Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки

Термин «язвенная болезнь» применяют по отношению к группе заболеваний желудочно-кишечного тракта, характеризующихся образованием участков деструкции слизистой оболочки органов ЖКТ. Пептические язвы чаще обнаруживают в желудке и проксимальном отделе двенадцатиперстной кишки, иногда в дистальной части пищевода и редко в тонкой кишке. Синдром Золлингера — Эллисона также можно рассматривать как разновидность язвенной болезни.

Язвенной болезнью страдает до 5 % взрослого населения и для нее характерны следующие особенности:

• — пик заболеваемости наблюдается в возрасте 40—60 лет,
• — заболеваемость выше у городских жителей, чем у сельских,
• — у мужчин язвенная болезнь развивается чаще, преимущественно в возрасте до 50 лет,
• — дуоденальные язвы преобладают над желудочными в соотношении 3:1 (в молодом возрасте — 10:1),
• — рецидивирование наблюдается примерно у 60 % пациентов в течение первого года после заживления язвы двенадцатиперстной кишки и у 80—90 % в течение двух лет,
• — летальность обусловлена в основном кровотечением и перфорацией стенки желудка или двенадцатиперстной кишки с развитием перитонита. Летальность при перфорации стенки желудка примерно в 3 раза выше, чем при перфорации стенки двенадцатиперстной кишки.

Этиология. Основную роль в развитии язвенной болезни играет Helicobacter pylori. Среди других причин выделяют алиментарные погрешности в виде нарушения режима и характера питания: длительное употребление грубой пищи, еда всухомятку, длительные периоды между приемами пищи и т. д., нервно-психический фактор, повышение секреции желудочного сока и снижение активности таких защитных факторов, как мукопротеины и бикарбонаты, наличие вредных привычек, наследственные факторы и др.

Язвенная болезнь является результатом действия множества взаимно потенцирующих этиологических факторов.

1. Социальные (нейро- и психогенные) факторы. Длительные стрессы, умственное переутомление, чрезмерно высокий темп жизни, особенно в профессиональной сфере, которые приводят к формированию диффузного застойного возбуждения в ядрах гипоталамуса, повышают тонические влияния блуждающего нерва на ЖКТ, стимулируя его секреторную и моторную активность.

Курение увеличивает риск развития заболевания и снижает вероятность заживления пептических язв. Никотин обусловливает подавление секреции защитных бикарбонатов, ускорение транспорта содержимого желудка с низким pH в двенадцатиперстную кишку, гиперсекрецию пепсиногена, снижение тонуса сфинктера привратника, что создает условия для заброса кишечного содержимого в желудок. Алкоголь непосредственно раздражает слизистую оболочку, стимулирует желудочную секрецию и разрушает слизисто- бикарбонатный барьер.

• 2. Алиментарные факторы, повышающие пептическую активность желудочного сока: частое употребление мясной пищи, которая стимулирует образование большого количества желудочного сока и преимущественное употребление рафинированных продуктов питания со сниженной способностью нейтрализовать соляную кислоту. Неупорядоченное, нерегулярное и (или) однообразное питание создает условия для активации желудочной секреции при недостаточном количестве принятой пищи. Частое употребление в пищу больших количеств специй, острых приправ, веществ, раздражающих слизистую оболочку желудка и кишечника: горчицы, уксуса, майонеза, слишком горячей или холодной пищи, жидкостей с большим содержанием углекислого газа, крепкого кофе индуцируют язвенную болезнь желудка.
• 3. Физиологические факторы. Желудочная кислотность имеет существенное значение, однако у большинства больных находят нормо- или гипоацидность, связанную с увеличением обратной диффузии ионов водорода в стенку желудка. При язве двенадцатиперстной кишки базальная или стимулированная секреция, как правило, отличается повышенной кислотностью. У больных с язвой желудка содержание гастрина повышено как натощак, так и после еды. Рефлюкс желчи в желудок имеет важное значение в снижении защитного барьера слизистой оболочки. Повреждение защитного барьера позволяет кислому желудочному содержимому вступать в контакт с раздраженной слизистой оболочкой и повреждать ее.
• 4. Генетические факторы и инфекции. Установлено, что у ближайших родственников риск возникновения язвенной болезни желудка выше в 10 раз. Известна ассоциация болезни с группой крови 0(1) — вероятность развития язвенной болезни двенадцатиперстной кишки выше на 30—40 %. Кроме того, наблюдается ассоциация заболевания с некоторыми гаплотипами системы HLA (В12, В5 и Bw35).

