Бруцеллёз

Бруцеллёз - хроническая инфекционная болезнь животных и человека. У многих животных проявляется абортами и задержанием последа, орхитами, рождением нежизнеспособного молодняка и бесплодием. В связи с социальной опасностью бруцеллез включен в список карантинных болезней.

Этиология патогенез

Возбудитель:
Бактерии из рода Brucella подразделяют на 6 видов: Br. abortus (возбудитель бруцеллеза крупного рогатого скота), Br. melitensis (овец и коз, особенно восприимчив человек), Br. suis(свиней), Br. neotomae (крыс), Br. ovis (инфекционного эпидидимита баранов), Br. canis (бруцеллез собак).
Биология возбудителя:
К физическим и химическим факторам устойчивость бруцелл невысокая: в почве, воде, навозе, грубых кормах возбудитель сохраняет жизнеспособность до 4 мес., прямые солнечные лучи убивают за 3-4 часа. По устойчивости к дезинфицирующим средствам отнесены к 1-ой группе возбудителей инфекционных болезней (малоустойчивы).
Эпизоотологические данные:
Восприимчивы многие виды диких и домашних животных. Чаще заболевает крупный рогатый скот, свиньи, овцы, реже – лошади и верблюды. К бруцеллезу восприимчив человек. Источник возбудителя инфекции – больные животные. Возбудитель выделяется из организма с абортированным плодом, околоплодными водами, истечениями из половых органов, с молоком, спермой, мочой и калом. Факторами передачи являются контаминированные объекты внешней среды, акушерские инструменты, продукция и сырье животного происхождения, инвентарь и спецодежда. Заражение животных происходит алиментарным и половым путем, через кожу и слизистые оболочки (даже неповрежденные), трансмиссивно (через укусы клещей и кровососущих насекомых). Для заболевания характерна стационарность, которая обусловлена носительством возбудителя мышевидными грызунами, кровососущими насекомыми, дикими животными. Сезонность болезни не выражена. У крупного рогатого скота, свиней и овец бруцеллез протекает в виде эпизоотий, заболеваемость может достигать 60%, больные животные погибают в редких случаях.
Патогенез и патологоанатомические данные:
Бруцеллы проникают из внешней среды в организм через слизистые оболочки желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, конъюнктиву, а также через поврежденную кожу. В течение первых 6-10 дней бруцеллы с током лимфы попадают в лимфоузлы, обусловливая скрытую форму болезни, затем в течение 10-15 дней локализуются в соответствующем лимфоузле (фаза регионарной инфекции). Через 20-30 дней, преодолев регионарный барьер, бруцеллы выхолят из лимфоузла, и с током лимфы и крови распространяются по всему организму, обсеменяя все органы, и в случае беременности – плод. Воспалительные процессы развиваются в различных органах, клинически проявляясь артритами, маститами, эпидидимитами, бурситами, абсцессами и абортами.
Взрослые животные гибнут от бруцеллеза очень редко. При вскрытии отмечают у самок основные поражения в половой системе (гнойно-катаральный метрит), также – гнойно-некротические изменения в суставах и придатках семенников, абсцессы в печени, почках, селезенке.
Наибольшее диагностическое значение имеют патизменения в абортированных плодах: отеки подкожной клетчатки, скопление в брюшной и грудной полостях жидкости буро-красного цвета с фибрином, кровоизлияния на слизистых и серозных оболочках, некрозы в печени.

Симптомы и клинические признаки

Инкубационный период – 3-4 недели (время от попадания бруцелл в организм до появления антител в сыворотке крови). Течение болезни чаще хроническое, в отдельных случаях протекает бессимптомно. Ведущим симптомом у беременных животных является аборт. У коров аборты чаще регистрируются во второй половине беременности, имеют место задержание последа, приводящее к эндометриту и яловости, маститы и повышается температура тела. У быков чаще регистрируют эпидидимиты и артриты. У свиноматок нередки аборты в первую половину супоросности, проходят легко, они малозаметны. Животное через 7-10 дней после аборта может снова приходить в охоту. У свиноматок также часто наблюдаются абсцессы в подкожной клетчатке, парезы и параличи задних конечностей.

Диагностика

Диагноз бруцеллеза осуществляют комплексным методом с учетом результатов эпизоотологического, клинического, аллергического и лабораторного исследований. Из эпизоотологических данных учитывают состояние местности по бруцеллез-и результаты лабораторных и аллергических исследований животных за прошлые годы. Обращают особое внимание на порядок комплектования и профилактическое карантиниро-вание вновь введенных животных, тщательность учета в стаде приплода, анализируют причины недополучения молодняка от маточного поюловья за последний год.
При клиническом обследовании животных обращают внимание на наличие бурситов архитов (у самцов), эндометритов, абортов (чаще во второй половине беременности) задержание последов. В случае аборта обязательно проводят лабораторное исследование материала. Для бактериологического исследования в лабораторию направляют абортированный плод с плодовыми оболочками (от свиноматок берут не менее трех плодов или желудок плода с содержимым (желудок перевязывают со стороны пищевода и двенадцатиперстной кишки), кусочки печени, селезенки, семенники с придатками, измененные участки рогов матки и лимфоузлы. Эти материалы берут от каждого больного животного в отдельности сразу же после аборта или убоя животного и отправляют в лабораторию в неконсервированном виде. Если доставить патологический материал для исследования в течение суток нельзя, его консервируют (за исключением плодов стерильным 30 %-ным водным раствором глицерина). Одновременно в лабораторию направляют для серологического исследования молоко, сыворотку крови или кровь от абортировавшего или убитого с диагностической целью животного. Сыворотку крови консервируют 5 %-ным раствором фенола, сухой борной кислотой до получения насыщенного раствора, замораживанием. Неконсервированная сыворотка пригодна для исследования 6 дней со дня взятия крови при условии хранения ее при температуре 4-8С, консервированная - 30 дней, замороженная -3 дня. При направлении молока на исследование каждую пробу консервируют добавлением одной капли 10 %-ного раствора формалина на 5-10 мл молока Эти пробы можно исследовать в течение 2-3 суток.
При взятии проб и патологическою материала для лабораторного исследования необходимо соблюдать меры предосторожности, исключая заражение людей и инфицирование объектов внешней среды.
Бактериологическая диагностика заключается в микроскопии мазков, получении чистых культур возбудителя и, при необходимости, проведения биологической пробы на морских свинках.
Мазки-отпечатки из патологического материала окрашивают по Грам и специальными методами (по Козловскому, Щуляку, Шину, Кюстену, Стемр, модифицированному методу Циль-Нильсена), позволяющими дифференцировать бруцеллы от сходных бактерий При всех способах окраски бруцеллы красные, фон препарата и другие микроорганизмы в зависимости от метода зеленого или синего цвета Выделение чистой культуры при посеве патматериала на специальной питательной среде является убедительным подтверждением диагноза.
Наличие у зараженных животных противобруцеллешых антител в титрах и выше указывает на заболевание их бруцеллезом. Независимо от результатов клинического исследования, животных на 30-й день убивают, вскрывают и из их внутренних органов (лимфоузлы, кровь, костный мозг, печень, почки, селезенка) делают посевы от выделения кутьтур и при необходимости проводят гистологическое исследование роба является ценным методом диагностики бруцеллеза. Разработан и используется при бруцеллезе метод иммунофлуоресценции.

Лечение и профилактика Где купить лекарства Консультация у ветеринара

Больные животные подлежат убою.
В ряде стран для специфической профилактики бруцеллеза используют живые вакцины из штаммов №19, №82, REV – 1 и др. В Республике Беларусь специфическая профилактика бруцеллеза у животных не проводится.
В благополучных по бруцеллезу хозяйствах осуществляют постоянный контроль за состоянием поголовья, перегруппировками, ввозом и вывозом животных, соблюдением ветеринарно-санитарных правил, раз в два года проводят серологические исследования сывороток крови животных.
При установлении впервые бруцеллеза в ранее благополучном хозяйстве животных вместе с молодняком отправляют на убой. В стационарно неблагополучных районах молодняк выращивают изолированно, формируя из него дойные стада. Неблагополучные хозяйства карантинируют и оздоравливают путем систематических диагностических исследований. При этом проводят серологическое исследование сыворотки крови, через каждые 15-30 дней, до получения двух подряд отрицательных результатов, затем стадо ставят на профилактический контроль сроком на 6 месяцев и в этот период проводят два контрольных исследования через 3 месяца. При получении отрицательных результатов карантин снимают при условии проведения всего комплекса мероприятий по ликвидации болезни.

Недавно спрашивали Кошка не хочет есть и все время спит 15-Января-2019

Сначала у кошки была течка, мы ей дали таблетки от этого, оказалось, что они какие-то плохие, через два дня после конца течки кошка два дня рвала. Повели ее к ветеринару, прописали лечение- забилось там что-то. Не помогло. Пошли к другому- сказали что пониженная температура и нужно повышать. Повысили. Результата никакого. Кошка все также не ест и все время спит, еле ходит. Нам прописали уколы и глюкозу и ещё кучу, кошка такая же вялая. Но уже не рвет, температура в норме. Кошке всего 9 месяцев!

Прочитать ответ У кота понос 15-Января-2019

Добрый день. Неделю назад коту кастрату ставили катетер (МКБ),после него назначили лечебное питание Vet Life Struvite. Первые два дня все было хорошо, сейчас третий день понос. Может быть такая реакция на лечебный корм? Лечение препаратами уже закончено, ничего больше не принимаем.

Прочитать ответ Беременная кошка 15-Января-2019

Здравствуйте, По фото – похоже на абортированный ранний зародыш, возможно, у кошки произошел частичный выкидыш, выкидыш замершего плода. Советую обратиться в ветеринарную клинику, провести УЗИ матки кошки. Желаю здоровья кошке и благополучных родов!

Прочитать ответ Тахикардия у собаки 15-Января-2019

Здравствуйте, доктор, меня зовут Ирина. Обращаюсь к Вам за помощью и советом. Пес дворняга, 5,5 лет, вес около 20 кг. Пару лет назад перенес сильный стресс, остался на долго в незнакомом месте один, искали 2 недели, нашли, после этого здоровье пошатнулось. Вет.врач поставил тахикардию, лечились, пили витамины Биовиталь. Сейчас снова ухудшилось положение, одышка мучает, особенно по-ночам, назначили уколы по 1 куб 10 дней, к сожалению, не знаю названия препарата, нам на руки дали 2 шприца с набранной инъекцией для домашнего лечения.

Прочитать ответ Большие шишки на лапках собаки 15-Января-2019 У щенка что-то случилось с передними лапами, выросли большие шишки. Что делать? Прочитать ответ Кальцивироз у кота

Здравствуйте. Пришел в мою жизнь котенок с улицы, с этим заболеванием, Проводилось лечение: сыворотки , иммунные препараты, капли и тд. в течении 2 месяцев, потом 2 этапа вакцинации, потом период благополучия. Сейчас ему 8 месяцев, но вот уже как месяц вернулся тот самый запах кальцивироза из пасти, появилось стойкое воспаление десны у двух передних резцов нижней челюсти и их подвижность,а так же менее выраженные воспалительные явления у резцов верхней челюсти. Кот активен , подвижен, изменений в поведении не наблюдается.

Прочитать ответ О проекте 1vet.by Новости Статьи Контакты Животные Дикие животные Сельскохозяйственные животные Животные-компаньоны Болезни и лечение животных Птицы Дикие птицы Сельскохозяйственные птицы Декоративные птицы Болезни и лечение птиц Рыбы Морские рыбы Речные рыбы Аквариумные рыбки Аквариумистика Болезни и лечение рыб Ветаптеки Ветклиники Зоомагазины Ветеринарные клиники Ветеринарные аптеки Зоомагазины Ветеринарные лаборатории Ветеринарные службы Учебные заведения и НИИ Ветеринарное законодательство Ветеринарные препараты Конкурсы, семинары, выставки Периодические издания Объявления Консультации

Адрес предприятия: 220007, Республика Беларусь, г. Минск, ул. Суражская 10, офис 21

Свидетельство о регистрации №190855081 от 09.08.2007 выдано Минским горисполкомом. УНП: 190855081

Ку-лихорадка

Ку-лихорадка – острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания и интерстициального пневмонита. Проявления хронической болезни заключаются в поражении различных систем и органов. Диагноз подтверждается несколькими серологическими методами, выявлением возбудителя или полимеразной цепной реакцией (ПЦР). Лечение доксициклином.

(См. также Обзор риккетсиозных и ассоциированных инфекций (Overview of Rickettsial and Related Infections) Обзор риккетсиозных и ассоциированных инфекций (Overview of Rickettsial and Related Infections) Риккетсиозные заболевания (риккетсиозы) и риккетсиоподобные болезни (анаплазмоз, эрлихиоз, Ку-лихорадка, цуцугамуши) вызываются группой грамотрицательных облигаторных внутриклеточных коккобацилл. Прочитайте дополнительные сведения ).

Coxiella burnetii – маленькая внутриклеточная плеоморфная бацилла, которая больше не классифицируется как Rickettsia. Молекулярные исследования повторно классифицировали этот организм как протеобактерию из той же самой группы, что и виды Legionella Инфекции, вызываемые легионеллой Legionella pneumophila – это грамотрицательная палочка, которая чаще всего вызывает пневмонию с признаками внелегочной инфекции. Для постановки диагноза требуется селективная питательная. Прочитайте дополнительные сведения

Ку-лихорадка может протекать в следующих формах:

Хроническая

Острое заболевание вызывает фебрильное заболевание, которое часто поражает дыхательную систему, хотя иногда поражена и печень. У женщин, инфицированных во время беременности, повышается риск самопроизвольного аборта и преждевременных родов.

Хроническая Ку-лихорадка наблюдается у

Заболевание регистрируется во всем мире, Ку-лихорадка обнаруживается в качестве бессимптомной инфекции у домашних и сельскохозяйственных животных. Овцы, крупный рогатый скот и козы – основные переносчики инфекции человеку. C. burnetii сохраняются в стуле, моче, грудном молоке и тканях (особенно плаценте), поэтому инфекция легко передается через предметы и воздушно-капельным путем. C. burnetii также сохраняется в природе через цикл животное-клещ, но членистоногие не задействованы в инфицировании человека.

Этиология ку-лихорадки

Случаи Ку-лихорадки регистрируются среди рабочих, чей род занятий связан с тесным контактом с сельскохозяйственными животными (которые часто заражены бессимптомно) или их продуктами. Передача обычно происходит при вдыхании инфицированных аэрозолей, которые могут перемещаться на большие расстояния по ветру, заражая людей, вблизи зараженной козьей или овцеводческой фермы. Болезню также можно заразиться через употребление в пищу сырого молока.

C. burnetii является очень вирулентным микроорганизмом, устойчивым к инактивации и остается жизнеспособным в пыли и кале в течение многих месяцев, даже единичный микроорганизм может вызвать инфекцию. Из-за этих характеристик C. burnetii является потенциальным кандидатом агента биологического оружия Применение биологических агентов в качестве оружия Боевые действия с применением биологического оружия (БО) – это использование микробиологических возбудителей во враждебных целях. Такое использование противоречит международным законам и в современной. Прочитайте дополнительные сведения .

Очень редко болезнь передается от человека человеку.

Симптомы и признаки лихорадки Ку

Инкубационный период в среднем составляет 18–21 день (диапазон 9–28 дней). Острая ку-лихорадка часто протекает бессимптомно. У других пациентов внезапно начинаются гриппоподобные симптомы: лихорадка, сильная головная боль, озноб, тяжелое недомогание, миалгия, анорексия и потоотделение. Лихорадка может достигать 40 ° C и сохраняться от 1 до более чем 3 недель.

В редких случая, острая ку-лихорадка проявляется в виде энцефалита или менингоэнцефалита.

Респираторные симптомы (сухой непродуктивный кашель, плевритные боли в груди) появляются спустя 4–5 дней после начала болезни. Эти симптомы могут быть особенно тяжелыми у пожилых или истощенных пациентов. Во время осмотра обычно отмечаются потрескивающие звуки в области легких и явления, предполагающие наличие уплотнения. В отличие от риккетсиозов, острая Ку-лихорадка не вызывает сыпь.

Острая недостаточность печени, которая выявляется у некоторых пациентов, напоминает вирусный гепатит с лихорадкой, недомоганием, гепатомегалией, с болью в правой верхней части живота и, возможно, желтухой. Головная боль и респираторные симптомы часто отсутствуют.

Синдром повышенной утомляемости после лихорадки Ку, как сообщается, встречается у 20% пациентов, переболевших острой лихорадкой Ку (1 Справочные материалы по симптоматике Ку-лихорадка – острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания. Прочитайте дополнительные сведения ). Пациенты жалуются на быструю утомляемость, мышечные боли, головную боль, светобоязнь и/или изменения настроение и сна.

Проявления хронической Ку-лихорадки могут манифестировать как через несколько недель, так и через много лет после первичного инфицирования. Люди с наличием в анамнезе пороков сердечных клапанов, артериальных аневризм или сосудистых трансплантатов имеют повышенный риск развития хронической формы лихорадки Ку. Беременность и иммуносупрессия также связаны с развитием хронической формы лихорадки Ку. Гепатит может проявиться как лихорадка неясного генеза Лихорадка неизвестного происхождения ЛНП Признак лихорадки неясного происхождения (ЛНП) – ректальная температура тела ≥ 38,3 °C (≥ 101° F), которая не является следствием преходящего и самокупируемого заболевания, быстро приводящего. Прочитайте дополнительные сведения . Биопсия печени может показать гранулемы, которые должны быть дифференцированы от других причин гранулемы печени (например, туберкулез, саркоидоз, гистоплазмоз, бруцеллез, туляремия, сифилис).

Эндокардит напоминает культурально-негативный подострый бактериальный эндокардит Инфекционный эндокардит Инфекционный эндокардит (ИЭ) – инфекция эндокарда, обычно бактериальная (чаще стрептококковая или стафилококковая) либо грибковая. Он может проявляться лихорадкой, шумами в сердце, петехиями. Прочитайте дополнительные сведения , чаще всего поражается аортальный клапан, но вегетации могут возникнуть на любом сердечном клапане. Отмечаются дрожание пальцев, артериальная эмболия, гепатомегалия, спленомегалия и пурпурная сыпь. Только у 20–40% пациентов, у которых развивается эндокардит, вызванный Ку-лихорадкой, наблюдаются симптомы острой инфекции.

