СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. Ч. 1 – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. Ч. 1 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Дифтерия - острая антропозоонозная болезнь. Рассматриваются этиология и пути передачи инфекции, современные взгляды на клинику, патогенез инфекции, базисный подход к ее лечению.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

DIPHTHERIA: STATE-OF-THE-ART. PART 1

Diphtheria is an acute anthropozoonotic disease. The paper considers the etiology of the infection and modes of its transmission, current views on the clinical picture and pathogenesis of the infection, and a basic approach to its treatment.

Текст научной работы на тему «СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. Ч. 1»

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. Ч. 1

Е. Фокина, кандидат медицинских наук

Центральный НИИ эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва

Ключевые слова: инфекционные болезни, дифтерия, этиология, патогенез, подходы к лечению.

Дифтерия — острая инфекционная болезнь бактериальной

природы. Характеризуется общетоксическими явлениями, развитием фибринозного воспаления в месте «входных ворот» возбудителя и специфическими признаками острого поражения сердца, нервной системы, почек и других органов.

Дифтерийная инфекция (ДИ) отличается клиническим многообразием: от бессимптомного течения (бактерионосительство) до очень тяжелых форм.

Актуальность проблемы определяется постоянной циркуляцией штаммов в окружающей человека среде. Существует естественный резервуар инфекции с наличием эндемичных очагов высокой заболеваемости в странах Африки к югу от Сахары (в частности, в Нигерии), а также в Индии, Непале, Бангладеш, Индонезии, на Филиппинах, во Вьетнаме, Лаосе, Папуа — Новой Гвинее, Бразилии, Афганистане и Ираке [1—6].

До сих пор остается открытым вопрос о связи между массовым одномоментным выводом советских войск в 1990 г. из эндемичного Афганистана и началом эпидемии дифтерии в 90-х годах в России и республиках СССР. По оценкам Красного Креста, в СССР в 1991 г. было 2000 случаев заболевания дифтерией. В 1998 г. этот показатель вырос в 100 раз (200 тыс. случаев), и число смертельных исходов превысило 6000 (!). Для сравнения: в 2013 г., по данным ВОЗ, в мире от дифтерии умерли 3300 человек [7—11].

Эпидемический надзор за дифтерией указывает на наличие изменчивости циркулирующих штаммов Corynebacteruim diphtheria (КБД) с повышением их патогенности, а также на снижение уровня антитоксической защиты населения в России, в Европе и в мире [12—21].

Наиболее уязвимыми считаются люди старше 40 лет и моложе 2 лет, лица с невыясненным прививочным анамнезом, в том числе мигранты и беженцы. У детей в возрасте до 5 лет и взрослых старше 40 лет летальность при дифтерии достигает 20%. Неблагоприятные условия жизни в закрытых поселениях также способствуют циркуляции КБД среди мигрантов и беженцев [12, 13].

ЭТИОЛОГИЯ И ПУТИ ПЕРЕДАЧИ ИНФЕКЦИИ

Дифтерия, вызванная КБД, ранее рассматривалась как исключительно антропонозная инфекция. В 1999 г. Bonnet и

Begg доказали, что инфицирование патогенными штаммами С. Шевгат (КБУ) вызывает клиническую картину болезни, сходную с таковой при классической дифтерии, что объясняется наличием в хромосоме возбудителя генов умеренного Р-профага, несущего оперон дифтерийного токсина (ДТ) [22, 23].

В настоящее время дифтерия считается острой антро-позоонозной болезнью. У человека дифтерию могут вызвать 2 типа бактерий: КБД и КБУ. Заболевание развивается при тесном и длительном контакте с больным или бактерионосителем патогенных штаммов коринебактерий.

Возбудитель распространяется с микрочастицами слюны (респираторный путь заражения) при кашле и чихании больного человека. Реже бактерии передаются через предметы домашнего обихода: стаканы, полотенца или посуду с развитием генитальной и (или) кожной формы дифтерии. В регионах с низкими стандартами гигиены преобладает нереспираторный путь заражения.

