Клинические рекомендации Отит средний острый (утв. Минздравом России)
Клинические рекомендации "Отит средний острый" (утв. Минздравом России)
Острый средний отит - воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха). В патологический процесс вовлекается только слизистая оболочка указанных полостей.
Затянувшийся острый средний отит - определяют наличие симптомов воспаления среднего уха в течение 3 - 12 месяцев после одного или двух курсов терапии антибиотиками.
Рецидивирующий острый средний отит - наличие трех или более отдельных эпизодов ОСО в течение 6 месяцев или 4 и более эпизодов за период 12 месяцев.
1. Краткая информация
Острый средний отит (ОСО) - воспалительный процесс, охватывающий все три отдела среднего уха: барабанную полость, клетки сосцевидного отростка, слуховую трубу, проявляющееся одним или несколькими характерными симптомами (боль в ухе, повышение температуры, снижение слуха).
У детей при ОСО может отмечаться возбуждение, раздражительность, рвота, понос. Заболевание как правило длится не более трех недель, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха. Рецидивирующее течение острых средних отитов приводит к развитию хронической воспалительной патологии среднего уха, к прогрессирующему понижению слуха, вызывая нарушение формирования речи и общего развития ребенка.
1.2 Этиология и патогенез
Основным этиологическим фактором возникновения острого среднего отита является воздействие на слизистую оболочку среднего уха бактериального или вирусного агента, часто в условиях измененной реактивности организма. При этом большое значение имеет вид микроба, его патогенные свойства и вирулентность.
В то же время на развитие и характер воспалительного процесса в среднем ухе значительное влияние оказывают анатомо-физиологические особенности строения среднего уха в различных возрастных группах. Они являются предрасполагающими факторами развития острого воспаления и перехода в затяжное и хроническое течение [1, 2, 3].
Основные теории патогенеза острых средних отитов объясняют его развитие дисфункцией слуховой трубы.
Нарушение проходимости слуховой трубы ведет к созданию отрицательного давления в барабанной полости и транссудации жидкости, которая изначально является стерильной, но в связи с нарушением мукоцилиарного очищения среднего уха и присоединения, условно-патогенной факультативно-анаэробной микрофлоры из носоглотки, принимает воспалительный характер.
Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный - через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный - ретроградное распространение инфекционного менингококкового воспалительного процесса через водопроводы ушного лабиринта в среднее ухо. Сравнительно редко при инфекционных заболеваниях (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф) встречается гематогенный путь распространения инфекции в среднее ухо.
В условиях воспаления происходит накопление в полостях среднего уха экссудата, вязкость которого имеет тенденцию к увеличению при отсутствии дренирования.
При высоковирулентной инфекции барабанная перепонка может расплавиться ферментами гноя. Через перфорацию, возникшую в барабанной перепонке, отделяемое часто эвакуируется из барабанной полости.
При маловирулентной инфекции и других благоприятных условиях перфорация не образуется, но экссудат задерживается в барабанной полости. Фактически воздушное пространство среднего уха исчезает. В условиях воспаления, нарушения аэрации, газообмена и дренирования среднего уха нерациональная антибиотикотерапия и иммунные нарушения способствуют переходу острого процесса в вялотекущее воспаление слизистой оболочки (мукозит) среднего уха и развития хронического секреторного среднего отита [4, 5].
Основными возбудителями ОСО являются пневмококк (Streptococcus pneumoniae) и гемофильная палочка (Haemophilus influenzae), которые составляют суммарно примерно 60% бактериальных возбудителей заболевания, а также различные виды стрептококков. Различные штаммы этих микроорганизмов заселяют носоглотку у большинства детей. Биологические свойства S. pneumoniae обуславливают выраженную клиническую симптоматику и риск развития осложнений ОСО.
У детей младшей возрастной группы значимым патогеном может быть грамотрицательная флора [4].
