Домашняя медицинская энциклопедия

В настоящем издании изложены основные сведения по клиническим разделам медицины. Главное внимание уделено внутренним и хирургическим болезням, акушерству и гинекологии, педиатрии, инфекционным заболеваниям. Также подробно описаны глазные, нервные, кожные и венерические болезни, аллергические заболевания, болезни уха, горла, носа, психические расстройства. Отдельные главы посвящены стоматологии и туберкулезу, переливанию крови и реаниматологии.При описании той или иной патологии изложены ее этиология, патогенез, клиника, диагностика и лечение.Учитывая постоянно растущие требования к медицинским работникам и их профессионализму, авторы книги дали изложение материала на более высоком уровне знаний, чем это предусмотрено существующими программами обучения соответствующих специалистов.Энциклопедия предназначена не только для специалистов-медиков и студентов медицинских вузов, она будет полезна всем читателям, кому потребуется выяснить тот или иной вопрос в области медицины.

Большая медицинская энциклопедия: актуализированное и дополненное издание бестселлера. Более 1500 заболеваний: описание, диагностика, лечение

Вы держите в руках уникальное издание – созданную в лучших традициях книгоиздательского дела современную Большую медицинскую энциклопедию. Созданная опытным коллективом специалистов, она содержит описание более чем полутора тысяч заболеваний, различного рода патологий, симптомов и синдромов. Эта отлично иллюстрированная книга поможет вам уточнить правильность постановки диагноза, узнать причину болезни, а также необходимость проведения исследований и рекомендует оптимальные методы лечения и профилактики. Для удобства пользования энциклопедия снабжена подробным словарем медицинских терминов и алфавитным указателем. Издание предназначено как для специалистов- врачей различных специальностей, студентов медицинских институтов, так и для самого широкого круга читателей. Наша энциклопедия должна быть в каждом доме!

Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов

Большая компьютерная энциклопедия является удобным и грамотным справочником по использованию современных компьютерных программ и языков. В книгу включено более 2600 английских и русских терминов и понятий. Справочник операционных систем и программирования познакомит вас с пятью самыми популярными компьютерными языками и тринадцатью операционными системами. Справочник по «горячим клавишам» содержит все самые последние обновленные данные для семи популярных программ, а справочник компьютерного сленга состоит почти из 700 терминов, которые помогут вам ориентироваться в компьютерном мире. Эта книга станет для вас незаменимым помощником и поможет получить новые знания.

Полный медицинский справочник. Диагностика. Симптоматика.Лечение

Самый полный, понятный и доступный справочник, который поможет вам самостоятельно оценить состояние своего здоровья. — Исчерпывающая медицинская информация обо всех системах организма и их функциях: сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, нервной, опорно-двигательной и др. — Точное описание симптомов заболеваний — Новейшие методики диагностики и профилактики — Проверенные способы лечения — Надежные методы самодиагностики.

Клиника и лечение гриппа. Грипп — причины, первые признаки, симптомы, лечение, осложнения вируса гриппа и профилактика Грипп этиология клиника диагностика лечение

Весна и осень - самые непредсказуемые сезоны. Единственно, что ежегодно повторяется, это огромное количество людей, успевших заболеть острыми респираторными (ОРЗ) и острыми вирусными (ОРВИ) заболеваниями .

Симптомы ОРЗ

С первых дней заболевания ОРЗ у больного повышается температура, воспаляется горло, оно или покрывается белым налетом, или становится красным. Начинается кашель, сначала сухой, затем переходит в бронхит с влажным кашлем. Из носа начинает выделяться слизь, сначала прозрачная, а затем и с гноем.

Симптомы ОРВИ чихание, образование слизи, слабость и вялость больного, подъем температуры до 38 градусов уже на второй день болезни, поражение слизистой оболочки глаз и желудочно-кишечного тракта, кашель и насморк становятся влажными. ОРЗ

ОРЗ - острое респираторное заболевание, с острым течением болезни, которое вызывается, как вирусами, так и бактериями.

ОРЗ у детей

ОРЗ - частые спутники детства, с кашлем, выделениями из носа, недомоганием.

ОРЗ у детей сопровождается следующими симптомами:

насморк с чиханием, сухой кашель, боль в горле, головная боль, повышение температуры, плохой сон ночью, потеря аппетита.

При лечении ОРЗ у детей нужно обратиться к врачу-педиатру или врачу-оториноларингологу , который после тщательного обследования сможет поставить правильный диагноз и назначить адекватное лечение ОРЗ.

Для выздоровления ребенка нужно обеспечить благоприятную атмосферу с чистым, прохладным воздухом, давать больному обильное питье, обеспечить полный покой и приготовить теплую одежду.

Лечение ОРЗ у детей во время насморка можно промывать нос ребенка аквамарисом и другими средствами, если у ребенка сильный кашель, то можно дать ему противокашлевые средства, можно давать афлубин, ремантадин для повышения защитных свойств организма, чаще проветривать помещение, кормить ребенка легкой пищей. ОРЗ у взрослых

ОРЗ у взрослых встречается намного реже, чем у детей и имеет свои отличия. Заражение происходит воздушно-капельным путем от человека, который болен ОРЗ.

Симптомы ОРЗ у взрослых обильные выделения слизи из носа, больное горло (трудно разговаривать), мокрый кашель, температура до 38 градусов.

Если сравнивать ОРЗ и грипп, то при ОРЗ не бывает резкого повышения температуры, как при гриппе, отсутствует сильная ломота тела, не бывает сильных головных и мышечных болей, нет сухого кашля.

Профилактика ОРЗ Профилактика ОРЗ и гриппа проводится с помощью выполнения довольно простых правил: по возможности старайтесь избегать большого количества людей в общественных местах, как можно чаще выполняйте правила гигиены, тщательно мойте руки, старайтесь употреблять такие иммуностимулирующие препараты, как прополис, элеутерококк, женьшень, мумие и др., мажьте нос оксолиновой мазью, промывайте нос солевым раствором, ешьте больше фруктов и овощей с высоким содержанием витаминов, чаще гуляйте на улице, пейте больше чистой фильтрованной воды, закаляйте свой организм.

Часто спрашивают: нужны ли антибиотики при ОРЗ? Это решает врач-оториноларинголог во время приема. Самолечение недопустимо!

Антибиотики принимать нельзя, при: болезнях вирусного характера, таких, как ОРВИ и грипп, высокой температуре тела, кашле невыясненного характера, так как кашель может быть и аллергическим, воспалительных процессах в организме. ОРВИ

Острые респираторные вирусные инфекции (ОРВИ) — группа заболеваний, вызываемых вирусами со схожими путями передачи (преимущественно воздушно-капельный, то есть по воздуху с частичками слюны) и клиническими проявлениями (кашель, повышение температуры тела, боль в горле и др.). ОРВИ — самые распространенные заболевания, они составляют около 90% всех инфекций.

Причины ОРВИ — вирусы, поражающие слизистые оболочки верхних дыхательных путей и передаваемые от больного человека здоровому с каплями слюны и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле, чихании. Вирусы также могут попадать в организм здорового человека при совместном пользовании бытовыми предметами (посудой, полотенцами). Наиболее высока вероятность заражения при тесном контакте и высокой скученности: в транспорте, образовательных учреждениях, больницах и т.д. Восприимчивость к респираторным инфекциям очень высока, но может быть снижена с помощью профилактических методов.

При ОРВИ чаще всего остро возникают насморк, боль и/или першение в горле, повышение температуры тела до 38-39 °С, озноб, общая слабость, разбитость, которые сохраняются в течение 3-7 дней. Часто присоединяется кашель, как правило, сухой или с отделением небольшого количества мокроты. Иногда мокрота может приобретать зеленоватый цвет, но это не обязательно свидетельствует о развитии осложнений. Следует помнить, что кашель может сохраняться в течение 2 недель после выздоровления и не считается тревожным признаком, если все остальные симптомы ОРВИ исчезли.

Осложнения ОРВИ возникают не часто, типичные осложнения — пневмония, воспаления придаточных пазух носа (синуситы, гайморит и др.).

Грипп

Грипп также относится к группе ОРВИ, однако из-за склонности гриппа к распространению с развитием эпидемий его выделяют отдельно. Кроме того, грипп сопровождается более выраженными клиническими проявлениями, и при нем выше риск осложнений. Существует подвид вируса гриппа H5N1, передающийся от больных птиц (уток, кур) человеку («птичий» грипп) или свиней («свиной» грипп).

Для гриппа характерно острое начало с повышения температуры до 38-40 °С, сопровождающейся болями и «ломотой» в мышцах, головной болью, ознобом, разбитостью, общей слабостью, плохим аппетитом. Затем присоединяются боль и першение в горле, сухой кашель. Насморк для гриппа не характерен, что отличает его от других ОРВИ («сухой катар»). Температура тела нормализуется на 3-5 день заболевания.

К осложнениям гриппа , помимо пневмонии , относят воспаление придаточных пазух носа, среднего уха (особенно у детей), респираторный дистресс-синдром (отек легких), менингит . Наиболее опасен грипп для маленьких детей, стариков, а также для больных ВИЧ-инфекцией, сахарным диабетом и людей с ослабленным иммунитетом.

При ОРВИ и гриппе нужно быть внимательным при повторном повышении температуры тела и ухудшении самочувствия — это говорит о развитии осложнений либо о наличии другого заболевания. «Тревожные признаки», при появлении которых нужно обязательно обратиться к врачу:

Сохранение повышенной температуры тела (более 37,5 °C) более 7 дней, а также ее повторное повышение,

усиление головной боли, рвота, сонливость либо спутанность сознания, ригидность затылочных мышц (невозможность согнуть голову так, чтобы подбородком коснуться груди), одышка (затрудненное дыхание), боль в груди, кровянистый характер мокроты, любая сыпь на кожных покровах, непереносимость яркого света.

Диагноз ОРВИ и/или гриппа чаще всего не вызывает сомнений и основан на характерной клинической картине. Для выявления осложнений ОРВИ могут потребоваться общий анализ крови и мочи, рентгенография органов грудной клетки или придаточных пазух носа, иногда бактериологический анализ мокроты.

Лечение гриппа и ОРВИ Соблюдайте домашний режим. Если в квартире, кроме Вас, есть кто-то еще, носите медицинскую маску, которую меняйте каждые 2 часа. Пейте больше теплой жидкости (до 2 л в день) — это позволит избежать обезвоживания в условиях высокой температуры тела и улучшит выведение токсинов из организма. При повышении температуры тела выше 38,5 °С, либо если Вы плохо переносите высокую температуру, принимайте жаропонижающие средства (парацетамол, ацетилсалициловая кислота). Помните, что ацетилсалициловая кислота (аспирин) категорически противопоказана детям младше 16 лет. Для облегчения симптомов ОРВИ можно использовать комплексные препараты, содержащие помимо жаропонижающего средства противокашлевые, противоаллергические компоненты, а также витамины. Внимательно читайте инструкции по применению! Для облегчения кашля можно принимать всевозможные травяные настои или отхаркивающие препараты, однако на продолжительность заболевания эти средства не влияют. Для воздействия на возбудителей применяют интерфероны (основной фактор противовирусной защиты в организме) и стимуляторы образования интерферонов, осельтамивир или занамивир (эффективны только при гриппе), противогриппозный иммуноглобулин вводят ослабленным людям, а также больным тяжелыми формами гриппа. Прежде, чем принимать эти препараты посоветуйтесь с врачом! Антибиотики для лечения неосложненных форм ОРВИ и гриппа не применяют , поскольку они не влияют на вирусы. Профилактика. Нужна ли вакцинация от гриппа?

Вакцинация — самая важная мера профилактики от гриппа. Ее проводят намного раньше ожидаемой эпидемии, обычно в октябре-ноябре. Срок защитного действия вакцины — один год, поэтому ее необходимо повторять ежегодно. Противопоказаний к современным вакцинам практически нет. Вакцинация показана следующим группам населения (однако перед ее проведением нужно проконсультироваться с Вашим лечащим врачом):

Детям дошкольного и школьного возрастов, лицам пожилого возраста (старше 65 лет), лицам с высокой вероятностью заражения (воинские контингенты, медицинский персонал, работники сферы бытового обслуживания, транспорта, образовательных учреждений), пациентам, часто болеющим ОРВИ, пациентам с хроническими бронхолегочными заболеваниями (особенно с хронической обструктивной болезнью легких), пациентам с хронической сердечной недостаточностью , хроническими заболеваниями почек, пациентам с ослабленным иммунитетом (с сахарным диабетом , ВИЧ-инфекцией, удаленной селезенкой или получающим глюкокортикоиды и цитостатики).

В период эпидемии гриппа вводить вакцину уже поздно. В этом случае важно чаще мыть руки с мылом и проветривать помещение, носить медицинские маски в общественном транспорте, возможно применение римантадина, а также оксолиновой мази в нос.

Закаливающие процедуры (полоскание полости рта и носа холодной водой, хождение босиком по холодному полу, холодные обтирания, обливания и пр.) имеют значение, если они проводятся длительно и систематически. Не следует начинать закаливание, если человек болен или находится в стадии выздоровления.

Грипп - острая респираторная антропонозная инфекция, вызываемая вирусами типов А, В и С, протекающая с развитием интоксикации и поражением эпителия слизистой оболочки верхних дыхательных путей, чаще трахеи. Заболевание склонно к быстрому и глобальному распространению.

Краткие исторические сведения

Впервые заболевание описано Э. Паскье (1403). С этого времени зарегистрировано 18 пандемий гриппа, преобладающая часть которых зарождалась на Азиатском континенте. Вирусная этиология заболевания (вирус гриппа типа А) установлена в 1931-1936 гг. (Смит В., Эндрюс К., Лейдлоу П., Смородинцев А.А., Зильбер Л.А.). Позднее Т. Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В (1940), а Р. Тейлор - вирус типа С (1947).

Возбудитель - РНК-геномный вирус рода Influenzavirus семейства Orthomyxoviridae. Известно три типа вирусов - А, В, С. Тип вируса определяет набор внутренних антигенов, проявляющих слабую иммуногенность. Вирусы гриппа типа А поражают человека, некоторые виды животных (лошадей, свиней и др.) и птиц. Вирусы гриппа типов В и С патогенны только для людей.

Поверхностные Аантигены вирусов гриппа - гемагглютинин и нейраминидаза. Они играют важную роль в формировании иммунного ответа организма при гриппе и позволяют разделить вирус гриппа типа А на подтипы H1N1, H3N2 и др. Вирус типа А обладает наиболее выраженными вирулентными свойствами и склонен к эпидемическому распространению.

Наиболее часто «дрейф» происходит у вируса гриппа типа А, но встречается и у типа В. Антигенный «шифт» - специфическая особенность вируса гриппа типа А, приводящая к появлению его новых подтипов. Высокая изменчивость вирусов гриппа объясняет непредсказуемость эпидемий заболевания.

Вирус типа С менее изменчив и вызывает лишь небольшие эпидемические вспышки. Вирус гриппа может сохраняться при температуре 4 °С в течение 2-3 нед, прогревание при температуре 50-60 "С вызывает инактивацию вируса в течение нескольких минут, дезинфектанты быстро инактивируют вирус.

Эпидемиология

Резервуар и источник инфекции - человек с явными и стёртыми формами болезни. Эпидемиологическую опасность больного человека определяют количество вирусов в отделяемом верхних дыхательных путей и выраженность катарального синдрома. Контагиозность максимальна в первые 5-6 дней болезни. Длительное выделение вируса наблюдают у немногих больных с тяжёлым или осложнённым течением заболевания. Наличие и эпидемиологическое значение скрытого виру-соносительства при гриппе не доказаны. Вирус серотипа А выделен также от свиней, лошадей и птиц. Возможность спорадического заражения человека вирусом гриппа животных неоднократно чётко документировали в отношении вируса гриппа свиней в США и во время локальной вспышки, вызванной «куриным» вирусом гриппа A (H5N1) в Гонконге в 1997 г. В настоящее время существует предположение о роли перелётных птиц в эпидемическом процессе гриппа. Возможно, что при эпизоотии гриппа среди птиц, реже млекопитающих (свиней, лошадей и др.) формируются новые антигенные варианты вируса, поражающие затем человека.

Механизм передачи - аэрозольный, путь передачи - воздушно-капельный. Вирус выделяется с каплями слюны, слизи и мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чихании. Сохранение вируса гриппа в воздушной среде зависит от степени дисперсности аэрозоля, содержащего вирусные частицы, а также от воздействия на него света, влаги и нагревания. Не исключена возможность инфицирования бытовым путём через инфицированные предметы обихода.

Естественная восприимчивость людей высокая, но имеет индивидуальные колебания, восприимчивость к новым серотипам возбудителя особенно выражена. Материнские противогриппозные антитела выявляют у детей, находящихся на естественном вскармливании, до 9- 10-го месяца, а у находящихся на искусственном - только до 2-3 мес. Однако они не в состоянии предохранить от заболевания. При вспышках гриппа в родильных домах новорождённые заболевают чаше и болеют тяжелее, чем их матери. Постинфекционный иммунитет при гриппе, вызванном вирусом типа А, длится 1-3 года, а вирусом типа В - 3-4 года. Формирующаяся клеточная иммунологическая память, особенно после повторного контакта с тем или иным подтипом вируса гриппа, сохраняется длительное время.

Основные эпидемиологические признаки. Болезнь распространена повсеместно и проявляется в виде вспышек и эпидемий, охватывающих значительную часть восприимчивого населения, что представляет серьёзную социальную и медицинскую проблему. На долю гриппа и ОРВИ приходится 90-95% всех заболеваний инфекционной природы. Периодически (через каждые 2-3 года) возникают пандемии гриппа, связанные с формированием новых антигенных вариантов вируса. Главным образом это касается вируса гриппа А. Эпидемии гриппа В распространяются медленнее и поражают не более 25% населения. Грипп С регистрируют как спорадические случаи. Заболевания регистрируют в течение всего года, они значительно учащаются в осенне-зимний период, чему способствуют скученность населения и влияние климатических факторов. Смертность от самого гриппа невелика, однако смертность от гриппа, других ОРВИ и острой пневмонии, являющейся наиболее частым и опасным постгриппозным осложнением, у детей до 1 года составляет 30% общей смертности и 90% смертности от инфекционных болезней, а у детей до 2 лет - 15% общей смертности. Следует иметь в виду, что грипп отягощает течение хронических заболеваний, приводя к так называемым дополнительным соматическим заболеваниям и смертности населения, достигающей наибольших показателей по сердечно-сосудистым заболеваниям, нарушениям кровообращения мозга и поражениям лёгких. Экономические потери от гриппа составляют миллиарды рублей только за одну эпидемию.

Быстрому распространению гриппа способствуют короткий инкубационный период, аэрогенный путь передачи, высокая восприимчивость людей к гриппу, а также социальные условия жизни населения, в первую очередь характер современных транспортных средств, обеспечивающих быстрое передвижение населения и тесный контакт не только между соседними странами, но и между континентами. За последние 120 лет пандемии гриппа зарегистрированы в 1889, 1918, 1957 и 1968 гг. В зависимости от места первичного распространения эпидемические варианты вируса гриппа получают обычно названия соответствующей географической территории или страны. Интенсификация механизма передачи возбудителя приводит к росту заболеваемости, увеличению частоты и тяжести эпидемий, увеличению частоты антигенных изменений вирусов гриппа и одновременной циркуляции нескольких антигенных вариантов. Происходят интенсивное «проэпидемичивание» населения и нарастание вследствие этого коллективного иммунитета, а при гриппе А за счёт одновременной циркуляции разных сероподтипов вирусов и их вариантов - повышение «качества» иммунитета. Когда коллективный иммунитет достигает достаточно высокого уровня, интенсивность эпидемического процесса снижается.

После аэрогенного попадания на слизистые оболочки проводящих дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов) вирус гриппа, отличающийся эпителиотроп-ностью, размножается в клетках однослойного многорядного эпителия. Под действием нейраминидазы вируса оголяются базальные клеточные мембраны, развиваются явления дегенерации в цитоплазме и ядрах поражённых эпителиоцитов, заканчивающиеся некрозом и отторжением клеток. Эти процессы облегчают накопление различных бактерий в слизистой оболочке носоглотки и бронхов и способствуют присоединению вторичных бактериальных инфекций, усиливающих воспалительные и аллергические реакции. Воспалительные изменения слизистой оболочки развиваются по типу «сухого катара» без выраженных продуктивных реакций. Воспаление активизируется вследствие макрофагальных процессов, направленных на локализацию и уничтожение вируса, но сопровождающихся гибелью макрофагов. Факторы внешней среды (например, переохлаждение) способствуют нарушению функций обкладочных (слизистых и бокаловидных) клеток.

Вирус быстро репродуцируется, что объясняет непродолжительность инкубационного периода при гриппе.

Поражение лёгочных альвеол не характерно для гриппа, чаще его наблюдают у детей вследствие возрастных особенностей строения органов дыхания (короткие гортань и трахея), пожилых людей и лиц с иммунодефицитными состояниями. Разрушение базальных мембран альвеол лежит в основе возможного развития тромбогеморрагического синдрома (геморрагического отёка лёгких).

Грипп – острое антропонозное инфекционное заболевания с воздушно-капельным механизмом передачи, вызываемое РНК-овым вирусом гриппа, характеризующееся кратковременной лихорадкой, интоксикацией и поражением респираторного тракта.

Этиология : РНК-овый вирус гриппа (семейство ортомиксовирусов), по антигенной структуре – 3 типа:

а) вирус гриппа А – имеет 13 антигенных подтипов по геммаглютинину (Н1-Н13) и 10 – по нейраминидазе (N1-N10), у человека встречаются 3 Н-подтипа (Н1, Н2, Н3) и 2 N-подтипа (N1, N2), дающие разнообразные комбинации, обладает высокой изменчивостью

б) вирус гриппа В – обладает меньшей вирулентностью и большей стабильностью

г) вирус гриппа С – не имеет нейраминидазы, антигенно стабилен

Эпидемиология : источник – больной человек (хотя в качестве источника могут выступать и животные), выделяющий вирус в окружающую среду при кашле и чихании (особенно заразны больные в первые 7 дней), механизм передачи – воздушно-капельный, эпидемии гриппа А возникают каждые 1-3 года, пандемии возникают через каждые 10-30 лет, для них характерна сезонность (ноябрь-март) и взрывной характер

Патогенез : внедрение вируса в эпителиоциты верхних дыхательных путей --> дистрофические изменения и некроз клеток, активация местного воспаления --> вирусемия --> воздействие вирусных токсинов на ЦНС, ССС, поражение сосудов МЦР с развитием геморрагий, иммунносупрессивное действие с последующей активацией бактериальной аутофлоры дыхательных путей.

