражены менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского). Эти симптомы при малярийной коме обусловлены не только церебральной гипертензией, но и связаны также с поражением тонических центров в лобной области. Не исключаются кровоизлияния в оболочке головного мозга. У отдельных больных отмечаются явления гиперкинеза от клонических судорог мышц конечностей до общих тетанических или эпилептиформных судорожных припадков. В начале комы исчезает глоточный рефлекс, позднее - роговичный и зрачковый рефлексы.
При обследовании больного температура тела 38,5-40,5°С. Тоны сердца приглушены, частота пульса соответствует температуре тела, артериальное давление снижено. Дыхание поверхностное, учащенное от 30 до 50 раз в минуту. Печень и селезенка увеличены, плотные. Нарушается функция тазовых органов, вследствие чего появляются непроизвольные мочеиспускание и дефекация. В периферической крови у половины больных наблюдается увеличение количества лейкоцитов с ядерным сдвигом в сторону молодых форм нейтрофилов.
При инфекционно-токсическом шоке (алгидной форме малярии) развиваются резкая слабость, заторможенность, переходящая в прострацию. Кожа бледно-серого цвета, холодная, покрыта потом. Черты лица заострены, глаза глубоко запавшие с синими кругами, взгляд безучастный. Температура тела понижена. Дистальные участки конечностей цианотичны. Пульс чаще 100 уд/мин, малого наполнения. Максимальное артериальное давление падает ниже 80 мм рт. ст. Дыхание поверхностное, чаще 30 раз в минуту. Диурез менее 500 мл в сутки. Иногда бывает диарея.
Гемоглобинурийная лихорадка чаще возникает после приема хинина или примахина. Массивный внутрисосудистый гемолиз могут вызывать и другие лекарства (делагил, сульфаниламиды). Осложнение возникает внезапно и проявляется потрясающим ознобом, гипертермией (до 40°С и более), ломотой в мышцах, суставах, резкой слабостью, рвотой темной желчью, головной болью, неприятными ощущениями в верхней половине живота и пояснице. Основным симптомом гемоглобинурии является выделение мочи черного цвета, что обусловлено содержанием в свежевыпущенной моче оксигемоглобина, а в постоявшей - метгемоглобина. При стоянии моча разделяется на два слоя: верхний слой, имеющий прозрачный темно-красный цвет, и нижний - темно-коричневый, мутный, содержащий детрит. В осадке мочи, как правило, обнаруживаются глыбки аморфного гемоглобина, единичные неизмененные и выщелоченные эритроциты. Сыворотка крови приобретает темно-красный цвет, развивается анемия, снижается показатель гематокрита. Повышается содержание свободного билирубина. В периферической крови нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом в сторону молодых форм, увеличивается число ретикулоцитов. Наиболее опасным симптомом является острая почечная недостаточность. В крови быстро нарастают показатели креатинина и мочевины. На следующий день кожа и слизистые приобретают желтушную окраску, возможен геморрагический синдром. В нетяжелых случаях гемоглобинурия продолжается 3-7 дней.
Диагностика и лечение
Диагностика малярии базируется на анализе клинических проявлений болезни, данных эпидемиологического и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови.
Для лабораторной диагностики применяют паразитологический и иммунологический методы исследования.
Гемоскопия тонкого мазка и толстой капли крови является ведущим. Диагноз подтверждается при обнаружении в крови любых эритроцитарных стадий плазмодиев. Надежность паразитологической диагностики зависит от уровня профессиональной подготовки лаборанта и качественного выполнения методики исследования.

Вероятность обнаружения плазмодиев в толстой капле в 20 - 40 раз выше, чем в тонком мазке, однако для определения вида возбудителя надо исследовать мазок. Кровь нужно брать независимо от подъема температуры, т. к. паразиты циркулируют в крови и в интервалах между приступами и при отсутствии клинических проявлений болезни у паразитоносителей.
Чаще других тест-систем применяется непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ). В качестве антигена для диагностики трехдневной и четырехдневной малярии служат мазки и капли крови с большим количеством шизонтов.
В настоящее время доказана возможность диагностики малярии, особенно в случаях очень низкой паразитемии, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР). Однако этот метод дорогой и сложный.
Самым распространенным медикаментом для лечения малярии сегодня, как и раньше, является хинин. На какое-то время он был заменен хлорохином, но с недавнего времени хинин снова приобрел популярность. Также существует несколько других веществ, которые используются для лечения и, иногда, для профилактики малярии. Многие из них могут использоваться для обеих целей.
Экстракты растения Artemisia annua (Полынь однолетняя), которые содержат вещество артемизинин и его синтетические аналоги, имеют высокую эффективность, но их производство дорого. В настоящее время (2006) изучаются клинические эффекты и возможность производства новых препаратов на основе артемизинина. Другая работа команды французских и южноафриканских исследователей разработала группу новых препаратов, известных как G25 и TE3, успешно испытанных на приматах.

Хотя противомалярийные лекарства присутствуют на рынке, болезнь представляет угрозу для людей, которые живут в эндемичных областях, где нет надлежащего доступа к эффективным препаратам.

Профилактика Малярии:

Методы, которые используются для предотвращения распространения болезни или для защиты в областях, эндемичных для малярии, включают профилактические лекарственные средства, уничтожение комаров и средства для предотвращение укусов комаров. В настоящий момент нет вакцины против малярии, но ведутся активные исследования для её создания.
Ряд препаратов, используемых для лечения малярии, могут также применяться и для профилактики. Обычно эти лекарственные препараты принимают ежедневно, или еженедельно в меньшей дозе, чем для лечения. Профилактические лекарственные средства, обычно, используются людьми, посещающими области с риском заражения малярией и практически не используются местным населением из-за высокой стоимости и побочных эффектов этих лекарств.

"

Малярия

Малярия - патология, которая может угрожать жизни человека. Это паразитарное заболевание, которое переносят комары вида Anopheles.

Медицинские услуги Анализы

Ежегодно, количество случаев заболеваний растет, а вместе с этим растет и летальность от малярии. Более всего проблема актуальна для жителей и посетителей Африканского региона. Чаще всего, заболевание в нашей стране развивается после посещения стран Африки. Возбудитель заболевания - паразит Plasmodium. Передача паразита происходит при укусе переносчика - самки комара Anopheles. Есть несколько видов переносчиков, каждый из которых переносит паразитов и способен вызывать случай заболевания.

Патология протекает по типу лихорадки, которая сопровождается головной болью и перепадами температуры. Заболевание может начинаться в разные сроки после заражения, что зависит от иммунитета. Важно начать лечение в максимально ранние сроки, чтобы патология не осложнилась и не привела к летальному исходу. Опасность заключается в том, что симптомы малярии неспецифические, их легко можно принять за другое заболевание, простуду или даже переутомление. Опытные инфекционисты делают акцент на том, насколько важно обращать внимание на каждое повышение температуры, которое возникает после посещение африканских стран. Даже если температура поднялась через длительное время, все равно необходимо обратиться к врачу - лучше перестраховаться и исключить малярию, чем пропустить время, благоприятное для начала лечения.

Как передается патология и какие могут быть осложнения?

Передача патологии осуществляется через укус определенного вида комара. Существует около 30 видов, которые опасны в плане распространения малярии. Риск передачи возбудителя возрастает при благоприятных для инфицирования внешних и внутренних факторах. Играет роль собственный иммунитет человека, климатические условия. Также заболевание передается при переливании зараженной крови, может передаваться от матери к ребенку.

Осложнения малярии являются опасными для жизни. Наиболее серьезными состояниями являются: малярийная кома, разрыв селезенки, отек тканей головного мозга, недостаточность органов и систем организма, нарушение свертывающей системы крови, нарушения психики.

В крови циркулирует возбудитель, который приводит к формированию специфических тромбов. Это и является основным механизмом развития осложнений. Распознать малярийную кому можно по таким симптомам, как сонливость, заторможенность, снижение двигательной и рефлекторной активности, последующая потеря сознания. Данное состояние нередко приводит к развитию летального исхода, требует интенсивной терапии и жизнеобеспечивающих препаратов.

Различают также такое состояние как малярийный алгид, при котором происходит падение артериального давление, нарушение пульса, бледность, холодный пот, нарушение сознания. Разрыв селезенки можно распознать по кинжальной боли, резкой бледности, учащении пульса. Может наблюдаться развитие органной недостаточности - нарушение функции почек, печени. Из психических расстройств следует выделить бред, галлюцинации, возбуждение.

Оптимальный вариант - профилактика заболевания перед поездкой в эпидемиологически опасную местность. Если были ситуации, которые повышают риск заболевания, необходимо пройти диагностику, чтобы начать лечение на той стадии, пока еще нет симптомов и малярию можно вылечить. Обращайтесь в те лаборатории, где есть хорошие условия для проведения анализов, современная аппаратура, персонал, который соблюдает правила сбора и обработки материала, имеет опыт в диагностике заболеваний.

Современные методы диагностики малярии

Современная медицина руководствуется такими методами в диагностике малярии:

Толстая капля (золотой стандарт). Методика позволяет оценить значительный объем крови, что особенно важно при постановке диагноза “малярия”. Если сравнивать с мазком, при оценке толстой капли удается оценить в 10 раз больше крови. Анализ проводится после нанесения нескольких капель крови на предметное стекло в лаборатории. Биоматериал распределяется таким образом, чтобы диаметр пятна на стекле соответствовал размерам монеты в 15 копеек. Либо сначала проводится мазок крови, на который наносится несколько капель, чтобы кровь образовала необходимую фигуру. Есть вариация, в которой кровь наносят на наклоненное стекло, чтобы она растекалась самостоятельно. В чистых условиях стекло с кровью высушивают, а потом окрашивают. Используется методика Романовского-Гимзы, которая подразумевает использование специфических красителей. Эритроциты при этом лизируются, то есть растворяются под действием красителя, а лейкоциты, тромбоциты и клетки с паразитами окрашиваются и становятся заметными под микроскопом. Проводится расчет пораженных клеток в отношении к лейкоцитам. Кроме малярии, с помощью этой методики можно обнаружить и другие патологии. Тонкая капля. Существует также методика тонкого мазка, в котором также можно обнаружить паразитов и пораженные клетки крови. Кровь берется из пальца и наносится на предметное стекло. С помощью еще одного предметного стекла и специальной техники делается мазок крови, чтобы она распределилась тонким слоем. Тогда эритроциты не наслаиваются друг на друга, а пораженные клетки располагаются по краям пятна крови. Это позволяет сотрудникам лаборатории визуализировать клетки с паразитами, провести их подсчет и подтвердить диагноз. Иммунологический метод. Иммунологические методы исследования подразумевают обнаружение антител к возбудителю или обнаружение самого паразитарного антигена. Для обнаружения антител используется метод иммунофлюоресценции. Для анализа используют мазок крови или широкую каплю. Методика несколько сложна в применении, так как составляет сложность получение антигена. Есть методики, которые подразумевают использование моноклональных антител или иммуноферментных сывороток. Данные методы больше подходят для эпидемиологических исследований. Серологический метод. Серологическая диагностика основана на обнаружении комплексов антиген-антитело, что подтверждает факт заболевания. В исследуемую сыворотку добавляют антигенный реактив и, если иммунокомплексы образуются, значит у пациента есть антитела к малярийному плазмодию. А это говорит о факте заражения. Можно определить различные виды антител, основываясь на чем определяют стадию и характер патологического процесса. Анализ на иммуноферментный статус. В данном случае о формировании комплекса из антитела и антигена говорит специфический фермент, который используют в качестве сигнала. Если реакция произошла, значит у пациента есть антитела к малярийному плазмодию. Если антител нету - значит заражения никогда не происходило. В зависимости от типа антител можно сказать, переболел пациент или находится в активной фазе заболевания. Метод применяется для диагностики малярии в тех странах, где нет значительных очагов патологии. ПЦР. Методика основана на обнаружении элементов генетического материала паразита, из которых создается полноценная структура, с помощью которой верифицируют диагноз. Методика довольно сложная и дорогостоящая, требует специфических условий и реактивов. В то же время, это один из наиболее современных методов, который обладает значительной чувствительностью и точностью. Причины пройти диагностику в СЗЦДМ

Лаборатория центра оснащена новейшим диагностическим оборудованием. Анализы выполняются быстро и качественно. В штате медицинских центров работают высококвалифицированные специалисты, что позволяет сделать диагностику разносторонней и эффективной. Пациент может не только установить факт заболевания, но и пройти расширенную проверку организма, а также лечение. Для наших врачей нет заболевания отдельной системы - они оценивают полноценное состояние пациента и лечат его, а не патологию. Есть возможность получить результаты исследования на личную электронную почту или получить их в распечатанном виде в медицинском центре.

Обратите внимание!

Данный материал подготовлен исключительно в информационных целях. Не используйте информацию для самодиагностики и самолечения, поскольку каждый случай индивидуален и оценивать ситуацию должен профильный специалист.

Не рассматривайте данную статью как альтернативу консультации с врачом! Выберите своего врача по ссылке

"

Малярия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

А.М. Бронштейн, В.П. Сергиев

А.М. Бронштейн, В.П. Сергиев
Институт медицинской паразитологии и тропической медицины им. Е.И.Марциновского Минздрава РФ, Москва
Martsinovsky Institute of Medical Parasitology & Tropical Medicine, Moscow

В.И. Лучшев, С.А. Рабинович
Кафедра инфекционных болезней, тропической медицины и эпидемиологии Российского государственного медицинского университета, Москва
Department of Infectious Diseases & Tropical Medicine, Russian Medical University

С итуация по малярии в мире не улучшается, а в ряде регионов ухудшилась. Малярия продолжает оставаться одной из серьезнейших проблем здравоохранения для многих регионов мира. Более 2 млрд человек живут в 100 странах тропического и субтропического климата, где риск заражения высок. Ежегодно в мире заболевают малярией около 110 млн человек, и от 1 до 2 млн человек, преимущественно дети до 5 лет, ежегодно умирают от малярии в этих странах. В тех государствах, на территории которых она была ранее ликвидирована, возрастает число завозных" случаев малярии и вторичных случаев от завозных, продолжают отмечаться летальные исходы тропической малярии.

Цикл спорогоний
В кишке москита гаметоциты развиваются в гаметы, зиготы, оокинеты и ооцисты, в результате чего образуются спорозоиты, которые мигрируют в слюнные железы Спорозоиты попадают в кровь
человека при укусе комара Внеэритроцитарный (печеночный) цикл
Спорозоиты внедряются в гепатоциты и превращаются в шизонты. В результате деления спорозоитов образуются мерозоиты, которые поступают в кровоток Гаметоциты заглатывает самка москита с кровью человека Эритроцитарный цикл
Мерозоиты внедряются в эритроциты. затем развиваются трофозоиты и шизонты. Из некоторых мерозоитов, которые
внедряются в эритроциты, развиваются мужские и женские гаметоциты

Рис. Жизненный цикл возбудителя малярии (из Harrison's Principles of Internal Medicine, 14th ed.)

В первой половине ХХ века малярия была самой серьезной тропической болезнью. В 50-х годах ВОЗ приступила к выполнению Глобальной программы ликвидации малярии. В результате обширных противомалярийных мероприятий в ряде районов заболевание удалось ликвидировать, в других оно было взято под контроль. Однако и в настоящее время малярия - наиболее широко распространенная в мире тропическая болезнь - является одной из серьезнейших проблем здравоохранения почти для 100 стран Азии, Африки, Южной Америки (табл. 1) .
Более 2 млрд человек, или около половины населения Земли, живут в условиях риска заражения малярией. Ежегодно в мире заболевает 110 млн человек, из которых 90 млн - в Африке, в районах, расположенных к югу от Сахары, где преобладает тропическая малярия - наиболее тяжелая форма инфекции. По данным ВОЗ, каждый год от малярии умирает от 1 до 2 млн человек, причем в основном это дети в возрасте до 5 лет. В целом ситуация по малярии в мире не улучшается, а в ряде мест за последние 10 лет ухудшилась. Во многих районах мира, где происходят войны, в зонах социальных конфликтов или массового скопления беженцев, на территориях интенсивного хозяйственного освоения в связи с орошением ситуация драматически ухудшилась. Болезнь, в массе побежденная в 50-е годы, вернулась, и миллионы людей страдают и умирают [1 - 3].
Во многих эндемичных регионах мира у малярийных паразитов, преимущественно у Plasmodium falciparum, регистрируется резистентность к противомалярийным препаратам, которая нередко носит характер множественной устойчивости. Около 70 видов комаров, переносчиков малярии, выработали устойчивость к инсектицидам. Не увенчавшаяся успехом попытка во многих странах в 50 - 60-е годы истребить комаров широким применением ДДТ нанесла серьезный ущерб экологии. Сейчас ведутся активные работы по созданию противомалярийной вакцины, однако для этого потребуется как минимум еще 5 - 10 лет [1].

Таблица 1. Страны, эндемичные по малярии [1]

Ориентировочно около 9000 завозных случаев малярии в год регистрируется в странах Европы и Северной Америки среди людей, вернувшихся из регионов, где она распространена. Выезжающие в эндемичные по малярии страны часто не осведомлены о причинах заболевания малярией и путях ее профилактики. В одном из исследований установлено, что только 30% путешественников из Европы знали, что малярия передается через укусы комаров, активно нападающих в сумерках и на рассвете [4].
Помимо естественного заражения через укусы комаров человек может заразиться малярией при гемотрансфузии от зараженного донора. Ежегодно регистрируются случаи "прививной" малярии, заражение которой происходит при переливании крови или использовании нестерильных шприцев. Этому способствует рост наркомании. Передача малярии может произойти от больной матери плоду, чаще во время родов, реже - при прохождении паразитов через плаценту. При малярии, возникающей от введения возбудителя с зараженной кровью, не образуется тканевых стадий паразита.
Опасность состоит также в том, что в тех странах, где малярия отсутствует, врачи могут не распознать ее симптомы, не провести обследование и не назначить специфическую химиотерапию, и это в ряде случаев при соответствующей эпидемиологической ситуации может способствовать распространению малярии, а при тропической малярии создает угрозу жизни больного.
В бывшем Советском Союзе малярию удалось практически ликвидировать, сохранились лишь отдельные очаги в южных республиках. Однако сейчас она вновь активизировалась в Таджикистане и Азербайджане. В районах передвижения беженцев через границы малярия распространяется особенно быстро. В частности, чрезвычайно трудно проводить мероприятия по борьбе с малярией при передвижении беженцев из Афганистана и Таджикистана [5]. Ежегодно в России регистрируются сотни случаев "завозной" малярии, в том числе и в Москве, при этом в некоторых случаях тропической малярии вследствие поздней диагностики и/или неправильного диагноза отмечались летальные исходы. В России в 1991 г было зарегистрировано 106 случаев завозной малярии, в 1992 г. - 200, (5 больных умерли), в 1993 г. - 327, в 1994 г. - 336 (2 умерли), в 1995 г. - 413, в 1996 г. - 617 (3 умерли), в 1997 г. - 787 больных (4 умерли).
Опасность распространения малярии стоит настолько остро, что в 1992 г. ВОЗ созвала в Амстердаме специальное совещание министров здравоохранения и политиков из 107 стран для согласования глобальной стратегии борьбы с этой болезнью. До этого подобный мировой форум собирался только один раз - для обсуждения проблемы СПИДа. Ликвидация малярии, провозглашенная в 60-е годы, сейчас недостижима. Вместо этого определена новая цель - содействие максимально ранней диагностике и лечению больных, борьба с эпидемиями и проведение дифференцированной, с учетом местных условий, борьбы с переносчиками [1].