Около 20% посевов из барабанной полости оказываются стерильными. Считают, что до 10% ОСО могут быть вызваны вирусами.
Спектр возбудителей несколько меняется при затянувшемся остром среднем отите (ЗОСО) и рецидивирующем остром среднем отите (РОСО). При бактериологическом исследовании резидуального экссудата после перенесенного от 2 до 6 месяцев назад ОСО H. influenzae выявляется более чем в половине случаев (56 - 64%), при том что S. pneumoniae - всего в 5 - 29% случаев [6].
20 - 70% респираторных инфекций у взрослых и детей осложняется развитием ОСО. Более 35% детей на первом году жизни переносят ОСО один-два раза, 7 - 8% детей - многократно, в возрасте до 3 лет более 65% детей переносят ОСО один-два раза, а 35% детей - многократно [7]. К трехлетнему возрасту ОСО болеет 71% детей.
Причиной развития сенсоневральной тугоухости у взрослых в 25,5% случаев является перенесенный ранее острый или хронический гнойный средний отит [8].
1.4 Кодирование по МКБ-10
H65.0 - Острый средний серозный отит
H65.1 - Другие острые негнойные средние отиты
H66.0 - Острый гнойный средний отит
Острый средний отит является заболеванием с выраженной стадийностью течения. В соответствии с классификацией В.Т. Пальчуна и соавторами выделяют 5 стадий течения острого воспаления среднего уха [9]:
- Стадия острого евстахеита
- Стадия катарального воспаления
- Доперфоративная стадия гнойного воспаления
- Постперфоративная стадия гнойного воспаления
По тяжести течения: ОСО может протекать легко, иметь среднетяжелое или тяжелое течение.
2.1 Жалобы и анамнез
Основными жалобами являются боль в ухе, лихорадка, в некоторых случаях - гноетечение из уха, снижение слуха. В анамнезе - указание на перенесенную острую респираторную вирусную инфекцию (ОРВИ). Пациенты чаще жалуются на ощущение заложенности в ухе, аутофонию, шум в ухе. Дети, особенно младших возрастных групп, крайне редко предъявляют жалобы на этой стадии ОСО, так как в силу возраста не могут охарактеризовать свое состояние.
2.2 Физикальное обследование
В основе клинической картины острого среднего отита лежат симптомы, характерные для острого воспалительного процесса (боль, повышение температуры тела, гиперемия барабанной перепонки) и симптомы, отражающие нарушение функции звукового (слух), реже вестибулярного (головокружение) рецепторов.
Снижение слуха носит характер кондуктивной тугоухости, редко может присоединиться сенсоневральный компонент. Учитывая выраженную стадийностью течения ОСО, целесообразно дать клинико-диагностическую оценку каждой стадии.
Стадия острого евстахеита - характеризуется прежде всего нарушением функции слуховой трубы, что и вызывает дальнейшее развитие патологического процесса.
Стадия острого катарального воспаления. При отоскопии: барабанная перепонка гиперемирована и утолщена, опознавательные знаки определяются с трудом или не определяются.
Стадия острого гнойного воспаления. Эта стадия обусловлена инфицированием среднего уха. Жалобы: боль в ухе резко усиливается. Нарастают симптомы интоксикации: ухудшается общее состояние, температура достигает фебрильных цифр.
Отоскопически - определяется выраженная гиперемия барабанной перепонки, опознавательные знаки не видны, имеется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. За счет давления гнойного секрета, его протеолитической активности в барабанной перепонке может появиться перфорация, через которую происходит эвакуация гноя в слуховой проход.
Постперфоративная стадия Отоскопически определяется перфорация барабанной перепонки, из которой поступает гнойное отделяемое.
