Железодефицитная анемия. Этиология, патогенез, диагностика

Железодефицитная анемия — это анемия, обусловленная дефи­цитом железа в сыворотке крови, костном мозге и депо. Люди, стра­дающие скрытым дефицитом железа и железодефицитной анемией, составляют 15-20% населения Земли. Наиболее широко железодефицитная анемия распространена среди детей, подростков, женщин де­тородного возраста, пожилых людей. Общепринято выделять две формы железодефицитных состояний: латентный дефицит железа и железодефицитную анемию. Латентный дефицит железа характеризуется уменьшением количе­ства железа в его депо и снижением уровня транспортного железа кро­ви при еще нормальных показателях гемоглобина и эритроцитов. Для железодефицитной анемии характерно уменьшение всех мета­болических фондов железа, в том числе и транспортного, снижение количества эритроцитов и гемоглобина.

Основные сведения об обмене железа

Железо играет в организме человека важнейшую роль, так как участвует в регуляции обмена веществ, в процессах переноса кисло­рода, в тканевом дыхании и оказывает огромное влияние на состоя­ние иммунологической резистентности. Почти все железо, содержа­щееся в организме человека, входит в состав различных белков и ферментов. Можно выделить две его основные формы: гемовое (входя­щее в состав гема) и негемовое (входящее в состав белков и фермен­тов, не содержащих гема). Гем входит в состав гемоглобина, миоглобина. Железо гема мясных продуктов всасывается без участия соляной кис­лоты. Однако ахилия может в определенной мере способствовать раз­витию железодефицитной анемии при наличии значительных потерь железа из организма и высокой потребности в железе. Главными местами всасывания железа являются двенадцатиперст­ная кишка и верхние отделы тощей кишки. В слизистой оболочке этих отделов тонкой кишки имеется транспортная система, регулирующая всасывание железа в зависимости от потребности организма в нем. При выраженном дефиците железа всасывание его может происходить и в остальных отделах тонкого кишечника. При уменьшении потребности организма в железе происходит снижение скорости поступления его в плазму крови и увеличение отложения в энтероцитах в виде ферритина, который в дальнейшем через несколько дней элиминируется при физиологическом слущивании эпителиальных клеток кишечника.

Влияние различных веществ на всасывание железа

Органические кислоты (лимонная,

Апельсиновый сок (улучшает усвоение железа из хлеба и овощей)

Животные белки (рыба, мясо).

Антацидные препараты (магния трисиликат и др.)

Энтеросорбенты (беласорб, активированный уголь и др.)

Растительные волокна, отруби

При увеличении потребности организма в железе и при снижении его запасов усиливается поступление железа в плазму и резко уменьшается его отложение в энтероцитах в виде ферритина. В крови железо циркулирует в комплексе с плазменным трансферином. Этот белок, относящийся к b-глобулиновой фракции синтезируется преимуществен­но в печени.

Трансферин захватывает железо из энтероцитов, а также из депо в печени и селезенке и переносит его к рецепторам на эритрокариоцитах костного мозга. В норме трансферин насыщен железом не полнос­тью, а приблизительно на 30%. Трансферин может также связывать хром, медь, магний, цинк, кобальт, однако сродство к этим микроэлементам значительно ниже, чем к железу. Комплекс трансферин-железо взаимодействует со специфически­ми рецепторами на мембране эритрокариоцитов и ретикулоцитов ко­стного мозга, после чего путем эндоцитоза проникает в них, железо переносится в их митохондрии, где включается в протопрорфирин и таким образом участвует в образовании гема. Освободившийся от же­леза трансферин неоднократно участвует в переносе железа. Затраты железа на эритропоэз составляют 25 мг в сутки, что весь­ма значительно превышает возможности всасывания железа в кишеч­нике. В связи с этим для гемопоэза постоянно используется железо, освобождающееся при распаде эритроцитов в селезенке. Хранение (депонирование) железа осуществляется в депо — в со­ставе белков ферритина и гемосидерина. Они представляют собой сво­еобразный резервный пул, куда поступает железо, не использованное для синтеза гема в эритроцитах.

Наиболее распространенная форма депонирования железа в орга­низме — ферритин. Он представляет собой водорастворимый гликопротеиновый комплекс, состоящий из расположенного в центре железа, покрытого белковой оболочкой из апоферритина. Каждая молекула ферритина содержит от 1000 до 3000 атомов железа. Ферритин определяется почти во всех органах и тканях, но наи­большее его количество обнаруживается в макрофагах печени, селе­зенки, костного мозга, эритроцитах, в сыворотке крови, в слизистой оболочке тонкой кишки.

