Болезнь Лайма

Болезнь Лайма, также известная как «системный клещевой боррелиоз», или «Лайм-боррелиоз», — инфекционное заболевание, широко распространенное в странах Северного полушария, где находятся природные резервуары микроорганизмов рода Borrelia. Заболеваемость в таких регионах достигает 500 случаев на 100 тыс. человек. Известно как минимум 4 геновида этой спирохеты, патогенные для человека.

Название болезни происходит от г. Лайм в штате Коннектикут, где в 1975 г. зафиксирована необычно высокая заболеваемость ювенильным артритом среди подростков. Эта аномалия привлекла внимание врачей и ученых, способствуя проведению дальнейших исследований. В результате изучения анализов образцов синовиальной жидкости из суставов больных подростков удалось обнаружить спирохету Borrelia burgdorferi, которая оказалась возбудителем заболевания. Кроме причины, также описаны основные клинические проявления, патогенез трансмиссивной инфекции, а также разработаны первоначальные рекомендации по лечению таких пациентов.

С момента начала официальной регистрации болезни Лайма в Украине отмечают стабильное постепенное ежегодное повышение заболеваемости в пределах 5–30%.

Возбудитель болезни Лайма

На сегодняшний день выделено более 20 видов боррелий, из них 4 — с подтвержденной патогенностью для человека, каждый из которых имеет определенную территориальную локализацию и характерные органы мишени:

burgdorferi sensu stricto — вызывает болезнь Лайма в Северной Америке. В клинической картине преобладают поражения опорно-двигательного аппарата, garinii — характерен для европейского континента. В структуре причин заболеваемости боррелиозом в Европе этот тип микроорганизма занимает около 15%. B. garinii вызывает преимущественно неврологические расстройства, afzelii — наиболее распространенная причина болезни Лайма в Европе: абсолютное большинство случаев инфекции связано с B. afzelii. Проявляется дерматологическими симптомами, miyamatoi — зафиксированы немногочисленные случаи болезни Лайма, вызванные этим геновидом боррелии. Симптоматика разнообразная, преобладающего поражения какой-либо системы не выявлено.

Болезнь Лайма принадлежит к трансмиссивной группе заболеваний: передача патогенных микроорганизмов рода Borrelia осуществляется кровососущими членистоногими — иксодовыми клещами. В европейских странах, таких как Украина, переносчиками боррелиоза являются лесной клещ (Ixodes ricinus) и луговой клещ (Dermacentor reticulatus), в США и Канаде роль переносчиков играет вид Ixodes dammini. Членистоногие заражаются боррелиями после укусов домашних или диких животных, в организме которых находятся спирохеты. Считается, что более 130 видов мелких млекопитающих и 100 видов птиц могут быть промежуточными хозяевами микроорганизмов рода Borrelia. Попадая в организм переносчика, боррелии остаются активными на протяжении всей жизни членистоногого. Кроме этого, самки передают спирохеты личинкам, повышая общую зараженность клещей (в Украине инфицированность иксодовых клещей достигает 18,6%).

Как происходит заражение человека?

Передача возбудителя боррелиоза осуществляется через укус клеща из семейства Ixodidae. Часто человек не замечает укус, поскольку он проходит безболезненно: слюна членистоногого содержит анестетические вещества. После присасывания клеща в кровоток человека попадает его слюна, в которой находятся боррелии — патогенные микроорганизмы, вызывающие заболевание.

Период активности иксодовых клещей, в течение которого они представляют риск для человека, начинается в мае и продолжается до сентября, когда деревья и кустарники обильно покрыты листвой, а на земле растет трава. Клещи способны попадать с растительности на одежду человека, затем перебираться на открытые участки кожи. В зонах, где преобладает Ixodes ricinus, случаи заболеваний регистрируют даже осенью, в сентябре–октябре.

Кроме традиционного пути передачи через укус кровососущих членистоногих, заражение может происходить:

при механическом контакте — описывали случаи, когда при снятии клеща с животного (например собаки), паразита случайно раздавливали, при этом его слюна и содержимое кишечника попадали в микроповреждения на поверхности кожи. Опасность также представляет попадание биологических жидкостей паразита на конъюнктиву глаз или слизистую оболочку ротовой полости, алиментарным путем — при употреблении сырого козьего молока или молочных продуктов без термической обработки.

Стоит отметить, что больной безопасен для окружающих, так как передачи возбудителя от человека к человеку не выявлено.

Патогенез болезни Лайма

После укуса инфицированного иксодового клеща патогенные микроорганизмы рода Borrelia попадают в лимфу и кровь человека. Гематогенным и лимфогенным путями они попадают в различные внутренние органы, нервные волокна, лимфатические узлы, соединительную ткань суставов. По нервным волокнам они способны передвигаться от периферии к центру, проникая в головной и спинной мозг.

По мере распространения в организме часть боррелий погибает, выделяя эндотоксин. Этот эндотоксин активирует иммунною систему: образуются циркулирующие иммунные комплексы, которые способны повреждать собственные ткани. В местах повреждения формируются воспалительные инфильтраты. Наиболее чувствительные органы:

головной мозг и периферические нервные ганглии, хрящевая ткань суставов, кожа и подкожно-жировая клетчатка, селезенка.

В процессе жизнедеятельности боррелии продуцируют липополисахариды. Эти макромолекулы активизируют выработку цитокина — интерлейкина-1. Цитокины провоцируют развитие воспалительного процесса в суставах, что заканчивается артритом, деструкцией костной и хрящевой ткани. Также могут повреждаться роговица глаз.

Возбудители болезни Лайма способны проникать в клетки различных тканей, что делает их недостижимыми для иммунной системы. Они могут долго сохраняться в организме человека (до 10 лет). Наиболее вероятная их локализация — клетки лимфатической системы.

Клинические проявления болезни Лайма

Симптомы болезни Лайма появляются после инкубационного периода продолжительностью 2–50 дней. В редких случаях он пролонгируется на несколько месяцев или даже лет. Течение болезни стадийное, поражаются ткани опорно-двигательного аппарата, нервной системы, сердца.

Детальная клиническая картина заболевания представлена в таблице.

Таблица. Симптомы болезни Лайма в зависимости от стадии инфекции. СтадияКлинические признакиI (острая)Продолжительность I стадии в большинстве случаев составляет около 30 дней. 1 /3 пациентов не отмечают каких-либо изменений в организме, у них инфекция протекает бессимптомно. У остальных 70% больных появляются симптомы интоксикации: повышенная температура тела, головная боль, миалгия, общая слабость, постоянная сонливость даже в дневное время.

Одним из ключевых признаков острой стадии является мигрирующая эритема. Она формируется в месте укуса клеща. Эритема выглядит как ярко-красное пятно, которое имеет более выраженный наружный ободок. Пятно постепенно увеличивается в диаметре. У некоторых пациентов в месте укуса могут развиваться другие элементы сыпи в виде точек, колец, крапивницы.

На фоне интоксикационного синдрома возникают признаки, указывающие на поражение головного мозга. К неврологическим проявлениям болезни Лайма на этой стадии принадлежат:

интенсивная головная боль, приступы тошноты и рвоты, дискомфорт от яркого света, повышенная чувствительность кожи, симптомы, характерные для раздражения мозговых оболочек.

В редких случаях острая стадия начинается с безжелтушного гепатита. Больные жалуются на потерю аппетита, боль или дискомфорт в правом подреберье. Лабораторно определяется повышение активности аланинаминотрансферазы и аспартатаминотрансферазы в плазме крови.

серозный менингит, периферические нейропатии, которые проявляются чувством онемения конечностей, утратой чувствительности в отдельных участках рук и ног и т.д., поражение корешков спинномозговых нервов и др.

У пациентов с болезнью Лайма часто диагностируют проявления менингита в сочетании с парезами черепных нервов и радикулопатией. Такой симптомокомплекс называется «лимфоцитарным менингорадикулоневритом Банноварта». Без соответствующего лечения неврологические расстройства могут продолжаться до нескольких месяцев.

В крайне редких случаях болезнь Лайма протекает в форме менингоэнцефалита — воспаления оболочек и вещества головного мозга.

На II стадии болезни Лайма выявляют характерные кардиологические симптомы:

чувство сердцебиения, одышка при незначительной нагрузке или в покое, боль за грудиной.

Воспалительный процесс может стать причиной преходящих нарушений проводимости. Наиболее часто диагностируют атриовентрикулярную блокаду. Также возможно поражение серозной оболочки сердца и миокарда.

К дерматологическим проявлениям болезни Лайма относится:

капиллярит — воспаление стенок мелких кровеносных сосудов капиллярного типа, сыпь, лимфоцитома в виде одиночного узла ярко-малиновый цвета, слегка болезненного при пальпации. Локализуется на коже лица, половых органов, паховой области.

Мигрирующая эритема в месте укуса клеща и одиночная лимфоцитома кожи являются наиболее специфичными дерматологическими признаками боррелиоза.

Поражения опорно-двигательного аппарата проявляются в виде артритов крупных суставов. Из жалоб можно выделить:

боль в пораженном суставе, ограничение подвижности, локальное повышение температуры тела над суставом, отечность. хронический воспалительный процесс в суставах, атрофический акродерматит — реакция кожи на токсические вещества, выделяемые спирохетами. Акродерматит чаще всего локализован на нижних конечностях. Клинически проявляется темно-бурыми пятнами на тонкой и атрофичной коже. Со временем эти пятна утолщаются и уплотняются, возникает дерматосклероз. Атрофический акродерматит может озлокачествляться, долгосрочные неврологические симптомы.

Поражение суставов протекает в 3 формах:

мигрирующие артралгии — диагностируют у около 1 /2 пациентов с III стадией болезни Лайма. Боль в суставе почти всегда сочетается с миалгиями. Наиболее интенсивный болевой синдром отмечают в мышцах шеи. Мигрирующие артралгии длительны, сопровождаются общей слабостью, усталостью и головной болью. Они проходят внезапно, часто без лекарственной терапии, доброкачественный рецидивирующий артрит — преимущественно поражаются коленные, реже другие крупные суставы. В большинстве случаев диагностируют моноартрит, хотя описаны случаи воспаления 3 суставов. В клинической картине чередуются рецидивы, длительностью 1–2 нед и периоды ремиссии, продолжительность которых может достигать нескольких месяцев. Постепенно количество и продолжительность рецидивов уменьшается, через 4–5 лет наступает стойкая ремиссия, хронический прогрессирующий артрит — поражает 3 и более сустава. Течение артрита злокачественное — происходит постепенная эрозия хрящевой и костной ткани. Часто в патологический процесс вовлекаются окружающие структуры, что приводит к осложнениям (бурситам, лигаментитам и другим патологиям опорно-двигательного аппарата). В некоторых случаях хронический прогрессирующий артрит сочетается с паннусом (воспалением роговицы глаза).

Хронический боррелиоз сопровождается разнообразными неврологическими осложнениями.

Для хронического энцефаломиелита характерна:

постоянная головная боль, усталость от минимальных нагрузок, головокружение, тошнота, периодические приступы неукротимой рвоты, судороги, визуальные, слуховые галлюцинации, снижение запоминания информации, концентрации внимания, афазия, нарушение координации движений.

Спастический парапарез — еще одно распространенное осложнение запущенной болезни Лайма. Проявления этой патологии:

повышенный мышечный тонус в различных частях тела, неконтролируемые патологические рефлексы и движения.

Хроническая аксональная полирадикулопатия проявляется:

слабостью мышц в дистальных частях конечностей (кистей и стоп), снижением или полным отсутствием сухожильных рефлексов, нарушением чувствительности в дистальных отделах рук и ног (по типу «носков» и «перчаток»), в случае выраженной слабости мышц ног нарушается походка. Диагностика болезни Лайма

В некоторых случаях окончательный диагноз при системном клещевом боррелиозе поставить сложно: клиническая картина может быть стертой, больной может не помнить о том, что снимал клеща с кожных покровов. Критерии, которые помогут врачу в диагностике инфекции:

появление мигрирующей эритемы в месте укуса, симптомы поражения кожи, суставов, сердца и нервной ткани, лабораторные признаки болезни Лайма. Лабораторная диагностика болезни Лайма

В диагностике болезни Лайма ключевую роль играют лабораторные методы. Наиболее точным считается 2-этапное исследование, которое включает:

на 1-м этапе проводят первичный скрининг с помощью иммунофлюоресцентного анализа (ИФА) или реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ). Исследования используют для выявления антител к боррелиям. При ИФА антигены маркируются флюоресцентными красителями и в случае наличия антител в образце возникает светящийся комплекс. В РНИФ для выделения антител используется непрямой метод, что делает его менее чувствительным по сравнению с ИФА. При отрицательных результатах и сохранении симптоматики выполняют повторный ИФА через 14–28 дней. Стоит помнить, что для выработки антител в ответ на инфицирование спирохетами должно пройти 2–6 нед, поэтому эти серологические методы неэффективны для ранней диагностики боррелиоза. 2-й этап лабораторной диагностики — иммуноблот — анализ конкретных антигенов боррелий с использованием иммуноблот-полос. Выявление 3 специфических белков для IgM и 5 для IgG свидетельствует о болезни Лайма.

Метод полимеразной цепной реакции (ПЦР) является перспективным подходом для выявления ДНК боррелий в различных биологических образцах. С помощью ПЦР можно исследовать клещей, кожные биоптаты, кровь, мочу, цереброспинальную и синовиальную жидкости и др. Однако ПЦР имеет недостаток — относительно низкую чувствительность на ранних стадиях инфекции, поскольку количество боррелий в организме в это время невелико. Тем не менее ПЦР является важным методом лабораторной диагностики боррелиоза, позволяющим обнаружить ДНК возбудителя. Для повышения эффективности методики необходимо совершенствование протоколов пробоподготовки и амплификации, а также использование наиболее чувствительных тест-систем.

Как лечить болезнь Лайма?

Ключевое направление лечения пациентов с болезнью Лайма — применение антибиотиков, к которым чувствительны спирохеты. Схема терапии варьирует в зависимости от стадии заболевания и клинических проявлений. В перечень рекомендуемых препаратов для лечения болезни Лайма входит:

тетрациклин — применяют в терапии пациентов на ранних стадиях развития инфекции. Рекомендованная суточная доза — 1000–1500 мг, препарат принимают per os. Длительность курса лечения составляет 10–14 дней, доксициклин — антибиотик следует принимать внутрь по 100 мг 2 раза в сут на протяжении 10 дней, амоксициллин — часто применяется в педиатрической практике для лечения детей с боррелиозом. Дозу препарата рассчитывают в зависимости от массы ребенка. Рекомендовано 30–40 мг/кг 3 раза в сут при приеме внутрь или 50–100 мг/кг массы тела при парентеральном введении, препараты цефалоспоринового ряда (цефтриаксон) — применяют при боррелиозе с признаками поражения нервной системы, кардиальными и суставными симптомами. Цефтриаксон предназначен для внутривенного введения по 100 мг/кг массы тела/сут на протяжении 14 дней, эритромицин — на ранних стадиях болезни при непереносимости других антибактериальных средств применяют эритромицин. Длительность курса достигает 30 дней, доза составляет 400–600 мг 4 раза в сут.

В некоторых случаях проведение одного курса антибиотикотерапии для лечения болезни Лайма недостаточно. Отсутствие терапевтического эффекта в большинстве случаев обусловлено либо коротким предыдущим курсом, либо недостаточно эффективной концентрацией антибиотика в местах персистенции спирохет. При повторном курсе этиотропной терапии смена антибиотика не является обоснованной, так как боррелии не приобретают устойчивости к антибиотику, который применяли ранее.

Последствия болезни Лайма

Боррелиоз может иметь серьезные последствия в виде тяжелых неврологических нарушений. Они проявляются разнообразными клиническими симптомами, существенно ограничивая обычную активность человека:

парезы и параличи конечностей, нарушения речи, расстройства координации и движений.

Одними из наиболее тревожных последствий боррелиоза являются нарушение памяти и интеллектуальных функций. Возможны психические расстройства, которые существенно влияют на социализацию человека.

Профилактика болезни Лайма

Учитывая, чем является болезнь Лайма и какое значение имеют иксодовые клещи для инфицирования, основные профилактические мероприятия направлены на предупреждение попадания членистоногих на кожу. Основные рекомендации по персональной профилактике представлены ниже:

использование репеллентов — регулярная обработка кожных покровов и/или одежды (в зависимости от информации по применению средства) репеллентами отпугивает клещей. Обычно рекомендуются репелленты, содержащие перметрин или пикаридин, подходящая одежда — ношение одежды с длинными рукавами, брюк и плотной обуви, особенно при прогулках в лесах или травянистых зонах, снижает риск укусов клещей, проверка на наличие клещей — после прогулок важно тщательно проверять кожу, волосы и одежду, чтобы выявить и удалить клещей до их присасывания. Если клещ все-таки присосался к коже, его следует аккуратно удалить остроконечным пинцетом как можно быстрее, так как длительность прикрепления является ключевым предиктором последующего развития боррелиоза, использование специальных средств для животных — для домашних животных, особенно в районах с высоким риском развития боррелиоза, применение специальных средств против клещей снижает риск передачи инфекции и заражения человека.

Общественная профилактика включает обработку территорий акарицидами, управление ландшафтом, контроль за популяциями клещей-переносчиков.

Специфическая профилактика инфекции на данный момент находится в процессе разработки.

Прогноз болезни Лайма

Прогноз заболевания варьирует в зависимости от стадии заболевания, своевременности диагностики и начала лечения, индивидуальных особенностей пациента. В целом:

при своевременном начале лечения на ранней стадии болезни Лайма, когда симптомы только начинают проявляться, прогноз обычно благоприятный. Антибиотикотерапия позволяет добиться полного излечения, при хронизации инфекционного процесса прогноз менее благоприятный. У больных развиваются многочисленные осложнения, на прогноз влияют индивидуальные факторы (возраст пациента, наличие сопутствующей хронической патологии, непереносимость антибиотиков и др.). "

Лайм-боррелиоз этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Для цитирования: Антелава О.А., Ушакова М.А., Ананьева Л.П., Цинцадзе Н.Х., Готуа М.А., Насонов Е.Л. Клиническая манифестация нейроинфекции при болезни Лайма на фоне иммуносупрессивной терапии. РМЖ. 2014,7:558.

Лайм-боррелиоз (ЛБ), или болезнь Лайма (Lyme disease), Лаймовский боррелиоз, или иксодовый клещевой боррелиоз – это инфекционное природно-очаговое трансмиссивное мультисистемное инфекционное полиорганное воспалительное заболевание, вызываемое спирохетами рода Borrelia, переносчиками которых являются иксодовые клещи. ЛБ характеризуется стадийностью, склонностью к хронизации и рецидивирующему течению [1].

Возбудитель заболевания – Воrreliа burgdorferi (боррелия Бургдорфери) проявляет тропность к тканям кожи, нервной системы и соединительнотканным структурам с развитием картины поражения мышц, суставов, подкожно-жировой клетчатки и др. Из-за разнообразия клиники ряд авторов называют ЛБ «новым великим имитатором» [2, 3].

Частота выявления случаев ЛБ в РФ составляет от 6–8 тыс. пациентов ежегодно, из них в г. Москве и Московской области заражаются до 1 тыс. человек (по данным ФГБУ «НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора за 2012 г.). ЛБ занимает одно из ведущих мест по уровню заболеваемости среди природно-очаговых зоонозов и относится к одной из наиболее актуальных проблем в современной инфекционной патологии. Наиболее часто болеют дети до 15 лет и взрослые в возрасте 25–44 лет [4]. В настоящее время ЛБ внесен в МКБ-10 под шифром А69.2 – болезнь Лайма.

Особое место в клинической картине болезни занимает поражение нервной системы, или нейроборрелиоз, частота выявления которого зависит от географической зоны, наблюдается в России у 10–60% больных [5]. Колебание в частоте его развития связано с особенностью геновидов боррелии и недостаточной изученностью проблемы в ряде регионов. Наиболее высокая частота поражения нервной системы наблюдается на Северо-Западе и в Центре России – 43–64%.

Широкий спектр клинических симптомов и синдромов при нейроборрелиозе объясняется способностью Воrreliа burgdorferi поражать все отделы нервной системы на любой стадии болезни [6, 7]. При нейроборрелиозе описаны:

сенестонейропатии, нейропатии и радикулопатии, поражения черепно-мозговых нервов (ЧМН): моно(поли)неврит (лицевого, языкоглоточного, блуждающего нервов, зрительного, слухового нервов), синдром Банавартца (менингорадикулоневрит), периферические невриты, плексит. У 1/3 больных выявляется периферический судорожный синдром (тремор кистей рук и судороги в мышцах голеней), миелит, миелорадикулоневрит, лимфоцитарный менингит, очаговый или диффузный энцефалит, пароксизмальные расстройства сознания, эпилептические припадки, церебральный васкулит, прогрессирующий энцефаломиелит.

Хронический боррелиоз, или III стадия ЛБ, развивается у 10% больных через 6 мес. – 2 года после острого периода [8]. Наиболее изученными в этом периоде являются хронические неврологические синдромы, напоминающие по срокам развития третичный период нейросифилиса, названные хроническим нейроборрелиозом. При этом развиваются хронический энцефаломиелит, спастический парапарез, некоторые расстройства памяти, деменция, хроническая аксональная полирадикулопатия. Эта стадия характеризуется чередованием ремиссий и рецидивов, однако в некоторых случаях болезнь имеет непрерывно рецидивирующий характер.

Частота развития хронических форм нейроборрелиоза, по данным разных авторов, составляет от 4 до 20% всех больных ЛБ. Однако имеются данные о том, что реальный показатель может быть значительно выше и после перенесенной безэритематозной формы заболевания достигать 85% [9–11]. Считается, что диагностика этих форм заболевания затруднена в связи с отсутствием общепринятых критериев диагностики и недоступных для широкой практики методов идентификации инфекции [12].

Для хронической нейроинфекции наиболее характерно постепенное поражение нервной системы с развитием патологического процесса, имитирующим другие нозологические формы, в частности рассеянный склероз, рассеянный энцефаломиелит. Большинство больных c хронической нейроинфекцией не указывают на предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща. Полагают, что укусы самцов и незрелых особей клещей часто проходят незаметно для людей [13]. Кроме того, могут встречаться безэритематозные формы ЛБ в 2–20% случаев [14–15]. Известно, что в 6–8% случаев возможно субклиническое течение боррелиозной инфекции, при этом отсутствуют клинические проявления болезни. Отсутствие симптомов болезни не исключает развития в последующем II и III стадий заболевания. Все это является фактором риска развития хронической нейроинфекции, т. к. обусловливает отсроченную диагностику [16–18]. Латентный период инфекции при позднем нейроборрелиозе может составлять от 1,5 до 17 лет. Столь длительное латентное течение заболевания связывают с возможным переходом боррелии в неактивные L-формы с последующей их активацией [19–21].

В начале ХХ в. шведский врач-дерматолог А. Афзелиус установил взаимосвязь между появлением на коже кольцевидной мигрирующей эритемы («эритема Афзелиуса») и присасыванием клеща. Позднее у таких больных были описаны другие клинические симптомы: боли и парестезии в месте присасывания клещей с последующими неврологическими нарушениями в виде менингита, пареза лицевой мускулатуры и радикулита. В отечественной литературе середины XX в. описаны случаи развития острых лихорадочных состояний и появления кожных эритем у больных, подвергшихся укусам иксодовых клещей в регионах, эндемичных по клещевому энцефалиту [22].

Впервые хронический боррелиозный энцефаломиелит был описан R. Ackermann et al. в 1985 г. [23]. Позже была изучена группа из 44 больных, у которых встречались преимущественно церебральные проявления, напоминающие мультифокальный энцефалит, или спинальные симптомы. В настоящее время частота выявления энцефаломиелита при ЛБ невысока и составляет в среднем 4–5% от всех случаев нейроборрелиоза. Хроническое течение ЛБ в России изучено мало, что связано с отсутствием общепринятых критериев диагностики и недоступных для широкой практики методов идентификации инфекции [24].

В литературе выделяют разные варианты течения нейроинфекции при хроническом ЛБ, включая прогрессирующий энцефаломиелит, хроническую радикулополиневропатию, хронический лимфоцитарный менингит, церебральный васкулит, энцефалопатию и др. Прогрессирующий энцефаломиелит при ЛБ нередко имитирует рассеянный склероз [25, 26]. Согласно наблюдению ряда исследователей, при хроническом ЛБ процесс носит генерализованный характер поражения нервной системы, несмотря на то, что клинически определяется изолированное поражение какого-либо нерва [27, 28]. Пo данным магнитно-резонансной томографии (МРТ) отмечаются поражения очагового характера преимущественно белого вещества головного мозга [29], которые могут определяться после длительного латентного периода.

Ведущие симптомы прогрессирующего боррелиозного энцефаломиелита – это спастические пара- и тетрапарезы, атаксия, дисфункция тазовых органов, когнитивные расстройства в виде снижения памяти и концентрации внимания. Больше чем у 50% больных ЛБ с поражением ЦНС наблюдаются сопутствующее поражение корешков и периферических нервов, множественные парезы черепных нервов, преимущественно вестибулокохлеарного.

Диагностические критерии хронической нейроинфекции включают: Наличие признаков поражения ЦНС при боррелиозе после перенесенных I и II стадий заболевания. Развитие неврологической симптоматики позднее 6 мес. от появления мигрирующей эритемы и/или факта присасывания клеща или сохранение симптоматики на протяжении более 6 мес. Обнаружение умеренных или высокоположительных титров антител к Borrelia burgdorferi в сыворотке крови больного при двукратном обследовании. Исключение другой этиологии патологического процесса, протекающего в нервной системе, который мог явиться причиной развития имеющейся у больного клинической симптоматики.

Поражение нервной системы на поздних стадиях ЛБ у 40% больных бывает изолированным и почти в 60% сочетается с экстраневрональными проявлениями ЛБ [6, 30]. Наиболее часто отмечаются поражения опорно-двигательного аппарата в виде артралгии, миалгии и других проявлений. В связи с развитием ревматических синдромов до 30% больных с ЛБ ежегодно обращаются к ревматологам.

Особая сложность диагностики наблюдается при отсроченном развитии поражения нервной системы, когда трудно определить связь развития поражения нервной системы с фактом присасывания клеща, особенно в случае безэритематозных форм. Также позитивность по антителам к Borrelia burgdorferi в ликворе выявляется только у 18% больных ЛБ [31–35].

В патогенезе хронического нейроборрелиоза играют роль проникновение инфекции и лимфоцитов в ткани нервной системы, чему способствуют активация или повреждение эндотелиальных клеток, нарастание уровня растворимой формы одной из основных клеточных молекул адгезии – ICAM-1, металлопротеиназы-9 [32]. В ряде исследований имеются доказательства развития аутоиммунных процессов в виде обнаружения антител, направленных против протеинов Borrelia burgdorferi и белков нервной ткани, вызывающих воспаление и демиелинизацию [33]. Высказывается предположение о возможном участии боррелии в инициации аутоиммунного процесса в результате активации миелин-специфичных Т-клеток и обнаружения аутореактивных антител к миелину и компонентам миелина при ЛБ [34]. По мере прогрессирования заболевания расширяется спектр антител ко многим белкам боррелии, что может приводить к перекрестному реагированию иммунной системы с антигенами боррелии и макроорганизма. Ведущая роль в этом отводится длительной персистенции возбудителя в тканях и его внутриклеточному расположению [35].

Комплексная оценка эпидемиологических, клинико-лабораторных и инструментальных данных, отражающих поражения нервной системы при хроническом ЛБ, демонстрирует отличие клинической картины хронической нейроинфекции в России от таковой в Европе в виде более частого поражения периферической нервной системы (радикулополиневропатии) и энцефалопатии, а также отсутствия сочетания полиневропатии с хроническим атрофическим акродерматитом.

Факторами риска развития хронического нейроборрелиоза названы: множественные присасывания клещей, отсутствие у больных мигрирующей эритемы на месте присасывания клеща в острый период ЛБ, раннее развитие признаков диссеминации, отсроченный и неполный курс лечения в острый период заболевания.

Спектр редких проявлений хронического нейроборрелиоза включает изолированное поражение черепных нервов, множественные мононевропатии, церебральный васкулит, синдромы паркинсонизма и бокового амиотрофического склероза, описан миастеноподобный синдром как проявление хронического ЛБ [36].

Представляют клинический интерес особенности течения хронической микст-инфекции ЛБ с клещевым энцефалитом и эрлихиозом, анаплазмозом. Так, в единичных случаях возможно хроническое течение клещевой микст-инфекции с характерными клинико-лабораторными проявлениями данных заболеваний. Показано, что в единичных случаях возможно хроническое течение клещевого энцефалита и ЛБ с типичными клиническими проявлениями последних. В случае возможной хронической микст-инфекции ЛБ и эрлихиоза по сравнению с изолированным течением ЛБ преобладает системность проявлений в сочетании с общеинфекционным синдромом и изменением лабораторных показателей крови (лейкопения, повышение уровня трансаминаз).

