Диссертация на тему ««Выбор способа хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени»», скачать бесплатно автореферат по специальности ВАК РФ 14.01.17 - Хирургия
«Выбор способа хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Панфилов Константин Аркадьевич
Оглавление диссертации кандидат наук Панфилов Константин Аркадьевич
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Этиология и патогенез гидатидозного эхинококкоза печени
1.2. Клинические проявления и диагностика гидатидозного эхинококкоза печени
1.3. Классификация гидатидозного эхинококкоза печени
1.4. Хирургическое лечение пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени
1.4.1. Лапаротомные вмешательства
1.4.2. Лапароскопические способы лечения
1.4.3. Пункционно-дренирующие вмешательства
1.4.4. Химиотерапия как способ профилактики рецидивов гидатидозного эхинококкоза печени
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
2.1. Характеристика пациентов. ^
2.2. Методы обследования. ^
2.3. Способы хирургического лечения пациентов в основной и контрольной группах
2.4. Критерии оценки непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов
2.5. Методы статистической обработки полученных результатов. ^^
ГЛАВА 3. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ГИДАТИДОЗНЫМ ЭХИНОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ
3.1. Лапаротомные вмешательства
3.2. Лапароскопические способы лечения
3.3. Пункционно-дренирующие операции
ГЛАВА 4. АЛГОРИТМ ВЫБОРА СПОСОБОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ГИДАТИДОЗНЫМ ЭХИ-НОКОККОЗОМ ПЕЧЕНИ И РЕЗУЛЬТАТЫ ЕГО ПРИМЕНЕНИЯ
4.1. Алгоритм выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени
4.2. Оценка непосредственных и отдаленных результатов применения алгоритма при лапаротомных способах в основной группе пациентов
4.3. Анализ непосредственных и отдаленных результатов применения алгоритма при лапароскопических вмешательствах
в основной группе пациентов
4.4. Оценка результатов применения алгоритма при лечении пациентов основной группы с помощью пункционно-дренирующих вмешательств
4.5. Оценка эфффективности алгоритма выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени с помощью методов доказательной медицины
ГЛАВА 5. ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ
СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ
Рекомендованный список диссертаций по специальности «Хирургия», 14.01.17 шифр ВАК
«Выбор способа хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени» 2020 год, кандидат наук Панфилов Константин Аркадьевич
Профилактика, диагностика и лечение рецидивных эхинококковых кист печени 2018 год, доктор наук Мукантаев Талгат Естурганович
Эхинококкоз печени. Новые аспекты диагностики и хирургического лечения 2003 год, доктор медицинских наук Кахаров, Мубин Абдурауфович
Дифференцированный подход в выборе лечебной тактики у детей с эхинококкозом печени 2019 год, кандидат наук Григорова Алина Николаевна
Оптимизация методики открытой эхинококкэктомии у больных эхинококкозом печени 2018 год, доктор наук Амонов Шухрат Шодиевич
Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Выбор способа хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени»»
ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы исследования
За последние годы в России достигнуты определенные успехи в организации профилактики и лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени. Однако рост числа случаев этого заболевания сохраняется (Письмо «О заболеваемости эхинококкозом и альвеококкозом в Российской Федерации», Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2016).
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ежегодные затраты, обусловленные лечением пациентов с гидатидозным эхинококкозом, оценивают в 3 миллиарда долларов США. Поэтому ранняя диагностика и лечение этой патологии в настоящее время являются приоритетными задачами во всем мире (Шангареева Р.Х. и соавт., 2017). От общего числа кистозных образований печени на долю гидатидозного эхинококкоза приходится от 65% до 80% случаев. М.А. Нартайлаков и соавт. (2014) отмечают, что различные осложнения при заболевании наблюдают у 23-63% пациентов.
Остается немало сложных и нерешенных вопросов в выборе тактики лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени (Каримов Ш.И. и соавт., 2008, Ахмедов И.Г. и соавт. 2016). На современном этапе, по мнению А.В. Чжао и соавт. (2016), наиболее эффективным и прогнозируемым остается хирургический метод. Наряду с лапаротомными вмешательствами в последние годы хирурги активно внедряют в практику малоинвазивные технологии, такие как лапароскопическая эхинококкэктомия и пункционно -дренирующие вмешательства (Ветшев П.С. и соавт., 2015, Ахмедов Р.М. и соавт., 2010).
