Ангина у детей

Информация только для специалистов в сфере медицины, фармации и здравоохранения!

Ангина – общепринятое название острого тонзиллита у детей. Это патологический процесс, который в первую очередь лечат педиатры и врачи первичной медико-санитарной помощи, остается одним из самых распространенных инфекционных заболеваний среди населения в целом, в основном среди детского. В обзоре обсуждается анатомия миндалин, иммунология, варианты патологии и распространенные осложнения ангины (острого тонзиллита). Под острым тонзиллитом понимают любой воспалительный процесс, вовлекающий ткани миндалин ротоглотки. Чаще всего и для целей данного обсуждения этот термин используется специально для описания инфекции и воспаления небных миндалин. Острый тонзиллит встречается преимущественно у детей школьного возраста, поражая почти всех детей хотя бы раз в жизни. Наиболее распространенными этиологическими патогенами являются бактерии, при этом Streptococcus pyogenes в значительной степени способствует заболеваемости. Другие бактерии и вирусные агенты также вызывают острое воспаление миндалин, каждый со своим набором болезненных состояний, которые также иногда называют ангинами, например, герпетическая ангина.

Анатомия ангины – миндалины

Небные миндалины являются компонентом глоточного кольца Пирогова-Вальдейера, периферического массива вторичной лимфоидной ткани в ротоглотке, который обеспечивает иммунологический контроль и вырабатывает антитела. Это кольцо составляют язычные миндалины, аденоиды и небные миндалины, причем небные миндалины являются самой крупной из трех групп тканей. Расположенная в латеральной части ротоглотки, каждая небная миндалина лежит в ямке, ограниченной двумя столпами глоточной мышцы: небно-глоточной мышцей сзади и небно-язычной мышцей спереди. Сама миндалина окружена капсулой из рыхлой соединительной ткани, тесно связанной с паренхимой миндалин и свободно прикрепленной к верхней констрикторной фасции глотки на глубокой поверхности миндалины. Иннервация небной миндалины осуществляется сенсорными волокнами тонзиллярного и глоточного сплетений, которые являются производными языкоглоточного нерва. Другая ветвь языкоглоточного нерва, барабанная ветвь, косвенно связана с тонзиллярным сплетением, что объясняет распространенность отраженной оталгии, часто наблюдаемой при остром тонзиллите или после тонзиллэктомии. Верхний и нижний полюса миндалины получают кровоснабжение от ветвей наружной сонной артерии. Верхний полюс кровоснабжается восходящей глоточной и малой небной артериями. Нижний полюс кровоснабжается тонзиллярной ветвью дорсальной язычной артерии, восходящей небной артерией и миндалиновой ветвью лицевой артерии. Венозный отток происходит через перитонзиллярное сплетение, которое сообщается с язычной и глоточной венами и в конечном итоге впадает во внутреннюю яремную вену.

Иммунология ангины

Небные миндалины выгодно расположены у входа в верхние отделы пищеварительного тракта. Здесь они подвергаются воздействию различных экзогенных антигенов, таких как вирусы, бактерии и частицы пищи. Паренхима миндалин состоит из антигенных М-клеток, В-лимфоцитов, Т-лимфоцитов и плазматических клеток. В-лимфоцит является наиболее распространенным иммунным комплементом небной миндалины и активно участвует в иммунологической памяти и выработке антител. В-клетки памяти расположены в области вторичной лимфоидной ткани, называемой зародышевым центром. Здесь B-клетки, которые были активированы воздействием антигена, пролиферируют и подвергаются специфическим иммунологическим процессам, предназначенным для усиления приобретенного иммунного ответа. Зародышевый центр окружает мантийная зона, состоящая из зрелых В-клеток. Вместе область, определяемая зародышевым центром и мантийной зоной, называется лимфоидным фолликулом, и она окружена Т-клетками в экстрафолликулярной области. В отличие от лимфатических узлов небные миндалины не содержат афферентных лимфатических каналов, по которым могут доставляться циркулирующие антигены. Вместо этого крипты миндалин, выстланные эпителием, улавливают экзогенный материал и переносят эти антигены к иммунологически активным лимфоцитам. Считается, что пик иммунологического надзора и активности миндалин приходится на раннее детство, обычно до 10 лет. После этого периода происходит инволюция миндалин, и наступает колебание соотношения Т- и В-клеток. В результате исторически существовало много споров о последствиях тонзиллэктомии и аденоидэктомии в педиатрической популяции. Гистологически регрессия миндалин связана со снижением лимфатической ткани по мере ее замещения фибринозной тканью.

