Грипп этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

29 августа, 2017 hosp3

Энтеровирусные болезни — острые инфекционные заболева­ния, вызываемые кишечными вирусами из группы Коксаки и ECHO. Клинические проявления многообразны, нередко связаны с поражением центральной нервной системы, мышц, миокарда и кожных покровов.

Этиология. Возбудители энтеровирусных болезней—неполиомиелитные вирусы. Кишечные вирусы относятся к пикорнавирусам (семейство Picornavindae, род Enter—ovirus). Существует 23 серотипа вируса Коксаки А, 6 серотиггов Коксаки В, 32 серотипа

виру­сов ECHO и еще 5 энтеровирусов человека (энтеровирусы 68-72 типов). Энтеровирус 70 является возбудителем острого геморраги­ческого конъюнктивита. Энтеровирус 72 соответствует вирусу ге­патита А (см. вирусные гепатиты). Общие свойства энтеровирусов: а) небольшие размеры (15-35 нм), б) содержат РНК, в) устойчивы к эфиру, 70% спирту, 5% лизолу, к замораживанию.

Эпидемиология. Источником инфекции является только чело­век. Инфекция передается воздушно-капельным (от больных) и фекально-оральным (от вирусоносителей) путем. Заболевание рас­пространено повсеместно. В странах умеренного климата харак­терна сезонность с повышением заболеваемости в конце лета и в начале осени. Заболевают преимущественно дети и лица молодо­го возраста. Заболевания наблюдаются в виде спорадических слу­чаев, локальных вспышек (чаще в детских коллективах) и в виде крупных эпидемий, поражающих ряд стран.

Патогенез. Кишечные вирусы проникают в организм через сли­зистую оболочку верхних отделов респираторного и пищевари­тельного тракта. В ряде случаев на месте ворот инфекции возни­кают изменения в виде поражения слизистых оболочек (синдром острого респираторного заболевания, фарингиты, герпангина). После накопления вируса в месте первичного размножения возбудитель проникает в кровь (вирусемия) и разносится по всему организму. Энтеровирусы обладают тропизмом к нервной ткани, мышцам и эпителиальным клеткам, что проявляется и в клиничес­кой картине болезни, а также в морфологических изменениях тка­ней. Некоторое значение имеет лимфогенное распространение ви­русов. У беременных возможно внутриутробное поражение пло­да. Перенесенное энтеровирусное заболевание (или инаппарантная инфекция) оставляет после себя иммунитет к тому типу вируса, которым была обусловлена инфекция. Существуют перекрестные иммунологические реакции к некоторым энтеровирусам.

Симптомы и течение. Инкубационный период продолжается от 2 до 10 дней (чаще 3-4 дня). Энтеровирусные болезни характе­ризуются многообразием клинических проявлений. Некоторые из клинических форм (герпангина, эпидемическая миалгия, перикар­диты) связаны с определенной группой энтеровирусов. Заболева­ния начинаются остро. Ниже приводится краткая характеристика отдельных клинических форм. Нередко наблюдаются сочетанные признаки различных клинических форм.

Герпангина вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 2,3,4, 6,7 и 10) и Коксаки В-3. Заболевание начинается остро, быстро повышается температура тела до 39-40°С, однако общее состоя­ние больных остается удовлетворительным. Лихорадка длится 2-5 дней. Боли в горле выражены умеренно или отсутствуют. Харак­терны изменения зева: на фоне умеренно гиперемированной сли­зистой оболочки зева появляются единичные (от 1 до 20) четко отграниченные элементы, которые иногда представлены в виде небольших папул (1-2 мм в диаметре), затем они превращаются в пузырьки (до 5 мм), наполненные прозрачной жидкостью. Пузырь­ки быстро лопаются, и на их месте возникают поверхностные изъязвления, покрытые сероватым налетом и окруженные узким венчиком гиперемированной слизистой оболочки. Отдельные яз­вочки могут сливаться, образуя более обширные дефекты (до 7 мм). Расположены они на передних дужках, реже на нёбе, язычке, нёбных миндалинах. К 4-7-му дню болезни наступает заживление дефекта слизистой оболочки без каких-либо следов. У 1/3 больных наблюдаются и другие проявления энтеровирусных заболеваний.

Эпидемическая миалгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) вы­зывается вирусами Коксаки В (типы 1-5), Коксаки А-9 и возможно некоторыми вирусами ECHO (типы 1,6,9). Заболевание начинается внезапно. Появляется озноб, повышение температуры тела (до 39-40°С) и почти одновременно сильнейшие мышечные боли, которые локализуются в мышцах живота (часто в пупочной области) и в ниж­них отделах грудной клетки. Боль усиливается при движении, кашле. Приступы миалгаи продолжаются 5-10 мин и повторяются через 30-60 мин. Иногда они более длительны (от нескольких часов до 1-2 сут). Лихорадка чаще длится 2-3 дня. У половины больных отмечает­ся вторая волна лихорадки с новым приступом болей. У отдельных больных в это время развивается картина серозного менингита (на 5-7-й день болезни). Из других симптомов часто отмечают гиперемию слизистой оболочки зева, лимфаденопатию, иногда экзантему.

Серозный менингит — одна из распространенных форм энтеровирусных болезней, вызывается всеми группами энтеровирусов (Коксаки А (типы 2,4,7,9), Коксаки В (типы 1-5), ECHO (типы 4, 6,9,11,16, 30). Наблюдается как в виде спорадических случаев, так и в виде эпидемических вспышек. Начинается остро с повы­шения температуры тела (до 39—40°С) и симптомов общей инток­сикации. К концу 1 -го или на 2-й день болезни появляются четко выраженные менингеальные симптомы (сильная головная боль, ри­гидность затылочных мышц, симптомы Кернига, Брудзинского и др.). Иногда наблюдаются другие симптомы энтеровирусной ин­фекции (миалгия, экзантема, поражение миокарда, гиперемия сли­зистой оболочки зева). Спинномозговая жидкость вытекает под давлением, прозрачная, цитоз 200-300 в 1 мкл, нейтрофилов до 50%, содержание сахара и хлоридов нормальное. У некоторых больных отмечается вторая волна лихорадки.

Миелит (с параличами) может вызываться вирусами Коксаки А (типы 4,7,10,14) и В (типы 1-6), а также вирусами ECHO (типы 2,4,6,7,9,11,16). По клиническим симптомам и течению напо­минает паралитические формы полиомиелита. Протекает легче. Парезы.и параличи проходят относительно быстро с восстановле­нием двигательных функций. Иногда протекают тяжело. Описаны летальные исходы.

Энцефаломиокардит новорожденных вызывается вирусами Кок­саки В (типы 2-5). Характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью (до 60-80%). Описаны небольшие вспышки. Основ­ные признаки: лихорадка, расстройство питания, повышенная сонливость, судороги, цианоз, желтуха, тахикардия, расширение границ сердца, коллапс, геморрагии, увеличение печени и селезенки, понос.

Энцефалит вызывается вирусами Коксаки и ECHO. Тяжесть заболевания широко варьирует. В легких случаях проявляется лишь отдельными, не резко выраженными симптомами и изменениями ЭЭГ. В тяжелых случаях протекает с нарушением сознания, хореоподобными подергиваниями мышц, судорогами, нистагмом, пара­личом лицевого нерва.

Перикардиты и миокардиты вызываются вирусами Коксаки В (типы 2-5) и вирусами ECHO (типы 1,6,8,9,19). Появляются умеренная лихорадка, общая слабость, боли в области сердца, глу­хость тонов, шум трения перикарда, возможен выпот в полость пе­рикарда. Выявляются характерные для миокардита изменения ЭКГ. Течение благоприятное.

Инфекционная экзантема (бостонская экзантема, эпидемичес­кая экзантема, кореподобная и краснухоподобная экзантемы) чаще обусловлена вирусами ECHO (типы 4,5,9,12,16,18), реже виру­сами Коксаки (А-9, А-16, В-3). Заболевание начинается остро. По­вышается температура тела до 38-39°С, отмечаются симптомы интоксикации (слабость, головная боль, мышечные боли, боли в горле). Через 1-2 дня появляется сыпь, которая в выраженных слу­чаях захватывает туловище, конечности, лицо, стопы. По характе­ру экзантема чаще краснухе- или кореподобная, реже скарлатиноподобная или петехиальная. Через 3-4 дня она исчезает. Лихорад­ка длится 1 -7 дней. У отдельных больных наблюдаются и другие проявления болезни (серозный менингит, эпидемическая миалгия).

Своеобразный вариант энтеровирусной экзантемы—заболе­вание, протекающее с поражением кистей, стоп, полости рта (Hand-Fuss —• Mund Krankheit, или сокращенно HFMK). При этой форме на фоне умеренной интоксикации и небольшого повышения тем­пературы тела на пальцах кистей и стоп появляется экзантема в виде небольших везикул диаметром 1-3 мм, слегка выступающих над уровнем кожи и окруженных венчиком гиперемии. Одновременно на языке и слизистой оболочке щек обнаруживают единичные не­большие афтозные элементы. Заболевание вызывается вирусами Коксаки А (серотипы 5,10,16).

Малая болезнь (трехдневная лихорадка, летний грипп, неопре­деленная лихорадка, Коксаки- и ЕСНО-лихорадка) может быть вызвана всеми типами энтеровирусов. Характеризуется кратковремен­ностью и легкостью течения, а также отсутствием выраженных из­менений со стороны отдельных органов и систем. Проявляется в виде умеренной кратковременной лихорадки (1-3-дневная), сла­бости, разбитости, мышечных болей. Иногда отмечаются стертые признаки других клинических форм (нерезко выраженная эпиде­мическая миалгия, герпангина без типичных изменений в зеве, сла­бые менингеальные симптомы и пр.).

Острый катар верхних дыхательных путей вызывается мно­гими типами энтеровирусов. При инфекции, обусловленной виру­сом Коксаки А-21, эта форма является преобладающей. В отли­чие от малой болезни в таких случаях кратковременная лихорадка сочетается с выраженным воспалением слизистой оболочки верх­них дыхательных путей (ринофарингит, ларингит, у детей может возникнуть синдром крупа).

Энтеровирусиая диарея может наблюдаться не только у де­тей, но и у взрослых. Понос может сочетаться с другими проявле­ниями энтеровирусных болезней или быть основным признаком за­болевания. У некоторых больных симптомы энтероколита сочета­ются с выраженной картиной острого мезаденита, что нередко обусловливает диагностические трудности.

Эпидемический геморрагический конъюнктивит обусловлен энтеровирусом 70. Заболевание начинается остро. Обычно сначала поражается один глаз, через 1 -3 дня процесс захватывает и второй глаз. Отмечается светобоязнь, слезотечение, ощущение инородного тела. Общее состояние больного остается удовлетворительным. При осмотре наблюдается отек век, гиперемия и припухлость конъюнк­тив, кровоизлияния в конъюнктиву, чаще верхнего века, отделяемое скудное, слизисто-гнойное или серозное. Роговица поражается ред­ко. Нормализация наступает через 10-14 дней.

Диагноз и дифференциальный диагноз. При ряде клиничес­ких форм диагноз может быть установлен на основании характер­ной клинической симптоматики (герпангина, эпидемическая миал­гия, серозный менингит с экзантемой, эпидемический конъюнкти­вит), особенно во время эпидемических вспышек. Диагностика спорадических энтеровирусных заболеваний нередко вызывает трудности. Для лабораторного подтверждения диагноза использу­ют выделение вирусов (из слизи и смывов зева, спинномозговой жидкости, испражнений) и серологические исследования. Следует учи­тывать, что выделение вирусов из кала может наблюдаться и у здо­ровых вирусоносителей. Для серологических исследований берут парные сыворотки (первая до 4-5-го дня болезни, вторая—после 14-го дня болезни). Диагностическим считается нарастание титра антител в 4 раза и более. Используют реакцию нейтрализации с эта­лонными штаммами энтеровирусов (на тканевых культурах или мышатах-сосунках), РСК, РТГА, реакцию преципитации в геле.

Дифференциальный диагноз проводят в зависимости от клини­ческой формы (с серозными менингитами, инфекционными конъ­юнктивитами, ротавирусными диареями, полиомиелитом и др.). Особая осторожность необходима при диагностике эпидемической миалгии, которая бывает сходна с острыми хирургическими заболе­ваниями (острый аппендицит, кишечная непроходимость и др.).

Лечение. Этиотропного лечения нет. Имеются указания об эффек­тивности иммуноглобулина с высоким титром антител при лечении больных тяжелыми формами энтеровирусного энцефалита у лиц с дефицитом антител. Назначают общеукрепляющие и симптоматичес­кие средства.Курс лечения 5-7 дней.

Прогноз в большинстве случаев благоприятный, серьезный при миелитах и энцефалитах, неблагоприятный при энцефаломиокардитах новорожденных. Сроки потери трудоспособности зависят от клинической формы. При серозных менингитах стационарное ле­чение продолжается 2-3 нед, выписка производится после полного клинического выздоровления и санации спинномозговой жидкости.

Профилактика и мероприятия в очаге. В очаге проводится комплекс профилактических и противоэпидемических мероприятий, направленных на предупреждение инфекций с воздушно-капельным и фекально-оралъным механизмом передачи.Введение иммунного иммуноглобулина не дает выраженного профилактического эффекта. Специфическая профилактика не раз­работана. Срок изоляции 14 дней. Для детей, контактировавших с заболевшими, в детских учреждениях устанавливается карантин на 14 дней после прекращения контакта и дезинфекции. Работников родильных домов и детских учреждений, бывших в контакте с боль­ными, на 14дней переводят на другую работу.

Берегите свое здоровье и здоровье своих близких!

Врач инфекционист поликлиники №14
ГБУЗ «Городская поликлиника» Федулаева С.В.

Опубликовано в рубрике Без рубрики, Публикации о здоровом образе жизни 5 194 просмотров

"

Covid-19: актуальные принципы диагностики и лечения

Вирусные заболевания известны человечеству с глубокой древности. Существуют упоминания об эпидемии оспы в Китае и Индии в X веке до нашей эры, а древние египетские тексты свидетельствуют о многочисленных поражениях людей паралитической формой полиомиелита. Так что же такое вирусы, и почему за свою многовековую историю человечество не смогло победить их?

Вирусы — это возбудители инфекционных заболеваний, которые являются строгими внутриклеточными паразитами: их жизненных цикл возможен только в клетках организма-хозяина. Генетическая информация этих инфекционных агентов может быть представлена лишь одним типом нуклеиновой кислоты (ДНК или РНК).

Из-за своих небольших размеров вирусы долго оставались «в тени», многие ученые безуспешно пытались найти причину загадочных болезней. Однако, даже не зная о вирусах, Э. Дженнер создал вакцину против натуральной оспы, а Луи Пастер и Эмиль Ру изобрели вакцину против бешенства. Настоящим прорывом стало открытие вирусов русским ученым Д. И. Ивановским в 1892 году. С этого момента началась новая эпоха развития медицины.

Почему возникают вирусные эпидемии?

Многие вирусные частицы обладают высокой контагиозностью, которая позволяет в кратчайшие сроки привести к широкому распространению вируса среди населения. Ежегодно эпидемия ОРВИ поражает жителей планеты. Какие-то штаммы вызывают лишь легкую простуду, а некоторые становятся причиной развития серьезных осложнений и приводят к госпитализации.

Самые известные вирусные пандемии

Год

Вирус

Число заболевших

Число умерших

Летальность (%)

Предполагаемые: H3N8, H2N2, азиатский или русский грипп

Нет точных данных

Нет точных данных

550 млн.
(30% населения земли)

Около 50-100 млн.

H2N2 «Азиатский грипп»

Нет точных данных

Нет точных данных

H3N2 «Гонконгский грипп»

Нет точных данных

Нет точных данных

H1N2 «Второй русский грипп»

Нет точных данных

Нет точных данных

SARS CoV — атипичная пневмония

H5N1 — «Птичий грипп»

H1N1 — «Свиной грипп»

MERS-Cov — ближневосточный респираторный синдром

H7N9 — «Новый птичий грипп»

2019-настоящее время (2022)

SARS-CoV-2 — атипичная вирусная пневмония

Взглянув на таблицу, можно получить неутешительные данные: вирусы поражают большое количество людей, а летальность во время пандемий может превышать 50%. Даже несмотря на достижения современной науки, полностью избавиться от вирусов не удается. Все дело в том, что эти инфекционные агенты быстро мутируют и новые штаммы могут появляться ежегодно.

Как появилась коронавирусная инфекция?

В 2019 году в Китае (г. Ухань, провинция Хубей) произошла вспышка нового инфекционного заболевания. А уже 11 февраля 2020 года Всемирная Организация Здравоохранения дала официальное название этой болезни — COVID-19. SARS-CoV-2 — название непосредственно возбудителя инфекции, которое было присвоено международным комитетом по таксономии вирусов 11.02.2020.

Появление нового инфекционного заболевания поставило перед медициной новые задачи: быстрая диагностика и оказание полноценной, качественной медицинской помощи больным COVID-19.

С начала пандемии было создано большое количество клинических рекомендаций по лечению этого заболевания, так как подбирались новые, актуальные протоколы по диагностике и оказанию помощи.

Что известно о коронавирусах?

Коронавирусы (Coronaviridae) — это семейство вирусов, содержащих РНК, которое способно вызывать заболевание у животных и человека. Эта группа вирусных агентов уже давно известна человечеству. Однако, до 2002 года считалось, что они могут вызывать только легкую форму ОРВИ. В период с 2002 по 2004 год коронавирусы стали причиной развития атипичной пневмонии (ТОРС-инфекции) в 37 страха мира. Летальность среди заболевших достигала почти 10%. После 2004 года новых заболевших не выявлено.

Следующее заболевание, которое было вызвано коронавирусами — ближневосточный респираторный синдром. Оно появилось в 2012 году и до сих пор продолжается заражение людей, хоть и в небольших количествах.

И, наконец, в 2019 году появился печально известный SARS-CoV-2, который продолжает снижать качество жизни людей и приводить к многочисленным летальным исходам. В настоящее время созданы вакцины, которые позволяют повысить сопротивляемость организма к проникновению вируса и снижают риск развития тяжелых осложнений.

Почему ковид до сих пор не побежден?

Ученые объясняют это «коварством» коронавирусной инфекции:

Высокая контагиозность и иммуногенность.
Инфекционный агент быстро распространяется среди населения и приводит к прогрессирующему росту числа больных. Высокая иммуногенность — это способность вызывать «яркий» иммунный ответ на внедрение вируса. Быстрая мутация.
Мутации приводят к тому, что вирус сложнее распознать, ведь он протекает под «маской» иных заболеваний. В то же время в таких условиях снижается эффективность вакцинации. Полиорганное поражение.
Больные с ковидом требуют длительного лечения, так как вирус способен поражать не только дыхательную систему, но и другие органы. Даже после выздоровления многим людям требуется длительная реабилитация и наблюдение у врача.

Известные штаммы ковид-19

Наименование

Первый зарегистрированный случай

Трансмиссивность
(передача)

Летальность

Появление новых штаммов приводит к значительному приросту заболевших. Однако, появление омикрона дает надежду на появление новых, менее агрессивных штаммов, которые будут протекать в форме легкой ОРВИ, и снижению числа агрессивных форм болезни.

Как передается коронавирусная инфекция?

В настоящее время известно 3 клинически значимых пути передачи коронавирусной инфекции:

воздушно-капельный, воздушно-пылевой, контактно-бытовой.

Наиболее часто инфекция передается воздушно-капельным путем: при кашле, чихании, разговоре на расстоянии менее 2-х метров. Более низкий риск заражения наблюдается во время рукопожатий и использования инфицированных предметов.

Патогенез SARS-CoV-2

Вирус попадает в организм через входные ворота — эпителий верхних дыхательных путей, клетки желудка и кишечника. После этого коронавирус находит клетки, которые имеют рецепторы к антиотензинпревращающему ферменту II типа, и проникает в них. После этого начинается процесс активного размножения и накопления возбудителя в организме. Но вирусу «тесно» в условиях одного органа, поэтому он распространяется по кровеносному руслу и начинает поражать клетки нижних дыхательных путей, глубокие слои органов.

Если иммунитет человека работает хорошо, то процессы размножения и распространения вируса по организму прекращаются самостоятельно. В этом случае происходит выздоровление и накопление защитных антител: иммунная система будет готова к повторному контакту с возбудителем.

Однако, значительно хуже, если у организма нет иммунитета к вирусу или наблюдается иммунодефицит. В этом случае вирус стремительно распространяется по всему организму, не встречая никакого сопротивления. Генерализация инфекционного процесса запускает каскад патологических реакций и приводит к тяжелой дыхательной недостаточности и даже смерти.

Влияние вируса на организм одинаково в любом возрасте. Большая опасность для пожилых людей заключается лишь в том, что у них есть большое количество хронических заболеваний и часть своих ресурсов организм вынужден тратить на постоянную борьбу с ними.

Первые симптомы заболевания

Одна из главных трудностей диагностики коронавирусной инфекции заключается в малой специфичности симптомов. Первые признаки ковида схожи с обычной ОРВИ. Поэтому при появлении первых симптомов недомогания важно обращаться к врачу. Особую настороженность вызывают:

повышение температуры тела более 37 °С, ощущение ломоты в теле и мышцах, озноб, потливость, насморк, боль в горле, кашель сухой (реже — с мокротой), одышка (не связанная с хроническими заболеваниями), изнуряющая слабость, заложенность и дискомфорт в области грудной клетки, отсутствие, искажение или снижение вкусов и запахов, симптомы со стороны ЖКТ: боль в животе, тошнота, рвота, диарея.

