Бруцеллез этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

МКБ 10: А23

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждые 3 года)

ID: КР564

• Международная ассоциация специалистов в области инфекций

Ключевые слова

• бруцеллез
• лихорадочный синдром
• серодиагностика
• антибиотикотерапия
• кожно-аллергическая проба
• взрослые
• инфекционные болезни

Список сокращений

Обязательное медицинское страхование граждан

Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра

Простая медицинская услуга

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

Термины и определения

1. Краткая информация

1.1. Определение

Бруцеллез (лихорадка мальтийская, средиземноморская, гибралтарская, кипрская, ундулирующая, тифо-малярийная, болезнь Банга) — особо опасная и социально значимая инфекция, приносящая значительный экономический ущерб и обусловливающая высокий уровень инвалидности больных. Бруцеллез является системной зоонозной инфекцией, передаваемой от животных людям посредством потребления инфицированных продуктов, прямого контакта с инфицированными животными или ингаляцией аэрозолями.

1.2 Этиология и патогенез

Возбудитель - бактерии рода Brucella.

Инфицирующая доза при бруцеллезе составляет от 10 до 100 микробных тел. Воротами инфекции являются микротравмы кожи, слизистые оболочки органов пищеварения и респираторного тракта. На месте ворот инфекции каких-либо изменений не развивается.

Инфекционный процесс при бруцеллезе протекает циклично:

• Первая фаза– лимфогенная, соответствует инкубационному периоду заболевания. Лимфогенным путём возбудители из первоначальных ворот заносятся в регионарные лимфатические узлы и депонируются в них. В первые 5-10 дней бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы, лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Длительность этой фазы может быть различной и зависит от инфицирующей дозы и защитных сил организма. При длительном сохранении бруцелл в лимфатических узлах происходит иммунологическая перестройка организма, накапливаются АТ, выявляемые в серологических реакциях, становится положительной кожная аллергическая проба с бруцеллином, но клинические проявления не развиваются. Бруцеллы способны переживать внутри фагоцитов, выделяя низкомолекулярные факторы, ингибирующие слияние фагосом с лизосомами. Внутри фагоцитов бруцеллы могут формировать L-формы и длительно персистировать, что приводит к появлению гранулем. Обратный переход в исходные формы обусловливает рецидив болезни.
• Вторая фаза –гематогенного заноса, т.е. из разрушенных макрофагов бруцелл попадают в кровь. Развиваются бактериемия и эндотоксинемия, появляется клиническая симптоматика острого бруцеллёза. Эти проявления связаны с функциональными нарушениями вегетативной нервной системы под влиянием эндотоксина и токсико-аллергическими реакциями.
• Третья фаза – формирование метастатических гематогенных очагов - развитие специфического бруцеллезного сепсиса.
• Четвертая фаза – экзаочаговое обсеменение илифаза полиочаговых локализаций, соответствует хроническому периоду заболевания, протекающему с рецидивами и обострениями. С током крови возбудители разносятся по органам, богатым ретикулоэндотелием, и фиксируются в печени, селезенке, почках, костном мозге, эндокарде. В пораженных органах находят очаги некроза, окруженные инфильтратами. В дальнейшем бактерии могут попасть в молочные железы женщин и появиться в грудном молоке. Происходит активация макрофагальной системы, в органах и тканях развиваются диффузные изменения, формируются очаговые скопления макрофагов с внутриклеточно паразитирующими в них бруцеллами. Процессы, направленные на уменьшение интенсивности бактериемии, локализацию и фиксацию возбудителей, приводят к образованию вторичных полиорганных очагов инфекции в виде специфических гранулём.
• Пятая фаза – резидуального метаморфоза, соответствует исходам бруцеллезной инфекции: фиброзу, циррозу и рассасыванию специфических гранулем.

В связи с сенсибилизацией организма развиваются аллергические проявления - реакции гиперзамедленного типа, а иногда и гиперчувствительности немедленного типа.

Возможность длительной персистенции возбудителей внутри макрофагов объясняется незавершённостью фагоцитоза и медленным развитием реакций иммунного ответа. Легко возникают метастатические очаги размножения бруцелл в органах с развитием локализованных инфильтратов. Последующие эпизоды выхода возбудителей в кровяное русло поддерживают бактериемию и эндотоксинемию, придают заболеванию волнообразный характер.

