64. Дифтерия. Этиология. Патогенез. Локализованная форма дифтерии у детей. Ранние и поздние осложнения дифтерии. Истиный дифтирийный круп у детей. Лечение. Диагностика. Профилактика.

— острое инфекционное заболевание, вызываемое ток-сигенными штаммами коринебактерий, которое проявляется фиброзным воспалением слизистой носа, глотки, гортани, трахеи и сопровождается выраженными явлениями общей интоксикации с преимущественным поражением нервной системы (НС), сердечно-сосудистой системы (ССС), выделительной системы и надпочечников.

Дифтерию вызывает грамположительная бактерия Corynebacterium diphtheriae. Носителем и источником возбудителя является человек. Наиболее опасны для окружающих люди, страдающие дифтерией глотки, в особенности пациенты с неявным и атипичным течением заболевания.

В период выздоровления носитель выделяет бактерию в окружающую среду, и происходит это на протяжении 15-20 дней, порой – до трех месяцев. Опаснее всего носители инфекции, у которых выделение бактерии происходит из носоглотки. Продолжительное носительство дифтерии отмечается примерно в 13-29% случаев. Распространению инфекции способствует то, что многие люди являются носителями бактерии, но не подозревают об этом и не обращаются в медицинские учреждения.

Возбудитель дифтерии передается воздушно-капельным путем, в некоторых случаях – через грязные руки, бытовые предметы (домашнюю утварь, игрушки, белье и т. п.) Через прикосновение может передаваться дифтерия глаз, кожных покровов и половых органов. Были зарегистрированы также случаи передачи дифтерии через продукты питания, например когда бактерии размножаются в молочных продуктах, кондитерских изделиях и других пищевых средах.

Люди в целом восприимчивы к возбудителю дифтерии, вероятность заражения связана с активностью антитоксического иммунитета. Если в крови человека содержится 0,03 АЕ/мл специфических антител, организм в достаточной мере защищен от болезни, но не от состояния носительства. Специфические антитела, передающиеся от организма матери к плоду через плаценту, служат защитой новорожденного на протяжении первых шести месяцев жизни. Люди, перенесшие дифтерию или сделавшие прививку, приобретают антитоксический иммунитет, степень которого определяет, насколько организм защищен от инфекции.

Возбудитель проникает в организм человека через ротовую полость, нос, иногда – через глаза, половые органы и кожные покровы. В участке тела, через который инфекция попала внутрь, начинается массовое размножение возбудителей. Бактерии продуцируют экзотоксины и другие вещества, способствующие началу воспаления. Токсин дифтерии вызывает омертвление эпителиальных тканей, обескровливание сосудов, делает стенки сосудов проницаемыми. Жидкость, образовавшаяся в очаге воспаления и содержащая тромбопластин, появляется вне сосудов. Контактируя с омертвевшими клетками, тромобопластин воздействует на фибриноген – образуется фибрин. Слой фибрина прочно держится на поверхности рта и глотки, но легко отделяется в гортани, трахее и бронхах. Дифтерия иногда протекает в облегченной форме, и тогда определяется только обычный катар дыхательных путей, без образования фибриновой пленки и налетов.

Локализованная форма встречается наиболее часто (до 70%). Фибринозные пленки, образующиеся при этой форме, располагаются только в области небных миндалин. Болезнь начинается с небольшого недомогания, снижения аппетита. Больные жалуются на слабую боль при глотании. Симптомы интоксикации выражены умеренно, температура повышается до 37,5- 38С, редко выше в первые два дня. Затем она нормализуется или снижается до субфебрильной. Отмечается умеренная припухлость и незначительная болезненность регионарных (тонзиллярных) лимфоузлов.При локализованной форме налет на миндалинах или миндалине может быть различного размера. Если он небольшой, в виде точек, говорят о дифтерии ротоглотки локализованной точечной. В других случаях пленки могут быть в виде островков (дифтерия ротоглотки локализованная островчатая), или полностью (сплошь) покрывать миндалины (дифтерия ротоглотки локализованная пленчатая). Несмотря на то, что локализованная дифтерия ротоглотки в целом по тяжести относится к легкой форме, осложнений не наблюдается, имеется определенная зависимость течения заболевания от размеров налета.Точечная и островчатая формы, как правило, завершаются самовыздоровлением. Отсутствие специфического лечения антитоксической противодифтерийной сывороткой (ПДС) при пленчатой форме может вести к затяжному (налеты сохраняются до 7-10 дня), иногда прогрессирующему процессу и развитию осложнений.При своевременном введении ПДС уже через сутки температура тела нормализуется и улучшается самочувствие больного. Налеты с миндалин исчезают на 2-3 сутки, в случае сплошных наложений полное очищение миндалин наступает на 4-5 день болезни. Осложнений не наблюдается. На 4-5 день болезни может отмечаться небольшая приглушенность тонов сердца, легкий систолический шум на верхушке, нечистота 1-го тона. На ЭКГ данных, указывающих на миокардит, нет. Такие изменения трактуются как инфекционное сердце ".При катаральной форме, которую чаще трактуют как атипичную, налетов нет, симптомы интоксикации практически не выражены, температура тела нормальная или субфебрильная. Больной может жаловаться на чувство першения, саднения, дискомфорт при глотании. При осмотре ротоглотки обращает на себя внимание гиперемия с цианотичным оттенком преимущественно миндалин, реже - мягкого неба, может быть гипертрофия, отечность миндалин. Фибринозный налет полностью отсутствует. Продолжительность температуры 1-2 дня. Распознается только с учетом эпидемиологических данных и результатов бактериологического обследования.

