Африканская малярия. Патогенез и клинические проявления малярии. Симптомы малярии, формы малярии, осложнения малярии

В отличие от так называемых «доброкачественных» клинических форм малярии, вызванных Pl. vivax, Pl. ovale и Pl. malaria, тропическая малярия (возбудителем является Pl. falciparum) считается потенциально смертельной инфекцией и поэтому требует практически всегда экстренной медицинской помощи, особенно при осложнениях, то есть злокачественных, вариантах.

Возбудитель малярии

Возбудителем малярии является Plasmodium falciparum — простейшие микроорганизмы, изучением которых занимается протозоология.

Патогенез

Клинически симптомы тропической малярии у неиммунных характеризуются сочетанием лихорадки, анемии гемолитического типа, увеличением селезенки и печени, выраженной интоксикации и симптомов поражения других органов.

Инкубационный период первичной тропической малярии обычно продолжается 10-14 дней. В начальном периоде болезни выражены симптомы интоксикации в виде озноба, значительной головной боли, миалгий и артралгий. Внезапно возникшая лихорадка приобретает постоянный или ремиттирующий характер и только через 2-5 дней у части больных становится типичной интермиттирующей с периодами апирексии и субфебрилитета в один день. У некоторых больных классические малярийные пароксизмы могут быть ежедневно, а у части заболевших они не развиваются вообще и лихорадка остается ремиттирующей или субконтинуальной.

Малярийные пароксизмы при тропической малярии характеризуются триадой «озноб-жар-пот», но степень выраженности каждого из составляющих может быть различной в отличие от других этиологических форм. Во время приступа симптомы общей интоксикации выражены наиболее резко. Больные беспокойны, возбуждены, иногда со спутанным сознанием. Рано и часто появляется герпетическая сыпь, болезненность в правом подреберье, боль пояснице и анемия. Увеличивается селезенка и позже — печень. Появляется желтуха и синдром токсической почки.

У части больных тропической малярией наблюдается кашель с признаками бронхита и даже бронхопневмонии или .

Может быть абдоминальный синдром:

анорексия, боль в животе, тошнота, рвота, Осложнения

При отсутствии адекватной терапии в различные сроки от начала болезни (даже на 2-3 день) тропическая малярия у неиммунных приобретает злокачественной течение и развивается осложнение, угрожающее жизни больного.

В основе возможных осложнений могут быть следующие патофизиологические синдромы:

отек мозга и легких, острая почечная недостаточность, острый внутрисосудистый гемолиз, геморрагический синдром, острая надпочечниковая недостаточность, гипергидратация, токсическое действий специфических препаратов…

Клинически у больных тропической малярией злокачественный приступ может проявиться:

малярийной комой (церебральная малярия), острым внутрисосудистым гемолизом, острой почечной недостаточностью (острый тубулярный некроз, иммунокомплексный нефрит), гипогликемией, отеком легких (избыточное введение жидкости), гемоглобинурийной лихорадкой.

Лабораторная диагностика заболевания заключается в обнаружении при микроскопировании плазмодиев в крови больного.

Лечение — уколы и таблетки от малярии

Препаратом выбора для лечения больных малярийной комой и тяжелыми формами тропической малярии -таблетки дигидрохлорида и его аналоги, а также формы препарата в виде растворов.

Также, при невозможности дачи пациенту таблеток от малярии, используется альтернативный препарат хлорохин для парентерального введения. Препараты вводят парентерально до прекращения рвоты и выхода больного из бессознательного состояния с учетом срока действия препарата, разовой и суточной дозы. Препараты вводят на 5% растворе глюкозы. Инфузии повторяют каждые 4-6 часов. Объем вводимой жидкости не должен превышать 2-3 литров за сутки и строго соответствовать количеству вводимой жидкости. При лечении больных с малярийной комой необходимо предусмотреть оксигенотерапию, борьбу с токсикозом, церебральной гипертензией, отеком-набуханием головного мозга и возможной почечной недостаточностью. Исследование из его при подозрении на малярийную кому обязательно.

Малярия - это то заболевание, которое в наших широтах обычно путают с гриппом и прочими ОРВИ. Особенно широко это распространено в зимний период: в это время года люди чаще ездят отдыхать в тропические страны, в которых малярия чувствует себя, как дома, потому что тропики - это и есть ареал обитания возбудителей малярии.

Что такое малярия?

Отличие малярийного комара Anopheles от других видов

Заразиться малярией в наших широтах , как и в любых других,можно в том случае, если инфицированного плазмодиями человека укусил комар рода Anopheles (только этот). Комар выпил какое-то количество инфицированной крови, после чего, согнанный, перелетел на другого бедолагу, которому уже передал озверевших плазмодиев вместе со своей слюной. Либо при инъекции двум людям одним и тем же шприцем (как при ВИЧе, гепатите). Других способов передачи малярии не существует. Также, если вы подхватили плазмодия в тропиках, значит его вам передал комар от какого-то больного малярией человека. Воздушно-капельно и как-либо иначе малярия не передаётся!

Существует 5 видов малярии, каждый из которых отличается степенью опасности:

Иммунитет к малярии возникает только частичный, после большого количества случаев инфицирования, в течение нескольких лет. Он возникает только к конкретному виду (штамму) малярии и усиливается с каждым новым разом. Симптомы со временем становятся слабее, а возможность летального исхода практически сводится к минимуму. Вакцины от малярии не существует! Ведутся разработки и клинические испытания вакцины против тропической формы, но и она не убережёт вас от всех видов плазмодиоза сразу. При этом она показала слабую эффективность (около 35%).

Симптомы малярии

Когда я путешествовал в Папуа - Новой Гвинее, я, разумеется, прекрасно знал о том, что этот регион очень богат не только на природные ресурсы, но еще и на малярийного плазмодия. И перед тем, как поехать в такую глушь, я затарился хорошим антималярийным препаратом. Т.е. я был готов к этому заболеванию, я знал его симптомы и знал, как его лечить. Но теория - теорией, а на практике зачастую всё оказывается совсем иначе, ведь невозможно всё предусмотреть.

Когда я впервые почувствовал симптомы лихорадки и озноба, то первым делом сразу же подумал именно на малярию и ни на что иное. Местные жители в этом эндемичном регионе болеют очень часто и малярия в Новой Гвинее - это самое популярное заболевание. Я отправился в местную больницу, чтобы сделать экспресс-тест на малярию. Тест показал отрицательный результат. Я спросил врача, тогда как мне быть с моими симптомами, на что врач ответил, что мне необходимо принимать Панадол (Парацетамол) по две таблетки каждые 6 часов. Т.е. обычная, классическая терапия при ОРВИ - просто снимать неприятные симптомы (температуру) парацетамолом и ждать, пока иммунная система сама вылечит вас от вирусов. Кроме того, я еще употреблял антибиотик амоксициллин, полагая, что симптомы простуды могут быть вызваны бактериями, т.е. пил на всякий случай, не имея представления о реалиях.

Возможные симптомы малярии Лихорадка - временное повышение температуры тела из-за интоксикации организма продуктами жизнедеятельности плазмодия. Лихорадка имеет циклический вид. Как правило, температура поднимается резко, достигает своей пиковой величины (38-40°) и падает, вплоть до нормальной температуры тела (36,6-37°). Циклы могут быть 4-х дневными, 3-х дневными и постоянными. Температура может изменяться в течение одного дня несколько раз, даже при трёхдневной малярии (все виды), Озноб - ощущение холода при повышении температуры на первой стадии лихорадки (все виды), Жар - ощущение жара при понижении температуры, покраснение кожи, после озноба, вторая стадия лихорадки (все виды), Потовыделение - при теплоотдаче, третья стадия лихорадки (все виды), Покалывание в коже - неприятные ощущение, похожие на слабые комаринные укусы (все виды), Судороги, мышечная дрожь - если температура повышается до 39-40° и выше. Тело начинает трясти, мышцы сокращаться. Возникает это от того, что тело, ощущающее холод, начинает сокращать мышцы (как при реальном холоде, морозе), чтобы тем самым выделить необходимое тепло для обогрева внутренних органов (все виды), Сухой кашель - частое явление, Боль в суставах - не у всех видов малярии (P. falciparum ), Тошнота, рвота - иногда, на фоне повышенной температуры как побочный эффект, Диарея - иногда с кровью (P. falciparum ), Головная боль - проявляется не всегда (в основном P. falciparum ), Анемия - снижение гемоглобина в крови, бледность кожных покровов, проявляется не сразу (все виды), Низкий сахар в крови - проявляется не сразу, Гемоглобин в моче - проявляется не сразу, Гепатоспленомегалия - увеличение селезенки и печени при запущенной форме (все виды), Гепатит нефрозо-нефрит - почечно-печеночная недостаточность, желтуха (P. falciparum ), Геморрагический синдром - кровотечение слизистых оболочек, приводит к смерти (P. falciparum ), Кома - при запущенной форме, приводит к смерти (P. falciparum ), Параличи - редко, при запущенной форме (P. falciparum ). Отёк мозга - проявляется редко, при молниеносном течении заболевания на ранних стадиях может привести к смерти (P. vivax ),

Таким образом, я просто жил, принимая парацетамол во время возникновения симптомов. А симптомы продолжались постоянно. Температура то падала, то опять поднималась - циклически. Потом как-то раз в Бангкоке я вместо 2 таблеток парацетамола принял 1 - и тут меня как затрясло! Градусника у меня не было, но я уверен, что было за 40 градусов, и сильная лихорадка, с судорогами, как после холодной воды.

Затем я приехал домой и дома еще одну неделю жил с этими симптомами, которые то появлялись, то пропадали. Я пил парацетамол, снимая их. Хотелось бы сказать, что суточной дозой парацетамола является 1 г, я же употреблял 3 г в день, т.е. по 6 таблеток (по 2 за раз). Иногда 4. Почему я сразу по приезду домой не обратился к врачу? Потому что я считал, что после постоянного приёма антибиотиков мой иммунитет слегка ослаблен, и поэтому организм борется с вирусом гриппа медленнее.

P. falciparum под микроскопом (Гаметоцит)

Эритроцит, зараженный P. vivax

Хочется отметить, что при подобных ситуациях многие люди списывают эти симптомы на ОРВИ и исключают возможность наличия малярии. Даже когда они идут ко врачу, то зачастую врачи тоже ставят диагноз ОРВИ, ехидно при этом насмехаясь над невежественными пациентами. Даже когда те намекают им: а не малярия ли у меня?! Однако, кто тут невежественный, это еще нужно установить! Нередки случаи летального исхода таких пациентов после неправильной постановки диагноза горе-терапевтами! Люди лечат простуду и умирают в итоге от малярии, когда их организм становится уже не в силах сопротивляться огромному количеству малярийных плазмодиев, которые за это время сильно размножились в их организме.

Примерно 100 лет назад малярией лечили сифилис. Больных сифилисом специально заражали малярией, чтобы вызвать повышение температуры тела до 41-42°, при которой возбудитель сифилиса погибает. Малярию же после этого лечили традиционно - хинином.

И вот как-то раз, когда я снова почувствовал сильную лихорадку с тряской (мышечной дрожью), при которой я даже не мог встать с постели, то я понял, что дела плохи, и это, скорее всего, не простуда. Как только мне стало лучше, я измерил температуру: она была 40,2°. Это при том, что она как раз уже шла на спад, в соответствии со своим циклом. Значит, во время дрожи она была, очевидно, выше. Я решил вызвать скорую, чтобы она отвезла меня в инфекционное отделение нашей городской больницы (я бывал уже там), а там мне могли бы точно поставить диагноз, без моих невежественных дилетантских гадалок, и я бы мог получить соответствующую терапию.

Лопнувшие эритроциты выпускают новое поколение плазмодиев

Я поступил в больницу с предварительным диагнозом, который поставили работники скорой помощи - "Лихорадка неизвестного генеза" . Это наиболее адекватный диагноз при подобных симптомах в подобной ситуации (пациент прибыл из эндемичного региона), ни о каком ОРВИ или брюшном тифе (часто путают с малярией) речи не шло. В больнице взяли все необходимые анализы, исключили наличие пневмонии, туберкулёза, ну, и, разумеется, простуды. До готовности первых результатов анализа крови были две версии моего диагноза: сепсис (заражение крови) и малярия. После готовности анализа на стерильность (по сепсису) и "Толстой капли" диагноз установили точный - малярия. Значит, я ошибся, значит, ошибся экспресс-тест, и у меня всё-таки малярия. Однако, некоторые тест-полоски способны выявлять только антигены (протеины) возбудителя тропической малярии и не видеть три других вида. Так что, возможно, мне попался именно такой тест, на тропическую форму.

Тест-полоска: 1 - отсутствие плазмодия, 2 - P. falciparum, 3 - комбинированный, 4,5 - испорченный тест.

Лечение малярии

В моей крови был обнаружен Plasmodium vivax - возбудитель трёхдневной малярии. Адекватной терапией является приём препаратов, наподобие Хинина. Хинин - это препарат, который получают из коры хинного дерева. Этим веществом лечили малярию люди с незапамятных времён. В России используется Хлорохин, который выпускается под различными названиями, наиболее популярным является - Делагил . Также я поставил в известность врачей о том, что у меня имеется Хинин, купленный за рубежом. Я пил и его, выпив 4 таблетки еще до приёма делагила. После чего почувствовал явное улучшение самочувствия, спад температуры - она больше не поднималась.

Лечение малярии в России: Хлорохин (Делагил / Иммард / Плаквенил) 4-х дневная (P. malariae ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 гр, 3-й день: 0.5 гр, 3-х дневная (P. vivax, P. ovale ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 , 3-й день: 0.5 , 4-й день и далее (в течении 2 недель) + Примахин (для профилактики рецидивов), Тропическая (P. falciparum ) - 1-й день: 1.5 гр, 2-й день: 0.5 гр, 3-й день: 0.5 гр, 4-й день: 0.5 гр, 5-й день: 0.5 гр, далее + Примахин . - Другие препараты (доза для взрослого) Фансидар (Сульфадоксин+Пирематамин) - однократно, 3 таблетки, Примахин - 3 таб/день, в течении 2-х недель, Хинин - 500-700 мг, через каждые 7-8 часов, в течении 7-10 дней, Лариам (Мефлохин) - 1 гр однократно, Коартем (Артеметер+Люмефантрин) - 4 таб, утром и вечером, в течении 3-х дней, Маларон (Атоваквон+Прогуанил) - 4 таб в день, в течение 3-х дней. Бигумаль (Прогуанил) - 1.5 гр в течении 4-5 дней Хиноцид - 300 мг, 1-2 раза в день

Использование делагила к тропической форме малярии сейчас является практически бесполезным! Насколько мне известно (врачи сами мне это говорили), в наших больницах, кроме делагила, больше нет антималярийных препаратов, однако их можно приобрести отдельно, в аптеках города. Например, тот же Хинин выпускается в форме вместе с анальгином, однако содержание хинина очень низкое. Хлорохин (Делагил), Примахин являются менее вредными препаратами, чем Хинин, но из-за резистентности Plasmodium falciparum к Хлорохину, в обороте снова стал использоваться Хинин, который убивает все виды плазмодия. Примахин используется для профилактики рецидивов малярии, после основного выздоровления. В Африке популярен Коартем , хорошо справшяющийся с распространённой там тропической малярией.

ВАЖНО! На территории РФ, а также стран СНГ из антималярийных препаратов вы можете приобрести только Делагил, Фансидар, Анальгин с хинином. Другие препараты нужно либо заказывать из-за рубежа, либо привозить их с собой из стран, эндемичных к малярии.

При лечении малярии применяются, как правило, два вида препаратов. Сначала один, затем другой (например, сначала - делагил, потом - примахин). Дело в том, что в нашей крови могут жить разные формы плазмодия, половые и бесполые. Убивая одни формы, мы не убиваем другие, и человек всё ещё остаётся инфицированным, что может привести к рицедиву и заражению других людей в сезон активности комаров (летом).

В моём случае, при трёхдневной малярии делагил - вполне адекватное лекарство. После приёма делагила мне стали давать антибиотик доксициклин (в связке с супрастином), также возможен приём тетрациклина или клиндамицина. Кроме того, по одной таблетке хинина я употреблял, находясь в Папуа - Новой Гвинее и Бангкоке - в момент сильной лихорадки, на всякий случай. Я верил в результаты теста и полагал, что это не малярия, а грипп, осложненный из-за ослабленного иммунитета, но на всякий случай употребил хинин. Почему по одной таблетке? Потому что я давал это лекарство местным жителям, и им всегда было достаточно лишь одной таблетки, после чего они говорили, что чувствуют себя хорошо. Однако местные менее восприимчивы к недугу, нежели я, новичок! Они имеют частичный иммунный ответ, антитела к данному виду плазмодия.

Рецидивы малярии

Малярийные плазмодии могут впасть в "спячку" и находиться в теле человека многие годы, после чего могут опять проявиться симптомы заболевания. Для профилактики экзоэритроцитарных отдалённых рецидивов назначают Примахин либо Хиноцид . Загвоздка заключается в том, что на территории РФ примахин и хиноцид купить невозможно - они не являются сертифицированными препаратами. Их можно, например, привезти из-за границы. Поэтому получается, что для профилактики рецидивов наши врачи пробуют применение антибиотиков доксициклина, тетрациклина и пр. Однако данная терапия не всегда показывает положительный эффект, не убивая "спящие" формы плазмодиев.

Как вариант, можно использовать комплексную терапию Хинина/Хлорохина (ликвидация эритроцитарных, кровяных форм) + фансидар (ликвидация неэритроцитарных форм), она не гарантирует избавления от рецидивов, но может быть использована. Без применения соответствующих препаратов существует большой риск возникновения всё новых и новых клинических проявлений заболевания спустя месяцы и даже годы. P. vivax, P. ovale могут дремать в организме до 3 лет, P. malariae - десятки.

У меня рецидив случился после 2-х месяцев от окончания лечения. Поднялась температура, озноб, жар, потовыделение, боль в левом боку, покалывание на коже, словно слабые комаринные укусы. Я даже не сдавал кровь на анализ, а сразу начал принимать делагил - его легко купить в аптеках.

Профилактика малярии

Если вы отправились путешествовать в тропическую глушь, то обязательно запаситесь заранее антималярийными препаратами в крупных городах, которые вы будете проезжать. Выделите время, зайдите в аптеку и купите пару-тройку упаковок препарата. В Африке и в Индии очень распространена тропическая малярия, так что не берите туда делагил, а запаситесь хинином. Если не знаете, как употреблять тот или иной препарат, то пейте из расчета максимум 0.5 гр в день , больше не пейте, потому что он может вызывать побочные эффекты.

В 2015 году малярией переболело около 214 миллионов человек, из которых умерло 438 000. 90% из них находилось в Африке. ВОЗ

Для профилактики малярии вы можете использовать все те же препараты, что и для её лечения. Но стоит помнить, что если вы-таки заболели малярией, несмотря на приём препаратов, для её лечения вам необходимо использовать другой вид лекарств. Для профилактики применяют тот же хинин, примахин, лариам (мефлохин), маларон и др.

Однако, несмотря на небольшие дозы приёма препарата в профилактических мерах (2 раза в неделю, начиная за 2 недели до поездки, и 2 после), препараты всё равно оказывают вредное воздействие на организм из-за побочных эффектов. Целесообразнее всего лечить малярию уже по факту появления. Начать приём следует немедленно, при первых симптомах. Как только вы почувствовали повышение температуры - смело пейте ваши заветные таблетки согласно ранее подобранной дозировке.

Жизненный цикл малярийного плазмодия

Малярия - болезнь африканского континента, Южной Америки и Юго-Восточной Азии. Большая часть случаев заражения регистрируется у маленьких детей, проживающих в Западной и Центральной Африке. В этих странах малярия лидирует среди всей инфекционной патологии и является основной причиной нетрудоспособности и смертности населения.

Этиология

Малярийные комары распространены повсеместно. Они размножаются в непроточных, хорошо прогреваемых водоемах, где сохраняются благоприятные условия – повышенная влажность и высокая температура воздуха. Именно поэтому малярию называли раньше «болотной лихорадкой». Малярийные москиты внешне отличаются от других комаров: они немного крупнее, имеют более темную расцветку и поперечные белые полоски на ножках. Их укусы также отличаются от обычных комариных: кусаются малярийные москиты больнее, укушенное место отекает и зудит.

Патогенез

В развитии плазмодия выделяют 2 фазы: спорогонии в организме комара и шизогонии в организме человека.

В более редких случаях имеет место:

Трансплацентарный путь – от больной матери к ребенку, Гемотрансфузионный путь – при переливании крови, Заражение через контаминированный медицинский инструментарий.

Инфекция характеризуется высокой восприимчивостью. В наибольшей степени заражению малярией подвержены жители экваториальной и субэкваториальной зон. Малярия является основной причиной смерти маленьких детей, проживающих в эндемичных регионах.

регионы распространения малярии

Заболеваемость регистрируется обычно в осенне-летний период, а в жарких странах – в течение года. Это антропоноз: малярией болеют только люди.

Иммунитет после перенесенной инфекции нестойкий, типоспецифический.

Клиника

Малярия имеет острое начало и проявляется лихорадкой, ознобом, недомоганием, слабостью и головной болью. повышается внезапно, больного трясет. В дальнейшем присоединяются диспепсический и болевой синдромы, которые проявляются болью в мышцах и суставах, тошнотой, рвотой, диареей, гепатоспленомегалией, судорогами.

Виды малярии

Для трехдневной малярии характерно приступообразное течение. Приступ длится 10-12 часов и условно подразделяется на 3 стадии: озноба, жара и апирексии.

В межприступный период температура тела нормализуется, больные испытывают усталость, разбитость, слабость. Селезенка и печень уплотняются, кожа и склеры становятся субиктеричными. В общем анализе крови обнаруживают эритропению, анемию, лейкопению, тромбоцитопению. На фоне приступов малярии страдают все системы организма: половая, выделительная, кроветворная.

Заболевание характеризуется длительным доброкачественным течением, приступы повторяются через день.

У детей малярия протекает очень тяжело. Клиника патологии у малышей в возрасте до 5 лет отличается своеобразием. Возникают атипичные приступы лихорадки без озноба и потливости. Ребенок бледнеет, его конечности холодеют, появляется общий цианоз, судороги, рвота. В начале болезни температура тела достигает высоких цифр, а затем держится стойкий субфебрилитет. Интоксикация часто сопровождается выраженной диспепсией: поносом, болью в животе. У больных детей развивается анемия и гепатоспленомегалия, на коже появляется геморрагическая или пятнистая сыпь.

Тропическая малярия протекает намного тяжелее. Заболевание характеризуется менее выраженными ознобом и потливостью, но более длительными приступами лихорадки с неправильной лихорадочной кривой. Во время падения температуры тела вновь возникает познабливание, второй подъем и критический спад. На фоне выраженной интоксикации у больных появляются церебральные признаки – головная боль, спутанность сознания, судороги, бессонница, бред, малярийная кома, коллапс. Возможно развитие токсического гепатита, респираторной и почечной патологии с соответствующими симптомами. У детей малярия имеет все характерные черты: лихорадочные пароксизмы, особый характер лихорадки, гепатоспленомегалия.

Диагностика

Диагностика малярии основывается на характерной клинической картине и данных эпиданамнеза.

Лабораторные методы исследования занимают ведущее место в диагностике малярии. Микроскопическое исследование крови больного позволяет определить количество микробов, а также их род и вид. Для этого готовят два типа мазка – тонкий и толстый. Исследование толстой капли крови проводят при подозрении на малярию, для идентификации плазмодия и определения его чувствительности к противомалярийным препаратам. Определить вид возбудителя и стадию его развития позволяет исследование тонкой капли крови.

В общем анализе крови у больных малярией обнаруживают гипохромную анемию, лейкоцитоз, тромбоцитопению, в общем анализе мочи – гемоглобинурию, гематурию.

Быстрым, достоверным и надежным методом лабораторной диагностики малярии является ПЦР. Этот дорогостоящий метод не используют для скрининга, а только в качестве дополнения к основной диагностике.

Серодиагностика имеет вспомогательное значение. Поводят иммуноферментный анализ, в ходе которого определяют наличие специфических антител в крови больного.

Лечение

Всех больных с малярией госпитализируют в инфекционный стационар.

Этиотропное лечение малярии: «Хингамин», «Хинин», «Хлоридин», «Хлорохин», «Акрихин», сульфаниламиды, антибиотики – «Тетрациклин», «Доксициклин».

Кроме этиотропной терапии проводят симптоматическое и патогенетическое лечение, включающее дезинтоксикационные мероприятия, восстановление микроциркуляции, противоотечную терапию, борьбу с гипоксией.

Внутривенно вводят коллоидные, кристаллоидные, сложносолевые растворы, «Реополиглюкин», изотонический физиологический раствор, «Гемодез». Больным назначают «Фуросемид», «Маннитол», «Эуфиллин», проводят оксигенотерапию, гемосорбцию, гемодиализ.

Для лечения осложнений малярии используют глюкокортикостероиды – внутривенно «Преднизолон», «Дексаметазон». По показаниям переливают плазму или эритроцитарную массу.

Больным малярией следует укреплять иммунитет. В ежедневный рацион рекомендуют добавлять орехи, сухофрукты, апельсины, лимоны. Необходимо во время болезни исключить употребление «тяжелой» пищи, а отдавать предпочтение лучше супам, овощным салатам, кашам. Следует пить как можно больше воды. Она понижает температуру тела и выводит токсины из организма больного.

Лица, перенесшие малярию, находятся на диспансерном учете у врача-инфекциониста и в течение 2 лет проходят периодическое обследование на носительство плазмодиев.

Народные средства помогут ускорить процесс выздоровления:

Своевременная диагностика и специфическая терапия сокращают продолжительность болезни и предупреждают развитие тяжелых осложнений.

Профилактика

Профилактические мероприятия заключаются в своевременном выявлении и лечении больных малярией и носителей малярийного плазмодия, проведении эпидемиологического надзора за эндемическими регионами, уничтожении комаров и использовании средств от их укусов.

Прививка от малярии в настоящее время не разработана. Специфическая профилактика малярии заключается в использовании противомалярийных препаратов. Лица, выезжающие в эндемичные районы, должны пройти курс химиопрофилактики «Хингамином», «Амодиахином», «Хлоридином». Для наибольшей эффективности эти препараты рекомендуют чередовать каждый месяц.

С помощью натуральных или синтетических репеллентов можно защитить себя от укусов комаров. Они бывают коллективными и индивидуальными и выпускаются в виде спрея, крема, геля, карандашей, свечей и спиралей.

Комары боятся запаха томатов, валерианы, табака, масла базилика, аниса, кедра и эвкалипта. Пару капель эфирного масла добавляют в растительное масло и наносят его на открытые участки тела.

Видео: жизненный цикл малярийного плазмодия

Малярия остается довольно распространенным заболеванием во многих регионах. Ежегодно более чем в 100 странах и территориях мира, регистрируется 450-500 млн случаев малярии, от которой погибает до 23 млн человек.

В 2013 году заболеваемость населения малярией на территории России по сравнению с прошлым годом повысилась с 87 до 95 случаев. Почти все случаи являются завозными и выявленными на неэндемичных по малярии территориях.

В Республике Мордовия за последние 7 лет случаев заболеваемости населения 3-х дневной малярией, малярией овале, 4-х дневной малярией не зарегистрировано. В 2006г. выявлен один случай завозной тропической малярии с летальным исходом у моряка дальнего плавания.

В западном полушарии встречается в Вест-Индии, Мексике, Центральной Америке, в северных районах Южной Америки, особенно в долине Амазонки. Малярия представляет постоянную угрозу для многих районов Африки. Она распространена также на побережье Красного и Средиземного морей, на Балканах и Украине. Ежегодно сообщается о многочисленных случаях малярии в Юго-Восточной Азии, в Индии и на севере Австралии.

Основными факторами, способствующими распространению малярии, являются интенсивные миграции населения (особенно авиа перелеты), глобальные изменения климата (повышение температур воздуха и колличества осадков), резистентность малярийных комаров к инсектицидам и малярийных плазмодиев к лекарственным препаратам.

Малярия , известная также под названиями болотная лихорадка, перемежающаяся лихорадка, пароксизмальная малярия, острое инфекционное заболевание, вызываемое несколькими видами простейших рода Plasmodium и передаваемое при укусе комара рода Anopheles. Малярию у человека вызывают в основном три вида плазмодиев: возбудитель трехдневной малярии (наиболее частый возбудитель), тропической и четырехдневной малярии. Четвертый вид плазмодия, способный вызвать заболевание человека, овале-малярия распространен лишь в некоторых районах Африки. Малярией болеют пресмыкающиеся и птицы, а также обезьяны и другие млекопитающие. Хотя передачи заболевания между далеко стоящими биологическими видам животных, как правило, не происходит, один из типов малярии обезьян иногда передается человеку.

Для малярии характерны повторяющиеся приступы сильного озноба, высокой температуры и обильного пота. Она широко распространена в теплых и влажных регионах со среднегодовой температурой 16&deg С и выше, встречается также в зонах более умеренного климата и совсем отсутствует в приполярных областях. Заболевание наносит серьезный экономический ущерб странам с тропическим и субтропическим климатом, лидируя среди всех заболеваний как основная причина нетрудоспособности и смертности населения.

Клинические проявления. Малярия характеризуется периодом острых приступов лихорадки (первичная атака), сменяющихся безлихорадочным периодом. У части нелеченных или недостаточно леченых больных лихорадка через 7-14 и более дней в течение 2-3 месяцев после прекращения первичной атаки возобновляется (ранние рецидивы).