Физикальное обследование при ангине

Характеристики физикального обследования при ангине не являются специфическими или уникальными для пациента с любым другим острым заболеванием миндалин. Небные миндалины часто легко визуализируются у педиатрических пациентов с помощью депрессора языка, чтобы постоянно надавливать на заднюю часть ротовой полости языка. Напротив, небная миндалина может быть менее выражена у взрослых пациентов вследствие инволюции, однако миндалины должны оставаться видимыми. Существует система оценок, которая позволяет врачу документировать размер миндалин с некоторой степенью объективности путем количественного определения процента миндалины, которая находится за пределами миндалиновой ямки. Клиническая картина острого тонзиллита варьируется в зависимости от этиологии, чаще всего проявляется лихорадкой, одинофагией, дисфагией и эритемой миндалин. Характеристики физического осмотра, характерные для каждого болезненного процесса, рассматриваются в следующих разделах.

Бактериальная ангина – острый бактериальный тонзиллит

Ротоглотка человека является местом жительства множества резидентных бактерий, включая Streptococcus pneumonia, Haemophilus influenzae и Moraxella catarrhalis, в дополнение к Propionibacterium, Nocardia и Fusobacterium. Считается, что распространенность орофарингеальной бактериальной колонизации колеблется с началом острой вирусной инфекции и различается у разных людей. Естественное течение острой бактериальной инфекции обычно включает обструкцию или воспаление крипт миндалин. Последующее накопление остатков крипт позволяет размножаться бактериальной флоре, вызывая лейкоцитарный экссудат, воспаление и эритему. Ангине, то есть острому бактериальному тонзиллиту часто предшествует вирусная инфекция, он обычно полимикробный, состоит из экзогенной и резидентной флоры. Streptococcus pyogenes считается наиболее распространенным моноорганизмом, ассоциированным с бактериальными фарингитами и тонзиллитами. Этот микроорганизм является известным предшественником ревматической лихорадки, которая возникает вторично по отношению к аутоиммунному ответу. Признание этой связи привело к резкому снижению заболеваемости ревматизмом в мире. Было высказано предположение, что во всех ранее инфицированных миндалинах присутствует некоторое количество S. pyogenes во время тонзиллэктомии, несмотря на наличие или отсутствие признаков острой инфекции. Возможно, это отчасти связано со снижением клиренса бактерий из стромы миндалин. Поверхностные белки S.pyogenes, которые препятствуют очищению миндалин, были продемонстрированы на животных моделях. Соответственно, примерно у 20–40 % пациентов в возрасте от 5 до 12 лет культура положительна, но признаков активного заболевания не наблюдается. Несмотря на вероятность слабовыраженной колонизации S.pyogenes, активная инфекция миндалин представляет собой отдельный и отчетливый клинический процесс, требующий соответствующего лечения. Общие признаки и симптомы при поступлении включают экссудативно воспаленные миндалины в сочетании с лихорадкой, дисфагией, одинофагией и болезненной шейной лимфаденопатией. Текущая литература по первичной медико-санитарной помощи поддерживает лечение предполагаемого бета-гемолитического стрептококкового (БГСА) тонзиллита группы А, основываясь только на наличии этих критериев. Однако обычная практика часто включает посев из горла с экспресс-тестированием на стрептококковый антиген или без него, независимо от наличия или отсутствия этих клинических критериев. Хотя получение результатов культур из глотки может занять до 48 часов, тесты очень чувствительны. Напротив, доступны наборы для быстрого обнаружения стрептококков, которые обеспечивают приемлемый уровень специфичности, хотя чувствительность не оптимальна. Однако при правильном использовании эти тесты служат полезным дополнением, с помощью которого у некоторых пациентов можно диагностировать тонзиллит, вызванный S. pyogenes. Отрицательный тест при наличии клинического подозрения может сопровождаться посевом, воздерживаясь от антибиотиков до получения результатов. Результаты физикального обследования, соответствующие острому бактериальному тонзиллиту, являются необходимым компонентом диагноза, поскольку наличие хронической инфекции или резидентной флоры не может быть определено с помощью посева из глотки. Гистологически об остром бактериальном тонзиллите свидетельствуют некротический эпителий крипт, лейкоциты в криптах (эмпиема) и обильные бактериальные колонии. Напротив, хроническое воспаление характеризуется увеличением и активацией зародышевых центров с заметным увеличением продукции IgG. Крипты вздуты, часто содержат мусор, бактерии и иногда кальцификацию (тонзиллитиаз). Пенициллин является средством выбора при тонзиллите, вызванном S. pyogenes, тем не менее, повышенная заболеваемость бактериями, продуцирующими бета-лактамазу, может потребовать изменения покрытия антибиотиками перед лицом стойких симптомов. В этих обстоятельствах подходит антибиотик, такой как амоксициллин с клавулановой кислотой. Пациентов с аллергией на пенициллин можно лечить клиндамицином. Тем пациентам, у которых, несмотря на соответствующее лечение, продолжают возникать рецидивы инфекции, может помочь тонзиллэктомия.

