Негоспитальная пневмония: этиология, патогенез, классификация, диагностика и лечение Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Ю. И. Фещенко, С. С. Солдатченко Актуальные вопросы лечения внегоспитальной пневмонии Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей)

Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у взрослых

Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (пособие для врачей)

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Негоспітальна пневмонія: етиологія, патогенез, класифікація, діагностика та лікування

Стаття присвячена негоспітальноїх пневмонії, сучасним підходам до ії діагностиці та лікуванню

Текст научной работы на тему «Негоспитальная пневмония: этиология, патогенез, классификация, диагностика и лечение»

Негоспитальная пневмония: этиология, патогенез, классификация, диагностика и лечение

Ю.И. Фещенко, С.С. Солдатченко

Институт фтизиатрии и пульмонологии им.Ф.Г. Яновского АМН Украины, Крымский республиканский НИИ физических методов лечения и медицинской климатологии им. И.М.Сеченова

Пневмония является одним из наиболее распростра ненных заболеваний органов дыхания. Согласно результатам зарубежных эпидемиологических исследований, заболеваемость взрослых пневмонией колеблется в широком диапазоне: от 1 — 11,6 случая на 1000 лиц молодого и среднего возраста до 25—44 случаев на 1000 лиц старше 65 лет. В Украине с 1993 по 2002 год этот показатель увеличился на 9,2% и составляет в целом 43,5.3а эти же годы смертность от пневмонии возросла с 8 до 13 случаев на 100 тысяч населения.

Для преодоления разночтений по вопросам определения, диагностики и лечения пневмонии в последние годы были разработаны несколько национальных и межнациональных соглашений ( консенсусов): рекомендации Европейского респираторного общества (ERS, 1998) [3], Американского общества инфекционных

болезней (IDSA, 2000) [1], Канадского общества инфекционных болезней/Канадского торакального общества (2000) [4], Американского торакального общества (ATS, 2001) [5], Британского торакального общества (BTS, 2001) [2 ], НИИ пульмонологии Российской Федерации (2003) [11]. Эти документы способствовали выработке единых международных стандартов диагностики и лечения, а также улучшению ухода за больными.

Что касается Украины, то здесь II съездом фтизиатров и пульмонологов (1998 г.) принято «Соглашение по диагностике, клинической классификации и лечению пневмонии», утвержденное Министерством здравоохранения Украины (приказ №311 от 30 декабря 1999 г.) [8]. На III съезде фтизиатров и пульмонологов (2003 г.) «Соглашение» было пересмотрено [9, 10], а его основные положения закреплены в со-

ответствующем разделе приказа Министерства здравоохранения Украины №499 от 28 октября 2003 г. >06 утверждении инструкции об оказании помощи больным туберкулезом и неспецифическими заболеваниями легких» [7 ]. Существенно, что этот документ основан на наиболее достоверных концепциях этиологии и патогенеза пневмонии, а также принципах доказательной медицины.

Пневмония — острое инфекционное заболевание, преимущественно бактериальной этиологии, которое характеризуется очаговым поражением респираторных отделов легких и наличием внут-риальвеолярной экссудации.

Поскольку пневмония, по определению, является острым инфекционным заболеванием, упот-

ребление термина »острая» в диагнозе является лишним. В Международной классификации болезней, травм и причин смерти X пересмотра (1992) пневмония четко отделена от других воспалительных заболеваний легких неинфекционного происхождения. Так, из рубрики»Пневмония» изъяты заболевания, которые обусловлены физическими (лучевой пневмонит) или химическими («бензиновая пневмония») факторами, или же имеют аллергическое или сосудистое происхождение. Из этой же рубрики исключены также воспалительные процессы в легких, вызванные обли-гатными патогенами бактериальной или вирусной природы.

Классификация пневмонии, которая наиболее полно отображает особенности ее течения и позволяет выбрать адекватную терапию, безусловно, должна основываться на этиологическом принципе. Однако на практике своевременная этиологическая диагностика пневмонии усложнена недостаточной информативностью и значительной длительностью традиционных микробиологических исследований. Поэтому во многих странах мира, включая Украину, используют классификацию, которая учитывает условия возникновения заболевания, особенности инфицирования ткани легких, а также состояние иммунной системы больного. При этом выделяют:

♦ негоспитальную (внеболь-ничную, амбулаторную) пневмонию, возникшую вне лечебного заведения,

♦ нозокомиальную (госпитальную) пневмонию, которая возникает через 48 час и позже после госпитализации больного в стационар при отсутствии любого инфекционного заболевания в инкубационном периоде,

♦ пневмонию у лиц с тяжелыми нарушениями иммунитета.

В зависимости от тяжести различают пневмонии легкого, среднетяжелого и тяжелого течения. Поскольку объем диагностических и лечебных мероприятий при пневмонии легкой и средней степенях тяжести почти одинаков, целесообразно объединить их в одну группу — пневмонию с нетяжелым течением.

Основной путь инфицирования респираторных отделов легких при негоспитальной пневмонии (НП) — аспирация содержимого ротоглотки. При нормальных условиях некоторые микроорганизмы, например Streptococcus pneumoniae, могут колонизировать ротоглотку, но нижние дыхательные пути остаются при этом стерильными. Микроаспирация содержания ротоглотки — физиологичный феномен, который происходит в 40-70% здоровых лиц во время сна. Однако кашлевой рефлекс, отрегулированный механизм мукоцшшарного клиренса и антибактериальная активность альвеолярных макрофагов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних дыхательных путей, а также их стерильность. В случае нарушения механизмов «самоочистки» трахеоб-ронхиального дерева, например при респираторной вирусной инфекции, создаются благоприятные условия для развития пневмонии. В отдельных случаях самостоятельными патогенетическими факторами могут быть массивность дозы микроорганизмов или проникновение в респираторные отделы легких даже одиночных высоковирулентных микроорга -низмов.

Приблизительно у 50% пациентов даже при условии использования всех возможных методов исследования не удается определить этиологию заболевания. Это обусловлено как отсутствием дос-

тупного теста, посредством которого можно идентифицировать все потенциальные возбудители заболевания, так и наличием ограничений у каждого из применяемых тестов. Например, для выявления большинства микроорганизмов используют методы бактериоскопии окрашенной по Граму мокроты и ее посев на соответствующие питательные среды. Однако эти тесты не пригодны для определения Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila (Chlamydia) pneumoniae, Legionella spp. и некоторых других возбудителей.

Состав возбудителей НП имеет некоторые отличия у пациентов в зависимости от тяжести течения заболевания и, следовательно, от необходимого места проведения лечения — амбулаторного или стационарного (в терапевтическом отделении или в отделении реанимации и интенсивной терапии — ОРИТ).

У пациентов НП нетяжелого течения, которые не нуждаются в госпитализации, этиология заболевания изучена недостаточно из-за небольшого количества корректных исследований. Здесь частота этиологически неверифицирован-ной пневмонии составляет 40— 50%. При посеве мокроты чаще (9—36% случаев) выявляют S.pneumoniae. Однако результаты серологических исследований свидетельствуют также о значении М. pneumoniae (13—37%) и С. pneumoniae (17%).

У 20-70% больных НП, которые нуждаются в госпитализации в отделение терапевтического профиля, не удается определить возбудителей заболевания. По данным позитивных результатов микробиологического исследования, доминирующим патогеном является S. pneumoniae (11—39% случаев), реже — Н. influenzae (4,0—9,5%) и Legionella spp. (3,6—7,5%). Среди основных возбудителей НП тяжелого течения, которая угрожает жизни пациента и требует госпитализации в

ОРИТ, - S. pneumoniae (21-22%), Legionella spp. (5,5— 17,8%), Н. influenzae (3,8-5,3%), S. aureus (7,0-8,7%), грамнегативные энтеробактерии (1,6—8,6%), M. pneumoniae (2,0-2,7%) и вирусы (4,0-9,7%).

В последние годы во всех странах мира отмечено повышение резистентности S. pneumoniae, Н. influenzae и М. catarrhalis к антибактериальным препаратам, причем достаточно часто микроорганизмы являются мультирезистентними, то есть стойкими к антибиотикам трех классов и больше.

Взаимосвязь клинического течения НП и ее этиологии выявляется сравнительно редко. Так, для пневмококковой пневмонии характерны острое начало, высокая лихорадка, боль в груди, для легионелезной — диарея, неврологическая симптоматика, нередко тяжелое течение заболевания, нарушение функции печени, для ми-коплазменной — мышечная и головная боль, симптомы инфекции верхних дыхательных путей. Образование полостей распада в легких чаще свидетельствует о стафилококковой инфекции, аэробных грамнегативных возбудителях кишечной группы и анаэробах.

В большинстве же случаев клинико-рештенологическая картина не позволяет определить вероятную этиологию НП, так как конкретные клинические проявления заболевания обусловлены не столько свойствами возбудителя, сколько возрастом больного и наличием у него тех или иных сопутствующих заболеваний. Поэтому деление НП на »типичную» (обусловленную S. pneumoniae, Н. influenza, S. aureus, грамнегатив-ными энтеробактериями) ^атипичную» (обусловленную М. pneumoniae, С. pneumoniae, Legionella spp.) не имеет особого клинического значения.

Приблизительно у 25% больных НП в возрасте старше 65 лет отсутствует лихорадка, а лейкоцитоз имеет место лишь у 50—70% из них. Клиническая симптоматика нередко может быть представлена утомляемостью, слабостью, тошнотой, анорексией, болью в животе, нарушением сознания.

Диагностика НП основывается на выявлении общих (слабости, адинамии, снижении аппетита, лихорадки) и локальных респираторных (кашля, выделения мокроты, одышке, боли в груди) симптомов, а также физикальных данных (притуплённого или тупого перкуторного звука, ослабленного или жесткого дыхания, фокуса звонких мелкопузырчатых хрипов и/или крепитации). Этот симптомокомплекс не является специфическим для пневмонии, но позволяет установить предварительный клинический диагноз.

Наиболее важным диагностическим исследованием больных НП является рентгенография органов грудной клетки, которую необходимо выполнять в двух проекциях (задне-передней и боковой) . Диагностика НП практически всегда предусматривает выявление очагово-инфильтративных изменений, выраженность которых, как правило, соответствует тяжести заболевания. Проведение дополнительных исследований (рентгенотомографии, компьютерной томографии) целесообразно для дифференциальной диагностики при поражениях верхних частей легких, лимфатических узлов и средостения.

Микробиологическое исследование при пневмонии направлено на выявление возбудителя заболевания в материале, полученном из очага инфекции до начала антибактериальной терапии. Стандартными методами исследования является бактериоскопия окрашенных по Граму мазков мокроты, а также ее посев. Проведение этих исследований является обязательным при лечении больных с тяжелой НП и необязательным

при нетяжелом течении заболевания.

У пациентов с тяжелой НП необходимо микробиологическое исследование крови (забор двух образцов венозной крови из разных вен с интервалом 10 мин и больше). Здесь же желательно использовать иммуноферментный тест с определением в моче специфического растворимого антигена Legionella pneumophila первого серотипа. В последние годы получил признание новый метод диагностики инфекционных заболеваний — полимеразная цепная реакция, имеющая особую ценность для выявления М. pneumoniae и С. pneumoniae.

Диагноз НП считается определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и не менее двух клинических признаков из перечисленных ниже:

♦ острого начала заболевания с температурой тела выше 38 С,

♦ кашля с выделением мокроты,

♦ физикальных признаков (притуплённого пли тупого перкуторного звука, ослабленного или жесткого дыхания, фокуса звонких мелкопузырчатых хрипов и/ или крепитации),

♦ лейкоцитоза (более 10-12х 1012/л) и/или палочкоядерно-го сдвига (более 10%).

При отсутствии или невозможности получения рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких диагноз НП является неточным (неопределенным ).

Оценка тяжести течения НП и выбор места лечения больного

Первым и наиболее важным решением у больных НП является выбор места лечения (амбулаторное, в терапевтическом отделении или в ОРИТ). Для этого не-

обходимо как можно более точно определить тяжесть течения заболевания и прогноз его вероятного неблагоприятного (летального) исхода. Выявление больных НП с низким риском летального исхода, лечение которых можно проводить в амбулаторных условиях, уменьшает частоту неоправданных направлений в стационар. При госпитализации пациента степень тяжести заболевания также будет определять объем обследования и лечения. Раннее выявление пациентов с высоким риском летального исхода способствует своевременному направлению в отделение интенсивной терапии с назначением адекватной антибиоти-котерапии и, при необходимости, искусственной вентиляции легких.

Среди неблагоприятных прогностических факторов риска летального исхода у больных НП выделяют:

♦ частоту дыхания 30 за 1 мин и больше,

♦ артериальную гипотензию (систолическое АД ниже 90 мм рт. ст. и/или диастолическое АД 60 мм рт. ст. и ниже),

♦ повышение концентрации азота мочевины (>7 ммоль/л).

♦ двустороннее или многоочаговое поражение легких, полости распада, плевральный выпот (по данным рентгенологического обследования),

♦ гипоксемию (БаО, менее 90% или РаО, ниже 60 мм рт. ст.).

3. Имевшие место у больного до заболевания пневмонией:

♦ возраст 50 лет и старше,

♦ наличие сопутствующего заболевания (хронического об-структивного заболевания легких, бронхоэктатической болезни, злокачественных опухолей,сахарного диабета, хронической почечной недостаточности, застойной сердечной недостаточности, хронических заболеваний печени, це-

реброваскулярных заболеваний, хронического алкоголизма, наркомании) .

У пациентов с отсутствием любых неблагоприятных прогностических факторов из трех приведенных групп имеет место низкий риск летального исхода (0,1 — 0,4%) и, следовательно, нет медицинских показаний для госпитализации. Однако больные могут быть направлены в стационар при невозможности адекватного ухода за ними в домашних условиях. Пациентов с наличием хотя бы одного из основных неблагоприятных прогностических факторов следует госпитализировать. Для больных, которые имеют дополнительные прогностические факторы при решении вопроса о месте и объеме лечения следует исходить из анализа конкретной клинической ситуации. Наличие у пациентов двух или больше основных прогностических факторов свидетельствует о тяжелом течении заболевания и, следовательно, о высоком риске летального исхода (23% — при двух факторах, 33% — при трех), поэтому необходима срочная госпитализация в ОРИТ.

Группы больных НП

Учитывая известные ограничения традиционной этиологической диагностики НП, целесообразным является деление пациентов на отдельные группы, в отношении к каждой из которых можно предусмотреть наиболее вероятных возбудителей и их чувствительность к антибактериальным препаратам. Здесь учитывают выбранное на основе оценки неблагоприятных прогностических факторов место лечения больного (в амбулаторных условиях, в отделении общего профиля или в ОРИТ), наличие сопутствующих хронических заболеваний и други-х»модифицирующих факторов ». Это предопределяет вероятное наличие тех или иных проблемных возбудителей НП у взрослых.

Сегодня считают возможным отказаться от учета возраста боль-

ного как одного из классификационных признаков, поскольку этот показатель при отсутствии сопутствующих заболеваний минимально отражается на этиологии НП и результатах лечения. Однако целесообразно учитывать ряд »модифицирующих факторов», которые ассоциируются с большой вероятностью участия антибиотикорези-стентных штаммов S. pneumoniae в возникновении НП, а именно:

V возраст старше 65 лет,

V терапию бета-лактамами, которую проводили в течение последних 3 мес,

V хронический алкоголизм, иммунодефицитные заболевания / состояния (в том числе лечение системными глюкокортикоида-ми),

V множественные сопутствующие заболевания внутренних органов .

Появление грамнегативних энтеробактерий могут обусловить:

♦ сопутствующие сердечнососудистые и бронхолегочные заболевания,

♦ множественные сопутствующие заболевания внутренних органов,

♦ антибактериальная терапия, которую проводили по поводу других заболеваний,

♦ пребыв ание в домах для лю -дей преклонных лет.

Этиологическая значимость Pseudomonas aeruginosa значительно возрастает при наличии:

V «структурных заболеваний» легких (например, бронхоэктазах и муковисцидозе),

V длительного лечения системными глюкокортикоидами (прием преднизалона в дозе 10 мг/ сут и выше),

V терапии антибиотиками широкого спектра действия более 7 дней в течение последнего месяца,

С учетом вышеприведенных данных предложено распределять всех взрослых пациентов с НП на

К I группе относят больных НП с нетяжелым течением, которые не нуждаются в госпитализации и не имеют сопутствующей патологии и других»модифициру-ющих факторов». Среди наиболее частых возбудителей НП у таких пациентов — S. pneumoniae, М. pneumoniae, С. pneumoniae, Н. influenza (как правило, у курильщиков ), респираторные вирусы. У 30-50% пациентов возбудителя не определяют вообще, поэтому проводить рутинную микробиологическую диагностику нецелесообразно.

II группу составляют больные НП с нетяжелым течением, не нуждающиеся в госпитализации, но имеющие сопутствующую патологию (хроническое обструктив-ное заболевание легких, почечную и сердечную недостаточность, це-реброваскулярное заболевание, опухоли, сахарный диабет, хронические заболевания печени разной этиологии, психические расстройства, хронический алкоголизм) и/ или другие »модифицирующие факторы». Возбудителями НП у этих больных является S. pneumoniae (в том числе антибио-тикорезистентные штаммы), Н. influenza, S. aureus, М. catarrhalis. Следует учитывать и возможность грамнегативнойинфекции: семейства Enterobacteriaceae (Е. coli, Klebsiella spp.), особенно у людей преклонных лет. Необходимо предусмотреть также вероятность анаэробной инфекции, особенно у лиц с не санированной полостью рта, клинико-анамнестическими данными относительно неврологических заболеваний и/или с нарушениями акта глотания. Рутинная микробиологическая диагностика у этих больных также малоинформативна и практически не влияет на выбор антибиотиков. Однако приблизительно у 20% больных этой группы возникает потребность в госпитализации из-за неэффективности амбулаторного лечения и/или обострения сопутствующих заболеваний.

В III группу включают больных НП с нетяжелым течением, нуждающихся в госпитализации в терапевтическое отделение по медицинским (наличие неблагоприятных прогностических факторов) или социальным показаниям. У пациентов этой группы развитие НП чаще обусловлено S. pneumoniae, Н. influenza, атипичными возбудителями, грамнега-тивными энтеробактериями.

