Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП)

Известно, что половым путем, в том числе при вагинальном, анальном и оральном сексе, могут передаваться более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов. Некоторые ИППП могут также передаваться от матери ребенку во время беременности, родов и кормления грудью. Наибольшую заболеваемость среди ИППП вызывают восемь патогенов. Из них четыре инфекции — сифилис, гонорея, хламидиоз и трихомониаз — в настоящее время излечимы. Остальные четыре инфекции — гепатит В, вирус простого герпеса (ВПГ), ВИЧ и вирус папилломы человека (ВПЧ) — имеют вирусную природу и не поддаются излечению.

Кроме того, в последнее время происходят вспышки новых инфекций, которые могут передаваться половым путем, в том числе оспы обезьян, Shigella sonnei, Neisseria meningitidis, вирусов Эбола и Зика, а также возвращение ИППП, которым не уделялось достаточно внимания, в частности венерической лимфогранулемы. Они дополнительно осложняют оказание надлежащих услуг по профилактике ИППП и борьбе с ними.

Масштабы проблемы

ИППП оказывают серьезное негативное воздействие на сексуальное и репродуктивное здоровье во всем мире.

Ежедневно происходит более 1 миллиона случаев заражения ИППП. В 2020 г., по оценкам ВОЗ, 374 миллиона человек заразились одной из четырех ИППП — хламидиозом (129 миллионов), гонореей (82 миллиона), сифилисом (7,1 миллиона) и трихомониазом (156 миллионов). В 2016 г. численность инфицированных генитальным герпесом оценивалась на уровне более 490 миллионов человек, при этом 300 миллионов женщин инфицированы ВПЧ — основной причиной рака шейки матки, а также рака анального канала среди мужчин, практикующих секс с мужчинами. Мировая численность носителей хронического гепатита В оценивается на уровне 296 миллионов человек.

Заражение ИППП может иметь серьезные последствия, которые обусловлены не только непосредственным воздействием инфекции.

Такие ИППП, как герпес, гонорея и сифилис, могут повышать риск заражения ВИЧ. Передача ИППП от матери ребенку может приводить к мертворождению, смерти новорожденного, низкой массе тела при рождении и недоношенности, сепсису, неонатальному конъюнктивиту и врожденным аномалиям. Инфекция ВПЧ вызывает рак шейки матки и другие онкологические заболевания. Согласно оценкам, в 2019 г. в результате инфицирования гепатитом B умерло 820 000 человек, непосредственной причиной смерти большинства из которых стали цирроз и гепатоцеллюлярная карцинома. Такие ИППП, как гонорея и хламидиоз, являются ведущими причинами воспалительных заболеваний органов малого таза и бесплодия у женщин. Профилактика ИППП

Одним из самых эффективных методов защиты от ИППП, включая ВИЧ, являются презервативы при условии их правильного и систематического применения. Презервативы, несмотря на высокую эффективность, не защищают от ИППП, вызывающих экстрагенитальные язвенные поражения (т.е. от сифилиса или генитального герпеса). Презервативы следует по возможности использовать при любом вагинальном и анальном половом контакте.

Против двух вирусных ИППП — гепатита B и ВПЧ — имеются безопасные и высокоэффективные вакцины. Их появление стало важным шагом вперед в области профилактики ИППП. По состоянию на конец 2020 г. вакцина против ВПЧ применялась в рамках программ плановой иммунизации в 111 странах, большинство из которых составляли страны с высоким и средним уровнем дохода. Для элиминации рака шейки матки как проблемы общественного здравоохранения во всем мире необходимо к 2030 г. выйти на высокие целевые показатели охвата вакцинацией против ВПЧ, диагностики и лечения предраковых поражений и ведения онкологических заболеваний, а затем поддерживать их на этом высоком уровне в течение десятилетий.

Достигнуты существенные успехи в разработке вакцин против генитального герпеса и ВИЧ, и ряд вакцин-кандидатов уже находятся на ранних этапах клинических исследований. Появляется все больше данных о том, что вакцина для профилактики менингита (MenB) может одновременно защищать от гонореи. Для разработки вакцин против хламидиоза, гонореи, сифилиса и трихомониаза требуются дополнительные исследования.

К другим биомедицинским мерам профилактики некоторых ИППП относятся добровольное медицинское обрезание у взрослых мужчин, использование микробиоцидов и прохождение лечения партнерами. Продолжаются исследования, призванные оценить преимущества и потенциальную безопасность средств до- и постконтактной профилактики ИППП с учетом фактора устойчивости к противомикробным препаратам (УПП).

Диагностика ИППП

ИППП часто протекают бессимптомно. Возникающие симптомы могут иметь неспецифичный характер. При этом для лабораторных исследований используются только образцы крови, мочи или биологического материала. Как минимум в трех анатомических областях может локализоваться возбудитель по меньшей мере одной из ИППП. Это зависит от пола пациента и степени риска при сексуальном контакте. По этой причине зачастую не удается установить конкретную ИППП, и пациент нередко получает лечение по поводу двух или более ИППП.

В странах с высоким уровнем дохода широко применяются точные диагностические тесты на ИППП (с использованием молекулярных технологий). Они имеют особенно важное значение для диагностики бессимптомных инфекций. Вместе с тем подобные тесты, предназначенные для диагностики хламидиоза и гонореи, как правило, недоступны в странах с низким и средним уровнем дохода (СНСД). Даже в странах, в которых они имеются, тестирование нередко является дорогостоящим и не получило широкого распространения. Применение таких тестов нередко осложняется длительным временем ожидания результатов. Это может затруднять последующее ведение пациента и приводить к предоставлению медицинской помощи или лечения в неполном объеме.

С другой стороны, имеются недорогие экспресс-тесты на сифилис, гепатит B и ВИЧ. В условиях ограниченных ресурсов нередко используются экспресс-тест на сифилис и двойной экспресс-тест на ВИЧ/сифилис.

Разрабатывается ряд других экспресс-тестов, которые могут повысить эффективность диагностики и лечения ИППП, особенно в условиях нехватки ресурсов.

Лечение ИППП

В настоящее время имеются эффективные средства для лечения некоторых ИППП.

Три бактериальные ИППП (хламидиоз, гонорея и сифилис) и одна паразитическая ИППП (трихомониаз) в большинстве случаев излечимы при помощи существующих схем однодозового приема антибиотиков. В отношении герпеса и ВИЧ самыми эффективными из имеющихся медикаментов являются антиретровирусные препараты, которые способны контролировать течение болезни, не обеспечивая, однако, полного излечения. Противовирусные препараты для терапии гепатита В способствуют угнетению вируса и замедлению поражения печени.

В последние годы растет устойчивость ИППП, в частности гонореи, к противомикробным препаратам, и это сужает спектр вариантов лечения. В рамках Программы по эпиднадзору за устойчивостью гонококка к противомикробным препаратам (GASP) выявлены высокие показатели устойчивости инфекции ко многим антибиотикам, включая хинолон, азитромицин и цефалоспорины расширенного спектра, которые являются препаратами «последней линии (4).

Устойчивость к противомикробным препаратам иногда, хотя и реже, наблюдается у возбудителей других ИППП, таких как Mycoplasma genitalium.

Оказание помощи пациентам с ИППП

В СНСД лечение выбирается после выявления стойких, легко распознаваемых признаков и симптомов инфекции без проведения лабораторных тестов. В рамках такого синдромного подхода к лечению нередко используются клинические алгоритмы, а конкретная инфекция диагностируется медицинскими работниками исходя из наблюдаемых синдромов (например, выделений из влагалища/уретры, наличия генитальных язв и т.д.). Синдромная терапия является простой методикой, которая позволяет начать лечение в день обращения за помощью и не требует выполнения дорогостоящих или труднодоступных тестов у пациентов с симптоматическим течением заболевания. Такой подход, однако, может приводить к назначению ненужного лечения, а также упущению инфекций, поскольку большая часть ИППП протекает бессимптомно. В связи с этим для повышения качества диагностики ВОЗ рекомендует странам постепенно дополнять синдромную терапию лабораторным тестированием. Там, где возможно проведение молекулярных исследований гарантированного качества, лечение ИППП рекомендуется назначать на основе результатов лабораторной диагностики. Кроме того, важнейшее значение имеют стратегии, обеспечивающие проведение скрининга на ИППП в группах повышенного риска заражения, включая работников секс-индустрии, мужчин, практикующих секс с мужчинами, некоторых категорий подростков, а также беременных.

Важной составляющей лечебной работы с пациентами с ИППП, направленной на предупреждение передачи инфекции и профилактику рецидивов, является лечение их сексуальных партнеров.

Борьба с распространением ИППП на глобальном уровне Изменение поведения является сложной задачей

Несмотря на активные усилия по поиску простых мер, способных уменьшить масштабы рискованного сексуального поведения, изменение поведения остается сложной задачей.

Благодаря распространению информации, разъяснительной работе и консультированию люди могут научиться лучше распознавать симптомы ИППП и чаще обращаться за помощью, а также рекомендовать обращение за помощью своим партнерам. К сожалению, более широкому и эффективному применению указанных выше мер препятствуют низкая осведомленность населения, отсутствие подготовки у работников здравоохранения и широкая распространенность сложившихся социальных предрассудков в отношении ИППП.

Службы скрининга и лечения ИППП по-прежнему развиты слабо

Люди, желающие получить услуги в области скрининга и лечения ИППП, сталкиваются с многочисленными трудностями. К ним относятся нехватка ресурсов, стигматизация и низкое качество услуг, которые нередко приходится оплачивать из собственных средств.

Некоторые группы населения с самыми высокими показателями заболеваемости ИППП, такие как работники секс-индустрии, мужчины, практикующие секс с мужчинами, потребители инъекционных наркотиков, заключенные, мобильные группы населения и подростки в странах с тяжелым бременем ВИЧ, часто не имеют возможности получать надлежащую медицинскую помощь в комфортных условиях.

Во многих странах оказание помощи при ИППП не получает достаточного внимания и финансирования. Это затрудняет проведение тестирования на выявление бессимптомных инфекций, приводит к нехватке квалифицированного персонала, ограничивает развитие лабораторной базы и вызывает дефицит необходимых лекарственных средств.

Деятельность ВОЗ разрабатывает глобальные цели, нормы и стандарты в области профилактики, диагностики и лечения ИППП, содействует оценке экономического бремени ИППП и усилению эпиднадзора за этими инфекциями, осуществляет глобальный мониторинг устойчивости гонореи к противомикробным препаратам, и руководит выработкой глобальных исследовательских задач по проблематике ИППП, включая разработку диагностических тестов, вакцин и дополнительных препаратов для лечения гонореи и сифилиса.

В рамках этих задач ВОЗ оказывает странам поддержку в следующих областях:

разработка национальных стратегических планов и руководств, формирование благоприятных условий, позволяющих людям обсуждать проблемы, связанные с ИППП, применять более безопасные сексуальные практики и обращаться за лечебными услугами, расширение масштабов первичной профилактики (доступность и использование презервативов и т. д. ), углубленная интеграция услуг, связанных с ИППП, в систему первичной медико-санитарной помощи, повышение доступности качественной помощи в связи с ИППП, ориентированной на нужды людей, содействие внедрению тестирования в местах оказания медицинской помощи, совершенствование и масштабное внедрение эффективных медико-санитарных мероприятий, таких как вакцинация против гепатита В и ВПЧ и скрининг на сифилис среди приоритетных групп населения, укрепление потенциала для ведения мониторинга тенденций в области ИППП, и мониторинг УПП при гонорее и принятие ответных мер. James C, Harfouche M, Welton NJ, et al. Herpes simplex virus: global infection prevalence and incidence estimates, 2016. Bull World Health Organ. 2020,98(5):315-329. Bray F, Ferlay J, Soerjomataram I, Siegel RL, Torre LA, Jemal A. Global cancer statistics 2018: GLOBOCAN estimates of incidence and mortality worldwide for 36 cancers in 185 countries. CA Cancer J Clin. 2018 Nov,68(6):394-424. Epub 2018 Sep 12. Erratum in: CA Cancer J Clin. 2020 Jul,70(4):313. Unemo M, Lahra MM, Escher M, Eremin S, Cole MJ, Galarza P, Ndowa F, Martin I, Dillon JR, Galas M, Ramon-Pardo P, Weinstock H, Wi T. WHO global antimicrobial resistance surveillance (GASP/GLASS) for Neisseria gonorrhoeae 2017-2018: a retrospective observational study. Lancet Microbe 2021, 2: e627–36

Сифилис этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Сифилис Описание

Сифилис — это Хроническое венерическое заболевание, вызываемое бледной трепонемой, имеющее рецидивирующее течение с характерной периодизацией клинических симптомов, способное поражать все органы и системы, передающееся преимущественно половым путем. Этиология Возбудитель — бледная трепонема. Источник заражения — больной сифилисом человек, особенно имеющий активные проявления свежего сифилиса на коже и слизистых оболочках. Наиболее заразны высыпания с эрозированной (влажной, мокнущей) поверхностью, в отделяемом которых содержится большое количество возбудителя. Основной путь заражения — прямой (обычно половой) контакт с больным. Возможен также так называемый бытовой сифилис (заражение через предметы домашнего обихода и т. п.). При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно — через сосуды плаценты. Патогенез Бледные трепонемы распространяются в организме по лимфатической системе, активно размножаются и периодически током крови заносятся в разные органы и ткани, что вызывает те или иные проявления заболевания. С течением времени число бледных трепонем в организме больного уменьшается, однако реакция тканей на возбудителя становится более бурной (сенсибилизация), что обусловливает изменение клинических симптомов на протяжении болезни. Обычно после заражения наблюдается классическое течение сифилитической инфекции с характерной периодизацией симптомов. Возможно также длительное (многолетнее) бессимптомное течение с развитием в последующем поздних нервных и висцеральных форм заболевания. Симптомы У нелеченых больных выделяют 4 периода приобретенного сифилиса: инкубационный, первичный, вторичный и третичный. Время от заражения до появления первого клинического симптома — твердого шанкра длится в среднем 20–40 дней. Возможно как укорочение его (15–7 дней), так и удлинение (3–5 месяцев). Период (от появления твердого шанкра до возникновения первого генерализованного высыпания) длится 6–8 недели. Типичны три симптома: твердый шанкр, регионарный лимфаденит и регионарный лимфангит. Твердый шанкр представляет собой эрозию или язву, возникающую на месте внедрения бледных трепонем. При половом заражении твердый шанкр располагается на половых органах (у мужчин чаще на головке полового члена или крайней плоти, у женщин — на половых губах, шейке матки). Для твердого шанкра характерны следующие признаки: небольшие размеры (до мелкой монеты), правильные округлые или овальные очертания, пологие (блюдцеобразные) края, гладкое синюшнокрасное дно со скудным отделяемым, плотноэластический (хрящевидный) инфильтрат в основании. Неосложненный твердый шанкр безболезнен, не сопровождается явлениями острого воспаления. Диагноз Нередки отклонения от описанной клиники. Твердый шанкр может быть очень маленьким или очень крупным (карликовый и гигантский твердый шанкр), дно его может быть покрыто некротической пленкой или коркой (дифтеритический и корковый твердый шанкр). Встречаются множественные (до нескольких десятков) и болезненные (анальные и уретральные) твердые шанкры. Выделяют также атипичные твердые шанкры: индуративный отек (безболезненный плотный отек крайней плоти или половой губы), шанкрамигдалит (плотный отек миндалины) и шанкрпанариций (симулирует гнойный панариций). Твердый шанкр может осложняться вторичной инфекцией с развитием явлений острого воспаления в его окружности. При внедрении фузоспириллезного симбиоза возникает некроз дна и краев (гангренизация твердого шанкра). Повторная гангренизация (фагеденизм), наблюдающаяся обычно у алкоголиков, приводит к значительному разрушению тканей. Регионарный лимфаденит проявляется специфическими изменениями ближайших к твердому шанкру лимфатических узлов (чаще паховых). Он возникает через неделю после появления твердого шанкра и может быть как одно, так и двусторонним. Лимфатические узлы увеличены неравномерно, подвижны, безболезненны, имеют плотноэластическую консистенцию, никогда не нагнаиваются и не вскрываются, кожа над ними не изменена. Регионарный лимфангит выявляется не всегда. Его обычно обнаруживают у мужчин (при расположении твердого шанкра на половом члене) в виде плотноэластичного подвижного безболезненного подкожного тяжа на спинке и у корня полового члена. В конце первичного периода развивается специфический полиаденит (умеренное увеличение всех групп лимфатических узлов), иногда возникают нерезкие общие явления (субфебрильная температура, общая слабость). Период (от первого генерализованного высыпания до появления третичных сифилидов — бугорков или гумм) длится 3–4 года, характеризуется волнообразным течением, обилием и разнообразием клинических симптомов. Могут поражаться все органы и системы, однако основные проявления представлены сыпью на коже и слизистых оболочках (сифилиды вторичного периода). Появление сифилидов обусловлено проникновением в кожу и слизистые оболочки бледных трепонем. Первое генерализованное высыпание, идущее на смену заживающему твердому шанкру, бывает наиболее обильным (вторичный свежий сифилис), ему сопутствует выраженный полиаденит. Сыпь держится несколько недель (реже 2–3 мес), затем исчезает на неопределенное время. Повторные эпизоды высыпаний (вторичный рецидивный сифилис) чередуются с периодами полного отсутствия проявлений (вторичный латентный сифилис). Сыпь при вторичном рецидивном сифилисе менее обильна, склонна к группировке. В первом полугодии ей сопутствует постепенно разрешающийся полиаденит. Сифилиды вторичного периода обычно не сопровождаются субъективными ощущениями. Во вторичном периоде различают 5 групп сифилидов: Сифилитическая розеола: бледнорозовые округлые нешелушащиеся пятна различной величины, располагающиеся обычно на туловище, Сифилитические папулы: синюшнокрасные гладкие округлые узелки различного размера, часто изменяющие свою поверхность в зависимости от локализации — эрозивные на слизистых, омозолелые на ладонях и подошвах, вегетирующие в складках заднего прохода и половых органов — так называемые широкие кондиломы, Сифилитические пустулы: различной величины и глубины гнойнички на специфическом плотном основании, превращающиеся в язвы или гнойные корки, Сифилитическая плешивость: быстро развивающееся диффузное или мелкоочаговое поредение волос на голове без воспалительных изменений кожи, Сифилитическая лейкодерма: пятнистая или кружевная гипопигментация кожи шеи. Часто поражается слизистая оболочка зева, где возникают сифилитические ангины (эритематозная, папулезная и пустулезноязвенная), отличающиеся от банальных ангин резкими границами, отсутствием островоспалительных явлений, лихорадки и болей. При высыпаниях на голосовых связках отмечается охриплость голоса. В редких случаях наблюдается поражение других органов и систем: диффузные периоститы и остеопериоститы с ночными болями в костях (обычно голеней), полиартритические синовиты с гидрартрозами, диффузные или очаговые гепатиты, нефриты, гастриты с неспецифической симптоматикой, полиневриты и менинговаскулярный сифилис. Во вторичном периоде сифилиса отмечается наибольшее число диагностических ошибок. Сифилитическая розеола в отличие от розеолезной сыпи при тифах и гриппе более обильна, не шелушится, при ней отсутствуют общие явления и характерное поражение других органов, не бывает петехий, имеются сопутствующие сифилиды. При медикаментозных токсикодермиях в отличие от сифилитической розеолы имеется четкая связь с приемом лекарств, отмечается склонность высыпаний к слиянию и шелушению, выражены субъективные ощущения в виде жжения и зуда, сыпь быстро исчезает с отменой вызвавшего ее препарата. Широкие кондиломы в анальной области отличаются от геморроидальных узлов резкой плотностью, опаловым цветом, отсутствием болей и кровоточивости, непродолжительным существованием. Диагноз сифилиса подтверждается резко положительными серологическими реакциями (РВ. РИФ, РИБТ). Начинается чаще всего на 3–4м году болезни и при отсутствии лечения длится до конца жизни больного. Его проявления отличаются наибольшей тяжестью, приводят к неизгладимому обезображиванию внешности, инвалидизации и часто к смерти. В связи с успехами в диагностике и терапии третичный сифилис в настоящее время встречается редко. Основные особенности третичного сифилиса: волнообразное течение с нечастыми рецидивами и многолетними латентными состояниями, множественность отграниченных мощных, склонных к распаду гранулем
с продолжительными сроками их существования (месяцы, годы), преимущественная локализация поражений на местах травм, малое число бледных трепонем в ткани и в связи с этим ничтожная контагиозность третичных сифилидов, высокий уровень инфекционной аллергии при низкой напряженности иммунитета, нередко отрицательные классические серологические реакции на сифилис. В третичном периоде может наблюдаться поражение любого органа, но чаще всего происходит поражение кожи, слизистых оболочек и костей. Сифилиды третичного периода представлены двумя элементами — бугорками и узлами (гуммами), бугорки обычно в большом количестве располагаются в толще кожи и имеют вид полушаровидных плотных образований синюшнокрасного цвета, гладких, четко отграниченных, величиной с вишневую косточку. Они не дают субъективных ощущений, располагаются обычно группами на любом участке кожи, никогда не сливаются, довольно быстро изъязвляются, а затем заживают, оставляя своеобразные пигментированные по периферии («мозаичные») рубцы. При рецидивах на рубцах новые бугорки никогда не образуются. Представляет собой безболезненный узел в глубине подкожной клетчатки. По мере роста он достигает величины грецкого ореха, приобретает синюшнокрасный цвет, полушаровидную форму, плотноэластическую консистенцию, а затем изъязвляется в центре с отделением скудной клейкой жидкости и образованием некротического стержня. Гуммозная язва безболезненна, имеет плотные валикообразные края и правильные очертания, по заживлении она оставляет пигментированный по периферии гладкий или стянутый к центру («звездчатый») рубец. Гуммы единичны, локализуются обычно на голенях и предплечьях (по ходу большеберцовых и лучевых костей), реже на голове. Их появление обычно провоцируется механической травмой. Гуммы могут осложняться вторичной инфекцией, иногда поражается подлежащая кость. Поражение слизистых оболочек представлено гуммозными изменениями с аналогичным описанному течением. Чаще всего гуммы локализуются на слизистой оболочке носа и зева, реже на языке. Они часто иррадиируют в подлежащую ткань, приводя к нарушению фонации, глотания, дыхания, разрушению костной части носовой перегородки с последующим формированием седловидного носа. Диагноз Основывается на клинических проявлениях, результатах конфронтации (обследование предполагаемого источника), обязательном лабораторном исследовании (обнаружение бледных трепонем, положительные серологические реакции). Субстратом для исследований на бледные трепонемы служат отделяемое твердого шанкра, эрозивных и мокнущих папул и содержимое пустулезных сифилидов. Реакция Вассермана (РВ) положительная у всех больных во второй половине первичного периода и в течение всего вторичного. При третичном периоде она отрицательная примерно у трети больных. Более точны и специфичны реакция иммунофлюоресценции (РИФ), которая положительна во всех трех периодах, и реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ), положительная во вторичном и третичном периодах. Повторные положительные серологические реакции при отсутствии клинических проявлений позволяют поставить диагноз латентного сифилиса. При подозрении на третичный или врожденный сифилис больные подлежат тщательному обследованию. Лечение Применяют антибиотики, иногда в сочетании с препаратами висмута (бийохинол, бисмоверол). Препараты применяют беспрерывно (перманентно) или отдельными курсами. Количество и продолжительность лечения, разовые и курсовые дозы зависят от стадии сифилиса, массы тела больного, наличия сопутствующих заболеваний. Применяют также неспецифическую терапию (пирогенные вещества, витамины, биогенные стимуляторы, иммуномодуляторы), особенно при вторичном рецидивном и латентном сифилисе. Лечение начинают в стационаре. Профилактика Предусматривает комплекс общественных и индивидуальных мероприятий. Среди мер общественной профилактики основное значение имеют госпитализация всех больных с активными проявлениями болезни, строгий контроль за больными до снятия с учета, активное выявление источников заражения, обследование контактов, профилактические осмотры, исследование крови беременных и всех стационарных больных на реакцию Вассермана, санитарнопросветительная работа, организация пунктов индивидуальной профилактики при вендиспансерах. Первичный период Вторичный период Инкубационный период Третичный период сифилиса Сифилитическая гумма Меры индивидуальной профилактики: половое воздержание до вступления в брак, недопустимость беспорядочной половой жизни и внебрачных половых связей, при случайных половых связях пользование мужским презервативом и последующее обмывание половых органов теплой водой с мылом, посещение пункта индивидуальной профилактики в первые часы после подозрительного полового контакта. См. также Врожденный сифилис

