Большая медицинская энциклопедия: актуализированное и дополненное издание бестселлера. Более 1500 заболеваний: описание, диагностика, лечение

Вы держите в руках уникальное издание – созданную в лучших традициях книгоиздательского дела современную Большую медицинскую энциклопедию. Созданная опытным коллективом специалистов, она содержит описание более чем полутора тысяч заболеваний, различного рода патологий, симптомов и синдромов. Эта отлично иллюстрированная книга поможет вам уточнить правильность постановки диагноза, узнать причину болезни, а также необходимость проведения исследований и рекомендует оптимальные методы лечения и профилактики. Для удобства пользования энциклопедия снабжена подробным словарем медицинских терминов и алфавитным указателем. Издание предназначено как для специалистов- врачей различных специальностей, студентов медицинских институтов, так и для самого широкого круга читателей. Наша энциклопедия должна быть в каждом доме!

Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов

Большая компьютерная энциклопедия является удобным и грамотным справочником по использованию современных компьютерных программ и языков. В книгу включено более 2600 английских и русских терминов и понятий. Справочник операционных систем и программирования познакомит вас с пятью самыми популярными компьютерными языками и тринадцатью операционными системами. Справочник по «горячим клавишам» содержит все самые последние обновленные данные для семи популярных программ, а справочник компьютерного сленга состоит почти из 700 терминов, которые помогут вам ориентироваться в компьютерном мире. Эта книга станет для вас незаменимым помощником и поможет получить новые знания.

Справочник педиатра. 3-е изд.

Третье издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии, освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления, приведены необходимые сведения о многочисленных нозологических формах патологии детского возраста (свыше 300), ранжированных в соответствии с МКБ-10. Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Опистархозы этиология и лечение

Описторхоз – это природно-очаговое заболевание собак, кошек, пушных зверей, редко свиней, вызываемое трематодой Opistorchis felineus сем. Opisthorchidae.
Локализация – желчные ходы печени, желчный пузырь реже протоки поджелудочной железы.
Описторхоз имеет очаговое распространение на территории бассейнов рек Оби, Иртыша, реже – Печоры, Днепра, Дона, Волги, Лены.
Природная очаговость явления, когда возбудитель специфический переносчик и животные в течение смены своих поколений долгое время существуют в природных условиях, вне зависимости от человека, как по ходу своей уже прошедший эволюции, так и в настоящий ее период (Е. Н. Павловский).
Экономический ущерб от описторхоза в звероводстве складывается в основном из потери пушнины, ухудшения ее качества и нередко гибели животных.
Актуальность данной темы обоснована тем, что на современном этапе развития звероводства существует острая практическая необходимость изучения.

Возбудитель описторхоза человека — Opistorchis felineus был открыт К.Виноградовым, профессором Томского университета, более 100 лет назад. Тем не менее, проблема описторхоза и сегодня не решена — он остается весьма распространенным заболеванием с упорным, рецидивирующим течением. В мире насчитывается около 21 млн. человек, инфицированных печеночными трематодами (Clonorchis sinensis, Opistorchis viverrini и Opistorchis felineus), которые паразитируют у человека в желчных путях и протоках поджелудочной железы, вызывая сходные по клинике и патогенезу заболевания.

Актуальная проблема сибирского региона - описторхоз. 2/3 мировой заболеваемости этим тяже­лым паразитозом прихо­дится на жителей России. Достаточно сказать, что в Германии описторхозом болеет 1% жителей, а у нас пораженность населения самого большого очага описторхоза Обь-Иртышского бассейна рек сре­ди коренных жителей колеблется от 50 до 100% [1,2,3]. В связи с освоением Западной Сибири проблема описторхоза приобрела особую остроту. Разработка природных богатств Западной Сибири, строительство крупнейших нефти - и газопроводов, объектов нефти - и газоперерабатывающей промышленности, освоение лесных богатств региона вызвали значительный приток населения из различных районов страны в некогда глухие, малонаселенные районы Западной Сибири. Новоселы сравнительно быстро усваивают привычку употреблять в пищу не обезвреженную рыбу семейства карповых, содержащую мета-церкариев описторхисов. Через год приезда в очаг могут заражаться описторхозом от 11 до 42% новоселов.

Мало кто знает, что заразиться описторхозом в эндемичном очаге очень просто. Так как ли­чинки паразитов находятся непосредственно в мышцах речной рыбы, то при её разделке - в слу­чае использования ножа, тарелки, разделочной доски для других целей - происходит загрязне­ние разделочного инвентаря и обсеменение дру­гих продуктов. Описторхоз ещё коварен и тем, что заболевание подступает незаметно. Симптомы нарастают вместе с накоплением описторхисов в организме. Про­цесс этот длится десятки лет, так как продолжительность жизни гельминта 25-50 лет [2,3].

Признаков, конк­ретно для описторхоза, нет. Пока пациенты «созревают», чтобы выяснить причину частых головных болей, аллергических кожных реакций, тошноты, рвоты, периодических болей в правом подреберье, непереносимости острой и жареной пищи, - паразиты разрушают печень, желчный пузырь, поджелудочную железу. Описторхи­сы чрезвычайно прожорливы. Они питаются слизью желчных протоков, ротовой присоской засасывают, отрывают и поедают клетки сли­зистых оболочек: остаётся кровоточащая по­верхность, паразиты заглатывают и кровь. Органы, где «расселяются оккупанты», зарастают рубцовой тканью, перерождаются. В случае слабой иммунной защиты возмож­но возникновение первичного рака печени и поджелудочной железы [2,3].

История обнаружения описторхоза

Впервые этого глиста обнаружили еще в 1884 г. и тогда же дали имя и фамилию - Opistorchis felineus , а чуть позже и отчество (как у людей, от папы, то есть первооткрывателя) – Rivolta. Фамилию ( felineus ) паразит получил от латинского названия животного, у которого его нашли. Героиней оказалась обычная кошка. В 1891 году русский ученый К. Н. Виноградов впервые описал заболевание человека, вызываемое данным возбудителем, то есть – описторхоз . Вообще, роль отечественных специалистов в изучении описторхоза огромна, что во многом связано с тем, что заболевание, вызываемое именно этой трематодой, встречается практически только на территории бывшего СССР (есть другие виды описторхисов за пределами нашей страны)/

Особенности строения глиста дали ему несколько синонимов, относящихся к разным родам: сибирский сосальщик, сибирская двуустка, кошачья двуустка . Именно это смешение мужского и женского родов вынесено в заглавие.

Из истории открытия описторхоза Известный русский паразитолог, профессор Н.Н. Плотников так рассказывал историю открытия описторхоза.

В 1891 году сибирский ученый, профессор К.Н. Виноградов, микроскопируя желчь из трупа крестьянина, обнаружил похожие на споры белых грибов очень мелкие яйца какого-то паразитического червя. Он исследовал печень и нашел небольших, не более 8 мм в длину, плоских, почти бесцветных гельминтов, похожих на маленькие дынные семечки. Виноградов опубликовал сведения о своей находке в специальной брошюре и назвал обнаруженных им червей «сибирской двуусткой». Всего несколькими годами раньше, в 1884 году, итальянский ученый Ривольта при вскрытии кошки обнаружил маленького паразитического плоского червя, которого он назвал «двуусткой кошачьей». Скоро стало ясно, что описания касаются одного и того же вида паразита.

Профессор Виноградов сделал доклад о найденном им паразите в Томском обществе естествоиспытателей и предположил, что он совсем не так уж редко встречается в Сибири. Как оказалось, он был совершенно прав, но лишь спустя многие годы стало ясно, насколько широко этот паразит – «описторхис фелинеус» – распространен на земном шаре, как много людей поражены им и болеют тяжелым паразитарным заболеванием – описторхозом.

В конце 20-х годов XX века врачи А.В. Светлов и Р.К. Окулова установили, что в Тюменской области описторхоз отнюдь не редкость. В это же время в город Тобольск, а затем в Обдорск (ныне Салехард) приезжает для проведения исследований крупнейший русский ученый, гельминтолог, академик К.И. Скрябин. Его группа работала во многих городах и поселках Обского бассейна, и везде ученые сталкивались с массовыми случаями заболевания описторхозом. Чем дольше они работали, тем серьезней для России представлялась им эта проблема. Совсем скоро описторхоз был уже обнаружен на Украине (на Днепре) и в центральной России (на Волге и Каме).

В годы войны в одном из фашистских концлагерей погиб русский солдат-сибиряк, при вскрытии трупа в его печени и поджелудочной железе было обнаружено 42 тысячи описторхисов. В 1973 году в одной из экспедиций на севере Томской области для получения биологического материала была вскрыта кошка, которая сначала казалась беременной. Но потом выяснилось, что это не кошка, а кот, и то, что поначалу приняли за матку с котятами, были 8 кист на печени с описторхисами. Самая большая из них была величиной с кулак. В одной из средних по размеру (не больше грецкого ореха) кист оказалось 654 паразита.

В конце концов, К.И. Скрябин выдвинул лозунг: «Описторхоз должен быть искоренен во что бы то ни стало»!

Но чтобы бороться с описторхозом, его следовало вначале хорошо изучить, а это оказалось совсем не просто. Еще профессор Плотников любил говорить, что по описторхозу защищена «уйма диссертаций, а описторхоз как был, так и есть». К концу XX столетия диссертаций стало гораздо больше, а проблема как была, так и осталась. Это означает, во-первых, что данная проблема очень сложна, во-вторых, что заболевание распространено на большой территории, а в-третьих, что описторхоз требует изучения с разных сторон (биология паразита, экология его хозяев, влияние на паразитов и его хозяев разнообразных факторов антропопрессии, особенности географического распространения, воздействие паразитов на организм человека и животных, поиски способов лечения и профилактики и т.д.).

Отечественные гельминтологи на протяжении более чем полувековой истории интенсивного изучения описторхоза внесли неоценимый вклад в разработку всех аспектов проблемы: эпидемиологии, биологии, патологии и патогенеза, клиники и терапии описторхоза.

места обитание описторхоза

Описторх – гермафродит. Всё, что у него есть - это матка, нафаршированная яйцами, желточники и две тонкие кишечные трубки. Вверху - ротовая присоска с тонкими хитиновыми пластинками..

Природным очагом описторхоза являются реки Сибири: Обь, Иртыш, Волга, Неман, Северная Двина, реки Урала и Восточного Казахстана, Пермской области, на Украине Дон, Днепр, Донец. В Западной Европе описторхоз описан в Голландии, Франции и Италии, в Таиланде.

В настоящий момент на Россию приходится не менее 70% заболеваемости, Украину и Казахстан – примерно по 7–10%, Беларусь – около 3–5% и на долю стран Западной Европы, включая страны Балтии, – оставшиеся 3–4%.

По данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохранения) 2004 г., каждый четвёртый житель планеты заражён описторхозом, но первое место в мире заняли мы – сибиряки!

H а сегодняшний день огромные территории Обь-Томь-Иртышского бассейна, а также среднее Поволжье и Красноярский край являются природным очагом описторхоза. И самое первое место по этому виду паразитов занимает Новосибирск и НСО. Это 95%, то есть 95 человек из 100. Той же ВОЗ описторхоз расценивается как общее тяжёлое заболевание всего организма. И во всём, что касается описторхоза – и диагностики, и лечения, и профилактики – прогноз пока безрадостный.

Исследования показывают, что заражение человека и животных описторхозом происходит через рыбу, содержащую личинки гельминта. Это происходит при употреблении в пищу сырой, слабо просоленной, недостаточно прожаренной, проваренной рыбы. Отмечено, что личинки паразита развиваются только у карповых пород рыб. Такими рыбами являются язь, елец, плотва (чебак), линь, карп, вобла, красноперка, жерех, лещ, усач, подуст, уклейка, карась и др. В других очагах среди людей выявляется очень незначительная зараженность, поскольку в этих районах не принято употребление в пищу сырой рыбы. Но там вспышки заболевания поддерживаются за счет плотоядных животных, особенно кошек и собак, которые посещают места отлова и разделки рыбы, поедают отходы переработки рыб, мелкую рыбу и в то же время инвазируют водоемы яйцами гельминта. Зараженность рыб метацеркариями в таких очагах достигает 25-30%, а иногда и более.

Моллюски битинии (промежуточные хозяева) обитают на заиленных песках, на небольшой глубине в реках с медленным течением и богатых растительностью. Плотность заселения ими водоемов иногда достигает 4000-5000 экз. на 1 м 2 . Интенсивность инвазии дефинитивного хозяина может быть тоже значительной - до нескольких тысяч экземпляров трематод.

Описторхоз (Opisthorchisis) (Синонимы: Opisthorchisis —англ., opisthorchiase —франц., Opisthorchisis—исп.) Взрослая форма Opistorchis felineus Яйца Opistorchis felineus Яйцо Opistorchis viverrini .

Этиология . Возбудителями описторхоза являются два вида трематод семейства 0pisthorchidae: Opistorchis felineus и Opistorchis viverrini. О. felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская). Тело Описторх плоское, листовидное, длина 8-14 мм, ширина 1-3 мм. Описторхи поражают печень, желчный пузырь, поджелудочную железу и их протоки. В стадии половой зрелости О. felineus паразитирует во внутри- и внепеченочных желчных протоках, в желчном пузыре, протоках поджелудочной железы человека, кошки, собаки, лисицы, песца и некоторых других плотоядных животных.

Передний конец сужен, задний округлен. В передней

половине тела хорошо видны обе присоски, брюшная и ротовая: ротовая расположена на переднем конце тела, брюшная - на расстоянии одной четверти тела от ротовой. Короткая глотка, пищевод и два кишечных ствола слепо заканчиваются на заднем конце. Два лопастных семенника лежат в задней части тела. Средняя треть тела занята петлями матки. Половые отверстия открываются у переднего края брюшной присоски. Яйца овальные, 0,026-0,034 мм в длину и 0,011-0,019 мм в ширину, бледно-желтого цвета, с крышечкой на одном конце. Инцистированные личинки, локализующиеся в мышцах рыбы, без капсулы, имеют размеры 0,22-0,26 Х 0,12-0,22 мм.

Развитие возбудителя . Описторхисы в организме дефинитивного хозяина выделяют яйца, которые вместе с желчью поступают в кишечник, а из него с калом попадают наружу. Развиваются только попавшие в воду яйца, в них образуется личинка - мирацидий. Такие яйца заглатывает пресноводный жаберный моллюск - Bithynia leachi. В кишечнике моллюска мирацидий выходит из яйца, проникает в полость тела и через три четыре недели превращается в спороцисты, содержащую редии. Редии выходят из спороцисты, внедряются в печень моллюска и развиваются. Внутри редии развиваются церкарии, имеющие хвост. Затем церкарии покидают хозяина, попадают в воду и внедряются в дополнительного хозяина, преимущественно из семейства карповых: сазана, язя, усача, карпа, леща, плотву, ельца, линя, красноперку, густеру и др. С момента попадания яйца к моллюску и до развития церкарии проходит около 2-2,5 мес. Церкарии, попавшая в рыбу, локализуется в подкожном слое мышц. После внедрения церкарии в мышечную ткань рыбы, они через 2-3 недели окружаются соединительнотканной оболочкой (инцистируются), а через 6 недель превращаются в метацеркарии, способных заразить дефинитивного хозяина.

Инвазированная рыба, будучи съедена человеком или плотоядными животными, в их желудке и в начальном отделе тонкого кишечника переваривается, метацеркарии освобождаются от цист, проникают через желчные протоки в желчный пузырь, желчные ходы печени и через 10-12 дней достигают половой зрелости, начиная откладывать яйца (рис. 37).

Развитие O. felineus от яйца до половозрелого гельминта продолжается в течение 4-5 мес., что зависит от температурных условий водоема. Более высокая температура воды ускоряет развитие паразита. Интенсивность заражения у рыб, особенно у язей, очень высокая и доходит до 1200 метацеркарии у одной рыбы.

Заражение окончательных хозяев — человека и млекопитающих — происходит при употреблении в пищу сырой, малосоленой, вяленой или недостаточно термически обработанной рыбы, содержащей инвазионные личинки. В желудке соединительнотканная капсула метацеркариев переваривается, а тонкая гиалиновая оболочка разрывается самой личинкой в двенадцатиперстной кишке, откуда (вероятно, по механизму положительного хемотаксиса к желчи) личинки проникают в желчный пузырь, желчные протоки и протоки поджелудочной железы. Описторхисы выявляются во внутрипеченочных желчных ходах у 100% инвазированных людей, в желчном пузыре — у 60%, в поджелудочной железе — у 36%. Проникшие в гепатобилиарную систему и поджелудочную железу метацеркарии через 3—4 недели достигают половой зрелости и начинают откладывать яйца. Таким образом, полный цикл развития возбудителя описторхоза (от яйца до половозрелого паразита) длится 4—4,5 месяцев, после чего начинается продукция яиц. В организме окончательного хозяина нарастание инвазии происходит только при повторных заражениях. Продолжительность жизни описторхисов достигает 20—25 лет. Различают острый описторхоз (от нескольких дней до 4—8 недели и более), связанный с миграцией личинок паразита и развитием токсико-аллергического синдрома на метаболиты, выделяемые личинками, и хронический (продолжается 15—25 лет и даже пожизненно).

Патогенез. Личинки описторхисов при поступлении со съеденной рыбой в кишечник человека выходят из окружающих их оболочек и по общему желчному и панкреатическому протокам проникают в печень, желчный пузырь и поджелудочную железу, где через 2 недели достигают половой зрелости и через месяц начинают откладывать яйца.

Основную роль в патогенезе описторхоза играют: аллергические реакции (особенно выраженные в ранней фазе болезни), которые возникают в результате выделения гельминтами продуктов их обмена веществ,

механическое воздействие гельминтов, которое состоит в повреждении стенок желчных и панкреатических протоков и желчного пузыря присосками и шипиками, покрывающими поверхность тела гельминта. Скопление паразитов обусловливает замедление тока желчи и секрета поджелудочной железы,

нервно-рефлекторные влияния посредством раздражения гельминтами нервных элементов протоков, в результате чего возникают патологические нервные импульсы, передающиеся, прежде всего на желудок и двенадцатиперстную кишку,

возникновение условий (дискинезия желчевыводящих путей, скопление в них паразитов, яиц, клеток слущенного эпителия, временное и полное прекращение тока желчи), благоприятных для присоединения вторичной инфекции желчных путей,

железистая пролиферация эпителия желчных и панкреатических протоков, которую следует рассматривать как предраковое состояние.

Симптомы и течение . Инкубационный период при описторхозе продолжается 2—4 недели. В ранней фазе описторхоза могут быть повышение температуры тела, боли в мышцах и суставах, рвота, понос, болезненность и увеличение печени, иногда увеличивается и селезенка, аллергические высыпания на коже, в крови лейкоцитоз с эозинофилией, часто лейкемоидная эозинофильная реакция.

В поздней фазе описторхоза главной жалобой больных являются указания на боли в эпигастрии и правом подреберье, у многих они иррадиируют в спину и иногда в левое подреберье. Нередко боли обостряются в виде приступов желчной колики. Часто возникают головокружения, головные боли, диспепсические расстройства. Некоторые больные указывают на бессонницу, частую смену настроения, повышенную раздражительность. Температура тела субфебрильная или нормальная. Печень часто увеличена и уплотнена. Обычно имеется равномерное увеличение органа, но у отдельных больных преимущественно увеличивается его правая или левая доля. Функции печени (белково-синтетическая, пигментная, антитоксическая) при неосложненном описторхозе нормальные или незначительно нарушены. При наличии в анамнезе вирусного гепатита и при осложнении вторичной бактериальной инфекцией желчных путей могут наступить выраженные нарушения функции печени. Желчный пузырь часто значительно увеличен и напряжен, у многих больных сокращение его удается вызвать лишь при повторных дуоденальных зондированиях.

При микроскопии дуоденального содержимого определяется во всех порциях, но особенно в порции “С”, увеличение количества лейкоцитов, эпителиальных клеток, а также детрита, кристаллов билирубина и холестерина. Нарушения двигательной функции желчного пузыря при описторхозе могут протекать по типу гиперкинетической, гипертонической или гипокинетической дискинезия. У трех четвертей больных с рентгенологически установленными нарушениями моторики желчного пузыря отмечается гипокинетической тип дискинезия. Для таких пациентов характерны тупые распирающие боли в правом подреберье, выраженные диспепсические нарушения, запор (синдром пузырной недостаточности). У больных с гипертонической и гиперкинетическим типами дискинезии чаще встречается синдром желчной (бескаменной) колики, желчный пузырь у них не увеличен. Пальпация области поджелудочной железы болезненна, у некоторых больных выявляется гиперестезия кожи слева.

