Аскаридоз этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

• (бесплатный номер по вопросам подписки)
  пн-пт с 10 до 18

• Издательство «Медиа Сфера»
  а/я 54, Москва, Россия, 127238
• info@mediasphera.ru

• вКонтакте
• Telegram

• Издательство
• «Медиа Сфера»

Результаты поиска: 0

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

• SPIN РИНЦ: 2358-9769
• Scopus AuthorID: 6507133107
• ORCID: 0000-0002-2113-5495

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

• SPIN РИНЦ: 1352-3158
• Scopus AuthorID: 57218678854
• ORCID: 0000-0001-8906-2133

Поражение поджелудочной железы Ascaris lumbricoides

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Бархатова Н.А., Пешикова М.В., Шлепотина Н.М., Бархатова Е.И., Пешиков О.В. Поражение поджелудочной железы Ascaris lumbricoides. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2022,(7):71‑76.
Barkhatova NA, Peshikova MV, Shlepotina NM, Barkhatova EI, Peshikov OV. Ascaris lumbricoides-induced pancreatic lesion. Pirogov Russian Journal of Surgery = Khirurgiya. Zurnal im. N.I. Pirogova. 2022,(7):71‑76. (In Russ.)
https://doi.org/10.17116/hirurgia202207171

Читать метаданные

Аскариды — геогельминты, круглые черви, обычно локализующиеся у человека в тонком кишке и способные к миграции. Панкреатит относится к числу распространенных хирургических заболеваний. Одной из причин его развития может быть перемещение аскарид из просвета тонкой кишки через ампулу большого дуоденального сосочка в панкреатические протоки. Возможность подобной миграции аскарид обеспечивается комплексом морфофункциональных нарушений в пищеварительной системе и присутствием ряда факторов риска. К ним относятся наличие в анамнезе холецистэктомии, сфинктеротомии, проживание в эндемичных по аскаридозу районах, массивная инвазия аскаридами, беременность. Поражение поджелудочной железы развивается как из-за прямого механического воздействия аскарид, так и на фоне аллергизации, развития папиллита и функциональных нарушений пищеварительного тракта. Чаще панкреатит протекает в легкой форме, но возможно тяжелое течение заболевания. Среди симптомов, характерных для панкреатита, вызванного паразитированием аскарид, можно отметить присутствие гельминтов в рвотных и/или каловых массах.

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

• SPIN РИНЦ: 2358-9769
• Scopus AuthorID: 6507133107
• ORCID: 0000-0002-2113-5495

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

ФГБОУ ВО «Южно-Уральский государственный медицинский университет» Минздрава России

• SPIN РИНЦ: 1352-3158
• Scopus AuthorID: 57218678854
• ORCID: 0000-0001-8906-2133

Дата принятия в печать:

