Корь

Корь — острое инфекционное заболевание, возбудителем которого является РНК-содержащий вирус из семейства парамиксовирусов. Болезнь относится к одной из самых опасных и заразных одновременно — восприимчивость к ней составляет почти 100%. Вирус кори знаком человечеству с древних веков. Он был (и остается) одной из основных причин смертности детей в возрасте до 5 лет. Главный признак кори — характерная сыпь, которая появляется на слизистой рта и коже всего тела.

Причины при разговоре, объятиях, поцелуе.

Известны случаи врожденной кори. При этом заражение плода происходит от инфицированной матери через плаценту. Из-за этого корь считается одним из самых опасных заболеваний, которые могут постигнуть беременную женщину.

Позвоните прямо сейчас Записаться к педиатру Выбрать время Симптомы и признаки

От момента инфицирования до появления явных симптомов кори проходит от девяти до 17 дней. До этого вирус кори находится в «спящем» состоянии — инкубационный период протекает бессимптомно. Болезнь начинается резко и крайне агрессивно. Первая стадия кори может напоминать другие заболевания, в частности, ОРЗ и другие инфекции дыхательных органов. Среди первых симптомов:

повышение температуры тела до 38-39 °С, насморк, слезотечение, кашель, ломота в теле, чихание, головная боль.

Больной корью жалуется на общее недомогание, тянущую боль в мышцах, хрипоту и осиплость голоса, отек слизистой носа, боязнь света. Иногда наблюдается опухлость лица и век, возникает конъюнктивит.

Наиболее характерный признак кори — розовые пятна с беловатыми пятнышками в центре (медицинское название — пятна Бельского-Филатова-Коплика). Сначала признаки высыпаний появляются на слизистой оболочке щек напротив малых коренных зубов. Нередко корь сопровождается бледно-розовой крапленой сыпью, которая быстро исчезает. Сыпь может иметь скарлатиноподобную или пятнистую форму.

На 3-4 день после возникновения первых симптомов состояние больного значительно ухудшается. Насморк и слезотечение переходят в более интенсивную форму. Высокая концентрация вируса в организме приводит к общей интоксикации, которая протекает со всеми сопутствующими симптомами. Воспаляются шейные лимфоузлы, пропадает аппетит, возникает диарея или другие проблемы с желудочно-кишечным трактом.

За ушами появляется специфическая сыпь экзантема — дерматозное высыпание в виде красных или розовых пятен, которые бледнеют при надавливании. В течение дня или двух она распространяется на все тело. Сначала сыпь атакует лицо, шею и верхнюю часть груди, на следующий день — кожные покровы туловища и верхних конечностей, а еще через день — и нижних.

Сыпь сохраняется 3-4 дня, после чего постепенно бледнеет и исчезает в таком же порядке, в котором и появлялась. Сыпь может оставлять после себя видимую пигментацию, которая со временем переходит в мелкое отрубевидное шелушение. Когда исчезает сыпь, снижается температура и пропадает насморк.

Корь опасна не только симптоматическими проявлениями, но и рядом возможных осложнений. Самое опасное из них — энцефалит. Эта инфекция поражает головной мозг и нервную систему человека. Симптомы болезни пагубно влияют на белое и серое вещество, что приводит к отмиранию нервных клеток и воспалению проводящих путей головного мозга. Больной может стать инвалидом или даже умереть.

Взрослые переносят корь тяжелее, чем дети. Одно из самых сложных последствий — полная утрата зрения. Больше всего летальных случаев среди детей возрастом от одного дня до года. У беременных инфекция кори может спровоцировать выкидыш или преждевременные роды. В отдельных случаях возможен летальный исход роженицы.

Диагностика

Получите консультацию у специалистов:

При подозрении на корь необходимо сразу же обратиться к инфекционисту. Так как первые симптомы могут указывать на ОРЗ, больной может не посещать врача. Поэтому важно уметь отличать корь от других заболеваний. После обнаружения вышеупомянутых симптомов следует провести внимательный самоосмотр.

Обследуйте ротовую полость, ведь при кори обязательно появляются высыпания — пятна Бельского-Филатова-Коплика. Характерная сыпь указывает на заболевание с почти 100% точностью. Диагностика кори включает лабораторные методы исследования. Иногда (при наличии осложнений) могут понадобиться и инструментальные методы. В частности, МРТ головы при подозрении на энцефалит.

Лабораторное исследование включает анализ крови, который проводится для выявления специфических противокоревых антител — всего несколько мл крови и точный диагноз готов. Вирус кори также можно выявить в смывах из дыхательных путей.

Лечение

Неосложненная форма кори требует лишь симптоматического лечения. Иммунная система самостоятельно борется с болезнью. Для облегчения симптомов и во избежание осложнений заболевания больному показаны:

постельный режим, препараты от насморка и конъюнктивита, средства от кашля и боли в горле, антигистаминные препараты, полноценное питание, комплекс витаминов.

Больного необходимо изолировать сразу после обнаружения высыпаний. В комнате, где он находится, нужно регулярно проводить влажную уборку (хотя бы раз в два дня) с использованием дезинфицирующих средств — их можно заменить раствором уксуса с водой. Саму комнату необходимо систематически проветривать.

Шторы или жалюзи следует держать закрытыми — у больных корью наблюдается светобоязнь. Яркий солнечный свет может вызывать у них головную боль и сильное недомогание.

При высокой температуре тела назначаются жаропонижающие препараты. Но их лучше не принимать, если температура не поднимается выше 38,5 °С. Если вы все же принимаете их, тщательно соблюдайте дозировку, которая указана в инструкции (максимум 2 раза на день). Высокая концентрация парацетамола в крови может привести к необратимым изменениям печени.

Еда должна быть жидкой и легкоусвояемой. Синтетические витамины лучше заменить ягодами, фруктами и овощами. Натуральные витамины лучше и быстрее усваиваются организмом, особенно во время болезни. Они берут участие в борьбе против вируса и последующем восстановлении организма.

Также необходимо употреблять много теплой жидкости (не кипятка) — минимум 2,5 литра негазированной воды на день. Особенно благотворно на состоянии больного сказываются чаи с лекарственных трав:

настой ромашки, настой зверобоя, чай из шиповника, настой липы.

В их составе — огромное количество антиоксидантов, которые выводят токсины и способствуют быстрейшему выздоровлению. От кашля может избавить настой из корня лакрицы — он обладает отхаркивающими свойствами. Принимать настои необходимо по 150-200 мл в течение всего дня (по 3-4 раза).

Невзирая на то, что зачастую корь проходит без медикаментозного лечения, пренебрегать врачебными рекомендациями категорически нельзя. Обращаться к доктору нужно не только для себя, но и для своего окружения. Ведь корь — инфекционная болезнь, которая быстро может обрести масштабы эпидемии. К тому же, из-за неправильного самолечения могут возникнуть осложнения.

При лечении на дому больного должен посещать участковый врач с периодичностью раз в несколько дней. Осложненная форма кори требует лечения в условиях стационара. В случае присоединения сопутствующей инфекции назначаются антибиотики.

К каким врачам обратиться дополнительно?

Иногда для диагностики и лечения кори у детей и взрослых может понадобиться помощь нескольких специалистов. Если в период болезни вас беспокоит кашель, который продолжается после избавления организма от вируса, следует обратиться к пульмонологу. Он обследует легкие, бронхи, трахею и плевру на заболевания дыхательных путей.

Неизменные сопроводители кори — высыпания на теле. В то время как сыпь на слизистой проходит бесследно, пятна на теле у детей и взрослых могут напоминать о себе еще долго. Особенный дискомфорт доставляет рубцы от сыпи на открытых участках кожи. Для устранения этой проблемы нужно обратиться к косметологу. Следы от высыпаний можно убрать с помощью лазерной шлифовки.

При гнойных выделениях из носоглотки и дыхательных путей необходимо пройти обследование в отоларинголога (ЛОР). Запущенные осложнения может вызвать такие заболевания как:

отит (воспаление уха), ларингит (воспаление гортани), стоматит слизистой рта и т. д.

Вследствие заболевания может возникнуть интоксикация организма и воспаление печени (гепатит). Если в период болезни вы заметили изменения в цвете кала и мочи, немедленно обратитесь к гепатологу. Возможно придется принимать восстанавливающие препараты.

При сильной аллергической реакции организма, особенно у детей, необходимо проконсультироваться с врачом-аллергологом.

"

Корь: этиология, клиника, диагностика и методы лечения

Хутинаева, Э. Б. Корь: этиология, клиника, диагностика и методы лечения / Э. Б. Хутинаева, В. С. Гамаонова. — Текст : непосредственный // Молодой ученый. — 2022. — № 26 (421). — С. 56-58. — URL: https://moluch.ru/archive/421/93718/ (дата обращения: 10.01.2024).

Корь — высококонтагиозное острое инфекционное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем. Характеризуется заболевание возникновением лихорадки, воспалением слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы, пятнисто-папулезной сыпью и общей интоксикацией.

Возбудителем является РНК-содержащий вирус рода Morbillivirus, семейства Paramyxoviridae. В настоящее время ВОЗ признает существование 23 генотипов вируса кори.

Возбудитель неустойчив во внешней среде, быстро разрушается под действием дезинфицирующих растворов, высокой температуры, УФ-лучей.

Эпидемиология

Резервуаром и источником инфекции является больной человек. Он контагиозен с последних 1–2 дней инкубационного периода и до 4 дня с момента появления сыпи. Механизм передачи- аэрозольный. Инфицирование происходит воздушно-капельным путем с капельками слизи при разговоре, кашле, чихании. Восприимчивость к кори очень высокая. После перенесённой инфекции формируется стойкий напряжённый иммунитет.

Патогенез

Входными воротами инфекции служит слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Первичная фиксация и репродукция вируса происходит в регионарных лимфатических узлах и эпителии верхних отделов дыхательных путей. На 3–5 сутки инкубационного периода возбудитель проникает в кровоток и, гематогенно диссеминируя по организму, фиксируется в ретикулоэндотелиальной системе. Размножение вируса в клетках РЭС приводит к их гибели и развитию второй волны вирусемии (вторичная генерализация). Циркуляция вируса в кровотоке и развивающиеся защитные реакции приводят к повреждению стенок сосудов, отеку тканей и некротическим изменениям.

Доказана возможность образования в тканях (в организме и на культурах клеток) термочувствительных мутантных форм вируса, которые способны длительное время персистировать в организме, вызывая подострый склерозирующий энцефалит и некоторые формы рассеянного склероза.

Классификация

– атипичная: абортивная, стертая, митигированная.

По степени тяжести:

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 9 до 17 дней. Клиническая картина заболевания состоит из 3 периодов: катарального, периода высыпаний и периода пигментации, которые сменяют друг друга по очереди.

Продолжительность катарального периода 3–6 дней. Для этого периода характерны катаральные проявления: кашель, насморк, конъюнктивит с выраженной светобоязнью, а также симптомы интоксикации — повышается температура тела, наблюдаются общая слабость, недомогание, быстрая утомляемость. Через несколько дней на слизистой оболочке мягкого неба выявляют энантему. При осмотре на слизистой оболочке щек, реже на небе и губах обнаруживают серовато-белые пятна диаметром 1–2 мм, окруженные красным венчиком (пятна Бельского — Филатова — Коплика), которые обычно исчезают к моменту появления сыпи. Лицо одутловатое, веки отечные. К концу катарального периода происходит снижение температуры и усиление катаральных симптомов.

Период высыпаний характеризуется повышением температуры до 38–40 и ухудшением состояния. Главной особенностью данного периода является поэтапное появление пятнисто-папулезной сыпи на неизмененном фоне кожи. Элементы сыпи могут сливаться, образуя неправильные формы.

Характерной чертой кори является то, что пятна появляются поэтапно, а за несколько часов до появления пятен исчезают пятна Филатова — Коплика.

Сыпь сначала появляется за ушами и вдоль линии роста волос, затем она распространяется сверху вниз: 1-е сутки на лицо и шею, 2-е сутки- на туловище, 3-и- на все тело.

С 3–4 дня высыпания начинается период пигментации. Этот период характеризуется улучшением состояния, снижением температуры тела, исчезновением катаральных симптомов, исчезновением сыпи в том же порядке, что ее и появление. Элементы экзантемы приобретают вид коричневых пятен с отрубевидным шелушением.

Если в инкубационном периоде получают иммуноглобулин или им вводится коревая вакцина, то заболевание у них протекает в митигированной форме. Эта форма протекает легче типичной и имеет свои особенности. Во-первых, более продолжительный инкубационный период, который составляет 21–26 дней. Продромальный период короткий, протекает на фоне нормальной температуры тела, симптомы ринита, ларингита слабо выражены. В период разгара заболевания сыпь менее выражена, нет поэтапности, которая характерна для типичной формы, появляется практически одновременно, она мельче и не склонна к слиянию.

Осложнения

Осложнения кори можно поделить на ранние и поздние. К ранним осложнениям относят бронхит, трахеит, ларингит, пневмонии и тд. Поздние осложнения в основном бывают связаны с пищеварительной системой: стоматиты, колит, энтерит, аппендицит.

Диагностика

Для правильной постановки диагноза необходимо учитывать эпидемиологические (был ли контакт с больным за 9–17 дней до появления катаральных симптомов) и клинические данные.

В катаральном периоде в ОАК выявляют лейкопению, лимфоцитоз, нейтропению, умеренное повышение СОЭ. При цитологическом исследовании отделяемого из носа можно обнаружить многоядерные гигантские клетки, характерные для кори.

Наиболее точным методом диагностики является ИФА, который позволяет определить антитела классов IgM и IgG к вирусу. Обнаружение IgM свидетельствует об острой коревой инфекции, а IgG — об перенесенной.

Дифференциальную диагностику кори следует проводить в катаральном периоде с ОРВИ, в период высыпаний с краснухой, энтеровирусной экзантемой, аллергической экзантемой, ветряной оспой. Характерными чертами кори, которые позволяют дифференцировать ее от других инфекционных заболеваний, являются: для сыпи характерна поэтапность появления, она появляется на 3–5 сутки, сыпь — пятнисто-папулезная, перед сыпью на слизистой оболочке ротовой полости образуются пятна Филатова — Коплика, также характерные для кори, сыпь сменяет пигментация, а затем шелушение.

Лечение

В большинстве случаев показано амбулаторное лечение, госпитализируют больных с тяжелой формой заболевания, осложнениями и по эпидемиологическим показаниям.

Лечение включает в себя:

– постельный режим до нормализации температуры тела,

– диета (механически и термически щадящая пища), обильное питье витаминизированных жидкостей,

– уход за кожей и слизистыми оболочками (для предупреждения развития бактериальных осложнений),

1) жаропонижающие средства (парацетамол), витамины,

2) при гнойном конъюнктивите — используют 20 % раствор сульфацила натрия в глаза,

3) при выраженном рините- сосудосуживающие капли в нос,

4) при кашле — микстуры от кашля, отвары трав, синекод, пертуссин и др.

При кори нередко развивается дефицит витамина А, в связи с чем целесообразно назначение ретинола, суточная доза которого зависит от возраста больного (1- 6 мес. — 50 тыс. ME, 7–12 мес. — 100 тыс. ME, старше 1 года — 200 тыс. ME).

Антибактериальная терапия назначается только при развитии бактериальных осложнений.

Профилактика

Специфическая профилактика заключается в активной иммунизации живой ослабленной вакциной. Согласно утверждённому Минздравом РФ национальному календарю прививок, вакцину вводят подкожно или внутримышечно в дозе 0,5 мл всем здоровым детям в возрасте 12 месяцев, повторно — в 6 лет.

Мероприятия в очаге:

– необходимо изолировать заболевших от начала болезни до 5 дня высыпаний,

– проветрить и провести тщательную влажную уборку помещения, в котором находился больной,

– изолировать не болевших корью и не получивших вакцинацию с 8 до 17 дня с момента контакта, а получивших Ig- до 21 дня.

Для экстренной вакцинации используют живую коревую вакцину, которую вводят в первые пять дней после контакта с больным, не болевшим корью, не имеющим противопоказания и невакцинированным.

Литература: «Корь: эпидемиологические особенности в период элиминации, современные возможности профилактики, диагностики и лечения. Значение серологического исследования популяционного иммунитета населения» — Москва, 2020. — 38 с. Методические рекомендации Департамента здравоохранения Москвы, Корь в России: проблемы ликвидации. Онищенко Г. Г., Попова А. Ю., Алешкин В. А., ред. Москва: Издательство Династия, 2017: 552., ВОЗ: корь. http://www.who.int/immunization/diseases/measles/ru/, Инфекционные болезни: национальное руководство / под ред. Н. -Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М,: ГЭОТАР-Медиа, 2018 Методическое пособие под общей редакцией главного инфекциониста МЗ РСО-Алания, академика Нью-Йоркской академии медицинских наук, заведующей кафедрой инфекционных болезней и эпидемиологии СОГМА, кандидата медицинских наук, доцента Отараевой Б. И.

Основные термины (генерируются автоматически): инкубационный период, катаральный период, день, период высыпаний, слизистая оболочка, корь, момент появления сыпи, период пигментации, пятнисто-папулезная сыпь, характерная черта кори.

Похожие статьи Краснуха у детей: клиника, диагностика, лечение (обзор литературы)

С момента появления сыпи вирусемия прекращается, в крови появляются антитела.

Продромальный период продолжается от нескольких часов до 2 дней.

На момент высыпаний появляется синдром экзантемы, наблюдавшийся в продромальном периоде.

Инфекционный мононуклеоз у детей: клиника, диагностика.

Клиника. Инкубационный период от 6 до 40 дней. При остром начале заболевания температура тела быстро поднимается.

Иногда появляется экзантема пятнисто-папулезного характера. В период реконвалесценции самочувствие улучшается, нормализуется.

Скарлатина: клиническое течение, диагностика, особенности.

Инкубационный период скарлатины составляет в среднем 3 дня, но может варьировать от 1 до 7 дней. Первые симптомы заболевания появляются в среднем спустя 3–7 дней с момента заражения. Основные симптомы скарлатины обусловлены не самим стрептококком, а токсином.

Клинико-лабораторные особенности инфекционного мононуклеоза.

Проблема инфекционного мононуклеоза в настоящий момент представляет интерес в связи с

Пятнисто-папулезная сыпь.

Ключевые слова: хронический эндометрит, инфекционно-воспалительные заболевания, микробный фактор, воспаление слизистой оболочки матки.

Способ закрытой геморроидэктомии с восстановлением.

Способ закрытой геморроидэктомии с восстановлением слизистой оболочки анального канала.

За период 2011г. по 2013 год на базе хирургического отделения № 2 Ошской городской клинической больницы пролечились по поводу геморроя 307 больных.

Иерсиниозы: этиология, патогенез, клиника и лечение

Инкубационный период при кишечном иерсиниозе составляет 1–6 сут. Клинически иерсиниозы характеризуется сочетанием нескольких синдромов (общетоксический, диспепсический, катаральный

Инкубационный период длится от 3 до 18 дней, но чаще составляет 5–7 суток.

Скарлатина у детей: клиника, диагностика, лечение.

Клиника. Инкубационный период колеблется от 1 до 10 дней в зависимости от состояния

При атипичном течении инкубационный период может укорачиваться до нескольких часов.

Сыпь склонная к слиянию с образованием эритемы. Высыпания отсутствуют в носогубном.

Аденовирусная инфекция: клиническое течение, диагностические.

Инкубационный период длится от 2 до 15 дней (в среднем 4–7 суток).

Иногда период катаральных явлений может осложниться развитием аденовирусной

У детей раннего возраста в тяжелых случаях аденовирусной пневмонии возможны пятнисто-папулезная сыпь.

Тифо-паратифозные заболевания: этиология, патогенез, клиника.

Инкубационный период — 10–14 сут, но может продолжаться и до 3-х недель. Начальный период болезни характеризуется нарастанием

Период разгара характеризуется нарастанием симптомов интоксикации, появлением на 8–9 сутки розеолезной сыпи, локализующейся на.

Менингококковая инфекция: этиология, клиника, патогенез.

Инкубационный период длится 3–5 дней, но может варьировать от 1 до 10 дней. При назофарингите заболевание начинается остро. Данная форма заболевания характеризуется катаральными симптомами. Больной жалуется на кашель, боль в горле, першение.

Как издать спецвыпуск? Правила оформления статей Оплата и скидки

Акне: что такое акне на лице, причины, симптомы. Лечение акне на лице в клинике ROSH

Акне (воспалительные образования на коже, угревая болезнь) - это наиболее распространенное заболевание сальных желез и волосяных фолликулов кожи, которое встречается от периода новорожденности до старости. Акне стоит на втором месте по частоте среди кожных заболеваний в мире после экземы. Чаще болеют женщины, но у мужчин заболевание проходит тяжелее. У некоторых пациентов акне - наследственное заболевание (объясняется особенностями строения сальных желез и генетической чувствительностью к патогенам). Известны случаи самопроизвольного излечения до 25 лет, но бывает, что, наоборот, болезнь приобретает хронический характер. Точный прогноз дать очень сложно, поэтому очень важно выяснить причины болезни и максимально устранить их, чтобы не было печальных последствий. Как же возникают угри? Объясним подробнее этот процесс.

Как возникает угревая сыпь

Кожа самый большой орган человека по массе и по площади. Она выполняет ряд важнейших функций: обменную, теплорегулирующую, рецепторную, защитную. Кожный покров состоит из трех слоев:

эпидермис - наружный слой кожи, включает пять слоёв, располагающихся над дермой и осуществляющих преимущественно барьерную функцию, дерма - собственно кожа, соединительная ткань, расположенная между эпидермисом и нижележащими органами, от которых ее отделяет слой соединительной ткани – подкожной клетчатки, подкожная клетчатка – рыхлая соединительная ткань, часто богатая жировыми отложениями,

Самый верхний слой эпидермиса - роговой слой - выполняет защитную функцию. и живых клеток не имеет, а состоит из отмерших клеток. Толщина этого слоя может быть различной, зависит от интенсивности механической нагрузки на участок кожи. Водно-липидная мантия покрывает роговой слой эпидермиса как скафандр и защищает кожу от вредных внешних воздействий, микроорганизмов и от потери влаги. Ее нормальный уровень кислотности (РН) составляет 4,5-5,5. Однако при акне, грибковых и др. заболеваниях кислотность кожи меняется. Водно-липидная мантия обладает собственной микрофлорой, на ней в симбиозе дружно живут стафилококк эпидермальный, акне бактерии и некоторые грибки в определенной пропорции, которая строго индивидуальна. Эти бактерии поддерживают кислую среду на коже и не дают проникнуть в нее патогенным микроорганизмам. Однако если этот баланс нарушается, некоторые бактерии начинают слишком активно размножаться. Кроме того, нарушения в верхнем слое эпидермиса снижают его защитно-барьерную функцию, и могут привести к проникновению в кожу (особенно при определенной патологии внутри организма) чужеродной инфекция из внешней среды. Все это в совокупности и приводит к развитию угревой сыпи. Изменения в химическом составе водно-липидной мантии могут быть вызваны многими причинами, Так, во время пубертатного периода (подростковый возраст) меняется кислотность и повышается выработка кожного сала из-за гормональной перестройки. Тонкие протока сальных желез закупориваются, деформируются, как следствие, появляются камедоны, жировики, а при активном развитии патогенной микрофлоры - акне. Таким образом, акне является болезнью липидного обмена. Можно сказать, что у больных акне особая гиперчувствительность (как аллергия своего рода) на бактерии.

Как образуется акне

Непосредственно процесс образование угревой сыпи выглядит так. В результате патогенных воздействий или гормональных нарушений происходят изменения в химическом составе в верхних слоях эпидермиса. Повышается секреция сальных желез и изменяется состав кожного сала. Нарушается процесс обновления клеток волосяного фолликула и утолщается роговой слой (фолликулярный гиперкератоз). Наступает бактериальный дисбаланс (размножение одних бактерий и угнетение других). В результате начинается воспалительная реакция. Если на коже появляются покраснения, воспаления, прыщи, подкожные болезненные элементы - это сигнал организма, что человек не здоров!

"

Лечение вируса Коксаки Онлайн консультация ведущих детских врачей России из любой точки мира Запись онлайн Прививка Пентаксим Прививка Менактра Прививка Хаврикс Прививка АКДС Прививка от ветрянки УЗИ мошонки ребенку УЗИ тазобедренного сустава у детей УЗИ мочевыделительной системы УЗИ брюшной полости ребенку Вызов педиатра на дом Лечение гриппа у детей Лечение гастрита у детей Лечение ОРЗ у детей Реабилитация детей после коронавируса Лечение ветрянки у детей Лечение ротавируса у детей Лечение острой кишечной инфекции у детей Лечение бронхита у детей Лечение коклюша у детей Лечение вируса Коксаки Лечение кривошеи у детей Лечение сколиоза у детей Лечение плоскостопия у детей Лечение артрогрипоза у детей Кинезиотейпирование Ортопедические стельки Лечение косолапости у детей Дисплазия тазобедренных суставов Энурез Крипторхизм Варикоцеле Нейрогенный мочевой пузырь у детей Мочекаменная болезнь у детей Цистит у ребенка Лечение пиелонефрита Лечение отита у детей Лечение синусита у детей Лечение ангины у детей Эндоскопия ЛОР-органов Удаление доброкачественных образований Удаление бородавок у детей Удаление контагиозного моллюска Удаление гемангиомы Воронкообразная деформация грудной клетки у детей Диспансеризация для детей от рождения до 6 месяцев Диспансеризация ребенка в 1 год Диспансеризация ребенка в 3 года

Медцентр «ЗДОРОВЬЕ ДЕТЯМ» - это современная медицина без страха и боли.
от 2 000 руб. Запись онлайн Наши преимуществА:

ВРАЧИ - ОБЛАДАТЕЛИ НАИВЫСШИХ МЕДИЦИНСКИХ НАГРАД И ЗВАНИЙ:

«Заслуженный врач России», «Лауреат Национальной премии"Призвание" и др.

