Как лечить ОРВИ?
Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) – группа доброкачественных самокупирующихся заболеваний вирусной природы. ОРВИ – самое частое острое инфекционное заболевание в мире. Иногда применяются термины «простуда» и ОРЗ, которые могут подразумевать и другие возбудители, кроме вирусов. Точное число болеющих ОРВИ в течение года неизвестно, но по приблизительным оценкам – это почти половина населения планеты. Экономический ущерб от ОРВИ оценивается в сотни миллиардов долларов ежегодно.
Причины ОРВИ
Более 200 подтипов вирусов связаны с простудой. Новые вирусы, способные вызывать простуду, такие как метапневмовирус человека и бокавирусы, были идентифицированы с использованием технологии полимеразной цепной реакции (ПЦР) и панвирусных ДНК-микрочипов (Virochip). Ожидается, что будут идентифицированы дополнительные вирусы, которые также вызывают ОРВИ. Риновирусы, которые включают более 100 серотипов, являются наиболее распространенными вирусами, связанными с симптомами ОРВИ, и в совокупности вызывают от 30 до 50 % простудных заболеваний. Коронавирусы вызывают от 10 до 15 % простудных заболеваний. Вирусы с выраженной сезонной изменчивостью, такие как грипп и парагрипп, обычно вызывают более системные симптомы, чем другие респираторные вирусы, однако они также редко могут вызывать заболевания, похожие на обычную простуду. Вирус гриппа вызывает от 5 до 15 % ОРВИ, а респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и вирус парагриппа ответственны за примерно 5 %. Аденовирусы и энтеровирусы также связаны с простудой. Аденовирус чаще вызывает фарингит и лихорадку, чем симптомы простуды, а также может вызывать эпидемии инфекций нижних дыхательных путей в воинских частях, а также тяжелые инфекции нижних дыхательных путей у пациентов с ослабленным иммунитетом. Инфекции, вызванные энтеровирусами (ECHO и Коксаки), часто протекают бессимптомно или вызывают недифференцированное лихорадочное заболевание, и, таким образом, может не быть причинно-следственной связи, если они изолированы от больного простудой. Энтеровирусы также могут быть связаны с характерными клиническими синдромами, такими как асептический менингит и плеврит. Определить вероятный вирусный возбудитель на основании наблюдаемого клинического заболевания невозможно, все вышеперечисленные вирусные возбудители могут вызывать схожие симптомы. Парагрипп и RSV чаще вызывают симптомы простуды у маленьких детей. Большинство респираторных вирусов, вызывающих простуду, способны к повторному заражению после повторного контакта. Однако последующие инфекции теми же или подобными агентами, как правило, более легкие и менее продолжительные. Молекулярно-генетическая основа неполной перекрестной защиты после заражения одним штаммом до конца не изучена. Однако данные по риновирусам предполагают, что это может быть частично связано с заметной степенью структурной и молекулярной изменчивости, как внутри серотипов, так и между расходящимися полевыми штаммами, которые часто возникают из данного эталонного вируса.
Эпидемиология ОРВИ
Сезонные модели. Для некоторых вирусов, вызывающих ОРВИ, можно наблюдать сезонные модели инфекции. Риновирусы и различные типы парагриппа обычно вызывают вспышки инфекции осенью и поздней весной, в то время как респираторно-синцитиальный вирус (RSV) и коронавирусы обычно вызывают эпидемии зимой и весной. Энтеровирусы чаще всего вызывают заболевание летом, но могут обнаруживаться в течение всего года. Аденовирусы обычно не являются сезонными, но вспышки могут возникать в организованных коллективах – воинских частях, детских садах и больничных палатах. Передача. Вирусы простуды могут распространяться тремя механизмами:
Контакт с руками (через прямой контакт с инфицированным человеком или через непрямой контакт с зараженной поверхностью окружающей среды) Мелкодисперсные капли (аэрозольная передача), которые попадают в воздух при чихании или кашле, их диаметр менее 5 мкм Крупнодисперсные капли (капельная передача), которые обычно требуют тесного контакта с инфицированным человеком, их диаметр 5 и более мкм
Неоднократно демонстрировалась важность передачи вируса от рук к рукам. В одном классическом исследовании добровольцы подверглись воздействию риновируса: ноль из 8 человек заболели в группе, где пальцы обрабатывали 2-процентным водным раствором йода, по сравнению с 6 из 10 человек в контрольной группе.
Вирусы, вызывающие ОРВИ, могут оставаться жизнеспособными на коже человека до двух часов. Риск передачи от человека к человеку зависит от количества времени, которое люди проводят вместе, близости их контактов друг с другом и количества вируса, выделяемого инфицированным пациентом.
Респираторные вирусы, включая грипп и РСВ, могут распространяться как крупными каплями (классическая воздушно-капельная передача), так и мелкими каплями (аэрозольная передача), хотя относительный вклад каждого типа частиц в общее распространение данного вируса не доказан.
Еще одним механизмом передачи является распространение вируса через зараженные предметы окружающей обстановки, так называемые фомиты. Риновирусы могут выживать на поверхностях окружающей среды в течение нескольких часов, что позволяет распространяться от контакта с загрязненными поверхностями. Интересно, что пористые материалы, такие как салфетки и хлопчатобумажные носовые платки, по-видимому, не способствуют выживанию вируса, и поэтому вторичный контакт с этими материалами является неэффективным способом передачи вируса. Обеззараживание окружающих поверхностей вирулицидными дезинфицирующими средствами, такими как фенол/спирт, может помочь снизить скорость передачи вирусов, вызывающих ОРВИ.
