Гайморит - симптомы и лечение

Что такое гайморит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Зайцева Владимира Михайловича, ЛОРа со стажем в 25 лет.

Над статьей доктора Зайцева Владимира Михайловича работали литературный редактор Юлия Липовская , научный редактор Ольга Медведева и шеф-редактор Маргарита Тихонова

ЛОР Cтаж — 25 лет Кандидат наук «ЛОР-клиника доктора Зайцева» Дата публикации 19 мая 2021 Обновлено 8 декабря 2022 Определение болезни. Причины заболевания

Гайморит — это инфекционно-воспалительный процесс в гайморовых, или верхнечелюстных, пазухах.

Синонимы: верхнечелюстной синусит, верхнечелюстной риносинусит.

Болезни носа и околоносовых (придаточных) пазух — самая частая причина посещения врача-оториноларинголога [1] . В США той или иной формой риносинусита страдает около 15 % населения [2] . В России с этим диагнозом ежегодно сталкивается примерно 10 млн человек [3] . На самом деле больных больше, но не все пациенты обращаются за медицинской помощью, занимаясь самолечением.

В острой форме болезнь протекает с интенсивными симптомами: головная боль, стойкая заложенность носа, распирающие боли в переносице и области пазух (под глазами на уровне щёк), температура тела до 38–38,5 °С.

Если гайморит не вылечить вовремя, больному грозит развитие осложнений, вплоть до воспаления оболочек головного мозга — менингита.

Причины гайморита:

Вирусы — риновирусы, аденовирусы, вирус гриппа и парагриппа. Вызывают гайморит в 98 % случаев [19] . Бактерии — пневмококк (38 %), гемофильная палочка (36 %), Moraxella catarrhalis (16 %) и др. [17] Грибки — Mucor (белая плесень), Rhizopus и Aspergillus. Грибки редко вызывают острый риносинусит, чаще хронический. Он развивается только у пациентов с ослабленным иммунитетом, например с неконтролируемым сахарным диабетом, ВИЧ, онкологическим заболеванием или во время приёма иммунодепрессантов.

Предрасполагающие факторы развития гайморита:

Аллергический ринит, например связанный с пылевыми клещами или плесенью. Регулярное воздействие загрязняющих веществ, таких как сигаретный дым. Индивидуальные особенности строения полости носа: искривлённая носовая перегородка, увеличенные нижние носовые раковины, слишком узкие носовые ходы. Полипы в носу. Механические травмы носа и пазух. Опухоли носовой полости. Переохлаждение организма. Стоматологическая инфекция — кариес зубов верхней челюсти (4, 5, 6 зубы). Разрастание аденоидов (преимущественно у детей). Ослабленный иммунитет, вызванный несбалансированным питанием, плохой экологией, стрессами, малоактивным образом жизни, нехваткой витаминов в организме и т. п. Заболевание иммунной системы, такое как СПИД или муковисцидоз. Бронхиальная астма[18] .

Острый гайморит чаще всего вызывают вирусы, хронический гайморит, как правило, возникает при наличии предрасполагающих факторов.

Вероятность заболеть возрастает в осенне-зимний период, когда защитные силы организма ослаблены.

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы гайморита Симптомы острого гайморита

Гайморит начинается с насморка, как и любая другая респираторная инфекция. Появление насморка означает, что пазухи уже воспалены в той или иной степени.

Если насморк не проходит за 7 – 10 дней или симптомы ухудшаются, то к нему стоит отнестись серьёзно и обратиться за медицинской помощью.

Характерным признаком острого гайморита является боль в переносице и области гайморовых пазух — под глазами на уровне щёк. К вечеру распирающая боль становится интенсивнее. Также неприятное давление в пазухах усиливается при наклоне или повороте головы. Если у больного воспалена одна пазуха, боль ощущается с одной стороны. Если воспаление двустороннее, болит справа и слева от носа. Болевые ощущения могут иррадиировать (отдавать) в зубы или височную область.

Острый гайморит

Вторым типичным симптомом гайморита является стойкая заложенность носа. Иногда состояние сопровождается обильным слизе- или гноетечением из носа. На начальной стадии болезни выделения прозрачные, потом слизь становится густой и приобретает зелёный оттенок, это говорит о смене фазы воспаления. Изменение характера слизи иногда указывает на гнойное воспаление. Если сразу не начать лечение, заболевание может затянуться, перейти в более тяжёлую форму или осложниться. При сильном отёке слизистой носа выделений может не быть, но чувство заложенности в носу при этом сохраняется.

Температура тела, как правило, повышена до 38 °С и больше. Запахи становятся еле различимыми, иногда обоняние пропадает совсем. Больной чувствует сильную слабость, становится вялым. Работать и заниматься привычными делами в этот период очень сложно.

Симптомы хронического гайморита

При хроническом гайморите симптоматика смазана. Болезнь протекает не так ярко, как при острой форме. В период ремиссии жалобы отсутствуют. Когда болезнь обостряется, у пациента повышается температура тела до субфебрильных значений (37,5 °С), появляются выделения из носа различного характера (от жидких, прозрачных до гнойных) и головные боли.

Когда больной лежит или спит, распирающие болевые ощущения уменьшаются из-за оттока гноя. Люди с хроническим гайморитом периодически жалуются на приступы кашля по ночам, который не лечится классическими препаратами от кашля. Причиной симптома является постоянно стекающая по задней стенке глотки слизь из полости носа, которая раздражает кашлевые рецепторы [4] .

Патогенез гайморита

Верхнечелюстные, или гайморовы, пазухи — это полости, выстланные слизистой оболочкой и в норме заполненные воздухом. Среди всех околоносовых полостей они самые большие.

Придаточные пазухи носа

Гайморовы пазухи не изолированы: каждая пазуха сообщается с полостью носа через маленькие отверстия — соустья. В здоровых пазухах постоянно образуется слизь. Ворсинки мерцательного эпителия на слизистой пазух, в носовой полости и нижних дыхательных путях продвигает слизь от дна пазухи к соустью, а затем в полость носа и носоглотку. Так пазухи очищаются и вентилируются.

Ворсинки мерцательного эпителия

Гайморит развивается, когда через соустья в пазухи попадает инфекция [5] . Острое воспаление гайморовых пазух чаще всего возникает из-за вирусной инфекции (риновирусов, аденовирусов, коронавирусов) [6] .

Когда болезнетворные микроорганизмы проникают в полость пазухи, слизистая оболочка отекает и начинает усиленно производить слизь. За счёт антисептических свойств слизи организм пытается справиться с инфекцией. Из-за отёчности соустье сужается или полностью закрывается, а ворсинки мерцательного эпителия перестают адекватно двигаться. Слизь не может выходить из пазухи, накапливается и застаивается. Это благоприятная среда для размножения бактерий, которые живут на слизистых оболочках у всех людей.

Бактериальная флора начинает активно размножаться и "обживаться" в пазухе. Когда концентрация бактерий становится выше допустимой нормы, в гайморовой пазухе запускается острый воспалительный процесс — гайморит. Без своевременного лечения слизь в пазухах превращается в гной и воспаление становится гнойным.

Классификация и стадии развития гайморита

Выделяют несколько форм гайморита в зависимости от места локализации, типа возбудителя (этиологии), клинических проявлений и характера протекания воспалительного процесса.

По месту локализации воспаления:

Односторонний (право- или левосторонний), если воспалена одна пазуха, Двусторонний, когда поражены обе пазухи.
Односторонний и двусторонний гайморит

По типу возбудителя:

Вирусный — болезнь вызывает вирусная инфекция. Обычно возникает на фоне простуды или ОРВИ. Главный признак вирусного гайморита — отёчность. При своевременном симптоматическом лечении болезнь проходит через две-три недели. Если присоединяется бактериальная флора, состояние осложняется и пациенту требуется более сложная и агрессивная терапия. Бактериальный — основными возбудителями являются стафилококки, стрептококки и пневмококки. Бактериальному заражению предшествует острая форма ринита. Не вовремя вылеченный насморк через 1 – 2 недели легко перетекает в бактериальный гайморит. Грибковый — чаще всего возникает на фоне бесконтрольного приёма антибактериальных препаратов и сниженного иммунитета. Эти факторы провоцируют размножение грибков на слизистых оболочках, что приводит к воспалительному процессу [7] . Аллергический — воспаление гайморовых пазух развивается после контакта слизистой оболочки носа с раздражителем (аллергеном). Травматический — является следствием серьёзных повреждений черепа, которые сопровождаются переломом носовой перегородки. Если кровяные сгустки при травме попадают в пазуху, может присоединиться патогенная флора. В этом случае начнётся воспалительный процесс.