При появлении одного или нескольких симптомов необходимо обращаться к врачу. В случае с коронавирусом важна каждая минута, чтобы снизить риск развития осложнений.

Для определения случая Covid-19 используется классификация:

Наименования

Подозрительный случай

Вероятный случай

Подтверженный случай

Клиническая картина и исследования

Повышение температуры тела свыше 37,5 °С, сухой кашель, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение кислорода в крови равно или меньше 95%. Кроме того, могут наблюдаться нарушения вкуса и обоняния, слабость, мышечные боли и т.д.

Симптомы подозрительного случая, которые дополнены хотя бы одним из эпидемических признаков:

Возвращение из-за рубежа за 7 дней до появления симптомов. Наличие контактов с больным ковид-19 или подозрительным клиническим случаем. Профессиональные контакты с больными лицами.

Случай также считается вероятным, если наблюдаются характерные изменения на КТ вне зависимости от результатов лабораторной диагностики.

Подтверженный случай — это диагноз, который подтвержден данными лабораторной диагностики.

Особенности клинической картины у пациентов пожилого возраста

Диагностика инфекционных заболеваний у пациентов пожилого возраста вызывает ряд сложностей. Во-первых, иммунная система человека в пожилом возрасте менее активно реагирует на возбудителя. Это приводит к уменьшению выраженности симптоматики и «стиранию» клинической картины. Во-вторых, у возрастных пациентов значительно чаще наблюдается атипичное течение заболевания. В некоторых случаях при коронавирусе у них выявляется делирий и бред. В-третьих, тяжесть состояния у пожилых пациентов достаточно часто не соответствует тяжести симптомов (например, при легком недомогании выявляется обширное поражение легочной ткани).

Поэтому, если у кого-то из пожилых родственников повысилась температура тела или появился хотя бы один из признаков коронавирусной инфекции — это повод для обращения в лечебное учреждение для диагностики и лечения.

Коронавирусная инфекция у детей

Согласно исследованиям, случаи инфицирования детей коронавирусной инфекцией наблюдаются достаточно редко, а степень тяжести заболевания невелика. Однако, нельзя полностью исключить риски развития осложнений. Поэтому при возникновении симптомов заболевания следует незамедлительно обратиться к врачу.

Инкубационный период болезни у детей варьируется в пределах 2-10 дней. Детские клинические симптомы соответствуют взрослым. Частота развития тяжелых и крайне тяжелых форм заболевания у детей не превышает 1%. Лечение коронавирусной инфекции у детей может проводиться как в амбулаторных, так и стационарных условиях в зависимости от тяжести состояния.

Алгоритм действий при появлении симптомов коронавирусной инфекции

При повышении температуры тела и наличии хотя бы одного из вышеперечисленных симптомов следует незамедлительно обратиться к врачу. Необходимым минимумом исследованием считается:

Мазок из носоглотки и зева на SARS-CoV-2. Клинический анализ крови. Биохимический анализ крови: АЛТ, АСТ, ЛДГ, СРБ, тропонин I, ферритин, прокальцитонин, фибриноген, Д-димер. На 7-й день после появления симптомов: анализ крови на IgM к SARS-CoV-2. В качестве дополнительного метода диагностики может использоваться КТ.

По результатам исследований врач назначит необходимое лечение. Терапия проводится в амбулаторных условиях или стационаре, в зависимости от тяжести состояния.

Современные аспекты диагностики коронавирусной инфекции

При подозрении на коронавирусную инфекцию особое внимание уделяется сбору анамнеза. Врачу необходимы сведения о контактах с инфекционными больными, путешествиях, а также вакцинации. После сбора анамнеза специалист приступает к физикальному обследованию, которое включает в себя:

оценку слизистых оболочек верхних дыхательных путей, перкуссию легких, пальпацию грудной клетки, аускультацию легких, пальпацию, перкуссию и аускультацию органов брюшной полости, измерение температуры тела, оценку уровня сознания, измерение артериального давления и определение частоты сердечных сокращений. Инструментальные методы диагностики коронавирусной инфекции

Инструментальные методы диагностики при данном инфекционном заболевании включают в себя пульсоксиметрию, ЭКГ и КТ.

Метод

Показания и информативность

Измерение уровня кислорода в крови (%) проводится для диагностики дыхательной недостаточности и выраженности гипоксемии. Этот метод является неинвазивным и скрининговым, поэтому может использоваться у всех пациентов. Кроме того, пульсоксиметрия может быть использована для динамического наблюдения за состоянием пациента.

Прохождение электрокардиографического исследования показано всем пациентам вне зависимости от пола, возраста и тяжести состояния. ЭКГ выполняется в 12 стандартных отведениях и позволяет оценить ранние патологические изменения в миокарде и сердечном ритме.

Компьютерная томография не является скрининговым методом и проводится пациентам только при наличии показаний. Позволяет установить вовлеченность легких в инфекционный процесс, а также степень их поражения.

Этого небольшого числа инструментальных исследований вполне достаточно для того, чтобы предположить диагноз и начать лечение. Однако, для того чтобы подтвердить его, обязательно требуется провести лабораторную диагностику.

Лабораторная диагностика Covid-19

Лабораторная диагностика при коронавирусной инфекции делится на 2 группы: этиологическая и общая. Этиологическая диагностика используется для обнаружения возбудителя и подтверждения диагноза, она включает в себя:

Метод

Полученные данные

Выявление вирусной РНК SARS-CoV-2

Один из основных методов диагностики, который позволяет выявить вирусную РНК в кратчайшие сроки. На выполнение тестирования уходит около 1 суток, а биологический материал — это мазок со слизистой носоглотки и ротоглотки. Минусом исследования является то, что он теряет свою информативность по мере удаления со дня от контакта с возбудителем.

Выявление антигенов SARS-CoV-2

Позволяет выявить участки антигенной структуры вируса. Для проведения диагностики используется иммунохроматографический метод.

Выявление антител к SARS-CoV-2 (IgA, IgM,IgG)

Наибольшее диагностическое значение имеют иммуноглобулины M, G. Материал для проведения исследования — венозная кровь. Наличие в крови IgM говорит о том, что с момента заражения прошло уже несколько дней и заболевание находится в активной фазе. IgG свидетельствует о перенесенном инфекционном заболевании.

Общие методы лабораторной диагностики при Covid-19 позволяют дать оценку состоянию больного:

Метод

Полученные данные

Клинический анализ крови

Позволяет получить информацию об уровне эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, а также лейкоцитарной формуле.

Биохимический анализ крови

В ходе исследования оцениваются: мочевина, креатинин, электролиты, уровень глюкозы, АЛТ, АСТ, билирубин, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа. Дополнительно могут исследоваться тропонин (маркер повреждения клеток миокарда) и белок острой фазы (для оценки тяжести воспалительного процесса).

Уровень C-реактивного белка

Является основным маркером воспалительного процесса в легких. Чем больше его уровень — тем больше процент поражения легочной ткани.

В ходе исследования проводится оценка прокальцитонина и натрий-уретического пептида. При коронавирусе прокальцитонин находится в пределах референсного интервала, а его повышение свидетельствует о присоединении бактериальной инфекции.

В результате можно получить информацию об активированном частичном тромбопластическом времени (АЧТВ), протромбиновом времени, % протромбина по Квику, фибриногене, D-димере (количественно).

При необходимости спектр лабораторной и инструментальной диагностики может быть расширен по назначению врача.

Острые осложнения коронавирусной инфекции

Коронавирусная инфекция может приводить к развитию серьезных осложнений. Они могут развиваться как в остром периоде, так и после перенесенного заболевания. Кроме того, могут возникать ятрогенные осложнения, которые выявляются на фоне проводимого лечения.

Вирусная пневмония

Пневмония вирусной этиологии развивается у 15-20% пациентов с коронавирусной инфекцией. Для нее характерны: лихорадка, сухой кашель, боли в грудной клетке, ощущение стеснения в ней. Для подтверждения диагноза следует провести компьютерную томографию легких. Тактику лечения при вирусной пневмонии определяет лечащий врач. Под строгим запретом — прием антибиотиков, так как они неэффективны при лечении заболеваний вирусной этиологии. Пациенты с небольшим процентом поражения легочной ткани могут проходить лечение в амбулаторных условиях.

Бактериальная пневмония

Присоединение бактериальной инфекции происходит на фоне уже имеющейся вирусной пневмонии. Наблюдается новая волна повышения температуры, появляется желтая или зеленая мокрота. При бактериальной пневмонии врач назначает прием антибактериальных препаратов и дополнительных исследований.

Дыхательная недостаточность

Симптомы дыхательной недостаточности встречаются у 54% пациентов с вирусной пневмонией. Для этого состояния характерно нарастание одышки и снижение концентрации кислорода в крови. Для купирования симптомов может назначаться оксигенотерапия.

ОРДС

ОРДС (острый респираторный дистресс синдром) также достаточно распространен у пациентов с коронавирусной пневмонией (3-32%). Для этого состояния характерно нарастание дыхательной недостаточности, увеличение частоты дыхательных движений. Наблюдается спутанность сознания, заторможенность, а также чувство нехватки воздуха.

ОСН

ОСН (острая сердечная недостаточность) встречается у 13-17%. Наблюдается сердечная астма, отек легких, симптомы правожелудочковой недостаточности. Пациенты с этим состоянием нуждаются в срочной госпитализации и интенсивном лечении.

Острая почечная недостаточность

Частота острой почечной недостаточности у пациентов с вирусной пневмонией может достигать 15%. Наблюдаются уменьшение количества отделяемой мочи, отеки, снижение или повышение артериального давления.

Острая печеночная недостаточность

Острая печеночная недостаточность характеризуется болями и тяжестью в правом подреберье. Кожа, склеры и видимые слизистые оболочки приобретают желтушный окрас. Наблюдается многократная рвота, тошнота. Пациенты с острой печеночной недостаточностью могут быть дезориентированы, сонливы. Изо рта появляется специфический запах «тухлого мяса».

Сепсис

Сепсис и септический шок диагностируются у 4-30,6% пациентов из-за накопления в крови бактериальных агентов или токсичных продуктов обмена веществ. Пациенту в этом состоянии требуется провести интенсивную терапию

Полиорганная недостаточность

Полиорганная недостаточность характеризуется нарушением функций сразу нескольких органов и систем (дыхательной, сердечно-сосудистой, выделительной и т.д.). Полиорганная недостаточность — одно из самых сложных осложнений, которое требует проведения длительной и сложной терапии.

Кроме того, в острый период коронавирусной инфекции может развиваться ДВС синдром.

ДВС-синдром

ДВС-синдром — это диссеминированное внутрисосудистое свертывание. Могут наблюдаться самые разнообразные локализации тромбов и эмболов:

Коронарные артерии.
Тромбоз коронарных артерий опасен развитием инфаркта миокарда. При этом появляются характерные боли за грудиной, которые продолжаются более 30 минут и не купируются приемом нитроглицерина. Боль при инфаркте миокарда может распространяться также в область левой руки и лопатки. Мозговые артерии.
Тромбоз мозговых артерий приводит к развитию ишемического инсульта. В первую очередь появляются общемозговые симптомы: нарушения сознания, тошнота, рвота, боль в глазных яблоках. В зависимости от локализации тромба или эмбола могут наблюдаться различные парезы и параличи. Заподозрить инсульт можно при появлении характерной асимметрии улыбки, нарушениях речи. Печеночная артерия.
Тромбоз артерии печени приводит к развитию инфаркта печени или ишемического гепатита. Наблюдается сильная боль в правом подреберье, желтуха, а также тошнота и рвота. Воротная вена.
Тромбоз характеризуется появлением выраженной боли в верхней половине живота, которая может сопровождаться тошнотой, рвотой. Также живот может увеличиваться в размерах. Мезентериальные вены и артерии.
Нарушение кровоснабжения этих сосудов приводит к развитию ишемии, а затем и инфаркта кишечника. При тромбозе этих сосудов боль в животе возникает внезапно, наблюдается диарея. Точная локализация болевого синдрома зависит от отдела пораженного кишечника. Сосуды селезенки.
На фоне эмболии или тромбоза развивается инфаркт селезенки, который характеризуется появлением резкой боли в животе. Она не связана с приемом пищи или физическими нагрузками. В рвотных массах может наблюдаться примесь крови. Почечные артерии.
Тромбоз этой группы сосудов приводит к инфаркту почки и развитию острой почечной недостаточности. Боль локализуется в спине или пояснице. Наблюдается снижение количества мочи и ее окрашивание в розовый цвет. Сосуды поджелудочной железы.
Нарушение кровоснабжения этого органа чревато развитием ишемического панкреатита и даже панкреонекроза. Боль опоясывающего характера, может иррадиировать в спину. У пациента снижается артериальное давление, наблюдается спутанность сознания, тошнота, рвота. Глубокие вены нижних конечностей.
В области тромба появляется боль, отек и покраснение кожи. Характерен симптом «перемежающейся хромоты». Легочная артерия.
Тромбоэмболия легочной артерии — это одно из самых грозных осложнений. Клиника развивается стремительно, а пациент нуждается в незамедлительном лечении. При ТЭЛА наблюдается набухание шейных вен, острая боль в грудной клетке, кровохарканье, отеки на нижних конечностях и т.д. Сосуды иной локализации.
Симптоматика соответствует локализации тромба.

Любой тромбоз или эмболия — показание к экстренной госпитализации. Самолечение в этой ситуации недопустимо.

Осложнения со стороны внутренних органов

Орган-мишень

Симптомы

В остром периоде коронавирусной инфекции может наблюдаться развитие гепатита. Это состояние характеризуется ноющей болью в правом подреберье, а также желтушным окрашиванием склер, видимых слизистых оболочек и кожи. В лабораторных анализах наблюдается поражение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина.

Явления панкреатита: боль в верхней половине живота опоясывающего характера. Усиление болевого синдрома наблюдается в лежачем положении. Характерны симптомы кишечной диспепсии, диарея, метеоризм, рвота без облегчения и т.д.

Развивается эзофагит, для которого характерна отрыжка кислым, горечь во рту, срыгивание, нарушение глотания и изжога.

Желудок и двенадцатиперстная кишка

Развиваются гастрит или эрозивно-язвенное поражение. Боли связаны с приемами пищи и уменьшаются при использовании противоязвенных препаратов. Характерно чувство переполнения и тяжести в животе после еды.

Развивается энтерит. Характеризуется болью, урчанием и вздутием. Боль локализуется в средней трети живота и возникает через 3-4 часа после приема пищи. Кал становится жидким, кашицеобразным, появляются кусочки непереваренной пищи.

Наблюдаются явления колита. Боль локализуется в боковых или нижних отделах живота. Болевой синдром возникает через 7-8 часов после приема пищи, нарушается акт дефекации: запоры чередуются с поносами.

Характерно повышение уровня глюкозы в крови и появление первых неспецифичных признаков заболевания.

В желудочно-кишечном тракте также велик риск развития кровотечений. Если происходит кровоизлияние в верхние отделы ЖКТ, то появляется рвота «кофейной гущей». При большом объеме кровотечения диагностируется кровь в кале — мелена. А при поражении нижних отделов ЖКТ наблюдается симптом «малинового желе».

На фоне коронавирусной инфекции могут развиваться инфаркт миокарда, миокардит, кардиомиопатия, аритмии, прогрессирующая сердечная недостаточность. Для каждого из этих заболеваний характерны свои специфичные симптомы и синдромы.

Может ли лечение от ковида приводить к осложнениям?

Лечение инфекционных заболеваний направлено на удаление инфекционного агента из организма, восстановление функции органов и возврат к активному образу жизни. Однако, к сожалению, лечение при коронавирусной инфекции также может становиться причиной осложнений.

Осложнение

Причина

Симптомы

Длительный прием антибиотиков, продолжительная глюкокортикостероидная и иммуносупрессивная терапия. Длительное ИВЛ, нахождение в реанимации.

Возбудители заболевания: Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger. Наиболее часто протекает с поражением дыхательных путей: трахей, бронхов и легких. Иногда наблюдается поражение центральной нервной системы и иных внутренних органов. Заподозрить заболевание можно при неэффективности антибактериальной терапии, нарастании дыхательной недостаточности и боли в груди.

Длительный прием антибиотиков, глюкокортикостероидов и иммуносупрессоров. Длительное использование ЦВК (центрального венозного катетера). Нахождение на ИВЛ, гемодиализе и/или полном парентеральном питании.

Возбудители заболевания: Candida albicans, Candida parapsilosis, Candida auris, Candida glabrata, Candida krusei. Осложнение можно предположить при неснижающейся температуре тела на фоне антибактериальной терапии, полиорганной недостаточности, ДВС-синдроме и септическом-шоке.

Иммунодефицит, неконтролируемый сахарный диабет, повышенная концентрация свободного железа в крови, стероид-индуцированная гипергликемия, кетоацидоз. Длительный прием ГКС и препаратов упреждающей противовоспалительной терапии.

Возбудитель: Mucor, Rhizopus, Absidia, Mortierella. Летальность при этой патологии составляет 50-80%. Развивается через 10-14 дней от начала лечения коронавирусной инфекции. Развиваются гранулематозные процессы и язвенный некроз в различных органах. Выделяют следующие формы заболевания: кожная, ринофарингеальная, офтальмологическая, легочная, церебральная, гастроэнтерологическая.

Чаще всего развивается на фоне длительного приема глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС).

Язвенная болезнь характеризуется появление болей, которые связаны с приемами пищи. Преимущественно локализуются в верхней части живота, левом подреберье. При отсутствии лечения может развиваться язвенное кровотечение, которое характеризуется рвотой «кофейной гущей», снижением АД, меленой и т.д. Кровотечение требует незамедлительного обращения к врачу.

На фоне уже имеющей язвенной болезни провоцируется антикоагулянтами.

Если происходит кровотечение в верхних отделах ЖКТ, то появляется рвота «кофейной гущей». При большом объеме кровотечения диагностируется кровь в кале — мелена. А при поражении нижних отделов ЖКТ наблюдается симптом «малинового желе».

Повышенная кровоточивость, кровоподтеки, гематомы. Лечением занимается терапевт, в том числе в амбулаторных условиях.

Длительный прием ГКС.

Симптомы сахарного диабета с одновременным повышением уровня глюкозы в крови.

Использование большого количества лекарственных препаратов или гепатотоксичных веществ. Инфекционный гепатит — при несоблюдении санитарно-гигиенических норм при инъекциях, переливании крови, операциях.

Гепатит характеризуется тупой, ноющей болью в области правого подреберья, кожа, слизистые оболочки и склеры окрашиваются в желтушный оттенок. Наблюдаются изменения в биохимическом анализе крови: повышение АЛТ, АСТ, щелочной фосфатазы и билирубина. При инфекционных гепатитах в крови обнаруживаются соответствующие маркеры.

На фоне приема антибиотиков без «защиты» кишечника.

Вздутие живота, урчание, нарушение стула (диарея), схваткообразные боли в животе. Это состояние легко поддается профилактике, достаточно начать прием пробиотиков одновременно с антибиотиками.

Вздутие живота, диарея, ректальное кровотечение.

Предсказать реакцию организма на применяемые для лечения препараты невозможно. Однако, можно снизить риск их возникновения при подборе правильной, индивидуальной схемы лечения, а также при назначении дополнительных («защитных») препаратов. Поэтому для лечения ковида важно обращаться к врачу, который следует самым новым стандартам лечения и стремится минимизировать риск осложнений.

Постковидный синдром — это одно из самых распространенных осложнений инфекционного заболевания. Оно включает в себя долгосрочные симптомы, которые беспокоят пациента более 12 недель. Для постковидного синдрома характерны нежелательные реакции со стороны различных органов и систем:

общие симптомы.
К ним относятся незначительное повышение температуры, выраженная слабость и утомляемость, симптомы со стороны дыхательной системы.
Включают в себя кашель, одышку, нарушения дыхания (в т.ч. апноэ), дискомфорт и тяжесть в грудной клетке, неврологические и ревматологические симптомы.
Головная, суставная и мышечные боли. Нарушения чувствительности. В редких случаях развивается синдром Гийена-Барре, психоэмоциональные нарушения.
Нарушения памяти, панические атаки, тревожность, депрессия, суицидальные попытки, раздражительность и бессонница. Также возможен термоневроз: продолжительная субфебрильная температура тела или гипотермия, иногда — скачки температуры, симптомы со стороны сердечно-сосудистой системы.
Чувство дискомфорта и боли за грудиной, нарушения артериального давления (снижение или повышение), нарушение частоты и ритма сердечных сокращений, симптомы со стороны желудочно-кишечного тракта.
Нарушения вкуса и обоняния, обонятельные галлюцинации, анорексия, нарушения стула (чаще диарея), боли в животе, симптомы со стороны кожных покровов.
Сосудистые и васкулитные проявления на коже, крапивница, капиллярная сетка. Один из самых распространенных симптомов — потеря волос, Стоматологические симптомы,
Выпадение зубов, кисты в полости челюсти.

Постковидные симптомы нуждаются в лечении также, как и само заболевание. Не стоит пускать ситуацию на самотек, рекомендуется пройти обследование и подобрать индивидуальный план реабилитации. Только так вы сможете вернуться к яркой, активной жизни без осложнений.

