Пневмония. Лечение пневмонии

Пневмония — заболевание системы органов дыхания, характеризующееся развитием воспалительного процесса в легочной ткани (преимущественно в альвеолах).

Различают два основных типа пневмоний:

Внебольничная пневмония. Внебольничными принято называть пневмонии, возникшие вне стационара больницы или в первые двое суток (48 часов) после госпитализации. Госпитальная (нозокомиальная) пневмония. Госпитальными называют пневмонии, резвившиеся в больничных условиях, спустя 48 часов (двух суток) и более после госпитализации. Лечение госпитальной пневмонии может представлять значительные сложности, так как эти пневмонии часто вызываются устойчивыми к антибиотикам штаммами микроорганизмов, циркулирующими в отделениях стационара. Такие пневмонии отличаются тяжелым течением и высокой летальностью.

Причины

Причиной развития пневмонии является проникновение инфекции в легочную ткань. Чаще всего пневмонии развиваются в результате размножения бактерий, реже причиной являются вирусы, грибки, микоплазмы и др. Встречаются также смешанные формы пневмонии, когда высевается сразу несколько возбудителей. Лечение пневмонии должно проводиться с учетом ее причины и на основе данных бактериологического исследования (определения чувствительности флоры к антибиотикам). Повышается риск развития пневмонии у лиц, злоупотребляющих алкоголем, у курильщиков, у больных ХОБЛ, при иммунодефицитах, а также при переохлаждении.

Подозреваете воспаление легких?
Получить консультацию, а также записаться на прием Вы можете по тел.:

Классификация

По патогенезу: Первичная — воспалительный процесс развивается сразу в легочной ткани как самостоятельное заболевание. Вторичная — развивается как осложнение других заболеваний (застойная пневмония при сердечной недостаточности, вирусная пневмония на фоне ОРВИ, параканкрозная пневмония на фоне рака легких, аспирационная пневмония, пневмония на фоне травмы). Лечение вторичной пневмонии должно включать воздействие на причину, ее вызвавшую. Очаговая — захватывает небольшой участок легких Сегментарная — захватывает сегмент или несколько сегментов легких Долевая — захватывает полностью долю легкого Тотальная — захватывает целиком легкое Бактериальная Вирусная Грибковая Атипичная. Атипичными называют пневмонии, вызванные «нетипичными» для этого заболевания возбудителями (хламидии, микоплазмы, легионеллы и др.) и характеризующиеся стертой клинической картиной. Лечение атипичной пневмонии осложнено неэффективностью обычных, общепринятых методов.

Клиника

Заболевание обычно развивается остро, нарастают симптомы интоксикации, повышается температура тела до 39–40 градусов, отмечается головная боль, слабость, потливость, боли в грудной клетке, кашель с мокротой, боли в мышцах. Для атипичной пневмонии характерно постепенное начало, субфебрильная температура, сглаженность симптомов. Пневмония протекает более тяжело у людей, злоупотребляющих алкоголем, больных нефритом и заболеваниями печени.

Диагностика

Диагноз пневмонии устанавливается на основании данных осмотра, рентгенологического исследования, компьютерной томографии. Диагностические мероприятия включают посев мокроты с идентификацией возбудителя и определением чувствительности к антибиотикам. Наша клиника оснащена всем необходимым оборудованием, включая собственную клинико-диагностическую лабораторию, что позволяет в кратчайшие сроки провести обследование и назначить эффективное лечение при пневмонии.

Лечение пневмонии

В лечении пневмонии основная роль отводится антибиотикам. Назначают макролиды, метрогил, фторхинолоны, амоксиклав, бета-лактамы, карбапенамы, цефалоспорины, а также сочетания антибиотиков.

Применяются препараты, расширяющие бронхи (бронхолитики), а также препараты, улучшающие отделение мокроты. При необходимости проводится дезинтоксикационная терапия. Лечение пневмонии должно проводиться в условиях стационара.

"

Пневмония этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Признаки пневмонии у взрослых

Почему развивается пневмония, как проявляется и какие препараты применяются для лечения заболевания?

Симптомы пневмонии

лихорадочное состояние – температура тела может повышаться до 39–40° С и даже более, кашель – из-за воспаления в дыхательных путях скапливается гнойная мокрота. В результате возникает сильный, как правило, влажный кашель, сопровождающийся отделением слизистой, слизисто-гнойной, гнойной и даже кровянистой, с неприятным запахом, слизи. Чаще кашель характеризуется как выраженный, сильный, доставляющий больному существенный дискомфорт (4), боль в груди – становится еще одним следствием воспалительного процесса в легких. Боль усиливается при вдохе и уменьшается в положении лежа на боку, на стороне поражения благодаря уменьшению глубины дыхания (5), одышка – поскольку в альвеолах легких скапливается гной и жидкость, их функция нарушается. Чтобы органы и ткани в таких условиях продолжали получать кислород, увеличивается частота дыхания, его глубина: нам приходится дышать чаще, более поверхностно и, несмотря на это, мы ощущаем нехватку воздуха.

В некоторых случаях больных больше беспокоят внелегочные проявления, в частности, слабость, усталость, потливость, спутанность сознания и дезориентация – потеря связности мышления, потеря во времени, пространстве и пр. (4).

Бактериальная пневмония как осложнение ОРВИ

При острых респираторных инфекциях, в том числе гриппе, возможно развитие вторичной бактериальной инфекции с поражением нижних дыхательных путей – легких. Воспаление легких считается самым частым осложнением гриппа. Особенно тяжело оно протекает, когда развивается в ранний срок – в 1–3 сутки течения заболевания (6).

О том, что к вирусной инфекции присоединилась бактериальная, поражающая легкие, говорят ряд так называемых красных флагов (6):

лихорадка на фоне ОРВИ, которая не снижается более 3 суток, приступы кашля, особенно с гнойной мокротой, ощущение нехватки воздуха, появление одышки, которая нарастает, становится все более сильной, возникновение синюшного оттенка на коже и слизистых оболочках – он свидетельствует о недостаточном поступлении кислорода в ткани, появление прожилок крови в мокроте, возникновение боли в грудной клетке, сильная слабость, утомляемость.

Эти симптомы могут возникнуть как в самом начале респираторной вирусной инфекции, так и позже (6). Насторожиться нужно, если ухудшение произошло после начавшегося уже улучшения, например. В таких случаях важно как можно быстрее связаться с лечащим врачом.

Воспаление легких вирусной природы

Этот тип воспаления легких может протекать с разной степенью тяжести в зависимости от того, какой возбудитель его вызвал, и ряда других индивидуальных факторов (например, возраста, состояния здоровья и др.).

«Классическая» вирусная форма заболевания по клиническим симптомам схоже с бактериальной. Ее типичные признаки:

лихорадка, жар (38–39°С), кашель, одышка, боль в груди, усталость, потливость, появление синюшного оттенка (цианоза) на коже и слизистых оболочках.

В некоторых случаях на фоне вирусного воспаления легких цианоз возникает в носогубной области, вокруг глаз. Кашель бывает частый, но из-за повышенной вязкости мокроты – малопродуктивный (7).

При воспалении легких, вызванном новым коронавирусом, тяжесть симптомом может значительно варьировать. Известно, что до 70% больных COVID-19 имеют бессимптомное течение заболевания, и примерно в половине этих случаев при проведении компьютерной томографии легких выявляются признаки пневмонии (8). Это подтверждает, что при новой коронавирусной инфекции воспаление легких может протекать без клинических признаков.

В то же время у симптоматических больных COVID-19 пневмония может сопровождаться появлением типичных его симптомов, прежде всего кашля, боли в груди, одышкой, снижением уровня кислорода в крови (сатурации).

При появлении признаком воспаления легких необходимо немедленно обратиться к врачу, чтобы подтвердить или опровергнуть диагноз и начать правильное лечение.

Ссылки

1. Зубков М. Н. Этиология и патогенез внебольничных пневмоний у взрослых //Пульмонология. 2020. № 5. С. 53-60.

2. Синопальников А. И., Фесенко О. В. Внебольничная пневмония //Внебольничные инфекции дыхательных путей. Руководство для врачей. Под ред. АИ Синопальникова, РС Козлова.—М: Премьер МТ, Наш Город. – 2007. – С. 295-333.

3. Зайцев А. А. Внебольничная пневмония: возможности диагностики, лечения и вакцинопрофилактики в условиях пандемии COVID-19 //Практическая пульмонология. 2020. № 1.

4. Внутренние болезни. В 10 книгах. Книга 6: Пер. с англ./ Под ред. Е. Браунвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. – М.: Медицина. – 1995. – 416 с.: ил.

5. Ноников В. Е. Дифференциальная диагностика пневмоний и выбор антибактериальной терапии //Клиническая фармакология и терапия. 2009. Т. 18. № 5. С. 10-13.

6. Шубин И. В., Чучалин А. Г. Диагностика и лечение острых респираторных вирусных инфекций, гриппа и гриппозной пневмонии //Поликлиника. 2011. Т. 2. С. 78.

8. Самсонова М. В. и др. Патология легких при COVID-19 в Москве //Архив патологии. 2020. Т. 82. № 4. С. 32-40.

*Данный материал носит информационный характер и не заменяет консультацию врача.

Вирусная пневмония

Пневмония — это воспаление легких, вызванное тем или иным инфекционным возбудителем — вирусом: коронавирусом, аденовирусом и др.

Патогенные микроорганизмы попадают в организм человека воздушно-капельным или контактно-бытовым путем. Если вирусная инфекция беспрепятственно проникает по дыхательным путям к паренхиме легких, а иммунитет человека не может ей противостоять, начинается воспалительный процесс — иногда с осложнениями (плевральный выпот, абсцедирование, фиброз легких).

Возбудителем пневмонии могут быть: Аденовирус, Респираторный синцитиальный вирус, Синегнойная палочка, Герпесвирус, Цитомегаловирус, Энтеровирус, Вирус Эпштейна-Барр, Вирус парагриппа, Вирус кори, Вирусы гриппа типа А и В, Коронавирусы (SARS-CoV, SARS-CoV2, MERS-CoV), Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae (палочка Афанасьева-Пфейффера), Escherichia coli, Mycoplasma pneumoniae и др. Этиология пневмонии

Такие респираторные инфекции по-разному ведут себя в организме человека: одни поражают альвеолы и интерстиций, другие — бронхиолы, в одних случаях вирусы провоцируют воспаление легких «‎молниеносно»‎, в течение нескольких суток, в других — постепенно, «спускаются» по носоглотке, трахее и бронхам, вызывая пневмонию только через месяц. Наконец, инфекции предпочитают разные сегменты легких для локализации, а иногда распространяются хаотично и диффузно.

Таким образом, для каждой вирусной пневмонии, в зависимости от типа возбудителя, характерен типический паттерн. Иногда уже по одному «‎рисунку» пневмонии на КТ-сканах возможно отличить, например, аденовирусную пневмонию от респираторно-синцитиального вируса. Для уточнения типа инфекционного возбудителя пациенту назначается лабораторное исследование (анализ отделяемого из носоглотки, ПЦР, тест на иммуноглобулины и др.).

Вирусной пневмонии, как правило, сопутствует резкое ухудшение самочувствие, высокая температура, симптоматика острого респираторного заболевания (кашель, затрудненное дыхание), интоксикация организма. Однако известны случаи, когда внебольничная пневмония на ранней стадии развивалась без ярко выраженных симптомов, которые сложно отличить от ОРВИ.

Механизм развития вирусной пневмонии следующий — вирус проникает в альвеолоциты (клетки легких), закрепляется в них и начинает размножаться. В результате клетки погибают. В ответ на заражение крови вирусом, лейкоциты и лимфоциты — защитные клетки организма — выделяют цитокины. Однако это приводит к скоплению жидкого экссудата в альвеолах, вследствие чего легочная ткань отекает, а человеку становится трудно дышать, поскольку количество функциональных альвеол — маленьких ячеек, в которых хранится кислород — сокращается.

Атипичная пневмония — это воспаление легких вызванное ранее неизвестным и неопределимым возбудителем, при этом клинические проявления заболевания необычны и не поддаются известной медицинской классификации.

Вирусным пневмониям особенно подвержены маленькие дети и пациенты с иммунодефицитом, поскольку у организма таких пациентов не достаточно защитных ресурсов (антител). Более 90% всех пневмоний у детей — это вирусное поражение легких.

Симптомы вирусной пневмонии

В зависимости от типа возбудителя (вида пневмонии), заболевание развивается по-разному. Например, у аденовируса острое начало — высокая температура, конъюнктивит, сильная боль в горле и продолжительный ринит, при котором дышать носом невозможно.

Пневмония, ассоциированная с коронавирусом, развивается постепенно — сначала пациента беспокоит лишь невысокая температура (37-38 градусов) и слабость. Однако температура держится долго, а на 5-6 сутки может появиться явная одышка, боль в груди, сухой кашель, указывающие на поражение легких.

Тяжело протекает воспаление легких, которое возникает на фоне обычного гриппа. Болезнь начинается с высокой температуры (до 40 градусов), озноба, затуманенности сознания, болей во всем теле. Пациента беспокоят респираторные симптомы (кашель и насморк), выраженные однако не очень интенсивно. Иногда вирус поражает слизистую оболочку глаз (коньюктивит). Больному эпизодически становится лучше, однако за короткий срок самочувствие может резко ухудшиться. О критическом состоянии пациента свидетельствует посинение кожи, усиление кашля и одышки, боли и снижение артериального давления.

К наиболее распространенным, общим признакам вирусной пневмонии относятся:

Высокая температура, Симптомы острого респираторного заболевания: кашель, нехватка воздуха, одышка, Слабость, ломота в костях, мышечные и головные боли, Боль или дискомфорт в грудной клетке, Нарушение работы других органов и систем: расстройство ЖКТ, коньюктивит, скачки давления.

При подозрении на вирусное поражение легких измеряют сатурацию крови кислородом с помощью пульсоксиметра. Если показатель ниже 95%, пациенту необходима медицинская помощь. В норме процент насыщенности крови кислородом = 100 или близок к этой цифре.

Полисегментарная вирусная пневмония

Если на КТ выявлено, что воспалительные очаги и инфильтраты присутствуют не в одном сегменте легкого, а в нескольких, такую пневмонию называют полисегментарной.

Легкие принято визуально делить на 21 сегмент — 11 с правой и 10 с левой стороны. Двусторонняя пневмония вирусного происхождения встречается наиболее часто. Например, «матовые стекла» при коронавирусной пневмонии обычно локализуются симметрично с обеих сторон вокруг бронхов или в боковых отделах легких. При пневмоцистной и гриппозной пневмонии они расположены с двух сторон диффузно.

Вирусная пневмония COVID-19

Все известные коронавирусы характеризуются стремительным (до 14 дней) развитием острой дыхательной недостаточности. Вирус быстро и агрессивно поражает легкие, вызывая не только обширный воспалительный процесс, но и сопутствующие осложнения: отек дыхательного органа, фиброз (рубцевание легких), острую сердечную недостаточность, миокардит.

Первый коронавирус типа B (SARS-CoV) был зарегистрирован в 2002 году, считается, что его первичные носители — подковоносые летучие мыши. В 2012 году мир охватила эпидемия коронавируса типа C MERS-CoV (ближневосточный респираторный синдром). Наконец в 2019 году случилась вспышка нового коронавируса типа B COVID-19 (или SARS-Cov2). Их объединяет то, что новые вирусы устойчивы, легко прикрепляются к паренхиме легких белковыми шипами и в короткий срок провоцируют обширное острое воспаление. Показатель летальных исходов — около 10%.

Однако не всегда причиной смерти от этих вирусов является пневмония. Например, если анамнез пациента осложнен атеросклерозом или миокардитом, вирус в первую очередь поражает сердечно-сосудистую систему. В целом семейство коронавирусов объединяет около 46 видов вирионов.

Подробнее о пневмонии, ассоциированной с COVID-19, в наше статьеЧто показывает КТ легких при коронавирусе?

Поражение легких при вирусной пневмонии

Инфильтрация легких при вирусной пневмонии на 3D-реконструкции дыхательных путей (КТ-3)

Для сравнения — так выглядят легкие в норме

Симптом «матового стекла» (инфильтраты) при вирусной пневмонии на посрезовых КТ-сканах

Стадии коронавируса: КТ-1, КТ-2, КТ-3, КТ-4

Вирусно-бактериальная пневмония

В некоторых случаях вирусная пневмония осложняется присоединением вторичной бактериальной инфекции. Так бывает, например, при респираторно-синцитиальном вирусе и коронавирусе (манифестируется на 6-7 сутки, сопутствует более выраженному отеку легочной ткани). Лечение вирусно-бактериальной пневмонии проводится с применением курса антибиоткиков, которые подбираются только после точного определения вида бактериальной инфекции.

КТ при вирусной пневмонии

Компьютерная томография легких при вирусной пневмонии считается «золотым стандартом»‎ диагностики. КТ покажет все воспалительные очаги в легких, скопление жидкости, воспаленные лимфоузлы на объемной 3D-томограмме. С помощью этого обследования можно наиболее достоверно оценить объем поражения легких, а в некоторых случаях предварительно определить, каким возбудителем вызвано заболевание, не произошло ли присоединение бактериальной инфекции к вирусной.

Текст подготовил

Котов Максим Анатольевич, главный врач центра КТ и УЗИ «Ами», врач-рентгенолог, врач УЗД высшей категории, к.м.н., доцент.
Стаж — 21 год

Котов М.А. Опыт применения компьютерной томографии в диагностике заболеваний органов дыхания у детей / Материалы X Невского радиологического Форума (НРФ-2018). – СПб., 2018, Лучевая диагностика и терапия. 2018. № 1 (9). — С. 149. Панов А.А. Пневмония: классификация, этиология, клиника, диагностика, лечение, 2020. Бова А.А. Пневмонии: этиология, патогенез, клиника, диагностика, 2016. Chl Hong, M.M Aung , K. Kanagasabai , C.A. Lim , S. Liang , K.S Tan. The association between oral health status and respiratory pathogen colonization with pneumonia risk in institutionalized adults, 2018. Yang-Pei Chang, Chih-Jen Yang, Kai-Fang Hu, A-Ching Chao, Yu-Han Chang, Kun-Pin Hsieh, Jui-Hsiu Tsai, Pei-Shan Ho, Shen-Yang Lim. Risk factors for pneumonia among patients with Parkinson's disease: a Taiwan nationwide population-based study, 2016. Клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике тяжелой внебольничной пневмонии у взрослых. Министерство здравоохранения РФ, 2019.

Запишитесь на исследование

Мы перезвоним, подберём удобное для записи время и ответим на вопросы.
Оператор обрабатывает входящие заявки с 8:00 до 22:00

Нажимая на кнопку, вы даете согласие на обработку персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных».

Ваша заявка принята!

Если вы оставили ее с 8:00 до 22:00, мы перезвоним вам для уточнения деталей в течение 15 минут.

Если вы оставили заявку после 22:00, мы перезвоним вам после 8:00.

"

Пневмония этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

https://ria.ru/20220712/pnevmoniya-1802014309.html

Воспаление легких: что такое пневмония, чем она опасна и как ее лечить

Пневмония: симптомы, лечение, диагностика, причины у взрослых и детей

Воспаление легких: что такое пневмония, чем она опасна и как ее лечить

Пневмония, или воспаление легких, – это острое заболевание, сопровождающееся температурой, которое при несвоевременном лечении может привести к фатальным. РИА Новости, 10.11.2022