По характеру течения воспалительного процесса:

Острый — обычно развивается как осложнение на фоне простудных заболеваний и ОРВИ и протекает с ярко выраженными симптомами: сильные головные и лицевые боли, выделения из носа и заложенность, высокая температура и т. д. Острый гайморит, в свою очередь, подразделяется на вирусный, поствирусный и бактериальный. Поствирусный (затянувшийся) длится более 10 дней, но менее 12 недель, и не переходит в тяжёлую форму. Если острый гайморит не лечить или лечить неправильно, воспаление становится хроническим. Хронический — это вялотекущее заболевание. Симптоматика хронического гайморита проявляется не так ярко, как при остром воспалении. Головные боли и заложенность носа беспокоят больного по вечерам. В течение дня пациент чувствует усталость, у него снижается работоспособность, "течёт" из носа. Болезнь обычно длится более двенадцати недель: стадии обострения сменяются ремиссиями. Хронический гайморит — распространённое заболевание. Вместе с остальными формами синусита хронический гайморит является пятой по частоте причиной назначения антибактериальных препаратов. При этом заболеваемость хроническим гайморитом увеличивается из года в год [3] .

По путям проникновения инфекции:

Риногенный путь — инфекция проникает в гайморовы пазухи через нос. Одонтогенный путь — инфекция попадает в пазуху из корней кариозных зубов верхней челюсти [8] .

По характеру клинических проявлений:

Катаральный — характеризуется сильной отёчностью пазух и набуханием слизистой оболочки. Выделения из носа прозрачные либо отсутствуют. Без лечения катаральная форма может перейти в другие виды воспаления, например гнойное. Гнойный — развивается, если присоединяется бактериальная инфекция. Выделения из носа становятся густыми, приобретают зелёный оттенок и неприятный запах. Гной давит на стенки пазух, что проявляется распирающими болями в области щёк под глазами. Гиперпластический — характеризуется разрастанием слизистой оболочки пазух. Это форма хронического воспаления. Атрофический — протекает с истончением слизистой оболочки, из-за этого она не может полноценно функционировать и вырабатывать слизь. Полипозный — из слизистой оболочки вырастают образования, напоминающие горошины или гроздья винограда. Увеличиваясь в размерах, полипы спускаются в полость носа и мешают полноценному носовому дыханию. Больной вынужден дышать ртом [9] . Смешанная форма — у пациента диагностируют несколько вариантов заболевания (например, гнойно-полипозный гайморит).
Полипы в носу Осложнения гайморита

Многие пациенты недооценивают гайморит и воспринимают воспаление пазух как обычный насморк. Но это ошибочное суждение. Любая форма острого гайморита может привести к серьёзным последствиям для здоровья.

Острый гайморит, если его не лечить своевременно или лечить неправильно, может стать хроническим. Лечение любого хронического заболевания — трудный и длительный процесс.

Поскольку ЛОР-органы — уши, глотка и полость носа — сообщаются друг с другом, инфекция из гайморовых пазух может перейти на соседние области и вызвать острый тонзиллит, фарингит или отит.

Гайморит в запущенной форме грозит больному и более опасными осложнениями. Из-за заблокированного соустья гнойные массы не выходят из пазухи в полость носа. Им становится тесно внутри, и они могут найти нестандартный выход — подняться выше к глазнице и головному мозгу и вызвать опасные для жизни заболевания:

Менингит — воспаление оболочек головного мозга. Диагноз требует госпитализации. Во многих случаях болезнь заканчивается летальным исходом либо появлением необратимых осложнений [19] . При менингите появляются сильные головные боли, приступы рвоты, температура тела повышается до 38 – 39 °С. Ещё один характерный признак — ригидность (спазм) затылочных мышц: подбородок поднимается наверх, и пациент не может опустить голову. Это состояние требует консультации и лечения у невролога или нейрохирурга.
Менингит Энцефалит — воспаление головного мозга. Болезнь сопровождается судорогами, галлюцинациями, нарушением психики, потерей сознания. Выздоровление больного энцефалитом зависит от своевременной терапии и проведённого курса реабилитации. Сепсис — заражение крови с высокой вероятностью смертельного исхода. Болезнь развивается стремительно. Часто человек впадает в кому, поскольку не удаётся сразу остановить негативное воздействие инфекции на организм. Воспаление костных стенок орбиты глаза. Поскольку верхняя стенка гайморовой пазухи одновременно является нижней стенкой глазной орбиты, воспаление может подниматься на глазничную стенку. Воспаляется окологлазничная, парабульбарная и ретробульбарная клетчатка. Состояние, когда воспалены все оболочки глаза, называется панофтальмитом. Характерным признаком такого воспаления является боль в глазнице. Кроме этого, у больного текут слёзы, появляется светобоязнь, отекает конъюнктива и ухудшается зрение. Остеомиелит — гнойное воспаление кости и костного мозга. Болезнь развивается стремительно: температура тела повышается до 39 – 40 °С, появляется озноб, приступы рвоты, головокружения, "пелена" перед глазами, проступает липкий пот. Возникает резкая боль в зоне гайморовой пазухи. Больной может бредить и терять сознание, ему тяжело ходить и сидеть. Осложнения на глаза — конъюнктивит, экзофтальм, боли при движении глазных яблок, отёчность век, давление в глазах. Диагностика гайморита Сбор анамнеза

На этом этапе ЛОР-врач выясняет, на что жалуется пациент, когда появились первые признаки болезни, какова их интенсивность, проводилось ли ранее лечение. Также доктор задаёт больному ряд вопросов, чтобы поставить диагноз и определить форму гайморита:

есть ли у человека хронические заболевания, есть ли аллергия, болел ли он недавно ОРВИ и другими простудными заболеваниями, в каких условиях пациент живёт и работает, были ли травмы костей носа и т. п. Общий осмотр Врач оценивает внешнее состояние больного: есть ли отёчность на лице, припухлость в области пазух. Надавливает на область пазух: при гайморите пациент почувствует боль. Прощупывает лимфатические узлы: при воспалении они увеличены и болезненны. Лабораторная диагностика Общий анализ крови. Анализ на С-реактивный белок (СРБ).

По результатам можно судить о тяжести заболевания и о необходимости назначать антибактериальную терапию.

Инструментальная диагностика Риноскопия. Осмотр носа с помощью носовых зеркал (расширителей) и носоглоточного зеркала. Исследование показывает состояние и цвет слизистой, наличие выделений в носу, искривление перегородки. Эндоскопическое исследование. Этот вид диагностики позволяет увидеть труднодоступные участки полости носа, которые не видны при риноскопии.
Назальная эндоскопия Рентгенологическое исследование пазух. Если пазухи воспалены и в них скопился гной или воспалительная жидкость, на рентгене они будут затемнёнными. Синуссканирование. Это ультразвуковое исследование пазух. Оно проводится, когда нельзя сделать рентген, например беременным женщинам и детям. Выполняется быстро: прибор синусскан подносится к области пазухи и посылает ультразвуковую волну. Если пазуха здорова, ультразвук отражается от стенки пазухи, если воспалена — от скопившейся в пазухе жидкости. Результат сразу отображается в виде графика. Компьютерная томография (КТ). Проводится, когда сложно поставить диагноз. Результатом исследования является серия снимков в трёхмерном формате. Некоторые пациенты самостоятельно проходят магнитно-резонансную томографию (МРТ), считая этот метод более информативным. Но МРТ подходит для исследования мягких структур, например головного мозга, а стенки пазух лучше просматриваются на КТ [11] .

Гайморит на КТ [23]

Лечение гайморита Консервативное лечение

Лечение гайморита должно быть комплексным. Тактика включает медикаментозную терапию, промывание пазух от патогенного содержимого и физиотерапевтические процедуры.

В качестве медикаментозной терапии больному назначаются:

Антибактериальные препараты общего действия. Только при бактериальном гайморите. Важно строго соблюдать дозировку и длительность приёма лекарства. Даже если пациенту стало легче, курс антибиотиков прерывать нельзя. Недолеченный гайморит быстро хронизируется. Местные антибактериальные спреи. Местные глюкокортикостероиды. Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Оказывают обезболивающее и жаропонижающее действие. Сосудосуживающие препараты для носа. Использовать их нужно строго по назначению ЛОР-врача не более 5 – 7 дней, максимальный период 14 дней, но после 5 – 7 дней применения назначается другой сосудосуживающий препарат. Бесконтрольный приём капель и несоблюдение дозировки может вызвать привыкание, и без капель нос уже не сможет дышать. Десенсибилизирующие препараты. Солевые растворы для промывания носовых ходов. Жаропонижающие препараты.

