Протокол лечения синусит. Острые синуситы. Пункция верхнечелюстных пазух
В обзоре, посвященном проблемам диагностики и медикаментозного лечения, отражены современные взгляды на этиопатогенез синуситов. Приводится диагностический алгоритм и основные общие принципы лечения синуситов.
Ключевые слова: синусит, диагностика, клиника, медикаментозное лечение.
SINUSITIS: CLINICAL CHARACTERISTICS, DIAGNOSTICS, MEDICATION TREATMENT
Abstract. In the review devoted to problems of diagnostics and medication treatment of sinusitis, modern view on pathogenesis of sinusitis is presented. Principles of diagnostics and approaches to treatment of sinusitis are discussed.
Key words: sinusitis, diagnostic, clinical picture, medication treatment.
Воспалительные заболевания параназаль-ных синусов являются одной из самых актуальных проблем оториноларингологии. В среднем около 5-15 % взрослого населения и 5 % детей страдают той или иной формой синусита. Хроническим синуситом болеет 5-10 % населения.
За последние 10 лет заболеваемость рино-синуситом увеличилась в 2 раза. Среди больных, находящихся на лечении в ЛОР-стационарах, 15-36 % составляют пациенты с синуситами. Число госпитализированных по этому поводу ежегодно растет на 1,5-2 % .
Острые синуситы - это не только локальное поражение воспалительным процессом околоносовых пазух, а заболевание всего организма с реакцией многих систем и органов. Проблема синуситов далеко выходит за рамки оториноларингологии и тесно связана с бронхолегочной патологией, аллергизацией организма и изменениями в местном и гуморальном иммунитете .
На первом месте по частоте поражения находится верхнечелюстная пазуха (среди всех синуситов - 56-73 % гайморит), затем решетчатая (этмоидит), лобная (фронтит), клиновидная (сфеноидит). Такое распределение характерно для взрослых и детей старше 7 лет. У детей в воз-
расте до трех лет преобладает острое воспаление решетчатых пазух (до 80-90 %), от трех до семи лет - сочетанное поражение решетчатых и верхнечелюстных пазух .
Классификация. Синуситы классифицируются по локализации, по характеру воспаления и длительности заболевания.
Классификация по локализации воспалительного процесса:
1. Гайморит (верхнечелюстной синусит).
Острый синусит обычно развивается как осложнение вирусных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП), при этом воспаление слизистой оболочки пазух сохраняется менее 3 месяцев и завершается спонтанно или в результате лечения.
Рецидивирующий острый синусит: возникновение 2-4 эпизодов острого синусита в течение одного года, при этом интервалы между эпизодами - 8 недель и более, в течение кото-
рых полностью отсутствуют симптомы поражения придаточных пазух носа.
Хронический синусит: сохранение симптомов более 3 месяцев и наличие признаков воспаления на рентгенограмме в течение 4 недель и более после назначения адекватной антибактериальной терапии (АБТ) и при отсутствии признаков острого процесса.
Обострение хронического синусита: усиление существующих и/или появление новых симптомов синусита, тогда как между периодами обострений острые (но не хронические) симптомы полностью отсутствуют.
Острые синуситы (вирусные и микробные) могут быть катаральными (серозными, слизистыми), гнойными, некротическими.
Хронические синуситы: катаральные, гнойные, гиперпластические, полипозные, цистозные, смешанные (полипозно- и цистозногнойные, по-липозно-казеозные), холестеатомные.
Клинические формы синусита по тяжести клинического течения:
1. Легкое - заложенность и обструкция носа, слизистые и слизисто-гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела до 37,5 °С, головная боль, слабость, гипос-мия, на рентгенограмме околоносовых пазух -толщина слизистой оболочки менее 6 мм.
2. Среднетяжелое - заложенность и обструкция носа, гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 37,5 °С, боль и болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, слабость, недомогание, гипосмия, на рентгенограмме околоносовых пазух - утолщение слизистой оболочки более 6 мм, полное затемнение или уровень жидкости в одном или 2 синусах.
3. Тяжелое - заложенность и обструкция носа, обильные гнойные выделения из носа и/или в ротоглотку, повышение температуры тела свыше 38,0 °С, боль и выраженная болезненность при пальпации в проекции синуса, головная боль, выраженная слабость, аносмия, на рентгенограмме околоносовых пазух - полное затемнение или уровень жидкости более чем в 2 синусах, изменения воспалительного характера в гемограмме, орбитальные, внутричерепные осложнения или подозрение на них.
Этиопатогенез. Микробиологическое исследование при острых синуситах чаще всего выявляет наличие S. pneumoniae (23-43 %), H. influenzae (22-35 %), M. catarrhalis (2-10 %). У детей с синуситами S. pneumoniae выявляют в 35-42 %, в то время как H. influenzae и M. catarrhalis обнаруживают в 21-28 % случаев. S. pyogenes и анаэробы составляют 3-7 %. К другим бактериям, обнаруживаемым у больных с синуситами, относится S. aureus.
Резистентность бактериальной флоры при патологии верхних дыхательных путей повсеместно повышается. Преобладание стойких к пени-
циллину штаммов S. pneumoniae стало проблемой в США. В 1998 г. у 16,1 и 26,6 % амбулаторных больных респираторный пневмококк был пенициллин-зависимым и пенициллин-резистентным соответственно. Известное преобладание ß-лактамазопродуцирующих штаммов H. influenzae возросло за последние 15 лет и теперь находится на уровне около 40 % . Почти все штаммы M. catarrhalis продуцируют ß-лактамазу.
Синуситам чаще всего предшествует вирусная респираторная инфекция дыхательных путей. Приблизительно у 0,5-2 % взрослых больных с вирусной природой заболевания развивается вторичная бактериальная инфекция околоносовых пазух.
Чаще всего при хронических синуситах высевается бактериальная флора: H. influenzae, S. pneumoniae, S. aureus, M. catarrhalis,анаэробы: Veillonella sp., Peptococcus sp, Corynebacterium acnes, грибковая флора: аспергиллы - A. fumigatus, A. niger, A. oryzae, A. nidulans, кандидоз - Candida albicans, гистоплазмоз, кокцидиоидомикоз .
Иммунологические синуситы представлены аллергическими, аутоиммунными и неопластическими формами, а также Midline granuloma (центральная фетальная гранулема лица), идиопати-ческой гранулемой, полиморфной ретикулемой носа (non Hodgkin) и гранулемой Вегенера .
Пути инфицирования околоносовых пазух хорошо известны: риногенный, одонтогенный, гематогенный, лимфогенный, травматический, Sinusitis ex sinuitide.