УНИКАЛЬНЫЕ МЕТОДИКИ, ДИАГНОСТИКИ ЛЕЧЕНИЯ

Доказательная медицина мирового уровня!

БОЛЕЕ 180 ЛЕТ ПРАКТИКИ

Высокая степень доверия врачам!

Запись онлайн

Вирус Коксаки относится к энтеровирусам, размножающимся в желудочно-кишечном тракте человека: патогенез, симптомы и лечение детей до года бывают различными, так как существует 29 серотипа заболевания.

Впервые возбудитель был выделен в 1948 г. в американском городе Коксаки (штат Нью-Йорк), вследствие чего и получил свое название.

Вирус размножается в клетках эпителия слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта, выделяя токсичные вещества, что приводит к:

тошноте, рвоте, диарее, болям в животе, сильной интоксикации.

Заболевание регистрируется в течение всего года, но максимальный подъем приходится на лето и начало осени. В 2017 году была большая вспышка инфекции на побережье Турции, вследствие чего вирус получил еще одно название «турецкий грипп». Также его называют HFMD (hand-foot-mouth disease) рука-нога-рот, так как вследствие выведения токсинов через кожу появляется сыпь на ладонях, ступнях и язвочки в полости рта. Заболеть может человек любого возраста, но чаще всего болеют дети в возрасте от 2 до 10 лет. Чем старше ребенок, тем меньше шансов заразиться. После болезни вырабатывается стойкий иммунитет к тому типу вирусной инфекции, с которым столкнулся человек, но нет никакой гарантии, что в следующий раз мы не заразимся другим серотипом, при этом симптоматика может быть похожа.

Вирус Коксаки: патогенез, лечение, симптомы

Как и все энтеровирусные инфекции его принято считать болезнью грязных рук. Маленькие дети заболевают чаще, в связи с тем, что у малышей еще не отработаны навыки гигиены.

Вирус попадает в рот:

с грязными руками, через зараженные продукты без термической обработки и воду, реже – воздушно-капельным путем.

Беременная женщина может передать заболевание своему новорожденному ребенку. Если вы заболеваете, а срок родов приближается, нужно обязательно сообщить об этом своему лечащему врачу.

Вирус может длительное время сохраняться на различных поверхностях, но достаточно быстро погибает от ультрафиолета и хлора, а также при кипячении. От животных возбудитель никогда не передается.

Различают 2 вида возбудителей Коксаки Вирусы типа А – симптомы: боль в горле, болезненная сыпь и волдыри на ладонях, ступнях и во рту, возможно появление конъюнктивита. Вирусы типа В инфицируют: сердце и плевру, печень (воспаление, не связанное с гепатотропными вирусами), поджелудочную железу.

Оба типа, хоть и редко, но способны вызывать такие осложнения, как:

менингит, перикардит, миокардит, ювенильный диабет, обезвоживание. Клиническая картина инкубационный период – 3-5 дней, подъем температуры до 39-40 градусов, возможна многократная рвота, диарея, болезненная сыпь на ладонях, ступнях, также могут быть элементы высыпания по телу, слабость, вялость, головная боль, язвочки в полости рта и глотки, вследствие чего может снижаться аппетит, геморрагический конъюнктивит (глаза болят, слезятся, отекают веки, появляются кровоизлияния, гнойные выделения), через месяц после выздоровления могут слезать ногти на руках и ногах (это может быть и один, и все 20 ногтей). Диагностика заболевания

Обычно диагноз ставит педиатр по внешнему виду и исходя из подробно собранного анамнеза, но может понадобиться и дополнительная диагностика: мазок из носоглотки, анализ кала и крови на антитела.

Лечение вируса Коксаки у детей в Москве

Специфического подхода не существует, только купирование симптомов для облегчения состояния пациента:

питьевой режим (при сильной интоксикации необходимо использовать растворы пероральной регидратации, при сильном обезвоживании требуется внутривенная инъекция, что потребует госпитализации), жаропонижающие и обезболивающие средства, противовирусные препараты прямого действия, диета (пища не должна быть твердой, кислой или соленой, горячей, чтобы не раздражать слизистые ротовой полости), противозудные лосьоны, антигистаминные препараты, антибиотики (в случае присоединения бактериальной флоры или вторичной инфекции), постельный режим.

При легком течении заболевания малыши выздоравливают в течение 5-7 дней. Но чаще они довольно тяжело и больше недели переносят вирус, поэтому наши эксперты рекомендуют не транспортировать больного, а вызывать врача на дом. Если за ребенком закреплен постоянный педиатр, исходя из общего анамнеза и опыта общения с пациентом, он оперативно поставит диагноз и назначит лечение. Заниматься самолечением крайне не рекомендуем, чтобы не допустить осложнений и выбрать правильную тактику.

Профилактика соблюдение правил личной гигиены, употребление бутилированной или кипяченой воды, соблюдение температурных режимов хранения продуктов, тщательное мытье фруктов, овощей и ягод, ограничение доступа детей к бассейнам (особенно в больших скоплениях людей и в теплый период), мытье рук с мылом перед едой, после туалета, прогулок. Как отличить сыпь от ветрянки

Если у вас есть какие-либо опасения по поводу состояния вашего малыша, следует незамедлительно обратиться к квалифицированному специалисту. Врачи московского медицинского центра «Здоровье Детям», расположенного в ЦАО Пресненского района на станции метро Баррикадная, помогут диагностировать и поставить правильный диагноз в любой ситуации.

Текст подготовлен кандидатом медицинских наук, педиатром клиники «Здоровье Детям» – Анной Алексеевной Гераськиной.

Вирус Коксаки относится к энтеровирусам, размножающимся в желудочно-кишечном тракте человека.

Существует 29 вируса Коксаки.

Впервые возбудитель заболевания был выделен в 1948 г. из в американском городе Коксаки (штат Нью Йорк), вследствие чего и получил свое название.

"

СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

1. ЧТО ТАКОЕ СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА

1.1 Что это такое?

Системная красная волчанка (СКВ) является хроническим аутоиммунным заболеванием, которое может поражать различные органы тела, особенно кожу, суставы, систему кроветворения, почки и центральную нервную систему. «Хронический» означает, что это заболевание может длиться в течение продолжительного времени. «Аутоиммунный» означает, что имеет место нарушение иммунной системы, которая вместо защиты организма от бактерий и вирусов атакует собственные ткани пациента.
Название «системная красная волчанка» восходит к началу ХХ века. «Системная» означает, что заболевание влияет на многие органы тела. Слово «волчанка» происходит от латинского слова «lupus» (волк) и это относится к характерной, похожей по форме на бабочку сыпи на лице, которая похожа на белые отметины на морде волка. Слово «красный» что указывает на покраснение кожных высыпаний.

1.2 Как часто встречается это заболевание?

СКВ распространена во всем мире. Заболевание чаще встречается у людей афро-американского, испанского, азиатского и индейского происхождения. В Европе частота СКВ около 1:2500 и примерно у 15% всех пациентов волчанка диагностируется до 18 лет. СКВ редко развивается в возрасте до 5 и нечасто – до начала подросткового возраста. Если СКВ появляется в возрасте до 18 лет, врачи используют различные названия: педиатрическая форма СКВ, ювенильная форма СКВ и детская форма СКВ. Заболевают чаще всего женщины детородного возраста (от 15 до 45 лет), и в этой возрастной группе соотношение заболевших среди лиц женского пола и мужского пола составляет 9 к 1. До наступления полового созревания доля заболевших среди лиц мужского пола выше, и примерно каждый пятый среди больных СКВ детей – мальчики.

1.3 Каковы причины заболевания?

СКВ не заразна, это аутоиммунное заболевание, когда иммунная система человека теряет способность отличать чужеродные вещества от собственных тканей и клеток. Иммунная система совершает ошибку и вырабатывает, наряду с другими веществами, аутоантитела, которые расценивают собственные нормальные клетки человека как чужеродные и атакуют их. Результатом является аутоиммунная реакция, которая вызывает воспаление определенных органов (суставов, почек, кожи и т.д.). «Воспаление» означает, что температура пораженных частей тела возрастает, они краснеют, опухают, а иногда отмечается их болезненность. Длительно существующее воспаление, как это бывает при СКВ, может вызвать повреждение тканей и нарушить их нормальное функционирование, вот почему лечение СКВ направлено на уменьшение воспаления.
Считается, что нарушение иммунного ответа связано с действием ряда генетических факторов в сочетании с факторами окружающей среды. Известно, что СКВ может быть вызвана различными факторами, включая гормональный дисбаланс в период полового созревания, стресс, а аткже таким внешнесредовыми факторами, как воздействие солнца, вирусные инфекции и лекарственные средства (например, изониазид, гидралазин, прокаинамид, противосудорожные препараты).

1.4 Является ли это заболевание наследственным?

Иногда СКВ может носить семейный характер. Дети наследуют от родителей некоторые еще неизвестные генетические факторы, которые могут вызывать предрасположенность к развитию СКВ, таким образом. вероятность развития у них этого заболевания повышена, но не означает, что они должны обязательно заболеть СКВ. Например, однояйцевые близнецы имеют не более чем 50%-ный риск развития СКВ в случае, если одному из близнецов поставлен диагноз СКВ. Никаких средств генетического тестирования или пренатальной диагностики СКВ в настоящее время не существует.

1.5 Можно ли предотвратить данное заболевание?

СКВ не может быть предотвращена, однако, больной СКВ ребенок должен избегать ситуаций, которые могут вызвать обострение заболевания (например, пребывание на солнце без использования солнцезащитных кремов, некоторые вирусные инфекции, стресс, гормональные и некоторые другие лекарства).

1.6 Является ли это заболевание инфекционным?

СКВ не заразна. Это означает, что она не может передаваться от человека к человеку.

1.7 Каковы основные симптомы?

Болезнь может начинаться медленно, и новые симптомы будут появляться в течение нескольких недель, месяцев или даже лет. Неспецифические жалобы на усталость и недомогание являются наиболее распространенными начальными симптомами СКВ у детей. У многих детей с СКВ отмечается периодическое или постоянное повышение температуры тела, потеря веса и аппетита.
С течением времени у многих детей развиваются определенные симптомы, вызванные тем, что болезнь охватывает один или несколько органов. Очень часто заболевание затрагивает кожу и слизистые оболочки, возможны различные кожные высыпания, фотосенсибилизация (когда воздействие солнечного света вызывает сыпь) или язвы в носу либо во рту. От одной трети до половины заболевших детей имеют типичные высыпания в форме «бабочки» на носу и щеках. Иногда встречается повышенное выпадение волос (алопеция). Руки становятся красными, затем белыми, а затем синими при воздействии холода (синдром Рейно). Симптомы могут также включать опухание и тугоподвижность суставов, боли в мышцах, анемию, легкое возникновение синячков, головные боли, судороги и боль в груди. Поражение почек в той или иной степени развивается у большинства больных СКВ детей, и это главный фактор определяющий долгосрочный прогноз данного заболевания.
Наиболее распространенными симптомами серьезного поражения почек являются повышение артериального давления, наличие белка, крови в моче, а также отеки, преимущественно в области стоп, голеней, а также отеки век.

1.8 Одинаково ли проявляется заболевание у всех детей?

Симптомы СКВ достаточно разнообразны у пациентов, таким образом набор симптомов у разных детей может отличаться. Все описанные выше симптомы в разной степени тяжести могут развиваться либо в начале СКВ, либо в любое время в течение заболевания. Прием лекарств, прописанных Вашим лечащим врачом, поможет контролировать симптомы СКВ.

1.9 Отличается ли болезнь у детей от болезни у взрослых?

СКВ у детей и подростков имеет такие же проявления, как и СКВ у взрослых. Тем не менее, у детей СКВ характеризуется более тяжелым течением: у детей чаще проявляются одномоментно воспаление, затрагивающее несколько органов и систем. Кроме того, дети чаще, чем взрослые имеют поражение почек и головного мозга.

2. ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ

2.1 Как диагностируется данное заболевание?

Диагноз СКВ основан на сочетании симптомов (например, боли) и признаков (таких как повышенная температура) и результатов анализов крови и мочи после исключения других заболеваний. Не все симптомы и признаки присутствуют в любой момент времени, что затрудняет быструю диагностику СКВ. Чтобы отличать СКВ от других болезней, врачи Американской коллегии ревматологов составили список из 11 критериев, позволяющих диагностировать СКВ.
Эти критерии основаны на наиболее распространенных симптомах/нарушениях, наблюдаемых у пациентов с СКВ. Для того, чтобы пациенту официально был поставлен диагноз СКВ, у него/у нее должны быть, по крайней мере, 4 из этих 11 критериев в любое время с начала заболевания. Тем не менее, опытные врачи могут диагностировать СКВ, даже если присутствуют менее 4 критериев. Критерии:

Сыпь в форме «бабочки»
Это красная сыпь в скуловой области и на переносице.

Фотосенсибилизация
Фотосенсибилизация – это чрезмерная реакция кожи на солнечный свет. Участки кожи, находящиеся под одеждой, как правило, не изменены.

Дискоидная сыпь
Это чешуйчатая, возвышающаяся над кожей сыпь в форме монет, которая появляется на лице, волосистой части головы, на ушах, груди или руках. После заживания на этих участках могут оставаться рубчики. Дискоидные поражения у детей африканского происхождения встречаются чаше, чем в других расовых группах.

Язвы на слизистых оболочках
Это небольшие язвы, которые возникают в полости рта или в носу. Они обычно безболезненны, но язвы в носу могут вызывать носовое кровотечение.

Артрит
Артрит поражает большинство детей больных СКВ. Артрит проявляется болью и припуханием суставов кистей, лучезапястных, локтевых, коленных или других суставов рук и ног. Боль бывает мигрирующей, то есть может переходить от одного сустава к другому, а может поражать одни и те же суставы с обеих сторон тела. Артрит при СКВ обычно не приводит к необратимым изменениям (деформациям).

Плеврит
Плеврит – это воспаление плевры, оболочки выстилающей грудную клетку и легкие, а перикардит – это воспаление перикарда, оболочки сердца. Воспаление этих тканей может привести к скоплению жидкости вокруг сердца или легких. Плеврит вызывает особый тип боли в груди, которая усиливается при дыхании.

Поражение почек
Поражение почек присутствует почти у всех детей больных СКВ, а по степени выраженности оно может колебаться от очень легкого до очень серьезного. Вначале, как правило, поражение почек протекает бессимптомно и может быть обнаружено только в результате исследования анализа мочи и крови. Дети со значительным нарушением функции почек могут иметь белок и/или кровь в моче, у них могут возникнуть отеки, особенно в области стоп и голеней.

Центральная нервная система
Поражение центральной нервной системы проявляется головной болью, судорогами и нервно-психическими симптомами, такими как трудности с концентрацией внимания и запоминания, изменения настроения, депрессия и психоз (серьезное психическое расстройство, при котором нарушается мышление и поведение).

Нарушения со стороны клеток крови
Эти нарушения обусловлены аутоантителами, которые атакуют клетки крови. Процесс разрушения красных кровяных клеток (которые переносят кислород от легких к другим частям тела) называется гемолизом и приводит к развитию гемолитической анемии. Это разрушение может быть медленным и относительно мягким, а может развиваться очень быстро и требовать оказания неотложной помощи.
Уменьшение количества белых клеток крови называется лейкопенией. Лейкопения при СКВ обычно неопасна.
Снижение количества тромбоцитов называется тромбоцитопенией. Дети с пониженным количеством тромбоцитов могут страдать от частых кровоизлияний в кожу и кровотечений из различных частей тела, таких как желудочно-кишечный тракт, мочевыводящие пути, матка или кровоизлияния в мозг.

Иммунологические нарушения
Эти нарушения связаны с наличием аутоантител в крови, которые указывают на СКВ:
а) Наличие антифосфолипидных антител (приложение 1),
б) Антитела к нативной ДНК (аутоантитела, направленные против генетического материала в клетках). Они встречаются в основном только при СКВ. Тест на антитела к нативной ДНК часто повторяют, так как уровень антител возрастает, когда СКВ находится в активной фазе, и этот тест может помочь врачу определить степень активности заболевания.
в) Антитела Anti-Sm: название относится к первой пациентке (г-же Смит), в крови которой они были обнаружены. Эти антитела встречаются почти исключительно при СКВ и часто помогают подтвердить диагноз.

Антинуклеарные антитела (АНА)
Это аутоантитела, направленные против ядра клетки. Они встречаются в крови почти каждого больного СКВ. Тем не менее, обнаружение АНА само по себе не является доказательством наличия СКВ, так как этот тест может быть положительным и при других заболеваниях, а слабо положительным – даже у 5-15 процентов здоровых детей.

2.2 В чем значимость тестов?

Лабораторные тесты могут помочь диагностировать СКВ и установить, какие внутренние органы затронуты заболеванием. Регулярные анализы крови и мочи важны для мониторинга активности и оценки тяжести заболевания, а также определения, насколько хорошо пациент переносит лекарства. Есть несколько лабораторных тестов, способных помочь диагностировать СКВ и решить, какие лекарства назначать, а также оценить, насколько хорошо прописанные в настоящее время лекарства купируют вызванное СКВ воспаление.

Обычные клинические анализы: они указывают на наличие активного системного заболевания с множественным поражением органов.

Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание в крови С-реактивного белка (СРБ) при воспалении повышаются. CРБ при СКВ может быть в норме, в то время как СОЭ повышена. Увеличение CРБ может указывать на наличие инфекционного осложнение.

Общий анализ крови может выявить анемию и низкое содержание тромбоцитов и белых клеток крови.

Электрофорез белков сыворотки может выявить повышенное содержание гамма-глобулинов (активное воспаление и увеличенная выработка аутоантител).

Альбумин: низкий уровень может указывать на поражение почек.

Обычные биохимические анализы могут выявить нарушение функции почек (повышение в сыворотке крови мочевины и креатинина, изменения концентраций электролитов), нарушения функции печени и увеличение активности мышечных ферментов, если заболевание поразило мышцы.

Печеночные пробы и анализ мышечных ферментов: в случае если задействованы мышцы или печень, уровни этих ферментов будет повышенными.

Анализ мочи очень важен в момент постановки диагноза СКВ и в ходе последующего наблюдения за больным, так как позволяет выявить поражение почек. Анализ мочи может указывать на признаки воспаления в почках, такие как наличие красных кровяных клеток или чрезмерного количества белка в моче. Иногда детям с СКВ может быть предложено сдать на анализ мочу, собранную в течение 24 часов. Благодаря этому анализу поражение болезнью почек может быть обнаружено уже на ранних стадиях.

Определение уровня комплемента – белки комплемента задействованы в системе врожденного иммунитета. Некоторые белки комплемента (С3 и С4) могут расходоваться в иммунных реакциях, и низкий уровень этих белков сигнализирует о наличии активного заболевания, особенно при поражении почек.

В настоящее время доступны многие тесты, позволяющие определить, как влияет СКВ на различные части тела. Биопсия (взятие маленького кусочка ткани) почки часто выполняется, когда заболевание поражает почки. Биопсия почки дает ценную информацию о типе, степени и давности вызванных СКВ поражений и очень полезна для выбора правильного лечения. Биопсия пораженного участка кожи может помочь диагностировать васкулит кожи, дискоидную волчанку или определить характер различных кожных высыпаний у больного СКВ. Другие обследования включают рентгенографию грудной клетки, эхокардиографию, электрокардиограмму (ЭКГ), тест для определения функциональной активности легких (спирометрия), электроэнцефалографию (ЭЭГ), магнитно-резонансную (МРТ) и другие виды томографии головного мозга и, возможно, биопсию различных тканей.

2.3 Можно ли лечить/излечить данное заболевание?

В настоящее время нет никаких специфических лекарств для лечения СКВ. Лечение СКВ позволяет контролировать симптомы СКВ и предотвратить осложнения заболевания, в том числе необратимое повреждение органов и тканей. Когда СКВ диагностируется впервые, болезнь, как правило, очень активна. На этой стадии могут потребоваться высокие дозы лекарств, чтобы контролировать заболевание и предотвратить повреждения органов. У многих детей лечение позволяет предотвращать обострения СКВ, и болезнь может перейти в стадию ремиссии, когда потребность в лечении сокращается или отпадает.

2.4 Каковы методы лечения?

Специальных препаратов, разработанных именно для лечения СКВ у детей нет. Большинство симптомов СКВ связаны с воспалением, и поэтому лечение направлено на снижение этого воспаления. Для лечения больных СКВ детей почти повсеместно используется пять групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)
НПВП, такие как ибупрофен или напроксен, используются для купирования суставных болей. Их, как правило, назначают только в течение короткого времени и рекомендуют уменьшать дозу по мере снижения выраженности артрита. Имеется большое число различных препаратов, относящихся к этой гуппе, включая аспирин. Сегодня аспирин редко используется как противовоспалительное средство, однако он широко используется у детей с наличием антифосфолипидных антител, чтобы предотвратить образование тромбов в сосудах.

Противомалярийные препараты
Противомалярийные препараты, такие как гидроксихлорохин, очень полезны для лечении СКВ, особенно чувствительных к солнцу кожных высыпаний, таких как дискоидная или подострая волчанка. Может уйти несколько месяцев, прежде чем эти препараты окажут лечебное действие. При введении на ранних стадиях эти препараты также способны уменьшать рецидивы заболевания, лучше контролировать поражение почек и защищать сердечно-сосудистую и другие системы от поражения. Информация о связи между СКВ и малярией отсутствует. Скорее всего, гидроксихлорохин помогает регулировать связанные с СКВ отклонения в иммунной системе, которые также имеют большое значение у больных малярией.

Кортикостероиды
Кортикостероиды, такие как преднизон или преднизолон, используются для уменьшения воспаления и подавления активности иммунной системы. Они являются основными лекарствами, применяемыми при СКВ. У детей с легкой формой заболевания кортикостероиды, в сочетании с противомалярийными препаратами, могут быть достаточным средством терапии. Когда болезнь протекает в более тяжелой форме, с вовлечением почек или других внутренних органов, кортикостероиды используются в сочетании с иммунодепрессантами (смотри ниже). Начальный контроль за заболеванием обычно не может быть достигнут без ежедневного приема кортикостероидов в течение нескольких недель или месяцев, и большинство детей нуждаются в этих препаратах в течение многих лет. Начальная доза кортикостероидов и частота их приема зависят от тяжести заболевания, а также от того, какая из систем затронута заболеванием. Высокие дозы пероральных или внутривенных кортикостероидов, как правило, используются для лечения тяжелой гемолитической анемии, поражения центральной нервной системы и тяжелого поражения почек. У детей заметно улучшается самочувствие, и они становятся более энергичными спустя несколько дней после начала приема кортикостероидов. После того, как начальные проявления заболевания удается взять под контроль, дозу кортикостероидов уменьшают до минимально возможного уровня, способного контролировать заболевание и поддерживать удовлетворительное состояние ребенка. Снижение дозы кортикостероидов должно происходить постепенно, с частым контролем, чтобы убедиться, что клинические и лабораторные показатели активности заболевания остаются снижеными.
Порой подростки могут поддаться искушению прекратить прием кортикостероидов или уменьшить либо увеличить их дозу, иногда это связано с накопившимся неприятием побочных эффектов, а иногда – с тем, что они почувствовали себя лучше либо хуже. Важно, чтобы дети и их родители понимали, как работают кортикостероиды и чем грозит прекращение или изменение лекарства без медицинского наблюдения. Некоторые кортикостероиды (кортизон), в норме вырабатываются в организме. После начала лечения организм реагирует на него, прекращает выработку собственного кортизона, что приводит к подавлению собственной выработки кортизона надпочечниками,
Если кортикостероиды используются в течение довольно длительного времени, а затем вдруг их применение прекращается, организм может в течение некоторого времени быть не в состоянии начать выработку достаточного количества собственного кортизона. Результатом может быть опасное для жизни отсутствие кортизона (надпочечниковая недостаточность). Кроме того, слишком быстрое снижение дозы кортикостероидов может вызвать обострение заболевания.

Небиологические противоревматические препараты, модифицирующие течение болезни (ППМТБ)
К этим препаратам относятся азатиоприн, метотрексат, микофенолата мофетил и циклофосфамид. Механизм их действия отличен от механизма действия кортикостероидов – они подавляют воспаление. Эти препараты применяют, если применение одних кортикостероидов не позволяют взять под контроль СКВ, а также чтобы помочь врачам уменьшить ежедневную дозу кортикостероидов и уменьшить их побочные эффекты, одновременно купируя симптомы СКВ.
Микофенолата мофетил и азатиоприн выпускают в виде таблеток, а циклофосфамид может быть либо в виде таблеток, либо в виде внутривенных лекарственных форм. Терапия циклофосфамидом применяется у детей с серьезными поражением центральной нервной системы, вызванными СКВ. Метотрексат применяют в виде таблеток или подкожных инъекций.