Малярийный приступ (пароксизм) протекает со сменой фаз: потрясающий озноб, жар, пот. В фазу озноба кожа бледная, холодная, шероховатая (гусиная) с цианотичным оттенком. Озноб продолжается от 10-15 минут до 2-3 часов и сопровождается очень быстрым подъемом температуры (до 39-40&degС и выше). Усиливается головная и мышечная боль, появляется жажда, иногда рвота, бред. Лицо гиперемировано, кожа сухая, горячая на ощупь, тахикардия. Через несколько часов жар сменяется профузным потоотделением, температура тела критически падает до субнормальных цифр. Самочувствие улучшается, но остается слабость.

Лечение малярии. Для лечения малярии используют различные препараты, которые могут предупреждать приступы малярии, быстро купировать симптомы начавшегося приступа или полностью уничтожить возбудителя. Среди них наиболее известны хлорохин, хинин, мефлохин, примахин и хинакрин гидрохлорид, выпускаемый также под названиями атабрин и акрихин. Лицам, планирующим путешествие или длительное проживание в эндемичных по малярии районах, рекомендуется регулярно принимать противомалярийные препараты, например хлорохин. Для лечения острых проявлений малярии назначают гематоциды.

Чтобы полностью вылечить (предупреждение отдаленных рецидивов) от малярии, вызванной трехдневной или овале-малярией, по окончании курса гематоцидных препаратов применяют тканевой шизонтоцид &mdash примахин. При обнаружении у больного тропической малярии в случаях нетяжелого течения и отсутствия прогностически неблагоприятных показателей препаратами выбора являются мефлохин, фансидар и галофантрин.

Больные со злокачественным течением тропической малярии должны быть экстренно госпитализированы в специализированное отделение, имеющее оборудование для гемодиализа. Лечение осложнений тропической малярии проводят на фоне противомалярийной терапии по общим принципам.

Если вы посещали районы, характерные для малярии или недавно вам проводили переливание крови, а симптомы начавшегося заболевания схожи с описанными выше, вам необходимо обратиться в лечебно профилактическое учреждение по месту жительства. В любом случае лишняя предосторожность не помешает, так как заболевание малярией и его последствия могут привести к весьма печальным последствиям.

"

Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов

Большая компьютерная энциклопедия является удобным и грамотным справочником по использованию современных компьютерных программ и языков. В книгу включено более 2600 английских и русских терминов и понятий. Справочник операционных систем и программирования познакомит вас с пятью самыми популярными компьютерными языками и тринадцатью операционными системами. Справочник по «горячим клавишам» содержит все самые последние обновленные данные для семи популярных программ, а справочник компьютерного сленга состоит почти из 700 терминов, которые помогут вам ориентироваться в компьютерном мире. Эта книга станет для вас незаменимым помощником и поможет получить новые знания.

Малярия — Симптомы, Диагноз, Лечение

Малярия (malaria) – протозойная антропонозная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Возбудители болезни – малярийные плазмодии – передаются самками комаров рода Anopheles. Очаги болезни наблюдаются преимущественно в странах с теплым и жарким климатом.

Исторические сведения text_fields text_fields arrow_upward

Малярия – одна из древнейших болезней человека, нашедшая отражение в литературных памятниках многих народов.

В 1696 г. женевский врач Мортон выделил заболевание в самостоятельную форму и обосновал использование с лечебной целью коры хинного дерева, целебные свойства которой, известные еще индейцам Перу, были описаны в 1640 г. Хуаном дель Вето.
В 1717 г. Ланцизи обосновал взаимосвязь возникновения малярии и заболоченной местности (от итал. mala aria – дурной, гнилой воздух).
Возбудитель болезни был описан в 1830 г. французским врачом А.Лавераном и отнесен в 1887 г. И.И.Мечниковым к типу Protozoa. Позднее были описаны различные виды плазмодиев – возбудителей малярии человека и животных. В 1897 г. Р.Росс установил, что плазмодии передаются комарами рода Anopheles. В 1816 г. Ф.И.Гизе получил кристаллический хинин из коры хинного дерева, а в 1820 г. П.Пеллетье и Дж.Каванту выделили алкалоид хинина.
К середине XX столетия были синтезированы эффективные противомалярииные химиопрепараты (например, хлорохин получен Г.Андерзагом и У.Кикутом в 1945 г.) и инсектициды, выяснены основные эпидемиологические закономерности возникновения и распространения малярии, биологические особенности возбудителей болезни, что позволило разработать и принять на VIII пленуме Всемирной ассоциации здравоохранения (ВАЗ) в 1955 г. «Программу глобальной ликвидации малярии», реализация которой способствовала снижению заболеваемости малярией в мире почти вдвое. К 1960 г. малярия в бывшем СССР была практически ликвидирована.
Однако в наиболее активных тропических очагах противомалярийная кампания оказалась малоэффективной, в результате чего заболеваемость малярией в мире возросла, увеличилось число случаев завоза малярии в неэндемичные районы, в том числе в Россию, где стали регистрироваться и местные случаи болезни. Ухудшение маляриологической ситуации в мире потребовало разработки долгосрочной программы ВОЗ по борьбе с малярией.

Этиология text_fields text_fields arrow_upward

Возбудители малярии относятся к типу protozoa, классу sporozoa, семейству plasmodidae, роду plasmodium.

В естественных условиях у человека малярию вызывают 4 вида простейших:

Р. vivax – возбудитель vivax‑малярии, Р. malariae – возбудитель 4‑дневной малярии, Р. ovale – возбудитель ovale‑малярии, Р. falciparum – возбудитель falciparum‑, или тропической, малярии.

В редких случаях возможно заражение человека зоонозными видами плазмодиев.

При световой микроскопии препаратов крови с использованием окраски по Романовскому – Гимзе у малярийных плазмодиев различают оболочку, голубого цвета цитоплазму, рубино‑красное ядро, пищеварительную вакуоль и на некоторых стадиях развития – золотисто‑бурый пигмент, являющийся метаболитом гемоглобина.

Жизненный цикл малярийных паразитов проходит со сменой хозяев и включает две фазы: половую, или спорогонию, которая развивается в организме окончательного хозяина – самках комаров рода Anopheles, и бесполую, или шизогонию, протекающую в организме промежуточного хозяина – человека. В процессе спорогонии из попавших при кровососании половых клеток плазмодиев (гамет) образуются инвазионные стадии – спорозоиты (до 10–50 тыс. из пары гамет). Последние концентрируются в слюнных железах комара, где могут сохраняться до 2–2,5 мес. Продолжительность спорогонии находится в обратной зависимости от температуры воздуха: при понижении ее ниже 15°С спорозоиты не развиваются.

В организме человека малярийный паразит проходит две последовательные фазы:

шизогонии – тканевую (экзоэритроцитарную), шизогонии — эритроцитарную.

Тканевая шизогония осуществляется в гепатоцитах с последовательным развитием из спорозоитов тканевых трофозоитов, шизонтов и мерозоитов (до нескольких тысяч из одного спорозоита), последние могут развиваться лишь в эритроцитах. Минимальная продолжительность этой фазы составляет 6 сут у Р. falciparum, 8 сут у Р. vivax, 9 сут у Р. ovale, 15 сут у Р. malariae. Согласно точке зрения К.Шют (1946), А.Я.Лысенко (1959) и др., спорозоиты Р. vivax и Р. ovale фенотипически неоднородны и способны развиваться в гепатоцитах как вскоре после инокуляции («тахоспорозоиты»), так и после длительного, от нескольких месяцев до 1,5‑2 лет неактивного состояния («гипнозоиты»). Существует мнение о видовой самостоятельности возбудителей с быстрым и замедленным развитием в гепатоцитах. Таким образом, при vivax– и ovale‑малярии возможна не только преэритроцитарная, но и параэритроцитарная шизогония, обеспечивающая возникновение поздних проявлений болезни.

Эритроцитарная шизогония протекает в виде циклического процесса длительностью 48 ч у Р. vivax, Р. ovale и Р. falciparum и 72 ч у Р. malariae. В эритроцитах мерозоиты последовательно трансформируются в трофозоиты и шизонты с образованием после деления последних от 4 до 24 эритроцитарных мерозоитов, которые и инвазируют в новые эритроциты, где цикл повторяется. Часть мерозоитов в эритроцитах превращается в незрелые мужские и женские половые клетки – микро– и макрогаметоциты (гаметоцитогония), завершающие развитие в желудке комара. Гамонты Р. falciparum появляются в крови через 1,5–2 нед после образования и могут сохраняться в кровеносном русле в течение нескольких недель.

В отличие от других видов плазмодиев Р. falciparum проходят эритроцитарную шизогонию в капиллярах внутренних органов в результате феномена цитоадгезии инвазированных эритроцитов и эндотелиальных клеток. В связи с этим при неосложненном течении тропической малярии в крови больных обнаруживаются лишь начальные (юные, кольцевидные трофозоиты) и конечные (гаметоциты) стадии паразита, а промежуточные стадии Р. falciparum выявляются в крови больных при злокачественном течении болезни.

При парентеральном заражении малярийными плазмодиями в эритроцитарной фазе в организме человека протекает лишь Эритроцитарная шизогония.

Эпидемиология text_fields text_fields arrow_upward

В естественных условиях малярия – антропонозная трансмиссивная инвазия, склонная к очаговому распространению.

Источником возбудителей является инвазированный человек, в крови которого имеются гаметоциты плазмодиев, – больной с первичными и рецидивными признаками малярии, паразитоноситель (в том числе и гаметоноситель).

Основной механизм заражения – трансмиссивный, через укус инвазированной самки комаров рода Anopheles, в организме которой завершилась спорогония (так называемая спорозоитная инвазия).

Заражение малярией возможно парентеральным путем: при трансфузиях крови от донора‑паразитоносителя, при проведении лечебно‑диагностических манипуляций недостаточно обработанными инструментами, а также в родах или изредка, при тропической малярии, через плаценту (так называемая шизонтная инвазия, в том числе врожденная малярия).

В трансмиссивной передаче малярийных паразитов участвуют около 80 видов комаров Anopheles, из них более активными переносчиками возбудителей малярии являются в России А. maculipennis, А. pulcherrimus и др.

Восприимчивость к малярии высокая, особенно у детей раннего возраста, которые в эндемичных районах составляют основной контингент больных.

Естественная резистентность. Вместе с тем наблюдается естественная резистентность к малярии: например, невосприимчивость человека к большинству зоонозных видов плазмодиев, генетически обусловленная невосприимчивость Duffy (Fya , Fyb ) негативных индивидуумов к Р. Vivax (коренного населения районов Западной Африки), носителей S‑гемоглобина и лиц с дефицитом Г‑6‑ФДГ к Р. falciparum и т.д.

Малярии свойственна сезонность, определяемая комплексом факторов, влияющих на продолжительность спорогонии и активность переносчиков: в умеренных климатических зонах сезон передачи малярии составляет 1,5–3 летних месяца, в субтропических зонах он увеличивается до 5–8 мес, в тропических зонах возможна круглогодичная передача малярии.

Очаги инвазии формируются в результате взаимодействия комплекса биотических и абиотических факторов и различаются в зависимости от интенсивности передачи возбудителя. Наиболее активные (голо– и гиперэндемичные очаги) существуют в странах с жарким и теплым климатом.

Патогенез и патологоанатомическая картина text_fields text_fields arrow_upward

Малярия – циклический инвазионный процесс, склонный к рецидивирующему течению.

Периоды развития малярийной инвазии

В развитии малярийной инвазии выделяют периоды, обусловленные фазовым характером реакций макроорганизма на различные виды возбудителей малярии.

Проникновение паразита в организм человека вызывает развитие первичной малярии, которая в зависимости от способа заражения протекает в виде спорозоитной или шизонтной инвазии.

При заражении спорозоитами в фазу тканевой шизогонии заметные патологические проявления не развиваются. Эта фаза инвазии соответствует инкубационному периоду болезни. При заражении малярией, в то время когда плазмодий находится в эритроцитарной фазе, инкубационный период укорочен ввиду отсутствия экзоэритроцитарной фазы развития паразитов.

В результате размножения плазмодиев в ходе эритроцитарной шизогонии паразитемия достигает так называемого пирогенного уровня (в зависимости от вида инвазии в 1 мкл крови может насчитываться от нескольких десятков паразитов у неиммунных лиц до нескольких сотен плазмодиев у частично иммунных людей), что обусловливает возникновение лихорадки и других признаков, характерных для фазы первичных проявлений малярии.

Развитие иммунных реакций (синтез опсонинов, агглютининов, реакции клеточного иммунитета) уменьшает уровень паразитемии, что проявляется постепенным угасанием приступов малярии и восстановлением нарушенных функций.

Однако вследствие несовершенства начальных иммунных реакций в течение последующих 1–2 мес паразитемия вновь достигает высокого уровня, что приводит к развитию фазы ранних или эритроцитарных рецидивов в клинически манифестной или бессимптомной («паразитарный рецидив») формах.

Дальнейшее течение заболевания различается в зависимости от вида возбудителя.

В случае тропической малярии после окончания фазы ранних рецидивов паразитемия прекращается и наступает фаза реконвалесценции, при этом в крови реконвалесцентов в течение нескольких недель могут сохраняться гаметоциты Р. falciparum. При четырехдневной малярии возможно сохранение паразитемии на субпирогенном уровне или на субпатентном уровне, т.е. ниже порога обнаружения (или 5 * 10^6 паразитов в 1 л крови) в течение многих лет, что обеспечивает возникновение эритроцитарных рецидивов спустя длительное время после заражения. При vivax‑ и ovale‑малярии по окончании фазы ранних рецидивов может наступать латентный период продолжительностью от 2 до 8 мес и более (паразиты в крови отсутствуют), вслед за которым в случаях завершения параэритроцитарной шизогонии «гипнозоитов» вновь возникает паразитемия, обусловливающая развитие фазы поздних (экзоэритроцитарных) рецидивов. Число таких рецидивов, протекающих как в клинически манифестной, так и субклинической («паразитарный рецидив») формах, может значительно колебаться, и после их окончания наступает выздоровление больных. Продолжительность инвазионного процесса при тропической малярии составляет до 1–1,5 лет, при четырехдневной малярии – от нескольких до десятков лет, при vivax‑малярии – до 2–4 лет, ovale‑малярии – до 3–6 (реже до 8) лет.

Основные патофизиологические сдвиги, развивающиеся при малярии, обусловлены эритроцитарной шизогонией.

Окончание цикла эритроцитарной шизогонии сопровождается разрушением эритроцита и выходом в плазму крови малярийных паразитов, продуктов их метаболизма, малярийного пигмента, эритроцитарных белков, которые вызывают аллергическую реакцию, сопровождающуюся раздражением терморегуляторного центра, увеличением активности биогенных аминов (гистамина, серотонина, катехоламинов и др.), калликреин‑кининовой системы с повышением сосудистой проницаемости, нарушением циркуляции крови, водно‑электролитными расстройствами.

Важная роль в генезе тяжелых форм тропической малярии отводится токсическим субстанциям плазмодиев (например, цитотоксическая субстанция Мегрета) и проявлениям тканевой анафилаксии. Наличие циркулирующих растворимых антигенов малярийного паразита и антител к ним способствует образованию иммунных комплементсодержащих комплексов, усугубляющих сосудистые повреждения.

Прогрессирующая паразитемия вызывает повышение активности системы мононуклеарных фагоцитов (СМФ), сопровождающееся усилением фагоцитоза инвазированных эритроцитов, малярийных паразитов и их метаболитов, гиперплазией элементов СМФ в печени, селезенке, размеры которых заметно увеличиваются, в костном мозге и других органах.

В результате разрушения и фагоцитоза инвазированных эритроцитов, фиксации комплементсодержащих иммунных комплексов на мембране эритроцитов, вызывающей понижение их резистентности, а также гиперфункции селезенки, угнетающей костномозговое кроветворение, развивается прогрессирующая анемия, лейкопения и тромбоцитопения (панцитопения).

Вследствие разновременного окончания тканевой шизогонии и, следовательно, начальных этапов эритроцитарной шизогонии в первые дни заболевания у неиммунных лиц лихорадка часто принимает неправильный характер.

В дальнейшем, в результате формирования иммунного ответа в крови сохраняются лишь 1–2 генерации паразитов, которые и придают течению болезни ритмический характер с развитием пароксизмов через 48 или 72 ч.

При малярии формируется нестойкий видоспецифический нестерильный иммунитет (премуниция, по Сержан), поэтому через некоторое время возможно заражение паразитами как гетерологичного, так и гомологичного вида или варианта.

Развитие инфекционного процесса сопровождается заметным нарушением функции различных систем и органов, наибольшая выраженность которого наблюдается при тропической малярии. При этом в головном мозге обнаруживаются явления отека, экстравазии, повреждение капилляров и формирование вокруг сосудов специфических гранул Дюрка. Нередко патологоанатомическое исследование выявляет тяжелые дистрофические изменения в миокарде, кровоизлияния под эпикард и эндокард. Паренхиматозные органы заметно увеличены, приобретают аспидно‑серую окраску вследствие отложения в них малярийного пигмента (гематомеланина). Часто обнаруживаются дегенеративные и некробиотические изменения в почках, признаки острого тубулярного некроза, кровоизлияния в капсулу или лоханки. При длительном течении паразитемии Р. malariae развивается прогрессирующий нефроз, обусловленный отложением на мембранах почечных клубочков иммуноактивных комплексов, включающих растворимые антигены Р. malariae, иммуноглобулины класса М и С3 –комплемент.

Малярийные плазмодии дают заметный иммуносупрессивный эффект, что сказывается на течении интеркуррентных заболеваний, развитии вторичной инфекции.

В эндемичных районах описано развитие малярийного суперфициального кератита и серпигинозных язв роговицы, ирита, иридоциклита, хориоретинита, неврита зрительного нерва и т.д. Возможно поражение вестибулярного и кохлеарного аппаратов. Известно развитие язвенного колита при длительном течении тропической малярии.

Чума

Чума — это особенно опасное инфекционное заболевание, которое передается от животных к человеку и характеризуется тяжелыми симптомами, включая интоксикацию, лихорадку, поражение лимфатических узлов и легких, сепсис. Болезнь повышает уровень смертности и имеет большой потенциал для возникновения кризисных ситуаций в системе здравоохранения мирового масштаба.

Эпидемия чумы — одно из самых ужасных для человечества заболеваний, которое продолжает угрожать и сегодня, принося с собой высокие уровни заболеваемости и сопутствующие человеческие жертвы, а также значительный ущерб экономике.

Причины заболевания

Микроорганизм Yersinia pestis из семейства Enterobacteriaceae и рода Yersinia, также известный как чумная палочка, представляет собой крошечную бактерию с округлыми концами, длиной от 1 до 3 микрометров и шириной от 0,3 до 0,7 микрометров, что делает его морфологически узнаваемым. Этот организм отличается выраженным полиморфизмом и не образует споры. Он является факультативным анаэробом, что означает, что он может расти как в присутствии, так и в отсутствии кислорода, но не обладает устойчивостью к кислотам.

Иерсиния обладает выдающейся устойчивостью к внешним факторам. В почве она способна сохранять свою жизнеспособность в течение многих месяцев, а в зерне этот период достигает 38 дней. Однако она плохо переносит сушку, особенно значительные колебания влажности, и быстро умирает при воздействии прямых солнечных лучей. Микроорганизм способен хорошо выживать при низких температурах и остается жизнеспособным в замерзших трупах в течение нескольких месяцев.

Подогрев Иерсинии до 60 ºC вызывает ее смерть в течение полутора десятков минут, в то время как кипячение приводит к ее гибели всего за несколько секунд.

Эпидемиология

Человек может заразиться различными способами:

трансмиссивным, через укусы инфицированных блох, контактным путем при взаимодействии с зараженными животными (например, при контакте с их кровью, мясом и шкурой), алиментарным путем, когда инфекция передается через употребление недостаточно тщательно приготовленного зараженного мяса.

Также стоит отметить, что от лиц с легочной формой чумы может возникнуть аэрогенное заражение, которое передается через капельки влаги и частицы воздушной пыли.

Главным механизмом передачи чумы на человека является трансмиссия. Возбудитель болезни, размножаясь в желудке блохи, передается в организм человека во время кровососания. Схема передачи выглядит следующим образом: грызун → блоха → человек. При инфицировании животных культурами бактерий они гибнут в течение 1–4 дней.

У человека после укуса блохи возможно образование папулы или пустулы, которая заполняется геморрагическим веществом, что представляет собой одну из проявлений этого кожного заболевания.

В большинстве случаев микроорганизм проникает в регионарные лимфатические узлы и приводит к быстрому увеличению их размеров, образуя так называемый первичный бубон. Из исходных участков, пораженных чумным микробом, инфекция распространяется по организму, перемещаясь через лимфатическую систему или кровеносные сосуды и образуя новые очаги инфекции в удаленных лимфатических узлах, далеко от исходного места заражения. При дальнейшем распространении инфекции может возникнуть септическая форма, затрагивающая практически все внутренние органы. Активное размножение микробов в организме вызывает развитие септицемии.

При поражении органов дыхания возникает легочная форма данного заболевания, что делает инфицированного человека потенциальным распространителем инфекции среди других лиц. Более того, у новых пациентов наблюдается выраженная и серьезная первичная легочная форма заболевания сразу после заражения.

Симптомы

Как известно, у человека чумное заболевание может проявиться в виде бубонной или легочной формы.

Период инкубации колеблется от 1 до 7 дней и никогда не превышает 12 дней. С характерным развитием заболевания происходит внезапное появление симптомов, включая озноб, головную боль, тошноту и иногда рвоту. В первый день температура тела поднимается до 38,8–39,6 °C, пациенты жалуются на сильное истощение, нарушение сна и бессонницу. Конъюнктивы часто становятся гиперемированными, язык покрывается толстым налетом, пульс становится очень частым и слабым.

Общая картина заболевших чумой сходна с симптомами брюшного тифа: пациенты лежат в пассивном состоянии, не могут двигаться, находятся в полусонном состоянии, с полуоткрытыми глазами, их ответы на вопросы выглядят затруднительными и неохотными, они часто говорят нелепости. Иногда происходит обратное: наблюдается сильное возбуждение, при котором больные постоянно перемещаются в постели, внезапно подпрыгивают и убегают. Обычно уже с первого дня заболевания можно заметить наличие первичного бубона, хотя иногда в этом месте сначала возникают боли. В ряде случаев бубон может быть обнаружен только на 3–6-й день болезни.

У некоторых пациентов первичный бубон из-за небольшой величины и мягкой структуры не всегда может быть обнаружен клинически. Однако при проведении вскрытия всегда можно обнаружить этот бубон с его характерными особенностями. В начале своего развития он может иметь размеры ореха, но в дальнейшем способен быстро увеличиваться и достигать размеров куриного яйца, а иногда даже большого яблока.

Увеличение размеров железы происходит не только из-за ее собственных изменений, но и за счет проявления периаденита, который достигает своего пика к концу первой недели. Под периаденитом понимается процесс инфильтрации и отека, охватывающий окружающую ткань железы. Иногда этот отек кожи может проявляться очень резко и распространяться на большую площадь, включая всю конечность или даже половину груди.

После возникновения первичного бубона характер хода чумы отличается тем, что температура может оставаться стабильной, периодически наблюдаются временные улучшения состояния. Редко бывает, что тип лихорадки становится интермиттирующим. В случаях средней степени тяжести, которые не сопровождаются осложнениями, через 12–14 дней пациент перестает испытывать лихорадку и температура возвращается к нормальным показателям в течение 2–5 дней. В это же время общее состояние заметно улучшается, болезненность в области лимфатических узлов снижается, а воспаление вокруг них начинает рассасываться, что делает контуры лимфатической железы более выразительными.

Полное выздоровление встречается нечасто. Обычно бубон превращается в небольшую, плотную, эластичную опухоль, которая сохраняется на протяжении всей жизни.

Основными характеристиками первичной чумной пневмонии являются быстрое прогрессирование и практически неизбежный летальный исход при отсутствии адекватного лечения. После скрытого периода в течение 3–4 дней заболевание возникает остро, сопровождаясь быстрым ухудшением общего состояния, неугомонностью и внезапным подъемом температуры до 38,7–39,8 °C. Признаки, связанные с функцией легких, проявляются через 2–3 дня после начала заболевания и включают в себя боли в боку, кашель и значительное затруднение дыхания.

При проведении медицинского обследования обнаруживаются признаки бронхита, а в редких случаях — катаральной или крупозной пневмонии. В ходе аускультации звуковых проявлений можно услышать сухие и мелкопузырчатые хрипы, иногда отмечается бронхиальное дыхание. Возникают признаки недостаточности сердца, сердцебиение увеличено и имеет нечеткий ритм. Пациенты выделяют мокроту, которая сначала имеет кровянистый оттенок, а затем даже становится чисто кровавой, при этом кашель исчезает практически полностью. У большинства людей сознание начинает утрачиваться перед наступлением смерти. В течение 3–7 дней перед окончательным исходом появляются признаки затрудненного дыхания и нарушений работы сердца.

Патогенез

Иммунная система человека практически бессильна перед атакой чумной палочки. Это обусловлено стремительным увеличением численности этого микроорганизма, производством им факторов, способствующих его патогенности, и антифагинами, которые подавляют начальные этапы фагоцитоза (процесса поглощения бактерий клетками иммунной системы). Кроме того, образование антител против чумной палочки является слабым и неэффективным.

При поражении организма чумой в зависимости от ее формы можно выделить два основных пути внедрения инфекции. Первый из них — это кожно-бубонная форма, которая характеризуется возникновением поражений на коже в месте укуса блохи или втирания ее фекалий в уже поврежденную кожу, конъюнктивы глаз и слизистые оболочки ротоглотки. Второй путь — это легочная форма чумы, которая проявляется поражением слизистых оболочек респираторного тракта.

Фазы развития болезни:

При внедрении возбудителя чумы в органы дыхания происходит специфическая реакция, проявляющаяся в образовании пузырька с кровянистым содержимым и иногда язвы в слизистой оболочке дыхательного тракта. Возбудитель начинает свой жизненный цикл с первичного размножения, после чего осуществляется его перемещение через лимфатические сосуды. Микроорганизм начинает процесс размножения в прилегающих лимфатических узлах в период от 1 до 7 дней. Этот процесс сопровождается интенсивной воспалительной реакцией: лимфатические узлы значительно увеличиваются в размере, частично сливаются в единое образование, формируя так называемый бубон — скопление воспаленных лимфатических узлов. При отсутствии антибактериального лечения на данном этапе происходит некроз лимфоузлов и проникновение микроорганизмов в кровеносную систему (бактериальная инфекция), что приводит к колонизации органов и тканей микробами. Нарастание чумного сепсиса может проявиться в виде образования множества очагов, в которых скапливаются бактерии, а также возникновения новых бубонов. Распространение эндотоксинов по всему организму сопровождается выпуском большого объема воспалительных сигналов, что вызывает нарушение нормального кровотока в микроциркуляции. Этот процесс может привести к развитию синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС), острой почечной недостаточности, подавлению иммунной системы и инфекционному токсическому шоку.

При внедрении патогена в ткань легких может возникнуть вторичная легочная форма заболевания. Этот тип характеризуется стремительным развитием гангренозно-геморрагической пневмонии, сопровождающейся увеличением и воспалением лимфоузлов трахеобронхиальной системы, а также скоплением жидкости в плевральной полости, что называется плевральным выпотом.

При заражении через воздушно-капельный путь (первичный вариант болезни) происходит развитие воспалительного процесса в легочной ткани, сопровождающегося образованием серозно-геморрагических очагов и некротических изменений. В результате этого воздушные пространства в легких заполняются геморрагическим экссудатом, в котором обнаруживается большое количество возбудителя инфекции.

Классификация заболевания

Чума имеет несколько форм, отличающихся характерными особенностями и путями передачи:

Чума бубонная (Bubonic plague)

Чума легочная (Pneumonic plague)

Чума септическая (Septicemic plague)

Это наиболее распространенная форма чумы

Эта форма чумы может развиваться как осложнение бубонной или септической чумы или быть первичной

Это самая редкая форма чумы, но она может развиваться как осложнение других типов

Зараза обычно передается через укус инфицированных блох, которые живут на грызунах (как правило, на белках)

Зараза передается воздушно-капельно при кашле или чихании инфицированного человека

Зараза проникает непосредственно в кровь

Симптомы включают в себя внезапную лихорадку, головную боль, боль в мышцах и суставах

Симптомы включают в себя высокую температуру, кашель, затрудненное дыхание и боль в груди

Симптомы включают в себя общую слабость, лихорадку, сильные судороги и кожные ссадины, которые могут стать черными из-за тромбоза кровеносных сосудов

Самым характерным симптомом бубонной чумы являются опухшие лимфатические узлы (бубоны) — чаще всего они воспаляются в паху, подмышечной области или шее

Легочная чума развивается очень быстро и может быть смертельной, если не принять меры в течение 24 часов после появления симптомов

Эта форма чумы также может привести к органной недостаточности и быстрой смерти

Осложнения

Выделяют разнообразные осложнения, как специфические, так и неспецифические, которые способны привести к смертельным исходам у больных, а также могут возникать на фоне улучшения состояния. Среди специфических осложнений можно выделить инфекционно-токсический шок, сердечно-легочную недостаточность, менингит и тромбогеморрагический синдром. С другой стороны, неспецифические осложнения могут быть вызваны эндогенной флорой и включать в себя флегмону, рожу, фарингит и другие состояния.

Диагностика

Первый этап в определении наличия инфекции — это эпидемиологический анализ. Однако установить диагноз с легкостью можно лишь в случаях, когда произошло несколько заболеваний с типичными клиническими признаками у различных пациентов. Если данная инфекция не была замечена в данной местности в течение длительного времени и количество заразившихся ограничивается всего несколькими случаями, то диагностика представляет собой сложную задачу.

При возникновении инфекционного процесса одним из первостепенных этапов в диагностике заболевания является использование бактериологического метода. Если подозревается наличие чумы, проведение работ с биологическим материалом для выявления возбудителя осуществляется в специальных условиях, поскольку данное заболевание легко и быстро распространяется в окружающей среде.