О недостаточности внешнесекреторной функции поджелудочной железы свидетельствует снижение содержания ее ферментов (трипсина, амилазы, липазы) в дуоденальном содержимом и повышение концентрации трипсина, антитрипсина, амилазы, липазы в крови, диастазы в моче. У некоторых больных наступают нарушения и инкреторной функции поджелудочной железы в виде гипергликемии натощак. Со стороны желудочной секреции у половины больных описторхозом выявляется понижение кислотности или ахилия.

Описторх – червяк длиной от 1 до 2 сантиметров, который паразитирует в печени и её протоках, поджелудочной железе, 12-перстной кишке.

Представитель - печеночный сосальщик.

Печеночного сосальщика в народе называют кошачьей двуусткой, а специалисты — описторхисом. Червь паразитирует в организмах кошки и человека. В результате его жизнедеятельности у хозяина воспаляются, закупориваются или расширяются печеночные протоки. В организме происходят токсические и аллергические изменения.

Яйца печеночного сосальщика попадают с фекалиями в водоемы и становятся пищей улиток (малых прудовиков), где преобразуются в личинки. Они представляют собой неподвижное скопление клеток — зародышевых шаров.

Шары растут, делятся и в завершение процесса образуют церкарии. Это маленькие готовые двуустки, отличающиеся от взрослых длинным хвостом. Когда личинки созреют до этой стадии, они покидают организм улиток.

Личинок поедают рыбы, в тканях которых они проходят следующую стадию развития и становятся опасными для человека. При употреблении человеком или кошкой сырой или недостаточно проваренной рыбы происходит заражение печеночным сосальщиком.

Жители Сибири часто употребляют в пищу строганину из сырой мороженой рыбы. Именно по этой причине там широко распространен такой вид гельминтоза, как описторхоз.

Это заболевание вызывается фасциолой — гельминтом, который тоже является печеночным сосальщиком. Кроме человека, он поражает еще и овец. У некоторых народов существует много национальных блюд, где присутствует влаголюбивое растение водяной кресс.

Именно это растение служит пристанищем личинкам сосальщика (они прикрепляются к стеблям и листьям кресса), вышедшим из яиц, попавших в водоем или на почву с фекалиями. Прикрепившись к водяному крессу, личинки превращаются в цисты.

Иногда у печеночного сосальщика появляется и третий хозяин. В этом случае церкарии, покинув организм улитки, проникают в тело какого-нибудь водяного насекомого и только после этого превращаются в цисты. Заболевание протекает подобно описторхозу, с кишечными коликами, нарушениями желчеотделения и аллергическими реакциям. Паразитирует описторхи в печени и ее протоках, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Продолжительность его жизни не менее 25-28 лет. Биологическая смерть личинки наступает при температуре выше +120 градусов только через 40 минут, а при температуре - 40 , только через 7-10 суток. Описторх все еще жив, когда сама рыба уже замерзла, или сварилась. Гибель описторха в соленой среде наблюдается при очень высоких концентрациях соли – не менее 20 граммов на 100 граммов рыбы! Но и это - не раньше, чем через 7-10 дней.

Клинические формы заболевания

Клиническая классификация описторхоза.

1. Острый описторхоз:

тяжелая форма: а) тифоподобный вариант, б) гепатохолангитический вариант, в) гастроэнтероколитический вариант.

2. Суперинвазия в острой стадии.

3. Хронический описторхоз:

холангитический цирроз печени.

4. Суперинвазия в хронической стадии.

6. Резидуальные явления после избавления от описторхисов.

Примеры формулировки диагноза:

описторхоз, острая фаза, тяжелая форма, гастроэнтероколитический вариант,

описторхоз, хроническая фаза, хронический холецистит описторхозного генеза в стадии обострения.

Клиническая картина описторхоза полиморфна и зависит от индивидуальных особенностей организма, а также от интенсивности и продолжительности инвазии.

Клинические варианты течения ранней стадии разнообразны — от стертых форм до генерализованных аллергических реакций с множественными поражениями. Острая стадия с клиническими проявлениями обычно развивается у приехавших в очаг из неэндемичных районов. У местного населения, как правило, отмечается первично-хроническое течение. Гиперлейкоцитоз эозинофильного типа и лихорадочная реакция различной степени выраженности (температура от субфебрильной до 40—41°С) наблюдаются у всех больных острым описторхозом.

При легком течении острой фазы появляются кратковременный подъем температуры до 38°С, эозинофилия до 15—25% на фоне умеренного лейкоцитоза. При среднетяжелом течении (40—50% больных) отмечаются лихорадка постоянного или ремитирующего типа (до 38—39°С), высыпания на коже, зуд, эозинофилия (до 20—25%), лейкоцитоз (10—15х10х9/л), ускорение СОЭ. Через 1—2 недели, как правило, наступает латентный период, когда перечисленные выше симптомы исчезают, но появляются боли в правом подреберье. При тяжелом течении острого описторхоза (у 10—15% больных) наблюдается один из 3 перечисленных выше вариантов.

Для тифоподобного варианта характерны высокая стойкая температурная реакция, резко выраженная интоксикация, гепатолиенальный синдром. Заболевание начинается остро, повышение температуры тела (38—40°С)
нередко сопровождается ознобом. В дальнейшем лихорадка приобретает постоянный, неправильно ремитирующий или интермитирующий характер. Резко выражены симптомы интоксикации. При осмотре могут отмечаться легкая субиктеричность, кожные высыпания (розеолезная, розеолопапулезная, петехиальная сыпь), лимфаденопатия, умеренное увеличение печени и селезенки. В легких могут обнаруживаться летучие эозинофильные инфильтраты. В анализе крови: лейкемоидная эозинофильная реакция (лейкоцитоз до 20 — 30х10х9/л, эозинофилия до 80—90 %), ускорение СОЭ до 30— 40 мм/ч.

При гепатохолангитическом варианте острого описторхоза доминируют симптомы поражения гепатобилиарной системы. Более характерно подострое начало, также сопровождающееся высокой температурой, общей интоксикацией, эозинофилией до 40 — 60%. Больные жалуются на боли в правом подреберье (иррадиирущие в спину, правое плечо), реже — в эпигастральной области. Печень увеличена, болезненна при пальпации. Симптомы Ортнера, Керра, Мюссэ часто положительные. Более чем у 80% больных выявляется цитолитический синдром с повышением активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ) в 2—7 раз по сравнению с нормой, развивается мезенхимально-воспалительный печеночный синдром, может наблюдаться холестаз.

Гастроэнтероколитический вариант острого описторхоза характеризуется непродолжительным лихорадочным периодом. В большей степени выражены изменения со стороны желудка и кишечника. Больные жалуются на боли и ощущение тяжести в эпигастрии, тошноту, рвоту, изжогу, отсутствие аппетита, появляются частый жидкий стул, метеоризм, боли вокруг пупка и по ходу толстой кишки. При фиброгастроскопии обнаруживают эрозивно-геморрагический гастродуоденит, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Часто различные формы поражения ЖКТ сочетаются.

У некоторых больных в клинической картине в острой фазе описторхоза доминируют симптомы поражения легких — так называемый легочный вариант болезни. Возбудитель в данном случае в легочной ткани отсутствует, а патологический процесс носит аллергический характер. Поражение легких в острой стадии описторхоза протекает по типу астмоидного бронхита, очаговых поражений по типу мигрирующих эозинофильных инфильтратов, васкулита. Иммунопатологические реакции лежат также в основе развития (правда, в редких случаях) аллергического миокардита, поражения почек с появлением при остром описторхозе протеинурии, микрогематурии, цилиндрурии.

Хронический описторхоз клинически проявляется преимущественно симптомами хронического холецистита, гастродуоденита (в том числе эрозивно-язвенного), панкреатита. Холецистопатический вариант заболевания встречается в 72 % случаев и протекает по типу хронического рецидивирующего холецистита, холангиохолецистит с присоединением в некоторых случаях симптомов гепатита. Ведущие клинические проявления — болевой и диспепсический синдромы: постоянные боли в правом подреберье, часто описываемые больными как ощущение тяжести, давления или, наоборот, интенсивные, приступообразные, напоминающие желчную колику, иррадиирущие в правую половину грудной клетки, возникающие после погрешностей в диете (употребление жирной, жареной, острой пищи). У большинства больных (80—90%) отмечается диспепсический синдром. Объективное обследование также позволяет выявить симптомы поражения билиарной системы: болезненность при пальпации в точке желчного пузыря, положительные симптомы Керра, Мерфи, Ортнера.

Для большинства больных (> 80%) с длительностью инвазии 5 лет и более характерна гипомоторная дискинезия желчного пузыря. Наличие воспалительных дискинетических изменений со стороны билиарной системы подтверждается при проведении инструментальных исследований: УЗИ желчного пузыря, фракционного хроматического дуоденального зондирования, гепатобилисцинтиграфии.

Желудок и кишечник не являются местом постоянного обитания описторхисов, однако вовлекаются в патологический процесс более чем в 90% случаев, что проявляется признаками гастродуоденита и клинической дисфункции.

Симптомы вовлечения поджелудочной железы наблюдаются при хроническом описторхозе у 2/3 пациентов. Объясняется это не только наличием описторхисов в протоках поджелудочной железы у 1/3 больных, но и тесной анатомо-функциональной связью железы с гепатобилиарной системой и гастродуоденальной зоной. У больных описторхозом функциональные и морфологические изменения двенадцатиперстной кишки, а также характерные морфологические изменения фатерова соска способствуют развитию патологического билиарно-панкреатического и панкреатобилиарного рефлекса.

Из симптомов системного характера для клинической картины описторхоза характерны астеновегетативный и аллергический синдромы. Описторхозная инвазия может приводить к нарушению деятельности ЦНС и вегетативной нервной системы, о чем свидетельствуют частые жалобы больных на повышенную утомляемость, раздражительность, бессонницу, головную боль, головокружение. Наблюдаются признаки лабильности вегетативной нервной системы: потливость (часто локальная — потные руки), слюнотечение, выраженный дермографизм, тремор век, языка, пальцев рук, проявления вазомоторных сосудистых реакций, субфебрильная температура. В ряде случаев неврологическая симптоматика выступает на первый план, и больным ставят диагноз нейроциркуляторной дистонии, вегетативного невроза и т.д.

Некоторые авторы выделяют особую форму хронического описторхоза, которая протекает под маской нейроциркуляторной дистонии (НЦД) по кардиальному типу, при этом поражение гепатобилиарной системы уходит на второй план. Астенический синдром почти всегда сопровождает кардиальные проявления. Он проявляется в жалобах на быструю физическую и умственную утомляемость, общую слабость. Необходимо отметить, что у больных вторичной НЦД при хроническом описторхозе выявляется четкое несоответствие между обилием жалоб и скудной объективной симптоматикой.

Аллергический синдром при хроническом описторхозе может проявляться кожным зудом, крапивницей, рецидивирующим отеком Квитке, артралгией, пищевой аллергией, умеренной эозинофилией.

К тяжелым осложнениям описторхоза относятся: гнойно-деструктивный холангит и холецистит, желчный перитонит, абсцессы печени, цирроз печени, первичный рак печени, возможны осложнения и со стороны поджелудочной железы: острый деструктивный панкреатит, очень редко — рак поджелудочной железы.

Поскольку клинические проявления описторхоза характеризуются неспецифичностью и большим полиморфизмом симптомов, диагностика сопряжена со значительными трудностями. Обязательно учитывают эпидемиологический анамнез: проживание или пребывание когда-либо в эндемичном очаге, употребление в пищу плохо термически обработанной рыбы карповых пород (мороженой, соленой, вяленой и т.д.), принадлежность к группе повышенного риска — рыбаки, этнические группы (ханты, манси, ненцы, коми и др.).

В комплексное обследование, помимо тщательного сбора анамнеза и осмотра, должны включаться следующие инструментально-лабораторные исследования:

1. Клинический анализ крови

2. Биохимический анализ крови:

исследование печеночных проб (уровень билирубина и его фракций)

активность аминотрансфераз (АЛТ, АСТ)

исследование белкового состава плазмы

Метеоризм

Метеоризм — состояние, для которого характерно повышенное газообразование в кишечнике. Среди всех функциональных расстройств пищеварения занимает первое место. Метеоризм возникает при многих заболеваниях, как пищеварительной системы, так и других органов Источник:
Метеоризм в общей практике. Жихарева Н.С. Доктор.Ру. 2012. №9. с.60-67 . Сочетается с болями в животе, нарушением стула. Лечение проводит терапевт или гастроэнтеролог, преимущественно консервативными методами.

Причины возникновения характер питания — частое употребление продуктов, вызывающих усиленное газообразование: бобовые, капуста, быстрые углеводы, пиво, заглатывание воздуха при поспешном употреблении пищи, курении во время еды, ослабление мышц стенки кишечника у пожилых людей, замедление перистальтики.

Патологические причины метеоризма — различные заболевания кишечника и других органов.

Острые кишечные инфекции — сальмонеллез, дизентерия, ротавирусная инфекция. Причиной метеоризма становится жизнедеятельность бактерий, активное брожение пищи. Грибковое поражение слизистой кишки. Кандидозная инфекция нарушает всасывание воды и пищевых компонентов в толстой кишке, приводит к задержке каловых масс и их брожению. Среди протозойных инфекций метеоризм больше всего характерен для лямблиоза. Лямблии поражают тонкую кишку, нарушают процесс пищеварения. Возникает выраженное вздутие живота, стул становится жидким. Гельминтозы вызывают метеоризм реже. Характерен этот симптом для дифиллоботриоза, описторхоза. Газообразование связано с ухудшением пристеночного всасывания пищевых компонентов. Хроническое воспаление толстой кишки — неспецифический колит, сигмоидит. Воспаление приводит к замедлению эвакуации каловых масс и газов. Метеоризм сочетается с запором, схваткообразными болями в нижней части живота Источник:
Метеоризм: причины и лечение. Ногаллер А. Врач. 2016. №7. с.6-8 . Врожденное или приобретенное удлинение толстой кишки. Мегаколон, болезнь Гиршпрунга способствуют скоплению каловых масс в просвете кишечника. Длительное брожение под влиянием кишечной микрофлоры приводит к избыточному газообразованию. Анатомические изменения кишечной стенки — дивертикулярная болезнь, поликистоз кишечника. В мешкообразные выпячивания слизистой попадает пища, застаивается там и начинает бродить. Это ведет к появлению большого количества газов. Доброкачественные и злокачественные опухоли уменьшают просвет кишечника, способствуют задержке каловых масс и газов. Метеоризм — один из постоянных симптомов ГЭРБ, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни. При этом заболевании происходит заброс желудочного содержимого в пищевод, изменяется моторика ЖКТ и характер пищеварительных соков. Такое же состояние наблюдается при обратном забросе, гастро-дуоденальном рефлюксе. Мальдигестия и мальабсорбция — нарушение секреторной функции поджелудочной железы. Изменение состава панкреатического сока ведет к ухудшению переваривания пищи, выраженному ее брожению и газообразованию. Демпинг-синдром возникает после резекции желудка, для этого состояния характерна ускоренная эвакуация пищи из желудка в ДПК. Необработанная желудочным соком пища плохо переваривается в кишке, что приводит к появлению метеоризма. Острый аппендицит, перитонит приводят к замедлению кишечной перистальтики. Застой каловых масс сочетается с воспалением, активным размножением гноеродной флоры. Все это в совокупности приводит к появлению метеоризма. Рефлекторное газообразование возникает у людей с заболеваниями мочеполового тракта. Толстая кишка находится в непосредственной близости к мочевому пузырю, предстательной железе, матке. Воспаление этих органов приводит к раздражению кишечной стенки, активному образованию газов. Болезни гормонального происхождения также вызывают рефлекторный метеоризм. Состояние характерно для предменструального синдрома у женщин, гипотиреоза, надпочечниковой недостаточности Источник:
Метеоризм: причины и пути коррекции. Пахомовская Н.Л., Венедиктова М.М. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2017. №2. с.32-36 .

Функциональный метеоризм имеет психоэмоциональное происхождение, характерен для людей с лабильной вегетативной нервной системой. Служит проявлением невроза, депрессии.

У детей метеоризм возникает в раннем возрасте при целиакии, непереносимости лактозы, врожденных аномалиях кишечника.

Метеоризм возникает у большинства беременных женщин. Способствуют этому:

сдавление кишечника растущей маткой, замедление кишечной перистальтики под влиянием прогестерона, ухудшение ферментативной активности пищеварительных соков, нарушение состава кишечной микрофлоры.

Сочетание этих факторов приводит к усиленному газообразованию и замедлению выделения газов из кишечника. Метеоризм у беременных возникает во 2-3 триместрах, сопровождается отрыжкой, изжогой и запорами. Усиленное газообразование при беременности на раннем сроке связано с активной выработкой прогестерона, который расслабляет гладкую мускулатуру.

Разновидности метеоризма

По локализации газов выделяют толстокишечный и тонкокишечный метеоризм. Для тонкокишечного характерно вздутие живота по всей его поверхности, для толстокишечного — тяжесть и боль в боковых областях.

В зависимости от механизма избыточного газообразования выделяют следующие виды патологии:

алиментарный, обусловлен рационом питания, характером пищевого поведения, дигестивный, связан с нарушением секреторной функции поджелудочной железы, дисбиотический, возникает при изменении состава кишечной микрофлоры, механический, обусловлен задержкой каловых масс при опухолях в кишечнике, динамический, связан с замедлением кишечной перистальтики, циркуляторный, возникает вследствие ухудшения кровообращения в стенке кишки, высотный, возникает при резкой перемене атмосферного давления, психогенный, связан со стрессом, депрессией. Клиническая картина

Для метеоризма характерны преимущественно субъективные ощущения:

чувство тяжести и распирания в животе, бурление, урчание, отрыжка воздухом, съеденной пищей, отхождение газов с запахом или без, периодически расстройство стула, дискомфорт в области сердца, одышка.

Отхождение газов или дефекация облегчают самочувствие, уменьшение выраженности симптомов.

Локализация газов в разных отделах кишки приводит к преобладанию тех или иных симптомов:

селезеночный изгиб — вздутие живота, дискомфорт в области сердца, подпеченочная область — тяжесть в правом подреберье, иррадиация боли в правую лопатку и плечо, слепая кишка — боли в правой подвздошной области, имитирующие клинику аппендицита или перитонита.

Метеоризм значительно ухудшает качество жизни пациента, мешает его социальному общению, ухудшает работоспособность Источник:
Метеоризм: современный взгляд на патогенез и методы коррекции. Полуэктова А.Э. Справочник поликлинического врача. 2008. №6. с.31–33 .

У маленьких детей, которые еще не могут сказать, что их беспокоит, признаком метеоризма служит плач через несколько минут после еды. Ребенок кричит, срыгивает, проявляет двигательное беспокойство. Нередко вздутие живота сопровождается задержкой стула. Такое состояние у ребенка называют кишечной коликой.

Осложнения

Метеоризм — не опасное для жизни состояние, осложнения вызывает крайне редко. Выраженное вздутие живота провоцирует у человека одышку, дискомфорт в области сердца. Сочетание усиленного газообразования с воспалением кишки может привести к перфорации кишечной стенки, развитию перитонита.

У беременных метеоризм осложняется выраженным болевым синдромом — схваткообразные боли в нижней части живота, вызваны раздражением стенки кишки. Боль и повышенное давление в брюшной полости приводят к повышению тонуса матки, что способно вызвать преждевременные роды.

Диагностика

Пациентов с жалобами на вздутие живота обследует терапевт или гастроэнтеролог. Усиленное газообразование характерно для многих заболеваний, поэтому поиск причины иногда занимает много времени. При опросе пациента врач задает уточняющие вопросы:

какие хронические заболевания уже есть у человека, как давно стало беспокоить вздутие живота, что этому предшествовало, каков характер вздутия, проходит ли оно самостоятельно или требует приема лекарств, с какими симптомами сочетается вздутие.

Диагностика включает следующие анализы и обследования:

общеклинические анализы крови, копрограмма для определения пищеварительной функции, анализ кала на микрофлору, гельминты, простейшие, эндоскопическое обследование желудка, толстой кишки, ультразвуковое исследование органов брюшной полости, рентгенография кишечника, ирригоскопия,

консультации смежных специалистов — эндокринолог, проктолог, невролог.

Методы лечения

Тактика лечения метеоризма состоит из двух направлений — устранение избыточного газообразования и воздействие на причинное заболевание. Коррекцию основной патологии проводит специалист соответствующего профиля.

Устранение избыточного газообразования возможно следующими способами:

коррекция питания, регуляция образа жизни, медикаментозное лечение.

Диета при метеоризме подразумевает ограничение в рационе продуктов, вызывающих газообразование:

кисломолочные продукты, бобовые культуры, черный хлеб, выпечка, кондитерские изделия, газированные напитки, капуста, груши.

Для нормализации пищеварения и кишечной перистальтики показано регулярное употребление следующих продуктов:

злаковые культуры, свежие овощи и фрукты, отрубной хлеб.