Промывание гайморовых пазух проводится ЛОР-врачом. Существует два метода промывания:

Метод вакуумного перемещения жидкостей по Проетцу ("кукушка"). Пациент ложится на кушетку, врач вводит в обе ноздри мягкие катетеры. Через один катетер вливается лекарственный раствор, в то же время через другой катетер раствор вместе со слизью и гноем отсасывается с помощью вакуумного прибора. Процедуру можно проводить с помощью шприца и груши: шприцем вводят раствор, грушей отсасывают его из другой ноздри. При этом пациент должен постоянно повторять "ку-ку". Это нужно, чтобы раствор не попал в ротоглотку и в дыхательные пути. Промывание ЯМИК-катетером. Такой вид промывания проводится в запущенных случаях заболевания. Процедура выполняется под местной анестезией. С помощью ЯМИК-катетера откачивают содержимое пазух.
Промывание ЯМИК-катетером

Физиотерапия — важная составляющая лечения. Физиопроцедуры помогают купировать воспаление и ускорить выздоровление. Больному проводятся:

лазерная терапия [14][21] , виброакустическая терапия [14] , ультрафиолетовое воздействие, фотодинамическая терапия [16][22] , магнитотерапия.

Если у больного диагностирован одонтогенный гайморит, помимо терапии у ЛОР-врача, пациенту необходимо вылечить кариозные зубы у стоматолога [12] .

Хирургическое лечение

Пункция верхнечелюстной пазухи (прокол). Это малоинвазивная операция. Назначается в сложных случаях, когда не получается извлечь гной из пазух с помощью промываний. Показания для пункции:

полная непроходимость соустий, гнойный процесс занимает больше половины пазухи (видно на рентгенограмме), из носа больного вытекают густые зелёные выделения, развитие осложнений.

Иглой Куликовского доктор делает в пазухе отверстие и с помощью шприца откачивает через него всё патогенное содержимое. Пациент чувствует облегчение сразу после манипуляции. В дополнение к пункции проводят медикаментозную и физиотерапию.

Прокол гайморовой пазухи

Гайморотомия. Выполняется при осложнённом остром и хроническом гайморите. Проводится только в условиях ЛОР-отделения в стационаре. Задача такого вмешательства — освободить пазуху от гноя, полипов, кист, инородных тел и другого содержимого, а также восстановить функцию соустья. Операция чаще всего проводится под общим наркозом. Как правило, используются малые доступы (микрогайморотомия) и эндоскопические техники [20] .

Прогноз. Профилактика

При своевременном обращении к ЛОР-врачу и соблюдении всех его рекомендаций прогноз благоприятный. С острым воспалением удаётся справиться за две недели и избежать осложнений.

Профилактика гайморита направлена на укрепление общего иммунитета. Рекомендуется:

заниматься спортом и другими видами физической активности, одеваться по погоде, чаще бывать на свежем воздухе, питаться сбалансированно, отказаться от вредных привычек, своевременно лечить простудные заболевания, пролечивать хронические заболевания носоглотки, ухаживать за полостью рта и посещать стоматолога в профилактических целях, при наличии искривлённой носовой перегородки, мешающей нормально циркулировать воздуху через нос , сделать операцию по её исправлению, избегать контакта с аллергеном и при необходимости принимать оперативные меры для устранения аллергического ринита [13] , избегать стрессов, снижающих защитные силы организма. Список литературы Пальчун В. Т., Крюков А. И. Оториноларингология: руководство для врачей. — М.: Медицина, 2001. — 616 с. Anand V. K. Epidemiology and economic impact of rhinosinusitis // Ann Otol Rhinol Laryngol Suppl. — 2004. — Vol. 193. — Р. 3–5.ссылка Янов Ю. К., Рязанцев С. В., Страчунский Л. С. и др. Практические рекомендации по антибактериальной терапии синусита: пособие для врачей. — СПб., 2002. Хрусталёва Е. В., Нестеренко Т. Г., Чанцева Т. И. Роль слизистой оболочки в формировании хронического очага воспаления в верхнечелюстных пазухах: материалы VIII научно-практической конференции. — М., 2009. — С. 210–211. Лопатин А. С. Антибиотикотерапия острых воспалительных заболеваний околоносовых пазух // Consilium mediсum. — 2003. — № 5 (4). — С. 1–8. Рязанцев С. В. Острый синусит. Подходы к терапии: методические рекомендации. — М., 2003. — С. 16. Riechelmann H. Fungal sinusitis // Laryngorhinootologie. — 2011. — Vol. 90, № 6. — Р. 374–381.ссылка Магомедов М. М., Старостина А. Е. Эпидемиология одонтогенного верхнечелюстного синусита // Вестник оториноларингологии. — М., 2013. — № 5. — С. 135–136. Kwah J. H., Peters A. T. Nasal polyps and rhinosinusitis // Allergy and Asthma Proceedings. — 2019. — Vol. 40, № 6. — Р. 380–384.ссылка Putz К., Hayani К., Zar F. А. Meningitis // Primary Care. — 2013. — Vol. 40, № 3. — Р. 707–726. ссылка Хрусталёва Е. В., Нестеренко Т. Г., Чанцева Т. И. К вопросу диагностики и лечения хронических синуситов: материалы VIII научно-практической конференции. — М., 2009. — № 5. — С. 211–213. Закерьяев Р. С. Показания и эффективность использования различных хирургических вмешательств при лечении больных с одонтогенным гайморитом, вызванным выведением пломбировочного материала в верхнечелюстной синус // Стоматология. — М., 2007. — № 3. — С. 42–45. Duse M., Caminiti S., Zicari A. M. Rhinosinusitis: prevention strategies // Pediatr Allergy Immunol. — 2007. — Suppl 18. — Р. 71–74.ссылка Leal Junior E. C. P., Johnson D. S., Saltmarche А., Demchak Т. Adjunctive use of combination of super-pulsed laser and light-emitting diodes phototherapy on nonspecific knee pain: double-blinded randomized placebo-controlled trial / Ernesto Cesar Pinto Leal-Junior, Douglas Scott Johnson, Anita Saltmarche, Timothy Demchak // Lasers in Medical Science. — 2014. — Vol. 29, № 6. — Р. 1839–1847.ссылка Исследование эффективности виброакустического метода терапии для профилактики осложнённого течения гриппа и других ОРЗ: методические рекомендации. — СПб: ВМедА, 2005. Абдулкеримов Х. Т., Барвинченко Ю. А., Абдулкеримов З. Х., Юсупова Д. Р. и др. Ультразвуковая кавитация в профилактике и лечении заболеваний лор-органов. — Екатеринбург, 2020. Chow A. W., Benninger M. S., Brook I. et al. IDSA clinical practice guideline for acute bacterial rhinosinusitis in children and adults // Clinical infectious diseases: an official publication of the Infectious Diseases Society of America. — 2012. — Vol. 54, № 8. — Р. e72–e112. ссылка Stryjewska-Makuch G., Janik M. A., Lisowska G., Kolebacz В. Bacteriological analysis of isolated chronic sinusitis without polyps // Postepy Dermatol Alergol. — 2018. — Vol. 35, № 4. — P. 375–380.ссылка Fokkens W. J., Lund V. J., Hopkins C. et al. Executive summary of EPOS 2020 including integrated care pathways // Rhinology. — 2020. — Vol. 58, № 2. — Р. 82–111.ссылка Покровская Е. М. Варианты хирургических доступов при патологии верхнечелюстной пазухи // Практическая медицина. — 2018. — № 5. — С. 53–58. Mortazavi Н., Khalighi Н., Goljanian А. et al Intra-oral low level laser therapy in chronic maxillary sinusitis: A new and effective recommended technique // J Clin Exp Dent. — 2015. — Vol. 7, № 5. — Р. e557–e562.ссылка Krespi Y. P, Kizhner V. Phototherapy for chronic rhinosinusitis // Lasers Surg Med. — 2011. — Vol. 43, № 3. — Р. 187–191.ссылка Cashman E. C., MacMahon P. J., Smyth D. Computed tomography scans of paranasal sinuses before functional endoscopic sinus surgery // World J Radiol. — 2011. — № 8. — Р. 199–204.ссылка "

2. Острый гнойный средний отит. Этиология, патогенез,

Острый средний отит - воспаление всех полостей среднего уха (барабанная полость, слуховая труба, ячейки сосцевидного отростка). Выде­ляют две стадии в развитии заболевания:

1. Доперфоративная стадия (острый катаральный отит)

2. Перфоративная стадия (острый гнойный отит). Этиология

Возбудители - стрептококки, пневмококки, стафилококки и значительно реже другие виды микробов. Пути проникновения инфекции - транстубар-ный, гематогенный, при травме барабанной перепонки.

