Лихорадка денге - Геморрагические лихорадки - Вирусные инфекции - Инфекционные болезни. Национальное руководство. 3-е издание. Ющук Н. Д.
Лихорадка Денге этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение
Лихорадка денге - острая зооантропонозная арбовирусная инфекционная болезнь с трансмиссивным механизмом передачи возбудителя, распространенная в странах тропического и субтропического пояса. Различают две клинические формы болезни: классическую и геморрагическую (шоковый синдром денге).
Классическая лихорадка денге (синонимы - денге, костоломная лихорадка) характеризуется двухволновой лихорадкой, артралгией, миалгией, экзантемой, полиаденитом, лейкопенией и доброкачественным течением болезни.
ГЛД (ferbis hemorragica dengue, шоковый синдром денге) характеризуется развитием тромбогеморрагического синдрома, шока и высокой летальностью.
А90 Классическая лихорадка денге. А91 Геморрагическая лихорадка денге.
Возбудитель лихорадки денге относится к арбовирусам, роду Flavivirus, семейству Flaviviridae. Геном представлен однонитевой РНК. Размеры вириона 40-45 нм. Имеет дополнительную суперкапсидную оболочку, с которой связаны антигенные и гемагглютинирующие свойства. Вирус хорошо сохраняется при низких температурах (-70 °С) и в высушенном состоянии, чувствителен к формалину и эфиру, инактивируется при обработке протеолитическими ферментами и при нагревании до 60 °С. Известны четыре антигенных серотипа вируса денге: DEN I, DENII, DEN III, DEN IV. Серотип денге-1 вызывает более высокую и продолжительную вирусемию в крови больных, чем серотипы 2 и 3. Вирус денге передается человеку через укусы комаров и поэтому входит в экологическую группу арбовирусов. Выраженной зависимости клинической картины от серотипа вируса не установлено. Вирус обладает слабой цитопатической активностью. Его репликация происходит в цитоплазме пораженных клеток. У обезьян он вызывает бессимптомную инфекцию с формированием прочного иммунитета. Вирус патогенен для новорожденных белых мышей при заражении в мозг или внутрибрюшинно. Вирус размножается в культурах тканей почек обезьян, хомячков, яичек обезьян, а также на линиях клеток HeLa, КВ и кожи человека.
Источник возбудителя инфекции - больной человек и обезьяны, у которых заболевание может протекать латентно.
В эндемичных регионах существуют природные очаги болезни, в которых циркуляция вируса происходит между обезьянами, лемурами, белками, летучими мышами и, возможно, другими млекопитающими. Переносчики - комары рода Aedes (A. aegypti, A. albopictus, A. cutellaris, A. polinesiensis), возможно, определенная роль принадлежит комарам родов Anopheles и Culex.
Комары рода Aedes после кровососания становятся заразными через 8-12 дней в зависимости от температурных условий. Их способность к заражению сохраняется в течение жизни, т.е. 1-3 мес, однако при температуре воздуха ниже 22 °С размножения вируса в организме комара не происходит, поэтому ареал денге меньше ареала комаров-переносчиков и ограничивается 42° северной и 40° южной долготы. В странах с умеренным и холодным климатом регистрируются завозные спорадические случаи классической лихорадки денге, очень редко - геморрагической.
Заражение человека в эндемичных регионах привело к формированию стойких антропургических очагов инфекции, независимых от природных условий. В этих очагах источник возбудителя - больной человек, который становится заразным почти за сутки до начала болезни и остается заразным в течение первых 3-5 дней болезни.