Пищу следует готовить путем отваривания, тушения, запекания. Рекомендуется наладить режим питания — употреблять пищу 5-6 раз в день небольшими порциями. Во время еды человек должен находиться в спокойной обстановке, пережевывать пищу следует тщательно и медленно.

Улучшить пищеварение, вывести излишки газов помогают лекарственные препараты:

симетикон — обладает ветрогонным действием, ферментные препараты — показаны при нарушении функции поджелудочной железы, ускоряют обработку пищи, активированный уголь, сорбенты — показаны при кишечных инфекциях, выводят микробные токсины.

Врач подбирает лекарства в зависимости от механизма возникновения метеоризма. Длительность лечения определяется индивидуально. При острых состояниях принимать препараты нужно 3-5 дней, при хронических заболеваниях — неделями и месяцами Источник:
Синдром метеоризма: причины и возможности лечения. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Макарчук П.А. Фарматека. 2009. №2. с.17-22 .

Улучшить работу кишечника помогает здоровый образ жизни:

отказ от сигарет и алкоголя, достаточная физическая активность — ходьба пешком, бег, езда на велосипеде, полноценный сон, создание благоприятной психоэмоциональной обстановки в семье и рабочем коллективе.

Хирургическое вмешательство при метеоризме проводят, если причиной является острое воспаление органов, врожденная или приобретенная аномалия кишечника.

Профилактика

Предотвратить возникновение метеоризма помогают следующие действия:

соблюдение здорового образа жизни, сбалансированное рациональное питание, физическая активность, своевременное лечение болезней пищеварительной системы, соблюдение личной гигиены для профилактики кишечных инфекций.

Людям с хроническими заболеваниями ЖКТ и других органов следует регулярно проходить обследование у врача соответствующего профиля.

Источники статьи:

Метеоризм в общей практике. Жихарева Н.С. Доктор.Ру. 2012. №9. с.60-67 Метеоризм: причины и лечение. Ногаллер А. Врач. 2016. №7. с.6-8 Метеоризм: причины и пути коррекции. Пахомовская Н.Л., Венедиктова М.М. Педиатрия. Приложение к журналу Consilium Medicum. 2017. №2. с.32-36 Синдром метеоризма: причины и возможности лечения. Головенко О.В., Михайлова Т.Л., Макарчук П.А. Фарматека. 2009. №2. с.17-22 Метеоризм: современный взгляд на патогенез и методы коррекции. Полуэктова А.Э. Справочник поликлинического врача. 2008. №6. с.31–33

Специальность: Врач гастроэнтеролог

"

Описторхоз

Описторхоз – паразитарное заболевание, вызываемое плоскими червями класса сосальщиков, протекающее с поражением печени, желчного пузыря и поджелудочной железы. Описторхозом чаще болеют мужчины в возрасте от 15 до 50 лет. На территории России заболевание наиболее распространено в Западной Сибири, в бассейнах Волги, Енисея и Камы. При длительном течении болезнь приводит к тяжелым последствиям: раку печени и поджелудочной железы.

Классификация В основе классификации описторхоза лежат клинические проявления, стадия, течение и фаза заболевания. Подробная классификация с пояснениями представлена в таблице. Признак классификации Форма описторхоза Комментарии Клинические проявления тифоподобная проявляется высокой температурой, лимфаденитом (увеличением лимфоузлов), сыпью, множественными нарушениями со стороны органов пищеварения (тошнотой, рвотой, поносом) гастроэнтероколитическая протекает по типу острого гастрита, гастроэнтерита или энтероколита (воспалительных заболеваний пищеварительной системы) гепатохолангитическая основными симптомами являются желтуха, боли в правом подреберье или опоясывающего характера респираторная проявляется симптомами, характерными для респираторных заболеваний: высокой температурой, кашлем, болями за грудиной Стадия болезни острая развивается через 2-4 недели после заражения, длится до 3-х недель подострая характеризуется постепенным затуханием симптомов, при отсутствии лечения переходит в хроническую форму хроническая чаще всего протекает по типу дискинезии (нарушения моторики) желчевыводящих путей, хронического гепатита (воспаления печени) или панкреатита (воспаления поджелудочной железы) Фаза болезни обострение характер и выраженность воспаления при описторхозе зависят от массивности и длительности заражения, состояния иммунитета, при хроническом течении фазы обострения сменяются периодами ремиссии затихающее обострение ремиссия Течение легкая тяжелые формы описторхоза развиваются у 10-20% больных, чаще заболевание протекает в легкой или среднетяжелой форме средней тяжести тяжелая Причины описторхоза

Описторхоз вызывают два вида печеночных сосальщиков: Opisthorchis felineus и Opisthorchis viverrini. На территории нашей страны больше распространен первый вид, второй чаще встречается в странах Юго-Восточной Азии. Заражение происходит при употреблении в пищу плохо обработанной рыбы. В организме человека гельминт может обитать в течение 15-20 лет. Описторхозом болеют не только люди, конечными хозяевами печеночных сосальщиков также становятся животные: кошки, собаки, лисицы и другие плотоядные.

Можно ли заразиться от больного человека

Заболевание не передается от человека к человеку . Для продолжения цикла развития яйца гельминтов с фекалиями больных животных или человека попадают в водоем, где заглатываются его обитателями. В организме промежуточных хозяев личинки в течение двух месяцев проходят несколько стадий развития, только затем выходят в воду и внедряются в тело пресноводных рыб.

Патогенез

В патогенезе заболевания выделяют раннюю (острую) и позднюю (хроническую) стадии. В острой стадии описторхоза преобладают аллергические реакции, которые развиваются по причине воздействия продуктов обмена веществ паразитов на организм человека. Повышается проницаемость сосудистой стенки, нарастает отечность тканей различных органов, образуются некротические очаги в печени. При хроническом течении заболевания в желчных протоках развивается вялотекущий воспалительный процесс, происходит разрастание соединительной ткани, иногда гельминты закупоривают мелкие желчные протоки. Все это приводит к нарушению моторики желчевыводящих путей, образованию камней, в тяжелых случаях – к циррозу печени (хроническому поражению органа). При воспалении поджелудочной железы происходит отек органа, нарушается отток панкреатического секрета, что сопровождается образованием кист (полых новообразований, заполненных жидкостью), воспалением канальцев железы, разрастанием соединительной ткани.

Симптомы описторхоза подъем температуры до высоких значений (39-40 ºC), мышечные и суставные боли, множественные высыпания на коже, боли в правом подреберье, рвота и понос, иногда кашель, боли за грудиной.

В тяжелых случаях могут наблюдаться увеличение лимфатических узлов, желтуха, сильные опоясывающие боли в области живота, тахикардия (учащенное сердцебиение), снижение артериального давления, головные боли.

Диагностика заболевания

Предварительный диагноз ставится на основании данных анамнеза и осмотра больного. Учитывается факт пребывания в эпидемиологически неблагополучных районах, употребления в пищу рыбы. Для подтверждения диагноза назначаются дополнительные обследования:

биохимический анализ крови – отмечается повышение билирубина, ферментов поджелудочной железы, микроскопическое исследование кала – обнаруживаются яйца гельминтов, иммуноферментный анализ крови (ИФА) – выявляет противоописторхозные антитела в сыворотке крови, компьютерная и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ) – обнаруживаются признаки воспаления печени и поджелудочной железы, нарушение моторики желчевыводящих протоков, фиброгастродуоденоскопия (ФГДС) – показывает признаки воспаления желудка и двенадцатиперстной кишки.

Обратите внимание! Клиническая картина описторхоза схожа со многими заболеваниями пищеварительной системы. Дифференциальная диагностика проводится с вирусными гепатитами, пищевыми отравлениями, болезнями тифопаратифозной группы.

Лечение описторхоза

Лечение описторхоза осуществляется в несколько этапов. На первом этапе назначается подготовительная терапия, которая включает желчегонные и спазмолитические препараты. При наличии определенных показаний дополнительно могут назначаться антибактериальные средства. Главная цель подготовительного этапа – нормализация работы желчевыводящих протоков и снятие воспаления в желудочно-кишечном тракте.

На основном этапе лечения проводится противогельминтная химиотерапия. При выраженном аллергическом синдроме назначаются антигистаминные и гормональные препараты. Заключительный этап лечения направлен на выведение продуктов распада гельминтов и восстановление микрофлоры кишечника. С этой целью назначаются желчегонные и ферментные препараты, средства для нормализации работы печени, сорбенты, пребиотики и пробиотики.

Осложнения заболевания

Описторхоз – опасное заболевание , которое при отсутствии адекватного длительного лечения приводит к тяжелым осложнениям, среди которых нередко встречаются:

гнойный холецистит (воспаление желчного пузыря), перитонит (воспаление оболочки брюшной полости), цирроз и рак печени, острая печеночная недостаточность, злокачественные новообразования поджелудочной железы.

Обратите внимание! Об эффективности противопаразитарного лечения можно говорить только после трехкратного исследования фекалий и содержимого просвета двенадцатиперстной кишки.

Последствия описторхоза

При легких и среднетяжелых формах описторхоза прогноз благоприятный, иногда возможны случаи повторного гельминтного заражения. При развитии гнойного холецистита и перитонита исход зависит от скорости оказания и качества хирургической помощи. Отсутствие лечения может привести к тяжелым поражениям пищеварительной системы, формированию злокачественных новообразований.

Профилактика описторхоза

Профилактика описторхоза ведется по нескольким направлениям и включает следующие мероприятия:

раннее выявление и лечение больных, защиту водоемов от загрязнения фекалиями животных и людей, контроль над состоянием рыбохозяйственных водоемов, паразитологический контроль сырья и рыбной продукции, соблюдение технологии обработки и приготовления рыбы, просветительскую работу с населением неблагополучных районов.

Важнейшей профилактической мерой является регулярное обследование лиц в группах повышенного риска: работников рыбопромысловых и рыбоперерабатывающих предприятий, работников водного транспорта, а также членов семей, в которых были зарегистрированы случаи описторхоза.

Питание

На протяжении лечения больному описторхозом необходимого придерживаться диеты стола № 5. Блюда рекомендуется готовить на пару или отваривать. Количество приемов пищи – 5-6 раз в день. При описторхозе рекомендованы :

молочные и кисломолочные продукты с низким содержанием жира, овощные супы и постные бульоны, нежирные мясо и рыба, молочные каши, некислые ягоды и фрукты, мучные изделия из пресного теста.

Запрещается употреблять жирную и жареную пищу, копченые и маринованные продукты, газированные напитки и фастфуд. Придерживаться диеты следует в течение всего периода лечения до полного восстановления органов пищеварения.

"

Описторхоз: этиология, классификация, диагностика, лечение

• Описторхоз - природно-очаговый
биогельминтоз с фекальнооральным
механизмом передачи возбудителя, который
характеризуется преимущественным
поражением гепатобилиарной системы,
поджелудочной железы и хроническим
течением болезни

3. Этиология

• Возбудителями описторхоза у человека:
• O. felineus - приурочен к речным системам,
занимающим пространство от бассейна р.Оби
(по последним данным - р.Ангары) до
западной оконечности Европы
• О. viverrini - охватывает страны Южной и
Юго-Восточной Азии (в Таиланде поражено
80% населения)
• Имеет 2 присоски (брюшная, ротовая)
• Нет кровеносной и дыхательной системы
• Гермафродиты

4. Этиология

• Половозрелые описторхи паразитируют в
желчных протоках печени (100%), желчном
пузыре (60%) и протоках поджелудочной
железы (36%), где питаются выделениями
слизистых оболочек, эпителиальными
клетками, кровью и различными секретами.
Описторхоз, вызываемый O. felineus (кошачьей
двуусткой), широко распространен в нашей
стране. Наиболее крупная эндемичная
территория находится в Западной Сибири
(бассейн Оби и Иртыша).

5. Цикл развития

К рыбе семейства карповых относится 23 вида рыб, из которых ведущее значение
имеют язь, лещ, карп, чебак, елец, линь, красноперка, сазан, пескарь

6. 7. Патогенез

• В патогенезе описторхоза, как и многих других гельминтозов,
прослеживается 2 фазы: ранняя и поздняя.
• Ранняя фаза или острый описторхоз длится от нескольких дней
до 4-8 и более недель и связана с проникновением личинок
(эксцистированных метацеркариев) паразита в гепатобилиарную
систему и поджелудочную железу.
• Поздняя (хроническая) фаза или хронический описторхоз
продолжается многие годы. В патогенезе хронической фазы
описторхоза большую роль играют повторные заражения с
обострением воспалительного процесса, фиброзом билиарных
путей, поджелудочной железы, дистрофией паренхимы печени,
ДЖВП, холестазом.
Можно выделить основные механизмы патогенеза описторхоза:
механическое воздействие на ткани хозяина
рефлекторный механизм
иммунологические и иммунопатологические реакции
токсическое воздействие продуктов метаболизма описторхисов
вторично-инфекционный фактор

8. Классификация

Описторхоз
Острый
Хронический
Клинически Латентная
выраженная
форма
форма
Тифоподобный вариант
Гепатохолангитический
вариант
Гастроэнтероколитический
вариант
Инаппартаная
форма
Клинически
выраженная
форма
холангит
холецистит
панкреатит
гепатит

9. Острый описторхоз

• Инкубационный период 2-3 недели
Лихорадка (фебрильная, субфебрильная, до
нескольких недель)
Интоксикационный синдром (слабость,
озноб, потливость, снижение аппетита)
Миалгии. Умеренно выражены. Артралгии.
В основном больные предъявляют жалобы на
боли летучего характера в суставах, артриты
редко развиваются.
Экзантема: уртикарная, мелкоточечная,
макулопапулезная, розеолезная. Сыпь
локализуется на туловище (грудь, живот,
спина) и верхних конечностях. Как правило,
сыпь появляется в первую неделю заболевания

10. Острый описторхоз

Гепатобилиарный синдром: боли в правом подреберье,
иррадиирующие нередко в правую подключичную область или
в область правой лопатки. Характер и интенсивность болей
бывают различными: тупые, ноющие, давящие, жгучие.
Характерны симптомы диспепсического характера (тошнота,
рвота, изжога).
Гастроэнтероколитический синдром наблюдается редко и
преимущественно у детей. Начало болезни обычно острое с
повышения температуры до 37,5–38о и умеренно выраженных
симптомов интоксикации.
Бронхолегочный синдром. В начальном периоде болезни
катаральные проявления со стороны верхних дыхательных
путей: гиперемия зева, зернистость задней стенки глотки,
насморк. У больных острым описторхозом также встречается
астматоидный бронхит и эозинофильные инфильтраты в легких.
У всех больных наблюдается лейкоцитоз до 20- 60 тыс.,
умеренно повышенная СОЭ и эозинофилия- 20-40%, иногда до
90%.

11. Хронический описторхоз

Отсутствует интоксикация, лихорадка
Диспептический синдром (отрыжка,рвота,
тошнота)
Гепатит + кожный зуд, гепатомегалия
Землисто-серый цвет кожи
Панкреатит, гастрит, дуоденит, ЯБЖ и ДПК
Кишечная диспепсия (метеоризм, запоры)
Астеновегетативный синдром
(раздражительность, плаксивость, плохой сон,
снижение работоспособности)
Нервно-психические нарушения
(иппохондрия, депрессия, психопатии)

12. Осложнения

1.
2.
3.
4.
Инфицирование желчевыводящих путей
Абсцесс печени
Желчный перитонит
Малигнизация ( рак БДС, рак
поджелудочной железы, рак печени)

13. Эпидемиологическая диагностика

• Эпидемиологические критерии диагностики
описторхоза
1. пребывание (даже кратковременное) в очаге
описторхоза
2. употребление в пищу рыбы карповых пород (не
только сырой, малосоленой или вяленой, но и
недостаточно термически обработанной, а также
“неопознанной” рыбы. При остром описторхозе
важно установить срок употребления рыбы (обычно
за 2 - 4 недели до заболевания), а при хроническом частоту (возможность суперинвазии)
3. дополнительным фактом иногда является
информация о наличии описторхоза у
родственников больного.

14. Лабораторная диагностика

Общий анализ крови: наиболее характерной
особенностью является эозинофилия. В острую фазу
описторхоза – по типу лейкемоидной реакции (содержание
лейкоцитов может достигать 60,0х109 /л при эозинофилии
– до 80-90%). При хроническом течении инвазии
содержание эозинофилов часто находится в пределах
нормальных значений
Биохимический анализ крови (исследование печеночных
проб (уровень билирубина и его фракций), определение
активности аминотрансфераз (АЛТ, АСТ), щелочной
фосфатазы, исследование белкового состава плазмы, αамилазы крови)
Серологические реакции – ИФА. Выявляются антитела
(иммуноглобулины классов М и G) в сыворотке крови
больных описторхозом. Используется реакция ИФА с
описторхозным антигеном для выявления
противоописторхозных антител

15. Инструментальная диагностика

Дуоденальное зондирование
(хроматическое) для определении типа
ДЖВП, состояния внешнесекреторной
функции печени, наличия яиц описторхов
Фиброгастродуоденоскопия
УЗИ органов брюшной полости
Рентгенологические исследования, КТ,
магнитно–резонансная томография органов
брюшной полости

16. Лечение

Лечение описторхоза включает:
Режим.
Диета.
Методы медикаментозного лечения:
- средства этиотропной терапии
- средства патогенетической терапии

17. Лечение

• Необходимым является назначение
современных противоаллергических
препаратов. Хорошо себя зарекомендовали
блокаторы Н1–гистаминовых
рецепторов, которые назначаются во время
курса подготовительной терапии, при
проведении специфической и по
показаниям – в период реабилитации.
• Супрастин, димедрол

18. Лечение

• Спазмолитики назначаются, как традиционные
(Дротаверин, Гиосцина бутилбромид), так и
селективные (Мебеверина гидрохлорид).
• При явлениях холестаза назначаются препараты
урсодезоксихолевой кислоты, адеметионин. По
показаниям применяются прокинетики
(метоклопрамид, домперидон), ферменты
поджелудочной железы, пре- и пробиотики, средства
эрадикационной терапии
• На подготовительном этапе с учетом
спазмолитического, десенсибилизирующего,
нейротрофического и микроциркуляторного действия
может использоваться физиотерапевтическое лечение:
микроволновая терапия, магнитотерапия
(дифференцированно)

19. Специфическая химиотерапия

• Препараты празиквантеля применяются в разных
дозах: 50, 60 и 75 мг/кг массы тела в 3 приема с
интервалом между приемами 4-6 часов.
• При щадящей методике применения празиквантеля
курсовую дозу делят на 6 приемов в течение 2 сут: 3
приема в 1-е сутки с интервалом 4 ч и 3 — на 2-е
сутки. Препарат можно назначать днем или ночью,
взрослым — лучше в ночное время (например, в 22,
2 и 6 ч).

20. Критерии выздоровления/улучшения

• Критериями устранения описторхозной инвазии
являются: отрицательные результаты исследования
желчи и/или трехкратной копроовоскопии, а также
снижение титров специфических антител в ИФА.
• Паразитологическое выздоровление далеко не
всегда сопровождается клиническим
выздоровлением: у лиц, страдавших описторхозом
более 5 лет, жалобы и объективные изменения,
имевшие место в период хронической фазы,
сохраняются. Объясняется это наличием глубоких
морфологических изменений в органах,
сформировавшихся в хроническую фазу болезни.

21. Обеззараживание рыбы гарантируют следующие способы её обработки:

Варка рыбы в течение 15-20 мин с момента
закипания.
Жаренье рыбы небольшими кусками, в
распластанном виде, под крышкой, с добавлением
большого количества жира в течение 15-20 мин.
Приготовление котлет, тефтелей и др. из рыбы 15-20
мин
Выпекание пирога с рыбой не менее 60 мин.
Посол рыбы не менее 2 недель из расчета 2 кг соли
на 10 кг рыбы.
Вяление: а) посол в течение 2 недель из расчета 2 кг
соли на 10 кг рыбы, вымачивание и вяление по
вкусу, б) посол из расчета 2 кг соли на 10 кг рыбы,
но в течение 3 дней, а затем, не вымачивая, вяление
в течение 3 нед.

22.

Замораживание рыбы весом до 1 кг при
температуре –28оС в течение 41 ч, при
температуре – 35оС – 10 ч. В бытовом
холодильнике метацеркарии сохраняют
жизнеспособность более месяца.
Перед холодным копчением рыбу
предварительно обеззараживают путем посола
(в течение 2 нед из расчета 2 кг соли на 10 кг
рыбы) или замораживания (при температуре –
28оС в течение 41 ч, при температуре – 35оС –
10 ч)
Горячее копчение при температуре +70-80оС в
течение 2-2,5 ч.

"

Токсокароз

Токсокароз ― это заболевание вызванное гельминтами группы нематодозов (круглыми червями). Симптоматика весьма обширна, так как зависит от того, в какие органы попали личинки. В острый период признаки болезни схожи с симптомами других гельминтозов.

