Диагностика и лечение хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса Липшютца у больной локализованной склеродермией в условиях дневного стационара - Бутарева - Вестник дерматологии и венерологии
Диагностика и лечение хронической мигрирующей эритемы Афцелиуса Липшютца у больной локализованной склеродермией в условиях дневного стационара
Описан клинический случай развития первой стадии болезни Лайма мигрирующей эритемы Афцелиуса -Липшютца у пациентки, длительно страдающей локализованной склеродермией. рассматриваются основные патогенетические механизмы возникновения и возможная этиологическая связь Лайм-боррелиоза и локализованной склеродермии.
Ключевые слова
Полный текст
Мигрирующая хроническая эритема Афцелиуса -Липшютца (син.: эритема мигрирующая хроническая, мигрирующая кольцевидная эритема, блуждающая эритема) была впервые описана А. Afzelius в 1908 г. под названием «мигрирующий дерматит» и до конца XX века в дерматологической литературе рассматривалась как самостоятельное заболевание неясной этиологии [1]. Современное название было дано B. Lipschutz в 1913 г. Мигрирующая эритема представляет собой основное и патогномоничное проявление первой стадии болезни Лайма [1, 2]. Инфекционно-аллергическая эритема, формирующаяся в результате ответа кожи на размножение B. burgdorferi в месте укуса иксодово-го клеща, является ключевым симптомом в диагностике заболевания [2, 3]. Болезнь Лайма (син.: иксодовый клещевой бор-релиоз, клещевой Лайм-боррелиоз, Лайм-боррелиоз, боррелиоз Лайма и др.) относится к числу наиболее распространенных в России природно-очаговых хронических инфекций, характеризующихся полиорган-ным поражением и стадийно-прогредиентным течением с преимущественным поражением кожных покровов, опорно-двигательного аппарата, нервной (центральной и периферической) и сердечно-сосудистой систем [2]. Множество публикаций о классически протекающих и редких случаях дерматоза с момента открытия этиологического агента Лайм-боррелиоза в 1981 г. расширили представления о данной патологии. Вместе с тем остаются нерешенными вопросы диагностики заболевания и эффективной вакцинации [4]. Внедрившись в организм человека, B. burgdorferi по лимфатическим капиллярам мигрирует в глубокие слои кожи, приводя к сенсибилизации и последующему развитию хронической мигрирующей эритемы. С током крови она может распространяться по организму, поражая различные органы и системы. Возбудитель может сохраняться в пораженных тканях на протяжении всего заболевания, о чем косвенно свидетельствует эффективность антибиотикотерапии на любой стадии болезни. Обращает на себя внимание тот факт, что в 25% случаев внедрение B. burgdorferi в организм не приводит к развитию мигрирующей эритемы [5]. почему же после внедрения в организм B. burgdorferi у части больных развивается характерная клиническая картина заболевания, в то время как у других процесс протекает бессимптомно? B. Skogman и со-авт. исследовали врожденную и адаптивную иммунную систему с учетом ответа на B. burgdorferi у антителопозитивных детей с бессимптомными формами, а также у детей с предшествующей клинической манифестацией болезни Лайма и у здоровых лиц. В проведенных исследованиях адаптивная и врожденная иммунная реакция на B. burgdorferi была одинаковой у боррелийинфицированных детей, имеющих как бессимптомное, так и манифестное течение боррелиоза. Тот факт, что некоторые пациенты могут быть заражены B. burgdorferi без развития мигрирующей эритемы, представляет интерес с иммунологической точки зрения и может указывать на более эффективный иммунный ответ на возбудитель у этих больных, что требует дальнейшего изучения иммунных механизмов, имеющих важное значение для эрадикации боррелий [4]. Характерными кожными проявлениями болезни Лайма являются: мигрирующая эритема, боррели-озная лимфоцитома кожи и хронический атрофический акродерматит [6]. Инфекция, ассоциированная с B. burgdorferi, а именно Лайм-боррелиоз, может быть причиной развития и локализованной склеродермии, атрофодермии пазини пьерини, склероатрофического лихена, синдрома перри Ромберга (прогрессирующая гемиатрофия лица), кольцевидной гранулемы, панникулита, синдрома Рейно, тромбоци-топенической пурпуры и других поражений кожи [2, 7]. Однако в 1987 г. мнения ученых разделились на две группы: в поддержку и отрицание этой теории [7]. Этиология и патогенез локализованной склеродермии до настоящего времени остаются невыясненными, несмотря на косвенные доказательства роли генетических, иммунологических, токсических, лучевых (радиационных), паранеопластических факторов, многие исследователи не отрицают аутоиммунную природу заболевания [8]. На ранних стадиях развития локализованной склеродермии (стадия эритемы) гистологическая