Нейросифилис Описание

Нейросифилис — это Симптомокомплексы, возникающие при сифилитическом поражении нервной системы. Этиология, патогенез Бледная трепонема, проникшая через гематоэнцефалический барьер, вызывает воспалительные изменения в оболочках и сосудах головного и спинного мозга, при спинной сухотке доминируют дегенеративные изменения в паренхиме спинного мозга. С внедрением в лечение сифилиса пенициллина большинство форм нейросифилиса, некогда бывшего одной из наиболее частых причин поражения нервной системы, почти полностью исчезли из повседневной практики. Исключение составляет лишь острый сифилитический менингит, который наблюдается у 1–2% больных с вторичной стадией сифилиса. Без пенициллинотерапии традиционные формы нейросифилиса (менинговаскулярный сифилис, гумма головного мозга, спинная сухотка, прогрессивный паралич) возникают не менее чем у 7% больных сифилисом. Симптомы Поражение нервной системы наблюдается преимущественно во вторичном и третичном периодах сифилиса. Острый сифилитический менингит, возникающий при вторичном сифилисе (3–18 мес после заражения), наряду с воспалением оболочек может сопровождаться поражением мозга и черепных нервов, в цереброспинальной жидкости — лимфоцитарный плеоцитоз (100 — 1000 клеток в 1 мкл), умеренное повышение белка и в половине случаев снижение уровня глюкозы. Диагноз В диагностике всех форм нейросифилиса очень большую роль играют серологические тесты. Следует лишь помнить о существовании ложноположительных ответов не только при реакции Вассермана, но и при РИБТ и РИФ. Частота положительных (серологических) результатов в крови и цереброспинальной жидкости при нейросифилисе широко варьирует. Лишь при прогрессивном параличе положительная реакция Вассермана в ликворе достигает почти 100%. Лечение Проводится по специальным схемам в виде повторных циклов. Основное значение придается пенициллину. Прогноз Больные нейросифилисом, как известно, хорошо реагируют на лечение антибиотиком. Исключение составляет спинная сухотка, при которой лечение практически неэффективно, но стационарность клинической картины большинства современных случаев заболевания делает прогноз для жизни у подобных больных благоприятным. У 25% больных с вторичным сифилисом выявляется плеоцитоз и повышение белка в цереброспинальной жидкости при отсутствии неврологической симптоматики (асимптомный нейросифилис). При третичном сифилисе (через 5–10 лет после заражения) может развиться менинговаскулярный сифилис, для которого характерны разнообразные формы хронического поражения оболочек, вещества и сосудов головного и спинного мозга (цереброспинальный сифилис, эндартериит с тромбозом мозговых сосудов), в цереброспинальной жидкости лимфоцитарный плеоцитоз до 100 клеток в 1 мкл, умеренное повышение белка, увеличение гаммаглобулина, левый (люэтический) тип кривой реакции Ланге. Спинная сухотка, в настоящее время встречается крайне редко. Стреляющие боли, отсутствие сухожильных рефлексов на ногах, выпадение глубокой чувствительности в ногах и связанные с этим атактическая походка и положительный симптом Ромберга, тазовые нарушения и зрачковые аномалии (синдром Аргайла Робертсона) — таковы основные признаки tabes dorsalis, возникающей через 15–20 лет после заражения. В цереброспинальной жидкости во многих случаях умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (50–200 клеток в 1 куб. мм), небольшое повышение белка, увеличение гаммаглобулина, обусловливающего левый тип кривой реакции Ланге (от люэтического зубца до паралитической кривой), в части случаев состав жидкости нормален даже у нелеченых больных. Встречаемые в настоящее время случаи спинной сухотки обычно носят абортивный характер.

Сифилис врожденный Описание

Этиология, патогенез При врожденном сифилисе заражение происходит внутриутробно от больной матери. Бледные трепонемы проникают в организм плода из пораженной плаценты через пупочную вену или лимфатические щели пуповины. Поражение плода сифилисом чаще происходит в первые три года болезни матери, оно может нарушать течение беременности и приводить к поздним выкидышам, мертворождениям и преждевременным родам. Классификация Различают ранний (до 4 лет) и поздний (после 4 лет) врожденный сифилис. Ранний врожденный сифилис дополнительно подразделяют на сифилис плода, врожденный сифилис грудного (до 1 года) и раннего детского возраста (от 1 года до 4 лет). Симптомы Каждый из периодов и подпериодов имеет свои клинические особенности. Сифилис плода Развивается обычно с 5го месяца беременности, характеризуется преимущественным поражением внутренних органов и костной системы в виде их диффузный воспалительной мелкоклеточной инфильтрации с последующим разрастанием соединительной ткани, что может серьезно нарушать функции соответствующих органов и приводить к гибели плода. Чаще всего поражаются печень, селезенка и трубчатые кости. Врожденный сифилис грудного возраста Наряду с общими дистрофическими и лихорадочными симптомами, висцеральными и костными поражениями (гепатит, нефрит, пневмония, остеохондриты и др.) дает весьма обильную и разнообразную сыпь на коже и слизистых оболочках, во многом сходную с сифилидами вторичного периода (различные разновидности сифилитических розеол, папул и пустул). Отдельные сифилиды у грудных детей имеют свои особенности. Папулы даже на коже часто имеют эрозивную, мокнущую поверхность. Папулы в окружности рта сливаются в сплошные экссудативные бляшки, испещренные глубокими радиальными трещинами (диффузные инфильтрации Гохзингера), оставляющими впоследствии характерные лучистые рубцы на коже губ, шеи и подбородка (радиальные рубцы РобинсонаФурнье). Эрозивные папулы на слизистой оболочке носа приводят к образованию корок, препятствующих носовому дыханию, в связи с чем ребенок не может сосать грудь («сифилитический насморк»). Крупные пустулезные высыпания на ладонях, подошвах и других участках конечностей характеризуют сифилитическую пузырчатку. В метафизарных участках трубчатых костей часто возникают остеохондриты, нередко заканчивающиеся патологическими переломами (псевдопаралич Парро). Врожденный сифилис раннего детского возраста Характеризуется преимущественным поражением кожи, слизистых оболочек и костей. Высыпания менее обильны, локализованы, сходны с таковыми при вторичном рецидивном сифилисе (часто встречаются широкие кондиломы, сифилитическая алопеция). Поздний врожденный сифилис Проявляется в возрасте 5–17 лет. Его основные симптомы сходны с проявлениями третичного сифилиса. На коже и слизистых оболочках возникают бугорковые и гуммозные изменения. Однако в отличие от третичного сифилиса при позднем врожденном сифилисе имеется совокупность стойких признаков, являющихся результатом приступов сифилиса в грудном возрасте или появляющихся позднее в результате влияния сифилитической инфекции на развивающуюся костную систему и некоторые другие органы. Различают безусловные и вероятные признаки позднего врожденного сифилиса. Диагноз К безусловным (патогномоничным) признакам позднего врожденного сифилиса относится только «триада Гетчинсона»: гетчинсоновы зубы (бочкообразные верхние средние резцы с выемкой по свободному краю), паренхиматозный кератит и лабиринтная глухота. Они нередко встречаются одновременно. Дифференциальный диагноз Вероятные признаки хотя и характерны для позднего врожденного сифилиса, но могут встречаться и при других болезнях, поэтому они имеют значение лишь в совокупности диагностических симптомов. Основные среди них: «саблевидные голени», «готическое небо», утолщение грудинного конца ключицы (симптом Авситидийского), радиальные рубцы РобинсонаФурнье, различные зубные дистрофии (диастема, макро — или микродентия, гипоплазия клыков и др.).

Сифилис скрытый Описание

По данным ВОЗ, сифилисом ежегодно в мире заболевают около 12 млн человек. Но в структуре заболеваемости сифилисом значительный удельный вес составляют его скрытые формы (от 20 до 40%). Причины бессимптомного течения сифилиса лежат в снижении общего иммунного статуса населения, самостоятельном приеме антибиотиков, смазывающие клиническую картину, а при неправильном назначении — удлиняющие инкубационный период, способствующие появлению множества нетипичных форм данного заболевания, проявлению сифилиса в органной или системной формах. В группе больных скрытым сифилисом преобладают лица с ранними формами (от 57 до 95,7%). Поздний сифилис регистрируется у 9,8–13,6%, а неуточненный — у 6,4–13,1% больных. Количество городских и сельских жителей примерно одинаково. Ранняя форма обычно регистрируется в возрастной группе 20–40 лет и чаще у женщин. Однако последние данные свидетельствуют, что процент пациентов в возрасте 50–70 лет, у которых специфическая инфекция протекает более тяжело, растет с каждым годом. Практически половина пациентов пожилого возраста, больных сифилисом, приходится на долю скрытого сифилиса. Для скрытого сифилиза характерно следующие особенности: детородный возраст больных, женский пол, низкий социальноэкономический статус, неустановленный источник заражения. Диагноз Требует точного подтверждения с использованием клиникосерологического обследования. Метод ПЦР результативен при первичном и вторичном скрытом сифилизе в 79–95%, а для раннего скрытого сифилиза — 22%, при позднем вообще не обнаруживается. Основанием для постановки диагноза скрытого сифилиса обычно служат повторные положительные результаты комплекса серологических реакций (КСР) крови, подтвержденные положительными результатами трепонемных тестов РИТ и РИФ. Однако установление за скрытого сифилиса на основании повторных резко положительных результатов КСР (при невозможности исследования РИТ и РИФ) может привести к гипердиагностике этих форм заболевания. В последнее время в диагностике сифилиса, наряду с КСР, стали чаще применяться методы иммуноферментного анализа (ИФА), реакции пассивной гемагглютинации (РПГА), иммуноблоттинга. Однако если показатели чувствительности Ig М в ИФА составляют при первичном сифилисе 78–93%, при вторичном — 51–85%, то при раннем скрытом сифилисе — только 24,3–64% случаев. Лечение Используется методики, включающие как специфические, так и неспецифические средства. Основу составляют препараты пенициллина и его производные — натриевая, новокаиновая соль пенициллина, соли бензилпенициллина и бензатинпенициллина, прокаинпенициллин, пенициллин G, применяемый для лечения беременных женщин. Из пенициллинов пролонгированного действия применяются бензатинбензилпенициллин и бициллин, обеспечивающие в сыворотке крови меньшую, но более стабильную концентрацию, чем при лечении водорастворимым пенициллином. К сожалению, лечение нередко оказывается безрезультатным. В лечении больных ранним скрытым сифилисом также использовались азитромицин, цефтриаксон, доксициклин, олететрин, эритромицин. Однако, наблюдается низкая эффективность этих препаратов в лечении скрытых форм сифилиса, наблюдаются рецидивы заболевания. Иммуностимулирующая терапия остается одним из важнейших методов достижения лечения и предупреждения развития серологических рецидивов и серорезистентности в лечении больных скрытыми формами сифилиса. Применяются такие препараты, как циклоферон, лаферон, тималин, Тактивин, тимоген, дипиридамол, неовир, рибомунид. В Институте дерматологии и венерологии АМН Украины разработан комплексный метод лечения больных поздним скрытым сифилисом с применением новых препаратов — пенициллина С натриевой соли и доксициклина моногидрата в комбинации с индуктором цитокинов тидороном и инфракрасным лазерным облучением крови.

Стандарты диагностики и лечения

Диагностика ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

Общий анализ крови — 1
HBs-антиген — 1
Анализ мочи общий — 1
КСР — 3
РИБТ на сифилис — 1
РИФ на сифилис — 1
Кровь на ВИЧ — 1
Исследование мазков на спирохету Pallida — 3
Исследование соскоба из цервикального канала — 1
Исследование соскобов из уретры — 1
Исследование соскобов из прямой кишки — 1
РПГА — 1
ИФА — 1
ПЦР — 1
ИГМ-серология — 1

"

Иммуноферментный анализ на выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса

Сифилис — это инфекция, передающаяся половым путем (ИППП), имеющая три стадии. Treponema pallidum была идентифицирована как возбудитель сифилиса в 1905 году немецкими учеными, а год спустя был разработан первый тест для диагностики этой инфекции — тест Вассермана. Ее геном был секвенирован в 1998 году.

Род Treponema представляет собой бактерии спиралевидной формы с богатой внешней фосфолипидной мембраной, принадлежащие к отряду спирохетальных. Она имеет медленную скорость метаболизма, так как для размножения требуется в среднем 30 часов.

T. pallidum — единственный трепонемный агент, вызывающий венерические заболевания. Другие подвиды Treponema вызывают невенерические заболевания, передающиеся несексуальным путем: Treponema pertenue вызывает фрамбезию, Treponema pallidum endemicum вызывает эндемический сифилис, а Treponema carateum вызывает кожную пинту. Все трепонематозы имеют сходную ДНК, но различаются по географическому распространению и патогенезу. Единственным хозяином этих организмов является человек, животных-резервуаров нет.

Сифилис считается заболеванием, передающимся половым путем. Инфекцию редко можно передать другими способами, например, при кожном контакте, или при контакте с кровью (переливание крови или совместное использование игл). Вертикальная передача происходит трансплацентарно, что приводит к врожденному сифилису.

Сифилис был основной инфекцией человека на протяжении всей истории человечества и бросал вызов врачам своими многочисленными клиническими проявлениями. Диагноз в основном основывается на клинических данных и серологических исследованиях, поскольку микроорганизм нельзя выращивать in vitro. Клинические проявления заболевания классифицируют по стадиям: первичный, вторичный, латентный, поздний или третичный сифилис, включая нейросифилис и сердечно-сосудистый сифилис. Подтверждение диагноза осуществляется серологическим исследованием (один из видов - иммуноферментный анализ, или УМСС).

Симптомы сифилиса

В среднем симптомы сифилиса появляются в течение 3 недель после заражения, но могут появиться уже через 10 или через 90 дней после заражения. Первичная стадия сифилиса обычно отмечается появлением одной язвы, называемой шанкром, на месте проникновения возбудителя в организм. Шанкр небольшой и круглый на вид, твердый и обычно безболезненный. Шанкр сохраняется от 3 до 6 недель и заживает независимо от лечения. При отсутствии лечения инфекция переходит во вторичную стадию по мере заживления шанкра или через несколько недель после его заживления. Эта стадия обычно развивается через несколько недель или несколько месяцев после заражения у части нелеченых пациентов. Наиболее частым проявлением является диффузная пятнисто-папулезная сыпь на коже туловища, конечностей, ладоней и подошв. Это системное заболевание, и сыпь часто сопровождается лихорадкой, недомоганием, миалгиями, болью в горле, головными болями и потерей веса. Также могут наблюдаться гепатит, очаговая алопеция и почечная недостаточность. Глазные проявления могут включать увеит, ретинит и неврит зрительного нерва. Инвазия ЦНС также наблюдается на ранних стадиях нелеченного заболевания и может быть связана с асептическим менингитом, краниальными нейропатиями или менинговаскулярными проявлениями.

Другие симптомы могут включать лихорадку, увеличение лимфатических узлов, боль в горле, очаговое выпадение волос, головные боли, потерю веса, мышечные боли и усталость. Как и на первичной стадии, признаки и симптомы вторичного сифилиса обычно исчезают как при лечении, так и без него.

При отсутствии лечения инфекция перейдет в латентную или скрытую стадию, на которой инфекция и способность передавать инфекцию присутствуют, даже если у инфицированного человека нет симптомов. Латентная стадия начинается, когда первичные и вторичные симптомы исчезают, и может длиться годами. Около 15% людей на латентной стадии, не получавших лечения, заболевают сифилисом поздней стадии, который может появиться через 10–20 лет после заражения. Нелеченное заболевание на этой стадии может привести к значительному повреждению мозга, нервов, глаз, сердца, кровеносных сосудов, печени, костей и суставов — повреждения, достаточно серьезные, чтобы привести к смерти.

Признаки и симптомы поздней стадии сифилиса включают трудности с координацией мышечных движений, онемение, паралич, слепоту и существенное снижение когнитивных способностей.

Врожденный сифилис

Врожденный сифилис возникает в результате трансплацентарной передачи или контакта с инфекционными очагами во время рождения и может быть приобретен на любой стадии, вызывая мертворождение или неонатальную врожденную инфекцию. Существует множество проявлений врожденного сифилиса, в том числе разрушение носового хряща (седловидный нос), лобная выпуклость (олимпийская бровь), искривление голеней (саблевидные голени), кореподобная сыпь, ринит, стерильный суставной выпот (суставы Клаттона).

Многие новорожденные с врожденным сифилисом при рождении не имеют симптомов. Ранние признаки могут проявляться в возрасте до 48 месяцев в виде сыпи, гепатоспленомегалии, лихорадки, выбухания родничков, судорог или паралича черепных нервов. У нелеченых новорожденных наступает латентный период. Скрининг рекомендуется при первом пренатальном визите, а также в третьем триместре и во время родов у женщин из группы высокого риска.

Как обнаружить сифилис?

Существует множество методов выявления T. pallidum.

Методы прямого обнаружения. Хотя эти методы не получили широкого распространения, существует несколько анализов, которые можно использовать для непосредственного обнаружения микроорганизма. К ним относятся микроскопия, ПЦР и прямое флуоресцентное тестирование на антитела к T pallidum. В некоторых случаях эти тесты могут позволить диагностировать сифилис до серологического ответа. Однако большинство лабораторий использует более распространенные серологические исследования, в том числе УМСС - ускоренный метод на скрытый сифилис.

Серологические тесты. Существует два различных типа серологических анализов на сифилис, классифицированных в зависимости от типа антигена, против которого направлены антитела. Трепонемные тесты обнаруживают антитела к белкам T pallidum. Нетрепонемные тесты выявляют антитела, направленные против липоидных антигенов, поврежденных клеток-хозяев и, возможно, трепонем.

Нетрепонемные анализы обычно используются для скрининга большого количества образцов, они чувствительны, относительно просты в исполнении и недороги. Однако они неспецифичны и реагируют с липоидными антигенами, возникающими в результате разрушения клеток или с другими видами трепонем, в результате чего могут возникать ложноположительные реакции.

Иммуноферментный анализ на сифилис относится к трепонемному виду серологического тестирования. Он обычно назначается в рамках пренатального обследования и требуется для оценки количества донорской крови перед переливанием. Также он используется и для скрининга на сифилис, а также при госпитализации в стационар. Иммуноферментный анализ выявляет как ранние первичные инфекции, так и инфекции, вылеченные в прошлом. Реакция на трепонемный тест предполагает инфекцию, но не определяет, является ли инфекция недавней или отдаленной, а также лечилась ли она или нет. Ложноположительные результаты этого типа теста могут быть вызваны другими инфекциями или другими воспалительными заболеваниями, такими как системная красная волчанка.

Раньше при проверке клинических данных или в целях скрининга использовались нетрепонемные тесты (например, >RPR или VDRL). Если нетрепонемный тест был положительным, выполнялся подтверждающий трепонемный тест. Однако появление автоматизированного и быстрого трепонемного тестирования позволило изменить алгоритм. Таким образом, в настоящее время широко принято назначать трепонемный тест в качестве начального диагностического инструмента.

Когда назначается исследование УМСС на сифилис (иммуноферментный, ИФА анализ)? Диагностика сифилиса в случае обнаружения похожих симптомов, Мониторинг эффективности лечения сифилиса, Скрининг беременных, Планирование беременности, Скрининг перед госпитализацией в стационар, Обследование доноров крови, Обследование пациентов с инфекциями, передаваемыми половым путем. Что означают результаты (расшифровка анализа крови УМСС)?

Положительный результат иммуноферментного трепонемного анализа указывает на заражение T pallidum, но его недостаточно для определения активности заболевания. Положительный результат может быть у пациентов с сифилисом в анамнезе, прошедших лечение, но может указывать и на активное заболевание на разных стадиях. Следовательно, важно определить, является ли заболевание активным, на основании анамнеза, физикального обследования и, возможно, нетрепонемного тестирования.

Отрицательный результат иммуноферментного трепонемного анализа, скорее всего, указывает на отсутствие сифилиса и, как правило, дальнейшее тестирование не требуется. Однако нельзя исключать недавнюю инфекцию, и следует рассмотреть возможность повторного тестирования у пациентов, которые показывают характерные симптомы.

Что может влиять на результат?

Ложноположительные результаты анализа УМСС на сифилис могут быть вызваны следующими заболеваниями:

Инфекционный мононуклеоз, Проказа, Лептоспироз, Болезнь Лайма, Малярия, Возвратный тиф, Системная красная волчанка. Выводы и замечания

Сифилис легче всего вылечить на ранних стадиях заражения. Если его не лечить и он развивается на поздней стадии, он может нанести непоправимый вред здоровью.

Невылеченная инфекция сифилиса может привести к необратимым неврологическим и сердечно-сосудистым осложнениям. В зависимости от стадии нейросифилис может проявляться в виде менингита, инсульта, паралича черепно-мозговых нервов при раннем нейросифилисе или спинной мозговой пластинки, деменции и общего пареза при позднем нейросифилисе. Сердечно-сосудистый сифилис также является следствием третичного сифилиса и может проявляться аортитом, аортальной регургитацией, стенозом устьев сонных артерий или гранулематозными поражениями в различных органах тела.

Нелеченный сифилис влияет на течение ВИЧ-инфекции, вызывая более высокую скорость репликации вируса и более низкое количество CD4. Также наблюдается более быстрая скорость прогрессирования позднего сифилиса. Первичный и вторичный сифилис во время беременности приводит к неонатальным инфекциям с врожденным сифилисом и неблагоприятным исходам беременности, если его не выявить своевременно и не лечить должным образом.

Сифилис может вызывать целый ряд системных проявлений, и по этой причине его называют «великим имитатором». Несмотря на его открытие несколько столетий назад, оно продолжает оставаться серьезной проблемой общественного здравоохранения, особенно среди бедных групп населения в неразвитых странах с плохой системой здравоохранения. Из-за разнообразия проявлений диагноз может быть затруднен.

"

Сифилис врожденный. Клинические рекомендации.

Сифилис – инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой (Treponema pallidum), передаваемое преимущественно половым путем, характеризующееся поражением кожи, слизистых оболочек, нервной системы, внутренних органов и опорно-двигательного аппарата

Врожденный сифилис – является результатом трансплацентарной передачи возбудителя больной матерью плоду, характеризующееся разнообразными специфическими и неспецифическими проявлениями и возрастной периодичностью.

1. Краткая информация 1.1 Определение

Сифилис – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой, характеризующееся системным поражением организма и стадийным течением.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель сифилиса относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaeceae, роду Treponema, виду Treponemapallidum, подвиду pallidum (син. Spirochaetapallidum). Бледная трепонема легко разрушается под воздействием внешних агентов: высыхание, прогревание при 55? C в течение 15 мин, воздействие 50 – 55? раствора этилового спирта. В то же время низкие температуры способствуют выживанию бледной трепонемы. Бледная трепонема представляет собой микроорганизм спиралевидной формы, но также может существовать в виде цист и L-форм. Циста является формой выживания бледной трепонемы в неблагоприятных условиях среды и рассматривается как стадия покоя T. рallidum, обладает антигенной активностью. L-форма является способом выживания бледной трепонемы, обладает слабой антигенной активностью.

Инфицирование плода сифилисом происходит трансплацентарно, начиная с 4 месяца беременности. При не леченом сифилисе мать может заражать своих детей на протяжении всего детородного периода, однако наиболее опасным для потомства являются первые 3 года от момента заражения, что соответствует первичному, вторичному и раннему скрытому периоду приобретенного сифилиса.

1.3 Эпидемиология

Сифилис встречается повсеместно. Уровень заболеваемости колеблется около 40,0 на 100000 населения, в зависимости от региона. Заболеваемость врожденным сифилисом в последние годы в Российской Федерации составляет в среднем 0,59 на 100000.

