Ревматоидный артрит

Ревматоидный артрит (РА) - это хроническое воспалительное заболевание суставов неизвестной этиологии, которое имеет разнообразное клиническое течение и характеризуется прогрессирующей деструкцией синовиальных суставов, сопровождающееся деградацией хряща и кости, с возможным распространением вне костно-мышечной системы (кожный васкулит, вторичный синдром Шегрена, амилоидоз и др.).

Пик начала заболеваемости ревматоидным артритом приходится между 45 и 65 годами. Женщины подвержены этой болезни в 2-3 раза чаще, чем мужчины. Если своевременно не записаться на прием к врачу-ревматологу, то уже в первые 10 лет после начала заболевания можно стать полностью нетрудоспособным. Как показывает практика, более 40% пациентов получают инвалидность в первые 10 лет течения заболевания на фоне отсутствия грамотной терапии.

Иммунная система человека вырабатывает антитела (белки), которые борются с вирусами и бактериями, а также чужеродными веществами. При ревматоидном артрите происходит продуцирование антител против здоровых клеток и тканей организма. Их называют аутоантителами. Возникает воспалительный процесс внутри сустава, при котором синовиальная оболочка утолщается и становится более плотной (паннус), а сам сустав припухает. По мере роста «панусса» происходит деформация суставного хряща, что приводит к ослаблению связок, сухожилий и мышц, а в самых запущенных случаев к лизису (растворению) головок костей. На этом фоне кости, формирующие сустав, начинают деформироваться и разрушаться.

При тяжелых формах ревматоидного артрита на фоне неконтролируемого воспалительного процесса дистальные отделы костей начинают сближаться друг с другом и частично соединяются, вызывая так называемый анкилоз. Сустав теряет свою функцию, формируются стойкие деформации (их называют «лебединой шеей» и «бутоньеркой»), а также заметно ухудшается функциональная способность человека, влияющая на качество его жизни.

Причины возникновения ревматоидного артрита

К основным причинам возникновения ревматоидного артрита можно отнести наследственную предрасположенность, а также наличие хронических инфекций в организме в стадии обострения (как вирусной, так и бактериальной этиологии). Спровоцировать болезнь могут различные окружающие факторы: стресс, интоксикация, гиперинсоляция (воздействие солнечных лучей), переохлаждение, тяжелые инфекционные процессы, введение различных адьювантов (филлеров, установка силиконовых имплантов) и т.д.

Клиническая картина ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит наиболее часто протекает с симметричными артритами мелких суставов - чаще всего страдают суставы стоп и кистей. Также возможно поражение и крупных суставов. У пациента возникают боли, припухлость, отечность, покраснение, локальное повышение температуры и нарушение функции. Утром появляется ощущение скованности, а в течение дня - усталость, недомогание, а порой и повышение температуры тела до субфебрильных значений.

При ревматоидном артрите возможно повреждение внутренних органов человека (в диагнозе будет указано в разделе системные проявления) - почек, печени, селезенки, легких и плевры, кожи, периферической и центральной нервной системы. Самым благоприятным системным проявлением, не влияющим на функцию органов, являются ревматоидные узелки. Они могут локализоваться под кожей на разгибательных поверхностях суставов, а иногда даже в легких. Такая патология затрагивает примерно 25% от всех больных ревматоидным артритом, в особенности тех пациентов, у которых не достигается низкая активность или ремиссия ревматоидного артрита.

Еще одно наиболее частое проявление, которое выявляется примерно у трети пациентов с ревматоидным артритом, связано с поражением слизистых оболочек, чаще всего ротовой полости или глаз. Данное состояние именуется синдромом Шегрена. При выявлении у пациента иммунологических маркеров или наличии характерных изменений по биопсии малой слюнной железы, вместо синдрома, будет диагностирована болезнь Шегрена.

У пациентов с ревматоидным артритом возможно поражение сердца - перикардит (воспаление сердечной сумки). По имеющимся данным литературы в целом у всех людей с ревматоидным артритом вероятность возникновения заболеваний сердечно-сосудистой системы в 2 раза выше, чем у человека без данной болезни.

Наиболее частыми вариантами поражения системы кроветворения при ревматоидном артрите являются анемия хронического воспаления (около 25% случаев). Данный тип анемии характеризуется прогрессированием на фоне воспалительного процесса. Лечение такой анемии отдельно от ревматоидного артрита малоэффективно, потому что без купирования воспалительного процесса и подбора патогенетической терапии ревматоидного артрита анемия будет сохраняться вне зависимости от приема железа, фолиевой кислоты и переливаний крови.

