Гонорея этиология патогенез клиника лечение. Лечение гонореи
Приведены данные по диагностике, клинике и терапии гонорейной инфекции – одной из актуальных медико-социальных проблем в нашей стране.
Показаны преимущества культурального исследования, ряд особенностей течения заболевания в настоящее время, а также оптимальные методы его лечения.
The paper deals with the diagnosis, clinical picture, and treatment of gonorrhoeae infection, a most urgent sociomedical problem in Russia. It shows the advantages of cultural studies, some current clinical features of the disease, and its optimum treatments.
М.М. Васильев - проф., доктор мед. наук, зав. отделением урологии ЦНИКВИ Минздрава РФ, Москва
M.M. Vasilyev - Central Research Dermatovenereological Institute, Ministry of Health, Moscow
З аболеваемость гонореей является одной из актуальных медико-социальных проблем, что обусловлено ее широким распространением, серьезными осложнениями и не всегда эффективным лечением. В России уровень числа регистрируемых больных гонореей увеличился с 105,6 на 100 тыс населения в 1989 г. до 139,0 в 1996 г. Однако, по сравнению с 1993 г., в 1996 г. число зарегистрированных больных гонореей уменьшилось на 40,2% .
Снижение уровня заболеваемости гонореей, по всей видимости, происходит из-за неполной регистрации больных различными структурами, которые занимаются оказанием медицинской помощи населению, но не контролируются органами и учреждениями здравоохранения (частнопрактикующие врачи, медицинские кооперативы, совместные предприятия, медицинские работники разных специальностей, а также лица, вообще не имеющие медицинского образования). Важным фактором, влияющим на неполный учет больных, является самолечение, которому способствует свободная продажа антибактериальных лекарственных препаратов. Все перечисленные факты, обусловившие кажущееся снижение уровня заболеваемости гонорейной инфекцией, являются потенциально опасными, так как в дальнейшем они же могут привести к ее резкому подъему.
Лабораторная диагностика гонореи в нашей стране базируется на двух основных методах исследования: бактериоскопическом и бактериологическом. Выявление гонококка в препаратах, окрашенных метиленовым синим и по методу Грама (бактериоскопия ), возможно лишь при наличии в патологическом отделяемом типичных форм возбудителя и при правильной окраске его. Однако в препаратах нередко встречаются гонококки с измененными морфологическими и тинкториальными свойствами. Кроме того, при хронической и вялотекущей формах гонореи диагностика осложняется либо обилием сопутствующей микрофлоры, затрудняющей поиск гонококка, либо малым количеством возбудителя гонореи в патологическом материале.
Решением этой проблемы является широкое внедрение бактериологического метода обследования, который позволяет получить дополнительные данные об изучаемом микроорганизме. Выросшую культуру исследуют макроскопически и микроскопически: изучают форму колоний, морфологические и тинкториальные свойства микроорганизма. В сомнительных случаях для дифференциации гонококка от других нейссерий и грамположительных кокков определяют ферментативные свойства выделенной культуры (оксидазные, каталазные, сахаролитические).
Эффективность культурального метода в значительной степени определяет качество питательных сред. В Центральном научно-исследовательском кожно-венерологическом институте МЗ РФ (ЦНИКВИ) разработаны 4 варианта питательной среды для культивирования гонококка. Они прошли тщательную лабораторную проверку, имеют в своем составе много белка, обладают высокими ростовыми свойствами, рецепты и методика их приготовления были описаны в приказе МЗ СССР №1570 от 04.12.86 г., который не потерял своего значения и в настоящее время. В целях стандартизации и увеличения срока хранения среды была разработана методика производственного изготовления лиофилизированной питательной среды по описанному рецепту. Выпуск ее налажен в Санкт-Петербурге, Ставрополе и Харькове. Среду легко приготовить для работы, она обладает высокими ростовыми качествами и не уступает зарубежным аналогам. Производственные серии питательной среды проходят проверку на контроль качества в отделе микробиологии ЦНИКВИ.
Превосходство культурального метода диагностики гонореи над микроскопическим бесспорно. Преимущество бактериологического метода с использованием питательной среды, изготовленной по рецепту ЦКВИ, составляет от 24,3 до 43,4% , т. е. у данного процента больных гонококки в препаратах или не были обнаружены, или морфология их вызывала сомнение у лабораторного работника и только культуральное исследование дало возможность поставить правильный диагноз.
Таким образом, преимущество культурального метода для диагностики гонореи очевидно. Особенно он необходим для установления диагноза у детей, что предусмотрено приказом Минздрава. Как у нас в стране, так и за рубежом бактериологические методы остаются основополагающими при постановке диагноза гонореи и при определении критерия излеченности.
Наличие качественных лабораторных методов резко повышает выявляемость больных, особенно в случаях скрытого или хронического течения заболевания.
Течение и клинические проявления гонореи
В настоящее время течение гонорейной инфекции приобрело ряд особенностей. Отмечено, что снижается чувствительность гонококка к наиболее часто назначаемым антибактериальным средствам . Широкое и не всегда обоснованное применение антибиотиков приводит к возникновению устойчивых микроорганизмов, возрастает значение патологии, вызванной продуцирующими пенициллиназу штаммами гонококка .
Участились случаи выявления смешанных инфекций , а в микробных ассоциациях патогенность каждого микроба усиливается . Затрудняется диагностика, возможно развитие осложнений и возникновение рецидивов заболевания, изменяется клиническое течение инфекции.
Существующая классификация гонореи основана на клиническом течении заболевания. Свежая гонорея (длительность течения не более 2 мес) подразделяется на острую, подострую и торпидную. Хроническая гонорея определяется продолжительностью заболевания более 2 мес. При постановке диагноза необходимо уточнять локализацию очага инфекции.
Инкубационный период у мужчин чаще всего равен 3 – 5 дням, реже 1 – 2 дням. Возможен и более длительный инкубационный период (до 2 – 3 нед), что можно объяснить особенностями макроорганизма (первоначальная инфицированность парауретральных ходов или Тизоновых желез) или же слабой вирулентностью штаммов гонококка, а также бесконтрольным применением антибактериальных средств. У женщин прежде всего инфицируется уретра. При попадании гонококка на слизистую влагалища или шейки матки проходит несколько дней, а иногда и недель, пока больная обратит внимание на гнойные выделения. Женщины, ранее не болевшие заболеваниями, передающимися преимущественно половым путем, скорее обращают внимание на появление выделений, чем женщины, уже рожавшие или ранее перенесшие какие-либо воспалительные процессы мочеполовых органов. Последние часто не могут указать начало заболевания и иногда не подозревают, что они больны гонореей.