При хроническом процессе ослабевает патогенетическое значение бактериемии и эндотоксинемии, активности воспалительно-аллергических органных очаговых реакций. Формирование новых воспалительных очагов связано в первую очередь с аутоиммунными механизмами. При хроническом бруцеллёзе в различных органах и системах формируются нарушения функционального, а иногда и необратимого органического характера с развитием стойких рубцовых изменений.

До введения в лечебную практику антибиотиков бруцеллы сохранялись в организме до двух лет (более длительное течение болезни было связано с реинфекцией). Под влиянием антибиотиков часть бруцелл может переходить в L-формы и длительно сохраняться внутриклеточно.

После перенесенного бруцеллеза формируется иммунитет, но он не длительный и через 3-5 лет возможна реинфекция.

1.3.Эпидемиология

Бруцеллёз - убиквитарная инфекция, очаги болезни выявлены на всех континентах. Распространена повсеместно, особенно в Средиземноморском бассейне, Арабском заливе, Индийском субконтиненте, Мексике, Центральной и Южной Америке, Восточной Азии, Африке.

В бывшем Советском Союзе заболеваемость составляла 1,3 на 100000 населения, а в высоко эндемичных районах Кавказа и Средней Азии 3,6 на 10000 населения. В Российской Федерации основное эпизоотолого-эпидемиологическое неблагополучие по бруцеллезу определяет Северо-Кавказский (Республики Дагестан, Калмыкия, Северная Осетия, Карачаево-Черкесская, Кабардино-Балкарская и Ставропольский край) и Сибирский (Р.Тыва) Федеральные Округа, на которые приходится более 70% больных людей бруцеллезом (впервые установленным), и большая часть пунктов, неблагополучных по бруцеллезу животных: более 95% по бруцеллезу крупного и мелкого рогатого скота.

Глобальная распространенность бруцеллеза определяется как 500000 случаев в год в 100 странах и варьирует от 0,01 до 200 и более случаев на 100,000 населения, но в целом на один зарегистрированный случай приходится 26 незарегистрированных. Несмотря на невысокий уровень официально регистрируемой заболеваемости людей бруцеллезом на протяжении последних 10-15 лет в Российской Федерации (0,3 - 0,4, не выше 0,5 на 100 тыс. населения), истинные показатели гораздо выше. При этом, регистрируют только впервые диагностированные (свежие) случаи, в то время как учет хронических форм не ведется. Соответственно, отсутствуют данные об истинной распространенности бруцеллеза среди населения России.

Возможна алиментарная передача инфекции при употреблении в пищу сырого молока и молочных продуктов инфицированных коз и коров.

Эпидемическое значение пищевых продуктов и сырья животного происхождения определяют массивность обсеменения, вид возбудителя, длительность его сохранения. Наибольшую опасность представляют сырые молочные продукты (молоко, брынза, сыр, кумыс и др.), мясо и сырьё (шерсть, каракулевые смушки и кожа) от коз и овец, больных бруцеллёзом. Мясо представляет значительно меньшую эпидемиологическую опасность, так как оно, как правило, употребляется после термической обработки. Однако в ряде случаев при недостаточной термической обработке (национальные особенности приготовления пищи - строганина, шашлык с кровью, сырой фарш и др.) мясо и мясные продукты могут явиться причиной заражения бруцеллёзом.

Больные животные загрязняют бруцеллами почву, подстилку, корм, воду, ста­новящиеся в свою очередь факторами, обусловливающими заражение человека. Зарегистрированы случаи заражения человека при уборке навоза.

Аспирационный путь заражения возможен при ингалировании воздушно-пылевой смеси, содержащей инфицированные фрагменты шерсти, навоза, земли. Этот путь инфи­цирования возможен при стрижке, сортировке шерсти, вычёсывании пуха и т.п., а также при уборке помещений и территорий, где содержат животных или обрабатывают сырьё от них. При этом бруцеллы могут также проникать через слизистую оболочку конъюнктивы глаз. Возможны случаи лабораторного аэрогенного заражения при работе с культурами бактерий. Известны случаи заражения людей через воду, однако эпидемиологическое зна­чение этого пути передачи невелико. Возможны внутриутробное инфицирование плода и заражение детей при кормлении грудным молоком.