1. Миргасимова Д.М., Глебашева С.Г., Одинцова А.Х., Хафизова Т.А., Абдулганиева Д.И., Нуртдинова Г.Г. Редкий случай в эндоскопической практике: удаление живой аскариды из желчного протока. Казанский медицинский журнал. 2007,88(1):69-70.
2. De Silva NR, Chan MS, Bundy DA. Morbidity and mortality due to ascariasis: re-estimation and sensitivity analysis of global numbers at risk. Tropical Medicine & International Health. 1997,2(6):519-528. https://doi.org/10.1046/j.1365-3156.1997.d01-320.x
3. Goyal O, Kaur D, Singh R, Suri P, Goyal P. Hepatobiliary ascariasis. Journal of Gastrointestinal Infections. 2012,2(1):17-23. https://doi.org/10.5005/jogi-2-1-17
4. Григорьева И.Н., Мигуськина Е.И., Суворова Т.С., Тов Н.Л. Клинико-эпидемиологические особенности и тактика ведения больных наиболее распространенными гельминтозами. Доктор.Ру. 2014,(11(99)):39-44.
5. Ершова И.Б., Мочалова А.А., Лохматова И.А. Аллергические реакции при паразитозах у детей. Актуальная инфектология. 2014,4(5):77-80.
6. Митюшина С.А., Бурдина Е.Г., Свирчев В.В., Девяткин А.В., Минушкин О.Н. Описание клинического случая диагностики аскаридоза при гастроскопии. Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2019,(2):70-73. https://doi.org/10.26269/bj6k-yk66
7. Абдоминальная хирургия. Национальное руководство: краткое издание. Под ред. Затевахина И.И., Кириенко А.И., Кубышкина В.А. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
8. Sandouk F, Haffar S, Zada MM, Graham DY, Anand BS. Pancreatic-biliary ascariasis: experience of 300 cases. The American Journal of Gastroenterology. 1997,92(12):2264-2267.
9. Sharma M, Somani P, Prasad R, Jindal S, Pathak A. Biliary ascariasis: mimicker of biliary stent. VideoGIE: an Official Video journal of the American Society for Gastrointestinal Endoscopy. 2017,2(7):179-181. https://doi.org/10.1016/j.vgie.2017.04.001
10. Chakrabarti I, Giri A, De A, Roy AC. Radio-pathological diagnosis of hepatobiliary ascariasis: A rare entity. Journal of Cytology. 2011,28(3):114-116. https://doi.org/10.4103/0970-9371.83468
11. Больбот Ю.К. Гельминтозы у детей. Здоровье ребенка. 2011,6(33):115-122.
12. Кнаус А.А. Современные взгляды на патогенез аскаридоза. Медицина и экология. 2010,(3(56)):17-20.
13. Костюченко М.В., Долотова В.Н. Ультразвуковая диагностика паразитарной инвазии желчного пузыря. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2015,(8(120)):110-113.
14. Das A.K. Hepatic and biliary ascariasis. Journal of Global Infectious Diseases. 2014,6(2):65-72. https://doi.org/10.4103/0974-777x.132042
15. Бутвиловский В.Э., Давыдов В.В., Заяц Р.Г., Жаворонок С.В. Медицинская паразитология (материалы к элективному курсу): учебно-методическое пособие. Минск: Издательство Белорусского государственного медицинского университета, 2011.
16. Mukhopadhyay M. Biliary ascariasis in the Indian subcontinent: a study of 42 cases. Saudi Journal of Gastroenterology: Official Journal of the Saudi Gastroenterology Association. 2009,15(2):121-124. https://doi.org/10.4103/1319-3767.48970
17. Zheng P-P, Wang B-Y, Wang F, Ao R., Wang Y. Esophageal space-occupying lesion caused by Ascaris lumbricoides. World Journal of Gastroenterology. 2012,18(13):1552-1554. https://doi.org/10.3748/wjg.v18.i13.1552
18. Mushtaque M, Khan PS, Mir MF, Khanday SA. Gallbladder ascariasis with uneventful worm migration back to the duodenum: A case report. The Turkish Journal of Gastroenterology. 2012,23(2):169-171. https://doi.org/10.4318/tjg.2012.0287
19. Stojanov D, Slavkovic A, Bukvić N. Biliary ascariasis in a 6-month old child. Hippokratia. 2015,19(3):288.
20. Maddern GJ, Dennison AR, Blumgart LH. Fatal ascaris pancreatitis: an uncommon problem in the west. Gut. 1992,33(3):402-403. https://doi.org/10.1136/gut.33.3.402
21. Carpenter HA. Bacterial and parasitic cholangitis. Mayo Clinic Proceedings. 1998,73(5):473-478. https://doi.org/10.4065/73.5.473
22. Khuroo MS, Zargar SA, Mahajan R. Hepatobiliary and pancreatic ascariasis in India. Lancet. 1990,335(8704):1503-1506. https://doi.org/10.1016/0140-6736(90)93037-p
23. Аронова О.В., Гурова Н.Ю., Бурдина Е.Г. Хронический кальцифицирующий панкреатит и гельминтоз (клинический случай). Кремлевская медицина. Клинический вестник. 2019,(2):74-76. https://doi.org/10.26269/phqn-a490
24. Маев И.В., Кучерявый Ю.А. Болезни поджелудочной железы. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
25. Sanai FM, Al-Karawi MA. Biliary ascariasis: report of a complicated case and literature review. Saudi Journal of Gastroenterology: Official Journal of the Saudi Gastroenterology Association. 2007,13(1):25-32. https://doi.org/10.4103/1319-3767.30462
