Профилактика, диагностика и лечение рецидивных эхинококковых кист печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, доктор наук Мукантаев Талгат Естурганович Оглавление диссертации доктор наук Мукантаев Талгат Естурганович
Цистный эхинококкоз человека: современная оценка состояния проблемы профилактики, диагностики и лечения рецидива заболевания.
1.1. Этиология, патогенез и эпидемиология цистного эхинококкоза
1.2. Диагностика эхинококкоза печени и его рецидива
1.3. Цистобилиарные свищи и их клиническое значение
1.4. Сколецидные препараты и их эффективность
1.5. Патогенез рецидива эхинококкоза печени и терминологические особенности
1.6. Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени и его рецидивах
1.7. Медикаментозное лечение эхинококкоза печени как окончательный метод лечения
1.8. Чрескожные пункционные малоинвазивные вмешательства в лечении эхинококкоза печени
1.9. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени
1.10. Тактика лечения больных при прорыве эхинококковой кисты печени в брюшную полость
Материал и методы исследования.
2.1. Общая характеристика материала клинических исследований
2.2. Общая характеристика методов исследования
2.3. Материал и методы экспериментальных исследований
Традиционные хирургические вмешательства при эхинококкозе печени и
противорецидивная оперативная техника
Экспериментальная оценка влияния антипаразитарных препаратов контактного действия, используемых для санации брюшной полости, на
гибель зародышевых элементов цистного эхинококка печени
Хирургическая тактика при прорыве эхинококковой кисты печени в брюшную полость
Результаты лапароскопической эхинококкэктомии из печени
Эффективность различных схем противорецидивной химиотерапии
цистного эхинококкоза печени
Профилактика рецидива при чрескожных пункционных методах лечения
Ранняя диагностика и верификация рецидива эхинококкоза печени
9.1. Ранняя диагностика рецидивного эхинококкоза печени
9.2. Верификация рецидивного эхинококкоза печени
Лечение рецидивных эхинококковых кист печени
Цистный эхинококкоз является одним из наиболее серьезных зоонозных инфекций, остающийся актуальной проблемой здравоохранения во многих странах мира [32, 39, 109, 132, 186, 293]. В большинстве развитых стран случаи заболевания эхинококкозом сведены к минимуму и регистрируются лишь у мигрантов. Однако в некоторых странах (Израиль, Центральная Азия, Восточная Европа, Россия) отмечается тенденция к возобновлению заболевания у коренных жителей [257]. В частности, в Казахстане в период с 1988 до 1995 года по поводу цистного эхинококкоза было оперировано менее 1,4 на 100 000 жителей, тогда как в 2000 году показатель увеличился до 5,9 [297] и сохраняется на высоком уровне в настоящее время. В связи с этим, проблема эхинококкоза не утратила своего значения.
История развития хирургии эхинококкоза насчитывает тысячи лет, вместе с тем концепция диагностики и лечения заболевания меняется из года в год [134]. Ключевые изменения связаны с внедрением в клиническую практику УЗИ, малоинвазивной технологии, а также развитием фармакологии.
Хотя кисты чаще всего локализуются в печени (50-65%) и легких (20-30%), полиорганная локализация наблюдается в 15-20% случаев [236, 339], что требует комплексной диагностики заболевания, включая применение различных методов визуализации. С момента инвазии до развития клинической симптоматики может пройти несколько десятков лет. В связи с этим в настоящее время эхинококкоз печени часто является случайной находкой при УЗИ, КТ, МРТ. Специфические для эхинококкоза клинические симптомы отсутствуют, что затрудняет раннюю диагностику заболевания и его рецидивов.
Кисты печеночной локализации осложняются в 5-40% наблюдений [127, 214, 339]. В частности, прорыв эхинококковой кисты в брюшную полость -весьма опасное осложнение в плане последующего развития множества
рецидивных кист из излившихся зародышевых элементов. В 10% наблюдений прорыв кист сопровождается анафилактической реакцией [257]. Цистобилиарные свищи, которые могут быть результатом скрытого прорыва кисты в желчные пути, наблюдаются по некоторым данным у 90% больных с эхинококкозом печени [267]. Нагноение эхинококковой кисты - одно из наиболее частых осложнений, по разным данным наблюдается у 5 - 40% больных [257].
Существуют различные методы лечения цистного эхинококкоза печени. Наиболее освоенный и распространенный в клинической практике является хирургический метод, выполняемый из лапаротомного доступа [5]. Несмотря на это, малоинвазивные методы лечения, такие как лапароскопический и чрескожный пункционный, имеют ряд преимуществ: малая травматичность, меньшее число осложнений, низкая стоимость и кратковременность стационарного лечения [37, 278]. Вместе с тем, основным сдерживающим фактором дальнейшего развития малоинвазивных технологий в хирургии эхинококкоза является нерешенность проблемы рецидива заболевания.
Все методы хирургического лечения эхинококкоза имеют те или иные недостатки, а также сопряжены с различными послеоперационными осложнениями. Радикальные операции более трудоемки, связаны с более высоким операционным риском, но, в то же время, сопровождаются низким риском рецидива [257, 339]. Менее радикальные методы, наоборот, легче выполнить, сопряжены с низкой летальностью, но имеют более высокую вероятность рецидива и развития осложнений со стороны остаточных полостей [187, 189].