Патогенез

В патогенезе острого среднего отита имеют значение 6 факторов:

1. Вид микроорганизма,

2. иммунобиологическое состояние больного,

3. возраст больного,

4. структура сосцевидного отростка,

5. морфологические изменения в среднем ухе, вызванные перене­сенным ранее заболеванием,

6. состояние носа и носоглотки.

Возбудителем чаще всего является стрептококк, реже — пневмококк, стафилококк, аденовирусная инфекция.

Иммунобиологическое состояние — имеют значение вскармливание, диатез, конституция, рахит. Местный иммунитет связан с иммуноглобулином Л секрета барабанной полости.

Возраст — в основном у детей. У пожилых людей протекает атипично. У больных с сахарным диабетом происходит быстрое разрушение костных структур.

Существует 3 вида строения сосцевидного отростка:

Структура отростка зависит от рассасывания миксоидной ткани. Клиника

1. Выраженный болевой синдром. Боль иррадиирует в челюсть, глазницу, висок, зубы. Боль значительная, пульсирующая. Имеется шум в ухе обычно пульсирующего характера.

2. Повышение температуры тела.

3. Нарушение сна и аппетита. Это очень мучительно для ребенка.

4. Симптом Пинса — ребенок лежит на больном ухе.

5. Симптом Вате — болезненность при надавливании на козелок.

Отоскопическая картина:

1. Незначительная гиперемия. Может быть багровой с золотистым оттенком.

2. Выпячивание барабанной перепонки. Просветление в месте воз­можного разрыва. При начале выздоровления выпячивается молоточек. Можно рассечь барабанную перепонку для удаления экссудата из бара­банной полости, чтобы не было стойкой перфорации. Этот рубчик с воз­растом рассосется. Если произошла перфорация — имеется отделяемое

Ответы на экзаменационные вопросы

из наружного слухового прохода. Может быть разрешение без перфора­ции. Заболевание развивается остро и может протекать в различных формах:

1. Острый салъпшгоотит (тубоотит). Встречается наиболее часто. Имеется явное вовлечение в процесс слуховой трубы.

2. Острый средний отит. Воспаление барабанной полости.

3. Латентный острый средний отит. Наблюдается у ослабленных детей. Нет четкой клинической картины.

4. Травматический острый средний отит. Развивается после пер­форации барабанной перепонки. При ударе происходит кровоизлияние, присоединение инфекции —> нагноение —> воспаление. Инфекция по­падает через наружный слуховой проход.

5. Явный острый средний отит. Формы воспаления:

гнойно-фибринозное, геморрагическое, - язвенно-некротическое. Периоды течения заболевания:

1. Возникновение и нарастание воспалительного процесса.

2. Начало регрессии процесса. Наступает после прободения бара­банной перепонки и появления гноетечения.

3. Разрешение воспалительного процесса. Прекращение гноетече­ния, закрытие перфорации, восстановление слуха.

Тиннитус (шум в ушах)

Тиннитус ― состояние, при котором человек слышит звук, не привязанный к внешним источникам. Он присутствует постоянно или возникает в отдельные моменты, продолжается не менее пяти минут и напоминает гул, звон, слабое гудение или писк. Звуки могут быть разнообразными и различаться по интенсивности, частоте и характеру. Шум слышен в одном ухе или в обоих, бывает ярко выраженным или приглушенным, однообразным или пульсирующим. Тиннитус чаще всего является симптомом различных заболеваний ― нарушений слуха, инфекций уха, травмы, стресса, гипертонии. Шум (щелчки, звон) в ушах — не отдельное заболевание, а, скорее, сигнал о нарушении функции слуховой системы или ближайших структур. Эта патология встречается примерно у 15% людей взрослого возраста, у детей реже — 4-5% от общего числа заболевших.

Другие названия заболевания: шум в ушах.

Основные симптомы: интенсивный, высокочастотный шум, усиливающийся при напряжении или в полной тишине, ощущение жужжания, гудения и свиста, снижение остроты слуха, затруднения в восприятии речи или других звуковых сигналов, трудности с засыпанием, частые пробуждения, раздражительность и угнетенное состояние из-за постоянного присутствия постороннего звука.

Лечением занимается: отоларинголог.

Статья для пациентов с диагностированной доктором болезнью. Не заменяет приём врача и не может использоваться для самодиагностики.

Причины развития

Как правило, звуки в ушах становятся симптомами основного заболевания или серьезного сбоя в организме. Сам по себе тиннитус развивается под влиянием разных факторов:

Повреждение (травма, болезнь) улитки внутреннего уха, структур наружного или среднего уха. Это одна из наиболее распространенных факторов возникновения тиннитуса ― более 85% людей, которых беспокоит шум в ушах, отмечают снижение или потерю слуха. К заболеванию может привести постоянная работа на промышленном производстве или стройке, частое прослушивание громкой музыки через наушники, посещение концертов. Вызвать тиннитус может повреждение нервных клеток головного мозга, которые воспринимают звуки, патологии слухового нерва, передающего данные непосредственно от уха к мозгу. Воспаление или инфекция в ушах. Например, отит среднего уха вызывает неприятные звуки, которые слышит только пациент. Это происходит у детей или взрослых при попадании бактерии или вирусы попадают в среднее ухо. В результате воспаления появляются отек и скопление жидкости, что в результате вызывает тиннитус. Хронические заболевания. Например, синдром Меньера, характеризующийся эпизодами головокружения и утратой слуха, способствует развитию сторонних звуков в ушах. Также к патологии приводит дисфункция височно-нижнечелюстного сустава. Применение сильнодействующих лекарственных средств. У некоторых лекарств шум в ушах является побочным эффектом (примеры: антибиотики, противорвотные средства, антидепрессанты, транквилизаторы, ноотропы, диуретики). После прекращения приема препарата шум обычно исчезает самостоятельно. Психические и неврологические болезни, шизофрения, эмоциональный стресс, тревога и депрессия. Усиление тиннитуса происходит в периоды повышенного стресса или эмоционального напряжения. Например, пациенты, испытывающие постоянные нервные перегрузки на работе или в личной жизни, отмечают усиление тиннитуса в тяжелые моменты. Депрессия также влияет на появление патологии. В этот период изменяется баланс нейромедиаторов, обеспечивающих передачу нервных импульсов. В конечном счете это ведет к возникновению посторонних звуков в ушах (без внешних источников). Сосудистые поражения головного мозга, височной кости, слуховых проходов ― гипертония, гипотония, инсульт, менингиомы. Доброкачественные новообразования, опухоли, влияющие на кровоснабжения органов слуха или вызывают их последующую дисфункцию.

Часто субъективные звуки в ушах появляются в результате возрастных изменений. Симптом не всегда связан с поражениями органов слуха, иногда тиннитус появляется вследствие эндокринных, неврологических, сосудистых расстройств и требует комплексного подхода к лечению. Поэтому отоларинголог может направить вас к смежным специалистам для выяснения причины патологии и дальнейшей коррекции.

Патогенез

Субъективный тиннитус наблюдается чаще всего, в таком случае появляется звук, который слышит только пациент (при этом внешние акустические стимулы отсутствуют). Обычно он вызван патологиями наружного, внутреннего и среднего уха, травмами, инфекциями, заболеваниями внутренних органов.

Объективный тиннитус встречается реже и появляется в результате шума, который производят структуры, расположенные вблизи уха. Иногда этот звук настолько отчетливый, что его способен расслышать даже специалист на приеме. Объективный тиннитус развивается в результате звука пульсации сосудов. Причины разные ― турбулентный ток крови по сонной артерии или яремной вене, опухоль среднего уха. Характерные ритмичные щелчки могут возникать из-за спазма мышц мягкого неба и среднего уха. Такой шум хорошо выслушивается фонендоскопом ― его можно распознать как пульсирующий, шипящий, идущий в такт сердцебиению.