Диагностика ревматоидного артрита

Диагноз ревматоидного артрита может заподозрить как сам пациент, так и врач любой специальности, однако наверняка поставить данное заболевание и назначить корректную терапию может только врач-ревматолог. Основанием для постановки данного диагноза является комбинация нескольких из следующих характерных симптомов:

• наличие утренней скованности у пациента (на протяжении более 1 часа),
• отечность и припухлость суставов на протяжении более 6 недель,
• результаты лабораторных исследований: ускорение СОЭ, повышение титра С-реактивного белка, ревматоидного фактора, антител к циклическому цитрулиновому пептиду,
• результаты УЗИ и МРТ суставов (в случаях, когда эти исследования необходимы на ранних стадиях заболевания),
• рентгенография суставов.

Памятка пациенту: что взять на визит к врачу-ревматологу?

На первом приеме у ревматолога могут потребоваться данных предшествующих исследований.

• В особенности важно предоставить результаты оценок СОЭ и СРБ.
• Для первичной диагностики ревматоидного артрита необходимы результаты скорости оседания эритроцитов (СОЭ), С-реактивного белка (СРБ), ревматоидного фактора (РФ) и антител к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП).
• Для уточнения наличия противопоказаний для назначения терапии ревматоидного артрита необходимы результаты клинического анализа крови с развернутой лейкоцитарной формулой, биохимического анализа крови (АЛТ, АСТ, билирубин, креатинин, мочевина), общего анализа мочи.
• Также на прием предпочтительно взять результаты рентгенографии и сами рентгенограммы (снимки на любых видах носителей кроме бумажного) кистей и стоп, а также данные МРТ и УЗИ суставов, если они ранее выполнялись.

Если Вы не знаете какие исследования наверняка могут потребоваться ревматологу, то лучше взять то, что есть, чем столкнуться с проблемой, что исследования уже были выполнены, а их результаты лежат дома.

Обязательно сообщайте ревматологу о своих хронических заболеваниях, а также о терапии, которую вы получаете на регулярной основе. Если вы не помните какие препараты вы регулярно принимаете, то лучше выписать их названия и дозировки перед приходом к ревматологу, чтобы время приема было максимально эффективно потрачено на обсуждение вашего заболевания и возможности его лечения.

Врачи нашего ревматологического центра в Петербурге всегда готовы провести комплексную оценку предоставленных данных, так как некоторые сопутствующие заболевания напрямую влияют на возможность назначения той или иной терапии ревматоидного артрита.

Лечение ревматоидного артрита

Всем пациентам с подтвержденным диагнозом ревматоидный артрит необходимо регулярно наблюдаться у лечиться ревматолога. Наиболее благоприятно течение заболевания у пациентов, которым был поставлен диагноз и назначена патогенетическая терапия в первые 6 месяцев от начала суставного синдрома. Задержка терапии на 12 и более месяцев значительно снижает вероятность благоприятного прогноза данного заболевания.

Лечение ревматоидного артрита происходит с назначением базисных противовоспалительных препаратов. К ним относятся: метотрексат («золотой стандарт» - препарат первой линии, имеющий наибольшую эффективность у большинства пациентов), сульфасалазин, лефлуномид). В редких случаях могут быть назначены гидроксихлорохин, азатиоприн и другие. Каждый из препаратов имеет свои показания и противопоказания, в чем индивидуально разберется специалист при их назначении. Препараты помогают купировать симптомы болезни (убрать боль, скованность и припухание), а также предотвратить структурное прогрессирование и как следствие деформации костей и потерю функции. Такая терапия положительно влияет на качество жизни человека и прогноз заболевания. Еще раз отметим, что любой противоревматический препарат можно принимать только по назначению врача-ревматолога.

Терапия базисными противовоспалительными препаратами (БПВП) - довольно долгий процесс, например, некоторые пациенты принимают их пожизненно. Основная задача – это достижение и поддержание ремиссии, сохранение качества жизни и предотвращение формирования стойких деформаций суставов. В редких случаях на короткий период в варианте bridge-терапии (согласно клиническим рекомендациям не более 2 недель приема) могут быть назначены глюкокортикостероидные препараты (ГКС). Они обладают мощным и быстрым противовоспалительным эффектом, однако они только снимают симптомы, но не лечат само заболевание (иммунная система остаётся такой же агрессивной). Не менее важным является тот факт, что у ГКС существует огромное количество побочных эффектов (медикаментозный синдром Иценко-Кушинга, системный остеопороз, язвенная болезнь, ожирение, дестабилизация артериальной гипертензии, стероидная катаракта, сахарный диабет и другие).

В редких особо тяжелых случаях ранее проводились пульс-терапии, однако согласно имеющимся данным, эффект от данной терапии не долгосрочен, а основной целью лечения является назначение терапии, которое не имеет отсроченных побочных явлений, а также сможет гарантировать стойкий эффект.