Первым признаком развивающейся острой гонорейной инфекции у мужчин является легкий зуд и чувство жжения в области наружного отверстия мочеиспускательного канала. Губки уретры слегка отечны и могут склеиваться. После длительной задержки мочеиспускания можно выдавить из канала скудную каплю сероватых клейких выделений. Через 24 - 28 ч все эти явления усиливаются и воспаление нарастает. Крайняя плоть и кожа полового члена отечны и гиперемированы, возможны явления фимоза. При пальпации определяются лимфатические сосуды в виде круглых тяжей, которые, отходя от уздечки, огибают головку и сливаются на средней линии тыльной поверхности полового члена. Головка члена набухшая, покрасневшая, покрыта гнойным отделяемым. Губки наружного отверстия уретры отечны, гиперемированы, слизистая их слегка вывернута, между ними скапливаются гнойные выделения. При наружном исследовании мочеиспускательного канала определяется его уплотнение, а иногда прощупываются воспаленные железы (железы Литтре) в виде неправильно разбросанных плотных узелков. Скудное вначале отделяемое из уретры значительно увеличивается, приобретает более вязкую консистенцию выраженного желтого цвета, вытекает непрерывной струей. Гной пачкает белье, оставляя характерные желто-зеленые пятна, более концентрированные в центре, чем по периферии. В связи с длительной задержкой мочи ночью выделения обильнее по утрам по сравнению с дневным временем, когда происходит вымывание гноя мочой. Мочеиспускание болезненно, выраженность боли зависит от степени интенсивности воспалительного процесса. Обычно возникает чувство жжения по всему протяжению мочеиспускательного канала, но особенно может быть выражено в области ладьевидной ямки. Струя мочи тонкая, а при ярко выраженном воспалении моча выделяется каплями. В связи с раздражающим действием воспаления возможны частые эррекции, которые бывают преимущественно ночью, вызывая болезненность. Моча, выпущенная в несколько стаканов, в первой порции мутная, а в последних – чистая.
В некоторых случаях воспалительный процесс не ограничивается передним отрезком уретры и распространяется на заднюю уретру. Это может произойти произвольно, однако иногда этому способствуют внешние обстоятельства, в частности неадекватно проведенное лечение. Характерным признаком заднего уретрита являются частые позывы на мочеиспускание. Частота позывов зависит от степени остроты процесса. В тяжелых случаях мочеиспускание происходит каждые 15 мин и сопровождается болезненностью, причем боли наиболее интенсивны в конце мочеиспускания. При сильном воспалении задней уретры в конце мочеиспускания могут появляться несколько капель крови (терминальная гематурия). Это связано с травматизацией гиперемированной слизистой оболочки задней уретры в момент сокращения внутреннего сфинктера в конце акта мочеиспускания. Моча при визуальном изучении мутная во всех порциях.
Течение уретрита не всегда бывает острым, в настоящее время преобладают подострые и вялотекущие формы воспаления. В этих случаях перечисленные явления выражены намного слабее, однако присутствуют выделения из мочеиспускательного канала. При подостром течении отделяемое не обильное и имеет слизисто-гнойный характер.
Если больной вовремя не обратился к врачу и не получил соответствующего лечения, воспалительный процесс переходит в хроническую форму (условно хронической гонореей считается заболевание, которое длится более 2 мес). Хронический гонорейный уретрит так же, как и острый, может быть передним и задним. Однако хронический уретрит редко бывает ограничен передней уретрой и носит тотальный характер. Субъективные явления при хронической гонорее обычно отсутствуют, может беспокоить незначительный зуд или жжение в канале. В большинстве случаев единственным признаком заболевания являются выделения из мочеиспускательного канала, причем незначительные. Утром при надавливании у наружного отверстия уретры можно обнаружить желтоватую или мутную каплю среднего объема. Нередко выделения настолько незначительны, что не скапливаются в виде капли, а засыхают и склеивают края наружного отверстия. Во многих случаях выделения имеют настолько вязкую консистенцию, что остаются в канале, и их можно обнаружить в виде нитей только при визуальном изучении мочи. Так как нити могут осаждаться или распадаться, необходимо рассматривать свежевыпущенную мочу, лучше после ночного перерыва.
Для дальнейшего течения инфекции имеет значение осложнение заднего уретрита, которое может быть в виде воспаления мочевого пузыря, предстательной железы, семенных пузырьков или придатков яичек.
Оптимальный метод лечения гонококковой инфекции , позволяющий получить высокую терапевтическую эффективность, должен отвечать следующим требованиям:
– доза назначаемого препарата должна быть стандартизована и едина как для мужчин, так и для женщин,
– метод должен быть доступным, экономичным и не вызывать токсических и аллергических явлений,
– он не должен приводить к развитию резистентности гонококка и других патогенных микроорганизмов,
– используемый метод должен полностью санировать одновременно приобретенную или параллельно существующую инфекцию (хламидийную, уреплазменную и т.д.),
– в результате проведенного лечения частота случаев посттерапевтических осложнений должна быть минимальной,
– противомикробный препарат, применяемый для лечения, должен обеспечивать клиническую эффективность в одноразовой дозе по отношению ко всем штаммам микроорганизма.
Всемирная Организация Здравоохранения рекомендует 4 схемы лечения гонореи: 1) перорально 500 мг ципрофлоксацина, 2) 250 мг цефтриакcона внутримышечно, 3) 400 мг цефиксима перорально, 4) 2 г спектиномицина внутримышечно. Эти схемы предусматривают однократное назначение препарата.
Однако, несмотря на появление продуцирующих пенициллиназу штаммов гонококка, свою актуальность не потеряли препараты из группы пенициллина . Принципиально новыми свойствами обладают полусинтетические пенициллины – оксациллин, диклоксациллин и другие препараты изоксазолиновой группы, устойчивые к действию желудочного сока, а также к пенициллиназе. Они хорошо переносятся, недорогие и являются высокоэффективными средствами лечения инфекций, вызванных образующими пенициллиназу штаммами гонококка. Наряду с этим представляет интерес использование пролонгированных препаратов пенициллина, в частности бициллинов. Эффективным является лечение острой и подострой форм гонореи путем однократной инъекции бициллина-3 в дозе 2 400 000 ЕД, при торпидной и хронической гонорее препарат вводят в дозе 1 200 000 ЕД 1 раз в сутки в течение 4 дней.