При выполнении лапароскопических операций для адекватной, полноценной ревизии и санации полости эхинококковой кисты требуются специальные инструменты, однако до настоящего времени этот вопрос не решен.
Поэтому показания для осуществления лапароскопической эхинококкэкто-мии в большинстве клиник ограничены (Досмагамбетов С.П. и соавт., 2014).
Степень разработанности темы исследования
До недавнего времени при выявлении эхинококковых кист печени диаметром менее 5 см в большинстве случаев применяли выжидательную тактику лечения (Шангареева Р.Х., 2017, Ahmed S. et al., 2016). Однако, как указывают П.С. Ветшев и соавт. (2015), с развитием лечебно-диагностической аппаратуры появилась возможность выполнения пункционно-дренирующих вмешательств под контролем ультразвукового исследования при кистах малых размеров. При этом применение малоинвазивных технологий не противопоставляют лапаротомным видам хирургического лечения (Чернышев В.Н. и соавт. 2005). Отношение к пункционно-дренирующим вмешательствам при эхинококкозе печени кардинально изменилось - от полного неприятия метода до его самого широкого применения.
Несмотря на активное развитие технического обеспечения лапароскопических вмешательств в целом, в эндохирургии гидатидозного эхинококко-за печени по-прежнему остаётся нерешенным ряд вопросов (Chen X. et al., 2015). Предметами дискуссии остаются: необходимость создание специальных инструментов для лапароскопических эхинококкэктомий с учетом принципов апаразитарности и антипаразитарности, роль и место применения пункционно-дренирующих вмешательств (Иванов С.А. и соавт., 2015). Решению некоторых из этих вопросов посвящена данная работа.
Улучшение результатов хирургического лечения пациентов с гидати-дозным эхинококкозом печени за счет разработки алгоритма дифференцированного подхода к выбору способа операции
1. Изучить частоту и причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени с применением лапаротомных и малоинвазивных вмешательств.
2. Провести анализ результатов применения разных способов хирургического лечения пациентов при гидатидозном эхинококкозе печени.
3. Разработать и внедрить новые устройства для дренирования и обработки остаточной полости, облегчающие выполнение эхинококкэтомии печени.
4. Разработать дифференцированный алгоритм выбора способа хирургического лечения при различных клинических вариантах гидатидозного эхинококкоза печени.
5. Оценить эффективность алгоритма выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени с учетом принципов доказательной медицины.
Научная новизна работы
Уточнены причины неудовлетворительных результатов хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени. Изучено влияние различных клинических факторов на результаты лечения и выбор способа хирургического вмешательства.
Разработан алгоритм выбора способа хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени, сочетающий как лапаротомные, так и малоинвазивные операции.
Впервые разработаны и внедрены в клиническую практику устройство для установки дренажей в полостные образования (патент РФ на полезную модель № 184517 от 04.07.2018) и устройство для обработки и удаления содержимого полостей (патент РФ на полезную модель № 190106 от 29.01.2019).
Теоретическая и практическая значимость работы
Применение предложенного алгоритма выбора способа хирургического лечения гидатидозного эхинококкоза печени позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений, рецидивов заболевания. Разработанные новые устройства для дренирования и обработки остаточной полости в значительной мере сокращают время операции, предотвращают интраоперационные осложнения, снижают травматизацию тканей, улучшают ближайшие и отдаленные результаты лечения пациентов.
Методология и методы исследования
Методология диссертационного исследования была построена на изучении и обобщении литературных данных по лечению пациентов с гидати-дозным эхинококкозом печени, оценке степени актуальности темы и разработанности проблемы. Исследование носило как ретроспективный, так и проспективный характер. В соответствии с поставленными целью и задачами был разработан план выполнения всех этапов диссертационной работы. Объектом исследования стали пациенты с гидатидозным эхинококкозом печени. Использовали клинические, инструментальные методы обследования, статистическую обработку результатов. Математический анализ данных проводили с использованием программы Microsoft Office Excel 2010, статистического пакета IBM SPSS Statistics 24 PS IMAGO 4.0.
Положения, выносимые на защиту
1 .Хирургическая тактика при гидатидозном эхинококкозе печени должна быть дифференцированной, а выбор способа оперативного лечения зависеть от стадии развития паразитарных кист, их числа, размера и расположения в печени.
2.Частота применения пункционно-дренирующих вмешательств при гида-тидозном эхинококкозе печени снижается в связи с увеличением количества
послеоперационных осложнений, что связано с необоснованным определением показаний к этим операциям.