Медицинские услуги Анализы

Токсокароз достаточно распространен во всех странах. Чаще всего им болеют дети, заражающиеся при играх в песке и с животными, и взрослые в процессе своей профессиональной деятельности. В группу риск входят ветеринары, кинологи, сельскохозяйственные рабочие, работники коммунальных служб.

Определение заболевания

Токсокароз ― это миграция личинок гельминта животных в теле человека. Источник заболевания ― токсокару обнаружил немецкий ученый Вернер в 1782 году. Только в 1950 поражение этими гельминтами было выделено в отдельное заболевание. Яйца токсокар можно встретить в земле и загрязненной воде. Основными переносчиками являются собаки, кошки, другие домашние и дикие животные. Поскольку практически все инвазии характеризуются долгим течением в большинстве случаев со слабо выраженными проявлениями, то можно утверждать, что почти 90% населения инфицированы или были инфицированы а разное время. По исследованиям ВОЗ, гельминтозы занимают 4 место в мировом рейтинге по степени причинения ущерба здоровью человека.

Причины токсокароза

Заражение токсокарозом происходит при проникновении яиц токсокар в организм человека с пищей и водой, бытовым, контактным, фекально-оральным путем. Инфицирование возможно при контактировании с животными, особенно бездомными, и землей обсеменённой яйцами. Наиболее распространенные источники заражения ― щенки, беременные и лактирующие суки. Распространению токсокароза в быту способствуют тараканы, они поглощают яйца гельминтов с последующим выделением части живых особей.

В настоящее время известно 2 вида паразитов:

Т. canis ― паразитирующие у животных семейства псовых (собаки, волки, песцы, лисы), Т. mystax ― паразитирующие на животных семейства кошачьих (кошки, рыси, пантеры, львы).

Человек не является естественным хозяином для паразита. Поэтому большая часть токсокар погибает в человеческом организме из-за неподходящих условий для выживания. Они не достигают половозрелости. Человек ― это тупиковая ветвь, заразиться от других людей невозможно.

Патогенез

Возбудитель токсокароза ― круглые черви класса Nematoda. Открыто 2 вида токсокар, у людей можно обнаружить Т. canis ― паразитов семейства псовых. Вероятность заражения Т. mystax не установлена. В организм человека возбудитель проникает в фазе яйца с живой личинкой (цистой), средним размером в 60 мкм.

В пищеварительном тракте оболочка яиц распадается. Если иммунитет человека ослаблен, личинки (ларвы) активизируются и начинают свою миграцию. Через кровоток они проникают в разные ткани, системы и органы. Следующая стадия ― это формирование поражений: воспаления, кровоизлияния, некрозы. Антигенное воздействие ларв приводит к аллергическим реакциям.

В участках внедрения личинок образуются гранулемы. Их окружают фиброзные ткани, вследствие они не могут получить более питательных веществ и погибают. Однако, за столь короткую жизнь личинки успевают оказать значительное негативное воздействие на печень, лимфоузлы, легкие, миокард, головной мозг. Это может привести к развитию пневмонии, панкреатита, дыхательной недостаточности, вызвать гепатит или менингит. Инвазии могут привести к частичной или полной потере зрения и другим заболеваниям.

Классификация

В международной классификации токсокарозу присвоен код ― В83.0. Заболевание классифицируют по следующим характеристикам:

1. Тип развития болезни и выраженности симптоматики:

Типичная форма. Атипичная форма (бессимптомная, со стертой симптоматикой).

2. Форма поражения:

висцеральная, глазная, кожная, неврологическая, затронуты мышцы, поражена щитовидка, затронуты лимфоузлы.

3. Тяжесть болезни:

легкая, среднетяжелая, тяжелая форма.

4. Характер развития болезни:

Гладкое, Негладкое (с осложнениями, обострением имеющихся заболеваний).

5. Длительность:

Острое (до 3 месяцев с момента заражения). Хроническое, длящееся более 3 месяцев. Висцеральная форма

Самой частой формой токсокароза является висцеральная, диагностируемая в 90% случаев. Характеризуется субфебрильной лихорадкой, интоксикационным синдромом, снижением аппетита. У более чем половины больных отмечается ночной малопродуктивный кашель. Инвазию сопровождает нарушение деятельности ЖКТ, среди которых метеоризм, диарея, рвота.

Офтальмотоксокароз

Глазная форма вторая по частоте диагностирования, но все же достаточно редкая. Гранулемы обнаруживают в заднем и периферических отделах глазного яблока. Это приводит к воспалению сосудистой оболочки, абсцессам стекловидного тела, воспалению зрительного нерва и другим отклонениям, вызванным миграцией личинок. Как правило, страдает только один глаз, двойное поражение встречается крайне редко. Офтальмотоксокароз приводит к снижению зрения, косоглазию, формированию матового (непрозрачного) белого уплотнения (лейкокория).

Неврологическая форма

Характеризуется судорогами, параличами, расстройством поведения, нарушениями движения мышц, мышечные боли. Неврологическая форма встречается крайне редко, приводит к менингиту или менингоэнцефалиту.

Поражение щитовидной железы

Симптомы проникновения ларв в ткани щитовидки выражаются в ее увеличении. Также увеличивают свои объемы лимфоузлы подчелюстные и в области шеи. Страдают печень и селезенка. Лимфатические узлы болезненны при пальпировании, но при этом воспалительных изменений не происходит.

Симптомы

Клиническая картина проявления токсокароза разнообразна, поскольку симптоматика напрямую связана с пораженными органами. Среди общих для всех форм болезни следующие признаки:

Температура с ознобом от субфебрильной в легких случаях до +39 С, может длиться до 3 недель. Головные боли умеренной интенсивности. Синдром интоксикации: потеря аппетита, тошнота, нелокализованные боли в животе, диарея. Значительное увеличение размера лимфоузлов, печени, селезенки. Респираторный синдром: от легкого ночного покашливания до бронхиальной обструкции, пневмонии, признаков удушья, цианоза. Кожный синдром, выраженный в аллергических реакциях, крапивнице, папулезных высыпаниях. Чаще они появляются на коже поясничного отдела и конечностей.

В острой форме поражения ЦНС наблюдаются головные боли, бессонница, судороги. Патологическое состояние может привести к менингоэнцефалиту, миелиту, арахноидиту, парезам и параличам. В некоторых случаях наблюдаются психические нарушения. Больные глазным токсокарозом жалуются на ухудшение качества зрения, возникновение проходящих «точек» перед глазами и не проходящего слепого участка.

Симптоматики рецидивирующая, в среднем проявляется на 1 - 3 недели, затем проходит, и через какое-то время вновь дает о себе знать.

Диагностика

Диагностику токсокароза проводит врач-инфекционист. Необходимо опросить пациента для выявления пути заражения. Есть ли в доме собаки, был ли контакт с бродячими животными. Можно ли допустить вероятность употребления продуктов и воды, содержащих яйца токсокар.

Лабораторная диагностика включает следующие методы: Биохимический ― подтверждение нозологии путем выявления повышения антител IgE, снижения уровня альбумина, гипергаммаглобулинемии. Также может быть проведено исследование направленное на определение изменений данных печеночного и панкреатического комплекса. Серологический метод ИФА также позволяет подтвердить диагноз. Гематологический ― направлен на выявление роста эозинофилов, увеличение лейкоцитов, снижение уровня гемоглобина, повышение СОЭ. Метод позволяет определить степень тяжести заболевания. Микроскопия мокроты используется для выявления формы болезни. Для уточнения клинической формы токсокароза, определения тяжести заболевания назначают инструментальные исследования: рентген, УЗИ брюшины, тестирование внешнего дыхания.

Проводят электрокардиографию, компьютерную и магнитно-резонансную томографии. Также при необходимости может быть изучена реактивность бронхов, выполнены офтальмологические, неврологические и гистоморфологические исследования пораженных органов и тканей.

Токсокароз глаза

При подозрении на офтальмотоксокароз проводят офтальмологическое обследование. Его цель ― выявить личинки токсокар в макуле, области зрительного нерва, стекловидном теле. Иногда при осмотре можно зафиксировать движения паразита. При обследовании выявляют не только сами ларвы, но степень произошедших изменений: кровоизлияния, фиброзы, отслойка сетчатки глаза.

Критерии подтверждения диагноза Сортировка по оценке диагностической силы от большего к меньшему: Эозинофилия в периферической крови. Повышения общего белка и IgE при снижении объема альбуминов. Выявление антител IgG в титре от 1:800. Увеличение СОЭ при снижении уровня гемоглобина и эритроцитов. Выявление в сыворотке крови повышения уровня трансфераз печени, щелочной фосфатазы, прямого билирубинаиамилазы. Выявление в моче повышения уровня амилазы. Обнаружение в мокроте личинок токсокар.

Эти данные также помогают установить степень тяжести болезни. Например, высокий лейкоцитоз свидетельствует о наличие осложнений наравне с выраженной эозинофилией и повышением амилазы в моче.

В задачи врача-инфекциониста также входит проведение дифференциальной диагностики. В первую очередь необходимо исключить аскаридоз, описторхоз, стронгилоидоз. При подозрении на офтальмотоксокароз необходимо исключить ретинобластому, а аллергические высыпания на коже от реакции на аллергены и укусы насекомых.

Лечение

Терапия токсокароза может проводится в стационаре и амбулаторно, в зависимости от характера и тяжести заболевания. Обязательной госпитализации подлежат больные с манифестной и атипичной формах, при наличие осложнений. Мероприятия направлено на выполнение следующих задач:

купирование развития патологии, предупреждение осложнений, недопущение формирования остаточных и рецидивирующих явлений.

Методика лечения зависит от клинической картины. В первую очередь назначаются антигельминтные препараты, призванные остановить миграцию личинок.

С целью дезинтоксикации вводят растворы состоящие из хлоридов калия, магния, кальция, натрия, натрия ацетата и содержащие декстрозу. Хлорид калия и натрия также помогает восстановить электролитный баланс.

Исцелением является полное исчезновение симптоматики, снижение уровня антител и эозинофилов в крови, отсутствие признаков поражения других органов. Рекомендовано диспансерное наблюдение 1 раз в 2 месяца в течении года. Дети наблюдаются у педиатра, взрослые ― у терапевта, семейного врача, инфекциониста. В список лабораторных анализов, используемых в период наблюдения, входят клинический анализ крови, копрологические исследования и иное в зависимости от пораженных органов.

Осложнения

Среди наиболее частых осложнений после перенесения токсокароза наблюдается:

астма бронхитического типа, хронический бронхит, эпилепсия, отслойка сетчатки глаза, односторонняя слепота.

В острой фазе заболевания личинки, расположенные подкожно могут вызвать формирование инфильтратов, абсцессов, флегмон. Из-за ослабления иммунитета может присоединиться бактериальная инфекция. Опасно поражение легких, что вызывает развитие пневмонии, дыхательной недостаточности, которая при неблагоприятном течении может стать причиной летального исхода.

Степень развития осложнений зависит не только от того, какие органы поражены, но и от количества личинок. Обширные инвазии паразитов являются причиной полиорганной недостаточности. Пациенту требуется срочная реанимационная помощь, риск смерти высок.

Если инфицирование произошло у беременной женщины, велика вероятность поражения плода. Токсокароз приводит к выкидышам, преждевременным родам и различным задержкам внутриутробного развития.

Прогноз и профилактика

При легких и среднетяжелых формах токсокароза прогноз благоприятный. Полное выздоровление без осложнений отмечается у 90% пациентов. У 5% наблюдается развитие ятрогенных осложнений, у 5% развиваются новые заболевания, вызванные токсокарозом, отмечаются рецидивы.

Профилактика состоит из проведения общесанитарных мер защиты окружающей среды. В первую очередь необходимо создавать специальные места выгула для собак. Фекалии необходимо утилизировать, не оставлять их на земле. Также владельцам собак необходимо проводить регулярную дегельминтизацию, а уличные бродячие животные должны быть отловлены.

Особое внимание следует уделять гигиене. Необходимо тщательно мыть руки после возвращения домой, избегать контактов с чужими животными. Нельзя есть еду на улице, если нет возможности помыть или продезинфицировать руки. Овощи и фрукты должны быть хорошо вымытыми. Детям необходимо прививать навыки гигиены с самого детства. В процессе игры в песочнице важно не допустить поедания песка и почвы, после не менее важно помыть малыша.

Если в доме больной человек, необходимо пройти обследование всем членам семьи. Следует провести дезинфекцию помещения, выделить больному индивидуальные, одноразовые средства ухода.

Преимущества АО "СЗЦДМ"

Сдать анализы на выявление личинок токсокар можно в одной из лабораторий СЗЦДМ. Вы можете пройти полное обследование в комфортных условиях центра:

с новейшим диагностическим оборудованием, с квалифицированными, доброжелательными сотрудниками, без очередей, с возможным выездом специалиста на дом.

Лаборатории расположены в местах с удобной транспортной доступностью в Великом Новгороде, Калининграде, Санкт-Петербурге и других городах Ленинградской области. Вне зависимости от места сдачи анализов, вам гарантирована быстрая готовность результатов, получить которые можно несколькими способами. Более подробную информацию можно узнать у наших менеджеров по телефону.

Обратите внимание!

Данный материал подготовлен исключительно в информационных целях. Не используйте информацию для самодиагностики и самолечения, поскольку каждый случай индивидуален и оценивать ситуацию должен профильный специалист.

Не рассматривайте данную статью как альтернативу консультации с врачом! Выберите своего врача по ссылке

"

Клонорхоз

Клонорхоз – это хронически протекающая гельминтная инвазия. Основные симптомы связаны с вовлечением печени и поджелудочной железы, при значительной длительности заболевания возможно появление цирротических изменений, острого панкреатита, увеличивается вероятность возникновения злокачественных новообразований гепатобилиарной системы. Характерны аллергические реакции, обусловленные наличием паразита в организме, лимфаденопатия. Диагностика патологии связана с обнаружением возбудителя в каловых массах. Лечение – противогельминтная, десенсибилизирующая, противовоспалительная и симптоматическая терапия.

МКБ-10 B66.1 Клонорхоз

Причины клонорхоза Патогенез Симптомы клонорхоза Осложнения Диагностика Лечение клонорхоза Консервативная терапия Экспериментальное лечение Общие сведения

Клонорхоз – трематодоз, то есть инфекция, вызываемая сосальщиками. Первое описание гельминта было сделано английским исследователем Макконелом в 1874 году, в дальнейшем возбудитель подробно изучался японским ученым Кобаяши. Наибольшая распространенность клонорхоза отмечается в Юго-Восточной Азии (большинство случаев зафиксировано в Китае, Корее и Японии), Приамурье, Приморском крае. На сегодняшний день ввиду трудовой миграции, экономического сотрудничества, глобализации гельминтоз становится проблемой общемировой инфектологии. Чаще инфицируются мужчины старше 35 лет, четкой сезонности не прослеживается.

Причины клонорхоза

Возбудитель гельминтоза – трематода Clonorchis sinensis, двуустка китайская. Источниками инфекции служат люди и млекопитающие, путь передачи алиментарный. Взрослые черви C. sinensis обычно живут в желчных протоках окончательных хозяев, яйца выделяются с фекалиями. Пресноводные улитки могут служить первыми промежуточными хозяевами. Яйца в воде развиваются в мирацидии, а после проглатывания улитками – в спороцисты, редии и церкарии. Зрелые церкарии свободно плавают в воде, вторгаются во вторых промежуточных хозяев (пресноводных рыб) через кожу, а затем образуют метацеркарии в мускулатуре рыбы.

Основными факторами риска клонорхоза являются работа в учреждениях общественного питания, рыболовном промысле и фермерских хозяйствах, низкая организованность социально-бытовых условий, малый размер доходов населения. Пораженность рыб метацеркариями в разных регионах варьируется от 7 до 102 пресноводных видов. Одним из свойств гельминта является длительное (до 40 лет) персистирование в организме без лечения, а также связь с формированием фиброза и злокачественных перерождений гепатоцитов, ткани билиарных протоков. Частота инвалидности после перенесенной нозологии коррелирует с выраженностью симптомов.

Патогенез

Механизмы патологического воздействия клонорхов до конца не изучены. Гельминт вызывает перидуктальную фиброплазию, начиная с 7-го дня болезни, активирует перекисное окисление липидов, что сопровождается повреждением ДНК клеток гепатобилиарного аппарата. Гепатоциты подвергаются гидропической дегенерации, подавляется апоптоз аномальных клеток, что способствует опухолевому росту. Поддержание хронического воспаления приводит к фиброзным изменениям тканей, образованию карцином.

У многих больных с симптомами данного гельминтоза выявляется высокий уровень содержания IL-33/ST2 – мощного индуктора пролиферации и фиброза эпителиоцитов. Индуцируемое паразитом производство IL-13 и IL-10 позволяет избегать воздействия иммунной системы ввиду их выраженного противовоспалительного эффекта, другим эффектом указанных интерлейкинов является индукция образования коллагена в тканях. В клетках желчепузырного эпителия отмечается избыточное производство ФНО-альфа и гамма-интерферонов, поддерживающих хроническое воспаление.

Симптомы клонорхоза

Период инкубации длительный – от 2-4 недель до десятилетий. Начало болезни имеет клинические проявления только у 10-40% пациентов, в остальных случаях симптомы не обнаруживаются или мало влияют на самочувствие больных, что приводит к отсутствию этиотропного лечения. Гельминтоз может начинаться с появления слабости, повышения температуры тела от 37,5 до более 40° C, дискомфорта в животе, жидкого стула, тошноты, желтушности склер. Через 14-30 дней симптомы исчезают самостоятельно или на фоне лечения, пациент долгое время ощущает себя здоровым.

Проявления клонорхоза преимущественно связаны с поражением желчевыделительной системы, симптомы дисфункции которой включают в себя ноющие боли в правом подреберье, изжогу, периодическую тошноту и вздутие живота, метеоризм, жидкий стул после жирной и жареной пищи. Иногда пациенты замечают темный цвет мочи (наподобие крепкой заварки). При развитии цирроза больные теряют массу тела, появляются отеки, нарушения сна, снижение памяти и другие симптомы печеночной недостаточности. Чаще всего осложнения и тяжелое течение клонорхоза регистрируются у лиц 40-60 лет.

Осложнения

Наиболее распространенными считаются гнойные осложнения, связанные с присоединением симптомов бактериального воспаления стенок желчного пузыря и внутрипеченочных протоков, абсцессы. Реже возникают хронические поражения пищеварительного тракта: язвенная болезнь 12-перстной кишки, дуоденит, панкреатит, холецистит, гепатит. Печеночные циррозы встречаются в 0,06% случаев клонорхоза. Самая частая онкологическая патология, связанная с длительной инвазией, отсутствием лечения паразитоза – холангиокарцинома.

Диагностика

Подтверждение диагноза проводится инфекционистом, необходим тщательный сбор эпидемиологического анамнеза за прошедшие десятилетия. Другие специалисты – хирурги, гастроэнтерологи – привлекаются для консультации при наличии показаний. Основными диагностическими лабораторно-инструментальными признаками инфекции являются:

Физикальные данные. Объективный осмотр при клонорхозе нередко не выявляет патологических изменений. В ряде ситуаций при пальпации живота обнаруживается значимая гепатомегалия, болезненность в области желчного пузыря, вздутие, метеоризм, реже спленомегалия, субиктеричность склер. Обязательным является изучение мочи и кала (изменение оттенка, запаха, консистенции физиологических выделений). Лабораторные исследования. В анализе крови определяется лейкоцитоз, эозинофилия до 80%, ускорение СОЭ. Обнаруживается повышение активности печеночных трансаминаз, ГГТП, щелочной фосфатазы, общего и прямого билирубина, триглицеридов, гипоальбуминемия. В анализе мочи выявляется изменение цвета, увеличение плотности, появление билиарных пигментов, уробилиногена, единичных лейкоцитов. Выявление инфекционных агентов. Обязательно проведение копроовоскопии по методу Като либо формалин-эфирного обогащения с учетом того, что яйца клонорха имеют схожесть с яйцами описторха и других трематод. Серологическая диагностика является высокочувствительным методом с высокой вероятностью перекрестных реакций с антителами к иным сосальщикам. Современная методика LAMP (изотермальная петлевая амплификация) считается менее дорогостоящей, чем ПЦР-исследование. Инструментальные методы. Малоинформативны при симптомах клонорхоза, но помогают в проведении дифференциального диагноза с опухолевыми процессами, холангитами иного происхождения. Рекомендуется УЗИ органов брюшной полости, предпочтительно – с контрастированием (CEUS), МРТ. В некоторых случаях выполняется тонкоигольная биопсия печеночной ткани, диагностическая лапароскопия.