Основными осложнениями хирургического лечения эхинококкоза печени являются кровотечение, холангит, сепсис и образование желчных свищей. Периоперационная летальность варьирует от 0,5 % до 4% [162], причем вне
зависимости от форм поражения [187, 254]. В отдельных публикациях показатели летальности доходят до 23,5%, а разнообразных осложнений оперативного лечения - до 12-63% [254].
Рецидив эхинококкоза, как правило, связан либо с нерадикальностью удаления зародышевых элементов оперируемой кисты, либо с дальнейшим развитием ранее не обнаруженных кист [12]. Частота рецидивов по разным данным колеблется в пределах 2% - 25% [89].
В настоящее время оперативное вмешательство принято комбинировать с медикаментозной противорецидивной терапией [73, 132, 162]. Авторы ряда публикаций отмечают их важную роль в предоперационной «стерилизации» кисты и профилактике развития рецидивных кист при утечке гидатидной жидкости [223, 337]. Следует отметить, что схемы проведения медикаментозной противорецидивной терапии различны, что связано с отсутствием убедительных данных об эффективности каждой из них.
Важным моментом из всех принципов апаразитарности и антипаразитарности эхинококкэктомии [12, 32, 183] является обеззараживание элементов паразитарной кисты во время операции, поскольку по ходу хирургического вмешательства невозможно исключить обсеменение протосколексами и другими зародышевыми элементами брюшной и грудной полостей [151, 251,286]. Наряду с высокой обеззараживающей эффективностью у современных препаратов обнаружились нежелательные свойства вызывать различные осложнения, преимущественно со стороны желчных путей [219, 250, 289, 309]. Анализ публикаций свидетельствует, что идеальным ни один из используемых в настоящее время сколецидных препаратов назвать нельзя. Исследования по поиску препаратов с оптимальным сочетанием сколецидной активности и безопасности продолжаются [151, 154, 174].
Прорыв кист печени в брюшную полость по разным данным наблюдается в 1-16% случаях [254, 339]. Клинически прорыв может протекать как бессимптомно [256], так и с яркой клинической картиной, включающей абдоминальную боль и развитие анафилактической реакции [339]. Рецидивы эхинококкоза после прорыва кист печени в брюшную полость наблюдаются в 6,7-28,6% случаев [242, 263, 326]. Малоинвазивные вмешательства при порыве кист печени в брюшную полость не практикуются [254]. Более того, использование сколецидных растворов в этих случаях также проблематично ввиду их повреждающего действия на брюшину при ее орошении и токсического влияния на организм. В связи с этим очевидно, что проблема профилактики рецидива при прорыве эхинококковой кисты в брюшную полость является чрезвычайно актуальной.
Таким образом, в настоящее время накоплен большой опыт применения различных методов диагностики и лечения эхинококковых кист печени. Вместе с тем, в целом проблема рецидива эхинококкоза является не решенной и весьма актуальной.
Целью исследования является улучшение результатов профилактики, диагностики и раннего комплексного лечения рецидивного эхинококкоза печени.
1. Изучить и провести анализ отдаленных результатов хирургического лечения эхинококкоза печени за многолетний период и установить значимость различных факторов риска рецидивирования эхинококкоза печени.
2. Изучить в эксперименте обеззараживающую активность препаратов, используемых при внутрибрюшном прорыве эхинококковых кист печени. Дать экспериментальную оценку эффективности Альбендазола при обсеменении брюшной полости зародышевыми элементами эхинококковой кисты.
3. Изучить клинические и диагностические особенности, а также уточнить хирургическую тактику при эхинококковой кисте печени, осложненной прорывом в брюшную полость.
4. Дать научное обоснование и разработать тактико-технические аспекты лапароскопической эхинококкэктомии из печени при различных типах кист. Дать сравнительную оценку лапароскопическим и лапаротомным вмешательствам при эхинококкозе печени.
5. Дать сравнительную оценку эффективности различных схем проведения противорецидивной химиотерапии цистного эхинококкоза печени Альбендазолом.
6. Уточнить тактико-технические аспекты профилактики рецидива и воспалительно-склеротических изменений в желчных путях при чрескожном пункционном лечении эхинококкоза печени.
7. Изучить возможности различных методов исследования по ранней диагностике рецидива заболевания. Выявить структурные, патогенетические и клинические особенности рецидивного эхинококкоза. Дать научное обоснование.
8. Уточнить показания и изучить эффективность различных методов лечения рецидивного эхинококкоза с учетом возможностей раннего выявления рецидивных кист.
Научная новизна диссертационного исследования.
Впервые на большом клиническом материале проведена комплексная оценка эффективности противорецидивных мероприятий, в том числе при малоинвазивных вмешательствах. Уточнены патогенетические особенности рецидива цистного эхинококкоза печени. Дана оценка значимости различных факторов риска рецидивирования эхинококкоза. Предложены новые тактико -технические рекомендации по профилактике рецидива эхинококкоза печени.
Впервые дана сравнительная оценка эффективности различных схем противорецидивной терапии при цистном эхинококкозе.