Естественная восприимчивость людей высокая. Постинфекционный иммунитет длится обычно 6-9 мес. Повторные заболевания наблюдают в 2-7% случаев.

При этом для бруцеллеза характерен выраженный профессиональный характер заболеваемости: она наиболее распространена в сельской местности среди работников животноводства. Заболеваемость людей связана с эпизоотиями среди крупного рогатого скота, овец и коз. Значительное место в отдельных случаях занимает возможность миграции бруцелл от биологически адаптированного хозяина к другим животным. Миграции способствуют чаще всего совместное содержание или совместный выпас разных видов животных. Наибольшую опасность представляют миграции В. melitensis на крупный рогатый скот. Заболевают в основном люди, работающие с животными:

• чабаны,
• пастухи,
• доярки,
• ветеринарные и зоотехнические работники,
• сотрудники бактериологических лабораторий,
• рабочие мясокомбинатов, боен и перерабатывающих шерсть фабрик.

Заражение может произойти при переработке мясного сырья, кожи, шерсти животных, больных бруцеллёзом. В таких случаях проникновение бруцелл в организм человека происходит через кожные покровы, слизи­стые оболочки глаза, носа, ротовой полости. Максимальное число заболеваний бруцеллёзом козье-овечьего типа приходится на весенне-летний период. При заражении бруцеллёзом от крупного рогатого скота сезонность выражена слабее, что объясняется длительным периодом лактации и заражением в основном через молоко и молочные продукты. Чаще болеют лица в возрасте 20-50 лет, при этом организм человека – это своеобразный «эпидемиологический» тупик для бруцеллеза и инфекция от больного человека здоровому не передается.

1.4 Классификация

Клиническая классификация, предложеная В.И. Покровским (2004), основанная на общепринятой классификации Г.П. Руднева (1955):

• Острый бруцеллез – длительность заболевания до 1,5 месяцев,
• Подострый бруцеллез – длительность заболевания до 4 месяцев,
• Хронический бруцеллез – длительность заболевания более 4 месяцев. Характерны вариабельность клинических проявлений и рецидивирующее течение. Температурная реакция и другие проявления интоксикации слабо или умеренно выражены. Периоды обострений сменяют ремиссии, длительность которых может достигать 1-2 мес. Ухудшение состояния наблюдают при возникновении свежих очаговых процессов. Клиническая классификация хронического бруцеллеза представлена в таблице 1.
• Резидуальный бруцеллез (клиника последствий) - характерны остаточные явления, в основном функционального характера вследствие иммуноаллергической перестройки и расстройств вегетативной нервной системы. Тяжёлые последствия бруцеллёза могут быть связаны с развитием необратимых фиброзно-рубцовых изменений с вовлечением нервных стволов, сплетений и корешков, что провоцирует появление разнообразных неврологических симптомов.

Классификация острого бруцеллеза по степени тяжести:

• легко течение,
• среднетяжелое течение,
• тяжелое течение.

Критерии оценки степени тяжести течения острого бруцеллеза размещены в приложении Г1.

Таблица 1. Клиническая классификация хронического бруцеллеза (Руднев Г.П., 1955)

I. Висцеральная форма

II. Костно - суставная или локомоторная форма

поражение мягкого скелета,

III. Нервная форма (нейробруцеллез)

Поражение периферической нервной системы,

поражение центральной нервной системы,

IV. Урогенитальная форма

Поражение мочеполовой системы

V. Клинически комбинированная форма

Висцеральная + локомоторная и/или др.

VI. Хронический бруцеллез-микст

бруцеллез + сифилис и др.

В практической работе врачи, при установлении диагноза, должны руководствоваться Международной классификацией болезней (МКБ -10).

1.5 Кодирование по МКБ-10

Бруцеллез (А23)

А23.0. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа melitensis

А23.1. Бруцеллез, вызванный Вruсеllа abortus

А23.2. Бруцеллез, вызванный Вruсеllаsuis

А23.3. Бруцеллез, вызванный Вruсеllаcanis

А23.8. Другие формы бруцеллеза

А23.9. Бруцеллез неуточненный

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

• Рекомендовано осмотр пациента с подозрением на бруцеллез врачом-инфекционистом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• При опросе рекомендуется обратить внимание на наличие фебрильной лихорадки, продолжающейся от нескольких дней до 3-4 недель[8,21,24].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств- 4).

