Отит этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение
Воспалительные заболевания среднего уха встречаются во всех возрастных группах. Ежегодно около 10,85% жителей Земли заболевают средним отитом, причем 51% из них – это дети до 5 лет. Среди общего числа больных с различными заболеваниями ЛОР-органов острый средний отит диагностируется в 20–30% случаев. Глобальный показатель заболеваемости является самым высоким в возрастной группе от 1 года до 4 лет (60,99%) и в первый год жизни (45,28%). Далее заболеваемость снижается до 1,49% в возрастной группе 35–44, а затем снова повышается, хотя и незначительно, и после 75 лет составляет 2,3%.
ОСО относится к наиболее частым осложнениям внебольничных инфекций верхних дыхательных путей у детей и в настоящее время занимает доминирующее место в структуре патологии детского возраста. Это обусловлено высокой распространенностью острых респираторных заболеваний, играющих существенную роль в патогенезе ОСО и составляющих до 90% всей детской инфекционной патологии.
На первом году жизни 48–60% детей переносят ОСО однократно, 44–48% – два раза, у 7,8–17,3% на первом году жизни можно отметить более трех эпизодов заболевания. К 7-летнему возрасту хотя бы один случай отита отмечен у 95% детей.
Зарубежные данные указывают на то, что к 3–5 годам 84–93% детей переносят отит хотя бы однократно, однако отечественные оториноларингологи отмечают только 20% детей, перенесших к 3–5 годам ОСО, в 7,3% случаев это перфоративные формы с отореей. Все отиты, переносимые за всю жизнь, у 71–75% – это отиты до 3-летнего возраста.
Во всем мире ХГСО страдают от 1 до 46% населения, проживающих в развитых и развивающихся странах, это около 65–330 млн человек, 60% из них имеют значительное снижение слуха. Ежегодно в мире регистрируется 31 млн новых случаев заболеваемости ХГСО, в 22,6% из них – ХГСО диагностируется у детей младше 5 лет. В 30,82 случаев на 10 тыс. населения заболевание сопровождается снижением слуха. В мире ежегодно от осложнений ХГСО погибают 28 тыс. человек (в основном от внутричерепных осложнений).
Распространенность ХГСО в России составляет от 8,4 до 39,2 на 1000 населения. Среди всех хронических заболеваний ЛОР-органов ХГСО является наиболее частой патологией (до 48,8%).Среди пациентов с ЛОР-патологией, которым оказывается помощь в ЛОР-стационарах, 5,7–7% страдают ХГСО. ХГСО с частыми обострениями является причиной отогенных осложнений, которые в настоящее время возникают у 3,2% больных: у 1,97% наблюдаются интракраниальные (менингит, абсцесс мозга и др.) и у 1,35% – экстракраниальные (субпериостальный абсцесс, лабиринтит и др.) осложнения.
Смертность от осложнений при ХГСО составляет 16–30%. Одной из причин развития костной деструкции является холестеатома, которая выявляется у 24–63% больных ХГСО при локализации перфорации в ненатянутой части барабанной перепонки.
ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ
Основным этиологическим фактором возникновения ОСО является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. Анатомо-физиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах являются весомым предиктором развития острого воспаления и, перехода в затяжное и хроническое течение.
Предрасполагающие факторы развития острого воспаления среднего уха именно в младших возрастных группах известны: с одной стороны, это высокая частота острых респираторных вирусных инфекций, с другой – склонность к развитию дисфункции слуховой трубы в силу анатомических факторов (относительно короткая, широкая и горизонтально расположенная слуховая труба, обструкция ее глоточного устья гиперплазированной глоточной миндалиной) и зачастую низкие уровни секреторных иммуноглобулинов А, способствующие большей контаминации носоглотки патогенной бактериальной флорой.
Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), которые составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков, дающие β-гемолиз на кровяном агаре. Различные штаммы этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Учитывая биологические свойства, присущие S. pneumoniae (выработка основного токсина – пневмолизина), для пневмококковой инфекции наиболее характерен реактивный характер течения процесса с выраженными основными симптомами данного заболевания, часто приводящего к развитию осложнений. Острый гнойный средний отит, вызванный S. pneumoniae, обычно не имеет тенденции к саморазрешению.
У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть E. Coli. Дискутируется также роль Alloiococcus otitidis, часто встречающегося у детей.
Реже высеваются Moraxella catarrhalis (3–10%), Streptococcus pyogenes (2–10%). Существенно реже встречается Staphylococcus aureus (1–5%). Определенную роль в этиологии ОСО может играть Mycoplasma pneumoniae, которая, в частности, способна вызывать буллезный геморрагический мирингит, Chlamydia trachomatis и Chlamydophila pneumoniae. Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.
При бактериологическом исследовании резидуального экссудата после перенесенного от 2 до 6 месяцев назад ОСО H. influenzae выявляется более чем в половине случаев (56–64%), при том что S. pneumoniae – всего в 5–29% случаев.
В культурах жидкости, полученных из среднего уха больных ОСО, в 30–50% случаев не отмечается роста патогенных бактерий. Это позволяет предположить, что экссудат в полостях среднего уха и симптомы воспаления могут присутствовать даже после элиминации бактерий, видимо, в результате успешного курса антибиотикотерапии.
У пациентов с ХГСО может быть высеяна как монофлора (до 60%), так и смешанная аэробно-анаэробная флора (до 30%), обычно состоящая из 2–3 микроорганизмов, а в 11% случаев флора отсутствует. По одним данным аэробная флора выделяется в 60,3%, а анаэробная – в 38,2%, по другим – на анаэробную флору приходится от 20 до 50% выделяемых изолятов. Основным микроорганизмом среди аэробов является Pseudomonas aeruginosa, высеваемая изолированно в 31,1–98%, вторым по значимости является Staphylococcus aureus, высеваемый в 15–30% случаев. Во многих случаях обнаруживается коагулазо-негативный стафилококк.
Среди анаэробов чаще высеиваются анаэробные грамположительные кокки (Peptococcus и Peptostreptococcus в 17,2%), реже Bacteroides (в 12,4%), грамотрицательные Klebsiella и Proteus выделяются в 10–20% случаев. Анаэробы чаще сопутствуют холестеатомному процессу. Изоляты, встречающиеся как монокультура, чаще приводят к развитию тяжелых осложнений ХГСО (мастоидит, внутричерепные осложнения). От 1,4 до 20% случаев приходится на грибковую флору, чаще рода Aspergillus и Candida spp.
