Надпеченочная желтуха этиология, патогенез, клиника (симптомы) и лечение
Надпеченочная желтуха
Надпеченочная желтуха. Такая разновидность желтухи встречается при гемолитических анемиях. При этом в результате повышенного разрушения эритроцитов образуется избыточное количество неконъюгированного (непрямого, свободного) билирубина, так как количество этого желчного пигмента, нуждающегося в переработке, превышает функциональную способность печени, и возникает желтуха. Гемолитическая желтуха сопровождается характерной клинической триадой: анемией, желтухой, спленомегалией. В периферической крови определяется повышенное количество ретикулоцитов, а в костномозговом пунктате — гиперплазия эритроидного ростка. Кал у таких больных имеет более темную окраску (плейохромный) из-за наличия в нем повышенного количества стеркобилиногена, стеркобилина, уробилина. В связи с увеличенным содержанием желчных пигментов, попадающих в кишки, в кровь всасывается большое количество уробилиногена, которое не успевает метаболизироваться в печени. В связи с этим в моче повышается уровень уробилиногена. Повышенное содержание неконъюгированного (непрямого) билирубина в крови и отсутствие билирубина в моче являются характерными отличительными признаками гемолитической желтухи. Функциональные пробы печени при этой разновидности желтухи обычно существенно не изменяются.
Важным лабораторным признаком гемолитической желтухи является сокращение жизни эритроцитов. В диагностике используют также такие гематологические исследования, как проба Кумбса, электрофоретическое исследование типов гемоглобина и др. При гемолитической желтухе значительно повышается уровень сывороточного железа. Поскольку при надпеченочной желтухе желчь содержит большое количество билирубина, в том числе в форме моноглюкуронида, который хуже растворяется в воде, чем билирубиндиглюкуронид, у таких больных отмечается предрасположенность к образованию желчных камней.
Гемолитические анемии подразделяются на наследственные и приобретенные. При этом наследственные анемии в свою очередь делятся на эритроцитопатии, при которых гемолиз вызывается вследствие генетических нарушений метаболизма в эритроцитах (наследственная сфероцитарная гемолитическая анемия Минков- ского—Шоффара и глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназа—Г-6-ФДГ— дефицитная гемолитическая анемия), и гемоглобинопатии, характеризующиеся наличием генетических аномалий гемоглобина (серповидно-клеточная анемия и талассемия).
При наследственной сфероцитарной анемии Минковского— Шоффара отмечается повышение проходимости ионов натрия через клеточную мембрану эритроцита в связи с дефицитом АТФ и понижением проницаемости ионов калия. Эритроциты при этом приобретают форму сфероцитов, их объем увеличивается, а диаметр уменьшается, резко понижается осмотическая резистентность, и они быстро разрушаются в селезенке. Характерно наличие ретикулоцитоза. Гемолитические кризы сопровождаются лихорадкой и болью в левом подреберье, связанной с острым увеличением селезенки.
Гемолитическая анемия при наследственной недостаточности в эритроцитах Г-6-ФДГ (наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия) встречается у жителей Центральной Африки и присредиземноморских стран. Г-6-ФДГ в эритроцитах участвует в пентозофосфатном цикле метаболизма глюкозы и цикле ппотатиона. У людей, страдающих недостатком этого фермента, приступ гемолиза может быть спровоцирован какой-либо острой инфекцией либо приемом некоторых лекарственных препаратов, например сульфаниламидных препаратов, антималярийных средств, фенацетина, фенилгидразина, парааминосалициловой кислоты и др. Нестойкость ферментных систем эритроцитов, приводящая к гемолизу, может провоцироваться употреблением в пищу и даже вдыханием цветочной пыльцы бобовых (так называемый фавизм). Клинически приступы гемолиза проявляются лихорадкой, болью в животе и пояснице, анемией, желтухой, спленомегалией. Диагноз заболевания связан с определением активности ферментов пентозофосфатного цикла.
Серповидно-клеточная анемия. Заболевание встречается в Индии, на Среднем Востоке и в Африке. Оно связано с наличием у больных патологического гемоглобина S. Гетерозиготы являются носителями патологического признака, однако анемией не страдают. Гемолитическая анемия развивается только у гомозиготных особей, унаследовавших этот патологический признак от обоих родителей. Эритроциты у них имеют своеобразную серповидную форму, продолжительность их жизни укорочена. Клинически заболевание проявляется лихорадкой, анемией, желтухой, болью в суставах и мышцах, могут возникать тромбозы мелких сосудов различных органов и трофические язвы нижних конечностей.
Талассемия. Патогенез этого заболевания связан с наследственным нарушением синтеза нормальных гемоглобинов, вследствие чего эритроциты приобретают характерную мишеневидную форму. У детей-гетерозигот, получивших признак от одного из родителей, наблюдаются малая и минимальная формы талассемии, которые обычно протекают без выраженной желтухи. Тяжелая гемолитическая анемия (большая талассемия, болезнь Кули) развивается у гомозиготных особей и характеризуется клинической тетрадой: 1) прогрессирующей анемией с эритробластемией, 2) увеличением селезенки и печени, 3) повышенным гемолизом с землисто-желтушной окраской кожи и уробилинурией, но без билирубинурии, 4) остеопорозом, обусловливающим своеобразные изменения лица и свода черепа (череп в виде ежика).
"
