Малярия у детей - Детские инфекционные болезни - Детские инфекционные болезни

Малярия у детей

Малярия - инфекционное заболевание, вызываемое различными видами плазмодиев, передается комарами рода Anopheles, протекает в виде циклической смены лихорадочных периодов и межприступного состояния со значительной реакцией ретикулоэндотелиальной системы (селезенка, печень, костный мозг).

Исторические данные

Малярия (итал. mal - плохой, aria - воздух) известна с древних времен (за 2000 лет до н. э.). Плазмодии -возбудители малярии выделены в 1880 г. французским врачом Лавераном. Специфическое лечение малярии хинной корой впервые начали применять в XVII веке, в XIX веке из хинной коры был выделен хинин. В конце XIX века Росс установил, что малярия передается через укус комара Anopheles. В текущем столетии были синтезированы специфические препараты по лечению малярии.

Этиология малярии у детей

Возбудителями малярии являются различные виды плазмодиев, относящиеся к типу простейших: Plasmodium vivax - возбудитель трехдневной малярии, Plasmodium falciparum- возбудитель тропической малярии, Plasmodium ovale - вызывающий лихорадку трехдневного типа, но несколько отличный морфологически от других видов плазмодия и Plasmodium malarie - возбудитель четырехдневной лихорадки.
Малярийные плазмодии имеют двух хозяев: человека и комара Anopheles. В организме человека проходит бесполый цикл развития. При укусе самкой комара вместе со слюной в кровь, заносятся спорозоиты (одна из стадий развития плазмодия). Они попадают в ретикулоэндотелиальные клетки, где образуются микро- и макромерозоиты. Макромерозоиты вновь поступают в ретикулоэндотелиальные клетки, где повторяется указанный цикл. Микромерозоиты поступают в кровь, в эритроциты, где проходят эритроцитарный цикл развития, образуются шизонты. Шизонт заполняет почти весь эритроцит, после полного созревания он распадается опять на микромерозоиты, они вновь внедряются в эритроциты, что соответствует приступу малярии у больного, повторяя бесполый цикл шизогонии.
Продолжительность эритроцитарного цикла развития для Plasmodium vivax-48 ч, для Plasmodium malaria - 72 ч, для Plasmodium falciparum - 48 ч, что и определяет разные сроки развития приступов малярии. Помимо шизонтов, в крови образуются и половые формы плазмодиев - гаметоциты (макро- и микрогаметоциты, мужские и женские половые клетки). Их развитие - половой цикл происходит в теле комара, конечной формой являются спорозонты, проникающие в слюнные железы комара и со слюной при укусе человека - в его кровь. Половой цикл развития плазмодиев осуществляется только у самок комаров, которые являются кровососущими, мужские особи питаются растительными соками.

Эпидемиология малярии у детей

Источником (резервуаром) малярии служит больной малярией или гаметоноситель (без проявлений болезни). В эпидемических местностях резервуаром инфекции могут быть и дети.
Переносчик инфекции - самка комара рода Anopheles. Другой род - комары Culex pipiens (комар пискун) - не является источником малярии. Если малярия возникает у беременной женщины, то заболевание может быть передано плоду через поврежденную плаценту или во \время родов.
Восприимчивость к малярии всеобщая, особенно она повышается у ослабленных детей.
Заболеваемость малярией особенно велика в местах, богатых водоемами, удобными для развития личинок комара при достаточной температуре, обеспечивающей это развитие.
Заболеваемость характеризуется сезонностью, что находится в непосредственной зависимости от биологических особенностей комара и длительности инкубационного периода.

Патогенез и патологическая анатомия малярии у детей

Главным в патогенезе малярии являются поражения эритроцитов и ретикулоэндотелиоз. Одновременно с разрушением эритроцитов в кровоток поступает массивное количество цитоплазматических остатков малярийного пигмента и других метаболических продуктов. Явления, наблюдаемые при малярийном приступе, часто отождествляют с анафилактическим шоком, гиперадреналинемией, гипергликемией и гиперхолестеринемией, связанными с выделением в кровь чужеродных белков. Вследствие часто повторяющегося распада эритроцитов возникают анемия, изменения в эритроцитах (анизоцитоз, пойкилоцитоз, анизохромия и др.), явления гемолиза, аноксемия и др. При острой малярии определяются гиперемия и пигментация внутренних органов (отложения малярийного пигмента придают органам аспидный серый цвет), селезенка увеличивается, становится плотной, в ней могут быть очаги некроза, при затянувшихся случаях - анемические инфаркты с явлениями периспленита. Согласно классическим данным, малярия вызывает склероз тканей с явлениями цирроза печени.