В связи с распространением пенициллиназапродуцирующих штаммов гонококка заслуживают внимания цефалоспорины , оказывающие бактерицидное действие как на типичные патогенные, так и на вырабатывающие указанный фермент микроорганизмы. Применение цефоперазона при неосложненной гонококковой инфекции позволило добиться 100% этиологического излечения, а цефалотина – 92%. Однако цефалоспорины не только сами теряют эффективность, но иногда способствуют снижению чувствительности микрофлоры к другим препаратам. Кроме того, они не оказывают действия на сопутствующие инфекции (хламидиоз, микоплазмоз и др.).
Для терапии гонококковой инфекции широко применяют антибиотики тетрациклинового ряда – тетрациклин, хлортетрациклин, метациклин, доксициклин, морфоциклин, которые обладают общим механизмом действия и широким спектром антибактериальной активности. В терапевтических концентрациях они высокоактивны в отношении гонококков, при лечении гонореи указанные средства дают положительные результаты в 98% случаев. Особенно выраженное действие на гонококки оказывает доксициклин. Это синтетическое производное окситетрациклина с пролонгированным свойством. При лечении неосложненной гонореи доксициклином в курсовой дозе 1,5 г излеченность составляет 100%.
Антибиотики макролиды также нашли широкое применение в терапии гонореи. Одним из основных препаратов этой группы является эритромицин. Его минимальная подавляющая концентрация колеблется в пределах 0,05 – 0,5 мкг/мл, а средняя концентрация антибиотика в крови составляет 2 – 2,5 мкг/мл. Положительным качеством препарата является возможность его использования для лечения гонореи у больных при любом сроке беременности. Однако эритромицин неустойчив в кислой среде желудка и относительно гепатотоксичен. Это послужило стимулом для дальнейших поисков антибиотиков с более совершенными свойствами.
На основе эритромицина в 1983 г. был синтезирован новый антибиотик – азитромицин. Препарат обладает широким спектром антибактериальной активности, эффективен в отношении грамположительных и грамотрицательных микроорганизмов, обладает длительным периодом полураспада и медленно выделяется из тканей . Азитромицин при неосложненной гонорее назначают в курсовой дозе 1 – 2 г однократно. Эффективность лечения достигает 95%.
В последние годы значительное внимание уделяется хинолонам– уроантисептикам, производным налидиксиновой кислоты. Установлено, что системные хинолоны оказывают губительное действие на многие патогенные микробы, в том числе и на гонококк. К группе фторхинолонов относятся препараты: офлоксацин, ципрофлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин. Механизм их действия заключается в проникновении путем пассивной диффузии через клеточную мембрану в цитоплазму и ингибировании ДНК-гиразы. Наиболее эффективный ломефлоксацин при неосложненной гонорее назначают в дозе 600 мг однократно, при хронической и осложненной – по 600 мг 1 раз в сутки, курсовая доза 2,4 г, что позволяет получить 100% терапевтический эффект.
Следует отметить, что недостатками укороченных схем терапии различными антибактериальными средствами являются:
– риск развития более тяжелых аллергических реакций,
– значительное число посттерапевтических осложнений,
– не всегда хорошая переносимость при пероральном приеме в связи с увеличенной дозой (пероральное введение препаратов обычно предпочтительнее для больных и контактных лиц по сравнению с парентеральным),
– противопоказания к применению в периоды беременности, лактации, в подростковом возрасте, тогда как больные с данными факторами составляют значительную часть сексуально активного контингента.
К сожалению, в связи с тем, что сейчас не применяют кооперативный метод изучения эффективности препаратов с привлечением различных научных и практических учреждений, отсутствует инструкция, которой следовало бы придерживаться при назначении лечения, а имеются лишь методические рекомендации не всегда ясного происхождения, лечение назначают, произвольно выбирая какой-нибудь новый антибиотик, появившийся на фармацевтическом рынке и не прошедший соответствующую апробацию. Неудачное лечение имеет неблагоприятные последствия не только для пациента, но и для системы здравоохранения, так как создается опасность дальнейшей передачи инфекции и появления устойчивых штаммов.
Краткий анализ методик лечения гонореи показывает широкие возможности терапии этого заболевания. Однако есть и определенные сложности: многообразие подходов к использованию препаратов, отсутствие оценки чувствительности гонококков к антибиотикам, различные мнения в отношении критериев излеченности и т. д. Следует также строго учитывать адекватность дозы препарата, так как увеличение дозы приводит к нарушению микроэкологии урогенитального тракта, дисбактериозу кишечника и соответствующим осложнениям.
Больные, перенесшие гонорею, подлежат диспансерному наблюдению. Наблюдение проводят в целях исключения возникновения поздних рецидивов и посттерапевтических осложнений.
1. Навашин С.М., Бережинская В.В. Возможные нежелательные реакции при комбинированном применении антибиотиков с другими лекарственными средствами. Антибиотики и мед. биотехн. – 1985. – 5. – С. 74–76.
2. Айвазян Р.В. Клинико-экспериментальное обоснование метода лечения больных гонореей бициллином в сочетании с ферментными препаратами и лазиксом. Автореф. дис. канд. мед. наук. – М. – 1993. – С. 12.
3. Беднова В.Н., Зиннурова Р.С. Выделение штаммов гонококка, продуцирующих b-лактамазу. Вестн. дерматол. – 1983. – 1. – С. 25–37.
4. Вакуленко С.Б. Механизм действия b-лактамных антибиотиков и устойчивость к ним микроорганизмов. Антибиотики и мед. биотехн. – 1987. – 4. – С. 181 – 205.
5. Campоli-Rchards DM, Monk J, Price A. Ciprofloxacin. Drugs 1988,35:373–447.
6. Дмитриев Г.А. Инфекционный процесс урогенитального тракта и его морфофункциональные проявления. Автореф. дис. . д-ра биол. наук. – 1988. – С. 28.
7. Meneses ET, Thin LRNT. Singapore Med J. - 1974,15:209–391.
8. Дмитриев Г.А. Смешанные бактериальные и вирусные инфекции урогенитального тракта. Вестн. дерматол. – 1990. – 6. – С. 29–31.
9. Andriole VT. Future of short-course therapy in the treatment of infectious diseases. ICID, 6-th. Montreal 1990.
Тот факт, что у многих женщин течение заболевания проходит бессимптомно, существенно осложняет диагностику гонореи , профилактику и лечение инфекции, а также приводит к развитию осложнений .