По данным официальной государственной статистической отчетности, эпидемиологическая ситуация по сифилису характеризуется постепенным снижением заболеваемости в целом по Российской Федерации (в 2009 г. — 53,3 случая на 100000 населения, в 2012 г. – 33,1 случая на 100 000 населения).

1.4 Кодирование по МКБ 10

Врожденный сифилис (A50):

А50.0 – Ранний врожденный сифилис с симптомами,

А50.1 – Ранний врожденный сифилис скрытый,

А50.2 – Ранний врожденный сифилис неуточненный,

А50.9 – Врожденный сифилис неуточненный.

1.5 Классификация Ранний врожденный сифилис, Скрытый врожденный сифилис. 2. Диагностика 2.1 Клиническая картина

Наличие или отсутствие проявлений врожденного сифилиса у новорожденного зависят от стадии сифилиса матери, её сопутствующих заболеваний и вредных привычек, которые могут способствовать повреждению плаценты и более легкому проникновению бледных трепонем в организм плода.

2.1.1 Ранний врожденный сифилис с симптомами у новорожденного

Характеризуется 3 группами симптомов:

патогномоничные для врожденного и не встречающиеся при приобретенном сифилисе:

сифилитическая пузырчатка, диффузная инфильтрация кожи Гохзингера, специфический ринит, остеохондрит длинных трубчатых костей Вегнера,

типичные проявления сифилиса:

папулезная сыпь на конечностях, ягодицах, лице, иногда по всему телу, эрозивные папулы и широкие кондиломы в местах мацерации, розеолезная сыпь, алопеция, поражения костей в виде периостита, остеопороза и остеосклероза, костных гумм, поражения внутренних органов.

общие и локальные симптомы, встречающиеся и при других внутриутробных инфекциях.

Для этой группы больных характерен специфический внешний вид: обычно это недоношенные или маловесные дети с признаками задержки внутриутробного развития (ЗВУР). Череп деформирован, увеличен в объеме, с выраженной венозной сетью, преобладает его мозговая часть, низкое расположение и деформация ушных раковин, короткая шея, широкая переносица и западение корня носа, отчего лицо ребенка выглядит маленьким и морщинистым, с характерным «старческим» выражением - «маленькие старцы». Отмечается увеличение в размерах живота, наличие сосудистой сети.

Тяжесть состояния новорожденного ребенка может быть обусловлена синдромом дыхательных расстройств. Со стороны легких характерны проявления внутриутробной пневмонии, множественных ателектазов, недоразвития легочной ткани. Возможно тяжелое поражение центральной нервной системы вследствие ишемии и гипоксии мозга, развития кровоизлияний, внутричерепной гипертензии, менингоэнцефалита. Часто наблюдается поражение паренхиматозных органов в виде гепатомегалии, спленомегалии, специфического гепатита. Нередко выявляется гипохромная анемия и тромбоцитопения, вследствие чего возникает геморрагический синдром.

К специфическим признакам, свойственным только врожденному сифилису относится поражение кожи, слизистых, костей и центральной нервной системы (ЦНС). Одним из ранних и типичных проявлений активного врожденного сифилиса является сифилитическая пузырчатка. Обычно пузыри локализуются на ладонях и подошвах, реже они располагаются на голенях и предплечьях. Кожа в основании пузырей уплотнена, застойно гиперемирована. Пузыри имеют размеры от 3 до 10 мм в диаметре, достаточно плотную покрышку, прозрачное или мутное содержимое. Они обычно не увеличиваются в размерах, не сливаются друг с другом, при вскрытии образуют эрозии с последующим наслоением корок, а если не вскрываются - то ссыхаются и в дальнейшем отшелушиваются. В содержимом пузырей можно обнаружить бледную трепонему, что способствует ранней диагностике сифилиса.

Специфическим проявлением раннего врожденного сифилиса является диффузная папулезная инфильтрация Гохзингера. Чаще в конце первого и на втором месяце жизни ребенка появляется уплотнение и покраснение кожи кистей стоп, ягодиц, лица. Кожа в очагах поражения становится напряженной и блестящей, как бы «лакированной». В дальнейшем на лице, особенно вокруг рта, на губах и подбородке, образуются глубокие кровоточащие трещины, покрывающиеся корками. Исходом диффузной папулезной инфильтрации на лице являются радиарные рубцы (рубцы Робинсона – Фурнье), которые сохраняются в течение всей жизни.

Значимым признаком раннего врожденного сифилиса является папулезная, реже - розеолезная сыпь, которая возникает обычно на 2-3 месяце жизни. Она локализуется на туловище, конечностях, иногда на лице. Высыпания обычно не группируются, а сливаются и эрозируются только в складках. После их разрешения остается нестойкая пигментация. Сифилитические паронихии появляются в 2-3 месячном возрасте, захватывают околоногтевые валики и могут сочетаться с периоститами дистальных фаланг пальцев.

Для раннего врожденного сифилиса характерен специфический ринит, который может обнаруживаться уже при рождении отеком слизистой оболочки носа и затрудненным носовым дыханием (I стадия). Затем появляется обильное слизисто-гнойное отделяемое, засыхающее в носовых ходах в плотные корки (II стадия). Слизистая оболочка может изъязвляться, что приводит к появлению крови в отделяемом и даже к носовым кровотечениям (III стадия). В дальнейшем специфический процесс переходит на хрящевую и костную ткани носа, что клинически проявляется деформацией носа.

В патологический процесс могут вовлекаться слизистые оболочки полости рта и гортани. На слизистой щек, спинки языка, мягкого неба и миндалин могут обнаруживаться папулезные высыпания. Благодаря мацерации, папулезные элементы могут эрозироваться. Из-за высыпаний на слизистой гортани у детей может отмечаться осиплость голоса вплоть до полной афонии.

Самым частым специфическим признаком раннего врожденного сифилиса является поражение костей. В этом случае развивается остеохондрит, при котором происходит нарушение энхондрального окостенения, вследствие торможения развития остеобластов. Остеохондриты чаще выявляются в первые 3 месяца жизни ребенка. Рентгенологически различают три степени остеохондрита. При I степени в зоне предварительного обызвествления выявляется темная слегка зазубренная полоска шириной до 2 мм (в норме ? 0,5 мм). При остеохондрите II степени темная полоска более широкая (2?4 мм), зазубренность отчетлива, направлена в сторону эпифиза. Рентгенологически обычно наблюдается расширенная зона обызвествления вокруг неровной полосы разрежения. При остеохондрите III степени под хрящем ближе к диафизу образуется грануляционная ткань. Клинически удается выявить лишь остеохондрит III степени, когда ребенок болезненно реагирует на любые манипуляции, и псевдопаралич Парро, когда отсутствуют активные движения в пораженных конечностях, положение кистей напоминают тюленьи ласты, а нижние конечности согнуты в коленях.

Помимо остеохондритов у больных ранним врожденным сифилисом детей выявляются периоститы. На рентгенограммах периоститы представлены утолщением надкостницы в виде довольно широкой оссифицированной полосы или слоистыми наложениями. Обычно периоститы располагаются в области большеберцовых и малоберцовых костей, лучевой костей, изредка выявляются периоститы ребер.

Достоверным признаком раннего врожденного сифилиса является поражение органа зрения в виде хориоретинита, паренхиматозного кератита, атрофии зрительного нерва.

Часто врожденный сифилис проявляется внутренней гидроцефалией и хроническим сифилитическим лептоменингитом. Клинически характеризуется вялостью ребенка, частым срыгиванием, монотонным плачем или беспричинным вскрикиванием (симптом Систо), судорожным синдромом, очаговой симптоматикой. Симптоматика специфических поражений нередко бывает стертой, однако люмбальная пункция должна проводиться в каждом случае врожденного сифилиса или при подозрении на него. В спинномозговой жидкости выявляется лимфоцитарный цитоз и повышенное содержание белка.

Наиболее частым при раннем врожденном сифилисе признаком является гепатомегалия - выявляется у 60% больных, а спленомегалия - у 30%.

2.1.2 Скрытый врожденный сифилис характеризуется только положительными серологическими реакциями крови при отсутствии каких-либо клинических проявлений. У матерей таких больных к моменту родов выявляется не леченный или недостаточно леченный сифилис.

2.2 Лабораторная диагностика

2.2.1 Диагностика врожденного сифилиса в антенатальном периоде

Рекомендовано 3-х кратное обследование беременной женщины на реакцию Вассермана (RW)

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1а).

Абсолютным доказательством наличия заболевания является обнаружение бледной трепонемы в образцах, полученных от беременной

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств-1а).

2.2.2 Диагностика врожденного сифилиса у новорожденного

реакция микропреципитации (РМП) с плазмой и инактивированной сывороткой или ее аналоги:

RPR (РПР) – тест быстрых плазменных реагинов (Rapid Plasma Reagins), или экспресс-тест на реагины плазмы VDRL – Venereal Disease Research Laboratory test – тест Исследовательской лаборатории венерических заболеваний TRUST – тест с толуидиновым красным и непрогретой сывороткой (ToluidinRedUnheatedSerumTest) USR – тест на реагины с непрогретой сывороткой (Unheated Serum Reagins)

Комментарии: Общая характеристика нетрепонемных тестов:

применяется антиген нетрепонемного происхождения – стандартизованный кардиолипиновый антиген, ранняя позитивация, возможность определения титров антител, они имеют невысокую чувствительность (до 70–90% при ранних формах сифилиса и до 30% - при поздних), могут давать ложноположительные результаты (3% и более).

Преимущества нетрепонемных тестов:

техническая простота выполнения, быстрота получения результатов.

Показания к применению нетрепонемных тестов:

проведение скрининга населения на сифилис, определение активности течения инфекции (определение титров антител), контроль эффективности терапии (определение титров антител). ИФА (иммуноферментный анализ) - Чувствительность при врожденном сифилисе – 98-100%, специфичность – 96- 100%. Дает возможность дифференцированного и суммарного определения IgM и IgG антител к возбудителю сифилиса, иммуноблоттинг является модификацией ИФА. Чувствительность и специфичность – 98-100%. Может применяться для подтверждения диагноза, в особенности при сомнительных или противоречивых результатах других трепонемных тестов. метод ИХЛ, (иммунохемилюминесценции) обладающий высокой чувствительностью и специфичностью (98-100%), дает возможность количественного определения уровня антител к возбудителю сифилиса, может быть использован для подтверждения сифилитической инфекции и скрининга. ПБТ (простые быстрые тесты у постели больного, или иммунохроматографические тесты) позволяют проводить быстрое определение содержания трепонемоспецифических антител к возбудителю сифилиса в образцах сыворотки и цельной крови без использования специального лабораторного оборудования. РПГА (реакция пассивной гемагглютинации) – высокочувствительный и специфичный тест. Чувствительность при врожденном сифилисе – 76% ? 100%, при скрытом – 94?97%, специфичность – 98-100%, РИФ (реакция иммунофлуоресценции, в том числе в модификациях РИФабс и РИФ200) – достаточно чувствительна на всех стадиях сифилиса, специфичность – 94-100%. РИФ применяется для дифференциации скрытых форм сифилиса и ложноположительных результатов исследований на сифилис, РИБТ (РИТ) (реакция иммобилизации бледных трепонем) – классический тест для выявления специфических трепонемных антител, чувствительность (суммарно по стадиям сифилиса) составляет 87,7%, специфичность – 100%.

Общая характеристика трепонемных тестов:

применяется антиген трепонемного происхождения, чувствительность – 70-100% (в зависимости от вида теста и стадии сифилиса), специфичность – 94-100%.

РИФ, ИФА, иммуноблоттинг (ИБ) становятся положительными с 3-й недели от момента заражения и ранее, РПГА и РИБТ — с 7–8-й.

Преимущества трепонемных тестов:

высокая чувствительность и специфичность.

Показания к применению трепонемных тестов:

подтверждение положительных результатов нетрепонемных тестов, подтверждение в случае расхождения результатов скринингового трепонемного теста и последующего нетрепонемного теста, а также скринингового и подтверждающего трепонемных тестов, проведение методами ИФА, РПГА, ИХЛ, ПБТ скрининга отдельных категорий населения на сифилис (доноры, беременные, больные офтальмологических, психоневрологических, кардиологических стационаров, ВИЧ-инфицированные).

Комментарии:

трепонемные тесты не могут быть использованы для контроля эффективности терапии, т.к. антитрепонемные антитела длительно циркулируют в организме больного, перенесшего сифилитическую инфекцию, трепонемные тесты дают положительные результаты при невенерических трепонематозах и спирохетозах, трепонемные тесты могут давать ложноположительные реакции у больных с аутоиммунными заболеваниями, лепрой, онкологичекими заболеваниями, эндокринной патологией и при некоторых других заболеваниях. 3. Лечение 3.1 Консервативное лечение

Специфическое лечение детей, больных ранним врожденным сифилисом

Рекомендуется бензилпенициллина натриевая соль кристаллическая**: детям в возрасте до 1 месяца- 100 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 4 инъекции (каждые 6 часов) внутримышечно (в/м) в течение 20 суток при моносимптомных и скрытых формах раннего врожденного сифилиса, и в течение 28 суток – при манифестном сифилисе и поражении ЦНС (подтвержденном положительными серологическими реакциями ликвора) .

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а).

Комментарии: В случае отказа матери от проведения люмбальной пункции ребенку, курс лечения также должен составлять 28 дней. Эти сроки лечения должны относиться и к альтернативным методам лечения (Ампициллин**, Цефтриаксон**).

Бензилпенициллина новокаиновая соль** 50 тыс. ЕД на кг массы тела в сутки, разделенные на 2 инъекции (каждые 12 часов) в/м в течение 20 суток .

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

При указании на наличие аллергических реакций на пенициллин рекомендуется использовать препараты резерва: Цефтриаксон** детям первых двух месяцев жизни назначают в дозе 50 мг/кг массы тела в сутки в 2 введения.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: Продолжительность лечения при манифестном или скрытом раннем врожденном сифилисе – 20 суток, при раннем врожденном сифилисе с поражением ЦНС –28 суток.

Ампициллин** по 100 тыс. ЕД на кг массы тела 2 раза в сутки с 1 по 8 день жизни, 3 раза в сутки – с 9 по 30 день жизни. При манифестных и скрытых формах раннего врожденного сифилиса продолжительность лечения – 20 суток, при поражении ЦНС– в течение 28 суток.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств 3).

Комментарии: При манифестных и скрытых формах раннего врожденного сифилиса продолжительность лечения – 20 суток, при поражении ЦНС– в течение 28 суток.

Рекомендовано проводить клинико-серологическое обследование детей, получивших специфическую терапию по поводу ВС каждые 3 месяца

Если спустя 6-12 месяцев сохраняются положительные нетрепонемные тесты (НТТ) и не произошло четырехкратного снижения титра, детей следует повторно обследовать с обязательным исследованием ЦСЖ и при необходимости провести дополнительный 10-дневный курс лечения бензилпенициллина натриевой солью.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

4. Реабилитация 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 5.1 Профилактика

Профилактика врожденного сифилиса

Рекомендовано 3-х кратное обследование беременных женщин на RW

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендовано проведение профилактического лечения женщинам, перенесшим сифилис при сохранении у них положительных серологических тестов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендовано проведение профилактического лечения детям.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Профилактическое лечение показано новорожденным, родившимся без проявлений сифилиса от не леченной либо неадекватно леченной во время беременности матери (специфическое лечение начато после 32-й недели беременности, с нарушением или изменением утвержденных схем лечения), а также новорожденным, мать которых, при наличии показаний, во время беременности не получила профилактического лечения.

Профилактическое лечение детей

Препараты, разовые дозы и кратность введения соответствуют таковым при специфическом лечении.

Длительность терапии новорожденных, мать которых не получила профилактического лечения или получила неадекватное лечение, составляет 10 суток, а новорожденных, без проявлений сифилиса от не леченной матери – 20 суток.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности рекомендаций

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено 3-х кратное обследование беременной женщины на РМП

Выполнен иммуноферментный анализ

Выполнены иммунохроматографические тесты

Проведен тест - реакция пассивной гемагглютинации

Проведен тест - реакция иммунофлуоресценции

Проведен тест - реакция иммобилизации бледных трепонем

Выполнены нетрепонемные тесты

Проведено лечение антибиотиками пенициллинового ряда

Список литературы Ведение больных инфекциями, передаваемыми половым путем, и урогенитальными инфекциями Клинические рекомендации РОДВК, М.2012г. Горланов И.А., Милявская И.Р. Качанов В.П., Леина Л.М Современные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики врожденного сифилиса. Учебное пособие. СПбГПМА 2004г. Горланов И.А. ,Милявская И.Р.Леина Л.М. Клинико-серологические параллели раннего врожденного сифилиса. Тезисы VI Российской научно-практической конференции «СПб Дерматологические чтения», 2012г., с.106-107. Детская дерматовенерология под редакцией И.А. Горланова. Академия.2012г. Инфекции, передаваемые половым путем/Под ред. В.А.Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского // М., Медиасфера, 2007. – С. 324-337. Корепанова М.В., Коробейникова Э.А., Крюкова О.И. Клиническая эффективность цефтриаксона в терапии ранних форм сифилиса. Клинич дерматол венерол, 2011,1: 55-58. Лосева О.К. Современные проблемы лечения сифилитической инфекции. Эффективная фармакотерапия, 2011, 10: 42-45. Мелашенко Т.В, И.Р. Милявская, И.А. Горланов и др. О поражении ЦНС при раннем врожденном сифилисе. Педиатр 2014,2,65-69. Чеботарев В.В., Батурин В.А. Сифилис: современный алгоритм лечения больных и диспансеризации, основанный на фармакокинетике пенициллинов. – Ставрополь, Изд-во Ставроп. гос. мед. акад., 2010. – 178 с. Чеботарев В.В., Чеботарева Н.В. Последствия эпидемии сифилиса в России и пути ее решения. Совр пробл дерматовенерол иммунол врач косметол, 2010, 5: 5-9. Чеботарева Н.В. Современная антибиотикотерапия сифилиса пенициллинами на основании фармакокинетических исследований: Автореф. дис. доктора мед. наук. – М., 2007. – 38 с. BASHH Clinical Effectiveness Group. UK National Guidelines on Early and Late Syphilis 2008. www.BASSH.org.uk. Brockmeyer NH. Syphilis. In: Petzoldt D, Gross G (eds). Diagnostik und Therapie sexuell ?bertragbarer Krankheiten. Berlin, Springer Verlag, 2001: 101-11. Centers for Disease Control and Prevention. Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines. 2010, MMWR59 (No RR-12): 1-110. Clement M.E., Okeke N.L., Hicks C.B. Treatment of syphilis: a systematic review.JAMA, 2014, 312 (18), 1905-1917. Dayan L., Ooi C. Syphilis treatment: old and new.Expert Opin Pharmacother, 2005, 6 (13). Douglas J.M. Jr. Penicillin treatment of syphilis: clearing away the shadow on the land. JAMA. 2009, 301 (7): 769-771. Dowell D., Polgreen P.M., Beekmann S.E. et al. Dilemmas in the management of syphilis: a survey of infectious diseases experts. Clin Infect Dis, 2009, 49 (10): 1526- 1529. Draft for Public Comment Version: Sexually Transmitted Diseases Treatment Guidelines, 2014. Centres for Disease Control and Prevention [Official website]. Access mode: httр://www.cdc.gov/std/treatment/update.htm. French P. Syphilis. BMJ 2007, 334: 143-147. French P., Gomberg M., Janier M. et al. IUSTI: 2008 European Guidelines on the Management of Syphilis. International Journal of STD & AIDS, 2009, 20: 300-309. Holman K.M., Hook E.W. 3rd. Clinical management of early syphilis. Expert Rev AntiInfect Ther, 2013, 11 (8): 839-843. Janier M., Hegyi V., Dupin N. et al. 2014 European guideline on the management of syphilis. J Eur Acad Dermatol Venereol, 2014, 28 (12): 1581-1593. Pichichero M.E., Casey J.R. Safe use of selected cephalosporins in penicillin-allergic patients: a meta-analysis. Otolaryngol Head Neck Surg, 2007, 136 (3): 340-347. Salojee H, Velaphi S, Goga Y, Afadapa N, Steen R, Lincetto O. The prevention and management of congenital syphilis: an overview and recommendation. Bull World Health Organ 2004, 82: 424-430. Satti K.F,Ali S.A, Weitkamp J-H Congenital infection. Part 2: Parvovirus, Listeria, Tuberculosis, Syphilis and Varicella. NeoReviews 2010,11(12,e681-e695.) Shann S., Wilson J. Treatment of neurosyphilis with ceftriaxone. Sex Transm Infect, 2003, 79: 415-416. Stamm L.V. Global challenge of antibiotic-resistant Treponema pallidum. Antimicrob Agents Chemother, 2010, 54 (2): 583-589. Treat J, Fisher BT Bacterial Infection. In Eichenfield LF, Frieden IJ, Mathes EF, Zaenglein AL. Neonatal and Infant Dermatology. Third edition. ELSEVIER 2015:216- 32. WendelG.D, Sheffield J.S, Hollier L.M et al. Treatment of syphilis in pregnancy and prevention of congenital syphilis. Clin Infect Dis 2002,35(Suppl 2),S200-S209. World Health Organisation. Sexually Transmitted Infections Management Guidelines 2004. httр://www.who.int/HIV_AIDS. Zhu L., Qin M., Du L. et al. Maternal and congenital syphilis in Shanghai, China, 2002 to 2006. Int J Infect Dis, 2010, 14 (Suppl 3): e45-48. Zhou P., Gu Z., Xu J., Wang X., Liao K. A study evaluating ceftriaxone as a treatment agent for primary and secondary syphilis in pregnancy. Sex. Transm. Dis, 2005,32 (8):495–498. Приложение А1. Состав рабочей группы Васильев Валерий Викторович - Руководитель отдела врожденной инфекционной патологии – ведущий научный сотрудник ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова, профессор, доктор медицинских наук. Володин Николай Николаевич – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук. Президент РАСПМ, ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им. Дмитрия Рогачева Горшков Дмитрий Александрович - Врач реаниматолог отделения реанимации новорожденных ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова», Иванов Дмитрий Олегович- главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, ректор СПбГПМУ, доктор медицинских наук, профессор. Лобзин Юрий Владимирович - Директор ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России, академик РАН, профессор, доктор медицинских наук Петренко Юрий Валентинович - главный неонатолог СЗФО России, проректор по лечебной работе СПбГПМУ Федосеева Татьяна Александровна - Старший научный сотрудник НИЛ физиологии и патологии новорожденных института перинатологии и педиатрии ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А.Алмазова Горланов Игорь Александрович - Заведующий кафедрой дерматовенерологии СПбГПМУ, профессор, доктор медицинских наук Кузьмин Владимир Николаевич - Профессор кафедры репродуктивной медицины и хирургии, д.м.н. Курцер Марк Аркадьевич - Председатель совета директоров группы компаний «Мать и Дитя», член-корр РАН, профессор Леина Лариса Михайловна - Доцент кафедры дерматовенерологии СПбГПМУ, кандидат медицинских наук Милявская Ирина Романовна - Доцент кафедры дерматовенерологии СПбГПМУ, кандидат медицинских наук Овсянников Дмитрий Юрьевич - Зав кафедрой педиатрии РУДН, д.м.н. Панкратьева Людмила Леонидовна - ФГБУ ФНКЦ ДГОИ им.Дмитрия Рогачева, зав. отделением, к.м.н. Шабалов Николай Павлович - Заведующий кафедрой детских болезней Военно-медицинской Академии им. С.М. Кирова.

Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций – специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям:

Педиатрия, Неонатология, Акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. П1, П2).