Развитие патологии зависит от нескольких факторов, но чаще всего связано со сбоем работы слухового аппарата и активностью нейронов. Среди основных патогенетических причин, вызывающих шум, выделяют:

физико-химические, сосудистые, обменные нарушения.

Все они влияют на нормальный физиологический слуховой путь и раздражают структуры уха.

Шум в ушах ― один из первых симптомов поражения уха. Самые распространенные типы патологий:

во внутреннем ухе ― нейросенсорная тугоухость, невринома, синдром Меньера, отосклероз, старческая глухота, в среднем ― баротравма (поражение тканей из-за расширения или снижения давления), отит, опухоли барабанной перепонки, в наружном ― новообразования, экзостозы, отит в острой форме. Распространенность заболевания

По данным ВОЗ, тиннитусом страдает до 15% популяции. Не менее чем у 1% населения ушной шум существенно снижает качество жизни.

Классификация тиннитуса

Шум в ушах разделяют на несколько типов в зависимости от клинических проявлений:

одно- или двусторонний ― тиннитус затрагивает либо одно ухо, или оба одновременно. постоянный ― продолжается без изменений в течение длительного времени, периодический — регулярно появляется на определенное время, затем исчезает, монотонный — характеризуется однообразным звуком, например, постоянным шумом, свистом или гулом моря, пульсирующий ― имеет ритмический характер, похожий на сердечные сокращения или пульс, высокочастотный тиннитус воспринимается как свист, связанный с частотами выше обычного диапазона слышимости, низкочастотный напоминает гул или равномерное гудение с низкими частотами, интенсивный — сопровождается сильным и отчетливым звуком, слабовыраженный ― воспринимается более тихо и незначительно.

Также в отоларингологии различаются следующие типы субъективного тиннитуса без внешнего звукового стимула:

первичный ― шум неясной этиологии, не связанный с нейросенсорной тугоухостью, вторичный ― тиннитус, связанный с основным заболеванием или врожденным пороком развития слухового аппарата, кратковременный ― беспокоящие симптомы длятся менее 6 месяцев, долговременный ― продолжается более полугода, навязчивый ― существенно влияет на нормальный ритм жизни и состояние здоровья пациента, вызывает тревогу, нарушение сна, затруднения в привычных делах и социальном взаимодействии, ненавязчивый ― патология не отражается на работе, сне и отдыхе пациента. Опасность

Если симптомы тиннитуса ярко выражены, это причиняет пациенту сильный дискомфорт. Ему становится тяжело взаимодействовать с окружающими, появляется раздражительность, снижаются когнитивные способности. Также заболевание сказывается на качестве сна: из-за постоянного шума в ушах человек чаще просыпается среди ночи и тяжело засыпает. В дальнейшем расстройства сна отражаются на работе других органов и систем.

Возможные осложнения: Психоневрологические заболевания. Хронический тиннитус приводит к серьезным психологическим проблемам у пациентов. Постоянное присутствие навязчивого шума провоцирует тревогу, депрессию, панические атаки и многочисленные фобии. Нередко пациенты испытывают чувство беспомощности, беспокойства и раздражительности из-за постоянного шума, мешающего сосредоточиться и наслаждаться повседневными делами. Обострение хронических болезней. Если человек страдает сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной железы, гипертонией, мигренями и другими хроническим патологии, то тиннитус только усилит симптомы. Макро-и микроангиопатии. Шум в ушах способствует повышению сахара в крови и обострению сахарного диабета. Это, в свою очередь, ведет к ангиопатиям ― например, диабетической ретинопатии или полинейропатии периферического отдела нервной системы. Нарушения концентрации и памяти. Шум в ушах не дает человеку сфокусироваться на важных задачах, препятствует нормальному функционированию головного мозга. В результате это способствует ухудшению производительности и снижению когнитивных способностей. Пациент забывает важные детали, путается в мыслях, часто теряет нить повествования. Хроническая усталость. Недостаток полноценного сна и хроническая усталость, вызванные тиннитусом, приводят к снижению эффективности работы, повышенной раздражительности и проблемам со здоровьем. Когда пациент просыпается несколько раз за ночь, днем чувствует себя «разбитым», уставшим и заторможенным. Головные боли и головокружения. Часто тиннитус сопровождается неприятными физическими проблемам ― головной болью, мигренью, дезориентацией в пространстве, тугоухостью, нарушениями равновесия и снижением аппетита. Эти симптомы также негативно влияют на самочувствие и настроение человека. Из-за частых головокружений повышается риск падения, соответственно, травм.

Шум в ушах мешает человеку общаться с окружающими, заставляет замыкаться в себе и избегать любых социальных взаимодействий. Пациенты начинают сознательно отказываться от общественных мероприятий, праздников, совещаний или дружеских встреч из-за стеснения или страха, что другие люди услышат их шум в ушах. Это лишь усугубляет имеющиеся психологические проблемы.

Диагностика

Постановкой диагноза занимается врач-отоларинголог. Поскольку тиннитус часто является проявлением основного заболевания, найти его причину бывает сложно. Для этого приходится работать с одним или несколькими специалистами, проходить комплексное обследование.

Лучше записаться к отоларингологу при появлении первых симптомов, даже если они еще незначительные и не мешают повседневной жизни.

Консультация врача-отоларинголога

Прием отоларинголога начинается с опроса и сбора анамнеза. Врач выяснит информацию о характере и длительности шума в ушах, сопутствующих симптомах (например, головные боли, мигрени, снижение остроты слуха), условиях и режиме дня, возможном воздействии шумовых факторов на работе.

Для более точного понимания картины и выяснения причин проблемы доктор может задать следующие вопросы:

Как долго вы испытываете шум в ушах? Как бы описали этот шум? (например, свистящий, гудящий, шипящий). Когда вы впервые заметили появление тиннитуса? Какие события предшествовали возникновению щелчков, пронзительного звона и иного шума в ушах? Как часто возникает посторонний звук — постоянно или время от времени? Влияет ли шум на вашу способность засыпать или на качество сна? Чувствуете ли вы, что звук мешает вашей способности концентрироваться и запоминать информацию? Возникают ли болезненные ощущения в ушах?

Если вы работаете на шумном производстве и часто слушаете музыку на высокой громкости, сообщите это врачу.

Также необходимо рассказать специалисту:

принимаете ли в настоящий момент лекарственные препараты (если да, то укажите названия и дозировки), страдаете ли хроническими заболеваниями, переносили ли хирургические вмешательства.

Для диагностики тиннитуса разработаны специальные шкалы ― оценка уровня тревожности, оценка реакций на шум в ушах.

Далее врач визуально осмотрит органы слуха. Это поможет обнаружить или исключить повреждения наружного, среднего или внутреннего уха, либо слухового нерва. Доктор проверяет состояние ушных каналов, наличие сгустков серы, инфекционных процессов или других видимых аномалий.

Если вы заметили, что стали хуже слышать, сообщите об этом на консультации. Для оценки слуха применяются методы помощью аудиометрии и импедансометрии. Аудиометрическое исследование позволяет определить нарушения слуха и их степень.

Консультации других специалистов

Для уточнения диагноза иногда доктор направляет на дополнительные исследования и консультации узких специалистов ― невролога, отоневролога, кардиолога, психотерапевта, эндокринолога.

Невролог оценит состояние нервной системы и органов, которые тем или иным образом связаны со слухом. Врач проверит работу опорно-двигательного аппарата, мышц, наличие спазмов, искривление позвоночника, нарушения равновесия. Это поможет исключить неврологические нарушения, из-за которых возникает тиннитус.

Кардиолог проверяет состояние сердечно-сосудистой системы: пульс, артериальное давление, характер сердечного ритма.

Психотерапевт проводит беседу и тестирование на выявление уровня стресса, тревожности, депрессии и других психоэмоциональных нарушений.

Лабораторная диагностика

Для выявления острых или хронических ЛОР-заболеваний, аномалий уха и нарушений работы ряда внутренних органов и систем необходимы следующие исследования:

общеклинический и биохимический анализы крови ― для исключения воспалительных явлений и обменных нарушений, оценки функции органов, коагулограмма ― оценка свертывающей способности, определение ревматоидного фактора ― индикаторов патологий иммунной системы и воспалительных явлений в организме, анализ на антинуклеарные антитела ― позволяет обнаружить антитела к системным заболеваниям, например, красной волчанке, липидный профиль ― позволяет узнать уровень полезного и вредного холестерина в крови, измерить количество липопротеинов низкой и высокой плотности, следовательно, сделать вывод о риске развития атеросклероза, инфаркта, инсульта (при которых часто возникает и тиннитус).