Особенностью ХГСО является то, что флора, выделяемая у данных пациентов, склонна к образованию биопленок (особенно Pseudomonas Aeruginosa и Staphylococcus aureus).
Патогенез. Острый средний отит начинается с воспаления слизистой оболочки слуховой трубы и барабанной полости. При этом наблюдается отек слизистой оболочки и ее лейкоцитарная (нейтрофильная и лимфоцитарная) инфильтрация. Слизистая оболочка барабанной полости очень тонкая (0,1 мм) и представляет собой мукопериост (т.е. одно целое с надкостницей), поэтому воспалительная реакция носит характер мукопериостита. В результате резкого нарушения функции слуховой трубы среднее ухо заполняется экссудатом, который вначале может быть серозным, а затем приобретает гнойный характер (жидкий, густой, тягучий). Слизистая оболочка становится значительно утолщенной (в десятки раз), на поверхности ее возникают эрозии, изъязвления. В разгар воспаления барабанная полость оказывается заполненной экссудатом, грануляциями и утолщенной слизистой оболочкой. При нарушенной дренажной функции слуховой трубы это приводит к выбуханию наружу барабанной перепонки. В результате сильного давления гнойного экссудата и расстройства кровообращения часто наступает расплавление какого-то участка и прободение барабанной перепонки с последующей отореей.
Обильные вначале слизисто-гнойные выделения постепенно становятся густыми, гнойными, а по мере стихания воспаления количество их уменьшается и гноетечение полностью прекращается. После этого перфорация барабанной перепонки может зарубцеваться, но заложенность уха еще некоторое время сохраняется. Критерием выздоровления является нормализация отоскопической картины и полное восстановление слуха.
Инициирующим звеном в развитии ХГСО является перенесенный в анамнезе острый гнойный средний отит с формированием стойкой перфорации барабанной перепонки или образованием атрофичной рубцовой неомембраны, которая в дальнейшем трансформируется в ретракционный карман. Одной из причин ХГСО является травматическая перфорация или ятрогенная перфорация, сохраняющаяся у 1–3% пациентов после постановки вентиляционной трубки/шунта.
Факторами риска перехода ОСО в ХГСО являются неадекватная антибактериальная терапия ОСО, частые эпизоды ОСО, пренебрежение контролем восстановления слуховой функции, аэрации полостей среднего уха после перенесенного ОСО, нарушение механизмов местной иммунной защиты, анатомические особенности строения барабанной полости. Хроническая патология носоглотки и полости носа приводит к нарушению функции слуховой трубы, что ведет к нарушению мукоцилиарного очищения среднего уха и развитию хронического воспаления в полостях среднего уха с тенденцией перехода в секреторную и фиброзирующую формы.
КЛАССИФИКАЦИЯ
Согласно K. Kong, H.L.C. Coates, следует выделять следующие формы воспаления среднего уха:
Острый средний отит без перфорации: характеризуется наличием выделений из среднего уха с признаками гнойного заражения, которые могут включать оталгию, лихорадку, раздражительность, рвоту и/или диарею, Острый средний отит с перфорацией: острая гнойная инфекция с выделениями в течение не менее 7 дней, Периодический острый средний отит: 3 эпизода в течение 6 месяцев или 4–5 в течение года, Средний отит с выпотом: характеризуется отсутствием симптомов гнойной инфекции, Хронический гнойный средний отит: характеризуется стойкими, продолжительностью более 6 недель, выделениями из среднего уха.
Российские рекомендации по лечению ОСО используют стадийную классификацию ОСО
Стадия острого евстахиита Стадия острого катарального воспаления. Стадия острого гнойного воспаления. Постперфоративная стадия. Репаративная стадия.
Отечественные авторы также выделяют отдельные формы ХГСО:
Мезотимпанит – форма хронического среднего отита с локализацией перфорации в натянутом отделе барабанной перепонки. Эпитимпанит – форма ХГСО, характеризующаяся локализацией перфорации в ненатянутом отделе барабанной перепонки и сопровождающаяся кариозным процессом разной степени выраженности в среднем ухе. Эпимезотимпанит – сочетание признаков обеих выше обозначенных форм. ДИАГНОЗ
Клинические признаки и симптомы
Клиническое течение острых средних отитов
Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. Заболевание может протекать легко, иметь среднетяжелое или тяжелое течение. Обычно выделяют 31 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако более целесообразно различать 5 стадий острого воспаления среднего уха.
I. Стадия острого евстахиита – характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса. Тубарная дисфункция приводит к снижению давления в полостях среднего уха. При этом пациент отмечает шум в ухе, ощущение заложенности, аутофонию. Отоскопически наблюдается втяжение барабанной перепонки, укорочение светового конуса. Барабанная полость заполняется серозным экссудатом – развивается асептическое воспаление, заболевание переходит во вторую стадию.
II. Стадия острого катарального воспаления. Больной начинает жаловаться на боль в ухе за счет сдавления болевых рецепторов экссудатом. Ухудшается общее состояние пациента, появляется субфебрилитет. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются. Аудиологически выявляется кондуктивная тугоухость.
III. Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха через слуховую трубу. В экссудате полостей среднего уха происходит накопление нейтрофилов и др., отмечается нагноение серозного экссудата. Боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр. Отмечаются изменения в клиническом анализе крови. Аудиометрия и камертональное исследование, как и в предыдущей стадии, свидетельствуют о кондуктивной тугоухости. Отоскопически определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.
IV. Постперфоративная стадия. Боль в ухе стихает, иногда резко, общее состояние больного постепенно нормализуется. Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое. В случае благоприятного течения процесс переходит в последнюю фазу.
V. Репаративная стадия. Во время этой стадии воспаление в среднем ухе купируется, перфорация закрывается рубцом.
Оценка тяжести состояния проводится с учетом общей симптоматики (лихорадки, интоксикации), выраженности болевого синдрома и отоскопической картины. В настоящее время именно правильная оценка отоскопической картины (гиперемия, визуализация экссудата и степень выбухания барабанной перепонки) играет ведущую роль в диагностике ОСО.
Факторы риска возникновения острого среднего отита у детей:
наличие в полостях среднего уха миксоидной ткани (у детей раннего возраста), широкая, прямая, короткая и более горизонтально расположенная слуховая труба, значительная частота гипертрофии и хронического воспаления глоточной миндалины, незавершенность пневматизации височной кости.