Летальность при острой Ку-лихорадке у нелеченных пациентов составляет всего около 1%. Нелеченный хронический эндокардит, вызванный Q-лихорадкой, всегда имеет летальный исход. Адекватная антибиотикотерапия снижает уровень смертности от эндокардита, вызванного Ку-лихорадкой, до Справочные материалы по симптоматике Ку-лихорадка – острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания. Прочитайте дополнительные сведения ). У некоторых пациентов с неврологическими нарушениями сохраняются остаточные явления.

Справочные материалы по симптоматике 1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever

2. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3. Epub 2010 Jul 14. PMID: 20637694.

Диагностика Ку-лихорадки Иммунофлуоресцентный анализ (ИФА) или полимеразная цепная реакция (ПЦР) инфицированной ткани. Иногда серологический анализ в острой фазе и в периоде выздоровления

Симптомы не всегда однозначно указывают на диагноз Ку-лихорадки. Начало Ку-лихорадки напоминает многие инфекции (например, грипп, другие вирусные инфекции, сальмонеллез, малярия, гепатит, бруцеллез). Позже заболевание напоминает многочисленные формы бактериальных, вирусных, микоплазменных и других атипичных пневмоний. Контакт с животными или продуктами животного происхождения – важная подсказка.

МФА инфицированной ткани является диагностически предпочитаемым методом, в качестве альтернативы может быть сделан иммуноферментный анализ (ИФА). Могут использоваться образцы крови в острой стадии и в фазе выздоровления (как правило, реакция связывания комплемента). Антитела к антигенам II фазы используются для диагностики острого заболевания, а для диагностики хронического заболевания используются антитела к антигенам I и II фазы.

ПЦР может идентифицировать организм в материалах биопсии, но негативные результаты не исключают диагноз.

Возбудитель C. burnetii может быть выявлен в клинических анализах, но только в специальных научно-исследовательских лабораториях, обычные тест-культуры крови и мокроты дают отрицательные результаты.

Пациентам с респираторными симптомами или признаками требуется рентгенография грудной клетки, проявления поражения легких могут включать ателектаз, плевральный выпот и долевое уплотнение ткани. При патологоанатомическом исследовании внешний вид легких может напоминать таковой при бактериальной пневмонии, но гистологически больше напоминает орнитоз и некоторые вирусные пневмонии.

При острой Ку-лихорадке биохимия крови может быть в норме, но приблизительно у 30% пациентов повышено число белых кровяных телец. Щелочная фосфатаза, аспартатаминотрансфераза (АСТ) и аланинаминотрансфераза (АЛТ) слегка повышены в 2–3 раза по сравнению с нормальным уровнем в типичных случаях. Если проводится биопсия печени, образцы часто показывают диффузные гранулематозные изменения.

Диагностика эндокардита, вызванного Ку-лихорадкой, может быть сложной, поскольку посевы крови при заболевании отрицательные, а вегетативные поражения клапанов сердца небольшие и визуализируются с помощью эхокардиографии только у 12% пациентов (см. CDC: Diagnosis and Management of Q Fever — United States, 2013: Recommendations from CDC and the Q Fever Working Group).

Лечение Ку-лихорадки Доксициклин

Лечение острой Ку лихорадки начинают с назначения доксициклина однократной дозой 200 мг перорально, затем по 100 мг перорально 2 раза в день для взрослых, пока у пациента не наступит улучшение и температура не нормализуется на протяжении не менее 5 дней, длительность терапии при этом должна составить не менее 7 дней, как правило, требуется 2-3-недельное проведение терапии. Резистентность к тетрациклину не подтверждена.

Несмотря на то, что некоторые тетрациклины могут вызывать окрашивание зубов у детей Справочные материалы по лечению Ку-лихорадка – острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания. Прочитайте дополнительные сведения ), назначался в течение 5 дней при легкой форме заболевания и в течение 10 дней у детей с высоким риском. Исследования показывают, что короткие курсы доксициклина (5–10 дней, как при риккетсиозе) могут быть использованы у детей, не вызывая окрашивания зубов или ослабления зубной эмали (2 Справочные материалы по лечению Ку-лихорадка – острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания. Прочитайте дополнительные сведения ). Беременным женщинам можно назначать триметоприм/сульфаметоксазол по 160 мг/800 мг 2 раза в день на протяжении всей беременности, но не после 32 недели беременности.

При эндокардите лечение следует продлевать (на протяжении нескольких месяцев, лет или пожизненно), как правило, на срок не менее 18 месяцев (3 Справочные материалы по лечению Ку-лихорадка – острое или хроническое заболевание, вызываемое бациллой Coxiella burnetii похожей на риккетсии. Острая болезнь проявляется внезапным началом лихорадки, головной боли, недомогания. Прочитайте дополнительные сведения ). В данный момент рекомендуеться назначение доксициклина 100 мг перорально два раза в день для взорслых, плюс гидроксихлорохин 200 мг перорально каждые 8 часов. Вследствие побочных явлений гидроксихлорохина со стороны сердца у пациентов, принимающих этот препарат, необходимо проводить мониторинг интервала QTc с помощью повторных ЭКГ. Мониторинг клинических признаков, реакции оседания эритроцитов, анализов крови и титров антител помогает определить, когда можно завершить лечение. Консультация со специалистом по инфекционным болезням может быть эффективна при обсуждении сложных случаев заболевания и их лечении. Лечение антибиотиками часто дает только частичный эффект, а пораженные клапаны должны быть заменены хирургическим путем, хотя иногда восстановление проходит без операции.

Оптимальный режим лечения хронического гранулематозного гепатита не установлен.

Справочные материалы по лечению 1. Centers for Disease Control and Prevention: Information for Healthcare Providers, Q Fever

2. Todd SR, Dahlgren FS, Traeger MS, et al: No visible dental staining in children treated with doxycycline for suspected Rocky Mountain Spotted Fever. J Pediatr 166(5):1246-51, 2015. doi: 10.1016/j.jpeds.2015.02.015. Epub 2015 Mar 17. PMID: 25794784.

3. Million M, Thuny F, Richet H, et al: Long-term outcome of Q fever endocarditis: a 26-year personal survey. Lancet Infect Dis 10(8):527-35, 2010. doi: 10.1016/S1473-3099(10)70135-3. Epub 2010 Jul 14. PMID: 20637694.

Профилактика лихорадки Ку

Вакцины эффективны, и в Австралии, где вакцина против Ку-лихорадки коммерчески доступна, прививка рекомендуется для защиты людей групп профессионального риска (например, работники скотобойни, молокозавода, утилизационного завода по переработке отходов, пастухи, работающие с шерстью животных, фермеры).

Скрининг с проведением анализов кожи и крови должен быть сделан перед проведением прививки, чтобы идентифицировать наличие ранее существовавшего иммунитета против Ку-лихорадки, потому что вакцинация тех людей, у которых уже есть иммунитет, может вызвать тяжелые локальные реакции.

Основные положения

Овцы, крупный рогатый скот и козы – основные переносчики ку-лихорадки к человеку, которая является распространенной по всем миру.

Передача к человеку, как правило, при вдыхании инфицированных аэрозолей. Членистоногие не вовлечены в данный процесс.

Острые симптомы напоминают таковые при гриппе, респираторные симптомы могут быть особенно тяжелыми у пожилых или истощенных пациентов.

Хроническая Ку-лихорадка наблюдается у Для диагностики инфицированной ткани применяется иммунофлюоресцентный анализ или ПЦР.

Для лечения острой ку-лихорадки с используется доксициклин, как правило, от 2 до 3 недель. Эндокардит требует более длительного лечения (от нескольких месяцев до нескольких лет, а иногда на протяжении всей жизни).

Вакцина для предотвращения ку-лихорадки является имеется в продаже, но только на территории Австралии.

Авторское право © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

"

Бруцеллёз

Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Передача бруцелл происходит в основном пищевым и водным путем, наиболее часто через молоко и мясо зараженных животных. У скотоводов может реализоваться воздушный и контактный путь передачи бруцеллеза. Диагноз устанавливается при выявлении возбудителя в крови, пунктате лимфатического узла или цереброспинальной жидкости. Серологическая диагностика может считаться достоверной при положительном результате сразу нескольких различных способов: ИФА, РЛА, РНГА, РИФ, РСК и др.

Причины бруцеллеза Симптомы бруцеллеза Подострый бруцеллез Хронический бруцеллез Резидуальный бруцеллез Общие сведения

Бруцеллез - зоонозная инфекция, характеризующаяся полиорганными патологиями и склонностью к хронизации. Значимым патогенетическим компонентом бруцеллеза является аллергическая реактивность. Бруцеллез классифицируют по характеру течения, различая острую (продолжительность до полутора месяцев), подострую (не более четырех месяцев), хроническую (более четырех месяцев) и резидуальную (отдаленные последствия) формы.

Причины бруцеллеза

Бруцеллез вызывается неподвижными полиморфными грамотрицательными микроорганизмами рода Brucella. Вид бруцелл, вызывающих инфекцию, оказывает влияние на тяжесть течения, наиболее тяжело протекает бруцеллез, обусловленный заражением Brucella melitensis. Бруцеллы высокоинвазивны, размножаются внутри клеток организма хозяина, но способны сохранять активность и вне клетки. В окружающей среде устойчивы, сохраняются в воде более двух месяцев, три месяца – в сыром мясе (30 дней - в засоленном), около двух месяцев - в брынзе и до четырех – в шерсти животных. Губительно для бруцелл кипячение, нагревание до 60 °С убивает их через 30 минут.

Резервуаром бруцеллеза являются животные, источником заражения для человека преимущественно являются козы, овцы, коровы и свиньи. В некоторых случаях возможна передача от лошадей, верблюдов, некоторых других животных. Выделение возбудителя больными животными происходит с испражнениями (кал, моча), молоком, амниотической жидкостью. Передача инфекции осуществляется преимущественно фекально-оральным механизмом, чаще всего пищевым и водным путем, в некоторых случаях возможна реализация контактно-бытового (при внедрении возбудителя через микротравмы кожи и слизистых оболочек) и аэрогенного (при вдыхании инфицированной пыли) пути.

Значительную эпидемиологическую опасность представляют собой молоко, полученное от больных животных и молочные продукты (брынза, кумыс, сыры), мясо, изделия из животного сырья (шерсть, кожа). Животные загрязняют испражнениями почву, воду, корм, что также может способствовать заражению человека непищевым путем. Контактно-бытовой и воздушно-пылевой пути реализуются при уходе за животными и обработке животного сырья.

При бруцеллезе у беременных существует вероятность внутриутробной передачи инфекции, кроме того, возможна постнатальная передача при лактации. Люди обладают высокой восприимчивостью к бруцеллезу, после перенесения инфекции в течение 6-9 месяцев сохраняется иммунитет. Повторное инфицирование бруцеллами отмечается в 2-7% случаев.

Симптомы бруцеллеза

Инкубационный период бруцеллеза в среднем составляет 1-4 недели, но при формировании латентного носительства удлиняется до 2-3 месяцев. Острый бруцеллез обычно развивается быстро, у пожилых лиц начало может быть постепенным (в этом случае больные отмечают продромальные явления в виде общего недомогания, бессонницы, разбитости, артралгий и миалгий с постепенным нарастанием интоксикации на протяжении нескольких дней). Температура тела резко поднимается до высоких цифр, потрясающий озноб чередуется с проливным потом, развивается интоксикация, чаще всего умеренная, несмотря на выраженную температурную реакцию.

Лихорадочный период чаще всего составляет несколько дней, иногда затягиваясь до 3 недель или месяца. Больные отмечают расстройства сна, аппетита, головные боли, эмоциональную лабильность. На пике температурной кривой отмечается гиперемия и отечность лица и шеи на фоне общего побледнения. Выявляется умеренная полилимфоаденопатия – лимфатические узлы, преимущественно шейные и подмышечные, несколько увеличены в размерах и умеренно болезненные на ощупь. При острой форме также могут отмечаться более характерные для подострого течения бруцеллеза фиброзиты и целлюлиты – плотные болезненные образования по ходу сухожилий и мышц размером с горошину (иногда достигают размеров мелкого куриного яйца).

Подострый бруцеллез

Для подострой формы бруцеллеза характерно чередование рецидивов лихорадки с периодами нормальной температуры. Лихорадочные периоды могу быть различной продолжительности, повышение температуры колебаться в пределах от субфебрилитета до крайне высоких значений (в том числе в течение суток). Лихорадка имеет направленный характер. Повышение температуры сопровождается интоксикационными признаками: болью в мышцах и суставах, парестезиями (ощущения покалывания, «мурашек» в различных частях тела) общей слабостью, снижением аппетита и нарушением сердечного ритма (на высоте лихорадки имеет место относительная брадикардия – несоответствие частоты ритма температуре тела). При нормальной температуре может отмечаться учащение пульса. Сердечные тоны приглушены. Больные испытывают жажду, жалуются на сухость во рту, нередки запоры.

Данная форма заболевания часто сопровождается фиброзами и целлюлитами. При тяжелом течении возможно развитие инфекционно-токсического шока, осложнения в виде воспаления оболочек сердца (перикардит). Подострая форма бруцеллеза сопровождается проявлениями аллергии – высыпаниями, дерматитом, сосудистыми реакциями и т.п.). Первым делом обычно страдает суставной аппарат: развиваются реактивные полиартриты, бурситы и тендовагиниты. Для мужчин характерно поражение яичек и их придатков, у женщин возможны нарушения менструаций, эндометриты. Бруцеллез при беременности может способствовать ее преждевременному прерыванию.

Хронический бруцеллез

Протекает волнообразно, с проявлением симптоматики полиорганных поражений. При этом общеинтоксикационный синдром (лихорадка и интоксикация) обычно выражены умерено, температура редко превышает субфебрильные значения. Промежутки между обострениями заболевания могут продолжаться 1-2 месяца. В случае формирования нового инфекционного очага внутри организма происходит ухудшение общего состояния. Симптоматика хронического бруцеллеза зависит от преимущественного поражения той или иной функциональной системы возбудителем и выраженности аллергического компонента.

Часто развиваются воспаления суставов (артриты) и окружающих тканей, соединительнотканные патологии (фиброзы, целлюлит) в области поясницы и крестца, локтевых суставов. Иногда развивается спондилит, значительно ухудшающий состояние больных ввиду интенсивных болей и ограничения в движении. Суставы часто подвергаются деструкции и деформации.

Нередки у больных бруцеллезом невриты (в том числе воспаления зрительного и слухового нерва) и радикулиты, воспаления нервных сплетений, парестезии. Длительное течение заболевания способствует развитию реактивного невроза. При хроническом бруцеллезе также характерны аллергические воспаления половых желез и расстройства фертильности (бесплодие у женщин, импотенция у мужчин). Длительность заболевания может составлять 2-3 года и увеличиваться при повторном инфицировании.

Резидуальный бруцеллез

Резидуальный бруцеллез – отсроченные последствия инфекции – связан с формированием патологической реактивности. Ввиду перестройки иммунологической структуры организма возможны специфические реакции организма – субфебрильная температура тела, психологические девиации, патологии суставов, соединительнотканных образований.

Кроме того, бруцеллез может оставлять после себя серьезные дегенеративные изменения фиброзной ткани, в особенности значимые в области нервных стволов и сплетений – высока вероятность развития контрактур, возникновения неврологической симптоматики (парезы, нейропатии). Длительное течение заболевания способствует формированию стойких функциональных нарушений со стороны опорно-двигательных структур ввиду необратимой деструкции суставных тканей и связочного аппарата (анкилоз и спондилез, контрактуры, мышечные атрофии). Нередко такие последствия бруцеллеза являются показанием к хирургической коррекции.

Диагностика

Бактериологическая диагностика производится в условиях специализированных лабораторий, оборудованных для работы с возбудителями особо опасных инфекций. Бруцеллы выделяют из крови, ликвора, пунктатов лимфоузлов, производя бакпосев биологического материала на питательных средах. Ввиду значительных трудозатрат выделение возбудителя редко производят в диагностических целях, достаточным для подтверждения диагноза является определение антигенов к бруцеллам в крови пациента и серологических тестов.

Антигены выявляются с помощью ИФА, РКА, РЛА и РАГА. Исследованию подвергается обычно сыворотка крови, но возможно обнаружение антигенов и в спинномозговой жидкости. Определение антител осуществляют при помощи РА, РНГА, РСК, РИФ, а также реакции Райта и теста на взаимодействие бруцелл с сывороткой больного. Достаточным для диагностирования считается положительный результат не менее чем в 3-4 различных серологических тестах. Начиная с 20-25 дня болезни и в течение длительного периода (несколько лет) после выздоровления отмечается положительная реакция на кожную пробу Бюрне (подкожное введение бруцеллина).

Лечение бруцеллеза

Амбулаторное лечение показано при легком течении инфекции. В случае тяжелого течения и угрозы осложнений производят госпитализацию. На период лихорадки больным показан постельный режим. Этиотропная терапия подразумевает назначение антибиотиков различных групп, один из препаратов обязательно должен обладать способностью проникновения сквозь клеточную стенку. Эффективно применение следующих антибиотиковых пар: рифампицин с доксициклином или офлоксацином, доксициклин со стрептомицином. В случае развития рецидива назначают повторный курс антибиотикотерапии.

В дополнение к базовой терапии назначают патогенетические и симптоматические средства: дезинтоксикационную терапию (в зависимости от тяжести интоксикации), иммуностимулирующие средства (экстракт тимуса крупного рогатого скота, пентоксил), новокаиновые блокады при спондилите и интенсивном радикулите, противовоспалительные средства (нестероидные препараты и кортикостероиды в зависимости от течения и суставных проявлений).

Ранее в комплексной терапии бруцеллеза применяли лечебную вакцину, но в настоящее время от этой практики отказываются ввиду выраженного подавления иммунитета и способности вакцины провоцировать аутоиммунные процессы. Во время ремиссий больным рекомендовано санаторно-курортное лечение, физиотерапевтическое воздействие (УВЧ, кварц, радоновые ванны и др.) и лечебная физкультура.