Клиника малярии у детей

Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как и у взрослых. У детей раннего возраста имеется ряд особенностей. Инкубационный период трехдневной малярии в южных районах - 10-20 дней. Инкубационный период тропической малярии - 9-16 дней, четырехдневной малярии-14-25 дней.
Основным клиническим проявлением малярии служат лихорадочные приступы, чередующиеся с периодами апирексии. При трехдневной малярии приступы возникают через каждые 48 ч. при четырехдневной малярии - через 72 ч, при тропической температура имеет неправильно ремиттирующий или постоянный характер вследствие длительности приступа. Приступ начинается потрясающим ознобом, температура быстро повышается до 40-41° С. У больного наблюдаются головная боль, возбуждение, боли в пояснице, конечностях, могут быть бредовые явления, потеря сознания. Озноб сменяют чувство жара и сильная жажда. Приступ заканчивается проливным потом. Температура критически падает до субнормальных цифр. Самочувствие больного улучшается, остается лишь слабость и сонливость. При трехдневной малярии приступ продолжается 6-8 ч, при четырехдневной-12 - 24-36 ч, при тропической малярии - до 36 ч. Между приступами температура остается нормальной, общее состояние удовлетворительное, но силы постепенно падают. Правильный ритм приступов устанавливается приблизительно с конца 2-й недели болезни.
У больных увеличиваются размеры селезенки и печени, отмечается их болезненность при пальпации, кожные покровы и склеры становятся слегка иктеричными, развивается анемия вследствие массивного разрушения эритроцитов.
Изменения крови происходят быстро. При ознобе отмечается умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез со сдвигом влево, на высоте приступа - уменьшение лейкоцитоза, в период пота и апирексии-лейкопения, лимфоцитоз, моноцитоз, СОЭ значительно увеличена.
Без лечения малярия продолжается не более 1.5-2 лет, после этого возникают анемия, склероз, цирроз печени и др. Без лечения во время приступов, особенно при тропической форме малярии, может развиться тяжелое угрожающее жизни состояние больного, вплоть до комы с летальным исходом. Смертельный исход наступает вследствие закупорки капилляров мозга скоплениями плазмодиев, приводящей к циркуляторным мозговым расстройствам. Так, у нелеченых или плохо леченных детей и подростков была описана злокачественная молниеносная форма трехдневной малярии. Тяжелые проявления малярии бурно развивались при рецидивах или в начале болезни и быстро приводили к смерти.
Специфическое лечение купирует приступы в самом начале болезни, при недостаточном лечении вскоре могут возникнуть рецидивы. Возможно возникновение и поздних рецидивов - через 5-9 мес, обычно весной. У недолеченных больных малярийный плазмодий сохраняется в печени.
Малярия у грудных детей теряет свои типичные черты. Приступы болезни у детей выражены мало или отсутствуют. У детей после озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей, обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых, тоже нет. Мало выражены и межприступные периоды, так как температура остается все же повышенной. У детей могут наблюдаться менингеальные явления, симптомы менингоэнцефалита: рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечнососудистой недостаточностью, нередко кишечная дисфункция.
Быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.
Малярия во время беременности оказывает неблагоприятное влияние на развитие плода. Беременность может закончиться мертворождением, рождением недоношенных или нежизнеспособных детей вследствие интоксикации у матери. Кроме того, во время внутриутробного развития может произойти заражение плода малярией. В таких случаях рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью. Проявления малярии у них нетипичны, отклонения такие же, как у грудных детей.

