32. Сальмонеллез. Этиология. Современные аспекты эпидемиологии. Патогенез. Клиника. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение.
32. Сальмонеллез. Этиология. Современные аспекты эпидемиологии. Патогенез. Клиника. Классификация. Дифференциальная диагностика. Лечение.
Сальмонеллез – это острое зооантропонозное инфекционное заболевание с фекально-оральным путем передачи возбудителя, вызываемое различными серотипами бактерий рода Salmonella, характеризующееся сочетанием интоксикационного и диспепсического синдрома, приводящего к дегидратации организма.
Этиология: большая группа сальмонелл – Гр- палочек, наиболее значимы из которых S. typhimurium, S. еnteritidis, S.heidelberq, S. infantis, S. newport, S. agona, S. derby, S. london, S.panama, S.anatum, S.heifa и др., имеют О- и Н-АГ (некоторые и Vi-АГ), основные факторы патогенности – холероподобный энтеротоксин (вызывает интенсивную секрецию жидкости в просвет кишки), цитотоксин (повреждает эритроциты) и эндотоксин (ЛПС, вызывающий общие проявления интоксикации).
Эпидемиология: источник - в основном домашние животные (мелкий и крупный рогатый скот, свиньи, домашние птицы, и др.), реже человек – больной или хронический носитель, механизм передачи – фекально-оральный (основные пути передачи – алиментарный - употребление в пищу мясных продуктов, яиц, реже молока с большим количеством сальмонелл, контактно-бытовой – отмечается чаще у недоношенных, детей первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном через полотенца, игрушки, столики, руки персонала и др.), заболеваемость до 1 года в 10-15 раз выше, чем у детей школьного возраста и взрослых, наибольший подъем заболеваемости в летне-осенний период, иммунитет типоспецифический непродолжительный
В последние годы отмечается рост заболеваемости сальмонеллезом в родильных домах, соматических и инфекционных больницах, отделениях реанимации новорожденных и недоношенных, а также в закрытых детских учреждениях (вызывается госпитальными штаммами - S. typhimurium v. copengagen, S. panama, S. haifa, S.virchov, которые характеризуются биохимической однородностью, полирезистентностью к АБ и дезинфектантам, не лизируются специфическими фагами). Источником госпитального сальмонеллеза является человек (больные дети или медицинский персонал), пути передачи - преимущественно контактно-бытовой, реже пищевой, характерны высокая контагиозность, вялое, торпидное течение, преобладание тяжелых форм, высокая летальность.
Патогенез: попадание сальмонелл в инфицирующей дозе в тонкую кишку (ворота инфекции) --> адгезия с помощью пилей к энтероцитам и их повреждение --> проникновение возбудителя до базальной мембраны энтероцитов --> выделение ряда токсинов:
а) энтеротоксина --> активация аденилатциклазы энтероцитов --> увеличение внутриклеточного цАМФ --> нарушение транспорта ионов Na и Cl через мембрану клеток энтероцитов с накоплением их в просвете кишки --> интенсивная секреция жидкости в просвет пищеварительного канала --> водянистая диарея, рвота --> дегидратация (вплоть до гиповолемического шока)
б) эндотоксина --> местные воспалительные изменения, синдром интоксикации, поражение нервно-мышечного аппарата желудка и кишечника с усилением моторики, характерными спастическими болями, антиперистальтикой
Классификация клинических форм сальмонеллеза:
1. Типичная форма – гастроинтестинальная (локализованная):
а) гастритический вариант
б) гастроэнтеритический вариант
в) гастроэнтероколитический вариант
г) энтероколитический вариант
д) колитический вариант
2. Атипичные формы:
д) бессиптомная (иннапарантная)
е) транзиторное бактерионосительство
По тяжести: легкая форма, среднетяжелая форма, тяжелая форма (критерии тяжести: выраженность синдрома интоксикации, эксикоза, местных изменений)
По течению: острое (до 1 мес), затяжное (1-3 мес), хроническое (свыше 3 мес).