Дифференциальный диагноз осуществляется с описторхозом – клинически эти патологии неотличимы, необходимо лабораторное подтверждение. При остром начале симптомы клонорхоза схожи с другими гельминтными поражениями (аскаридозом, трихинеллезом, токсокарозом), поскольку на первый план выходит аллергический компонент заболевания. Вирусные гепатиты чаще протекают с выраженной желтухой, относительно коротким инкубационным периодом, характерным анамнезом.

Лечение клонорхоза

Госпитализация пациентов с симптомами хронического клонорхоза осуществляется по клиническим и эпидемиологическим показаниям, при остром течении производится в обязательном порядке. При выраженных аллергических, холестатических симптомах, тяжелом преморбидном фоне назначается постельный режим. Диетические рекомендации связаны с нарушениями функции желчевыводящей системы, печеночной ткани. Показано частое дробное щадящее питание, исключается жирное, жареное, маринады, кофе, алкоголь, газированные напитки. Питьевой режим желательно увеличить в пользу кипяченой воды, зеленых сортов чая, несладких компотов, отвара шиповника.

Консервативная терапия

Установленный диагноз клонорхоза позволяет начать лечение после предварительного этапа, заключающегося в подготовке организма к дегельминтизации в течение 10-14 дней. Необходимо соблюдение щадящей диеты, уточнение варианта дискинезии желчевыводящих протоков (гипер-, гипокинетический) для адекватного определения путей элиминации паразитов, прием патогенетических средств. Затем пациенты получают этиотропную терапию, в дальнейшем необходимо восстановление функций гепатобилиарной системы.

Однократный курс антигельминтных препаратов продолжительностью 7-21 день эффективен в 90-94% случаев инфекции, при длительном (более 10 лет) существовании паразита в организме курсовое лечение рекомендуется повторить. Перспективные препараты, такие как трибендимидин, обладают минимальными побочными действиями по сравнению с празиквантелем. Применяются следующие виды лечения:

Этиотропная терапия. Используются антигельминтные средства с доказанной активностью в отношении клонорхов – празиквантел и трибендимидин, назначаемые курсом перорально. Пациентов информируют о преходящих симптомах диспепсии, головных болях и головокружении, связанных с действием лекарственных форм и не требующих медикаментозной коррекции. В качестве альтернативы перечисленным средствам иногда выбирают гексахлорпараксилол. Патогенетическое лечение. Показаны желчегонные препараты из группы холекинетиков, спазмолитики (дротаверин), средства инфузионной дезинтоксикации – глюкозо-солевые растворы, хлосоль, сукцинат-содержащие медикаменты. Широко применяются такие десенсибилизирующие средства, как препараты кальция, при выраженном аллергозе показаны антигистаминные и глюкокортикостероиды. Симптоматическая терапия. Включает ферменты, энтеросорбенты, тюбажи с сульфатом магния, боржоми, сорбитом 1-2 раза в неделю. При симптомах присоединения вторичной флоры проводится бактериологическое исследование желчи и дуоденального содержимого, в схему лечения добавляют антибиотики. Для восстановления эвакуаторной функции кишечника рекомендуются пробиотики. Экспериментальное лечение

Современные исследователи предлагают использовать для элиминации паразита средства с доказанным положительным клиническим эффектом на животных. К таковым относятся артеметер, артесунат, OZ78 и мебендазол. Последний показал хорошие терапевтические результаты при ко-инфекциях с другими гельминтозами. Изучается влияние преднизолона на активность паразитарного воспаления – в экспериментальном лечении препарат уменьшал агрегацию воспалительных клеток, но увеличивал размеры гельминта, его репродуктивную функцию.

Прогноз и профилактика

При отсутствии осложнений прогноз благоприятный, данные о летальных исходах клонорхоза отсутствуют. Согласно рекомендациям ВОЗ, в районах, где поражено более 20% населения, следует проводить ежегодное профилактическое лечение жителей. Вакцина не разработана, некоторые исследования свидетельствуют о положительном иммунологическом эффекте при введении облученных метацеркариев мышам. К неспецифическим защитным мерам относят отказ от употребления сырых и недостаточно термически обработанных пресноводных рыб и моллюсков, раннее начало лечения больных, контроль над системами водоснабжения, водоотведения.

Литература 1. Руководство по инфекционным болезням/ под ред. Лобзина Ю.В. – 2000. 2. Информационный бюллетень ВОЗ. Трематодозные инфекции пищевого происхождения – 2018.

3. Current status and perspectives of Clonorchissinensis and clonorchiasis: epidemiology, pathogenesis, omics, prevention and control/ Ze-Li Tang, Yan Huang, and Xin-Bing Yu// Infect Dis Poverty – 2016 - №5.

"

1. Область применения

1.1. Настоящие методические указания (МУ) предназначены для специалистов органов и учреждений Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, осуществляющих надзор за инфекционными и паразитарными заболеваниями, и могут быть использованы в учреждениях здравоохранения, а также организациями независимо от их организационно-правовой формы и формы собственности.

1.2. В методических указаниях изложены основные принципы организации и осуществления эпидемиологического надзора за описторхозом с целью предупреждения заражения населения возбудителем описторхоза.

2. Нормативные и методические ссылки

2.1. Федеральный закон от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения».

2.2. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 (в ред. федеральных законов от 02.03.1998 № 30-ФЗ, от 20.12.1999 № 214-ФЗ, от 02.12.2000 № 139-ФЗ, от 10.01.2003 № 15-ФЗ, от 27.02.2003 № 29-ФЗ, от 30.06.2003 № 86-ФЗ, от 29.06.2004 № 58-ФЗ, от 22.08.2004 № 122-ФЗ (ред. 29.12.2004), от 01.12.2004 № 151-ФЗ, от 07.03.2005 № 15-ФЗ, от 21.12.2005 № 170-ФЗ, от 31.12.2005 № 199-ФЗ, от 02.02.2006 № 23-ФЗ, от 29.12.2006 № 258-ФЗ, с изм., внесенным указом Президента РФ от 24.12.1993 № 2288).

2.3. СанПиН 3.2.1333-03 «Профилактика паразитарных болезней на территории Российской Федерации».

2.4. СП 3.1/3.2.1379-03 «Общие требования по профилактике инфекционных и паразитарных болезней».

2.5. СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами 3 - 4 групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» с дополнениями и изменениями СП 1.3.2518-09.

2.6. МУК 4.2.796-99 «Методы санитарно-паразитологических исследований».

2.7. МУК 3.2.988-00 «Методы санитарно-паразитологической экспертизы рыбы, моллюсков, ракообразных, земноводных, пресмыкающихся и продуктов их переработки».

2.8. МУК 4.2.735-99 «Паразитологические методы лабораторной диагностики гельминтозов и протозоозов».

2.9. МУ 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения возбудителями паразитозов».

2.10. МУ 3.2.1756-03 «Эпиднадзор за паразитарными болезнями».

2.11. МУ 3.2.1173-02 «Серологические методы лабораторной диагностики паразитарных заболеваний».

2.12. MP 3.2-11-3/254-09 «Санитарно-эпидемиологический надзор в сочетанных очагах гельминтозов».

2.13. Постановление Главного государственного санитарного врача от 25.12.2007 № 94 «Об усилении мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний и элиминации малярии в Российской Федерации».

3. Общие сведения

Эпидемиологическая обстановка по описторхозу в Российской Федерации остается напряженной. Ежегодно регистрируется от 40 до 50 тыс. случаев описторхоза.

Описторхоз отрицательно воздействует на здоровье населения, наносит значительный медико-социальный ущерб. Этот биогельминтоз, поражающий преимущественно гепатобилиарную систему и поджелудочную железу, является патогенетическим фактором в формировании брюшнотифозного носительства, которое в 12,8 раза чаще отмечается в этой группе больных. У инвазированных описторхисами в 10 раз увеличивается риск возникновения первичного рака печени (холангиокарциномы), в 3 раза чаще встречается тяжелое течение бронхиальной астмы, в 4 раза - сахарного диабета. У женщин, больных описторхозом, в 2 раза увеличивается частота патологии беременности и родовой деятельности. У детей отмечается снижение питания, отставание в физическом и умственном развитии. Особенно велика роль описторхоза в патологии населения Сибири и Урала.

Описторхоз наиболее часто регистрируется на территориях Ханты-Мансийского, Ямало-Ненецкого автономных округов, Томской, Тюменской, Курганской, Кемеровской, Новосибирской, Омской, Свердловской, Челябинской областей, Пермского края (в т.ч. Коми-Пермяцкого округа), Республики Коми, Алтайского и Красноярского краев.

Большое значение в диссеминации возбудителя описторхоза приобрели массовые миграции населения, отток людей, занятых на вахтовой и экспедиционно-вахтовой работе на эндемичных по описторхозу территориях. В результате происходит вывоз на другие территории инвазии и «северных» способов приготовления рыбных блюд (кулинарной обработки).

3.1. Характеристика возбудителя

Возбудителем описторхоза на территории России является трематода Opistorchis felineus (синонимы: двуустка кошачья, двуустка сибирская). Тело двуустки плоское, суженное спереди. Длина 8 - 14 мм, ширина 1,2 - 3,5 мм, гермафродит.

Яйца семечковидной сильно варьирующей формы, асимметричные бледно-желтого цвета, слегка сужены на одном из полюсов. На суженом полюсе находится крышечка, на другом конце яйца имеется бугорок (прилож. 2). Размер яйца 0,021 - 0,035×0,012 - 0,019 мм.

3.2. Жизненный цикл

Развитие Opistorchis felineus происходит с тройной сменой хозяев: первого промежуточного (моллюски), второго промежуточного (рыбы) и окончательного (млекопитающие).

К числу окончательных хозяев паразита относятся человек, кошка, собака, свинья и более 25 видов диких млекопитающих, в рацион которых входит рыба (лисица, песец, соболь, хорек, выдра, норка, водяная полевка, ондатра и др.).

Из кишечника окончательных хозяев зрелые яйца описторхисов выделяются в окружающую среду. Яйца паразитов, попавшие в водоем, могут сохранять жизнеспособность 5 - 6 месяцев. В воде яйцо заглатывается моллюском рода Codiella или Opisthorchophorus. В кишечнике моллюска из яйца выходит мирацидий, проникает в полость тела и, претерпевая метаморфоз, превращается в половозрелую фазу развития - материнскую спороцисту. Размножаясь партеногенетическим путем (без оплодотворения), спороциста дает начало особям следующего, тоже партеногенетического поколения - редиям. В редиях 2-го поколения развиваются подвижные церкарии - личинки гермафродитного поколения. Время развития паразитов в моллюске в зависимости от температуры воды может составлять от 2 до 10 - 12 месяцев. Церкарии, покинув тело родительской особи, выходят из моллюска в воду и при помощи секрета особых желез прикрепляются к коже рыб семейства карповых (язь, елец, линь, плотва, лещ и др.). Затем они активно внедряются в подкожную клетчатку и мускулатуру, теряют хвост и спустя сутки инцистируются, превращаясь в метацеркарии, размеры которых составляют 0,21 - 0,33×0,17 - 0,25 мм. Через 6 недель метацеркарии становятся инвазионными, и содержащая их рыба может служить источником заражения окончательных хозяев. Метацеркарии в живой рыбе сохраняют свою жизнеспособность и инвазионность 5 - 8 лет. Весьма устойчивы они к воздействию низких температур. В замороженной рыбе личинки утрачивают жизнеспособность при -40 °С до 7 ч, при -35 °С до 14 ч, при -28 °С - 32 ч. Замораживание рыбы при более высокой температуре не гарантирует ее полного обеззараживания. Метацеркарии чувствительны к высоким температурам. После выделения из рыбы они погибают при 55 °С в течение 5 мин. При засолке, если доля соли в рыбе равна 14 %, а плотность тузлука составляет 1,2, метацеркарии выживают в мелкой рыбе от 10 до 21 суток (в зависимости от вида рыбы), а в крупной, длиной свыше 25 см (язи, лещи, лини), - до 40 суток.

Высокая устойчивость метацеркарий к воздействию факторов окружающей среды требует соблюдения режимов обеззараживания материала и объектов внешней среды (поверхностей, лабораторной посуды и пр.) в испытательных лабораториях, проводящих исследование рыбы и готовой рыбной продукции на паразитарную чистоту. Режимы обеззараживания изложены в СП 1.3.2322-08 «Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности (опасности) и возбудителями паразитарных болезней» с дополнениями и изменениями СП 1.3.2518-09.

В кишечнике дефинитивного хозяина под воздействием дуоденального сока личинки освобождаются от оболочек цист и по общему желчному протоку мигрируют в желчный пузырь и в желчные протоки печени. Иногда они могут попадать также в поджелудочную железу. Через 3 - 4 недели после заражения окончательных хозяев паразиты достигают половой зрелости и после оплодотворения начинают откладывать яйца. Выделяющиеся с фекалиями животных и человека зрелые яйца содержат личинку-мирацидий, не способную заразить дефинитивного хозяина без прохождения ее дальнейшего развития в промежуточном и дополнительном хозяине. Таким образом, выделения больного, а также загрязненные ими объекты внешней среды непосредственной эпидемической опасности для окружающих не представляют. Продолжительность жизни кошачьей двуустки может достигать 20 - 25 лет.

3.3. Эпидемиология описторхоза

Источником инвазии являются зараженные описторхисами млекопитающие (домашние и дикие плотоядные, человек). Дикие плотоядные являются основным источником инвазии на большей части ареала, где человек не включен в циркуляцию возбудителя.

Основные факторы передачи: не обеззараженная рыба только семейства карповых (вяленая, соленая, холодного копчения, строганина, сырая), содержащая жизнеспособных метацеркарий описторхиса. Заражение человека происходит при употреблении необеззараженной рыбы семейства карповых, содержащей жизнеспособных личинок описторхиса.

Естественная восприимчивость людей к заражению описторхисами высокая. Наибольшие показатели заболеваемости регистрируются в возрастной группе от 15 до 50 лет. Несколько чаще болеют мужчины. Заражение, как правило, происходит в летне-осенние месяцы. Часто наблюдаются повторные случаи заражения после излечения. Иммунитет нестойкий.

Описторхоз - пероральный биогельминтоз. Ареал возбудителя простирается от бассейна р. Енисей до западных границ Европы, но распространение заболевания у человека носит очаговый характер. Уровень пораженности населения описторхисами определяют социально-бытовые факторы: образ жизни (традиции, привычки), степень развития рыбного промысла, удельный вес рыбы в пищевом рационе, методы кулинарной обработки рыбы, санитарное состояние местности.

В связи с тем что промежуточный и второй промежуточный хозяева обитают в водоемах, очаги описторхоза концентрируются вблизи рек. Крупнейший в мире очаг этого заболевания сформировался в Обь-Иртышском речном бассейне. Инвазированность сельского населения в нижнем течении р. Иртыш и среднем течении р. Обь достигает 90 - 95 %, причем нередко инвазированны и дети дошкольного возраста. Здесь регистрируются наиболее высокие показатели заболеваемости населения (до 1000 на 100 тыс.). Причина такого исключительного значения данной территории в эпидемиологии описторхоза заключается в наличии чрезвычайно развитой речной поймы, обеспечивающей условия для циркуляции возбудителя болезни. Территории, с приведенными выше количественными показателями пораженности населения, относятся к гиперэндемичным.

К мезоэндемичным территориям (с общей пораженностью населения от 10 до 40 %, а детей до 14 лет - до 25 %) относятся верхнее и верхне-среднее течение p.p. Обь и Иртыш, верхне-среднее течение их притоков. Встречаются такие районы в бассейне р. Кама и на р. Бирюса в Иркутской области.

К гипоэндемичным территориям (с общей пораженностью населении от 1 до 10 %) относятся: в Обь-Иртышском бассейне - самое верхнее течение притоков и магистральных рек, среднее течение р. Енисей и отдельные участки р. Бирюса, в Волго-Камском бассейне - большинство прибрежных поселков Пермской и Кировской областей, некоторые районы Татарии и Башкирии, на Северной Двине - верхне-среднее ее течение, есть такие территории на р. Дон и ее притоках.

Районы с выявленной пораженностью населения до 1 %, а также вся остальная территория в пределах ареала возбудителя относятся к территориям со спорадической инвазированностью населения. Случаи описторхоза человека описаны практически во всех Европейских странах, но они носят единичный характер.

4. Мероприятия по профилактике описторхоза

Общие принципы профилактики описторхоза направлены на разрыв эпидемических и эпизоотических звеньев в круговороте инвазии. Учитывая эпизоотический характер (с участием домашних и диких животных) циркуляции гельминта на большей части ареала возбудителя описторхоза, главное внимание уделяется снижению риска заражения населения. Для этого проводят оценку состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям, паразитологический контроль сырья и рыбной продукции, обеззараживание рыбы от личинок описторхисов, санитарное просвещение. На территориях, где регистрируется заболеваемость человека описторхозом, наряду с вышеперечисленными, проводят медицинские мероприятия, включающие обследование населения с целью раннего активного выявления инвазированных, их учет и дегельминтизацию, диспансерное наблюдение. В очагах описторхоза человека дополнительно к остальным проводят мероприятия по охране окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов.

4.1. Санитарно-гигиенические мероприятия

4.1.1. Оценку состояния рыбохозяйственных водоемов по паразитологическим показателям проводят на территориях, где существует риск заражения описторхисами, 1 раз в 5 лет или по эпидемиологическим показаниям.

Места отлова, сроки и видовой состав рыб определяют управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации по плану-графику, согласованному с руководством рыбодобывающих организаций.

При оценке паразитологического состояния водоема в первую очередь исследуют виды рыб, наиболее подверженные заражению. Наилучшими индикаторами неблагополучия водоема в отношении инвазии личинками описторхиса являются язь, далее по убывающей - елец, линь, красноперка, плотва, лещ, голавль, синец, белоглазка, подуст, чехонь, жерех, пескарь, уклейка, густера, гольян, верховка, щиповка.

В аккредитованных испытательных лабораториях исследуют по 20 особей промыслового размера дополнительных хозяев описторхиса (рыб семейства карповые), распространенных на этой территории. При отрицательном результате число исследуемых экземпляров рыб доводится до 40. Если отрицательный результат подтверждается, водоем считается благополучным. Рыба, выловленная в таких водоемах, допускается на реализацию без ограничений.

При обнаружении в водоеме рыб, зараженных личинками описторхиса, всю рыбу данного вида и остальных видов, способных играть роль дополнительных хозяев описторхисов, а также рыбную продукцию подвергают обеззараживанию от личинок описторхисов перед реализацией.

Вся рыбопродукция из водоема допускается к сертификации и реализации только после ее обеззараживания.

4.1.2. Управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации осуществляют надзор за проведением санитарно-паразитологического контроля в рыбоперерабатывающих и торговых организациях, предприятиях общепита.

Проведение производственного санитарно-паразитологического контроля обеспечивают руководители рыбохозяйств, рыбодобывающих, рыбообрабатывающих организаций независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, осуществляющих рыбодобычу, разведение и переработку, хранение и реализацию рыбы и продуктов ее переработки. В организациях, которые не имеют производственных лабораторий, производственный контроль осуществляют по договорам в аккредитованных, лицензированных испытательных лабораторных центрах.

При паразитологическом контроле сырья (свежей, охлажденной и мороженой рыбы) проводят микроскопическое исследование мышечных тканей и подкожной клетчатки рыбы на наличие метацеркарий описторхиса (прилож. 2). Не допускается в реализацию и подлежит обеззараживанию сырье, в пробе которого обнаружена хотя бы одна жизнеспособная личинка описторхиса.

Проводят обязательный паразитологический контроль каждой партии готовой рыбной продукции холодного копчения, пресервов, соленой, пряной, маринованной (бочковой), вяленой рыбы. Готовая продукция не должна содержать жизнеспособных личинок описторхиса.

Рыбу язь для приготовления вяленой продукции холодного копчения допускают после замораживания.

Санитарно-паразитологический контроль рыбы и рыбной продукции на рынках обеспечивает руководитель рынка.

Отбор проб, подготовку проб к анализу, исследование рыбы проводят в соответствии с МУ 3.2.1756-03 «Эпиднадзор за паразитарными болезнями» и МУК 3.2.988-00 «Методы санитарно-паразитологической экспертизы рыбы, моллюсков, ракообразных, земноводных, пресмыкающихся и продуктов их переработки».

4.1.3. Рыба, содержащая жизнеспособные личинки описторхиса, подлежит обеззараживанию. Руководители организаций, выявивших в рыбной продукции личинок описторхисов, сообщают об этом владельцу продукции и информируют управления Роспотребнадзора по субъектам Российской Федерации в установленном порядке.

Обеззараживание рыбы и рыбной продукции осуществляется замораживанием, посолом и тепловой обработкой.

Рыба обеззараживается от личинок описторхиса при соблюдении следующих режимов замораживания (табл. 1).