Также специалист может назначить ряд дополнительных обследований для исключения патологий сердца и сосудов, щитовидной железы, головного мозга.

Инструментальная диагностика

Чтобы обнаружить патологии уха и найти причину нарушения, врач рекомендует инструментальные исследования:

Аудиометрия (тональная пороговая) ― базовое обследование, которое изучает слуховую функцию пациента и помогает диагностировать тугоухость. С помощью прибора-аудиометра формируется аудиограмма, демонстрирующая порог слышимости звуков разных частот. Она помогает выявить возможные нарушения слуха и связать их с тиннитусом. Компьютерная томография (КТ). КТ назначают для оценки состояния ушей, слуховых нервов, улитки и структур головного мозга, ответственных за нормальное восприятие звука. Специалисту важно увидеть состояние сосцевидных отростков и слуховых проходов. КТ помогает выявить доброкачественные или злокачественные опухоли, воспалительные процессы, деформации и другие структурные аномалии. Ультразвуковая допплерография сосудов головы и шеи ― помогает выявить сосудистые поражения.

Перечень диагностических исследований (а также их объем и очередность) составляет лечащий врач на основе клинической картины, жалоб и данных анамнеза.

Лечение

План терапии при тиннитусе зависит от причины патологии. Может понадобиться единовременный или длительный прием медикаментов. Обычно лечение шума в ушах направлено на купирование беспокоящих симптомов. Если у заболевания вторичный характер, то в первую очередь необходимо лечить основную патологию согласно установленным клиническим рекомендациям.

Медикаментозное лечение

В зависимости от диагноза и области поражения специалист назначает антибиотики, обезболивающие, антидепрессанты, кортикостероиды, витамины группы B. Медикаменты помогают снять воспаление, улучшить кровообращение и питание тканей органов слуха. Лекарства принимают в форме таблеток или капель.

Медикаментозная терапия наиболее эффективна при психоневрологической природе заболевания. Например, пациентам назначают анксиолитики, нейролептики или ингибиторы обратного захвата серотонина (антидепрессанты). Эти препараты помогают справиться с тревожностью, беспокойством, страхами.

Если тиннитус вызывает нарушения сна, врач может выписать снотворные препараты и средства с содержанием мелатонина. При гипертонии назначают лекарства, снижающие уровень артериального давления.

Конкретный препарат назначает специалист. Принимать лекарства можно строго по назначению врача согласно составленной им схеме приема.

Физиотерапия

В ряде случаев эффект приносит физиотерапевтическое лечение. Перечислим методы, которые помогают справиться с шумом в ушах.

Электрофорез ― подкожное введение лекарственных препаратов через кожу с одновременным воздействием постоянного электротока. Электростимуляция. Для стимуляции ушных структур используются низкочастотные электрические импульсы. Это помогает улучшить нервно-мышечную функцию, снизить нервную возбудимость и смягчить симптоматику. Магнитотерапия ― терапевтическое действие на ткани уха низкочастотного магнитного поля. Методика помогает активизировать кровообращение, снять воспаление и облегчить симптоматику. УВТ-терапия. Помогает при тиннитусе, вызванном острым нарушениями кровообращения головного мозга, шейным остеохондрозом, травмами опорно-двигательного аппарата. Иглорефлексотерапия. Акупунктура подразумевает введение тонких игл в определенные точки на теле, например, на заушную область. Помогает стимулировать циркуляцию крови, снизить стресс и улучшить общее состояние пациента.

Перечисленные выше методики помогают снизит интенсивность и выраженность шума в ушах.

Реабилитация и психотерапия

Пациентам с хроническим тиннитусом будет полезна работа с психотерапевтом. Регулярные сеансы психотерапии помогают снизить уровень тревожности и стресса, снять беспокойство, вызванное не проходящим шумом в одном или обоих ушах.

Если симптомы не удается полностью устранить, пациенту необходимо подготовиться и адаптироваться к новым обстоятельствам. Важно обсудить с врачом причины и механизмы заболевания, чтобы лучше понять свои симптомы и научиться их спокойно принимать. Психотерапия включает методы, направленные на изменение негативных мыслей и установок и развитие адаптивных стратегий приспособления к ушному шуму:

когнитивно-поведенческая терапия, техники релаксации, йога.

Если кроме ушного шума у пациента диагностирована тугоухость, врач предложит средства коррекции ― слуховые аппараты. В некоторых аппаратах имеются специальные программы, маскирующие шум в ушах под максимально нейтральные звуки. Для подбора слухового аппарата рекомендуется обратиться к сурдологу.

Профилактика

Для предотвращения заболевания необходимо соблюдать следующие рекомендации:

Избегайте длительного шумового воздействия (от 120 Дб и выше). Прослушивание зыка на слишком высокой громкости может привести к акустической травме и развитию ушных патологий. Старайтесь как можно в шумных пространствах или слушать музыку в наушниках на максимальной громкости. Если вы работаете в условиях с повышенным уровнем шума и вибрационными воздействиями (например, на стройке), используйте защитные наушники или другие средства защиты. Или почаще делайте перерывы, чтобы дать ушам отдохнуть. Придерживайтесь здорового образа жизни. Питайтесь сбалансированно, больше двигайтесь и гуляйте на свежем воздухе. На пользу людям с хроническим тиннитусом идут различные релаксационные техники и приемы занятия йогой, прогулки по лесу. Контролируйте уровень стресса и постарайтесь отказаться от вредных привычек (курение, алкоголь и другие). Следите за показателями сахара и холестерина в крови, чаще измеряйте артериальное давление. Обращайтесь к квалифицированным докторам при любых тревожных симптомах. указывающих на нарушения слуха. Также своевременно лечите инфекционно-воспалительные заболевания ― гнойный средний отит, менингиты, грипп. При недолеченной инфекции могут возникнуть осложнения, симптомом которых становится ушной шум.

Если вам уже поставлен диагноз «тиннитус» соблюдайте меры профилактики, чтобы не допустить обострения или прогрессирования патологии.

следуйте указаниям врача относительно лечения, принимайте препараты, корректируйте образ жизни, постарайтесь избегать сильных звуков, которые могут усилить симптомы тиннитуса, занимайтесь звуковой терапией ― включайте фоновые звуки для отвлечения и внимания от недуга (например, шум моря, звуки природы, спокойная расслабляющая музыка), регулярно занимайтесь с психотерапевтом ― это поможет справиться с эмоциональной нестабильностью тревогой или депрессией. Прогноз

Прогноз при заболевании зависит от выраженности симптомов и индивидуальных особенностей пациента. Если своевременно обратиться за медицинской помощью, купировать симптомы и вылечить основную патологию, тиннитус не будет беспокоить в дальнейшем. Со временем ушной шум становится управляемым и перестает сильно влиять на качество жизни. С помощью различных методов лечения (медикаментозная терапия, физиотерапия и психологическая поддержка) можно добиться снижения интенсивности шума и улучшить адаптацию пациента к жизни с шумом в ушах.

Терапия, восстановление и адаптация длятся от трех месяцев до полутора лет. Успех лечения во многом зависит от того, как быстро вы обратились к врачу и на какой стадии патологии.

Если тиннитус вызван необратимыми факторами (потерей слуха, повреждением структур уха), то полностью вылечить болезнь сложно. Чаще всего лечение направлено на ослабление клинических проявлений.

Для записи на консультацию ЛОР-врача позвоните по номеру колл-центра или заполните онлайн-форму на нашем сайте. Специалист ответит на все интересующие вопросы и поможет удобное время для визита.

"

Отит

Отит представляет собой воспаление наружного, среднего или внутреннего уха, сопровождающееся интенсивной болью, интоксикацией и снижением слуховой функции.

Патология встречается у людей всех возрастных категорий, но наиболее часто диагностируется у детей, что обусловлено анатомическими особенностями — более узкой евстахиевой трубой (высокий риск нарушения ее проходимости).

Причины отита

Пусковым механизмом возникновения отита выступают инфекционные агенты. Они могут проникать в ухо из респираторного тракта, а также из других очагов инфекции. В более редких случаях патогенные микроорганизмы попадают в ушную полость прямым путем — при получении травмы барабанной перепонки и других структур.