26. Клиническая хирургия: национальное руководство: в 3 т. Т. I. Под ред. Савельева В.С., Кириенко А.И. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008.
27. Михалева Л.М., Грачева Н.А. Морфологическая характеристика стеноза большого сосочка 12-перстной кишки (литературный обзор). Известия высших учебных заведений. Северо-Кавказский регион. Серия: Естественные науки. 2006,(S8):96-106.
28. Эндоскопия желудочно-кишечного тракта. Под ред. С.А. Блашенцевой. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
29. Gupta R, Agarwal DK, Choudhuri GD, Saraswat VA, Baijal SS. Biliary ascariasis complicating endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis in India. Journal of Gastroenterology and Hepatology. 1998,13(10):1072-1073. https://doi.org/10.1111/j.1440-1746.1998.tb00573.x
30. Van Severen M, Lengele B, Dureuil J, Shapira M, Dive C. Hepatic ascaridiasis. Endoscopy. 1987,19(3):140-142. https://doi.org/10.1055/s-2007-1018261
31. González AH, Regalado VC, Van den Ende J. Non-invasive management of Ascaris lumbricoides biliary tact migration: a prospective study in 69 patients from Ecuador. Tropical Medicine & International Health. 2001,6(2):146-150. https://doi.org/10.1046/j.1365-3156.2001.00657.x
32. Быстровская Е.В., Ильченко А.А., Дроздов В.Н., Ткаченко Е.В., Варванина Г.Г. Изменение концентрации холецистокинин-панкреозимина у больных желчнокаменной болезнью до и после холецистэктомии. Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010,4:28-32.
33. Немцов Л.М. Патофизиологическое и клинико-диагностическое значение холецистокинина при билиарной патологии. Вестник Витебского государственного медицинского университета. 2014,13(4):11-20.
34. Пешиков О.В. О строении маточной трубы. Морфология. 2019,155(1):73-77.
35. Hamid R, Wani S, Ahmad N, Akhter A. Post-partum pyogenic abscess containing Ascaris lumbricoides. Tropical Parasitology. 2013,3(1):79-81. https://doi.org/10.4103/2229-5070.113922
36. Пешикова М.В., Жуковская Е.В., Долгушин И.И. Иммунологический дистресс при тяжелых инфекциях у детей. Онкогематология. 2008,3(4):64а-64.
37. Khuroo MS, Zargar SA, Yattoo GN, Koul P, Khan BA, Dar MY, Alai MS. Ascaris-induced acute pancreatitis. The British Journal of Surgery. 1992,79(12):1335-1338. https://doi.org/10.1002/bjs.1800791231
38. Baillie J. Endoscopic therapy in acute recurrent pancreatitis. World Journal of Gastroenterology. 2008,14(7):1034-1037. https://doi.org/10.3748/wjg.14.1034
39. Baba AA, Shera AH, Bhat MA, Hakim S, Sheikh KA, Shah OJ. Management of biliary ascariasis in children living in an endemic area. European Journal of Pediatric Surgery: Official Journal of Austrian Association of Pediatric Surgery. 2010,20(3):187-190. https://doi.org/10.1055/s-0030-1249036
40. Malik AH, Saima BD, Wani MY. Management of hepatobiliary and pancreatic ascariasis in children of an endemic area. Pediatric Surgery International. 2006,22(2):164-168. https://doi.org/10.1007/s00383-005-1498-2
41. Somani P, Sharma M, Pathak A, Patil A, Kumar A, Sreesh S. Endoscopic ultrasound imaging of pancreatic duct ascariasis. Endoscopy. 2016,48(suppl 1 UCTN):33-34. https://doi.org/10.1055/s-0041-111030
42. Agrawal R, Mittal S, Jain M, Lamba GS. Severe acute pancreatitis caused by Ascaris lumbricoides. Tropical Gastroenterology: Official Journal of the Digestive Diseases Foundation. 2012,33(3):235-236. https://doi.org/10.7869/tg.2012.61
43. Klimovskij M, Dulskas A, Kraulyte Z, Mikalauskas S. Ascariasis of the pancreatic duct. BMJ Case Reports. 2015,2015:bcr2014207936. https://doi.org/10.1136/bcr-2014-207936
44. Iscan M, Düren M, Tayyareci A. Ascariasis pancreatitis. Endoscopic diagnosis and therapy. Fortschritte der Medizin. 1991,109(12):251-252.
45. Pimenta D, Dawood N. An unusual cause of pancreatitis in a 46-year-old returning traveler. BMJ Case Reports. 2015,2015:bcr2015210517. https://doi.org/10.1136/bcr-2015-210517
46. Gönen KA, Mete R. A rare case of ascariasis in the gallbladder, choledochus and pancreatic duct. The Turkish Journal of Gastroenterology: the Official Journal of Turkish Society of Gastroenterology. 2010,21(4):454-457. https://doi.org/10.4318/tjg.2010.0137
47. Bahú M da G, Baldisserotto M, Custodio CM, Gralha CZ, Mangili AR. Hepatobiliary and pancreatic complications of ascariasis in children: a study of seven cases. Journal of Pediatric Gastroenterology and Nutrition. 2001,33(3):271-275. https://doi.org/10.1097/00005176-200109000-00008

