Амебиаз

Амебиаз – инфекция, вызываемая Entamoeba histolytica. Он приобретается путем фекально-оральной передачи. Инфекция обычно бессимптомна, но могут проявляться симптомы и в пределах от умеренной диареи до тяжелой дизентерии. Внекишечная инфекция проявляется абсцессами печени. Диагноз ставится на основании выявления E. histolytica в образцах кала и подтверждается с помощью иммуноанализа, обнаруживающего антиген в кале, или серологическими тестами, если подозревается внекишечная болезнь. Лечение – метронидазолом или тинидазолом в комплексе с паромомицином или другим препаратом, обладающим противоцистной активностью.

Четыре разновидности Entamoeba морфологически неразличимы, однако на молекулярном уровне имеются следующие разновидности:

E. histolytica (патогенная) E. dispar (безопасный комменсал, более распространенный) E. moshkovskii (реже, неопределенная патогенность) E. bangladeshi (реже, неопределенная патогенность)

Амебиаз, вызванный E. histolytica, имеет тенденцию к распространению в регионах с плохими социально-экономическими условиями и неадекватными санитарными нормами. Паразит распространен во всем мире, но большинство случаев инфицирования встречаются в Центральной Америке, западной Южной Америке, Западной и Южной Африке, а также на индийском субконтиненте. В странах с соблюдением санитарных требований к качеству пищевых продуктов и водоснабжения (например, США) большинство случаев регистрируется среди недавних иммигрантов и путешественников, возвращающихся из эндемичных регионов.

Во всем мире каждый год приблизительно у 50 миллионов человек развивается амебный колит или внекишечное заболевание, и приблизительно 100 000 человек умирают.

Патофизиология амебиаза

Виды Entamoeba существует в 2 формах:

Подвижные трофозоиты питаются бактериями и тканью, репродуцируются, колонизируют полость и слизистую оболочку толстого кишечника, а иногда вторгаются в ткани и органы. Трофозоиты преобладают в жидком стуле, но быстро погибают вне организма человека, и при попадании в организм будут уничтожены за счет желудочных кислот. Некоторые трофозоиты в полости толстого кишечника превращаются в цисты, которые выделяются со стулом.

E. histolytica-трофозоиты могут прикрепляться к эпителиальным клеткам толстого кишечника и полиморфноядерным нейтрофилам (ПМН), разрушая их, амебы являются причиной дизентерии, с примесью крови и слизи в кале, но с небольшим количеством полиморфноядерных нейтрофилов. Трофозоиты также секретируют протеазы, которые способствуют проникновению паразитов в подслизистый слой кишки. Трофозоит может распространиться через кровообращение в системе воротной вены и вызвать некротические абсцессы печени. Инфекция может распространиться прямым попаданием из печени в плевральное пространство, легкое, кожу, или, изредка, через кровоток к головному мозгу и другим органам.

Цисты преобладают в сформированном стуле и устойчивы к неблагоприятным факторам внешней среды. Они могут передаваться непосредственно от человека к человеку или косвенно через еду или воду. Амебиаз может также передаваться половым путем при орально-анальном контакте.

Симптомы и признаки амебиаза

Большинство людей с амебиазом не проявляют симптомов, но хронически передают цисты в стуле.

Симптомы, возникающие при внедрении паразита в ткани толстой кишки, обычно развиваются в течение 1–3 недель после проглатывания цист и включают в себя

Перемежающиеся диарею и запоры Спазматические боли в животе

Может ощущаться повышенная чувствительность в области печени или восходящей ободочной кишки и лихорадка, а стул может содержать слизь и кровь.

Амебная дизентерия

Амебная дизентерия, распространенная в тропиках, проявляется с эпизодами частого полужидкого стула, который часто содержит кровь, слизь и живых трофозоитов. Симптоматика со стороны ЖКТ варьируется от легкой болезненности до явной боли в животе, с высокой температурой и системными признаками токсикации. Болезненность в абдоминальной области часто сопровождает амебный колит. Иногда развивается фульминантный колит, осложненный токсическим мегаколоном или перитонитом.