Вирусная ангина – острый вирусный тонзиллит

Вирусный тонзиллит похож на его бактериальный аналог. Дисфагия, лихорадка, одинофагия и тонзиллярная эритема часто встречаются при поступлении. Вирусные патогены, часто способствующие острому тонзиллиту, включают вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), риновирус, энтеровирус, грипп и аденовирус. Многие вирусы, вызывающие острый тонзиллит, представляют собой нормальную ротоглоточную флору. В отличие от бактериального тонзиллита вирусные возбудители редко приводят к развитию экссудативного тонзиллита. Тонзиллит, вызванный ВЭБ, является часто обсуждаемым этиологическим агентом, связанным с вирусным тонзиллитом. Известно, что ВЭБ колонизирует миндалины здоровых людей с частотой обнаружения 28 % в одном исследовании. Считается, что ВЭБ остается латентным в В-лимфоцитах зародышевых центров, взаимодействуя с ними с образованием инфицированных М-клеток, обнаруженных в экстрафолликулярной области. Также известно, что часть синдрома, известного как мононуклеоз, ВЭБ вызывает увеличение миндалин с серым обесцвечиванием в сочетании с небными петехиями, лихорадкой, задней шейной лимфаденопатией, гепатоспленомегалией и усталостью. В сочетании с результатами медицинского осмотра диагноз ставится с помощью серологии, которая включает тест на гетерофильные антитела и общий анализ крови с ручным дифференциальным анализом. Дифференциал, представляющий 50 % лимфоцитов с 10 % атипичными лимфоцитами (активированные Т-клетки), подтверждает диагноз. Менее 60 % пациентов имеют положительный тест в течение первых двух недель болезни. Соответствующее клиническое подозрение и точный диагноз имеют решающее значение. Из-за связи гепатоспленомегалии с синдромом мононуклеоза пациентов следует предупреждать, чтобы они избегали контактных видов спорта во время болезни, поскольку у них есть вероятность разрыва селезенки. Лечение в основном поддерживающее, состоящее из мер предосторожности, инфузионной терапии и отдыха. Увеличение миндалин может быть значительным и потенциально может вызвать острую обструкцию дыхательных путей, требующую системных стероидов и установки назофарингеального или хирургического воздуховода. Наконец, известно, что родственные амоксициллину антибиотики вызывают иммуноопосредованную сыпь при назначении пациентам с мононуклеозом. Поэтому антибиотики следует избегать у пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом ВЭБ-тонзиллита.

