Внебольничная пневмония

Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, атипичные бактерии (т.е., Chlamydia pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, виды Legionella) и вирусы. Симптомы и жалобы включают лихорадку, кашель, выделение мокроты, плевритическую боль в груди, одышку, тахипноэ и тахикардию. Диагноз ставится на основании клинического обследования и рентгенографии органов грудной клетки. Лечение проводится эмпирически выбранными антибиотиками. Прогноз очень благоприятный для сравнительно молодых или здоровых пациентов, но многие пневмонии, особенно вызванные S. pneumoniae, легионеллой (Legionella), золотистым стафилококком (Staphylococcus aureus) или вирусом гриппа, являются тяжелыми или даже летальными для ослабленных пациентов пожилого возраста.

Этиология внебольничной пневмонии

Возбудителями внебольничной пневмонии могут быть различнные микроорганизмы: бактерии, вирусы и грибы. Наличие того или иного возбудителя зависит от возраста пациента и других факторов (см. таблицу Внебольничная пневмония у взрослых Внебольничная пневмония у взрослых ), но относительная значимость каждого возбудителя сомнительна, поскольку большинство пациентов не проходят полное обследование, но даже при прохождении тестирования возбудителя удается выявить менее чем в &lt 50% случаев.

Бактериальные причины

Самыми частыми бактериальными возбудителями являются:

Хламидийная и микоплазменная пневмонии клинически не отличаются от пневмоний, вызванных другими возбудителями.

C. pneumoniae вызывают 2–5% внебольничных пневмоний и являются 2-й по частоте причиной инфекций легких у здоровых людей в возрасте от 5 до 35 лет. C. pneumoniae обычно вызывает вспышки инфекций дыхательных путей в семьях, учебных заведениях и военных учебных лагерях. Она вызывает относительно доброкачественную форму пневмонии, редко требующую госпитализации. Пневмония, вызванная Chlamydia psittaci Внебольничная пневмония Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения (орнитоз), является редкой и встречается у пациентов, имеющих птиц семейства попугаевых или часто контактирующих с ними (т.е., с длиннохвостыми попугаями, арами).

Начиная с 2000 г., уровень заболеваемости кожной инфекцией, вызванной внебольничным метициллин-устойчивым Staphylococcus aureus (МРЗС), заметно возрос. Этот возбудитель редко приводит к тяжелой кавитационной пневмонии, имеет тенденцию поражать лиц молодого возраста.

S. pneumoniae и МРЗС могут вызвать некротизирующую пневмонию.

P. aeruginosa является особенно частой причиной пневмонии у пациентов с муковисцидозом Муковисцидоз Муковисцидоз является наследственным заболеванием желез внешней секреции, проявляется в первую очередь патологией со стороны желудочно-кишечного тракта и дыхательной системы. Повышенная вязкость. Прочитайте дополнительные сведения , нейтропенией Нейтропения Нейтропения – это снижение числа нейтрофилов в крови. Выраженная нейтропения приводит к повышению риска и тяжести бактериальной и грибковой инфекции. Местные симптомы инфекции могут быть ослаблены. Прочитайте дополнительные сведения , синдромом приобретенного иммунодефицита Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения (СПИДом) на поздней стадии заболевания и/или бронхоэктатической болезнью Бронхоэктазы Бронхоэктазы представляют собой расширение и деструкцию крупных бронхов, вызванные хронической инфекцией и воспалением. Частые причины – муковисцидоз, иммунные нарушения и рецидивирующие инфекции. Прочитайте дополнительные сведения . Еще одним фактором риска возникновения пневмонии, вызванной P. aeruginosa является госпитализация с внутривенным введением антибиотиков в течение предыдущих 3 месяцев

Множество других микроорганизмов вызывают легочные инфекции у пациентов, обладающих здоровым иммунитетом.

Ку-лихорадка, туляремия, сибирская язва и чума – редкие бактериальные синдромы, при которых характерным признаком может быть пневмония. В случае туляремии Туляремия Туляремия – фебрильное заболевание, вызываемое грам-негативной бактерией Francisella tularensis, может напоминать брюшной тиф. Симптомы – первичное местное язвенное поражение, региональное. Прочитайте дополнительные сведения , сибирской язвы Сибирская язва Сибирская язва вызывается грам-позитивной бациллой сибирской язвы (Bacillus anthracis), который представляет собой инкапсулированный факультативный анаэроб, способный выделять экзотоксины. Прочитайте дополнительные сведения и чумы Чума и другие инфекции, вызываемые Yersinia Чума вызывается грамотрицательной бактерией Yersinia pestis. Симптомами являются либо тяжелая пневмония, либо большая, нежная лимфаденопатия с высокой температурой, часто переходящая. Прочитайте дополнительные сведения следует подозревать биотерроризм Применение биологических агентов в качестве оружия Боевые действия с применением биологического оружия (БО) – это использование микробиологических возбудителей во враждебных целях. Такое использование противоречит международным законам и в современной. Прочитайте дополнительные сведения .