Кроме этого, следует учитывать несостоятельность иммунных механизмов организма ребенка, физиологические (транзиторные) иммунодефицитные состояния новорожденных.
Особенности клинической картины у детей. Проявления острого среднего отита у детей грудного возраста характеризуются слабой выраженностью местных симптомов. Практически отсутствуют у грудных детей и данные анамнеза, являющиеся важным подспорьем при постановке диагноза. В то же время поведение ребенка, у которого болит ухо, значительно отличается от поведения взрослого: он часто вскрикивает, отказывается брать грудь из-за болезненного глотания, трется больным ухом о руку матери. В первые дни ребенок возбужден, плохо спит, иногда наблюдаются маятникообразные движения головой, в последующем он, напротив, угнетен, много спит, присоединяются нарушения функций желудочно-кишечного тракта, появляются понос, рвота, ребенок сильно худеет. Температура вначале субфебрильная, через 1–21 дня может подняться до высоких цифр (39,5–40°С). Важным симптомом является болезненность при надавливании на козелок, обусловленная отсутствием костной части слухового прохода и передачей давления на воспаленную барабанную перепонку.
Сосудистые связи между средним ухом и полостью черепа, а также незаращенная у детей первых лет жизни каменисто-чешуйчатая щель обусловливают появление симптомов раздражения мозговых оболочек, определяемых как менингизм: судороги, рвота, запрокидывание головы, иногда затемнение сознания. Такое состояние в отличие от менингита развивается не за счет воспаления мозговых оболочек, а вследствие их раздражения бактериальными токсинами. Менингизм обычно быстро проходит после перфорации барабанной перепонки и опорожнения полостей среднего уха от гноя.
Клиническая картина ХГСО
Хронический гнойный средний отит – это хроническое гнойное воспаление среднего уха, характеризующееся триадой признаков:
наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха, прогрессирующей тугоухостью.
Ведущей жалобой у 99% пациентов ХГСО с или без холестеатомы является снижение слуха на больное ухо различной степени выраженности. Как правило, снижение слуха постепенное на протяжении всего периода заболевания. У ряда пациентов возможно прогрессирующее или резкое снижение слуха, часто на фоне очередного обострения хронического процесса.
Второй по значимости жалобой является оторея. Все без исключения пациенты отмечают хотя бы один эпизод выделений из уха на протяжении жизни. В 20% случаев выделения из больного уха беспокоили в детстве, либо несколько раз за всю историю заболевания. Около 50% пациентов жалуются на появление подобных симптомов 1–2 раза в год, как правило, на фоне переохлаждения, попадания воды в ухо или перенесенного ОРЗ. Почти 30% пациентов жалуются на частые либо постоянные выделения из уха на протяжении последних нескольких лет (как правило, 1–5 лет). Выделения из уха носят различный характер: от скудных слизистых до гнойных с ихорозным запахом.
Около 20% пациентов жалуются на периодический или постоянный шум в больном ухе разной частотности, который может быть связан как с наличием обширного дефекта барабанной перепонки (как правило, низкочастотный шум), так и поражением внутреннего уха (высокочастотный шум). Реже пациенты отмечают ощущение заложенности и дискомфорт в больном ухе.
Около 6–7% больных имели эпизоды системного головокружения или неустойчивости различной степени выраженности, которые беспокоили только во время обострения, либо при минимальной физической нагрузке или наклонах/поворотах головы. Подобные жалобы могут свидетельствовать в пользу наличия фистулы лабиринта.
Еще реже пациентов беспокоит головная боль различной (височной, височно-теменной, теменной, параорбитальной) локализации, часто на фоне обострения ХГСО.
Длительность заболевания ХГСО варьируется от 1 года до 50–60 лет независимо от пола и социального статуса. Столь долгие сроки болезни можно объяснить лишь благоприятным течением процесса, хорошим эффектом от консервативного лечения и некритичным отношением к своему заболеванию.
Следует отметить, что редкие обострения и достаточно выраженное снижение слуха характерно для фиброзирующих исходов ХГСО – тимпаносклероза и/или тимпанофиброза. В то время как постоянные выделения из уха свидетельствуют в пользу хронического воспаления слизистой оболочки (мукозит) или же холестеатомного процесса. О последнем будут свидетельствовать постоянные гнойные выделения с неприятным запахом и, возможно, эпизоды системного головокружения.
Группы риска развития ХГСО:
пациенты с черепно-лицевыми аномалиями (наследственные синдромы (Дауна, cri du chat), атрезия хоан, заячья губа и т.д.), когда нарушена анатомия и функция слуховой трубы, пациенты с заболеваниями полости носа и носоглотки (искривление перегородки носа, хронический ринит, полипозный риносинусит, аденоидные вегетации, новообразования носоглотки), пациенты с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет и др.), пациенты с иммунодефицитными состояниями (ВИЧ-инфицированные, онкологические).
Лабораторные и инструментальные исследования
Лабораторные исследования при ОСО и ХГСО включают развернутый общий анализ крови и общий анализ мочи.
При наличии отделяемого в слуховом проходе возможен его забор для бактериоскопии и посева, однако результат может оказаться недостоверным в силу наслоения микрофлоры слухового прохода.
Исследование показателей маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин и лейкоциты) крови у пациента с ОСО позволяет дифференцировать форму острого воспаления среднего уха (катаральная или гнойная), определить медикаментозную тактику и показания к назначению антибиотиков (см. табл. 1).
Основным инструментальным методом исследования при ОСО и ХГСО является отоскопия.
Дополнительные инструментальные исследования:
Аудиометрия, импедансометрия, ETF (EustachianTubeFunction) - тест. Рентгенография височных костей. Компьютерная или магнитно-резонансная томография височных костей (по показаниям).
Правильная оценка отоскопической картины (гиперемия, визуализация экссудата и степень выбухания барабанной перепонки) играет ведущую роль в диагностике ОСО.
При наличии отоскопа с автономным источником света диагностику может провести педиатр или терапевт, располагающий сведениями об отоскопической картине ОСО. Во втором случае требуется определенный опыт владения лобным рефлектором и ушной воронкой. Более детально провести диагностику позволяет осмотр перепонки под микроскопом – отомикроскопия, при которой возможно идентифицировать в т.ч. и микроперфорации.