Возбудители

Малярию у человека вызывают четыре вида возбудителя: Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии, широко распространенный в странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки, P. ovale (овале-малярия) - возбудитель малярии типа трехдневной, ареал в основном ограничен Экваториальной Африкой, отдельные случаи зарегистрированы на островах Океании и в Таиланде, P. malariae - возбудитель четырехдневной малярии и P. falciparum - возбудитель тропической малярии, основной вид возбудителя в Экваториальной Африке, широко распространен в некоторых странах Азии, Океании, Южной и Центральной Америки.
Жизненный цикл развития возбудителей малярии сложен (рис. 1), размножение происходит бесполым и половым путем, со сменой хозяев. Половой цикл - спорогония - происходит в организме комаров рода Anopheles, где образуются спорозоиты - стадия, вызывающая заражение человека. Спорозоиты при укусе зараженного комара с его слюной попадают в организм человека, достигают печени, внедряются в гепатоциты и превращаются в шизонты. С этого момента начинается бесполое развитие паразита в гепатоцитах (первая стадия развития плазмодиев в организме человека) - тканевая или преэритроцитарная шизогония. В результате многократного деления тканевых шизонтов образуется большое количество тканевых мерозоитов, варьирующее в зависимости от вида возбудителя малярии. Мерозоиты поступают в кровоток, где внедряются в эритроциты. Тканевая шизогония не сопровождается какими-либо клиническими проявлениями.

Лабораторные
Гиперпаразитемия (более 250 000 паразитов в 1 мкл крови или более 5 % пораженных эритроцитов)
Различные возрастные стадии паразита в периферической крови, наличие гаметоцитов
Лейкоцитоз (более 12, 0 • 10 9 /л)
Гематокрит (менее 20 %)
Гемоглобин (ниже 70 г/л)
Глюкоза в крови менее 2,2 мкмоль/л (менее 40 мг/дл)
Мочевина в крови более 21,4 мкмоль/л (более 60 мг азота)
Низкий уровень глюкозы в цереброспинальной жидкости (ЦСЖ)
Высокий уровень молочной кислоты в ЦСЖ
(более 6 мкмоль/л)
Креатинин более 265 мкмоль/л (более 3,0 мг/дл)

Более чем трехкратное повышение активности аминотрасфераз в сыворотке

С начала развития паразита в эритроците начинается эритроцитарная шизогония, с которой связаны клинические проявления болезни. По мере роста паразита в эритроците развиваются бесполые (трофозоиты и шизонты) и половые формы - гаметоциты. Длительность одного цикла эритроцитарной шизогонии у P. vivax, P. ovale, P. falciparum - 48 ч, у P. malariae - 72 ч. Минимальная продолжительность инкубационного периода при малярии, обусловленной P.vivax - 12 - 17 дней, P. ovale - 16 - 18 дней, P. malariae - 18 - 40 дней и P. falciparum - 9 - 14 дней.
Для P. vivax и в меньшей степени для P. ovale характерны два типа тканевых шизонтов. Наряду с указанными выше тканевыми шизонтами, развитие которых происходит относительно быстро вслед за их образованием, часть тканевых шизонтов длительно сохраняется в тканях печени в состоянии покоя (так называемые гипнозоиты). Гипнозоиты активизируются либо через 6 - 8 мес после первичных проявлений, что характерно для штаммов с короткой инкубацией, либо через 10 - 14 мес (или позже, вплоть до 3 лет) у штаммов с длительной инкубацией.Именно гипнозоиты обусловливают отдаленные рецидивы после первичных проявлений или первичные приступы при малярии с длительной инкубацией.
Морфологические особенности эритроцитарных бесполых и половых форм плазмодиев позволяют проводить дифференциальный диагноз разных видов возбудителей малярии в препаратах крови - в толстой капле и тонком мазке. У P. falciparum в периферической крови в отличие от остальных видов возбудителей малярии обнаруживаются в основном кольцевидные стадии трофозоитов и взрослые гаметоциты. Остальные стадии этого вида возбудителя проходят развитие в капиллярах внутренних органов и попадают в периферическую кровь преимущественно при "злокачественном" течении тропической малярии, очевидно, вследствие нарушения микроциркуляции.

Патогенез и клинические проявления

Трехдневная, четырехдневная и овале-малярия являются доброкачественными инфекциями и почти никогда не приводят к летальному исходу, в то время как тропическая малярия при позднем и / или неадекватном лечении практически всегда ведет к смерти больного.
Возникновение лихорадочных приступов при малярии обусловлено гемолизом эритроцитов и выходом мерозоитов в плазму. Малярия, как правило, всегда ведет к анемии, в патогенезе которой имеет значение ряд факторов: внутрисосудистый гемолиз инфицированных эритроцитов, фагоцитоз клетками ретикулоэндотелия селезенки как инфицированных, так и неинфицированных эритроцитов, и секвестрация эритроцитов, содержащих зрелые паразиты, в костном мозге. Имеют значение также иммунные механизмы. Степень анемии зависит от вида паразита, а также от интенсивности и длительности инфекции. Тяжесть малярии у коренных жителей развивающихся стран усугубляется дефицитом железа и фолиевой кислоты в пищевом рационе.
Патофизиология тропической малярии и механизмы, ведущие к развитию тяжелых осложнений при тропической малярии (синдром " злокачественной малярии") , недостаточно ясны. В настоящее время концепция патогенеза злокачественной малярии основана на " механической" и "иммунологической" теориях с выделением основных патогенетических механизмов, ведущих к нарушению метаболизма, микроциркуляции, отеку легких, нарушению функции почек и свертывающей системы крови [6].
Основным механизмом развития осложнений при тропической малярии является скопление (секвестрация) инвазированных эритроцитов в сосудах внутренних органов, преимущественно головного мозга, а также почек, печени, кишечника, костного мозга, плаценты и др. Секвестрация эритроцитов сопровождается их адгезией к эндотелию сосудов, что ведет к нарушению микроциркуляции и, следовательно, к гипоксии тканей и анаэробному гликолизу с накоплением молочной кислоты [6].
Получены данные, свидетельствующие, что взаимодействие инфицированных эритроцитов, лимфоцитов и макрофагов способствует высвобождению ими интерлейкина-1 (IL - 1), фактора некроза опухоли (TNF) и других цитокинов, свободных окислительных радикалов, активации комплемента и образованию иммунных комплексов, повреждающих эндотелий сосудов и вызывающих адгезию эритроцитов [6].
Клинические проявления малярии зависят от иммунного статуса больного и вида возбудителя. У неиммунных в отношении малярии или больных с недостаточно выраженным иммунитетом (жителей неэндемичных регионов, беременных, детей младшего возраста, больных с тяжелой сопутствующей органной патологией) первые приступы могут протекать при очень низкой паразитемии, иногда не выявляемой микроскопически. Это диктует необходимость в случае предполагаемой возможности заражения малярией проводить повторное исследование крови через 12 ч, но не позднее чем через 24 ч.
У больных, обладающих частичным иммунитетом (взрослые коренные жители эндемичных зон) инфекция может протекать как паразитоносительство без клинических проявлений. Однако возможно обострение течения малярии у паразитоносителей, ведущее к развитию клинических проявлений болезни, при состояниях, ведущих к снижению иммунитета, - беременность, присоединение тяжелой органной патологии, сопутствующие бактериальные и вирусные инфекции, хирургические вмешательства, а также при выезде и длительном пребывании вне эндемичной зоны вследствие утраты иммунитета.
Трехдневная и овале-малярия. Выраженных различий в клинических проявлениях не отмечается. Заболевание начинается после короткой (12 - 17 дней) или длительной (10 - 14 мес) инкубации. За несколько часов или дней до возникновения лихорадки может отмечаться продромальный период (познабливание, субфебрилитет, недомогание, головная боль). Иногда наблюдается инициальная лихорадка неправильного типа продолжительностью от 2 до 5 дней. Следует отметить, что отсутствие типичных пароксизмов в этот период может быть причиной неправильного диагноза и поздней диагностики , особенно в сезон массовых вирусных респираторных заболеваний. Типичный пароксизм малярии протекает с чередованием фаз: озноб, жар, пот.
Обычно приступ начинается в первой половине дня с озноба. Температура тела достигает 39 - 40оС, а при последующих пароксизмах может превышать 41оС. Продолжительность этого периода от 15 мин до 2 - 3 ч. Озноб сменяется жаром. Кожа горячая, гиперемированная, некоторые больные в этот период возбуждены. Жар может сохраняться до 6 ч. В конце приступа температура начинает снижаться, жар сменяется профузным потоотделением. Продолжительность этого периода 1 - 2 ч, после чего, как правило, больной на короткое время засыпает. Следующий пароксизм наступает через день.
Если больной не получает специфическую терапию, то приступы повторяются в течение 3 - 6 нед, постепенно становясь более легкими, и затем самостоятельно прекращаются. Через 10 - 14 дней от начала заболевания отмечаются анемия, гепато- и спленомегалия, которые, как правило, выражены умеренно. У больных, не получавших специфическую терапию или неадекватно леченных, могут развиться ранние рецидивы, обусловленные активизацией эритроцитарной стадии возбудителя (в срок до 2 мес после окончания первичных проявлений), и отдаленные рецидивы (обычно через 6 - 8 мес). При рецидивах первые лихорадочные приступы наступают при более высоком уровне паразитемии вследствие частичного развития иммунитета и повышения пирогенного порога.
Серьезным, но редким осложнением трехдевной малярии является разрыв селезенки, требующий немедленного хирургического лечения.
Овале-малярия обычно протекает более легко, чем трехдневная, сопровождаясь более низкой паразитемией.
Четырехдневная малярия. Инкубационный период составляет от 3 до 6 нед. Начало болезни острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов - через 2 дня на 3-й. Пароксизмы начинаются обычно в полдень. Они характеризуются наиболее длительным ознобом по сравнению с другими формами малярии. Длительность самого пароксизма также значительная и в среднем составляет 13 ч. Анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 нед от начала заболевания.
Клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8 - 14 приступов. Обычно бывает 1 - 3 рецидива, которые возникают после коротких (14 - 53 дня) ремиссий. Однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продолжаться многие годы. Вследствие возможности длительного сохранения в крови возбудителей четырехдневной малярии при отсутствии клинических проявлений болезни передача инфекции может произойти при переливании свежей или кратковременно (около недели) консервированной крови, а также при использовании инфицированных паразитами игл и шприцев. Описано заражение реципиента четырехдневной малярией от донора, который болел этой формой малярии 52 года назад. Среди особенностей четырехдневной малярии следует также отметить, как правило, низкую паразитемию, что затрудняет лабораторную диагностику [5].
Четырехдневная малярия обычно протекает доброкачественно. Однако в эндемичных зонах Африки отмечается корреляция между этой формой малярии и нефротическим синдромом, преимущественно у детей. На базальной мембране клубочков больных с нефротическим синдромом в эндемичных зонах обнаружены иммунные комплексы, в состав которых входит антиген P. malariae. Прогноз при этом поражении, как правило, плохой.
Тропическая малярия - наиболее тяжелая форма малярии. Поскольку болезнь уже в первые дни может принять опасное для жизни течение, необходимо максимально раннее выявление и лечение этой формы малярии. Расширение контактов со странами так называемого малярийного пояса способствует учащению завоза тропической малярии в Россию. Социальная напряженность, политическая нестабильность и массовая трансграничная миграция населения привели к стойкому присутствию тропической малярии в Таджикистане [5].
Инкубационный период составляет 8 - 16 дней. Продромальный период отмечается обычно у неиммунных больных и проявляется головной болью, миалгиями, познабливанием, тошнотой, поносом. Длительность этого периода - от нескольких часов до нескольких дней. У больных, впервые заразившихся тропической малярией, обычно наблюдается инициальная лихорадка. Через несколько дней после начала лихорадочного периода начинаются типичные пароксизмы. Особенностями пароксизмов при тропической малярии являются их малая продолжительность и выраженный озноб. Иногда пароксизмы наступают без озноба, на стадии жара. Температура быстро достигает 39 - 41оС и держится 12 - 24 ч.
Часто отмечается полиморфизм температурных кривых: от типичных пароксизмов через день до ежедневных и даже наступающих дважды в день приступов. Возможна постоянная лихорадка. При длительных ежедневных приступах вместо апирексии наблюдается субфебрильная температура.
Уже после первых приступов малярии развивается анемия, которая при тропической малярии более выражена, чем при других формах. Увеличение печени и селезенки отмечается обычно через неделю. В эти же сроки возможно появление желтухи и гиперферментемии. Подобная клиническая картина наблюдается при обычном течении тропической малярии, однако опасность этой формы заключается в том, что при поздней диагностике и лечении она может принять злокачественное течение. Особенно увеличивается риск при постановке диагноза позднее 6-го дня болезни.

Прогностически неблагоприятными признаками, указывающими на возможность развития злокачественной малярии, являются ежедневная лихорадка, особенно при отсутствии апирексии между приступами, сильная головная боль, судороги. Из лабораторных показателей - высокая паразитемия (более 100 000 паразитов в 1 мкл крови), наличие гаметоцитов* в периферической крови и нарастающий лейкоцитоз. * При первичном заражении тропической малярией обнаружение гаметоцитов в периферической крови - грозный прогностический признак, свидетельствующий о давности болезни не менее 7 - 12 дней.

Летальность при тяжелой тропической малярии колеблется от 10 до 40 % и зависит от оснащенности клиники, времени начала лечения и его адекватности [6, 7].
Церебральная малярия является наиболее частым осложнением тропической малярии. В ее течении различают стадии сомноленции, сопора и комы. Длительность и выраженность каждого периода могут варьировать, поэтому у ряда больных можно не заметить перехода из одной стадии в другую. В период комы сознание отсутствует, отмечается арефлексия, зрачки расширены. Температура в период сомноленции интермиттирующая, при сопоре и коме - неправильного типа или постоянная. В крови помимо большого количества кольцевидных форм могут быть обнаружены паразиты и на других стадиях развития, что характерно для синдрома злокачественной малярии. На высоте комы резко ускорена СОЭ, отмечаются нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, выраженная анемия.
Острая почечная недостаточность является самостоятельной формой злокачественной малярии, но может сопутствовать и другим осложнениям тропической малярии. Выраженные изменения в почках, иногда с некрозом канальцев, приводят к развитию олигурии и анурии. Моча низкой плотности, в осадке выраженная протеинурия, цилиндрурия, пиурия, микрогематурия. В крови повышается содержание азотистых шлаков.
Острый гемолиз при тропической малярии возникает в результате массивного спонтанного разрушения инвазированных и неинвазированных эритроцитов при высокой паразитемии вследствие резкого усиления активности ретикулоэндотелиальной системы и иммунопатологических сдвигов. Острый гемолиз может быть спровоцирован также назначением медикаментозных средств, прежде всего хинина. Главные симптомы гемоглобинурии - появление мочи красного или черного цвета, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ. При гемоглобинурии возможно развитие почечной недостаточности, что может привести к смерти больного. В благоприятных случаях гемолиз прекращается в течение 2 - 5 дней.
Острый отек легких - одно из тяжелейших осложнений тропической малярии, часто ведущее к летальному исходу. Отек легких развивается вследствие секвестрации лейкоцитов в легочных капиллярах и повышения проницаемости последних за счет выделения эндотоксинов. Причиной отека легких также может быть введение больному избыточного количества жидкости. Отек легких может развиться через несколько дней после адекватного лечения, что отличает патофизиологию этого осложнения от других тяжелых проявлений злокачественной малярии.
Гипогликемия является важным компонентом патофизиологии злокачественной малярии. Гипогликемия при тропической малярии развивается вследствие снижения глюкогенеза в печени, увеличения потребления глюкозы паразитами и стимуляции секреции инсулина. Гипогликемия также может быть следствием гиперинсулинемии после назначения хинина. Она обычно сопровождается ацидозом с накоплением молочной кислоты в тканях и является одним из факторов, способствующих летальному исходу. Особенно опасно при тропической малярии развитие гипогликемии у беременных.
Имеется много случаев, когда вследствие ряда объективных и субъективных причин (необращение больных в лечебное учреждение, неверный диагноз, выбор неэффективной схемы химиотерапии и т.д.) лечение было неэффективным и не предотвратило летального исхода.
Малярия у детей и беременных женщин. Особую проблему тропическая малярия представляет для детей младшего возраста и беременных. Наиболее частым и серьезным осложнением у детей является относительно быстрое развитие церебральной малярии и тяжелой анемии (иногда в течение 1 - 2 дней).
Среди жителей эндемичных по малярии очагов беременные являются наиболее угрожаемой по тяжелому течению малярии группой населения. При отсутствии адекватной терапии относительно быстро и часто развивается синдром "злокачественной малярии", возможны выкидыши, преждевременные роды, задержка роста и гибель плода. Летальность беременных в 2 - 10 раз выше, чем небеременных женщин [6, 7].

Лабораторная диагностика

Вследствие неспецифической симптоматики клиническая картина позволяет лишь предполагать малярию. Для подтверждения диагноза необходимы учет географического анамнеза и лабораторная диагностика: исследование препаратов крови - толстых капель и тонких мазков у больных с подозрением на малярию. В первую очередь к ним следует отнести пациентов из группы риска, каковыми являются все прибывшие из эндемичных по малярии районов, у которых лихорадка появилась в период до 2 лет после выезда из эндемичного очага [5, 8]. Таким образом, у пациентов группы риска необходимо исследовать кровь после возвращения из эндемичных регионов при любом повышении температуры тела.
Микроскопирование препаратов крови, окрашенных по Романовскому - Гимзе, до настоящего времени остается основным методом лабораторной диагностики малярии. Однако этот метод имеет определенные ограничения, обусловленные слабой чувствительностью при низкой, близкой к субмикроскопической, паразитемии и необходимостью иметь квалифицированный персонал, который должен регулярно обучаться. Вследствие этого рутинная микроскопическая диагностика во многих лечебно-профилактических учреждениях не всегда осуществляется на достаточно высоком уровне. В связи с этим в последние годы активно изучаются методы диагностики тропической малярии путем выявления малярийного антигена с помощью иммунологических тестов [1].