Температура в теле рыбы

Время, необходимое для обеззараживания

Учитывая высокую устойчивость метацеркарий описторхисов к низким температурам, замораживание рыбы при более высокой температуре не гарантирует ее обеззараживания.

Обеззараживание рыбы от личинок описторхиса обеспечивается применением смешанного крепкого и среднего посола (плотность тузлука с первого дня посола 1,20 при температуре 1 - 2 °С) при достижении массовой доли соли в мясе рыбы 14 %. При этом продолжительность посола должна быть:

а) пескаря, уклейки, гольяна, верховки - 10 суток,

б) плотвы, ельца, красноперки, голавля, синца, белоглазки, подуста, чехони, жереха, щиповки, мелких (до 25 см) язей, лещей, линей - 21 сутки,

в) крупных (свыше 25 см) язей, лещей, линей - 40 суток.

Допускается более слабый или менее длительный посол «условно годной» рыбы только после предварительного ее замораживания в режимах, указанных выше.

При невозможности обеспечить режимы замораживания, гарантирующие обеззараживание рыбной продукции, ее следует использовать для пищевых целей только после горячей термической обработки или стерилизации (консервы) в соответствии с действующими технологическими инструкциями.

Варить рыбу следует порционными кусками не менее 20 мин с момента закипания, рыбные пельмени - не менее 5 мин с момента закипания.

Рыбу (рыбные котлеты) необходимо жарить порционными кусками в жире 15 мин. Крупные куски рыбы весом до 100 г жарить в распластанном виде не менее 20 мин. Мелкую рыбу можно жарить полностью в течение 15 - 20 мин.

4.2. Лечебно-профилактические мероприятия

4.2.1. Выявление инвазированных осуществляют лечебно-профилактические организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, а также лица, занимающиеся частной медицинской практикой, при обращении и оказании медицинской помощи, а также при профилактических, плановых, предварительных при поступлении на работу и периодических обследованиях и осмотрах в установленном порядке.

Обследованию на описторхоз подлежат:

• первично обратившиеся в текущем году,

• дети всех возрастов, проживающие в эндемичных районах,

• дети и подростки, оформляющиеся в дошкольные и другие образовательные учреждения (организации), приюты, дома ребенка, детские дома, школы-интернаты, на санаторно-курортное лечение, в оздоровительные лагеря, в детские отделения больниц,

• декретированный и приравненный к ним контингент при диспансеризации и профилактических осмотрах.

По эпидемиологическим показаниям:

• группы повышенного риска - лица, занимающиеся профессиональным или любительским рыбным ловом и члены их семей, работники водного транспорта, лесосплавщики, работники рыбоперерабатывающих предприятий, члены семей, в которых есть больные описторхозом, контингент работающих в условиях экспедиционно-вахтовой организации труда.

По клиническим показаниям:

• больные с признаками поражения органов гепатобилиарной системы, желудочно-кишечного тракта, с явлениями аллергии,

• жители неэндемичных районов, обратившиеся за медицинской помощью, побывавшие кратковременно (командировка, поездка в гости, туризм) в эндемичных по описторхозу районах.

Для выявления инвазированных применяют методы клинического и эпидемиологического обследования, в т.ч. в микроочаге.

4.2.2. Учет и оздоровление инвазированных.

О каждом случае острого и хронического описторхоза медицинский работник лечебно-профилактического учреждения вне зависимости от форм собственности обязан в течение 12 ч направить экстренное извещение по утвержденной форме (№ 058/у) в органы и учреждения Роспотребнадзора, обеспечивающие учет и регистрацию инфекционных и паразитарных болезней на данной территории по месту выявления инвазированного.

Специалисты учреждения Роспотребнадзора проводят эпидемиологическое расследование каждого случая заболевания острым и хроническим описторхозом и заполняют «Карту эпидемиологического обследования случая паразитарного заболевания» (прилож. 1). Все выявленные больные подлежат специфическому лечению, данные о них включаются в статистическую отчетную форму «Сведения об инфекционных и паразитарных заболеваниях (форма № 2).

4.2.3. Контрольные обследования.

Выявленные инвазированные берутся на учет в кабинетах инфекционных заболеваний или участковыми терапевтами (педиатрами) с заполнением контрольной карты диспансерного наблюдения (форма № 030/У-04). Контроль эффективности лечения проводят через 3 месяца после дегельминтизации. Критерии эффективности лечения - три отрицательных результата копроовоскопических исследований или однократного отрицательного результата дуоденального содержимого.

4.3. Охрана окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов

Санитарно-эпидемиологический надзор за состоянием населенных мест, коммунальное благоустройство играют существенную роль в защите окружающей среды. Для охраны почвы и поверхностных водоемов от загрязнения яйцами описторхисов проводят следующие мероприятия:

• организацию и проведение планово-регулярной очистки населенных мест с последующим обеззараживанием бытового мусора посредством компостирования, сжигания, применения биотермальных камер,

• предотвращение сброса неочищенных сточных вод населенных мест, водного транспорта, стоков животноводческих хозяйств,

• предотвращение вывоза и складирования на поверхности ледяного покрова водных объектов осадков сточных вод, твердых бытовых отходов, твердой фракции стоков животноводческих хозяйств,

• строительство благоустроенных уборных и поддержание их в должном санитарном состоянии в населенных пунктах и зонах временного пребывания людей (зоны отдыха, временные поселения лесозаготовителей, геологов, работников нефтяной и газовой промышленности, полевые станы и т.д.),

• регулирование и отвод паводкового и ливневого стока с территории населенных мест, ферм и животноводческих комплексов в пруды-накопители или биологические пруды,

• дегельминтизация домашних собак и кошек, уничтожение бродячих животных.

Не допускается сбрасывать в водоемы и на мусорные свалки отходы переработки рыбной продукции, а также скармливать животным без предварительного обеззараживания.

Обеззараживание сточных вод и их осадков достигается:

• пастеризацией при температуре 70 °С в течение 20 мин,

• методом аэробной стабилизации с предварительным прогревом смеси сырого осадка с активным илом при температуре 60 - 65 °С в течение 1,5 ч, что обеспечивает полную гибель патогенной микрофлоры и яиц гельминтов в течение 5 - 6 суток,

• применением овицидных препаратов биологического-ингибитора стимулятора.

Обеззараживание осадков сточных вод и их осадков от возбудителей паразитарных болезней проводится в соответствии с МУ 3.2.1022-01 «Мероприятия по снижению риска заражения населения возбудителями паразитозов».

4.4. Санитарное просвещение

Санитарное просвещение населения - важнейший элемент в комплексе мероприятий по борьбе и профилактике гельминтозов. Пропаганда мер профилактики должна предшествовать всем элементам системы борьбы.

Основной задачей санитарно-просветительной работы является повышение уровня знаний населения об описторхозе. Она направлена на:

• профилактику первичных и повторных заражений,

• своевременную обращаемость населения для обследования,

• подготовку общественного мнения к проведению лечебно-оздоровительных мероприятий,

• мобилизацию населения и специалистов других служб на усиление мер общественной профилактики.

4.4.1. Планирование и принципы организации санитарно-просветительной работы.

Планы санитарно-просветительной работы, направленной на борьбу с описторхозом, должны быть разделом гигиенического обучения в программе всеобщей диспансеризации населения.

Санитарно-просветительные мероприятия включаются в комплексный план борьбы с описторхозом, который представляет собой составную часть плана социально-экономического развития административных территорий (населенного пункта, района, области).

Планы гигиенического воспитания разрабатываются с учетом особенностей производственной и социальной структуры обслуживаемых групп населения. Это обусловливает направленность санитарно-просветительных мероприятий на определенные производственные контингента (работники речного флота, рыбодобывающих и рыбообрабатывающих предприятий, рыбаки-любители, охотники) и группы повышенного риска заражения.

Санитарно-просветительная работа по профилактике описторхоза организуется в соответствии с общими принципами санитарного просвещения, однако имеет и свои конкретные особенности. При этом главная задача - это обеспечение распространения информации о правилах кулинарной обработки рыбы (вяление, соление, холодное копчение, замораживание) (см. соотв. раздел указаний).

Организации Роспотребнадзора разрабатывают основные направления и обеспечивают методическое руководство санитарно-просветительной работой учреждений здравоохранения в зоне обслуживания. Только в этом случае может быть достигнут противоэпидемический эффект гигиенического воспитания, осуществляемого в низовых звеньях медицинской сети.

В методическом отношении санитарно-просветительная работа должна быть основана на следующих принципах:

• унификация рекомендаций по личной и общественной профилактике и учет специфики контингентов,

• непрерывность пропаганды и ее активация в периоды усиления эндемического процесса,

• охват всего населения и первостепенное внимание многодетным семьям, детским контингентам и новоселам,

• многократность использования испытанных форм и обязательная смена их после трех-четырехкратного применения.

Организация работы среди местного населения осуществляется в условиях различной пораженности отдельных групп и противоречивой осведомленности об описторхозе как болезни и мерах профилактики. В отдельных районах и этнических группах исторически сложились местные способы хранения и различные методы обработки рыбы. В гиперэндемичных местностях в большинстве семей рыбные продукты занимают высокий удельный вес в рационе. Нередко проявляется негативное отношение части жителей к лечебно-оздоровительной работе и рекомендуемым методам профилактики описторхоза. В этих условиях задачей учреждений здравоохранения является использование всего арсенала методов и форм гигиенического воспитания, формирование правильного понимания актуальности борьбы с описторхозом, закрепление знаний о методах профилактики, вовлечение населения в эту работу.

Высокий потенциальный риск заражения описторхозом сохраняется в районах проживания народностей Севера. Этому способствуют некоторые национальные обычаи и традиции, широко развитое рыболовство и значительный удельный вес рыбных блюд в рационе указанных контингентов.

Планирование и осуществление санитарно-просветительных мероприятий на этих территориях должно опираться на возрастающую общую и санитарную культуру населения, поскольку в большинстве своем оно ведет соответствующий современному уровню образ жизни, все дети учатся в школах, многие из них в период учебы Проживают в интернатах. Формы и методы санитарно-просветительной работы среди этой части народностей Севера существенно не отличаются от общепринятых. Вместе с тем организация оздоровительной работы среди хантов и манси, сохранивших в большей степени традиционный образ жизни, вызывает необходимость (при условии тактичного и уважительного отношения к национальным обычаям) более четко организованной и настойчивой разъяснительной работы с целью прочного закрепления рекомендуемых методов профилактики описторхоза. Необходимо издавать санитарно-просветительную литературу на языках народностей Севера.

Новоселы с первых же дней проживания в эндемичных районах должны быть информированы о риске заражения описторхозом и способах профилактики, ибо прибывшие в новые природно-климатические и социальные условия люди более обостренно воспринимают информацию профилактического характера. Из этого вытекает важное требование к организации санитарно-просветительной работы - опередить получение «знаний» об описторхозе от местных жителей.

Организованные коллективы перед их направлением в эндемичные районы должны быть информированы о профилактике описторхоза отборочными медицинскими комиссиями. Прибывшие в эндемичную местность неорганизованные мигранты должны быть ознакомлены с мерами профилактики описторхоза медицинскими работниками соответствующих медицинских учреждений. В случаях приезда людей из других эндемичных районов им разъясняется необходимость обследования, а при выявлении инвазии - незамедлительного лечения.

Контингенты, работающие в условиях экспедиционно-вахтовой организации труда, относятся к группе повышенного риска. Профилактическая работа с ними возлагается на медицинские комиссии оргнабора. Территориальные медицинские учреждения, в зоне обслуживания которых трудятся такие бригады и группы, осуществляют весь комплекс мероприятий с целью полного охвата их санитарно-гигиенической пропагандой. Вахтовые поселки обеспечиваются листовками, плакатами или санитарными бюллетенями. Создаются подвижные группы специалистов для устной пропаганды.

В учебных заведениях работа по профилактике описторхоза включается в программу гигиенического воспитания учащихся. В связи с тем что педагоги не имеют достаточных знаний по этому вопросу и не располагают методической литературой, необходимо включать в программу повышения квалификации учителей специальные лекции. Медработники должны проводить специальные занятия с учителями, административно-хозяйственным персоналом школ и работниками школьных пищеблоков, включать целевые лекции и беседы в планы внеклассной работы, контролировать состояние санитарно-просветительной работы по профилактике описторхоза, обеспечивать учебные заведения методической литературой и наглядными пособиями. Работу с учащимися можно использовать как действенный прием воздействия на старших членов семьи.

4.4.2. Формы пропаганды знаний по профилактике описторхоза.

Для достижения эффекта санитарного просвещения используют все доступные средства и формы информации: научно-популярные фильмы, лекции по радио и телевидению, статьи в местной печати с изложением в популярной форме цикла развития описторхиса, основных факторов передачи инвазии, вреда здоровью, наносимого гельминтом, основных, доступных мер профилактики, издание достаточным тиражом плакатов, брошюр, листовок, выпуск бюллетеней. Одной из самых эффективных форм просвещения являются индивидуальные беседы и беседы в семьях, а также работа с детьми в организованных коллективах.

Беседа (индивидуальная, групповая) состоит из выступления, наводящих вопросов слушателей, анализа ошибок и правильных ответов. Заключать ее следует выводом и конкретными рекомендациями. При обсуждении любого аспекта проблемы дополнительно сообщаются методы личной профилактики. Вопросы общественных мер профилактики освещаются в том случае, если их выполнение зависит от присутствующих:

• в семьях разъясняется необходимость термической обработки рыбы для кошек, свиней, собак (в т.ч. и привязного содержания), обследования и лечения животных, санитарного благоустройства усадеб, перенесения туалетов из прибрежной зоны, не допущения сброса мусора и навоза, содержимого туалетов и выгребных ям в затопляемые в паводок места,

• работникам водного транспорта сообщается о последствиях сброса в водоемы с судов и дебаркадеров содержимого туалетов и бытовых отходов,

• бригадам, работающим на выезде, освещаются вопросы о благоустройстве временных поселений и последствиях фекального загрязнения водоемов,

• работникам предприятий общественного питания - о необходимости соблюдения правил термической обработки рыбы (п. 4.1.3) и маркировки разделочных досок для готового и сырого продукта,

• работникам рыбообрабатывающих предприятий - о строгом соблюдении технологии обработки условно годной рыбы,

• рыболовецким бригадам следует в доступной форме разъяснить, что длительное и незащищенное от доступа грызунов и хищников хранение рыбы, несвоевременное извлечение рыбы из снастей и приспособлений способствует заражению животных и распространению глистной инвазии.

Лекция имеет свои преимущества, но не заменяет других форм пропаганды. Она носит установочный характер, поднимает вопрос до уровня общественного значения. При этом требуется подготовка, опыт и лекторское искусство, чтобы привлечь внимание слушателя, раскрыть тему и достичь цели.

Во вступительной части лекции кратко рассматривается состояние вопроса, излагается цель выступления перед данной аудиторией. В зависимости от темы сообщаются сведения об эпидемической ситуации (уровне распространения описторхоза, риске заражения, итогах осуществленных лечебных или профилактических мероприятий к данному моменту и др.), клинике описторхоза и значении мероприятий по общественной профилактике. Заключая лекцию, следует остановиться на значении выполнения высказанных рекомендаций. Лекция должна носить дискуссионный характер, а лектор - быть готовым к ответам на вопросы и комментарию к мнению слушателей о путях решения поднятого вопроса.

Санитарный бюллетень - наиболее оперативная форма наглядной информации. Название его должно быть кратким, задерживающим внимание. Текстовая часть излагается лаконично. Следует избегать подробных описаний, устрашающего перечня осложнений и пр. Бюллетень немыслим без иллюстраций. Обязательна периодическая смена темы и формы бюллетеня.

Демонстрация препаратов паразита является весьма эффективным способом воздействия на слушателей, позволяющим закрепить негативное отношение к болезни даже у тех больных, которые отказываются от лечения или соблюдения мер профилактики. Централизованного обеспечения этими наглядными материалами пока нет. Медицинские работники при содействии патологоанатомов могут сами их приготовить. Гельминтов извлекают из желчного пузыря во время вскрытия трупов больных описторхозом, помещают после отмывания водой в пенициллиновые флаконы. Хранят в 70° спирте или жидкости Барбогалло (смесь формалина с физиологическим раствором).

В санитарно-просветительной работе можно использовать и другие формы: народные университеты здоровья, художественную самодеятельность, вечера вопросов и ответов и т.д. Следует широко использовать средства массовой информации (выступления по радио, публикации в газетах).

4.4.3. Методы оценки санитарно-просветительной работы.

Оценка уровня знаний о мерах профилактики описторхоза проводится на основе анализа результатов анкетирования по специальной форме (прилож. 5). Дома санитарного просвещения осуществляют методическое руководство и анализ полученной информации при анкетировании. Непосредственными исполнителями являются медицинские работники территориальных учреждений здравоохранения.

При анкетировании соблюдаются правила выбора репрезентативных групп населения. В группах (или поселках) с численностью более 500 человек опрашивается не менее 20 % методом случайной выборки, в коллективах с меньшей численностью - максимально важное количество. Анкетирование среди учащихся проводится с 14-летнего возраста.

Для совершенствования организации санитарно-просветительной работы и контроля ее эффективности по результатам анкетирования следует выделять следующие группы опрошенных: соблюдающих правила обработки условно годной рыбы (правильные ответы по п.п. анкеты 6 - 13), нарушающих рекомендации (с выделением подгрупп по допускаемым ошибкам) и негативно настроенных к лечебно-оздоровительным мероприятиям (пункты 11, 12, 13, 15). Ответы на 5-й вопрос анкеты позволяют выявить наиболее эффективные в данном коллективе, населенном пункте формы санпросветработы.

Эффективность профилактической работы может быть оценена по конечному результату: сопоставлением уровней пораженности детей по годам в возрастных группах 3 - 6 и 7 - 14 лет, по числу случаев острой фазы описторхоза среди населения и числу повторных заражений в группе леченных.

Рекомендуемые методы позволяют оценить противоэпидемическое значение санитарно-просветительной работы и ее экономическую эффективность. Она выводится из числа предотвращенных случаев первичного и повторного заражения, а следовательно, сокращения затрат на медицинское обслуживание, социальное страхование (оплата больничных листов) и стоимости недопроизведенной продукции из-за временной нетрудоспособности.

4.5. Стратегия и тактика борьбы с описторхозом

Стратегия и тактика борьбы с описторхозом и его профилактика определяются в соответствии со сложившейся структурой пораженности населения и базируется на данных эпидемиологического районирования конкретной административной территории. На разных по уровню эндемии зонах рекомендованы следующие мероприятия.

4.5.1. Территории, где описторхоз у населения не встречается, но имеется риск заражения в связи с инвазированностью рыбы.

Проводят работу по снижению риска заражения населения описторхисами (п. 4.1).

Специальных лечебно-профилактических мероприятий не требуется.

4.5.2. Территории со спорадической инвазированностью населения описторхисами (пораженность до 1 %). Проводят лечение всех обратившихся с описторхозом лиц и их диспансеризацию, обследование на описторхоз лиц с патологией органов пищеварения с последующим лечением выявленных, их диспансеризацию и реабилитацию по показаниям, санитарное просвещение среди населения, мероприятия по снижению риска заражения (п. 4.1).

4.5.3. Гипоэндемичные территории (пораженность населения от 1 до 10 %). Проводят лечение всех обратившихся с описторхозом лиц и их диспансеризацию, обследование на описторхоз лиц с патологией органов пищеварения с последующим лечением, диспансеризацией и реабилитацией больных описторхозом, обследование на описторхоз групп лиц повышенного риска заболевания (рыбаки, работники речного транспорта, рыбообрабатывающих предприятий и члены их семей). Лечение выявленных больных и их диспансеризация, санитарное просвещение всего населения, обращая особое внимание на школьников, больных с патологией органов пищеварения, контингента повышенного риска заражения, мероприятия по снижению риска заражения (п. 4.1).

4.5.4. Мезоэндемичные территории (пораженность населения от 10 до 40 %). Лечение всех обратившихся с описторхозом лиц, их диспансеризация, при необходимости реабилитация, обследование на описторхоз всего населения, лечение выявленных инвазированных, прежде всего детей, лиц с патологией органов пищеварения и больных, отягощенных сопутствующими заболеваниями, санитарное просвещение всего населения, обращая особое внимание на школьников и новоселов, мероприятия по снижению риска заражения (п. 4.1), мероприятия по охране окружающей среды от обсеменения яйцами описторхисов.

4.5.5. Гиперэндемичные территории (пораженность населения свыше 40 %). Набор мероприятий тот же, что и на мезоэндемичных территориях.