Биологические ППМТБ
Биологические ППМТБ (их часто называют просто биопрепаратами), включают лекарственные средства, которые блокируют выработку аутоиммунных антител или эффект определенной молекулы. Одним из препаратов этой группы является ритуксимаб, который используется, в основном, в тех случаях, когда стандартное лечение не позволяет контролировать заболевание. Белимумаб является биологическим препаратом, направленным против В-лимфоцитов, вырабатывающих антитела. Этот препарат был одобрен для лечения СКВ у взрослых пациентов. Как правило, использование биопрепаратов у больных СКВ детей и подростков все еще носит экспериментальный характер.
Исследования в области аутоиммунных заболеваний, в частности СКВ, ведутся с повышенной интенсивностью. Цель будущих исследований заключается в определении конкретных механизмов воспаления и аутоиммунных нарушений для разработки более эффективных таргетных (целевых, точечных) методов лечения, не подавляя при этом всю иммунную систему. В настоящее время проводится целый ряд клинических исследований, изучающих СКВ. Они включают тестирование новых методов лечения и исследования, направленные на углубленное изучение аспектов СКВ у детей. Эти исследования позволяют с все более возрастающим оптимизмом смотреть на будущее детей, больных СКВ.

2.5 Каковы побочные эффекты лекарственной терапии?

Препараты, используемые для лечения СКВ, достаточно успешно борются с симптомами заболевания. Как и все лекарства, они могут привести к различным побочным эффектам (с более подробным описанием побочных эффектов можно ознакомиться в разделе «Лекарственная терапия»).

НПВП способны вызывать побочные эффекты, такие как дискомфорт в желудке (лекарства следует принимать после еды), повышенную кровоточивость, в более редких случаях возможны нарушения в работе почек или печени. Противомалярийные препараты могут вызывать изменения в сетчатке глаза. Поэтому пациенты должны регулярно осматриваться специалистом по глазным болезням (офтальмологом).

Кортикостероиды могут вызывать широкий спектр побочных эффектов как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе. Риск этих побочных эффектов увеличивается в случае, когда необходимо применение высоких доз кортикостероидов и когда они используются в течение длительного времени. Основные побочные эффекты этих препаратов включают:

Изменения внешности (например, увеличение веса, припухлость щек, избыточный рост волос на теле, изменения кожи с появлением багровых полос, акне и появление гематом даже после небольшого ушиба). Увеличение веса может контролироваться с помощью низкокалорийной диеты и физических упражнений.

Повышенный риск инфекций, в частности туберкулеза и ветряной оспы. Если ребенок, который принимает кортикостероиды, был в контакте с больным ветрянкой, следует как можно скорее показать его врачу. Защита от ветряной оспы может быть достигнута путем введения специфической сыворотки (пассивная иммунизация).

Проблемы с желудком, такие как диспепсия (расстройство желудка) или изжога. Эта проблема может потребовать применения противоязвенной терапии.

Подавление роста Менее частые побочные эффекты включают: Повышение артериального давления Слабость мышц (дети могут испытывать трудности при подъеме по лестнице или вставании со стула). Нарушения углеводного обмена, особенно при наличии генетической предрасположенности к диабету. Изменения настроения, в том числе депрессия и перепады настроения. Проблемы с глазами, такие как помутнение хрусталика глаза (катаракта) и глаукома.

Снижение плотности костной ткани (остеопороз). Этот побочный эффект можно снизить с помощью физических упражнений, употребляя в пищу продукты, богатые кальцием, и принимая дополнительно препараты кальция и витамина D. Эти профилактические меры необходимо начинать сразу же после начала приема высоких доз кортикостероида.

Важно отметить, что большинство побочных эффектов кортикостероидов являются обратимыми и после снижения дозы препарата или его отмены они исчезают.
Биологические и небиологические ППМТБ также имеют побочные эффекты, которые могут принять серьезный характер.

2.6 Как долго должно продолжаться лечение?

Лечение должно продолжаться на протяжении всего времени, пока имеется болезнь. Общепризнано, что в большинстве случаев у больных СКВ детей полностью прекратить прием кортикостероидных препаратов очень трудно. Долгосрочная поддерживающая терапия с приемом очень низкой дозы кортикостероидов может свести к минимуму риск обострений и держать болезнь под контролем. Для многих пациентов это может быть наилучшим способом предотвращения риска обострения заболевания. Обычно такие низкие дозы кортикостероидов дают очень небольшое количество побочных эффектов, которые, как правило, протекают в легкой форме.

2.7 Как насчет нетрадиционных методов лечения/ дополнительной терапии?

Есть много дополнительных и альтернативных методов лечения, и это может ввести в заблуждение пациентов и их семьи. Подумайте хорошо о рисках и преимуществах применения такой терапии, поскольку ее эффективность не доказана и может обходиться дорого как в плане времени, влияния на ребенка, так и в денежном выражении. Если вы хотите рассмотреть дополнительные и альтернативные методы лечения, пожалуйста, обсудите эти варианты со своим детским ревматологом. Некоторые методы лечения способны взаимодействовать с обычными лекарствами. Большинство врачей не станут возражать против применения альтернативной терапии в случае, если вы будете следовать советам врача. Очень важно не прекращать прием лекарств, прописанных врачом. Если лекарства необходимы, чтобы держать болезнь под контролем, то прекращение их приема может оказаться очень опасным, если заболевание по-прежнему находится в активной фазе. Пожалуйста, обсудите вопросы, которые вас беспокоят в отношении назначенного препарата, с врачом вашего ребенка.

2.8 Какие периодические осмотры необходимы?

Важно часто посещать врача, потому что многие отклонения в состоянии здоровья, которые могут возникать при СКВ, можно предотвратить, а также их лечение на более ранней стадии как правило легче. Как правило, больные СКВ дети должны посещать ревматолога не реже чем раз в 3 месяца. В случае необходимости следует также консультироваться с другими специалистами, такими как детские дерматологи (уход за кожей), детские гематологи (болезни крови) или детские нефрологи (болезни почек). В лечении и уходе за больными СКВ детьми участвуют также социальные работники, психологи, диетологи и другие специалисты в области здравоохранения.
Больные СКВ дети должны регулярно обследоваться, включая проверку артериального давления, анализ мочи, общий анализ крови, определение уровня сахара в крови, коагулограмму, комплемент и уровни антител к нативной ДНК. Периодические анализы крови также являются обязательными на протяжении терапии с применением иммунодепрессантов, чтобы убедиться, что уровень клеток крови, вырабатываемых костным мозгом, не стал слишком низким.

2.9 Как долго будет продолжаться болезнь?

Как уже упоминалось выше, никаких средств для полного излечения СКВ не существует. Клинические и лабораторные симптомы СКВ могут быть минимальным или даже отсутствовать, если лекарства принимаются регулярно и в соответствии с предписаниями детского ревматолога. Наряду с другими факторами, к ухудшению состояния больного СКВ (обострение СКВ) могут привести нерегулярный прием лекарств, инфекции, стресс и воздействие солнечного света. Часто очень трудно предсказать, каким будет течение заболевания.

2.10 Каков долгосрочный прогноз заболевания?

Исход СКВ значительно улучшается, если борьба с заболеванием начинается на ранней стадии и ведется длительно и последовательно. Этого можно достичь путем применения гидроксихлорохина, кортикостероидов и ППМТБ. Состояние многих пациентов, у которых СКВ началась в детском возрасте, может быть достаточно хорошим. Тем не менее, заболевание может быть серьезным и опасным для жизни. Оно может оставаться активным в течение подросткового возраста и во взрослом возрасте.
Прогноз СКВ в детском возрасте зависит от степени поражения внутренних органов. Дети, у которых имеется значимое поражение почек или центральной нервной системы, требуют агрессивного лечения. В отличие от этого, легкую сыпь и артрит можно легко контролировать без проблем. Однако прогноз для каждого отдельного ребенка относительно непредсказуем.

2.11 Возможно ли полное излечение?

Если диагноз поставлен на ранней стадии и пациент получает надлежащее лечение на ранней стадии, то заболевание обычно отступает и может перейти в ремиссию (отсутствие всех объективных и субъективных симптомов СКВ). Однако, как уже упоминалось, СКВ является непредсказуемым хроническим заболеванием, и дети с диагнозом СКВ обычно остаются под медицинским наблюдением и принимают лекарства постоянно. Часто после достижения пациентом совершеннолетия детский ревматолог передает его взрослому.

3. ПОВСЕДНЕВНАЯ ЖИЗНЬ

3.1 Как может болезнь повлиять на ребенка и повседневную жизнь семьи?

После того, как больные СКВ дети начинают получать лечение, они могут вести практически нормальный образ жизни. Одним из исключений является воздействие чрезмерного солнечного света/УФ-света на дискотеках. Эти факторы способны вызвать обострение СКВ или ухудшить течение заболевания. Ребенок с СКВ не должен находиться на пляже весь день или сидеть на солнце у бассейна. Регулярное применение солнцезащитного крема с фактором защиты от солнца (SPF) на уровне 40 или выше является обязательным. Важно, чтобы дети к 10-летнему возрасту начинали брать на себя все большую роль в своем лечении и в отношении личной гигиены. Дети и их родители должны знать симптомы СКВ, чтобы определить возможное начало обострения заболевания. Некоторые симптомы, такие как хроническая усталость и недостаток энергии, могут сохраняться в течение нескольких месяцев после купирования обострения. Для поддержания здорового веса, хорошего состояния костей и подобающей физической формы важны регулярные физические упражнения.

3.2 Как насчет школы?

Больные СКВ дети могут и должны посещать школу, за исключением периодов, когда болезнь очень активна. Если системная красная волчанка не затрагивает центральную нервную систему, то в целом она не влияет на способность ребенка к обучению и мышлению. В случае вовлечения центральной нервной системы могут возникать такие проблемы, как трудности с концентрацией внимания и запоминанием, головные боли и перемены настроения. В этих случаях должны быть разработаны специальные учебные планы. В целом, ребенка следует поощрять к участию во внеклассных мероприятиях в той мере, какую ему позволяет это болезнь. Тем не менее, учителя должны быть осведомлены о диагнозе СКВ у ребенка, чтобы они учитывали его в те периоды, когда усиливаются связанные к СКВ симптомы, в том числе боли в суставах и других частях тела, которые могут влиять на обучение.

3.3 Как насчет спорта?

Ограничения по общей деятельности, как правило, не нужны и нежелательны. В период ремиссии заболевания следует поощрять регулярные физические упражнения. Рекомендуется ходьба, плавание, езда на велосипеде и другие аэробные виды спорта или мероприятия на свежем воздухе. Для активного отдыха рекомендуется соответствующая защитная одежда, солнцезащитный крем с высокой степенью защиты и отказ от пребывания на солнце в часы его пиковой активности. Избегайте занятий спортом до изнеможения. Во время обострения болезни физические упражнения должны быть ограничены.

3.4 Как насчет диеты?

Специальной диеты, которая могла бы вылечить СКВ, не существует. Больным СКВ детям следует соблюдать здоровую, сбалансированную диету. В случае приема кортикостероидов дети должны есть продукты с низким содержанием соли, что помогает предотвратить повышение артериального давления, и с низким содержанием сахара, чтобы предотвратить развитие диабета и повышение веса. Кроме того, пациенты должны дополнительно принимать препараты, содержание кальций и витамин D, что способствует предотвращению остеопороза. В отношении всех других витаминных добавок научные доказательства их пользы при СКВ отсутствуют.

3.5 Может ли климат влиять на течение болезни?

Известно, что воздействие солнечного света может привести к развитию новых участков поражения на коже и к вспышкам активности заболевания при СКВ. Чтобы предотвратить эту проблему, рекомендуется использование высокоэффективных местных защитных солнцезащитных средств. Их необходимо наносить на все открытые части тела, когда ребенок находится вне помещения. Помните о необходимости наносить солнцезащитный крем, по крайней мере, за 30 минут до выхода на улицу. Это важно, чтобы крем смог проникнуть в кожу и чтобы кожа стала сухой. В солнечный день солнцезащитный крем необходимо наносить каждые 3 часа. Некоторые солнцезащитные средства являются водонепроницаемыми, но после купания или плавания их нанесение на кожу целесообразно повторить. Когда ребенок находится на солнце, важно носить солнцезащитную одежду, например, широкополые шляпы и одежду с длинными рукавами. Это необходимо даже в даже в облачные дни, поскольку ультрафиолетовые лучи способны легко проникать через облака. Некоторые дети испытывают проблемы после воздействия на них ультрафиолетового света от ламп дневного света, галогенных ламп или компьютерных мониторов. Детям, имеющим проблемы при использовании монитора, целесообразно пользоваться экранами с ультрафиолетовыми фильтрами.

3.6 Можно ли ребенку делать прививки?

У больного СКВ ребенка риск инфицирования повышается, поэтому профилактика инфекции путем иммунизации особенно важна. Ребенок должен, по возможности, соблюдать регулярный график иммунизации. Однако есть несколько исключений: дети с тяжелой, активной формой болезни не должны получать никаких иммунизаций, а дети, получающие иммуносупрессивную терапию, высокие дозы кортикостероидов и биологические препараты, в целом – не должны прививаться с использованием живой вирусной вакцины (например, вакцины против кори, эпидемического паротита и краснухи, пероральной полиовирусной вакцины и вакцины против ветряной оспы). Пероральная вакцина против полиомиелита также противопоказана членам семьи, проживающим вместе с ребенком, который получает иммуносупрессивную терапию. Рекомендованы пневмококковая, менингококковая вакцина и ежегодные прививки против гриппа детям с СКВ, получающим высокие дозы кортикостероидов и/или иммунодепрессантов. В подростковом возрасте вакцинация против вируса папилломы человека (ВПЧ) девочкам и мальчикам с СКВ не противопоказана.
Обратите внимание, что существует вероятность, что больным СКВ детям делать прививки потребуется чаще, чем их сверстникам. Это связано с тем, что защита, обеспечиваемая прививкой, при СКВ сохраняется в течение меньшего времени.

3.7 Как насчет половой жизни, беременности и контрацепции?

Подростки могут вести здоровую половую жизнь. Однако сексуально активным подросткам, принимающим определенные ППМТБ или же имеющим заболевание в активной фазе, необходимо использовать безопасные и высокоэффективные методы предотвращения беременности. В идеале, беременность всегда должна быть запланированной. Необходимо помнить, что некоторые лекарства от артериального давления и ППМТБ могут нанести вред развитию плода. Большинство больных СКВ женщин могут иметь нормально протекающую беременность и способны родить здорового ребенка. Идеальным временем для беременности был бы тот период, когда болезнь (особенно при наличие вовлечения почек) хорошо контролируется в течение длительного времени. Больные СКВ женщины могут иметь проблемы с сохранением беременности. Это может быть связано либо с активностью болезни, либо с принимаемыми лекарствами. Кроме того, при СКВ повышается риск выкидыша, преждевременных родов и развития врожденных аномалий у ребенка, известных под названием неонатальной красной волчанки (приложение 2). Считается, что у женщин с повышенным содержанием антител к фосфолипидам (приложение 1) имеется повышенный риск патологии беременности.
Сама беременность может усилить симптомы или вызвать обострение СКВ. В связи с этим наблюдать всех беременных женщин с СКВ должен акушер-гинеколог, знакомый с приемами ведения беременности с высоким риском и тесно сотрудничающий с ревматологом.
Наиболее безопасными методами контрацепции для больных СКВ являются барьерные методы (презервативы и диафрагмы), а также спермициды. Системные контрацептивы, содержащие только прогестерон, также являются приемлемыми. Это же относится к некоторым видам внутриматочных спиралей (ВМС). Противозачаточные таблетки, содержащие эстроген, способны увеличивать риск обострений у женщин с СКВ, хотя имеются новые средства, которые минимизируют этот риск.

4. ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Антифосфолипидные антитела

Антифосфолипидные антитела – это аутоантитела против собственных фосфолипидов организма (которые входят в состав мембраны клетки) или белков, которые связываются с фосфолипидами. К числу наиболее известных антифосфолипидных антител относятся антикардиолипиновые антитела, антитела против гликопротеина β2 и волчаночный антикоагулянт. Антифосфолипидные антитела выявляются у 50% больных СКВ детей, но они также присутствуют при некоторых других аутоиммунных заболеваниях, различных инфекциях, а также у небольшого процента детей без какой-либо известной патологии.
Эти антитела повышают способности крови к свертыванию в кровеносных сосудах и ассоциируют с рядом заболеваний, в том числе тромбозом артерий и/или вен, аномально низким количеством тромбоцитов в крови (тромбоцитопения), мигренью, эпилепсией и сетчатой мраморной кожей (сетчатое ливедо). Часто тромбы возникают в мозгу, что может привести к инсульту. Другие распространенные места образования тромбов включают вены на ногах и почки. Заболевание, при котором тромбоз сопровождается положительным тестом на антифосфолипидные антитела, получило название «антифосфолипидный синдром».
Антифосфолипидные антитела особенно важны при беременности, так как они отрицательно сказываются на функционировании плаценты. Тромбы, которые развиваются в плацентарных сосудах, могут привести к преждевременному выкидышу (самопроизвольный аборт), замедлению роста плода, преэклампсии (высокое артериальное давление во время беременности) и мертворождению. У некоторых женщин с антифосфолипидными антителами возможны также проблемы с зачатием.
Большинство детей с положительным результатом теста на антифосфолипидные антитела никогда не имеют тромбоза. Сейчас проводятся исследования с целью определить наилучшее профилактическое лечение для таких детей. В настоящее время дети с положительным результатом теста на антифосфолипидные антитела и основным аутоиммунным заболеванием часто принимают низкие дозы аспирина. Аспирин действует на тромбоциты, уменьшая их адгезивные свойства, и, следовательно, снижает способность к свертыванию крови. Оптимальное ведение подростков с антифосфолипидными антителами включает также устранение таких факторов риска, как курение и применение пероральных контрацептивов.
В случае установления диагноза антифосфолипидного синдрома (у детей после тромбоза) первичное лечение заключается в разжижении крови. Разжижение крови, как правило, достигается с помощью таблеток антикоагулянта, который называется «варфарин». Препарат принимают ежедневно, и для того, чтобы разжижение крови варфарином достигало требуемой степени, необходимы регулярные анализы крови. Существует также возможность подкожного введения гепарина и прием аспирина. Продолжительность антикоагулянтной терапии в значительной степени зависит от тяжести заболевания и состояния свертывающей системы крови.
Женщины с антифосфолипидными антителами, которые имеют повторные выкидыши, также могут получать лечение, но не варфарином, поскольку он способен вызывать аномалии у плода в случае применения во время беременности. Аспирин и гепарин используются для лечения беременных женщин с наличием антифосфолипидных антител. Во время беременности гепарин необходимо вводить ежедневно путем инъекции под кожу. При использовании этих препаратов и при наличии тщательного контроля со стороны акушеров-гинекологов около 80% женщин могут иметь успешное завершение беременности.

5. ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Неонатальная волчанка

Неонатальная волчанка – это редкое заболевание плода и новорожденного, которое развивается под воздействием поступающих через плаценту специфических материнских аутоантител. Специфические аутоантитела, связанные с развитием неонатальной волчанки, известны как антитела против Ro- и La-антигенов. Эти антитела присутствуют у примерно одной трети пациентов с СКВ, но во многих случаях у детей, рожденных матерью с этими антителами, неонатальная волчанка отсутствует. С другой стороны, неонатальная волчанка может появляться в потомстве матерей, которые не имеют СКВ.
Неонатальная волчанка отличается от СКВ. В большинстве случаев симптомы неонатальной волчанки исчезают спонтанно в течение 3–6 месяцев, не оставляя последствий. Наиболее распространенным симптомом является сыпь, которая появляется через несколько дней или недель после рождения, особенно после воздействия солнца. Сыпь при неонатальной волчанке носит временный характер и обычно проходит, не оставляя рубцов. Вторым по распространенности симптомом является изменение показателей анализа крови, которая редко носит серьезный характер и, как правило, проходит в течение нескольких недель без лечения.
Очень редко может развиться особый тип аномалии ритма сердца, известный как врожденная блокада сердца. При врожденной блокаде сердца ребенок имеет аномально замедленный пульс. Это нарушение является постоянным и часто может быть диагностировано между 15-й и 25-й неделей беременности с помощью УЗИ сердца плода. В некоторых случаях, возможно лечение этой болезни у будущего ребенка. После рождения многие дети с врожденной блокадой сердца нуждаются в постановке кардиостимулятора. Если у матери уже есть один ребенок с врожденной блокадой сердца, то риск иметь ребенка с такой же проблемой составляет приблизительно 10–15%.
Дети с неонатальной волчанкой растут и развиваются нормально. У них имеется небольшой шанс развития СКВ в дальнейшей жизни.

"

Критерии дифференциальной диагностики кори на догоспитальном этапе

Рассмотрены этиология, патогенез, клиническая картина кори и современные подходы к дифференциальной диагностике заболевания. Приведены основные анамнестические сведения и клинические симптомы, позволяющие поставить правильный диагноз максимально быстро.

2017-11-17 12:48 29340 прочтений Criteria for differential diagnostics of measles at the pre-hospital stage

Etiology, pathogenesis and clinical picture of measles were considered, as well as modern approaches to differential diagnostics of the disease. Main anamnestic data and clinical symptoms which allow to diagnose measles correctly and most rapidly, were given.

Несмотря на широкий охват населения вакцинопрофилактикой, проблема распространения кори не теряет своей актуальности. В крупных мегаполисах ухудшению эпидемиологической обстановки способствует миграция граждан из различных регионов, развитое железнодорожное и авиасообщение, рост отказов от вакцинации с увеличением количества серонегативных лиц. По данным Роспотребнадзора, в настоящее время отмечается повышение числа заболевших корью [1]. С января по август 2017 г. показатель заболеваемости составил 0,16 на 100 тыс. населения, в то время как за аналогичный период 2016 г. — 0,05. Зарегистрировано 240 случаев заболевания, что в 3,1 раза больше, чем в прошлом году (78 случаев). Наиболее высокая заболеваемость зарегистрирована в Республике Дагестан, Чеченской Республике, Московской области [1].

В настоящее время отмечается увеличение числа заболевших корью за счет взрослого населения с затяжным течением, повышением количества тяжелых форм и неблагоприятных исходов. В связи с этим становится актуальной проблема диагностики кори на амбулаторном этапе с выделением ее форм: типичной, митигированной (ослабленной) и абортивной формы [2]. Практикующему врачу необходимо поставить предварительный диагноз непосредственно после первого осмотра пациента, ориентируясь на клинические симптомы. Отсутствие возможности срочного подтверждения или опровержения экспресс-методами в условиях «у постели больного» провоцирует непрофильные госпитализации с высокой вероятностью распространения инфекции среди пациентов с различной другой патологией. Трудности дифференциальной диагностики обусловлены нетипичным течением кори у взрослых и ранее вакцинированных, сходством с другими инфекционными заболеваниями, протекающими с экзантемами в сочетании с интоксикационным синдромом: краснухой, псевдотуберкулезом, иерсиниозом, скарлатиной, парвовирусной и некоторыми другими инфекциями, а также с аллергической (лекарственной) сыпью [3].

Этиология

Возбудитель вируса кори — РНК-содержащий морбилливирус из семейства парамиксовирусов, сферической формы, размером до 120 нм, состоит из нуклеокапсида, гемагглютинина, гемолизина и мембранного белка [2]. Несмотря на низкую устойчивость, обладает высококонтагиозными свойствами. Вероятность развития заболевания у невакцинированного человека после контакта с больным корью близка к 100% [2]. Путь передачи — воздушно-капельный, источник — больной человек с последних 2 дней инкубационного периода до 4-го дня после появления сыпи. Высокая восприимчивость в отсутствие специ­фической профилактики или перенесенной кори в анамнезе отмечается в любом возрасте [4, 5]. Иммунитет у переболевших формируется стойкий. Однако поствакцинальная защита имеет тенденцию к снижению спустя 10 лет, что служит фактором возникновения абортивной и митигированной кори. Эти формы отличаются отсутствием этапности и стертой картиной [4, 5].

Патогенез

Возбудитель кори тропен к слизистой оболочке верхних дыхательных путей и эпителию, что обуславливает ворота инфекции и дальнейшее поражение возбудителем конъюктивы, кожных покровов, слизистых оболочек ротовой полости. Не исключен занос инфекции в центральную нервную систему с развитием коревого энцефалита.

Клиническая картина

Инкубационный период вируса кори зависит от формы заболевания и варьирует от 7–14 дней при типичной форме до 21 дня (митигированная корь). Тем не менее периоду непосредственно высыпаний предшествует интоксикационный синдром. Он характеризуется гипертермией, слабостью, общим недомоганием. У большинства пациентов отмечается сухой надсадный кашель, ринорея, конъюнктивит или блефарит с обильным отделяемым. При этом на слизистой оболочке мягкого неба образуется специфическая коревая энантема, представленная мелкими красными включениями. Одновременно с этим на слизистой в полости рта образуются патогномоничные для кори пятна Бельского–Филатова–Коплика: белесоватые включения, возвышающиеся над уровнем слизистой, отграниченные красной каймой. Завершению начального периода предшествует снижение температуры, которая вновь повышается с появлением сыпи на 3–4 день. Ключевой характеристикой сыпи при кори является ее выраженная этапность: первому дню соответствуют элементы сыпи на лице, шее, на второй день сыпь поражает туловище, руки и бедра, на третий день захватывает голени и стопы. Первичным морфологическим элементом кори являются папулы (около 2 мм), окруженные пятном неправильной формы. Элементы сыпи склонны к слиянию. К концу третьего дня сыпь на лице начинает бледнеть и также поэтапно сходит, оставляя после себя очаги пигментации и шелушения. Аускультативно типичны рассеянные сухие хрипы, возможно присоединение вторичной инфекции [4–7].

Дифференциальный диагноз

Диагностика кори не представляет трудностей в период разгара болезни. Иная картина представлена в случае митигированной кори — она протекает относительно легко, температура тела не превышает субфебрильных цифр, катаральные явления сглажены, пятен Бельского–Филатова–Коплика нет, экзантема в виде единичных элементов без характерной для кори этапности (табл. 1) [2, 6].