Лечение коронавирусной инфекции

Лечение SARS-CoV-19 включает в себя 3 основных направления:

Этиотропная терапия.
Ее действие направлено непосредственно на возбудителя инфекционного заболевания. Позволяет вести борьбу непосредственно вирусом. Этиотропная терапия является очень важным аспектом лечения, но в случае с коронавирусной инфекцией ее еще предстоит усовершенствовать. Патогенетическая терапия.
Воздействует на цепочки патологических процессов, которые развиваются под воздействием вирусного заболевания. Позволяет разорвать «порочные круги» и улучшить самочувствие пациента. Симптоматическая терапия.
Не является основным методом лечения вирусной инфекции, однако, позволяет улучшить состояние в кратчайшие сроки. Воздействует только на симптомы, но не лечит само заболевание.

Для того чтобы получить наилучший результат от лечения, рекомендуется следовать врачебным рекомендациям. Современные схемы терапии при коронавирусной инфекции включают в себя все 3 звена: этиотропную, патогенетическую и симптоматическую терапию.

Роль антибактериальной терапии при лечении SARS-CoV-2

Многие люди привыкли от любой инфекции «спасаться» антибиотиками. Но в случае с вирусным заболеванием, это не только не улучшит самочувствие, но и спровоцирует ухудшение состояние.

В основе патогенеза легочного поражения при вирусной инфекции лежит иммунный механизм. В результате происходит активация макрофагов и развитие «цитокинового шторма». Антибиотики неспособны воздействовать на иммунитет человека, их основная цель — бактерии. Если принимать АБ без наличия показаний при неосложненной вирусной инфекции, то можно оказать вирусу неоценимую услугу — убрать всех его «конкурентов» и дать свободу для еще более активного роста и размножения. Согласно исследованиям, вторичная бактериальная инфекция наблюдается лишь у 3,5% больных во время первичного обращения к врачу.

Поэтому не стоит торопиться: антибактериальная терапия при коронавирусной инфекции назначается лишь при наличии лабораторных признаков присоединения бактериальных осложнений.

Роль антимикотиков при лечении SARS-CoV-2

Антимикотики — это лекарственные препараты, действие который направлено на патогенные грибки в организме человека. Эти медикаменты назначаются в случае присоединения к вирусной инфекции — грибка (аспергиллез, кандидоз, мукормикоз). Большинство пациентов не сталкивается с подобными осложнениями. Однако, в группе риска оказываются самые слабые из зараженных — пациенты отделений интенсивной терапии и реанимации. Поэтому лечение у них начинается незамедлительно при выявлении патогенных грибков.

Реабилитация после коронавирусной инфекции

Если болезнь протекала легко и лечение проводилось в амбулаторных условиях, то чаще всего для полного выздоровления достаточно вести здоровый образ жизни и придерживаться общих рекомендаций. Найти их можно совершенно бесплатно в брошюре от Всемирной Организации Здравоохранения.

Однако, пациентам, которые проходили лечение в стационаре, для полного восстановления чаще всего требуется специализированная медицинская поддержка. Во многих клиниках уже сейчас специалисты готовы предоставить индивидуальные рекомендации по восстановлению после перенесенного инфекционного заболевания.

Профилактика коронавирусной инфекции

В настоящее время иммунизация населения мира проводится несколькими препаратами:

инактивированная или ослабленная вирусная вакцина (Sinopharm), вакцины на основе белка («ЭпиВакКорона»), вирусные векторные вакцины («Спутник V»), РНК— и ДНК-вакцины (Pfizer, Moderna).

После вакцинации иммунитет формируется примерно через 21 день. Заболеть после постановки вакцины действительно можно, однако, заболевание будет протекать в более легкой форме.

Кроме того, к мероприятиям по профилактике коронавирусной инфекции относятся:

ограничение контактов с инфицированными, ношение масок в общественных местах, частое мытье рук и использование антисептических растворов. Лечение пациентов с SARS-CoV-2 в клинике «Целитель»

Для пациентов с коронавирусом предусмотрено 2 способа лечения: консультативный прием и стационарное лечение.

Во время консультативного приема врач проводит диагностику и оценку состояния, устанавливает точный диагноз и назначает лечение. Если вы уже переболели ковидом, то специалист поможет избавиться от поздних осложнений и подберет индивидуальную схему реабилитации.

Лечение в стационаре проводится в комфортных палатах с современным оснащением. Врачи отделения — это опытные и высококвалифицированные специалисты. Среди них профессора и доценты Дагестанского государственного медицинского университета. В условиях стационара вы сможете получить весь комплекс диагностических и лечебных мероприятий с учетом современных клинических стандартов. Питание уже включено в стоимость лечения.

Внимание! Представленная в статье информация носит ознакомительный характер и предназначена для образовательных целей. Материалы, размещенные на сайте МЦ «Целитель», не заменяют консультации специалиста и не могут использоваться в качестве медицинских рекомендаций. Не занимайтесь самолечением! При ухудшении самочувствия и появлении первых признаков заболевания следует обратиться к врачу!

"

Вирусная инфекция

Информация, представленная на странице, не должна быть использована для самолечения или самодиагностики. При подозрении на наличие заболевания, необходимо обратиться за помощью к квалифицированному специалисту. Провести диагностику и назначить лечение может только ваш лечащий врач.

Что такое вирусная инфекция?

Вирус – это крошечный агент, который живет внутри живых клеток или клеток-хозяев. Вирусы нуждаются в живых клетках, чтобы иметь возможность воспроизводиться. Существуют тысячи вирусных инфекций человека, некоторые из которых встречаются чаще, чем другие. Например, простуда и грипп – это вирусы, но встречаются они чаще, чем Эбола и ВИЧ. Обычно инфекции вирусного характера у взрослых протекают нетяжело у относительно здоровых людей, но могут быть довольно тяжелыми для людей с ослабленной иммунной системой. Практически любой вирус может привести к осложнениям, присоединению микробной инфекции.

Основные вирусные инфекции ветряная оспа, грипп, герпес, вирус иммунодефицита человека (ВИЧ / СПИД), вирус папилломы человека (ВПЧ), инфекционный мононуклеоз, свинка, корь и краснуха, опоясывающий лишай, вирусный гастроэнтерит (желудочный грипп), вирусный гепатит, вирусный менингит, вирусная пневмония.

Для вирусных инфекций характерна высокая заразность, они передаются от человека к человеку, когда вирус проникает в организм и начинает размножаться. Источником является больной человек (животное) или носители. Распространенные пути и механизмы передачи вирусов от человека к человеку включают:

вдыхание переносимых по воздуху капель, зараженных вирусом, употребление в пищу или питье воды, зараженной вирусом, половой контакт с человеком, инфицированным вирусом, передающимся половым путем, непрямая передача от человека к человеку вирусным хозяином, таким как комар, клещ или полевая мышь, прикосновение к поверхностям или биологическим жидкостям, зараженным вирусом.

Вирусные заболевания в своем развитии и течении имеют определенные отличия, вызывают широкий спектр симптомов, которые различаются по характеру и степени тяжести в зависимости от конкретной причины вирусной инфекции и других факторов, включая возраст человека и общее состояние здоровья.

Вирусные заболевания не поддаются лечению антибиотиками, которые могут вылечить только бактериальные заболевания и инфекции. Однако наиболее распространенные формы вирусной инфекции – ОРВИ и грипп – у относительно здоровых людей проходят самостоятельно Источник:
Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Сельков С.А. Инфекция и иммунитет, 2019. с. 216 . Это означает, что распространенные виды вызывают заболевание в течение определенного периода времени, затем проявления вирусной инфекции проходят, все симптомы исчезают, поскольку иммунная система атакует вирус, и тело восстанавливается.

Вирусная инфекция: основные симптомы заболевания

Симптомы вирусных заболеваний различаются в зависимости от конкретного типа, характеристики вируса, вызывающего инфекцию, пораженной области тела, возраста, истории болезни пациента и других факторов, изначального состояния при вирусной инфекции. Симптомы вирусных заболеваний могут затронуть практически любую область тела или систему организма. Они могут включать:

гриппоподобные симптомы (утомляемость, лихорадка, боль в горле, головная боль, кашель, ломота и боли), желудочно-кишечные расстройства, такие как диарея, тошнота и рвота, раздражительность, недомогание, сыпь, чихание, заложенность носа, насморк или постназальное затекание, увеличение лимфатических узлов, воспаление, отечность миндалин, необъяснимую потерю веса.

У младенцев картина вирусной инфекции также может включать:

выпячивание родничка на макушке, затруднения кормления, постоянный плач или беспокойство, чрезмерную сонливость. Серьезные признаки, которые могут указывать на опасные для жизни осложнения

В некоторых случаях нужно строго контролировать то, как проявляется инфекция. Немедленно нужно обратиться за медицинской помощью, если наблюдаются какие-либо из следующих симптомов:

изменение ориентации во времени, пространстве или уровня сознания, боль в груди, глубокий влажный грудной кашель с выделением желтой, зеленой или коричневатой мокроты, высокая температура (выше 39 градусов), вялость или заторможенность, судороги, одышка, хрипы или затрудненное дыхание, скованность мышц шеи, пожелтение кожи и белков глаз (желтуха).

Методы диагностики

Большинство ОРВИ и грипп в эпидемический сезон диагностируют клинически, учитывая особенности симптомов, тяжесть заболевания и сроки развития болезни (инкубационный период). В зависимости от того, сколько длится период инкубации – от момента контакта с больным, до первых признаков болезни, можно уточнить тип ОРВИ.

В некоторых случаях могут помочь некоторые тесты – анализы крови, тесты ПЦР, исследования на антитела. Вирусные инфекции имеют особенности лабораторной диагностики, для них характерны изменения в показателях крови. Дополнительно врач может решить, как определить, отличить конкретные типы вирусов. Например, при заражении COVID-19 необходимо выполнение экспресс-теста на наличие вируса, а в стадии выздоровления – определение уровня антител Источник:
Совершенствование диагностики герпес-вирусных инфекций. Васильев А.Н., Федорова Н.Е., Климова Р.Р., Адиева А.А. Клиническая лабораторная диагностика, 2012. с. 52-55 .

Лечение вирусной инфекции у взрослых

Терапия вирусных инфекций зависит от конкретного вируса и других факторов. Общие лечебные меры направлены на облегчение симптомов, чтобы человек мог отдохнуть, поддержать свои силы и выздороветь без развития осложнений. Чем лечить инфекции, определяет врач.

Общие препараты для лечения и немедикаментозные методы вирусных инфекций включают:

жаропонижающие, противовоспалительные препараты нестероидного ряда при лихорадке, ломоте в теле и боли, прием дополнительной теплой жидкости, дополнительный отдых и сон, правильное питание.

Важно знать, что антибиотики при вирусной инфекции не показаны, они применимы только при развитии или угрозе присоединения микробных осложнений.

В зависимости от типа вирусной инфекции и наличия осложнений может потребоваться широкий спектр других методов лечения. Например, инфекцию, вызванную вирусом папилломы человека (ВПЧ), которая приводит к дисплазии шейки матки, можно лечить путем хирургического удаления аномальных клеток на шейке матки женщины.

В некоторых случаях для лечения вирусных заболеваний могут быть назначены определенные лекарства:

антиретровирусные препараты, которые препятствуют размножению ВИЧ, что замедляет распространение ВИЧ в организме, противовирусные препараты, минимизирующие тяжесть и продолжительность некоторых вирусных инфекций, таких как грипп и опоясывающий лишай, особенно у людей с высоким риском серьезных осложнений. Например, препараты «Осельтамивир» и «Занамивир» могут быть прописаны в некоторых случаях гриппа. Эти препараты подходят не всем больным гриппом. Возможные осложнения после вирусных инфекций

В некоторых случаях заболевания могут привести к серьезным, возможно, опасным для жизни осложнениям после вирусной инфекции, таким как обезвоживание, бактериальная пневмония и другие вторичные бактериальные инфекции. Особенно это вероятно у людей, подверженных риску осложнений. К ним относятся те, кто страдает хроническим заболеванием, подавленной или ослабленной иммунной системой, младенцы и пожилые люди Источник:
ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И СЕРДЦЕ. Кириченко А.А. Consilium Medicum, 2020. с. 22-27 . К тому же, некоторые типы вирусных инфекций, передаваемых половым путем, такие как ВИЧ/СПИД и ВПЧ сами представляют опасность, могут привести к серьезным осложнениям и смерти.

Меры профилактики и защиты

Вирусы распространяются по-разному, в зависимости от их классификации и особенностей. Гепатит С, заболевание печени, передается через биологические жидкости. С другой стороны, грипп может передаваться при контакте с вирусом, оставленным на каком-либо объекте, например телефоне, или через капли в воздухе, если больной гриппом чихает или кашляет перед вами. Не все вирусные инфекции можно предотвратить, но можно снизить риск заражения вирусом несколькими способами:

регулярно проводить вакцинацию против вирусных инфекций, часто мыть руки, избегать контактов с больными людьми, не передавать никому личные вещи (зубные щетки, бритвы, маникюрные принадлежности). Источники: Лабораторная диагностика врожденных вирусных инфекций. Нисевич Л.Л., Бахмут Е.В., Аширова А.А., Меджидова А.А., Кущ А.А., Коноплева Т.Н., Талалаев A.Г., Каск Л.Н., Парсегова Т.С., Туманова Е.Л. Детские инфекции, 2006. с. 12-18 Новый взгляд на латентную вирусную инфекцию. Филатов Ф.П., Шаргунов А.В., Блинов В.М. Гематология и трансфузиология, 2014. с. 28 Совершенствование диагностики герпес-вирусных инфекций. Васильев А.Н., Федорова Н.Е., Климова Р.Р., Адиева А.А. Клиническая лабораторная диагностика, 2012. с. 52-55 Особенности иммуносупрессии при вирусных инфекциях. Чурина Е.Г., Уразова О.И., Новицкий В.В., Наследникова И.О., Воронкова О.В., Слепичева Н.Р. Бюллетень сибирской медицины, 2009. с. 112-118 Грипп и острые респираторные вирусные инфекции. Сельков С.А. Инфекция и иммунитет, 2019. с. 216 ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ И СЕРДЦЕ. Кириченко А.А. Consilium Medicum, 2020. с. 22-27 "

Грипп этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Что такое ОРВИ?

ОРВИ (острая респираторная вирусная инфекция) – заболевание дыхательных путей, причиной которого является попадание в организм вирусной инфекции. Среди возбудителей, наиболее частыми являются – вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы и риновирусы.

В зону поражения ОРВИ входят — нос, околоносовые пазухи, горло, гортань, трахея, бронхи, легкие. Под «прицелом» также находится конъюнктива (слизистая оболочка глаза).

Заболевание ОРВИ является одним из самых распространенных инфекционных болезней. Больше всего ней болеют дети, посещающие детский сад, школу – до 10 раз в год. Это обусловлено еще не сформировавшимся иммунитетом, близком контакте друг с другом, отсутствие знаний и/или нежелание соблюдать превентивные меры во избежание заражения. Другими группами, входящими в зону риска являются студенты, учителя, офисные сотрудники, медработники и другие. Однако взрослые обычно меньше болеют острыми респираторными заболеваниями вирусной этиологии, что связано со сформировавшейся иммунной системой, а также ее стойкостью к данным заболеваниями из-за других перенесенных болезней. Однако, даже если взрослый человек не восприимчив к развитию данной инфекции в организме, и у него отсутствуют явные признаки заболевания, он может являться просто носителем инфекции, заражая всех вокруг себя.

Как передается ОРВИ?

ОРВИ передается преимущественно воздушно-капельным путем (при чихании, кашле, близком разговоре), однако возможно заражение при прямом контакте с возбудителем (поцелуи, рукопожатия и дальнейший контакт рук с ротовой полостью) или контакте с предметами носителя инфекции (посуда, одежда). Когда человек подхватывает инфекцию, он сразу же становится ее носителем. При первых же признаках ОРВИ (общее недомогание, слабость, насморк) – больной начинает заражать всех, кто его окружает. Как правило, первый удар берут на себя родные, рабочий коллектив, люди в транспорте. Именно этим обусловлена рекомендация – при первых признаках ОРВИ, больному оставаться дома, а здоровым людям, если СМИ сообщают о вспышке данного заболевания, избегать пребывания в местах большого скопления людей (общественный транспорт, праздничные собрания на улице и т.д.).

Инкубационный период и развитие ОРВИ

Во время контакта человека с инфекцией, вирус в начале оседает на слизистой оболочке верхних дыхательных путей (нос, носоглотка, рот), своей потенциальной жертвы. Далее инфекция начинает выделять токсины, которые всасываются в кровеносную систему и разносятся кровью по всему организму. Когда у пациента поднимается температура тела, это свидетельствует о том, что инфекция уже попала в кровеносную систему и включились защитные функции организма, т.к. повышенная температура фактически уничтожает вирус и производные ним токсины.

Инкубационный период острой респираторной вирусной инфекции составляет около 2 дней, т.е. от попадания вируса на слизистую и до появления первых симптомов заболевания. В это время человек может ощущать легкое недомогание, раздражительность. Далее, по мере заражения симптоматика усиливается.

После перенесенной болезни иммунитет не вырабатывает стойкость к ОРВИ, что обусловлено с большим количеством различных вирусов и их штаммами. Более того, вирусы подвержены мутации. Это приводит к тому, что взрослый человек может болеть ОРВИ до 4 раз в год.

Чем отличаются ОРВИ, ОРЗ и простуда?

У многих людей существует множество неточностей и неясностей по этому вопросу, поэтому, коротко пробежимся по теме, и узнаем, чем отличаются данные термины.

ОРВИ – заболевание вирусной этиологии, т.е. причина болезни – вирусная инфекция.

ОРЗ (острое респираторное заболевание) — собирательное название инфекционных заболеваний дыхательных путей. Применяется в случае, если точная причина болезни органов дыхания не установлена, т.е. причиной может быть как вирус, так и бактерия. В группу ОРЗ заболеваний входят – ОРВИ, грипп, парагрипп и др.

Простуда – разговорный термин, подразумевающий под собой ОРВИ-заболевания.

Симптомы ОРВИ

Начало ОРВИ характеризуется такими симптомами, как заложенность носа, насморк, зуд в носу, чихание и покраснение глаз. При этом выделяемый слизистый секрет жидкий и прозрачный.

Через сутки секрет становится вязким и густым, а его цвет приобретает желтоватый или зеленоватый оттенки. Температура тела начинает подниматься до 37,5-38 °С, что свидетельствует о начале борьбы иммунной системы с инфекцией.

Среди других признаков ОРВИ различают:

першение и боль в горле, его покраснение и кашель, слезоточивость, боль в глазах, общая слабость, недомогание, увеличение лимфатических узлов, отсутствие аппетита, бессонница, головная боль, ломота в суставах, повышенная потливость, озноб.

ОРВИ у маленьких детей может сопровождаться:

диареей (понос), потерей веса, беспокойством, частым плачем, нежеланием кушать, бессонницей, повышенной температурой. Осложнения ОРВИ

Если при ОРВИ не принять необходимых мер по его лечению, могут развиться осложнения, которые выражаются в развитии следующих болезней и состояний:

Менингит, Отит, Ларингит, Трахеит, Пневмония, Синусит, Гайморит, Конъюнктивит, Коронавирусная инфекция COVID-19, Ячмень, Неврит, Заболевания сердца, Обострение других хронических болезней. Причины ОРВИ

Первым фактором, который приводит к заболеванию ОРВИ, как уже и отмечалось выше, является попадание в организм вирусной инфекции – вирусы гриппа (типы А, В, С), парагриппа, аденовирусы, риновирусы, реовирусы, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), энтеровирусы (Коксаки), коронавирусы и другие. Многие из них погибают при высыхании, дезинфекции, ультрафиолетовом облучении, такие инфекции, как — аденовирусы и реовирусы, способны пребывать в помещении в течение длительного времени, не поддаваясь обычным профилактическим мероприятиям.

Вторым фактором, который приводит к развитию ОРВИ – ослабленный иммунитет, который выполняет защитные функции организма от тех самых инфекций.

Иммунная система ослабляется в основном из-за:

некачественного питания — недостаток в пище витаминов и микроэлементов, а также употребление малополезной и вредной пищи, переохлаждения организма, стрессов, которые пагубно воздействуют на иммунитет не меньше, чем переохлаждение организма, хронических заболеваний, таких как – сахарный диабет, язва, бронхит, пневмония и др., обильного приема различных лекарственных препаратов, неблагоприятная экологическая обстановка в месте проживания или работы. Диагностика ОРВИ

Чтобы поставить диагноз «ОРВИ» необходимо тщательное лабораторное исследование, на которое может уйти около недели, поэтому чаще всего при наличии вышеперечисленных симптомов ставится диагноз – ОРЗ (Острое респираторное заболевание). Это также связано с тем, что за неделю, больной при отсутствии осложнений может уже выздороветь от ОРВИ.

Диагноз «ОРВИ» обычно ставят в том случае, если в данном регионе, т.е. месте проживания пациента было достаточно много других подобных случаев заболевания, и лабораторное исследование проводилось ранее.

Для диагностики же ОРВИ обычно используют следующие методы обследования:

Осмотр пациента, Иммуннофлюоресцентную экспресс-диагностику, Бактериологическое исследование.

Дополнительно может быть назначен рентген придаточных пазух носа (синусов) и грудной клетки.

"

Как защититься от гриппа?

Грипп (инфлюэнца – устар.) – сезонное респираторное заболевание, вызываемое вирусами гриппа, которое обладает пандемическим потенциалом и сопровождается смертью 350–650 тысяч человек во всем мире ежегодно. Грипп вызывал в XX веке самую крупную пандемию, известную как «испанка» (1918–1920 год), число жертв которой неизвестно до сих пор, но оценивается в 50–100 млн. Грипп – заболевание, которое намного легче предупредить, чем вылечить, особенно при развитии осложнений.