Рандомизированное двойное слепое исследование эффективности различных «антибактериальных» средств для уборки дома не выявило различий по сравнению со стандартными средствами в частоте респираторных симптомов у исследуемых пациентов. Этот вывод не является сюрпризом, поскольку не ожидается, что «антибактериальные» чистящие средства окажут влияние на вирусные патогены. Несмотря на эти отрицательные результаты и нерешенный вопрос о том, является ли прямой контакт с руками или воздушно-капельным путем более важным путем передачи, разумно предположить, что надлежащее удаление носовых выделений и адекватное мытье рук помогут предотвратить распространение инфекции. простуды.
Недоказанные факторы. Была предложена возможность того, что рециркуляция воздуха в коммерческих авиалайнерах может увеличить передачу простуды. Однако исследование 1100 авиапассажиров (53 % на борту самолетов с рециркуляцией воздуха в салоне и 47 % на борту самолетов с исключительно приточной вентиляцией) не выявило различий в послеполетной частоте лиц, сообщивших о простуде, насморке или совокупности восьми симптомов. другие респираторные симптомы. Хотя это единственное исследование не исключает окончательно возможности того, что рециркуляция воздуха в самолетах увеличивает риск передачи, оно косвенно подтверждает утверждение о том, что передача от рук к рукам более важна, чем передача через капли.
Слюна не является эффективным средством распространения большинства вирусов простуды. Более 90 % людей с простудой не имеют обнаруживаемого вируса в слюне.
Период заразности. Исследования, включающие экспериментальную прививку субъектам вирусов, вызывающих простуду, показали, что пик выделения риновируса приходится на второй день болезни. Пик выделения вируса приходится на третий день болезни после инфицирования, что совпадает с пиком проявления симптомов. Однако низкие уровни выделения вируса могут сохраняться до двух недель. Исследования также показали, что промывание носа через пять дней после начала простуды может вызвать симптомы инфекции при экспериментальной прививке этой жидкости добровольцам.
Факторы риска ОРВИ
Факторы риска простуды включают контакт с детьми в детских садах, лица, осуществляющие уход на дому, подвержены большему риску простуды, чем те, кто работает вне дома. Психологический стресс увеличивает риск простудных заболеваний, а умеренные физические нагрузки снижают его. Лица, которые мало спят и у которых ранее были нарушения сна, могут иметь повышенную восприимчивость к простудным вирусным инфекциям.
У популярного мнения о том, что холодный климат повышает восприимчивость к респираторным заболеваниям, нет научных оснований. Например, исследователи, работающие на исследовательской базе в Антарктиде, отметили, что частота простудных заболеваний была одинаковой у мужчин после шести месяцев пребывания в Антарктике и у мужчин, только что прибывших из других стран чтобы начать зимовку.
Клинические проявления ОРВИ
Инкубационный период (с момента контакта с инфекционным материалом до появления симптомов) для большинства обычных вирусов простуды составляет от 24 до 72 часов, хотя в экспериментальных условиях симптомы могут проявиться уже через 10–12 часов. часов после воздействия. ОРВИ обычно продолжается от 3 до 10 дней у исходно здорового человека, хотя клиническое заболевание может длиться до двух недель у 25 % пациентов, особенно у курильщиков.
ОРВИ обычно начинаются в верхних дыхательных путях, поскольку входными воротами являются нос, рот или глаза. Распространение в нижние отделы дыхательных путей происходит в течение 2–4 дней. Синдромы различных ОРВИ значительно перекрываются, обычно заболевание сопровождается такими проявлениями, как лихорадка, кашель и недомогание, и может быть вызвана любым из возбудителей, описанных ранее. Кашель может сохраняться в течение нескольких недель после исчезновения других признаков и симптомов.
Ринит, или насморк . Является наиболее распространенным вариантом ОРВИ во всем мире. Конкретные симптомы включают насморк или заложенность носа, чихание и боль в горле. Симптомы обусловлены местной инфекцией клеток реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа и повышенной проницаемостью окружающих сосудов. Заболевание обычно проходит самостоятельно.
Фарингит . Боль в горле часто сопровождает простуду, но, как правило, не является результатом воспаления горла, а вызывается экскрецией химических медиаторов воспаления, которые стимулируют болевые нервные окончания. Бактерии являются частой причиной истинного фарингита, как и энтеровирусы, вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ) и цитомегаловирус (ЦМВ).
Острый ларинготрахеобронхит (ложный круп). Круп поражает детей до 3 лет, характерными симптомами являются лающий кашель и острый инспираторный стридор. Симптомы вызваны локальным воспалением и отеком подсвязочного пространства, что приводит к затруднению воздушного потока.
Трахеит и трахеобронхит. Чаще всего они вызваны инфекцией трахеального и бронхиального эпителия и характеризуются болезненностью трахеи, дискомфортом за грудиной при вдохе и непродуктивным кашлем.
Бронхиолит представляет собой особый синдром у младенцев и детей младшего возраста. Основным симптомом является свистящее дыхание, сопровождающееся раздуванием ноздрей, задействованием вспомогательных дыхательных мышц и цианозом в более тяжелых случаях. Прямая вирусная инфекция бронхиолярных эпителиальных клеток с последующей повышенной секрецией слизи приводит к образованию плотных пробок мусора, которые вызывают затруднение экспираторного потока воздуха. Дети могут испытывать повторные эпизоды хрипов после выздоровления. Предполагаются ассоциации с развитием астмы и причинная роль иммунной системы в патогенезе.
