Гепатит А

Гепатит А — это воспалительное заболевание печени, вызываемое вирусом гепатита А (ВГА). Вирус распространяется главным образом в результате употребления неинфицированным (и невакцинированным) лицом пищевых продуктов или воды, загрязненных фекалиями инфицированного человека. Это заболевание тесно связано с некачественным водоснабжением или заражением продуктов питания, плохими санитарными условиями, несоблюдением правил личной гигиены и орально-анальным сексом.

В отличие от гепатитов B и C, гепатит А не вызывает хронических заболеваний печени, но может сопровождаться тяжелыми симптомами и иногда протекать в фульминантной форме (с острой печеночной недостаточностью), часто заканчивающейся летальным исходом. По оценкам ВОЗ, в 2016 г. гепатит А во всем мире унес жизни 7134 человек (что составляет 0,5% общей смертности от вирусного гепатита).

Гепатит А присутствует во всем мире и возникает как в виде единичных случаев, так и в виде эпидемий, которые имеют тенденцию к цикличности. Эпидемии, обусловленные заражением продуктов питания или питьевой воды, могут иметь взрывной характер, как, например, эпидемия в Шанхае в 1988 г., в результате которой пострадали примерно 300 000 человек (1). Эпидемии также могут носить затяжной характер и затрагивать целые населенные пункты на протяжении нескольких месяцев в результате передачи инфекции от человека к человеку. Вирус гепатита А долго сохраняется в окружающей среде и может оставаться жизнеспособным даже после процессов обработки пищевых продуктов, обычно используемых для борьбы с бактериальными патогенами или их инактивации.

Географическое распределение

Районы распространения вируса гепатита А можно подразделить на районы с высокими, средними или низкими показателями инфицирования. При этом показатель инфицирования не всегда является тождественным заболеваемости, поскольку у детей раннего возраста инфекция протекает со слабо выраженной симптоматикой.

В странах с низким и средним уровнем дохода, для которых характерны неудовлетворительные санитарные условия и низкий уровень соблюдения санитарно-гигиенических норм, инфекция имеет широкое распространение, и большинство детей (90%) заражается вирусом гепатита А до достижения возраста 10 лет, чаще всего с бессимптомным течением инфекции (2). В странах с высоким уровнем дохода, для которых характерны хорошие санитарно-гигиенические условия, показатели инфицирования являются низкими. Заболевание может возникать среди подростков и взрослых из групп высокого риска, таких как лица, употребляющие инъекционные наркотики, мужчины, имеющие половые контакты с мужчинами, и лица, посещающие районы с высокой эндемичностью по гепатиту А, а также среди изолированных групп населения, таких как закрытые религиозные группы. В Соединенных Штатах Америки крупные вспышки гепатита А отмечаются среди лиц без определенного места жительства. В странах со средним уровнем дохода и районах с неоднородными санитарно-гигиеническими условиями большая доля населения не переносит инфекцию в раннем детстве и достигает взрослого возраста без сформировавшегося иммунитета.

Передача инфекции

Основным механизмом передачи вируса гепатита А является фекально-оральный, при котором заражение вирусом происходит в результате употребления неинфицированным лицом продуктов питания или воды, загрязненной фекалиями зараженного человека. На уровне домохозяйств заражение может иметь место в случаях, когда инфицированное лицо не соблюдает правила гигиены рук при приготовлении пищи для других членов семьи. Вспышки заболеваний, передаваемых через воду, хотя и редки, обычно связаны с употреблением загрязненной сточными водами или недостаточно очищенной воды.

Вирус может также передаваться при тесном физическом контакте (например, при орально-анальном сексе) с инфицированным лицом, при этом при обычных бытовых контактах вирус не передается.

Симптомы

Продолжительность инкубационного периода гепатита А обычно составляет 14–28 дней.

Симптомы гепатита А могут варьироваться от легких до тяжелых и могут включать в себя повышение температуры тела, недомогание, потерю аппетита, диарею, тошноту, ощущение дискомфорта в абдоминальной области, потемнение мочи и желтуху (пожелтение глаз и кожных покровов). Весь спектр симптомов проявляется не у всех инфицированных.

Клинические симптомы заболевания отмечаются чаще у взрослых, чем у детей. Распространенность тяжелых форм заболевания и смертность являются более высокими среди представителей старших возрастных групп. У детей в возрасте до 6 лет инфекция обычно протекает со слабо выраженной симптоматикой, и желтуха развивается лишь в 10% случаев. У некоторых пациентов гепатит А рецидивирует, и только что выздоровевший человек заболевает снова в острой форме. После этого заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением.

Кто находится в группе риска?

Заразиться вирусом гепатита А может каждый, кто не был вакцинирован или не переболел этой болезнью в прошлом. В районах с широкой циркуляцией вируса (высокой эндемичностью) большинство случаев инфицирования гепатитом А происходит в раннем детстве. К факторам риска относятся:

неудовлетворительные санитарные условия, отсутствие безопасного водоснабжения, наличие инфицированного человека среди членов семьи, половые контакты с лицом, страдающим острым гепатитом А, рекреационное использование психоактивных веществ, однополые половые контакты у мужчин, и поездки в районы с высокой эндемичностью без предварительной иммунизации. Диагностика

По клинической картине гепатит А не отличается от других типов острого вирусного гепатита. Точный диагноз подтверждается путем анализа крови на наличие специфичных для ВГА иммуноглобулинов М (IgM). В дополнение к этому может проводиться диагностика методом полимеразной цепной реакции с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР), позволяющая обнаружить РНК вируса гепатита А, для выполнения которой может потребоваться обращение в специализированную лабораторию.

Лечение

Специфического лечения гепатита А не существует. Процесс выздоровления может быть медленным и занимать несколько недель или месяцев. Важно воздерживаться от неоправданного назначения лекарственных препаратов, которые могут отрицательно повлиять на работу печени, например, ацетаминофена, парацетамола.

При отсутствии острой печеночной недостаточности госпитализация пациентов не требуется. Лечение направлено на поддержание комфорта и сбалансированного питания, включая восполнение потерь жидкости, вызываемых рвотой и диареей.

Профилактика

Наиболее эффективными средствами борьбы с гепатитом А являются улучшение санитарных условий, повышение безопасности пищевых продуктов и расширение охвата вакцинацией.

Распространенность гепатита А можно снизить при помощи следующих мер:

обеспечение достаточных объемов снабжения безопасной питьевой водой, организация в населенных пунктах надлежащей утилизации сточных вод, и соблюдение правил личной гигиены, таких как регулярное мытье рук перед едой и после посещения туалета.

На мировом рынке имеется несколько инъекционных инактивированных вакцин против гепатита А. Все они обеспечивают сопоставимый уровень защиты от вируса и имеют схожие побочные эффекты. Ни одна из вакцин не лицензирована для детей младше одного года. В Китае применяется также аттенуированная живая вакцина.

Деятельность ВОЗ

Глобальные стратегии сектора здравоохранения в отношении ВИЧ, вирусного гепатита и инфекций, передаваемых половым путем, на период 2022–2030 гг. (ГССЗ) направляют деятельность сектора здравоохранения по осуществлению стратегически ориентированных мер для достижения целей ликвидации СПИДа, вирусного гепатита (особенно хронического гепатита В и С) и инфекций, передаваемых половым путем, к 2030 г.

В ГССЗ рекомендованы общие и специфические для конкретного заболевания действия на уровне стран, а также сопутствующие поддерживающие действия ВОЗ и партнеров. Они были разработаны с учетом эпидемиологических, технологических и контекстуальных изменений, произошедших в прошлые годы, стимулируют расширение знаний в отношении различных заболеваний и способствуют наращиванию возможностей для использования инноваций и новых знаний в целях эффективной борьбы с болезнями. Они призваны расширить масштабы профилактики, диагностики и лечения вирусного гепатита, уделяя особое внимание обеспечению охвата наиболее затронутых групп населения и сообществ, подверженных риску этих заболеваний, а также устранению пробелов и неравенств. Эти стратегии содействуют достижению синергетического эффекта в рамках системы всеобщего охвата услугами здравоохранения и первичной медико-санитарной помощи и способствуют достижению целей, поставленных в Повестке дня в области устойчивого развития на период до 2030 г.

ВОЗ проводит ежегодные мероприятия, приуроченные ко Всемирному дню борьбы с гепатитом (в рамках одной из девяти главных ежегодных кампаний по вопросам здравоохранения), направленные на повышение осведомленности о проблеме вирусного гепатита и понимание ее значимости. Всемирный день борьбы с гепатитом в 2023 г. проводится ВОЗ под лозунгом «Одна жизнь – одна печень», чтобы подчеркнуть важное значение печени для здоровой жизни и необходимость расширения масштабов профилактики, диагностики и лечения вирусных гепатитов для предупреждения заболеваний печени и достижения цели элиминации гепатита к 2030 г.

Паренхиматозная желтуха

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Паренхиматозная желтуха — желтушный синдром, возникший в результате повреждения гепатоцитов и холангиол. Проявляется иктеричностью кожи, видимых слизистых, склер, потемнением мочи, обесцвечиванием кала, диспепсией, дискомфортом и болями в правой подреберной области, астеническим синдромом. Диагностируется с помощью биохимических анализов крови, мочи, кала, УЗИ, МРТ, ОФЭКТ, фиброэластометрии и пункционной биопсии печени, МСКТ брюшной полости. Для лечения применяют гепатопротекторы, противовоспалительные средства, периферические вазодилататоры, воздействие световыми лучами синего спектра, дополняющие этиопатогенетическую терапию основного заболевания.

МКБ-10 Причины паренхиматозной желтухи Патогенез Симптомы паренхиматозной желтухи Осложнения Диагностика Лечение паренхиматозной желтухи Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения

Печеночная (гепатоцеллюлярная, паренхиматозная) желтуха является следствием заболеваний, при которых нарушается внутрипеченочный метаболизм и транспорт билирубина. В зависимости от уровня, возникновения дисфункции различают печеночно-клеточный, холестатический и энзимопатический варианты паренхиматозного желтушного синдрома. По наблюдениям специалистов в сфере гастроэнтерологии и гепатологии, у большинства пациентов расстройство проявляется в рамках острого или хронического инфекционного гепатита. Реже гипербилирубинемия обусловлена токсическим повреждением паренхиматозной ткани печени, ее склерозированием или малигнизацией. Ключевая особенность печеночной желтухи — одновременное повышение уровней как непрямого, так и прямого билирубина.

Причины паренхиматозной желтухи

Развитие гепатоцеллюлярного желтушного синдрома провоцируют различные патологические состояния, сопровождающиеся нарушением способности гепатоцитов к захвату, связыванию, экскреции в желчь билирубина. Расстройство может носить как врожденный, так и приобретенный характер. Основными причинами печеночно-клеточной желтухи являются:

Инфекционные гепатиты. Наиболее часто некроз гепатоцитов вызван прямым и опосредованным цитотоксическим эффектом возбудителей вирусных гепатитов А, B, C, D, E. Реже к паренхиматозной дистрофии приводит инфекционный мононуклеоз, аденовирусная, энтеровирусная, герпетическая инфекции, лептоспироз, псевдотуберкулез, сепсис. Токсические воздействия. Разрушение печеночной паренхимы вызывают гепатотропные яды — гидразин, хлорэтан, этиленгликоль, окислители на основе окислов азота, алкоголь. Ятрогенные лекарственные гепатиты возникают при приеме сульфаниламидов, цитостатиков, антибиотиков, гормональных, сахароснижающих и ряда других фармпрепаратов. Перерождение печеночной паренхиматозной ткани. Функциональная несостоятельность гепатоцитов отмечается при их замещении соединительной тканью у пациентов с фиброзом и циррозом печени, склерозирующим холангитом. Печеночная недостаточность осложняет течение гепатоцеллюлярных карцином, холангиокарцином и других форм первичного рака печени. Аутоиммунное поражение гепатоцитов. Деструкция паренхиматозной печеночной ткани развивается вследствие повышения титра аутоантител. Гепатит может быть единственным проявлением аутоиммунного процесса или сочетаться с ревматоидным артритом, гломерулонефритом, витилиго, болезнью Шегрена, аутоиммунным тиреоидитом, язвенным колитом. Внутрипеченочный холестаз. Возможной причиной разрушения гепатоцитов и гипербилирубинемии является нарушение проницаемости базолатеральной и каналикулярной мембран. Цитолиз вследствие внутрипеченочного застоя желчи наблюдается при холестазе беременных, холестатическом гепатите, холангиолите, муковисцидозе, недостаточности α1-антитрипсина. Наследственные гепатозы. Конституциональные желтухи энзимопатического генеза возникают при врожденных дефектах фермента глюкуронилтрансферазы (синдромы Жильбера, Криглера-Найяра). У больных с синдромами Дабина-Джонсона, Ротора гипербилирубинемия обусловлена нарушением экскреции связанного билирубина и его обратным поступлением в кровь. Внепеченочные причины. Гепатоцеллюлярная желтуха у тяжелобольных пациентов формируется на фоне ишемических и эндотоксических изменений печени при сердечной недостаточности, шоке, ДВС-синдроме, трансфузиях, хирургических вмешательствах. Дистрофия гепатоцитов также наблюдается при длительном голодании, парентеральном питании. Патогенез

Механизм развития паренхиматозной желтухи зависит от причин, вызвавших расстройство. При печеночно-клеточных вариантах желтушного синдрома, обусловленных инфекционным, токсическим повреждением печени, склеротическими процессами, злокачественным перерождением органа, уменьшается количество активных гепатоцитов, обратимо или необратимо снижается их функциональность. В результате нарушается захват свободного билирубина из крови, его глюкуронизация и экскреция с желчью. Одновременно за счет дистрофических и некробиотических процессов, происходящих в паренхиме, происходит обратная диффузия водорастворимого билирубин-глюкуронида из желчных капилляров в лимфатические и кровеносные сосуды. Пусковым моментом холестатического варианта гепатоцеллюлярной желтухи становится нарушение выделения желчи, приводящее к ее стазу и вторичному цитолизу печеночных клеток.

При наследственных формах паренхиматозной гипербилирубинемии ключевым звеном является нарушение конъюгации несвязанного пигмента, связанное с врожденной ферментной недостаточностью, или задержка в гепатоцитах связанного билирубина из-за генетического дефекта АТФ-зависимой транспортной системы. Независимо от особенностей пусковых моментов патогенеза в конечном результате в крови повышается содержание как свободного, так и связанного билирубина. За счет прямой билирубинемии возрастает фильтрация пигмента почками, что приводит к билирубинурии и потемнению мочи. Из-за недостаточной экскреции билирубина в желчь снижается количество стеркобилиногена и стеркобилина, вследствие чего кал становится светлым. При тяжелом повреждении печеночных тканей может нарушаться обмен уробилиногена, желчных кислот.

Симптомы паренхиматозной желтухи

Патогномоничный признак заболевания — появление интенсивного желтушного с красноватым оттенком окрашивания кожных покровов, слизистых оболочек и склер, которое сопровождается зудом. Для печеночной формы желтухи характерно потемнение мочи, возможно обесцвечивание кала вследствие уменьшения количества стеркобилина. У пациента наблюдаются тянущие боли в правом подреберье, диспепсические расстройства (тошнота и рвота, снижение аппетита, метеоризм, болезненность в эпигастрии). Может отмечаться ухудшение общего состояния — субфебрильная лихорадка, снижение массы тела, слабость. При паренхиматозной форме заболевания появляются внепеченочные знаки: покраснение ладонной поверхности рук (пальмарная эритема), телеангиоэктазии (сосудистые звездочки), увеличение грудных желез у мужчин.

Осложнения

Нарушение всасывания витамина D и кальция при желтухе приводит к деминерализации костей, что проявляется болями, патологическими переломами. При отсутствии лечения может формироваться печеночная недостаточность с интоксикацией организма азотистыми соединениями, энцефалопатией, нарушениями сознания, в тяжелых случаях возникает кома вследствие токсического поражения мозга. Частым осложнением заболеваний с хронической паренхиматозной желтухой является расширение околопупочных, пищеводных и геморроидальных вен, возникающее вследствие избыточного развития коллатерального кровообращения и в ряде случаев осложняющееся профузными кровотечениями.

Диагностика

Из-за наличия характерных клинических проявлений постановка диагноза паренхиматозной желтухи в типичных случаях не представляет затруднений. Диагностический поиск направлен на комплексное обследование пациента для выявления основной патологии, которая является первопричиной гипербилирубинемии. Больному рекомендованы следующие методы исследования:

Биохимический анализ крови. Характерный признак паренхиматозного варианта желтухи — повышение количества общего билирубина, которое позволяет оценить тяжесть желтухи (до 80 ммоль/л — легкая, 80-150 ммоль/л — средняя, свыше 150 ммоль/л — тяжелая степень). Из-за деструкции гепатоцитов возрастают уровни АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы. УЗИ печени и желчного пузыря. При проведении сонографии обнаруживается увеличение размеров паренхиматозного органа, неоднородность структуры с чередованием участков гипо- и гиперэхогенности печеночной ткани, повышение объемного кровотока в воротной вене. При длительном течении желтухи выявляются очаги фиброзных изменений. Томография гепатобилиарной системы. МРТ печени и желчевыводящих путей, ОФЭКТ печени, МСКТ органов брюшной полости назначают при недостаточной чувствительности сонографии. Метод помогает обнаружить воспалительные инфильтраты, дистрофические изменения печеночной ткани, утолщение стенок желчного пузыря, патологию сосудистой сети. Фиброэластометрия. Неинвазивное сканирование органа при помощи аппарата Фиброскан дает возможность уточнить степень замещения паренхиматозной ткани фиброзными элементами по шкале Метавир и по эластичности печени (выраженной в кПа). Метод имеет высокую информативность, поскольку измерения проводятся одновременно в нескольких точках. Пункционная биопсия печени. Для оценки строения паренхимы выполняется чрескожная биопсия под контролем УЗИ с последующим гистологическим исследованием. При печеночной желтухе выявляются некротические изменения, воспалительные инфильтраты, признаки перипортального или перицеллюлярного фиброза, жировая дистрофия.