Эпидемиологические особенности гриппа

Вирусы гриппа А обладают способностью подвергаться периодическим изменениям антигенных характеристик гликопротеинов их оболочки, гемагглютинина и нейраминидазы. Среди вирусов гриппа А, поражающих человека, описаны три основных подтипа гемагглютининов (Н1, Н2 и Н3) и два подтипа нейраминидазы (N1 и N2). Вирусы гриппа В имеют меньшую склонность к антигенным изменениям, и были описаны только антигенные дрейфы в гемагглютинине. Вирусы гриппа С вызывают острые респираторные заболевания у детей и, реже, у взрослых. Гемагглютинин гриппа представляет собой поверхностный гликопротеин, который связывается с остатками сиаловой кислоты на поверхностных гликопротеинах респираторных эпителиальных клеток. Это взаимодействие необходимо для инициации инфекции. После репликации вируса вирионы потомства также связываются с клеткой-хозяином. Нейраминидаза расщепляет эти связи и высвобождает новые вирионы, он также противодействует опосредованной гемагглютинином самоагрегации в дыхательных выделениях. Существенные изменения гликопротеинов оболочки, гемагглютинина и нейраминидазы называются антигенными сдвигами, а незначительные изменения называются антигенными дрейфами. Антигенные сдвиги связаны с эпидемиями и пандемиями гриппа А, тогда как антигенные сдвиги связаны с более локализованными вспышками разной степени тяжести. Вирусы гриппа имеют сегментированный геном, что может привести к высокой скорости рекомбинации среди вирусов, коинфицирующих одну и ту же клетку. Рекомбинация между вирусами животных и человека может привести к появлению пандемических штаммов. Такие события реассортации привели к появлению вирусов, вызвавших пандемии 1957, 1968 и 2009 годов. Рекомбинация между различными вирусами гриппа не всегда приводит к пандемии. Например, новый реассортантный штамм вирусов гриппа A H1N2 появился у людей в сезоне 2001–2002 гг. в Северной Америке, Европе, на Ближнем Востоке и в Юго-Восточной Азии и вызвал сезонные эпидемии. Высказывались опасения, что рекомбинация между вирусами гриппа человека и вирусами птичьего гриппа могла произойти, когда инфекции птичьего гриппа A/H5N1 были обнаружены у людей в Гонконге в марте 1997 г. во время обширной вспышки птичьего гриппа A/H5N1 среди домашней птицы. Однако такого реассортантного вируса обнаружено не было. Тем не менее возможность такой рекомбинации остается проблемой, учитывая высокую смертность людей от птичьего гриппа A/H5N1. Многие историки сходятся во мнении, что первое признание пандемии гриппа было в 1510 году. В более поздней истории грипп 1918–1920 годов («испанка») был особенно тяжелым и широко распространенным.

Сезонность гриппа

Вспышки гриппа происходят почти исключительно в зимние месяцы в Северном и Южном полушариях. Обнаружение вирусов гриппа А в другое время крайне необычно, хотя отдельные случаи заражения и даже вспышки были зарегистрированы в теплые погодные месяцы. Путешественникам в тропические регионы следует помнить, что грипп может возникать в тропиках в течение всего года. В исследовании лабораторно подтвержденной инфекции вирусом гриппа в 85 странах более одного эпидемического периода гриппа в год чаще встречались в тропических странах (41 %), чем в странах с умеренным климатом (15 %). Круглогодичная активность наблюдалась в 3 из 43 стран с умеренным климатом (7 %), 1 из 6 субтропических стран (17 %) и 11 из 30 тропических стран (37 %). Кроме того, летние вспышки гриппа происходили на круизных лайнерах в Северном и Южном полушариях. Объем авиаперелетов был связан с транснациональным распространением инфекции гриппа. Повторная вакцинация не требуется для путешественников, получивших плановую вакцинацию в соответствующее время прошлой осенью или зимой. Как вирус гриппа А сохраняется между вспышками, остается малоизученным. Возможно, что спорадические случаи вирусной инфекции в другое время вызваны гриппом, но не диагностированы как таковые, или что вирус завозится из географически удаленных мест, в которых происходят вспышки, в результате путешествий инфицированных лиц. Возможно, играют роль перелётные птицы, обеспечивающие круглогодичную сезонную миграцию вируса по планете. Вспышки гриппа А обычно начинаются внезапно, достигают пика в течение двух-трех недель и продолжаются в течение двух-трех месяцев. В большинстве вспышек самым ранним признаком активности гриппа является рост фебрильных респираторных заболеваний у детей, за которым следует рост гриппоподобных заболеваний у взрослых. Увеличение количества прогулов на работе и в школе обычно является более поздним проявлением вспышек. Большинство вспышек имеют уровень поражения от 10 до 20 % среди населения в целом, но при пандемиях этот показатель может превышать 50 %. Сообщалось о необычайно высоких показателях атак в институционализированных и полузакрытых популяциях. Факторы, определяющие масштабы и тяжесть вспышек, до конца не изучены. Восприимчивость населения, определяемая по преобладанию антител к циркулирующему вирусу, явно играет главную роль. Некоторые вспышки прекращаются, когда в популяции исчезает большой пул восприимчивых лиц. Однако некоторые вспышки, по-видимому, заканчиваются, когда все еще существует большой пул восприимчивых людей. Было высказано предположение, что вирусы гриппа могут различаться по «внутренней вирулентности», такой как их эффективность передачи или их способность вызывать симптоматическую инфекцию, как это было показано на примере повышенной патогенности пандемических вирусов H1N1 в модели на хорьках. Могут быть различия в тяжести заболевания, вызванные различными типами вируса гриппа. В одном отчете не было статистически значимых различий между инфекциями гриппа А и В среди госпитализированных взрослых в возрасте ≥65 лет в отношении средней продолжительности госпитализации, госпитализации в отделение интенсивной терапии или внутрибольничной смертности. Однако в других исследованиях вирусы гриппа А (H3N2) обычно вызывали наиболее тяжелое заболевание, за ними следовали вирусы гриппа В, а вирусы гриппа А (H1N1) вызывали наименее тяжелое заболевание. Сезоны, в которые одновременно циркулируют как вирусы гриппа А (H3N2), так и вирусы гриппа В, связаны с более высокими показателями госпитализации, чем ожидалось в противном случае. Напротив, в течение сезона гриппа 2010–2011 гг. пандемический штамм гриппа А (H1N1) ассоциировался с более тяжелым заболеванием, чем грипп А (H3N2) или грипп В, как у детей, так и у взрослых, которые были госпитализированы. Аналогичные результаты были получены в исследовании, в котором сравнивали взрослых, госпитализированных с пандемическим штаммом гриппа А (H1N1), и госпитализированных с сезонными штаммами гриппа.

Клинические проявления гриппа

Неосложненное заболевание. Типичный инкубационный период составляет от одного до четырех дней (в среднем два дня). Время между началом заболевания среди бытовых контактов (известное как серийный интервал) составляет от трех до четырех дней. Грипп обычно начинается с внезапного повышения температуры, непродуктивного кашля и миалгии. В некоторых случаях начало настолько резкое, что пациенты могут вспомнить точное время появления симптомов. Лихорадка обычно колеблется от 37,8 до 40,0 ° C, но может достигать 41,1 ° C. Другие симптомы, включая недомогание, боль в горле, тошноту, заложенность носа и головную боль, часто встречаются при гриппе, а также при многих других вирусных заболеваниях. Желудочно-кишечные симптомы, такие как рвота и диарея, обычно не являются частью гриппа у взрослых, но могут возникать у 10–20% детей. Пожилые люди (≥65 лет) и пациенты с ослабленным иммунитетом чаще имеют малозаметные признаки и симптомы, они могут проявляться без лихорадки и с более легкими системными симптомами, чем у других пациентов, однако пожилые люди имеют более высокую частоту измененного психического статуса. Типичные проявления, такие как боль в горле, миалгии и лихорадка, могут отсутствовать, и могут преобладать генерализованные симптомы, такие как анорексия, недомогание, слабость и головокружение. Другие менее распространенные проявления гриппа включают афебрильное респираторное заболевание (похожее на обычную простуду) или заболевание с системными признаками и симптомами при отсутствии поражения дыхательных путей. Спектр клинических проявлений и тяжесть инфекции могут различаться при разных типах гриппа. Например, рвота и диарея были распространены среди взрослых во время пандемии гриппа H1N1 (с 2009 по 2010 год). Кроме того, в сезон гриппа 2014–2015 гг. было зарегистрировано необычно большое количество случаев паротита, более половины больных имели положительные тесты на грипп A H3N2. У вакцинированных лиц клинические проявления могут быть сходными, но менее тяжелыми. Физикальные данные, как правило, немногочисленны. Больной может казаться горячим и покрасневшим. Орофарингеальные аномалии, кроме гиперемии, встречаются редко, даже при жалобах на сильную боль в горле. Может присутствовать легкая шейная лимфаденопатия, которая чаще встречается у молодых пациентов. Физикальное обследование легких обычно ничем не примечательно. Лабораторные данные, как правило, не помогают в постановке диагноза гриппа. Количество лейкоцитов нормальное или низкое в начале заболевания, но может повышаться позже. Количество лейкоцитов >15 тыс/мкл свидетельствует о бактериальной суперинфекции. Рентгенография органов грудной клетки у пациентов с неосложненным гриппом обычно нормальна. Клиническое течение. Взрослые с неосложненным гриппом обычно имеют лихорадку и респираторные симптомы в течение примерно трех дней, после чего у большинства появляются признаки улучшения, полное выздоровление может занять от 10 до 14 дней (дольше у взрослых ≥65 лет), однако у некоторых пациентов симптомы слабости или утомляемости сохраняются в течение нескольких недель.

Осложнения гриппа

Грипп может быть связан с обострением основного заболевания, включая хроническую обструктивную болезнь легких, астму, ишемическую болезнь сердца или сердечную недостаточность. Пневмония является наиболее частым осложнением гриппа. Формы включают вторичную бактериальную пневмонию, смешанную бактериально-вирусную пневмонию или первичную гриппозную пневмонию. Бактериальная пневмония осложняет примерно 0,5 % случаев гриппа у здоровых молодых людей и не менее 2,5 % случаев у пожилых людей и людей с предрасполагающими заболеваниями. Бактериальная пневмония обычно возникает в течение нескольких дней после начала заболевания. Признаки и симптомы, указывающие на пневмонию, включают кашель с одышкой, тахипноэ, гипоксию и лихорадку. Первичную гриппозную пневмонию следует заподозрить у пациентов с сохраняющимися симптомами и признаками (включая высокую температуру и одышку) после трех-пяти дней острого гриппа. У пациентов с вторичной бактериальной пневмонией часто наблюдается начальное улучшение симптомов и признаков гриппа (включая уменьшение лихорадки), за которым следует рецидив лихорадки, а также кашель с выделением гнойной мокроты. У пациентов со смешанной вирусно-бактериальной пневмонией может наблюдаться либо постепенное прогрессирование симптомов, либо временное улучшение с последующим ухудшением. Результаты обследования грудной клетки могут включать слуховые хрипы или ослабление дыхательных шумов. Рентгенологические проявления первичной гриппозной пневмонии включают двусторонние ретикулярные или ретикулонодулярные затемнения с наложением консолидации или без нее. Менее распространенные проявления включают очаговые участки консолидации, особенно в нижних долях, без ретикулярных или ретикулонодулярных затемнений. Компьютерная томография с высоким разрешением может выявить мультифокальную перибронховаскулярную или субплевральную консолидацию и/или помутнение по типу «матового стекла». Микроорганизмами, наиболее часто вызывающими вторичную бактериальную пневмонию у пациентов с гриппом, являются Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus (как чувствительные, так и устойчивые к метициллину) и Streptococcus группы A. Менее распространенные коинфицирующие бактерии включают Pseudomonas aeruginosa, Haemophilus influenzae , Klebsiella pneumoniae , Moraxella catarrhalis и Escherichia coli. Кардиологические осложнения. Инфекция гриппа связана с такой патологией, как инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность, миозит, миокардит и перикардит: Транзиторные электрокардиографические изменения – изменения ЭКГ часто наблюдаются у больных гриппом, такие результаты обычно связаны с основным заболеванием сердца, а не с вирусной инфекцией. Однако транзиторные изменения ЭКГ также наблюдались у пациентов с острым гриппом при отсутствии предшествующего сердечно-сосудистого заболевания. Острый инфаркт миокарда (ИМ). Несколько исследований показали связь между гриппом и острым ИМ:

В поперечном исследовании, включавшем более 80 тысяч взрослых с гриппом, почти у 12 % были острые сердечно-сосудистые события, наиболее частыми событиями были острая сердечная недостаточность (ОСН) и острая ишемическая болезнь сердца (ИБС). Факторы, связанные с повышенным риском этих событий, включали пожилой возраст, употребление табака, сопутствующие сердечно-сосудистые заболевания, диабет и заболевания почек. Среди исследуемых пациентов, госпитализированных с гриппом, у вакцинированных значительно реже развивалась ОСН (отношение рисков 0,86, 95 % ДИ 0,80–0,92) и ИБС (отношение рисков 0,80, 95 % ДИ 0,74–0,87), чем у непривитых. Хотя исследование не предназначалось для оценки эффективности вакцинации против гриппа для профилактики гриппа или связанных с ним осложнений, эти результаты подчеркивают важность вакцинации против гриппа в качестве вторичной профилактики острых сердечно-сосудистых событий.
В другом исследовании, включавшем 364 госпитализации по поводу ОИМ в течение одного года до и одного года после положительного результата теста на грипп, 20 случаев произошли в течение «интервала риска» (первые семь дней после забора образцов из дыхательных путей) и 344 случая — в течение «контрольного интервала» (за год до и через год после интервала риска). Коэффициент госпитализации по поводу острого ИМ в интервале риска (по сравнению с контрольным интервалом) составил 6,05 (95 % ДИ 3,86–9,50). После 7-го дня повышения заболеваемости не наблюдалось. Коэффициенты заболеваемости острым ИМ в течение 7 дней после выявления гриппа В, гриппа А, респираторно-синцитиального вируса и других вирусов составили 10,11, 5,17, 3,51 и 2,77 соответственно.

Миокардит и перикардит являются редкими осложнениями гриппа. В одном исследовании смертельных случаев инфекции гриппа B повреждение миокарда наблюдалось у 20 из 29 пациентов (69 %), у которых образцы сердца были доступны для гистологии, 10 из них имели явный миокардит. Вирусные антигены не были обнаружены иммуногистохимически, что свидетельствует о том, что повреждение миокарда не является прямым действием вируса.

Поражение центральной нервной системы. Грипп связан с широким спектром неврологических осложнений, к ним относятся судороги, энцефалопатия, энцефалит, нарушение мозгового кровообращения, острый диссеминированный энцефаломиелит и синдром Гийена-Барре. Патогенез поражения центральной нервной системы, связанного с гриппом, остается малоизученным.

Скелетно-мышечные осложнения гриппа включают тяжелый миозит и рабдомиолиз, они чаще встречаются у детей, чем у взрослых. Хотя миалгии являются характерным признаком гриппа, истинный миозит встречается реже.

Отличительной чертой острого миозита является сильная мышечная болезненность, чаще всего затрагивающая нижние конечности. В тяжелых случаях могут наблюдаться отек мышц и заболоченность.

Лабораторные данные могут включать повышенный уровень креатинфосфокиназы в сыворотке крови, также была описана миоглобинурия с ассоциированной почечной недостаточностью.

Патогенез миозита изучен недостаточно, описано выделение вируса гриппа из мышц.

Полиорганная недостаточность. У пациентов в критическом состоянии может наблюдаться полиорганная недостаточность, шок и сепсис. Могут возникнуть дыхательная недостаточность, острый респираторный дистресс-синдром и рефрактерная гипоксемия, а также острая почечная недостаточность и почечная недостаточность. Уровни печеночных аминотрансфераз могут быть повышены, но печеночная недостаточность встречается редко.

Сопутствующая инфекция. Формы сопутствующей инфекции у больных гриппом включают пневмонию, бактериемию, менингит и аспергиллез. Обследование на сопутствующую инфекцию необходимо для пациентов с гриппом, у которых сохраняется лихорадка более трех-пяти дней, развивается лихорадка после снижения температуры или наблюдается ухудшение симптомов.

Описаны бактериемия и синдром токсического шока, связанные с инфекцией S. aureus или S. pyogenes в условиях гриппа.

Описана связь между менингококковым менингитом и гриппом.

Сообщалось об инвазивном аспергиллезе легких среди пациентов с гриппом, поступивших в отделение интенсивной терапии.

Другие осложнения гриппа включают паротит, бронхит, синусит и реактивное заболевание дыхательных путей.

Диагностика гриппа

Клинический подход. Диагноз неосложненного гриппа следует заподозрить у пациентов с внезапным началом лихорадки, кашля и миалгии, когда активность гриппа присутствует в обществе, другие симптомы, такие как недомогание, боль в горле, тошнота, заложенность носа и головная боль, часто встречаются при гриппе, а также при некоторых других вирусных заболеваниях. Среди пациентов с иммуносупрессией и взрослых ≥65 лет грипп следует заподозрить при наличии более легких системных симптомов с лихорадкой или без нее.

Среди взрослых моложе 65 лет с острым фебрильным респираторным заболеванием, которые не относятся к группе высокого риска осложнений гриппа, не нуждаются в госпитализации и прошли диагностическое обследование на COVID-19, клинический диагноз гриппа может производиться в сезон гриппа на основании клинических проявлений, в таких случаях тестирование на грипп не требуется для подтверждения клинического диагноза. Однако у взрослых ≥65 лет могут быть малозаметные признаки и симптомы, таким образом, эти пациенты должны пройти лабораторное тестирование на грипп.

В случае спорадических случаев гриппоподобного заболевания более срочно необходимо установить окончательный диагноз, особенно в связи с появлением новых вирусных патогенов, таких как SARS-CoV-2 и MERS. Спорадические случаи нельзя отличить от других респираторных вирусных инфекций только по клиническим признакам.

Показания к тестированию. Тестирование на грипп оправдано, если его результаты повлияют на клинические управленческие решения (такие как противовирусная или противомикробная терапия, дальнейшая диагностическая оценка, профилактика контактов с высоким риском и/или меры инфекционного контроля) или деятельность общественного здравоохранения (например, меры для борьбы со вспышками).

Обнаружение вируса гриппа может уменьшить количество ненужных тестов на другие этиологии, уменьшить ненадлежащее использование антибиотиков, повысить эффективность мер по профилактике и контролю инфекций и повысить надлежащее использование противовирусных препаратов.

Однако результаты анализов не должны задерживать начало эмпирического противовирусного лечения или реализацию мер по профилактике инфекций.

На решение о проведении тестирования не должен влиять статус вакцинации против гриппа, вакцина против гриппа обеспечивает переменную защиту от заражения вирусом гриппа.

При циркуляции вируса гриппа (в северном полушарии, как правило, с сентября по апрель, в южном полушарии, как правило, с апреля по сентябрь) тестирование необходимо при следующих обстоятельствах:

Пациенты с ослабленным иммунитетом или с высоким риском осложнений с гриппоподобным заболеванием, пневмонией или неспецифическим респираторным заболеванием (например, кашель без лихорадки). Пациенты с острыми респираторными симптомами (с лихорадкой или без нее) и обострением хронического заболевания (например, астмы, хронической обструктивной болезни легких или сердечной недостаточности) или осложнением гриппа (например, пневмонией). Госпитализированные пациенты либо с острыми респираторными симптомами (с лихорадкой или без нее), либо с обострением хронического заболевания (например, астмы, хронической обструктивной болезни легких или сердечной недостаточности).

Когда вирус гриппа не циркулирует, тестирование на указанные выше группы требует рассмотрения в условиях соответствующего эпидемиологического воздействия (например, контакт с человеком, у которого диагностирован грипп, вспышка гриппа, вспышка респираторного заболевания). неизвестной причины или недавнее путешествие в район с известной активностью гриппа).

Лечение гриппа

Для лечения гриппа в мировой практике доступны три класса этиотропных противовирусных препаратов:

Ингибиторы нейраминидазы: занамивир, осельтамивир и перамивир, которые активны как против гриппа А, так и против гриппа В. Селективный ингибитор кэп-зависимой эндонуклеазы гриппа балоксавир марбоксил, активный в отношении гриппа А и В. Адамантаны: амантадин и римантадин, которые активны только против гриппа А. В связи с заметным увеличением резистентных изолятов рекомендовано не использовать адамантаны для лечения гриппа, за исключением отдельных случаев.

При своевременном начале противовирусная терапия ингибитором нейраминидазы или балоксавиром может сократить продолжительность симптомов гриппа примерно на 0,5–3 дня. В большинстве исследований польза была наибольшей при назначении в течение первых 24–30 часов и у пациентов с лихорадкой при поступлении. Большинство испытаний осельтамивира у амбулаторных пациентов были ограничены пациентами, поступившими в течение 48 часов после появления симптомов. Преобладающее впечатление заключалось в том, что польза от терапии, начатая через два дня или более после начала заболевания неосложненным гриппом, незначительна или отсутствует вовсе. Однако опрос пациентов показал, что только 13 % пациентов позвонили своему врачу в течение 48 часов после появления гриппоподобных симптомов.

Некоторые исследования показали, что противовирусная терапия снижает тяжесть и частоту осложнений гриппа, потребность в госпитализации, продолжительность пребывания у госпитализированных по поводу гриппа, включая пожилых людей, и смертность, связанная с гриппом. Однако другие исследования иммунокомпетентных пациентов не показали снижения осложнений гриппа среди пациентов, получавших противовирусную терапию.