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов, систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка, внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:

Последние изменения в настоящих рекомендациях представлены для дискуссии в предварительной версии. Предварительная версия выставлена для широкого обсуждения на сайте Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) www.raspm.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Таблица П1 – Уровни достоверности доказательств

Уровень достоверности

Тип данных

Мета анализ рандомизированных контролируемых исследований (РКИ)

Хотя бы одно РКИ

Хотя бы одно хорошо выполненное контролируемое исследование без рандомизации

Хотя бы одно хорошо выполненное квазиэкспериментальное исследование

Хорошо выполненные не экспериментальные исследования: сравнительные, корреляционные или «случай-контроль»

Экспертное консенсусное мнение либо клинический опыт признанного авторитета

Таблица П2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Основана на клинических исследованиях хорошего качества, по своей тематике непосредственно применимых к данной специфической рекомендации, включающих по меньшей мере одно РКИ

Основана на результатах клинических исследований хорошего дизайна, но без рандомизации

Составлена при отсутствии клинических исследований хорошего качества, непосредственно применимых к данной рекомендации

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием.

Приложение А3. Связанные документы Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям». Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н). Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н). Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р). Приложение В. Информация для пациентов

Врожденным называется сифилис, который передается будущему ребенку трансплацентарно через кровь матери.

Врожденный сифилис бывает ранним и поздним. К раннему врожденному сифилису относятся сифилис плода, сифилис грудного возраста и сифилис раннего детского возраста. Поздний врожденный сифилис выявляется обычно после 15—16 лет, а до тех пор никак не проявляет себя. Впрочем, иногда симптомы позднего врожденного сифилиса проявляются, начиная с третьего года жизни. Сифилис плода возникает примерно на 5-м месяце беременности, когда бледные трепонемы проникают через плаценту и активно размножаются внутри организма плода. Сифилис плода поражает буквально все внутренние органы, мозг и костную систему плода, поэтому шансы выжить у плода очень низки. Обычно сифилис плода заканчивается его гибелью на 6—7-м лунном месяце беременности или преждевременным рождением мертвого ребенка.

По данным медицинской литературы, 89% беременностей у женщин, больных вторичным сифилисом, заканчиваются гибелью плода или рождением мертвого ребенка. Часть детей, трансплацентарно зараженных сифилисом, выживает, но часто такие дети, особенно родившиеся с активными проявлениями сифилиса, оказываются нежизнеспособными и погибают в первые дни или месяцы после рождения.

Гонорея

Гонорея – это инфекционное поражение, которое вызывают гонококки. В патологический процесс чаще всего вовлекаются половые органы, но могут быть и экстрагенитальные очаги.

Лечением данного заболевания занимается: О заболевании

Гонорея относится к венерическим заболеваниям. Последние приводят к серьезным последствиям для здоровья мужчин, женщин и детей. Поэтому так важна ранняя диагностика и своевременное лечение.

Заболевание вызывается нейссерией гонореи (гонококк). Преимущественная передача возбудителя происходит половым путем. Крайне редко заражение может реализоваться бытовым путем, например, через инфицированные мочалки и полотенца.

Часто встречаются малосимптомные формы. Поэтому для обнаружения заболевания проводится лабораторная диагностика.

Основной вариант лечения – это противомикробная терапия с обязательной оценкой излеченности. Контрольный анализ рекомендуется сдавать через несколько дней после окончания приема антибиотика.

Виды

Заболевание гонорея классифицируется на следующие виды:

Свежая форма, когда с момента заражения прошло не более 2 месяцев. Хроническая форма, которая развивается при давности инфицирования более 2 месяцев.

Свежая форма гонореи может сопровождаться разной активностью воспалительного процесса. Поэтому заболевание принято классифицировать на острый вариант (ярко выраженные клинические проявления), подострый (симптоматика выражена незначительно) и торпидный (молниеносный с быстрым регрессом клинической симптоматики).

В отдельную категорию выделяется гонококконосительство. Это такая ситуация, когда бактерии присутствуют на поверхности слизистой, но при этом воспалительная реакция не развивается. Чаще всего гонококконосителями являются мужчины, с легкостью заражающие женщин-партнерш.

Симптомы гонореи

Примерно у 70% женщин с поражением нижнего отдела мочеполового тракта симптомы отсутствуют. В остальных случаях возможны следующие признаки гонореи, обусловленные развитием уретрита и цервицита:

гнойные или слизисто-гнойные вагинальные или уретральные выделения, болезненность при интимной (вагинальной) близости, жгучие и зудящие ощущения в области вульвы и влагалища, неприятные и болезненные ощущения при опорожнении мочевого пузыря, неинтенсивные боли в нижних отделах живота.

При визуальном осмотре вульвы и влагалища врач определяет наличие покраснения и отечности слизистой, выявляются патологические выделения в большом количестве. Одновременно проводится забор материала для микроскопического исследования.

Гонорея у женщин может приводить к абсцессу бартолиновой железы. В этом случае на половой губе появляется ограниченная болезненная припухлость. Иногда она может самостоятельно вскрываться, но чаще всего требует хирургического опорожнения и санации.

Редкими формами гонорейной инфекции являются артрит (воспаление суставов), фарингит (воспаление глотки), эндокардит (воспаление эндокарда) и др.

У новорожденных гонорея может проявляться конъюнктивитом. Заражение происходит при прохождении ребенка через инфицированные пути матери. Чтобы снизить риски интранатального заражения, всем беременным проводится микроскопия вагинального отделяемого в сроке 37 недель, а детям после рождения – профилактика гонореи путем закладывания в конъюнктивальный мешок обоих глаз тетрациклиновой мази. По последним гайд-лайнам, во время беременности половую жизнь рекомендуется вести с презервативом.

Причины

Болезнь гонорея вызывается гонококком. При микроскопии возбудитель внешне напоминает кофейное зерно, т.к. состоит из 2 половин. Интересно, что их размер зависит от остроты процесса. Оказывается, что при активном воспалении обе половинки одинаковы, а при хроническом воспалении – одна чуть меньше другой.

Гонококки – очень чувствительные бактерии. Они погибают при высыхании, под воздействием нагревания до 50-55°С, этилового спирта и других антисептиков. Поэтому для снижения риска развития гонореи после случайного полового акта без презерватива рекомендуется ранняя обработка половых путей водным раствором хлоргексидина.

Гонококки чаще всего поражают органы, которые покрыты однорядным цилиндрическим эпителием. Это слизистая цервикального канала, маточных труб, уретры. Многослойный плоский эпителий для них представляет достаточно серьезное препятствие. Бактериям легче проникнуть вглубь тканей через один ряд неплотно прилегающих друг к другу клеток, чем через несколько слоев плотно расположенных эпителиоцитов.

Время, которое проходит с момента инфицирования гонококком, до появления первых клинических проявлений, называется инкубационным периодом. При гонорее в среднем этот этап продолжается 3-4 дня. За это время бактерии преодолевают эпителиальный барьер и попадают в подэпителиальную выстилку, где и вызывают развитие воспалительной реакции. Однако возможны колебания длительности инкубационного периода от 2 суток до 30 дней.

Если активность иммунитета снижена, то гонококки из мест первичной «дислокации» могут попадать в отдаленные участки. Экстрагенитальное распространение реализуется лимфогенным (с током лимфы) или гематогенным (с током крови) путем. Так гонококки могут проникать в различные органы (экстрагенитальное поражение).

Однако в клинической практике чаще всего встречаются генитальные очаги воспаления. Гонорея у женщин обычно проявляется цервицитом – воспалением шеечного канала матки. Если бактериям удается преодолеть естественные барьеры защиты половых путей, то инфекция поднимается вверх. Так может развиться сальпингит (воспаление маточной трубы) и аднексит (воспаление маточной трубы в сочетании с поражением яичника). Одной из самых частых форм гонореи у мужчин является уретрит (воспаление мочеиспускательного канала).

Однако симптомы гонорейного уретрита могут быстро пройти, при этом инфекция переходит в дремлющее состояние: мужчина, сам того не осознавая, становится источником заражения полового партнера.

"

Гонорея

Гонококки могут выжить вне человеческого тела лишь в течение короткого времени – до нескольких часов. Поэтому основной путь заражения – половой.

Симптомы и диагностика гонореи

Диагностика гонореи бывает затруднена, так как болезнь может протекать бессимптомно. Инкубационный период длится от 2 до 30 дней после заражения.

Основные симптомы гонореи у мужчин:

белые, желтые или зеленоватые выделения из уретры, боль в мошонке, жжение при мочеиспускании, боль в горле, утомляемость.

Такие признаки гонореи появляются через 5 – 7 дней после заражения.

Наиболее частые симптомы гонореи у женщин:

белые, желтые или гнойные выделения из влагалища, боль в нижней части живота, жжение при мочеиспускании, признаки конъюнктивита, боль в горле, межменструальные кровянистые выделения, отек вульвы, утомляемость.

Признаки гонореи у женщин могут практически отсутствовать, в этом случае инфицированные становятся источником заражения для половых партнеров.

Как проявляется гонорея: помимо воспаления органов мочеполовой системы, конъюнктивита, фарингита, конъюнктивита, она может вызывать поражение кожи и суставов. В редких случаях заболевание воздействует на клапаны сердца или мозговые оболочки. Кроме того, гонорея ассоциирована с более высоким риском рака простаты.

Для диагностики заболевания ранее использовалась микроскопия мазка со специальным красителем (по Грамму) и выделение культуры клеток. Современный анализ на гонорею – полимеразно-цепная реакция.

Если первоначальное лечение оказалось неэффективным, врач делает мазок на гонорею с поверхности шейки матки у женщин или из просвета уретры у мужчин, и определяет чувствительность бактерии к антибиотикам.

При выявлении заболевания необходимо провести исследования для выявления других инфекций – ВИЧ, сифилиса, хламидиоза.

Осложнения гонореи

Невылеченное вовремя заболевание приобретает хроническое течение и вызывает поражение различных органов. Возможные последствия гонореи:

воспаление органов малого таза у женщин, эпидидимоорхит у мужчин, бесплодие, внематочная беременность, стриктура (сужение) уретры, увеличение риска половых болезней и ВИЧ-инфекции, заражение плода во время беременности, что может стать причиной внутриутробного сепсиса или слепоты.

Гонококковая инфекция может попасть в кровь, став причиной гонококцемии. Такое осложнение возникает примерно у 2% больных. Клинические проявления этого процесса развиваются в две фазы. Сначала развивается поражение сухожилий, кожи, боль в суставах, а затем формируется септический артрит.

Потенциально опасные для жизни осложнения включают остеомиелит, менингит, эндокардит, респираторный дистресс-синдром взрослых и септический шок. Также гонорея может стать одной из причин полимиозита (диффузного заболевания мышц).

Лечение гонореи

Лечение гонореи у мужчин и женщин может быть затруднено из-за развития устойчивости гонококка ко многим видам антибиотиков. Возбудитель имеет склонность к изменениям, мутациям и адаптации к препаратам, поэтому ответ на вопрос, как лечить гонорею, остается актуальным в современной венерологии.

Современные антибиотики от гонореи включают цефалоспорины и макролиды, они назначаются в комбинации друг с другом.

Лечение гонореи у женщин должно сочетаться с терапией, проводимой у полового партнера.

Инъекции или таблетки от гонореи необходимо принять полным курсом, даже при исчезновении симптомов, так как в ином случае заболевание может перейти в хроническую латентную форму.

Народная медицина не может предложить эффективное лекарство от гонореи, способное уничтожить возбудителя в организме. Для уменьшения выраженности симптомов заболевания применяются:

отвар измельченных корней лопуха для приема внутрь, настой ягод можжевельника, корней одуванчика, листьев березы, толокнянки для приема внутрь, сидячие ванночки с отваром семян и травы укропа.

Профилактика гонореи

Чтобы избежать заболевания, необходимо соблюдать такие правила профилактики:

использование презервативов при половом акте с партнером, в здоровье которого нет полной уверенности, половые контакты с единственным партнером, обращение за помощью к врачу-венерологу при появлении симптомов заболевания.

При подтверждении диагноза рекомендуется сообщить об этом своим половым партнерам, чтобы они могли вовремя обследоваться и пройти лечение.

Преимущества клиники «Мама, Папа, Я»

Сеть клиник «Мама, Папа, Я» располагается в Москве и других городах. При появлении симптомов гонореи мы предлагаем обратиться к нашим специалистам:

при диагностике используется современное лабораторное оборудование, что исключает ошибку или длительное ожидание результата, имеется возможность анонимного лечения, обратиться в клинику могут сразу оба половых партнера, при необходимости назначается консультация уролога, гинеколога, офтальмолога, ревматолога или другого профильного специалиста, которую можно получить в этой же клинике, предлагаются доступные цены на диагностические и лечебные услуги.

При первых симптомах гонореи запишитесь на прием к нашему специалисту по телефону или на сайте.

Отзывы

Хорошая клиника, хороший врач! Раиса Васильевна может понятно и доступно объяснить, в чем суть проблемы. Если что-то не так, она обо всем говорить прямо, не завуалированно, как это порой делают другие врачи. Не жалею, что попала именно к ней.

Хочу выразить благодарность работникам клиники Мама, Папа, я. В клинике очень дружелюбная атмосфера, очень приветливый и веселый коллектив и высококвалифицированные специалисты. Спасибо вам большое! Желаю процветания вашей клинике.

Сегодня удаляла родинку на лице у дерматолога Кодаревой И.А. Доктор очень аккуратная! Корректная! Спасибо большое! Администратор Борщевская Юлия доброжелательна, четко выполняет свои обязанности.

Сегодня обслуживалась в клинике, осталась довольна персоналом, а также врачом гинекологом. Все относятся к пациентам с уважением и вниманием. Спасибо им большое и дальнейшего процветания.

Клиника «Мама Папа Я» в Люберцах очень хорошая. Коллектив дружелюбный, отзывчивый. Советую данную клинику всем своим знакомым. Спасибо всем врачам и администраторам. Клинике желаю процветания и много адекватных клиентов.

Посетили с ребенком Клинику «Мама Папа Я». Нужна была консультация детского кардиолога. Клиника понравилась. Хороший сервис, врачи. В очереди не стояли, по стоимости все совпало.

Первое посещение понравилось. Меня внимательно осмотрели, назначили дополнительные обследования, дали хорошие рекомендации. Буду продолжать лечение и дальше, условия в клинике мне понравились.

Доктор внимательно осмотрела моего мужа, назначила ЭКГ и поставили предварительный диагноз. Дала рекомендации по нашей ситуации и назначила дополнительное обследование. Пока замечаний нет. Финансовые договоренности соблюдены.

Очень понравилась клиника. Обходительный персонал. Была на приеме у гинеколога Михайловой Е.А. осталась довольна, побольше таких врачей. Спасибо.

Рекомендовано к прочтению: Лечение гриппа Признаки и симптомы абсцесса Симптомы и лечение аденомы у мужчин Признаки аднексита у женщин "

Сифилис

Сифилис является представителем группы заболеваний, которые передаются сексуально, то есть, к заболеваниям венерическим, и имеет длительное, волнообразное течение, поражая при этом весь организм. В первую очередь страдают кожные покровы, слизистые оболочки, сердечно-сосудистая, центральная, нервная, пищеварительная и опорно-двигательная системы. При отсутствии или неправильном лечении инфицирование организма сифилисом может продолжаться годами, протекая чередой латентных (скрытых) периодов и периодов обострений.

Только человеческий организм поддается воздействию бледной спирохеты и потому сифилис опасен только для людей. Единственный источник инфекции сифилиса — это инфицированный человеческий организм. Начинается заражение сифилисом в момент попадания возбудителя в организм, где он быстро распространяется и через 2 суток после проникновения спирохеты его можно обнаружить в определенных органах больного. В организм инфекция проникает в основном из-за попадания на слизистую или кожу.

Как происходит инфицирование

Среди сифилидологов встречается мнение, что инфицирование сифилисом происходит исключительно через «входные ворота» (разрывы, раны, царапины на слизистой или коже), однако, спирохеты могут поражать организм, проникая даже через мелкие повреждения. Потому кожные и слизистые покровы не препятствуют проникновению в организм источника сифилиса. Так как источником инфекции сифилиса является его носитель, то часто инфицирование происходит при взаимодействие с ним. Для сифилиса характерными способами заражения считают: половой, бытовой, гемотрансфузионный, профессиональный и трансплацентарный. При рождении ребенок может заразиться сифилисом от матери в момент похождения через родовые пути. Кормление грудью также несет риск. Молоко инфицировано даже в случае, когда у больных скрытые симптомы сифилиса, оно поражает детский организм с первого кормления. К сифилису врожденного иммунитета не существует. Практически любой вариант инфицирования приводит к развитию сифилиса и поражению всех жизненных систем организма.

Особенности возбудителя сифилиса

Возбудителем сифилиса является трепонема бледная, одна из трех видов спирохет, которые патогенны для человека, а именно белая спирохета (Spirochaeta pallida, еще называют бледной). Другие две трепонемы вызывают подобные заболевания, они распространены на континентах Америки. Бледная спирохета — это тонкая с мелкими, равномерными изгибами нить длиной 6-14 мкм, а в толщину 0,25 мкм. Анилиновые краски придали спирохете специфический цвет, отсюда и название «бледная». Спирохету сифилиса способны убить дезинфицирующие вещества и высушивание. При температуре 45—48°С она погибает в течении часа, температура 55°С за 15 минут убивает спирохету. Низкие температуры не оказывают на спирохету сифилиса подобный результат. При температуре 10°С она остается жизнеспособна несколько суток. К виду белой спирохеты относится, помимо типичных бледных трепонем и атипичные формы, которые способны переносить воздействия, которые неблагоприятны для ее жизнедеятельности (лекарственные препараты, антитела, облучения, температурные воздействия). В таких условиях атипичные формы спирохеты являются основным способом распространения и сохранения инфекции сифилиса.

Периоды сифилиса

В период первых трех, иногда шести недель с момента поражения организма инфекцией, симптомы сифилиса могут не проявляться. Такой период называют инкубационным. Выделяют еще три периода протекания заболевания сифилиса: первичный, вторичный и третичный. Признаками первичного сифилиса является возникновение язвы (твердого шанкра) на пораженных органах (в основном на слизистых рта, половых органах и прямой кишке) и воспаление лимфатических узлов. Шанкру, по истечению 3-6 недель, свойственно сходить с поверхности слизистой или кожи самостоятельно. По истечению 3-4 месяцев наступает вторичный период сифилиса. Вторичному периоду характерны следующие симптомы: сыпь, повышенная температура, головная боль, выпадение волос, характерное разрастание телесного цвета. В стадию третичного сифилис переходит в случае отсутствия лечения вторичного, по истечению многих лет после заражения. Третичный сифилис страшен своими последствиями. Третичный сифилис поражает все органы, опорно-двигательную, сердечно-сосудистую, нервную (спинной и головной мозг) системы. Происходят необратимые изменения в организме, что приводит к инвалидности, нередко к смерти.

Первичный сифилис

Первым признаком сифилиса является сифилитический аффект, образующийся на месте проникновения спирохеты. В основном первичные признаки сифилиса проявляются в виде шанкра (небольшие, глубокие язвы округлой формы). Шанкры возникают из одной папулы на слизистом или кожном покрове и вскоре плотный, красный бугорок быстро укрывается язвами. Иногда, кожа на шанкре выглядит как эрозия или просто царапина. Нередко первичный очаг сифилиса протекает незаметно или не возникает вообще. Характерным симптомом сифилиса первичного периода является воспаление лимфатических узлов, которые расположены ближе к пораженному месту. Чаще всего реакция на бактерии сифилиса видна на слизистых. В случае поражения слизистой рта, воспаляются шейные лимфатические узлы, при возникновении шанкра в области половой системы воспаляются паховые лимфоузлы. Шанкр на слизистой полового члена может сопровождаться отеком. Сочетание первичного сифилитического аффекта и воспалительного процесса в лимфоузлах в медицине называют первичным сифилитическим комплексом. Некоторые симптомы могут проходить без лечения. Шанкр оставляет на теле лишь небольшой рубец. Часто больные реагируют на такое явление как на выздоровление и не сообщают о прошедшем недуге врачу. Это заблуждение позволяет сифилису продолжать распространятся в крови и лимфе, поражая все органы.

Вторичный сифилис

Самый явный признак сифилиса вторичного периода — это кожно-слизистые высыпания, и симптомы, которые характерны простудным заболеваниям (повышается температура до 38°, ощущается слабость, насморк, сопровождающийся конъюнктивитом). Все высыпания характерны для сифилиса вторичного периода, их обозначают как сифилиды. Выделяют три формы таких высыпаний: розеолы, папулы и пустулы. Главными отличительными чертами форм высыпаний вторичного сифилиса есть интенсивность воспалительного процесса и преобладание в нем экссудативного или некритического характера.

Проявления вторичного сифилиса

Сифилитическая розеола — это бледно-розовые пятна округлой или неправильной формы, маленькие в размере (не больше чечевицы) и на ощупь не отличаются. Розеолам не свойственно шелушение. Пятна располагаются на теле рассеянно, при надавливании на некоторое время исчезают, затем проявляются снова. В случае отсутствия лечения сходят спустя две или три недели, меняя при этом цвет на желтовато-красный. Сифилитическую розеолу считают одной из наиболее распространенной среди сифилидов. Пораженная кожа временами может отчищаться, но без лечения симптомы возвращаются в различных формах проявления. Розеола неоднократно может рецидивировать, ей характерны пятна разных размеров (до величины с монету). Чаще всего у больных сифилисом на вторичном периоде наблюдается сыпь в форме влажных или сухих папул. Среди сухих папул самой распространенной формой является чечевицеобразная (лентикулярная) форма. Она имеет округлые очертания, плотная и объемная. Высыпания появляются на коже в течение трех недель и сохраняются до трех месяцев. Некоторые формы папул возникают на коже, богатой сальными железами. На лице высыпания локализуются на лбу, висках и носогубных складках, они покрываются жировым слоем и чешуйками. Исчезают папулы, когда прекращается шелушение, они выглядят как коричневые пятна, которые постепенно пропадают. В основном папулы возникают на боках туловища, на шее (образуя «ожерелье Венеры»), на лбу, по контуру волос, по поверхностям ладоней и стоп. Волнообразное течение сифилиса просматривается во всех периодах с момента заражения. Проявление симптомов вторичного сифилиса длится какое-то время, но не превышает двух недель. Пятнистая сыпь при этом постепенно бледнеет и исчезает, параллельно исчезают недомогание, конъюнктивит, насморк и снижается температура. Через некоторое время симптомы заново проявляются. Иногда, во вторичный период, симптомы практически не проявляются или инфицированный не замечает их. В таких случаях сифилис с вторичного периода переходит в самую тяжелую стадию заболевания — третичный сифилис.

Третичный сифилис

Между третичным и вторичным периодами сифилиса часто возникает стадия скрытого заболевания, в период которого организм борется с распространением и прогрессом болезни. Результат, в основном, зависит от иммунитета больного, при сильном, здоровом иммунитете третичный период может не наступить. В основном от него страдают при отсутствии лечения и люди со слабым иммунитетом: старики, дети (при врожденном сифилисе), больные с хроническими заболеваниями (алкоголизм, туберкулез). При третичном периоде сифилиса изменения в организме происходят во всех жизненных системах организма и органах. Выделяют некоторые повреждения систем организма: повреждение сердечно-сосудистой, центральной и нервной (нейросифилис) систем и деструктивные повреждения (резины). Резина — воспалительные гранулемы, которые способны поражать любые ткани органов и кости. Встречаются и другие подобные воспалительные очаги. Например, гуммозный инфильтрат из-за вязкой, напоминающей клей структуры, носит название гуммы. Такие образования часто встречаются на органах вместе.

Резины и гумы: особенности течения

В костях резины проедают слой, что приводит к переломам. Пораженная печень увеличивается в размере, что симулирует различные гипертрофии, последующие рубцевания приводят к циррозу. На коже гуммы проявляются как подкожные узлы, которые со временем вскрываются, образуя язву. Язвы, разлагаясь, увеличивается в размере, затем, со временем, отчищаются и заживают, оставляя рубец. Редко гуммозные узлы не вскрываются, в таких случаях они могут рассасываться не оставляя на коже рубцов. Без должного лечения гуммы могут поражать ткани годами, проникая глубже, захватывая мышцы, надкостницу, кости и суставы. При поражении слизистой носа или неба, гуммы способны деформировать их до нарушения дыхания и обезображивания носа. Гуммозные образования обычно поражают носовую перегородку, что стимулирует выделение слизистых масс. В результате образуется сухая корка, но если ее содрать, то будет кровотечение. Изменение формы носа происходит при отторжении костей носа. Мягкое небо деформируется и проваливается вследствие таких же процессов. Поражение аорты приводит к аневризму, что может грозить атрофией. Давления грудины и прилегающих частей ребер на аорту нередко провоцируют кровоизлияние, приводящее к смерти. Поражение органов на этой стадии сифилиса приводит к нарушениям различного рода, часто несовместимых с жизнью.