Между рецидивами симптомы сводятся к повторяющимся спазмам и жидкому или очень мягкому стулу, что приводит к истощению и анемии. Возможно появление симптомов, характерных для аппендицита. Хирургическое вмешательство в таких случаях может привести к распространению амеб в брюшной полости.

Хроническая амебная инфекция толстой кишки

Хроническая амебная инфекция толстой кишки может напоминать воспалительное заболевание кишечника Обзор воспалительного заболевания кишечника (Overview of Inflammatory Bowel Disease) Воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), к которым относятся болезнь Крона (БК) и язвенный колит – рецидивирующие заболевания, при которых наблюдается хроническое воспаление различных отделов. Прочитайте дополнительные сведения и проявляется как неустойчивая недизентерийная диарея с болью в животе, слизью, метеоризмом и потерей веса. Хроническая инфекция может также проявляться в виде болезненных, пальпируемых скоплений или кольцевых поражений (амебом) в восходящей ободочной и слепой кишке. Амебому можно ошибочно принять за карциному толстой кишки Колоректальный рак Колоректальный рак является чрезвычайно распространенным явлением. К клиническим проявлениям относятся наличие примеси крови в кале и изменения характера опорожнения кишечника. Для соответствующих. Прочитайте дополнительные сведения или пиогенный абсцесс Абсцессы брюшной полости Абсцессы могут располагаться в любой части брюшной полости и забрюшинного пространства. Чаще они развиваются после хирургических вмешательств, травм, инфекционно-воспалительных заболеваний органов. Прочитайте дополнительные сведения .

Печеночный или другие виды внекишечного амебиаза

Внекишечный амебиаз начинается с инфекции в толстом кишечнике, при этом патологические изменения могут развиться практически во всех органах, наиболее часто поражается печень.

Обычно один абсцесс печени и он локализован в правой доле. Заболевание может манифестировать у пациентов, которые не имели ранее симптомов. Более распространено среди мужчин, чем среди женщин (от 7:1 до 9:1), может развиваться внезапно. Симптомы включают боль или дискомфорт в области печени, которые иногда отдаются в правое плечо, также неустойчивую лихорадку, потливость, озноб, тошноту, рвоту, слабость и потерю веса. Желтуха нехарактерна и имеет легкую степень тяжести, если есть. Абсцесс может перфорировать в поддиафрагмальное пространство, правую плевральную полость, правое легкое или другие смежные органы (например, перикард).

Иногда наблюдаются поражения кожи, особенно вокруг промежности и ягодиц при хронической инфекции, а также в травматических или хирургических ранах.

Диагностика амебиаза

Кишечная инфекция: микроскопическое исследование, иммуноферментный анализ кала, молекулярные тесты на наличие ДНК паразитов в кале и/или серологическое исследование.

Внекишечная инфекция: томография и серодиагностика или терапевтическое обследование с применением амебицида.

Недизентерийный амебиаз может быть неправильно диагностирован как синдром раздраженной толстой кишки Синдром раздраженного кишечника (СРК) Синдром раздраженного кишечника характеризуется рецидивирующими болями или дискомфортом в животе, что сопровождается по меньшей мере двумя из ниже перечисленных признаков: связью с дефекацией. Прочитайте дополнительные сведения , региональный энтерит Болезнь Крона Болезнь Крона – хроническое воспалительное заболевание кишечкика с трансмуральным характером поражения, преимущественно поражающее дистальную часть подвздошной и толстой кишки, при котором также. Прочитайте дополнительные сведения или дивертикулит Дивертикулит толстого отдела кишечника Дивертикулит – воспаление дивертикула с инфекцией или без нее, которое может приводить к развитию флегмоны стенки кишечника, перитониту, перфорации, образованию фистулы или абсцессу. Основной. Прочитайте дополнительные сведения . Правостороннее новообразование в толстом кишечнике может также быть принято за рак, туберкулез, актиномикоз или лимфому.