Репаративная стадия. Пациенты практически не предъявляют жалоб на этой стадии. Острое воспаление в среднем ухе купируется. Отоскопия: восстановление цвета и толщины барабанной перепонки. Перфорация чаще закрывается рубцом. Однако, восстановление слизистой оболочки полостей среднего уха еще не наступило. Для оценки восстановления аэрации полостей среднего уха необходимо динамическое наблюдение пациента (проведение отоскопии и тимпанометрии).
2.3 Лабораторная диагностика
- Рекомендовано проведение общеклинических методов исследования: общий анализ крови, при тяжелом течении - определение других маркеров воспаления (C-реактивный белок, прокальцитонин). При тяжелом и рецидивирующем течении рекомендовано микробиологическое исследование отделяемого из среднего уха на перфоративной стадии или при выполнении парацентеза/тимпанопункции [10].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
2.4 Инструментальная диагностика
- Проведение рентгенологических методов исследования височных костей таких как: рентгенограмма по Шюллеру и Майеру, компьютерная томография височных костей рекомендовано в случаях затяжного течения процесса, подозрения на мастоидит и внутричерепные осложнения [9].
Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - IV)
3.1 Консервативное лечение
- Рекомендовано проведение разгрузочной (интраназальной) терапии во всех стадий ОСО для восстановления функции слуховой трубы [9, 10, 12].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Комментарии: Интраназальная терапия включает применение:
- ирригационно-элиминационной терапии - туалет носа с использованием изотонического раствора NaCl или морской воды (туалет носа у маленьких детей предполагает принудительное удаление отделяемого из носа),
- сосудосуживающих средств (деконгестантов) (см. Приложение Г1).
- интраназальных глюкокортикостероидных препаратов, (см. Приложение Г1).
- муколитической, секретолитической, секретомоторной терапии (особенно у маленьких детей при невозможности удалить густой назальный секрет),
- топической антибактерильной терапии (см. Приложение Г2).
- Рекомендовано проведение системной и топической терапии для купирования болевого синдрома [5, 7, 9].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)
Комментарии: терапия для купирования болевого синдрома включает:
1. Системные нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
Дозы приема у детей: парацетамол** 10 - 15 мг/кг/прием, ибупрофен** 8 - 10 мг/кг/прием,
НПВС являются обязательным компонентом в комплексном лечении острого воспаления среднего уха. Для клинического применения удобна классификация, согласно которой НПВС подразделяют на лекарственные средства (ЛС):
- ЛС с сильным анальгетическим и слабо выраженным противовоспалительным действием (метамизол натрия**, парацетамол**, ацетилсалициловая кислота** в дозе до 4 г/сут),
- ЛС с анальгетическим и умеренно выраженным противовоспалительным эффектом (производные пропионовой и фенамовой кислот),
- ЛС с сильным анальгетическим и выраженным противовоспалительным свойством (пиразолоны, производные уксусной кислоты, оксикамы, ацетилсалициловая кислота** в суточной дозе 4 г и более и другие).
При лечении болевого синдрома более широко используются ЛС с преобладающим анальгетическим эффектом [12].
2. Местная терапия,
- Лидокаин** - содержащие ушные капли,
- Спиртосодержащие ушные капли.
- Рекомендовано на доперфоративной стадии острого воспаления среднего уха продолжить проведение разгрузочной терапии, обязательно назначать системную или местную анальгезирующую терапию [10].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - II)
Комментарии: Топические осмотически активные и антимикробные препараты (ушные капли) назначаются для купирования болевого синдрома, который обусловлен отеком барабанной перепонки и ее напряжением за счет давления, накопившегося воспалительного экссудата.
- Рекомендовано применение в качестве местной анальгезирующей терапии ушные капли, содержащие неопиодный анальгетик-антипиретик феназон** и лидокаин** [4, 5, 6, 12].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - II)
Комментарии: В качестве местной (эндауральной) терапии часто используют ушные капли: фрамецитина сульфат, гентамицин**, неомицин.