Для проведения исследований используют практически любой биологический образец:

мокроту, кровь, мочу, рвотные массы, содержимое язвенных поражений кожи, вещество, полученное в ходе пункции бубонов.

Поскольку чума носит серьезный характер, а организм человека имеет высокую степень восприимчивости к инфекции, взятие биологического материала проводится в защитной одежде, а культурирование проводится в специализированных лабораториях с соответствующим оборудованием.

При использовании метода флуоресцентных антител бактерии проявляют светящиеся свойства. Также применяются серологические методы анализа чумы, такие как иммуноферментный анализ (ИФА) и реакция неспецифической агглютинации (РНТГА).

Лечение чумы

Все пациенты, у которых есть подозрение на заболевание или характерные симптомы, обязательно направляются в специализированную палату инфекционного отделения для начала немедленного лечения. Пациентам предписывается соблюдать постельный режим в течение 6–10 дней, до тех пор пока их температура тела не нормализуется, и их перемещение ограничивается внутри этой палаты. Рекомендации по питанию при этом состоянии не являются конкретными и могут быть обусловлены необходимостью применения широкого спектра антибиотиков, которые могут вызвать нежелательные побочные эффекты. В связи с этим из рациона пациента следует исключить плотные блюда и алкоголь. Для обеспечения детоксикации рекомендуется увеличить объем потребляемой жидкости.

Методы лечения инфицированных бубонной чумой направлены на уменьшение выраженности клинических проявлений заболевания и предотвращение передачи инфекции другим лицам. Обязательно проводится назначение антибактериальных препаратов, которые действенны против возбудителя инфекции и вводятся парентеральным путем. Для успешного лечения требуется проведение обширной инфузионной терапии с использованием глюкозо-солевых и сукцинатсодержащих растворов, а также прописываются препараты для облегчения боли, снижения воспаления и температуры. Объем симптоматического лечения будет зависеть от клинических показаний.

Для бубонов без их предварительного размягчения не используется местное лечение. Вместо этого в лечебных и диагностических целях может проводиться точечная биопсия лимфатических узлов с одновременным дренированием бубона. При обнаружении кожной язвы выполняется операция ее удаления с последующим проведением гистологического анализа. Если у пациента появляются признаки собрания гноя в области бубонов, рекомендуется выполнить хирургическое вмешательство с дренированием и одновременным введением антибиотиков, обладающих активностью против возбудителя чумы, стрептококков и стафилококков.

В результате современных исследований было установлено, что макрофаги обладают рецепторами кортикостероидов, что способствует усилению активности собственной иммунной системы в случае проявления симптомов бубонной чумы. В ходе экспериментов по лечению мышей было подтверждено, что под воздействием указанных гормональных препаратов у макрофагов возрастает способность проникать в инфицированные ткани и удалять апоптозные нейтрофилы. Также было отмечено усиление процесса бактериального поглощения и повышение выживаемости зараженных животных.

К каким врачам обращаться

В случае проявления признаков чумы немедленно обратитесь к врачу-инфекционисту. Больной должен быть незамедлительно госпитализирован и помещен в изоляцию. Выписка из стационара разрешается только после полного клинического выздоровления и получения отрицательных результатов бактериологического анализа у лиц, перенесших любую форму чумы.

Прогноз и профилактика

На сегодняшний день в современных медицинских учреждениях при использовании антибактериальных препаратов смертность от чумы значительно снизилась и составляет менее 8–12 %. Раннее медицинское вмешательство и предотвращение распространения инфекции способствуют выздоровлению пациентов без серьезных негативных последствий. В отдельных инцидентах возникает быстроразвивающийся чумной сепсис, который трудно выявить и лечить, поэтому он часто приводит к быстрой смерти пациента.

Для эффективной профилактики была разработана живая вакцина против чумы, обеспечивающая защиту в течение 6 месяцев. По истечении этого периода требуется повторное введение вакцины для поддержания иммунитета.

Вакцинация рекомендуется для лиц, которые собираются работать в регионах с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой. Введение вакцины рассматривается как необходимая мера для охотников, лесников, а также для людей, имеющих контакт с дикой природой или проживающих в зонах, где болезнь чумы эндемична. Применение вакцины считается наиболее эффективным способом предотвращения этого заболевания.

Чума входит в категорию высокоопасных инфекций, поэтому особенно важными являются меры, направленные на предотвращение ее распространения.

Осуществление вакцинации среди граждан, проживающих в зонах природных очагов, особенно при ухудшении эпизоотической и эпидемиологической ситуации. Противодействие распространению болезней, переносимых дикими грызунами, через проведение дезинфекции в природных очагах чумы. Проведение образовательной работы по соблюдению личной профилактики, включая борьбу с грызунами и их внешними паразитами в жилых помещениях, правильное хранение пищевых продуктов в местах, недоступных для грызунов, использование отпугивателей и средств от насекомых, регулярное избавление домашних животных от блох, а также избегание ночевок вблизи нор грызунов в природных зонах.

Необходимо немедленно уведомлять местные медицинские ведомства о предполагаемых случаях чумы. Людей, страдающих от легочной чумы, следует немедленно изолировать от окружающих, поскольку эта форма инфекции является наиболее заразной.

Главной целью Всемирной организации здравоохранения является превентивное воздействие на возможные вспышки чумы. Для достижения этой цели ВОЗ активно проводит мониторинг за эпидемиологической ситуацией и предоставляет помощь странам, находящимся в зоне повышенного риска, в разработке планов готовности к возможным чумным эпидемиям.

"

Knowlesi-малярия: новый вид заболевания у человека

>>__В современной истории человечества практически нет заболевания, которое бы в такой степени влияло на все сферы жизни целых регионов земного шара, как малярия. Это одно из самых распространенных и опасных паразитарных заболеваний в мире, которое продолжает угрожать 40% населения земного шара и регистрируется на всех континентах, кроме Антарктиды. Самое большое бремя тропической малярии лежит на странах Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азии, но болезнь поражает и жителей других регионов мира, включая и азиатскую часть Европейского региона ВОЗ.

Ежегодно число случаев заражения малярией составляет до 500 млн. Согласно ВОЗ, эта цифра ежегодно возрастает на 16%. Общее число летальных исходов достигает от 1,5 до 3,0 млн в год. Высокий уровень летальности связан с формированием устойчивости плазмодиев к препаратам, входящим в арсенал средств лечения и профилактики, а также с повышением устойчивости переносчика к инсектицидам.

25 апреля – Всемирный день борьбы против малярии, учрежденный на 60-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2007 г. Он посвящен объединению глобальных усилий для эффективной борьбы против этого заболевания. В настоящее время ВОЗ, учитывая прогноз дальнейшего распространения малярии, наметила четкий план мероприятий по снижению уровня заболеваемости данной инфекцией. Вопрос о ликвидации малярии, провозглашенный в 60-е годы прошлого столетия, уже не актуален, эта цель пока недостижима. Но, учитывая возможность окончательной разработки вакцины и ее применения с целью профилактики малярии, полная ликвидация заболевания представляется реальным, но сложным процессом.

Все вышеперечисленное предопределяет актуальность проблемы малярии, которая в нынешних условиях приобрела новые черты по многим причинам:

значительная миграция населения, глобальное изменение климата, влияющее на распространение переносчиков, в том числе возвращение их в Европу, резистентность комаров к инсектицидам, резистентность возбудителей к противомалярийным препаратам, несоблюдение инструкций по лечению (например, использование монотерапии), самолечение, диагностические ошибки и т. д.

Малярия является острым трансмиссивным протозоо­нозным заболеванием человека, вызываемым 5 видами малярийных плазмодиев: Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum, P. оvale и ранее не известным P. knowlesi. На сегодняшний день доказано, что Р. knowlesi, P. cynomolgi и др. способны инфицировать не только обезьян, как это было известно ранее, но также людей. Это новая видовая форма заболевания обнаружена относительно недавно в Юго-Восточной Азии (Малайзия).

Этиология knowlesi-малярии

P. knowlesi – возбудитель зоонозной knowlesi-малярии (КМ), обычно поражает макак, однако все чаще стал вызывать заболевания у людей, при этом захватывая все новые территории в Юго-Восточной Азии. В 1932 г. R. Knowles и B.M. Das Gupta, после того как проследили передачу человеку малярии обезьян через пассаж крови, используя обезьяний плазмодий в качестве пиретического агента для лечения больных нейросифилисом, открыли новый вид плазмодия, который назвали в честь одного из исследователей – P. knowlesi.

Следует отметить, что все перечисленные виды возбудителей отличаются между собой по морфологическим признакам, биологии, вирулентности, жизненному циклу, продолжительности периода инкубации, характеру вызываемых ими патологических процессов, эпидемиологическим признакам, чувствительности к химиопрепаратам, иммунологическим характеристикам. Эти отличия имеются и у возбудителя КМ.

Жизненный цикл возбудителей малярии у человека включает двух хозяев: промежуточного хозяина – человека (бесполое развитие – шизогония) и окончательного хозяина – комара рода Anopheles (половое развитие – спорогония), в организме которых развитие возбудителей малярии проходит поочередно.

Жизненный цикл P. knowlesi самый короткий среди всех известных видов плазмодиев как у человека, так и у животных, что объясняет ежедневные приступы малярии у таких пациентов. При этом происходит поражение как молодых, так и старых эритроцитов, что обусловливает развитие высокой паразитемии, а развитие паразитов в этих клетках проходит асинхронно.

Во время развития инфекции у человека гаметоциты формируются на низких уровнях, что подтверждает вероятность преимущественно зоонозной передачи возбудителя [18]. Порог гиперпаразитемии ниже, чем при falciparum-малярии, однако сочетание с кратким бесполым циклом может быть более опасным в плане тяжелого течения и развития смертельного исхода.

Значительной секвестрации пораженных эритроцитов в кровеносном русле жизненно важных органов не происходит. При летальном исходе выявлено скопление паразитов в сосудах, но без цитоадгезии эритроцитов к эндотелию. Прослеживается пропорциональная зависимость тяжести течения болезни от среднегеометрического количества паразитов.

Микроскопически ранние трофозоиты P. knowlesi напоминают кольцевидные формы Р. falciparum, а поздние стадии морфологически не отличаются от таковых при инфицировании Р. malariae. Данные особенности обусловливают сложность диагностики и частые диагностические ошибки.

Характеризуя данные эпидемиологии, важно отметить, что ранее в экспериментальных условиях, а ныне и в природных, установлена возможность заражения людей зоонозными видами плазмодиев малярии – малярии обезьян. Преодолев межвидовой барьер, P. knowlesi стал вызывать заболевания у людей.

P. knowlesi не являются строго видоспецифическими, установлена возможность экспериментальной передачи инфекции от обезьян к человеку и от человека к человеку [5].

Другие механизмы видовой специфичности плазмодиев связаны с особенностями комара-переносчика, его видовой специфичностью и преимуществами питания. Поэтому передача P. knowlesi является ограниченной, так как паразит может передаваться только определенными комарами Anopheles [7, 23]. Основными переносчиками в группе комаров Anopheles leucosphyrus являются Anopheles latens и Anopheles cracens, которые преимущественно питаются в лесу, кусая людей и макак в вечернее и ночное время [8]. Вместе взятые, различные механизмы ограничивают зоонозные виды Plasmodium, способные инфицировать людей, но P. knowlesi является исключением из этого правила.

Большое количество случаев КМ у людей показывает, что Р. knowlesi в большей степени способен инфицировать людей, чем другие виды плазмодиев, вызывающие малярию у приматов. Если установится природная передача человек–комар–человек, Р. knowlesi может еще больше распространиться в Азии. Такая ситуация возможна благодаря широкому распространению как минимум одного из переносчиков – A. latens – в Юго-Восточной Азии и в южной части Индийского субконтинента, в том числе популярных туристических ра­йонах на западе Индии [8]. В дальнейшем прояснится, произошло ли распространение Р. knowlesi в прошлом или произойдет в будущем, но на сегодняшний день ни такое распространение, ни передача человек–комар–человек еще не зарегистрированы.

У природных хозяев (макак M. fascicularis и M. neme­strina) P. knowlesi вызывает бессимптомный низкий уровень паразитемии или легкое течение болезни, а у макак-резус (M. mulattа), наоборот, наблюдается тяжелая летальная инфекция [8, 19]. Пока не установлено, получена ли knowlesi-инфекция человека только от комаров, кусающих макак, или произошла ее природная передача человек–комар–человек. Зоонозный характер инфекции допускается из-за отсутствия формирования очагов в поселениях человека, в которых было описано большинство случаев болезни. Кроме того, у большинства этих пациентов в анамнезе было недавнее пребывание в лесу, который является характерной средой обитания комаров-переносчиков [8, 21]. Важным является и тот факт, что во время развития инфекции человека гаметоциты формируются на низких уровнях, что подтверждает предположение о преимущественно зоонозной передаче возбудителя. Через сформировавшуюся природную среду комаров-переносчиков передача в условиях города вряд ли может состояться.

Ситуация может измениться в случае, если возникнет передача человек–комар–человек, потому что как минимум один широко распространенный вид городского комара (Anopheles stephensi) экспериментально показал себя как возможный переносчик P. knowlesi [6], хотя еще раньше сообщалось о том, что P. knowlesi может передаваться от обезьян человеку комарами Anopheles balabacencis, которые являются важным переносчиком малярии человека в лесистой местности Юго-Восточной Азии [5]. Позднее появилось сообщение о природной естественной КМ у человека [13].

Зоонозный потенциал P. knowlesi до недавнего времени казался ограниченным, природно-естественная КМ у человека считалась редкой, пока в 2004 г. не было описано большое количество knowlesi-инфекций у людей [19]. С использованием молекулярных методов детекции было установлено, что 58% (из 201 пациента) с малярией были инфицированы малярийным паразитом обезьян P. knowlesi. Случаи заболевания были ранее неправильно расценены как P. malariae. Диагностические ошибки связаны с морфологической схожестью P. knowlesi и P. malariae – кровяные стадии размножения этих двух паразитов при световой микроскопии очень трудно отличить. Однако P. malariae размножается через 72 ч и никогда не достигает опасно высокой плотности в крови, P. knowlesi же вызывает малярию с ежедневными приступами, а без лечения возбудитель может быстро достичь потенциально смертельной плотности.

Большой прогресс в этих исследованиях был достигнут только в 2000 г., когда стала широко использоваться полимеразная цепная реакция (ПЦР) для распознавания этого возбудителя. Так, в ретроспективном исследовании при помощи гнездной ПЦР (nested PCR) [8] архивных мазков крови пациентов с малярией из различных регионов Малайзии ДНК P. knowlesi была выявлена в 27,7% (из 960 образцов) и 83,7% (из 49 образцов), в том числе и в мазках крови всех пациентов с летальным исходом заболевания. Другой анализ архивных мазков крови показал, что P. knowlesi вызывал малярию у большого числа пациентов с 1996 г. [18].

Большой объем исследований, проведенных в этом направлении, также позволил установить [10], что из 152 больных в стационаре на о. Борнео (Малайзия) у 70% определили возбудителя малярии P. knowlesi, у 16% – P. falсiparum и у 14% – P. vivax.

Поступают сообщения о КМ у местных жителей или путешественников, которые возвращаются не только из Малайзии, но и из других регионов, в частности из Сингапура, Таиланда и Мьянмы, Вьетнама, Индонезии, Брунея, с Филиппинских островов и др. Эти лица крат­ковременно (5 дней) или более длительный период (1-4 нед) находились в районе джунглей. Диагноз подтверждался с помощью knowlesi-специфической ПЦР. У некоторых из них была низкая паразитемия.

Несмотря на тот факт, что КМ широко распространена в Юго-Восточной Азии и поражает в основном людей, которые в силу различных причин посещают лесные массивы или прилегающие к ним территории, экология передачи этого потенциально серьезного заболевания может измениться [8]. В последнее время европейцы, которые путешествуют в Малайзии, заболевали КМ уже после возвращения домой [2, 16]. Рост туризма и деловых связей в Юго-Восточной Азии может означать, что в будущем в западных странах количество случаев данного заболевания значительно увеличится.

Приведенные материалы позволяют утверждать, что существует пятый возбудитель малярии у людей. Тот факт, что P. knowlesi в данное время регистрируется в нарастающем количестве, в некоторых регионах может быть связан со снижением уровня заболеваемости falciparum- и vivax-малярии.

Среди факторов, определяющих тяжесть течения КМ, обусловленных патогенным воздействием плазмодия на организм человека, выделяют безвыборочное поражение эритроцитов, обеспечивающее существенное преимущество P. knowlesi как по сравнению с P. falciparum, так и с P. vivax.

Несмотря на тот факт, что значительной секвестрации эритроцитов, пораженных P. knowlesi, не отмечается, летальность у резус-обезьян (M. mulatta) обусловлена высокой биомассой возбудителя, быстрым развитием анемии, желтухи и острой почечной недостаточности (ОПН), что характерно и для falciparum-малярии (тропической). Важно также отметить, что хотя порог гиперпаразитемии при knowlesi-инфекции ниже, чем при falciparum-малярии, такая гиперпаразитемия совместно с коротким бесполым циклом может являться более опасной и привести к тяжелому течению и смертельному исходу (у пациентов с летальным исходом заболевания паразитемия достигала 10-15% плазмодиев в поле зрения микроскопа).

На аутопсии смертельного случаяКМ [9] цитоадгезия зараженных паразитами эритроцитов к эндотелиальным клеткам отсутствовала, хотя отмечалось скопление паразитов в сосудах, в том числе и головного мозга. Это подчеркивает отличие патогенеза КМ от тяжелой falciparum-малярии.

Известно, что беременность усиливает восприимчивость к малярии, в частности к falciparum- и knowlesi-вариантам [26]. Так, среди госпитализированных по поводу КМ женщин 18% были беременные [24]. Показано, что у беременных женщин, проживающих в эндемичных очагах, титр антиадгезивных антител снижен, несмотря на увеличение общего уровня противомалярийных антител, что объясняет высокую летальность по причине малярии в этой группе. Данный факт может объяснить феномен секвестрации эритроцитов в микрососудах плаценты.

Интенсивная секвестрация пораженных эритроцитов в плаценте сопровождается анемией у матери. Это ведет к утолщению синцитиотрофобластов, нарушению плацентарного кровотока и плацентарной недостаточности. Развитие плода задерживается, этому могут способствовать провоспалительные цитокины, преодолевающие плацентарный барьер. Возрастают материнская смертность и частота гибели плода [24].

Хотя эта патология присуща тропической малярии, в последнее время системное влияние малярии на низкую массу тела новорожденных наблюдают также при трехдневной малярии. Повышенная заболеваемость тропической малярией у женщин отмечается в течение 3 мес после родов, что указывает на иммуносупрессивную природу данного заболевания. Но в целом причина тяжелого течения как vivax-, так и КМ у женщин остается невыясненной [20].

Диагностика КМ

Клиническая характеристика КМ описана недостаточно, исследований относительно естественно приобретенной инфекции в этом плане очень мало. В работах J. Cox-Singh и соавт. (2008), C. Daneshvar и соавт. (2008) была сделана первая докладная проспективная клиническая оценка в регионе Малазийского Борнео, в котором она является наиболее распространенной локально приобретенной малярией у человека.

КМ характеризуется ежедневными приступами, что отличает ее от других видов малярии человека. Клинические проявления КМ включают: гипертермию, ежедневную лихорадку и озноб, головную боль различной интенсивности, недомогание, миалгии, арт­ралгии, боль в животе, одышку, тахикардию, продуктивный кашель, умеренные нарушения функции печени.

Одышка и продуктивный кашель часто связаны с развитием дыхательной недостаточности (ДН). Причем, последняя развивается намного чаще у женщин [10]. Синдром ДН может развиться и у пациентов без осложнений, с летальным исходом даже в период лечения, но при высокой паразитемии (более 200 000/мкл). У пациентов, которые страдали от одышки, рвоты, среднее гео­метрическое количество паразитов было выше в сравнении с теми, у которых эти симптомы отсутствовали.

Тесная связь между паразитемией и ДН показывает, что специфические эффекты паразита, которые увеличивают проницаемость легочных капилляров, а не ятрогенные перегрузки жидкостью или синдром неадекватной секреции антидиуретического гормона, ответственны за развитие ДН, как и при falciparum-малярии [29].

Тяжелое течение КМ (по критериям ВОЗ для определения степени тяжести falciparum-малярии [26]) встречается с различной частотой. В более ранних исследованиях имеются данные о 7% случаев [10]. Согласно более поздним исследованиям [24], тяжелое течение достигало уже 39%, причем из них в 27% случаев заболевание заканчивалось летально.

Особенностью тяжелой КМ является развитие осложнений. Наиболее распространенными проявлениями тяжелого течения заболевания практически с одинаковой частотой являются острый респираторный ди­стресс-синдром (ОРДС) с ДН легочной, а не метаболической этиологии, ОПН, инфекционно-токсический шок (ИТШ), реже – метаболический ацидоз (МА, на основании анализа газов артериальной крови). Причем частота развития ОРДС и шока значительно выше, чем у больных с тяжелым течением falciparum-малярии [11, 22, 26].

Маркером тяжести служит паразитемия 100 000/мкл крови и выше (хотя у большинства больных паразитемия невысокая, но в то же время с большими колебаниями). Наиболее частыми клиническими проявлениями КМ является ДН, которая может отображать отек легких, ОРДС или МА. ОРДС с гипоксемией может развиваться у всех пациентов с тяжелым течением болезни. При этом частота дыхания превышает 30 в 1 мин, насыщение крови кислородом падает. Сатурация кислорода становится ниже по сравнению с таковой у больных с неосложненным течением болезни. Допускают, что гипоксемия, связанная с острым поражением легких, является главной причиной острой ДН при КМ, хотя и МА также может являться причиной такого состояния.

ДН может развиваться и через несколько дней после начала лечения, хотя это происходит при уже явной ОПН. Установлена сильная корреляция между плотностью паразитемии и развитием ДН. У этой категории больных также появляется желтуха (уровень общего билирубина составляет около 45 мкмоль/л). Причиной МА, вероятно, является шок и гипоксемия.

У пациентов с тяжелым течением часто развивается ОПН (уровень сывороточного креатинина превышает 265 мкмоль/л, несмотря на инфузионную терапию). Шок регистрируется более чем у половины больных с тяжелым течением КМ. Причем, почти у 10% больных нередко в культуре крови выявляют клинически значимую бактериемию [24], что, вероятно, осложняет течение болезни.

Наличие knowlesi-паразитемии связано с уровнем общего билирубина в сыворотке крови, но не с уровнем сывороточной АЛТ. Уровень АЛТ может отображать относительно интенсивный гемолиз, связанный с коротким эритроцитарным циклом, а не нарушением функции печени [1] Возможно также, что нарушения функции печени обусловлены разрушительными метаболическими последствиями (такими как желтуха, гипогликемия и молочнокислый ацидоз) [1].

Церебральная форма заболевания (наиболее опасное осложнение при falciparum-малярии) у больных КМ отсутствует [10], неврологические нарушения встречаются редко. В то же время посмертное изучение летального случая КМ показывает, что инфицированные эритроциты могут секвестрировать в капилляры головного мозга, сердца и почек [9]. У обезьян при тяжелой инфекции неврологические явления также отсутствуют, хотя имеет место оглушение. Причины отсутствия малярийной комы у пациентов с КМ недостаточно ясны и могут отражать различия в патофизиологии между КМ и falciparum-малярией.

Несмотря на несеквестрационный характер КМ и отсутствие значительных неврологических осложнений, у 7,5% пациентов были обнаружены признаки инсульта в контексте уже существующего цереброваскулярного риска [10]. Вероятно, КМ является благоприятным фактором, а не причиной этого явления.

У пациентов с КМ случаи тяжелой анемии не регистрируются, тогда как при vivax-малярии анемия и неврологические нарушения описаны как общие проявления инфекции [15, 20]. Эти осложнения наблюдаются у более молодых лиц и в регионах, где регистрируется малярия нескольких видов. В то же время КМ в 100% случаев, независимо от тяжести течения, сопровождается тромбоцитопенией, при других видах малярии она встречается в 80% случаев [12, 17]. У трети пациентов количество тромбоцитов снижается до 50 000/мкл. У некоторых больных количество тромбоцитов может резко снизиться даже при невысокой паразитемии. При этом следует обратить внимание, что, несмотря на очень высокую распространенность тромбоцитопении, ни у одного пациента не было отмечено клинически выраженной коагулопатии. Это согласуется с относительной редкостью геморрагических эпизодов в клинике, которые часто осложняют тяжелую falciparum-малярию [27].

Наличие тромбоцитопении является важным диагностическим признаком КМ.

У пациентов с falciparum-малярией взаимосвязь между низким количеством тромбоцитов и маркерами тяжести имеет важное прогностическое значение [14]. При выписке из стационара количество тромбоцитов повышается и до 28-го дня болезни нормализуется.

У пациентов с летальным исходом КМ [8, 10] клинические проявления характеризуются:

гиперпаразитемией, сильными болями в животе, лихорадкой с ознобом, часто – обезвоживанием и гемоконцентрацией, гепаторенальной дисфункцией (что является признаком и falciparum-малярии), желтухой (грозный признак и тяжелой falciparum-малярии), рефрактерной гипотензией (очень похожей на алгидную falciparum-малярию), полиорганной недостаточностью, повторяющейся (рецидивирующей) гипогликемией (не исключается связь с терапией хинином) [30], тромбоцитопенией (на уровне 30 000/мкл), лактатацидозом, быстрым прогрессированием заболевания.

Средний возраст умерших составил 64 года, выживших – 53 года. Среди тяжелых форм заболевания летальность достигает 27% [24]. У всех умерших отмечался ОРДС, у 83% – ОПН и почти у 70% – ИТШ на фоне высокой паризитемии (++++, у выживших – +++). Непродолжительный 24-часовой цикл бесполой репликации и высокая паразитарная нагрузка свидетельствуют о том, что P. knowlesi является потенциально опасным патогеном для жизни людей [8, 10].

Учитывая то, что неосложненные формы КМ реагируют на хлорохин [19], malariae-малярия связана с относительно низкой паразитарной нагрузкой и доброкачественным клиническим течением [25], а заболеваемость malariae-малярией по сравнению с КМ в странах Юго-Восточной Азии, на территории которых обитают нечеловекоподобные приматы, низка. Некоторые специалисты настоятельно рекомендуют диагностировать малярию с гиперпаразитемией и морфологией паразита, что напоминает P. malariae, как КМ.

В связи с тем, что жизненный цикл P. knowlesi самый короткий из всех известных плазмодиев (человека и животных), экспресс-диагностика и своевременное эффективное лечение имеют важное диагностическое и прогностическое значение. Ввиду отсутствия специ­фических рутинных тестов для диагностики, рекомендуется интенсивное наблюдение, соответствующее тяжелой falciparum-малярии [8]. К сожалению, пока не приводятся убедительные признаки, которые отличали бы КМ от falciparum- или vivax-малярии. Большинство случав КМ характеризуется неосложненным течением, пациенты демонстрируют быстрый ответ на лечение хлорохином и примахином. В то же время нередко регистрируется и тяжелое течение КМ, что приводит в ряде случаев к летальному исходу [8].

Важно также отметить, что P. knowlesi (как и P. malariae) сложно отличить микроскопически. Ранние трофозоиты напоминают кольцеподобные формы P. falciparum, а поздние стадии морфологически не отличаются от таковых при P. malariae [5]. Это объясняет, почему P. knowlesi, как правило, ошибочно диагностируется как P. falciparum и/или P. malariae [4, 8, 16, 18]. В связи с тем, что КМ является потенциально угрожающей жизни, этот диагноз всегда должен подозреваться в случаях, когда микроскопическое исследование предполагает P. malariae, но течение заболевания тяжелое или отмечается высокая паразитемия (количество паразитов >5 000/мкл), а в анамнезе имело место пребывание в лесу или на его окраинах в Юго-Восточной Азии [18].

Лечение КМ

Учитывая тот факт, что жизненный цикл P. knowlesi самый короткий из всех плазмодиев человека и животных, то если у пациента ежедневно отмечается потенциально быстрое беспрецедентное нарастание паразитарной нагрузки, терапия должна расцениваться как неотложная (как и при falciparum-малярии), и даже крат­косрочная задержка в правильной диагностике и лечении может увеличить риск осложнений и привести к летальному исходу.

Изданное ВОЗ «Руководство по лечению малярии» [26] не дает рекомендаций в отношении лечения больных КМ, в то же время рекомендации CDC (2013) уже рассматривают вопросы ее лечения. Установлено, что P. knowlesi отличается чувствительностью к многочисленным альтернативным методам терапии.

Пациентам с неосложненным течением заболевания назначают хлорохин, который демонстрирует высокую клиническую эффективность и редко – отсутствие признаков резистентности [10, 26] в общей дозе 25 мг/кг в течение 3 дней (10 мг/кг, затем – 5 мг/кг через 6, 24 и 48 ч). Согласно руководству CDC (2013), для лечения этого вида инфекции может быть использован хлорохин или гидроксихлорохин. После лечения хлорохином пациентам назначают 2 дозы примахина (15 мг) через 24 и 48 ч (для элиминации возможных гипнозоитов). Однако какие-либо доказательства развития рецидивов инфекции у макак и у человека отсутствуют, а также нет данных о существовании гипнозоитов при knowlesi-инфекции, поэтому представляется маловероятным, что такие больные требуют назначения примахина (в отличие от vivax- и ovale-малярии, при которых, как известно, могут сохраняться гипнозоиты с дальнейшим развитием рецидивов).

Используется также перорально хинин, который при тяжелом течении назначают внутривенно [8, 10, 19], и хинин с доксициклином [16], мефлохин [2]. Американских пациентов после возвращения из эндемичного региона лечили сочетанием атовахона с прогуанилом [3].