Диагностика гонореи у женщин
У женщин гонорею обнаруживают с помощью бактериологического исследования содержимого влагалища. Основанием для постановки диагноза является наличие гонококка в мазке.
Последствия гонореи у женщин
Если своевременно не заняться лечением этой опасной инфекции, возможны следующие осложнения:
нарушение менструального смысла боли в суставах, глазах тазовые боли заражение плода при прохождении через родовые пути бесплодие внематочная беременность
Во избежание подобных проблем, лучше всего проводить регулярную профилактику гонореи. Если же вы обнаружили у себя симптомы заболевания, нужно немедленно обратиться к врачу. Если вылечить гонорею вовремя, на ранних стадиях, то она не вызовет никаких дополнительных осложнений.
Лечение гонореи у женщин
Главный метод лечения гонореи - антибиотикотерапия. Антибиотики оказывают воздействие на грамотрицательную флору, к которой относится гонококк. На завершающем этапе лечения назначают препараты, которые способствуют восстановлению микрофлоры. Важное условие - отказ от алкоголя и половых контактов. Женщина считается излеченной, только когда контрольное бактериологическое исследование не обнаружит в мазке или соскобе гонококков.
Гонорея – венерическая болезнь, вызываемая гонококками. Основной путь заражения гонореей – половой. В очень небольшом проценте случаев он происходит неполовым путём (бытовым) – через различные предметы обихода (бельё, губки, мочалки). Заражение девочек возможно ещё во внутриутробном периоде. Когда гонококки попадают в организм плода во время его прохождения по родовым путям.
Для гонококка характерны следующие признаки:
Внутриклеточное расположение (в протоплазме полинуклеаров),
Бобовидная форма диплококка,
Отрицательное отношение к окраске по Грамму.
Гонококки поражают отделы половой системы, выстланные однорядным эпителием: цилиндрическим (уретра, парауретральные ходы, выводные протоки больших желёз преддверия влагалища, цервикальный канал, тело матки, маточные трубы) и эндотелием (синовиальные оболочки, брюшина, зародышевый эндотелий, яичники), а также мочевой пузырь и прямую кишку.
Слизистая оболочка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонорейной инфекции. Только при изменениях, связанных с беременностью и возрастом (у девочек до периода полового созревания и у женщин в постменопаузе), когда слизистая оболочка имеет характер однорядного эпителия, возможно возникновение кольпита гонорейной этиологии.
Гонококк внедряется при попадании на слизистую оболочку субэпителиально (без предварительного повреждения). Гонорейная инфекция распространяется чаще по слизистой оболочке путём непосредственного перехода по «каналам» (каналикулярный путь распространения – по протяжению).
Гонококки могут проникнуть в кровь, чему способствует обильная сеть кровеносных и лимфатических сосудов в мочеполовых органах.
Приобретённого иммунитета при гонорее нет: переболевший гонореей может заразиться повторно. Реинфекция обычно протекает также остро, как и первичное заражение. Врождённого иммунитета к этой инфекции также не существует. Возможно развитие у некоторых людей нестерильного тканевого иммунитета (относительная невосприимчивость к собственному – гомологичному – штамму гонококка).
При лечении сульфаниламидами и антибиотиками в недостаточных для излечениях дозах могут образоваться L-формы гонококков, отличающиеся от типичной морфологическими и биологическими свойствами. L-формы гонококков в соответствующих условиях вновь могут приобрести типичные свойства возбудителя.
Инкубационный период при гонорее обычно длится от 3 до 5 дней, чаще равен 14-15 дням. Первый очаг заболевания может быть полностью излечен в сравнительно короткий срок. При неправильном лечении или его отсутствии инфекционный очаг может существовать длительное время.
Классификация:
1. По клиническому течению:
1) Свежая гонорея – длительность заболевания до 2 месяцев:
Острая гонорея – воспалительные процессы, возникшие не более 2 недель назад,
Подострая гонорея – воспалительные процессы, давность которых составляет 2-8 недель,
Торпидная (малосимптомная) гонорея – вариант течения заболевания, когда при незначительных клинических проявлениях или их отсутствии удаётся обнаружить гонококки,
2) Хроническая гонорея – вяло протекающее заболевание продолжительностью более 2 мес.
Гонорея - инфекционное заболевание, вызываемое гонококком (Neisseria gonorrhoeae), с преимущественным поражением мочеполовых органов.
КОД ПО МКБ-10 А54 Гонококковая инфекция.
ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ГОНОРЕИ
По данным ВОЗ, ежегодно заболевание регистрируют у 200 млн человек. В России после некоторого снижения в 1990е годы рост заболеваемости гонореей с 2001 г. увеличился до 102,2 на 100 тыс. населения.
ПРОФИЛАКТИКА ГОНОРЕИ
Основа профилактики - своевременная диагностика и адекватное лечение больных гонореей. Для этого проводят профилактические осмотры, особенно среди работников детских учреждений, столовых. Обязательному обследованию подлежат беременные, вставшие на учёт в женской консультации или обратившиеся для прерывания беременности. Персональная профилактика включает соблюдение личной гигиены, исключение случайных половых связей, использование презерватива или инстилляцию во влагалище химических средств защиты: мирамистина©, хлоргексидина и др. Профилактику гонореи у новорождённых проводят сразу после рождения: детям производят закапывание в конъюнктивальный мешок 1–2 капель 30% раствора сульфацетамида.
СКРИНИНГ
К обследованию привлекают половых партнёров, если половой контакт произошёл за 30 дней до появления симптомов заболевания, а также лиц, находившихся в тесном бытовом контакте с больным. При бессимптомном течении гонореи обследуют половых партнёров, находившихся в контакте в течение 60 дней до установления диагноза. Обследованию подлежат дети матерей, больных гонореей, а также девочки при обнаружении гонореи у лиц, осуществляющих уход за ними. Больной персонал к работе не допускают.
КЛАССИФИКАЦИЯ ГОНОРЕИ
В настоящее время принята классификация гонореи, изложенная в Международной статистической классификации болезней Х пересмотра 1999 г.
A54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей без абсцедирования периуретральных или придаточных желёз.