• При опросе пациентов рекомендовано обратить внимание на частые боли в различных суставах [38, 39].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендовано обратить внимание на умеренно выраженные явления интоксикации на фоне фебрильной лихорадки [31,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендовано целенаправленно выяснять данные эпидемиологического анамнеза, уточнять факт пребывания пациента в эндемичном очаге бруцеллеза [1,10,59],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 3).

• Рекомендовано целенаправленно выяснять, был ли контакт с крупным и мелким рогатым скотом: участие в окотной компании, стрижке, отеле скота, уборке и уходе за животными [6,41],

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2b).

• Рекомендовано выяснить, употреблял ли пациент сырое молоко и молочные продукты [38,65].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств –2b).

2.2. Физикальное обследование

Оценивается состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, эйфоричности, характерной для бруцеллеза.

Оценивается гепатолиенальный синдром, признаки полилимфаденита.

Оценивается неврологический статус. Общее состояние, общемозговая симптоматика: состояние сознания, наличие/отсутствие головной боли, тошноты, рвоты, парестезии, признаки поражения корешков спинномозговых нервов. Оценивается ориентация в пространстве, времени. Депрессия, возбуждение.

Исследуется состояние костно-мышечной системы: наличие болей в костях, суставах, мышцах, объем движений в суставах, артриты, миозиты.

Исследуется двигательная сфера: объем движений: поднимание рук в стороны, вверх, вперед, сгибание, разгибание рук в локтевых суставах, движения в лучезапястных суставах, движения пальцев. Оценивается объем движений в нижних конечностях (лежа): поднимание вверх выпрямленной ноги, поочередно, приведение, отведение бедра, сгибание, разгибание в коленных суставах, движения в голеностопных суставах: тыльное, подошвенное сгибание. Исследуется объем активных, пассивных движений.

• При осмотре больного рекомендовано обратить внимание на влажность кожных покровов и выраженную потливость по ночам [20,25,30].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• При пальпации живота рекомендуется обратить внимание на увеличение печени и селезенки [19,65].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

2.3. Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение развернутого общего анализа крови [8,16].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендовано выполнить биохимический анализ крови (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, антистрептолизин - О, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Бактериологический метод рекомендуется проводить пациентам с клиническими симптомами бруцеллеза для определения типа возбудителя для эпидемиологических целей и мониторирования чувствительности бактерии к антимикробным средствам [35,36,37].

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств –1b).

Комментарии: Клиническим материалом для отбора проб, предназначенных для дальнейшего исследования на бруцеллез, от лиц с подозрением на бруцеллез, больных людей в зависимости от клинической формы болезни являются: кровь, костный мозг, спинномозговая жидкость, пунктат из лимфоузлов, моча, желчь, суставная жидкость (при артритах), гной (при абсцессах).

Материал от больных с подозрением на бруцеллез забирают при поступлении больного до начала антибиотикотерапии.

При всех формах болезни берут кровь в объеме 10-15 мл с учетом необходимости проведения бактериологических, серологических исследований и полимеразной цепной реакции (ПЦР).

• При проведении эпидобследования населения в очагах рекомендуется: реакция агглютинации - пластинчатая (Хеддльсона), РПГА, ИФА, кожно-аллергическая проба Бюрне [16,6].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

• Для диагностики острого и подострого бруцеллеза проводят реакцию агглютинации и РПГА. В случаях отрицательного результата используют реакцию Кумбса. Может быть использована ИФА [20,22].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

• Для диагностики хронического бруцеллеза и при проведении диспансерного наблюдения за переболевшими бруцеллезом рекомендуется реакция Кумбса, ИФА и аллергические тесты[24,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендовано мониторирование нарастания титра IgG-антител в парных сыворотках (в остром периоде инфекции и периоде выздоровления), а также повышение уровней IgG и IgM, что указывает на наличие бруцеллеза[22,57].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии: серологические реакции и аллергическая кожная проба по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменять друг друга. Это обусловливает необходимость применения комплексного серо-аллергического метода, являющегося наиболее надежным способом диагностики бруцеллеза.