Вирусные причины заболевания

Бактериальная суперинфекция может затруднить дифференциальную диагностику вирусной и бактериальной инфекции.

К распространенным вирусным возбудителям относятся

Другие причины

К распространенным грибковым возбудителям относятся: Histoplasma capsulatum (гистоплазмо Гистоплазмоз Гистоплазмоз – заболевание легких, склонное к гематогенной диссеминации, вызываемое Histoplasma capsulatum, оно часто протекает как хроническое и обычно следует за бессимптомной первичной. Прочитайте дополнительные сведения ) и Coccidioides immitis (кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз Кокцидиоидомикоз вызывают грибы Coccidioides immitis и C. posadasii. Обычно он возникает в виде острой, доброкачественной, бессимптомной или самостоятельно разрешающейся респираторной. Прочитайте дополнительные сведения ). Менее распространенные грибковые патогены включают Blastomyces dermatitidis (бластомикоз Бластомикоз Бластомикоз – болезнь легких, вызванная вдыханием спор диморфного гриба Blastomyces dermatitidis. Иногда грибы распространяются гематогенно, вызывая поражение легких. Симптоматика обусловлена. Прочитайте дополнительные сведения ) и Paracoccidioides braziliensis (паракокцидиоидомикоз Паракокцидиоидомикоз Паракокцидиоидомикоз – прогрессирующий микоз с поражением легких, кожи, слизистых оболочек, лимфоузлов и внутренних органов, который вызывается Paracoccidioides brasiliensis. Симптомы. Прочитайте дополнительные сведения ). Pneumocystis jirovecii обычно вызывает пневмонию у пациентов с вирусом иммунодефицита (ВИЧ-инфицированных) или с ослабленным иммунитетом (см. Пневмония у лиц с иммунодефицитом Пневмония у лиц с иммунодефицитом Пневмония у пациентов с иммунодефицитом часто обусловлена атипичными патогенами, но может также быть вызвана теми же возбудителями, которые вызывают внебольничную пневмонию. Симптомы и признаки. Прочитайте дополнительные сведения ).

Паразиты, вызывающие легочные инфекции в развитых странах, включают Toxocara canis или T. catis (токсокариаз Токсокароз Токсокароз – инфекция человека, вызываемая личинками аскарид животных. Симптомы – лихорадка, анорексия, гепатоспленомегалия, сыпь, пневмонит, астма или ухудшение зрения. Диагноз ставится по. Прочитайте дополнительные сведения ), Dirofilaria immitis (дирофиляриоз Дирофиляриоз Дирофиляриоз – это инфекция, вызванная филяриями нематод Dirofilaria immitis, сердечным гельминтом собаки или другими представителями Dirofilaria, которые передаются людям путем. Прочитайте дополнительные сведения ), и Paragonimus westermani (парагонимоз Парагонимоз Парагонимоз – инвазия легочного плоского червя Paragonimus westermani и похожих разновидностей. Люди заражаются при употреблении сырых, маринованных или термически не обработанных пресноводных. Прочитайте дополнительные сведения ).

Туберкулез легких Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения , а также нетуберкулезные микобактериальные инфекции Нетуберкулёзные микобактериальные инфекции В мире обнаружено более 170 видов микобактерий, преимущественно находящихся в окружающей среде. Контакт с многими из этих организмов в окружающей среде происходит повсеместно, однако, большинство. Прочитайте дополнительные сведения обсуждаются в других разделах.

Пневмония у детей

У детей наиболее частые причины пневмонии зависят от возраста:

< 5 лет: Чаще всего вирусы, среди бактерий распространены S. pneumoniae, S. aureus и S. pyogenes ≥ 5 лет: Наиболее часто бактерии: S. pneumoniae, M. pneumoniae или Chlamydia pneumoniae

Симптомы и признаки внебольничной пневмонии

Жалобы включают недомогание, зябкость, озноб, лихорадку, кашель, одышку и боль в груди. Кашель обычно продуктивный у детей старшего возраста и взрослых и сухой у младенцев, детей младшего возраста и пожилых людей. Одышка выражена слабо, возникает при физической нагрузке и редко присутствует в покое. Боль в груди является плевритической и локализуется рядом с пораженной областью. Пневмония может проявиться болью в эпигастральной области при раздражении диафрагмы. Гастроинтестинальные симптомы (тошнота, рвота, диарея) также являются распространенными.