Клиническая картина типичной формы сальмонеллеза:
- инкубационный период от нескольких ч до 5-8 дней
- острое начало с подъема температуры тела, развития симптомов интоксикации и кишечной дисфункции
- клиника кишечной дисфункции определяется уровнем поражения ЖКТ (гастрит, энтерит, гастроэнтерит, энтероколит, гастроэнтероколит, колит):
а) гастритная форма - наблюдается чаще у детей старшего возраста, протекает по типу пищевой токсикоинфекции:
- острое, иногда бурное начало заболевания
- после короткого инкубационного периода появляется многократная рвота, боли в животе, повышается температура тела, нарастают слабость, головная боль, снижается аппетит, язык обложен белым налетом, живот вздут, пальпаторно локально болезненный в эпигастральной области, стул не изменяется
- больной выздоравливает при проведении адекватной терапии через 2-4 дня
б) энтеритная форма - развивается чаще у детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном (рахит, анемия, гипотрофия, диатез):
- постепенное начало с периодически возникающего беспокойства, снижения аппетита, срыгивания
- температура тела, как правило, субфебрильная, продолжительностью 5-7 дней
- характерен стул энтеритного характера (частый, обильный, водянистый, пенистый, с примесью зелени) до 5-10 раз/сут, признаки токсикоза с эксикозам
- характерно развитие дисбактериоза кишечника, вторичного синдрома мальабсорбции, неспецифических осложний (бронхит, пневмония, отит)
в) гастроэнтеритная форма:
- начинается остро с повышения температуры тела (при тяжелых формах до 39°С и выше), озноба, общей слабости, головной боли, тошноты, рвоты, болей в эпигастральной и пупочной областях, язык сухой, обложен белым налетом, живот вздут, пальпаторно локально болезненный, отмечается урчание, шум плеска по ходу кишечника, иногда есть преходящие перитонеальные симптомы
- позже присоединяется обильный, водянистый, зловонный стул зеленоватой окраски, часто с примесью слизи, частота дефекаций от 1-2 до 10 раз в сут и более, диарея длится от 1-2 до 10 дней, особенно у лиц с отягощенным преморбидным фоном
- при тяжелом течении болезни – признаки дегидратации (сухость кожи, цианоз, афония, судороги, тахикардия, гипотензия, олигоанурия и др.)
- симптомы болезни максимальны к концу 1-ого или на 2-ой день болезни, общая продолжительность заболевания от 1-2 до 10 сут (зависит от тяжести процесса)
- у части детей в начальном периоде преобладает нейротоксикоз (острое начало, повышение температуры тела до 39-40° С, повторная рвота, беспокойство, тремор конечностей, гиперестезия кожи, судорожная готовность и судороги, положительные менингеальные симптомы, нередко потеря сознания, нарушения гемодинамики, признаки токсического поражения пчени и почек, ДВС-синдром)
- в ряде случаев может развиваться ИТШ с многократной неукротимой рвотой, частым жидким обильным (профузным) стулом, признаками тяжелого обезвоживания (сухость кожи и слизистых оболочек, заостренные черты лица, запавшие глазные яблоки), прогрессирующим падением АД, тахикардией, аритмией, акроцианозом, мраморным рисунком кожи, похолоданием конечностей, неврологическими расстройствами (сонливость, заторможенность, судороги), признаками инфекционно-токсической нефропатии вплоть до ОПН
г) энтероколитная и д) гастроэнтероколитная формы:
- начинаются остро с повышения температуры до 38,5-39,5° С, сохраняющейся в течение 5-7 дней с периодическими подъемами и снижениями, нечастой (2-3 раза в сутки), но упорной рвоты
- с первых дней болезни стул частый, обильный, жидкий, каловый, с неприятным запахом, буро-зеленого цвета (в виде «болотной тины»), с большим количеством слизи и прожилками крови, частота стула 5—12 раз в сутки, дефекация болезненная, живот вздут, при пальпации определяется разлитая болезненность, часто боли локализуются вокруг пупка и по ходу толстой кишки
- в динамике болезни увеличиваются печень и селезенка
- симптомы интоксикации максимальны к 3-5-ому дню, у половины больных есть признаки дегидратации I-III степени
- характерно торпидное течение процесса, продолжительная дисфункция кишечника, длительное бактериовыделение.
е) колитная форма (дизентериеподобная):
- острое начало заболевания с повышения температуры тела, учащенного, обильного, жидкого, содержащего каловые массы стула с примесью слизи и иногда крови, тенезмов и зияния ануса нет
- частота дефекаций не соответствует выраженности интоксикации: при высокой температуре тела и тяжелом состоянии больного стул может быть относительно редким, и наоборот, при значительной частоте стула степень интоксикации - умеренно выраженной
- характерны боли в левой подвздошной области, пальпаторно болезненная инфильтрированная сигмовидная кишка
- рвота появляется периодически через 2-3 дня, не связана с приемом пищи и лекарств
- язык сухой, густо обложен, слизистая оболочка полости рта яркая, сухая
- у части детей к концу первой недели увеличивается печень, реже – селезенка
При всех вариантах желудочно-кишечной формы сальмонеллеза выявляется поражение сердечно-сосудистой системы (транзиторная инфекционно-токсическая кардиопатия) и почек (инфекционно-токсическая нефропатия).