Диагностика и течение ЛБ в целом и нейроборрелиоза в частности при ревматических заболеваниях осложняется некоторым атипизмом клинический картины и скоростью прогрессирования ее проявлений, связанных со скомпрометированностью иммунной системы этой группы пациентов на фоне терапии высокими дозами глюкокортикоидов (ГК) и цитостатиками.

Клинический случай

Пациент Г., 1972 г. р. Анамнез болезни: считает себя больным с июля 2013 г., когда без объективной причины возникли повышение температуры до 37,4°С, параорбитальный отек, первые признаки мышечной слабости, утомляемость, боли в области правого тазобедренного сустава. При обследовании (июль 2013 г.) в общем анализе крови: гемоглобин – 148 г/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) – 8 мм/ч, лейкопения – 2,82х109 (норма 4,0–9,0), тромбоцитопения, аспартат­аминотрансфераза (АСТ) – 49 Ед/л (норма до 35 Ед/л), аланин­аминотрансфераза (АЛТ) – 26,2 Ед/л, показатели креатинфосфокиназы (КФК) не исследовали. Белковые фракции: альбумины – 57,3%, (норма 55,7–66,1%), α1 – 6,3% (норма 2,9–11,8%), α2 – 9,1% (норма 7,1–11,8%), β1 – 5,5% (норма 4,7–7,2%), β2 – 5,9% (норма 3,2–6,5%), γ – 15,9% (норма 11,1–18,8%). Общий анализ мочи – без особенностей.

С августа 2013 г. – нарастание параорбитального отека, эритема на лице, груди (в зоне декольте), шее, лихорадка, общая слабость, утомляемость, появление признаков мышечной слабости преимущественно нижних конечностей. При обследовании в сентябре 2013 г. впервые выявлено повышение КФК до 841 Ед/л, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) – до 657 Ед/л, креатинина – до 118 мкмоль/л (61–115), сохранялись тромбоцитопения (150х109) и лейкопения (2,8х109).

С учетом наличия в клинической картине параорбитального отека, эритемы на лице и в зоне декольте, проксимальной мышечной слабости, миопатических изменений по данным игольчатой электромиографии, повышения уровня КФК у больного диагностирован дерматомиозит (ДМ), начата терапия ГК в дозе 40 мг/сут, на фоне которой отмечены нормализация температуры тела и уменьшение отека вокруг глаз, снижение уровня КФК, АСТ, АЛТ, нормализации уровня лейкоцитов и тромбоцитов. Однако через 2 нед., на фоне быстрого снижения ГК, при достижении дозы преднизолона 30 мг/сут вновь отмечались возобновление лихорадки, усиление выраженности параорбитального отека, появление и нарастание признаков язвенно-некротического васкулита параорбитальной области (рис. 1 а, б). В связи с обострением заболевания и нарастанием признаков язвенно-некротического васкулита параорбитальной области было назначено повышение дозы ГК до 60 мг/сут, к терапии добавлен циклофосфамид 1000 мг в сочетании с метилпреднизолоном 500 мг в/в капельно 1 р./мес.

За период наблюдения пациенту проведен онкопоиск, включающий КТ грудной клетки, консультации специалистов, в т. ч. уролога – патологии не выявлено. Тогда же (до начала терапии циклофосфамидом в октябре 2013 г.) больному впервые выполнена МРТ головного мозга, каких-либо изменений не выявлено.

На фоне вышеуказанной терапии наблюдались: нормализация температуры тела, заживление язвенно-некротических изменений (рис. 2), нарастание мышечной силы, снижение КФК – 145 Ед/л, ЛДГ– 256 Ел/л, АСТ – 26 Ед/л, АЛТ – 35 Ед/л. Показатели гемоглобина и СОЭ, как и в начале заболевания, сохранялись в пределах нормы.

Однако на фоне положительной динамики картины основного заболевания (с декабря 2013 г.) возникло быстрое нарастание признаков очагового поражения ЦНС (амимия, двусторонний парез лицевого нерва (чувствительность сохранена), неполное смыкание век за счет пареза нижних век (рис. 3 а, б), односторонняя потеря слуха, головокружение, ощущение «сдавливания» в затылочной области в вертикальном положении). Появились слабость нижних конечностей и неуверенность при ходьбе, что в данном случае было не признаком основного заболевания (ДМ), а проявлением полинейропатии, подтвержденной результатами стимуляционной электронейромиографии (декабрь 2013 г.).

В январе 2014 г. проведена повторная МРТ головного мозга, при которой выявлено появление множественных инфильтративных очагов в кортикальном слое лобных областей, левой теменной области, супраорбитальный области, признаков отека мозга, нарушение гемодинамики (рис. 4 а–г).

Обсуждение возможности активизации латентно протекающей ранее инфекции привело к дополнительным исследованиям: реакция непрямой гемагглютинации на псевдотуберкулез – отрицательно, Yersinia enterocolitica IgG, IgМ – отрицательно, HSV (Herpes simplex virus) IgM – отрицательно, VZV (Varicella-Zoster virus) IgM – отрицательно, CMV (Сytomegalovirus) IgG – 80,4 Ед/мл, IgМ

Обращали на себя внимание высокие титры к Borrelia burgdorferi: IgМ – 45,0 Ед/мл (норма 12–17), IgG – 78,7 Ед/мл (до 15), однако исследование спинномозговой жидкости показало отрицательный результат.

В динамике дополнительно сыворотка крови пациента была исследована с помощью методики иммуночипа для подтверждения данных иммуноферментного анализа на боррелиоз. Методика «Иммуночипборрелиоз» разработана и проводится на базе ФГБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» Роспотребнадзора. Иммуночип является модификацией методики имммуноблоттинга с использованием отечественных изолятов боррелий для определения антительного ответа классов M и G к 14 специфическим антигенным детерминантам возбудителя. Иммуночип зарекомендовал себя как высокоспецифичная и чувствительная методика для диагностики ЛБ. При обследовании у пациента были выявлены положительные показатели в иммуночипе. Выявлены 2 антитела класса IgМ (p41 B/afz p 17 B/ afz/) и антительный ответ класса IgG к 5 антигенным детерминантам (VlsE Borrelia afzelius и к VlsE Borrelia garinii, p58 B/afz., к Osp С Borrelia garinii и Borrelia afzelii, к p17 afz.), при этом в высоких титрах.

В таблице 1 приведен результат исследования сыворотки крови пациента Г. на наличие антител к возбудителям иксодового клещевого боррелиоза, проведенного в ФГБУН «Центральный НИИ эпидемиологии» (г. Москва).

Зараженность эрлихиозом и анаплазмозом исключена в лабораторном обследовании.

Таким образом, с учетом неоднократно подтвержденной в динамике позитивности по антителам к Borrelia burgdorferi при проведении как иммуноферментного анализа, так и методики иммуночипа, МРТ- и клинической картины очагового демиелинизирующего поражения ЦНС, факта пребывания пациента в течение более чем 2-х лет в эндемичном районе (в центре европейской части России) и после исключения других причин патологического процесса, протекающего в нервной системе, который мог бы явиться причиной развития имеющейся клинической симптоматики, у больного был диагностирован ЛБ III стадии с поражением нервной системы по типу нейроборрелиоза, наиболее вероятно в виде энцефаломиелита.

Полученные результаты обследования потребовали коррекции лечения: циклофосфамид был отменен, начато снижение дозы ГК и подключение антибактериальной терапии: цеф­триаксон 4,0 г/сут в/в капельно № 30, а также ипидакрин 20 х 2 р./сут – 1 мес., тиоктовая кислота 600 мг/сут – 1 мес., витамин Е 400 мг/сут.

В настоящее время на фоне вышеуказанной антибактериальной терапии, приема преднизолона 40 мг/сут (снижение дозы продолжает) и отмены циклофосфамида отмечена стабилизация клинической картины, некоторое уменьшение выраженности амимии и признаков полинейропатии нижних конечностей.

Диагностическая и терапевтическая особенность ведения пациента обусловлена сложностью проведения дифференциальной диагностики. Так, с одной стороны, присутствие в клинической картине выраженного язвенно-некротического васкулита, энантемы, лихорадки, неоднократно выявляемых до лечения ГК лейкопении, тромбоцитопении, требовали исключения прежде всего системной красной волчанки, а также системного васкулита, однако отрицательные результаты анти-ДНК, антинуклеарного фактора, Sm, р-АNCA в иммунологическом анализе крови не позволили с уверенностью говорить об обсуждаемых диагнозах. С другой стороны, с учетом множественного прогрессирующего поражения головного мозга в круг дифференциального диагноза были включены рассеянный склероз и прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия. Последняя является прогрессирующим демиелинизирующим заболеванием ЦНС, вызываемым реактивацией латентно существующего JC-вируса семейства Papovaviridae, рода Polyomavirus и проявляющимся на фоне иммуносупрессии: СПИД, лимфомиелопролиферативные заболевания, злокачественные опухоли, трансплантация органов и аутоиммунные воспалительные заболевания [37]. При анализе клинико-лабораторной картины, данных анамнеза вопрос диагноза был решен в пользу ЛБ, о чем свидетельствовали картина МРТ-изменений (консультация по поводу результатов МРТ головного мозга в Центре неврологии, г. Москва), наличие высоких титров классов IgG и IgМ к Borrelia burgdorferi, а также клинически-положительная динамика неврологического статуса на фоне антибактериальной терапии.

Остается актуальным вопрос причинно-следственного диагноза. Можно ли рассматривать дебют ДМ как самостоятельный, с последующей манифестацией нейроинфекции на фоне иммуносупрессивной терапии? Или латентно протекающий ЛБ послужил триггером для ревматического заболевания?

Так, на сегодняшний день наиболее вероятным остается диагноз ДМ (параорбитальный отек, эритема в зоне декольте, на шее, язвенно-некротический васкулит, проксимальная мышечная слабость, первично-мышечные электромиографические изменения, повышение КФК).

Клещевой иксодовый боррелиоз (болезнь Лайма) III стадия: нейроборрелиоз, изменения ЦНС (по данным МРТ – очаговые изменения в кортикальном слое лобных областей, левой теменной области, супраорбитальной области), поражение ЧМН, периферическая полинейропатия, миопатический синдром, высокая серопозитивность по антителам к боррелиям классов IgG и IgМ.

Описанный случай интересен не только как клиническое наблюдение – манифестация латентно протекающего ранее ЛБ в виде быстропрогрессирующей нейроинфекции на фоне иммуносупрессивной терапии. Представляют интерес также широта дифференциально-диагностического поиска, осложненного некоторым атипизмом дебюта и течения ДМ, и начало наблюдения авторами за больным уже на фоне лечения ГК.

Литература Ананьева Л.П. Лайм-боррелиоз, или иксодовые клещевые боррелиозы. Этиология, клиника, диагностика // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. № 2. С. 42–45. Ананьева Л.П. Особенности поздних и хронических проявлений иксодовых клещевых боррелиозов в России: Мат-лы науч.-практ. конф. «Клещевые боррелиозы». Ижевск, 2002. С. 41–44. Woessner R., Treib J. Differential diagnosis of Lyme borreliosis Treib // J. MMW Fortschr Med. 2003 Apr 10. Vol. 145, 15, 40 - 2, 45. Наумов Р.Л., Васильева И.С. Пораженность населения боррелиями и заболеваемость болезнью Лайма // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2005. № 2. С. 40–42. Баранова Н.С. Поражение нервной системы при хроническом Лайм-боррелиозе: Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 2013. Коренберг Э.И. Иксодовые клещевые боррелиозы: основные итоги изучения и профилактики в России: Мат-лы науч.-практ. конф. «Клещевые боррелиозы». Ижевск, 2002. С. 165–174. Деконенко Е.П., Уманский К.Г., Вирич И.Е. Основные синдромы неврологических нарушений при Лайм-боррелиозе // Тер. архив. 1995. № 1. С. 52–56. Лобзин Ю.В., Усков А.Н., Козлов С.С. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые боррелиозы). СПб., 2000. С. 160. Бондаренко А.Л., Тихомолова Е.Г., Быстрых Н.Ю. Клинические проявления позднего периода Лайм-боррелиоза // Дальневосточный журн. инфекционной патологии. 2005. № 6. С. 44–45. Kuiper H. Clinical spectrum and incidence of neuroborreliosis in the Netherlands. ed.Tijdschr Geneeskd. 2004 Apr. 3. Vol. 148 (14). Р. 670–673. Marques A. Chronic Lyme disease: a review // Infect.Dis.Clin.North.Am. 2008 Jun. Vol. 22 (2). Р. 34–60. Бондаренко А.Л. и др. Особенности течения хронического Лайм-боррелиоза // Эпидемиология и инфекционные болезни. 2005. № 2.. С. 25–28. Шперлинг М М., Толоконская Н.П. Фоменко Н.В. и др. Клинические аcпекты диагностики клещевого боррелиоза // Бюллетень сибирской медицины. 2008. Приложение 1 (Актуальные вопросы неврологии). Новосибирск, 20-21 мая 2008. С. 106–110. Лобзин Ю. В., Усков А. Н. Нейроборрелиоз: эпидемиология, клиника, диагностика и лечение нейроинфекции: Мат-лы науч.-практ. конф. М., 2007. С. 80–83. Природная очаговость болезней: Исследования НИИЭМ им. Н.Ф. Гамалеи РАМН / под ред. проф. Э.Н. Коренберга. М.: Русаки, 2003. С. 99–121. Вельгин С.О., Протас И.И., Понамарев В.В. и др. Клинический полиморфизм нейроборрелиоза в поздней стадии заболевания // Неврология и психиатрия. 2006. № 3. С. 48—51. Logigian E.L., Kaplan R.F., Steere A.C. Chronic neurologic manifestations of Lyme disease // N Engl J Med. 1990. Vol. 323 (21) Р. 1438—1444. Деконенко Е.П. и др. Характер поражения нервной системы при клещевом боррелиозе. Клещевые боррелиозы: Мат-лы науч.-практ. конф. Ижевск, 2002. С. 118–121. Бондаренко А.Л., Тихомолова Е.Г., Аббасова С.В. и др. Клинико-иммунологические особенности иксодовых клещевых боррелиозов при диссеминированном и хроническом течении: Мат-лы науч.-практ. конф. «Клещевые боррелиозы». Ижевск, 2002. С. 78. Иерусалимский А.П. Клещевые инфекции с позиции клинициста-невролога // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2006. № 2. С. 71–74. Giunti D., Borsellino G., Benelli R., Marchese M. et all. Phenotypic and functional analysis of T-cells homing into the CSE of subjects with inflammatory diseases of the CNS // J. Leukoc Biol. 2003 May. Vol. 73 (5). Р. 584–590. Манзенюк И.Н., Манзенюк О.Ю. Клещевые боррелиозы (болезнь Лайма). Кольцово, 2005. С. 84. Ackermann R., Gollmer E., Rehse-Küpper B. Progressive Borrelia encephalomyelitis. Chronic manifestation of erythema chronicum migrans disease of the nervous system // Dtsch Med Wochenschr. 1985 Jun 8. Vol. 110 (26). Р. 1039–1042. Бондаренко А.Л., Быстрых Н.Ю., Любезнова О.Н. и др. Неврологические проявления хронического Лайм-боррелиоза // Инфекционные болезни. 2006. № 4 (3). С. 60–63. Heller J., Holzer G., Schimrigk K. Immunological differentation between neuroborreliosis and multiple sclerosis // J Neurol. 1990. Vol. 237. (8). Р. 465—470. Halperin J.J., Luft B.J., Volkman D.J., Dattwyler R.J. Lyme borreliosis. Intrathecal release of sICAM-1 into CSF in neuroborreliosis--increased brain-derived fraction // J Neuroimmunol. 2000 Feb 1. Vol. 103 (1). Р. 93–96. Муравина Т.И. Клинический, нейрофизиологический и иммуногенетический анализ нейроборрелиоза: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2001. Баранова Н.С., Спирин Н.Н., Степанов И.О. и др. Клинико-иммунологическая характеристика больных рассеянным склерозом и наличием антител к B. burgdorferi // Нейроиммунология. 2007. № 5. С. 3—4, 13—18. Тотолян А.Н. Магнитно-резонансная томография в дифференциальной диагностике поражения головного мозга при демиелинизирующих и системных аутоиммунных заболеваниях // Журн. неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2005. № 5. С. 42–46. Лесняк О. М. Лайм-боррелиоз. Екатеринбург: УОРАН, 1999. С. 345. Halperin J. J. Luft B.J., Anand A.K., Roque C.T., Alvarez O., Volkman D.J., Dattwyler R.J. Lyme neuroborreliosis: central nervous system manifestations // Neurology. 1989 Jun. Vol. 39 (6). Р. 753–759. Yushchenko M., Weber F., Mader M. Matrix metalloproteinase-9 (MMP-9) in human cerebrospinal fluid (CSF): elevated levels are primarily related to CSF cell count // J Neuroimmunol. 2000. Vol. 110.(1—2). Р. 244—251. Stricker R.B. Counterpoint: long-term antibiotic therapy improves persistent symptoms associated with Lyme disease // Clin Infect Dis. 2007. Vol. 45. Р. 149–157. Martin R. et al. Molecular mimicry and antigen-specific T-cell responses in multiple sclerosis and chronic CNS Lyme disease // J. Autoimmun. 2001. Vol. 16. P. 187–192. Rupprecht T.A. Koedel U., Fingerle V., Pfister H.-W. The Pathogenesis of Lyme Neuroborreliosis: From Infection to Inflammation Mol Med. 2008 Mar-Apr. Vol. 14 (3-4). Р. 205–212. Баранова Н.С., Лесняк О.М., Образцова Р.Г. и др. Особенности поражения периферической нервной системы при Лайм-боррелиозе в эндемичном районе России // Тер. архив. 1997. № 5. С. 20–25. Engsig F.N., Hansen A.B., Omland L.H. et al. Incidence, Clinical Presentation and outcome of progressive multifocal leukoencephalopathy in HIVinfected patients during the highly active antiretroviral therapy era: A Nationwide Cohort Study // J Infect Dis. 2008.

Лабораторная диагностика Лайм-боррелиоза на современном этапе Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

ЛАЙМ-БОРРЕЛИОЗ / LYME BORRELIOSIS / ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА / LABORATORY DIAGNOSTICS / ИММУНОБЛОТТИНГ / ПОЛИМЕРАЗНАЯ ЦЕПНАЯ РЕ-АКЦИЯ / POLYMERASE CHAIN REACTION / СЕРОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ / SEROLOGICAL METHODS / НЕПРЯМАЯ РЕАКЦИЯ ИММУНОФЛЮОРЕСЦЕНЦИИ / INDIRECT IMMUNOFLUORESCENCE / ИММУНОФЕРМЕНТНЫЙ АНАЛИЗ / ENZYME-LINKED IMMUNOSORBANT ASSAY / WESTERN-BLOT

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Тимофеева Е.В., Дракина С.А., Орлова С.В.

В обзоре представлены методы диагностики Лайм-боррелиоза , приведены достоинства и нед о статки каждого из них, а также значимость маркёров в зависимости от стадий заболевания. Изложен ы стандарты диагностики согласно международным рекомендациям.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Тимофеева Е.В., Дракина С.А., Орлова С.В. Иксодовые клещевые боррелиозы Поражение нервной системы при хроническом Лайм-боррелиозе

Изучение геновидов боррелий в природных очагах и биологическом материале больных иксодовыми клещевыми боррелиозами в Южно-Уральском регионе России

Применение фосфоресцентных иммуночипов для серологической диагностики иксодовых клещевых боррелиозов Современное состояние проблемы иксодовых клещевых боррелиозов i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу. Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis at the present stage

In this paper presents methods of diagnosis Lyme borreliosis , are the advantages and disadvantage s of each, as well as the importance of markers, depending on the stages of the disease. In this review we set ou t standards of diagnostics in accordance with international recommendations.

Текст научной работы на тему «Лабораторная диагностика Лайм-боррелиоза на современном этапе»

на современном этапе

младший научный сотрудник клинико-диагностической лаборатории РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск

кандидат медицинских наук, ведущий научный сотрудник, заведующая клинико-диагностической лабораторией РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск

Орлова С.В., кандидат биологических наук, ведущий научный сотрудник лаборатории доклинического изучения специфической активности ингибиторов вирусов РНПЦ эпидемиологии и микробиологии, Минск

Timofeeva E.V., Drakina S.A., Orlova S.V.

Republican Scientific Practical Centre of Epidemiology and Microbiology, Minsk, Belarus

Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis

at the present stage

Резюме. В обзоре представлены методы диагностики Лайм-боррелиоза, приведены достоинства и недостатки каждого из них, а также значимость маркёров в зависимости от стадий заболевания. Изложены стандарты диагностики согласно международным рекомендациям.

Ключевые слова: Лайм-боррелиоз, лабораторная диагностика, иммуноблоттинг, полимеразная цепная реакция, серологические методы, непрямая реакция иммунофлюоресценции, иммуноферментный анализ. Summary. In this paper presents methods of diagnosis Lyme borreliosis, are the advantages and disadvantages of each, as well as the importance of markers, depending on the stages of the disease. In this review we set out standards of diagnostics in accordance with international recommendations.

Keywords: Lyme borreliosis, laboratory diagnostics, Western-blot, polymerase chain reaction, serological methods, indirect immunofluorescence, enzyme-linked immunosorbant assay.

Лайм-боррелиоз (ЛБ) - это полиорганное инфекционное заболевание, вызываемое спирохетой B. burgdorferi sensu lato и передаваемое трансмиссивным путем через иксодовых клещей. B. burgdorferi sensu lato представляет собой комплекс бактерий [35], включающий более 10 геновидов борре-лий. Не все боррелии данного комплекса являются патогенными для человека, доказана патогенность трех геновидов: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii [23].

Картина болезни Лайма описывалась рядом исследователей, начиная с 1883 г. Но лишь в 1977 г., когда были выявлены случаи развития артрита после предшествующей эритемы у группы детей в городе Лайм (штат Коннектикут, США), - заболевание получило свое название и было установлено, что оно вызывается неизвестной спирохетой.

В 1982 г. эта спирохета была выделена у иксодового клеща и ее назвали B. Burgdorferi. Впоследствии она обнаруживалась у больных ЛБ как в США, так и в Европе. Заболевание регистрируется более чем в 40 штатах Северной Америки, почти во всех странах Европы и Азии [32, 33].

Для Беларуси болезнь Лайма до недавнего времени представляла собой новую, практически неизученную форму инфекционной патологии. Проведенные в 1994-1996 гг. исследования по изучению иммунной прослойки населения Беларуси к возбудителям ЛБ в совокупности с определением естественной зараженности боррелиями основных переносчиков заболевания (клещей Ixodes ricinus [4]) позволили доказать наличие эпидемиологически активных природных очагов данной инфекции практически во всех областях республики. Первый в Беларуси

случай Лайм-боррелиоза был выявлен в 1993 г. у жительницы города Минска на основании клинико-эпидемиологических данных и результатов серологического анализа [5].

Клинически заболевание протекает с преимущественным поражением кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердечно-сосудистой системы и характеризуется склонностью к хроническому либо латентному течению инфекции [6, 21].

Клиническое течение ЛБ разделяют на три стадии:

1. Стадия локальной инфекции с развитием патологического процесса в месте внедрения возбудителей, для которой характерны мигрирующая эритема (МЭ) и боррелиозная лимфоцитома (БорЛ), развивается в течение дней-недель после укуса клеща,

2. Стадия диссеминации (распространения) боррелий от места их первичного

внедрения. Различают раннюю диссе-минированную стадию - недели-месяцы после укуса клеща, позднюю - месяцы-годы после укуса. К ранней относят множественную МЭ, ранний нейроборрелиоз (НБ) и лайм-кардит, к поздней - поздний НБ, хронический атрофический акродер-матит (ХАА),

3. Стадия органных поражений как результат длительного патологического воздействия возбудителей.

Разделение на стадии условно и во многом основывается на клинических проявлениях, а также временных характеристиках от момента инфицирования. Заболевание может переходить последовательно из одной стадии в другую или миновать какую-либо из них, а также впервые проявляться в любой стадии без наличия предшествующей. Известны случаи наложения стадий [31]. По уровню заболеваемости и тяжести клинического течения Лайм-боррелиоз представляет собой одну из актуальных проблем современной инфекционной патологии [2, 10, 27, 30].

Диагноз Лайм-боррелиоза может рассматриваться как достоверный при наличии следующих критериев:

- клинические симптомы, типичные для Лайм-боррелиоза или совместимые с ним: мигрирующая эритема, боррелиоз-ная лимфоцитома, хронический атрофи-ческий акродерматит, менингополинев-рит, миелит, энцефалит, перимиокардит, кардиомиопатия, кератит, увеит, папил-лит, панофтальмия, артрит (артралгия), энтезопатия, миозит (миалгия), гепатит,

- доказательство инфекции Borrelia burgdorferi (IgG, IgM, IgA),

- исключение заболеваний со сходными симптомами.

Необходимо наличие всех трех критериев [1].

В связи с разнообразием клинических проявлений ЛБ для диагностики используется широкий круг лабораторных тестов. Диагностическая ценность тестов различная и зависит как от особенностей самого теста, так и от применения его в определенные периоды заболевания.

Наиболее специфичными считаются методы, прямо выявляющие возбудитель: культивирование на питательных средах, обнаружение боррелии с помощью световой (в том числе маркирование специфическими моноклональными антителами) или электронной микроскопии. Однако ввиду их низкой диагностической ценности, обусловленной небольшой плотностью спирохет в клинических образцах, и затратности (культуральные методы) широкого применения в практической

медицине они не нашли. Метод темно-польной микроскопии применяется для определения спонтанной инфицирован-ности клещей боррелиями. В настоящее время применяется молекулярно-вирусо-логический метод полимеразная цепная реакция (ПЦР) для обнаружения специфической ДНК. Для подтверждения диагноза наряду с ПЦр используются и серологические методы на выявление антител к бор-релии. Результативность диагностических тестов зависит от используемого антигена (геновида), от формы и стадии болезни, от предшествующего лечения антибиотиками. На практике наиболее доступны им-муноферментный (ИФА), метод непрямой реакции иммунофлюоресценции (НРИФ), а также иммуноблоттинг (ИБ) [22].

Полимеразная цепная реакция. Метод ПЦР очень чувствительный и теоретически позволяет установить присутствие нескольких единичных молекул ДНК или РНК микроорганизма в анализируемом биологическом образце. Использование технологии ПЦР для диагностики, контроля качества лечения и эпидемиологического анализа заболеваемости, обусловленной Borrelia burgdorferi sensu lato, становится общепризнанным [28].

Только технология ПЦР позволяет решать следующие задачи:

1) проводить диагностику острой инфекции при позднем появлении антител к Borrelia burgdorferi,

2) осуществлять этиологическую диагностику клещевого боррелиоза у иммуно-супрессированных пациентов,

3) оценивать эффективность противо-бактериальной терапии,

4) оценивать широту распространения клещевого боррелиоза.

Особую диагностическую ценность ПЦР для обнаружения Лайм-боррелиоза представляет по следующим причинам: а) способ культивирования культур сложный и трудоемкий, б) наборов для антигенной диагностики не существует, в) реакция образования антител к возбудителю замедлена, и определение их возможно уже в стадии разгара болезни.

Применение метода ПЦР

для диагностики Лайм-боррелиоза

При проведении ПЦР в качестве мишеней используются различные геномные локусы боррелий. На сегодняшний день полностью известна структура генома одного штамма боррелий американского происхождения - B31 (Borrelia burgdorferi sensu stricto), который и является референс-штаммом всей группы Borrelia burgdorferi. Однако генетическая структура одних и тех же генных локусов

у различных геновидов боррелий отличается большой степенью их гетерогенности. Это обстоятельство накладывает определенные ограничения на выбор мишени для ПЦР и, следовательно, на подбор праймеров такой структуры, которая гарантировала бы исключительную специфичность не только в отношении всего комплекса B. Burgdorferis.l., но и возможность их идентификации до геновида [14].

Метод ПЦР для диагностики борре-лиоза не унифицирован. Для получения большей достоверности результатов желательно использование нескольких диагностических ПЦР-систем. В клинической диагностике ЛБ использование метода ПЦР целесообразно по нескольким причинам. Во-первых, он позволяет определять наличие ДНК боррелий в различном биологическом материале: клещ, кожный биоптат, кровь, моча, цереброспинальная и суставная жидкости и др. Высокая чувствительность этого метода позволяет определять инфици-рованность пациента на 7-14-й день от момента присасывания клеща, часто еще в инкубационном периоде. Таким образом, реализуется возможность раннего лабораторного подтверждения диагноза боррелиоза. Во-вторых, ПЦР позволяет идентифицировать возбудитель до геновида, осуществлять диагностику боррелиозных микст-инфекций, выявлять случаи повторных заражений, проводить контроль эффективности терапии по элиминации возбудителя и в отношении разных геновидов боррелий.