Как видно из табл. 1, большинство выявляемых при кори симптомов характерны и для других нозологий. При осмотре пациента далеко не всегда удается выявить патогномоничный признак — пятна Бельского–Филатова–Коплика на слизистой оболочке полости рта. Выступающие и плотно фиксированные белые пятна, окруженные красной каймой, можно обнаружить напротив малых коренных зубов, иногда на губах и деснах, на 3–5 день от начала заболевания, непосредственно перед появлением экзантемы. Затем в течение 1–2 суток они исчезают. С неспецифичностью и невозможностью однозначной интерпретации клинических симптомов кори связано значительное число расхождений предварительного и заключительного диагнозов.

С целью улучшения качества диагностики в амбулаторных условиях нами был разработан способ оценки вероятности кори по данным анамнеза и клиническим симптомам.

Материалы и методы исследования

Была проанализирована клиническая картина и доступные анамнестические сведения на момент первого осмотра врачом у 20 пациентов с подтвержденной впоследствии лабораторными методами корью. Группу сравнения составили 20 больных, которым этот диагноз был поставлен ошибочно. Оценка проведена среди осмотренных и госпитализированных бригадами станции скорой и неотложной медицинской помощи г. Москвы в 2016–2017 гг. Пациенты были в возрасте от 6 месяцев до 75 лет. Подтверждение диагноза проводилось по клинической картине в динамике в сочетании с серологическим методом — по наличию вирусспецифичных антител (иммуноглобулинов класса М).

Результаты и обсуждение

Основные анамнестические сведения и клинические симптомы, позволившие поставить правильный диагноз, представлены в табл. 2. При этом было обращено внимание на то, что только сочетание 8 и более из перечисленных характерных признаков достоверно указывало на заболевание. Нельзя не учитывать и вероятность развития клинической картины у пациентов с наличием от 5 до 8 симптомов. В таких ситуациях возможно либо наблюдение в домашних условиях при нетяжелом состоянии, либо госпитализация в отдельный бокс с соблюдением всех мер профилактики инфицирования окружающих. При наличии менее 5 признаков диагноз впоследствии не подтверждался. Разработанный способ учитывает все имеющиеся на сегодняшний рекомендации по клинической диагностике кори [2, 4, 6, 7]. Вместе с этим он позволяет стандартизировать оценку клинической картины и данных анамнеза, что необходимо в работе врачей амбулаторно-поликлинического звена и службы скорой и неотложной помощи.

Выводы

Дифференциальная диагностика кори в амбулаторных условиях (на догоспитальном этапе) представляет собой непростую задачу, особенно если речь идет об абортивных и митигированных формах. Разработанный способ оценки вероятности кори позволяет стандартизировать диагностику по клиническим и анамнестическим данным в условиях, когда иные способы подтверждения невозможны по объективным причинам.

Литература

Инфекционная заболеваемость в Российской Федерации за январь-март 2017 г. [Электронный ресурс]. Режим доступа: http://rospotrebnadzor.ru/activities/statistical-materials/statictic_details.php? ELEMENT_ID=9055. Покровский В. И., Пак С. Г., Брико Н. И., Данилкин Б. К. Инфекционные болезни и эпидемиология: учебник. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 816 с. Зверева Н. Н. Иммунопрофилактика инфекционных болезней: показания, вакцины, схемы введения // РМЖ. 2014. № 3. С. 247. Ющук Н. Д., Венгеров Ю. Я. Лекции по инфекционным болезням. 3-е изд., перераб. и доп. М.: ОАО «Издательство «Медицина», 2007. 1032 с. Поздеев О. К. Медицинская микробиология // Под. ред. В. И. Покровского. 2-е изд., испр. М.: ГЭОТАР-МЕД. 2004. 768 с.: ил. (Серия «ХХI век».) Инфекционные и паразитарные болезни в схемах и таблицах. Под ред. Н. Д. Ющука. М.: ФГОУ «ВУНМЦ Росздрава», 2008. 448 с. Инфекционные болезни: Национальное руководство. Под. ред. Н. Д. Ющука, Ю. Я. Венгерова. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. 1056 с.

Т. А. Руженцова* , 1 , доктор медицинских наук
Д. А. Хавкина**
П. В. Чухляев**

* ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора, Москва
** Московский медицинский университет «РЕАВИЗ», Москва

Критерии дифференциальной диагностики кори на догоспитальном этапе/ Т. А. Руженцова, Д. А. Хавкина, П. В. Чухляев.

Для цитирования: Лечащий врач №11/2017, Номера страниц в выпуске: 40-42
Теги: инфекция, вирус кори, сыпь, кашель

"

Герпес этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Боль в горле без температуры

30.12.2023 293 253 2 минуты

Арутюнян Мариам Арутюновна

Автор, редактор и медицинский эксперт

Климович Элина Валерьевна

Автор, редактор и медицинский эксперт

Боль в горле может беспокоить взрослого человека несколько раз в году 1 . Чаще всего она является одним из симптомов острых респираторных вирусных инфекций (ОРВИ) 2 и обычно сопровождается лихорадкой 3 . Однако боль в горле может возникать и без температуры. Когда это бывает и что делать, чтобы облегчить состояние?

Причины shutterstock_1785776795.jpg

Боль в горле может ощущаться по-разному. У некоторых она сильная, «холодящая» или «режущая» 5 , другие жалуются не столько на болезненность, сколько на покалывание, сухость, першение, ощущение «комка» в горле 4 . Все эти жалобы могут быть связаны с инфекционными и неинфекционными процессами, происходящими в организме 5 . Разберем каждую причину подробнее.

Простуда

На первом месте среди причин появления боли в горле — инфекционно-воспалительные процессы в верхних дыхательных путях 1 . Чаще всего типичную простуду вызывают риновирусы 9 . На их долю приходится 30-50% случаев ОРВИ. Риновирусная инфекция обычно протекает без температуры, но вызывает боль в горле, насморк, чихание, заложенность носа и кашель 9 .

Фарингит shutterstock_394186120.jpg

Хронический фарингит, или воспаление глотки, у взрослых чаще протекает без температуры 8 , а боль в горле выражена слабо и ощущается как першение или саднение 8 . Острая форма может быть связана как с вирусной, так и с бактериальной инфекцией 11 , а обострение хронического фарингита, как правило, провоцирует бета-гемолитический стрептококк группы А или ассоциация нескольких бактерий 11 .

Тонзиллофарингит

Термин «тонзиллофарингит» используют для обозначения сочетанного воспаления слизистой оболочки глотки (фарингита) и миндалин (тонзиллита) 6 . В 90% случаев возбудителями заболевания становятся респираторные вирусы 3 . В 5-15% у взрослых болезнь вызывают патогенные бактерии (бета-гемолитический стрептококк группы А), а еще реже — грибки 3 .

При тонзиллофарингите столбик термометра тоже не всегда поднимается выше нормы 6 . Даже воспаление, вызванное бета-гемолитическим стрептококком группы А, иногда протекает без значительного повышения температуры 6 . Но боль в горле при этом бывает сильной, резкой, особенно при глотании 6 . Если осмотреть горло, можно заметить, что воспаленные ткани отличаются от здоровых красным цветом, нередко на миндалинах и задней стенке глотки виден налет 6 .

Отсутствие лихорадки не должно расцениваться как “легкое течение болезни” 6 . Даже при невыраженных жалобах стрептококковые фарингиты и тонзиллофарингиты могут привести к развитию серьезных осложнений со стороны сердца, сосудов, почек и суставов 10 .

Если своевременно начать лечение и строго следовать рекомендациям врача, осложнений в большинстве случаев удается избежать 5 .

Ларингит

Острая боль в горле без температуры, сухой «лающий» 4 кашель и осиплость голоса могут быть симптомами легкой формы ларингита, когда воспалительный процесс ограничивается слизистой оболочкой гортани 7 . При этом температура тела иногда остается нормальной 7 . Лихорадка обычно присоединяется при прогрессировании болезни, например, если воспаление становится гнойным и захватывает более глубокие слои тканей 7 .

shutterstock_459676033.jpg

Ларингит может возникать при гриппе, парагриппе, аденовирусной инфекции, но иногда он связан с неинфекционными причинами 7 .

Неинфекционные причины боли в горле без температуры

Воспаление глотки и гортани может вызывать не только инфекция, но и другие факторы. Так, причиной боли в горле без температуры могут быть:

ларингофарингеальный рефлюкс — расстройство, при котором кислое содержимое желудка забрасывается в глотку и гортань 2 и вызывает ее воспаление 11 , синдром постназального затека — стекание воспалительной жидкости по стенке глотки при заболеваниях полости носа и околоносовых пазух 11,12 , аллергия — на холод, пищевые продукты, шерсть, плесень, пыльцу 4 , травмы — механическое повреждение слизистой инородными телами 4,11 или раздражение глотки химическими веществами (кислотами, щелочами, выхлопными газами) при их заглатывании или вдыхании 11,13 , курение — не только активное, но и пассивное 13 .

Боль в горле без температуры нередко возникает при нарушении носового дыхания, вынужденном дыхании через рот и злоупотреблении сосудосуживающими каплями 13 . Последние способны попадать из полости носа в глотку и нарушать кровообращение в слизистой оболочке 13 .

Воспаление глотки, как и его проявление — боль в горле — могут стать хронической проблемой у людей с сахарным диабетом, гиповитаминозом, а также при болезнях сердца и почек 13 . Поэтому, если у вас часто болит горло, обязательно запишитесь на прием к врачу.

Диагностика

Установить причину боли в горле может только врач. Для начала нужно посетить терапевта. Сопоставив данные осмотра с жалобами пациента, проведя дополнительные исследования, доктор либо сразу назначит лечение, либо направит на консультацию к другому специалисту.

При заболеваниях носа и околоносовых пазух, поражениях миндалин, других структур глотки и гортани нужна помощь ЛОР-врача.

1220238858.jpg

Поскольку проблема может быть вызвана неинфекционными процессами, иногда требуется консультация гастроэнтеролога, аллерголога, стоматолога, невролога, психотерапевта, эндокринолога. Важно не медлить с визитом к врачу, чтобы как можно скорее обнаружить причину жалоб и начать необходимое лечение.

Как лечить больное горло

Лечение боли в горле на фоне лихорадки или без повышения температуры тела проводится с учетом причины заболевания 5 . Так, при инфекционно-воспалительных процессах в горле нужно бороться с возбудителями инфекции — бактериями, вирусами и грибками. Поэтому врач может назначить противовирусные, антибактериальные и противогрибковые препараты 5 .

Боль в горле, вызванная вирусами, требует симптоматической терапии — использования средств для облегчения неприятных симптомов 5 . Местно лечение позволяет воздействовать непосредственно на очаг воспаления, создавая в нем концентрацию активных веществ 5 , а срок наступления действия сокращается 5 .

Для местного лечения инфекционно-воспалительных заболеваний глотки предназначены антисептики, которые воздействуют на вирусы, бактерии и грибы, такие как ГЕКСОРАЛ ® .

ГЕКСОРАЛ ® спрей разрешен к применению взрослым и детям старше трех лет 15 . В качестве действующего вещества он содержит гексэтидин 15 , который проявляет активность в отношении вирусов гриппа А, респираторно-синцитиального вируса (РС-вирус) и вируса простого герпеса 1-го типа, поражающих респираторный тракт 15 , уничтожая до 99% вирусов, вызывающих ОРВИ 14 . Препарат также борется с бактериями и грибами 15 и способствует облегчению боли в горле с первого применения.

"

Клинические рекомендации "Простой герпес (ПГ) у взрослых" (утв. Минздравом России)

Афта - небольшое изъязвление (единичное или множественное) слизистой оболочки в виде эрозии, круглой или овальной формы, имеющее серый, белый, иногда красноватый оттенок.

Везикула (пузырек) - элемент сыпи, представляющий собой полушаровидное слегка возвышающееся над уровнем кожи, полостное образование величиной от мелкой булавочной головки (микровезикула) до небольшой горошины, располагающееся внутри эпидермиса. Полость содержит прозрачный или мутноватый серозный экссудат, изредка - серозно-геморрагический.

Качество медицинской помощи - совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендации - документ, основанный на доказанном клиническом опыте, описывающий действия врача по диагностике, лечению, реабилитации и профилактике заболеваний, помогающий ему принимать правильные клинические решения.

Супрессивная терапия - длительный, иногда многолетний, постоянный прием низких доз противовирусных препаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов вне рецидива заболевания.

Эпизодическая терапия - прием противовирусных препаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов в момент рецидива в терапевтических дозах при соблюдении кратности и длительности лечения.

1. Краткая информация

Простой герпес (ПГ) - заболевание, возникающее в результате инфицирования вирусами простого герпеса (ВПГ) 1 или 2 антигенных типов, характеризующееся появлением одиночных или сгруппированных везикулярных высыпаний величиной 1 - 4 мм на коже и/или слизистых оболочках на отечно-эритематозном основании, протекающие с возможным поражением внутренних органов, полиморфизмом клинических проявлений и хроническим течением с тенденцией к рецидивированию.

1.2 Этиология и патогенез

Вирус простого герпеса (Herpes simplex virus,) - вирус семейства Herpesviridae подсемейства Alphaherpesvirinae, содержащий дезоксирибонуклеиновую кислоту (ДНК). ВПГ первого (ВПГ-1) и второго (ВПГ-2) типа имеют общее свойство - постоянное персистирование в организме после инфицирования [1, 2, 3, 4, 5].

Вирион состоит из следующих основных компонентов: 1) нуклеоида, располагающегося в центральной части, 2) капсида, покрывающего нуклеоид и составленного из капсомеров, 3) суперкапсидной оболочки, 4) оболочки вириона, заключающей эти структуры. Нуклеоид включает вирусный геном, состоящий из линейной двуспиральной ДНК [1, 4, 5].

При комнатной температуре и нормальной влажности ВПГ сохраняется в течение суток, при температуре 50 - 52 °C инактивируется через 30 мин., а при низких температурах (-70 °C) вирус способен сохранять жизнеспособность в течение 5 суток. На металлических поверхностях (монеты, дверные ручки, водопроводные краны) вирус выживает в течение 2 часов, на влажной стерильной медицинской вате и марле - в течение всего времени их высыхания (до 6 часов) [1, 4].

ВПГ неустойчив к действию физических и химических факторов, разрушается органическими растворителями, детергентами, протеолитическими ферментами [1, 4].

Уникальными биологическими свойствами ВПГ является тканевой тропизм, способность к персистенции и латенции в организме инфицированного человека [1, 4, 5].

Персистенция представляет собой способность вируса непрерывно или циклично размножаться (реплицироваться) в инфицированных клетках тропных тканей, что создает постоянную угрозу развития инфекционного процесса [1, 2, 3, 4, 5].

Основными звеньями патогенеза герпетической инфекции являются [1, 4, 6]:

- тропизм ВПГ к эпителиальным и нервным клеткам, обусловливающий полиморфизм клинических проявлений герпетической инфекции,

- инфицирование сенсорных ганглиев вегетативной нервной системы,

- пожизненная персистенция ВПГ.

Первый этап патогенеза приобретенной герпетической инфекции - абсорбция и размножение вируса в месте инокуляции (у входных ворот инфекции): на слизистых оболочках полости рта, красной кайме губ, верхних дыхательных путей, конъюнктивы, половых органов, где появляются типичные пузырьковые высыпания. С током лимфы и крови ВПГ заносится в лимфатические узлы, различные внутренние органы [4, 6].

Второй этап - проникновение ВПГ неврогенным путем в сенсорные (симпатические) регионарные нервные ганглии, где он пожизненно сохраняется в латентном состоянии.

Инфицирование сенсорных ганглиев - один из важных этапов патогенеза герпетической инфекции. Скорость распространения ВПГ по ходу нервных волокон достаточно высокая: через 3 часа после заражения вирус проникает в ближайшие нервные ганглии. Локализация ВПГ-1 и ВПГ-2 в ганглиях тех или иных нервов зависит от места (уровня) внедрения вируса в организм человека. ВПГ-1, вызывающий, как правило, поражение слизистой ротовой полости, носоглотки, губ, сохраняется в чувствительных ганглиях тройничного нерва (в Гассеровом узле) и других черепно-мозговых нервов. ВПГ-2, вызывающий преимущественно поражение гениталий, промежности, анальной области, нижних конечностей, ягодиц, персистирует в ганглиях пояснично-крестцового отдела позвоночника. Распространение ВПГ в центробежном направлении во время рецидива определяет анатомическое постоянство очагов поражения при рецидивах герпеса [1, 4, 6].

Распространение ВПГ-1 возможно также по зрительному нерву при офтальмогерпесе и обонятельному нерву при поражении носоглотки с последующим проникновением в центральную нервную систему (ЦНС), реже гематогенным путем [1, 4].

Диссеминация ВПГ-2 идет преимущественно гематогенным путем и в меньшей степени по ходу нервных волокон. Гематогенное распространение вируса и его занос в отдаленные нервные ганглии, в частности, крестцовых и поясничных нервов, обуславливают возможность развития герпетических поражений гениталий при неполовом заражении через слизистую ротовой полости. Именно этой особенностью патогенеза герпетической инфекции обусловлена возможность развития генитального герпеса у взрослых, не живущих половой жизнью [1, 4].

В нервных ганглиях вирус не доступен действию факторов гуморального и клеточного иммунитета - вируснейтрализующих антител и T-киллеров. Вирус обладает способностью распространяться из инфицированной клетки в соседнюю неинфицированную клетку по межклеточным мостикам и контактам, минуя межклеточное пространство. ВПГ вызывает также слияние клеток. Тем самым вирус избегает контакта с нейтрализующими противовирусными антителами, которые в клетку не проникают. Именно указанными особенностями герпетической инфекции обусловлено явление "иммунного ускользания" ВПГ [7, 8, 9].

Возможно персистирование ВПГ в эпидермоцитах кожи, эпителии слизистых оболочек. Размножение герпеса в клетках эпителия кожи и слизистых оболочек приводит к развитию дистрофии и гибели клеток [1, 4].

Размножение вируса в региональных лимфатических узлах приводит к развитию лимфаденита, развивается внутриклеточная и внеклеточная вирусемия и последующая гематогенная диссеминация вируса во внутренние органы, мозг, отдаленные лимфоузлы и нервные ганглии [1, 4, 7].

Регистрируют адсорбцию вируса как на лейкоцитах, так и на эритроцитах. Особенность биологической аффинности (цитотропизма) вируса проявляется в инфицировании клеток мононуклеарно-макрофагальной системы, полиморфноядерных нейтрофилов, лимфоцитов. Репликация ВПГ в нейтрофилах и лимфоцитах сопровождается деструкцией последних. Что касается макрофагов, то эти клетки рассматриваются как микромодель резистентности или чувствительности макроорганизма к герпетической инфекции. Пермиссивность макрофагов для ВПГ и активная репродукция вируса в этих клетках, являются одним из патогенетических механизмом, детерминирующих чувствительность макроорганизма к герпетической инфекции и развитию клинических проявлений. Непермисивность макрофагов и развитие абортивной герпетической инфекции не способствует клинической реализации герпеса. У таких индивидуумов возможно развитие субклинических форм инфекции [10].

Герпетическая инфекция сопровождается развитием специфического гуморального и клеточного иммунитета. Особенности противогерпетического иммунитета: нестерильный (вирус не элиминируется из организма), типоспецифический (преимущественно против соответствующего типа вируса), частично перекрестный [8, 9, 11, 12, 13, 14].

Неэффективность противогерпетического иммунитета обусловлена тем, что вирус в ганглиях сохраняется не в виде интактных частиц, а в форме субвирусных структур - ДНК-белкового комплекса. О неэффективности гуморального иммунитета свидетельствуют рецидивы герпеса на фоне высоких титров противогерпетических антител. Противовирусные антитела не защищают от заражения тем же вирусом в другое место (аутоинокуляция), либо серологически родственным штаммом вируса в то же место (суперинфекция). После рецидива герпеса регистрируют недостоверное повышение титров антител к ВПГ, у меньшей части больных титры антител не меняются. В тоже время, высокий уровень гуморальных антител может обеспечить защиту плода от внутриутробного инфицирования [8, 9, 11].

Клеточный иммунитет, опосредованный T-киллерами, естественными киллерами, макрофагами играет важную роль в предупреждении рецидива герпеса [13].

Важную роль играет местный иммунитет (мукозальный) при рецидивирующем герпесе. Обострение герпеса регистрируют на фоне снижения местного иммунитета при травмах, хирургических вмешательствах, половом контакте с травматизацией слизистых оболочек, местном применении кортикостероидов, обработке лица жидким азотом для омоложения кожи и др. [1, 4, 8].

Репродукция вируса в лимфоцитах, нейтрофилах, моноцитахмакрофагах лежит в основе иммунодефицита по T-клеточному типу, который выявляется при герпетической инфекции. Механизмы иммунодепрессивного действия обусловлены подавлением хемотаксиса и снижением активности процесса фагоцитоза, угнетением функции естественных киллеров, реакции бласттрансформации лимфоцитов, возможной прямой стимуляции T-супрессоров. Кроме того, регистрируют 50% снижение уровней иммуноглобулинов класса IgG2, авидности иммуноглобулинов класса IgM. Регистрируют образование циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК), их имуннопатологическое действие [9, 10, 13].

Существенную роль в патогенезе герпеса играет интерферонодефицит. Регистрируют подавление интерфероновой реакции лейкоцитов, их способности синтезировать in vitro альфа-интерферон при обработке (стимуляции) индукторами интерферона - интерфероногенами. Снижена способность лимфоцитов синтезировать гаммаинтерферон, фибробластов - бета-интерферон. Уровни альфа-, бета- и гамма-интерферонов у больных рецидивирующей герпетической инфекцией снижены в 10 - 20 раз по сравнению с контрольной группой. Регистрируют также местное подавление образования интерферона в очагах герпетических поражений [8, 9, 11, 12, 14].

Важным патогенетическим компонентов герпетической болезни является сенсибилизация макроорганизма антигеном ВПГ. Развивается реакция гиперчувствительности замедленного типа с инфильтрацией клеточных элементов на месте образующихся высыпаний, которые клинически регистрируются в виде покраснения, отечности, зуда в очаге герпетического поражения. С другой стороны наблюдают более тяжелое клиническое течение герпеса у аллергиков [1, 4].

Источник инфекции - больные люди и вирусоносители [1, 2, 3, 4, 6].

Пути и механизмы заражения ВПГ многочисленны и разнообразны, определяют особенности патогенеза герпетической инфекции.

ВПГ может присутствовать в различных биологических жидкостях организма: в слюне, моче, сперме, секретах из шейки матки, уретры, влагалища, отделяемом из носоглотки, слезной жидкости, в крови, в ликворе, в везикулярной жидкости высыпаний и др. [1, 4, 15, 16, 17, 18].

Входными воротами для вируса являются слизистые губ, ротовой полости, носоглотки, гениталий, конъюнктивы глаз, а так же кожа. Уровень риска заражения герпесом повышается при травматизации слизистых, например, при заболеваниях урогенитального тракта, сопровождающихся нарушением интактности слизистых и развитием язв, эрозий и трещин [1, 4, 16].

Инфицирование происходит при попадании вируссодержащих биологических жидкостей на слизистые при интимных контактах: половым путем (генито-генитальные, генитоанальные, орогенитальные контакты), при поцелуях. Возможна аутоинокуляция - механический перенос вируса из герпетического очага в другие места, например, занос руками вируса из полости рта при герпетическом стоматите на конъюнктиву глаза, в области гениталий, на любые участки тела через микроповреждения кожи [1, 4, 19, 20].

Присутствие вируса в слюне обеспечивает возможность его передачи воздушно-капельным путем, хотя этот путь заражения к ведущим не относится [1, 4, 16].

К горизонтальным путям передачи следует отнести ятрогенные: гемотрансфузионный, трансплантционный (при пересадке органов и тканей) [1, 4].

Вертикальный механизм заражения включает внутриутробное инфицирование плода через материнскую кровь, а также восходящим путем (из инфицированной шейки матки в полость матки беременной). Высокий риск заражения регистрируется при преждевременном разрыве оболочек плодного яйца. Наиболее часто заражение плода ВПГ происходит во время родов при прохождении плода через инфицированный родовой канал. Риск инфицирования плода может достигнуть 50% при развитии первичного генитального герпеса у беременной до 6 недель перед родами, при рецидиве генитального герпеса риск инфицирования плода оценивается в 3 - 5% [21, 22].

По оценкам экспертов, во всем мире ВПГ-1 инфицированы около 3,7 миллиарда человек в возрасте до 50 лет (67% населения), а ВПГ-2 инфицировано около 417 млн. человек в возрасте от 15 до 49 лет (11%) [23, 24].

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), смертность от герпетических энцефалитов и диссеминированных форм болезни (15,8%) занимает второе место после гриппа (35,8%) в общей структуре инфекционных заболеваний. [24, 25].

В России общее число пациентов с хроническими формами офтальмогерпеса, кожными и генитальными формами заболевания, герпетическими стоматитами в настоящее время приближается к 20 млн. человек [18, 26, 27].

По данным сероэпидемиологических исследований показатель выявления антител к ВПГ-1 и ВПГ-2 составляет от 70 до 90% и более. Инфицированность населения зависит от социально-экономического уровня жизни, бытовых традиций различных этнических групп населения. При герпетической инфекции манифестные клинические формы заболевания развиваются в 10 - 15% случаев, малосимптомные формы - в 10%, бессимптомная секреция вируса регистрируется - в 5%. Лица без эпизодов герпеса в анамнезе составляют 70% [16, 18, 25].