Патоморфология : дегенеративные явления в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, исчезновение на них ворсинок, слущивание пластов эпителия, отечность подслизистого слоя, сосудистые нарушения в виде полнокровия, иногда кровоизлияний

По тяжести течения грипп может быть легкий, среднетяжелый, тяжелый и очень тяжелый (молниеносный), по наличию осложнений : осложненный и неосложненный.

Клинические проявления гриппа:

Инкубационный период от 12 до 48 ч.

Ряд клинических вариантов:

а) типичный грипп:

Острое начало с озноба или познабливания, повышения температуры тела до максимального уровня (38-40°С) уже в первые сутки, общих явлений интоксикации (ломоты в мышцах, костях, суставах, чувства разбитости, головной боли в лобных или лобно-височных областях, глазных яблоках), наиболее выраженных на 2-3-й день

Через несколько часов к симптомам общего токсикоза присоединяются признаки поражения респираторного тракта (заложенность носа или слабо выраженная ринорея, першение в горле, мучительный сухой кашель, саднящие боли за грудиной по ходу трахеи, осиплый голос), катаральные проявления наиболее выражены на 3-4-й день и сохраняются до 7-10 дня, впоследствие кашель становится продуктивным, с выделением слизистой или слизисто-гнойной мокроты

Объективно при внешнем осмотре: гиперемия лица и шеи, инъекция сосудов склер, влажный блеск глаз, повышенное потоотделение, часто - герпетическая сыпь на губах и около носа, при осмотре зева: яркая разлитая гиперемия и зернистость слизистых ротоглотки

Со стороны органов дыхания - признаки ринита, фарингита, ларингита, бронхит не характерен, гриппозная пневмония возникает как осложнение гриппа

На высоте болезни могут быть проявления менингизма, исчезающие через 1-2 дня

В ОАК: лейкопения или нормоцитоз, нейтропения, эозинопения, относительный лимфомоноцитоз, нормальное СОЭ

б) атипичный грипп (афебрильный, акатаральный, молниеносный) –формы гриппа, при которых отсутствует один из ведуших симптомов (лихорадка, катаральные проявления и др.)

Дифференциальная диагностика гриппа с парагриппом и аденовирусной инфекцией:

а) при парагриппе :

Начинается постепенно, значительно уступая гриппу по выраженности интоксикации, температура редко превышает 38°С

Преимущественно поражается гортань с развитием симптомов ларингита (осиплость голоса, лающий сухой кашель)

Слизистая ротоглотки неярко гиперемирована (для гриппа характерна разлитая, яркая гиперемия в сочетании с мучительным надсадным кашлем и болью за грудиной

б) при аденовирусной инфекции :

Явления тонзиллита, увеличение регионарных л.у., иногда - гепатоспленомегалия

Умеренный кашель, появляющийся чаще на 3-4-ый день, слабо беспокоящий больного

Выраженный экссудативный компонент воспаления (при гриппе ринорея скудная)

Возможно наличие характерного, часто ассиметричного, конъюнктивита

Возможны боли в животе и диспепсические явления (особенно часто у детей)

Большая (до 2 недель) продолжительность лихорадочного периода

Несмотря на наличие иногда высокой температуры тела, общее состояние нарушено меньше, чем при гриппе

В ОАК возможен умеренный лейкоцитоз (при гриппе – лейкопения)

Ранние критерии тяжести гриппа:

1) легкое течение – температура тела не превышает 38 °С, нормализуется через 2-3 дня, симптомы общей интоксикации и трахеобронхита слабовыражены

2) среднетяжелое течение – температура тела не превышает 39 °С, нормализуется через 4-5 сут., выражены симптомы общей интоксикации и поражения дыхательных путей

3) тяжелое течение – температура тела выше 39 °С, в клинической картине преобладают симптомы резко выраженной интоксикации, возможны бред, галлюцинации, потеря сознания, геморрагические проявления, признаки внутричерепной гипертензии, часто присоединяются осложнения

4) крайне тяжелое течение (молниеносная, гипертоксическая форма) – крайняя тяжесть и быстрота развития поражений с клиникой сосудистой недостаточности, острого менингоэнцефалита, острой дыхательной недостаточности, инфекционно-токсического шока и летальным исходом в течение нескольких часов с момента появления первых признаков заболевания.

Показания для направления в инфекционный стационар :

Грипп с тяжелым течением с наличием хотя бы одного из признаков: 1) гипертермия (40-41°С), 2) менингеальный синдром, 3) рвота, 4) судороги, 5) одышка, цианоз, 6) аритмия, гипотензия, 7) др. неотложные или тяжелые состояния

Отягощенный преморбидный фон (ХОБЛ, заболевания сердца)

Дети или пожилые с риском развития осложнений

2. эпидемиологические - проживание в общежитиях, гостиницах и др. при невозможности изолировать больного от окружающих, невозможность организовать за больным постоянное медицинское наблюдение

Лечебно-профилактические мероприятия в амбулаторных условиях и на дому:

1. Постельный режим до нормализации температуры, обильное теплое питье (чай с лимоном, малиновым вареньем, щелочные минеральные воды)

2. Противовирусная терапия: блокаторы М2-каналов - ремантадин по схеме (1-ый день по 2 таб 3 раза, 2-ой день по 2 таб 2 раза только после еды, запивая водой) - эффективен при лечении гриппа типа А лишь при раннем его использовании в первые часы и сутки от начала заболевания, амантадин, ингибиторы нейраминидазы - озельтамавир (единственный препарат против птичьего гриппа), аналоги нуклеозидов – рибавирин по 0,2 г 3-4 раза/сут 5 дней внутрь после еды, ацикловир и его проивзодные, противогриппозный донорский иммуноглобулин (гамма-глобулин), препараты ИФН (виферон, человеческий лейкоцитарный интерферон) и его индукторов (амиксин, неовир, арбидол, циклоферон)

3. Жаропонижающие средства – при температуре выше 39,5 °С у взрослых и выше 38,5 °С у детей, при более низкой температуре, сопровождающейся признаками ИТШ, нейротоксикоза, судорогами или если есть заболевание сердечно-сосудистой системы: внутрь парацетамол по 0,2 г 4 раза/сут, Брус по 1 таб 3-4 раза/сут, мелоксикам / мовалис по 15 мг 1 раз/сут, порошки ринзасип, колдрекс, терафлю по 1 пакетику 3-4 раза/сут с интервалом между приемами 4-6 часов, комбинированные ЛС - "антигриппин" (ацетилсалициловая кислота, аскорбиновая кислота, кальция лактат, рутин и димедрол) по 1 порошку 3 раза/сут в течение 3-5 дней

4. Комплексная витаминотерапия: «Ревит», «Гексавит», «Ундевит»

5. Для улучшения дренажной функции бронхов и усиления эвакуации слизи и мокроты – теплые влажные ингаляции, содержащие соду и бронходилататоры (солутан, эуфиллин, эфедрин), муколитики (амброксол / лазолван по 30 мг 3 раза/сут внутрь)

6. При выраженном рините – интраназально по 1-2 капли до 3-х раз/сут санорин, нафтизин / нафазолин, ксилометазолин и др. (не более 3-х дней, т.к. способны вызывать лекарственный ринит)

7. При выраженном фарингите: Ринза Лорсепт, Аджисепт, Шалфея, Антиангин, Суприма ЛОР рассасывать по 1 таб. каждые 2-3 часа

8. При присоединении бактериальных осложнений – антибактериальная терапия в зависимости от предполагаемого возбудителя.

В случае тяжелой формы гриппа в условиях стационара проводится интенсивная терапия, включающая дезинтоксикацию (инфузии гемодеза, реополиглюкина, форсированный диурез), в/в введение ГКС (преднизолон 90-120 мг/сут), контрикала 10000-20000 ЕД/сут, оксигенотерапию увлажненным кислородом через носовые катетеры или ИВЛ, АБ противостафилококкового действия (оксациллин, метициллин, цефалоспорины по 1,0 г 4 раза/сут в/м или в/в).

Грипп (инфлюэнца)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Грипп (Grippus) – острая вирусная инфекция, характеризующаяся интоксикацией и поражением слизистой оболочки верхних дыхательных путей с преобладанием явлений трахеита.

Исторические сведения

text_fields

text_fields

arrow_upward

Первые сведения об эпидемиях гриппа относятся к далекому прошлому. В России и в некоторых странах Европы это заболевание было известно под названием «инфлюэнца» (от лат. influere – вторгаться). В настоящее время общепринятым является название «грипп» (от франц. gripper – схватывать). С конца XIX в. человечество пережило четыре тяжелые пандемии гриппа: в 1889–1890, 1918‑1920, 1957‑1959 и 1968‑1969 гг. Пандемия 1918‑1920 гг. («испанка») унесла 20 млн жизней. В 1957–1959 гг. («азиатский грипп») умерло около 1 млн человек.

В промежутках между пандемиями, в среднем каждые 2–3 года, отмечались эпидемии гриппа с меньшими показателями заболеваемости и смертности населения.

Вирусная этиология гриппа установлена в 1933 г. У.Смитом, К.Эндрюсом и П.Леидлоу. Открытый ими вирус впоследствии получил название вируса гриппа типа А. В 1940 г. Т.Френсис и Т. Меджилл выделили вирус гриппа типа В, а в 1947 г. Р.Тейлор – вирус типа С.

Этиология гриппа

text_fields

text_fields

arrow_upward

Вирусы гриппа относятся к группе пневмотропных РНК‑содержащих вирусов, принадлежат к семейству Orthomyxoviridae. Их вирионы округлой или овальной формы с диаметром частиц 80–100 нм. Сердцевина вириона (нуклеокапсид) состоит из спирального тяжа рибонуклеопротеида, покрытого сверху липогликопротеидной оболочкой. В состав наружного слоя оболочки вириона входят гликопротеиды, обладающие гемагглютинирующей и нейраминидазной активностью. Вирус содержит также фермент РНК‑полимеразу. Антигенная характеристика внутреннего нуклеопротеида (S‑антиген) положена в основу разделения вирусов гриппа на типы А, В и С.

Вирусы типа А в зависимости от антигенных свойств гликопротеидов наружной оболочки – гемагглютинина (Н) и нейраминидазы (N) подразделяются на подтипы. В последние годы доминирует вирус А подтип Н3N2.

В отличие от вирусов типа В и С, характеризующихся более стабильной антигенной структурой, вирус типа А обладает значительной изменчивостью поверхностных антигенов. Она проявляется либо в виде антигенного «дрейфа» (частичное обновление антигенных детерминант гемагглютинина (ГА) или нейраминидазы (НА) в пределах одного сероподтипа, что сопровождается возникновением новых штаммов вируса), либо в виде антигенного «шифта» (полное замещение фрагмента генома, кодирующего синтез только ГА или ГА и НА), приводящего к образованию нового подтипа вирусов гриппа А. В основе антигенного «дрейфа», как предполагается, лежит образование мутантов с последующей их селекцией под влиянием иммунологических факторов населения.

Происхождение пандемичных вирусов с шифтом поверхностных антигенов связывают не с мутационным процессом, а с генетической рекомбинацией.

Весь набор пандемических вирусов гриппа А и вирусов, вызвавших крупные эпидемии, подразделяют на 4 категории.

К пандемическим вирусам

1‑й категории отнесены два вируса, в которых имеется шифт обоих поверхностных гликопротеидов. Один из них (родоначальник всех вирусов) ответствен за пандемию «испанки» 1918–1920 гг., другой пандемический вирус А/Сингапур/57 – родоначальник всех вирусов А2 и причина пандемии 1957 г.

Вирусы гриппа малоустойчивы во внешней среде. Они лучше переносят низкие температуры и быстро погибают при нагревании и кипячении. Отмечается высокая чувствительность вирусов гриппа к ультрафиолетовым лучам и воздействию обычных дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Источником инфекции является больной человек. Максимальная контагиозность наблюдается в первые дни болезни, когда при кашле и чиханье с капельками слизи вирусы интенсивно выделяются во внешнюю среду. Большая часть больных теряют контагиозность спустя 5–9 дней.

Механизм передачи . Инфекция передается воздушно‑капельным путем.

Вирусы гриппа постоянно циркулируют среди населения и вызывают подъем заболеваемости ежегодно в зимнее время. Наряду с этим каждые 1–3 года отмечаются эпидемические вспышки, вызванные различными серологическими вариантами вируса гриппа типа А. Каждые 10–30 лет возникают пандемии гриппа, обусловленные появлением новых сероваров вируса А.

До 1977 г. почти для всех эпидемий гриппа А была характерна непрерывность эпидемического процесса в глобальном масштабе, когда каждая локальная эпидемия в любой стране являлась фрагментом пандемического распространения измененного варианта вируса гриппа. Сформировались типичные пути пандемического распространения вирусов гриппа, связанные с международными транспортными коммуникациями: появившись в районе Юго‑Восточной Азии и Океании, новые варианты вирусов гриппа А заносились сначала в Северную Америку, Европу или Азию, распространяясь на другие регионы, в последнюю очередь поражая, как правило, Южную Америку и Африку.

В странах северного полушария с умеренным климатом эпидемии гриппа возникают в ноябре – марте, южного – в апреле – октябре.

Эпидемии гриппа А имеют взрывной характер: в течение 1–1,5 мес переболевают 20–50 % населения. Эпидемии гриппа, вызываемые вирусом В, длятся обычно 2,5–3 мес, охватывая не более 25 % населения. Вирус гриппа типа С вызывает лишь спорадические заболевания.

Особенности современного эпидемического процесса при гриппе связаны прежде всего с тем, что в последние 30 лет отмечаются лишь «дрейфовые» изменения ГА вируса гриппа А, а последние «шифтовые» изменения обусловлены приходом в 1968 г. вируса гриппа А/Гонконг/68 с ГА НЗ. Такой длительный период дрейфа ГА НЗ не мог не отразиться на эпидемической ситуации, обусловленной циркуляцией этого сероподтипа.

Возврат в 1977 г. на эпидемиологическую арену вирусов гриппа (Н1N1) привел к уникальной ситуации, когда одновременно циркулируют два подтипа вируса гриппа А – Н1N1 и Н3N2 и вирусы гриппа В.

Периодичность эпидемий и уровень заболеваемости зависят от длительности приобретенного типоспецифического иммунитета у населения и изменчивости антигенных свойств вируса. При первичном заражении человека или повторном инфицировании новым штаммом вируса в начальном периоде гриппа в крови быстро повышается уровень антител класса IgМ, в дальнейшем нарастает количество антител, относящихся к иммуноглобулинам класса G. Трансплацентарная передача антител класса IgG обеспечивает относительно невысокую восприимчивость к гриппу детей в возрасте до 6 мес.

Существовавшее ранее мнение о краткосрочности и слабости постгриппозного иммунитета подверглось пересмотру. Выяснилось, что штаммоспецифический постинфекционный иммунитет к гриппу у большинства людей сохраняется практически до конца жизни. Существенная роль в невосприимчивости к гриппу принадлежит иммунной памяти.

В число неспецифических гуморальных факторов невосприимчивости к вирусу гриппа входят термолабильные β‑ингибиторы, кофактор и интерферон. К ним же относят тепловое воздействие человеческого организма, значительно усиливающееся при гипертермии.

Постинфекционный иммунитет при гриппе А сохраняется 1–3 года, при гриппе В–в течение 3–6 лет, поэтому вспышки гриппа А и В иногда наслаиваются и возникают длительные двухволновые эпидемии.

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

text_fields

arrow_upward

Вирусы гриппа обладают тропностью к эпителию дыхательных путей. В патогенезе гриппа различают пять основных фаз:

репродукция вируса в клетках дыхательных путей, вирусемия, токсические и токсико‑аллергические реакции. Токсическое воздействие на различные органы и системы, в первую очередь на сердечно‑сосудистую и нервную, связано с самим вирусом гриппа, а также проникновением в кровь продуктов распада, поражение дыхательного тракта с преимущественной локализацией процесса в каком‑либо его отделе, бактериальные осложнения со стороны дыхательных путей и других систем, входными воротами служат некротизированные участки эпителия дыхательных путей, обратное развитие патологического процесса.

Патоморфологические изменения в слизистых оболочках дыхательных путей характеризуются дегенеративными явлениями в цитоплазме и ядре эпителиоцитов. исчезновением ворсинок на них, гибелью, слущиванием пластов эпителия, что облегчает накопление бактерий в слизистых оболочках дыхательных путей. В слизистой оболочке носа наблюдается отечность собственной пластинки.

Железы расширены и находятся в состоянии гиперсекреции. Одновременно поражается слизистая оболочка глотки, затем процесс охватывает слизистые оболочки гортани, трахеи и бронхов. Изменения носят очаговый характер. В слизистых оболочках отмечаются сосудистые нарушения в виде полнокровия, отека, иногда кровоизлияния. Часто обнаруживаются фуксинофильные цитоплазматические включения в эпителиоцитах и круглоклеточная инфильтрация подэпителиальных слоев. Поражение, как правило, не распространяется на бронхиолы.

Проникновение вируса гриппа сопровождается воздействием на рецепторный аппарат клеток эпителия, что также облегчает развитие вторичных бактериальных осложнений. Поврежденная слизистая оболочка трахеи и бронхов только спустя 1 мес после инфииирования вирусом гриппа приобретает нормальное морфологическое строение.

Вследствие вирусемии и токсемии отмечаются выраженная лихорадка и симптомы общей интоксикации. В поражении различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства, причиной которых служат нарушение тонуса, эластичности и проницаемости сосудистой стенки, а также поражение диэнцефального отдела головного мозга. Для гриппа характерно фазовое поражение симпатической и парасимпатической нервной системы. Гипертензия сменяется гипотензией, тахикардия – брадикардией, белый дермографизм – розовым. Сосудистая листания сохраняется некоторое время после заболевания. Нарушение барьерной функции эпителия респираторного тракта, снижение фагоцитарной активности лейкоцитов, анергизирующее действие возбудителя гриппа способствуют активации условно‑патогенной микрофлоры дыхательных путей, возникновению бактериальных осложнений и обострению сопутствующих хронических заболеваний.

Клиническая картина (Симптомы) гриппа

text_fields

text_fields

arrow_upward

Различают типичное и атипичное течение гриппа, а по тяжести клинических проявлений – легкую, средней тяжести и тяжелую формы болезни. Некоторые авторы выделяют еще очень тяжелую – молниеносную (гипертоксическую) форму болезни.

Осложнения

Наиболее частым и серьезным осложнением гриппа является пневмония. Она может развиваться в любой период болезни в случае присоединения бактериальной флоры (пневмококки, стафилококки). Наличие первично‑вирусных пневмоний в последние годы отвергается. Особенно часто пневмонии возникают у детей, лиц пожилого возраста и при хронических заболеваниях дыхательной системы.

Второе место по частоте занимают осложнения в виде поражения ЛОР‑органов. Присоединение микробной флоры при гриппе способствует возникновению ринита, фарингита, ларингита, трахеобронхита, а также поражению миндалин (лакунарная и фолликулярная ангина), околоносовых пазух (гайморит, фронтит, этмоидит), слухового аппарата (отит, тубоотит) и т.д. При гриппе могут возникать поражения нервной системы: менингоэнцефалит, арахноидит, полиневрит, радикулит и др.

Для гриппа закономерны обострения любого хронического процесса, в первую очередь хронических заболеваний сердечно‑сосудистой, дыхательной, мочевыделительной и нервной систем.

Прогноз

text_fields

text_fields

arrow_upward

При тяжелых и осложненных формах заболевания серьезный, а в остальных случаях благоприятный.

Диагностика гриппа

text_fields

text_fields

arrow_upward

Ведущими клиническими признаками гриппа являются острое начало с развитием симптомов интоксикации в 1‑е сутки, высокая лихорадка, головная боль с типичной локализацией в области лба, надбровных дуг, глазных яблок, ноющие боли в костях, мышцах, вялость, «разбитость», возникновение на 2–3‑й сутки умеренно выраженных катаральных явлений (насморк, сухой кашель, разлитая гиперемия зева и задней стенки глотки).

Материалом для вирусологических исследований служат отделяемое носа и глотки, а также кровь. Вирус можно выделить на разных этапах гриппозной инфекции, но чаще в начале болезни. Культивируют вирус на куриных эмбрионах. Для быстрой диагностики гриппа в ранние сроки применяется метод флюоресцирующих антител. Наибольшее значение в подтверждении гриппа имеют серологические исследования. Применяют РТГА, РСК, реже реакцию нейтрализации. Диагностическое значение имеет нарастание титра антител в 4 раза и более. В последние годы стали использовать высокочувствительные методы (экспрессные) иммуноферментного анализа и молекулярной гибридизации.

Дифференциальная диагностика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Интоксикация и поражение дыхательных путей встречаются при многих заболеваниях. Наибольшие затруднения возникают в дифференциальной диагностике гриппа и других острых респираторных заболеваний, пневмоний различного генеза, обострения хронических заболеваний дыхательных путей. Определенные сложности встречаются при разграничении гриппа с другими инфекциями (тифы, малярия, некоторые детские инфекции, орнитоз и др.)

Лечение гриппа

text_fields

text_fields

arrow_upward

Лечение большинства больных гриппом проводят на дому. Госпитализации подлежат лица с тяжелыми и осложненными формами гриппа, а также с тяжелой сопутствующей патологией. В ряде случаев госпитализацию осуществляют по эпидемиологическим показаниям. В течение всего лихорадочного периода больной должен соблюдать постельный режим. Рекомендуют молочно‑растительную диету, обогащенную витаминами, обильное питье.

— Из этиотропных средств применяют био– и химиопрепараты: биологические средства включают иммуноглобулины и интерферон. Противогриппозный иммуноглобулин вводят при тяжелых формах взрослым в дозе 3 мл, детям – 1 мл. Указанную дозу назначают повторно при выраженных симптомах интоксикации. При отсутствии противогриппозного иммуноглобулина применяют нормальный иммуноглобулин (он также содержит противогриппозные антитела). Специфическое действие этих препаратов отмечается лишь при введении их в первые 3 дня болезни.

Лейкоцитарный интерферон используют в начальный период гриппа. Препарат в виде раствора вводят в носовые ходы каждые 1–2 ч на протяжении первых 2–3 дней заболевания.

— Из химиопрепаратов в настоящее время при гриппе А используют:

Ремантадин . Назначенный в ранние сроки болезни, особенно в 1‑е сутки, он дает выраженный эффект, применяется в течение первых трех дней болезни.

В 1‑й день суточная доза составляет 300 мг (по 100 мг 3 раза в день),

во 2‑й и 3‑й день – по 200 мг (по 100 мг 2 раза).

Показан также Оксолин , который выпускается в виде 0,25 % мази. Его назначают интраназально 3–4 раза в день. Оксолиновая мазь смягчает катаральные явления и сокращает их длительность, оказывает эффект лишь в первые дни болезни.