Несмотря на проблемы, связанные с лекарственной устойчивостью, малярия при ранней диагностике и срочной терапии остается излечиваемой болезнью. Основная цель клинического обследования больного малярией или больного, у которого подозревается малярия, - оценить тяжесть болезни и возможный риск развития осложнений. Если у пациента была рвота менее чем через 30 мин после приема препарата, следует повторно принять ту же дозу. Если рвота отмечалась через 30 - 60 мин после приема таблеток, дополнительно назначают еще половину дозы этого препарата. При обследовании больного всегда необходимо выяснить, принимал ли он ранее противомалярийные препараты, чтобы при необходимости подобрать препараты другого ряда и оценить возможность их лекарственного взаимодействия.
Противомалярийные препараты в зависимости от их воздействия на ту или иную стадию развития паразита делятся на тканевые шизонтоциды и гематоциды. Выбор препарата зависит от целей применения. Успех лечения малярии в значительной степени определяется своевременностью и правильностью выбора препарата.
Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды. При обнаружении у больного P. vivax, P. ovale, P. malariae назначают препараты группы 4-аминохинолинов (хлорохин, нивахин, амодиахин и др.). Наиболее распространенный препарат хлорохин (делагил) назначают по следующей схеме : в 1-е сутки 10 мг/кг основания (первая доза) и 5 мг/кг (вторая доза) с интервалом 6 ч, на 2-е и 3-и сутки - по 5 мг/кг. Всего на курс 25 мг/кг основания.
Имеются отдельные сообщения о резистентности штаммов P. vivax к хлорохину в Бирме, Индонезии, Папуа-Новой Гвинее и в Вануату. В этих случаях лечение следует проводить мефлохином или хинином по схеме лечения неосложненной тропической малярии (см. ниже) [2, 9].
С целью радикального излечения (предупреждения отдаленных рецидивов) при малярии, вызванной P. vivax или P. ovale, по окончании курса хлорохина применяют тканевой шизонтоцид - примахин. Примахин назначают в течение 14 дней в дозе 0,25 мг/кг ( основания ) в сутки. Штаммы P. vivax, резистентные к примахину ( так называемые штаммы типа Чессон), встречаются на островах Тихого океана и в странах Юго-Восточной Азии. В этих случаях одной из рекомендуемых схем является прием примахина в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня. При назначении примахина возможно развитие внутрисосудистого гемолиза у пациентов с дефицитом фермента глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) эритроцитов. У больных с дефицитом Г-6-ФД при необходимости можно применять альтернативную схему лечения примахином: 0,75 мг/кг в сутки 1 раз в неделю на протяжении 8 нед [2, 9].
В соответствии с рекомендациями ВОЗ при обнаружении у больного P. falciparum в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин или галофантрин (табл. 2) . При отсутствии мефлохина и галофантрина, при наличии противопоказаний к назначению этих препаратов или выявленной резистентности к ним назначают хинин в комбинации с антибиотиками (тетрациклин, доксициклин). В регионах, где отмечается резистентность P. falciparum к фансидару , мефлохину и хинину, для лечения неосложненной тропической малярии рекомендуется использовать комбинацию мефлохина с препаратами артемизинина (артесунат, артеметр, см. табл. 2) [2, 9].
Хинин является основным средством для лечения тропической малярии у беременных. Для лечения неосложненной тропической малярии у беременных, за исключением I триместра беременности, можно использовать мефлохин [6, 7].
Летальный исход при осложненной тропической малярии обычно наступает в течение 96 ч, поэтому цель химиотерапии - достичь терапевтической концентрации химиопрепаратов как можно быстрее.
При лечении тропической малярии "злокачественного течения" (осложненной, тяжелого течения) применяют инъекционные формы хинина путем внутривенных медленных (в течение 4 ч) капельных вливаний. В этих случаях рекомендуется начинать лечение с дозы хинина 20 мг на 1 кг массы тела, в дальнейшем использовать дозу 10 мг/кг. В качестве вводимой жидкости обычно применяют 5% раствор глюкозы. Интервал между внутривенными капельными введениями хинина - 8 ч. Внутривенные вливания хинина проводят до выхода больного из тяжелого состояния, после чего переходят на пероральный прием хинина (см. табл. 2 ) [6, 7].
В качестве альтернативного метода лечения этой формы тропической малярии, прежде всего в районах, где отмечается резистентность к хинину (в частности, в некоторых районах Юго-Восточной Азии), можно использовать производные артемизинина для парентерального (внутримышечного или внутривенного) введения, назначаемые в течение 7 дней, в комбинации с одной дозой мефлохина (см. табл. 2 ) [9].
В тех случаях, когда пероральное или парентеральное введение препаратов невозможно (например, при лечении тяжелой малярии в полевых условиях или у детей раннего возраста), можно использовать артемизинин в форме ректальных суппозиториев (Rectocap®). Rectocap® у больных тропической малярией при назначении гепарина и глюкокортикоидов не дает полный паразитоцидный эффект, но предотвращает летальный исход и дает время для транспортировки больного в клинику [1, 10].
Больные с синдромом злокачественной малярии должны госпитализироваться в специализированное отделение, при необходимости - в отделение интенсивной терапии, имеющее оборудование для проведения гемодиализа, и постоянно находиться под наблюдением медицинского персонала. Лечение почечной недостаточности, острого гемолиза с анемией и шоком, отека легких и других осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам [6, 7]. Опыт показывает, что у больных тропической маля

"

217. Малярия. Этиология. Патогенез. Клиническая картина. Диагностика. Дифференциальная диагностика. Лечение. Профилактика.

Малярия – антропонозная протозойная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, характеризующаяся интермиттирующей лихорадкой, гепатолиенальным синдромом, анемией, склонностью к рецидивам.

Этиология: простейшие рода Plasmodium (P. vivax – возбудитель трехдневной малярии или vivax-малярии, P. falciparum - тропической малярии или falciparum-малярии, P. ovale - овале - малярии, P. malariae - четырехдневной малярии)

Эпидемиология: основной хозяин малярийного плазмодия – комары рода Anopheles, промежуточный хозяин – человек, механизмы передачи инфекции – трансмиссивный (при укусах самок комаров), гемотрансфузионный (чаще при в/в введении наркотиков) и трансплацентарный.

Цикл развития малярийного плазмодия: кровососание больного человека --> попадание крови, содержащей половые формы плазмодия (гаметоциты) в организм комара --> слияние мужских и женских гаметоцит с формированием зиготы --> внедрение зиготы в стенку пищеварительного тракта комара с образованием ооцисты --> многократное деление ооцисты с образованием множества веретенообразных спорозоитов, накапливающихся в слюнной железе комара --> проникновение спорозоитов в кровь человека при укусе его комаром --> попадание в гепатоциты --> рост плазмодиев и их деление (тканевая шизогония) с образованием мерозоитов --> выход большого количества мерозоитов в кровь и их внедрение в эритроциты --> деление мерозоитов в эритроцитах (эритроцитарная шизогония) с их лизисом --> разрушение эритроцитов, выход мерозоитов в кровь и повторная инвазия в другие эритроциты и т.д., один цикл развития паразита занимает 72 часа для P.malaria и 48 часов для остальных видов возбудителя, для P.vivax и P.ovale характерно сохранение в печени дремлющих форм (гипнозоитов), обуславливающих впоследствии отдаленные рецидивы малярии.

Клинико-лабораторные особенности малярии:

NB! Учитывая многогранность проявлений малярии, она должна предполагаться у всякого лихорадящего больного с соответствующим эпидемиологическим анамнезом, наибольшему риску подвержены следующие группы населения: иммигранты и беженцы, путешественники, даже если они находились в эндемичной зоне всего несколько часов, военные, которые служат или служили в эндемичных зонах, реципиенты крови (парентеральная передача), дети, чьи матери являются иммигрантами или беженцами (конгенитальная передача), парентеральные наркоманы, люди, проживающие в неэндемичной зоне, но вблизи мест появления нераспознанной инфекции: международные аэропорты, военные базы, лагеря беженцев.

Общие для всех видов малярии кардинальные признаки: 1) малярийный приступ 2) спленогепатомегалия 3) анемия.

А. Тропическая малярия - наиболее тяжелая форма малярии, для которой характерно быстрое нарастание паразитемии, поражение большего количества эритроцитов, появление признаков полиорганной недостаточности и смерть при отсутствии своевременного адекватного лечения (причины – особенности возбудителя: 1) способность поражать все возрастные формы эритроцитов (в отличие от P. vivax, который поражает молодые и P. malariae, поражающего старые формы), 2) продукция экзогенных АГ, снижающих иммунный ответ к самому плазмодию, 3) большое количество тканевых мерозоитов, образующихся из одного шизонта - до 40 - 60 тыс., 4) эритроциты, содержащие зрелые формы паразитов, становятся ригидными, склеиваются с непораженными клетками красной крови, адгезируются к эндотелию капилляров и посткапиллярных венул и др.

- инкубационный период 8-16 дней, после чего у иммунных лиц отмечаются продромальные явления (астения, головная боль, миалгии, артралгии), а у неиммунных лиц возникает острый подъем температуры с ознобом

- в начале заболевания температура не имеет трехдневной цикличности, начавшись обычно утром, малярийный пароксизм продолжается в течение нескольких часов, сразу же сменяясь новым приступом, иногда лихорадочный период продолжается более 36 часов и не сопровождается нормализацией температуры

- трехдневный характер заболевание приобретает на 2 неделе за счет оставшейся наиболее стойкой и многочисленной генерации плазмодия

- жалобы и клиника тропической малярии крайне полиморфна, но характерными признаками считаются: тахикардия соответственно температуре, тенденция к гипотензии, гепатомегалия с первых дней заболевания, спленомегалия со 2-ой недели болезни, анемия, лейкопения, ускоренное СОЭ

- осложнения тропической малярии: церебральная малярия вплоть до малярийной комы, ОПН, острый гемолиз, отек легких, гемоглобинурийная лихорадка, гипогликемия и др.

Б. Трехдневная малярия:

- инкубационный период от 10 - 20 дней до 10–14 месяцев

- инициальная лихорадка, сменяющаяся в начале 2-ой недели болезни правильными трехдневными циклами, пароксизм начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба, продолжающегося на протяжении 1-3 часов, затем наступает период жара, тяжело переносящийся больным и тянущийся до 4-6 часов, после этого у больного начинается выраженное потоотделение, заканчивающееся падением температуры до нормальных и субнормальных значений

- характерно ослабление каждого последующего пароксизма, приступы становятся все более короткими, клинические проявления ослабевают и постепенно, по мере нарастания специфического иммунитета, наступает выздоровление (обусловлено поражением только юных эритроцитов, и, соответственно, малой степенью паразитемии – не более 2% от общего числа эритроцитов)

- в сроки до 5 лет возможны рецидивы заболевания, обусловленные пребыванием гипнозоитов в печени при некомпетентном или недостаточном лечении гистошизотропными препаратами.

В. Четырехдневная малярия:

- инкубационный период от 3 до 6 недель

- начало острое, с первого приступа устанавливается строгая периодичность приступов - через 2 дня на 3-й

- пароксизмы начинаются обычно в полдень, характеризуются наиболее длительными ознобами по сравнению с другими формами малярии (общая длительность пароксизма около13 часов)

- анемия, сплено- и гепатомегалия развиваются медленно и выявляются не ранее чем через 2 нед от начала заболевания

- клинические проявления четырехдневной малярии при отсутствии лечения купируются самостоятельно через 8 - 14 приступов, после коротких ремиссий обычно бывает 1-3 рецидива, однако эритроцитарная шизогония на очень низком уровне может продолжаться многие годы (опасность передачи инфекции через кровь!)

Лабораторная диагностика малярии:

1) исследование толстой капли крови - эритроциты в таком препарате лизируются, лейкоциты и малярийные плазмодии несколько меняют свою форму, что затрудняет их дифференцировку, используется для определения наличия малярии и подсчета числа паразитов.

2) исследование тонкого мазка крови - эритроциты в таком препарате остаются интактными, плазмодии практически не деформируются и определяются в эритроцитах

Мазки должны быть приготовлены сразу при малейшем подозрении на малярию, повторно, если первые негативны, с частотой один мазок в час, кровь для исследования может быть капиллярная или венозная, окраска препаратов производится по Романовскому-Гимзе. Необходимо проводить исследования крови через 4 – 6 часов в первые 2 – 3 дня терапии, затем один раз в сутки до отрицательного ответа. Морфология четырех видов малярийных паразитов человека специфична, поэтому их можно идентифицировать в мазках крови, и при исследовании мазков крови должны быть указаны данные: обнаружен ли малярийный плазмодий, вид плазмодия, стадия возбудителя, процент пораженных эритроцитов, постадийная интенсивность паразитемии.

3) серологические реакции (РИФ, ИФА), ПЦР – для постановки диагноза используются редко

Дифференциальная диагностика – см. вопрос 188.

Предупреждение развития малярии у неиммунных лиц, посещающих эндемичные районы, имеет три направления: 1) химиопрофилактика, 2) защита от укусов насекомых-переносчиков (путем использования реппелентов и импрегнированных перметрином защитных пологов), 3) вакцинация (практически пока малодоступна).

Для химиопрофилактики применяются ЛС, препятствующие не заражению человека, а размножению паразитов в эритроцитах после завершения цикла развития плазмодиев в гепатоцитах. Прием антималярийных препаратов начинают за 1–2 недели до отъезда, продолжают в течение всего времени пребывания в эндемичном районе и в течение 4 недель после возвращения оттуда. Если путешественники были много раз укушены комарами или длительно находились в эндемичной зоне, имеется большая вероятность сохранения гипнозоитов в печени, поэтому после возвращения им может быть проведен курс радикальной профилактики с применением примахина фосфата на заключительном этапе обычной схемы для уничтожения печеночных форм паразита.

Основные препараты для химиопрофилактики малярии у взрослых: хлорохина фосфат 250 и 500 мг, по 500 мг 1 раз в неделю, гидроксихлорохина сульфат 200 мг, по 400 мг 1 раз в неделю, мефлохин 250 мг, по 250 мг 1 раз в неделю, доксициклин 100 мг, по 100 мг 1 раз в день, примахина фосфат 26,3 мг, по 26,3 мг 1 раз в день 14 дней, прогуанил + хлорохина сульфат, пириметамин + дапсон

1. Этиотропная терапия - в зависимости от действия на различные стадии развития малярийного плазмодия выделяют 4 группы ЛС:

1) кровяные шизонтоциды - уничтожают плазмодии в эритроцитах, предупреждая или обрывая клинику: хлорохин, хинин, хинидин, мефлохин, галофантрин, сульфаниламиды, тетрациклины

2) тканевые шизонтоциды - уничтожают экзоэриитроцитарные формы плазмодиев в печени: примахин, прогуанил, приметамин

3) гаметоциды - уничтожают половые формы плазмодиев в эритроцитах (примахин)

4) гипнозоитоциды - уничтожают гипнозоиты P. vivax и P. ovale в гепатоцитах (примахин)

Основной способ введения противомалярийных препаратов – пероральный, парентерально ЛС вводятся лишь при наличии рвоты и лечении тяжелой малярии. Первая доза противомалярийных ЛС дается сразу после постановки диагноза с последующим наблюдением в течение 1 ч, если рвота у пациента появляется в течение 30 мин наблюдения, повторяется прием полной начальной дозы (после применения метоклопрамида 10 мг внутрь, в/м или в/в), при возникновении рвоты в течение 3060 мин наблюдения повторно вводится половина начальной дозы. С парентеральной терапии необходимо переходить на пероральную, когда пациент сможет глотать.

а) хлорохинчувствительная малярия: хлорохина фосфат 1000 мг соли - начальная доза, далее по 500 мг соли через 6, 24 и 48 часов, курсовая доза 2,5 г

б) хлорохинрезистентная, пириметамин-сульфадоксин - чувствительная: пириметамин 25 мг + сульфадоксин 500 мг (Fansidar) - прием 3-х таблеток однократно

в) мультирезистентная, мефлохинчувствительная: мефлохин 15 мг/кг однократно или в два приема 2 таблетки мефлохина 250 мг, далее 2 таблетки через 812 ч

г) мультирезистентная, высокорезистентная к мефхлохину: хининa сульфат 10 мг соли/кг 3 раза/сут + тетрациклин 4 мг/кг 4 раза/сут в течение 7 дней

2. Лечение осложнений: церебральной малярии (адекватный уход, аспирация желудочного содержимого, мониторинг жизненно важных функций, купирование судорог), анемии (переливание эритроцитарной массы), почечной недостаточности, гипогликемии (в/в струйные инфузии 50% р-ра глюкозы с переходом на в/в капельное вливание 5-10% р-ров), отека легких, циркуляторного коллапса и др.

Педиатрические аспекты малярии Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Кириленко В.А., Кириленко Т.В.

В лекции акцентируется внимание на возрастающей опасности распространения малярии в Украине. Обобщены современные данные об эпидемиологии, диагностике , лечении и профилактике малярии у детей.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Кириленко В.А., Кириленко Т.В. Рецидивирующая малярия: проблемы лечения и профилактики Клиническая диагностика и лечение малярии Малярия: диагностика, лечение и профилактика

Клинико-эпидемиологические особенности завозной малярии в Республике Крым за двадцатилетний период (1994-2014)

Клинико-эпидемиологические аспекты малярии в Краснодарском крае i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Pediatric Aspects of Malaria

The lecture focuses on the increasing danger of the spread of malaria in Ukraine. The paper summarizes recent data on the epidemiology, diagnosis , treatment and prevention of malaria in children.

Текст научной работы на тему «Педиатрические аспекты малярии»

¡нфекцп в д1тей / Infections in Children

УДК 616.936.053-07 615.03:615.035.4 КИРИЛЕНКО В.А., КИРИЛЕНКО Т.В. Винницкий национальный медицинский университет им. Н.И. Пирогова

ПЕДИАТРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ МАЛЯРИИ

Резюме. В лекции акцентируется внимание на возрастающей опасности распространения малярии в Украине. Обобщены современные данные об эпидемиологии, диагностике, лечении и профилактике малярии у детей.

Ключевые слова: дети, диагностика, лечение, профилактика.