Оптимально проведение контрольного исследования через месяц после окончания лечения. За это время в случае эффективной терапии ДНК и РНК боррелий полностью выводятся из организма человека.

Серологические методы диагностики

Серологические методы диагностики Лайм-боррелиоза направлены на определение наличия и концентрации специфических антител в организме больного. Лабораторные тесты по выявлению антител к возбудителям благодаря своей надежности, доступности и относительной простоте в техническом выполнении остаются методами выбора в диагностике боррелиоза.

Наряду с такими традиционно классическими тестами, как непрямая реакция иммунофлюоресценции (НРИФ), используются и относительно новые методы - иммуноферментный анализ и им-муноблоттинг. Специфичность и чувствительность всех этих тестов различная, что

вызывает необходимость их использования в комбинации.

На конечный результат при каждом серологическом исследовании до известной степени влияют особенности течения заболевания и выраженность антительного ответа у конкретного больного. Знания закономерностей антительного ответа на иммунодоминантные антигены боррелий необходимы для оценки результатов серологических исследований.

Антитела у больных ЛБ обнаруживаются обычно на 3-6-й неделе от начала заболевания. Образование иммуноглобулинов класса М предшествует появлению 1дЭ. В редких случаях появление 1дМ отсрочено или они вообще не обнаруживаются на всем протяжении заболевания. Поэтому на ранних стадиях ЛБ часто регистрируются ложноотрицатель-ные результаты. Уровень антител в крови больных повышается медленно, - в этом состоит особенность боррелиозной инфекции. Низкая чувствительность серологических тестов не позволяет выявить их количество. В острой стадии у пациентов с мигрирующей эритемой антитела обнаруживаются в 20-80% случаев, в зависимости от используемого серологического теста и длительности болезни. При безэритемной форме положительные результаты серологических тестов наблюдаются несколько чаще. По мере прогрессирования заболевания возрастает число сероположительных результатов исследований (1дМ могут быть обнаружены почти в 90% случаев, 1дв - в 70%). Наиболее активно антитела класса 1дв вырабатываются при диссеми-нации возбудителей, а также у пациентов с хроническим течением ЛБ.

Важным условием серологического обнаружения антител является способность иммунной системы больного адекватно отвечать на антигенный раздражитель. Отдельные случаи серонегативного ЛБ у больных с прогрессирующим течением заболевания и определенными клиническими проявлениями боррелиоза во многом обусловлены состоянием имму-носупрессии этих пациентов.

НРИФ широко используется, оставаясь наиболее дешевым и доступным для широкого круга медицинских учреждений методом, не требующим особого оснащения лабораторий для его проведения. Однако НРИФ, как и другие серологические тесты, не всегда способен верифицировать диагноз из-за сложного имму-нопатогенеза при боррелиозах.

В ходе реакции специфические антитела регистрируются в виде комплексов (антиген + специфическое антитело + сыворотка против глобулинов человека, меченная флюоресцином), которые фиксируются на корпускулярном антигене и светятся в ультрафиолетовых лучах. Визуализацию комплекса «антиген-антитело» осуществляют с помощью иммуно-флюоресцентной антисыворотки против иммуноглобулинов человека и с учетом результатов анализа в люминесцентном микроскопе [13]. Для исследования пригодны сыворотка крови, ликвор, внутрисуставная жидкость. Использование поливалентных (против всех классов иммуноглобулинов) или специфических (против определенных классов иммуноглобулинов) антисывороток, меченных ФИТЦ, позволяет определять как общее количество специфических антител, так и антител определенных классов. Одновременное применение меченных флю-оресцином сывороток против 1дв и 1дМ повышает частоту обнаружения специфических антител незначительно (на 2-3%).

Чувствительность этой серологической реакции составляет 40-50% при специфичности 96-98% (по некоторым данным, до 80%). Такой уровень специфичности НРИФ позволяет принимать за положительный результат разведение сыворотки 1:40 и выше.

В качестве антигенов для НРИФ можно применять различные геновиды боррелий, относящихся к комплексу В. Burgdorferi е.

Получение положительных результатов НРИФ во многом зависит от сроков заболевания. В первые 2-4 недели болезни у пациентов с мигрирующей эритемой подтвердить диагноз серологически удается только у трети больных. В последующие 1-3 месяца - еще примерно у 30%. Таким образом, при исследовании парных сывороток больных и переболевших, взятых с интервалом не менее 30 дней, ретроспективно удается подтвердить ЛБ в 60-70% случаев. Диагноз безэритемной формы ЛБ всегда требует лабораторного, в том числе и серологического, подтверждения, однако, учитывая особенности иммуногенеза при этом заболевании (отсроченное по времени нарастание титров антител), в ранние сроки заболевания (конец первого месяца) диагноз можно подтвердить приблизительно в 50% случаев, протекающих без эритемы.

С помощью данного теста сложно оценить эффективность проведенного этиотропного лечения, поскольку даже

после элиминации возбудителей титры специфических антител сохраняются на прежнем уровне относительно долго (от 3 до 6 месяцев). Часто у переболевших, у которых в начале заболевания результат НРИФ расценивался как отрицательный, затем регистрируется нарастание титров антител, что не связано с персистенцией возбудителей, а является результатом запаздывания иммунного ответа.

Иммуноферментный анализ (ИФА)

Использование для ИФА очищенных антигенов боррелий, а также рекомби-нантных антигенов обусловливает высокую степень специфичности теста.

ИФА имеет некоторое преимущество перед НРИФ, заключающееся в большей его чувствительности и возможности объективной оценки полученных результатов. Однако ИФА, выигрывая в чувствительности у НРИФ, проигрывает ей в специфичности. Таким образом, именно эти реакции (НРИФ и ИФА) являются методами выбора для первого этапа пошаговой серологической диагностики ЛБ. [23]

Один из путей совершенствования лабораторной диагностики - разновидность ИФА для определения специфических иммуноглобулинов класса IgM и IgG, связанных в иммунных комплексах с антигенами боррелий [9, 34]. В отличие от «традиционного» ИФА, в данном случае проводится предварительная обработка исследуемого материала (обычно сыворотки крови или ликвора) с целью «высвобождения» специфических иммуноглобулинов класса IgM и IgG из соответствующих иммунных комплексов. Метод имеет широкие перспективы для диагностики на ранних стадиях заболевания, так как чувствительность и специфичность его достигает 98% [16].

В качестве подтверждающего теста при серологической диагностике клещевых боррелиозов используют метод иммунноблоттинга (ИБ) с «нативными» цельноклеточными лизатами или реком-бинантными антигенами боррелий [8, 23]. Данный метод позволяет определить спектр специфических антител, синтезируемых у обследованного больного к различным антигенам боррелий.

Гуморальный иммунный ответ человека на боррелиозную инфекцию может быть представлен антителами к более чем 20 антигенам B.burgdorferi. При этом часть иммунодоминантных белков бор-релий кодируется генами хромосомы, например белки р83/100, р73, р66, р60, р58, флагеллин (р41), ВтрА (р39), дру-

гие - генами внехромосомных плазмид: Osp А, Osp В, Osp С, Osp Е, Osp I Osp 17, Vis E, р30 и р21. Состав белков-антигенов и их соотношение могут значительно отличаться не только среди боррелий разных геновидов (у которых гетерогенность ряда поверхностных белков достигает 40%), но также в изолятах одного геновида [18, 19]. Кроме того, как показано выше, в процессе развития инфекции у B. burgdorferi значительно изменяется уровень экспрессии некоторых иммуно-доминантных липопротеинов. Поэтому спектр специфичности антител у инфицированных пациентов может варьировать в зависимости от геновида возбудителя, а также и у одного больного на разных стадиях заболевания ЛБ [29,37]. Так, на I стадии ЛБ в организме больных появляются иммуноглобулины класса М против фла-геллина, Оsр С и Vis E [21, 33, 36]. Обнаружение в крови обследуемых пациентов антител к B. burgdorferi не обязательно сопровождается клинической манифестацией ЛБ, и наоборот - у 30% больных боррелиозом с кольцевой мигрирующей эритемой специфические IgM на первой стадии ЛБ могут не определяться. При нейроборрелиозах в 80% случаев антитела в спинномозговой жидкости больных появляются через 2 недели после укуса клеща, в 100% случаев - после 7 недель. При этом тест на наличие антител в крови больного может быть отрицательным [17].

На II стадии боррелиоза IgM к антигенам B. burgdorferi у инфицированных лиц постепенно замещаются на иммуноглобулины класса G. Максимальное количество специфических IgG синтезируется, как правило, через 1,5-3 месяца после инфицирования, а к концу II стадии они доминируют в иммунном ответе.

По мере развития заболевания расширяется спектр антител человека к антигенам возбудителя, IgG на II стадии ЛБ продуцируются как к приведенным выше белкам (флагеллину, Оsр С и Vis E), так и новым: р39, р58, р60, р66, р75 [7, 26, 36]. У некоторых больных IgM к белку Оsр С могут определяться в крови в течение нескольких месяцев.

На III стадии боррелиоза иммунный ответ характеризуется еще более широким спектром специфичности продуцируемых антител. В этот период более 80% синтезируемых иммуноглобулинов класса G реагируют с белками р83/100, р58, р43, р39, р30, р21, Оsр17 и р14 [19]. Вместе с тем антитела к белку ОsрС обнаруживаются очень редко, поскольку экспрессия этого липопротеина при хронизации заболевания значительно снижена [12].

Как показано рядом авторов, наиболее важные иммунодоминантные белки, имеющие диагностическое значение при БЛ - белки 17-19, 23 (Оэр С), 30, 31 (Оэр А), 34 (Оэр В), 39, 41 (флагеллин), 83 и 94 [1, 3, 7, 15, 17, 20]. Белки 55, 60, 66 и 73 kDa, чаще проявляющие перекрестную реактивность с другими спирохетами и даже более отдаленно родственными микроорганизмами, считаются неспецифическими и при интерпретации результатов учитываются реже [25].

В связи с вышеизложенным, имму-ноблоттинг представляет собой высокоинформативный метод обнаружения антител, обладающий более высокой чувствительностью и специфичностью по сравнению с другими [38]. С целью повышения диагностической точности Американский центр контроля болезней предложил проверять положительные или пограничные результаты скрининговых тестов с помощью иммуноблоттинга, используя стандартизированные критерии серопозитивности метода [15]

Согласно этим рекомендациям, серологическое тестирование на болезнь Лайма считается положительным, если в одной сыворотке как скрининговый метод, так и ИБ дали положительные результаты. Особое значение имеет оценка результатов или критериев серопозитив-ности в данном методе. В США, где распространен один геновид возбудителя, для воспроизводимости и точности оценки результатов рекомендован стандартный набор антигенов, содержащихся в наиболее распространенных штаммах боррелий. В других регионах Северного полушария разработка адекватных критериев оценки ИБ пока не привела к заметным успехам, поскольку антигенная гетерогенность циркулирующих изолятов боррелий существенно отражается на результатах ИБ. Европейским исследователям не удается создать единое «интерпретационное правило» для оценки ИБ, которое имело бы достаточный уровень чувствительности и специфичности.

Единых критериев интерпретации результатов иммуноблоттинга при диагностике ЛБ не разработано [3, 11]

Обнаружение специфических антител в ликворе и других биологических жидкостях У 60-90% больных с поражениями центральной нервной системы при ЛБ специфические антитела могут определяться в ликворе. Однако их обнаружение не является решающим фактором для подтверждения боррелиозного поражения центральной нервной системы, по-

скольку антитела могут проникать в суб-арахноидальное пространство из крови. Для выяснения причастности боррелий к клинической симптоматике нарушений ЦНС необходимо выяснить наличие синтеза антител к боррелиям, обусловленное существующим патологическим процессом. При боррелиозном поражении нервной системы приблизительно в 60% случаев происходит местный синтез 1дМ и 1дв глиальной тканью. Крайне редко в цереброспинальной жидкости у больных с ЛБ обнаруживается изолированное продуцирование 1дМ. Для выявления специфических антител в ликворе обычно используют НРИФ или ИФА, но предпочтение отдается иммуноблоттингу. [20] Количество антител в субарахноидаль-ном пространстве зависит от их величины в сыворотке крови, проницаемости гема-тоэнцефалического барьера и пропорции интратекального синтеза.

Иммуноблоттинг может использоваться в тех случаях, когда наблюдается выравнивание концентраций специфических антител в ликворе и сыворотке крови. Определение широкого спектра антител в ликворе, специфичных к разным белкам боррелий, отсутствие некоторых из них при исследовании сыворотки крови свидетельствует о преимущественно интратекальном синтезе антител.

Серологические исследования лик-вора при ЛБ необходимо оценивать совместно с результатами других исследований цереброспинальной жидкости (цитологических, биохимических и т.д.).

Подобный подход можно использовать у больных ЛБ с поражением других органов и систем, например при поражениях опорно-двигательного аппарата (исследование внутрисуставной жидкости).

серологической диагностики ЛБ

Лабораторная (микробиологическая) диагностика ЛБ, в том числе серологическая, преследует несколько целей:

1) верификация боррелиозной инфекции,

2) первичное или повторное заболевание в пределах одного эпидсезона (рецидив заболевания или повторное заражение),

3) определение длительности заболевания и активности инфекционного процесса (при хроническом течении),

4) установление этиологического диагноза (определение геновида боррелий).

Из всех серологических диагностических тестов только иммуноблоттинг может дать наиболее исчерпывающие ответы на поставленные выше вопросы.

Именно с помощью данного исследования можно выявить специфические антитела к определенным белкам борре-лий. Выявление IgM, а также IgG к фла-геллину (p41 и его фракции p41i), Osp C свидетельствует об относительно небольшом промежутке времени, прошедшем с момента инфицирования (ранняя стадия ЛБ). Выявление широкого спектра антител к антигенам (p83/100, p75, Oms66/ p66, Osp A, BmpA/p39, p18, p21) свидетельствует о продолжительном периоде времени, прошедшем с момента инфицирования (даже в случаях бессимптомного течения заболевания).

Случаи, когда после проведенного лечения и выписки из стационара у пациента вновь выявляются признаки ЛБ на фоне повышенного содержания IgM и IgG (к флагеллину), следует расценивать как случаи повторного заражения. Данный метод позволяет провести дифференциальную диагностику между антительным ответом на специфичные и неспецифичные белки боррелий. С помощью данного метода невозможно идентифицировать геновид бор-релий, которым обусловлены особенности клинической картины заболевания.

Всегда следует помнить о возможности получения в серологических тестах ложно-отрицательных или ложноположительных результатов исследования. Ложноотрица-тельные результаты серологических исследований могут наблюдаться у пациентов с проявлениями иммунодепрессивных состояний (неопластические процессы, СПИД и др.), а также на ранних стадиях ЛБ.

Использование диагностических тест-систем, основу которых составляет ограниченный набор антигенов (например, только Osp A), может привести к ситуации, когда отрицательный результат исследования обусловлен тем, что иммунная система человека не продуцирует против этих антигенов специфические антитела, поскольку у боррелий, перси-стирующих в организме человека, эти белки отсутствуют.

Ложноположительные результаты в серологических исследованиях возможны из-за «эффекта перекреста» при наличии у пациентов других (инфекционных и неинфекционных) заболеваний. Например, у больных трепанематозами (возбудители T. pallidum и T phagedenis) и другими спирохетозами (возбудители клещевого возвратного тифа B. persica, B. hermsii, B. duttoni и др.), поскольку указанные микроорганизмы имеют многие сходные антигенные детерминанты с таковыми у возбудителей Лайм-боррелиоза.

Для исключения подобных ошибок перед исследованием следует проводить «истощение» сыворотки антигенами этих спирохет. Ложноположитель-ные реакции могут регистрироваться у больных с ревматоидным артритом, системными заболеваниями соединительной ткани, при неопластических процессах. Технология «истощения» (предварительная адсорбция ревматоидного фактора) позволяет значительно снизить вероятность получения ложных результатов.

Неопределенные (сомнительные) результаты реакций возможны при взаимодействии некоторых низкоспецифичных белков боррелий (p66, p75) с антителами к поверхностным белкам многих грамотрицательных (Yersinia enterocolitica O3, E. coli, Campylobacter jejuni, N. meningitidis, H. influenzаe) и грамположительных бактерий (пневмококки, стафилококки) и даже микобакте-рий туберкулеза. Сомнительные результаты серологических исследований могут наблюдаться при некоторых вирусных заболеваниях (цитомегаловирус, вирус Epstein-Barr) в результате поликлональ-ной активации В-лимфоцитов.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Следует особо подчеркнуть, что в случаях, когда у пациентов при неоднократных исследованиях постоянно обнаруживаются повышенные титры IgM (без сероконверсии), то это следует расценивать как ложноположительный результат. Причины этого явления часто остаются невыясненными.

Микробиологическая диагностика ЛБ должна проводиться комплексно, с использованием нескольких диагностических тест-систем, включая современные молекулярно-биологические методы исследования. Однако переоценка диагностической значимости лабораторных тестов, без учета клинической картины заболевания, может стать причиной гипердиагностики ЛБ и привести к комплексу лечебно-диагностических ошибок.

За последние годы в мире накоплен большой опыт по лабораторной диагностике ЛБ, который свидетельствует, что в случаях, когда арсенал исследователя ограничен одним методом, подтвердить диагноз бывает трудно. Поэтому возникает необходимость использовать несколько различных тестов прямой и непрямой микробиологической диагностики для достижения одной цели - достоверности диагноза ЛБ. В широкой клинической практике немаловажное значение имеет не только высокая специфичность и чувствительность того или иного теста, но и

его экономичность, доступность и простота для технического выполнения.

Совершенствование серологического метода для диагностики ЛБ позволило в большинстве стран мира перейти от принципа трехшагового лабораторного подтверждения диагноза (НРИФ, ИФА, иммуноблоттинг) на двухшаговый (НРИФ (ИФА), иммуноблоттинг). Последней комбинации двух тестов, как показывает опыт, вполне достаточно для серологической диагностики ЛБ [24].

Для исключения возможных ложнопо-ложительных результатов первого этапа исследования применяется иммуноблот-тинг, позволяющий обнаружить специфические антитела против определенных антигенов боррелий. Если первый этап (ИФА, НРИФ) оказался отрицательным, то нет необходимости в более детальном исследовании с помощью иммуно-блоттинга, поскольку результат, вероятно, также будет отрицательным. Однако в этих случаях нельзя окончательно исключить боррелиозную инфекцию у пациента, ведь заболевание (особенно на ранних стадиях развития) может протекать без достаточной выработки специфических антител (серонегативное течение). Поэтому при клинических подозрениях на ЛБ через 3-4 недели исследование следует повторить. При обнаружении в сыворотке крови диагностически значимых титров антител или при их 4-кратном увеличении (что бывает не более чем в 5% случаев) результат оценивается как положительный, подтверждающий боррелиозную инфекцию.

Во многих случаях серонегативно-го ЛБ при отрицательных результатах НРИФ и ИФА результаты исследования с помощью иммуноблоттинга также отрицательные. Таким образом, даже использование тонких, высокоспецифичных и чувствительных тест-систем не исключает возможности получения ложноотри-цательных результатов на ранних стадиях развития болезни.

В отдельных случаях, когда результаты иммуноблоттинга сомнительные, исследование следует повторить через 1-2 недели.

Если пограничный или положительный результат первого этапа подтверждается вторым этапом, то серологически диагноз достоверен. По результатам им-муноблоттинга, анализируя спектр имеющихся специфических антител к конкретным белкам боррелий, можно косвенно судить о стадии развития заболевания (ранние или поздние проявления ЛБ), а также о повторном заболевании или его рецидиве в пределах одного эпидсезона.

Л И Т Е Р А Т У Р А

1. Лобзин Ю.В., Рахманова А.Г., Антонов В.С., Усков А.Н. и др. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика клещевых боррелиозов: рекоменд. для врачей. - СПб., 2000. - 52 с.

2. Лукашова Л.В., Лепехин А.В., Жукова Н.Г. и др. Иксодовые клещевые боррелиозы (этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, диагностика, лечение, профилактика): учеб.-метод. пособие. - Томск, 2004. - 74 с.

3. Офицеров В.И. // Новости Вектор-Бест. - 2003. -№2 (28).

4. Трофимов Н.М., Ерофеева Н.И., Школина Т.В. и др. // Мед. паразитол. - 1997. - № 4. - С. 32-36.

5. Трофимов Н.М., Щерба В.В., Ерофеева Н.И. и др. // Здравоохр. - 2000. - №1. - С.20-22.

6. Brouqui P., Bacellar F, Baranton G. et al. // Clin. Microbiol. Infect. - 2004. - Vol. 10. - P.1108-1132.

7. Bruckbauer H, Preac-Mursic V, Fuchs R, Wilske B. // Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. - 1992. -Vol.11. - P. 1-9.

8. Brunner М, Sigal L.H. // J. Infect. Dis. - 2000. -Vol.182, N7. - P. 534 - 539.

9. CarroiiJA, El-Hage N, MillerJ.C. et al. // Infect. Immun. - 2001. - Vol.69. - P. 5286-5293.

10. Casjens S. et al. // Mol. Microbiol. - 2000. -Vol.35. - P. 490-516.

11. Centers for Disease Control and Prevention. Recommendations for test performance and interpretation from the Second national Conference

on Serologic Diagnosis of Lyme Disease. - MMWR (Morbid. Mortal. Wkl. Rep). - 1995. - Vol.44. -P. 590-591.

12. Dressler F, Whalen J.A., Reinhardt B.N., Steere A.C. // J. Infect. Dis. - 1993. - Vol.167. -P. 392-400.

13. Fraser C.M., Casjens S, Huang W.M. et al. // Nature. - 1997. - Vol.390. - P. 580-586.

14. Gajovic O, Todorovc Z, Nesic L, Lazic Z. // Med. Pregl. - 2010. - Vol.63 (11-12). - P.839-843.

15. GallagherS, Chakavarti D. // J. Vis. Exp. -2008. -Vol. 16. - P.759. - Vol. 10. - P. 3791.

16. Goossens H.A., Bogaard A.E., Nohlmans M.K. // Clin. Labor. - 2001. - Vol.47, N1-2. - P. 41-49.

17. Hansen K, Lebech A.-M. // Ann. Neurol. - 1991. -Vol.30. - P. 197-205.

18. Hauser U, Krahl H, Peters H. et al. // J. Clin. Microbiol. - 1998. - Vol.36. - P. 427-436.

19. Hauser U, Lehnert G, Lobentanzer R, Wllske B. // J. Clin. Microbiol. - 1997. - Vol.35. - P. 1433-1444.

20. Hofman H. // J. Infection. - 2006. - Vol.24. -P. 470-472.

21. Lawrenz M.B., Hardham J.M., Owens RT. et al. // J. Clin. Microbiol. - 1999. - Vol.37. - P.3997-4004.

22. Maria E. Aguero-Rosenfeld, Guiqing Wang et al. // Clin Microbiol Rev. - 2005. - Vol. 18(3). - P. 484-509.

23. Oschmann P., Kiaiczy P. et al. (eds.) Lyme Borreliosis and Tick-Borne Encephalitis. - Bremen (Germany), 1999. - 144 p.

24. Robertson J. et al. // J. Clin. Microbiol. - 2000. -Vol.38. - P. 2097-2102.

25. Robertson J, Guy E, Andrews N. et al. // J. Clin. Microbiol. - 2000. - Vol.38. - P. 2097-2102.

26. Roessler D, Hauser U, Wllske B. // J. Clin. Microbiol. - 1997. - Vol. 35. - P. 2752-2758.

27. Schnarr S, Wahl A, Jurgens-Saathoff B. et al. // Scand. J. Rheumatol. - 2002. - Vol.31. - P. 184186.

28. Schwan TG, Piesman J., Golde WT. et al. // Proc. Natl. Acad. Sci. - 1995. - Vol.92. - P.2909-2913.

29. Schwan T.G., Piesman J. // J. Clin. Microbiol. -2000. - Vol.38. - P. 383-388.

30. Sibilia J., Jaulhac B, Limbach FX. // Rev. Med. Interne. - 2002. - Vol.23. - P. 378-385.

31. Sjöwall J. Clinical and immunological aspects of

Lyme Borreliosis: Lingcöping University Med. Dis. N1225 (Sweden). - Lingcöping, 2011. - 134 p.

32. Steere A.C., Broderick T.FMalawista S.E. // Am. J. Epidemiol. - 1978. - Vol.108. - P. 312-321.

33. Steere A.C. // N. Engl. J. Med. - 1989. - Vol.321. -P. 586-596.

34. Stevenson B., Schwan T.G., Rosa P.A. // Infect. Immun. - 1995. - Vol.63. - P. 4535-4539.

35. Wang G., Wormser G.P, Schwartz I. Molecular medical microbiology. - London: Academ. Press, 2001.- P. 2059-2092.

36. Wllske B., Fingerle V, Herzer P. et al. // Med. Microbiol. Immunol. - 1993. - Vol.182. - P.255-270.

37. Wllske B, Fingerle V, Hauser U. et al. // Zent. Bl. Bacteriol. - 1999. - Vol.289. - P. 675-677.

38. Wilske B. // Intern. J. Med. Microbiol. - 2002. -Vol.291. - N33. - P. 314-319.

НЕСТЕРОИДНЫЕ ПРОТИВОВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ СРЕДСТВА И РИСК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ. РЕЗУЛЬТАТЫ СЕТЕВОГО МЕТААНАЛИЗА РАНДОМИЗИРОВАННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) являются одними из наиболее часто назначаемых препаратов в клинической практике. В 2004 г. после завершения рандомизированного клинического исследования (РКИ) APPROVe (Adenomatous Polyp Prevention on Vioxx), показавшего значительное увеличение риска сердечно-сосудистых событий при длительном приеме рофекоксиба, препарата был отозван с фармацевтического рынка. Это событие инициировало оценку безопасности сначала других ингибиторов циклооксигена-зы-2 (ЦОГ-2), а затем и традиционных неселективных НПВС. Однако результаты РКИ были не вполне определенными, а стандартные метаанализы были не способны объединить данные многочисленных РКИ.

Учитывая важность проблемы для принятия клинического решения о назначении НПВС в том или ином случае, швейцарские ученые выполнили сетевой метаанализ РКИ, позволяющий провести прямые и непрямые сравнения сердечно-сосудистой безопасности различных НПВС.

Несмотря на сохраняющуюся неясность (очень широкие доверительные интервалы ОР), результаты сетевого мета-анализа РКИ продемонстрировали увеличенный риск сердечно-сосудистых осложнений при терапии любыми НПВС, независимо от селективности в отношении к ЦОГ-2. В целом наиболее безопасным оказался напроксен.

Таким образом, заключают авторы публикации, поскольку безопасные фармакологические возможности для терапии хронической мышечно-скелетной боли ограничены, при назначении НПВС пациенты и врачи всегда должны принимать во внимание сердечно-сосудистый риск в каждом конкретном случае.

Trelle S, Reichenbach S, Wandel S. et al. // BMJ. - 2011. - Vol. 342. - P. c7086.

ПРИ СОВРЕМЕННОМ ЛЕЧЕНИИ ИНФАРКТА МИОКАРДА ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ПРОФИЛАКТИЧЕСКАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ ОМЕГА-3 ПОЛИНЕНАСЫЩЕННЫХ ЖИРНЫХ КИСЛОТ СОМНИТЕЛЬНА. ДАННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ OMEGA В клиническом исследовании GISSI-Prevenzione, основные результаты которого были опубликованы в 1999 г., показано, что у пациентов с недавно перенесенным инфарктом миокарда (ИМ) применение высокоочищенных омега-3 полиненасыщенных жирных кислот (ю-3 ПНЖК) в дозе 1 г/сут сопровождается статистически значимым снижением риска общей и сердечно-сосудистой смертности. Но особенно впечатляла эффективность ю-3 ПНЖК в отношении снижения риска внезапной сердечной смерти (ВСС). Тем не менее прием ю-3 ПНЖК в GISSI-Prevenzione был открытым, а большинство участников не получали современную (с точки зрения XXI века) терапию. В частности, при включении только 5,0% пациентов перенесли реваскуляризацию миокарда, и только 4,7% больных получали липидснижающую терапию.

Первичной целью рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования OMEGA была оценка эффективности высокоочищенных ю-3 ПНЖК в отношении ВСС у больных перенесших ИМ и получающих рекомендованную в настоящее время профилактическую терапию.