Амебная дизентерия может быть перепутана с бактериальной дизентерией Шигеллез Бактериальная дизентерия – острая кишечная инфекция, вызываемая грамотрицательными возбудителями Shigella spp. Симптомы включают лихорадку, тошноту, рвоту, тенезмы и диарею, обычно с. Прочитайте дополнительные сведения , сальмонеллезом Обзор инфекций, вызванных сальмонеллой сальмонеллой Род Salmonella делится на 2 вида: S. enterica и S. bongori, которые включают в себя > 2500 известных серотипов. Некоторые из этих серотипов имеют название. В таких случаях. Прочитайте дополнительные сведения , шистосомозом Шистосомоз Шистосомоз – инвазия, вызываемая трематодами рода Schistosoma, которые проникают в организм чрескожно при контакте с пресной водой, в которой находятся церкарии этих гельминтов. Возбудители. Прочитайте дополнительные сведения или язвенным колитом Язвенный колит Язвенный колит – хроническое воспалительно-язвенное заболевание слизистой оболочки толстой кишки, чаще всего проявляющееся кровянистой диареей. Есть вероятность внекишечных проявлений, в особенности. Прочитайте дополнительные сведения . При амебной дизентерии стул обычно менее частый и менее водянистый, чем при бактериальной дизентерии. Он содержит характерно стойкую слизь и вкрапления крови. В отличие от стула при бактериальной дизентерии, сальмонеллезе и язвенном колите, амебный стул не содержит большие количества белых телец крови, потому что трофозоиты их разлагают.

Печеночный амебиаз и амебный абсцесс следует дифференцировать от других инфекций печени и опухолей. У пациентов с амебным абсцессом печени часто отмечаются боль в правом верхнем квадранте живота и лихорадка. Амебный абсцесс печени чаще встречается у мужчин и подростков, находящихся в эндемичных областях, тогда как пиогенный абсцесс печени чаще обнаруживается у пожилых пациентов. Кроме того, эхинококкоз Эхинококкоз Эхинококкоз – это паразитарное заболевание, вызванное личинками ленточных червей Echinococcus granulosus (цистическая форма, гидатидозный эхинококкоз) или Echinococcus multilocularis. Прочитайте дополнительные сведения проявляется нетипичными симптомами, пока киста не достигнет 10 см в диаметре, а гепатоцеллюлярная карцинома Гепатоцеллюлярная Карцинома Гепатоцеллюлярная карцинома обычно развивается у пациентов с циррозом печени и распространена в регионах с высокой частотой гепатита В и С. Жалобы больных и симптомы заболевания, как правило. Прочитайте дополнительные сведения обычно не имеет других симптомов, кроме тех, которые обусловлены хроническим заболеванием печени. Тем не менее, часто требуется проведение визуализирующей диагностики и лабораторных исследований, а также биопсии ткани. Обследование обычно включает общий анализ крови (ОАК), печеночные пробы и КТ брюшной полости. У пациентов с пиогенным абсцессом печени часто наблюдается сдвиг лейкоцитов влево, повышенная концентрация билирубина в сыворотке, наличие желчных камней в анамнезе и сахарный диабет. Амебный абсцесс печени, как правило, не вызывает сдвига лейкоцитов влево или повышения концентрации билирубина в сыворотке крови.

Диагноз амебиаза подтверждается обнаружением трофозоитов и/или цист амебы, в стуле или тканях, однако, патогенные E. histolytica морфологически неотличимы от непатогенных E. dispar, а также E. moshkovskii и E. bangladeshi, патогенность которых неизвестна. Методы иммуноанализа, обнаруживающие антигены E. histolytica в кале, чувствительны и специфичны, их применяют для подтверждения диагноза. Выявление специфической ДНК для E. histolytica с помощью метода полимеразной цепной реакции доступно в диагностических референсных лабораториях, данный тест имеет очень высокую чувствительность и специфичность.