Также спровоцировать развитие заболевания могут следующие факторы:

снижение иммунитета, неполноценное питание, авитаминоз, хронические тонзиллиты, риниты, синуситы, насморк, аномалии и пороки развития уха, полости носа, недостаточная или неправильная гигиена ушей, серные пробки, проникновение в ухо жидкости, насекомого и других инородных тел, переохлаждение организма, использование некорректно подобранного слухового аппарата.

В последнее время участились случаи грибкового, вирусного отита, а также микст-инфекций (параллельное заражение различными видами микроорганизмов).

Классификация отитов

Отит классифицируется по нескольким признакам:

по форме — острый, хронический, по этиологии — бактериальный, вирусный, комбинированный, грибковый, аллергический, по характеру поражения — катаральный, гнойный, геморрагический, с перфорацией и без, по месту локализации — наружный, средний, внутренний, по степени распространения — односторонний, двусторонний. Симптомы отита

Клинические проявления во многом зависят от формы заболевания. Признаки наружного отита:

интенсивная ушная боль с иррадиацией в глаза, челюсть, область шеи, усиление болевого синдрома во время разговора, жевания пищи, покраснение наружного уха, снижение слуха при прорыве патологического очага и заполнении слухового прохода его содержимым.

Отличительными особенностями среднего отита являются:

стреляющая боль в ухе, ухудшение слуха, повышение температуры, гноетечение вследствие разрыва барабанной перепонки.

После прорыва гнойника состояние улучшается, затем наступает выздоровление с полным восстановлением слуховой функции.

Симптомы внутреннего отита: приступы головокружения, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, появление шума в пораженном ухе, нарушение слуха.

Дети младшего возраста при воспалении уха не могут описать свои жалобы, поэтому родителей должны насторожить такие симптомы, как беспричинный плач, длительное беспокойство, отказ от еды, выраженная болезненность при легком надавливании на ушную раковину. Малыши стараются держать голову в одной позиции во время отдыха и сосания груди, чтобы не лежать на стороне пораженного уха.

Диагностика

Диагностикой и лечением отита занимается оториноларинголог. После сбора анамнеза, визуального и инструментального осмотра (отоскопия, отомикроскопия, риноскопия) врач назначает дополнительные методы исследования, которые позволят уточнить диагноз и особенности патологического процесса.

В клинике 100med проводятся следующие виды диагностики отита:

общий и биохимический анализы крови, бакпосев отделяемого из уха, аудиометрия (способ оценки остроты слуха), тимпанометрия (метод проверки функций среднего отдела уха), рентгенография придаточных пазух носа, височной кости, компьютерная или магнитно-резонансная томография.

При необходимости объем диагностических мероприятий может быть расширен.

Напишите нам в online-чат Начать чат Как лечить отит

Тактика лечебных мероприятий направлена на устранение патологического процесса, симптомов заболевания, восстановление слуховой функции и предупреждения развития осложнений.

На ранних стадиях отита назначается местное консервативное лечение:

санация слухового прохода,/li> использование медикаментозных средств в виде капель или мазей, физиотерапия (компрессы и турунды с лекарственными препаратами, УФО, лазеротерапия, магнитотерапия, электрофорез, пневмомассаж и пр.).

Медикаментозные средства подбираются индивидуально с учетом возбудителя заболевания и степени тяжести патологии. Схема лечения отита у взрослых и детей может включать антибиотики, противогрибковые, нестероидные противовоспалительные препараты, анальгетики, жаропонижающие, антигистаминные и другие симптоматические вещества.

В осложненных случаях назначается хирургическое лечение, например, катетеризация слуховой трубы, парацентез барабанной перепонки, тимпанопластика и др.

Осложнения

При отсутствии своевременного лечения или некорректной терапии отит может спровоцировать развитие таких осложнений, как:

менингит, энцефалит, абсцесс головного мозга, мастоидит, сепсис, тугоухость, глухота, парез лицевого нерва, тромбоз мозговых синусов.

Чтобы не допустить развития таких тяжелых негативных последствий, необходимо при первых признаках отита сразу же обратиться к ЛОР-врачу.

Запишитесь на прием

Оператор перезвонит вам в течение нескольких минут и поможет подобрать удобное время для записи на прием.

Профилактика

Минимизировать риск возникновения отита помогут следующие профилактические рекомендации:

избегать переохлаждений, повышать защитные функции организма путем закаливания, вести активный образ жизни, придерживаться принципов рационального и сбалансированного питания, тщательно мыть руки после посещения улицы.

В многопрофильной медицинской клинике 100med прием ведут опытные врачи, многие из которых имеют высшую квалификационную категорию и научную степень. В своей работе специалисты руководствуются принципами доказательной медицины и назначают лечение после комплексной диагностики в соответствии с утвержденными клиническими рекомендациями. Чтобы записаться на прием, достаточно позвонить по телефону или оставить заявку для обратного звонка на сайте.

"

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит — это гнойный воспалительный процесс в полости среднего уха, имеющий хроническое течение. Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивной или смешанной тугоухостью, гноетечением из слухового прохода, болью и шумом в ухе, иногда головокружением и головной болью. Хронический гнойный средний отит диагностируется по данным отоскопии, исследований слуха, бактериологического посева ушных выделений, рентгенологических и томографических обследований височной кости, анализа вестибулярной функции и неврологического статуса пациента. Пациенты, имеющие хронический гнойный средний отит, лечатся как консервативными, так и хирургическими методами (санирующая операция, мастоидотомия, антротомия, закрытие фистулы лабиринта и др.).

МКБ-10 H66.1 H66.2 H66.3

Причины Классификация Симптомы Осложнения Диагностика Лечение хронического гнойного среднего отита Консервативная терапия Хирургическое лечение Общие сведения

Хронический гнойный средний отит — это отит, более 14 дней сопровождающийся постоянным гноетечением из уха. Однако многие специалисты в области клинической отоларингологии указывают на то, что хроническим следует считать средний отит с гноетечением, продолжающемся более 4 недель. По данным ВОЗ, хронический гнойный средний отит наблюдается у 1-2% населения и в 60% случаев приводит к стойкому снижению слуха. Более, чем в 50% случаев хронический гнойный средний отит начинает свое развитие в возрасте до 18 лет. Хронический гнойный средний отит может стать причиной гнойных внутричерепных осложнений, которые в свою очередь могут привести к гибели больного.

Хронический гнойный средний отит Причины

Возбудителями при хроническом гнойном среднем отите, как правило, являются несколько патогенных микроорганизмов. Наиболее часто это стафилококки, протей, клебсиелла, псевдомония, в редких случаях — стрептококки. У пациентов с длительным течением хронического гнойного среднего отита наряду с бактериальной флорой зачастую высеваются возбудители отомикоза — дрожжевые и плесневые грибы. Непосредственные причины:

Острый средний отит. В подавляющем большинстве случаев хронический гнойный средний отит является результатом перехода в хроническую форму острого среднего отита или развития адгезивного среднего отита. Травмы уха. Развитие заболевания также возможно при инфицировании барабанной полости в результате травмы уха, сопровождающейся повреждением барабанной перепонки. Другие заболевания ЛОР-органов. Возникновение хронического гнойного среднего отита бывает обусловлено нарушением функции слуховой трубы при евстахиите, аэроотите, аденоидах, хроническом синусите,

Способствуют развитию хронического гнойного среднего отита из острого различные иммунодефицитные состояния (ВИЧ-инфекция, побочный эффект лечения цитостатиками или рентгенотерапии), эндокринопатии (гипотиреоз, ожирение, сахарный диабет), нерациональная антибиотикотерапия или неоправданное сокращение сроков лечения острого гнойного отита.

Классификация

Хронический гнойный средний отит имеет 2 клинические формы:

Мезотимпанит(туботимпанальный отит). Составляет около 55% и отличается развитием воспалительного процесса в пределах слизистой оболочки барабанной полости без вовлечения ее костных образований. Эпитимпанит(эпитимпано-антральный отит) На долю эпитимпанита приходятся остальные 45% случаев хронического гнойного среднего отита. Он сопровождается деструктивными процессами в костной ткани и во многих случаях ведет к образованию холестеатомы уха. Симптомы

Основными клиническими признаками хронического гнойного среднего отита являются гноетечение из уха, понижение слуха (тугоухость), ушной шум, болевые ощущения в ухе и головокружение. Гноетечение может носить постоянный или периодический характер. В период обострения заболевания количество отделяемого, как правило, увеличивается. Если в барабанной полости происходит разрастание грануляционной ткани или имеются полипы, то отделяемое из уха может носить кровянистый характер.