Генитальный герпес занимает второе место среди вирусных инфекций, передающихся половым путем (ИППП) после папилломавирусной инфекции. Всего пациентов с генитальным герпесом в России - около 8 млн. Около трети женщин детородного возраста инфицированы ВПГ-2 [19].

Частота регистрации неонатального герпеса за последние 30 лет возросла в 4 раза. При первичном генитальном герпесе во время беременности 50% детей, а при рецидивах герпеса только 5% детей рождаются с признаками очагового или генерализованного герпеса. Частота неонатального герпеса, по разным данным, составляет от 1:2500 до 1:60 000 [21, 26].

1.4 Кодирование по МКБ-10

1.4.1 Инфекции, вызванные вирусом герпеса [herpes simplex] (B00):

B00.0 Герпетическая экзема

B00.1 Герпетический везикулярный дерматит

B00.2 Герпетический гингивостоматит и фаринготонзиллит

B00.3+ Герпетический менингит (G02.0*)

B00.4+ Герпетический энцефалит (G05.1*)

B00.5+ Герпетическая болезнь глаз

B00.7 Диссеминированная герпетическая болезнь

B00.8 Другие формы герпетических инфекций

B00.9 Герпетическая инфекция неуточненная

1.4.2 Аногенитальная герпетическая вирусная инфекция [herpes simplex] (A60):

A60.0 Герпетические инфекции половых органов и мочеполового тракта

A60.1 Герпетические инфекции перианальных кожных покровов и прямой кишки

A60.9 Аногенитальная герпетическая инфекция неуточненная

1.5.1 По механизму инфицирования:

1.5.2 По форме инфекционного процесса:

- латентная (бессимптомное носительство),

- локализованная (один очаг поражения),

- распространенная (два и более очага поражения),

- генерализованная (висцеральная, диссеменированная).

1.5.3 По длительности присутствия вируса в организме:

1.5.4 По клиническим проявлениям и локализации:

- поражения слизистых оболочек желудочно-кишечного тракта: стоматит, гингивит, фарингит, эзофагит и др.,

- поражения глаз (офтальмогерпес): конъюктивит, кератит, иридоциклит, неврит зрительного нерва, оптикомиелит и др.,

- поражения кожи: герпес губ, герпес крыльев носа, лица, рук, ягодиц и т.д.,

- поражения половых органов (генитальный герпес): поражение слизистых оболочек полового члена, вульвы, влагалища, цервикального канала и т.д.,

- поражения нервной системы: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, неврит, менингоэнцефалорадикулит, поражения бульбарных нервов и др.,

- поражение внутренних органов: трахеобронхит, пневмония, гепатит, панкреатит и др.)

- генерализованный ПГ: висцеральная форма (пневмония, гепатит, эзофагит и др.) и диссеминированная форма (сепсиса).

- зостериформный простой герпес,

- герпетиформная экзема Капоши (варицеллеформный пустулез Капоши),

1.5.5 По наличию осложнений:

- с наличием осложнений.

1.5.6 По периоду заболевания:

1.5.7 По степени тяжести:

- с клиническими проявлениями (рецидив),

1.5.9 По форме инфекции:

Развивается после заражения вирусом неинфицированного ранее лица. В крови пациентов антитела к ВПГ до развития герпетической инфекции не выявляются. Инфекция сопровождается появлением противовирусных антител (сероконверсией), 4-кратным нарастанием концентрации иммуноглобулинов класса G.

- первичная клиническая инфекция,

- первичная субклиническая инфекция (характеризуется бессимптомной секрецией вируса),

- первичная инфекция с одиночным местом внедрения вируса (например, через слизистую гениталий или ротовой полости),

- первичная инфекция с множественными входными воротами инфекции (слизистая гениталий, ротовой полости, сосков молочных желез, кожные покровы промежности, ягодиц, внутренней поверхности бедер, перианальной области и т.д.).

- аутоинокуляция (механический перенос вируса у инфицированного с одного участка на другие участки тела (например, из ротовой полости на гениталии).

- латентная инфекция (неактивная стадия инфекции, вирус не обнаруживается в биологических материалах (слюне, моче, секретах гениталий), но сохраняется в виде ДНК-белкового комплекса в нервных ганглиях).

- первый эпизод герпеса (впервые выявленные клинические проявления герпеса у ранее инфицированных лиц).

- рецидив герпеса (повторно регистрируемые клинические проявления герпеса).

- коинфекция (субклиническая и клиническая, инфицирование одновременно двумя вирусами).

суперинфекция (субклиническая и клиническая, наслоение одной инфекции на другую - например, заражение ВПГ-2 половым путем лица, страдающим герпетическим стоматитом, вызванным ВПГ-1).

Скрининговое обследование на ВПГ рекомендовано следующим группам населения [1, 4, 6, 16, 17, 18, 19, 20, 24, 28, 29]:

- Женщины, имеющие в анамнезе либо на момент обращения типичные герпетические высыпания любой локализации, в т.ч. рецидивирующий генитальный герпес, или наличие пузырьковых и/или эрозивных высыпаний на коже, ягодицах, бедрах, слизисто-гнойные выделения из влагалища,

- Наличие полового контакта с партнером, имеющим генитальный герпес,

- Атипичная форма заболевания: отсутствие зуда или жжения, отсутствие везикул, веррукозные узелки, обширные кожные поражения (до 10% случаев предполагаемого опоясывающего герпеса обусловлено не вирусом varicella zoster, а ВПГ),

- Женщины с отягощенным акушерским анамнезом (перинатальные потери, рождение ребенка с врожденными пороками развития),

- Беременные женщины (в первую очередь имеющие ультразвуковые признаки внутриутробной инфекции, лимфоаденопатии, лихорадку, гепатит и гепатоспленомегалию неясного генеза),

- Пациенты с сепсисом, гепатитами, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением глаз (увеит, кератит, ретинит, ретинальный некроз), поражением желудочно-кишечного тракта,

- Лица, относящиеся к группам риска по заражению ВПГ (потребители инъекционных наркотиков и их половые партнеры, лица, оказывающие услуги сексуального характера, и их половые партнеры, мужчины, практикующие секс с мужчинами, лица с большим количеством случайных половых партнеров),

- Пациенты с иммунодефицитом (пациенты с ВИЧ-инфекцией, онкологическими заболеваниями, пациенты на гемодиализе, пациенты на лечении иммунодепрессантами и др.).

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

.1 Жалобы и анамнез

- При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на факт контакта с больным ПГ, эпизоды ПГ в анамнезе с характерной повторяющейся локализацией высыпаний для каждого пациента ("locus minoris") [1, 4, 17].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2b).

- При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на периодические подъемы температуры (лихорадку), симптомы интоксикации (немотивированную усталость, слабость, снижение работоспособности, раздражительность) [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

2.2 Физикальное обследование

На этапах постановки диагноза, обследования после завершения противовирусной терапии (ПВТ), диспансерного наблюдения:

- Рекомендовано начать с общего осмотра кожных покровов и видимых слизистых оболочек ЛОР-органов и половых органов, органа зрения с выявлением характерных высыпаний [1, 4, 17, 19, 20].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: с использованием шпателя (зонда) определяют состояние надгортанника, оценивают текстуру и плотность поверхности, обращают внимание на наличие пятен и характер дефектов слизистой полости рта. При осмотре обращают внимание на локализацию, величину, глубину патологических изменений (везикулы, афты), болезненность или отсутствие чувствительности при исследовании.

- Рекомендовано проведение осмотра и пальпации лимфатических узлов с определением их болезненности и размеров [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: исследование лимфатических узлов проводится бимануально и билатерально, сравнивая правую и левую области исследования. Осмотр лимфатических узлов позволяет получить информацию о наличие воспалительного, инфекционного и онкологического процессов. 1%%

.3 Лабораторная диагностика

На этапе постановки диагноза:

- Рекомендовано провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, аланинаминотрансфераза (АлАТ), аспартатаминотрансфераза (АсАТ), гаммаглютамилтранспептидаза (ГГТП), щелочная фосфатаза (ЩФ), глюкоза, мочевина, креатинин [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии. Выполняется для определения увеличения активности АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, что позволяет оценить наличие и активность синдромов цитолиза и холестаза.

- Рекомендовано проведение серологического исследования сыворотки крови, содержимого везикулезных или пустулезных высыпаний и других локусов (носоглотки, конъюнктивы, уретры, влагалища, цервикального канала) с определением антигена (АГ) ВПГ методом иммуноферментного анализа (ИФА) [1, 4, 29, 30, 31, 32, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарий: При использовании метода ИФА чувствительность исследования составляет 95% и более, специфичность при манифестном герпесе варьирует от 62 до 100%. Однако большинство наборов реагентов для выявления АГ ВПГ методом ИФА не позволяют провести дифференцирование серотипов вируса.

- Рекомендовано проведение серологического исследования сыворотки крови с определением антител (АТ) к ВПГ разных классов (IgA, IgM, IgG), суммарных к АГ ВПГ обоих типов или типоспецифичных, а также авидности АТ ВПГ IgG методом ИФА [1, 4, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарий: Наибольшее диагностическое значение имеет детекция АТ ВПГ IgM как показателя активности процесса - их выявление свидетельствует об остром заболевании, реинфекции, суперинфекции или реактивации. Однако в клинически выраженных случаях, в т.ч. при типичном течении генитального или неонатального герпеса, специфические АТ ВПГ IgM выявляются редко (в 3 - 6% случаев). Определение авидности АТ ВПГ IgG несет низкую информационную нагрузку: реактивация при клинически выраженных случаях сопровождалась наличием высокоавидных АТ. Тест на выявление АТ ВПГ IgA является методом выбора наряду с определением ДНК либо АГ ВПГ при определении активности инфекционного процесса.

- Рекомендовано проведение молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест) [1, 4, 29, 32, 33, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарий: Выявление ВПГ в соскобах со слизистых оболочек полости рта, урогенитального тракта, в отделяемом пузырьковых высыпаний (везикул) и эрозивно-язвенных поражений кожи с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) является методом выбора. Несомненную ценность имеет определение количества ДНК ВПГ методом ПЦР в режиме реального времени, результаты исследования можно использовать как с диагностической целью, так и для оценки эффективности лечения. Особое значение имеет при асимптомном герпесе, когда заболевание не имеет явной клинической картины, но патологические процессы присутствуют, и больные, выделяя вирус при контактах, инфицируют партнеров. Обследованию методом ПЦР в обязательном порядке должны подвергаться беременные, поскольку нахождение вируса герпеса в половых путях даже у серопозитивных, имеющих иммунитет к вирусу герпеса, резко повышает риск инфицирования плода. ПЦР-исследование может использоваться также для дифференциальной диагностики ВПГ-1 и ВПГ-2.

- Рекомендовано выявление телец Арагао в окрашенных серебрением по Морозову в мазках жидкости везикул при обычной или электронной микроскопии, выявление клеток Цанка.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Рекомендовано выполнение люмбальной пункции (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики).

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарий: Диагностическая люмбальная пункция выполняется при наличии менингеальных или очаговых симптомов, подозрении на поражение головного мозга с исследованием уровня общего белка и фракций в ликворе, микроскопическим исследованием ликвора, подсчетом клеток в счетной камере (определение цитоза), исследованием ликвора на наличие ДНК ВПГ и ДНК иных возбудителей менингоэнцефалита и энцефалита у пациентов с поражением ЦНС.

- Рекомендовано исследование ликвора при наличии клинических признаков поражения ЦНС [1, 4, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

Комментарий: Исследование ликвора позволяет определить содержание белка, глюкозы, цитоз, а также выявить маркеры ВПГ, определить индекс отношения АТ в сыворотке крови к титру АТ в ликворе (300:1 и более). 2%%

На этапе обследования после завершения ПВТ:

- Рекомендовано проведение контрольного клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, креатинин [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано проведение контрольного молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест) [1, 4, 29, 32, 33, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).

- Рекомендовано проведение контрольного исследования ликвора при наличии клинических признаков поражения ЦНС [1, 4, 29].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 2).

На этапе диспансерного наблюдения:

- Рекомендовано провести клинический анализ крови с исследованием лейкоцитарной формулы, общий анализ мочи, биохимический анализ крови: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, креатинин. [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано проведение серологического исследования сыворотки крови с определением АТ к ВПГ разных классов (IgA, IgM, IgG), суммарных к АГ ВПГ обоих типов или типоспецифичных, а так же авидности АТ ВПГ IgG методом ИФА [1, 4, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 35, 36].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Рекомендовано проведение контрольного молекулярно-биологического исследования различного биологического материала для обнаружения ДНК ВПГ-1 и/или ВПГ-2 (качественный тест, количественный тест) [1, 4, 29, 32, 33, 37, 38, 39, 40, 41, 42].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).

2.4 Инструментальная диагностика

На этапе постановки диагноза:

- Рекомендовано выполнение ультразвукового исследования (УЗИ) органов брюшной полости и забрюшинного пространства [1, 4, 17, 32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарий: УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства проводится для диагностики увеличения и изменения структуры печени и селезенки, лимфатических узлов, исключения сопутствующей патологии желудочно-кишечного тракта, что в некоторых случаях может иметь решающее значение в определении тактики лечения

- Рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) или магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики) [1, 4, 32, 43].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Дифференциальная диагностика в продромальном периоде, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка с менингоэнцефалитом, опухолями мозга, сосудистыми изменениями и т.д. Наличие очагов некроза в мозге, чаще в лобно-височной области мозга (с 5 - 7-го дня заболевания). При герпетическом энцефалите регистрируют уменьшение плотности ткани в височных долях, расширение желудочков, смещение центральных структур головного мозга в сторону большего поражения.

- Рекомендовано проведение нейросонографии (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики) [1, 4, 32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Выполняется с дифференциально-диагностической целью при наличии очаговой неврологической симптоматики, судорог, признаков внутричерепной гипертензии.

На этапе диспансерного наблюдения

- Рекомендовано выполнение УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства (при наличии показаний) [1, 4, 17, 32].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано проведение КТ или МРТ головного мозга (при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики) [1, 4, 32, 43].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

2.5 Иная диагностика

- При наличии показаний рекомендовано проведение консультаций смежных специалистов - врача-офтальмолога, врача-дерматовенеролога, врача-невропатолога.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

2.6 Дифференциальная диагностика

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается общеинтоксикационными симптомами.

Диагностические трудности возникают в продромальном периоде болезни, когда отсутствуют пузырьковые высыпания, но имеются симптомы интоксикации, лихорадка и др., а также при генерализованных формах инфекции (поражении внутренних органов, нервной системы) в отсутствии характерных высыпаний. В подобных случаях ранние проявления ПГ следует дифференцировать со стенокардией, инфарктом, инсультом, плевритом, холециститом, панкреатитом и др. При данных состояниях необходима консультация терапевта, кардиолога, хирурга, проведение электрокардиографии, рентгенграфии, УЗИ органов желудочно-кишечного тракта и др.

В период клинических проявлений болезни при появлении сыпи дифференциацию проводят с высыпаниями при опоясывающем герпесе, роже, дерматите, в случае с генерализованной формой ПГ - с ветряной оспой. В отличие от ПГ рожа характеризуется более яркой гиперемией, большей отграниченностью отека от окружающей здоровой кожи, валикообразными, неровными краями. При этом очаги поражения сплошные, кожа более плотная. Клинически малоотличимые зостериформный ПГ и опоясывающий герпес различают по результатам вирусологического обследования.

Причинами развития язвенного поражения слизистой полости рта могут быть:

- хронические заболевания желудочно-кишечного тракта (ЖКТ): гастрит, гастродуоденит, панкреатит и др.,

- различные инфекции: ВИЧ-инфекция, вирус Эпштейна - Барр, цитомегаловирус, 6-й тип герпесвируса человека,

- аутоиммунные и иммунодефицитные заболевания: болезнь Бехчета, болезнь или синдром Рейтера, системная красная волчанка, синдром Стивенса-Джонсона, циклическая нейтропения, периодическая болезнь,

- заболевания неясной этиологии: болезнь Крона, синдром PFAPA ("Periodic Fever, Aphtous stomatitis, Pharyngitis and Adenitis") и др.

Заболевание Генитальные язвы Примечание

В первичном периоде может сопровождаться образованием множественных первичных аффектов - твердых шанкров, во вторичном периоде - эрозивных папул

Положительные серологически <. >исследования на сифилис <. >обнаружение T.pallidum пр <. >микроскопии в темном поле

Мягкий шанкр В начальной стадии образуются эрозии и язвы, сопровождающиеся болезненностью

Образуются округлые, а <. >полициклические эрозивн <. >язвенные элементы, отсутствует и <. >сгруппированность. Реакци <. >паховых лимфатических узло <. >ярко выражена. При микроскопи <. >отделяемого язв обнаруживаетс <. >возбудитель мягкого шанкра Haemophilus ducreyi

Паховая гранулема

Начинается с образования узелка, пустулы, которые быстро изъязвляются, формируя первичный аффект - язву. По периферии часто возникают дочерние язвы-сателлиты

Характерен выраженный распа <. >тканей, края язв отечн <. >гиперемированы, несколь <. >приподняты. Пр <. >микробиологическом исследовани <. >обнаруживают возбудитель тельца Донован <. >(Calyimmatobacterium granulomatis)

Может протекать с эрозивными поражениями половых органов, возникающими вследствие расчесов и мацерации кожи серозным отделяемым

Наличие зудящих высыпаний межпальцевых промежутках, <. >запястье, в локтевых ямках и других типичных для чесот <. >местах. Обнаружение чесоточно <. >зудня при микроскопии

Фиксированная эритема

Возникает в ответ на прием различных медикаментов - сульфаниламидных препаратов, снотворных средств и др. Может сопровождаться образованием эрозивных элементов как на половых органах, так и в ротовой полости и на других участках кожи

Характерен симптом "бычье <. >глаза": эрозия образуется <. >центральной части пятн <. >интенсивность окраски которо <. >убывает от центра к перифери <. >Тщательно собранный анамн <. >помогает установить правильн <. >диагноз

Эритроплазия Кейра

Характеризуется образованием розовато-красной бархатистой бляшки, которая иногда изъязвляется с появлением серозного отделяемого

Возникает после 50 лет <. >Установить диагноз помогаю <. >клиническая картина <. >гистологическое исследование Болезнь Бехчета Сопровождается появлением афтозных болезненных высыпаний на половых органах

Высыпания имеются также <. >ротовой полости - афтозн <. >стоматит. Характерны поражени <. >глаз. Диагноз устанавливают <. >основании клинических признаков

Болезнь Крона

Терминальный илеит может протекать с образованием язв, расположенных как на половых органах, так и в перианальной области

Характерны абдоминальные бол <. >рубцы вследствие ране <. >перенесенной аппендэктоми <. >астеничное телосложение больны

Контактный дерматит, травма

Появляются вследствие аппликации на половые органы различных антисептиков, мазей и других средств. Встречаются аллергические реакции на латекс и смазку презервативов. Могут сопровождаться появлением эрозий на половом члене

Установить диагноз помога <. >тщательно собранный анамнез Пузырные дерматозы

Могут манифестировать образованием пузырных, а затем эрозивно-язвенных элементов, в том числе и на половых органах

Имеются высыпания также и <. >других участках кожи, в ротово <. >полости. При дифференциально <. >диагностике использую <. >цитологическое исследовани <. >прямую иммунофлюоресценцию.

Стрептококковое импетиго, шанкриформная пиодермия Гнойничковые заболевания, которые могут протекать с образованием эрозивно-язвенных элементов В отличие от герпетически <. >поражений в отделяемом эрозий <. >язв обнаруживают стрептококки <. >стафилококки Баланопостит Может сопровождаться образованием болезненных эрозий на головке и внутреннем листке крайней плоти

Часто возникает при <. >сопутствующем течении уретрит <. >вследствие мацераци <. >уретральным отделяемым. Неред <. >выявляют снижение толерантност <. >глюкозы. Диагноз устанавливаю <. >путем исключения других <. >заболеваний

Плазмоклеточный баланит Зуна

Протекает с образованием эритематозных эрозивных безболезненных, четко очерченных бляшек с блестящей поверхностью на коже головки полового члена

Гистологическое исследовани <. >участка пораженной кож <. >выявляет плазмоцитарны <. >инфильтрат

Таблица 1. Дифференциальная диагностика генитального герпеса Дифференциальная диагностика простого герпеса, сопровождающего поражением нервной системы проводится с бактериальными менингитами, абсцессом головного мозга, туберкулезом, болезнью кошачьих царапин, пятнистой лихорадкой Скалистых Гор, эрлихиозом, сифилисом, болезнью Лайма, лептоспирозом, амебным энцефалитом (вызванные видами Naegleria и Acanthamoeba), токсоплазмозом, инсультом, субарахноидальным кровоизлиянием, опухолями ЦНС, травмой головного мозга, системной красной волчанкой, отравлением, гипогликемией.

На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы [1, 4, 17, 32, 44]:

- клиническая форма болезни,

- наличие и характер осложнений,

- доступность и возможность выполнения лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

Информация, касающаяся доз, показаний к применению и способов применения лекарственных средств, содержащаяся в данных рекомендациях, может отличаться от информации, указанной в инструкции по их медицинскому применению. Для получения полной информации о применении того или иного препарата следует внимательно ознакомиться с вложенной в упаковку аннотацией, составленной производителем.

Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

3.1 Консервативное лечение

- подавление репликации вируса,

- снижение тяжести и продолжительности болезни,

- предотвращение развития осложнений.

Пациенты с первичным эпизодом болезни или рецидивом требуют назначения противовирусного лечения для минимизации осложнений и сокращения сроков заболевания/рецидива, а также рецидивов в дальнейшем [1, 4, 17, 32, 44, 45].

- Противовирусная терапия химиопрепаратами из группы синтетических ациклических нуклеозидов рекомендована в качестве метода выбора всем пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2 с первичным эпизодом заболевания или с рецидивом, независимо от локализации и степени тяжести заболевания [46, 47, 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55, 56, 57, 58, 59].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: синтетические ациклические нуклеозиды:

- ацикловир**: по 1 таблетке (0,2 г) 5 раз в день, продолжительность курса обычно 5 дней. Возможно внутривенное введение препарата по 5 мг/кг 3 раза в день (каждые 8 часов). Для внутривенного введения содержимое 1 ампулы с ацикловиром (250 мг) разводят в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида или специального растворителя. Раствор можно вводить в виде инъекции медленно (в течение часа) или применять капельно, для чего полученный раствор (25 мг в 1 мл) разводят дополнительно в 50 мл растворителя, или содержимое 2 ампул (500 мг) ацикловира разводят в 100 мл растворителя.

- валацикловир: рекомендуемая доза составляет 500 мг 2 раза в сутки. В случае первичного герпеса, тяжелая форма, лечение следует начинать как можно раньше, а его продолжительность должна быть увеличена с 5 до 10 дней. Валацикловир является ацикловиром второго поколения, за счет увеличения биодоступности позволяет уменьшить дозу до 3 г в сутки. На фоне использования эпителизация и регресс высыпаний наступает на 3 - 4 дня раньше, чем при использовании ацикловира. Препарат может быть использован у ВИЧ-положительных пациентов.

- фамцикловир назначают по 0,25 г 3 раза в день (или по 0,75 г 1 раз в сутки) в течение 7 дней. При генитальном герпесе - в той же дозе в течение 5 дней. При рецидивирующем генитальном герпесе по 0,25 г 2 раза в день. Механизм действия фамцикловира идентичен ацикловиру.

- пенцикловир рекомендуется для местного применения взрослым: небольшой объем крема наносят на пораженный участок каждые 2 часа (примерно 8 раз в день). Крем также можно наносить при помощи ватного тампона или одноразового аппликатора (для упаковок, содержащих аппликаторы). Курс терапии проводят в течение 4 дней.

- Консервативная терапия препаратами из группы интерферонов рекомендована пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2, независимо от локализации и степени тяжести заболевания [1, 4, 17, 32, 44, 45, 51, 52, 60, 61, 62, 63, 64, 65, 66, 67].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: Возможны различные пути введения: в/м, наружно, ректально, вагинально.

Препараты из группы интерферонов:

- интерферон альфа 2b человеческий рекомбинантный** вводится в/м в дозе 10 000 000 ЕД ежедневно в течение 5 суток, приводит к уменьшению и прекращению боли в первые 3 дня.

- человеческий рекомбинантный интерферон-альфа-2b + токоферол ацетат + аскорбиновая кислота. Суппозитории для ректального применения (содержание интерферона 1 000 000 МЕ) по 1 суппозиторию 2 раза в сутки через 12 часов ежедневно в течение 10 суток и более при рецидивирующей инфекции, по клиническим показаниям терапия может быть продолжена. Мазь для местного и наружного применения (содержание интерферона 40 000 МЕ) наносят тонким слоем на очаги поражения 3 - 4 раза в сутки и осторожно втирают. Продолжительность терапии - 5 - 7 дней. Гель для местного и наружного применения (содержание интерферона 36 000 МЕ) 0,5 см наносят при помощи шпателя или ватного тампона/ватной палочки на предварительно подсушенную пораженную поверхность 3 - 5 раз в день в течение 5 - 6 дней, при необходимости продолжительность курса увеличивают до исчезновения клинических проявлений. Вне зависимости от формы выпуска рекомендуется начинать терапию при появлении первых признаков поражений кожи и слизистых оболочек (зуд, жжение, покраснение). При лечении рецидивирующего герпеса желательно начинать лечение в продромальном периоде или в самом начале появления признаков рецидива

- интерферон альфа-2b + натрия гиалуронат - комбинированный препарат, выпускаемый в свечах, в состав которого входят рекомбинантный интерферон-альфа-2 человека (500 000 МЕ в одной свече) и гиалуронат натрия в терапевтических дозировках. Вводят по 2 свечи ежедневно с 12-часовым интервалом в течение 10 дней. Курсовая доза составляет 20 свечей. Входящая в состав препарата гиалуроновая кислота, являясь основным структурным элементом соединительной ткани человека, обеспечивает равномерное и пролонгированное поступление интерферона в кровь и усиливает противовирусную активность препарата. Препарат применяется в комплексной терапии ПГ, а также при смешанной инфекции, обусловленной уреаплазмой, микоплазмой, хламидиями, гарднереллой.