В некоторых более поздних исследованиях [24] при анализе результатов лечения больных КМ было установлено, что при неосложненном течении выявлена эффективность (кроме хлорохина и хинина) сочетания артеметера с люмефантрином, которое оказалось более эффективным (время паразитарного клиренса сокращалось более чем в 2 раза).

С целью лечения КМ с тяжелым течением вместо хинина стали использовать артесунат внутривенно [24], который оказался более эффективным (длительность паразитемии заметно сокращалась). Летальность снижалась до 17% (у лечившихся хинином она достигает 31%). Для повышения эффективности терапии при неосложненном и тяжелом течении болезни, наряду с вышеуказанными препаратами, рекомендуют доксициклин и другие антибактериальные препараты. В эндемичных регионах в настоящее время при неосложненных формах широко используют артеметер/люмефантрин, при тяжелом – артесунат внутривенно.

Приведенные данные свидетельствуют о том, что КМ можно лечить большим арсеналом противомалярийных препаратов. Терапию следует начинать немедленно, как и при falciparum-малярии, из-за потенциально серьезного характера этих инфекций и трудностей в дифференциальной диагностике их клинической симптоматики или возможной микст-инфекции, которую тяжело диагностировать на основании только микроскопического исследования.

Пациенты с тяжелым течением КМ в 77% случаев требовали проведения интенсивной терапии: инотропной поддержки, гемодиализа, ИВЛ, переливания эритроцитарной или тромбоцитарной массы, свежезамороженной плазмы. При показаниях проводится оральная или внутривенная регидратация. Лечение проводят согласно протоколу ВОЗ для тяжелой тропической малярии [27], но пороговые значения для гиперпаразитемии и анемии были заменены на >100 000 бесполых форм в мкл цельной крови и

Таким образом, P. knowlesi является пятым малярийным паразитом, который, преодолев межвидовой барьер, вызывает особый вид малярии зоо­нозного типа у человека, обычно поражающий макак. От других видов малярии этот возбудитель отличается самым коротким жизненным циклом, что объясняет ежедневные приступы, приводящие к тяжелому течению и нередко – к смертельному исходу. Также отличительной чертой КМ является низкий уровень формирования гаметоцитов. Морфологически ранние трофозоиты напоминают кольцевидные формы P. falciparum, а поздние стадии не отличаются от таковых при P. malariae, что нередко приводит к диагностическим ошибкам.

Передача паразита происходит только определенными комарами Anopheles и, как минимум, двумя переносчиками, которые преимущественно питаются в лесу (на макаках и людях), являющемся средой их обитания. Поэтому очаги формирования данного вида малярии в поселениях отсутствуют, что характеризует зоонозный характер инфекции. Передача в условиях города пока не доказана.

Маркером тяжести служит паразитемия, частыми являются ДН, ОРДС, ОПН, ИТШ, их сочетания, нередко – тромбоцитопения. Лечение при данном виде малярии приравнивается к неотложным мероприятиям.

Литература

1. Babady N.E., Sloan L.M., Rosenblatt J.E., Pritt B.S. Detection of Plasmodium knowlesi by real-time polymerase chain reaction // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2009. – Vol. 81. – P. 516-518.

2. Bronner U., Divis P.C., Farnert A., Singh B. Swedish traveller with Plasmodium knowlesi malaria after visiting Malaysian Borneo // Malar. J. – 2009. – Vol. 8. – P. 15. – 5 p.

3. Centers for Disease Control and Prevention. Simian malaria in a U.S. traveler New York, 2008 // MMWR Morb. Mortal. Wkly Rep. – 2009. – Vol. 58. – P. 229–232.

4. Chin W., Contacos P.G., Coatney G.R., Kimball H.R. A naturally acquired quotidian-type malaria in man transferable to monkeys // Science. – 1965. – Vol. 149. – P. 865.

5. Chin W., Contacos P.G., Collins W.E., Jeter M.H., Alpert E. Experimental mosquito-transmission of Plasmodium knowlesi to man and monkey // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 1968. – Vol. 17. – P. 355–358.

6. Coatney G., Collins W., Warren M., Contacos P. CD-ROM: the primate malarias [original book published 1971]. Division of Parasitic Di­seases (DPD), ed. Atlanta, GA: Centers for Disease Control and Prevention, 2003.

7. W.E. Collins, G.M. Jeffery, J.M. Roberts. 2004. A retrospective examination of reinfection of humans with Plasmodium vivax. – Am. J. Trop. Med. Hyg. 70: 642–644.

8. Cox-Singh J., Singh B. Knowlesi malaria: newly emergent and of public health importance? // Trends. Parasitol. – 2008. – Vol. 24. – P. 406–410.

9. Cox-Singh J., Hiu J., Lucas S.B., Divis P.C., Zulkarnaen M., Chandran P., et al. Severe malaria – a case of fatal Plasmodium knowlesi infection with post-mortem findings: a case report // Malar. J. – 2010. – Vol. 9. – P. 10. – 7 p.

10. Daneshvar C., Davis T.M., Cox-Singh J., Rafa’ee M.Z., Zakaria S.K., Divis P.C., et al. Clinical and laboratory features of human Plasmodium knowlesi infection // Clin. Infect. Dis. – 2009. – Vol. 49. – P. 852–860.

11. Dondorp A.M., Lee S.J., Faiz M.A., Mishra S., Price R., Tjitra E., et al. The relationship between age and the manifestations of and mortality associated with severe malaria // Clin. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 47. – P. 151–157.

12. Erhart L.M., Yingyuen K., Chuanak N., et al. Hematologic and clinical indices of malaria in a semi-immune population of western Thailand // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2004. –Vol. 70. – P. 8–14.

13. Fong Y.L., Cadigan F.C., Coatney G.R. A presumptive case of naturally occurring Plasmodium knowlesi malaria in man in Malaysia // Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. – 1971. – Vol. 65. – P. 839–840.

14. Gerardin P., Rogier C., Ka A.S., et al. Prognostic value of thrombocytopenia in African children with falciparum malaria // Am. J. Trop. Med. Hyg. – 2002. – Vol. 66. – P. 686–691.

15. Genton B., D’Acremont V., Rare L., et al. Plasmodium vivax and mixed infections are associated with severe malaria in children: a prospective cohort study from Papua New Guinea. PLoS Med 2008. – Vol. 5. – P. e127.

16. Kantele A., Marti H., Felger I., Muller D., Jokiranta T.S. Monkey malaria in a European traveler returning from Malaysia // Emerg. Infect. Dis. – 2008. – Vol. 14. – P. 1434–1436.

17. Moulin F., Lesage F., Legros A.H., et al. Thrombocytopenia and Plasmodium falciparum malaria in children with different exposures // Arch. Dis. Child. – 2003. – Vol. 88. – P. 540–541.

18. Lee K.S., Cox-Singh J., Singh B. Morphological features and differential counts of Plasmodium knowlesi parasites in naturally acquired human infections // Malar. J. – 2009. – Vol. 8. – P. 73. – 10 p.

19. Singh B., Lee K., Matusop A., Radhakrishnan A., Shamsul S., Cox-Singh J., et al. A large focus of naturally acquired Plasmodium knowlesi infections in human beings // Lancet. – 2004. – Vol. 363. – P. 1017–1024.

20. Tjitra E., Anstey N.M., Sugiarto P., Wariker N., Kenangalem E., Karyana M. et al. Multidrug-resistant Plasmodium vivax associated with severe and fatal malaria: a prospective study in Papua, Indonesia // PLoS Med. – 2008. – Vol. 5. – P. e128.

21. Tan C.H., Vythilingam I., Matusop A., Chan S.T., Singh B. Bionomics of Anopheles latens in Kapit, Sarawak, Malaysian Borneo in relation to the transmission of zoonotic simian malaria parasite Plasmodium knowlesi // Malar. J. – 2008. – Vol. 7. – P. 52. – 8 p.

22. Yeo T.W., Lampah D.A., Gitawati R., Tjitra E., Kenangalem E., McNeil Y.R., et al. Impaired nitric oxide bioavailability and L-arginine reversible endothelial dysfunction in adults with falciparum malaria // J. Exp. Med. – 2007. – Vol. 204. – P. 2693–2704.

23. Vythilingam I., Noorazian Y.M., Huat T.C. et al. Plasmodium knowlesi in humans, macaques and mosquitoes in peninsular Malaysia // Parasit. Vectors. – 2008. – Vol. 1. – P. 26.

24. William T., Menon J., Rajahram G., Chan L., Ma G. et al. Severe Plasmodium knowlesi Malaria in a Tertiary Care Hospital, Sabah, Malaysia // Emerg. Infect. Dis. – 2011. – Vol. 17, N 7. – Р. 1248–1255.

25. White N.J. Malaria. In: Cook CG, ed. Manson’s tropical diseases, 20th ed. London: WB Saunders, 1996. – P. 1087–1164.

26. World Health Organization. Severe falciparum malaria. Trans. R. Soc. Trop. Med. Hyg. – 2000. – Vol. 94 (Suppl 1). – S. 1–90.

27. World Health Organisation. Management of severe falciparum malaria: a practical handbook. [Accessed 13 July 2009]. Available at: http://www.who.int/malaria/docs/hbsm.pdf

28. World Health Organization. Guidelines for the treatment of malaria, 2nd ed. Geneva: The Organization, 2010. – 210 p.

29. Davis T.M., Suputtamongkol Y., Spencer J.L. et al. Measures of capillary permeability in acute falciparum malaria: relation to severity of infection and treatment. Clin. Infect. Dis. – 1992. – Vol. 15. – P. 256-266.

30. Davis T.M. Antimalarial drugs and glucose metabolism // Br. J. Clin. Pharmacol. – 1997. – Vol. 44. – P. 1-7.

Наш журнал
в соцсетях:

Малярия. Узнать заново. Заметки российского врача в Африке

Последние десятилетия в Российской Федерации регистрируется незначительное количество случаев завозной малярии. Это приводит к тому, что практические врачи теряют навыки распознавания этого заболевания и в случаях контакта с больными малярией допускают мн

2021-01-13 16:36 5656 прочтений

Malaria. Learn again. Notes from the Russian doctor in Africa / E. A. Temnikova / Federal State Budgetary Educational Institution of Higher Education, Omsk State Medical University of the Healthcare Ministry of the Russian Federation, Omsk, Russia

Abstract. There were registered the small numbers of cases of imported malaria in the Russian Federation last decades. This leads to the lost of skills to recognize this disease by the general practitioners and they make many mistakes in the cases of the contact with malaria patients. In African countries, by contrast, the widespread prevalence of malaria tends to evaluate any symptom in individuals who get a positive malaria test as symptoms of malaria without a differential diagnosis from other diseases. The clinical manifestations of malaria are nonspecific, different systems are involved in the process, in addition, different types of malaria plasmodia cause different changes. The most studied in malaria are hematological disorders, pathology of the kidneys, the central nervous system, and respiratory complications. All of them can occur both in uncomplicated and in severe malaria, in different periods of the diseases. The clinical manifestations of malaria are differ between immune and non-immune individuals. In the latter case, symptoms may appear with a lower level of parasitemia, severe malaria is more often recorded, and mortality is higher. The diagnosis of malaria must necessarily be confirmed by the detection of parasitemia. In Russia, microscopic examination of a blood is used for this, abroad immunological (express tests) and molecular biological methods may be used. However, laboratory testing does not reveal the stage of parasite developing in the liver and may give negative or questionable results in the cases with a low level of parasitemia, therefore, if there is clinical suspicion, it must be repeated. Improving the diagnosis of malaria requires constant vigilance and careful collection of the patient's epidemiological history. In endemic regions with high rates of asymptomatic parasitemia, newly emerging symptoms should be classified as malaria after differentiation with the other causes. In non-endemic, for example, the Russian Federation, regions the cases of the patients with an appropriate history (even in people who visited areas of possible infection several years ago) must be rule out as malaria first of all. For citation: Temnikova E. A. Malaria. Learn again. Notes from the Russian doctor in Africa // Lechaschy Vrach. 2021, 1 (24): 50-55. DOI: 10.26295/OS.2021.14.69.011

Резюме. Последние десятилетия в Российской Федерации регистрируется незначительное количество случаев завозной малярии. Это приводит к тому, что практические врачи теряют навыки распознавания этого заболевания и в случаях контакта с больными малярией допускают много ошибок. В странах Африки, напротив, в силу широкой распространенности малярии существует тенденция рассматривать любые симптомы у лиц с положительным тестом на эту патологию как ее признаки без дифференциального диагноза с другими возможными заболеваниями. Клинические проявления малярии неспецифичны, в процесс вовлекаются разные системы, к тому же разные типы малярийных плазмодиев могут вызывать различные изменения. Наиболее изучены при малярии гематологические нарушения, патология почек, центральной нервной системы, респираторные осложнения. Все они могут возникать как при неосложненной, так и при тяжелой малярии в различные периоды заболевания. Клинические проявления малярии различаются у иммунных и неиммунных лиц. В последнем случае симптомы могут появиться при более низком уровне паразитемии, чаще регистрируется тяжелая малярия, выше летальность. Диагноз малярии обязательно должен быть подтвержден выявлением паразитемии. В России для этого используется микроскопическое исследование препарата крови, за рубежом допускается применение иммунологических (экспресс-тесты) и молекулярно-биологических методов. Однако лабораторное исследование не выявляет стадии развития паразита в печени и может давать отрицательные или сомнительные результаты при низком уровне паразитемии, поэтому при наличии клинического подозрения его необходимо повторять. Для улучшения диагностики малярии необходима постоянная настороженность в отношении нее и тщательный сбор эпидемиологического анамнеза пациента. В эндемичных районах с высоким уровнем бессимптомной паразитемии вновь возникшие симптомы следует относить к малярии после исключения других причин для них. В неэндемичных, как, например, Российская Федерация, при соответствующем анамнезе (даже у лиц, посещавших районы возможного заражения несколько лет назад) необходимо в первую очередь исключать малярию.

Российская Федерация в настоящее время не относится к числу стран, эндемичных по малярии. Все зарегистрированные за последние годы случаи заболевания являются завозными, а их количество настолько мало (в среднем около 100 в год на всю страну) [1, 2], что вероятность встретиться с больным малярией у подавляющего большинства практикующих врачей сведена к минимуму. До приезда в Танзанию я не только ни разу не видела пациента с малярией, но даже не слышала о случаях ее диагностики от коллег по месту работы. Возможно поэтому, увидев, наконец, малярию в Африке, я осознала, что очень многое не понимаю. Видимо, не понимаю не только я, так как, по опубликованным данным анализа историй болезни пациентов с малярией, отечественные врачи допускают ошибки в диагностике почти у половины больных. Причем неправильные диагнозы выставляются не только на догоспитальном этапе, но даже в специализированных инфекционных стационарах [2-4]. Не стоит думать, что это российский вопрос. В США, где элиминация малярии была достигнута давно, проблему распознавании болезни описывают так: «…неправильный диагноз у пациентов с завозной малярией является обычным явлением в учреждениях первичной медико-санитарной и неотложной помощи, особенно среди детей» [5, 6]. С другой стороны, ситуация, когда любые симптомы со стороны практически всех систем трактовались местными врачами в госпиталях Дар-эс-Салама исключительно как проявления малярии, тоже настораживала. Так возникла необходимость найти и кратко записать современную, понятную для практикующего терапевта информацию по вопросам клинической диагностики малярии.

Термином «малярия» обозначают группу трансмиссивных инфекций, вызываемых простейшими рода Plasmodium (Р.), которые передаются человеку через укусы инфицированных самок комаров вида Anopheles. Описаны случаи заражения людей шестью из более чем 100 известных видов малярийных плазмодиев (МП): Р. vivax, Р. malariae, Р. falciparum, Р. ovale wallickeri и P. ovale curtisi, Р. knowlesi, причем в эндемичных районах возможна их сочетанная инвазия [7, 8]. В организме человека (промежуточного хозяина) происходят лишь несколько этапов из сложного жизненного цикла МП. Поступая со слюной комаров в ранку на коже, паразиты с помощью целого ряда биохимических процессов запускают «миграционный режим», который позволяет им за один-три часа из места укуса достигнуть кровеносного сосуда, проникнуть в него и попасть в кровоток. Не попавшие в кровеносный сосуд паразиты уничтожаются иммунной системой хозяина и выводятся через лимфатические сосуды. Достигшие − с током крови очень быстро оказываются в синусах печени, преодолевают с помощью специфических белков барьер из клеток Купфера, переходят при контакте с гепатоцитами в «инвазивный режим» и внедряются в них. Наступает этап тканевой, или экзоэритроцитарной, шизогонии (бесполого развития), во время которого плазмодии трансформируются и многократно делятся, образуя до 10 000-40 000 везикул, заполненных одноядерными формами (мерозоитами). Продолжительность этой стадии может варьировать у различных типов плазмодиев от 5 до 14 дней, а у возбудителей трехдневной и трехдневной овале-малярии (Р. vivax, Р. ovale wallickeri и P. ovale curtisi) может растягиваться и до нескольких лет. Столь длительный период тканевой шизогонии у последних обусловлен наличием, кроме обычной, быстро трансформирующейся в печени популяции паразитов, дополнительной группы латентных или «спящих» форм (гипнозоитов), которые активируются через определенные промежутки времени (до 6-14 месяцев и более) [7, 9, 10]. Какие-либо клинические проявления во время развития паразита в печени отсутствуют, и обнаружить его доступными лабораторными методами невозможно. Первые симптомы малярийной инфекции могут появляться только с момента разрыва пораженной печеночной клетки и выброса мерозоитов в печеночный кровоток, хотя для подавляющего большинства пациентов и это событие остается незамеченным [8, 9].

В крови мерозоиты с помощью особого многоступенчатого, но очень быстрого (всего пара минут) механизма внедряются в эритроциты. Начинается этап эритроцитарной шизогонии с циклическим развитием паразитов: изменение морфологии и множественное деление с образованием мерозоитов внутри эритроцитов, последующее разрушение мембраны красных кровяных клеток и высвобождение в кровь, где МП получают доступ в новые эритроциты хозяина. Постепенно уровень паразитемии в крови нарастает, достигая порога, достаточного для возникновения лихорадочной реакции и других клинических симптомов развернутой стадии, или стадии разгара малярии [8, 10]. Нужно четко понимать, что если можно было бы оценить всех инфицированных лиц в мире, то симптомы малярии регистрировались бы лишь у небольшой части. Это связано с тем, что, с одной стороны, не все морфологические стадии развития паразита внутри человека вызывают клиническую картину, а, с другой, клинические проявления заболевания человека являются результатом взаимодействия заранее запрограммированной биологии паразита и патофизиологической реакции пациента, на которое могут повлиять генетическое разнообразие ключевых белков паразитов, коинфекции, сопутствующие заболевания, тип лечения, человеческий полиморфизм (например, наличие специфических изменений гемоглобина) и факторы окружающей среды [9, 11]. В эндемичных районах люди контактируют с инфицированными комарами ежедневно, начиная с раннего детского возраста, поэтому почти у всего населения имеются эпизоды повторных заражений и постепенно формируется иммунитет, контролирующий паразита в организме, что приводит к бессимптомному течению заболевания и уменьшению риска развития тяжелых форм малярии при новых инвазиях у значительной части взрослых людей [12, 13]. Но стойкое бессимптомное носительство паразитов в этих регионах уменьшает и диагностическую значимость положительных результатов тестов на наличие малярии, так как и лихорадка, и другие симптомы у носителя с положительными результатами тестов могут быть обусловлены не собственно малярией, а другими заболеваниями [12]. Неиммунные к малярии лица, прибывшие в очаг малярии или кратковременно находившиеся там, напротив, чаще имеют клинически тяжелые формы малярии с различными осложнениями, особенно при задержке или отсутствии специфической терапии. Для них же более вероятно наличие неспецифических клинических проявлений в продромальный период (он соответствует времени первичного накопления плазмодиев в крови до уровня, достаточного для возникновения типичной лихорадочной реакции). При низкой паразитемии в этих случаях обнаружить плазмодии в крови с помощью микроскопии невозможно, а симптомы малярии часто напоминают острые респираторные заболевания либо легкую форму кишечной инфекции: общая слабость и быстрая утомляемость, познабливание, субфебрилитет, ломота в суставах, миалгии, снижение аппетита, головная боль, возможны тошнота, рвота, диарея, редко иктеричность склер и боли в правом подреберье. Иногда уже в это время появляется инициальная лихорадка продолжительностью от 2 до 5 дней [14, 15].

Стадия разгара болезни начинается после достижения порогового уровня паразитемии и характеризуется появлением пароксизмов лихорадки, многократно описанных как в специальной, так и художественной литературе. Однако классическая, хорошо известная отечественным практическим докторам периодичность приступов лихорадки, обусловленная фиксированной продолжительностью этапа развития плазмодиев в эритроцитах, отсутствует при одновременном заражении несколькими видами плазмодиев и в случае инфицирования Р. falciparum (возбудителем тропической малярии). Последнее связано с тем, что при тропической малярии в крови развиваются несколько субпопуляций паразита с разной продолжительностью эритроцитарного цикла. Лихорадка и другие симптомы малярии могут отсутствовать при заражении P. malariae из-за его способности существенно не увеличивать численность своей микропопуляции в крови хозяина на протяжении нескольких лет. Симптомы малярии и в этот период остаются неспецифичными и помимо лихорадки могут включать недомогание, слабость, желудочно-кишечные расстройства (тошноту, рвоту, диарею), неврологические жалобы (головокружение, спутанность сознания, дезориентацию, головную боль), боль в спине, миалгию, озноб, кашель. При обследовании пациента определяются спленомегалия и гепатомегалия, нормохромная и нормоцитарная анемия, тромбоцитопения, возможны гипогликемия, легочная или почечная дисфункции и неврологические изменения. Набор симптомов может существенно различаться в зависимости от вида плазмодия, уровня паразитемии и иммунного статуса пациента, коморбидной патологии [7, 8, 15]. Неосложненная малярия определяется как наличие симптомов (включая лихорадку) без клинических или лабораторных признаков, подтверждающих дисфункцию жизненно важных органов и/или тяжелое течение заболевания [11, 16]. Активация механизмов иммунной защиты при неосложненной малярии приводит к тому, что даже при отсутствии медикаментозного лечения уровень паразитемии постепенно снижается (соответственно, паразиты могут при их низком уровне в крови не определяться в мазках крови, несмотря на сохранение опасности их передачи), а затем со временем происходит полное освобождение макроорганизма от возбудителей. Интенсивность проявлений болезни также понемногу уменьшается, хотя выраженный астенический синдром остается еще долгое время даже после выздоровления. Длительность естественного течения инфекционного процесса при неосложненной малярии может составлять до 6 лет при трехдневной малярии и несколько десятилетий при четырехдневной малярии (возбудитель − Р. malariae). При своевременном применении современных противомалярийных средств (комбинированные методы лечения на основе артемизинина) неосложненная малярия эффективно лечится за несколько дней [8-10].

Большинство случаев тяжелой и осложненной малярии связаны с заражением P. falciparum, но и P. vivax, и P. knowlesi (возбудитель зоонозной knowlesi-малярии) тоже вызывают тяжелые поражения и приводят к смерти пациентов. Существуют различные модификации критериев тяжелой малярии, предлагаемые ВОЗ для оценки в практических целях, эпидемиологических и научных проектах. В любом случае необходимы доказательства паразитемии в сочетании с одним или несколькими клиническими или лабораторными признаками при отсутствии какой-либо другой подтвержденной причины их наличия. При первом контакте с пациентом до получения результатов лабораторного и инструментального обследования для немедленного выбора тактики лечения удобна «Краткая клиническая классификация тяжелой малярии у постели больного» (табл.). При любом сомнении в степени тяжести экспертами ВОЗ предлагается рассматривать малярию как тяжелую [17]. Чаще всего при тяжелой малярии преобладают три синдрома, возникающих по отдельности или в сочетании: тяжелая анемия, церебральная малярия и респираторный дистресс-синдром, хотя возможны и печеночные, почечные, сосудистые и другие проявления [7, 18].

Тяжелые, ургентные осложнения малярии детально описаны в различных публикациях по теме [8, 10, 17], но понятной и доступной терапевту русскоязычной информации о клинической картине изменений различных систем при малярии оказалось не так много. В то же время гематологические, респираторные, неврологические, метаболические и почечные проявления осложненной и неосложненной малярии подробно описаны в зарубежных публикациях.

Гематологические проявления малярии включают не только (и не столько) изменения инвазированных эритроцитов, но и другие нарушения, ведущие к тяжелой анемии, сдвигам в процессах коагуляции, функциональным и количественным изменениям лейкоцитов, патологии селезенки. Тяжелая малярийная анемия более характерна для тропической анемии, так как P. falciparum поражает эритроциты на всех стадиях развития, в то время как другие плазмодии внедряются преимущественно в их отдельные популяции (P. vivax и P. ovale − в ретикулоциты, P. malariae – в более зрелые формы). У малярийной анемии сложный и многофакторный патогенез, а снижение уровня гематокрита не всегда коррелирует со степенью паразитемии и намного превышает при тяжелой малярии то, что можно было бы объяснить разрушением только инфицированных эритроцитов. До 90% потерь клеток красной крови в острый период малярии связано с сокращением продолжительности жизни и гемолизом неинвазированных эритроцитов [19]. Механизмы, лежащие в основе этого явления, до конца не ясны. Вероятно, играет роль повышенное количество гемозоина (побочного продукта внутриэритроцитарного разрушения гемоглобина малярийными плазмодиями), который может ускорять процессы старения эритроцитов и формирование аутоантител к пораженным эритроцитам, которые запускают фагоцитоз не только поврежденных, но и неизмененных эритроцитов. Кроме этого при тяжелой форме малярии, вызванной P. falciparum или P. knowlesi, у всей популяции эритроцитов за счет изменения характеристик мембраны снижается способность к деформации, что приводит к их повышенному разрушению в селезенке. Наконец, при малярии за счет повышенной продукции медиаторов воспаления и цитотоксического влияния гемозоина снижается активность эритропоэза, причем, поскольку дизэритропоэз при острых проявлениях малярии нарастает постепенно и сохраняется в течение нескольких дней или недель даже после начала терапии, снижение уровня гемоглобина отстает от начала клинической симптоматики и может продолжаться даже на фоне адекватной терапии. Отражением нарушений эритропоэза является низкий уровень ретикулоцитов крови при малярии [13, 19, 20].

Одно из самых частых проявлений тяжелой малярии – тромбоцитопения, ее выявляют у 50-80% пациентов. Предполагается несколько механизмов снижения уровня тромбоцитов, в том числе повышенное потребление тромбоцитов поврежденным эндотелием и иммуноопосредованное разрушение циркулирующих тромбоцитов. Параллельно возникают функциональные нарушения тромбоцитов, ведущие к их аномальной адгезии. Именно появлением сверхчувствительных (гиперактивных) тромбоцитов, обеспечивающих гемостаз, объясняют достаточно редкие эпизоды кровотечения (1% от всех случаев острой малярии), несмотря на тромбоцитопению. Однако при тяжелой малярии частота кровотечений возрастает до 5-10% за счет развития нарушений коагуляции, имеющих многофакторный патогенез. P. falciparum способен активировать коагуляцию напрямую и через повреждение эндотелия. Инвазированные эритроциты сами приобретают прокоагулянтную активность из-за изменений в распределении липидов на внутренней и внешней поверхности мембраны. Наконец, поражение печени приводит к снижению концентрации в сыворотке ряда факторов свертывания крови, при тяжелой малярии подавляется синтез ингибиторов коагуляции. Впрочем, классический ДВС-синдром при малярии встречается не так уж и часто [13, 19, 20].

Уровень лейкоцитов при малярии обычно нормальный или снижен, причем минимум совпадает с началом лихорадки. Основные механизмы явной нейтропении (абсолютное количество нейтрофилов ≤ 1000 клеток/мкл) включают: переход нейтрофилов из циркулирующих в пристеночный пул (очаги воспаления), задержку нейтрофилов в селезенке и интеркуррентные вирусные инфекции. Нейтрофильный лейкоцитоз обычно связан с сопутствующими бактериальными инфекциями и может свидетельствовать об ухудшении прогноза [13, 19, 20].

Спленомегалия выявляется у 70-80% пациентов с малярией. В селезенке происходят: задержка аномально деформирующихся эритроцитов, очищение крови от связанных с антителами и комплементом паразитов и извлечение паразитов из эритроцитов хозяина, фагоцитоз макрофагами эритроцитов, накопление тромбоцитов и элиминация их поврежденных и неповрежденных форм. При эффективном лечении спленомегалия проходит в течение нескольких недель или месяцев. Разрыв селезенки при острых фазах малярии является редким осложнением, но его следует рассматривать у любого пациента с тропической малярией при развившихся вновь боли в животе и/или симптомах острой сердечно-сосудистой недостаточности. Точный механизм разрыва селезенки при малярии не известен, но предполагается, что могут играть роль:

увеличение внутриселезеночного давления из-за клеточной гиперплазии и депонирования крови, сдавление ее брюшной мускулатурой во время чихания, кашля, дефекации, окклюзия сосудов селезенки при ретикулоэндотелиальной гиперплазии, с последующим их тромбозом и субкапсулярным инфарктом селезенки.

При хроническом течении малярии и повторных инфекциях могут развиваться стойкая спленомегалия, в некоторых случаях с гиперспленизмом, и очень редко – «гиперреактивная» или «тропическая малярийная» спленомегалия, включающая массивную спленомегалию, гиперспленизм и анемию с гемодилюцией [13, 19, 20].