Вирусная пневмония. Развитие первичной вирусной пневмонии определяется нарушением газообмена, сопровождающимся воспалением паренхимы легкого, обычно приводящим к рентгенологическим изменениям. Острое генерализованное заболевание и сухой кашель, могут быть ринит и конъюнктивит. Ранним признаком является учащение дыхания, при очень тяжелом течении болезни развивается цианоз. Вирусы попадают в мелкие дыхательные пути либо путем непрерывного распространения, либо при вдыхании аэрозолей. Инфицирование слизистых оболочек приводит к разрушению клеток эпителия, гиперемии подслизистой оболочки, отеку дыхательных путей, кровоизлияниям. Дополнительная клеточная инфильтрация и отложения фибрина могут дополнительно снизить дыхательный объем и поверхность газообмена.
Вирусная пневмония может быть частью тяжелых форм кори и ветряной оспы, а также может быть вторичной по отношению к генерализованным инфекциям, вызванным ВЭБ или ЦМВ. При инфекциях, вызванных хантавирусами, преобладают легочные симптомы, но вместо этого они вызваны иммуноопосредованной капиллярной «протечки».
Диагностика ОРВИ
Диагноз простуды ставится на основании клинических симптомов и/или наблюдаемых признаков. Физикальное обследование может выявить инъекцию конъюнктивы, отек слизистой оболочки носа, заложенность носа и эритему глотки. Аденопатия обычно отсутствует или минимальна, при отсутствии вторичного бронхоспазма исследование легких обычно чистое.
Несколько клинических систем оценки, таких как Висконсинское исследование симптомов верхних дыхательных путей (WURSS) и шкала простуды Джексона, были разработаны для дифференциации вирусных простуд от других причин респираторных заболеваний и для количественной оценки тяжести заболевания. Хотя они широко используются в клинических исследованиях, они обладают недостаточной чувствительностью и специфичностью (85 и 44 % и 81 и 66 % соответственно).
Рентгенологические исследования обычно не показаны. Рентгенограмма грудной клетки для оценки инфекции нижних дыхательных путей показана, если физикальное обследование предполагает наличие признаков консолидации или другого паренхиматозного заболевания. Рентгенограмма пазух или компьютерная томография (КТ) не показаны, некоторая форма аномалии слизистой оболочки на КТ может наблюдаться у 42 % бессимптомных людей. В одном исследовании 31 пациента с самодиагностикой «простуды», подтвержденной вирусной культурой, утолщение слизистой оболочки или уровни жидкости в верхнечелюстных пазухах были обнаружены при компьютерной томографии в течение двух-трех дней после появления симптомов у 87 %.
За исключением специфических анализов на грипп (когда это показано временной эпидемиологией и клиническими симптомами), вирусная полимеразная цепная реакция (ПЦР) и бактериальные культуры из назальных мазков или смывов обычно не показаны.
Несмотря на то, что существуют новые молекулярные анализы для обнаружения многих возбудителей ОРВИ, нет таргетной противовирусной терапии, одобренной для использования при неосложненных вирусных инфекциях верхних дыхательных путей у нормальных хозяев.
Кроме того, обнаружение выделения вируса не обязательно коррелирует с клинической картиной заболевания, бессимптомное выделение вируса, особенно риновируса, чрезвычайно распространено. Например, до 6 % бессимптомных взрослых и до 35 % бессимптомных детей имеют положительный результат ПЦР на вирус в любой момент времени.
Потенциальная польза посева культур назальных бактерий была изучена в двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании с участием 314 пациентов с симптомами, типичными для простуды. Субъекты были случайным образом распределены для пятидневного лечения амоксициллином-клавуланатом (375 мг три раза в день) или плацебо. У 72 из 300 пациентов, у которых были выполнены аспирации из носа, были отрицательные бактериальные культуры, у 167 были положительные посевы только на бактерии, не ответственные за респираторные инфекции, и у 61 были положительные посевы на Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis или Streptococcus pneumoniae. Антибиотикотерапия принесла пользу только пациентам из последней группы. 27 % пациентов из последней группы по сравнению с 4 % пациентов, получавших плацебо, имели лучшие показатели симптомов при приеме антибиотиков. Поскольку большинство бактериальных культур выделений из носа, взятых у пациентов с простудой, отрицательны или выявляют непатогенные бактерии, а также поскольку результаты посевов не доступны сразу для определения лечения, следует считать бакпосев выделений из носа у пациентов с ОРВИ экономически неэффективным, непрактичным и ненужным.
Подавляющему большинству пациентов с типичными признаками и симптомами ОРВИ не требуются какие-либо лабораторные исследования. Однако в редких случаях, когда было бы полезно подтвердить предполагаемую вирусную этиологию симптомов (например, для обучения пациентов или лечения особенно тяжелых проявлений), тестирование на прокальцитонин (при результате в пределах нормы) может предоставить подтверждающие доказательства наличия у пациента вирусной инфекции, что позволяет избежать ненужных назначений антибиотиков.
Дифференциальная диагностика ОРВИ
Хотя простуда обычно диагностируется клинически и легко идентифицируется по симптомам, некоторые другие состояния могут имитировать обычное ОРВИ:
Аллергический или сезонный ринит COVID-19 Бактериальный фарингит или тонзиллит Острый бактериальный риносинусит Грипп Коклюш
Ринит при ОРВИ можно отличить от аллергического ринита по наличию боли в горле и кашля, а от бактериального тонзиллита по наличию выраженной ринореи и заложенности носа. Пациенты с острым риносинуситом обычно испытывают лицевую боль в сочетании с гнойными выделениями из носа, в то время как у пациентов с гриппом обычно наблюдается высокая температура, головная боль и миалгии. Коклюш может начинаться с симптомов, сходных с обычной простудой. Однако коклюш также связан с продолжительным кашлем, обычно пароксизмальным, с рвотой и иногда с апноэ. Коклюш может проявляться атипично, особенно у ранее иммунизированных взрослых, а сохранение сильного кашля в течение более двух недель свидетельствует о коклюше.