Рекомендуем статьи по данной теме:

Аскаридоз — один из наиболее распространенных в мире гельминтозов [1]. Подсчитано, что аскаридозом заражено около 1,3 млрд людей и ежегодно от него умирают около 10 тыс. человек [2], а по другим данным [3] — в 2 раза больше. В государственном докладе «О состоянии санитарно-эпидемиологического благополучия населения в Российской Федерации в 2019 году» Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека указано, что в 2019 г. в России выявлено около 17 тыс. случаев аскаридоза, среди детей в возрасте до 17 лет — 12 056 случаев. При этом средний по стране показатель заболеваемости аскаридозом (11,57 случая на 100 тыс. населения) был превышен в 32 субъектах Российской Федерации. Преобладание среди заболевших городского населения (69,3%) объяснялось возможностью заражения на дачных участках через загрязненные яйцами гельминта зелень и ягоды.

Возбудителем заболевания служит круглый червь Ascaris lumbricoides (аскарида человеческая), относящийся к геогельминтам. Источником инвазии является зараженный человек. Самка, живущая в тонкой кишке человека, может выделять ежесуточно до 200 тыс. яиц. Яйца, выделяемые с испражнениями, для созревания личинок должны попасть в теплую влажную почву, что объясняет невозможность непосредственной передачи заболевания от человека к человеку. Процесс созревания личинок в яйцах при благоприятных условиях происходит примерно в течение 2 нед. Человек заражается чаще алиментарным путем при употреблении в пищу продуктов (овощи, зелень, ягоды), контаминированных яйцами гельминта. Возможно также пероральное занесение яиц грязными руками и через загрязненные предметы обихода. После высвобождения личинок из яиц в пищеварительном тракте происходит миграция незрелых форм из тонкой кишки по воротной вене до печени, а оттуда по печеночной и нижней полой венам в правые отделы сердца, после чего личинки попадают в легкие, где дозревают. Мигрируя в альвеолы, бронхиолы, бронхи, трахею, гортань, глотку и будучи проглочены, личинки вновь достигают тонкой кишки, где развиваются в половозрелых особей. Длина последних может достигать 25—40 см. Таким образом, в развитии заболевания выделяют раннюю (миграционную) и позднюю (кишечную) стадии. Зрелые особи в тонкой кишке живут около года, после чего покидают организм хозяина вместе с испражнениями [1, 4—6].

В ряде случаев при аскаридозе возможно развитие осложнений, среди которых важное место занимают состояния, связанные с поражением органов гепатопанкреатобилиарной зоны, в частности поджелудочной железы (ПЖ). Острый панкреатит относится к числу распространенных острых хирургических заболеваний. Наиболее частыми среди этиологических форм являются алкогольный (40—50%) и билиарный (15—20%) паркреатит [7]. Миграция червей в желчевыводящие пути (ЖВП) и панкреатические протоки может сопровождаться проявлениями желчной колики, холецистита, холангита, механической желтухи, формированием абсцессов печени и развитием панкреатита [3, 8, 9].

Чаще всего половозрелая стадия аскариды локализуется в двенадцатиперстной кишке (ДПК) или проксимальном отделе тощей кишки [9]. Тем не менее взрослый червь способен мигрировать через естественные отверстия в ЖВП и в протоки ПЖ [10]. Поражение ПЖ при аскаридозе очень часто рассматривают совместно с билиарным аскаридозом, учитывая тесные анатомические связи между ПЖ и ЖВП. Сама по себе глистная инвазия сопровождается морфофункциональными нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта: страдает его моторная и секреторная функции. Структурные изменения стенки кишки при аскаридозе проявляются гипертрофией гладких мышц, уменьшением глубины крипт, наличием гиперемии и точечных кровоизлияний [11, 12]. Интересно, что у аскариды найдены вещества, нейтрализующие действие пепсина, трипсина и химотрипсина [11]. Каким образом может влиять данный фактор на клинической течение острого панкреатита, видимо, еще предстоит выяснить. Функциональные нарушения пищеварительного тракта чаще всего обратимы и проходят после успешной дегельминтизации [13].