— Широко используют патогенетические и симптоматические средства , обязательны гипосенсибилизирующая терапия и витаминотерапия .

— При гипертермии показаны жаропонижающие средства.

— Для устранения сухости и першения в горле рекомендуют теплое молоко с боржомом, инжиром, гидрокарбонатом натрия.

— Для облегчения кашля используют пектусин, глаувент, либексин, тусупрекс, щелочные ингаляции, позже – отхаркивающие средства, горчичники. При остром рините показан 2–3 % раствор эфедрина (капли в нос).

— В последние годы с успехом применяют следующий комплекс препаратов : ремантадин 3 дня и антигриппин (анальгина 0,5 г, аскорбиновой кислоты 0,3 г, димедрола 0,02 г, рутина 0,02 г, лактата кальция 0,1 г) в течение 5 дней.

— Антибиотики и сульфаниламидные препараты назначают при наличии бактериальных осложнений, с профилактической целью их следует давать больным туберкулезом и некоторыми хроническими заболеваниями дыхательной системы.

— В лихорадочный период гриппа рекомендуется обильное питье, а при тяжелых формах заболевания внутривенное введение жидкости (500–2000 мл) в сочетании с мочегонными средствами.

— Больных с молниеносными (гипертоксическими) формами гриппа лечат в палатах интенсивной терапии.

Лечение поражений ЛОР‑органов, нервной, мочевыделительной и других систем проводят под наблюдением соответствующих специалистов.

Профилактика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Для активной иммунизации против гриппа используют инактивированные и живые вакцины. Новые типы инактивированных очищенных вакцин включают цельновирусные (вирионные вакцины), из расщепленных вирионов (сплит‑вирусные вакцины), субъединичные препараты наивысшей степени очистки. Для профилактики гриппа сейчас используют два первых типа инактивированных вакцин. Вирионные вакцины вводят внутрикожно струйным методом с помощью безыгольного инъектора, что позволяет использовать их для иммунизации большого количества населения (например, для вакцинации на крупных промышленных предприятиях). Вакцина из расщепленных вирионов – АГХ (адсорбированная гриппозная химическая вакцина) вводится подкожно и используется главным образом для иммунизации людей, которым противопоказаны прививки вирионными и живыми вакцинами.

К живым гриппозным вакцинам относятся аллантоисная (яичная) и тканевая. Иммунизация живой аллантоисной вакциной осуществляется интраназально двукратно с интервалом 20–30 дней. Она применяется в основном для вакцинации ограниченного количества населения (например, на небольших предприятиях). Живая тканевая вакцина для перорального применения, как правило, не вызывает побочных реакций и используется для иммунизации детей.

Для профилактики гриппа перед началом эпидемии и во время нее следует назначать стимуляторы интерферона, лишенные инфекционных и антигенных свойств (нуклеиновые кислоты, полисахариды).

В период эпидемии для экстренной профилактики применяют оксолиновую мазь, лейкоцитарный интерферон, ремантадин. С этой же целью у лиц группы «риска» используют донорский и плацентарный иммуноглобулин.

Для снижения заболеваемости в период эпидемии гриппа проводят комплекс противоэпидемических мероприятий. Больных надо изолировать. Помещение, где находится больной, необходимо проветривать. Следует производить влажную уборку, используя 0,5 % раствор хлорамина. В медицинских учреждениях, аптеках, магазинах и других предприятиях сферы обслуживания персонал должен работать в масках из четырехслойной марли. В палатах лечебных учреждений, врачебных кабинетах и коридорах в поликлиниках нужно систематически включать ультрафиолетовые лампы. Для реконвалесцентов в поликлиниках организуются изолированные отсеки с отдельным входом с улицы и гардеробом.

Термин «грипп» образован от нем. greifen и франц. gripper (хватать, парализовать), получив распространение в Европе во время эпидемии 1742-1743 гг. В России термин «грипп» начал применяться лишь в начале XIX века — например, в первом томе романа Л. Н. Толстого «Война и мир» находим: «Анна Павловна кашляла несколько дней, у нее был грипп, как она говорила (грипп был тогда новое слово, употреблявшееся только редкими)».

Этиология гриппа

Грипп — острое респираторное вирусное заболевание, этиологически связанное с представителями трех родов — Influenza A virus (вирусы гриппа А), Influenza В virus (вирусы гриппа В) и Influenza С virus (вирусы гриппа С) — из семейства Orthomyxoviridae .

Вирус гриппа А был впервые изолирован от свиней американским вирусологом Ричардом Шоупом (1901-1966) в 1930 г., от людей — тремя годами позже группой английских ученых: Вильсоном Смитом (1897-1965), Кристофером Эндрюсом (1896-1987) и Патриком Лейдлоу (1881-1940) .

На поверхности вириона (вирусной частицы) вируса гриппа А имеются две функционально-важные молекулы (рис. 1): гемагглютинин (с помощью которого вирион прикрепляется к поверхности клетки-мишени), нейраминидаза (разрушающая клеточный рецептор, что необходимо при почковании дочерних вирионов, а также для исправления ошибок при неправильном связывании с рецептором) .

В настоящее время известны 16 типов гемагглютинина (обозначаемые как Н1, Н2, …, Н16) и 9 типов нейраминидазы (N1, N2, …, N9). Комбинация типа гемагглютинина и нейраминидазы (например, H1N1, H3N2, H5N1 и т. п.) называется субтипом: из 144 (16 × 9) теоретически возможных субтипов на сегодняшний день известны 115 .

Природным резервуаром вируса гриппа А являются дикие птицы водно-околоводного экологического комплекса (в первую очередь, речные утки, чайки и крачки), однако вирус способен преодолевать межвидовой барьер, адаптироваться к новым хозяевам и длительное время циркулировать в их популяциях . Эпидемические варианты вируса гриппа А вызывают ежегодный подъем заболеваемости и раз в 10-50 лет — опасные пандемии .

Вирус гриппа В был открыт в 1940 г. американским вирусологом Томасом Фрэнсисом-младшим (1900-1969). Вирус гриппа В не вызывает пандемии, но является возбудителем крупных эпидемических вспышек .

Вирус гриппа С был открыт в 1947 г. американским вирусологом Ричардом Тейлором (1887-1981). Вирус гриппа С вызывает локальные эпидемические вспышки в детских коллективах. Наиболее тяжело инфекция протекает у детей младшего возраста .

Вирусы гриппа занимают важное место в структуре заболеваемости людей острыми респираторными вирусными инфекциями (ОРВИ), составляющими до 90% от всех других инфекционных болезней. По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), только тяжелыми формами гриппа в мире ежегодно заболевают 3-5 млн человек. Заболевает ежегодно гриппом и другими ОРВИ в РФ — 25-35 млн, из них 45-60% — дети. Экономический ущерб РФ от сезонного эпидемического гриппа составляет до 100 млрд руб./год, или порядка 85% экономических потерь от инфекционных болезней .

История гриппозных пандемий

Описание гриппа Гиппократом (460-377 гг. до н. э.) как «перинфского кашля» считается первым научным описанием этого заболевания (412 г. до н. э.). В IX-XVIII веках грипп был известен под названием «крестьянская лихорадка» — в качестве лечения рекомендовались теплые ванны для ног и подогретое красное вино с пряностями. С начала XVI века, с ростом плотности населения, эпидемические «волны» стали перекатываться уже через всю Европу. В XVII веке в Европе были зафиксированы пять крупных эпидемий, в XVIII веке — три. Во время эпидемии 1675 г. известный английский врач Томас Сиденгам (1624-1689) предположил наличие у «английской потницы» инфекционной природы и описал разновидность этого заболевания, названную им febris comatosa , которая сопровождалась развитием симптомов со стороны центральной нервной системы (ЦНС).

В 1889-1892 гг. произошла первая документированная пандемия гриппа А(H2N2). Пандемия «испанского гриппа» (H1N1) (1918-1919 гг.) привела к заболеванию 600 млн и гибели 50-100 млн (т. е. 30% и 5% населения Земли соответственно). Пандемия «азиатского гриппа» (H2N2) (1957-1959 гг.) стала причиной гибели более 1 млн, пандемия «гонконгского гриппа» (1968-1970 гг.) — около 1 млн, крупная эпидемия «русского гриппа» (H1N1) (1977-1978 гг.) — около 300 тыс. человек.

Особенностью пандемий 1889-1892 гг. и «испанки» 1918-1919 гг. было отсутствие информации об этиологическом агенте заболевания (в качестве возбудителя инфекции врачи того времени рассматривали палочку Афанасьева-Пфейффера — Haemophilus influenzae ). Число тяжелых и летальных случаев инфекции резко пошло на убыль в период последующих пандемий, что связано, в первую очередь, с появлением противогриппозных вакцин, штаммовый состав которых ежегодно определяется ВОЗ на основании данных Глобальной программы по мониторингу гриппа (действующей с 1947 г.), этиотропных противовирусных препаратов Амантадина и Римантадина (1963 г.), а также антибиотиков (1941 г.) для терапии вторичных пневмоний.

Современная пандемия «свиного гриппа» (H1N1) swl (2009-2010 гг.) началась в результате появления эпидемического потенциала у одного из вариантов вируса гриппа А(H1N1) свиней : в середине марта 2009 г. произошел резкий скачок заболеваемости в г. Ла-Глория (Мексика, штат Веракрус), в конце марта появились первые лабораторно подтвержденные случаи в США, в конце апреля — в Канаде, а затем и в Европе. В РФ выявление первого случая заболевания и изоляция штамма были проведены сотрудниками ФГУ «НИИ вирусологии им. Д. И. Ивановского» Минздравсоцразвития России 21 мая 2009 г. . Объявление ВОЗ о начале очередной пандемии гриппа поступило 11.06.2009, об окончании — 10.08.2010. За этот период в мире грипп стал причиной гибели 18,5 тыс. человек.

В первый постпандемический эпидсезон 2010-2011 гг. пандемический грипп А(H1N1) swl стал причиной более 70% случаев ОРВИ в мире, грипп А(H3N2) — 1-5%, грипп В — 10-20%.

Состав противогриппозных вакцин в эпидсезоне 2011-2012 гг. (как и в 2010-2011 гг.): A/California/07/2009 (H1N1) swl, A/Perth/16/2009 (H3N2), B/Brisbane/60/2008.

Пандемический вирус гриппа А(H1N1) swl резистентен к Ремантадину и Аманта-дину, но чувствителен к Тамифлю, Релензе, Ингавирину, Арбидолу и Риба-вирину .

Высоковирулентный грипп А(H5N1) птиц — возможный возбудитель очередной пандемии.

Вероятность преодоления вирусом гриппа А межвидового барьера и проникновения в человеческую популяцию с опасными последствиями резко увеличивается в период эпизоотий . Поэтому высоковирулентный вирус гриппа А(H5N1) птиц, ставший причиной современной масштабной эпизоотии среди диких и домашних птиц Старого Света и имеющий повышенную способность репродуцироваться в клетках млекопитающих, рассматривается как наиболее вероятный возбудитель очередной пандемии гриппа . Дальнейшее распространение этого вируса может иметь катастрофические последствия в случае появления у него эпидемического потенциала (способности передаваться от человека к человеку), так как, во-первых, у человечества отсутствует коллективный иммунитет к вирусам гриппа А (Н5

Справочник педиатра. 3-е изд.

Третье издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии, освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления, приведены необходимые сведения о многочисленных нозологических формах патологии детского возраста (свыше 300), ранжированных в соответствии с МКБ-10. Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Грипп у детей. Клинические рекомендации.

Межрегиональной общественной организацией «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО)
Международной общественной организацией «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням» ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­

Согласованы Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. Грипп у детей Оглавление Список сокращений Термины и определения 1. Краткая информация 2. Диагностика 3. Лечение 4. Реабилитация 5. Профилактика и диспансерное наблюдение 6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания Критерии оценки качества медицинской помощи Список литературы Приложение А1. Состав рабочей группы Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций Приложение А3. Связанные документы Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов Приложение Г. Список сокращений

АД – Артериальное давление крови

АОЗ – Антиоксидантная защита

ВИЧ – Вирус иммунодефицита человека

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ДВС – Диссеминированное внутрисосудистое свертывание

ДН – Дыхательная недостаточность

ИТШ – Инфекционно-токсический шок

ИФА – Иммуноферментный анализ

ИФМ – Иммунофлуоресцентный метод

ИХМ – Иммунохроматографический метод

КТ – Компьютерная рентгеновская томография

МЕ – Международная единица

МЗ РФ – Министерство здравоохранения Российской Федерации

МКБ-10 – Международная классификация болезней, травм, и состояний, влияющих наздоровье 10-го пересмотра

МНН – Международное наименование

НИИ – Научно-исследовательский институт

НПВС – Нестероидные противовоспалительные средства

НЦГ – Национальный центр по гриппу

ОКОНХ – Общероссийский классификатор отраслей народного хозяйства

ОМС – Обязательное медицинское страхование

ОПН – Острая почечная недостаточность

ОРВИ – Острая респираторная вирусная инфекция

ОРДС – Острый респираторный дистресс-синдром

ОСТЛ – Острый стенозирующий ларинготрахеит

ПЦР – Полимеразная цепная реакция

РКИ – Рандомизированные контролируемые исследования

РНК – Рибонуклеиновая кислота

РТГА – Реакция торможения гемагглютинации

СКД – Средняя курсовая доза препарата

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СР – Свободные радикалы

СРБ – С реактивный белок

ССД – Средняя суточная доза препарата

УЗИ – Ультразвуковое исследование

ФЗ – Федеральный закон

ЦНС – Центральная нервная система

ЭхоКГ – Ультрозвуковой исследование сердца (эхокардиографическое исследование)

А (H1N1) pdm 2009 – Наименование пандемического вируса гриппа

А(H5N1),А(H7N9), А(H7N7) – Наименование циркулирующих вирусов птичьего гриппа

GISN – Глобальная система надзора за гриппом

NO – Окись азота

РaO2 – парциальное давление кислорода

SaO2 – Сатурация гемоглобина крови кислородом

Термины и определения

В документе применяются термины в интерпретации, делающей их однозначными для восприятия медицинскими работниками. Для целей настоящего нормативного документа используются следующие термины, определения и сокращения.

Заболевание–состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Инструментальная диагностика – диагностика с использованием для обследования больного различных приборов, аппаратов и инструментов.

Исходы заболеваний – медицинские и биологические последствия заболевания.

Качество медицинской помощи – совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медицинской помощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при оказании медицинской помощи, степень достижения запланированного результата.

Клинические рекомендацииоказания медицинской помощи детям–нормативный документ системы стандартизации в здравоохранении, определяющий требования к выполнению медицинской помощи больному при определенном заболевании, с определенным синдромом или при определенной клинической ситуации.

Клиническая ситуация– случай, требующий регламентации медицинской помощи вне зависимости от заболевания или синдрома.

Лабораторная диагностика– совокупность методов, направленных на анализ исследуемого материала с помощью различного специального оборудования.

Медицинское вмешательство– выполняемые медицинским работником по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, исследовательскую, диагностическую, лечебную, реабилитационную направленность виды медицинских обследований и (или) медицинских манипуляций, а также искусственное прерывание беременности.

Медицинская услуга – медицинское вмешательство или комплекс медицинских вмешательств, направленных на профилактику, диагностику и лечение заболеваний, медицинскую реабилитацию и имеющих самостоятельное законченное значение.

Нозологическая форма– совокупность клинических, лабораторных и инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать заболевание (отравление, травму, физиологическое состояние) и отнести его к группе состояний с общей этиологией и патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению и коррекции состояния.

Осложнение заболевания– присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, – нарушение целостности органа или его стенки, – кровотечение, –развившаяся острая или хроническая недостаточность функции органа или системы органов.

Основное заболевание– заболевание, которое само по себе или в связи с осложнениями вызывает первоочередную необходимость оказания медицинской помощи в связи с наибольшей угрозой работоспособности, жизни и здоровью, либо приводит к инвалидности, либо становится причиной смерти.

Пациент– физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Последствия (результаты) – исходы заболеваний, социальные, экономические результаты применения медицинских технологий.

Симптом– любой признак болезни, доступный для определения независимо от метода, который для этого применялся.

Синдром– состояние, развивающееся как следствие заболевания и определяющееся совокупностью клинических, лабораторных, инструментальных диагностических признаков, позволяющих идентифицировать его и отнести к группе состояний с различной этиологией, но общим патогенезом, клиническими проявлениями, общими подходами к лечению, зависящих, вместе с тем, и от заболеваний, лежащих в основе синдрома.

Состояние– изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и (или) физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Сопутствующее заболевание– заболевание, которое не имеет причинно-следственной связи с основным заболеванием, уступает ему в степени необходимости оказания медицинской помощи, влияния на работоспособность, опасности для жизни и здоровья и не является причиной смерти.

Тяжесть заболевания или состояния– критерий, определяющий степень поражения органов и (или) систем организма человека либо нарушения их функций, обусловленные заболеванием или состоянием либо их осложнением.

Уровень достоверности доказательств – отражает степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным.

Функция органа, ткани, клетки или группы клеток– составляющее физиологический процесс свойство, реализующее специфическое для соответствующей структурной единицы организма действие.

Вирусемия – состояние, при котором вирус попадает в кровоток и распространяется по всему организму.

Эпидемических порог – количество или плотность восприимчивых лиц, необходимых для возникновения эпидемии.

1. Краткая информация 1.1 Определение

Грипп (от фр. Grippe – охватить, схватить, от лат. Influenze - вторгаться) – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта [7, 12, 21].

1.2 Этиология и патогенез

Этиология. Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, род Influenzavirus, включающий вирусы гриппа типов A, B и C[7, 21].

Патогенез гриппа обусловлен комплексом процессов, развивающихся на всех этапах репродукции возбудителей и последующегоих распространенияпо организму, в том числе, и привзаимоотношении вируса с защитными системами хозяина [1, 2, 3, 4, 8, 10, 11, 41, 43].

Стадии патогенеза

Характеристика

Адсорбция и внедрение (эндоцитоз) возбудителя в эпителиальные клетки респираторного тракта

Входными воротами инфекции являются клетки респираторного тракта. Внедрение вируса возможно при условии наличия в них специфических клеточных рецепторов, представленных для вируса гриппа сиаловыми кислотами гликопротеидов. Репродукция новых вирионов сопровождается цитопатическим (по отношению к эпителиальным клеткам дыхательных путей) эффектом, их разрушением и отторжением вместе с вновь образующимися вирусами. Ведущая роль иммунных реакций на начальном этапе принадлежит, наряду с факторами секреторного (мукозального) иммунитета, фагоцитозу, осуществляемого клетками мононуклеарно–макрофагальной системы (макрофагами, полиморфно–ядерными лейкоцитами, моноцитами, плазматическими и др. клетками), хемотаксис которых в очаг воспаления увеличивается.

Усиление фагоцитарной активности этих клеток сопровождается перестройкой их метаболизма (увеличение ионной проницаемости клеточной мембраны, усиление окисления глюкозы и гиперпродукция генерации супероксиданион радикала (О2-), с последующим запуском остальных активных форм кислорода и других свободных радикалов (СР), оказывающих микробицидное, цитотоксическое и протеолитическое действия, направленные как на патогены и осуществление полноценного иммунного ответа, так и на сами клетки. Одновременно активируются системы комплемента, усиливается секреция провоспалительных и противовоспалительных цитокинов.

Разрушительному действию СР препятствует многокомпонентная буферная противоокислительная система антиоксидантной защиты (АОЗ), которая снижает скорость их образования, тем самым предотвращает развитие болезни. Чрезмерная активация СР может привести к истощению АОЗ, что отражается на развитии инфекции.

Проникновениепатогенов, продуктов окислительно-метаболических процессов и разрушенных эпителиальных клеток в русло крови

Вирусемия, характерная для тяжелых вариантов гриппа, приводит к развитию вазопатии, токсических или токсико–аллергических реакций. Немаловажна роль в этом окиси азота (NO), постоянно образующейся в клетках эндотелия кровеносных сосудов и играющей ключевую роль в регуляции их тонуса, способствуя при этом инактивации вирусов.

При тяжело протекающей инфекции репродукция вирусов гриппа происходит и в клетках эндотелия кровеносных сосудов с развитием эндотелиоза в виде клеточного некроза и апоптоза, повышения проницаемости капилляров, а в наиболее критических случаях – и циркуляторных нарушений. Нарушение баланса между процессами фибринолиза, коагуляции и антикоагуляции приводит к активации процессов тромбообразования. Возможно развитие капилляротоксикоза и микротромбоэмболий, которые в виде застойного полнокровия головного мозга и мелких кровоизлияний в эпикард, плевру, легкие и другие органы с глубокими гемодинамическими расстройствами являются постоянной находкой при патологоанатомическом исследовании умерших от гриппа в первые дни болезни. При этом отсутствуют или слабо выражены деструктивные и воспалительные изменения.

Формирование воспалительного очага с доминирующей локализацией в органах верхних или нижних отделов респираторного тракта

При гриппе преимущественно развиваются ринит, фарингит, трахеит, ларингит, бронхит, а такжеих сочетания друг с другом. Одним из самых тяжелых вариантов этого процесса, обусловленного новым (пандемическим) возбудителем, является развитие массивной пневмонии с острым респираторным дистресс-синдромом (ОРДС) и отеком легкого.

Выздоровление, развитие осложнений, смерть.

Этим фазам соответствуют характерные для гриппа клинические проявления инфекции, первые из которых появляются обычно уже после окончания начальных этапов репродукции возбудителей, т.е. при проникновении их в русло крови (вторая фаза инфекционного процесса, который начинается еще во время инкубационного периода исохраняется в течение всего периодавыраженной интоксикации).

1.3 Эпидемиология

Грипп протекает в виде эпидемий, пандемий, локальных вспышек, спорадических заболеваний.

Восприимчивостьк вирусам гриппа всеобщая, подтверждением чего является почти 100 % заболеваемость при заносе инфекции в длительно изолированные популяции, а также быстрое распространение инфекции, наблюдаемое во время пандемии гриппа.

Источником инфекции при гриппе являются,в основном, больные люди в остром периоде заболевания, в том числе с легкой или бессимптомной формой, реже — реконвалесценты, выделяющие вирус в течение двух недель от начала заболевания. Иногда наблюдаются факты еще более длительного выделения вирусов гриппа (до 22–25-го дня при гриппе А и до 30-го дня при гриппе В).

Возможно инфицирование людей вирусами гриппа животных или птиц.

В настоящее время высоко патогенный вирус «птичьего» гриппа A (H5N1) широко распространился по Восточному полушарию. Кроме опустошительных эпизоотий среди диких и домашних птиц, нередко вызывает чрезвычайно тяжелую форму заболевания у людей с летальностью до 50–60 %, но при этом отсутствует факт передачи возбудителя от человека к человеку, несмотря на его высокую патогенность, что ограничило пандемическое распространение вируса.