Прогноз и профилактика

Обычно бруцеллез не становится причиной смерти больных, прогноз, как правило, благоприятен. В случаях длительного течения и развития стойких деструктивных дефектов суставного аппарата возможно ограничение трудоспособности.

В комплекс профилактических мер, направленных на снижение заболеваемости бруцеллезом людей включается ветеринарный контроль за состоянием здоровья сельскохозяйственных животных, а также санитарно-гигиеническое нормирование условий производства, хранение и транспортировки пищевых продуктов, ежегодные профилактические обследования работников сельского хозяйства.

Сельскохозяйственный скот подлежит плановой вакцинации, Также специфическая профилактика с помощью прививок живой бруцеллезной вакциной показана лицам, непосредственно работающим с животными. К средствам индивидуальной профилактики также относится спецодежда для работы с животным сырьем, строгое следование правилам личной гигиены.

"

Бруцеллез

Бруцеллез — это инфекционное заболевание, и при нем поражаются многие системы органов. Оно передается человеку от больных животных.

Симптомы болезни

Если заболевание протекает остро, то сначала появляются головные боли, быстрая утомляемость и недомогание. Температура тела повышается, и это сопровождается ознобом и проливными потами. Увеличиваются селезенка и печень, из-за этого возможны ноющие боли, которые чаще возникают в правом боку.

Лимфатические узлы также увеличиваются, и они безболезненны при прощупывании. У некоторых людей возникают непродолжительные боли в суставах.

У многих людей бруцеллез переходит в хроническую форму. Чаще всего поражается опорно-двигательный аппарат. Коленные, локтевые и тазобедренные суставы, а также пояснично-крестцовые сочленения чаще всего подвергаются изменениям. В них появляются боли, суставы опухают, а кожа над ними может покраснеть.

Причины болезни

Заболевание вызывают микроорганизмы из рода бруцелл. Для людей опасны 4 вида этих бактерий, и их носители — овцы, козы, крупный рогатый скот и собаки.

У животных бруцеллы выделяются с околоплодной жидкостью, молоком, мочой или испражнениями. Человек может заразиться при употреблении в пищу зараженных мясных и сырых молочных продуктов (например, сыра и молока).

Выделения больных животных загрязняют корм, шерсть, а также почву, воду и подстилку в стойлах. Поэтому контакт с этими объектами может привести к инфицированию. Микробы иногда попадают в верхние дыхательные пути с мелкими частицами шерсти, навоза, земли или подстилки. Микроорганизмы также могут проникнуть через кожу.

Диагностика

Обязательно учитывается возможность бытового или профессионального инфицирования бруцеллезом. Диагноз обязательно должен подтверждаться лабораторными исследованиями.

Бактериологический метод направлен на выявление бруцелл из крови, мочи, желчи, лимфатических узлов, суставной и спинномозговой жидкостях.

Также проводятся серологические исследования. Это методы, которые направлены на выявление антител и антигенов в биологическом материале больных. Эти исследования направлены на определенные реакции иммунитета.

К серологическим методам выявления бруцеллеза относятся Райта и Хеддлсона. При их постановке используют препарат, содержащий убитые бактерии. Положительные реакции свидетельствуют о том, что в крови человека имеются антитела к бруцеллам. Наиболее высокой чувствительностью обладают реакции связывания комплемента, непрямой гемагглютинации и Кумбса.

Для диагностики хронического заболевания большое значение имеет реакция Бюрне. При этом внутрикожно вводится бруцеллезный аллерген. Если возникает покраснение и отек, то реакция считается положительной.

С помощью полимеразноцепной реакции определяют наличие ДНК бруцелл в биологическом материале, полученном от пациентов.

Осложнения Деформация суставов, контрактуры (ограничение движений в суставах), анкилозы (неподвижность суставов в результате сращения суставных поверхностей) Воспаление нервов и нервных сплетений, нарушения чувствительности. При поражении зрительного и слухового нервов возможно выраженное снижение зрения и слуха Прерывание беременности. Лечение болезни При остром бруцеллезе и обострении хронического заболевания назначают антибиотики. Также используют иммуномодуляторы и кортикостероиды, нестероидные противовоспалительные препараты При необратимом разрушении суставных тканей и связок, контрактурах и анкилозах проводится оперативное лечение. Оно направлено на восстановление подвижности в суставах. Если возникают абсцессы (скопления гноя в тканях), их вскрывают При опорно-двигательных нарушениях проводится физиолечение (например, УВЧ и диатермия), применяется массаж и лечебная физкультура В период компенсации очень эффективно санаторно-курортное лечение, особенно будут полезны радоновые и серо-радоновые воды. Также будет полезно грязелечение, если поражены суставы. Группа риска

Чаще всего заболевают работники животноводства и тех предприятий, где обрабатывают сырье животного происхождения.

Профилактика Профилактические прививки у групп высокого риска Кипячение или пастеризация молока Санитарно-гигиеническое просвещение людей, которые работают с животными. Диета и образ жизни

Больной должен соблюдать постельный режим. Диета должна быть калорийной, но продукты питания должны легко усваиваться.

Болит голова повышение температуры тела увеличение лимфоузлов утомляемость повышенная потливость боль в суставах слабость увеличение печении и селезенки Диагностические процедуры Лечебные процедуры 800 м. Савеловская 1.11 км. Менделеевская 1.13 км. Марьина роща Инфекционист. Опыт работы — 14 лет Заболевания: 1. Эризипелоид 2. Эризепелоид 3. Эпидемический паротит 4. Энцефалит, миелит и энцефаломиелит при болезнях 5. Энцефалит, миелит и энцефаломиелит 6. Энтероколит 7. Энтерит 8. Шигелез 9. Чума 10. Цитомегаловирусная болезнь 11. Хронический вирусный гепатит 12. Холера 13. Туляремия 14. Трипаносомоз 15. Тиф и паратиф 16. Сыпной тиф 17. Стрептококковая септицемия 18. Стрептококки и стафилококки как причина болезней 19. Стрептобациллез 20. Столбняк новорожденного 21. Столбняк 22. Стафилококковое пищевое отравление 23. Спириллез 24. Скарлатина 25. Сибирская язва 26. Сап и мелиоидоз 27. Сальмонеллез 28. Ротавирусная инфекция 29. Рожа 30. Пятнистая лихорадка [клещевые риккетсиозы] 31. Последствия полиомиелита 32. Последствия лепры 33. Пастереллез 34. Острый полиомиелит 35. Острый гепатит B 36. Острый гепатит A 37. Оспа 38. Орнитоз 39. Опоясывающий лишай [herpes zoster] 40. Нокардиоз 41. Менингококковая инфекция 42. Медленные вирусные инфекции центральной нервной системы 43. Малярия неуточненная 44. Малярия вызванная Plasmodium vivax 45. Малярия вызванная Plasmodium malariae 46. Малярия вызванная Plasmodium falciparum 47. Лихорадка от укуса крыс 48. Лихорадка КУ 49. Лихорадка денге [классическая лихорадка денге] 50. Листериоз Показать все заболевания 1. Консультация, первичный прием инфекциониста 2. Повторный прием инфекциониста

Брюшной тиф

Брюшной тиф — острая кишечная инфекция, вызываемая бактерией Salmonella typhi. Возбудитель поражает лимфатическую систему кишечника, и провоцирует симптомы общей интоксикации, лихорадку, кожные высыпания, увеличение печени и селезенки, в тяжелых случаях — галлюцинации, заторможенность. Диагноз подтверждают при выявлении в лабораторных анализах кала, мочи или крови возбудителя. Лечение включает антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. При раннем распознавании и грамотном лечении прогноз благоприятный, заболевание заканчивается полным выздоровлением.

Характеристика возбудителя и пути передачи

Salmonella typhi — подвижная грамотрицательная палочка со жгутиками семейства Enterobacteriaceae рода Salmonella. Это серьезный человеческий патоген, который способен паразитировать только в естественных условиях в организме человека. В окружающей среде, водоемах жизнеспособность сохраняет несколько месяцев, на фруктах и овощах — до 10 дней. Благоприятная среда для размножения — отдельные продукты: молоко, творог, яйца, мясо, фарш. Справка! Замораживание и охлаждение не уничтожает брюшнотифозную палочку, но замедляет размножение. На возбудителя губительно действует кипячение, этиловый спирт, аммиак, хлорид ртути. Источник и резервуар инфекции — человек, в кишечнике которого находятся Salmonella typhi. Для окружающих одинаково опасен больной, как с явными признаками заболевания, так и с бессимптомной стертой формой. Особый риск инфицирования существует в течение 1–5 недели заболевания. Выведение возбудителя из зараженного организма продолжается до момента полного выздоровления, иногда даже дольше. При хронической форме брюшного тифа человек заразен постоянно, и представляет эпидемиологическую опасность для окружающих. Пути передачи Salmonella typhi — пищевой и водный, реже контактно-бытовой. Проникновение инфекции в организм происходит при употреблении загрязненной воды, пищи (кефира, сметаны, майонеза, йогурта, печенья, мяса, фарша), через рукопожатие, бытовую технику и предметы, столовые приборы. В распространении инфекции принимают участие насекомые, которые переносят на лапках микрочастицы фекалий. Иммунитет после брюшнотифозной палочки — стойкий. Повторное заболевание возможно через длительный срок после первичного заражения или при попадании в организм высокой дозы Salmonella typhi. Эпизоды брюшного тифа регистрируют круглогодично, эпидемический подъем наблюдается в летне-осенний период. Распространенность инфекции — повсеместная, однако при пищевых вспышках преимущественно поражаются дети, при водных — взрослые и подростки.

Позвоните прямо сейчас Записаться к терапевту Выбрать время Причины и патогенез брюшного тифа

Заболевание развивается в результате взаимодействия Salmonella typhi с восприимчивым организмом в определенных условиях. Возбудитель через ротовую полость проникает в кишечник, после внедряется в лимфатическую систему нижнего отдела тонкой кишки и паразитирует. Через 2‒12 дней инфекция проникает в кровь, и распространяется по всему телу, провоцируя изменения в паренхиматозных органах: печени, поджелудочной железе, селезенке. Справка! Попадая в кровь, возбудитель погибает, но выделяет бактериальные токсические вещества, которые приводят к интоксикации организма. Риск заболевания увеличивается при ослабленном иммунитете, плохой экологической обстановке, переохлаждении, купании в загрязненных бассейнах и водоемах, стрессах, аллергии, после длительного контакта с носителем.

Симптомы

Брюшной тиф принимает разные клинические проявления в зависимости от стадии заболевания, степени интоксикации. Имеет легкое течение, средней тяжести и тяжелое, бывает осложненный и неосложненный.

Инкубационный период длится от 5 до 30 дней (в среднем 10‒14 дней) с последовательным появлением симптомов. Размножение возбудителя в лимфатической системе кишечника сопровождается воспалением, появляются первые признаки заболевания: субфебрильная температура, озноб, мышечная и головная боль.

Начальный период продолжается 4–7 дней. Характеризуется нарастающим интоксикационным синдромом. Пациенты жалуются на вялость, апатию, утрату аппетита, нарушения сна. Головная боль усиливается, уменьшается частота сердечных сокращений. Общее состояние осложняет метеоризм, диарея, запор. Корень языка обложен плотным белым налетом, кожа бледная и сухая.

Период разгара приходится на следующие 9–10 дней. Держится высокая температура, признаки интоксикации ярко-выражены, реакции заторможены. На теле появляются единичные элементы сыпи — красные и розовые пятна в диаметре 2–3 мм, которые кратковременно бледнеют при надавливании. Сыпь в среднем сохраняется до 5 дней, но на протяжении всего периода лихорадки могут появляться новые элементы. Высыпания локализуются на боковых поверхностях туловища, в нижнем отделе грудной клетки, верхней части живота. Центральная и прикорневая часть языка покрыта коричневым налетом, также присутствует отпечаток зубов по краям. Увеличивается печень и селезенка, артериальное давление понижено. Живот вздут, ощущается урчание и боль в правой подвздошной области, происходит непроизвольное мочеиспускание и дефекация. При тяжелой форме заболевания развивается инфекционно-токсический шок.

В период разрешения резко падает температура, уменьшается интоксикация, появляется аппетит, нормализуется сон и общее самочувствие.

Период выздоровления длится 14–21 день. Восстанавливаются размеры печени и селезенки, очищается язык, происходит регенерация эпителия кишечника. У 3–5% пациентов наступает рецидив заболевания. Предвестники рецидива — субфебрильная температура тела, слабость, недомогание, увеличенная печень и селезенка. Рецидив имеет те же клинические признаки, что и острая форма заболевания, но быстрее разрешается.

При неблагоприятных условиях полного выздоровления не происходит, наступает период латенции — бактерии и токсины постоянно выделяются в кровь.

Важно! Риск хронизации брюшного тифа увеличивают возникшие на его фоне заболевания, дисбактериоз, психоэмоциональное перенапряжение, стресс, авитаминоз, антибиотико- и химиотерапия.

Осложнения

При неправильном лечении или применении антибактериальных препаратов, к которым у возбудителя имеется чувствительность, формируется хроническое бактерионосительство. Высокая концентрация Salmonella typhi в организме человека провоцирует судороги, инфекционно-токсический шок, нарушения сердечного ритма, миокардит (воспаление сердечной оболочки).

Другие нежелательные последствия брюшного тифа:

эпидидимит — воспаление в придатке яичка, орхит — воспаление яичек, кишечное кровотечение, перфорация брюшнотифозной язвы, тромбофлебит — уплотнение вен, остеомиелит — воспаление костного мозга, холецистит — воспаление желчного пузыря, анемия, гепатит — вирусное инфекционное заболевание печени, менингит — воспаление оболочек спинного и головного мозга, пневмония, воспаление селезенки, цистит — воспаление мочевого пузыря, инфекционный психоз.

У беременной женщины заражение Salmonella typhi увеличивает риск преждевременных родов, выкидыша. Смерть может наступить от инфекционно-токсического шока, кишечного кровотечения, разрыва селезенки.

Диагностика

Брюшной тиф определяют по симптоматике и результатам лабораторных анализов. Для выявления возбудителя назначают бактериологическое исследование крови, мочи, кала. В период выздоровления исследуют содержимое двенадцатиперстной кишки. Для установления факта заболевания выполняют серологический тест на антитела к брюшнотифозной бактерии.

При выявлении других осложнений дополнительно назначают рентген легких, фиброгастродуоденоскопию, электрокардиографию.

В первые дни заболевания, особенно до появления сыпи, дифференциальную диагностику проводят с ОРВИ. В период разгара заболевания исключают патологии для которых характерна длительная лихорадка и интоксикация: пневмонию, коллагенозы, паратиф, инфекционный мононуклеоз, сепсис, бруцеллез, сыпной тиф.

Лечение и профилактика

Пациентов с брюшным тифом госпитализируют в инфекционное отделение. Лечение комплексное, и зависит от периода и тяжести течения заболевания. Особое внимание уделяют уходу за пациентом — недопущению пролежней, контролю за состоянием стула, ежедневным туалетом ротовой полости.

Важное условия для быстрого выздоровления — соблюдение постельного режима на весь период лихорадки, обильное питье, сбалансированное витаминизированное. Запрещены физические нагрузки, резкие движения, подъем тяжестей. Сидеть разрешают при нормальной температуре.

Совет! В день необходимо выпивать не менее 1,5 л жидкости. Это может быть негазированная вода, некрепкий чай без сахара, компот, морс.

Этиотропная терапия

С учетом чувствительности Salmonella typhi назначают антибактериальные препараты: фторхинолоны, гликозиды, цефалоспорины, ампициллин. Продолжительность антибактериальной терапии зависит от фенотипа возбудителя, тяжести течения брюшного тифа. С целью недопущения рецидивирования заболевания одновременно проводят вакцинацию.

Для уменьшения интоксикации, нормализации водно-солевого баланса используют дезинтоксикационные смеси (глюкозу, физиологический раствор), для восстановления гемодинамики — глюкокортикостероиды. С учетом клинических проявлений терапию дополняют сердечными, седативными препаратами, витаминными комплексами.

Пациента выписывают из стационара после полного исчезновения симптомов и трехкратных отрицательных результатов исследования кала, мочи и крови. После выписки рекомендуется диспансерное наблюдение.

"

Бруцеллез

Бруцеллез является бактериальной болезнью, вызываемой разными видами бруцелл, которые инфицируют в основном крупный рогатый скот, свиней, коз, овец и собак. Инфицирование людей обычно происходит в результате непосредственного контакта с инфицированными животными, употребления зараженных продуктов животного происхождения или вдыхания присутствующих в воздухе возбудителей болезни. Большинство случаев заболевания вызвано употреблением непастеризованного молока инфицированных коз или овец или сыра, изготовленного из такого молока.

Бруцеллез является одним из наиболее распространенных зоонозов, передаваемых животными, и в эндемических районах бруцеллез человека имеет серьезные последствия для общественного здравоохранения. Расширение животноводства и урбанизация, а также отсутствие санитарно-гигиенических мер в животноводстве и при обработке пищевых продуктов отчасти объясняют тот факт, что бруцеллез продолжает представлять угрозу для здоровья населения.

Кто подвергается риску?

Бруцеллез распространен во всем мире и подлежит регистрации в большинстве стран. Он затрагивает людей всех возрастов и обоих полов. У населения в целом большинство случаев заболевания вызвано потреблением сырого молока или изготовленных из него продуктов, таких как свежий сыр. Большинство из этих случаев вызвано потреблением молока овец и коз и изготовленных из него продуктов.

Эта болезнь рассматривается также в качестве профессионального риска для лиц, занятых в секторе животноводства. Люди, работающие с животными и контактирующие с их кровью, плацентой, плодами и выделениями из матки, подвергаются повышенному риску инфицирования. Такой путь передачи инфекции в первую очередь затрагивает фермеров, мясников, охотников, ветеринаров и лабораторных работников.

Во всем мире Brucella melitensis является наиболее распространенным видом бруцелл, вызывающим бруцеллез человека, отчасти из-за трудностей с иммунизацией свободно пасущихся коз и овец.