A54.1 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполовых путей с абсцедированием периуретральных и придаточных желёз. A54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов. A54.3 Гонококковая инфекция глаз. A54.4+ Гонококковая инфекция костномышечной системы. A54.5 Гонококковый фарингит. A54.6 Гонококковая инфекция аноректальной области. A54.8 Другие гонококковые инфекции. A54.9 Гонококковая инфекция неуточнённая.
Эта классификация близка к таковой, изложенной в методических материалах «Диагностика, лечение и профилактика ЗПП» (1997).
Гонорея нижних отделов мочеполовых путей без осложнений. Гонорея нижних отделов мочеполовых путей с осложнениями. Гонорея верхних отделов мочеполовых путей и органов малого таза. Гонорея других органов.
К гонорее нижних отделов мочеполовых путей относят поражение уретры, парауретральных желёз, желёз преддверия влагалища, слизистой цервикального канала, влагалища, к гонорее верхних отделов мочеполовых путей (восходящей) - поражение матки, придатков и брюшины.
Предлагают также классификацию (1993), в основу которой положены длительность и выраженность клинических проявлений заболевания. Различают:
свежую (с длительностью заболевания до 2 мес), которую подразделяют на острую, подострую и торпидную (малосимптомную или асимптомную со скудным экссудатом, в котором обнаруживают гонококков), хроническую (продолжительностью более 2 мес или с неустановленной давностью заболевания). Хроническая гонорея может протекать с обострениями.
Возможно гонококконосительство, (возбудитель не вызывает появление экссудата и отсутствуют субъективные расстройства).
ЭТИОЛОГИЯ ГОНОРЕИ
Гонококк - парный кокк (диплококк) бобовидной формы, грамотрицательный, расположен внутриклеточно (в цитоплазме лейкоцитов). Гонококки высокочувствительны к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды: погибают при температуре выше 55 °С, высыхании, обработке растворами антисептиков, под влиянием прямых солнечных лучей. Гонококк сохраняет жизнеспособность в свежем гное до высыхания. Основной путь заражения - половой (от инфицированного партнёра). Контагиозность инфекции для женщин составляет 50–70%, для мужчин - 25–50%. Гораздо реже гонорея передаётся бытовым путём (через грязное бельё, полотенца, мочалки), в основном у девочек. Возможность внутриутробного инфицирования не доказана. Гонококки неподвижны, не образуют спор, имеют тонкие трубчатые нити (пили), с помощью которых они закрепляются на поверхности эпителиальных клеток, сперматозоидов, эритроцитов.
Снаружи гонококки покрыты капсулоподобной субстанцией, затрудняющей их переваривание. Персистенция инфекции возможна внутри лейкоцитов, трихомонад, эпителиальных клеток (незавершённый фагоцитоз), что осложняет лечение.
При неадекватном лечении могут образовываться Lформы гонококков, отличающиеся по своим морфологическим и биологическим характеристикам от типичных форм. Lформы - шаровидные, имеют различную величину и окраску. Они нечувствительны к препаратам, вызвавшим их образование, АТ и комплементу за счёт утраты части своих антигенных свойств. Персистенция Lформ затрудняет диагностику и лечение заболевания и способствует выживанию инфекции в организме в результате реверсии в вегетативные формы. В связи с широким использованием антибиотиков возникло большое количество штаммов гонококка, вырабатывающих фермент βлактамазу и, соответственно, устойчивых к действию антибиотиков, содержащих βлактамное кольцо.
ПАТОГЕНЕЗ ГОНОРЕИ
Гонококки поражают преимущественно отделы мочеполовых путей, выстланные цилиндрическим эпителием, - слизистую оболочку цервикального канала, маточных труб, уретры, парауретральные и большие вестибулярные железы. При генитальнооральных контактах могут развиваться гонорейный фарингит, тонзиллит и стоматит, при генитальноанальных - гонорейный проктит. При попадании возбудителя инфекции на слизистую оболочку глаз, в том числе и при прохождении плода через инфицированные родовые пути, появляются признаки гонорейного конъюнктивита.
Стенка влагалища, покрытая многослойным плоским эпителием, устойчива к гонококковой инфекции. Однако в некоторых случаях (при беременности, у девочек и у женщин в постменопаузе), когда эпителий истончается или становится рыхлым, возможно развитие гонорейного вагинита.
Гонококки, попадая в организм, быстро фиксируются на поверхности эпителиальных клеток при помощи пилей, а затем проникают вглубь клеток, межклеточные щели и подэпителиальное пространство, вызывая деструкцию эпителия и развитие воспалительной реакции.
Гонорейная инфекция в организме чаще всего распространяется по протяжению (каналикулярно) из нижних отделов мочеполовых путей в верхние. Более быстрому продвижению нередко способствуют адгезия гонококка к поверхности сперматозоидов и энтеробиоз внутри трихомонад.
Иногда гонококки попадают в кровяное русло (обычно они гибнут под действием бактерицидной активности сыворотки), приводя к генерализации инфекции и появлению экстрагенитальных очагов поражения, среди которых чаще всего встречают поражения суставов. Реже развивается гонорейный эндокардит и менингит.
В ответ на внедрение возбудителя гонореи в организме вырабатываются АТ, но иммунитет при этом неэффективен. Человек может заражаться и болеть гонореей многократно. Это можно объяснить антигенной вариабельностью гонококка.
КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН
Инкубационный период гонореи колеблется от 3 до 15 дней, реже до 1 мес. Гонорея нижнего отдела мочеполовых путей часто протекает бессимптомно. При выраженных проявлениях болезни отмечают дизурические явления, зуд и жжение во влагалище, гноевидные сливкообразные выделения из цервикального канала. При осмотре обнаруживают гиперемию и отёчность устья уретры и цервикального канала.
Гонорея верхнего отдела (восходящая) обычно проявляется нарушением общего состояния, жалобами на боли внизу живота, повышением температуры тела до 39 °С, тошнотой, иногда рвотой, ознобом, жидким стулом, учащённым и болезненным мочеиспусканием, нарушением менструального цикла. Распространению инфекции за пределы внутреннего зева способствуют артифициальные вмешательства - аборты, выскабливания слизистой оболочки матки, зондирование полости матки, взятие аспирата эндометрия, биопсии шейки матки, введение ВМК. Нередко острому восходящему воспалительному процессу предшествуют менструация, роды. При объективном исследовании обнаруживают гнойные или сукровичногнойные выделения из цервикального канала, увеличенную, болезненную мягковатой консистенции матку (при эндомиометрите), отёчные, болезненные придатки (при сальпингоофорите), болезненность при пальпации живота, симптомы раздражения брюшины (при перитоните). Нередко острый инфекционный процесс в придатках матки осложняется развитием тубоовариальных воспалительных образований, вплоть до появления абсцессов (особенно при возникновении заболевании на фоне использования ВМК).