2022-07-12T17:16

2022-07-12T17:16

2022-11-10T15:04

здоровье - общество

МОСКВА, 12 июн — РИА Новости. Пневмония, или воспаление легких, – это острое заболевание, сопровождающееся температурой, которое при несвоевременном лечении может привести к фатальным последствиям. Причины появления пневмонии, симптомы у взрослых и детей, методы диагностики и виды лечения, – в материале РИА Новости.ПневмонияПневмония – это воспаление нижних дыхательных путей, которое может развиваться вследствие различных факторов. Оно протекает с внутриальвеолярной экссудацией – выходом жидкой части крови через сосудистую стенку в воспаленную ткань – и сопровождается характерными клиническими и рентгенологическими признаками. Острая форма пневмонии встречается у 10–14 человек из 1000 среди взрослого населения и у 17 человек из 1000 среди людей старше 50 лет.Пневмония находится на четвертом месте по смертности после заболеваний сердца и сосудов, злокачественных образований, травматизма и отравлений. Она может развиваться у ослабленных людей, дополняя основной диагноз и ухудшая прогнозы на выздоровление. Несмотря на это, ранняя диагностика и своевременное лечение пневмонии может повысить шансы на положительный исход.ПричиныСреди этиологических факторов в основном выделяют бактериальную инфекцию. К возбудителям пневмонии относятся:Также причинами могут стать неинфекционные факторы, например, травмы грудной клетки, ионизирующие излучения, токсические вещества и аллергические агенты.Факторы риска. Ольга Клочкова, врач-терапевт, отмечает, что дыхательные пути и легкие постоянно подвергаются воздействию патогенных микроорганизмов внешней среды. В верхних дыхательных путях и ротоглотке человека проживает так называемая нормальная флора. Микроаспирация этих микробов из верхних дыхательных путей считается обычным явлением и обычно не приносит вреда. Пневмония может развиться, если:В некоторых случаях инфекция развивается, когда патогенные микроорганизмы попадают в легкие через кровоток или путем пограничного распространения от грудной стенки или средостения. Другой недавно выявленный потенциальный механизм развития пневмонии – дисбиоз устойчивого микробиома легкого.Защитные факторы верхних дыхательных путей включают иммуноглобулины слюны, протеолитические ферменты и лизоцим, а также ингибиторы роста, которые вырабатывает нормальная микрофлора, и фибронектин со слизистой оболочки.Защита нижних дыхательных путей бывает неспецифической и специфической.Эти механизмы защищают большинство людей от инфекций. Изменение нормальной микрофлоры происходит в результате:Нарушение защитных механизмов провоцируют:Также к факторам риска относится возраст: особенно подвержены воспалению легких дети до пяти лет и люди старше 65 лет.Николай Дубинин, врач-эпидемиолог, дополняет, что отдельного внимания заслуживают факторы риска появления пневмонии у детей. К ним относятся:ПризнакиРаспознать пневмонию не всегда легко, так как начальные симптомы схожи с простудой.У взрослых. У взрослого человека при пневмонии сначала повышается температура, которая может достигать 38 °С. Чувствуется слабость во всем теле, возможны головные боли, заболевшему постоянно хочется лежать. Через несколько дней начинается сильный приступообразный кашель, появляется мокрота. Если дополнительно ощущается боль в грудной клетке и появляется одышка, это сигнал об ухудшении состояния, указывающий на воспаление легких.Также признаки могут разниться от вида заболевания. При вирусной пневмонии симптомы появляются быстро, поэтому пациент чувствует стремительное ухудшение состояния. С первых дней появляется температура, сильная головная боль и непрекращающийся сухой кашель.При бактериальной пневмонии симптомы развиваются медленнее. Только через две недели после появления общих признаков начинается сама болезнь. При этом сначала человек чувствует резкое облегчение и улучшение состояния, но потом все симптомы резко возвращаются, появляется гнойная мокрота.У пожилых людей проявление пневмонии может быть другим. К примеру, температуры может не быть, а о начале развития болезни будет сигнализировать только сухой кашель и одышка.У детей. Пневмония у детей, как правило, проявляется как осложнение гриппа, ОРВИ и т.д. При ней наблюдаются:Если самочувствие ребенка внезапно улучшилось и потом также стремительно ухудшилось – это может свидетельствовать об осложнениях.СимптомыЕсли общие симптомы схожи с проявлением гриппа или простуды, то точные признаки воспаления легких, их очередность и продолжительность зависят от вида пневмонии.Крупозная. По-другому ее еще называют долевой пневмонией. Это острое заболевание, при котором воспаляется несколько долей легкого. Начинается оно с температуры выше 39 °С, озноба, ощутимой боли в грудной клетке, одышки и общей слабости. Кашель сначала сухой, на третий–четвертый день влажный с мокротой цвета ржавчины. Температура остается высокой. Все симптомы крупозной пневмонии сохраняются до 10 дней.При тяжелом течении заболевания появляются гиперемия (переполнение кровью сосудов) кожных покровов и цианоз (изменение цвета тканей тела вследствие нехватки кислорода) носогубного треугольника. На губах, крыльях носа и подбородке видны герпетические высыпания. Дыхание учащенное и поверхностное, при прослушивании легких слышны влажные мелкопузырчатые хрипы. Пульс частый, может быть аритмичным, сердечные тона глухие, артериальное давление сниженное.Очаговая. Острое заболевание, при котором инфекционно-воспалительный процесс локализуется на ограниченном участке легочной ткани. Начало очаговой пневмонии постепенное и малозаметное. Чаще всего появляется после перенесенного ОРВИ или острого трахеобронхита. Температура держится в пределах 38–38,5 °С, при этом в течение суток может колебаться. Кашель влажный, отходит слизисто-гнойная мокрота. Заболевший сильно потеет, чувствует слабость, при дыхании и кашле – боли в грудной клетке. Состояние впоследствии ухудшается: появляется выраженная одышка и цианоз. При прослушивании легких слышно жесткое дыхание, удлиненный выдох и сухие хрипы.ПатогенезВозбудители пневмонии попадают в легкие тремя основными путями:При снижении защитного бронхопульмонального барьера в альвеолах развивается инфекционное воспаление, которое впоследствии распространяется и на другие отделы легочной ткани. В альвеолах также образуется экссудат, именно он препятствует газообмену кислорода между кровеносными сосудами и легочной тканью. Из-за этого развивается дыхательная и кислородная недостаточность, а если пневмония протекает с осложнениями, то еще и сердечная недостаточность.Развитие заболевания подразумевает четырестадии:КлассификацияКлассификация пневмоний осуществляется на основании определенного признака.По происхождениюПо этиологическому факторуПо области зараженияПо степени тяжестиОсложненияОсложнения развиваются, когда при пневмонии возникают воспалительные и реактивные процессы в бронхолегочной системе и других органах, которые вызваны именно воспалением легких. Наличие таких осложнений во многом определяет исход заболевания. Они также делятся на легочные и внелегочные. К первым относятся:К внелегочным относятся:ДиагностикаДиагностика помогает не только определить пневмонию, но и отличить ее от других легочных процессов, выяснить этиологию и степень тяжести.Физикальное исследование. Это диагностика, подразумевающая осмотр пациента, врач оценивает частоту дыхания, пульса и т.д. Она позволяет определить уплотнение легочной ткани на основании легочного звука и усиления бронхофонии – аномальной передачи звуков из легких или бронхов.Лабораторная диагностика. Она включает в себя сдачу крови, мочи и мокроты. Баканализ последней помогает определить возбудителя заболевания и его чувствительность к антибиотикам.Рентгенография легких. Процедуру обычно проводят в начале заболевания и через три–четыре недели для контроля воспалительного процесса и исключения другой патологии. При любой пневмонии чаще всего поражаются нижние доли легкого.УЗИ. Оно помогает определить пневмонию как на начальной стадии, так и при значительных поражениях. Это безопасный для человека способ диагностики, который не требует определенной подготовки пациента. УЗИ делают в любое время дня, независимо от приема пищи и от того, курил ли человек до процедуры.Лечение пневмонииНиколай Дубинин отмечает, что при легкой форме пневмонии(без осложнений) допустимо амбулаторное лечение, но под строгим контролем врача. Тяжелое течение болезни требует обязательной госпитализации. Длительность применения препаратов и их дозировка, а также схема лечения подбирают для пациентов индивидуально.СпособыВ зависимости от этиологии и тяжести заболевания применяют разные направления терапии и их сочетания.Антибиотикотерапия. Это основной метод лечения. Как правило, антибиотики назначают, не дожидаясь определения возбудителя. Так как конкретный препарат зависит от того, чем именно была вызвана пневмония, самостоятельный подбор таких лекарств строго запрещен. Неправильно подобранный антибиотик не только не поможет, но и нанесет вред организму. Курс лечения, как правило, длится от 7 до 14 дней, в процессе препарат может меняться.Терапия может быть антибактериальной, противовирусной или противогрибковой. После тщательного осмотра, исходя из анамнеза и характера течения заболевания, а также сопутствующей патологии и дообследования, врач выбирает эмпирическую терапию, направленную на предполагаемого возбудителя. Однако несмотря на возможность первично вирусных пневмоний у взрослых, назначение системной антибактериальной терапии в короткие сроки значимо улучшает прогноз", – уточнила Юлия Закиева, врач-пульмонолог и терапевт.Симптоматическая терапия. Она направлена на лечение симптомов пневмонии. Может включать в себя дезинтоксикационную терапию, иммуностимуляцию, прием жаропонижающих, отхаркивающих препаратов, а также муколитических и антигистаминных средств.Физиолечение. Как только пройдет лихорадка и интоксикация, врач может назначить проведение физиотерапевтических процедур: ингаляции, массаж, ЛФК, УВЧ, электрофорез с хлористым кальцием или йодистым калием.Прогноз выздоровленияПрогноз выздоровления определяется многими факторами: возрастом заболевшего, иммунной реактивностью, адекватностью лечения и т.д. Неблагоприятные прогнозы касаются осложненных пневмоний и случаев, когда возбудитель устойчив к антибиотикотерапии. Также пневмония является особо опасной для детей в возрасте до одного года. Исходы заболевания могут также классифицироваться в зависимости от изменений в легочной ткани:Профилактика пневмонииБазовой мерой профилактики является здоровый образ жизни, это касается разных сфер: питание, спорт, режим дня и т.д. Также важно исключить фактор переохлаждения, поддерживать иммунитет и соблюдать чистоту в месте проживания. Лежачим больным рекомендовано проводить дыхательную и лечебную гимнастику и массаж.Рекомендации экспертовОльга Шарапова, профессор, заслуженный врач России, главный врач ГКБ им. В.В. Виноградова и родильного дома № 4 отмечает: "Самая лучшая профилактика пневмонии — это, в первую очередь, отказ от вредных привычек, которые делают иммунитет человека слабым. Курение я настоятельно рекомендую заменить спортом. Например, плаванием, теннисом, сквошем или просто спортзалом. Регулярное движение очень полезно для здоровья, в том числе и для легких. Правильное питание и отдых тоже укрепит организм. Также для профилактики пневмонии очень важно соблюдать те же меры, что и для профилактики респираторных вирусных инфекций. В первую очередь, следует соблюдать гигиену рук, особенно после улицы, торговых центров, рынков и общественного транспорта. Важно одеваться по погоде и избегать переохлаждения, контактов с больными в период подъема заболеваемости ОРВИ и гриппа. Рекомендую делать прививки от гриппа и коронавируса. Чаще всего пневмония является осложнением именно этих заболеваний".Юлия Закиева: "Пневмонию можно предупредить с помощью иммунизации, правильного питания и устранения экологических факторов риска. Одним из главных методов профилактики заболевания является вакцинация. Хотя универсальных вакцин от воспаления легких нет, хороший результат дают прививки от пневмококка (самого распространенного возбудителя бактериальной пневмонии), гриппа, кори и коклюша”.По словам экспертов, большое значение для повышения защитных сил организма имеет полноценное рациональное питание, богатое поливитаминами, а также занятия ЛФК и дыхательной гимнастикой. Регулярное выполнение таких упражнений существенно улучшает вентиляцию легких, дыхательный аппарат укрепляется, а накопившаяся мокрота регулярно отходит, т.е. нет риска образования застойных явлений.К уменьшению рисков возникновения воспаления легких ведет и отказ от вредных привычек, а также коррекция сопутствующей патологии и борьба с такими экологическими факторами, как загрязнение воздуха внутри помещений (например, путем использования доступных экологически чистых кухонных плит) и создание условий для соблюдения правил гигиены в перенаселенных жилищах.

"

Орнитоз

Орнитоз: причины появления, симптомы, диагностика и способы лечения.

Определение

Орнитоз (ornithosis, попугайная болезнь, пситтакоз) – острое инфекционное заболевание, характеризующееся симптомами интоксикации, поражением легких, нервной системы и увеличением печени и селезенки.

Первые случаи заболевания, возникшего при заражении от попугаев, описаны немецкими врачами Т. Юргенсоном в 1876 году и Дж. Риттером в 1879 году. Вскоре (в 1892 году) в Париже наблюдалась эпидемия тяжелого легочного заболевания – как выяснилось, источником инфекции стали попугаи, привезенные из Буэнос-Айреса. Тогда же инфекция получила название пситтакоза (от psittakos – попугай).

В дальнейшем было установлено, что источником инфекции могут быть не только попугаи, но и другие виды птиц, в связи с чем заболевание и получило новое название – орнитоз (от лат. ornis, ornithos – птица).

Причины появления орнитоза

Возбудитель орнитоза – внутриклеточный паразит Chlamydophila psittaci, рода Chlamidia семейства Chlamidiaceae.
Резервуар и источник возбудителя – различные виды диких декоративных и домашних птиц, у которых орнитоз протекает в виде носительства или острой кишечной инфекции. В настоящее время насчитывается порядка 150 видов птиц, у которых зарегистрирован орнитоз. Птицы выделяют возбудителя с пометом и респираторным секретом, которые оседают на перьях и при высыхании рассеиваются с частичками пыли, поднимаются в воздух.

Наибольшее эпидемиологическое значение имеют домашние (утки, индюшки), декоративные (волнистые попугайчики) птицы и голуби.

Как сообщают ученые, зараженность голубей в ряде регионов превышает 50%.

Механизм передачи возбудителя – аэрозольный, пути передачи – воздушно-пылевой (при вдыхании возбудителя с пылью) и контактный (при общении с домашними птицами или при кормлении птиц). Кроме того, описаны случаи заражения пищевым путем при употреблении в пищу загрязненных сырых яиц (до 10% случаев).

В группу риска по заболеванию орнитозом входят работники птицефабрик, зоомагазинов, заводчики различных декоративных птиц, ветеринары, а также люди, содержащие в своем хозяйстве домашнюю птицу.

Через мясо зараженных птиц орнитоз человеку не предается. Больные орнитозом люди и носители опасности для окружающих не представляют.

Возбудитель проникает в организм через слизистые верхних дыхательных путей и оседает в эпителии бронхов, бронхиол, альвеол, где начинает активно размножаться, выделяя токсины. Продукты жизнедеятельности попадают в кровь и вызывают интоксикацию и лихорадку. С током крови возбудитель распространяется в легкие, головной мозг, печень. селезенку, сердце, вызывая в них воспалительный процесс. Поскольку возбудитель способен долгое время оставаться в клетках организма, орнитоз может протекать в затяжной, рецидивирующей и хронической формах.

Для орнитоза характерна весенняя и осенняя сезонность, но регистрируются и спорадические (не связанные с сезонностью) вспышки на протяжении всего года.

После перенесенного заболевания иммунитет нестойкий, поэтому возможно повторное заражение по прошествии 6 месяцев.

Классификация заболевания

По степени тяжести выделяют легкую, среднетяжелую и тяжелую формы болезни.

По длительности заболевания:

острая форма (продолжительностью до 1,5-2,0 месяцев), подострая (от 2 до 6 месяцев), хроническая (от 2 до 8 лет). острая форма подразделяется на пневмоническую, гриппо- и тифоподобную, подострая и хроническая формы могут протекать с поражением или без поражения легких. На гриппоподобную и пневмоническую формы приходится до 85% всех случаев болезни.

Симптомы орнитоза

Инкубационный период при орнитозе составляет от 5 до 30 дней, но чаще 8-12 дней.

При пневмонической форме клинические проявления болезни обычно начинаются остро с озноба, повышения температуры тела до 38-40°С, выраженной слабости, головной боли, боли в мышцах и суставах. Температура достигает максимума на 2-4-й день заболевания, при отсутствии лечения приходит в норму лишь на 2-4-й неделе. Со 2-3-го дня болезни появляется сухой, иногда приступообразный кашель. На 3-4-й день кашель становится влажным с присоединением слизисто-гнойной, иногда с прожилками крови мокроты. Пациенты могут жаловаться на одышку и боль при дыхании.

На 5-7-й день определяются признаки пневмонии: боль в груди, усиление одышки и кашля.

Со стороны сердца наблюдается тенденция к урежению пульса, снижению артериального давления. При тяжелом течении болезни выявляют приглушение тонов сердца и признаки диффузного поражения сердечной мышцы.

Примерно у половины больных с 3-4-го дня болезни наблюдается увеличение печени, а у трети больных в этот же период увеличивается селезенка, что связано с поражением этих органов и формированием в них очагов воспаления. Пневмонический вариант орнитоза характеризуется среднетяжелым и тяжелым течением.

Гриппоподобная форма орнитоза диагностируется только во время вспышек заболевания и характеризуется острым началом, кратковременной (не более 8 дней) лихорадкой от 37,5 до 39 С, признаками интоксикации, сухим кашлем, першением в горле, иногда осиплостью. Течение болезни, как правило, легкое или среднетяжелое.

Тифоподобная форма развивается при алиментарном заражении (то есть через грязные руки) и характеризуется выраженной лихорадкой, относительной брадикардией, увеличением печени и селезенки, выраженной головной болью, бессонницей, вялостью, адинамией, но отсутствуют поражения органов дыхания.

У всех больных, независимо от формы орнитоза, во время восстановительного периода, который продолжается до 2-3 месяцев, наблюдаются быстрая утомляемость, снижение трудоспособности, гипотензия, вегето-сосудистые нарушения (синюшность кистей и стоп, зябкость конечностей, повышенная потливость ладоней, тремор век и пальцев рук).

Бессимптомная (субклиническая) форма орнитоза обнаруживается лишь во время эпидемиологических вспышек в очаге инфекции и только при лабораторном обследовании больного.

Хронизация процесса происходит у 5-10% заболевших и обусловлена развитием хронической пневмонии, реже эндокардитом (у лиц, страдающих пороками сердца). Причем в большинстве случаев хроническая пневмония обусловлена не столько возбудителем орнитоза, сколько вторичной микрофлорой (патогенными и условно-патогенными микроорганизмами, вызывающими осложненное течение орнитоза и являющимися непосредственной причиной хронизации воспалительного процесса).

Диагностика орнитоза

При сборе анамнеза врач уточняет, контактировал ли пациент за 1-2 недели до появления клинических симптомов заболевания с птицами: не посещал ли птицефермы, не кормил ли голубей, не приобретал ли домашних птиц.

Для подтверждения диагноза необходимы следующие исследования:

общий анализ крови с целью определения признаков воспалительного процесса, № 1515 Клинический анализ крови

Клинический анализ крови: общий анализ, лейкоформула, СОЭ (с микроскопией мазка крови при наличии патологических сдвигов) B03.016.003 (Номенклатура МЗ РФ, Приказ №804н) Синонимы: Общий анализ крови, ОАК. Full blood count, FBC, Complete blood count (CBC) with differential white blood cell count (CBC with diff), Hemogram. Краткое описание исс.

"

Пневмония этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

10 января 2024 Регистрация Войти 12 января 2024

Об актуальных изменениях в КС узнаете, став участником программы, разработанной совместно с АО ''СБЕР А". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

17 января 2024

Программа разработана совместно с АО ''СБЕР А". Слушателям, успешно освоившим программу, выдаются удостоверения установленного образца.

Продукты и услуги Информационно-правовое обеспечение ПРАЙМ Документы ленты ПРАЙМ Временные методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)”. Версия 5 (08.04.2020) (утв. Министерством здравоохранения РФ)

Обзор документа

Временные методические рекомендации “Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)”. Версия 5 (08.04.2020) (утв. Министерством здравоохранения РФ) 22 апреля 2020 Введение

В конце 2019 года в Китайской Народной Республике (КНР) произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй), возбудителю которой было дано временное название 2019-nCoV.

Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. присвоила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, - COVID-19 ("Coronavirus disease 2019"). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название возбудителю инфекции - SARS-CoV-2.

Появление COVID-19 поставило перед специалистами здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным. В настоящее время сведения об эпидемиологии, клинических особенностях, профилактике и лечении этого заболевания ограничены. Известно, что наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции является двусторонняя пневмония, у 34% пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС).

Рекомендации, представленные в документе, в значительной степени базируются на материалах по диагностике, профилактике и лечению COVID-19, опубликованных специалистами ВОЗ, китайского, американского и европейского центров по контролю за заболеваемостью, анализе отечественных и зарубежных научных публикаций, нормативно-правовых документах Минздрава России и Роспотребнадзора.

Методические рекомендации предназначены для руководителей медицинских организаций и их структурных подразделений, врачей-терапевтов, врачей общей практики, врачей-инфекционистов, врачей-педиатров, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-реаниматологов отделений интенсивной терапии инфекционных стационаров, врачей скорой медицинской помощи, а также иных специалистов, работающих в сфере организации оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19.

1. Этиология, патогенез и патоморфология

Коронавирусы (Coronaviridae) - это большое семейство РНК-содержащих вирусов, способных инфицировать человека и некоторых животных. У людей коронавирусы могут вызвать целый ряд заболеваний - от легких форм острой респираторной инфекции до тяжелого острого респираторного синдрома (ТОРС). В настоящее время известно о циркуляции среди населения четырех коронавирусов (HCoV-229E, -OC43, -NL63 и -HKU1), которые круглогодично присутствуют в структуре ОРВИ, и, как правило, вызывают поражение верхних дыхательных путей легкой и средней степени тяжести.

По результатам серологического и филогенетического анализа коронавирусы разделяются на четыре рода: Alphacoronavirus, Betacoronavirus, Gammacoronavirus и Deltacoronavirus. Естественными хозяевами большинства из известных в настоящее время коронавирусов являются млекопитающие.

До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей (с крайне редкими летальными исходами). В конце 2002 г. появился коронавирус (SARS-CoV), возбудитель атипичной пневмонии, который вызывал ТОРС у людей. Данный вирус относится к роду Betacoronavirus. Природным резервуаром SARS-CoV служат летучие мыши, промежуточные хозяева - верблюды и гималайские циветты. Всего за период эпидемии в 37 странах по миру было зарегистрировано более 8000 случаев, из них 774 со смертельным исходом. С 2004 г. новых случаев атипичной пневмонии, вызванной SARSCoV, не зарегистрировано.

В 2012 г. мир столкнулся с новым коронавирусом MERS (MERS-CoV), возбудителем ближневосточного респираторного синдрома, также принадлежащему к роду Betacoronavirus. Основным природным резервуаром коронавирусов MERS-CoV являются одногорбные верблюды (дромадеры). С 2012 г. по 31 января 2020 г. зарегистрировано 2519 случаев коронавирусной инфекции, вызванной вирусом MERS-CoV, из которых 866 закончились летальным исходом. Все случаи заболевания географически ассоциированы с Аравийским полуостровом (82% случаев зарегистрированы в Саудовской Аравии). В настоящий момент MERS-CoV продолжает циркулировать и вызывать новые случаи заболевания.

Новый коронавирус SARS-CoV-2 представляет собой одноцепочечный РНК-содержащий вирус, относится к семейству Coronaviridae, относится к линии Beta-CoV B. Вирус отнесен ко II группе патогенности, как и некоторые другие представители этого семейства (вирус SARS-CoV, MERS-CoV).

Коронавирус SARS-CoV-2 предположительно является рекомбинантным вирусом между коронавирусом летучих мышей и неизвестным по происхождению коронавирусом. Генетическая последовательность SARSCoV-2 сходна с последовательностью SARS-CoV по меньшей мере на 79%.

Входные ворота возбудителя - эпителий верхних дыхательных путей и эпителиоциты желудка и кишечника. Начальным этапом заражения является проникновение SARS-CoV-2 в клетки-мишени, имеющие рецепторы ангиотензинпревращающего фермента II типа (ACE2). Рецепторы ACE2 представлены на клетках дыхательного тракта, почек, пищевода, мочевого пузыря, подвздошной кишки, сердца, ЦНС. Однако основной и быстро достижимой мишенью являются альвеолярные клетки II типа (AT2) легких, что определяет развитие пневмонии. Также обсуждается роль CD147 в инвазии клеток SARS-CoV-2.

Установлено, что диссеминация SARS-CoV-2 из системного кровотока или через пластинку решетчатой кости (Lamina cribrosa) может привести к поражению головного мозга. Изменение обоняния (гипосмия) у больного на ранней стадии заболевания может свидетельствовать о поражении ЦНС, так и об отеке слизистой оболочки носоглотки.

Многие аспекты патогенеза коронавирусной инфекции нуждаются в дальнейшем комплексном изучении.

2. Эпидемиологическая характеристика

С декабря 2019 г. по март 2020 г. наиболее широкое распространение SARS-CoV-2 получил на территории КНР, в которой подтвержденные случаи заболевания были зарегистрированы во всех административных образованиях. Наибольшее количество заболевших выявлено в Юго-Восточной части КНР с эпицентром в провинции Хубэй (84% от общего числа случаев в КНР).

С конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться случаи заболевания COVID-19, преимущественно связанные с поездками в КНР. В конце февраля 2020 г. резко осложнилась эпидемиологическая обстановка по COVID-19 в Южной Корее, Иране и Италии, что в последующем привело к значительному росту числа случаев заболевания в других странах мира, связанных с поездками в эти страны. ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19.

Основным источником инфекции является больной человек, в том числе находящийся в инкубационном периоде заболевания.

Передача инфекции осуществляется воздушно-капельным, воздушно-пылевым и контактным путями. Ведущим путем передачи SARS-CoV-2 является воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чихании и разговоре на близком (менее 2 метров) расстоянии. Контактный путь передачи осуществляется во время рукопожатий и других видах непосредственного контакта с инфицированным человеком, а также через пищевые продукты, поверхности и предметы, контаминированные вирусом. Известно, что при комнатной температуре SARS-CoV-2 способен сохранять жизнеспособность на различных объектах окружающей среды в течение 3 суток.

По имеющимся научным данным возможен фекально-оральный механизм передачи вируса. РНК SARS-CoV-2 обнаруживалась при исследовании образцов фекалий больных. Нуклеокапсидный белок COVID-19 был обнаружен в цитоплазме эпителиальных клеток слюнных желез, желудка, двенадцатиперстной кишки и прямой кишки, мочевыводящих путей Установлена роль COVID-19 как инфекции, связанной с оказанием медицинской помощи.