К предрасполагающим факторам развития синуситов относятся общие: состояние индивидуальной реактивности, конституциональные предпосылки, изменения иммунного статуса, нарушение экологии, неблагоприятные факторы внешней среды, рост количества ингалируемых аллергенов, увеличение числа ОРВИ и антибио-тикорезистентных штаммов бактерий, и местные: анатомические (форма, размеры, диаметр и ход соустий), искривление, шипы и гребни перегородки носа, гиперплазия слизистой оболочки носа (СОН), опухоли, полипы, патофизиологические: нарушение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, выделительной функции и концентрации водородных ионов СОН, направления потока воздуха в полости носа .
Основным в патогенезе синуситов является обструкция естественного отверстия пазухи, приводящая к резкому снижению количества кислорода и повышению уровня углекислого газа в синусе. На фоне гипоксии ухудшается функция мерцательного эпителия, одновременно усиливается выработка слизи, которая становится более густой. Снижение давления в пазухе усиливает транссудацию из сосудов слизистой оболочки, происходит метаплазия эпителия, снижается местный иммунитет и реактивность, активизируется сапрофитная и патогенная мик-
рофлора, поэтому абактериальный синусит ста-
Порочный круг процессов в пазухе с обтурированным отверстием (по Ньюману, 1978).
Местные субъективные симптомы.
Головная боль может быть разлитой и локальной. При фронтите боль локализуется над бровями, при этмоидите - в области переносицы и нижней части лба, при гайморите - в области лба и виска, при сфеноидите зона боли - темя, верхняя часть лба, затылок, глазные яблоки. По времени возникновения головная боль может быть вечерней (гайморит, передний этмоидит), утренней (фронтит, задний этмоидит, сфенои-дит), а также появляться в определенное время (невралгия). Интенсивность боли разнообразна: от слабо выраженной до острой интенсивной.
Нарушение дыхательной функции носа может быть постоянным и периодическим, одно-и двусторонним. Назальную обструкцию вызывают отек и гиперплазия слизистой оболочки носа, полипы и патологический секрет.
Нарушение обоняния проявляется респираторной гипосмией и аносмией. Причиной этих симптомов является назальная обструкция. Наличие полипов и гиперплазии слизистой оболочки носа вызывают более постоянную гипо- и анос-мию. Нарушение обоняния может быть связано с поражением обонятельного эпителия (anosmia essentialis), которое вызывается воспалением задних клеток решетчатой кости. Неприятный запах от гнойных выделений и корок ощущает сам пациент и окружающие.
Патологические выделения из носа могут быть постоянными и периодическими, с одной или с обеих сторон. По характеру выделения бывают водянистыми, серозными, слизистыми, гнойными, с запахом и без него. Цвет их во многом зависит от возбудителя. При гайморите, эт-
моидите и сфеноидите выделения стекают в носоглотку, что связано с анатомическим расположением естественных отверстий пазух. При фронтите секрет выделяется через ноздри. Затекание гноя в носоглотку раздражает слизистую оболочку глотки и гортани. Возникает боль, першение, царапание и другие ощущения у пациента. Скопление патологического секрета в глотке вызывает кашель с выделением мокроты, тошноту и рвоту, чаще у детей.
Слезотечение и фотофобия возникают вследствие обструкции сапаНв павоасптаНв.
Общие симптомы: повышение температуры тела, общее недомогание, быстрая утомляемость, слабость, снижение аппетита, плохой сон, нарушение памяти, типичные изменения гемограммы (лейкоцитоз, ускорение скорости оседания эритроцитов, палочкоядерный сдвиг, снижение гемоглобина - при остром и обострении хронического синусита).
Местные объективные симптомы.
При наружном осмотре определяется отек мягких тканей в проекции пораженной пазухи (при гайморите - в области щеки, при фронтите -в области лба, при этмоидите - в медиальном углу орбиты). Пальпация и перкуссия стенок околоносовых пазух болезненна.
Риноскопия (передняя, средняя и задняя) определяет патологические выделения: в среднем носовом ходе - при фронтите, гайморите, переднем и среднем этмоидите, в верхнем носовом ходе - при заднем этмоидите и сфеноидите.
Отсутствие патологического секрета в полости носа не исключает воспалительного процесса в синусах и может быть связано с обструкцией их естественных отверстий.
В полости носа при риноскопии можно обнаружить полипы, отек и гиперплазию слизистой оболочки и анатомических структур полости носа.
Стандарты диагностики синуситов:
1) сбор жалоб больного и анамнеза заболевания,
2) ринологическое исследование, эндоскопия полости носа и околоносовых пазух,
3) диагностическая пункция и ирригация, зондирование околоносовых пазух,
4) рентгенография околоносовых пазух, контрастная томография, по показаниям - компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, ультразвуковое исследование,
5) функциональная диагностика (исследование проходимости естественного отверстия синусов, мукоцилиарного клиренса, функции носового дыхания),
6) бактериологическое исследование,
7) цитологическое и гистологическое исследование (по показаниям),
8) клинические и биохимические анализы,
9) исследование иммунного статуса.
Принципы терапии острых синуситов.
1. Терапия должна быть направлена на:
восстановление проходимости естественных соустий и функций,
мукоцилиарного аппарата околоносовых пазух, эвакуацию патологического содержимого из ОНП,
уменьшение обсемененности слизистой оболочки патогенной флорой.
2. Фармакологические меры: антибактериальная терапия, интраназальные глюкокортикоиды, местные и пероральные деконгестанты, секретолитики, антигистаминные препараты, Антибактериальная терапия 1. Цели АБТ:
1) эрадикация возбудителя,
2) устранение симптомов инфекции,
3) улучшение и восстановление функций
4) предупреждение перехода в хроническую форму,
5) предупреждение возможных осложнений.
1) учет основных возбудителей
2) препараты должны быть стабильны к действию р-лактамаз:
при одонтогенных синуситах,
3) использование пероральных форм при легкой форме,
4) длительность терапии 10-14 дней.
На рис. 2 представлен алгоритм выбора антибиотика при лечении острого бактериального синусита.
В табл. 1, 2 приведены дозы и режимы введения антибиотиков при лечении синусита.