Ранее в литературе описывали следующие симптомы, характерные для восходящей гонореи:
наличие кровяных выделений из половых путей, двустороннее поражение придатков матки, связь заболевания с менструацией, родами, абортами, внутриматочными вмешательствами, быстрый эффект от проводимой терапии: уменьшение количества лейкоцитов в крови и снижение температуры тела при повышенной СОЭ.
В настоящее время гонорейный процесс не носит типичных клинических признаков, поскольку почти во всех наблюдениях обнаруживают микстинфекцию. Смешанная инфекция удлиняет инкубационный период, способствует более частому рецидивированию, затрудняет диагностику и лечение.
Хронизация воспалительного процесса приводит к нарушению менструального цикла, развитию спаечного процесса в малом тазу, что в последующем может явиться причиной бесплодия, внематочной беременности, невынашивания беременности, синдрома хронических тазовых болей.
Гонорейный проктит протекает чаще всего бессимптомно, но иногда сопровождается зудом, жжением в области анального отверстия, болезненными дефекациями, тенезмами.
К клиническим проявлениям гонореи у беременных относят цервицит или вагинит, преждевременное вскрытие плодных оболочек, лихорадку во время или после родов, септический аборт. Редко гонококковая инфекция при беременности протекает в виде сальпингита (только в I триместре).
ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН
Диагностика основана на данных анамнеза, физикального исследования. Основные методы лабораторной диагностики гонореи - бактериоскопический и бактериологический, направлены на обнаружение возбудителя. Идентификацию гонококка осуществляют по трём признакам: диплококк, внутриклеточное расположение, грамотрицательный микроорганизм. В связи с высокой способностью к изменчивости под влиянием неблагоприятных воздействий окружающей среды гонококк не всегда можно обнаружить при бактериоскопии, чувствительность и специфичность которой составляют 45–80% и 38% соответственно. Для диагностирования стёртых и асимптомных форм гонореи, а также у детей и беременных, более подходящим является бактериологический метод. Посев материала производят на специально созданные искусственные питательные среды. При загрязнённости материала посторонней сопутствующей флорой выделение гонококка становится затруднительным, поэтому для его обнаружения используют селективные среды с добавлением антибиотиков. При невозможности произвести посев незамедлительно, материал для исследования помещают в транспортную среду. Выросшие на питательной среде культуры подвергают микроскопии, определяют их свойства и чувствительность к антибиотикам. Чувствительность бактериологического метода - 90–100%, специфичность - 98%. Материал для микроскопии и посева берут ложечкой Фолькмана или бактериологической петлёй из цервикального канала, влагалища, уретры, при необходимости - из прямой кишки или любого другого места, где предположительно может находиться гонококк. Из прямой кишки берут соскоб или смывы изотоническим раствором натрия хлорида.
Другие методы лабораторной диагностики гонореи (иммунофлюоресцентный, иммуноферментный, ДНКдиагностика) используют редко, они не являются обязательными.
Порядок диагностики гонореи:
1. Бактериоскопия (анализ свежеокрашенного мазка, взятого из 3-х точек: U,V,C), при остром течении гонореи возбудитель располагается в основном внутри лейкоцитов, а при хроническом - внеклеточно.
2. Бактериологическое исследование, с определением чувствительности к антибактериальным препаратам. Показания: неоднократное получение отрицательного результата бактериоскопии,
наличие в мазках из патологического материала подозрительных на гонококк микроорганизмов,
при клиническом или эпидемиологическом подозрении на гонорею.
3. Реакция иммунофлюоресценции (РИФ).
4. Иммунофлюоресцентный анализ (ИФА).
5. Молекулярные методы: полимеразная цепная реакция и лигазная цепная реакция (ПЦР, ЛЦР).
6. При отсутствии гонококков в мазках и посевах проводятся провокационные пробы с использованием иммунологических, химических, термических методов, обязательно учитываются возможные осложнения и последствия при их проведении:
1) химическая - смазывание уретры на глубину 1-2 см 1-2 % раствором нитрата серебра, прямой кишки на глубину 4 см 1 % раствором Люголя в глицерине, цервикального канала на глубину 1-1,5 см 2-5% раствором нитрата серебра,
2) биологическая - введение внутримышечно гоновак-цины в дозе 500 млн. микробных тел или одновременное введение гоновакцины с пирогеналом в дозе 200 МПД,
3) термическая - ежедневная диатермия в течение 3-х дней (в 1-й день в течение 30 мин, во 2-й день - 40 мин, в 3-й - 50 мин) или индуктотермия в течение 3-х дней по 15-20 мин. Отделяемое для лабораторного анализа берется ежедневно через 1 час после физиотерапевтических процедур,
4) физиологическая - взятие мазков в дни менструации,
5) комбинированная - проведение биологической, химической и термической провокационных проб в один день. Отделяемое берётся через 24, 48 и 72 часа, а посевы проводятся через 72 часа после проведения комбинированной пробы.
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГОНОРЕИ
Дифференциальную диагностику проводят с другими урогенитальными ИППП, а при восходящей гонорее - с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота.
ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ
При остром течении гонореи с поражением внутренних половых органов для верификации диагноза может возникнуть необходимость в привлечении для консультации смежных специалистов (хирурга, уролога) и в выполнении лапароскопического исследования. При экстрагенитальных очагах инфекции показаны консультации ЛОРврача, окулиста, ортопеда.
ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ У ЖЕНЩИН
Лечению подлежат половые партнёры при обнаружении хотя бы у одного из них гонококков бактериоскопическим или бактериологическим методом.
ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ
Физиотерапию в виде магнитотерапии, индуктотермии, электрофореза и фонофореза лекарственных веществ, лазеротерапии, терапии ультрафиолетовым облучением и ультравысокими частотами применяют при отсутствии острых явлений воспалительного процесса.
МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ
В лечения гонореи основное место принадлежит антибиотикотерапии для воздействия на возбудителя. Однако следует учитывать рост штаммов гонококка, устойчивых к применяемым в настоящее время антибиотикам. Причинами неэффективного лечения могут служить широкие возможности гонококка образовывать Lформы, вырабатывать βлактамазу, сохраняться внутри клеток. Лечение назначают с учётом формы заболевания, локализации воспалительного процесса, наличия осложнений, сопутствующей инфекции, ограничения применения ЛС изза наличия у них побочных эффектов, чувствительности возбудителя к антибиотикам.