В клиническом анализе крови определяется увеличение СОЭ, нарушения в лейкоцитарной формуле (нейтрофилез или лимфоцитоз). В анализе мочи наблюдается повышение уровня уробилина, в анализе кала снижен или отсутствует стеркобилин. При подозрении на поражение билиарной системы производится ретроградная холангиопанкреатография. Для комплексной оценки состояния абдоминальных органов осуществляется МРТ. Дифференциальная диагностика проводится с гемолитической и механической желтухами, иктеричностью кожи вследствие употребления акрихина, а также между различными заболеваниями, способными вызвать печеночный желтушный синдром. Помимо гастроэнтеролога и гепатолога пациенту рекомендованы консультации инфекциониста, гематолога, онколога, генетика.

Лечение паренхиматозной желтухи

При печеночном желтушном синдроме по возможности проводится этиопатогенетическая терапия патологического состояния, которое осложнилось нарушением обмена билирубина. Основными целями лечения являются воздействие на этиологический фактор, восстановление метаболизма гепатоцитов, коррекция расстройств, вызванных гипербилирубинемией и печеночной дисфункцией. С учетом причины желтухи могут назначаться противовирусные, антибактериальные, иммуномодулирующие средства, глюкокортикостероиды, цитостатики, химиотерапевтические препараты для лечения опухолей печени.

Выраженная интоксикация считается показанием для проведения массивной инфузионной терапии с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов, плазмозаменителей, препаратов крови, дезинтоксикационных средств, назначения специфических антидотов (ацетилцистеина при поражении печеночных клеток парацетамолом и др.). При тяжелом течении рекомендованы плазмаферез, гемосорбция, гемодиализ. Для непосредственного воздействия на печеночные паренхиматозные элементы применяют:

Гепатопротекторы. Фосфолипидные, аминокислотные, антиоксидантные, витаминные препараты стабилизируют мембраны гепатоцитов и клеточных органелл, защищают печень от некроза, стимулируют регенераторные процессы. Некоторые средства обладают антитоксическим действием, нормализуют основные функции печени, предотвращают внутрипеченочный холестаз. Медикаменты, предотвращающие склероз паренхимы. Для профилактики избыточного образования соединительной ткани назначают противовоспалительные препараты, тормозящие процессы фиброза. Эффективны периферические вазодилататоры, которые усиливают кровоснабжение паренхиматозной ткани, уменьшают ишемию, улучшают доставку кислорода к гепатоцитам.

При значительном повышении уровня неконъюгированного билирубина показана фототерапия, позволяющая преобразовать несвязанный пигмент в водорастворимый изомер, который может экскретироваться почками. Для уменьшения зуда при холемическом синдроме применяют урсодезоксихолевую кислоту, которая также улучшает метаболизм гепатоцитов. Медикаментозную терапию дополняют коррекцией диеты с частым дробным питанием, ограничением жирной, жареной пищи, экстрактивных веществ. Хирургические методы лечения (различные виды резекции печени) используют в комплексной терапии объемных новообразований. При массивной необратимой деструкции паренхиматозной ткани рекомендована трансплантация органа.

Прогноз и профилактика

Исход зависит от тяжести основного заболевания, наличия осложнений, сохранности функций печени, общего состояния организма пациента. Прогноз паренхиматозной желтухи благоприятен при отсутствии необратимых патологических изменений органа и своевременном лечении первопричины болезни. Профилактика состояния заключается в предупреждении заболеваний, которые могут вызвать желтуху. Необходимо соблюдать меры личной гигиены, не употреблять воду из открытых водоемов, избегать случайных связей и незащищенных половых контактов, проводить прививки против гепатита В согласно схеме вакцинации. Для профилактики токсического повреждения паренхиматозной ткани важно ограничить употребление алкоголя, соблюдать осторожность при работе с производственными ядами, учитывать противопоказания при назначении гепатотоксичных лекарственных средств.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении паренхиматозной желтухи.

Источники

Хирургические болезни/ под ред. Кузина М.И. – 2002. Синдром желтухи в клинической практике/ Кабанец Н.С., Губергриц Н.Б.// Новости медицины и фармации – 2008 – Гастроэнтерология, тематический номер. Болезни печени и желчевыводящих путей// под ред. Ивашкина В.Т. – 2005. Дифференциальная диагностика желтух. Учебно-методическое пособие/ Гончарик Т.А. – 2009. Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Механическая желтуха

Обтурационная (обтурация – закупорка) желтуха - опасное состояние, которое развивается у больных из-за нарушения оттока желчи, связанное с возникновением механического препятствия её току. Поэтому часто она называется механической желтухой. Так как препятствие к оттоку желчи появляется после печени, то еще эту желтуху называют подпеченочной".

Причин для обтурации желчных протоков у взрослых пациентов много. Это:

врожденные аномалии развития желчных протоков, которые при определенных условиях проявляют себя, наличие желчно-каменной болезни, воспалительные заболевания желчевыводящих путей, заболевания поджелудочной железы, опухоли - как доброкачественные, которые из-за своего расположения или размера сдавливают или перекрывают желчевыводящие протоки, так и злокачественные.

Кроме того, причиной нарушения оттока желчи может стать глистная инвазия, перенесенные ранее оперативные вмешательства и прочее. Однако, в большинстве случаев причиной закупорки все-таки являются злокачественные новообразования.

В норме желчь течет по протокам согласно градиенту давления. Выделение её из печени происходит под давлением 300-350 мм рт. ст., далее, накопившись в желчном пузыре, она выталкивается из него, благодаря его сокращению, под давлением 250 мм рт. ст., и, если расслаблен сфинктер Одди, свободно истекает в 12-перстную кишку, где смешивается с соком поджелудочной железы и поступающей пищей.

Содержащийся в желчи билирубин, попадая в кишечник, под воздействием ферментов бактерий, которые живут в кишечнике, становится стеркобилиногеном, который окрашивает стул в коричневый цвет. При уменьшении количества поступающей в кишечник желчи каловые массы светлеют. А при полной закупорке – приобретают бело-серый цвет.

Механизмы развития механической желтухи

Желтуха развивается потому, что естественный отток желчи снижен или остановлен, а печень продолжает вырабатывать желчь, несмотря на механическое препятствие. В результате желчь пропотевает в стенки желчного пузыря и протоков, а желчные пигменты (билирубин) поступают в кровь и лимфатическую систему (холемия). Склеры, кожа, слизистые окрашиваются в желтый цвет.

Токсическое действие желчных кислот оказывает влияние:

на синусовый узел сердца, что приводит к урежению ритма (возникает брадикардия), на центр блуждающего нерва, на стенки кровеносных сосудов - снижается артериальное давление, страдает центральная нервная система - возникает подавленное настроение, нарушается сон, беспокоит головная боль, утомляемость и слабость. сильный кожный зуд - обусловлен раздражением кожных рецепторов желчными кислотами.

При возникновении препятствия в желчных ходах нормальный ток желчи прерывается, и желчь не поступает в кишечник, кал становится светлым (ахоличным). Расстраивается кишечное пищеварение. Нарушается усвоение жиров, кал становится жирным (стеаторея), не усваиваются жирорастворимые витамины - токоферол, витамин К, ретинол. В результате недостатка в организме витамина К возникает нарушение свертывания крови, и появляется повышенная кровоточивость, а также многочисленные симптомы других авитаминозов.

Вследствие того, что почки пытаются освободить кровь от избытка билирубина, моча, напротив, сильно темнеет. Желчные кислоты уменьшают поверхностное натяжение мочи, в результате она сильно пенится («пивная» моча).

Симптомы механической желтухи

Итак, при обтурационной желтухе наблюдаются:

желтый цвет (канареечный цвет с землистым оттенком) кожи, склер и слизистых, характерен кожный зуд, светлый кал, темная моча, астеновегетативные расстройства, брадикардия и снижение А/Д.

Другие симптомы связаны с основным заболеванием или являются осложнением заболевания. Боли:

Если причиной обтурации желчных протоков является опухоль, развивающаяся в них, в области большого дуоденального сосочка или в головке поджелудочной железы, то боль тупая, локализуется в эпигастрии и отдает в спину. Только 20% пациентов с такой локализацией опухоли не жалуются на боли вообще. Совсем другой характер носят боли при обструкции протоков камнями. Они острые (колика), локализуются справа в подреберье, отдают под лопатку, под мышку, за грудину.

Через 1-2 дня после болевого приступа появляется желтуха.

Гипертермия возникает при присоединении воспаления в желчных путях (холангит). Температура носит фебрильный характер и может появиться на любом этапе болезни. Часто может увеличиваться печень. На коже обнаруживаются расчесы и гематомы, даже при незначительных травмах. У пациентов на веках возникают ксантомы-отложения холестерина, которые выступают над кожей, имеют желтоватый цвет, хорошо очерчены около 5-6 мм в диаметре.

Состояние пациента резко ухудшается при возникновении обтурационной желтухи и может серьезно угрожать жизни. Поэтому при первых признаках появления этого состояния необходимо обратиться в стационар для диагностики и получения медицинской помощи.

Основные методы диагностики механической желтухи Лабораторные

Исследование биохимии крови. Отмечается повышение:

прямого билирубина (более 20 мкмоль/л), щелочной фосфатазы, аминотрансферазы (повышаются незначительно), холестерина.

В то время как тимоловая проба отрицательна.

Инструментальные

Главная цель инструментального исследования - обнаружить причину, которая привела к обтурации желчных протоков, её локализацию, характер и размер. Кроме того, найти признаки, которые обнаруживаются при подпеченочной желтухе - это расширенные желчные протоки, содержимое которых неоднородно, а стенки утолщены.

УЗИ брюшной полости. Используется, как скрининг для проведения дифференциальной диагностики печеночной и механической желтухи. Критерии УЗИ, по которым можно уверенно диагностировать механическую причину желтухи: деформация желчного пузыря или его увеличение, расширение (более 8 мм) холедоха, других протоков - более 4 мм, обнаружение конкрементов в протоках или в желчном пузыре, а также обнаружение опухоли головки поджелудочной железы или другой локализации в области желчных путей. Если протоки не изменены, в то время как печень диффузно изменена, то это говорит в пользу печеночного варианта желтухи, а не обтурационного. Однако, согласно статистике, по данным УЗИ установить обтурационный характер желтухи можно лишь в 75% случаев. Лучевая диагностика. КТ брюшной полости с болюсным контрастированием. Это наиболее точный метод для обнаружения опухолей желчных протоков, поджелудочной железы или 12-перстной кишки, приведших к возникновению желтухи. К сожалению, компьютерная томография не всегда позволяет выявить мелкие не контрастные камни, даже если они привели к закупорке желчного протока. Для этой цели больше подходит МРТ. МРТ-холангиография. Этот метод исследования применяется, как правило, в дополнение к КТ органов брюшной полости с целью тщательного исследования желчевыводящих путей, помогает выявить причину обструкции: камни, стриктуры протоков или их сужения. Также она дает представление о паренхиматозных органах - печени и поджелудочной железе. Эндоскопическая ультрасонография. Этот метод является сочетанием ультразвукового исследования и эндоскопического, что позволяет исследовать органы желудочно-кишечного тракта изнутри с помощью ультразвука. Хорошо визуализируются из 12-перстной кишки поджелудочная железа и её головка, желчные протоки, стенки пищевода, желудка и т.д. Так как ультразвуковой датчик расположен вблизи органов, разрешение очень велико, что позволяет получить много важной информации. Однако, необходимо специальное оборудование, исследование занимает много времени. Если неинвазивные методы не дают четкой диагностической картины, то применяют инвазивные методики

1.Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатикография (ЭРХПГ)

Этот эндоскопический метод проводится в 2 этапа в рентгенкабинете. Так как большой дуоденальный сосочек (БДС) находится на задней стороне внутренней стенки нисходящего отдела 12-перстной кишки, осмотр его производится с помощью эндоскопа с боковой оптикой. В БДС вводится канюля, через которую в желчевыводящие протоки вводят рентгеноконтрастное вещество. Затем осуществляют рентгеноскопию желчных и панкреатических протоков.

Проведение этой методики требует от врача - эндоскописта особого умения и хорошей медикаментозной подготовки пациента, так как процедура длительная и имеет определенные противопоказания.

Эту процедуру не проводят пациентам с тяжелыми соматическими заболеваниями, при остром панкреатите и непереносимости йода. Не применяют методику, если полностью обтурирован выходной отдел холедоха, когда БДС находится в зоне большого дивертикула или не доступен по другим механическим причинам.

При диагностической ЭРХПГ может применяться лечебное мероприятие - эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) с целью декомпрессии желчных путей и эндоскопическое удаление конкрементов (холедохолитоэкстракция), а также выполняться баллонная дилатация области сужения, дренирование или стентирование желчных путей.

В 3-10% случаев при ЭРХПГ возможны осложнения: острый панкреатит, холангит. При папиллотомии (редко -1%) могут быть кровотечения и перфорация 12-перстной кишки. Поэтому, чаще всего, планируя подобное исследование, сразу подразумевают и проведение последующего лечебного вмешательства.

2. Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) с чрескожной чреспеченочной холангиостомией (ЧЧХС)

Когда холедох «низко» блокирован, и ЭРХПГ не дает результата, то показана чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ). При этом исследовании проводится пункция специальной тонкой иглой в точке 8-9 межреберья по правой среднеаксиллярной линии. Игла вводится на 10-11 см по направлению к XI- XII позвонкам под контролем УЗИ, направление её горизонтальное. Когда игла окажется на расстоянии 2 см справа от позвоночника, иглу медленно извлекают, создавая в шприце отрицательное давление. Момент появления желчи означает, что кончик иглы находится в просвете желчного протока. Желчь извлекают, а протоки заполняют водорастворимым контрастом и выполняют рентгеноскопию.

Это исследование дает информацию о потоке движения контраста в физиологическом направлении, позволяя отследить локализацию и протяженность обструкции, в отличие от ЭРХПГ. Исследование оказывается более информативным при расширенных желчных протоках (информацию удается получить в 90% случаев).

В связи с тем, что процедура является инвазивной и связана с пункцией печени, она имеет ряд противопоказаний. Такое исследование нельзя проводить при общем тяжелом состоянии больного, при нарушении свертывающей системы крови, гемангиомах печени, при нахождении кишки между передней брюшной стенкой и печенью, при асците и непереносимости йодистых препаратов.

Возможные осложнения: желчный перитонит, попадание крови в желчные протоки, кровотечение, образование свищей и др.

После ЧЧХГ часто выполняется лечебная процедура ЧЧДЖП (чрескожное чреспеченочное дренирование желчных путей), которая является паллиативной малоинвазивной операцией. Суть метода состоит в том, что желчь отводится либо наружу (наружное дренирование), либо в 12-перстную кишку (внутреннее дренирование), благодаря чему удается добиться декомпрессии в желчевыводящих протоках и купировать механическую желтуху, устранить холангит. После устранения желтухи и нормализации состояния большинству больных становится возможным выполнить радикальное оперативное лечение. Такая подготовка позволяет снизить частоту осложнений и смертность после проведения радикальных операций у больных с подпеченочной желтухой.

3. Фистулохолецистохолангиография

В некоторых случаях, когда механическая желтуха сопровождается значительным расширением желчного пузыря, имеется опухоль головки поджелудочной железы, или страдают дистальные отделы желчных протоков (когда нельзя выполнить традиционные хирургические мероприятия в связи с тяжелым состоянием пациента), то прибегают к наложению холецистостомы. Осуществить это можно пункционно под контролем УЗИ, с помощью лапароскопии либо хирургически. Если отток желчи восстановлен, то контрастировать биллиарное дерево можно, используя холецистостому.

По отдельным показаниям для диагностики используется гепатобилиосцинтиграфия, пункционная биопсия печени, эластография, ретроградная эндоскопическая или чрескожная чреспеченочная холедохоскопия с биопсией.

Синдром эндотоксемии

Повреждение структуры печени и нарушение её антитоксической функции приводят к тому, что в организме накапливаются токсические вещества, такие как альдегиды, фенолы, индол, скатол. Эти вещества и прямое вредное воздействие желчных пигментов на организм, вследствие холемии, приводят к нарушению метаболизма в целом. Страдают нервная, сердечно-сосудистая, выделительная и другие системы.

Поражение органов и систем настолько серьезны, что, даже если удается восстановить нормальный отток желчи оперативным путем, порочный круг не всегда удается прервать. Поэтому чем раньше начато лечение, тем лучше его результат.

Особенно часто при длительном существовании желтухи происходит прогрессирование не только печеночной, но и почечной недостаточности, которое не удается остановить, и это приводит к смертельному исходу.

Лечение механической желтухи

Опытным хирургам известно, что проведение операции на пике выраженной желтухи часто приводит к летальным исходам. В последнее время разработана тактика 2-х этапного лечения.

На первом этапе необходимо добиться устранения холестаза. При этом используются малоинвазивные вмешательства в сочетании с консервативными методами лечения. Применяются эндоскопические или чрескожные методы дренирования с целью выполнения декомпрессии желчевыводящих путей. Во втором этапе на фоне затухания желтухи предпринимаются радикальные хирургические методы.

Понятно, что радикальное лечение данного состояния напрямую зависит от причины, вызвавшей обструкцию.

Например, лечение желчнокаменной болезни сводится к необходимости удаления камней из желчных протоков, где они вызвали обструкцию, и в последующем - желчный пузырь как источник миграции камней в протоки. При холедохолитиазе применяют ЭРХПГ. При эндоскопическом доступе через сфинктер Одди вводят специальный баллонный катетер, с помощью его расширяется проток и удаляется конкремент. Если размер камня велик и таким образом его не удалить, то применяется холедохотомия или сфинктеротомия. С помощью ЭРХПГ положительных результатов достигают в 85% случаев. Если камень имеет размер более 18 мм, то его предварительно дробят с помощью литотриптера, механическим, лазерным или магнитно-волновым воздействием. Это позволяет повысить эффективность РХПГ до 90%.

Если обнаружены камни в желчном пузыре, то проводится его удаление. В настоящее время это, как правило, выполняется лапароскопическим методом.

В том случае, если причина механической желтухи – опухоль, после ее устранения и улучшения состояния больного выполняются радикальные онкологические операции.

При невозможности провести радикальную операцию (4 стадия онкологического заболевания) выполняют эндопротезирование (стентирование) желчных протоков.

В нашей Клинике выполняется полный спектр диагностики, хирургического и эндоскопического лечения желчнокаменной болезни и ее осложнений. Оперативное лечение в большинстве случаев проводится малоинвазивно с применением лапароскопических, эндоскопических и рентгенэндоваскулярных технологий.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

"

Паренхиматозная желтуха

При желтухе кожа, слизистые оболочки и склеры приобретают желтый цвет. Связаны такие проявления с избытком в крови желчного пигмента — билирубина. Нарушение его внутрипеченочного обмена обусловливает развитие состояния, которое называется паренхиматозной желтухой.

Причины

Одной из основных функций клеток печени (гепатоцитов) является захват, связывание и выделение в желчь билирубина. Паренхиматозная желтуха развивается при следующих патологических состояниях, нарушающих функционирование гепатоцитов:

Инфекционные заболевания. Самой частой причиной поражения ткани печени являются вирусные гепатиты. Также паренхима органа подвержена патологическим изменениям при инфекционном мононуклеозе, энтеровирусной и аденовирусной инфекциях, лептоспирозе. Печеночная недостаточность, которая сопровождается замещением клеток печени соединительной тканью. Такие изменения наблюдаются при циррозе и фиброзе. Воздействие гепатотоксических веществ: хлорэтана, этиленгликоля, алкоголя, гидразина. Паренхиматозная желтуха может появляться и при лекарственных гепатитах, вызванных приемом определенных групп антибиотиков, цитостатических средств, противотуберкулезных и некоторых других препаратов. Разрушение гепатоцитов при внутрипеченочном застое желчи, который наблюдается при таких патологиях, как холестаз беременных, муковисцидоз, холангит. Аутоиммунные гепатиты. Некоторые наследственные заболевания, например, синдром Жильбера и Кригдера-Найяра, при которых проявления желтухи обусловлены генетически опосредованными нарушениями обмена билирубина.

Развитие паренхиматозной формы синдрома может быть также обусловлено внепеченочными патологиями. Тяжелая сердечная недостаточность, ДВС-синдром, различные виды шока могут служить причиной характерных изменений гепатоцитов.

Патогенез

Паренхиматозная желтуха, вызванная такими факторами, как инфекции, токсические воздействия, склерозирование ткани, аутоиммунный процесс, сопровождаются снижением количества функционирующих гепатоцитов. При этом нарушается процесс обмена билирубина — не происходит захватывание пигмента из крови и его связывание. В то же время патологические изменения в печени способствуют обратному всасыванию прямого (конъюгированного) билирубина из капилляров органа в общий кровоток.

При внутрипеченочном холестазе поступление пигмента из гепатоцитов происходит напрямую в кровь. Печеночная желтуха при синдроме Жильбера и Кригдера-Найяра возникает по причине наследственных нарушений, которые приводят к нарушению процесса связывания свободного билирубина и глюкуроновой кислоты.

Симптомы

Для печеночной формы желтухи характерно появление следующих признаков:

Изменение цвета кожи и слизистых (появляется желто-оранжевый или красноватый оттенок) разной степени выраженности. Также возникает кожный зуд. Нарушения общего состояния: развитие лихорадки с субфебрильными показателями, слабость. Потемнение мочи и бледный цвет кала. Диспепсический синдром, который проявляется тошнотой и рвотой, вздутием живота, потерей аппетита. Ощущение распирания, боли в правом подреберье.

Часто при паренхиматозной желтухе выявляются так называемые «малые печеночные признаки» (особенно характерны для больных с хроническими гепатитами и циррозом): пальмарная эритема — покраснение кожи ладоней, телеангиоэктазии (расширение мелких сосудов кожи), покраснение и отечность языка и др. Могут обнаруживаться симптомы умеренно выраженной анемии.

Осложнения

При паренхиматозной желтухе с хроническим внутрипеченочным застоем желчи нарушается всасывание кальция и витамина D, в результате чего развивается деминерализация костей, которая проявляется болью и повышенным риском патологических переломов. Дальнейшее прогрессирование процесса может привести к формированию печеночной недостаточности с типичными проявлениями: азотистой интоксикацией, нарушениями сознания, энцефалопатией. В терминальной стадии развивается кома.

Большинство хронических заболеваний, которые сопровождаются паренхиматозной желтухой, могут протекать с проявлениями синдрома портальной гипертензии. При этом наблюдается расширение вен пищевода, передней брюшной стенки, прямой кишки. Возникает избыточное коллатеральное кровообращение. В результате значительно повышается риск развития кровотечений.

Диагностика

При осмотре больного с паренхиматозной желтухой обращают внимание на особенности изменения цвета кожи: для печеночной формы синдрома характерен шафрановый или красноватый оттенок. Печень при пальпации уплотненная или очень плотная, выявляется ее увеличение. У части пациентов размеры селезенки тоже выше нормы.

По результатам биохимического анализа в крови обнаруживается:

Повышенный уровень общего билирубина, увеличивается как прямая его фракция, так и непрямая. Увеличенные показатели индикаторов повреждения ткани печени — АЛТ, АСТ, а также щелочной фосфатазы и тимоловой пробы. Уменьшение содержания альбуминов, фибриногена (свидетельствует о нарушенной синтетической функции органа).

В моче при желтухе обнаруживаются желчные пигменты. Также определяется пониженное содержание стеркобилиногена в кале.

В ходе диагностики используются также инструментальные методы:

УЗИ печени, при помощи которого выявляют увеличение размеров и изменение структуры ткани органа. При длительно текущих процессах могут выявляться фиброзные очаги. МРТ органов брюшной полости назначают обычно с целью уточнения первичной причины развития печеночной желтухи, а также для установления степени тяжести процесса и оценки характера осложнений. Фиброэластометрия (непрямая ультразвуковая эластометрия) — инновационный неинвазивный метод диагностики патологий печени. В процессе исследования оцениваются механические свойства ткани органа. По данному показателю можно судить о степени фиброза. Методика обладает высокой информативностью, позволяет оценить выраженность патологии и подобрать правильную тактику лечения.

Крайне важным для уточнения характера изменений ткани органа при печеночной желтухе является такой метод исследования, как чрескожная пункционная биопсия, которая проводится под контролем УЗИ. Полученный биологический материал затем исследуется в гистологической лаборатории.

Лечение

Терапия при паренхиматозной желтухе направлена на устранение этиологического фактора (причины первичного заболевания) или стабилизацию хронического процесса, который лежит в основе синдрома. Специалисты также стремятся достичь восстановления функции гепатоцитов и скорректировать патологические проявления, вызванные повышенным уровнем билирубина в крови.

В зависимости от характера основного заболевания, при наличии у пациента данной формы желтухи могут назначаться препараты из следующих фармакологических групп:

Противовирусные средства. Иммуномодуляторы. Кортикостероиды. Антибиотики. Цитостатики и химиотерапевтические средства.

Появление выраженных симптомов интоксикации требует проведение инфузионной терапии. При токсическом поражении печени могут применяться специфические антидоты (например, ацетилцистеин при патологическом воздействии на гепатоциты парацетамола).

С целью нормализации функции печени пациенту назначают гепатопротекторы, которые стабилизируют мембраны клеток, стимулируют процессы регенерации. Также улучшает процессы метаболизма урсодезоксихолевая кислота. Для предотвращения процесса склерозирования ткани, при паренхиматозной желтухе могут быть применены препараты из группы периферических вазодилататоров, которые за счет расширения сосудов улучшают кровоснабжение органа.

Высокое содержание в крови прямого билирубина служит показанием для применения фототерапии, действие которой направлено на превращение этого вещества в другие соединения, которые растворяются в воде и могут быть выведены почками. Немаловажным компонентом лечения паренхиматозной желтухи является диетическое питание с ограниченным содержанием в рационе жиров.

При тяжелом течении синдрома рекомендуется проведение плазмофереза, гемосорбции. В случае массивной деструкции гепатоцитов может выполняться трансплантация печени.

Прогноз и профилактика

При печеночной желтухе прогноз определяется характером и выраженностью основного заболевания, степенью нарушений функций печени, а также общим состоянием здоровья больного и наличием сопутствующих патологий. Благоприятным прогнозом отличаются ситуации, когда не наблюдается необратимых изменений в тканях органа и оказана своевременная медицинская помощь, направленная на устранение причины развития синдрома.

Основой профилактики служит предупреждение заболеваний, для которых характерны симптомы паренхиматозной желтухи (в первую очередь, вирусных гепатитов). Для того чтобы не допустить развития токсического поражения печени, необходимо соблюдать правила безопасности при работе с ядовитыми веществами, следует ограничить употребление алкоголя, принимать гепатотоксичные препараты строго согласно инструкции.

"

Гемолитическая желтуха ( Надпечёночная желтуха , Плейохолическая желтуха )

Гемолитическая желтуха — это вариант надпеченочного желтушного синдрома, обусловленный гемолизом эритроцитов. Проявляется желтушностью и бледностью кожных покровов и слизистых, спленомегалией, потемнением мочи и кала, гемолитическими кризами. Диагностируется с помощью общего анализа крови, определения концентрации непрямого и общего билирубина, УЗИ органов брюшной полости. Для лечения используют кортикостероиды, цитостатики, антибиотики, активаторы печеночных ферментов, инфузионную и фототерапию, переливание компонентов крови. По показаниям проводят спленэктомию.

МКБ-10 D59 P58

Причины Патогенез Классификация Симптомы гемолитической желтухи Осложнения Диагностика Лечение гемолитической желтухи Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения

Гемолитическая (плейохолическая) желтуха развивается при превышении уровня свободного билирубина, который может беспрепятственно конъюгироваться в печени. В обычных условиях в человеческом организме разрушается до 100-200 млн. эритроцитов за час, при этом срок жизни красных клеточных элементов крови составляет в среднем 120 дней. Из 1 г гемоглобина, выделяющегося при гемолизе, образуется 35 мг неконъюгированного пигмента (около 250-350 г/сут).

Печень обладает 3-4-кратным функциональным резервом для связывания избытка билирубина. При укорочении срока жизни эритроцитов, их ускоренном разрушении концентрация пигмента превышает предельный печеночный порог конъюгации, непрямой билирубин накапливается в крови, откладывается в тканях, что сопровождается формированием характерной клинической картины.

Гемолитическая желтуха Причины

Заболевание развивается на фоне гемолиза с образованием большого количества непрямого билирубина, который не успевает конъюгироваться гепатоцитами. Гемолитическая форма желтухи вызывается теми же этиологическими факторами, что и патологические состояния с усиленным внутрисосудистым или внесосудистым разрушением эритроцитов. Специалисты в сфере современной гастроэнтерологии и гематологии выделяют следующие причины расстройства:

Наследственные дефекты эритроцитов и гемоглобина. Гемолиз может быть обусловлен генетически обусловленными энзимопатиями (недостаточностью пируваткиназы, глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), несостоятельностью эритроцитарных оболочек (наследственным микросфероцитозом, акантоцитозом, овалоцитозом, пароксизмальной ночной гемоглобинурией). Желтуха гемолитического типа также наблюдается при гемоглобинопатиях (талассемии, серповидно-клеточной анемии и др.). Воздействие гемолитических плазматических факторов. Реакцию гемолиза вызывают антитела при гемолитической болезни новорожденных и переливании изонесовместимой крови, гемолизины возбудителей кори, краснухи, сепсиса, эпидемического паротита, лептоспироза, малярийные плазмодии, змеиный и другие гемотоксичные яды (сероводород, мышьяк, свинец, фосфор, анилин, нитробензол), Эритроциты разрушаются под влиянием ряда фармпрепаратов (сульфаниламидов, антипиретиков, хининов). Обширные кровоизлияния, инфаркты. Повышенное образование свободного билирубина связано с массивным распадом элементов крови при рассасывании крупных гематом в мягких тканях, паренхиматозных органах, полостях тела. Гемолитической надпеченочной желтухой осложняются массивные желудочно-кишечные кровотечения, расслаивающая аневризма аорты, инфаркт миокарда, легкого, геморрагический инсульт, гемоторакс. Обычно такое состояние связано с существующим заболеванием, травмой. Механическое разрушение эритроцитов в сосудах. Красные кровяные тельца подвергаются внутрисосудистому гемолизу при их сдавлении в периферических кровеносных сосудах, прилегающих к костным выступам (маршевая гемоглобинурия), турбуленции потока крови при дисфункции протезов сердечных клапанов. Гемолиз также возникает при прохождении эритроцитов через фибриновые депозиты в артериолах при ДВС-синдроме, гемолитико-уремическом синдроме, тромботической тромбоцитопенической пурпуре.

У части пациентов разрушение красных кровяных клеток с развитием надпеченочной желтухи наблюдается в рамках клинической картины злокачественных опухолей разной локализации, лейкозов, лимфопролиферативных заболеваний, пернициозной анемии Аддисона-Бирмера, системных патологий соединительной ткани. Гемотоксическое действие оказывают мощные ионизирующие воздействия при лучевой болезни, радиотерапии. Физиологическая желтуха возникает у новорожденных при усиленном гемолизе фетального гемоглобина на фоне низкой активности печеночных ферментов.

Патогенез

В основе механизма развития гемолитической желтухи лежит относительная функциональная недостаточность печеночных клеток, неспособных связать большое количество свободного билирубина, образовавшегося при гемолизе эритроцитов. Дополнительным патогенетическим фактором является нарушение внутриклеточного транспорта пигмента в гепатоцитах при его высокой концентрации. В результате неконъюгированный билирубин связывается с альбуминами и циркулирует в крови в виде водонерастворимых билирубин-альбуминовых комплексов, которые не могут выводиться с мочой.

Жирорастворимый свободный пигмент легко проникает через клеточные и митохондриальные мембраны, окрашивает в желтый цвет кожу и слизистые оболочки, нарушает процессы окислительного фосфорилирования, синтез белков, трансмембранный потенциал клеток. Поражение ядер головного мозга, особо чувствительных к токсическому эффекту непрямого билирубина, приводит к развитию энцефалопатии (ядерной желтухи) с выраженной неврологической симптоматикой. Связывающая способность альбуминов оказывается недостаточной при непрямой гипербилирубинемии более 260-550 мкмоль/л.

Активная конъюгация пигмента в печени сопровождается его усиленной экскрецией в просвет кишечника с образованием уробилиногена в тонкой кишке и затем стеркобилиногена — в толстой. Избыточное количество всосавшегося в кровь уробилиногена, который не может полностью элиминироваться гепатоцитами, продолжает циркулировать в крови. Высокий уровень экскретируемого с мочой стеркобилиногена, всосавшегося в геморроидальных венах, и стеркобилина в кале придает экскрементам характерную коричневую окраску. После исчерпания способности гепатоцитов выделять прямой (конъюгированный) билирубин в желчь происходит обратная диффузия связанной формы пигмента в кровь.

Классификация

Систематизация форм гемолитической желтухи учитывает этиологические факторы, под влиянием которых произошел гемолиз. Такой подход позволяет выбрать оптимальную терапевтическую тактику, максимально компенсирующую действие первопричины заболевания. Гастроэнтерологи и гематологи различают следующие типы гемолитических надпеченочных желтух:

Гемолитические корпускулярные желтухи. Связаны с различными видами несостоятельности эритроцитов — дефицитом или недостаточной активностью ферментных систем, дефектами гемоглобина, мембранных структур. Обычно корпускулярные плейохолические желтухи вызваны генетическими аномалиями, их лечение является преимущественно симптоматическим. Гемолитические экстракорпускулярные желтухи. К разрушению эритроцитов приводит действие различных внешних факторов — антител, микробных токсинов, гемолитических ядов, механических нагрузок. Наряду с устранением отдельных симптомов это позволяет использовать методы, направленные на элиминацию этиопатогена и отдельные звенья патогенеза гемолиза. Гемолитические постгеморрагические желтухи. Возникают на фоне массивного распада эритроцитов в участках кровоизлияний. Обычно осложняют течение тяжелых травм и других неотложных состояний. Прогнозирование развития надпеченочной желтухи дает возможность назначить превентивную терапию для предупреждения дальнейших осложнений. Симптомы гемолитической желтухи

Характерный признак заболевания — сочетание бледности кожных покровов с лимонно-желтым окрашиванием кожи, конъюнктивы глаз при отсутствии кожного зуда. У большинства пациентов с надпеченочной желтухой наблюдается потемнение мочи. Могут возникать умеренные боли в животе, диспепсические расстройства – тошнота, отрыжка, диарея. Обострение заболевания (гемолитический криз) клинически проявляется фебрильной лихорадкой, головной болью, миалгиями, интенсивными болями в левом подреберье вследствие увеличения селезенки. Если заболевание вызвано острым отравлением химическими соединениями или лекарственными средствами, присоединяются интоксикационные симптомы в виде угнетения сознания вплоть до комы, выраженной тахикардии, падения АД, расстройств дыхания и мочевыделения.

Осложнения

Наличие у пациента надпеченочной желтухи повышает риск застойных явлений в желчном пузыре, что приводит к формированию пигментных камней и обструкции желчевыводящих протоков. Осложнением гемолитической желтухи может стать токсическая нефропатия с острой почечной недостаточностью, развивающаяся при выраженных нарушениях биохимического состава крови и накоплении токсических соединений. При длительном течении заболевания возможно возникновение печеночной недостаточности, при которой происходит резкое угнетение всех функций органа, что клинически проявляется кахексией, дистрофическими изменениями, стойкими нарушениями метаболических процессов. Плейохолическая желтуха иногда осложняется билирубиновой энцефалопатией вследствие интоксикации головного мозга.

Диагностика

Постановка диагноза не представляет затруднений при наличии типичной клинической картины заболевания. Отличительный признак гемолитической желтухи — желтушное окрашивание кожи без кожного зуда и увеличения печени. Диагностический поиск направлен на выявление первопричины болезни. План обследования включает следующие инструментальные и лабораторные методы:

Общий анализ крови. При проведении исследования определяется резкое уменьшение количества гемоглобина и эритроцитов с одновременным повышением содержания ретикулоцитов свыше 1%. При морфологической оценке могут выявляться специфические клетки, указывающие на определенный вид гемолитической анемии: сфероциты, мишеневидные, серповидные эритроциты. В остром периоде и при аутоиммунных процессах наблюдается лейкоцитоз со сдвигом формулы влево. Биохимический анализ крови. Патогномоничный признак надпеченочной желтухи — повышение концентрации свободного билирубина. Исследование позволяет установить степень тяжести болезни по уровню общего билирубина: до 80 мкмоль/л — легкая, 80-150 мкмоль/л — средняя, свыше 150 мкмоль/л — тяжелая форма. О гемолитической природе заболевания свидетельствует повышение содержания ЛДГ-5, выделяющейся из разрушенных эритроцитов, и снижение гаптоглобина. УЗИ брюшной полости. При плейохолической желтухе во время ультразвукового исследования ОБП определяется значительное увеличение селезенки при обычно нормальных размерах печени и структуре печеночной паренхимы. Также сонографически удается выявить заболевания гепатобилиарной системы, которые могут сочетаться с гемолитической патологией: желчнокаменную болезнь, холецистит, фиброзные поражения печени, изменения печеночных сосудов.

Концентрация АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы обычно в пределах нормы. В общем анализе мочи обнаруживается высокое содержание стеркобилиногена и уробилина, билирубинурия отсутствует. В копрограмме отмечается повышенный уровень стеркобилина. Для комплексной оценки состояния печени при желтухе может выполняться КТ, МРТ, холангиопанкреатография. Дополнительно проводится исследование осмотической резистентности эритроцитов, которая повышается при талассемии и снижается при гемолитической сфероцитарной анемии. В тесте Кумбса могут выявляться антиэритроцитарные антитела.

Дифференциальную диагностику осуществляют с синдромом Жильбера, паренхиматозной и механической желтухой, а также с заболеваниями, которые могут служить причиной указанных видов гипербилирубинемий — гепатитами, лептоспирозом, желтушной формой инфекционного мононуклеоза, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, амебиазом, желчнокаменной болезнью, опухолями печени и Фатерова соска. По направлению врача-гастроэнтеролога при наличии показаний пациента консультирует гематолог, абдоминальный хирург и другие специалисты.

Лечение гемолитической желтухи

Рекомендована комплексная терапия, позволяющая по возможности устранить причину гемолиза, воздействовать на патогенетические звенья, купировать угрожающие жизни симптомы. Лечение гемолитической формы надпеченочной желтухи обычно является консервативным и сочетается с диетотерапией, направленной на поддержание нормальной работы печени. Показано существенное ограничение или полное исключение жирных, жареных, острых блюд, продуктов, содержащих много каротина и грубой клетчатки. С учетом возможной причины гемолитической анемии и желтухи план лечения включает:

Кортикостероиды. Назначение иммуносупрессорной гормональной терапии оправдано при диагностике аутоиммунных расстройств, провоцирующих развитие приобретенной гемолитической анемии. У некоторых пациентов с желтухой более эффективным оказывается прием цитостатических препаратов. Антибиотики. Используются при гемолизе, обусловленном действием бактериальных токсинов. Рекомендуются средства, не вступающие в конкурентное вытеснение билирубина из соединений с глюкуроновой кислотой. Препараты из групп амфениколов, цефалоспоринов, сульфаниламидов применяются с осторожностью. Инфузионная терапия. Проводится при гемолитических процессах токсического происхождения. Введение коллоидных и кристаллоидных растворов при необходимости дополняется форсированным диурезом, энтеросорбентами, антидотами для связывания отравляющих веществ, гемосорбцией, плазмаферезом, гемодиализом. Индукторы ферментов печени. Активируют микросомальную ферментную систему, которая связана с цитохромом P450. В результате повышения метаболизма гепатоцитов улучшается связывание билирубина, циркулирующего в крови. Стимуляция ферментов эффективна при наличии функционального резерва печени. Фототерапия. Направлена на снижение гипербилирубинемии. Используется при повышении уровня билирубина до субтоксических и токсических концентраций. Способствует переводу неконъюгированного пигмента в водорастворимую изомерную форму, которая экскретируется почками и печенью без образования альбуминовых комплексов. Обменное переливание крови. Обычно выполняется при иммунных гемолитических состояниях с критическим для нервной системы содержанием свободного билирубина. За одну процедуру может заменяться до 70% ОЦК, благодаря чему уменьшается билирубинемия, восполняется дефицит эритроцитов, купируется гипоксия. Удаление селезенки. Хирургическое лечение показано при тяжелом течении гемолитической корпускулярной желтухи у пациентов с наследственными эритроцитарными ферментопатиями и мембранопатиями. Спленэктомия позволяет исключить деструкцию эритроцитов в синусах органа и их утилизацию макрофагами. Прогноз и профилактика

Поскольку гемолитический вариант надпеченочной желтухи зачастую проявляется на фоне наследственных анемий, которые трудно поддаются лечению, прогноз заболевания считается серьезным. Полное выздоровление наблюдается у пациентов без тяжелых интеркуррентных патологий при отсутствии необратимых нарушений функций печени. Специфическая профилактика гемолитической желтухи не разработана. Для предупреждения болезни необходимо проводить своевременную диагностику и комплексную терапию гемолитических анемий, тяжелых инфекционных заболеваний, соблюдать правила совместимости крови при гемотрансфузиях, избегать полипрагмазии и назначения потенциально гемотоксичных медикаментов.

Литература 1. Желтухи неонатального периода : учебно-методическое пособие / Ткаченко А.К. – 2017.

2. Дифференциальная диагностика желтух/ Самсон А.А.// Медицина неотложных состояний. – 2013 - №5(52).

3. Дифференциальная диагностика синдрома желтухи у детей: учебно-методическое пособие/ Артемчик Т. А. – 2017.

"

Желтуха этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Симптомы желтухи у взрослых и детей. Лечение

Желтухой называется синдром, характеризующийся окрашиванием слизистых оболочек и кожных покровов в желтый цвет. Желтуха – это клиническое проявление различных патологических состояний.

Причины физиологической желтухи у новорожденных детей:

незрелость ферментной системы печени, конфликт резус-фактора крови малыша и матери, адаптация к новым условиям среды, преждевременные роды, конфликт по группе крови.

Физиологическая желтуха не опасна для здоровья малыша и не требует терапевтического лечения.

Желтуха – это какой гепатит

В зависимости от патогенеза и причины происхождения есть несколько видов желтухи. Кроме того, различают псевдожелтуху и истинную желтуху. В первом случае речь о накоплении в коже большого количества каротина. При этом слизистые оболочки остаются белого цвета. Происходить это может при употреблении в пищу большого количества моркови, тыквы и апельсинов. При истиной желтухе в желтый цвет окрашивается не только кожа, но и слизистые. И причины здесь совсем другие.

гемолитическая, механическая, паренхиматозная, почечная, неонатальная, конъюгационная.

После уточнения причины, вызвавшей заболевание, крайне важно провести дифференциальную диагностику желтухи.

Причины и клинические проявления патологии

К общим симптомам желтухи можно отнести такие проявления:

увеличение размеров печени, желтушность кожи и склер, увеличение эритроцитов в крови, изменение цвета мочи и кала.

Симптомы желтухи у взрослых: зуд кожных покровов, отсутствие аппетита и боль в правом подреберье.

патологии печени или желчного пузыря, послеоперационные осложнения, заражение паразитами, врожденные патологии, новообразования в печени, длительное использование определенных медпрепаратов, контакт с больным, зараженным гепатитом А.

На нашем сайте https://dobrobut.com/ вы сможете записаться на консультацию к специалисту, который ответит на вопрос «желтуха – это какой гепатит» и расскажет о лекарственной терапии этого заболевания.

Гемолитическая желтуха

Эта форма заболевания характеризуется патологическим разрушением эритроцитов, скоплением большого количества билирубина и сложностями с его выведением из организма. Спровоцировать такое состояние может анемия, тропическая малярия, лимфолейкоз и лимфосаркома. В некоторых случаях гемолитическая желтуха – результат токсического воздействия лекарственных препаратов на организм.

Конъюгационная желтуха

Симптомы желтухи у взрослых констатируются довольно редко, поскольку эта форма заболевания чаще всего встречается у детей. Развивается синдром в результате негативного воздействия на печень некоторых факторов, к примеру лекарственных препаратов. Кроме того, конъюгационная желтуха может быть следствием врожденных патологий.

Паренхиматозная желтуха

Наиболее распространенная форма болезни, спровоцировать которую может острый вирусный гепатит и цирроз печени. Признаки печеночной желтухи у больных – увеличение печени, желтый цвет кожи, который со временем становится красноватым, и телеангиэктазии (сосудистые звездочки на коже).

Как передается желтуха

Желтуха, возникшая в результате нарушений физиологических процессов в организме, не заразна. Она не передается ни воздушно-капельным путем, ни от человека к человеку. При вирусной этиологии заболевания желтуха может передаваться через воду, продукты питания, через кровь, половым путем, а также при непосредственном контакте с больным человеком. Более подробно о том, как передается желтуха разных форм, вам расскажет доктор на личном приеме.

Диагностика

Для постановки точного диагноза после тщательного осмотра больного врач назначит ряд дополнительных мероприятий, а именно: общий анализ крови и биохимию, кровь на билирубин, УЗИ, сканирование печени, МРТ и дуоденальное зондирование. После получения результатов специалист назначит курс лечения, который может быть дополнен.

Лечение механической желтухи

Лечение зависит от формы заболевания и стадии развития. Чтобы терапия была эффективной, необходимо установить причину болезни. Основным лечением является консервативная терапия. Хирургическое вмешательство (трансплантация печени) применяется лишь в запущенных случаях. Любая форма заболевания лечится в условиях стационара.

Лечение механической желтухи:

лекарственные препараты, инфузионная терапия, плазмофорез, фототерапия, диета.

Как лечить желтуху с помощью фототерапии. Фототерапия – безопасный способ лечения, при котором используется свет для уменьшения количества билирубина в крови. Применяется фототерапия, как правило, для лечения желтухи у новорожденных. Время сеанса – от часа до четырех. Время воздействия зависит от степени патологии и общего состояния малыша.

Последствия синдрома желтухи, профилактика

При правильном и своевременном лечении желтуха излечивается полностью. Исключением являются запущенные случаи, результатом которых станет нарушение работы желчного пузыря и печени. Грозное последствие синдрома желтухи у детей – отставание в развитии.

Профилактические мероприятия направлены в первую очередь на профилактику заболеваний, вызвавших желтуху.

Напомним, что желтуха является достаточно распространенным нарушением и может сопровождать различные заболевания. В случае выявления желтушности кожи и боли в правом подреберье необходимо в срочном порядке обратиться за медицинской помощью. Только своевременное лечение поможет справиться с болезнью и избежать негативных последствий для здоровья. Запишитесь на консультацию прямо сейчас.

"

Желтуха у взрослых - симптомы и лечение

Печень – наиболее крупный метаболический орган во всем человеческом организме. Поражение его разнообразными инфекциями и воспалениями, а также патологическими процессами приводит к изменению здоровых клеток – в конечном итоге происходит их деструкция с полной потерей функциональности. Ключевым участником таких разрушений становится билирубин, появляющийся из распавшегося гемоглобина.

Печеночный пигмент током крови переносится в печень, где вступает во взаимодействие с желчью, а далее по желчным протокам переносится в пищеварительный тракт. Тогда, когда на любом из этапов его транспортировки случаются нарушения, происходит накапливание билирубиновых фракций, и в результате его общая концентрация превышает нормальные показатели. Внешне это проявляется в виде пожелтения кожи и видимых слизистых оболочек.

Желтуха, также известная как иктерус, описывается не как самостоятельное заболевание, а целый комплекс симптомов, отличающийся изменением цвета кожи и слизистых оболочек на желтоватый. Это является признаком того, что содержание билирубина в крови превышает нормальные значения. Чрезмерное накопление данного желчного пигмента приводит к его отложениям в эпидермисе, что и становится причиной внешних патологических проявлений.

В большинстве случаев недуг развивается на фоне патологий гепатобилиарной системы. Изменение цвета кожных покровов происходит также при гематологических проблемах и инфекциях, поражающих печень. Желтуха у взрослых появляется достаточно редко. Иногда ее ассоциируют с вирусным гепатитом, что не совсем корректно.

Механизм возникновения и развития данных патологических процессов может быть различен, и на основании этого подбирается подходящая лечебная тактика. Природа происхождения болезни может обуславливать ее заразность. Если речь идет о сбоях пигментного обмена, заболеваниях печени и нарушении оттока желчи, то передача ее от одного человека к другому не происходит.

Причины желтухи

Иктерус в качестве признака проблем с печенью чаще всего встречается у взрослых людей. Желтушность кожных покровов у детей в большинстве случаев спровоцирована физиологическим состоянием.

Среди возможных источников проблемы выделяют:

Увеличенные лимфоузлы, опухоли и иные образования, которые сдавливают желчные протоки. Генетические болезни, отличающиеся высокими темпами деструкции эритроцитов. Цирроз. Продолжительный прием системных медикаментов, которые отрицательно сказываются на органах. Алкогольная интоксикация. Онкология поджелудочной железы. Хирургические вмешательства. Воспаления и инфекции, поражающие печёночную систему. Паразитарные инвазии. Некоторые аутоиммунные расстройства.

Известны ситуации, когда желтуха выступает в роли признака синдрома Жильбера. Под ним понимается генетическое состояние, при котором происходит мутация гена, отвечающего за производство печёночного пигмента.

Спровоцировать симптокомплекс при беременности могут такие состояния как:

Болезни гепато-билиарной системы, начало развития которых произошло еще до зачатия. Токсикоз, протекающий на фоне рвоты. В большинстве случаев вызванный им иктерус является временным, и, как только токсикоз проходит, клинические признаки исчезают и лабораторные показатели приходят в норму. Застои во внутрипеченочных протоках. В период вынашивания плода организм женщины вырабатывает гормоны, которые стимулируют активное производство желчи. При этом не обеспечивается полная ее экскреция, и в кровь начинает поступать печеночный пигмент. Гестоз последнего триместра. При тяжёлых его формах может потребоваться экстренное кесарево сечение с целью предотвращения печёночной недостаточности роженицы. Классификация

Болезнь классифицируется на разные типы симптокомплекса. Основанием для их выделения выступает характер клинической картины, происхождение и иные параметры. В современной медицине известны следующие основные виды патологии, возникающей у взрослых людей:

Гемолитическая, спровоцированная деструкцией красных кровяных телец, причиной которой стало вредоносное влияние токсинов или аутоиммунной патологии. Отличительная черта – скопление билирубиновых фракций и трудности при их выведении из организма. Данная форма характеризуется умеренным течением. Паренхиматозная, основанная на поражении клеток печени вирусным гепатитом или циррозом, отличается сложным патогенезом. При проведении ультразвукового исследования выявляется увеличение печени в размере. Кожные покровы желтеют и со временем приобретают красный оттенок, на них появляются сосудистые звездочки. Экстрапеченочная. При данном виде желтухи билирубин не отходит в кишечник по причине наличия физического препятствия, коим может выступать воспалительный очаг, новообразование, конкремент и т.д. Наблюдается рост давления в желчевыводящей системе. Отмечается зуд кожи и симптомы цитолиза.

Приведённая выше классификация является краткой. Каждый вид патологии имеет множество подвидов. Также выделяют ложный и истинный иктерус. Первое состояние вызвано накоплением каротинов в кожных покровах, что происходит в результате чрезмерного потребления апельсинов, моркови, тыквы и свёклы, а также при приёме некоторых лекарственных средств.

Истинный вид недуга можно описать как следствие превышения уровня общего билирубина в плазме крови. Беременных женщин чаще всего поражает печеночный иктерус, подпеченочный и надпеченочный вид которого диагностируются в период вынашивания ребёнка гораздо реже.

Патология, возникающая во время беременности, делится на следующие группы:

Проявления, обусловленные беременностью (острая жировая дистрофия, частая рвота, внутрипеченочный холестаз, преэклампсия). Прочие, имеющие отношение к сопутствующим заболеваниям, обострившимся с началом вынашивания плода, либо развивавшимся до этого. Сюда входят вирусы жёлтой лихорадки, различные типы гепатита, цитомегаловирус, простой герпес, ряд паразитарных и бактериальных инфекций, сепсис и прочее.

То, как проявляется желтуха у взрослого, определяется ее типами. Они в разной степени опасны для людей и требуют различных подходов при лечении.

Симптомы желтухи у взрослых

Иктерус может быть спутником разнообразных патологических процессов, поражающих кровь или гепатобилиарную систему. Его проявлениями выступает пожелтение кожи и слизистых оболочек. При этом цвет варьируется от слабо жёлтого до оранжевого. Симптомы определяются провокаторами патологии, а также особенностями человеческого организма.

Лабораторным проявлением считается увеличение содержание желчного пигмента в крови, называемое гипербилирубинемией. Впоследствии билирубин попадает в урину, что приводит к ее потемнению и вспениванию.

Ввиду того, что в большинстве случаев желтуха развивается под воздействием патологического процесса, протекающего в крови или гепатобилиарной системе организма, для нее характерна симптоматика конкретного заболевания, являющегося первоисточником. Такие признаки включают:

Болезненность и дискомфорт, возникающие под правыми ребрами. Темный цвет мочи. Появление горького привкуса. Потеря веса. Зуд кожных покровов. Снижение аппетита. Повышенная температура тела. Тошнота и рвота. Увеличение размеров печени и селезёнки. Возникновение сосудистых звездочек.

Среди прочих симптомов желтухи у взрослых – изменение цвета фекалий на более светлый, а также появление синяков даже после слабого давления на кожные покровы или незначительных ударов.

Существуют признаки симптокомплекса, проявление которых чревато серьёзными последствиями для организма вне зависимости от того, что является его провокатором. При возникновении любого из них следует максимально оперативно обратиться к врачу. К таковым относят:

Кровянистые включения в фекалиях или рвотных массах. Острые болезненные ощущения в животе. Интенсивное кровотечение из носа или пореза, которое не прекращается на протяжении длительного времени. Неконтролируемое изменение психоэмоционального состояния (необоснованная агрессия, апатия, чрезмерная раздражительность и т.д.).

Важно понимать, что желтуха как проявление какой-либо патологии свидетельствует о конкретной стадии ее развития, когда рассчитывать на самопроизвольную нормализацию состояния не стоит. Недуг может указывать на наличие достаточно серьезных сбоев в работе печени и желчных путей, избавиться от которых консервативными способами не удастся.

Экстренная помощь медиков требуется, когда пожелтение кожных покровов сопровождается резкими болями в правой части живота под ребрами, увеличением температуры до отметки 39 градусов, частой рвотой с примесями крови и желчи, наличием кровяных вкраплений в фекалиях.

Диагностика и анализы в клинике

Первым этапом выявления иктеруса и его провокаторов является анализ жалоб пациента, а также сбор анамнеза. Именно эти задачи стоят перед врачом на первичном осмотре пациента, в ходе которого следует выяснить, имело ли место любое из следующих обстоятельств:

контакт с инфицированным человеком, прием некоторых медикаментов, наличие заболеваний печени и желчевыводящих путей и прочее.

Перечисленные ниже диагностические манипуляции позволяют оценить состояние крови, гепатобилиарной и иных систем организма:

Общий анализ урины. Биохимический и общий анализ крови, в полученных результатах которого особое внимание уделяется уровню печёночного пигмента, аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы. Пункция печени, требуемая в редких случаях. Комплекс лабораторных исследований, направленных на установление возможной инфекции. УЗИ органов брюшной полости. Анализ крови на онкомаркеры в том случае, когда существует подозрение на онкологические образования. Эластография печени. Анализ на протромбиновое время. В печени вырабатываются белки, имеющие значение для свёртывания крови, которое носит название «коагуляция». Данное исследование позволяет установить скорость процесса коагуляции. В том случае, когда обнаруживаются нарушения, уместно сделать предположение о поражении печени. Диагностическая лапароскопия.

Если в ходе УЗ-исследования выявляется блокада желчного протока, проводится магнитно-резонансная холангиопанкреаторгафия или эндоскопическая ретроградная холангиопанкреаторгафия.

Обе методики позволяют добиться получения более качественного изображения желчных путей по сравнению с картинкой, получаемой при проведении стандартной магнитно-резонансной томографии.

Предпочтительный метод диагностики определяется специалистом индивидуально для каждого больного, при этом за основу берётся предполагаемая причина желтухи.

Лечение желтухи у взрослых

Ввиду того, что борьба с иктерусом как симптокомплексом подразумевает устранение его провокатора, выбор подходящей терапевтической программы осуществляется именно с учётом данного провокатора. Кроме этого важную роль играет клиническая картина и общее состояние здоровья пациента.

Снятие неприятных симптомов и стабилизация работы гепатобилиарной системы обеспечивается при помощи лекарственных средств указанных ниже групп:

Противовирусные. Гепатопротекторы. Антибиотики. С желчегонным эффектом. Глюкокортикостероиды.

Эффективность в борьбе с синдромом показала и фототерапия. Благодаря воздействию ультрафиолета, лежащего в основе метода, происходит разрушение билирубина. Среди иных физиопроцедур действенными являются следующие:

Диатермия, основанная на использовании высокочастотного тока, благодаря воздействию которого достигается тепловой эффект. Попадающий в ткани организма ток вызывает хаотичное движение электролитов, которые и становятся источником тепла. Под его влиянием ускоряется работа эндокринных желёз и улучшается кровообращение. Ионофорез, описываемый как миграция заряженных ионов вследствие оказываемого воздействия постоянного тока малой величины. УЗ на область печени.

В тех случаях, когда патологическое состояние вызвано закупоркой желчевыводящих путей камнями, либо имеет место сдавливание протоков новообразованиями, показано оперативное лечение желтухи. В его ходе врач удаляет механическую преграду. Чаще всего в современной хирургической практике прибегают к лапароскопии, проведение которой требует специального оборудования и непрерывного видеоконтроля.

Продолжительность реабилитационного периода определяется изначальной симптоматикой, проведённой терапией и индивидуальными особенностями состояния больного. Определённые временные рамки устанавливает лечащий врач, в компетенцию которого также входит объяснение правил поведения во время восстановления.

В случае с вынашивающей ребенка женщиной подбор терапевтической методики должен проводиться с особой осторожностью. Это обусловлено необходимостью исключить вероятность тератогенного эффекта.

Лечение желтухи в период беременности проводится с применением медикаментозного или немедикаментозного подхода. Второй вариант является наиболее предпочтительным и предполагает внесение корректив в пищевые привычки и ежедневный рацион:

разделение его не менее чем на пять порций, исключение копченостей, а также жирных, пряных, солёных и кислых продуктов, включение в рацион жирных кислот.

Кроме этого немедикаментозная программа предусматривает минимизацию стрессов, негативно сказывающихся на психоэмоциональном состоянии будущей матери. Также следует чаще прогуливаться на свежем воздухе и выполнять простые упражнения.

Медикаментозный способ включает:

специализированную терапию вирусного гепатита в стационаре, плазмаферез и инфузионное лечение холестаза, оперативное вмешательство с целью устранения конкремента и иного физического препятствия, закрывающего просвет желчевыводящих путей. Диета при желтухе

Весомое значение в период терапии недуга имеет правильный рацион питания. Следует соблюдать диету, которая окажется мягкой и щадящей как для желчного пузыря, так и для печени. Стоит делать упор на употребление молочных продуктов низкой жирности, мяса и рыбы нежирных сортов, овощных блюд. Рекомендуется отказаться от овощей с содержанием грубой сырой клетчатки, а также минимизировать потребление соли.

Основные принципы диеты при лечении желтухи у взрослых включают:

Употребление в пищу зернового хлеба и свежей зелени. Исключение жареных и жирных блюд. Включение в рацион как можно больше сырых, тушеных или приготовленных на пару овощей. Предпочтение несладкой выпечки, а также компотов, приготовленных из сухофруктов.

Диета при иктерусе должна быть направлена на стабилизацию функционирования желудочно-кишечного тракта. С этой целью необходимо включить в рацион следующие продукты:

вязкие каши, приготовленные на молоке, овощные и фруктовые свежевыжатые соки, ягоды, свежую зелень, супы с крупами на овощном бульоне, курагу, паровые омлеты, орехи, несдобную выпечку, питьевую воду без газа, капусту, варёные колбасы, отварную крольчатину, кабачки, кисели из некислых фруктов, шиповниковый отвар.

Стоит изучить не только список полезных, но и перечень вредных продуктов, в который входят:

животные жиры, чеснок, сдоба, копчёное мясо и рыба, грибы, мороженое, соленья, кислые фрукты и ягоды, консервация, сладкие газированные напитки, алкоголь, крепкий кофе. Профилактика

Как и в случае с любым другим заболеванием, иктерус проще предотвратить, чем лечить. Этого можно добиться, если выполнять простые правила, обеспечивающие профилактику недуга. Соблюдение их позволит свести к минимуму угрозу развития болезни у взрослого человека. С этой целью следует:

Избегать стрессов и ситуаций, приводящих к психоэмоциональному перенапряжению. Соблюдать баланс в режиме труда и отдыха. Проводить лечение любых патологий только при помощи компетентных медиков, использующих в работе стерильные инструменты. Следить за питанием. Вести здоровый образ жизни. Тщательно мыть фрукты и овощи перед тем, как их есть. Уделять внимание физической активности. Не принимать никаких лекарств без предварительной консультации с врачом. Не пить сырую воду из-под крана. Вовремя проводить лечение инфекционных болезней.

Профилактика также включает действия, которые позволяют минимизировать риск возникновения состояний-первоисточников желтухи. Они перечислены ниже:

Отказ от спиртосодержащих напитков и курения. Регулярный контроль хронических недугов желчевыводящих путей и печени. Соблюдение норм личной гигиены. Использование контрацептивов во время интимной близости. Проведение вакцинации и ревакцинация от гепатитов вовремя.

Профилактические меры предполагают также оперативное обращение в медицинское учреждение при первых признаках желтухи у взрослых. Не стоит терять время на ожидание того, что состояние нормализуется само собой. Разумным решением станет более целесообразное его использование на врачебную помощь.

Профилактика желтухи при беременности направлена на предупреждение развития возможных осложнений. Меры, которых необходимо придерживаться, включают:

своевременную постановку на учёт по беременности, посещение курирующего гинеколога в соответствии с назначенными им датами, информирование врача о первых патологических признаках, придерживаться сбалансированного питания, богатого витаминами, свежими фруктами и овощами.

Появление симптокомплекса в период вынашивания плода указывает на наличие сбоев в работе печени. Самостоятельная борьба с ним без грамотной врачебной поддержки противопоказана. Только компетентный врач способен установить истинную причину патологического состояния и избавиться от нее без рисков для матери и ребенка.

Возможные осложнения

Характер осложнений в данном случае находится в прямой зависимости от концентрации билирубина в крови. Если она высокая, то происходит интоксикация организма с нарушением работы центральной нервной системы.

Иктерус выступает ярким свидетельством того, что в организме происходят серьёзные патологические процессы, которые требуют как можно скорейшего вмешательства компетентного специалиста. Своевременная диагностика и выявление проблемы позволит полностью избавиться от нее. Некорректная же ее терапия может привести к почечной недостаточности. Летальный исход возможен, если вовремя не лечить гепатиты любых типов и цирроз, которые развиваются при запущенной стадии болезни.

Не допустить опасных для здоровья и жизни последствий можно, обратившись за консультацией к врачу при проявлении тревожных признаков. Специалист проведёт осмотр и поставит диагноз, а также решит, чем лечить желтуху у взрослого в каждом конкретном случае.

Опасность осложнений недуга в период вынашивания ребёнка состоит в необходимости прервать беременность в ряде состояний, среди которых:

Гестоз в тяжёлой форме. Жировая дистрофия острого течения. В этом случае особенно высокая угроза возникает при развитии осложнения, протекающего на фоне нарушения свёртываемости крови. Хронический активный гепатит.

Вынужденное родоразрешение требуется не всегда. Далее перечислены ситуации, при которых возможно сохранить беременность:

Острый вирусный гепатит. Беременная женщина с подобным диагнозом должна находиться в родильном отделении на базе инфекционной больницы. Рвота на фоне токсикоза, справиться с которой помогает специальная диета. Внутрипеченочный холестаз, в большей степени несущий опасность для плода, а не для беременной. По этой причине требуется постоянный контроль над ребёнком с целью недопущения его внутриутробной гибели. Желчнокаменная болезнь в стабильной форме. Госпитализация беременной предусмотрена, когда происходит закупорка протока камнем.

Ответственность за принятие окончательного решения о принимаемых в каждом конкретном случае мерах лежит на гинекологе, ведущем беременность, при этом нужно учитывать многие факторы.

Вопрос-ответ

Ниже представлены наиболее часто задаваемые вопросы, касающиеся симптокомплекса, а также приведены развёрнутые ответы на них.

Что такое механическая желтуха у взрослых?

Механическая (подпеченочная, обтурационнная) желтуха (МЖ) – состояние, возникающее вследствие закупорки просвета желчевыводящих путей как изнутри, так и извне. Как итог – отток желчи в кишечник становится затруднительным или вовсе невозможным. Может иметь доброкачественную или злокачественную природу. В последнем случае патологический процесс является результатом сдавливания желчных протоков опухолями или иными образованиями онкологической природы.

МЖ не считается самостоятельной болезнью. По сути это вторичный синдром, отягощающий течение иных патологий органов брюшной полости. Отсутствие врачебной помощи приводит к попаданию в кровь продуктов обмена желчи, из-за чего происходит:

отравление, печеночная энцефалопатия, печеночно-почечная недостаточность.

В наиболее тяжёлых ситуациях возможен летальный исход. Избежать сложных последствий можно, если своевременно приступить к борьбе с недугом.

Заразна ли желтуха?

Заболевание не передаётся от одного человека к другому в том случае, когда оно было спровоцировано функциональными сбоями и внутренними дефектами органов.

Однако тогда, когда иктерус имеет инфекционную этиологию, он передаётся орально-фекальным или воздушно-капельным путем. В данном случае обмен биологическими жидкостями или тесный контакт с зараженным лицом становится причиной передачи первичной патологии.

Избежать заражения можно, если не игнорировать правила личной гигиены, пить только кипячёную или бутилированную воду, отказываться от услуг салонов и клиник с сомнительной репутацией.

Нужно ли соблюдать диету при желтухе?

Недуг можно описать как реакцию, которую печень дает на неправильные пищевые привычки человека. В связи с этим необходимо придерживаться сбалансированной диеты, что позволит улучшить самочувствие больного. Такая диета предусматривает:

исключение жареных и жирных блюд, предпочтительное употребление в пищу тушеных и сырых овощей, которые не содержат грубой клетчатки, включение в рацион свежей зелени, замена черного хлеба на зерновой, отказ от сладкой выпечки.

Диета обязательно должна быть сбалансированной и строгой. Ее ключевая цель сводится к стабилизации работы желудочно-кишечного тракта, что обеспечит беспрепятственный отток желчи и исключение ее накапливания в протоках.

Когда обращаться к врачу?

Поводом записаться на прием к специалисту должны стать первые проявления недуга. Даже при незначительном пожелтении кожных покровов и склеры нужно посетить терапевта, который проведёт первичный осмотр и примет решение о необходимости консультации одного из следующих специалистов:

инфекциониста, онколога, гепатолога, гематолога.

Экстренная медицинская помощь требуется при повышении температуры тела до отметки 39С° и выше, продолжительной рвоте, в массах которой наблюдаются включения крови и желчи, острой боли в правой части живота. При возникновении хотя бы одного из данных признаков следует безотлагательно обратиться в медучреждение.

Как проявляются первые признаки желтухи?

У взрослых пациентов иктерус проявляется не только в виде пожелтевших кожных покровов и белков глазных яблок. Перечень его симптомов также содержит такие, как:

Сильный кожный зуд. Увеличенный размер органа. Потемнение урины. Болезненность в зоне правого подреберья. Чувство озноба. Значительное снижение веса за короткое время. Более светлый цвет фекалий. Расстройство пищеварения. Повышенная склонность к появлению синяков даже при незначительном надавливании на кожу. "

Желтуха у новорожденных

Неонатальная желтуха, или неонатальная гипербилирубинемия – это состояние, характеризующееся увеличением в крови уровня билирубина.

21.12.2022

Дата обновления информации Количество просмотров Причины развития Патогенез Классификация Симптомы К какому врачу обращаться? Методы диагностики Методы лечения Возможные осложнения Прогноз Профилактика Главное

Билирубин образуется, когда разрушается гемоглобин. В итоге кожа ребенка окрашивается в желтый цвет.

Неонатальная желтуха новорожденных – одно из самых распространенных состояний у малышей первых 2-х недель жизни, и это частая причина госпитализации в данной возрастной группе. Данное состояние проявляется клинически в первую неделю после рождения примерно у 60% детей, родившихся в срок, и 80% недоношенных. К счастью, тяжелая и затяжная желтуха новорожденных встречается не так часто: зачастую это легкое самокупирующееся состояние. Но если содержание билирубина повышено очень сильно, то это может вести к стойким неврологическим расстройствам и даже гибели.

Причины развития

Эритроциты в крови человека живут всего 120 дней. Потом они разрушаются, а на смену им приходят новые. В норме этот процесс самообновления происходит постоянно. Гемоглобин разрушенных эритроцитов преобразуется в билирубин, а тот затем обезвреживается в печени и попадает в кишку с желчью. Когда эти процессы нарушаются, билирубин накапливается в крови.

Говоря о причинах желтухи у новорожденных, для начала важно понимать, что она бывает конъюгационной и неконъюгационной – это зависит от того, какие фракции билирубина преобладают. При конъюгационной желтухе преобладает прямой (конъюгированный) билирубин – он обезврежен и готов к выведению из организма. При неконъюгационной преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин – он является нерастворимым, пока еще не обезврежен, а потому более токсичен.

Причины неконъюгационной желтухи

Неконъюгационная желтуха – самый распространенный тип неонатальной гипербилирубинемии. На нее приходится 75% случаев физиологической желтухи. В крови новорожденного много эритроцитов с так называемым фетальным гемоглобином, который после появления малыша на свет становится не нужен и должен замениться на «обычный» гемоглобин. Эти эритроциты отличаются короткой жизнью, они быстро и массированно разрушаются. Ситуация усугубляется тем, что активность фермента уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (УГТ), необходимого для конъюгации билирубина, у новорожденного составляет лишь 1% по сравнению со взрослым. Иными словами, ресурсов печени попросту не хватает, чтобы обезвредить и вывести из организма весь билирубин. Чаще всего такая желтуха представляет собой физиологическое явление и не опасна: она развивается спустя 24 часа после рождения, достигает максимума через 36–48 ч. и проходит в течение 2–3 недель.

Также причиной этого состояния могут стать следующие патологии:

Резус-конфликт между беременной женщиной и плодом. При этом материнские антитела проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода Конфликт по группам крови AB0 Дефекты мембран эритроцитов при таких патологиях, как наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз Нарушения в работе ферментов эритроцитов Внутричерепные кровоизлияния Полицитемия – когда в крови чрезмерно увеличивается содержание эритроцитов

Сепсис – генерализованный воспалительный процесс, приводящий к разрушению кровяных телец. Причины конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха у новорожденных характеризуется повышением уровня прямого билирубина более 1,0 мг/дл. Такая гипербилирубинемия крайне редко бывает физиологической. Обычно она связана с патологиями печени и желчных протоков, которые требуют лечения:

Обструкция желчевыводящих протоков – их сужение. Обычно она вызвана такими патологиями, как кисты холедоха (общего желчного протока), атрезия желчевыводящих путей, неонатальный холелитиаз (желчнокаменная болезнь), неонатальный склерозирующий холангит. К конъюгационной желтухе у младенцев способны приводить многие инфекции. Их вызывают вирусы краснухи, герпеса, ВИЧ, цитомегаловирусы, возбудители токсоплазмоза, сифилиса и др. Гипербилирубинемия развивается при септицемии. Некоторые генетические заболевания Идиопатический неонатальный гепатит Гестационное аллоиммунное заболевание печени Неонатальный гемохроматоз Застой желчи, вызванный парентеральным питанием – когда питательные растворы вводятся внутривенно (при заболеваниях, когда питание естественным образом невозможно) Факторы риска

Некоторые факторы повышают риск развития неонатальной гипербилирубинемии. К ним относятся:

Преждевременные роды. Печень недоношенного ребенка хуже справляется с метаболизмом и выведением билирубина. Кроме того, недоношенные новорожденные зачастую меньше едят, у них меньше дефекаций, и за счет этого меньше билирубина выводится с калом. Родовые травмы. Чем больше петехий/гематом появляется на теле ребенка во время родов, тем больше эритроцитов впоследствии разрушается в его организме. Риск желтухи повышен у детей, которые плохо сосут грудь, при недостатке молока у женщины. Исследования показывают, что риск неонатальной желтухи выше у детей восточноазиатского происхождения. Патогенез

Итак, желтуха у новорожденных развивается за счет накопления билирубина в сыворотке крови. Каждую из вышеописанных причин можно отнести к одной из трех групп, им соответствуют типы желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая желтуха новорожденных). Разрушение гемоглобина происходит очень быстро, в итоге образуется большое количество билирубина, и печень перестает справляться с его обезвреживанием, выведением. В данном случае в крови в первую очередь повышается уровень непрямого билирубина. Печеночная – когда билирубина образуется нормальное количество, но он не утилизируется должным образом из-за патологий печени. Подпеченочная, или механическая – когда ткань печени нормально справляется с обезвреживанием билирубина, но он не выводится из-за нарушения оттока желчи. Основная причина – патологии желчевыводящих путей, а в крови растет уровень прямого билирубина.