У аскарид на переднем конце находятся 3 кутикулярные губы. Аскариды не фиксируются к стенке кишки, а могут активно перемещаться в ее просвете. В условиях нарушения моторики и тонуса кишечника аскарида способна из ДПК попадать в просвет большого дуоденального сосочка (БДС). Там она может находиться какое-то время и мигрировать по ЖВП [14, 15]. Склонность к миграции из области типичной локализации — тонкой кишки — обычно наблюдается у аскарид при высокой степени инвазии [16]. Следует отметить, что для аскарид щелочная среда предпочтительнее, чем, например, кислая среда желудка, куда паразит обычно не мигрирует [17]. При этом попадание паразита в желчный пузырь по узкому и извилистому пузырному протоку или в главный панкреатический проток происходит сравнительно редко [14, 18]. Более частое перемещение червей в общий желчный проток (ОЖП) по сравнению с их проникновением в главный проток ПЖ связано, вероятно, с меньшим диаметром последнего [9].

Необходимо подчеркнуть, что билиарный аскаридоз (как смежная проблема) у детей встречается со сравнительно низкой частотой, так как узкий просвет ЖВП служит анатомическим барьером на пути перемещения червей [19]. Показано, что аскариды, проникая только лишь в отверстие ампулы БДС, способны вызывать проявления желчной колики или острого панкреатита. Описан случай обнаружения субтотального некроза ПЖ на фоне присутствия аскариды в ампуле БДС при проведении аутопсии. Отмечена также возможность восходящего проникновения бактерий во время миграции аскарид из ДПК [20—22]. При миграции в протоки ПЖ чаще наблюдается попадание гельминтов в главный панкреатический проток, реже — в боковые [23]. Закупорка протоков может происходить как с участием взрослых особей гельминтов, так их яицами [24]. Временная миграция червя обратно в кишку может послужить причиной ошибочного определения этиологии заболевания при проведении инструментальной диагностики [25].

Очень важное значение в патогенезе поражения аскаридами ПЖ имеет состояние БДС и билиарного тракта. БДС представляет собой функционально нагруженный анатомический элемент, где происходит слияние 3 агрессивных сред: желчи, панкреатического секрета и содержимого ДПК [26]. Известно о наличии связи между патологическими изменениями БДС и развитием заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, в частности острого и хронического панкреатита [27]. С одной стороны, сам аскаридоз может служить причиной развития папиллита [28]. Так, описано наличие папиллита у пациента с хроническим кальцифицирующим панкреатитом на фоне аскаридоза. При этом гистологически в области БДС наблюдалась выраженная инфильтрация с участием эозинофилов [23]. С другой стороны, показано, что эндоскопическая сфинктеротомия в анамнезе сопровождается возрастанием риска миграции червей в ЖВП в эндемичных районах [29, 30].

Рассечение стенки БДС обычно производят папиллотомом. При выполнении манипуляций возможно повреждение БДС, чему способствует ряд причин: траектория проникновения инструментов из манипуляционного канала эндоскопа в главный проток ПЖ более пологая, чем траектория пути в ОЖП. Кроме того, конец папиллотома в рабочем положении (при выдвижении небольшой части инструмента из манипуляционного канала и отгибании его в сторону) жесткий и напряженный. Помимо этого, погружение активного электрода инструмента в желчь может сопровождаться формированием области электрохирургического повреждения через жидкость. Поэтому при выполнении папиллотомии все манипуляции следует выполнять осторожно и медленно. При определении протяженности разреза следует учитывать индивидуальные особенности данной анатомической области [26].

По сообщению A.H. González и соавт. (2001), предшествующая холецистэктомия является возможным фактором риска перемещения аскарид в билиарную систему, что может быть объяснено изменением моторики ОЖП [31]. Известно, что после холецистэктомии наблюдается расширение ОЖП [16]. Кроме того, может изменяться концентрация холецистокинина: через год после холецистэктомии у пациентов уровень этого гастроинтестинального гормона повышается благодаря адаптационно-компенсаторным механизмам для обеспечения работы сфинктерного аппарата билиарного тракта. В целом уровень холецистокинина зависит от давности проведения операции и условий желчеоттока [32]. При этом холецистокинин оказывает релаксирующее действие на сфинктер Одди [33]. Беременность является еще одним предрасполагающим фактором для проникновения аскарид в желчные пути. Известно, что гормональные влияния обусловливают циклические изменения в организме женщины в репродуктивном периоде. И они не ограничиваются органами половой системы — по-видимому, прогестерон вызывает релаксацию сфинктера Одди [14, 34, 35].