Схемы лечения гонореи:
Этиотропное лечение свежей гонореи нижних отделов мочеполовой системы без осложнений заключается в назначении одного из антибиотиков:
цефтриаксон - 250 мг внутримышечно однократно или азитромицин - 2 г внутрь однократно или ципрофлоксацин - 500 мг внутрь однократно или цефиксим - 400 мг внутрь однократно или спектиномицин - 2 г внутримышечно однократно.
Альтернативные схемы лечения:
офлоксацин - 400 мг внутрь однократно или цефодизим - 500 мг внутримышечно однократно или канамицин - 2,0 г внутримышечно однократно или триметоприм + сульфаметоксазол (80 мг + 400 мг) - 10 таблеток внутрь 1 раз в день 3 дня подряд.
Фторхинолоны противопоказаны детям и подросткам до 14 лет, женщинам в периоды беременности и кормления грудью. При применении альтернативных схем необходим постоянный контроль чувствительности гонококка. Частое сочетание гонореи с хламидийной инфекцией диктует необходимость тщательной диагностики и лечения последней.
Для этиотропного лечения гонореи нижних отделов мочеполовой системы с осложнениями и гонореи верхних отделов и органов малого таза применяют:
цефтриаксон - 1 г внутримышечно или внутривенно каждые 24 ч 7 дней или спектиномицин - 2,0 г внутримышечно каждые 12 ч 7 дней.
Альтернативные схемы лечения:
цефотаксим - 1 г внутривенно каждые 8 ч или канамицин - 1 млн ЕД внутримышечно каждые 12 ч или ципрофлоксацин - 500 мг внутривенно каждые 12 ч.
Терапию данными препаратами можно проводить в более короткие сроки, но не менее чем в течение 48 ч после исчезновения клинических симптомов. После исчезновения острых симптомов воспалительного процесса лечение можно продолжить следующими препаратами перорального применения:
ципрофлоксацин - 500 мг внутрь через каждые 12 ч, офлоксацин - 400 мг внутрь через каждые 12 ч.
На время лечения исключают приём спиртных напитков, следует воздерживаться от половых контактов. В период диспансерного наблюдения настоятельно рекомендуют использование презерватива.
При отсутствии эффекта от антибиотикотерапии необходимо назначить другой антибиотик с учётом чувствительности возбудителя. При смешанной инфекции следует выбирать препарат, дозу и длительность введения с учётом выделенной флоры. После окончания лечения антибактериальными препаратами целесообразно назначать эубиотики интравагинально (лактобактерии, бифидумбактерии бифидум, лактобактерии ацидофильные).
С целью профилактики сопутствующей хламидийной инфекции к схемам лечения следует добавлять один из антибиотиков, воздействующих на хламидии:
азитромицин 1,0 г внутрь однократно или доксициклин 100 мг 2 раза в день внутрь в течение 7 дней или джозамицин 200 мг внутрь в течение 7–10 дней.
При наличии ассоциации гонореи с трихомониазом обязательным считают назначение антипротозойных препаратов (метронидазола, тинидазола, орнидазола). Лечение неосложнённой гонореи у беременных осуществляют на любом сроке, назначают антибиотики, не влияющие на плод:
цефтриаксон 250 мг внутримышечно однократно или спектиномицин 2 г внутримышечно однократно.
Противопоказаны тетрациклины, фторхинолоны, аминогликозиды.
При наличии хорионамнионита беременных госпитализируют и назначают внутривенно бензилпенициллин по 20 млн Ед в сутки до исчезновения симптоматики или ампициллин 0,5 г 4 раза в день в течение 7 дней. При свежей острой гонорее нижних отделов мочеполовых путей достаточно проведения этиотропного лечения. В случаях торпидного или хронического течения заболевания, отсутствии симптоматики рекомендуют лечение антибиотиками дополнить иммунотерапией, физиотерапией, местной терапией.
Местная терапия включает в себя инстилляции ЛС (1–2% раствора серебра протеината, 0,5% раствора серебра нитрата) в уретру, влагалище, микроклизмы с настоем ромашки (1 столовая ложка на стакан воды). Иммунотерапию гонореи подразделяют на специфическую (гонококковую вакцину) и неспецифическую (пирогенал©, продигиозан ©, аутогемотерапия). Иммунотерапию проводят либо после стихания острых явлений на фоне продолжающейся антибиотикотерапии, либо до начала лечения антибиотиками при подостром, торпидном или хроническом течении. Детям до 3 лет иммунотерапия не показана. В целом использование иммуномодулирующих средств при гонорее в настоящее время ограничено и должно быть строго обоснованным.
При терапии острых форм восходящей гонореи показано проведение комплекса лечебных мероприятий, включающих в себя госпитализацию, постельный режим, гипотермию гипогастральной области (пузырь со льдом), инфузионную терапию, десенсибилизацию (антигистаминные препараты). С дезинтоксикационной целью и с целью улучшения реологических свойств крови назначают низкомолекулярные декстраны (реополиглюкин ©, реоглюман © или их аналоги), реамберин ©, изотонические растворы глюкозы или натрия хлорида, глюкозопрокаиновую смесь, растворы (трисоль©) и др.
Медикаменты для лечения гонореи*
Группа пенициллина (основные антибиотики для лечения гонореи):
♦ бензил-пенициллин - курсовая доза от 4 до 8 млн ЕД (в зависимости от тяжести заболевания). Применяют также бициллин 1,3,5,
♦ ампициллин - по 2-3 г в сутки для перорального применения, в 4-6 приёмов. Продолжительность лечения зависит от тяжести болезни и эффективности терапии (от 5-10 дней до 2-3 недель),
♦ оксациллин - для перорального применения по 3 г в день в 4-6 приёмов. На курс - 10-14 г.,
♦ ампиокс - при парентеральном введении разовая доза составляет 0,5-1 г., 4-6 раз/сут., в течение 5-7 дней,
♦ карбенициллина динатревая соль - при внутримышечном введении суточная доза составляет от 4 до 8 г в 4-6 приёмов.