3.При наличии показаний среди способов хирургического лечения пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени предпочтение должно быть отдано лапароскопической эхинококкэктомии, которая сочетает в себе малую травматичность и эффективную обработку остаточной полости под визуальным контролем.
4.Лапаротомные вмешательства являются методом выбора при множественном, сочетанном и рецидивном гидатидозном эхинококкозе печени.
Степень достоверности результатов исследования
Достаточное число клинических наблюдений в работе, применение современных методов исследования, наличие полной первичной документации, использование адекватных методов статистики и лицензионных статистических программ определяют достоверность полученных результатов.
Апробация результатов исследования
Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на Всероссийской конференции хирургов «Инновационные технологии в хирургии» (Россия, г. Махачкала, 2018), III Всероссийском съезде герниологов «Актуальные вопросы герниологии 2018» (Россия, Москва, 2018), заседании Самарского регионального отделения Российского общества хирургов им В.С. Савельева (Самара, 2019).
Внедрение результатов исследования
Основные теоретические и практические положения исследования внедрены в работу хирургического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. В.Д. Середавина». Материалы исследования включены в программу обучения ординаторов по специальности «хирургия» на кафедре хирургии института профессионального образования федерального государственного бюджетного обра-
зовательного учреждения высшего образования «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации.
Личный вклад автора
Автором определены цель и задачи исследования, проведен анализ отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, разработан план исследования. Диссертант лично анализировал данные медицинской документации пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени, контролировал и принимал личное участие в методах обследования пациентов, проводил хирургическое лечение. Автор провел тщательный анализ результатов исследования, лично занимался статистической обработкой полученных данных, сформулировал выводы и разработал практические рекомендации.
Связь темы диссертации с планом основных научно - исследовательских работ университета
Диссертационная работа выполнена в соответствии с комплексной темой НИР кафедры хирургии ИПО ФГБОУ ВО СамГМУ Минздрава России «Совершенствование диагностической программы и высокотехнологичных способов хирургического лечения пациентов с абдоминальным сепсисом» (регистрационный номер АААА-А16-116050560038-5 дата регистрации 05.05.2016).
Соответствие диссертации паспорту научной специальности
Диссертационное исследование соответствует паспорту научной специальности 14.01.17 - Хирургия: клиническая разработка методов лечения хирургических болезней и их внедрение в клиническую практику.
Публикации по теме диссертации
По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, в том числе 3 публикации в журналах и изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикаций результатов диссертационных работ на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. Получено 2 патента РФ на полезные модели.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 48 рисунками. Библиографический указатель содержит 308 источников, из них 196 отечественных и 112 иностранных.
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ
1.1. Этиология и патогенез гидатидозного эхинококкоза печени
Гидатидозный эхинококкоз печени известен со времен глубокой древности. Еще Гиппократом предпринимались попытки лечения таких пациентов путем прожигания тканей брюшной стенки над увеличенной печенью с целью выпустить из нее «переполнявшую печень воду». В трудах Цельса, Аретея имеются сведения о «Cystides» — кистах в печени. В 1681 г. Реди был описан паразит, а в 1833 г. Зибольд воспроизвел цикл развития паразита в эксперименте [181]. В текущий момент биологический цикл развития гидатидозного эхинококка изучен достаточно хорошо [21, 26, 40, 201].
Гидатидозный эхинококкоз встречается неравномерно в странах всех континентов земного шара. К наиболее пораженным гидатидозным эхино-коккозом странам относятся Исландия, Австралия, Аргентина, Греция, Уругвай, Малазия, Монгольская Народная Республика, страны Ближнего Востока, Турция, Китай [209, 213, 232, 235, 270]. На территории СНГ гидатидозный эхинококкоз часто встречается на Украине, в Средней Азии, Казахстане, Киргизии, на Северном Кавказе и в Закавказье, в Молдавии [168, 218, 276, 287].
Географически заболевание наиболее распространено в местностях с высокой плотностью сельского населения и развитым животноводством. Важную роль в заражении играют профессиональные факторы [144]. Существует три типа очагов этого заболевания: синантропный, природный и смешанный, из них первый имеет наибольшее практическое значение. Имеется статистически подтвержденная зависимость между заболеваемостью людей и пораженностью сельскохозяйственных животных, что говорит о единстве эпизоотического и эпидемиологического процессов [140]. В настоящее время основную опасность в распространении гельминта представляют зараженные собаки и сельскохозяйственные копытные (особенно овцы) [198, 199].