Приложение 1

Наименование и адрес учреждения

КАРТА ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ № _
СЛУЧАЯ ПАРАЗИТАРНОГО ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Сведения о больном:

Вид, тип возбудителя

Больной: местный (1) приезжий (2), гражданство

Фамилия, имя, отчество

Пол: муж. (1) жен. (2)

6. Дата рождения

(число, месяц, год)

Адреса: 7а (место постоянной регистрации)

7б (фактического места проживания)

Место работы, учебы, № дет. учреждений

Экстренное сообщение о больном получено: устно (телефон), письменно (дата, час)

Кем направлено (учреждение)

Диагноз по экстренному извещению

Клиническая картина болезни на момент выявления:

Случай выявлен при: профобследовании (1), обследовании по эпид. показаниям (2)

обращении за медицинской помощью (3)

Дата и час эпидобследования

Дата окончания наблюдения

17. Дата обращения

18. Дата установления диагноза, по поводу которого прислано экстренное извещение

19. Дата госпитализации

20. Дата окончания диагноза

Оставлен на дому (причина), отсутствие: эпидпоказаний (1), клинических показаний (2), мест в стационаре (3), отказ от госпитализации (4)

Лабораторные исследования проводились (1), не проводились (2)

24. Диагноз подтвержден:

Дата н место обследования

опрос на отхождение члеников, особей

26. Лечение: ________________________________________________________________

(указать сроки проведения, препарат, оперативное для эхинококкозов, дирофиляриоза)

26а. Химиопрофилактика проводилась (1) ______________________ не проводилась (2)

(указать препарат и сроки проведения)

II. ПОИСК ИСТОЧНИКА И ФАКТОРА ПЕРЕДАЧИ ИНВАЗИИ

27. Обстоятельства и условия, в которых находился больной в пределах срока заражения, важные с точки зрения возникновения заболевания:

Период времени, дата

Проживание в эндемичной местности

Нахождение в другой стране, области, крае, республике (городе, районе населенном пункте)

Выезд на строительные, сельскохозяйственные и другие работы. Отдых в природных условиях (турпоход, охота, рыбная ловля, купание и т.д.)

Общение с животными:

- содержание собак (привязное, свободное, бывает в доме)

- степень контакта тесный (гладит, кормит) не контактирует (подчеркнуть)

Уход за животными в подсобном хозяйстве (свиньями, коровами и др.) на звероферме (лисами, песцами и др.)

Аварии на водопроводе, канализации

Имеет ли орудия лова рыбы (лодку, бредень, удочку и т.д.)

29. Лица, которые могли явиться источником заражения (больные, паразитоносители, доноры). Указать число больных состоящих на диспансерном учете в данном населенном пункте (для малярии за последние два года с указанием предполагаемых источников заражения) ________________________________________

30. Сведения о пищевых продуктах, воде, в результате употребления которых могло возникнуть данное заболевание (сведения вписываются о наиболее вероятных факторах):

Мясо (мозг оленей)

Овощи, фрукты, ягоды

Способ кулинарной обработки

Место приобретения указать (охота, рыбная ловля, магазин, рынок, общественное питание, подсобное хозяйство и т.д.)

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОЧАГОВ, СВЯЗАННЫХ С ДАННЫМ СЛУЧАЕМ

31. Жилищные условия: отдельная квартира (1), частный дом (2), комната в общей квартире (3), общежитие (4), гостиница (5).

32. Плотность заселения: ______ человек в комнатах площадью __________ м 2 .

33. Водоснабжение: водопровод, колонка, колодец буровой, шахтный (общественный, частный), привозная вода, открытый водоем. Качество воды (со слов) Регулярность подачи

34. Вид сбора и удаление нечистот: канализация, выгребная яма, надворный туалет, др. способом __________________________________________________________________

35. Удаление мусора: мусоропровод, мусоровоз, мусоросборник, контейнер, другим способом.

36. Наличие личного подсобного хозяйства (да), (нет), количество собак, свиней, коров и др. _______________________________________________________________________

37. Наличие огорода, дачного участка (да) (нет)

38. Санитарное состояние квартиры: _______ территории: _________ туалета: _______

39. Наличие малярийных комаров __________ (указать вид) других насекомых _______

40. Прочие факторы, важные с точки зрения возникновения заболевания: ____________

41. Факторы, способствующие возникновению заболевания.

Указать начало сезона передачи малярии в текущем году в очаге (на основании данных территориальной метеостанции)

Дата вылета первой генерации комаров

Дата окончания спорогонии в текущем году

Дата окончания спорогонии в предыдущем году

42. Лабораторные исследования материала из объектов внешней среды:

Вид малярийных комаров

Плотность на 1 м 2 дневки

В очаге (по данным фенологического наблюдения)

Овощи, ягоды, зелень

III. МЕРОПРИЯТИЯ ПО РАЗРЫВУ МЕХАНИЗМА ПЕРЕДАЧИ В ОЧАГЕ

43. Наблюдения за лицами, общавшимися с больными или имевшимися возможность заразиться в тех же условиях:

Фамилия, имя, отчество

Место и характер выполняемой работы

Сколько человек обследовано и каком количестве квартир

Результат паразитологического исследования

44. Меры специфической профилактики:

45. Меры по разрыву механизма передачи инфекции в очагах:

Препарат (вид и концентрация)

Даты проведения обработок

Дата контроля и должность контролируемого

IV. Выводы из эпидемиологического обследования

1. Заражение произошло на территории:

1. Республика РФ

4. Населенный пункт (район, город)

2. Наиболее вероятное место заражения:

По месту жительства

По месту работы

В летнем детском оздоров. учреждении

В специал. учебном заведении

В строит. отряде, лагере труда

В пункте общ. питания

По пути следования

В природных условиях

В проч. местах времен. пребывания

3. Вероятный источник инфекции:

Источник выявить не удалось

больной острой формой болезни

больной хронической формой болезни

4. Вероятный основной фактор передачи возбудителя инфекции:

Прочие молочные продукты

Готовые горячие блюда

Другие кулинарные изделия

Фрукты, овощи, ягоды

Другие пищевые продукты

Контактно-бытовой путь передачи

Кровь, плазма, сыворотка

Другие факторы передачи

5. Условия, способствовавшие заражению:

Обстоятельства выявить не удалось

Несвоевременное выявление и изоляция источника

Другие нарушения противоэпидемических правил

Выход в природный очаг

Изготовление пищ. прод.

Хранение и транспортир.

6. Заболевание в очаге:

а) по месту жительства первичное, повторное б) по месту работы:

Приложение 2

Исследование рыбы на наличие метацеркарий описторхисов проводится в соответствии с МУК 3.2.988-00 «Методы санитарно-паразитологической экспертизы рыбы, моллюсков, ракообразных, земноводных, пресмыкающихся и продуктов их переработки» при соблюдении режимов работы с инвазионным материалом, регламентированных СП 1.2.731-99 «Безопасность работы с микроорганизмами III - IV групп патогенности и гельминтами».

Отбор и объем проб рыбы и продуктов ее переработки осуществляется в соответствии с требованиями:

• ГОСТ 7631-85 «Рыба, морские млекопитающие, морские беспозвоночные и продукты их переработки. Правила приемки, органолептические методы оценки качества, методы отбора проб для лабораторных испытаний»,

• МУ 3.2.1756-03 «Эпиднадзор за паразитарными болезнями».

Объектами исследований являются пресноводные рыбы семейства

карповых и продукты их переработки. Метацеркариями описторхиса могут быть заражены: язь, елец, линь, красноперка, плотва, верховка, голавль, лещ, чехонь, синец, гольян (обыкновенный и Чекановского), подуст, белоглазка, уклейка, густера, пескарь, щиповка, жерех, усач, в ряде мест - золотой и серебряный карась.

Для исследования на наличие метацеркарий Opistorchis felineus целесообразнее отбирать рыб старших возрастов, т.к. личинки паразитов живут несколько лет и их число увеличивается с возрастом рыб.

Сохранять свежевыловленную рыбу до исследования следует в охлажденном состоянии (в холодильнике), не допуская кристаллизации, либо в слегка подвяленном на воздухе виде не более 3 - 5 дней. Замороженная рыбопродукция (сырье, полуфабрикаты и готовые изделия) до исследования хранится при температуре и в условиях согласно нормативно-технической документации на нее.

Непосредственно перед исследованием мороженую рыбную продукцию размораживают до температуры не ниже 0° в толще тела рыбы. При исследовании вяленой, соленой и копченой рыбы ее предварительно вымачивают в течение суток до размягчения мышц, меняя воду каждые 4 - 6 ч.

Метацеркарии трематод не видны невооруженным глазом, поэтому выявление личинок производят с использованием оптических средств путем исследования органов и тканей рыб - мест наиболее вероятной их локализации. Личинки описторхисов чаще всего инцистируются в подкожной клетчатке и верхнем слое мышечной ткани (2 - 4 мм) в области спины рыбы, реже в плавниках, на жабрах, в чешуе. Уточнение видовой принадлежности личинок гельминтов ведется с применением световых микроскопов типа МБС, Биолам или других.

Для исследования мышечной ткани используют компрессорный метод и метод переваривания в искусственном желудочном соке.

Компрессорный метод

Исследуемый участок тела рыбы освобождают от чешуи, затем скальпелем надрезают кожу по средней линии спины и двумя надрезами от первого надреза до боковой линии выделяют участок средней трети спины. Кожу с вычлененного участка поднимают пинцетом и с помощью скальпеля отделяют ее так, чтобы подкожная клетчатка осталась на поверхности мышц. Острым скальпелем соскабливают или срезают тонкие пластинки поверхностного слоя мышц толщиной не более 2 - 3 мм, размещают их на нижнем стекле компрессория, накрывают другим стеклом и сдавливают их. Наиболее удобно использовать компрессорные стекла, нарезанные из обычного оконного стекла с краями, обработанными наждаком. Размеры стекол 6 - 8×12 - 15 см, нижнее стекло немного больше верхнего, толщина 3 - 5 мм. Срезы просматривают с помощью микроскопа типа МБС, используя увеличение в 16 - 48 раз (окуляр 8×, 12×, объектив 2×, 4×). Для уточнения диагноза кусочки тканей с личинками переносят на предметные стекла, накрывают покровными и исследуют при большем увеличении (например, объектив 8×, 10×, окуляр 7× или 10×, бинокулярная насадка 1,5×) с помощью микроскопа типа Биолам, Бимам.

При обнаружении личинок можно ограничиться просмотром мышц с одной стороны тела. При отсутствии личинок необходимо просмотреть срез и с другой стороны. При исследовании молоди рыб длиной до 20 - 25 мм их компрессуют целиком. Более крупных сеголеток распластывают на две половинки и просматривают в компрессории со стороны разреза, не снимая кожи и не освобождая от чешуи.

Подсыхающие срезы, препараты увлажняют водой или физиологическим раствором из пипетки.

Метод переваривания в искусственном желудочном соке

Метод основан на том, что в кислой среде метацеркарии освобождаются от наружной оболочки, а окружающая их мышечная ткань переваривается в искусственном желудочном соке.

Приготовление искусственного желудочного сока. На 1000 мл дистиллированной воды (при ее отсутствии можно использовать кипяченую остывшую до температуры 37 - 38 °С водопроводную воду) добавляют 7 г пепсина, 9,0 г поваренной соли (NaCl) и 10 мл концентрированной соляной кислоты (НСl).

Для выделения метацеркарий трематод берут подкожную мышечную ткань (до 0,5 см). Ее отделяют от кожи, измельчают ножом или в мясорубке. Затем ее заливают в соотношении 1:10 приготовленным искусственным желудочным соком (1 часть фарша и 10 частей искусственного желудочного сока). Пробу помещают в термостат на 3 ч при температуре 36 - 37 °С, после чего содержимое фильтруют в стеклянные цилиндры через металлический фильтр с размером ячеек 1×1 мм или однослойный бинт. Через 15 - 20 мин верхний слой желудочного сока с переваренной мышечной тканью сливают, а осадок переносят в чашку Петри (или глубокое часовое стекло) и микроскопируют. Для лучшего отделения личинок в чашку Петри наливают физиологический раствор, делают несколько круговых движений, в результате которых метацеркарии концентрируются в центре чашки Петри (часового стекла), а излишки физраствора с остатками мышечной ткани удаляют пипеткой. Процедуру повторяют до полного исчезновения остатков не переваренной мышечной ткани.

Эффективность метода переваривания в сравнении с компрессорным в 1,5 раза выше. Метацеркарии трематод, выделенные этим способом из свежей рыбы, сохраняют свою структуру и жизнеспособность в физрастворе в течение 10 - 24 ч при температуре 20 - 25 °С и 5 - 7 дней при температуре 1 - 4 °С и могут быть использованы для биопробы.

Этим методом рекомендуется исследовать такие продукты переработки рыбы, как фарш, жареная, заливная, вяленая рыба.

Большинство метацеркарий трематод, встречающихся в рыбе, не опасно для здоровья человека. Для выявления возбудителей заболеваний человека необходима дифференциальная диагностика. В первую очередь ориентируются на размер и форму обнаруженной цисты, характер ее оболочек, положение личинки в цисте (подвижность*) и ее строение, в т.ч. размер, цвет и форму экскреторного пузыря (рис. 1).

* Характерная для метацеркарий описторхисов подвижность внутри цисты может быть выявлена не только в свежевыловленной рыбе, но и в течение нескольких дней после, подвижность может восстанавливаться и после промораживания рыбной продукции, недостаточного по времени для гибели личинки, при повышении температуры до 37 °С.

Определение трематод до вида по строению цисты возможно только при достаточном навыке исследователя. В противном случае для уточнения видовой принадлежности трематод целесообразно извлечь метацеркарию из цисты.

Тщательно отделенную от окружающих тканей цисту помещают на стекло в каплю воды или физиологического раствора. Оболочку ее разрывают тонкими иглами (лучше энтомологическими булавками № 00) или легким надавливанием покровного стекла. Если при этом личинка сама не выходит из цисты, то ее вымывают водой из пипетки. Выход метацеркарий из цист можно стимулировать, воздействуя дуоденальным содержимым человека или животных или трипсином.

Рис. 1. Морфология метацеркарий Opisthorchis felineus

* Шипики легко отрываются при извлечении личинки из цисты и видны не всегда. Рассмотреть их без извлечения личинки из цисты не удается.

При обнаружении личинок описторхисов в рыбной продукции, в т.ч. при оценке эффективности ее обеззараживания, необходимо определить их жизнеспособность, т.к. потенциальную опасность для здоровья человека представляют только живые личинки гельминтов.

В первую очередь можно ориентироваться на морфологические признаки и двигатель

Лямблиоз

Лямблиоз – это распространенное паразитарное заболевание, поражающее тонкий кишечник. Инфекция часто протекает без симптомов, а заразиться лямблиозом могут как взрослые, так и дети. Ниже подробнее расскажем о заболевании, его причинах, симптомах и чем лечат лямблиоз.

Лямблиоз: описание и патогенез

Возбудителем лямблиоза являются кишечные лямблии – Lamblia intestinalis. Это простейший организм, который обитает в просвете тонкой кишки человека. Лямблии могут быть в вегетативной и цистной формах, каждая из которых чередуется друг с другом. Вегетативные формы (трофозоиты) после попадания в организм паразитируют в 12-перстной кишке и верхнем отделе тонкого кишечника. Там происходит размножение форм – они делятся на 2 части. На этот процесс требуется всего 15-20 минут. Чтобы поддерживать жизнь, лямблии используют продукты мембранного пищеварения. При попадании в толстую кишку вегетативная форма становится цистной и вместе с испражнениями попадает во внешнюю среду. Эта форма менее устойчивая к условиям внешней среды и погибает в ней в течение 10 минут. Цистная форма. В организм попадет именно цистная форма лямблиоза. После попадания цисты доходят до 12-перстной кишки, где их защитная оболочка разрушается и образуются 2 трофозоита. Они начинают размножаться и при попадании в толстую кишку снова становятся цистами и выводятся из организма. Цистная форма достаточно устойчива к внешним условиям. Так, в водопроводной воде цисты могут сохраняться до 3 месяцев и не исчезать под воздействием хлора. Таким образом, цистная форма лямблиоза связана с образованием вегетативной формы в кишечнике и дальнейшим распространением в кале, а вегетативная форма связана с способностью лямблий распространяться по организму.

Причины лямблиоза и группы риска грязная питьевая вода, загрязненные бытовые предметы, фекалии – заразиться могут дети или взрослые, которые меняют ребенку подгузники. плохо помытые овощи и фрукты.

Группы риска. Лямблии могут появиться в организме как взрослых, так и детей, в том числе новорожденных. Однако преимущественно заболевание встречается у детей до 14 лет. Это объясняется двумя факторами: у маленьких детей отсутствует навык личной гигиены, а также имеются особенности пищеварения, из-за которых им проще заразиться лямблиозом. Кроме детей в группу риска входят сотрудники детских учреждений и люди, которые пьют неочищенную воду.

Важно учитывать, что заболевание распространено во всем мире и особенно часто встречается в странах с тропическим и субтропическим климатом с низким уровнем санитарной культуры и с ограниченным доступом к безопасной питьевой воде. Из-за такой широкой распространенности инфекции в группу риска также входят туристы.

Симптомы лямблиоза

Чаще всего лямблиоз кишечника не сопровождается никакими симптомами, поэтому человек не подозревает о заражении. Однако он все равно становится переносчиком и подвергает окружающих риску заражения.

При остром начале заболевания основной симптом лямблий в организме – диарея. Это связано с защитной реакцией организма и попыткой вывести из него паразитов. Инкубационный период при остром начале составляет от 7 до 28 дней.

К другим признакам лямблий у взрослых и детей относятся:

расстройство и спазмы желудка, отрыжка, тошнота, боли в животе, ухудшение общего самочувствия, снижение аппетита, белый налет на языке, неприятный запах изо рта, снижение фертильности у женщин, снижение веса.

Выраженность симптомов лямблий зависит от объема инвазии и общего состояния организма. Длительность симптомов варьируется от 2 до 6 недель.

Классификация лямблиоза

По длительности инвазии:

Острый – до 1 месяца. Подострый – от 1 до 3 месяцев. Хронический – более 3 месяцев, встречается редко.

По тяжести:

легкий, среднетяжелый, тяжелый.

По течению:

острый лямблиоз, хронический лямблиоз. Чем опасен лямблиоз

Лямблиоз может вызвать осложнения, особенно у младенцев и детей школьного и дошкольного возраста. В числе осложнений обезвоживание, так как на фоне длительной диареи организм испытывает нехватку воды для выполнения своих функций. Также заболевание может нарушить всасывание питательных веществ организмом.

Диагностика заболевания

При появлении симптомов, особенно если они не проходят больше недели и появилась обезвоженность, нужно обратиться к терапевту. На приеме врач проводит сбор анамнеза для уточнения симптомов и их длительности. Специалисту важно не только рассказать о своих жалобах, но и предупредить, если в семье есть ребенок. При появлении симптомов лямблий у детей обратиться нужно к педиатру.

Для точной диагностики требуется сдать анализы на лямблии. Диагноз обычно устанавливается путем анализа антигена лямблий в кале на наличие цисты лямблий в кале. Вместе с этим врач может назначить:

Общий анализ крови, Биохимический анализ крови, Анализ на выявление антител к лямблиям.

Также проводится дифференциальная диагностика, так как симптоматика может указывать и на другие инфекции. Например, ротавирусную инфекцию и сальмонеллез.

При необходимости терапевт направит пациента к более узкому специалисту. Выбор врача зависит от клинической картины. Например, при поражении ЖКТ может потребоваться консультация гастроэнтеролога, а при аллергических реакциях – аллерголога.

Как лечить лямблии

Чаще всего лямблиоз – инфекция, которая проходит самостоятельно. Это происходит за счет ответа иммунной системы – после заражения она в большем количестве вырабатывает иммуноглобулин А, который убивает паразитов.

Если симптомы усиливаются или лямблиоз становится хроническим, то пациенту назначают поэтапное лечение, состоящее из консервативных методик. Они включают:

Диетотерапию. Пациенту назначают специальную диету для создания условий, в которых лямблиям будет сложнее размножаться. В рамках диеты исключается прием молочных продуктов и ограничивается количество углеводов.

Медикаментозную терапию. Из медикаментов назначаются препараты, которые направлены на прямую борьбу с паразитами, и препараты для снятия сопутствующих симптомов.

Для борьбы с паразитами назначают противопротозойные препараты. Они нарушают жизненный цикл лямблий, уничтожают их или замедляют их размножение, что помогает подавить инфекцию. Однако в некоторых случаях лямблии могут быть устойчивыми к препаратам, что повышает риск рецидива.

Выбор симптоматических препаратов на подготовительном этапе зависит от клинической картины пациента. Именно поэтому перед тем, как лечить лямблии, может потребоваться консультация разных специалистов. Эффект лекарств может быть направлен на улучшение состояния желудочно-кишечного тракта, стимуляцию продвижения каловых масс, снятие боли и пр.