В 2003 г. в Нидерландах была зарегистрирована вспышка гриппа A(H7N7) среди птиц с последующим развитием инфекции у86 работников птицефермы, один из которых умер. В трех случаях зафиксированапередача вируса при контакте в семьях.

В марте 2013г. в нескольких провинциях Китая были зафиксированы случаи тяжелого гриппа с высокой летальностью (из 131 заболевшего 36 человек умерли), обусловленного вирусом гриппа птицА (H7N9) [42].

Осенью 2012 г.в 13 штатах США зарегистрированы случаи заболеваний гриппом, обусловленным новым штаммом свиного гриппа A (H3N2v), обнаруженным впервые в июле2011г., который включал в свою структуру ген М-белка вируса гриппа H1N1pdm2009. Все заболевшие (307 человек, преимущественно дети) находились в контакте с животными.Симптомы характерны для сезонного гриппа (лихорадка, кашель, фарингит, ринорея, миалгия и головная боль), однако зарегистрирован один летальный исход. Передача от человека к человеку подтверждена в единичных случаях [39].

С целью слежения за своевременным обнаружением появления существенных изменений, в том числе и генетических, в составе возбудителей гриппа, которые могли бы стать причиной пандемии и надзораза обеспечением надлежащего лечения и принятием профилактических мер Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) в 2009г. была создана «Глобальная система надзора за гриппом» (GISN), которая объединяет деятельность Национальных центров по гриппу (НЦГ) ряда стран мира, являющихся центрами контроля за циркуляцией вирусов гриппа в мире и их изучения. В России надзор за гриппом осуществляется в рамках Федерального центра по гриппу и ОРЗ и Национального центра по гриппу ВОЗ, работающих на базе НИИ гриппа и Центра экологии и эпидемиологии гриппа при НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.

Путь передачи инфекции: воздушно-капельный.

Сезонность: заболевание наблюдается наиболее часто зимой и весной.

Характеристика эпидемического порога:Исходными данными для вычисления эпидемических порогов являются статистические сведения о суммарной заболеваемости гриппом и ОРВИ в интенсивных показателях на 10 тыс. населения за календарные недели каждого года в течение последних 5-10 лет.В сгруппированном по стандартным календарным неделям ретроспективном массиве информации в каждом году определяют недели, в течение которых в субъекте была эпидемия гриппа. При этом следует учитывать, что в разных возрастных группах их продолжительность часто неодинакова.Такие недели из расчета их исключают. За эпидемические пороги принимают верхние толерантные пределы показателей неэпидемической заболеваемости гриппа и ОРВИ.

Основной причиной возникновения эпидемий и пандемий гриппа является изменение нуклеотидной последовательности в генах, кодирующих поверхностные антигены вирусов типов А и В - гликопротеиды гемагглютинин (HA) и нейраминидаза (NA), определяющие их специфичность.Существуют 2 типа изменчивости вирусов:

- антигенный дрейф - точечные мутации в гене, связанные с эволюцией и иммуноселекционным прессингом в пределах подтипа, позволяющие новому антигенному варианту вируса уходить от популяционного иммунитета, вызывая ежегодные подъемы заболеваемости,

-антигенный шифт (только у вирусов гриппа типа А) - смена HA и/или NA в результате реассортации генов (обмен фрагментами генома между разными вирусами при коинфекции чувствительного хозяина). Отсутствие специфического иммунитета к шифтовым вариантам вируса гриппа типа A приводит к быстрому распространению инфекции по всему миру – пандемии.

Способность вирусов гриппа к антигенной изменчивости определяет высокую

восприимчивость населения и основные эпидемиологические особенности этой инфекции: повсеместное распространение, короткие интервалы между эпидемиями (1–2 года для гриппа А и 2–4 года— для гриппа В), вовлечение в эпидемический процесс всех возрастных групп взрослых и детей [7, 20, 39, 40].

Для гриппа, преимущественно обусловленного новым или значительно измененным вирусом (например, гриппа птиц типа А(H5N1) и А(H7N9), реже А (H1N1) pdm 2009), характерно острейшее, молниеносное начало, развитие различных вариантов токсикоза (нейротоксикоза, инфекционно-токсического шока (ИТШ), в сочетании с гемодинамическими расстройствами и признакамицентрализации кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности) и III степени ДВС-синдрома (гемокоагуляционного шока), нередко на фоне лейкопении и лимфопении [19].

1.4 Кодирование по МКБ-10

Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа(J10):

J10.0 – Грипп с пневмонией, вирус гриппа идентифицирован,

J10.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус гриппа идентифицирован,

J10.8 – Гриппс другими проявлениями, вирус гриппа идентифицирован.

Грипп, вирус не идентифицирован(J11):

J11.0 – Грипп с пневмонией, вирус не идентифицирован,

J11.1 – Грипп с другими респираторными проявлениями, вирус не идентифицирован,

J11.8 – Гриппс другими проявлениями, вирус не идентифицирован.

1.5 Классификация, клиническая картина По типу вирусов (возбудителя заболевания): Грипп А (А/H1N1), (А/H3N2) и др., Грипп В (Ямагатская и Викторианская линии), Грипп С. По форме (степени) тяжести заболевания: Легкая, Среднетяжелая, Тяжелая. По характеру течения: Гладкое (неосложненное), Негладкое (осложненное). По наличию симптомов: Типичный, Атипичный (бессимптомный). По локализации поражения (топическим признакам): Острый ринит, Острый фарингит, Острый трахеит, Острый ларингит, Острый бронхит, Сочетания анатомических локализаций (например, ринофарингит).

Комментарии. При легкой степени тяжести гриппа температура тела не повышается выше 38,5°С (может даже оставаться нормальной), интоксикационный (озноб, недомогание, потливость, снижение аппетита) и катаральный синдромы (острый ринит, фарингит, трахеит) выражены слабо или умеренно. Геморрагические проявления отсутствуют.

Среднетяжелая степень тяжести, доминирующая в 86-90% случаев среди госпитализированных пациентов, характеризуется повышением температуры тела в пределах 38,5—39,5°С, умеренно или сильно выраженным интоксикационным синдромом (озноб, слабость, головная боль, головокружение, миалгия, артралгия, сонливость или повышенная возбудимость, адинамия, рвота, тошнота). В ряде случаев повышение температуры тела, преимущественно в виде гипертермии, может быть единственным проявлением заболевания. Синдром поражения респираторного тракта умеренно выражен, с развитием ринита, фарингита, трахеита, возможно, бронхита. Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, петехиальной геморрагической сыпью на кожных покровах и слизистых оболочках, выраженных умеренно и непродолжительно.

Для тяжелой степени тяжести заболевания характерно повышение температуры тела ?39,5°С, ярко выраженный интоксикационный синдром с развитием энцефалической или менингоэнцефалической реакций (бред, галлюцинации, судороги, спутанность или потеря сознания, рвота), геморрагический синдром (носовое кровотечение, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье,гематурия и т.д.), нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС).

Одним из вариантов крайне тяжелой формы гриппа следует считать гемофагоцитарный синдром[35].

Примерно в 3-5% случаев, преимущественно при гриппе, обусловленном шифтовым вариантом вируса (в том числе H1N1pdm2009), на любой день от начала заболевания, даже на фоне некоторого улучшения клиники, возможно появление внезапного ухудшения состояния пациента. Со статистической значимостью спрогнозировать развитие тяжёлой степени тяжести не всегда возможно (от одной трети до половины всех случаев инфекциис летальным исходом развивались среди ранее здоровых людей без факторов риска). Поэтому, учитывая возможностьвнезапного появления симптомов ухудшения, следует бдительно отслеживать симптомы, указывающие на то, что заболевание принимает более тяжёлую форму течения.

К их числу следует отнести появление:

цианоза и одышки при физической активности или в покое, кашля с примесью крови в мокроте, боли или тяжести в груди, изменения психического состояния, спутанности сознания или возбуждения, судорог, повторной рвоты, снижения артериального давления и уменьшения мочеотделения, сохранения высокой температуры тела и других симптомов гриппа более 3 дней, у детей раннего возраста признаки опасности включают учащенное или затруднённое дыхание, снижение активности и трудности с пробуждением. 2. Диагностика 2.1 Жалобы и анамнез

Для гриппа характерны острое начало среди полного здоровья, высокая стойкая лихорадка с первых часов заболевания, выраженные симптомы интоксикации максимальные на 1-2 деньв виде озноба (мышечная дрожь), головной боли, головокружения, недомогания, болей в мышцах, животе, суставах, глазных яблоках, тошноты, рвоты, нарушения сна, иногда (в зависимости от степени тяжести) - галлюцинаций, бреда, судорог, умеренный или скудный катаральный синдром (ринофарингит, трахеит), геморрагического синдрома, который проявляется носовыми кровотечениями, возможна мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии в слизистую оболочку рта и носа, заднюю стенку глотки, конъюнктивы, примесь крови в рвотных массах, кровохарканье, гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС) [3, 25, 26, 27]. См.Приложение Г3.1

Рекомендован сбор анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций C(уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При гриппе рекомендован тщательный расспрос о характере начала болезни, лихорадке, её длительности, появлении недомогания, головной и мышечной боли, нарушении сна, болей в животе, суставах, глазных яблоках, тошноте, рвоте, бреда, озноба, галлюцинаций, судорог, носовых кровотечений.

Рекомендовано выяснить данные эпидемиологического анамнеза.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Контакт с больным гриппом и/или больным острой респираторной вирусной инфекцией. Контакт людей с животными или птицами, инфицированными вирусом гриппа. Заболевание наблюдается часто зимой и весной. Передача вируса происходит воздушно-капельным путем.

2.2 Физикальное обследование Рекомендован осмотр кожных покровов и слизистой полости рта.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Необходимо обратить внимание на бледность кожных покровов, холодные конечности, проявление озноба при повышении температуры, гиперемию слизистой ротоглотки, появление геморрагической энантемы верхнего неба, петехиальной сыпи на коже лица, туловища, конечностей не обильной мелкой, возможно ее появление на лице после рвоты, носовых кровотечений.

Рекомендовано определение эндотелиальных симптомов (манжетки, «щипка, жгута»).

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Для оценки свойств мелких сосудов (капилляров) используется манжеточная проба Румпеля-Лееде-Кончаловского и ее варианты проба жгута, симптом щипка. Для выполнения пробы на плечо накладывается манжета аппарата для измерения артериального давления, устанавливается давление на 10-15 мм рт. ст. выше минимального артериального давления испытуемого в течение 10 мин. При появлении мелких петехий расценивается как положительный результат пробы. При оценке симптома жгута на плечо больного накладывается жгут. Симптом щипка заключается в появление петехий после щипка. Оценка методов субъективна и зависит от степени давления жгута или пальцев исследователя.

Рекомендовано выявление ринита, сухого кашля, осиплости голоса.

Уровень убедительности рекомендацийС (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При объективном осмотре обращаем внимание на состояние кожных покровов в области кончика носа, осматриваем преддверие носа и носовые ходы, поочередно надавливаем пальцами на крылья носа снаружи и просим больного глубоко дышать через нос, по шуму воздушной струи определяем степень проходимости носовых ходов, наличие слизистых или гнойных выделений из носа. Оцениваем звучность голоса на основании выраженности и тональности крика и/или при произнесении любых слов. Определение характера кашля проводим путем предложения пациенту покашлять, при крике или надавливании на корень языка шпателем.

Рекомендовано определение артериального давления и пульса, их соотношения (индекс Алговера), числа дыханий, состояния кожных покровов (бледность, холодные на ощупь, акроцианоз), объема диуреза(олигоурия, олигоанурия), неврологические нарушения.

Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для определения степени тяжести заболевания.При тяжелом течении болезни может развиваться ИТШ, синдром Кишша,синдром Уотерхауза–Фридериксена.

Рекомендовано определять наличие болевого синдрома в мышцах, суставах, животе, головную боль, боль в глазных яблоках, бред, галлюцинации.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: При пальпации разных групп мышц основываясь на субъективных ощущениях пациента определяем наличие болезненности в той или иной области. Проводим активные и пассивные движения в различных суставах и на основании ограничения в подвижности, субъективного ощущения пациента выявляем болевой синдром в них. Боль в животе определяется при пальпации на основании субъективных ощущений пациента или активного напряжения мышц живота. При надавливании на глазные яблоки оцениваем наличие болевых ощущений. Выявление головной боли, бреда и галлюцинаций основывается на ответах пациента на задаваемые вопросы при объективном осмотре (есть или нет болевой синдром).

Рекомендовано определять нарушение сознания, появление делирия, общемозговых нарушений, менингеальных симптомов для выявления инфекционно-токсической энцефалопатии, синдрома Рея.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: При осмотре рекомендуется оценивать уровень сознания с использованием шкалы Глазго (см. Приложение 4), выявлять наличие менингеальных симптомов (регидность затылочных мышц, Кернига, Брудзинского и др.), наличие выбухания и пульсации большого родничка. При тяжелом течении болезни может развиваться инфекционно-токсическая энцефалопатия. Процесс протекает по типу внутричерепной гипертензии. Развивающийся отек мозга приводит к коме и судорогам, параллельно нарастает декомпенсация гемодинамики, определяющая исход заболевания. Опорные признаки синдрома Рея: внезапное развитие комы у пациента с гриппом при отсутствии признаков воспаления на фоне повторной рвоты кофейной гущей, не приносящей облегчения. Появляется сонливость, выраженная адинамия, спутанность сознания вплоть до дезориентации,арефлексия, судороги, а также увеличение печени до 5-7 см, повышение уровня печеночных ферментов, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и азотемия, геморрагический синдром, гематурия на фоне олигурии, нарушение кислотно-основного состояния (КОС) в виде дыхательного алкалоза с метаболическим ацидозом, олигурия, возможна остановка дыхания.

Рекомендовано выявлять нарушение дыхания, чувство нехватки воздуха, частое хрипящее дыхание, тахикардию,профузную потливость, резко выраженную бледность, цианоз, рефрактерность к кислородотерапии, регистрацию массы хрипов над легкими при аускультации для выявления ОРДС.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: ОРДС обусловлен поражением вирусами альвеоло-капиллярных мембран, увеличением капиллярной проницаемости для больших молекул и нарушением образования сурфактанта. Появляются признаки нарастающей

легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца, а затем симптомы ОПН.

Рекомендовано в период подъема заболеваемости ОРИ, развитии эпидемий, пандемий, локальных вспышек гриппа диагностировать заболевание на основании клинико-эпидемиологических данных без вирусологического подтверждения.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

2.3 Лабораторная диагностика Рекомендовано проведение клинического анализа крови с исследованием лейкоцитарной формулы, СРБ, прокальцетонина.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Клинико-биохимические показатели крови меняются в зависимости от периода и тяжести гриппа. В анализе крови выявляется нормоцитоз и/или лейкопению, реже тенденция к лейкоцитозу со сдвигом влево, при легкой с средней степени тяжести болезни. При тяжелой степени тяжести лейкоциты повышены >12х10 9 /л или снижены 10% незрелых форм нейтрофилов (метамиелоцитов, миелоцитов, палочкоядерных лейкоцитов, возможно снижение гемоглобина и тромбоцитопения, обусловленная повреждающим действием вируса.Повышение С реактивногобелка >2 стандартных отклонений от нормы, повышение прокальцитонина>2 стандартных отклонений от нормы[47].

Рекомендовано проведение общего анализа мочи, биохимического анализа крови: мочевина, креатинин, аланинаминотрансфераза (АЛаТ), аспартатаминотрансфераза (АСаТ), исследование электролитов крови (калий, натрий, хлор), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), билирубина, креатинфосфокиназы, остаточного азота, глюкозы.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств - 3)

Комментарии: Общий анализ мочи показан для выявления осложнении течения гриппа.В результатах биохимических исследований крови при тяжелом течении гриппа выявляются следующие изменения: повышение трансаминаз (АСаТ и АЛаТ), повышение лактатдегидрогеназы (ЛДГ), повышение билирубина >50 ммоль/л , повышение креатининфосфокиназы, повышение креатинина>0,2мг/л, повышение остаточного азота >1000мг/л, повышение мочевины> 7,0 ммоль/л, повышение глюкозы >7,7 ммоль/л в отсутствие сахарного диабета [47].

Рекомендовано исследование времени свертывания и длительности кровотечения, коагулограммы для оценки степени тяжести осложнений при тяжелом течении гриппа и/или развитии геморрагического синдрома.

Уровень убедительности рекомендаций C (уровень достоверности доказательств -3)

Комментарии: для диагностики ДВС синдрома, который развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения. Гиперкоагуляция и гипертромбообразование характеризуется повышением свертываемости крови, которое при остром процессе обычно просматривается. Глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) характеризуется полной несвертываемостью крови и выраженнойтромбоцитопенией.

Рекомендовано исследование в материалах из носоглотки цельных вирионов или их компонентов (антигенов, вирусспецифической РНК) с использованием ПЦР илииммунофлуоресцентного (ИФМ) или иммунохроматографического методов (ИХМ), которых достаточно для подтверждения диагноза.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Большинство экспертов рекомендуют выделение вируса гриппа одним из доступных методом: ПЦР, ИФМ, ИХМ выделение цельных вирионов или его компонентов целесообразно при наличии клинических проявлений гриппа, в эпидемический сезон подъема заболеваемости острыми респираторными инфекциями, при тяжелом течении респираторных заболеваний. Постмортально при отсутствии прежизненного лабораторного подтверждения гриппа правомочно выявление вируса в любых тканях дыхательной системы [24, 29, 32, 45].

Рекомендованопроведение серологических методов диагностики (ИФА, РТГА) в сыворотки крови для выявления антител.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверностидоказательств – 1)

Комментарии: использование данного метода правомочнопри отсутствии возможности выделения вируса или его компонентов прямыми методами исследования. При 4-х кратном увеличении титров антител к вирусу гриппа в сыворотке крови при повторном исследовании подтверждается диагноз гриппа, но, вследствие поздней диагностики, не влияет на коррекцию терапии. Актуально использование в научных целях и для эпидемиологического контроля за гриппом [29, 32].

2.4 Инструментальная диагностика Рекомендовано проведение рентгенографии органов грудной клетки при одышке, тахипноэ, лихорадке более 72 ч, компьютерная томография (КТ) органов грудной клетки проводится в качестве дополнительного метода для детализации процесса при выявлении патологии на рентгенограмме органов грудной клетки.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование данных методов правомочнопри клинических симптомах развития вирусной пневмонии и/или диагностики данных осложнении вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

Рекомендовано проведение рентгенографии придаточных пазух носа при заложенности носа, гнойном отделяемом, лихорадке более 72 ч.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование данных методов правомочнопри клинических симптомах развития синусита и/или диагностики данного осложнения вследствие активации вторичной бактериальной флоры.

Рекомендовано проведение электрокардиографического исследования (ЭКГ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие нарушений ритма сердца и проводимости на фоне течения гриппа [23].

Рекомендовано проведение эхокардиографического исследования (ЭхоКГ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с фоновой кардиологической патологией для раннего выявления декомпенсации и/или при подозрении на развитие воспалительных изменений в миокарде, оболочках сердца.

Рекомендовано проведение электроэнцефалографии (ЭЭГ).

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорожного синдрома, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения гриппа.

Рекомендовано проведение нейросонографии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: использование данного метода рекомендуется у пациентов с декомпенсацией фоновой неврологической патологии, развитии судорожного синдрома, отеке головного мозга, менингите, энцефалите на фоне течения гриппа.

2.5 Иная диагностика 3. Лечение

Цели лечения:

нормализация температуры, купирование интоксикации, устранение катарального синдрома, предотвращение и/или купирование осложнений.

Методы медикаментозного лечения:

- средства этиотропной терапии,

- средства патогенетической терапии,

-средства симптоматической терапии,

Лечение гриппа должно начинаться сразу же после появления первых симптомов заболевания с учетом их выраженности.

3.1. Консервативное лечение Рекомендовано назначение осельтамивира, занамивира, как препаратов первой линии с целью инактивации вируса гриппа, препятствующего проникновению и последующую репродукцию вируса в клетках респираторного тракта [7].

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: ингибиторы нейраминидазы успешно применяются при всех вариантах гриппа - с 1 года осельтамивири с 5 лет занамивир при тяжелых формах гриппа. Рекомендуется начинать прием осельтамивира не позднее вторых суток заболевания при менее 15 кг 30 мг, 15-23 кг – 45 мг, 23-40 кг – 60 мг, более 40 кг 75 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Увеличение дозы и длительности приема не приводит к усилению эффекта. Занамивир применяется у пациентов старше 5 лет по 10 мг 2 раза в день в виде ингаляции в течение 5 дней. Данный препарат требует осторожного применения у пациентов с бронхоспазмом. Не рекомендуется применение данных препаратов при легкой и средней степени тяжести болезни, а также с целью профилактики с целью предотвращения формирования устойчивости вируса к данным препаратам.

Рекомендовано умифеновир как препараты первой линии с целью инактивации вируса гриппа [5, 6, 17, 18, 26, 27, 30, 38, 46].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Умифеновир применяется с 2 лет. При гриппе без осложнений с 2 до 6 лет по 50 мг. 6-12 лет – 100 мг, более 12 лет по 200 мг 4 раза в день в течение 5 дней. У пациентов с развитием осложнений (пневмония, бронхит и др.) рекомендовано после 5 дневного курса продолжить прием препарата в разовой дозе 1 раз в неделю в течение 4 недель. При тяжелом остром респираторном синдроме у пациентов старше 12 лет рекомендован прием препарата по 200 мг 2 раза в день в течение 8-10 дней.

Рекомендовано препарат имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты [9].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: имидазолилэтанамидпентандиовой кислоты применяется с 7 до 17лет по 60 мг 1 раз в день в течение 5-7 дней. Начинать прием препарата желательно не позднее 2 дня заболевания.

Рекомендовано применять препараты ремантадина только для лечения сезонного H1N1 гриппа А.

Уровень убедительности рекомендаций А (уровень достоверности доказательств – 1)

Комментарии: препараты ремантадина не активны в отношении вируса гриппа В и не рекомендуются ВОЗ в настоящее время для лечения гриппа А (H1N1)pdm09 из-за высокой частоты встречаемости резистентных к нему штаммов вируса [7].

Рекомендовано применение интерферон ?2b (капли, спрей, мазь, суппозитории, гель) [12, 25].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью или для профилактики гриппа в очаге инфекции. Могут использоваться с первых дней жизни пациента, в том числе недоношенным детям.