Для катаральной стадии ОСО характерны отек и гиперемия барабанной перепонки, сглаженность ее контуров и выбухание в просвет слухового прохода. Гиперемия может быть тотальной или ограниченной, локализующейся по окружности перепонки (краевая гиперемия) или на видимой рукоятке молоточка. При вялотекущем процессе гиперемия бывает не всегда, а через перепонку можно определить уровень экссудата в барабанной полости. У детей младшего возраста возможно покраснение перепонки при крике и плаче, что ошибочно может быть принято за клинику катарального отита.
При образовании перфорации в перепонке отоскопически обнаруживается слизистое или гнойное отделяемое в слуховом проходе. Для осмотра перепонки в данном случае требуется проведение тщательного туалета слухового прохода ватными или марлевыми турундами, смоченными в растворе антисептика. При осмотре перепонки, особенно при использовании оптики, можно увидеть перфорацию, через которую импульсно поступает отделяемое – пульсирующий рефлекс.
Особенности диагностики ОСО у детей. Для своевременной диагностики острого среднего отита у грудных детей большое значение имеет правильная трактовка отоскопической картины. Щелевидная форма слухового прохода, скопление в нем чешуек эпидермиса, почти горизонтальное расположение барабанной перепонки – все это значительно затрудняет осмотр. Кроме того, у грудных детей барабанная перепонка более толстая, мутная и легко краснеет после очистки уха и при крике ребенка.
Однако разлитая гиперемия, инфильтрация барабанной перепонки при отсутствии различимых контуров является признаком острого воспаления и при наличии других клинических проявлений острого гнойного процесса требует срочного парацентеза. Иногда барабанная перепонка мутная, тускло-серая или желтоватая, покрытая мацерированным эпидермисом, или истонченная с просвечивающимся в передних сегментах в виде мутноватого пятнышка гноем. Может наблюдаться инфильтрированный и выпяченный участок в одном из квадрантов. Подобная отоскопическая картина также патогномонична для острого среднего отита.
Острый средний отит у детей проходит те же стадии, что и у взрослых. Особенностью является то, что у детей чаще, чем у взрослых, излечение может наступить без перфорации барабанной перепонки, благодаря большей ее резистентности, высокой всасывательной способности слизистой оболочки барабанной полости.
Критерии диагностики ОСО у детей:
Диагноз ОСО должен быть установлен при умеренном или сильном выбухании барабанной перепонки или при наличии отореи, не вызванной наружным отитом. Диагноз ОСО должен быть установлен при легком выбухании барабанной перепонки и наличии боли в течение 48 часов или интенсивной гиперемии барабанной перепонки. У детей на доречевом этапе развития прижатие, трение, подергивание ушной раковины предполагает наличие боли в ухе. Диагноз ОСО не должен быть поставлен, если при отоскопии или тимпанометрии нет признаков экссудата в барабанной полости.
Исходя из данных алгоритмов, краеугольным камнем правильного диагноза, а тем более рационального назначения антибактериальной терапии остается правильно и информативно выполненная отоскопия с выявлением четких параметров изменения барабанной перепонки. Особенную трудность отоскопия вызывает при осмотре грудных детей. Во-первых, барабанная перепонка при ОСО иногда мало изменяется, во-вторых, при крике у ребенка возникает физиологическая гиперемия барабанной перепонки.
В дифференциальной диагностике ОСО учитывают хронический средний отит, секреторный отит, мирингит, наружный отит, иррадиирущие оталгии. Также следует учитывать возможность осложнений ОСО (например, отоантрит, мастоидит).
ЛЕЧЕНИЕ
Общие принципы лечения ОСО сводятся к следующему:
1. Патогенетическая терапия – восстановление функции слуховой трубы (разгрузочная – интраназальная терапия).
1.1. Интраназальная терапия включает применение,
1.2. Ирригационно-элиминационной терапии – туалета носа с использованием изотонического раствора NaCL или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа),
1.3. Сосудосуживающих средств (деконгестанты),
1.4. Противоотечной, противовоспалительной терапии,
1.5. Муколитической терапии (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет),
1.6. Топической антибактериальной терапии.
2. Симптоматическая терапия – купирование болевого синдрома включает:
2.1. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Дозы приема у детей: парацетамол 10–15 мг/кг/прием, ибупрофен 8–10 мг/кг/прием.
2.2. Местная терапия:
2.2.1. лидокаин-содержащие ушные капли,
2.2.2. спиртосодержащие ушные капли.
2.3. Парацентез барабанной перепонки.
3. Системная антибактериальная терапия –устранение этиологического фактора при бактериальном ОСО.
Парацентез. Нередко на фоне терапии симптоматика продолжает нарастать, усиливается боль, самопроизвольного прорыва барабанной перепонки не происходит, возникают признаки осложнения (симптомы менингизма, высокая температура тела). В этом случае производят парацентез, который имеет лечебную и диагностическую ценность. Он обеспечивает точную диагностику отита, лучший результат лечения, предотвращает рецидивы и переход в хроническую форму.
Показания к парацентезу:
Продолжительные гипертермия и боль уха. Бессонница в течение двух и более ночей. Общее состояние ребенка – тяжелое или средней тяжести. Молниеносное течение ОСО. Рецидивирующий или персистирующий средний отит. Резкое выбухание барабанной перепонки. Сглаженность заушной складки. Оттопыривание ушной раковины. Болезненность при перкуссии сосковидного отростка. Возраст ребенка до трёх месяцев. Неэффективность антибиотикотерапии. Системные заболевания ребенка, которые сопровождаются иммунодефицитом.
Парацентез производят в задненижнем квадранте барабанной перепонки, в месте наибольшего выбухания. Парацентез не только способствует быстрому купированию воспаления в среднем ухе, но и предотвращает самопроизвольный разрыв перепонки, предупреждая возникновение стойкой перфорации, поскольку ровные края разреза довольно быстро срастаются.
Хирургическое лечение ХГСО показано при эпитимпаните, а также мезотимпаните (центральная перфорация) при обнаружении кариеса в полостях среднего уха. Оно направлена как на санацию очага воспаления и предотвращение внутричерепных осложнений, так и на улучшение или сохранение слуха. Обострение эпитимпанита, наличие холестеатомы следует расценивать как состояние, которое может привести к развитию отогенного внутричерепного осложнения. Таких больных считают ургентными и срочно направляют в стационар, где при необходимости операция выполняется экстренно.