SARS-CoV-2 включен в перечень заболеваний, представляющих опасность для окружающих (постановление Правительства Российской Федерации от 31 января 2020 г. № 66).

Стандартное определение случая заболевания COVID-19 Подозрительный на COVID-19 случай

Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5°C и один или более из следующих признаков: кашель - сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии , боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при отсутствии других известных причин, которые объясняют клиническую картину вне зависимости от эпидемиологического анамнеза.

Вероятный случай COVID-19

1. Клинические проявления острой респираторной инфекции (температура тела выше 37,5°C и один или более признаков: кашель, сухой или со скудной мокротой, одышка, ощущение заложенности в грудной клетке, насыщение крови кислородом по данным пульсоксиметрии , боль в горле, насморк и другие катаральные симптомы, слабость, головная боль, аносмия, диарея) при наличии хотя бы одного из эпидемиологических признаков:

- возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до появления симптомов,

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, находящимся под наблюдением по COVID-19, который в последующем заболел,

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицом, у которого лабораторно подтвержден диагноз COVID-19,

- работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19.

2. Наличие клинических проявлений тяжелой пневмонии, с характерными изменениями в легких по данным компьютерной томографии или обзорной рентгенографии органов грудной клетки (см. пункт 3.1 и приложение 1 настоящих рекомендаций) вне зависимости от результатов однократного лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 и эпидемиологического анамнеза.

3. Подозрительный на COVID-19 случай при невозможности проведения лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2.

Подтвержденный случай COVID-19

Положительный результат лабораторного исследования на наличие РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот вне зависимости от клинических проявлений.

Другие случаи, требующие обследования на COVID-19

При обращении в медицинские учреждения пациентов без признаков поражения дыхательной системы при наличии следующих данных эпидемиологического анамнеза:

- возвращение из зарубежной поездки за 14 дней до обращения,

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, находящимися под наблюдением по инфекции, вызванной новым коронавирусом SARS-CoV-2, которые в последующем заболели,

- наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, у которых лабораторно подтвержден диагноз COVID-19,

- работа с больными с подтвержденными и подозрительными случаями COVID-19.

Примеры формулировки диагнозов и кодирование CОVID-19 по МКБ-10

Пример 1. Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), среднетяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. ДН 0.

Пример 2. Новая коронавирусная инфекция CОVID-19 (подтвержденная), тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония, ОДН.

Пример 3. Подозрение на новую коронавирусную инфекцию CОVID-19, тяжелая форма, внебольничная двусторонняя пневмония. Острый респираторный дистресс-синдром. ОДН.

Кодирования статистической информации при наличии подозрения или установленного диагноза коронавирусной инфекции COVID-19 осуществляется в соответствии с нижеследующим порядком:

- Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов)- U07.1

- Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны) - U07.2

- Наблюдение при подозрении на коронавирусную инфекцию - Z03.8

- Носительство возбудителя коронавирусной инфекции - Z22.8

- Контакт с больным коронавирусной инфекцией - Z20.8

- Скрининговое обследование с целью выявления коронавирусной инфекции - Z11.5

- Коронавирусная инфекция неуточненная (кроме вызванной COVID-19) - В34.2

- Коронавирусная инфекция уточненная (кроме вызванной COVID-19) - В33.8

- При наличии пневмонии, вызванной COVID-19, рубрики J12-J18 используются в качестве дополнительных кодов. При летальных исходах рубрики XXI класса МКБ-10 не используются.

Первичная медицинская документация (Талон пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях - форма № 025-1/у, Статистическая карта выбывшего из стационара - форма № 066/у) заполняется в установленном порядке. Дополнительные коды проставляются ручным способом в правом верхнем углу.

3. Клинические особенности коронавирусной инфекции

Инкубационный период составляет от 2 до 14 суток, в среднем 5-7 суток.

Для COVID-19 характерно наличие клинических симптомов острой респираторной вирусной инфекции:

- повышение температуры тела (>90%),

- кашель (сухой или с небольшим количеством мокроты) в 80% случаев,

- ощущение заложенности в грудной клетке (>20%).

Также могут отмечаться боль в горле, насморк, снижение обоняния и вкуса, признаки конъюнктивита.

Наиболее тяжелая одышка развивается к 6-8-му дню от момента инфицирования. Также установлено, что среди первых симптомов могут быть миалгия (11%), спутанность сознания (9%), головные боли (8%), кровохарканье (5%), диарея (3%), тошнота, рвота, сердцебиение. Данные симптомы в дебюте инфекции могут наблюдаться и при отсутствии повышения температуры тела.

Клинические варианты и проявления COVID-19:

- Острая респираторная вирусная инфекция (поражение только верхних отделов дыхательных путей),

- Пневмония без дыхательной недостаточности,

- Пневмония с ОДН,

- Септический (инфекционно-токсический) шок.

Гипоксемия (снижение SpO2 менее 88%) развивается более чем у 30% пациентов.

Классификация COVID-19 по степени тяжести Легкое течение

- Температура тела ниже 38,5°C, кашель, слабость, боли в горле

- Отсутствие критериев среднетяжелого и тяжелого течения

Среднетяжелое течение

- Лихорадка выше 38,5°C

- ЧДД более 22/мин

- Одышка при физических нагрузках

- Пневмония (подверженная с помощью КТ легких)

- СРБ сыворотки крови более 10 мг/л

Тяжелое течение

- ЧДД более 30/мин

- Прогрессирование изменений в легких по данным рентгенографии, КТ, УЗИ (увеличение в объеме изменений в легких более чем на 50% через 24-48 ч)

- Снижение уровня сознания, ажитация

- Нестабильная гемодинамика (систолическое АД менее 90 мм рт.ст. или диастолическое АД менее 60 мм рт.ст., диурез менее 20 мл/час)

- Лактат артериальной крови > 2 ммоль/л

Крайне тяжелое течение

- ОДН с необходимостью респираторной поддержки (инвазивная вентиляции легких)

У 80% пациентов заболевание протекает в легкой форме ОРВИ. Средний возраст пациентов в КНР составляет 51 год, наиболее тяжелые формы развивались у пациентов пожилого возраста (60 и более лет), среди заболевших пациентов часто отмечаются такие сопутствующие заболевания, как сахарный диабет (в 20%), артериальная гипертензия (в 15%), другие сердечно-сосудистые заболевания (15%).

Двадцать процентов подтвержденных случаев заболевания, зарегистрированных в КНР, были классифицированы органами здравоохранения КНР как тяжелые (15% тяжелых больных, 5% в критическом состоянии). При тяжелом течении часто наблюдались быстро прогрессирующее заболевание нижних дыхательных путей, пневмония, ОДН, ОРДС, сепсис и септический шок. В г. Ухань практически у всех пациентов с тяжелым течением заболевания зарегистрирована прогрессирующая ОДН: пневмония диагностируется у 100% больных, а ОРДС - более чем у 90% больных.

4. Диагностика коронавирусной инфекции 4.1. Алгоритм обследования пациента с подозрением на COVID-19

При наличии факторов, свидетельствующих о случае, подозрительном на коронавирусную инфекцию, вызванную SARS-CoV-2, пациентам вне зависимости от вида оказания медицинской помощи проводится комплекс клинического обследования для определения степени тяжести состояния, включающий сбор анамнеза, физикальное обследование, исследование диагностического материала с применением методов амплификации нуклеиновых кислот, пульсоксиметрию.

По результатам проведенного комплекса клинического обследования решается вопрос о виде оказания медицинской помощи и объеме дополнительного обследования. Алгоритм действий врача по обследованию пациентов, подозрительных на COVID-19 приведен на рисунке № 1 (Приложение 2).

Диагноз устанавливается на основании клинического обследования, данных эпидемиологического анамнеза и результатов лабораторных исследований.

1. Подробная оценка всех жалоб, анамнеза заболевания, эпидемиологического анамнеза.

При сборе эпидемиологического анамнеза устанавливается наличие зарубежных поездок за 14 дней до первых симптомов, а также наличие тесных контактов за последние 14 дней с лицами, подозрительными на инфицирование SARS-CoV-2, или лицами, у которых диагноз подтвержден лабораторно.

2. Физикальное обследование с установлением степени тяжести состояния пациента, обязательно включающее:

- оценку видимых слизистых оболочек верхних дыхательных путей, - аускультацию и перкуссию легких,

- пальпацию лимфатических узлов,

- исследование органов брюшной полости с определением размеров печени и селезенки,

- оценку уровня сознания,

- измерение частоты сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхательных движений.

- пульсоксиметрия с измерением SpO2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии.

3. Лабораторная диагностика этиологическая:

- выявление РНК SARS-CoV-2 с применением методов амплификации нуклеиновых кислот (информация представлена в разделе 3.3).

Инструкция по проведению этиологической лабораторной диагностики коронавирусной инфекции представлена в Приложении 3.

4. Лабораторная и инструментальная диагностика общая:

Общий (клинический) анализ крови с определением уровня эритроцитов, гематокрита, лейкоцитов, тромбоцитов, лейкоцитарной формулы.

Биохимический анализ крови (мочевина, креатинин, электролиты, печеночные ферменты, билирубин, глюкоза, альбумин, лактат, лактатдегидрогеназа тропонин, ферритин). Биохимический анализ крови не дает какой-либо специфической информации, но обнаруживаемые отклонения могут указывать на наличие органной дисфункции, декомпенсацию сопутствующих заболеваний и развитие осложнений, имеют определенное прогностическое значение, оказывают влияние на выбор лекарственных средств и/или режим их дозирования.

Исследование уровня СРБ в сыворотке крови. Уровень СРБ коррелирует с тяжестью течения, распространенностью воспалительной инфильтрации и прогнозом при пневмонии.

Пульсоксиметрия с измерением для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии. Пульсоксиметрия является простым и надежным скрининговым методом, позволяющим выявлять пациентов с гипоксемией, нуждающихся в респираторной поддержке и оценивать ее эффективность. Пациентам с признаками острой дыхательной недостаточности (ОДН) ( менее 90%) рекомендуется исследование газов артериальной крови с определением , pH, бикарбонатов, лактата.

Пациентам с признаками ОДН рекомендуется определение тромбокрита, выполнение коагулограммы с определением протромбинового времени, международного нормализованного отношения, D-димера и активированного частичного тромбопластинового времени.

Лучевые методы исследований применяются для первичной диагностики, оценки динамики, определения показаний к переводу в отделение реанимации и интенсивной терапии, выписке.

Типичные изменения в легких при пневмонии COVID-19, вызванной SARS-CoV-2, представлены в Приложении 1.

Принципы выбора лучевых методов исследований:

1. Симптомы и клинические признаки ОРВИ отсутствуют (даже на фоне релевантных анамнестических данных) - применение лучевых исследований не показано.

2. Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть - рекомендуется выполнение рентгенографии ОГК.

3. Симптомы и клинические признаки ОРВИ есть, имеется подозрение на COVID-19 (в том числе на основе анамнестических данных):

- рекомендуется выполнение компьютерной томографии ОГК,

- рекомендуется выполнение рентгенографии ОГК или УЗИ ОГКпри отсутствии возможности проведения компьютерной томографии ОГК. (особенности УЗИ ОГК описаны в приложении 1).

3 . Оценка динамики верифицированной пневмонии COVID-19, вызванной SARS-CoV-2 (COVID-19):

- компьютерная томография ОГК,

- рентгенография ОГК (портативный рентген-аппарат) и ультразвуковое исследование ОГК (дополнительный метод) у пациентов в критическом состоянии, находящихся в отделениях интенсивной терапии и реанимации, при невозможности их транспортировки или при отсутствии возможности выполнения компьютерной томографии. Сортировка направлений на КТ при массовом поступлении - рекомендуется выполнение ультразвукового исследования. Лучевые методы диагностики не рекомендованы для скрининга (в амбулаторных условиях).

Электрокардиография (ЭКГ) в стандартных отведениях рекомендуется всем пациентам. Данное исследование не несет в себе какой-либо специфической информации, однако в настоящее время известно, что вирусная инфекция и пневмония помимо декомпенсации хронических сопутствующих заболеваний увеличивают риск развития нарушений ритма и острого коронарного синдрома, своевременное выявление которых значимо влияет на прогноз. Кроме того, определенные изменения на ЭКГ (например, удлинение интервала QT) требуют внимания при оценке кардиотоксичности ряда антибактериальных препаратов (респираторные фторхинолоны, макролиды), противомалярийных препаратов, применяемых в настоящее время в качестве этиотропных препаратов для лечения COVID-19).

Принятие решения о необходимости госпитализации осуществляется с учетом требований, предусмотренных приказом Минздрава России от 19.03.2020 № 198н "О временном порядке организации работы медицинских организаций в целях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19".

4.2. Лабораторная диагностика COVID-19

Лабораторное обследование на COVID-19 в обязательном порядке проводится следующим категориям лиц:

1) Вернувшиеся на территорию Российской Федерацию с признаками респираторных заболеваний,

2) Контактировавшие с больным COVID-2019,

3) С диагнозом "внебольничная пневмония",

4) Старше 65 лет, обратившиеся за медицинской помощью с симптомами респираторного заболевания,

5) Медицинские работники, имеющие риски инфицирования COVID-2019 на рабочих местах, - 1 раз в неделю, а при появлении симптомов, не исключающих COVID-2019, - немедленно,

6) Находящиеся в учреждениях постоянного пребывания независимо от организационно-правовой формы (специальные учебно-воспитательные учреждения закрытого типа, кадетские корпуса, дома-интернаты, учреждения ФСИН России) и персонал таких организаций - при появлении симптомов респираторного заболевания.

Лабораторное обследование на COVID-19 рекомендуется проводить всем лицам с признаками острой респираторной инфекции по назначению медицинского работника.

Для лабораторной диагностики COVID-19 применяется с применением методов амплификации нуклеиновых кислот. Перечень зарегистрированных в Российской Федерации диагностических наборов реагентов для выявления РНК SARS-CoV-2 представлен в Приложении 4.

Основным видом биоматериала для лабораторного исследования является материал, полученный при заборе мазка из носоглотки и/или ротоглотки. В качестве дополнительного материала для исследования могут использоваться мокрота (при наличии), промывные воды бронхов, полученные при фибробронхоскопии (бронхоальвеолярный лаваж), (эндо)трахеальный, назофарингеальный аспират, биопсийный или аутопсийный материал легких, цельная кровь, сыворотка, фекалии.

Все образцы, полученные для лабораторного исследования, следует считать потенциально инфекционными, и при работе с ними должны соблюдаться требования СП 1.3.3118-13 "Безопасность работы с микроорганизмами I - II групп патогенности (опасности)". Медицинские работники, которые собирают или транспортируют клинические образцы в лабораторию, должны быть обучены практике безопасного обращения с биоматериалом, строго соблюдать меры предосторожности и использовать средства индивидуальной защиты (СИЗ).

Транспортировка образцов осуществляется с соблюдением требований СП 1.2.036-95 "Порядок учета, хранения, передачи и транспортирования микроорганизмов I - IV групп патогенности". На сопровождающем формуляре необходимо указать наименование подозреваемой ОРИ, предварительно уведомив лабораторию о том, какой образец транспортируется. Транспортировка возможна на льду.

Лабораторная диагностика COVID-2019 в субъектах Российской Федерации может проводиться в лабораториях организаций, имеющих санитарно-эпидемиологическое заключение на работу с возбудителями III-IV группы патогенности с использованием методов диагностики, не предполагающих накопление возбудителя, соответствующие условия работы и обученный персонал.

В случае получения положительного результата на COVID-19 руководитель лаборатории медицинской организации обязан немедленно проинформировать ближайший территориальный орган Роспотребнадзора и передать материал в Центр гигиены и эпидемиологии в субъекте Российской Федерации.

Медицинские организации, выявившие случай заболевания COVID-19 (в т.ч. подозрительный), вносят информацию о нем в информационную систему (https://ncov.ncmbr.ru) в соответствии с письмом Минздрава России № 30-4/И/2-1198 от 07.02.2020.

Для проведения дифференциальной диагностики у всех заболевших проводят исследования с применением методов амплификации нуклеиновых кислот на возбудители респираторных инфекций: вирусы гриппа типа А и В, респираторно-синцитиальный вирус (РСВ), вирусы парагриппа, риновирусы, аденовирусы, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV. Обязательно проведение микробиологической диагностики (культуральное исследование) и/или ПЦР-диагностики на Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae type B, Legionella pneumophila, а также иные возбудители бактериальных респираторных инфекций нижних дыхательных путей. Для экспресс-диагностики могут использоваться экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии.

4.3. Дифференциальная диагностика COVID-19

Необходимо дифференцировать новую коронавирусную инфекцию с гриппом, острыми вирусными инфекциями, вызываемыми вирусами из группы ОРВИ (риновирус, аденовирус, РС-вирус, человеческие метапневмовирусы, MERS-CoV, парагрипп), вирусными гастроэнтеритами, бактериальными возбудителями респираторных инфекций.

Длительность инкубационного периода COVID-19 может колебаться от 1 до 14 дней, однако в среднем составляет 5 дней, тогда как длительность инкубационного периода гриппа и ОРВИ, как правило, не превышает 3 дней. При гриппе заболевание начинается резко, при COVID-19 и ОРВИ, как правило, постепенно. Как при COVID-19, так и при гриппе может отмечаться высокая лихорадка, кашель, слабость. При течении ОРВИ высокая лихорадка, слабость встречаются редко. При этом при гриппе и ОРВИ одышка и затрудненное дыхание отмечаются значительно реже, чем при COVID-19.

При вирусных гастроэнтеритах ведущим будет поражение желудочно-кишечного тракта, симптомы поражения дыхательных путей, как правило, выражены минимально.

В целом при проведении дифференциальной диагностики необходимо учитывать данные эпидемиологического анамнеза, клинические симптомы и их динамику. Во всех подозрительных случаях показано обследование на SARS-COV-2 и возбудителей других респираторных инфекций.

5. Лечение коронавирусной инфекции

Основным подходом к терапии COVID-19 должно быть упреждающее назначение лечения до развития полного симпмтомокомплекса жизнеугрожающих состояний, а именно пневмония, ОРДС, сепсис.

Лечение COVID-19 в соответствии с протоколами настоящих рекомендаций проводится в подтвержденных и вероятных случаях заболевания.

В рамках оказания медицинской помощи необходим мониторинг состояния пациента для выявления признаков ухудшения его клинического состояния. Пациенты, инфицированные SARS-CoV-2, должны получать поддерживающую патогенетическую и симптоматическую терапию.

Лечение коморбидных состояний и осложнений осуществляется в соответствии с клиническими рекомендациями, стандартами медицинской помощи по данным заболеваниям, состояниям и осложнениям. В настоящих методических рекомендациях представлены только основные значимые особенности оказания медицинских помощи данной группе пациентов при коморбидных заболеваниях, состояниях и осложнениях на основании результатов анализа лечения пациентов с иными коронавирусными инфекциями.

5.1. Этиотропное лечение

Анализ литературных данных по клиническому опыту ведения пациентов с атипичной пневмонией, связанной с коронавирусами SARS-CoV и MERSCoV, позволяет выделить несколько этиотропных препаратов, которые рекомендовано использовать в комбинации. К ним относятся хлорохин, гидроксихлорохин, лопинавир+ритонавир, азитромицин (в комбинации с гидроксилорохином), препараты интерферонов.

Среди препаратов, которые находятся на стадии клинических испытаний у пациентов с COVID-19, можно отметить также умифеновир, ремдесивир, фавипиравир.

По опубликованным данным, указанные лекарственные препараты сегодня также могут применяются при лечении пациентов с COVID-19. Однако имеющиеся на сегодня сведения о результатах терапии данными препаратами не позволяют сделать однозначный вывод об их эффективности или неэффективности, в связи с чем их применение допустимо по решению врачебной комиссии в установленном порядке, в случае если потенциальная польза для пациента превысит риск их применения.

Среди препаратов, представляющихся перспективными для лечения COVID-19, следует отметить группу противомалярийных средств: хлорохин, гидроксихлорохин, мефлохин. Эти препараты используются для терапии малярии и некоторых других протозойных инфекций. Кроме того, в связи с противовоспалительным и иммуносупрессивным эффектом, хлорохин и гидроксихлорохин нашли свое применение в лечении пациентов с системными заболеваниями соединительной ткани, такими как ревматоидный артрит и красная волчанка. Механизм действия противомалярийных препаратов против некоторых вирусных инфекций изучен не до конца, в опубликованных данных отмечаются несколько вариантов их воздействия на COVID-19, которые препятствуют проникновению вируса в клетку и его репликации. В небольших клинических исследования было показано, что комбинация азитромицина с гидроксихлорохином усиливает противовирусный эффект последнего.

Перед назначением противомалярийных препаратов и во время приема этих препаратов следует уделить особое внимание результату ЭКГ, в частности, величине QT. Противомалярийные препараты обладают кардиотоксичностью, и их прием может сопровождаться развитием, например, синдрома удлиненного QT. Вопросы о назначении этих препаратов в случае измененной ЭКГ и о дальнейшей терапии в случае возникших на лечении изменений ЭКГ решаются строго индивидуально, в тесном взаимодействии с кардиологами.

Для контроля кардиотоксичности противомалярийных препаратов необходимо проведение инструментального и клинического мониторинга, в том числе интервала QT, у следующих групп пациентов с повышенным риском:

1. Мужчины старше 55 лет,

2. Женщины старше 65 лет,

3. Лица любого возраста, имеющие в анамнезе сердечно-сосудистые заболевания.

ЭКГ назначается перед началом лечения, контроль осуществляется 1 раз в 5 дней. Продолжительность интервала QT корригированного оценивается по формуле Bazett, она не должна превышать 480 мс. При достижении порогового значения по рекомендации врача-кардиолога индивидуально назначаются бета-адреноблокаторы (бисопролол, карведилол, небиволол, метопролол).

При появлении жалоб на аритмию, ощущение сердцебиения, боли и дискомфорт в области сердца, эпизоды слабости и головокружения, синкопальные состояния назначается внеочередное ЭКГ.

Для пациентов, не включенных в группы повышенного риска кардиотоксичности, проводится клинический мониторинг. При появлении жалоб назначается ЭКГ.

Комбинированный препарат лопинавир+ритонавир является ингибитором протеазы ВИЧ. В ранее проведенных исследованиях было показано, что он также способен подавлять активность протеазы коронавируса. Предполагаемый на основе компьютерных моделирований противовирусный механизм действия в отношении нового коронавируса связан с воздействием на основную протеазу SARS-CoV-2 (эндопептидаза С30, неструктурный протеин Nsp5). Данный препарат нашел свое применение в лечении инфекции MERS-CoV, и сегодня может быть использован для терапии инфекции, вызываемой новым коронавирусом SARS-CoV-2. Проведенное рандомизированное контролируемое исследование продемонстрировало, что монотерапия лопинавиром+ритонавиром заболевания, вызванных SARS-CoV-2, не сокращала сроки госпитализации и не демонстрировала большую эффективность, чем стандартная симптоматическая терапия. В связи с этим применение препарата в монотерапии может быть рекомендовано только при наличии противопоказаний к назначению хлорохина, гидроксихлорохина, мефлохина.