В анализе крови в острый период отмечаются лейкоцитоз, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, повышенная СОЭ.
Клиническая картина атипичных форм сальмонеллеза:
а) тифоподобная форма - встречается чаще у детей школьного возраста, по клиническим проявлениям напоминает тифо-паратифозные заболевания:
- острое начало с подъема температуры до фебрильных цифр
- лихорадка постоянного, волнообразного или неправильного типа в течение 10-14 дней
- выраженные явления интоксикации (головная боль, вялость, оглушенность, нередко бред и галлюцинации)
- кожа бледная, язык густо обложен налетом, с отпечатками зубов, живот обычно вздут, печень и селезенка увеличены
- стул жидкий, непереваренный, зеленого цвета, иногда дисфункции кишечника может не быть или стул задержан
- на коже груди, живота отмечается скудная розеолезная сыпь
- в ОАК в первые дни болезни – лейкоцитоз, затем – лейкопения
б) септическая форма - возникает чаще у новорожденных и детей раннего возраста с отягощенным преморбидным фоном:
- острое или постепенное начало, фебрильная температура тела со значительными колебаниями в течение суток, резко выраженные симптомы интоксикации: восковидная бледность и мраморность кожи, субиктеричность слизистых, периоральный и периорбитальный цианоз, акроцианоз, снижение тургора тканей, тахипноэ и тахикардия, нередко не соответствующие степени выраженности лихорадки
- у всех больных гепатоспленомегалия и, как правило, тромбогеморрагический синдром
- часто формируются гнойные метастатические очаги в мягких мозговых оболочках, костях, почках, легких и других органах
- у большинства больных учащенный стул энтероколитного характера
- характерно тяжелое рецидивирующее течение, развитие осложнений (кишечное кровотечение, анемия, дисбактериоз кишечника, токсико-дистрофическое состояние) и резидуальных явлений, особенно после поражения нервной системы, высокая летальность
в) токсико-септическая форма – возникает у новорожденных:
- вначале заболевание ярко не выражено, проявляется вялостью, срыгиваниями, затем бурно развиваются и нарастают симптомы токсикоза и эксикоза
- характерны резкое снижение массы тела, адинамия, анорексия, серовато-цианотичная окраска кожи, цианоз слизистых оболочек полости рта, фебрильная температура тела, рвота, метеоризм
- стул учащенный, обильный, водянистый, иногда оранжевой или ярко-зеленой окраски, в ряде случаев со скудной примесью слизи и прожилками крови
- уже в ранние сроки болезни отмечается развитие бактериальных осложнений (пневмония, отит и др.)
- тяжелое течение процесса с высокой летальностью
г) стертая форма – чаще регистрируется у детей старше 5 лет, специфические симптомы слабовыражены, стул кашицеобразный, непереваренный, без патологических примесей, иногда увеличена печень, пальпируется уплотненная слепая кишка, диагноз подтверждается данными эпиданамнеза, высевами сальмонелл из испражнений и нарастанием титра специфических антител в сыворотке крови в динамике.
д) бессимптомная (инаппарантная) форма – часто встречается у детей старшего возраста, характеризуется отсутствием клинических проявлений, диагноз устанавливается с учетом эпидемиологического анамнеза и положительных результатов лабораторных методов исследования.
е) транзиторное бактерионосительство - характерно отсутствие клинических симптомов и гематологических сдвигов, диагноз подтверждается однократным выделением возбудителя из кала при отрицательных результатах серологического исследования и нормальной копроцитограмме.
В ряде случаев отмечается реконвалесцентное бактериовыделение, которое диагностируется после перенесенного сальмонеллеза на основании повторного высева сальмонелл из испражнений, может быть острым (при выделении возбудителя в течение 1 мес), затяжным (1-3 мес), хроническим (свыше 3 мес).
1. Опорные клинико-диагностические признаки желудочно-кишечной формы: характерный эпиданамнез, длительная волнообразная лихорадка, частая, нередко упорная рвота, метеоризм, болезненность и урчание в правой подвздошной области, стул в виде «болотной тины» или «лягушачьей икры», гепатолиенальный синдром.