Начальными неврологическими симптомами малярии часто являются сонливость, спутанность сознания, отказ от еды и питья, судороги. Самым тяжелым и неблагоприятным прогностически неврологическим осложнением малярии является церебральная малярия (ЦМ). По определению экспертов ВОЗ, ЦМ – тяжелая форма малярии, вызванной P. falciparum, с нарушением сознания (шкала комы Глазго < 11), сохраняющимся в течение >1 часа после малярийного приступа (независимо от приема противосудорожных препаратов). Критерий времени в определении необходим для исключения преходящих нарушений сознания, возникающих после судорожных приступов [16, 17]. В эндемичных районах наибольший риск развития ЦМ с высоким уровнем летальности (до 20%) отмечается у детей до 5 лет, у взрослых из-за высокого уровня бессимптомной паразитемии клинический диагноз ЦМ должен быть диагнозом исключения. В низкоэндемичных районах риску подвержены все возрасты, более того, у взрослых отмечаются более длительные сроки выхода из комы и более высокая летальность, а клинические симптомы могут появляться даже при низком уровне паразитемии. Поэтому у пациента, прибывшего из возможных мест заражения малярией, диагноз ЦМ следует рассматривать при любой лихорадке с нарушением сознания. Дополнительным достаточно специфическим критерием ЦМ считается наличие малярийной ретинопатии. Но у взрослых она встречается значительно реже, чем у детей [9, 21-23].

Неврологические нарушения при малярии могут сохраняться или даже проявляться и после выздоровления. Некоторые из них (атаксия) носят временный характер, другие могут постепенно уменьшаться в течение нескольких месяцев (гемипарез, поражения черепных нервов, невропатии и экстрапирамидные расстройства), но полностью не разрешаться. Есть данные о связи ЦМ с возникновением в дальнейшем фокальной эпилепсии и исследования, обнаружившие стойкие когнитивные нарушения у пациентов (чаще детей) с историей затяжных малярийных приступов, глубокой и длительной комы, гипогликемии и тяжелой анемии. Наконец, описан ряд нейропсихиатрических изменений после малярии у взрослых, в том числе тревожные состояния и депрессия [18, 21, 22]. Патогенез неврологических нарушений остается до конца не ясным. Считается, что к развитию ЦМ приводит способность P. falciparum внедрять в мембрану инфицированных эритроцитов свои белки, модифицируя их поверхность таким образом, что клетки приобретают особый адгезивный фенотип. Параллельно вследствие активации под влиянием паразитарных антигенов лимфоцитов, макрофагов (выделяющих большое количество цитокинов) и системы комплемента происходит повреждение эндотелия с развитием его особого «липкого» состояния и вторичное воспалительное повреждение тканей и органов (системный воспалительный ответ). Модифицированные паразитом эритроциты связываются с неинфицированными эритроцитами, тромбоцитами и эндотелием, образуя скопления (секвестры) в сосудах микроциркуляторного русла внутренних органов, преимущественно головного мозга. Этот приспособительный механизм позволяет P. falciparum исчезнуть из системного кровообращения почти на половину бесполого жизненного цикла и избежать элиминации в селезенке. Закупорка сосудов приводит к гипоперфузии тканей, их гипоксии, развитию метаболических нарушений и ацидозу. Ацидоз при тропической малярии обусловлен также гиперлактатемией за счет усиления анаэробного гликолиза под влиянием продуцируемой паразитом лактатдегидрогеназы и гипогликемии в результате уменьшения поступления углеводов (из-за голодания при диспепсических расстройствах и нарушениях всасывания), торможения глюконеогенеза в печени в сочетании с повышенным потреблением глюкозы не только клетками хозяина, но и МП. Ишемию тканей усугубляет развивающаяся тяжелая анемия. Вклад в развитие неврологической патологии вносят описанные ранее нарушения коагуляции. При наличии дополнительных факторов (например, дефицита тиамина) они могут провоцировать развитие тромбоза церебральных вен или дурального синуса, инфаркта коры головного мозга [21, 22].

Гипогликемия и метаболический ацидоз обычно ассоциируются с нарушениями дыхания [24]. Спектр респираторных осложнений при малярии колеблется от кашля и нетяжелой бронхообструкции (выявляется спирометрией даже при неосложненной малярии, вызываемой P. falciparum и P. vivax) до острой одышки, отека легких и острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) с диффузным альвео-лярным поражением, которые могут внезапно появиться и после начала лечения и эффективного снижения паразитемии. Отек легких вероятен на любой стадии острой малярии, но, как правило, появляется позже, чем другие ее симптомы. ОРДС у взрослых пациентов чаще возникает при более длительном течении болезни, чаще при тропической малярии (до 25% случаев), хотя описан и при заражении другими МП. Летальность при ОРДС составляет почти 50% при интенсивной терапии и 80% без респираторной поддержки. Патогенез респираторных осложнений более изучен при инфицировании P. falciparum и включает изменения микрососудов легких (аналогичные описанным ранее), системную воспалительную реакцию, вызывающую повреждение легких, нарушение альвеолярно-капиллярного барьера с повышением его проницаемости, отложение в интерстиции гемозоина [9, 24].

Малярия была первой паразитарной инфекцией, при которой было доказано поражение почек. Чаще всего нефрологическую патологию вызывает инфицирование P. falciparum и P. malariae, реже − P. vivax. Морфологический спектр включает гломерулонефрит, острый канальцевый некроз и острый интерстициальный нефрит. У 20-50% пациентов с малярией клинически определяются признаки мочевого синдрома (протеинурия, микроальбуминурия и цилиндрурия). Часто упоминавшийся ранее при описании малярии нефротический синдром, как оказалось, развивается очень редко. Острое почечное повреждение (ОПП) может возникать как у пациентов с тяжелой малярией с полиорганной недостаточностью, так и у уже успешно пролеченных больных без признаков поражения других органов и чаще всего является результатом острого тубулярного некроза и ацидоза. В эндемичных регионах ОПП регистрируются примерно у 40% пациентов с тяжелой тропической малярией с летальностью около 75%. Важно отметить, что почти треть пациентов с ОПП, ассоциированным с малярией, на момент обращения имеют нормальный уровень креатинина, поэтому для его ранней диагностики целесообразно использовать дополнительные биомаркеры, такие как NGAL (neutrophil gelatinase-associated lipocalin) и KIM-1 (kidney injury molecule-1). При повторных эпизодах заражения возможно развитие хронической болезни почек. В патогенезе поражения почек лежат гемодинамическая нестабильность, иммунные нарушения, описанные ранее, секвестрация эритроцитов в микрососудистом русле, гемолиз с гемоглобинурией. Важным звеном патогенеза является отложение иммунных комплексов в клубочках почек, особенно характерное для P. malariae, что связывают с преобладанием при ней адаптивного иммунного ответа с активацией системы комплемента. Кроме того, предполагается, что МП могут сами повреждать почечные клубочки. Определенную роль в ОПП может играть поражение печени с желтухой, гепатомегалией и другими изменениями, приводящими к гепаторенальному синдрому, хотя серьезные печеночные нарушения при малярии редки. Дегидратация и потери жидкости при рвоте, гипертермии, потоотделении и обезвоживании способны значительно ухудшить функцию почек [9, 18, 25].

Точная и своевременная диагностика малярии крайне важна, с одной стороны, для выбора адекватной противомалярийной терапии (с учетом конкретной клинической ситуации, вида МП, информации о вероятной стране заражения и данных о предшествовавшей химиопрофилактике) у пациентов, действительно больных малярией, а с другой стороны – для исключения необоснованного или избыточного противомалярийного лечения лиц в эндемичных районах, у которых лихорадка и другие неспецифические симптомы вызваны другими причинами. Исследования показывают, что такая ошибка широко распространена в странах Африки. Кроме того, в эндемичных регионах высока вероятность неправильной интерпретации симптомов различных заболеваний при их развитии на фоне длительного бессимптомного носительства МП, что тоже приводит к неправильной тактике ведения пациентов [14]. Ключевым моментом в клинической диагностике малярии в любом случае является серьезная настороженность в отношении нее. Причем в эндемичных районах с высоким уровнем бессимптомной паразитемии вновь возникшие симптомы следует относить к малярии после исключения других причин, а в неэндемичных – в первую очередь при соответствующем анамнезе исключать малярию (даже у лиц, посещавших районы возможного заражения несколько лет назад) [14, 26].

Для подтверждения диагноза малярии кроме клинических проявлений обязательно нужны доказательства наличия паразитемии. За рубежом для лабораторной диагностики малярии часто используются иммунологические (экспресс-тесты) и молекулярно-биологические методы, считающиеся альтернативой методу микроскопии, хотя признается, что они менее чувствительны при всех типах малярии, кроме тропической [26]. В России для подтверждения диагноза требуется положительный результат микроскопического исследования, основанного на обнаружении паразитов в крови. Следует учитывать, что у пациентов в неэндемичных районах клинические проявления малярии могут возникать даже при низком уровне паразитемии, не всегда выявляемом лабораторно. Поэтому в случае отрицательного или сомнительного первичного результата при наличии подозрений на малярию кровь повторно исследуют через 6-12-24 часа. «Золотым» стандартом остается микроскопия препаратов крови, приготовленных методом тонкого мазка и толстой капли, окрашенных по методу Романовского–Гимзы [8, 10, 27].

Подводя итог, необходимо отметить, что, исходя из литературных данных, тактика при диагностике малярии в эндемичных и неэндемичных районах у иммунных и неиммунных пациентов различна. В таком эндемичном регионе, как Танзания, среди взрослого населения должно быть очень много лиц с бессимптомным или малосимптомным течением малярии. При этом практика обязательного обследования экспресс-методом всех поступающих в стационар приведет к выявлению этой группы пациентов [12]. В таких условиях при всем многообразии проявлений малярии попытка связать с ней все вновь возникающие симптомы без исключения других причин, безусловно, является ошибкой, которая при крайне низком и несвоевременном уровне дополнительного обследования может привести к неправильной тактике ведения пациента. Что касается России, стоит помнить, что малярия относится к так называемым «вновь возвращающимся» инфекциям и при стечении ряда факторов может появиться в регионах, где ранее была ликвидирована [28, 29]. Кроме того, количество людей, относящихся к группе риска заболевания малярией (посещающих неблагоприятные по эпидемиологической ситуации регионы в туристических и служебных целях, по образовательным программам), может значительно возрастать при определенных экономических или политических ситуациях. В этом контексте клиническая настороженность в отношении малярии может не только предотвратить распространение инфекции, но и спасти жизнь пациенту. И поскольку проявления малярии настолько неспецифичны и разнообразны, что могут имитировать множество других заболеваний, ее следует подозревать у любого человека с лихорадкой неизвестного генеза и у всех лиц с соответствующим эпидемиологическим анамнезом.

КОНФЛИКТ ИНТЕРЕСОВ. Автор статьи подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.

CONFLICT OF INTERESTS. Not declared.

Литература/References

25 апреля – Всемирный день борьбы с малярией 25.04.2020 [электронный ресурс] / Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека [сайт]: URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/predpr/news_predpr.php?ELEMENT_ID=14311&sphrase_id=2731300 (дата обращения: 01.08.2020). [25 aprelya – Vsemirnyy den' bor'by s malyariyey 25.04.2020 [elektronnyy resurs] / Federal'naya sluzhba po nadzoru v sfere zashchity prav potrebiteley i blagopoluchiya cheloveka [April 25 – World Malaria Day 25.04.2020 [electronic resource] / Federal Service for Surveillance on Consumer Rights Protection and Human Welfare] [sayt]: URL: https://www.rospotrebnadzor.ru/about/info/predpr/news_predpr.php?ELEMENT_ID=14311&sphrase_id=2731300 (data obrashcheniya: 01.08.2020).] Баранова А. М., Сергиев В. П., Гузеева Т. М., Токмалаев А. К. Клиническая настороженность к завозной малярии: прививные случаи и смертельные исходы в России // Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2018. Т. 7, № 4. С. 97-101. [Baranova A. M., Sergiyev V. P., Guzeyeva T. M., Tokmalayev A. K. Klinicheskaya nastorozhennost' k zavoznoy malyarii: privivnyye sluchai i smertel'nyye iskhody v Rossii [Clinical alertness to imported malaria: vaccinations and deaths in Russia] Infektsionnyye bolezni: novosti, mneniya, obucheniye. 2018. T. 7, № 4. Pp. 97-101.] Новак К. Е., Эсауленко Е. В., Дьячков А. Г. Эпидемиологические и клинико-лабораторные особенности течения завозных случаев малярии на территории Северо-Западного федерального округа // Журнал инфектологии. 2017. Т. 79, № 1. С. 91-99. [Novak K. Ye., Esaulenko Ye. V., D'yachkov A. G. Epidemiologicheskiye i kliniko-laboratornyye osobennosti techeniya zavoznykh sluchayev malyarii na territorii Severo-Zapadnogo federal'nogo okruga [Epidemiological and clinical laboratory features of the course of imported cases of malaria in the North-West Federal District] Zhurnal infektologii. 2017. T. 79, № 1. Pp. 91-99.] Баранова А. М., Гузеева Т. М., Иванова Т. Н., Морозова Л. Ф. Cмертельные исходы от тропической малярии в России (2013-2017 гг.) // Медицинская паразитология и паразитарные болезни. 2017. № 3. С. 36-40. [Baranova A. M., Guzeyeva T. M., Ivanova T. N., Morozova L. F. Cmertel'nyye iskhody ot tropicheskoy malyarii v Rossii (2013-2017 gg.) [Deaths from tropical malaria in Russia (2013-2017)] Meditsinskaya parazitologiya i parazitarnyye bolezni. 2017. № 3. Pp. 36-40.] Goldman-Yassen A. E., Mony V. K., Arguin P. M., Daily J. P. Higher rates of misdiagnosis in pediatric patients versus adults hospitalized with imported malaria // Pediatr. Emerg. Care. 2016, 32 (4): 227-231. Mace K. E., Arguin P. M., Lucchi N. W. et al. Malaria Surveillance – United States, 2016 // MMWR Surveill Summ. 2019, 68 (5): 1-35. Cowman A. F., Healer J., Marapana D., Marsh K. Malaria: Biology and Disease // Cell. 2016, 167 (3): 610-624. Клинические рекомендации. Малярия у взрослых / Национальное общество инфекционистов. 2014. 54 с. [Klinicheskiye rekomendatsii. Malyariya u vzroslykh [Clinical guidelines. Malaria in adults] Natsional'noye obshchestvo infektsionistov. 2014. p. 54] Milner D. A. Jr. Malaria Pathogenesis [электронный ресурс] // Cold Spring Harb Perspect Med. 2018, 8 (1): 1-11: URL: http://perspectivesinmedicine.cshlp.org/content/8/1/a025569.full.pdf+html (дата обращения: 01.08.2020). Методические рекомендации по профилактике, диагностике и лечению малярии в Вооруженных Силах Российской Федерации / Министерство обороны Российской Федераци и Главное военно-медицинское управление МО РФ. 2019. 92 с. [Metodicheskiye rekomendatsii po profilaktike, diagnostike i lecheniyu malyarii v Vooruzhennykh Silakh Rossiyskoy Federatsii [Guidelines for the prevention, diagnosis and treatment of malaria in the Armed Forces of the Russian Federation] Ministerstvo oborony Rossiyskoy Federatsi i Glavnoye voyenno-meditsinskoye upravleniye MO RF. 2019. 92.] World malaria report 2015 [электронный ресурс] / World Health Organization. [сайт]:URL: https://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2015/report/en/ (дата обращения: 01.08.2020) Kimenyi K. M., Wamae K., Ochola-Oyier L. I. Understanding P. falciparum Asymptomatic Infections: A Proposition for a Transcriptomic Approach [электронный ресурс] // Front Immunol. 2019, 10: 2398. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6803459/ (дата обращения: 01.08.2020). White N. J. Anaemia and malaria [электронный ресурс] // Malar J. 2018, 17: 371. URL: https://malariajournal.biomedcentral.com/articles/10.1186/s12936-018-2509-9 (дата обращения: 01.08.2020). Chandramohan D., Jaffar S., Greenwood B. Use of clinical algorithms for diagnosing malaria // Trop Med Int Health. 2002, 7 (1): 45-52. Божко В. Г., Иоанниди Е. А., Обехов В. Ф., Искулов Ф. С. Малярия: диагностика, лечение, профилактика // Лекарственный вестник. 2018. № 4. С. 13-20. [Bozhko V. G., Ioannidi Ye. A., Obekhov V. F., Iskulov F. S. Malyariya: diagnostika, lecheniye, profilaktika [Malaria: diagnosis, treatment, prevention] Lekarstvennyy vestnik. 2018. № 4. pp. 13-20.] Global Malaria Programme. WHO malaria terminology. [электронный ресурс] / World Health Organization 2016. Updated in December 2019 [сайт]. URL: https://www.who.int/malaria/publications/world-malaria-report-2015/report/en/ (дата обращения: 01.08.2020). Severe malaria. Tropical Medicine and International Health 19, Supplement 1 (November 2014). [электронный ресурс] / World Health Organization [сайт]. URL: https://www.who.int/malaria/publications/atoz/who-severe-malaria-tmih-supplement-2014.pdf (дата обращения: 01.08.2020). Ashley E. A., Phyo A. P., Woodrow C. J. Malaria // The Lancet. 2018, 391: 1608-1621. Ekvall H. Malaria and anemia // Curr Opin Hematol. 2003, 10 (2): 108-114. Akinosoglou K. S., Solomou E. E., Gogos C. A. Malaria: a haematological disease // Hematology. 2012, 17 (2): 106-114. Idro R., Jenkins N. E., Newton C. R. J. C. Pathogenesis, clinical features, and neurological outcome of cerebral malaria. Storm J., Craig A. G. Pathogenesis of cerebral malaria — inflammation and cytoadherence // Front Cell Infect Microbiol. 2014, 4: 100. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4114466 (дата обращения: 01.08.2020). Seydel K. B., Kampondeni S. D., Valim C. et al. Brain swelling and death in children with cerebral malaria // N Engl J Med. 2015, 372: 1126-1137. Val F., Kim M., Barbosa L. et al. Respiratory Complications of Plasmodium vivax Malaria: Systematic Review and Meta-Analysis // Am J Trop Med Hyg. 2017, 97 (3): 733-743. Junior G. B. D. S., Pinto J. R., Barros E. J. G. et al. Kidney involvement in malaria: an update // Rev Inst Med Trop Sao Paulo. 2017. 59.e53. [Электронный ресурс]. URL: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5626226/ (дата обращения: 01.08.2020). Daily J. P. Malaria 2017: Update on the Clinical Literature and Management // Curr Infect Dis Rep. 2017, 8: 28. Лабораторная диагностика малярии и бабезиозов: Методические указания. М.: ФБУЗ «Федеральный центр гигиены и эпидемиологии» Роспотребнадзора. 43 с. [Laboratornaya diagnostika malyarii i babeziozov: Metodicheskiye ukazaniya. [Laboratory diagnostics of malaria and babesiosis: Methodical instructions.] M.: FBUZ «Federal'nyy tsentr gigiyeny i epidemiologii» Rospotrebnadzora. P 43] Quaglio G., Demotes-Mainard J., Loddenkemper R. Emerging and re-emerging infectious diseases: a continuous challenge for Europe // European Respiratory Journal. 2012, 40: 1312-1314. Ясюкевич В. В. Малярия в Pоссии и ее ближайшем географическом окружении: анализ ситуации в связи с предполагаемым изменением климата // Проблемы экологического мониторинга и моделирования экосистем. 2002. Т. 18. С. 142-157. [Yasyukevich V. V. Malyariya v Possii i yeye blizhayshem geograficheskom okruzhenii: analiz situatsii v svyazi s predpolagayemym izmeneniyem klimata [Malaria in Russia and its immediate geographic environment: analysis of the situation in connection with the expected climate change] Problemy ekologicheskogo monitoringa i modelirovaniya ekosistem. 2002. T. 18. pp. 142-157]

Е. А. Темникова, доктор медицинских наук, профессор

ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, Омск, Россия

Малярия. Узнать заново. Заметки российского врача в Африке/ Е. А. Темникова
Для цитирования: Темникова Е. А. Малярия. Узнать заново. Заметки российского врача в Африке // Лечащий Врач. 2021, 1 (24): 50-55. DOI: 10.26295/OS.2021.14.69.011
Теги: инфекция, малярия, осложнения, диагностика

"

Чума

Чумная болезнь вызывается зоонозной бактерией Yersinia pestis, обнаруживаемой обычно в организме мелких млекопитающих и в обитающих на них блохах. Между животными инфекция передается блохами. Заражение человека может иметь место в результате:

укуса инфицированной блохи – переносчика болезни, незащищенного контакта с инфицированными биологическими жидкостями или зараженными материалами, вдыхания инфицированных мелких частиц/мелкодисперсных капель, выдыхаемых пациентом с легочной формой чумы (воздушно-капельным путем).

У человека чума, особенно ее септическая (в результате попадания бактерий в кровоток) и легочная формы, без лечения может быть очень тяжелым заболеванием с коэффициентом летальности 30-100%. Без раннего начала лечения легочная форма всегда приводит к смерти. Она носит особенно контагиозный характер и способна вызывать тяжелые эпидемии, передаваясь от человека человеку воздушно-капельным путем.

В 2010-2015 гг. во всем мире было зарегистрировано 3248 случаев заболевания чумой, в том числе 584 случая со смертельным исходом.

В прошлом чума вызывала масштабные пандемии с высоким уровнем смертности. В 14-м веке чума была известна под названием «Черная смерть» и унесла жизни примерно 50 миллионов человек в Европе. Сегодня чума легко поддается лечению антибиотиками, а профилактика инфекции не представляет особых сложностей при условии соблюдения стандартных мер предосторожности.

Признаки и симптомы

У человека, заразившегося чумой, по прошествии инкубационного периода от 1 до 7 дней обычно развивается острое лихорадочное состояние. Типичными симптомами являются внезапное повышение температуры, озноб, головная боль и ломота в теле, а также слабость, тошнота и рвота.

В зависимости от пути проникновения инфекции различаются две основные формы чумной инфекции: бубонная и легочная. Все формы чумы поддаются лечению, если выявляются достаточно рано.

Бубонная чума является наиболее распространенной формой чумы в мире, и возникает в результате укуса инфицированной блохи. Возбудитель чумы бактерия Yersinia pestis проникает в организм человека в месте укуса и движется по лимфатической системе до ближайшего лимфатического узла, где начинает размножаться. Лимфатический узел воспаляется, набухает и создает болезненные ощущения, такие лимфатические узлы и называют «бубонами». На более поздних стадиях инфекции воспаленные лимфатические узлы могут превратиться в открытые гнойные раны. Передача бубонной чумы от человека к человеку происходит редко. В случае дальнейшего развития бубонной чумы инфекция может распространиться в легкие, и возникает более тяжелая форма чумы, которая называется легочной. Легочная чума — наиболее вирулентная форма этого заболевания. Инкубационный период может быть чрезвычайно коротким и составлять 24 часа. Любой больной легочной чумой человек может передавать инфекцию окружающим воздушно-капельным путем. Без ранней диагностики и лечения легочная чума заканчивается летальным исходом. Однако в случае своевременного обнаружения и проведения терапии (в течение 24 часов после появления симптомов) значительная доля пациентов излечивается от заболевания. Где встречается чума?

Как болезнь животных чума встречается повсеместно, за исключением Океании. Риск заболевания чумой человека возникает тогда, когда отдельно взятая популяция людей проживает на месте, где присутствует естественный очаг чумы (т.е. имеются бактерии, животные резервуары и переносчики).

Эпидемии чумы случались в Африке, Азии и Южной Америке, однако с 1990-х годов большая часть заболеваний человека чумой имела место в Африке. К трем наиболее эндемичным странам относятся: Мадагаскар, Демократическая Республика Конго и Перу. На Мадагаскаре случаи бубонной чумы регистрируются практически каждый год во время эпидемического сезона (сентябрь-апрель).

Диагностика чумы

Для подтверждения диагноза чумы требуется лабораторное тестирование. Образцовым методов подтверждения наличия чумы у пациента является изоляция Y. pestis из образца гноя из бубона, образца крови или мокроты. Существуют разные методы выявления специфического антигена Y. pestis. Одним из них является лабораторно валидированный экспресс-тест с использованием тест-полоски. Этот метод сегодня широко применяется в странах Африки и Южной Америки при поддержке ВОЗ.

Лечение

Без лечения чума может приводит к быстрой смерти, поэтому важнейшим условием выживания пациентов и профилактики осложнений является быстрая диагностика и раннее лечение. При своевременной диагностике чума успешно лечится антибактериальными препаратами и поддерживающей терапией. Нелеченая легочная чума может закончиться летальным исходом через 18-24 часов после появления симптомов, однако обычные антибиотики для лечения болезней, вызванных энтеробактериями (грам-отрицательными палочками), могут эффективно излечивать чуму при условии раннего начала лечения.

Профилактика

Профилактические меры включают в себя информирование населения о наличии зоонозной чумы в районе их проживания и распространение рекомендаций о необходимости защищать себя от укусов блох и не касаться трупов павших животных. Как правило, следует рекомендовать избегать прямого контакта с инфицированными биологическими жидкостями и тканями. При работе с потенциально инфицированными пациентами и сборе образцов для тестирования следует соблюдать стандартные меры предосторожности.

Вакцинация

ВОЗ не рекомендует проводить вакцинацию населения, за исключением групп повышенного риска (например, сотрудников лабораторий, которые постоянно подвергаются риску заражения, и работников здравоохранения).

Борьба со вспышками чумы Обнаружение и обезвреживание источника инфекции: выявление наиболее вероятного источника инфекции в районе, где выявлен случай (случаи) заболевания человека, обращая особое внимание на места скопления трупов мелких животных. Проведение надлежащих мероприятий инфекционного контроля. Следует избегать уничтожения грызунов до уничтожения блох – переносчиков инфекции, поскольку с мертвого грызуна блохи перейдут на нового хозяина и распространение инфекции продолжится. Охрана здоровья медицинских работников: информирование и обучение работников здравоохранения мерам инфекционной профилактики и инфекционного контроля. Работники, находившиеся в непосредственном контакте с лицами, заболевшими легочной чумой, должны носить средства индивидуальной защиты и получать антибиотики в качестве химиопрофилактики в течение семи дней или по меньшей мере в течение времени, когда они подвергаются риску, работая с инфицированными пациентами. Обеспечение правильного лечения: обеспечение получения пациентами надлежащего антибиотического лечения, а также наличия достаточных запасов антибиотиков. Изоляция пациентов с легочной чумой: пациенты должны быть изолированы, чтобы не распространять инфекцию воздушно-капельным путем. Предоставление таким пациентам защитных лицевых масок может сократить риск распространения инфекции. Эпиднадзор: выявление и отслеживание лиц, находившихся в близком контакте с больными легочной чумой, и проведение среди них химиопрофилактики в течение 7 дней. Получение образцов, которые следует собирать с осторожностью, соблюдая все профилактические меры и процедуры инфекционного контроля, после чего отправить в лаборатории для тестирования. Дезинфекция: рекомендуется регулярно мыть руки водой с мылом или использовать спиртосодержащие гели для дезинфекции рук. Для дезинфекции больших площадей можно использовать 10-процентный раствор бытового отбеливателя (раствор следует обновлять ежедневно). Соблюдение мер предосторожности при захоронении умерших: распыление антисептиков на лицо/грудь трупов больных, предположительно умерших от легочной чумы, является нецелесообразным и не рекомендуется. Следует накрывать территорию пропитанными антисептиком тканью или абсорбирующим материалом. Эпиднадзор и контроль

Для осуществления эпиднадзора и контроля необходимо проводить обследование животных и блох, вовлеченных в чумной цикл в регионе, а также разработку программ по контролю за природными условиями, направленных на изучение природного зоонозного характера цикла инфекции и ограничение распространения заболевания. Активное продолжительное наблюдение за очагами проживания животных, сопровождаемое незамедлительными мерами реагирования во время вспышек заболевания среди животных, позволяет успешно уменьшить число вспышек заболевания чумой среди людей.

Для эффективного и результативного реагирования на вспышки чумы важным условием является наличие информированных и бдительных кадров здравоохранения (и местного сообщества), что позволит быстро диагностировать случаи болезни и оказывать надлежащую помощь инфицированным, выявлять факторы риска, вести непрерывный эпиднадзор, бороться с переносчиками и их хозяевами, лабораторно подтверждать диагнозы и передавать компетентным органам информацию о результатах тестирования.

Ответные действия ВОЗ

Целью ВОЗ является предупреждение вспышек чумы путем проведения эпиднадзора и оказания содействия странам повышенного риска в разработке планов обеспечения готовности. Поскольку резервуар инфекции среди животных может быть разным в зависимости от региона, что оказывает влияние на уровень риска и условия передачи инфекции человеку, ВОЗ разработала конкретные рекомендации для Индийского субконтинента, Южной Америки и стран Африки к югу от Сахары.

ВОЗ сотрудничает с министерствами здравоохранения для оказания поддержки странам, где происходят вспышки заболевания, в целях принятия на местах мер по борьбе со вспышками.

Тропическая малярия

Рекомендовано
Экспертным советом
РГП на ПХВ «Республиканский центр
развития здравоохранения»
Министерства здравоохранения
и социального развития
Республики Казахстан
от «12» декабря 2014 года
протокол № 9

Малярия (malaria) - группа антропонозных протозойных трансмиссивных инвазий, вызываемых различными видами малярийных плазмодиев, передающихся самками комаров рода Anopheles, характеризующаяся правильно интермиттирующей лихорадкой, анемией, спленогепатомегалией, желтухой, выраженной интоксикацией во время пароксизмов, злокачественным течением при тропической малярии и развитием отдаленных (экзоэритроцитарных) рецидивов при малярии- vivax при отсутствии радикального лечения [1-5].

I. ВВОДНАЯ ЧАСТЬ
Название протокола: Тропическая малярия Код протокола:
Код (ы ) МКБ- 10:

В50. Малярия, вызванная P.falciparum. Включены смешанные инфекции с другими видами малярийных плазмодиев.
В51. Малярия, вызванная P. vivax. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.)
В52. Малярия, вызванная P.malariae. Включены: смешанные инфекции, вызванные другими плазмодиями за исключением P.falciparum (B50.), P. vivax ( B51.)
В53.0 Малярия, вызванная P. ovale.