Бесспорна этиологическая роль Н. pylori в развитии рецидивирующих язв желудка и двенадцатиперстной кишки. Этот микроорганизм выделяют у 90 % больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки или антральным гастритом типа В и у 60—70 % пациентов, страдающих язвенной болезнью желудка. Инфицирование Н. pylori разрушает защитный слизисто-бикарбонатный барьер и повреждает желудочный эпителий. Это развивается в результате продукции Н. pylori гидролитических ферментов (уреаз, фосфолипаз, протеаз) и широкого спектра цитотоксических веществ, активации синтеза и высвобождения в инфицированной слизистой оболочке желудка провоспалительных медиаторов: фактора некроза опухолей, гидролаз лизосом.

5. Лекарственные факторы. Ацетилсалициловая кислота и другие НПВС, ингибируя активность циклоксигеназ, подавляют выработку защитных простагландинов. Кортикостероиды (глюко- и минералокортикоиды) подавляют образование слизи и угнетают регенерацию слизистой оболочки желудка.

В основе патогенеза язвенной болезни лежит нарушение динамического равновесия между факторами агрессии и защиты слизистой оболочки желудка. Преимущественную роль играет снижение эффективности факторов защиты: уменьшение образования слизи, снижение синтеза бикарбонатов, нарушение местного иммунологического надзора, нарушение регенерации эпителия, а в развитии пептических язв двенадцатиперстной кишки — активация таких факторов агрессии, как избыточное образование соляной кислоты, спазм мышц желудка и двенадцатиперстной кишки, действие протеолитических ферментов желудочного и кишечного соков, действие желчи, Н. pylori, лекарственные препараты (НПВС, аспирин).

Главным звеном патогенеза является повторный затяжной психоэмоциональный стресс, который способствует формированию очага застойного возбуждения в гипоталамусе, что приводит к активации парасимпатической и симпатической нервной системы, гиперпродукции кортиколиберина, что индуцирует гиперкортицизм. Активация парасимпатической нервной системы, в свою очередь, приводит к снижению выработки слизи и бикарбонатов, длительному спазму мышц желудка, усилению образования пепсина и соляной кислоты, дискинезии двенадцатиперстной кишки и дуоденогасталь- ному рефлюксу. Активация симпатической нервной системы приводит к сужению просвета артериол в стенке желудка и его ишемии, генерации активных форм кислорода и активации ПОЛ. Гиперкор- тицизм усиливает секрецию желудочного сока, способствует подавлению образования слизи в желудке и снижению регенерации слизистой оболочки желудка.

Перечисленные ведущие звенья патогенеза способствуют доминированию эффектов факторов кислотно-желчно-пептической агрессии над эффектами факторов защиты желудка, что, в конечном итоге, наряду с местными патогенными факторами (Я. pylori, никотин, острая пища), и способствует образованию язвы.

Клинические проявления язвенной болезни желудка:

• — боль в эпигастральной области, при язвах кардиальной области и задней стенки желудка появляется сразу после приема пищи, локализуется за грудиной, может иррадиировать в левое плечо, при язвах малой кривизны возникает через 15—60 мин после еды,
• — диспептические явления: отрыжка воздухом, пищей, тошнота, изжога и запоры,
• — астеновегетативные проявления в виде снижения работоспособности, слабости, тахикардии и артериальной гипотензии,
• — умеренная локальная болезненность и мышечная защита в области эпигастрия,
• — язвы, индуцированные приемом НПВС, часто бывают бессимптомными, они могут дебютировать перфорацией или кровотечением.

Клинические проявления язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

• — боль — важнейший симптом у 75 % больных, боли возникают через 1,5—3 ч после приема пищи (поздние), натощак (голодные) и ночью (ночные), воспринимается как чувство жжения в эпигастральной области, а прием пищи улучшает состояние,
• — рвота на высоте боли, приносящая облегчение (уменьшение боли),
• — неопределенные диспептические жалобы: отрыжка, изжога (раннее и наиболее частое проявление), вздутие живота, непереносимость пищи в 40—70 % случаев, частые запоры,
• — при пальпации определяется болезненность в эпигастральной области, иногда некоторая резистентность мышц брюшного пресса, астеновегетативные проявления,
• — периоды ремиссии и обострения до нескольких недель, сезонность заболевания (весна и осень).

Скачать книгу «Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Патофизиология. В 2 т. Том 2. Частная патофизиология» fb2