Рекомендовано применение индукторов интерферона [13, 20, 31, 33, 34].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: данные препараты применяются у пациентов с лечебной целью или для профилактики гриппа в очаге инфекции. Кагоцел применяется с 3 до 6 лет первые два дня по 1 таблетке 2 раза в день, последующие 2 дня по 1 таблетке 1 раз в день, старше 6 лет по 1 таблетке 3 раза в день в течение 2 дней, затем по 1 таблетке 2 раза в день. Курс препаратасоставляет 4 дня – 6 таблеток и 10 таблеток соответственно. Тилорон показан детям для лечения гриппа с 7 лет 60 мг 1 раз в день в 1, 2, 4 дни при неосложненном течении и дополнительно 6 день при осложнении заболевания. Меглюминаакридонацитатприменяется у детей с 4 до 6 лет по 150 мг, 7-11 лет – 300-450 мг, старше 12 лет – 450-600 мг на прием по схеме 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, 23 сутки с варьированием количества приемов от 5 до 10 в зависимости от степени тяжести заболевания и выраженности клинических симптомов.

Рекомендовано использовать антибактериальные препараты только при развитии вторичных бактериальных осложнений [1, 2, 22].

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: Действие на возбудителя развившихся осложнений (антибактериальные препараты), с учетом чувствительности к антибиотикам, выявленного возбудителя. При отсутствии выделения возбудителя, на основании литературных данных о наиболее вероятном патогене при развитии осложнений при гриппе. Необходимость, целесообразность и показания для назначения антибиотиковпри гриппе обусловлены развитием осложнений вирусно-бактериальной этиологии в виде синусита, тонзиллита, отита, пневмонии, инфекции мочевыводящих путей и т.д. Лечение развившихся осложнений целесообразно проводить с учетом клинических рекомендаций по данным нозологическим формам.

Симптоматическая терапия

Рекомендовано применение противокашлевых, муколитических и отхаркивающих препаратов при развитии трахеита, бронхита, пневмонии.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на подавление кашля или улучшение выведения мокроты из трахеобронхиального дерева, улучшение мукоцилиарного клиренса.

Рекомендовано применение антиконгестантов при развитии ринита.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: действие данных препаратов направлено на улучшение носового дыхания, снятие отека слизистой полости носа, улучшение оттока содержимого придаточных пазух носа.

Рекомендовано применение НПВС (парацетамол, ибупрофен, метамизол натрия), спазмолитиков (папаверин) пациентам при фебрильном повышении температуры.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств – 2)

Комментарии: У пациентов с судорожным синдромом в анамнезе или при развитии судорог на фоне текущего заболевания показано снижение и субфебрильной температуры.Из НПВС у детей с жаропонижающей и болеутоляющей целью применяются парацетамолв суточной дозе 60 мг/кг, ибупрофен в суточной дозе 30 мг/кг. Метамизол натрия в разовой дозе 5-10 мг/кг внутримышечно или внутривенно, а у детей до 3-12 мес. (5-9 кг) только внутримышечно при стойком повышении температуры более 38,5С или отсутствии эффекта на парацетамол, ибупрофен. Спазмолитики в комбинации с анальгетиками применяются при сохранении стойкой фебрильной температуры, отсутствии эффекта на препараты парацетамол и ибупрофен.

Рекомендовано в начальном (лихорадочном) периоде болезни проведение дезинтоксикационной, антиоксидантной терапии при выраженной интоксикации.

Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств - 2)

Рекомендовано с целью дезинтоксикации применение 5-10% раствора глюкозы, изотонические солевые растворы, при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.

Уровень убедительности рекомендацийВ (уровень достоверности доказательств - 2)

Комментарии: Для купирования интоксикации применяются наряду с глюкозойизотонические солевые растворы (физиологический раствор), при тяжелом течении болезни дополнительно коллоидные растворы.Введение излишней жидкости парентерально, особенно изотонического раствора хлорида натрия, чревато опасностью развития отека легких и мозга. Общее количество жидкости, вводимой парентерально должно применяться из расчета по физиологической потребности [3, 22].

Рекомендовано с антиоксидантной целью введение 5% раствора аскорбиновой кислоты (внутривенно), растворы с янтарной кислотой, ускусной и др. при выраженной интоксикации [2, 3, 4].

Уровень убедительности рекомендаций С (уровень достоверности доказательств - 3)

Рекомендовано для коррекции электролитных нарушений препараты калия, глюконат кальция 10%, магния.

Уровень убедительности рекомендаций В (уровень достоверности доказательств - 2)

3.2. Хирургическое лечение

Хирургическое лечение не показано.

3.3. Иное лечение

- физические методы снижения температуры (раздевание, обтирание водой комнатной температуры),

- санация верхних дыхательных путей (удаление слизи из носа, полоскание ротоглотки),

4. Реабилитация Пациенты, перенесшие грипп, быстро и самостоятельно восстанавливаются. В проведении реабилитационных мероприятий не нуждаются. Исключение составляют пациенты, у которых возникли осложнения. В этом случае реабилитационные мероприятия проводятся в соответствии с возникшими осложнениями. Пациентам с выраженным астено-вегетативным синдромом рекомендовано постепенное наращивание физических и умственных нагрузок. 5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Диспансерное наблюдение при гриппе необходимо только при тяжелой или осложненной форме заболевания. Частота осмотров, объем обследования зависят от перенесенного осложнения, и осуществляется участковым врачом педиатром 2-3 раза в течение 3 мес.

Общие подходы к профилактике

Больного изолируют в домашних условиях или в изоляторе (в закрытых детских коллективах), а в условиях стационара – в отдельном боксе или с детьми, имеющими аналогичную нозологию на длительность периода разгара болезни до полного клинического выздоровления (в среднем на 1 неделю). После клинического выздоровления ребенок допускается в детское учреждение.

-обеспечение больного отдельной посудой, предметами ухода, осуществлять частое проветривание и влажную уборку помещения с помощью имеющихся бытовых моющих и дезинфицирующих средств,

-посуду, используемую больным, необходимо кипятить или обрабатывать, дезинфицирующими средствами в специальной емкости,

-тщательно мыть руки с мылом после каждого контакта с больным,

-носить маски, имеющиеся в продаже или сделанные из подручных материалов (ватно-марлевые) при условии их смены через каждые 2 часа с последующей утилизацией или надлежащей стиркой и двухсторонним проглаживанием.

Карантинно-изоляционные мероприятия в отношении контактных лиц не проводятся.

Специфическая профилактика гриппа включает вакцинопрофилактику и экстренную химиопрофилактику. Вакцинация против гриппа проводится ежегодно в осенний период. Возможно проведение экстренной химиопрофилактики этиотропными препаратами и иммуномодуляторами в очагах инфекции.

6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

Показания к госпитализации:

выраженность общего интоксикационного синдрома (резкое возбуждение с судорожным синдромом и потерей сознания на фоне гипертермии), геморрагический синдром (носовое кровотечение, примесь крови в мокроте, рвотных массах и стуле, геморрагическая сыпь), развитие ДВС-синдрома или синдрома Гассера с формированием ОПН, гемодинамическая нестабильность с развитием централизации периферического кровообращения (холодные конечности, цианоз, мраморность кожных покровов на фоне общей бледности и гипертермии, развитие коллапса и комы), выраженнаяДН на фоне диффузного цианоза и бледности, а также симптомов пневмонии и признаков возможного ОРДС: кашель с выделением пенистой мокроты с примесью крови, укорочение легочного звука при перкуссии, большое количество разнокалиберных влажных хрипов и обильная крепитация при аускультации, резкое падение АД, глухость сердечных тонов и аритмия, новорожденные и дети первых лет жизни со среднетяжелыми формами болезни, но с осложненным течением, с обострением сопутствующих заболеваний.

Показания для госпитализации расширяются по мере уменьшения возраста заболевшего, ухудшение состояния которого часто происходит катастрофически с быстрым прогрессированием и генерализацией процесса, с развитием менинго-энцефалических реакций и геморрагического синдрома, и нередко от правильной врачебной тактики зависит сохранение жизни ребенка.

Для оказания помощи можно использовать только те методы, медицинские изделия, материалы и лекарственные средства, которые разрешены к применению в установленном порядке.

Стратификация риска развитияосложнений (табл. 2).

Таблица 2. Стратификация риска развития осложнений.

Осложнение

Группа риска

Риск

Тяжелая форма гриппа

возраст младше 2 лет наличие отягощенного преморбидного фона (бронхиальная астма, пороки развития бронхо-легочной системы, пороки и воспалительные заболевания сердца, сахарный диабет, заболевания печени и почек, ожирение 2-3 степени, ВИЧ-инфекция, врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния) беременность лейкопения ( отсутствие вакцинации в текущем эпидемиологическом сезоне

высокий

отсутствие факторов риска и нормоцитоз с лимфоцитозом в гемограмме наличие вакцинации в текущем эпидемиологическом сезоне

низкий

Вирусная пневмония

высокий

отсутствие одышки и тахикардии, не соответствующей лихорадке нормоцитоз и лимфоцитоз при нормальной СОЭ сатурация крови кислородом (SaO2> 95%)

низкий

Стеноз гортани

наличие инспираторного стридора (одышка) у пациента с клиникой ларингита (грубый лающий кашель,дисфония (осиплый голос)

высокий

отсутствие инспираторного стридора у пациента с грубым, лающим кашлем, дисфонией

низкий

Вторичная бактериальная пневмония (типичная)

фебрильная лихорадка более 5-7 дней или повторная лихорадка и интоксикация локальныеаускультативные и перкуторные изменения (мелкопузырчатые влажные хрипы, укорочение легочного звука) повышение СРБ и прокальцитонина нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом формулы влево и повышение СОЭ рентгенологически- очаговые изменения в одном или нескольких сегментах

высокий

лихорадка менее 5 дней сухие свистящие хрипы над всей поверхностью легких нормальные уровниСРБ и прокальцитонина нормоцитоз с лимфоцитозом в гемограмме отсутствие очаговых изменений на рентгенограмме

низкий

Воспалительнаякардиомиопатия (миокардит)

приглушенность тонов и /или аритмия и /или тахикардия, не соответствующая лихорадке

высокий

повышение «сердечных» ферментов – ЛДГ, АСаТ, КФК-МВ

умеренный

нормальные показатели ЭКГ и ЭХО-кардиографии

низкий

Возможные исходы и их характеристика (табл. 3).

Таблица 3. Классификатор исходов заболевания

Общая характеристика исхода

При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, отсутствие остаточных явлений, астении и т.д.

Выздоровление с полным восстановлением физиологического процесса или функции

При остром заболевании полное исчезновение всех симптомов, могут иметь место остаточные явления, астения и т.д.

Выздоровление с частичным нарушением физиологического процесса, функции или потери части органа

При остром заболевании практически полное исчезновение всех симптомов, но имеют место остаточные явления в виде частичных нарушений отдельных функций или потеря части органа

Уменьшение выраженности симптоматики без излечения

Нарастание симптоматики, появление новых осложнений, ухудшение течения процесса при остром или хроническом заболевании

Отсутствие видимого положительного ответа при проведении терапии

Развитие ятрогенных осложнений

Появление новых заболеваний или осложнений, обусловленных проводимой терапией: отторжение органа или трансплантата, аллергическая реакция и т.д.

Развитие нового заболевания, связанного с основным

Присоединение нового заболевания, появление которого этиологически или патогенетически связано с исходным заболеванием

исход наступление смерти в результате заболевания

Критерии выздоровления:

стойкая нормализация температуры в течение 3 дней и более, отсутствие интоксикации, отсутствиекатарального синдрома, отсутствие осложнений. Критерии оценки качества медицинской помощи

Критерии качества

Уровень достоверности доказательств

Уровень убедительности рекомендаций

Выполнен осмотр врача-инфекциониста и/или педиатра не позднее 2 часов от момента поступления в стационар

Выполнен осмотр врачом-реаниматологом не позднее15 минут от момента поступления в стационар (при наличии ДН ??-. НК ??-. и других состояний, представляющих угрозу жизни пациента)

Выполненомолекулярно-биологическое или серологическое исследование крови для выявления вируса гриппане позднее72 часов от момента поступления в стационарпри подозрении на грипп

Выполнен общий анализ мочи

Выполнен общий (клинический) анализ крови развернутый

Выполнена пульсоксиметрия (при наличие дыхательной недостаточности)

Выполнена рентгенография легких (при одышке, тахипноэ, стойкой лихорадке более 72 часов)

Выполнена рентгенограмма придаточных пазух носа (при подозрении на синусит)

Проведена противовирусная терапия этиотропными препаратами не позднее 24 часов от момента постановки диагноза

Проведена антибактериальная терапия (при выявлении бактериальнойинфекции)

Проведена дезинтаксикационная терапия при выраженной интоксикации

Достигнута стойкая нормализация температуры в течение 72 часов

Достигнута нормализация лейкоцитов в периферической крови

Список литературы Авдеев C.Н, Чучалин А.Г. Применение шкал оценки тяжести в интенсивной терапии и пульмонологии. Пульмонология. 2001, №1: с. 84–91. Александрова Н.Н., Гусев Е.В., Мальчиков И.А. Синдром системного воспалительного ответа при тяжелых формах гриппозной инфекции. Сб. материалов XV национального конгресса «Человек и лекарство», М. 2008, с.19. Александрович Ю.С., Гордеев В.И., Пшениснов К.В. Интенсивная терапия инфекционных заболеваний у детей. СПб.: Элби-Спб, 2010, 311 с. Ахмедов Д.Р. Клинико-патогенетическое значение антиоксидантной системы приинфекционных заболеваниях. Клин.медицина, 1994, № 1: с. 24-26. Белокриницкая Т.Е., Тарбаева Д.А. Трубицына А.Ю., Чарторижская Н.Н. Особенности течения свиного гриппа у погибших беременных и в случаях, едва не завершившихся летальным исходом. Лечащий врач. 2013, №3: 1-6. Белокриницкая Т.Е., Трубицына А.Ю., Тарбаева Д.А.. Тяжелые формы гриппа у беременных: факторы риска, особенности клинического течения, профилактики. Врач. 2012, №2: 32-36. ВОЗ Информационный бюллетень от ноября 2016 г. Виноградов Н.А. Антимикробные свойства окиси азота и регуляция ее биосинтеза в макроорганизме. Антибиотики и химиотерапия, 1998, № 2: с.24–29. Геппе Н.А., Теплякова Е.Д., Шульдяков А.А., Ляпина Е.П., Перминова О.А., Мартынова Г.П., Ситников И.Г., Анохин В.А., Фаткуллина Г.Р., Романенко В.В., Сависько А.А., Кондюрина Е.Г., Балыкова Л.А. Инновации в педиатрии: оптимальный клинический эффект при лечении ОРВИ у детей препаратом комплексного действия. Педиатрия. 2016, Т. 95, № 2: 96-103. Жилинская И.Н., Азаренок А.А., Ильинская Е.В., Прочуханова А.Р., Воробьев С.Л., Сорокин Е.В. и др. Репродукция вируса гриппа в клетках эндотелия кровеносных сосудов человека. Вопросы вирусологии. 2012, №2: с.20-23. Жилинская И.Н., Ляпина Л.А., Оберган Т.Ю., Решетникова О.Ю. и др. Активация фибринолиза белками вирусов гриппа человека и птиц. Тромбоз, гемостаз и реология. 2011, №4(48): с.70-78. Инфекционные болезни у детей: рук.для врачей. Под ред. В.В. Ивановой. 2-е изд., перераб. и доп. М.: МиА, 2009, с. 831. Кареткина Г.Н. Грипп, ОРВИ: проблемы профилактики и лечения. Инфекционные болезни: новости, мнения, обучение. 2015, № 4: 1-9. Кассиль В.Л., Золотокрылина Е.С. Острый респираторный дистресс синдром. М.: Медицина, 2003, 224 с. Козулина И.С., Самсыгина Г.А., Исаева Е.И. и др. Метапневмовирусная инфекция у детей. Педиатрия, 2009, Т.88, №5: с.58-62. Колесникова Е.К. Динамика шокового легкого" в рентгенологическом изображении. Вестник рентгенологии, 1979, № 4: с.44-50. Малеев В.В. Кондратьева Т.В. Красникова Т.В. Эффективность фармакотерапии гриппа и других ОРВИ в период пандемии гриппа 2009-2010 гг. Инфекционные болезни. 2010, Т.8, №4: 62-65. Малеев В.В., Селькова Е.П., Простяков И.В., Осипова Е.А. Фармакоэпидемиологическое исследование течения гриппа и других ОРВИ в сезоне 2010/11 гг. Инфекционные болезни. 2012, Т.10, №3. Малеев В.В., Соминина А.А., ЦыбаловаЛ.М., Ветров Т.А., Эсауленко Е.В. Птичий грипп: эпидемиология, клиника и лечение. Сб.статей: Грипп птиц: происхождение инфекционных биокатастроф. Подред. В.И. Покровского. Издание 2, дополненное. СПб.: Росток, 2012, с.141-165. Малый В.П. Грипп А/H1N1 как типичная эмерджентная инфекция (вирусологические, клинико-эпидемиологические особенности, лечение и профилактика). Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология, 2009, № 3: с.10-22. Медицинская вирусология. Под ред. академика РАМН Д.К. Львова. М.: Медицинское информационное агентство МИА, 2008, Мороз В.В. и др. Сепсис: Клинико-патофизиологические аспекты интенсивной терапии: Руководство для врачей. Петрозаводск: Интел. Тек, 2004, 291 с. Мурашко В.В., Струтынский А.В. Электрокардиография. М.: МЕДпресс, 1998, 313 с. Организация и проведение сигнального клинико-лабораторного эпидемиологического надзора (СН) на территории Российской Федерации: методические рекомендации. СПб.: Медицинское информационное агентство, 2009, 9 с. Осидак Л.В., Дриневский В.П. Грипп у детей. Клинико-патогенетические особенности, основные принципы диагностики и терапии. СПб. 2006, 48 с. Осидак Л.В., Дриневский В.П., Дондурей Е.А., Афанасьева О.И. Особенности терапии гриппа у детей. В кн. Грипп: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. Под ред. О.И. Киселева, Л.М. Цыбаловой, В.И. Покровского. М.: МИА, 2012, с.426­-442. Осидак Л.В., Дриневский В.П., Цыбалова Л.М. и др. Острые респираторные инфекции у детей и подростков: Практическое руководство для врачей. СПб.: ИнформМед, 2010, 216 с. Рекалова Е.М. Поражения легких в период пандемии свиного гриппа А(H1N1) 2009-2010 гг. Клиническая иммунология. Аллергология. Инфектология. 2010, №3: с.42-48. Сборник методических рекомендаций по выделению вирусов, ИФ и ПЦР–диагностике гриппа вводу данных сигнального надзора в системе. СПб.: «Медицинское информационное агентство», 2011, 68 с. Селькова Е.П. с соавт. Специфическая и неспецифическая профилактики гриппа и ОРВИ в условиях крупного промышленного предприятия. Эпидемиология и вакцинопрофилактика. 2009, №2(45): 46-49. Ситников И.Г., Еганян Г.А., Гроппа Л.Г., Фазылов В.Х., Корсантия Б.М., Можина Л.Н. Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике: результаты промежуточного анализа неинтервенционного, открытого, проспективного, наблюдательного исследования. Лечащий врач. 2015, № 9: 95-99. Соминина А.А., Банников А.И., Зарубаев В.В., Писарева М.М. Лабораторная диагностика острых респираторных и других вирусных инфекций. В кн.: Киселев О.И., Маринич И.Г., Соминина А.А. Грипп и другие респираторные вирусные инфекции: эпидемиология, профилактика, диагностика и терапия. СПб. 2003: с.70-91. Фазылов В.Х., Ситников И.Г., Силина Е.В., Шевченко С.Б., Можина Л.Н., Замятина Л.Л., Еганян Г.А., Гроппа Л.Г., Корсантия Б.М. Лечение ОРВИ и гриппа в рутинной клинической практике (результаты многоцентрового международного наблюдательного исследования FLU-EE). Терапевтический архив. Т. 88, № 11: 1-8. Харламова Ф.С., Кладова О.В., Учайкин В.Ф., Сергеева Э. М., Нестеренко В.Г., Легкова Т. П., Фельдфикс Л.И. Возможности применения противовирусного препарата Кагоцел для профилактики и лечения гриппа и других острых респираторных инфекций у часто болеющих детей младшего возраста. Эпидемиология и инфекции. 2012, № 1: 32-61. Beutel G. et al. Virus-associated hemophagocytic syndrome as a major contributor to death in patients with 2009 influenza A (H1N1) infection. Critical Care. 2011, 15(2): R80. Clinical Aspects of Pandemic 2009 Influenza A (H1N1) Virus Infection. Writing Committee of the WHO Consultation on Clinical Aspects of Pandemic (H1N1) 2009 Influenza. N. Engl. J. Med. 2010, V. 362: 1708-1719. G?nther A.,Ruppert C.,Schmidt R.,Markart P.,Grimminger F.,Walmrath D.,Seeger W. Surfactant alteration and replacement in acute respiratory distress syndrome.Respir Res. 2001, 2(6): 353–364. Hong-bo L.I., Wen-xiu Q., Sheng-qi L.I., et al. Multicenter randomized double blind parallel clinical trial of influenza arbidol hydrochloride tablet in the treatment of naturally acquired. The Chinese Journal of Clinical Pharmacology. 2006, Issue 6: 403-405. Influenza A (H3N2) Variant Virus Related Hospitalizations. Morbidity and mortality Weekly Report (MMWR). Ohio, 2012. James R. et al. Pulmonary Pathologic Findings of Fatal 2009 Pandemic Influenza A/H1N1 Viral Infections. Arch. Pathol. Lab. Med. 2010, V. 134, N. 2: 235-243. Janero D.R. Malondialdegide and thiobarbituric acid-reactivity as diagnostic in dicesoflipid peroxidation and peroxidative tissue injury. Free Radical Biology&Medicine. 1990, Vol.9: 515-540. Nicoll A., Danielsson N. A novel reassortant avian influenza A(H7N9) virus in China – what are the implications for Europe. Eurosurveillance. 2013, V.18, N15.eurosurveillance.org/ViewArticle.aspx Osterlund P. et al. Pandemic H1N1 2009 influenza A virus induces weak cytokine responses in human macrophages and dendritic cells and is highly sensitive to the antiviral actions of interferons. J. Virol. 2010, V. 84: 1414-1422. Perez-Padilla R. et al. Pneumonia and Respiratory Failure from Swine-Origin Influenza A (H1N1) in Mexico. N. Engl. J. Med. 2009, V. 361: 680-689. Tsutsumi H., Ouchi K., Ohsaki M. et al. Immunochromatography test for rapid diagnosis of adenovirus respiratory tract infections: comparison with virus isolation in tissue culture. J. Clin. Microbiol. 1999, Vol. 37(6): 2007–2009. Wang M.Z., Cai B.Q., Li L.Y., Lin J.T., Su N., Yu H.X., Gao H., Zhao J.Z., Liu L. Efficacy and safety of arbidol in treatment of naturally acquired influenza. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2004,26(3):289-93. Wicher J., Bienvenu J., Monnerеt G. Procalcitonin as an acute phase marker. Ann. Clin. Biochem. 2001, №38: 483-493. Приложение А1. Состав рабочей группы

Клинические рекомендации «Грипп у детей»разработаны сотрудниками ФГБУ НИИДИ ФМБА России.