Рис. 2. Алгоритм выбора антибиотика для лечения острого бактериального синусита: * - у пациента с гиперчувствительностью к пенициллинам рекомендуется азитромицин, кларитромицин, ** - препаратами выбора являются р-лактамы. У пациентов с гиперчувствительностью к р-лактамам рекомендуются ле-
Дозы и режимы введения пероральных антибиотиков при лечении бактериального синусита
Препарат Режим дозирования (внутрь) Связь с приемом пищи
Амоксициллин 0,5 г 3 раза в день 40 мг/кг в день в 3 приема Независимо
Амоксициллин/ клавуланат 0,625 г 3 раза в день 50 мг/кг в день в 3 приема Во время еды
Цефуроким аксетил 0,25 г 2 раза в день 30 мг/кг в день в 2 приема Во время еды
Левофлоксацин 0,5 г 1 раз в день - Независимо
Моксифлоксацин 0,4 г 1 раз в день - Независимо
При аллергии к в-лактамам
Азитромицин 0,5 г 1 раз в день, 3 дня 10 мг/кг в день в 1 прием, 3 дня За 1 час до еды
Кларитромицин 0,5 г 2 раза в день 15 мг/кг в день в 2 приема Независимо
Клиндамицин 0,15 г 4 раза в день 20 мг/кг в день в 3 приема За 1-2 ч до еды,
4201 | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ВЕСТНИК ВолГМУ 2006
запивать большим количеством воды
Дозы и режим введения парентеральных антибиотиков при лечении синусита
Препарат У взрослых У детей
Цефуроксим 0,75-1,5 г 3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в
Цефаперазон 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 3 введения в/м, в/в
Цефатриаксон 2 г 1 раз в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 1 введения в/м, в/в
Цефтазидим 2 г 2-3 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2-3 введения в/м,в/в
Цефепим 2 г 2 раза в день в/м, в/в 50-100 мг/кг в день в 2 введения в/м, в/в
Ингибиторзащищенные антисинегнойные пенициллины
Тикарциллин/клавунат 3,1 г 6 раз в день в/в 75 мг/кг в день в 4 введения в/в
Ципрофлоксацин 0,5 г 2 раза в день в/в -
Офлоксацин 0,4 г 2 раза в день в/в -
Пефлоксацин 1 -я доза 0,8 г, затем по 0,4 г 2 раза в день в/в -
Имипенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в
Меропенем 0,5 г 4 раза в день в/в 60 мг/кг в день в 4 введения в/в
Антибиотики разных групп
Хлорамфеникол 0,5-1 г 4 раза в день в/м, в/в 50 мг/кг в день в 4 ведения в/м, в/в
Разгрузочная терапия предполагает назначение местных (в виде носовых капель, аэрозоля, геля или мази) и пероральных деконгестантов для восстановления проходимости соустий околоносовых пазух, которое обеспечивает нормальную их аэрацию и дренажную функцию.
К местным деконгестантам относятся эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, инданазолин и др. Все сосудосуживающие средства имеют недостатки и побочные эффекты. Длительное использование эфедрина гидрохлорид, нафазолин, оксиметазолин, ксилометазолин, тетразолин, ин-даназолин и др. вызывает медикаментозный ринит за счет синдрома "рикошета", поэтому использование этих препаратов должно быть ограничено 5-7 днями. Фенилэфедрин, входящий в состав "Виброцила", не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке носа и околоносовых пазух, обладая мягким вазоконстриктор-ным действием, вследствие чего реже вызывает медикаментозный ринит.
Для перорального приема предназначены псевдоэфедрин, фенилпропаноламин и фенилэ-федрин. Они не вызывают медикаментозного ринита, но при их применении могут появиться на-
рушения сна (бессонница), тахикардия, повышение артериального давления. Кроме того, эти препараты являются психостимуляторами, считаются допингом у спортсменов, они с большой осторожностью должны использоваться у детей и подростков.
Местная антибактериальная терапия.
Антимикробные препараты для местного воздействия на слизистые оболочки назначаются в комплексном лечении с системным применением антибиотиков и как альтернативный метод лечения острых синуситов (в основном при легкой катаральной форме).
Существуют специальные формы антибиотиков для эндоназального введения в виде спрея. При катаральном синусите они могут проникать через соустья околоносовых пазух и действовать в очаге воспаления.
"Изофра". В его состав входит антибиотик аминогликозидного ряда фрамицетин, предназначенный для местного применения в оториноларингологии.
В состав носового спрея "Полидекс" входят антибиотики неомицин и полимиксин, кортико-стероидный препарат дексаметазон и сосудосуживающий препарат фениэфедрин.
Ингаляционный антибиотик "Биопарокс" в свой состав включает фюзафунжин - антибиотик грибкового происхождения, который имеет хороший антибактериальный спектр от грамположи-тельных кокков к более специфическим микроорганизмам - грамотрицательным коккам, грампо-ложительным и грамотрицательным палочкам, анаэробным возбудителям, микоплазмам и даже плесневым грибам.
Его стойкий антибактериальный эффект обеспечивается также активацией интерлейкина-2, что повышает активность натуральных киллеров.
Фюзафунжин обладает и местным противовоспалительным действием, которое связано с ограничением продукции свободных радикалов и снижением высвобождения провоспалитель-ных цитокинов.
Системная противовоспалительная терапия имеет два основных направления:
нестероидные противовоспалительные средства (НПВС).
В качестве местной противовоспалительной терапии синуситов используют топические глюкокортикоиды . Они подавляют развитие отека, оказывая влияние на воспаление собственной пластинки слизистой оболочки. Тем самым восстанавливается проходимость соустий. Кортикостероиды активно подавляют выход жидкости из сосудистого русла и выработку слизи. Кортикостероиды положительно влияют на дефекты иммунной защиты, уменьшение анаэробного гликолиза при клеточном метаболизме, предупреждение эозинофильного воспаления и деградации иммуноглобулинов, подавление лейкоцитов, уменьшение нейрогенных факторов воспаления. Они уменьшают бактериальную колонизацию и, возможно, предотвращают размножение некоторых микроорганизмов.
В России зарегистрированы 4 группы корти-костероидных препаратов для местного применения: беклометазона дипропионат, будезонид, флутиказона пропионат и мометазона фуорат. Только мометазон ("Назонекс") проходил испытания, адекватные с позиций доказательной медицины (уровень доказательности А), как препарат для лечения острых синуситов. Он зарегистрирован в РФ в качестве терапевтического средства для комбинированной терапии острых синуситов. Назонекс рекомендован в количестве 2 доз (100 кг) в каждую половину носа 2 раза в сутки (общая суточная доза 400 мкг) в течение 7-10 дней.
Высокая эффективность и быстрое начало действия Назонекса позволило считать его альтернативой ранее использовавшимся препаратам для разгрузочной и противовоспалительной терапии острых синуситов.
средства по механизму своего действия делятся на две группы.
1. Активные ингибиторы синтеза простаглан-динов (ибупрофен, флурбипрофен, диклофенак). Они наиболее активны при остром воспалении.