Диагноз малярии у детей

Клинический диагноз при типичных формах малярии достаточно прост. Основой являются характерные приступы с их определенными стадиями (озноб, жар, пот), температурной кривой и увеличенной селезенкой. Однако у детей, особенно раннего возраста, диагностика нередко представляет большие трудности. Дифференциальную диагностику приходится проводить со многими заболеваниями и прежде всего с сепсисом, а в южных районах, в Средней Азии - с лейшманиозом и др.
Для диагностики широко используется очень хорошо организованное лабораторное обследование. Кровь в обычном мазке и в толстой капле берут у больных как во время, так и вне приступа. Наличие плазмодиев позволяет точно установить диагноз, однако отсутствие паразитов в мазках не исключает малярии. Исследование крови после начатого противомалярийного лечения чаще дает отрицательные результаты.

Лечение малярии у детей

Главным в лечении малярии является раннее и полноценное использование специфических противомалярийных препаратов, проводимое не толькс до восстановления здоровья, но и до полного устранения из организма плазмодиев и тем самым ликвидации источника инфекциу.
Арсенал противомалярийных препаратов в настоящее время достаточно широк, с их помощью можно воздействовать на малярийного паразита в разные стадии его развития. По этому принципу их делят на три группы:
1) действующие на бесполые формы плазмодиев (хлорохин, галохин и др., акрихин, бигумаль, хинин),
2) действующие на половые формы (плазмоцид, примахин),
3) действующие на внеэритроцитные формы паразитов.
Целью лечения является воздействие на плазмодиев во всех стадиях их развития. Первоначально больному дают хлорохин (3 дня), акрихин (4-5 дней), бигумаль (5 дней преимущественно при тропической малярии), сразу после окончания этого цикла назначают хиноцид: по схеме 1 (в повышенных дозах)-10 дней, по схеме 2-14 дней. Курс лечения-14-19 дней. В прошлом при малярии использовали противорецидивное лечение. В настоящее время при условии применения хиноцида такое лечение проводится только у больных тропической малярией, возникшей в текущем году или во второй половине предыдущего года.
Лечение больных коматозной и злокачественной трехдневной малярией проводится немедленно. Больному сразу же вводят акрихин внутривенно 0,1 г (2,5 мл 4% раствора вместе с 20-40 мл 40% раствора глюкозы) и внутримышечно 0,2 г (5 мл 4% раствора). Через 6-8 ч внутримышечно вводят дополнительно 0,3 г акрихина (7,5 мл 4% раствора).
Кроме того можно проводить лечение бигумалем: 0,8 г в сутки на 4-6 приемов, часть этой дозы вводят внутривенно в 1% растворе (не более 0,15 г на прием и 0,45 г в сутки).
Хороший эффект дает внутримышечное введение 10 мл 5% раствора хлорохина, при необходимости через 6 ч инъекцию препарата повторяют. Все дозы препаратов приведены в расчете на взрослых, для детей дозы уменьшают соответственно возрасту.
При коме, помимо противомалярийных препаратов, проводят обычно принятую при дезинтоксикации тактику лечения.

Профилактика малярии у детей

Профилактика малярии включает две задачи:
1) ликвидацию резервуара инфекции,
2) борьбу с переносчиками - комарами.
1. Ликвидация резервуара малярийной инфекции достигается полным, ранним выявлением и радикальным лечением не только всех больных, но и паразитоносигелей. Для предупреждения заражений здоровых лиц в местах распространения малярийных комаров используют механические меры защиты от них (засетчивание окон, полог над кроватью), а также индивидуальную химиопрофилактику (хлорохин - одна лечебная суточная доза раз в неделю, акрихин или бигумаль - по 3/з суточной дозы 2 дня в неделю в течение всего эпидемического сезона).
2. Борьба с комарами включает уничтожение мест их выплода, личинок (мелиоративные работы, опыление парижской зеленью, заливка нефтью), разведение в водоемах рыбок гамбузий, поглощающих личинки, а также применение инсектицидов.
В многих странах борьба с малярией решалась как общегосударственная задача по всем направлениям, в результате малярия практически давно ликвидирована. Однако в ряде стран малярия распространена достаточно широко, всегда возможны заносы ее в нашу страну, поэтому профилактика малярии сохраняет свое значение.

Новости по теме:

Британские ученые сделали сенсационное заявление: малярия победима! Если ранее распространение и заболеваемость было крайне сложно контролировать, то сегодня этот процесс заметно упростится за счет нового препарата, разработанного компанией GlaxoSmithKline. Ежегодно с диагнозом «малярия» погибает от полмиллиона людей со всего мира