Клинически дифференцировать симптомы ОРВИ от COVID-19 сложно, поскольку существует высокая степень вариабельности проявлений COVID-19, и многие симптомы совпадают с симптомами обычной простуды. Выводы, которые могут сделать COVID-19 более вероятным, включают в себя контакт с кем-то с известной инфекцией, наличие аносмии или агевзии, а также прогрессирующую одышку от умеренной до тяжелой. Однако, учитывая клиническое совпадение между двумя синдромами, тестирование на SARS-CoV-2 при наличии симптомов простуды является разумным до тех пор, пока передача SARS-CoV-2 продолжается на умеренных или высоких уровнях в популяции.
Осложнения ОРВИ
Иногда простуда затягивается, инфекция поражает больше органов и систем, либо вирус выступает в качестве триггера иных патологических процессов. Предугадать подобный сценарий сложно, чётких предикторов нет, однако факторы риска повышенной тяжести ОРВИ можно сгруппировать следующим образом:
Фоновые хронические заболевания Иммунодефициты – врождённые и приобретённые Нарушения процессов всасывания в ЖКТ Курение
Острый риносинусит. У пациентов с ОРВИ может развиться острый риносинусит. Вирусный синусит встречается гораздо чаще, чем вторичный бактериальный синусит. У пациентов с острым риносинуситом наблюдаются гнойные выделения из носа и заложенность носа, боль/давление/заложенность лица или и то, и другое. Однако эти симптомы могут проявляться в различной степени и у пациентов с простой простудой.
Заболевание нижних дыхательных путей. У большинства пациентов с ОРВИ отсутствуют признаки или симптомы со стороны нижних дыхательных путей. Однако некоторые патогены, вызывающие обычную простуду, особенно респираторно-синцитиальный вирус (РСВ) и вирус парагриппа, также могут вызывать поражение нижних дыхательных путей. Эти результаты могут варьироваться от бронхита до бронхиолита и пневмонии. Например, РСВ является важной причиной заболеваний нижних дыхательных путей у детей, пожилых людей и пациентов с ослабленным иммунитетом в дополнение к его способности вызывать симптомы простуды.
Обострение астмы. Вирусные инфекции верхних дыхательных путей (ОРВИ) также связаны с 40 % острых приступов астмы у взрослых. Неясно, является ли повышенная гиперреактивность дыхательных путей результатом локального воспаления, вызванного вирусной инфекцией эпителиальных клеток нижних дыхательных путей, или инфекция ограничена верхними дыхательными путями с медиаторами воспаления, действующими отдаленно в нижних дыхательных путях.
Риновирус стал наиболее частым вирусом ОРВИ, связанным с обострениями астмы. Считается, что противовирусный ответ эпителия дыхательных путей на риновирус может быть нарушен у пациентов с астмой. Однако в исследовании, в котором сравнивали экспериментальную прививку риновируса 20 субъектам с легкой персистирующей аллергической астмой и 18 здоровым взрослым, не было обнаружено различий в пиковой оценке симптомов простуды, пиковых назальных титрах вируса, пиковой скорости потока в дыхательных путях или показателях клеточного и цитокинового ответов.
Вызванные риновирусом изменения реактивности дыхательных путей могут сохраняться до четырех недель после заражения. Эти изменения реактивности дыхательных путей могут объяснить, почему у некоторых людей после инфекций верхних дыхательных путей развивается стойкий кашель. Однако следует учитывать другие причины кашля, такие как коклюш, когда у людей развивается стойкий кашель после предполагаемой вирусной инфекции дыхательных путей.
Острый средний отит. Вирусная ОРВИ часто вызывает дисфункцию евстахиевой трубы. Нарушение клиренса и регуляции давления в среднем ухе может затем привести к острому среднему отиту. Хотя средний отит после ОРВИ чаще встречается у детей, чем у взрослых, у 50–80 % здоровых взрослых развилась дисфункция евстахиевой трубы после экспериментального воздействия риновируса или вируса гриппа А. В дополнение к нарушению евстахиевой трубы респираторные вирусы могут быть выделены непосредственно из жидкости среднего уха, что позволяет предположить, что вирусы также могут активно проникать в среднее ухо и вызывать острый средний отит.
Лечение лёгкой ОРВИ
Большинство пациентов с легкими симптомами не нуждаются в какой-либо симптоматической терапии. Таким пациентам следует рекомендовать вернуться для повторного осмотра, если их состояние ухудшается или превышает ожидаемое время восстановления.
Лечение ОРВИ средней тяжести
Симптоматическая терапия остается основой лечения ОРВИ. Пациенты с умеренными и тяжелыми симптомами могут использовать различные методы лечения для облегчения своего состояния. Несмотря на обширность, опубликованные отчеты о лечении ОРВИ часто страдают методологическими недостатками: непоследовательными определениями болезни, различными измеряемыми исходами симптомов, смешиванием субъективных и объективных данных и различными возрастными диапазонами. Кроме того, большинство испытаний осложняются лежащим в основе (и, как правило, неверным) предположением, что «обычная простуда» представляет собой единую сущность, а не совокупность широко различающихся по этиологии вирусов, каждая из которых имеет свои собственные патофизиологические особенности. В совокупности они часто приводят к важным несоответствиям в сообщаемых результатах. Ниже обсуждаются обычно рассматриваемые вмешательства, по которым имеется достаточно данных для оценки.