При мезотимпаните, не отягощенном кариозным процессом, после успешного консервативного лечения (ухо остается сухим в течение полугода) показана операция мирингопластики – закрытие перфорации барабанной перепонки перемещенным со слухового прохода кожным лоскутом, а при большой перфорации используется еще и хрящевая пластинка с ушной раковины. Подготовка к мирингопластике предусматривает нормализацию функции слуховой трубы и полное прекращение воспаления в барабанной полости. Мирингопластика выполняет две задачи – восстанавливает звукопроводящую систему барабанной полости и закрывает ее от слухового прохода. Последнее предотвращает попадание воды в среднее ухо, что обычно вызывает острое воспаление.
В настоящее время все варианты общеполостной операции на среднем ухе должны выполнять три задачи:
полностью санировать, т.е. очистить от патологических тканей, все полости среднего уха, максимально щадить и сохранить не поврежденными элементы звукопроводящей системы – слуховые косточки и барабанную перепонку, после завершения санирующей слухосохраняющей операции произвести по соответствующим показаниям слухулучшающую часть операции, при которой с помощью аутотканей и искусственных материалов восстанавливается звукопроведение в барабанной полости.
Учитывая высокую частоту самовыздоровления при ОСО, следует внедрять в клиническую практику тактику внимательного наблюдения. Эта тактика состоит в назначении симптоматического лечения и тщательном мониторинге состояния пациента на протяжении 1–2 суток. При улучшении состояния ребенка продолжают симптоматическое лечение, при отсутствии эффекта или ухудшении состояния назначают антибиотик.
Тактика внимательного наблюдения является адекватным выбором, только когда можно обеспечить контрольные визиты к пациенту, а также когда антимикробную терапию можно начать при сохранении или нарастании симптомов.
Выраженная стадийность ОСО предполагает индивидуальный подход к лечению в каждой стадии. На стадии острого евстахиита основным методом лечения является местное воздействие, направленное на восстановление функции слуховой трубы. С этой целью рекомендуется использование эндоназальных сосудосуживающих средств (деконгенсантов). Применение препаратов этой группы приводят к быстрому снятию отека слизистой оболочки полости носа, носоглотки и слуховой трубы.
К назальным деконгенсантам относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, фенилэфрин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др. 01% оксиметазолин и фенилэфрин могут применяться у детей с рождения.
Разрешены к применению и эффективно используются адреномиметики в комбинации с другими активными препаратами: Фенилэфрин с Диметинденом, Ксилометазолин с Ипратропия бромидом, Ксилометазолин с Декспантенолом, Туаминогептан с N –Ацетилцистеином. Комбинации деконгестанта с антигистаминными препаратами (диметинден малеат+фенилэфрин) позволяют усилить противоотечный эффект, особенно у детей с атопией. Комбинация деконгестанта с муколитическим препаратом (туаминогептан с ацетилцистеином) дополняет вазоконстрикторный эффект противовоспалительным.
Однако все сосудосуживающие препараты имеют свои недостатки и побочные эффекты. При длительном местом применение оксиметазолина, ксилометазолина, нафазолина и др. вызывают развитие медикаментозного ринита («синдром рикошета») и тахифилаксии (постепенное уменьшение эффекта). Поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5–7 днями.
Интраназальные глюкокортикостероиды (ИнГКС) являются патогенетическими препаратами, действуют на все факторы воспаления, способствуют устранению назальной обструкции и опосредованно восстановлению функции слуховой трубы. В России зарегистрированы следующие назальные кортикостероидные препараты: мометазон фуроат, бекламетазон. флутиказона фуроат, флутиказона пропионат, будесонид. ИнКС могут быть использованы для лечения рецидивирующих средних отитов, при хронической тубарной дисфункции и гипертрофии глоточной. Последнее время активно используется комбинация топического антигистаминного препарата Азеластин и топического кортикостероидного препарата Мометазона фуроата («Момат Рино Адванс»). Такое сочетание обеспечивает быстрое противоотечное воздействие на слизистую оболочку полости носа и области глоточного устья слуховой трубы.
Топические антибактериальные препараты
В настоящее время для местной антибиотикотерапии острого воспаления слизистой оболочки верхних дыхательных путей и среднего уха используют носовые спреи: фрамицетин, назальный спрей, состоящий из комбинации антибиотиков (неомицина сульфата, полимиксина В сульфата), дексаметазона и фенилэфрина. С успехом, особенно у детей, применяется ингаляционная терапия комбинированным препаратом, содержащим в одной лекарственной форме два компонента: N-ацетилцистеин (муколитик прямого действия) и тиамфеникол (полусинтетический левомицетин, обладающий бактерицидным действием). Ингаляции с муколитиком проводятся только компрессионным ингалятором.
Возможно введение туаминогептана с N- Ацетилцистеином в барабанную полость методом катетеризации, т.к. препарат действует противовоспалительно, воздействует на любой вид секрета, разжижая его, и способствует восстановлению мукоцилиарного очищения среднего уха.
На доперфоративной стадии лечение ОСО включает следующие мероприятия.
Местные анальгезирующие препараты
С целью местного обезболивания предпочтительно назначать Отипакс – комбинированный препарат для местного применения, в состав которого входят феназон – анальгетик-антипиретик с противовоспалительным и анальгезирующим действием, местный анестетик лидокаин. В качестве вспомогательных веществ в состав препарата входят натрия тиосульфат, этанол, глицерол, вода. Этанол, являясь универсальным растворителем, также оказывает умеренное местное согревающее действие.
Показанием к применению препарата является наличие у пациента ОСО в доперфоративной стадии, в т.ч. постгриппозного, баротравматического и др. Препарат закапывают в наружный слуховой проход по 3 капли 3 раза в сутки в течение 10 дней (не более). Противопоказаниями к использованию препарата являются гиперчувствительность, механическое повреждение барабанной перепонки, аллергическая реакция на лидокаин.
Вязкий секрет, заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации. Использование препаратов прямого муколитического действия на основе N-ацетилцистеина для введения в барабанную полость помогает дренировать полость среднего уха при любом виде и вязкости секрета. Комбинированная форма (N-ацетилцистеина+тиамфеникол) также оказывает антибактериальное действие.
