Ранний токсикоз. Часть 1. Клинические симптомы и диагностика - статьи от специалистов клиники «Мать и дитя»
Ранний токсикоз. Часть 1. Клинические симптомы и диагностика
Ранний токсикоз или тошнота и рвота беременных – это состояние, которое знакомо почти каждой беременной женщине.
Это патология или норма?
Тошнота сопровождает около 80% всех беременностей, а рвота или позывы к рвоте встречаются у 50% беременных. В чем биологический смысл этого состояния?
Есть гипотеза, что извращение вкусов, непереносимость запахов, отсутствие аппетита, тошнота и рвота во время беременности – это эволюционная защитная реакция, ограничивающая приём пищи, которая может быть потенциально опасна для развития плода.
И, согласно этой адаптационной теории, тошнота и рвота беременных – это здоровая реакция организма женщины на беременность.
Но! Между нормой и патологией есть грань.
У 90% женщин, когда рвота не превышает 3 раз в сутки и не нарушает общего состояния беременной, это норма, а в 10% случаев (когда страдает самочувствие женщины) – это уже осложнение беременности, на которое нужно реагировать.
Причина активной лечебной тактики у таких пациенток не только в том, что это состояние нарушает качество жизни женщин, вызывает депрессию, ухудшает взаимоотношения в семье и на работе, но и в том, что это состояние может вызвать серьезные проблемы в организме беременной женщины (особенно в случае чрезмерной рвоты беременных –Hyperemesis gravidarum).
Какие же сегодня существуют гипотезы возникновения рвоты беременных?
1) Повышение уровня ХГЧ
Так как пик ХГЧ четко совпадает с максимальными симптомами токсикоза, то роль ХГЧ в развитии рвоты беременных неоспорима. В случаях большой плацентарной массы (при многоплодной беременности или пузырном заносе), когда уровень ХГЧ значительно больше, частота и выраженность токсикоза неоспоримо выше.
2) Эстрадиол – ещё один гормон, повышение которого ассоциируется с симптомами токсикоза. Так, курение сопровождается низкими цифрами ХГЧ и эстрадиола, что приводит к тому, что у курильщиков редко развивается чрезмерная рвота беременных (не призыв к курению, а констатация факта).
3) Генетическая гипотеза. Подтверждается тем фактом, что чрезмерная рвота беременных в 3 раза чаще встречается у пациенток, чьи матери страдали от тяжёлого токсикоза.
4) Нарушения моторики пищевода и желудка, имевшие место до беременности, являются предрасполагающим моментом для развития токсикоза и усугубляются во время беременности высокими цифрами прогестерона и эстрогена.
5) Helicobacter pylori в 2 раза чаще встречается у пациенток с тяжёлым токсикозом по сравнению с беременными без этого осложнения (90% против 45%). Этот факт обязательно нужно учитывать при подготовке к беременности и совместно с гастроэнтерологом лечить Helicobacter.
6) Нарушения секреции серотонина – нейротрансмиттера, участвующего в моторике и секреции желудочно-кишечного тракта, также может быть причиной развития токсикоза. Эта гипотеза подтверждается эффективным использованием для борьбы с токсикозом препаратов, блокирующих серотониновые рецепторы.
Как определить степень тяжести токсикоза? ️
В нашей стране принята классификация токсикоза в зависимости от частоты рвоты в сутки: лёгкая степень тяжести – рвота 3-5 раз в сутки, средняя – 6-10 раз в сутки, тяжёлая / чрезмерная рвота беременных – более 10 раз в сутки + снижение веса на 5% и более от исходного.
За рубежом же существует балльная оценка тяжести рвоты беременных – Шкала Pregnancy-Unique Quantification of Emesis (PUQE): 6 баллов и менее – легкая рвота, 7-12 баллов – умеренная рвота, 13-15 баллов – тяжелая рвота.
Симптомы токсикоза, как правило, начинаются с 4 недели беременности и достигают пика между 9 и 16 неделей и полностью исчезают к 22 неделе. У 10% женщин симптоматика может продолжаться до родов. Степень тяжести может варьироваться от лёгкой до патологической тяжёлой степени – чрезмерной рвоты беременных – Hyperemesis gravidarum.