КIV группе относят больных НП тяжелого течения, которых необходимо госпитализировать в О РИТ. Спектр микробной флоры у таких пациентов включает S. pneumoniae, Legionella spp., И. influenza, грамнегативные энте-робактерии, S. aureus. При наличии »модифицирующих факторов» возбудителем НП может быть P. aeruginosa.

Антибактериальная терапия НП

Антибактериальное лечение НП необходимо начинать сразу после установления диагноза. Абсолютно неприемлемым является промедление со срочным назначением антибиотиков тяжелым больным из-за отсутствия результатов бактериоскопии и посева мокроты. Задержка введения первой дозы антибиотика на 8 час и больше предопределяет значительное повышение летальности среди таких больных.

С практической точки зрения различают эмпирическую терапию (если не определена этиология заболевания) и терапию больных НП с установленной этиологией. Поскольку на данное время не существует эффективных методов этиологической экспресс-диагностики НП, в реальных условиях начальная этиотропная терапия практически всегда является эмпирической. Для ее проведения следует использовать антибиотики, которые имеют: ♦ направленный спектр антимикробного действия — высокую активность к основным вероят-

ным возбудителям НП,

♦ оптимальный профиль безопасности,

♦ возможность создавать высокие концентрации в тканях и биологических жидкостях органов дыхания,

♦ оптимальное соотношение стоимость / эффективность,

♦ удобство в применении, что способствует соблюдению больным режима лечения (комп-лайнс).

Режимы применения антибиотиков для лечения больных НП приведены в табл. 1.

Эмпирическая антибактериальная терапия больных НП в амбулаторных условиях

Решение о лечении больного НП в амбулаторных условиях основано на начальной оценке их состояния тяжести с учетом социальных факторов (возможности адекватного ухода дома). У этих пациентов, которые были отнесены к группе с низким риском летального исхода, при условии назначения адекватного лечения состояние должно улучшиться в течение 48 час. Если этого не происходит, то необходимо решить вопрос о целесообразности госпитализации или проведения рентгенографии легких.

У больных НП I группы адекватный клинический эффект возможен при пероральном приеме антибиотиков. Как средство выбора рекомендуют амоксициллин (назначать ампициллин внутрь нецелесообразно из-за его низкой биодоступности) или макролид (азитромицин, кларигромицин, спирамицин). В качестве альтернативного препарата можно использовать тетрациклин (докси-циклин). Назначение фторхино-лонов нецелесообразно.

У больных НП II группы выраженный клинический эффект также возможен в случае перо-рального применения антибиотиков. Однако следует помнить о возможной этиологической роли

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Основные антимикробные средства, которые используют в лечении больных НП

Препарат Путь введения Доза и кратность введения

Амп/ципгин В/в, в/м 0,5-1 г с интервалом 6 час

Амока/цилгин Внутрь 0,5-1 г с жтервалом 8 час

А\/ги4иг™н/сугьбакгам В/в, в/м 1,5-3 г с интервалом 6-8 час

Пени4ипгмъ1, croi/кие к действие пен/иут/игв

Сксацилгин В/в, в/м, внутрь 2 г с интервалом 4—6 час

Цефалоспорины II поколения

Цефамандол В/в, в/м 1-2 г с жгервалом 6 час

Цефокситин В/в, в/м 1-2 г с жгервалом 4-8 час

Цефуроксии В/в, в/м 0,75-1,5гс шгервалом 8-12 час

Цефурокси\ла аксетип Внутрь 0,5 г с жгервалом 12 час

Цефаклор Внутрь 0,5 г с жгервалом 8 час

Цефалоспорины III поколения

Цефотаксии В/в, в/м 1—2г с жгервалом 8-12 час

Цефтриаксон В/в, в/м 1-2 г с жгервалом 24 час

Цефтазиции В/в, в/м 2 г с интервалом 8 час

Цефалоспорины IV поколения

Цефепим в/В 2 г с интервалом 12 час

Меропенем В/в, в/м 1 г с интервалом 8 час

Импенел/^цегастап/н В/в 0,5 г с жгервалом 6 час

Аэитромщкн Внутрь 0,5 г с i/нгервалэм 24 час в течение 3 дней

Кшритромкц/н Внутрь 0,5 г с жгервалом 12 час

Спцзамщкн В/в, внутрь 150X00-3000000 МЗс жтервалом 8-12 ч

Фгорхкнопоны II поколения

141грофпоксац|/н В/в Внутрь 0,4 г с жгервалом 12 час, 0,5 г с жгервалом 12 час

Фпзрхшопзны III поколения

Левофпоксацин В/в, внутрь 0,5 г с жгервалом 12-24 час

Фгорхкнолоны IV поколения

1УЬксифлоксац|/н Внутрь 0,4 г с жгервалом 24 час

Джа/ц/кп/н Внутрь 0,2 г с жгервалом 24 час

Азгреонам В/в, в/м 2 г с интервалом 8 час

Рифал/лицин В/в Внутрь 0,5 г с жгервалом 12 час, 0,6-0,9 г с интервалом 24 час

Ванкомщкн В/в 1 г с интервалом 12 час

Кл/ьнамкц/н В/в, в/м, внутрь 0,45-0,6 г с жгервалом 6-8 час

Метрон/иээол В/в 0,5 г с жгервалом 8 час

грамнегативних микроорганизмов, в том числе имеющих механизмы развития резистентности к антибиотикам. Поэтому в качестве средства выбора рекомендуют защищенный аминопеницил-лин (амоксициллин/клавулано-вая кислота) илицефалосиорин II поколения (цефуроксима аксе-тил). Альтернативной терапией может быть применение фторхи-нолона II—IV поколения. При невозможности перорального приема препарата парентерально вводят цефалосиорин III поколения (лучше цефтриаксон, назначаемый 1 раз в сутки).

Критерии эффективности антибактериальной терапии

Оценку эффективности антибактериальной терапии препаратами выбора необходимо проводить через 48 час от начала лечения (повторный осмотр больного). Целесообразным является контакт с пациентом по телефону на второй день от начала лечения. К основным критериям адекватности терапии в эти сроки относятся уменьшение выраженности интоксикации, снижение температуры тела больного, отсутствие признаков дыхательной недостаточности. Если в начале лечения у пациента отсутствовали эти симптомы, то следует ориентироваться на его общее состояние и показатели клинического анализа крови. При наличии позитивной динамики указанных показателей назначенную антибактериальную терапию продолжают. В противном случае антибиотик следует заменить на другой, а также повторно определить целесообразность госпитализации.

У пациентов с нетяжелым течением НП антибактериальная терапия может быть завершена после достижения нормализации температуры тела в течение 3—5

Антибактериальные препараты для лечения больных НП установленной этиологии

Возбудитель Препарат выбора Альтернативный препарат

S. pneumoniae: чувствительный к пенициллину, Аминопенициллин Цефалоспорин 11-1У поколений либо ванкомицин или клиндамицин, либо макролид или тетрациклин

стойкий к пенициллину Цефалоспорин III поколения или ванкомицин или фторхинолон II-IV поколений Карбапенем

Н. influenza Защищенный аминопенициллин или азитромицин или цефалоспорин 11-111 поколений Фторхинолон 11-1У поколений или кларитромицин

М. catarrhal is Защищенный аминопенициллин или цефалоспорин 11-111 поколения или макролид Фторхинолон 11-1У поколений

S. aureus: метициллиночувствительный Оксациллин + (рифампицин или аминогликозид) Цефалоспорин 11-1У поколений

метициллинорезистентний Ванкомицин + (рифампицин или аминогликозид)

Анаэробы Защищенный аминопенициллин или клиндамицин Карбапенем

Семейство Enterobacteriaceae (Escherichia coli, Klebsiella spp., Proteus spp., Enterobacter spp.) Цефалоспорин III поколения + (аминогликозид или карбапенем) Монобактам или защищенный аминопенициллин или фторхинолон И-1У поколений

P. aeruginosa Аминогликозид + бета-лактам, активный в отношении синегнойной палочки Фторхинолон II поколения + (аминогликозид или фторхинолон II поколения) + бета-лактам, активный в отношении синегнойной палочки

Legionella spp. Макролид + рифампицин Фторхинолон 11-1У поколений + рифампицин

M. pneumoniae Тетрациклин или макролид Фторхинолон 111-1У поколений

C. pneumoniae Тетрациклин или макролид Фторхинолон Ш-1У поколений

дней. В таких случаях длительность лечения составляет, как правило, 7—10 дней. Если получены клинические или эпидемиологические данные о микоплазменной или хламидийной этиологии НП, длительность антибактериальной терапии увеличивают до 10—14 дней. При достижении позитивного эффекта в эти сроки замена антибиотика нецелесообразна.

Критериями достаточности антибактериальной терапии больных НП являются:

♦ температура тела ниже 37,5°С,

♦ отсутствие симптомов интоксикации,

♦ отсутствие признаков дыхательной недостаточности (частота дыхания ниже 20 в 1 мин),

♦ отсутствие гнойной мокроты,

♦ снижение количества лейкоцитов в крови менее 10 10а/л, нейгрофильных гранулоцитов — менее 80%, юных форм — менее 6%,

♦ отсутствие негативной динамики по данным рентгенологического исследования.

Продолжение антибактериальной терапии или ее коррекция при сохранении отдельных клини-ко-рентгенологических или лабораторных признаков заболевания не всегда целесообразны. В большинстве случаев эти симптомы исчезают самостоятельно или под воздействием симптоматического лечения. Длительный субфебрилитет чаще является проявлением

постинфекционной астении больного.

Данные контрольного рентгенологического исследования легких не могут быть беспрекословным критерием для определения длительности антибактериальной терапии. Лишь у 60% пациентов в возрасте до 50 лет с НП без сопутствующих заболеваний обратное развитие рентгеноморфологи-ческих изменений в легких происходит на протяжении первых 4 нед. В случае длительного сохранения клинической, лабораторной и рентгенологической симптоматики НП нужно проводить дифференциальную диагностику с эмпиемой плевры, раком легких, туберкулезом, застойной сердечной недостаточностью и т.п.

Антибактериальная терапия НП в условиях стационара

Больным I и II групп, направленным в стационар по социальным показаниям, назначают соответствующую пероральную антибактериальную терапию.

У больных, которые были госпитализированы по медицинским показаниям, возможно более тяжелое течение НП, поэтому целесообразно начинать с назначения антибиотиков парентерально. Через 3 — 4 дня при достижении позитивного клинического эффекта возможен переход к перорально-му приему антибиотика (ступенчатая терапия).

Больным III группы с НП нетяжелого течения, госпитализированным в терапевтическое отделение, необходимо проводить парентеральную терапию с использованием защищенного аминопени-циллина или цефалоспорина II-III поколений (цефуроксим, це-фотаксим, цефтриаксон). В случае неэффективности препарата выбора через 48 час следует добавить к нему макролид или заменить его фторхинолоном II—IV поколений.

Больным IV группы с НП тяжелого течения, которые были госпитализированы в ОРИТ и не имеют факторов риска Р. aeruginosa, внутривенно вводят защищенный аминопеницилин или цефалоспорин III поколения (цефотаксим, цефтриаксон) вместе с макролидом. В качестве альтернативной терапии используют комбинацию фторхинолона II—IV поколений с бета-лактамом.

Больным IV группы с наличием факторов риска Р. aeruginosa необходимо внутривенное введение фторхинолона II—IV поколения (ципрофлоксацина) в сочетании с бета-лактамом, активным в отношении синегнойной палочки (цефепимом, меропенемом). Альтернативная терапия — меропенем в сочетании с аминогликозидом.

Оценку эффективности ан-

тибактериальной терапии с использованием препаратов выбора необходимо проводить через 48— 72 час от начала лечения. При наличии позитивной динамики назначенное лечение продолжают. Если у пациента сохраняются высокая лихорадка и интоксикация, или симптоматика прогрессирует, то терапию следует изменить.

У пациентов с нетяжелым течением НП длительность антибактериальной терапии, как правило, составляет 7—10 дней, у больных НП с тяжелым течением и не установленной этиологией — 10 дней. Если получены клинические или эпидемиологические данные в пользу микоплазменной пли хла-мидийной этиологии заболевания, длительность антибактериальной терапии увеличивается до 10— 14 дней. При лечении больных НП, обусловленной стафилококками или грамнегативными энтеробак-териями, необходимо более длительное применение антибиотиков — от 14 до 21 дня.

У пациентов с ранним клиническим »ответом» на назначенную антибактериальную терапию возможна замена парентерального введения антибиотиков на их пе-роральный прием с последующей выпиской из стационара. Больные с отсутствием адекватноп»ответа> на лечение в первые три дня после госпитализации или с быстрым ухудшением клинического течения заболевания через 24—48 час после начала лечения нуждаются в коррекции лечения и дополнительном обследовании.

Ступенчатая антибактериальная терапия больных НП

Эта тактика предусматривает двухэтапное назначение антибиотиков для лечения госпитализированных больных: переход от парентерального введения на перо-

ральный прием в возможно наиболее короткие сроки с учетом клинического состояния пациента. При этом существенно снижается стоимость лечения, а также сокращается длительность госпитализации.

К основным критериям для перевода больного на перораль-ный прием антибиотика относятся:

V нормальная температура тела во время двух последовательных измерений с интервалом 8 часов,

V уменьшение выраженности одышки,

л/ ненарушенное сознание, л/ позитивная динамика других симптомов заболевания,

V отсутствие нарушений всасывания в пищеварительном тракте,

V согласие (настроенность) пациента на пероральный прием препаратов.

Как правило, возможность перехода на пероральное применение антибиотика возникает через 2-4 дня от начала лечения.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

При проведении ступенчатой терапии неоспоримое преимущество отдают антибактериальным препаратам, имеющим две лекарственные формы — для парентерального введения и для применения внутрь. Однако для приема внутрь возможно назначение антибиотиков и других групп со сходными антимикробными свойствами и одинаковым уровнем приобретенной резистентности.

Антибактериальная терапия больных НП установленной этиологии

Антибактериальные препараты для лечения больных НП установленной этиологии приведены в табл. 2. Что касается новых антибиотиков, то их использование в качестве средства выбора должно основываться на экспертной оценке опубликованных результатов

клинических испытаний, а также с учетом национальных и международных рекомендаций.

В настоящее время для профилактики НП используют пневмококковую и гриппозную вакцины, которые можно вводить одновременно (в разные руки) без увеличения частоты нежелательных явлений или снижения иммунного ответа. В рекомендациях Комитета советников по иммунизационной практике (Advisory Committee on Immunization Practices - ACIP, 2001) [6 ] выделены следующие целевые группы для проведения вакцинации: — лица старше 50 лет, — лица, проживающие в домах для престарелых, — взрослые и дети, страдающие хроническими бронхолегочными (включая бронхиальную астму) исердечно-сосу-дистыми заболеваниями, — взрослые и дети, подлежащие постоянному медицинскому наблюдению и находящиеся на стационарном лечении в предшествующем году по поводу метаболических расстройств (включая сахарный диабет), заболеваний почек, гемоглобинопатии, иммуносупрессии (включая медикаментозную и ВИЧ-инфекцию), — женщины,

находящиеся во II и III триместрах беременности. Вакцинация должна проводиться ежегодно, оптимальное время для ее проведения — октябрь — первая половина ноября.

1. Bartlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TMJr, MusherDM. FineMJ. Pmctice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Clin. Infect. Dis. -2000. -Ш31. -P. 347-382.

2. British Thoracic Society Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults // Thorax. — 2001, -\bl 56, Suppl. 4. -P. 1-64.

3. Huchon G, WbodheadM, andtheERS Task Foice. Guidelines for management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur. Respir. J. - 1998, -M 11. -P. 986-991.

4. Mandell LA, Marrie TJ, Grossman R, Chow AW, Hyland RH, the Canadian С о m m и n ity -Acqu ire d Pneu топ ia Working Group. Canadian guidelines for he initial management of community -acquired pneumonia: an evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society // Clin. Infect. Dis. — 2000, - Vol. 31. - P. 383-421.

5. Niedemian MS, Mandell LA, Anzueto A et al. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and

prevention //Ani.J. Respir Ciit. Сак Med. -2001. -\bl. 163. P. 1730-1754.

6. Prevention and Control of Influenza. Recommendations of the Advisory Comittee on Immunization Practices (ACIP) // Mortl. Morb. Wkly. Rep. -2001. - Vol. 50 (RR4).

7. Наказ МОЗ Укрсини eid 28.10.2003 p. № 499<>TIpo затвердження тструкцш що'до надання допомоги хворим на туберкульоз i неспециф1чт захворювання легетв■>. /WWW-документ]. URLhttp: // www.ifp.kiev.ua

8. Фещенко Ю.1 Класифтащя, diat-ностика i лтування пневмонш // Укр. гщльмон. журн. — 1999. — №1. — С. 54-58.

9. Феиугнко Ю.1, Дзюблик О.Я., Мо-стовий Ю.М. та др. Ыструкщя про негосптшльну пневмотю у дорослих: епгюлогш, патогенез, классифЫащя, diamocmima, антибактер1альна те-ратя (методичт рекомендаци). Eu'ie, 2003. 38 с.

10. Фещенко Ю.1., Дзюблик О.Я., Myxin О.О. Негоспппальна пневмонш у дорослих: (епгюлогш, патогенез, классифЫащя, д1агностика, антибак-тер1альна терапш). Mamepia.mi про-грами Ш з гзду cpmusiampie Украти // Укр. гщльмон. журн. —2003. — №2. — С. 18-31.

11. ЧучалинА.Г., СинопальниковА.И., Яковлев С.В.и др. Внебольничная пнев-мония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей // Инфекции и анпишикробная пгерапия. - 2003. - №4: [WWW-документ]. URL http: //www. consilium -medicum . com/media/infektion/ index, shtml.