Введение. Давно забытая малярия все чаще напоминает о себе из исторических очагов в тропической Африке, Юго-Восточной Азии, Центральной и Южной Америке. До сих пор эпидемические очаги сохраняются более чем в 100 странах. По данным «Всемирного доклада по малярии 2011 года», в 2010 г. ориентировочно было зарегистрировано 216 миллионов заболеваний и 65 000 летальных исходов, преимущественно среди детского населения. В Африке каждую минуту от малярии умирает один ребенок. Искоренение малярии, как планировалось в 50-е годы прошлого века, не состоялось. После определенных достижений к 1960-м годам малярия вновь распространяется на территориях, где она давно была ликвидирована. Еще в 2006 году на саммите «Большой восьмерки» наиболее развитых стран (США, России, Великобритании, Франции, Японии, Германии, Канады, Италии) и также ЕС наряду с экономическими проблемами рассматривалась возрастающая угроза эпидемий. В первую тройку наиболее актуальных инфекций вошли туберкулез, ВИЧ/СПИД и малярия. С нарастающей частотой регистрируются завозные случаи малярии в Украине.

Распространение малярии зависит от социальных, природных и биологических факторов. К социальным факторам относятся условия жизни. На эндемических территориях голод, отсутствие медицинской помощи и профилактических мероприятий, военные конфликты, разрушение жилищ привели к неконтролируемой миграции населения и распространению экзотических болезней, в первую очередь малярии. Все отчетливее начала просматриваться тенденция заноса малярии из эндемических очагов с миротворческими контингентами, различными миссиями, паломниками, туристами. Существенная роль принадлежит современным

средствам коммуникации, особенно воздушным («аэродромная малярия»). Потенциальные источники инфекции из числа персонала и пассажиров могут оказаться на весьма отдаленных территориях в кратчайший срок, где случаи малярии были ранее неизвестны, с опасными последствиями запоздалой диагностики и лечения.

Природные факторы. Представления о малярии издавна ассоциировались с климатическими условиями. Старинные названия: mala aria — «плохой воздух», «палюдизм» — от palus — «болото», болотная лихорадка, как оказалось, распространялась комарами. Комары рода анофелес отличаются приспособляемостью к размножению в различных природных и множестве искусственных водоемов, они легко приспособились к размножению в самых разнообразных емкостях: в скатах автомобилей, на неубранных местах рекреаций, разработках, свалках, столь характерных для современного пейзажа. К природным факторам относится сезонность активности комаров в умеренном климате и круглогодичная — в тропиках. Завозные случаи малярии из тропиков могут появляться в умеренном климате в любое время.

К биологическим факторам относится растущая резистентность возбудителей начиная с 1970-80-х годов к хлорохину (делагилу) в 44 странах Африки, 25 — Азии и Океании, 10 — Центральной и Южной Америки. В такой же степени возрастает резистентность комаров к репеллентам, что, по мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), является основополагающим условием эффективной борьбы с малярией.

© Кириленко В.А., Кириленко Т.В., 2013 © «Здоровье ребенка», 2013 © Заславский А.Ю., 2013

Этиология. Различают четыре возбудителя малярии:

— тропической малярии — Рlasmodium falciparum,

— трехдневной малярии — Рlasmodium vivax, с вариантами:

а) с короткой инкубацией в течение 2—3 недель — Рlasmodium vivax vivax,

б) продолжительной инкубацией до года — Plasmodium vivax Hibernians,

в) тихоокеанский вариант — штамм Chesson с короткой инкубацией, частыми приступами и более устойчивый к химиопрепаратам, применяемым при трехдневной малярии,

— овале-малярии — Plasmodium ovale, сходной по клинической картине с трехдневной малярией. Встречается только в Африке,

— четырехдневной малярии — Plasmodium malariae.

Развитие плазмодиев состоит из двух циклов. В организме комара проходит половой цикл развития — спорогония, а у человека бесполый — шизогония. Попавшие в организм комара гаметоциты проходят ряд стадий развития в клетках желудка. Новообразовавшиеся формы, спорозоиты, проникают в гемолимфу и с ней — в слюнные железы комара. Продолжительность полового цикла зависит от температуры окружающей среды и вида малярии. В целом этот процесс возможен при температуре не ниже 16 °С и не выше 30 °С. При укусе комара спорозоиты заносятся с кровью в клетки печени, где проходят тканевой (экзоэритроцитар-ный) цикл развития. В течение этого цикла образуются шизонты и половые клетки гамонты. Покидая клетки печени и внедряясь в эритроциты, шизонты обусловливают развитие клинических проявлений малярии (приступов лихорадки и др.), а гамонты при попадании в организм комара проходят новый цикл развития.

Эпидемиология. В распространении малярии участвуют только самки комаров после гонотро-фического цикла — насыщения кровью любых животных. Самцы питаются только нектаром растений. Передача возбудителя при вивакс-, овале- и четырехдневной малярии возможна с первых дней болезни. При тропической малярии передача инвазии становится возможной через 10—12 дней после появления приступов. Длительность существования плазмодиев в организме человека различна: при тропической малярии — до 1,5 года, а в некоторых случаях у африканских штаммов — до 3 лет, при трехдневной — до 3 лет, овале — до 4,5 года, при четырехдневной возбудитель может сохраняться в организме десятки лет без видимых проявлений болезни.

В умеренном климате заражение комаров возможно при отдаленных рецидивах трехдневной и четырехдневной малярии в мае-июне, а новые заболевания — в июне — августе — сентябре. Эпидемический сезон длится 2—3 месяца. В более теплых

регионах заражение может происходить с апреля по октябрь (4—6 месяцев), а в тропиках — в течение всего года. Заражение детей возможно:

1. Естественным путем при укусах комарами. В высокоэндемических регионах, например в Центральной Африке, в течение первых трех лет жизни дети поголовно переболевают малярией. К 9 годам у них формируется иммунитет к трехдневной малярии, к 14 — к четырехдневной, затем тропической. Нестерильный иммунитет поддерживается повторными заражениями соответствующим видом возбудителя. При отсутствии повторных заражений у лиц, выехавших из очага, иммунитет постепенно истощается в течение ближайших 3 лет.

2. При переливании донорской крови или применении нестерильных шприцов. В донорской крови плазмодии сохраняются на протяжении недели. При гемотрансфузиях возможна передача тропической, трехдневной или четырехдневной малярии.

3. Внутриутробно через поврежденную или неповрежденную плаценту. Трансплацентарной передаче инвазии способствует известная склонность плазмодиев накапливаться в плаценте. Дегенеративные изменения, микротромбы и кровоизлияния облегчают передачу возбудителя от матери к ребенку. Необходимо учитывать, что малярия у беременных нередко протекает в тяжелой, злокачественной форме.

4. В родах при смешивании крови матери и плода во время отторжения децидуальной оболочки.

5. При прохождении плода через родовые пути в случаях разрыва промежности, травматизации плода.

Невосприимчивость к малярии может быть обусловлена:

— трансплацентарным материнским иммунитетом, в течение 2—5 месяцев после рождения (хотя возможна трансплацентарная инвазия),

— нестерильным иммунитетом у лиц, зараженных определенным возбудителем,

— жители Западной Африки невосприимчивы к трехдневной малярии из-за отсутствия у них эритро-цитарных рецепторов системы Даффи, без которых невозможна инвазия возбудителя в эритроциты,

— носители аномального гемоглобина Б, бета-та-лассемии, дефицита глюкозо-6-фруктозодифосфата переносят тропическую малярию в легкой или бессимптомной форме.

В остальных случаях течение болезни зависит от возраста больных и вида возбудителя.

Врожденная малярия. При инфицировании плода в первой половине беременности возможен выкидыш. В последующие сроки заражения наступают преждевременные роды. Дети рождаются слабыми, с признаками внутриутробной гипотрофии и анемии. Температура нормальная или неправильного типа. Наблюдаются периоды беспокойства, цианоз, диспептические явления (срыгивание, диарея). Возможны клонико-тонические судороги. Выражен гепатолиенальный синдром. Характерна анемия.

Малярия новорожденных. При заражении во время родов заболевание развивается по истечении инкубационного периода продолжительностью от 1 до 5 недель в зависимости от вида возбудителя. При трехдневной малярии инкубационный период длится от 1 до 3 недель, при тропической — до 2 недель, при четырехдневной — от 2 до 5 недель. У младенцев типичные приступы лихорадки наблюдаются редко. Температура поднимается до высоких цифр, затем приобретает неправильный характер и переходит в субфебрилитет. Вместо озноба появляются приступы цианоза, похолодание конечностей. Нет характерной потливости, возможно лишь увлажнение кожи туловища и головы. Общее состояние больных характеризуется беспокойством, нарушением сна, отказом от груди. Аппетит снижен до анорексии. Наблюдаются срыгивание, повторная рвота, диарея, приводящая к обезвоживанию. Быстро развиваются анемия, увеличение печени и селезенки. Селезенка достигает значительных размеров, и в случаях периспленита или инфаркта болезненна при пальпации. Возможны эквиваленты приступов, когда вместо повышения температуры в определенные дни и часы появляется икота. Тяжелые токсические формы болезни могут протекать при нормальной или субфебрильной температуре. Больные заторможены, адинамичны. Лицо маскообразное. Можно видеть закатывание глаз, анизокорию, нистагм, косоглазие. Пульс учащен, аритмичный. Тоны сердца ослаблены. Повторная рвота и диарея приводят к эксикозу. Тургор кожи снижается. Избирательное поражение отдельных органов и систем позволяет выделять сердечную, почечную, надпочечниковую, нервную, панкреатическую, алгидную и другие формы болезни. В первую очередь это относится к тропической малярии, которая нередко отличается ациклическим, скоротечным злокачественным течением. Наиболее существенные нарушения встречаются у детей до 3 лет. Позднее преобладают классические проявления болезни: чередование приступов лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия и др.

Диагностика. Косвенные признаки малярии: анемия, анизоцитоз, пойкилоцитоз, лейкопения, лимфоцитоз, увеличенная скорость оседания эритроцитов. Прямым доказательством является обнаружение плазмодиев в эритроцитах. Кровь для исследования следует брать сразу при подозрении на малярию независимо от приступа лихорадки. Готовят толстую каплю, мазки окрашивают по Романовскому — Гимзе. В толстой капле более высокая вероятность обнаружения паразита, а в мазке определяют его вид. При трехдневной малярии пораженные эритроциты большего диаметра по сравнению с нормальными. Четырехдневная малярия отличается наличием шизонтов, пересекающих эритроциты в виде ленты. Тропическая малярия характеризуется мелкими кольцевидными шизон-тами, иногда не единичными, что свидетельствует

об особой агрессивности инвазии. Положительный результат может быть получен при анализе крови до приступа, во время приступа или после приступа. Если плазмодии не находят, нужны повторные исследования. Определенное прогностическое значение имеет не только вид плазмодия, но и уровень паразитемии.

Различают четыре степени паразитемии:

1. В 100 полях зрения находят от 1 до 10 паразитов, что соответствует 3—50 паразитам в 1 мкл крови (+).

2. 10—100 паразитов соответствует 50—500 в 1 мкл крови (++).

3. В одном поле зрения от 1 до 10 паразитов, что соответствует 500—5000 в 1 мкл крови (+++).

4. В одном поле зрения более 100 паразитов, что соответствует более чем 5000 в 1 мкл крови (++++). Паразитемия более 100 прогностически неблагоприятна, больные нуждаются в лечении.

Серологическая диагностика предполагает экспресс-тесты для выявления антител. Иммунофер-ментная техника позволяет определять антитела. Трактуется таким образом: отрицательный результат позволит исключить малярию, положительный тест позволяет обнаруживать антитела уже через несколько дней после начала заболевания и сохраняется неопределенно долго, что не дает возможности уточнить давность заболевания (начальные приступы, рецидивы или носительство) и снижает информативность метода.

Осложнения. Церебральная малярия. Кома развивается при тропической малярии преимущественно у детей до 3-летнего возраста в ближайшие дни и даже часы после начала клинических проявлений. В основе патогенеза лежат тяжелые нарушения гемодинамики вследствие заполнения почти всей капиллярной сети головного мозга эритроцитами, зараженными плазмодиями, обломками эритроцитов, пигментом. Ткань мозга, включая белое вещество, приобретает темно-серую окраску. Развивается диффузная энцефалопатия в виде децеребрационной ригидности, судорог, паралича взора, утраты роговичного и сухожильных рефлексов.

Злокачественная трехдневная малярия (malaria siderans) встречалась в 20-е годы ХХ века в умеренном и северном поясе России у первично заболевших детей после длительной инкубации или переболевших прошлым летом. Начиналась обычным приступом малярии, но отличалась сильной головной болью. На следующий день ребенок чувствовал себя удовлетворительно. На третий день повторялась сильная головная боль, доходившая «до крика», затем сонливость, потеря сознания, судороги. Через 5—6 часов наступал летальный исход.

Гемоглобинурийная лихорадка. Может развиваться в результате малярии или, что бывает чаще, после приема противомалярийных препаратов (хинина, сульфаниламидов и др.). Наступает гемолиз эритроцитов, который проявляется высокой температурой, рвотой, желтухой, появлением черной

или темно-коричневой мочи. При отстаивании моча делится на два слоя: верхний — прозрачный, вишневого или коричневого цвета за счет растворенного гемоглобина и нижний — непрозрачный, темно-коричневого цвета, состоящий из осадка разрушенных эритроцитов. Характеризуется высокой летальностью — до 30 %. Смерть наступает обычно на 3-5-й день от анурии и интоксикации. Чаще всего встречается при тропической малярии, но не исключается и при других формах.

Малярийный алгид. Характеризуется диареей, дегидратацией. Кожные покровы бледные, цианотич-ные, холодные. Температура тела понижена. Упадок сердечной деятельности: тахикардия, гипотония.

Химиотерапия всех видов малярии, кроме тропической. Препарат выбора — фансидар. Одна таблетка содержит 0,5 г сульфадоксина и 0,025 г пириметами-на. Назначается одноразово детям: от 6 недель до 4 лет — 1/2 таблетки, от 4 до 8 лет — 3/4 таблетки, 8—14 лет — 1—2 таблетки. Противорецидивное лечение не требуется ввиду наличия пириметамина. Альтернативный препарат — делагил (хлорохин, резохин) назначается в виде трехдневного цикла из расчета 10 мг/кг, через 6 часов еще 5 мг/кг, в последующие два дня по 5 мг/кг. При очень тяжелом течении показана внутривенная терапия 5% раствором делагила из расчета 0,2 мг/кг до улучшения состояния. Для предотвращения повторных приступов вивакс- и овале-малярии показан 14-дневный курс примахина.

Лечение тропической малярии. Препараты выбора — артеметр и люмефантрин. Артеметр — дериват артемизина, выделенного из особого вида однолетней полыни, издавна используется в Китае для лечения лихорадки. Люмефантрин по механизму действия сходен с хинином, мефлохином, галофан-трином. Обязательным условием является комбинация обоих компонентов в таблетках. По заключению экспертов ВОЗ, комбинированное лечение является единственным эффективным средством лечения неосложненной тропической малярией, особенно у детей. Рекомендуется трехдневный цикл в зависимости от массы тела: 5—15, 15—25, 25—35 кг. Упоминаются и другие варианты комбинированной терапии с артеметром, например с фансидаром. Не утратили своего значения при лечении тяжелых форм малярии, в том числе хлорохинрезистентной, препараты хинина.

В тропиках, где нет возможности лабораторной диагностики, острая лихорадка первостепенно трактуется как малярия, или респираторная инфекция, или микст-инфекция. Промедление может стоить жизни, поэтому ВОЗ рекомендует комбинацию пириметамина и сульфаметоксазола, особо эффективную при лечении детей до 5-летнего возраста.

Лечение осложнений. Малярийная кома. Противомалярийные препараты вводят парентерально (внутривенно) каждые 6—8 часов до улучшения состояния больного, затем переходят на пероральный прием лекарств. Одновременно назначают кор-тикостероиды, мочегонные (фуросемид) и анти-гистаминные препараты. Учитывая возможную резистентность к хлорохину (делагилу), предпочтительнее назначить лечение препаратами хинина, поскольку они действуют практически на все виды плазмодиев. Суточную и возрастную дозу вводят с промежутками 6—8 часов.

При острой почечной недостаточности проводится регидратация изотоническими растворами глюкозы (5—10%), хлорида натрия, диатермия области почек, паранефральная новокаиновая блокада. В начальной стадии назначают большие (с учетом возраста) дозы фуросемида, маннит. При стойкой анурии проводят гемодиализ.

В случае гемоглобинурийной лихорадки немедленно прекращают лечение противомалярийным препаратом, на фоне которого развилась гемогло-бинурия.

Профилактика малярии разноплановая:

1. Индивидуальная химиопрофилактика при посещении эндемических регионов до отъезда, во время пребывания и по возвращении. Регламентируется соответствующими инструкциями. Следует напомнить об обязательном посещении педиатра или инфекциониста.

2. Защита помещения и одежды от укусов комаров с применением репеллентов.

3. Вакцинопрофилактика. Изучавшиеся споро-зоитная, мерозоитная и гематоцитная вакцины распространения не получили. В настоящее время в 7 странах Африки выполняется крупномасштабная программа по созданию вакцины против Plasmodium falciparum с завершением в 2014 году.

Кириленко В.А., Кириленко Т.В.

Внницький нацюнальний медичний унверситет

пед1атричж аспекти маляри

Резюме. У лекци акцентуеться увага на зростаючш не-безпещ поширення маляри в Украгш. Узагальнено сучасш дат щодо епщемюлогц, дiагностики, лшування та профь лактики маляри в дгтей.

Kro40Bi слова: дни, дiагностика, л^вання, профшак-тика.

Kirilenko V.A., Klrllenko T.V.

Vinnitsa National Medical University named after N.I. Pirogov, Vinnitsa, Ukraine

pediatric aspects of malaria

Summary. The lecture focuses on the increasing danger of the spread of malaria in Ukraine. The paper summarizes recent data on the epidemiology, diagnosis, treatment and prevention of malaria in children. Key words: children, diagnosis, treatment, prevention.

Малярия

Малярия: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Малярия – инфекционное заболевание, возбудителем которого является паразит рода Plasmodium. Переносчиками являются самки комаров рода Anopheles. В теле комаров, напившихся крови больного человека, формируется большое количество активных малярийных паразитов, которые при укусе комара попадают сначала в кровеносное русло, а затем в клетки печени человека.

У человека встречается пять форм малярии, вызываемой соответствующим видом малярийного плазмодия. Интенсивность передачи зависит от факторов, связанных с паразитом, переносчиком, организмом человека-хозяина и окружающей средой.