Другие этиологические агенты ангины

Реже острый тонзиллит может возникать вторично по отношению к другим этиологическим агентам, включая вирус Коксаки, корнибактерию дифтерии и заболевания, передающиеся половым путем, такие как Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis. Коксакивирус Острый тонзиллит, вторичный по отношению к вирусу Коксаки, приводит к везикулярным поражениям на поверхности миндалин, задней стенки глотки и мягкого неба, его некорректно называют герпетической ангиной. Тонзиллит, вызванный вирусом Коксаки, связан с дисфагией, одинофагией и высокой лихорадкой. Он также может представлять собой компонент синдрома кисти, стопы и рта с сопутствующими везикулами на ладонях и подошвах. Лечение обычно поддерживающее с помощью гидратации, жаропонижающих и анальгетиков. Коринебактерии дифтерии (дифтерии) С появлением вакцины против дифтерийного токсина заболеваемость дифтерийным тонзиллитом значительно снизилась. На сегодняшний день в развитых странах встречается крайне редко. Микроорганизм легко идентифицируется в культуре, а бациллы Клебса-Лёффлера идентифицируются окрашиванием по Граму. При физикальном обследовании классически визуализируется толстая серая экссудативная пленка. Мембрана рыхлая, и исторически считалось, что она представляет риск смещения и обструкции дыхательных путей в случае необходимости интубации. По этой причине трахеотомия является рекомендуемым средством обеспечения проходимости дыхательных путей, если это оправдано клинической картиной. Требуется лечение, так как при отсутствии надлежащего лечения может возникнуть отдаленное поражение органов-мишеней, вторичное по отношению к дифтерийному экзотоксину. Лечение состоит из пенициллина, а также дифтерийного антитоксина, предпочтительно в течение 48 часов после появления симптомов. Neisseria Gonorrhoeae и Chlamydia Trachomatis Гонорея является одной из наиболее частых бактериальных инфекций, передающихся половым путем. В то время как орально-генитальные инфекции передаются преимущественно половым путем, передача инфекции от матери к плоду во время родов может привести к системным или офтальмологическим инфекциям. В результате и N. gonorrhoeae, и C. trachomatis редко выявляются у детей. Таким образом, диагноз любого этиологического агента требует рассмотрения лежащего в основе сексуального насилия в этой популяции пациентов. Симптомы, локализованные в глотке, включают легкий дискомфорт в глотке и дисфагию. Другие симптомы включают головную боль, миалгии, артралгии, дисгевзию, шейную лимфаденопатию и выделения из носа. Диагноз часто устанавливается клинически, на основании анамнеза пациента и стратификации факторов риска. Факторы риска включают недавнее известное заражение гонореей и наличие нескольких половых партнеров. Посев из зева, специально предназначенный для выявления гонореи, проводится в плановом порядке, несмотря на начало эмпирического лечения антибиотиками. Важно отметить, что считается, что грамотрицательный внутриклеточный микроорганизм C.trachomatis обладает способностью вызывать аналогичную инфекцию глотки и часто сосуществует у пациентов с гонореей глотки. В отличие от гонореи, хламидийные инфекции редко выявляются при посевах из глотки, несмотря на признаки системного заболевания. В результате рекомендуется лечение как N. gonorrhoeae, так и C. trachomatis. Таким образом, лечение выбора включает внутримышечное введение цефтриаксона в дополнение к азитромицину или доксициклину.

Тонзиллэктомия

Хирургическое иссечение небных миндалин остается одной из наиболее распространенных процедур. Недавно пересмотренные рекомендации были разработаны, чтобы дополнить клиницистское суждение в процессе принятия решения перед тонзиллэктомией. Эти рекомендации можно резюмировать следующим образом: подтвержденные рецидивирующие инфекции глотки с частотой 7 эпизодов в год, пять эпизодов в год в течение двух лет, три эпизода в год в течение трех лет или рецидивирующие инфекции с модифицирующими факторами. Модифицирующие факторы включают перитонзиллярный абсцесс в анамнезе, множественные аллергии на антибиотики или наличие периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и синдрома аденита (PFAPA). Ранее описанные абсолютные показания к тонзиллэктомии включают увеличение миндалин, приводящее к тяжелой дисфагии, сердечно-легочному перенапряжению, фебрильным судорогам или подозрению на неоплазию.