Негост'тальна пневмотя: етиолог1'я, патогенез, класиф1'кац1'я, диагностика та лтування

ЮЛ. Фещенко, С.С. Солдатченко

Статгя присвячена негосттальнсях пневмонн, сучасним шдходам до iï д1агнос-тищ та жкуванню

The community-acquired pneumonia, its ethiology, pathogenesis, classification, diagnosis and management

Y.I. Feshchenko, S.S. Soldatchenko

The article regards a problem of community-acquired pneumonia, contemporary approaches to its diagnosis and management

Пневмония – симптомы и лечение

Это воспаление легких, вызванное бактериями, вирусами или грибами. Может появиться как самостоятельное заболевание, но часто становится осложнением других болезней (грипп, коронавирус, , СПИД и другие иммунодефициты, опухоли легких, бронхоэктазы и т.д. ). Воспаление поражает нижние дыхательные пути - появляется кашель, мокрота, а при большом распространении процесса – одышка. Почти всегда пневмония сопровождается повышением температуры тела, слабостью, недомоганием. Пневмонии разделяют на внебольничную и внутрибольничную. О внебольничной подробнее будет рассказано далее в статье, а внутрибольничная пневмония отличается тем, что заболевает ею человек, находясь в больничных стенах на лечении от другого заболевания. Ввиду ослабленного иммунитета, на фоне приема лекарств, сопутствующих заболеваний, или если больной находится на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) организм не справляется с попавшими в дыхательные пути бактериями (которые в здоровом организме не имели бы шанса на размножение), начинается воспаление, и развивается пневмония. Причем внутрибольничная пневмония часто становится много опаснее внебольничной: заболевают тяжелобольные, ослабленные пациенты часто старшего и пожилого возраста, внутрибольничные бактерии часто невосприимчивы (резистентны к антибактериальным препаратам, что приводит к высокой летальности.

Причины развития пневмонии попадание в легкие бактерий (пневмококков, стафилококков), микоплазм, грибков, вирусов через дыхание, реже - кровь, лимфу, снижение иммунитета (в нормальном состоянии иммунитет способен справится с большинством возбудителей), осложнение на фоне инфекций дыхательных путей, болезней сердечно-сосудистой системы, злоупотребления алкоголем.- перенесенные ранее операции (особенно на грудной клетке), воздействие химических элементов из окружающей среды, ожоги дыхательных путей. Симптомы пневмонии боль в боку, особенно при глубоком дыхании, одышка, сухой кашель или кашель с мокротой, повышенная утомляемость, вялость, головная боль, повышенная температура (вплоть до 39-40°) или температура ниже нормальной (особенно у пожилых), тошнота, рвота.

Если не обратиться к специалисту при появлении первых признаков заболевания, то симптомы начнут усугубляться, а пневмония прогрессировать, поражая всё больший объем легких. Поэтому не стоит откладывать запись на прием к врачу, особенно если вы или ваш близкий находитесь в зоне риска:

дети до 5 лет, взрослые старше 65 лет, люди с пониженным иммунитетом на фоне ВИЧ-инфекции или других серьезных заболеваний, имеющие диагнозы астмы, ХОБЛ, сахарного диабета или сердечно-сосудистой недостаточности, заядлые курильщики, Диагностика

Основным методом диагностики остается рентгенологическое обследование грудной клетки — оно поможет специалисту понять объем поражения. Для подбора эффективной терапии важно определить и природу пневмонии: вызвано заболевание наличием бактерий, вирусов или грибов — с этим помогут результаты анализа крови, мочи и выделяемой с кашлем мокроты.

В случае с внутрибольничной пневмонией диагностика осложняется сопутствующими заболеваниями, от которых пациента уже лечат, а также ослабленным и порой крайне ослабленным организмом. Поэтому для врача принципиально важно оперативно и точно определить вызвавшую заболевание бактерию и область поражения. Иногда для этого приходится проводить бронхоскопию (исследование легких эндоскопом с забором материала для последующего анализа), если нет выделяемой естественным путем мокроты, то для анализа берут жидкость, которой предварительно промывают часть легкого – эта процедура называется бронхиальный лаваж.

Лечение пневмонии

Для лечения пневмонии необходим максимально точный диагноз с указанием возбудителя заболевания. Если причиной заболевания стал вирус, то врач назначит противовирусную терапию, а если грибки – противогрибковую. В случае подтвержденной бактериологической природы пневмонии — пациенту будет прописана антибактериальная терапия с учетом большого выбора современных лекарственных препаратов, способных уничтожить возбудителя и остановить воспаление.

В случае назначения антибактериальных препаратов, т.е. антибиотиков, возможны два способа приема лекарства: в виде таблеток при легкой форме пневмонии (часто пациенту разрешено лечение в домашних условиях при безусловном регулярном контроле лечащего врача) и внутримышечно/внутривенно в стационаре в случае тяжелого течения заболевания. Также будут назначены препараты для борьбы с симптомами и общего укрепления организма: отхаркивающие средства, витамины, обильное питье, дополнительно пациенту желательно соблюдать определенную диету для восстановления сил организма и поддержки иммунитета.

Пневмония считается хорошо изученным заболеванием и, несмотря на порой тяжелое течение (если это внутрибольничная форма, или если больной долгое время не обращался за помощью при внебольничной), в руках грамотных специалистов легко поддается излечению.

Пульмонологическое отделение нашего центра по праву считается одним из ведущих в стране, благодаря современному лечебно-диагностическому оснащению и составу команды специалистов: наши врачи разрабатывают уникальные программы лечения и реабилитации, проводят обучение коллег из других центров, публикуют результаты своих исследований в ведущих международных изданиях.

В отделении доступны все возможные средства диагностики и лечения заболеваний легких: как современные, так и проверенные временем. Более того, в нашем центре, единственном в России, проводятся клинические испытания, и именно нашими специалистами подтверждается эффективность новой диагностической и лечебной аппаратуры, проходящей регистрацию для использования в дальнейшем во всех пульмонологических отделениях страны. Это большое доверие квалификации центра, которое мы оправдываем из года в год в первую очередь перед нашими пациентами.

Профилактика

Заключается в практике здорового образа жизни, полноценном правильном питании, при желании и отсутствии противопоказаний — закаливании, т.е. поддержание крепкого иммунитета в целом может защитить вас от риска возникновения данного заболевания.

Кроме того, важно внимательное отношение к собственному здоровью – пневмония часто выступает в роли серьезного осложнения на фоне обычной ОРВИ или гриппа, если вовремя не пролечить их.

Если всё же вы или ваши близкие столкнулись с симптомами пневмонии, то рекомендуем, не откладывая, обратиться к специалисту. Не забывайте, что в некоторых формах пневмония может быть опасна не только для больного, но и для окружающих с пониженным иммунитетом возможностью заражения.

Записаться на консультацию к специалисту вы можете через специальную форму на сайте или по телефону.

"

Лечение пневмонии

Воспаление легких или пневмония – это заболевание, которое не терпит халатности и легкомыслия. Болезнь серьезная и опасная и может привести к летальному исходу.

Особенно тяжело протекает пневмония у пожилых людей и детей, поскольку их иммунитет либо ослаблен, либо еще не окреп. Поэтому первое правило от Международного медицинского центра ОН КЛИНИК: если вы заболеваете, и к таким традиционным симптомам ОРВИ, как насморк и боль в горле, присоединяются высокая температура и кашель, немедленно обратитесь к врачу-пульмонологу.

И второе правило: проявите сознательность и терпение. Не переносите болезнь на ногах и соблюдайте предписания врача относительно лечения недуга.

Лечением данного заболевания занимается: пульмонолог Array ( [0] => Array ( [NAME] => Пульмонология [CODE] => pulmonologiya ) ) ПАТОГЕНЕЗ: КАК ВОЗНИКАЕТ ПНЕВМОНИЯ ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В ОН КЛИНИК Врачи Акции ПАТОГЕНЕЗ: КАК ВОЗНИКАЕТ ПНЕВМОНИЯ

Механизм развития пневмонии таков: в организм заносится инфекция (бактерии, вирусы и др. микроорганизмы), при нарушении защитных механизмов дыхательных путей и ослабленном иммунитете развивается воспаление.

Природа заболевания (этиология) различная. Болезнь может быть спровоцирована:

бактериями: пневмококками, стрептококками, стафилококками (при попадании в организм микобактерий туберкулеза может развиться казеозная пневмония – тяжелая форма воспаления легких, которая характеризуется нарастанием казеозно-некротических процессов в легочных тканях), дрожжеподобными грибами (так, называемая пневмоцистная пневмония) вирусами (парагриппом, герпесом, хламидиями, микоплазмами).

Кроме того, пневмония может возникнуть в результате какого-либо повреждения, травмы. Тогда она носит название посттравматическая пневмония.

Компьютерная томография в ОН КЛИНИК

Остались вопросы?
Хотите узнать больше и уточнить цены? Вы можете связаться с нами по телефону
+7 495 223-22-22 или Закажите звонок

ЛЕЧЕНИЕ ПНЕВМОНИИ В ОН КЛИНИК

Терапевты и пульмонологи Международного медицинского центра ОН КЛИНИК проводят лечение пневмонии по всем стандартам как в амбулаторных условиях, так и в стационаре. В зависимости от природы заболевания, его распространения и тяжести врач назначает терапию. Она базируется на трех «столпах»:

Устранение причины болезни (вируса, бактерии и т.п.): основано на применении антибактериальных препаратов или противовирусных средств в зависимости от этиологии болезни. Устранение воспалительного очага с помощью приема жаропонижающих средств, а также нестероидных противовоспалительных препаратов и потребления большого объема воды. Ликвидация симптомов посредством использования отхаркивающих средств.

Приступать к терапии необходимо как можно раньше, чтобы лечение прошло успешно и в кротчайшие сроки.

Одно из преимуществ ОН КЛИНИК – междисциплинарный подход к обследованию и лечению наших пациентов. Вы можете получить квалифицированную помощь самых разных специалистов.

Доверяйте Ваше здоровье профессионалам! ОН КЛИНИК

"

Пневмония у лиц с иммунодефицитом

Пневмония у пациентов с иммунодефицитом часто обусловлена атипичными патогенами, но может также быть вызвана теми же возбудителями, которые вызывают внебольничную пневмонию. Симптомы и признаки зависят от патогена и от заболеваний, ослабляющих иммунную систему. Диагноз ставится на основании культуры крови и секрета дыхательных путей. Лечение зависит от состояния иммунной системы и вида возбудителя.

Потенциальных возбудителей у пациентов с ослабленными защитными свойствами иммунной системы огромное множество. Среди них имеются как возбудители внебольничной пневмонии Этиология Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения , так и атипичные патогены. Может быть вовлечен более, чем один патоген. Скорее всего, патогены зависят от вида дефекта защитных свойств иммунной системы (см. таблицу Пневмония у лиц с иммунодефицитом Пневмония у лиц с иммунодефицитом ). Однако респираторные симптомы и изменения на рентгенограмме грудной клетки у пациентов с ослабленным иммунитетом могут развиваться не только из-за (или вдобавок к) инфекции, но и вследствие других процессов, например, легочного кровотечения Диффузное альвеолярное кровотечение Диффузное альвеолярное кровотечение представляет собой персистирующее или повторяющееся легочное кровотечение. Может быть вызвано множеством причин, но чаще всего развивается при аутоиммунных. Прочитайте дополнительные сведения , отека легких Отек легких Отек легких – острая тяжелая левожелудочковая недостаточность с легочной венозной гипертензией и альвеолярным отеком. При отеке легких появляются выраженная одышка, потливость, хрипы и иногда. Прочитайте дополнительные сведения , лучевого поражения Очаговое радиационное поражение Ионизирующая радиация повреждает ткани по-разному, что зависит от многих факторов: дозы радиации, степени и вида внешнего воздействия, области тела человека, подвергшейся облучению. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения , токсичного поражения легких вследствие приема цитотоксических или иммунотерапевтических препаратов и опухолевых инфильтратов.

Симптомы и признаки пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями

Симптомы и признаки могут быть такими же, как те, что наблюдаются при внебольничной пневмонии Клинические проявления Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом. Жалобы включают недомогание, зябкость, лихорадку, озноб, кашель, одышку и боль в груди. Однако у пациентов с иммунодефицитом может не наблюдаться лихорадочного состояния или респираторных признаков, на фоне нейтропении случаи гнойной мокроты встречаются реже. У некоторых пациентов единственным признаком является лихорадочное состояние.

Здравый смысл и предостережения

В отношении пациентов с иммунодефицитом присутствует повышенная настороженность по поводу пневмонии, поскольку симптомы могут быть атипичными или неявными.

Диагностика пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями Рентгенография грудной клетки Оценка оксигенации, Индукция мокроты или бронхоскопия для получения образцов из нижних дыхательных путей Посев крови

Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита

Рентгенография органов грудной клетки и оценка оксигенации (обычно посредством пульсоксиметрии) производится у пациентов с иммунодефицитом, имеющих респираторные симптомы, признаки или лихорадочное состояние. Если присутствует инфильтрат или гипоксемия, необходимо проведение диагностических исследований. Если возбудителем является Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения , рентгенограмма может быть нормальной, но обычно наблюдается гипоксия или повышенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду. Если по клиническим проявлениям имеется большое подозрение на пневмонию, а рентгенограмма органов грудной клетки не выявляет никаких отклонений или они незначительны, то необходимо провести КТ органов грудной клетки.

Проводится исследование мокроты и посевы крови. Исследование мокроты должно включать окрашивание по Граму, окрашивание и культуру микобактерий и грибков, и иногда тестирование на наличие вирусов (например, полимеразная цепная реакция на цитомегаловирус у пациентов после трансплантации или со СПИДом). Если присутствуют признаки, симптомы или факторы риска для инфекции представителями рода Аспергилл Патофизиология Аспергиллез - оппортунистическая инфекция, которая обычно поражает нижние дыхательные пути и вызвана вдыханием спор нитевидного гриба Aspergillus, которые, как правило, присутствуют в. Прочитайте дополнительные сведения , необходимо проведение анализа на сывороточный галактоманнан Диагностика .

Важно активно получить микробиологический диагноз, используя индуцированною мокроту и/или образцы взятые во время бронхоскопии, особенно у пациентов с тяжелыми нарушениями иммунной функции или отсутствием ответа на антибиотики широкого спектра действия. Молекулярные исследования, которые выявляют патоген-специфические нуклеиновые кислоты или антигены, все чаще используются для определения микробного возбудителя.

Идентификация патогена

Возможные возбудители определяются на основании симптомов, рентгенологических изменений и разновидности иммуннодефицита. У пациентов с острыми симптомами дифференциальный диагноз включает бактериальную инфекцию, кровотечение, отек легких, реакцию агглютинации лейкоцитов на трансфузию продуктов крови и эмболию легочных сосудов. Вялотекущий характер заболевания скорее свидетельствует о наличии грибковой или микобактериальной инфекции, оппортунистической вирусной инфекции, вызванной P. Пневмония, вызванная грибами-аскомицетами вида Pneumocystis jirovecii Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения , опухоль, цитотоксическая лекарственная реакция или радиационное повреждение.

Ограниченное уплотнение при рентгенографии обычно указывает на инфекцию, вызванную бактериями, микобактериями, грибами или представителями рода Nocardia.

Диффузное усиление легочного рисунка по интерстициальному типу скорее свидетельствует о вирусной инфекции, пневмонии, вызванной P. jirovecii, лекарственном или лучевом поражении, либо отеке легких.

Диффузные узловые поражения предполагают инфицирование микобактериями, Nocardia sp, грибами или опухоль.

Кавернозное поражение предполагает присутствие микобактерий, Nocardia sp, грибковой или бактериальной инфекции, в частности, S. aureus.

У реципиентов после трансплантации органов или костного мозга частой причиной двусторонней интерстициальной пневмонии является цитомегаловирус, или заболевание признается идиопатическим.

Причиной плевральной консолидации обычно является инфекция, вызванная Aspergillus.

У пациентов с синдромом приобретенного иммуннодефицита человека (СПИД) двустороннюю пневмонию обычно вызывает P. jirovecii обусловленная пневмония Pneumocystis jiroveciiПневмония, обусловленная Пневмоциста Каринии Pneumocystis jirovecii – частая причина пневмонии у пациентов с иммунодефицитом, особенно у инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) и получающих системные кортикостероиды. Прочитайте дополнительные сведения . У примерно 30% пациентов с инфекцией вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) присутствует пневмония, вызванная P. jirovecii как начальный СПИД-определяющий диагноз, а у > 80% пациентов со СПИДом рано или поздно эта инфекция может присутствовать, если они не получают профилактику Постконтактная профилактика (ПКП) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения . Пациенты с ВИЧ-инфекцией становятся уязвимыми к пневмонии, вызванной P. jirovecii, когда количество клеток CD4+ Т-клеток составляет &lt 200/мкл.

Лечение пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями Антибиотики широкого спектра действия

Антимикробная терапия зависит от нарушений иммунной системы и факторов риска для специфических патогенов. Обычно показана консультация со специалистом по инфекционным заболеваниям. У пациентов с нейтропенией лечение зависит от расстройства иммунной системы, результатов рентгеноскопического исследования и тяжести заболевания. Как правило, требуются антибиотики широкого спектра, эффективные против грам-отрицательных бацилл, Staphylococcus aureus и анаэробов, как при внутрибольничной пневмонии Лечение Внутрибольничная пневмония развивается не менее чем через 48 часов после госпитализации. Наиболее распространенными возбудителями являются грамотрицательные бациллы и Staphylococcus aureus. Прочитайте дополнительные сведения . Если у пациентов, не инфицированных ВИЧ, в течение 5 дней антибиотикотерапии улучшение не наступает, добавляют противогрибковые препараты.

Профилактика пневмонии у пациентов с иммунными нарушениями

Терапия, направленная на повышение функции иммунной системы, показана для профилактики пневмонии у пациентов с иммунодефицитом. Например, пациенты с нейтропенией, индуцированной химиотерапией, должны получать гранулоцитарный колониестимулирующий фактор (Г-КСФ, или филграстим), и пациенты с гипогаммаглобулинемией вследствие наследственных или приобретенных заболеваний (например, множественная миелома, лейкемия) должны получать внутривенно иммунноглобулин.

Пациенты с ВИЧ и количеством клеток CD4+ Т-клеток &lt 200/мкл должны ежедневно получать профилактическую терапию триметопримом/сульфаметоксазолом или другую соответствующую терапию.

Основные положения Следует предполагать типичные и атипичные патогены у пациентов с иммунодефицитом, имеющих пневмонию.

Если пациенты имеют гипоксемию или аномальные результаты рентгенографии грудной клетки, необходимо провести дополнительное обследование, в том числе получить индуцированные или бронхоскопические образцы из нижних дыхательных путей.

Начните лечение с использованием антибиотиков широкого спектра действия.

Авторское право © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные бактерии (т.е., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, виды Legionella) и вирусы. Симптомы и жалобы включают лихорадку, кашель, выделение мокроты, плевритическую боль в груди, одышку, тахипноэ и тахикардию. Диагноз ставится на основании клинического обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Лечение проводится эмпирически выбранными антибиотиками. Прогноз очень благоприятный для сравнительно молодых или здоровых пациентов, но многие пневмонии, особенно вызванные S. pneumoniae, легионеллой (Legionella), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) или вирусом гриппа, являются тяжелыми или даже летальными для ослабленных пациентов пожилого возраста.