Так, пациенту могут назначить препараты следующих групп:

спазмолитики, желчегонные-препараты, энтеросорбенты, послабляющие средства, антигистаминные препараты.

Принимать лекарства нужно только по назначению врача и с соблюдением назначенной дозировки. При неосложненном лямблиозе проходить лечение можно в домашних условиях, при осложненных – может потребоваться стационарное лечение.

Профилактика лямблиоза

Чтобы минимизировать риск заражения, достаточно соблюдать несколько простых рекомендаций:

Соблюдать личную гигиену – мыть руки после возвращения с улицы, перед приготовлением и приемом пищи, а также после туалета. Тщательно мыть овощи и фрукты. Пить кипяченую, фильтрованную и бутилированную воду и не пить воду из открытых источников: рек, озер, колодцев и пр. В путешествиях пить только бутилированную воду. Литература Войтович Т.Н., Леус Г.В. Лямблиоз у детей // Медицинские новости. - 2017. - №12. - С. 10-14. Усенко Д. В., Конаныхина С.Ю. Современные аспекты диагностики и лечения лямблиоза // Вопросы современной педиатрии. - 2015. - №14 (1). - С. 108-113. Общество детских гастроэнтерологов России. Рабочий протокол диагностики и лечения лямблиоза у детей. М.К. Бехтерева, Н.Е. Луппова, Е.А. Корниенко, С.Н. Минина и др. Тумольская Н. И. Роль лямблий в патологии человека // Сеченовский вестник. - 2014. - №4 (18). - С. 54-64. "

Диагностика описторхоза

Описторхоз (opisthorchosis) - гельминтоз, поражающий желчные протоки печени, желчный пузырь и протоки поджелудочной железы. Отличается длительным течением, протекает с частыми обострениями и способствует возникновению рака печени и поджелудочной железы. В 1884 г. С. Ривольта в северной Италии нашел у кошки гельминт, ранее неизвестный науке, и назвал его кошачьей двуусткой. Прошло всего 7 лет, и этот гельминт был найден у человека в Сибири. В 1891 г. профессор К. Н. Виноградов при патологоанатомическом исследовании печени человека обнаружил небольшого гельминта, описал его и назвал двуусткой сибирской. Последующие исследования показали, что двуустка кошачья и двуустка сибирская - один и тот же вид гельминта. Считая название «двуустка (двуротка)» неправильным, т. к. рот у гельминта один, его отнесли к роду описторхис - т. е. заднесеменковый (семенники расположены сзади), а заболевание назвали описторхозом. Описторхоз - природно-очаговый зооантропоноз. Распространен в виде очагов различной интенсивности. Формирование очагов определяется многими факторами: природно-климатическими - наличием водоемов, подходящих для обитания промежуточных хозяев, общесанитарными - определяющими возможность загрязнения водоемов нечистотами, а также пищевыми привычками людей, употребляющих сырую' малосоленую рыбу. Возбудитель описторхоза обнаружен у кошек, собак, лисиц и других животных, а также у моллюсков и рыб семейства карповых во многих странах Европы: Австрии, Албании, Болгарии, Венгрии, Германии, Греции, Голландии, Испании, Италии, Польше, Румынии, Турции, Финляндии, Франции. Однако подавляющая часть современного мирового ареала описторхоза сосредоточена на территории России и Украины, в трех основных очагах - Обь-Иртышском, Волго-Камском и Днепровском. Эндемичной по описторхозу территорией в России и Казахстане является Западная Сибирь по Оби, Иртышу, Тоболу и их притокам, а также очаги по Волге, Каме и их притокам, по Неману, Северной Двине, Припяти, бассейну Дона. В бассейне Днепра уровень эндемии в целом ниже, чем в Сибири, особенно на Оби. Несмотря на то, что за последнее десятилетие уровень инвазированности населения значительно снизился, динамичная система этого показателя свидетельствует о необходимости обязательного эпиднадзора. Данные прошлых лет свидетельствуют о зараженности описторхозом плотоядных животных (в основном кошек), инвазированность моллюсков церкариями описторха колеблется в от 0,3 до 1,5%, а рыб семейства карповых метацеркариями - от 3 до 18%.

Причины описторхоза

Возбудителями описторхоза являются два вида трематод – Opisthorchis felineus и О. viverrini, близких по систематическому положению, циклу развития, морфологии, патогенезу и клинике вызываемой болезни. Основным возбудителем описторхоза человека является Opisthorchis felineus. Описторхоз виверры распространен в Юго-Восточной Азии (Таиланд, Лаос, Индия, Китай) (рис. 23, 24). Описторхис - сравнительно мелкий сосальщик. Форма тела листовидная, ланцетовидная с заостренным передним концом, Алина 8-18 мм, ширина 1,2 - 2 мм. Имеет ротовую и брюшную присоски. В сутки одна особь выделяет до 900 яиц. Яйца мелкие, бледно-желтого цвета, по форме напоминают огуречное семя. На одном полюсе яйца - крышечка, на противоположном – бугорок.

Жизненный цикл. Описторхисы - биогельминты. В жизненном цикле, обеспечивающем их циркуляцию в природе, участвуют окончательный и два промежуточных хозяина. Окончательными хозяевами являются человек и 34 вида и один подвид млекопитающих, представители 7 отрядов 15 семейств: кошка, собака, свинья, лисица, песец, соболь, россомаха, бобер, выдра, хорек, хомяк, енот, горностай, норка, ласка, колонок, барсук, бурундук, заяц, землеройка, волк, бурый медведь, лев, тюлень и др. Первый промежуточный хозяин - пресноводный моллюск – обитатель мелководных, хорошо прогреваемых, богатых растительностью водоемов со стоячей водой или слабым ее течением. Второй промежуточный хозяин (или дополнительный) - рыбы семейства карповых: язь, линь, плотва, елец, голавль, густера, лещ, красноперка, подуст, чехонь, уклея, синец, белоглазка, верховка, шиповка и др. У окончательного хозяина описторхи паразитируют в протоках печени (100%), желчном пузыре (43 -60%), в протоках поджелудочной железы (32 - 36%). Половозрелые особи выделяют яйца, которые с испражнениями инвазированного выходят во внешнюю среду и попадают в воду, на дно водоема. В яйце развивается мирацидий, Моллюск проглатывает яйцо, в его теле мирацидий превращается в спороцисту. В спороцисте из зародышевой массы формируется несколько десятков редий, в которых дальше образуются до 100 - 120 церкариев. Церкарии достигнув зрелости, выходят в воду, активно движутся, проявляя положительный гео- и фототаксис. В результате, плавая в нижних слоях воды, они нападают на проплывающую мимо рыбу, тень которой при ее движении активизирует хвостатую личинку. Попав на кожу рыбы, церкарии укрепляются, прилипают к ней, теряя хвост, вбуравливаются в ее толщу. Не исключается проникновение церкариев в тело рыбы через естественные отверстия боковой линии или при проглатывании моллюсков со зрелыми церкариями. В подкожной клетчатке и мышечной ткани зараженных рыб образуются метацеркарии - инцистированные личинки округлой или овальной формы, локализующиеся в спинных наружных мышцах. Через 6 недель метацеркарии становятся инвазионными для окончательных хозяев. Дальнейшее их развитие происходит в организме окончательного хозяина, который, поедая инвазированную метацеркариями рыбу, заражается описторхозом. В двенадцатиперстной кишке под действием желудочного сока и пищеварительных ферментов ткани рыбы перевариваются и метацеркарии, освободившиеся от оболочки, по общему желчному протоку проникают в печень и желчный пузырь, по вирсунгову протоку - в ходы поджелудочной железы. Продвижение метацеркариев идет быстро (3-5 часов), а через 1,5 - 2 недели они достигают половой зрелости. Длительность паразитирования описторхов у человека составляет годы - 10-20-30 лет.

В течении описторхоза различают две стадии болезни, что обусловлено особенностями развития возбудителя. Попав в организм человека в стадии личинки, возбудитель проходит в нем фазу созревания до половозрелой особи, а затем многие годы обитающей во внутри и во внепеченочных желчных протоках, желчном пузыре и поджелудочной железе. В ранней стадии болезни ведущим патогенетическим фактором является развитие общей аллергической реакции в ответ на воздействие продуктов метаболизма, ферментов растущего паразита. В ее основе - развитие пролиферативных процессов в лимфатических узлах, селезенке, пролиферативно-экссудативных реакций в коже, слизистых оболочках дыхательных путей, пищеварительных органов. Важную роль играет расстройство микроциркуляции и гипоксия с нарушением газообмена, прежде всего в крови печени. Как следствие этих воздействий - развитие дистрофических процессов в печени, миокарде и других органах. Развитие органной патологии зависит от интенсивности заражения, а также наличия иммунологической толерантности у коренных жителей очагов, у которых острая фаза проходит легче, чем у «не иммунных» - приезжих в очаг. В основе патогенеза хронической стадии описторхоза выражена вся многофакторность патологии: механическое, аллергическое, нервно-рефлекторное влияние взрослых гельминтов, вторичное влияние микробной флоры, а также аутосенсибилизация организма продуктами гибели собственных тканей - клеток эпителия желчных протоков и желчного пузыря. Развиваются явления хронического пролиферативного холангита, перихолангита, в паренхиме печени возникают структурные изменения в виде хронического гепатита, а при длительном течении - цирроза печени. Нервно-рефлекторное влияние, вызванное механическим и токсическим раздражением блуждающего и симпатического нервов, а также интерорецепторов протоков, ведет к возникновению дискинезий желчевыводящих путей и желчного пузыря, расстройств секреторной и моторной функций желудка, моторики 12-перстной кишки. Нарушается функциональное состояние поджелудочной железы и коры надпочечников. В результате хронических воспалительных изменений в слизистой желудка и 12-перстной кишки аллергической природы и гормональных нарушений инвазию, как правило, сопровождает хронический гастродуоденит. Описторхоз является фактором, предрасполагающим к развитию первичного рака печени - холангиокарциномы. Источником инвазии при описторхозе является окончательный хозяин - человек и домашние животные (кошки, собаки, свиньи и др.). Нельзя недооценивать и роль диких животных (волк, лисица, кабан, ондатра, водяная полевка и др.) в сохранении и поддержании природных очагов, а, следовательно, и возбудителя описторхоза. С испражнениями окончательного хозяина яйца описторхов попадают в водоем разными путями: при сбросе сточных вод, смыве нечистот дождевыми и талыми водами с берегов и др. Максимальная продолжительность сохранения жизнеспособности яиц описторхов в Сибири составила 29 месяцев. Формирование очага описторхоза зависит от возможностей и условий заражения промежуточного и дополнительного хозяев. Заражение промежуточного хозяина - моллюска - обусловлено рядом факторов: численностью и плотностью их популяций в зависимости от температуры и скорости течения воды, содержания солей, степени восприимчивости к возбудителю и др. Продолжительность жизни свободноплавающих церкарий O.felineus не превышает двух суток. Заражение карповых рыб зависит от численности моллюсков, эмиссии церкарий, гидрологических особенностей водоема. Описторхозом заражаются люди любого возраста, но чаще в возрасте 20 - 40 лет, особенно рыбаки, члены их семей, рабочие рыболовецких артелей, рыбообрабатывающих предприятий, плавсостав, бакенщики, т. е. люди профессионально связанные с выловом или обработкой рыбы. Они составляют группу риска. Заражение происходит при употреблении в пищу плохо проваренной, прожаренной, малосоленой, вяленой, сырой рыбы. Метацеркарии отличаются высокой жизнестойкостью: при температуре -3 - 12°С сохраняются до 25 дней, при - 30 - 40°С - 5 - 6 часов. Они менее устойчивы к действию высоких температур и крепкого посола. В северных очагах России заражению способствует употребление в пищу строганины, в других очагах описторхоза - малосольной, вяленой рыбы.

Острая фаза. Заболевание начинается через 5-42 дня после заражения. В среднем инкубационный период составляет 21 день. Преобладает острое начало болезни, реже - постепенное начало с проявлением недомогания, слабости, потливости, субфебрилитета. В дальнейшем описторхоз может протекать субклинически, малосимптомно, сопровождается кратковременным подъемом температуры до 38 °С, эозинофилией до 15 - 20% на фоне умеренного лейкоцитоза. Острый описторхоз средней тяжести (40 - 50% больных) характеризуется высокой лихорадкой с постепенным нарастанием температуры до 39 - 39,5 °С, катаральными явлениями верхних дыхательных путей. Эозинофилия достигает 25 - 60%, нарастает лейкоцитоз, умеренно повышается СОЭ до 20 - 40 мм/час. У больных легкой и средней тяжести течения через 1 - 2 недели наступает улучшение, латентный период болезни, который в дальнейшем переходит в хроническую форму. При тяжелом течении острого описторхоза (10 - 20% больных) выделяют тифоподобный, гепатохолангитический, гастроэнтероколитический варианты и вариант с преимущественным поражением дыхательных путей в виде астмоидного бронхита, пневмонии. Для тифоподобного варианта, который наиболее ярко отражает аллергическую природу острой фазы, характерно острое начало, высокая температура с ознобом, лимфаденопатией, кожными высыпаниями. Нередко отмечают кардиалгии, с диффузными изменениями миокарда на ЭКГ, явления интоксикации. С первых дней болезни наблюдается резкая слабость, сильные головные боли, миалгии и артралгии, диспепсические проявления, кашель и другие симптомы аллергии. Эозинофилия достигает 80 - 90% при лейкоцитозе до 20 - 30 -109/л, повышение СОЭ до 30 - 40 мм/час. Острые явления продолжаются 2 - 2,5 недели. Гепатохолангитический вариант протекает с высокой лихорадкой, эозинофилией и явлениями диффузного поражения печени: желтуха, гепатоспленомегалия, функциональные нарушения - повышение содержания билирубина в сыворотке крови в прямой реакции, повышении уровня белка за счет а2 - у-глобулинов, изменение показателей осадочных проб (сулемовой, тимоловой и др). Симптоматика холангиохолецистита включает болевой абдоминальный синдром: боли тупые, ноющие, давящие, иногда по типу печеночной колики. В более тяжелых случаях симптомы гепатобилиарной патологии усугубляются проявлениями панкреатита с нарушением функций поджелудочной железы. Больные жалуются на боли опоясывающего характера, в правом и левом подреберье и диспепсические проявления. Гастроэнтероколитический вариант проявляется клинически в форме катаррального, эрозивного гастрита, энтероколита, язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. Наиболее яркими симптомами болезни являются боли в эпигастрии, правом подреберье, снижение аппетита, тошнота, реже рвота, нарушение стула. При фиброскопии - эрозивно-геморрагический гастродуоденит, иногда язвенные ниши. Лихорадка и интоксикация выражены слабее, эозинофилия до 30 - 40%. У одной трети больных в процесс вовлекаются органы дыхания в виде воспаления верхних дыхательных путей, астмоидного бронхита, пневмонии, плеврита. Как правило, имеет место астено-вегетативный синдром в виде слабости, быстрой утомляемости, раздражительности, нарушения сна. В некоторых случаях отмечается затяжное течение острой стадии. Лихорадка затягивается до двух и более месяцев, сохраняются признаки поражения печени, легочный синдром. По мере стихания проявлений острой стадии состояние больного улучшается, болезнь переходит в хроническую фазу чаще с проявлениями дискинезии желчных путей, хронического холангиохолецистита, хронического панкреатита. Дискинезия желчных путей и холестаз способствуют присоединению вторичной бактериальной инфекции. В этих случаях возможно развитие тяжелого поражения гепатобилиарной системы по типу холангиогепатита с выраженным болевым синдромом, увеличением печени, желтухой, нарушением функциональных проб. Чаще это персистирующий гепатит с симптомами «малой печеночной недостаточности» и астено-вегетативного синдрома. В случаях присоединения поражения поджелудочный железы выявляются симптомы панкреатита. Среди форм поражения желудочно-кишечного тракта чаще регистрируется хронический гастрит, при котором в зависимости от степени поражения железистого аппарата выявляются нарушения секреторной, кислотообразующей, пепсинообразующей и белковыделительной функций. Наряду с гастритом часто развивается дуоденит с соответствующим комплексом симптомов. Нередки жалобы больных на боли в области сердца, перебои пульса, которые связаны с дистрофическими изменениями миокарда (ЭКГ). Превалируют явления астенизации организма за счет угнетения и даже истощения гипофиз - надпочечниковой системы. В тяжелых случаях прогноз становится серьезным. К числу осложнений описторхоза относятся цирроз печени, желчный перитонит, первичный рак печени и поджелудочной железы. О признаках поражений при описторхозе нервной системы свидетельствуют жалобы на головную боль, головокружение раздражительность, бессонницу, депрессию и др. В хронической фазе описторхоза также отмечаются эозинофилия, но более низкого уровня, лейкопения, умеренная гипохромная анемия. Описторхоз отягощает течение сопутствующих болезней, отрицательно влияет на течение беременности, период лактации, а также способствует формированию тифо-паратифозного носительства. Суперинвазия (повторное заражение больного описторхозом) обусловливает прогрессирующее течение болезни. У местных жителей очагов описторхоза отмечается субклиническое течение инвазии с умеренными проявлениями астено-вегетативного или диспепсического синдрома, случаи острой фазы регистрируются редко. Наиболее частой формой проявления описторхоза является холангиогепатит. Течение описторхоза у детей отличается тем, что острая фаза регистрируется значительно реже и протекает в легкой форме. Хроническая фаза у детей 1 - 3 лет проявляется отставанием в физическом развитии, симптомами дискинезии желчных путей, умеренной эозинофилией, снижением питания. По мере взросления нарастают явления сенсибилизации, и в подростковом возрасте определяется органная патология, характерная для взрослых. Осложнения описторхоза: гнойный холангит (воспаление желчевыводящих путей), разрыв кистозно-расширенных желчных протоков с последующим развитием желчного перитонита, острый панкреатит (воспаление поджелудочной железы), рак печени.

Диагностика

Диагностика описторхоза в ранней фазе затруднительна, т. к. яйца паразитов в желчи и в кале обнаруживаются только через 4 - 6 недель с момента заражения. Поэтому диагноз острого описторхоза основывается на данных эпидемиологического анамнеза (пребывания в очаге, употребления в пищу сырой, вяленой, малосоленой рыбы) и клинических проявлениях острого аллергического заболевания с лихорадкой, кожными высыпаниями, миалгией, артралгией, катаральными другими явлениями на фоне лейкоцитоза и эозинофилии. Учитывая высокую концентрацию сывороточных специфических иммуноглобулинов преимущественно класса JgM, можно использовать серологические методы диагностики: РНГА - диагностический титр 1:256 достигает эффективности в 84,2% случаев, РЭМА - диагностический титр 1:100, эффективна у 92% больных. Реакции, к сожалению, могут давать ложноположительные результаты с сывороткой инвазированных фасциолами, дикроцелиями и другими гельминтами. Диагноз может быть подтвержден через 1 - 1,5 месяца на основании обнаружения яиц описторхов. Для диагностики хронической фазы используют паразитологический метод, основанный на обнаружении яиц описторхов в дуоденальном содержимом или фекалиях. При дуоденальном зондировании необходимо исследовать все три порции (А, В, С), что удается не всегда из-за частой дискинезии желчевыводящих путей. Отрицательная порция А диагностического значения не имеет, такое зондирование требует повторения. С целью «провокации» яйцевыделения рекомендуется прием обследуемым 1,0 - 2,0 г хлоксила накануне зондирования. Отцентрифугированный осадок желчи наносят на стекло и тщательно микроскопируют при малом увеличении микроскопа. Наиболее эффективными методами копрооовоскопической диагностики являются метод эфир-формалинового осаждения яиц, метод эфир-уксусного осаждения и толстый мазок по Като.

Профилактика

Методы борьбы и профилактики включают многоплановый комплекс мероприятий: лечебно-профилактические:

выявление инвазированных, - дегельминтизация инвазированных, контроль, обследование пролеченных больных, диспансерное наблюдение, санитарно-эпидемиологические: - охрана водоемов от фекальных загрязнений, контроль за соблюдением технологии обработки рыбы (засолки, копчения, вяления и др.), санитарно-просветительная работа, особенно в неблагополучных по описторхозу местностях, проводится в сочетании с лечебными мероприятиями. Методы санитарного просвещения разнообразны: памятки, индивидуальные беседы, выступления в печати, радио, по телевидению. варить рыбу (уху) не менее 20 мин. от начала кипения, жарить - в пластованном виде 15 - 20 минут, горячее копчение после посола обезвреживает рыбу, посол рыбы проводить при температуре +16 - +20°С в течение 14 дней при расходе соли не менее 14% к ее массе, замораживание в льдосолевой смеси не рекомендуется, т. к. метацеркарии сохраняются в рыбе живыми до 2 - 4 недель, в рыбных консервах и рыбе горячего копчения жизнеспособных метацеркариев не содержится.

К каким докторам следует обращаться если у Вас Описторхоз: