Желтуха у новорожденных: полное описание, симптомы и причины

Желтуха у новорожденных

Неонатальная желтуха, или неонатальная гипербилирубинемия – это состояние, характеризующееся увеличением в крови уровня билирубина.

Желтуха

21.12.2022

Дата обновления информации Количество просмотров

Причины развития
Патогенез
Классификация
Симптомы
К какому врачу обращаться?
Методы диагностики
Методы лечения
Возможные осложнения
Прогноз
Профилактика
Главное

Билирубин образуется, когда разрушается гемоглобин. В итоге кожа ребенка окрашивается в желтый цвет.

Неонатальная желтуха новорожденных – одно из самых распространенных состояний у малышей первых 2-х недель жизни, и это частая причина госпитализации в данной возрастной группе. Данное состояние проявляется клинически в первую неделю после рождения примерно у 60% детей, родившихся в срок, и 80% недоношенных. К счастью, тяжелая и затяжная желтуха новорожденных встречается не так часто: зачастую это легкое самокупирующееся состояние. Но если содержание билирубина повышено очень сильно, то это может вести к стойким неврологическим расстройствам и даже гибели.

Причины развития

Эритроциты в крови человека живут всего 120 дней. Потом они разрушаются, а на смену им приходят новые. В норме этот процесс самообновления происходит постоянно. Гемоглобин разрушенных эритроцитов преобразуется в билирубин, а тот затем обезвреживается в печени и попадает в кишку с желчью. Когда эти процессы нарушаются, билирубин накапливается в крови.

Говоря о причинах желтухи у новорожденных, для начала важно понимать, что она бывает конъюгационной и неконъюгационной – это зависит от того, какие фракции билирубина преобладают. При конъюгационной желтухе преобладает прямой (конъюгированный) билирубин – он обезврежен и готов к выведению из организма. При неконъюгационной преобладает непрямой (неконъюгированный) билирубин – он является нерастворимым, пока еще не обезврежен, а потому более токсичен.

Причины неконъюгационной желтухи

Неконъюгационная желтуха – самый распространенный тип неонатальной гипербилирубинемии. На нее приходится 75% случаев физиологической желтухи. В крови новорожденного много эритроцитов с так называемым фетальным гемоглобином, который после появления малыша на свет становится не нужен и должен замениться на «обычный» гемоглобин. Эти эритроциты отличаются короткой жизнью, они быстро и массированно разрушаются. Ситуация усугубляется тем, что активность фермента уридиндифосфатглюкуронозилтрансферазы (УГТ), необходимого для конъюгации билирубина, у новорожденного составляет лишь 1% по сравнению со взрослым. Иными словами, ресурсов печени попросту не хватает, чтобы обезвредить и вывести из организма весь билирубин. Чаще всего такая желтуха представляет собой физиологическое явление и не опасна: она развивается спустя 24 часа после рождения, достигает максимума через 36–48 ч. и проходит в течение 2–3 недель.

Также причиной этого состояния могут стать следующие патологии:

Резус-конфликт между беременной женщиной и плодом. При этом материнские антитела проходят через плаценту и разрушают эритроциты плода
Конфликт по группам крови AB0
Дефекты мембран эритроцитов при таких патологиях, как наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз
Нарушения в работе ферментов эритроцитов
Внутричерепные кровоизлияния
Полицитемия – когда в крови чрезмерно увеличивается содержание эритроцитов

Сепсис – генерализованный воспалительный процесс, приводящий к разрушению кровяных телец.

Причины конъюгационной желтухи

Конъюгационная желтуха у новорожденных характеризуется повышением уровня прямого билирубина более 1,0 мг/дл. Такая гипербилирубинемия крайне редко бывает физиологической. Обычно она связана с патологиями печени и желчных протоков, которые требуют лечения:

Обструкция желчевыводящих протоков – их сужение. Обычно она вызвана такими патологиями, как кисты холедоха (общего желчного протока), атрезия желчевыводящих путей, неонатальный холелитиаз (желчнокаменная болезнь), неонатальный склерозирующий холангит.
К конъюгационной желтухе у младенцев способны приводить многие инфекции. Их вызывают вирусы краснухи, герпеса, ВИЧ, цитомегаловирусы, возбудители токсоплазмоза, сифилиса и др. Гипербилирубинемия развивается при септицемии.
Некоторые генетические заболевания
Идиопатический неонатальный гепатит
Гестационное аллоиммунное заболевание печени
Неонатальный гемохроматоз
Застой желчи, вызванный парентеральным питанием – когда питательные растворы вводятся внутривенно (при заболеваниях, когда питание естественным образом невозможно)

Факторы риска

Некоторые факторы повышают риск развития неонатальной гипербилирубинемии. К ним относятся:

Преждевременные роды. Печень недоношенного ребенка хуже справляется с метаболизмом и выведением билирубина. Кроме того, недоношенные новорожденные зачастую меньше едят, у них меньше дефекаций, и за счет этого меньше билирубина выводится с калом.
Родовые травмы. Чем больше петехий/гематом появляется на теле ребенка во время родов, тем больше эритроцитов впоследствии разрушается в его организме.
Риск желтухи повышен у детей, которые плохо сосут грудь, при недостатке молока у женщины.
Исследования показывают, что риск неонатальной желтухи выше у детей восточноазиатского происхождения.

Патогенез

Итак, желтуха у новорожденных развивается за счет накопления билирубина в сыворотке крови. Каждую из вышеописанных причин можно отнести к одной из трех групп, им соответствуют типы желтухи:

Надпеченочная (гемолитическая желтуха новорожденных). Разрушение гемоглобина происходит очень быстро, в итоге образуется большое количество билирубина, и печень перестает справляться с его обезвреживанием, выведением. В данном случае в крови в первую очередь повышается уровень непрямого билирубина.
Печеночная – когда билирубина образуется нормальное количество, но он не утилизируется должным образом из-за патологий печени.
Подпеченочная, или механическая – когда ткань печени нормально справляется с обезвреживанием билирубина, но он не выводится из-за нарушения оттока желчи. Основная причина – патологии желчевыводящих путей, а в крови растет уровень прямого билирубина.

Параллельно билирубин откладывается в тканях – из-за этого кожа и приобретает желтый цвет.

Но это не единственное проявление гипербилирубинемии. Билирубин – токсичное соединение, оно влияет на весь организм. Если его уровень значительно повышен, то страдает головной мозг, развивается энцефалопатия, могут возникнуть стойкие неврологические нарушения. Билирубин способен проникать через гематоэнцефалический барьер – структуру, отделяющую центральную нервную систему (ЦНС) от кровеносного русла – и накапливаться в различных структурах головного мозга: стволе, гиппокампе, мозжечке, нервных центрах. Здесь он нарушает работу ферментов митохондрий, подавляет синтез ДНК и белков, вызывает разрывы в цепочках ДНК. Существует такой термин, как ядерная желтуха – это окрашивание в желтый цвет ядер в головном мозге.

Классификация

Некоторые классификации неонатальной гипербилирубинемии мы рассмотрели выше. Желтуха у новорожденных бывает конъюгационной и неконъюгационной, надпеченочной (гемолитической), печеночной и подпеченочной (механической).

Также важно знать об еще одной классификации:

возникает спустя 24–36 часов после рождения
нарастает в течение трех-четырех дней
симптомы начинают исчезать после первой недели
на 2–3 неделе жизни симптомы полностью исчезают

желтуха развивается в первые 24 часа или после первой недели жизни
желтуха сохраняется дольше 2 недель
уровень билирубина в крови повышается более 18 мг/дл (в других единицах измерения – более 308 мкмоль/л)
уровень билирубина растет более чем на 5 мг/дл/день (или на 86 мкмоль/л/день)
у ребенка на фоне гипербилирубинемии присутствуют симптомы, свидетельствующие о серьезном заболевании

Также выделяют еще две разновидности желтухи у новорожденных:

Желтуха грудного вскармливанияотмечается примерно у одного из шести детей на грудном вскармливании, на первой неделе жизни. Причина в том, что ребенок получает недостаточное количество пищи, калорий и жидкости. Ситуация усугубляется тем, что у маленького ребенка не хватает кишечных бактерий, которые превращают билирубин в соединения, не способные всасываться обратно в кровоток.
Желтуха грудного молока развивается на 5–7 день жизни и достигает максимума на второй неделе. Она возникает, если в грудном молоке высока концентрация фермента бета-глюкуронидазы. Из-за нее конъюгированный билирубин в кишечнике превращается в неконъюгированный и всасывается обратно в кровоток.

Симптомы

Основной симптом желтухи у новорожденных – желтушность кожи, слизистых оболочек и белков глаз. Обычно в первую очередь желтеет лицо. По мере нарастания уровня билирубина в крови, такую же окраску приобретает грудь, живот, ручки и ножки. Проще всего это обнаружить, осматривая кожу малыша при хорошем естественном освещении. Если надавить на кожу пальцем, то в этом месте она примет естественный цвет, а потом снова быстро пожелтеет. У смуглых деток желтуху заметить сложнее, но она хорошо видна на белках глаз и слизистой оболочке рта.

Для разных типов неонатальной гипербилирубинемии характерны определенные нюансы в клинической картине:

Тип желтухи

Особенности течения заболевания

Характерные особенности в клинической картине

Гемолитическая

Симптомы появляются на первые сутки жизни, зачастую в первые 12 часов.
Желтушность кожи усиливается в течение 3–5 дней.
Симптомы начинают уменьшаться в начале второй недели жизни и полностью исчезают на третьей неделе.

При резус-конфликте кожа зачастую имеет лимонный оттенок, так как желтуха возникает на фоне бледности.
При AB0-конфликте кожа ярко-желтого цвета.
Состояние ребенка сильно зависит от того, насколько быстро и массированно разрушаются эритроциты. Одни дети чувствуют себя удовлетворительно, а состояние других может быть тяжелым.
Кал и моча обычно имеют нормальный цвет.
В первые дни жизни у ребенка может быть увеличена печень и селезенка.

Конъюгационная желтуха

Обычно симптомы возникают не менее чем через 24 часа после рождения.
Желтуха продолжает усиливаться после 4 дня жизни и проходит к концу 3 недели.

Кожа ребенка имеет оранжевый оттенок.
Чаще всего состояние ребенка удовлетворительное, но может ухудшиться, если уровень билирубина поднимется очень сильно.
Окраска мочи и кала не меняется. Печень и селезенка обычно не увеличиваются.

Механическая желтуха

Кожа ребенка приобретает зеленый оттенок.
Обычно печень увеличивается и становится более плотной.
Селезенка увеличивается в более редких случаях.
Моча становится более темной, а стул обесцвечивается, потому что в кишечник не поступает желчь.

Печеночная желтуха

Желтуха появляется рано и протекает волнообразно.

Печень и селезенка увеличиваются в размерах.
Появляются признаки повышенной кровоточивости, например, синяки на коже.
Стул периодически становится обесцвеченным.
Моча приобретает темно-желтую окраску.

К какому врачу обращаться?

Обычно желтуха у новорожденного возникает еще в родильном доме, поэтому врачи замечают ее, когда проводят периодические осмотры (в первые 48 часов жизни малыша рекомендуется осматривать каждые 8–12 часов). Если симптомы появились дома, то следует обратиться к педиатру. Необходимо показать ребенка врачу в тот же день в следующих случаях:

ярко-желтый или оранжевый цвет кожи
ребенок постоянно спит, с трудом просыпается или, наоборот, беспокоен и плохо засыпает
ребенок плохо сосет грудь или смесь из бутылочки
ребенок ведет себя очень беспокойно, постоянно капризничает
уменьшение количества мочеиспусканий и дефекаций: в норме в течение суток должно быть не менее 4–6 наполненных мочой подгузников и 3–4 дефекации

Если желтуха сопровождается некоторыми симптомами, то нужно немедленно вызывать «скорую помощь»:

ребенок постоянно плачет, громко кричит, и его долго не удается успокоить
ребенок лежит, изогнувшись дугой, с запрокинутой головкой
все мышцы ребенка сильно напряжены или, напротив, вялые, со сниженным тонусом
ребенок совершает непривычные движения глазными яблоками, закатывает глаза

Методы диагностики

Как мы отметили выше, обычно единственным проявлением неонатальной гипербилирубинемии становится желтушное окрашивание кожи. Врачу достаточно этого симптома, чтобы заподозрить данное состояние и назначить правильное обследование для уточнения диагноза. В большинстве современных клиник есть специальные устройства (билирубинометры), которые позволяют выявить повышенный уровень билирубина в крови, просто приложив специальный датчик к коже – на лоб или грудь. Это так называемое чрескожное определение уровня билирубина. Исследование длится всего пару секунд, врач сразу видит результат на дисплее прибора.

Более точный метод диагностики – определение уровня билирубина в сыворотке крови. Для этого у ребенка нужно взять кровь – обычно у новорожденного ее берут из пяточки. Такой анализ помогает определить уровень не только общего билирубина, но и его фракций – конъюгированного, неконъюгированного.

При повышении уровня общего билирубина более 18 мг/дл (308 мкмоль/л) у доношенных детей и более 10 мг/дл (171 мкмоль/л) у недоношенных назначают дополнительные анализы:

определение уровня конъюгированного и неконъюгированного билирубина
оценка гематокрита – процентного содержания клеток крови по отношению к ее жидкой части
исследование мазков крови – позволяет подсчитать количество клеток и оценить их внешний вид
подсчет ретикулоцитов – молодых форм эритроцитов
проба Кумбса – исследование, которое применяют для обнаружения эритроцит-связывающих антител на поверхности эритроцитов
определение группы крови AB0 и резус-фактора у матери и ребенка

По показаниям врачи назначают и другие исследования. Например, при подозрении на сепсис проводят посевы крови, мочи и спинномозговой жидкости. Если не удается выявить причину разрушения красных кровяных телец, то назначают измерение уровней ферментов эритроцитов.

Также врач может назначить биохимическое исследование крови, которое помогает оценить состояние и функцию печени. Исследуют такие показатели, как уровни АСТ и АЛТ, альбумина, фибриногена, холестерина и др. По показаниям проводят УЗИ печени и других органов брюшной полости.

Методы лечения

Физиологическая желтуха новорожденных чаще всего не приводит к проблемам со здоровьем, не вызывает долгосрочных последствий и не требует лечения, так как проходит самостоятельно. Врач может порекомендовать чаще кормить ребенка грудью и при необходимости смесями (10–12 раз в сутки): это помогает улучшить моторику кишечника и ускорить выведение билирубина из организма.

При желтухе грудного вскармливания рекомендация та же – увеличить частоту кормлений. Если уровень билирубина в крови поднимается более 18 мг/дл, то рекомендуется на 1–2 дня перевести ребенка на смеси для искусственного вскармливания. В это время женщине необходимо регулярно сцеживать молоко, чтобы сохранить лактацию и впоследствии вернуться к кормлению малыша грудью.

В остальных случаях применяют специальные методы лечения, преследующие две цели:

борьба с основным заболеванием, ставшим причиной патологической желтухи,
терапия, направленная на снижение уровня билирубина.

Для борьбы с неконъюгационной гипербилирубинемией используют фототерапию и обменное переливание крови.

Фототерапия

Если переводить с «врачебного» языка на «обычный», то фототерапия – это лечение светом. Ребенка раздевают и помещают под специальную лампу – на нем остается только подгузник и маска для защиты глаз. В данном случае применяют не ультрафиолет, а обычный свет. Наиболее эффективны лучи голубого цвета с длиной волны от 425 до 475 нм.

Суть процедуры в том, что под действием света неконъюгированный транс-билирубин превращается в растворимую форму – цис-билирубин. Его не нужно конъюгировать, он и так легко выводится печенью и почками, быстро покидая организм с калом и мочой. Обычно лечение продолжается 1–2 дня. Показания к проведению фототерапии определяются степенью желтухи у новорожденных и сроком беременности, на котором произошли роды:

Сроки родов (недели беременности)

Уровень билирубина в крови, при котором показана фототерапия