Экссудативный средний отит в детском возрасте (этиопатогенез, диагностика и лечение) Текст научной статьи по специальности «Клиническая медицина»

Аннотация научной статьи по клинической медицине, автор научной работы — Крюков Андрей Иванович, Ивойлов Алексей Юрьевич, Пакина Валентина Родионовна, Яновский Валерий Валерьевич, Сударев Павел Алексеевич

Цель обзора — систематизация имеющихся в литературе данных по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению экссудативного среднего отита (ЭСО) в детском возрасте. Основные положения. В научном обзоре освещены основные тенденции в вопросах этиологии, диагностики и лечения ЭСО в детском возрасте по данным отечественной и зарубежной литературы. Особое внимание уделено ведению пациентов исходя из принципов стадийности процесса. Описываются терапевтические и хирургические методы лечения ЭСО. Заключение. На сегодняшний день имеется большой арсенал различных методов лечения детей с ЭСО, однако главными задачами врача как ранее, так и в настоящее время остаются внимательное отношение к пациенту и попытка выяснить первопричину заболевания, что является залогом успешного лечения.

i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Похожие темы научных работ по клинической медицине , автор научной работы — Крюков Андрей Иванович, Ивойлов Алексей Юрьевич, Пакина Валентина Родионовна, Яновский Валерий Валерьевич, Сударев Павел Алексеевич

ЛЕЧЕНИЕ ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ ЭКССУДАТИВНЫЙ СРЕДНИЙ ОТИТ - СОВРЕМЕННЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ КОНСЕРВАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ

Значение вирусного фактора в этиопатогенезе и при выборе тактики лечения экссудативного среднего отита у детей

ОТРАЖЕНИЕ СОВРЕМЕННЫХ КОНЦЕПЦИЙ ПАТОГЕНЕЗА ЭКССУДАТИВНОГО СРЕДНЕГО ОТИТА У ДЕТЕЙ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

Цитологические особенности применения препарата фенспирид в лечении хронического экссудативного среднего отита

i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы. i Надоели баннеры? Вы всегда можете отключить рекламу.

Otitis Media with Effusion in Pediatric Patients: Etiology, Pathogenesis, Diagnosis and Treatment

Objective: To make a systematic review of the literature about the etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment of otitis media with effusion (OME) in pediatric patients . Key Points: This scientific review describes the most current and most important opinions on the etiology, diagnosis, and treatment of OME in pediatric patients . This is based on Russian and foreign publications. The review focuses on the idea that approaches to disease management should be based on the staging evaluation. The authors outline therapeutic and surgical treatments used to treat this condition. Conclusion: Today there are many different methods available for treating OME in pediatric patients . However, as always, successful treatment depends on doctors' caring attitudes to patients and their efforts to identify the disease's original cause.

Текст научной работы на тему «Экссудативный средний отит в детском возрасте (этиопатогенез, диагностика и лечение)»

Экссудативный средний отит в детском возрасте (этиопатогенез, диагностика и лечение)

А. И. Крюков, А. Ю. Ивойлов, В. Р. Пакина, В. В. Яновский, П. А. Сударев

Otitis Media with Effusion in Pediatric Patients: Etiology, Pathogenesis, Diagnosis and Treatment

A. I. Kryukov, A. Yu. Ivoilov, V. R. Pakina, V. V. Yanosky, P. A. Sudarev

Экссудативный средний отит (ЭСО) — заболевание, характеризующееся наличием экссудата в полостях среднего уха, снижением слуха. Протекает без болевого синдрома, при целостной барабанной перепонке [5, 12, 13].