Этиология внебольничной пневмонии

Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть различнные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибы. Наличие того или иного возбудителя зависит от возраста пациента и других факторов (см. таблицу Внебольничная пневмония у взрослых Внебольничная пневмония у взрослых ), но относительная значимость каждого возбудителя сомнительна, поскольку большинство пациентов не проходят полное обследование, но даже при прохождении тестирования возбудителя удается выявить менее чем в &lt 50% случаев.

Бактериальные причины

Самыми частыми бактериальными возбудителями являются:

Хламидийная и микоплазменная пневмонии клинически не отличаются от пневмоний, вызванных другими возбудителями.

C. pneumoniae вызывают 2–5% внебольничных пневмоний и являются 2-й по частоте причиной инфекций легких у здоровых людей в возрасте от 5 до 35 лет. C. pneumoniae обычно вызывает вспышки инфекций дыхательных путей в семьях, учебных заведениях и военных учебных лагерях. Она вызывает относительно доброкачественную форму пневмонии, редко требующую госпитализации. Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci Внебольничная пневмония Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения (орнитоз), является редкой и встречается у пациентов, имеющих птиц семейства попугаевых или часто контактирующих с ними (т.е., с длиннохвостыми попугаями, арами).

Начиная с 2000 г., уровень заболеваемости кожной инфекцией, вызванной внебольничным метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (МРЗС), заметно возрос. Этот возбудитель редко приводит к тяжелой кавитационной пневмонии, имеет тенденцию поражать лиц молодого возраста.

S. pneumoniae и МРЗС могут вызвать некротизирующую пневмонию.

P. aeruginosa является особенно частой причиной пневмонии у пациентов с муковисцидозом Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения , нейтропенией Нейтропения Нейтропения – это снижение числа нейтрофилов в крови. Выраженная нейтропения приводит к повышению риска и тяжести бактериальной и грибковой инфекции. Местные симптомы инфекции могут быть ослаблены. Прочитайте дополнительные сведения , синдромом приобретенного иммунодефицита Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения (СПИДом) на поздней стадии заболевания и/или бронхоэктатической болезнью Бронхоэктазы Бронхоэктазы представляют собой расширение и деструкцию крупных бронхов, вызванные хронической инфекцией и воспалением. Частые причины – муковисцидоз, иммунные нарушения и рецидивирующие инфекции. Прочитайте дополнительные сведения . Еще одним фактором риска возникновения пневмонии, вызванной P. aeruginosa является госпитализация с внутривенным введением антибиотиков в течение предыдущих 3 месяцев

Множество других микроорганизмов вызывают легочные инфекции у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом.

Ку-лихорадка, туляремия, сибирская язва и чума – редкие бактериальные синдромы, при которых характерным признаком может быть пневмония. В случае туляремии Туляремия Туляремия – фебрильное заболевание, вызываемое грам-негативной бактерией Francisella tularensis, может напоминать брюшной тиф. Симптомы – первичное местное язвенное поражение, региональное. Прочитайте дополнительные сведения , сибирской язвы Сибирская язва Сибирская язва вызывается грам-позитивной бациллой сибирской язвы (Bacillus anthracis), который представляет собой инкапсулированный факультативный анаэроб, способный выделять экзотоксины. Прочитайте дополнительные сведения и чумы Чума и другие инфекции, вызываемые Yersinia Чума вызывается грамотрицательной бактерией Yersinia pestis. Симптомами являются либо тяжелая пневмония, либо большая, нежная лимфаденопатия с высокой температурой, часто переходящая. Прочитайте дополнительные сведения следует подозревать биотерроризм Применение биологических агентов в качестве оружия Боевые действия с применением биологического оружия (БО) – это использование микробиологических возбудителей во враждебных целях. Такое использование противоречит международным законам и в современной. Прочитайте дополнительные сведения .

Вирусные причины заболевания

Бактериальная суперинфекция может затруднить дифференциальную диагностику вирусной и бактериальной инфекции.

К распространенным вирусным возбудителям относятся

Другие причины

К распространенным грибковым возбудителям относятся: Histoplasma capsulatum (гистоплазмо Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum, оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения ) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз вызывают грибы Coccidioides immitis и C. posadasii. Обычно он возникает в виде острой, доброкачественной, бессимптомной или самостоятельно разрешающейся респираторной. Прочитайте дополнительные сведения ). Менее распространенные грибковые патогены включают Blastomyces dermatitidis (бластомикоз Бластомикоз Бластомикоз – болезнь легких, вызванная вдыханием спор диморфного гриба Blastomyces dermatitidis. Иногда грибы распространяются гематогенно, вызывая поражение легких. Симптоматика обусловлена. Прочитайте дополнительные сведения ) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз Паракокцидиоидомикоз Паракокцидиоидомикоз – прогрессирующий микоз с поражением легких, кожи, слизистых оболочек, лимфоузлов и внутренних органов, который вызывается Paracoccidioides brasiliensis. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения ). Pneumocystis jirovecii обычно вызывает пневмонию у пациентов с вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфицированных) или с ослабленным иммунитетом (см. Пневмония у лиц с иммунодефицитом Пневмония у лиц с иммунодефицитом Пневмония у пациентов с иммунодефицитом часто обусловлена атипичными патогенами, но может также быть вызвана теми же возбудителями, которые вызывают внебольничную пневмонию. Симптомы и признаки. Прочитайте дополнительные сведения ).

Паразиты, вызывающие легочные инфекции в развитых странах, включают Toxocara canis или T. catis (токсокариаз Токсокароз Токсокароз – инфекция человека, вызываемая личинками аскарид животных. Симптомы – лихорадка, анорексия, гепатоспленомегалия, сыпь, пневмонит, астма или ухудшение зрения. Диагноз ставится по. Прочитайте дополнительные сведения ), Dirofilaria immitis (дирофиляриоз Дирофиляриоз Дирофиляриоз – это инфекция, вызванная филяриями нематод Dirofilaria immitis, сердечным гельминтом собаки или другими представителями Dirofilaria, которые передаются людям путем. Прочитайте дополнительные сведения ), и Paragonimus westermani (парагонимоз Парагонимоз Парагонимоз – инвазия легочного плоского червя Paragonimus westermani и похожих разновидностей. Люди заражаются при употреблении сырых, маринованных или термически не обработанных пресноводных. Прочитайте дополнительные сведения ).

Туберкулез легких Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения , а также нетуберкулезные микобактериальные инфекции Нетуберкулёзные микобактериальные инфекции В мире обнаружено более 170 видов микобактерий, преимущественно находящихся в окружающей среде. Контакт с многими из этих организмов в окружающей среде происходит повсеместно, однако, большинство. Прочитайте дополнительные сведения обсуждаются в других разделах.

Пневмония у детей

У детей наиболее частые причины пневмонии зависят от возраста:

< 5 лет: Чаще всего вирусы, среди бактерий распространены S. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes ≥ 5 лет: Наиболее часто бактерии: S. pneumoniae, M. pneumoniae или Chlamydia pneumoniae Симптомы и признаки внебольничной пневмонии

Жалобы включают недомогание, зябкость, озноб, лихорадку, кашель, одышку и боль в груди. Кашель обычно продуктивный у детей старшего возраста и взрослых и сухой у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей. Одышка выражена слабо, возникает при физической нагрузке и редко присутствует в покое. Боль в груди является плевритической и локализуется рядом с пораженной областью. Пневмония может проявиться болью в эпигастральной области при раздражении диафрагмы. Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея) также являются распространенными.

У детей и пожилых людей симптомы варьируют. У младенцев может наблюдаться неспецифическая раздражительность и беспокойство. У лиц старшего возраста инфекция может проявляться спутанностью сознания и состоянием оглушенности.

Симптомы включают высокую температуру тела, тахипноэ, тахикардию, хрипы, бронхиальное дыхание, эгофонию (изменения Е-на-A, которое происходит, когда во время аускультации пациент произносит букву “Е”, а врач слышит букву “А” через стетоскоп) и тупой перкуторный звук. Также могут наблюдаться признаки плеврального выпота Клинические проявления Плевральные выпоты – это скопление жидкости в плевральной полости. Они имеют множество причин и обычно классифицируются как транссудаты или экссудаты. Выявление проводится при физикальном осмотре. Прочитайте дополнительные сведения . У младенцев часто наблюдается раздувание ноздрей, участие дополнительных групп мышц в акте дыхания и цианоз. У пожилых людей часто отсутствует лихорадка.

Раньше считалось, что жалобы и симптомы зависят от возбудителя. Например, факторы, позволяющие предложить наличие вирусной пневмонии, включали постепенное начало, предшествующие симптомы инфекции верхних дыхательных путей (РВИ), диффузные изменения при аускультации, а также отсутствие токсичных проявлений. Атипичные патогены считаются более вероятными, если начало заболевания проявляется менее остро, и весьма вероятными во время выявленных внебольничных вспышек заболевания. Однако симптоматика, вызванная типичными и атипичными патогенами, в значительной степени совпадает. Кроме того, ни одна жалоба и ни один симптом не является достаточно чувствительными или специфичными для того, чтобы определить этиологию. Симптомы и признаки являются аналогичными для других, даже неинфекционных воспалительных заболеваний легких, таких как пневмонит гиперчувствительности Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения и криптогенная организующаяся пневмония Криптогенная организующаяся пневмония Криптогенная организующаяся пневмония – идиопатическое заболевание, при котором грануляционная ткань перекрывает просвет альвеолярных ходов и альвеол, вызывая хроническое воспаление в смежных. Прочитайте дополнительные сведения .

Диагностика внебольничной пневмонии Рентгенография грудной клетки

Рассмотрение альтернативных диагнозов (таких, как сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, воспалительные заболевания легких)

Иногда идентификация патогена Оценка степени тяжести и стратификация риска

Пневмонию можно заподозрить на основе клинической картины и инфильтрата, видимого на рентгеновских снимках грудной клетки. При высокой настороженности в отношении пневмонии и в случае, если рентгенография грудной клетки не выявила наличия инфильтрата, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) или повторной рентгенографии грудной клетки в течение 24-48 часов. Тяжесть пневмонии оценивается с помощью данных различных клинических и лабораторных исследований (см. Стратификация риска Стратификация риска Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения ), которые иногда упорядочиваются с использованием систем количественного подсчета баллов. Как правило, тестирование включает насыщение кислородом, общий анализ крови и базовый или полный метаболический профиль.

Дифференциальная диагностика у пациентов с пневмониеподобными симптомами включает острый бронхит Острый бронхит Острый бронхит - это воспаление трахеобронхиального дерева, обычно сопровождающееся инфекцией верхних дыхательных путей при отсутствии хронических заболеваний легких. Причиной почти всегда является. Прочитайте дополнительные сведения , а также обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения , которые можно отличить от пневмонии по отсутствию инфильтратов на рентгенограмме. Необходимо учитывать возможность других заболеваний, таких как сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения , организующаяся пневмония и пневмонит гиперчувствительности Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения , особенно когда результаты исследований противоречивы или нетипичны. К наиболее серьезным распространенным ошибкам диагноза относится эмболия легочных сосудов Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения , которая может быть более вероятной у пациентов с острой одышкой с минимальной продукцией мокроты, а также при отсутствии сопровождающих признаков инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов, и наличии факторов риска относительно тромбоэмболии (см. таблицу Факторы риска развития тромбоза глубоких вен Факторы риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии ), таким образом, следует рассмотреть возможность проведения исследований для выявления легочной эмболии у пациентов с такими симптомами и факторами риска.

Количественная характеристика культур образцов, полученных при бронхоскопии или аспирации, при условии, что они получены до терапии антибиотиками, может помочь различить бактериальную колонизацию (т.е., присутствие микроорганизмов в концентрациях, которые не провоцируют ни симптомы, ни иммунный ответ) и инфекцию. Однако, бронхоскопия обычно проводится только у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, или у пациентов с другими факторами риска для атипичных микроорганизмов или осложненной пневмонии (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

Различие бактериальной и вирусной пневмонии является сложной задачей. Много исследований рассматривали полезность клинических, визуальных исследований, стандартного анализа крови, однако ни один тест не является достаточно надежным для проведения такой дифференциации. Даже идентификация вируса не исключает сопутствующей бактериальной инфекции, поэтому антибиотики показаны почти всем пациентам с внебольничной пневмонией.

В амбулаторных условиях с легкой пневмонией дальнейшее диагностическое обследование не требуется (см. Таблицу Стратификация риска развития внебольничной пневмонии [Risk Stratification for Community-Acquired Pneumonia] Стратификация риска для внебольничной пневмонии (Индекс тяжести пневмонии) ). У пациентов с умеренной или тяжелой пневмонией для классификации риска и степени гидратации могут использоваться показатели содержания лейкоцитов и измерения электролитов, концентрации азота мочевины в крови АМК и креатинина. Для оценки оксигенации также должно быть проведено исследование пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови (ГСАК). У пациентов со средней или тяжелой пневмонией, требующих госпитализации, следует получить 2 образца посева крови для оценки бактериемии и сепсиса. Американское общество инфекционистов (IDSA) разработало клиническое руководство по негоспитальной пневмонии, в котором рекомендуется диагностика на основе демографических характеристик пациента и факторов риска (Клиническые руководства Американского общества инфекционистов по внебольничной пневмонии)(Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Идентификация патогена

Установление этиологии может быть затруднено. Тщательно собранный анамнез о контактах, путешествиях, наличии домашних животных, увлечениях и прочих рисках очень важен для того чтобы возникло подозрение на то, что заболевание вызвано более редким патогеном. Например, контакт с сельскохозяйственными животными может указывать на Ку-лихорадку, а недавнее пребывание в отеле или на круизном судне может указывать на инфекцию, вызванную представителями рода Legionella.

Идентификация патогена может быть полезна для выбора терапии и проверки восприимчивости бактерий к антибиотикам. Однако, из-за ограничений текущих диагностических тестов и успеха эмпирической антибактериальной терапии, специалисты рекомендуют ограничение попыток микробиологической идентификации (например, культивирования, определения специфического антигена), за исключением случаев, когда пациенты относятся к группе высокого риска или имеют осложнения (например, тяжелую пневмонию, иммунную недостаточность, асплению, неэффективность эмпирической терапии). В общем, чем легче протекает пневмония, тем меньше требуется диагностических обследований. Для тяжелобольных пациентов требуются наиболее интенсивные исследования, они применяются также у пациентов без отклика на терапию антибиотиками, или если подозреваются атипичные микроорганизмы (Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) и для пациентов, чье состояние ухудшается, либо они не реагируют на лечение в течение 72 часов.

По результатам рентгенографии грудной клетки невозможно отличить один тип инфекции от другого, хотя следующие исследования позволяют предположить:

Многодолевые инфильтраты предполагают инфекцию S. pneumoniae или Legionella pneumophila.

Интерстициальная пневмония (на рентгенографии грудной клетки появляется как усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента и субплевральные ретикулярные помутнения, которые увеличиваются от вершины до основания легких) предполагает вирусную или микоплазменную этиологию.

Кавитационная форма пневмонии указывает на заражение штаммом S. aureus или на грибковую или микобактериальную этиологию.

Рентгенологические находки при пневмонии

Культура клеток крови, которую часто получают у пациентов, госпитализированных с пневмонией, помогает идентифицировать бактериальные патогены, если присутствует бактериемия. Примерно у 12% всех пациентов, госпитализированных с пневмонией, диагностируется бактериемия, S. pneumoniae является причиной двух третей таких случаев.

Исследование мокроты может включать окрашивание по Граму и посев для идентификации патогена, но ценность этих тестов является неопределенной, поскольку образцы часто загрязнены микрофлорой полости рта, и в целом такая диагностическая эффективность является низкой. Независимо от этого, идентификация бактериального патогена в культуре мокроты позволяет проводить тест на чувствительность. Получение образцов мокроты также позволяет идентифицировать вирусные патогены с помощью определения антител методом прямой флюоресценции или полимеразной цепной реакции, но необходимо проявлять осторожность при интерпретации, потому что 15% здоровых взрослых являются носителями респираторных вирусов или потенциально патогенных бактерий. Для пациентов, чье состояние ухудшается и тех, у кого не наблюдается отклик на антибиотики широкого спектра действия, мокрота должна быть исследована (с окрашиванием и культурой) на микобактерии и грибки.

Образцы мокроты можно получить неинвазивным путем: простым отхаркиванием или после распыления небулайзером гипертонического солевого раствора (индуцированная мокрота) у пациентов, у которых образование мокроты не происходит. Также можно провести бронхоскопию или эндотрахеальное отсасывание, что может быть легко выполнено через интубационную трубку у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В противном случае, бронхоскопический отбор проб обычно проводят только у пациентов с другими факторами риска (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

В настоящее время широко доступны исследования мочи на антиген Legionella и пневмококковый антиген. Эти тесты являются простыми и быстрыми, имеют более высокую чувствительность и специфичность, чем окраска мокроты по Граму и получение культуры этих патогенов. Пациенты с риском пневмонии, причиненной Legionella (например, тяжелое течение болезни, неэффективность амбулаторного лечения антибиотиками, наличие плеврального выпота, активное злоупотребление алкоголем, недавнее путешествие), должны пройти исследование мочи на антиген Legionella, которая будет оставаться в организме еще долго после того, как будет начато лечение, но исследование обнаруживает только L. pneumophila серологической группы 1 (70% случаев).

Тест на пневмококковый антиген рекомендуется для пациентов с тяжелым течением заболевания, при неэффективном амбулаторном лечении антибиотиками, или с плевральным выпотом, злоупотреблением алкоголем, тяжелыми заболеваниями печени или аспленией. Этот тест особенно целесообразен, если надлежащие образцы мокроты или культуры крови не были получены до начала антибактериальной терапии. Положительный тест может быть использован для адаптированной антибактериальной терапии, хотя тест не обеспечивает оценку антимикробной чувствительности.

Сывороточный прокальцитонин может помочь отличить бактериальную инфекцию от инфекции или воспаления другого происхождения. Тем не менее использование показателя сывороточного прокальцитонина в качестве критерия того, следует ли начинать антибиотикотерапию при внебольничной пневмонии, не рекомендуется. Он может быть использован вместе с клинической оценкой в качестве руководства для раннего прекращения приема антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей.