Терапия, которая может быть эффективной. Следующие виды терапии могут быть эффективными и подходят для пациентов с умеренными и тяжелыми симптомами. Выбор терапии будет зависеть от того, какие симптомы преобладают, и мы не отдаем предпочтение ни одному из следующих методов лечения по сравнению с другими.
Анальгетики. Имеющиеся данные свидетельствуют о том, что парацетамол и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) примерно эквивалентны в облегчении некоторых симптомов (например, головной боли, боли в ушах, мышцах и суставах, недомогании и чихании), связанных с простудой, и что короткие курсы стандартных дозы в этих условиях, как правило, безопасны и хорошо переносятся. В одном рандомизированном исследовании с участием почти 400 пациентов с инфекциями верхних дыхательных путей парацетамол и НПВП были более эффективны, чем плацебо, в уменьшении головной боли, ломоты и лихорадочного дискомфорта. НПВП могут быть полезны для уменьшения некоторых симптомов простуды (головная боль, боль в ушах, мышцах и суставах), но мета-анализ показал, что НПВП не улучшают кашель или выделения из носа и не снижают значительно общую оценку симптомов или продолжительность простуды.
Комбинации антигистаминных и противоотечных средств. Комбинация антигистаминных и противоотечных средств может быть более полезной, чем любой из компонентов по отдельности. Однако использование только антигистаминных препаратов у пациентов с простудой дает минимальную пользу и часто приводит к неприятным побочным эффектам.
В систематическом обзоре комбинированных продуктов количество, необходимое для улучшения симптомов, по сравнению с плацебо, составляло четыре (95 % ДИ 3–5,6). Для антигистаминных, анальгетических и противоотечных препаратов число, необходимое для получения положительного эффекта, составило 5,6 (ДИ 3,8–10,2). Пациенты испытывали больше побочных эффектов (сонливость, сухость во рту, бессонница и головокружение) при применении комбинированных препаратов, чем при контрольной группе, но разница была незначительной.
Интраназальный/ингаляционный кромолин натрия. Различные формы интраназального или ингаляционного кромолина натрия доступны без рецепта. Кромолин натрия, вводимый интраназально и/или ингаляционно, может облегчить симптомы простуды. Рандомизированное исследование 118 взрослых пациентов с симптомами ринореи, боли в горле или кашля в течение менее 24 часов сравнивали использование сухого порошка кромогликата натрия (20 мг на ингаляцию в спин-капсах), водного назального спрея кромогликата натрия (5,2 мг на дозу) или соответствующие плацебо каждые два часа во время бодрствования в дни 1 и 2 и четыре раза в день в дни с 3 по 7. Симптомы исчезали быстрее у пациентов, получавших кромогликат натрия, чем у пациентов, принимавших плацебо. Побочные эффекты были легкими и не различались между тремя группами лечения.
Интраназальное введение ипратропия бромида. Симптомы ринореи и чихания могут быть улучшены при использовании интраназального введения ипратропия бромида, хотя на заложенность носа это не влияет. Систематический обзор семи испытаний, в которых сравнивали ипратропий и плацебо (2144 участника), выявил уменьшение ринореи при приеме ипратропия, хотя возможность неадекватного ослепления повышает вероятность систематической ошибки. Систематический обзор выявил двукратное увеличение побочных эффектов (сухость носа, кровянистая слизь и носовое кровотечение) у пациентов, получавших ипратропий.
Терапия с минимальной или неопределенной пользой. Обычно первыми применяются максимально эффективные методы. Лечение, при котором соотношение пользы и вреда кажется незначительным или неопределенным, может быть разумным вариантом для некоторых пациентов, которые по тем или иным причинам не могут переносить более эффективные методы лечения.
Декстрометорфан. Доказательства, подтверждающие использование декстрометорфана при остром кашле, вызванном ОРВИ, ограничены и, как правило, низкого качества, при этом различные исследования показывают смешанные результаты. Однако даже в тех исследованиях, которые демонстрируют статистически значимое преимущество, оно оказывается небольшим (уменьшение случаев кашля на 12–36 %). Учитывая отсутствие последовательных важных преимуществ в опубликованных исследованиях, незначительный характер облегчения, наблюдаемого в положительных испытаниях, и возможность побочных эффектов от неправильного использования, мы не используем декстрометорфан рутинно при остром кашле из-за простуды. Деконгестанты для местного и перорального применения при самостоятельном применении могут облегчать заложенность носа, связанную с простудой. Мета-анализ 2007 года показал чистое 6-процентное снижение субъективных симптомов после однократной дозы противоотечного средства по сравнению с использованием плацебо. Повторные дозы назальных деконгестантов дали небольшое и, вероятно, клинически незначительное улучшение (примерно 4 %) в течение трех-пяти дней.
Перорально – фенилэфрин менее эффективен, чем псевдоэфедрин, для лечения симптомов ринита. Большинство исследований показывают, что 10 мг фенилэфрина (доза, обычно используемая в большинстве продуктов от простуды) не более эффективны, чем плацебо. Во многих странах продажа препаратов, содержащих псевдоэфедрин, ограничена, так как его можно использовать для изготовления амфетаминовых препаратов, поэтому фенилэфрин остаётся доступным вариантом. Местное применение. Местное применение деконгестантов должно быть ограничено двумя-тремя днями, поскольку рецидивный ринит может возникнуть после 72 часов использования. Использование местных деконгестантов может иногда осложняться носовыми кровотечениями, возбуждением, бессонницей и ухудшением контроля артериального давления у пациентов с предшествующей артериальной гипертензией.
Отхаркивающее средство гвайфенезин имело незначительный эффект по сравнению с плацебо в одном рандомизированном исследовании. Однако систематический обзор 2014 года пришел к выводу, что не было убедительных доказательств за или против эффективности безрецептурных препаратов (включая гвайфенезин, муколитики и комбинированные препараты) при остром кашле.
