39. Хронический гепатит: этиология, патогенез, классификация, основные клинические и клинико-биохимические синдромы, диагностика, принципы лечения.
39. Хронический гепатит: этиология, патогенез, классификация, основные клинические и клинико-биохимические синдромы, диагностика, принципы лечения.
Хронический гепатит – хроническое воспаление в печени, продолжающееся без тенденции к улучшению не менее 6 мес после первоначального выявления и/или возникновения болезни.
Патоморфология ХГ: расширение портальных трактов, воспалительная клеточная инфильтрация портальных полей, дистрофия и некроз гепатоцитов, умеренный фиброз при сохранении архитектоники печени.
1) алкоголь – ХГ возникает при ежедневном употреблении более 40 мл чистого этанола на протяжении 6-8 лет
2) вирусы гепатита В, С, D – хронизация гепатита В наблюдается у 5-10% больных, перенесших острую форму заболевания, а гепатита С – у 50-85% больных (преимущественно у тех, кто употреблял алкоголь)
3) ЛС (АБ, сульфаниламиды, противотуберкулезные, психотропные, препараты железа)
4) промышленные и природные токсины (хлорированные углеводороды, нафталин, бензол, мышьяк, фосфор, свинец, ртуть, золото, природные грибные яды)
5) паразитарные инфекции (описторхоз, шистосомоз)
6) хронические неспецифические инфекции – приводят к возникновению реактивного ХГ
7) аутоиммунные нарушения – развитие ХГ связывают с функциональной неполноценностью Т-супрессоров
а) в основе хронических вирусных гепатитов – неполноценный клеточно-опосредованный иммунный ответ на вирусную инфекцию, при этом Т-лимфоциты узнают белки вируса, внедрившиеся в мембрану пораженного гепатоцита, и разрушают инфицированные клетки, однако они не в состоянии полностью элиминировать вирус из организма и предотвратить поражение новых гепатоцитов.
б) в основе хронических аутоиммунных гепатитов – аутоиммунные нарушения, связанные с угнетением активности Т-супрессоров и появлением клонов цитотоксических Т-лимфоцитов, атакующих гепатоциты, выработкой аутоантител.
в) в основе хронических алкогольных гепатитов – аутоиммунные нарушения (соединения метаболитов алкоголя с белками цитоскелета гепатоцитов распознаются иммунной системой как неоантигены, что запускает иммунные механизмы повреждения гепатоцитов) + стеатоз печени, возникающий из-за избыточного образования холестерина и жирных кислот при метаболизме алкоголя в печени
1) по этиологии: вирусный (вирусный гепатит B,C,D, F), алкогольный, лекарственный (токсическо-аллергический), токсический, паразитарный, реактивный, аутоиммунный (люпоидный)
2) по клинико-морфологической форме:
а) хронический активный гепатит (с преимущественно печёночными проявлениями, с выраженными внепечёночными проявлениями, холестатический) – лимфоидная инфильтрация захватывает портальные тракты, разрушает пограничную пластинку и вторгается в печеночную дольку
б) хронический персистирующий гепатит – лимфоидная инфильтрация портальных полей не нарушает целостность пограничной пластинки и не проникает в печеночную дольку.
Клиническая картина ХГ:
а) персистирующий ХГ:
- астеноневротический синдром (нерезко выраженная слабость, снижение аппетита, ухудшение общего состояния)
- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту)
- незначительная иктеричность склер, желтуха
- незначительная гепатомегалия (печень слегка уплотнена, с загругленным краем и ровной поверхностью)
- тяжесть или тупая боль в правом подреберье
- в БАК показатели функции печени не изменены
б) активный ХГ:
- астеноневротический синдром (общая слабость, утомляемость, похудание, раздражительность, снижение аппетита)
- повышение температуры тела (обычно до субфебрильных цифр)
- диспепсические явления (тошнота, отрыжка, горечь во рту, вздутие живота, неустойчивый стул)
- иктеричность склер, желтуха различной интенсивности чаще транзиторного характера
- значительная гепатомегалия (печень увеличена, плотная, с заостренным краем, болезненная)
- тупая боль в правом подреберье, увеличивающаяся после еды
- возможен кожный зуд (при явлениях холестаза), признаки геморрагического диатеза (носовые кровотечения, геморрагии на коже – чаще при высокой активности процесса)
- иногда определяется нерезко выраженная спленомегалия
- возможны системные проявления (артралгия, перикардит, ГН, тиреоидит и др.)
- в БАК повышен уровень АсАТ, АлАТ в 3-5 раз и более, ГГТП, тимоловая проба
1. УЗИ печени: умеренная гепатомегалия, акустическая неоднородность органа
2. Сцинциграфия с 99 Те: неравномерное накопление изотопа тканью печени
3. Лапароскопия с прицельной биопсией: увеличенная печень с заострённым краем
4. Пункционная биопсия печени: инфильтрация портальных трактов, дистрофические изменения гепатоцитов, воспалительные инфильтраты в стенках внутридольковых протоков, различной степени некроз гепатоцитов
Задачи пункционной биопсии: 1) установить диагноз (выявить вирус и морфологические маркёры вирусного гепатита), 2) исключить группу заболеваний, имеющих сходную клиническую картину, 3) определить тяжесть некрозовоспалительного процесса (активность), 4) установить выраженность фиброза (стадию заболевания), 5) оценить эффективность лечения.
5. Лабораторная диагностика – выделяют ряд синдромов:
а) цитолитический синдром – повышение в БАК: АсАТ, АлАТ, ЛДГ, сывороточного железа, ферритина, ГГТП (морфологическая основа – дистрофия и некроз гепатоцитов)
б) синдром мезенхимального воспаления – повышение в БАК: СРБ, серомукоида, СОЭ, гипергаммаглобулинемия, положительная тимоловая проба (морфологическая основа – воспалительная инфильтрация печёночной ткани и усиление фиброгенеза)
в) синдром печёночно-клеточной недостаточности – БАК: гипербилирубинемия за счёт неконъюгированной фракции, снижение альбумина, протромбина, эфиров ХС (морфологическая основа - выраженные дистрофические изменения гепатоцитов и/или значительное уменьшение функционирующей паренхимы печени)
г) синдром холестаза – повышение в БАК: коньюгированного билирубина, ЩФ, ХС, жирных кислот, бета-липопротеидов (морфологичекая основа – накопление желчи в гепатоците, нередко сочетающееся с цитолизом печёночных клеток)
6. При вирусной этиологии – серологическая диагностика маркеров вирусной инфекции:
Фаза интеграции (носительство)
HBsAg, анти-HBsAg , анти-HBe, анти-HBc IgG
