КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ (ПРОТОКОЛ ЛЕЧЕНИЯ) ОКАЗАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ДЕТЯМ БОЛЬНЫМ КОРЬЮ
ФГБУ НИИДИ ФМБА РОССИИ,
Общественная организация «Евроазиатское общество по инфекционным болезням»,
Общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (АВИСПО)
Предисловие
ФГБУ НИИДИ ФМБА России
ФГБУ НИИДИ ФМБА России
Принят и введен в действие:
Утверждены на заседании Профильной комиссии 9 октября 2015г.
Код протокола
В 05
В 05.0
В 05.1
В 05.2
В 05.3
В 05.4
В 05.8
В 05.9
Код отрасли здравоохранения по ОКОНХ
Группа нормативных документов в системе стандартизации в отрасли, согласно «Основным положениям стандартизации здравоохранения»
Код класса протокола для нозологических форм (синдромов) принимает значение от А00.0 до Z99.9 (соответственно четырехзначной рубрикации МКБ-10), а для клинических ситуаций — в порядке их классифицирования
Порядковый номер варианта протокола принимает значение от 01 до 99
Год утверждения протокола принимает значения 20ХХ
Кодирование вновь создающихся протоколов происходит таким образом, что внесение дополнений не требует изменения кодов уже существующих протоколов ведения больных. Порядковое значение этих кодов достаточно для проведения разработки и добавления новых протоколов и пересмотра существующих.
Введение
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным корью разработан
Шарипова Елена Витальевна
ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Научный сотрудник, кандидат медицинских наук
197022, , г.Санкт-Петербург, Ул. Профессора Попова, д. 9
8(812)234-29-87 Бабаченко Ирина Владимировна
1. Область применения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным корью предназначен для применения в медицинских организациях Российской Федерации.
2. Нормативные ссылки
В Протоколе использованы ссылки на следующие документы:
Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, №48, ст. 6724),
Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. №326-ФЗ Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,
Приказ Минздравсоцразвития России от 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867,
Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный №23010,
Приказ Минздрава России от 29 декабря 2012 г. №1629н «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»,
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. №811н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори тяжелой степени тяжести",
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. №766н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори легкой степени тяжести",
Приказ Министерства здравоохранения РФ от 9 ноября 2012 г. №765н "Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при кори средней степени тяжести",
Постановление Главного государственного врача РФ «Об утверждении Программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (2013-2015 гг.)» и плана ее реализации». Зарегистрировано в Минюсте РФ 30 августа 2013 г. №29831,
Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика кори, краснухи и эпидемического паротита» СП 3.1.2952-11. Зарегистрировано в Минюсте РФ 24 ноября 2011 г. №22379.
3. Термины, определения и сокращения
В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения:
Клинические рекомендации (Протокол лечения) оказания медицинской помощи детям с клинической ситуацией:
Нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.
Сконструированное описание объекта (заболевание, синдром, клиническая ситуация), регламентирующее совокупность клинических или ситуационных характеристик, выполненное на основе оптимизации выбора переменных (осложнение, фаза, стадия заболевания) с учетом наибольшего их влияния на исход и значимых причинно-следственных связей, определяющее возможность и необходимость описания технологии оказания медицинской помощи.
Совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.
Возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма,
Заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.
Заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.
Тяжесть заболевания или состояния
критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.
Медицинские и биологические последствия заболевания.
Исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.
Присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, - нарушение целостности органа или его стенки, - кровотечение, - развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.
Изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.
Случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.
Состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.
Любой признак болезни, доступный для определению независимо от метода, который для этого применялся
Физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.
Выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности,
Медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение,
Качество медицинской помощи
Совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.
Взаимосвязанная совокупная деятельность различных клеток, тканей, органов или систем органов (совокупность функций), направленная на удовлетворение жизненно важной потребности всего организма.
Функция органа, ткани, клетки или группы клеток
Составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.
Формулярные статьи на лекарственные препараты
Фрагмент протоколов ведения больных, содержащий сведения о применяемых при определенном заболевании (синдроме) лекарственных препаратах, схемах, и особенностях их назначения.
В тексте документа используются следующие сокращения:
Всемирная организация здравоохранения
Обязательное медицинское страхование граждан
Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих на здоровье 10-го пересмотра
Полимеразная цепная реакция
Живая коревая вакцина
Простая медицинская услуга
Отраслевой классификатор "Простые медицинские услуги"
Министерство здравоохранения Российской Федерации
Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства
4. Общие положения
Клинические рекомендации (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным корью разработан для решения следующих задач:
проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации, установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитации и профилактики больных корью, унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи больным детям с корью, обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации, разработка стандартов медицинской помощи и обоснования затрат на ее оказание, обоснования программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям, проведения экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию, выбора оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного, защиты прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.
Область распространения настоящего стандарта — медицинские организации вне зависимости от их форм собственности.
Методология Методы, использованные для сбора/селекции доказательств
поиск в электронных базах данных.
Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств
доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.
Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств Консенсус экспертов, Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (схема прилагается).
Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок
Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок
Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок
Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи
Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)
Методы, использованные для анализа доказательств Обзоры опубликованных мета-анализов, Систематические обзоры с таблицами доказательств. Описание методов, использованных для анализа доказательств
При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваиваемый публикации, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.
Методологическое изучение базируется на нескольких ключевых вопросах, которые сфокусированы на тех особенностях дизайна исследования, которые оказывают существенное влияние на валидность результатов и выводов. Эти ключевые вопросы могут варьировать в зависимости от типов исследований, и применяемых вопросников, используемых для стандартизации процесса оценки публикаций.
На процессе оценки, несомненно, может сказываться и субъективный фактор. Для минимизации потенциальных ошибок каждое исследование оценивалось независимо, т.е. по меньшей мере, двумя независимыми членами рабочей группы. Какие-либо различия в оценках обсуждались уже всей группой в полном составе. При невозможности достижения консенсуса, привлекался независимый эксперт.
Таблицы доказательств
таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.
Методы, использованные для формулирования рекомендаций
По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов
группа доказательств, включающая результаты исследовании, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+
группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++
Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+
Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points — GPPs)
Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.
Экономический анализ
При наличии отечественных данных по эффективности затрат на анализируемые вмешательства в рекомендованных для селекции/сбора доказательств базах данных, они учитывались при принятии решения о возможности рекомендовать их использование в клинической практике.
Метод валидизации рекомендаций внешняя экспертная оценка, внутренняя экспертная оценка. Описание метода валидизации рекомендаций
Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.
Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых терапевтов в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций, как рабочего инструмента повседневной практики.
Предварительная версия была также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев, с точки зрения перспектив пациентов.
Комментарии, полученные от экспертов, тщательно систематизировались и обсуждались председателем и членами рабочей группы. Каждый пункт обсуждался, и вносимые в результате этого изменения в рекомендации регистрировались. Если же изменения не вносились, то регистрировались причины отказа от внесения изменений.
Консультация и экспертная оценка
Последние изменения в настоящих рекомендациях были представлены для дискуссии в предварительной версии на Всероссийском Ежегодном Конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика»,09-10 октября 2015., Санкт-Петербург. Предварительная версия была выставлена для широкого обсуждения на сайте www.niidi.ru, для того, чтобы лица, не участвующие в конгрессе, имели возможность принять участие в обсуждении и совершенствовании рекомендаций.
Проект рекомендаций был рецензирован также независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать, прежде всего, доходчивость и точность интерпретации доказательной базы, лежащей в основе рекомендаций.
Рабочая группа
Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации были повторно проанализированы членами рабочей группы, которые пришли к заключению, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.
Основные рекомендации:
Сила рекомендаций (A-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - good practice points (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций.
Ведение протокола:
Ведение клинических рекомендаций (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям (Протокол) больным корью осуществляется ФГБУ НИИДИ ФМБА России.
Система ведения предусматривает взаимодействие лечебных учреждений со всеми заинтересованными организациями.
4.1 Определения и понятия
Корь – острое высококонтагиозное вирусное заболевание, передающееся воздушно-капельным путем и характеризующееся наличием лихорадки, симптомов интоксикации, поражением дыхательных путей, конъюнктив, наличием пятнисто- папулезной экзантемы с переходом в пигментацию.
Корь является крайне заразной тяжелой болезнью. В 1980 году, до широкого распространения вакцинации, произошло 2,6 миллиона случаев смерти от кори.
Корь остается одной из основных причин смерти среди детей раннего возраста во всем мире, несмотря на наличие безопасной и эффективной вакцины.
Ускоренные мероприятия по иммунизации оказали значительное воздействие на снижение смертности от кори. В 2000-2013 гг. вакцинация от кори предотвратила 15,6 миллиона случаев смерти. Глобальная смертность от кори снизилась на 75% — с 544 200 случаев смерти в 2000 году до 145 700 случаев в 2013 году.
Невакцинированные дети раннего возраста подвергаются самому высокому риску заболевания корью и развития осложнений, включая смертельный исход. Заразиться корью может любой человек, не имеющий иммунитета — тот, кто не был вакцинирован или тот, кто не выработал иммунитет после вакцинации.
Корь все еще широко распространена во многих развивающихся странах — особенно, в некоторых частях Африки и Азии. Ежегодно более 20 миллионов человек заболевает корью. Самые смертоносные вспышки кори происходят в странах, переживающих стихийные бедствия и конфликты или возвращающихся к нормальной жизни после таких событий.
С принятием государствами-членами Региона Юго-Восточной Азии цели ликвидировать корь к 2020 году все регионы ВОЗ поставили цели ликвидировать эту предотвратимую болезнь. Инициатива по борьбе с корью проводится совместными усилиями ВОЗ, ЮНИСЕФ, Американского общества Красного Креста, Центров Соединенных Штатов Америки по борьбе с болезнями и профилактике болезней и Фонда Организации Объединенных Наций для поддержки стран в достижении целей в области борьбы с корью. В 2012 году Инициатива по борьбе с корью представила новый Глобальный стратегический план борьбы с корью, охватывающий период 2012-2020 годов. План включает новые глобальные цели на 2015 и 2020 годы: к концу 2015 года снизить глобальную смертность от кори, по меньшей мере, на 95% по сравнению с уровнями 2000 года, к концу 2020 года ликвидировать корь, по меньшей мере, в 5 регионах ВОЗ.