Малярийные комары распространены почти повсеместно, но больше всего в странах с тропическим климатом. Они размножаются в стоячих, хорошо прогреваемых водоемах, где сохраняются благоприятные условия — повышенная влажность и высокая температура воздуха. Именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Малярийные москиты внешне отличаются от других комаров: они немного крупнее, имеют более темную расцветку и поперечные белые полоски на ножках. Их укусы также отличаются от обычных комариных: кусаются малярийные москиты больнее, а укушенное место сильно отекает и зудит.

Более 100 стран, половина из которых находится в Африке, являются неблагополучными по малярии. Другие очаги массового заболевания – Юго-Восточная Азия, Восточное Средиземноморье, Западная часть Тихого океана и Америка.

Ежегодно на территории России регистрируются завозные случаи малярии из стран ближнего и дальнего зарубежья, где активно действуют очаги малярии.

Местные завозные очаги заболевания регистрировались на территориях Москвы, Московской, Ростовской, Самарской, Оренбургской, Нижегородской и Рязанской областей, Республике Татарстан, в Красноярском крае. Условия для формирования местного малярийного очага имеются на территории Пермского края.

Риск заражения малярией и развития тяжелой болезни значительно выше у младенцев, детей в возрасте до пяти лет, беременных женщин, больных ВИЧ. У взрослых людей в районах с умеренной или интенсивной передачей инфекции за несколько лет воздействия вырабатывается частичный иммунитет, который уменьшает риск развития тяжелой болезни в случае малярийной инфекции.

Другие пути передачи инфекции считаются более редкими:

трансплацентарный путь — от больной матери к ребенку, гемотрансфузионный путь – при переливании крови, заражение через контаминированный медицинский инструментарий.

спорогонии (многократного деления оплодотворенной клетки (ооцисты) с образованием спорозоитов) в организме комара, шизогонии (бесполое размножение) в организме человека: тканевая шизогония длится 1-2 недели, происходит в гепатоцитах и заканчивается выходом паразитов в кровеносное русло. Тканевая шизогония соответствует периоду инкубации и протекает без явных клинических признаков, эритроцитарная шизогония развивается, когда паразиты выходят в кровеносное русло, проникают в эритроциты и в них размножаются. В результате переполненные эритроциты разрываются, а в кровь попадают токсины. С этой фазой связано появление основных симптомов малярии.

Массивный распад эритроцитов может закончиться развитием гемолитической анемии, расстройства микроциркуляции, шока.

Классификация заболевания

По этиологии:

малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия), малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия), малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия), малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия), малярия-микст (смешанная, с указанием возбудителей). клинически выраженная (типичная), бессимптомное паразитоносительство. легкая, среднетяжелая, тяжелая, крайне тяжелая. резистентная, не резистентная.

Симптомы болезни появляются через 7-15 дней после укуса инфицированного комара. В редких случаях симптомы манифестируют лишь спустя 5-12 месяцев (это характерно для малярии, вызванной P. vivax и P. ovale). В этот период происходит процесс преобразования и накопления паразитов в клетках печени. Остановить развитие заболевания могут только специфические противомалярийные препараты.

У детей могут наблюдаться дыхательная недостаточность, вызванная метаболическим ацидозом, и церебральная малярия.

Диагностика малярии

Лихорадка и озноб у человека, возвращающегося из эндемичной области, являются показанием для срочного обследования на малярию.

Перечень основных диагностических мероприятий:

1. Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

№ 1515 Клинический анализ крови

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов) B03.016.003 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исс.

"

Малярия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

(бесплатный номер по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18 Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия, 127238 info@mediasphera.ru вКонтакте Telegram Издательство «Медиа Сфера» Результаты поиска: 0

ФГБВО ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА»

ФГБВО ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

Тропическая малярия с летальным исходом

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Коваленко А.Н., Карев В.Е., Соловьев А.И., Васильева М.В., Исаков А.Н., Капацына В.А. Тропическая малярия с летальным исходом. Архив патологии. 2020,82(6):50‑54.
Kovalenko AN, Karev VE, Solovyev AI, Vasilyeva MV, Isakov AN, Kapatsyna VA. Tropical malaria with a fatal outcome. Arkhiv Patologii. 2020,82(6):50‑54. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/patol20208206150

Читать метаданные

Тропическая малярия — острое инфекционное заболевание из группы паразитозов, передающееся трансмиссивным путем. В России регистрируются летальные исходы завозных случаев малярии. Изложены краткие сведения, касающиеся эпидемиологии, этиологии и клинических проявлений заболевания, а также представлено наблюдение летального исхода при церебральной форме тропической малярии, описаны морфологические изменения в органах и тканях. В структуре гена плазмодия выявлена мутация K76T, ассоциированная с лекарственной резистентностью паразитов.

ФГБВО ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

ФГБУ «Детский научно-клинический центр инфекционных болезней ФМБА»

ФГБВО ВО «Военно-медицинская академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

СПб ГБУЗ «Клиническая инфекционная больница им. С.П. Боткина»

Дата принятия в печать:

WHO. World malaria report 2019. Global Malaria Programme. 2019. Accessed 2.6.2020. https://www.who.int/publications-detail/world-malaria-report-2019 Сергиев В.П., Баранова А.М., Кожевникова Г.М., Токмалаев А.К., Чернышев Д.В., Ченцов В.Б., Куасси Д.М. Проблемы клинической диагностики и лечения P. falciparum-малярии в Российской Федерации. Терапевтический архив. 2018,90(11):4-8. https://doi.org/10.26442/terarkh201890114-8 Fairhurst RM, Wellems TE. Malaria (Plasmodium Species). In: Bennett J, Dolin R, Blaser MJ. Mandell, Douglas, and Bennett’s principles and practice of infectious diseases. 8th ed. Philadelphia: Elsevier, 2015,3070-90. Malaria parasites. CDC Malaria website. Accessed 02.06.2020. https://www.cdc.gov/malaria/about/biology/index.html#tabs-1-6 Токмалаев А.К. Малярия. В кн.: Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я., ред. Инфекционные болезни. Национальное руководство. 2-е изд. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. Lalchhandama K. Plasmodium falciparum erythrocyte membrane protein 1. Wiki J Med. 2017,4(1):4. https://doi.org/10.15347/wjm/2017.004 Angeletti D, Sandalova T, Wahlgren M, Achour A. Binding of subdomains 1/2 of PfEMP1-DBL1α to heparan sulfateor heparin mediates Plasmodium falciparum rosetting. PLoS One. 2015, 10(3):e0118898. https://doi.org/10.1371/journal.pone.0118898 Bechtsi DP, Waters AP. Genomics and epigenetics of sexual commitment in Plasmodium. Int J Parasitol. 2017,47(7):425-434. https://doi.org/10.1016/j.ijpara.2017.03.002 Milner DA. Malaria. In: Milner DA., ed. Diagnostic pathology. Infectious diseases. Altona, Manitoba, Canada: Friesens, 2015,IV-1-24. Рекомендуем статьи по данной теме:

Малярия — опасное для жизни инфекционное заболевание, вызываемое паразитами рода Plasmodium, проникающими в организм человека посредством укусов инфицированных самок комаров рода Anopheles. Риску заражения малярией подвержена почти половина населения в мире. Заболевание распространено в тропических и субтропических регионах Африки, Южной Америки, Азии и Океании. В 2018 г. в мире малярией заболели 228 млн человек, 405 тыс. умерли [1].

Хотя в Российской Федерации (РФ) регистрируются только завозные случаи малярии, недоступность современных противомалярийных препаратов, недостаточное информирование россиян, выезжающих в эндемичные регионы, о риске заражения, зачастую игнорирование химиопрофилактикой малярии, самолечение и позднее обращение за медицинской помощью, ошибки клинической диагностики и терапии, к сожалению, приводят к летальным исходам [2].

Существует 5 видов паразитов, вызывающих малярию у человека. Наиболее опасным является P. falciparum — возбудитель тропической малярии (ТМ, син. Falciparum — малярия) [3, 4].

ТМ — острая лихорадочная болезнь. Заболевание обычно начинается через 10—15 дней после укуса инфицированным комаром. Первые симптомы — лихорадка, головная боль и озноб — могут быть слабовыраженными и являются неспецифическими, т.е. свойственны многим другим заболеваниям, и не только инфекционным. Для разгара заболевания характерна триада проявлений: приступ лихорадки, гемолитическая анемия, гепатоспленомегалия. Задержка начала противопаразитарного лечения больше чем на 24 ч от первых симптомов у не имеющих иммунитета лиц может способствовать тяжелому течению ТМ с развитием одного или нескольких из следующих проявлений: нарушение сознания, судороги, многократная рвота, лихорадка до 40°C и выше, острая дыхательная недостаточность, шок, гиперпаразитемия, выраженная анемия, гипогликемия, желтуха, острая почечная недостаточность, гемоглобинурия. Летальные исходы при ТМ связаны с развитием церебральной комы, малярийного алгида (шок), острой почечной недостаточности, разрывом селезенки и др. [1, 3, 5].

В основе патогенеза тяжелых форм ТМ лежат процессы розеттинга (формирования конгломератов инфицированных эритроцитов с непораженными), адгезии инфицированных эритроцитов к эндотелию капилляров, а также тромбоза мелких сосудов в жизненно важных органах, особенно в головном мозге. Установлены молекулярно-генетические основы патогенеза ТМ, связанные с повышенным сродством главного фактора вирулентности плазмодиев к основным клеточным рецепторам, таким как ICAM-1 (intercellular adhesion molecule-1), CD36, CR и др. [6—8]. Это вызывает непроходимость микрососудов и приводит к ухудшению местного транспорта кислорода и глюкозы, способствуя метаболическому ацидозу и тромбоцитопении [3].

В связи с тем, что современные сведения о патологической анатомии ТМ мало известны отечественным специалистам [9], приводим описание наблюдения ТМ с летальным исходом.

Пациент 53 лет поступил в инфекционный стационар в 4 ч 13.06.19. Продуктивному контакту недоступен. Известно, что в течение 45 сут находился в плавании у берегов Западной Африки. Вернулся в РФ 06.06. Данных о химиопрофилактике малярии получить не удалось. С 09.06 появились слабость, фебрильная лихорадка. В последующие дни нарастала слабость, отсутствовал аппетит, появились частый жидкий стул, желтушное окрашивание кожи и склер, потемнела моча. Потерял сознание 12.06. Службой «скорой помощи» был доставлен в многопрофильный стационар. После выявления в мазках крови плазмодиев малярии переведен в инфекционную больницу.

При поступлении состояние тяжелое, сознание спутанное (сопор). Желтушность кожи и склер. Дыхание жесткое, АД 90/60 мм рт.ст., ЧСС 96 в минуту, гепатоспленомегалия. Данные лабораторных исследований от 13.06: Hb 76 г/л, эр. 2,99 . 10 12 /л, тр. 6 . 10 9 /л, л. 10,74 . 10 9 /л, билирубин общий 269,4 мкмоль/л, прямой 217 мкмоль/л, АсАТ 174,1 ед/л, АлАТ 134,3 ед/л, мочевина 111,32 ммоль/л, С-РБ 101,22 мг/л, лактат крови 6,6 ммоль/л, прокальцитонин полуколичественный в диапазоне от 0,5 до 2.

При поступлении сразу помещен в ОРИТ. С учетом высокой паразитемии (P. falciparum, 4+ — более 5 тыс. в 1 мкл крови) назначены доксициклин, кофантрин (arthemeter 20 мг + lumefantrin 120 мг). Несмотря на проводимую интенсивную терапию, состояние пациента прогрессивно ухудшалось, нарастала полиорганная недостаточность, отмечался резистентный к лекарственным воздействиям метаболический ацидоз, усилились анемия, тромбоцитопения. Паразитемия увеличилась до 5+. В 18 ч переведен на ИВЛ в связи с нарастанием отека головного мозга. Остановка сердца произошла в 22 ч 20 мин. Проведенные реанимационные мероприятия эффекта не дали. В 22 ч 50 мин констатирована биологическая смерть. Пациент провел в стационаре 18 ч.

При патологоанатомическом исследовании выявлены гепато- и спленомегалия, выраженный отек и ателектазы легких, отек и набухание головного мозга, темно-серый цвет селезенки и головного мозга.

Иммуногистохимическое (ИГХ) исследование выполняли с использованием моноклональных антител к CD3 (в разведении 1:300), антител к CD68 (в разведении 1:6000) и универсальной полимерной ИГХ-системы визуализации UltraVision Quanto («Thermo», США).

Наибольшие патологические изменения регистрировались в кровеносных сосудах микроциркуляторного русла. В просветах таких сосудов постоянно выявлялись скопления плазмодиев, расположенных внутри эритроцитов, а также фагоцитированные и внеклеточные скопления гемомеланина. Отмечались полиморфизм и десквамация клеток эндотелиальной выстилки сосудов, свидетельствующих о выраженном эндотелиальном повреждении (рис. 1).

Рис. 1. Тропическая малярия. Малярийные плазмодии и скопления гемомеланина в сосудах микроциркуляторного русла головного мозга (а) и миокарда (б).

Окраска гематоксилином и эозином, длина измерительной шкалы соответствует 20 мкм (а) и 10 мкм (б).

Fig. 1. Tropical malaria. Malaria plasmodia and hemomelanin accumulation in the microvasculature of the brain (a) and myocardium (b).

H&E, the length of a measurement scale corresponds to 20 μm (a) and 10 μm (b).

В значительно увеличенной селезенке, масса которой составила 750 г, отмечалась гистиоцитарная реакция (рис. 2, а2) на фоне резко выраженной лимфоидной опустошенности ткани (рис. 2, а3) и утраты фолликулярного строения органа. В увеличенной печени (масса 2040 г) в просветах синусоидов наряду с обильными скоплениями плазмодиев, фагоцитированных и расположенных свободно скоплений гемомеланина отмечалось резко выраженное увеличение количества CD68-позитивных купферовских клеток и Т-лимфоцитов (рис. 2, б1, б2, б3). Изменения головного мозга, обусловленные скоплениями паразитов и характерного пигмента, макроскопически проявлялись аспидно-серой окраской мозговой ткани и характеризовались выраженной перицитарной макрофагальной (CD68+) реакцией, а также расстройствами микроциркуляции в виде периваскулярного и перицеллюлярного отека (рис. 2, в1, в2, в3), танатогенетически значимым отеком и набуханием головного мозга с его дислокацией, документированных наличием странгуляционной борозды на базальной поверхности миндалин мозжечка. В миокарде определялись выраженная дистрофия кардиомиоцитов и распространенные изменения кровеносных сосудов микроциркуляторного русла. Также наблюдалась неравномерная периваскулярная полиморфно-клеточная инфильтрация, преимущественно представленная CD3+ T-лимфоцитами и CD68+ моноцитами (рис. 2, г1, г2, г3). В почках и легких отмечалась неравномерная макрофагальная (CD68+) реакция стромы при скудной выраженности или отсутствии лимфоцитарной инфильтрации.

Рис. 2. Тропическая малярия. Неравномерная лимфогистиоцитарная реакция паренхиматозных органов и головного мозга (объяснения в тексте): селезенки (а), печени (б), головного мозга (в), сердца (г), почки (д) и легкого (е).

Окраска гематоксилином и эозином (а1, б1, в1, г1, д1, е1), ИГХ, DAB (коричневое окрашивание): экспрессия CD68 (а2, б2, в2, г2, д2, е2) и CD3 (а3, б3, в3, г3, д3, е3), длина измерительной шкалы соответствует 100 мкм (а).

Fig. 2. Tropical malaria. Uneven lymphohistiocytic reaction of parenchymal organs and the brain (explanation in the text): spleen (a), liver (b), brain (c), heart (d), kidney (e) and lung (f).

H&E (a1, b1, c1, d1, e1, f1), IHC, DAB (browning): expression of CD68 (a2, b2, c2, d2, e2, f2) and CD3 (a3, b3, c3, d3, e3, f3), the length of a measurement scale corresponds to 100 μm (a).

При патологоанатомическом исследовании подтверждена церебральная ТМ с поражением кровеносных сосудов микроциркуляторного русла с проявлениями эндотелиального повреждения и десквамацией эндотелиальных клеток, а также с реактивными изменениями системы резидентных макрофагов, наиболее выраженными в головном мозге, печени, селезенке и легких. Наиболее яркие проявления клеточной иммунной реакции, реализованной Т-лимфоцитами и макрофагами, наблюдались в печени в виде паренхиматозного гепатита и в миокарде, как очаговый полиморфно-клеточный миокардит. Тяжесть поражения сосудов микроциркуляторного русла обусловила развитие отека и набухания головного мозга с его дислокацией, повлекших за собой смерть.

На основании клинических проявлений, результатов лабораторного и морфологического исследований сформулирован патологоанатомический диагноз: основное заболевание: B50.0, малярия, вызванная P. Falciparum, с церебральными осложнениями.

При молекулярно-генетическом исследовании выделенного из проб крови пациента плазмодия проанализирована нуклеотидная последовательность предварительно амплифицированного участка паразитарного генома, соответствующего гену PfCRT (P. falciparum chloroquine resistance transporter gene — ген транспортного белка, определяющего устойчивость к хлорохину). Методом секвенирования по Сэнгеру (Sanger, 1977) (Thermo FS 3500, США) в структуре гена выявлена ассоциированная с лекарственной резистентностью паразитов точечная мутация K76T в полипептиде транспортного белка, встроенного в мембрану пищеварительной вакуоли трофозоита P. falciparum. Это дает основание предполагать, что заболевание было вызвано штаммом P. falciparum, обладающим устойчивостью к действию противомалярийных препаратов (производных 4-аминохинолина).

Патологические изменения в органах и тканях умерших от ТМ имеют характерные специфические морфологические проявления, наряду с которыми при оценке летального исхода необходимо учитывать результаты паразитологического исследования и данные эпидемиологического анамнеза.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflict of interest.

"

Малярия симптомы, лечение, профилактика, диагностика

Малярия (итал. mala aria - «плохой воздух», ранее известная как «болотная лихорадка») - группа трансмиссивных инфекционных заболеваний, передаваемых человеку при укусах комаров рода Anopheles («малярийных комаров») и сопровождающихся лихорадкой, ознобами, спленомегалией (увеличением размеров селезёнки), гепатомегалией (увеличением размеров печени), анемией. Характеризуется хроническим рецидивирующим течением. Вызывается паразитическими протистами рода Plasmodium (80-90 % случаев - Plasmodium falciparum).