Передача инфекции от человека человеку происходит редко.

Профилактика и контроль

Профилактика бруцеллеза основана на эпиднадзоре и предупреждении факторов риска. Наиболее эффективной стратегией профилактики является элиминация инфекции у животных. В районах с высоким уровнем распространенности энзоотий рекомендуется проводить вакцинацию крупного рогатого скота, коз и овец. В районах с низким уровнем распространенности инфекции могут быть также эффективными проведение серологических и других тестов и выбраковка скота. В тех странах, где предупреждение инфекции у животных путем вакцинации или уничтожение инфицированных животных не представляются возможными, профилактика инфекции у людей основывается главным образом на повышении осведомленности, принятии мер по обеспечению безопасности пищевых продуктов, соблюдении гигиены труда и обеспечении лабораторной безопасности.

Пастеризация молока для непосредственного потребления и изготовления продуктов, таких как сыр, является важным шагом для предотвращения передачи инфекции от животных человеку. Могут быть эффективными просветительские кампании, направленные на недопущение изготовления продукции из непастеризованного молока, равно как и политика в отношении сбыта такой продукции.

В сфере сельскохозяйственной деятельности и переработки мяса важной стратегией профилактики является обеспечение защитных барьеров, а также правильное обращение с плацентами, тушами и внутренними органами животных и их надлежащая утилизация.

Лечение и уход

Бруцеллез обычно вызывает гриппоподобные симптомы, включая лихорадку, слабость, недомогание и потерю веса. Вместе с тем болезнь может проявляться во многих нетипичных формах. Поскольку у многих пациентов наблюдаются умеренные симптомы, болезнь может не диагностироваться. Инкубационный период болезни может варьироваться в значительных пределах – от одной недели до двух месяцев, – но обычно составляет от двух до четырех недель.

Варианты лечения включают прием доксициклина по 100 мг два раза в день в течение 45 дней в комбинации с 1 г стрептомицина ежедневно в течение 15 дней. Основной альтернативной терапией является прием доксициклина по 100 мг два раза в день в течение 45 дней в комбинации с рифампицином из расчета 15 мг на 1 кг веса в день (600-900 мг) в течение 45 дней. Опыт показывает, что стрептомицин может быть заменен на гентамицин из расчета 5 мг на 1 кг веса в день в течение 7-10 дней, однако на сегодняшний день не проводилось исследований, непосредственно сопоставляющих эти две схемы лечения. Оптимальное лечение беременных женщин, новорожденных и детей в возрасте до 8 лет пока не определено, возможные варианты лечения детей включают применение триметоприма/сульфаметоксазола (котримоксазола) в сочетании с аминогликозидом (стрептомицином, гентамицином) или рифампицином.

Деятельность ВОЗ

ВОЗ оказывает техническую консультативную помощь государствам-членам путем предоставления стандартов, информации и руководящих указаний по борьбе с бруцеллезом у людей и животных. Организация содействует координации и обмену информацией между секторами общественного здравоохранения и охраны здоровья животных. В сотрудничестве с Продовольственной и сельскохозяйственной организацией при Организации Объединенных Наций (ФАО), Всемирной организацией по охране здоровья животных (МЭБ) и Средиземноморской программой борьбы с зоонозами (СПБЗ) ВОЗ оказывает поддержку странам в области профилактики и лечения этой болезни с помощью Глобальной системы раннего оповещения об основных болезнях животных (ГСРО).

Brucellosis in humans and animals
Продовольственная и сельскохозяйственная организация ООН, Всемирная организация здравоохранения и Всемирная организация по охране здоровья животных WHO Recommended strategies for the prevention and control of communicable diseases

Диагностика и лечение хронического бруцеллеза в реальной практике Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Загидуллина А.И., Хамидуллина З.Л.

В статье представлены особенности клинического течения хронического бруцеллеза на современном этапе, вопросы диагностики и лечения с учетом результатов собственных наблюдений пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы, зарегистрированных в Республике Татарстан. Дана характеристика клинико-эпидемиологической, лабораторной и инструментальной диагностики хронического бруцеллеза в дифференциально-диагностическом аспекте, рассмотрены вопросы этиопатогенетической терапии.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фазылов В.Х., Гилмуллина Ф.С., Загидуллина А.И., Хамидуллина З.Л. Клинический случай бруцеллеза в терапевтической практике Диагностические ошибки при хронической форме бруцеллеза Клиническая характеристика хронического бруцеллеза с тяжелыми полиочаговыми проявлениями Редкий вариант поражения легких при ревматоидном артрите и бруцеллезе Аллергодиагностика бруцеллеза i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Diagnosis and treatment of chronic brucellosis in actual practice

The article presents the clinical features of chronic brucellosis at the present stage, the issues of diagnosis and treatment based on the results of own observations of patients with lesions of musculoskeletal system and nervous system, registered in the Republic of Tatarstan. The characteristic of clinical and epidemiological, laboratory and instrumental diagnosis of chronic brucellosis in various diagnostic aspects are considered, as well as issues of etiopathogenetic therapy.

Текст научной работы на тему «Диагностика и лечение хронического бруцеллеза в реальной практике»

В.Х. ФАЗЫЛОВ1, ф.с. ГИЛМУЛЛИНА1, А.И. ЗАГИДУЛЛИНА1, З.Л. ХАМИДУЛЛИНА2

1 Казанский государственный медицинский университет, 420012, г. Казань, ул. Бутлерова, д. 49 Республиканская клиническая инфекционная больница, 420140, г. Казань, пр. Победы, д. 83

Диагностика и лечение хронического бруцеллеза в реальной практике

Фазылов Вильдан Хайруллаевич — доктор медицинских наук, заведующий кафедрой инфекционных болезней, тел.: (843) 267-80-72 , +7-917-254-89-97, е-mail: vildan47@rambler.ru

Гилмуллина Файруза Саубановна — кандидат медицинских наук, доцент кафедры инфекционных болезней, тел. +7-917-897-53-68, е-mail: fairuza1@yandex.ru

Загидуллина Альбина Ильгизаровна — кандидат медицинских наук, ассистент кафедры инфекционных болезней, тел. +7-917-864-64-21, е-mail: zigzag1971@mail.ru

Хамидуллина Зульфия Локмановна — заведующая отделением, тел. +7-917-930-85-77, е-mail: z.hamidullina@mail.ru

В статье представлены особенности клинического течения хронического бруцеллеза на современном этапе, вопросы диагностики и лечения с учетом результатов собственных наблюдений пациентов с поражением опорно-двигательного аппарата и нервной системы, зарегистрированных в Республике Татарстан. Дана характеристика клинико-эпидемиоло-гической, лабораторной и инструментальной диагностики хронического бруцеллеза в дифференциально-диагностическом аспекте, рассмотрены вопросы этиопатогенетической терапии. Ключевые слова: бруцеллез, диагностика, лечение.

V.Kh. FAZYL0V1, F.S. GILMULLINA1, A.I. ZAGIDULLINA1, Z.L. KHAMIDULLINA2

1 Kazan State Medical University, 49 Butlerov St., Kazan, Russian Federation, 420012

2Republican Clinical Hospital of Infectious Diseases, 83 Prospekt Pobedy, Kazan, Russian Federation, 420140

Diagnosis and treatment of chronic brucellosis in actual practice

Fazylov V.Kh. — D. Med. Sc., Professor, Head of the Department of Infectious Diseases, tel.: (843) 267-80-72, +7-917-254-89-97, е-mail: vildan47@rambler.ru

Gilmullina F.S. — Cand. Med. Sc., Associate Professor of the Department of Infectious Diseases, tel. +7-917-897-53-68, е-mail: fairuza1@yandex.ru Zagidullina A.I. — Cand. Med. Sc., Assistant Lecturer of the Department of Infectious Diseases, tel. +7-917-864-64-21, е-mail: zigzag1971@mail.ru Khamidullina Z.L. — Head of the Department, tel. +7-917-930-85-77, е-mail: z.hamidullina@mail.ru

The article presents the clinical features of chronic brucellosis at the present stage, the issues of diagnosis and treatment based on the results of own observations of patients with lesions of musculoskeletal system and nervous system, registered in the Republic of Tatarstan. The characteristic of clinical and epidemiological, laboratory and instrumental diagnosis of chronic brucellosis in various diagnostic aspects are considered, as well as issues of etiopathogenetic therapy. Key words: brucellosis, diagnosis, treatment.

В России, по данным органов государственного ветеринарного надзора, несмотря на уменьшение числа неблагополучных хозяйств, ежегодно регистрируется свыше 500 случаев впервые выявленного бруцеллеза среди людей, наиболее часто на территории Северно-Кавказского, Поволжского, Западного и Восточно-Сибирского регионов. Заболевания людей бруцеллезом часто являются индикатором неблагополучия по бруцеллезу сельскохозяйственных животных, так как они нередко

выявляются на территориях, считающихся благополучными по бруцеллезу животных [1-3].

В многолетней динамике заболеваемость впервые выявленным бруцеллезом среди людей в Российской Федерации за последние 40 лет стабильно составляет 0,2-0,7 на 100 тысяч населения, в том числе в Республике Татарстан 0-0,21 на 100 тысяч населения. Относительно низкие показатели заболеваемости людей бруцеллезом за последние 1015 лет нельзя признать достоверными, поскольку

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ

это обусловлено в основном неудовлетворительным выявлением и диагностикой бруцеллеза, проходящего под масками других заболеваний. Во многом это связано с особенностями современного течения бруцеллеза: спорадический тип заболеваемости, преобладание удельного веса легких и субклинических форм с безлихорадочным течением болезни, а при манифестации инфекционного процесса — системных артритов, сходных с ревматоидным артритом, что затрудняет дифференциальную диагностику.

Цель исследования — клинико-диагностическое обоснование бруцеллеза на региональном уровне [1, 2, 4].

Материалы и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 26 больных хроническим бруцеллезом, которые были госпитализированы в Республиканскую клиническую инфекционную больницу в период с 2010 по 2014 год и находились на диспансерном наблюдении в консультативно-диагностическом кабинете учреждения. В 2010 г. получили стационарное обследование и лечение 20 больных, в 2011-м — 15 больных, в 2012-м — 17 больных, в 2013-м — 21 больной, в 2014-м (за 6 месяцев) — 17 больных. По полу преобладали женщины — 85%, мужчин было 15%. По возрасту: от 24 до 30 лет — 11,5%, от 30 до 40 лет — 19,2%, от 40 до 50 лет — 15,4%, от 50 до 60 лет — 38,5%, старше 60 лет — 15,4%. 50% пациентов проживали в городах: 42,3% — в Казани, 7,7% — в других городах Республики Татарстан (Зеленодольск, Нижнекамск), 30,8% — в сельских районах Республики Татарстан, 19,2% приехали из эндемичных регионов (Киргизия, Азербайджан, Казахстан). За последние пять лет впервые диагноз бруцеллеза поставлен 14 больным (53,8%), из них трое — приезжие из эндемичных регионов. Давность заболевания у большинства пациентов более 10 лет (42,3%), у 11,5% — больше 20 лет, у 19,2% — больше 5 лет, у 11,5% — больше года. До одного года диагноз поставлен 4 больным острым бруцеллезом, из них двое из других регионов.

Клинико-эпидемиологическое обследование со специфической лабораторной диагностикой (им-муноферментный анализ с определением антител к возбудителям бруцеллеза (Br. abortus, Br. melitensis) класса IgG и IgM, пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона, реакция агглютинации Райта в пробирках, реакция непрямой гемагглютинации с бруцеллезным диагностикумом, антиглобулиновая реакция Кумбса, кожно-аллергическая проба Бюр-не), из дополнительных методов — клинико-био-химические и инструментальные (рентгенография суставов и позвоночника, УЗИ органов брюшной полости, фиброгастродуоденоскопия) исследования.

Результаты и их обсуждение

При первичной эпидемиологической диагностике бруцеллеза у большинства пациентов (61,5%) установлен профессиональный характер заболевания с контактным путем заражения: 38,5% — работники мясокомбината, которые получали специфическую профилактику нерегулярно, с большими перерывами, не всегда пользовались средствами индивидуальной защиты (перчатки), имели царапины, порезы, ушибы в процессе переработки

мясного сырья, 7,7% — ветеринарные врачи при контакте с больными животными (крупный рогатый скот, свиньи), 11,5% — доярки во время ухода за крупным рогатым скотом, в контакте с больными животными, их выделениями. У 3,8% пациента отмечался предположительно смешанный (аэрогенный и алиментарный) путь заражения (работала стригалем овец в Казахстане, где были случаи бруцеллеза среди животных, и употребляла сырое молоко и молочные продукты), у 38,5% больных алиментарный путь заражения: употребление в пищу некипяченого молока и сырых молочных продуктов (брынза, сливки, сметана и др.)

В настоящее время установлена возможность миграции возбудителя козье-овечьего вида ^г melitensis) на крупный рогатый скот (в 60% случаев), определяющая его эпизоотическую и эпидемиологическую роль для человека и сельскохозяйственных животных. Высокая вирулентность и агрессивность Br. melitensis (I, III биовары) позволяют возбудителю проникать в макроорганизм даже через неповрежденную кожу [1, 2, 4].

В результате клинического обследования с учетом сроков инфицирования и эпидемиологического анамнеза нами был установлен у 65,4% пациентов хронический бруцеллез с сочетанным поражением костно-суставной и нервной систем, а у 34,6% — с преимущественным поражением костно-суставной системы. По локализации пораженных суставов у всех пациентов отмечались: коленные, тазобедренные, голеностопные, плечевые, локтевые и лучезапястные, т.е. крупные суставы, у 80,8% — суставы позвоночника, у 42,3% — мелкие суставы кистей и стоп. При рентгенографии суставов выявлены изменения, указывающие далеко продвинутый процесс: деформирующий артроз коленных суставов — у 46,1%, деформирующий артроз тазобедренных суставов — у 34,6%, плечелопаточ-ный периартроз — у 27,0% деформирующий артроз лучезапястных суставов и суставов кистей — у 30,8%, деформирующий артроз межфаланговых и плюснефаланговых суставов стоп — у 11,5%, дегенеративно-дистрофические изменения позвоночника (остеохондроз, субхондральный остеосклероз, деформирующий спондилез, унковерте-бральный артроз) — у 80,8% больных.

Некоторые авторы [5, 6] считают, что истинные артриты при бруцеллезе встречаются не столь часто — в 26-30% случаев. Если в остром периоде артриты превалируют и носят преходящий характер, то более стойкими они наблюдаются при хроническом течении болезни. Относительно часто встречаются моно- и олигоартриты (60%), реже — полиартриты (40%). Большинство исследователей считают, что в основе формирования этих артритов лежит инфекционный процесс, несмотря на отсутствие деструкции сустава [2, 7]. Другие авторы склонны признать существование при бруцеллезе реактивного артрита [1, 2, 8].

Наиболее частым и характерным для бруцеллеза считается поражение крестцово-подвздошных сочленений — сакроилеит, который редко встречается при ревматизме и других инфекционных болезнях, что позволяет заподозрить у пациента бруцеллезный процесс [7]. Изменения крестцово-подвздошных сочленений не привлекают внимания практических врачей в связи с наличием сопутствующих симптомов со стороны мышц, крестцовых и седалищных нервов, поэтому чаще диагностируется вместо сакроилеита неврит седалищного нерва или

1ИНФЕЩИ0ННЫ Е Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я

остеохондроз пояснично-крестцового отдела позвоночника с корешковым синдромом.

Поражения мягкого скелета в большинстве случаев проявляются в виде воспалительных узелков в соединительной ткани, так называемые фибро-зиты, патогномоничные для бруцеллеза, особенно для первично-хронических форм, как арбитражный клинико-диагностический тест. Они могут образовываться в виде уплотнений различной величины и болезненности повсеместно, где есть соединительная ткань: в подкожно-жировой клетчатке, фасциях, апоневрозах, на надкостницах, в окружении суставов, нервных стволов и корешков, в дальнейшем могут рассасываться или остаются в виде рубцов [1, 4, 9]. Мы наблюдали у 65,4% пациентов фиброзиты в виде умеренно болезненных плотных образований размерами в диаметре от 5 до 15 мм, преимущественно в пояснично-крестцовой области.

Эволюция клиники современного бруцеллеза отразилась и на особенностях поражения нервной системы. Поражения периферической нервной системы стали более мягкими, а центральной нервной системы — редкими или вообще не наблюдаются [1, 10]. Так, при хроническом бруцеллезе (8,6%) неврологические синдромы чаще протекают с разнообразной рассеянной симптоматикой, сложными видами расстройств чувствительности и двигательной сферы (например, по типу опухоли мозга, рассеянного склероза, стволового энцефалита и т.д.), наиболее часто отмечаются симптомы функционального характера в виде невралгий (35,3%) [4]. У наблюдаемых нами пациентов с хроническим бруцеллезом в 30,8% случаев регистрировались люмбоишалгия нейродистрофическая форма, цер-викалгии, сенсомоторные полинейропатии и другие расстройства.

Красной нитью через все фазы бруцеллезного процесса проходит поражение вегетативной нервной системы и клинически проявляются практически у каждого пациента, независимо от формы заболевания: лабильность пульса и неустойчивость артериального давления, изменение дермографизма, тремор конечностей, акроцианоз, гипергидроз, нарушение трофики кожи и ее придатков и др. По данным К.Б. Курмановой с соавт. [2], нарушения функции вегетативной нервной системы выявлялись у 98,2% пациентов в суб- и декомпенсиро-ванной стадии и у 55,1% — в компенсированной стадии хронического бруцеллеза, тогда как у лиц контрольной группы (вне бруцеллезной инфекции) — в 28,2% случаев. Эти данные согласуются с результатами наблюдений Г.Г. Брыжахина и Е.С. Белозерова [10], которые отмечают при хроническом бруцеллезе более часто (62,8%) по сравнению с другими симптомами игру вазомоторов (смена красной и бледной пятнистой окраски кожных покровов, преимущественно в области шеи и верхней части груди), бледность кожных покровов. У 92,3% наблюдаемых нами пациентов отмечался астеновегетативный синдром (слабость, головные боли, головокружение, нарушения сна, раздражительность, лабильность гемодинамических показателей, потливость или сухость кожных покровов и другие функциональные нарушения вегетативной нервной системы) в сочетании с субфебрилитетом в 23,1% случаев.