- Консервативная терапия химиопрепаратами из группы синтетических индукторов интерферона рекомендована пациентам, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2, независимо от локализации простого герпеса и степени тяжести заболевания [1, 4, 17, 32, 44, 45, 68, 69, 70, 71, 72, 73, 74, 75, 76, 77, 78].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: При тяжелом течении ПГ рекомендуется комбинированная терапия индукторами интерферонов в сочетании с синтетическими ациклическими нуклеозидами. При присоединении гнойной бактериальной флоры высокоэффективна комбинация индукторов интерферона и антибиотиков

Химиопрепараты из группы синтетических индукторов интерферона:

- Оксодигидроакридинилацетат натрия фармакотерапевтическая группа иммуностимулирующее средство. Многочисленные исследования доказали следующие эффекты применения: противовирусный (в отношении ДНК и РНК-геномных вирусов), иммуномодулирующий, противоопухолевый, антипротозойный, антибактериальный. Препарат применяется в/м, по 250 мг (4 - 6 мг/кг), курс лечения 5 - 7 инъекций в течение 10 - 15 дней с интервалом 48 часов, при необходимости в разовой дозе до 500 мг с интервалом 18 - 36 часов (курсовая доза зависит от характера заболевания).

- Меглюмина акридонацетат** применяется по схеме: 3 инъекции с интервалом в 24 часа и далее еще 3 инъекции с интервалом в 48 часов. В период ремиссии рекомендуется одна инъекция в неделю 250 мг препарата с целью профилактики рецидивов. После месячного курса лечения следует сделать перерыв на 4 - 5 недель.

- Пациентам с частыми рецидивами (более 6 раз в год) или при монотонном типе заболевания, а также неэффективности эпизодической терапии рекомендовано применение супрессивной терапии с целью подавления репродукции инфекционного агента в период обострения, формирования адекватного иммунного ответа и его длительного сохранение для блокирования реактивации вируса герпеса в очагах персистенции [1, 4, 44, 51, 52, 79].

1. Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1

Комментарии: Перед проведением супрессивной терапии необходимо ПЦР-подтверждение ВПГ-инфекции. Терапия проводится с использованием химиопрепаратов из группы синтетических ациклических нуклеозидов - ацикловира**, фамцикловира или валацикловира. Для эффективности проведения супрессивной терапии крайне важно своевременное назначение и выбор оптимальной схемы с позиций эффективности и переносимости. Следует учитывать возможности и желания пациента проводить лечение в соответствии с назначенной схемой. Необходимо тщательно следить и учитывать какие-либо нарушения, допускаемые пациентом при приеме препаратов.

3.1.2 Патогенетическая терапия

- Всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания рекомендован рациональный режим (запрещается прием ванн, душа, кожу вокруг очагов протирают 2% салициловым спиртом) [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Всем пациентам не зависимо от тяжести течения заболевания рекомендовано обязательное проведение десенсибилизирующей терапии с использование антигистаминных препаратов [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

- Рекомендовано проведение дезинтоксикационной, метаболической, антиоксидантной терапии [1, 4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств - 3).

Комментарии: Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации, ее объем зависит от степени тяжести пациента.

Метаболическая терапия влияет на обмен веществ в организме. Схема назначения адеметионина**: первые две недели в/в струйно в дозе 800 - 1600 мг ежедневно с последующим переходом на таблетированную форму по 2 - 4 таблетки в день. При проведении антиоксидантной терапии необходимо сочетать жирорастворимые и водорастворимые препараты. В качестве жирорастворимого антиоксидантного средства применяют альфа-токоферола ацетат по 0,1 г в сутки в течение 1 - 2 месяцев, который можно сочетать с препаратами селена.

3.1.3 Симптоматическая терапия

Основными задачами симптоматических средств является купирование воспалительных и токсических проявлений заболевания, предупреждение развития осложнений.

- При повышении температуры более 38,0 °C рекомендовано назначение жаропонижающих средств, которые не влияют на эффективность терапии.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

Комментарии: могут быть назначены производные пропионовой кислоты, анилиды, производные уксусной кислоты и родственные соединения.

- Рекомендовано местное применение водных и спиртовых растворов анилиновых красителей (бриллиантовый зеленый, жидкость Кастеллани)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4).

- Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендовано соблюдать последовательность и преемственность проводимых мероприятий, обеспечивающих непрерывность на различных этапах реабилитации и диспансеризации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендован комплексный характер восстановительных мероприятий с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Рекомендована адекватность реабилитационно-восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям реконвалесцента.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: Важны постепенность возрастания дозированных физических и умственных нагрузок, а также дифференцированное применение различных методов воздействия

- Рекомендован постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами)

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

4.2 Диспансерное ведение

- За лицами, перенесшими неосложненные формы ПГ, диспансерное наблюдение не устанавливается.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

- Реконвалесценты, перенесшие осложненные формы ПГ подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-инфекциониста по месту жительства или в территориальном специализированном центре.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: диспансеризация в течение 1 года (с контрольными клинико-лабораторными обследованиями через 3 (легкая форма), 6 (среднетяжелая форма) и 12 месяцев (тяжелая форма) после выздоровления.

- Реконвалесценты, перенесшие вирусно-бактериальную пневмонию подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-пульмонолога по месту жительства в течение 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: периодичность обследования составляет врачом-инфекционистом поликлиники 3, 6 и 12 месяцев, врачом-пульмонологом - 3, 6 и 12 месяцев.

- Реконвалесценты, перенесшие поражение нервной системы (менингит, энцефалит, менингоэнцефалит) подлежат обязательному диспансерному наблюдению у врача-невролога по месту жительства в течение 3-х лет.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: наблюдение включает контрольные клинико-лабораторные обследования с частотой 1 раз в 3 месяца в течение первого года, затем 1 раз в 6 месяцев.

- Реконвалесцентам, перенесшим поражение глаз (офтальмогерпес - кератоконъюнктивит, ретинит, отслойка сетчатки и др.) рекомендовано обязательное диспансерное наблюдение у врача-инфекциониста и врача-офтальмолога в медицинской организации по месту жительства или в территориальном офтальмологическом центре в течение 6 - 12 месяцев.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 4)

Комментарии: наблюдение включает контрольные клинико-лабораторное обследование через 1 месяц, затем 1 раз в 6 месяцев, контроль зрения 1 раз в 6 месяцев.

- Первичная профилактика - предотвращение заражения ВПГ [1, 4, 6, 7, 18].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1a).

Комментарии: санитарно-просветительская работа в рамках полового воспитания и гигиенического образования в школах, в процессе работы с подростками в подростковых центрах, при обращении девушек-подростков и молодых женщин в женские консультации, при работе с молодыми супругами, а также при любом обращении пациентов за дерматовенерологической помощью, исключение случайных сексуальных контактов, использование презервативов и средств индивидуальной профилактики во время сексуальных контактов с непостоянными партнерами, виду особой опасности заражения ВПГ во время беременности в течение всего ее срока обязательно использование барьерных методов контрацепции при всех видах сексуальных отношений, отказ от сексуальных отношений во время рецидива герпетической инфекции, если кто-либо из половых партнеров не инфицирован ВПГ.

- Первичная профилактика у беременных - предотвращение передачи ВПГ от матери к ребенку [1, 4, 21, 45, 80].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств - 1b).

Комментарии: выявление беременных высокого риска: а) тщательный сбор анамнеза с целью выявления эпизодов генитального герпеса, б) тщательное клиническое обследование родовых путей, промежности и вульвы в процессе наблюдения в женских консультациях и перед началом родов, в) вирусологическое подтверждение герпесподобных генитальных поражений у всех жен

Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса. Клинические рекомендации. Врожденная инфекция
вызванная вирусом простого герпеса МКБ 10: Р35.2 Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года) ID: КР511 Профессиональные ассоциации: Российская ассоциация специалистов перинатальной медицины (РАСПМ) Утверждены Российской Ассоциацией специалистов перинатальной медицины __ __________201_ г. Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г. Оглавление Ключевые слова Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика и диспансерное наблюдение Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Ключевые слова вирус простого герпеса herpes simplex virus 1, 2 локализованная врожденная ВПГ-инфекция изолированный герпетический энцефалит генерализованная врожденная ВПГ-инфекция резидуальные явления врожденной ВПГ-инфекции врожденный герпес диссеминированный неонатальный герпес церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса локализованная врожденная форма Список сокращений

ВПГ-1 – вирус простого герпеса 1 типа

ВПГ-2 – вирус простого герпесак 2 типа

ВПГ-инфекция – инфекция, вызванная вирусами простого герпеса

ВПР – врожденные пороки развития

ВГИ – врожденная герпесвирусная инфекция

ГЭ – герпетический энцефалит (энцефалит, вызванный вирусами простого герпеса)

ДНК – дезоксирибонуклеиновая кислота

ДВС–синдром – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ИГХ – иммуногистохимический анализ

ИФА – иммуноферментный анализ

ИЦХ – иммуноцитохимический анализ

МКБ 10 – международная классификация болезней 10-го пересмотра

МЕ – международная единица

ПЦР – полимеразная цепная реакция

РДС – респираторный дистресс-синдром

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РКИ – рандомизированные контролируемые исследования

ХЛИА – имунохемилюминисцентный анализ

ЦНС – центральная нервная система

Мг/кг/сут – микрограмм на килограмм веса в сутки

Ig (G, M) – иммуноглобулины группы (G, M)

Термины и определения

Врожденный герпес – инфекция, передающаяся новорожденному внутриутробно или во время родов.

Гепатоспленомегалия – синдром, характеризующийся одновременным увеличением печени и селезенки, имеющих общий путь оттока лимфы, венозной крови и общую иннервацию.

Изолированный герпетический энцефалит – поражение нервной системы, характеризующееся деструктивным процессом с образованием массивных некрозов в коре головного мозга (преимущественно передних отделах)

1. Краткая информация 1.1 Определение

Инфекция, вызванная вирусами простого герпеса (ВПГ-инфекция) – инфекция, обусловленная вирусами простого герпеса 1 и 2 типов (ВПГ-1, ВПГ-2), относящихся к семейству Herpesviridae, подсемейству Alphaherpesviridae, тотально (субтотально) распространенное заболевание с преимущественным латентным течением или поражениями кожного покрова и слизистых оболочек.

Врожденная инфекция, вызванная вирусами простого герпеса – тяжелое инфекционное заболевание плода (новорожденного), развивающееся вследствие интранатальной контактной (реже – антенатальной трансплацентарной) передачи возбудителя. Возбудителем врожденной ВПГ-инфекции (синоним – неонатальный герпес) является чаще herpes simplex virus 2 типа, реже herpes simplex virus 1 типа.

1.2 Этиология и патогенез

Геном вируса простого герпеса (ВПГ) представлен двуспиральной дезоксирибонуклеиновой кислотой (ДНК) и упакован в капсид с кубическим типом симметрии в форме икосаэдра (двадцатигранника). Снаружи вирус покрыт белково-липидным суперкапсидом – тегументом, формирующимся из клеточной оболочки при выходе вириона из клетки. В составе вирионов обнаружено более 30 белков (гликопротеидов), 7 из которых находятся на поверхности и вызывают образование вирус-нейтрализующих антител.

Геномы ВПГ-1 и ВПГ-2 на 50% являются гомологичными. ВПГ-1 в подавляющем большинстве случаев поражает кожу лица, туловища, конечностей, слизистую полости рта, глаз, носа и так далее, а ВПГ-2 – половые органы, вызывает генерализованное заболевание новорожденных.

Герпетическая инфекция, развивающаяся на фоне виремии при первичном генитальном герпесе во время беременности, приводит к самопроизвольным выкидышам, преждевременным родам, задержке внутриутробного развития плода. Описан врожденный герпес, проявляющийся микроцефалией, хориоретинитом, микрофтальмией [1]. Риск инфицирования плода при первичном остром процессе составляет 50%. при возвратном генитальном герпесе- только 1-5%. Причины этого, помимо защиты материнскими Ig-антителами, заключается в небольшом количестве вирусов и укороченном времени выделения вирусов по сравнению с первичной инфекцией.

В связи с нарастающей на фоне гестационного процесса иммуносупрессией увеличивается частота рецидивов. К моменту родов у 3 -5% серопозитивных матерей диагностируют рецидивы генитального герпеса, а бессимптомное вирусоносительство может достигать 20% при исследовании методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

Риск вертикальной трансмиссии вируса к моменту родов составляет: при первичной инфекции с клиническими проявлениями – 50%, при первичной инфекции с бессимптомным течением – 40% при первом эпизоде уже имеющейся инфекции – 33% при рецидиве генитального герпеса с клиническими проявлениями - 3%, при рецидивирующей бессимптомной инфекции – 0,05% Передача инфекции интранатально происходит как при наличии активной генитальной герпетической инфекции в области шейки матки и вульвы, так и при бессимптомном выделении вируса у роженицы. В 85–90% случаев неонатального герпеса новорожденный инфицируется во время родов.

Патоморфологические изменения при поражении головного мозга характеризуются выраженным отеком мозга, особенно при диссемированном его поражении, с последующей энцефаломаляцией и образованием некротических очагов. Последние могут располагаться в отдельных долях мозга одного или обоих полушарий (чаще лобных, височных, реже теменных, затылочных), либо охватывать обширные зоны, распространяясь на оба полушария.

1.3 Эпидемиология

Источником ВПГ являются люди с манифестной или латентно протекающими формами инфекционного процесса, локализующегося на коже или слизистой.

контактный, воздушно-капельный, половой путь, парентеральный, трансплацентарный.

У большинства заразившихся взрослых симптомы отсутствуют, при клинической манифестации появляются герпетические везикулы в области половых органов и промежности. С момента появления первых пузырьков в течении 12 дней может быть выявлен вирус. В последующем вирус переходит в латентное состояние в пояснично-крестцовых сенсорных ганглиях и периодически реактивируется. После исчезновения герпетических высыпаний выделение вируса продолжается 7-10 дней, однако если частота рецидивов у женщин достигает 9-10 раз в год - то возможно более длительное выделение вируса. Выделение вируса начинается за 3-4 дня до появления высыпаний.

При первичном заражении беременная выделяет вирус в окружающую среду в течение 8 100 дней. Клинические проявления при этом, как правило, отсутствуют, хотя иногда на фоне присущей беременности иммуносупрессии могут возникать тяжелые эпизоды первичного генитального герпеса.

Однако в 90% случаев неонатального герпеса у матери на момент родов отсутствуют симптомы генитального герпеса.

При развитии врожденной ВПГ-инфекции передача вирусов осуществляется в анте- и интранатальном периоде. В 75-85 % инфицирование плода происходит непосредственно перед родами после разрыва околоплодных оболочек или во время родов при прохождении через инфицированные родовые пути [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств-3).

Входными воротами для вируса являются:

кожные покровы, глаза, слизистые оболочки ротоглотки и дыхательных путей.

На долю трансплацентарного инфицирования приходится 5-8 % случаев неонатального герпеса.

Передаче вируса способствуют различные соматические и инфекционные заболевания беременной и другие факторы, способствующие развитию фетоплацентарной недостаточности и снижению барьерной функции плаценты.

1.4 Кодирование по МКБ 10

P35.2 – Врожденная инфекция, вызванная вирусом простого герпеса [herpes simplex].

1.5 Классификация

Клиническая классификация врожденной ВПГ-инфекции:

локализованная врожденная ВПГ-инфекция (с указанием степени тяжести – легкая, средней степени тяжести, тяжелая), изолированный герпетический энцефалит (ГЭ) (с указанием степени тяжести – легкая, средней степени тяжести, тяжелая, крайне тяжелая), генерализованная врожденная ВПГ-инфекция (с указанием степени тяжести – легкая, средней степени тяжести, тяжелая, крайне тяжелая), резидуальные явления врожденной ВПГ-инфекции (парезы, эпилепсия, неврологический дефицит, задержка развития и т.д.).

Клинические формы неонатального герпеса:

врожденный герпес, диссеминированная форма (генерализованная врожденная ВПГ-инфекция), церебральная форма (герпетический энцефалит), локализованная врожденная ВПГ-инфекция с поражением кожи, слизистых полости рта, глаз. 1.6 Клиническая картина

Большинство случаев первичного инфицирования вирусами простого герпеса по окончанию периода новорождённости протекает бессимптомно.

Возможными клиническими проявлениями у грудных и детей раннего возраста является гингивостоматит (афтозный стоматит): лихорадка, повышенная возбудимость, отказ от еды, увеличение подчелюстных лимфоузлов, пузырьковые высыпания на слизистых полости рта и деснах (обычно вызваны вирусом простого герпеса 1-го типа). Генитальные пузырьковые высыпания возникают у подростков, начавших половую жизнь (обычно вызваны вирусом простого герпеса 2-го типа, но могут быть и 1-го). Инкубационный период при первичных появлениях от 2 дней до 2 недель.

У иммунокомпроментированных лиц первичная инфекция может протекать в диссеминированной форме.

После первичного инфицирования вирусы пожизненно персистируют в организме (обычно в тройничном ганглии, но могут и в других), реактивируясь вызывают лабиальный герпес, конъюктивит, кератит, генитальный герпес, энцефалит (обычно вирус простого герпеса 2-го типа), возможны – паралич Бела, тройничная невралгия, восходящий миелит, атипичный болевой синдром.

Различают 4 клинические формы неонатального герпеса:

Врожденный герпес при антенатальном трансплацентарном инфицировании может привести к мертворождению, не вынашиванию плода, задержке внутриутробного развития (ЗВУР), поражению центральной нервной системы (ЦНС) (микроцефалия, гидроцефалия, кальцификаты в мозге), кожным рубцам, микрофтальмии, гепатоспленомегалии, гипоплазии конечностей (кортикальная карликовость). Тромбоцитопения, ранний неонатальный бактериальный сепсис. Герпетические высыпания на коже редко.

Диссеминированный неонатальный герпес (интранатальное инфицирование 25-50%) протекает с вовлечением в инфекционный процесс многих органов, таких как головной мозг, печень, легкие. Тяжелое течение заболевания (клиника может очень напоминать бактериальный сепсис с обязательным развитием ДВС-синдрома). Начало симптомов, как правило, на 4-5 день жизни, максимальное проявление на 9-11 день: повышенная возбудимость, высокочастотный крик, судороги, сменяющиеся на признаки угнетения ЦНС (проявление энцефалита), желтуха (следствие тяжелого гепатита), диффузная интерстициальная пневмония, миокардит с нарушением ритма и сердечная недостаточность, Типичными симптомами являются герпетические везикулярные высыпания на коже, афтозный стоматит, керато-конъюнктивит, но у 20–30% больных они могут и отсутствовать.

При диссеминированной ВПГ-инфекции летальность снижается от более чем 90% без лечения почти до 40% на фоне специфической терапии, однако выжившие дети имеют различные тяжелые осложнения.

Церебральная форма интранатально приобретенного неонатального герпеса (локальная форма с поражением ЦНС-герпетический энцефалит) может клинически четко проявиться лишь на 2–4-й неделях жизни ребенка типичными признаками энцефалита – лихорадка, различной выраженности симптомы угнетения ЦНС (летаргия, ступор, кома) или гипервозбудимости (судороги, высокочастотный крик и др.), Гипертермия характерна для доношенных новорожденных, у недоношенных ГЭ чаще развивается на фоне нормальной температуры, либо сопровождается гипотермией Судороги развиваются у 60-80 % новорожденных, чаще генерализованные. Формируется эпилепсия с полиморфизмом припадков в виде генерализованных или локальных миоклоний мускулатуры лица и конечностей, адверсивных приступов, атонических абсансов с резистентностью к противосудорожной терапии.

В тяжелых случаях уже с 10 дня болезни регистрируются признаки декортикации или децеребрации. Очаговые симптомы поражения ЦНС в остром периоде, как правило, не выявляются. Энцефалит не ограничивается только височными долями, а распространяется и на другие отделы.

Локализованная врожденная ВПГ-инфекция с поражением кожи и слизистых встречается у 20-40% больных неонатальным герпесом при интранатальном инфицировании и характеризуется наряду с типичными везикулярными высыпаниями на коже, поражениями слизистой полости рта (афтозный стоматит у 10%), глаз (у 40% детей-конъюнктивит, кератит, хориоретинит). Осложнениями герпетической инфекции глаз является язва роговицы, атрофия зрительного нерва, слепота. При отсутствии этиотропной терапии у 50-70% новорожденных локализованная форма может привести к генерализации процесса или поражению ЦНС, поэтому неонатальные герпетические везикулярные поражения кожи являются абсолютным показанием для специфического антигерпетического лечения. Локализованная форма характеризуется частым рецидивирующим течением на 1-м году жизни.

2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез

При сборе анамнеза рекомендовано обратить внимание на:

отягощенный акушерский анамнез (выкидыши, мертворождения, невынашивание предыдущих беременностей, рождение детей с множественными пороками развития или умерших в раннем возрасте) [5],

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

герпетические везикулы в области половых органов и промежности во время беременности [5].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

2.2 Физикальное обследование

При осмотре рекомендовано обратить внимание на:

кожные экзантемы и энантемы на слизистых при рождении [4,7],

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

наличие гепатоспленомегалии [4,7],

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

бледность кожных покровов [4,7],

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

желтушность кожных покровов [4,7],

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

дефицит массы тела к сроку [4,7].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств - 4)

2.3 Лабораторная диагностика

Диагностика врожденной ВПГ в антенатальном периоде

Антенатальная диагностика врожденной ВПГ-инфекции базируется на выявлении первичной, или реактивации латентной, ВПГ-инфекции у беременной.

Рекомендовано определение генома ВПГ методом ПЦР, антигенов ВПГ иммуноцитохимическим методом (ИЦХ) или методом иммунофлюоресцетного анализа (ИФА) в мазках-отпечатках у беременных [1].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

Рекомендовано определение специфических антител ВПГ класса IgM, IgG в сыворотке крови у беременных [3].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

Комментарии: Первичная ВПГ-инфекция у беременных диагностируется на основании обнаружения в сыворотке крови специфических антител класса IgM в количестве в 2 и более раз превышающем порог чувствительности метода в двух исследованиях, выполненных с интервалом 14 дней в одной и той же лаборатории одним и тем же методом (иммуноферментный анализ (ИФА), имунохемилюминисцентный анализ (ХЛИА)) при условии выявления во втором исследовании специфических IgG, превышающих порог чувствительности метода с авидностью ниже 40% [3].

Диагностика врожденной ВПГ в постнатальном периоде

Рекомендовано исследование сыворотки крови новорожденного и одновременно сыворотки крови матери на количественное определение Ig M и Ig G к ВПГ методом ИФА (или ХЛИА) с указанием пороговых значений чувствительности по данной тест-системе [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

Рекомендовано исследование крови (лейкоконцентрата), ликвора и мазков-отпечатков (с герпетических высыпаний кожи и слизистых новорожденного) на наличие генетического материала ВПГ методом ПЦР [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

2.4 Инструментальная диагностика

Диагностика врожденной ВПГ в антенатальном периоде

Не рекомендуется проведение беременным инвазивных методов исследования (биопсия ворсин хориона, амниоцентез, кордоцентез) [5].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

Комментарии: Данные методы являются фактором риска развития врожденной ВПГ-инфекции.

Рекомендованы ультразвуковые исследования плода в режиме скрининга каждые 2-3 недели до 33 недели беременности включительно [6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Комментарии: Даже в случае отсутствия при первичном ультразвуковом исследовании плода признаков врожденной ВПГ-инфекции необходимо повторное исследование.

Выявление в ходе ультразвукового мониторинга плода признаков прогрессирования врожденной ВПГ-инфекции может являться показанием для искусственного прерывания беременности по медицинским показаниям. Решение об искусственном прерывании беременности в этом случае должно быть принято беременной женщиной после тщательного консультирования со специалистом врачом-акушером-гинекологом.

3. Лечение 3.1 Консервативное лечение

3.1.1 Антенатальная терапия

Методов антенатальной терапии врожденной ВПГ-инфекции на сегодняшний день не разработано. Лечебные мероприятия в отношении беременных с риском развития этого заболевания изложены в разделе «Профилактика».

3.1.2 Постнатальная терапия

Лечение новорожденных с врожденной ВПГ-инфекцией проводится в стационарных условиях. Настоятельно рекомендуется начать лечение сразу же после постановки предварительного диагноза (включая назначение этиотропной терапии), не дожидаясь результатов этиологической верификации заболевания .

Постнатальная этиотропная терапия

Противовирусная терапия направлена на подавление репликации ВПГ-1 и ВПГ-2.