В исследовании OMEGA показано, что современное лечение ИМ приводит к низкому риску ВСС, общей смертности и основных нежелательных цереброваскулярных и сердечно-сосудистых событий в течение первого года наблюдения. В исследовании не найдено доказательств дополнительной (по сравнению с плацебо) эффективности высокоочищенных ю-3 ПНЖК во вторичной профилактике данных неблагоприятных исходов после ИМ. Тем не менее недостаточная статистическая мощность исследования не позволяет полностью исключить потенциальную пользу ю-3 ПНЖК в более крупных испытаниях с более длительным сроком наблюдения.

Rauch B., Schiele R, Schneider S. et al. // Girculation. - 2010. - Vol.122, № 21. - P. 2152-2159.

Болезнь Лайма, или клещевой боррелиоз

Болезнь Лайма: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Болезнь Лайма - инфекционное трансмиссивное природно-очаговое заболевание, вызываемое спирохетами и передающееся иксодовыми клещами, имеющее тенденцию к хроническому и рецидивирующему течению и преимущественному поражению кожи, нервной системы, опорно-двигательного аппарата и сердца.

Причины появления болезни Лайма

Болезнь Лайма вызывают грамотрицательные спирохеты рода Borrelia burgdorferi. Переносят инфекцию иксодовые клещи, чаще всего они присасываются в области шеи, груди, подмышечных впадин, паховых складок, т.е. в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением. У детей относительно частым местом прикрепления клеща является волосистая часть головы.

С момента попадания клеща на одежду человека до момента его присасывания проходит примерно 1-2 часа.

Со слюной клеща возбудитель болезни Лайма проникает в организм. На коже, в месте присасывания клеща, развивается мигрирующая кольцевидная эритема. От места внедрения с током лимфы и крови возбудитель попадает во внутренние органы, суставы, лимфоузлы и мозговые оболочки. Погибая, боррелии выделяют эндотоксин, который обуславливает каскад иммунопатологических реакций.

Описаны еще несколько путей передачи боррелий:

алиментарный путь – при употреблении в пищу козьего молока, не прошедшего термическую обработку, внутриутробное заражение (от матери – плоду), сопровождающееся врожденным аномалиями развития плода, выкидышами и гибелью плода – особенно при заражении в ранний период беременности. Восприимчивость людей к боррелиям высокая, если не абсолютная. Стойкий иммунитет не формируется – переболевшие могут заражаться многократно.

Болезнь Лайма может протекать в острой, подострой и хронической форме.

Выделяют эритемную (с поражением кожи) и безэритемную формы с преимущественным поражением нервной системы, сердца, суставов.

По степени тяжести различают тяжелое, средней тяжести и легкое течение боррелиоза.

Симптомы болезни Лайма

Острое и подострое течение

Инкубационный период составляет от 3 до 30 дней, в среднем – две недели. Начало заболевания, как правило, имеет характерные черты инфекционного процесса и часто протекает с поражением кожи. Одним из первых симптомов является мигрирующая эритема вокруг того места, где присосался иксодовый клещ, и интоксикация. При безэритемной форме боррелиоза ведущим симптомом становится интоксикация (головная боль, озноб, тошнота, мигрирующие боли в костях и мышцах, артралгия, общая слабость, быстрая утомляемость, лихорадка от субфебрильной до 40°С).

Лихорадочный период может продолжаться несколько дней (обычно не более 15 дней). В большинстве случаев синдром общей интоксикации выражен умеренно.

В месте присасывания клеща в конце инкубационного периода больные отмечают небольшой зуд, иногда боль, покраснение кожи (эритему) с небольшой инфильтрацией подкожной клетчатки. Эритема постепенно увеличивается, достигая размеров 5-15 см, редко – до 50 см и более. Пятно имеет округлую или овальную форму с сильно гиперемированным и возвышающимся над уровнем окружающей кожи наружным краем. Через несколько дней центральная часть эритемы бледнеет или приобретает синюшный оттенок.

У некоторых пациентов очаги воспаления кожи появляются не только в месте присасывания клеща, но и на других участках тела, что объясняется распространением боррелий из первичного очага с током крови и лимфы. Без лечения эритема сохраняется 3-4 недели (редко несколько месяцев), а затем исчезает. На ее месте может наблюдаться шелушение кожи, пигментация, зуд, чувство покалывания, снижение чувствительности.

Нередки атипичные варианты мигрирующей эритемы:

диаметр пятна менее 5 см, эритема имеет форму полосы или полукольца, центральная часть эритемы покрыта чешуйками, везикулами, эрозиями, геморрагическими высыпаниями, особенно при локализации на задней поверхности голеней.

Невриты черепных нервов встречаются примерно у половины больных с неврологическими расстройствами и проявляются нарушением функции лицевых мышц, онемением и покалыванием пораженной половины лица.

Боль в области уха и нижней челюсти свидетельствует о вовлечении в патологический процесс V пары черепных нервов. Могут также поражаться глазодвигательные, зрительные, слуховые нервы, реже – языкоглоточный и блуждающий нервы. Неврологические симптомы при правильном лечении обычно исчезают через несколько месяцев, хотя могут рецидивировать, что говорит о хронизации заболевания.

Поражения сердца появляются обычно на 5-6-й неделе от начала заболевания. Больные жалуются на неприятные ощущения и боль в области сердца, учащенное сердцебиение, одышку, головокружение.

Артрит, как правило, развивается через 4-6 недель от начала болезни или после мигрирующей эритемы, которая наблюдается примерно у 40% больных с поражением опорно-двигательного аппарата.

При болезни Лайма артрит поражает крупные суставы: коленные, плечевые, локтевые и голеностопные.

Хроническое течение

Течение заболевания расценивается как хроническое, когда клинические проявления болезни Лайма сохраняются более 6 месяцев. В этом случае прогрессирующий хронический воспалительный процесс развивается на коже, в суставах или нервной системе, реже – в других органах.

О поражении центральной нервной системы говорят длительно сохраняющиеся головные боли, быстрая утомляемость, снижение памяти, нарушение сна, что укладывается в клинику астено-вегетативного синдрома.

Энцефалопатия рассматривается как одно из проявлений хронического течения болезни Лайма.

Поражение периферической нервной системы обычно затрагивает шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника. Больные жалуются на боль или дистальные парастезии в конечностях, иногда сопровождающиеся умеренно выраженной мышечной слабостью. У пациентов могут присутствовать симптомы нарушения чувствительности по типу носков, перчаток, как симметричные, так и односторонние.

Приблизительно у 10-15% больных с явлениями острого артрита заболевание приобретает хроническое течение. Артриты при хроническом боррелиозе обычно затрагивают один или два крупных сустава (чаще всего коленных). Нередко при наличии ведущего суставного синдрома в клинике боррелиоза поражения распространяются на сердечно-сосудистую систему и кожу в виде различных дерматитов.

Диагностика болезни Лайма

Диагностические мероприятия при подозрении на болезнь Лайма включают лабораторные и инструментальные методы обследования.

определение повышенного уровня антител класса IgM к боррелиям (с 3-6-й недели болезни),
№ 244 Боррелиоз (Болезнь Лайма)

Антитела класса IgM к Borrelia burgdorferi A26.06.011.001 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Синонимы: Анализ крови на боррелии, Антитела IgМ к боррелиозу или болезни Лайма, Антитела IgМ к боррелии, IgМ антитела к во�.

"

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько недель-месяцев неврологическими, кардио- или ревматологическими отклонениями. Диагноз – прежде всего клинический на ранней стадии болезни, но серологическое тестирование может помочь диагностировать кардио-, неврологические и ревматологические осложнения, которые происходят позже по ходу болезни. Лечение антибиотиками, такими как доксициклин или цефтриаксон .

Spirochaetales отличаются спиральной формой микроорганизмов. К патогенным спирохетам относятся Treponema, Leptospira и Borrelia. Как Treponema, так и Leptospira слишком тонкие, чтобы их можно было разглядеть, используя обычный микроскоп, но их можно рассмотреть, используя микроскопию темного поля или фазовую микроскопию. Borrelia имеют более плотную структуру, могут окрашиваться и обнаруживаться с помощью светлопольной микроскопии.

Эпидемиология болезни Лайма

Болезнь Лайма была обнаружена в 1976 году из-за тесного сосредоточения случаев в Лайме, штат Коннектикут, в настоящее время она является в США наиболее часто фиксируемой болезнью, вызываемой клещами. Согласно литературным данным наблюдается в 49 штатах, но > 90% случаев отмечены в следующих штатах: Мейн, Виргиния, Висконсин, Миннесота и Мичиган. На западном побережье большинство случаев наблюдается в северной Калифорнии и Орегоне. Болезнь Лайма также бывает и в Европе, на территории бывшего Советского Союза, в Китае и Японии.

В США болезнь Лайма вызывается прежде всего Боррелиа бургдорфери (Borrelia burgdorferi) и в меньшей степени Б. ьайони (B. mayonii), который был недавно обнаружен в верхних средне-западных штатах. В Европе и Азии болезнь Лайма вызывается прежде всего B. afzelii, B. garinii и B. burgdorferi. Начало обычно приходится на лето и раннюю осень. Большинство пациентов – дети и молодые совершеннолетние, живущие в основном в густых лесистых областях.

Болезнь Лайма передается главным образом 4 видами Ixodes по всему миру:

I.scapularis (черноногий клещ) на востоке и севере Среднего Запада США I. pacificus на западном побережье США I. ricinus в Европе I. persulcatus в Азии

В США основным резервуаром B. burgdorferi среди животных и предпочтительным хозяином для черноногого клеща в нимфальной и личиночной фазах является белоногий хомячок. Олени – хозяева взрослого клеща, не переносят Borrelia. Другие млекопитающие (например, собаки) могут быть случайными хозяевами и могут заболеть болезнью Лайма. В Европе более крупные млекопитающие, такие как овцы являются носителями для клещей.

Черноногий клещ Патофизиология болезни Лайма

B. burgdorferi проникает в кожу в месте укуса клеща. Через 3–32 дня организмы мигрируют локально в коже вокруг места присасывания, распространяются через лимфатическую систему, чтобы вызвать региональную аденопатию или распространиться с кровью в органы или другие участки кожи. Мигрирующая эритема (воспалительная реакция) развивается до начала антительного ответа на инфекцию (т.е. предшествует сероконверсии).

Симптомы и признаки болезни Лайма

У болезни Лайма есть 3 стадии:

Ранняя локализованная Ранняя диссеминированная Поздняя стадия

Ранние и поздние стадии обычно разделены бессимптомным интервалом.

Манифестация мигрирующей эритемы

Ранняя локализованная стадия

Мигрирующая эритема, основной клинический признак болезни Лайма, является первым симптомом болезни. Проявляется по крайней мере у 75% пациентов, начинается как красное пятно или папула на месте присасывания клеща, обычно на проксимальной части конечности или тела (особенно бедра, ягодицы или подмышечные впадины), между 3м и 32м днями после укуса клеща. В связи с тем, что нимфы клеща настолько малы, большинство пациентов не догадываются, что они были укушены.

Область расширяется, часто с просветлением между центром и периферией, напоминает глаз быка, в диаметре ≤ 50 см. Затемненная эритема может развиться в центре, который может быть горячим на ощупь и отвердевать. Без терапии мигрирующая эритема, как правило, исчезает в пределах 3–4 недель.

У многих пациентов с мигрирующей эритемой наблюдается единичный очаг поражения. У некоторых пациентов развиваются множественные очаги мигрирующей эритемы, являющиеся признаками раннего гематогенного распространения (1 Ранняя локализованная стадия, ссылки Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько. Прочитайте дополнительные сведения ). Поражений слизистой оболочки не происходит. Очевидные рецидивы поражений мигрирующей эритемой после лечения вызваны повторным инфицированием, а не рецидивом, поскольку генотип, идентифицированный при новом поражении отличается от исходного инфицированного организма.

Ранняя локализованная стадия, ссылки

1. Nadelman RB, Hanincová K, Mukherjee P, et al: Differentiation of reinfection from relapse in recurrent Lyme disease. N Engl J Med 367(20):1883–1890, 2012. doi: 10.1056/NEJMoa1114362

Ранняя диссименированная стадия

Симптомы раннего диссеминированного поражения начинают проявляться спустя дни или недели после проявления основного поражения, когда бактерии распространяются по организму. Вскоре после такого начала почти у половины пациентов, не получивших лечение, развиваются множественные, как правило, меньшие кольцевые вторичные поражения кожи без уплотнения в центре. Культуры образцов биопсии этих вторичных поражений положительны, что указывает на распространение инфекции.

У пациентов также развивается нейромиалгический, гриппоподобный синдром, характеризуемый недомоганием, утомляемостью, ознобом, лихорадкой, головной болью, ригидностью затылочных мышц, миалгией и артралгией, которые могут длиться в течение многих недель. Поскольку признаки часто неспецифичны, диагноз порой ошибочен, если отсутствует мигрирующая эритема, необходим высокий уровень настороженности. Выраженный артрит редок на данном этапе. Менее распространены боль в пояснице, тошнота и рвота, тонзиллит, увеличение лимфатических узлов и спленомегалия.

Симптомы неустойчивы и изменчивы, но недомогание и утомляемость могут ощущаться в течение многих недель. Зажившие поражения кожи могут вновь проявиться в более слабой форме, иногда перед повторяющимися приступами артрита, в поздней стадии заболевания.

Неврологические отклонения развиваются приблизительно у 15% пациентов в течение недель-месяцев мигрирующей эритемы (перед появлением артрита), обычно продолжаются многие месяцы и полностью восстанавливаются. Наиболее распространены лимфоцитарный менингит (плеоцитоз цереброспинальной жидкости (ЦСЖ) приблизительно 100 клеток/мкл) или менингоэнцефалит, краниальный неврит (особенно паралич Белла Парез лицевого нерва Парез лицевого нерва (паралич Белла) – идиопатический внезапный односторонний периферический паралич лицевого нерва (VII пара). Идиопатический паралич лицевого нерва – это внезапный, односторонний. Прочитайте дополнительные сведения , который может быть двусторонним), и чувствительные или двигательные радикулоневропатии, по отдельности или в комбинации.

Миокардиальные отклонения происходят приблизительно у 8% пациентов в течение недель после мигрирующей эритемы. Они включают колеблющиеся степени атриовентрикулярной блокады (1-я степень, периоды Венкебаха или 3-я степень) и, редко, миоперикардит с болью в груди, уменьшенными фракциями границ выброса и расширением сердца.

Поздняя стадия заболевания

При невылеченной болезни Лайма поздняя стадия начинается спустя месяцы-годы после начальной инфекции. Артрит развивается приблизительно у 60% пациентов в течение нескольких месяцев, иногда 2 лет, после начала болезни (определяется по первичной мигрирующей эритеме). Неустойчивая опухоль и боль в нескольких крупных суставах, особенно коленях, как правило, возвращаются в течение нескольких лет. Пораженные колени обычно намного больше распухают, чем дают ощущение болезненности, они часто горячие, но редко краснеют. Могут сформироваться и прорваться кисты Бейкера. Недомогание, усталость и небольшая лихорадка предшествуют или сопровождают приступы артрита. Приблизительно у 10% пациентов поражение колена является хроническим (неремиттирующим до ≥ 6 месяцев).

Другие поздние явления (спустя годы после начала) включают чувствительные к антибиотику поражения кожи (атрофический хронический акродерматит) и хронические заболевания центральной нервной системы, либо полиневропатию, либо легкую энцефалопатию с нарушениями настроения, памяти и сна.

У некоторых пациентов после успешного лечения антибиотиками появляются такие симптомы, как усталость, головная боль, боли в суставах и мышцах, а также когнитивные проблемы. Эти симптомы в совокупности называют постлечебным синдромом болезни Лайма (PTLDS). Хотя некоторым пациентам с такими субъективными симптомами ставят диагноз хронической болезни Лайма, нет четких доказательств того, что у этих пациентов есть жизнеспособные Borrelia, оставшиеся в их организме. Причина этих продолжающихся симптомов в настоящее время неясна, а лечение большим количеством антибиотиков не помогает.

Диагностика болезни Лайма Клиническая оценка, подтвержденная серологическими анализами острой фазы и периода выздоровления

Мигрирующая эритема обычно диагностируется клинически, поскольку развивается прежде, чем результаты серологических тестов становятся положительными (1 Справочные материалы по диагностике Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько. Прочитайте дополнительные сведения , 2 Справочные материалы по диагностике Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько. Прочитайте дополнительные сведения ).

Тест-культуру крови и соответствующих жидкостей тела (например, ЦСЖ, суставная жидкость) можно исследовать прежде всего для того, чтобы диагностировать другие болезнетворные микроорганизмы.

Через 2 недели может быть полезным определение титров антител в острой фазе (IgM) и в периоде выздоровления (IgG) (3 Справочные материалы по диагностике Болезнь Лайма – передаваемая клещами инфекция, вызываемая видом spirochete Borrelia. Ранние признаки включают сыпь в виде мигрирующей эритемы, которая может сопровождаться спустя несколько. Прочитайте дополнительные сведения ), положительные титры, полученные при иммуноферментном анализе (С6 ИФА), должны быть подтверждены вторым иммуноферментным анализом (ИФА) или вестерн-блоттинговым тестом. Однако сероконверсия может быть поздней (например, > 4 недель) или иногда отсутствовать (например, если пациенты ранее лечились антибиотиком), и только положительные титры IgG представляют предшествовавшее инфицирование. Если на вестерн-блоттинге обнаруживаются только полосы IgM, особенно через длительное время после заражения, то результаты часто бывают ложно положительными. Анализ полимеразной цепной реакции (ПЦР) СМЖ или синовиальной жидкости часто положительный, когда эти места поражены.

Следовательно, диагноз болезнь Лайма зависит от результатов обоих анализов и наличия типичных результатов. Классическая сыпь при мигрирующей эритеме явно предполагает болезнь Лайма, особенно при поддержке других факторов (например, недавнее присасывание клеща, пребывание в эндемичной области, типичные системные признаки).

В областях, где болезнь Лайма эндемична, многие пациенты сообщают об артралгиях, утомляемости, проблемах с концентрацией или других неспецифических симптомах без истории мигрирующей эритемы или других признаков ранней-локализованной или ранней-диссеминированной болезни Лайма. У некоторых пациентов, имеющих такие симптомы, но при отсутствии мигрирующей эритемы в анамнезе или других симптомов ранней локализованной или ранней диссеминированной болезни Лайма, фактически имеется болезнь Лайма. У таких пациентов повышенные титры IgG (с нормальными титрами IgM) указывают на заражение, имевшее место в прошлом, а не на активный или хронический инфекционный процессы, и могут при неправильном истолковании привести к длительным и ненужным курсам терапии антибиотиками. Не существует никаких доказательств причастности инфицирования B. burgdorferi к синдрому типа фибромиалгии или типа хронической усталости.

Дифференциальная диагностика

При отсутствии сыпи диагноз поставить труднее.

В начале распространения заболевание может походить на заболевания ювенильный идиопатический артрит Ювенильный идиопатический артрит (ЮИА) Ювенильный идиопатический артрит – группа ревматических болезней, начинающихся до 16 лет. Артрит, лихорадка, кожные высыпания, лимфаденопатия, спленомегалия и иридоциклит являются типичными. Прочитайте дополнительные сведения у детей, а также реактивный артрит Реактивный артрит Реактивный артрит представляет собой острую спондилоартропатию, часто связанную с инфекцией обычно мочевыводящих путей или желудочно-кишечного тракта. Наиболее частые проявления – асимметричный. Прочитайте дополнительные сведения и нетипичный ревматоидный артрит Ревматоидный артрит (РА) Ревматоидный артрит – хроническое системное аутоиммунное заболевание, поражающее прежде всего суставы. Патологические изменения при ревматоидном артрите опосредовано цитокинами, хемокинами и. Прочитайте дополнительные сведения у взрослых. Клиническая картина, часто присутствующая при ревматоидном артрите, но не в случае болезни Лайма, включает утреннюю скованность, подкожные узелки, иридоциклит, поражения слизистой оболочки, наличие ревматоидного фактора и антинуклеарных антител. На поздней стадии болезни Лайма отсутствует аксиальное поражение, что отличает ее от спондилоартропатий Обзор серонегативных спондилоартропатий (Overview of Seronegative Spondyloarthropathies) Серонегативные спондилоартропатии (серонегативные спондилоартриты) характеризуются рядом общих клинических проявлений (например, болью в спине, развитием увеита, симптоматикой со стороны желудочно-кишечного. Прочитайте дополнительные сведения с периферийным поражением суставов.

В США гранулоцитарный анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз вызываются бактериями, подобными риккетсиям. Эрлихиоз вызывается Ehrlichia chaffeensis, анаплазмоз Anaplasma phagocytophilum. Оба микроорганизма инфицируют. Прочитайте дополнительные сведения человека (инфекция, вызываемая риккетсиями) и бабезиоз Бабезиоз Бабезиоз – инфекция, вызываемая простейшими вида Babesia. Инфекции могут быть бессимптомными или вызвать клинические проявления, похожие на малярию с лихорадкой и гемолитической анемией. Прочитайте дополнительные сведения , а также возвратный тиф, вызываемый Borrelia miyamotoi, и энцефалит, вызываемый вирусом Повассан Вирус Повассан Понятие арбовируса (вирус, переносимый членистоногими) применимо к любому вирусу, который передается человеку и/или другим позвоночным некоторыми видами членистоногих, что питаются кровью, в. Прочитайте дополнительные сведения , также передаются через укусы I. scapularis и обычно распространены на северо-востоке и севере Среднего Запада. Пациенты, страдающие каким-либо одним из заболеваний, передаваемым через укусы I. scapularis, могут быть одновременно заражены другими инфекциями, которые этот клещ переносит. Врачу следует подозревать, что пациенты с болезнью Лайма также имеют

Бабезиоз, если у них есть гемолитическая анемия и тромбоцитопения

Гранулоцитарный анаплазмоз человека (если они имеют повышенные уровни аминотрансфераз, лейкопению, тельца включения в нейтрофилах и/или тромбоцитопению)

Острая ревматическая лихорадка Ревматическая лихорадка Острая ревматическая лихорадка – негнойное острое воспалительное осложнение стрептококковой фарингеальной инфекции группы А, вызывающее комбинации артрита, кардита, подкожных узелков, ревматоидной. Прочитайте дополнительные сведения вероятна, если это отдельный признак у пациента с мигрирующими полиартралгиями и либо с повышенным PR интервалом или хореей. Однако у пациентов с болезнью Лайма редко есть шумы в сердце или доказательства предыдущей стрептококковой инфекции.

Моноцитотропный анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз Эрлихиоз и анаплазмоз вызываются бактериями, подобными риккетсиям. Эрлихиоз вызывается Ehrlichia chaffeensis, анаплазмоз Anaplasma phagocytophilum. Оба микроорганизма инфицируют. Прочитайте дополнительные сведения человека, который вызывается Ehrlichia chaffeensis и передается клещом Amblyomma americanum (клещ-одиночка), встречается главным образом в юго-восточных и южно-центральных регионах США и вряд ли может быть перепутан с болезнью Лайма.

В южных штатах и на побережье Атлантики, укусы клеща A. americanum могут привести к сыпи, напоминающей мигрирующую эритему, сопровождающейся неспецифическими самоограниченными системными объективными и субъективными симптомами. В качестве причины этого заболевания еще не были определены никакие конкретные инфекционные возбудители (так называемая южная клещевая сыпь [STARI]).

Болезнь Лайма может вызывать паралич Белла, а летом может проявляться скелетно-мышечным синдромом асептического менингита, который имитирует другие причины лимфоцитарного менингита или имитирует периферическую нейропатию.

Справочные материалы по диагностике

1. Sanchez E, Vannier E, Wormser GP, et al: Diagnosis, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: A review. JAMA 315 (16):1767–1777, 2016. doi: 10:1001/jama.2016.2284

2. Bush LM, Vazquez-Pertejo MT: Tick borne illness—Lyme disease. Dis Mon 64(5):195–212, 2018. doi: 10.1016/j.disamonth.2018.01.007

3. Branda JA, Steere AC: Laboratory diagnosis of Lyme borreliosis. Clin Microbiol Rev 34(2):34:e00018-19. doi: 101128/CMR.00018-19

Лечение болезни Лайма

Многочисленные альтернативы, которые меняются в зависимости от стадии болезни, но, как правило, включают амоксициллин, доксициклин и цефтриаксон

Большинство клинических проявлений болезни Лайма поддаются антибиотикотерапии, но лечение на ранней стадии заболевания является наиболее успешным. При болезни в поздней стадии антибиотики уничтожают бактерии, уменьшая артрит у большинства людей. Однако у некоторых генетически предрасположенных людей есть постоянный артрит даже после того, как инфекция была устранена из-за длительного воспаления. Таблица Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* Руководство по лечению антибиотиками болезни Лайма у взрослых* показывает режимы лечения взрослых пациентов при различных проявлениях болезни Лайма. Лечение детей аналогично, за исключением того, что доксициклин не назначают детям &lt 8 лет, а дозы дают из расчета на массу тела.

Для симптоматического облегчения могут использоваться нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).

При полной блокаде сердца может потребоваться кардиостимулятор.

Напряженные коленные суставы из-за выпота нуждаются в пункции. Некоторые генетически предрасположенные пациенты с артритом колена, который сохраняется, несмотря на лечение антибиотиком, могут реагировать на артроскопическую синовэктомию.

"

Болезнь Лайма

Болезнь Лайма является бактериальной инфекцией поражающей все органы и системы, вызванной спирохетой borrelia burgdorferi . Микроорганизм назвали в честь врача-исследователя этого заболевания Вилли Бургдорфера и городка в Лайм в США. Исследования показали, что эта инфекция существует в США не менее 100 лет. Природным очагом инфекции являются дикие животные, в организме которых эта бактерия персистирует и передается другим животным с укусами клещей. Человек и домашние животные заражаются этой бактерией при случайных укусах. К сожалению, стойкий иммунитет к этой инфекции не развивается и, возможно, повторное заражение при случайных укусах клещей. Болезнь Лайма передается через укус клеща.

Клещ при развитии проходит четыре жизненных стадии: яйцо, личинка, нимфа, и взрослая особь. Переход из одной стадии в другую сопровождается линькой процесс, требующий строительного материала (крови). Клещ при укусе зараженного микробом животного заражается, и инфекция держится в организме клеща на протяжении всего жизненного цикла насекомого. Но взрослый клещ не передает инфекцию следующим поколениям. Передатчиками инфекции в США являются клещи из семейства иксодовых ( Ixodes pacificis, Ixodes scapularis, Ixodes dammini и т.д).

Другие виды клещей играют второстепенную роль в существования природных очагов боррелиоза так, как рециркуляция между животными не включает человека. Например, речь идет о клещах древесной крысы (Ixodes neotomae) и кролика (Haemaphysalis leporispalustris), в организме которых могут присутствовать бактерии болезни Лайма, но они не передаются человеку. Объясняется это тем, что клещи питаются кровью только этих животных.

В других частях земного шара в передаче боррелиоза участвуют другие клещи (в Европе это клещ овец (Ixodes ricinus), а в Азии таежный клещ (Ixodes persculcatus).Эти клещи встречаются везде ( в лесу, на берегу моря и, даже, во дворах жилых домов).

В то время как клещ может укусить в любое время года, пиковый сезон укусов клещей приходится на апрель – сентябрь. Клещи могу выживать в различных погодных условиях, при наличии достаточной влажности

Симптомы болезни Лайма.

Ранние симптомы болезни Лайма напоминают таковые при гриппе: головная боль, повышение температуры, боли в мышцах, усталость, ригидность затылочных мышц. Приблизительно у 60 % светлокожих пациентов отмечаются характерные высыпания, которые называют мигрирующей эритемой (как правило, через несколько дней после укуса клеща). У пациентов с темной кожей эти высыпания выглядят как ушиб.

Высыпание может появиться в течение дня после укуса или месяц спустя. Это высыпание может выглядеть как пятно красного цвета размером в полдюйма, приподнятое над поверхностью кожи в виде кольца (в центре кожа нормального цвета). Но иногда высыпание может быть больших размеров и занимать, например всю спину. Необходимо отличать мелкие высыпания от других возможных повреждений кожи. Как правило, местное повреждение кожи- это реакция на травматизацию и обычно проходит через несколько дней, не вызывая общую симптоматику.

Симптомы диссеминации инфекции.

Нередко пациент не замечают первых признаков заболевания, и наступает период вовлечения внутренних органов в инфекционный процесс. Но симптомы диссеминированности не специфичны для болезни Лайма и, встречаются и при других заболеваниях.

Общие симптомы

Общая слабость, сильная головная боль, повышение температуры сильные боли в мышцах.