Малярия ежегодно вызывает около 350-500 миллионов инфицирований и около 1,3-3 миллиона смертей у людей. На районы Африки южнее Сахары приходится 85-90 % этих случаев, в подавляющем большинстве инфицируются дети в возрасте до 5 лет. Смертность, как ожидается, вырастет вдвое на протяжении следующих 20 лет.

Основные переносчики малярии в Украине:
An. messae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus и др.

Симптомы Малярии:

Все клинические проявления малярии связаны лишь с эритроцитарной шизогонией.

Наиболее ярким клиническим проявлением малярии является лихорадка, которая возникает лишь тогда, когда концентрация малярийных паразитов в крови достигает определенного уровня. Минимальная концентрация паразитов, способная вызвать лихорадку, называется пирогенным порогом, измеряемым количеством паразитов в 1 мкл крови. Пирогенный порог зависит от индивидуальных свойств организма и его иммунного состояния. По ходу инфекции, вследствие развития иммунитета, пирогенный порог непрерывно повышается, и человек, заражающийся малярией повторно, заболевает при большей концентрации паразитов в крови, чем человек, заражающийся малярией впервые в жизни. При первожизненной инфекции пирогенный порог составляет от нескольких паразитов до нескольких десятков в 1 мкл, а у частично иммунных (приезжие из малярийной местности) он может находиться на уровне нескольких тысяч паразитов в 1 мкл.

На начальном этапе развития инфекции выделяют следующие периоды:

• от момента заражения до момента выхода паразитов в кровь,
• первичный латентный период,
• от момента заражения до достижения порога обнаружения паразитов в крови - препатентный период, или паразитологическая инкубация (субпатентная паразитемия),
• от момента заражения до достиженияпирогенного порога и появления лихорадочных пароксизмов - инкубационный период.

Существует 4 видовых формы малярии: трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая.

Каждая видовая форма имеет свои особенности. Однако типичными для всех являются приступы лихорадки, спленогепатомегалия и анемия.

Клиника малярии у частично иммунных.
Клинические проявления малярии у местного населения эндемичных зон, людей, которые в результате многократного повторного заражения приобретают относительный иммунитет, явные симптомы болезни часто отсутствуют или выражены слабо, паразитемия на низком уровне. Такое состояние неустойчивого равновесия может нарушаться при различных стрессовых явлениях - травмах, беременности и родах, присоединяющихся инфекциях.

Малярия у детей.
В эндемичных по малярии странах малярия является одной из причин высокой смертности детей.

Дети до 6-месячного возраста, рожденные иммунными женщинами, в этих районах приобретают пассивный иммунитет и заболевают малярией очень редко. Наиболее тяжело, нередко с летальным исходом, болеют дети в возрасте от 6 мес. до 4 - 5 лет. Клинические проявления у детей этого возраста отличаются своеобразием. Нередко отсутствует самый яркий симптом - малярийный пароксизм. В то же время наблюдаются такие симптомы, как судороги, рвота, понос, боли в животе, отсутствуют ознобы в начале пароксизма и потение в конце.

На коже - высыпания в виде геморрагии, пятнистых элементов. Быстро нарастает анемия.

У детей старших возрастных групп малярия обычно протекает так же, как и у взрослых.

Малярия у беременных.
Весьма неблагоприятно влияет малярийная инфекция на течение и исход беременности. Она может быть причиной абортов, преждевременных родов, эклампсии беременных и летальных исходов.

Иммунитет при малярии.
В процессе эволюции у человека выработались разные механизмы устойчивости к малярии:
1. врожденный иммунитет, связанный с генетическими факторами,
2. приобретенный активный,
3. приобретенный пассивный иммунитет.

Врожденный иммунитет может быть связан с присутствием в организме человека веществ, повреждающих паразита. Например, отсутствие на эритроцитах у большого количества африканцев (жителей Западной Африки и американских негров) группового антигена Duffy, который играет роль эритроцитарного рецептора для P. vivax, делает их невосприимчивыми к заражению трехдневной малярией. К числу внутриэритроцитарных генетических факторов иммунитета относятся изменения гемоглобина (содержание S гемоглобина), дефицит фермента Г-6-ФДГ, низкий уровень АТФ. Люди с такими генетическими показателями проявляют относительную устойчивость к P. falciparum, P. vivax.

Приобретенный активный иммунитет обусловлен перенесенной инфекцией. Он связан с гуморальной перестройкой, выработкой антител, повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Защитную роль играет лишь малая часть антител, кроме того, антитела вырабатываются только против эритроцитарных стадий (ВОЗ, 1977 г.). Иммунитет нестойкий, быстро исчезает после освобождения организма от возбудителя, имеет видо- и штаммоспецифический характер. Одним из существенных факторов иммунитета является фагоцитоз.

У коренных жителей высокоэндемичных районов тропической Африки, где основным возбудителем является P. falciparum, в результате многократных реинфекций вырабатывается напряженный иммунитет против паразитов и продуктов их обмена. Инвазия проходит при крайне низкой паразитемии и отсутствии явных клинических проявлений, что является причиной трудного выявления паразитоносителей среди контингентов, прибывающих в Украину из таких районов.

В высокоэндемичных районах дети до трехмесячного возраста малярией не заражаются, получая пассивный иммунитeт от гипериммунной матери. Наибольшая заболеваемость малярией детей второго полугодия жизни связана с угасанием иммунитета. Заболевание у таких детей характеризуется тяжелым течением и высокой паразитемией.

Не теряют значения попытки создания искусственного приобретенного активного иммунитета путем применения вакцин. Доказана возможность создания иммунитета в результате вакцинации аттенуированными спорозоитами. Так, иммунизация людей облученными спорозоитами предохраняла их от заражения на протяжении 3-6 мес. (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975 г.).

Предприняты попытки создания мерозоитных и гаметных противомалярийных вакцин, а также синтетический мультивидовой вакцины, предложенной колумбийскими иммунологами (1987 г.).

Осложнения малярии: малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.

Диагностика Малярии:

Диагностика малярии базируется на анализе клинических проявлений болезни, данных эпидемиологического и географического анамнеза и подтверждается результатами лабораторного исследования крови.

Окончательный диагноз видовой формы малярийной инфекции основан на результатах лабораторного исследования крови.

Для лабораторной диагностики применяют паразитологический и иммунологический методы исследования.

Профилактика Малярии:

Методы, которые используются для предотвращения распространения болезни или для защиты в областях, эндемичных для малярии, включают профилактические лекарственные средства, уничтожение комаров и средства для предотвращение укусов комаров. В настоящий момент нет вакцины против малярии, но ведутся активные исследования для её создания.

Профилактические лекарственные средства

Ряд препаратов, используемых для лечения малярии, могут также применяться и для профилактики. Обычно эти лекарственные препараты принимают ежедневно, или еженедельно в меньшей дозе, чем для лечения. Профилактические лекарственные средства, обычно, используются людьми, посещающими области с риском заражения малярией и практически не используются местным населением из-за высокой стоимости и побочных эффектов этих лекарств.

С начала XVII века для профилактики используют хинин. Синтез в XX веке более эффективных альтернативных веществ, таких как хинакрин (акрихин), хлорохин и примахин, сократило использование хинина. С появлением штамма Plasmodium falciparum, резистентного к хлорохину, хинин вернулся в качестве средства для лечения, но не для профилактики.

Современные лекарственные средства для профилактики включают мефлохин (Лариам®), доксициклин и атовакуон-прогуанил гидрохлорид (бигумаль, Маларон®). Выбор препарата обычно зависит от резистентности паразитов в области и побочных эффектов. Профилактический эффект не начинается немедленнно, поэтому следует начинать принимать профилактические препараты за 1-2 недели до прибытия в опасную зону и 1-4 недели после возвращения.

Уничтожение комаров
Усилия по борьбе с малярией путем уничтожения комаров достигли успеха в некоторых областях. Когда-то малярия была распространена в Соединенных Штатах и Южной Европе, но осушение болот и улучшение санитарных условий, вместе с контролем и лечением зараженных людей, вывели эти области из ряда небезопасных. Например, в 2002 году в США было зарегистрировано 1 059 случаев малярии, в том числе 8 смертей. С другой стороны, не удается искоренить малярию во многих частях света, в первую очередь в развивающихся странах - проблема наиболее распространена в Африке.

Эффективным химическим препаратом против комаров зарекомендовал себя ДДТ. Он был разработан во время Второй мировой войны как первый современный инсектицид. Сначала его использовали для борьбы против малярии, а затем он распространился и на сельское хозяйство. Со временем контроль за численностью сельскохозяйственных вредителей, вместо уничтожения комаров, стал преобладать в использовании ДДТ, особенно в развивающихся странах. На протяжении 1960-х количество свидетельств негативных последствий его неправильного применения увеличилось, что в конце концов привели к запрету ДДТ во многих странах в 1970-х. До этого времени его широкое использование уже привело к появлению стойких к воздействию ДДТ популяций комаров во многих областях. Но сейчас есть перспектива возможного возврата ДДТ. Всемирная организация охраны здоровья (ВОЗ) сегодня рекомендует использовать ДДТ против малярии в эндемичных областях. Наряду с этим, предлагается применять альтернативные инсектициды в областях, где комары устойчивы к ДДТ, чтобы контролировать эволюцию резистентности.

Противокомариные сетки и репелленты
Противокомариные сетки помогают оградить людей от комаров и тем самым значительно уменьшить количество инфицирований и передачу малярии. Сетки - не идеальный барьер, поэтому они часто используются вместе с инсектицидом, который распыляется, чтобы убить комаров перед тем, как они найдут путь через сетку. Поэтому сетки, пропитанные инсектицидами, намного более эффективны.

Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты. Репелленты подразделяются на две категории: натуральные и синтетические. Распространенные натуральные репелленты - эфирные масла некоторых растений.

Примеры синтетических репеллентов:
• ДЭТА (действующее вещество - диэтилтолуамид) (англ. DEET, N,N-диэтил-m-толуамин)
• IR3535®
• Bayrepel®
• Перметрин

Трансгенные комары
Рассматриваются несколько вариантов возможных генетических модификаций генома комара. Один из потенциальных методов контроля численности комаров - метод выращивания бесплодных особей. Сейчас достигнут значительный прогресс в направлении разработки трансгенного или генетически изменённого комара, стойкого к малярии. В 2002 году две группы исследователей уже объявили о разработке первых образцов подобных комаров.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Малярия:

Будьте здоровы! Берегите себя и своих близких!

Другие новости: [ !Ditto? &startID=`48` &id=`news-page` &total=`all` &display=`5` &paginate=`0` &filter=`id,597,2` &sortBy=`pub_date` &sortDir=`DESC` &dateSource=`pub_date` &dateFormat=`%d.%m.%Y` &tpl=`@FILE:theme-work/modules/news/chunks/news-tpl-page.php` ] ]

Малярия

Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Симптомы и признаки включают лихорадку (которая может быть периодической), зябкость, озноб, потливость, диарею, боль в животе, дыхательную недостаточность, спутанность сознания, судороги, гемолитическую анемию, спленомегалию и почечные аномалии. Диагностика путем обнаружения Plasmodium в мазке периферической крови и диагностическим экспресс-тестам. Лечение и профилактика зависят от вида Plasmodium и его чувствительности к лекарственным препаратам, а также клинического статуса пациента. Схемы лечения острого заболевания включают комбинированную терапию на основе артемизинина, наиболее быстродействующий режим, фиксированную комбинацию атоваквона и прогуанила и, реже, хлорохина, хинина или мефлохина. Пациенты, инфицированные P. vivax и P. ovale, для предотвращения рецидивов также получают примахин или разовую дозу тафенохина. Профилактика обычно проводится с помощью фиксированной комбинации атоваквона с прогуанилом или доксициклином, хлорохин используют в тех регионах, где к нему нет резистентности. Пациентам, которые, вероятно, подверглись контакту с P. vivax или P. ovale, назначают заключительное лечение примахином или тафенохином.

Малярия – инфекция, вызываемая различными видами Plasmodium. Около половины населения Земли подвержено риску заболевания малярией. Малярия является эндемичной в Африке, Индии и других регионах Южной и Юго-Восточной Азии, Северной и Южной Корее, Мексике, Центральной Америке, Гаити, Доминиканской Республике, Южной Америке (включая северные части Аргентины), на Ближнем Востоке (включая Турцию, Сирию, Иран и Ирак) и Средней Азии. Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКЗ) предоставляют информацию о конкретных странах, где передается малярия (см. CDC: Yellow Fever and Malaria Information, by Country), типах малярии, особенностях резистентности и рекомендуемой профилактике (см. CDC: Malaria).

Когда-то малярия была эндемической в США. В настоящее время в США каждый год регистрируют приблизительно 1 500 случаев. Почти все заражения происходят за границей, но небольшое число случаев является следствием переливания крови или, изредка, заражения местными комарами, которые укусили инфицированных иммигрантов или возвращающихся путешественников.

Патофизиология малярии

Разновидности Plasmodium, которые инфицируют людей:

"

Малярия — что это?

Малярия — инфекционная болезнь, вызываемая малярийными плазмодиями, характеризуется периодическими приступами лихорадки, увеличением печени и селезенки, анемией, рецидивирующим течением. Распространение малярии ограничено ареалом переносчиков — комаров рода Anopheles и температурой окружающей среды, обеспечивающей завершение развития возбудителя в организме комара, т. е. 64° северной и 33° южной широты, заболевание распространено в странах Африки, Юго-Восточной Азии и Южной Америки. В России регистрируются главным образом завозные случаи.

Возбудители малярии

В естественных условиях у человека вызывают малярию 4 вида простейших: P. vivax — возбудитель трехдневной малярии, P. malariae — возбудитель 4-дневной малярии, P. ovale — возбудитель овале-малярии, P. falciparum — возбудитель тропической малярии. В редких случаях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев.

Жизненный цикл малярийных паразитов проходит со сменой хозяев и включает 2 фазы: половую, которая имеет место в организме окончательного хозяина — самках комаров рода Anopheles, и бесполую, протекающую в организме промежуточного хозяина — человека.

Симптомы малярии

Трехдневная малярия. Длительность инкубационного периода: минимальная — 10 — 20 дней, максимальный- 6 — 12 и более месяцев. За несколько дней до начала приступов появляется познабливание, головная боль, боли в пояснице, разбитость, тошнота. Заболевание начинается остро. Первые 5-7 дней лихорадка может носить неправильный характер, затем устанавливается лихорадка с типичным чередованием приступов через день. Для приступа свойственна четкая смена стадий озноба, жара и пота. Период жара длится 2 — 6 ч, реже 12 ч и сменяется периодом потения. Общая продолжительность болезни составляет 2-3 года.

Малярия овале. По многим клинико-патогенетическим признакам сходна с малярией трехдневной, но отличается более легким течением. Минимальный инкубационный период 11 дней, может иметь место длительная инкубация, как при трехдневной — 6 — 12 — 18 месяцев. Приступы лихорадки наступают через день и в отличие от 3-х дневной малярии возникают преимущественно в вечернее время. Длительность болезни составляет 3-4 года (в отдельных случаях до 8 лет).

Четрырехдневная малярия. Относится к доброкачественным видам малярийной инфекции. Инкубационный период составляет 25 — 42 дня, после чего возникают приступы лихорадки с четким чередованием через 2 дня. Спленогепатомегалия выражена слабо, анемия развивается в редких случаях. Эта форма отличается низкой паразитемией (даже во время острых проявлений) и длительным течением (от 4 — 5 до 40 — 50 лет).

Тропическая малярия. Минимальная продолжительность инкубационного периода составляет 7 дней, колебания до 10 — 16 суток. Характерны продромальные явления в конце инкубационного периода: недомогание, усталость, головная боль, боли в суставах, тошнота, потеря аппетита, чувство познабливания. У больных тропической малярией часто отсутствуют типичные для малярии симптомы приступа: нет или слабо выражен озноб, лихорадочный период длится до 30 — 40 часов, температура падает без резкого потоотделения, выражены мышечные и суставные боли. Отмечаются церебральные явления — головная боль, спутанность сознания, бессонница, судороги, нередко развивается гепатит с холемией, возникают признаки респираторной патологии (явления бронхита, бронхопневмонии), довольно часто выражен абдоминальный синдром (боли в животе, тошнота, рвота, диарея), нарушается функция почек. Длительность тропической малярии от 6 мес. до 1 года.

Смешанная малярия. В эндемичных по малярии районах встречается одновременное заражение несколькими видами плазмодиев. Это приводит к нетипичному течению болезни, затрудняет диагностику.

Такое разнообразие органных симптомов затрудняет диагностику, является причиной ошибочных диагнозов.

Профилактика малярии

Профилактика малярии проводится путем приема антималярийных препаратов лицами, выезжающими в зоны, где распространена малярия и осуществляются мероприятия по защите от комаров. Прием препарата следует начать за неделю до выезда в очаг, продолжать весь период пребывания в очаге и в течение 4 нед после выезда из очага.

Для защиты от укусов комаров в местах, где распространена малярия, следует спать в комнатах, двери и окна которых затянуты сеткой, или спать под сетчатым пологом, желательно пропитанным инсектицидом.

Для персональной защиты также эффективны закрытая одежда и репелленты.