Прогноз при внебольничной пневмонии

В некоторой степени смертность варьирует в зависимости от патогена. Показатели смертности являются самыми высокими для грамотрицательных бактерий и внебольничного МРЗС. Однако поскольку эти патогены являются относительно нечастыми причинами внебольничной пневмонии, S. pneumoniae остается наиболее частой причиной смерти пациентов с внебольничной пневмонией. Пневмонии, вызванные атипичными патогенами, такие как Mycoplasma, имеют хороший прогноз. Более высокая смертность наблюдается у пациентов, у которых не было отклика на первоначальные эмпирические антибиотики и у тех, чье лечение не соответствовало рекомендациям.

"

Пневмония у детей

Пневмония – это серьезное заболевание, при котором в легких возникает воспалительный процесс. У детей это заболевание нередко протекает особенно тяжело в связи с незрелостью дыхательного аппарата, а также неумением полноценно откашливать мокроту. Патология требует обязательного назначения антибиотиков и симптоматических препаратов, а в тяжелых случаях – госпитализации в стационар. Опытные врачи детского отделения «СМ-Клиника» в Москве проведут полное обследование ребенка с симптомами пневмонии, поставят диагноз и назначать эффективное комплексное лечение.

Пневмония у детей носит сезонный характер. Она намного чаще встречается в холодное время года, возникая как осложнение гриппа и других ОРВИ. Патология требует особого внимания как со стороны родителей, так и со стороны врачей, поскольку вероятность развития тяжелых осложнений у малышей намного выше, чем у взрослых.

Классификация пневмонии у детей

Существуют различные виды классификации пневмонии у детей, каждый из которых учитывает определенные особенности развития и протекания патологии. В зависимости от происхождения различают больничные (заражение происходит в стационаре) и внебольничные воспаления легких.

Особенности течения позволяют выделить острую и затяжную формы, а причина развития воспалительного процесса определяет следующие виды пневмонии у детей:

вирусная, грибковая, бактериальная, микоплазменная, паразитарная, хламидийная, смешанная.

Еще один критерий классификации – особенности рентгенологической картины. Поражение легких может быть очаговым (представлено небольшими очагами), сегментарным (затрагивает сегмент легкого), крупозным или интерстициальным.

Симптомы пневмонии у детей

Сложность диагностики пневмонии у детей заключается в том, что первые признаки болезни практически не отличаются от симптомов обычной простуды или гриппа. Так, клиническая картина бактериальной формы пневмонии трудноотличима от гриппа. Симптоматические проявления включают в себя озноб, лихорадку, повышенное потоотделение, кашель, учащение дыхания и пульса.

Для вирусной формы легочного заболевания характерны такие симптомы, как сухой кашель, жар, головная боль, слабость и ломота в мышцах, быстрая утомляемость, потеря аппетита. Необходимо отметить, что в некоторых случаях при вирусной пневмонии отмечается только повышение температуры тела до субфебрильных значений.

Воспаление легких, вызванное микоплазмами, в начале течения схоже с вирусной или бактериальной формой пневмонии, однако симптомы являются менее выраженными. Данная форма отличается затяжным течением с приступами сильной одышки и чувством удушья.

Общие симптомы для всех форм пневмонии:

повышение температуры тела, кашель (вначале сухой, затем с отхождением мокроты), общая слабость, сонливость, головная боль, болезненность в области груди, одышка, потеря аппетита.

От родителей требуется не заниматься самолечением, а своевременно обратиться с ребенком к врачу при малейших признаках пневмонии или другой патологии дыхательной системы.

Причины пневмонии у детей

Главная причина развития заболевания заключается в проникновении в дыхательную систему ребенка инфекционных возбудителей. В норме детский организм способен самостоятельно побороть инфекцию, не допустив развития симптомов болезни, однако при ослаблении иммунной системы организм не способен противостоять вредителям, и тогда в легких развивается воспаление. Ситуация может возникать при переохлаждении, авитаминозе, длительном курсе антибиотикотерапии, частых контактах с больным окружением и т.д.

Спровоцировать развитие воспаления легких могут следующе формы патогенной микрофлоры:

бактерии – пневмококки, стрептококки, стафилококки, вирусы – вирус парагриппа, герпеса, дрожжеподобные грибки, микоплазмы и хламидии.

Врачи выделяют первичную пневмонию, при которой инфекция возникает изначально в органах дыхания, и вторичную, при которой болезнь является осложнением невылеченного ОРЗ.

Диагностика пневмонии у детей

Любое подозрение на наличие у ребенка пневмонии – серьезный повод для обращения в медицинское учреждение. При отсутствии своевременной помощи у больного могут сформироваться хронические бронхолегочные нарушения.

На первичном осмотре врач-пульмонолог или педиатр внимательно выслушивает жалобы пациента и его родителей, собирает анамнез, необходимый для объективной оценки состояния ребенка. Затем врач приступает к осмотру при помощи инструментальных методов диагностики. В первую очередь специалист прослушивает дыхание ребенка при помощи стетоскопа – это необходимо для выявления хрипов. Также ребенку аккуратно простукиваются легкие для определения наличия уплотнений легочных тканей.

После постановки предварительного диагноза маленький пациент направляется на дополнительные обследования с целью подтверждения предположения. В нашей клинике для диагностики пневмонии используются следующие лабораторные и инструментальные методы:

рентгенография грудной клетки, общий и биохимический анализ крови (для определения типа инфекции, спровоцировавшей воспаление легких), анализ мокроты и т. п., ЭКГ и консультация кардиолога, ФВД.

На основании результатов всех исследований врач подбирает наиболее эффективное в каждом конкретном случае лечение.

"

Пневмония

Пневмония – острое заболевание легких инфекционной этиологии с поражением альвеол. К этой группе заболеваний относится множество патологий, у каждой из которых свой возбудитель, патогенез, клиническая картина и, соответственно, своя терапия.

Пневмония является одной из самых распространенных болезней в мире: ежегодно ей болеют до полумиллиарда человек, 1,5% случаев заканчиваются летальным исходом. Кроме того, часто пневмония может давать осложнения на другие органы и их системы, например, воспалительные поражения оболочек сердца или мозга.

Существует классификация пневмонии, основанная на локализации и протяженности процесса. Она включает в себя следующие виды:

1. Односторонняя – поражено одно легкое,

2. Двухстороняя – соответственно, поражены оба легких.

Также при указании этих видов пневмонии в диагнозе необходимо отметить их протяженность, обозначив номера пораженных сегментов.

Прикорневая пневмония – вид пневмонии, при которой в процесс вовлекаются структуры корня легкого: бронх, артерия, вена. Чаще бывает правосторонним, так как правый бронх короче и шире левого, соответственно, бактериям легче внедриться в его слизистую. Однако, из-за тех же анатомических особенностей левосторонняя прикорневая пневмония протекает несколько тяжелее по причине нарушения дренажа левого главного бронха.

Бронхопневмония — острый воспалительный процесс, преимущественно односторонний, локализующийся в стенках бронхиол. Страдают данным заболеванием, в основном, дети до года и люди пожилого возраста. Наиболее типичными возбудителями бронхопневмонии являются золотистый стафилококк, гемофильная палочка и различные анаэробы.

Госпитальная пневмония (она же внутрибольничная) — пневмония, которая развилась через 48-72 часа после поступления пациента в стационар. Таким образом, для того, чтобы считаться госпитальной, возбудитель должен проникнуть в легкие уже в стационаре. Является одним из самых распространенных внутрибольничных заболеваний (до 20%). Чаще всего возникает у пациентов с ИВЛ, больных иммунодефицитами, а также после полостных операций на груди и животе. Есть множество факторов риска, которые могут привести к развитию данного вида пневмонии:

1. Длительность госпитализации.

2. Бесконтрольное применение антибактериальных препаратов.

3. Общая тяжесть состояния пациента.

5. Пожилой возраст.

6. Хронические заболевания легких.

7. Несанированные очаги инфекции в организме.

Способствовать развитию внутрибольничной пневмонии могут и некоторые медицинские манипуляции, например, интубация трахеи, трахеостомия или бронхоскопия. Внутрибольничная пневмония считается одной из наиболее опасных, так как госпитальные штаммы бактерий устойчивы к большинству антибиотиков. Особое значение в структуре заболеваемости имеет синегнойная палочка.

Долевая пневмония – самый распространенный вид пневмонии. При нем поражается одна или несколько долей одного легкого, довольно часто в процесс вовлекаются прилегающие участки плевры. Возбудителем чаще всего являются пневмококки, попадающие в легкие преимущественно бронхогенно. Для данной патологии характерна четкая стадийность: гиперемия -> красная гепатизация -> серая гепатизация -> стадия разрешения.

Крупозная пневмония – характерной особенностью данного вида является накопление экссудата в альвеолах с дальнейшим уплотнением легочной ткани. Могут поражаться как целые доли, так и отдельные сегменты. Следует отличать от очаговой пневмонии, при которой поражаются дольки – составная часть долей.

Симптомы

Симптоматика пневмоний достаточно характерна и, при должном опыте, ее тяжело с чем-то перепутать. Для удобства симптомы можно сгруппировать в следующие синдромы:

Синдром интоксикации. Связан с выделением продуктов жизнедеятельности бактерий. Сюда можно отнести общую слабость, боли в голове и мышцах неясного происхождения, учащенное дыхание, тахикардия, бледность, потерю аппетита. Синдром общевоспалительных изменений. К нему относятся жар, лихорадка, повышение уровней воспалительных маркеров в БАК – С-реактивный белок, фибриноген, a2-глобулин. Также характерно увеличение уровня лейкоцитов и ускорение СОЭ. Синдром воспаления непосредственно паренхимы легких. Кашель(часто с мокротой), притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, аускультативно – влажные хрипы в проекции поражения. Также наблюдаются рентгенологические изменения — очаги инфильтрации, которые могут иметь самые разнообразные форму, размер и локализацию. До выявления возбудителя именно рентгенологическая картина определяет тактику лечения. Синдром поражения других органов и систем. Так, к примеру, пневмония может вызывать тяжелую сердечно-сосудистую недостаточность. Также в процесс могут вовлекаться почки, пищеварительный тракт, нервная система.

Возможно развитие атипичной пневмонии, при которой симптомы стерты либо отсутствуют. В таком случае определяющим исследованием будет являться рентгенография или компьютерная томография.

Первые признаки

Первые признаки пневмонии достаточно неспецифичны, вследствие чего заболевание легко можно спутать с гриппом или даже банальной простудой. В любом случае сразу необходимо задуматься о возможной пневмонии. Первые симптомы будут отличаться в зависимости от этиологии заболевания. Так, при бактериальной пневмонии ведущими признаками будут лихорадка, обильное потоотделение, боли в груди, густая зеленовато-ржавая мокрота. Вирусная пневмония отличается сухим кашлем, одышкой и сильной общей слабостью. Крайне похожа на них микоплазменная пневмония, но ее начало протекает более стерто.

Хоть пневмония и является достаточно тяжелым заболеванием, в наше время она вполне успешно поддается лечению. В настоящий момент самым эффективным способом лечения является этиотропная терапия – для бактериальных пневмоний таковой являются антибиотики. И все же, несмотря на изученность заболевания, обратиться к врачу и начать лечение необходимо как можно раньше, во избежание возможных осложнений.

Бруцеллез Близорукость (миопия) Болезнь Бехтерева Ботулизм Мужское бесплодие Бронхит Баланит (баланопостит) Женское бесплодие "

Что такое пневмония?

Пневмония (воспаление лёгких) – заболевание лёгких воспалительной природы. Заболевание сопровождается поражением лёгочных тканей. Пневмония может затрагивать как отдельные очаги, сегменты, так и лёгкие полностью (тотально).

При воспалении лёгких больше всего поражаются альвеолы и интерстициальная ткань (соединительная ткань, которая принимает непосредственное участие в образовании стромы – основы лёгких).

К воспалению, поражению лёгких могут привести бактерии, вирусы, токсины.

Именно на пневмонии приходится около 30% заболеваний нижних дыхательных путей воспалительного характера.

Чаще всего пневмонией заболевают лица с хроническим бронхитом, инфекциями носа и глотки, сердечной недостаточностью.

При этом лица пожилого возраста заболевают пневмонией чаще, чем молодые, и заболевание у них протекает в более тяжёлой форме. Если у молодёжи чаще встречаются вялотекущие очаговые пневмонии, то у пожилых нередки острые пневмонии сразу с поражением нескольких сегментов лёгких.

Также риск заболеть пневмонией выше – у курящих, нежели у некурящих людей. Это связано с тем, сто слизистая оболочка бронхов у курящих людей – более истончённая, а защитные реакции бронхопульмональной системы – ослабленные.

Патогенез пневмонии

Механизм зарождения – патогенез пневмонии сложный. Всё зависит от того, как в организм попала инфекция.

Пути попадания инфекции, токсинов в организм бывают разными:

Через бронхи (бронхогенный патогенез). Бактерии, вирусы попадают в лёгкие воздушно-капельным путём – непосредственно с вдыхаемым воздухом или опосредованно (из носа), при контакте слизистых (носа, глаз) с поверхностью, на которой есть вирусы, бактерии. Через кровь (гематогенный патогенез). Такие пневмонии чаще всего развиваются на фоне сепсиса – гнойно-септического поражения крови. Через лимфу. Из лимфы микроорганизмы проникают к эпителиальным клеткам бронхопульмональной системы и прилипают к ним. Изнутри (эндогенный патогенез). В этом случае механизм зарождения заболевания начинается с нарушенной микрофлоры (например, у человека нарушается синтез муцинов (гликопротеинов). Из-за этого возникают проблемы с мукоцилиарным клиренсом, задача которого – непосредственно выведение ринобронхиального секрета.

После того, как бактерии, токсины, вирусы попали в лёгкие, в дело вступают белки цитокины (пептидные информационные молекулы). Они активизируются при движении нейтрофилов (части лейкоцитов), макрофагов, принимающих участие в воспалительном процессе. Именно цитокины регулируют развитие местных защитных реакций.

Но если нарушена бронхопульмональная защита, слабая иммунная система, в организме протекают аутоаалергические и аллергические реакции, возникает воспаление легких.

Если в возникновении заболевания виновны грибки, то характерная черта механизма развития заболевания – активное размножение грибковых культур, миграция лейкоцитов и скопление в бронхиолах, альвеолах серозной жидкости.

Симптомы пневмонии Лихорадка. Сильный озноб, температура до 40 °С. Возникает как защитная реакция организма. Лихорадка помогает организму приспособиться к воздействию пирогенных (биологически активных) веществ вирусного и бактериального происхождения. Кашель. Может быть как сухим, так и влажным. Мокрота может быть водянистой и в виде гноя, слизи – желтоватой, зеленоватой, при запущенных пневмониях – кровянистой, Отсутствие аппетита. Организм даёт своеобразный сигнал желудочно-кишечному тракту на то, чтобы тот не тратил силы на переваривание пищи. Ведь эти силы нужны на борьбу с недугом. Особенно при пневмонии не хочется есть тяжёлую пищу (мясо, грибы, бобовые). Колющая боль в груди. Особенно боль усиливается на глубоком вдохе.

Одышка, учащённое сердцебиение, ощущение нехватки кислорода (сердце начинает интенсивно перекачивать кровь).

Синий оттенок губ, ногтей. Этот симптом – прямая реакция на нехватку организму кислорода.

Необоснованная тревожность.

Причины пневмонии

К развитию пневмонии может привести как инфекция, так и другие раздражители.

Инфекционную пневмонию могут вызывать:

пневмококки (вид стрептококков), стафилококки, короновирусы, вирусы гриппа и парагриппа, грибы (рода Кандида и дрожжевые), микоплазма, аденовирусы, клепсиелла герпес, синегнойная палочка, легионелла, энтеровирусы (Коксаки, ЕСHO), риновирус.

Бактериальная пневмония – встречается чаще всего. Пневмонии, вызванные вирусами и грибками – менее распространённое явление

Если пневмония неинфекционная, то причины могут быть следующие:

длительное нахождение среди паров химических веществ, травмы (ДТП, неудачные операции) ожоги. облучение при лечении онкологических заболеваний. Классификация и стадии развития пневмонии

Именно причина заболевания – инфекционная и неинфекционная – главный критерий при классификации пневомоний. При этом, если воспаление лёгких вызвано инфекцией, выделяют бактериальную вирусную и грибковую пневмонии:

Бактериальная пневмония – воспаление лёгких, развивающееся на фоне поражения лёгочной ткани грамотрицательными и бактериальными бактериями. Заболевание сопровождается раздражением плевры (выстилает лёгкое снаружи и грудную клетку изнутри) и инфильтрацией паренхимы лёгких (включая альвеоральные стенки). Если бактериальное воспаление лёгких не приступить своевременно лечить, часть лёгочной ткани может некрозироваться, на лёгком может возникнуть абсцесс, гангрена. Вирусная пневмония – острое заболевание с выраженной интоксикацией. Частота возникновения тесно связана с эпидемиологическими вспышками (ОРВИ, короновируса) Грибковая пневмония (пневмомикоз) – воспаление лёгких, вызванное размножением штаммов грибов альвеолах и паренхиме лёгких. Одна из наиболее сложно диагностируемых видов пневмоний.

Одни из самых опасных – вирусные пневмонии, осложнённые бактериальной или грибковой инфекцией. Именно при таких пневмониях высок риск летального исхода.

Патологии бывают типичными и атипичными. Для лечения типичных пневмоний есть эффективные лекарства и методики Атипичные пневмонии – более сложные в лечении. Самые сложные атипичные пневмонии – вирусные. Среди бактериальных пневмоний – наиболее проблемные – атипичные пневмонии, вызванные внутриклеточными возбудителями – хламидиями, легионеллой.

Существенное значение для диагностики, лечения пневмоний имеет и их классификация в зависимости от очага поражения (стадии поражения).

Тотальная. Лёгкие затронуты полностью. Крупозная. Поражена одна доля. У детей встречается крайне редко, у взрослых, особенно с бактериальной пневмонией – это распространённое явление. Односторонняя и двухсторонняя. Затрагивает только правое или левое либо оба лёгких. Сливная. Очагов воспаления несколько, но практически сразу они сливаются в один. Сегментарная – затрагивает один либо несколько бронхолегочных сегментов Осложнения пневмонии

Осложнения пневмонии могут затрагивать как сами лёгкие, так и другие органы.