Симптомы со стороны ЦНС

Признаки нарушений проводимости по нервам (слабость / парез в конечностях, потеря рефлексов, нарушения чувствительности, периферическая невропатия), сильные головные боли, ригидность затылочных мышц, менингит, нарушения в работе черепно-мозговых нервов (например, изменяются восприятие запаха/вкуса, трудности при жевании, глотании, или разговоре, дисфония или проблемы в голосовых связках, паралич лицевого нерва - паралич Белла, головокружение/обморок, опущение плеч, неспособность повернуть голову, световая или звуковая чувствительность. Кроме того, возможны также изменение слуха, девиация глазного яблока, птоз века, инсульт, нарушения сна, интеллектуально-мнестические нарушения (нарушения фиксационной памяти, концентрации внимания, выполнении простых арифметических действий) нарушения поведения (депрессия, изменение индивидуальности).

Кроме того, в литературе описаны другие изменения со стороны психики: приступы тревоги дезориентация галлюцинации паранойя и другие шизофреноподобные изменения.

Глаза

Ухудшение зрения, включая слепоту, повреждение сетчатки, атрофия зрительного нерва, покраснение глаз, конъюнктивит, появление "пятен" перед глазами, воспаление различных частей глаза, боль, диплопия.

Кожа

Высыпание не на стороне укуса. Кожные высыпания варьируют как по форме, так и по цвету, обычно имеют кольцевидную форму, цвет может быть в диапазоне от красного до фиолетовому. Высыпания могут быть горячими на ощупь или зудеть или быть плотными на ощупь. Кроме того, возможны другие кожные проявления:

Лифоцитома, которая является доброкачественным узелком или опухолью, и атрофический хронический акродерматит, который обычно является изменением цвета/дегенерацией кожи рук или ног.

Сердечно-сосудистая система

Нарушения ритма сердца, нарушения проводимости в миокарде, миокардит, боли в области сердца, васкулит.

Суставы

Артриты при болезни Лайма проявляются болями как преходящими, так стойкими. Поражения суставов обычно не симметричные , иногда бывают отеки в области суставов..

Печень

Умеренные расстройства функции печени.

Легкие. Нарушения дыхания иногда пневмонии.

Мышцы. Боли в мышцах, воспаление, снижение тонуса.

ЖКТ нарушение функции кишечника (в виде поноса), нарушения аппетита, анорексия

Влияние на беременность

Самопроизвольный аборт, преждевременные роды, мертворождение возможны при болезни Лайма. Кроме того, описаны случаи врожденной болезни Лайма. В таких случаях, бактерии, возможно, проникают от матери к плоду через плаценту. Кроме того, не исключается, что инфекция может передаваться через грудное молоко.

Диагностика

К сожалению, не существует тестов, достоверно подтверждающих, что пациент в настоящий момент заражен бактерий боррелиоза и потом подтвердить отсутствие бактерий (маленький размер спирохет и количество не позволяет увидеть эти бактерии в живом организме). Диагноз выставляется на основании симптомов клинической картины и эпиданамнеза.

Лабораторные методы диагностики

Косвенные анализы (анализы на антитела)

Антитела это белки, которые вырабатываются иммунными клетками для связывания инфекционных агентов и позволяют нейтрализовать микроорганизмы. Определяются как общий уровень антител в крови, так и специфических антител именно к бактерии вызывающую болезнь Лайма. Ложно отрицательные анализы могут быть при слишком низком уровне антител к спирохете, наличия малого количества свободно циркулирующих спирохет и, следовательно, низкого уровня иммунного ответа (применение антибиотиков, мутация спирохет). Ложноположительные анализы могут быть при других заболеваниях (например, сифилис, пародонтоз, ревматоидный артрит). Типы Анализов ( титр антител, вестерн блоттинг, антитела к. С 6 пептиду Лайма).

Обнаружение антигена - Эти анализы обнаруживают уникальный белок Bb в жидкости (например, моча) пациентов. Это может быть полезно для диагностики болезни Лайма, у больных принимающих антибиотики или во время внезапного обострения болезни. Полимеразная цепная реакция (PCR) - Этот анализ увеличивает возможность обнаружения Bb белка. Культивирование – Выращивание бактерий в средах является процессом трудоемким и длительным (иногда занимает месяцы).

Биопсия и микроскопия не очень успешны в связи с тем, что в крови не очень много циркулирующих спирохет

Лечение

Лечение зависит от того, насколько рано выставили диагноз и нет ли повреждения внутренних органов. Поэтому, в настоящее время не существует четких протоколов лечения этого заболевания. Антибиотики достаточно эффективны лишь при ранних стадиях болезни Лайма. При вовлечении в инфекционный процесс внутренних органов лечение антибиотиками должно быть длительным и в достаточной дозировке. Остальные медикаментозные и немедикаментозные методы лечения носят симптоматический характер.

Использование материалов допускается при указании активной гиперссылки на постоянную страницу статьи.

"

Синдром Баннварта

Вторая половина весны, лето и первая половина осени — пик сезонной активности иксодовых клещей. И, соответственно, пик заболеваемости инфекциями, разносчиками которых они являются. Самая распространенная из них в Северном полушарии — лайм-боррелиоз [4]. Поэтому на этот раз рубрику «Именной синдром» мы решили посвятить одной из клинических форм лайм-боррелиоза — синдрому Баннварта.

Синдром Баннварта (клещевой боррелиоз лайма) характеризуется наличием триады симптомов: корешковые боли, периферический парез (в том числе лицевого и отводящего нервов) и менингит с лимфоцитарным плеоцитозом. Типичные для лайм-боррелиоза признаки (мигрирующая эритема, недомогание, анорексия, артралгия) могут отсутствовать, что затрудняет диагностику заболевания.

Историческая справка

В 1922 году французские врачи Гарин (Ch. Garin) и Бужадо (A. Bujadoux) описали пациента с менингоэнцефалитом, сочетавшимся с радикулоневритом и постепенно мигрирующими пятнами на коже [2].

В 1930 году шведский дерматолог Свен Хеллерстрём установил, что эти симптомы связаны с предшествующим укусом клеща. В 1941 году немецкий невролог Альфред Баннварт (1903–1970) опубликовал свои наблюдения пациентов с аналогичными симптомами, но хроническим течением заболевания. А в 1948 году шведский микробиолог Карл Леннхофф обнаружил спирохеты в образцах кожи, пораженной мигрирующей эритемой.

Кожные поражения, возникающие при хроническом клещевом боррелиозе, впервые были описаны еще в конце XIX — начале XX века, правда как самостоятельные нозологические единицы (австрийскими дерматологами Фердинандом Геброй и Морицем Капоши в 1883 году, немецким врачом Альфредом Бухвальдом в 1886 году, австрийским дерматологом Филиппом Йозефом Пиком в 1894 году, немецкими дерматовенерологами Карлом Герксгеймером и Куно Гартманном в 1902 году). В то время их даже не связывали с укусом клеща.

Общность всех этих заболеваний была открыта относительно недавно, после того, как 1 ноября 1975 года в городке Лайм (штат Коннектикут, США) сразу у двоих детей врачи диагностировали внезапно развившийся «ювенильный ревматоидный артрит». Потом с теми же жалобами (болью в суставах и характерными мигрирующими пятнами на коже) обратились несколько взрослых. В 1977 году ревматолог Аллен Стир (Allen C. Steere) и сотрудники Центра по контролю и профилактике заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention) провели обследование и выявили, что в городе Лайм диагноз «ювенильный ревматоидный артрит» поставили 25% жителей. Также они установили, что болезнь возникает после укуса клеща.

Возбудитель болезни Лайма был выделен в 1982 году микробиологами Вилли Бургдорфером (Швейцария) и Аланом Барбуром (США). В честь швейцарского ученого и назвали эту разновидность боррелий — Borrelia burgdorferi.

То, что синдром, описанный Гарином, Бужадо и Баннвартом, и болезнь Лайма — боррелиоз имеют общую природу, установили в 1984 году [1]. В нашей стране инфекция впервые была серологически верифицирована в 1985 году у больных в Северо-Западном регионе [7].

Этиология или причина заболевания боррелиозом

Возбудители лайм-боррелиозов — спирохеты рода Borrelia (подвижные грамотрицательные бактерии в виде лево- или правовращающейся спирали). Это хемоорганотрофные анаэробы, облигатные паразиты с преимущественно внутриклеточным персистированием.

Для человека доказана патогенность трех из тринадцати геновидов боррелий: B. burgdorferi sensu stricto, B. garinii и B. afzelii. С высокой степенью вероятности также патогенными являются B. lusitaniae и B. valaisiana. Все эти геновиды распространены на территории России.

Боррелии названы в честь их первооткрывателя — французского микробиолога Амедея Борреля (1867–1936), изучавшего в начале ХХ века этот род спирохет.

Эпидемиология

Лайм-боррелиоз — природноочаговый зооноз с трансмиссивным механизмом передачи возбудителей. В природе боррелии циркулируют между клещами и дикими животными. Случаи заболевания широко распространены в лесной и лесостепной зонах. В среднем заболеваемость лайм-боррелиозом в России составляет 5,5% (в Северо-Западном регионе — до 11,5%) [7].

На территории России инфицированность клещей Ixodes persulcatus и I. ricinus боррелиями составляет 10‑70%. В 15% случаев клещи, помимо боррелий, инфицированы возбудителями клещевого энцефалита и/или эрлихиоза, что обуславливает возникновение случаев смешанной инфекции. Также 7‑9% клещей могут быть инфицированы одновременно несколькими геновидами боррелий [7].

Несмотря на то что боррелиозы — исторически довольно новая группа инфекционных заболеваний, не стоит полагать, что само заболевание появилось лишь недавно. Так, например, в статье, опубликованной на сайте информационного портала о науке nature.com 28 февраля 2012 года, сообщается, что фрагменты генома B. burgdorferi нашли в материале, извлеченном из останков человека, погибшего в Альпах 5300 лет назад [5].

Симптомы клещевого боррелиоза Патогенез и клиническая картина

Чаще всего инфицирование человека происходит в результате присасывания клеща в местах с тонкой кожей и обильным кровоснабжением (шея, грудь, подмышечные впадины, паховые складки). Инкубационный период составляет от 2 до 30 дней (чаще всего — 2 недели). Выделяют 3 стадии развития лайм-боррелиозов, хотя клинически четкую границу между ними провести невозможно.

Стадия локальной инфекции

Боррелии, попавшие в кожу, поглощаются макрофагами и вызывают развитие местной воспалительной реакции: как опосредованно, за счет активации бактериофагов, так и непосредственно, за счет продукции экзотоксинов и высвобождения эндотоксинов. Иногда наблюдается незавершенный фагоцитоз, и создаются условия для последующей персистенции микроорганизмов.

В этот период самочувствие больных относительно удовлетворительное, синдром общей интоксикации выражен слабо, а в месте внедрения наблюдается характерная мигрирующая эритема. В месте первоначального накопления, боррелии подвергаются активному воздействию факторов воспаления, теряют подвижность, количество их уменьшается, явления местного воспаления снижаются, и в центре эритемы формируется «просветление» (кожа бледнеет или приобретает синюшный оттенок). Размер пятна — 5‑15 см. Формирование новых колец или пятен гиперемии связано с новыми генерациями боррелий, способных к самостоятельному поступательному перемещению на соседние участки, где концентрация факторов воспаления еще невысока.

Эритема исчезает через 3‑4 недели. В ряде случаев, при достаточном иммунном ответе организма, наступает полная элиминация возбудителя, и заболевание заканчивается уже на этой стадии.

Иногда мигрирующая эритема при боррелиозе не развивается вовсе, а заболевание манифестирует с симптомов общей интоксикации — клинических проявлений второй фазы.

Стадия диссеминации

На 4‑6 неделе, по мере накопления возбудителей в первичном очаге, они распространяются по организму с током крови, лимфы, а также благодаря собственной подвижности. Клинически генерализация инфекции сопровождается симптомами общей интоксикации и поражениями различных органов. У 5‑10% больных, из тех, у которых заболевание манифестировало мигрирующей эритемой, на этой фазе образуются дочерние кожные очаги. Они очень похожи на первичный очаг, но по размеру обычно меньше.

Стадия органных поражений

Развивается в результате длительного воздействия возбудителей на органы и системы. Могут поражаться кожа, центральное и периферическое звено нервной системы, опорно-двигательный аппарат, сердце и др. На первый план выходят гуморальный (антитела и система комплемента) и клеточный (активированные Т-лимфоциты) иммунный ответ. Антигенный спектр боррелий весьма вариабелен и различен не только у разных геновидов, но и среди изолятов одного геновида. При длительной персистенции микроорганизмов в тканях на поверхности боррелий образуются мембранные выпячивания, содержащие липопротеиды OspA, OspB, OspC — мощные индукторы воспалительных реакций. Они активируют макрофаги и Т- и B-лимфоциты. При этом продуцируемые антитела обладают перекрестной иммунологической активностью как в отношении антигенов боррелий, так и тканевых белков (аксональных белков ткани, белков синовиальных оболочек и др.). В итоге со временем ведущую роль в патогенезе начинают играть аутоиммунные механизмы, а боррелиозная инфекция выполняет роль триггера [7].

B. burgdorferi, кроме того, синтезируют экзотоксин, получивший название Bbtox1. Его действие аналогично ботулотоксину С2 и обуславливает воздействие боррелий на нервную систему.

Чаще всего наблюдается поражение именно нервной системы: серозный менингит или менингоэнцефалит, неврит черепных нервов, радикулоневрит. При развитии менингита появляются головная боль, тошнота, рвота, светобоязнь, повышенная чувствительность к звуковым и световым раздражителям, болезненность при движении глазных яблок. Выявляется умеренная ригидность затылочных мышц, снижение или отсутствие брюшных рефлексов. Спинномозговая жидкость прозрачная, давление ее в пределах нормы, часто наблюдается умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (100‑300 клеток в 1 мкл) на фоне повышенного содержания белка (до 0,66‑1,0 г/л) и нормальной или несколько повышенной концентрации глюкозы. У трети больных наблюдаются нарушение сна, рассеянность, снижение памяти, повышенная возбудимость, эмоциональная неустойчивость, тревожность (признаки астено-невротического синдрома).

Невриты черепных нервов встречаются примерно у половины больных с неврологическими расстройствами [7]. Наиболее часто поражается VII пара (парез лицевых мышц без нарушения кожной чувствительности). Если в патологический процесс вовлечена V пара, больной ощущает онемение и покалывание пораженной половины лица, боли в области уха и нижней челюсти. Могут также поражаться глазодвигательные нервы с нарушением конвергенции, зрительные — с нарушением зрения, слуховые — с нарушением слуха, реже языкоглоточный и блуждающий нервы.

Нарушения со стороны спинномозговых нервов наблюдается у трети больных с неврологической симптоматикой [7]. Если расстройства развиваются по чувствительному типу, больные жалуются на сильные боли в шейном отделе, плечевом поясе или пояснице, иррадиирующие в одну или обе соответствующие конечности, а также онемение или другие неприятные ощущения в этой области. Если по двигательному типу — на слабость мышц, а при физикальном обследовании в этих зонах выявляют гипотонию и снижение или выпадение сухожильных рефлексов. Также расстройства могут развиваться по смешанному типу.

Собственно синдромом Баннварта называют сочетание всех этих поражений нервной системы. Мигрирующая эритема наблюдается только у 40% таких больных [1].

Другими органами-мишенями боррелиозной инфекции являются сердце, суставы и кожа. При поражении сердца развивается миоперикардит, суставов — реактивные артриты (у 2‑10% больных лайм-боррелиозом), кожи — доброкачественная лимфоцитома [7].

Диагностика боррелиоза

Помимо характерных клинических проявлений, важен эпидемиологический анамнез (нахождение в эндемичных районах, присасывание клеща в последние 10‑14 дней). В лабораторной диагностике чаще всего используют микроскопирование различных материалов (крови, ликвора, лимфы, внутрисуставной жидкости, биоптатов тканей и т. д.). Культуральные методы из‑за трудоемкости выращивания культур боррелий используют крайне редко, а ПЦР и серологические методы для выявления боррелиоза у нас пока используются не широко.

Если в клинической картине преобладает симптоматика синдрома общей интоксикации, дифференциальный диагноз приходится проводить с ОРЗ, при наличии эритемы — с эритемной формой рожи и аллергической реакцией на укус насекомых, в случае безэритемных форм при наличии в анамнезе укуса клеща — с клещевым энцефалитом, если в остром периоде ведущим является менингиальный синдром, то дифференциальный диагноз проводится с серозными менингитами другой этиологии.

Лечение клещевого боррелиоза и прогноз

Больные со среднетяжелой и тяжелой степенью боррелиоза подлежат госпитализации в инфекционные отделения. При легких формах возможно амбулаторное лечение. В качестве этиотропной терапии назначают антибиотики тетрациклинового ряда или полусинтетические пенициллины (перорально или парентерально). При хронических формах или рецидивах препаратами выбора являются цефалоспорины III‑IV поколения (например, цефтриаксон). Патогенетическая терапия зависит от того, какие синдромы преобладают в клинической картине. При высокой лихорадке и выраженных явлениях менингита для уменьшения интоксикации и коррекции кислотно-основного состояния назначают парентеральное введение глюкозо-солевых изотонических растворов. С целью дегидратации головного мозга назначают мочегонные (фуросемид, реоглюман). При выраженных головных и радикулярных болях используют внутримышечные и внутривенные введения баралгина, максигана, анальгина. В случае появления признаков отека и набухания головного мозга назначают глюкокортикостероиды.

Для улучшения микроциркуляции в тканях и ускорения процессов ремиелинизации — сосудистые средства (трентал, инстенон, кавинтон), антиоксиданты (витамин Е, С, солкосерил, актовегин), а также препараты, стимулирующие обменные процессы в нервной ткани (ноотропы, витамины группы В), нестероидные противовоспалительные средства (индометацин, пироксикам), аналгетики (парацетамол, трамал), препараты, улучшающие нервно-мышечную проводимость (прозерин, оксазил, убретид).

Неврологические симптомы при лечении обычно полностью исчезают через несколько месяцев. Астено-невротический синдром может сохраняться до 12 месяцев.

Эритема обычно исчезает через 3‑4 недели (реже — через несколько месяцев). На ее месте наблюдается шелушение кожи, гиперпигментация, а больной будет отмечать зуд, покалывание и снижение болевой чувствительности.

При отсутствии лечения или нерациональной терапии синдром Баннварта принимает хроническое течение, при котором прогрессирующее воспаление со временем приводит к атрофическим и дегенеративным изменениям нервной системы. У больных при этом наблюдаются нарушения сна, рассеянность, снижение памяти, эмоциональная неустойчивость, тревожность. Поскольку в основе патогенеза на данном этапе лежит демиелинизация нервных волокон, прогрессирующий энцефаломиелит нередко имитирует рассеянный склероз, также могут развиваться эпилептиформные припадки, энцефалопатия. Часто поражаются черепные нервы, особенно вестибулокохлеарный (15–80% случаев), на втором месте — зрительный (5–10%) [7]. Если страдает слуховая ветвь VIII пары, больные отмечают звон в ушах, снижение слуха, если вестибулярная — головокружения, возникающие при резком повороте головы или тела. При поражении II пары снижается острота зрения одного или обоих глаз, изменяются поля зрения, появляются скотомы, снижается яркость или контрастность видения, искажаются цвета. О поражении спинномозговых нервов свидетельствует нарушение чувствительности и парезы в шейном, плечевом и/или поясничном отделе.

В 40‑60% случаев хроническое течение нейроборрелиоза сочетается с поражением кожи, в результате чего развивается хронический атрофический акродерматит. А в 30‑35% случаев — с реактивными артритами.

Необычные случаи

В 1992 году Ульрих Рильке и Винфред Барнетт описали пациента, у которого в результате хронического нейроборрелиоза, развился шизофреноподобный психоз. После недельного курса цефтриаксона психоз удалось купировать [6]. А в 1999 году Александр Хесс и Йоханесс Бухман описали случай 42‑летней пациентки, у которой шизофреноподобный психоз и вовсе был единственным проявлением боррелиоза [3].

Профилактика

В США в 1998 году лицензированы две моновалентные рекомбинантные вакцины с эффективностью около 65‑80%. В России работ по разработке вакцины против лайм-боррелиоза пока не ведется. Зато активно используется экстренная антибиотикотерапия — в тех случаях, когда было точно установлено, что присосавшийся клещ был инфицирован боррелиями.

1. R. Ackermann, P. Hörstrup, and R. Schmidt. Tick-borne meningopolyneuritis (Garin-Bujadoux, Bannwarth) // Yale J Biol Med. 1984 Jul-Aug, 57 (4): 485‑490. 2. Ch. Garin, A. Bujadoux. Paralysie par les Tiques. Journal de médecine de Lyon, 1922, 71: 765‑767. 3. A. Hess, J. Buchmann. Borrelia burgdorferi central nervous system infection presenting as an organic schizophrenialike disorder. // Biol. Psychiatry. 1999. Mar 15, 45 (6): 795. 4. R. C. Johnson. Baron’s Medical Microbiology (Baron S. et al, eds.).— 4th ed..— Univ of Texas Medical Branch, 1996. 5. A. Keller, A. Graefen and others. New insights into the Tyrolean Iceman’s origin and phenotype as inferred by whole-genome sequencing. Nature Communications 3, Article number: 698. 6. U. Roelcke, W. Barnett, E. Wilder-Smith, D. Sigmund, W. Hacke. Untreated neuroborreliosis: Bannwarth’s syndrome evolving into acute schizophrenia-like psychosis. A case report. // J. Neurol., 1992, Mar, 239 (3): 129‑31. 7. Ю. В. Лобзин, А. Г. Рахманова и др. Эпидемиология, этиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика иксодовых клещевых боррелиозов. // Рекомендации для врачей.— СПб: 2000.

"

Клещевой боррелиоз: современные аспекты диагностики, лечения и профилактики. Ушакова М.A.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Сейчас профессор Ушакова Марина Анатольевна: «Рациональная антибиотикотерапия». Цикл, который представляет как раз сегодня наш эксперт: «Клещевой боррелиоз. Современные аспекты диагностики, лечения и профилактики».

Марина Анатольевна Ушакова, профессор:

– Коллеги, сегодня я хочу вам рассказать о лайм-боррелиозе. Это достаточно актуальная на сегодняшний день тема, потому что это заболевание имеет сезонный характер. Сейчас как раз наступает момент повышенной заболеваемости. Немножко хочу остановиться на общих аспектах: история, этиология, патогенез заболевания.

Различные клинические проявления лайм-боррелиоза были известны уже в прошлом веке и описаны в начале века различными авторами. Это – клещевая мигрирующая эритема, хронический атрофический акродерматит, серозный менингит, менингорадикулоневрит Баннварта и другие.

Впервые болезнь Лайма была описана в 1975 году ревматологом Алленом Стиром во время вспышки ювенильных артритов в городе Лайм (штат Коннектикут), которая развилась у молодых людей после укусов иксодовых клещей.

В 1982 году была установлена спирохетозная этиология этих проявлений, после чего можно было говорить уже о заболевании, как отдельной нозологической форме.

Предполагается, что заболевание пришло из Северной Америки, но встречается оно повсеместно, где есть смешанные, хвойно-лиственничные леса. То есть это – Европа, Азия. И Российская Федерация не является исключением – это один из больших нозоареалов заболевания. И в нашей стране заболевание впервые верифицировано в 1985 году.

В 1991 году Болезнь Лайма была включена в официальный перечень нозологических форм, имеющихся в нашей стране, под кодом МКБ А 69.2. Большая работа по изучению и раннему выявлению заболевания в нашей стране была проведена сотрудниками института им. Н.Ф. Гамалеи, в частности, Эдуард Исаевич Коренберг является пионером в этом вопросе.

Как известно, лайм-боррелиоз или болезнь Лайма (также она может называться Лаймовский боррелиоз, иксодовый клещевой боррелиоз) – это инфекционное природно-очаговое мультисистемное воспалительное заболевание, вызываемое спирохетами рода Боррелия, переносчиками которых являются иксодовые клещи.

Болезнь Лайма характеризуется стадийностью, склонностью к хронизации и рецидивам. И так же, как к сифилису, к этому заболеванию принято выражение: «Болезнь Лайма – обезьяна всех болезней».

Здесь вы можете увидеть основных переносчиков заболевания. Это таежный и лесной клещи (здесь указан момент удаления их более-менее грамотным путем вращения), которые присасываются и своей слюной переносят возбудителя.

Заражение: инфицирование происходит в процессе присасывания клеща. Для этого насекомому достаточно 1-2 часа, после чего со слюной возбудитель передается в организм человека. У детей чаще всего места присасывания – это голова, шея. У взрослых – это места, богатые кровоснабжением – это подмышечные впадины, область груди, паха.

Насыщение насекомых может протекать в течение нескольких часов. Здесь представлены разные возрастные этапы клещей, то есть, это – нимфа, а также мужская и женская особи, которых вы можете тоже встречать в лесах.

Резервуаром возбудителя являются теплокровные некрупные парнокопытные млекопитающие. Домашние животные также могут выступать резервуаром заболевания.

Возбудитель боррелиоза относится к порядку Spirochaetales, семейству Spirochaetaceae, роду Borrelia. Свое родовое название они получили в честь французского микробиолога, который открыл эти возбудители.

Вот здесь на картинке представлен характерный вид Borrelia burgdorferi. Borrelia burgdorferi – единственный из 20 видов боррелий, который патогенен для человека. Это – грамотрицательная бактерия, она немножко менее извита и менее велика, чем известный всем Treponema pallidum, возбудитель сифилиса. Размеры ее могут меняться в разных хозяевах и при культивировании. И, как все спирохеты, она может передвигаться постепенно, благодаря Flagellum – своим окончаниям. Малый диаметр способствует проникновению боррелий через гематоэнцефалический барьер и межтканевые барьеры.

Известно, что возбудитель состоит из плазматического цилиндра, окруженного клеточной мембраной, содержащей липополисахариды. Вот этот участок и является антигенно стимулирующим участком.

Как известно, боррелии могут принимать неактивные формы. Это

сферопласты L-формы, которые при неблагоприятных условиях не оказывают антигенного воздействия, а при благоприятных условиях для возбудителя оказывают антигенное воздействие.

На этом слайде мы хотели показать вам отличие частоты выявления клещевого боррелиоза в сравнении с другими инфектами, которые могут передаваться укусами клещей. Очень хорошо видно, что доля иксодовых клещевых боррелиозов превалирует над другими паразитарными и вирусными заболеваниями, передающимися с укусами клещей. Это – 33,8%. На втором месте идут нерасшифрованные случаи, и только на третьем – клещевой энцефалит, а также анаплазмоз, эрлихиоз и микст-инфекции.

Для диагностики лайм-боррелиоза используются методы:

прямо выявляющие возбудителя, косвенно выявляющие возбудителя.

Методы, прямо выявляющие возбудителя, – это:

культивирование, обнаружение с помощью световой микроскопии, полимеразная цепная реакция.

К сожалению, в практике мало применяется из-за своей дороговизны, и в ряде случаев малой информативности, так как при статистическом обследовании было показано, что частота этих выявлений достаточно мала. Поэтому в практике используются исследования косвенного факта инфицирования, который устанавливается по оценке формирования специфического иммунного ответа. Это:

гуморальный ответ, клеточный иммунитет.

Наибольшее распространение приняли методы иммуноферментного анализа, реакция непрямой иммунофлюоресценции и метод вестерн-иммуноблоттинг.

На сегодняшний день на первое место по эффективности и значимости выходит метод вестерн-иммуноблоттинга, который, по сути, является модификацией иммуноферментного анализа с определением антител к большему количеству и конкретным антигенным детерминантам.

На данной картинке вы можете видеть, как это выглядит в практике. Это – стрипы, на которые нанесены антигенные детерминанты, и по свечению полос уже мы можем видеть, каким именно антигенным детерминантом выявляются антитела у того или иного больного.

На сегодняшний день центральным научным следственным институтом эпидемиологии создана модификация методики иммуноблоттинга, иммуночип. Как показала практика, благодаря тому, что были использованы отечественные штаммы и более тонкие методы диагностики, эта методика на сегодняшний день более информативна для врачей и пациентов.

Однако остаются проблемы лабораторной диагностики. При проведении анализа статистических данных оказалось, что прямое выделение боррелий из краевой зоны мигрирующей эритемы колеблется в пределах 45%. Исследования антител тоже положительные, даже при наличии клинических проявлений в 30-35%. И здесь вы видите другие факторы, которые ограничивают возможности диагностики только по лабораторным данным. Кроме того, мы должны учитывать, что существуют ложноположительные серологические реакции, которые могут наблюдаться у пациентов с сифилисом, возвратным тифом, а также при ряде ревматических заболеваний и инфекционном мононуклеозе.

Здесь представлены клинические формы и течение болезни Лайма. Здесь – в несколько упрощенном варианте, но, тем не менее, болезнь Лайма можно определить, формы ее: манифестную, латентную. Манифестная форма имеет стадии острого, подострого, хронического течения. И по степени тяжести можно выделить легкую, среднюю и тяжелую формы.