Врожденный сифилис

Особое внимание в женских консультациях и в гинекологических отделениях придают беременным женщинам, которые болеют или раннее перенесли сифилис. Им необходима особая профилактика и лечение, потому как у таких матерей зачастую рождаются дети, зараженные сифилисом. Такой сифилис называют врожденным. Болезнь может проявиться в разные периоды жизни ребенка, в зависимости от этого выделяют врожденный сифилис ранней и поздней стадии.

Ранний врожденный сифилис Обнаружили симптомы данного заболевания?
Звоните
Наши специалисты проконсультируют Вас! Диагностика сифилиса

Диагноз сифилиса устанавливается при наличии клинической картины, подтвержденной лабораторным путем. Под клинической картиной следует понимать присутствие у больного симптомов сифилиса (первичного, вторичного или третичного). Лабораторная диагностика заключаются в обнаружении антител в крови. Антитела вырабатываются вследствие реакции организма на внедрение в него возбудителя сифилиса. Существуют различные анализы крови на сифилис, отличающиеся принципом воздействия на кровь и ее реакцией. Их можно разделить на трепонемные, в которых реакцию крови вызывают трепонемным антигеном (РИФ, РИБТ), и нетрепонемные, где реакция возникает вследствие воздействия других антигенов (RPR, RW с кардиолипиновым антигеном). Трепонемные анализы применяют при необходимости массовой проверки реакции на сифилис в больницах. Но при ранее перенесенном сифилисе и ряде других факторов, реакция на анализ может прийти лже-положительна. Потому положительный результат, в таких случаях, подтверждают нетрепонемными анализами крови. По тем же причинам трепонемные анализы не используют при оценке эффективности лечения. В количественном исполнении применяют нетрепонемный анализ крови RW с кардиолипиновым антигеном. Самыми часто встречающимися реакциями в клиниках нашей страны являются реакции микропреципитации и реакция Васермана.

РМП

Анализ реакции микропреципитации (РМП) относится нетрепонемным. Агентом для этой реакции выступает кардиолипин, к которому формируются антитела в период первичного сифилиса. Для анализа РМП достаточно крови из мелких капилляров. Это одна из причин применения РМП при массовых анализах на сифилис. Назначают реакцию микропреципитации в случаях присутствия сифилитических шанкров на слизистой или коже, при обследовании перед госпитализацией. Такой анализ проходят доноры крови, заболевшие после завершения курса лечения сифилиса, а также беременные женщины и их новорожденные. РМП проста и удобна, но имеет свои недостатки, при первичном сифилисе статистический показатель равен 80%, а при вторичном сифилисе — 97%. Положительный анализ крови на РМП нуждается в подтверждении. Одним из таких методов есть реакция Вассермана.

Реакция Вассермана

В реакции Вассермана для выявления антител используют кардиолипин. Механизм заключается в схожести образования антител к сифилису и кардиолипину. В зависимости от количества антифосфолипидных антител в крови, можно судить о наличии в организме инфекции сифилиса. Данный анализ определяет присутствие в крови антител на сифилис в случае истечения семи недель с момента заражения. В процентном отношении верность диагноза реакции Вассермана выше, чем РМП. Кроме того, реакция Вассермана позволяет определить срок давности заражения, как и другие серологические реакции (РПГА, ИФА, РИФ).

Лечение сифилиса

Лечение при диагнозе сифилиса заключается в приеме антибиотиков, препаратов, относящихся к группе пенициллина. Разные формы и периоды сифилиса нуждаются в разном лечении. На ранних стадиях сифилиса (первичном и вторичном) необходимо патогенетическое лечение (борьба с возбудителем сифилиса трепонемой). В первую очередь борются с язвами, воспалением лимфоузлов, кондиломами в анальной области, с другими дистрофическими и воспалительными процессами. Достаточно редко встречаются при вторичном сифилисе глубокие изменения в костных тканях (характерные третичному периоду), при которых обращаются к ортопедии и пластической хирургии. Поздняя форма — период третичного сифилиса, нуждается в симптоматическом лечении, направленном на поддержку жизнедеятельности организма, функционирование органов и систем. Существует специальная инструкция, в соответствии с которой назначается и осуществляется лечение. До начала лечения, диагноз сифилиса подтверждается лабораторно. Помимо симптомов различных периодов сифилиса для назначения специфических противосифилитических средств необходимо подтверждение реакции в крови на сифилитический антиген, что позволит судить о присутствии в организме возбудителя сифилиса (бледной спирохеты). Так как спирохета сифилиса распространяется по организму стремительно, чтобы избежать поражения всех органов, рекомендуется начинать лечение в первые 24 часа с момента заражения. Эффективность и благоприятность лечения напрямую зависит от срока начала лечения. Лечение сифилиса можно разделить на несколько групп, которые зависят от характера заболевания.

Лечение инфицированных людей после подтверждения диагноза сифилиса. Предупреждающее (превентивное) лечение. Оказывается лицам, которые в течение ближайших двух месяцев находились в тесном контакте (половом или бытовом) с инфицированными сифилисом. В случае превышения срока двух месяцев с момента последнего контакта с носителем сифилиса, предусмотрен клинико-серологический контроль. Наблюдение длится четыре месяца. Профилактика инфекции сифилиса. Такое лечение назначают беременным женщинам, которые в прошлом боли сифилисом и прошли курс лечения, но которых не сняли с учета. Давно снятые с учета женщины получают профилактическое лечение. Новорожденные дети таких матерей нуждаются в профилактике сифилиса, даже если родились без клинических симптомов сифилиса. Пробное лечение получают лица с клинической картиной, указывающей на наличие третичного сифилиса. В случаях, когда характерные сифилитические поражения костной ткани, суставов, нервной системы, органов, изменения на слизистой, узлы под кожей не позволяют отбросить диагноз сифилиса, а реакция на трепонемные тесты отрицательна. Превентивному лечению подлежат больные гонореей в случае, если источник болезни невозможно выявить, вследствие частой смены половых партнеров или у бездомных. Такие пациенты лечатся в стационарах, или амбулаторно.

Лечение сифилиса во многом зависит от самих больных. Соблюдение режима во время сифилитической терапии, своевременное появление к врачу, выполнение всех предписаний назначенного курса в целом зависит от больного и влияет на результат лечения.

В наше время проводятся осмотры различных слоев населения с целью профилактики сифилиса. По всей стране в диспансерах и поликлиниках больным, которые лечатся в кожно-венерологических, терапевтических, хирургических отделениях делают комплекс серологических реакций. В женских консультациях проверяют реакцию на сифилис всем женщинам, которые ждут или планируют ребенка. Такие осмотры помогают предотвратить распространение сифилиса, что полезно как больным, так и здоровым людям, потому что снижается риск заражения сифилисом. Человек должен следить за своим здоровьем, за личной гигиеной и следовать моральным принципам, чтобы не заразиться этим страшным заболеванием, которое нередко приводит к смерти.

Данная статья размещена исключительно с целью ознакомления в познавательных целях и не является научным материалом или профессиональным медицинским советом. За диагностикой и лечением обратитесь к врачу.

Остались вопросы?

Введите ваши данные, и наши специалисты свяжутся с Вами, и бесплатно проконсультируют по волнующим вас вопросам.

"

Сифилитический кератит

Сифилитический кератит — инфекционное невирусное воспалительное заболевание роговицы, которое возникает при сифилисе. Патологический процесс распространяется преимущественно на строму.

Оглавление

Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначить только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Причины и патогенез сифилитического кератита

В основе заболевания — поражение роговицы вследствие врожденного или приобретенного сифилиса. Сифилитический кератит — один из симптомов триады Гетчинсона — комплекса клинических проявлений врожденного сифилиса, который включает также глухоту и поражение верхних центральных резцов. Сифилитический кератит обычно вызывается продуктами распада бледной трепонемы (бактерии, провоцирующие сифилис), которые попадают на роговицу. Также заболевание могут спровоцировать трепонемы, попадающие в роговицу из крови.

Симптомы сифилитического кератита

Пациенты жалуются на снижение остроты зрения, слезотечение, светобоязнь, ощущение присутствия инородного тела в глазу, непроизвольное сокращение круговой мышцы глаза (блефароспазм).

Начало заболевания связано с образованием инфильтратов на периферии роговицы, которые затем распространяются, а позже рассасываются. На месте рассосавшихся инфильтратов может появиться глубокая васкуляризация, наблюдается помутнение роговицы. Далее происходит воспаление радужной оболочки и цилиарного тела (иридоциклит), усиливается перикорнеальная инъекция сосудов. При дальнейшем прогрессировании заболевания часть сосудов исчезает, возможно образование рубцов, роговица приобретает прозрачность, однако зрение может полностью не восстановиться.

Сифилис полости рта

Сифилис полости рта – хроническое инфекционное заболевание, вызываемое бледной трепонемой. При первичном поражении на слизистой образуется твердый шанкр – инфильтрат с участком распада в центре красного цвета правильной округлой формы. Жалобы на болезненность отсутствуют. Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением множественной сыпи розеолезно-папулезного характера. Наличие гуммозного инфильтрата свидетельствует о третичном сифилисе полости рта. Диагностика заболевания включает клинический осмотр, бактериоскопию соскоба, серологические реакции, рентгенографию. Лечение сифилиса полости рта проводят в кожно-венерологическом диспансере.

Причины и классификация сифилиса полости рта Симптомы сифилиса полости рта Диагностика сифилиса полости рта Лечение сифилиса полости рта Цены на лечение Общие сведения

Сифилис полости рта – специфическое инфекционное заболевание, возникающие в результате проникновения в организм бледной трепонемы. У большинства пациентов с диагнозом сифилис выявляют характерные признаки поражения слизистой полости рта, надкостницы или костной ткани верхней и нижней челюстей. Нередко именно в ротовой полости локализуются первичные сифилитические очаги. При первичном сифилисе полости рта у 95% пациентов обнаруживают 1 твердый шанкр. Крайне редко образуется несколько сифилом. В течение третичного периода гуммозные инфильтраты, разрушающие костную ткань, чаще выявляют на нижней челюсти. У детей и подростков основными путями инфицирования являются внутриутробный и бытовой, тогда как у людей старшего возраста в большинстве случаев заражение сифилисом полости рта возникает вследствие незащищенного полового акта.

Сифилис полости рта Причины и классификация сифилиса полости рта

Сифилис полости рта развивается в результате инфицирования бледной трепонемой. Основные пути передачи заболевания – внутриутробный, бытовой, половой. Предрасполагающими условиями, открывающими ворота для внедрения анаэробов, являются трещины кожи, эрозии слизистой оболочки ротовой полости. В месте внедрения спирохет образуется твердый шанкр. Размножение бактерий при сифилисе полости рта происходит в лимфатических узах, вследствие чего уже спустя несколько дней после заражения наблюдается полиаденит. В ответ на проникновение в организм бледной трепонемы иммунной системой человека продуцируются антитела, направленные на связывания и элиминацию инфекционных агентов. Дальнейшее распространение бактерий в организме человека осуществляется по сосудам лимфатической системы.

Сифилис полости рта проходит 4 периода:

1. Инкубационный. Характеризуется отсутствием специфической клиники, длится в течение 3-5 недель от момента инфицирования.

2. Первичный сифилис полости рта. Возникает с появлением в полости рта первичной сифиломы, протекает на протяжении 6-8 недель. Первые 3 недели являются серонегативными, так как с помощью специфических серологических тестов не удается выделить бледную трепонему. Последующие 3 недели относят к сероположительному периоду.

3. Вторичный сифилис полости рта. Наблюдается в течение 4 лет. Поражаются слизистые оболочки, кожные покровы, внутренние органы. Начинается вторичный сифилис полости рта с фазы выраженных клинических проявлений длительностью около 3 недель. При этом на слизистой полости рта возникают множественные очаги розеолезно-папулезной сыпи, наблюдается полиаденит. Далее заболевание переходит в латентную стадию. Чередование обострений и ремиссий может возникать до 3-4 раз. Серологические реакции положительные.

4. Третичный сифилис полости рта. Длится в течение 6-8 лет. Основной элемент поражения – гуммозный инфильтрат. Количество бледных трепонем существенно снижается. Серологические реакции положительные в 70% случаев. Третичный сифилис приводит к необратимым деструктивным изменениям в органах и системах, становится причиной прогрессивного паралича.

Симптомы сифилиса полости рта

Клиника заболевания напрямую зависит от стадии течения патологического процесса. О первичном сифилисе полости рта говорит появление инфильтрата, в центре которого формируется зона распада. Края первичного элемента поражения правильные, ровные, дно красного цвета, инфильтрированное. При осмотре сифилома безболезненная, немного возвышается над слизистой. Вследствие активизации анаэробной микрофлоры дно язвы покрывается темно-серым налетом. Чаще твердый шанкр локализуется на губах, языке, небе, миндалинах. Через несколько дней после появления сифиломы наблюдается лимфаденит, сопровождающийся гипертермией, вялостью, ухудшением общего состояния.

Вторичный сифилис полости рта характеризуется возникновением сифилитической ангины и множественными розеолезно-папулезными элементами поражения. Розеолы представляют собой гиперемированные участки слизистой с четкими контурами. Папулы – очаги измененной в цвете слизистой (чаще синюшно-красного оттенка) с незначительным возвышением в центре. Излюбленной локализацией морфологических элементов при вторичном сифилисе полости рта являются дистальные участки (небо, миндалины). Папулы и розеолы имеют тенденцию к слиянию, в результате чего наблюдается клиника, имеющая сходство с ангиной. Сифилитическое поражение языка проявляется в виде атрофии нитевидных и желобовидных сосочков. При этом спинка языка приобретает вид «скошенного луга» – нормальные участки слизистой чередуются с патологически измененными зонами.

При третичном сифилисе полости рта образуется гуммозный инфильтрат. Патологический процесс может поражать язык, что приводит к его утолщению, образованию рубцов, стойкой деформации. При вовлечении в воспалительный процесс надкостницы возникает уплотнение периоста, спаивающееся со слизистой. В случае локализации сифилитического поражения в участке альвеолярного отростка наблюдается патологическая подвижность зубов, вертикальная перкуссия которых становится положительной. При прорыве инфильтрата образуется безболезненная язвенная поверхность кратерообразной формы с ровными краями. Формирование и отторжение секвестров при сифилисе полости рта наблюдается редко. Со временем участок поражения рубцуется. В результате образования гуммы на верхней челюсти может возникнуть соустье ротовой полости с полостью носа. При третичном сифилисе полости рта нарушается целостность костей носа, носовой перегородки.

Диагностика сифилиса полости рта

Постановка диагноза «сифилис полости рта» базируется на основании жалоб пациента, данных анамнеза заболевания, клинического осмотра, результатов дополнительных методов исследования. При первичном сифилисе полости рта врач-стоматолог выявляет, как правило, один твердый шанкр. При пальпации образовавшаяся язвенная поверхность безболезненная правильной округлой формы красного цвета с ровными возвышающимися краями и инфильтрированным сальным дном. Лимфатические узлы уплотнены, увеличены, безболезненны, не спаяны с кожей и окружающими тканями. При вторичном сифилисе полости рта обнаруживают остаточные сифиломы, а также розеолезно-папулезную сыпь на небе, дужках, миндалинах. Поскабливание папул приводит к обнажению эрозивных поверхностей. В случае рецидива вторичного сифилиса полости рта элементов сыпи образуется меньше, папулы и розеолы имеют бледный окрас, группируются, образуя фигуры, по форме напоминающие гирлянды, кружево.

При вторичном сифилисе полости рта выявляют полиаденит. В отличие от катаральной ангины, болезненности при глотании и высокой температурной реакции при сифилитическом поражении не наблюдается. При третичном сифилисе полости рта обнаруживают гуммозный инфильтрат, после распада которого формируется глубокая кратерообразная язвенная поверхность. Нарушается целостность челюстей, костей носа. Участки поражения рубцуются, что приводит к возникновению стойких деформаций. Увеличения регионарных лимфоузлов не отмечается. Обнаружение бледной трепонемы в соскобе или в содержимом лимфатических узлов подтверждает диагноз сифилис полости рта. Для выявления сифилитического поражения используют также серологические реакции, которые у больных становятся стойко положительными, начиная с 4 недели от момента образования твердого шанкра. Первые 3 недели течения первичного сифилиса полости рта являются серонегативным периодом, так как в это время с помощью серологических реакций не удается подтвердить диагноз.

Рентгенографически у пациентов с третичным сифилисом полости рта диагностируют зоны разрежения костной ткани в участках, соответствующих гуммозному поражению, а также склеротические изменения по периферии. Присутствует деструкция кортикального слоя кости, признаки оссифицирующего периостита. Дифференцируют сифилис полости рта с декубитальной язвой, злокачественной опухолью, туберкулезным и актиномикотическим поражениями, ангиной, шанкриформной пиодермией, афтами Сеттона, красным плоским лишаем, лейкоплакией. Пациента обследует стоматолог-терапевт или хирург-стоматолог. При подозрении на наличие специфической сифилитической инфекции больного направляют на консультацию в кожно-венерологическое отделение.

Лечение сифилиса полости рта

Лечение сифилиса полости рта проводят в специализированном венерологическом диспансере. Местно показаны промывания сифилитических поражений антисептиками. С этой целью в стоматологии чаще используют средства на основе хлорамина. Выбухающие грануляции прижигают растворами хромовой кислоты. При выявлении признаков нежизнеспособности пульпы проводят эндодонтическое лечение, соответствующее принципам терапии хронического периодонтита. В большинстве случаев после пломбирования каналов подвижность зубов снижается.

В фазе выраженной симптоматики хирургическое вмешательство, направленное на удаление образовавшихся секвестров, не выполняют. Секвестрэктомия при сифилисе полости рта показана только после стихания клинических проявлений заболевания. В периоде ремиссии осуществляют санирующие мероприятия, заключающиеся в удалении зубных отложений, лечении кариеса и его осложнений. При раннем обращении, полноценном комплексном лечении прогноз при сифилисе полости рта благоприятный. После выздоровления и снятия с учета образовавшиеся дефекты подлежат хирургической пластике.

"

Сифилис этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Для цитирования: Борисенко К.К., Лосева О.К., Доля О.В., Туманова Е.Л. РАННИЙ ВРОЖДЕННЫЙ СИФИЛИС: КЛИНИКА, ПАТОМОРФОЛОГИЯ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА. РМЖ. 1998,15:7.

В связи с ростом заболеваемости врожденным сифилисом в России обсуждаются вопросы его диагностики, лечения и профилактики.

В связи с ростом заболеваемости врожденным сифилисом в России обсуждаются вопросы его диагностики, лечения и профилактики.
Приводятся многими забытые патоморфологические данные. В статью включены описания проблемных случаев, наблюдаемых авторами.

Due to the fact that there is an increase in the incidence of congenital syphilis in Russia, the paper discusses its diagnosis, treatment, and prevention. Many forgotten pathomorphological data are given. The paper includes accounts of the difficult cases observed by the authors.

К.К. Борисенко — докт. мед. наук, профессор, зав. отделением сифилидологии Центрального научно-исследовательского кожно-венерологического института, г. Москва.
О.К. Лосева — доктор мед. наук, старший научный сотрудник того же отделения, того же института.
О.В. Доля — кандидат мед. наук, научный сотрудник того же отделения, того же института.
Е.Л. Туманова — кандидат мед. наук, доцент кафедры патологической анатомии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета, г. Москва.
K.K. Borisenko — prof., MD, Head, Department of Syphilisology, Central Research Dermatovenereological Institute, Moscow
O.K. Loseva — MD, Senior Researcher, the same Department, the same Institute
O.V. Dolya — Candidate of Medical Sciences, Researcher, the same Department, the same Institute
Ye.L. Tumanova — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor, Department of Pathological Anatomy, Pediatric Faculty, Russian State Medical University, Moscow

В опросы диагностики, лечения и профилактики врожденного сифилиса приобрели в настоящее время особую актуальность. Начиная с 1990 г., заболеваемость сифилисом взрослого населения стала постепенно возрастать, а в последние два года ее рост принял характер эпидемии. За этим не мог не последовать рост заболеваемости врожденным сифилисом. По данным отдела статистики Минздрава РФ, в 1992 г. в России зарегистрирован 31 случай врожденного сифилиса, в 1993 г. – 46, в 1994 г. – 118, в 1995 г. – 221, в 1996 г.–469, в 1997 – 714.
Сегодня существуют три главные проблемы, связанные с врожденным сифилисом: профилактика, диагностика и оптимизация методов лечения.
Основные принципы профилактики врожденного сифилиса были предложены в нашей стране еще в 20-е годы М.Г. Мгебровым, Г.И. Мещерским, М.М. Райц. В последующие годы они подверглись изменениям и дополнениям. В настоящее время проводятся научно обоснованные комплексные мероприятия по антенатальной и постнатальной профилактике врожденного сифилиса.
Антенатальная профилактика состоит в первую очередь в своевременном выявлении заболевания у беременной и ее адекватном лечении. Принятое в нашей стране обязательное троекратное серологическое обследование беременных – в первой и во второй половине беременности, а также при поступлении в родильный дом – полностью себя оправдывает. За рубежом также признано необходимым серологическое обследование беременных в I и III триместрах беременности [1].

Гонорея. Типичные гнойные выделения из уретры

Гонококовый проктит (фотография через ректоскоп)

Гонорея. Гнойные выделения характерные для гонококкового цервицита.

Негонококковый уретрит. Выделения более водянистые, чем при гонорее.

Первичный сифилис. Твердый танкр.

Врожденный сифилис. Зубы Гетчинсона.

Врожденный сифилис. Седловидный нос.

Однако в настоящее время эти меры у части беременных не проводятся в силу ряда причин: нестабильности социальных, экономических и межличностных отношений, резкого усиления миграционных процессов, роста полулегальной проституции, раннего начала половой жизни и т.д. [2].
Все это приводит к тому, что часть беременных не состоит на учете в женской консультации и не обследуется до родов. Именно поэтому дети, больные врожденным сифилисом, чаще рождаются у юных матерей, женщин, ведущих асоциальный образ жизни, планирующих отказ от ребенка и потому не состоящих на учете в женской консультации.

Рис. 1. Классический “старческий” вид новорожденного, гипотрофия, гидроцефалия.

Особенностям клинической картины, а также влиянию сифилитической инфекции на течение и исход беременности посвящено значительное число исследований, проведенных в нашей стране в основном в 30–50-е годы. Известно, что сифилитическая инфекция оказывает токсическое влияние на плод, являясь частой причиной выкидышей, преждевременных родов, мертворождений. Для сифилиса характерны поздние выкидыши и мертворождения на 6–7-м месяце беременности. Выкидыши в более ранние сроки встречаются реже, что подтверждают многочисленные статистические данные как отечественных, так и зарубежных авторов [3–5]. Считают, что до 89% детей, рожденных от матерей с нелеченным или неадекватно леченным сифилисом, погибают внутриутробно или вскоре после рождения [6].

Рис. 2. Сифилитическая пузырчатка.

Отмечается, что в настоящее время течение и исход беременности при сифилисе характеризуются преобладанием скрытых форм заболевания, значительным снижением частоты поздних выкидышей, преждевременных родов и мертворождений [7]. В отношении исходов беременностей при серорезистентности данные литературы противоречивы. У женщин со стойко положительной реакцией Вассермана, получивших полноценное лечение, отмечается все же значительное число самопроизвольных абортов, мертворождений, преждевременных родов, встречаются также случаи врожденного сифилиса [8]. Другие авторы, проследив исходы беременностей у женщин со стойко позитивным КСР и обследовав их детей, пришли к выводу, что таким женщинам можно гарантировать рождение здорового потомства, если они во время беременности получали противосифилитическое лечение [9].