Имеются данные о том, что противовирусная терапия недостаточно используется у пациентов с высоким риском осложнений гриппа. В исследовании, охватывающем пять сезонов гриппа, было выявлено 15972 амбулаторных пациента с острым респираторным заболеванием и повышенным риском осложнений гриппа, 3196 (20 %) имели лабораторно подтвержденный грипп, и из них 1292 (40 %) обратились за медицинской помощью в течение двух дней после появления симптомов. Из этих 1292 пациентов только 472 (37 %) были назначены противовирусные препараты. Более раннее проявление было связано с противовирусным лечением (отношение шансов [ОШ] 4,1, 95 % ДИ 3,5–4,8), как и лихорадка (ОШ 3,2, 95 % ДИ 2,7–3,8), хотя 25 % амбулаторных пациентов с высоким риском заражения гриппом были афебрильный. Для лечения одного пациента с гриппозной инфекцией потребовалось эмпирическое лечение четырех амбулаторных пациентов с острыми респираторными заболеваниями из группы высокого риска.

Лица с тяжелым заболеванием (требующим госпитализации или с признаками инфекции нижних дыхательных путей) или с высоким риском осложнений должны получать противовирусную терапию. Противовирусная терапия, если она показана, должна быть начата как можно скорее.

К группе высокого риска, которым противовирусную терапию рекомендовано начинать как можно раньше, относятся следующие взрослые:

Лица старше 65 лет Беременные женщины или женщины в послеродовом периоде (в течение двух недель после родов) Резиденты учреждений длительного ухода (дома престарелых и т.п.) Люди с ожирением (индекс массы тела [ИМТ] ≥40) Лица с определенными хроническими заболеваниями (например, с иммунодефицитом, хроническими заболеваниями легких, хроническими заболеваниями сердца, хроническими заболеваниями почек) Пациенты, получающие глюкокортикоиды или другие иммунодепрессанты

Из групп, описанных выше, наибольшему риску осложнений гриппа могут подвергаться лица с сопутствующим заболеванием легких и/или тяжелой иммуносупрессией (например, реципиенты трансплантата легкого, лица с прогрессирующей ВИЧ-инфекцией [CD4

Bateman AC, Kieke BA, Irving SA, et al. Effectiveness of monovalent 2009 pandemic influenza A virus subtype H1N1 and 2010-2011 trivalent inactivated influenza vaccines in Wisconsin during the 2010-2011 influenza season // J Infect Dis 2013, 207:1262. Castilla J, Godoy P, Domínguez A, et al. Influenza vaccine effectiveness in preventing outpatient, inpatient, and severe cases of laboratory-confirmed influenza // Clin Infect Dis 2013, 57:167. Chambers C, Skowronski DM, Sabaiduc S, et al. Detection of influenza A(H3N2) clade 3C.2a viruses in patients with suspected mumps in British Columbia, Canada, during the 2014/15 influenza season // Euro Surveill 2015, 20. Chertow DS, Memoli MJ. Bacterial coinfection in influenza: a grand rounds review // JAMA 2013, 309:275. Ehrlich HJ, Singer J, Berezuk G, et al. A cell culture-derived influenza vaccine provides consistent protection against infection and reduces the duration and severity of disease in infected individuals // Clin Infect Dis 2012, 54:946. Heikkinen T, Ikonen N, Ziegler T. Impact of influenza B lineage-level mismatch between trivalent seasonal influenza vaccines and circulating viruses, 1999-2012 // Clin Infect Dis 2014, 59:1519. Hensley SE, Das SR, Bailey AL, et al. Hemagglutinin receptor binding avidity drives influenza A virus antigenic drift // Science 2009, 326:734. Jacobs JH, Viboud C, Tchetgen ET, et al. The association of meningococcal disease with influenza in the United States, 1989-2009 // PLoS One 2014, 9:e107486. Kamboj M, Sepkowitz KA. Risk of transmission associated with live attenuated vaccines given to healthy persons caring for or residing with an immunocompromised patient // Infect Control Hosp Epidemiol 2007, 28:702. Khan K, Arino J, Hu W, et al. Spread of a novel influenza A (H1N1) virus via global airline transportation // N Engl J Med 2009, 361:212. Kilbourne ED. Influenza immunity: new insights from old studies // J Infect Dis 2006, 193:7. McAllister L, Anderson J, Werth K, et al. Needle-free jet injection for administration of influenza vaccine: a randomised non-inferiority trial // Lancet 2014, 384:674. Memoli MJ, Athota R, Reed S, et al. The natural history of influenza infection in the severely immunocompromised vs nonimmunocompromised hosts // Clin Infect Dis 2014, 58:214. Metersky ML, Masterton RG, Lode H, et al. Epidemiology, microbiology, and treatment considerations for bacterial pneumonia complicating influenza // Int J Infect Dis 2012, 16:e321. Morens DM, Taubenberger JK, Folkers GK, Fauci AS. Pandemic influenza's 500th anniversary // Clin Infect Dis 2010, 51:1442. Nesmith N, Williams JV, Johnson M, et al. Sensitive Diagnostics Confirm That Influenza C is an Uncommon Cause of Medically Attended Respiratory Illness in Adults // Clin Infect Dis 2017, 65:1037. Nichol KL, Mendelman PM, Mallon KP, et al. Effectiveness of live, attenuated intranasal influenza virus vaccine in healthy, working adults: a randomized controlled trial // JAMA 1999, 282:137. Paules C, Subbarao K. Influenza // Lancet 2017. Perez-Vilar S, Hu M, Weintraub E, et al. Guillain-Barré Syndrome After High-Dose Influenza Vaccine Administration in the United States, 2018-2019 Season // J Infect Dis 2021, 223:416. Schauwvlieghe AFAD, Rijnders BJA, Philips N, et al. Invasive aspergillosis in patients admitted to the intensive care unit with severe influenza: a retrospective cohort study // Lancet Respir Med 2018, 6:782. Schwartz IS, Friedman DZP, Zapernick L, et al. High Rates of Influenza-Associated Invasive Pulmonary Aspergillosis May Not Be Universal: A Retrospective Cohort Study from Alberta, Canada // Clin Infect Dis 2020, 71:1760. Shepherd SJ, MacLean AR, Aitken C, Gunson RN. Letter to the editor: There is a need to consider all respiratory viruses in suspected mumps cases // Euro Surveill 2015, 20:21210. Thompson CI, Ellis J, Galiano M, et al. Detection of influenza A(H3N2) virus in children with suspected mumps during winter 2014/15 in England // Euro Surveill 2015, 20. Treanor JJ. Clinical Practice. Influenza Vaccination // N Engl J Med 2016, 375:1261. Uyeki TM, Bernstein HH, Bradley JS, et al. Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America: 2018 Update on Diagnosis, Treatment, Chemoprophylaxis, and Institutional Outbreak Management of Seasonal Influenzaa // Clin Infect Dis 2019, 68:e1. Uyeki TM. Influenza // Ann Intern Med 2021, 174:ITC161. Uyeki TM. Preventing and controlling influenza with available interventions // N Engl J Med 2014, 370:789. Волощук Л.В. и соавт. Взаимосвязь цитокинового статуса и выраженности интоксикационного синдрома при гриппе // Инфекция и иммунитет. 2013. №3. Донина С.А. Локальный и гуморальный иммунный ответ у больных гриппом и у лиц, привитых против сезонных и пандемических вирусов гриппа // Вопросы вирусологии. 2013. №3. Киселев О.И. Иммуносупрессия при беременности и грипп // Вопросы вирусологии. 2012. №6. Коншина О.С. Результаты многолетнего изучения популяционного иммунитета к вирусам гриппа А(H1N1)pdm09, А(H3N2) и В у взрослого населения России // Инфекция и иммунитет. 2017. №1. Костинов М. П. и соавт. Поствакцинальный иммунитет к вирусу гриппа A/California/7/2009(H1N1)v у иммунизированных беременных // Медицинская иммунология. 2012. №6. Круз M. и соавт. Вирус гриппа в педиатрии. Показания к госпитализации // Рос вестн перинатол и педиат. 2010. №1. Оспелъникова Т.П. и соавт. Особенности биомаркеров воспаления при гриппе // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. 2018. №3. Полушин Ю.С. Вирусная пневмония гриппа a (H1N1), осложненная ОРДС // Общая реаниматология. 2010. №3. Сельков С.А. Грипп и острые респираторные вирусные инфекции // Инфекция и иммунитет. 2019. Соминина А.А. и соавт. Развитие надзора за гриппом в России в системе национального центра ВОЗ по гриппу // Вопросы вирусологии. 2012. №6. Сысоева Т.И., Карпова Л.С. Особенности надзора за гриппом в России и за рубежом // Инфекция и иммунитет. 2014. №1. Тимофеева Т.А. и соавт. Прогнозирование эволюционной изменчивости вируса гриппа а // Acta Naturae (русскоязычная версия). 2017. №3 (34). Шахтахтинская Ф.Ч., Намазова-Баранова Л.С. и соавт. Актуальные вопросы вакцинопрофилактики гриппа // ВСП. 2021. №4. "

Гриппозная пневмония

Гриппозная пневмония – это инфекционное поражение легочной ткани, вызванное вирусом гриппа. В начальном периоде характеризуется признаками ОРВИ (высокая лихорадка, резкая слабость, заложенность носа, миалгии). В ближайшие часы присоединяется одышка, кашель со скудной мокротой или прожилками крови, боль в груди. Диагноз подтверждают по данным лабораторных исследований (экспресс-тестов, РСК, ПЦР), рентгенографии легких. Лечение складывается из противовирусной, симптоматической терапии, интерферонотерапии. При необходимости проводится кислородная поддержка, антибактериальная, инфузионная терапия.

МКБ-10 J10-J18 Грипп и пневмония

Причины Возбудители Факторы риска Первичная пневмония Вторичная пневмония Лабораторные исследования Рентгенологическая картина Дифференциальная диагностика Общие сведения

Вирусная пневмония осложняет течение гриппа А (свиного ⎼ H1N1, гонконгского ⎼ H3N2) в 15-30%, гриппа В – в 26-30% случаев. Заболеваемость гриппозной пневмонией увеличивается в осенне-зимний период, совпадающий с сезонными вспышками вирусной инфекции. Наибольшую опасность заболевание представляет для детей первых 3-х лет жизни, взрослых старше 65 лет и пациентов с сопутствующими хроническими патологиями. Летальность при тяжелой форме пневмонии, ассоциированной с гриппом H1N1, составляет 10-40%, что указывает на неослабевающую актуальность проблемы для клинической пульмонологии.

Гриппозная пневмония Причины Возбудители

Пневмония, осложняющая грипп, может иметь чисто вирусную, смешанную (вирусно-бактериальную) и бактериальную этиологию. Ключевые возбудители гриппозной пневмонии – одноцепочечные РНК-содержащие ортомиксовирусы трех типов: А, В, редко ⎼ С.

Наиболее тяжелые и массовые заболевания вызывает вирус типа А, который благодаря своим поверхностным гликопротеинам ⎼ гемагглютининам (Н1, Н2, НЗ) и нейраминидазам (N1, N2) ⎼ обладает значительной антигенной вариативностью. Существенная доля гриппозных пневмоний ассоциирована с пандемическими штаммами гриппа А: H1N1, H2N2, H3N2. При птичьем гриппе (H5N1) пневмония развивается практически в 100% случаев.

Меньший процент воспалений нижних дыхательных путей (НДП) связан с вирусом гриппа В. Вирус С обычно вызывает легкие инфекции верхних респираторных путей, однако у иммунокомпрометированных и коморбидных пациентов может становиться причиной бронхита и пневмонии.

Бактериальные патогены, которые нередко выявляются в ассоциации с вирусами, представлены пневмококком (S. pneumonia), метициллинрезистентным золотистым стафилококком (MRSA), гемофильной палочкой (Haemophilus influenza), пиогенным стрептококком (S. pyogenes). Редкими микробами-ассоциантами выступают энтеробактерии (Enterobacter, Klebsiella, Serratia), анаэробные бактерии (Bacteroides), иногда обнаруживаются нетипичные микроорганизмы (хламидии, микоплазмы, легионеллы).

Факторы риска

В эпидемические периоды высокий риск гриппозной пневмонии возникает у следующих групп пациентов:

детей младшего возраста и пожилых людей, беременных, преимущественно в III триместре, пациентов с хронической легочной патологией (ХОБЛ, бронхиальная астма), эндокринными расстройствами (ожирение, диабет), сердечно-сосудистыми-заболеваниями, людей с иммунодецифитами, получающих иммуносупрессивную терапию, имеющих большое количество контактов с людьми, проживающих в закрытых коллективах (общежитиях, интернатах, пансионатах для пожилых и др.). Патогенез

Заражение вирусом гриппа происходит воздушно-капельным путем. С помощью нейраминидазы вирус внедряется в цилиндрический эпителий дыхательных путей, где происходит его активная репликация. Эпителиальные клетки, зараженные вирусом, подвергаются некрозу и слущиванию. Наиболее типично поражение клеток ВДП и трахеи, однако при тяжелом течении инфекции в патологический процесс вовлекаются все отделы респираторного тракта вплоть до альвеол.

После этапа репликации вируса наступает фаза вирусемии и токсико-аллергических реакций. Токсическое воздействие на сосудистый эндотелий сопровождается периваскулярным отеком, повышенной проницаемостью стенок капилляров, вазодилатацией, тромбообразованием, отеком и полнокровием различных органов (в первую очередь, легких, головного мозга). Происходит разрушение сурфактанта в легочных альвеолах, их спадение, заполнение транссудатом. Для гриппа А/Н1N1 характерно развитие геморрагической пневмонии.

Важную роль в патогенезе гриппозной пневмонии играет системный воспалительный ответ, а именно массивный выброс цитокинов и оксида азота, что создает условия для вирусемии и генерализации инфекции. Угнетение клеточного иммунитета, развивающееся на фоне гриппа, облегчает колонизацию слизистой дыхательных путей микробными возбудителями, что способствует развитию вирусно-бактериальной и бактериальной пневмонии.

Классификация

Согласно клинико-патогенетической классификации, все вирусные пневмонии, включая гриппозную, делятся на первичные и вторичные:

Первичная (гриппозная) пневмония. Связана с репродукцией вируса гриппа в альвеолах. Может протекать в острой интерстициальной или геморрагической форме. Вторичная (поздняя гриппозная) пневмония. Вызывается вирусно-микробными ассоциациями (чаще вирус гриппа + золотистый стафилококк) или только микробным фактором (пневмококковая пневмония – свыше 50%, стафилококковая – 15-30%).

Пневмония при гриппе Симптомы гриппозной пневмонии

Развитию легочного воспаления во всех случаях предшествуют симптомы гриппа. Заболевание начинается с резко манифестирующего лихорадочного состояния (t° ⎼ 39-40°С), озноба, головных, мышечно-суставных болей, резкой слабости. Характерны гиперемия кожи лица, слизистой носоглотки, конъюнктивы глаз, светобоязнь. Беспокоит заложенность носа, першение в горле, сухой кашель.

Первичная пневмония

Вирусная гриппозная пневмония развивается в течение 24-48 часов после появления симптомов ОРВИ. Отмечается нарастание интоксикационного синдрома, одышки. Появляется малопродуктивный кашель с небольшим количеством слизистой мокроты, иногда с прожилками крови. Менее частым признаком поражения легких являются плевральные боли. При тяжелом течении гриппозной пневмонии присоединяется дыхательная недостаточность: тахипноэ, цианоз, тахикардия.

Вторичная пневмония

Вирусно-бактериальная пневмония при гриппе возникает в период от 4 до 6 суток после манифестации респираторных явлений. Характерен влажный кашель со слизисто-гнойной или кровянистой мокротой, боли в грудной клетки, одышка, хрипы в легких. Прогрессируют признаки дыхательной недостаточности.

Бактериальная пневмония развивается в более поздние сроки (обычно в период до 2-х недель от начала гриппа). Примерно у 60% пациентов к этому времени все признаки ОРВИ уже стихают, однако затем начинается вторая волна гриппозной симптоматики: лихорадка, интоксикационный синдром, боль в груди, кашель с гнойной мокротой, кровохарканье. В трети случаев симптомы пневмонии наслаиваются на клинику гриппа.

Осложнения

Тяжесть течения гриппозной пневмонии и спектр осложнений обусловлены штаммом вируса, этиологией воспаления (вирусная, бактериальная, вирусно-бактериальная), сопутствующими патологиями. Первичная вирусная пневмония осложняется острым респираторным дистресс-синдромом, отеком легких, острой сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью. При пневмонии бактериальной или смешанной этиологии может развиться эмпиема плевры, абсцесс легкого. При любых формах гриппозной пневмонии опасность представляют ДВС-синдром, ТЭЛА, отек мозга, полиорганная недостаточность, инфекционно-токсический шок.

Диагностика

Усиление интоксикационного синдрома, кровохарканье, наличие признаков дыхательной недостаточности (диспноэ, цианоз) на фоне гриппа – повод обратиться за консультацией терапевта или врача-пульмонолога. Аускультативная картина включает рассеянные сухие и влажные хрипы, ослабленное дыхание, тахипноэ. Окончательная этиологическая диагностика гриппозной пневмонии возможна после получения лабораторных и рентгеновских данных.

Лабораторные исследования

Для оценки тяжести течения и подтверждения диагноза гриппозной пневмонии проводятся клинические, серологические, молекулярно-диагностические и морфологические исследования:

Общий анализ крови. При вирусной пневмонии у большинства пациентов в периферической крови выявляется нейтрофильный лейкоцитоз, повышение СОЭ. Однако при вирусно-бактериальной форме может иметь место как лейкоцитоз, так и лейкопения, лимфопения. Анализ мокроты. В бронхиальном секрете основными клеточными элементами являются мононуклеары, что в сочетании с лейкопенией периферической крови служит характерным маркером гриппозной пневмонии. При вторичных пневмониях в мокроте присутствует большое количество бактерий, поэтому для подбора адекватной терапии производится посев мокроты. Идентификация возбудителя. Для ранней экспресс-диагностики гриппа используется метод флуоресцирующих антител. Материалом для исследования служат смывы из носо- и ротоглотки. Ретроспективная серологическая диагностика основана на определении титра антител в сыворотке крови, производится методами РСК, РТГА. Для выявления вируса гриппа в любом биоматериале используется ПЦР. Морфологическая диагностика. При посмертном гистологическом исследовании обнаруживается полнокровие и отечность ткани легкого, наличие геморрагического экссудата в альвеолах, кровоизлияния в слизистую трахеи и бронхов. Наблюдается дистрофия реснитчатых клеток, скопление десквамированного эпителия в просвете бронхов, ателектазы. Для тяжелой бактериальной пневмонии характерная картина «пестрого гриппозного легкого». Рентгенологическая картина

Рентгенография и КТ легких – основные методы, позволяющие обнаружить изменения в легких при гриппозной пневмонии, оценить динамику воспалительного процесса. Рентгеновские данные зависят от формы пневмонии и сроков заболевания.

При вирусной и вирусно-бактериальной этиологии в раннем периоде инфильтративные изменения отсутствуют, консолидирующие пневмонические очаги на рентгенограммах появляются к 4-6 суткам заболевания. У большинства пациентов поражение легких двустороннее, полисегментарное, возможно наличие междолевого и незначительного плеврального выпота. В случае бактериальной пневмонии, помимо инфильтративных теней, определяются очаги деструкции паренхимы, абсцедирования.

По данным КТ грудной клетки типичными признаками гриппозной пневмонии выступают консолидация легочной ткани и эффект «матового стекла». Динамика обратного развития рентгеновских изменений медленная.

Дифференциальная диагностика

Дифдиагностика гриппозной пневмонии в первую очередь проводится с другими вирусными поражениями легких: аденовирусным, РС-вирусным, парагриппозным, коронавирусным (SARS-CoV, SARS-CoV-2, MERS-CoV). Также важно различать вирусные и бактериальные пневмонии, в последнем случае необходимо определить причинно-значимые микроорганизмы или их ассоциации.

Рентгеновская диагностика гриппозной пневмонии Лечение гриппозной пневмонии

Терапия вирусной пневмонии, вызванной гриппозной инфекций, проводится в нескольких направлениях (этиотропное, патогенетическое, симптоматическое лечение), включает фармакотерапию и немедикаментозные методы:

Противовирусная терапия. Основными противовирусными фармакопрепаратами при гриппе являются ингибиторы нейраминидазы, лечение которыми должно быть начать в первые 48 часов после появления симптоматики. Также используют производные амантадина, индукторы интерферонов, интерфероны. Антибиотикотерапия. Режим противомикробной терапии зависит от предполагаемых или уточненных патогенов. В терапии вторичной гриппозной пневмонии чаще применяют цефалоспорины III-IV поколения в комбинации с макролидами и/или фторхинолонами. Препаратами резерва служат карбапенемы, гликопептиды, оксазолидиноны. Иммунотерапия. При тяжелой гриппозной пневмонии показано внутримышечное введение донорского противогриппозного γ-глобулина. При подозрении на бактериальную стафилококковую пневмонию используют антистафилококковый γ-глобулин, антистафилококковую плазму. Патогенетическая терапия. Для коррекции сопутствующих нарушений проводят инфузионную детоксикацию, вводят вазоактивные, кардиотонические, бронхолитические средства, кортикостероиды. После стабилизации состояния используют лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику. Симптоматическая терапия. Включает прием жаропонижающих и муко- и бронхолитических средств, инстилляции сосудосуживающих капель в нос, полоскание горла при першении. Респираторная поддержка. Режим оксигенотерапии выбирают с учетом насыщения крови О2. В зависимости от показателей сатурации может быть использована подача кислорода через лицевую маску, неинвазивная вентиляция легких, ИВЛ. При тяжелом ОРДС показана экстракорпоральная мембранная оксигенация. Прогноз и профилактика

На долю пневмонии приходится более половины всех осложнений гриппа, поэтому всегда необходимо помнить о вероятности осложненного течения ОРВИ, особенно у пациентов из категорий риска. Гриппозная пневмония характеризуется тяжелым течением и высокой летальностью. Важное значение имеет своевременное начало этиотропной (противовирусной, антибактериальной) терапии.