Сокращения, используемые в протоколе:
ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения
Г6ФДГ – глюкозо-6 фосфат дегидрогеназа
ДВС – диссеминированное внутрисосудистое свертывание
ИВЛ– искусственная вентиляция легких
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
ОПН – острая почечная недостаточность
СМЖ – спинномозговая жидкость
ЦВД – центральное венозное давление

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые, беременные и дети.

Пользователи протокола: терапевты, врачи общей практики, педиатры, инфекционисты, врачи/фельдшеры скорой медицинской помощи, акушер-гинекологи, анестезиологи-реаниматологи.

Облачная МИС МедЭлемент"

Автоматизация клиники: быстро и недорого!

- Подключено 300 клиник из 4 стран

- 800 RUB / 5500 KZT / 27 BYN - 1 рабочее место в месяц

Классификация

Клиническая классификация [1-5,7]

I. По этиологии:

• Малярия, вызванная P. vivax (vivax-малярия, трехдневная малярия), • Малярия, вызванная P. ovale (ovale-малярия), • Малярия, вызванная P. falciparum (тропическая малярия), • Малярия, вызванная P. malariae (четырехдневная малярия), • Малярия- микст (смешанная, с указанием возбудителей).
II. По эпидемиологии: • завозной – случай заражения за пределами данной территории (страны), • вторичный от завозного – случай, источником которого послужил завозной случай,

• местный – случай, источником заражения которого послужил любой другой случай и является результатом местной передачи,

• рецидивный – случай местного заражения, которое произошло давно, до перерыва передачи в очаге, в случае трёхдневной малярии обычно принимается, что заражение произошло раньше, чем в прошлом эпидсезоне.

III. По механизму передачи инфекции: • трансмиссивная (через укус комара), • прививная (шизонтная) (через кровь).
IV. По клиническим проявлениям: • трехдневная (vivax – малярия, ovale – малярия и тропическая малярия), • четырехдневная: (malariae – малярия).
V. По выраженности клинических проявлении:
• клинически выраженная (типичная),

• бессимптомное паразитоносительство (формируется после перенесенной малярии в зонах гиперэндемичности).

VI. По тяжести:

• среднетяжелая, VII. По наличию и отсутствию осложнений при тропической малярии [7]:
• неосложненная,
• осложненная: - церебральная форма (малярийная кома), - инфекционно-токсический шок (малярийный алгид), - гемоглобинурийная лихорадка, - острый отек легких - нефротический синдром - разрыв селезенки - ДВС-синдром
VIII. По чувствительности к противомалярийным лекарственным препаратам: • резистентная • не резистентная
IX. По течению: • первичная (начальный период, период разгара, период реконвалесценции),

рецидивы: (по патогенезу: экзоэритроцитарные и эритроцитарные) по срокам: ранние - до 2 мес. и поздние – после 2 мес.)

X. По сочетанности с другими заболеваниями:

• малярия + соматическое заболевание, • малярия + инфекционное и/или паразитарное заболевание. Диагностика

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий [6]

Перечень основных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• общий анализ крови, • общий анализ мочи, • микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:

• биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, глюкоза, мочевина, креатинин),

• УЗИ органов брюшной полости.

Минимальный перечень обследования, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:

• общий анализ крови, • общий анализ мочи (моча на желчные пигменты),

• микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови, окрашенных по Романовскому-Гимзе.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • общий анализ крови, • общий анализ мочи,

• микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови для обнаружения малярийного плазмодия и определения уровня паразитемии (Приложение 1),

• биохимический анализ крови (билирубин общий, прямой и непрямой, аланинаминотрансфераза, аспартатаминотрансфераза, гаммаглутамилтранспептидаза, щелочная фосфатаза, общий белок, альбумин, глюкоза, мочевина, креатинин),

• УЗИ органов брюшной полости.
Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне: • биохимический анализ крови (электролиты крови - калий, определение уровня РО2, РСО2),

• коагулограмма (время свертывания крови, активированное частичное тромбопластиновое время, протромбиновый индекс или отношение, фибриноген А, В, этаноловый тест, тромбиновое время, толерантность плазмы к гепарину, антитромбин III в крови).

• ИФА на маркеры вирусных гепатитов, • спинномозговая пункция (при развитии малярийной комы), • измерение суточного диуреза, • рентгенография органов грудной клетки (при подозрении на бронхит, пневмонию), • ЭКГ (при патологии сердечно-сосудистой системы).
Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой медицинской помощи: • сбор жалоб и анамнеза заболевания, в т.ч. эпидемиологического,

Диагностические критерии [1-5]

Жалобы:

• характерные пароксизмы/малярийная триада: озноб, жар, профузное потоотделение,

• интоксикация: головная боль, слабость, снижение аппетита, артралгии, миалгии, боли в пояснице, при тяжелом течении: головокружение, тошнота, рвота, жидкий стул,

• в периоде апирексии самочувствие больных может быть удовлетворительным.
Анамнез: • острое начало, • течение заболевания:

в начальный период: инициальная лихорадка неправильного типа (до 38-39С), в период разгара: правильно перемежающаяся (интермиттирующая) лихорадка через 48 часов при трехдневной и 72 часа при четырехдневной малярии,

• приступ лихорадки завершается критическим снижением температуры тела до нормальных значений (без приема жаропонижающих препаратов),

• указание на заболевание малярией в прошлом (рецидив),

• нарушение схемы лечения малярии (рецидив).

Эпидемиологический анамнез: • пребывание/укусы комаров в эндемичных по малярии странах в течение последних 3 лет (Приложение 2), • переливание крови, • пересадка органов (в эндемичных странах), • доноры крови, посетившие в течение последних 3-х лет эндемичные по малярии страны,

• использование медицинских инструментов многоразового пользования при нарушении правил асептики и антисептики (группа риска – потребители инъекционных наркотиков),

• заражение плода во время родов вертикальным путем от больной матери,

• «аэропортная» или «багажная» малярия (прибытие зараженных людей/комаров из эндемичных регионов, в том числе «транзитных» пассажиров через крупные транспортные узлы),

• работники международных аэропортов и морских портов,

• паразитоносители (иностранные граждане, прибывшие из эндемичных по малярии стран).

Физикальное обследование
Во время приступа: • в период озноба: бледность лица, кожные покровы конечностей холодные на ощупь, акроцианоз,

• в период лихорадки: гиперемия лица, инъекция сосудов склер, сухая горячая кожа, одышка, тахикардия, гипотония,

• выраженная потливость/профузное потоотделение после критического снижения лихорадки.
После двух-трех приступов обнаруживается: • бледность кожных покровов, • желтуха (субиктеричность), • увеличение селезенки, • увеличение печени,
При тяжелом течении болезни: • аускультативно: сухие хрипы в легких при развитии бронхита, пневмонии влажные – при отеке легких, • умеренный метеоризм, • жидкий стул, • олигурия (при развитии ОПН) • отеки, гипертония (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии), • галлюцинации, бред, судороги, нарушение сознания (при церебральной форме).

Вторичный латентный период: после прекращения приступов: температура нормализуется, но у части больных - субфебрильная температура при отсутствии плазмодиев в крови за счет вегетативных расстройств или присоединения вторичной инфекции.

Ранние рецидивы (эритроцитарные): • развиваются через 2 недели – до 2 месяцев после окончания первичных малярийных пароксизмов,

• сопровождаются характерными клиническими проявлениями, но отсутствует инициальная лихорадка, отмечается более легкое течение и меньшее количество пароксизмов.

Поздние рецидивы (экзоэритроцитарные): • развиваются через 2 и более месяцев,

• сопровождаются характерными клиническими проявлениями за счет активизации экзоэрироцитарной (тканевой) шизогонии.

Малярия у беременных: • риск тяжелого течения особенно во 2-м и 3-м триместрах, • частые осложнения в виде отека легких и гипогликемии, • выраженная анемия, особенно при тропической малярии, • резкое увеличение селезенки и печени, • рождение детей с низким весом,

• заражение плода малярией (рождаются слабые, недоразвитые, анемичные дети со значительно увеличенными селезенкой и печенью),

• риск развития аборта, преждевременных родов, послеродовых осложнений и летального исхода (50%),

• Частые бактериальные осложнения в послеродовом периоде.

Малярия у детей: • малярия у грудных детей теряет свои типичные черты, • приступы болезни выражены мало или отсутствуют, • после озноба, свойственного началу приступа, может возникнуть синюшность, похолодание конечностей, • нет обильного пота, которым обычно заканчиваются приступы малярии у взрослых, • мало выражены межприступные периоды, так как температура остается повышенной, • могут наблюдаться менингеальные явления,

• симптомы менингоэнцефалита (рвота, судороги, тяжелый токсикоз с сердечно-сосудистой недостаточностью),

• нередко кишечная дисфункция,

• быстро развиваются анемия, увеличиваются размеры селезенки и печени.

Клиника малярии у детей старшего возраста такая же, как и у взрослых: • более выраженная интоксикация (головная боль, головокружение), • кратковременные тонические судороги, • жидкий стул без патологических примесей, • умеренная боль в животе, без определенной локализации, • быстрое развитие анемии (после 2-3 приступов), • лейкоцитоз в пределах 10,0–15,5х109 г/л, • низкий и умеренный уровень паразитемии,

• развитие отека мозга (менингеальный синдром, судороги, частая рвота на фоне гипертермии без изменений в ликворе) может развиться при умеренной паразитемии,

• трудности дифференциальной диагностики, • трудности лабораторной диагностики из за низкого уровня паразитемии.
Малярию следует предполагать в следующих случаях [7]: • лихорадка в период до 3 лет после пребывания в эндемичном регионе, • лихорадка в период 3 мес после гемотрансфузий или внутривенных инфузий, • лихорадка у новорожденного в первые 3 мес. жизни, • лихорадка неясного генеза, • спленомегалия неясного генеза, • анемия неясного генеза, • лихорадка, анемия, гепатоспленомегалия неясного генеза,

• острое лихорадочное заболевания в сезон передачи малярийных плазмодиев (май-август).

Определение тяжелой малярии[7]:
Если у пациента в крови обнаруживаются бесполые формы P. falciparum и нет других причин для одного или более следующих клинических или лабораторных признаков, то можно классифицировать как тяжелую малярию:
клинические данные:

• нарушение сознания, кома • прострация, общая слабость (пациент не в состоянии ходить или сидеть без помощи) • генерализованные судороги (более 2 эпизодов в течение 24 часов) • одышка, респираторный дистресс синдром (респираторный ацидоз)

• циркуляторный коллапс или шок (систолическое АД < 70 мм рт.ст. у взрослых и < 50 мм рт. ст. у детей).

• желтуха в сочетании с проявлениями недостаточности других жизненно важных функций • гемогобинурия • спонтанные кровотечения

• отек легких (рентгенологически)

Лабораторные данные: • гипогликемия (глюкоза крови < 2.2 ммоль/л) • метаболический ацидоз (бикарбонаты плазмы < 15 ммоль\л) • тяжелая нормоцитарная анемия (Hb < 50 г/л, гематокрит < 15%) • гемоглобинурия

• гиперазотемия (> 2%/100 000/мкл в регионах с низким уровнем передачи малярии или > 5% или 250 000/мкл в регионах с стабильной интенсивной передачей малярии)

• гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

• почечная недостаточность (креатинин крови > 265ед/л).

Лабораторные исследования:
ОАК: • снижение количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, анизо- и пойкилоцитоз, • увеличение содержания ретикулоцитов,

• тенденция к тромбоцитопении, лейкопении с относительным лимфоцитозом, моноцитозом, может быть лейкоцитоз с нейтрофилезом (при тропической малярии),

• увеличение СОЭ, • снижение гематокрита в зависимости от тяжести заболевания. • протеинурия (при развитии нефротического синдрома характерно для четырехдневной малярии), • цилиндрурия, эритроцитурия (при тропической малярии).
Биохимические анализы крови:

• повышение билирубина за счет непрямого (гемолиз эритроцитов), прямого (при развитии токсического гепатита),

• повышение уровня аминотрансфераз (при развитии токсического гепатита), • повышение креатинина, остаточного азота, мочевины (при развитии ОПН), • гипогликемия (интоксикация), • повышение калия, • снижение бикарбонатов плазмы < 15 ммоль\л (метаболический ацидоз), • гиперлактатемия (лактат > 5 ммоль/л)

Коагулограмма: снижение протромбинового индекса, антитромбина III, фибриногена В (при тропической малярии).

Анализ СМЖ: повышение давления, содержание белка до 1-2 г/л (при тропической малярии).

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка: определение вида возбудителя, их возрастных стадий, уровня паразитемии.

Инструментальные исследования
УЗИ органов брюшной полости: спленомегалия, гепатомегалия, признаки острой почечной недостаточности (при тропической малярии),
Рентгенография органов грудной клетки: признаки бронхита, пневмонии, отека легких (при тропической малярии),
ЭКГ: признаки миокардита, диффузные изменения в миокарде.

Показания для консультации специалистов:

• консультация реаниматолога (развитие неотложных состояний при тропической малярии (отёк легких, ДВС-синдром, ОПН, острая печеночная недостаточность, отёк мозга, малярийная кома),

• консультация невролога (при развитии симптомов поражения нервной системы, малярийная кома), • консультация офтальмолога (для осмотра глазного дна при отёке мозга, при тропической малярии),

• консультация уролога и/или нефролога (при развитии нефротического синдрома при четырехдневной малярии, ОПН – при тропической малярии),

• консультация гематолога (при анемии тяжелой степени), • консультация акушера-гинеколога (беременные), • консультация хирурга (при развитии симптомов «острого живота»). Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз

Таблица 1. Дифференциально-диагностические критерии малярии в зависимости от этиологии

Клинические признаки Виды малярии Трехдневная Вивакс-малярия Трехдневная овале-малярия Четырехдневная Тропическая Инкубационный период 10-14 дней (короткая инкубация) или 7-36 мес. (длительная инкубация) 3-6 недель 8-16 дней Продромальный период есть редко редко есть Лихорадка: Выраженность 40-41ºС 38-39ºС 39-40ºС 38-39ºС Лихорадка: Начало пароксизма Утро Вечер Полдень Вторая половина дня Лихорадка: Длительность 6-10 часов 6-10 часов 13 часов 3-7 дней Характер лихорадки интермиттирующий интермиттирующий интермиттирующий ремиттирующий, неправильный, постоянный Лихорадка: Период апирексии 1 день 1 день 2 дня Нет Интоксикация выражена слабо выраженная слабо выраженная выражена Увеличение печени и селезенки конец 1 недели конец 1 недели через 2 нед. 2-3 день болезни Анемия Со 2-ой недели Со 2-ой недели Слабо выражена Выражена при тяжелом течении Гипогликемия Слабо выражена Не выражена Не выражена Часто. Выражена Нервно-психические нарушения Слабо или умеренно выражены во время пароксизма Слабо выражены во время пароксизма Слабо выражены во время пароксизма Часто. Выражены вплоть до коматозного состояния Продолжительность болезни без лечения 1,5-3 года 1,5-3 года 3-50 лет До 1 года Осложнения редко редко есть есть Возможность ранних рецидивов есть есть есть есть Возможность поздних рецидивов есть есть нет нет Выявление в периферической крови все стадии паразитов все стадии паразитов все стадии паразитов чаще – юные: трофозоит, кольца и гаметоциты полулунной формы. Зрелые трофозоиты и шизонты - неблагоприятный прогноз. Выявление только колец – ранний период, гаметоцитов – длительность болезни более 10 дней.

Таблица 2. Дифференциальная диагностика малярии

Нозология\ критерии Начало Тип температурной кривой Наличие периода апирексии между приступами Патология со стороны внутренних органов и их сочетание Гемограмма Верификация диагноза Малярия Острое интермитти-
рующий есть Гепатомегалия спленомегалия Анемия, лейкопения Обнаружение плазмодий малярии при микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови Брюшной тиф Постепенное, реже-острое постоянный нет Розеолезная сыпь, метеоризм, диарея, боли в правой подвздошной области Лейкопения, анэозинофи-
лия, палочкоядер-
ный сдвиг Гемокультура, уринокультура, копрокультура, Билиокультура, РНГА с брюшнотифоз-
ным антигеном с нарастанием титров более 2 раз Бруцеллез острый Острое ремитти-
рующий нет Суставной синдром, невралгии, невриты, орхит Лейкопения, относительный лимфоцитоз, ускоренное СОЭ Гемокультура, реакция Райта, реакция Хеддльсона, ИФА, ПЦР Лептоспироз Острое ремитти-
рующий нет Выраженные боли в икроножных мышцах, поясничной области, поражение почек, печени, нервной системы лейкоцитоз Микроскопия в темном поле Грипп Острое ремитти-
рующий нет Трахеит Пневмония (вирусная) лейкопения РИФ, ИФА ПЦР Лейшманиоз висцеральный Постепенное, Реже-острое Волнообраз-
ный (ундулирую-
щий) нет Гипофункция надпочечников, потеря веса, периаднит, гепато-спленомегалия Анэозинофи-
лия, нейтропения со сдвиглм влево до миелоцитов, лимфоцитоз, моноцитоз, агранулоцитоз Микроскопия пунктата костного мозга Сепсис острый Острое Интермитти-
рующий, ремитти-
рующий, гектический нет Наличие трех и более очагов Лейкоцитоз со сдвигом формулы до миелоцитов ТЗН анемия Положитель-
ная гемокультура Лечение Цели лечения: • купирование острых клинических проявлений, • радикальное излечение, • предупреждение заражения комаров.

Тактика лечения

Немедикаментозное лечение:

• полупостельный (малярия без осложнений), • постельный (при развитии осложнений).
Диета (легкоусвояемая), • диета №7 (при развитии нефротического синдрома).

Обильное питье до 2,5-3,0 л жидкости.

Медикаментозное лечение:

Лечение больных малярией, вызванных P. vivax, P. ovale, P. malariae и P.falciparum (при отсутствии резистентности к хлорохину) [7]:

• Купирование острых клинических проявлений проводится гематошизотропным препаратом

Для взрослых:
Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine-CQ) в курсовой дозе 25 мг основания/кг в течение 3 дней (15+5+5) per os:
- 1-й день в 2 приема: 10 мг/кг и 5 мг/кг с интервалом 6 часов,
- 2-й день – 5 мг/кг однократно,
- 3-й день - 5 мг/кг однократно.
При сохранении лихорадки на 3-и сутки и высокой паразитемии курс лечения может был продолжен еще на 2 дня:
- 4-й день - 5 мг/кг однократно,
- 5-й день – 5 мг/кг однократно.

Дозы хлорохина *для лечения малярии у детей:

Возраст больного Дозы хлорохина в таблетках по 150 мг 0-3 мес. 4-11 мес. 1-2 года 3-4 года 5-7 лет 8-10 лет 11-13 лет 14лет Вес больного (кг) 5-6 7-10 11-14 15-18 19-24 25-35 36-50 50 1-й день 0,5 0,5 1 1 1,5 2,5 3 4 2-й день 0,25 0,5 1 1 1,5 2,5 3 4 3-й день 0,25 0,25 0,5 1 1 1 2 2

Лечение хлорохином не гарантирует полного, радикального излечения трехдневной малярии, так как гематошизотропные препараты не действуют на гипнозоиты в печени, поэтому курс купирующего лечения должен дополняться назначением радикального лечения гистошизотропным препаратом.

• Радикальное излечение vivax- и ovale-малярии и радикальная химиопрофилактика vivax-малярии с длительной инкубацией:

Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate-PQ) по 0,25 мг/кг взрослым и 300 мкг∕кг∕сут основания детям per os ежедневно однократно с 4-го по 17-й день лечения (14 дней).
Если пациент прибыл из стран Океании и Юго-Восточной Азии, доза примахина - 0,5 мг / кг массы тела.
Для радикального лечения малярии, вызванной P.vivax, резистентной к примахину (штаммы Chesson) длительность курса примахином в дозе 0,25 мг/кг в сутки в течение 21 дня.
При тропической малярии назначают только в тех случаях, когда в крови сохраняются гаметоциты.
При легкой или умеренной степени дефицита G6PD примахин в дозе 0,75 мг база / кг массы тела следует применять один раз в неделю в течение 8 недель. При тяжелой недостаточности G6PD примахин противопоказан.
Сокращение курса лечения примахином менее 14 дней приводит к рецидивам малярии.
Препарат должен быть употреблен больным в присутствии медицинского персонала по принципу «в рот больному».

Продолжительность стандартного полного курса лечения трехдневной малярии (купирующего и радикального) – 17 дней (3+14).

Лечение трехдневной малярии у беременных
Главной целью лечении малярии во время беременности является спасение жизни матери [7].
Беременные женщины после обнаружения паразитов в крови получают стандартный курс купирующего лечения хлорохином* по обычной схеме, радикальный курс лечения назначается после родов и окончания периода лактации.

Лечение неосложненной тропической малярии у неиммунных лиц:
Мефлохин Mefloquine
- 1-я схема: 15мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов (курсовая доза 15 мг основания/кг),
- 2-я схема (при заражении в странах Индокитайского полуострова – Камбоджа, Вьетнам, Таиланд, при снижении чувствительности к мефлохину : 15 мг/кг в 2 приема с интервалом 6-8 часов, через 12- 24 часа 10 мг/кг (курсовая доза 25 мг основания/кг).

Лечение неосложненной тропической малярии, трехдневной малярии, устойчивой к хлорохину (в том числе у путешественников, возвращающихся в неэндемичные страны):

• Купирование острых клинических проявлений

Для взрослых:
Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки) в течение 7 дней одновременно или последовательно через рот или клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 5 дней.

Для детей
- до 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема) + клиндамицин (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Для детей старше 8 лет: хинин 10 мг∕кг/сут. (в 3 приема)+ доксициклин 2 мг∕кг/сут (в 1 прием) в течение 7 дней.

Лечение хинином необходимо комбинировать с антибиотиками (доксициклин, клиндамицин) с целью уменьшения риска возникновения ранних рецидивов.

Лечения тропической малярии, устойчивой к хинину:
Основной стратегией ВОЗ в лечении данной формы малярии является учет чувствительности возбудителя к препаратам в стране, откуда прибыл больной. Наилучшим имеющимся лечением, особенно в случае малярии P. falciparum, является основанная на артемизинин комбинированная терапия (АКТ) [7]. артемизинин (Artemisinin) (экстракт полыни) и его производные:

Для взрослых:

1) артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с доксициклином (3,5 мг / кг один раз в день) или клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.

2) артесунат* (AS) 4 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с мефлохином 15 мг/кг на 2-й день однократно.

Лечение неосложненной тропической малярии у беременных:
- в первом триместре Хинин* (дигидрохлорид) 10 мг∕кг/сут per os (в 3 приема) + клиндамицин 10 мг/кг (в 2 приема) одновременно или последовательно через рот в течение 7 дней. При неэффективности лечения: Артесунат* (AS) 2 мг/кг в сутки в 2 приема в течение 3 дней. Комбинируют с клиндамицином (10 мг / кг два раза в день) в течение 7 дней.
- Во втором и третьем триместре и периоде лактации: Артесунат* плюс клиндамицин в течение 7 дней.

Лечение осложненной тропической малярии (церебральная малярия, малярийный алгид) проводят в отделении интенсивной терапии.

Для взрослых первоначальную дозу хинина можно вводить двумя способами:

• Хинин*, Quinine. 7 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 30 мин., затем 10 мг соли/кг внутривенно капельно в течение 4 часов (суточная доза 17 мг соли/кг в течение 4,5 часов),

• Хинин*, Quinine. 20 мг соли/кг на 0,9% растворе натрия хлорида (10 мл/кг) внутривенно в течение 4 часов.

Поддерживающая доза 10 мг соли/кг назначается внутривенно на 0,9% растворе натрия хлорида с интервалами 8 часов (в течение 1,5-2 часов) до тех пор, пока можно перейти на пероральный прием препарата хинина сульфата в дозе по 10 мг/кг соли каждые 8 часов, в течение 7 дней + доксициклин 100 мг (1 раз в сутки), в течение 7 дней одновременно или последовательно, через рот. Курс лечения – 7 дней.
При развитии острой почечно-печеночной недостаточности суточную дозу хинина следует уменьшить до 10 мг соли/кг и вводить со скоростью 20 капель в минуту. Целесообразно комбинировать с доксициклином 100 мг в сутки в течение 7-10 дней.
В сезон передачи малярии после окончания курса лечения необходимо назначить примахин* в дозе 45 мг основания однократно.

• Терапия первой линии - Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней

• Хинин*, Quinine. Ударную дозу хинина (15 мг\кг) вводят внутривенно капельно в 5% растворе глюкозы в течение 4 часов. Поддерживающую дозу (10 мг\кг) вводят в течение 2 часов с интервалом 12 часов (при отсутствии артесуната).

Альтернативная терапия (при отсутствии эффекта рекомендуется):
Для взрослых:

• Артесунат* 2,4 мг/кг в/в (60 мг в ампуле растворяют в 0,6 мл 5% бикарбоната натрия, затем в 5 мл 5% глюкозы немедленно вводится в/в струйно). Затем по 1,2 мг/кг – 1 раз в день через 12 -24 ч. в течение 6 дней.

• Затем мефлохин 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

• Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг, можно вводить внутримышечно с последующим инъекциями в дозе 1,2 мг/кг через 12 и 24 часа, а затем 1,2 мг/кг ежедневно в течение 6 дней. Если больной может проглотить лекарство, дневная доза может быть дана перорально.

• Затем мефлохин* 25 мг/кг в 2 приема через 8 и 24 часа.

Для детей:
• Артесунат* (в ампуле 60 мг) 2,4 мг/кг внутривенно или внутримышечно, затем через 12 и 24 часа, затем 1,2 мг/кг 1 раз в день в течение 6 дней (терапия первой линии).

Лечение осложненной формы тропической малярии должно быть комплексным: этиотропным и патогенетическим (соответствующая терапия осложнений). Во всех случаях тяжелой малярии, профилактика обострения и уклонение от незначительных побочных эффектов химиотерапии являются вторичными [7].

При развитии гемоглобинурийной лихорадки (массивный внутрисосудистый гемолиз в результате интенсивной инвазии или применения некоторых противомалярийных препаратов - хинин, примахин, у лиц с дефицитом Г6ФДГ) отменяют препарат, вызвавший гемолиз.

Лечение прививной (шизонтной) малярии
Независимо от того, каким видом малярийного плазмодия вызвана прививная малярия, лечение ее проводится так же, как соответствующей спорозоитной инфекции, за исключением трехдневной и овале-малярии, где примахин не назначается, поскольку при шизонтной инфекции отсутствуют гипнозоиты в гепатоцитах, т. е. паразиты находятся только в крови.

Лечение рецидивной малярии проводится по стандартной схеме лечения первичной атаки соответствующей формы болезни или меняют схему лечения.

Лечение паразитоносителей проводится также как больных малярией.

Лечение гаметоносительства (только при тропической малярии) проводят примахином* в течение 1-3 дней в дозе 0,75 мг / кг.

Лечение микст-малярии с тропической, проводят как моноинфекцию (тропической малярии), с последующим лечением примахином по стандартной схеме или артесунат плюс мефлохин.

Патогенетическое лечение тяжелых и осложненных форм малярии:

• дезинтоксикационная терапия – парентеральное введение изотонических растворов (0,9% раствор хлорида натрия, 5% раствор декстрозы, трисоль, Рингера раствор под контролем ЦВД,

• при гипогликемии менее 2,2 ммоль\л - 40% раствора декстрозы, • оксигенотерапия,

• при развитии уремического синдрома: некорригируемая олигурия более 48 часов, гиперкалиемия, повышение уровня креатинина и др. признаки уремии – гемодиализ,

• при тяжелой анемии (снижении гематокрита до 15-20%) - переливание эритроцитарной массы или цельной крови,

• при развитии гемоглобинурийной лихорадки - преднизолон 1-2 мг\кг в сутки, внутримышечно или внутривенно в течение 2-3 дней,

• при гипертермии выше 38,5С: для детей – парацетомол (ацетаминофен) 15 мг/кг каждые 4 часа (перорально или в виде суппозиториев),

• при развитии септицемии – антибиотики широкого спектра действия Цефтриаксон в\м или в\в • при развитии ДВС- витамин К, СЗП • пи судорожном синдроме – диазепам 10 мг/2 мл в\м

• при развитии неотложных состояний (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома, ДВС-синдром – по протоколу лечения неотложных состояний).

Медикаментозное лечение, оказываемое на амбулаторном уровне: не проводятся.

Медикаментозное лечение, оказываемое на стационарном уровне

Перечень основных лекарственных средств:

• Хлорохина* (хлорид или дифосфат) (chloroquine, CQ) (форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания)

• Примахина дифосфат* (Primachinum Diphosphate,PQ) (форма выпуска: таблетки по 3 мг и 9 мг) • Хинин* (дигидрохлорид) (форма выпуска: таблетки по 250 и 500 мг, ампулы по 1 мл 50% раствора).

• Клиндамицин (форма выпуска: желатиновые капсулы по 75 мг -для детей, 300 мг и 150 мг – для взрослых)

• Доксициклин (форма выпуска: капсулы по 100 мг) • Мефлохин* (форма выпуска: таблетки по 250 мг основания)

• Артесунат* (AS) (форма выпуска: таблетка по 50 мг, 200 мг, ампулы для внутримышечных и внутривенных инъекции по 60 мг и растворитель: ампулы с 5% бикарбонатом соды)

Примечание: * - препараты, закупаемые в рамках разового ввоза.