При инвазии аскаридами наряду с местным наблюдается также системное патогенное действие червей на организм хозяина [23]. Оно обеспечивается механическим и токсико-аллергическим компонентами [15]. Как известно, на фоне протекания аллергии воспалительный ответ приобретает свои специфические особенности [36]. ПЖ может поражаться не только в результате прямого воздействия аскарид, но и благодаря наличию достаточно мощной аллергизации, приводящей к формированию эозинофильных инфильтратов в слизистой оболочке пищеварительного тракта, что может наблюдаться в области ДПК. Кроме того, возможен рефлекторный спазм БДС на фоне раздражения слизистой оболочки. Результатом является нарушение пассажа панкреатического секрета с развитием гипертензии в системе протоков ПЖ и присоединением воспалительного процесса [23]. Данный феномен подтверждается корреляцией между структурными изменениями ПЖ и явлениями кожной сыпи, ангионевротического отека, повышением уровня иммуноглобулинов и эозинофилов в крови. Присутствие аллергического компонента обусловливает возможность развития хронического панкреатита даже после удаления аскарид [23, 24].

Исследования, посвященные гепатобилиарному аскаридозу и поражению ПЖ аскаридами, в основном относятся к развивающимся странам, где в целом довольно высокий уровень распространения паразитарных инвазий, и билиарный аскаридоз в таких эндемичных районах выявляется чаще. В силу распространения явления миграции населения данная проблема является актуальной и для развитых стран [25]. Следует отметить, что миграция аскарид в ЖВП чаще наблюдается у женщин [31].

Панкреатит, вызванный паразитированием аскарид, может иметь различное клиническое течение и выявляться с различной частотой. В соответствии с данными, приведенными M.S. Khuroo и соавт. (1992), в ходе исследования в эндемичном районе Индии аскаридоз стал этиологическим фактором в 23% случаев развития острого панкреатита [37]. На севере Индии (в штате Кашмир) аскаридоз является самой распространенной причиной острого панкреатита [38]. Отмечено, что удельный вес тяжелых форм деструктивного панкреатита из числа всех случаев острого панкреатита, вызванного паразитированием аскарид, составляет 4,8% [24]. Присоединение геморрагического компонента у пациентов с панкреатитом при массивной инвазии аскарид ассоциировано с высокой смертностью. На долю острого панкреатита приходится большая часть летальных исходов, связанных с билиарным аскаридозом [3].

В работе M. Mukhopadhyay (2010) при изучении 42 случаев билиарного аскаридоза в одном из регионов Индии встречаемость острого панкреатита составила 2,4% среди пациентов в возрасте 20—50 лет [16]. По данным F. Sandouk и соавт. (1997), острый панкреатит составляет 4,3% среди случаев панкреатобилиарного аскаридоза (13 из 300). При этом у 80% наблюдалось наличие в анамнезе предшествующих холецистэктомии или сфинктеротомии [8]. В исследовании A.H. González и соавт. (2001) у пациентов с миграцией аскарид в билиарную систему сопутствующая частота развития панкреатита с легким течением составила 5%, все случаи завершились благоприятным исходом [31]. Согласно M.S. Khuroo и соавт. (1990), из 500 пациентов с поражением органов гепатопанкреатобилиарной зоны, вызванным аскаридами, на острый панкреатит пришелся 31 случай, что составило 6,2%. При этом 2 пациента с острым панкреатитом умерли [22].

Несколько иные результаты упоминаются исследователями в детской практике. Так, A.A. Baba и соавт. (2010) приведены данные за 2003—2005 гг., согласно которым среди детей в возрасте 3—14 лет в эндемичном районе Индии (штат Кашмир) с гепатобилиарным аскаридозом частота встречаемости острого панкреатита составила 1,6% [39]. A.H. Malik и соавт. (2006) опубликовали данные исследования, проведенного в Индии в 2001—2004 гг., где локализация аскарид в главном панкреатическом протоке наблюдалась в 3,7% случаев — у 8 среди 214 детей с аскаридозным поражением органов гепатопанкреатобилиарной зоны [40]. В целом билиарный аскаридоз встречается у детей довольно редко [19], что объяснено выше с анатомических позиций.