Со стороны внутренних органов с учетом УЗИ органов брюшной полости у наблюдаемых нами пациентов с хроническим бруцеллезом отмечались гепатолиенальный синдром в 27,0% случаев, уве-

личение размеров печени на 2-3 см в 61,5%, хронический холецистопанкреатит — в 69,2%, хронический пиелонефрит — в 53,8%, а при проведении ФГДС установлен гастробульбит у 15,4% пациентов. Картина периферической крови у большинства наблюдаемых пациентов не имела патологических сдвигов за исключением ускоренного СОЭ в 19,2%, относительного лимфоцитоза — в 42,3% случаев. Биохимические показатели характеризовались повышением уровня печеночного фермента аланинаминотрансферазы в крови (до 1,5 норм) у 11,5%, концентрации С-реактивного белка — у 27,0%, ревматоидного фактора — у 7,7% пациентов. Вышеуказанные показатели носили неспецифический характер, и не исключается, что с учетом возрастной структуры и длительности инфицирования, они относятся к сопутствующей патологии в 44% случаев, что согласуется с наблюдениями других авторов [1, 2, 4].

Клинико-эпидемиологический диагноз подтверждался результатами специфической лабораторной диагностики: методом ИФА у 46,1% пациентов определялись антитела к возбудителям бруцеллеза (Br. abortus, Br. melitensis) класса IgG и IgM, у 57,7% — положительной реакцией агглютинации Хеддльсона, у 46,1% — положительной реакцией агглютинации Райта в титре от 1/200 до 1/800, у 34,6% больных наблюдались одновременно положительные результаты и в ИФА и в реакции агглютинации Райта и Хеддльсона. Кожно-аллергическая проба Бюрне у всех пациентов (100%) с хроническим бруцеллезом была положительной.

Нами использован второй уровень методов специфической лабораторной диагностики бруцеллеза, наиболее доступный в практическом здравоохранении и в соответствии с «Федеральными стандартами объема медицинской помощи при диагностике бруцеллеза» [3] — тесты, позволяющие выявить специфические антитела и их уровень в крови. Выявленный «разброс» частоты положительных серологических реакций при хроническом бруцеллезе закономерен и указывает на необходимость использования не менее двух методов. Совпадение положительных результатов ИФА с реакцией агглютинации Райта установлено в 45,0% случаев, с реакцией непрямой гемагглютинации (РНГА) — в 37,0%, с антиглобулиновой реакцией Кумбса — в 100% [4, 11]. Проба Бюрне относится к тестам третьего уровня диагностики по выявлению сенсибилизации организма к бруцеллам, ее степень и отражает конечный этап взаимодействия антигена и иммунной системы [9].

Тактика лечения пациентов хроническим бруцеллезом определяется фазой и формой заболевания и состоянием реактивности организма, подтверждающиеся результатами клинико-лабораторного и инструментального обследования. Спорным в реальной практике остается вопрос назначения антибактериальной терапии, которая не показана при хроническом неактивном и резидуальном бруцеллезе, а также для профилактики рецидивов. Показаниями для назначения антибактериальной терапии недостаточно наличие только положительных серологических тестов и аллергопробы, а самое главное — клиническое обострение хронической бруцеллезной инфекции. Нами для лечения больных хроническим бруцеллезом в период обострений применялась этиотропная терапия: антибиотики те-трациклинового ряда (видокцин в/в или доксици-клин per os) — в 76,9%, аминогликозиды (гента-

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ

мицин) — в 57,7%, цефалоспорины III поколения (цефтриаксон) — в 23,1% случаев.

Многочисленные экспериментальные и клинические исследования позволяют эмпирически использовать эффективные антибактериальные средства при лечении бруцеллеза, в том числе препараты тетрациклинового ряда, аминогликозиды, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны, рифампи-цин, ко-тримоксазол [2, 4, 12].

Однако ведущим принципом лечения хронического бруцеллеза является патогенетический с использованием нестероидных противовоспалительных препаратов (диклофенак, ибупрофен и др.), учитывая стойкость и поликлональность воспалительного процесса, десенсибилизирующих средств (преимущественно группы стабилизаторов мембран тучных клеток — кетотифен, азеластин, лодоксамид и др.), а также препараты метаболической коррекции (витамины группы В, никотиновая кислота, пентокси-филлин, АТФ, цитофлавин, олидин, реамберин, ре-максол и др.), учитывая окислительно-восстановительные расстройства, коррелирующие со степенью аллергической перестройки организма [2, 4, 11, 12].

При рецидивирующем течении болезни и особенно при хронизации процесса показана иммунотроп-ная терапия с учетом степени иммунологической перестройки организма пациента бруцеллезом. Целесообразным считается назначение иммунокорри-гирующей терапии через 1-3 недели после приема антибиотиков. В лечении бруцеллеза используются иммунокорректоры самых различных групп: им-муномодуляторы эндогенного происхождения (им-мунорегуляторные пептиды, полученные из центральных органов иммунитета (тимуса и костного мозга), цитокины, интерфероны, иммуномодулято-ры экзогенного происхождения (пирогенал, зимо-зан, продиогизан, ликопид, бактериальные лиза-ты), синтетические иммуномодуляторы (левамизол, пентоксил, метилурацил, иммунофан), циклоферон, индуктор интерферона [11, 12].

Для лечения трех пациентов (11,5%) с выраженной сенсибилизацией организма нами был проведен курс бруцеллинотерапии с использованием АБЖ (аллерген бруцеллезный жидкий) с целью специфической гипосенсибилизации и иммуномо-

дуляции. Часть эффектов данного лечения связана со способностью бруцеллезного антигена стимулировать выработку эндогенных а- и у-интерферонов.

У всех пациентов лечением АБЖ был получен заметный эффект уже после первого его введения: уменьшались боли в суставах, улучшалось общее самочувствие. С каждым последующим введением препарата состояние пациентов постепенно улучшалось и после 5-7 инъекций исчезали локальные воспалительные процессы, уменьшались размеры печени, селезенки и периферических лимфатических узлов, заметно снижались выраженность сенсибилизации организма, что отразилось в интенсивности кожно-аллергической реакции Бюрне.

Некоторые авторы предлагают лечение бруцеллезным аллергеном сочетать со стероидными препаратами. При гиперергическом состоянии организма, когда специфическое лечение не только не улучшает течения заболевания, а, наоборот, даже минимальные дозы бруцеллезного аллергена сопровождаются бурной реакцией, некоторые клиницисты считают целесообразным лечение начинать с гормонотерапии (преднизолон 30-60 мг/сут), при помощи которой снижается высокая степень сенсибилизации организма.

Таким образом, диагностика и лечение хронического бруцеллеза в реальной практике — задача сложная и определяется уровнем заболеваемости в регионе как среди животных, так и среди людей, профессиональной подготовленности практических врачей и наличием диагностических технологий. При этом следует учитывать эпиданамнез, преобладание латентных и первично-хронических форм низкой активности с поражением суставов и нервной системы (с характерной полиочаговостью), вегетативных реакций, наличием фиброзитов, длительного субфебрилитета, определяющих клиническую дифференциальную диагностику. Специфическая диагностика определяется различными методологическими уровнями — от выделения возбудителя до определения его антигенов и антител, а также степени сенсибилизации к бруцеллам. Отсюда лечение хронического бруцеллеза зависит от активности инфекционного процесса, что требует назначения антибактериальных средств и разумной иммунотропной терапии.

1. Белозеров Е.С. Бруцеллез. — Ленинград: Медицина, 1985. — 183 с.

2. Инфекционные болезни: национальное руководство / Под ред. Н.Д. Ющука, Ю.Я. Венгерова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009. — С. 396-406.

3. Профилактика и лабораторная диагностика бруцеллеза людей: Методические указания Му 3.1.7.1189 — 03. — Москва: Федеральный центр Госсанэпиднадзора Минздрава России, 2003. — 58 с.

4. Курманова К.Б., Дусейнова А.К. Бруцеллез. Клинические аспекты. — Алматы: Ютап, 2002. — 352 с.

5. Касаткина И.Л., Беклемишев Н.Д. Патогенез поражений суставов при бруцеллезе. — Алма-Ата, 1976. — 232 с.

6. Knateeb M.J. Brucella arthritis: a study of 96 cases in Kuwait // Ann.Rheum.Dis. — 1990 — V. 15. — P. 994-998.

7. Насонов Е.Л., Бунчкук Н.В. Ревматические болезни. — М.: Медицина, 1997. — 520 с.

8. Бруцеллез / Под ред. П.А. Вершиловой. — М.: Медицина, 1972. — 436 с.

9. Беклемишев Н.Д. Хронический и латентный бруцеллез. — Алма-Ата: Наука, 1965. — 332 с.

10. Брыжахин Г.Г., Белозеров Е.С. Бруцеллез (поражение нервной системы). — Алматы, 1993. — 158 с.

11. Курманова Г.М., Дусейнова А.К., Курманова К.Б., Спириче-ва Н.Х. Оценка иммунного статуса и дифференцированная имму-нокоррекция при бруцеллезе: Методические рекомендации. — Алматы, 2002. — 30 с.

12. Бруцеллез. Современные подходы к терапии: Пособие для врачей / Под редакцией А.А. Шульдякова, М.Г. Романцова. — Саратов — СПб, 2006. — 28 с.

1. Belozerov E.S. Brutsellez [Brucellosis]. Leningrad: Meditsina, 1985. 183 p.

2. Infektsionnye bolezni: natsional'noe rukovodstvo, pod red. N.D. Yushchuka, Yu.Ya. Vengerova [Infectious diseases: national leadership. Ed. N.D. Yushchuk, Y.Y. Vengerov]. Moscow: GEOTAR-Media, 2009. Pp. 396-406.

3. Profilaktika i laboratornaya diagnostika brutselleza lyudey: Metodicheskie ukazaniya MU 3.1.7.1189 - 03 [Prevention and laboratory diagnosis of brucellosis in humans: Guidelines MU

3.1.7.1189 - 03]. Moscow: Federal'nyy tsentr Gossanepidnadzora Minzdrava Rossii, 2003. 58 p.

4. Kurmanova K.B., Duseynova A.K. Brutsellez. Klinicheskie aspekty [Brucellosis. Clinical aspects]. Almaty: Kitap, 2002. 352 p.

5. Kasatkina I.L., Beklemishev N.D. Patogenez porazheniy sustavov pri brutselleze [Pathogenesis of joint damage brucellosis]. Alma-Ata, 1976. 232 p.

6. Knateeb M.J. Brucella arthritis: a study of 96 cases in Kuwait. Ann.Rheum.Dis, 1990, vol. 15, pp. 994-998.

1ИНФЕЩИ0ННЫ1 E Б 0ЛЕ ЗНИ. АНТИМИКРОБНАЯ ТЕРАПИ Я

7. Nasonov E.L., Bunchkuk N.V. Revmaticheskie bolezni [Rheumatic diseases]. Moscow: Meditsina, 1997. 520 p.

8. Brutsellez, pod red. P.A. Vershilovoy [Brucellosis. Ed. by P.A. Vershilova]. Moscow: Meditsina, 1972. 436 p.

9. Beklemishev N.D. Khronicheskiy i latentnyy brutsellez [Chronic and latent brucellosis]. Alma-Ata: Nauka, 1965. 332 p.

10. Bryzhakhin G.G., Belozerov E.S. Brutsellez (porazhenie nervnoy sistemy) [Brucellosis (nerve damage)]. Almaty, 1993. 158 p.

11. Kurmanova G.M., Duseynova A.K., Kurmanova K.B., Spiricheva N.Kh. Otsenka immunnogo statusa i differentsirovannaya immunokorrektsiya pri brutselleze: Metodicheskie rekomendatsii [Evaluation of the immune status and differentiated immunotherapy brucellosis: Guidelines]. Almaty, 2002. 30 p.

12. Brutsellez. Sovremennye podkhody k terapii: Posobie dlya vrachey, pod redaktsiey A.A. Shul'dyakova, M.G. Romantsova [Brucellosis. Modern approaches to treatment: A guide for doctors. Edited by A.A. Shuldyakov, M.G. Romantsov]. Saratov, Saint Petersburg, 2006. 28 p.

Нейробруцеллез

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Причины нейробруцеллеза Патогенез Классификация Симптомы нейробруцеллеза Осложнения Диагностика Лечение нейробруцеллеза Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения

Бруцеллез — зоонозное инфекционное заболевание, актуальное для животноводческих регионов. В 80% случаев острая форма инфекции принимает хроническое течение, обусловленное внутриклеточным персистированием бруцелл. Нейробруцеллез встречается у 3-5% больных бруцеллезом, чаще развивается на фоне хронической формы заболевания, иногда является первым клиническим проявлением. Поражаются преимущественно периферическая и вегетативная нервная система (НС). Нейробруцеллез распространён в местностях, где расположены животноводческие хозяйства. В России повышенная заболеваемость отмечается на Урале, Северном Кавказе, в Сибири. Риск заболевания повышен у работников животноводства, людей, связанных с обработкой шкур, разделкой туш. Пик заболеваемости приходится на наиболее трудоспособный возраст — 25-45 лет.

Причины нейробруцеллеза

Патологический процесс в нервной системе является частью генерализованного инфекционного поражения организма бруцеллами. Последние представляют собой устойчивые в окружающей среде грамположительные бактерии. Резервуаром бруцелл выступают домашние животные: овцы, крупный рогатый скот, козы, свиньи. Проникновение возбудителей в организм человека происходит следующими путями:

Алиментарным. Контаминированы бруцеллами могут быть вода, пищевые продукты. Особую опасность представляет молоко, кисломолочные продукты из непастеризованного сырья (брынза, кефир, сливки), термически плохо обработанное мясо. Попадание бруцелл в пищу возможно с загрязнённых рук, одежды. Контактным. При уходе за животными, обработке сырья бактерии могут проникать через микротрещены, ранки на коже. Попадая в кровь, они разносятся по организму. Контактный механизм заражения реализуется значительно реже алиментарного. Воздушно-пылевым. Бруцеллы переносятся по воздуху пылинками, представляющими собой частички земли, шерсти, испражнений животных. Заражение человека происходит при вдыхании воздуха, содержащего обсеменённые бруцеллами пылевые частицы.

Проникшие в организм бруцеллы подвергаются атаке защитных иммунных агентов и могут быть уничтожены. Развитие инфекционного процесса происходит при инфицировании большим количеством бактерий, сниженном иммунитете, гиповитаминозе, ослабленном состоянии вследствие частых ОРВИ, хронических заболеваний, переутомлений.

Патогенез

Нейробруцеллез возникает вследствие гематогенного, лимфогенного заноса возбудителей в нервные ткани. Благодаря антилизоцимной активности бруцеллы способны длительно персистировать в нервных клетках. Периневральное распространение бактерий обуславливает постепенное прогрессирование поражения. Инфекционный процесс сопровождается сенсибилизацией, вызывающей срабатывание аутоиммунных механизмов. В остром периоде в поражённых нервных стволах, тканях ЦНС доминирует серозное инфекционно-аутоиммунное воспаление. Вовлечение в воспалительный процесс сосудов с развитием васкулита обуславливает геморрагический компонент — петехиальные кровоизлияния вследствие повышенной проницаемости сосудистой стенки. В хронической фазе преобладают дегенеративные изменения. Микроскопически отмечается патология цитоплазмы нейронов (вакуолизация, тигролиз), набухание и фрагментация нервных волокон.

Классификация

Нейробруцеллез не имеет общепринятой классификации. Отечественные специалисты в области неврологии предпочитают использовать клинико-топографическое разделение различных форм заболевания. Соответственно данному подходу выделяют 4 основных варианта нейробруцеллеза.

Поражения периферической НС. Наиболее типичный вариант заболевания. Включает невриты, полиневропатии, плекситы, радикулиты. Первое место по частоте встречаемости занимают неврит седалищного нерва, пояснично-крестцовый плексит. Бруцеллезные поражения ЦНС. Возможны следующие клинические формы: менингит, энцефалит, менингоэнцефалит, миелит, энцефаломиелит. Нейробруцеллез ЦНС встречается в 1,6% случаев бруцеллезной инфекции. Сосудистые поражения ЦНС. Возникают в результате церебрального васкулита. К ним относятся субарахноидальные кровоизлияния, вазомоторные расстройства (ПНМК, ТИА), ишемические инсульты, паренхиматозные кровоизлияния. Поражения вегетативной НС. Наблюдаются у 90% больных. Возможен гипергидроз, сухость кожи, вегетативные боли, вегето-сосудистая дистония, нарушения секреторной и моторной функции ЖКТ. Симптомы нейробруцеллеза

Инкубационный период длится 1-4 недели. Возможно продолжающееся несколько месяцев первично латентное течение инфекции, которое может сопровождаться вегетативными расстройствами. В остром септическом периоде нейробруцеллез возникает в форме менингита, сосудистых поражений. Бруцеллезный менингит проявляется менингеальным синдромом, появлением триггерных точек на голове, шее. В отдельных случаях менингит имеет скрытое течение, диагностируется только по анализу спинномозговой жидкости. Вазомоторные мозговые нарушения отличаются преходящим характером очаговой симптоматики (парезов, расстройств речи, зрительной функции). Субарахноидальное кровоизлияние протекает с интенсивной головной болью, оболочечной симптоматикой, дисфункцией черепно-мозговых нервов. Инсульты характеризуются типичной клинической картиной.

Нейробруцеллез с поражением периферических нервов дебютирует после уменьшения лихорадки в острой фазе инфекции или на стадии хронического течения. Отмечаются моно- и полиневриты, невралгии, плекситы, корешковые синдромы, чаще с воспалением седалищного нерва, сплетений и корешков поясничной локализации. Отличительной особенностью бруцеллезного поясничного плексита и радикулита является разлитой болевой синдром, охватывающий всю ягодичную область. Полиневриты бывают асимметричны, не обязательно распространяются на все конечности, сопровождаются вегетативной симптоматикой: похолодание, синюшность, потливость, отёчность дистальных отделов конечностей.