Противовоспалительная терапия делится на местную и системную.
Основным средством системной противовоспалительной терапии в комплексном лечении острого воспаления среднего уха являются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Все НПВП в эквивалентных дозах обладают сходной эффективностью, выбор НПВП определяется прежде всего его безопасностью в конкретных клинических условиях.
Основным методом лечения ОСО является системная антибактериальная терапия. Хотя не все формы ОСО требуют назначения антибиотиков, учитывая, что острое воспаление среднего уха чаще является осложнением респираторно вирусной инфекции, особенно в детском возрасте. Однако лечение антибиотиками снижает риск развития мастоидита и других осложнений.
Отечественные и зарубежные рекомендательные документы указывают на обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, при затяжном или рецидивирующем течении ОСО, а также пациентам с иммунодефицитными состояниями.
ОСО является патологией, при которой наиболее часто необоснованно назначаются антибиотики из-за боязни развития внутричерепных осложнений. Поэтому в ситуации, когда есть возможность провести исследование крови у пациента с ОСО, увеличение показателей «тройки» маркеров воспаления (С-реактивный белок, прокальцитонин и лейкоциты), достоверно определит показания к назначению антибиотиков. Дифференцировать форму острого воспаления среднего уха и определить медикаментозную тактику позволяет схема М.Д. Бакрадзе (2009), табл. 1.
Первоначальный выбор антибиотика, как правило, бывает эмпирическим. Эмпирический выбор антибиотика должен учитывать спектр типичных возбудителей ОСО, каковыми являются пневмококк, гемофильная палочка, а в некоторых регионах – еще и моракселла. Оптимальным был бы выбор с учетом данных о региональной чувствительности предполагаемых возбудителей к антибиотикам, но в России эти данные не всегда достоверны и доступны лишь в отдельных регионах.
С учетом типичных возбудителей и российских данных об антибиотикорезистентности препаратом первого выбора при ОСО является амоксициллин. При отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин на амоксициллин/клавулановая кислота или заменить на антибиотик, активный в отношении β-лактамазопродуцирующих штаммов гемофильной палочки и моракселлы. Возможно пероральное применение антибиотиков цефалоспоринового ряда (цефуроксим аксетил, цефтибутен, цефиксим). Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается цефтриаксон.
Необходимо помнить, что у пациентов, которые недавно получали курсы ампициллина, амоксициллина или пенициллина, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому при затяжном или рецидивирующем течении ОСО лечение лучше начинать с перорального приема амоксициллина/клавуланата. Маленьким детям препарат назначают в виде суспензии. Макролиды рассматриваются как препараты альтернативы, в основном их назначают при аллергии к β-лактамным антибиотикам, предшествующем приеме β-лактамов по любым показаниям, а также при неэффективности стартовой терапии. Препаратами выбора в данном случае будут являться кларитромицин и азитромицин.
Макролиды быстро накапливаются в очаге воспаления в высоких концентрациях и за счет этого способны преодолевать возможную резистентность in vitro. Кларитромицин обладает наивысшей активностью в отношении грам-позитивных возбудителей (S.pneumoniae), и благодаря наличию активного метаболита не уступает по своей активности в отношении гемофильной палочки азитромицину. Наличие данных, подтверждающих, что кларитромицин в отличие от азитромицина в меньшей степени стимулирует развитие резистентностных штаммов в популяции, заставляет нас по-другому посмотреть на этот препарат.
Требуется отметить, что в России весьма распространено применение препаратов джозамицина, однако он не обладает клинически значимой активностью в отношение гемофильной палочки. В связи с этим он не является оптимальным антибиотиком при выборе препарата для лечения ОСО.
Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО представлены в табл. 2.
Препараты выбора для лечения ОСО в амбулаторных условиях представлены в табл. 3.
Критерии назначения антибактериальной терапии в рекомендациях у детей:
Антибиотики следует назначать для двустороннего или одностороннего ОСО у детей в возрасте до 6 месяцев с тяжелыми признаками или симптомами (умеренная или сильная ушная боль или ее наличие в течение 48 часов и более, а также температура 39°С и выше) и для легкого двустороннего отита у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев.
На основе совместного принятия решения с родителями при одностороннем нетяжелом ОСО у детей в возрасте от 6 до 23 месяцев или нетяжелом ОСО у детей старшего возраста может быть назначена антибактериальная терапия или наблюдение без назначения антибиотика.
Амоксициллин является антибиотиком выбора, если ребенок не получал его в последние 30 дней, нет признаков гнойного конъюнктивита или аллергии на пенициллин. В обратных случаях и при рецидивирующем ОСО (3 и более отдельных эпизодов ОСО за 6 месяцев или 4 и более – в течение года как минимум с 1 эпизодом за последние полгода) требуется назначение амоксициллина/клавуланата (амоксициллин с ингибитором бета-лактамаз). Также возможно назначение макролидов. Помимо высоких тканевых концентраций к достоинствам макролидов можно отнести наличие дополнительных свойств. Например, кларитромицин (Клацид®) помимо антибактериального имеет и мукорегулирующий, и противовоспалительный эффекты. Рекомендации по стартовому лечению ОСО у детей представлены в табл. 4.
Сроки антибактериальной терапии
Стандартная длительность курса антибиотикотерапии при ОСО при впервые возникшем заболевании составляет 5–10 дней. Более длительные курсы терапии показаны детям младше 2 лет, детям с отореей и сопутствующими заболеваниями. Сроки антибиотикотерапии при затяжном или рецидивирующем течении ОСО определяются индивидуально, обычно они более длительные (при пероральном приеме – не менее 14 дней). Считается, что курс системной антибактериальной терапии не должен завершаться до купирования отореи.
Медикаментозная тактика в постперфоративной стадии ОСО
Перфорация барабанной перепонки и появление гноетечения значительно меняют картину клинического течения ОСО и требует соответствующей перестройки лечебной тактики. Так как боль в ухе стихает, общее состояние больного нормализуется, следует полностью отказаться от симптоматической анальгезирующей терапии.
Появление перфорации барабанной перепонки резко ограничивает выбор средств местной терапии. Осмотически активные препараты следует полностью исключить. Также следует исключить все ушные капли, содержащие аминогликозидные анитиботики из-за возможного ототоксического эффекта. С другой стороны, появление перфорации барабанной перепонки дает нам дополнительный путь введения лекарственных средств – транстимпанальный. Возможно применение ушных капель на основе группы рифамицина, фторхинолона и ацетилцистеин.