Проблема ЭСО на сегодняшний день остается одной из самых актуальных в детской оториноларингологии, в частности отиатрии. Заболевание занимает одну из ведущих позиций в структуре причин тугоухости [22]. Несмотря на длительное изучение указанной патологии, на сегодняшний день не только не отмечается снижения числа пациентов с ЭСО, но, напротив, прослеживается тенденция к росту его встречаемости у пациентов в детском возрасте. Это во многом связано с необоснованно заниженными показаниями к оперативному лечению, бесконтрольным применением антибиотиков, а также внедрением в работу амбулаторного звена практического здравоохранения объективных методов диагностики. Так, по данным М. Е. Загорянской (2007), с 2001 по 2005 г. в Российской Федерации число больных, страдающих кондуктивной и смешанной формами тугоухости, развившейся в результате перенесенного ЭСО, увеличилось в 2 раза (с 17,9 до 38,7%) [1, 7].

В России данное заболевание является наиболее частой причиной снижения слуха у детей в возрасте от 2 до 7 лет. Оно обнаруживается при массовых осмотрах указанной группы пациентов в 30,2% случаев [8]. Бесконтрольное течение ЭСО может приводить к формированию облитерирующего процесса в среднем ухе с безвозвратной потерей слуха и социальной дезадаптации больного [9].

Принято считать, что данная патология наиболее характерна для пациентов детского возраста [11]. У них процесс чаще носит двусторонний характер (86%), у взрослых — односторонний (70%) [15]. По данным некоторых авторов, заболеванию больше подвержены мальчики [17].

Часто единственным симптомом ЭСО у детей становится снижение слуха, замечаемое родителями. Поскольку ребенок 2-5 лет обычно не жалуется на данный симптом, заболевание нередко оказывается случайной находкой, особенно при одностороннем процессе. Взрослые в большинстве случаев объясняют необычное поведение ребенка индивидуальными чертами характера, невнимательностью, непослушанием, слабым развитием, в то время как в действительности у него нарушен акустический контакт с окружающим миром. В связи с этим родители несвоевременно обращаются за квалифицированной медицинской помощью, что приводит к развитию осложнений в виде образования спаечных процессов в среднем ухе и стойкому снижению слуха.

У школьников младших классов указывать на снижение слуха могут неправильные ответы на уроках. Старшие дети, как правило, сами замечают, что плохо слышат. Они жалуются

также на периодическое покалывание в ушах, ощущение давления в них или указывают, что хорошо слышат собственный голос (аутофония). Ухудшение слуха у них может быть связано с изменением положения головы [13].

Цель настоящего обзора — систематизация имеющихся в литературе данных по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению ЭСО в детском возрасте.

Этиология и патогенез

Установленным фактом является полиэтиологичность ЭСО и зависимость клинической картины от преобладающего фактора [10].

Пусковым механизмом развития заболевания становится дисфункция слуховой трубы, возникающая на фоне механической обструкции, зияния глоточного устья слуховой трубы или рефлюкса из носоглотки [3]. Доказательством этого может служить опыт с введением ботулинового токсина в мышцы мягкого нёба с последующим параличом трубной мускулатуры, обструкцией слуховой трубы и развитием ЭСО [20].

Причины возникновения болезни целесообразно разделить на общие и местные. К первым относятся снижение общей иммунной реактивности, аллергизация, специфические заболевания, снижающие иммунитет, системные заболевания, сопровождающиеся нарушением мукоцилиарного клиренса, экологические факторы, инфекционные заболевания и т. д.

К местным причинам у детей, прежде всего, относится нарушение вентиляционной функции слуховой трубы за счет гипертрофии аденоидных вегетаций или течения воспалительного процесса в носоглотке, ротоглотке, полости носа и околоносовых пазухах. Встречаются также врожденная узость слуховой трубы, гипертрофия тубарных миндалин, вялость тубарных мышц, образования в носоглотке, рубцы после ранее перенесенных оперативных вмешательств, расщелина мягкого нёба, зияние глоточного устья слуховой трубы, рефлюкс слизи из носоглотки и т. д.

Несмотря на то что ЭСО иногда возникает как первично хроническое заболевание (чаще у взрослых пациентов), в настоящее время в детском возрасте принято выделять острый (до трех недель), подострый (3-8 недель) и хронический (более восьми недель) ЭСО. Подобное деление является довольно относительным, так как отсутствие болевого синдрома не позволяет четко определить начало заболевания у детей [5]. По данным иностранной литературы, хроническим считается ЭСО длительностью более трех месяцев [21].