Интерферон бета-1b (ИФН- 1b) обладает антипролиферативной, противовирусной и иммуномодулирующей активностью. В текущих клинических исследованиях инфекции MERS-CoV ИФН-01b используется в комбинации с лопинавир+ритонавир. Проведенные ранее in vitro исследования показали, что он проявляет максимальную активность в сравнении с другими вариантами интерферонов (ИФН- 1а, ИФН- 1b и ИФН- 1а). За счет способности стимулировать синтез противовоспалительных цитокинов препараты ИФН- 1b могут оказывать положительный патогенетический эффект.

Рекомбинантный интерферон альфа 2b (ИФН- 2b) в виде раствора для интраназального введения обладает иммуномодулирующим, противовоспалительным и противовирусным действием. Механизм действия основан на предотвращении репликации вирусов, попадающих в организм через дыхательные пути.

Этиотропное лечение COVID-19, особенно у больных с сопутствующей патологией, требует внимания к возможным лекарственным взаимодействиям. Лекарственные препараты, которые запрещено или не желательно принимать с этиотропной терапией COVID-19, указаны в Приложении 5.

Принимая во внимание сходство клинической картины легких форм COVID-19 с клинической картиной сезонных ОРВИ, до подтверждения этиологического диагноза в схемы терапии следует включать препараты, рекомендуемые для лечения сезонных ОРВИ, такие как интраназальные формы интерферона альфа, препараты индукторов интерферона, а также противовирусные препараты с широким спектром активности, такие как умифеновир.

Перечень возможных к назначению лекарственных препаратов для этиотропной терапии COVID-19 приведен в приложении 7. Рекомендованные схемы лечения в зависимости от тяжести заболевания приведены в приложении 8. Учитывая отсутствием объективных доказательств эффективности применения вышеуказанных препаратов при COVID-19, назначение лечения должно обязательно сопровождаться получением добровольного информированного согласия пациента (или его законного представителя).

Согласно рекомендациям ВОЗ, возможно назначение препаратов с предполагаемой этиотропной эффективностью "off-label" (то есть применение с медицинской целью не соответствует инструкции по медицинскому применению), при этом их применение должно соответствовать этическим нормам, рекомендованным ВОЗ, и осуществляться на основании Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств", Национального стандарта Российской Федерации ГОСТ Р ИСО 14155-2014 "Надлежащая клиническая практика", приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 1 апреля 2016 г. № 200н "Об утверждении правил надлежащей клинической практики" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 23 августа 2016 г., регистрационный № 43357), Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения исследований с участием человека в качестве субъекта, декларированных на 64-ой Генеральной ассамблее ВМА, Форталеза, Бразилия, 2013 г.

Вышеуказанная практика оценки целесообразности применения лекарственных препаратов вне показаний, указанных в инструкции по медицинскому применению, является общепризнанной в мире. В текущих условиях распространения новой коронавирусной инфекции и ограниченности доказательной базы по лечению COVID-19, использование препаратов в режиме "off-label" для оказания медицинской помощи пациентам с COVID-19 базируется на международных рекомендациях, а также согласованных экспертных мнениях, основанных на оценке степени пользы и риска при использовании терапии в режиме "off-label".

Этиотропное лечение беременных, рожениц и родильниц

Этиотропное лечение COVID-19 женщин в период беременности и кормления грудью в настоящее время не разработано. Рекомбинантный интерферон бета-1 , противомалярийные препараты противопоказаны к применению во время беременности. Однако в качестве этиотропной терапии возможно назначение противовирусных препаратов с учетом их эффективности против COVID-19 по жизненным показаниям. В остальных случаях следует учитывать их безопасность при беременности и в период грудного вскармливания.

Лечение должно быть начато как можно раньше, что в большей степени обеспечивает выздоровление. Противовирусные препараты беременным с тяжелым или прогрессирующим течением заболевания необходимо назначать и в более поздние сроки от начала заболевания.

При назначении противовирусных препаратов кормящим женщинам решение вопроса о продолжении грудного вскармливания зависит от тяжести состояния матери.

5.2. Патогенетическое лечение

Регидратация. При лечении COVID-19 необходимо обеспечивать достаточное поступление жидкости в организм. Восполнение суточной потребности в жидкости должно обеспечиваться преимущественно за счет пероральной регидратации. Суточная потребность в жидкости должна рассчитываться с учетом лихорадки, одышки, потерь жидкости при диарее, рвоте (в случае наличия у пациента таких симптомов). В среднем достаточное количество жидкости (1,5-2 литра в сутки и более, если нет противопоказаний по соматической патологии). При выраженной интоксикации, а также при дискомфорте в животе, тошноте и/или рвоте показаны энтеросорбенты (диоксид кремния коллоидный, полиметилсилоксанаполигидрат и другие).

У пациентов в тяжелом состоянии (отделения реанимации и интенсивной терапии) при наличии показаний проводится инфузионная терапия. Следует с осторожностью подходить к инфузионной терапии, поскольку избыточные трансфузии жидкостей могут ухудшить насыщение крови кислородом, особенно в условиях ограниченных возможностей искусственной вентиляции легких, а также спровоцировать или усугубить проявления ОРДС. Объем инфузионной терапии должен составлять 10-15 мл/кг/сут.

При проведении инфузионной терапии важное значение имеет скорость введения жидкости. Чем меньше скорость введения жидкости, тем безопаснее для пациента.

В условиях проведения инфузионной терапии врач оценивает суточный диурез, динамику артериального давления, изменения аускультативной картины в легких, гематокрита (не ниже 0.35/л). При снижении объема диуреза, повышении артериального давления, увеличения количества хрипов в легких, снижении гематокрита объем парентерально вводимой жидкости должен быть уменьшен.

Для снижения объема инфузионной терапии поддержание нутритивного статуса пациента при необходимости нужно проводить методом зондового питания с использованием стандартных и полуэлементарных смесей для энтерального питания. Питание должно быть частым и дробным для исключения переполнения желудка и уменьшения экскурсии легких.

В патогенезе ОРДС вследствие COVID-19 основную роль играет избыточный ответ иммунной системы со стремительно развивающимся тяжелым жизнеугрожающим синдромом высвобождения цитокинов. Проведенные исследования показали, что смертность при COVID-19 ассоциирована, в том числе с повышением уровня интерлейкина-6 (ИЛ-6). Потенциальная польза ингибиторов рецепторов интерлейкина 6 для пациентов с COVID-19 состоит в подавлении цитокинового шторма, который может быть более важным и длительно действующим фактором развития поражения легких, чем собственно вирусная инфекция. В настоящее время ингибиторы рецепторов ИЛ-6 тоцилизумаб и сарилумаб широко используются для лечения ревматоидного артрита. В КНР у пациентов с COVID-19 наиболее изучен препарат тоцилизумаб, который применялся при тяжелом респираторном дистресс-синдроме с признаками тяжелого жизнеугрожающего синдрома, высвобождения цитокинов и позволял у большинства достичь нормализации температуры тела, снижения выраженности клинических симптомов и потребности в кислороде уже после однократного введения препарата (400 мг внутривенно капельно). При применении препаратов блокирующих, провоспалительные цитокины, следует учитывать соотношение пользы и риска для больного. Анализ результатов ведения пациентов с тяжелым течением COVID-19 показал, что наиболее эффективно назначение препаратов из этой группы в максимально короткие сроки с 8-го по 14-й день от момента начала заболевания. Значимыми клинико-лабораторными признаками такого состояния могут быть: внезапное нарастание клинических проявлений через 1 - 2 недели от момента начала заболевания, сохраняющаяся или вновь появившаяся фебрильная лихорадка, выраженная лимфопения в общем анализе крови, снижение количества Т- и В-лимфоцитов, значительное повышение уровня Д-димера (>1500) или его быстрое нарастание и/или высокие уровни интерлейкина-6 (>40 пг/мл) и/или повышение уровня С-реактивного белка более 75 мг/л, интерстициальное поражение легких. Противопоказаниями для назначения ингибиторов рецепторов ИЛ-6 является: сепсис подтвержденный патогенами, отличными от COVID-19, наличие сопутствующих заболеваний, связанных, согласно клиническому решению, с неблагоприятным прогнозом, иммуносупрессивная терапия при трансплантации органов, нейтропения (АКН) составляет менее 0,5 х109, повышение уровня АСТ или АЛТ более чем в 5 раз превышает верхнюю границу нормы, тромбоцитопения

Для лечения пациентов с COVID-19 со среднетяжелым и тяжелым течением рекомендовано включить препарат тоцилизумаб в дозе 4-8 мг/кг (средняя доза 400 мг), при частичном или неполном ответе эту дозу вводят повторно через 12 часов. Максимум 4 дозы с интервалом 12 часов.

Пациенты с тяжелым течением COVID-19 имеют высокий риск развития ДВС и венозной тромбоэмболии. Рекомендовано включать в схемы терапии таких пациентов препараты низкомолекулярного гепарина. Критерием назначения препаратов могут быть совокупные изменения в общем анализе крови (тромбоцитопения) и коагулограмме (повышение уровня Д-димера, протромбинового времени) или риск развития коагулопатии, который был стратифицирован по шкале сепсис-индуцированной коагулопатии (СИК). Диагностические критерии сепсис-индуцированной коагулопатии приведены в таблице № 1.

В исследованиях показано, что применение низкомолекулярного гепарина приводило в снижению числа летальных случаев: 28-дневная летальность пациентов, получавших гепарин, была ниже, чем у не получавших, в группе пациентов, имеющих риск по шкале (40,0% против 64,2%, Р=0,029) или уровень Д-димера в 6 раз выше верхней границы нормы (32,8% против 52,4%, Р=0,017). Алгоритм мониторинга осложнений у пациентов с тяжелым течением COVID-19 и показания к назначению тоцилизумаба представлены в Приложении 6). С целью профилактики отека головного мозга и отека легких пациентам целесообразно проводить инфузионную терапию на фоне форсированного диуреза (фуросемид 1% 2-4 мл в/м или в/в болюсно). С целью улучшения отхождения мокроты при продуктивном кашле назначают мукоактивные препараты (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин).

Таблица № 1 Диагностические критерии сепсис-индуцированной коагулопатии Параметр Баллы Диапазон значений Тромбоциты 2 1 МНО 2 >1,4 1 >1,2 Шкала SOFA 2 1 1 Общее количество баллов для СИК

Бронхолитическая ингаляционная терапия (с использованием небулайзера) с использованием сальбутамола, фенотерола, с применением комбинированных средств (ипратропия бромид+фенотерол) целесообразна при наличии бронхообструктивного синдрома.

Патогенетическое лечение у беременных, рожениц и родильниц

Жаропонижающим препаратом первого выбора является парацетамол, который назначается по 500-1000 мг до 4 раз в день (не более 4 г в сутки).

5.3. Симптоматическое лечение

- Симптоматическое лечение включает: купирование лихорадки (жаропонижающие препараты - парацетамол),

- комплексную терапию ринита и/или ринофарингита (увлажняющие/ элиминационные препараты, назальные деконгестанты),

- комплексную терапию бронхита (мукоактивные, бронхолитические и прочие средства).

Жаропонижающие назначают при температуре выше 38,0-38,5°С. При плохой переносимости лихорадочного синдрома, головных болях, повышении артериального давления и выраженной тахикардии (особенно при наличии ишемических изменений или нарушениях ритма) жаропонижающие препараты используют и при более низких цифрах. Наиболее безопасным препаратом является парацетамол.

Для местного лечения ринита, фарингита, при заложенности и/или выделениях из носа начинают с солевых средств для местного применения на основе морской воды (изотонических, а при заложенности - гипертонических). В случае их неэффективности показаны назальные деконгенстанты. При неэффективности или выраженных симптомах могут быть использованы различные растворы с антисептическим действием.

Симптоматическое лечение у беременных, рожениц и родильниц

Во время беременности (II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде возможно применение муколитических средств с помощью mesh-небулайзера (амброксол 2-3- мл с изотоническим раствором 2 мл 3 раза в день) и бронходилататоров (ипратропия бромид + фенотерол по 20 капель в 2-4 мл изотонического раствора 2 раза в день). Во время беременности (I, II и III триместры), в послеродовом и постабортном периоде в качестве бронходилататора также может применяться сальбутамол с помощью mesh-небулайзера (2,5-5 мг 2 раза в день).

Необходимым компонентом комплексной терапии является адекватная респираторная поддержка. Показатели сатурации кислорода должны определяться у всех беременных с клиникой острого респираторного заболевания и/или с пневмонией.

Показаниями для перевода ОРИТ при коронавирусной инфекции являются быстропрогрессирующая ОДН (ЧД > 25 в 1 мин, SpO2 < 92%, а также другая органная недостаточность (2 и более балла по шкале SOFA).

5.4. Антибактериальная терапия при осложненных формах инфекции

Выбор антибиотиков и способ их введения осуществляется на основании тяжести состояния пациента, анализа факторов риска встречи с резистентными микроорганизмами (наличие сопутствующих заболеваний, предшествующий прием антибиотиков и др.), результатов микробиологической диагностики.

У пациентов в тяжелом состоянии (ОРИТ) рекомендована комбинированная терапия: защищенные аминопенициллины (амоксициллин/клавуланат, амоксициллин/сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим цефтаролина фосамил,) в/в в комбинации с азитромицином или кларитромицином. Альтернативой является применение цефалоспоринов III поколения (цефтриаксон, цефтотаксим) в/в в комбинации с респираторным фторхинолоном (левофлоксацин, моксифлоксацин) в/в.

По данным предыдущих эпидемий гриппа (2009-2010 гг.) и вспышек коронавирусной инфекции (2004 г., 2012 г.) было показано увеличение частоты обнаружения инфицирования золотистым стафилококком, в том числе MRSA. Учитывая этот факт, у отдельных категорий пациентов (недавно перенесенные оперативные вмешательства, госпитализации или пребывание в доме престарелых, наличие постоянного внутривенного катетера, диализ) целесообразно эмпирическое назначение препаратов, обладающих антистафилококковой активностью (цефтаролина фосамил, линезолид, ванкомицин) в комбинации с азитромицином в/в или респираторным фторхинолоном в/в.

У пациентов с факторами риска инфицирования P. aeruginosa (длительная терапия системными ГК, сопутствующие хронические заболевания, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных антибиотиков) рекомендованы комбинация Р-лактамного антибиотика с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, меропенем, имипенем/циластатин, дорипенем) с ципрофлоксацином или левофлоксацином. Альтернативным вариантом может быть комбинация Р-лактамного препарата с антисинегнойной активностью с аминогликозидами II-III поколения и макролидами, либо респираторным фторхинолоном.

В соответствии с алгоритмом назначения антибактериальной терапии при COVID-19, предложенным итальянскими специалистами в начале 2020 года, при наличии перечисленных выше факторов риска инфицирования P. aeruginosa, без риска множественной резистентности (MDR) или экстремальной резистентности (XDR), рекомендованы цефалоспорины с антисинегнойной активностью (цефтазидим, цефипим), фторхинолоны (например, ципрофлоксацин, левофлоксацин), а при наличии риска MDR/XDR рекомендована карбапенем-сберегающая терапия (цефтолозан/тазобактам).

В случае клинической неэффективности, развитии нозокомиальных осложнений выбор режима антимикробной терапии осуществлять на основании выявления факторов риска резистентных возбудителей, анализе предшествующей терапии, результатов микробиологической диагностики (цефтолозан/тазобактам, пиперациллин/тазобактам, цефепим/сульбактам, меропенем, дорипенем, имипенем/циластатин, цефтазидим/авибактам, тигециклин, азтреонам, амикацин и др.).

Особенности антибактериальной терапии у беременных, рожениц и родильниц

При осложненных формах инфекции антибактериальная терапия должна быть назначена в течение первых 2-3 часов после госпитализации.

Пациенткам с тяжелым течением заболевания антибактериальные препараты вводятся внутривенно.

При вторичной вирусно-бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus и Haemophilus influenza) предпочтительнее использовать следующие схемы антибиотикотерапии:

- цефалоспорин III поколения макролид,

- защищенный аминопенициллин макролид,

При третичной бактериальной пневмонии (наиболее вероятные возбудители - метициллинрезистентные штаммы Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza) обосновано назначение следующих препаратов (в различных комбинациях):

- цефалоспорин IV поколения макролид,

К антибактериальным лекарственным средствам противопоказанным при беременности, относятся тетрациклины, фторхинолоны, сульфаниламиды.

Контроль кардиотоксичности при применении препаратов, применяемых в лечении COVID-19 (хлорохина, гидроксихлорохина, макролидов, фторхинолонов), представлены в Приложении 9.

5.5. Акушерская тактика при COVID-19

Акушерская тактика определяется несколькими аспектами: тяжестью состояния пациентки, состоянием плода, сроком гестации. При средней степени тяжести и тяжелом течении заболевания до 12-й недели гестации в связи с высоким риском перинатальных осложнений, связанных как с воздействием вирусной инфекции, так и эмбриотоксичным действием лекарственных препаратов, возможно прерывание беременности после излечения инфекционного процесса. При отказе пациентки от прерывания беременности необходима биопсия ворсин хориона или плаценты до 12-14-й недель или амниоцентез с 16 недель гестации для выявления хромосомных аномалий плода.

Прерывание беременности и родоразрешение в разгар заболевания сопряжено с увеличением показателя материнской летальности и большим числом осложнений: утяжеление основного заболевания и вызванных им осложнений, развитие и прогрессирование дыхательной недостаточности, возникновение акушерских кровотечений, интранатальная гибель плода, послеродовые гнойно-септические осложнения. Однако при невозможности устранения гипоксии на фоне ИВЛ или при прогрессировании дыхательной недостаточности, развитии альвеолярного отека легких, а также при рефрактерном септическом шоке по жизненным показаниям в интересах матери и плода показано экстренное абдоминальное родоразрешение (кесарево сечение) с проведением всех необходимых мероприятий по профилактике коагулопатического и гипотонического акушерского кровотечения.

В сроке беременности до 20 недель экстренное кесарево сечение можно не проводить, так как беременная матка в этом сроке не влияет на сердечный выброс. В сроке беременности 20-23 недели экстренное кесарево сечение проводится для сохранения жизни матери, но не плода, а в сроке более 24 недель - для спасения жизни матери и плода.

В случае развития спонтанной родовой деятельности в разгар заболевания (пневмонии) роды предпочтительно вести через естественные родовые пути под мониторным контролем состояния матери и плода.

Предпочтительным методом обезболивания является регионарная аналгезия при отсутствии противопоказаний. Противовирусная, антибактериальная, детоксикационная терапия, респираторная поддержка проводятся по показаниям.

Во втором периоде для профилактики развития дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности ограничить потуги. При необходимости быстрого окончания родов следует применить вакуум-экстракцию или акушерские щипцы.

Кесарево сечение выполняется при наличии абсолютных акушерских показаний, а также в случае непредотвратимости/неизбежности летального исхода матери с целью попытки сохранения жизни плода.

Анестезиологическое обеспечение операции

Легионеллез

Легионеллез варьируется по степени тяжести от легкого лихорадочного заболевания до серьезной и иногда фатальной формы пневмонии и вызывается воздействием разновидности бактерии Legionella, которая встречаются в зараженной воде и почвенных смесях для растений.

Нередко случаи легионеллеза классифицируют исходя из обстоятельств заражения (за пределами медицинских учреждений, во время поездки или в условиях стационарного лечения).

Во всем мире случаи заболевания легионеллезом, в том числе вспышки, чаще всего являются результатом присутствия бактерии Legionella pneumophila в источниках воды. Legionella pneumophila и связанные с ней разновидности обычно встречаются в озерах, реках, ручьях, горячих источниках и других водоемах. Другие разновидности, включая L. longbeachae, можно обнаружить в почвенных смесях для растений.

Бактерия L. pneumophila была впервые выявлена в 1977 г., когда было установлено, что она стала причиной вспышки тяжелой формы пневмонии среди посетителей конгресс-центра в США в 1976 г. С тех пор она вызывает вспышки, связанные с неудовлетворительным обслуживанием искусственных водных систем.

Инфицирующая доза бактерии не установлена, однако можно предположить, что она является низкой для восприимчивых к инфекции лиц, поскольку случаи заболевания выявлялись после непродолжительного контакта с источниками вспышек, а также на расстоянии трех и более километров от таких источников. Вероятность развития инфекции зависит от концентрации Legionella в водном источнике, образования и распространения аэрозолей, индивидуальных характеристик пациента, таких как возраст и наличие заболеваний к моменту заражения, а также от вирулентности конкретного штамма Legionella. В большинстве случаев инфицирование не приводит к развитию болезни.

Возбудитель

Возбудителями заболевания являются бактерии Legionella, присутствующие в воде или почвенных смесях для растений. Наиболее распространенным патогеном является пресноводная разновидность L. pneumophila, которая присутствует в естественной водной среде по всему миру. Однако наиболее часто источником инфекции становятся искусственные водные системы, в которых формируются благоприятные условия для роста и размножения Legionella.

Данные бактерии живут и размножаются в водных системах при температуре 20–50 градусов Цельсия (оптимально –35 градусов Цельсия). Legionella способна выживать и размножаться паразитическим образом в одноклеточных простейших организмах и биопленках, которые образуются в водных системах. Заражение человека может происходить в результате инфицирования клеток, которое происходит аналогично инфицированию бактерией простейших микроорганизмов.

Передача инфекции

Наиболее распространенным путем передачи Legionella является вдыхание зараженных аэрозолей, образующихся из воды, в которой присутствует бактерия. К источникам аэрозолей, способных передавать Legionella, относятся охлаждающие блоки систем кондиционирования воздуха, системы горячего и холодного водоснабжения, увлажнители и гидромассажные ванны. Заражение, особенно восприимчивых к инфекции пациентов больниц, может также происходить при аспирации загрязненной воды и льда и при контакте с инфекцией новорожденных детей во время родов в воде. Случаев непосредственной передачи инфекции от человека к человеку на сегодняшний день не зарегистрировано.

Масштабы распространения

Предполагается, что болезнь легионеров распространена во всем мире.

Установленная заболеваемость легионеллезом варьируется в широких пределах в зависимости от интенсивности ведения эпиднадзора и регистрации случаев. Показатели частоты заболевания неизвестны, поскольку во многих странах не имеется надлежащих методов диагностики инфекции и недостаточно развиты системы эпиднадзора. В Европе, Австралии и США ежегодно выявляется примерно 10–15 случаев заболевания на миллион населения.

В общей массе зарегистрированных случаев 75–80% заболевших составляли лица в возрасте старше 50 лет и 60–70% — пациенты мужского пола. Другие факторы риска инфицирования легионеллезом вне учреждений здравоохранения и в условиях поездок включают курение, неумеренное потребление спиртных напитков, болезни легких, иммунодефицитные состояния и хронические заболевания органов дыхания и почек.

К факторам риска больничной пневмонии относятся недавно перенесенное хирургическое вмешательство, интубация (процедура введения трубки в трахею), искусственная вентиляция легких, аспирация, введение назогастральных зондов и использование оборудования для респираторной терапии. Наиболее восприимчивы к инфекции пациенты с ослабленной иммунной системой, в том числе перенесшие трансплантацию органов, онкологические больные, а также пациенты, принимающие кортикостероиды.