2. Сравнительно слабые ингибиторы синтеза простагландинов (индометацин, пироксикам, фенилбутазан). Эти препараты малодейственны при остром воспалении, но эффективны при хроническом.
В качестве системной противовоспалительной терапии рекомендован Эреспал (фенспирин), который эффективно уменьшает симптомы синусита и улучшает рентгенологическую картину.
Применение антигистаминных препаратов в лечении острых синуситов не всегда бывает обосновано. Они необходимы, если острый синусит развился на фоне аллергического ринита. При инфекционных синуситах назначение этих препаратов имеет определенный смысл только в ранней "вирусной" стадии, когда блокада Н1-рецепторов предупреждает действие гистамина, выделяемого базофилами под воздействием различных вирусов (респираторно-синтициальный, парамиксовирус).
В большинстве случаев при острых синуситах нет показаний для применения Н1-блока-торов. Антигистаминные препараты II поколения нельзя сочетать с назначением макролидов и противогрибковых антибиотиков из-за возможности развития кардиотоксического эффекта.
Применение антигистаминных препаратов последнего поколения Эриус и Ксизал оказывает хороший эффект.
Секретомоторная и секретолитическая терапия.
Важное значение в лечении синуситов имеют размягчение и разжижение вязкого и густого секрета.
Муколитические препараты изменяют физико-химические свойства секрета путем уменьшения его вязкости. С этой целью применяют ацетилци-стеин, карбоцистеин или протеолитические ферменты (трипсин, химотрипсин, химопсин, террили-тин), вызывающие разрыв дисульфидных связей.
К секретомоторным препаратам относят лекарственные средства, которые через различные механизмы, в основном путем усиления моторной активности мерцательного эпителия, повышают эффективность мукоцилиарного очищения (бронхорасширяющие средства стимуляторы р2-адренорецепторов, а также теофиллин, бензи-ламиды, эфирные масла).
Секретолитические препараты улучшают эвакуацию слизи путем изменения характера секреции. Эфирные масла растительного происхождения, экстракты различных растений, производные креозота (гваякол) и синтетические бен-зиламины, бромгексин и амброксол оказывают секретолитический эффект через механизм уси-
ления секреции бронхиальных желез. К сожалению, из-за сложности фармакологической оценки муколитических, секретолитических и секретомо-торных препаратов нет надежного метода экспериментального подтверждения их эффективности.
В лечении острых синуситов в РФ широко применяют муколитические препараты: геломир-тол форте, синупрет, флуимуцин.
"Гзломиртол форте"- лекарственный препарат на основе эфирных масел, которые оказывают секретолитический и секретомоторный эффекты, а также противовоспалительное, антибактериальное и фунгицидное действие.
"Синупрет" - комбинированный препарат растительного происхождения, оказывает рефлекторное секретолитическое действие, регулируя секрецию и, нормализуя вязкость слизи, устраняет мукостаз. Он нормализует защитные свойства эпителия дыхательных путей за счет улучшения реологических свойств экссудата, а также обладает иммуностимулирующей активностью. Синупрет оказывает вирусостатический эффект на вирус гриппа, парагриппа и риносин-тициальной инфекции. Препарат достоверно потенцирует эффект лечения антибиотиками.
"Ринофлуимуцил" - оригинальный комбинированный спрей, состоящий из ацетилцистеина -муколитика, симпатомиметика - тиаминогептана. Он оказывает противовоспалительное действие через механизм торможения хемотаксиса лейкоцитов. Ринофлуимуцил работает на поверхности слизистой оболочки, разжижая и уменьшая вязкость слизи, способствует продуктивному физиологическому акту очищения околоносовых пазух.
Флуимуцил-антибиотик содержит Ы-ацетицис-тиин и тиамфеникол глицинат (полусинтетический левомицетин), обладающим бактерицидным действием за счет подавления синтеза пептогли-конов клеточной стенки. Препарат оказывает антибактериальное, муколитическое и мощное ан-тиоксидантное действие, обеспечивает защиту органов дыхания от цитотоксического воздействия метаболитов воспаления.
"Синуфорте" - новый лекарственный препарат на основе лиофилизированного экстракта и сока клубней Цикламена европейского, предназначен для лечения больных острыми, хроническими, катаральными и гнойными синуситами. Синуфорте является мощным назопараназаль-ным секретостимулятором и секретолитиком с выраженным противоотечным и противовоспалительным действием за счет иммунокорригирую-щих свойств.
"Синуфорте" применяется в качестве монотерапии, кроме случаев осложненных острых и хронических синуситов, протекающих с явлениями генерализации инфекции или орбитальных и внутричерепных осложнений, когда он используется в комплексной терапии с антибиотиками.
Курс лечения составляет 6-8 дней при ежедневном применении (впрыскивание в оба носо-
вых хода по 1 дозе препарата равно 1,3 мг действующего вещества) или 12-16 дней при использовании через день.
В течение долгого времени в России "золотым стандартом" в лечении острых гнойных синуситов считалась пункция околоносовых пазух. Преимуществом пункции является возможность быстрой и целенаправленной эвакуации патологического содержимого пазух, а также возможность местного воздействия антибактериальных, антисептических и ферментативных средств непосредственно на слизистую оболочку синуса.
Пункция является травматичным, болезненным инвазивным методом, при котором нарушается целостность латеральной стенки носа. Немаловажным является тот факт, что отсутствие одноразовых пункционных игл вызывает фобию заражения инфекциями, передающимися гематогенным путем (ВИЧ-инфекция, гепатиты В и С
Применение синус-катетера "ЯМИК" стало альтернативой пункционного лечения . В основу этого метода положен метод перемещения по Проетцу. При создании отрицательного давления в полости носа происходит эвакуация патологического отделяемого из околоносовых пазух, а также введение в них лекарственных средств, благодаря возникшему вследствие процедуры отрицательному давлению.
Преимуществом этого метода является его неинвазивность, возможность лечебного воздействия на все околоносовые пазухи одновременно.
Оперативное лечение преследует цели расширить естественное отверстие пазухи или создать новое, удалить патологическое содержимое.
Эндоназальные операции показаны при неэффективности консервативной терапии, кистоз-ном характере процесса с целью биопсии.
Экстраназальные операции показаны при орбитальных и внутричерепных осложнениях и гнойно-полипозном синусите.
Прогноз для выздоровления при острых синуситах благоприятный.
1. Антибактериальная терапия: практическое руководство / Под ред. Л. С. Страчунского, Ю. Б. Бело-усова, С. Н. Козлова - М., 2000. - 190 с.
2. Антибактериальная терапия синусита // Рекомендации комиссии по антибиотикополитике МЗ РФ и РАМН, МАКМАХ. - М., 1999.