На последней стадии ОСО, стадии репарации, врачу следует попытаться добиться наиболее полного восстановления слуха и аэрации полостей среднего уха, т.к. на этой стадии велика опасность перехода острого состояния в хроническое. В связи с этим необходимо проводить отомикроскопию в динамике (контроль рубцевания перфорации барабанной перепонки).
Необходимо проведение мероприятий, направленных на восстановление функции слуховой трубы, противовоспалительной и секретолитической терапии. Восстановление аэрации полостей среднего уха должно быть подтверждено объективными методами исследования (тимпанометрия), особенно у детей с рецидивирующим средним отитом.
Медикаментозная терапия проводится при обострении ХГСО, для достижения ремиссии хронического процесса (как подготовка к хирургическому вмешательству), в раннем послеоперационном периоде (после проведения санирующего вмешательства) и включает назначение антибактериальных (общего и местного действий), противовоспалительных, иммуномодулирующих и симптоматических препаратов, процедуры, направленные на улучшение функций слуховой трубы. В качестве основного вида лечения консервативная терапия, носящая паллиативный характер, оправданна только у больных тяжелыми сопутствующими заболеваниями при условии регулярного наблюдения.
При назначении антибактериальной терапии необходимо учитывать флору, ее чувствительность к препаратам и возможность образования биопленок. Одними из самых эффективных и, соответственно, часто назначаемых антибактериальных препаратов являются фторхинолоны II поколения и респираторные фторхинолоны (ципрофлоксацин и левофлоксацин). Препаратами выбора также являются цефалоспорины и амоксициллин с клавулановой кислотой, хотя они в меньшей степени активны в отношении анаэробной флоры. 14-членный макролид кларитромицин (Клацид®) имеет способность разрушать биопленки.
В случае смешанной флоры приветствуются комбинации 2–3 препаратов для перекрестного воздействия сразу на все виды патогенных микроорганизмов. Например, цефалоспорины, фторхинолоны и метронидазол. Возможна комбинация топических антибактериальных препаратов с противогрибковыми средствами.
Препараты общего действия назначают, как правило, при выраженном обострении ХГСО, а также при тяжелых и распространенных деструктивных формах ХГСО. Назначение антибактериальной терапии общего действия пациентам в периоперационном периоде должно быть индивидуальным по показаниям, т.е. целесообразно для пациентов с активным холестеатомным процессом, вялотекущим обострением, обнажением анатомически важных структур (твердая мозговая оболочка, канал лицевого нерва, фистула лабиринта) и пациентов со сниженным иммунитетом и сопутствующей патологией.
В целях достижения ремиссии хронического процесса особенно у лиц с вторичной иммунной недостаточностью применяются иммуномодуляторы в составе комплексного лечения. Среди современных иммуномодуляторов особого внимания заслуживает препарат Галавит, имеющий многопрофильный механизм действия: иммуномодулирующий, противовоспалительный, антиоксидантый и регенерационный. Нормализация функционально-метаболической активности клеток врожденного и адаптивного иммунитета на фоне приема Галавита способствует повышению эффективности проводимой антибактериальной терапии и достижению более стойкой ремиссии.
Ключевая роль все же принадлежит местным топическим антибактериальным, противогрибковым и кортикостероидным препаратам. Топические фторхинолоны (например, ципро-
флоксацин) являются наиболее эффективными средствами лечения ХГСО с минимальными побочными эффектами: они воздействуют на основную патогенную флору (75,6% изолятов чувствительны к данной группе препаратов) и не являются ототоксичными, поэтому можно использовать у пациентов с перфорацией барабанной перепонки. Местное лечение эффективно только после тщательного удаления патологического содержимого из среднего уха с помощью аспирации или ирригации.
Возможно осторожное назначение топических антибактериальных препаратов, содержащих аминогликозиды (гентамицин, тобрамицин, неомицин), поскольку они обладают потенциальной ототоксичностью. Сроки местной антибактериальной терапии – 7–10 дней.
Пациентам с наличием грануляций в барабанной полости необходимо их удалять (если это возможно), либо проводить химическую каустику 40% раствором серебра или поликрезуленом («Ваготил»). Грануляции хорошо регрессируют при назначении топических стероидов (дексаметазон).
Также назначение кортикостероидных препаратов в виде капель (как правило, дексаметазон, который может входить либо в состав «сложных капель», либо в уже готовый раствор, например «Комбинил-дуо»), целесообразно при наличии вялотекущего воспаления слизистой оболочки (мукозите). При отсутствии эффекта от местной терапии в течение 1–3 месяцев, что характерно для мукозита барабанной полости, проводится операция с использованием дренирующих методик.
В качестве местной терапии рекомендуют применение антисептических препаратов: диоксидин, мирамистин и др., – особенно при отсутствии результатов бактериологического исследования. Курс лечения вышеперечисленными группами препаратов может варьироваться от 5–7 дней до нескольких недель в зависимости от получаемого эффекта. Данные препараты можно комбинировать, однако необходимо учитывать их взаимодействие при совместном использовании (так, в растворе диоксидина с дексаметазоном происходит их совместное торможение фармакологической активности).
При холестеатомном процессе для местной терапии эффективными являются препараты на спиртовой основе (3% р-р борного или левомицетинового спирта), которые помимо антисептического обладают и дегидратационным эффектом, что значительно снижает воспалительные явления.
Пациентам с грибковой флорой противопоказано назначение антибактериальных и кортикостероидных капель. Таких больных необходимо вести строго, согласно существующим в нашей стране алгоритмам применения противогрибковых препаратов. Лечение таких больных часто длительное и требует привлечения смежных специалистов (микологов).
Для лечения дисфункции слуховой трубы следует придерживаться определенного алгоритма:
устранение патологии полости носа и носоглотки, начиная с использования деконгестантов и топических назальных кортикостероидов и заканчивая хирургическим лечением (септопластика, вазотомия или конхотомия нижних носовых раковин, полипотомия), улучшение проходимости слуховой трубы с помощью продувания слуховых труб баллоном Политцера, курса катетеризаций слуховой трубы с транстубарным введением различных препаратов (антибактериальных, антисептических, кортикостероидов, ферментов), улучшение функционирования слуховой трубы за счет налаживания механизмов самопроизвольного открытия и закрытия ее просвета с помощью назначения специальной гимнастики или проведения курса электрической стимуляции мышц слуховой трубы.