Заболевания, вызванные КБУ, постоянно выявляются у животных, находящихся рядом с человеком [22—31]. Заражение КБУ может произойти при контакте с крупным рогатым скотом, носоглотка которого обсеменена КБУ, а также после употребления в пищу молока и молочных продуктов, изготовленных из непастеризованного молока больных животных.

ПЕРВЫЕ КЛИНИЧЕСКИЕ СИМПТОМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Инкубационный период длится от 2 до 7 дней. Начальные проявления:

• лихорадочно-интоксикационный синдром: повышение температуры тела до >38°С, озноб, головная боль, тошнота и рвота, общая слабость, боль в мышцах и суставах, тахикардия и гипотония, снижение аппетита, нарушения сна и расстройства сознания,

• формирование первичного очага инфицирования.

При респираторном пути заражения в носу, ротоглотке (чаще всего — на миндалинах), в гортани и на соседних анатомических участках образуется фибриновая пленка грязно-серого цвета. Пленка плотно спаяна с подлежащими тканями, с трудом отделяется, оставляя кровоточащую поверхность. При дифтерии боль в горле быстро нарастает, усиливается при глотании, присутствует специфический, сладковатый запах изо рта. Часто дифтерия ротоглотки развивается на фоне хронического тонзиллита с наличием гнойного выпота в лакунах. Поэтому наличие хронического тонзиллита и (или) лакунарной ангины не исключает диагноза дифтерии [1, 2].

Для дифтерии носа характерны зловонные, серозно-кровянистые выделения из него. Дифтерийная пленка, как правило, располагается на носовой перегородке, но может находиться даже в придаточных пазухах (!) носа.

При первичном очаге в гортани основные симптомы болезни — затрудненное дыхание и кашель. Попадание фрагментов пленки в нижерасположенные отделы дыхательных путей приводит к обструкции с угрозой асфиксии. Распространение возбудителя по трахеобронхиальному дереву способствует формированию новых очагов ДИ.

Для респираторного пути заражения характерно увеличение региональных (подчелюстных, передних и задних шейных) лимфатических узлов (>1 см в диаметре). Лимфатические узлы не спаяны с окружающей клетчаткой, умеренно болезненны при пальпации, регрессируют в течение 2 нед.

При тяжелых формах дифтерии часто наблюдают рыхлый, тестоватой консистенции безболезненный отек, распро-

страняющийся с нижней трети лица на подкожную клетчатку шеи (ПКШ) и груди. Отек обусловлен частичным или полным блоком подчелюстных, шейных и грудных лимфатических узлов с последующим выходом лимфы через лимфатические синусы в ПКШ и грудной клетки. Отек тканей ротоглотки и ПКШ — наиболее ранний признак «токсических» форм дифтерии.

Дифтерия кожи развивается при ее повреждении (ожог, царапина, глубокая рана и т.д.). Эритема первичного очага последовательно трансформируется в пузырь с гнойным содержимым, затем — в обширную глубокую язву, окруженную ореолом яркой гиперемии на бледно-цианотичном фоне отечных тканей. Дифтерийная язва заживает медленно (не менее 1 мес) и оставляет шрам [32].

Дифтерия гениталий начинается с формирования фибри-новой пленки на слизистой наружных половых органов и с резко выраженного отека, спускающегося с области гениталий на наружную поверхность бедер.

Комбинированная дифтерия диагностируется при наличии первичного очага в нескольких анатомических областях (например, дифтерия ротоглотки и наружных половых органов, дифтерия ротоглотки и полости рта — языка, щеки, дифтерия носа и кожи лица — «брызги шампанского»). При комбинированной форме фибриновая пленка грязно-серого цвета чаще всего располагается в близко расположенных областях (дифтерия ротоглотки и гортани, дифтерия носоглотки и ротоглотки, дифтерия ротоглотки + дифтерия гортани и трахеи).

«Золотой стандарт» диагностики ДИ — положительный результат бактериологического исследования с определением штамма и токсигенности коринебактерий. Отсутствие лабораторного подтверждения не исключает диагноза дифтерии при наличии клинико-эпидемиологических данных.

СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА КЛИНИКУ И ПАТОГЕНЕЗ ДИФТЕРИИ

Причиной развития тяжелых форм дифтерии является прорыв иммунного барьера с последующей генерализацией инфекционного процесса.

• способностью возбудителя формировать биопленку в зоне первичного заражения (2—5 дней),

• способностью возбудителя выживать внутри эукарио-тической клетки,

• диссеминацией КБД из биопленки по всему организму с развитием вторичных очагов инфицирования (перикард, трахеобронхиальное дерево, паренхима почки и др.),

• повышением уровня токсина в крови при уменьшении размеров специфического дифтерийного отека, отек выполняет роль буфера, препятствующего поступлению ДТ с током лимфы в систему общего кровообращения,

• обнаружением ДТ в крови (на 16—56-й дни болезни) при полном регрессе воспалительных явлений в зоне первичного очага [2],

• обнаружением возбудителей дифтерии в ткани почек, перикарде, сердечной мышце, легочной ткани, головном мозге, лимфатических узлах и внутрисосудистых тромбах умерших больных [33].

Таким образом, клиническая картина органных поражений при дифтерии обусловлена действием комплекса (!) экзотоксинов, из которых ДТ — самый сильный фактор патоген-ности КБД.

Повышенной чувствительностью к его действию обладают клетки сердечной мышцы, почек, нервных тканей и эндотелия кровеносных сосудов, имеющие высокую плотность особых (гепаринсвязывающий предшественник эпидермального фактора роста — ГСЭФР) рецепторов на своей поверхности.

В-фрагмент ДТ связывается с ГСЭФР-рецептором и при участии другого трансмембранного белка — DTRAP 27 — формирует микропору, обеспечивающую поступление А-фрагмента ДТ в цитоплазму

Связывание ДТ со специфическими рецепторами клеток проходит 2 стадии. На обратимой стадии клетки сохраняют жизнеспособность, а ДТ может быть нейтрализован антитоксическими антителами (защитный титр — >1:40). На необратимой стадии антитела уже не могут нейтрализовать ДТ и воспрепятствовать его цитотоксическому действию.

Молекулярные механизмы повреждающего действия А-фрагмента ДТ, содержащего гистотоксин, сводятся к угнетению синтеза белка в эндотелиальных, мышечных, паренхиматозных и других клетках за счет инактивации фермента — трансферазы, ответственной за элонгацию ри-босомальной РНК и образование полипептидной связи. Неспособность синтезировать белки приводит клетку к неизбежной гибели. Демиелинизация нервного волокна — один из вариантов такого процесса [34].

Симптоматика органных поражений при дифтерии мозаична. Клиническая картина складывается из поражения дыхательной, сердечно-сосудистой, нервной и мочевыдели-тельной систем.

Дифтерия гортани может привести к острой дыхательной недостаточности в результате обструкции дифтерийной пленкой дыхательных путей с развитием стеноза гортани и асфиксии на ранних сроках болезни. Поэтому для ранней диагностики стеноза при дифтерии гортани у детей оценивают наличие стенотического дыхания в покое и при нагрузке и степень участия в акте дыхания вспомогательной мускулатуры. При данной форме ДИ наружный отек шеи отсутствует, но возможно вовлечение в патологический процесс лимфатической системы грудной клетки.

Поражение сердечно-сосудистой системы сопровождается быстрым нарастанием острой недостаточности кровообращения. Ранние клинические признаки дифтерийного поражения сердца (миокардит, эндокардит и перикардит) появляются в конце 1-й недели болезни, сопровождаются расширением границ, нарушениями ритма и развитием атриовентикулярной блокады вплоть до полной поперечной блокады (требующей подключения искусственного водителя ритма) и острой сердечной недостаточности.

Дифтерийные неврологические нарушения разнообразны — от парезов и параличей краниальных нервов до длительной (несколько месяцев) периферической полинейропатии [34].