Основной переносчик возбудителя в человеческой популяции - комар A. aegypti, обитающий в жилище человека. Самка комара кусает человека днем. Комар наиболее активен при температуре 25-28 °С, при этой же температуре его численность достигает максимума, а сроки заразительности после кровососания минимальны. Комар является пожизненным перносчиком вируса (от 1 до 5 мес). Человек высоковосприимчив к лихорадке денге, заражение происходит даже при однократном укусе комаром. У человека каждый из четырех типов вируса способен вызывать классическую форму лихорадки денге и ГЛД. Иммунитет после перенесенной болезни кратковременный, длится несколько лет, типоспецифический, поэтому после перенесенной болезни человек остается восприимчивым к другим серотипам вируса. Крупные эпидемии всегда связаны с заносом вируса, не свойственного данному региону, или в регионы (страны), где отсутствует эндемическая заболеваемость. Эпидемиология классической лихорадки денге и ГЛД существенно различается. Классическую денге наблюдают среди местных жителей, преимущественно детей и приезжих любого возраста, а ГЛД заболевают главным образом дети. Пики заболеваемости приходятся на две возрастные группы: дети до 1 года, имеющие пассивный иммунитет против вируса другого типа, и дети 3-летнего возраста, переболевшие классической денге. В первой группе формируется иммунный ответ по типу первичного, во второй - по типу вторичного. Тяжелая форма ГЛД - шоковый синдром денге чаще всего развивается при заражении вторым типом вируса при инфицировании детей, перенесших в прошлом денге, вызванную вирусами I, III или IV типа. Так, во время эпидемии на Кубе в 1981 г. было установлено, что у более 98% больных тяжелое течение болезни и шоковый синдром денге были связаны с заражением вирусом II типа при наличии антител к вирусу I типа.
Профилактические мероприятия включают уничтожение комаров и обезвреживание мест их выплода. Используют индивидуальные средства защиты от комаров, сетки на оконных и дверных проемах. В случаях экстренной профилактики применяют специфический иммуноглобулин или иммуноглобулин из плазмы доноров, проживающих в эндемичных районах. Средства профилактики, лицензированные и рекомендованные к применению в эпидемических районах, до настоящего времени не разработаны. Сложность разработки вакцины связана в первую очередь с описанным феноменом ADE, однако в настоящее время ряд препаратов для вакцинации, включая тетравалентную вакцину денге, проходят различные этапы испытаний.
Заражение происходит при укусе инфицированным комаром. Первичная репликация вируса происходит в регионарных ЛУ и клетках эндотелия сосудов. В конце инкубационного периода развивается вирусемия, сопровождающаяся лихорадкой и интоксикацией. В результате вирусемии поражаются различные органы и ткани. Именно с органными поражениями связывают повторную волну лихорадки. Выздоровление связано с накоплением в крови комплементсвязывающих и вируснейтрализующих антител, которые сохраняются в течение нескольких лет. Подобная схема патогенеза характерна для классической денге, которая развивается при отсутствии предшествующего активного или пассивного иммунитета.
При ГЛД, помимо клеток эндотелия, поражаются клетки макрофагальномоноцитарной системы [моноциты, гистиоциты, звездчатые ретикулоэндоте-лиоциты (купферовские клетки)]. Это связано с феноменом иммунологического усиления, сущность которого состоит в том, что у лиц, имеющих антитела против вируса денге (чаще I, III или IV типов), в результате пассивного (дети до 1 года) или активного иммунитета (инфицированные другим типом вируса, чаще II) образуются циркулирующие иммунные комплексы «антиденге иммуноглобулин-вирус денге», которые связываются с Fc-рецепторами моноцитов. Вследствие этого происходит резкая активация его репликации, уровень вирусемии, по экспериментальным данным, возрастает более чем в 50 раз. Развивается генерализованная воспалительная реакция, сопровождающаяся активацией комплемента, резким повышением проницаемости сосудов микроциркуляторного русла, приводящим к плазморее со снижением объема циркулирующей крови, поступлением в кровоток тканевых факторов гемостаза, активацией системы гемостаза развитием ДВС- синдрома с потреблением факторов гемостаза, приводящим к коагулопатии потребления, расстройствам микроциркуляции. Клинически эти процессы манифестируют геморрагическим синдромом и развитием шока.
Инфицирование вирусом денге может быть бессимптомным, а также протекать как недифференцируемая лихорадка, лихорадка денге или ГЛД (рис. 21.12).