Прогностическими факторами смерти вследствие болезни легионеров являются несвоевременная диагностика и позднее назначение надлежащего лечения антибиотиками, преклонный возраст и наличие сопутствующих заболеваний.

Симптомы

Легионеллез является общим термином, который описывает пневмонические и непневмонические формы инфекции Legionella.

Непневмоническая форма (болезнь Понтиака) представляет собой острую самокупирующуюся гриппоподобную болезнь, которая обычно длится от 2 до 5 дней. Инкубационный период составляет от нескольких часов до 48 часов. Основные симптомы: жар, озноб, головная боль, недомогание и мышечная боль (миалгия). Этот тип инфекции не приводит к летальному исходу.

Продолжительность инкубационного периода пневмонической формы легионеллеза — болезни легионеров — составляет от 2 до 10 дней (однако в ходе некоторых вспышек он, согласно имеющимся данным, составлял до 16 дней). Вначале симптомы проявляются в виде жара, потери аппетита, головной боли, недомогания и летаргии. У некоторых пациентов могут наблюдаться боли в мышцах, диарея и спутанность сознания. Обычно также наблюдается легкий кашель, однако до 50% пациентов могут выделять мокроту. Мокрота со следами крови, или кровохарканье, может наблюдаться приблизительно у одной трети пациентов. Тяжесть болезни варьируется от легкого кашля до быстротекущей летальной пневмонии. Смерть наступает в результате прогрессирующей пневмонии с расстройством и/или остановкой дыхания и полиорганной недостаточностью.

В отсутствие терапии течение болезни легионеров обычно ухудшается в течение первой недели. Наиболее частыми осложнениями легионеллеза, как и в случае других факторов риска, вызывающих тяжелую пневмонию, являются легочная недостаточность, шок и острая недостаточность почек и полиорганная недостаточность. Восстановление функций во всех случаях требует лечения антибиотиками и обычно занимает нескольких недель или месяцев. В редких случаях тяжелая прогрессирующая пневмония или ее неэффективное лечение может привести к осложнениям, поражающим головной мозг.

Показатели смертности от болезни легионеров зависят от тяжести заболевания, правильности подбора противомикробных препаратов в начале лечения, условий, в которых произошло заражение легионеллой, и индивидуальных особенностей больного (так, болезнь обычно протекает в более серьезной форме у пациентов с ослабленным иммунитетом). Показатель смертности может достигать 40–80% среди не получающих лечения пациентов с иммунодефицитными состояниями и может быть снижен до 5–30% путем надлежащего ведения больного в зависимости от тяжести клинических признаков и симптомов. В целом показатель смертности обычно составляет 5‑10%.

Меры по борьбе с заболеванием

Против болезни легионеров существуют лекарственные препараты, но пока не имеется вакцины.

Непневмоническая форма инфекции самоизлечивается и не требует каких-либо медицинских вмешательств, в частности лечения антибиотиками. Пациентам, которым поставлен диагноз «болезнь легионеров», всегда требуется лечение антибиотиками.

Проблему легионеллеза как фактора, угрожающего здоровью населения, можно решать путем реализации планов по обеспечению безопасности водоснабжения органами, отвечающими за безопасность зданий и гидротехнических систем. Такие планы должны учитывать особенности зданий и систем водоснабжения и предусматривать введение в действие и регулярное отслеживание мер по контролю выявленных факторов риска, включая присутствие бактерии Legionella. Ликвидировать источник инфекции удается не всегда, однако можно существенно сократить риск заражения.

Для профилактики болезни легионеров следует в первую очередь принимать меры контроля, позволяющие свести до минимума размножение легионеллы и разнос аэрозолей. К ним относятся надлежащее техническое обслуживание соответствующих устройств, включая регулярную чистку и дезинфекцию и применение других физических (температурных) или химических (биоцидных) методов минимизации роста бактерий. В качестве примеров можно привести следующие:

регулярное техническое обслуживание, чистка и дезинфекция блоков охлаждения, а также регулярное или непрерывное добавление биоцидов, установка каплеуловителей для предотвращения распространения аэрозолей из блоков охлаждения, поддержание адекватной концентрации биоцидов, в частности хлора, в бассейнах наряду с полным дренажем и чисткой всей системы не реже одного раза в неделю, поддержание в чистоте систем горячего и холодного водоснабжения и либо поддержание температуры горячей воды на уровне более 50°C (для этого необходимо, чтобы температура воды, вытекающей из нагревательного устройства, была на уровне не менее 60°C) и холодной воды ниже 25°C, а в идеале — ниже 20°C, либо альтернативная обработка этих систем подходящим биоцидом для ограничения размножения бактерий, особенно в больницах, других медицинских учреждениях и домах престарелых, уменьшение застоя путем еженедельного слива воды из неиспользуемых кранов в зданиях.

Применение таких мер контроля существенно снижает риск заражения легионеллой и позволяет предотвратить возникновение спорадических случаев заболевания и вспышек. Повышенные меры предосторожности могут потребоваться при обеспечении водой и льдом крайне восприимчивых к инфекции пациентов в стационарах, в том числе пациентов, подвергающихся риску аспирации (в частности, такие пациенты не должны пользоваться генераторами льда, в которых может присутствовать Legionella).

Наряду с мерами контроля и профилактики врачи общей практики и местные медицинские учреждения должны проявлять бдительность и выявлять случаи заболевания.

ВОЗ выпускает технические материалы для содействия ведению пациентов и борьбе с легионеллезом и предоставляет государствам-членам рекомендации по конкретным вопросам.

Пневмония

Пневмония представляет собой острый воспалительный процесс, протекающий в структурных элементах легких (преимущественно – альвеолах и интерстициальной ткани) и характеризующийся ухудшением газообмена вследствие образования экссудата и гноя.

Причины и механизм развития пневмонии

Возникновение данного заболевания может быть обусловлено:

проникновением в нижний отдел респираторного тракта аэрозольным путем болезнетворных бактерий (пневмо-, стафило- и стрептококков, кишечной или гемофильной палочек, легионелл, протей, энтеро-бактерий, микоплазм), адено- и герпес-вирусов, дрожжеподобных грибков, травмированием грудины, воздействием токсических веществ, ионизирующих лучей, аллергенов.

Группу риска по пневмонии составляют пожилые, курящие и злоупотребляющие алкоголем лица, пациенты с хроническим бронхитом, иммунодефицитом, застойной сердечной недостаточностью, кахексией, хроническими заболеваниями ЛОР-органов, врожденными аномалиями развития легких.

Патогенез

В легкие возбудители инфекции проникают лимфо-, бронхо- либо гематогенным путем. Развитие воспалительного процесса происходит в альвеолах, его распространение на другие отделы легочной паренхимы провоцирует проницаемость бронхопульмонального барьера. В меж-альвеолярных перегородках образовывается экссудат, который препятствует нормальному газообмену и способствует возникновению гипоксии и дыхательной недостаточности.

Классификация и стадии развития пневмонии

Практикующие пульмонологи разделяют данную патологию по:

Этиогенезу на внебольничную, госпитальную, атипичную, иммуно-дефицитную. По типу возбудителя на вирусную, бактериальную, грибковую, смешанную. Механизму развития: первичную (самостоятельное заболевание), вторичную (осложнение сопутствующих патологических процессов), аспирационную (вызванную попаданием инородных частиц), посттравматическую, послеоперационную. Поражению легочной ткани: одностороннюю, двустороннюю, долевую, прикорневую, сегментарную, тотальную. Характеру клинического течения: острую, затяжную, хроническую. Клинико-морфологическим признакам: паренхиматозную, интерстициальную, очаговую. Степени тяжести: легкой, средней, тяжелой.

Развитие пневмонии проходит 4 стадии:

I – прилива (ее длительность составляет 12-72 часов), сосуды легких резко наполняются кровью, в альвеолах выделяется фиброзный экссудат,

II – красного опеченения (24-72 часа), легочная ткань уплотняется, в экссудате присутствует большое количество эритроцитов,

III – серого опеченения (3-7 суток), в альвеолах происходит разрушение эритроцитов и массивный выход лейкоцитов,

IV – разрешения, восстановления нормальной структуры паренхимы легких.

Симптомы пневмонии и первые признаки

Воспаление легких начинается с неожиданного очень быстрого повышения температуры тела (более 38 °C) и проявлений интоксикационного синдрома – общей слабости, быстрой утомляемости, сонливости, мышечной и головной боли. Спустя 2-3 суток появляются:

кашель (вначале сухой, а через несколько дней – влажный, с выделением бурой мокроты), болезненные ощущения в грудине на пораженной стороне, усиливающиеся при кашле, одышка. Диагностика

Диагностирование, клиническое разграничение и установление причин пневмонии основано на результатах:

Физикального осмотра пациента. Рентгенографии органов грудной клетки. Эхокардиографии. Ультрасонографии плевральной полости. Гемограммы, необходимой для обнаружения маркеров воспалительного процесса: лейкоцитоза, повышения параметров СОЭ, палочко-ядерного сдвига лейкоцитарной формулы. Общеклинического анализа мочи – для выявления протеин- и микрогематурии. Бактериологического посева мокроты – для идентификации возбудителя и определения его восприимчивости к антибиотикам. Лечение

Пациенты с пневмонией нуждаются в госпитализации в терапевтическое или пульмонологическое отделение, им назначают:

постельный режим, высококалорийное питание, обильное теплое питье, ингаляции кислорода, антибактериальную терапию – способ введения препарата выбирается в зависимости от степени тяжести патологического процесса, прием жаропонижающих, антигистаминных, муколитических и отхаркивающих средств, дезинтоксикационную терапию, иммуно-стимуляцию, физиотерапевтические процедуры – электрофорез, УВЧ, лечебную физкультуру, дыхательную гимнастику, сеансы массажа.

Показанием для выписки является нормализация самочувствия пациента, показателей рентгенологического и лабораторных исследований.

Профилактика

Для предупреждения развития пневмонии необходимо поддерживать иммунитет, закалять организм, избегать переохлаждения, своевременно санировать инфекционные очаги, отказаться от вредных привычек, регулярно осуществлять влажную уборку помещения.

"

Микоплазменная пневмония. Симптомы у детей и взрослых, лечение и профилактика

В начале декабря Роспотребнадзор сообщил о случаях выявления микоплазменной пневмоний у детей в России. К примеру, в Санкт-Петербурге у каждого третьего ребенка с ОРВИ диагностируют микоплазменную пневмонию.
Обычно микоплазменная инфекция протекает по типу ОРЗ и переносится легко. Но сейчас настораживает тот факт, что чаще она протекает в виде пневмонии.
В статье разберёмся, что это за инфекция, почему её называют «ходячей» пневмонией, чем она опасна, как её распознать у детей и взрослых и защититься от неё.

Что такое микоплазменная пневмония

Микоплазменная пневмония – это атипичная пневмония, которую вызывают микоплазмы, а именно Мycoplasma pneumoniae.

Микоплазменная пневмония опасна тем, что при несвоевременном лечении инфекция может распространяться за пределы дыхательной системы и вызывать менингит, менингоэнцефалит, артрит, миокардит, гемолитическую анемию.

Характерна осенне – зимняя сезонность заболевания. Чаще подвержены микоплазменным пневмониям дети, подростки, молодые люди до 35 лет и пожилые.

Характеристика возбудителя и патогенез

Микоплазмы — это одноклеточные микроорганизмы, занимающие промежуточное положение между бактериями и вирусами. Благодаря своему малому размеру они проникают внутрь клетки и паразитируют в ней, чем схожи с вирусами. При этом, как и бактерии, они подвержены воздействию антибиотиков. Вне организма в окружающей среде микоплазма не может долго существовать и быстро погибает.

Мycoplasma pneumoniae попадает в организм через верхние дыхательные пути и прикрепляется к клеткам слизистой дыхательных путей.

Токсин микоплазмы похож на коклюшный токсин и повреждает эпителий дыхательных путей. Источник: https://www.drugtargetreview.com

В эпителии слизистой возбудитель выделяет специфический для данной микоплазмы CARDS-токсин. Он губительно действует на эпителий дыхательных путей и приводит к образованию крупных очагов воспаления. Данный токсин схож по структуре с токсином коклюшной палочки и вызывает сухость в носу, раздражение в горле и сухой, длительный, изнуряющий кашель.

Симптомы микоплазменной пневмонии

От момента заражения микоплазмой до появления первых симптомов микоплазменной пневмонии проходит в среднем 12 – 14 дней.

Для микоплазменных пневмоний характерно медленное развитие симптомов, поэтому её называют «walking pneumonia», что можно перевести как «прогуливающаяся». Также, часто дети с микоплазменной пневмонией не чувствуют себя настолько плохо, чтобы оставаться дома, — отсюда и вторая интерпретация названия — «ходячая» пневмония.

Сначала микоплазменная инфекция захватывает верхние дыхательные пути и проявляется в виде назофарингита, ларингита, реже затрагивает сразу и нижние дыхательные пути — в виде острого трахеобронхита. У больных появляются такие признаки заболевания, как заложенность носа, сухость в носоглотке, раздражение в горле, осиплость голоса.

При развитии микоплазменной пневмонии постепенно, иногда остро, ухудшается состояние в целом, нарастают признаки интоксикации: температура до 38 – 39°C, озноб, потливость, слабость. При остром развитии инфекции симптомы интоксикации возникают в первый день развития болезни, при постепенном развитии — не раньше 7 – 12-го дня.

При пневмониях, вызванных микоплазмой, симптомы интоксикации часто проявляются слабо. Это является одним из немногих характерных признаков микоплазменных пневмоний.

Главный симптом микоплазменной пневмонии – кашель, который может сохраняться несколько месяцев.

Кашель сначала сухой, затем он становится влажным с выделением небольшого количества слизисто – гнойной мокроты. Кашель навязчивый, изнуряющий, иногда доходит до рвоты. Без лечения он может длиться несколько недель и даже месяцев. Уже после выздоровления возможно вновь появление кашля.

Пневмония в большинстве случаев односторонняя и поражает нижние отделы лёгких. Иногда к пневмонии присоединяется плеврит (воспаление оболочки, которая покрывает легкие). Чаще микоплазма поражает правое легкое.

Микоплазменная пневмония отличается тем, что часто присутствуют внелёгочные симптомы. Из внелёгочной симптоматики для микоплазменной пневмонии наиболее характерны:

пятнисто – папулезная или уртикарная сыпь с локализацией чаще вокруг суставов, мирингит (воспаление барабанной перегородки), поражение ЖКТ (рвота, метеоризм, диарея), боли в мышцах и суставах, парестезии (ощущения жжения, покалывания, ползания, мурашек).

Присоединение внелёгочной симптоматики, особенно у детей, усложняет течение микоплазменных пневмоний.

Особенности течения микоплазменной пневмонии у детей

У детей развитие микоплазменной пневмонии обычно постепенное. Сначала ребёнок становится вялым и сонливым. При этом температура тела в норме. Затем появляются боль во время глотания, затруднение носового дыхания и слизистые выделения из носа. Детей могут беспокоить боли в мышцах, особенно в поясничной области. Но самым выраженным клиническим симптомом для микоплазменных пневмоний у детей остаётся изнуряющий, приступообразный, интенсивный кашель. При этом дети могут жаловаться на боли за грудиной, которая возникает во время приступа кашля, который может закончиться рвотой.

Особенности течения микоплазменной пневмонии у взрослых

У взрослых, в отличие от детей, больных микоплазменной пневмонией, чаще симптоматика скудная, что затрудняет диагностику. У пожилых могут развиться осложнения из-за сопутствующих хронических заболеваний, таких как ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, артериальная гипертензия, обструктивный бронхит.

Как происходит заражение микоплазменной пневмонией

Микоплазма передаётся по воздуху во время чихания, кашля, крика, плача, при разговоре. Вне организма микоплазма быстро погибает. По этой причине заболеть микоплазменной пневмонией возможно при наличии тесного контакта между людьми, преимущественно в коллективах.

Заболеть микоплазменной пневмонией может каждый. Однако к группе повышенного риска развития этой легочной инфекции относятся следующие группы людей:

дети, лица с ослабленным иммунитетом, лица с обструктивными заболеваниями дыхательных путей, пожилые люди, особенно те, кто живет в домах престарелых, те, кто живет или работает в людных местах, таких как школы, общежития и военные казармы.

Стоит учитывать, что переболевшие микоплазменной пневмонией могут выделять возбудителя в течение нескольких недель, даже если симптомов уже нет.

Диагностика микоплазменной пневмонии

Для установления диагноза микоплазменной пневмонии необходимо учитывать клинические симптомы инфекции, данные рентгенографии и компьютерной томографии легких, а также серологического и ПЦР-исследований.

Рекомендуется проводить комплексную диагностику микоплазменной инфекции. Источник: https://www.breakinglatest.news

Серологическая диагностика направлена на выявление защитных антител в крови. Они представлены иммуноглобулинами класса А (IgА) М (IgM) и G (IgG).
Антитела IgM и IgА появляются примерно спустя 5 дней от появления симптомов и спустя несколько недель исчезают.

Инфекция подтверждается также увеличением титра антител IgG в 4 раза и более при исследовании двух сывороток пациента, которые были взяты с интервалом не меньше 2 – 3-х недель. Антитела IgG сохраняются в течение значительно более длительного периода (более года).

Анализ на антитела к микоплазме пневмонии lgG, п/кол. показывает наличие текущей инфекции или перенесённой инфекции за последний год и более.

При ПЦР диагностике предпочтительно исследовать мокроту (отделяемое нижних дыхательных путей). Если невозможно получить мокроту для анализа, то берётся мазок из носоглотки и задней стенки глотки.

Анализ микоплазма, ДНК Myc.pneumonia показывает присутствует ли в данный момент возбудитель в организме.

Рекомендуется использовать комбинацию серологической (выявление антител) и ПЦР диагностики, чтобы не пропустить присутствие микоплазмы в организме. Так как не всегда вырабатывается достаточное для определения количество антител, и возбудителя можно выявить только ПЦР-методом. Либо может быть такая ситуация, что возбудителя в биологических жидкостях недостаточно для его обнаружения, а антитела в крови присутствуют.

Осложнения после заболевания

К возможным осложнениям микоплазменных пневмоний относятся:

легочный фиброз (замещение легочной ткани рубцовой), артрит, миокардит, энцефалит, менингит, миелит, гемолитическая анемия, приступы бронхиальной астмы.

Возможно молниеносное течение болезни с последующим развитием дыхательной недостаточности.

Особенностью микоплазменной инфекции является то, что даже если больной прошёл лечение антибиотиками, они могут долго оставаться в организме, что приводит к хронизации болезни.

Лечение

Лечение будет зависеть от симптомов, возраста и общего состояния здоровья. Также лечение будет зависеть от того, насколько тяжёлое состояние больного. Рекомендуется постельный режим, обильное питьё, диета, богатая витаминами и минералами. Основа лечения микоплазменной пневмонии — антибиотикотерапия. Курс лечения обычно составляет 10 – 14 дней. Также индивидуально подбирается симптоматическая терапия. Не стоит заниматься самостоятельным лечением, чтобы избежать осложнений и прогрессирования инфекции.

Профилактика

Вакцины от микоплазменной инфекции не существует. Точных данных о длительности иммунитета после перенесённой инфекции нет. Иммунитет от микоплазменной инфекции может сохраняться от нескольких недель до 5 – 10-ти лет после перенесённой инфекции.
Чтобы не допустить распространения инфекции, следует соблюдать определённые правила: изолировать заболевшего, соблюдать масочный режим, проводить санитарную обработку поверхностей и рук.

"

Пневмония этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Пневмони́я ( др.-греч. πνευμονία — «болезнь лёгких», от др.-греч. πνεύμων — «лёгкое»), воспаление лёгких — воспаление лёгочной ткани обычно инфекционного происхождения с преимущественным поражением альвеол (развитием в них воспалительной экссудации ). Пневмонии, вызванные инфекциями, являются формой острой респираторной инфекции , затрагивающей лёгкие. Основными возбудителями пневмонии являются бактерии и вирусы , реже её вызывают микоплазмы , грибы и паразиты .

Термин «пневмония» объединяет большую группу болезней , каждая из которых имеет свою этиологию , патогенез , клиническую картину, рентгенологические признаки, характерные данные лабораторных исследований и особенности терапии. В общем случае пневмонии могут быть микробной (бактерии, вирусы, простейшие), токсической, аллергической, аутоиммунной, ожоговой, лучевой этиологии [7] .

Основными методами диагностики являются рентгенологическое исследование лёгких и исследование мокроты , основным методом лечения — антибактериальная терапия. Поздняя диагностика и задержка с началом антибактериальной терапии ухудшают прогноз заболевания. В некоторых случаях возможен смертельный исход .

Пневмония является причиной смертности 15 % детей до 5 лет во всем мир. 808 694 детей до 5 лет умерли от пневмонии в 2017 год. От пневмонии умирает каждый 64-й заболевший этой опасной болезнью. Пневмония даёт опасные осложнения различным органам заболевшего человека.

Классификация

По критерию распространённости процесса пневмония может быть:

· очаговой — то есть занимать небольшой очаг лёгкого (бронхопневмония — респираторные отделы + бронхи ),

· сегментарной — распространяться на один или несколько сегментов лёгкого ,

· долевой — захватывать долю лёгкого. Классическим примером долевой пневмонии является крупозная пневмония — преимущественно альвеолы и прилежащий участок плевры ,

· сливной — слияние мелких очагов в более крупные,

· тотальной — если распространяется на всё лёгкое.

Кроме того, пневмония может быть односторонней, если поражено только одно лёгкое, и двусторонней, если больны оба лёгких.

В зависимости от триггера выделяют:

· первичную пневмонию — выступает как самостоятельное заболевание ,

· вторичную пневмонию — развивается на фоне другой болезни , например, вторичная пневмония на фоне хронического бронхита,

· радиационную форму — возникает на фоне проведения рентгенорадиевого лечения онкологических патологий ,

· посттравматическую — возникает в результате травм грудной клетки, итогом которых становится задержка бронхиального секрета и нарушение вентиляции легких, что приводит к воспалительным процессам в легочных тканях.

По основанию происхождения пневмония делится на:

· инфекционную — развивается под воздействием пневмококков, клебсиелл, стафилококков, стрептококков и иных бактерий,

· вирусного генеза — наиболее часто встречается герпетическая форма при поражении вирусом Эпштейна—Барр или цитомегаловируса,

· грибкового генеза — возбудителями заболевания могут выступать грибы — плесневые (Aspergillus, Mucor), дрожжеподобные (Candida), эндемичные диморфные (Blastomyces, Coccidioides, Histoplasma), пневмоцисты (Pneumocystis),

· смешанный тип — вызывается одновременно двумя и более видами возбудителей.

По характеру течения процесса выделяются:

· пневмония острая — в свою очередь, разделяется на остротекущую (до 3 недель) и затяжную (до 2 месяцев),

· пневмония подострая — клиническая продолжительность — ориентировочно 3-6 недель,

· хроническая пневмония (в настоящее время исключено из классифкаций) — отличается слабой интенсивностью и большой продолжительностью — от нескольких месяцев до многих лет и десятилетий.