Одно из наиболее неприятных неврологических осложнений дифтерии — внезапное (в течение 0,5 ч) развитие паралича диафрагмы, обусловленного разрушением ДТ фрагментов миелиновой оболочки диафрагмального нерва.

Дифтерийные неврологические нарушения в ряде случаев развиваются через несколько недель после санации первичного очага. Поэтому больные «токсическими» формами дифтерии, даже при объективном улучшении неврологического статуса, должны наблюдаться в стационаре не менее 6 нед.

Нередко параличу диафрагмы с нарушением самостоятельного дыхания предшествует нейрогенная дисфункция мочевого пузыря, которую упускают из вида на фоне многообразия проявлений ДИ.

Дифтерийное поражение почек, как и поражение сердца, имеет двойственную природу. Нарушение иннервации мочевого пузыря (учащенное мочеиспускание, дизурия, неконтролируемое мочеиспускание) сочетается с поражением почечной паренхимы: протеинурией, гематурией, уменьшением клубочковой фильтрации и развитием почечной недостаточности.

Очень тяжелые, злокачественные формы болезни, прежде трактовавшиеся как гипертоксическая дифтерия, злокачественная дифтерия, геморрагическая дифтерия, дифтерия

Рис. 1. Распределение больных дифтерией по курсовой дозе ПДС в зависимости от поражения почек(п=158)

Gravis, характеризуются клинической манифестацией дис-семинированного внутрисосудистого свертывания (кровоизлияния в склеры, кровохарканье, носовые и маточные кровотечения, тромбоцитопения) с развитием острой почечной и (или) полиорганной недостаточности и высоким риском неблагоприятного исхода

БАЗИСНЫЙ ПОДХОД К ЛЕЧЕНИЮ ДИФТЕРИИ

Ввиду высокой летальности и возможных тяжелых осложнений больные с подозрением на дифтерию обязательно должны быть госпитализированы.

Основной метод лечения ДИ — введение антитоксина, способного нейтрализовать эффекты ДТ и других экзотоксинов, вырабатываемых бактериями (гетерогенная противодифтерийная сыворотка, IgG). Целесообразно внутривенное введение противодифтерийной сыворотки (ПДС) с первых дней болезни и до момента исчезновения фибриновой пленки. Введение сыворотки должно начинаться как можно раньше. Дозу ПДС подбирают индивидуально, руководствуясь формой и степенью тяжести болезни, а не только отеком ПКШ.

Определяя курсовую дозу ПДС, следует исходить из принципа оптимально минимальной достаточности. По мнению большинства исследователей, введение больших доз гетерогенного белка (ПДС >500 тыс. МЕ) увеличивает количество циркулирующих иммунных комплексов в жидких средах организма и неблагоприятно влияет на уже существующие неврологические нарушения и дифтерийное поражение почек (рис. 1).

По нашим наблюдениям, сывороточная болезнь не оказывала статистически значимого влияния на летальность (г=0,151, р=0,15), но усугубляла почечную патологию (рис. 2).

Одновременно назначают антибиотики, способные уничтожить возбудитель дифтерии в биопленке первичного очага и внутри эукариотических клеток. При легкой форме локализованной дифтерии назначают 14-дневный курс антибиотиков из группы макролидов (рокситромицин, кларитромицин, джо-замицин), фторхинолонов (ципроф-локсацин), рифампицин. При средне-тяжелой и тяжелой формах дифтерии целесообразны инъекционные формы антибиотиков (ванкомицин, тейкопла-нин). По истечении 2 нед необходимо повторное бактериологическое исследование с целью обнаружения коринебак-терий. При положительных результатах исследования прием антибиотиков продолжается еще 10 дней.

Остальная патогенетическая терапия определяется клинической картиной органных поражений.

1. Фаворова Л.А., Астафьева Н.В., Корженкова М.П. Дифтерия / М.: Медицина, 1988, 208 с.

2. Беляева Н.М., Турьянов М.Х., Царегородцев А.Д. и др. Дифтерия / СПб: Нестор-История, 2012, 254 с.