Фамилии, имена, отчества разработчиков

Место работы с указанием занимаемой должности, ученой степени и звания

Адрес места работы с указанием почтового индекса

Рабочий телефон с указанием кода города

ФГБУ НИИ гриппа МЗ РФ. Ведущий научный сотрудник отделения РВИ у детей, доктор медицинских наук, профессор

Ул. профессора Попова, д. 15/17

ФГБУ НИИ гриппа МЗ РФ. Старший научный сотрудник отделения РВИ у детей, кандидат медицинских наук

Ул. профессора Попова, д. 15/17

ФГБУНИИ гриппа МЗ РФ. Руководитель отделения РВИ у детей, д.м.н., профессор

Ул. профессора Попова, д. 15/17

ГОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет». Заведующий кафедрой детских инфекционных болезней, д.м.н., профессор

Казань, ул. Проспект Победы, 83

ПФ РНИМУ им. Н.И.Пирогова МЗ РФ. Профессор кафедры инфекционных болезней у детей №1

Москва, 4-й Добрынинский пер., дом 1, МДГКБ

ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Научный сотрудник, кандидат медицинских наук

Ул. профессора Попова, д. 9

ФГБУ НИИДИ ФМБА России. Ведущий научный сотрудник, доктор медицинских наук

Ул. профессора Попова, д. 9

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

- поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

- доказательнойбазойдлярекомендацийявляютсяпубликации,вошедшиевКохрановскую библиотеку, базы данных EMBASE, MEDLINE, Clinicalkey ELSEVIER, электронную библиотеку (www.elibrary.ru). Глубина поиска составляла 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

- оценка значимости в соответствии с уровнями достоверности доказательств и уровнями убедительности рекомендаций.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций: врач-анестезиолог-реаниматолог, врач-бактериолог, врач-вирусолог, врач-дезинфектолог, врач здравпункта, врач-инфекционист, врач клинической лабораторной диагностики, врач - клинический фармаколог, врач-лаборант, врач-невролог, врач общей практики (семейный врач), врач-паразитолог, врач-педиатр, врач-педиатр городской (районный), врач-педиатр участковый, врач по медицинской профилактике, врач по медицинской реабилитации, врач приемного отделения, врач-терапевт, врач-терапевт подростковый, врач-терапевт участковый, врач-эпидемиолог.

Клинические рекомендации «Грипп у детей» предназначены для применения в медицинских организациях Российской Федерации.

Клинические рекомендации «Грипп у детей» разработаны для решения следующих задач:

проверки на соответствие установленным Протоколом требований при проведении процедуры лицензирования медицинской организации, установление единых требований к порядку диагностики, лечения, реабилитациии профилактики детей больных гриппом, унификация разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и оптимизация медицинской помощи детям больным гриппом, обеспечение оптимальных объемов, доступности и качества медицинской помощи, оказываемой пациенту в медицинской организации, разработка стандартов медицинской помощи и обоснование затрат на ее оказание, обоснование программы государственных гарантий оказания медицинской помощи населению, в том числе и детям, проведение экспертизы и оценки качества медицинской помощи объективными методами и планирования мероприятий по его совершенствованию, выбор оптимальных технологий профилактики, диагностики, лечения и реабилитации для конкретного больного, защита прав пациента и врача при разрешении спорных и конфликтных вопросов.

Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификации уровней достоверности доказательств

Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок

Качественно проведенные мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с низким риском систематических ошибок

Мета-анализы, систематические обзоры или РКИ с высоким риском систематических ошибок

Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи

Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев)

Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций

A

По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямуюприменимыекцелевойпопуляцииидемонстрирующиеобщую устойчивость результатов

B

Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимыекцелевойпопуляцииидемонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+

C

Группа доказательств, включающая результаты исследований оцененные, как 2+, напрямуюприменимыекцелевойпопуляцииидемонстрирующиеобщую устойчивость результатов, или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++

D

Доказательства уровня 3 или 4, или экстраполированные доказательства, из исследований, оцененных, как 2+

Индикаторы доброкачественной практики (GoodPracticePoints — GPPs):

рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций. Уровни убедительности рекомендаций (A-D), уровни достоверности доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) и индикаторы доброкачественной практики - goodpracticepoints (GPPs) приводятся при изложении текста рекомендаций. Приложение А3. Связанные документы

Данные клинические рекомендации разработаны с учетом следующих нормативно-правовых документов:

1) Федеральный закон от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724),

2) Федеральный закон Российской Федерации от 29 ноября 2010 г. N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации»,

3) Приказ Минздравсоцразвития Россииот 5 мая 2012г. №521н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи детям с инфекционными заболеваниями”, зарегистрирован в Минюсте РФ 10 июля 2012г., регистрационный №24867,

4) Приказ Минздравсоцразвития России №1664н от 27 декабря 2011 г. «Об утверждении номенклатуры медицинских услуг», зарегистрирован в Минюсте 24 января 2012, регистрационный № 23010,

5) Приказ Минздравсоцразвития Россииот 23 июля 2010 г. № 541н «Об утверждении Единого квалификационного справочника должностей руководителей, специалистов и служащих», раздел «Квалификационные характеристики должностей работников в сфере здравоохранения», зарегистрирован в Минюсте РФ 25 августа 2010 г.,регистрационный№18247,

6) Приказ Минздрава России от 12.08. 2013 г. № 565 «Об утверждении перечня видов высокотехнологичной медицинской помощи»,

7) Приказ Минздрава РФ от 09.11.2012 г. № 757н «Об утверждении стандарта первичной медико-санитарной помощи детям при гриппе легкой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 23.01.2013 № 26697),

8) Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 г. № 1095н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе средней степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 20.03.2013 № 27796),

9) Приказ Минздрава РФ от 20.12.2012 г. № 1098н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при гриппе тяжелой степени тяжести» (Зарегистрировано в Минюсте РФ 14.03.2013 № 27681),

10) Санитарно-эпидемиологические правила «Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций» СП 3.1.2.3117-13.Постановление от 18 ноября 2013 г. N 63.

Приложение Б. Алгоритмы ведения пациента Приложение В. Информация для пациентов

Грипп – острое респираторное вирусное заболевание, характеризующееся лихорадкой и симптомами общей интоксикации, доминирующими над умеренным катаральным синдромом в верхних отделах респираторного тракта. Грипп вызывается РНК-содержащими вирусами, относящимися к семейству Orthomyxoviridae, род Influenzavirus, включающий вирусы гриппа типов A, B и C. Грипп обычно начинается на фоне полного здоровья или после кратковременного (1-2 часа) продромального периода с характерным преобладанием интоксикационного синдрома над синдромом поражения респираторного тракта (в основном, носоглотки, гортани и трахеи). Температура тела уже в первые часы достигает максимального уровня (38,5–40°C)с одновременным появлением и других симптомов интоксикации, выраженность которых определяет степень тяжести заболевания, которая может быть различной­–от легкой до крайне тяжелой. Заболевание проявляется ознобом, головной болью, ломотой в мышцах, суставах, болью при движении глазными яблоками или надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и утомляемостью, вялостью. Возможно появление головокружения, обморочных состояний, потери сознания, бреда, галлюцинаций, судорог. Интоксикационный синдром в первый день болезни доминирует над катаральным синдромом. Катаральный синдром проявляется затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или сухим нечастым, а иногда (у детей старшего возраста) грубым «трахеитным», с болью за грудиной, кашлем. Характерна умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки. Возможны носовые кровотечения, мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив, примесь крови в рвотных массах, мокроте,гематурия и т.д. В терапии применяются противовирусные препараты с первых дней болезни. При развитии бактериальных осложнений показано назначение антибактериальных препаратов. Наиболее эффективный способ профилактики – ежегодная вакцинация.

Приложение Г.

Лекарственная группа

Лекарственные средства

Показания

Уровень* доказательности

Клинические проявления гриппа.Применяется с 1 года.

Клинические проявления гриппа. Применяется с 5 лет.

Прочие противовирусные препараты

Клинические проявления гриппа. Применяется с 2 лет

Прочие противовирусные средства

Клинические проявления гриппа. Применяется с 3 лет

Прочие противовирусные средства

Клинические проявления гриппа. Применяется с 7 лет

Прочие противовирусные средства

Клинические проявления гриппа. Применяется с 7 лет

Клинические проявления гриппа. Применяется с 4 лет

(капли, спрей, мазь, суппозитории, гель)

Клинические проявления гриппа применяется в любом возрасте

Интерфероны в комбинациях

Интерферон ?2b** + таурин (капли, спрей, суппозитории)

Клинические проявления гриппа

Интерферон ?2b +дифенгидрамин

Иммуноглобулины, нормальные человеческие

При лечении тяжелых форм гриппа

Производные пропионовой кислоты

При повышении температуры>38,0 ? С, миалгическом синдроме

При повышении температуры>38,0 ? С

(только формы для парентерального введения)

При повышении температуры>38,5 ? С, болевом синдроме

Для расслабления гладкой мускулатуры

Для купирования бронхообструктивного синдрома

Обладает выраженным антиоксидантным действием

Восполнение электролитных нарушений

Восполнение электролитных нарушений

Растворы, влияющие на водно-электролитный баланс

Калия хлорид+Кальцияхлорид+Магнияхлорид+Натрияацетат+Натрия хлорид**

Восполнение электролитных нарушений

Плазмозамещающие и перфузионные растворы

При выраженной интоксикации

Меглюмина натрия сукцинат**

При выраженной интоксикации

При выраженном затруднении носового дыхания

Муколитические препараты и отхаркивающие

При непродуктивном влажном кашле, для разжижения и лучшего отделения мокроты

Другие противокашлевые средства и отхаркивающие средства

При непродуктивном влажном кашле, для разжижения и лучшего отделения мокроты

Прочие средства системного действия для лечения обструктивных заболеваний дыхательных путей

При наличии катарального синдромас 2 лет

При наличии бронхообструктивного синдрома у детей старше 18 месяцев

При угрозе развития ОРДС

? 2-адреномиметики в сочетании с

При наличии бронхообструктивного синдрома

С целью нормализации диуреза при проведении дезинтоксикационной терапии

Стимуляторы моторики желудочно-кишечного тракта

Для купирования рвоты

Примечание: * – Уровень доказательности в соответствии с уровнями достоверности доказательств (Приложение А2).

Лекарственные препараты для медицинского применения, зарегистрированные на территории РФ, назначаются в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения и фармакотерапевтической группой по анатомо-терапевтическо-химической классификации, рекомендованной ВОЗ, а также с учетом способа введения и применения лекарственного препарата. При назначении лекарственных препаратов для медицинского применения детям доза определяется с учетом массы тела, возраста в соответствии с инструкцией по применению лекарственного препарата для медицинского применения.

Назначение и применение лекарственных препаратов для медицинского применения, медицинских изделий и специализированных продуктов лечебного питания, не входящих в стандарт медицинской помощи, допускаются в случае наличия медицинских показаний (индивидуальной непереносимости, по жизненным показаниям) по решению врачебной комиссии (часть 5 статьи 37 Федерального закона от 21.11. 2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 28.11.2011, № 48, ст. 6724, 25.06.2012, № 26, ст. 3442).

Приложение Г2. Критерии оценки степени тяжести гриппа на основании клинических признаков

Легкая степень тяжести

Средняя степень тяжести

Тяжелая степень тяжести

Легкая или умеренная выраженность

Умеренно или значительно выражена

Повышение температуры до 38-38,5°С или нормальная

Повышение температуры более 38,5-39,5°С

Повышение температуры более 39,5°С

Характер воспалительных изменений респираторного тракта

Воспалительные изменения катарального характера с развитием острого ринита, фарингита

Воспалительные изменения с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита

Воспалительные изменения с развитием острого ринита, фарингита, трахеита, бронхита, пневмонии

Выраженность геморрагического синдрома

Умеренно выражен – носовые кровотечения, геморрагии на коже и слизистых, микрогематурия

Массивные кровотечения, с развитием ДВС синдрома

Приложение Г3. Наиболее частые симптомы и синдромы гриппа и его осложнения

Наиболее частые симптомы и синдромы гриппа

Интоксикационный синдром проявляется ознобом, головной болью, ломотой в мышцах, суставах, болью при движении глазными яблоками или надавливании на них, светобоязнью, слезотечением, резкой слабостью и утомляемостью, вялостью. Возможно появление головокружения, обморочных состояний, потери сознания, бреда, галлюцинаций, судорог. Интоксикационный синдром в первый день болезни доминирует над катаральным синдромом.

Синдром поражения респираторного тракта (катаральный синдром) при гриппе обычно выражен не резко и характеризуется затруднением носового дыхания, скудным слизисто-серозным ринитом, сухостью слизистых, першением в горле, саднением или сухим нечастым, а иногда (у детей старшего возраста) грубым «трахеитным», с болью за грудиной, кашлем. Характерна умеренная гиперемия с синюшным оттенком дужек, зернистость и инъекция сосудов на мягком небе, задней стенке глотки.

Геморрагический синдром проявляется носовыми кровотечениями, возможны мелкоточечная или петехиальная сыпь на коже лица, шеи, груди и верхних конечностях, геморрагии на слизистой оболочке рото- и носоглотки, задней стенки глотки, конъюнктив, примесь крови в рвотных массах, мокроте,гематурия и т.д. Нередко имеет место развитие синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС). Кровотечения и кровоизлияния при гриппе, в первую очередь, ассоциированы с тяжелой тромбоцитопенией, что позволяет расценивать ее в качестве надежного прогностического фактора данного синдрома. Риск кровоизлияний в жизненно важные органы существенно появляется при показателях числа тромбоцитов менее 100*10 9 /мл с реальной угрозой при цифрах менее 50*10 9 /мл.

Осложнения при гриппе.

Осложнения при гриппемогут сформироваться на любом этапе инфекции.

Наиболее тяжелыми из осложнений является токсикоз (септикоподобный синдром) с системной воспалительной реакцией и пантропизмом(генерализацией процесса и полиорганными поражениями):

инфекционно-токсическая (гипоксическая) энцефалопатия (нейротоксикоз), острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС), синдром Гассера, острая почечная недостаточность (ОПН), синдром Рея, миокардит и синдром Кишша, синдром Уотерхауза-Фридериксена, гемофагоцитарный синдром, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС синдром), рабдомиолиз, тромбоэмболия легочной артерии (у детей наблюдается крайне редко).

Процесс при инфекционно-токсической (гипоксической) энцефалопатии развивается по типу острой внутричерепной гипертензии с характерными для нее проявлениями: нарушением сознания, делирием, менингеальными симптомами. Характер и выраженность неврологических расстройств при этом зависят от уровня поражения мозга и соотношения объемов ликвора, крови в сосудах мозга и вещества мозга. Развивающийся отек мозга приводит к коме и судорогам, параллельно нарастает декомпенсация гемодинамики, определяющая исход заболевания. Всегда имеются признаки вовлечения в процесс вегетативной нервной системы, а при остром отеке/набухании головного мозга имеет место брадикардия, повышение артериального давления и расстройство дыхания центрального генеза. Возможна гипогликемия, как достаточно частая причина расстройств сознания у тяжелобольных детей, что требует контроля уровня сахара крови и, при необходимости, его коррекции.

ОРДС обусловлен поражением вирусами альвеоло-капиллярных мембран, увеличением капиллярной проницаемости для больших молекул и нарушением образования сурфактанта. Появляются признаки нарастающей легочной гипертензии и синдрома острого легочного сердца. Наблюдается чувство нехватки воздуха, частое храпящее дыхание, тахикардия, профузная потливость, резко выраженная бледность, цианоз, рефрактерность к кислородотерапии, регистрация массы хрипов над легкими при физикальном обследовании и мутного фона легких с так называемым симптомом «снежной бури» и двусторонними инфильтратами неправильной облаковидной формы — при рентгенологическом. Накапливающаяся при ОРДС жидкость располагается в задне-нижних отделах легкого (под действием силы тяжести), поэтому при всей мозаичности поражения прямой Rg-снимок будет демонстрировать картину массивного двустороннего поражения легких [14, 16, 37].

Синдром Гассера (гемолитико-уремический с развитием ДН) развивается на фоне гриппа в результате микротромбоза и микроангиопатии почечных клубочков, а такжеповреждения целостности эритроцитов и тромбоцитов, формируется внутрисосудистая гемолитическая анемия (уровень гемоглобина снижается до 50–80 г/л) и тромбоцитопения (до 20 000–50 000 в 1 мкл), гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия. Появляется слабость, сонливость, раздражительность, бледность с желтушным оттенком, пастозность лица, часто петехиальная или звездчатая, нередко геморрагически-некротическая сыпь, рвота «кофейной гущей», макрогематурия и протеинурия, нарастающая сердечная и дыхательная недостаточность, смерть от прогрессирующего коллапса.

Рабдомиолиз - патологический синдром, воз­ни­кающий в острый период гриппа в связи с массивным поражением поперечно-полосатых мышц. Процесс характеризуется миалгией и типичным миозитом с отеком тканей конечностей, появлением в кровотоке свободного миоглобина (миоглобинемия), миоглобинурией и высоким уровнем креатининфосфокиназы. Массивнаямиоглобинурия (>70-90 мг/л), повреждающая почечные извитые канальцы является основной причиной развития почечной недостаточности при гриппе.

Синдром Рея (токсическая энцефалопатия с жировойдегенерациейпечени, острая печеночная недостаточность). Опорные признаки: внезапное развитие комы у пациента с гриппом при отсутствии признаков воспаления на фоне повторной рвоты кофейной гущей, не приносящей облегчения. Появляется сонливость, выраженная адинамия, спутанность сознания вплоть до дезориентации, арефлексия, судороги, а также увеличение печени до 5-7 см, повышение уровня печеночных ферментов, гипоальбуминемия, гипопротромбинемия, гипофибриногенемия и азотемия, геморрагический синдром, гематурия на фоне олигурии, нарушение кислотно-основного состояния (КОС) в виде дыхательного алкалоза с метаболическим ацидозом, олигурия, возможна остановка дыхания. Преимущественно наблюдается при гриппе В и в случаях употребления салициллатов.

Синдром Кишша (острая коронарная недостаточность) развивается у детей раннего возраста. Вследствие чрезмерной синусовой тахикардии развиваются признаки нарастающей сердечной недостаточности и нарушения периферического кровотока. За счет значительного сокращения времени диастолы резко затрудняется венозный приток и уменьшается ударный объем, в результате чего страдает коронарный кровоток, приводя к недостаточному кровоснабжению миокарда. Характерно изменение соотношения «пульс–дыхание» в сторону относительного увеличения числа сердечных сокращений. Развиваются симптомы шунто-диффузионной дыхательной недостаточности: бледность, цианоз, мраморный рисунок кожных покровов, частое поверхностное дыхание, «дыхание загнанного зверя», глухость сердечных тонов, слабый, частый пульс (более 200 уд./мин). Неврологические расстройства: возбуждение либо сомнолентность, двигательное беспокойство, гиперкинезы. Если тахикардия вовремя не ликвидирована, то появляются признаки сердечной декомпенсации: периорбитальные, а затем — распространенные отеки, увеличение печени, парез кишечника, вздутие живота, олигурия, признаки нарушения внутрижелудочковой проводимости на ЭКГ. Затем тахикардия на фоне гипертермии сменяется брадикардией с последующей остановкой сердца.

Синдром Уотерхауза–Фридериксена (острая надпочечниковая недостаточность, адреналовый геморрагический синдром): на фоне клинической симптоматики гриппа развивается молниеносная пурпура вследствие кровоизлияния в кору надпочечников с последующим возникновением кровоизлияний в различные органы. Это наиболее злокачественный вариант токсикоза. При нарастающей температуре тела и не резко выраженных неврологических расстройствах отмечается резкая бледность с появлением на коже живота, грудной клетки геморрагической сыпи с последующим развитием сосудистого коллапса (уровень АД катастрофически снижается, тахикардия до 240 сокращений в 1 мин, гипертермия сменяется гипотермией, быстро наступает кома).

Гемофагоцитарный синдром - формируется в ходе развития болезни [35]. Фатальная лейкопения, анемия и тромбоцитопения на фоне катастрофического падения уровня фибриногена проявляется клиникой полиорганной недостаточности. Именно эти изменения лежат в основе тяжелых гемокоагуляционных расстройств при гриппе. При оценке возможного прогноза следует учесть, что гемофагоцитарный синдром потенциально может сформироваться на разных этапах развития гриппа: с самых первых дней, вплоть до 10-12 дня заболевания.

Синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром) – поражение системы микроциркуляции. Развивается при генерализованном вовлечении в процесс стенок сосудов и/или первичного воздействия на тромбоциты вследствие чрезмерной активации тромбопластинообразования с потреблением тромбоцитов, плазменных факторов свертывания крови, патологического фибринолиза с исходом в тромбозы и кровотечения.

В процессе развития ДВС–синдрома выделяют 3 стадии, каждая последующая из которых имеет более тяжелые проявления:

I стадия – гиперкоагуляция и гипертромбообразование:

отмечается повышенная свертываемость крови, при остром процессе обычно просматривается.

II стадия – переход от гиперкоагуляции к гипокоагуляции (коагулопатия потребления). Проявляется появлением:

множественных геморрагий в местах инъекций, ниже места наложения манжетки при измерении АД, при пальпации и др., длительного и повторного кровотечения из мест уколов, носа, матки, появление примеси крови в моче, фекалиях, мокроте, рвотных массах, вплоть до рвоты «кофейной гущей».

III стадия – глубокая гипокоагуляция (активация фибринолиза) вплоть до полной несвертываемости крови и выраженной тромбоцитопении.

Возможны любые комбинации вовлечения в процесс двух или более систем органов с развитием их необратимой дисфункции, в том числе ДВС–синдрома, ОРДС, острой почечной, надпочечной и печеночной недостаточности, острой дисфункции ЦНС и т.д.