Дифтерийный круп

При локализованном дифтерийном крупе процесс ограничен слизистой оболочкой гортани, при распространенной форме – задействована трахея, а при нисходящем крупе – бронхи.

Нередко круп сопровождает дифтерию ротоглотки. Все чаще в последнее время такая форма инфекции отмечается у взрослых. Заболевание обычно не сопровождается значительной общеинфекционной симптоматикой.

Различают три последовательных стадии крупа: дисфоническую, стенотическую и стадию асфиксии.

Дисфоническая стадия характеризуется возникновением грубого «лающего» кашля и прогрессирующей осиплости голоса. Продолжительность этой стадии колеблется от 1-3 дней у детей до недели у взрослых. Затем возникает афония, кашель становится беззвучным – голосовые связки стенозируются. Это состояние может продлиться от нескольких часов и до трех дней. Больные обычно беспокойны, при осмотре отмечают бледность кожных покровов, шумное дыхание. Ввиду затруднения прохождения воздуха могут отмечаться втягивания межреберных пространств во время вдоха.

Стенотическая стадия переходит в асфиксическую – затруднение дыхания прогрессирует, становится частым, аритмичным вплоть до полной остановки в результате непроходимости дыхательных путей. Продолжительная гипоксия нарушает работу мозга и ведет к смерти от удушья.

Диагностика дифтерии

В анализе крови картина бактериального поражения, интенсивность которого зависит от формы дифтерии.

Специфическая диагностика производится на основании бактериологического исследования мазка со слизистых оболочек носа и ротоглотки, глаз, гениталий, кожи и др. Бакпосев на питательные среды необходимо осуществить не позднее 2-4 часов после забора материала.

Определение нарастания титра антитоксических антител имеет вспомогательное значение, производится с помощью РНГА. Дифтерийный токсин выявляют с помощью ПЦР.

Диагностика дифтерийного крупа производится при осмотре гортани с помощью ларингоскопа (отмечается отек, гиперемия и фибринозные пленки в гортани, в области голосовой щели, трахее).

При развитии неврологических осложнений больному дифтерией необходима консультация невролога. При появлении признаков дифтерийного миокардита назначают консультацию кардиолога, ЭКГ, УЗИ сердца.

Лечение дифтерии

Больные дифтерией госпитализируются в инфекционные отделения, этиологическое лечение заключается в ведении противодифтерийной антитоксической сыворотки по модифицированному методу Безредки. При тяжелом течении возможно внутривенное введение сыворотки.

Комплекс терапевтических мер дополняют препаратами по показаниям, при токсических формах назначают дезинтоксикационную терапию с применением глюкозы, кокарбоксилазы, введением витамина С, при необходимости - преднизолона, в некоторых случаях – плазмаферез.

При угрозе асфиксии производят интубацию, в случаях непроходимости верхних дыхательных путей – трахеостомию.

При угрозе развития вторичной инфекции назначается антибиотикотерапия.

Осложнения дифтерии

Ранние- инфекционно-токсический шок, миокардит, боли в животе, рвота, расширение границ сердца, переферичекие парезы параличи мягкого неба, нефротический синдром.

Поздние-параличи мягкого неба, гортани, межреберных мышц, конечностей, центральные параличи.

Прогноз при дифтерии

Прогноз локализованных форм дифтерии легкого и среднетяжелого течения, а также при своевременном введении антитоксической сыворотки - благоприятен. Усугублять прогноз может тяжелое течение токсической формы, развитие осложнений, позднее начало лечебных мероприятий.

В настоящее время ввиду развития средств помощи больным и массовой иммунизации населения смертность от дифтерии - не более 5%.

Скачать книгу «64. Дифтерия. Этиология. Патогенез. Локализованная форма дифтерии у детей. Ранние и поздние осложнения дифтерии. Истиный дифтирийный круп у детей. Лечение. Диагностика. Профилактика.» fb2