Нейробруцеллез может протекать с поражением черепных нервов. Наиболее часто воспаление затрагивает оптический и преддверно-улитковый нервы. В первом случае наблюдается снижение остроты зрения, ощущение «тумана перед глазами», во втором — снижение слуха. Тугоухость носит двусторонний характер, может выступать единственным симптомом нейробруцеллеза после перенесённого острого периода инфекции.

Бруцеллезное воспаление церебральных тканей (энцефалит) отличается полиморфной симптоматикой. Наблюдаются спастические парезы, проводниковые расстройства чувствительности, мозжечковый синдром, вестибулярная атаксия, нарушения речи. Реже возникают миоклонии, экстрапирамидные нарушения (хореические гиперкинезы, паркинсонизм), психические расстройства (психомоторное возбуждение, галлюцинаторный синдром, эйфорические состояния, бред).

Нейробруцеллез в форме миелита характеризуется двигательными расстройствами, умеренной выраженностью сенсорных и тазовых нарушений. Чаще встречается поперечный миелит грудной локализации с нижним центральным парапарезом. Возможно сочетанное поражение спинного мозга и зрительного нерва — бруцеллезный оптикомиелит.

Осложнения

В отсутствие своевременного лечения воспалительные изменения нервных стволов приводят к необратимому нарушению функции поражённого нерва: развитию пареза, стойких нарушений зрения, слуха. Наиболее тяжёлые остаточные явления (парезы, параличи, контрактуры суставов) сопровождают церебральный и спинальный нейробруцеллез. Грозным осложнением является отёк головного мозга, развивающийся вследствие диффузных воспалительных изменений церебральных тканей, внутричерепного кровоизлияния, обширного ишемического инсульта. Происходящее в результате выраженного отёка смещение мозговых структур опасно ущемлением продолговатого мозга с угнетением локализующихся в нём витальных центров.

Диагностика

Важным диагностическим моментом является сбор анамнестических данных: эпидемиологических (профессиональная деятельность, место проживания, контакт с животными), клинических (предшествующая волнообразная лихорадка, артралгии, миалгии, лимфоаденопатия, гепатоспленомегалия). Обследование пациента включает консультации смежных специалистов: инфекциониста, невролога, офтальмолога, ревматолога. В перечень диагностических исследований входят:

Клинические анализы: общий анализ крови и мочи, биохимический анализ крови. Для исключения ревматизма проводится определение уровня ревматоидного фактора, С-реактивного белка. Бактериологическая диагностика. С целью выявления инфекционного агента проводится бакпосев крови, спинномозговой жидкости, пунктата лимфоузла (при аденопатии), синовиальной жидкости (при артрите). Серологические исследования. Экспресс-диагностика проводится при помощи реакции агглютинации на стекле Хеддельсона. Более достоверна реакция агглютинации Райта. Оба анализа дают положительный результат у ранее переболевших людей, привитых от бруцеллеза пациентов. Проба Бюрне. Специфическая кожная аллергопроба с бруцеллином положительна к концу первого месяца болезни у 70-85% больных. Исследование цереброспинальной жидкости. Нейробруцеллез с поражением ЦНС сопровождается увеличением концентрации белка, лимфоцитарным плеоцитозом. Прозрачность ликвора свидетельствует о серозном характере воспаления, наличие крови — о субарахноидальном кровоизлиянии. Методы нейровизуализации. КТ, МРТ, МСКТ головного мозга выявляют диффузные неспецифические изменения белого вещества. Позволяют диагностировать инсульт, интракраниальные кровоизлияния, исключить очаговую патологию мозга (опухоль, кисту). Электромионейрография. Выявляет снижение проводящей способности поражённых нервов. Помогает установить характер и уровень поражения периферической НС.

Дифференцировать нейробруцеллез следует с целым рядом заболеваний. Дифдиагностика осуществляется с нейроревматизмом, нейросифилисом, туляремией, энцефалитами, менингитами, миелитами вирусной этиологии. Бруцеллезные поражения нервов, спинальных корешков и сплетений необходимо отличать от вертеброгенных синдромов, опухолей нервов, дисметаболических осложнений (например, диабетической нейропатии).

Лечение нейробруцеллеза

Терапия направлена на элиминацию возбудителя, предупреждение осложнений, восстановление утраченных нервных функций. Нейробруцеллез острой и подострой фазы требует стационарного лечения с долечиванием в амбулаторных условиях. Лечение проводится длительно (в течение нескольких месяцев), включает следующие составляющие:

Антибактериальная терапия. Проводится комбинацией двух антибиотиков, широко применяется сочетание рифампицина с гентамицином, доксициклином. При менингите, энцефалите осуществляется парентеральное введение препаратов с последующим переходом на пероральный приём. Хроническая форма является показанием к введению противобруцеллезной вакцины. Симптоматическое лечение. Профилактика отёка мозга осуществляется диуретиками, осмодиуретиками. В тяжёлых случаях назначают глюкокортикостероиды. Восстановлению двигательной сферы способствуют антихолинэстеразные фармпрепараты (неостигмин). Сосудистые нарушения корректируются вазоактивными, антиагрегантными средствами, психические отклонения — психотропными препаратами. Физиотерапия. Эффективна в лечении патологии периферической НС. Применяются УВЧ, электрофорез, парафинотерапия, грязелечение. В реабилитационном периоде для восстановления объёма движений используется массаж, лечебная физкультура, рефлексотерапия. Прогноз и профилактика

Исход заболевания зависит от его формы. При энцефалитах, церебральной сосудистой патологии прогноз серьёзный. Своевременная этиотропная терапия способствует выздоровлению большей части пациентов. В ряде случаев у перенёсших нейробруцеллез наблюдаются стойкие резидуальные последствия: расстройства зрения, тугоухость, парез и т. п. Персистирование бруцелл обуславливает возможность рецидивов. Профилактические мероприятия идентичны профилактике бруцеллеза, включают: ветеринарный контроль, регулярные обследования животноводов, контроль пищевой продукции. Специфическая профилактика проводится бруцеллезной вакциной, которая вводится животным в плановом порядке. Людям вакцинация против бруцеллеза производится по эпидемическим показаниям.

Вы можете поделиться своей историей болезни, что Вам помогло при лечении нейробруцеллеза.

Источники

Настоящая статья подготовлена по материалам сайта: https://www.krasotaimedicina.ru/

ВАЖНО
Информацию из данного раздела нельзя использовать для самодиагностики и самолечения. В случае боли или иного обострения заболевания диагностические исследования должен назначать только лечащий врач. Для постановки диагноза и правильного назначения лечения следует обращаться к Вашему лечащему врачу.

Бруцеллез этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

МКБ 10: А23

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР564

Международная ассоциация специалистов в области инфекций Ключевые слова бруцеллез лихорадочный синдром серодиагностика антибиотикотерапия кожно-аллергическая проба взрослые инфекционные болезни Список сокращений

Обязательное медицинское страхование граждан

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

Простая медицинская услуга

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

Термины и определения 1. Краткая информация 1.1. Определение

Бруцеллез (лихорадка мальтийская, средиземноморская, гибралтарская, кипрская, ундулирующая, тифо-малярийная, болезнь Банга) — особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидности больных. Бруцеллез является системной зоонозной инфекцией, передаваемой от животных людям посредством потребления инфицированных продуктов, прямого контакта с инфицированными животными или ингаляцией аэрозолями.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель - бактерии рода Brucella.

Инфицирующая доза при бруцеллезе составляет от 10 до 100 микробных тел. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается.

Инфекционный процесс при бруцеллезе протекает циклично:

Первая фаза– лимфогенная, соответствует инкубационному периоду заболевания. Лимфогенным путём возбудители из первоначальных ворот заносятся в регионарные лимфатические узлы и депонируются в них. В первые 5-10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы может быть различной и зависит от инфицирующей дозы и защитных сил организма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реакциях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны переживать внутри фагоцитов, выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами. Внутри фагоцитов бруцеллы могут формировать L-формы и длительно персистировать, что приводит к появлению гранулем. Обратный переход в исходные формы обусловливает рецидив болезни. Вторая фаза –гематогенного заноса, т.е. из разрушенных макрофагов бруцелл попадают в кровь. Развиваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллёза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллергическими реакциями. Третья фаза – формирование метастатических гематогенных очагов - развитие специфического бруцеллезного сепсиса. Четвертая фаза – экзаочаговое обсеменение илифаза полиочаговых локализаций, соответствует хроническому периоду заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндотелием, и фиксируются в печени, селезенке, почках, костном мозге, эндокарде. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженные инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и появиться в грудном молоке. Происходит активация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные изменения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Процессы, направленные на уменьшение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде специфических гранулём. Пятая фаза – резидуального метаморфоза, соответствует исходам бруцеллезной инфекции: фиброзу, циррозу и рассасыванию специфических гранулем.

В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллергические проявления - реакции гиперзамедленного типа, а иногда и гиперчувствительности немедленного типа.

Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершённостью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровяное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер.

При хроническом процессе ослабевает патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспалительно-аллергических органных очаговых реакций. Формирование новых воспалительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами. При хроническом бруцеллёзе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких рубцовых изменений.

До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет (более длительное течение болезни было связано с реинфекцией). Под влиянием антибиотиков часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняться внутриклеточно.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не длительный и через 3-5 лет возможна реинфекция.

1.3.Эпидемиология

Бруцеллёз - убиквитарная инфекция, очаги болезни выявлены на всех континентах. Распространена повсеместно, особенно в Средиземноморском бассейне, Арабском заливе, Индийском субконтиненте, Мексике, Центральной и Южной Америке, Восточной Азии, Африке.

В бывшем Советском Союзе заболеваемость составляла 1,3 на 100000 населения, а в высоко эндемичных районах Кавказа и Средней Азии 3,6 на 10000 населения. В Российской Федерации основное эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по бруцеллезу определяет Северо-Кавказский (Республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская и Ставропольский край) и Сибирский (Р.Тыва) Федеральные Округа, на которые приходится более 70% больных людей бруцеллезом (впервые установленным), и большая часть пунктов, неблагополучных по бруцеллезу животных: более 95% по бруцеллезу крупного и мелкого рогатого скота.

Глобальная распространенность бруцеллеза определяется как 500000 случаев в год в 100 странах и варьирует от 0,01 до 200 и более случаев на 100,000 населения, но в целом на один зарегистрированный случай приходится 26 незарегистрированных. Несмотря на невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10-15 лет в Российской Федерации (0,3 - 0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораздо выше. При этом, регистрируют только впервые диагностированные (свежие) случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России.

Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров.

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырьё (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллёзом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи - строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллёзом.

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, ста­новящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфи­цирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычёсывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырьё от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое зна­чение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6-9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2-7% случаев.

При этом для бруцеллеза характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции В. melitensis на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными:

чабаны, пастухи, доярки, ветеринарные и зоотехнические работники, сотрудники бактериологических лабораторий, рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизи­стые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20-50 лет, при этом организм человека – это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

1.4 Классификация

Клиническая классификация, предложеная В.И. Покровским (2004), основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955):

Острый бруцеллез – длительность заболевания до 1,5 месяцев, Подострый бруцеллез – длительность заболевания до 4 месяцев, Хронический бруцеллез – длительность заболевания более 4 месяцев. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1-2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов. Клиническая классификация хронического бруцеллеза представлена в таблице 1. Резидуальный бруцеллез (клиника последствий) - характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы. Тяжёлые последствия бруцеллёза могут быть связаны с развитием необратимых фиброзно-рубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений и корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов.

Классификация острого бруцеллеза по степени тяжести:

легко течение, среднетяжелое течение, тяжелое течение.

Критерии оценки степени тяжести течения острого бруцеллеза размещены в приложении Г1.

Таблица 1. Клиническая классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)

I. Висцеральная форма

II. Костно - суставная или локомоторная форма

поражение мягкого скелета,

III. Нервная форма (нейробруцеллез)

Поражение периферической нервной системы,

поражение центральной нервной системы,

IV. Урогенитальная форма

Поражение мочеполовой системы

V. Клинически комбинированная форма

Висцеральная + локомоторная и/или др.

VI. Хронический бруцеллез-микст

бруцеллез + сифилис и др.

В практической работе врачи, при установлении диагноза, должны руководствоваться Международной классификацией болезней (МКБ -10).

1.5 Кодирование по МКБ-10

Бруцеллез (А23)

А23.0. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа melitensis

А23.1. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа abortus

А23.2. Бруцеллез, вызванный Вruсеllаsuis

А23.3. Бруцеллез, вызванный Вruсеllаcanis

А23.8. Другие формы бруцеллеза

А23.9. Бруцеллез неуточненный

2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез Рекомендовано осмотр пациента с подозрением на бруцеллез врачом-инфекционистом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

При опросе рекомендуется обратить внимание на наличие фебрильной лихорадки, продолжающейся от нескольких дней до 3-4 недель[8,21,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 4).

При опросе пациентов рекомендовано обратить внимание на частые боли в различных суставах [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Рекомендовано обратить внимание на умеренно выраженные явления интоксикации на фоне фебрильной лихорадки [31,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Рекомендовано целенаправленно выяснять данные эпидемиологического анамнеза, уточнять факт пребывания пациента в эндемичном очаге бруцеллеза [1,10,59],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

Рекомендовано целенаправленно выяснять, был ли контакт с крупным и мелким рогатым скотом: участие в окотной компании, стрижке, отеле скота, уборке и уходе за животными [6,41],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2b).

Рекомендовано выяснить, употреблял ли пациент сырое молоко и молочные продукты [38,65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2b).

2.2. Физикальное обследование

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, эйфоричности, характерной для бруцеллеза.

Оценивается гепатолиенальный синдром, признаки полилимфаденита.

Оценивается неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, парестезии, признаки поражения корешков спинномозговых нервов. Оценивается ориентация в пространстве, времени. Депрессия, возбуждение.

Исследуется состояние костно-мышечной системы: наличие болей в костях, суставах, мышцах, объем движений в суставах, артриты, миозиты.

Исследуется двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев. Оценивается объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание. Исследуется объем активных, пассивных движений.

При осмотре больного рекомендовано обратить внимание на влажность кожных покровов и выраженную потливость по ночам [20,25,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

При пальпации живота рекомендуется обратить внимание на увеличение печени и селезенки [19,65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

2.3. Лабораторная диагностика Рекомендуется проведение развернутого общего анализа крови [8,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, антистрептолизин - О, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Бактериологический метод рекомендуется проводить пациентам с клиническими симптомами бруцеллеза для определения типа возбудителя для эпидемиологических целей и мониторирования чувствительности бактерии к антимикробным средствам [35,36,37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1b).

Комментарии: Клиническим материалом для отбора проб, предназначенных для дальнейшего исследования на бруцеллез, от лиц с подозрением на бруцеллез, больных людей в зависимости от клинической формы болезни являются: кровь, костный мозг, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов, моча, желчь, суставная жидкость (при артритах), гной (при абсцессах).

Материал от больных с подозрением на бруцеллез забирают при поступлении больного до начала антибиотикотерапии.

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10-15 мл с учетом необходимости проведения бактериологических, серологических исследований и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция агглютинации - пластинчатая (Хеддльсона), РПГА, ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне [16,6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА [20,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты[24,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Рекомендовано мониторирование нарастания титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM, что указывает на наличие бруцеллеза[22,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. Это обусловливает необходимость применения комплексного серо-аллергического метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза.

В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического, серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба.

При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключают возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом 1-2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.

Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки, содержащие антитела к микроорганизмам, имеющим общие антигенные детерминанты с бруцеллами (Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, S. typhimurium).

Не рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы Бюрне при подозрении у пациента острого бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии. Внутрикожная аллергическая проба основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек, болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена. Реакция специфична, но выявляется у больных позднее, чем антитела, и сохраняется очень долго, иногда годами, после исчезновения клинических симптомов. Необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.

Рекомендуется обследование на ПЦР при подозрении у пациента хронического бруцеллеза, при наличии у него клинических проявлений[16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2в).

Комментарии. Установлено, что при диагностике бруцеллезной инфекции у людей ПЦР позволяет регистрировать активность инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес и более). Оценку результатов ПЦР следует проводить с учетом того, что специфический праймер для проведения этой реакции является родовым и выявляет ДНК всех видов бруцелл. В эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных. Важным преимуществом перед иммунологическими тестами выявления бруцеллезного антигена является высокая специфичность ПЦР (отсутствуют перекрестные реакции с ДНК Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, Y. pestis EV, S. typhimurium).

2.4. Инструментальная диагностика Рекомендовано проведение рентгенографии суставов и позвоночника у пациентов с клиническими симптомами бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени и селезенки у пациентов с клинической симптоматикой бруцеллеза[19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

2.5. Дифференциальный диагноз бруцеллеза с другими природно-очаговыми инфекциями

Дифференциальный диагноз бруцеллезной инфекции определяется его клинической формой.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается симптомами интоксикации. Формы болезни, сопровождающиеся неврологической симптоматикой и поражениями локомоторного аппарата, также необходимо дифференцировать от широкого круга заболеваний.

При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Острую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза - хорошее самочувствие больных при температуре 39-40 0 С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения - значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при острой форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем, их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованной форме сапа, мелиоидоза и листериоза. Отличительная особенность - хорошее или удовлетворительное самочувствие больных бруцеллезом. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии. Это ревматоидный арт­рит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

_Хронические формы бруцеллеза приходится дифференцировать с резидуальными явлениями. Для хронических форм бруцеллеза характерны наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других проявлений. Тогда как при резидуальной форме бруцеллеза повышение температуры тела отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые изменения после хориоретинитов и другие). _

3. Лечение 3.1 Консервативное лечение

Лечение больных бруцеллезом представляет собой серьезную проблему. В ее основе лежит полиморфизм клинических форм заболевания, многообразие определяющих их механизмов, что требует строгой индивидуализации терапии.

При наличии активного острого, подострого инфекционного процесса, хронического бруцеллеза в стадии суб- и декомпенсации, сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле, рекомендовано назначение антибактериальных средств[35,36,51,61,64].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а).