У детей и пожилых людей симптомы варьируют. У младенцев может наблюдаться неспецифическая раздражительность и беспокойство. У лиц старшего возраста инфекция может проявляться спутанностью сознания и состоянием оглушенности.

Симптомы включают высокую температуру тела, тахипноэ, тахикардию, хрипы, бронхиальное дыхание, эгофонию (изменения Е-на-A, которое происходит, когда во время аускультации пациент произносит букву “Е”, а врач слышит букву “А” через стетоскоп) и тупой перкуторный звук. Также могут наблюдаться признаки плеврального выпота Клинические проявления Плевральные выпоты – это скопление жидкости в плевральной полости. Они имеют множество причин и обычно классифицируются как транссудаты или экссудаты. Выявление проводится при физикальном осмотре. Прочитайте дополнительные сведения . У младенцев часто наблюдается раздувание ноздрей, участие дополнительных групп мышц в акте дыхания и цианоз. У пожилых людей часто отсутствует лихорадка.

Раньше считалось, что жалобы и симптомы зависят от возбудителя. Например, факторы, позволяющие предложить наличие вирусной пневмонии, включали постепенное начало, предшествующие симптомы инфекции верхних дыхательных путей (РВИ), диффузные изменения при аускультации, а также отсутствие токсичных проявлений. Атипичные патогены считаются более вероятными, если начало заболевания проявляется менее остро, и весьма вероятными во время выявленных внебольничных вспышек заболевания. Однако симптоматика, вызванная типичными и атипичными патогенами, в значительной степени совпадает. Кроме того, ни одна жалоба и ни один симптом не является достаточно чувствительными или специфичными для того, чтобы определить этиологию. Симптомы и признаки являются аналогичными для других, даже неинфекционных воспалительных заболеваний легких, таких как пневмонит гиперчувствительности Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения и криптогенная организующаяся пневмония Криптогенная организующаяся пневмония Криптогенная организующаяся пневмония – идиопатическое заболевание, при котором грануляционная ткань перекрывает просвет альвеолярных ходов и альвеол, вызывая хроническое воспаление в смежных. Прочитайте дополнительные сведения .

Диагностика внебольничной пневмонии

Рентгенография грудной клетки

Рассмотрение альтернативных диагнозов (таких, как сердечная недостаточность, тромбоэмболия легочной артерии, воспалительные заболевания легких)

Иногда идентификация патогена Оценка степени тяжести и стратификация риска

Пневмонию можно заподозрить на основе клинической картины и инфильтрата, видимого на рентгеновских снимках грудной клетки. При высокой настороженности в отношении пневмонии и в случае, если рентгенография грудной клетки не выявила наличия инфильтрата, рекомендуется проведение компьютерной томографии (КТ) или повторной рентгенографии грудной клетки в течение 24-48 часов. Тяжесть пневмонии оценивается с помощью данных различных клинических и лабораторных исследований (см. Стратификация риска Стратификация риска Внебольничная пневмония определяется как пневмония, приобретенная за пределами больницы. Чаще всего выявленными возбудителями оказываются Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae. Прочитайте дополнительные сведения ), которые иногда упорядочиваются с использованием систем количественного подсчета баллов. Как правило, тестирование включает насыщение кислородом, общий анализ крови и базовый или полный метаболический профиль.

Дифференциальная диагностика у пациентов с пневмониеподобными симптомами включает острый бронхит Острый бронхит Острый бронхит - это воспаление трахеобронхиального дерева, обычно сопровождающееся инфекцией верхних дыхательных путей при отсутствии хронических заболеваний легких. Причиной почти всегда является. Прочитайте дополнительные сведения , а также обострение хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) – ограничение воздушного потока, вызванное воспалительным ответом на вдыхаемые токсины, чаще всего сигаретный дым. Менее распространенными причинами. Прочитайте дополнительные сведения , которые можно отличить от пневмонии по отсутствию инфильтратов на рентгенограмме. Необходимо учитывать возможность других заболеваний, таких как сердечная недостаточность Сердечная недостаточность (СН) Сердечная недостаточность (СН) – синдром дисфункции желудочков сердца. Левожелудочковая недостаточность приводит к развитию одышки и быстрой утомляемости, правожелудочковая недостаточность –. Прочитайте дополнительные сведения , организующаяся пневмония и пневмонит гиперчувствительности Гиперчувствительный пневмонит Гиперчувствительный пневмонит – это синдром, включающий кашель, одышку и усталость, вызванный сенсибилизацией и последующей гиперчувствительностью к экзогенным (часто профессиональным или бытовым). Прочитайте дополнительные сведения , особенно когда результаты исследований противоречивы или нетипичны. К наиболее серьезным распространенным ошибкам диагноза относится эмболия легочных сосудов Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) Тромбоэмболия легочной артерии – это окклюзия легочных артерий тромбами любого происхождения, чаще всего образующихся в крупных венах ног или малого таза. Факторами риска тромбоэмболии легочной. Прочитайте дополнительные сведения , которая может быть более вероятной у пациентов с острой одышкой с минимальной продукцией мокроты, а также при отсутствии сопровождающих признаков инфекции верхних дыхательных путей или системных симптомов, и наличии факторов риска относительно тромбоэмболии (см. таблицу Факторы риска развития тромбоза глубоких вен Факторы риска развития тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии ), таким образом, следует рассмотреть возможность проведения исследований для выявления легочной эмболии у пациентов с такими симптомами и факторами риска.