3. Ляшенко Ю.И., Финогеев Ю.П., Павлович Д.А. Дифтерия редких локализаций у взрослых // Журн. инфектол. - 2011, 3 (1): 45-52.

4. Батаева С.Е., Харченко Г.А., Буркин B.C. Токсические формы дифтерии у привитых детей // Эпидемиология и инфекционные болезни. - 2004, 3: 53-5.

5. Митрофанов А.В., Овчинникова Т.А., Комарова Т.В. и др. Сочетание субтоксической дифтерии ротоглотки и острой цитомегаловирусной инфекции на фоне персистенции Эпштейн-Барр вируса у ребенка 5 лет (клиническое наблюдение) // Вестн. РУДН. Серия: Медицина. - 2010, 4: 338-41.

6. Gordon C., Fagan P., Hennessy J. et al. Characterization of Corynebacterium diphtheriae isolates from infected skin lesions in the Northern Territory of Australia // J. Clin. Microbiol. - 2011, 49: 3960-2.

7. Vitek C., Wharton M. Diphtheria in the Former Soviet Union: Reemergence of a Pandemic Disease // Emerg. Infect. Dis. - 1998, 4 (4): 539-50. Режим доступа http://www.nc.cdc.gov/eid/article/4/4/pdfs/98-0404.pdf

8. Kolybo D., Labyntsev A., Korotkevich N. et al. Immunobiology of diphtheria. Recent approaches for the prevention, diagnosis, and treatment of disease // Biotechnologia Acta. - 2013, 6 (4): 43-62.

9. Adler N., Mahony A., Friedman N. Diphtheria: forgotten, but not gone // Intern. Med. J. - 2013, 43 (2): 206-10.

10. Bonnet J., Begg N. Control of diphtheria: guidance for consultants in communicable disease control // World Health Organization. Com. Dis. Publ. Health. - 1999, 2 (Issue 4): 242-9.

11. Dittmann S. Epidemic diphtheria in the Newly Independent States of the former USSR-situation and lessons learned // Biologicals. - 1997, 25 (2): 179-86.

12. О заболеваемости дифтерией и состоянии антитоксического иммунитета населения России: письмо Минздравсоцразвития России от 16 ноября 2011 г. №01/14520-1-3. Режим доступа: http://60.rospotrebnadzor.ru.-28.04.2015

13. Семененко Т.А., Русакова Е.В., Щербаков А.Г. и др. Состояние популя-ционного иммунитета в отношении управляемых инфекций (по материалам банка сывороток крови) // Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы. - 2012, 6: 10-5.

14. Von Graevenitz A. The changing epidemiology of diphtheria in the past two centuries // Ann. Ig. - 2002, 14 (1): 1-5.

15. Abdolrasouli A. et al. Сorynebacterium propinquum associated with acute, nongonococcal urethritis // Sex. Transm. Diseases. - 2013, 40 (10): 829-31. Электронный ресурс - journals.lww.com/stdjournal/Fulltext/2013/10000/ Corynebacterium_propinquum.

16. Kanungo R. et al. Diphtheria due to non-toxigenic Corynebacterium diphtheriae: a report of two cases // Indian J. Med. Microbiol. - 2002, 20 (1): 50-2.

17. Wagner K. et al. Screening for Corynebacterium diphtheriae and Corynebacterium ulcerans in patients with upper respiratory tract infections 2007-2008: a multicentre European study // Clin. Microbiol. Infect. - 2010, 17 (4): 519-25.

18. Bensahi I., Arous S., Elfhal A. et al. Nontoxigenic corynebacterium diphtheriae: a rare cause of infective endocarditis in native valve // J. Infect. Dis. Ther. - 2015, 3: 216. Электронный ресурс - www.esciencecentral.org/journals/ archive-infectious-diseases-and-therapy-open-access.php.

19. Воронина Н.А., Харсеева Г.Г., Кудря Е.В. и др. ^^eba^er^m riegelii -потенциальный патоген урогенитального тракта. VI Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням: материалы конгресса. М., 2014, 65.