Стратегия направлена на осуществление 5 основных компонентов:
обеспечить и поддерживать широкий охват 2 дозами вакцин против кори, проводить мониторинг за болезнью, используя эффективный эпиднадзор, и оценивать программные усилия для обеспечения прогресса и позитивного воздействия мероприятий по вакцинации, обеспечить и поддерживать готовность к вспышкам болезни, быстрое реагирование на вспышки и эффективное лечение в случаях заболевания, предоставлять информацию и содействовать участию для формирования общественного доверия к иммунизации и обеспечения обращения населения для иммунизации, проводить научные исследования и разработки, необходимые для поддержки эффективной по стоимости деятельности и улучшения вакцинации и диагностических методик.
В рамках реализации программы «Профилактика кори и краснухи в период верификации их элиминации в Российской Федерации (2013-2015гг.)», в соответствии с приказом Роспотребнадзора №426 от 24.06.2013 «О проведении совещаний по совершенствованию эпиднадзора за корью и краснухой в Российской Федерации» принято:
обеспечить достижение и поддержание высокого (не менее 95%) охвата прививками 2 дозами живой коревой вакциной (ЖКВ), с учетом данных переписи населения, усилить контроль за достоверностью сведений об иммунизации, внедрить автоматизированный учет профилактических прививок в медицинских организациях с использованием сертифицированных программ, провести анализ работы по профилактике кори в каждом субъекте Российской Федерации с оценкой ее эффективности и, в случае необходимости, организовать дополнительные профилактические мероприятия, направленные на стабилизацию эпидситуации, включая проведение внеплановой иммунизации групп риска (студентов, медицинских работников, торговых работников, трудовых мигрантов, кочующих групп населения и других труднодоступных контингентов), при формировании новых крупных коллективов контролировать достоверность сведений о прививках, проводить анализ причин случаев заболевания корью детей и взрослых, привитых против этих инфекций, усилить контроль за соблюдением «холодовой цепи» на всех этапах хранения, транспортирования, применения ЖКВ, обеспечить контроль за работой прививочных кабинетов, обеспечить проведение серологического мониторинга за напряженностью коллективного иммунитета к кори в индикаторных группах населения (3-4 лет, 9-10 лет, 16-17 лет, 25-29 лет, 30-35 лет и 40-49 лет) в соответствии с методическими указаниями МУ 3.1.2943-11 «Организация и проведение серологического мониторинга состояния коллективного иммунитета к инфекциям, управляемым средствами специфической профилактики (дифтерия, столбняк, коклюш, корь, краснуха, эпидемический паротит, полиомиелит, гепатит В)», выявленных серонегативных к вирусу кори лиц своевременно вакцинировать, лиц с сомнительным результатом – прививать ЖКВ однократно, в случае направления материала на ретестирование в региональный центр, иммунизацию осуществлять после получения результатов исследования, в очагах кори для неспецифической защиты детей до 1 года жизни своевременно использовать иммуноглобулин, осуществлять учет лиц, не имеющих сведений о прививках против кори и о перенесенном заболевании корью, при наличии у них IgG антител к кори, в форме федерального государственного статистического наблюдения №6 "Сведения о контингентах детей, подростков и взрослых, привитых против инфекционных заболеваний" в графе «переболевшие», для проверки правильности постановки ИФА при определении в сыворотках крови уровня противокоревых IgG (серомониторинг) направлять в лаборатории региональных центров на ретестирование 50 сывороток крови (в основном отрицательных) с протоколами учёта исследований и указанием использованных тест-систем. Эпидемиология заболевания
Источником кори является только больной человек, выделяющий вирус во внешнюю среду в последние 2 дня инкубационного периода и до 4 дня после высыпаний.
Общая продолжительность заразного периода составляет 8-10 дней. С 5 дня появления сыпи больной не заразен. В катаральный период максимальное вирусовыделение из конъюнктив, носоглотки при кашле, чихании, разговоре. Источником инфекции могут быть больные абортивной и митигированной корью. Механизм передачи – аэрозольный (капельный). Путь передачи – воздушно-капельный.
Восприимчивость к кори всеобщая, наиболее высока в детском возрасте от 1 года до 5 лет, в период элиминации кори болеют преимущественно подростки и взрослые. Дети до 3 месяцев, как правило, не заболевают. Заражение корью происходит даже при мимолетном контакте. Вирус с потоком воздуха проникает в помещения через коридоры, лестничные клетки, вентиляционную систему. Инфекция через предметы, третьих лиц не передается вследствие малой устойчивости вируса во внешней среде. Возможен трансплацентарный путь передачи при заболевании женщины в последнем триместре беременности. Индекс контагиозности составляет 100%. Корью болеет только человек.