Осложнения ангины

Выявление и соответствующее лечение острого тонзиллита имеют важное значение из-за множества последствий, которые могут возникнуть у нелеченого или нераспознанного пациента. Ревматическая лихорадка и гломерулонефрит Тонзиллит БГСА может вызывать как ревматическую лихорадку, так и острый постстрептококковый гломерулонефрит (ПСГН). В то время как риск ревматической лихорадки приближается к нулю при адекватном лечении, ПСГН является нежелательной возможностью, несмотря на лечение, и ее следует распознавать в соответствующих условиях. Детское аутоиммунное нервно-психическое расстройство, связанное со стрептококковой инфекцией Обсессивно-компульсивные расстройства, тревожные расстройства и патологические компульсивные тики, связанные со стрептококковым тонзиллитом и фарингитом, все чаще признаются как единое целое. Внезапное появление симптомов обычно происходит в течение нескольких недель после инфекции глотки или миндалин и, по определению, характерно только для детей. Тонзиллэктомия считается вариантом лечения. Синдром периодической лихорадки, афтозного стоматита, фарингита и аденопатии Подобно циклическому кроветворению, PFAPA представляет собой синдром периодической лихорадки, преимущественно диагностируемый у детей в возрасте от двух до шести лет с небольшой склонностью к мужскому полу. Заболевание характеризуется спорадическими воспалительными реакциями без известной провокации. Фебрильные явления (часто достигающие или превышающие 40 ° С) сопровождаются одним из трех основных симптомов, включая фарингит, шейный лимфаденит и афтозные язвы в полости рта. Также часто присутствует боль в животе. Диагноз ставится на основании клинических критериев. Хотя существуют исследования, предполагающие генетическое происхождение, до настоящего времени не выявлено специфических генных аномалий. Первоначальное лечение требует обследования на наличие лихорадки неизвестного происхождения и исключения альтернативных диагнозов, включая циклическую нейтропению, злокачественное новообразование и инфекцию. Кортикостероиды являются основой терапии, но также было показано, что аденотонзилэктомия вызывает ремиссию и/или уменьшает тяжесть эпизодов. Хотя существуют спорадические случаи, зарегистрированные у взрослых, воспалительные эпизоды становятся нечастыми после десятилетнего возраста. Обструкция дыхательных путей Острое увеличение миндалин может вызвать опасную для жизни обструкцию дыхательных путей и должно лечиться в экстренном порядке. Варианты нехирургического лечения включают внутривенное введение стероидов, назофарингеальные дыхательные пути, гелиокс и рацемический адреналин, однако эти варианты обычно считаются временными, пока не будет установлен постоянный дыхательный путь. В зависимости от наличия клинического персонала и ресурсов, как оптоволоконная назотрахеальная интубация, так и трахеотомия являются приемлемыми методами обеспечения проходимости дыхательных путей. Другие последствия бактериального тонзиллита включают перитонзиллярный абсцесс и инфекцию глубокого затылочного пространства.