Количественная характеристика культур образцов, полученных при бронхоскопии или аспирации, при условии, что они получены до терапии антибиотиками, может помочь различить бактериальную колонизацию (т.е., присутствие микроорганизмов в концентрациях, которые не провоцируют ни симптомы, ни иммунный ответ) и инфекцию. Однако, бронхоскопия обычно проводится только у пациентов, получающих искусственную вентиляцию легких, или у пациентов с другими факторами риска для атипичных микроорганизмов или осложненной пневмонии (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

Различие бактериальной и вирусной пневмонии является сложной задачей. Много исследований рассматривали полезность клинических, визуальных исследований, стандартного анализа крови, однако ни один тест не является достаточно надежным для проведения такой дифференциации. Даже идентификация вируса не исключает сопутствующей бактериальной инфекции, поэтому антибиотики показаны почти всем пациентам с внебольничной пневмонией.

В амбулаторных условиях с легкой пневмонией дальнейшее диагностическое обследование не требуется (см. Таблицу Стратификация риска развития внебольничной пневмонии [Risk Stratification for Community-Acquired Pneumonia] Стратификация риска для внебольничной пневмонии (Индекс тяжести пневмонии) ). У пациентов с умеренной или тяжелой пневмонией для классификации риска и степени гидратации могут использоваться показатели содержания лейкоцитов и измерения электролитов, концентрации азота мочевины в крови АМК и креатинина. Для оценки оксигенации также должно быть проведено исследование пульсоксиметрии или газового состава артериальной крови (ГСАК). У пациентов со средней или тяжелой пневмонией, требующих госпитализации, следует получить 2 образца посева крови для оценки бактериемии и сепсиса. Американское общество инфекционистов (IDSA) разработало клиническое руководство по негоспитальной пневмонии, в котором рекомендуется диагностика на основе демографических характеристик пациента и факторов риска (Клиническые руководства Американского общества инфекционистов по внебольничной пневмонии)(Infectious Diseases Society of America Clinical Guidelines on Community-Acquired Pneumonia).

Идентификация патогена

Установление этиологии может быть затруднено. Тщательно собранный анамнез о контактах, путешествиях, наличии домашних животных, увлечениях и прочих рисках очень важен для того чтобы возникло подозрение на то, что заболевание вызвано более редким патогеном. Например, контакт с сельскохозяйственными животными может указывать на Ку-лихорадку, а недавнее пребывание в отеле или на круизном судне может указывать на инфекцию, вызванную представителями рода Legionella.

Идентификация патогена может быть полезна для выбора терапии и проверки восприимчивости бактерий к антибиотикам. Однако, из-за ограничений текущих диагностических тестов и успеха эмпирической антибактериальной терапии, специалисты рекомендуют ограничение попыток микробиологической идентификации (например, культивирования, определения специфического антигена), за исключением случаев, когда пациенты относятся к группе высокого риска или имеют осложнения (например, тяжелую пневмонию, иммунную недостаточность, асплению, неэффективность эмпирической терапии). В общем, чем легче протекает пневмония, тем меньше требуется диагностических обследований. Для тяжелобольных пациентов требуются наиболее интенсивные исследования, они применяются также у пациентов без отклика на терапию антибиотиками, или если подозреваются атипичные микроорганизмы (Mycobacterium tuberculosis, P. jirovecii) и для пациентов, чье состояние ухудшается, либо они не реагируют на лечение в течение 72 часов.

По результатам рентгенографии грудной клетки невозможно отличить один тип инфекции от другого, хотя следующие исследования позволяют предположить:

Многодолевые инфильтраты предполагают инфекцию S. pneumoniae или Legionella pneumophila.