Заболеваемость корью в Российской Федерации невелика, единичные эпидемические вспышки при завозе кори на территорию, где ее давно не было. Корь распространена повсеместно. Массовая вакцинация и ревакцинация нарушила цикличность заболевания с увеличением длительности эпидемического благополучия по кори. Характерна зимнее-весенняя сезонность заболевания. Поствакцинальный иммунитет неоднороден. После перенесенного заболевания иммунитет стойкий, пожизненный. Временная естественная защищенность от кори имеется только у детей первых 3 мес. жизни вследствие наличия у них иммунитета, полученного от матери. В дальнейшем иммунитет снижается, и дети становятся восприимчивы к 6-10 мес. жизни. При отсутствии специфических противокоревых антител у матери ребенок может заболеть даже в период новорожденности.
4.2 Этиология и патогенез Этиология
Возбудителем является вирус кори (Polynosa morbillarum), который относится к семейству Paramyxoviridae, роду Morbillivirus. Вирусные частицы сферической формы в диаметре 120-250 нм, имеющие наружную ворсинчатую оболочку, спиральный нуклеокапсид, гемагглютинин, не содержит нейроминидазы. РНК содержащий вирус, окруженную спиральным белковым капсидом и внешней липидно-белковой оболочкой. Штаммы вируса кори идентичны в антигеном отношении. Для вируса характерна гемагглютинирующая, гемолизирующая, комплементсвязывающая активность, вызывает образование вируснейтролизующих антител. Вирус кори нестоек к воздействию физических, химических факторов, сохранятся во внешней среде не более 30 мин., чувствителен к солнечному свету и ультрафиолетовому облучению, инактивируется эфиром, формалином. В капельках слюны погибает через 30 мин, при высыхании – мгновенно. Характерно распространение на значительные расстояния с потоком воздуха. При низких температурах сохраняется несколько недель, при -70* С сохраняет активность в течение 5 лет.
Вирус кори можно выделить из крови, носоглоточных смывов, кала, мочи, цереброспинальной жидкости, отделяемого конъюнктив. С целью культивирование вируса используют разнообразные тканевые культуры (почки и амнион человека, почки обезьян, собак, морских свинок, телят, фибробласты эмбрионов кур и японских перепелок).
Патогенез
Местом внедрения (входными воротами) вируса кори являются слизистая оболочка верхних дыхательных путей и конъюнктивы. Вирус адсорбируется на эпителии слизистой, проникает в подслизистую оболочку и регионарные лимфатические узлы, где происходит первичная репликация.
С 3 дня инкубационного периода развивается вирусемия (первая волна). В начальном периоде количество вируса сравнительно невелико и может быть нейтрализовано введением иммуноглобулина, на чем и основана пассивная иммунизация при контакте с больным корью. В середине инкубационного периода имеется высокая концентрация вируса в лимфатических узлах, селезенке, печени, миндалинах, фолликулах, миелоидной ткани костного мозга. В катаральный период кори и в 1 день высыпаний отмечается новое и более значительное нарастание вирусемии (вторая волна) с большим содержанием вируса в отделяемом слизистой оболочки верхних дыхательных путей. К 5 дню высыпаний вирус в крови не обнаруживается, появляются вируснейтрализующие антитела.
Вирус обладает выраженным тропизмом к эпителию дыхательных путей, вызывая катаральное воспаление рото-, носоглотки, гортани, трахеи, бронхов, бронхиол. Поражается пищеварительный тракт – слизистая ротовой полости, тонкая и толстая кишка. Патологические изменения слизистой оболочки губ, десен, щек представляют собой участки некроза эпителия с последующим слущиванием (пятна Бельского- Филатова-Коплика).
Допускается возможность непосредственного воздействия коревого вируса на ЦНС. Установлена роль возбудителя в развитии острого демиелинизирующего энцефалита, энцефаломиелита и хронически прогредиентного поражения ЦНС (хронические энцефалиты, подострый склерозирующий панэнцефалит).
Для кори характерно развитие анергии (вторичного иммунодефицита) со снижением уровня иммунитета, что приводит к активации патогенной и условно- патогенной микрофлоры с развитием осложнений преимущественно дыхательной системы, обострению хронических заболеваний. Коревая анергия сохраняется не менее месяца.
4.3 Клиническая картина и классификация 4.3.1 Наиболее частые симптомы и синдромы кори
Клинические проявления типичной кори характеризуются сменой четырех периодов:
Инкубационный период: от 9 до 17 дней. У пациентов, получавших иммуноглобулин, компоненты крови, плазму – 21 день. Катаральный период: продолжительность 3-4 дня. Период высыпаний: развивается с 4-5 дня болезни и продолжается 3-4 дня. Характеризуется максимальной выраженностью лихорадки, интоксикационного, катарального синдромов. Период пигментации: продолжительность 7-14 дней.
Интоксикационный синдром: недомогание, вялость, адинамия, отказ от еды, питья, плаксивость, нарушение сна. Возможно развитие головной боли, бреда, рвоты, судорог. Повышение температуры 38-39* С развивается в катаральный период. На 2-3 день болезни температура снижается, иногда до субфебрильных цифр, в то время как катаральные явления нарастают. Интоксикационный синдром максимально выражен в первые 2 дня периода высыпаний. Характерны тахикардия, снижение артериального давления, глухость сердечных тонов, аритмия. По данным ЭКГ признаки миокардиодистрофии. Возможна вторичная нефропатия (олигурия, белок и цилиндры в моче). В период пигментации нормализуется температура, самочувствие больного.