Рис. 3. Массивный фиброз в воротах печени, воспалительные инфильтраты из плазмоцитов и лимфоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 250.

Рис. 4. Сосуд почки. Фибриноидный некроз стенки сосуда. Диффузная плазматическая инфильтрация.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Рис. 5. Диффузная инфильтрация плазмоцитами мягких мозговых оболочек. Резкое полнокровие сосудов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 63.

Рис. 6. Вилочковая железа. В дольках отсутствует деление на корковый и мозговой слои. Разрастание междольковой соединительной ткани с диффузными плазматическими инфильтратами.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 63.

Рис. 7. Поджелудочная железа. Диффузное разрастание соединительной ткани, которая замуровывает островки Лангерганса.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Рис. 8. Тонкая кишка. Уплощение ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Рис. 9. Толстая кишка. Отсутствие ворсин. В подслизистой и ворсинах инфильтраты, состоящие из плазмоцитов и гистиоцитов.
Окраска гематоксилином и эозином. Ув. 160.

Общепризнано, что единственный путь заражения врожденным сифилисом – передача плоду инфекции больной сифилисом матерью через плаценту [10]. Известно, что бледная трепонема не проникает через плаценту и не инфицирует плод до 4-го месяца беременности [3]. Полагают, что до 16 нед плод является недостаточно зрелым, чтобы прореагировать на антиген образованием антител [11]. Патогенез врожденного сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода и в меньшей степени – от цитодеструктивного действия бледной трепонемы. Именно поэтому адекватное лечение сифилиса у матери до 16 – 19 нед беременности обычно предотвращает поражение плода.
Для специфического лечения беременных в настоящее время применяют препараты пенициллина различной степени дюрантности в соответствии с действующими инструкциями по лечению и профилактике сифилиса.
Однако, как видно из приведенного ниже примера, лечение, в частности препаратами бензатин-пенициллина, проведенное во второй половине беременности, может не обеспечить профилактику врожденного сифилиса.
Больная П., 37 лет, поступила на роды 13.05.96 г. По поводу скрытого раннего серопозитивного сифилиса с 29.01.96 г. (на сроке беременности 25 – 26 нед) получила специфическое и профилактическое лечение бензатин-пенициллином в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, всего 6 инъекций. КСР от 29.01.96 г. 3+4 +3+, КСР от 2.04.96 г. отр. 2+ отр. 14.05.96 г. родила мальчика массой 3 040 г, рост 52 см. Общее состояние ребенка после родов средней тяжести: тремор подбородка, мышечная дистония, тенденция к мышечному гипертоносу, печень увеличена на 1,5 см, селезенка у края реберной дуги, кожа и видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Ребенку назначено профилактическое лечение по схеме раннего врожденного сифилиса. В 1-е сутки после начала терапии отмечалась реакция обострения: температура 37,9°С, на коже передней брюшной стенки, ягодиц и конечностей – папулезные высыпания, обильное слизистое отделяемое из носовых ходов. КСР от 14.05.96 г. 1+2+1+, на фоне проводимой терапии указанные проявления заболевания разрешались на 4 – 5-е сутки. Диагноз: ранний врожденный манифестный сифилис.

Описанный случай не является единственным в нашей практике.
Мы рекомендуем применять дюрантные препараты пенициллина для специфического лечения беременных только до 18-й недели беременности. После этого срока специфическое и профилактическое лечение следует проводить растворимым пенициллином либо препаратами пенициллина средней дюрантности (новокаиновой солью пенициллина, прокаин-пенициллином), которые проникают через плаценту в более высокой концентрации.
В сложных условиях роста заболеваемости повышается роль ранней клинической и лабораторной диагностики сифилиса [12]. Распознавание врожденного сифилиса при наличии выраженных клинических проявлений не представляет особых трудностей.
Ранним врожденным сифилисом, согласно международной классификации, принято называть внутриутробную инфекцию, проявляющуюся у ребенка в возрасте до 2 лет. Особенности клинической картины заставляют выделять врожденный сифилис грудного возраста – до одного года [10]. Он чаще всего проявляется в первые 2 мес жизни и характеризуется рядом типичных симптомов. В “классических” случаях новорожденный (нередко недоношенный) имеет своеобразный “старческий вид”, обусловленный в первую очередь выраженной гипотрофией (рис. 1). Кожа морщинистая, дряблая, грязно-желтого оттенка. Голова увеличена, с заметно выраженной подкожной венозной сетью, кожа нередко покрыта себорейными чешуйками. Дети очень медленно прибавляют в массе, плохо развиваются, нередко не могут сосать. Они беспокойны, тревожны, плохо спят, почти постоянно плачут, иногда издают резкий пронзительный крик (симптом Систо). Подобное состояние детей, больных врожденным сифилисом, встречается в наши дни достаточно редко. Однако при манифестных формах раннего врожденного сифилиса выявляется целый ряд других характерных признаков.
Изменения кожи у детей первых месяцев жизни характеризуются необычными формами, не встречающимися при приобретенном сифилисе.
Наиболее раннее из них – сифилитическая пузырчатка (рис. 2), которая может обнаруживаться уже при рождении или появляться в первые дни жизни. Пузыри с серозно-гнойным, иногда кровянистым содержимым локализуются чаще всего на ладонях и подошвах, изредка – на других участках кожного покрова. В основании пузырей находится специфический инфильтрат, поэтому пузыри окружены красновато-лиловым ободком. Они быстро лопаются, обнажая эрозивную поверхность, окруженную обрывками эпидермиса.
Второй “особый” симптом – это диффузная инфильтрация кожи, возникающая чаще всего к концу 2-го месяца жизни. Ей предшествует диффузная эритема пораженных участков. Инфильтрация также появляется в первую очередь на ладонях и подошвах, кроме того, поражаются лицо (часто – вокруг рта), волосистая часть головы, ягодицы, бедра, кожа на локтях и коленях. Измененная кожа уплотнена, ее поверхность блестит, легко образуются глубокие трещины, особенно вокруг рта.
Помимо описанных кожных изменений для раннего врожденного сифилиса патогномоничен специфический ринит, который обнаруживается уже при рождении: сначала это значительное набухание слизистой, затрудняющее дыхание, затем появляется отделяемое из носа – слизистое, гнойное и, наконец, кровянистое, позже наблюдаются обильные гнойно-кровянистые зловонные выделения из носа, носовые кровотечения. Ринит сопровождается глубокими изъязвлениями слизистой, повреждениями хряща и костей.
Достаточно специфичен остеохондрит Вегенера – поражение длинных трубчатых костей на границе эпифиза и диафиза, – который обусловлен нарушением образования кальция и торможением развития остеобластов. Вторая и третья стадии остеохондрита (псевдопаралич Парро) встречаются только при врожденном сифилисе и диагностируются при рентгенографии трубчатых костей предплечья и голени.
Кроме перечисленных симптомов, могут наблюдаться и другие проявления заболевания – со стороны кожи (розеолезная, папулезная сыпь), центральной нервной системы (судороги, беспричинный крик, менингеальные симптомы, гидроцефалия), органа зрения (хориоретиниты, поражения зрительного нерва), внутренних органов (гепатоспленомегалия).
Патоморфологические изменения при врожденном сифилисе достаточно типичны, однако редкость подобных случаев в последние 30 лет привела к тому, что квалифицированное заключение патоморфолога в случае смерти ребенка можно получить далеко не везде. Это делает актуальным повышение профессионального уровня патоморфологов и проведение учебы специалистов этого профиля. Учитывая эти обстоятельства, мы достаточно подробно останавливаемся на патоморфологических изменениях при врожденном сифилисе.
Патоморфологические изменения кожи проявляются поражением капилляров и мелких сосудов в виде продуктивных эндартериитов и флебитов.
На ранних стадиях процесса в сосудах имеет место пролиферация клеток интимы, что нередко приводит к сужению и облитерации просвета сосуда. В то же время встречаются инфильтративные изменения стенок сосудов, когда сама оболочка и периваскулярная ткань инфильтрирована лимфоидными и плазматическими клетками, эозинофилами. Подобные инфильтраты нередко локализуются вокруг потовых желез. В собственно коже, ее сосочковом слое, обнаруживают значительно выраженные отек, гиперемию, инфильтрацию вышеуказанными клетками. Для кожи ладоней и подошв особенно характерна диффузная инфильтрация плазматическими и лимфоидными клетками. Гигантские клетки встречаются редко.
В основе сифилитического ринита лежит диффузная инфильтрация передней части слизистой оболочки носа круглоклеточными элементами и лейкоцитами. Процесс сопровождается гиперплазией слизистой и в дальнейшем переходит на хрящи, носовые кости, что приводит к деформации костно-хрящевого скелета.
Поражение внутренних органов при врожденном сифилисе характеризуется инфильтративно-продуктивным процессом, изредка – наличием гуммозных образований. По данным разных авторов, сифилитические изменения в 100% случаев обнаруживаются в печени и селезенке, в 94% – в сосудах, в 85% – в надпочечниках, очень часто поражаются поджелудочная железа, почки, кости.
Изменения в печени связаны с тем, что спирохета проникает в организм плода через пупочную вену. Макроскопически печень увеличенная, очень плотная, желто-коричневого или белесовато-коричневого цвета – так называемая “кремневая печень”. Гистологические изменения печени разделяют на три вида. При первом определяется клеточная инфильтрация капсулы и перипортальной соединительной ткани, стенок печеночных вен и желчных протоков. Инфильтрат состоит из гистиоцитов, плазматических и лимфоидных клеток, эозинофильных лейкоцитов. Наблюдается небольшая пролиферация купферовских клеток. Ко второму виду изменений относят утолщение и инфильтрацию глиссоновой капсулы, разрастание соединительной ткани в дольках, расширение портальных трактов. Инфильтрация перипортальной соединительной ткани выражена слабо. Инфильтративный процесс иногда концентрируется вокруг желчных ходов, где образуются кольца разрастающейся соединительной ткани (сифилитический перихолангит), и ветвей воротной вены (сифилитический перифлебит, рис. 3). В редких случаях печень уменьшена в размерах, плотная, с мелкозернистой поверхностью. Микроскопически выявляют признаки портального цирроза. Соединительная ткань инфильтрирована лимфоидными клетками с примесью плазматических клеток, гистиоцитов и эозинофилов. К третьему виду изменений относят случаи с наличием милиарных гумм (5% секционного материала). Макроскопически гуммы определяются в виде сероватых точек.
Микроскопически обнаруживаются мелкие очаги некроза, а также диффузные воспалительные инфильтраты в разрастающейся соединительной ткани [13].
Для поражения поджелудочной железы характерно резкое разрастание межклеточной ткани, которая проникает между ацинусами, протоками и островками. Рисунок железы может быть полностью стертым. Из-за роста соединительной ткани консистенция железы иногда достигает почти хрящевой плотности [14].
Селезенка при раннем врожденном сифилисе плотная, масса ее увеличивается в 10 раз и более. Часто определяются фибринозные наложения на капсуле (сифилитический периспленит). Макроскопически определяется утолщение капсулы с наложением на нее фибрина, иногда капсула гиалинизирована. Обычно селезенка обеднена клеточными элементами, иногда резко гиперплазированы светлые центры. Интрафолликулярные артерии и более крупные сосуды утолщены с явлениями продуктивного эндартериита и облитерацией просвета.
На следующем месте по частоте – поражения сосудов. Гистологические изменения представлены облитерирующим эндартериитом. Эти изменения являются причиной возникновения ишемических некрозов. В венозных сосудах имеется инфильтрация стенки лимфоидными элементами с примесью плазматических клеток, нейтрофилов, эозинофилов (рис. 4). Часто вены имеют утолщенную адвентициальную оболочку. Поражаются сосуды печени, миокарда, селезенки, почек [13].
При врожденном сифилисе также часто поражаются почки. Поражение носит воспалительный характер. Встречается очаговый или диффузный интерстициальный нефрит. Специфичны мелкокруглоклеточная инфильтрация вокруг клубочков и сосудов, разрастание межуточной соединительной ткани с подобной же инфильтрацией [13].
Поражение костей в виде сифилитического остеохондрита считается одним из постоянных проявлений врожденного сифилиса. Однако многие авторы указывают, что наличие и степень выраженности остеохондрита Вегенера непостоянны. Макроскопически различают 3 степени выраженности процесса. I степень – неровная, извилистая полоска серо-желтого цвета с красноватым оттенком шириной 1 – 2 мм, II степень – ширина полосы увеличивается до 5 мм, III степень – диафиз отделен от эпифиза. Остеохондрит наблюдается в плоских костях и фалангах, однако чаще в трубчатых костях. При лечении остеохондрит быстро исчезает и не влияет на дальнейший рост костей. В последние годы остеохондриты III степени практически не встречаются [15].
Сифилитические периоститы могут встречаться как самостоятельное поражение надкостницы либо в сочетании с остеохондритом.
Легкие поражаются редко. Встречается сифилитическая, так называемая белая, пневмония Вирхова. Процесс захватывает долю, иногда легкое целиком. Макроскопически легкое плотное, безвоздушное, светло-серого цвета. Микроскопически наблюдается утолщение межальвеолярных перегородок, перибронхиальной, периваскулярной ткани, которые инфильтрированы лимфоидными, плазматическими, эпителиоидными клетками. В просвете альвеол экссудат, состоящий из нейтрофилов и альвеолярных макрофагов. В сосудах отмечаются разрастание интимы и сужение просвета.
Поражение центральной нервной системы у детей с врожденным сифилисом характеризуется внутренней гидроцефалией и хроническим сифилитическим лептоменингитом. При лептоменингите наблюдается утолщение мягких мозговых оболочек, преимущественно на основании мозга, распространяющееся и на полушария мозга. При гистологическом исследовании мягких мозговых оболочек обнаруживают инфильтрацию лимфоидными, гистиоцитарными, плазматическими клетками, фибробластами (рис. 5). В стенках сосудов оболочек отмечается такая же инфильтрация, просвет сосудов сужен вплоть до облитерации. Воспалительный процесс по ходу сосудов распространяется на вещество головного мозга. Патоморфологические изменения при сифилитическом энцефалите проявляются склерозом сосудов с инфильтрацией их стенки плазматическими и лимфоидными клетками, пролиферацией глии, образованием глиозных узелков, периваскулярных инфильтратов.
Из желез внутренней секреции наиболее часто поражаются надпочечники. Микроскопически обнаруживается фиброз капсулы, в корковом слое разрушается клубочковая зона, а пучковая зона фиброзируется [16].
В вилочковой железе отмечается разрастание междольковой соединительной ткани, инфильтрированной лимфогистоплазмоцитами. Дольки мелкие, в них отсутствует деление на корковый и мозговой слои (рис. 6). Количество лимфоцитов снижено в обоих слоях. Тельца Гассаля мелкие, некоторые из них слоистые, располагаются как в корковом, так и в мозговом слоях.
Заболевания сердца при раннем врожденном сифилисе встречаются очень редко. Нет убедительных данных о сифилитических поражениях кишечника у детей грудного возраста [15].
Поскольку врожденный сифилис передается плоду плацентарным путем, плацента часто вовлекается в патологический процесс. Однако многие авторы указывают, что при явном сифилисе у матери и плода изменения в плаценте могут отсутствовать. При поражении плаценты масса ее увеличивается в 2 – 3 раза. Макроскопически плацента мясистая, с крупными дольками серовато-желтого или розоватого цвета. Микроскопически наблюдается гиперплазия ворсин, нередко склероз ворсин сочетается со склерозом сосудов и облитерацией их просвета. Тромбозы межворсинчатых пространств, воспалительные инфильтраты из круглоклеточных элементов и лейкоцитов в оболочках не являются специфичными для врожденного сифилиса.
Трепонемы в плаценте обнаруживают весьма редко. Следует отметить, что осмотру и визуальной оценке плаценты обычно не уделяется должного внимания, в то время как описание плаценты при врожденном сифилисе имеет диагностическое значение. В условиях эпидемии сифилиса акушеры-гинекологи, принимающие роды и еще не знающие результатов серологического обследования матери, должны более внимательно осматривать и описывать плаценту. Это важно как для клинической, так и для патологоанатомической диагностики врожденного сифилиса.
Представляем два наблюдения раннего врожденного сифилиса, закончившихся летальным исходом.

Один ребенок (А) умер в интранатальном периоде, второй (Б) прожил 90 ч. Возраст матерей соответственно 27 и 20 лет, во время беременности практически не обследовались, на учете в женской консультации не состояли. При поступлении в родильный дом им проводили исследование КСР, и после родов были получены положительные результаты. У одной женщины во время беременности были диагностированы кольпит и кондиломатоз влагалища, по поводу которых проводилось лечение ципролетом. Ребенок А. родился на 32-й неделе беременности, масса тела при рождении 2250 г. Ребенок Б. родился на 29-й неделе беременности, масса тела при рождении 1270 г. В обоих случаях отмечено многоводие от 1,5 до 2,0 л, воды мутные, светло-коричневого цвета. Ребенок Б. имел при рождении оценку по шкале Апгар 4/4 балла, с 5-й минуты жизни был интубирован и переведен на искусственную вентиляцию легких. При рождении отмечалась слабовыраженная розеолезная сыпь на груди и животе, которая исчезла на 2-е сутки жизни. С 3-х суток жизни у ребенка по интубационной трубке выделялось большое количество светло-желтой мокроты. Развилась брадикардия. В стуле появилась примесь зелени. В общем анализе крови отмечались анемия, лейкоцитоз со сдвигом влево.

При патологоанатомическом исследовании обнаружены следующие изменения.
Макроскопическое исследование. Кожные покровы у обоих детей с небольшим желтушным прокрашиванием, выражен акроцианоз.
Ядро окостенения бедра отсутствует у обоих. У ребенка Б. в пупочной вене небольшое количество темной жидкой крови, а в аранциевом протоке – красный тромб плотной консистенции, прикрепленный к стенке сосуда. У обоих детей при исследовании головного мозга определялось расширение задних рогов боковых желудочков, эпендима гладкая, блестящая. У одного ребенка в перивентрикулярной зоне, в затылочной области обнаружен очаг размягчения размером 1,0х0,5 см. У обоих детей отмечены макроскопические изменения в легких. Легкие плотные, полностью занимают плевральные полости, на разрезах определяются множественные мелкие и сливающиеся очаги светло-серого цвета. При исследовании сердца у одного ребенка обнаружены фибромиксоматозные разрастания на створках трикуспидального клапана. У обоих детей печень плотная, масса ее увеличена в 1,5 – 2 раза, у одного ребенка в левой доле обнаружен очаг серого цвета с геморрагическим венчиком. Масса селезенки увеличена в 5 – 6 раз, у одного ребенка наблюдали периспленит.
Поджелудочная железа у обоих детей плотная, особенно в области головки. У одного ребенка в бедренных костях определялась полоса Вегенера.
Микроскопическое исследование. В печени вакуольная дистрофия гепатоцитов, холестазы, воспалительные инфильтраты, состоящие из гистиоцитов, плазмоцитов и лимфоидных клеток, которые располагаются по портальным трактам, проникая в дольки. Выражен фиброз, особенно в воротах печени. Капсула печени утолщена за счет склероза и воспалительной инфильтрации. В поджелудочной железе – диффузное разрастание соединительной ткани со скоплением в ней инфильтратов, состоящих из плазмоцитов, гистиоцитов и лимфоцитов (рис. 7). Легкие в обоих случаях незрелые – бронхи располагаются под плеврой. Выражена интерстициальная пневмония с утолщением межальвеолярных перегородок из-за их инфильтрации лимфоцитами и плазматическими клетками. Периваскулярно и перибронхиально отмечаются очаговые плазмоцитарные инфильтраты. В надпочечниках – фиброз капсулы, исчезновение клубочковой и фиброз пучковой зоны. В веществе головного мозга – периваскулярные инфильтраты из плазмоцитов и мононуклеаров, стенки сосудов склерозированы. Выражен диффузный глиоз вещества головного мозга. Мягкие мозговые оболочки склерозированы, имеются плазмогистиоцитарные инфильтраты. В обоих случаях отмечаются поражения сердечно-сосудистой системы. В аранциевом протоке, сосудах всех внутренних органов отмечаются периваскулярный склероз, а также гистиоплазмоцитарные инфильтраты с примесью лимфоцитов. В сердце выявлен интерстициальный миокардит. В обоих наблюдениях были поражены тонкая и толстая кишка: отмечались резкое уплощение ворсин, склероз сосудов подслизистой оболочки со скоплением в ней плазмогистиоцитарных инфильтратов (рис. 8, 9).
Таким образом, в результате морфологического исследования нами выявлены некоторые особенности патоморфологических изменений в различных органах (поражения кишечника, поджелудочной железы, сердечно-сосудистой системы, вилочковой железы), которые мало описаны в литературе.
Следует отметить, что врожденный сифилис наиболее тяжело протекает у недоношенных детей, а также у детей с ранними клиническими проявлениями (с 1-й недели жизни), в этой группе высока частота летальных исходов.
Диагностика врожденного сифилиса, совместимого с жизнью, либо протекающего в скрытой или малосимптомной форме, имеет свои особенности.

В настоящее время врожденный сифилис диагностируют обычно на основании положительных серологических реакций (КСР, РИФ, РИТ), наличия кожных проявлений, костных изменений (остеохондриты, периоститы), начальных изменений сосудистой оболочки глаза (хориоретиниты), явлений ринита, увеличения печени и селезенки, патологии ликвора.

Диагностика раннего скрытого врожденного сифилиса затруднена в течение 3 мес жизни, когда сложно определить, имеет ли место заболевание у ребенка или трансплацентарная передача антител от матери. В этих случаях необходимо принимать во внимание анамнез матери (стадия сифилиса, которая характеризует давность инфицирования ребенка, неполноценное, поздно начатое лечение матери или его отсутствие), степень позитивности серологических реакций у ребенка в сравнении с результатами у матери (более выраженная позитивность у ребенка свидетельствует о его заболевании), позитивность серологических тестов на IgM (отечественные тест-системы этого ряда пока ненадежны, импортные – в стадии апробации). Необходимо подчеркнуть важность своевременного динамического обследования ребенка, начиная с 1-го месяца жизни, в противном случае диагностика скрытого врожденного сифилиса может оказаться запоздалой. Приведем пример.

Пациентка В., 27 лет. Поступила с ребенком в возрасте 6 мес 04.03.96 на клинико-серологическое обследование. По поводу раннего скрытого серопозитивного сифилиса, выявленного 05.05.94, женщина получала специфическое лечение ретарпеном в дозе 2,4 млн ЕД внутримышечно 1 раз в неделю, всего 4 инъекции. До наступления настоящей беременности отмечалась стойкая тенденция к негативации КСР (КСР от 06.94.: 2+3+ э/м 4+, КСР от 12.94: + отр. э/м 2+) – далее не наблюдалась. Во время беременности профилактическое лечение не получала, на учете в женской консультации не состояла. Сохранились слабопозитивные результаты КСР (КСР от 04.10.95: э/м 3+в родах). 04.10.95 родила мальчика массой 3. 200 г, длиной 52 см. При обследовании женщины 4.03.96 констатирована серорезистентность (КСР от 04.03.96 отр. 2+ э/м 4+, РИФ 4+/3+, РИТ 70%) и назначено дополнительное лечение. После рождения ребенок не обследован. При поступлении в стационар у ребенка: КСР от 04.03.96 2+ 2+ э/м 3+, РИФабс 4+, РИТ 65%. Объективно: кожа туловища, конечностей, волосистой части головы, видимые слизистые свободны от специфических высыпаний. Печень у края реберной дуги, селезенка не увеличена. По органам и системам без патологии. Общее состояние ребенка удовлетворительное. На основании позитивности серологических реакций и результатов анализов матери ребенку поставлен диагноз раннего скрытого серопозитивного сифилиса. Проведено специфическое лечение пенициллином из расчета 100 000 ЕД на 1 кг массы тела 6 раз в сутки на протяжении 28 дней.