Фитопрепараты, в том числе полученные из корней Pelargonium sidoides и экстракта бузины (Sambucus fructi), были оценены для лечения симптомов верхних дыхательных путей. Тем не менее, качественные, достоверные доказательства эффективности этих растительных продуктов отсутствуют, и необходимы дальнейшие исследования, прежде чем эти растительные продукты можно будет рекомендовать.
Цинк. Хотя препараты цинка могут уменьшить тяжесть и продолжительность симптомов простуды, мы предлагаем не использовать цинк из-за неопределенных преимуществ и известных побочных эффектов, особенно необратимой аносмии при интраназальном введении. В некоторых систематических обзорах цинк может быть связан с уменьшением продолжительности и тяжести симптомов простуды. В одном обзоре дозы цинка, превышающие 75 мг в день, были эффективны для сокращения продолжительности симптомов простуды, а более низкие дозы — нет. В другом систематическом обзоре, включавшем 17 испытаний, цинк уменьшал продолжительность симптомов (средняя разница -1,65 дня, 95% ДИ от -2,5 до -0,8) у взрослых, однако между испытаниями наблюдалась значительная гетерогенность. Побочные эффекты, в том числе неприятный вкус и тошнота, были распространены в группе цинка во всех исследованиях. Мало того, частое применение некоторых форм цинка может вызвать постоянную аносмию, то есть стойкую потерю обоняния. Это касается, например, безрецептурных цинксодержащих интраназальных продуктов и гомеопатического препарата в виде интраназального глюконата цинка для лечения и профилактики простуды. Препараты сульфата цинка в виде сиропа или пастилок, по-видимому, переносятся лучше, чем некоторые формы таблеток.
Неэффективные методы лечения. Доказательства не поддерживают использование этих методов лечения для лечения ОРВИ.
Антибиотикотерапия. Простуда вызывается вирусами, и при отсутствии признаков вторичных бактериальных инфекций показаний к антибактериальной терапии нет. Лечение антибиотиками неосложненных инфекций верхних дыхательных путей приносит больше вреда, чем пользы. Систематический обзор рандомизированных исследований у пациентов (включая детей) с симптомами со стороны верхних дыхательных путей в течение менее семи дней показал, что персистенция симптомов была одинаковой в группах, получавших антибиотики или плацебо (отношение рисков [ОР] 0,95, 95 % ДИ 0,59–1,51). Взрослые, получавшие антибиотики, имели значительно более высокий риск побочных эффектов (ОР 2,62, 1,32–5,18).
Несмотря на эти данные, антибиотики продолжают назначаться ненадлежащим образом во многих медицинских учреждениях. В ретроспективном когортном исследовании более 180 тысяч пациентов в возрасте 66 лет и старше с небактериальными инфекциями верхних дыхательных путей, большинство из которых были простудными заболеваниями, 46 % получили назначение антибиотиков. Чтобы уменьшить такое чрезмерное использование, необходимы улучшенные экспресс-тесты и инициативы по обучению практикующих врачей.
Антигистаминные препараты. Использование только антигистаминных препаратов у пациентов с ОРВИ дает минимальную пользу и часто приводит к неприятным побочным эффектам. Антигистаминные препараты первого поколения, такие как дифенгидрамин, могут облегчить ринорею и чихание, но их применение ограничено побочными эффектами, такими как седативный эффект и сухость глаз, носа и рта. Систематический обзор 18 исследований показал, что антигистаминные препараты улучшали тяжесть симптомов немного чаще, чем плацебо, в течение первых одного-двух дней лечения, но не давали никакого эффекта после 6-10 дней лечения. Седативные антигистаминные препараты могут иметь небольшие симптоматические преимущества, но они были клинически незначимы и перевешивались частотой побочных эффектов.
Противовирусная терапия. Противовирусные препараты и НПВП были изучены для лечения ОРВИ с некоторыми доказательствами эффективности. Однако результаты не могут быть непосредственно применены к пациентам с естественной простудой до тех пор, пока не будет продемонстрирована эффективность, безопасность и практичность лечения противовирусной терапией, и они не применимы к большинству простудных заболеваний. Направленная противовирусная терапия простуды осложняется широким спектром потенциальных вирусных этиологий, редкостью выявления этиологического агента и нехваткой агентов с доказанной эффективностью.
Комбинация противовирусных препаратов и НПВП была проверена в ходе рандомизированного клинического исследования с участием 150 здоровых взрослых людей, экспериментально привитых риновирусом, в котором пациентам было рандомизировано назначено лечение интраназальным интерфероном (IFN)-альфа-2b (активен против риновируса) плюс хлорфенирамин и ибупрофен, интраназально плацебо плюс хлорфенирамин и ибупрофен или интраназальные и пероральные плацебо. У субъектов, получавших схему, содержащую интраназальный IFN, наблюдалось снижение показателей симптомов на 33–73 %, а также значительно уменьшались объемы продукции носовой слизи и снижались концентрации вируса в их носовой слизи. Частота появления сухости в носу, раздражения носа и примеси крови в носовой слизи была одинаковой во всех трех исследуемых группах. Хотя это исследование показало пользу противовирусной терапии при риновирусных инфекциях, эти результаты нельзя обобщить на большинство простуд, которые не имеют риновирусного происхождения. Актуальный интерферон для интраназального применения в настоящее время недоступен.