Серологические тесты положительны у:

Около 95% пациентов с амёбным абсцессом печени > 70% из них с выраженной кишечной инфекцией 10% бессимптомных носителей

Иммуноферментный анализ (ИФА) – это наиболее широко используемый серологический тест. Титры антител могут подтвердить инфицирование E. histolytica, однако они могут сохраняться в течение многих месяцев или лет, лишая возможности дифференцировать острый случай от инфекции, перенесенной в прошлом, у жителей областей с высоким распространением этой инфекции. Таким образом, серологические тесты полезны, когда предшествующее инфицирование менее всего вероятно, (например, у путешественников в эндемичные районы).

Амебная кишечная инфекция

Идентификация кишечных амеб под микроскопом может потребовать исследования 3–6 образцов кала и использования методов концентрации (см. таблицу [Collecting and Handling Specimens for Microscopic Diagnosis of Parasitic Infections]). Антибиотики, антациды, противодиарейные средства, клизмы и кишечные радиоконтрастные средства могут вмешаться в процесс выявления паразита и не должны даваться, пока кал не был исследован. E. histolytica морфологически неотличимы от E. dispar, E. moshkovskii и E. bangladeshi, но с помощью микроскопа их можно отличить от других непатогенных амеб, в том числе E. coli, E. hartmanni, E. polecki, Endolimax nana и Iodamoeba bütschlii. Молекулярный анализ, использующий исследования, базирующиеся на полимеразной цепной реакции, и иммуноферментный анализ фекальных антигенов являются более чувствительными и позволяют отделять E. histolytica от других видов амеб.

У пациентов с симптомами сигмоидоскопия или колоноскопия могут показывать неспецифические воспалительные изменения или характерные поражения слизистой оболочки – амебные язвы, которые нужно брать на пункцию и исследовать на трофозоиты и специфический антиген или ДНК E. histolytica. Экземпляры биопсии ректосигмоидных поражений могут также выявить трофозоит.

Печеночный амебиаз

Амебную внекишечную инфекцию диагностировать труднее. Анализ кала обычно отрицателен, а выявление трофозоитов из пункции гноя нехарактерно. Если подозревается абсцесс печени, следует сделать ультрасонографию, КТ или МРТ. Они обладают нужной чувствительностью, однако никакая техника не может с уверенностью дифференцировать амебный абсцесс от пиогенного.

Проведение игольной аспирационной биопсии назначают в следующих случаях:

Пациентам, болезнь которых вызвана скорее всего грибами или гнойными бактериями Пациентам с угрозой прорыва абсцессов Пациентам, плохо реагирующим на терапию лекарственными препаратами

Абсцессы содержат плотный, полужидкий материал от желтого до шоколадно-коричневого цвета. Пункционная биопсия может показать некротическую ткань, но подвижные амебы трудно найти в материале абсцесса, и амебных цист здесь нет.

Терапевтическое выявление амебоцида часто является самым полезным диагностическим инструментом при амебном абсцессе печени.

Здравый смысл и предостережения

У пациентов с внекишечной формой амебиаза результат микроскопического исследования кала, как правило, отрицательный.

Лечение амебиаза

Первоначально метронидазол, тинидазол или иногда нитазоксанид Затем йодоквинол, паромомицин или дилоксанида фуроат для уничтожения цисты

При симптомах заболеваний желудочно-кишечного тракта и внекишечном амёбиазе назначают одно из следующего:

Метронидазол перорально 500–750 мг три раза в день взрослым (12–17 мг/кг три раза в день детям) в течение 7–10 дней

Тинидазол 2 г перорально 1 раз/день взрослым (50 мг/кг [максимум 2 г] 1 раз/день детям > 3 лет) в течение 3 дней при умеренных симптомах желудочно-кишечного тракта, 5 дней при острой формы симптомах ЖК и в течение 3-5 дней при амебном абсцессе печени

Метронидазол и тинидазол нельзя давать беременным женщинам. Следует избегать алкоголя, так как эти вещества обладают эффектом, подобным эффекту дисульфирама. С точки зрения побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта, тинидазол, как правило, лучше переносится, чем метронидазол.