Ацикловир** рекомендован в качестве препарата 1-го выбора всем новорожденным, инфицированным ВПГ-1 и ВПГ-2 [4].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств-2а)

Комментарии: Оптимально вводить препарат внутривенно медленно в течении часа (предупреждение образования кристаллических преципитатов в почечных канальцах). в физиологическом растворе в дозе 60 мг/кг/сутки доношенным, разделенной на три равных введения через каждые 8 часов Недоношенным с массой тела менее 1500 г- 40мг/кг в сутки на 2 введения с интервалом 12 часов. Длительность лечения 14 суток при локализованной ВПГ–инфекции, 21 и более суток – при остальных клинических формах. После окончания курса внутривенной терапии ацикловиром у детей с герпетическим энцефалитом необходим месячный курс назначения его внутрь 75 мг/кг (разовая доза) 2 раза в сутки.

Рекомендован интерферон альфа 2-b в комплексной терапии ВПГ–инфекции с высокоактивными антиоксидантами (суппозитории) [7].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

Комментарии: Препарат рекомендован в качестве иммуномодулирующего противовирусного средства в комплексной терапии ВПГ–инфекции новорожденным:

>34 недель по 150 000 МЕ 2 раза/сутки курсом 5 суток. Рекомендованы 2-5 курсов терапии с интервалом между курсами в 5 суток

Постнатальная патогенетическая терапия

Развитие признаков внутренней гидроцефалии и стойкой внутричерепной гипертензии может стать показанием к хирургическому восстановлению ликвородинамики (шунтирование).

Лечение на амбулаторном этапе проводится специалистами поликлиники (врач-педиатр, врач-инфекционист – обязательно, другие специалисты – при наличии показаний) с учетом установленного окончательного диагноза, рекомендаций родильного дома, специалистов отделения патологии новорожденных, сформулированных в соответствующих выписках, а так же специалистов перинатальных центров или других учреждений, определенных локальными руководящими документами, осуществляющих полноценное обследование и лечение детей, больных врожденными инфекциями).

Рекомендовано при наличии острого хориоретинита у новорожденных парабульбарное и системное введение препаратов группы глюкокортикостероиды по назначению врача–офтальмолога [8].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2а)

Комментарии: Ребенок должен быть переведен в отделение патологии новорожденных (детской многопрофильной больницы, регионального перинатального центра – в зависимости от принятой в регионе практики) в максимально возможные ранние сроки.

Этиотропная терапия должна быть полностью закончена в период пребывания ребенка в стационаре.

Постнатальная симптоматическая терапия, физиотерапия

Симптоматическая терапия, физиотерапевтические методы лечения рекомендуются в качестве составляющей части комплексной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)

Комментарии: Перечень конкретных методик и способы их применения зависят так же от доминирующих клинических проявлений.

4. Реабилитация

Специфических мероприятий для реабилитации после болезни нет, объем и характер терапии определяются затронутыми органами и системами органов в период болезни.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение 5.1. Профилактика

Основные мероприятия профилактики ВПГ–инфекции включают выявление серонегативных беременных, доведение до них информации о факторах и способах заражения ВПГ, их лабораторный мониторинг.

Рекомендовано обследование на наличие/отсутствие герпетического поражения родовых путей в каждом триместре беременности методом ПЦР [1].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3)

Рекомендовано накануне родов в 36–37 недель проводить ПЦР–диагностику на наличие ВПГ в цервикальном канале для решения вопроса о назначении противовирусной терапии и выборе метода родоразрешения, а также для подтверждения диагноза ВПГ-инфекции при первичном проявлении генитального герпеса [5].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2a)

Комментарии: Показания к операции кесарево сечение:

первичное инфицирование в последний месяц беременности, наличие высыпаний генитального герпеса накануне родов и в родах, а с момента излития околоплодных вод прошло не более 4-6 часов, выделение ВПГ из цервикаьного канала накануне родов, тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира**. За 10–14 дней до проведения кесарева сечения назначается ацикловир** в супрессивной дозе, так как даже оперативные роды полностью не предотвращают возможность интранатального заражения плода ВПГ. Рекомендовано беременным с генитальной ВПГ–инфекцией с 37 недели беременности пройти курс лечения ацикловиром**, в дозе обеспечивающей безопасность плода – 200 мг 4 раза в сутки в течении 2–3 недель перед родами [1].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2a)

Комментарии: Кроме применения ацикловира**, в родах всем роженицам с генитальным герпесом влагалищные обследования проводятся только по показаниям и не рекомендуется использование любых акушерских инвазивных процедур (амниотомия, наложение электродов на головку плода и др.).

Рекомендовано при родоразрешении через естественные родовые пути, новорожденному проводить профилактическое лечение ацикловиром** в дозе 60мг/кг в сутки на 3 введения в течение 10 дней [4].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2a)

Комментарии: За новорожденным устанавливается тщательное наблюдение на протяжении 6 недель в отношении возникновения симптомов ВПГ-инфекции и проводится исследование методом ПЦР мазков со слизистой зева, полости рта, коньюнктивы, начиная с 24–48 часов после рождения в динамике, исследование пуповинной крови на наличие ВПГ (ПЦР), определение титра противогерпетических антител в сравнении с таковыми у матери. При выявлении у ребенка антигена ВПГ или антител IgM следует диагностировать неонатальную герпетическую инфекцию и продолжать специфическую терапию.

- Выжидательная тактика на фоне терапии беременной ацикловиром, а также введение бетаметазона с целью пренатальной профилактики респираторного дистресс-синдрома (РДС) плода.

- Быстрое родоразрешение кесаревым сечением с ведением недоношенному новорожденному сурфактанта и ацикловира 40 мг/кг /сут на 3 введения в течении 10 дней.

Рекомендовано системное применение ацикловира** на любом сроке гестации только при генерализованных формах ВПГ-инфекции у беременной [2].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

5.2 Диспансерное наблюдение Рекомендовано диспансерное наблюдение новорожденных врачом-инфекционистом с контролем анализов крови методом ПЦР к вирусу простого герпеса (или определение титров противогерпетических антител) [4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств – 3)

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнено определение генома вируса простого герпеса методом полимеразной цепной реакции, антигенов вируса простого герпеса иммуноцитохимическим методом или методом иммунофлюоресцентного анализа в мазках-отпечатках у беременных

Выполнено определение специфических антител класса M, G (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса в крови у беременных и пределение специфических антител класса M, G (IgM, IgG) к вирусу простого герпеса в крови у новорожденных

Выполнены ультразвуковые исследования плода в режиме скрининга каждые 2-3 недели до 33 недели беременности включительно

Список литературы Berardi A. Neonatal herpes simplex virus / Berardi A., Lugli L., Rossi C., Guidotti I. et al. / J Matern Fetal Neonatal Med. –2011. –Vol. 24, Suppl 1. – P. 88-90. Maldonado Y.A. Impact of fetal and neonatal viral (and parasitic) infections on later development and disease outcome / Maldonado Y.A. // Nestle Nutr. Workshop Ser. Pediatr. Program. –2008. –№ 61. – Р. 225-242. Sampedro M.A. Diagnosis of congenital infection / Sampedro M.A., Martinez L.A., Teatino P.M., Rodriguez-Granger J. // Enferm. Infecc. Microbiol. Clin. – 2011. –Vol. 29. – Suppl. 5. – P. 15-20. Заплатников А.Л. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика/ А.Л. Заплатников, Л.А. Коровина, М.Ю. Корнеева, А.В. Чебуркин // Медицина неотложных состояний. – 2013. – Т. 1, - № 48. – С. 25-33. American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG). Management of herpes in pregnancy. Washington (DC): American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG), 2007 Jun. (reaffirmed in 2012). Available at http://www.guideline.gov/content.aspx?id=11430&search=herpes+simplex#Section420 Steiner I. EFNS-ENS guidelines for the use of PCR technology for the diagnosis of infections of the nervous system / Steiner I., Schmutzhard E., Sellner J., Chaudhuri A., Kennedy P.G. // Eur J Neurol. –2012. –Vol. 19. – № 10. –Р.1278-1291. Скрипченко Н.В. Диагностика и прогнозирование некоторых врожденных инфекций в системе «беременная-плод-ребенок первого года жизни» / Скрипченко Н.В., Васильев В.В., Романова Е.С., Ушакова Г.М., Жанарстанова Г.А. и др. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. –2013. –Т. 58. –№ 3. – С. 92-97. Whitney R.J. The use of antiviral drugs during the neonatal period / Whitney R.J. // Clin Perinatol. –2012. –Vol. 39. –№ 1. – Р. 69-81. Приложение А1. Состав рабочей группы Васильев В.В. – профессор, доктор медицинских наук, руководитель отдела врожденной инфекционной патологии – ведущий научный сотрудник ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России, профессор кафедры инфекционных болезней ГБОУ ВПО СЗГМУ им. И.И. Мечникова. Володин Н.Н. – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, Президент Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины, ФГБУ «Федеральный научный клинический центр детской гематологии, онкологии и иммунологии имени Дмитрия Рогачева» Минздрава России. Горшков Д.А. – врач реаниматолог отделения реанимации новорожденных ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова». Иванов Д.О. – доктор медицинских наук, профессор, главный внештатный специалист МЗ РФ по неонатологии, и.о. ректора ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет» Минздрава России, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Лобзин Ю.В. – академик РАН, профессор, доктор медицинских наук, директор ФГБУ НИИ детских инфекций ФМБА России. Петренко Ю.В. – главный неонатолог СЗФО России, проректор по лечебной работе СПб ГПМУ, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины. Федосеева Т.А. – старший научный сотрудник НИЛ физиологии и патологии новорожденных института перинатологии и педиатрии ФБГУ «СЗФМИЦ им. В.А. Алмазова, член Российской ассоциации специалистов перинатальной медицины.

Конфликт интересов. Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов, о которых необходимо сообщить.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций – специалисты, имеющие высшее медицинское образование по специальностям:

педиатрия, неонатология, акушерство и гинекология.

Методология

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств: поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств: доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

консенсус экспертов, оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл. П.1, П.2).

Методы, использованные для анализа доказательств:

обзоры опубликованных мета-анализов, систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.

На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций: консенсус экспертов.

Метод валидизации рекомендаций:

внешняя экспертная оценка, внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания. Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.

Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.

Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.

Таблица П.1 – Уровни достоверности доказательств в соответствии с международными критериями

Уровень достоверности

Тип данных

Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований

По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование

По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации

По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование

Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или случай-контроль" исследования

Отчет экспертного комитета или мнение и/или клинический опыт призванного авторитета

Таблица П.2 – Уровни убедительности рекомендаций

Уровень убедительности

Основание рекомендации

Уровень доказательства 1

Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1

Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2

Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию – не реже чем один раз в три года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает МЗ РФ на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Приложение А3. Связанные документы Методическое письмо Минздравсоцразвития РФ от 21.04.2010 N 15-4/10/2-3204 «Первичная и реанимационная помощь новорожденным детям». Порядок оказания медицинской помощи по профилю «Акушерство и гинекология (за исключением использования вспомогательных репродуктивных технологий)» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 1 ноября 2012 г. № 572н). Порядок оказания медицинской помощи по профилю «неонатология» (Приказ Министерства здравоохранения РФ от 15 ноября 2012 г. N 921н). Международная классификация болезней, травм и состояний, влияющих на здоровье, 10-го пересмотра (МКБ-10) (Всемирная организация здравоохранения) 1994. Номенклатура медицинских услуг (Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации) 2011. Федеральный закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» от 21.11.2011 № 323 Ф3. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов на 2016 г. (Распоряжение Правительства РФ от 26.12.2015 № 2724-р.). Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов

Врожденная форма герпес вируса – это последствие внутриутробного инфицирования плода. Диагноз устанавливается в первые месяцы жизни. Клинические проявления генитального герпеса наблюдают только у 5% инфицированных.

У недоношенных врождённая герпетическая инфекция (ВГИ) встречается в 4 раза чаще, чем у доношенных. Наиболее высокий риск развития герпетической инфекции у новорождённого наблюдают в случаях проявления генитального герпеса у беременной незадолго до родов (в пределах 1 месяца).

Источником инфекции для беременной служит больной или вирусоноситель. Пути передачи: контактный, половой и воздушно- капельный. Возможно антенатальное (около 5% случаев), чаще — интранатальное инфицирование при контакте с выделениями из половых путей матери. Женщин с первичным клиническим эпизодом герпеса менее чем за 6 недель до родов необходимо разрешать путём кесарева сечения. Инкубационный период при интранатальном заражении составляет 3—14 дней. Ребенок в утробе матери, зараженный в первом триместре беременности, часто погибает до рождения. Однако если этого не происходит, степень нанесенного вирусом вреда может быть очень велика. Симптомы у новорожденного могут проявляться в виде пороков развития, патологии сердца, печени, увеличение селезенки. Возможна хориоретинит, задержка психического развития, церебральный паралич, мышечная слабость. Дети с врожденной герептической инфекцией рождаются с задержкой внутриутробного развития, недоношенными.

Симптомы герпетической инфекции у беременных

При заражении половым путем первичной герпетической инфекцией после 4- 5 дней инкубационного периода на коже и слизистой оболочке половых органов появляются эритематозные папулы, которые трансформируются в пузырьки различного диаметра. Через 2 - 3 дня пузырьки вскрываются с образованием болезненных эрозий, которые через неделю подсыхают. С момента появления первых пузырьков в течение 12 дней может быть выявлен вирус. Помимо болей, нередко наблюдаются зуд, выделения из влагалища и мочеиспускательного канала, а также дизурия. Паховые лимфатические узлы часто увеличены с обеих сторон, и у 2/3 первично инфицированных пациенток развиваются такие симптомы, как недомогание, субфебрильная температура и миалгии. В 10-15 % случаев возможно развитие синдрома острой задержки мочи и более чем в 25 % случаев - асептического менингита. Заболевание заканчивается самостоятельно через 7-10 дней, часто наблюдаются рецидивы. Вирус переходит в латентное состояние в пояснично-крестцовых сенсорных узлах и периодически реактивируется, что может привести к распространению заболевания даже при отсутствии клинических проявлений.

"

Взаимосвязи клинической симптоматики и уровня сывороточных антител к герпес-вирусам у больных разными формами шизофрении

Михайлова И.И., Орлова В.А., Минутко В.Л., Малышева И.Н., Елисеева Н.А. Взаимосвязи клинической симптоматики и уровня сывороточных антител к герпес-вирусам у больных разными формами шизофрении // Российский психиатрический журнал. 2014. №3. С. 61-66.

Проведено исследование 74 больных шизофренией с разными типами течения (F20.01, F20.02 и F20.03 по МКБ-10), включающее определение параметров сывороточных антител к вирусам группы герпеса методом иммуноферментного анализа. Выявлены связи выраженности психопатологических симптомов со специфическими антителами больных, характерные для разных типов течения шизофрении.

Принципы диагностики и лечения генитального герпеса

В своей практической деятельности врачи многих специальностей встречаются с заболеваниями, обусловленными вирусами простого герпеса (ВПГ). Герпетическая инфекция имеет широчайшее распространение в человеческой популяции, занимая по частоте 3-е место после сердечно-сосудистой и онкологической патологии.

На основании биологических свойств и путей передачи вирусы простого герпеса (ВПГ) условно подразделяют на два типа: ВПГ первого типа (ВПГ I) и ВПГ второго типа (ВПГ II). Инфицирование ВПГ I (орофациальный штамм) чаще происходит в первые 3 года жизни человека Заражение ВПГ II связано, как правило, с сексуальным путем инфицирования, причем, имеющаяся инфицированность ВПГ I не предотвращает инфицирования ВПГ II. В целом у 90% взрослого населения в крови содержатся антитела к этим двум вирусам.

Генитальный герпес - одна из наиболее частых клинических форм герпетической инфекции. Первое описание клиники герпеса половых органов, сделанное в 1736 году, связано с именем врача французского короля. Во многих странах Европы в настоящее время герпес половых органов является наиболее быстро растущим заболеванием, передаваемым половым путем. По современным оценкам, число больных герпесом половых органов составляет в Великобритании около 200 000, причем число нововыявленных случаев возрастает ежегодно более чем на 10%.

Неоспорима роль герпесвирусной инфекции в патогенезе карциномы шейки матки и различных степеней интраэпителиальной неоплазии (CIN 1,2,3). ВПГ II способствует онкогенной трансформации многослойного плоского и цилиндрического эпителия шейки матки, вызывая дисплазию. При этом для злокачественного перерождения не требуется постоянного присутствия вируса в клетке, т.к. он действует по одноударному" механизму ("hit-and-run", т.е. "ударить и убежать"). Особенно опасно сочетание ВПГ П с папилломавирусом, способствующее переходу дисплазии в рак. Исследования последних лет (В.А. Исаков и др., 1995 г.) указывают на частоту контаминации вирусной инфекции гениталий с хламидиями, микоплазмами, трихомонадами, гарднереллами, грибами рода Candida.

Герпетическая инфекция, наряду с цитомегаловирусной, являются одними из главных повреждающих факторов плода и новорожденного, вызывают увеличение самопроизвольных абортов, преждевременных родов, рождения детей с патологией ЦНС и внутренних органов. Заражение ребенка происходит при передаче инфекции по "вертикали", гематогенным путем через плаценту, а также интра- и постнатально при наличии активных проявлений герпеса на коже и слизистых у матери.

В подавляющем большинстве случаев при генитальном герпесе инфекционным агентом является ВПГ II, однако в 10-26% случаев генитальный герпес вызван ВПГ I, что объясняется бытовым и орально-генитальным путями заражения. Входными воротами для генитального герпеса служат кожные покровы, слизистые оболочки наружных гениталий и влагалища.

При первичной инфекции герпеса вирус поднимается от места инокуляции по периферическим нервам эндоневрально, интраневрально, интрааксонально или по шванновским клеткам до спинальных и церебральных ганглиев (или достигает их вследствие вирусемии, где и остается "спящим" и неуязвимым для противовирусных атак). При реактивации вирус может длительно мигрировать по периферическим нервам, вызывая раздражение нервных окончаний, приводя к продромальным ощущениям кожного жжения или зуда, которые предшествуют везикулезным высыпаниям. При достижении поверхности кожи или слизистых оболочек может произойти бессимптомная продукция вируса или выраженный рецидив. Рецидивы герпетической инфекции могут встречаться и на фоне высоких уровней циркулирующих антител, т.к. вирус герпеса распространяется внутри нервной ткани, переходя от одной клетки к другой, избегает контакта с антителами. Таким образом, вирус-нейтрализующие антитела, хотя и препятствуют распространению инфекции, не предупреждают развития рецидивов.

Механизм рецидивов герпетической инфекции до конца не ясен, но имеет место ряд факторов, обусловливающих обострение латентной вирусной инфекции:

1) предменструальный период (как правило, этот фактор является провоцирующим в сочетании с двумя приведенными ниже),

2) усталость, стресс,

3) иммунодефицитные состояния генитального и экстрагенитального генеза,

4) сексуальный контакт или другое раздражающее механическое или химическое воздействие в области наружных половых органов,

5) интеркуррентная инфекция.

Наиболее обычный способ распространения вируса герпеса половых органов - прямой контакт с инфицированными выделениями, причем заражение может происходить от инфицированного пациента как при наличии симптомов заболевания, так и их отсутствии. Инкубационный период первичного герпеса половых органов колеблется от 2 до 12 дней, в среднем - 6 дней. Типичная картина проявлений генитального герпеса характеризуется появлением на слизистых оболочках половых органов и прилежащих участках кожи единичных или множественных везикулезных элементов, возникающих на эритематозном фоне. Через 1-2 дня везикулы вскрываются, образуя мокнущие эрозии, реже язвочки, эпителизирующиеся под коркой или без ее образования. У обоих полов первичная атака обычно протекает тяжело, выражены симптомы общей интоксикации: большинство пациентов испытывают лихорадку, недомогание, чувство ломоты в скелетных мышцах, головную боль.

При первичной инфекции поражения часто имеют множественную локализацию, сопровождаются увеличением и болезненностью паховых лимфоузлов.

Продромальная фаза, включающая зуд, жжение или кожную гиперчувствительность в местах последующих поражений, наблюдается приблизительно у половины больных с рецидивирующим герпесом половых органов. В том случае, если продромальный период распознается, это может позволить рано начать лечение, которое с большей вероятностью будет эффективным. У 75% этих больных Продромальная фаза продолжается более 24 часов, но имеется значительная вариабельность в клиническом течении рецидивов у различных больных и даже различных атак у одного и того же больного.

Герпетические поражения половых органов у мужчин могут локализоваться на крайней плоти, головке, теле полового члена или перианально.

Герпетические поражения женских половых органов могут находиться на половых губах, клиторе, промежности, во влагалище или перианальной области. Возможны поражения шейки матки в виде диффузного воспаления с эрозиями, больших изолированных язв и иногда тяжелых некротических изъязвлений. Локализация поражений на половых органах определяется входными воротами инфекции.

Число случаев герпеса половых органов у женщин составляет около 30-35% от случаев у мужчин, но эта пропорция может не отражать истинного положения, в первую очередь, потому, что атаки у женщин часто протекают атипично и скрыто при локализации в шейке матки. Длительность острого периода при первичном генитальном герпесе может достигать 3-5 недель. В ряде случаев инфицирование протекает скрытно, переходя сразу в латентный период.

При манифестных проявлениях пузырьки на фоне эритемы изъязвляются, покрываются корочками и заживают, обычно без рубцов. Невралгия встречается примерно у четверти пациентов. На влажных участках (половые губы у женщин или под крайней плотью у мужчин) динамика значительно меньше выражена и обычно имеются эрозии и язвы, которые требуют значительно более длительного заживления, чем поражения на сухих участках кожи.

Сильная боль и деструкция тканей могут вызвать задержку мочи - синдром Элеберга (обычно, при первичной атаке). Другие осложнения на этой стадии являются нетипичными, однако, трансверсальные миелиты, копчиковая ретикулопатия, герпетическая экзема, герпетический панариций, проктит, менингит могут иметь место.

Клинические признаки и симптомы герпеса половых органов значительно короче во время рецидивов, чем при первичных атаках. Различия в частоте или продолжительности рецидива герпеса у мужчин и женщин очень невелики, но некоторые исследования показывают, что женщины могут иметь симптомы более длительное время. Продолжительность болей при рецидиве герпеса половых органов у женщин больше, чем у мужчин, хотя для этого пока нет четкого объяснения.

Лихорадка встречается более часто у женщин, чем у мужчин при первичных атаках, также как клинические проявления асептического менингита, которые выражаются двухдневной или более длительной головной болью, светобоязнью и ригидностью или дискомфортом в затылочной области. Развитие поражений вне половых органов, обычно в области ягодиц или пальцев, отмечаемое почти у 25% женщин, происходит значительно чаще, чем у мужчин. Возможное объяснение этим находкам определяется у женщин инфекцией шейки матки, которая обеспечивает более высокую концентрацию вируса, выделяемого во время болезни. У нелеченных больных экскреция вируса продолжается до 11 дней, а длительность каждого рецидива обычно до 20 дней.

У женщин средний срок до развития первого рецидива составляет 118 дней, а у мужчин - 59 дней (А.Г. Рахманова и др., 1996 г.). Однако невозможно предсказать, каким будет клиническое течение у конкретного больного, так как периоды между атаками могут варьировать от дней до нескольких лет. В редких случаях встречаются больные с постоянными проявлениями заболевания.

ДИАГНОСТИКА.

При манифестных формах герпетической инфекции, протекающей с типичными везикулезными высыпаниями, клиническая диагностика не представляет трудностей.

Из лабораторных методов исследования наиболее информативным является вирусологический метод. Материалом для лабораторного анализа служит содержимое везикул, соскоб со дна эрозий, слизистой оболочки уретры, стенок влагалища, эктоцервикса, цервикального канала. Для выделения вируса используют разнообразные клеточные культуры (тканей почек обезьян, человека, кролика, куриный и человеческий фибробласты), хорионаллантоидную оболочку 12-дневных куриных эмбрионов. Высокочувствительным и специфичным для ВПГ является метод заражения на скарифицированную роговицу кролика. ВПГ вызывает в чувствительных клетках при их заражении характерные цитопатические изменения, наблюдающиеся на 2-3-й день. Идентификация вируса не представляет трудностей, если учесть его характерные биологические свойства. Окончательная идентификация проводится, как правило, в реакции нейтрализации на мышах, куриных эмбрионах и клеточных культурах с использованием стандартных противогерпетических иммунных сывороток животных.

За последние годы стал широко использоваться иммунофлюоресцентный метод. Мазки, предварительно высушенные и фиксированные в ацетоне, просматривают под люминесцентным микроскопом, используя масляную или водную иммерсию после предварительной обработки флюоресцирующим препаратом. При оценке результатов обращают внимание на характер и количество антигенсодержащих клеток, локализацию специфического свечения и его интенсивность. Положительным считается мазок, в котором содержится не менее 3 морфологически неизмененных клеток эпителия с интенсивной специфической флюоресценцией и типичной для ВПГ локализацией в ядре или ядре и цитоплазме одновременно.

Из серологических методов диагностики наиболее часто используют РСК, особенно в микромодификации ее постановки. Суть метода состоит в выявлении специфических антител к ВПГ, при первичном заражении в острой стадии заболевания наличие антител не характерно, в стадии реконвалесценции в сыворотке крови должен присутствовать определенный титр антигерпетических антител. При рецидиве герпеса титр антител возрастает в 4 и более раз. При использовании РСК для серологической диагностики ВПГ следует учитывать антигенные перекрестные реакции ВПГ с вирусом ветряной оспы - герпес-зостер.

Важную роль для диагностики стадии герпетической инфекции имеет определение классов IgG, IgA, IgM противовирусных антител, выявляемых методом иммуно-ферментативного анализа (ИФА). Обнаружение антител класса IgM является признаком первичного инфицирования или обострения латентнопротекающей инфекции. Большая проблема возникает при изучении типоспецифических антител при герпесе, это обусловлено общностью многих антигенов ВПГ I и ВПГ II.