- Рекомендовано проведение муколитической, секретолитической и секретомоторной терапии. [24, 25].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - IV)
Комментарии: в терапии ОСО не менее важной, чем восстановление воздухопроводящей, является улучшение дренажной функции слуховой трубы. Благодаря согласованным колебаниям ресничек мерцательного эпителия, выстилающих просвет слуховой трубы, происходит эвакуация патологического содержимого из барабанной полости. При отеке слизистой оболочки слуховой трубы эта функция полностью утрачивается. Вязкий секрет, заполняющий барабанную полость, с трудом поддается эвакуации. Использование препаратов муколитического и мукорегуляторного действия помогает дренировать полость среднего уха при любом виде и вязкости секрета. Применяются препараты прямого муколитического действия на основе N-ацетилцистеина для введения, в т.ч., и в барабанную полость, а также препараты на основе карбоцистеина [24, 25].
Необходимо помнить, что не каждый муколитик, хорошо зарекомендовавших себя при патологии бронхов, может быть применен для лечения ОСО. Поэтому, перед назначением препарата этой группы необходимо ознакомиться с инструкцией по применению и указанными в ней зарегистрированными показаниями.
- Рекомендовано проведение системной антибактериальной терапии при гнойных формах ОСО [4, 5, 14, 17, 19].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательности - I)
Комментарии: учитывая, что острое воспаление среднего уха, чаще является осложнением респираторной вирусной инфекции, особенно в детском возрасте, назначение антибактериальной терапии по показаниям, снижает риск развития мастоидита и других осложнений. Обязательное назначение антибиотиков во всех случаях ОСО у детей младше двух лет, а также при ЗОСО и РОСО, пациентам с иммунодефицитными состояниями.
- Рекомендовано препаратом первого выбора при ОСО считать амоксициллин** [4, 5, 14, 17, 19].
(Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)
Комментарии: Врач должен назначить амоксициллин** при ОСО, если пациент не принимал его в предшествующие 30 суток, если отсутствует гнойный конъюнктивит, аллергоанамнез не отягощен.
- Рекомендовано при отсутствии достаточного клинического эффекта по прошествии трех дней следует сменить амоксициллин** на амоксициллин + клавулановая кислота** или заменить на антибиотик цефалоспоринового ряда III поколения (цефиксим**, цефтибутен**), которые активны против - Рекомендовано при ЗОСО и РОСО начинать лечение с перорального приема амоксициллин + клавулановая кислота** [6, 12, 13, 14, 15, 16, 18, 20].
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - I)
Комментарии: Предпочтение необходимо отдавать пероральным формам антибиотиков. Если предпочтительным является внутримышечный путь введения, назначается цефтриаксон**. Необходимо помнить, что у пациентов, которые получали недавно курсы ампициллина, амоксициллина** или пенициллина, высока вероятность выделения микрофлоры, продуцирующей бета-лактамазы. Поэтому маленьким детям препарат назначают в виде суспензии или диспергируемых таблеток.
- Рекомендовано макролиды назначать как препараты выбора [14, 15, 21].
(Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств II)
Комментарии: В основном макролиды назначают при аллергии к - Рекомендовано назначать фторхинолоны только как препараты глубокого резерва [21].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - II)
Комментарии: Последние обзоры литературы по безопасности показали, что применение фторхинолонов ассоциировано с инвалидизацией и длительными серьезными побочными эффектами, которые могут вовлекать сухожилия, мускулатуру, суставы, периферические нервы и центральную нервную систему. Широкое применение фторхинолов в первичном звене вызывает развитие лекарственной устойчивости M. tuberculosis, которая за последние годы увеличилось на порядок, что стало препятствовать своевременной диагностике туберкулеза. Применение фторхинолонов противопоказано в детской практике в связи с их негативным действие на растущую соединительную и хрящевую ткань.
Суточные дозы и режим введения антибиотиков при остром среднем отите представлены в таблице 1.
Таблица 1. Суточные дозы и режим введения антибиотиков при ОСО
"