3. Козлов В. С., Шиленкова В. В., Шиленков А. А. Синуситы: современный взгляд на проблему // СопэП-¡ит МесПсит. - 2003. - Т. 5, № 4.
4. Пискунов Г. З., Пискунов С. З. Клиническая ринология. - М.: Миклош, 2002. - 390 с.
5. Пискунов С. З., Пискунов Г. З. // Российская ринология. - 1997. - № 1. - С. 16-17.
6. Рязанцев С. В., Науменко Н. Н., Захарова Г. П. Принципы этиопатогенетической терапии острых сину-
7. Шеврыгин Б. В. Синусит у детей и взрослых. -М.: Медицина, 1998. - 256 с.
8. Brook I. // J Otolaringol. - 1996. - Vol. 25, № 4. -P. 249-256.
9. Buehring I., Friedrich E., Foote P. // J. Med. Microbiol. - 1996. - Vol. 45, № 5. - P. 137-139.
10. Mambry R. L. // Otolaryng. Head Neck Surg. -1989. - Vol. 100, № 66. - P. 636-637.
Хронические воспалительные поражения околоносовых пазух занимают одно из первых мест среди заболеваний детского возраста и составляют до 20% в структуре ЛОР-патологии. Изолированный хронический синусит наблюдается редко (до 3-5%), преобладает полисинусит. Наиболее частую комбинацию составляют гаймороэтмоидит (до 70%), реже - фронтоэтмоидит (14%). Крайне редко в детском возрасте развивается хронический сфеноидит.
Что провоцирует Синусит хронический:
Среди причин хронических заболеваний околоносовых пазух имеют значение незакончившиеся, недолеченные или нелеченые острые воспалительные процессы, особенно при нарушении дренажной функции пазух и при неблагоприятных условиях для их аэрации и оттока патологического секрета.
Микрофлора, вызывающая хроническое воспаление околоносовых пазух, может быть различной: от высокопатогенной до условно-патогенной и сапрофитной.
В отличие от острых синуситов с преобладанием монофлоры, при хронических заболеваниях околоносовых пазух наблюдается ассоциация микрофлоры (стафилококки, разные виды стрептококков, пневмококки, диплококки, энтерококки, протей, синегнойная и кишечная палочки).
В последнее время околоносовые пазухи часто поражаются грибами (до 13%) и анаэробами, при этом развиваются формы, резистентные к консервативному лечению, с длительным рецидивирующим течением.
Могут играть роль нарушение развития пазухи, патологические процессы в носовых ходах с несостоятельностью выводных каналов: увеличение крючковидного отростка и решетчатого пузырька (bulla ethmoidalis), гиперплазия слизистой оболочки носовых раковин при хроническом гипертрофическом рините, искривление перегородки носа, длительно находящиеся в полости носа инородные тела, новообразования.
Развитию хронической формы синусита способствуют аденоидные разрастания, очаги инфекции (хронический тонзиллит, кариозные зубы) с остеитом альвеолярного отростка верхней челюсти.
При блокировании выводных отверстий в пазухах на фоне снижения давления и резорбции воздуха усиливаются транссудация и экссудация.
В этих условиях происходят трансформация однослойного цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный с резким утолщением слизистой о б о -лочки на большом расстоянии, разрушение и угнетение движения ресничек.
Снижению функции мерцательного эпителия в значительной степени способствует изменение рН носового секрета в кислую или щелочную сторону, значительно превышающее норму, при частых инфекционных и воспалительных заболеваниях у детей, сопровождающихся ринитами. Все это создает благоприятные условия для развития анаэробной и условно-патогенной микрофлоры и возникновения синуситов.
Придают значение нарушению барьерной функции слизистой оболочки носовой полости в условиях длительного расстройства иннервации и кровоснабжения с изменением свойств отдельных классов фосфолипидов и структурной перестройкой параметров метаболических процессов внутриклеточных! мембранных образований.
Следует иметь в виду возможность затекания гноя из одной пазухи в другую (пиосинус).
Хроническое воспаление околоносовых пазух, как правило, сопутствует хроническому остеомиелиту их костных стенок травматического, гематогенного генеза или на фоне инфекционных гранулем.
В настоящее время большое значение в патогенезе хронических синуситов придается изменениям местной и общей реактивности организма, врожденной иммунной недостаточности: гипо- или дисгаммаглобулинемии, иммунодефицитному состоянию, обусловленному общими тяжелыми заболеваниями или перенесенными инфекциями, особенно при высокой вирулентности микрофлоры. Снижение уровня секреторных и IgА в носовом секрете способствует развитию затяжного синусита с переходом в хроническую форму.
Немаловажное значение в развитии заболевания имеет аллергический фон, особенно при полипозной, пристеночно-гиперпластической и катаральной формах, а также бытовые и метеорологические условия.
При массивной антибактериальной терапии возможно формирование стертого, латентно протекающего хронического синусита, когда значительно затруднены своевременная диагностика и лечение.
Патогистологически выделяют 3 формы хронического воспаления слизистой оболочки околоносовых пазух: отечную, гранулезную и фибринозную. Преобладают смешанные формы воспаления.
Патологические изменения при катаральном воспалении схожи с изменениями при остром процессе, но с распространением на подслизистый слой.
При хроническом гнойном синусите определяются утолщенная слизистая оболочка в результате отека, выраженные явления застоя, десквамация покровного эпителия, полнокровные кровеносные сосуды, диффузная воспалительная инфильтрация нейтрофилами, эозинофилами и лимфоцитами, гнойный экссудат иногда имеет примесь казеозных масс.
Патогенез (что происходит?) во время Синусита хронического:
Классификация хронических синуситов основана на гистоморфологических признаках в сочетании с клиническими проявлениями.
Экссудативная форма: катаральная, серозная, гнойная. Продуктивная форма: пристеночно-гиперпластическая, полипозная. Альтеративная форма: атрофическая, холестеатомная. Смешанная (полипозно-гнойная) форма.
Симптомы Синусита хронического:
Диагностировать хронический синусит у ребенка можно начиная с 2 лет, его течение у детей имеет возрастные особенности.
У детей раннего и дошкольного возраста общие симптомы заболевания достаточно четко выражены и превалируют над местными. Отмечаются длительная субфебрильная температура, бледность кожных покровов, похудание, вялость, повышенная утомляемость, плохие аппетит и сон, кашель, шейный лимфаденит, синева под глазами. Дети становятся раздражительными, капризными. Нередко развиваются рецидивирующий трахеобронхит, упорно рецидивирующий конъюнктивит и кератит. Совокупность этих симптомов определяют как хроническую синусогенную интоксикацию.