Инкубационный период длится от 3 до 15 дней, чаще 5-8 дней. Различают классическую, атипичную ГЛД (без шокового синдрома денге и сопровождающегося им).
Классическая лихорадка денге начинается с кратковременного продромального периода. Во время него отмечают недомогание, конъюнктивит и ринит. Однако чаще продромальный период отсутствует, и болезнь начинается с озноба, быстрого повышения температуры до 38-41 °С, сохраняющегося в течение 3-4 дней (начальный период болезни). Больные жалуются на сильную головную боль, боли в глазных яблоках, особенно при движении, мышцах, крупных суставах, позвоночнике, нижних конечностях. Это приводит к затруднению при любом движении, обездвиживает больного (название болезни происходит от английского «dandy» - медицинские носилки). При тяжелом течении болезни наряду с сильной головной болью возможны рвота, бред, потеря сознания. Нарушается сон, ухудшается аппетит, во рту появляется горечь, резко выражена слабость и общее недомогание.
Рис. 21.12. Клинические проявления лихорадки денге
Уже с первого дня болезни изменяется внешний вид больного: лицо ярко гиперемировано, выражена инъекция сосудов склер, гиперемия конъюнктив. Часто на мягком небе появляется энантема. Язык обложен. Глаза прикрыты из-за светобоязни. Отмечается увеличение печени, периферических ЛУ. К концу 3-х суток или на 4-е сутки температура критически снижается до нормы. Период апирексии длится обычно 1-3 дня, затем температура повышается вновь до высоких цифр. У некоторых больных периода апирексии в разгар болезни не наблюдают. Характерный симптом - экзантема. Сыпь появляется обычно на 5-6-й день болезни, иногда раньше, сначала на грудной клетке, внутренней поверхности плеч, затем распространяется на туловище и конечности. Характерна пятнисто-папулезная сыпь, которая часто сопровождается зудом, оставляет после себя шелушение.
Общая продолжительность лихорадки - 5-9 дней. В гемограмме в начальном периоде - умеренный лейкоцитоз и нейтрофилез без сдвига формулы влево, позже - лейкопения, лимфоцитоз. Возможна протеинурия.
При атипичной лихорадке денге наблюдают лихорадку, анорексию, головную боль, миалгию, эфемерную сыпь, полиаденопатия отсутствует. Длительность болезни не превышает 3 сут.
Клиническая картина геморрагической лихорадки денге
Типичные случаи ГЛД характеризуются четырьмя главными клиническими признаками: высокой температурой, геморрагиями, гепатомегалией и недостаточностью кровообращения.
Болезнь начинается с внезапного сильного озноба, повышения температуры тела до 39-40 °С, головной боли, кашля, явлений фарингита. В отличие от классической денге миалгию и артралгию наблюдают редко. В тяжелых случаях быстро развивается прострация. Характерна выраженная гиперемия и одутловатость лица, блеск глаз, гиперемия видимых слизистых оболочек. Нередко отмечают скарлатиноподобную сыпь, в основном на разгибательных поверхностях локтевых и коленных суставов.
В последующие 3-5 дней болезни появляется кореподобная пятнисто-папулезная или скарлатиноподобная сыпь на туловище, а затем - на конечностях и лице. Отмечают боли в эпигастральной области или по всему животу, сопровождающиеся многократной рвотой. Печень болезненна, увеличена.
Через 2-7 дней температура тела часто снижается до нормального или гипотермического уровня, проявления болезни могут регрессировать, наступает выздоровление. При тяжелом течении состояние пациента ухудшается. Самый частый геморрагический признак - положительный тест со жгутом. У большинства больных возникают гематомы в местах инъекций. На коже появляются петехии, подкожные кровоизлияния, возможны кровотечения. Значительно снижается количество тромбоцитов, показатель гематокрита повышается на 20% и более. Характерно развитие гиповолемического шока.
ВОЗ предлагает следующую классификацию ГЛД (табл. 21.41).
Таблица 21.41. Классификация геморрагической лихорадки денге
"