В ранние сроки от начала заболевания (в первые 6 месяцев) диагностическая ценность серологического метода выше, чем аллергического, серологические реакции в этот период оказываются положительными почти в 98% случаев. По мере удлинения срока заболевания процент положительных серологических реакций (реакция агглютинации, РПГА) начинает падать. В поздние периоды заболевания большую диагностическую ценность имеет реакция Кумбса, ИФА и внутрикожная аллергическая проба.

При проведении обследования нужно учитывать, что если высокие титры антител почти всегда указывают на наличие инфекции, то антитела в низких титрах или их полное отсутствие не исключают возможности заболевания. В связи с этим рекомендуется проводить повторные исследования с интервалом 1-2 недели, особенно при подозрении на острую форму бруцеллеза.

Следует иметь в виду, что положительную реакцию агглютинации с бруцеллезным антигеном могут давать также сыворотки, содержащие антитела к микроорганизмам, имеющим общие антигенные детерминанты с бруцеллами (Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, S. typhimurium).

• Не рекомендуется проведение кожно-аллергической пробы Бюрне при подозрении у пациента острого бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии. Внутрикожная аллергическая проба основана на способности организма, сенсибилизированного бруцеллезным антигеном, специфически отвечать местной реакцией (отек, болезненность) на внутрикожное введение бруцеллезного аллергена. Реакция специфична, но выявляется у больных позднее, чем антитела, и сохраняется очень долго, иногда годами, после исчезновения клинических симптомов. Необходимо иметь в виду, что аллергическая реакция может быть положительной в случаях бессимптомной инфекции, а также у привитых живой бруцеллезной вакциной и у лиц, длительно контактировавших со специфическим антигеном.

• Рекомендуется обследование на ПЦР при подозрении у пациента хронического бруцеллеза, при наличии у него клинических проявлений[16].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2в).

Комментарии. Установлено, что при диагностике бруцеллезной инфекции у людей ПЦР позволяет регистрировать активность инфекционного процесса при большой давности заболевания (60 мес и более). Оценку результатов ПЦР следует проводить с учетом того, что специфический праймер для проведения этой реакции является родовым и выявляет ДНК всех видов бруцелл. В эпидемиологической практике широкое использование ПЦР ограничено вероятностью выявления ДНК бруцелл у лиц без клинических проявлений, имеющих контакт не только с полевыми, но и с живыми вакцинными штаммами, применяемыми для иммунопрофилактики бруцеллеза животных. Важным преимуществом перед иммунологическими тестами выявления бруцеллезного антигена является высокая специфичность ПЦР (отсутствуют перекрестные реакции с ДНК Е. coli, V. cholerae, F. tularensis, Y. enterocolitica О:9, Y. pestis EV, S. typhimurium).

2.4. Инструментальная диагностика

• Рекомендовано проведение рентгенографии суставов и позвоночника у пациентов с клиническими симптомами бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендуется проведение ультразвукового исследования печени и селезенки у пациентов с клинической симптоматикой бруцеллеза[19].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

2.5. Дифференциальный диагноз бруцеллеза с другими природно-очаговыми инфекциями

Дифференциальный диагноз бруцеллезной инфекции определяется его клинической формой.

Наибольшую трудность для диагностики представляют случаи, при которых отсутствуют характерные эпидемиологические данные, а клиническая симптоматика ограничивается симптомами интоксикации. Формы болезни, сопровождающиеся неврологической симптоматикой и поражениями локомоторного аппарата, также необходимо дифференцировать от широкого круга заболеваний.