Терапия для пациентов с выраженными симптомами желудочно-кишечного тракта должна включать регидратацию с жидкостью и электролитами и другие поддерживающие меры.

Хотя метронидазол и тинидазол проявляют некоторую активность против цист E. histolytica, для полной эрадикации цист их применения недостаточно. Поэтому второй пероральный лекарственный препарат используется для элиминации оставшихся в кишечнике цист.

Вариантами препаратов для элиминации цист являются:

Йодохинол 650 мг перорально три раза в день после еды взрослым, (10–13 мг/кг [максимум 2 г/день] перорально три раза в день детям) в течение 20 дней

Паромомицин 8–11 мг/кг перорально три раза в день с едой в течение 7 дней

Дилоксанида фуроат трижды в день по 500 мг перорально взрослым (7 мг/кг перорально три раза в день детям) в течение 10 дней

Дилоксанида фуроат коммерчески недоступен в США, но может быть получен через некоторые рецептурные аптеки.

Патогенность E. moshkovskii и E. bangladeshi неясна. Они были выявлены в кале, в основном у детей с и без диареи в бедных районах, где пища и вода загрязнены фекалиями. Молекулярные диагностические тесты для их идентификации доступны только в условиях исследований. Оптимальное лечение неизвестно, но они, вероятно, будут отвечать на препараты, используемые для E. histolytica.

Пациентам с бессимптомным выделением кисту E. histolytica следует лечить паромомицином, йодохинолом или дилоксанидом фуроатом (см. дозировку выше) для предотвращения развитие инвазивной болезни и распространение по другим местам тела и другие явления.

При инфицировании E. dispar или бессимптомном инфицировании E. moshkovskii и E. bangladeshi нет необходимости в лечении до тех пор, пока не появиться больше информации об их патогенности.

Справочные материалы по лечению

1. Rossignol JF, Kabil SM, El-Gohary Y, et al: Nitazoxanide in the treatment of amoebiasis. Trans R Soc Trop Med Hyg 101(10):1025-31, 2007. doi: 10.1016/j.trstmh.2007.04.001

2. Escobedo AA, Almirall P, Alfonso M, et al: Treatment of intestinal protozoan infections in children. Arch Dis Child 94(6):478-82, 2009. doi: 10.1136/adc.2008.151852

Профилактика амебиаза

Для предотвращения амебиаза необходимо избегать загрязнения пищи и воды человеческими фекалиями – проблема, осложненная высокой частотой бессимптомных носителей. В районах с плохими санитарными условиями следует избегать употребления сырых продуктов, включая салаты и овощи, потенциально загрязненную воду и лед. Кипячение воды убивает цисты E. histolytica. Эффективность химической дезинфекции с йод- или хлорсодержащими составами зависит от температуры воды и количества органических остатков. Портативные фильтры обеспечивают различные степени защиты.

Продолжается работа по созданию вакцины, но пока ни одной еще нет.

Основные положения

Инфицирование E. histolytica часто протекает бессимптомно, но может вызывать кишечные симптомы, дизентерию или абсцессы печени.

Диагностику амебной кишечной инфекции проводят с помощью тестов на фекальные антигены, молекулярных тестов на ДНК или при помощи микроскопии.

Диагностика амебного абсцесса печени с помощью ультрасонографии, КТ или МРТ, или с помощью серологических тестов, которые наиболее полезны, когда предшествующее инфицирование считается маловероятным (например, у путешественников в эндемичные районы), или при терапевтических исследованиях на наличие амебицидов.

Лечение метронидазолом или тинидазолом приводит к элиминации амебных трофозоитов, а последующая терапия йодохинолом или паромомицином уничтожает цисты в кишечнике.

Авторское право © 2024 Merck & Co., Inc., Rahway, NJ, США и ее аффилированные лица. Все права сохранены.

Обзор кишечных протозойных и микроспоридийных инфекций (Overview of Intestinal Protozoan and Microsporidia Infections)

"

Скачать книгу «Амебиаз - Инфекционные болезни - Справочник MSD Профессиональная версия» fb2