Этиология, патогенез, классификация, ранняя диагностика ревматоидного артрита – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

Этиология, патогенез, классификация, ранняя диагностика ревматоидного артрита Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Текст научной работы на тему «Этиология, патогенез, классификация, ранняя диагностика ревматоидного артрита»

Этиология, патогенез, классификация, ранняя диагностика ревматоидного артрита

Каратеев Д.Е. ГУ Институт ревматологии РАМН

Что такое ранний ревматоидный артрит?

Клинический синдром? Может быть длительно нетипичным

Иммунологически определенная патология? Нет патогномоничных иммунологических признаков

Морфологически определенная патология? Нет патогномоничных морфологических признаков

Эрозивное заболевание? Цель адекватной базисной терапии - не допустить развития эрозий

Основные звенья патогенеза ревматоидного артрита и возможности воздействия на них

Активация макрофагов и Т-лимфоцитов

Продукция цитокинов (ИЛ-1, ФНО-а, интерфероны), факторов роста, интегринов

Продукция Ангиогенез Активация

Подавление активности иммунокомпетентных

Блокирование выработки медиаторов воспаления (простагландины и др.)

Диагнозы после первичного обследования

I Ревматоидный артрит (п=183)

I Недифференцированный артрит (п-136)

• Системная красная волчанка « Подагра

РАДИКАЛ - Предварительные результаты

Результаты наблюдения за Московской когортой больных с ранним артритом

Первичное обследование Динамика 1 год

Характеристика раннего РА:

Клинически - стойкое или рецидивирующее воспалительное поражение суставов с с тенденцией к развитию полиартрита

Ассоциация с РФ и антицитруллиновыми антителами Тенденция к развитию деструктивных изменений хряща и кости

Морфологически - хронический синовит

Особенности диагностики раннего периода

Диагноз РА по существующим критериям может быть установлен у половины больных Широкий спектр дифференциальной диагностики Большая группа (39%) пациентов с невозможностью точной диагностики по критериям (НДА)

Типичная картина РА наблюдалась чаще в возрасте старше 50 лет

Диагностические трудности наиболее часто встречаются у молодых пациентов (до 30 лет)

Пол больных достоверно не влиял на диагноз при первичном обследовании

Клинические особенности, затрудняющие раннюю диагностику РА

• Нестойкость артрита и утренней скованности

• Частый дебют с моно- и олигоартрита

• Отсутствие РФ у значительной части пациентов при первичном обследовании

• Отрицательные данные инструментальных исследований у значительной части пациентов при первичном обследовании

с її ' Дифференциальный диагноз при раннем РА:

• Системная красная волчанка

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Дифференциальная диагностика при раннем РА в сложных случаях (олигоартрит крупных суставов) основана на:

• Выявлении признаков воспалительного заболевания суставов(СОЭ, СРБ, синовиальная жидкость)

• Выявлении типичных иммунных нарушений (РФ, АЦЦП)

• Выявлении достоверных признаков воспалительного поражения позвоночника (сакроилеита и др. )

• Выявлении достоверных признаков артритогенных инфекций (ассоциированных с клиникой!)

( р"л Методы решения диагностических проблем при раннем РА

• Максимально полное первичное обследование с исключением признаков других заболеваний

• Более частое обследование в динамике (осмотр каж- -дые 3-4 недели)

• Инструментальная верификация структурных изменений (рентгенография, MPT), в том числе в динамике "

• В плане дифференциального диагноза - морфоло гическое исследование для верификации хронического -синовита

Слайд Алгоритм ранней диагностики РА

13 (Каратеев Д.Е., 2005, рабочая версия)

Клиническое подозрение на РА

Инструмент: Модифицированные критерии Emery

Клиническая диагностика РА

Критерии ACR 1987 г. (кумулятивно)

Сложный диагноз РА

1мнунология, МРТ, артроскопия, морфологи!

Слайд EULAR RECOMMENDATIONS FOR THE MAN-

14 AGEMENT OF EARLY ARTHRITIS

Report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT)

B. Combel, R. Landewe2, C. Lukasl, H. D. Bolosiu3, F. Breedveld4, M. DougadosS, P. Етегуб, G. Ferracdoli7, J. M. W. Hazes8, L. Klareskog9, K. MacholdlO, E. Martin-Molall, H. Nielsenl2, A. Silmanl3, J. SmolenlO, H. Yazicil4