Непосредственно лёгочные осложнения

Самые распространённые – осложнения, которые касаются самих лёгких:

Фиброз лёгких. Одно из самых опасных осложнений. Ткани лёгких заменяются соединительной тканью, дыхательная площадь существенно сокращается, возникает дыхательная недостаточность. Сначала она заметна только при движении, а затем и в состоянии покоя. Чем больше разрастается соединительная ткань, тем прогрессирующей само воспаление лёгких. Острая дыхательная недостаточность – полная гипоксия. Начинается с чувства нехватки воздуха, при отсутствии медпомощи возникает гипоксическая кома. Плеврит – отложения на плевре фибрина, скопление в плевральной полости жидкости, образование спаек. В результате подвижность диафрагмального купола существенно ограничивается. В итоге развивается хроническая дыхательная недостаточность. Если же в полости скапливается не только жидкость, но и гной, развивается гнойный плеврит, являющийся причиной летальных исходов. Деструкция –ответ на гнойно-некротическую инфекцию. Сопровождается резким повышением, болью в грудине, выделением зловонной мокроты. При несвоевременно принятых мерах – вероятность летального исхода – 2-5%, при интенсивной медицинской терапии под контролем пульмонологов – прогноз благоприятной. Осложнения на сердце

Достаточно сложно протекает пневмония у тех, кто имеет проблемы с сердцем.

Существенная проблема – риск осложнений на само сердце:

Миокардит – воспаление сердечной мышцы. Одновременно нарушается и проводимость. В итоге пациент сталкивается с проблемой сердцебиения, одышкой, набуханием вен. Перикардит – воспаление листков перикарда. Последствия – сильная одышка – особенно при движении и общая слабость. Эндокардит – образование вегетаций на клапанах сердца. Человека начинает преследовать одышка и сильное потоотделение.

Диагностика

При подозрении на воспаление лёгких важна комплексная диагностика:

Рентгенография легких. Рекомендована как при подозрении на заболевание, так и спустя месяц после лечения. Рентгенография позволяет увидеть паренхиматозные (очаговые, диффузные) затемнения, рассмотреть легочный рисунок (при инфильтрации он усилен). Рентгеновская компьютерная томография органов грудной клетки. Чаще всего назначается, если рентгенография легких не отображает динамику, а пациенту по какой-то причине лечение не помогает, либо врачу важно рассмотреть лёгкие пациенты в тех срезах, на которых они на рентгеновском снимке плохо доступны. Лабораторная диагностика. Важную роль играют общий анализ крови (особенно лейкоциты), биохимический анализ крови и анализ на мокроту. Бронхоспокия. Эндоскопический метод. Применяется, если нужно выяснить – действительно это пневмония или анатомическая аномалия легкого, инородный предмет в дыхательных путях, опухоль.

В некоторых случаях дополнительно проводится УЗИ сердца. Особенно, если есть подозрение, что воспалены не только лёгкие, но и сердечная мышца.

Лечение

Лечение базируется на купировании причины заболевании, снятии симптомов и поддержание резервов организма:

Противоинфекционная медикаментозная терапия. Препараты подбираются строго исходя из того, что является возбудителем. Поэтому терапия может быть антибактериальной, противовирусной, противогрибковой.

Среди антибактериальных препаратов хороший эффект дают амоксициллин, макролиды, цефалоспорины, цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы, аминогликозиды. Если пневмония – смешанного характера или точный возбудитель не выявлен, иногда комбинируют несколько препаратов. Если воспаление лёгких – вирусной природы, назначается анцикловир, цидофовир. Фоскарнет и другие лекарства. Всё зависит от типа вируса. При грибковой пневмонии выписывают противомикотические лекарства. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика.

Симптоматическая терапия. В качестве симптоматиков больным с пневмонией назначают отхаркивающие, жаропонижающие, антигистаминные (протвиоаллергические) препараты. Физиотерапия. Данный вид лечения актуален только на стадии, когда нет лихорадки. Эффективные варианты физиолечения – УВЧ, массаж, электрофорез. Прогноз

Долгое время большинство пневмоний были сопряжены с риском летального исхода. Но с развитием фармакологии, появлением антибиотиков, противовирусных и антимикотических средств, если лечение начато своевременно, в большинстве случаев, особенно если у человека нет хронических заболеваний, прогноз благоприятен.

Главное, своевременно должна быть выявлена причина болезни (бактерии, вирусы, грибок) и вовремя начата медикаментозная терапия.

Своевременно начатое лечение – это и минимизация осложнений. Главное, важно учитывать общее состояние пациента, сопутствующие патологии. Наибольший риск осложнений – у лиц пожилого возраста, детей до 5 лет, лиц с хроническими заболеваниями сердца, дыхательных путей, почек, ослабленным иммунитетом.

Лучший результат лечения и благоприятный прогноз обеспечивает комплексное лечение в условиях стационара.

Профилактика

Один из главных методов пневмонии – это вакцинация. От воспаления лёгких нет универсальных вакцин. Но очень хороший результат дают прививки пневмококка (самого распространённого возбудителя бактериальной пневмонии) и от гриппа .

Вакцинация от пневмококка и гриппа особенно показана людям из групп повышенного риска:

лицам старше 65 лет, страдающим бронхиальной астмой, хроническим бронхитом, перенёсшим инфаркт миокарда, лицам с ишемической болезнью сердца, кардиомиопатиями.

Также (при строгом контроле и оценки ситуации инфекционистом) такие прививки могут быть показаны лицам с тяжёлыми заболеваниями печени и ВИЧ.

Крайне важный элемент профилактики – и дыхательная гимнастика. Если человек регулярно делает дыхательные упражнения, то у него существенно улучшается вентиляция лёгких, ему легче следить за дыханием, дыхательный аппарат укрепляется, накопившаяся мокрота – регулярно отходит (и нет рисков образования застойных явлений).

Начинать лучше с дыхательной гимнастики в лежачем положении тела

Положите левую руку на живот, правую - на грудину. Сделайте вдох и надуйте живот. Затем сделайте медленный выдох с максимально возможным втягиванием живота. На первом занятии повторите упражнение на протяжение одной минуты. Через три недели выполняйте упражнение на протяжении 3-х минут. Вдохните воздух и отчётливо произнесите звуки «ха», «м», «р» и «ж». Время выполнения упражнения, как и в предыдущем случае – от 1 до 3 минут.

Если упражнения переносятся хорошо, можно взяться за боле ее сложные варианты: например попробовать упражнения из комплекса Стрельниковой или попрактиковаться в йоге.

Так как пневмония может иметь разную природу, а её протекание возможно в разных формах, подход к диагностике, профилактике, лечению должен быть комплексным. Лучше всего пневмонию лечить не дома, а в условиях стационара. Большой опыт лечения воспаления лёгких – у врачей пульмонологического отделения 5-й больницы г. Минска. Больница располагает комплексной диагностической базой. В штате – опытные врачи. В том числе, кроме пульмонологов в больнице отличный штат кардиологов, что важно для минимизации рисков осложнений. Есть все условия для лечения и реабилитации.

Направления лечения Нейрохирургия Неврология Хирургия Акушерство Гинекология Общая диагностика Женская диагностика Лабораторная диагностика Кардиология Пульмонология Физиотерапия Реабилитация "

Пневмонии. Часть 1

Рассмотрим эпидемиологию, этиологию, патогенез пневмонии. Поговорим о лечении, профилактики и рекомендациях для пациента с пневмонии.

Пневмонии – группа различных по этиологии, патогенезу, морфологической характеристике острых инфекционных (преимущественно бактериальных) заболеваний, характеризующихся очаговым поражением респираторных отделов легких с обязательным наличием внутриальвеолярной экссудации.
2019 год. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся вне стационара, либо диагностированную в первые 48 ч с момента госпитализации

ВП относятся к числу наиболее распространенных острых инфекционных заболеваний. Согласно данным официальной статистики (Роспотребнадзор), заболеваемость ВП в 2017 г. составила 412,3 на 100 тыс. Наиболее высокие цифры заболеваемости отмечены в Дальневосточном и Приволжском федеральных округах (565,3 и 510,2 на 100 тыс. населения соответственно) S.pneumoniae, M.pneumoniae, C.pneumoniae, H.influenzae, респираторные вирусы, энтеробактерии, S.aureus и L.pneumophila S.pneumoniae – самый частый возбудитель, на его долю приходится до 30-50% случаев ВП установленной этиологии. При нетяжелом течении ВП актуальными являются M.pneumoniae и C.pneumoniae - их доля в этиологической структуре суммарно достигает 20-30%. H.influenzae чаще вызывает ВП у пациентов с сопутствующей хронической обструктивной болезнью легких, K.pneumoniae и E.coli (реже других представителей семейства Enterobacterales) выявляют преимущественно у лиц с хроническими сопутствующими заболеваниями, такими как сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, алкоголизм, цирроз печени и тяжелой ВП S. aureus чаще ассоциируется с развитием ВП у лиц пожилого возраста, в/в наркоманов, на фоне или после перенесенного гриппа, P.aeruginosa – с муковисцидозом, бронхоэктазами, применением системных ГКС, предшествующей длительной АБТ. Удельный вес L.pneumophila, очевидно, является невысоким в общей популяции в РФ, однако значимость данного возбудителя существенно увеличивается при тяжелой ВП и наличии определенных факторов риска. Вероятность инфицирования анаэробами может возрастать у лиц с доказанной или предполагаемой аспирацией, обусловленной эпизодами нарушения сознания при судорогах, некоторых неврологических заболеваниях (например, инсульт), дисфагии, алкоголизме В очень редких случаях в качестве этиологических агентов ВП могут быть Pneumocystis jiroveci (ранее Pneumocystis carinii) (у ВИЧ-инфицированных, пациентов с другими формами иммунодефицита). Респираторные вирусы (грипп, парагрипп, аденовирусы, РСВ и др.)

Патогенез
Известно четыре патогенетических механизма, которые могут обуславливать развитие ВП:
- аспирация секрета ротоглотки,
- вдыхание аэрозоля, содержащего микроорганизмы,
- гематогенное распространение микроорганизмов из внелегочного очага инфекции,
- непосредственное распространение инфекции из соседних пораженных органов или в результате инфицирования при проникающих ранениях грудной клетки.

Аспирация секрета ротоглотки – основной путь инфицирования респираторных отделов легких и основной патогенетический механизм развития ВП. В нормальных условиях ряд микроорганизмов, например анаэробы, S. pneumoniae, H. influenzae могут колонизировать ротоглотку, но нижние отделы дыхательных путей остаются в большинстве случаев стерильными.
Микроаспирация секрета ротоглотки – физиологический феномен, наблюдающийся у многих здоровых лиц, преимущественно во время сна.
Однако кашлевой рефлекс, мукоцилиарный клиренс, антибактериальная активность альвеолярных макрофагов и секреторных иммуноглобулинов обеспечивают элиминацию инфицированного секрета из нижних отделов дыхательных путей и поддерживают их стерильность.
При повреждении механизмов «самоочищения» трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для развития пневмонии.

недавно перенесенная ОРВИ почечная недостаточность сердечно-сосудистые заболевания ХОБЛ курение воздействие на дыхательную систему агрессивных экологических и профессионально-производственных факторов врожденные дефекты бронхопульмональной системы иммунодефицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования дисбактериоз оперативные вмешательства длительный постельный режим пожилой и старческий возраст

Патогенез пневмонии
1. Проникновение возбудителей в легочную ткань.
2. Нарушение системы местной бронхопульмональной защиты.
3. Развитие локального воспалительного процесса и его распространение по легочной ткани.
4. Развитие сенсибилизации к инфекционным агентам и иммуновоспалительных реакций.
5. Нарушение в системе микроциркуляции легких.
6. Активация перекисного окисления липидов и протеолиза в легочной ткани.

Этиологические группы пневмоний. Внебольничная пневмония. Госпитальная пневмония. Аспирационная пневмония. Пневмония у больных с иммунодефицитными состояниями, в т.ч. на фоне нейтропении. Атипичная пневмония. легкого течения, средней тяжести, тяжелого течения Пневмония легкого течения: температура тела субфебрильная, ч.д. до 22 в минуту, чсс до 90 в минуту, слабо выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом 9,0-10,0 х 109/л, лег.инфильтрат в пределах 1 сегмента, нет сопутствующих заболеваний. Пневмония средней тяжести характеризуется: температура - 38 °С, ч.д. 22 в минуту, чсс – до 100 в минуту, умеренно выраженными интоксикацией и цианозом, лейкоцитозом со сдвигом влево, лег.инфильтрат в пределах 1-2 сегментов. Для пневмонии тяжелого течения характерны: темп-ра - выше 38 °С или меньше 35,5 °С, число дыханий - выше 30 в минуту, чсс- выше 100-120 в минуту, АД7,0 ммоль/л, ДВС-синдром, сепсис, недостаточность других органов и систем, нарушения сознания, обострение сопутствующих и/или фоновых заболеваний. типичное (до 4 недель), затяжное (более 4-6 недель) течение. Затяжное течение пневмонии встречается, как правило, при пневмококковой этиологии заболевания или при наличии в очаге поражения ассоциаций микроорганизмов. Больным с медленно разрешающейся (затяжной) пневмонией, при сохранении инфильтративных изменений более одного месяца, показано полноценное бронхологическое обследование, включающее КТ и фибробронхоскопию. Собственно нозокомиальная Вентилятор-ассоциированная Нозокомиальная у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета: изменения в микрофлоре верхних дыхательных путей у лиц, находящихся в стационаре, колонизация кожи и слизистых оболочек верхних дыхательных путей микроорганизмами, циркулирующими в данном госпитальном отделении, чаще всего развитие пневмонии патогенетически связано с тем или иным заболеванием, по поводу которого пациент находится в стационаре. Застойная (гипостатическая) Инфарктная (ТЭЛА) Параканкрозная (перифокальная) Посттравматическая Септикопиемическая При утоплении При ожогах При инсультах лихорадка с жалобами на острый кашель, одышка, отделение мокроты и/или боли в грудной клетке. ДОПОЛНИТЕЛЬНО: часто немотивированная слабость, утомляемость, сильное потоотделение по ночам. Классические объективные признаки: - усиление голосового дрожания, - укорочение (тупость) перкуторного звука над пораженным участком легкого, - локально выслушивается бронхиальное или ослабленное везикулярное дыхание, - звучные мелкопузырчатые хрипы или крепитация. У части пациентов объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе (примерно у 20% больных). Всем больным ВП рекомендуется развернутый общий анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы. Данные общего анализа крови не являются специфичными и не позволяют высказаться о потенциальном возбудителе ВП. Однако лейкоцитоз >10-12х109 /л с повышением уровня нейтрофилов и/или палочкоядерный сдвиг >10%, нейтрофильно-лимфоцитарное соотношение > 20, указывают на высокую вероятность бактериальной инфекции, лейкопения Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин), Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации при ВП, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, имеют значение при выборе ЛС и/или режима их дозирования. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП

Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при ВП, его концентрация в сыворотке существенно выше у пациентов с пневмококковой и легионеллезной пневмонией в сравнении с ВП, вызванной респираторными вирусами и другими “атипичными” возбудителями
Отсутствие значимого снижения уровня СРБ на фоне АБТ у госпитализированных пациентов с ВП является предиктором более высокой летальности.
Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня СРБ у пациентов с неопределенным диагнозом ВП (отсутствие воспалительной инфильтрации у пациентов с характерным анамнезом, жалобами и локальными симптомами), при концентрации >100 мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90%

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется: пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления ДН и оценки выраженности гипоксемии, ЭКГ. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. При лечении ВП в амбулаторных условиях микробиологические исследования рутинно не проводятся, т.к. при ВП они недостаточно информативны, не оказывают существенного влияния на тактику лечения и прогноз. Выбор режима стартовой АБТ осуществляется эмпирически с учетом региональных эпидемиологических данных, результатов мониторинга резистентности ключевых возбудителей и индивидуальных особеннностей пациента. Всем госпитализированным пациентам с ВП рекомендуется: бактериоскопия и культуральное исследование респираторного образца - мокрота или трахеальный аспират (у пациентов, находящихся на ИВЛ) Первый этап исследования предполагает бактериоскопию мазка, окрашенного по Граму для оценки качества образца и пригодности для дальнейших исследований. Диагностический критерий качественной мокроты – наличие более 25 сегментоядерных лейкоцитов и не более 10 эпителиальных клеток в поле зрения при просмотре, как минимум, 20 полей зрения (под увеличением Х100). При несоответствии критериям качественной мокроты дальнейшее культуральное исследование образца нецелесообразно, так как в этом случае изучаемый материал может быть значительно контаминирован содержимым ротовой полости

При тяжелой ВП объем микробиологических исследований должен быть расширен и дополнительно включать:
Культуральное исследование двух образцов венозной крови
Бактериемия встречается при инфицировании разными возбудителями (энтеробактерии, P. aeruginosa, S. aureus), но наиболее характерна для ВП пневмококковой этиологии.

Ранняя диагностика вирусов гриппа играет важную роль привыбора режима эмпирической терапии.
Основным методом идентификации вирусов гриппа в настоящее время является ПЦР и ее модификации
Экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.
При ВП не рекомендуется микробиологическое исследование инвазивных респираторных образцов - бронхоальвеолярный лаваж БАЛ, биоптаты

Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется:
Обзорная рентгенография органов грудной полости в передней прямой и боковой проекциях (при неизвестной локализации воспалительного процесса целесообразно выполнять снимок в правой боковой проекции
Рентгенологическая картина ВП определяется типом инфильтрации легочной ткани и стадией воспалительного процесса

Диагностика ВП практически всегда предполагает обнаружение очагово-инфильтративных изменений в легких в сочетании с соответствующей симптоматикой инфекции нижних дыхательных путей.
Изменения на рентгенограмме - распространенность инфильтрации, наличие или отсутствие плеврального выпота, полости деструкции) соответствуют степени тяжести заболевания и могут служить “проводником” в выборе антибактериальной терапии

Альвеолярный тип инфильтрации (консолидация) при пневмонии наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом воздухосодержащих альвеол, альвеолярных мешков, альвеолярных ходов и респираторных бронхиол. В результате часть легочной ткани становится безвоздушной. Отличительной особенностью является средняя интенсивность тени уплотненного участка легкого, тканевая плотность при КТ, а также видимость в зоне уплотнения воздушных просветов бронхов (симптом воздушной бронхографии).
Такой тип изменений определяется как плевропневмония. Плевропневмония чаще встречается при инфицировании бактериальными возбудителями, особенно пневмококком.