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром): обильные выделения слизистого характера из носа, в динамике – слизисто-гнойного. Ярко гиперемирована, разрыхлена, пятнистая слизистая оболочка щек. Сухой, грубый, навязчивый иногда лающий кашель, нарастающий в динамике. Осиплый голос, возможно развитие отека гортани, проявляющееся стенозом. За 1-2 дня до экзантемы на слизистой мягкого и твердого неба появляется коревая энантема – небольшие розовато-красного цвета, неправильной формы пятна размером 3-5 мм. Через 1-2 дня элементы энантемы сливаются и становятся неразличимы на гиперемированной поверхности слизистой оболочки. Одновременно с пятнистой энантемой появляется патогномоничный симптом кори – пятна Бельского-Филатова-Коплика – обычно на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже на слизистой губ, десен. Пятна имеют вид мелких, 1-2 мм, серовато-белых папул, окруженных узкой каймой гиперемии, не сливающихся между собой, не снимаются шпателем, сохраняются 2-3 дня, иногда можно их обнаружить до 1-2 дня высыпаний. Катаральные проявления ослабевают к 7-9 дню болезни в период пигментации.
Синдром поражение глаз: характерен конъюнктивит, при котором выделения постепенно приобретают гнойный характер. Веки отечны. Светобоязнь. Склерит.
Синдром экзантемы: характерна этапность высыпаний. Вначале коревая сыпь появляется на спинке носа, за ушами. В течение первых суток сыпь распространяется на лицо, шею, верхнюю часть груди, плеч. На 2 сутки она целиком покрывает туловище и распространяется на проксимальные отделы рук. На 3-4 день – на дистальные отделы верхних и нижних конечностей. Сыпь папулезного характера, насыщенного розового цвета, вначале мелкая, через несколько часов элементы увеличиваются, сливаются, образуя крупные, неправильной формы, пятнисто-папулезные, ярко-красные элементы. Сыпь располагается на наружной и внутренней поверхности конечностей на неизмененном фоне кожи. Характерна одутловатость лица, отечность век и носа, сухие губы, в трещинах, «красные» глаза.
В периоде пигментации сыпь быстро темнеет, приобретает бурый оттенок, вследствие образования гемосидерина. Пигментация появляется с 3 дня периода высыпаний и происходит поэтапно, в том же порядке, как и появление сыпи. Пигментация иногда заканчивается отрубевидным шелушением.
К атипичным формам кори относят митигированную, абортивную, стертую, бессимптомную. Выявление атипичных форм болезни происходит по нарастанию титра специфических противокоревых антител в динамике, преимущественно при обследовании в очагах инфекции по контакту.
Митигированная корь развивается у больных, которые получали в инкубационный период иммуноглобулин, плазму, кровь. Характерно удлинение инкубационного периода до 21 дня, сокращение продолжительности катарального периода, периодов высыпания и пигментации. Катаральный период может отсутствовать или сокращаться до 1 дня, с развитием незначительной интоксикации и легкими катаральными проявлениями. Период высыпаний укорачивается до 1-2 дней, сыпь мелкая, пятнистая, необильная, неяркая, с нарушением этапности. Пигментация бледная, кратковременная. Слизистая оболочка щек не изменяется, энантема и пятна Бельского-Филатова-Коплика отсутствуют.
Абортивная форма кори начинается типично. После 1-2 дня заболевания клинические симптомы исчезают. Температура может повышаться только в первый день периода высыпаний. Сыпь локализуется преимущественно на лице и туловище.
Стертая форма кори характеризуется слабыми, быстро проходящими симптомами интоксикации и катаральными проявлениями.
Бессимптомная форма кори характеризуется отсутствием клинических проявлений.
Осложнения при кори могут сформироваться на любом этапе инфекции. В зависимости от этиологического фактора различают собственно коревые осложнения, обусловленные вирусом кори (первичные, специфические), и неспецифические (вторичные), вызванные иными возбудителями. По срокам развития осложнения подразделяются на ранние, развивающиеся в катаральный период и период высыпаний, и поздние, развивающиеся в период пигментации.
Осложнения различают со стороны органов дыхания (пневмония, ларингит, ларинготрахеит, бронхит, бронхиолит, плеврит), пищеварительной системы (стоматит, энтерит, колит), нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит, менингит, миелит), органов зрения (конъюнктивит, блефарит, кератит, кератоконъюнктивит), органов слуха (отит, мастоидит), мочевыделительной системы (цистит, пиелонефрит), кожи (пиодермия, абсцесс, флегмона).
4.3.2 Классификация кори Международная классификация болезней X пересмотра (МКБ-X):
В05 Корь
В05.0 Корь, осложненная энцефалитом (G05.1 )
В05.1 Корь, осложненная менингитом (G02.0)
В05.2 Корь, осложненная пневмонией (J17.1)
В05.3 Корь, осложненная средним отитом (H67.1)
В05.4 Корь с кишечными осложнениями
В05.8 Корь с другими осложнениями
В05.9 Корь без осложнений Клиническая классификация кори: Митигированная, Абортивная, Стертая, Бессимптомная. с осложнениями с наслоением вторичной инфекции с обострением хронических заболеваний. 4.4 Общие подходы к диагностике
Диагностика кори производится путем сбора анамнеза, клинического осмотра, лабораторных и специальных методов обследования и направлена на определение нозологии и клинической формы, тяжести состояния, выявление осложнений и показаний к лечению, а также на выявление в анамнезе факторов, которые препятствуют немедленному началу лечения или, требующие коррекции лечения в зависимости от сопутствующих заболеваний.