В целях профилактики тяжелого течения гриппа в предэпидемический период проводится вакцинация. Большую роль играют карантинные мероприятия и поведенческие факторы (частое мытье рук, промывание носа, ношение масок в местах скопления людей). Для экстренной профилактики используют те же противовирусные препараты, что и для терапии гриппозной инфекции.

Литература

1. Пневмония при гриппе (этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение, реабилитация, профилактика)/ Колосов В.П., Авдеева Н.В., Фомина В.С., Вдовина О.Б. – 2016.

2. Особенности течения гриппозной пневмонии в современных условиях/ Михалик Д.С., Николаенкова Л.И., Жуков Г.В., Бартенев В.В., Богданова Т.А., Ширяев В.Е.// Земский врач. – 2011.

3. Вирусная пневмония гриппа А (H1N1), осложненная ОРДС/ Полушин Ю.С., Храпов К.Н., Майская М.Ю., Дикарев К.В.// Общая реаниматология. – 2010.

4. Диагностика и фармакотерапия вирус-ассоциированных поражений легких/ Бородулина Е.А., Широбоков Я.Е., Гладунова Е.П., Кудлай Д.А.// Клиническая фармакология и терапия. – 2023.

"

Статьи Чернобровкина Т.Я ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ

ГРИПП И ОСТРЫЕ РЕСПИРАТОРНЫЕ ВИРУСНЫЕ ИНФЕКЦИИ В ПРАКТИКЕ ВРАЧЕЙ ВЫЕЗДНЫХ БРИГАД СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Г. МОСКВЫ

Н.Ф. Плавунов 1,2 , В.А. Кадышев 1,2 , Т.Я. Чернобровкина 3 ,

Л.Н. Проскурина 2 , Е.В. Кардонова 4

1 ФГБОУ ВО «Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова», кафедра скорой медицинской помощи лечебного факультета, г. Москва, Россия

2 ГБУ «Станция скорой и неотложной медицинской помощи им. А.С. Пучкова», ДЗМ г. Москва, Россия

3 ФГБОУ ВО «Российский Национальный Исследовательский Медицинский Университет имени Н.И. Пирогова», кафедра инфекционных болезней и эпидемиологии лечебного факультета, г. Москва, Россия

4 ГБУЗ «Инфекционная клиническая больница №1 ДЗМ», г. Москва, Россия

Введение

Как известно, наиболее широко распространенными инфекционными заболеваниями являются грипп и острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ), доля которых достигает 90% всей инфекционной заболеваемости. К ОРВИ традиционно относят парагрипп, коронавирусную, реовирусную, аденовирусную, риновирусную и респираторно-синцитиальную (РС-инфекция) инфекции. Спектр вирусов, вызывающих ОРВИ, не ограничивается перечисленными заболеваниями, к ним также относят вирусы ECHO, Коксаки В, герпесвирусы и др. Сбор эпидемиологического анамнеза при этой инфекции предполагает учет аэрозольного механизма заражения, реализующегося при разговоре, кашле, чихании, находясь с заболевшим в закрытом помещении. Для аденовирусной и энтеровирусной инфекций возможен фекально-оральный механизм заражения. Ведущими в клинической картине гриппа и ОРВИ являются интоксикационный и катаральный синдромы.

Грипп занимает особое место среди всех других инфекционных болезней человека, что обусловлено его повсеместным распространением, высокой заболеваемостью населения, ежегодно возникающими вспышками, эпидемиями, способностью к пандемическому распространению, негативными социально-экономическими последствиями, неблагоприятным влиянием на конкретного человека и общество в целом.

Заболеваемость гриппом и ОРВИ населения города Москвы представлена в таблице 1.

Таблица 1.

Динамика заболеваемости населения города Москвы гриппом и ОРВИ за 2014 - 2015гг.

Нозологическая форма

Всего заболевших

Динамика

заболеваемости

(↑-прирост,

↓-снижение)

2015г

2014г

2015г

2014г

абсолютное число

показатель на 100 тысяч населения

Грипп

ОРВИ

Клиническая характеристика гриппа и ОРВИ

Клиническая дифференциация респираторных инфекций бывает затруднена из-за общности симптоматики, поэтому этиологический агент без применения методов лабораторной диагностики зачастую остается не установленным. Однако необходимо отметить типичные для этих инфекций симптомы и жалобы, определяющие диагноз на догоспитальном этапе. Клинические проявления гриппа и других ОРВИ чрезвычайно сходны. Также необходимо учитывать, что почти в 30% случаев у одного и того же больного, особенно в осенне-зимний период, имеет место микст-инфекция, вызванная различными возбудителями, что затрудняет клиническую диагностику заболевания и зачастую утяжеляет состояние больного.

Клиника сезонного (традиционного) гриппа А (H3N2) в типичных случаях характеризуется внезапным началом, выраженными симптомами интоксикации с первых же часов заболевания (озноб, головная боль, головокружение, боль при движении глазных яблок, нарастающая общая слабость, артралгии и миалгии, анорексия), высокой лихорадкой с повышением температуры тела до 38,5 0 – 40 0 С. При осмотре обращают на себя внимание гиперемия или бледность кожи, одутловатость лица, склерит, возможен цианоз губ.

Температурная реакция при гриппе характеризуется остротой и непродолжительностью. Длительность лихорадочного периода при неосложненном гриппе обычно не превышает 5 дней. Высота лихорадки в определенной степени характеризует выраженность интоксикации. Одним из ведущих симптомов болезни является головная боль, локализующаяся в лобной области и ретроорбитально.

В клинической диагностике гриппа первостепенное значение занимает осмотр ротоглотки в условиях хорошего освещения. Яркая гиперемия (с множественной мелкой зернистостью) слизистых оболочек небных дужек, мягкого неба, язычка и миндалин характеризует так называемый вирусный зев и проявляется при гриппе в первый день болезни. На 2-3-й дни болезни яркая гиперемия сменяется застойной и исчезает зернистость.

Катаральный синдром при гриппе разворачивается на фоне вышеперечисленных признаков токсикоза через несколько часов в течение первых суток, проявляется, прежде всего, трахеитом (заложенность, саднение за грудиной, сухой болезненный кашель) и ринитом (заложенность носа, как правило, без ринореи).

В патогенезе гриппа особое значение имеет расстройство микроциркуляции с возможным развитием геморрагического синдрома, который проявляется в виде носовых кровотечений (иногда обильных, повторных, продолжительных), кровохаркания, появления петехий на коже и слизистых оболочках.

Тяжесть болезни обусловлена состоянием иммунной системы организма, вирулентностью штамма вируса гриппа, выраженностью интоксикационного синдрома и присоединением бактериальной инфекции.

Клиническими особенностями современного течения гриппа В являются, как правило, постепенное начало и среднетяжелое течение, развитие осложнений с преимущественным поражением ЛОР-органов (отиты, синуситы).

В отличие от сезонного, пандемический грипп А (H1N1) pdm 09 нередко начинается с непродуктивного кашля, усиливающегося с каждым днем, а лихорадка и симптомы интоксикации могут присоединиться спустя 1 – 2 дня. Признаки поражения органов дыхания при гриппе, вызванном вирусом гриппа A (H1N1) pdm 09, имеются уже в первые сутки болезни практически у всех больных. При аускультации в легких выслушивается жесткое дыхание, нередко сухие хрипы. Для пандемического гриппа, при отсутствии противовирусной терапии, характерно резкое ухудшение состояния на 3-4-й день от начала болезни с бурным развитием острой дыхательной недостаточности (ОДН). Одышка, жалобы на затрудненное дыхание могут ошибочно интерпретироваться врачами как проявление бронхиальной астмы, а присоединившееся кровохарканье – как симптом тромбоэмболии легочной артерии.

Диарея – отличительная особенность гриппа, вызванного новым вирусом гриппа A (H1N1) pdm 09. Больные отмечают дискомфорт в животе, диарея развивается на 2–3 сутки от начала заболевания. Характер стула от кашицеобразного до водянистого, без патологических примесей с частотой от 2 - 10 раз в сутки. Функция кишечника, как правило, нормализуется через 1–2 суток. Печень и селезенка не увеличены.

Наиболее частым осложнением, определяющим тяжесть болезни, является пневмония. Развиваясь в ранние сроки гриппозной инфекции (2-5-е сутки), она характеризуется тяжелым течением, явлениями сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. На фоне яркой картины гриппа появляются такие симптомы как локальная боль в груди, одышка, цианоз, примесь крови в мокроте, развивается гипоксемия (сатурация кислорода – SpО2 <90%), свидетельствующая об ОДН). На начальной стадии вирусной пневмонии при аускультации выслушиваются ослабленное дыхание, крепитация, иногда сухие свистящие хрипы в нижних отделах легких. Такие больные, как правило, характеризуются как больные тяжелой степени тяжести, с высоким риском развития отека легких.

К факторам риска тяжелого течения гриппа А (H1N1) pdm 09относят: критические возрастные границы - менее двух или старше 65 лет, беременность, избыточную массу тела, степень снижения лейкоцитов периферической крови и такие сопутствующие заболевания как бронхиальную астму и хронический обструктивный бронхит, сердечно-сосудистые заболевания, сахарный диабет, аутоиммунные заболевания, неврологическую патологию, онкологические заболевания, заболевания крови, хроническую алкогольную интоксикацию. Нередко имеют место несколько из перечисленных заболеваний.

Подсчитано, что в среднем ежегодно гриппом заболевает каждый десятый взрослый и каждый третий ребенок. При этом, наряду с легкой и среднетяжелой формами, заканчивающимися выздоровлением, у части больных возникают осложнения, приводящие к летальному исходу. По данным Всемирной Организации Здравоохранения, каждый год во время вспышек гриппа в мире заболевает до 15% населения и 250-500 тысяч человек из них умирают. У больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями, патологией органов дыхания в период эпидемии гриппа смертность в 50-100 раз выше, чем среди здоровых людей. Вместе с тем, осложнения после гриппа возникают не только у лиц, входящих в группу риска, но и у молодых, до того здоровых людей. Каждая вспышка гриппа наносит существенный ущерб здоровью населения и экономике соответствующего региона и страны в целом.

При ОРВИ интоксикация по сравнению с гриппом, как правило, выражена слабее. Тяжелые формы ОРВИ регистрируются чаще у детей раннего возраста, особенно при ассоциации двух или более вирусов.

В связи с дифференциальной диагностикой заслуживают внимания опорно-диагностические признаки основных ОРВИ в сопоставлении с эпидемическим гриппом. Для парагриппа начало болезни может быть постепенным, температурная реакция чаще не превышает 38,5˚С, проявления интоксикации выражены слабо, катаральный синдром характеризуется осиплостью голоса и упорным сухим кашлем.

Для аденовирусной инфекции характерно острое начало болезни, умеренные явления интоксикации, сочетание фарингита, конъюнктивита с увеличением лимфатических узлов шеи, возможность появления диареи и увеличения печени и селезенки, волнообразное течение до 2 – 3 недель.

РС-инфекция у взрослых чаще всего протекает легко с постепенным началом, слабовыраженными явлениями интоксикации, субфебрильной температурой и признаками трахеобронхита с явлениями бронхообструктивного синдрома. Клинически манифестные формы РС-инфекции в основном наблюдаются у детей и характеризуются затяжным течением до 3-х недель, упорным приступообразным кашлем (сначала сухим затем продуктивным), выраженными явлениями ОДН, интоксикацией с температурой 38˚С и часто осложняющейся бактериальной пневмонией.

Риновирусная инфекция отличается легким течением продолжительностью 5 дней, острым началом, незначительной интоксикацией и зачастую отсутствием лихорадки, ринитом с обильным серозно-слизистым отделяемым.

При коронавирусной инфекции интоксикация умеренная, температура тела повышается не всегда, пациента беспокоит сильный насморк (интенсивный ринит) с возможным присоединением ларинготрахеита.

Необходимо отметить, что для гриппа и ОРВИ характерна групповая заболеваемость с установлением очага в семье, детском коллективе или на работе и сезонность, что облегчит постановку диагноза (диагностическую концепцию).

Таким образом, работа с больными гриппом и ОРВИ представляет важный аспект деятельности экстренных консультативных инфекционных бригад скорой медицинской помощи (ЭКИБ СМП) г. Москвы. Грипп и ОРВИ в силу широкой распространенности, высокой контагиозности и способности к быстрому поражению больших групп населения с развитием тяжелых осложнений, являются одними из наиболее важных в социальном плане заболеваний. Чрезвычайно актуальна своевременная диагностика респираторных вирусных инфекций и дифференциальная диагностика их с другими заболеваниями системы органов дыхания, особенно с пневмониями бактериальной природы, поскольку это определяет как необходимость изоляции больных, так и тактику лечения.

В связи с вышеизложенным, целью и задачами настоящего исследования являлось изучение особенностей течения гриппа в период эпидемического подъема в 2014-2016 гг. на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи и выявление факторов, способствующих тяжелому и осложненному течению.

Материал и методы исследования

Для проведения анализа качества диагностики гриппа за эпидемический сезон 2014-2016 гг. были проанализированы карты вызовов ЭКИБ СМП. Проведен сравнительный анализ ежемесячной нагрузки ЭКИБ СМП в г. Москве в периоды эпидемического подъема заболеваемости населения города ОРВИ и гриппом. Оценивалась частота подтверждаемости диагнозов, выставленных бригадами СМП.

Результаты и обсуждение

Как было отмечено, заболеваемость ОРВИ характеризуется сезонностью, но начало эпидемического подъема и уровень заболеваемости в различные годы могут варьировать. Так, количественные характеристики различий заболеваемости в периоды сезонных эпидемических вспышек гриппа и ОРВИ за 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг. представлены в таблице 2.

Таблица 2.

Нагрузка на ЭКИБ СМП и доля вызовов с поводом «грипп», «ОРВИ», «вирусная пневмония» в эпидемические сезоны 2014-2015 гг. и 2015-2016 гг.

месяц

2014-2015 гг.

2015-2016 гг.

Отличия вирусной инфекции от бактериальной. Их строение, признаки и диагностика

На протяжении жизни все мы неоднократно сталкиваемся с различными заболеваниями. Для того, чтобы их эффективно лечить, необходимо разобраться в том, какая инфекция стала причиной: вирусная или бактериальная. С точностью это определить способен только врач, основываясь на анализах и клинических исследованиях. И все же существуют определенные признаки и отличия вирусной от бактериальной инфекции, по которым можно сделать предварительный вывод о характере заболевания. Однако самодиагностика не заменит консультацию и исследования у врача-профессионала. Вирус — это неклеточная форма жизни, которая распространяет инфекцию на клетки живых организмов, включая бактерии. Термин возник от латинского слова virus, обозначающего «яд». Происхождение вирусов является одной из нераскрытых тайн биологии. Число подробно изученных вирусов доходит до пяти тысяч, однако считается, что их реальное количество превышает миллион. Вирус представляет из себя молекулу ДНК или РНК защищенную белковой оболочкой – капсидом, в некоторых случаях — липидной оболочкой. Несмотря на наличие генетического материала, вне живой клетки вирусы размножаться не могут. Их размер составляет меньше одной сотой части средней бактерии, поэтому их так сложно исследовать. Наука, которая занимается изучением вирусов, называется вирусологией. Самая распространенная классификация видов вируса зависит от типа генетического материала, то есть выделяют вирусы ДНК-содержащие и РНК-содержащие. Большая часть вирусов относится ко второму классу. Существуют и вирусы-исключения, содержащие оба типа нуклеиновой кислоты. Другой способ классификации, который в 1971 году предложил Дэвид Балтимор, рассматривает также количество цепочек нуклеиновой кислоты (одна или две) и способ ее воспроизведения (синтез в ядре, на рибосомах или в цитоплазме). Перенос вирусов может осуществляться различными путями: от одного организма другому при непосредственном контакте, при контакте с естественными выделениями или воздушно-капельным путем. Некоторые вирусы могут поразить широкий круг живых организмов, другие — только определенный вид. Вирусы человека переносят огромное множество инфекций, начиная от довольно безобидной простуды и заканчивая такими заболеваниями, как бешенство и СПИД. Большой вклад в изучение вирусов внес отечественный микробиолог Дмитрий Иосифович Ивановский. В 1892 году он обнаружил, что именно неклеточная форма жизни является причиной мозаичной болезни табака, и стал первооткрывателем вирусов. Микроскопические паразиты, котoрые не имеют своей клетки, но способны встраиваться в клетки хозяина – растения, животного, человека и даже бактерии. Размножаться вирусы способны только внутри клетки хозяина. Попадая туда, они начинают активно воспроизводиться, используя в качестве строительного материала клетку «донора». Вирус можно разглядеть только в очень мощный микроскоп. К вирусным инфекционным заболеваниям относятся ОРВИ, ОРЗ, ГРИПП, краснуха, корь, фарингит и т.д. Отличие вирусной инфекции от бактериальной иногда трудно найти, поскольку симптомы заболеваний, вызванных ими, бывают очень схожи. Бактерии – это одноклеточные организмы. Они имеют форму палочек, шариков, спиралей. Некоторые виды образуют скопления по нескольку тысяч клеток. Длина палочковидных бактерий составляет 0,002—0,003 мм. Поэтому даже при помощи микроскопа отдельные бактерии увидеть очень трудно. Однако их легко заметить невооруженным глазом, когда они развиваются в большом количестве и образуют колонии. В лабораториях колонии бактерий выращивают на специальных средах, содержащих необходимые питательные вещества. В отличие от вирусов, они способны размножаться на различных искусственных питательных средах, что играет значимую роль при постановке диагноза. Для бактериальной инфекции характерны так называемые «ворота» – путь, через который она попадает в организм. Как и в случае с вирусами, здесь также присутствует множество способов передачи инфекции: контактный, алиментарный (через рот) или воздушно-капельный, фекально-оральный. Бактерии могут попадать в организм через слизистые оболочки, с укусом насекомых или животных. Попав в организм человека, они начинают активно размножаться, что и будет считаться началом бактериальной инфекции. Клинические проявления этого недуга развиваются в зависимости от локализации микроорганизма.

Признаки вирусной инфекции короткий инкубационный период, до 5 дней, ломота в теле даже при субфебрильной температуре, повышение температуры выше 38 градусов, сильный жар, выраженные симптомы интоксикации (головная боль, слабость, сонливость), кашель, заложенность носа, сильное покраснение слизистых (в некоторых случаях), возможен жидкий стул, рвота, иногда сыпь на коже, длительность вирусной инфекции до 10 дней.

Конечно же, все перечисленные выше симптомы не обязательно проявляются в каждом случае, так как разные группы вирусов вызывают заболевания с разными симптомами. Одни провоцируют повышение температуры до 40 градусов, интоксикацию, но без насморка и кашля, хотя при осмотре и видна краснота горла. Другие вызывают сильный насморк, но субфебрильную (37,1-38 градусов) температуру без выраженной слабости или головной боли. Кроме того, у вирусной инфекции может быть как острое, так и невыраженное начало. Многое зависит и от «специализации» вируса: одни виды вызывают насморк, другие – воспаление стенок глотки и так далее. Но характерной особенностью каждого подобного заболевания является то, что оно длится не более 10 дней, и примерно с 4-5 дня симптомы начинают уменьшаться.

Признаки бактериальной инфекции

Чтобы иметь представление, как отличить вирусную инфекцию от бактериальной, важно узнать особенности патогенеза обоих типов заболеваний. Для бактериальной характерны следующие симптомы:

инкубационный период от 2 до 12 дней, боль локализована только в месте поражения, субфебрильная температура (пока воспаление не сильно развито), сильное покраснение слизистых (только при тяжелом воспалении), образование гнойных абсцессов, гнойные выделения, налет в горле бело-желтого цвета, интоксикация (вялость, усталость, головная боль), апатия, снижение или полное отсутствие аппетита, обострение мигрени, болезнь длится более 10-12 дней.

Помимо этого комплекса симптомов, характерной особенностью бактериальных инфекций является то, что они не проходят сами по себе, и без лечения симптоматика только усугубляется.

То есть, если ОРВИ может пройти без специфического лечения, достаточно придерживаться правильного режима, принимать общеукрепляющие средства, витамины, то бактериальное воспаление будет прогрессировать, до тех пор, пока не начнется прием антибиотиков. Это главное отличие, если говорить о простудных заболеваниях.

Диагностика

С другой стороны, перед врачами часто встает вопрос о том, как отличить бактериальную инфекцию от вирусной, основываясь не только на симптоматике. Для этого проводят лабораторные исследования, прежде всего делают общий анализ крови. По его результатам можно понять, вызвала болезнь вирусная или бактериальная инфекция.

Общий анализ крови отражает такие показатели, как количество эритроцитов, тромбоцитов, гемоглобина, лейкоцитов. При исследовании определяют лейкоцитарную формулу, скорость оседания эритроцитов. В зависимости от этих показателей и определяется тип заражения.