Параллельно билирубин откладывается в тканях – из-за этого кожа и приобретает желтый цвет.

Но это не единственное проявление гипербилирубинемии. Билирубин – токсичное соединение, оно влияет на весь организм. Если его уровень значительно повышен, то страдает головной мозг, развивается энцефалопатия, могут возникнуть стойкие неврологические нарушения. Билирубин способен проникать через гематоэнцефалический барьер – структуру, отделяющую центральную нервную систему (ЦНС) от кровеносного русла – и накапливаться в различных структурах головного мозга: стволе, гиппокампе, мозжечке, нервных центрах. Здесь он нарушает работу ферментов митохондрий, подавляет синтез ДНК и белков, вызывает разрывы в цепочках ДНК. Существует такой термин, как ядерная желтуха – это окрашивание в желтый цвет ядер в головном мозге.

Классификация

Некоторые классификации неонатальной гипербилирубинемии мы рассмотрели выше. Желтуха у новорожденных бывает конъюгационной и неконъюгационной, надпеченочной (гемолитической), печеночной и подпеченочной (механической).

Также важно знать об еще одной классификации:

возникает спустя 24–36 часов после рождения нарастает в течение трех-четырех дней симптомы начинают исчезать после первой недели на 2–3 неделе жизни симптомы полностью исчезают желтуха развивается в первые 24 часа или после первой недели жизни желтуха сохраняется дольше 2 недель уровень билирубина в крови повышается более 18 мг/дл (в других единицах измерения – более 308 мкмоль/л) уровень билирубина растет более чем на 5 мг/дл/день (или на 86 мкмоль/л/день) у ребенка на фоне гипербилирубинемии присутствуют симптомы, свидетельствующие о серьезном заболевании

Также выделяют еще две разновидности желтухи у новорожденных:

Желтуха грудного вскармливанияотмечается примерно у одного из шести детей на грудном вскармливании, на первой неделе жизни. Причина в том, что ребенок получает недостаточное количество пищи, калорий и жидкости. Ситуация усугубляется тем, что у маленького ребенка не хватает кишечных бактерий, которые превращают билирубин в соединения, не способные всасываться обратно в кровоток. Желтуха грудного молока развивается на 5–7 день жизни и достигает максимума на второй неделе. Она возникает, если в грудном молоке высока концентрация фермента бета-глюкуронидазы. Из-за нее конъюгированный билирубин в кишечнике превращается в неконъюгированный и всасывается обратно в кровоток. Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении. Если надавить на кожу пальцем, то в этом месте она примет естественный цвет, а потом снова быстро пожелтеет. У смуглых деток желтуху заметить сложнее, но она хорошо видна на белках глаз и слизистой оболочке рта.

Для разных типов неонатальной гипербилирубинемии характерны определенные нюансы в клинической картине:

Тип желтухи

Особенности течения заболевания

Характерные особенности в клинической картине

Гемолитическая

Симптомы появляются на первые сутки жизни, зачастую в первые 12 часов. Желтушность кожи усиливается в течение 3–5 дней. Симптомы начинают уменьшаться в начале второй недели жизни и полностью исчезают на третьей неделе. При резус-конфликте кожа зачастую имеет лимонный оттенок, так как желтуха возникает на фоне бледности. При AB0-конфликте кожа ярко-желтого цвета. Состояние ребенка сильно зависит от того, насколько быстро и массированно разрушаются эритроциты. Одни дети чувствуют себя удовлетворительно, а состояние других может быть тяжелым. Кал и моча обычно имеют нормальный цвет. В первые дни жизни у ребенка может быть увеличена печень и селезенка.

Конъюгационная желтуха

Обычно симптомы возникают не менее чем через 24 часа после рождения. Желтуха продолжает усиливаться после 4 дня жизни и проходит к концу 3 недели. Кожа ребенка имеет оранжевый оттенок. Чаще всего состояние ребенка удовлетворительное, но может ухудшиться, если уровень билирубина поднимется очень сильно. Окраска мочи и кала не меняется. Печень и селезенка обычно не увеличиваются.

Механическая желтуха

Кожа ребенка приобретает зеленый оттенок. Обычно печень увеличивается и становится более плотной. Селезенка увеличивается в более редких случаях. Моча становится более темной, а стул обесцвечивается, потому что в кишечник не поступает желчь.

Печеночная желтуха

Желтуха появляется рано и протекает волнообразно.

Печень и селезенка увеличиваются в размерах. Появляются признаки повышенной кровоточивости, например, синяки на коже. Стул периодически становится обесцвеченным. Моча приобретает темно-желтую окраску. К какому врачу обращаться?

Обычно желтуха у новорожденного возникает еще в родильном доме, поэтому врачи замечают ее, когда проводят периодические осмотры (в первые 48 часов жизни малыша рекомендуется осматривать каждые 8–12 часов). Если симптомы появились дома, то следует обратиться к педиатру. Необходимо показать ребенка врачу в тот же день в следующих случаях:

ярко-желтый или оранжевый цвет кожи ребенок постоянно спит, с трудом просыпается или, наоборот, беспокоен и плохо засыпает ребенок плохо сосет грудь или смесь из бутылочки ребенок ведет себя очень беспокойно, постоянно капризничает уменьшение количества мочеиспусканий и дефекаций: в норме в течение суток должно быть не менее 4–6 наполненных мочой подгузников и 3–4 дефекации

Если желтуха сопровождается некоторыми симптомами, то нужно немедленно вызывать «скорую помощь»:

ребенок постоянно плачет, громко кричит, и его долго не удается успокоить ребенок лежит, изогнувшись дугой, с запрокинутой головкой все мышцы ребенка сильно напряжены или, напротив, вялые, со сниженным тонусом ребенок совершает непривычные движения глазными яблоками, закатывает глаза Методы диагностики

Как мы отметили выше, обычно единственным проявлением неонатальной гипербилирубинемии становится желтушное окрашивание кожи. Врачу достаточно этого симптома, чтобы заподозрить данное состояние и назначить правильное обследование для уточнения диагноза. В большинстве современных клиник есть специальные устройства (билирубинометры), которые позволяют выявить повышенный уровень билирубина в крови, просто приложив специальный датчик к коже – на лоб или грудь. Это так называемое чрескожное определение уровня билирубина. Исследование длится всего пару секунд, врач сразу видит результат на дисплее прибора.

Более точный метод диагностики – определение уровня билирубина в сыворотке крови. Для этого у ребенка нужно взять кровь – обычно у новорожденного ее берут из пяточки. Такой анализ помогает определить уровень не только общего билирубина, но и его фракций – конъюгированного, неконъюгированного.

При повышении уровня общего билирубина более 18 мг/дл (308 мкмоль/л) у доношенных детей и более 10 мг/дл (171 мкмоль/л) у недоношенных назначают дополнительные анализы:

определение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина оценка гематокрита – процентного содержания клеток крови по отношению к ее жидкой части исследование мазков крови – позволяет подсчитать количество клеток и оценить их внешний вид подсчет ретикулоцитов – молодых форм эритроцитов проба Кумбса – исследование, которое применяют для обнаружения эритроцит-связывающих антител на поверхности эритроцитов определение группы крови AB0 и резус-фактора у матери и ребенка

По показаниям врачи назначают и другие исследования. Например, при подозрении на сепсис проводят посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости. Если не удается выявить причину разрушения красных кровяных телец, то назначают измерение уровней ферментов эритроцитов.

Также врач может назначить биохимическое исследование крови, которое помогает оценить состояние и функцию печени. Исследуют такие показатели, как уровни АСТ и АЛТ, альбумина, фибриногена, холестерина и др. По показаниям проводят УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Методы лечения

Физиологическая желтуха новорожденных чаще всего не приводит к проблемам со здоровьем, не вызывает долгосрочных последствий и не требует лечения, так как проходит самостоятельно. Врач может порекомендовать чаще кормить ребенка грудью и при необходимости смесями (10–12 раз в сутки): это помогает улучшить моторику кишечника и ускорить выведение билирубина из организма.

При желтухе грудного вскармливания рекомендация та же – увеличить частоту кормлений. Если уровень билирубина в крови поднимается более 18 мг/дл, то рекомендуется на 1–2 дня перевести ребенка на смеси для искусственного вскармливания. В это время женщине необходимо регулярно сцеживать молоко, чтобы сохранить лактацию и впоследствии вернуться к кормлению малыша грудью.

В остальных случаях применяют специальные методы лечения, преследующие две цели:

борьба с основным заболеванием, ставшим причиной патологической желтухи, терапия, направленная на снижение уровня билирубина.

Для борьбы с неконъюгационной гипербилирубинемией используют фототерапию и обменное переливание крови.

Фототерапия

Если переводить с «врачебного» языка на «обычный», то фототерапия – это лечение светом. Ребенка раздевают и помещают под специальную лампу – на нем остается только подгузник и маска для защиты глаз. В данном случае применяют не ультрафиолет, а обычный свет. Наиболее эффективны лучи голубого цвета с длиной волны от 425 до 475 нм.

Суть процедуры в том, что под действием света неконъюгированный транс-билирубин превращается в растворимую форму – цис-билирубин. Его не нужно конъюгировать, он и так легко выводится печенью и почками, быстро покидая организм с калом и мочой. Обычно лечение продолжается 1–2 дня. Показания к проведению фототерапии определяются степенью желтухи у новорожденных и сроком беременности, на котором произошли роды:

Сроки родов (недели беременности)

Уровень билирубина в крови, при котором показана фототерапия

"

Виды желтух и их лечение

Статья проверена 27.02.2023. Статью проверил специалист: Трандофилов Михаил Михайлович, Хирург-онколог, профессор, д.м.н., специалист по онкологии печени и желчевыводящих путей.

Вы заметили, что ваша кожа в последнее время приобрела необычный желтоватый или красноватый оттенок? Белки глаз, еще совсем недавно сияющие белизной, стали тускло или ярко желтыми? Побаливает печень, да и вообще общее состояние вызывает тревогу? Бросайте все и срочно идите к врачу – вполне возможно, у вас желтуха.

Но что такое желтуха? Строго говоря, это не заболевание, это состояние, при котором в крови происходит излишнее накопление билирубина, откладывающегося в тканях и окрашивающего в желтый цвет слизистые оболочки, склеры глаз и кожу. Билирубин – это особый желчный пигмент, находящийся в красных кровяных тельцах (эритроцитах). Как правило, прожив определенное количество дней, эритроциты разрушаются, и желчный пигмент поступает в печень, где после обработки снова отправляется в кровь в виде новых кровяных телец.

Но иногда этот процесс нарушается и билирубин начинает накапливаться в больших количествах: из-за слишком быстрого разрушения эритроцитов или при каких-либо проблемах с печенью, когда она не в состоянии обработать то количество билирубина, который в нее поступает. В некоторых случаях развитие желтухи происходит из-за закупорки печеночных протоков, через которые билирубин должен покидать печень.

Поэтому, можно сказать, что желтуха у взрослых – это следствие патологических процессов, развивающихся в печени и желчных путях. И, в зависимости от причины возникновения такого процесса, можно выделить три вида желтух:

надпеченочная или гемолитическая желтуха (из-за слишком быстрого распада билирубина) печеночная (из-за заболеваний печени) подпеченочная или механическая желтуха (из-за закрытых печеночных протоков)

Дифференциальная диагностика желтух

Чтобы назначить правильное лечение, необходимо точно определить причину развития заболевания. Для этого проводится дифференциальная диагностика желтух, при которой, в первую очередь, происходит сбор анамнеза, учитывающего многие факторы: возможное наличие контактов с инфекционными больными, прием определенных лекарственных препаратов, возможность отравления гемолитическими ядами, проводимые парентеральные манипуляции (переливание крови, нанесение татуировки, прокалывание ушей), выяснение других причин, способных вызвать проблемы с разрушением или выводом билирубина.

После сбора анамнеза при дифференциальной диагностике желтух обязательно проводятся лабораторные и инструментальные исследования.

Надпеченочная желтуха

Надпеченочная желтуха развивается на фоне избыточного образования и быстрого распада билирубина. В результате такого усиленного разрушения печень не в состоянии вывести весь билирубин, что приводит к его обратному поступлению в кровь и, как следствие, к развитию заболевания.

Причины развития надпеченочной желтухи:

гемолитические анемии (врожденные или приобретенные – микросфероцитозная наследственная анемия, овалоцитоз, гемоглобинопатия, серповидноклеточная анемия, талассемия, острая посттрансфузионная анемия), болезни неэффективного эритропоэза (первичная шунтовая гипербилирубинемия, эритропоэтическая уропорфирия, В12-дефицитная анемия), результат обширных инфарктов внутренних органов (чаще легких) или гематом, лекарственные и токсические повреждения (мышьяк, сероводород, фосфор, тринитротолуол, сульфаниламиды).

Также этот вид желтухи может являться симптомом других заболеваний: крупозной пневмонии, болезни Аддисона — Бирмера, малярии или проявляться при наличии злокачественных опухолей и при некоторых поражениях печени.

Основные симптомы надпеченочной желтухи: лимонно-желтый оттенок кожи, слизистой и склер глаз, кожные покровы из-за анемии бледные, незначительное увеличение печени.

Лечение надпеченочной желтухи

Выбор метода лечения надпеченочной желтухи зависит от причины избыточного образования желчного пигмента – заболевания, вызвавшего накопление билирубина в крови, и заключается, как правило, в проведении медикаментозной терапии, направленной на нормализацию работы печени.

Печеночная (паренхиматозная желтуха)

Печеночная (паренхиматозная желтуха) возникает на фоне массивного повреждения клеток печени (их структур, функций), что вызывает нарушение потребления билирубина печеночными клетками и проблемы с его выводом. Паренхиматозная желтуха является одним из самых распространенных заболеваний печени.

При дифференциальной диагностике паренхиматозной желтухи в первую очередь нужно исключить возможность инфекционного заболевания.

Причины развития паренхиматозной желтухи:

острый вирусный гепатит инфекционный мононуклеоз лептоспироз токсические лекарственные или алкогольные поражения печени хронический агрессивный гепатит цирроз гепатоцеллюлярный рак

Основные симптомы паренхиматозной желтухи: красноватый, рубиновый оттенок кожи, увеличенная печень, боли в области печени, «печеночные ладони» (пятнистое покраснение), сосудистые звездочки, кожный зуд.

Лечение паренхиматозной желтухи

Выбор методов лечения желтухи этого типа зависит от причины, из-за которой развилось заболевание. Но, в любом случае, можно выделить консервативное (медикаментозное) лечение, которое заключается в избавлении от основного заболевания, и радикальное хирургическое вмешательство при запущенных случаях желтухи (трансплантация печени).

Консервативное лечение включает в себя применение медикаментозных средств (антигистаминные препараты, стероиды и др.), плазмаферез, фототерапия и соблюдение диеты. Терапия направлена на излечение от вируса, подавление возможности заражения окружающих, предотвращение развития цирроза печени. При лечении хронических аутоиммунных гепатитов проводится терапия кортикостероидами.

К сожалению, методы терапевтического лечения не в состоянии полностью избавить человека от вируса, но постоянное, систематическое лечение уменьшает воспалительный процесс в организме.

В случае далеко зашедшего паталогического процесса, когда не удается достичь ремиссии и уже начинают развиваться различные осложнения, речь может идти о трансплантации печени.

Подпеченочная (механическая) желтуха

Подпеченочная (механическая) желтуха у взрослых развивается из-за нарушения свободного тока желчи в двенадцатиперстную кишку по причине сужения желчных протоков.

Сужение может развиться по разным причинам:

наличие камней в общем желчном протоке наличие опухолей поджелудочной железы, печени, общего желчного протока, желчного пузыря паразиты рубцовые изменения (часто возникают после операций) атрезия или гипоплазия желчных путей (аномалия развития, приводящая к недоразвитию тканей) холангиокарцинома (злокачественная опухоль желчных протоков) добро­качественное сужение протоков

Доб­рокачественные сужения протоков и холангио­карцинома (злокачественная опухоль) могут также являться причиной поражения протоков при первичном склерозирующем холангите (хроническом прогрессирующем поражении желчных протоков).

Основные симптомы механической желтухи: окрашивание кожи, слизистой и склер глаз в желтый цвет с зеленоватым оттенком, повышение температуры, кожный зуд.

В последнее время отмечается прогрессивный рост доброкачественной и злокачественной патологии органов гепатопанкреатодуоденальной зоны (двенадцатиперстной кишки, печени с желчными протоками и желчным пузырем, поджелудочной железы). Это неизбежно приводит к увеличению числа пациентов с механической желтухой, среди которых преобладают люди пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией, которая прямо влияет на степень тяжести течения заболевания, приводя к довольно высокой летальности при механической желтухе.

Лечение механической желтухи

При механической желтухе, обусловленной доброкачественными процессами, основной проблемой является наличие камней в общем желчном протоке, которые мешают нормальному оттоку желчи. Камни могут периодически вызывать закупорку желчных путей, что проявляется желчными коликами, воспалением желчных протоков (холангитом), панкреатитом или механической желтухой.