Впервые дана научная оценка возможности использования лапароскопической технологии для хирургического лечения эхинококковой кисты печени, осложненной ее прорывом в брюшную полость. Дана экспериментально-клиническая оценка эффективности сколецидных агентов контактного действия при внутрибрюшном прорыве кист.
Доказана эффективность диагностического комплекса по раннему выявлению и верификации рецидивного эхинококкоза печени.
Практическая значимость работы.
В результате проведения исследования разработаны и внедрены практические рекомендации, которые позволяют обеспечить раннюю (в сроки не более 3-4 лет после вмешательства) диагностику рецидивного эхинококкоза при минимальных размерах кист, а также снизить частоту рецидива эхинококкоза до 1 -2% и снизить вероятность развития осложнений при малоинвазивных вмешательствах.
Разработаны рекомендации по профилактике рецидива при интраабдоминальном прорыве эхинококковой кисты печени в брюшную полость. Получены новые научные данные по сколецидной эффективности препаратов контактного действия, используемых при внутрибрюшном прорыве кист.
Положения, выносимые на защиту.
1. Рецидивирование эхинококкоза обусловлено влиянием многих факторов, степень влияния отдельных из которых могут нивелироваться влиянием других факторов. Эффективной мерой профилактики рецидива эхинококкоза после хирургического лечения, при условии соблюдения принципов апаразитарности
и антипаразитарности, является проведение противорецидивной терапии Альбендазолом.
2. Лапароскопическая эхинококкэктомия из печени при состоявшемся остром прорыве кисты в брюшную полость технически возможна и тактически оправдана.
3. Эффективная антипаразитарная обработка свободной брюшной полости при остром прорыве эхинококковой кисты остается не решенной проблемой в силу отсутствия средств с достаточной антипаразитарной активностью при незначительном токсическом и местном повреждающем воздействии на брюшину. Обеззараживающий эффект антипаразитарных растворов контактного действия, предложенных к настоящему времени для санации брюшной полости при прорыве кист, при 10 минутной экспозиции принципиально не отличается от эффекта промывания брюшной полости физиологическим раствором.
4. Проведение противорецидивной терапии Альбендазолом достоверно снижает вероятность развития рецидива эхинококкоза печени в первые три года после хирургического лечения. При прорыве эхинококковой кисты, множественном эхинококкозе и при исходно рецидивном характере поражения противорецидивная терапия эффективна при проведении повторных курсов. Различные варианты схем назначения курсов противорецидивной терапии не уступают по эффективности друг перед другом.
5. Ранняя диагностика рецидива эхинококкоза клинически оправдана возможностью выявления кист, по своим характеристикам доступных для пункционного и медикаментозного лечения. Для исключения рецидива эхинококкоза ИФА имеет принципиальное значение лишь позже 2-3 лет после оперативного лечения при отсутствии визуализации кист лучевыми методами исследования.
6. УЗИ для верификации рецидивных кист печени CE1 и CE2 типов, как правило, достаточно. При кистах CL-типа при первично множественном эхинококкозе и в относительно поздние сроки после операции верификация паразитарного характера кист данными УЗИ, КТ, МСКТ и МРТ затруднена.
Внедрение результатов исследования в практическое здравоохранение и учебный процесс.
Результаты исследования внедрены в практику отделения видеоэндоскопической хирургии ГКП на ПХВ « Мангистауская областная больница» ( г. Актау, Казахстан ), клинических баз кафедры факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский Университет), ГКП на ПХВ «Атырауская областная больница» (г. Атырау, Казахстан), ГКП на ПХВ «Актюбинская областная больница» (г. Актобе, Казахстан), ГКП на ПХВ «Уральская областная больница» (г. Уральск, Казахстан), ГКП на ПХВ «Медицинский центр Управления делами Президента Республики Казахстан» (г. Астана, Казахстан). Результаты исследования используются при чтении лекций и проведении практических занятий на кафедрах факультетской хирургии №1 ФГАОУ ВО Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова Минздрава РФ (Сеченовский Университет), эндоскопической хирургии АО «Медицинский университет Астана» (г. Астана, Казахстан), госпитальной хирургии Западно-Казахстанской государственной медицинской академии им. М.Оспанова (г. Актобе, Казахстан).
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК Рецидив эхинококковой болезни: патогенетические аспекты, профилактика, ранняя диагностика и лечение 2006 год, доктор медицинских наук Ахмедов, Ильяс Гаджимурадович Хирургическая тактика остаточной полости после эхинококкэктомии печени 2022 год, кандидат наук Джаборов Абдугаффор Ибрагимджонович Диагностика и хирургическое лечение эхинококкоза печени и органов брюшной полости 2005 год, доктор медицинских наук Назаров, Шохин Кувватович Профилактика и лечение рецидива эхинококкоза печени в ближайшие и отдаленные сроки после хирургического лечения 2017 год, кандидат наук Лукманов, Мурад Ильгизович Выбор способа антипаразитарной обработки при эхинококкэктомии печени 2004 год, кандидат медицинских наук Гаджиабакаров, Гаджиабакар Магомедович Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Профилактика, диагностика и лечение рецидивных эхинококковых кист печени»
Материалы диссертации обсуждены на IV Международном конгрессе Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Астана, 19-20 июня
2014), на конференции Общества хирургов Мангистауской области (Казахстан, 14 апреля 2015), Всероссийской конференции хирургов, посвященной 95-летию проф. Р.П.Аскерханова (г. Махачкала, 7-8 ноября 2015г.), V Международном конгрессе Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Павлодар, 07-14 сентября 2015), VI Международном конгрессе Казахстанской ассоциации эндоскопических хирургов (г. Актобе, 03-05 сентября 2016), XIX съезде Российского общества эндоскопических хирургов (г. Москва, 16-18 февраля, 2016г.). Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры факультетской хирургии №1 лечебного факультета ФГАОУ ВО Первый МГМУ им. И.М.Сеченова Минздрава России (Сеченовский Университет) 02 октября 2017 г.