2. Бактериологический метод - выделение сальмонелл из испражнений, рвотных масс, промывных вод желудка и др. путем посева на элективные среды (Плоскирева) и среды обогащения (Мюллера, Кауфмана), предварительный результат через 2 сут, окончательный через 4 сут
3. Серологические реакции (РА, РНГА, РСК): АТ выявляются с 4-6 дня и достигают максимума на 2-3-ей нед, минимальный диагностический титр в РНГА 1:100 у детей до 1 года и 1:200 у детей старше 1 года, для подтверждения диагноза серологические реакции должны ставится не менее 2 раз с интервалом 5-7 дней, диагностически значимо нарастание титра специфических АТ в 4 раза и более, для экспресс-диагностики используют реакцию коагглютинации и ИФА
4. Копроцитограмма - не имеет специфических особенностей и отражает локализацию воспалительного процесса в кишечнике, у больных гастроэнтеритом обнаруживают нейтральный жир, жирные кислоты, зерна крахмала, мышечные волокна, небольшое количество слизи, при вовлечение толстой кишки обнаруживают слизь, эритроциты, лейкоциты
Дифференциальная диагностика – см. вопрос 30.
Лечение больных сальмонеллезом.
1. Госпитализация по клиническим и эпидемиологическим показаниям (как при шигеллезе), обязательно госпитализируются дети любого возраста с клиническими проявлениями пищевой токсикоинфекции
2. Постельный режим при тяжелых формах - до 3 нед., среднетяжелых - 2 нед., легких - 1 нед, расширение режима осуществляется при улучшении общего состояния, нормализации температуры тела и стула
3. Диета как при шигеллезе, в острый период болезни детям с тяжелыми и среднетяжелыми гастроинтестинальными формами назначают питание преимущественно кисло-молочными смесями с уменьшением суточного объема и увеличением кратности приема пищи, при легких формах ограничивают только количество пищи в первые 2-3 дня
4. Этиотропная терапия: АБ назначают в острый период сальмонеллезной инфекции при тяжелых (в том числе тифоподобных и септических) формах, среднетяжелых - детям в возрасте до 2-х лет, легких - только детям с отягощенным преморбидным фоном, часто и длительно болеющим, препараты выбора - аминогликозидные АБ II-III поколений (гентамицин, амикацин, нетилмицин), цефалоспорины III поколения (цефотаксим, цефтриаксон), рифампицин, полимиксин М в течение 5-7 дней, при тифоподобных и септических формах показано сочетанное введение антибактериальных препаратов (парентерально и внутрь) в течение 7- 10 дней, при легких формах возможно применение только препаратов нитрофуранового (фуразолидон, нифуроксазид) и хинолинового (хлорхинальдол, налидиксовая кислота) ряда. Детям старшего возраста при легких формах болезни и бактерионосителям в качестве этиотропных средств назначают специфические бактериофаги (поливалентный сальмонеллезный бактериофаг и интестифаг), специфические лактоглобулины (энтеральный лактоглобулин) и комплексные имунные препараты (КИПы)
5. Патогенетическая и симптоматическая терапия:
- при пищевой токсикоинфекции - промывание желудка содовым раствором и очищение кишечника, оральная детоксикация с применением энтеросорбентов (энтеродез, смекта, полифепан, энтерокат, активированный уголь)
- регидратационная терапия по общим принципам (энтерально или парентеральная в зависимости от степени эксикоза)
- противодиарейные ЛС – показаны при выраженном энтеритном синдроме: индометацин (подавляет синтез простагландинов), препараты кальция, лоперамид, после восстановления аппетита - моно- и полиферменты
- пробиотики для коррекции биоценоза
- витамины группы В, С, А, Е
- иммуномодулирующая терапия (нуклеинат натрия, лизоцим, метилурацил, кипацид) при затяжном течении
- мероприятия по предупреждению сальмонеллезной инфекции (санитарно-ветеринарный надзор за убоем скота, хранением и транспортировкой мяса и яиц, проведение дератизации и дезинсекции, соблюдение технологии приготовления и хранения пищевых продуктов, повышение уровня санитарной культуры в пищевой промышленности, системе общественного питания, детских и лечебных учреждениях, раннее выявление и изоляция больных, носителей сальмонелл, а также соблюдение правил личной гигиены)
- для предупреждения заноса сальмонеллеза в стационары необходимо тщательно собирать эпидемиологический анамнез, выполнять требования противоэпидемического режима
- в очаге инфекции осуществляют текущую и заключительную дезинфекцию
- с целью раннего выявления заболеваний за контактными устанавливают наблюдение в течение 7 дней, всех контактных однократно обследуют бактериологически
- выписку из стационара детей разрешают после клинического выздоровления, при нормальном стуле (не менее 3 дней) и отрицательном результате однократного бактериологического исследовании кала (проводят не ранее, чем через 3 дня после АБТ), реконвалесцентам сальмонеллеза разрешается посещать детские учреждения без дополнительного лабораторного обследования.
33. Сальмонеллез. Генерализованные формы: клиника, диагностика, лечение. Профилактика – см. вопрос 32.