Интерстициальный тип инфильтрации (матовое стекло) наблюдается при заполнении воспалительным экссудатом межальвеолярных пространств.
При рентгенологическом исследовании характеризуется низкой (малой) интенсивностью тени уплотненного участка.
Более достоверно симптом матового стекла определяется при высокоразрешающей КТ легких – видимость стенок бронхов и элементов сосудистого рисунка в зоне инфильтрации.
Такие пневмонические инфильтраты обычно определяются как интерстициальные.
Обычно они не имеют отчетливой симптоматики при физическом обследовании и могут быть не видны при рентгенографии. Чаще интерстициальные пневмонические инфильтраты возникают при небактериальных пневмониях

Очаговый тип инфильтрации отличается неоднородной структурой, состоящей из многочисленных полиморфных, центрилобулярных очагов с нечеткими контурами, часто сливающихся друг с другом.
В основе данного типа инфильтрации лежит переход воспалительного процесса из мелких внутридольковых бронхов в окружающую их легочную ткань.
Такие изменения определяются как бронхопневмония.
Двухсторонние диффузные изменения могут возникать при небактериальной инфекции нижних дыхательных путей.

обезвоживание, нейтропения, обусловливающая невозможность развития локализованной острой воспалительной реакции в легочной ткани, ранние стадии заболевания (существует мнение, что по аускультативным данным можно распознать пневмонию еще до появления легочного инфильтрата на рентгенограмме: этот промежуток времени составляет примерно 24 ч) случаи пневмонии, вызванной Pneumocystis jirovici (carinii) у ВИЧ-инфицированных больных (считается, что у 10-20% больных с пневмоцистной пневмонией патологические изменения на рентгенограмме отсутствуют). Фибробронхоскопия используется в большинстве случаев как инструмент дифференциальной диагностики ВП с другими заболеваниями и не является обязательным методом исследования. Ее проведение с диагносттической целью может обсуждаться при наличии показаний к микробиологическому исследовнию инваливзых респираторных образцов Отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках у пациента с вероятным диагнозом пневмонии. Нетипичные для ВП изменения на рентгенограммах. Рецидивирующая пневмония или затяжная пневмония, при которой длительность существования инфильтративных изменений в легочной ткани превышает один месяц (в обоих случаях причиной повторного возникновения или длительного сохранения изменений в легочной ткани может являться стеноз крупного бронха, обусловленный, в том числе, и злокачественным новообразованием). Стандарт для исследования лёгких - спиральная КТ. Стандартное томографическое исследование в режиме лёгочного сканирования с толщиной среза 10 мм дополняют КТ высокого разрешения.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:
а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (t0 > 38,0°С),
б) кашель с мокротой,
в) физические признаки (фокус крепитации или мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука),
г) лейкоцитоз > 10·109/л и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).
При этом необходимо учитывать и вероятность терапевтической альтернативы - известных синдромосходных заболеваний/патологических состояний

Клинический вариант характеризуется достаточно четкой легочной и внелегочной симптоматикой при отсутствии легочного воспалительного инфильтрата на рентгенограмме. При рентгенологическом варианте выявляется четкая рентгенологическая картина воспалительной инфильтрации в легких при слабо выраженных клинических проявлениях, которые чаще всего ограничиваются внелегочными проявлениями. Смешанный вариант характеризуется малой выраженностью клинических и лабораторных признаков воспаления, а также неубедительной рентгенологической картиной.

Массивная пневмония. Развивается при закупорке просвета крупного бронха густым плотным экссудатом, чаще наблюдается при пневмококковой долевой пневмонии, требует дифференцировки с экссудативным плевритом и раком легкого. Физикальная картина при этом варианте пневмонии напоминает ателектаз легкого (тупой перкуторный звук, отсутствие дыхательных шумов).
После энергичного откашливания мокроты и восстановления бронхиальной проходимости в очаге поражения появляется бронхиальное дыхание и определяется бронхофония.

Абдоминальная форма пневмонии. Встречается при поражении нижней доли правого легкого, сопровождается болями в животе различной локализации и напряжением мышц передней брюшной стенки.
В постановке диагноза помогают физикальные и рентгенологические признаки воспалительной инфильтрации в нижней доле правого легкого

Ареактивная пневмония. Чаще всего встречается в старческом возрасте, а также у пациентов с тяжелой сопутствующей патологией (заболевания сердечно-сосудистой системы, печени, почек, при истощении).
Характеризуется малой выраженностью физикальных и лабораторных признаков легочного воспаления на фоне выраженной слабости, одышки, анорексии, гипотонии.

внезапное начало, сильный озноб с повышением температуры тела до 39-40°С, кашель с выраженной одышкой, боль в грудной клетке на стороне поражения, усиливающаяся при глубоком дыхании и кашле, сердцебиение, головная боль. появление «ржавой» мокроты, herpes labialis, клинико-рентгенологические признаки долевого поражения, часто возникает парапневмонический плеврит, редко наблюдается абсцедирование, постепенным началом, часто на фоне вирусной инфекции, кашлем с мокротой слизисто-гнойного характера. реже встречаются такие симптомы, как боль в грудной клетке и одышка. при осмотре состояние больных средней тяжести или тяжелое. положение активное, вынужденное. Больные обычно лежат на стороне поражения. при пальпации в зоне поражения - болезненность, голосовое дрожание несколько ослаблено. При перкуссии над очагом воспаления - притупление перкуторного тона. Аускультативно - сначала ослабленное везикулярное дыхание, на 2-3-й день появляется крепитация, которую сменяет бронхиальное дыхание. Staphylococcus aureus - является причиной приблизительно 5% домашних и 10-15% внутрибольничных пневмоний, значительно чаще отмечается при гриппозных эпидемиях. Стафилоккок обладает малой патогенностью в отношении легочной ткани и для развития стафилококковой пневмонии необходимы предрасполагающие условия. Факторами риска являются хронический алкоголизм, пожилой возраст, сопутствующие заболевания, наркомания. Возникает при бронхогенном характере инфицирования обычно после перенесенной вирусной инфекции. Характеризуется гнойно-некротическим разрушением легкого из-за действия ферментов стафиллококка. Клинически проявляется особо тяжелым течением с признаками выраженной интоксикации (кашель со скудной мокротой типа "малинового желе", резкой общей слабостью, нередко спутанным сознанием). Физикальная картина характеризуется несоответствием объема поражения и тяжести состояния больного.

Клебсиелезная (Фридлендеровская) пневмония
Klebsiella pneumoniae – редкие возбудители пневмонии у ранее здоровых людей. Имеют этиологическое значение лишь у некоторых категорий пациентов (пожилой возраст, сахарный диабет, застойная сердечная недостаточность, цирроз печени, иммунодефициты, нейтропении).
Диагностические критерии:
• тяжелое течение заболевания с преимущественным поражением верхней доли, у ослабленных больных, страдающих сахарным диабетом, алкоголизмом, часто у стариков, грудных детей,
• откашливание мокроты цвета смородинового желе с запахом пригорелого мяса,
• быстро наступающая деструкция легочной ткани и поражение плевры,

Пневмония, вызванная синегнойной палочкой
Pseudomonas aeruginosa – условно-патогенный микроорганизм, являющийся одним их частых возбудителей госпитальной пневмонии. Наиболее часто эта пневмония развивается у больных с ожогами, гнойными ранами, инфекциями мочевыводящих путей, в послеоперационном периоде, у пациентов, перенесших тяжелые операции на сердце и легких.
Диагностические критерии:
• тяжелое течение пневмонии, раннее развитие осложнений: плеврита, деструкции легочной ткани с формированием абсцесса легкого, эмпиемы плевры,
• наличие у больного ожогов, особенно обширных и нагноившихся, гнойных ран, инфекционно-воспалительных заболеваний мочевыводящих путей,

развитие преимущественно очаговой пневмонии, которая проявляется лихорадкой, кашлем со слизисто-гнойной мокротой, притуплением перкуторного звука над очагом поражения, крепитацией и мелкопузырчатыми хрипами, рентгенологически выявляются очагово-пятнистые затемнения, Пневмония, вызванная другими стрептококками - группы А, встречается значительно реже пневмококковой. Обычно эта стрептококковая пневмония развивается во время или после перенесенных гриппа, кори, ветряной оспы, коклюша, скарлатины, стрептококкового фарингита. острое начало с повторными ознобами и лихорадкой, выраженной интоксикацией, кашель вначале сухой, затем с отделением слизисто - гнойной мокроты, содержащей прожилки крови, появление уже на ранней стадии пневмонии экссудативного плеврита с гнойным экссудатом (эмпиема плевры), "

Пневмония

Пневмония – острое поражение легких инфекционно-воспалительного характера, в которое вовлекаются все структурные элементы легочной ткани, преимущественно - альвеолы и интерстициальная ткань легких. Клиника пневмонии характеризуется лихорадкой, слабостью, потливостью, болью в грудной клетке, одышкой, кашлем с мокротой (слизистой, гнойной, «ржавой»). Пневмония диагностируется на основании аускультативной картины, данных рентгенографии легких. В остром периоде лечение включает антибиотикотерапию, дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию, прием муколитиков, отхаркивающих, антигистаминных средств, после прекращения лихорадки – физиотерапию, ЛФК.

МКБ-10 J18 Пневмония без уточнения возбудителя

Причины и механизм развития пневмонии Факторы риска Крупозная пневмония Очаговая пневмония Общие сведения

Пневмония - воспаление нижних дыхательных путей различной этиологии, протекающее с внутриальвеолярной экссудацией и сопровождающееся характерными клинико-рентгенологическими признаками. Острая пневмония встречается у 10-14 человек из 1000, в возрастной группе старше 50 лет – у 17 человек из 1000. Актуальность проблемы заболеваемости острой пневмонией сохраняется, несмотря на внедрение новых антимикробных препаратов, также как сохраняется высокий процент осложнений и летальность (до 9%) от пневмоний.

Среди причин смертности населения пневмония стоит на 4-ом месте после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных новообразований, травматизма и отравлений. Пневмония может развиваться у ослабленных больных, присоединяясь к течению сердечной недостаточности, онкологических заболеваний, нарушениям мозгового кровообращения, и осложняет исход последних. У пациентов со СПИДом пневмония является основной непосредственной причиной гибели.

Причины и механизм развития пневмонии

Среди этиофакторов, вызывающих пневмонию, на первом месте стоит бактериальная инфекция. Чаще всего возбудителями пневмонии являются:

грамположительные микроорганизмы: пневмококки (от 40 до 60%), стафилококки (от 2 до 5%), стрептококки (2,5%), грамотрицательные микроорганизмы: палочка Фридлендера (от 3 до 8%), гемофильная палочка (7%), энтеробактерии (6%), протей, кишечная палочка, легионелла и др. (от 1,5 до 4,5%), микоплазмы (6%), вирусные инфекции (вирусы герпеса, гриппа и парагриппа, аденовирусы и т. д.), грибковые инфекции.

Также пневмония может развиваться вследствие воздействия неинфекционных факторов: травм грудной клетки, ионизирующего излучения, токсических веществ, аллергических агентов.

Факторы риска

К группе риска по развитию пневмонии относятся пациенты с застойной сердечной недостаточностью, хроническими бронхитами, хронической носоглоточной инфекцией, врожденными пороками развития легких, с тяжелыми иммунодефицитными состояниями, ослабленные и истощенные больные, пациенты, длительно находящиеся на постельном режиме, а также лица пожилого и старческого возраста.

Особо подвержены развитию пневмонии курящие и злоупотребляющие алкоголем люди. Никотин и пары алкоголя повреждают слизистую оболочку бронхов и угнетают защитные факторы бронхопульмональной системы, создавая благоприятную среду для внедрения и размножения инфекции.

Патогенез

Инфекционные возбудители пневмонии проникают в легкие бронхогенным, гематогенным или лимфогенным путями. При имеющемся снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое через проницаемые межальвеолярные перегородки распространяется на другие отделы легочной ткани. В альвеолах происходит образование экссудата, препятствующего газообмену кислорода между легочной тканью и кровеносными сосудами. Развиваются кислородная и дыхательная недостаточность, а при осложненном течении пневмонии - сердечная недостаточность.

В развитии пневмонии выделяется 4 стадии:

стадия прилива (от 12 часов до 3 суток) – характеризуется резким кровенаполнением сосудов легких и фибринозной экссудацией в альвеолах, стадия красного опеченения (от 1 до 3 суток) – происходит уплотнение ткани легкого, по структуре напоминающей печень. В альвеолярном экссудате обнаруживаются эритроциты в большом количестве, стадия серого опеченения – (от 2 до 6 суток) - характеризуется распадом эритроцитов и массивным выходом лейкоцитов в альвеолы, стадия разрешения – восстанавливается нормальная структура ткани легкого. Классификация 1. На основании эпидемиологических данных различают пневмонии: внебольничные (внегоспитальные) внутрибольничные (госпитальные) вызванные иммунодефицитными состояниями атипичного течения. 2. По этиологическому фактору, с уточнением возбудителя, пневмонии бывают: бактериальными вирусными микоплазменными грибковыми смешанными. 3. По механизму развития выделяют пневмонии: первичные, развивающиеся как самостоятельная патология вторичные, развивающиеся как осложнение сопутствующих заболеваний (например, застойная пневмония) аспирационные, развивающиеся при попадании инородных тел в бронхи (пищевых частиц, рвотных масс и др.) посттравматические послеоперационные инфаркт-пневмонии, развивающиеся вследствие тромбоэмболии мелких сосудистых ветвей легочной артерии. 4. По степени заинтересованности легочной ткани встречаются пневмонии: односторонние (с поражением правого или левого легкого) двусторонние тотальные, долевые, сегментарные, субдольковые, прикорневые (центральные). 5. По характеру течения пневмонии могут быть: острые острые затяжные хронические 6. С учетом развития функциональных нарушений пневмонии протекают: с наличием функциональных нарушений (с указанием их характеристик и выраженности) с отсутствием функциональных нарушений. 7. С учетом развития осложнений пневмонии бывают: неосложненного течения осложненного течения (плевритом, абсцессом, бактериальным токсическим шоком, миокардитом, эндокардитом и т. д.). 8. На основании клинико-морфологических признаков различают пневмонии: паренхиматозные (крупозные или долевые) очаговые (бронхопневмонии, дольковые пневмонии) интерстициальные (чаще при микоплазменном поражении). 9. В зависимости от тяжести течения пневмонии делят на: легкой степени – характеризуется слабо выраженной интоксикацией (ясное сознание, температура тела до 38°С, АД в норме, тахикардия не более 90 уд. в мин.), одышка в покое отсутствует, рентгенологически определяется небольшой очаг воспаления. средней степени – признаки умеренно выраженной интоксикации (ясное сознание, потливость, выраженная слабость, температура тела до 39°С, АД умеренно снижено, тахикардия около 100 уд. в мин.), частота дыхания – до 30 в мин. в покое, рентгенологически определяется выраженная инфильтрация. тяжелой степени – характеризуется выраженной интоксикацией (лихорадка 39-40°С, помутнение сознания, адинамия, бред, тахикардия свыше 100 уд. в мин., коллапс), одышкой до 40 в мин. в покое, цианозом, развитием осложнений. Рентгенологически определяется обширная инфильтрация. Симптомы пневмонии Крупозная пневмония

Характерно острое начало с лихорадки свыше 39°С, озноба, болей в грудной клетке, одышки, слабости. Беспокоит кашель: сначала сухой, непродуктивный, далее, на 3-4 день – с «ржавой» мокротой. Температура тела постоянно высокая. При крупозной пневмонии лихорадка, кашель и отхождение мокроты держатся до 10 дней.

При тяжелой степени течения крупозной пневмонии определяется гиперемия кожных покровов и цианоз носогубного треугольника. На губах, щеках, подбородке, крыльях носа видны герпетические высыпания. Состояние пациента тяжелое. Дыхание поверхностное, учащенное, с раздуванием крыльев носа. Аускультативно выслушиваются крепитация и влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс, частый, нередко аритмичный, АД снижено, сердечные тона глухие.

Очаговая пневмония

Характеризуется постепенным, малозаметным началом, чаще после перенесенных ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура тела фебрильная (38-38,5°С) с суточными колебаниями, кашель сопровождается отхождением слизисто-гнойной мокроты, отмечаются потливость, слабость, при дыхании – боли в грудной клетке на вдохе и при кашле, акроцианоз. При очаговой сливной пневмонии состояние пациента ухудшается: появляются выраженная одышка, цианоз. При аускультации выслушивается жесткое дыхание, выдох удлинен, сухие мелко- и среднепузырчатые хрипы, крепитация над очагом воспаления.

Осложнения пневмонии

Особенности течения пневмонии обусловлены степенью тяжести, свойствами возбудителя и наличием осложнений. Осложненным считается течение пневмонии, сопровождающееся развитием в бронхолегочной системе и других органах воспалительных и реактивных процессов, вызванных непосредственно воспалением легких. От наличия осложнений во многом зависит течение и исход пневмонии. Осложнения пневмонии могут быть легочными и внелегочными.

Легочными осложнениями при пневмонии могут быть:

обструктивный синдром абсцесс, гангрена легкого острая дыхательная недостаточность парапневмонический экссудативный плеврит.

Среди внелегочных осложнений пневмонии часто развиваются:

острая сердечно-легочная недостаточность эндокардит, миокардит менингит и менингоэнцефалит гломерулонефрит инфекционно-токсический шок анемия психозы и т. д. Диагностика

При диагностике пневмонии решаются сразу несколько задач: дифференциальная диагностика воспаления с другими легочными процессами, выяснение этиологии и степени тяжести (осложнений) пневмонии. Пневмонию у пациента следует заподозрить на основании симптоматических признаков: быстрого развития лихорадки и интоксикации, кашля.