Витамин С часто рекламируют как натуральное средство от ОРВИ. Метаанализ 29 исследований 2013 года (n = 11306) показал небольшое, но значимое 8-процентное сокращение продолжительности симптомов простуды у взрослых, регулярно принимающих добавки витамина С (не менее 200 мг/день). Это снижение имело неопределенную клиническую значимость. Мета-анализ также показал, что терапевтический прием витамина С после появления симптомов не уменьшал продолжительность или тяжесть симптомов.
Эхинацея. Хорошо спланированные исследования эхинацеи, как правило, не выявили доказательств эффективности профилактики внебольничной ОРВИ. Хотя систематический обзор 2014 года показал, что результаты отдельных испытаний с использованием эхинацеи для профилактики ОРВИ последовательно демонстрировали положительную тенденцию к пользе, они не соответствовали статистической значимости. В объединенном анализе данных с использованием 9 из 10 профилактических исследований, включающих 1167 пациентов, было отмечено 10-процентное снижение абсолютного риска заболеваемости ОРВИ. Это соответствовало критериям статистической значимости, хотя клиническое значение неясно. Кроме того, включенные исследования были низкого качества.
Профилактика ОРВИ
Большинство стратегий профилактики ОРВИ сосредоточены на использовании витаминов, минералов, трав и изменении образа жизни. Тем не менее, ни один витамин или продукт растительного происхождения не оказывает убедительного влияния на заболеваемость.
Гигиена рук. Было показано, что гигиенические методы, такие как мытье рук, предотвращают распространение респираторных вирусов, особенно от детей младшего возраста.
Маски и респираторы. Высококачественные данные об эффективности покрытий для лица в качестве изолированного вмешательства для снижения передачи наиболее распространенных респираторных вирусов отсутствуют, в значительной степени из-за огромной сложности разработки, внедрения и проведения таких исследований. Однако пандемия COVID-19 предоставила доказательства, подтверждающие полезность лицевых покрытий для снижения распространения этого нового коронавируса, и имеющиеся данные свидетельствуют о частичном совпадении путей передачи вирусов SARS-CoV-2 и ОРВИ. Подтверждающие данные для этого вывода и его применения к простуде включают:
Было показано, что маски для лица существенно снижают распространение и концентрацию выдыхаемых капель, размер которых, как ожидается, может передавать SARS-CoV-2 и другие подобные вирусы. Маски для лица могут снизить выбросы респираторных частиц на 90 %, а также могут обеспечить значительное снижение воздействия передачи частиц. Несколько экологических исследований продемонстрировали снижение передачи COVID-19 при постоянном ношении масок. Например, в исследовании вспышки SARS-CoV-2 на авианосце «Теодор Рузвельт» ношение лицевых масок снизило заражение до 70 %. Имеющиеся данные за период с 2020 по 2021 год демонстрируют резкое сокращение числа зарегистрированных случаев гриппа и других респираторных вирусных инфекций во время пандемии SARS-CoV-2. В одном исследовании количество случаев заражения гриппом сократилось с 13,7 до 0,73 %, а количество инфекций, вызванных респираторно-синцитиальным вирусом, сократилось с 4,64 % до нуля. Эти данные убедительно свидетельствуют о том, что комбинированный эффект ряда немедикаментозных вмешательств, включая ношение масок, социальное дистанцирование, усиленную личную гигиену, сокращение поездок и временные блокировки, оказал большое влияние на передачу этих других распространенных инфекций.
Неэффективные или неопределенные по эффективности профилактические меры. К ним следует отнести приём пробиотиков, физическую активность, продолжительный сон, полоскание горла растворами антисептиков или водой, приём цинка, витаминов С, D, E, или фитопрепаратов.
Список литературы / References Barrett B, Brown R, Voland R, et al. Relations among questionnaire and laboratory measures of rhinovirus infection // Eur Respir J 2006, 28:358. Barrett B, Brown RL, Mundt MP, et al. Validation of a short form Wisconsin Upper Respiratory Symptom Survey (WURSS-21) // Health Qual Life Outcomes 2009, 7:76. Birger R, Morita H, Comito D, et al. Asymptomatic Shedding of Respiratory Virus among an Ambulatory Population across Seasons // mSphere 2018, 3. Briel M, Schuetz P, Mueller B, et al. Procalcitonin-guided antibiotic use vs a standard approach for acute respiratory tract infections in primary care // Arch Intern Med 2008, 168:2000. Casalegno JS, Eibach D, Valette M, et al. Performance of influenza case definitions for influenza community surveillance: based on the French influenza surveillance network GROG, 2009-2014 // Euro Surveill 2017, 22. Cherry JD. Epidemic pertussis in 2012--the resurgence of a vaccine-preventable disease // N Engl J Med 2012, 367:785. Cohen S, Doyle WJ, Alper CM, et al. Sleep habits and susceptibility to the common cold // Arch Intern Med 2009, 169:62. Cohen S, Tyrrell DA, Smith AP. Psychological stress and susceptibility to the common cold // N Engl J Med 1991, 325:606. DeMore JP, Weisshaar EH, Vrtis RF, et al. Similar colds in subjects with allergic asthma and nonatopic subjects after inoculation with rhinovirus-16 // J Allergy Clin Immunol 2009, 124:245. Ebell MH, Lundgren J, Youngpairoj S. How long does a cough last? Comparing patients' expectations with data from a systematic review of the literature // Ann