На самом деле, это такой вариант рабочей классификации. Классификации разрабатываются каждый год новые. Они очень интересны, обширны, и вы можете с ними ознакомиться в специальной литературе. Этот процесс еще находится в стадии совершенствования.

Мы должны указать с вами на то, что необязательно все стадии должны быть у одного больного. Здесь представлена статистика, говорящая о том, что могут быть пропущены некоторые стадии, и у больного может сразу развиться вторая, третья стадия заболевания.

Итак, стадии лайм-боррелиоза. Ранняя или локализованная стадия заключается в том, что после присасывания клеща у пациента формируется клещевая мигрирующая эритема. Она встречается при боррелиозе практически у 60-80% больных и является патогномоничным признаком для данной болезни. Она характеризуется острым и подострым началом. Может возникнуть непосредственно в день укуса, может быть отставлена, вплоть до нескольких недель. И нередко сопровождается коротким общетоксическим синдромом в виде подъема температуры, лихорадки, утомляемости и других. У 5-8% определяются признаки менингизма.

Клещевая мигрирующая эритема представляет из себя ничто иное как центробежное распространение боррелий внутри кожи. Когда дерматологи проводят специфические исследования, они обнаруживают как раз в этих красных краях непосредственно возбудителя.

В дальнейшем, после распространения инфекта по коже, развивается вторая стадия заболевания. Она основана на том, что возбудитель гематогенно, периневрально, лимфогенно распространяется в региональные лимфоузлы. В ряде случаев определяют региональную лимфоаденопатию. У ряда больных развивается вторичная клещевая мигрирующая эритема.

Высыпания носят самый разнообразный характер и могут проявляться в виде специфической вторичной эритемы в месте эритемы первичной, а также специфической вторичной диссеминированной эритемы в виде округлых образований в любой точке туловища, не связанной с местом укуса. Выявляются неспецифические кожные изменения. Может быть развита лимфоцитома доброкачественная и панникулит на данной стадии заболевания.

В данном случае представлена как раз вторичная мигрирующая эритема, распространенная по всему туловищу: здесь не только спина, но и конечности, как правило, задействованы. И здесь – такого же плана изменения, которые носят более распространенный характер.

На этом слайде я хочу представить свои собственные наблюдения, где у больных уже на второй, третьей стадии развиваются неспецифические, нехарактерные, которые достаточно трудно эритемой назвать, кожные изменения. Тем не менее, они проходят на специфическом антибактериальном лечении, и связаны именно с боррелиозом.

Очень интересным проявлением заболевания является лимфоцитома кожи. Это – довольно редкое состояние, это доброкачественная лимфоцитома. Формируется она обычно вследствие присасывания и инфицирования насекомыми в районе мочки уха, соска и других участках кожи с богатой васкуляризацией. Поражается лицо, мочка уха, сосок. И здесь, на данной картинке, представлена область щеки, и пациент с подозрением на лимфоцитому в области нижнего века.

Следующим по частоте проявлений при лайм-боррелиозе можно назвать стадию диссеминации во второй стадии заболевания – это поражение нервной системы. Надо сказать, что, читая этот слайд, вы, наверное, обратите внимание, что могут поражаться практически все разделы нервной системы. Это:

сенесто- и невропатии радикулопатии, менинго радикулопатии или синдром Банавартца, неврит лицевого нерва, очень характерен для данного заболевания в сезон, периферические невриты, плекситы, менингит, миелит, энцефалопатия.

Все это может развиться вследствие воздействия боррелиозной инфекции.

В Германии была проведена оценка частоты поражения нервной системы при лайм-боррелиозе, выявлено, что она достигает 10 человек на 100 тысяч населения. К сожалению, у нас очень невелик интерес у неврологов к этой проблематике, и поэтому такой статистики мы не имеем.

Очень интересным является факт поражения глаз во второй стадии, или так называемый офтальмоборрелиоз. Может развиться:

неврит зрительного нерва, конъюнктивит, проявление панофтальмита, хориоретиниты, иридоциклиты, кератиты.

Заболевание носит неспецифический характер, но, тем не менее, опытные офтальмологи спрашивают у больных, есть ли связь с укусом клеща.

Поражения сердца во второй стадии встречаются у 1-10% пациентов. Тоже так же, как при поражении других органов и систем, могут поражаться различные слои и участки сердца, сердечнососудистой системы. В основном, это различные проявления кардита, поэтому и получило название лайм-кардит. Это – миокардит, при ряде случаев – перикардит, реже – панкардит. Чаще всего мы все-таки встречаем аритмию в виде различных нарушений ритма. И специфическим считается для лайм-боррелиоза развитие атриовентрикулярной блокады разных степеней сложности. Считается, что поражение сердца, как раз, характерно для лиц, у которых есть L-формы боррелий, которые и обуславливают длительный воспалительный процесс.

Поражение печени во второй стадии при боррелиозе мы в своей практике наблюдали достаточно мало. Возможно, это связано со специфическим штаммом боррелия, в частности, Borrelia miyamotoi, которой в последнее время эпидемиологи уделяют большое внимание. Именно при поражении этой боррелией развиваются характерные воспалительные процессы в печени. Большинство специалистов проявление гепатита, инфекционного, знают.

Поражение суставов и мышц при болезни Лайма второй стадии также очень разнообразно. На первом месте по частоте стоят артларгии, затем – артриты, причем надо обратить внимание, что в последнее время, при более детальном анализе мы выявили поражения тазобедренных суставов – коситы. Очень характерны для лайм-боррелиоза периартикулярные поражения в виде тендовагинитов, бурситов, трохантеритов. И субклиническое, по данным СЦГ исследований, поражение сакроилеальных сочленений. Также характерны миалгии, судорожные подергивания и развитие клиники ревматической полимиалгии и других видов миопатии.

Другие проявления не столь характерны, но, тем не менее, могут встречаться на второй стадии заболевания. Здесь я хотела отметить факторы риска хронизации у наших пациентов. Это где-то 10% больных. Они имеют характерную принадлежность к генотипу DR-2 и 4. У них снижен уровень клеток CD-57, и, как правило, наличествуют сопутствующие проблемы в виде состояния здоровья или сопутствующей инфекции.

Хронический лайм-боррелиоз, или третья стадия, в целом, характеризуется теми же признаками, но с разной степенью выраженности. Это тоже 10% пациентов, обычно это уже больше, чем 6 месяцев после начала заболевания. У этих больных поражаются суставы, кожа, развиваются хронические неврологические синдромы.

В этой стадии выявляют три стадии поражения суставов. Это:

артралгии до 50% и больше случаев, доброкачественный рецидивирующий артрит, очень редко – хронический прогрессирующий эрозивный артрит.

Наиболее часто – это моноолигоартрит с поражением нижних конечностей, развитием кист Бейкера.

Поражение кожи в этой стадии характеризуется:

ранними признаками хронического атрофического акродерматита, появлением узловатой эритемы, панникулитов, каппиляритов, некоторые формы ограниченной склеродермии (здесь перечислены – они тоже считаются связанными с перенесенным боррелиозом).

Хотелось бы остановиться на понятии хронического атрофического акродерматита. Это очень интересное поражение дистальных отделов конечностей, как правило, симметричное, на разгибательных поверхностях конечностей, нередко с артритами, артралгиями подлежащих суставов. Поражается кожа локально или распространяется на верхнюю часть конечностей. В ряде случаев поражается и область живота, спины, поэтому не всегда хронический атрофический акродерматит – это только конечности.

Здесь представлены фотографии собственного опыта. В данном случае, такие каппиляриты у нас развились. И здесь – характерные признаки лайм-боррелиоза:

лимфоцитома у мальчика внизу, неврит лицевого нерва, хронический атрофический акродерматит (как он выглядит).

В настоящее время подозревается связь с боррелиозной этиологией многих состояний с поражением нервной системы, кожи и другие.

На данном слайде я хотела вам показать, что все-таки лайм-боррелиоз – это не приговор. Как вы видите, большинство больных выздоравливает. Они развивают, в лучшем случае, локализованную инфекцию, и при адекватной терапии выздоравливают. Однако существует небольшой процент больных, у которых развиваются острые органные поражения. И еще меньший процент больных, у которых развиваются уже хронические стойкие органные поражения, не поддающиеся антибактериальной адекватной терапии.

Диагностика болезни Лайма складывается в основном, из анамнеза, клиники, сочетание поражения сразу трех систем: нервной, кожной, суставной и кардиальной – то есть вот в таком сочетании, данных лабораторных исследований. Конечно, очень интересный момент – это исключение других причин поражения этих органов и систем.

Здесь – критерии диагноза, разработанные немецким ревматологическим обществом для диагностики лайм-боррелиоза. То же самое: здесь перечисляются клинические признаки, характерные для лайм-артрита, и требуется доказательство инфекции по данным иммуноферментного анализа, желательно, в сочетании с иммуноблоттингом. А также, смотрите, последний пункт – это опять исключение заболеваний со сходными симптомами.

Что же мы можем противопоставить этому серьезному заболеванию? Это, конечно, антибиотики. Речь идет о бактериальном заболевании. Антибиотики применяются на всех стадиях заболевания. В результате происходит элиминация возбудителя, подавление симптомов, предупреждение прогрессирования и хронизации болезни. Естественно, индивидуальный подход к каждому пациенту.

Здесь представлены те антибиотики, те группы, которые наиболее эффективны в отношении боррелий. На первом месте стоят препараты тетрациклинового ряда. Затем идут антибиотики пенициллинового ряда, полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 2-3 и 3-4 поколений. Макролиды находятся в самом конце. К сожалению, они не оказались столь эффективны, как ожидалось. Как показали исследования, именно эти группы более всего эффективны в отношении терапии лайм-боррелиоза.

Какие же рекомендации на сегодняшний день существуют? В данном случае представлены рекомендации американской ассоциации по болезням с инфекционными заболеваниями, на которые, в общем-то, и опираются на сегодняшний день большинство специалистов. На ранней стадии предлагается использовать препараты, в первую очередь, тетрациклинового ряда. Почему? Потому что они очень эффективны не только в отношении боррелиоза, но и в отношении тех инфектов, которые могут передаваться со слюной клеща. Мы с вами их перечисляли: анаплазмоз, эрлихиоз, бабезиоз и так далее. Поэтому на первом месте – это препараты тетрациклинового ряда.

В отечественной практике – Доксициклин, но мы чаще всего используем препарат Юнидокс Солютаб. Препарат уникален тем, что он разработан как моногидрат, а благодаря этому обладает хорошим эффектом: отсутствием побочных эффектов, характерных для тетрациклинов, а именно проблем со стороны желудочно-кишечного тракта. Также препарат разработан в виде растворимой таблеточки, которую можно как применять в виде раствора, так и в виде таблетированной формы. Это очень удобно, потому что дает большее всасывание, эффективность, и переносимость препарата, соответственно, выше, и выше его эффективность.

На втором месте у лиц, которые не достигли 8 лет или плохо переносят препараты тетрациклинового ряда, стоят препараты полусинтетических пенициллинов. Это – Амоксициллин. Вы видите, дозы достаточно большие и курс тоже достаточно большой. Это не менее 3 недель.

Альтернативой являются как раз макролиды. Это касается лиц с плохой переносимостью вышеуказанных препаратов.

В случае вовлечения в клиническое проявление, даже на ранней стадии, нервной системы, развитие атриовентрикулярной блокады, используется парентеральное введение препаратов. В основном, это цефалоспорины 3 и 4 поколений в дозе 2 грамма в сутки, в течение не менее 3-4 недель. И при непереносимости, опять же, мы возвращаемся к препаратам тетрациклинового ряда.

В поздней стадии, при развитии лайм-артрита, препаратом выбора рекомендовано использовать тетрациклиновые препараты. Опять же, Доксициклин или, предпочтительно, Юнидокс. Юнидокс – в дозе 200 миллиграмм в сутки, не менее 4 недель. Или синтетические пенициллины, тоже в дозе 2 грамма в сутки.

При развитии поражения нервной системы предпочтение отдается парентеральному введению цефалоспоринов для лучшего преодоления гематоэнцефалического барьера и более напряженной концентрации антибиотиков.

Что хотелось бы отметить? Что, конечно, в первый момент мы сталкиваемся с вопросами профилактики заболевания. Это – вопрос вопросов, конечно, когда развиваются и появляются новые инфекционные заболевания. Специфической профилактики лайм-боррелиоза на сегодняшний день в виде вакцинирования не существует. Испытания тех вакцин, которые разрабатывались в США, Европе, оказались малоуспешными. В России, к сожалению, не проводятся исследования по этому вопросу. Поэтому вы должны понимать, что прививки от боррелиоза нет. Все прививки, которые больные получают вследствие укуса клеща, связаны с клещевым энцефалитом, с вирусным заболеванием.

Итак, в чем состоит второй шаг профилактики? Это – экстренная антибиотикопрофилактика. Это – назначение антибиотиков в инкубационном периоде. То есть, строго говоря, от момента присасывания клеща – до появления каких-либо симптомов (первый из них – клещевая мигрирующая эритема). То есть, в то время, когда количество боррелий критически мало и мы сможем подавить этот боррелий, не позволив заболеванию двинуться дальше.

Экстренная профилактика осуществляется строго индивидуально в случаях, когда точно установлено, что присосавшийся клещ инфицирован. И такая профилактика позволяет у 97-98% пациентов абортировать заболевание, то есть, остановить дальнейшее его развитие.

На этом слайде указаны заключения американской Ассоциации по борьбе с инфекционными заболеваниями, где было показано, что если использовать препараты тетрациклинового ряда, то можно даже не обследовать клеща. Не ждать этого обследования, а сразу после присасывания клеща, если у больного нет противопоказаний другого плана против этих препаратов, назначить препараты тетрациклинового ряда Доксициклин или Юнидокс, которые обеспечивают 87%-ную и даже 95%-ную эффективность профилактического плана. То есть, в дальнейшем этот пациент, скорей всего, не разовьет большинство симптомов и не будет пациентом инфекциониста и других специалистов.

В случае необходимости использования других препаратов используются также Амосикциллин и Амоксиклав.

Лайм-боррелиоз этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Сайт издательства «Медиа Сфера»
содержит материалы, предназначенные исключительно для работников здравоохранения. Закрывая это сообщение, Вы подтверждаете, что являетесь дипломированным медицинским работником или студентом медицинского образовательного учреждения.

(бесплатный номер по вопросам подписки)
пн-пт с 10 до 18 Издательство «Медиа Сфера»
а/я 54, Москва, Россия, 127238 info@mediasphera.ru вКонтакте Telegram Издательство «Медиа Сфера» Результаты поиска: 0

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Поражение нервной системы на отдаленных стадиях Лайм-боррелиоза

Подробнее об авторах Скачать PDF Связаться с автором Оглавление

Баранова Н.С., Спирин Н.Н., Шипова Е.Г., Степанов И.О. Поражение нервной системы на отдаленных стадиях Лайм-боррелиоза. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2010,110(2):90‑96.
Baranova NS, Spirin NN, Shipova EG, Stepanov IO. Lesions of the nervous systems in remote stages of Lyme borreliosis. Zhurnal Nevrologii i Psikhiatrii imeni S.S. Korsakova. 2010,110(2):90‑96. (In Russ.)

Читать метаданные

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Кафедра нервных болезней и медицинской генетики с курсом нейрохирургии Ярославской государственной медицинской академии

Рекомендуем статьи по данной теме:

Лайм-боррелиоз (клещевой боррелиоз, болезнь Лайма, ЛБ) - инфекционное полиорганное природноочаговое трансмиссивное заболевание, возбудителем которого является спирохета Borrelia burgdorferi sensu lato. Заболевание отличается стадийным течением и системностью проявлений, в процесс могут вовлекаться кожа, опорно-двигательный аппарат, нервная система, сердце, печень, глаза. Переносчиком заболевания являются иксодовые клещи. Их спонтанная инфицированность боррелиями в природных очагах составляет 10-70%, смешанной инфекцией с вирусом клещевого энцефалита - до 15%. От 7 - 9% до 24-50% клещей в эндемичном очаге могут быть инфицированы одновременно двумя или тремя разными боррелиями [11, 12]. Резервуаром возбудителя и «прокормителями» клещей служат многие виды мелких млекопитающих, копытные и птицы [12].

Основные клинические проявления заболевания известны с конца XIX - начала XX века. Мигрирующая эритема (МЭ) была описана в 1909 г. Афцелиусом и в 1913 г. Липшютцем. Случай МЭ с последующим развитием менингита был описан в 1930 г. Хеллестромом. Первые случаи синдрома Баннварта, менингорадикулоневропатии, которая развилась вслед за присасыванием клеща и МЭ, были доложены Гарэ и Буйо в 1922 г., в 1944 г. - Баннвартом. В 1960-е годы Шальтенбранд и другие европейские неврологи изучали большие когорты больных с болевой радикулоневропатией, невропатией черепных нервов или лимфоцитарным менингоэнцефалитом, развивающимися вследствие присасывания клеща. Интенсивное изучение ЛБ началось только с 1970-х гг. после описания в США Аленом Стиром Лайм-артрита и открытия Вилли Бургдорфером возбудителя заболевания. Серией последующих исследований была доказана этиологическая общность всех перечисленных выше синдромов. Стало очевидно, что ЛБ - широко распространенный зооноз, и огромная часть его нозоареала приходится на территорию России, совпадая с очагами распространения клещевого вирусного энцефалита [12, 14, 36, 45]. В настоящее время Лайм-боррелиоз внесен в МКБ-10 под шифром А69.2 - болезнь Лайма.

Эпидемиология

Заболевание широко распространено по всему миру, но особенно большую проблему представляет для здравоохранения стран северного полушария, в том числе России. В России наиболее высокий уровень заболеваемости имеет место в Томской области (71,6 на 100 тыс. населения), Кировской, Костромской, Пермской, Вологодской областях, Удмуртской Республике, Коми-Пермяцком и Усть-Ордынском Бурятском автономных округах (21,0-38,0 на 100 тыс. населения) [11, 12].

Определяющие черты эпидемиологии ранней стадии ЛБ совпадают с таковыми для клещевого энцефалита (КЭ). Максимальный подъем заболеваемости ЛБ отмечается в июне - июле, единичные случаи заболеваний теплой осенью регистрируются и в сентябре - октябре. ЛБ встречается у лиц всех возрастных групп, однако чаще болеют лица трудоспособного возраста (30-59 лет), на долю которого приходится 45% случаев, около 10% заболевших-дети [43].

Этиология и патогенез

Borrelia burgdorferi морфологически представляет собой грамотрицательную спираль, обладающую 7-11 периплазматическими жгутиками, способную к активным поступательным и вращательным движениям. Наличие жгутиков и подвижность боррелии считают основным условием ее инвазивности. Боррелии имеют несколько групп антигенов: поверхностные (OspA, OspB, OspD, OspF), жгутиковый и цитоплазматический. Белки, находящиеся на внешней оболочке, определяют видовую принадлежность возбудителя и являются основными иммуногенами. Многие антигенные детерминанты внешней оболочки сходны с таковыми у боррелий других видов и некоторых других микроорганизмов (особенно с T.pallidum, возбудителями клещевого возвратного тифа), что объясняет возможность перекрестных иммунологических реакций [21, 45, 47].

Генетически группа Borrelia burgdorferi является комплексом геновидов B.burgdorferi sensu lato. Американские, европейские и азиатские изоляты отличаются друг от друга по морфологии, характеру белков поверхностной мембраны, плазмидам и гомологичности ДНК, что имеет генетическую основу. Известны более 10 геномных групп B.burgdorferi sensu lato, неодинаково представленных в различных географических зонах. Для человека патогенны только Borrelia burgdorferi sensu stricto, Borrelia garinii и Borrelia afzelii [12, 45, 47].

Существуют данные, свидетельствующие, что отдельные геномные группы в свою очередь связаны с определенными клиническими проявлениями ЛБ. Так, инфицированность геновидом B.burgdorferi sensu stricto ассоциируется с преимущественным поражением опорно-двигательного аппарата, геновид B. garinii - с поражением нервной системы (НС), он же и B. afzelii - с кожными синдромами ЛБ. На территории России определяются преимущественно B. garinii и B.afzelii [12, 16, 31, 45].

В составе B.burgdorferi обнаружено более 100 белков (липопротеинов), биологическое значение большинства которых неизвестно. Количественное соотношение отдельных поверхностных белков варьирует даже у боррелий одного геновида. Особенно вариабельно содержание поверхностных протеинов OspA и OspC. Наибольшая гетерогенность белкового состава обнаруживается у B.garinii (по OspA - 7, OspC - 13 вариантов) и B.afzelii (по OspA - 2, OspC - 8). B.burgdorferi sensu stricto отличается постоянством спектра поверхностных белков. Различия в их составе и содержании обусловливают особенности биологических свойств боррелий, что приводит к разному проявлению патологических реакций со стороны макроорганизма. Известны атипичные формы боррелий - цисто-, грануловидные и гигантские, предполагается, что образование атипичных форм способствует выживанию спирохет и развитию хронических форм заболевания [27, 47].

Ведущее значение в патогенезе ЛБ играет инфекция. После присасывания клеща и попадания боррелий в кожу человека они взаимодействуют с многочисленными факторами защиты макроорганизма, которые и обусловливают как патологический процесс в месте персистенции возбудителя, так и общий ответ организма на инфекцию. В процессе фагоцитоза происходит гибель боррелий, в результате чего включаются механизмы специфической иммунной защиты [27]. Боррелия диссеминирует в коже, вызывая местную воспалительную реакцию, затем проникает в другие органы и ткани. В начальном периоде болезни боррелия может обнаруживаться в коже, крови и спинномозговой жидкости (СМЖ), в небольшом количестве - в участках миокарда, сетчатки, мышц, костей, печени, мозговых оболочек и головного мозга.

Иммунные реакции, запускаемые в ответ на B.burgdorferi, имеют большое значение в патогенезе ЛБ. Так, при взаимодействии с мононуклеарными фагоцитами высвобождаются медиаторы воспаления, в частности цитокины. В исследованиях in vitro продемонстрировано, что спирохета является потенциальным индуктором фактора некроза опухоли-α (ФНОα), интерлейкина-1β (ИЛ1β), интерлейкина-6 (ИЛ6) и др. Вовлеченные в процесс поражения суставов и НС, они могут иметь значение в патогенезе расстройства сна и развития синдрома фибромиалгии. Уровни ФНОα и ИЛ1β имеют тенденцию к снижению по мере перехода заболевания от острого к затяжному и хроническому периодам, тогда как концентрация ИЛ6 - повышается. Кроме того, в остром периоде ЛБ у больных с последующей хронизацией болезни отмечается более высокое содержание ИЛ1β и более низкий уровень ФНОα и ИЛ6, чем у больных с последующим выздоровлением [15, 33, 45].

Повышение концентрации СРБ встречалось у 40% больных на ранних стадиях ЛБ [2]. Высокий титр антител в сыворотке крови к боррелии был выше у больных с высокой концентрацией СРБ. Возможно, что высокий уровень СРБ при нейроборрелиозе отражает более выраженный иммунный ответ организма и ассоциируется со скорейшей элиминацией боррелии из кровотока и тканей.

Клеточный иммунитет в ответ на антигены B.burgdorferi формируется рано и направлен на уничтожение спирохеты. У больных ЛБ отмечено снижение супрессорной и естественной киллерной активности, что может быть важным механизмом, позволяющим спирохете диссеминировать. Особенностью иммунного ответа при ЛБ является запаздывание гуморального ответа на антигены B. burgdorferi. Пик иммунного ответа лежит между 3-й и 6-й неделями от начала инфекции [27]. Гуморальный иммунитет при болезни Лайма сначала представлен IgM антителами, далее в течение нескольких недель развивается специфический IgG ответ. По мере прогрессирования заболевания расширяется спектр антител ко многим белкам боррелий. Это свидетельствует о возможном перекрестном реагировании иммунной системы с антигенами боррелий и макроорганизма с последующим формированием аутоиммунных механизмов. Ведущая роль при этом отводится длительной персистенции возбудителя в тканях и его внутриклеточном расположении [30, 33, 37].

Местный иммунный ответ при ЛБ выражен гораздо сильнее, чем общий [35, 36, 38]. В СМЖ накапливаются Th1-клетки памяти, способные к дифференцировке в эффекторные клетки. В СМЖ больных обнаружено увеличение количества не только CD4+Т-лимфоцитов, но и клеток, экспрессирующих CD8+, HLA-DR+ рецептор, а также В-лимфоцитов и натуральных киллеров.

В начальную фазу болезни большое значение имеют CD8+Т-лимфоциты. В этот период заболевания в СМЖ отмечается увеличение CD8(+) Т-клеток, имеющих определенный тип клеточных рецепторов (β), а также экспрессирующих рецепторы к 5 C-C хемокину и CD69. Снижение их уровня наблюдается в процессе излечения. При нейроборрелиозе в СМЖ обнаружено увеличение дендритных клеток с фенотипом (CD11c(+)CD123(dim)) миелоидного и плазмоцитарного (CD11c(–)CD123(high)) происхождения [35].

Проникновение лимфоцитов и дендритных клеток через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) регулируется хемокинами, концентрация которых в СМЖ гораздо выше, чем в плазме. Увеличивается концентрация макрофагального воспалительного белка-1β, моноцитарного хемотаксического белка-1,3, RANTES, фактора стромальных клеток-1α. Определенную роль в проникновении боррелий и лимфоцитов в СМЖ играет матриксная металлопротеиназа-9 [5, 46]. По нашим данным, дисфункция ГЭБ, активация или повреждение эндотелиальных клеток участвуют в поступлении боррелий и лимфоцитов через ГЭБ [2], о чем свидетельствует повышение концентрации в сыворотке крови фактора фон Виллебранда у 35,7% больных нейроборрелиозом. У этих больных в СМЖ происходит значительное нарастание уровня растворимой формы одной из молекул клеточной адгезии - ICAM-1, что также способствует повышению проницаемости ГЭБ.

Важную роль в развитии хронического поражения нервной системы играет феномен молекулярной мимикрии с накоплением клона Т-клеток, распознающих антигенные детерминанты боррелии, перекрестно реагирующие с антигенами организма. В реализации этих реакций большое значение имеют генетические факторы, в частности - носительство определенных антигенов системы HLA-DR4 и DR2 [45]. Как в ранний, так и поздний периоды ЛБ происходит повреждение элементов паренхимы ЦНС, о чем свидетельствует повышение в СМЖ уровня маркеров повреждения тканей нервов и клеток астроглии до начала лечения. Их концентрация снижается после начала активной терапии антибиотиками [32, 33].

При развитии ЛБ запускаются гуморальные и клеточные реакции, в которых принимают участие медиаторы воспаления. У части больных работа защитных механизмов эффективна, и наступает выздоровление, однако B.burgdorferi обладает свойствами, помогающими ей избежать защитной реакции хозяина и персистировать даже в присутствии специфических антител. Механизмы защиты задействуют рекомбинацию генов иммунодоминантных поверхностных белков боррелий, которая приводит к изменению их антигенных детерминант. Генная конверсия и точечные мутации вызывают появление новых генетических вариантов боррелий, способных ускользать от сформированного иммунного ответа организма. Существует обратная связь между формирующимся при инфекции гуморальным ответом и экспрессией ряда поверхностных антигенов боррелий.

Гистологически в пораженных тканях при ЛБ обнаруживается лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация, васкулит, окклюзии сосудов пролиферирующими клетками, в биоптатах нервов обнаружены клеточные инфильтраты вдоль эндоневрия [31, 37].

Клинические проявления

Острый период ЛБ - 1-3 мес от инфицирования до начала заболевания, подострый - 3-6 мес, хронический-более 6 мес. Отмечается зависимость степени тяжести заболевания от его длительности. Хроническая инфекция может характеризоваться как непрерывным, так и рецидивирующим течением. Инкубационный период продолжается от нескольких дней до месяца, в среднем - 2 нед.

В зависимости от географической зоны нейроборрелиоз выявляется у 15-64% больных ЛБ. В России наиболее высокая частота поражения нервной системы наблюдается в Северо-Западном и Центральном регионах (43-64%), в Ярославской области (25-50%), в зависимости от стадии инфекционного процесса [4, 10, 16, 33, 36, 45].

Поражение НС на ранних сроках заболевания характеризуется лимфоцитарным менингитом, энцефалитом (энцефалопатией), радикулопатией, невропатией черепных нервов (чаще лицевого). Часто вовлекаются несколько уровней НС [9, 10, 15, 16, 24, 36, 45]. Любой из симптомов может быть единственным и проявляться без эритемы и явных признаков общей интоксикации.