♦ уназин (сулациллин) - вводят в/м или в/в от 1,5 до 12 г в сутки в 3-4 приема,
♦ амоксициллин с клавулановой кислотой (аугментин) - высокая активность препарата связана с ингибицией р-лактамаз, обладает также бактерицидной активностью в отношении анаэробов. По 1,2 г 3 раз/сут., внутривенно, 3 дня, затем по 625 мг 3 раз/сут. перорально, 5 дней.
Группа тетрациклинов:
♦ тетрациклин- внутрь 250 мг 4 раз/сут., в течение 14-21 дня,
♦ доксициклин (юнидокс, вибрамицин) - по 1 капсуле (0,1 г) 2 раз/сут., в течение 10 дней.
Азалиды и макролиды:
♦ азитромицин (сумамед) - в 1-й день 2 табл. по 0,5 г, однократно, на 2-5-й день - по 0,5 г (1 табл.), 1 раз/сут.,
♦ мидекамицин (макропен) - по 400 мг 3 раз/сут., 6 дней,
♦ спирамицин (ровамицин) - 3 млн. ЕД, 3 раз/сут., 10 дней,
♦ джозамицин (вильпрафен) - 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней,
♦ рондомицин - 0,2 г в 1-й день однократно, затем по 0,1 г ежедневно в течение 14 дней,
♦ кларитромицин (клацид, фромилид) - внутрь по 250- 500 мг 2 раз/сут., в течение 10-14 дней,
♦ рокситромицин (рулид, роксид, роксибид) - внутрь по 300 мг 2 раз/сут., 10-14 дней,
♦ эритромицин - по 500мг 4 раз/сут.до еды внутрь, в течение 10-14 дней,
♦ эритромицина этилсукцинат - по 800 мг 2 раз/сут., 7 дней,
♦ клиндамицин (далацин С) - антибиотик группы лин-козамидов. Назначают по 300 мг 4 раз/сут. после еды, 7-10 дней или в/м по 300 мг 3 раз/сут., 7 дней.
Аминогликозиды:
♦ канамицин - для внутримышечного введения по 1 г 2 раз/сут. Курсовая доза - 6г. Нельзя назначать одновременно с другими антибиотиками, обладающими отои нефротоксическим действием.
Цефалоспорины:
♦ цефазолин - по 0,5 г 4 раз/сут. в/м или в/в в течение 5-7 дней,
♦ цефтриаксон - по 1,0-2,0 г в/м 2 раз/сут. Предварительно флакон разводят в 2 мл лидокаина (для уменьшения болезненности), на курс лечения 5-6 г.,
♦ цефатоксим (клафоран) - внутримышечно по 1,0 г 2 раз/сут., на курс - 8-10г.,
♦ цефаклор - капсулы по 0,25 г 3 раз/сут., 7-Ю дней,
♦ цефалексин - по 0,5 г 4 раз/сут., 7-14 дней.
Препараты фторхинолонов
♦ офлоксацин (заноцин, таривид, офлоксин) - по 200 мг 2 раз/сут. после еды в течение 7-Ю дней,
♦ ципрофлоксацин (цифран,ципринол, ципробай, ципро-бид) - внутрь по 500 мг 2 раз/сут., в течение 7 дней,
♦ пефлоксацин (абактал) - по 600 мг 1 раз в сутки после еды в течение 7 дней,
♦ левофлоксацин - по 400 мг 2 раз/сут., 7-10 дней,
♦ ломефлоксацин (максаквин) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней,
♦ гатифлоксацин(тебрис) - по 400 мг 1 раз/сут., 7-10 дней.
ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГОНОРЕИ
При наличии острого сальпингита и пельвиоперитонита проводят консервативное лечение. При отсутствии эффекта от проводимой комплексной противовоспалительной терапии в течение 24–48 ч, при нарастании клинических симптомов острого воспалительного процесса показана лапароскопия, при которой возможны вскрытие, санация и дренирование гнойного очага. При клинической картине диффузного или разлитого перитонита необходима экстренная оперативная лапаратомия. Объём операции зависит от возраста больной, репродуктивного анамнеза, выраженности деструктивных изменений в органах малого таза.
ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ
Для определения эффективности проведённого лечения гонореи существуют определённые критерии. По рекомендациям ЦНИКВИ (2001) критериями излеченности гонореи (через 7–10 дней после окончания терапии) служат исчезновение симптомов заболевания и элиминация гонококков из уретры, цервикального канала и прямой кишки по данным бактериоскопии. Возможно проведение комбинированной провокации с троекратным взятием мазков через 24, 48 и 72 ч и посева выделений. Методы провокации подразделяют на физиологическую (менструация), химическую (смазывание уретры 1–2% раствором серебра нитрата, цервикального канала - 2–5% раствором серебра нитрата), биологическую (внутримышечное введение гоновакцины в дозе 500 млн микробных тел), физическую (индуктотермия), алиментарную (приём острой, соленой пищи, алкоголя). Комбинированная провокация - это сочетание нескольких видов провокаций.
Второе контрольное исследование проводят в дни ближайшей менструации. Оно заключается в бактериоскопии отделяемого из уретры, цервикального канала и прямой кишки, взятого троекратно с интервалом в 24 ч. При третьем контрольном обследовании (после окончания менструации) делают комбинированную провокацию, после чего производят бактериоскопическое (через 24, 48 и 72 ч) и бактериологическое (через 2 или 3 сут) исследования. При отсутствии гонококков пациентку снимают с учёта.
Наряду с этим целесообразно провести серологические реакции на сифилис, ВИЧ, гепатит В и С (до и через 3 мес после лечения) при неустановленном источнике инфицирования.
Многие специалисты в настоящее время оспаривают целесообразность использования провокаций и многократных контрольных обследований и предлагают сократить сроки наблюдения за женщинами после полноценного лечения гонококковой инфекции, поскольку при высокой эффективности современных препаратов теряется клинический и экономический смысл проводимых мероприятий.
Согласно Европейскому руководству (2001), рекомендуют, по крайней мере, один контрольный осмотр после проведённого лечения с целью определения адекватности терапии, наличия симптомов гонореи. Лабораторный контроль проводят только в случаях продолжающегося заболевания, возможности повторного заражения или возможной устойчивости возбудителя.
ИНФОРМАЦИЯ ДЛЯ ПАЦИЕНТКИ
При случайных половых связях для предупреждения заболевания необходимо использовать презерватив и другие средства личной защиты. В случаях появления патологических выделений из половых путей следует обращаться к врачу для обследования.
ПРОГНОЗ
Прогноз при своевременно начатом и адекватном лечении благоприятный.
.jpg)