При нормальном балансе железа в организме устанавливается сво­еобразное равновесие между содержанием ферритина в плазме и депо (прежде всего в печени и селезенке). Уровень ферритина в крови отра­жает количество депонированного железа. Ферритин создает запасы же­леза в организме, которые могут быстро мобилизоваться при повы­шении потребности тканей в железе. Другая форма депонирования железа — гемосидерин — малораство­римое производное ферритина с более высокой концентрацией желе­за, состоящее из агрегатов кристаллов железа, не имеющих апоферритиновой оболочки. Гемосидерин накапливается в макрофагах костного мозга, селе­зенки, в купферовских клетках печени.

Физиологические потери железа

Потеря железа из организма мужчин и женщин происходит следу­ющими путями:

• с калом (железо, не всосавшееся из пищи, железо, выделяющееся с желчью, железо в составе слущивающегося эпителия кишечни­ка, железо эритроцитов в кале),
• со слущивающимся эпителием кожи,
• с мочой.

Указанными путями как у мужчин, так и у женщин происходит выделение около 1 мг железа за сутки. Кроме того, у женщин детород­ного периода дополнительные потери железа возникают за счет мен­струаций, беременности, родов, лактации

Этиология

Хронические кровопотери

Хронические кровопотери являются одной из самых частых причин железодефицитной анемии. Наиболее характерны необильные, но дли­тельные кровопотери, которые незаметны для больных, но постепенно снижают запасы железа и приводят к развитию анемии. Так как 1 мл крови содержит 0,5 мг железа, то длительная ежедневная потеря 2 чайных ложек крови (10 мл или 5 мг железа), например, при кровоточащем геморрое, постепенно приведет к развитию железодефи­цитной анемии, так как превышает физиологическую суточную поте­рю и возможность всасывания железа из кишечника.

Основные источники хронических кровопотерь

Маточные кровопотери — самая частая причина желе­зодефицитной анемии у женщин. У пациенток репродуктивного воз­раста чаще всего речь идет о длительных и обильных кровопотерях во время менструации. Нормальной считается менструальная кровопотеря, составляющая 30-60 мл (15-30 мг железа). При полноценном пи­тании женщины (с включением мяса, рыбы и других железосодержа­щих продуктов) из кишечника максимально может всосаться ежедневно 2 мг, а за месяц — 60 мг железа и, следовательно, при нормальной менструальной кровопотере анемия не развивается. При большем объеме ежемесячной менструальной кровопотери разовьется анемия.

Хронические кровотечения из желудочно-кишечного тракта — наи­более частая причина железодефицитной анемии у мужчин и немен­струирующих женщин, причем нередко речь идет о небольших по объему, но длительных кровотечениях.

Основными заболеваниями, вызывающими желудочно-кишечные кровотечения, являются:

• язвы желудка и 12-перстной кишки,
• острые и хронические эрозии желудка и 12-перстной кишки,
• рак желудка,
• полипоз желудка,
• эрозивный эзофагит (часто вследствие рефлюкса при недостаточ­ности кардии),
• диафрагаальная грыжа,
• десневые кровотечения (при геморрагических диатезах, стомати­тах, других воспалительных заболеваниях десен),
• рак пищевода,
• варикозное расширение вен пищевода и кардиального отдела желудка (при циррозе печени и других формах портальной гипертензии),
• рак тонкого или толстого кишечника,
• дивертикулярная болезнь желудочно-кишечного тракта с образо­ванием множественных дивертикулов на всем протяжении ЖКТ или отдельных его участках.
• полипы толстого кишечника,
• кроточащий геморрой.

Кровопотери в замкнутые полости тела с последующим наруше­нием реутилизации железа наблюдаются при эндометриозе, изолиро­ванном легочном гемосидерозе и синдроме Гудпасчера.

Носовые кровотечения чаще всего служат причиной развития желе­зодефицитной анемии у больных геморрагическими диатезами, гипертонической болезнью и симптоматическими артериальными гипертензиями.

Кровопотери при заболеваниях легких — часто повторяющиеся кро­вохарканья и легочные кровотечения при туберкулезе легких, бронхоэктазах, раке легкого — также являются причиной железоде­фицитной анемии.