В настоящее время уровень заболеваемости гидатидозным эхинококко-зом не снижается, а, наоборот, отмечается тенденция к его увеличению, что в
значительной мере обусловлено улучшением диагностики, в частности широким внедрением в клиническую практику УЗИ [28, 221].
Заболевания гидатидозным эхинококкозом в Российской Федерации за 1991 - 2015 годы, по данным Роспотребнадзора, стали встречаться в неэндемичных очагах, в которых врачи малознакомы с принципами диагностики гидатидозного эхинококкоза, что зачастую приводит к позднему выявлению заболевания и ошибкам в лечении [139].
В среднем, по России, заболеваемость гидатидозным эхинококкозом по данным Роспотребнадзора составляла в 1991 г. 0,1 случай на 100 тыс. населения, 0,3 - в 2006 г., 0,4 - в 2010 г. и 0,3 - в 2015 г., а в ряде регионов было зарегистрировано в 3-5 раз больше случаев гидатидозного эхинококкоза, чем за 2010 г [1].
Причинами роста заболеваемости были ухудшение санитарно-эпидемического контроля и диспансеризация в эндемичных районах, а также возросшая миграция населения [194].
Наибольшая заболеваемость гидатидозным эхинококкозом людей и по-раженность животных в России отмечаются в Алтайском крае, Ростовской области, западной Сибири, Башкирии, в Среднем и Нижнем Поволжье, Дагестане, Северной Осетии, Карачаево-Черкессии [93]. Одним из значимых очагов гидатидозного эхинококкоза является Самарская область. По данным В.И. Белоконева и соавт. [37], заболеваемость населения Самарской области составляет 3,5 на 100 000 населения, доля городского населения среди заболевших достигает 2,6 %. Авторы отмечают одинаково высокую частоту встречаемости гидатидозного эхинококкоза людей и животных в одних и тех же районах, где зарегистрировано поражение более 30% овец, крупного рогатого скота и от 10 до 30% свиней [153].
В настоящее время проблеме гидатидозного эхинококкоза печени уделяется большое значение в связи с тем, что его заболеваемость и распространенность не снижается [40]. Эхинококкоз один из самых опасных из су-
шествующих антропозоонозов [48, 82]. Характеризуется заболевание длительным латентным периодом, часто бессимптомным. В литературных источниках существуют сведения о латентном периоде эхинококкоза длительностью 70 лет [286]. Протекает заболевание тяжело, с длительным хроническим течением, системными поражениями и даже смертью пациентов [9, 25, 54].
Возбудитель гидатидозного эхинококка относится к надтипу несегмен-тированных - Scolecida (Amern), типу плоских червей Plathelmintes, подтипу Platodes (R. Leuckart, 1854), классу ленточных червей (цестоды) Cestodes (Rudolphi, 1808), подклассу настоящих цестод Cestoda (Gegenbauer, 1899), отряду цепней Cyclophyllidea (Beneden in Braun, 1900), подтипу Taeniata (К.И. Скрябин, Р.С. Шульц, 1937), семейству Taeniidea (E. Ludwig, 1886), роду Echinococcus (Rudolphi, 1801), виду Echinococcus granulosus (Batsch, 1786, Rudolphi, 1805) [19, 194].
Цикл развития гидатидозного эхинококкоза представлен двумя этапами. 1 этап: окончательный хозяин - животные (собаки, овцы, мелко- и крупнорогатый скот), у которых паразит локализуется в кишечнике. 2 этап: промежуточный хозяин - парнокопытные животные и человек [60, 230]. Человек при этом является тупиковой ветвью развития гельминта [2].
Развитие гидатидозного эхинококкоза завершается образованием материнской кисты: полостью, заполненной жидкостью. Стенка эхинококковой кисты представлена двумя оболочками - наружной (кутикулярной) и внутренней (герминтативной). Наружная кутикулярная оболочка близка по структуре к хитину. Она выполняет функцию полупроницаемой мембраны, обеспечивает поступление питательных веществ и предотвращает воздействие неблагоприятных факторов хозяина на паразита [77]. Внутренняя оболочка состоит из 3 зон: пристеночной, средней и внутренней зоны, в которой формируются протосколексы и ацефалоцисты [5].