По степени течения пневмония может иметь лёгкую, среднюю и тяжёлую степень течения.

Заболевание может протекать с функциональными изменениями (хронической дыхательной или сердечной недостаточностью ), без таковых изменений, и в, зависимости от наличия или отсутствия осложнений, выделяют пневмонии осложнённые и неосложнённые.

1.1 с нарушением иммунитета,

1.2 без нарушения иммунитета,

2.3 цитостатическая (на фоне приёма цитостатиков),

2.4 реципиенты донорских органов.

· 3. пневмония, связанная с медицинским вмешательством:

3.1 частые госпитализации,

3.3 парентеральное введение лекарств,

3.4 жители домов престарелых.

Пневмонии, вызванные различными возбудителями

К этой группе можно отнести пневмонии, вызванные различными возбудителями, которые имеют различные эпидемиологические , клинические и анатомические проявления, нуждаются в различной терапии и методах профилактики , пневмонию при ВИЧ инфекции и больничную пневмонию .

Распространение

В год диагноз пневмония ставится более 17 млн человек, при этом мужчины болеют на 30 % чаще, чем женщины. К особым группам риска следует отнести детей до 5 лет и пожилых людей в возрасте старше 65 лет. При этом стоит отметить достаточно высокую смертность относительно других заболеваний: 8,04 % у мужчин и 9,07 % у женщин.

Заболеваемость пневмонией зависит от многих факторов: уровня жизни , социального и семейного положения, условий труда, контакта с животными, путешествий, наличия вредных привычек, контакта с больными людьми, индивидуальных особенностей человека, географической распространённости того или иного возбудителя. В 2017 году в России превышение цифр по внебольничным пневмониям наблюдалось в 44 субъектах страны. Было также зарегистрировано необычно большое количество эпидемических очагов .

Пневмония остаётся одной из самых частых причин смерти детей и пожилых людей в наше время, особенно в социальных заведениях (дет. домах, интернатах , местах лишения свободы ). Распространенность пневмонии в вооруженных силах составляет до 35-40 случаев на тысячу человек. Каждый десятый случай пневмонии у военнослужащих по призыву протекает тяжело. Резко увеличивается частота пневмоний у пожилых больных в то время, когда они лечатся в госпитальных учреждениях по поводу другого заболевания. Существуют и резкие различия в этиологии больничной и внебольничной пневмонии .

Патогенез пневмонии

При пневмонии альвеолы наполняются жидкостью, которая препятствует попаданию кислорода в кровеносный сосуд.

Факторы, предрасполагающие к развитию пневмонии

Дети раннего возраста:

Дети школьного возраста:

· хронические очаги инфекции в носоглотке,

· хирургические операции грудной клетки и брюшной полости,

· длительное пребывание в горизонтальном положении,

Клиническая картина

«Типичная» пневмония характеризуется резким подъёмом температуры, кашлем с обильным выделением гнойной мокроты и, в некоторых случаях, плевральной боли. При исследовании: укорочение перкуторного звука, жёсткое дыхание, усиленная бронхофония, усиленное голосовое дрожание, сначала сухие, а затем влажные, крепитирующие хрипы, затемнение на рентгенограмме. Такую пневмонию вызывают Streptococcus pneumoniae

«Атипичная» пневмония характеризуется постепенным началом, сухим, непродуктивным кашлем, преобладанием в клинической картине второстепенных симптомов — головной боли, миалгии , боли и першения в горле, слабости и недомогания при минимальных изменениях на рентгенограмме. Этот тип пневмонии вызывают, как правило, Mycoplasma pneumoniae (микоплазменная пневмония), Legionella pneumophila (легионеллёзная пневмония), Chlamydia pneumoniae (хламидийная пневмония), Pneumocystis jirovecii ( пневмоцистная пневмония ).

«Вторичная»: аспирационная, септическая, на фоне иммунодефицита, гипостатическая, посттравматическая и другие.

Аспирационная пневмония — развивается после вдыхания в лёгкие инородной массы (рвотные массы во время операции, потери сознания, травмы, у новорождённых аспирация амниотической жидкости во время родов), при этом микробы — возбудители пневмонии — попадают в лёгкие в составе этой инородной массы. Аспирационная пневмония развивается по типу очаговой пневмонии.

Крупозная пневмония

Ввиду особенностей развития крупозную пневмонию вполне целесообразно рассматривать как более или менее своеобразную форму пневмонии. При крупозной пневмонии патологический процесс проходит несколько стадий. В I стадии — стадии гиперемии и прилива — воспаление в альвеолах приводит к их расширению и появлению в них экссудата. Во II стадии — стадии опеченения — сначала в альвеолярный экссудат из расширенных сосудов поступают эритроциты. Воздух из альвеол вытесняется. Заполненные фибрином альвеолы придают лёгкому цвет печени. Эта первая часть второй стадии носит название красного опеченения. Далее в экссудате начинают преобладать лейкоциты. Эта часть второй стадии называется серым опеченением. Последняя, III стадия — стадия разрешения: фибрин и лейкоциты в альвеолах рассасываются и частично отхаркиваются с мокротой. I стадия продолжается 2—3 дня, II — 3—5 дней. Разрешение наступает к 7—11-му дню болезни.

Возбудителем крупозной пневмонии (плевропневмонии) является пневмококк . Пневмония, вызванная этим микробом , отличается своей масштабностью и тяжестью течения. Начало крупозной пневмонии острое. Температура тела повышается до 39—40 °C. Одышка наблюдается с первых дней болезни. Для этого вида пневмонии характерны поражения одной доли лёгкого, целого лёгкого или обоих лёгких. Чем больше объём поражения лёгких, тем тяжелее протекает процесс. На 3-4 день болезни появляются характерная ржавая мокрота и кашель . При кашле больной жалуется на сильные «колющие» боли в груди со стороны лёгкого, захваченного пневмонией. При очаговой пневмонии боли в груди, напротив, наблюдаются очень редко. При объективном обследовании первая стадия характеризуется сохранением везикулярного дыхания и притупленно-тимпаническим перкуторным звуком. Также выслушивается дополнительный дыхательный шум — крепитация — crepitatio indux. Во второй стадии — дыхание бронхиальное и тупой перкуторный звук. Подвижность нижнего легочного края поражённой стороны снижена. В третьей стадии как и в первой — везикулярное дыхание и притупленно-тимпанический перкуторный звук, а также крепитация — crepitatio redux.

Температура, кашель и выделение мокроты при крупозной пневмонии могут продержаться более 10 дней. На фоне крупозной пневмонии может развиться абсцесс лёгкого, сердечно-лёгочная недостаточность . В лечении бронхопневмонии используют антибиотики, отхаркивающие и муколитические средства .

Диагностические методы исследования

Пневмония при рентгеновском исследовании: А — здоровые лёгкие, В — затемнение на правом лёгком (светлая область на левой стороне снимка).

Основные

· Микроскопическое исследования мокроты с окраской по Граму (Gram)

· Посев мокроты на питательные среды

· Исследование газового состава крови

Дополнительные

· Парацентез плевральной полости и биопсия плевры

· Посев крови на питательные среды

· Биопсия лёгкого после диагностической торакотомии

Лечение пневмонии

Краеугольным камнем лечения пневмонии являются антибиотики . Выбор антибиотика осуществляется в зависимости от микроорганизма , вызвавшего пневмонию. Используются также препараты, расширяющие бронхи и разжижающие мокроту — внутрь или в виде ингаляций, кортикостероиды , внутривенные солевые растворы, кислород . Иногда выполняются плевральная пункция и бронхоскопия . Часто используется физиотерапия : ультрафиолетовое облучение , вибрационный массаж, лечебная физкультура, парафин, озокерит.

При неопределённом типе возбудителя в антибиотикотерапии внебольничной пневмонии применяют сочетание защищённых пенициллинов и цефалоспоринов (то есть антибиотики широкого спектра), макролидов , применяются также карбапенемы (тиенам, меропенем ), респираторные фторхинолоны. При неэффективности терапии производят замену антибиотика. Критерием успешности терапии является нормализация температуры тела на третий день от начала применения антибиотика, а также данные объективного исследования и рентгенографии грудной клетки.

Профилактика

Профилактика пневмонии является важным фактором снижения детской смертности. Вакцинация против гемофильной палочки типа B, пневмококка , кори и коклюша является наиболее эффективным способом профилактики пневмонии. Для маленьких детей важную роль играет питание, в частности, исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни. Снижает заболеваемость среди детей и борьба с загрязнением воздуха, например, через использование экологически чистых кухонных плит в жилых домах. В перенаселённых домах снизить заболеваемость может помочь обеспечение условий для соблюдения гигиены .

В медицинских учреждениях эффективными мерами снижения распространения инфекции является мытьё рук и использование перчаток и масок, также рекомендуется изоляция пациентов.

Вакцинопрофилактика Вакцинопрофилактика пневмококковых инфекций

Согласно позиции ВОЗ и Российского респираторного общества «Вакцинация — единственная возможность предотвратить развитие пневмококковой инфекции». В Российской Федерации 94 % от всех этиологически расшифрованных случаев осложнённой пневмококковой инфекции у детей приходится на пневмококковую внебольничную пневмонию. Пневмококк является причиной до 76 % внебольничных пневмоний у взрослых россиян. Для вакцинации против пневмококковой инфекции лиц старше 2 лет в США с 1983 г., а в РФ с 1999 г. успешно применяются полисахаридные поливалентные вакцины , содержащие антигены 23 серотипов, вызывающих до 90 % инвазивных заболеваний пневмококковой этиологии. Вакцинация проводится однократно, с последующей ревакцинацией пациентов из групп высокого риска (старше 65 и иммуноскомпрометированные лица) через 5 лет. Эффективность полисахаридных вакцин достигает 80 %, но может быть ниже у пожилых лиц, больных иммунодефицитными состояниями, а также у детей младше 2 лет. Эти вакцины обусловливают формирование Т-независимого В-клеточного иммунитета .

Осложнения

Также после пневмонии почти у каждого пациента появляются рубцы на лёгких.

Прогноз

С применением антибиотиков прогноз, как правило, благоприятный. Кишечная флора после приёма антибиотиков, в большинстве случаев, восстанавливается самостоятельно и не требует применения препаратов. В случае неадекватной терапии или иммунодефицита пневмония может привести к смертельному исходу.

История

Впервые пневмония была описана Гиппократом примерно в 460 году до нашей эры, однако вплоть до XIX века не было известно, что она является именно инфекцией лёгких, а не симптомом других заболеваний. Первые клинические клинические и патологические проявления были описаны французским врачом Рене Лаэннеком в 1819 году, а в 1842 году австрийский патолог Карл Рокитанский первым дифференцировал пневмонию на долевую и бронхопневмонию . Инфекционная природа была обнаружена в 1875 году немецким патологом Эдвином Клебсом , который под микроскопом наблюдал бактерии, а в 1884 году Карл Фридлендер и Френкель, Альберт смогли определить два наиболее распространённых возбудителя пневмонии на то время — Streptococcus pneumoniae (пневмококк) и Klebsiella pneumonia . К 1929 году в Международном перечне причин смерти было указано 94 термина для определения пневмонии, позднее в классификаторе МКБ-10 многие описательные термины, включавшие пневмонию, в конечном счёте убрали, однако она всё ещё указана в описательных терминах для некоторых инфекционных и неинфекционных причин, включая осложнения от некоторых заболеваний и процедур. В 1930 годах благодаря пенициллину были разработаны способы лечения бактериальной пневмонии, однако пневмония всё ещё остаётся лидирующей причиной смертности среди детей в возрасте до 5 лет.

"

Чем опасна пневмония?

Пневмония – это острое инфекционное воспаление легких, которое может наблюдается у пациентов разных возрастов и представляет собой совокупность патологических процессов, которые развиваются в легочной ткани.

Відкрити Згорнути Классификация

В настоящее время существует большое разнообразие различных классификаций воспаления легких, основанных на этиологии, клинико-патоморфологических признаках, по течению заболеваемости, клинической картине и т.д.

В зависимости от расположения патологического процесса рассматривают очаговую, полисегментарную, долевую, нижнедолевую пневмонию, правостороннюю или левостороннюю. Поражение легочной ткани может быть односторонним и двусторонним. Бактериальная, вирусная, крупозная пневмония указывают на причину развития патологического процесса.

В наши дни существуют следующие формы пневмонии: внебольничная приобретенная или домашняя, внутрибольничная или нозокомиальная, на фоне иммунодефицитных состояний, типичные и атипичные пневмонии.

Возможно деление заболеваний на первичные (приобретенные пациентом до обращения к врачу) и вторичные (которые развились как осложнение на фоне сложного оперативного лечения, пребывания на искусственной вентиляции легких или проходили курс агрессивной терапии).

Большое значение имеет разделение пневмоний по сложности протекания процесса, которая позволяет выделить пациентов, нуждающихся в проведении интенсивного лечения.

Відкрити Згорнути Этиология и патогенез

Развитию пневмонии зачастую предшествует попадание в организм грамотрицательной и условно-патогенной микрофлоры, пневмоцистоза, цитомегаловируса, нокардия, и грибов (в частности, аспергилла). В возникновении внебольничных пневмоний ведущую роль играют пневмококки, стрептококки, стафилококки, гемофильная палочка, атипичными возбудителями являются микоплазмы, легионеллы, хламидии.

Большую роль в патогенезе воспаления легких играет снижение иммунитета первичной и вторичной формы. К этой категории относятся пациенты с различного рода новообразованиями, с аутоиммунными патологиями, больные, которые получают лучевую, химиотерапию, иммуносупрессивную терапию.

В развитии пневмонии большую роль играют факторы риска: хроническая обструктивная болезнь легких, заболевания сердца и кровеносной системы, нарушение функции пищеварительного тракта, злоупотребление снотворными, эпилепсия, травмы мозга, алкогольная интоксикация, курение, превышение допустимой дозы наркоза, наркотических препаратов. Відкрити Згорнути

Во всех перечисленных случаях может произойти аспирация содержимого ротоглотки и пищеварительного тракта, в котором содержится большое количество различной микрофлоры.

Повышают вероятность развития заболевания резкое похолодание в теплое время, холодные сезоны года, преклонный возраст, послеоперационный период. Часто воспаление легких развивается у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких более 24 часов.

В развитии воспаления легких значительную роль играют вирусные инфекции. Пневмония развивается на фоне отсутствия надлежащего лечения при заражении парагриппом, гриппом А, В, С, аденовирусами, коронавирусами и др. Причины пневмонии могут быть обусловлены тесным контактом с птицами и грызунами.

В настоящее время выделяют четыре патологических механизма, вызывающих развитие пневмонии: всасывание секрета носоглотки (один из основных факторов появления воспаления легких), вдыхание воздуха, содержащего возбудителя (например, при нахождении с больным человеком в одном помещении), распространение путем транспортировки кровью патогенных микроорганизмов из внелегочного очага инфекции, переход патогена из инфицированных соседних органов, а также заражение извне через проникающие ранения грудной клетки. Відкрити Згорнути Клинические проявления

Симптоматика пневмоний во многом зависит от характера возбудителя и состояния организма пациента на момент заражения. Пневмония характеризуется различным сочетанием бронхолегочных и внелегочных симптомов.

Симптомы пневмонии: кашель, затрудненное дыхание и одышка, боль в груди, пониженное давление, тахикардия, общая слабость, мышечная боль, лихорадка, спутанность сознания, симптомы менингита, отхождение мокроты (слизистой, слизисто-гнойной, редко - кровянистой). Відкрити Згорнути

При физикальном обследовании определяется притупление перкуторного звука, ослабление везикулярного и бронхиального дыхания, крепитация, шум трения плевры.

О тяжести заболевания можно судить по таким симптомам пневмонии как: степень дыхательной недостаточности, выраженность явлений интоксикации, декомпенсация сопутствующих заболеваний и наличие осложнений.

Осложнения

Неблагоприятные последствия пневмонии наблюдаются не только в поражении дыхательной системы и повреждении легочной ткани, но и в поражении других органов и систем.

Відкрити Згорнути Часто развиваются такие осложнения как: Рубцы на легких Парапневмонический плеврит Гнойный плеврит Абсцесс легкого Гнойный распад паренхимы легкого Острая дыхательная недостаточность Отек легких Септический шок Полиорганная недостаточность Ателектазы Менингит Абсцессы головного мозга и печени Патологии сердца Воспаление почек Острый отек легких с диффузной инфильтрацией и др. Відкрити Згорнути

Пневмония – очень опасное заболевание. При несвоевременном лечении последствия пневмонии могут привести к серьезным осложнениям, известны случаи летального исхода.

Диагностика

Обязательным этапом в диагностике пневмонии является установление этиологии развития воспаления по клиническим и эпидемиологическим данным.

Диагностика пневмонии требует ряд лабораторных исследований: биохимический анализ, исследование уровня С-реактивного белка, коагулограмма, окрашивание мазка мокроты по Граму, бактериоскопия, бакпосев мокроты, посев крови, ПЦР-диагностика, развернутый ОАК с качественным и количественным определением состава крови, определение антител к антигенам разных возбудителей в сыворотке крови, микробиологическое исследование плевральной жидкости, газовый состав крови, экспресс-тесты по выявлению пневмококковой и легионеллезной антигенурии. Відкрити Згорнути

При постановке диагноза врач-пульмонолог должен исключить вероятность схожих по симптоматике заболеваний: тромбоэмболии легочной артерии, хронических неспецифических заболеваний легких, вирусных инфекций, туберкулеза, онкологических заболеваний, интерстициальных заболеваний легких, инфаркта и ушиба легкого, заболеваний сердца и сосудов и других патологий.

Відкрити Згорнути Лечение

Лечение пневмонии предполагает наблюдение больного в условиях стационара. Особенно важна такая терапия для больных с тяжелым течением заболевания, при подозрении на осложнения, если признаки пневмонии указывают на двустороннее поражение, при серьезных сопутствующих заболеваниях. Обязательной госпитализации подлежат дети и пожилые пациенты.

Лечение пневмонии необходимо начинать сразу при поступлении больного. Основу терапевтических мероприятий составляет курс антибактериальных препаратов с учетом чувствительности патогена. При получении бактериологических данных диагностики лечение корректируют с учетом этиотропных данных и при недостаточной эффективности проводимой терапии.

При выборе антибактериальных препаратов учитываются тип патогена, степень тяжести заболевания, возможные противопоказания, аллергологический анамнез.

Лечебные мероприятия могут включать: противовирусную терапию, антибактериальную терапию, респираторную поддержку, экстракорпоральную мембранную оксигенацию, назначение иммуноглобулинов, иммуностимуляторов, глюкокортикостероидов, мукоактивных средств. Відкрити Згорнути Контроль излеченности

Как правило, выздоровление наступает в период до 4 недель. Клиническим критерием выздоровления считается нормализация показателей физического состояния пациента, исчезновение очагов воспаления при рентгенологическом и внешнем обследовании, возвращение к нормальным показателям состава крови.

Однако, иногда динамика клинических проявлений выздоровления не соответствует рентгенологической картине. Для полной регенерации паренхимы легкого может потребоваться до 6 месяцев. В этот период больной должен находиться под наблюдением врача и регулярно посещать врача-пульмонолога.

Відкрити Згорнути Профилактика и вакцинация

Наиболее эффективная профилактика пневмонии – пневмококковая и гриппозная вакцинация. Педиатры рекомендуют вакцинировать детей от пневмококковой инфекции, начиная с шестинедельного возраста. Современные препараты рассчитаны и для прививки взрослых пациентов. Пневмококковые вакцины бельгийского, французского и американского производства легко переносятся и не вызывают осложнений.

Важными профилактическими мероприятиями являются: укрепление иммунитета, ведение активного, здорового образа жизни, физическая активность, рациональное и полноценное питание, адекватное лечение вирусных заболеваний и бактериальных инфекций, качественная уборка жилища. Відкрити Згорнути

Статья носит информационно-ознакомительный характер. Пожалуйста, помните: самолечение может вредить вашему здоровью.

Відкрити Згорнути Источники Министерство охраны здоровья Украины Всемирная организация здравоохранения Справочник медицинских препаратов Відкрити Згорнути

Эксперт по направлению:

Пульмонолог, терапевт высшей категории, к.м.н.

Какой врач лечит пневмонию?

Пневмония – это серьезное заболевание, которое требует тщательной диагностики и лечения. Быстрота выздоровления напрямую зависит от правильно поставленного диагноза, выявления причин воспалительного процесса, общего состояния пациента и квалификации пульмонолога.

Пройти качественное лечение пневмонии в Киеве вы можете в филиалах клиники МЕДИКОМ, расположенных в районах Оболони и Печерска. Записаться на консультацию вы можете у оператора колл-центра, позвонив по телефонам, указанным на сайте.

Пионова Елена Николаевна Пульмонолог, терапевт высшей категории, к.м.н.

Юркина Алла Валерьевна Врач-аллерголог, пульмонолог первой категории Сертификаты

Отзывы 28.10.2022 19:47

Антон Павлович Гришило - чудовий лікар-пульмонолог! У мене була дуже важка пневмонія, але Антон Павлович допоміг упоратися із хворобою. Довелося навіть трохи полежати в стаціонарі, але це вже позаду. Цього лікаря та клініку Медиком можна сміливо рекомендувати! Я вдячна всім, хто мені допомагав перемогти тяжку хворобу! Тут працюють професіонали своєї справи і створені дуже гарні умови для пацієнтів.

06.09.2022 10:25

Звернувся до клініки Медіком на Оболоні з приводу пневмонії. Мені довго та нудно лікували бронхіт у звичайній поліклініці, але стан ніяк не покращувався. Зробили рентген і виявилося, що запалення легенів почалося. Лікуватися там далі сенсу я не бачив. На жаль, випадок у мене вже був занедбаний. Але добре, що у Медикомі реально знають, як лікувати пневмонію на пізніх стадіях. Призначені препарати стали швидко допомагати і приблизно через місяць я був на роботі. Я дуже вдячний пульмонологу за його професіоналізм та уважність. Побільше б таких лікарів!

16.07.2022 08:55 Надія Петрівна

Я пенсіонерка та знаю, що таке відвідування сімейного лікаря у поліклініці. Спочатку треба примудритися записатися на прийом, потім все одно стоїш у черзі, потім довго і нудно чекаєш під кабінетом, щоб здати аналізи. Для літньої людини це дуже важко. На цей раз я сильно захворіла і викликала лікаря додому. Була підозра на пневмонію, і мені дали направлення на рентген та аналізи. Син бачив, як погано я почуваюся і вирішив відвезти мене на консультацію до приватної клініки. Усі обстеження провели дуже швидко. Лікар призначила мені лікування, і воно швидко почало допомагати. Я була в клініці Медіком уже тричі і жодного разу не бачила там черг. Ось із кого треба брати приклад! Все працює як злагоджений механізм. Особливо мені сподобався персонал цієї клініки. Відчувається турбота про пацієнтів, професіоналізм, відповідальність.

13.02.2022 18:02 Валентина Н.

Зверталася у клініку Медіком не вперше. Мені швидко провели обстеження, на знімках виявили пневмонію. Пройшла призначений курс лікування, і він виявився ефективним. Клініка, як і більшість приватних, також непогана. Тут ніколи не потрібно стояти у черзі, довго чекати на результати обстеження. Думаю тепер взагалі звертатися тільки сюди.