При распознавании учитывают эпидемиологические предпосылки. Во многих районах средней полосы и юго-запада бруцеллез давно уже ликвидирован (у животных), следовательно, условия для заражения людей отсутствуют. В этих регионах бруцеллез является завозной инфекцией. Необходимо уточнить пребывание в местах, где бруцеллез еще встречается. Но иногда заражение происходит от продуктов, инфицированных бруцеллами (брынза домашнего изготовления и др.). Диагностика и дифференциальная диагностика существенно различаются при разных формах бруцеллеза. Острую форму бруцеллеза приходится дифференцировать от многих заболеваний, сопровождающихся высокой лихорадкой. Основное отличие бруцеллеза - хорошее самочувствие больных при температуре 39-40 0 С, хотя при некоторых болезнях (лимфогранулематоз, туберкулез) самочувствие также может оставаться удовлетворительным при высокой температуре. При этих болезнях имеются характерные органные поражения - значительное увеличение какой-либо группы лимфатических узлов, изменения легких. Далее, при острой форме бруцеллеза нет очаговых органных поражений (метастазов), может быть лишь увеличение печени и селезенки, отсутствуют изменения крови.

Труднее дифференцировать хронические формы бруцеллеза. Основным при этих формах является поражение суставов, в связи с чем, их приходится дифференцировать от многих болезней, которые характеризуются появлением артритов. Острые артриты могут появляться при многих острых инфекционных болезнях (псевдотуберкулез, иерсиниоз, паротит эпидемический, краснуха, скарлатина и др.). В этих случаях диагностика облегчается наличием симптоматики, характерной для того или иного инфекционного заболевания. Более тяжелое гнойное поражение суставов наблюдается при сепсисе и генерализованной форме сапа, мелиоидоза и листериоза. Отличительная особенность - хорошее или удовлетворительное самочувствие больных бруцеллезом. Моноартриты крупных суставов могут быть следствием гонореи или хламидиоза (сочетание с уретритом и другими проявлениями этих болезней).

Бруцеллез является единственным инфекционным заболеванием, при котором развивается хронический полиартрит, поэтому дифференцировать нужно от полиартритов другой этиологии. Это ревматоидный арт­рит, системная красная волчанка, склеродермия системная, псориатические артриты, саркоидозные. Отличить их от бруцеллеза можно по комплексу клинических признаков, которые не являются характерными для бруцеллеза. Проводят также комплекс соответствующих лабораторных и инструментальных исследований для исключения этих заболеваний.

_Хронические формы бруцеллеза приходится дифференцировать с резидуальными явлениями. Для хронических форм бруцеллеза характерны наличие небольшого повышения температуры тела, признаков интоксикации и появление новых метастазов. Это может быть поражение ранее не измененного сустава, появление новых фиброзитов и др. Характерна также динамика изменений со стороны суставов и других проявлений. Тогда как при резидуальной форме бруцеллеза повышение температуры тела отсутствует и нет заметной динамики в измененных органах (суставы, остаточные рубцовые изменения после хориоретинитов и другие). _

3. Лечение

3.1 Консервативное лечение

Лечение больных бруцеллезом представляет собой серьезную проблему. В ее основе лежит полиморфизм клинических форм заболевания, многообразие определяющих их механизмов, что требует строгой индивидуализации терапии.

• При наличии активного острого, подострого инфекционного процесса, хронического бруцеллеза в стадии суб- и декомпенсации, сопровождающегося свободной циркуляцией возбудителя в кровеносном русле, рекомендовано назначение антибактериальных средств[35,36,51,61,64].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а).

Комментарии. Недостатком этого способа является слабый эффект при применении антибиотиков с низкой способностью проникать внутрь клетки и с развивающейся резистентностью бруцелл к ним.

• Для лечения больных острым бруцеллезом рекомендовано применять рифампицин в дозе 600-900 мг и доксициклин 200 мг ежедневно на протяжении как минимум 6 недель[18,25,32,45,63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1а).

Комментарии. Пролонгированная терапия, базирующаяся на использовании по крайней мере двух антибиотиков, используется из-за трудностей в эрадикации возбудителя, его локализации в ретикулоэндотелиальной системе и необходимости в адекватной пенетрации в фагоциты.

• Рекомендовано использовать следующие схемы для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза с клиническими проявлениями: тетрациклин и аминогликозиды, или тетрациклин и рифампицин, или ко-тримоксазол, или хлорамфеникол и аминогликозиды, или тетрациклин и фторхинолоны [3,33,34,40,42,43,44].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1в).

• Не рекомендовано проводить монотерапию антибактериальными препаратами[37,46,47,54,60].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –1в).

• Не рекомендовано при бруцеллезе сокращать длительность лечения антибиотиками менее 30 дней [48,55,56,62,63].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2а).