Ятрогенные кровопотери — это кровопотери, обусловленные вра­чебными манипуляциями. Это редкие причины железодефицитной ане­мии. К ним относятся частые кровопускания у больных полицитемией, кровопотери во время процедур гемодиализа у больных хронической почечной недостаточностью, а также донорство (приводит к развитию скрытого дефицита железа у 12% мужчин и 40% женщин, а при много­летнем стаже провоцирует развитие железодефицитной анемии).

Повышенная потребность в железе

Повышенная потребность в железе также может привести к разви­тию железодефицитной анемии.

Беременность, роды и лактация — в эти периоды жизни женщины расходуется значительное количество железа. Беременность – 500 мг железа (300 мг – ребенку, 200 мг — плацента). В родах теряется – 50 – 100 мг Fe. При лактации теряется 400 – 700 мг Fe. Для восстановления запасов железа требуется не менее 2,5-3 лет. Следовательно, у женщин с интервалами между родами менее 2,5-3 лет легко развивается железодефицитная анемия.

Период полового созревания и роста — довольно часто сопровож­дается развитием железодефицитной анемии. Развитие железодефицитной анемии обусловлено повышением по­требности в железе в связи с интенсивным ростом органов и тканей, усиленным ростом тела в длину. У девушек играют роль также и такие факторы, как появление кровопотерь вследствие менструаций и неред­ко нерациональное питание в связи с желанием похудеть. Риск повышается если матери этих пациентов страдали железодефицитной анемией во время беременности и не получали адекватного лечения железосодержащими препаратами. В связи с этим родившиеся дети имели латентный дефицит железа, который проявился в условиях повышен­ной потребности в железе в периоде полового созревания.

Повышенная потребность в железе у больных В ₁₂-дефицитной ане­мией может наблюдаться на фоне лечения витамином В₁₂, что объяс­няется интенсификацией нормобластического кроветворения и исполь­зованием для этих целей больших количеств железа.

Интенсивные занятия спортом в некоторых случаях могут способ­ствовать развитию железодефицитной анемии, особенно если ранее имелся скрытый дефицит железа. Развитие анемии при интенсивных спортивных нагрузках обусловлено повышением потребности в желе­зе при больших физических нагрузках, увеличением мышечной мас­сы (и, следовательно, использованием большего количества железа для синтеза миоглобина), потерями железа с потом при тренировках, снижением всасывания железа в кишечнике при длительных физичес­ких перегрузках.

Недостаточное поступление железа с пищей

Нутритивная (алиментарная) железодефицитная анемия, обуслов­ленная недостаточным поступлением железа с пищей, развивается у строгих вегетарианцев (в их рационе совершенно отсутствует гемовое железо), улиц с низким социально-экономическим уровнем жизни, у больных с неврогенной и психической анорексией.

Развитию железодефицитной анемии при недостаточном поступ­лении железа с пищей способствует также частое употребление креп­кого чая, который снижает всасывание железа в тонком кишечнике.

Нарушение всасывания железа

Основными причинами, приводящими к нарушению всасывания железа в кишечнике и развитию вследствие этого железодефицитной анемии, являются:

• хронические энтериты и энтеропатии с развитием синдрома мальабсорбции,
• резекция тонкой кишки,
• резекция желудка по методу Бильрот II («конец в бок»), когда происходит выключение части 12-перстной кишки.

При названной патологии железодефицитная анемия часто соче­тается в В₁₂-(фолиево)-дефицитной анемией в связи с нарушением всасывания витамина В₁₂ и фолиевой кислоты.

Нарушения транспорта железа

Железодефицитная анемия, обусловленная снижением содержа­ния в крови трансферина и, следовательно, нарушением транспорта железа, наблюдается при:

• врожденной гипо- и атрансферинемии,
• гипопротеинемиях различного генеза (нефротический синдром, нарушение белковообразовательной функции печени при цирро­зах печени, тяжело протекающих хронических гепатитах, синдром мальабсорбции, алиментарная недостаточность),
• появлении антител к трансферину и его рецепторам.