Перечень дополнительных лекарственных средств:

• раствор NaCl 0,9% - 100, 200, 400 мл • раствор декстрозы 5% - 400,0, • раствор декстрозы 40% - 20,0, • раствор бикарбоната натрия 5% • Рингер раствор для инфузий, 200 мл и 400мл • Трисоль раствор для инфузий 200 и 400 мл • Свежезамороженная плазма (СЗП) • парацетамол таблетки по 0,2 и 0,5 г, суппозитории ректальные 0,25, 0,3 и 0,5 г • витамин К, ампулы 1% - 1,0 мл • цефтриаксон порошок для приготовления раствора для инъекций, флакон 1г, 2г, • преднизолон, ампулы 30 мг/мл, 25 мг/мл, • фуросемид, ампулы 10мг/мл по 2,0 мл.

• диазепам, ампулы 10 мг/2 мл

Медикаментозное лечение, оказываемое на этапе скорой неотложной помощи: при развитии неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи (отек легких, отек мозга, инфекционно-токсический шок, малярийная кома – по протоколу лечения неотложных состояний на этапе скорой медицинской помощи).

Другие виды лечения: не проводятся.

Хирургическое вмешательство, оказываемое в стационарных условиях:
Виды операций: • спленэктомия. Показания к операции:

Профилактические мероприятия
Цель химиопрофилактики – воздействие на разные формы жизненного цикла плазмодиев малярии для предупреждения или значительного ограничения проявлений его жизнедеятельности.
Лица, выезжающие в эндемичные территории, предупреждаются туристическими фирмами, ведомствами и организациями об опасности заражения малярией, особенно ее хлорохинустойчивой формой, и проходят курс личной (индивидуальной) химиопрофилактики против тропической малярии в случае выезда [6].

Эффективность химиопрофилактики зависит от выбора препарата, его дозы и схемы применения, что требует от врача знания географических особенностей распространения всех видовых форм малярии, и, особенно, распространения лекарственно-устойчивой тропической малярии [6] (Приложение 5).

Сезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев малярии только в период сезона передачи) для предупреждения заражения комаров на источниках инфекции хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Межсезонную химиопрофилактику проводят в активных очагах (в Республике Казахстан при появлении местных случаев) в период между малярийными сезонами (в марте, апреле или октябре, ноябре) для воздействия на персистирующие в гепатоцитах формы P.vivax и P.ovale примахином (схема такая же как при лечении).
Обязательным требованием является регулярность приема препарата и соблюдение дозировок (инструктаж медицинских работников и населения). Необходим не менее, чем 90% охват жителей очага.

Меры первичной профилактики:

• установка сетки на окнах и дверях для защиты от укусов кровососущих насекомых (в эпидемиологический сезон).

Меры по своевременному выявлению малярии [6]:
Обследование методом микроскопии толстой капли и тонкого мазка крови следующего контингента:
- лиц, прибывших из эндемичных по малярии территорий и посетивших эндемичные территории в течение последних трех лет: при постановке на учет или по клиническим показаниям при появлении любых из следующих симптомов: повышение температуры, озноб, недомогание, головная боль, увеличение печени, селезенки, желтушность склер и кожных покровов, герпес, анемия (Приложение 2),
- больных, лихорадящих в течение трех дней в эпидемический сезон по малярии и в течение пяти дней в остальное время года,

- больных с продолжающимися периодическими подъемами температуры тела, несмотря на проводимое лечение в соответствии с установленным диагнозом,
- реципиентов при повышении температуры тела в последние три месяца после переливания крови,
- лиц, переболевших малярией: при любом заболевании, сопровождающемся повышением температуры,
- доноров перед сдачей крови.

Дальнейшее ведение

Условия выписки [6]:
Больные трехдневной и тропической малярией выписываются после полного клинического выздоровления, окончания радикального курса лечения (17 дней) и 2х-кратного отрицательного результата исследования препарата крови (на 4-й день лечения и перед выпиской).
Лица, не получавшие радикальное лечение (беременные), подвергаются противорецидивному лечению примахином после снятия противопоказаний, в течение 14 дней, в амбулаторных условиях. Если период противопоказаний совпадает с сезоном передачи малярии, они могут получать сезонную химиопрофилактику хлорохином 1 раз в неделю соответственно возрасту.

Диспансерное наблюдение за переболевшими малярией проводится в течение 3-х лет:
- осмотр инфекциониста 1 раз в год,
- паразитологическое исследование крови 1 раз в год, а также при активном обращении к врачу по поводу любого лихорадящего состояния в течение периода наблюдения.

Лица, перенесшие малярию и паразитоносители не допускаются к донорству независимо от срока давности заболевания.

Индикаторы эффективности лечения и безопасности методов диагностики и лечения:

• отсутствие клинических проявлении малярии,

Контроль эффективности химиотерапии [7]:
Эффективность лечения оценивается уровнем паразитемии в 1 мкл крови путем исследования толстой капли крови ежедневно
- при трехдневной малярии на 4-й день лечения, т.е. по завершению купирующего лечения и перед выпиской (на 18-й день лечения), т.е. по завершению радикального лечения,
- при тропической малярии показана ежедневная микроскопия препарата крови в период лечения), затем на 14, 21 и 28 дни и через 1,5 месяца после завершения курса химиотерапии с интервалом 1-2 недели.

При эффективном лечении на второй день (через 24 часа) паразитемия должна снизиться на 25%, на третий день на 75% и наблюдаться положительная динамика состояния больного. Если на четвертый день обнаруживаются возбудители, то это является признакам резистентности возбудителя к получаемому препарату.

Для профилактики заражения малярийных комаров в сезон передачи следует пролечить пациента однодневной дозой примахина (0,45 мг основания взрослому), если после проведенного лечения тропической малярии обнаруживают гаметоциты.

Препараты (действующие вещества), применяющиеся при лечении Артезунат (Artesunate) Артемисинин (Artemisinin) Витамин K (Vitamin K ) Декстроза (Dextrose) Диазепам (Diazepam) Доксициклин (Doxycycline) Калия хлорид (Potassium chloride) Кальция хлорид (Calcium chloride) Клиндамицин (Clindamycin) Мефлохин (Mefloquine) Натрия гидрокарбонат (Sodium hydrocarbonate) Натрия хлорид (Sodium chloride) Парацетамол (Paracetamol) Плазма свежезамороженная Преднизолон (Prednisolone) Примахин (Primaquine) Хинин (Quinine) Хлорохин (Chloroquine) Цельная кровь Цефтриаксон (Ceftriaxone) Эритроцитарная масса Госпитализация

Показания для госпитализации [6]

Показания для экстренной госпитализации: тропическая малярия, малярия с осложнениями.

Показания для плановой госпитализации: малярия без осложнений, вероятные случаи малярии, паразитоносители.

Информация Источники и литература Протоколы заседаний Экспертного совета РЦРЗ МЗСР РК, 2014 1) Паразитарные болезни человека. Руководство для врачей/Под ред. В.П. Сергиева, Ю.В. Лобзина, С.С.Козлова - Санкт- Петербург, 2006 г. 2) Инфекционные болезни: национальное руководство /Под ред. Н.Д.Ющука, Ю.Я.Венгерова - М.:ГЭОТАР - Медиа, 2010. - 1056 с. 3) «Стандарты и алгоритмы мероприятий при инфекционных болезнях. Практическое руководство/ С.А.Амиреев, Т.А.Муминов, В.П.Сергиев, К.С.Оспанов - том 2, Алматы, 2008 г. 4) Тропические болезни: учебное пособие /Л.Б.Сейдулаева, К.Н.Набенов, А.К.Дуйсенова, Р.А.Егембердиева - Алматы, 2010 г. 5) Постановление Правительства Казахстана № 89 от 17.01.2012 г. Об утверждении Санитарных правил «Санитарно-эпидемиологические требования к организации и проведению санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий по предупреждению паразитарных заболеваний» 6) Guidelines for the treatment of malaria - 2nd edition. © World Health Organization, 2010 7) http://www.cdc.gov/malaria/diagnosis_treatment/diagnosis.htm 8) Информационный бюллетень ВОЗ N°94 Март 2014 г. Информация

III. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ ВНЕДРЕНИЯ ПРОТОКОЛА

Список разработчиков протокола:

1) Кошерова Бахыт Нургалиевна – доктор медицинских наук, профессор РГП на ПХВ «Карагандинский государственный медицинский университет», проректор по клинической работе и непрерывному профессиональному развитию, внештатный инфекционист МЗСР РК

2) Дуйсенова Амангуль Куандыковна – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой инфекционных и тропических болезней РГП на ПХВ «Казахский Национальный медицинский университет имени С.Д.Асфендиярова»

3) Ихамбаева Айнур Ныгымановна – АО «Медицинский университет Астана» врач - клинический фармаколог, ассистент кафедры общей и клинической фармакологии

Указание на отсутствие конфликтов интересов: отсутствует.

Рецензенты:
Баешева Динагуль Аяпбековна, д.м.н., профессор, АО «Медицинский университет Астана», заведующая кафедрой детских инфекционных болезней.

Указание условий пересмотра протокола: пересмотр протокола через 3 года и/или при появлении новых методов диагностики и/или лечения с более высоким уровнем доказательности.

Приложение 1

Страны, эндемичные по малярии

Континент, регион Страна Азия и Океания Афганистан, Бангладеш, Бутан, Вануату, Вьетнам, Индия, Индонезия, Иран, Ирак, Йемен, Камбоджа, КНР, Лаос, Малайзия, Мьянма, Непал, ОАЭ, Оман, Пакистан, Папуа-Новая Гвинея, Саудовская Аравия, Соломоновы Острова, Сирия, Таджикистан, Таиланд, Филиппины, Шри-Ланка Африка Алжир, Ангола, Бенин, Ботсвана, Буркина-Фасо, Бурунди, Габон, Гамбия, Гана, Гвинея, Гвинея-Бисау, Джибути, Египет, Заир, Замбия, Зимбабве, Камерун, Кабо-Верде, Кения, Конго, Кот-д’Ивуар, Коморские Острова, Либерия, Маврикий, Мавритания, Мадагаскар, Малави, Мали, Марокко, Мозамбик, Намибия, Нигер, Нигерия, Сан-Томе и Принсипи, Свазиленд, Сенегал, Сомали, Судан, Сьерра-Леоне, Танзания, Того, Уганда, ЦАР, Чад, Экваториальная Гвинея, Эфиопия, Эритрея, ЮАР Центральная и Южная Америка Аргентина, Белиз, Боливия, Бразилия, Венесуэла, Гаити, Гайана, Гватемала, Гвиана французская, Гондурас, Доминиканская Республика, Колумбия, Коста-Рика, Мексика, Никарагуа, Панама, Парагвай, Перу, Сальвадор, Суринам, Эквадор

Приложение 2

Лабораторная диагностика малярии

1. Паразитологическая диагностика.

Микроскопия толстой капли и тонкого мазка крови (берется кровь из пальца, вторая капля), окрашенных маточным раствором по Романовскому-Гимзе (используют только свежеприготовленный 5% или 10% раствор). Исследование повторить через каждые 8 часов, при подозрении на тропическую малярию - каждые 6 часов в течение 3 дней).
- «Толстая капля» окрашивается без предварительной фиксации, что приводит к разрушению эритроцитов и выходу из них паразитов и повышает чувствительность метода.

- Тонкий мазок содержит фиксированные эритроциты, располагающиеся в один слой, что позволяет идентифицировать вид возбудителя. При низкой паразитемии исследование только «тонкого мазка» приводит к гиподиагнстике.

- Определение уровня паразитемии в толстой капле с подсчетом количества паразитов в 1 мкл крови (метод «крестов») с просмотром 100 полей зрения:
+ 1-10 паразитов в 100 полях зрения (5-50 паразитов в 1 мкл крови),
++ 10-100 паразитов в 100 полях зрения (50-500 паразитов в 1 мкл крови),
+++ 1-10 паразитов в каждом поле зрения (500-5000 паразитов в 1 мкл крови),
++++ более 10 паразитов в каждом поле зрения (более 5000 паразитов в 1 мкл крови),

Уровень паразитемии в 1 мкл крови считается критерием при оценке тяжести.

При наличии клинико-эпидемиологических предпосылок и отрицательном результате показано повторное исследование через 6-12 часов в течение 2 суток.
Рекомендуется проводить исследование на пике подъема температуры.

При оформлении результатов паразитологического исследования крови указываются вид возбудителя, возрастные стадии, уровень паразитемии.

- Определение чувствительности паразитов к лекарственным препаратам (по снижению уровня паразитемии).

Препараты крови от лиц с подозрением на малярию исследуют в клинико-диагностической лаборатории медицинской организации с подтверждением результата исследования в территориальной организации санэпидслужбы. Все положительные и 10 % от общего числа просмотренных препаратов направляют для контрольного исследования в территориальную организацию санэпидслужбы, а те, в свою очередь - в вышестоящую организацию санэпидслужбы [6].

2. По экстренным показаниям: быстрые диагностические тесты (RDT, Rapid Diagnostic Tests) с использованием иммунохимических наборов (достоинства – простота и скорость получения результата через 5—15 минут и не требуют использования микроскопа, недостаток - чувствительность и специфичность ниже микроскопического метода, высокая стоимость). Исследуемый материал- кровь (сывортока/плазма) [7].

3. При подозрении на малярию по клинико-эпидемиологическим показаниям и отрицательных результатах паразитологического исследования проводят:
- ИФА с обнаружением противомалярийных антител классов M и G в сыворотке крови (выявление IgM антител возможно через 4-6 нед. от начала болезни, поэтому этот метод считается эффективным только для скрининга населения в потенциальном очаге) [5].
- ПЦР крови (высокоспецифичный и чувствительный метод: выявление ДНК плазмодиев при крайне низкой субмикроскопической паразитемии и определение внутривидовых различий) [7].

Приложение 3.

Лекарственные препараты для лечения малярии

Артемизинин, Artemisinin – экстракт травы Artemisia annua (разновидность полыни), применяется в Китае для лечения лихорадок в течение более 100 лет. Плохо растворяется в воде и маслах. Его метаболитом в организме является дигидроартемизинин. Производные артемизинина –натрий артесунат растворим в воде. Выпускают фирмы «Guilin №1 Factory», «Arenco» (Артенам).
Обладает выраженной паразитоцидной активностью против лекарственно-устойчивого P.falciparum. Наиболее активным шизонотоцидным препаратом является дигидроартемизинин. Обладает гемотоцидным действием, но лишены активности против гипнозоитов.
Показания: тяжелые случаи тропической полирезистентной малярии.
Противопоказания: не пригодны для целей химиопрофилактики.
Побочные действия: неврологическая токсичность, нарушения походки, речи, удлинение продолжительности комы, увеличивает выраженность судорог, удлиняет интервал Q-T.
Форма выпуска: артесунат в таблетках 50 мг (Китай).

Доксициклина гидрохлорид, Doxycycline (Вибрамицин) - антибиотик, полусинтетическое производное окситетрациклина. Выпускается фирмой «Pfizer», химфармкомбинатом «Акрихин» ОАО. Желтый кристаллический порошок. Медленно растворяется в воде. Быстро всасывается и медленно выделяется из организма. Хорошо проникает в органы и ткани, слабо в спинномозговую жидкость. Принимают после еды. Назначают взрослым и детям старше 8 лет.
Показания: тропическая хлорохин-резистентная малярия, амебиаз, диентамебиаз.
Предосторожности: очень осторожно назначают больным с заболеваниями почек и печени, т.к. возможна кумуляция препарата.
Побочные действия: анорексия, тошнота, рвота, понос, глоссит, стоматит, гастрит, аллергические кожные реакции, отек Квинке и др., отложение препарата в зубной эмали и дентине, кандидоз.
Форма выпуска: в желатиновых капсулах по 50 и 100 мг.
Хранение: список Б. В сухом, защищенном от света месте, при комнатной температуре.

Клиндамицин (Clindamycin) препарат из группы антибиотиков - линкозамидов, обладает широким спектром действия, бактериостатик, связывается с 50S субъединицей рибосомы и ингибирует синтез белка в микроорганизмах.

Побочные действия: диспептические явления, эзофагит, желтуха, нарушение функции печени и почек, гипотония, тромбофлебит, псевдомембранозный колит, нейтропения, эозинофилия, тромбоцитопения, аллергические реакции, макулопапулезная сыпь, крапивница, зуд.

Противопоказания: гиперчувствительность, выраженные нарушения функции печени и почек. Форма выпуска: капсулы желатиновые 150 мг.

Условия хранения: при температуре 15–25 °C.

Мефлохин, Mefloquine (Лариам) - 4-хинолин-метанол, антипротозойный препарат, структурно близок к хинину. Выпускается фирмой «Roche».
Является активным гемашизонтоцидным препаратом при всех формах малярии, включая тропическую, устойчивую к хлорохину и комбинации пириметамина-сульфаниламида. Непригоден для парентерального применения, хорошо всасывается в ЖКТ. Серьезное преимущество - назначение однократной дозы препарата, принимаемой предпочтительно в два приема.
Побочные действия: головокружение, головная боль, тошнота, рвота, понос, боли в животе, анорексия, синусовая брадикардия и аритмия, сыпь, кожный зуд, нарушение координации, помутнение зрения, галлюцинации, судороги, острые психозы. Одновременное назначение хинина может усиливать побочные действия мефлохина.
Противопоказания: нельзя лицам, получающим β-адреноблокаторы, антагонисты кальция, нельзя работающим на самолетах, с опасным или тяжелым оборудованием.
Форма выпуска: таблетки по 250 мг основания, 8 шт. в упаковке.
Хранение: в хорошо закрытых контейнерах, защищенных от влаги.

Примахина дифосфат, Primachinum Diphosphate - антипротозойный препарат, производное метоксихинолина. Мелкокристаллический порошок, ярко-желтого цвета, горького вкуса, растворим в воде.
Примахин и его аналог хиноцид - единственные препараты, обладающие сильным гипнозоитным действием, что делает их незаменимыми при радикальной терапии и радикальном профилактическом лечении трехдневной малярии с длительной инкубацией, оказывают также выраженное гаметоцитоцидное действие на половые клетки Р.falciparum. Применяют во время еды.
Противопоказания: нежелательно назначать беременным, кормящим матерям, а также лицам с недостаточностью глюкозо-6-фосфат-дегидрогеназы, при острых инфекционных заболеваниях, в период обострения ревматизма, при заболеваниях кроветворных органов и почек, стенокардии. Нельзя применять одновременно с препаратами, угнетающими кроветворение.
Побочные действия: боли в животе, диспепсия, боли в сердце, метгемоглобинемия, острый внутрисосудистый гемолиз с гемоглобинурией (при дефиците Г6ФДГ).
Предосторожности: не назначать примахин одновременно с сульфаниламидами, учитывать возможный дефицит Г6ФДГ.
Форма выпуска: таблетки по 3 и 9 мг.
Хранение: список Б. В банках темного цвета.

Хлорохина хлорид или хлорохина фосфат, (Делагил, Резохин, Маларекс, Арален) - наиболее широко применяемый противомалярийный препарат. Выпускается фирмами «Sanofi» и другими.
Белый или белый с кремоватым оттенком кристаллический порошок, очень горького вкуса. Легко растворим в воде, очень мало - в спирте.
Показания: основной препарат для лечения и химиопрофилактики лекарственно чувствительной тропической и всех остальных видовых форм малярии. Хорошо всасывается в ЖКТ. Не противопоказан при беременности.
Противопоказания: при тяжелых поражениях сердца, диффузном поражении почек, нарушении функции печени, поражениях кроветворных органов. Нельзя больным с эпилепсией и псориазом.
Побочные действия: дерматит, головокружение, головная боль, тошнота, рвота, шум в ушах, нарушение аккомодации, анорексия, боли в животе, умеренная лейкопения, снижение остроты зрения, мелькание в глазах, отложение пигмента в роговице. Быстрое в/в введение может привести к коллапсу.
Предосторожности: часто проводить общие анализы крови и мочи, следить за функцией печени, периодически - офтальмологические обследования.
Форма выпуска: таблетки по 100 и 150 мг основания, порошок, ампулы по 5 мл 5% раствора.
Хранение: список Б, порошок - в хорошо закрытой таре, защищенной от света, таблетки и ампулы - в защищенном от света месте.

Хинин, Quinine (хинина гидрохлорид, хинина сульфат) - противома-лярийный препарат. Белый кристаллический порошок, без запаха, очень горького вкуса. Легко растворим в воде (хинина гидрохлорид) и спирте. Обладает гемашизонтоцидным действием, выраженным тропизмом к кровяным стадиям, питающимся гемоглобином.
Показания: препарат первой линии для лечения полирезистентной тропической малярии, для парентерального применения у больных с непереносимостью перорального приема препаратов.
Побочные действия: шум в ушах, головокружение, рвота, сердцебиение, дрожание рук, бессонница. Эритема, крапивница, маточные кровотечения, гемоглобинурийная лихорадка. При в/в введении возможно падение артериального давления или развитие сердечной аритмии. При в/м введении возможно нарушение стерильности.
Предосторожности: нельзя при идиосинкразии к хинину.
Противопоказания: гиперчувствительность, дефицит Г6ФДГ, декомпенсация сердечной деятельности, поздние месяцы беременности.
Формы выпуска: таблетки хинина гидрохлорида по 250 и 500 мг, ампулы хинина дигидрохлорида по 1 мл 50% раствора.
Хранение: в хорошо закрытой таре, защищенной от света.

Правила:

1) При появлении рвоты ранее чем ч

Малярия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Малярия Описание

Малярия — это острая протозойная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Возможны рецидивы. Источником инфекции является только человек, больной малярией, или гаметоноситель. Инфекция передается различными видами комаров. Этиология, патогенез Малярию человека вызывают 4 вида возбудителей, Plasmodium falciparumвозбудитель тропической малярии, Р. vivax — возбудитель трехдневной малярии (виваксмалярия), Р. ovale — возбудитель овалемалярии и Р. malariae — возбудитель четырехдневной малярии. Плазмодии малярии проделывают сложный цикл развития в организме позвоночного хозяина (тканевая и эритроцитарная шизогония) и в организме комарапереносчика (спорогония). При заражении во время укуса комара в организм проникают спорозоиты, которые превращаются в клетках печени в тканевые шизонты. Они многократно делятся и образуют большое число (до 50 000 из каждого шизонта) тканевых мерозоитов. Длительность преэритроцитарного цикла 6–9 сут. Затем паразиты проникают в эритроциты, и начинается зритроцитарная шизогония. Продолжительность шизогонии у возбудителей четырехдневной малярии 72 ч, у остальных48 ч. Большое значение имеет лекарственная устойчивость возбудителя тропической малярии. В некоторых странах ЮгоВосточной Азии более половины штаммов возбудителей тропической малярии устойчивы к хингамину (хлорохину, делагилу), а также к хлоридину, акрихину, хинину. Заболевания, вызванные лекарственноустойчивыми штаммами, часто принимают затяжное (свыше 50%) и злокачественное (3–5%) течение. Лекарственная устойчивость возбудителей тропической малярии отмечается и в других регионах. Преэритроцитарный цикл развития паразита не сопровождается клиническими проявлениями. Начало приступа совпадает по времени с моментом массового разрушения пораженных эритроцитов и выхода в кровь паразита. Приступ является своеобразной реакцией на проникающий в кровь чужеродный белок. Разрушение эритроцитов приводит к анемизации. Иммунитет при малярии развивается только по отношению к гомологичному виду плазмодия. Симптомы Инкубационный период при тропической малярии продолжается 10–14 дней, при трехдневной с короткой инкубацией — 10–14 дней, с длинной — 8–14 мес, при четырехдневной — 20–25 дней. В начале заболевания лихорадка может быть неправильного типа (инициальная лихорадка), и лишь спустя несколько дней устанавливается правильное чередование приступов. В течении приступа различают периоды озноба, жара и пота. Приступы возникают обычно утром с максимальной температурой в первой половине суток (при овалемалярии приступы начинаются вечером после 18–20 часов). Озноб наступает внезапно и бывает «потрясающим». Его длительность 1,5–2 часов. Длительность всего приступа при трехдневной малярии и овалемалярии 6–8 часа, четырехдневной 12–24 часа, при тропической малярии приступ продолжительный, а период апирексии настолько короткий, что его удается обнаружить лишь при термометрии через каждые 3 часа. Диагноз Для диагностики имеет значение изменение крови — гипохромная анемия, пойкилоцитоз, анизоцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопения, повышение СОЭ. Дифференциальный диагноз Дифференцировать необходимо от тех заболеваний, при которых возможно приступообразное повышение температуры тела (сепсис, лептоспироз, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз). Доказательством служит обнаружение малярийных плазмодиев в крови. Мазки и толстую каплю берут до начала противомалярийного лечения. Лечение При тропической малярии назначают хингамин (делагил, хлорохин): в 1й день 1 г и через 6 часов еще 0,5 г препарата, затем в течение 4 дней по 0,5 г/сут. При лечении трех — и четырехдневной малярии вначале проводят трехдневный курс лечения хингамином: в 1й день дают по 0,5 г 2 раза в сутки, на 2й и 3й день — по 0,5 г в один прием. Этот курс купирует приступы малярии, но не действует на тканевые формы паразита. Для радикального лечения сразу же после окончания приема хингамина проводят 10дневный курс лечения примахином (по 0,027 г/сут) или хиноцидом (по 0,03 г/сут). Для лечения тропической малярии, вызванной лекарственноустойчивыми плазмодиями, можно использовать хинина сульфат по 0,65 г. 3 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с сульфапиридазином: в 1й день 1 г, в последующие 4 дня по 0,5 г. Эффективно сочетание хингамина (в 1й день 0,5 г 2 раза в сутки, в последующие 3–4 дня по 0,5 г/сут) с сульфапиридазином (1й день 1 г, последующие 4 дня по 0,5 г/сут). Используют и другие препараты. Период озноба сменяется жаром, а с началом снижения температуры больной начинает сильно потеть. Самочувствие быстро улучшается, больной успокаивается и засыпает. В период апирексии самочувствие больного остается хорошим, нередко он сохраняет работоспособность. При трехдневной, тропической и овалемалярии приступы повторяются через день, а при четырехдневной — через 2 дня. Лихорадка во время приступов достигает обычно 40 С и выше. Уже после первых 2–3 приступов появляется выраженное увеличение печени и особенно селезенки, она болезненна при пальпации. Нередко бывает герпетическая сыпь. В результате распада эритроцитов возникает бледность и желтушное окрашивание кожных покровов. Без антипаразитарного лечения длительность трехдневной малярии (при исключении реинфекции) доходит до 2–3 лет, тропической — до года и четырехдневной — до 20 лет и более. Для лечения тропической малярии, вызванной лекарственноустойчивыми плазмодиями, можно использовать хинина сульфат по 0,65 г. 3 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с сульфапиридазином: в 1й день 1 г, в последующие 4 дня по 0,5 г. Эффективно сочетание хингамина (в 1 и день 0,5 г. 2 раза в сутки, в последующие 3–4 дня по 0,5 г/сут) с сульфапиридазином (1й день 1 г, последующие 4 дня по 0,5 г/сут). Используют и другие препараты. Лечение малярийной комы лучше начинать с в/в капельного (60 капель в 1 мин) введения хинина дигидрохлорида в дозе 0,65 г в 250–500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вливание можно повторить через 8 часов. Суточная доза не должна превышать 2 г. Используют также 5% раствор делагила (выпускается в ампулах по 5 мл) по 10 мл через 6–8 часов, но не более 30 мл/сутки. При тяжелых формах проводят и патогенетическое лечение. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки), антигистаминные препараты, инфузионную терапию и др. Лечение малярийной комы лучше начинать с в/в капельного (60 капель в 1 мин) введения хинина дигидрохлорида в дозе 0,65 г в 250–500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вливание можно повторить через 8 часов. Суточная доза не должна превышать 2 г. Используют также 5% раствор делагила (выпускается в ампулах по 5 мл) по 10 мл через 6–8 часов, но не более 30 мл/сут. При тяжелых формах проводят и патогенетическое лечение. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки), антигистаминные препараты, инфузионную терапию и др. Прогноз При неосложненных формах малярии благоприятный. При разрыве селезенки и малярийной коме нередки летальные исходы. Профилактика Уничтожение комаровпереносчиков, предохранение людей от укусов комаров (использование репеллентов, сеток). Лицам, выезжающим в эндемичные по малярии местности, проводят химиопрофилактику (хингамин по 0,25 г. 2 раза и неделю). Препарат назначают за 3 дня до прибытия в очаг и продолжают прием в течение 4–6 нед после выезда. За переболевшими малярией осуществляют диспансерное наблюдение в соответствии с инструкциями. Осложнения: Малярийная кома, разрыв селезенки, гемоглобинурийная лихорадка.