Острый ЭСО в детском возрасте чаще встречается на фоне течения вирусных или бактериальных инфекций верхних дыхательных путей (ВДП). Нередко после купирования катаральных явлений, вызвавших дисфункцию слуховых труб за счет отека близлежащих к глоточному устью евстахиевой

трубы тканей (например, лимфоидной ткани носоглотки), болезнь разрешается самостоятельно через короткий временной период. Однако ее течение может затянуться и перейти в подострую форму.

Предрасполагающими факторами к развитию ЭСО могут являться недоношенность и низкая масса при рождении, искусственное вскармливание, посещение детского учреждения, рецидивирующие инфекции ВДП, низкое социально-экономическое положение семьи и др. [18]. На сегодняшний день к таким факторам принято относить пассивное курение и наличие у ребенка гастро-эзофагального рефлюкса. В литературе имеются сведения и о генетически обусловленной предрасположенности к развитию данного заболевания, контролируемой системой главного комплекса гистосовмес-тимости. Кроме того, генетически опосредованными являются факторы, регулирующие метаболизм муцина в организме, в связи с чем предпринимаются попытки установления роли генов, контролирующих эти процессы, в формировании ЭСО [26].

На сегодняшний день существуют 3 наиболее распространенные теории этиологии и патогенеза этой болезни:

• «hydrops ex vacuo», предложенная Политцером в 1878 г., согласно которой в полостях среднего уха в результате развития отрицательного давления образуется транссудат,

• экссудативная теория — образование экссудата в барабанной полости в результате воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха,

• секреторная — возникновение факторов, способствующих гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха.

Указанные теории могут рассматриваться как звенья единого процесса, отражающего различные стадии течения хронического воспаления [5].

До 1958 г. считалось, что выпот стерилен, и этот факт был положен в основу теории о транссудации. В конце 1950-х гг. был проведен ряд исследований на предмет нахождения в выпоте, взятом у больных ЭСО, бактерий. Полученные результаты свидетельствовали о том, что бактерии находились в выпоте в 40-60% случаев. В основном это были Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae и Moraxella catarrhalis. Многие авторы считают, что данные возбудители, а также вирусы провоцируют развитие ЭСО у детей [19]. При этом последние могут исчезать из экссудата уже на четвертый день [22]. Возможно, этим объясняются неудачные попытки ряда авторов выделить их из отделяемого барабанной полости. Действуя цитопатоген-но, вирусы снижают мукоцилиарный транспорт, вызывают эпителиальную десквамацию, нарушая эвакуацию слизи. Чаще всего из отделяемого барабанной полости высевают вирусы гриппа (A, B и C), парагриппа (тип 1-3, 4А и 4B), респираторно-синцитиальный вирус (тип А и В), аденовирусы (47 серотипов), риновирусы (более 100 серотипов), обладающие наибольшей тропностью к слизистой оболочке ВДП [26].

Доказательством инфекционного начала ЭСО может быть наличие в содержимом барабанной полости нейтрофильных лейкоцитов и простагландинов. Интересно, что в патогенезе персистенции экссудата в барабанной полости важен антиген гемофильной палочки в виде мембранного протеина P6. Здоровые дети обладают хорошим иммунным ответом к P6, а у детей, страдающих ЭСО, он значительно снижен. Существует

мнение, что гемофильная палочка индуцирует запуск патологических иммунных реакций, при этом сам микроб также может исчезать [25]. Этим можно объяснить большое число стерильных секретов при ЭСО.

Наиболее существенными в классификации ЭСО являются его стадии, формирующиеся в соответствии с патогенезом заболевания.