1 Immuno-Rhumatologle, Lapeyronle Hosp, Montpellier, France,

2 Rheumatic diseases, University Hosp, Maastricht, Netherlands

3 Rheumatology and research center, University of Medidne, Quj-Napoca, Romania,

4 Rheumatology, Leiden Unlv Medical Ctr, Leiden, Netherlands,

5 Rheumatology B, Cochin Hosp, Paris, France,

6 Rheumatology, Academic Unit of Musculoskeletal diseases, Leeds, United Kingdom,

7 Division of Rheumatology, Catholic University of the Sacred Heart, Rome, Italy

8 Rheumatology, Erasmus medical Ctr, Rotterdam, Netherlands,

9 Rheumatology, Karollnska Hosp, Stodcholm, Sweden,

10 Internal Medicine III, Medical University. Vienna, Austria,

11 Rheumatology, Hosp La Paz, Madrid, Spain,

12 Rheumatology Q,University Hospital, Hertev, Denmark,

13 ARC Unit, Manchester University, Manchester, United Kingdom,

14 Rheumatology, Cerrahpasa medical faculty, Istanbul, Turkey

1 Артрит характеризуется припухлостью сустава, сопровождающейся болью и скованностью. Пациент с артритом более чем одного сустава должен быть осмотрен ревматологом в идеале в течение б недель от появления симптоматики.

2 Клиническое исследование - главный метод выявления синовита. В сложных случаях полезно использование УЗИ, лазер-допплеровского исследования, МРТ

3 Исключение других заболеваний (не-РА) требует тщательного опроса и клинического осмотра больного, а также проведения как минимум следующих тестов: развернутый

. общий анализ крови, общий анализ мочи, трансаминазы, антинуклеарные антитела.

4 У каждого пациента с ранним артритом, направленного к ревматологу, должны быть определены следующие факторы развития персистирующего эрозивного артрита:

• число припухших и болезненных суставов,

эрозии на рентгенограммах.

5 Пациенты с риском развития персистирующего эрозивного артрита, даже в случае, если больной не отвечает классификационным критериям РА, должна быть как можно раньше назначена базисная терапия

6 Важно информировать больного о болезни, лечении и исходе. Как дополнительное средство может быть проведена специальная образовательная программа.

7 Назначение НПВП должно быть рассмотрено при наличии симптомов артрита после оценки состояния ЖКТ, сердечно-сосудистой системы и почек.

8 Системное лечение ГК уменьшает боль и припухлость и должно быть рассмотрено в качестве дополнительной (преимущественно временной) терапии как часть стратегии базисного лечения. Внутрисуставное введение

5 ГК должно быть рассмотрено как средство купирования локальных симптомов воспаления.

9 Среди базисных препаратов метотрексат рассматривается как основной («якорный») препарат и должен назначаться первым у пациентов с риском развития персистирующего заболевания.

10 Главная цель терапии - достижение ремиссии. Регулярный мониторинг активности болезни и побочных эффектов должен приводить к принятию решений по

8 выбору и изменению терапии (БПВП и биологических препаратов).

11 Не-фармакологические методы, такие как ЛФК, физиотерапия, могут использоваться как дополнение к лекарственной терапии.

12 Мониторинг активности болезни должен включать число припухших и болезненных суставов, оценку общего состояния больным и врачом, СОЭ и СРВ. Активность болезни должна оцениваться с интервалом в 1-3 месяца до развития ремиссии. Структурные повреждения должны оцениваться по рентгенограммам кистей и стоп каждые б-12 месяцев в течение первых нескольких лет болезни. Оценка функции (например, НАО) может бьггь добавлена к мониторингу активности и структурных повреждений.

Основные рубрики МКБ

РА РФ+ - М05.8 Другие серопозитивные ревматоидные артриты

РА РФ- - МОб.О Серонегативный ревматоидный артрит Другие М05, М06 - для особых форм РА М06.9 Ревматоидный артрит неуточненный М13.0 Полиартрит неуточненный М13.9 Артрит неуточненный

Клинико-анатомическая Клинико- Течение Степень Стадии по Функционэль

характеристика иммунологи- болезни активности рентгеноло мая

ческая процесса по гическим способность,

характерне™ клиничеехмм данный степень

Ревматоидный артрит: Серо- Быстропрогрес 1-ниэкая 1 -околосу- 0-

полиартрит позитивный сирующее 2-средняя ставной сохранена

мэноартрит Ревматоидный артрит с системными проявлениям*: Серо- 3-высокая остеогюроз 1 -

негативный Медпеинопрог рессмрукнцее Ремиссия 2- остеопороз +сужение сохранена профессиона льная

эндотелиальной системы, легких, серозных оболочек, сердце, ГГШ, нервной Без заметного прогрессирова суставной щели(иогут быть способность 2 - утрачена 1 профессиона

системы, анилоидозом единичные льная

Особые синдромы: 3- остео- 3-утрачена способность I

псевдосстмчесхии омдрон синдром Фети пороэ.

Ревматоидный артрит в суставной самообслужи 1

деформирующим множестве ванию

соединительной ткани эрозии

реемапоном 4 - то же ♦

Ювенильный артрит костные

(включая болезнь анкилозы

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Зачем нужна классификация?

Формирование единообразных представлений о болезни