Диагностика раннего врожденного сифилиса может быть затруднена при наличии неспецифических клинических симптомов (увеличение печени, селезенки, постнатальная энцефалопатия), когда приходится дифференцировать скрытый и манифестный врожденный сифилис. В этих случаях, помимо вышеназванных факторов, диагностическую ценность имеет и терапевтический эффект проводимого специфического лечения. В подобных ситуациях возможна несколько “отсроченная” диагностика с учетом динамики клинических и серологических данных.
Серологические методы диагностики врожденного сифилиса представлены нетрепонемными и трепонемными тестами.
За рубежом для диагностики раннего врожденного сифилиса проводят следующее серологическое обследование:
• РПГА [17],
• VDRL [18],
• РИФабс.
У детей с положительным VDRL, РПГА и РИФабс для подтверждения диагноза и решения вопроса о необходимости лечения проводят тест 19S – IgM – РИФабс [19].
В последнее время одним из самых распространенных методов в различных областях медицины стал иммуноферментный анализ (ИФА). Одной из причин широкого применения ИФА с диагностической целью является возможность автоматизации теста [8]. ИФА относится к трепонемным специфическим тестам и предназачен для выявления специфических антител в сыворотке крови и ликворе больных сифилисом, а также для дифференцирования ложноположительных результатов, полученных в стандартных серологических реакциях на сифилис [20]. Теоретически антитела против IgM определяются в сыворотке новорожденного при условии, что в его тканях находятся бледные трепонемы [21, 22]. По данным разных авторов, IgM-антитела выявляются в организме больного уже через 2 нед после инфицирования. Поскольку благодаря большой молекулярной массе эти антитела не проникают через нормальную плаценту от матери к плоду, образование трепонемоспецифических IgM-антител в крови ребенка указывает на наличие инфекции у новорожденного [17].
Методы специфического и профилактического лечения детей постоянно совершенствуются. Согласно действующей инструкции по лечению и профилактике сифилиса, профилактическое лечение детям, родившимся от матерей, больных сифилисом, плохо либо недостаточно леченных, проводится препаратами пенициллина в течение 2–4 нед

"

Сифилис

Сифилис является предотвратимой и излечимой бактериальной инфекцией, передающейся половым путем (ИППП). При отсутствии лечения он может привести к серьезным проблемам со здоровьем.

У многих людей с сифилисом симптомы не проявляются или остаются незамеченными.

Заражение сифилисом происходит при оральном, вагинальном и анальном сексе, во время беременности и при переливании крови. При беременности сифилис может привести к мертворождению, смерти новорожденного и рождению ребенка с сифилисом (врожденный сифилис).

Предотвратить заражение сифилисом может правильное и постоянное использование презервативов во время секса.

Экспресс-тесты на сифилис могут дать результаты в течение нескольких минут, что позволяет начать лечение при первом же обращении к врачу.

Симптомы

Многие люди с сифилисом не замечают никаких симптомов. Симптомы сифилиса также могут ускользнуть от внимания врачей. Без соответствующего лечения сифилис протекает в течение многих лет. Различают несколько периодов развития сифилиса.

Первичный сифилис (первичный период):

его продолжительность обычно составляет примерно 21 день, на половых органах, анусе или в другом месте появляется круглое, безболезненное, обычно твердое изъявление (шанкр), шанкр может остаться незамеченным и заживает через 3–10 дней, в отсутствие лечения начинается вторичный период сифилиса.

Вторичный сифилис:

характеризуется незудящими высыпаниями, обычно на ладонях и подошвах ног, на месте шанкра в теплых и влажных областях тела, таких как половые губы или анус, появляются белые или серые поражения, эти симптомы исчезают самостоятельно, без лечения.

Скрытый (латентный) сифилис:

часто наблюдается отсутствие симптомов, без соответствующего лечения за несколько лет прогрессирует до третьей и последней стадии сифилиса (третичный период), третичный сифилис может приводить к поражениям головного мозга и сердечно-сосудистой системы, а также другим нарушениям здоровья.

У детей, рожденных с сифилисом, могут наблюдаться:

кожная сыпь, воспаление внутренних органов, анемия, поражения костей и суставов, неврологические состояния, включая слепоту, глухоту, менингит, отставание в развитии, судороги.

Некоторые из этих симптомов становятся заметными только в более позднем возрасте.

Диагностика

При постановке диагноза сифилиса учитываются клинический и половой анамнез, результаты физикального обследования, лабораторных исследований и иногда рентгенологического исследования, поскольку симптомы заболевания не являются характерными или выраженными.

Возбудителем сифилиса является бактерия Treponema pallidum (бледная трипонема). Лабораторные анализы на сифилис включают прямое обнаружение T. pallidum с помощью микроскопа или непрямые методы обнаружения, такие как анализы крови. Существуют также экспресс-тесты, которые могут дать результаты в течение нескольких минут, что позволяет немедленно начать лечение.

Выявление субклинической (бессимптомной) инфекции с помощью лабораторных исследований или экспресс-тестов и назначение соответствующего лечения в случае положительного результата позволяют предотвратить дальнейшую передачу инфекции и возникновение осложнений, а также неблагоприятные исходы беременности, включая развитие врожденного сифилиса.

Врожденный сифилис

В настоящее время нет диагностических тестов на врожденный сифилис. Все живые или мертворожденные младенцы у женщин с сифилисом должны быть обследованы на наличие признаков врожденного сифилиса. Определить курс лечения для живорожденных младенцев поможет клиническое обследование, рентгенологические (при наличии) и лабораторные исследования при рождении и последующие анализы.

Лечение

Сифилис предотвратим и излечим. Людям, которые подозревают, что у них может быть сифилис, следует обратиться за консультацией к лечащему врачу.

На ранней стадии для лечения сифилиса назначаются инъекции бензатин-пенициллина. В качестве лечения вторичного ряда также могут назначаться такие антибиотики, как доксициклин, цефтриаксон или азитромицин. Доксициклин не назначается беременным женщинам.

Кроме того, на более поздних стадиях заболевания применяется пенициллин, но при таком лечении требуется большее количество доз. Обычно назначается одна доза препарата в неделю в течение трех недель, в том числе в тех случаях, когда не удается определить период развития инфекции.

Применение пенициллина может обеспечить профилактику передачи сифилиса от матери ребенку. Дети, родившиеся с сифилисом (врожденный сифилис), или дети, рожденные у матерей с непролеченным сифилисом, нуждаются в немедленном лечении во избежание серьезных проблем со здоровьем.

Масштабы проблемы

По оценкам ВОЗ, в 2020 г. во всем мире сифилисом заболели 7,1 миллиона взрослых людей в возрасте от 15 до 49 лет. В ряде стран, в которых ведется систематический мониторинг заболеваемости сифилисом, отмечается значительный рост числа случаев сифилиса среди мужчин, практикующих секс с мужчинами, а также случаев врожденного сифилиса.

В 2016 г. (последний год, за который имеются оценки) носителями сифилиса были 7 женщин на каждую 1 000 беременных. По этим оценкам, во всем мире материнский сифилис привел к 143 000 случаев ранней смерти плода и мертворождений, 61 000 случаев смерти новорожденных, 41 000 случаев преждевременных родов или низкого веса при рождении, а также 109 000 случаев клинического врожденного сифилиса у младенцев.

Некоторые группы населения наиболее подвержены заболеванию сифилисом. Так, во всем мире, по оценкам, 7,5% геев и других мужчин, практикующих секс с мужчинами, страдают сифилисом по сравнению с 0,5% мужчин в общей популяции (1). Это обусловлено рядом факторов, включая высокий уровень стигматизации и дискриминации и ограниченный доступ к медицинской помощи.

Передача инфекции

Заражение сифилисом происходит при оральном, анальном или вагинальном сексе, а также во время беременности через плаценту. Передача инфекции обычно происходит на ранних стадиях заболевания (до двух лет после заражения).

Возможные осложнения Сифилис и ВИЧ-инфекция

Сифилис, как и другие ИППП, в частности гонорея, хламидиоз, генитальный герпес, повышает риск инфицирования ВИЧ примерно в два раза.

Тяжелое течение заболевания

Без надлежащего лечения третичный сифилис может приводить к развитию ряда осложнений спустя десятилетия после инфицирования возбудителем. На этой стадии сифилис может поражать многие органы и системы, включая головной мозг, нервы, глаза, печень, сердце, кровеносные сосуды, кости и суставы. Третичный сифилис также может приводить к смерти.

Нейросифилис, сифилис глаз и отосифилис

Нейросифилис, сифилис глаз и отосифилис могут развиться в любом периоде заболевания.

Нейросифилис может вызывать сильную головную боль, серьезные мышечные проблемы и проблемы с психическим здоровьем, включая деменцию.

Сифилис глаз вызывает глазную боль, нечеткое зрение, чувствительность к свету или слепоту.

Отосифилис приводит к нарушениям слуха и равновесия человека.

Врожденный сифилис

Без лечения сифилис может привести к серьезным негативным последствиям, таким как мертворождение, смерть новорожденного, преждевременные роды, низкий вес при рождении и пожизненные проблемы со здоровьем у инфицированного ребенка. У 67% женщин с нелеченым сифилисом наблюдаются неблагоприятные исходы беременности, в том числе у 26% — гибель плода или мертворождение. Во всем мире сифилис является второй по значимости причиной мертворождения в связи с инфекционными заболеваниями.

Профилактика

Сифилис — заболевание, которое поддается профилактике.

Лучшим способом профилактики сифилиса и многих других ИППП является постоянное и правильное использование презервативов. Распространение сифилиса также может происходить при контакте с другими областями тела, не защищенными презервативом, включая половые органы, анус и рот.

Людям, подверженным повышенному риску заражения, следует проходить тестирование не реже одного раза в год.

При первом дородовом осмотре беременные женщины должны пройти обследование на сифилис и в случае положительного результата тестирования немедленно начать лечение. Обеспечить профилактику врожденного сифилиса можно только путем выявления заболевания у матери и назначения соответствующего лечения пенициллином.

Пациенты, у которых диагностирован сифилис, должны уведомить об этом своих половых партнеров, с тем чтобы предупредить дальнейшее распространение инфекции.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ осуществляет глобальную инициативу по ликвидации врожденного сифилиса в увязке с мероприятиями по ликвидации передачи ВИЧ и вирусного гепатита В от матери ребенку.

ВОЗ также разработала новые клинические рекомендации в отношении сифилиса и еще одно руководство по тестированию и лечению сифилиса при беременности. В частности, одна из этих рекомендаций касается использования двойных экспресс-тестов на ВИЧ/сифилис, которые являются доступными, эффективными и экономически целесообразными в некоторых условиях и в определенном контексте.

Кроме того, ВОЗ оказывает поддержку странам в принятии этически выверенных, добровольных и научно обоснованных стратегий по уведомлению половых партнеров лиц с установленным диагнозом сифилиса, ВИЧ и других ИППП.

ВОЗ также содействует обеспечению доступа стран к качественным диагностическим тестам и прилагает усилия по недопущению глобального дефицита пенициллина.

Библиография Tsuboi M, Evans J, Davies EP, Rowley J, Korenromp EL, Clayton T, Taylor MM, Mabey D, Chico RM. Prevalence of syphilis among men who have sex with men: a global systematic review and meta-analysis from 2000-20. Lancet Glob Health. 2021 Aug,9(8):e1110-e1118. doi: 10.1016/S2214-109X(21)00221-7. Epub 2021 Jul 8. PMID: 34246332, PMCID: PMC9150735.

Нейросифилис Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Мавлютова Г. И., Кочергина О. С., Рахматуллина Э. Ф.

Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза сифилиса центральной нервной системы. Описаны некоторые особенности современного течения сифилиса нервной системы и классические варианты. Подробно описываются клинические симптомы различных стадий нейросифилиса : асимптомный менингит, менингит и менигоэнцефалит, сосудистые симптомокомплексы, стадия формирования гумм. Уделено внимание инструментальной и лабораторной диагностике данной патологии. Представлены схемы лечения в стадии раннего и позднего нейросифилиса .

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Мавлютова Г. И., Кочергина О. С., Рахматуллина Э. Ф. Клинические проявления мезенхимного сифилиса нервной системы Патоморфоз клинических проявлений нейросифилиса Нейросифилис: проблемы диагностики и классификации Состояние цереброспинальной жидкости у больных с ранним и поздним нейросифилисом К вопросу о нейросифилисе i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Neurosyphilis

The article presents issues of etiology and pathogenesis of the syphilis of central nervous system. Certain peculiarities of modern and classic forms of neurosyphilis are described. Clinical symptoms of different stages of neurosyphilis are described in details: asymptomatic meningitis, meningitis and meningoencephalitis, vascular symptomatic complexes and stages of gumma formation. Special attention is paid to instrumental and laboratorial diagnostics of neurosyphilis . The treatment patterns in the early and late neurosyphilis are described.

Текст научной работы на тему «Нейросифилис»

г.и. мавлютова, о.с. коч:ргина, э.ф. рахматуллина

Казанская государственная медицинская академия, 420012, г. Казань, ул. Муштари, д. 11

Мавлютова Гузель Ирековна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры дерматовенерологии и косметологии, тел. (843) 249-11-68, е-mail: guzel.mavljutova@yandex.ru

Кочергина Ольга сергеевна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-88-29, е-mail: rkbvl@i-set.ru

рахматуллина Эльза Фагимовна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры неврологии и мануальной терапии, тел. (843) 278-97-28, е-mail: rkbvl@i-set.ru

Рассматриваются вопросы этиологии, патогенеза сифилиса центральной нервной системы. Описаны некоторые особенности современного течения сифилиса нервной системы и классические варианты. Подробно описываются клинические симптомы различных стадий нейросифилиса: асимптомный менингит, менингит и менигоэнцефалит, сосудистые симптомокомплексы, стадия формирования гумм. Уделено внимание инструментальной и лабораторной диагностике данной патологии. Представлены схемы лечения в стадии раннего и позднего нейросифилиса.

Ключевые слова: нейросифилис, патогенез, клинические варианты, диагностика, лечение.

G.i. mavlutova, o.s. kochergina, e.f. rakhmatullina

Kazan State Medical Academy, 11 Mushtari St., Kazan, Russian Federation, 420012

Mavlutova G.i. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Dermatovenerology and Cosmetology, tel. (843) 249-11-68, e-mail: rkbvl@i-set.ru

Kochergina 0.s. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-88-29, e-mail: rkbvl@i-set.ru

Rakhmatullina E.F. — Candidate of Medical Sciences, Associate Professor of the Department of Neurology and Manual Therapy, tel. (843) 278-97-28, e-mail: rkbvl@i-set.ru

The article presents issues of etiology and pathogenesis of the syphilis of central nervous system. Certain peculiarities of modern and classic forms of neurosyphilis are described. Clinical symptoms of different stages of neurosyphilis are described in details: asymptomatic meningitis, meningitis and meningoencephalitis, vascular symptomatic complexes and stages of gumma formation. Special attention is paid to instrumental and laboratorial diagnostics of neurosyphilis. The treatment patterns in the early and late neurosyphilis are described.

Key words: neurosyphilis, pathogenesis, clinical variants, diagnosing, treatment.

Современное понятие о нейросифилисе подразумевает органические изменения в центральной и периферической нервных системах, вызванные инвазией бледной трепонемы в организм плода (врожденный сифилис) или взрослого человека (приобретенный сифилис), различные по патологоанатомической картине, патогенезу, клинике, течению, прогнозу и связанные только единством этиологии. В Российской Федерации регистрация нейросифилиса возросла с 19 случаев в 1992 г. до 987 в 2011 г., причем большую часть из них (68,6%) составили поздние формы. Заболеваемость нейросифилисом в РТ составила

0,4 на 100000 населения в 2011г., 0,66 — в 2012 г., что выше, чем в целом по РФ, где данный показатель колеблется в пределах 0,3 на 100000 населения. В настоящее время поражение нервной системы у боль-

ных сифилисом выявляется в 15-20% случаев. На долю нейросифилиса приходится 7-9% всех органических заболеваний нервной системы. Многие авторы называют учащение поражения нервной системы одним из основных признаков современного течения сифилиса [1-4]. Многообразие, непостоянство клинических симптомов ведет к запоздалой диагностике, ошибочной тактике ведения пациентов, снижению эффективности проводимой терапии.

Этиология и патогенез. Все формы нейросифилиса развиваются вследствие проникновения в сосуды, оболочки и вещество нервной ткани (гематогенным и лимфогенным путем) возбудителя сифилиса Traeponema pallidum. В начальных стадиях заболевания преобладает гематогенная диссеминация: возбу-

дитель уже через несколько часов после заражения поступает в кровь и фиксируется в клетках эндотелия кровеносных сосудов, а оттуда в лимфатических капиллярах периневральных пространств, оболочках нервов и, наконец, в субдуральных и субарахнои-дальных пространствах.

Лимфогенное проникновение является основным, но происходит позднее и медленнее, при этом из лимфатических узлов возбудитель попадает в пери-невральную зону периферических нервов и спинномозговые корешки, а оттуда в субдуральные и суб-арахноидальные пространства. Очутившись в мягких мозговых оболочках, уже сенсибилизированых гематогенной генерализованной инфекцией, бледная тре-понема вызывает в них гиперергическое воспаление с выраженными экссудативными явлениями. Затем по мере изменения реактивности ретикулоэндоте-лиальной ткани оболочек в картине воспаления начинают преобладать пролиферативные и рубцовые процессы. Наряду с оболочками инфекция поражает сосуды нервной системы, периневрий и эндоневрий корешков и периферических нервов, т.е. весь мезенхимный аппарат нервной системы. С течением времени вырабатывается местный иммунитет и мезенхима теряет способность задерживать бледные трепоне-мы, обезвреживая их. Тогда последние проникают в паренхиму центральной нервной системы, вызывая дегенеративные изменения. При этом развиваются заболевания с непосредственным поражением вещества головного и спинного мозга в отличие от ранних форм, характеризующихся поражением оболочек и сосудов нервной системы. Сифилис подразделяют на следующие стадии: первичный сифилис, вторичный сифилис, латентные и поздние формы. Сифилитический менингит может развиваться уже в первичном (редко) и вторичном периодах. Характерные неврологические симптомы, объединяемые термином «нейросифилис», развиваются при третичном сифилисе.

Классификация сифилиса нервной системы по МКБ

- А50.4 Поздний врожденный нейросифилис (ювенильный нейросифилис)

- А52.1 Нейросифилис с симптомами

- А52.2 Асимптомный нейросифилис

- А52.3 Нейросифилис неуточненный

Клинические формы, возникающие в течение первых

3-5 лет после заражения, относят к раннему нейросифилису. Общим для них является поражение тканей мезенхимного (мезодермального) происхождения — сосудов, оболочек мозга, поэтому ранний нейросифилис называют еще менинговаскулярным. Поздний нейросифилис возникает спустя 10-25 лет после первичного заражения. При нем поражается паренхима головного и спинного мозга, т.е. ткани эктодермального происхождения, так называемый поренхиматозный сифилис.

Выделяют следующие клинические варианты раннего и позднего сифилиса:

• Ранний нейросифилис: сифилитический менингит, менингоэнцефалит, менингомиелит, менинго-энцефаломиелит, моно- и полиневрит, эндартери-ит, гумма головного и спинного мозга.

• Поздний нейросифилис: сифилитическая мие-лопатия (спинная сухотка), сифилитическая энцефалопатия (прогрессивный паралич), миатрофиче-ский спинальный сифилис, спинномозговой спастический паралич Эрба [2, 7-9].

Клинические симптомокомплексы нейросифилиса. Различают четыре последовательные ста-

дии развития нейросифилиса: асимптомный менингит, ранее называемый «сифилитической неврастенией», развитие менингита и менингоэнцефалита, сосудистых симптомов, формирование гумм. Эти клинические периоды могут сочетаться друг с другом, менять последовательность и даже отсутствовать [10-12].

1-я стадия может проходить без клинических проявлений или характеризоваться следующими симптомами: астенией (резко выраженной утомляемостью, истощаемостью, сниженным фоном настроения, рассеянностью, забывчивостью, безучастностью, раздражительностью, затруднением мыслительных процессов, уменьшением работоспособности), упорными головными болями, приступами головокружения, крайне неприятными ощущениями в различных частях тела (сенестопатиями), расстройством сна, обнубиляциями (затуманиванием, оглушенностью или помрачением сознания, затруднением концентрации внимания и замедлением психических процессов), вялой реакцией зрачков на свет. Реже встречаются менингеальные симптомы, патология черепно-мозговых нервов (косоглазие, анизокория, симптомы поражения лицевого и тройничного нервов), а также афазия, апраксия.

В спинномозговой жидкости — положительные серологические реакции, резкое повышение количества клеток — лимфоцитов, полинуклеаров (около 100 и выше) и повышенное содержание белка (0,4-0,5%).

Нейросифилис — единственная нейроинфекция, при которой в отсутствие клинической симптоматики определяются выраженные изменения ликвора.

2-я стадия — сифилитический менингит и менингоэнцефалит (менингеальный симптомокомплекс). Воспалительным процессом поражаются как твердая, так и мягкие мозговые оболочки, причем они могут быть поражены изолированно, одновременно, или же с участием и других отделов нервной системы [13, 14].

Сифилитический менингит максимально поражает основание мозга и имеет три варианта: острый или подострый серозный с преимущественно лим-фомоноцитарной инфильтрацией мягких мозговых оболочек, хронический с фиброзом (сходный с туберкулезом), гуммозный, ограниченный или диффузный, с лимфоплазмоцитарной инфильтрацией вокруг склерозированных сосудов и нервов.

При остром течении менингитов происходит быстрое нарастание менингеальных симптомов, которые доминируют в картине болезни. Эти расстройства часто протекают волнообразно, со значительными колебаниями интенсивности. Продолжительность этой стадии болезни от 2-3 недель до нескольких месяцев. Нередко ее течение характеризуется спонтанными ремиссиями. Поражение оболочек проявляет себя в ранних стадиях заражения, иногда одновременно с экзантемой.

Сифилитическое воспаление оболочек головного мозга может поражать изолированно конвекси-тальную поверхность мозга, основание, или одновременно поражать то и другое. Ввиду различия симптомов, зависящих от локализации процесса, различают лептоменингит конвекситальной поверхности мозга и лептоменингит основания мозга.

Воспаление мягких оболочек основания головного мозга (leptomeningitis cerebri basilaris) в комбинации с другими симптомокомплексами — одна из самых частых локализаций сифилиса нервной

системы. Базальный лептоменингит проявляется общемозговыми и очаговыми явлениями. Часто отмечаются нарушения со стороны гипофиза — по-лиурия, полидипсия, реже симптомы несахарного диабета, адипозогенитальной дистрофии, акро-мегалические симптомы. Заболевание протекает с периодическими ремиссиями, чаще в подострой и хронической форме.

В цереброспинальной жидкости: ликвор бесцветный, прозрачный, вытекает под слегка повышенным давлением, серологические реакции могут быть и положительными, и отрицательными, постоянное увеличение количества клеток (лимфоцитарный плеоцитоз: 40-60 клеток в 1 мкл), содержание белка чаще на верхней границе нормы.

Диагноз базального менингита ставится на основании анамнестических данных, продолжительных головных болей, поражения черепно-мозговых нервов, серологического обследования и течения болезни. Дифференциальная диагностика основывается главным образом на цито-серологических данных и течении болезни, это относится как к дифференцированию от базальных неспецифических лептоменингитов, так и от медленно растущих опухолей основания мозга.

Воспаление мягких оболочек конвекситальной поверхности головного мозга (leptomeningitis con-vexitatis cerebri) клинически выражается либо одними общемозговыми симптомами, либо одновременно общемозговыми и очаговыми определенной локализации. При диффузных, тяжелых формах заболевания общемозговые симптомы резко превалируют над локальными.

Сифилис твердой оболочки головного мозга

(pachymeningitis cerebralis syphilitica^ редко бывает изолированным, чаще всего комбинируется с заболеванием мягких оболочек, выражается в виде pachymeningitis cerebralis externa и pachymeningitis cerebralis interna. Первый является в большинстве случаев осложнением сифилитического костного процесса (periostitis cranii, ostitis diffusa, periostitis or-bitae) и клинически характеризуется возбуждением или угнетением, тупой, обычно локализованной, головной болью, болезненной чувствительностью при давлении на кости черепа в определенных местах, невралгиями. При данной форме нейросифилиса могут быть джексоновские припадки, параличи, ригидность затылочных мышц. Симптом Кернига обычно отсутствует. При локализации процесса на основании мозга развиваются и поражаются черепно-мозговые нервы, развиваются зрачковые расстройства. В течении болезни отмечаются изменчивость симптомов, колебание их интенсивности. Дифференциальная диагностика вначале затруднительна, но исследование ликвора позволяет уточнить диагноз до известной степени, облегчает и дает возможность исключить неспецифические пахименингиты.