M. Tos (1976) выделяет 3 стадии в течении ЭСО: первичная (стадия начальных метапластических изменений слизистой оболочки на фоне окклюзии слуховой трубы), секреторная (повышение активности бокаловидных клеток и метаплазия эпителия) и стадия дегенерации (уменьшение секреции и развитие адгезивного процесса в барабанной полости).

В классификации, предложенной Н. С. Дмитриевым, Н. А. Милешиной, Л. И. Колесовой (1996), выделяются 4 стадии течения данного заболевания:

• катаральная (до 1 месяца) — нарушение вентиляционной функции слуховой трубы с формированием отрицательного давления в барабанной полости, что создает условия для появления транссудата,

• секреторная (от 1 до 12 месяцев) — появление метапластических изменений слизистой оболочки среднего уха в виде увеличения числа секреторных желез и бокаловидных клеток, что приводит к образованию слизистого содержимого (экссудата) в барабанной полости,

• мукозная (от 12 до 24 месяцев) — содержимое барабанной полости становится густым и вязким, что сопровождается ограничением подвижности цепи слуховых косточек,

• фиброзная (более 24 месяцев) — в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы, при этом продукция слизи снижается, а затем полностью прекращается, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек [5].

Диагностика ЭСО осуществляется на основании жалоб, данных анамнеза и обследования. В схему обследования помимо традиционного осмотра лор-органов обычно входят эндоскопическое исследование полости носа и носоглотки, отомикро- и отоэндоскопия, акустическая импедансометрия (тимпанометрия и акустическая рефлексометрия), тест ото-акустической эмиссии, тональная пороговая аудиометрия (если позволяет возраст ребенка), камертональное исследование, КТ височных костей производится по показаниям (подозрение на наличие аномалии или деструкции структур среднего уха, рецидивирующий ЭСО и т. д.). Существуют экспресс-методы диагностики заболевания, применимые при скрининговых осмотрах детского населения, в амбулаторной оториноларингологии, а также в практике семейного врача. К ним относится метод тимпанической термометрии, основанный на сравнении тимпанической и аксиллярной температур. У здоровых людей аксиллярная температура тела равна тимпанической. Вследствие воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха тимпаничес-кая температура больного будет выше аксиллярной. Эта разница и фиксируется при исследовании [16].

С целью выявления первопричины заболевания осуществляют дополнительные обследования. Так, детям стар-

шего возраста рекомендовано проведение рентгенографии придаточных пазух носа. Возможны микробиологическое, аллергологическое, гастроэнтерологическое, иммунологическое, генетическое и др. обследования. Описаны также методы эндоскопии барабанной полости с введением тонкого фиброскопа через глоточное устье слуховой трубы [23].

При катаральной стадии выявляется втянутость барабанной перепонки, изменение ее цвета от мутного до розового, укорочение светового конуса, снижение слуха (пороги воздушного звукопроведения не превышают 20 дБ, а костного остаются в норме).

При секреторной стадии отоскопически определяется втя-жение барабанной перепонки в верхних отделах, изменение цвета до синюшного, иногда ее выбухание в нижних квадрантах. Пороги воздушного звукопроведения повышаются до 20-30 дБ.

Мукозная стадия характеризуется более выраженной тугоухостью (с порогами до 30-50 дБ), в ряде случаев повышаются и пороги костного звукопроведения. При отоскопии обращают на себя внимание резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, ее полная неподвижность, утолщение, цианоз.

На фиброзной стадии прогрессирует смешанная тугоухость. При отоскопии барабанная перепонка истончена, атрофична, бледного цвета. Возможно формирование рубцов и ателектазов, очагов мирингосклероза [6].

Дифференциальный диагноз проводится с аномалиями развития или разрывом цепи слуховых косточек, отосклерозом, гломусными опухолями, местными проявлениями системных заболеваний.

Ранняя диагностика ЭСО и своевременное лечение значительно улучшают прогноз заболевания.

Лечение ЭСО делится на консервативное и хирургическое и зависит от стадии процесса. В первую очередь, оно заключается в проведении всем больным санации ВДП и восстановлении носового дыхания, что, несомненно, положительно влияет на имеющуюся у них дисфункцию слуховых труб.