Физикальное исследование. Определяется уплотнение легочной ткани (на основании перкуторного притупления легочного звука и усиления бронхофонии), характерной аускультативной картины - очаговых, влажных, мелкопузырчатых, звучных хрипов или крепитации. Лабораторная диагностика. Изменения в общем анализе крови при пневмонии характеризуются лейкоцитозом от 15 до 30 • 109/л, палочкоядерным сдвигом лейкоцитарной формулы от 6 до 30%, повышением СОЭ до 30-50 мм/ч. В общем анализе мочи может определяться протеинурия, реже микрогематурия. Баканализ мокроты при пневмонии позволяет выявить возбудителя и определить его чувствительность к антибиотикам. Рентгенография легких.Рентгенограммы при пневмонии обычно делают в начале заболевания и спустя 3-4 недели для контроля разрешения воспаления и исключения другой патологии (чаще бронхогенного рака легких). При любых видах пневмоний чаще процесс захватывает нижние доли легкого. На рентгенограммах при пневмонии могут выявляться следующие изменения: паренхиматозные (очаговые или диффузные затемнения различной локализации и протяженности), интерстициальные (легочный рисунок усилен за счет периваскулярной и перибронхиальной инфильтрации). УЗИ. По данным эхокардиографии и УЗИ плевральной полости иногда определяется плевральный выпот.

КТ ОГК. Участок пневмонической инфильтрации в верхней доле левого легкого. Лечение пневмонии

Пациентов с пневмонией, как правило, госпитализируют в общетерапевтическое отделение или отделение пульмонологии. На период лихорадки и интоксикации назначается постельный режим, обильное теплое питье, высококалорийное, богатое витаминами питание. При выряженных явлениях дыхательной недостаточности больным пневмонией назначают ингаляции кислорода. Основные направления терапии:

Антибиотикотерапия. Основным в лечении пневмонии является антибактериальная терапия. Назначать антибиотики следует как можно ранее, не дожидаясь определения возбудителя. Подбор антибиотика осуществляет врач, никакое самолечение недопустимо! При внегоспитальной пневмонии чаще назначают пенициллины (амоксициллин с клавулановой к-той, ампициллин и т. д.), макролиды, цефалоспорины. Выбор способа введения антибиотика определяется тяжестью течения пневмонии. Для лечения внутрибольничных пневмоний используют пенициллины, цефалоспорины, фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и т. д.), карбапенемы, аминогликозиды. При неизвестном возбудителе назначают комбинированную антибиотикотерапию из 2-3 препаратов. Курс лечения может продолжаться от 7-10 до 14 дней, возможна смена антибиотика. Симптоматическая терапия. При пневмониях показано проведение дезинтоксикационной терапии, иммуностимуляции, назначения жаропонижающих, отхаркивающих и муколитических, антигистаминных средств. Физиолечение. После прекращения лихорадки и интоксикации режим расширяют и назначают проведение физиотерапии (электрофорез с кальцием хлоридом, калием йодидом, гиалуронидазой, УВЧ, массаж, ингаляции) и ЛФК для стимуляции разрешения воспалительного очага.

Лечение пневмонии проводится до полного выздоровления пациента, которое определяется нормализацией состояния и самочувствия, физикальных, рентгенологических и лабораторных показателей. При частых повторных пневмониях одной и той же локализации решается вопрос о хирургическом вмешательстве.

Прогноз

При пневмонии прогноз определяется рядом факторов: вирулентностью возбудителя, возрастом пациента, фоновыми заболеваниями, иммунной реактивностью, адекватностью лечения. Неблагоприятны в отношении прогноза осложненные варианты течения пневмоний, иимунодефицитные состояния, устойчивость возбудителей к антибиотикотерапии. Особенно опасны пневмонии у детей до 1 года, вызванные стафилококком, синегнойной палочкой, клебсиеллой: летальность при них составляет от 10 до 30%.

При своевременных и адекватных лечебных мероприятиях пневмония заканчивается выздоровлением. По вариантам изменений в легочной ткани могут наблюдаться следующие исходы пневмонии:

полное восстановление структуры легочной ткани - 70 %, формирование участка локального пневмосклероза - 20 %, формирование участка локальной карнификации – 7%, уменьшение сегмента или доли в размерах – 2%, сморщивание сегмента или доли – 1%. Профилактика

Меры предупреждения развития пневмонии заключаются в закаливании организма, поддержании иммунитета, исключении фактора переохлаждения, санации хронических инфекционных очагов носоглотки, борьбе с запыленностью, прекращении курения и злоупотребления алкоголем. У ослабленных лежачих пациентов с целью профилактики пневмонии целесообразно проведение дыхательной и лечебной гимнастики, массажа, назначение антиагрегантов (пентоксифиллина, гепарина).

Литература

1. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике (Пособие для врачей)/ Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С., Тюрин И.Е.,С.А. Рачина// Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2010 – Т. 12, №3.

2. Нозокомиальная пневмония у взрослых/ Гельфанд Б.Р. – 2016.

3. Внутренние болезни в 2-х томах: учебник/ Под ред. Мухина Н.А., Моисеева В.С., Мартынова А.И. - 2010.

4. Пневмонии: сложные и нерешенные вопросы диагностики и лечения/ Новиков Ю.К.// Русский медицинский журнал. – 2004 - №21.

"

Пневмония: симптомы, лечение, профилактика и осложнения

Пневмония или воспаление легких — это острое, преимущественно инфекционное заболевание, при котором происходит поражение альвеол и легочной ткани различной степени тяжести.

Причины

Чаще всего возбудителями пневмонии становятся бактерии и вирусы. В отдельных случаях триггером для развития воспаления легких служат грибы и паразиты. Инфекционную пневмонию провоцируют в основном пневмококки, стафилококки и стрептококки. Вирусное воспаление легких зачастую является следствием поражения организма вирусами гриппа или герпеса, риновирусом, аденовирусом и др. Пневмония грибкового генеза возникает на фоне поражения легочной ткани грибами рода Candida и Aspergillus. В некоторых случаях воспаление легких возникает вследствие присутствия в организме человека двух или более возбудителей заболевания.

Виды пневмонии очаговую пневмонию, при которой происходит поражение небольшого участка легких, сегментарную — распространяется на одну или несколько секций легких, долевую, поражающую только одну долю легкого, сливную, характеризующуюся слиянием пораженных участков легочной ткани, тотальную пневмонию, при которой происходит поражение всего легкого.

В зависимости от локализации воспаление легких подразделяют на одностороннее (поражено одно из легких) и двустороннее (патологические изменения наблюдаются в обоих легких).

Первичная пневмония возникает как самостоятельное заболевание, триггером которого служат обозначенные выше вирусы или бактерии.

Вторичная пневмония возникает как осложнение на фоне уже имеющегося в организме пациента заболевания (бронхит, грипп и т.д.).

Посттравматическое воспаление легких является следствием перенесенных травм грудной клетки, в результате которых происходит паталогический сбой в вентиляции легких, что приводит к осложнению в виде пневмонии.

Рентгеновское облучение, используемое для лечения онкологических заболеваний, может привести к развитию радиационной пневмонии.

В зависимости от тяжести течения пневмонию разделяют на:

острую с периодом течения от 3 недель до 2 месяцев, подострую, лечение которой занимает, как правило от 3 до 6 недель.

Также в медицине выделяют больничную пневмонию, возникшую через 48–72 часа после поступления пациента в стационар, внебольничную — развившуюся вне лечебного учреждения или в первые 48 часов после поступления больного в стационар.

Типовые возбудители воспаления легких, такие как пневмококки, стрептококки и вирусы, провоцируют развитие типичной пневмонии. Нестандартные возбудители — грибы, хламидии, микоплазмы — являются триггером для развития атипичной пневмонии.

Как происходит заражение пневмонией?

Воспаление легких передается воздушно-капельным путем (при чихании, кашле) от больного человека. В некоторых случаях пневмония может стать следствием миграции инфекции из верхних дыхательных путей (при наличии у больного хронических тонзиллитов, синуситов, аденоидитов).

В группе повышенного риска развития пневмонии находятся:

младенцы, испытавшие внутриутробную гипоксию либо асфиксию, родовую травму, с врожденными иммунодефицитом и патологиями легких, дети младшего и школьного возраста с хроническими инфекционными заболеваниями носоглотки или приобретенным иммунодефицитом, взрослые с хроническими заболеваниями легких, нарушениями в работе эндокринной системы, страдающие сердечной недостаточностью.

Кроме того, люди, злоупотребляющие алкоголем и курением табака, имеют более высокий шанс заражения воспалением легких.

Симптомы пневмонии

В зависимости от типа возбудителя, общего состояния здоровья человека, а также наличия хронических заболеваний и/или иммунодефицита, воспаление легких может протекать по-разному.

Наиболее распространенные признаки типичной пневмонии:

резкое повышение температуры тела до 38–40 градусов, сильный кашель чаще с обильным выделением гнойной мокроты, реже — сухой и непродуктивный, боль в груди, одышка, общая слабость, быстрая утомляемость.

Для атипичной пневмонии характерны: сухой, непродуктивный кашель, головная боль, быстрая утомляемость, сопутствующие симптомы простудных заболеваний (ринит, синусит, воспаление в горле).

Вирусная пневмония в начале своего течения маскируется под респираторное заболевание — наблюдается небольшое повышение температуры тела, признаки простуды. Кашель, одышка и плевральные боли могут появиться на второй–третий день заболевания.

Диагностика пневмонии

Диагноз ставится на основании данных осмотра и обследования больного. Первичный осмотр может выявить ослабление дыхания и наличие характерных хрипов.

Дальнейшие лабораторные и аппаратные обследования необходимы для определения степени тяжести и распространенности воспаления, а также характера возбудителя.

В качестве лабораторных методов диагностики, как правило, используются:

общий и биохимический анализ крови, общий анализ мокроты, бактериальный посев мокроты — для диагностирования возбудителя заболевания и определения его чувствительности к антибиотикам.

Для аппаратной диагностики применяют:

рентгенографическое исследование, компьютерная или магнитно-резонансная томографию, пульсоксиметрию (неинвазивный метод проверки насыщения крови кислородом, проводится с помощью специального прибора). Лечение пневмонии

Основным методом терапии воспаления легких был и остается прием антибиотиков.

Антибиотик подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести течения болезни и характера возбудителя.

В качестве поддерживающего лечения нередко назначаются препараты, разжижающие мокроту и расширяющие бронхи — в виде сиропов или ингаляций с помощью небулайзера.

Скорейшему выздоровлению способствует также прохождение физиотерапевтических процедур — электрофорез, УФО, вибрационный массаж.

Легкие формы пневмонии не требуют госпитализации — больной лечится амбулаторно, антибиотики принимаются перорально.

Воспаление средней и тяжелой степени подлежат терапии в стационаре с помощью внутривенного введения лекарств.

Курс приема антибиотиков при легкой форме пневмонии составляет 7–10 дней. Атипичная пневмония лечится в течение 14–21 дня.

После окончания терапии и полного выздоровления пациент подлежит диспансерному наблюдению в течение одного года.

Осложнения при пневмонии

В случае несвоевременного начала лечения такого серьезного заболевания, как воспаление легких, могут возникнуть тяжелые осложнения:

абсцесс легкого, плеврит, острая дыхательная недостаточность, отек легких, сепсис, менингит и др. Профилактика пневмонии

Основным средством профилактики воспаления легких считается вакцинация.

Статистика показывает, что люди, привитые от гемофильной палочки, пневмококка, кори и коклюша менее подвержены развитию воспаления легких.

Кроме того, многочисленные российские и международные исследования доказали высокую эффективность полисахаридной пневмококковой вакцины в деле профилактики воспаления легких.

Чтобы избежать заражения пневмонией, необходимо также:

следить за температурным режимом, вести здоровый образ жизни, исключить хронические воспаления и заболевания, заботиться о поднятии и поддержании иммунитета, ограничить употребление алкоголя и табака, закаляться и регулярно заниматься спортом. Другие статьи

Территория К4 Терапевтический корпус М1 Родильный дом Детский боксированный корпус Стационар кратковременного пребывания Поликлиническое отделение №1 Поликлиническое отделение №2

"

Пневмония

Пневмония — острое инфекционно-воспалительное заболевание легких, вызванное бактериями, вирусами, простейшими или спорами грибов. Может возникать как самостоятельная патология или осложнять течение иных проблем со здоровьем (гриппа, иммунодефицитов, острых воспалительных процессов любой локализации, новообразований и прочих). Значительно снижает качество жизни человека и при отсутствии своевременно начатой терапии может приводить к ряду серьезных осложнений.

Избежать плохого прогноза помогут специалисты медицинского холдинга «СМ-Клиника». В короткий срок они проведут информативное обследование, выставят верный диагноз и назначат терапию, принимая которую вы вскоре почувствуете себя лучше.

Лечением данного заболевания занимается:

О заболевании

При пневмонии в воспалительный процесс вовлекаются большей частью альвеолы и интерстиций легких, что сопровождается с выделением в полость альвеол большого количества воспалительной жидкости и проявляется характерной клинической и рентгенологической картиной.

Это распространенная патология – ею страдают от 10 до 17 человек на тысячу населения в разных возрастных группах. Наиболее опасна пневмония легких для детей до года и пожилых людей – чаще приводит к осложнениям и почти в 10% случаев – к летальному исходу.

Классификация пневмоний

В зависимости от условий инфицирования различают:

внебольничную пневмонию (развивается вне медицинского учреждения либо в течение 2-х суток после госпитализации), внутрибольничную (возникает у человека в условиях длительного пребывания в стационаре, связана с внутрибольничной микробной флорой, протекает тяжелее и труднее поддается терапии), вентиляторассоциированную (диагностируется у лиц, которые находятся на искусственной вентиляции легких), аспирационную (является следствием попадания в дыхательные пути еды, жидкости либо химических веществ), атипичную пневмонию (ее вызывают атипичные возбудители – микоплазмы, хламидии и прочие).

В зависимости от причинного фактора выделяют:

бактериальную, вирусную, грибковую, вызванную простейшими (наиболее часто – микоплазменную), вызванную смешанной флорой пневмонию.

Кроме того, существуют такие виды пневмонии:

одно- или двусторонние, сегментарные, полисегментарные, дольковые, долевые, субтотальные, тотальные, острые или затяжного течения, сопровождающиеся функциональными нарушениями со стороны легких или без таковых, осложненные и неосложненные, легкой, средней степени тяжести и тяжелые. Симптомы пневмонии

Симптоматика пневмонии варьируется от типа заболевания, степени его тяжести и ряда иных факторов. При первичной бактериальной инфекции заболевание развивается стремительно. У, на первый взгляд, здорового человека резко повышается температура тела, появляются влажный кашель и одышка, как результат прямого повреждения легочной ткани бактериями.

Вирусная, в том числе коронавирусная, пневмония у взрослых развивается постепенно, в несколько этапов, каждый из которых сопровождается соответствующими симптомами. Патоген постепенно спускается из верхних дыхательных путей к альвеолоцитам, повреждая их. Иммунная система человека в это время активно борется с вирусом. Если организм побеждает, патология не развивается, но, если инфекционный фактор оказался сильнее, у больного возникает пневмония.

Симптомы воспаления легких неспецифичны и могут отличаться по интенсивности. Это:

боль в боку при глубоком вдохе, одышка и потливость при минимальной физической нагрузке, кашель с мокротой слизистого или слизисто-гнойного характера, слабость и повышенная утомляемость, головная боль, повышенная температура тела, боль в суставах и мышцах, пониженное артериальное давление, тошнота, рвота, отсутствие аппетита.

Если вовремя не диагностировать пневмонию, заболевание постепенно прогрессирует, поражает больший объем легких, приводит к развитию осложнений.

Бактерии, попадающие в кровь из пораженных легких, могут переноситься по всему организму, нарушая функционирование других органов. Если в дыхательных путях собирается гной, развивается абсцесс или гнойный плеврит. В некоторых случаях может понадобиться хирургическое вмешательство или дренаж для вывода гноя из дыхательных органов.

Осложнения при пневмонии

Типичными осложнениями пневмонии являются:

рубцовые изменения легочной ткани, острая дыхательная недостаточность, гнойный плеврит, абсцесс или гангрена легкого, септический шок, менингит, воспаление почек, нарушения сердечного ритма, сердечно-сосудистые патологии, полиорганная недостаточность.

К наиболее частым осложнениям внебольничной пневмонии можно отнести развитие тяжелого бронхо-обструктивного синдрома, который проявляется сужением дыхательных путей и характеризуется:

появлением хрипов в грудной клетке, усилением одышки, развитием затрудненного дыхания и плохим отхождением мокроты.

Реже встречаются такие осложнения как плеврит, когда воспалительная жидкость поступает в плевральную полость, окружающую легкие, и сдавливает их снаружи. В этом случае у больного на стороне поражения может появиться боль в грудной клетке при дыхании, усилится или появиться одышка, резкой подняться температура.

Еще одним серьезным осложнением, требующим госпитализации пациента, является разрушение ткани в результате легочного воспаления с формированием в легких полостей, заполненных гнойным содержимым (абсцессов) и развитием системного септического воспаления, которое может привести к поражению различных органов и систем, развитию острой и тяжелой дыхательной, сердечной, почечной и печеночной недостаточности.

У пациентов пожилого возраста, лиц с иммунодефицитными состояниями, имеющими хронические заболевания, риск осложнений от пневмонии очень высок, в связи с чем таких пациентов целесообразно сразу госпитализировать в стационар.

Причины пневмонии

Пневмония – инфекционное заболевание, которое может возникнуть под воздействием вирусов (аденовируса, коронавируса), бактерий (особенно Streptococcus pneumoniae), грибков (рода кандида, аспергилла) или простейших (микоплазм, хламидий). Инфицирование происходит чаще воздушно-капельным или контактно-бытовым путем, реже возбудитель попадает в альвеолы с током крови или лимфы на фоне других воспалительных процессов в организме.

В большинстве случаев воспаление легких начинается после переохлаждения на фоне респираторной вирусной инфекции. По мере развития заболевания инфекционный агент распространяется в нижние дыхательные пути до самых альвеол. Но не всегда патогенные микроорганизмы провоцируют пневмонию. На воспаление легких влияет совокупность факторов: иммунитет человека, хронические заболевания, возраст, вредные привычки, правильно подобранное лечение.

Возможность возникновения пневмонии зависит от уровня агрессивности бактерий, их количества в трахеобронхиальном дереве, врожденных способностей организма быстро и эффективно элиминировать бактерии из бронхов. Научно доказано, что риски заболеть пневмонией намного выше у пациентов, страдающих сахарным диабетом, хроническими легочными заболеваниями, иммунодефицитами, проблемами с сердцем и сосудами.

Также к факторам риска развития пневмонии относят:

частые ОРВИ и грипп, вредные привычки (они ослабляют иммунитет), постоянный стресс и переутомление, дефицит витаминов и минералов, возраст старше 65 - 70 лет, проживание в зонах с загрязнением воздуха. Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

"