Из осложнений гриппа со стороны респираторного тракта возможно развитие:

острого стенозирующего ларинготрахеита (ОСТЛ), острого бронхита, острой пневмонии.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ОСТЛ) - одно из осложнений гриппа, основные клинические проявления которого (осиплость голоса, обструкция дыхательных путей, лающий кашель и инспираторная одышка), в отличие от ОСТЛ при парагриппе, РС- и адено- вирусных инфекций, развиваются в первые часы заболевания на фоне гипертермии и выраженной интоксикации, особенно у детей с проявлениями респираторного аллергоза или эпизодами ларингита в анамнезе.

Острый бронхит с поражением бронхов крупного и среднего калибров наблюдается при гриппе в 20–30 % случаев. У каждого пятого ребенка с бронхитом развивается обструктивный синдром, при этом преобладает спастический характер обструкции.

Ведущее место среди осложнений гриппа принадлежит острой пневмонии, которая может развиваться как в начале заболевания, так и в периоде реконвалесценции примерно с одинаковой частотой (в 5–8 % случаев заболеваний, наблюдающихся амбулаторно, и в 12,3–18,5 % случаев среди госпитализированных детей).

В первые 4-5 дней болезни процесс в легких при гриппе, обусловленном преимущественно новым вирусом, с наибольшей частотой формируется у непривитых подростков, не получавших противовирусные препараты. Развивается диффузный вирусный пневмонит с тяжелой гипоксемией, нередко с ОРДС и геморрагическим отеком легких, отличающийся быстрым прогрессированием и высокой летальностью.

Пневмонии, развивающиеся, на поздних сроках от начала заболевания гриппом, имеют в основном, вирусно-бактериальную этиологию, нередко диагностируются только рентгенологически. Обычно в конце первой – начале второй недели от начала заболевания после короткого светлого промежутка наблюдается новый подъем температуры тела с усилением интоксикации и появлением локальных изменений в легких, подтверждаемых рентгенологически [28, 44].

Вовлечение в инфекционный процесс у детей и подростков сердечной мышцы изолированно (миокардит, миокардиодистрофия) наблюдается нечасто. В основном, на пике развития всех выше перечисленных синдромов заболевания развиваются и нарушения, приводящие к гипоксии и острой сердечно-сосудистой недостаточности. В особо тяжелых случаях возможно и непосредственно токсическое действие вируса на сосуды, в том числе коронарные (вышеописанный синдром Кишша) и легочную артерию (тромбоз) и миокард.

Поражения нервной системы также могут развиваться в результате как токсического (гипоксического) воздействия возбудителя и продуктов распада клеток в виде токсикозов в начале заболевания, так и в результате репродукции возбудителя в нервных и глиозных клетках с развитием невритов (преимущественно лицевого и тройничного нервов). Поражения нервной системы могут развиваться и при наслоении бактериальной инфекций (стрептококковой и др.) с развитием менингитов.

Значительно чаще наблюдаются поражения ЛОР-органов (отиты, евстахииты, синуситы, тонзиллит), развивающиеся с участием бактериальной микрофлоры, на любом этапе заболевания.

Приложение Г4. Детская шкала ком Глазго

Симптомы

Баллы

Оценка

Открывание глаз (E, Eyeresponse)

"

Грипп у детей: эпидемиология, патогенез, клиника, симптомы, диагностика, лечение, профилактика

Грипп - острая вирусная инфекция, характеризующаяся выраженной интоксикацией и поражением верхних дыхательных путей, способная распространяться в виде эпидемий и даже пандемий.

Источником инфекции в большинстве случаев является больной человек.

Максимальную опасность представляют больные в начале клинических проявлений, то есть в первые дни болезни. На 5—9 день заболевания контагиозность снижается.

Постинфекционный иммунитет при гриппе А сохраняется 1—3 года, при гриппе В — 3—6 лет.

Путь передачи инфекции — воздушно-капельный. Отмечается сезонность заболевания в ноябре — марте. Каждые 2—3 года грипп активизируется, и возникают эпидемические вспышки. Через каждые 10—30 лет гриппозная инфекция превращается в пандемию.

Периодичность эпидемий и уровень заболеваемости зависят от длительности приобретенного типоспецифического иммунитета у населения и изменчивости антигенных свойств вируса.

"

реферат Основные симптомы и лечение гриппа Общая характеристика гриппа как острого вирусного заболевания с эпидемическим (пандемическим) распространением. Возбудитель болезни, ее этиология и эпидемиология. Патогенез гриппа. Патоморфология в организме человека. Диагностика и базовая терапия.

Нажав на кнопку Скачать архив", вы скачаете нужный вам файл совершенно бесплатно.
Перед скачиванием данного файла вспомните о тех хороших рефератах, контрольных, курсовых, дипломных работах, статьях и других документах, которые лежат невостребованными в вашем компьютере. Это ваш труд, он должен участвовать в развитии общества и приносить пользу людям. Найдите эти работы и отправьте в базу знаний.
Мы и все студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будем вам очень благодарны.

Чтобы скачать архив с документом, в поле, расположенное ниже, впишите пятизначное число и нажмите кнопку "Скачать архив"

Рубрика Медицина Вид реферат Язык русский Дата добавления 18.10.2012 Размер файла 1021,2 K посмотреть текст работы полная информация о работе Подобные документы Вирус гриппа

Виды гриппа - острого инфекционного заболевания дыхательных путей. Строение и распространение вируса гриппа, история эпидемий заболевания, его патогенез, клиническая картина, возможные осложнения. Профилактика и существующие методы лечения гриппа.

Грипп

Определение, этиология гриппа, основной источник вируса. Патогенез заболевания, основные характерные симптомы, возможные осложнения. Виды диагностики и методы лечения гриппа. Сестринский процесс при гриппе. Основные меры по профилактике заболевания.

Диагностика гриппа и ОРВИ

Профилактика гриппа и других острых респираторных вирусных инфекций. Дифференциальная и лабораторная диагностика гриппа и ОРВИ. Соблюдение режима и лечение инфекционных заболеваний. Проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии.

Общественная значимость пандемий вируса гриппа

Краткие сведения о вирусе гриппа А. Пандемии гриппа в новейшей истории человечества. Статистические характеристики заболеваемости вирусом гриппа А/H1N1. Разработка вакцин против пандемического гриппа H1N1. Эффективность противовирусных препаратов.

Грипп: вирус и заболевание

Таксономическое положение вируса гриппа, его диагностика. Основные биологические свойства возбудителя. Методы активной иммунизации против гриппа. Особенности микробиологической диагностики. Специфика этиотропной терапии и специфической профилактики.

Профилактика ОРВИ и гриппа

Высококонтагиозное острое вирусное заболевание человека с воздушно-капельным механизмом передачи. Лихорадка, общая интоксикация, преимущественное поражение верхних дыхательных путей. Основные симптомы заболевания. Основные средства профилактики гриппа.

Грипп и типология его вирусов

Структура и свойства вирусов гриппа, их антигенная изменчивость. Международная система кодировки вирусов. Разброс аэрозольных частиц при чихании. Симптомы заболевания и его клиническая диагностика. Осложнения и последствия гриппа. Статистика заболевания.

Профилактика гриппа и ОРВИ

Хронические переохлаждения - идеальная почва для развития простудных заболеваний. Антигенное смещение вирусов. История гриппа и ОРВИ. Самые частые вопросы и ответы об острой респираторной вирусной инфекции. Опасность гриппа, профилактика и лечение.

Факты о свином гриппе

История появления свиного гриппа, споры вокруг его возникновения и распространения, влияние на организм, препараты и вакцинация. Статистические данные о смертности от "обычного" сезонного гриппа. Материалы сети интернет о способах предотвращения гриппа.

Ботулизм

Ботулизм: понятие, историческая справка. Особенности пищевого и раневого ботулизма. Легкая и среднетяжелая форма болезни. Этиология и эпидемиология заболевания. Патогенез и патоморфология ботулизма. Клиническая картина, диагностика, лечение заболевания.

"

Коклюш

Коклюш – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, проявляющееся в виде приступов спазматического кашля, сопровождающих катаральную симптоматику. Заражение коклюшем происходит аэрозольным путем при тесном контакте с больным человеком. Инкубационный период составляет 3-14 дней. Катаральный период коклюша напоминает симптомы острого фарингита, затем развиваются характерные приступы спазматического кашля. У привитых чаще наблюдается стертая клиническая картина коклюша. Диагностика основывается на выявлении коклюшевой палочки в мазках из зева и в мокроте. В отношении коклюша эффективна антибактериальная терапия (аминогликозиды, макролиды), антигистаминные средства с седативным эффектом, ингаляции.

МКБ-10 A37 Коклюш Характеристика возбудителя Патогенез Симптомы коклюша Диагностика Осложнения коклюша Лечение коклюша Профилактика Специфическая профилактика Неспецифическая профилактика Общие сведения

Коклюш – острое инфекционное заболевание бактериальной природы, проявляющееся в виде приступов спазматического кашля, сопровождающих катаральную симптоматику.

Характеристика возбудителя

Коклюш вызывает Bordetella pertussis – мелкий неподвижный аэробный грамотрицательный кокк (хотя традиционно бактерию называют «коклюшевой палочкой»). Микроорганизм сходен по своим морфологическим признакам с возбудителем паракоклюша (инфекции со сходной, но менее выраженной симптоматикой) - Bordetella parapertussis. Коклюшевая палочка продуцирует термолабильный дерматонекротоксин, термостабильный эндотоксин, а также трахеальный цитотоксин. Микроорганизм мало устойчив к воздействию внешней среды, сохраняет жизнеспособность при действии прямого солнечного света не более 1 часа, погибает через 15-30 минут при температуре 56 °С, легко уничтожаются дезинфицирующими средствами. Несколько часов сохраняют свою жизнеспособность в сухой мокроте.

Резервуаром и источником коклюшной инфекции является больной человек. Контагиозный период включает последние дни инкубации и 5-6 дней после начала заболевания. Пик заразности приходится на момент максимально выраженной клиники. Эпидемиологическую опасность представляют лица, страдающие стертыми, клинически маловыраженными формами инфекции. Носительство коклюша не бывает длительным и эпидемиологически не значимо.

Коклюш передается с помощью аэрозольного механизма преимущественно воздушно-капельным путем. Обильное выделение возбудителя происходит при кашле и чихании. Ввиду своей специфики, аэрозоль с возбудителем распространяется на незначительное расстояние (не более 2 метров), поэтому заражение возможно только в случае тесного контактирования с больным. Поскольку во внешней среде возбудитель не сохраняется длительно, контактный путь передачи не реализуется.

Люди обладают высокой восприимчивостью к коклюшу. Чаще всего заболевают дети (коклюш отнесен к детским инфекциям). После перенесения инфекции формируется стойкий пожизненный иммунитет, однако полученные ребенком от матери трансплацентарно антитела не обеспечивают достаточной иммунной защиты. В пожилом возрасте иногда отмечаются случаи повторного заболевания коклюшем.

Патогенез

Коклюшная палочка попадает на слизистую оболочку верхних дыхательных путей и заселяет реснитчатый эпителий, покрывающий гортань и бронхи. В глубокие ткани бактерии не проникают и по организму не распространяются. Бактериальные токсины провоцируют местную воспалительную реакцию.

После гибели бактерий высвобождается эндотоксин, который и вызывает характерный для коклюша спазматический кашель. С прогрессированием кашель приобретает центральный генез – формируется очаг возбуждения в дыхательном центре продолговатого мозга. Кашель рефлекторно возникает в ответ на различные раздражители (прикосновение, боль, смех, разговор и др.). Возбуждение нервного центра может способствовать инициации аналогичных процессов в соседних областях продолговатого мозга, вызывая рефлекторную рвоту, сосудистую дистонию (повышение АД, сосудистый спазм) после кашлевого приступа. У детей могут отмечаться судороги (тонические или клонические).

Эндотоксин коклюша вместе с продуцируемым бактериями ферментом – аденилатциклазой способствует снижению защитных свойств организма, что повышает вероятность развития вторичной инфекции, а также - распространения возбудителя, и в некоторых случаях - длительного носительства.

Симптомы коклюша

Инкубационный период коклюша может длиться от 3 дней до двух недель. Заболевание протекает с последовательной сменой следующих периодов: катарального, спазматического кашля и разрешения. Катаральный период начинается постепенно, появляются умеренный сухой кашель и насморк (у детей ринорея может быть довольно выражена). Ринит сопровождается вязким отделяемым слизистого характера. Интоксикация и лихорадка обычно отсутствуют, температура тела может подниматься до субфебрильных значений, общее состояние больные признают удовлетворительным. Со временем кашель становится частым, упорным, могут отмечаться его приступы (в особенности по ночам). Этот период может продолжиться от нескольких дней и до двух недель. У детей обычно кратковременный.

Постепенно катаральный период переходит в период спазматического кашля (иначе – судорожный). Приступы кашля учащаются, становятся интенсивнее, кашель приобретает судорожный спастический характер. Больные могут отмечать предвестники приступа – першение в горле, дискомфорт в груди, беспокойство. Из-за спастического сужения голосовой щели перед вдохом отмечается свистящий звук (реприз). Приступ кашля представляет собой чередование таких свистящих вдохов и, собственно, кашлевых толчков. Тяжесть течения коклюша определяется частотой и продолжительностью приступов кашля.

Приступы учащаются в ночное время и утренние часы. Частое напряжение способствует тому, что лицо больного становится гиперемированным, отечным, могут отмечаться небольшие кровоизлияния на коже лица и слизистой ротоглотки, конъюнктиве. Температура тела сохраняется в нормальных пределах. Лихорадка при коклюше является признаком присоединения вторичной инфекции.

Период спазматического кашля длится от трех недель до месяца, после чего заболевание вступает в фазу выздоровления (разрешения): при кашле начинает отхаркиваться слизистая мокрота, приступы становятся реже, теряют спазматический характер и постепенно прекращаются. Продолжительность периода разрешения может занимать от нескольких дней до нескольких месяцев (несмотря на стихание основной симптоматики, нервная возбудимость, покашливание и общая астения могут отмечаться у больных длительное время).

Стертая форма коклюша иногда отмечается у привитых лиц. При этом спазматические приступы выражены слабее, но кашель может быть более продолжительным и с трудом поддаваться терапии. Репризы, рвота, сосудистые спазмы отсутствуют. Субклиническая форма обнаруживается иногда в очаге коклюшевой инфекции при обследовании контактных лиц. Субъективно больные не отмечают каких-либо патологических симптомов, однако нередко можно отметить периодический кашель. Абортивная форма характеризуется прекращением заболевания на стадии катаральных признаков или в первые дни судорожного периода и быстрым регрессом клиники.

Диагностика

Специфическая диагностика коклюша производятся бактериологическими методами: выделение возбудителя из мокроты и мазков слизистой верхних дыхательных путей (бакпосев на питательную среду). Коклюшевую палочку высеивают на среду Борде-Жангу. Серологическая диагностика с помощью РА, РСК, РНГА производится для подтверждения клинического диагноза, поскольку реакции становятся положительными не ранее второй недели судорожного периода заболевания (а в некоторых случаях могут давать отрицательный результат и в более поздние сроки).

Неспецифические диагностические методики отмечают признаки инфекции (лимфоцитарный лейкоцитоз в крови), характерно незначительное повышение СОЭ. При развитии осложнений со стороны органов дыхания пациентам с коклюшем рекомендована консультация пульмонолога и проведение рентгенографии легких.

Осложнения коклюша

Коклюш чаще всего вызывает осложнения, связанные с присоединением вторичной инфекции, особенно часты заболевания дыхательной системы: бронхит, пневмония, плеврит. В результате деструктивной деятельности коклюшевых бактерий возможно развитие эмфиземы. Тяжелое течение в редких случаях приводит к ателектазу легких, пневмотораксу. Кроме того, коклюш может способствовать возникновению гнойного отита. Имеется вероятность (при частых интенсивных приступах) инсульта, разрыва мышц брюшной стенки, барабанных перепонок, выпадение прямой кишки, геморрой. У детей раннего возраста коклюш может способствовать развитию бронхоэктатической болезни.

Лечение коклюша

Коклюш лечат амбулаторно, больным желательно дышать увлажненным воздухом, богатым кислородом, комнатной температуры. Питание рекомендовано полноценное, дробное (часто небольшими порциями). Рекомендовано ограничить воздействие не нервную систему (интенсивные зрительные, слуховые впечатления). В случае сохранения температуры в пределах нормы желательно больше гулять на свежем воздухе (однако при температуре воздуха не менее -10 °С).

В катаральном периоде эффективно назначение антибиотиков (макролидов, аминогликозидов, ампициллина или левомицетина) в среднетерапевтических дозировках курсам на 6-7 дней. В комплексе с антибиотиками в первые дни нередко назначают введение специфического противококлюшного гаммаглобулина. В качестве патогенетического средства больным назначают антигистаминные препараты с седативным действием ( прометазин, мебгидролин). В судорожный период для облегчения приступов можно назначать спазмолитики, в тяжелых случаях – нейролептики.

Противокашлевые, отхаркивающие средства и муколитики при коклюше малоэффективны, противокашлевые средства с центральным механизмом действия противопоказаны. Больным рекомендована оксигенотерапия, хороший эффект отмечается при оксигенобаротерапии. Успешно применяются физиотерапевтические методики, ингаляции протеолитических ферментов.

Прогноз благоприятный. Заканчивается летально в исключительных случаях у лиц старческого возраста. При развитии осложнений возможно сохранение длительных последствий, хронических заболеваний легких.

Профилактика Специфическая профилактика

Вакцинация против коклюша при отсутствии медицинских противопоказаний проводится детям в возрасте 3-х месяцев, второй раз – в 4,5 месяцев, третий – в 6 месяцев. Первая ревакцинация осуществляется в 1,5 года, вторая и третья – в 6-7 и 14 лет, далее каждые 10 лет.

Разрешены вакцины АКДС (Россия), Пентаксим (Франция), Инфанрикс и Инфанрикс Гекса (Бельгия), Тетраксим (Франция). Для ревакцинации детей старшего возраста, взрослых, беременных женщин в 3 триместре беременности может применяться вакцина Адасель (Канада). Членам семьи беременной также следует привиться перед рождением ребенка.

Неспецифическая профилактика

Общие профилактические мероприятия включают раннее выявление больных и контроль над состоянием здоровья контактных лиц, профилактическое обследование детей в организованных детских коллективах, а также взрослых, работающих в лечебно-профилактических и в детских дошкольных учреждениях и в школах, при обнаружении продолжительного кашля (более 5-7 дней).

Дети (и взрослые из вышеуказанных групп), больные коклюшем, изолируются на 25 дней с начала заболевания, контактные лица отстраняются от работы и посещения детского коллектива на 14 дней с момента контакта, проходя двукратную бактериологическою пробу. В очаге инфекции производятся тщательная дезинфекция, проводятся соответствующие карантинные меры. Экстренная профилактика производится с помощью введения иммуноглобулина. Его получают дети первого года жизни, а также непривитые лица, имевшие контакт с больным коклюшем. Иммуноглобулин вводят однократно вне зависимости от срока, прошедшего с момента контакта.

Литература 1. Коклюш у детей. Клинические рекомендации. - 2019.

2. Вакцины и вакцинация против коклюша детей и взрослых/ Пруцкова Е.В., Черданцев А.П., Андреева Н. П.// Инфекционные болезни. Новости. Мнения. Обучение. - 2018

"

Пневмония - симптомы и лечение

Что такое пневмония? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Макаровой Евгении Андреевны, пульмонолога со стажем в 15 лет.

Над статьей доктора Макаровой Евгении Андреевны работали литературный редактор Маргарита Тихонова , научный редактор Сергей Федосов

Пульмонолог Cтаж — 15 лет Медицинский центр «Арт-Медика» Поликлиника №2 на Победы 376в Областная больница №4 Дата публикации 31 июля 2018 Обновлено 3 августа 2021 Определение болезни. Причины заболевания

Пневмония, или воспаление лёгких (Pneumonia) — вариант острой респираторной инфекции, поражающей лёгочную ткань. Лёгкие состоят из небольших мешотчатых образований (альвеол), которые в ходе акта дыхания здорового человека должны наполняться воздухом. При пневмонии альвеолы заполнены жидкостью (экссудатом) и гноем, которые ухудшают газообмен. [1]

Альвеолы в норме и при пневмонии

Внебольничная пневмония (ВП) — это острое инфекционное заболевание, особенно часто встречающееся среди жителей городов. По статистике, предоставленной разными авторами, в России пневмонией ежегодно заболевает около 1 500 000 человек. В структуре смертности на долю пневмоний в России в 2015 году приходилось до 50% (в группе болезней органов дыхания), в 2016 году смертность от этого заболевания достигла 21 на каждые 100 тысяч жителей. [2]

Перечень возможных возбудителей ВП включает более сотни микроорганизмов (вирусы, грибы, простейшие, но главным образом — бактерии). Однако чаще всего заболевание ассоциировано с относительно небольшим кругом микробных агентов, среди которых:

пневмококк (S. pneumoniae), микоплазма (M. pneumoniae), хламидофила (C. pneumoniae), гемофильная палочка (H. influenzae), респираторные вирусы, энтеробактерии, золотистый стафилококк (S. aureus), легионелла пневмофила (L. pneumophila).

Возбудители внебольничной пневмонии

Факторы риска

Наибольшему риску развитию пневмонии подвержены:

дети до двух лет, люди старше 65 лет.

К другим факторам риска относятся:

лечение в больнице, хронические заболевания — астма, хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) или болезни сердца, ослабленная иммунная система — высокому риску подвержены пациенты с ВИЧ, а также люди, перенёсшие трансплантацию органов, получающие химиотерапию или длительно принимающие стероиды, курение [12] .

Факторами риска неблагоприятного исхода являются: возраст, мужской пол и сопутствующие заболевания [3] .

Заразна ли пневмония

Пневмонию может вызывать множество различных микроорганизмов. Многие из них передаются от человека к человеку, однако не у всех при воздействии одних и тех же микробов развивается пневмония.

Как передаётся пневмония

Вирусы и бактерии, приводящие к развитию пневмонии, могут передаваться воздушно-капельным и контактно-бытовым путём. Грибковая пневмония обычно развивается, когда люди вдыхают микроскопические частицы грибка из окружающей среды.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы пневмонии

Переохлаждение организма нередко становится причиной, запускающей процесс развития воспаления лёгких у взрослых. Затем последовательно появляются симптомы заболевания.