Комментарии. Проведение монотерапии антибиотиками ииспользование антибиотиков менее 30 дней,делают рецидив более вероятным, чемпри сочетании 2-х и более антибиотиков и длительном (не менее 6 недель) курс терапии. Продолжительность лечения должна определяться клиническими проявлениями, наличием осложнений.

• Для лечения острого, подострого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение нескольких курсов антибиотикотерапии со сменой комбинаций препаратов общей длительностью 6 недель без перерывов после смены антибактериальной схемы и длительностью применения одной схемы не менее 2-х недель[49,50,52,53,58].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств –2а).

• В лечении больных острым бруцеллезом в периоде реконвалесценции и хроническим бруцеллезом в фазе ремиссии рекомендуется использование иммунокорректоров: тимогексин, левамизол, препараты тимуса (тимуса экстракт, альфа-глутамил-триптофан), глюкозаминилмурамилдипептид, аминодигидрофталазиндион натрия, интерлейкин-2 и др.[11,20,23,26,29].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

• Наряду с этим рекомендуются способы лечения больных хроническим бруцеллезом с включением препаратов интерферона, его индукторов, а также комбинаций интерферонов и их индукторов[7,12,14,17,25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –2в).

• В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использовать нестероидных противовоспалительных средств [4,9].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

• С дезинтоксикационной целью в комплексном лечении бруцеллеза рекомендуется применение глюкозо-солевых растворов.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

• С антиоксидантной и нейропротективной целью рекомендовано использование витаминов группы В и витамина С в комплексном лечении бруцеллеза.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• При среднетяжелой и тяжелой формах острого бруцеллеза, при выраженном болевом синдроме, неврологических осложнениях острого и хронического бруцеллеза рекомендовано применение глюкокортикостероидов короткими курсами.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• В комплексном лечении бруцеллеза рекомендовано использование немедикаментозных физиотерапевтических методов[2,5,13,15,27,28].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

4. Реабилитация

Основные принципы реабилитации:

• Реабилитационные мероприятия рекомендовано начинать уже в периоде разгара или в периоде ранней реконвалесценции.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендовано проводить консультации невролога, уролога, гинеколога, хирурга при показаниях у пациентов с острым и хроническим бруцеллезом.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Рекомендовано включить в план реабилитации лечебно-физкультурный комплекса с постепенным возрастанием дозированных физических нагрузок.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии. Требуется постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий. При этом учитываются скорость и степень восстановления функционального состояния и профессионально-значимых функций переболевших (косвенными и прямыми методами).

5. Профилактика

• Рекомендованы постановка на диспансерный учёт всех пациентов, перенёсших бруцеллез, независимо от клинической формы, и наблюдение в течение 3 лет.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Комментарии. Диспансеризацию больных проводят врачи-инфекционисты, при необходимости невролог и терапевт. Основание для снятия с диспансерного учёта - полное восстановление работоспособности, удовлетворительное самочувствие, отсутствиеклинических симптомов.

Первичная профилактика.

• Рекомендовано проведение вакцинации людей из профессиональных групп риска при угрозе заражения возбудителем козье - овечьего вида в связи с распространением бруцеллеза среди овец и коз, а также миграцией бруцелл этого вида на крупный рогатый скот или другой вид животных.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

• При обследовании населения перед профилактической вакцинацией рекомендуется: пластинчатая реакция агглютинации (Хеддльсона) или ИФА и кожно-аллергическая проба Бюрне или реакция лизиса эритроцитов[22,17].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• В районах, свободных от бруцеллеза козье - овечьего вида, иммунизация персонала хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу крупного рогатого скота и других видов животных, не рекомендуется.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии. Специфическая профилактика постоянным и временным работникам животноводства проводятся до полной ликвидации в хозяйствах животных, зараженных бруцеллами козье - овечьего вида, а персоналу предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства до полной ликвидации таких животных в хозяйствах, откуда поступает скот, сырье и продукты животноводства.