Патогенез

В основе всех клинических проявлений железодефицитной анемии лежит дефицит железа, который развивается, как было сказа­но выше, в тех случаях, когда потери железа превышают его поступ­ление с пищей (2 мг/сутки). Дефицит железа развивается последова­тельно и постепенно. Первоначально уменьшаются запасы железа в печени, селезенке, костном мозге, что получает отражение в сниже­нии уровня ферритина в крови. На этой стадии происходит компенса­торное усиление всасывания железа в кишечнике и повышение уров­ня мукозного и плазменного трансферина. Содержание сывороточного железа еще не снижено, анемии нет. Однако в дальнейшем истощен­ные депо железа уже не способны обеспечить эритропоэтическую фун­кцию костного мозга и, несмотря на сохраняющийся высокий уро­вень трансферина в крови, значительно снижаются содержание железа в крови (транспортное железо), синтез гемоглобина, развиваются ане­мия и последующие тканевые нарушения.

При дефиците железа снижается активность железосодержащих и железозависимых ферментов в различных органах и тканях, а также уменьшается образование миоглобина. В результате указанных нару­шений и снижения активности ферментов тканевого дыхания (ци-тохромоксидаз) наблюдаются дистрофические поражения эпители­альных тканей (кожи, ее придатков, слизистой оболочки, желудочно-кишечного тракта, нередко — мочевыводящих путей) и мускулатуры (миокарда и скелетной мускулатуры).

Снижение активности некоторых железосодержащих ферментов в лейкоцитах нарушает их фагоцитарную и бактерицидную функции и угнетает защитные иммунные реакции. Этому способствует также на­рушение при дефиците железа образования лейкоцитами цитокинов, которые играют важную роль в клеточном и гуморальном иммунитете и неспецифи­ческих защитных механизмах.

Классификация железодефицитной анемии

Стадия

1 стадия — дефицит железа без клиники анемии (латентная анемия)

II стадия —железодефицитная анемия с развернутой клинико-лабораторной картиной

Степень тяжести

1 . Легкая (содержание Нb 90-120 г/л)

2. Средняя (содержание Нb 70-90 г/л)

3. Тяжелая (содержание Нb ниже 70 г/л)

Клиническая картина

Клинические проявления железодефицитной анемии можно сгруп­пировать в два важнейших синдрома — анемический и сидеропенический.

Анемический синдром

Анемический синдром обусловлен снижением содержания гемог­лобина и количества эритроцитов, недостаточным обеспечением тка­ней кислородом и представлен неспецифическими симптомами. Больные жалуются на общую слабость, повышенную утомляе­мость, снижение работоспособности, головокружение, шум в ушах, мелькание мушек перед глазами, сердцебиения, одышку при физи­ческой нагрузке, появление обморочных состояний (особенно при быстром переходе из горизонтального в вертикальное положение). У больных, страдающих ИБС, могут значительно учащаться приступы стенокардии и, следовательно, возрастать потребность в нитроглице­рине. Частыми жалобами, обус­ловленными анемией, являются снижение умственной работоспособ­ности, памяти, сонливость, что является отражением гипоксии го­ловного мозга. Следует отметить, что субъективные проявления анемического синдрома вначале беспокоят больных при физической нагрузке (при небольшой выраженности анемии), а затем и в покое (при резко выраженной анемии).

При объективном исследовании обнаруживается частый и харак­терный признак железодефицитной анемии — бледность кожи и ви­димых слизистых оболочек. Бледность может быть с зеленоватым от­тенком, отсюда происходит старинное название железодефицитной анемии — «хлороз». Нередко обнаруживается некоторая пастозность в области голеней, стоп, лица. Характерны утренние отеки — «мешки» над и под глазами.

Анемия обусловливает развитие синдрома миокардиодистрофии, который проявляется одышкой, тахикардией, часто аритмией, уме­ренным расширением границ сердца влево, глухостью тонов сердца, негромким систолическим шумом во всех аускультативных точках. При тяжелой и длительной анемии миокардиодистрофия может привести к выраженной недостаточности кровообращения. Для больных железодефицитной анемией характерна наклонность к артериальной гипотензии.

Железодефицитная анемия развивается постепенно, поэтому организм больного адап­тируется к низкому уровню гемоглобина и эритроцитов и субъективные проявления анемического синдрома не всегда бывают ярко выражены.