30.11.2021 16:29

Хочу сказать спасибо отличному пульмонологу Антону Павловичу Гришило, который буквально поставил меня на ноги. Мне пришлось обратиться в клинику Медиком на улице Василия Тютюнника, 37/1 по поводу пневмонии. Изначально у меня была обычная простуда и я переносил ее на ногах. Не мог оставить работу. Начал выздоравливать, но вечером стал себя очень плохо чувствовать. Поднялась высокая температура, стало трудно дышать, а слабость была настолько сильная, что я едва вставал с дивана. Теперь понимаю, что это были симптомы воспаления легких. Утром жена помогла добраться до клиники. Хорошо, что тут нет очередей и врач быстро принял меня. Мне сделали снимки и назначили лечение. Улучшение самочувствия почувствовал быстро, но врач сказал не спешить выходить на работу и довести лечение до конца. Пневмония - опасная болезнь и шутить с таким заболеванием нельзя. Поэтому я выполнял все назначения и смог вернуться к работе через 3 недели. Мне понравилось, как Антон Павлович относится к своим пациентам. Он не жалеет времени на объяснения, всегда внимательный, составляет очень подробный план лечения, объясняет как правильно принимать лекарства. Такого отношения не встретишь в обычной поликлинике. Рекомендую этого специалиста всем!

11.05.2021 20:11

Хочу висловити велику подяку пульмонологу Ю.В. Лисак. Хочеться відзначити чуйне, небайдуже ставлення, а також професіоналізм і турботу. Швидко і грамотно поставлений діагноз, призначено доступне, а головне, ефективне лікування! Спасибі вам велике. Прошу керівництво клініки висловити доктору величезну подяку і вдячність. Цінуйте таких працівників!

06.04.2021 11:28

Спасибо всем врачам клиники, которые приняли участие в моем выздоровлении! Вы реально крутые! По обслуживанию, оборудованию - ощущение будто побывал в Европе! Все классно, рекомендую.

17.03.2021 21:05

Хочу подякувати клініку і особисто пульмонолога Юлію Володимирівну Лисак за правильний діагноз і лікування запалення легенів. Зараз важко знайти приватну клініку, де все направлено на допомогу людям, а не на викачування грошей. Саме тут мені вдалося зустріти лікаря, якому можна повністю довіряти. Кваліфікована, виконує свою роботу дуже відповідально, уважна і ввічлива. Спасибі Вам Юліє Володимирівно!

09.01.2021 11:32

Антон Павлович Гришило - доброзичлива і відкрита людина, висококомпетентна і професійна. Дякую за лікування і ту частку оптимізму, якій Ви ділитеся з іншими.

27.11.2020 15:48

Хочу поблагодарить замечательного врача-пульмонолога Гришило Антона Павловича. Сейчас очень трудно найти доктора, которому можно полностью довериться. В сентябре переболела пневмонией. Казалось, что полностью излечилась, но оказалось, болезнь дала осложнение. Не могла дышать полной грудью, постоянное чувство тяжести, иногда боль. Семейный врач ничего толкового не подсказала. На все мои жалобы был один ответ: потерпите, это остаточные явления, пройдет. Не проходило больше месяца. Вот тогда и решила обратиться в частную клинику. Мне повезло, Антон Павлович оказался именно тем врачом, кто смог мне реально помочь. Конечно, пришлось сдать анализы, пройти бронхоскопию и еще некоторые обследования. Зато после того, как начала пить назначенные препараты, мне сразу стало легче. Если есть проблемы с легкими, советую обращаться только к Гришило А.П.

06.10.2020 04:59

Я искал информацию о последствиях пневмонии. Здесь в статье не нашел. Что остается в легких после лечения пневмонии?

17.07.2020 04:06

Было очень полезно, мне было ничего не известно о этой болезни. Мне поставили такой диагноз. Стали лечить, стало лучше. Я из Туркменистана. Спасибо вам большое за информацию.

16.01.2020 16:05 Анна Алексеевна

Полезная информация, спасибо.

10.01.2020 20:45

Хорошая статья. По собственному опыту скажу, что профилактические мероприятия необходимы всегда, особенно если есть предрасположенность к частым пневмониям.

"

Пневмония этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

1. Амурская государственная медицинская академия (ассистент кафедры факультетской терапии)

Благовещенск, Амурская область, Россия

2. Амурская государственная медицинская академия (профессор, заведующая кафедрой)

Благовещенск, Амурская область, Россия

3. Дальневосточный научный центр физиологии и патологии дыхания (руководитель лаборатории профилактики неспецифических заболеваний легких)

Благовещенск, Амурская область, Россия

Страницы: с 120 по 134 Статус: Опубликован Получено: Одобрено: Опубликовано: Классификаторы: УДК 61 Медицина. Охрана здоровья
Язык материала: русский, английский Ключевые слова: внебольничная пневмония, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение

Аннотация (русский):
Благодаря проведению большого числа исследований по проблеме внебольничной пневмонии (ВП) учеными всего мира, появляются новые данные по различным аспектам данной проблемы. Поэтому необходимо регулярное обновление знаний по этому вопросу. Несмотря на наметившуюся в последние годы тенденцию к снижению, заболеваемость ВП составляет 5-10 случаев на 1 тысячу населения. В структуре общей заболеваемости болезней органов дыхания ВП занимает второе место у взрослого населения и первое – у детей. Смертность от ВП колеблется от 5 до 25-50% в зависимости от степени тяжести, механизмов развития и личности пациента (возраст, нутритивный статус, сопутствующие заболевания, состояние иммунной системы и др.), увеличиваясь с ростом заболеваний верхних дыхательных путей, вызванных пневмотропными вирусами. В клинической лекции представлены современные данные об особенностях этиологии, ранее мало известных механизмах патогенеза ВП, клинике типичных бактериальных, вирусных, грибковых, микоплазменных и паразитарных ВП, а также особенностях течения заболевания у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета (СПИД, прочие заболевания/патологические состояния) и при аспирационной пневмонии. В обобщенном виде освещены основные рекомендации по лечению ВП в различных клинических группах: амбулаторные больные, лица с нетяжелой ВП, пациенты с тяжелой ВП с подозрением на инфицирование синегнойной палочкой и аспирацией.

Ключевые слова:
внебольничная пневмония, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение Текст произведения (PDF): Читать Скачать

Внебольничная пневмония (ВП) остается в ряду наиболее актуальных болезней современного человека, занимая 4-е место в структуре смертности (после сердечно-сосудистых, цереброваскулярных заболеваний и злокачественных новообразований). Актуальность ВП в нашей стране во многом обусловлена существующими проблемами диагностики и лечения [41]. Заболеваемость ВП в Европе и Северной Америке составляет 5-10 случаев на 1 тыс. населения [67] В России регистрируются 3,9 случая на 1000 человек в год среди лиц старше 18 лет [46]. Этот показатель значительно выше у пожилых больных – 25-44 случая на 1000 человек в год среди больных старше 70 лет и до 68-114 случаев на 1000 человек в год у стариков, находящихся в домах инвалидов. Наличие сопутствующей патологии сердечно-сосудистой системы с явлениями хронической сердечной недостаточности является независимым фактором риска неблагоприятного течения и прогноза при ВП [6]. Смертность больных нетяжелой ВП не превышает 5%, однако при тяжелом течении заболевания она может достигать 25-50%. Несмотря на успехи химиотерапии, выразившиеся в четырехкратном снижении смертности по сравнению со значениями этого показателя в «доантибиотическую эру» [41], смертность от ВП растет. За последние 30 лет она увеличилась с 1 до 9% [40]. В структуре общей заболеваемости болезней органов дыхания (БОД) ВП занимает 2-е место у взрослого населения и 1-е место среди детей. В 2010 г. зарегистрирован наиболее высокий уровень заболеваемости пневмонией взрослых и детей – 413,1 и 986,1 случая на 100 тыс. населения, соответственно. В 2012 г. самые высокие показатели зарегистрированы в Северо-Западном и Приволжском федеральных округах. Смертность населения трудоспособного возраста России по причине БОД в указанный период достигала 26,9 случая на 100 тыс. населения трудоспособного возраста [14]. В 2014 г. уровень заболеваемости пневмонией снизился, составив 338 случаев у взрослых и 816 – у детей на 100 тыс. населения, соответственно. В 2010 г. самая высокая заболеваемость зарегистрирована в Центральном федеральном округе, а в 2012 и 2014 гг. – среди взрослых в Сибирском федеральном округе и детей – в Дальневосточном федеральном округе. По данным Л.Г.Манакова [29] первичная заболеваемость БОД на территории Дальневосточного федерального округа на 5,8% выше уровня Российской Федерации в целом (359,8 и 338,8‰, соответственно). В 2010-2014 гг. в целом по России зарегистрировано снижение заболеваемости пневмонией взрослого и детского населения, что указывает на повышение качества медицинской помощи и профилактики данного заболевания [4, 7]. Существенная динамика заболеваемости ВП по годам обусловлена в первую очередь эпидемиологической обстановкой по ОРВИ и гриппу. Так, вспышка гриппа А(Н1 N 1) в 2009 г. сопровождалась ростом заболеваемости ВП и смертности [8]. Публикации 2016 г. указывают, что с пневмониями связано 46,5% смертей от БОД [4].

Несмотря на изученность проблемы ВП, различные аспекты этой патологии продолжают занимать умы исследователей, о чем свидетельствуют материалы Конгрессов Российского и Европейского респираторных обществ за последние годы. Подавляющее большинство работ посвящены этиологии и новым методам определения возбудителей ВП, возрастающей устойчивости возбудителей пневмонии к антибиотикам и роли влияния их резистентности на исход заболевания, значению различных шкал для определения тяжести состояния, тактике лечения, прогнозу заболевания и коморбидности ВП с другими болезнями внутренних органов [44].

Учитывая остроту проблемы ВП в настоящее время, появившиеся новые сведения о некоторых ранее неизвестных аспектах патогенеза, диагностики и подходах к лечению данного заболевания, имеет смысл ознакомиться с ними заинтересованным специалистам, в первую очередь – пульмонологам.

Современным и наиболее всеобъемлющим определением ВП является следующее: ВП – острое заболевание, возникшее во внебольничных условиях – то есть вне стационара или позднее 4 недель после выписки из него, или диагностированное в первые 48 часов от момента госпитализации, или развившееся у пациента, не находящегося в доме сестринского ухода/отделении длительного медицинского наблюдения ≥14 суток, сопровождающееся симптомами инфекции нижних отделов дыхательных путей (лихорадка, кашель, выделение мокроты, возможно гнойной, боль в грудной клетке, одышка) и рентгенологическими признаками «свежих» очагово-инфильтративных изменений в легких при отсутствии очевидной диагностической альтернативы [41].

Этиологическая классификация пневмоний не может быть широко использованной в практической медицине в силу недостаточной информативности и продолжительности (более 24 часов) проведения традиционных микробиологических исследований. Этиология ВП не выявляется у 50-70% больных. Ввиду этих обстоятельств используется классификация, учитывающая условия возникновения заболевания, особенности инфекционного процесса в легочной ткани и иммунологическую резистентность пациента. Согласно этой классификации [41] пневмонии делятся на:

Внебольничные пневмонии

1. Типичные (у пациентов с отсутствием выраженных нарушений иммунитета):

2. У пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а) синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД),

б) прочие заболевания/патологические состояния.

3. Аспирационная пневмония/абсцесс легкого.

Нозокомиальные пневмонии

1. Собственно нозокомиальная пневмония.

2. Вентилятор-ассоциированная пневмония у пациентов с выраженными нарушениями иммунитета:

а) у реципиентов донорских органов,

б) у пациентов, получающих цитостатическую терапию.

Пневмонии, связанные с оказанием медицинской помощи

1. Пневмония у обитателей домов престарелых,

2. Прочие категории пациентов:

а) антибактериальная терапия в предшествующие 3 месяца,

б) госпитализация (по любому поводу) в течение ≥2 суток в предшествующие 90 дней,

в) пребывание в других учреждениях длительного ухода,

г) хронический диализ в течение ≥30 суток,

д) обработка раневой поверхности в домашних условиях,

е) иммунодефицитные состояния/заболевания.

Согласно современным данным, ВП вызывают различные микроорганизмы (около 20). Главным возбудителем ВП независимо от тяжести течения по-прежнему остается пневмококк ( Streptococcus pneumoniae ) [35, 41]. Частота выявляемости этого этиологического агента разнится в зависимости от используемых методик. Так по данным Т.Н.Биличенко и соавт. [3] при обследовании 266 пациентов пневмококк в мокроте выявлен у 20,4% обследованных. Определение антигенов капсулы пневмококка (АгП) в моче с помощью теста BinaxR NOW Streptococcus pneumoniae (США) было положительным у 25,7% больных с тяжелой внебольничной пневмонией (ТВП) и в 37,9% случаев летальных исходов, различаясь в отдельных регионах страны. По данным A . Sinclair et al . [68] чувствительность данного теста составляет 64,3%, а специфичность – 90,9%. В последние годы регистрируется возрастающая роль ассоциаций возбудителей в различных комбинациях (типичные и «атипичные» бактерии, вирусы), накапливаются данные о большей, чем предполагалось ранее, роли анаэробов в этиологии ВП. Определены наиболее вероятные возбудители при определенных клинических ситуациях. Так, при алкоголизме ВП обычно вызывается пневмококком, энтеробактериями и анаэробами, у курильщиков и больных ХОБЛ – пневмококком, грамотрицательными палочками, легионеллой, при сахарном диабете – пневмококком, золотистым стафиллококком, у обитателей домов престарелых – пневмококком, энтеробактериями, гемофильной и синегнойной палочками, золотистым стафилококком, анаэробами и т.д. [34]. Установлено, что наиболее частыми возбудителями ТВП у пациентов, не отвечающих на стартовую антибактериальную терапию (АБТ) являются клебсиелла и синегнойная палочка, и вообще, выявление грамотрицательных бактерий в качестве этиологического агента ВП является независимым фактором риска летального исхода [58].

В последние годы значительно возросло количество публикаций, подтверждающих значение вирусов в этиологии ВП [28, 41]. Чаще всего пневмонией осложняется гриппозная инфекция. Вирус гриппа отличается феноменальной способностью к изменчивости. Это обстоятельство требует постоянного контроля эпидемиологической обстановки, работы над новыми противовирусными вакцинами и ежегодной вакцинации населения, особенно его угрожаемых контингентов [33]. К пневмотропным вирусам относят так же риновирусы, синцитиальный вирус. В последние годы возрастает роль коронавируса, который может вызывать ряд заболеваний – от легких форм ОРВИ до тяжелого острого респираторного синдрома ( S evere A cute R espiratory S yndrome – SARS) [30, 50, 52]. Данную патологию именуют ближневосточным респираторным синдромом (Middle East R espiratory S yndrome – MERS) .

Частота выявляемости того или иного возбудителя ВП варьирует в зависимости от географической локализации и соматического статуса больного, наличия у него таких заболеваний, как ХОБЛ, сахарный диабет, сердечная недостаточность, СПИД, а так же возраста больного и его социального статуса.

Возрастающая резистентность микроорганизмов к антибиотикам рассматривается как одна из угроз существования человечества [15, 45, 46, 61, 64]. Резистентность пневмококков к пенициллину обычно сочетается с устойчивостью к цефалоспоринам Ι-ΙΙ поколений, тетрациклинам, ко-тримаксозолу [41, 46, 66]. В то же время сохраняют активность цефалоспорины ΙΙΙ-ΙV поколений (кроме цефтазидима), респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин), ванкомицин и линезолид. За последние годы резко снизилась чувствительность к макролидам. В целом по стране она составляет 78,8% [17, 41, 61]. Очевидную угрозу представляет распространение энтеробактерий, продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра и метилрезистентные штаммы золотистого стафилококка [58].

По современным представлениям патогенез ВП достаточно сложен и не все его аспекты расшифрованы. Антимикробная защита легких – эшелонированная система, включающая физические (фильтрация легких в верхних отделах, кашель), иммунологические факторы местного и клеточного иммунитета (альвеолярные макрофаги, нейтрофилы и лимфоциты), комплемент, участвующие в процессе удаления бактерий [11]. Многие из этих механизмов хорошо изучены. Некоторые из них продолжают вызывать научный интерес. Так, роль цитокинов до сих пор остается во многом не ясной, однако имеются сведения об их исключительном значении в патогенезе данного заболевания. Выявлен полиморфизм генов цитокинов (фактора некроза опухоли – TNF G 308 A , IL 10 C 592 A , IL 10 C 819 T , IL 10 G 1082 A , гена регуляторной молекулы воспаления ( CD 14 C 159 T ) и регуляции сосудистого тонуса (е NOS C 786 T ), влияющий на тяжесть заболевания и прогноз болезни [38]. Лейкоциты играют основную роль в развивающихся воспалительных процессах. Так, высокая концентрация пневмококка вызывает больший лейкоцитоз, инициируя стадию серого опеченения. Недостаточно изучены механизмы миграции нейтрофилов в легочную альвеолу и роль структурных компонентов в очаге воспаления – пневмоцитов 1-го и 2-го порядков, щеточных клеток, основного межуточного вещества, волокон и клеточных популяций альвеолярных капилляров [12]. Комплемент усиливает воспалительную реакцию макроорганизма [60]. Подтверждают значение факторов, опосредованно влияющих на иммунный ответ, многочисленные публикации [24, 26, 27, 43, 46].

Клинические проявления бактериальной ВП при типичном течении (у лиц с отсутствием выраженных изменений иммунитета) характеризуются лихорадкой в дебюте заболевания, кашлем с мокротой, часто гнойной, симптомами уплотнения легочной ткани при бронхофонии и перкуссии, крепитацией, свидетельствующей о наличии экссудата в альвеолах, синдромом воспаления при лабораторном исследовании и рентгенологическими признаками инфильтрации легочной ткани. Эти основополагающие диагностические признаки в большинстве случаев не позволяют с достоверностью говорить о возможной этиологии заболевания. Часто пневмония манифестирует декомпенсацией сопутствующей патологии или выраженным астеническим синдромом (чаще у лиц пожилого и старческого возраста). Примерно у 20% больных объективные признаки ВП могут отличаться от типичных или отсутствовать вовсе [41]. При этом необходимо помнить, что поздняя диагностика и задержка с началом АБТ более чем на 4 часа, у госпитализированных пациентов существенно ухудшает прогноз заболевания [20]. Клиническая картина ВП, обусловленная различными возбудителями, существенно разнится. Особенности пневмоний в зависимости от возбудителя описаны в многочисленных статьях и руководствах [8, 20, 24, 26, 27, 30, 41] и не требуют повторения в данной работе, т.к. в последние годы не прослеживается изменений клиники ВП, обусловленной тем или иным этиологическим агентом.

Вирусные и вирусно-бактериальные ВП довольно часто протекают в тяжелой форме. Это связывают с увеличением численности населения с ослабленным иммунитетом вследствие тяжелых хронических заболеваний (алкоголизм, сахарный диабет, ВИЧ-инфекция, гепатиты, онкологические заболевания), а также бесконтрольным приемом антибактериальных средств, что ведет к росту антибиотикорезистентных возбудителей [48]. Вирусные ВП имеют сезонный характер и встречаются преимущественно в зимнее время. Вирусы гриппа А, в том числе «птичий» грипп А(Н5 N 1 ), «свиной» А(Н1 N 1 ) и вирус В составляют более половины возбудителей всех вирусных пневмоний во время эпидемии. Заболевание могут вызвать также респираторный синцитиальный вирус человека, аденовирус, вирус парагриппа, коронавирус. Выделяют три разновидности гриппозных пневмоний. Первая – первичная гриппозная пневмония – это интерстициальная пневмония, развивающаяся в первые два дня болезни. В паренхиме легких возникают циркуляторные расстройства с частичным отеком межуточной ткани в связи с повышенной проницаемостью стенки сосудов, обусловленной вирусом. Быстро нарастает отек легких, возникают множественные кровоизлияния в альвеолы и интерстиций, что сопровождается выделением большого количества медиаторов воспаления. Острый респираторный дистресс-синдром и интерстициальный отек легких ведут к стремительно развивающейся дыхательной недостаточности с характерными для нее тахипноэ и снижением сатурации крови до 70-80%, не купирующейся даже при проведении оксигенации. Вторая разновидность – гриппозная пневмония вторичная. Она развивается в конце первой – начале второй недели заболевания. Этиология ее смешанная – вирусно-бактериальная. Бактериальная флора чаще всего представлена Streptococcus pneumoniae и Staphylococcus aureus . Альвеолярное пространство заполнено экссудатом, клетками воспаления и фибрином. Воспаление носит сливной характер, процесс занимает несколько долей (более чем в 60% случаев) либо нижние доли обоих легких (около 30%). В 4% случаев имеет место тотальное поражение обоих легких. Третья разновидность – гриппозная пневмония третичная – пневмония после 14-го дня заболевания. Возбудители – грамотрицательные микроорганизмы. Неоднородность пневмоний в период эпидемии гриппа отмечают многие авторы [25, 41]. Самостоятельное значение вируса в развитии ВП признается не всеми авторами: «вирус выносит приговор, а бактерия приводит его в исполнение», об этом свидетельствует эффективность АБТ при вирусных ВП [18].

Грибковые пневмонии – воспаление легких, вызываемое условно-патогенными грибами, существующими в организме, или грибковой флорой, занесенной извне. Чаще возникает на фоне другой патологии. Болезнь вызывается грибами рода Aspergillus , Candida albicans , Cryptococcus , Histoplasma capsulatum , Nocardia и др. Временами грибковая пневмония возникает при воздействии сочетанной грибково-бактериальной флоры, тогда заболевание протекает тяжелее и сложнее поддается лечению, а его симптомы сходны с бактериальной пневмонией. Главным предрасполагающим фактором, способствующим развитию болезни, является снижение иммунитета при гипо-α и гамма-глобулинемии, сахарном диабете, длительном приеме антибиотиков широкого спектра действия, лечении иммуносупрессантами, тяжелых заболеваниях (туберкулезе и пр.). Грибковые пневмонии часто развиваются при трансплантации органов, при лимфопролиферативных заболеваниях и гемобластозах, при лучевой терапии, у больных, инфицированных вирусом иммунодефицита, в результате лечения большими дозами стероидов [9]. Частота их возрастает пропорционально агрессивности терапии.