Такими факторами могут быть:
наличие непереносимости лекарственных препаратов и материалов, используемых на данном этапе лечения, неадекватное психо-эмоциональное состояние пациента перед лечением, угрожающие жизни острое состояние/заболевание или обострение хронического заболевания, требующее привлечение врача-специалиста по профилю, отказ от лечения. 4.5 Клиническая дифференциальная диагностика характера заболевания 4.5.1 Клинические критерии диагностики кори
Контакт с больным корью
Контакт в семье, детском коллективе и др.
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром)
Кашель, ринит, осиплость голоса, стеноз гортани, поражение слизистых оболочек ротовой полости, пятна Бельского-Филатова-Коплика
Этапность высыпаний, пятнисто-папулезный характер элементов, пигментация поэтапная
Синдром поражения глаз
Конъюнктивит, отечность век, светобоязнь, склерит
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.5.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по клиническим признакам
Признак
Характеристика признака
Легкая степень тяжести
Средняя степень тяжести
Тяжелая степень тяжести
Выраженность и длительность интоксикации
Отсутствует или легкая выраженность, 1-5 дней
Умеренной выраженности, 6-7 дней
Ярко выражена, более 8 дней
Выраженность и продолжительность лихорадки
Повышение температуры до 38,5°С, длительность 1-5 дней
Повышение температуры более 38,5°С, длительность 6-7 дней
Повышение температуры более 39,5°С, длительность более 7 дней
Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром)
Легкой выраженности катаральный синдром
Ярко выражены катаральные проявления
Ярко выраженные, продолжительностью более 7 дней катаральные проявления
Синдром поражения глаз
Отсутствуют или легкие проявления конъюнктивита
Отек век, катаральный конъюнктивит, светобоязнь
Отек век, катаральный или гнойный конъюнктивит, светобоязнь, склерит
Сыпь неяркая, необильная, пятнисто-папулезного характера, слабая тенденция к слиянию, бледная пигментация
Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию
Сыпь обильная, яркая, крупная пятнисто-папулезная, склонная к слиянию, геморрагический синдром
4.6 Эпидемиологическая диагностика
На этапе диагностики случаи кори подразделяются на «подозрительные», «вероятные» и «подтвержденные». «Подозрительным» считают случай острого заболевания, при котором имеется один или несколько типичных клинических признаков кори. «Вероятный» - случай острого заболевания, при котором имеются клинические признаки кори и эпидемиологическая связь с другим подозрительным или подтвержденным случаем данной болезни. «Подтвержденный» случай кори классифицированный как «подозрительный» или «вероятный», после лабораторного подтверждения диагноза. Лабораторно подтвержденный случай кори необязательно должен отвечать клиническому определению случая (атипичные, стертые формы). При отсутствии лабораторного подтверждения диагноза в связи с невозможностью проведения лабораторных исследований «вероятный» случай кори классифицируется как «подтвержденный». Окончательный диагноз кори устанавливают на основании клинических данных при наличии лабораторного подтверждения диагноза (обязательного для кори) и/или эпидемиологической связи с другими лабораторно подтвержденными случаями данного заболевания.
4.6.1 Эпидемиологические критерии диагностики кори Наличие в окружении больного ребенка лиц с подобным заболеванием, или с подтвержденным диагнозом корь. Анализ степени контакта с лицами с подобными заболеваниями с учетом состоявшегося механизма и пути передачи инфекции:
Контакт с больным корью
Внутриутробное заражение при заболевании женщины в третьем триместре беременности
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7 Лабораторная диагностика 4.7.1 Методы диагностики
Серологический метод (ИФА)
Пациенты с клиническими симптомами кори для идентификации специфических антител к возбудителю
Молекулярно-биологический метод (ПЦР)
Пациенты с клиническими симптомами кори для идентификации возбудителя, определения генотипа
Пациенты с клиническими симптомами кори для уточнения остроты воспалительной реакции
Примечание: * - Оценка силы рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой.
4.7.2 Критерии лабораторного подтверждения диагноза: клинический анализ крови в остром периоде болезни необходимо проводить всем пациентам – лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, СОЭ не изменена, серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза корь при выделении в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса M (IgM). При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто-папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится одновременное исследование двух сывороток крови на IgG. Взятие крови для исследований осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 - 14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка). Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза корь. молекулярно-биологический метод (ПЦР) применяется в целях определения генотипа возбудителя кори. На 1 - 3 день с момента появления высыпаний у больного проводится отбор проб клинического материала (моча, носоглоточные смывы, ликвор) для исследований. 4.7.3 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам лабораторной диагностики.
У больных корью, протекающей в легкой степени тяжести, средней степени или тяжелой отсутствует четкая корреляция с изменениями клинического анализа крови, уровнем специфических антител.