Поражение периферической НС (ПНС) доминирует в клинической картине нейроборрелиоза. Процесс может захватывать все отделы: от дистального (моно- и полиневропатии), до вовлечения сплетений (плексопатии) и корешков (радикулопатии). На ранних стадиях нейроборрелиоза симптомы поражения в 30-50% случаев определяются в сегментах в области МЭ или месте укуса клеща.

Отдаленные поражения НС, проявляющиеся месяцы и годы спустя после начала заболевания, включают в себя признаки поражения всех ее отделов. Выделяют следующие формы хронического нейроборрелиоза: прогрессирующий энцефаломиелит, церебральный васкулит, энцефалопатия, радикулопатия, полиневропатиия, хронический лимфоцитарный менингит [9, 16, 20, 36, 37, 42].

Одним из характерных признаков ЛБ в подострую стадию заболевания является синдром Баннварта - сочетание поражения мозговых оболочек и периферической нервной системы (менингорадикулоневропатия). Особенностью менингеального синдрома является незначительная выраженность менингеальных симптомов. Синдром Баннварта типичен для европейского ЛБ. В России встречается менее чем у половины больных нейроборрелиозом [2, 10, 17, 33, 36].

Поздние формы нейроборрелиоза характеризуются медленно прогрессирующим течением, имитируя разные болезни: рассеянный склероз (РС), дисциркуляторную энцефалопатию, дегенеративные поражения позвоночника и др. [23, 29, 34, 36]. При длительном течении заболевания нередко утрачивается связь развития поражения НС с фактом присасывания клеща, особенно в случае безэритематозных форм ЛБ, в связи с этим диагностика поражения НС при ЛБ часто бывает отсроченной. Частота хронических форм нейроборрелиоза невысока и составляет 4-20% больных. После перенесенной безэритематозной формы заболевания этот показатель может достигать 85% [1, 16, 37].

Одним из поздних проявлений ЛБ является прогрессирующий энцефаломиелит [6, 7, 36, 37]. Впервые хронический боррелиозный энцефаломиелит был описан R. Ackermann и соавт. [20] в 1985 г. у 8 больных ЛБ. Позже была изучена группа из 44 больных, у которых встречались либо преимущественно церебральные проявления, напоминающие мультифокальный энцефалит, или спинальные симптомы, напоминающие спинальный РС. В настоящее время частота выявления энцефаломиелита при ЛБ невысока и составляет в среднем 4-5% всех случаев нейроборрелиоза [6, 16, 36]. Чаще наблюдается медленное развитие поражения НС с постепенным углублением патологического процесса, сходное с РС. Большинство больных отрицают предшествующую мигрирующую эритему или укус клеща, что вызывает отсрочку в постановке диагноза.

При энцефаломиелите выявляются спастические пара- или тетрапарезы, атаксия, психоорганический синдром. Экстрапирамидные нарушения чаще проявляются хореей или синдромом паркинсонизма. Сопутствующие поражения корешковых спинномозговых или черепных нервов диагностируются примерно у ¼ больных, чаще страдает вестибулокохлеарный нерв (от 15 до 80% случаев). Возможно наличие полиорганного поражения с вовлечением сердца, суставов, глаз. Характерно сочетание хронического поражения НС и суставов. При исследовании головного мозга методом МРТ у части пациентов определяются неспецифические множественные перивентрикулярные очаговые изменения в белом веществе головного мозга, схожие с таковыми при РС. Данные изменения не являются облигатными. Описан случай аутопсии больного с хроническим прогрессирующм энцефаломиелитом с базальным хроническим лептоменингитом, эпендимитом и лептоменингеальной облитерирующей воспалительной васкулопатией с инфарктами в продолговатом мозге [36].

Критерием в постановке диагноза боррелиозного энцефаломиелита является выявление воспалительных изменений в СМЖ в виде лимфоцитарного плеоцитоза, повышения уровня белка и интратекального синтеза IgM, IgG, IgA антител к боррелии. По данным J. Heller и соавт. [34], у больных с нейроборрелиозом уровень IgM и цитоза в СМЖ значительно превышает таковой у больных с РС. Кроме того, только у пациентов с РС обнаружен интратекальный синтез антител к вирусам паротита, кори и ветряной оспы. Дополнительным свидетельством в пользу боррелиозной этиологии энцефаломиелита является полный или частичный регресс симптоматики на фоне проводимой этиотропной антибактериальной терапии.

По данным Национального общества РС США (National Multiple Sclerosis Sosiety), в США в эндемичных по ЛБ районах было проведено 2 исследования по выявлению случаев нейроборрелиоза среди больных с диагнозом вероятного РС. В первом исследовании у ряда больных на основании выявления антител к B.burgdorferi в крови и СМЖ, атипичных изменений на МРТ и отсутствии олигоклональных антител диагноз РС был исключен в пользу болезни Лайма. Во втором - показано, что только в единичных случаях энцефаломиелит у больных с вероятным диагнозом РС может быть проявлением нейроборрелиоза.

По нашим данным [3], в результате проведенного исследования среди 20 больных РС с положительными титрами антител к боррелии в сыворотке крови только у 1 (5,0%) больной с острым ЛБ в анамнезе подтверждена боррелиозная этиология энцефаломиелита. У 7 (35,0%) серопозитивных по ЛБ пациентов и умеренным эффектом от этиотропного лечения при отсутствии интратекального синтеза антител к B. burgdorferi имелось сочетание РС и хронического ЛБ. У 12 (60,0%) пациентов с РС наблюдавшиеся положительные результаты при динамическом серологическом тестировании на ЛБ были расценены как ложноположительные.

Церебральный васкулит проявляется умеренным менингеальным синдромом, развитием инсульта ишемического и реже - геморрагического характера на церебральном или спинальном уровнях. Характерно развитие медленно прогрессирующего психоорганического синдрома.

Хроническая радикулопатия (РП) встречается у 30-60% больных на поздних стадиях ЛБ [6, 8, 37, 40]. Ее течение при ЛБ может быть рецидивирующим или прогрессирующим. Изолированная РП, без других характерных признаков заболевания, нередко расценивается как следствие дегенеративного поражения позвоночника. Больные с РП часто отмечают корешковые боли или дистальные парестезии в конечностях, упорный характер болевого синдрома, рефрактерного к приему нестероидных противовоспалительных препаратов. У этих больных чаще, чем при остром течении, выявляются симптомы выпадения в виде двигательных или чувствительных нарушений. Также характерны незначительная выраженность симптомов миофиксации и ограничение объема движений в позвоночнике. РП при ЛБ свойственно также частое сочетание указанных клинических проявлений с общевоспалительным и астеническим синдромами, нередко депрессией, симптомами диссеминации ЛБ, среди которых на первом месте стоит поражение опорно-двигательного аппарата (артриты, артралгии, миалгии).

При хронической полиневропатии больные предъявляют жалобы на умеренную боль, парестезии или слабость в дистальных отделах конечностей. Распределение чувствительных нарушений обычно мозаично либо может локализоваться дистально и быть как асимметричным, так и симметричным. Часто наблюдается снижение или отсутствие сухожильных рефлексов или легко выраженные парезы конечностей.

По данным электронейромиографии (ЭНМГ), наблюдается преимущественно аксональное поражение периферических нервов с возможной частичной демиелинизацией проксимальных и дистальных сегментов. Российскими авторами [13] с помощью ЭНМГ-исследований у больных с поражением ПНС были обнаружены мозаичные изменения параметров, свидетельствующие о субклинически протекающей множественной мононевропатии при отсутствии клинических признаков последней. У 56% больных выявлялись синхронизированные потенциалы фасцикуляций, указывающие на ирритацию мотонейронов передних рогов спинного мозга. При биопсии нервов отмечается периваскулярная лимфоцитарная и плазмоклеточная инфильтрация вокруг эпиневральных сосудов мелкого и среднего калибра и в эпиневральных тканях. Кроме того, наблюдается диссеминированная потеря миелиновых волокон как результат аксональной дегенерации [31].

По нашим данным [18], среди 30 обследованных больных с хронической радикулополиневропатией у всех наблюдались чувствительные расстройства, из них по корешковому типу - у 5 (16,7%), сочетание корешкового и полиневритического-у 25 (83,3%). 21 (70,0%) человек отмечал парестезии в конечностях, у 3 выявлена боль по ходу нервных стволов. Симптомы тонического напряжения мышц и ограничение объема движений в пораженном отделе позвоночника встречались у 22 (73,3%) больных. Следует отметить, что выраженность вертебральных синдромов была незначительной. Двигательные нарушения в виде легких дистальных парезов выявлены у 7 (23,3%) больных, умеренных - у 3. Гипотрофия мышц пораженной конечности, нарушение мышечного тонуса встречались в единичных случаях. Синдром Баннварта был диагностирован у 3 пациентов. Отсутствие выраженных воспалительных изменений в СМЖ отличает нейроборрелиоз на территории России от европейского варианта [6, 10, 33, 36]. Поражение НС только у 9 (30%) пациентов было изолированным, у 21 (70%) оно сочеталось с другими системными проявлениями, что характерно для хронического ЛБ [1].

Энцефалопатия является одним из характерных проявлений позднего ЛБ, нередко доминируя в клинической картине заболевания. В России ее частота составляет от 7 до 76% в различных регионах [6, 7, 16, 17]. Проявлениями энцефалопатии при ЛБ являются когнитивные нарушения в виде снижения концентрации внимания и памяти, нарушение речи в виде затруднения подбора слов и микроочаговая неврологическая сиптоматика, нарушения психики проявляются в виде депрессии, раздражительности или паранойи. По данным выполнения нейропсихологических тестов, отмечается снижение вербальной и зрительной памяти. Данные расстройства, а также нарушение сна в значительной степени снижают качество жизни больных и могут приводить к стойкой утрате трудоспособности. Нарушения памяти могут быть вторичными по отношению к депрессии или хроническим болям у больных ЛБ [37]. Часто клинические симптомы энцефалопатии не сопровождаются воспалительными изменениями в СМЖ. При МРТ выявляются многоочаговые изменения белого вещества головного мозга.

По нашим данным [19], признаки энцефалопатии на поздних стадиях ЛБ выявлены у 69,1% больных. У всех отмечались когнитивные нарушения, из них у 24,1% больных они носили легкий характер, у 48,3% - умеренный и у 27,6% - выраженный. У 86% пациентов когнитивные нарушения сочетались с вестибулоатактическим синдромом и пирамидной недостаточностью, у 65,5% выявлен астенический синдром и у 92,8% - депрессия различной степени выраженности. Механизм развития энцефалопатии окончательно не выяснен. До сих пор не ясно, является ли она следствием инфекции и воздействия экзотоксина, синтезируемого боррелией, либо связана с дисфункцией центральной нервной системы вследствие перенесенной ранее инфекции. По-видимому, имеют место различные механизмы, так как в ряде случаев данные проявления регрессируют на фоне антибактериальной терапии, а у части больных сохраняются или появляются уже после проведенного лечения.

Описаны такие поражения НС при нейроборрелиозе, как менингоэнцефаломиелополирадикулоневропатия, мозжечковые расстройства, поперечный миелит, экстрапирамидные нарушения. Интересен случай атипичного нейроборрелиоза с основной жалобой на возрастающее вздутие живота в результате денервации нижних грудных и прямых брюшных мышц. Описаны случаи двустороннего поражения зрительного нерва, ретробульбарный неврит, изолированная невропатия подъязычного нерва. У части больных встречаются симптомы раздражения вегетативных ганглиев и широкий спектр вегетативных реакций [25, 33, 36, 45].

Поражение других органов и систем при ЛБ

На поздних стадиях ЛБ характерны признаки диссеминации инфекции с поражением различных органов и систем [1, 9, 15, 44, 45]. Кожным маркером генерализованной диссеминации ЛБ являются вторичные эритемы. Патогномоничным признаком диссеминированной формы заболевания является лимфоцитома кожи. Более позднее кожное проявление ЛБ - хронический атрофический акродерматит. Кроме того, на поздних стадиях заболевания выявляются различные неспецифические кожные проявления: эритематозные высыпания, кожный васкулит, ливедо.

Поражение сердца развивается у 1-10% больных с диссеминированным ЛБ. Лайм-кардит может проявляться клиническими и ЭКГ-признаками мио- или перикардита, умеренной сердечной недостаточностью, но наиболее характерны блокады проводящих путей, из которых чаще встречается атриовентрикулярная блокада. Нарушение ритма при болезни Лайма отмечается в 20-25% случаев. Регистрируются приступы суправентрикулярной и желудочковой аритмии, экстрасистолия, эпизоды мерцательной аритмии.

Одним из наиболее распространенных проявлений суставного синдрома при ЛБ являются артралгии, которые наблюдаются в 27-35% случаев. В остром периоде они часто бывают локальными к месту присасывания клеща. Поражение мышц в виде миалгий встречается у 11-55% больных ЛБ. Нередко они сочетаются с поражением периферической НС, проявляются миозитом. Типичным проявлением суставного синдрома при ЛБ является Лайм-артрит, который может возникать уже в остром периоде болезни. Наиболее характерен моно- или олигоартрит с вовлечением крупных суставов, чаще коленных. Менее типично поражение мелких суставов кистей и стоп. Характерными симптомами, сопутствующими Лайм-артриту, являются разнообразные проявления поражения периартикулярных тканей (тендиниты, тендовагиниты, бурситы, энтезопатии, таллалгии и оссалгии), киста Беккера.

При поражении глаз у 10-15% больных встречается конъюнктивит, который обычно сопровождает лихорадку ранней стадии. Описаны также периорбитальный отек, увеит, кератит, эписклерит, ирит, хориоретинит, панофтальмит. У больных с хроническим ЛБ иногда может развиться прогрессирующий кератит с фокальной инфильтрацией роговой оболочки.

У 15-19% больных наблюдаются симптомы поражения печени. Чаще всего диагноз выставляется только на основании изменений функциональных проб печени - повышении уровня трансаминаз или появлении прямого билирубина. У 5% больных описано поражение почек в виде гематурии и протеинурии, выявляемых при микроскопии осадка мочи.

Диагностика

Диагностика ЛБ основывается на эпидемиологических признаках, клинической картине и подтверждается прямыми или косвенными лабораторными методами определения инфицированности B.burgdorferi [15, 16, 28, 36, 45]. Тесты для выявления антигенов боррелий пока не нашли широкого применения в диагностической практике. ПЦР для исследования СМЖ больных нейроборрелиозом превосходит по чувствительности культуральный, но уступает серологическому тестированию. Чувствительность ПЦР-диагностики при раннем ЛБ составляет 25-30%, а при хроническом - 10%. Главный недостаток ПЦР - большое количество ложноотрицательных результатов. Серологические методы основаны на определении специфического иммунного ответа на антигены B.burgdorferi. Для диагностики заболевания наиболее часто используются реакция непрямой иммунофлюоресценции (НРИФ), иммуноферментный анализ (ИФА), а также иммунноблот (Western-blot).

В США и Европе в течение последнего десятилетия широко используется двухшаговый метод серодиагностики. Основным скрининг-тестом в этой схеме является ИФА. Исследуемые образцы с положительными или сомнительными результатами в ИФА обязательно дополнительно тестируют методом иммунного блотинга. К сожалению, такой двухшаговый подход к серодиагностике боррелиоза мало применяется в нашей стране.

Остается открытым вопрос о частоте выявляемости антител к B.burgdorferi в СМЖ у больных ЛБ с признаками поражения НС. Появление B.burgdorferi в СМЖ является стимулом к интратекальному иммунному ответу, обычно - со 2-й недели неврологических проявлений, что, по мнению большинства исследователей [33, 36], является одним из основных диагностических критериев нейроборрелиоза. Антитела в ликворе выявляются у 60-100% больных нейроборрелиозом [22, 25, 33], причем имеется корреляция между плеоцитозом и уровнем антител к B.burgdorferi в СМЖ.

С другой стороны, интратекальный синтез антител без других признаков воспаления в СМЖ не обязательно свидетельствует об активной инфекции, он также наблюдается у клинически здоровых индивидов и может быть проявлением как латентной инфекции, так и предыдущей экспозиции B.burgdorferi в ЦНС [20]. По данным K. Hansen (1994) [33], интратекальный синтез IgM антител чаще всего снижается и прекращается к 6-12-му месяцу заболевания и обычно не определяется при хронизации инфекции, в то время как IgG антитела наблюдаются на всех стадиях нейроборрелиоза. Причем IgG антитела к B.burgdorferi могут выявляться в течение нескольких лет после проведенной антибактериальной терапии и отсутствии признаков активной инфекции [36, 47].

Существует точка зрения, что отсутствие плеоцитоза и интратекального синтеза антител к B.burgdorferi не исключает нейроборрелиоз даже в отдаленные сроки заболевания. Это более характерно для американских пациентов, у которых интратекальный синтез антител к B.burgdorferi непостоянен [37, 45]. Неоднократно отмечалось, что не все синдромы поражения ПНС при ЛБ сопровождаются изменениями в СМЖ [32, 41]. Наш клинический опыт [2, 4] также свидетельствует о возможности отсутствия плеоцитоза и антител к боррелии в СМЖ при хронических формах ЛБ, плеоцитоз если и выявляется, то обычно низкий (6-20 клеток), антитела к боррелии также обнаруживаются в низком титре или отсутствуют. Такая ситуация выглядит вполне логично, учитывая, что, как правило, хронические формы ЛБ развиваются в условиях иммунного дефицита пациентов и/или слабой иммуногенности определенных геновидов боррелий.

С целью выявления ранней инвазии B.burgdorferi в ЦНС проводилось исследование СМЖ у больных с острым диссеминированным ЛБ при отсутствии или незначительных клинических проявлениях поражения ЦНС (головная боль, менингизм). У ⅔ больных методом полимеразной цепной реакции в СМЖ была выявлена ДНК B.burgdorferi, что свидетельствовало о ранней диссеминации боррелии в СМЖ и потребовало назначения антибактериальных препаратов с учетом их проникновения через гематоэнцефалический барьер (ГЭБ) [38]. По данным других исследований [26, 37, 39], антитела к B.burgdorferi в большинстве случаев определялись при выраженных нарушениях со стороны НС (менингоэнцефалит, энцефаломиелит и др.) и редко - при неспецифических симптомах ЛБ (головная боль, общая слабость, хроническая усталость и т.д.).

Лечение

Основное лечение ЛБ - антибактериальная терапия. В то же время возможно самопроизвольное излечение на любой стадии заболевания. При признаках диссеминации инфекции, в том числе с поражением НС, целесообразно назначать продолжительный курс антибиотиков до 21-30 дней. При тяжелых поражениях НС (менингит, энцефалит, энцефаломиелит и др.) требуется госпитализация в специализированные отделения. Лечение в таких случаях рекомендуется проводить в/в цефтриаксоном, полусинтетическими пенициллинами или высокими дозами в/в пенициллина (20-24 млн ЕД/сут) в течение 14-21 дня. Назначается симптоматическая терапия [6, 15, 37, 45]. На поздних стадиях выздоровление наступает медленно и в ряде случаев требуются более длительные (до 45 дней), а иногда и повторные курсы антибактериальной терапии.

При лечении поздних стадий ЛБ благоприятные результаты отмечаются лишь у 65-75% больных, что свидетельствует о недостаточной изученности вопросов терапии этого заболевания. Обсуждается необходимость комплексной терапии с подключением иммуномодуляторов (амиксин, деринат, циклоферон и др.), сосудистой, метаболической терапии [9, 15, 16], что подтверждают и наши клинические наблюдения [2].

Профилактика

Профилактика ЛБ заключается в индивидуальных средствах защиты при посещении природных очагов [9, 12, 15, 45]. Методы вакцинации и серотерапии окончательно не разработаны. В связи с тем что при ЛБ иммунитет не стерилен, возможны повторные случаи заболевания. Для превентивного лечения ЛБ в России применяются антибиотики различных групп: тетрациклины, пенициллины, макролиды, которые являются эффективными и для лечения манифестных форм болезни. Одним из важных условий использования для экстренной профилактики антибиотиков является выявление боррелий в присосавшихся клещах и назначение лечения не позднее 5 дней с момента укуса клеща. Заболеваемость в группах пациентов, где применялась превентивная антибиотикотерапия, в среднем составила 1,4%, тогда как в контрольной группе заболеваемость манифестными формами регистрировалась в разные годы от 18 до 22%.

При проведении антибиотикопрофилактики ЛБ необходимо учитывать возможность микстинфекции у лиц, отметивших присасывание клещей. При этом надо иметь в виду, что большинство антибактериальных препаратов обладает теми или иными иммуносупрессивными свойствами, которые могут быть косвенной причиной стимуляции репродукции вируса КЭ.

"

Болезнь Лайма (клещевой боррелиоз) - симптомы и лечение

Что такое болезнь Лайма (клещевой боррелиоз)? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Александрова Павла Андреевича, инфекциониста со стажем в 16 лет.

Над статьей доктора Александрова Павла Андреевича работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Инфекционист Cтаж — 16 лет Медицинский центр «О-Три» Дата публикации 2 июля 2018 Обновлено 24 ноября 2022 Определение болезни. Причины заболевания

Болезнь Лайма (иксодовый клещевой боррелиоз) — опасное инфекционное трансмиссивное заболевание острого или хронического течения, вызываемое бактериями рода Borrelia, которые поражают кожу, суставы, сердце и нервную систему. Клинически характеризуется полиморфизмом проявлений и без лечения приводит к стойкому нарушению жизнедеятельности и инвалидизации человека.

Краткое содержание статьи — в видео:

Возбудитель боррелиоза

род — Borrelia (тип Спирохет)

виды — более 10, из них наиболее этиологически значимые Borrelia burgdorferi (наиболее распространён), Borrelia azelii, Borrelia garinii.

Впервые данная группа заболеваний официально зарегистрирована в США в районе города Лайм (штат Коннектикут) — отсюда и название — в 1975 году исследователем Алленом Стиром. Переносчик был выявлен в 1977 году, а в 1982 году биологом Вилли Бургдорфером выделен возбудитель.

Грамм-отрицательны. Культивируются в видоизменённой среде Kelly (селективная среда BSK-KS). Любит жидкие многокомпонентные среды. Жгутиконосцы. Небольшого диаметра, что позволяет им обходить большинство бытовых бактериальных фильтров. Borrelia burgdorferi состоит из плазмоцилиндра, покрытого клеточной мембраной, имеющей в составе термостабильный ЛПС. Температурный оптимум — 33-37°С. Сходствует со штопорообразной извитой спиралью. Вид завитков неравномерный, вращательные движения медленные.

Бактерии рода Borrelia

Группы антигенов: поверхностные Osp A, Osp B, Osp С (обуславливают различия штаммов). Этиологические агенты генетически гетерогенны (то есть комплекс Borrelia burgdorferi sensu lato — вызывает группу этиологически самостоятельных иксодовых боррелиозов).

Хорошо красятся анилиновыми красителями. Неплохо выдерживают низкие температуры. Фенол, формалин, спирт и другие обеззараживающие вещества, а также ультрафиолетовое излучение вызывают быструю гибель. Является внутриклеточным паразитом. [2] [3] [5]

Эпидемиология

Природно-очаговое заболевание. Источник инфекции — различные животные (олени, грызуны, волки, домашние и дикие собаки, еноты, овцы, птицы, крупный и мелкий рогатый скот и другие). Переносчики — иксодовые клещи (таёжный и лесной): Ixodes demine (США), Ixodes ricinus и Ixodes persulcatus (Россия и Европа).

Иксодовый клещ

Род Ixodes — это темно-коричневый клещ с твёрдым, чуть больше булавочной головки телом, похож на корочку на ссадине или кусочек грязи. В тканях животных возбудитель присутствует в очень небольшом количестве (сложно обнаружить). Исходя из географии заболевания боррелии расселяются с мигрирующими птицами, прикрепившись к ним. Возможен симбиоз нескольких видов боррелий в одном клеще. Возбудитель передаётся среди клещей трансовариальным способом, то есть от самки к потомству. Живут клещи до 2 лет, часто находятся на кустарниках не выше одного метра от земли. Перезимовать способны только самки, самцы погибают после спаривания. В эндемичных районах заражённость клещей достигает 70%, в остальных регионах — от 10%. Высокая частота инфицированности клеща не является постулатом высокой заболеваемости людей после укуса, так как лишь у немногих клещей боррелии находятся в слюнных железах. Сосание крови осуществляется длительное время и боррелии поступают в ткани не сразу, поэтому ранее удаление клеща существенно снижает риск передачи.

Заразен ли боррелиоз

Механизмы передачи инфекции:

трансмиссивный (инокуляция — при укусе, очень редка контаминация — при втирании остатков клеща в рану), вертикальный (трансплацентарно — от матери к плоду), алиментарный путь (через молоко больного животного).

Между людьми боррелиоз не распространяется (исключая вертикальный механизм). Через грудное молоко, слюну и половые жидкости боррелиоз не передаётся.

Распространённость

География распространения достаточно широкая: США, Прибалтика, лесная Европа, Северо-Запад и Центр России, Предуралье, Урал, Западная Сибирь, Дальний Восток.

Сезонность весенне-летняя и осенняя (то есть во время тепла, когда клещи активны). Иммунитет нестерильный. Повторные заболевания возможны через 5-7 лет. [1] [4]

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы болезни Лайма

Инкубационный период в различных источниках колеблется от 1 до 50 дней (в практической деятельности следует придерживаться срока 1-30 дней).

Синдромы заболевания:

общей инфекционной интоксикации, эритемы (покраснение кожи), артрита, регионарной лимфаденопатии (увеличение лимфоузлов), поражения нервной системы, поражения сердечно-сосудистой системы, гепатолиенальный (увеличение печени и селезёнки).
Симптомы болезни Лайма

Периоды развития заболевания имеют достаточно условный характер, в основном ограничены лишь временными рамками:

ранний (локализованная и диссеминированная стадии), поздний, резидуальный. Локализованная стадия раннего периода

Начинается остро или подостро с невысокой лихорадки (субфебрильная температура тела — 37,1-38°C), головной боли, слабости, дискомфорта в мышцах и суставах. Редко бывает тошнота и рвота. Катар (воспаление) верхних дыхательных путей возникает очень редко, иногда бывает регионарная лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром.

Самым ярким признаком данной фазы болезни (однако не всегда!) является выход на поверхности кожи мигрирующей кольцевидной эритемы (патогномоничный признак заболевания). Вначале в месте локализации укуса клеща возникает первичный аффект (покраснение 2-4 мм красноватого цвета), затем появляется пятно или папула интенсивного розово-красного цвета, в продолжении нескольких суток распространяющаяся во все стороны на много сантиметров в диаметре. Края пятна становятся чётко очерченными, ярко-красными, чуть возвышающимися над уровнем неизменённой кожи. Чаще в центре пятно медленно бледнеет, становится цианотичным (синеет), и образование приобретает характерный вид кольцевидной эритемы овальной или округлой формы.

Эритема [8]

В месте локализации эритемы не исключается зуд, слабая болезненность. При отсутствии антибиотикотерапии эритема визуализируется в течение нескольких дней, при их отсутствии может держаться до двух месяцев и более. В исходе — слабая непродолжительная пигментация, шелушение. У части больных появляется несколько эритем меньшего диаметра (обычно в более поздний период).

Диссеминированная стадия раннего периода

Эта стадия начинается на 4-6 неделе болезни (при отсутствии профилактической и лечебной терапии предшествующего периода). В этот период происходит угасание предшествующей симптоматики (синдрома общей инфекционной интоксикации, лихорадки и эритемы). Выявляются неврологические нарушения:

мягкотекущий энцефалит, мононевропатии, серозные менингиты, энцефаломиелит с радикулоневритическими реакциями, лимфоцитарный менингорадикулоневрит, характеризующийся болями в месте укуса, сильными корешковыми болями с нарушением чувствительности и двигательной функции шейного и грудного отделов спинного мозга — так называемый синдром Бэннуорта, включающий триаду: корешковые боли, периферический парез (чаще лицевого и отводящего нервов) и лимфоцитарную клеточную реакцию с содержанием клеток от 10 до 1200 в мм3) при выполнении люмбальной пункции.

Возможно поражение сердечно-сосудистой системы — кардиалгии, сердцебиения, повышение артериального давления, миокардиты, AV-блокады (нарушения передачи нервного импульса в проводящей системе сердца).

Иногда бывают поражения кожи (уртикарные и другие высыпания). Может наблюдаться боррелиозная лимфоцитома (доброкачественный лимфаденоз кожи) — синюшно-красный кожный инфильтрат с лимфоретикулярной пролиферацией, преимущественно располагающийся на мочке уха или соске груди. Редко возникают поражения глаз в виде конъюнктивита, хориоидита, ирита.

Боррелиозная лимфоцитома [9]

Не исключаются лёгкие гепатиты, нарушение работы почек.