Список статей Акне. Особенности этиологии, эпидемиологии и патогенеза Акрохордоны Алкоголизм Аллергодерматозы у детей Аногенитальные (венерические) бородавки (остроконечные кондиломы) Атерома Атопический дерматит А что если?… А что если не грибок?… Базально-клеточный рак (базально-клеточная карцинома, базалиома) Базисная терапия атопического дерматита Бактериальный вагиноз (гарднереллез) Биологическая терапия псориаза Биоревитализация Биоревитализация: основные отличия от мезотерапии Вакуумный (баночный) массаж Вирусные бородавки ВИЧ — инфекция Вред курения Вульгарные угри (акне) Генитальный герпес Глаз дерматолога Гонорея Грибок! Что нужно знать для защиты от него? Грипп Д’арсонвализация Диатез? Депрессия: давай поговорим Дерматоскопия Детский себорейный дерматит Железодефицитные анемии (ЖДА).Причины, клинические и лабораторные проявления ЖДА. Желтый пилинг Заболевания кожи у детей Как защититься от гриппа А (H1N1) Как найти подозрительную родинку? Как распознать злокачественное новообразование кожи Кандидоз — причины, симптомы диагностика и лечение Кандидозный вульвовагинит Кератомы Клеточная космецевтика Gernetic International Кожный зуд. Системные заболевания как причина кожного зуда Комбинированная чистка лица Кондиломы остроконечные Контагиозный моллюск Контурная пластика и объемное моделирование лица Криомассаж Ксантелязмы (ксантомы) Лазер DEKA SMARTXIDE DOT CO2 Лазер Synchro FT Лазерная деструкция в дерматологии плюсы и минусы Локализованный, ограниченный зуд Малярия — что это? Массаж Массаж волосистой части головы Массаж лица, шеи, зоны декольте Массаж спины Массаж рук, ног Международный день семьи Мелазма — пигментные пятна на коже Меланома Меланома — это надо знать! Микоплазмоз, уреаплазмоз. Мифы и реальность. Микотический вульвовагинит (молочница) Милиумы Микроспория Наружная терапия псориаза Невусы (родинки) Обертывания Общий классический массаж тела Онихомикоз Особенности клиники и диагностики раннего нейросифилиса на современном этапе. Острые нарушения мозгового кровообращения Отрубевидный (разноцветный) лишай Папиллома Папилломавирусная инфекция Педикулез Пигментация кожи: основные причины и способы коррекции Плазмолифтинг Проблемы терапии трихомониаза и возможные пути решения Профилактика клещей Профилактика сахарного диабета Профилактика туберкулеза Процедура «Ботокс» Птичий грипп (H5N1) Риноцитограмма Розацеа (розовые угри) Розовый лишай Жибера Системное лечение средне-тяжелых и тяжелых форм акне Сифилис. Иммуноферментный анализ на выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса Сифилис. Серорезистентность после проведенного лечения: болезнь или состояние? Средства и методы дезинфекции при микозах стоп Средства ухода за кожей (эмоленты) Терапевтическая косметология Тредлифтинг Трихомоноз Удалили без проблем, но…что-то пошло не так? Устранение провоцирующих факторов, как средство купирования зуда Фиброма кожи Цитомегаловирусная инфекция: симптомы, диагностика Хейлиты Химические пилинги – понятие, механизм действия, показания и противопоказания Хламидиоз Чистка лица Что такое ВИЧ инфекция? Что такое ВПЧ Что такое наркотики и наркомания? Что такое хоспис Шанкр мягкий, венерическая язва.

г.Санкт-Петербург, пр.Сизова, 3 лит.А
Пн.- пт. 08.00-20.00 сб. 09.00-15.00
Регистратура:
— Взрослое отделение: 432-73-25
— Детское отделение: 432-76-20
Платные услуги: 956-70-86

Малярия - симптомы и лечение

Что такое малярия? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Инфекционист Cтаж — 16 лет Медицинский центр «О-Три» Дата публикации 2 августа 2018 Обновлено 3 августа 2021 Определение болезни. Причины заболевания

Малярия, или болотная лихорадка (Malaria) — группа протозойных трансмиссивных заболеваний человека, вызываемых возбудителями рода Plasmodium, передающимися комарами рода Anopheles и поражающими элементы ретикулогистиоцитарной системы и эритроциты.

Механизм возникновения малярии

Клинически характеризуется синдромом общей инфекционной интоксикации в виде лихорадочных пароксизмов, увеличением печени и селезёнки, а также анемией. При отсутствии срочного высокоэффективного лечения возможны серьёзные осложнения и смерть.

Возбудитель малярии

Plasmodium

Тип — простейшие (Protozoa)

Класс — споровики (Sporozoa)

Отряд — гемоспоридий (Haemosporidia)

P. malariae (четырёхдневная малярия), P. falciparum (тропическая малярия) — наиболее опасна, P. vivax (трёхдневная малярия), P. ovale (овале-малярия), P. knowlesi (зоонозная малярия Юго-Восточной Азии).

Продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии (тканевого размножения):

P. falciparum — 6 суток, P. Malariae — 15 суток (тахиспорозоиты — развитие после короткой инкубации), P. ovale — 9 суток, P. Vivax — 8 суток (брадиспорозоиты — развитие заболевания после длительной инкубации),

Продолжительность эритроцитарной шизогонии (размножения в эритроцитах, то есть в крови):

P. malariae — 72 часа, P. falciparum, P. vivax, P. ovale — 48 часов, P. knowlesi — 24 часа. [1][2][3]

Размножение источника малярии в эритроцитах

Ареал обитания малярийных комаров

Малярия — распространённая паразитарная болезнь, характерная для стран с жарким климатом:

высокий риск — Океания и Западная Африка, средний риск — другие части Африки, Южной Азии и Южной Америки, низкий риск — Центральная Америка и другие части Азии.

До 99 % случаев в Африке, до 50 % в Юго-Восточной Азии, до 71 % в Восточном Средиземноморье и до 65 % в Западной части Тихого Океана вызывается P. falciparum. В Американском регионе до 75 % случаев болезни вызывается возбудителем вида P. vivax. Ежегодно малярией заболевает более 500 млн человек, 450 тысяч из которых умирают (преимущественно в африканском регионе). По данным ВОЗ, в 2018 г. 67 % из умерших составили дети до 5 лет [11] .

Источник инфекции — больной человек или паразитоноситель (исключение — зоонозная малярия knowlesi, источником которой могут являться длиннохвостые и свиные макаки).

Специфический переносчик — комар рода Anopheles (более 400 видов), который и является окончательным хозяином возбудителя инфекции. Человек же является лишь промежуточным хозяином. Комары активны в вечернее и ночное время. Большую роль играет наличие воды, поэтому наибольшее распространение инфекции наблюдается во влажных местах или в период дождей. Сам комар никак не страдает от наличия паразитов.

Принцип передачи малярии

трансмиссивный (инокуляция — укус), вертикальный (трансплацентарно от матери к плоду, при родах, встречается редко), парентеральный путь (переливание крови, пересадка органов, встречается редко).

Механизмы передачи малярии

Заразиться от человека напрямую при случайном контакте (например, сидя рядом, при рукопожатии, поцелуях и т. п.) невозможно.

Распространение малярии возможно при наличии:

Источника инфекции. Переносчика, Благоприятных климатических условиях: температура воздуха окружающей среды должна быть постоянно не ниже 16-20°С (в зависимости от вида возбудителя) и непрерывной в течение 30 дней — это условие является главенствующим в географическом ареале возможного распространения малярии (например в средней полосе РФ такие климатические условия практически невозможны, в южных регионах такое возможно, но благодаря проведенным ранее интенсивным мероприятиям очаги местной малярии были давно ликвидированы).

Существует так называемая "аэропортовая малярия", когда заражённый комар попадет на самолёте из эндемичной страны в другие страны и может укусить человека, который никогда не был за границей.

Факторы риска генетическая предрасположенность (например, дефицит фермента G6PD, аномалии гемоглобина, положительная группа крови по Даффи), отсутствие приобретённого иммунитета, образ жизни человека (бедность — нет возможности приобрести средства для защиты, отсутствие образования — приводит к отказу от репеллентов), водоёмы со стоячей водой рядом с жильём, занятость в сельскохозяйственных работах, проводимых в ночное время, животноводство рядом с домом, миграция населения из неблагополучных по заболеванию регионов, изменения климата, устойчивость малярийных комаров и плазмодиев к инсектицидам и препаратам.

Группы повышенного риска заражения:

новорождённые и дети до 5 лет, беременные, ВИЧ-инфицированные, путешественники из других регионов (не имеющие иммунитета).

Иммунитет видоспецифический, нестойкий. У жителей эндемичных регионов заболевание протекает чаще в лёгкой форме или форме паразитоносительства [1] [2] [7] [9] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы малярии

Инкубационный период зависит от вида возбудителя:

трёхдневная — 10-21 день (иногда 6-13 месяцев), четырёхдневная — 21-40 дней, тропическая — 8-16 дней (иногда месяц при внутривенном заражении, например, при переливании крови), овале-малярия — 2-16 дней (редко до 2 лет).

Симптомы малярии

Выделить чёткие отличия в проявлениях болезни, вызванных разными возбудителями (P. falciparum, P. vivax, P. ovale и P. malariae), практически невозможно, особенно в ранний период. Разница возможна лишь в период разгара и выражается интервалом между типичными приступами.

Основной синдром заболевания — специфическая общая инфекционная интоксикация, которая протекает в виде малярийного приступа. Начинается чаще в первой половине дня со сменой фаз озноба, жара и пота. Иногда предшествует продрома (недомогание). Приступ начинается с озноба, больной не может согреться, кожные покровы становятся бледными, холодными на ощупь и шероховатыми (продолжительность — 20-60 минут). За это время человек теряет до 6000 ккал. Затем начинается жар (температура тела в течение 2-4 часов повышается до 40°С). Затем наступает период повышенного потоотделения (снижается температура тела, улучшается общее самочувствия). В межприступный период самочувствие человека можно охарактеризовать как состояние «после банкета». Далее всё снова повторяется.

В среднем возможно около 10 малярийных приступов. К этому моменту в крови появляются антитела, которые вызывают частичную гибель плазмодиев, однако паразиты изменяют свою антигенную структуру и могут вызывать повторные заболевания. Если это брадиспорозоиты, то после последней серии приступов наступает длительная ремиссия, но весной следующего года процесс начинается снова. Отличительная особенность малярии Knowlesi — ежедневные приступы, тогда как при других формах малярии межприступный интервал может длиться несколько суток (у трёхдневной и овале-малярии повторный приступ возникают через день, у четырёхдневной — через два дня, у тропической — длительные приступы без чёткой периодичности).

При осмотре можно выявить различные степени угнетения сознания (исходя из тяжести заболевания). Положение больного так же соответствует степени тяжести болезни. Проявляется болезненность мышц и суставов.

В период приступа есть некоторая вариабельность вида кожных покровов в зависимости от вида возбудителя:

при трёхдневной малярии — бледность при ознобе и красная горячая кожа при жаре, при тропической малярии — бледная сухая кожа, при четырёхдневной болезни — постепенное развитие бледности.

Периферические лимфоузлы не увеличиваются. Со стороны сердечно-сосудистой системы характерна тахикардия, понижение артериального давления, при четырёхдневной малярии встречается шум «волчка», приглушение тонов. В лёгких выслушиваются сухие хрипы, тахипноэ (учащённое поверхностное дыхание), повышение ЧДД, сухой кашель. При тяжёлой степени появляются патологические типы дыхания. Со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдается снижение аппетита, тошнота, рвота, вздутие живота и синдром энтерита (воспаление тонкого кишечника), гепатолиенальный синдром (увеличение печени и селезёнки). Нередко темнеет моча.

Потемнение мочи при малярии

Клинические критерии малярии:

эпидпредпосылки (нахождение в странах жаркого климата последние два года), острое начало заболевания, характер лихорадки (перемежающаяся, приступы), гепатолиенальный синдром (из-за повышения кровенаполнения), анемия. [1][3][4] Особенности проявления малярии у детей

У новорождённых и детей первого года жизни при малярии нет озноба и типичной периодичности приступов. Конечности холодные и синюшные, нет выраженной потливости, хотя температура тела высокая. Возможен отказ от приёма пищи, рвота, судороги, боли в животе и диарея. Увеличены печень и селезёнка, выражена ранняя анемия (её симптомы — бледность кожных покровов, тахикардия или брадикардия , тахипноэ, апноэ ) [1] [3] [4] [9] [10] .

Патогенез малярии

Комары различных видов рода Anopheles, выпивая кровь больного человека (за исключением зоонозной малярии), дают доступ крови больного в свой в желудок, куда попадают половые формы плазмодиев — мужские и женские гаметоциты. Прогресс спорогонии (полового развития) венчается формированием многих тысяч спорозоитов, которые, свою очередь, в значительных количествах накапливаются в слюнных железах комара. Таким образом, кровососущий комар становиться источником опасности для человека и сохраняет заразность до 1-1,5 месяцев. Инфицирование восприимчивого человека случается при укусе инфицированного (и заразного) комара.

Цикл развития плазмодиев в организме комара

Далее спорозоиты посредством тока крови и лимфы (находятся в крови около 40 минут) проникают в печёночные клетки, где происходит их тканевая шизогония (бесполое размножение) и формируются мерозоиты. В этот период наблюдается клиническое благополучие. В дальнейшем при тропической и четырёхдневной малярии мерозоиты полностью покидают печень, а при трёхдневной и овале-малярии могут длительно квартировать в гепатоцитах.

Этапы существования плазмодиев в организме человека

После периода латенции наступает эритроцитарная шизогония (рост и размножение в эритроцитах бесполых форм паразитов), оканчивающаяся массивным поступлением паразитов в кровь и развитием характерного малярийного пароксизма. В сосудистое русло попадают токсические продукты жизнедеятельности плазмодиев, различные пигменты, мерозоиты и части распада эритроцитов.

Эритроциты, поражённые плазмодиями

Учитывая тот факт, что в реализации приступа первостепенное значение имеет количество паразитов и аллергическая перестройка организма, следует считать, что малярийный приступ — это ответная реакция предварительно подготовленного (сенсибилизированного) организма на действие антигенов — пирогенных белков, высвобождающихся при разрушении заражённых эритроцитов. Неоднократно повторяющееся разрушение эритроцитов приводит к анемии и развитию аутоиммунных процессов (образование антител к самим эритроцитам). Увеличивается кровенаполнение печени, селезёнки и костного мозга, что усугубляет анемию. Происходит повышение концентрации гемомеланина, что приводит к гиперплазии эндотелия и фиброзным изменениям в сосудах. Приступы сопровождаются сужением периферических сосудов в период озноба, а в период жара — расширением. Это подталкивает организм к повышению синтеза кининов и, как следствие, к повышению проницаемости сосудистой стенки и вязкости крови, а также к ослаблению кровотока, что в свою очередь приводит к гиперкоагуляции и ДВС-синдрому.

Развитие гемоглобинурийной лихорадки (black water fever) связано с массивным внутрисосудистым гемолизом (разрушение эритроцитов с выделением гемоглобина) и дефицитом глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы в эритроцитах (шоковая почка).

Малярийный энцефалит развивается при склеивании эритроцитов в капиллярах головного мозга и почек с образованием эритроцитарных тромбов, что в совокупности с общим процессом ведёт к повышению проницаемости стенок сосудов, выходу плазмы во внесосудистое русло и отёку мозга.

Малярия у беременных протекает очень тяжело, с частым развитием осложнений, характерен синдром злокачественной малярии. Летальность, по сравнению с небеременными, выше в 10 раз. При заболевании матери в первом триместре характерно значительное повышение риска абортов и гибели плода. Возможно внутриутробное заражение, ведущее к задержкам развития и клинико-лабораторным признакам малярии у новорождённого.

Дифференциальная диагностика:

сепсис любой этиологии, грипп, лептоспироз, брюшной тиф, висцеральный лейшманиоз, бруцеллёз, геморрагические лихорадки, острый лейкоз. [1][4][10] . Классификация и стадии развития малярии

Виды малярии по степени тяжести:

лёгкая, среднетяжёлая, тяжёлая.

Классификация малярии

Осложнения малярии Малярийная кома — развивается чаще при тропической малярии, характеризуется появлением на фоне заболевания гиперпиретической температуры (выше 41°С), невыносимой головной боли, повторной рвоты, нарушениями сознания разной степени выраженности. Прогноз неблагоприятный. Малярийный алгид (инфекционно-токсический шок). Гемоглобинурийная лихорадка — возникает при массивной паразитемии, применении некоторых противомалярийных препаратов на фоне дефицита глюкозо-6-фосфат дигидрогеназы. Характерно резкое повышение температуры тела, нарастание нарушения функции почек, моча тёмно-коричневого цвета, нарастание желтухи. При отмене препарата обычно наблюдается быстрое улучшение. Разрыв селезёнки — характерна резкая кинжальная боль в левых верхних отделах живота, нитевидный пульс, резкая слабость, снижение артериального давления. При отсутствии срочного оперативного вмешательства неизбежен летальный исход. ДВС-синдром, отёк лёгких, геморрагический синдром и другие. [1][2] Чем опасна малярия при беременности

Малярия у беременных протекает более тяжело. Повышается риск неблагоприятных исходов беременности, включая недоношенность, аборт и мертворождение. При заражении плода в первом триместре беременности чаще происходит выкидыш. Ребёнок, заражённый в последующих триместрах, рождается с врождённой малярией — часто с недоношенностью, гипотрофией органов, увеличением печени и селезёнки, анемией, восковато-желтоватым цветом кожи, температура тела может повышаться до 37,1—38,0 °C [4] [4] [9] [10] .

Диагностика малярии

Основа лабораторной диагностики малярии — микроскопия крови методом толстой капли (выявление малярийного плазмодия) и тонкого мазка (более точное установление вида плазмодия). При подозрении на малярию исследование следует повторять до трёх раз независимо от наличия лихорадки или апирексии. В некоторых бедных странах Африки анализ может быть ошибочным, поэтому при подозрении на малярию лечение нужно проводить до того, как установлен точный диагноз.

Микроскопия крови методом толстой капли

Виды плазмодия в крови

Как сделать анализ крови на малярию

Для диагностики малярии проводятся следующие исследования:

клинический анализ крови (анемия, тромбоцитопения, ретикулоцитоз, повышение СОЭ), ПЦР-диагностика (точный метод, однако результат будет получен через более длительный срок), общий анализ мочи (кровь в моче, белок и цилиндры — при тяжёлом течении заболевания), биохимический анализ крови (повышение общего билирубина, АЛТ, АСТ, ЛДГ, снижение глюкозы).

Также проводят УЗИ органов брюшной полости (увеличение печени и в большей мере селезёнки). [1] [3] [7] [10] .

Лечение малярии

Первая помощь при малярии заключается том, чтобы при малейших признаках заболевания (повышение температуры тела, озноб после посещения южных стран) незамедлительно посетить врача или вызвать скорую помощь. Заниматься самолечением — опасно для жизни.

Для лечения малярии все больные госпитализируются в инфекционное отделение больницы, нахождение заболевшего дома не допускается.

Для лечения применяют противомалярийные препараты. Если нет возможности провести анализ для выявления возбудителя, а вероятность малярии высока (выражены симптомы, неблагоприятный по заболеванию регион), то следует сразу начать лечение.

Резистентность инфекции

Развитие резистентности, или устойчивости возбудителей к лекарствам, представляет собой одну из самых серьёзных проблем при борьбе с малярией и приводит к увеличению заболеваемости и смертности от неё. Устойчивость к противомалярийным препаратам подтверждена у двух малярийных паразитов человека: Plasmodium falciparum и P. vivax, встречающихся в Юго-Восточной Азии, Океании, Южной Америки, Восточной Африке. Остальные виды, как правило, хорошо поддаются лечению [9] .

Предотвращение рецидивов малярии, вызванной P. vivax и P. ovale

 Профилактика поздних рецидивов вызванных P. vivax и P. Ovale заключается в полном и своевременном лечении больных с последующим неоднократным лабораторным контролем излеченности и проведением диспансерного наблюдения (до двух лет).