4.8 Инструментальная диагностика 4.8.1 Методы инструментальной диагностики
Пациенты с нарушениями сердечно-сосудистой системы или без, для раннего выявления поражения сердца (средней и тяжелой степени тяжести кори)
Пациенты с нарушениями сердечно-сосудистой системы или без, для раннего выявления поражения сердца (средней и тяжелой степени тяжести кори)
УЗИ органов брюшной полости
Пациенты с синдромом спленомегалии для уточнения размеров селезенки, ее структуры
Рентгенограмма органов грудной клетки
Пациенты при подозрении на поражение органов грудной клетки
Рентгенограмма придаточных пазух
Пациенты при подозрении на поражение придаточных пазух
Примечание: * - оценка рекомендаций в соответствии с рейтинговой схемой
4.8.2 Критерии оценки степени тяжести заболевания по результатам инструментальной диагностики 4.9 Специальная диагностика 4.9.1 Методы специальной диагностики: серологический метод (ИФА) молекулярно-биологический метод (ПЦР) 4.9.2 Критерии специальной диагностики специальными методами: серологический метод (ИФА) имеет значение для подтверждения диагноза корь. Выявление в сыворотке крови больного (лиц с подозрением на заболевание) специфических антител, относящихся к иммуноглобулинам класса М методом иммуноферментного анализа является основанием для установления (подтверждения) диагноза "корь". При выявлении IgM к вирусу кори у лиц с лихорадкой и пятнисто- папулезной сыпью, обследуемых в рамках активного эпидемиологического надзора за корью, дополнительно проводится одновременное исследование двух сывороток крови на IgG.
Взятие крови для исследований осуществляется на 4 - 5 день с момента появления сыпи (1 сыворотка) и не ранее чем через 10 - 14 дней от даты взятия первой пробы (2 сыворотка).
Нарастание титра специфических антител, относящихся к IgG, в 4 и более раза при одновременном исследовании в стандартных серологических тестах парных сывороток крови является основанием для постановки диагноза "корь".
молекулярно-биологический метод (ПЦР) имеет значение для генотипирования вируса.
В качестве клинических образцов для изоляции вируса кори на культуре клеток и экстракции РНК вируса кори с последующим проведением ПЦР и генотипирования от больных корью и подозрительных на эту инфекцию пациентов используются цельная кровь, моча, носоглоточные соскобы и смывы. Исследование нескольких образцов от одного пациента (кровь, моча, носоглоточные образцы) существенно повышает вероятность выделения вируса. Вероятность выделения вируса наиболее велика при исследовании образцов, собранных в первые 3 суток с момента появления сыпи.
Цельная кровь, собранная в соответствующие сроки, является оптимальным образцом для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори. Кровь необходимо забирать не позднее 5 суток с момента появления сыпи. Заберается 5 мл венозной крови в вакутейнер с ЭДТА (использование ЭДТА в качестве антикоагулянта предпочтительнее, так как гепарин может оказывать негативное влияние на процедуру экстракции РНК вируса при диагностической ПЦР). Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2-8°С в течение 48 часов. Цельную кровь не замораживать. В случае отсутствия возможности для доставки образца в указанные сроки выделяют суспензию мононуклеаров в градиенте плотности Fikoll – paque, замораживают и хранят при температуре не выше - 20°С (оптимально при -70°С). Замороженный образец необходимо доставить в лабораторию для исследования как можно скорее при -70°С (в сухом льду).
Для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори может быть использована моча, собранная не позже 7 дня с момента появления сыпи. Соберают 10 – 50 мл мочи в стерильную емкость. Предпочтительно собирать первую утреннюю порцию. Охлаждают образец до +4°С. Цельную мочу не замораживать. Осаждают клеточную фракцию путем центрифугирования при +4°С 1500 об/мин в течение 5 мин. Удаляют надосадочную жидкость. Растворяют осадок в 1 мл транспортной среды. Переносят полученный образец в стерильную пробирку типа «Эппендорф» или пластиковую пробирку с завинчивающейся крышкой для замораживания образцов. Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2-8°С в течение 48 часов. В случае отсутствия возможности для доставки образца в указанные сроки замораживают и хранят образец при температуре не выше - 20°С (оптимально при -70°С). Замороженный образец необходимо доставить в лабораторию для исследования как можно скорее при - 70°С (в сухом льду).
Для выделения вируса кори и экстракции РНК вируса кори может быть использован носоглоточный смыв или соскоб (предпочтительнее), собранные не позже 7 дня с момента появления сыпи. Для сбора носоглоточного смыва пациенту требуется прополоскать горло 3 – 5 мл физиологического раствора. Собирают промывные воды в стерильную пробирку. Осаждают клеточную фракцию путем центрифугирования при +4°С 1500 об/мин в течение 5 мин. Переносят надосадочную жидкость в отдельную стерильную пробирку типа «Эппендорф» или пластиковую пробирку с завинчивающейся крышкой для замораживания образцов. Растворяют осадок в 1 мл транспортной среды. Образцы необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2-8°С в течение 48 часов. В случае отсутствия возможности для доставки образцов в указанные сроки замораживают и хранят образцы при температуре не выше - 20°С (оптимально при -70°С). Замороженный образец необходимо доставить в лабораторию для исследования как можно скорее при -70°С (в сухом льду).