Интерстициальная пневмония (на рентгенографии грудной клетки появляется как усиление легочного рисунка за счет интерстициального компонента и субплевральные ретикулярные помутнения, которые увеличиваются от вершины до основания легких) предполагает вирусную или микоплазменную этиологию.

Кавитационная форма пневмонии указывает на заражение штаммом S. aureus или на грибковую или микобактериальную этиологию.

Рентгенологические находки при пневмонии

Культура клеток крови, которую часто получают у пациентов, госпитализированных с пневмонией, помогает идентифицировать бактериальные патогены, если присутствует бактериемия. Примерно у 12% всех пациентов, госпитализированных с пневмонией, диагностируется бактериемия, S. pneumoniae является причиной двух третей таких случаев.

Исследование мокроты может включать окрашивание по Граму и посев для идентификации патогена, но ценность этих тестов является неопределенной, поскольку образцы часто загрязнены микрофлорой полости рта, и в целом такая диагностическая эффективность является низкой. Независимо от этого, идентификация бактериального патогена в культуре мокроты позволяет проводить тест на чувствительность. Получение образцов мокроты также позволяет идентифицировать вирусные патогены с помощью определения антител методом прямой флюоресценции или полимеразной цепной реакции, но необходимо проявлять осторожность при интерпретации, потому что 15% здоровых взрослых являются носителями респираторных вирусов или потенциально патогенных бактерий. Для пациентов, чье состояние ухудшается и тех, у кого не наблюдается отклик на антибиотики широкого спектра действия, мокрота должна быть исследована (с окрашиванием и культурой) на микобактерии и грибки.

Образцы мокроты можно получить неинвазивным путем: простым отхаркиванием или после распыления небулайзером гипертонического солевого раствора (индуцированная мокрота) у пациентов, у которых образование мокроты не происходит. Также можно провести бронхоскопию или эндотрахеальное отсасывание, что может быть легко выполнено через интубационную трубку у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких. В противном случае, бронхоскопический отбор проб обычно проводят только у пациентов с другими факторами риска (например, иммунная недостаточность, неэффективность эмпирической терапии).

В настоящее время широко доступны исследования мочи на антиген Legionella и пневмококковый антиген. Эти тесты являются простыми и быстрыми, имеют более высокую чувствительность и специфичность, чем окраска мокроты по Граму и получение культуры этих патогенов. Пациенты с риском пневмонии, причиненной Legionella (например, тяжелое течение болезни, неэффективность амбулаторного лечения антибиотиками, наличие плеврального выпота, активное злоупотребление алкоголем, недавнее путешествие), должны пройти исследование мочи на антиген Legionella, которая будет оставаться в организме еще долго после того, как будет начато лечение, но исследование обнаруживает только L. pneumophila серологической группы 1 (70% случаев).

Тест на пневмококковый антиген рекомендуется для пациентов с тяжелым течением заболевания, при неэффективном амбулаторном лечении антибиотиками, или с плевральным выпотом, злоупотреблением алкоголем, тяжелыми заболеваниями печени или аспленией. Этот тест особенно целесообразен, если надлежащие образцы мокроты или культуры крови не были получены до начала антибактериальной терапии. Положительный тест может быть использован для адаптированной антибактериальной терапии, хотя тест не обеспечивает оценку антимикробной чувствительности.

Сывороточный прокальцитонин может помочь отличить бактериальную инфекцию от инфекции или воспаления другого происхождения. Тем не менее использование показателя сывороточного прокальцитонина в качестве критерия того, следует ли начинать антибиотикотерапию при внебольничной пневмонии, не рекомендуется. Он может быть использован вместе с клинической оценкой в качестве руководства для раннего прекращения приема антибиотиков при инфекциях нижних дыхательных путей.

Прогноз при внебольничной пневмонии

В некоторой степени смертность варьирует в зависимости от патогена. Показатели смертности являются самыми высокими для грамотрицательных бактерий и внебольничного МРЗС. Однако поскольку эти патогены являются относительно нечастыми причинами внебольничной пневмонии, S. pneumoniae остается наиболее частой причиной смерти пациентов с внебольничной пневмонией. Пневмонии, вызванные атипичными патогенами, такие как Mycoplasma, имеют хороший прогноз. Более высокая смертность наблюдается у пациентов, у которых не было отклика на первоначальные эмпирические антибиотики и у тех, чье лечение не соответствовало рекомендациям.

"

Скачать книгу «Внебольничная пневмония - Легочные нарушения - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2