При катаральной стадии ЭСО применяются санация ВДП и курс консервативной терапии, направленный на устранение дисфункции слуховой трубы. В случае выполнения хирургического вмешательства через месяц проводят аудиологи-ческое обследование. При сохранении тугоухости и тимпа-нограммы типа С повторяют курс консервативного лечения дисфункции слуховой трубы.

При секреторной стадии проводят санацию ВДП (если это не было выполнено ранее), миринготомию с возможным введением вентиляционной трубки. Если хирургическая санация ВДП не показана, возможно проведение курса консервативного лечения ЭСО и назначение оперативного лечения в случае неэффективности. В момент операции верифицируется стадия заболевания. При второй стадии экссудат легко и полностью удаляется из барабанной полости через мирин-гостому.

При мукозной стадии проводят санацию ВДП (если это не было выполнено ранее) с одномоментным шунтированием барабанной полости и тимпанотомией с ревизией барабанной полости. Показанием к этому является невозможность удаления густого экссудата через мирингостому.

При фиброзной стадии тактика лечения та же, что и при мукозной, с удалением тимпаносклеротических очагов и мобилизацией цепи слуховых косточек.

Курс консервативного лечения ЭСО в детском возрасте обычно включает продувание слуховых труб по Политцеру, пневмомассаж барабанных перепонок, катетеризацию устьев слуховых труб с введением лекарственных препаратов (чаще всего муколитического, противомикробного и противовоспалительного действия) у старших детей, анемизацию устьев слуховых труб, кинезитерапию, применение современных топических КС, лечение флюктуирующими токами, физиотерапию (эндауральный электрофорез с йодидом калия, ацетилцистеином) и т. д.

К хирургическим методам лечения, помимо вышеуказанных, относятся также лазерная тимпаностомия, тимпа-нопункция. Кроме того, существует способ дренирования барабанной полости в виде тимпанотомии с помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в специально созданное ложе в костном отделе наружного слухового прохода [4].

С целью хирургического воздействия на хрящевую часть слуховой трубы при ее хронических обструктивных дисфункциях было разработано эндоскопическое трансназальное лазерное вмешательство, названное «лазерной тубоплас-тикой» (Laser Eustachian Tuboplasty, LETP). Смысл метода заключается в избирательной деструкции (выпаривании) отечных тканей в области задней стенки слуховой трубы [26].

Кафедра оториноларингологии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И. П. Павлова предлагает методику высокоэнергетического лазерного воздействия в зоне иннервации глоточного устья слуховой трубы нервом Бока. Известно, что его окончания локализуются в передневерхнем и отчасти заднем отделах глоточного устья трубы. Лазерная коагуляция в этой области вызывает частичную парасимпатическую денервацию трубы за счет разрушения терминальных ветвей глоточного нерва Бока, что приводит к расширению просвета трубы и уменьшению секреции ее желез [18].

Исходы экссудативного среднего отита

Первичные структурные изменения барабанной перепонки и слизистой оболочки барабанной полости создают предпосылки к развитию ретракций, ателектаза, мукозита, к иммобилизации цепи слуховых косточек, блокаде лабиринтных окон. Можно наблюдать также атрофию барабанной перепонки, ретракцию с последующим формированием холестеатомы, мирингосклероз, адгезивный средний отит, тимпаносклероз и редко перфорацию барабанной перепонки. Тугоухость как осложнение ЭСО может носить кондуктив-ный, смешанный и сенсоневральный характер. Она бывает обусловлена интоксикацией внутреннего уха и блокадой окон лабиринта. Перечисленные осложнения могут встречаться как изолированно, так и в различных сочетаниях [5].

На сегодняшний день имеется большой арсенал различных методов лечения детей с экссудативным средним отитом, однако главными задачами врача как ранее, так и в настоящее время остаются внимательное отношение к пациенту и попытка выяснить первопричину заболевания, что является залогом успешного лечения.