Тем не менее не всегда поражение ПЖ аскаридной этиологии имеет острый характер. У пациентов может наблюдаться обструкция протоков ПЖ мертвыми обызвествленными аскаридами спустя несколько месяцев или даже лет после атаки обструктивного острого панкреатита, что клинически проявляется рецидивирующим хроническим панкреатитом. Длительное существование аскарид в главном протоке ПЖ может привести к образованию абсцессов и кист ПЖ [24].

Клинические симптомы поражения ПЖ аскаридами могут соответствовать картине острого и хронического панкреатита билиарного генеза (диспептические расстройства, болевой абдоминальный синдром, билиарная гипертензия, экзокринная недостаточность ПЖ). Среди отличительных особенностей поражения ПЖ при аскаридозе можно отметить присутствие боли в правом подреберье, иктеричность слизистых оболочек и кожи — при сопутствующем вовлечении структур ЖВП. Наличие аскарид в каловых и/или рвотных массах и предшествующая потеря массы тела также должны сместить вектор поиска в сторону паразитарной этиологии заболевания [24].

В литературе описан целый ряд отдельных клинических случаев поражения ПЖ, вызванного аскаридами. P. Somani и соав. (2016) приводят описание идиопатического рецидивирующего острого панкреатита у 30-летнего мужчины. При эндоскопическом исследовании в просвете ДПК обнаружили 2 червя Ascaris lumbricoides, один из которых выходил из БДС [41]. Тяжелый острый панкреатит, обусловленный паразитированием аскарид, описан у 24-летней женщины из Индии. Среди симптомов наблюдались высокая лихорадка, боль в правом подреберье, желтуха, увеличение печени, рвота. Установлен диагноз острого вирусного гепатита А. Однако после выписки пациентка вновь поступила в лечебное учреждение с болью в эпигастрии, иррадиирующей в спину, и рвотой. Во время эндоскопического исследования выявлен выступающий из БДС ДПК червь [42]. Присутствие аскариды в главном протоке ПЖ описано у 73-летней жительницы Литвы с хроническим холециститом и проведенной по этому поводу лапароскопической холецистэктомией в анамнезе. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография показала, что ДПК и ампула БДС были без видимых изменений, но при введении канюли в отверстие БДС появился червь. Он извлечен с помощью вирсунготомии [43]. M. Iscan и соавт. (1991) сообщили о клиническом случае острого панкреатита, связанного с паразитированием аскарид в ОЖП [44]. Описан случай панкреатита, вызванного паразитированием аскарид, у 46-летнего пациента из Европы после путешествия в Пакистан. Среди клинических проявлений наблюдались боль в эпигастральной области, иррадиирующая в пупочную область, рвота, лихорадка, диарея. В последующем была рвота с присутствием особи аскариды в рвотных массах [45]. K.A. Gönen и R. Mete описали редкий клинический случай присутствия у 15-летнего пациента аскарид в желчном пузыре, протоке ПЖ и ОЖП [46]. Описано нахождение псевдокисты ПЖ и развитие геморрагического панкреонекроза у детей, поступивших для лечения гепатобилиарных и панкреатических осложнений аскаридоза [47]. Как видно, среди приведенных случаев были пациенты разной гендерной принадлежности и возраста, жители различных стран, что определяет высокую актуальность для широких групп населения проблемы поражения ПЖ на фоне аскаридной инвазии.

Таким образом, поражение ПЖ не относится к числу наиболее распространенных осложнений аскаридоза, тем не менее, встречаются случаи тяжелого течения заболевания и даже летальные исходы. Поражение ПЖ развивается как вследствие прямого механического воздействия гельминтов, мигрирующих из ДПК в протоки ПЖ, так и на фоне аллергизации, развития папиллита и функциональных нарушений желудочно-кишечного тракта. Факторами риска для развития панкреатита вследствие аскаридоза являются проживание в эндемичных по аскаридозу районах, массивная инвазия аскаридами, наличие в анамнезе холецистэктомии и/или сфинктеротомии, беременность. Клиническая картина в целом типична для панкреатита, отличительной особенностью является возможность выделения гельминтов с рвотными и/или каловыми массами.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

"

Скачать книгу «Поражение поджелудочной железы Ascaris lumbricoides» fb2