При риноскопии определяются умеренно выраженная отечность слизистой оболочки носовых раковин, непостоянные выделения в среднем носовом ходе, чаще они обнаруживаются в носоглотке и на задней стенке глотки.
У детей старшего возраста клиническое течение хронического синусита мало отличается от такового у взрослых. Субъективные проявления выражены меньше, чем при остром синусите. Заболевание протекает длительно, с частыми обострениями, без выраженных общих явлений и субъективных ощущений. Дети жалуются на затруднение носового дыхания, усиленную носовую секрецию, головную боль разного характера преимущественно во второй половине дня, утомляемость, снижение обоняния, плохую сообразительность, отставание в учебе в школе. Субфебрильная температура бывает редко.
Риноскопическая картин а более информативна и зависит от формы синусита.
При катаральной форме отмечаются набухание и гиперемия слизистой оболочки средних и нижних носовых раковин, рентгенологически определяются понижение прозрачности, завуалированность или пристеночное утолщение слизистой оболочки пораженных пазух.
При гнойной форме жалобы более выражены, дети жалуются на дурной запах в носу (какосмия), который усиливается при движениях головы в стороны и вниз по мере выделения в полость носа содержимого пазух, возможно развитие флебита вен лица. При риноскопии выявляют отек, цианотический оттенок слизистой оболочки носовых раковин, обильное слизисто-гнойное или гнойное отделяемое,
Рентгенологически определяется выраженное, иногда тотальное затемнение пазух.
Полипозные и полипозно-гнойные синуситы имеют более упорное и тяжелое течение, обычно наблюдаются у лиц, страдающих различными аллергическими заболеваниями (бронхиальная астма, аллергический ринит).
Полипы формируются в результате выпадения отечной слизистой оболочки через естественное отверстие в полость носа, но могут образовываться и в носовой полости, в среднем и верхнем носовых ходах.
Макроскопически полипы носа имеют сероватый, иногда желтовато-красный цвет, студенистую консистенцию, гладкую поверхность, не спаяны с окружающими тканями, не кровоточат. Величина, направление роста и количество полипов нередко указывают на локализацию процесса.
Различают два вида полипов: полипы с преобладанием альт еративно-экссудативной реакции, так называемые отечные миксомы, и фиброзные полипы, которые встречаются наиболее часто при длительном течении заболевания.
При поражении клеток решетчатого лабиринта наблюдаются мелкие множественные полипы с направлением роста кпереди. При вовлечении в процесс верхнечелюстной пазухи чаще отмечаются единичные крупные полипы с тенденцией роста по направлению к хоанам.
Иногда образуются большие хоанальные полипы, в ряде случаев полностью обтурирующие просвет носоглотки.
Длительно находящиеся в полости носа растущие крупные полипы оказывают значительное давление на стенки носа, вызывают его деформацию с расширением спинки носа и увеличением расстояния между глазными яблоками, при этом атрофируются носовые раковины, искривляется и даже разрушается перегородка носа.
Наряду с хирургическим лечением у больных с полипозной формой синусита проводится специфическая и неспецифическая гипосенсибилизация, а в ряде случаев - гормональная терапия.
Генетически обусловленное полипозное поражение околоносовых пазух имеется при муковисцидозе, синдроме Картагенера наряду с другими признаками заболевания (situs viscerum inversus, бронхоэктазии, фиброз поджелудочной железы).
Необходимо иметь в виду, что у новорожденных, грудных и детей раннего возраста не бывает полипозной формы синусита. При выявлении у них в полости носа образований, имеющих вид полипа, необходимо исключить внутриносовую мозговую грыжу (отшнуровавшуюся или сообщающуюся с передней черепной ямкой). При ошибочной диагностике и удалении их полипной петлей у детей возникает ликворея из носа и развивается рецидивирующий менингоэнцефалит с соответствующими последствиями.
Наряду с общими клиническими проявлениями хронического синусита воспалительные процессы в отдельных околоносовых пазухах имеют свойственные только им особенности.
При хроническом гайморите одонтогенного происхождения после сравнительно продолжительного латентного течения появляются ощущение тяжести в голове, боли в области лба и виска, закладывание одной половины носа, гнойные выделения, боль в области альвеолярного отростка и передней стенки верхнечелюстной пазухи.
Одонтогенный гайморит, как правило, бывает односторонним и изолированным. После удаления зуба нередко возникает перфорация дна верхнечелюстной пазухи, через нее жидкость проникает в полость носа.
Изолированное поражение верхнечелюстной пазухи у детей встречается реже, чем сочетание такого поражения с патологией решетчатого лабиринта.
В отличие от взрослых у детей чаще встречаются катаральные или полипозно-гнойные формы, чем чистые гнойные.
Хронический фронтит у детей составляет от 14 до 40% всех хронических синуитов. Боли в надбровной области менее выражены или отсутствуют. На первый план выступают симптомы интоксикации: усталость, субфебрилитет. Головная боль менее интенсивная, но чаще постоянная и более выражена по утрам. Боль обусловлена нарушением проходимости лобно-носового канала, вызывающим раздражение тройничного нерва, усиливается при движении глаз, сопровождается слезотечением. При осмотре отмечаются гнойное отделяемое в пораженной половине носа, иногда полипоз.
У больных хроническим сфеноидитом наблюдают следующую клиническую картину. Преобладают жалобы на длительную распирающую боль в затылке, в височной области и глазницах, усиливающуюся при встряхивании и поворотах головы, при простудных заболеваниях. Наблюдаются снижение остроты зрения, диэнцефальные нарушения, а также симптомы раздражения крылонебного узла. Больные предъявляют жалобы на затрудненное носовое дыхание, стекание гнойного отделяемого по задней стенке глотки, какосмию, снижение обоняния. Больше, чем при других формах синусита, выражены симптомы общей интоксикации - повышенная утомляемость, лихорадка. Большинство больных длительно наблюдаются у врачей смежных специальностей с диагнозами «мигрень», «вегетоневроз», «нейроциркуляторная дистония», а также у оториноларинголога с диагнозами «гайморит», «фронтит», «этмоидит». Объективные симптомы хронического сфеноидита весьма скудные и выражены главным образом при экссудативной форме. К ним относятся покраснение и гипертрофия задних концов верхних носовых раковин, сужение обонятельной щели, иногда полоска гноя в ней, утолщение заднего края сошника (вомерит), скопление гноя в носовой части глотки.
При обострении хронического синусита развивается клиническая картина, свойственная острому синуситу.
Диагностика Синусита хронического:
Диагностика проводится по совокупности анамнестических, клинико-эндоскопических, рентгенологических данных, результатов дополнительных методов исследования и направлена на выявление формы и распространенности заболевания.