Выводы по ангине

1. Adachi, M. et al. Familial cases of periodic fever with aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis syndrome // J. Pediatr., 2011, 158(1), 155-159.
2. Alcaide, M.L, Bisno, A.L. Pharyngitis and epiglottitis // Infect. Dis. Clin. North. Am., 2007, 21(2), 449-469.
3. Baugh, R..F. et al. American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery Foundation. Clinical practice guideline: tonsillectomy in children // Otolaryngol. Head Neck Surg., 2011, 144(1 Suppl), S1-S30.
4. Brodsky, L., Poje, C. Tonsillitis, tonsillectomy and adenoidectomy. In: Head and Neck Surgery – Otolaryngology, 4th Edition, Bailey, B.J., Ed., Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia, 2006, pp. 1184-1199.
5. Burkhardt, A. Oral cavity and oropharynx. In: Diseases of the Head and Neck. An Atlas of Histopathology. Arnold, W.J., Ed., Thieme Medical Publishers: New York, NY, 1987, pp. 622-628.
6. Cochard, M. et al. PFAPA syndrome is not a sporadic disease // Rheumatology, 2010, 49(10), 1984-1987.
7. Condran, G.A. The elusive role of scientific medicine in mortality decline: diphtheria in nineteenth- and early twentieth-century Philadelphia // J. Hist. Med. Allied Sci., 2008, 63(4), 484-522.
8. Cooper, J.R. et al. Principles of appropriate antibiotic use for acute pharyngitis in adults: background // Ann. Intern. Med., 2001, 134(6), 509-517.
9. Dominguez, O., Rojo, P., de Las Heras, S., Folgueira, D., Contreras, J.R. Clinical presentation and characteristics of pharyngeal adenovirus infections // Pediatr. Infect. Dis., 2005, 24(8), 733-734.
10. Endo, L.H., Ferreira, D., Montenegro, M.C., Pinto, G.A., Altemani, A., Bortoleto A.E., Jr., Vassallo, J. Detection of Epstein-Barr virus in tonsillar tissue of children and the relationship with recurrent tonsillitis // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2001, 58(1), 9-15.
11. Gerber, M.A. et al. Prevention of rheumatic fever and diagnosis and treatment of acute Streptococcal pharyngitis: a scientific statement from the American Heart Association rheumatic fever, endocarditis, and Kawasaki disease committee of the council on cardiovascular disease in the young, the interdisciplinary council on functional genomics and translational biology, and the interdisciplinary council on quality of care and outcomes research: endorsed by the American Academy of Pediatrics // Circulation, 2009, 119(11), 1541-1551.
12. Hafeez, A., Khan, M.Y., Minhas, L.A. Comparative histological study of the surface epithelium and high endothelial venules in the subepithelial compartments of human nasopharyngeal and palatine tonsils // J. Coll. Physicians Surg. Pak., 2009, 19(6), 333-337.
13. Hoang, K.D., Pollack, C.V. Jr. Antibiotic use in the emergency department. IV: Single-dose therapy and parenteral-loading dose therapy // J. Emerg. Med., 1996, 14(5), 619-628.
14. Hosoya, M., Ishiko, H., Shimada, Y., Honzumi, K., Suzuki, S., Kato, K., Suzuki, H. Diagnosis of group A coxsackieviral infection using polymerase chain reaction // Arch. Dis. Child, 2002, 87(4), 316-319.
15. Hyland, K.A., Brennan, R., Olmsted, S.B., Rojas, E., Murphy, E., Wang, B., Cleary, P.P. The early interferon response of nasalassociated lymphoid tissue to Streptococcus pyogenes infection. FEMS Immunol // Med. Microbiol., 2009, 55(3), 422-431.
16. Janfaza, P., Fabian, R.L. Pharynx. In: Surgical Anatomy of the Head and Neck. P. Janfaza, Ed., Lippincott Williams and Wilkins: Philadelphia, PA, 2001, pp. 372-380.
17. Kobayashi, R. et al. Detection of Epstein-Barr virus infection in the epithelial cells and lymphocytes of non-neoplastic tonsils by in situ hybridization and in situ PCR // Arch. Virol., 1998, 143(4), 803-813.
18. Lingen, M.W., Kumar ,V. Head and neck. In: Robbins and Cotran: Pathologic Basis of Disease, 7th Ed., Kumar V, Abbas AK, Fausto N, Eds., W.B. Saunders: Philadelphia, 2005, 784.
19. Morgan, D.G. et al. Site of Epstein-Barr virus replication in the oropharynx // Lancet, 1979, 2(8153), 1154-1157.