Комментарии. Недостатком этого способа является слабый эффект при применении антибиотиков с низкой способностью проникать внутрь клетки и с развивающейся резистентностью бруцелл к ним.

Для лечения больных острым бруцеллезом рекомендовано применять рифампицин в дозе 600-900 мг и доксициклин 200 мг ежедневно на протяжении как минимум 6 недель[18,25,32,45,63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а).

Комментарии. Пролонгированная терапия, базирующаяся на использовании по крайней мере двух антибиотиков, используется из-за трудностей в эрадикации возбудителя, его локализации в ретикулоэндотелиальной системе и необходимости в адекватной пенетрации в фагоциты.

Рекомендовано использовать следующие схемы для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза с клиническими проявлениями: тетрациклин и аминогликозиды, или тетрациклин и рифампицин, или ко-тримоксазол, или хлорамфеникол и аминогликозиды, или тетрациклин и фторхинолоны [3,33,34,40,42,43,44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1в).

Не рекомендовано проводить монотерапию антибактериальными препаратами[37,46,47,54,60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1в).

Не рекомендовано при бруцеллезе сокращать длительность лечения антибиотиками менее 30 дней [48,55,56,62,63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2а).

Комментарии. Проведение монотерапии антибиотиками ииспользование антибиотиков менее 30 дней,делают рецидив более вероятным, чемпри сочетании 2-х и более антибиотиков и длительном (не менее 6 недель) курс терапии. Продолжительность лечения должна определяться клиническими проявлениями, наличием осложнений.

Для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение нескольких курсов антибиотикотерапии со сменой комбинаций препаратов общей длительностью 6 недель без перерывов после смены антибактериальной схемы и длительностью применения одной схемы не менее 2-х недель[49,50,52,53,58].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2а).

В лечении больных острым бруцеллезом в периоде реконвалесценции и хроническим бруцеллезом в фазе ремиссии рекомендуется использование иммунокорректоров: тимогексин, левамизол, препараты тимуса (тимуса экстракт, альфа-глутамил-триптофан), глюкозаминилмурамилдипептид, аминодигидрофталазиндион натрия, интерлейкин-2 и др.[11,20,23,26,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Наряду с этим рекомендуются способы лечения больных хроническим бруцеллезом с включением препаратов интерферона, его индукторов, а также комбинаций интерферонов и их индукторов[7,12,14,17,25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2в).

В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использовать нестероидных противовоспалительных средств [4,9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

С дезинтоксикационной целью в комплексном лечении бруцеллеза рекомендуется применение глюкозо-солевых растворов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

С антиоксидантной и нейропротективной целью рекомендовано использование витаминов группы В и витамина С в комплексном лечении бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

При среднетяжелой и тяжелой формах острого бруцеллеза, при выраженном болевом синдроме, неврологических осложнениях острого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение глюкокортикостероидов короткими курсами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использование немедикаментозных физиотерапевтических методов[2,5,13,15,27,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

4. Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Рекомендовано проводить консультации невролога, уролога, гинеколога, хирурга при показаниях у пациентов с острым и хроническим бруцеллезом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Рекомендовано включить в план реабилитации лечебно-физкультурный комплекса с постепенным возрастанием дозированных физических нагрузок.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии. Требуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

5. Профилактика Рекомендованы постановка на диспансерный учёт всех пациентов, перенёсших бруцеллез, независимо от клинической формы, и наблюдение в течение 3 лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии. Диспансеризацию больных проводят врачи-инфекционисты, при необходимости невролог и терапевт. Основание для снятия с диспансерного учёта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствиеклинических симптомов.

Первичная профилактика.

Рекомендовано проведение вакцинации людей из профессиональных групп риска при угрозе заражения возбудителем козье - овечьего вида в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также миграцией бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

При обследовании населения перед профилактической вакцинацией рекомендуется: пластинчатая реакция агглютинации (Хеддльсона) или ИФА и кожно-аллергическая проба Бюрне или реакция лизиса эритроцитов[22,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

В районах, свободных от бруцеллеза козье - овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота и других видов животных, не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии. Специфическая профилактика постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье - овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства.

Рекомендовано вакцинировать работников бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными. Не рекомендовано проводить вакцинацию лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим женщинам, а также имеющим противопоказания по состоянию здоровья. Рекомендовано к работе с инфицированными животными или сырьем от них допускать вакцинированных не ранее чем через 1 месяц после прививок с учетом развития у них иммунитета достаточной напряженности.

Комментарий: _ Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5-6 месяцев. В связи с этим при определении сроков вакцинации в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый)._

Ревакцинация проводится через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов

С целью своевременного выявления заболевших бруцеллезом людей обязательным диспансерным профилактическим осмотрам при поступлении на работу и не реже 1 раза в год рекомендуются контингенты, подвергающиеся риску заражения бруцеллезом (ссылка на исследования)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии. К этим контингентам относятся:

постоянные и временные работники животноводческих, звероводческих хозяйств (ферм) как благополучных, так и неблагополучных по бруцеллезу любого вида скота, занятые обслуживанием животных, первичной обработкой и транспортировкой сырья и продуктов животноводства из этих хозяйств, постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу любого вида, медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл или зараженным материалом, с больными и подозрительными в заражении бруцеллезом животными. Лицам с положительными и сомнительными серологическими реакциями без клинических проявлений (группа положительно реагирующих на бруцеллез) рекомендуется два раза в год лабораторное исследование сыворотки крови на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Профилактические медицинские осмотры животноводов рекомендуется проводить через 1-2 месяца после окончания массового окота и отела животных (обычно II квартал), работников предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - через 1-2 месяца после массового убоя скота (не позднее III квартала), Лиц, временно привлекаемых к уходу за животными и к переработке сырья и продуктов животноводства - через 1-2 месяца после сезонных работ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4). 3%%

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При подозрении или выявлении у больного бруцеллеза на амбулаторном этапе - врач (участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Бруцеллез» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

Осложнение Сопутствующее заболевание

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные на основании которых подтвержден диагноз бруцеллеза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом

Собран эпидемиологический анамнез

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, АСЛО, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок)

Выполнено определение специфических антител к антигенам Brucella в крови методом гемагглютинации, непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография органов брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

Выполнено рентгенологическое исследование суставов и позвоночника (при наличии медицинских показаний)

Проведена инфузионная дезинтоксикационная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведено комбинированное лечение 2-мя и более антибактериальными лекарственными препаратами с учетом чувствительности Brucella в течение не менее 6 недель

Проведено лечение неспецифическими противовоспалительными лекарственными препаратами из группы ненаркотических анальгетиков, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства и/или глюкокортикостероидов (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведена иммуномодулирующая терапия

Бруцеллезный увеит

Бруцеллезный увеит – это бактериальное воспаление сосудистой оболочки глаза, вызванное микроорганизмами рода бруцелл. Основными симптомами заболевания являются гиперемия конъюнктивы, светобоязнь, снижение остроты зрения, появление «плавающих помутнений» и «мушек» перед глазами. Для постановки диагноза применяется биомикроскопия, офтальмоскопия, бесконтактная тонометрия, визометрия, УЗИ и лабораторные тесты (РИФ, ПЦР, проба Бюрне). Этиотропное лечение сводится к назначению местной и системной антибиотикотерапии. Симптоматически используются гипотензивные препараты, НПВС и глюкокортикостероиды.

МКБ-10 A23 H20.0 H20.1 H30

Причины Патогенез Симптомы бруцеллезного увеита Осложнения Диагностика Лечение бруцеллезного увеита Прогноз и профилактика Цены на лечение Общие сведения

Бруцеллезный увеит – это воспалительный процесс, развивающийся непосредственно в увеальной оболочке. В 1886 году английский ученый Дэвид Брюс обнаружил неизвестную ранее группу бактерий – бруцеллы, а также описал симптомы инфицирования ими основных органов и систем. Поражение глаз при бруцеллезе наблюдается у 26% пациентов. Патология распространена повсеместно, однако уровень заболеваемости наиболее высок в сельскохозяйственных регионах. Около 74% больных указывают на контакт с животными, 70% – на потребление свежего молока, сыра или печени. В 38% случаев отмечается положительный семейный анамнез бруцеллеза.

Бруцеллезный увеит Причины

Этиология заболевания связана с непосредственным инфицированием сосудистой оболочки глаз бактериями рода бруцелл. Представители микроорганизмов этого класса являются мелкими грамотрицательными аэробными коккобактериями. Благодаря способности к внутриклеточному размножению патологические агенты сохраняются в организме длительное время. Оптимальная температура жизнедеятельности микробов – 37°С. Бактерии очень требовательны к условиям питательной среды. Возбудителями заболевания считаются три основных патогенных для человека вида бруцелл: мальтийская (Brucella melitensis), бычья (Brucella abortus), свиная (Brucella suis).

Патогенез

Для бруцелл характерна высокая проникающая способность. Они проходят через конъюнктиву и вызывают поражение оболочек переднего сегмента глаза с непосредственным переходом на хориоретинальную зону. Также бактерии проникают через участки микротравматизации кожи и даже неповрежденные слизистые оболочки органов дыхательной и пищеварительной систем. Далее с током лимфы они распространяются по организму и оседают в лимфатических узлах. Последующая гематогенная диссеминация микроорганизмов становится причиной инфицирования сосудистой оболочки без первичного воспаления конъюнктивы.

Бруцеллы могут находиться внутри фагоцитов и ингибировать слияние фагосом с лизосомами. Бактерии образуют L-формы, продолжительное время персистируют в организме, что приводит к образованию гранулем. При обратном переходе в исходную форму возникает рецидив бруцеллезного увеита. Для заболевания характерна выраженная гиперчувствительность замедленного типа. При бруцеллезе в патологический процесс могут вовлекаться все структуры глазного яблока, наибольшую опасность представляет развитие панувеита. Морфологический субстрат болезни – гранулематозное воспаление со склонностью к формированию множественных экссудатов хориоидеи.

Симптомы бруцеллезного увеита

Клиническая картина заболевания во многом зависит от вида возбудителя. При заражении мальтийской бруцеллой для патологии характерно тяжелое затяжное течение с высокой вероятностью хронизации. Другие виды микроорганизмов вызывают более легкие формы воспаления сосудистой оболочки глазного яблока. При изолированном бруцеллезном увеите патологические изменения выявляются с одной стороны. По истечении определенного промежутка времени аналогичное поражение обнаруживается в области второго глаза. Если заболевание развивается на фоне генерализованного бруцеллеза, симптоматика всегда симметрична.

При переднем увеите больные предъявляют жалобы на дискомфорт и болезненность в периорбитальной области, покраснение глаз, выраженную светобоязнь и слезотечение. В случае интермедиарной локализации процесса основными симптомами болезни являются «затуманивание» зрения, появление «мушек» и «плавающих помутнений» перед глазами. Прогрессирование заболевания приводит к снижению остроты зрения. При осложненном течении бруцеллезного увеита возникают неестественные темные пятна в поле зрения. Из-за сильной боли пациенты смыкают веки и закрывают глаза руками. Яркий свет потенцирует усиление клинической симптоматики.

Осложнения

При передней форме увеита часто отмечается лентовидная дистрофия радужки и кератопатия, образуются задние синехии. Повышение внутриглазного давления (ВГД) становится причиной офтальмогипертензии. При нарушении внутриглазной гидродинамики существенно возрастает риск развития вторичной глаукомы. При сопутствующем поражении хрусталика прогрессирует заднекапсулярная катаракта. Наиболее грозное осложнение бруцеллезного увеита – экссудативная отслойка сетчатки. У некоторых пациентов бруцеллезный увеит сочетается с выраженным реактивным воспалением стекловидного тела и отеком макулярной зоны сетчатки. Распространение патологического процесса на все структуры увеального тракта приводит к панувеиту (иридоциклохориоидиту).

Диагностика

Постановка диагноза осуществляется инфекционистом и врачом-офтальмологом, базируется на анамнестических сведениях, данных физикального обследования, результатах инструментальной и лабораторной диагностики. Дополнительно проводится пальпация лимфатических узлов, УЗИ органов брюшной полости и рентгенография грудной клетки для исключения генерализованной формы бруцеллеза. Назначаются следующие методы исследования:

Реакция иммунофлуоресценции (РИФ). Патологический материал обрабатывают при помощи специальных меченых флуорохромом антител. При наличии в мазке антигенов бруцелл они связываются с антителами. При рассмотрении мазка через люминесцентный микроскоп выявляется характерное свечение. Культуральное исследование. Выполняется посев крови на питательные среды. Рост колоний бруцелл свидетельствует о наличии этих бактерий в организме. Подтвердить диагноз культуральным методом можно только 50-70% случаев. Кожно-аллергическая проба Бюрне. При сенсибилизации организма внутрикожная аллергическая проба с бруцеллином положительная. На месте введения аллергена появляется красная болезненная папула овальной формы, возвышающаяся над уровнем кожи. Полимеразная цепная реакция (ПЦР). Это серологический метод диагностики, позволяющий выявить ДНК бруцелл в биологическом материале при помощи амплификации нуклеиновых кислот. Достоверность результата достигает 98-100%.

Визуально определяется гиперемия и отечность переднего отдела глаз, мацерация кожи в окологлазничной области. При одностороннем процессе наблюдается анизокория за счет сужения диаметра зрачкового отверстия на пораженной стороне. Для подтверждения специфических изменений при бруцеллезном увеите применяются следующие методы инструментальной диагностики:

Офтальмоскопия. При осмотре глазного дна видны признаки отека диска зрительного нерва и внутренней оболочки. В периферических отделах обнаруживаются хориоретинальные очаги воспаления с четко очерченными границами. При выраженной экссудации отмечается отслойка сетчатки. Осмотр переднего сегмента. При биомикроскопии глаза визуализируется перикорнеальная инъекция, гранулематозные очаги радужки и задние синехии. Определяется клеточная реакция стекловидного тела. При хроническом течении просматриваются локальные утолщения радужки. Визиометрия. При легком течении болезни острота зрения соответствует референтным значениям. Для тяжелых форм бруцеллезного увеита характерна выраженная зрительная дисфункция, тип клинической рефракции соответствует миопии высокой степени. Измерение внутриглазного давления. Различают увеиты с гипо- или гипертензией. Тонометрия осуществляется бесконтактным способом. Значение внутриглазного давления напрямую зависит от проходимости трабекулярной сети. При нарушении циркуляции водянистой влаги ВГД существенно повышается. УЗИ глаза. Ультразвуковое исследование применяется при помутнении оптических сред глазного яблока и невозможности выполнения офтальмоскопии. В режиме АВ-сканирования выявляется отек структур увеального тракта, клеточные взвеси в полости стекловидного тела. Осмотр передней камеры. Гониоскопия проводится при повышении ВГД. Визуально определяются передние синехии, признаки неоваскуляризации радужки и угла передней камеры. При затяжном течении видны очаги организовавшегося экссудата. Лечение бруцеллезного увеита

Терапевтическая тактика зависит от особенностей течения заболевания. Этиотропная терапия базируется на назначении антибиотиков из группы тетрациклинов и аминогликозидов. Для достижения необходимого эффекта помимо указанных препаратов применяют лекарственные средства, способные проникать внутрь клеток – сульфаниламиды (нетилмицин). Самой действенной схемой лечения принято считать комбинацию доксициклина и нетилмицина. Продолжительность курса составляет 21 день. Далее на протяжении 1 недели показан прием только антибиотика тетрациклинового ряда.

При отсутствии эффекта от назначенной терапии рекомендовано введение препаратов из группы резерва. К ним относятся следующие представители класса фторхинолонов: ципрофлоксацина гидрохлорид, норфлоксацин, офлоксацин. Данные медикаменты используются самостоятельно или в сочетании с доксициклином. Дополнительно в комплекс лечения включают местные нестероидные противовоспалительные средства. При тяжелом течении показаны инстилляции глюкокортикостероидов. Системное введение гормональных препаратов оправдано только при выраженной аллергической реакции (крапивница, отек Квинке). При развитии симптомов офтальмогипертензии в программу лечения добавляют инстилляции гипотензивных капель.

Прогноз и профилактика

Прогноз при бруцеллезном увеите сомнительный. Хронизация процесса сопровождается образованием плотных соединительнотканных гранулем на структурах увеального тракта, становящихся причиной стойкого снижения остроты зрения. После излечения формируется нестойкий иммунитет, спустя 3-5 лет возможна реинфекция. С целью специфической профилактики населения из группы риска разработана специальная вакцина, однако она эффективна только на протяжении 10-12 месяцев, поэтому каждый год показано повторное проведение прививки. Неспецифические превентивные меры сводятся к мытью рук с мылом или обработке антисептиками перед прикосновениями к окологлазничной области. Рекомендуется пить пастеризованное или кипяченое молоко, потреблять термически обработанное мясо.

Литература

1. Современные подходы к комплексному лечению увеитов бруцеллезной этиологии/ Костромина Т.Ю.// Вопросы науки и образования. – 2018.

2. Увеиты (клиника, лечение)/ Кацнельсон Л.А., Танковский В.Э. – 1998.

3. Диагностика и клинико-морфологическая картина бруцеллеза глаза: Автореферат диссертации/ Долгатова Э.И. – 1992.

"

Клиническая характеристика резидуального бруцеллеза Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина» Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Нурпейсова Алия Хаиргельдыновна, Рудаков Николай Викторович, Сафонов Александр Дмитриевич

В статье представлена клиническая характеристика резидуального бруцеллеза у 109 пациентов, которые находились на стационарном лечении с 2009 по 2014 г. Выяснено, что в основном страдает трудоспособное население. Клинические симптомы заболевания многообразны, преобладают комбинированные клинические формы. Чаще всего поражаются локомоторная и нервная системы . Требуется поиск объективных критериев диагностики резидуального бруцеллеза .