Внутренняя и наружная оболочки объединены понятием «хитиновая оболочка», так как представляют собой единое образование. Снаружи гида-
тидозная киста окружена соединительнотканной фиброзной капсулой, которая является ответом организма «хозяина» на внедрение паразита. Она несет скелетную функцию и предохраняет эхинококк от механических повреждений и защищает от «иммунных атак» организма «хозяина» [95].
При разрывах или перфорации материнской кисты вторичные эхинококковые элементы продолжают свое развитие в просвете материнской кисты или за ее пределами.
Экзогенные эхинококковые кисты встречаются очень редко. Дочерние и внучатые кисты свидетельствуют о высокой репродуктивной способности гидатидозного эхинококка [112]. Гидатидозный эхинококкоз может поражать практически любую ткань организма, но наиболее часто (до 80% наблюдений), при гидатидозном эхинококкозе поражается печень [22, 43, 86, 107, 123, 142]. При хирургическом лечении гидатидозного эхинококкоза печени рецидивы наблюдаются до 54% случаев, что приводит к необходимости повторных операций, число которых может достигать 10 у одного пациента [23, 33, 121, 131, 155]. Встречаются различные осложнения - нагноение эхинококковых кист от 10% до 15% [115, 125], перфорации кист в брюшную полость с развитием генерализации поражения, прорыв содержимого кисты в плевральную полость от 4% до 13%, портальная гипертензия от 3% до 6%, механическая желтуха от 8% до 35% [20, 66, 83, 114, 127]. Поэтому ранняя диагностика и лечение заболевания являются актуальными [24, 75, 76, 182].
Число больных гидатидозным эхинококкозом в России за последние 7 лет увеличилось втрое, что с одной стороны указывает на улучшение диагностики этого заболевания, с другой - на отрицательное влияние социально-экономических условий и миграционных процессов. В этой связи, актуальным является развитие направлений ранней диагностики, современных эффективных методов лечения и профилактики рецидивов гидатидозного эхинококкоза [12, 34, 124].
1.2. Клинические проявления и диагностика гидатидозного эхинокок-
В клиническом течении гидатидозного эхинококкоза печени большинство авторов отмечают три стадии: с момента заражения до появления первых клинических симптомов может проходить значительное время (месяцы и годы), поэтому первую стадию часто называют бессимптомной [149, 158, 175, 234].
Вторая стадия характеризуется появлением различных симптомов заболевания: чувства тяжести, болезненности, давления в правом подреберье, слабостью, общим недомоганием, диспептических явлений, аллергических кожных реакций [72, 101]. Определяется увеличение печени, обусловленное викарной гипертрофией органа. Патогномоничных симптомов гидатидозного эхинококкоза печени нет, однако викарная гипертрофия является важным дифференциально-диагностическим признаком, поскольку медленно растущие непаразитарные кисты и доброкачественные опухоли печени, при которых возможен этот признак, встречаются крайне редко [136, 162, 238, 273, 277].
В третьей стадии заболевания отмечаются различные осложнения, самые частые из которых - нагноение кист и их перфорация [156, 157, 192]. Нагноившиеся эхинококковые кисты имеют сходную клиническую симптоматику с бактериальными абсцессами печени [133, 151]. Перфорация паразитарных кист в брюшную, плевральную полости сопровождается явлениями анафилактического шока [150, 160, 164, 202, 236], в последующем развиваются рецидивы заболевания [24, 26, 58, 88, 291].
Особенности развития заболевания приводят к следующему: диагностика гидатидозного эхинококкоза печени представляет собой трудную задачу, что связано с отсутствием четкой симптоматики в раннем периоде заболевания [108, 154, 204, 233]. Пациенты обращаются за медицинской помощью только тогда, когда паразитарная киста достигает значительных размеров или появляются ее осложнения [113, 152, 212, 262]. На этом фоне могут
развиваться непатогномоничные признаки заболевания: механическая желтуха, гипертермический синдром, аллергический синдром, варикозная метаплазия сосудов печени, цирроз печени, синдром сдавления полых органов [132, 165, 169, 267, 300, 303]. Это выявляется тогда, когда происходит нагноение кист, прорыв их в желчные пути, брюшную или плевральную полость, бронхи [59, 69, 170, 174, 217].
Диагностика гидатидозного эхинококкоза печени базируется на результатах тщательного изучения анамнеза заболевания, клинических признаков, данных лабораторного и инструментальных методов исследования. Высокой диагностической ценностью обладают неинвазивные методы лучевой диагностики: ультразвуковое исследование, компьютерная и магнитно-резонансная томография [38, 96, 109, 134, 163, 243].