Сидеропенический синдром

Сидеропенический синдром (синдром гипосидероза) обусловлен тканевым дефицитом железа, что приводит к снижению активности многих ферментов (цитохромоксидаза, пероксидаза, сукцинат-дегидрогеназа и др.). Сидеропенический синдром проявляется многочис­ленными симптомами:

• извращение вкуса (pica chlorotica) — непреодолимое желание упот­реблять в пищу что-либо необычное и малосъедобное (мел, зуб­ной порошок, уголь, глину, песок, лед), а также сырое тесто, фарш, крупу, этот симптом чаще встречается у детей и подрост­ков, но достаточно часто и у взрослых женщин,
• пристрастие к острой, соленой, кислой, пряной пище,
• извращение обоняния — пристрастие к запахам, которые большин­ством окружающих воспринимаются как неприятные (бензин, керо­син, ацетон, запах лаков, красок, гуталина, нафталина и др.),
• выраженная мышечная слабость и утомляемость, атрофия мышц и снижение мышечной силы в связи с дефицитом миоглобина и ферментов тканевого дыхания,
• дистрофические изменения кожи и ее придатков (сухость, шелу­шение, склонность к быстрому образованию на коже трещин, тус­клость, ломкость, выпадение, раннее поседение волос, истонче­ние, ломкость, поперечная исчерченность, тусклость ногтей, сим­птом койлонихии — ложкообразная вогнутость ногтей),
• ангулярный стоматит — трещины, «заеды» в углах рта (встречают­ся у 10-15% больных),
• глоссит (у 10% больных) — характеризуется ощущением боли и распирания в области языка, покраснением его кончика, а в даль­нейшем атрофией сосочков («лакированный» язык), часто наблю­дается склонность к пародонтозу и кариесу,
• атрофические изменения слизистой оболочки желудочно-кишеч­ного тракта — это проявляется сухостью слизистой оболочки пищевода и затруднениями, а иногда болями при глотании пищи, особенно сухой (сидеропеническая дисфагия или симп­том Пламмера-Винсона), развитием атрофического гастрита и энтерита,
• симптом «синих склер» характери­зуется синеватой окраской или выраженной голубизной склер. Это объясняется тем, что при дефиците железа нарушается гидроксилирование пролина и лизина, а затем синтез коллагена в склере, она истончается и через нее просвечивает сосудистая оболочка глаза.
• императивные позывы на мочеиспускание, невозможность удер­жать мочу при смехе, кашле, чихании, возможно даже ночное недержание мочи, что обусловлено слабостью сфинктеров моче­вого пузыря,
• «Сидеропенический субфебрилитет» — характеризуется длительным повышением температуры до субфебрильных величин, происхож­дение этого симптома объяснить трудно, выраженная предрасположенность к острым респираторно-вирусным и другим инфекционно-воспалительным процессам, хронизации инфекций, что обусловлено нарушением фаго­цитарной функции лейкоцитов и ослаблением системы им­мунитета,
• снижение репаративных процессов в коже, слизистых оболочках.

Лабораторные данные

С помощью современных методов исследования можно диагнос­тировать три последовательных этапа железодефицитной анемии — прелатентный и латентный дефицит железа и собственно железодефицитную анемию.

Диагностика прелатентного дефицита железа

Прелатентный дефицит железа характеризуется следующими при­знаками:

• анемия отсутствует, уровень гемоглобина нормальный,
• Сидеропенический синдром отсутствует, так как тканевой фонд железа сохранен,
• уровень сывороточного железа нормальный,
• запасы (депо) железа снижены. Уменьшение запасов железа можно выявить с помощью следующих лабораторных методов:

а) определение ферритина сыворотки крови радиоиммунным методом. Отмечается снижение этого показателя,

б) десфераловый тест — больному внутримышечно вводится 500 мг десферала, после чего определяется содержание железа в суточном количестве мочи. Десферал — это комплексон, способный соединяться с желе­зом депо (ферритина и гемосидерина), затем это железо выводится с мочой. При снижении запасов железа выделение железа с мочой снижается,

в) стернальная пункция — при снижении депо железа значительно уменьшается количество сидеробластов в костном мозге. Сидеробласты — это эритрокариоциты, содержащие гранулы железа. В норме содержание сидеробластов в костном мозге составляет 20-50%, при снижении запасов железа количество их снижается до 15% и ниже.