Ориентировочное предварительное заключение о состоянии околоносовых пазух позволяют дать диафаноскопия (просвечивание пазух в затемненной комнате с помощью введенной в полость рта лампочки) и синусоскопия. Одним из наиболее достоверных и распространенных методов диагностики является рентгенография околоносовых пазух в носоподбородочной, лобно-носовой и боковой проекциях. Выявляется снижение пневматизации различной степени, от интенсивного при гнойной форме до краевого, пристеночного при катаральной форме. Обязательная пункция пазух уточняет не только форму воспаления, но и топографию пазухи.
Контрастная рентгенография производится при полипозном гайморите, который не сопровождается полипозом носа. Исследование! проводится после введения в пазуху при пункции йодолипола или водо-растворимого контраста.Одонтогенный гайморит выявляется! одновременно с внутриротовым снимком альвеолярного отростка верхней челюсти.
Пункция позволяет окончательно установить характер патологического процесса. При этом уточняются объем пазухи и свойства пунктата.
Значительно большими разрешающими возможностями при исследовании патологии околоносовых пазух обладают компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография во фронтальной и аксиальной проекциях. КТ-сканограммы позволяют выявлять детали рельефа слизистой оболочки, недоступные обзору при обычной рентгенографии, особенно в области клиновидной пазухи и задних клеток решетчатого лабиринта, что является основой дифференциальной диагностики с различными новообразованиями.
Новые методы диагностики позволяют в более ранние сроки устанавливать диагноз и проводить щадящее хирургическое лечение. Использование микроскопа и волоконной оптики значительно увеличило возможности диагностики синусита. Достаточно широко у детей проводится передняя, средняя и задняя эндоскопия полости носа ригидными эндоскопами и фиброэндоскопами. При зондировании пазух через естественное соустье или методом трепанации передней стенки в пазуху вводят фиброскоп и осуществляют микрориносинусоскопию.
Эндоскопическое исследование позволяет выявить изменения в задних отделах полости носа, труднодоступных для осмотра с помощью традиционных методов, непосредственно осмотреть пазуху и при необходимости с использованием специальных аспираторов и щипцов произвести прицельную биопсию, что значительно расширяет диагностические и лечебные возможности.
Наряду с традиционными методами исследования в клинической практике все большее применение находит синусоскопия, основанная наультразвуковой биолокации. Наиболее часто используется одномерная эхография - ультразвуковое зондирование передней группы околоносовых пазух с поверхности лицевых костей или клиновидной пазухи эндоназально, что позволяет локализовать воспаленный участок и определить его линейный размер.
Из других современных методов применяется тепловизионная диагностика (контроль за вегетативным гомеостазом по изменению температуры поверхности кожи лица в зонах исследуемых пазух с помощью тепловизора), оценка функционального состояния носа - ринопневмометрия (передняя, средняя и постназальная), качественная ольфактометрия, определение двигательной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки, определение рН отделяемого в полости носа (снижение рН с 7,8 до 6,6 свойственно гнойной форме поражения, повышение до 8-8,4 - серозной).
Объективные и достоверные результаты дают бактериологическ ое исследование отделяемого полости носа и околоносовых пазух и патогистологическое изучение операционного материала.
Лечение Синусита хронического:
Лечение хронических синуситов может быть консервативным и хирургическим. Катаральные и гнойные формы синусита успешно лечатся консервативно. Лечение направлено на обеспечение оттока отделяемого из пораженных пазух, ликвидацию воспалительных явлений и повышение сопротивляемости организма.
В комплекс консервативной терапии входят местное лечение, средства, повышающие общий и местный иммунитет, санация очагов инфекции и мероприятия, направленные на ликвидацию патологических процессов, нарушающих проходимость носовых ходов и носоглотки, способствующих развитию воспаления в пазухах и поддерживающих его (аденоидит, искривление перегородки носа, гипертрофический ринит, кариозные зубы). С этой целью производят полипотомию, конхотомию, проводят гипосенсибилизирующую терапию, общеукрепляющее, стимулирующее лечение, витаминотерапию, физиотерапию (при катаральной и гнойной формах).
При экссудативных формах хронического синусита проводят пункции или зондирование соответствующих пазух.
Пункцию верхнечелюстной пазухи делают через нижний носовой ход под местной анестезией. Пункционную иглу Куликовского вводят в самой высшей точке латеральной стенки нижнего носового хода на расстоянии 1,5 см вглубь от переднего края нижней носовой раковины по направлению к наружному углу глаза на той же стороне. Пункция является одновременно и диагностическим методом, позволяющим уточнить характер экссудата и объем пазухи.
Для определения экссудат производят легкую аспирацию, а затем промывают пазуху дезинфицирующим раствором (фурацилин 1:5000, риванол 1:1000, эктерицид, 0,8% раствор йодинола, стрептоцид, 0,1% раствор перманганата калия, 0,02% водный раствор хлоргексидина). При введении дезинфицирующего раствора больной сидит с наклоненной вперед головой во избежание попадания жидкости в дыхательные пути.
После промывания в пазуху вводят антибиотик в соответствии с антибиотикограммой, а также (по показаниям) диоксидин, гидрокортизон, димедрол, супрастин, протеолитические ферменты для разжижения содержимого (химотрипсин, трипсин), иммунопрепараты, при микозах - антифунгальные препараты (натриевая соль леворина или нистатина, раствор хинозола 1:1000 или 1:2000, 1% раствор клотримазола, амфотерицин В).
В связи с особенностями строения верхнечелюстной пазухи у детей раннего возраста для пункции используют специальные атравматические пункционные иглы Е.Д. Лисицына или иглы для спинномозговой пункции, которые вводят горизонтально нижней стенке глазницы.
У детей первого полугодия жизни во избежание глазных осложнений по соответствующим показаниям пункцию верхнечелюстной пазухи производят через нижнюю стенку глазницы.
В некоторых случаях пункция верхнечелюстной пазухи сопровождается различными осложнениями, нередко с летальным исходом. В связи с этим показания к пункции должны быть строго определены и требуется строгое соблюдение правил проведения пункции.
Наиболее частыми осложнениями являются инфильтрат, гематома и эмфизема мягких тканей щеки или клетчатки нижнего века и глазницы вследствие проникновения конца пункционной иглы через переднюю или глазничную стенку и попадания жидкости или воздуха в момент промывания. Если при этом возникает припухание щеки или века с ощущением боли, необходимо немедленно прекратить манипуляции и провести противовоспалительную терапию. Обычно эмфизема и инфильтрат щеки проходят в течение нескольких дней без осложнений.