Для диагностики наиболее важны такие значения, как общее количество лейкоцитов, лейкоцитарная формула (соотношение нескольких видов лейкоцитов) и СОЭ.

Что касается скорости оседания эритроцитов, то она меняется в зависимости от состояния организма. В норме СОЭ у женщин составляет от 2 до 20 мм/ч, у мужчин – от 2 до 15 мм/ч, у детей до 12 лет – от 4 до 17 мм/ч.

Анализ крови при ОРВИ

Если болезнь вызвана вирусом, результаты исследования будут следующими:

количество лейкоцитов в норме или немного ниже нормы, повышенное количество лимфоцитов и моноцитов, снижение уровня нейтрофилов, СОЭ незначительно снижено или в норме. Анализ крови при бактериальной инфекции

В тех случаях, когда причиной заболевания стали различные патогенные палочки и кокки, исследование выявляет такую клиническую картину:

повышение лейкоцитов, увеличение уровня нейтрофилов, но может быть и норма, снижение количества лимфоцитов, наличие метамиелоцитов, миелоцитов, повышение СОЭ.

Не всем может быть понятно, что такое метамиелоциты и миелоциты. Это тоже элементы крови, которые в норме не обнаруживаются при анализе, так как они содержатся в костном мозге. Но при возникновении проблем с кроветворением такие клетки могут выявляться. Их появление говорит о тяжелом воспалительном процессе.

Дифференциальная диагностика очень важна, поскольку вся суть – в разном подходе к лечению. Известно, что антибактериальная терапия не действует на вирусы, поэтому назначать антибиотики при ОРВИ нет смысла. Скорее, от антибиотиков будет только вред – ведь такие препараты уничтожают не только патогенные, но и полезные микроорганизмы, которые частично формируют иммунитет. А вот при бактериальной инфекции назначение антибиотиков обязательно, иначе организм не справится с болезнью, и она как минимум перейдет в хроническую форму.

Именно этим и отличаются заболевания. Однако несмотря на различия, иногда назначается одинаковая терапия при бактериальных и вирусных инфекциях. Как правило, такой подход практикуется в педиатрии: даже при явной вирусной инфекции назначаются антибиотики. Причина проста: детский иммунитет еще слаб, и к вирусу практически во всех случаях присоединяется бактериальная инфекция, поэтому назначение антибиотиков вполне может быть оправдано.

Птичий грипп (Грипп птиц (AI)

Возбудитель - вирус семейства Orthomyxoviridae . Известно 16 вариантов структуры гемагглютинина (H) и 9 нейраминидазы (N), которые могут сочетаться в различных комбинациях. Патогенность варьируется. У домашней птицы наиболее распространены высокопатогенные (ВГП) - Н5N2, Н5N1, Н5N8, Н7N9, и низкопатогенный (НГП) - Н9N2.

Эпизоотология

Болеют куры, индейки, утки, дикие птицы. Наиболее распространенный фекально-оральный путь передачи, в том числе через векторы (люди, насекомые, грызуны, перемещаемое оборудование), аэрозольный – в основном в пределах одного стада.

Вертикального пути передачи нет – вирус убивает эмбрион, перенос только через загрязненную поверхность яйца, поэтому дезинфекция обязательна. Переносчиками являются дикие птицы. Выделение вируса – 7-10 дней. Переболевшая птица приобретает напряжённый иммунитет только против гомологичного подтипа вируса. Вирус не особо стойкий. Многие дезинфектанты эффективны. Важно удалить органический материал. Эффективно уничтожается в помете при правильном компостировании.

Симптомы птичьего гриппа

Зависят от патогенности (ВГП или НГП).

При ВГП скоротечное начало с повышенной смертностью еще до появления клинических симптомов, подавленностью, снижение потребления корма и воды, резкое снижением яйценоскости, смертность может достигать 50—90%. Инкубационный период у одной птицы –от нескольких часов до 3-х суток, в стаде - от нескольких дней до 2-х недель. Незадолго до гибели — цианоз гребня и серёжек, слизистые гиперемированы, дыхание хриплое, учащённое, Наблюдают также диарею, помёт окрашен в коричнево-зелёный цвет, нервные явления. Может идти кровь из ротовой полости. При НГП наблюдаются легкие респираторные симптомы, снижение яйценоскости незначительное или отсутствует, неврологических симптомов нет. Является катализатором для возникновения других респираторных заболеваний, наблюдают синергетический эффект, приводящий к высокому падежу. Падеж на бройлерном поголовье значительный, начиная с 3-х недельного возраста при осложнении вторичной микрофлорой. Патоморфология

Обнаруживают катаральные и катарально-геморрагические поражения слизистых оболочек пищеварительного тракта и дыхательных путей, подкожные отёки в области глотки, гортани, шеи, груди, ног, множественные точечные кровоизлияния в желудке, кишечнике, селезёнке, печени, почках и сердце, овариит, сальпенгит.

Диагностика

Предварительно на основании клиническо-эпизоотических данных, патоморфологических изменений, окончательно диагноз подтверждается данными лабораторных исследований – ПЦР, обнаружение специфических антител в сыворотке методом ИФА после заражения или при плановом исследовании.

Профилактика

В РФ болезнь подлежит обязательной регистрации, ее контроль осуществляется в соответствии с «Правилами по борьбе с гриппом птиц», утвержденными приказом Минсельхоза РФ от 06.07.2006 года №195.

При подтверждении вспышки высокопатогенного гриппа птиц производят уничтожение восприимчивого поголовья бескровным способом.

При подтверждении заболевания, вызванного штаммом НГП, уничтожение восприимчивого поголовья, как правило, не проводится. Меры борьбы и профилактики на различных типах выращиваемой птицы будут отличатся.

Для бройлеров существует два варианта действий:

уничтожение восприимчивого поголовья, проведение санитарно-гигиенических мероприятий, корректировка технологической карты посадок, вакцинация новых партий бройлеров в сутки гомологичной инактивированной вакциной, трехкратная вакцинация родительского поголовья гомологичной инактивированной вакциной,
второй вариант отличается тем, что не проводится депопуляция поголовья и корректировка технологической карты посадок. По опыту птицефабрик, последний вариант не дает желаемого результата, т.к. без прекращения циркуляции вируса НГП в хозяйстве применяемые меры профилактики, в том числе вакцинация, малоэффективны. Как следствие – продолжение получения низкой прибыли птицефабрики за счет низкой рентабельности производства. "

Грипп этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Простуда, обострение астмы, бронхиолит, пневмония

Примечание. * — Килобаза, кб (kilobase, kb) — единица измерения, используемая для выражения длины нуклеиновых кислот. 1 кб = 1000 нуклеотидов в РНК и одноцепочечной ДНК или пар нуклеотидов (п.н.) в двуцепочечной ДНК.

Циркуляция респираторных вирусов в период пандемии COVID-19

В конце 2019 г. в Китае появился новый коронавирус (SARS-CoV-2), который затем распространился по всему миру. Это привело к пандемии COVID-19, которая продолжается до сих пор. Введение строгих мер общественного здравоохранения для предотвращения передачи SARS-CoV-2 (например, удаленная работа, закрытие школ, ограничение общественных собраний, усиление мер гигиены, ношение масок и т.д.) сразу резко снизило циркуляцию сезонных респираторных вирусов.

Так, в Парме (Северная Италия) в эпидемическом сезоне 2019—2020 гг. до февраля 2020 г. гриппоподобное заболевание вызывал преимущественно респираторно-синцитиальный вирус (HRSV). Затем выделение от больных этого вируса резко сократилось, и с конца февраля у больных тестировали только SARS-CoV-2. Смешанные инфекции фиксировались крайне редко и только у детей младше 1 года. В Ломбардии (Северная Италия) наблюдалась сходная ситуация [6]. Вирусы гриппа и HRSV циркулировали до конца февраля (9-й недели 2020 г.), когда внезапно прекратилось выделение этих вирусов на 7 нед раньше по сравнению с предыдущими 5 сезонами гриппа. С 10-й недели 2020 г. SARS-CoV-2 оставался единственным респираторным вирусом, идентифицированным у больных до конца года [7]. Подобная картина наблюдалась в Юго-Восточной Азии [8].

Интересные данные получила группа канадских ученых. Они проанализировали данные Канадской системы наблюдения за обнаружением респираторных вирусов, начиная с 30.08.14 и по 13.02.21. Было показано, что во время пандемии резко снизилась циркуляция вирусов гриппа A и B, респираторно-синцитиальных вирусов, парамиксовирусов, сезонных коронавирусов, метапневмовирусов, аденовирусов. Но в то же время продолжалась циркуляция энтеровирусов/риновирусов с региональными различиями в интенсивности эпидемии [9].

Европейское отделение ВОЗ в период с 40-й недели 2020 г. по 8-ю неделю 2021 г. получило данные из 37 стран и территорий, где было протестировано более 25 тыс. образцов из дозорных источников, среди которых только 33 образца оказались положительными в отношении вируса гриппа. Из недозорных источников тестировано более 400 тыс. образцов, из которых 679 образцов дали положительный результат на наличие вируса гриппа. Большинство положительных образцов — 488 (72%) собраны в Великобритании [10]. Эксперты Европейского отделения ВОЗ полагают, что к столь резкому сокращению циркуляции вирусов гриппа привели беспрецедентные противоэпидемические мероприятия, введенные в европейских странах после начала пандемии COVID-19.В таком случае непонятно, почему противоэпидемические мероприятия слабо отразились на циркуляции энтеровирусов/риновирусов. По-видимому, это связано с биологией патогенов.

Энтеровирусы

Род Enterovirus является одним из 35 родов семейства Picornaviridae и включает 13 видов, в 7 из которых вошли патогены человека: EnterovirusA—D (более 100 типов) и Rhinovirus A—C (более 160 типов) [11].

Энтеровирусы распространяются фекально-оральным или аэрозольным путем, инфицируя в последнем случае дыхательные пути. Из своих основных мест репликации в желудочно-кишечном или дыхательном тракте они могут распространяться и инфицировать другие ткани и органы, включая центральную нервную систему. Большинство людей, инфицированных респираторными энтеровирусами, не болеют или болеют только в легкой форме в виде обычной простуды. Симптомы болезни могут включать жар, насморк, чихание, кашель, кожную сыпь, волдыри во рту, а также боли в теле и мышцах. Но иногда болезнь протекает в тяжелой форме, вплоть до неврологических поражений (энцефалита, вирусного менингита и периферического паралича)[12]. Двумя наиболее распространенными типами респираторных энтеровирусов являются энтеровирус D68 (EV-D68) и энтеровирус A71 (EV-A71).

За исключением двух вакцин на основе инактивированного энтеровируса EV-A71, которые недавно были лицензированы в Китае, в настоящее время не существует эффективных мер для предотвращения или лечения респираторных энтеровирусных инфекций [13].

Риновирусы

Для проникновения в клетку вирус связывается с рецепторами на поверхности клетки-мишени и попадает внутрь путем эндоцитоза или макропиноцитоза. Снижение pH в эндосоме приводит к «раздеванию» вируса и высвобождению его генома в цитозоль. Плюс-цепь РНК используется для производства вирусных белков, а также в качестве матрицы для получения антигенома, с которого идет синтез геномной РНК новых вирусных частиц. Новые вирионы образуются на внутриклеточных участках двухслойной мембраны и высвобождаются из клетки в результате лизиса [16].

Риновирусная инфекция передается в основном при прямом контакте или через зараженные предметы (фомиты). Риновирусы вызывают литическую инфекцию эпителиальных клеток, выстилающих дыхательные пути, с повышенной инфекцией верхних дыхательных путей по сравнению с нижними. Считается, что эта сегрегация происходит из-за того, что вирус имеет лучшую кинетику репликации при 34 °C по сравнению с 37 °C. Риновирусы являются этиологическим агентом в половине или 2 /3 обычных простуд [17]. Дети могут быть инфицированы от 8 до 12 раз в год, взрослые — 2—3 раза в год, причем пики инфицирования наблюдаются в течение всего года [18]. Несмотря на то что обычно заболевание протекает легко, риновирусная инфекция связана с бронхиолитом у младенцев, пневмонией при иммуносупрессии и обострениями уже существующих легочных заболеваний, таких как астма или хроническая обструктивная болезнь легких [19].

В настоящее время нет одобренных противовирусных средств для профилактики и лечения риновирусной инфекции. Лечение этой инфекции остается в основном поддерживающим, включая препараты, предназначенные для облегчения симптомов заболевания.

Вирусы парагриппа

Вирусы парагриппа человека (HPIV) (см. рисунок, f, см. https://mediasphera.ru/upload/medialibrary/files/Mol_genetika_2022_03_04_add.zip) были впервые описаны в 1950-х гг. [20]. В настоящее время они входят в семейство Paramyxoviridae, род Respirovirus. Основываясь на генетическом и антигенном разнообразии, HPIV делят на 4 типа: HPIV-1, -2, -3 и -4, при этом HPIV-4 имеет подтипы a и b. Эти типы далее подразделяются на респировирусы (respiroviruses) — HPIV-1 и HPIV-3 — и рубулавирусы (rubulaviruses) — HPIV-2 и HPIV-4 [21].

Геном вирусов парагриппа кодирует 8 белков [22]. Три поверхностных белка — белок слияния F, белок прикрепления гемагглютинин-нейраминидаза (HN) и небольшой гидрофобный белок (SH). Под двуслойной липидной оболочкой, доставшейся вирусу от зараженной клетки, находится оболочка из вирусного матриксного белка M, которая окружает нуклеокапсид. В нуклеокапсид входят РНК, «обернутая» в белок N, образуя рибонуклеопротеид (РНП), фосфопротеин P, белок V — супрессор врожденной иммунной системы — и РНК-зависимая РНК-полимераза. N-белок защищает геном и предотвращает деградацию РНК нуклеазами, РНП служит матрицей для полимеразного комплекса во время геномной репликации и транскрипции. Жизненный цикл вируса сходен с инфекционным циклом респираторно-синцитиального вируса, описанного ниже [23].

Вирусы парагриппа могут инфицировать людей любой возрастной группы, вызывая обычно неосложненную простуду у взрослых, но часто являются причиной госпитализаций детей, составляя почти треть всех инфекций нижних дыхательных путей у детей в возрасте до 5 лет. HPIV-1 является наиболее частой причиной (более чем в 50% случаев) тяжелого крупа (ларинготрахеобронхита), а HPIV-3 — бронхиолита и пневмонии, уступая только респираторно-синцитиальным вирусам, как причина пневмонии и бронхиолита у детей раннего возраста [24].

Против вирусов парагриппа нет вакцин и лицензированных методов лечения, парацетамол или ибупрофен используют для улучшения состояния пациентов.

Пневмовирусы

Парамиксовирусы и пневмовирусы до недавнего времени входили в одно семейство Paramyxoviridae. Однако в 2016 г. Международный комитет по таксономии вирусов (ICTV) рекомендовал выделить эти вирусы в отдельные семейства (Paramyxoviridae и Pneumoviridae) [25]. В семейство Pneumoviridae вошли два рода Metapneumovirus и Orthopneumovirus.

Респираторно-синцитиальные вирусы (РСВ, HRSV). В 2016 г. ICTV дал новое латинское название вирусам — Human Orthopneumovirus и отнес их к роду Orthopneumovirus в семействе Pneumoviridae [26]. HRSV— наиболее часто встречающиеся вирусные патогены при острой инфекции нижних дыхательных путей у младенцев, они широко распространены во всем мире [27]. Впервые вирус был выделен в 1956 г. Он получил свое название из-за синцитий, наблюдаемых при электронной микроскопии, синцитии образуются в результате слияния инфицированных клеток-хозяев с соседними, что приводит к образованию многоядерных увеличенных клеток.

Жизненный цикл вируса начинается с прикрепления вириона к рецепторам на клеточной поверхности. Было показано, что сурфактантный белок A, аннексин II и CX3CR1 связывают G-белок, и предполагается, что они являются клеточными рецепторами для HRSV[29]. В отличие от вируса гриппа слияние вирусной и клеточной мембран не зависит от изменения pH. Обычно слияние мембран происходит на поверхности клетки, но также может происходить внутри эндосом. После высвобождения РНК в цитозоль синтезируется вирусная +РНК для продукции белков и репликации генома. Синтез вирусных белков идет как на свободных рибосомах (внутренние белки), так и на рибосомах, связанных с эндоплазматическим ретикулумом (поверхностные белки). Гликопротеины переносятся к плазматической мембране, где с ними связываются вирусные структурные белки и геномная РНК, после чего новые вирионы отпочковываются от зараженной клетки.

На сегодняшний день рибавирин является единственным противовирусным средством, которое лицензировано для лечения инфекции HRSV [30]. Вместе с тем анализ результатов клинических испытаний не обнаружил достаточных доказательств эффективности рибавирина при лечении HRSV-инфекции у детей первого года жизни. Кроме того, рибавирин — токсичный препарат, поэтому показаниями для его ингаляционного введения являются тяжелые формы лабораторно подтвержденной HRSV-инфекции у детей раннего возраста и больных с врожденными пороками сердца [31].

В настоящее время доступен только один продукт для профилактики HRSV-инфекции — паливизумаб. Этот препарат представляет собой смесь моноклональных антител, которые, как было показано, снижают количество госпитализаций из-за HRSV-инфекции у младенцев из группы высокого риска до 80% [32]. Однако он очень дорогой и поэтому предназначен только для младенцев из группы высокого риска. На текущий момент несколько вакцин-кандидатов находятся в разработке, но ни одна из них еще не получила лицензию [33].

Метапневмовирусы. Метапневмовирус человека (см. рисунок, g, там же) впервые обнаружен в 2001 г. в образцах, взятых у детей с острым заболеванием нижних дыхательных путей [34]. Симптомы, обычно связанные с метапневмовирусами (HMPV), включают кашель, лихорадку, заложенность носа и одышку, но могут прогрессировать до бронхита или пневмонии и аналогичны другим инфекциям верхних и нижних дыхательных путей. Инкубационный период составляет от 3 до 6 дней, а средняя продолжительность заболевания может варьировать в зависимости от степени тяжести, но аналогична другим ОРВИ. Вирус может вызывать заболевание у людей всех возрастов, но особенно опасен для маленьких детей, пожилых людей и людей с ослабленной иммунной системой [35].

Строение геномов HMPV и HRSV сходны, однако метапневмовирус человека несет несколько генов, отличных от генов респираторно-синцитиального вируса, кроме того, HMPV лишен неструктурных белков NS1 и NS2 [36]. Эффекты белков метапневмовируса на иммунную систему хозяина полностью не охарактеризованы. Тем не менее G-белок, один из двух белков, ответственных за проникновение вируса в клетку-мишень, хорошо изучен, поскольку он играет ключевую роль в уклонении от иммунного ответа, ингибируя в зараженной клетке синтез интерферона [37]. Это отличает его от HRSV, у которого функцию ингибирования иммунного ответа выполняют неструктурные белки NS1 и NS2.

В целом репликация метапневмовируса человека аналогична репликации, описанной для HRSV. Несколько лабораторий в разных странах занимаются разработкой вакцин и лекарственных средств для профилактики и лечения инфекции HMPV, но до настоящего времени ни один препарат не был одобрен для широкого клинического использования [38].

Аденовирусы человека

Аденовирусы (AdV) — это большая группа вирусов, геном которых представлен двуспиральной ДНК. Эти вирусы принадлежат к семейству Adenoviridae, роду Mastadenovirus. Первый аденовирус человека был выделен в 1953 г., когда в ткани аденоидов был обнаружен возбудитель инфекции, что и дало название патогену. В настоящее время выявлены семь видов аденовирусов человека (HAdV), A—G, с более чем 90 различными субтипами [39].

Размер ДНК аденовирусов составляет около 36 тыс. пар оснований (генетический материал для кодирования 10—12 белков), между тем в зараженных клетках синтезируется около 40 белков. Это достигается благодаря считыванию информации с обеих нитей ДНК и альтернативному сплайсингу. В зрелый вирион включается 13 белков, остальные относятся к неструктурным белкам (обнаруживаются только в зараженной клетке). Сборка вирионов происходит в ядре, где вирусная ДНК «одевается» в новый капсид. Вирионы потомства высвобождаются в результате лизиса клеток. Однако жизненный цикл HAdV может перейти в скрытую форму существования вируса в клетках организма (персистенция), именно в этом жизненном цикле аденовирус был впервые обнаружен в лимфоидной ткани [40].

HAdV вызывают широкий спектр заболеваний в зависимости от вида, но респираторные инфекции являются одними из самых распространенных, особенно у детей до 5 лет. Во всем мире около 5—7% инфекций дыхательных путей у детей вызываются HAdV. Большинство этих инфекций протекают в легкой форме и проходят самостоятельно, вызывая общие симптомы простуды. Однако в группах риска HAdV могут вызывать и более тяжелые заболевания, такие как пневмония, бронхит и круп [41].

Респираторные HAdV передаются воздушно-капельным путем при кашле и чихании, а также через загрязненные поверхности. Аденовирусы обладают высокой степенью устойчивости к окружающей среде, они стабильны в диапазоне pH 5—9, устойчивы к изопропиловому спирту, эфиру и хлороформу. HAdV может сохраняться на поверхностях в течение нескольких недель при комнатной температуре, а при более низких температурах дольше. Человек, инфицированный HAdV, заразен в течение инкубационного периода, который обычно составляет от 4 до 8 дней, но может длиться до 24 дней в зависимости от серотипа HAdV[42].

В настоящее время нет лицензированных этиотропных препаратов для лечения аденовирусной инфекции. В США разработана живая аттенуированная оральная вакцина, но она используется только для вакцинации военнослужащих США в возрасте от 17 до 50 лет [43].