Диагностика латентного дефицита железа

Латентный дефицит железа диагностируется на основании следу­ющих признаков:

• анемия отсутствует, содержание гемоглобина нормальное,
• имеются клинические признаки сидеропенического синдрома в связи со снижением тканевого фонда железа,
• содержание сывороточного железа снижено, что отражает уменьше­ние транспортного фонда железа.
• общая железосвязывающая способность сыворотки крови (ОЖСС) повышена. Этот показатель отражает степень «голодания» сыво­ротки крови и насыщения железом трансферина.

Разница между показателем ОЖСС и уровнем сывороточного же­леза характеризует латентную железосвязывающую способность, ко­торая также повышена при дефиците железа.

При дефиците железа процент насыщения трансферина железом снижен.

Диагностика железодефицитной анемии

При снижении гемоглобинового фонда железа появляются характер­ные для железодефицитной анемии изменения общего анализа крови:

• снижение гемоглобина и эрит­роцитов в крови,
• снижение среднего содержания гемоглобина в эритроцитах,
• снижение цветового показателя (железодефицитная анемия явля­ется гипохромной),
• гипохромия эритроцитов, характеризующаяся их бледным про­крашиванием и появление просветления в центре.
• преобладание в мазке периферической крови среди эритроцитов микроцитов — эритроцитов уменьшенного диаметра,
• анизоцитоз — неодинаковая величина эритроцитов и пойкилоцитоз — различная форма эритроцитов,
• нормальное содержание ретикулоцитов в периферической крови, однако, после лечения препарата­ми железа возможно увеличение количества ретикулоцитов,
• тенденция к лейкопении, количество тромбоцитов обычно нор­мальное,

• при выраженной анемии возможно умеренное увеличение СОЭ (до 20-25 мм/ч).

Биохимический анализ крови — характерно снижение уровня сыво­роточного железа и ферритина. Могут отмечаться также изменения, обусловленные основным заболеванием.

Похожие записи:

А Вам помог наш сайт? Мы будем рады если Вы оставите несколько хороших слов о нас.

• Без рубрики (0)
• Главная страница (0)
• Каталог (0)
• Документы (5)
  • Федеральные законы (4)
  • Постановления Правительства РФ (0)
  • Приказы Минздрав РФ (1)
  • Фармацевтическая технология (19)
  • Фармацевтическая химия (77)
  • Фармакология (206)
  • Фармакогнозия (71)
  • Управление и экономика фармации (81)
  • Токсикологическая химия (98)
  • Патологическая физиология (129)
  • Нормальная физиология (64)
  • Органическая химия (19)
  • Микробиология (126)
  • ГО, МК, МПЗ, военная токсикология (110)
  • Биохимия (46)
  • Аналитическая химия (30)
  • Патологическая анатомия (37)
  • Стоматология (41)
  • Анатомия (172)
  • Биотехнология (19)
  • Кардиология (61)
  • Ревматология (13)
  • Неврология (62)
  • Геронтология (11)
  • Латинский язык (0)
  • Акушерство и гинекология (108)
  • Дерматовенерология (49)
  • Биология (121)
  • Гигиена (63)
  • Химия общая (20)
  • Химия физическая (4)
  • Судебная медицина (29)
  • Нефрология (18)
  • Этика и деонтология (61)
  • Ботаника (75)
  • Анатомия лучевая (76)
  • Иммунология, аллергология (30)
  • Офтальмология (15)
  • Фармацевтическая технология (4)
  • Фармацевтическая химия (8)
  • Фармакология (71)
  • Фармакогнозия (20)
  • Управление и экономика фармации (29)
  • Токсикологическая химия (5)
  • Патологическая физиология (74)
  • Нормальная физиология (8)
  • Микробиология (5)
  • Биохимия (10)
  • Аналитическая химия (30)
  • ГО, МК, МПЗ, военная токсикология (7)
  • Биотехнология (1)
  • Стоматология (6)
  • Анатомия (6)
  • Дерматовенерология (5)
  • Акушерство и гинекология (3)
  • Гигиена (0)
  • НМО (695)
  • Токсикологическая химия (1)
    • Токсикологическая химия Т. Х. Вергейчик (9)
    • Основы фармацевтической биотехнологии (13)
    • Фармтехнология (21)
    • Фармацевтическая химия (23)
    • Фармакогнозия (97)
    • Управление и экономика фармации (8)
    • Биотехнология (10)
    • Биохимия (1)
    • Государственная фармакопея (ГФ) (405)

Скачать книгу «Железодефицитная анемия. Этиология, патогенез, диагностика: Farmf | литература для фармацевтов» fb2