20. Nussinovitch, U., Shoenfeld, Y. Autoimmunity and heart diseases: pathogenesis and diagnostic criteria // Arch. Immunol. Ther. Exp. (Warsz)., 2009, 57(2), 95-104.
21. Oliver, M.A. et al. Binding of complement regulatory proteins to group A Streptococcus // Vaccine, 2008, 26(Suppl 8), I75-I78.
22. Pasha, R. General otolaryngology. In: Otolaryngology Head and Neck Surgery, 2nd Edition, R. Pasha, Ed., Plural Publishing: San Diego, CA, 2006, pp. 170-179.
23. Patel, N.N., Patel, D.N. Acute exudative tonsillitis // Am. J. Med., 2009, 122(1), 18-20.
24. Pichichero, M.E., Casey, J.R. Defining and dealing with carriers of group A Streptococci. Contemp // Pediatr., 2003, 20(1), 46-57.
25. Roughan, J., Thorley-Lawson, D. The intersection of Epstein-Barr virus with the germinal center // J. Virol., 2009, 83(8), 3968-3976.
26. Sanchez-Carpintero, R., Albesa, S.A., Crespo, N., Villoslada, P., Narbona, J. A preliminary study of the frequency of anti-basal ganglia antibodies and streptococcal infection in attention deficit/hyperactivity disorder // J. Neurol., 2009, 256(7), 1103-1108.
27. Shnayder, Y., Lee, K., Bernstein, J. Management of adenotonsillar disease. In: Current Diagnosis and Treatment in Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 2nd Edition. Lalwani, A.K., Ed., McGraw-Hill Medical: New York, NY, 2008, pp. 340-347.
28. Silber, T.J., Controni, G. Pharyngeal gonorrhea // Pediatrics, 1981, 68(4), 609.
29. Suvilehto, J. et al. A Rhinovirus/enterovirus RNA in tonsillar tissue of children with tonsillar disease // J. Clin. Virol., 2006, 35(3), 292-297.
30. Telian, S.A. Sore throat and antibiotics // Otolaryngol. Clin. North. Am., 1986, 19(1), 103-109.
31. Thoeny, H.C., Beer, K.T., Vock, P., Greiner, R.H. Ear pain in patients with oropharynx carcinoma: how MRI contributes to the explanation of a prognostic and predictive symptom // Eur. Radiol., 2004, 14(12), 2206-2211.
32. Vassallo, J., Camargo, L.A., Chagas, C.A., Pinto, G.A., Endo, L.H. Search for herpesvirus 1 and 2 by in situ hybridization in tonsils and adenoids // Int. J. Pediatr. Otorhinolaryngol., 2005, 69(3), 345-349.
33. Wiatrak, B.J., Woolley, A.L. Pharyngitis and adenotonsillar disease. In: Otolaryngology-Head and Neck Surgery, 4th Edition, C.W. Cummings, Ed., Mosby, Inc.: Philadelphia, PA, 2005, pp. 2782-2802.
34. Wurster, V.M., Carlucci, J.G., Feder, H.M. Jr, Edwards, K.M. Long-term follow-up of children with periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis, and cervical adenitis syndrome // J. Pediatr., 2011, 159(6), 958-964.
35. Беляцкая М.А., Шевченко С.С. Современные особенности течения ангин у детей // Смоленский медицинский альманах. 2021. №1.
36. Е.А. Шапошников. К вопросу о причинах сезонных колебании заболеваемости ангиной // Гигиена и санитария. 1961. №11.
37. Е.А. Шапошников. О географическом распределении ангины среди населения // Гигиена и санитария. 1966. №6.
38. Кравченко И.Э. Новые аспекты в патогенезе ангины стрептококковой этиологии // Вестник МГУ. 2013. №1-2.
39. Кравченко И.Э., Семёнов В.В., Кошпаева Е.С., Масленникова А.Л. Нестабильность генома при ангине стрептококковой этиологии // Казанский мед.ж.. 2011. №3.
40. Кунельская Н. Л., Туровский А. Б., Кудрявцева Ю. С. Ангины: диагностика и лечение // Лечебное дело. 2010. №3.
41. Павлова Е.Б., Тимченко В.Н., Павлова Н.В., Сорокина И.Ю. Антибактериальная терапия детей с острыми тонзиллитами в инфекционном стационаре // Педиатр. 2013. №2.
42. Солдатский Ю.Л. Возможности кларитромицина в терапии тонзиллита у детей // ВСП. 2012. №4.
43. Феклисова Л.В., Казакова С.П., Галкина Л.А., Воропаева Е.А., Матвеевская Н.С. Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной // Детские инфекции. 2006. №2.
44. Шаимбетов А.Т., Джолбунова З.К., Чечетова С.В., Кадырова Р.М. Дифференциальная диагностика синдрома ангины при инфекционных заболеваниях у детей // Universum: медицина и фармакология. 2016. №6 (28).

Скачать книгу «Ангина у детей: причины, симптомы, лечение и профилактика |» fb2