Носоглоточный соскоб получают с использованием стерильного ватного тампона, которым с усилием (чтобы собрать достаточное количество клеток) протирают слизистую оболочку носоглотки пациента. Тампон помещают в стерильную 15 мл пробирку с завинчивающейся крышкой, содержащую 3 мл транспортной среды. Образец необходимо доставить в лабораторию для исследования при 2-8°С в течение 48 часов. В случае отсутствия возможности для доставки образца в указанные сроки, пробирку с тампоном энергично встряхивают, чтобы смыть клетки, и извлекают тампон. Осаждают клеточную фракцию путем центрифугирования при +4°С 1500 об/мин в течение 5 мин. Переносят надосадочную жидкость в отдельную стерильную пробирку типа «Эппендорф» или пластиковую пробирку с завинчивающейся крышкой для замораживания образцов. Растворяют осадок в 1 мл транспортной среды. Замораживают и хранят образцы при температуре не выше - 20°С (оптимально при -70°С). Замороженный образец необходимо доставить в лабораторию для исследования как можно скорее при -70°С (в сухом льду).
4.10 Обоснование и формулировка диагноза
При формулировке диагноза заболевания записывают сам диагноз, указывают форму, степень тяжести, характер течения. В истории болезни излагают обоснование диагноза.
При обосновании диагноза следует указать данные:
эпидемиологические (контакт с больным корью в пределах инкубационного периода. клинические (выраженный интоксикационный синдром, наличие сыпи, ее характер и локализация, пигментация, синдром поражения органов респираторного тракта, конъюнктив). лабораторные (лейкопения, нейтропения, лимфоцитоз, нормальная СОЭ, выявление IgM вируса кори, или увеличение в 4 раза в динамике IgG, выделение вируса в различных биологических жидкостях).
При наличии осложнений и сопутствующих заболеваний запись делается отдельной строкой:
Осложнение: Сопутствующее заболевание:
Корь, типичная форма, средней степени тяжести, гладкое течение.
4.11 Лечение 4.11.1 Общие подходы к лечению кори
Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные препараты, которые допущены к применению в установленном порядке.
Принципы лечения больных корью предусматривают одновременное решение нескольких задач:
устранение интоксикационного, катарального синдромов, предупреждение развития осложнений со стороны других органов и систем.
Лечение кори включает:
мероприятия, направленные на эрадикацию возбудителя, мероприятия, направленные на дезинтоксикацию, мероприятия, направленные на десенсибилизацию организма.
Лечение больных с диагнозом «Корь» легкой степени тяжести осуществляется при отсутствии противопоказаний – в амбулаторных условиях, средней степени и тяжелой степени тяжести – в условиях стационара.
В случае безуспешного проводимого лечения или его невозможности в амбулаторных условиях рассматривается вопрос о госпитализации больного в стационар, при отсутствии эффекта от проводимой терапии решается вопрос о замене (усилении) этиотропного лечения.
Обязательная госпитализация показана:
тяжелое клиническое течение заболевания, независимо от формы течения заболевания - лица из организаций с круглосуточным пребыванием детей или взрослых, лица, проживающие в общежитиях и в неблагоприятных бытовых условиях (в том числе коммунальных квартирах), при наличии в семье заболевшего лиц из числа декретированных групп населения, наличие модифицирующих факторов риска в течении болезни: ранний возраст ребенка, пороки развития сердца и сосудов, энцефалопатия, иммунодефицитные состояния,
Больных госпитализируют в мельцеровские боксы при условии одновременного заполнения таковых с целью профилактики реинфекции реконвалесцентов.
Показаниями для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии являются тяжелые формы кори с выраженными явлениями интоксикационного синдрома, дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности, церебральными нарушениями.
Режим постельный в течение всего острого периода болезни. Диета должна соответствовать возрасту ребенка и содержать все необходимые ингредиенты.
На выбор тактики лечения оказывают влияние следующие факторы:
противоэпидемический режим, возраст ребенка, степень тяжести заболеваний, преморбидный фон пациента, изоляция, доступность и возможность выполнения лечения. 4.11.2 Методы лечения
Выбор метода лечения кори зависит от клинической картины, степени проявлений симптомов, и может быть разным с назначением лекарственных препаратов этиотропного, патогенетического и симптоматического действия перорально или парентерально, а также с применением немедикаментозных методов лечения.
Режим.
Диета.
Методы медикаментозного лечения:
средства этиотропной терапии, патогенетическая терапия, средства симптоматической терапии, средства иммунотерапии и иммунокоррекции.
Методы Немедикаментозного лечения:
физические методы снижения температуры, санация ротоглотки, аэрация помещения, гигиенические мероприятия.
Лечение начинается с определения условий его осуществления – амбулаторно или стационарно и необходимости назначения противовирусной и антибактериальной терапии.
Какого-либо специального лечения, направленного против вируса кори, не существует. Тяжелых осложнений кори можно избежать при поддерживающем лечении, которое обеспечивает хорошее питание, надлежащее поступление жидкости и лечение дегидратации с помощью оральных регидратационных растворов. Эти растворы возмещают жидкость и другие важные микроэлементы, которые теряются при диарее и рвоте. Для лечени