картина может иметь сходство с мигрирующей эритемой в виде воспалительной реакции в дерме, поверхностных периваскулярных или диффузных лимфоцитарных инфильтратов с примесью плазматических клеток [5, 9]. Некоторые триггерные факторы у генетически предрасположенных лиц могут привести к высвобождению провоспалительных цитокинов, следствием чего являются глубокие нарушения регуляции метаболизма соединительной ткани и, в конечном итоге, индукция фиброза [10]. Изменения метаболизма соединительной ткани, ведущие к повышенному синтезу в коже коллагена и других компонентов экстрацел-люлярного матрикса, а также сосудистые нарушения, с учетом клеточно-опосредованных иммунных реакций, приводят к развитию патологичекого процесса в очагах поражения [11]. На сегодняшний день, к сожалению, отсутствуют специфические серологические маркеры для диагностики локализованной склеродермии [10]. Обнаружение B. burgdorferi в качестве возбудителя болезни Лайма породило множество дискуссий о возможной этиологической связи между B. burgdorferi и локализованной склеродермией. Серологические и культуральные исследования продемонстрировали противоречивые результаты [12, 13]. Для выявления Вестник дерматологии и венерологии Наблюдение из практики л 81 боррелий могут быть использованы серологические тесты, а также полимеразная цепная реакция (ПЦР) крови и образца кожи [14]. Согласно рекомендациям Центра по контролю заболеваемости США, серологическую диагностику болезни Лайма проводят в два этапа. Сначала используют иммуноферментный анализ, а при положительных и сомнительных результатах иммуноблот-тинг. Иммунный ответ развивается медленно. Если исследование проводят в первый месяц заболевания, необходимо определять IgM и IgG, желательно в парных сыворотках. Титр IgM к B. burgdorferi достигает максимума на 3-6-й неделе заболевания. В разгар болезни серопозитивными оказываются примерно 20-30% больных, в период выздоровления (спустя 2-4 нед.) 70-80%. IgG появляются постепенно в течение нескольких месяцев. В более поздние сроки достаточно определять только IgG, так как они присутствуют у подавляющего большинства больных. Результаты серологических реакций не позволяют различить перенесенную и текущую инфекцию, часто дают ложноотрицательные результаты и не играют ключевой роли для постановки диагноза [5, 6]. Поскольку инфицирование B. burgdorferi может протекать без выработки специфических антител (отрицательные серологические реакции), целесообразно проводить ПЦР, которая является лучшим способом подтверждения диагноза и позволяет идентифицировать возбудитель в биопсийном материале, периферической крови, синовиальной жидкости [12, 15]. По данным литературы (специфические серологические, иммуногистологические, культуральные исследования, ПЦР), с 1983 г. выявление B. burgdorferi в 1/4 случаев сопряжено с локализованной склеродермией [13]. Безусловная роль боррелий в этиологии и патогенезе локализованной склеродермии не доказана, но несомненно одно у части больных они могут стать причиной развития заболевания [16]. Приводим случай из клинической практики. Пациентка З., 70 лет, находилась на лечении в дневном стационаре ФГБУ «ГНЦДК» Минздрава России в январе 2012 г. Считает себя больной с ноября 2011 г., когда при осмотре кожи спины с помощью зеркала обратила внимание на пятно розово-красного цвета размером с монету, не сопровождающееся субъективными ощущениями. В последующие 3 мес. пациентка отметила увеличение пятна в размере, появление по периферии очага венчика ярко-розового цвета, уменьшение интенсивности окраски высыпания в центральной части, появление жжения кожи в области высыпания, в связи с чем в январе 2012 г. обратилась к дерматовенерологу клинико-диагностического центра «ГНЦДК» Минздрава России, которым был установлен диагноз: «Мигрирующая эритема Афцелиуса Липшютца?». При опросе было установлено, что больная в летне-осенний период проживала во Владимирской области, эндемичной по клещевому боррелиозу, и часто находилась в лесу. Со слов пациентки, неоднократно подвергалась укусам клещей. Также из анамнеза известно, что с 2006 г. пациентка наблюдается в клинико-диагностическом центре ФГБУ «ГНЦДК» по поводу локализованной склеродермии, ежегодно, с периодичностью 1 раз в год, находилась на лечении в дневном стационаре, где проводились курсы дальней длинноволновой Уф-терапии (всего получила 66 процедур), ферментных, сосудистых, наружных препаратов, инъекции бензилпени-циллина натриевой соли с выраженным положительным эффектом. За время госпитализации был проведен анализ крови на определение иммуноглобулинов к антигенам возбудителей клещевых боррелиозов, по результатам которого были обнаружены антитела к B. burgdorferi: IgG (R = 1,951) при норме"