Личный вклад автора.
Автор самостоятельно сформулировал цель и задачи исследования, сделал обзор литературы. Автором лично разработан дизайн исследования, проведен анализ архивного материала. Самостоятельно выполнены проспективные исследования, получены и проанализированы их результаты. Автором выполнены все лапароскопические вмешательства, самостоятельно выполнены экспериментальные исследования. Автор принимал участие в выполнении большинства открытых хирургических вмешательств в качестве оператора и ассистента. Медикаментозная профилактика рецидива эхинококкоза после хирургического лечения проводилась под контролем автора диссертации. Выводы и практические рекомендации сформулированы автором лично.
По теме диссертации автором опубликовано 18 научных работ, в том числе 11 статей в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации материалов диссертационных работ.
Структура и объем работы. Диссертация изложена на 229 страницах машинописи, состоит из введения, обзора литературы, 10 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 344 источника, в том числе 150 - на русском и 194 - иностранном языках. Работа иллюстрирована 54 рисунками и 14 таблицами.
ЦИСТНЫЙ ЭХИНОКОККОЗ ЧЕЛОВЕКА: СОВРЕМЕННАЯ
ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ПРОБЛЕМЫ ПРОФИЛАКТИКИ,
ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РЕЦИДИВА ЗАБОЛЕВАНИЯ.
1.1. Общая характеристика проблемы эхинококкоза. Этиология, патогенез и эпидемиология цистного эхинококкоза.
Цистный эхинококкоз является одним из наиболее серьезных зоонозных инфекций, которая наносит ущерб человеку и животным в фермерских хозяйствах во многих странах мира [155, 173, 257]. Гидатидозная форма цистного эхинококкоза развивается в результате заражения человека и животных, являющихся промежуточными хозяевами, паразитом E.granulosus [254]. Имагинальная (кишечная) форма цистного эхинококкоза у человека не описана, но наблюдается у хищных животных (волки, лисицы, собаки, шакалы) - окончательных хозяев паразита.
Цистный эхинококкоз распространен во всем мире, преимущественно в животноводческих регионах. В неэндемических регионах заболевание регистрируется преимущественно у мигрантов [73, 80, 131]. Эхинококкоз часто сочетается с другими паразитозами [68]. В том числе регистрируются единичные случаи сочетания цистного эхинококкоза и альвеолярного эхинококкоза у пациентов [85]. Данные литературы последних лет свидетельствуют об актуальности проблемы цистного эхинококкоза во многих странах мира [29, 32, 39, 56, 109, 132, 150, 186, 264, 293].
Наибольшая заболеваемость населения зарегистрирована в странах Средиземноморья, Средней Азии, России и Китае [26, 69, 74, 86, 98, 114]. В частности, в провинции Сычуань в 1997-1998 годах цистным эхинококкозом было поражено 2,1% населения [333]. Гиперэндемичными считаются и некоторые регионы Северной и Восточной Африки, где пораженность
населения составляет более 3%, а также Южной Америки и Австралии [194]. В Турции распространенность цистным эхинококкозом в 1991 году составила 585 на 100000 населения, а в 1999 году - 291 на 100000 [339].
В большинстве развитых стран случаи заболевания эхинококкозом сведены к минимуму и регистрируются лишь завозные случаи у мигрантов. Однако, в некоторых странах (Израиль, Центральная Азия, Восточная Европа, Южная Америка) отмечается тенденция к возобновлению заболевания у коренных жителей [173, 194, 221, 320]. В частности, в Болгарии ежегодная заболеваемость эхинококкозом у детей возросла с 0,7 на 100 000 в 1971-1982 годах до 5,4 в 1995 году [90], в Дагестане показатель вырос с 0,8-2,5 в 1985-1995 годы до 5,8 в 2005 году [12]. В Казахстане в период с 1988 до 1995 года по поводу цистного эхинококкоза хирургическому лечению подверглись менее 1,4 на 100 000 жителей, тогда как в 2000 году показатель увеличился до 5,9 [295, 297, 298].
Различают 4 вида эхинококка [185, 280]. У вида Е^гапи^ш, актуального для Казахстана и России, описаны десять различных генетических штаммов: овечьи штаммы и G2), коровьи штаммы ^3 и G5), лошадиный штамм ^4), верблюжий штамм ^6), свиные штаммы ^7 и G9), оленьи штаммы ^8 - 010) [246, 318]. Наиболее распространенным является овечий штамм, циркулирующий между овцами и приотарными или бродячими собаками [259].