Малярия - информация о заболевании и лечении Описание

МАЛЯРИЯ - острая протозойная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Возможны рецидивы. Источником инфекции является только человек, больной малярией, или гаметоноситель. Инфекция передается различными видами Этиология, патогенез. Малярию человека вызывают 4 вида возбудителей, Plasmodium falciparum-возбудитель тропической малярии, Р. vivax - возбудитель трехдневной малярии (вивакс-малярия), Р. ovale - возбудитель овале-малярии и Р. malariae - возбудитель четырехдневной малярии. Плазмодии малярии проделывают сложный цикл развития в организме позвоночного хозяина (тканевая и эритроцитарная шизогония) и в организме комара-переносчика (спорогония). При заражении во время укуса комара в организм проникают спорозоиты, которые превращаются в клетках печени в тканевые шизонты. Они многократно делятся и образуют большое число (до 50 000 из каждого шизонта) тканевых мерозоитов. Длительность преэритроцитарного цикла 6-9 сут. Затем паразиты проникают в эритроциты, и начинается зритроцитарная шизогония. Продолжительность шизогонии у возбудителей четырехдневной малярии 72 ч, у остальных-48 ч. Большое значение имеет лекарственная устойчивость возбудителя тропической малярии. В некоторых странах Юго-Восточной Азии более половины штаммов возбудителей тропической малярии устойчивы к хингамину (хлорохину, делагилу), а также к хлоридину, акрихину, хинину. Симптомы, течение. Инкубационный период при тропической малярии продолжается 10-14 дней, при трехдневной с короткой инкубацией -10-14 дней, с длинной - 8-14 мес, при четырехдневной - 20-25 дней. В начале заболевания лихорадка может быть неправильного типа (инициальная лихорадка), и лишь спустя несколько дней устанавливается правильное чередование приступов. В течении приступа различают периоды озноба, жара и пота. Приступы возникают обычно утром с максимальной температурой в первой половине суток (при овале-малярии приступы начинаются вечером после 18-20 ч.). Озноб наступает внезапно и бывает "потрясающим". Его длительность 1,5-2 ч. Длительность всего приступа при трехдневной малярии и овале-малярии 6-8 ч, четырехдневной 12-24 ч, при тропической малярии приступ продолжительный, а период апирексии настолько короткий, что его удается обнаружить лишь при термометрии через каждые 3 ч. Период озноба сменяется жаром, а с началом снижения температуры больной начинает сильно потеть. Его самочувствие быстро улучшается, он успокаивается и часто засыпает. В период апирексии самочувствие больного остается хорошим, нередко он сохраняет работоспособность. При трехдневной, тропической и овале-малярии приступы повторяются через день, а при четырехдневной - через 2 дня. Лихорадка во время приступов достигает обычно 40 "С и выше. Уже после первых 2-3 приступов появляется выраженное увеличение печени и особенно селезенки, она болезненна при пальпации. Нередко бывает герпетическая сыпь. В результате распада эритроцитов возникает бледность и желтушное окрашивание кожных покровов. Без антипаразитарного лечения длительность трехдневной малярии (при исключении реинфекции) доходит до 2-3 лет, тропической - до года и четырехдневной - до 20 лет и более.

Лечение

Лечение. При тропической малярии назначают хингамин (делагил, хлорохин): в 1 -и день 1 г и через 6 ч еще 0,5 г препарата, затем в течение 4 дней по 0,5 г/сут. При лечении трех- и четырехдневной малярии вначале проводят трехдневный курс лечения хингамином: в 1-й день дают по 0,5 г 2 раза в сутки, на 2-й и 3-й день - по 0,5 г в один прием. Этот курс купирует приступы малярии, но не действует на тканевые формы паразита. Для радикального лечения сразу же после окончания приема хингамина проводят 10-дневный курс лечения примахином (по 0,027 г/сут) или хиноцидом (по 0,03 г/сут). Для лечения тропической малярии, вызванной лекарственно-устойчивыми плазмодиями, можно использовать хинина сульфат по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с сульфапиридазином: в 1-й день 1 г, в последующие 4 дня по 0,5 г. Эффективно сочетание хингамина (в 1 -и день 0,5 г 2 раза в сутки, в последующие 3-4 дня по 0,5 г/сут) с сульфапиридазином (1-й день 1 г, последующие 4 дня по 0,5 г/сут). Используют и другие препараты. Лечение малярийной комы лучше начинать с в/в капельного (60 капель в 1 мин) введения хинина дигидрохлорида в дозе 0,65 г в 250-500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вливание можно повторить через 8 ч. Суточная доза не должна превышать 2 г. Используют также 5% раствор делагила (выпускается в ампулах по 5 мл) по 10 мл через 6-8 ч, но не более 30 мл/сут. При тяжелых формах проводят и патогенетическое лечение. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки), антигистаминные препараты, инфузионную терапию и др.

Стандарты диагностики и лечения

Диагностика ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА (ОБЯЗАТЕЛЬНАЯ)

Общий анализ крови — 3
Исследование крови (толстая капля) — 5
Анализ мочи общий — 2
Креатинин — 3
Мочевина крови — 3
Калий крови — 3
Натрий крови — 3
АЛТ — 3
ACT — 3
Общий белок, альбумины — 2
Билирубин — 2

"

Малярия

Малярия – трансмиссивная протозойная инфекция, вызываемая патогенными простейшими рода Plasmodium и характеризующаяся приступообразным, рецидивирующим течением. Специфическими симптомами малярии служат повторные приступы лихорадки, гепатоспленомегалия, анемия. В течении лихорадочных приступов у больных малярией четко прослеживаются сменяющие друг друга стадии озноба, жара и пота. Диагноз малярии подтверждается при обнаружении малярийного плазмодия в мазке или толстой капле крови, а также результатами серологической диагностики. Для этиотропной терапии малярии используются специальные противопротозойные препараты (хинин и его аналоги).

Причины малярии Симптомы малярии Осложнения малярии Диагностика малярии Лечение малярии Прогноз и профилактика малярии Общие сведения

Малярия (перемежающаяся лихорадка, болотная лихорадка) – группа паразитарных заболеваний человека, возбудителями которых выступают различные виды малярийного плазмодия, поражающего преимущественно эритроциты крови и ретикулоэндотелиальную систему. Малярия протекает с лихорадочными пароксизмами, гепатолиенальным и анемическим синдромом. Малярия широко распространена в странах Экваториальной Африки, Юго-Восточной Азии, Океании, Центральной и Южной Америки. Ежегодно в мире регистрируется 350-500 млн. новых инвазий и порядка 1,3-3 млн. летальных исходов от малярии. Высокая заболеваемость малярией в мире объясняется развитием резистентности плазмодиев к специфической терапии, а переносчиков протозойной инфекции – к действию инсектицидов. В связи с увеличением миграционных и туристических потоков завозные случаи малярии все чаще встречаются на территории Европы, в т. ч. в России.

Причины малярии

Малярию вызывают паразитические простейшие, принадлежащие к классу споровиков, роду Plasmodium (малярийные плазмодии). Заболевание человека вызывают 4 вида плазмодиев: P. Vivax (возбудитель трехдневной малярии), P. Malariae (возбудитель четырехдневной малярии), P.falciparum (возбудитель тропической малярии) и P. Ovale (возбудитель овале-малярии, сходной с трехдневной).

Малярийные плазмодии проходят сложный жизненный цикл, включающий бесполое развитие (шизогонию) в организме промежуточного хозяина - человека и половое развитие (спорогонию) в организме главного хозяина - самок комаров Anopheles. Инфицирование комаров происходит при укусах человека, больного малярией или паразитоносителя. При кровососании в желудок комара попадают мужские и женские половые клетки плазмодиев (микро-и макрогаметоциты), здесь происходит их оплодотворение с образованием зиготы, а затем ооцисты. В результате многократного деления ооциста превращается в инвазионные формы плазмодиев - спорозоиты, которые проникают в слюнные железы комара и могут там находиться в течение 2-х месяцев.

Инфицирование человека происходит при укусе инвазированной самкой комара, со слюной которой в кровь промежуточного хозяина проникают спорозоиты. В организме человека возбудитель малярии проходит тканевую и эритроцитарную фазы своего бесполого развития. Тканевая фаза (экзоэритроцитарная шизогония) протекает в гепатоцитах и тканевых макрофагах, где спорозоиты последовательно трансформируются в тканевые трофозоиты, шизонты и мерозоиты. По окончании этой фазы мерозоиты проникают в эритроциты крови, где протекает эритроцитарная фаза шизогонии. В клетках крови мерозоиты превращается в трофозоиты, а затем в шизонты, из которых в результате деления вновь образуются мерозоиты. В конце такого цикла эритроциты разрушаются, а высвободившиеся мерозоиты внедряются в новые эритроциты, где цикл превращений повторяется вновь. В результате 3-4-х эритроцитарных циклов, образуются гаметоциты – незрелые мужские и женские половые клетки, дальнейшее (половое) развитие которых протекает в организме самки комара Anopheles.

Учитывая особенности развития плазмодия, становится очевидным, что основным путем передачи малярии от человека человеку является трансмиссивный, реализуемый посредством укусов самками комара рода Anopheles. Вместе с тем, возможна трансплацентарная передача инфекции во время беременности, а также парентеральное заражение при переливании донорской крови, взятой от паразитоносителей. В эндемических очагах к малярии в большей степени восприимчивы дети и приезжие. Пик заболеваемости малярией совпадает с сезоном активности комаров и приходится на летне-осеннее время.

Пароксизмальный характер лихорадочных приступов при малярии связан с эритроцитарной фазой развития малярийного плазмодия. Развитие лихорадки совпадает с распадом эритроцитов, высвобождением в кровь мерозоитов и продуктов их обмена. Чужеродные для организма субстанции оказывают общетоксическое воздействие, вызывая пирогенную реакцию, а также гиперплазию лимфоидных и ретикулоэндотелиальных элементов печени и селезенки, приводя к увеличению этих органов. Гемолитическая анемия при малярии является следствием распада эритроцитов.

Симптомы малярии

В течении малярии выделяют инкубационный период, период первичных острых проявлений, вторичный латентный период и период рецидивов. Инкубационный период при трехдневной малярии и овале-малярии длится 1-3 недели, при четырехдневной - 2-5 недель, при тропической - около 2-х недель. Типичными клиническими синдромами для всех форм малярии служат лихорадочный, гепатолиенальный и анемический.

Заболевание может начинаться остро или с непродолжительных продромальных явлений - недомогания, субфебрилитета, головной боли. В течение первых дней лихорадка носит ремиттирующий характер, в дальнейшем становится интермиттирующей. Типичный пароксизм малярии развивается на 3-5-й сутки и характеризуется последовательной сменой фаз: озноба, жара и пота. Приступ начинается обычно в первой половине дня с потрясающего озноба и нарастания температуры тела, которые вынуждают больного лечь в постель. В эту фазу отмечается тошнота, головные и мышечные боли. Кожа становится бледной, «гусиной», конечности холодными, появляется акроцианоз.

Через 1-2 часа фаза озноба сменяется жаром, что совпадает с повышением температуры тела до 40-41 °С. Возникают гиперемия, гипертермия, сухость кожи, инъекция склер, жажда, увеличение печени и селезенки. Может отмечаться возбуждение, бред, судороги, потеря сознания. На высоком уровне температура может удерживаться до 5-8 и более часов, после чего происходит профузное потоотделение, резкое снижение температуры тела до нормального уровня, что знаменует собой окончание приступа лихорадки при малярии. При трехдневной малярии приступы повторяются каждый 3-й день, при четырехдневной – каждый 4-й день и т. д. К 2-3-й неделе развивается гемолитическая анемия, появляется субиктеричность кожи и склер при нормальной окраске мочи и кала.

Своевременное лечение позволяет остановить развитие малярии после 1-2 приступов. Без специфической терапии продолжительность трехдневной малярии составляет около 2 лет, тропической - около 1 года, овале-малярии - 3-4 года. В этом случае после 10-14 пароксизмов инфекция переходит в латентную стадию, которая может длиться от нескольких недель до 1 года и дольше. Обычно через 2-3 месяца видимого благополучия развиваются ранние рецидивы малярии, которые протекают так же, как острые проявления болезни. Поздние рецидивы возникают через 5-9 месяцев - в этот период приступы имеют более легкое течение.

Осложнения малярии

Тяжелыми, порой жизнеугрожающими осложнениями малярии могут служить малярийная кома, малярийный алгид, разрыв селезенки, отек мозга, ОПН, ДВС-синдром, психические нарушения. Малярийной комой чаще всего осложняется течение тропической малярии. Развитие комы связано с нарушениями микроциркуляции головного мозга в результате образования паразитарных тромбов, состоящих из эритроцитов, зараженных шизонтами. В течении малярийной комы выделяют периоды сомноленции (сонливость, адинамия), сопора (резкая заторможенность, снижение рефлексов) и глубокой комы (отсутствие сознания и рефлексов). Летальный исход при возникновении данного осложнения наступает в 96-98% случаев.

Малярийный алгид сопровождается развитием коллаптоидного состояния с артериальной гипотонией, нитевидным пульсом, гипотермией, снижением сухожильных рефлексов, бледностью кожных покровов, холодным потом. Нередко возникают поносы и явления дегидратации. Признаки разрыва селезенки при малярии возникают спонтанно и включают в себя кинжальную боль в животе с иррадиацией в левое плечо и лопатку, резкую бледность, холодный пот, снижение АД, тахикардию, нитевидный пульс. По данным УЗИ выявляется свободная жидкость в брюшной полости. При отсутствии экстренного оперативного вмешательства быстро наступает смерть от острой кровопотери и гиповолемического шока.

Отек мозга развивается при злокачественной, молниеносной форме трехдневной малярии, чаще у детей-дошкольников и подростков. Возникает на высоте лихорадочного пароксизма и характеризуется сильной головной болью, судорогами с потерей сознания, выделением пены изо рта и скорой гибелью пациента. Развитие острой почечной недостаточности при малярии связано с массивным внутрисосудистым гемолизом эритроцитов, нарушением почечного кровообращения, интенсивной гемоглобинурией. Обычно является исходом гемоглобинурийной лихорадки. Специфическим осложнением тропической малярии выступают психические расстройства, включающие в себя психомоторное возбуждение, бред, галлюцинации и т. д.

Диагностика малярии

Фундамент клинической диагностики малярии составляет триада признаков: приступообразная интермиттирующая лихорадка, повторяющаяся каждые 48 или 72 часов, гепатоспленомегалия, гемолитическая анемия. Одновременно выясняется факт посещения больным эндемичных регионов, перенесенных гемотрансфузий и парентеральных вмешательств в течение последних 2-3-х месяцев.

Специфическим лабораторным методом диагностики малярии служит микроскопия толстой капли крови, позволяющая обнаружить наличие и количество паразитов. Качественную идентификацию вида плазмодия и стадию шизогонии проводят путем исследования на малярийный плазмодий мазка крови. Забор крови лучше производить на высоте лихорадочного приступа. Вспомогательную роль в выявлении малярии играют серологические методы – РИФ, РФА, РНГА. В плане дифференциальной диагностике наибольшее значение имеет исключение у лихорадящего больного бруцеллеза, возвратного тифа, лейшманиоза, сепсиса, туберкулеза, менингоэнцефалита, гемолитической желтухи, цирроза печени, лейкоза и др.

Лечение малярии

Больные с подозрением на малярию госпитализируются в инфекционный стационар с назначением строгого постельного режима, обильного питья, инфузионной терапии, общеукрепляющего и симптоматического лечения. При необходимости больным проводится гемосорбция и гемодиализ.

Первоначально для специфической химиотерапии малярии использовался хинин, выделенный из коры хинного дерева. В настоящее время создано большое количество синтетических препаратов, однако из-за быстрого развития резистентности паразитов к синтетическим лекарствам, хинин до сих пор не утратил своей актуальности. В зависимости от оказываемого действия противомалярийные препараты делятся на тканевые шизонтоциды, воздействующие на тканевые формы малярийного плазмодия (хиноцид, примахин) и гематоциды, воздействующие на эритоцитарные формы возбудителя (хлорохин, пириметамин, мепакрин, хинин и др.). Они назначаются в различных сочетаниях и по определенной схеме в зависимости от формы и тяжести течения малярии. Так, при трехдневной малярии обычно проводится 3-дневный курс лечения хлорохином, затем 10-дневный прием примахина или хиноцида для уничтожения тканевых форм паразита. Возможны и другие схемы противомалярийной терапии.

Прогноз и профилактика малярии

Своевременная и правильная терапия малярии приводит к быстрому купированию клинических проявлений. Летальные исходы при проведении лечения возникают примерно в 1% случаев, как правило, при осложненных формах тропической малярии.

Профилактика малярии проводится в двух направлениях: уничтожение комаров-переносчиков возбудителей и индивидуальная защита. Первое направление включает обработку территорий инсектицидами. Второе - использование средств индивидуальной защиты (кремов, лосьонов, противомоскитных сеток), проведение специфической химиопрофилактики лицам, совершающим поездки в районы, неблагополучные по малярии. С целью раннего выявления больных и паразитоносителей всем пациентам с лихорадкой неясного генеза должна проводиться микроскопия крови на малярию.

"

Малярия этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Дальнозоркость – причины, симптомы и лечение. Улучшение зрения с помощью линз при дальнозоркости

Дальнозоркость (гиперметропия) – заболевание, для которого характерно нарушение остроты зрения при взгляде на близко расположенные предметы и постоянное напряжение глазных мышц. Люди с дальнозоркостью часто жалуются на головные боли и быструю утомляемость глаз. Ухудшение зрения – повод для визита к врачу, потому что только он выяснит, как восстановить зрение при дальнозоркости в каждом конкретном случае.

Причины дальнозоркости у человека

Основные причины дальнозоркости у человека – неправильная форма глазного яблока и поражение преломляющих структур глаза. Заболевание чаще всего встречается у людей пожилого возраста и новорожденных детей. В последнем случае речь о физиологической дальнозоркости, которая со временем исчезает.

Отдельно рассматривается дальнозоркость у детей, которая появляется сразу после рождения и не проходит с возрастом. В этом случае имеются высокие шансы на развитие сопутствующего косоглазия или амблиопии (один глаз частично утрачивает зрение).

Очень часто нарушение протекает бессимптомно, то есть человек не ощущает снижение зрения. Его могут беспокоить частые головные боли невыясненной этиологии, быстрая утомляемость глаз даже при непродолжительной работе с бумагами и за компьютером, покраснение глазного яблока, зуд и жжение. Если эти признаки игнорировать, то дальнозоркость будет стремительно развиваться, что приведет к невозможности применения коррекционных мероприятий. В детском возрасте подобное чревато появлением косоглазия.

Лечение дальнозоркости

Врач-офтальмолог назначит лечение в зависимости от степени гиперметропии. Если рассматриваемое нарушение зрения диагностировано у пожилого человека, то наиболее эффективной станет безмедикаментозная и безоперационная коррекция. Улучшение зрения с помощью линз при дальнозоркости позволит человеку без труда читать книги и наслаждаться красотой окружающего мира. Коррекция дальнозоркости линзами не проводится в детском возрасте, даже если нарушение не носит врожденный характер.

Очки при дальнозоркости у взрослых назначаются к ношению только во время работы – чтение, шитье, просмотр телевизионных передач и так далее. Они не восстановят остроту зрения, но облегчат жизнь человеку с подобными проблемами.

К терапевтическим методам лечения гиперметропии относится вакуумный массаж, ультразвуковая терапия, очки-массажеры, упражнения для глаз при дальнозоркости. Эти приспособления позволяют избежать хирургического вмешательства, но не во всех случаях.

При заболевании в высокой степени возможно проведение хирургического лечения. Особенно эффективна лазерная коррекция возрастной дальнозоркости. Ее преимущества:

зрение улучшается уже через несколько часов после процедуры, не требуется длительной госпитализации, восстановительный период длится не более 7 дней.

Пациенты с высокой степенью дальнозоркости еще до проведения лазеротерапии проходят коллагенопластику. Суть ее заключается в формировании корсета склеры с использованием тканей подходящего донора. После коллагенопластики за пациентом ведут постоянное наблюдение. Как только процесс прогрессирования ухудшения зрения останавливается, можно проводить следующий этап лечения.

Как лечат гиперметропию обоих глаз высокой степени? Обычно все виды терапии и лазерная коррекция в таком случае оказываются неэффективными, поэтому проводится имплантация мультифокальной линзы. Это полноценное хирургическое вмешательство, которое подразумевает проведение операции под наркозом. Пациенту необходимо пройти полное обследование, убедиться в допустимости подобного вмешательства, а врачу оценить целесообразность имплантирования.

Дальнозоркость – нарушение остроты зрения, которое можно предупредить. Необходимо не реже 1 раза в год проходить осмотры у офтальмолога – это поможет выявить ранние признаки нарушения. И если лечение врожденной дальнозоркости у детей подразумевает проведение кардинальных мероприятий, то ранние стадии гиперметропии у взрослых успешно корректируются физиопроцедурами, специальной гимнастикой для глаз и ношением очков или контактных линз.

Записаться на прием к офтальмологу, узнать, что такое дальнозоркость (это плюс или минус) и меры по предупреждению ее прогрессирования можно на страницах нашего сайта Добробут.ком.

"

41.Малярия: этиология, эпидемиология, патогенез, клинические проявления, осложнения, диагностика, лечение, профилактика.

МАЛЯРИЯ — острая протозойная болезнь, характеризующаяся лихорадочными приступами, анемией, увеличением печени и селезенки. Возможны рецидивы. Источником инфекции является только человек, больной малярией, или гаметоноситель. Инфекция передается различными видами комаров.

Этиология, патогенез. Малярию человека вызывают 4 вида возбудителей, Plasmodium falciparum—возбудитель тропической малярии, P. vivax—возбудитель трехдневной малярии (вивакс-малярия), P. ovale—возбудитель овале-малярии и P. malariae — возбудитель четырехдневной малярии. Плазмодии малярии проделывают сложный цикл развития в организме позвоночного хозяина (тканевая и эрит-роцитарная шизогония) и в организме комара-переносчика (спорогония). При заражении во время укуса комара в организм проникают спорозоиты, которые превращаются в клетках печени в тканевые шизонты. Они многократно делятся и образуют большое число (до 50 000 из каждого шизонта) тканевых мерозоитов. Длительность преэритроцитарного цикла 6—9 суг Затем паразиты проникают в эритроциты, и начинается зритроцитарная шизогония. Продолжительность шизогонии у возбудителей четырехдневной малярии 72 ч, у остальных—48 ч. Большое значение имеет лекарственная устойчивость возбудителя тропической малярии. В некоторых странах Юго-Восточной Азии более половины штаммов возбудителей тропической малярии устойчивы кхингамину (хлоро-хину, делагилу), а также к хлоридину, акрихину, хинину.

Заболевания, вызванные лекарственно-устойчивыми штаммами, часто принимают затяжное (свыше 50%) и злокачественное (3—5%) течение. Лекарственная устойчивость возбудителей тропической малярии отмечается и в других регионах. Преэритроцитарный цикл развития паразита не сопровождается клиническими проявлениями. Начало приступа совпадает по времени с моментом массового разрушения пораженных эритроцитов и выхода в кровь паразита. Приступ является своеобразной реакцией на проникающий в кровь чужеродный белок. Разрушение эритроцитов приводит канемизации. Иммунитет при малярии развивается только по отношению к гомологичному виду плазмодия.

Клиника. Инкубационный период при тропической малярии продолжается 10—14 дней, при трехдневной с короткой инкубацией —10—14 дней, с длинной — 8—14 мес, при четырехдневной — 20—25 дней. В начале заболевания лихорадка может быть неправильного типа (инициальная лихорадка), и лишь спустя несколько дней устанавливается правильное чередование приступов. В течении приступа различают периоды озноба, жара и пота. Приступы возникают обычно утром с максимальной температурой в первой половине суток (при овале-малярии приступы начинаются вечером после 18—20 ч.). Озноб наступает внезапно и бывает «потрясающим». Его длительность 1,5—2 ч. Длительность всего приступа при трехдневной малярии и овале-малярии 6—8 ч, четырехдневной 12—24 ч, при тропической малярии приступ продолжительный, а период апирексии настолько короткий, что его удается обнаружить лишь при термометрии через каждые 3 ч. Период озноба сменяется жаром, а с началом снижения температуры больной начинает сильно потеть. Его самочувствие быстро улучшается, он успокаивается и часто засыпает. В период апирексии самочувствие больного остается хорошим, нередко он сохраняет работоспособность. При трехдневной, тропической и овале-малярии приступы повторяются через день, а при четырехдневной — через 2 дня. Лихорадка во время приступов достигает обычно 40 С и выше. Уже после первых 2—3 приступов появляется выраженное увеличение печени и особенно селезенки, она болезненна при пальпации. Нередко бывает герпетическая сыпь. В результате распада эритроцитов возникает бледность и желтушное окрашивание кожных покровов. Без антипаразитарного лечения длительность трехдневной малярии (при исключении реинфекции) доходит до 2—3 лет, тропической — до года и четырехдневной — до 20 лет и более.

Осложнения: малярийная кома, разрыв селезенки, гемо-глобинурийная лихорадка. Для диагностики имеет значение изменение крови — гипохромная анемия, пойкилоцитоз, ани-зоцитоз, увеличение числа ретикулоцитов, лейкопения, повышение СОЭ. Дифференцировать необходимо от тех заболеваний, при которых возможно приступообразное повышение температуры тела (сепсис, лептоспироз, бруцеллез, висцеральный лейшманиоз). Доказательством служит обнаружение малярийных плазмодиев в крови. Мазки и толстую каплю берут до начала противомалярийного лечения.

Лечение'. При тропической малярии назначают хинга-мин (делагил, хлорохин): в 1-й день 1 г и через 6 ч еще 0,5 г препарата, затем в течение 4 дней по 0,5 г/сут. При лечении трех- и четырехдневной малярии вначале проводят трехдневный курс лечения хингамином: в 1-й день дают по 0,5 г 2 раза в сутки, на 2-й и 3-й день — по 0,5 г в один прием. Этот курс купирует приступы малярии, но не действует на тканевые формы паразита. Для радикального лечения сразу же после окончания приема хингамина проводят 10-дневный курс лечения примахином (по 0,027 r/сут) или хиноцидом (по 0,03 r/сут). Для лечения тропической малярии, вызванной лекарственно-устойчивыми плазмодиями, можно использовать хинина сульфат по 0,65 г 3 раза в сутки в течение 10 дней в сочетании с сульфапиридазином: в 1-й дань 1 г, в последующие 4 дня по 0,5 г. Эффективно сочетание хингамина (в 1 -и день 0,5 г 2 раза в сутки, в последующие 3—4 дня по 0,5 r/сут) с сульфапиридазином (1-й день 1 г, последующие 4 дня по 0,5 г/сут). Используют и другие препараты. Лечение малярийной комы лучше начинать с в/в капельного (60 капель в 1 мин) введения хинина дигидрохлорида в дозе 0,65 г в 250—500 мл изотонического раствора хлорида натрия. Вливание можно повторить через 8 ч. Суточная доза не должна превышать 2 г. Используют также 5% раствор делагила (выпускается в ампулах по 5 мл) по 10 мл через 6—8 ч, но не более 30 мл/сут. При тяжелых формах проводят и патогенетическое лечение. Назначают глюкокортикоиды (преднизолон по 30 мг 3 раза в сутки), антигистаминные препараты, инфу-зионную терапию и др.

Прогноз при неосложненных формах малярии благоприятный. При разрыве селезенки и малярийной коме нередки летальные исходы.

Профилактика. Уничтожение комаров-переносчиков, предохранение людей от укусов комаров (использование ре-пеллентов, сеток). Лицам, выезжающим в эндемичные по малярии местности, проводят химиопрофилактику (хингамин по 0,25 г 2 раза и неделю). Препарат назначают за 3 дня до прибытия в очаг и продолжают прием в течение 4—6 нед после выезда. За переболевшими малярией осуществляют диспансерное наблюдение в соответствии с инструкциями.

34.БЕШЕНСТВО: ЭТИОЛОГИЯ, ЭПИДЕМИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ, ПРОФИЛАКТИКА.

БЕШЕНСТВО (водобоязнь, гидрофобия) — острая вирусная болезнь, возникающая после попадания на поврежденную кожу слюны инфицированного животного. Характеризуется развитием своеобразного энцефалита со смертел

Этиология, патогенез. Возбудитель относится к группе рабдовирусов. Патогенен для многих теплокровных животных, которые начинают выделять вирус со слюной за 7—8 дней до появления клинических симптомов. После внедрения через поврежденную кожу вирус по нервным стволам достигает головного мозга, вызывая в нем отек, кровоизлияния, дегенерацию нервных клеток. Вирус попадает также в слюнные железы и со слюной выделяется во внешнюю среду.

Клиника. Инкубационный период длится от 7 дней до года (чаще 1—3 мес). Выделяют стадии предвестников, возбуждения и параличей. Стадия предвестников длится 1—3 дня. В это время у больного появляются неприятные ощущения в области укуса или ослюнения (жжение, тянущие боли, зуд), хотя рана уже зарубцевалась, беспричинная тревога, депрессия, бессонница. Стадия возбуждения характеризуется гидрофобией, аэрофобией и повышенной чувствительностью. Гидрофобия (водобоязнь) проявляется в том, что при попытке пить, а затем лишь при приближении к губам стакана с водой у больного возникает судорожное сокращение мышц глотки и гортани, дыхание становится шумным в виде коротких судорожных вдохов, возможна кратковременная остановка дыхания. Судороги могут возникнуть от дуновения в лицо струи воздуха (аэрофобия). Тем-. пература тела субфебрильная. Слюноотделение повышено, больной не может проглотить слюну и постоянно ее сплевывает. Возбуждение нарастает, появляются зрительные и слуховые галлюцинации. Иногда возникают приступы буйства с агрессивными действиями. Через 2—3 дня возбуждение сменяется параличами мышц конечностей, языка, лица. Смерть наступает через 12—20 ч после появления параличей. В качестве вариантов течения выделяют бульбарную форму с выраженными симптомами поражения продолговатого мозга, паралитическую (начинается с параличей, иногда типа Ландри) и мозжечковую с мозжечковыми расстройствами.

Дифференцируют от столбняка, энцефалитов, энцефало-миелитов, истерии. После смерти больных диагноз подтверждается гистологическим исследованием головного мозга.

Лечение. После появления клинических симптомов спасти больных не удается. Больных помещают в затемненную звукоизолированную палату. Вводят повторно пантопон, аминазин, димедрол, хлоралгидрат в клизмах.

Профилактика. Проводят борьбу с бешенством среди животных и предупреждают бешенство у людей, подвергшихся укусам инфицированных животных. При укусе рану промывают мыльной водой, прижигают настойкой йода. Хирургическое иссечение краев раны и наложение швов в первые дни противопоказаны. Антирабические прививки и серотерапию проводят на пастеровских пунктах по специальной схеме, утвержденной МЗ СССР.

"