• Рекомендовано вакцинировать работников бактериологических лабораторий, работающих с живыми культурами бруцелл и с зараженными животными.
• Не рекомендовано проводить вакцинацию лицам моложе 18 лет, беременным и кормящим женщинам, а также имеющим противопоказания по состоянию здоровья.
• Рекомендовано к работе с инфицированными животными или сырьем от них допускать вакцинированных не ранее чем через 1 месяц после прививок с учетом развития у них иммунитета достаточной напряженности.

Комментарий: _ Иммунитет сохраняет наивысшую напряженность в течение 5-6 месяцев. В связи с этим при определении сроков вакцинации в животноводческих хозяйствах необходимо строго руководствоваться данными о времени окота (ранний окот, плановый, внеплановый)._

• Ревакцинация проводится через 10-12 месяцев после вакцинации лицам с отрицательными серологическими и аллергическими реакциями на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

Диспансерные профилактические осмотры профессиональных контингентов

• С целью своевременного выявления заболевших бруцеллезом людей обязательным диспансерным профилактическим осмотрам при поступлении на работу и не реже 1 раза в год рекомендуются контингенты, подвергающиеся риску заражения бруцеллезом (ссылка на исследования)

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств –3).

Комментарии. К этим контингентам относятся:

• постоянные и временные работники животноводческих, звероводческих хозяйств (ферм) как благополучных, так и неблагополучных по бруцеллезу любого вида скота, занятые обслуживанием животных, первичной обработкой и транспортировкой сырья и продуктов животноводства из этих хозяйств,
• постоянные и временные работники предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства, поступающих из районов и хозяйств, неблагополучных по бруцеллезу любого вида,
• медицинский, ветеринарный, зоотехнический и другой персонал, работающий с живыми культурами бруцелл или зараженным материалом, с больными и подозрительными в заражении бруцеллезом животными.

• Лицам с положительными и сомнительными серологическими реакциями без клинических проявлений (группа положительно реагирующих на бруцеллез) рекомендуется два раза в год лабораторное исследование сыворотки крови на бруцеллез.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4).

• Профилактические медицинские осмотры животноводов рекомендуется проводить через 1-2 месяца после окончания массового окота и отела животных (обычно II квартал), работников предприятий по переработке сырья и продуктов животноводства - через 1-2 месяца после массового убоя скота (не позднее III квартала), Лиц, временно привлекаемых к уходу за животными и к переработке сырья и продуктов животноводства - через 1-2 месяца после сезонных работ.

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств –4). 3%%

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

При подозрении или выявлении у больного бруцеллеза на амбулаторном этапе - врач (участковый терапевт, врач общей практики (семейный врач), врач-инфекционист), средние медицинские работники ЛПУ независимо от форм собственности направляют больного на госпитализацию в стационар для оказания ему специализированной медицинской помощи.

Обоснование и формулировка диагноза

При формулировке диагноза «Бруцеллез» учитывают особенности клинического течения заболевания (клиническая форма, степень тяжести, течение заболевания) и приводят его обоснование.

При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:

• Осложнение
• Сопутствующее заболевание

При обосновании диагноза следует указать эпидемиологические, клинические, лабораторные, инструментальные данные на основании которых подтвержден диагноз бруцеллеза.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Этап постановки диагноза

Выполнен осмотр врачом-инфекционистом

Собран эпидемиологический анамнез

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнен анализ крови биохимический (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, общий белок, альбумин, АСЛО, мочевая кислота, ревматоидный фактор, С-реактивный белок)

Выполнено определение специфических антител к антигенам Brucella в крови методом гемагглютинации, непрямой гемагглютинации, иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции

Выполнено ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) или компьютерная томография органов брюшной полости или магнитно-резонансная томография органов брюшной полости

Выполнено рентгенологическое исследование суставов и позвоночника (при наличии медицинских показаний)

Проведена инфузионная дезинтоксикационная терапия (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведено комбинированное лечение 2-мя и более антибактериальными лекарственными препаратами с учетом чувствительности Brucella в течение не менее 6 недель

Проведено лечение неспецифическими противовоспалительными лекарственными препаратами из группы ненаркотических анальгетиков, включая нестероидные и другие противовоспалительные средства и/или глюкокортикостероидов (при отсутствии медицинских противопоказаний)

Проведена иммуномодулирующая терапия

Скачать книгу «Бруцеллез у взрослых» fb2