Если в пазухе есть гной, прокол лицевой стенки инфицированной иглой может привести к развитию воспаления надкостницы, субпериостального абсцесса, флегмоны мягких тканей щеки и сепсиса.
Инфицирование глазничной клетчатки чревато развитием конъюнктивита, экзофтальма, ограничения подвижности глазного яблока, а в более тяжелых случаях - флегмоны глазницы, слепоты и внутричерепных осложнений (менингит, тромбоз кавернозного синуса).
Попадание воздуха в кровеносный сосуд может осложниться воздушной эмболией.
К редким осложнениям относится попадание промывной жидкости в носослезный канал, в область альвеолярного отростка с развитием одонтогенного периостита.
При пункции у детей младше 5 лет возможно травмирование зачатков постоянных зубов.
Сравнительно часто у детей наблюдаются психогенные реакции на пункцию пазухи: обморочные состояния различной продолжительности с холодным потом и побледнением кожи, возможны судороги, апноэ, сердечно-сосудистая недостаточность, гемипарез, непроизвольное мочеиспускание, амавроз.
При кровотечениях в процессе пункции иногда необходима тампонада носа и даже переливание крови.
Возможны анафилактические реакции на анестетики и вводимые в пазуху антибактериальные препараты.
Причиной смерти чаще становятся воздушная эмболия, кровотечение, кровоизлияние в мозг, менингит, анафилактический шок.
Несмотря на широкое применение пункции верхнечелюстных пазух в детском возрасте, осложнения наблюдаются редко. Возникновение осложнений зависит от квалификации врача, от анатомических возрастных особенностей верхнечелюстной пазухи, от реактивности детского организма, переносимости лекарственных веществ, а также от поведения ребенка, которое иногда бывает крайне беспокойным и даже агрессивным.
Для уменьшения числа пункций верхнечелюстных пазух и задержки в них лекарственных препаратов используют различные асептические депо-препараты на эмульсионной основе с химопсином, хинозолом, антибиотиками.
Широко применяется постоянное дренирование пазухи при необходимости их многократного пунктирования. Дренажную трубку из фторопласта проводят в пазуху по мандрену после пункции иглой Куликовского. Выступающий наружный конец трубки фиксируют лейкопластырем к щеке и через трубку осуществляют ежедневные промывания с введением лекарственных средств. Постоянный дренаж позволяет эффективно использовать локальную нормобарическую оксигенацию пазухи, что имеет существенное значение при анаэробной инфекции.
Возможно введение антибиотиков в околоносовые пазухи методом «перемещения» из полости носа. После тщательной анемизации носовых ходов раствором адреналина в положении больного лежа на спине с максимально запрокинутой головой с поворотом в больную сторону на 45° полость носа на стороне поражения заполняют раствором антибиотика с помощью шприца. Во вторую ноздрю вводят электроотсос, создающий разрежение воздуха в полости носа и в околоносовых пазухах. Ребенок в это время произносит «кук-кук», в результате чего небная занавеска закрывает вход в носоглотку и раствор антибиотика проникает в околоносовые пазухи после их освобождения от патологического содержимого. Этот метод особенно широко применяют для санации решетчатых и клиновидных пазух.
Выбор антибиотика определяется чувствительностью к нему микроорганизмов.
Г.И. Марков и B.C. Козлов (1986) разработали новый беспункционный метод лечения воспалительных заболеваний околоносовых пазух с помощью синус-катетера. Катетер позволяет создать отрицательное давление в полости носа в результате обтурации хоаны и входа в нос раздуванием баллончиков с последующим отсасыванием воздуха через канал. Использование синус-катетера является методом выбора в ситуациях, когда противопоказано проведение пункции или зондирования (например, больные с гематологической и тяжелой неврологической патологией).
Если после многократных промываний пазухи (до 10) в комбинации с д р у -гими методами лечения выздоровление не наступает, решают вопрос об оперативном вмешательстве.
Лечение хронического фронтита направлено на улучшение оттока содержи- , мого лобной пазухи через лобно-носовой канал путем зондирования, пункции или трепанопункции после восстановления носовых ходов (удаление полипов, резекция переднего конца средней носовой раковины).
Зондирование лобной п азухи у детей является наиболее щадящим методом лечения и производится с помощью операционного микроскопа после редрессации средней носовой раковины (так как она плотно прилежит к нижней носовой раковине и к боковой стенке полости носа).
В отличие от взрослых при лечении хронического фронтита у детей применяется «бестрепанационная пункция» пазухи через нижнюю стенку в области швов слезной и лобной костей, где стенка пазухи наиболее тонкая. Затем вводят постоянные тефлоновые дренажи для промывания пазухи.
Если выполнить зондирование или пункцию пазухи не удается, процесс не купируется, больному проводят трепанопункцию лобной пазухи.
Лечение хронического сфеноидита осуществляется прямым эндоназальным зондированием клиновидной пазухи через естественное соустье под местной анестезией, под контролем микроскопа или фиброскопа, с промыванием и введением лекарственных веществ. Дренажную трубку фиксируют в соустье пазухи на срок до 2 нед, на период проведения лечения.
Местное лечение полипозного и полипозно-гнойного синусита включает полипотомию на фоне гипосенсибилизирующей (в тяжелш случаях гормональной) терапии.
Эндоназальная полипотомия производится носовой петлей с остальной проволокой или окончатыми щипцами, при этом стараются удалить полип с ножкой. Когда видимая часть полипов удалена, на конечном этапе операции под микроскопом продолжается тщательное удаление полипозной ткани из глубоких, плохо обозримых отделов полости носа с последующей крио- или лазеродеструкцией. Результаты таких операций значительно лучше, так как достигается более тщательная санация.
Хоанальный полип удаляют специальным тупым крючком, которым захватывают ножку полипа и, подтягивая, обрывают ее. Большие хоанальные полипы удаляют через рот при помощи специальных искривленных щипцов.
При лечении хронических синуситов особое значение приобретает активная комбинированная общая и местная иммунотерапия специфическими и неспецифическими препаратами. В отличие от острых, при хронических синуситах проводится следующее лечение. Активная специфическая иммунотерапия в периоде реконвалесценции для восстановления защитных сил организма включает использование вакцин, анатоксина, антифагина, особенно в ранний период развития синуситов и их осложнений. Неспецифическая активная иммунотерапия проводится БЦЖ, пирогеналом, тимазином, сплени-ном, левамизолом, лимфоцитостимулирующим веществом.
С этой же целью в верхнечелюстные пазухи при пункции вводят молозиво, оказывающее выраженное стимулирующее действие и сокращающее вдвое число пункций.
Из физических методов лечения хронического синусита используют лучистую энергию, разл