Оценка эффективности лечения
Критериями эффективности лечения являются исчезновение всех симптомов среднего отита, нормализация отоскопической картины и восстановление слуховой функции. Наличие секрета в барабанной полости после ОСО является не критерием неэффективности лечения, а показанием к наблюдению ребенка. Однако при сохранении секрета более 1 месяца необходимо назначать соответствующее лечение.
Осложнения и побочные эффекты лечения
Осложнения и побочные эффекты лечения соответствуют неблагоприятным побочным эффектам ЛС и методам лечения, применяемым для лечения ОСО и ХГСО.
Ошибки и необоснованные назначения
Причинами неэффективности антибиотикотерапии при ОСО могут быть следующие факторы:
неадекватная дозировка антибиотика, недостаточная всасываемость, плохая комплаентность, низкая концентрация препарата в очаге воспаления.
К антимикробным препаратам, которые не следует назначать для лечения ОСО, относятся тетрациклин, линкомицин, гентамицин и ко-тримоксазол. Эти препараты малоактивны в отношении S. pneumoniaе и/или H. influenzae и не лишены опасных побочных эффектов (риск развития синдромов Лайелла и Стивенса–Джонсона у ко-тримоксазола и ототоксичность у гентамицина).
Лечение ОСО не предполагает назначения местных антибактериальных препаратов в виде ушных капель. На доперфоративной стадии барабанная перепонка, сохраняя свою целостность, не позволяет местным антибактериальным препаратам проникнуть в барабанную полость, что делает бессмысленным назначение моно- или многокомпонентных ушных капель, содержащих такие препараты. С другой стороны, назначение ушных капель, содержащих антибактериальные компоненты, на доперфоративной стадии ОСО может приводить к местной аллергической реакции со стороны барабанной перепонки и кожи наружного слухового прохода, а также к поддержанию в слуховом проходе влажности, что способствует дополнительному раздражению наружного уха. Поэтому ушные капли, содержащие топические антибактериальные препараты, должны назначаться в перфоративной стадии ОСО.
ПРОГНОЗ
Прогноз при неосложненном течении и адекватном лечении ОСО благоприятный. При тяжелых и осложненных формах, наличии осложнений, сопутствующих заболеваний прогноз определяется распространенностью процесса, тяжестью состояния больного, степенью компенсации сопутствующих заболеваний, а также своевременностью и адекватностью лечебных мероприятий.
При ХГСО прогноз заболевания благоприятный при постоянном наблюдении оториноларинголога, раннем выполнении санирующих операций и качественном лечении обострений. Чем раньше проведено лечение, тем больше шансов на восстановление и сохранение слуха. В запущенных случаях, когда хронический гнойный средний отит приводит к значительным костным разрушениям и/или развитию осложнений, для восстановления слуха необходимо проведение реконструктивных операций. В отдельных случаях при наиболее неблагоприятном исходе пациентам требуется слухопротезирование.
Литература
1. Министерство здравоохранения РФ, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Этиопатогенетическая терапия острых средних отитов. Клинические рекомендации. М. 2014: 24 с.
2. Министерство здравоохранения РФ, Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов. Хронический гнойный средний отит. Клинические рекомендации. М. 2014: 24 с.
3. Российское общество скорой медицинской помощи. Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи при остром гнойном среднем отите. Казань, 2014: 9 с.
4. Rosenfeld R.M., Shin J.J., Schwartz S.R., Coggins R., Gagnon L., Hackell J.M., Hoelting D., Hunter L.L., Kummer A.W., Payne S.C., Poe D.S., Veling M., Vila P.M., Walsh S.A., Corrigan M.D. Clinical Practice Guideline: Otitis Media with Effusion (Update). Otolaryngol Head Neck Surg. 2016,154(1 Suppl):1–41.
5. Le Saux N., Robinson J.L. Canadian Paediatric Society, Infectious Diseases and Immunization Committee. Management of acute otitis media in children six months of age and older. Paediatr Child Health. 2016,21(1):39–50.
6. Chonmaitree T., Trujillo R., Jennings K., Alvarez-Fernandez P., Patel J.A., Loeffelholz M.J., Nokso-Koivisto J., Matalon R., Pyles R.B., Miller A.L., McCormick D.P. Acute Otitis Media and Other Complications of Viral Respiratory Infection. Pediatrics. 2016,137(4). pii: e20153555.
7. Siddiq S., Grainger J. The diagnosis and management of acute otitis media: American Academy of Pediatrics Guidelines 2013. Arch Dis Child Educ Pract Ed. 2015,100(4):193–97. Doi: 10.1136/archdischild-2013-305550. Epub 2014 Nov 12. Review. PubMed PMID: 25395494.
8. Lieberthal A.S., Carroll A.E., Chonmaitree T., Ganiats T.G., Hoberman A., Jackson M.A., Joffe M.D., Miller D.T., Rosenfeld R.M., Sevilla X.D., Schwartz R.H., Thomas P.A., Tunkel D.E. The diagnosis and management of acute otitis media. Pediatrics. 2013,131(3):e964–99.
9. Hoberman A., Paradise J.L., Rockette H.E., Kearney D.H., Bhatnagar S., Shope T.R., Martin J.M., Kurs-Lasky M., Copelli S.J., Colborn D.K., Block S.L., Labella J.J., Lynch T.G., Cohen N.L., Haralam M., Pope M.A., Nagg J.P., Green M.D., Shaikh N. Shortened antimicrobial treatment for acute otitis media in young children. N Engl J Med. 2016,375:2446–56.
10. Rettig E., Tunkel D.E. Contemporary concepts in management of acute otitis media in children. Otolaryngol Clin North Am. 2014,47(5):651–72.
11. Thomas J.P., Berner R., Zahnert T., Dazert S. Acute otitis media-a structured approach. Dtsch Arztebl Int. 2014,111(9):151–60.
12. Boggs W. Antimicrobial Treatment of Acute Otitis Media Shortens Duration of Middle Ear Effusion. Medscape. 2014.
13. Страчунский Л. С., Козлов С. H. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич. 1998.
14. Kastner U., Guggenbichler J.P. Influence of macrolide antibiotics on promotion of resistance in the oral flora of children. Infection. 2001,29(5):251–56.
"