Окончательные хозяева паразитов заражаются при поедании выбракованных органов скота, содержащих эхинококковые кисты или их содержимое. При этом в кишечнике зараженных животных протосколексы своими крючьями фиксируются к слизистой оболочке и в течение 2-3 месяцев развиваются до взрослых особей (сколексы), способных выделять яйца [239, 317, 319]. Эхинококковые сколексы состоят из трех члеников. Последний членик при созревании в нем яиц отбрасывается и с калом выводится наружу, тем самым, обсеменяя среду обитания животного [303]. Отбросившийся членик
сколекса, ритмично сокращаясь, не только выдавливает яйца из себя, но и может самостоятельно проползти на 1-1,5 метра, расширяя площадь обсеменения [40].
После поглощения яиц промежуточными хозяевами, в том числе и человеком, из них в кишечнике высвобождаются онкосферы - зародыши эхинококка. Далее, онкосфера проникает сквозь кишечную стенку в кровеносные и лимфатические сосуды, распространяются с током крови и лимфы, поражая тем самым различные органы и ткани [302], а также влияя на функции различных систем [79, 97]. Из осевших в них онкосфер развиваются эхинококковые кисты [207]. Темпы развития эхинококковой кисты могут быть различными, по некоторым данным, в пределах 10-30 мм в год [12, 307].
Человек, являясь случайным промежуточным хозяином паразита [155], заражается эхинококкозом фекально-оральным путем при контакте с зараженными домашними животными и приотарными собаками, у которых на шерсти могут быть яйца паразита [254, 339]. Воздушно-капельный путь считается возможным, но является менее значимым. У зараженных собак наиболее обсемененными являются волосы вокруг ануса, на морде и лапах [253]. Яйца эхинококка могут попасть в организм животного и человека с загрязненной водой, овощами и ягодами [175, 241].
Цистный эхинококкоз наблюдается во всех возрастных группах, в том числе до 15% случаев заболевания регистрируются у детей до 14 лет [42, 115, 138].
Эхинококковая киста - гидатида (личинка эхинококка) представляет собой сферическое образование, заполненное жидкостью. Стенка гидатиды состоит из внутреннего клеточного (зародышевого) слоя, состоящего из 5-7 слоев клеток, и внешнего бесклеточного (кутикулярного, хитинового, слоистого) слоя, имеющего различную (до 2-3 мм) толщину. На внутреннем слое формируются
выводковые капсулы и протосколексы паразита. Подобный процесс, как считают отдельные ученые, может происходить и с внешней стороны, называясь экзогенным почкованием [90, 315], что коренным образом меняет представление о патогенезе рецидива эхинококкоза.
С момента инвазии онкосферы в тканях макроорганизма вокруг развивающейся паразитарной кисты формируется гранулематозная воспалительная реакция, с последующим развитием фиброзной ткани, образующей перицисту (фиброзную капсулу) [302].
Эхинококковые кисты могут локализоваться в любых органах и тканях. Чаще всего кисты локализуются в печени (50-65%) и легких (20-30%) [108], полиорганная локализация наблюдается в 20-30% случаев [1, 144, 189, 223, 236, 304, 339]. До 15% случаев эхинококкоза составляют относительно редкие локализации: головной мозг [50, 126], поджелудочная железа [27], почки [28, 50, 106], сердце [4, 41, 54, 76, 100, 121], конечности [87], позвоночник [149], надпочечники [23], яичники [140], щитовидная железа [24, 25] и др. Нередко наблюдаются множественные поражения кистами, при которых мишенями являются различные органы, относящиеся к «редкой» локализации [104, 205].
В ответ на инвазию в организме у человека реализуется сложная иммунологическая реакция, изученная как в клинических исследованиях, так и в эксперименте [120, 314, 323, 344]. В раннем периоде развития паразитарной кисты запускается клеточная реакция с участием макрофагов, нейтрофилов и эозинофилов [161, 282, 283]. Гуморальный ответ, как правило, запаздывает и может не проявиться в течение длительного времени (этим обусловлены частые ложноотрицательные результаты ИФА при малых эхинококковых кистах). Однако в более позднем периоде и при поведении провокационных проб [14] уровни антител (^Е , IgG2 и IgG4) могут значительно увеличиться [342]. Повышенные титры ^Е на антигены к эхинококку ответственны за
аллергические реакции, такие как зуд, крапивница и анафилактический шок [330].
Е. granulosus индуцирует как TH1 и TH2 цитокиновый ответ. При эхинококкозе печени отмечается нетипичное одновременное повышение уровня TH1 цитокинов, особенно интерферон- у (IFN- у) [40, 43], и TH2 цитокинов, таких как IL-4, IL-5 и IL-6 [245, 283, 342]. После гибели паразита или его удаления TH2 цитокиновый ответ быстро падает и TH1 ответ становится преобладающим [281]. Эхинококковая киста обладает молекулярной мимикрией [191], способна модулировать иммунный ответ хозяина [331], менять функцию лейкоцитов [160], снижать комплементарную активность [204], что обеспечивает минимум отрицательного воздействия со стороны макроорганизма.