Цель обзора — систематизация имеющихся в литературе данных по этиологии, патогенезу, диагностике и лечению экссудативного среднего отита (ЭСО) в детском возрасте.

Основные положения. В научном обзоре освещены основные тенденции в вопросах этиологии, диагностики и лечения ЭСО в детском возрасте по данным отечественной и зарубежной литературы. Особое внимание уделено ведению пациентов исходя из принципов стадийности процесса. Описываются терапевтические и хирургические методы лечения ЭСО.

Заключение. На сегодняшний день имеется большой арсенал различных методов лечения детей с ЭСО, однако главными задачами врача как ранее, так и в настоящее время остаются внимательное отношение к пациенту и попытка выяснить первопричину заболевания, что является залогом успешного лечения.

Ключевые слова: экссудативный средний отит (ЭСО), тугоухость, детский возраст.

Objective: To make a systematic review of the Literature about the etiology, pathogenesis, diagnosis, and treatment of otitis media with effusion (OME) in pediatric patients.

Key Points: This scientific review describes the most current and most important opinions on the etiology, diagnosis, and treatment of OME in pediatric patients. This is based on Russian and foreign publications. The review focuses on the idea that approaches to disease management should be based on the staging evaluation. The authors outline therapeutic and surgical treatments used to treat this condition. Conclusion: Today there are many different methods available for treating OME in pediatric patients. However, as always, successful treatment depends on doctors' caring attitudes to patients and their efforts to identify the disease's original cause. Keywords: otitis media with effusion (OME), hypoacusis, pediatric patients.

1. Бакулина Л. С. Хронический секреторный средний отит у взрослых и детей / Л. С. Бакулина, Т. А. Машкова, В. А. Волкова // Воронежская обл. клинич. больница: Сб. науч. ст. Воронеж, 1996. С. 452-456.

2. Бартенева A. A. Наш опыт лечения больных хроническим серозным (адгезивным) средним отитом // Экссудативный средний отит: мат-лы. плен. общ. оторинолар. М., 1970. С. 40-42.

3. Гаращенко Т. И. Эндоскопическая хирургия слуховой трубы и среднего уха у детей с экссудативным средним отитом / Т. И. Гаращенко, Р. В. Котов, М. М. Полунин // Рос. оториноларингология. 2009. № 3. С. 34-41.

4. Гаров Е. В. Способ дренирования барабанной полости с помещением дренажной трубки под меатотимпанальный лоскут в костное ложе, созданное в нижней стенке наружного слухового прохода. Патент РФ на изобретение № 2391918 от 20.06.2010 г. / Е. В. Гаров, Р. Г. Антонян, И. В. Дорошевич. URL: http://bd.patent. su/2391000-2391999/pat/servl/servletc5a1.html (дата обращения — 09.10.2012).

5. Дмитриев Н. С. Экссудативный средний отит / Н. С. Дмитриев, А. П. Якушенкова // Детская оториноларингология: Руководство для врачей/ Под ред. М. Р. Богомильского, В. Р. Чистяковой. М.: Медицина, 2005. Т. 1. С. 517-529.

6. Дмитриев Н. С. Экссудативный средний отит у детей / Н. С. Дмитриев, Н. А. Милешина, Л. И. Колесова // Метод. рекомендации. 1996. № 96/2. 20 с.

7. Загорянская М. Е. Значение систематического изучения эпидемиологии нарушений слуха для создания стандартов профилактики и лечения тугоухости и глухоты / М. Е. Загорянская, М. Г. Румянцева // Рос. оториноларингалогия. 2007. Прил. С. П134-139.

8. Коваленко С. Л. Исследование слуха у детей дошкольного возраста на современном этапе // Рос. оториноларингология. 2009. № 4. С. 69-74.

9. Кречетов Г. М. Фиброзирующий средний отит: Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1993. 17 с.