Цель терапии при впервые выявленном ревматоидном артрите: оценить активность заболевания, подобрать базисную противовоспалительную терапию в зависимости от имеющихся данных инструментального и лабораторного обследования, сопутствующих заболеваний.

Оценка эффективности терапии при впервые выявленном ревматоидном артрите проводится не ранее, чем через 3 месяца от начала любой терапии БПВП (иммунной системе нужно время на стабилизацию). Пациент может почувствовать эффект намного раньше, но окончательный эффект от терапии можно оценить только через 3 месяца.

1. 1. Анти-CD20 (ритуксимаб)
2. 2. Ингибиторы ФНО-а (инфликсимаб, адалимумаб, голимумаб, этанерцепт, цертолизумаба пэгол)
3. 3. Ингибиторы ИЛ-6 (олокизумаб, тоцилизумаб, левилимаб)
4. 4. Ингибиторы костимуляции Т-лимфоцитов (абатацет)
5. 5. Ингибиторы JAK-киназ (упадацитиниб, тофацитиниб, барицитиниб)

Разработка новых молекул ведется многими фармацевтическими компаниями с целью расширения доступа к генно-инженерной биологической терапии. Более того, ГИБП могут постепенно терять свою эффективность, в связи с чем пациентам требуется смена терапии. Чем больше препаратов есть в доступе у врачей-ревматологов, тем выше шанс подбора оптимальной терапии для пациентов с ревматоидным артритом.

Цель терапии у пациентов с длительно текущим ревматоидным артритом: оценить активность заболевания, оценить эффективность базисной противовоспалительной терапии, сменить терапию в случае неэффективности ранее проводимой терапии в зависимости от имеющихся данных инструментального и лабораторного обследования, сопутствующих заболеваний.

В ситуации если терапия эффективна, у пациента нет жалоб, а результаты анализов воспалительной активности (СОЭ и СРБ) в норме, врач-ревматолог может принять решение о коррекции (снижении) дозировки БПВП.

NB: концентрация (титр) анализов ревматоидного фактора (РФ и антител к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП) не является маркером активности заболевания! Повышение или снижение показателей не говорит о положительной или отрицательной динамике. На основании результатов этих обследований решение о коррекции терапии не принимаются.

Оценка эффективности терапии при длительно текущем ревматоидном артрите проводится 1 раз в 3 месяца на фоне любой терапии БПВП. В случае возникновения обострения суставного синдрома необходимо внепланово обратиться к врачу.

Помимо медикаментозного лечения ревматоидного артрита пациент должен выполнять комплекс определенных физических упражнений (ЛФК): сперва под присмотром инструктора, а затем самостоятельно дома. Также ему могут быть назначены физиотерапевтические процедуры и массаж, чтобы снять остаточные симптомы. Проведение физиотерапевтического лечения не рекомендуется в период обострения, так как может только усилить имеющиеся симптомы. Стоит отметить, что физиотерапия и ЛФК не лечит заболевание (не влияет на агрессию иммунной системы), а только снижает интенсивность имеющихся симптомов.

В случаях, когда избежать деформации суставов не удалось, пациенту может быть предложено оперативное вмешательство, направленное на восстановление функций пораженных суставов. К ряду таких манипуляций относятся синовэктомия, эндопротезирование, реконструктивные операции на костях, связках и сухожилиях.

В нашей Клинике высоких медицинских технологий им. Н. И. Пирогова в Санкт-Петербурге при подозрении на ревматоидный артрит пациенты после осмотра врача-ревматолога могут пройти полное обследование, включая все лабораторные тесты, рентгенографию суставов, при необходимости МРТ суставов и другие методы исследования внутренних органов при наличии показаний. Ревматолог назначит адекватную терапию, а в последующем будет осуществляться оценка эффективности и переносимости лечения, динамическое наблюдение за пациентом. Также в нашем учреждении пациенты могут получить консультацию физиотерапевта и врача ЛФК, и пройти при наличии показаний и отсутствии противопоказаний различные виды физиолечения и массажа.

После квалифицированной консультации ортопеда-травматолога совместно с ревматологом и врачами других специальностей пациентам, с учетом показаний к оперативному лечению суставов, выполняются различные виды оперативных вмешательств. Для записи на прием к ревматологам нашей клиники в Санкт-Петербурге, позвоните по многоканальному телефону +7(812) 676-25-25 или заполните заявку на сайте.

Оформите заявку на сайте, мы свяжемся с вами в ближайшее время и ответим на все интересующие вопросы.

Скачать книгу «Ревматоидный артрит: симптомы, диагностика. Лечение ревматоидного артрита в СПб» fb2