Как распознать симптомы пневмонии:

неожиданный и очень быстрый подъём температуры тела до фебрильных цифр (свыше 38 °C), неспецифические проявления системной интоксикации организма (подавленность, вялость, утомляемость, мышечная слабость, сонливость, головная боль), через 3-4 дня возникает сухой кашель, который спустя ещё несколько дней становится влажным — начинает откашливаться слизь (мокрота), часто она имеет ржавый или бурый цвет, может появиться боль в грудной клетке на стороне пораженного лёгкого (или же с обеих сторон, если воспаление двустороннее), которая усиливается при кашле и дыхании, при дыхании могут выслушиваться хрипы в грудной клетке (слышны не у всех больных), одышка (частое дыхание) — является результатом массивного поражения лёгкого и проявлением дыхательной недостаточности, одна из сторон грудной клетки (поражённая) может отставать при дыхании. [4]

Признаки пневмонии у взрослого:

Основные симптомы пневмонии

Признаки пневмонии у ребёнка

У детей симптомы пневмонии обычно выражены сильнее — они болеют с более высокой температурой, при которой могут развиться фебрильные судороги. Кроме того, дети, особенно совсем маленькие, зачастую плохо умеют откашливать мокроту, поэтому не всегда удаётся заметить её гнойный характер — жёлтый или зелёный цвет и неприятный запах.

Патогенез пневмонии

Ведущие механизмы, которые приводят к развитию ВП:

проникновение в нижние дыхательные пути содержимого ротоглотки (аспирация), вдыхание аэрозольной взвеси, содержащей различные микробные агенты, проникновение микроорганизмов из очага инфекции, расположенного за пределами лёгких, через кровь, перемещение инфекционных агентов из соседних поражённых органов (прямой контакт) или в результате присоединения инфекции с ранящими предметами (оружие) в грудную клетку. [3]

Стартовым импульсом развития пневмонии лёгких становится прикрепление (адгезия) микробных агентов к поверхностной мембране клеток эпителия бронхов, особенно при предшествующей дисфункции реснитчатого мерцательного эпителия и изменении мукоцилиарного клиренса.

Стадии воспалительного процесса

Следующим шагом в образовании воспаления является размножение микробного агента в клетках бронхиального эпителия. Нарушение целостности мембраны этих клеток приводит к интенсивной продукции биологически активных веществ — цитокинов. Они вызывают направленное движение (хемотаксис) макрофагов, нейтрофилов и целого ряда иных клеток в область воспаления.

На следующих стадиях воспалительного процесса очень значимую роль играет последовательное проникновение (инвазия), жизнедеятельность микроорганизмов внутри клеток и продукция токсинов. Все эти процессы в итоге заканчиваются экссудативным воспалением внутри альвеол и бронхиол. Наступает фаза клинических проявлений болезни. [4]

Механизм развития пневмонии

Классификация и стадии развития пневмонии

В Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) в разделе «Х. Болезни органов дыхания» выделяют следующие виды пневмонии:

неклассифицированную вирусную пневмонию (аденовирусную и другие), пневмококковую пневмонию (S. pneumoniae), пневмонию, вызванную гемофильной палочкой (H. influenzae), неклассифицированную бактериальную пневмонию, возникшую по причине воздействия клебсиеллы (Klebsiella pneumoniae), стафилококка (Staphylococcus spp), стрептококка группы В и других срептококков, кишечной палочки (Escherichia coli), других аэробных грамотрицательных бактерий и миклопазмы (Mycoplasma pneumoniae). Также к этой группе относятся другие бактериальные пневмонии и пневмонии неуточненной этиологии. пневмонию, возникшую по причине воздействия других инфекционных возбудителей: хламидий (Chlamydia spp), а также иных установленных возбудителей инфекций. пневмонию, возникающую при заболеваниях, классифицированных в других рубриках (при актиномикозе, сибирской язве, гонорее, нокардиозе, сальмонеллёзе, туляремии, брюшном тифе, коклюше, при цитомегаловирусной болезни, кори, краснухе, ветряной оспе, при микозах, при паразитозах, при орнитозе, ку-лихорадке, острой ревматической лихорадке, спирохетозе), пневмонию без уточнения возбудителя.

Данная классификация построена по этиологическому принципу, то есть основывается на виде возбудителя, послужившего причиной воспаления лёгких. [5]

Также отдельно выделяют аспирационную пневмонию, которая возникает при вдыхании или пассивном попадании в лёгкие различных веществ в большом объёме, чаще всего — рвотных масс, которые вызывают воспалительную реакцию.

К аспирационной пневмонии приводят:

затекание желудочного содержимого в дыхательные пути при реанимации, шоке, нарушениях сознания (в том числе при алкогольной и героиновой интоксикации), нарушение глотания при различных неврологических нарушениях и заболеваний пищевода.

Особенности лечения аспирационной пневмонии — использование эндоскопических методов промывания и очищения дыхательных путей, антибактериальных и отхаркивающих препаратов.

В современной клинической практике самой популярной является классификация, учитывающая три основных фактора: условия появления пневмонии, особенности инфицирования лёгочной ткани и статус иммунной системы пациента. В этом аспекте очень важно отличать внебольничную пневмонию (ВП) и внутрибольничную пневмонию (нозокомиальную, НП), поскольку концепции их лечения разнятся. Внебольничной считают пневмонию, развившуюся за пределами стационара либо выявленную в первые 48 часов после госпитализации в стационар. С 2005 года ряд авторов выделяет пневмонию, связанную с медицинским вмешательством. [6]

Признаки внебольничной, внутрибольничной (нозокомиальной) и связанной с оказанием медицинской помощью пневмонии

Классификация по условиям появления пневмонии

Осложнения пневмонии

Многие авторы выделяют две категории осложнений, развивающихся при пневмонии — «лёгочные» и «внелёгочные».

К «лёгочным» осложнениям относятся:

парапневмонический плеврит, эмпиема плевры, абсцесс и гангрена лёгкого, острая дыхательная недостаточность, респираторный дистресс-синдром.

«Внелёгочными» осложнениями являются:

септический шок, полиорганная недостаточность, менингит, миокардит, ДВС-синдром.

В настоящее время такое деление представляется весьма условным, поскольку интоксикационный синдром при пневмонии распространяется на весь организм.

Плеврит — воспалительное заболевание, при котором в плевральной полости скапливается избыточное количество жидкости. Наблюдается особенно часто при бактериальной и вирусной природе возбудителя.

Абсцесс лёгкого — патологический инфекционный процесс, проявляющийся образованием в лёгочной ткани более или менее ограниченной полости (> 2 см в диаметре) из-за местного отмирания тканей и последующего гнойного распада. Очень часто к развитию абсцессов приводит инфицирование анаэробными микроорганизмами.

Эмпиема плевры — скопление гноя в плевральной полости, довольно часто становится крайне неблагоприятным исходом течения экссудативного плеврита.

Эмпиема плевры

Острая дыхательная недостаточность — резкое нарушение дыхания, при котором уменьшается транспорт кислорода в лёгкие, а обеспечение должного газового состава артериальной крови становится невозможным. В результате недостаточного поступления кислорода наступает «кислородное голодание» (гипоксия). Значительный дефицит кислорода угрожает жизни больного и может потребовать развёртывания мероприятий неотложной интенсивной терапии.

Сепсис — является самым грозным и тяжёлым осложнением пневмонии. Он развивается при проникновении инфекционного агента в кровь, и далее происходит его циркуляция по кровяному руслу. Особенность сепсиса заключается в образовании гнойных очагов во всём теле. Клинические проявления сепсиса очень яркие: температура тела повышается до фебрильных цифр, возникает тяжёлый синдром интоксикации, проявляющийся головной болью, тошнотой, рвотой, реже диареей, кожа становится «землистого» оттенка).

ДВС-синдром — патология со стороны системы гемостаза (свёртывающей и противосвёртывающей системы крови), приводящее к изменению нормальной микроциркуляции в сосудистом русле за счёт массивного кровотечения с одновременным образованием тромбов. [7]

Диагностика пневмонии

Диагностические исследования при ВП направлены на уточнение диагноза, определение возбудителя, оценку тяжести течения и прогноза заболевания, а также на обнаружение осложнений.

Алгоритм диагностики при подозрении на ВП включает:

подробный сбор анамнеза, анализ жалоб пациента, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, объём которых может быть определен в индивидуальном порядке и обусловлен тяжестью течения ВП, появлением и характером осложнений, сопутствующими болезнями пациента.

Диагноз ВП является доказанным при выявлении у пациента очаговой инфильтрации лёгочной ткани, подтвержденной рентгенологически и, как минимум, двух из перечисленных ниже признаков:

остро возникшая лихорадка вначале заболевания (температура тела > 38,0 °С), кашель с мокротой, физические признаки, выявленные в ходе полного физикального обследования (местная крепитация или мелкопузырчатые хрипы, бронхиальное дыхание, притупление звука при перкуссии), увеличение общего количества лейкоцитов (> 10·109/л) и/или палочкоядерный сдвиг (> 10%).

Важно! При отсутствии или недоступности рентгенологического подтверждения очаговой инфильтрации в лёгких диагноз «ВП» считается неуточненным. При этом диагноз «Пневмония» может быть обоснован данными эпиданамнеза (истории болезни), наличием соответствующих жалоб и местных проявлений. [3]

Левосторонняя нижнедолевая пневмония

Очень важным моментом в диагностике пневмоний является использование метода пульсоксиметрии. Во всех клинических рекомендациях озвучена необходимость измерения сатурации у каждого пациента с воспалением лёгких. [9]

Метод пульсоксиметрии

В настоящий момент существует целый ряд диагностических приёмов, позволяющих разделить все ВН на две категории — тяжёлые и нетяжёлые. Так, главной задачей шкал оценки тяжести (бальных систем) является выявление пациентов с неблагоприятным прогнозом и высоким риском осложнений. [8] Примеры таких шкал являются:

PSI – индекс тяжести пневмонии, Шкала CURB-65, Шкала SMART-COP.

Шкала SMART-COP

После определения степени тяжести лечащий врач принимает решение о месте лечения — амбулаторное наблюдение или госпитализация.

Как отличить воспаление лёгких от ОРВИ, гриппа и бронхита

Чтобы отличить воспаление лёгких от сезонных ОРВИ, гриппа и бронхита необходима визуализация лёгких — рентгенография органов грудной клетки, цифровая флюорография или компьютерная томография органов грудной клетки. Эти методы позволяют обнаружить инфильтраты в лёгочной ткани.

Лечение пневмонии Какой врач лечит заболевание

Пневмонию лечит терапевт или пульмонолог.

Когда обратиться к врачу

К врачу следует обратиться при появлении проблем с дыханием, болях в груди, постоянной лихорадке (свыше 38 °C) и кашля, особенно с мокротой.

Показания при заболевании

Лечение пациентов с ВП является комплексным и основывается на нескольких базовых принципах:

назначение антимикробных препаратов, адекватная респираторная поддержка при необходимости, использование неантибактериальных лекарственных средств (только в случае появления показаний), профилактика осложнений.

Чрезвычайно важным является своевременное обнаружение и лечение декомпенсации или обострения сопутствующих заболеваний, так как их наличие/тяжесть может кардинальным образом влиять на течение пневмонии. [10]

Антимикробные препараты

Важно! Антибактериальная терапия (АБТ) может быть назначена только врачом, в противном случае резко возрастает риск лекарственной устойчивости (резистентности) микроорганизмов.

Основные группы антимикробных препаратов, используемых при лечении пневмонии:

бета-лактамные антибиотики (пенициллины и цефалоспорины), макролиды, респираторные фторхинолоны.

В некоторых случаях при наличии особых показаний могут быть использованы препараты других групп (тетрациклины, аминогликозиды, линкозамиды, ванкомицин, линезолид).

При вирусных пневмониях (как правило, ассоциированных с вирусом гриппа) наибольшее значение имеют ингибиторы нейраминидазы (оселтамивир и занамивир), которые обладают высокой активностью в отношении вирусов гриппа А и Б.

При лечении амбулаторных пациентов предпочтение отдают пероральным антибиотикам (обычно в таблетированной форме). При лечении пациентов в стационаре используют ступенчатый подход: начинают с парентерального введения антибиотиков (предпочтителен внутривенный путь), в дальнейшем по мере клинической стабилизации пациента переводят на пероральный приём (таблетки).

Длительность антимикробной терапии нетяжёлой ВП определяется индивидуально, при тяжёлой ВП неуточнённой этиологии — продолжается как минимум 10 дней. Осуществление более длительных курсов АБТ (от 14 до 21 дней) рекомендовано только при развитии осложнений болезни, наличии очагов воспаления за пределами лёгочной ткани, инфицировании S.aureus, Legionella spp., неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa).

В клинической практике очень важным является решение о возможности прекращения АМТ в нужный момент. Для этого разработаны критерии достаточности:

стойкое снижение температуры тела < 37,2ºС в течение не менее 48 часов, отсутствие проявлений интоксикационного синдрома, нормализация частоты дыхания ( < 20/мин), отсутствие гнойной мокроты, снижение количества лейкоцитов в крови ( < 10·109/л), нейтрофилов (< 80 %), юных форм (< 6 %), отсутствие отрицательной динамики на рентгенограмме. [3] Респираторная поддержка

Острая дыхательная недостаточность (ОДН) является ведущей причиной смерти пациентов с ВП, поэтому адекватная респираторная поддержка — важнейший компонент лечения таких пациентов (конечно же, в совокупности с системной антибиотикотерапией). Респираторная поддержка показана всем пациентам с ВП при РаО2 < 55 мм рт.ст. или SрO2 < 88 % (при дыхании воздухом). [4]

Кислородотерапия проводится в случае умеренной нехватки кислорода в крови при помощи простой носовой маски или маски с расходным мешком.

Кислородотерапия

Искусственная вентиляция лёгких (ИВЛ) используется в том случае, если даже при ингаляциях кислородом целевой уровень насыщения крови кислородом не достигается.

Искусственная вентиляция лёгких

Показания к ИВЛ при ОДН на фоне ВП:

абсолютные: остановка дыхания, нарушение сознания (сопор, кома), психомоторное возбуждение, нестабильная гемодинамика (АД сист < 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин), относительные: ЧДД >35/мин РаО2/FiО2 < 150 мм рт.ст., повышение РаСО2 >20 % от исходного уровня, нарушение сознания. Неантибактериальная терапия

Представлена тремя основными классами препаратов:

системные глюкокортикостероиды (ГКС), внутривенные иммуноглобулины (ИГ), некоторые иммуностимуляторы.

Глюкокортикостероиды

Вопрос о назначении ГКС рассматривается в первую очередь при тяжёлой ВП, которая осложнена септическим шоком. ГКС способствуют ограничению разрушающего влияния системного воспаления с помощью различных геномных и негеномных эффектов.

Иммуноглобулины

Применение ИГ при терапии инфекций, осложнённых сепсисом, основано на разнообразных эффектах: от нейтрализации бактериальных токсинов до восстановления реактивности клеток при феномене "иммунного паралича".

В лечении сепсиса наиболее эффективны поликлональные ИГ, которые по сравнению с плацебо снижают относительный риск смерти. Рутинное применение внутривенных ИГ пациентами с тяжёлой ВП, осложнённой сепсисом нецелесообразно.

Иммуностимуляторы

Интерес к этим препаратам связан с их способностью усиливать фагоцитоз, образование и созревание нейтрофилов. Однако в связи с отсутствием убедительной доказательной базы на текущий момент они практически не используются в рутинной практике.

Противопоказания при заболевании

При пневмонии крайне не рекомендуется заниматься самолечением, особенно с использованием антибиотиков. В настоящий момент существует много групп антибактериальных препаратов, для подбора адекватной терапии врач задаст несколько вопросов об истории заболевания, лекарственной непереносимости, предыдущем использовании антибиотиков и о том, какие ещё препараты пациент принимает регулярно. В остром периоде заболевания рекомендовано воздержаться от активного использования физиотерапевтических методов лечения, особенно связанных с нагреванием тканей.

Прогноз. Профилактика

Благоприятный или неблагоприятный исход при ВП зависит от нескольких факторов:

возраст пациента, тяжесть течения, наличие/отсутствие сопутствующих заболеваний.

Риск смерти минимален у пациентов молодого и среднего возраста с нетяжёлым течением ВП и не имеющих сопутствующие заболевания. У пациентов пожилого и старческого возраста существует риск летального исхода при наличии значимой сопутствующей патологии (ХОБЛ, злокачественные новообразования, алкоголизм, диабет, хроническая сердечная недостаточность), а также в ситуациях развития тяжёлой ВП.

Основная причина смерти больных с тяжёлой ВП — устойчивая нехватка кислорода, септический шок и недостаточность всех органов и систем. Согласно исследованиям, основными факторами, связанными с неблагоприятным прогнозом больных с тяжёлой ВП, являются:

возраст > 70 лет, проведение ИВЛ, двусторонняя локализация пневмонии, сепсис и инфицирование сине-гнойной палочкой.

Говоря о России, отдельно следует упомянуть позднее обращение пациентов за квалифицированной медицинской помощью. Это становится дополнительным фактором риска неблагоприятного исхода.

Как предотвратить пневмонию

В настоящий момент во всём мире доступны весьма эффективные средства, позволяющие защитить себя и своих близких от этого грозного заболевания — пневмококковые и гриппозные вакцины.

С целью специфической профилактики пневмококковых инфекций, в том числе пневмоний, у взрослых используются две вакцины:

23-валентная неконъюгированная вакцина (содержит очищенные капсулярные полисахаридные антигены 23 серотипов S.pneumoniae), 13-валентная пневмококковая конъюгированная вакцина.

Все пациенты с высоким риском пневмоний должны быть защищены такими вакцинами. [11]

Список литературы Всемирная организация здравоохранения. Пневмония. — Информационный биллютень, ноябрь 2016. [Электронный ресурс]. Дата обращения: 27.07.2018. Вовк Е.И., Верткин А.Л. Внебольничная пневмония в начале ХХI века: плата за жизнь в большом городе. — Лечащий Врач, 2008. — № 8. — С. 63-65. Министерство здравоохраниня РФ. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония. Пересмотр 2018 года (проект). Чучалин А.Г. Респираторная медицина. Руководство в 3-х томах. — М.: Литтерра, 2017. — Т. 2. — С. 29-67. Международная классификация болезней 10-го пересмотра // Грипп и пневмония (J09 — J18). 1990-2018. Ежлова Е.Б., Демина Ю.В, Ефимов Е.И., Бруснигина Н.Ф., Малеев В.В., Тартаковский И.С., Биличеко Т.Н., Шкарин В.В., Ковалишена О.В., Чубукова О.А., Благонравова А.С. Внебольничные пневмонии: классификация, патогенез, этиология, эпидемиология, лабораторная диагностика на современном этапе. Аналитический обзор. — М.: Федеральная служба по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека, 2013. Чучалин А.Г., Синопальникова А.И. Клинические рекомендации. Внебольничная пневмония у взрослых / Российское респираторное общество. — М.: Атмосфера, 2005. Фесенко О.В., Синопальников А.И. Тяжелая внебольничная пневмония и шкалы оценки прогноза. — Практическая пульмонология, 2014. — № 2. — С. 20-26. Малкович Н.Н., Лукашевич И.В., Сенюк Б.П., Окипняк И.В., Микитюк О.П., Глубоченко Е.В., Бачук-Понич Н.В., Широкова С.В., Скрипник Ж.Д. Пульсоксиметрия: линические аспекты использования в пульмонологической и кардиологической практике // Современные исследования медико-биологических наук: совершенствование диагностики, разработка средств профилактики и терапии болезней — Киров, 2013. — С. 195-201. Синопальников А.И., Фесенко А.В. Внебольничная пневмония. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. Игнатова Г.Л., Антонов В.Н. Профилактика инфекций дыхательных путей. — Поликлиника, 2016. — № 4. — С. 17-21. Pneumonia // Mayo Clinic, 2020. "

Грипп Определение, этиология гриппа, основной источник вируса. Патогенез заболевания, основные характерные симптомы, возможные осложнения. Виды диагностики и методы лечения гриппа. Сестринский процесс при гриппе. Основные меры по профилактике заболевания. Рубрика Медицина Вид контрольная работа Язык русский Дата добавления 15.12.2009 Размер файла 34,8 K Соглашение об использовании материалов сайта

Просим использовать работы, опубликованные на сайте, исключительно в личных целях. Публикация материалов на других сайтах запрещена.
Данная работа (и все другие) доступна для скачивания совершенно бесплатно. Мысленно можете поблагодарить ее автора и коллектив сайта.

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

Подобные документы Вирус гриппа

Виды гриппа - острого инфекционного заболевания дыхательных путей. Строение и распространение вируса гриппа, история эпидемий заболевания, его патогенез, клиническая картина, возможные осложнения. Профилактика и существующие методы лечения гриппа.

Грипп у детей. Роль медицинской сестры в профилактике гриппа

Грипп у детей: история, клиническая картина, этиология и симптомы, методы лечения. Госпитализация и смертность при гриппе. Передача вируса. Методы профилактики и лечения гриппа у детей. Статистика заболеваемости гриппом среди детей в Иркутской области.

Грипп и типология его вирусов

Структура и свойства вирусов гриппа, их антигенная изменчивость. Международная система кодировки вирусов. Разброс аэрозольных частиц при чихании. Симптомы заболевания и его клиническая диагностика. Осложнения и последствия гриппа. Статистика заболевания.

Птичий грипп

История обнаружения заболевания. Устойчивость вируса во внешней среде. Источники и механизм заражения. Инкубационный период болезни. Характернее симптомы. Постановка предварительного диагноза. Методы диагностики, профилактика и лечение птичьего гриппа.

Гломерулонефриты

Этиология и патогенез хронического и острого гломерулонефрита. Классификация, симптомы и клиническая картина заболевания. Процесс течения и возможные осложнения гломерулонефрита. Методика диагностики, лечения и сестринский процесс при гломерулонефрите.

Грипп: вирус и заболевание

Таксономическое положение вируса гриппа, его диагностика. Основные биологические свойства возбудителя. Методы активной иммунизации против гриппа. Особенности микробиологической диагностики. Специфика этиотропной терапии и специфической профилактики.

Общественная значимость пандемий вируса гриппа

Краткие сведения о вирусе гриппа А. Пандемии гриппа в новейшей истории человечества. Статистические характеристики заболеваемости вирусом гриппа А/H1N1. Разработка вакцин против пандемического гриппа H1N1. Эффективность противовирусных препаратов.

Грипп: симптомы и лечение

Статистика заболеваемости гриппом. Симптомы данной инфекции, ее отличие от ОРВИ. Основные клинические особенности гриппа. Его формы в зависимости от степени тяжести болезни. Группы риска по тяжести течения заболевания, наиболее грозные осложнения.

Профилактика ОРВИ и гриппа

Высококонтагиозное острое вирусное заболевание человека с воздушно-капельным механизмом передачи. Лихорадка, общая интоксикация, преимущественное поражение верхних дыхательных путей. Основные симптомы заболевания. Основные средства профилактики гриппа.

Факты о свином гриппе

История появления свиного гриппа, споры вокруг его возникновения и распространения, влияние на организм, препараты и вакцинация. Статистические данные о смертности от обычного" сезонного гриппа. Материалы сети интернет о способах предотвращения гриппа.

"