10. Лебедев Ю. А. Патофизиологические, клинические и аудиологи-ческие аспекты стадийного развития секреторного среднего отита // Нижнгор. мед. журн. 1996. № 1. С. 5-12.

11. Милешина Н. А. Возрастные особенности экссудативного среднего отита (диагностика, лечение, отдаленные результаты): Автореф. дис. . канд. мед. наук. М., 1994. 18 с.

12. Пальчун В. Т. Оториноларингология: руководство для врачей / В. Т. Пальчун, А. И. Крюков. М.: Медицина, 2001. 616 с.

13. Преображенский H. A. Экссудативный средний отит/ H. A. Преображенский, И. И. Гольдман. М.: Медицина, 1987. 192 с.

14. Тарасов Д. И. Заболевания среднего уха: Руководство для врачей / Д. И. Тарасов, О. К. Федорова, В. П. Быкова. М.: Медицина, 1988. 288 с.

15. Тарасова Г. Д. Кондуктивная тугоухость у детей (системный подход к патогенезу, диагностике, лечению и профилактике): Автореф. дис. . докт. мед. наук. М., 1999. 39 с.

16. Тимпаническая термометрия в диагностике экссудативного среднего отита у детей / Р. Г. Анютин [и др.] // Вестн. оториноларингологии. 2004. № 2. С. 33-35.

17. Факторы, влияющие на постоперативное течение и возникновение рецидива экссудативного среднего отита у детей / Б. Зельд-майер [и др.] // Рос. оториноларингология. 2009. № 5. С. 54-59.

18. Экссудативный средний отит / И. В. Савенко [и др.]. СПб.: Диалог, 2010. 72с.

19. A comprehensive model for the aetiology of otitis media with effusion / M. Straetemans [et al.] // Med. Hypotheses. 2001. Vol. 57. № 6. P. 784-791.

20. Alper C. M. Prevention of otitis media with effusion by repeated air inflantion in monkey model / C. M. Alper, J. D. Swarts, W. J. Doyle // Arch. Otolaryngol. Head Neck Surg. 2000. Vol. 126. № 5. P. 609-614.

21. Daly K. A. Chronic otitis media with effusion / K. A. Daly, L. L. Hunter, G. S. Giebink// Pediatr. Rev. 1999. Vol. 20. № 2. P. 85-94.

22. Effect of viral respiratory tract infection on outcome of acute otitis media / T. Chonmaitree [et al.] // J. Pediatr. 1992. Vol. 120. № 6. P. 856-862.

23. Hopf J. Die Microendoskopie der Eustachschen Rohre und des Mitterlohres, Indikationen und klinischer Einsatz/ J. Hopf, M. Linnarz, P. Gundlach // Laryngorhinootologie. 1991. Vol. 70. № 8. P. 391-394.

24. Kujawski O. Laser Eustachian Tuboplasty (LETP): An overview of four years of experience in endoscopic transnasal laser assisted cartilaginous Eustachian tube surgery for middle ear diseases // Skull Base Surg. 2001. Vol. 11. Suppl. 2. P. S14.

25. Nell M. J. Endotoxin and tumor necrosis factor-alpha in middle ear effusions in relation to upper airway infection/ M. J. Nell, J. J. Grote// Laryngoscope. 1999. Vol. 109. № 11. P. 1815-1819.

26. Otitis and respiratory distress episodes following a respiratory syncytial virus infection / D. A. Kafetzis [et al.] // Clin. Microbiol. Infect. 2003. Vol. 9. № 10. P. 1006-1010.

27. Smirnova M. G. Evidence of T-helper cell 2 cytokine regulation of chronic otitis media with effusion / M. G. Smirnova, J. P. Birchall, J. P. Pearson // Acta. Otolaryngol. 2005. Vol. 125. № 10. P. 1043-1050. ■

Скачать книгу «Экссудативный средний отит в детском возрасте (этиопатогенез, диагностика и лечение) – тема научной статьи по клинической медицине читайте бесплатно текст научно-исследовательской работы в электронной библиотеке КиберЛенинка» fb2