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия

Сегодня большое распространение в решении проблемы восстановления нормального движения желчи получила эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ).

Для выполнения ЭПСТ необходимо иметь точное представление о характере препятствия (размеры, количество и расположение камней, протяженность сужения желчного протока). Немаловажную роль играет соотношение размеров камней и ширина желчных протоков ниже уровня закупорки, так как при больших размерах камней (выше диаметра нижележащего протока) необходимо выполнять их дробление (литотрипсию).

Эндоскопическая папиллосфинктеротомия позволяет удалить около 90% камней, расположенных в желчном протоке.

Не менее актуальна проблема лечения механической желтухи при злокачественных заболеваниях гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы. Данное осложнение встречается практически у всех больных со злокачественными образованиями в этой зоне: из-за сдавливания или закупорки просвета желчевыводящих путей.

К сожалению, не многим пациентам со злокачественными образованиями гепатобилиарного тракта и поджелудочной железы можно выполнить радикальное лечение.

Как правило, больным с механической желтухой, вызванной нарушением оттока желчи злокачественными новообразованиями, выполняются паллиативные вмешательства, направленные на снижение уровня холестаза (недостаточность поступления желчи).

Выделяют следующие методы лечения механических желтух:

наложение холецисто-, холедохо-, бигепатикоеюноанастомозы наружно-внутреннее дренирование стентирование наружное дренирование желчных протоков

В настоящее время все больше внимания уделяется антеградным (чрезкатетерным) вмешательствам при заболеваниях желчевыводящих путей и поджелудочной железы.

Чрескожная чреспеченочная холангиостомия

Различают две методики лечения механических желтух:

двухэтапная (при помощи стилет-катетера Лундерквиста) одноэтапная (при помощи иглы Чиба)

Методика двухэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомии при помощи стилет-катетера Лундерквиста заключается в выполнении пункции печени из правого бокового доступа.

При помощи введенного рентгенконтрастного вещества и под контролем электроннооптического преобразователя выполняется пункция визуализированного желчного протока стилет-катетером Лундерквиста. После удаления стилета и убеждения в том, что из катетера оболочки поступает желчь, вводится специальный проводник, который проводится до места, где сужается проток. Производится формирование внутрипеченочного канала, устанавливается постоянный катетер и, после рентгенконтроля положения катетера, выполняется его фиксация к коже.

При методике одноэтапной чрескожной чреспеченочной холангиостомии осуществляется тонкоигольчатая пункция внутрипеченочного желчного протока иглой Чиба. Проводник Лундерквиста проводится через просвет иглы до места сужения протока. Игла удаляется, на проводник нанизывается обменный катетер с вставленной в него металлической трубкой, которая проводится до стенки пунктированного протока. Через катетер в просвет протока вводится проводник до места сужения и выполняется расширение внутрипеченочного канала. После установления постоянного катетера проводится рентгенографическое исследование с целью контроля его положения, и катетер фиксируется к коже.

Для улучшения качества жизни больного после купирования давления в протоках, выполняется восстановление просвета желчных протоков (реканализация).

Существуют следующие способы реканализации желчных протоков:

катетерное внутреннее дренирование эндопротезирование формирование компрессионных протоково-кишечных анастомозов с помощью магнитных элементов формирование билиогастрального анастомоза. Катетерное внутреннее дренирование желчных протоков при механической желтухе

Одномоментное внутреннее дренирование желчных протоков проводится только в том случае, если при выполнении наружного дренирования удалось завести проводник за уровень сужения протока. В противном случае выполняется отсроченное внутреннее дренирование после купирования недостаточного поступления желчи и билиарной гипертензии путем наружного дренирования желчных протоков.

Отсроченное внутреннее дренирование выполняется, как правило, через 10 суток после адекватного наружного дренирования.

Эндопротезирование желчных протоков

Выполняется с целью восстановления естественного тока желчи в желудочно-кишечном тракте. Выполнение эндопротезирования возможно лишь при прогнозируемой продолжительности жизни больного не более 6 месяцев, ввиду неизбежной закупорке просвета эндопротеза после 6 месяцев с момента установки стента.

Чрескожная чреспеченочная микрохолецистостомия

Операция проводится для устранения недостаточности поступления желчи при закупорке дистальных отделов общего желчного протока. Также вмешательство показано для уменьшения давления внутри желчного пузыря при остром холецистите у лиц старческого возраста и у больных с тяжелой сопутствующей патологией, не позволяющей выполнить радикальное оперативное лечение.

Микрохолецистостомия по методу Сельдингера

На коже, под контролем ультразвукового сканирования, выбирают место для оптимальной пункции желчного пузыря, производят разрез кожи и иглой Чиба осуществляют пункцию желчного пузыря. Через просвет иглы в просвет пузыря вводится проводник, по которому производится расширение канала. После рентгенконтрастного контроля положения дренажа выполняется его фиксация к коже.

Желтуха

Желтуха – это окрашивание кожи и слизистых в желтый цвет, вызванное гипербилирубинемией. Желтуха становится видимой при повышении билирубина примерно от 2 до 3 мг/дл (34–51 мкмоль/л).

(См. также Структура и функции печени Строение и функции печени Печень является органом, где протекают сложные метаболические процессы. Собственно метаболические функции печени обеспечивают гепатоциты (паренхиматозные клетки): Образование и экскреция желчи. Прочитайте дополнительные сведения и Обследование пациента с расстройством печени Обследование пациента с заболеванием печени Анамнез и результаты физикального обследования часто указывают на причину возможных заболеваний печени и сужают область применения тестирования на печеночные и билиарные нарушения. При заболеваниях. Прочитайте дополнительные сведения ).

Патофизиология желтухи

Большая часть билирубина образуется при разрушении гемоглобина (Hb) в неконъюгированный билирубин (и другие вещества). Неконъюгированный билирубин связывается с альбумином в крови для транспортировки в печень, где он захватывается гепатоцитами и конъюгируется с глюкуроновой кислотой, что делает соединение водорастворимым. Конъюгированный билирубин выделяется с желчью в двенадцатиперстную кишку. В кишечнике бактерии метаболизируют билирубин с формированием уробилиногена. Часть уробилиногена элиминируется с фекалиями, а часть повторно всасывается, захватывается гепатоцитами и вновь попадает в желчь (энтерогепатическая циркуляция — см. Обзор метаболизма билирубина Метаболизм билирубина, общие представления (Overview of Bilirubin Metabolism) Печень является органом, где протекают сложные метаболические процессы. Собственно метаболические функции печени обеспечивают гепатоциты (паренхиматозные клетки): Образование и экскреция желчи. Прочитайте дополнительные сведения ).

Механизмы гипербилирубинемии

При гипербилирубинемии может преобладать неконъюгированный или конъюгированный билирубин.

Неконъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:

Увеличение его выработки Снижение печеночного захвата Снижение конъюгации

Конъюгированная гипербилирубинемия чаще всего вызвана ≥ 1 из следующих причин:

Дисфункция гепатоцитов (гепатоцеллюлярная дисфункция) Замедление оттока желчи из печени (внутрипеченочный холестаз) обструкцией для тока желчи вне печени (внепеченочный холестаз) Последствия

Исход первично определен причиной возникновения желтухи и наличием и тяжестью дисфункции печени. Печеночная дисфункция может привести к коагулопатии, энцефалопатии и портальной гипертензии Портальная гипертензия Портальная гипертензия – повышенное давление в воротной вене. Наиболее частыми причинами этого состояния являются цирроз (в Северной Америке), шистосоматоз (в эндемических областях) или сосудистые. Прочитайте дополнительные сведения (которая, в свою очередь, может осложниться желудочно-кишечным кровотечением).

Этиология желтухи

Хотя гипербилирубинемия принципиально делится на неконъюгированную и конъюгированную, при многих заболеваниях печени встречаются обе формы.

Желтуху могут вызвать множество состояний (см. таблицу ), включая использование определенных лекарств (см. таблицу ), но наиболее распространенными причинами являются

Билиарной обструкции

Обследование при желтухе Анамнез

В истории болезни следует отметить время начала и продолжительности желтухи. Гипербилирубинемия может вызвать потемнение мочи еще до того, как желтуха будет заметна. Более того, появление темной мочи более точно указывает на гипербилирубинемию, чем появление желтухи. Важными сопутствующими симптомами являются лихорадка, продромальные симптомы (например, лихорадка, слабость, боль в мышцах) до появления желтухи, изменение цвета кала, зуд, стеаторея и боль в животе (включая локализацию, выраженность, длительность и иррадиацию). Важными симптомами, предполагающими тяжелое течение заболевания, служат тошнота и рвота, снижение веса тела и вероятные симптомы коагулопатии (например, быстрое возникновение кровоподтеков или кровотечений или дегтеобразный либо кровавый стул).

Исследование органов и систем должно обеспечивать поиск симптомов возможной причины желтухи, включая потерю веса и боли в животе (рак), боль и отек сустава/ов (аутоиммунный Обзор хронических гепатитов (Overview of Chronic Hepatitis) Хронический гепатит обычно продолжается > 6 месяцев. Распространенные причины включают вирусы гепатита В и С, неалкогольный стеатогепатит (НАСГ), заболевание печени, связанное с злоупотреблением. Прочитайте дополнительные сведения или вирусный гепат Обзор острых вирусных гепатитов (Overview of Acute Viral Hepatitis) Острый вирусный гепатит – это диффузное воспалительное заболевание печени, вызванное специфическими гепатотропными вирусами, которые имеют разные пути передачи и особенности эпидемиологии. Неспецифический. Прочитайте дополнительные сведения , гемохроматоз Наследственный гемохроматоз Наследственный гемохроматоз является генетически обусловленным заболеванием, которое характеризуется чрезмерным накоплением железа (Fe), приводящим к повреждению тканей. Болезнь может проявляться. Прочитайте дополнительные сведения , первичный склерозирующий холанги Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) Первичный склерозирующий холангит (ПСХ) - это очаговое воспаление, фиброз и стриктуры желчных протоков, причина возникновения которых неизвестна. Однако у 80% больных ПСХ наблюдаются также воспалительные. Прочитайте дополнительные сведения , саркоидоз Саркоидоз Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях, его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая. Прочитайте дополнительные сведения ), отсутствие месячных кровотечений у женщин (беременность).

История (анамнез) жизни должна отражать связь между выявленными причинами и настоящим патологическим процессом (например, камни в желчном пузыре Холелитиаз Холелитиаз – наличие одного или нескольких камней в желчном пузыре. Заболевание чаще протекает бессимптомно. Клинически чаще всего встречается желчная колика. Желчные камни не приводят к диспепсии. Прочитайте дополнительные сведения , гепатит Причины гепатита Гепатит – это воспаление ткани печени, которое характеризуется диффузным или фокальным некрозом. Гепатит может быть острым или хроническим (обычно определяется длительностью более 6 месяцев). Прочитайте дополнительные сведения , цирроз Цирроз печени Цирроз – финальная стадия печеночного фиброза, который приводит распространенному нарушению печеночной архитектоники. Цирроз характеризуется образованием узлов регенерации, окруженных плотной. Прочитайте дополнительные сведения ), заболевания, которые могут стать причиной гемолиза Обзор гемолитической анемии (Overview of Hemolytic Anemia) По окончании срока нормальной продолжительности жизни (около 120 дней) эритроциты удаляются из кровотока. Гемолиз определяется как преждевременная деструкция и, следовательно, укорочение продолжительности. Прочитайте дополнительные сведения (например, гемоглобинопатия Обзор гемоглобинопатий Гемоглобинопатии – это генетические нарушения, влияющие на структуру или синтез молекулы гемоглобина. Молекулы гемоглобина состоят из полипептидных цепей, химическая структура которых контролируется. Прочитайте дополнительные сведения , дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы [Г6ФД Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) Дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г6ФД) представляет собой Х-сцепленный ферментативный дефект, часто встречающийся у людей африканского происхождения, который может привести к гемолизу. Прочитайте дополнительные сведения ]), ассоциированные с патологией печени или желчного пузыря заболевания (воспалительная болезнь кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения , инфильтративные поражения – например, амилоидоз Амилоидоз Амилоидозом называют группу различных состояний, характеризующихся отложением во внеклеточном пространстве нерастворимых фибрилл, состоящих из неагрегированных белков. Эти белки могут накапливаться. Прочитайте дополнительные сведения , лимфома Обзор лимфомы (Overview of Lymphoma) Лимфомы представляют собой гетерогенную группу заболеваний, происходящих из клеток ретикулоэндотелиальной и лимфатической системы. Основными типами являются Лимфома Ходжкина Неходжкинская лимфома. Прочитайте дополнительные сведения , саркоидоз Саркоидоз Саркоидоз – это воспалительное заболевание, которое приводит к образованию неказеозных гранулем в одном или более органах и тканях, его этиология неизвестна. Чаще всего поражаются легкие и лимфатическая. Прочитайте дополнительные сведения , туберкулез Туберкулез (ТБ) Туберкулез – хроническая прогрессирующая микобактериальная инфекция, часто с бессимптомным латентным периодом после начальной инфекции. Туберкулез чаще всего поражает легкие. Симптомы включают. Прочитайте дополнительные сведения ), и ВИЧ-инфекция или СПИД Инфекция, вызванная вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) Инфекция вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ) вызывается одним из 2 похожих ретровирусов (ВИЧ-1 и ВИЧ-2), которые разрушают CD4+ лимфоциты и ослабляют клеточный иммунитет, увеличивая риск оппортунистических. Прочитайте дополнительные сведения .

Лекарственный анамнез должен включать в себя вопросы о применении лекарственных препаратов или воздействии токсинов, которые могут вызывать поражение печени (см. таблицу ), а также о вакцинации против гепатита.

Хирургический анамнез включает вопросы о предшествующих оперативных вмешательствах на желчных путях (потенциальная угроза развития стриктур).

Социальный анамнез должен включать в себя данные о факторах риска развития гепатита (см. таблицу Некоторые факторы риска развития гепатита), количестве и длительности приема алкоголя, употреблении инъекционных наркотических препаратов и сексуальных взаимоотношениях.

Семейный анамнез должен включать вопросы о рецидивирующей умеренно выраженной желтухе у членов семьи и диагностированных наследственных заболеваниях печени. Информация от пациента о повторных применениях алкоголя и рекреационных наркотиков, что, при возможности, желательно подтверждать информацией от друзей или членов семьи.

"

Механическая желтуха

Механическая желтуха – опасное состояние, связанное с нарушением оттока желчи по желчным протокам печени. Для состояния характерно пожелтение кожи, слизистых оболочек и склер, потемнение мочи, осветление кала, общая физическая слабость, резкая потеря аппетита, повышение температуры, головная боль. В крови повышается уровень билирубина – продукта распада гемоглобина. Механическая желтуха существенно ухудшает состояние пациента и может угрожать жизни. Поэтому при первых признаках этого заболевания необходимо обратиться к врачу для диагностирования и получения медицинской помощи.

Определение болезни

Механическая желтуха – это опасное состояние, которое развивается при нарушении естественного оттока желчи из-за возникновения механического препятствия (например, попадание камня в желчный проток, опухоль). Проявляется неприятными симптомами, среди которых – болевой синдром в правой подреберной области, диспепсические явления, потемнение мочи, осветление кала, общая физическая слабость, резкая потеря аппетита, повышение температуры, головная боль.

Объяснив, что такое механическая желтуха, определим, у кого она чаще всего развивается. Согласно статистическим данным, от патологического состояния часто страдают больные, которые подвержены:

онкологическим заболеваниям (67%), желчекаменной болезни (20%), другим патологиям (3%).

Если говорить о людях до 30 лет, механическая желтуха у них вызвана холецистолитиазом, а после 40 лет преобладают опухолевые факторы. У женщин состояние зачастую проявляется на фоне желчнокаменной болезни, а у мужчин – на фоне опухолевой обтурации.

Для записи на прием оставьте Ваш номер телефона Причины развития механической желтухи

Если диагностирована механическая желтуха, причины ее возникновения чаще всего связаны с механической обтурацией или имеют функциональное происхождение. По мнению специалистов, к ней приводят аномалии развития желчевыводящих путей, врожденная патология, встречающаяся при гипоплазии желчных ходов.

Другие причины состояния:

Невоспалительные патологии желчных путей, которые часто возникают при осложнениях ЖКБ, стриктурах желчных протоков, кисте поджелудочной железы. Воспалительные процессы. Чаще всего механическая желтуха возникает по причине острого холецистита, папиллита, образования спаек. Онкологические заболевания. Патология часто наблюдается при раке головки панкреатической железы, печеночных сосочков, метастазах в лимфатических узлах и тканях печени.

В редких случаях наблюдается механическая желтуха, вызванная паразитарными заболеваниями, когда гельминты попадают в просвет желчных протоков.

Симптомы механической желтухи

Когда возникает любое препятствие на пути поступления желчи в кишку, развивается желтуха механическая, симптомы которой проявляются как внешне, так и внутри организма. Среди внешних проявлений заболевания отмечают:

пожелтение кожи и склер слизистых, осветление стула, потемнение мочи.

Из-за избытка в крови больного солей желчных кислот появляется кожный «зуд». Также механическая желтуха последствия проявляет и в виде сонливости, слабости, сильной головной боли, дискомфорта в животе.

Внутренняя симптоматика характеризуется:

Холестазом – выделением желчи в кишечник, когда ослабляется его тонус и перистальтика. Ухудшением состояния ЖКТ и перевариваемости жиров: около 70% выводится вместе с каловыми массами. Снижением артериального давления под влиянием желчных кислот на кровеносную систему. Разрушением эритроцитов в крови с дальнейшим выделением эритроцитов во внешнюю среду, формирование почечно-печеночной недостаточности. Разрушением лейкоцитов и ослаблением иммунной системы.

Обратите внимание, если механическая желтуха возникла на фоне опухолевого процесса, может наблюдаться резкая потеря массы тела.

Патогенез

Пусковой механизм развития патологии – застой желчи, который может быть вызван недоразвитием желчных ходов или из-за сдавливания изнутри. В результате выделяется билирубин – продукт метаболизма гемоглобина, содержащегося в эритроцитах. В норме он выводится с желчью в просвет двенадцатиперстной кишки, но если этого не происходит, оказывает токсическое влияние на кровь.