Цитологический метод исследования патологического материала является доступным и технически несложным. Он позволяет обнаружить морфологические изменения в клетках, инфицированных ВПГ, при окраске мазков по методу Романовского-Гимзе или по Унна. При наличии вируса обнаруживаются многоядерные гигантские клетки с внутриядерными включениями. Эффективность метода достигает 75% при сравнении с методом диагностики заболевания путем выделения вируса на культурах тканей. Особенно удобно использовать этот метод при бессимптомном течении герпетической инфекции нижнего отдела гениталий. Недостатком цитологического метода диагностики является невозможность дифференцирования первичной инфекции от рецидивирующей, а также невозможность уточнения типа ВПГ, являющегося причиной заболевания. Эффективность цитологических методов диагностики герпеса в пораженных тканях во многом зависит от получения достаточного количества клеток для исследования, т.е. правильного забора материала.

Метод расширенной кольпоскопии позволяет выявить изменения на слизистых оболочках нижнего отдела гениталий, патогномоничные для герпетического поражения вне периода манифестных проявлений. Его диагностическая значимость подтверждена выявлением вируса в 85% случаев по отношению к культуральному методу диагностики. Характерным для герпеса являются мелкие просовидные высыпания белого цвета на слизистой эктоцервикса и сводах влагалища, выявляемые при кольпоскопии после обработки 3% раствором уксусной кислоты. При проведении пробы Шиллера (обработка 2% водным раствором Люголя) описанные изменения визуализируются более отчетливо в виде множественных мелких йод-негативных участков - феномен "снежной бури". Метод расширенной кольпоскопии прост, экономичен и информативен в качестве скриннингового диагностического, а также для контроля за эффективностью терапии и проведения критерия излеченности (М.М. Сафронова и др., 1996 г.). Кроме того, кольпоскопия позволяет диагностировать сопутствующие вирусной инфекции патологические влагалищные контаминации, такие как хламидийные, протозойные и прочие. Это позволяет быстро и соответствующим образом обосновать подходы к лечению.

Для обнаружения вируса герпеса используются также молекулярно-биологические методы: полимеразная цепная реакция и реакция молекулярной ДНК-ДНК гибридизации, позволяющие выявить наличие вирусной нуклеиновой кислоты в исследуемом материале. Метод молекулярной гибридизации нуклеиновых кислот для детекции вирусной ДНК основан на взаимодействии клонированных в бактериальных клетках вирусных генных зондов с оригинальными фрагментами ДНК и применим для идентификации вирусных геномов в клиническом материале. Результат анализа получают в течение 1-2 суток. К сожалению, эти методы исследования не могут быть широко применены в практической медицине до четкого определения их лабораторной значимости в клинике и могут быть использованы пока только для проведения научных исследований.

ЛЕЧЕНИЕ

В тактике лечения герпеса половых органов можно выделить пять целей:

1) ослабить выраженность или уменьшить продолжительность таких симптомов, как зуд, боль, лихорадка и лимфоаденопатия,

2) сократить срок полного заживления поражения,

3) уменьшить продолжительность и выраженность экскреции вируса в местах поражения,

4) уменьшить частоту и тяжесть рецидивов,

5) элиминировать инфекцию для предотвращения рецидивов.

Принимая во внимание биологические особенности генитального герпеса, можно предсказать, что местное лечение позволило бы достичь только первых трех целей. Системная терапия необходима для достижения всех пяти целей. А.Ф. Баринский, 1988 г., В. Исаков и др., 1991 г. рекомендуют проводить лечение и профилактику генитального герпеса с учетом 3 фаз в течение обострения (рецидива) заболевания:

1) острая стадия инфекции (или рецидива),

2) стадия разрешения (или стихание рецидива),

3) ремиссия (или межрецидивный период).

Предложенная система лечения включает применение этиотропных и иммунокорригирующих

препаратов и может быть легко дополнена и усовершенствована новыми лекарственными средствами различных классов.

1 этап Ацикловир (зовиракс) является в настоящее время препаратом выбора для лечения острых и рецидивных форм генитального герпеса. Препарат обладает мощным этиотропным действием, ингибируя вирусную ДНК-полимеразу и активируясь только внутри инфицированных клеток. Ацикловир обнаруживает очень низкую токсичность для нормальных клеток, что является результатом механизма его действия. Курс лечения состоит из энтерального приема капсул ацикловира 200 мг 5 раз в день, курсовая доза - 5.0. У больных с первичной острой герпе-тической инфекцией половых органов и у больных с проявлениями герпетической инфекции на фоне иммунодефицитных состояний различной этиологии курсовая доза может быть увеличена вдвое (10.0).

Одновременно следует наносить 5% крем ацикловира на пораженные участки кожи и слизистых оболочек не реже 5-6 раз в сутки в течение 7 дней. В качестве местной терапии могут быть использованы также Теброфен в виде 2% или 3% мази, Бонафтон (0,25 -0,5% мазь), Интерфероновая мазь и др. Особенностью назначения местных противовирусных мазей является частота нанесения их на пораженные участки - не реже 5-6 раз в сутки в течение 5-7 дней.

Одновременно может проводиться по показаниям антибактериальная терапия для профилактики или лечения вторичного инфицирования банальной флорой.

Неоспоримо назначение в этой стадии природных антиоксидантов (витаминов С и Е), индукторов интерферона (реоферона, неовира, дибазола), применение которых патогенетически обосновано. В случае выраженного экссудативного компонента применяют ингибиторы простагландинов (индометацин и др.).

2 этап - терапия в фазе ремиссии, после стихания основных клинических проявлений ВПГ (условно - после отпадания корочек везикулезной сыпи). Основная цель лечения - подготовка больного (при частых рецидивах в анамнезе) к вакцинотерапии.

Показано соблюдение режима труда и отдыха, полноценное питание, санация хронических очагов инфекции. Учитывая нарушения различных звеньев иммунитета, которые сохраняются у пациентов с герпесом и в фазе ремиссии, целесообразно применение иммуномодуляторов (например, вобэнзима, неовира, дибазола) или адаптогенов растительного происхождения (лимонник, золотой корень и пр.).

3 этап - специфическая профилактика рецидивов ВПГ с использованием герпетических вакцин (живых, инактивированных, рекомбинантных). Цель вакцинации - активация клеточного иммунного ответа, его иммунокоррекция и гипосенсибилизация организма. Следует отметить, что этот этап лечения может быть проведен спустя 2 месяца после окончания фазы обострения герпетической инфекции.

Патогенетически обоснованным на 1-м и 2-м этапах лечения генитального герпеса следует считать терапию сопутствующей урогенитальной инфекции:

1. Лечение должно начинаться после адекватного и грамотного-обследования, включающего выявление максимально возможного количества возбудителей.

2. Этиотропная антибактериальная терапия должна проводиться только после определения чувствительности выделенной флоры к предполагаемому лекарственному препарату.

3. Оптимальным следует считать проведение комплексного лечения женщин с генитальной инфекцией с учетом фаз менструального цикла.

4. Лечение сексуальных партнеров требует обязательного использования барьерных методов контрацепции на период лечения.

Таким образом, применение информативных методов диагностики, внедрение в практику оптимальных схем комплексного лечения и профилактики генитального герпеса, а также хламидийной, микоплазменной, гарднереллезной и прочих инфекций, использование отечественных и импортных препаратов и вакцин позволяют добиться стойкой клинической ремиссии у больных и максимально уменьшить формирование резистентных штаммов ВПГ.

"

Генитальный герпес

Возбудитель генитального герпеса - вирус простого герпеса (ВПГ) II и/или I типа.

Генитальный герпес - наиболее распространенное эрозивно-язвенное заболевание гениталий. Сероэпидемиологические исследования указывают на повсеместное распространение генитальной герпетической инфекции. Ежегодно генитальным герпесом заболевают около 500 000 человек. У большинства из них инфекция остается недиагностированной вследствие частых субклинических и атипичных форм заболевания. Генитальный герпес вызывается ВПГ как I, так и II типа, при этом частота выявления ВПГ II типа выше.

В эпидемиологии генитального герпеса важное значение имеет бессимптомное вирусовыделение: до 70% случаев передачи генитального ВПГ происходит при бессимптомном течении инфекционного процесса у больного.

Частота инфицирования вновь приобретенным ВПГ II типа составляет 5,1 случаев на 100 человек в год. В Российской Федерации показатель заболеваемости генитальным герпесом в 2014 году составил 14,2 случаев на 100000 населения: у лиц в возрасте от 0 до 14 лет – 0,1 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте 15-17 лет - 8,5 случаев на 100000 населения, у лиц в возрасте старше 18 лет - 17,2 случаев на 100000 населения.

Клиническая картина Cимптомы, течение

ПУТИ ИНФИЦИРОВАНИЯ

- половой контакт (инфицирование происходит при любых формах половых контактов с больным герпетической инфекцией как при наличии клинической симптоматики герпетической инфекции у партнера, являющегося источником заболевания, так и при ее отсутствии, но в период выделения вируса),

- контактно-бытовой (при нарушении правил личной гигиены и ухода за детьми),

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА
В клинической практике различают:
- первый клинический эпизод генитального герпеса,
- рецидивирующий генитальный герпес.

- болезненные высыпания в области половых органов и/или в перианальной области,

- зуд, боль, парестезии в области поражения,

- болезненность во время половых контактов (диспареуния),

- при локализации высыпаний в области уретры - зуд, жжение, болезненность при мочеиспускании (дизурия),

- при вагинальной локализации высыпаний - слизисто-гнойные вагинальные выделения,

- общие симптомы интоксикации (повышение температуры тела, головная боль, тошнота, недомогание, миалгия, нарушения сна), возникающие чаще при первом эпизоде заболевания, чем при его рецидиве.

Тяжесть и продолжительность клинических проявлений при рецидивах генитального герпеса менее выражены, чем при первом эпизоде заболевания.

Рецидивы при инфицировании ВПГ II типа возникают раньше и чаще, чем при инфицировании ВПГ I типа.

Манифестная (типичная) форма генитального герпеса:
- гиперемия и отечность кожных покровов и слизистых оболочек в области поражения: у мужчин – в области полового члена, мошонки, лобка, промежности, перианальной области, у женщин - в области вульвы, клитора, влагалища, шейки матки, лобка, промежности, перианальной области,
- единичные или множественные везикулезные элементы полициклической фестончатой формы с прозрачным содержимым, нередко билатеральные, на гиперемированном основании, локализующиеся в области поражения,
- после вскрытия везикулезных элементов образуются поверхностные, покрытые сероватым налетом эрозии размером 2-4 мм соответственно числу бывших пузырьков или сплошная эрозия с гладким дном и неподрытыми краями, окруженными ярко-красным ободком. При присоединении вторичной инфекции отмечается появление гнойного экссудата,
- увеличение и болезненность паховых лимфатических узлов.

Атипичные формы генитального герпеса:

- гиперемия и отечность области поражения при отсутствии патологических высыпаний,

- рецидивирующие трещины слизистой оболочки наружных половых органов, которые самостоятельно эпителизируются в течение 4 - 5 дней,

- единичные или множественные везикулезные элементы с геморрагическим содержимым (геморрагическая форма),

- очаг поражения в виде зудящего пятна или папулы при отсутствии везикулезных элементов (абортивная форма),

- кратковременное появление на слизистой оболочке наружных половых органов поверхностных трещинок, сопровождающихся незначительным зудом.

Диагностика

Диагноз устанавливается на основании клинических проявлений.

Лабораторные методы исследования используются для уточнения этиологии заболевания, при атипичных формах заболевания, а также с целью дифференциальной диагностики с другими заболеваниями.

Содержимое везикул, смывы с тканей и органов, мазки-отпечатки, соскобы, биологические жидкости и секреты организма (слизь, моча, секрет предстательной железы) исследуются молекулярно-биологическими методами с использованием тест-систем, разрешенных к медицинскому применению в Российской Федерации.

С целью выявления циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител (IgM, IgG,) может использоваться метод иммуноферментного анализа (ИФА).

При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование для исключения ВИЧ-инфекции.

Консультации других специалистов рекомендованы по показаниям в следующих случаях:
- акушера-гинеколога - при ведении беременных, больных генитальным герпесом,
- неонатолога и педиатра - при ведении новорожденных, больных герпетической инфекцией,
- иммунолога - при наличии иммунодефицитных состояний и рецидивировании заболевания.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальная диагностика проводится с заболеваниями, сопровождающимися эрозивно-язвенными высыпаниями на половых органах (сифилисом, мягким шанкром, паховой гранулемой, трихомонадным баланопоститом, плазмоклеточным баланитом Зуна, болезнью Крона, болезнью Бехчета), а также некоторыми дерматозами (чесоткой, фиксированной эритемой, эритроплазией Кейра, контактным дерматитом, стрептококковым импетиго, шанкриформной пиодермией).

Лечение
Показания к проведению лечения

Показанием к проведению эпизодического лечения генитального герпеса является наличие клинических проявлений заболевания.
Показаниями к назначению супрессивной терапии являются: тяжелое, с частыми рецидивами (более 6 раз в год) и осложнениями течение заболевания, тяжелые продромальные симптомы, выраженная иммуносупрессия, нарушение психоэмоционального состояния в связи с возможностью передачи ВПГ.
Наличие циркулирующих в сыворотке крови или других биологических жидкостях и секретах организма больного специфических противогерпетических антител не является показанием для назначения терапии.

Цели лечения

- купирование клинических симптомов генитального герпеса,

- уменьшение частоты рецидивов заболевания и улучшение качества жизни пациентов,

- предупреждение развития осложнений,

- снижение риска инфицирования полового партнера или новорожденного.

Общие замечания по терапии

Основным направлением в лечении является применение высокоспецифичных противовирусных препаратов – ациклических нуклеозидов, которые блокируют репликацию ВПГ.

Ни один из препаратов не имеет преимущества в эффективности воздействия на течение заболевания (А) [1-3].

Специфическое лечение необходимо начинать как можно раньше после появления первых симптомов заболевания. Применение ациклических нуклеозидов сокращает длительность эпизода и уменьшает выраженность симптомов. Однако лечение не приводит к эрадикации вируса и не всегда влияет на частоту и тяжесть развития рецидивов в последующем.

Показания к госпитализации
Диссеминированная герпетическая инфекция у новорожденных.

Схемы лечения

Лечение первичного клинического эпизода генитального герпеса:
- ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 7-10 дней (А) [1, 4]
или
- ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (B) [1,4-5]
или
- валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [2, 5]
или
- фамцикловир 250 мг перорально 3 раза в сутки в течение 7-10 дней (А) [3, 8].

Лечение рецидива генитального герпеса:
- ацикловир 200 мг перорально 5 раз в сутки в течение 5 дней (А) [1,5]
или
- ацикловир 400 мг перорально 3 раза в сутки в течение 5 дней (B) [5]
или
- ацикловир 800 мг перорально 3 раза в сутки в течение 2 дней (B) [7]
или
- валацикловир 500 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [7-11]
или
- валацикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [2]
или
- фамцикловир 125 мг перорально 2 раза в сутки в течение 5 дней (А) [3, 12, 13]
или
- фамцикловир 1,0 г перорально 2 раза в сутки в течение 1 дня (B) [12].

Супрессивная терапия:
- валацикловир 500 мг 1 раз в сутки перорально (А) [16]
или
- фамцикловир 250 мг 2 раза в сутки перорально (А) [15]
или
- ацикловир 400 мг 2 раза в сутки перорально (B) [16, 17]

Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально. При достижении стойкого улучшения супрессивная терапия может быть прекращена. Эффективность супрессивной терапии оценивают как минимум по двум рецидивам. В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

Профилактика инфицирования генитальным герпесом здорового полового партнера

- валацикловир 500 мг перорально 1 раз в сутки в течение 12 месяцев при регулярных половых контактах (А) [18].

Особые ситуации
Лечение беременных
Беременным с высокой частотой рецидивов (более 6 раз в год) и тем, у кого в I или во II триместре возник первичный клинический эпизод, рекомендован прием ацикловира в последние 4 недели беременности. Такая тактика снижает риск возникновения рецидива заболевания [19-24].

Кесарево сечение в качестве профилактики неонатального герпеса необходимо планировать всем беременным, у которых первичный эпизод возник после 34-й недели беременности, т.к. в этом случае существует значительный риск вирусовыделения во время родов. Если родоразрешение через естественные родовые пути неизбежно, необходимо проводить лечение у матери и ребенка.

- ацикловир 200 мг 5 раз в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25]
или
- ацикловир 400 мг 3 раза в сутки перорально в течение 5-10 дней (А) [25].

Лечение герпеса в периоде новорожденности
- ацикловир 20 мг на кг массы тела внутривенно 3 раза в сутки в течение 10-21 дней (А) [26].

Требования к результатам лечения

- ускорение разрешения клинических проявлений,

- уменьшение частоты рецидивов генитального герпеса.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения

Рекомендуется назначение других препаратов или методик (курсовых) лечения.

При рецидивирующем течении заболевания рекомендовано применение интерферона системного действия - интерферона гамма 500000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, на курс 5 инъекций (В) [28-30].

Информация Источники и литература Клинические рекомендации Российского общества дерматовенерологов и косметологов 1. Nilsen AE, AasenT, Halsos AM, et al. Efficacy of oral aciclovir in the treatment of initial and recurrent genital herpes. Lancet 1982,ii:571-3 2. Spruance SL, Tyring TK, DeGregorio B, Miller C, Beutner K and the Valaciclovir study group. A large-scale, placebo controlled, dose ranging trial of peroral valaciclovir for episodic treatment of recurrent herpes genitalis. Arch Intern Med 1996,156:1729-35. 3. Sacks SL, Aoki FY, Diaz-Mitoma F, Sellors J, Shafran SD, for the Canadian Famciclovir Study. Patient-initiated, twice daily, oral famciclovir for early recurrent genjnital herpes: a randomized, double-blind multicenter trial. JAMA 1996,276:44-9 4. Corey L, Benedetti J, Critchlow C, et al. Treatment of primary first-episode genital herpes simplex virus infections with aciclovir: results of topical, intravenous and oral therapy. J Antimicrob Chemother 1983,12(suppl B):79-88. 5. Fife KH, Barbarash RA, Rudolph T, DeGregorio B, Roth R. Valaciclovir versus aciclovir in the treatment of first-episode genital herpes infection. Results of an international multicenter, double-blind, randomized clinical trial. The Valaciclovir International Herpes Simplex Virus Study Group. Sex Transm Dis1997,24:481-6. 6. Mertz GJ. Management of genital herpes. Adv Exp Med Biol. 1996,394:1-10. Review. 7. Wald A, Carrell D, Remington M, et al. Two-day regiment of acyclovir for treatment of recurrent genital herpes simplex virus type 2 infection. Clin Infect Dis 2002 34(7):944-8 8. Aoki FY, Tyring S, Diaz-Mitoma F, Gross G, Gao J, Hamed K. Single-day, patient-initiated famciclovir therapy for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, placebocontrolled trial. Clin Infect Dis 2006,42:8-13 9. Abudalu M, Tyring S, Koltun W, Bodsworth N, Hamed K. Single-day. patient-initiated famciclovir therapy versus 3-day valaciclovir regimen for recurrent genital herpes: a randomized, double-blind, comparative trial. Clin Infect Dis 2008,47:651-8 10. Leone PA, Trottier S, Miller JM. Valaciclovir for episodic treatment of genital herpes: a shorter 3-day treatment course compared with 5-day treatment. Clin Infect Dis 2002,34:958-62. 11. Strand A, Patel R, Wulf HC, Coates KM and The International Valaciclovir Study Group. Aborted genital herpes simplex virus lesions: findings from a randomised controlled trial with valaciclovir. Sex Transm Infect 2002,78:435-9 12. Bodsworth N, Bloch M, McNulty A, 2-day versus 5-day famciclovir as treatment of recurrences of genital herpes: results of the FaST study, Sexual Health 2008 5(3)219-225 13. Рахматулина М.Р. Эпизодическая терапия рецидивирующей герпетической инфекции: результаты проспективного постмаркетингового исследования. Вестник дерматологии и венерологии. – 2009. - №5. – С. 120-124. 14. Lebrun-Vignes B et al. A meta-analysis to assess the efficacy of oral antiviral treatment to prevent genital herpes outbreaks.JAm Acad Dermatol 2007,57:238-46 15. Geretti AM. Genital herpes. Sex Transm Infect 2006,82 Suppl 4:iv31-4. 16. Mertz GJ, Jones CC, Mills J et al. Long-term aciclovir suppression of frequently recurring genital herpes simplex virus infection. A multicenter double-blind trial. JAMA 1988,260:201-6 17. Mindel A, Faherty A, Carney O, Patou G, Freris M, Williams P. Dosage and safety of longterm suppressive aciclovir therapy for recurrent genital herpes. Lancet 1988,331:926-8 18. Corey L, Wald A, Patel R et al. Once-daily valaciclovir to reduce the risk of transmission of genital herpes. N Engl J Med 2004,350:11-20 19. Sheffield JS, Hollier LM, Hill JB, Stuart GS, Wendel GD. Acyclovir prophylaxis to prevent herpes simplex virus recurrence at delivery: a systematic review. Obstet Gynecol. 2003,102(6):1396–1403. 20. Watts DH, Brown ZA, Money D, et al. A doubleblind, randomized, placebo-controlled trial of acyclovir in late pregnancy for the reduction of Herpes simplex virus shedding and cesarean delivery. Am J Obstet Gynecol. 2003,188(3):836–843 21. Scott LL, Hollier LM, McIntire D, Sanchez PJ, Jackson GL, Wendel GD Jr. Acyclovir suppression to prevent recurrent genital herpes at delivery. Infect Dis Obstet Gynecol. 2002,10(2):71–77 22. Brocklehurst P, Kinghorn G, Carney O, et al. A randomised placebo-controlled trial of suppressive acyclovir in late pregnancy in women with recurrent genital herpes infection. Br J Obstet Gynaecol. 1998, 105(3):275–280 23. Scott LL, Sanchez PJ, Jackson GL, Zeray F, Wendel GD Jr. Acyclovir suppression to prevent cesarean delivery after first-episode genital herpes. Obstet Gynecol. 1996,87(1):69–73 24. Braig S, Luton D, Sibony O, et al. Acyclovir prophylaxis in late pregnancy prevents recurrent genital herpes and viral shedding. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2001,96(1):55–58 25. Hollier LM, Wendel GD. Third trimester antiviral prophylaxis for preventing maternal genital herpes simplx virus (HSV) recurrences and neonatal infection. Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1 26. A. M. Kesson, “Management of neonatal herpes simplex virus infection,” Paediatric Drugs, vol. 3, no. 2, pp. 81–90, 2001. View at Scopus 27. Cantin E, Tanamachi B., Openshaw H. Role for gamma interferon in control of herpes simplex virus type 1 reactivation. J. Virol. 1999, 73: 3418-3423 28. Sainz B. Jr., Halford W.P. (2002) Alpha/Beta interferon and gamma interferon synergize to inhibit the replication of herpes simplex virus type 1. J. Virol., 76(22): 11541–11550. 29. Рахматулина М.Р. Интерферон-гамма в терапии генитального герпеса // Инфекционные болезни. - 2007. - № 3. - С. 76-79. 30. Sundmacher R., Mattes A., Neumann-Haefelin D. et al. (1987) The potency of interferon-alpha 2 and interferon-gamma in a combination therapy of dendritic keratitis. A controlled clinical study. Curr. Eye Res., 6(1): 273–276. Информация

Персональный состав рабочей группы по подготовке федеральных клинических рекомендаций по профилю "Дерматовенерология", раздел «Генитальный герпес»:
1. Рахматулина Маргарита Рафиковна – заместитель директора ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России по научно-клинической работе, доктор медицинских наук, г. Москва.
2. Перламутров Юрий Николаевич – заведующий кафедрой кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, доктор медицинских наук, профессор, г. Москва.
3. Чернова Надежда Ивановна – доцент кафедры кожных и венерических болезней ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» Минздрава России, кандидат медицинских наук, г. Москва.
4. Соколовский Евгений Владиславович - заведующий кафедрой дерматовенерологии с клиникой Первого Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор, г. Санкт-Петербург.

МЕ​ТОДОЛОГИЯ

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:
поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кокрановскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:
· Консенсус экспертов,
· Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Уровни доказательств Описание 1++ Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ) или РКИ с очень низким риском систематических ошибок 1+ Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок 1- Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок 2++ Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2+ Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 2- Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи 3 Неаналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) 4 Мнение экспертов

Методы, использованные для анализа доказательств:
· Обзоры опубликованных мета-анализов,
· Систематические обзоры с таблицами доказательств.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:
Консенсус экспертов.

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций:

Сила Описание А По меньшей мере один мета-анализ, систематический обзор или РКИ, оцененные как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов
или
группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов В Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 1++ или 1+ С Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов,
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2++ D Доказательства уровня 3 или 4,
или
экстраполированные доказательства из исследований, оцененных как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs):
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:
Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:
· Внешняя экспертная оценка,
· Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:
Настоящие рекомендации в предварительной версии рецензированы независимыми экспертами.
Комментарии, полученные от экспертов, систематизированы и обсуждены членами рабочей группы. Вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не были внесены, то зарегистрированы причины отказа от внесения изменений.

Консультация и экспертная оценка:
Предварительная версия была выставлена для обсуждения на сайте ФГБУ «Государственный научный центр дерматовенерологии и косметологии» Минздрава России для того, чтобы лица, не участвующие в разработке рекомендаций, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.

Рабочая группа:
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации повторно проанализированы членами рабочей группы.

Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A–D) приводится при изложении текста рекомендаций.

"