Установление времени инвазии в конкретном клиническом случае практически невозможно. С момента инвазии до развития клинической симптоматики может пройти несколько десятков лет. Клиническая картина эхинококкоза зависит от локализации и количества кист, их размеров, темпов роста каждой кисты, наличия и характера осложнений [156, 302, 307, 314]. Следует отметить, что специфические для эхинококкоза клинические симптомы отсутствуют. Возможны любые клинические симптомы и их сочетание. При малых эхинококковых кистах печени клинические проявления инвазии отсутствуют. Однако после из случайного выявления в клинической картине на передний план выступают психологические аспекты, значительно сказывающиеся на качестве жизни [2, 3].
Цистный эхинококкоз печени осложняется в 26-63% случаев [18, 113, 117, 119, 127]. При повреждении стенки кисты наряду с местными проявлениями прорыва возможны системные иммунологические реакции. В 10% случаев прорыва кист наблюдаются анафилактические реакции [207]. Прорыв
эхинококковой кисты в брюшную полость весьма опасное осложнение в плане последующего развития множества вторичных кист из зародышевых элементов [314]. Прорыв эхинококковой кисты в желчные пути часто приводит к механической желтухе. Цистобилиарные свищи, которые могут быть результатом скрытого прорыва кисты в желчные пути, наблюдаются по некоторым данным у 90% больных с эхинококкозом печени [267].
Обструкция или сдавление желчных путей или портальных вен могут привести к атрофии сегмента или доли, где развивается киста [276]. Другими осложнениями эхинококкоза печени являются вторичный холангит [164], портальная гипертензия и асцит [324], нагноение кисты и формирование абсцессов в брюшной полости, формирование свищей, в частности трансдиафрагмальных бронхобилиарных [224, 264, 266]. Нагноение эхинококковой кисты - одно из наиболее частых осложнений, наблюдаемое по разным данным в 5 - 40% случаев [199]. Встречаются и редкие осложнения, в частности, прорыв кисты в желудок с развитием желудочного кровотечения [338].
1.2. Диагностика эхинококкоза печени и его рецидива.
Диагностика эхинококкоза основана на использовании методов визуализации [52, 67, 70, 95, 142]. Вместе с тем основой предварительного диагноза являются результаты клинических и лабораторных методов исследования [101, 314]. В настоящее время в связи с широким внедрением ультразвуковой диагностической технологии в медицине, эхинококкоз печени нередко является случайной находкой при обследовании в доклинической стадии [77, 271]. Ультразвуковое исследование является стандартом для определения числа, локализации, размеров и жизнеспособности эхинококковых
кист в печени и других органах брюшной полости [124, 181, 264, 266, 278, 299], а также для мониторинга результатов лечения.
Повышению эффективности использования УЗИ при эхинококкозе способствует обновленная классификация ОИагЫ [173, 206] в модификации ВОЗ [264, 334]. Вместе с тем, УЗИ не всегда способно дифференцировать эхинококковые кисты от других объемных образований, таких как непаразитарные кисты, опухоли или абсцессы печени. В связи с этим немаловажную роль играют дополнительные методы визуализации, в частности магнитно-резонансная томография и компьютерная томография [218], обладающие сравнительно более высокой чувствительностью и специфичностью, чем УЗИ [62].
Несмотря на высокую эффективность УЗИ, КТ, МРТ [244, 264, 278, 292, 310, 314], нередко возникают сложности в дооперационной диагностике заболевания, и диагноз верифицируется интраоперационно, в особенности при редких локализациях кист [99, 304]. Наиболее опасными в этом плане локализациями являются эхинококкоз головного мозга, сердца, крупных сосудов, диагностике которых уделяется особое внимание [104, 192].
Серологическая (иммунологическая) диагностика является важным инструментом для мониторинга результатов хирургического или медикаментозного лечения [101, 173, 285, 301], хотя не редки ложноположительные и ложноотрицательные результаты [212, 222, 236, 264, 302, 329, 343]. Чувствительность различных серологических тестов, используемых для диагностики эхинококкоза, варьирует от 64 до 87% [236, 239].
Часто при молодых и неповрежденных эхинококковых кистах возможны ложноотрицательные результаты, тогда как при ранее имевшем месте прорыве отмечается положительный результат, выражающийся в высоких титрах. Из
серологических тестов наибольшее практическое значение имеет иммуноферментный анализ (ИФА) и иммуноблоттинг [184]. Имеются отдельные публикации, показывающие эффективность точечной иммуноферментной реакции (ДОТ-ИФА) при эхинококкозе [94]. Ранее используемые тест Casoni, реакция связывания комплемента, реакция непрямой гемагглютинации, тест непрямой иммунофлюоресценции, реакция латекс-агглютинации в настоящее время практически утратили свои позиции.
Для серодиагностики эхинококкоза используются наиболее специфичные антигены гидатидной жидкости - антигенен B (AGB) и антиген 5 (AG5) [222, 343]. Одной из основных проблем серодиагностики является перекрестная реакция с антигенами других паразитов [240, 258, 272], а также длительное сохранение антител после излечения [264], что приводит к ложноположительным результатам ИФА.