Механическая желтуха – патология, которая при онкологии возникает из-за сдавления желчных протоков метастатическими или первичными опухолями:

поджелудочной железы, забрюшинного пространства, печени.

Именно уровень билирубина определяет степень патологии. Например, легкая форма патологии – показатели до 85 мкмоль/л. Если механическую желтуху не устранить, кислотность содержимого желудка растет, патогенные микроорганизмы размножаются, а состояние пациента ухудшается.

Осложнения

Не важно, сколько лечится механическая желтуха консервативным путем, если не принять вовремя радикальные меры, могут наступить неприятные последствия: угнетение печени приводит к накоплению в крови аммиака и ацетальдегидов, из-за чего в органах могут произойти необратимые изменения, в некоторых случаях даже возникает ДВС-синдром.

Чем опасна механическая желтуха? К наиболее опасным осложнениям желтухи относится развитие печеночно-почечной недостаточности, часто приводящей к смерти пациентов. Другие осложнения:

печеночная энцефалопатия, нарушения сознания, дискоординация движений, также может развиться нарушение газообмена в легких. Для записи на прием оставьте Ваш номер телефона Клинические проявления

Патогенез механической желтухи характеризуется нарушением оттока желчи, пожелтением кожи и склер, потемнением мочи, слабостью, сонливостью, выраженным ощущением дискомфорта и кожного зуда. Поэтому главная задача врача – провести быструю и точную диагностику, поставить диагноз и выполнить хирургическое вмешательство.

Диагностика механической желтухи

Диагностика механической желтухи не представляет сложности для опытного специалиста. Но важно правильно установить стадию патологии, чтобы подобрать оптимальный вид хирургического лечения. Для этого понадобятся лабораторные и инструментальные методы:

Биохимический анализ крови. О наличии механической желтухи свидетельствует повышение уровня прямого билирубина, возрастание показателей холестерина и фосфатазы. УЗИ желчного пузыря и печени. Наблюдаются структурные изменения печеночной паренхимы, утолщение стенок желчного пузыря. МСКТ органов брюшной полости. Дополнительный плюс этого вида обследования – возможность точно определить новообразования и камни, которые вызывают развитие желтухи. Ретроградная холангиопанкреатография. Позволяет обнаружить конкременты. Ценный метод, если у специалиста возникло подозрение, что желтуха имеет опухолевую причину.

Также важна дифференциальная диагностика: если предварительный диагноз – механическая желтуха, анализы помогают отличить ее от гемолитической и почечной желтухи, врожденной ферментопатии, синдрома Жильбера и других патологий. Пациенту дополнительно может понадобиться осмотр инфекциониста, невролога, онколога, гематолога.

Лечение

Как лечить механическую желтуху? При подпеченочном холестазе назначается комплексная терапия, которая ликвидирует застой желчи, стабилизирует состояние пациента, уменьшает эндотоксикацию. Если ваш диагноз – механическая желтуха, лечение подразумевает прием медикаментозных препаратов:

витаминов, анаболических средств, аминокислот, гепатопротекторов.

В ряде случаев целесообразно применение кортикостероидов, инфузионной терапии с массивным вливанием коллоидных и кристаллоидных растворов, кровезаменителей. При выраженной интоксикации рекомендованы гемосорбция, плазмаферез, гемодиализ.

Чаще всего назначают:

Назобилиарное дренирование. Один конец дренажной трубки устанавливают в желчные протоки, а второй выводят через нос, но при этом он проходит через двенадцатиперстную кишку, пищевод, желудок. Стентирование. Эффективная эндоскопическая процедура, когда в желчные протоки устанавливают стент, пластиковую трубку, которая удерживает заблокированный участок в раскрытом состоянии. Холецистостомию. Наложение стомы, соединяющей желчный пузырь с поверхностью кожи.

По состоянию на сегодня золотым стандартом, который демонстрирует высокую эффективность, является дренирование и стентирование желчных протоков. Эти процедуры не вызывают осложнений и позволяют существенно улучшить самочувствие пациента и состояние его желчевыводящих путей.

Профилактика и прогноз

Если ваш диагноз – механическая желтуха, прогноз достаточно благоприятный, но вероятность полного выздоровления зависит от тяжести и стадии основного заболевания. Несколько важных фактов:

При своевременном лечении смертность не превышает 5%. При запоздалом лечении смертность достигает 10% и выше.

Поэтому лечение важно начать с определения стадии механической желтухи: записаться на прием у хирурга будет самым эффективным решением. Специфических методов профилактики патологии не разработано, поэтому важно осуществлять раннюю диагностику и адекватно лечить состояния, которые могут привести к желтухе.

Диета при механической желтухе

Питание при механической желтухе очень важно, ведь оно позволяет максимально разгрузить печень. Поэтому под запретом мясные, рыбные консервы, соления, грибы, бобовые и черный чай и кофе. Чтобы прошли признаки механической желтухи, надо придерживаться достаточно строгих принципов питания. Рекомендуем употреблять в пищу:

серый хлеб, сухари, фруктовые и молочные супы, нежирные молочные продукты, макароны и каши, паровое мясо и рыбу.

Также важно, чтобы пища была свежей и теплой. Горячие и чересчур холодные блюда употреблять нежелательно.

"

Механическая желтуха

Механическая желтуха – симптомокомплекс, возникающий при нарушении оттока желчи из желчевыводящих протоков в кишечник. Это не самостоятельная патология, а вторичный синдром, который осложняет течение других заболеваний брюшной полости. При отсутствии медицинской помощи попавшие в кровь продукты обмена желчи вызывают интоксикацию, приводят к печеночной энцефалопатии, печеночно-почечной недостаточности и даже к летальному исходу. Избежать осложнений и стабилизировать состояние пациента помогут своевременное начало консервативной терапии и операция по декомпрессии желчных путей и устранению основного заболевания.

Лечением данного заболевания занимается: О заболевании

Иные названия механической желтухи – обтурационная, подпеченочная желтуха. В ее основе всегда лежит закупорка просвета желчных путей изнутри или извне (в зависимости от вида основного заболевания). У половины пациентов патология имеет доброкачественную природу, у второй половины – злокачественную (развивается из-за сдавления желчных путей опухолью билиарного тракта или иным онкозаболеванием). Прогноз к выздоровлению выше у тех пациентов, признаки механической желтухи которых удалось устранить до операции, по сравнению с теми, кому хирургическое вмешательство назначают по экстренным показаниям.

Виды

В клинической практике хирурги применяют классификацию механической желтухи по причинному фактору, поскольку этот момент нередко становится определяющим в выборе тактики лечения. Согласно ей, выделяют такие группы основной патологии:

врожденные пороки развития пищеварительной системы, болезни желчевыводящих путей доброкачественной природы, воспалительные заболевания, онкопатология, паразитозы желчных протоков и печени.

Степень тяжести болезни определяют исходя их показателей биохимического анализа крови (общий белок и общий билирубин), количества и вида осложнений, с обязательным учетом злокачественности причинного фактора. Сумма баллов обозначает легкое, среднее или тяжелое течение процесса, понимание чего дает возможность врачу прогнозировать вероятность развития послеоперационных осложнений.

Симптомы

Пациент, страдающий этой патологией, предъявляет жалобы на:

желтый оттенок или явную желтушность кожи, видимых слизистых оболочек и склер, боли в области правого подреберья или верхней части живота (эпигастрия), иногда – в левом подреберье, тупого характера, интенсивность которых постепенно усиливается, особенно после употребления алкоголя или жирной пищи, тошноту, рвоту, плохой аппетит, зуд кожи, не облегчающийся приемом противозудных лекарственных средств.

Патогномоничные (характерные именно для механической желтухи) симптомы у взрослых и детей – очень темный цвет выделяемой мочи и светлый, часто – практически белый или бесцветный кал.

Если в основе желтухи лежит воспалительный процесс, у пациента будет выявлена повышенная температура тела, при наличии злокачественного новообразования в брюшной полости пациент отметит необъяснимое снижение массы тела.

Причины

Эта патология возникает как результат нарушения оттока из печени желчи. В ее основе могут лежать самые разные болезни. Основные причины развития механической желтухи:
1. Врожденные аномалии развития:

атрезия желчных путей, гипоплазия желчных ходов, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, кисты общего желчного протока.

2. Болезни воспалительной природы:

острый холецистит со спайками, холангит, панкреатит, папиллит и прочие.

3. Невоспалительные заболевания желчевыводящих путей:

желчнокаменная болезнь, стеноз большого дуоденального сосочка, киста головки поджелудочной железы, сдавливающая общий желчный проток, рубцовые сужения желчных протоков. рак большого дуоденального сосочка, рак желчных протоков, рак головки поджелудочной железы, метастазы опухолей иной локализации в ворота печени или расположенные рядом с нею лимфатические узлы, лимфомы, локализованные в области ворот печени. эхинококки, альвеококки, гельминты.

В развитии механической желтухи главную роль играет застой желчи. Основное заболевание обусловливает обтурацию (закрытие просвета) желчных путей извне или изнутри, это препятствует оттоку желчи в двенадцатиперстную кишку, желчь застаивается в протоках – развивается холестаз.

Давление внутри протоков повышается, компоненты желчи, не имея выхода, всасываются в кровь, что приводит к значительному повышению содержания в крови холестерина, прямого билирубина, желчных пигментов, как следствие – к пожелтению кожи и склер, появлению зуда. Обилие компонентов желчи в моче вызывает потемнение ее цвета, отсутствие их в каловых массах (из-за того, что они не имеют возможности попасть в кишечник и принять участие в процессах пищеварения) – к его обесцвечиванию (ахолии).

Получить консультацию

Если у Вас наблюдаются подобные симптомы, советуем записаться на прием к врачу. Своевременная консультация предупредит негативные последствия для вашего здоровья.

Узнать подробности о заболевании, цены на лечение и записаться на консультацию к специалисту Вы можете по телефону:

+7 (495) 292-39-72

Почему «СМ-Клиника»? Лечение проводится в соответствии с клиническими рекомендациями Комплексная оценка характера заболевания и прогноза лечения Современное диагностическое оборудование и собственная лаборатория Высокий уровень сервиса и взвешенная ценовая политика Диагностика

Врач заподозрит механическую желтуху на этапе сбора анамнеза. При осмотре он обнаружит желтовато-зеленую окраску или землистый оттенок кожи, при пальпации (прощупывании) – болезненность и напряжение мышц в правом подреберье или эпигастральной области, положительные симптомы Кера, Ортнера и другие. Для уточнения диагноза механической желтухи пациенту будут назначены такие методы диагностики:

клинический анализ крови (может обнаружить признаки воспалительного процесса или повышение СОЭ, косвенно свидетельствующего об онкопатологии), биохимическое исследование крови (повышение уровня прямого билирубина, холестерина, щелочной фосфатазы, АсАТ, АлАТ, дисбаланс содержания белков), общий анализ мочи (темный цвет, большое количество желчных пигментов, отсутствие уробилина), УЗИ органов брюшной полости (скрининговый метод, позволят выявить увеличение диаметра общего желчного протока, утолщение его стенки, наличие в просвете желчи, конкременты и утолщение стенок желчного пузыря, конкременты в протоках, признаки патологии головки поджелудочной железы), фиброгастродуоденоскопия с биопсией выявленного опухолевого образования и дальнейшим морфологическим исследованием взятого материала, ретроградная холангиопанкреатография (внутривенное введение контрастного вещества для последующего осмотра желчных протоков, позволяет выявить конкременты), МРТ с холангиопанкреатографией, мультиспиральное КТ печени и иных органов брюшной полости с контрастом.

Когда диагноз поставлен, врач определяет оптимальную для пациента тактику лечения.

Мнение эксперта

Механическая желтуха всегда протекает по-разному. Иногда она возникает остро – пациент резко желтеет, отмечает интенсивную боль в животе, мучительный кожный зуд и пр. У других пациентов, с хронической причиной возникновения, механическая желтуха возникает постепенно – состояние меняется неочевидно, что отсрочивает обращение к врачу и начало лечения.

При отсутствии своевременной медицинской помощи в крови накапливаются токсичные для организма вещества, состояние пациента ухудшается. В органах возникают дистрофические изменения, развиваются печеночная энцефалопатия, ДВС-синдром, печеночно-почечная недостаточность, нарушения газообмена в легких. Как правило, такие изменения формируются не за один день, большинство пациентов все же успевают обратиться к врачу до осложнений – это улучшает прогноз к выздоровлению. Пациентам нужно быть внимательными к себе – при изменениях в самочувствии, в частности при подозрении на любой из видов механической желтухи, сразу же обращаться к врачу. Такой подход поможет сохранить высокое качество вашей жизни и избежать развития угрожающих ей состояний.

Врач-гепатолог, врач-гастроэнтеролог, к.м.н.

Лечение

Методы лечения механической желтухи у взрослых в большинстве случаев включают в себя начальный этап – консервативную терапию, после которой следует оперативное вмешательство для устранения первичной патологии ставшей причиной ухудшения состояния пациента.

Задачи консервативного лечения:

нормализовать отток желчи, устранить интоксикацию, стабилизировать пациента.

Для этого могут использоваться препараты, улучшающие процессы обмена веществ в печени (гепатопротекторы), инфузионные средства детоксикации, аминокислоты, реже – кортикостероиды, кровезаменители, плазмаферез, гемосорбция и гемодиализ. Купировать инфекционно-воспалительный процесс в желчных путях помогут антибиотики, устранить симптомы диспепсии – антациды, ингибиторы протонной помпы и прочие препараты. Все необходимые препараты назначит врач.

Если нормализовать отток желчи консервативным путем не удается, применяют хирургические методы экстренной декомпрессии желчных путей. Среди них:

литотрипсия (дробление) конкрементов, ретроградная панкреатохолангиография в сочетании с эндоскопическим удалением конкрементов или назобилиарным дренированием, эндоскопия желчных путей с бужированием желчных протоков, стентированием общего желчного протока, баллонной дилатацией сфинктера Одди, если эндоскопическое вмешательство невозможно – чрескожное транспеченочное дренирование желчных ходов, прямое хирургическое вмешательство – лапароскопическая холецистостомия.

Когда состояние пациента стабилизировано, пути оттока желчи восстановлены, механическая желтуха устранена, приступают ко второму этапу – лечению основного заболевания. Метод его напрямую зависит от вида патологии.

Профилактика

Специфической профилактики механической желтухи нет. Чтобы снизить риск развития болезней, которые к ней приводят, необходимо регулярно и сбалансированно питаться, употреблять достаточное количество жидкости, отказаться от алкоголя, при диагностированной желчнокаменной болезни или других заболеваниях ЖКТ – пройти плановое лечение.

Реабилитация

Меры реабилитации определяются видом оперативного вмешательства и состоянием пациента в каждой конкретной ситуации. Обычно она включает период госпитализации для полноценного медицинского контроля и своевременной коррекции послеоперационных осложнений, прием назначенных врачом препаратов. После выписки из стационара пациенту нужно диспансерное наблюдение у хирурга и гастроэнтеролога или терапевта для периодических контрольных осмотров и обследований, которые позволят на ранней стадии выявить рецидив болезни.

Вопрос-ответ К какому врачу обращаться при подозрении на механическую желтуху?

Первично пациент с таким состоянием может попасть к терапевту или гастроэнтерологу, которые после обследования направят его для лечения к хирургу.

Можно ли вылечить механическую желтуху без операции?

Этот синдром относится к острой хирургической патологии. Восстановить нормальный отток желчи нередко удается и консервативно – путем капельниц и инъекций, однако, чтобы устранить причину механической желтухи и предотвратить ее рецидив, необходима операция.

Может ли при механической желтухе наблюдаться кожный зуд?

Да, зуд кожи, как и пожелтение – признак высокого содержания в крови билирубина и желчных пигментов.

Источники

Вишневский В.А., Дарвин В.В., Олевская Е.Р., Кармазановский Г.Г., Кривцов Г.А., Кригер А.Г., Прибыткова О.В., Совцов С.А. Клинические рекомендации "Механическая желтуха".

Дифференциальная диагностика желтух / Самсон А.А.// Медицина неотложных состояний – 2014 – №5.

Стяжкина С.Н., Истеева А.Р., Короткова К.А., Сахабутдинова Д.Р., Хасанова Г.Ф. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХИ В ХИРУРГИИ // Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований. – 2016. – № 7-3. – с. 427-430,

Иванов Ю.В., Чудных С.М. Механическая желтуха: диагностический алгоритм и лечение. Лечащий врач. 2002 г. [Электронный ресурс].

Заболевания по направлению Хирург Заболевания по направлению Гастроэнтеролог

Мы осуществляем деятельность на основании медицинских лицензий
в соответствии с рекомендациями Минздрава

Популярное Наши клиники Детские клиники Центр хирургии Пластическая хирургия Стоматология Центр ЭКО Онкологический центр Косметология Скорая помощь Информация Пациентам Правовая информация Лицензия клиник Политика обработки персональных данных Вакансии Круглосуточная запись по телефону: +7 (495) 292-39-72

Мы принимаем к оплате

© 2002-2024 ООО «СМ-Клиника»

Все материалы данного сайта являются объектами авторского права (в том числе дизайн). Запрещается копирование, распространение (в том числе путем копирования на другие сайты и ресурсы в Интернете) или любое иное использование информации и объектов без предварительного письменного согласия правообладателя. Указание ссылки на источник информации является обязательным.

Лицензия № Л041-01137-77/00368259 от 19.09.2019 г.

Материалы, размещенные на данной странице, носят информационный характер и предназначены для образовательных целей. Посетители сайта не должны использовать их в качестве медицинских рекомендаций. Определение диагноза и выбор методики лечения остается исключительной прерогативой вашего лечащего врача! ООО «СМ-Клиника» не несёт ответственности за возможные негативные последствия, возникшие в результате использования информации, размещенной на сайте smclinic.ru

Администрация клиники принимает все меры по своевременному обновлению размещенного на сайте прайс-листа, однако во избежание возможных недоразумений, советуем уточнять стоимость услуг в регистратуре или в контакт-центре по телефону +7 (495) 292-39-72. Размещенный прайс не является офертой. Медицинские услуги оказываются на основании договора.

"