Исходя из состояния больного и проявлений болезни, назначается комплекс патогенетической и симптоматической терапии (дезинтоксикация, противоаллергические средства, восстановление функции печени).

Критерии выздоровления:

отсутствие клинических признаков болезни, отрицательные трёхкратные результаты паразитологического исследования крови на протяжении не менее трёх дней. нормализация общелабораторных показателей, нормализация или стойкая динамика к нормализации размеров печени и селезёнки [1][3][7][10] . Прогноз. Профилактика

При своевременно начатом лечении и отсутствии осложнений чаще всего пациент полностью выздоравливает. При запоздалом лечении (тем более у представителей европеоидной расы ) и развитии осложнений прогноз неблагоприятен.

Основа профилактики — борьба с переносчиками инфекции и возбудителем заболевания. Она включает:

использование обработанных инсектицидом противомоскитных сеток, распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений, противомалярийные препараты.

Проблемой является развитие у комаров устойчивости к инсектицидам – средств для их уничтожения. При длительном применении через несколько поколений у комаров появляется способность выживать при контакте с ядовитым веществом. Возможными мерами для борьбы с этим является разработка новых инсектицидов и чередование применения уже существующих.

Противомалярийные препараты

Приём противомалярийных препаратов является одним из высокоэффективных средств предотвращения болезни, особенно при поездках в регионы высокого и среднего риска заражения. Её следует проводить до выезда в опасный регион с учётом страны: преимущественного распространения в ней вида паразита и его устойчивости к лекарствам. Как правило, препараты хорошо переносятся. Стоит помнить, что малярия — опасная болезнь, которая даже при начатом лечении может привести к смерти, поэтому предупреждение и профилактика очень важны.

Не стоит применять для профилактики средства, не имеющие научной доказательной базы, например гомеопатию – это может стоить жизни.

ВОЗ рекомендует следующие препараты:

комбинированные таблетки артеметера или люмефантрина, комбинированные таблетки атоваквона или прогуанила, хлорохин, клиндамицин, дигидроартемизинин, пиперахин, доксициклин, мефлохин, примахин, хинин [11] .

Доза препарата рассчитывается исходя из массы тела. Важно помнить, что ни один режим химиопрофилактики малярии не обеспечивает полной защиты, однако соблюдение рекомендованной схемы приёма лекарств существенно снижает риск смертельной болезни. Некоторые препараты следует начать принимать за 2-3 недели до поездки, поэтому к инфекционисту за профилактикой лучше обратиться за 3-4 недели до предполагаемого отъезда.

Существуют виды комаров, которые имеют иммунитет к малярийным плазмодиям, при этом последние, попав в комара, погибают, и такой комар не является источником опасности. Есть гипотеза о возможном замещении по всему миру диких комаров на селекционно отобранных и ликвидации таким образом малярии.

Также эффективно осушение болот, низменностей и лишение комаров естественной природной среды. Путешественникам следует находиться в тёмное время суток в жилых защищённых помещениях, особенно вне городов. Беременным и людям из групп риска по тяжёлому течению лучше воздержаться от поездок в опасные регионы.

Людям, вернувшимся из поездок в тропические страны с высоким риском заражения, не следует быть донорами крови или органов в течении одного года.

Вакцины против малярии

Сложность применения вакцин состоит в постоянной изменчивости возбудителя, позволяющей ему ускользать от действий иммунной системы. В настоящее время против P. falciparum применяют вакцину RTS,S/AS01 (Mosquirix™), однако её использование пока ограничено — оказываемый ею эффект обеспечивает лишь частичную защиту [1] [4] [8] [9] .

Деятельность ВОЗ по эпиднадзору

Эпидемиологический надзор за малярией — систематическая деятельность по сбору, анализу и интерпретации данных о заболевании. Такие данные нужны для планирования, проведения и оценки мер по охране здоровья населения.

ВОЗ настоятельно рекомендует эндемичным по малярии странам и государствам, добившимся её элиминации (снижения заболеваемости до нуля в границах определённой территории), укреплять системы эпиднадзора за заболеванием и системы медико-санитарной информации. В 2018 г. ВОЗ выпустила руководство по мероприятиям в области эпиднадзора за малярией, в котором изложены правила её мониторинга, оценки, сведения о стандартах эпиднадзора и рекомендации для стран, которые стремятся укрепить свои системы эпиднадзора [11] .

Список литературы Всемирная организация здравоохранения. Малярия. Информационный биллютень, июнь 2018. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 31.07.2018. Малярия. — Журнал "Вестник инфектологии и паразитологии». [Электронный ресурс]. Дата обращения: 31.07.2018. Бронштейн А.М. Тропические болезни и медицина болезней путешественников — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — 528 с. Чебышева Н.В., Сергиева В.П. Медицинская протозоология: паразитические простейшие человека. Учеб.пособие. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. — 264 с. Бронштейн A.M. Малярия: клиническая диагностика, химиотерапия и профилактика // Русский медицинский журнал, 1998. — № 21. — С. 115. Babady N.E., Sloan L.M., Rosenblatt J.E., Pritt B.S. Detection of Plasmodium knowlesi by real-time polymerase chain reaction // Am. J. Trop. Med. Hyg., 2009. — Vol. 81. — P. 516–518. Travel-Related Infectious Diseases. Malaria. Kathrine R. Tan, Paul M. Arguin // CDC, 2019. Анджело К. М., Либман М., Коумес Э., Хамер Д. Х., Каин К. С., Ледер К. и др. Малярия после международных поездок: анализ GeoSentinel, 2003–2016 гг. Malaria // CDC, 2020.ссылка Клинические рекомендации. Малярия у взрослых // Национальное общество инфекционистов, 2014. – 54 с. Всемирная организация здравоохранения. Малярия. – 2020. "

Малярия

Малярия – опасное для жизни заболевание, которое передается людям некоторыми видами комаров. Она встречается в основном в тропических странах. Малярия поддается профилактике и лечению.

Инфекция вызывается паразитом и не передается от человека к человеку.

Симптомы малярии варьируются от легких до угрожающих жизни больного. К легким симптомам относятся лихорадка, озноб и головная боль. Тяжелые симптомы включают слабость, спутанность сознания, судороги и затрудненное дыхание.

Повышенному риску тяжелого течения инфекции подвергаются младенцы, дети в возрасте до пяти лет, беременные, лица, совершающие поездки, и люди, живущие с ВИЧ или СПИДом.

Малярию можно предотвратить, избегая укусов комаров, а также с помощью лекарственных препаратов. Лечение помогает предотвратить усугубление легких случаев заболевания.

Малярия в основном передается людям с укусами инфицированных самок комаров рода Anopheles. Передача малярии может также происходить при переливании крови или использовании инфицированных инъекционных игл. Вначале симптомы заболевания могут быть легкими и напоминать самые различные лихорадки, затрудняя распознавание малярии. При отсутствии лечения малярия, вызванная P. falciparum, может в течение 24 часов развиться в тяжелую форму и привести к летальному исходу.

Существует пять видов паразитов Plasmodium, вызывающих малярию у людей, два из которых – P. falciparum и P. vivax – наиболее опасны. P. falciparum является самым опасным для жизни малярийным паразитом и больше всего распространен на африканском континенте. P. vivax – доминирующий малярийный паразит в большинстве стран за пределами Африки к югу от Сахары. Другими видами малярийных паразитов, способных заражать людей, являются P. malariae, P. ovale и P. knowlesi.

Симптомы малярии

Наиболее распространенными ранними симптомами малярии являются лихорадка, головная боль и озноб.

Симптомы обычно возникают в течение 10–15 дней после укуса инфицированного комара.

У некоторых людей, особенно ранее переболевших малярийной инфекцией, симптомы могут быть легкими. При этом важно как можно быстрее пройти тестирование на малярию, поскольку некоторые из ее симптомов имеют неспецифический характер.

Некоторые виды малярии могут вызывать тяжелое течение заболевания и приводить к смерти. Повышенному риску тяжелого течения инфекции подвергаются младенцы, дети в возрасте до пяти лет, беременные, лица, совершающие поездки, и люди, живущие с ВИЧ или СПИДом. К тяжелым симптомам болезни относятся:

крайняя усталость и слабость, нарушение сознания, множественные судороги, затрудненное дыхание, потемнение мочи или кровь в моче, желтуха (пожелтение белков глаз и кожных покровов), аномальное кровотечение.

Пациентам с тяжелыми симптомами должна в экстренном порядке оказываться неотложная помощь. В случае легкой малярии своевременное начало лечения помогает предупредить развитие тяжелой формы заболевания.

Инфицирование малярией во время беременности может также вызвать преждевременные роды или привести к рождению ребенка с низкой массой тела.

Бремя болезни

Согласно последнему изданию Всемирного доклада о малярии, в 2021 г. было зарегистрировано 247 млн случаев малярии по сравнению с 245 млн случаев в 2020 г. Расчетная численность умерших от малярии в 2021 г. составила 619 000 человек по сравнению с 625 000 человек в 2020 г.

За два пиковых года пандемии COVID-19 (2020–2021 гг.) в результате перебоев, вызванных распространением коронавируса, избыточная заболеваемость малярией составила 13 млн случаев, а избыточная смертность – 63 000 случаев. Непропорционально высокая доля глобального бремени малярии по-прежнему приходится на Африканский регион ВОЗ. В 2021 г. в этом регионе произошло 95% всех случаев заболевания малярией и 96% случаев смерти от нее. Примерно 80% умерших от малярии в регионе составили дети в возрасте младше пяти лет.

Более половины всех случаев смерти от малярии в мире произошли в четырех африканских странах: Нигерии (31,3%), Демократической Республике Конго (12,6%), Объединенной Республике Танзания (4,1%) и Нигере (3,9%).

Профилактика малярии

Малярию можно предотвратить, избегая укусов комаров, а также с помощью лекарственных препаратов. Перед поездкой в районы, в которых распространена малярия, рекомендуется проконсультироваться у врача о необходимости принимать лекарственные препараты, в частности препараты для химиопрофилактики малярии.

Для уменьшения риска заражения малярией следует принимать меры, помогающие избежать укусов комаров:

в районах, в которых присутствует малярия, пользоваться противомоскитными сетками во время сна, после наступления сумерек пользоваться репеллентами от комаров (содержащими DEET, IR3535 или икаридин), использовать противомоскитные спирали и фумигаторы, носить одежду, защищающую от комаров, пользоваться оконными противомоскитными сетками. Борьба с переносчиками малярии

Борьба с переносчиками – важнейший компонент стратегий по борьбе с малярией и ее элиминации, поскольку это позволяет крайне эффективно предупреждать случаи заражения и сокращать масштабы передачи инфекции. Двумя основными способами борьбы с переносчиками являются применение обработанных инсектицидом противомоскитных сеток (ОИС) и распыление инсектицидов остаточного действия внутри помещений (РИОДВП).

Формирование устойчивости комаров Anopheles к инсектицидам ставит под угрозу успехи, достигнутые в борьбе с малярией во всем мире. По данным последнего издания Всемирного доклада о малярии, применение ОИС ограничивается также такими факторами, как недостаточная доступность сеток, их быстрое изнашивание в результате повседневного использования и несвоевременной замены, а также изменение поведенческих особенностей комаров, кровососущая активность которых, по некоторым данным, сдвигается на более ранние часы, когда люди отдыхают на улице перед отходом ко сну, что позволяет комарам избегать воздействия инсектицидов.

Химиопрофилактика

Лицам, совершающим поездки в эндемичные по малярии районы, рекомендуется проконсультироваться с врачом за несколько недель до отъезда. Медицинский специалист определит, какие химиопрофилактические препараты подходят для страны назначения. В некоторых случаях прием химиопрофилактических препаратов необходимо начинать за 2–3 недели до отъезда. Все профилактические препараты следует принимать по графику во время пребывания в неблагополучном по малярии районе и в течение четырех недель после пребывания в зоне потенциального контакта с инфекцией, поскольку в этот период сохраняется вероятность высвобождения паразита из печени.

Методы профилактической химиотерапии

Профилактическая химиотерапия – метод предупреждения случаев заражения малярией и их последствий с помощью лекарственных средств или в сочетании с другими мерами. Она предусматривает назначение в определенные периоды наибольшего риска малярии полных курсов лечения противомалярийными препаратами представителям уязвимых групп населения независимо от того, инфицированы ли получатели терапии малярийным плазмодием.

Профилактическая химиотерапия включает круглогодичную химиопрофилактику малярии (КХПМ), сезонную химиопрофилактику малярии (СХПМ), интермиттирующую профилактическую терапию беременных (ИПТб) и детей школьного возраста (ИПТш), химиопрофилактику малярии после выписки (ХПМВ) и массовое назначение препаратов (МНП). Эти безопасные и экономически эффективные стратегии призваны дополнять собой текущую деятельность по борьбе с малярией, в том числе меры по борьбе с переносчиками, оперативной диагностике случаев с подозрением на малярию и лечению больных с подтвержденным диагнозом противомалярийными препаратами.

Вакцина

Начиная с октября 2021 г. ВОЗ рекомендует широко использовать среди детей, проживающих в районах с умеренным и высоким уровнем передачи малярии, вызванной P. falciparum, противомалярийную вакцину RTS,S/AS01. Вакцина доказала свою способность значительно снижать заболеваемость малярией, в частности и смертельной тяжелой формой малярии, среди детей младшего возраста.

Лечение малярии

Своевременная диагностика и лечение малярии помогают уменьшить тяжесть болезни и предотвратить смерть пациента, а также способствуют снижению интенсивности передачи малярии. ВОЗ рекомендует во всех случаях с подозрением на малярию подтверждать диагноз при помощи диагностического теста на выявление паразита (микроскопического исследования или диагностического экспресс-теста).

Малярия является серьезной инфекцией и во всех случаях требует медикаментозного лечения.

Для профилактики и лечения малярии используется целый ряд лекарственных средств. Врач назначает одно или несколько таких средств исходя из:

вида малярии, устойчивости малярийного паразита к лекарственным препаратам, массы тела и возраста инфицированного малярией пациента, наличия беременности.

Ниже указаны наиболее распространенные противомалярийные препараты.

Препараты комбинированной терапии на основе артемизинина, такие как артеметер/люмефантрин, как правило, обладают наибольшей эффективностью. Хлорохин рекомендуется для лечения малярии, вызванной паразитом P. vivax, только в тех районах, где он сохраняет чувствительность к данному препарату. Примахин рекомендуется применять в дополнение к основному лечению для предотвращения рецидивов заражения паразитами P. vivax и P. ovale.

Большинство используемых препаратов выпускаются в форме таблеток. Некоторым людям может потребоваться введение инъекционных препаратов в медицинском центре или больнице.

Устойчивость к противомалярийным препаратам

За последнее десятилетие глобальным усилиям по борьбе с малярией начинает препятствовать формирование частичной устойчивости паразита к препаратам на основе артемизинина в подрегионе Большого Меконга. ВОЗ всерьез обеспокоена поступающими в последнее время сообщениями о частичной устойчивости к артемизинину в Африке, которая была подтверждена в Эритрее, Руанде и Уганде. Для разработки стратегий лечения для эндемичных по малярии стран, а также своевременного выявления лекарственной устойчивости и борьбы с ней необходимо вести регулярный мониторинг эффективности противомалярийных средств.

Дополнительную информацию о работе ВОЗ по решению проблемы устойчивости к противомалярийным препаратам можно найти на веб-странице о программе элиминации малярии в подрегионе Меконга. ВОЗ разработала также стратегию по противодействию лекарственной устойчивости в Африке.

Элиминация малярии

Элиминация малярии определяется как достигнутое в результате целенаправленных действий прерывание местной передачи конкретного вида малярийного паразита в пределах определенного географического района. Предотвращение возобновления передачи инфекции требует непрерывных усилий.

Если в 2000 г. всего 13 стран зарегистрировали на своей территории менее чем по 1000 случаев местной передачи малярии, то в 2020 г. их насчитывалось 33, а в 2021 г. – 35. Страны, в которых в течение как минимум трех лет подряд не было зарегистрировано ни одного местного случая малярии, соответствуют критериям для подачи заявки в ВОЗ на сертификацию элиминации малярии. С 2015 г. Генеральный директор ВОЗ сертифицировал в качестве свободных от малярии девять стран: Мальдивы (2015 г.), Шри-Ланку (2016 г.), Кыргызстан (2016 г.), Парагвай (2018 г.), Узбекистан (2018 г.), Аргентину (2019 г.), Алжир (2019 г.), Китай (2021 г.) и Сальвадор (2021 г.).

Эпидемиологический надзор за малярией

Эпиднадзор за малярией предполагает непрерывный и систематический сбор, анализ и интерпретацию данных о малярии и использование таких данных в ходе планирования, реализации и оценки практических медико-санитарных мер. Совершенствование надзора за случаями заболевания малярией и смерти от нее помогает министерствам здравоохранения определять наиболее затронутые болезнью районы и группы населения и позволяет странам отслеживать меняющиеся тенденции заболеваемости. Надежные системы эпиднадзора за малярией также помогают странам разрабатывать эффективные меры по защите здоровья населения и оценивать результативность своих программ по борьбе с малярией.

Деятельность ВОЗ

Обновленная в 2021 г. Глобальная техническая стратегия ВОЗ по борьбе с малярией на 2016–2030 гг. устанавливает технические параметры работы во всех эндемичных по малярии странах. Она призвана направлять и обеспечивать поддержкой региональные и национальные программы в ходе их работы по противодействию малярии и достижению ее элиминации.

Эта стратегия ставит далеко идущие, но достижимые глобальные задачи, включая:

сокращение к 2030 г. заболеваемости малярией не менее чем на 90%, сокращение к 2030 г. показателей смертности от малярии не менее чем на 90%, элиминацию малярии не менее чем в 35 странах к 2030 г., предупреждение повторного появления малярии во всех свободных от малярии странах.

В соответствии со стратегией Глобальная программа по борьбе с малярией обеспечивает координацию международных усилий ВОЗ по борьбе с малярией и достижению ее элиминации посредством:

руководства усилиями по борьбе с малярией, эффективного оказания поддержки государствам-членам и объединения усилий партнеров для достижения всеобщего охвата услугами здравоохранения, а также целей и контрольных показателей Глобальной технической стратегии по борьбе с малярией, формирования программы научных исследований и содействия сбору фактических данных в обоснование глобальных рекомендаций в отношении новых и действенных инструментов и стратегий, разработка и широкое распространение этически и научно обоснованных глобальных рекомендаций по борьбе с малярией для их реализации в рамках национальных программ по борьбе с малярией и мероприятий других соответствующих заинтересованных сторон, и мониторинга глобальных тенденций заболеваемости малярией и связанных с этим угроз с принятием ответных мер.