Одним из наиболее специфичных методов диагностики эхинококкоза является микроскопическое исследование аспирата из кисты, полученного при тонкоигольной пункции под ультразвуковым наведением [90, 278, 284]. Выявление протосколексов, выводковых капсул или их фрагментов при микроскопии аспирата делает диагноз бесспорным. Применение тонкоигольной пункции для дифференциальной диагностики эхинококкоза допустимо, как правило, при планировании малоинвазивного вмешательства и только под прикрытием медикаментозного лечения специфическими
противоэхинококковыми препаратами, например, Альбендазолом [90]. Пункция должна быть прицельной с соблюдением апаразитарной техники. Альбендазол рекомендуется назначать за 4 дня до пункции и, при подтверждении диагноза, в течение не менее 1 месяца после нее [217, 266]. Обнаружение специфического IgE и эозинофилии не имеет дифференциально-диагностического значения [231].
Наряду с диагностикой и дифференциальной диагностикой эхинококкоза, важное клиническое значение имеет диагностика осложнений эхинококкоза [53, 65, 66], дооперационное выявление цистобилиарных свищей, ранняя диагностика заболевания и его рецидива, получение информации о характере поражения, имеющее значение для выбора оптимальной тактики лечения [136].
Диагностика рецидива эхинококкоза включает в себя два понятия: констатация факта рецидивирования (выявление рецидива) и верификация рецидивного характера выявленной кисты. Верификация рецидивного характера выявленной кисты основана на использование тех же методов исследования, что и диагностика первичного эхинококкоза и не имеет принципиальных особенностей. Однако раннее выявление рецидивирования болезни у оперированных больных - проблема, которая недостаточно разрешена [110, 111].
Отдельные публикации по этой проблеме показывают, что раннее выявление рецидива заболевания возможно путем проведения диспансеризации пациентов [13]. Вместе с тем, публикации авторов показывают, что нередко выявляемые рецидивные кисты имеют большие размеры или дочерние кисты, что свидетельствует о позднем их выявлении.
1.3. Цистобилиарные свищи и их клиническое значение.
Цистобилиарные свищи при эхинококкозе печени, как и цистобронхиальные свищи при эхинококкозе легких - сложные проблемы, над решением которых работают многие специалисты [44, 78, 102, 122, 143]. Установлено, что в 80-90% случаях эхинококковые кисты печени имеют цистобилиарные фистулы [6, 130, 291]. Поэтому, их диагностике в предоперационном периоде уделяется пристальное внимание [163, 209, 275].
Наиболее эффективным методом предоперационной диагностики цистобилиарных свищей считается эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ), которая позволяет при необходимости провести сфинктеротомию и декомпрессию холедоха [213]. ЭРХПГ, по другим данным, может спровоцировать панкреатические осложнения [279] и дает ложноотрицательные результаты в 17-20% случаев. Ложноотрицательные результаты преимущественно связаны с небольшим диаметром свища, высоким интракистозным давлением, транзиторной обструкцией свища фрагментами содержимого кисты [260]. Диагностика и лечение цистобилиарного свища возможна и малоинвазивными интраоперационными технологиями [6].
Отдельные авторы не видят преимущества дооперационной верификации цистобилиарных сообщений с помощью ЭРПХГ при планировании лапароскопической эхинококкэктомии. Возможности эндовидеоскопии остаточной полости позволяют компенсировать отказ от дооперационной верификации свищей с помощью ЭРПХГ [261, 279].
Обструкция желчных путей плотными фрагментами содержимого кисты констатируется в 5-10% случаев, причем в 66,6% из них может развиться механическая желтуха. Установлено, что это возможно при диаметре цистобилиарного свища не менее 5 мм. Кроме того, функционирование цистобилиарных фистул чаще происходит при относительно крупных (в среднем 10,2 см) кистах, тогда как у кист с отсутствием существенного желчеотделения из цистобилиарного свища средний диаметр составляет 6,1 см. На основании этого авторы публикаций считают необходимым ограничить показания к ЭРПХГ лишь осложненными случаями и при крупных неосложненных кистах [235, 260].
Для лечения цистобилиарного свища, при невозможности его более радикального лечения, необходимо провести дренирование внепеченочных
желчных протоков [307]. Существуют эндоскопические методы решения проблемы желчеистечения из остаточных полостей: проведение эндоскопической сфинктеротомии с установкой дуоденобилиарного стента, установка назогастродуоденобилиарного дренажа [227]. Самопроизвольная ликвидация цистобилиарного свища возможна, как считают авторы публикаций, при дебите желчи менее 100 мл [228, 307].
1.4. Сколецидные препараты и их эффективность.
В гидатидной жидкости содержится большое число протосколексов и других зародышевых элементов, способных трансформироваться в новые кисты [61]. Поэтому не вызывает сомнения, что прорыв кисты в брюшную полость или разлив гидатидной жидкости по ходу операции может привести к рецидиву болезни [202, 251, 286]. Профилактика такого развития событий обеспечивается комплексом мероприятий, которые были объединены в принципы апаразитарности и антипаразитарности по А.З.Вафину [31].