Ведущая роль в диагностике эхинококкоза печени отведена ультразвуковому исследованию, которое позволяет диагностировать паразитарные кисты небольших размеров на ранних стадиях развития заболевания [172, 305], что позволяет выполнить операции с максимальной эффективностью и минимальным риском, включая малоинвазивные технологии [8, 27, 216, 301]. Высокая информативность ультразвукового исследования при гидатитозном эхинококкозе печени составляет от 90 до 98%, оставаясь при этом безопасным для пациентов [24, 216, 301].
Выделяют пять признаков эхинококковой кисты:
1. Гипо- анэхогенное образование,
2. Гипоэхогенный ободок,
3. Дочерние кисты,
4. Симптом заднего усиления,
5. Двухконтурность стенки.
При сочетании 2-х и более признаков может быть поставлен диагноз гидатидозного эхинококкоза [71]. Маркерами эхинококковой кисты являются наличие в просвете линейных эхообразований [50, 78, 304]. Комплексное обследование пациентов с гидатидозным эхинококкозом печени, включающее
серологические реакции, ультразвуковое исследование, компьютерную томографию позволяют довести точность постановки диагноза до 98-100% [70, 148, 252].
Лабораторные методы исследования дают вспомогательную информацию при диагностике эхинококкоза печении (эозинофилия, лейкоцитоз, снижение лимфоцитов, повышение общего белка плазмы крови, повышение иммуноглобулинов) [14, 289].
Важное значение в диагностике гидатидозного эхинококкоза печени имеют иммунологические методы. Наиболее достоверными в настоящее время является иммуноферментный анализ (ИФА, ELISA) [210].
Он практически не имеет противопоказаний и применяется для выявления гидатидозного эхинококкоза и его рецидивов при динамическом проведении. При одновременном использовании иммунологического метода и УЗИ их диагностическая эффективность превышается до 80% [219, 251].
Завершающим этапом в диагностическом поиске и дифференциальной диагностике гидатидозного эхинококкоза печени является компьютерная томография. КТ еще на дооперационном этапе позволяет установить соотношение гидатидозных эхинококковых кист с крупными сосудисто-секреторными элементами печени и другими органами брюшной полости, более точно определить стадию развития эхинококковой кисты, что в дальнейшем позволяет определить хирургическую тактику [190].
1.3. Классификация гидатидозного эхинококкоза печени
Несмотря на большое число работ посвященных гидатидозному эхино-коккозу печени, единой клинической классификации заболевания до настоящего времени нет. Большинство авторов определяют «первичный», «вторичный», «множественный» и «сочетанный» гидатидозный эхинококкоз, а также описывают осложнения заболевания. Важное значение имеет топография кист в печени. Самарский хирург М.И. Петухов (1958) различал четыре типа
локализации гидатидозной эхинококковой кисты в печени: переднюю, нисходящую, восходящую и центральную [147]. В настоящее время для обозначения топографии паразитарных кист наиболее часто используется схема анатомического строения печени по Куйно [130] .
Наиболее полную классификацию гидатидозного эхинококкоза печени предложил В.Я. Глумов (1980) [57].
Классификация В.Я. Глумова отражает все многообразие клинических проявлений гидатидозного эхинококкоза печени и зависит от ряда факторов: возраста пациентов, состояния иммунной системы, числа, размеров и локализации паразитарных кист, сопутствующих заболеваний. На современном этапе нельзя считать достаточным диагноз «эхинококкоз печени». Клинический диагноз должен носить развернутый характер с уточнением числа, локализации и размеров паразитарных кист, а также формы анатомо-функциональных изменений, развивающихся в паренхиме органа.
Для определения тактики оперативного лечения, как считает большинство отечественных и зарубежных авторов, наиболее значима сонографиче-ская характеристика стадий развития эхинококковой кисты печени. Поэтому, в 2003 году Всемирной организацией здравоохранения была стандартизирована ультразвуковая классификация гидатидозного эхинококкоза печени, которая была пересмотрена в 2010 году [172, 173, 196]. Согласно данной классификации, гидатидозный эхинококкоз печени может быть представлен в следующем виде:
CL - (cystic lesion) кистозное образование, или однокамерное кистоз-ное образование, обычно сферичной или овоидной формы, с неясным однородным анэхогенным содержимым, ограниченное гиперэхогенным ободком (стенки кисты не видно). Стенка кисты не визуализируется (отсутствует четко ограниченная гиперэхогенная капсула).