Fam Med 2013, 11:5. Eccles R. Understanding the symptoms of the common cold and influenza // Lancet Infect Dis 2005, 5:718. Fendrick AM, Monto AS, Nightengale B, Sarnes M. The economic burden of non-influenza-related viral respiratory tract infection in the United States // Arch Intern Med 2003, 163:487. Folkerts G, Nijkamp FP. Virus-induced airway hyperresponsiveness. Role of inflammatory cells and mediators // Am J Respir Crit Care Med 1995, 151:1666. Gern JE, Galagan DM, Jarjour NN, et al. Detection of rhinovirus RNA in lower airway cells during experimentally induced infection // Am J Respir Crit Care Med 1997, 155:1159. Gralton J, Tovey ER, McLaws ML, Rawlinson WD. Respiratory virus RNA is detectable in airborne and droplet particles // J Med Virol 2013, 85:2151. Gwaltney JM Jr, Phillips CD, Miller RD, Riker DK. Computed tomographic study of the common cold // N Engl J Med 1994, 330:25. Han LL, Alexander JP, Anderson LJ. Respiratory syncytial virus pneumonia among the elderly: an assessment of disease burden // J Infect Dis 1999, 179:25. Heikkinen T, Järvinen A. The common cold // Lancet 2003, 361:51. Heikkinen T, Thint M, Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media // N Engl J Med 1999, 340:260. Hendley JO, Gwaltney JM Jr. Viral titers in nasal lining fluid compared to viral titers in nasal washes during experimental rhinovirus infection // J Clin Virol 2004, 30:326. Henriquez KM, Hayney MS, Rakel DP, Barrett B. Procalcitonin Levels in Acute Respiratory Infection // Viral Immunol 2016, 29:128. Kaiser L, Lew D, Hirschel B, et al. Effects of antibiotic treatment in the subset of common-cold patients who have bacteria in nasopharyngeal secretions // Lancet 1996, 347:1507. Kelly JT, Busse WW. Host immune responses to rhinovirus: mechanisms in asthma // J Allergy Clin Immunol 2008, 122:671. Kirkpatrick GL. The common cold // Prim Care 1996, 23:657. Kistler A, Avila PC, Rouskin S, et al. Pan-viral screening of respiratory tract infections in adults with and without asthma reveals unexpected human coronavirus and human rhinovirus diversity // J Infect Dis 2007, 196:817. Larson EL, Lin SX, Gomez-Pichardo C, Della-Latta P. Effect of antibacterial home cleaning and handwashing products on infectious disease symptoms: a randomized, double-blind trial // Ann Intern Med 2004, 140:321. Mainous AG 3rd, Hueston WJ, Eberlein C. Colour of respiratory discharge and antibiotic use // Lancet 1997, 350:1077. Mlinaric-Galinovic G, Falsey AR, Walsh EE. Respiratory syncytial virus infection in the elderly // Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1996, 15:777. Monto AS. Studies of the community and family: acute respiratory illness and infection // Epidemiol Rev 1994, 16:351. Nieman DC. Exercise, upper respiratory tract infection, and the immune system // Med Sci Sports Exerc 1994, 26:128. Odermatt J, Friedli N, Kutz A, et al. Effects of procalcitonin testing on antibiotic use and clinical outcomes in patients with upper respiratory tract infections. An individual patient data meta-analysis // Clin Chem Lab Med 2017, 56:170. Palmenberg AC, Spiro D, Kuzmickas R, et al. Sequencing and analyses of all known human rhinovirus genomes reveal structure and evolution // Science 2009, 324:55. Rhedin S, Lindstrand A, Rotzén-Östlund M, et al. Clinical utility of PCR for common viruses in acute respiratory illness // Pediatrics 2014, 133:e538. Rovers MM, Schilder AG, Zielhuis GA, Rosenfeld RM. Otitis media // Lancet 2004, 363:465. Shaman J, Morita H, Birger R, et al. Asymptomatic Summertime Shedding of Respiratory Viruses // J Infect Dis 2018, 217:1074. Sung RY, Murray HG, Chan RC, et al. Seasonal patterns of respiratory syncytial virus infection in Hong Kong: a preliminary report // J Infect Dis 1987, 156:527. Teichtahl H, Buckmaster N, Pertnikovs E. The incidence of respiratory tract infection in adults requiring hospitalization for asthma // Chest 1997, 112:591. Turner RB, Hendley JO. Virucidal hand treatments for prevention of rhinovirus infection // J Antimicrob Chemother 2005, 56:805. Turner RB. Epidemiology, pathogenesis, and treatment of the common cold // Ann Allergy Asthma Immunol 1997, 78:531. Tyrrell DA, Cohen S, Schlarb JE. Signs and symptoms in common colds // Epidemiol Infect 1993, 111:143. Winther B, McCue K, Ashe K, et al. Rhinovirus contamination of surfaces in homes of adults with natural colds: transfer of virus to fingertips during normal daily activities // J Med Virol 2011, 83:906. Zitter JN, Mazonson PD, Miller DP, et al. Aircraft cabin air recirculation and symptoms of the common cold // JAMA 2002, 288:483. Грипп и ОРВИ: вызовы и решения // МС. 2019. №2. Княжеская Н. П. Новые возможности в лечении ОРВИ // МС. 2012. №1. Лазаревич И.Л. Фармакологические и нефармакологические методы лечения ОРВИ // МС. 2015. №3. Лазаревич Ил, Козлов В. С. Комбинированные лекарственные средства в терапии ОРВИ // МС. 2013. №4-2. Лапидус Н.И. Школа терапевта ОРВИ: рациональная фармакотерапия // МС. 2014. №16. Морякова Н. В. Фармакотерапия ОРВИ // Здоровье и образование в XXI веке. 2008. №1. Наталья Трушенко ОРВИ и бактериальная инфекция: в чем разница // Астма и аллергия. 2014. №3. Позднякова М.Г., Ерофеева М.К. Комплексное лечение ОРВИ и гриппа // МС. 2016. №15. Современные подходы к профилактике и лечению острых респираторных вирусных инфекций // Ремедиум. 2014. №9. "
.jpg)