Чрезмерная рвота беременных осложняет 0,3-2% беременностей и сопровождается обезвоживанием️, тяжёлыми электролитными нарушениями, нарушениями кислотно-щелочного состояния крови, снижением веса на 5% и более от исходного.
Итак, консультируя пациенток с токсикозом, врач должен:
· исключить другие причины, приводящие к развитию рвоты беременных,
· исключить признаки чрезмерной рвоты,
· оценить токсикоз по шкале PUQE.
Какой дифференциальный диагноз нужно провести? (То есть какие заболевания проходят со сходной с токсикозом симптоматикой?)
· язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки,
· диффузный токсический зоб,
Возникновение симптоматики после 9 недели заставляет задуматься о других возможных причинах рвоты.
Появление выраженных болей в животе также не свойственно рвоте беременных и вынуждает искать другие причины рвоты.
Для этого необходимо провести УЗИ брюшной полости, исследовать уровень амилазы, при необходимости провести гастроскопию. Прием некоторых лекарственных средств (препараты железа, гестагены) могут провоцировать тошноту и рвоту во время беременности.
Чем так страшен тяжёлый токсикоз?
Многократная рвота, невозможность приёма пищи сопровождаются потерей жидкости (дегидратацией), потерей электролитов (снижение калия, натрия и т.д.), гемоконцентрацией (повышение гематокрита), снижением уровня общего белка крови, нарушением кислотно-щелочного состояния крови, потерей массы тела. Все это неблагоприятно сказывается на состоянии организма беременной женщины и может привести к серьезным осложнениям.
Чтобы избежать тяжёлых осложнений чрезмерной рвоты беременных, врач должен своевременно отреагировать на симптомы токсикоза.
План обследования при токсикозе:
· Знакомимся с анамнезом пациентки, выясняем был ли в предыдущую беременность токсикоз,
· Оцениваем токсикоз по шкале PUQE,
· Выясняем, нет ли симптомов, указывающих на возможные другие причины рвоты (приём каких либо лекарственных препаратов, инфекция, хронические заболевания ЖКТ и т.д.),
· Осматриваем и обследуем пациентку: температура, пульс, АД, сатурация кислорода, частота дыханий, вес, симптомы дегидратации и мышечной слабости,
· Проводим лабораторные и инструментальные исследования:
- Общий ан мочи (оценка кетонурии, глюкозурии)
- Биохимический анализ крови:
АЛТ, АСТ, билиубин – тесты, которые позволяют выявить нарушения работы печени (исключить гепатиты, ЖКБ и т.д.), креатинин, мочевина – оценка функции почек,
Амилаза – позволяет исключить панкреатит, оценка общего белка крови, исследование К, Na, Cl, Ca – возможное выявление электролитных нарушений вследствие потери с рвотными массами или повреждением почек, оценка уровня глюкозы – позволяет исключить диабетический кетоацидоз как причину рвоты.
- Клинический анализ крови (признаки анемии – Hb, инфекции – лейкоциты, обезвоживания – гематокрит)
- УЗИ малого таза – подтверждение маточной беременности, исключение пузырного заноса и многоплодной беременности
- УЗИ брюшной полости и почек
- ЭКГ (выявление нарушений ритма на фоне электролитного дисбаланса)
- ТТГ – исключаем гипертиреоз/ гипотиреоз
- КЩС – газы крови – характеристика метаболических нарушений
- Гастроскопия при подозрениях на обострение язвенной болезни желудка, двенадцатиперстной кишки.
Пациентки с лёгкой и умеренной рвотой беременных борются с недугом в домашних условиях под чутким контролем своего акушера-гинеколога.
Если же женщина не может употреблять достаточное количество жидкости или не переносит таблетки от рвоты, подключается лечение в дневном стационаре, где уже внутривенно восполняется жидкость и вводятся противорвотные средства. (Оценка по PUQE не более 13 баллов).
Неэффективность проводимой на амбулаторном этапе терапии, прогрессирование токсикоза до тяжёлой степени (чрезмерной рвоты беременных – Hyperemesis gravidarum) – показание для госпитализации.
Итак, беременная женщина с токсикозом едет в стационар, если:
· тошнота и рвота приводят к кетонурии и / или снижению веса более 5% от исходного,
· проводимая на амбулаторном этапе терапия неэффективна,
· состояние пациентки не укладывается в классический токсикоз беременных, и требуется дифференциальный диагноз с другой соматической патологией.