Одним из ключевых моментов апаразитарности и антипаразитарности эхинококкэктомии является обеззараживание элементов паразитарной кисты во время операции, поскольку по ходу хирургического вмешательства невозможно исключить обсеменение протосколексами и другими зародышевыми элементами перикистозной зоны [147, 148]. Несмотря на рутинность данного этапа эхинококкэктомии, в отдельных публикациях подвергается сомнению целесообразность введения антипаразитарного раствора до вскрытия кисты [166, 273]. Это связано с развитием в отдельных случаях склерозирующего холангита, а также отсутствием объективных доказательств по токсичности препарата и действенности его на зародышевые элементы эхинококка, в частности на зародышевые элементы дочерних кист [168, 174, 252].
Сколецидный препарат, используемый во время эхинококкэктомии, должен быть относительно дешевым, быстро приводить к полной гибели зародышевых элементов, а также не иметь местных и системных побочных эффектов [154].
Среди различных сколецидных агентов, используемых в прошлом, формалин был одним из первых и наиболее часто используемых. Несмотря на свою эффективность, он в настоящее время не используется из-за связанных с ним токсических осложнений [168].
Имеется немало публикаций по сколецидной активности других препаратов, используемых при эхинококкэктомии [202]. В частности, Besim H с соавт. (1998) пришли к выводу, что наиболее эффективен 1-10% раствор комбинированного препарата Savlon (15% цетримид и 1,5% хлоргексидин) при экспозиции 5-10 минут. Близкими к нему по эффективности оказались 95% этиловый спирт, 20% раствор NaCl, 1,5-3% перекись водорода, 50-100% бетадин [11, 173].
Исследования по поиску препаратов с оптимальным сочетанием сколецидной активности и безопасности продолжаются. Caglar R. с соавт. (2008) [174] в эксперименте оценил эффективность 0,9% NaCl (для контроля), 20% NaCl, 20% нитрата серебра, Альбендазола 20 мг/см3, 50% раствора декстрозы, 20% маннита и раствора Aminomix-1 при экспозиции от 5 до 60 мин. на взвеси протосколексов in vitro. При этом было установлено, что гибель всех протосколексов (полное их окрашивание эозином) отмечена при экспозиции 20% нитрата серебра в течение 20 минут, 50% декстрозы и раствора Aminomix-1 в течение 30 минут, 20% NaCl и 20 % маннита в течение 45 минут. При экспозиции Альбендазола наблюдалась гибель 65% протосколексов в течение первых 5 минут, а через 60 минут - 70% протосколексов. Авторы пришли к выводу, что Aminomix - 1, 20% раствор маннита и 50% раствор декстрозы более предпочтительны к использованию при эхинококкэктомии, поскольку они легко
доступны, безопасны при попадании в сосуды, и имеют равное или более высокую эффективность, чем 20% NaCl.
Abbas A.E. с соавт. (2012) [151] провели исследование сколецидной активности водно-спиртовых и хлороформенных экстрактов чеснока, семян тыквы сквош и семян фундука. В качестве критерия гибели протосколексов было использовано свойство окрашивания их в нативном препарате эозином. Авторы установили, что все исследованные экстракты в той или иной степени обладают сколецидным эффектом. Однако только экстракт чеснока при концентрации 50 мг/мл и экспозиции в течение 60 минут приводил к гибели до 98-99% протосколексов. Между тем, авторы признаются, что необходимо удостовериться в эффективности и безопасности данного препарата в клинических условиях.
Adas G. с соавт. (2009) проанализировали эффективность метаболитов Альбендазола в качестве сколецидного агента контактного действия in vitro [154]. По сравнению с 20% NaCl, 3% H2O2, цетримидом, Альбендазол сульфоксид и Альбендазол сульфон обладали большим сколецидным эффектом, обеспечивая гибель 98,4-98,6% протосколексов при 5 минутной экспозиции и 99,5-99,6% - при экспозиции в 10 минут.
Этиловый спирт как сколецидный агент, как правило, предпочтителен при чрескожном пункционном лечении эхинококкоза [168], хотя и при нем отмечены случаи склерозирующего холангита, преимущественно при высоких концентрациях препарата. Аналогичные проблемы наряду с высокой сколецидной эффективностью обнаружились и у других вышеприведенных препаратов.
Так, Sathyanarayana M.V. с соавт., (1996) описали случай развития метаболического ацидоза при использовании комбинированного раствора цетримид-хлоргексидин [289].
Michalodimitrakis M. с соавт. (2012) сообщили о летальном случае из-за гипернатремии при лапароскопической эхинококкэктомии с использованием гипертонического раствора в качестве сколецидного агента [250]. Stoianov G. с соавт. (1998) приводят наблюдение развития склерозирующего холангита при использовании 30% раствора NaCl во время эхинококкэктомии [309]. Belghiti J. с соавт. (1986) обобщили пять случаев склерозирующего холангита после эхинококкэктомии, вызванного 2% формалином (у 2 пациентов) и 20% раствором NaCl (в 3 случаях) [166].
Непосредственная роль сколецидных препаратов в развитии склерозирующего холангита была продемонстрирована в ряде экспериментальных исследований. Так, Hosseini S.V. с соавт. (2008) [219] показали, что через 6 месяцев после введения в желчные пути кроликам 0,5% раствора нитрата серебра у 58% животных развился склерозирующий холангит, а при использовании 20% хлороформного экстракта чеснока - у 8% кроликов.