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Нурпейсова Алия Хаиргельдыновна, Рудаков Николай Викторович, Сафонов Александр Дмитриевич Бруцеллез - актуальная зоонозная инфекция на территории Омской области Клинико-эпидемиологическая характеристика бруцеллеза на территории Омской области

Влияние восстановительного лечения на клинический профиль и показатели качества жизни у больных бруцеллезным артритом

Клиническая характеристика хронического бруцеллеза с тяжелыми полиочаговыми проявлениями Перспективы изучения полиморфизма генов гамма-интерферона при хроническом бруцеллезе i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Clinical characteristics of residual brucellosis

The article presents the clinical characteristics of residual brucellosis in 109 patients who were hospitalized in the period from 2009 to 2014. It was found that the population suffers toiling. CLinicaL symptoms are varied. Dominated by a combined cLinicaL forms. Most often affects the Locomotor and nervous systems. Requires find objective criteria for the diagnosis of residuaL bruceLLosis.

Текст научной работы на тему «Клиническая характеристика резидуального бруцеллеза»

Клиническая характеристика резидуального бруцеллеза

А.Х. Нурпейсова1, 2, Н.В. Рудаков2, А.Д. Сафонов1

1 ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

2 ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора

В статье представлена клиническая характеристика резидуального бруцеллеза у 109 пациентов, которые находились на стационарном лечении с 2009 по 2014 г. Выяснено, что в основном страдает трудоспособное население. Клинические симптомы заболевания многообразны, преобладают комбинированные клинические формы. Чаще всего поражаются локомоторная и нервная системы. Требуется поиск объективных критериев диагностики резидуального бруцеллеза.

резидуальный бруцеллез, клинические симптомы, артрал-гии, нервная система

Clinical characteristics of residual brucellosis

A.Kh. Nurpeysova12, N.V. Rudakov2, 1 Omsk State Medical University

A.D. Safonov1 2 Omsk Research Institute of Natural Focal Infections

The article presents the clinical characteristics of residual brucellosis in 109 patients who were hospitalized in the period from 2009 to 2014. It was found that the population suffers toiling. Clinical symptoms are varied. Dominated by a combined clinical forms. Most often affects the locomotor and nervous systems. Requires find objective criteria for the diagnosis of residual brucellosis.

residual brucellosis, clinical symptoms, arthralgia, nervous system

В настоящее время в Российской Федерации в структуре профессиональных заболеваний инфекционной природы одно из первых мест занимает бруцеллезная инфекция, которая является наиболее часто встречающимся зоонозом. В то же время распознавание острой и хронической формы бруцеллеза нередко бывает несвоевременным и неправильным [1-4]. Учитывая патогенез данной инфекции, чем позже пациент обращается за медицинской помощью, тем более существенно сужается перечень диагностических и терапевтических возможностей. Диагностировать резидуальный бруцеллез трудно, поскольку в литературе отсутствуют четкие критерии разграничения таких форм, как хронический неактивный, резидуальный и латентный бруцеллез [5].

Резидуальный бруцеллез - мало освещаемая проблема инфектологии. Как правило, в современной литературе ограничиваются только определением понятия «резидуальный бруцеллез» и/или кратким описанием его возможных симптомов [3, 5, 6].

Вступление в силу законодательных актов о материальной компенсации больных профессиональными заболеваниями за счет работодателя вызвало повышение обращаемости контингента, ранее переболевшего бруцеллезом [7]. Для определения методов лечения, степени утраты трудоспособности, а в некоторых случаях установления группы инвалидности у больных бруцеллезом необходима точная, патогене-

тически обоснованная формулировка диагноза. При этом объективных критериев диагностики резидуального бруцеллеза на сегодняшний день пока нет.

Вышеперечисленные факты предопределили цель данного исследования - представить клиническую характеристику резидуального бруцеллеза на современном этапе.

Материал и методы

Было изучено 109 клинических случаев резидуального бруцеллеза среди госпитализированных больных в БУЗ Омской области «Инфекционная клиническая больница № 1 им. Д.М. Далматова» в 2009-2014 гг.

Статистический анализ данных проводили с помощью программы Microsoft Office Excel 2003.

Результаты и обсуждение

Среди больных резидуальным бруцеллезом удельный вес сельских жителей (66,1%) примерно вдвое превышал долю городских (33,9%). Женщин было 64 (58,7%) мужчин - 45 (41,3%). Преобладала возрастная категория больных от 51 года до 60 лет - 47,7%. Распределение в остальных группах было следующим: от 18 до 20 лет -0,9%, от 21 года до 30 лет - 0%, от 31 до 40 лет - 0,9%,

А.Х. Нурпейсова, Н.В. Рудаков, А.Д. Сафонов КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РЕЗИДУАЛЬНОГО БРУЦЕЛЛЕЗА

Таблица 1. Распределение клинических форм у больных резидуальным бруцеллезом

локомоторная + нейро локомоторная локомоторная + нейро + уро локомоторная + висцеро локомоторная + висцеро + нейро

абс. % абс. % абс. % абс. % абс. %

от 41 года до 50 лет - 17,4%, старше 60 лет - 33,1% обследуемых. Средний возраст больных составил 56,4±0,8 года (min - 18, max - 76).

Давность заболевания бруцеллезом составила 22,6± 0,8 года (min - 4, max - 44). В анамнезе острую фазу заболевания указали только 11,0% обследуемых, остальные определенный период времени страдали хроническим бруцеллезом, который впоследствии перешел в резидуальный. Около 1/3 больных к этому времени уже имели инвалидность (29,4%): II группы - 8,5%, III группы - 21,1%. Учитывая характер поражения и состояние основных органов и систем при резидуальном бруцеллезе, реальные цифры, скорее всего, были выше.

Связь заболевания с профессией прослеживалась у 96,3% пациентов. По роду своей деятельности люди контактировали с животными, больными бруцеллезом, и/или с их органами и кровью, со шкурами и с шерстью. В основном это были ветеринарные работники (40,0%), рабочие мясокомбинатов (27,6%), доярки и бригадиры дойного гурта (17,1%), реже - скотники, животноводы (5,7%), работники ветеринарных лабораторий (4,8%), санитарные обработчики (2,9%), сортировщики шерсти, обработчики шкур (1,9%).

Практически все пациенты (95,4%) имели сопутствующую патологию. В тройке лидеров были болезни сердечнососудистой системы (67,9%), желудочно-кишечного тракта (51,4%), мочевыделительной системы (39,4%). При этом у одного и того же пациента регистрировалось по 2-3 сопутствующих диагноза.

В структуре клинических форм резидуального бруцеллеза преобладало комбинированное поражение локомоторной и нервной систем (табл. 1).

Поражение опорно-двигательного аппарата характеризовалось многообразием локализации. У каждого пациента регистрировалось поражение нескольких групп суставов. Исследователи отмечают, что не исключен иммунопатологический генез артритов, уже не связанный с бруцеллезным агентом, т.е. со временем патологический процесс в костно-суставном аппарате становится полиэтиологичным и сложно дифференцируемым [8]. Среди всех клинических проявлений ведущим был хронический болевой синдром. Беспокоили боли не только в крупных, но и в мелких суставах, а также в различных отделах позвоночника. Практически все пациенты отмечали постоянный ноющий характер боли, которая усиливалась при физической нагрузке, у части больных - в ночное время либо при перемене погоды. Помимо этого, у пациентов наблюдались ограничение объема движений в пораженных суставах, нарушение, шаткость походки. Боли в мышцах, костях, отек суставов встречались редко.

Таблица 2. Основные признаки поражения локомоторной системы у больных резидуальным бруцеллезом

Признак поражения Резидуальный

локомоторной системы бруцеллез (n=109)

Боль в крупных суставах 106 97,3

Боль в мелких суставах 77 70,6

Ограничение движений в верхних конечностях 73 67,0

Ограничение движений в нижних конечностях 72 66,0

Боль в различных отделах позвоночника 65 59,6

Деформация суставов 51 46,8

1Р-изменения в суставах 48 44,0

Отек суставов 11 10,0

При рентгенологическом исследовании пораженных суставов описывались изменения в виде остеоартроза, сужения суставной щели, субхондрального склероза, остеопороза и др.

Довольно часто регистрировались симптомы поражения различных отделов нервной системы. Преобладали признаки дисфункции вегетативной нервной системы, которые проявлялись практически у каждого больного. Основными жалобами были общая слабость, быстрая утомляемость (у 94,5% пациентов), нарушение сна (у 83,5% пациентов), головные боли (у 79,8%), головокружение (у 58,7%), повышенная потливость (у 56,9% обследуемых).

Частота встречаемости основных признаков поражения локомоторной системы отражена в табл. 2.

Изменения в психоэмоциональной сфере были ярко выражены у 47,7% больных. Пациенты сами отмечали частую смену настроения, повышенную тревожность, раздражительность, обидчивость, отсутствие интереса к происходящим событиям и плохое усвоение новой информации. Во время общения с больными у них нередко возникала плаксивость.

Клинические признаки поражения периферической нервной системы характеризовались парестезиями, чувством онемения в конечностях (в 33,0% случаев), зябкостью рук (в 19,3% случаев) и ног (в 16,5% случаев), судорогами в мышцах ног (в 15,0% случаев).

Также у пациентов регистрировались поражения органов чувств: снижение слуха - у 17,4%, нарушение зрения -у 14,7% больных. Более половины исследуемых людей (53,2%) отмечали снижение памяти.

Частота встречаемости изменений на электрокардиограмме в виде нарушения ритма и/или проводимости, метаболических изменений в миокарде составила 43,1%.

ИНФЕКЦИОННЫЕ БОЛЕЗНИ: новости, мнения, обучение №4 2016

При проведении ультразвукового исследования органов брюшной полости выявлялись: гепатомегалия - в 35,8% случаев, спленомегалия - в 6,4% случаев, диффузные изменения в паренхиме печени - в 39,4% случаев. Данные признаки, возможно, были отголосками системного характера поражения органов при бруцеллезе.

Увеличение периферических лимфоузлов было выявлено только у 1 человека, фиброзиты, целлюлиты не обнаруживались. В 11,0% случаях регистрировался субфебрилитет.

Оценка степени компенсации предполагала учет универсальных понятий: сохранение или степень утраты функций пораженных органов и систем и, как следствие, сохранение или утрату трудоспособности. У большей части пациентов была установлена фаза субкомпенсации (95,4%), у 3,7% -компенсации, у 0,9% - декомпенсации.

СВЕДЕНИЯ ОБ АВТОРАХ

1. Резидуальный бруцеллез - это социально значимое, в большей степени профессионально обусловленное заболевание, для которого характерен высокий процент (29,4%) инвалидизации трудоспособного населения.

2. При резидуальном бруцеллезе активного инфекционного процесса нет. Преобладают хронический артралгиче-ский синдром, жалобы вегетативного характера и психоэмоциональные изменения.

3. Разграничить поражение систем органов бруцеллезной этиологии от сопутствующей патологии затруднительно. Все вышеперечисленное предопределяет поиск объективных критериев диагностики бруцеллеза на всех этапах болезни, в том числе резидуального бруцеллеза.

Нурпейсова Алия Хаиргельдыновна - ассистент кафедры инфекционных болезней, кандидат медицинских наук ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России, старший научный сотрудник лаборатории молекулярной диагностики отдела природно-очаговых бактериальных зоонозов ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора E-mail: aliya_n2003@mail.ru

Рудаков Николай Викторович - доктор медицинских наук, профессор, директор ФБУН «Омский НИИ природно-очаговых инфекций» Роспотребнадзора

Сафонов Александр Дмитриевич - доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой инфекционных болезней ФГБОУ ВО «Омский государственный медицинский университет» Минздрава России

1. Чистякова Н.В., Коновалова М.А., Бокерия О.А. Трудности диагностики бруцеллеза в клинике внутренних болезней // Клин. мед. 2004. № 6. С. 67-68.

2. Mantur B.G., Amarnath S.K., Shinde R.S. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis // Indian J. Med. Microbiol. 2007. Vol. 25, N 3. P. 188-202.

3. Сергеева И.В., Тихонова Е.П. Бруцеллез : учебное пособие для врачей интернов и ординаторов. Красноярск, 2010. 114 с.

4. Малов В.А. Терапевтические маски бруцеллеза // Фарматека. 2011. № 4. С. 22-28.

5. Аитов К.А., Борисов В.А., Боброва Н.К., Плотникова Ю.К. и др. Методологические аспекты диагностики различных форм бруцеллеза

(лекция для врачей) // Журн. инфекционной патологии. 2009. Т. 16, № 14. С. 3-9.

6. Покровский В.И., Аитов К.А., Покровский В.В., Волжанин В.М. и др. Бруцеллез у взрослых : клинические рекомендации. М., 2014. 71 с.

7. Федеральный закон от 24.07.1998 № 125-ФЗ (ред. от 29.12.2015) «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» [Электронный ресурс]. URL: http:// www:consultant.ru/document/cons_doc_LAW_19559 (дата обращения: 02.07.2016).

8. Ляпина Е.П., Шульдяков А.А., Спирин В.Ф. Хронический бруцеллез: этиология, патогенез, клиника, лечение. Саратов, 2011. 160 с.

1. Chistyakova, M.A. Konovalova, O.A. Bokeriya. The difficulty of diagnosis of brucellosis in internal medicine. Klinicheskaya meditsina [Clinical Medicine]. 2004, Vol. 6: 67-8. (in Russian)

2. Mantur B.G., Amarnath S.K., Shinde R.S. Review of clinical and laboratory features of human brucellosis. Indian J Med Microbiol. 2007, Vol. 25 (3): 188-202.

3. Sergeeva I.V. Tikhonova E.P. Brucellosis: textbook for medical interns and residents. Krasnoyarsk, 2010: 114 p. (in Russian)

4. Malov V.A. Therapeutic masks brucellosis. Farmateka [Pharmateca]. 2011, Vol. 4: 22-8. (in Russian)

5. The Federal Law of 24.07.1998 N 125-FZ (ed. of 29.12.2015) «On compulsory social insurance against industrial accidents and

occupational diseases». URL: http: // www: consultant.ru/document/ cons_doc_LAW_19559 (date of access: 2 July 2016). (in Russian)

6. Aitov K.A., Borisov V.A., Bobrova N.K., Plotnikova Yu.K. Methodological aspects of diagnosis of various forms of brucellosis (lecture for doctors). Zhurnal infektsionnoy patologii [Journal of Infectious Pathology]. 2009, Vol. 16 (14): 3-9. (in Russian)

7. Pokrovskiy V.I., Aitov K.A., Pokrovskiy V.V., Volzhanin V.M., et al. Brucellosis in adults: clinical guidelines. Moscow, 2014: 71 p. (in Russian)

8. Lyapina E.P., Shul'dyakov A.A., Spirin V.F. Chronic brucellosis: etiology, pathogenesis, clinical features, treatment. Saratov, 2011: 160 p. (in Russian)

Бруцеллез у КРС

Бруцеллез относят к наиболее опасным инфекционным заболеваниям хронического характера как для животных, так и для человека. Больше всего ему подвержены коровы и овцы. Хозяйства и предприятия, где зафиксирована вспышка данного заболевания, подлежат закрытию на карантин.

Что вызывает бруцеллез у животных

Возбудитель — грамотрицательные бактерии Brucella. Их насчитывается 6 видов, однако принципиальных отличий между ними нет. Все они устойчивы к низким температурам — способны сохраняться в замороженном состоянии более года. В кипятке моментально погибают.

Бактерии могут обитать в почве, воде, кормах, навозе, откуда попадают в пищеварительный тракт животных и оседают на слизистых. Заражение происходит и через дыхательные пути, слизистые. Возможно даже поражение кожи при контакте с инфицированным навозом, мочой. Носителями выступают кровососущие насекомые, грызуны и дикие животные.

Наиболее частым источником заражения становятся коровы с бруцеллезом. Бактерии попадают во внешнюю среду при родах вместе с водами, плодом, последом, а затем — с мочой, молоком. Зачастую бруцеллез начинается с использования в корме КРС обрата от зараженного животного, который не подвергли дезинфекции.

Как развивается бруцеллез коров, овец

После попадания в организм бактерии размножаются в лимфоузлах и распространяются по внутренним органам. Этот период длится 3–5 недель. Затем болезнь может перейти в хроническую форму без ярких симптомов. Особь длительное время может быть носителем бруцелл.

Провоцирующим фактором чаще всего становится беременность самки — в этот период бактерии особенно активно размножаются в полости матки. Однако воспаление охватывает не только мочеполовую систему, но и суставы, кожные покровы. Так, для быков характерны артриты, абсцессы.

Симптомы

Явное проявление бруцеллеза — аборты во второй половине беременности (у коров — на 5–8 месяце, у овец — на 4–5-м). Причина в проникновении бруцелл в матку, что сопровождается воспалительным процессом, пролиферативными и дегенеративно-некротическими изменениями и приводит к гибели и изгнанию плода. Часто наблюдается задержание последа, что становится причиной эндометритов, яловости, маститов.

Диагностика Серологическое исследование. Бактериологическое исследование плода. Аллергические пробы. Возможно ли лечение бруцеллеза

В санитарных (СП 3.1.085-96) и ветеринарных (ВП 13.3.1302-96) правилах Россельхознадзора однозначно сказано, что поголовье в зараженном бруцеллезом хозяйстве подлежит полной ликвидации. Таким образом, болезнь не лечится, и все меры должны быть направлены на недопущение распространения бруцеллеза.

Профилактические мероприятия осуществляют в строгом соответствии с ВП 13.3.1302-96 и СП 3.1.085-96. Ниже указаны основные из них:

При покупке животных их помещают в 30-дневный карантин и исследуют на бруцеллез. Необходимо соблюдать чистоту, проводить дезинфекцию, дезинсекцию, дератизацию. Все поголовье обследуют на бруцеллез 1–2 раза в год. Какое дезинфицирующее средство использовать

Компания NITA-FARM разработала и выпускает дезинфицирующее средство, доказавшее эффективность в профилактике бруцеллеза.

Высококонцентрированный дезинфектант «Фулгард», в основе которого глутаровый альдегид, ЧАС. Эффективен против всех бактерий, а также спорообразующих грибов, плесени, патогенов I–IV групп устойчивости. Не обладает разрушающим воздействием на окружающие предметы, оборудование. Подходит для обработки орошением, распылением, протиранием, погружением, нанесением пены.

Для заказа обращайтесь к дистрибьюторам NITA-FARM, для консультаций звоните: 8 (800) 700 02 20.