Поражения суставов в виде реактивного артрита (в основном крупные суставы) в виде болей и ограничения подвижности, без внешних изменений, длительностью от недели до трёх месяцев. При отсутствии лечения болезнь Лайма переходит в хроническую форму.

Поздний период лаймборрелиоза

Начинается спустя 1-3 месяца после раннего и более. Напоминает астеноневротический синдром: слабость, повышенная утомляемость, снижение мнестических функций (памяти и интеллекта), краниалгия (головная боль), нарушения сна, повышенная нервная возбудимость или депрессия, боли в мышцах. Присуще поражение опорно-двигательного аппарата (вначале мигрирующие артралгии без явного воспаления), затем доброкачественные повторяющиеся артриты с воспалением и медленным переходом в хроническое прогрессирующее течение (с необратимым изменением структуры суставов — краевые и кортикальные узуры (эрозии), остеофиты, склероз). Могут быть дерматиты, склеродермия, парапарезы, невриты, расстройства памяти. Характерным поражением является атрофический акродерматит — постепенное появление цианотично-красных пятен на разгибательных поверхностях конечностей, узелки, инфильтраты, иногда кожа приобретает вид «папиросной бумаги».

Атрофический акродерматит [10]

Описана реинфекция — «свежая» ползучая эритема, врождённый боррелиоз Лайма.

Боррелиоз у беременных

Заражение женщины во время беременности (и до неё при отсутствии лечения) повышает риск гибели плода и выкидыша. Возможно внутриутробное поражение плода с развитием энцефалита и кардита, однако величина риска этого остаётся неясна.

Отличия боррелиоза у детей

Болезнь Лайма у детей чаще всего развивается в возрасте от 3 до 10 лет. При этом часто появляется мигрирующая эритема (покраснение кожи), расположенная в верхней половине тела. Интоксикация, как правило, сильнее, чем у взрослых. Могут увеличиваться лимфатические узлы возле места укуса клеща. Без лечения до 20 % случаев болезни Лайма переходит в хроническую форму.

Дифференциальный диагноз:

в первую фазу — лихорадочные состояния с экзантемой, клещевой энцефалит, рожистое воспаление, эризипелоид, целлюлит, во вторую стадию — серозные менингиты другой этиологии, клещевой энцефалит, ревмокардит, в третью стадию — ревматизм и сходные заболевания, ревматоидный артрит, болезнь Рейтера. [3][6] Отличия от клещевого энцефалита

При клещевом энцефалите присутствует выраженная лихорадка, общемозговая и неврологическая симптоматика, при боррелиозе — поражения кожи, суставов и сердца.

Патогенез болезни Лайма

Входные ворота — кожа в месте укуса клеща (развивается кольцевидная эритема — инфекция локализована в течение 5 дней). Далее происходит лимфо- и гематогенное распространение боррелий во внутренние органы, суставы, лимфатические образования, мозговые оболочки (диссеминация инфекции). В этот период происходит частичная гибель спирохет с высвобождением ими эндотоксина и запуском иммунопатологических реакций. Происходит активное раздражение иммунной системы и генерализованная гиперагрессия местного гуморального и клеточного звена иммунитета. На появление флагеллёзного жгутикового антигена начинается выработка антител классов М и G. На данном этапе при адекватности иммунной системы, своевременно начатом лечении имеются все шансы на полную элиминацию возбудителя и регресс всех иммунопатологических сдвигов.

Распространенние бореллей через кровоток

В случае прогрессирования боррелиоза (отсутствия лечения) происходит дальнейшее размножение боррелий, расширение спектра антител к антигенам спирохет и их длительная выработка (хронизация инфекции). Появляются циркулирующие иммунные комплексы, усиление продукции T-хелперов, лимфоплазматические инфильтраты (уплотнения ткани) в органах.

Ведущую роль в патогенезе артритов несут липополисахариды, стимулирующие синтез ИЛ-1 клетками моноцитарно-макрофагального ряда, Т- и В-лимфоцитов, простагландинов и коллагеназы синовиальной тканью (то есть происходит активация воспаления в полости суставов). Циркулирующие иммунные комплексы накапливаются в органах, привлекают нейтрофилы, которые вырабатывают медиаторы воспаления, вызывая воспалительные и дистрофические изменения в тканях. Возбудитель может сохраняться в организме десятилетия, поддерживая иммунопатологический процесс. [2] [3] [6]

Классификация и стадии развития болезни Лайма

1. По форме:

манифестная, латентная (симптомы отсутствуют, только лабораторные изменения),

2. По течению:

острое (до трёх месяцев) подострое (от трёх до шести месяцев), хроническое (более шести месяцев) — непрерывное и рецидивирующее.

3. По периодам:

ранний (острая и диссеминированная стадии), поздний, резидуальные явления.

4. По клиническим признакам (при остром и подостром течении):

эритемная форма, безэритемная форма.

5. По преимущественному поражению какой-либо системы:

нервной системы, опорно-двигательного аппарата, кожных покровов, сердечно-сосудистой системы, комбинированные.

6. По степени тяжести:

Осложнения болезни Лайма

Осложнения не характерны, но существуют резидуальные (остаточные) явления заболевания — стойкие, необратимые изменения органического характера (кожи, суставов, сердца, нервной системы при отсутствии явного воспалительного процесса и зачастую самого возбудителя). Они возникают не во время разгара болезни, а спустя длительное время (годы) и снижают работоспособность человека, вплоть до инвалидности. К ним относятся деформирующие артриты с органическими изменениями суставов, истончение кожи, нарушение мнестических функций, памяти, снижение работоспособности.

Деформирующий артрит

Симптомы клещевого боррелиоза остаются, как и его возбудители, только если болезнь не долечили или не лечили совсем, но они возникают не всегда. Всё зависит от тяжести заболевания, состояния организма и того, как быстро начали лечение.

Признаки болезни Лайма также могут возникнуть и после исчезновения инфекции. Они связаны с аутоиммунной перестройкой организма, причина которой до конца не ясна. Такое состояние называют пост-боррелиозом. Оно может длиться годами, хотя симптоматика чаще ослабевает (или человек привыкает к ней). Такое состояние в основном характерно для хронических, суставных или нервных форм боррелиоза. К симптомам пост-боррелиоза относят боли в теле, повышенную усталость и затруднённое мышление.

Диагностика болезни Лайма К какому врачу обращаться при подозрении на боррелиоз

При укусе клеща и подозрении на клещевой боррелиоз необходимо обратиться к инфекционисту.

Какие исследования может назначить врач общеклинический анализ крови с лейкоцитарной формулой (нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ), биохимический анализ крови (повышение островоспалительных белков, РФ, сиаловых кислот), серологические тесты (ИФА классов IgM и IgG, при сомнительных данных выполнение иммуноблоттинга. ПЦР крови, синовиальной жидкости, ликвора). МРТ ГМ (признаки атрофии коры головного мозга, дилатации желудочковой системы, воспалительные изменения, арахноидит).

В практической деятельности следует подходить к диагностике комплексно, учитывая совокупность данных, а не только результаты одного вида исследований. Например, в случаях, когда у пациентов при регулярных исследованиях неоднократно выявляются изолированные повышенные титры IgM (даже при подтверждении иммуноблоттингом) при отсутствии IgG, то это следует расценивать как ложноположительный результат. Причинами этого явления могут быть системные аутоиммунные заболевания, онкология, иные инфекционные заболевания, туберкулёз и другие, зачастую причины остаются невыясненными. [1] [4]

Через какое время после укуса клеща сдавать анализ на боррелиоз

Анализы следует сдавать сразу после укуса клеща и повторно три недели спустя.

Лечение болезни Лайма

Может проводиться как в инфекционном отделении больницы (при тяжёлом процессе), так и в амбулаторных условиях.

Показана диета № 15 по Певзнеру (общий стол). Режим отделения.

Медикаментозное лечение. Антибактериальная терапия

Наиболее важным и эффективным является применение этиотропной терапии (устраняющей причину) в как можно более ранние сроки от момента укуса клеща. Является достаточно дискутабельным вопрос о применении антибактериальной терапии в ранние сроки (до пяти дней от момента укуса) у необследованных лиц (или до момента получения результатов обследования клеща). Однако с практической точки зрения, учитывая возможность полиэтиологического характера возможного заражения человека (клещевой боррелиоз, моноцитарный эрлихиоз, гранулоцитарный анаплазмоз и другое) и серьёзные прогнозы при развитии системного клещевого боррелиоза, данное превентивное (профилактическое) лечение вполне обосновано. Применяются препараты широкого спектра действия, например, тетрациклинового, цефалоспоринового и пенициллинового рядов.

При развитии поздних стадий системного клещевого боррелиоза эффективность антибиотикотерапии существенно снижается (однако показания сохраняются), так как основное значение приобретают процессы аутоиммунных поражений при малоинтенсивном инфекционном процессе. Курсы лечения длительные (до одного месяца и более), в совокупности с препаратами улучшения доставки антибиотиков в ткани, десенсибилизирующей, противовоспалительной, антиоксидантной терапией.

В случае развития гипериммунного аутопроцесса (патологически усиленного иммунитета) назначаются средства, снижающие реактивность иммунной системы.

После перенесённого заболевания устанавливается диспансерное наблюдение за человеком до двух лет с периодическими осмотрами и серологическим обследованием. [1] [5]

Пробиотики

При лечение антибактериальными препаратами следует принимать пробиотические средства.

Дезинтоксикационная терапия

Выраженная интоксикация при болезни Лайма встречается редко, поэтому дезинтоксикационная терапия обычно не требуется.

Симптоматическое лечение

Для уменьшения симптомов боррелиоза могут применяться нестероидные противовоспалительные средства и противоаллергические препараты.

Общеукрепляющая терапия и физиотерапия

При лечении хронических форм боррелиоза можно применять средства общеукрепляющей терапии: витамины и иммуностимуляторы. Также могут назначаться физиотерапевтические процедуры: электрофорез, УФ-облучение, магнитотерапия, УВЧ, парафиновые аппликации, массаж, ЛФК. Эти методы популярны в России, однако исследований, подтверждающих их эффективность при восстановлении после болезни Лайма, недостаточно.

Прогноз. Профилактика

Неспецифическая профилактика — использование защитной плотной одежды при посещении лесопарковой зоны, отпугивающих клещей репеллентов, периодические осмотры кожных покровов (раз в два часа). Централизованная обработка лесных и парковых угодий акарицидными средствами. При обнаружении присосавшегося клеща незамедлительно обратиться в травматологическое отделение для удаления клеща и отправки его на обследование и параллельно обратиться к врачу-инфекционисту для наблюдения, обследования и получения рекомендаций по профилактической терапии.

Как правильно удалить клеща

Специфическая — профилактическое использование антибиотиков в ранние сроки после укуса клеща по назначению врача. [4] [5]

Создаётся ли иммунитет после перенесённого боррелиоза

Повторно заболеть можно через 5-7 лет, в некоторых случаях раньше.

Существует ли прививка от боррелиоза

Вакцины от болезни Лайма сейчас нет. Компании Valneva, Pfizer и MassBiologics разработали вакцины-кандидаты, которые проходят клинические испытания [7] .

Список литературы Ананьева Л.П. Иксодовые клещевые боррелиозы (Лаймская болезнь). Экология, клиническая картина и этиология. — Тер. Архив, 2000. — № 5. — С. 72-78. Воробьева Н.Н., Главатских И.А., Мышкина О.К., Рысинская Т.К. Стандарты диагностики и лечения больных клещевым энцефалитом и иксодовыми клещевыми боррелиозами. — ос. мед. журн, 2000. — № 4. — С.22-24. Лобзин Ю.В., Усков А.Н. Иксодовые клещевые боррелиозы в Северо-западном регионе России. — Мед.акад.журн, 2002. — Т. 2. — №3. — С.104-114. Всемирная организация здравоохранения. Трансмиссивные заболевания / Болезнь лайма. — Информационный биллютень, 31 октября 2017. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 30.06.2018. Лобзин В.Ю., Козлов С.С., Усков А.Н. Лайм-боррелиоз (иксодовые клещевые бореллиозы). — Фолиант, 2000. — 160с. Wormser G., Dattwyler R., Shapiro Е. et al. The clinical assessment, treatment, and prevention of Lyme disease, human granulocytic anaplasmosis, and babesiosis: clinical practice guidelines by the infectious diseases society of America. — Clin. Infect. Dis, 2006. — № 43. — P. 1089-1134. Lyme disease vaccine // CDC, 2020. National Health Service. Lyme disease. — 2021. Sanchez J. L. Clinical Manifestations and Treatment of Lyme Disease // Clin Lab Med. — 2015. — Vol. 35, № 4. — P. 765-778.ссылка Stanek G., Wormser G. P., Gray J., Strle F. Lyme borreliosis // Lancet. — 2011. — Vol. 379, № 9814. — P. 461-473.ссылка "

болезнь Лайма

Болезнь Лайма (клещевой системный боррелиоз, лайм-боррелиоз) — трансмиссивное, природно-очаговое заболевание, характеризующееся поражением кожи, суставов, нервной системы, сердца, нередко принимающее хроническое, рецидивирующее течение. Среди инфекционных заболеваний, передающихся клещами, болезнь Лайма (БЛ) — самое частое. Название заболевания произошло от названия маленького городка Old Lyme в Штате Коннектикут (США), где в середине 1970-х годов был описан ряд случаев возникновения артритов после укусов клещей. В Европе боррелиозная инфекция была уже известна в течение долгого времени под различными названиями (мигрирующая эритема, синдром Баннварта), но возбудитель был выделен только в 1982 году.

Возбудителями болезни Лайма являются несколько видов патогенных для человека боррелий — Borrelia burgdorferi, Borrelia garinii и Borrelia afzelii. Боррелии относятся к микроаэрофилам и, как и прочие грамотрицательные спирохеты, чрезвычайно требовательны к условиям культивирования. Инфекции, вызываемые Borrelia burgdorferi, в большинстве случаев проявляются артритом (особенно в Северной Америке, где это — единственный возбудитель боррелиоза), тогда как B. garinii чаще вызывает неврологические расстройства и B. afzelii чаще вызывает хронические заболевания кожи. При всех трех возбудителях возникает мигрирующая эритема.

Естественными хозяевами боррелий в природе являются дикие животные (грызуны, птицы, олени), являющиеся прокормителями клещей рода Ixodes — переносчиков боррелий. Во время кровососания боррелии попадают в кишечник клеща, где размножаются и выделяются с фекалиями. Несмотря на высокую зараженность клещей, возможность инфицирования через укус реализуется не всегда, ибо боррелии содержатся в слюнных железах в небольшом количестве или вообще отсутствуют.

В природных очагах циркуляция возбудителя происходит следующим образом: клещи → дикие животные → клещи. Возможно вовлечение в эпидемиологическую цепочку домашних животных — коз, овец, коров. Изучается вероятность других переносчиков боррелий, например, слепней. Человек заражается в природных очагах болезни Лайма. Природные очаги болезни Лайма обнаруживают, главным образом, в лесных ландшафтах умеренного климатического пояса. В последние годы установлено, что область распространения клещевого боррелиоза совпадает с клещевым энцефалитом, и заболевание регистрируется на всей территории Российской Федерации. Однако заболеваемость болезнью Лайма в 2-4 раза выше, чем клещевым энцефалитом, и она занимает одно из первых мест среди природно-очаговых зоонозов. Распространен клещевой боррелиоз в Европе, Азии, Америке. В России боррелиоз широко распространен в лесной и лесостепной зоне от Калининграда до Сахалина. На Европейской территории России боррелиоз является самой частой клещевой инфекцией.

Риск заболеть боррелиозом после укуса клеща значительно выше, чем клещевым энцефалитом. Природные очаги клещевого боррелиоза совпадают с ареалом иксодовых клещей. Заболеваемость боррелиозом имеет сезонный характер и совпадает с активностью клещей. Первых пациентов с укусами клещей обычно регистрируют уже в марте-апреле. Последних, при наличии теплой погоды, регистрируют даже в октябре. Пик активности приходится на май-июнь. Процент инфицированных боррелиозом клещей отличается в разных регионах. Клещ одновременно может быть инфицирован боррелиями, вирусом клещевого энцефалита и другими возбудителями. Поэтому возможно развитие микст-инфекции.

Передача инфекции осуществляется трансмиссивным путем при укусе клеща (инокуляция), хотя не исключается возможность инфицирования и при попадании фекалий клеща на кожу, с последующим их втиранием при расчесах (контаминация). В случае разрыва клеща, при неправильном удалении? возбудитель может попасть в рану. Обсуждается алиментарный путь заражения при употреблении сырого козьего или коровьего молока.

Основные группы риска — работники лесоводческих хозяйств, леспромхозов, охотники, лесники и жители лесистых областей.

Переносчиками боррелий являются клещи рода Ixodes, в нашей стране и Европе — I. ricinus и I. persulcatus, в Америке — I. pacificus и I. scapularis. Жизненный цикл этих клещей (личинка — нимфа — имаго) длится в среднем три года. Клещи заражаются от многочисленных грызунов, а также зайцев, ежей, птиц и др. Местожительство клещей — травы, папоротники и низкие кустарники.

Список статей Акне. Особенности этиологии, эпидемиологии и патогенеза Акрохордоны Алкоголизм Аллергодерматозы у детей Аногенитальные (венерические) бородавки (остроконечные кондиломы) Атерома Атопический дерматит А что если?… А что если не грибок?… Базально-клеточный рак (базально-клеточная карцинома, базалиома) Базисная терапия атопического дерматита Бактериальный вагиноз (гарднереллез) Биологическая терапия псориаза Биоревитализация Биоревитализация: основные отличия от мезотерапии Вакуумный (баночный) массаж Вирусные бородавки ВИЧ — инфекция Вред курения Вульгарные угри (акне) Генитальный герпес Глаз дерматолога Гонорея Грибок! Что нужно знать для защиты от него? Грипп Д’арсонвализация Диатез? Депрессия: давай поговорим Дерматоскопия Детский себорейный дерматит Железодефицитные анемии (ЖДА).Причины, клинические и лабораторные проявления ЖДА. Желтый пилинг Заболевания кожи у детей Как защититься от гриппа А (H1N1) Как найти подозрительную родинку? Как распознать злокачественное новообразование кожи Кандидоз — причины, симптомы диагностика и лечение Кандидозный вульвовагинит Кератомы Клеточная космецевтика Gernetic International Кожный зуд. Системные заболевания как причина кожного зуда Комбинированная чистка лица Кондиломы остроконечные Контагиозный моллюск Контурная пластика и объемное моделирование лица Криомассаж Ксантелязмы (ксантомы) Лазер DEKA SMARTXIDE DOT CO2 Лазер Synchro FT Лазерная деструкция в дерматологии плюсы и минусы Локализованный, ограниченный зуд Малярия — что это? Массаж Массаж волосистой части головы Массаж лица, шеи, зоны декольте Массаж спины Массаж рук, ног Международный день семьи Мелазма — пигментные пятна на коже Меланома Меланома — это надо знать! Микоплазмоз, уреаплазмоз. Мифы и реальность. Микотический вульвовагинит (молочница) Милиумы Микроспория Наружная терапия псориаза Невусы (родинки) Обертывания Общий классический массаж тела Онихомикоз Особенности клиники и диагностики раннего нейросифилиса на современном этапе. Острые нарушения мозгового кровообращения Отрубевидный (разноцветный) лишай Папиллома Папилломавирусная инфекция Педикулез Пигментация кожи: основные причины и способы коррекции Плазмолифтинг Проблемы терапии трихомониаза и возможные пути решения Профилактика клещей Профилактика сахарного диабета Профилактика туберкулеза Процедура «Ботокс» Птичий грипп (H5N1) Риноцитограмма Розацеа (розовые угри) Розовый лишай Жибера Системное лечение средне-тяжелых и тяжелых форм акне Сифилис. Иммуноферментный анализ на выявление суммарных антител класса M и G к возбудителю сифилиса Сифилис. Серорезистентность после проведенного лечения: болезнь или состояние? Средства и методы дезинфекции при микозах стоп Средства ухода за кожей (эмоленты) Терапевтическая косметология Тредлифтинг Трихомоноз Удалили без проблем, но…что-то пошло не так? Устранение провоцирующих факторов, как средство купирования зуда Фиброма кожи Цитомегаловирусная инфекция: симптомы, диагностика Хейлиты Химические пилинги – понятие, механизм действия, показания и противопоказания Хламидиоз Чистка лица Что такое ВИЧ инфекция? Что такое ВПЧ Что такое наркотики и наркомания? Что такое хоспис Шанкр мягкий, венерическая язва.

Бруцеллез

Бруцеллез относится к заболеванию инфекционного характера, фактором его развития служат бруцеллы различного типа. Бруцеллы—это бактерии, которые разрушают опорно-двигательную систему, нервную систему. Также они поражают особую соединительную ткань, ее клетки выстилают, поддерживают, защищают внутренние органы, селезенку, лимфоузлы, другие органы.

Клиническая картина заболевания такова, что происходит общая интоксикация организма, печень увеличивается в размерах, а также увеличивается селезенка и лимфоузлы. Возникает артрит, невралгия, неврит. Нервная система поражается. Больного сопровождает длительная лихорадка. Если лечение отсутствует, то осложнения могут привести к инвалидности человека.

Внешне бактерии имеют различную форму, могут быть шаровидной формы, овальной, в виде палочек. Устойчивы во внешней среды, живут в течение 15 дней при температуре 20-25 градусов. В сыром мясе бактерии живут до 3-х месяцев, в молочных продуктах парного вида до 40 дней, в мясе соленом 1 месяц, в сыре до 1 года.

Холод бактерии переносят прекрасно, а вот при кипячении погибают сразу же. Если бактерию нагреть до 60 градусов, то она погибает спустя 30 минут. Если воздействовать на нее ультрафиолетом и дезинфицирующими средствами, скорость гибели увеличивается.

Современная форма бактерий устойчива к антибиотикам тетрациклиновый формы, аминогликозидам, бисептолу, рифампицину. Встречаются формы, которые невосприимчивы ко всем используемым средствам.

Источником заражения являются скот: козы, овцы, коровы, свиньи. Бруцеллу могут переносить собаки. Бактерия не передается от человека к человеку, кроме внутриутробной передачи, от матери к плоду.

Причины возникновения бруцеллеза

Причиной заболевания является бактерия рода Бруцелла. Как только человек получает ее, то начинается ее рост и размножение в лимфоидной ткани.

Бруцеллы могут существовать в организме человека довольно длительное время без каких-либо признаков, однако будет существовать хронический очаг инфекции.

Бруцеллу можно подцепить через контактирование с животным, либо съев зараженное недоготовленное мясо. Выпив зараженное непастеризованное молоко.

Также при вдыхании пыли в тех местах где обитают зараженный скот, либо в местах разделки туш пораженных бруцеллами.

Исходя из этого следует выделить следующие пути заражения:

контактный, фекально-оральный, воздушно-капельный, вертикальный, артифициальный.

Вертикальный, значит от матери к ребенку, либо при грудном вскармливании.

Артифициальный означает при пересадке органов, либо переливании крови.

В группу риска входят рабочие следующих профессий: фермеры, доярки, пастухи, сотрудники мясокомбината, работники боен, фабрик, которые занимаются перерабатыванием шерсти животных. Служащие лабораторий, ветврачи.

Типы развития болезни:

острый, подострый, хронический.

В зависимости от того или иного типа будут проявляться симптомы заражения различной интенсивности.

Симптомы бруцеллеза

Инкубационный период длится 2-4 недели, бывает, что и 7-60 дней. Все зависит от того какой формы болезнь, если острая стадия, то инкубационный период короткий. Если латентное носительство, то срок составляет до 3 месяцев.

Признаками заболевания являются резкое ухудшение самочувствия, появление симптомов, которые похожи на простудные заболевания, грипп, ОРВИ.

Общие признаки заболевания:

ухудшение самочувствия, слабость, головные недомогания, нарушение сна, температура до 38 градусов, иногда возможно лихорадочное состояние с волнообразными приступами, потеря аппетита, диарея, рвота, вялость, боли мышечного характера, покраснение кожных покров, высыпания, повышенное потоотделение, озноб, увеличение лимфоузлов.

Лихорадка может сохраняться до нескольких месяцев. С момента острого протекания болезни симптомы впоследствии идут на снижение, становятся не такими интенсивными по характеру. Впоследствии состояние становится нормальным.

Симптомы бруцеллеза наиболее стерты у людей пожилого возраста. Клиническая картина смазана. Поначалу больной испытывает легкое недомогание, затем его начинают беспокоить боли в мышцах, суставах, температура повышается.

В подострой стадии симптомы то нарастают, то стихают.

При хронической форме начинают страдать внутренние органы. Долго находясь в организме бактерии поражают многие органы, например, печень, сердце, головной, спинной мозг. Наносят урон репродуктивной системе. Суставы воспаляются, возникает ограниченность в движении. Воспаление может переноситься с одного сустава на другой. Появляется шум в ушах, ухудшение зрение, чувствительность в конечностях нарушается.

Симптомами хронической формы патологии являются:

онемение конечностей, потеря памяти, паралич лицевого нерва, менингит, нарушения концентрации внимания, сбой в координации движений.

Кроме того, со стороны мочевыделительной системы больного могут беспокоить рези и жжение при мочеиспускании, боли при половом контакте.

Пациенты могут чувствовать учащенное сердцебиение, одышку.

Диагностика

Если человек обнаружил у себя такие симптомы как повышение температуры, боль и ломоту в суставах, пояснице, то нужно обследование у специалиста.

Помимо осмотра требуется лабораторная диагностика.

Для выявления бруцеллы необходим посев из крови, либо другой биологической жидкости на специальную питательную среду.

С целью исследования могут назначаться:

анализ серологического характера, анализ бактериологического характера, молекулярно-генетическкого типа.

При обнаружении в материале патогена назначается терапия. В зависимости от того в какой форме протекает заболевание лечение, проводится амбулаторно, либо больного госпитализируют.

Лечение бруцеллеза

При возникновении подозрения на бруцеллез человек идет к терапевту. Далее врач отправляет его уже к инфекционисту. При выполнении диагностики и подтверждении результата назначается грамотная и эффективная терапия.

Легкое течение заболевания лечится амбулаторно. При тяжелой форме положена госпитализация. Пока длится лихорадка больному положен постельный режим. Также ограниченное потребление соли, специальная диета.

Основные препараты для лечения бруцеллеза—антибиотики, далее дезинтоксикационная терапия, симптоматическая и стимулирующая иммунную систему.

Как правило, назначается пара антибиотиков, которые подавляют рост и развитие бруцелл.

Препараты при лечении бруцеллеза

Ципрофлоксацин

Препарат ципрофлоксацин может выпускать в виде таблеток или раствора. Обладает широким спектр действия в отношении бактерий. Относится ко второй группе поколения фторхинолонов. Устойчив в отношение энтерококков, микоплазм, хламидий, стафилококков.

В показаниях к применению идет: пневмония, бруцеллез, простатит, синусит, отит, сепсис, перитонит.

К противопоказаниям относят возраст до 18 лет, беременность, чувствительность к компонентам препарата.

Норфлоксацин

Относится к антибактериальным средствам, группа фторхинолоны. Продается в форме таблеток. Высокая активность к грамотрицательным бактериям, небольшая активность к грамположительным бактериям.

Норфлоксацин применяется при заболеваниях с чувствительностью к данному препарату.

Офлоксацин

Относится к антибактериальным препаратам, группа фторхинолоны. Выпускается в таблетированной форме. Показаниями к использованию будут: инфекции дыхательных путей, ЛОР-органов, мочевых путей, кожи, суставов и костей. Также менингит, пневмония. Из противопоказаний к приему Офлоксацина будут: возраст до 18 лет, беременность, период грудного вскармливания, повышенная чувствительность к компонентам лекарства.

Флероксацин

Выпускается в форме таблеток. Относится к антибактериальным средствам. Имеет широкий спектр действия на грамположительные бактерии стафилококки, коринебактерии, грамотрицательные бактерии стрептококки, сальмонелла, шигелла, клебсиелла. Показаниями к приему антибиотика будут инфекционные заболевания, которые вызваны бактериями чувствительными к Флероксацину.

Из противопоказаний: возраст до 18 лет, беременность, лактация, чувствительность к компонентам лекарства.

Доксициклин

Выпускается в формате таблеток. Имеют высокую активность по отношению к грамположительным и грамотрицательным бактериям. Относится к группе полусинтетических тетрациклинов. Показаниями являются инфекционно-воспалительные заболевания кожи, суставов. Инфекции ЛОР-органов, мочевыводящих путей, дыхательных путей и др.

Рифампицин

Выпускается в таблетках. Антибактериальное лекарство широкого спектра действия. Рифампицин оказывает высокое действие против грамположительных, грамотрицательных бактерий. К показаниям относятся инфекционные болезни с чувствительностью к Рифампицину. Из противопоказаний: возраст до 18 лет, беременность и период лактации.

"