Бокавирусы человека

Первый бокавирус человека (HBoV) (см. рисунок, a, там же) был идентифицирован в 2005 г. в лаборатории Каролинского университета (Стокгольм, Швеция) при метагеномном анализе носоглоточных смывов на наличие новых вирусов, вызывающих респираторные заболевания [44]. Анализ позволил идентифицировать ранее неизвестного члена семейства Parvoviridae, названного «бокавирус человека». В последующих исследованиях в образцах стула были обнаружены еще три подтипа HBoV (HBoV-2, -3 и -4).

HBoV входят в семейство Parvoviridae,которое представлено вирусами с одноцепочечной ДНК, род Bocaparvovirus[45]. Парвовирусы являются одними из самых мелких известных вирусов как с точки зрения генома (около 5—5,5 тыс. нуклеотидных остатков), так и с точки зрения размера вирусной частицы — от 18 до 26 нм. Вирионы не имеют оболочки, капсид состоит из 60 копий трех капсидных белков. Геном HBoV имеет три рамки считывания. Первые 2 кодируют неструктурные белки NS1-4 и NP1, третья кодирует 3 капсидных белка VP1-3.

Жизненный цикл HBoV еще не полностью охарактеризован. Известно, что репликация происходит в ядре и, как и другие парвовирусы, HBoV требует многих компонентов, используемых клеткой для репликации своей ДНК. Вирус может высвобождаться из клеток посредством литического процесса, но может выходить путем экзоцитоза, детерминанты этих жизненных циклов неясны [46].

Большой метаанализ эпидемиологических исследований, проведенных с 2005 г. по 2016 г., показал, что HBoV обнаруживается примерно в 6% случаев респираторных инфекций, причем более 50% случаев являются сочетанной инфекцией.

Респираторная инфекция HBoV клинически неотличима от других респираторных инфекций и может быть диагностирована только с помощью молекулярных тестов. Симптомы, связанные с HBoV, варьируют от легкой простуды до более тяжелого заболевания. Наиболее частыми симптомами, о которых сообщают в клинических исследованиях, являются кашель, лихорадка, насморк, обострение астмы, бронхиолит, острое свистящее дыхание и пневмония.

Бокавирусы человека стабильны в окружающей среде, их часто обнаруживают в городских сточных водах [47]. В настоящее время не существует противовирусных препаратов или сертифицированных вакцин для профилактики инфекции.

Коронавирусы

Как уже говорилось в первой части статьи, коронавирусы (CoV) являются членами подсемейства Orthocoronavirinae семейства Coronaviridae отряда Nidovirales. Согласно ICTV, подсемейство состоит из четырех родов — Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Альфа- и бета-коронавирусы инфицируют только млекопитающих. Гамма- и дельта-коронавирусы инфицируют птиц, но некоторые из них также могут инфицировать млекопитающих. Первые коронавирусы человека (HCoV-229E и HCoV-OC43) были изолированы почти 50 лет назад, тогда как HCoV-NL63 и HCoV-HKU1 были выявлены только после вспышки SARS-CoV в 2002—2003 гг. [48]. Обычно сезонные коронавирусы вызывают неосложненное простудное заболевание. Более опасны они для пациентов из групп риска. HCoV-NL63 может вызывать острый ларинготрахеит (круп) [49].

Строение сезонных коронавирусов сходно со строением SARS-CoV-2, описанным в первой части статьи. Анализ молекулярных часов коронавирусов человека показал, что появление HCoV-NL63 и HCoV-229E произошло около 500—800 и 200 лет назад соответственно [50, 51].Что касается SARS-CoV и MERS-CoV, они отделились от CoV летучих мышей, по-видимому, за последние 3—4 десятилетия [52].Понятно, что эти даты следует рассматривать как приблизительные, а доверительные интервалы часто бывают широкими.

Перспективы профилактики и лечения ОРВИ

Острая потребность в профилактических и лечебных препаратах от COVID-19 резко ускорила во всем мире процесс разработки вакцин. Возможно, что эволюция новых вакцинных технологий (РНК-вакцины, вирусные векторы и белковые вакцины с мощными адъювантами) в сочетании с опытом иммунотерапии станет в ближайшем будущем ответом на некоторые проблемы современного общества, такие как возникающие вирусные инфекции, в том числе вызванные респираторными вирусами. Тем не менее остается много препятствий на этом пути. Так, разработанные против COVID-19 РНК-вакцины смогли пройти доклинические испытания в рекордно короткие 66 дней, перейти от фазы I к фазе II клинических испытаний менее чем за 5 мес, чтобы получить многообещающие данные об иммуногенности и эффективности у людей через 10 мес [53].

В случае вирусных векторов синтетический ген, кодирующий целевой белок, вставляют в геном одного из вирусов, который не может реплицироваться в организме человека-хозяина. Затем вирус выращивают в культуре клеток и используют для доставки синтетического гена во время вакцинации. В качестве векторов обычно используют аденовирусы, вирус кори, модифицированный вирус осповакцины Анкара, вирус везикулярного стоматита, цитомегаловирус [54]. В среднем векторная вакцина может быть создана за 3—4 нед, и 3—4 мес проходит до начала клинических испытаний. Однако важно отметить, что иммунитет к векторам является проблемой для этого типа вакцин.

При создании белковых вакцин получают клетки-продуценты млекопитающих или растений для синтеза рекомбинантного белка, который затем очищается, комбинируется с адъювантами и используется как вакцина. Потребовалось 2 мес на получение клеток-продуцентов и еще 6 мес на доклинические испытания, прежде чем первая вакцина на основе S-белка SARS-COV-2 была допущена до испытаний на людях [55]. Таким образом, эффективные вакцины от COVID-19 были разработаны в беспрецедентно короткий период времени, и массовая вакцинация началась менее чем через год после начала пандемии. Но если начнется эпидемия, вызванная, например, высокопатогенным вирусом гриппа A, то 8—10 мес без вакцины — слишком длительный срок, и последствия могут быть катастрофическими.

На наш взгляд, в ближайшем будущем можно ожидать появления эффективных лекарственных препаратов как против конкретного патогена, так и обладающих широкой противовирусной активностью. Один из подходов заключается в том, чтобы с помощью компьютерных технологий из огромного множества химических соединений выбирать вещества, которые с большой вероятностью будут связываться с вирусными белками. В этом процессе компьютеры «пристыковывают» типируемые соединения к сайтам связывания в трехмерных моделях белков-мишеней. Наиболее перспективные соединения затем тестируют экспериментально, в культуре клеток и на животных. Успешное проведение доклинических и клинических испытаний позволяет рекомендовать некоторые из них для лечения вирусных заболеваний [56].

Поиск лекарств на основе их структуры сыграл важную роль в появлении противовирусных средств. Так, например, препарат вирасепт, открытый в 1990-х годах для лечения ВИЧ-инфекции, был разработан с помощью компьютерного дизайна. Однако с 1990-х годов мощность суперкомпьютеров возросла в миллионы раз. Анализ более миллиарда соединений теперь может быть выполнен за несколько дней [57].

Таким образом, в скором будущем можно ожидать появления целого ряда высокоэффективных вакцин и новых противовирусных препаратов. Будем надеяться, что среди них будут эффективные лекарственные средства против широкого спектра респираторных вирусов.

Финансирование работы

Исследование в обзорной части выполнено при финансовой поддержке РФФИ в рамках научного проекта 20-115-50029, в части информации о разработке новых вакцин и противовирусных препаратов — в рамках госзадания НГУ FSUS-2020-0035.

The reported study was funded by RFBR according to the research project №20-115-50029 (review part) and state assignment FSUS-2020-0035 (development of new vaccines and antiviral drugs).

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

* опубликована в № 1 2022 г.

Грипп и ОРВИ: признаки, симптомы, лечение и профилактика

Грипп – это тяжелая вирусная инфекция, которая поражает мужчин, женщин и детей всех возрастов и национальностей. Эпидемии гриппа случаются каждый год обычно в холодное время года. По количеству случаев в мире грипп и ОРВИ занимают первое место, удельный вес в структуре инфекционных заболеваний достигает 95%.

Грипп и ОРВИ, постепенно подрывая здоровье, сокращают на несколько лет среднюю продолжительность жизни человека. При тяжелом течении гриппа часто возникают необратимые поражения сердечно-сосудистой системы, дыхательных органов, центральной нервной системы, провоцирующие заболевания сердца и сосудов, пневмонии, трахеобронхиты, менингоэнцефалиты.

Наибольшие жертвы грипп собирает среди пожилых групп населения, страдающих хроническими болезнями.

Вирус гриппа очень легко передается:

Самый распространенный путь передачи инфекции - воздушно-капельный. Также возможен и бытовой путь передачи, например, через предметы обихода. Что такое ОРВИ? В чём отличие от гриппа?

Термин "острое респираторное заболевание" (ОРЗ) или "острая респираторная вирусная инфекция" (ОРВИ) охватывает большое количество заболеваний, во многом похожих друг на друга. Основное их сходство состоит в пути передачи (проникают в организм вместе с вдыхаемым воздухом через рот и носоглотку) и в наборе симптомов:

У больного несколько дней отмечается повышенная температура тела, воспаление в горле, кашель, озноб, боль в мышцах и головная боль. Самым распространенным симптомом респираторных заболеваний является насморк, он вызывается целым рядом родственных вирусов, известных как риновирусы.

В основном возбудители острых респираторных инфекций передаются от человека к человеку через кашель или чихание больного. Любой человек, близко (приблизительно на расстоянии 1 метра) контактирующий с другими человеком с симптомами ОРВИ подвергается риску воздействия потенциально инфекционных вдыхаемых капель. Вирусы могут попасть в организм (в глаза, нос или рот) через руки при соприкосновении с инфицированной поверхностью.

С помощью соблюдения личной гигиены можно предупредить распространение возбудителей, вызывающих респираторные инфекции.

Грипп приходит неожиданно и в считанные часы полностью захватывает Ваш организм, Гриппу свойственно резкое повышение температуры (в отдельных случаях до 40,5 градусов), повышенная чувствительность к свету, ломота во всем организме, а также боли: головные и мышечные, В первые сутки заболевания гриппом, нет насморка, что свойственно только данному вирусу, Наиболее активная фаза гриппа приходится на третий-пятый день заболевания, а окончательное выздоровление приходится на 8-10 день. Учитывая, что инфекция гриппа поражает сосуды, именно по этой причине возможны кровоизлияния: дёсенные и носовые. Различия между коронавирусом COVID-19, простудой и гриппом

Как известно, новая коронавирусная инфекция COVID-19 передается преимущественно воздушно-капельным путем. Ей характерно наличие клинических симптомов ОРВИ (вы можете ознакомиться с подробным ликбезом от Севздрава по ссылке - https://sevdz.ru/mednavigator/profilaktika/koronavirus/).

Важно! COVID-19 иногда протекает бессимптомно, но от этого носитель вируса не становится менее заразным. Особенно в таких случаях страдают люди с хроническими заболеваниями.

Наглядная инфографика от Роспотребнадзора:

Основные рекомендации по профилактике гриппа и ОРВИ для населения

Меры профилактики особенно важно соблюдать сейчас - в период пандемии новой коронавирусной инфекции.

Режим самоизоляции отменен, но пандемия никуда не исчезла! Нам всем необходимо думать о своем здоровье и здоровье окружающих людей.

Избегайте близкого контакта с людьми, которые кажутся нездоровыми, обнаруживают явления жара (температуры) и кашель. Избегать многолюдных мест или сократить время пребывания в многолюдных местах. Стараться не прикасаться ко рту и носу. Соблюдать гиену рук – чаще мыть руки водой с мылом или использовать средство для дезинфекции рук на спиртовой основе, особенно в случае прикосновения ко рту, носу. Увеличить приток свежего воздуха в жилые помещения, как можно чаще открывать окна. Используйте маски при контакте с больным человеком. Придерживайтесь здорового образа жизни, включая полноценный сон, употребление «здоровой» пищи, физическую активность.

Профилактическая иммунизация населения (вакцинация) – самая лучшая профилактика гриппа. В свою очередь, самая главная опасность отказа от вакцинации – это возможность заболеть гриппом при контакте с заболевшем человеком. Кроме того, человек, не прошедший вакцинацию, потенциально опасен для окружающих, так как является вероятным переносчиком инфекционного заболевания.

Рекомендации для лиц с симптомами ОРВИ При плохом самочувствии оставаться дома и выполнять рекомендации врача, по возможности держаться от здоровых людей на расстоянии (1 метр). Отдыхать и принимать большое количество жидкости. Закрывать рот и нос при кашле или чихании носовым платком или другими пригодными для этой цели материалами. Утилизировать этот материал сразу после использования или стирать его. Мойте руки сразу после контакта с выделениями из дыхательных путей! Необходимо носить маску, если находитесь на общей территории дома поблизости от других людей. Сообщите своим близким и друзьям о болезни. Важно! Медицинские маски

Рекомендации по использованию защитных медицинских масок:

Ношение медицинских масок обязательно для лиц, имеющих тесный контакт с больным пациентом. Аккуратно надевайте маску так, чтобы она закрывала рот и нос, и крепко завязывайте ее так, чтобы щелей между лицом и маской было, как можно меньше. При использовании маски старайтесь не прикасаться к ней. Прикоснувшись к использованной маске, например при снятии, вымойте руки водой с мылом или с использованием средств для дезинфекции рук на спиртовой основе. Заменяйте используемую маску на новую чистую, сухую маску, как только используемая маска станет сырой (влажной). Не следует использовать повторно маски, предназначенные для одноразового использования. Выбрасывайте одноразовые маски после каждого использования и утилизируйте их сразу после снятия. Рекомендации по уходу за больным в домашних условиях Изолируйте больного от других, по крайней мере, на расстоянии не менее 1 метра от окружающих. Прикрывайте свой рот и нос при осуществлении ухода за больным с использованием масок. Тщательно мойте руки водой с мылом после каждого контакта с больным. Выделите отдельные полотенца каждому члену семьи. Кроме лиц, осуществляющих уход, больного не должны посещать другие посетители. По возможности, только один взрослый в доме должен осуществлять уход за больным. Избегайте того, чтобы за больным ухаживала беременная женщина. Постоянно проветривайте помещение, в котором находится больной. Содержите помещение в чистоте, используя моющие средства. Рекомендации для родителей заболевших детей При заболевании ребенка обратитесь за медицинской помощью к врачу. Оставляйте больного ребенка дома, кроме тех случаев, когда ему нужна медицинская помощь. Давайте ребенку много жидкости (сок, воду). Создайте ребенку комфортные условия, крайне важен покой. Если у ребенка жар, боль в горле и ломота в теле, вы можете дать ему жаропонижающие средства, которые пропишет врач с учетом возраста пациента. Держите салфетки и корзину для использованных салфеток в пределах досягаемости больного. Научите детей часто мыть руки с мылом в течение 20 секунд. Родители тоже должны выполнять эту процедуру, что послужит хорошим примером для детей. Научите детей кашлять и чихать в салфетку или в руку. Родители тоже должны выполнять эту процедуру, что послужит хорошим примером для детей. Научите детей не подходить к больным ближе, чем на полтора-два метра. Заболевшие дети должны оставаться дома (не посещать дошкольные учреждения и школы), а также держаться на расстоянии от других людей, пока их состояние не улучшится. Воздержитесь от частых посещений мест скопления людей. Если ребенок имел контакт с больным гриппом, спросите у врача необходимость приема антивирусных лекарств для предупреждения заболевания. "

155. Грипп. Этиология, патогенез, классификация, клиника у детей раннего возраста. Лечение.

Грипп — повсеместно распространенная инфекция с эпидемической и пандемической заболеваемостью. В межэпидемический период заболеваемость поддерживается спорадическими случаями и локальными вспышками. В процессе эпидемии/пандемии происходят естественная иммунизация большинства населения и уменьшение восприимчивой популяции, что приводит к быстрому снижению заболеваемости. Наиболее массовые заболевания связаны с вирусом типа А, вирус типа В обычно вызывает локальные вспышки, а вирус типа С — спорадические случаи. Эпидемии гриппа возникают практически ежегодно и обусловлены появлением новых штаммов вируса вследствие антигенного дрейфа. Пандемии гриппа наблюдаются относительно редко, через 10—20 и более лет и связаны со сменой подтипа вируса вследствие антигенного шифта.

Источник инфекции — больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду с конца инкубационного периода и весь лихорадочный период. После 5—7-го дня болезни концентрация вируса в выдыхаемом воздухе резко снижается, и больной практически не представляет опасности для окружающих. Значительную эпидемиологическую опасность представляют больные со стертыми и субклиническими формами болезни, которые продолжают вести активный образ жизни и могут инфицировать большое число людей. Вирусы гриппа нестойки в окружающей среде и чувствительны к действию высоких температур, высушиванию, инсоляции. Они также быстро погибают при действии дезинфицирующих растворов.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным путем, В редких случаях возможна передача инфекции через предметы обихода (соски, игрушки, белье, посуду и пр.). Восприимчивость к гриппу всеобщая. Дети первых месяцев жизни относительно устойчивы к гриппу, что связано с пассивным иммунитетом, полученным от матери (при отсутствии у матери защитных антител могут болеть даже новорожденные). После перенесенного гриппа формируется стойкий типо-шецифический иммунитет, повторные заболевания обусловлены заражением новым сероваром вируса.

Инфицирование вирусом птичьего гриппа происходит у лиц, ухаживающих за домашними птицами. В таких случаях возможно заражение нескольких человек, описаны семейные вспышки с инфицированием детей, у которых болезнь протекала крайне тяжело. Передача вируса «птичьего гриппа* от человека к человеку не происходит. Непосредственным источником инфекции для людей являются куры, утки, индюки, интродукцию вирусов в домашние хозяйства осуществляют преимущественно дикие водоплавающие птицы.

Возбудители гриппа — РНК-содержащие вирусы, из семейства ортомиксови-русов. диаметром 80—120 нм. Имеют липопротеидную оболочку, образованную гликопротеинами нейраминидазой (N) и гемагглютинином (Н), По нуклеопро-теидному (NP) и матриксному (М) белку вирусы гриппа классифицируют на 3 антигенно-самостоятельных типа А, В и С. По антигенным вариантам глико-протеинов Н и N выделяют подтипы вируса гриппа А. В настоящее время известно 16 подтипов темагглютининa (HI—H16) и 12 подтипов нейраминидазы (N1—N12), штаммы вируса принято обозначать краткой антигенной формулой, H1N1, H2N1, H3N2 и т.д.

Заболевание у человека вызывают преимущественно вирусы с подтипами гемаг-глютинина HI. H2, НЗ и нейраминидазы — N1, N2. В последние годы зарегистрированы случаи заболевания, вызванные вирусами птичьего гриппа с антигенной формулой H5N13, H7N7. Варьирование структуры гемагглютинина и нейраминидазы приводит к появлению новых серологических вариантов вируса гриппа. Изменения антигенной структуры могут происходить путем антигенного дрейфа или антигенного шифта. Антигенный дрейф — незначительные изменения структуры антигена (чаще гемагглютинина), обусловленные точечными мутациями. При антигенном шифте происходит полная замена подтипа гемагглютинина и/или нейраминидазы (значительно реже), вероятно, вследствие генетической рекомбинации между штаммами вируса человека и животных. Вирус гриппа типа В значи тельно менее изменчив, а для вируса типа С характерно постоянство антигенной структуры.

В патогенезе гриппа ведущее значение имеют эпителиотропное н общетоксическое действие вируса. Попадая воздушно-пылевым или капельным путем с мелкими аэрозольными частицами на слизистые оболочки верхних дыхательных путей, вирус проникает в реснитчатые эпителиальные клетки, где происходит его репродукция. Размножение вируса в эпителиальных клетках приводит к их дистрофии, некрозу и десквамации. Помимо реснитчатого эпителия, вирус гриппа может поражать альвеолярные макрофаги, бокаловидные клетки и альвеолоциты. Через поврежденные эпителиальные барьеры вирус и продукты распада тканей проникают в кровоток, оказывая общетоксическое действие.

Возникают гемодинамические расстройства в различных органах и системах, что является ведущим звеном в патогенезе тяжелых форм болезни. Выраженные циркуляторные нарушения в ЦНС приводят к явлениям энцефалопатии, в легких — к сегментарному или распространенному геморрагическому отеку, в брыжейке — к абдоминальному синдрому и др.

Выделяют типичные и атипичные случаи гриппа, среди которых по выраженности симптоматики различают следующие формы.

Тяжесть заболевания определяется выраженностью синдрома интоксикации (гипертермия), неврологических симптомов (головная боль, потеря сознания, судороги, менингеальные симптомы), геморрагического синдрома, нарушений сердечно-сосудистой деятельности.

Грипп у новорожденных и детей первого года жизни. Заболевание обычно начинается постепенно с незначительного подъема температуры тела, симптомы гриппозной интоксикации отсутствуют или выражены неярко. Новорожденные отказываются от груди, у них снижается масса тела. Могут быть слабо выраженные катаральные явлений в виде кашля, заложенности носа, «сопения*, часто бывает повторная рвота. Синдром крупа у детей 1-го полугодия жизни развивается редко, сегментарное поражение легких нехарактерно. Несмотря на слабо выраженные начальные клинические проявления, течение гриппа у детей первого года жизни значительно более тяжелое в связи с частым присоединением бактериальной инфекции и возникновением гнойных осложнений (отит, пневмония и др.). Летальность в 3 раза выше, чем у детей старшего возраста.