Микоплазменные пневмонии достаточно широко распространены, частота их колеблется от 10 до 40% [51]. С.А.Рачина и соавт. [36] среди 295 госпитализированных больных с пневмонией, обследованных методом ПЦР, выявили микоплазму у 15,9% пациентов, в том числе в 38 из 47 случаев (80,9%) – в качестве единственного возбудителя. Микоплазменные пневмонии ранее относили к группе так называемых атипичных пневмоний. Многие исследователи не выявили клинических особенностей, характерных для пневмоний, инициируемых конкретным возбудителем, и предложили не использовать термин «атипичная пневмония» [41]. В то же время в литературе приводятся результаты многочисленных исследований, свидетельствующих о наличии отличий в течении пневмоний, вызванных Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae. Микоплазменные пневмонии наиболее часто поражают лиц молодого возраста, в основном в организованных коллективах, но могут быть и спорадические случаи. Микоплазменные пневмонии имеют гриппоподобное начало, при физиологическом исследовании выявляется скудная симптоматика поражения одного, реже обоих легких, отсутствие системного воспалительного ответа в общем анализе крови, нетяжелым, неосложненным течением и благоприятным прогнозом [6, 36, 51]. Могут быть явления лимфоаденопатии, гепатоспленомегалии, кожной сыпи. ВП, вызванная микоплазмой, как правило, является моноинфекцией. Но у пожилых пациентов она может сочетаться с другими бактериальными возбудителями и респираторными вирусами [63]. В настоящее время получены данные о факторах вирулентности микоплазмы: выделен специфический CARDS токсин, обладающий прямым цитолитическим действием на эпителий слизистой оболочки респираторного тракта и вызывающий обширные зоны перибронхиального и периваскулярного воспаления [59]. Тяжесть поражения легких при микоплазменной инфекции зависит от свойств отдельных изолятов возбудителя, концентрации CARDS токсина и иммунного ответа макроорганизма на воздействие инфекционного агента [69].

Возбудителями паразитарных пневмоний могут выступать хламидии, пневмоцисты, легочный сосальщик, эхинококк, свиной цепень, кишечные угрицы, анкилостомы, трихинеллы, шистосомы. Установлены три пути развития ВП при паразитозах: инвазия паразитов в легкие, временное заселение в легкие в ходе жизненного цикла, занос скоплений яиц паразитов в легкие кровотоком.

Клиника эозинофильной пневмонии, развивающейся при гельминтозах, не отличается от бактериальной пневмонии: кашель, повышение температуры тела, одышка, ночные поты. Начало заболевания острое. Первым симптомом является кашель, затем быстро нарастают признаки дыхательной недостаточности. Рентгенологически выявляется инфильтрат в легких. В клиническом анализе крови наблюдаются анемия, тромбоцитоз, ускорение СОЭ, эозинофилия до 25%, как и в лаважной жидкости.

Пневмонии у лиц с выраженным нарушением иммунитета (СПИД и прочие заболевания/патологические состояния: недоношенность, гипо или агаммаглобулинемия, цитомегаловирусная инфекция, системные заболевания крови и соединительной ткани, онкобольные, реципиенты донорских органов, пациенты с другими болезнями, в лечении которых применяются кортикостероиды, цитостатики, облучение) в 5-10 раз превышают показатель заболеваемости ВП в популяции [13]. При широкомасштабном применении антиретровирусной терапии заболеваемость ВП снижается, но не так значительно, как при других оппортунистических инфекциях. Факторами риска ВП у этой категории больных являются употребление наркотиков, табакокурение, ВИЧ-ассоциированная супрессия, цирроз печени, перерывы или отсутствие лечения СПИД. ВП у лиц с иммунодефицитом характеризуется двусторонним поражением легочной паренхимы со склонностью к деструкции, тяжелым осложненным течением, высоким риском неблагоприятного исхода. У 5% людей с вторичным иммунодефицитом ВП вызывается пневмоцистой (Pneumocystis carinii). Специфичность данной патологии у этой категории больных позволяет отнести её к числу наиболее распространенных СПИД-индикаторных болезней [32]. Пневмоцистная пневмония у больных с ВИЧ характеризуется тяжелым течением. Инкубационный период от 2 до 5 суток, начало, как правило, острое. Болезнь проявляется лихорадкой, головной болью, слабостью, потливостью, болями в груди, явлениями тяжелой дыхательной недостаточности – тахипноэ может достигать 30-50 в минуту. Кашель с отделением пенистой мокроты, цианоз носогубного треугольника, участие в дыхании вспомогательной мускулатуры. Летальность при пневмоцистных пневмониях без лечения достигает 90-100%. Своевременно начатое лечение снижает смертность до 25%. При рецидивах заболевания прогноз значительно ухудшается и летальность увеличивается уже до 60%. При тяжелых формах иммунодефицита у ВИЧ-больных возможна генерализация пневмоцистоза с развитием диссеминированной формы. У таких лиц Pneumocystis carinii выявляется в костном мозге, сердце, почках, аппендиксе, суставах, органе слуха и в коже. У некоторых больных внелегочные проявления пневмоцистоза опережают патологию легких, которая развивается позднее. Осложнениями ВП у ВИЧ-инфицированных больных являются тяжелый сепсис, септический шок, септический эндокардит с преимущественным поражением трехстворчатого клапана, частым поражением печени [19].

Аспирационная пневмония развивается в результате аспирации содержимого полости рта, глотки и желудка, колонизированного различными микроорганизмами. Аспирационной принято называть только пневмонию у больных после документированного эпизода массовой аспирации или у пациентов, имеющих факторы риска для развития аспирации [2] . С.Н.Авдеев [1] указывает, что не только эндогенные субстанции могут вызвать аспирацию, но и жидкости и твердые вещества (экзогенные субстанции) при попадании в дыхательные пути могут спровоцировать аспирационный пульмонит, аспирационную пневмонию или механическую обструкцию дыхательных путей. Предрасполагают к развитию аспирации снижение уровня сознания, неврологические заболевания, нарушение акта глотания, болезни пищевода, зондовое питание, интубация трахеи, плохое гигиеническое состояние полости рта и др. Вызывается аспирационная пневмония чаще анаэробной флорой, обитающей в полости рта и желудке, быстро приводящей к возникновению гнойных осложнений (абсцесс легких или эмпиема). Поэтому в действующей классификации ВП данная патология обозначена как аспирационная пневмония/абсцесс легкого [41].

Диагностические исследования при ВП определены основополагающими документами по данной патологии [20, 21, 41] и зависят от степени тяжести патологического процесса, эпидемиологической обстановки, наличия сопутствующей патологии (СПИД) и предполагаемой этиологии. Диагноз ВП, выставленный клинически, должен быть подтвержден результатами лучевой диагностики. Наличие фокуса инфильтрации в легочной ткани является весьма специфичным для данной патологии. Лучевое исследование должно начинаться с рентгенографии органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях. Выявление воспалительной инфильтрации в легочной ткани зависит от вида используемой методики и правильности ее выполнения. Наиболее информативна компьютерная томография (КТ). Показаниями к ее применению являются:

отсутствие изменений в легких на рентгеновских снимках при наличии клиники пневмонии, нетипичные для пневмонии изменения на рентгенограммах при клинической симптоматике ВП, рецидивы пневмонии в одной и той же локализацией или затяжной характер заболевания, когда инфильтрация не разрешается более 1 месяца (для исключения опухолевого процесса).

Рентгенологическая картина не имеет корреляции с этиологией ВП [41].

В повседневной практике диагностические исследования, направленные на постановку этиологического диагноза ВП, не являются обязательными. Исключение составляют лишь некоторые виды возбудителей, важные в эпидемиологическом плане или для ведения больного. Наиболее оправдано тестирование на вирус гриппа и его разновидностей (грипп А и В). При ТВП необходимо исследование мокроты, гемокультуры, определение антигенов Legionella pneumophila и Streptococcus pneumoniae .

Оптимистические ожидания диагностической эффективности бактериоскопии окрашенных по Грамму мазков не оправдались (она не превышает 14%), как и культуральные исследования крови и плевральной жидкости. В настоящее время доступны коммерческие тесты для обнаружения в моче антигенов Streptococcus pneumoniae и Legionella pneumophila (тест-системы фирмы Binax ). Исследование антигенов в моче имеет высокую диагностическую значимость для больных с ТВП. Главными преимуществами теста являются быстрота (около 15 минут), простота, достаточно высокая чувствительность (50-80%) и специфичность (>90%). Ложноположительные результаты пневмококковой антигенурии встречаются у детей с хроническими респираторными заболеваниями и колонизацией Streptococcus pneumoniae верхних дыхательных путей, а также у больных, перенесших ВП в предшествующие 3 месяца [3, 41, 42]. Всем пациентам с подозрением на ВП рекомендуется пульсоксиметрия с измерением SpO 2 для выявления дыхательной недостаточности и оценки выраженности гипоксемии [21]. Наиболее ценным с практической точки зрения является исследование уровня С-реактивного белка (СРБ) у пациентов с неопределенным диагнозом, при концентрации ≥100мг/л его специфичность в подтверждении диагноза превышает 90% [41, 42]. Высокий уровень СРБ отмечается у пациентов с ТВП пневмококковой или легионеллезной этиологии и может рассматриваться как самостоятельный фактор неэффективности АБТ [42, 53, 54]. Определение другого воспалительного биомаркера – прокальцитонина – не имеет преимуществ при ВП по сравнению с СРБ. КТ органов грудной клетки не является обязательным методом исследования при ВП и выполняется только при наличии указанных выше показаний [41].

Сохраняют свою значимость критерии диагноза ВП.

Диагноз ВП является определенным при наличии у больного рентгенологически подтвержденной очаговой инфильтрации легочной ткани и, по крайней мере, двух клинических признаков из числа следующих:

а) остро возникшая лихорадка в начале заболевания (температура >38,0ºС),

б) кашель с мокротой,

в) физикальные признаки (фокус крепитации/мелкопузырчатых хрипов, бронхиальное дыхание, укорочение перкуторного звука),

г) лейкоцитоз >10×10 9 /л или палочкоядерный сдвиг >10%.

Отсутствие или недоступность рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в легких делает диагноз ВП неточным/неопределенным. При этом диагноз заболевания основывается на данных эпидемиологического анамнеза и соответствующих локальных признаков.

Если при обследовании пациента с лихорадкой, жалобами на кашель, одышку, отделение мокроты и/или боль в грудной клетке при дыхании рентгенологические исследования оказываются недоступными или отсутствует соответствующая локальная симптоматика (укорочение перкуторного звука под пораженным участком легкого, локально выслушиваемое бронхиальное дыхание, фокус звучных мелкопузырчатых хрипов/крепитации, усиление бронхофонии и голосового дрожания), то предположение о ВП становится маловероятным [21].

Диагностировав ВП, врач должен решить следующие задачи:

Определить место лечения (амбулаторное, стационарное или отделение интенсивной терапии и реанимации, Осуществить выбор первоначального антибактериального препарата (АБП), Оценить эффективность проводимого лечения, Определиться с продолжительностью АБТ [16].

Для оценки тяжести ВП и прогноза заболевания, определения места лечения, объема диагностических и лечебных процедур всем амбулаторным больным с ВП используется шкала CRB -65 (Confusion, Respiratory rate, Blood), у госпитализированных пациентов наряду с CURB / CRB -65, может использоваться индекс тяжести пневмонии/шкала PORT (Pneumonia Outcomes Research Team). [21, 41]. Шкала CURB -65 (Confusion, Urea, Respiratory rate, Blood) включает 5 признаков: нарушение сознания, обусловленное пневмонией, повышение уровня азота мочевины >7ммоль/л, тахипноэ ≥30/мин, снижение систолического артериального давления 20%. CRB -65 отличается отсутствием в критериях оценки азота мочевины. На основании этих результатов сформулированы рекомендации о месте лечения больного ВП. Если степень тяжести больного соответствует от 0 до 1 балла, он может лечиться в амбулаторных условиях, при сумме 3 балла – требует госпитализации. Если степень тяжести больного соответствует 2 баллам, необходима кратковременная госпитализация с ранней выпиской при стабилизации состояния [41]. К сожалению, в реальной клинической практике только 10,3% врачей, подвергшихся анкетированию, используют в своей работе прогностические шкалы, при этом в целом врачи информированы о ключевых критериях оценки тяжести ВП и о факторах неблагоприятного исхода [37].

В исследованиях последних лет, посвященных изучению факторов риска ТВП, активно изучается вопрос о влиянии массы тела на течение заболевания. Так, установлено, что дефицит массы тела является самостоятельным отягощающим фактором для возникновения любой патологии, в том числе и пневмонии [23]. Ожирение также приводит к разнообразным расстройствам со стороны легких: нарушает механику дыхания, повышает ригидность грудной клетки, ведет к сужению дистальных дыхательных путей [39]. У больных с ожирением выявлена иммуносупрессия Т- и В-лимфоцитов, что предполагает повышенную восприимчивость к вирусным респираторным заболеваниям [65]. В то же время есть исследования американских авторов (Ш.Кахлон), утверждающих, что смертность от ВП в группе лиц с ожирением ниже, чем среди больных с дефицитом массы тела и нормальным весом ( http :// mednovelty . ru / content / infection /2536/).

Основанием для определения врачебной тактики при ВП являются тяжесть заболевания, чувствительность бактерий в данном регионе [35] и чувствительность микрофлоры у конкретного пациента (для подбора индивидуальных схем лечения) [34]. Локальные данные по антибиотикорезистентности возбудителей являются решающим фактором при выборе лекарственных препаратов.

Пациенты с легкой ВП могут получать лечение в амбулаторных условиях. Их подразделяют на две группы, различающиеся по предполагаемой этиологии болезни. Первая группа – больные без сопутствующих заболеваний и не принимавшие АБП в течение последних трех месяцев более двух дней. Им могут быть назначены пероральные АБП (амоксициллин, респираторный фторхинолон или макролид). Во вторую группу входят больные ВП с сопутствующими заболеваниями (ХОБЛ, сахарный диабет, ХСН, ХПН, цирроз печени, хронический алкоголизм, наркомания, низкая масса тела) или принимавшие за последние три месяца АБП в течение двух дней и более. В связи с увеличением вероятности роли резистентных грамотрицательных микроорганизмов лечение рекомендуется проводить защищенными пенициллинами (амоксиклав), комбинацией β-лактама и макролида или респираторными фторхинолонами (моксифлоксацин, левофлоксацин, гемифлоксацин). В связи с неэффективностью по отношению к основным возбудителям ВП не рекомендуется использовать аминогликозиды (гентамицин и др.), тетрациклины, цефазолин и ципрофлоксацин [41, 56, 64]. Парентеральные АБП в условиях амбулаторного лечения могут назначаться больным с низкой комплаентностью, отказе или невозможности своевременной госпитализации (цефтриаксон или бензилпенициллин прокаин, цефтриаксон внутримышечно). Эффективность лечения оценивается через 48-72 часа по динамике температурной реакции, облегчению симптомов интоксикации, проявлений дыхательной недостаточности, уменьшению гнойности мокроты, снижению лейкоцитоза и сдвига в формуле крови, отсутствию отрицательной динамики на рентгенограмме. При сохранении этих симптомов терапия признается неэффективной и производится смена АБП (пенициллин отменяют и заменяют/или добавляют макролид). Пациентам с неосложненным течением ВП рекомендуются короткие (5-7 дней) курсы терапии при сохранении нормальной температуры тела в течение 48-72 часов и положительной динамике других показателей. Короткие курсы АБТ эффективны, при них реже развивается множественная лекарственная устойчивость [57]. Сохранение отдельных клинических, лабораторных или рентгенологических симптомов не является основанием для продолжения курса АБТ. Данная тактика противопоказана в отношении пациентов пожилого возраста, с хроническими заболеваниями, при медленном клиническом ответе и предполагаемой высоковирулентной флоре (золотистый стафилококк или синегнойная палочка).

Пациентов с более тяжелым течением ВП, с наличием сопутствующих заболеваний, пожилых людей необходимо госпитализировать. Им проводится парентеральная АБТ защищенными пенициллинами, цефалоспоринами ІІІ поколения или карбопенемами (эртапенем). Назначение β-лактамов с макролидами улучшает прогноз и сокращает продолжительность лечения. В качестве монотерапии могут назначаться респираторные фторхинолоны внутривенно (моксифлоксацин, левофлоксацин) или в комбинации с цефалоспоринами ІІІ поколения. При положительной динамике через 2-4 дня можно перейти с парентерального введения АБП на пероральный одного и того же антибиотика или с заменой на близкие по антимикробному спектру (ступенчатая терапия). Ранние фторхинолоны обладают слабой активностью в отношении Streptococcus pneumoniae . Продолжительность АБТ при нетяжелой ВП не превышает 7 дней.

Всем пациентам с ТВП показано назначение системных антимикробных препаратов и адекватная инфузионная терапия, по показаниям используются неантибактериальные средства и респираторная поддержка. С целью профилактики системных тромбоэмболий при ТВП показано назначение низкомолекулярных гепаринов или нефракционированного гепарина, для профилактики стрессовых язв используются антисекреторные препараты, рекомендуется ранняя иммобилизация и ранний перевод на энтеральное питание [10]. При развитии ДВС-синдрома и невозможности стабилизировать АД производится введение свежезамороженной плазмы крови 250 мл внутривенно капельно. При гипоальбуминемии и нестабильности гемодинамики вводится альбумин 10% 100 мл до восполнения дефицита альбумина и восстановления ОЦК и АД.

В связи со сложностью выявления возбудителя этиотропную терапию ТВП проводят с учетом наиболее вероятного возбудителя. У лиц без риска инфицирования Pseudomonas aeruginosa и аспирации препаратами выбора являются цефалоспорины III поколения без антисинегнойной активности, цефепим, защищенные аминопенициллины или эртапенем, комбинация моксифлоксацина или левофлоксацина с цефалоспорином III поколения [21, 41]. При наличии риска инфицированности Pseudomonas aeruginosa препаратами выбора являются β-лактамы с антисинегнойной активностью (пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем) в сочетании с фторхинолонами в высокой дозе (левофлоксацин) или назначение β-лактамов с антисинегнойной активностью в комбинации с аминогликозидами II-III поколений и макролидами, либо респираторными фторхинолонами [41, 49]. У пациентов с клиническими признаками аспирации рекомендуется назначение комбинированной терапии (β-лактам/клавулановая кислота+макролид, карбопенем, клиндамицин или метронидазол внутривенно), что улучшает прогноз и уменьшает продолжительность лечения в стационаре [41, 62]. Данная схема оправдана при подозрении на наличие атипичных возбудителей ВП.

Если стартовая терапия у госпитализированных пациентов оказалась неэффективной, после обследования для уточнения диагноза или выявления возможных осложнений ВП на втором этапе лечения взамен β-лактамных защищенных пенициллинов или цефалоспоринов используются или добавляются макролиды в связи с возможностью атипичных возбудителей ВП [41]. У больных пожилого и старческого возраста комбинированная терапия (ингибиторзащищенные β-лактамы, цефалоспорины ΙΙΙ-ΙV поколения) в сочетании с азитромицином имеет преимущество перед монотерапией левофлоксацином [5].

При вирусно-бактериальной ТВП терапия выбора включает осельтамивир 0,150 г в сочетании с левофлоксацином 0,5 г 2 раза в сутки и цефтриаксоном 2,0 г 1 раз в сутки внутривенно капельно, или осельтамивир 0,150 г и моксифлоксацин 0,4 г 2 раза в сутки и цефтриаксон 2 г 1 раз в сутки. Эффективными признаны комбинации занамивира в дозе 5 мг по 2 ингаляции 2 раза в сутки и моксифлоксацина (левофлоксацина) и цефтриаксона в указанных выше дозах [22]. В качестве альтернативной терапии можно использовать те же противовирусные средства в комбинации с эртапенемом 1,0 г в сутки, имипинемом 0,5 г 4 раза в сутки, меропенемом 1,0 г 3 раза в сутки. Возможно применение ингавирина 180 мг 1 раз в сутки и меропенема или имипинема 0,5 г 3-4 раза в сутки. В случае отсутствия эффекта в течение 24 часов необходимо увеличить дозу противовирусных препаратов вдвое, антимикробные препараты назначаются в той же дозе.

Дезинтоксикационная терапия заключается в инфузиях солевых растворов и декстрозы (стерофундин с глюкозой) или плазма-Лит 148 водный раствор (Плазма-Лит 148 с 5% глюкозой) 2 раза в сутки внутривенно капельно по 1000 мл. Она проводится до нормализации температуры тела и купирования интоксикационного синдрома.

Для поддержания гемодинамики и жизненно важных функций вводятся декстраны: реополиглюкин 400-600 мл внутривенно капельно, гидроксиэтилкрахмал до 2 г/кг в сутки, инотропные средства: допамин 4% 5мл (200 мг) на растворе глюкозы 5% 500 мл со скоростью 5 мкг/кг/мин с последующим ускорением до 15 мкг/кг/мин при необходимости или эпинефрина 0,1% 0,5 мл (норэпинефрина 0,2% 2мл) с 400 мл 5% раствора глюкозы до стабилизации гемодинамических показателей (ЧСС, АД).

Неантибактериальная (адъювантная) терапия подразумевает использование системных глюкокортикостероидов (ГКС). Показаниями к их назначению являются септический шок продолжительностью более 1 суток, рефрактерный септический шок или необходимость использования норадреналина в дозе более 0,5 мг/кг/мин. Назначается гидрокортизон 200-300 мг/сутки или преднизолон внутривенно до 10-15 мг/кг/сут. Терапия ГКС должна продолжаться до стабилизации гемодинамических показателей. При остром респираторном дистресс-синдроме без септического шока ГКС не применяются [22].

Респираторная поддержка показана при РаО22 в пределах 55-80 мм рт. ст. или Sa (р) O 2 – 88-95% [13, 47]. Если при этом не удается достигнуть указанных величин оксигенации, необходима искусственная вентиляция легких (ИВЛ). Абсолютными показаниями к ИВЛ являются остановка дыхания, нарушение сознания, психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика. Относительные показания к ИВЛ: ЧДД>35 в минуту, РаО2/ Fi О22>20% от исходного уровня, изменение сознания [10].

В связи с проведением ИВЛ больные с ТВП, находящиеся на парентеральном питании, должны получать аминокислоты 15 мл/кг/сутки внутривенно капельно и жировые эмульсии 1 г/кг/сутки в течение всего времени ИВЛ. Для профилактики стрессовых язв назначаются Н2-блокаторы и ингибиторы протоновой помпы: фамотидин 20 мг внутривенно 2 раза в сутки или омепразол 40 мг внутривенно 1 раз в сутки.

В связи с тяжестью состояния больные нуждаются в общей анестезии пропофолом или пропионилфенилэтоксиэтилпиперидином.

Для профилактики или при развитии кандидоза назначается флуконазол 100-200 мг внутривенно капельно 2 раза в сутки или вориконазол 400 мг внутрь 2 раза в сутки.

Профилактика ВП осуществляется с помощью пневмококковых и гриппозных вакцин лицам с высоким риском развития пневмококковой инфекции. К этой категории пациентов относятся: люди в возрасте 65 лет и старше, больные ХОБЛ, бронхиальной астмой, сердечно-сосудистыми заболеваниями, сахарным диабетом, хроническими заболеваниями печени и почек, особенно при наличии признаков органной недостаточности, злоупотребляющие алкоголем, курильщики, больные с иммунодефицитными состояниями различного генеза, лица, проживающие в домах престарелых и других закрытых учреждениях. Эффективность вакцинации доказана исследованиями последних лет [31, 47, 48]. Гриппозная вакцина показана практически тем же категориям пациентов, а также беременным женщинам во 2 и 3 триместрах и медицинским работникам, контактирующим с лицами высокого риска осложнений гриппа. Обе вакцины в случае необходимости могут вводиться одновременно без увеличения риска осложнений вакцинации.