20. Reacher M. et al. Nontoxigenic corynebacterium diphtheriae: an emerging pathogen in England and Wales? // Emerg. Infect. Dis. - 2000, 6 (6): 640-5.

21. Wagner K. et al. Diphtheria in the post epidemic period, Europe, 2000-2009 // Emerg. Infect. Dis. - 2010, 18 (2): 217-25.

22. Мастиленко А.В., Васильев Д.А., Борисова О.Ю. и др. Актуальность инфекций, связанных с Corynebacterium ulcerans. VII Ежегодный Всероссийский Конгресс по инфекционным болезням с международным участием: материалы конгресса. М., 2015, с. 215.

23. Sekizuka T., Yamamoto A., Komiya T. et al. Corynebacterium ulcerans 0102 carries the gene encoding diphtheria toxin on a prophage different from the C. diphtheriae NCTC 13129 prophage // BMC Microbiology. - 2012, 12: 72. Режим доступа http://www.biomedcentral.com/1471-2180/15/42.

24. DeZoysa A., Hawkey P., Engler K. et al. Characterization of toxigenic Corynebacterium ulcerans strains isolated from humans and domestic cats in the United Kingdom // J. Clin. Microbiol. - 2005, 43: 4377-81.

25. Sykes J., Mapes S., Lindsay L. et al. Corynebacterium ulcerans bronchopneumonia in a dog // J. Vet. Intern. Med. - 2010, 24: 973-6.

26. Dias A., Santos L., Sabbadini P. et al. Corynebacterium ulcerans diphtheria: an emerging zoonosis in Brazil and worldwide // Rev. Saude Publica. - 2011, 45: 1176-91.

27. Lartigue M., Monnet X., Le Fleche A. et al. Corynebacterium ulcerans in an immunocompromised patient with diphtheria and her dog // J. Clin. Microbiol. -2005, 43: 999-1001.

28. Eisenberg T., Mauder N., Contzen M. et al. Outbreak with clonally related isolates of Corynebacterium ulcerans in a group of water rats // BMC Microbiology. - 2015, 15: 42. Электронный ресурс - http://www.biomedcentral.com/1471-2180/15/42. - 15.09.2015

29. Gomes D. et al. Possible zoonotic transmission of toxigenic Corynebacterium ulcerans from companion animals in a human case of fatal diphtheria // Ibid. -2009, 58 (11): 1419-27.

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

30. Bonmarin I. et al. Diphtheria: a zoonotic disease in France? // Vaccine. -2009, 27 (Issue 31): 4196-200.

31. Katsukaw C., Komiya T., Yamagishi H. et al. Prevalence of Corynebacterium ulcerans in dogs in Osaka, Japan // J. Med. Microbiol. - 2012, 61: 266-73.

32. Adler N., Mahony A., Friedman N. Diphtheria: forgotten, but not gone // Intern. Med. J. - 2013, 43 (2): 206-10.

33. Кадырова С.Н., Цинзерлинг В.А., Аминева Х.К. и др. Поражение сердца при современной дифтерии у взрослых // Тер. арх. - 1996, 11: 7-11.

34. Малюгина Т.Н., Янина Т.А., Воскресенская О.Н. и др. Состояние периферической нервной системы у переболевших дифтерией ротоглотки (катамнестическое исследование) // Инфекционные болезни. - 2006, 4 (3): 35-8.

DIPHTHERIA: STATE-OF-THE-ART. PART 1

E. Fokina, Candidate of Medical Sciences

Central Research Institute of Epidemiology, Russian Federal Service for Supervision of Consumer Rights Protection of and Human Welfare, Moscow

Скачать книгу «СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. Ч. 1 – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка» fb2

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. Ч. 1 Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Фокина Е.

DIPHTHERIA: STATE-OF-THE-ART. PART 1

Текст научной работы на тему «СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИФТЕРИЙНОЙ ИНФЕКЦИИ. Ч. 1»

Коментарии