Pachymeningitis cerebralis interna haemorrhagica s. hematoma durae martis характеризуется утолщением твердой мозговой оболочки, ограниченным или распространенным, образованием своеобразной опухоли

— гематомы, имеющей наклонность к кровоизлияниям, что объясняется ее строением. Заболевание проявляется инсультами, бессознательным состоянием, замедлением пульса, повышением температуры и явлениями двигательного раздражения или угнетения, могут быть судороги, менингеальные знаки, параличи отдельных мышечных групп, моноплегии, гемиплегии, преходящий симптом Бабинского. Диф-

ференциальной диагностике помогают серологические данные и волнообразное течение болезни, т.к. неспецифические геморрагические пахименингиты отличаются от сифилитических только этиологией.

Сифилис твердой оболочки спинного мозга (pachymeningitis spinalis syphilitica)

Данный симптомокомплекс, описанный Шарко и Жоффруа, клинически проявляется тремя стадиями: I стадия — раздражение корешков: иррадии-рующие боли в затылке, шее, в области локтевого и срединного нервов, II стадия — выпадение чувствительности, главным образом, в области упомянутых локтевого и срединного нервов. Причем распространение чувствительных расстройств изменчиво: более заметны парезы, параличи и атрофии мышц, иннервируемых теми же нервами, параличи вялые с фибриллярными подергиваниями, может быть и синдром Клюмпке-Дежерина (Klumpke-Dejerine), III стадия — явления сдавления спинного мозга: спастические параличи, нарушение чувствительности, трофические расстройства вплоть до пролежней.

Продолжительность первой и второй стадии длительная, третья, особенно при поражении продолговатого мозга и наличии пролежней, может быстро привести к летальному исходу.

Рachymeningitis spinalis interna haemorrhagica — самопроизвольные кровоизлияния на внутренней поверхности твердой мозговой оболочки с корешковыми или спинальными явлениями по типу инсультов (небольших и преходящих).

Сифилитическое воспаление мягких оболочек спинного мозга (leptomeningitis spinalis syphilitica). Заболевание мягких мозговых оболочек может быть диффузным или очаговым, очаги одиночны (редко) или множественны. Более частой локализацией является грудная часть спинного мозга, но процесс может равным образом локализоваться и в других частях. Поражение мягких оболочек спинного мозга может быть очень ранним, еще в первичных стадиях сифилитического заражения и проявлять себя парестезиями, корешковыми болями. Иногда процесс в оболочках протекает без клинических симптомов, и только исследование ликвора дает возможность констатировать латентный менингеальный сифилис.

Острое сифилитическое воспаление мягких оболочек спинного мозга (leptomeningitis spinalis syphilitica acuta) патоморфологически выражается гиперемией оболочек, диффузной инфильтрацией мелкоклеточными элементами и последующим образованием серозного экссудата. Клиническая картина сводится к повышению температуры (редко), болям в затылке, между лопатками, в спине, крестце, вдоль позвоночника, к парестезиям. Объективно констатируется гиперестезия или болезненность при давлении, особенно позвоночника, ригидность или контрактуры конечностей, повышение кожных и сухожильных рефлексов, вынужденное положение туловища, связанное с локализованной или диффузной болезненностью позвоночника. Иногда присоединяются менингеальные знаки, ригидность затылка и феномен Кернига. Процесс может переходить на корешки (meningo-radiculitis) и спинной мозг (meningomyelitis), тогда определяются соответствующие симптомы раздражения и угнетения. Дифференциальная диагностика с неспецифическими лептоменингитами основывается на течении заболевания, бактериологическом исследовании, цито-серологических изменениях цереброспинальной жидкости. Прогноз благоприятен, однако острые формы нередко переходят в хронические.

Хроническое сифилитическое воспаление мягких оболочек спинного мозга (leptomeningitis spinalis syphilitica chronica) встречается чаще, чем острое, и может одновременно поражать твердую оболочку. Патоморфологически хронический процесс характеризуется утолщением оболочек, причем этот гиперпластический процесс, чаще гуммозный, может захватывать оболочки по всей длине спинного мозга, иногда же ограничивается отдельными его участками. Воспаление с оболочек может переходить как на корешки, так и на спинной мозг:

1. Сифилитический менингорадикулит (meningo-radiculitis syphilitica) может сопровождать острые формы лептоменингита, но обычно является осложнением хронического воспаления. Клинически выражается симптомами раздражения корешков: ир-радиирующими болями, гиперестезией, в зоне пораженных корешков либо симптомами выпадения: анестезией, вялыми параличами конечностей и туловища (мышц живота), иногда бывают нарушения функции тазовых органов.

Симптомы менингорадикулита зависят главным образом от локализации. Поражение корешков cau-dae equinae сопровождается болями и анестезией, соответствующими области их распределения, нарушением функции тазовых органов, параличами. В течении заболевания необходимо отметить обычную для сифилиса нестойкость симптомов.

2. Сифилитический менингомиелит (meningomy-elitis syphilitica) является одной из самых частых форм сифилиса спинного мозга, при этом спинной мозг обыкновенно поражается по периферии (myelitis marginalis), но нередко страдают и более глубокие отделы на различном протяжении, диффузно или избирательно. Менингомиелит может протекать остро, но чаще подостро и хронически, наиболее частая локализация при этом грудная часть спинного мозга (myelitis dorsalis). К симптомам со стороны оболочек присоединяется поражение самого спинного мозга с развитием парапареза, большей частью спастическим, с повышением сухожильных рефлексов и симптомами Бабинского, Оппенгейма, Россолимо, нарушением всех видов чувствительности. Расстройство сфинктеров — один из ранних, но в то же время стойких симптомов. Не так часто поражается поясничная часть спинного мозга (meningo-myelitis lumbalis) с характерными в таких случаях вялыми параличами нижних конечностей, понижением или отсутствием сухожильных и кожных рефлексов, недержанием мочи и трофическими расстройствами (пролежни). При локализации в шейной части спинного мозга (meningo-myelitis cervicalis) — тетрапарез с чувствительными расстройствами, с атрофическим параличом верхних и спастическим — нижних конечностей, (часто встречается синдром Клюмпке-Дежерина), нарушением чувствительности. При локализации в conus medullaris — паралич сфинктеров, отсутствие или ослабление сексуальных рефлексов, анестезия в области заднего прохода, промежности, половых органов.

3-я стадия нейросифилиса — сосудистые формы (сифилис II-III). Клинические проявления зависят от преимущественного поражения мелких или крупных сосудов, а также от расположения, величины и количества вызванных сосудистым процессом очаговых расстройств (инсульты, гемипарезы, нарушения черепных нервов, афазия, апраксия и т.п., эпилептические припадки). Для сосудистого

сифилиса характерно сочетание очаговых и общемозговых симптомов, что объясняется одновременным поражением сосудов головного мозга и мягких мозговых оболочек. Определяются психические нарушения: страх, возбуждение, деменция, близкая к сосудистой (эйфория, идеи величия, снижение критики, амнестический синдром, расторможен-ность влечений). От прогрессивного паралича эти состояния отличаются меньшей выраженностью и грубостью психических нарушений, отсутствием прогредиентности и нередкими спонтанными ремиссиями. Что касается локализации сифилитических артериитов в головном и спинном мозгу, то на первом месте стоят сосуды основания мозга, затем все остальные [15-18].

Серологические реакции в спинномозговой жидкости положительны далеко не всегда, увеличение количества клеток и концентрации белка умеренное.

Сифилитические поражения крупных сосудов

проявляются инсультами с последствиями различной тяжести. Развивающиеся парезы и параличи конечностей сопровождаются афазией, агнозией, апраксией. Их особенностью является обратимость при ранней диагностике и своевременном назначении специфического лечения. Постинсультная деменция в этих случаях носит лакунарный характер с раздражительностью, снижением интеллектуальных возможностей, однако сохраняются правильное поведение и критика к своему состоянию. Очень часто развиваются эпи-лептиформные припадки, вначале редкие, далее с тенденцией к учащению, вплоть до эпилептического статуса. Нарушения психики характеризуются приподнятым настроением, эйфорией, идеями переоценки своей личности или бредом величия, расстройствами памяти, конфабуляциями, резким снижением критики. В этих случаях возможно развитие спонтанных ремиссий с появлением частичной критики к болезненным явлениям и правильным поведением. Галлюцинаторно-параноидальные состояния характеризуются наплывом вербальных галлюцинаций комментирующего и императивного содержания. Как правило, затем появляются бредовые идеи преследования и отношения, и на их фоне нередко развивается делириозное и сумеречное помрачение сознания. При неврологическом обследовании обнаруживаются симптомы, соответствующие локализации сосудистого поражения.

При поражениях мелких сосудов, обусловливающих более диффузные нарушения, выявляются как общие нарушения мозговых функций, так и парезы, поражения черепно-мозговых нервов, афазия, апраксия и другие очаговые расстройства, отражающие локализацию сосудистого процесса.

Сосудистый сифилис спинного мозга имеет свои особенности. Специфический процесс локализуется преимущественно в венозной системе, обладающей большим числом анастомозов, что нередко способствует скрытому протеканию патологического процесса. У больных медленно нарастают парезы, нарушения чувствительности, расстройства функции сфинктеров.

Поражение артериальной системы спинного мозга клинически проявляется в зависимости от того, какой участок ее наиболее вовлечен в патологический процесс. В 1904 г. отечественный невролог П.А. Преображенский описал сифилитическое поражение передней спинальной артерии: параплегия нижних конечностей, диссоциированная параанестезия, дисфункция тазовых органов, трофические

расстройства. Данная клиническая картина получила в литературе название синдрома передней спинальной артерии — синдрома Преображенского.

При дифференциальной диагностике васкулярного сифилиса центральной нервной системы с атеросклеротическим процессом существуют следующие отличительные признаки, дающие в некоторой степени возможность определять люэтическую природу поражения:

1. Изменения при сифилисе наступают в относительно молодом возрасте.

2. При сифилисе часто поражаются отдельные участки сосудов при совершенной интактности сосудистой системы в целом.

3. Тенденция к облитерации и фиброзному превращению при отсутствии склонности к атероматозному распаду и петрификации. Участок сосуда превращается в белый твердый шнур с эксцентрично расположенным просветом сосуда.

4. Другие проявления сифилиса в организме.

4-я стадия — гуммы (сифилис III). Встречается в настоящее время чрезвычайно редко. Гумма чаще всего локализуется в основании мозга, реже в мозговом веществе. Представляет собой сифилитическую бессосудистую гранулему, хорошо отграниченную от мозговой ткани. В случае связи с твердой мозговой оболочкой головного мозга гранулема может быть расценена как локальная форма менингита. Клинически гуммы проявляются очаговыми явлениями выпадения и раздражения в зависимости от их локализации и сопровождаются общемозговыми симптомами. Кости черепа обычно чувствительны при поколачивании, отмечаются головная боль, рвота, замедление пульса. На глазном дне выявляются застойные явления в дисках зрительных нервов. Если гуммы локализуются на выпуклой (конвекситальной) поверхности головного мозга, нередко отмечаются джексоновские припадки, могут развиваться моноплегии, эпизоды моторной или сенсорной афазий, преходящие моно- и гемипарезы. При локализации солитарных гумм в лобных долях возможно возникновение изменений психики в виде апато-абулического синдрома. По клиническим проявлениям гумма напоминает опухоль мозга (неопластический симптомокомплекс), с которой и следует проводить дифференциальную диагностику. Гумма приводит к повышению внутричерепного давления. Очаговые симптомы зависят от места ее расположения. Психические изменения зависят от величины и локализации гумм (различные степени помрачения сознания, очаговые расстройства, экзогенные психозы). При базальном гуммозном менингите в начале заболевания наблюдаются субфебрильная температура, сильные головные боли, усиливающиеся по ночам. Ме-нингеальные симптомы невыражены, могут отсутствовать, выявляются поражения III, IV и VI пар черепных нервов. И базальный, и конвекситальный гуммозный менингиты обычно имеют хроническое течение.

Симптомокомплекс гуммы спинного мозга выражается клиникой экстрамедуллярной опухоли. Начальными проявлениями часто могут быть корешковые боли и гипералгезия, отмечаются судороги в мышцах соответствующих сегментов. Постепенно развиваются парезы, амиотрофии, анестезия. При односторонней локализации гуммы в спинном мозге или оболочках развивается синдром Броун-Секара с центральным парезом, расстройством мышечно-суставного чувства на стороне очага и нарушением болевой и температурной чувствительности на противоположной стороне. Иногда гуммы спинного мозга длительно не про-

являют себя, несмотря на большие размеры, неврологическая симптоматика в таких случаях возникает остро вследствие сдавления или закупорки сосудов спинного мозга.

Серологические реакции в цереброспинальной жидкости резко положительны, увеличено количество клеток и белка.

Классическими проявлениями позднего нейросифилиса (паренхиматозного нейросифилиса) являются спинная сухотка и прогрессивный паралич.

Сифилитическая миелопатия (спинная сухотка) развивается спустя 8-12 лет после инфицирования. Около 30% больных нейросифилисом составляют больные спинной сухоткой, мужчины страдают в 4-7 раз чаще, чем женщины. В клинической картине первыми симптомами являются чувствительные нарушения: снижается вибрационная чувствительность и затем суставно-мышечное чувство. Снижается чувствительность к боли, проявляется сенсетивная атаксия. Изменения в рефлекторной сфере дебютируют исчезновением ахиллова, а затем коленного рефлекса. Иногда присоединяются пирамидные знаки. Одним из первых признаков болезни является нарушение мочеиспускания, при этом мочевой пузырь становится атоничным с большим содержанием остаточной мочи. У 90% пациентов страдающих спинной сухоткой развиваются зрачковые нарушения: узкие зрачки неправильной формы полностью или частично утрачивают реакцию на свет и у 20% больных развивается классический синдром Аргайла Робертсона, в 25% случаев развивается артрофия зрительного нерва. Могут проявлять себя и трофические нарушения в виде язв на стопах или табетической артропатии с выраженной деструкцией суставов (сустав Шарко).

При патоморфологическом исследовании выявляются атрофия, склерозирование задних столбов спинного мозга, дегенерация волокон в составе задних корешков. В задних столбах наблюдается также демиелинизация волокон, гибель аксонов, пролиферация глии.

Типичным проявлением прогрессивного паралича является прогрессирующая деменция, утрата критики к своему состоянию, агрессия, эпиприступы, нарушения речи, миоклонии, нарушения зрачковой реакции. Зрачковые расстройства аналогичны таковым при спинной сухотке. Психические нарушения часто бывают более выражены, чем неврологические [20].

Инструментальная и лабораторная диагностика сифилиса нервной системы

Одной из особенностей современного течения сифилитических поражений нервной системы является преобладание стертых, атипичных, малосимптомных и серонегативных форм. Это связывают с измененной реактивностью организма человека и эволюцией патогенных свойств самого возбудителя. В таких случаях требуется особенно тщательное лабораторное исследование крови и ликвора, которое всегда играло большую роль в диагностике любых форм сифилиса. Ввиду отсутствия типичной картины и патогномонич-ных клинических вариантов серологическое обследование становится ведущим методом [15, 21-23].

В целом диагностика нейросифилиса требует наличия 3 критериев:

1. Положительные нетрепонемные и/или трепонем-ные реакции при исследовании сыворотки крови.

2. Неврологические синдромы характерные для нейросифилиса.

3. Изменения цереброспинальной жидкости (положительные серологические реакции, воспалительные изменения ликвора с цитозом свыше 10/ мкл и содержанием белка свыше 0,6 г/л).

Компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, магнитно-резонансная ангиография головного мозга при нейросифилисе хотя и не позволяют установить специфичность процесса, однако дают возможность определить его локализацию, размер и служат, главным образом, для исключения других заболеваний [19].

Серологические исследования ликвора. Показания для ликворологического обследования: наличие поздних проявлений вторичного сифилиса (лейкодерма, алопеция, широкие кондиломы), дюбая форма скрытого сифилиса, все поздние формы сифилиса, клиническое подозрение на НС, серорезистент-ность.

Серологические тесты для исследования СМЖ позволяют тестировать цельную СМЖ. Нетрепонемные тесты RMP-СМЖ и RPR в качественной и количественной постановке с неразведенным ликвором и разведенным в 2 и 5 используются для постановки диагноза и проведения контроля излеченности нейросифилиса. Из трепонемных тестов наиболее широко применяются РИФ, ИФА, РПГА (TPHA). Для верификации специфичности поражения ЦНС используется TPHA-индекс. При нейросифилисе величина этого индекса превышает 100, после лечения она снижается.

Как исключающий тест на нейросифилис можно использовать тест РИФц, который обладает наибольшей чувствительностью для ликвородиагностики сифилиса. Эта модификация РИФ может использоваться в диагностике поражений ЦНС при всех формах сифилиса.

1. Бакулев А.Л. Об особенностях сифилиса нервной системы / А.Л. Бакулев А.Л., А.П. Колоколов, А.П. Суворов // Вестник дерматологии и венерологии. — 2002. — № 4. — С. 53-57.

2. Родиков М.В. Нейросифилис. От диагноза к лечению. Часть I. Эпидемиология, патогенез, клиника. / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков // Вестник дерматологии и венерологии. — 2010. — № 1. — С. 28-34.

3. Britton L.J. Neurosyphilis: not be forgotten / L.J. Britton, B.E. Jorner, A.N. Ewart // Intern med J. — 2004, May. — № 34 (5). — P. 299-300.

4. Катунин Г.Л. Анализ заболеваемости и качества лабораторной диагностики нейросифилиса в Российской Федерации / Г.Л. Катунин, Н.В. Фриго, С.В. Ротанов и др. // Вестник дерматологии и венерологии. — 2011. — № 3. — С. 18-26.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

5. Аковбян В.А. Сифилис / В.А. Аковбян, В.И. Прохоренков, А.И. Новиков [и др.]. — М.: Медкнига, 2002. — 300 с.

6. Scheck D.N. Neurosyphilis / D.N. Scheck, E.W. Hook // Infect. Dis. Clin. North. Am. — 1994. — Vol. 8 (4). — P. 769-795.

7. Маргулис М.С. Ранний нейросифилис. Патологическая анатомия, патогенез и клиника / М.С. Маргулис. — Медгиз, 1949. — С. 215.

8. Мингалеев А.А. Третичный сифилис. Учебное пособие для врачей / А.А. Мингалеев, Г.И. Мавлютова, Р.М. Газизов. Казань. — Меддок, 2010. — С. 24.

9. Coyle РК. Spirochetal infection of the central nervous system / РК. Coyle, R. Dattwyler // Infect. Dis. Clin. North Am. — 1990. — Vol. 4 (4). — P. 731-746.

10. Аствацатуров К.Р. Сифилис, его диагностика и лечение: Руководство для врачей / К.Р. Аствацатуров. — М.: Медицина, 1971. — 432 с.

11. Никифоров А.С. Клиническая неврология, в 3 т. / А.С. Никифоров, А.Н. Коновалов, Е.И. Гусев. — М.: Медицина, 2002. — Т. 2. — 792 с.

12. Погорелов Ю.В. / Руководство по гистологии // под ред. И.Г. Ак-маева, В.Л. Быкова, О.В. Волковой и др. — СПб: Спец. литература, 2001. — Т. 1.

13. Dinibile M.J. Acute syphilitic meningitis in a man with seropositivity for human immunodeficiency virus infection and normal numbers of CD4 T-lymphocytes / M.J. Dinibile, J.D. Baxter, T.R. Mirsen // Arch. Intern. Med. — 1992. — Vol. 152 (6). — P. 1324-1326.

Рекомендуется следующий диагностический алгоритм:

1. Выявление жалоб, характерных для поражения нервной системы у всех серопозитивных пациентов.

2. Анамнез: сифилис, перенесенный в прошлом, любые варианты антибактериальной терапии (антибиотики, сульфаниламиды, препараты имида-зола), результаты предыдущих серологических тестирований, другие, перенесенные в прошлом заболевания, диспансерное наблюдение у специалистов другого профиля, результаты специальных исследований и консультаций смежных специалистов, если они проводились.

3. Объективное неврологическое обследование.

4. Люмбальная пункция.

5. Обследование методами нейровизуализации.

Особое внимание должны привлекать пациенты с

субъективной и объективной неврологической симптоматикой моложе 40 лет, не страдавшие до последнего времени какими-либо неврологическими заболеваниями [19, 22, 24].

Лечение. Несмотря на многообразие клинических симптомов и различных уровней поражения нервной системы, лечение схематично и представлено следующим образом:

1. Пенициллин по 12 млн ЕД, в/в, капельно, 2 раза в день, 20 дней.

2. Пенициллин по 4 млн ЕДх6, в/в, струйно, 20 дней.

3. Преднизолон 90-60-30 мг в сутки, 3 дня.

Поздний нейросифилис,2 аналогичных курса с

интервалом 2 недели.

Альтернативное лечение: цефтриаксон по 2,0 в/м, 20 дней, или 2 курса по 20 дней.

При своевременном диагнозе данная терапия позволяет добиться положительного результата [15, 24, 25].

14. Komachi H. A case of syphilitic meningitis presenting the seventh nerve and the eight nerve paresis / H. Komachi, M. Jkeda, Y. Asano, H. Tsuragoshi // No To Shikei. — 1990. — Vol. 42 (7). — P. 651-654.

15. Родиков М.В. Нейросифилис. От диагноза к лечению. Часть

II. Диагностика, терапия, прогноз / М.В. Родиков, В.И. Прохоренков // Вестник дерматологии и венерологии. — 2010. — № 2. — С. 20-25.

16. Gass J.D. Acute syphilitic posterior placoid chorioretinitis / J.D. Gass, R.A. Braunstein, R.G. Chenoweth // Ophthalmology. — 1990. — Vol. 97 (10). — P. 1288-1297.

17. Guiloff R.J. Central nervous system oportunistic infections in HIV disease: clinical aspects / R.J. Guiloff, S.V. Tan // Bailliers Clin. Neurol. — 1992. — Vol. 1 (1). — P. 103-154.

18. Marra C. An experimental model of early central nervous system syphilis / C. Marra, S.A. Baker-Zauder, E.W. Hook, S.A. Lukehart // J. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 163 (4). — P. 826-829.

19. Самцов А.В. Нейросифилис. Современные представления о диагностике и лечении / А.В. Самцов. — С.-Петербург: СпецЛит, 2006. — 128 с.

20. Мументалер М., Мате Х. Неврология. — М.: Медпресс-информ, 2011. — С. 120-123.

21. Hama K. Neurosyphilis with meziotemporal magnetic resonanse imaging adnormalities / K. Hama, H. Ishigushi, T. Tuji [et al.] // Intern med J. — 2008. — Vol. 47. — Р. 1813-1817.

22. Lolli P. Cerebrospinal fluid anticardiolipin antibodies in neurological diseases / P.Lolli, S. Mata, M.C.Bariffi, L.Amaducci // Clin. Immonol. Immunopathol. — 1991. — Vol. 52 (2). — P. 314-321.

23. Tieen R.D. Neurosyphilis in HIV carriers: MR findings in six patients / R.D. Tieen, A.D. Geran-Marton, A.S. Mark // AJR Am. J. Roentgenol. — 1992. — Vol. 153 (6). — P. 1325-1328.

24. Gordon S.M. The response of symptomatic neurosyphilis to high-dose intravenous penicillin G in patients with human immunodeficiency virus infection / S.M. Gordon, M.E. Eaton, R. George [et al.] // N. Engl. J. Med. — 1994. — Vol. 331 (22). — P. 1516-1517.

25. Musher D.M. Syphilis, neurosiphilis, penicillin, and AIDS / D.M. Musher // J. Infect. Dis. — 1991. — Vol. 163 (6). — P. 1201-1206.