Хронический гнойный средний отит характеризуется кондуктивным типом тугоухости, обусловленным нарушением подвижности слуховых косточек. Однако длительно протекающий хронический гнойный средний отит сопровождается смешанной тугоухостью. Возникающие при этом нарушения в работе звуковоспримающей части слухового анализатора вызваны пониженным в результате длительного воспаления кровообращением в улитке и повреждением волосковых клеток лабиринта медиаторами воспаления и токсическими веществами, образующимися в ходе воспалительной реакции. Повреждающие вещества проникают из барабанной полости во внутреннее ухо через окна лабиринта, проницаемость которых увеличивается.

Болевой синдром обычно выражен умеренно и возникает лишь в периоды, когда хронический гнойный средний отит переходит в фазу обострения. Обострение может быть спровоцировано ОРВИ, фарингитом, ринитом, ларингитом, ангиной, попаданием жидкости в ухо. В период обострения также имеет место повышение температуры тела и появление чувства пульсации в ухе.

Осложнения

Эпитимпанит имеет более тяжелое течение, чем мезотимпанит. Этот хронический гнойный средний отит сопровождается костной деструкцией, в результате которой образуются скатол, индол и пр. химические вещества, придающие ушному отделяемому зловонный запах. При распространении деструктивного процесса на латеральный полукружный каналец внутреннего уха, у пациента наблюдается системное головокружение. При деструкции стенки костного лицевого канала отмечается парез лицевого нерва. Эпитимпанит чаще приводит к развитию гнойных осложнений: мастоидита, лабиринтита, менингита, абсцесса головного мозга, арахноидита и пр.

Диагностика

Диагностировать хронический гнойный средний отит позволяют данные эндоскопии, исследований слухового анализатора, бактериологического посева отделяемого из уха, рентгенографии черепа, КТ и МСКТ черепа с прицельным исследованием височной кости.

Осмотр уха.Отоскопия и микроотоскопия проводятся после туалета наружного уха с тщательным очищением наружного слухового прохода. Они выявляют наличие перфорации в барабанной перепонке. Причем хронический гнойный средний отит, протекающий по типу мезотимпанита, отличается наличием перфорации в натянутой области барабанной перепонки, в то время как для эпитимпанита типично расположение перфорации в ненатянутой области. Исследование слуховой функции. Хронический гнойный средний отит характеризуется понижением слуха по данным аудиометрии, кондуктивной или смешанной тугоухостью по данным пороговой аудиометрии, нарушением подвижности слуховых косточек по данным акустической импедансометрии. Также проводится оценка проходимости евстахиевой трубы, электрокохлеография, отоакустическая эмиссия. Исследования вестибулярного анализатора. Хронический гнойный средний отит, сопровождающийся вестибулярными расстройствами, является показанием для электронистагмографии, стабилографии, видеоокулографии, прессорной пробы, непрямой отолитометрии.

При наличие в клинике заболевания неврологических нарушений необходимы консультации невролога и МРТ головного мозга.

КТ височных костей. Содержимое (гной) в полости среднего уха вокруг слуховых косточек. Лечение хронического гнойного среднего отита

Гнойный отит без костной деструкции и осложнений может лечиться медикаментозными методами под амбулаторным наблюдением отоларинголога. Такая медикаментозная терапия направлена на снятие воспалительного процесса. В случаях, когда хронический гнойный средний отит протекает с костной деструкцией, она является по сути предоперационной подготовкой больного.

Если хронический гнойный средний отит сопровождается парезом лицевого нерва, головной болью, неврологическими нарушениями и/или вестибулярными расстройствами, то это свидетельствует о наличии деструктивного процесса в кости и развитии осложнений. В такой ситуации необходимо скорейшая госпитализация пациента в стационар и рассмотрение вопроса о его хирургическом лечении.

Консервативная терапия

Хронический гнойный средний отит обычно подлежит консервативному или предоперационному лечению в течение 7-10 дней. В этот период ежедневно производят туалет уха с последующим промыванием барабанной полости растворами антибиотиков и закапывание в ухо антибактериальных капель. Учитывая, что хронический гнойный средний отит сопровождается перфорацией в барабанной перепонке, в качестве ушных капель нельзя применять ототоксичные антибиотики аминогликозидного ряда. Можно использовать ципрофлоксацин, норфлоксацин, рифампицин, а также их комбинацию с глюкокортикостероидами.

Хирургическое лечение

С целью полной санации и функционального восстановления хронический гнойный средний отит с костной деструкцией нуждается в хирургическом лечении. В зависимости от распространенности гнойного процесса хронический гнойный средний отит является показанием к санирующей операции с мастоидопластикой или тимпанопластикой, атикоантротомией, мастоидотомией, лабиринтотомией и пластикой фистулы лабиринта, удалением холестеатомы. Если хронический гнойный средний отит сопровождается разлитым воспалением с угрозой развития осложнений, то проводится общеполостная операция на ухе.

Прогноз

Своевременно проведенная санация хронического гнойного очага в ухе обеспечивает благоприятный исход заболевания. Чем раньше проведено лечение, тем больше шансов на восстановление и сохранение слуха. В запущенных случаях, когда хронический гнойный средний отит приводит к значительным костным разрушениям и/или развитию осложнений, для восстановления слуха необходимо проведение реконструктивных операций. В отдельных случаях при наиболее неблагоприятном исходе пациентам требуется слухопротезирование.

"

Отит этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Среди общего числа лиц с патологией ЛОР-органов острое воспаление среднего уха (ОСО) диагностируется примерно в 30% случаев [1]. Течение острого среднего отита зависит от этиологии, совокупности предрасполагающих факторов, специфики морфологических проявлений, функциональных расстройств.

Этиология и патогенез. Ключевую роль в этитопатогенезе острого среднего отита играет переход воспалительного процесса из носоглотки на слизистую оболочку среднего уха - опосредованно через глоточное устье слуховой трубы. В результате обтурации слуховой трубы в барабанной полости резко снижается давление. Это приводит к образованию выпота в просвете среднего уха. Последний, в свою очередь, инфицируется вследствие инвазии микрофлорой носоглотки. Таким образом, превалирующим механизмом проникновения инфекции в полость среднего уха является тубогенный - через слуховую трубу. Существуют и другие пути проникновения инфекции в барабанную полость: травматический, менингогенный - ретроградное распространение инфекционного менингококового воспалительного процесса через ликворную систему ушного лабиринта в среднее ухо, наконец, сравнительно редко встречается четвертый путь - гематогенный (сепсис, скарлатина, корь, туберкулез, тиф).

ОСО могут вызывать бактериальные и вирусные возбудители, относительная частота которых варьирует в зависимости от возраста пациентов и эпидемиологической ситуации. В наши дни дискутабельна роль внутриклеточных возбудителей, таких как

C. pneumoniae

. Основными возбудителями ОСО более чем в 80% являются S. pneumoniae и нетипируемые штаммы H. influenzae, реже - M. catarrhalis. Причем необходимо отметить, что более 34% штаммов H. influenzae и 70% M. catarrhalis продуцируют b-лактамазу, фермент, расщепляющий b-лактамное кольцо антибиотиков, относящийся к группе пенициллинов и цефалоспоринов. Менее чем в 10% случаев ОСО вызывается БГСА (S. pyogenes), S. aureus или ассоциацией перечисленных микроорганизмов [2]. Не существует строгого соответствия этиологии ОСО клинической картине заболевания, однако следует отметить, что пневмококковый ОСО обычно протекает тяжелее, чаще приводит к развитию осложнений и не склонен к саморазрешению.

Острый средний отит является заболеванием с достаточно четко выраженной стадийностью течения. Большинство авторов выделяют 3 стадии (фазы): катаральную, гнойную и репаративную. Однако представляется более целесообразным различать 5 стадий острого воспаления среднего уха [1]:

I. Стадия острого евстахиита, когда возникает воспаление слизистой оболочки слуховой трубы и нарушением функции последней.

II. Стадия острого катарального воспаления в среднем ухе - характеризуется полнокровием сосудов слизистой оболочки среднего уха и барабанной перепонки вследствие значительного понижения давления в полостях среднего уха. Возникает асептическое воспаление слизистой оболочки среднего уха с образованием серозного экссудата.

III. Доперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе обусловлена тубогенным инфицированием среднего уха и выходом форменных элементов, главным образом нейтрофилов, из капилляров слизистой оболочки барабанной и других полостей среднего уха и, таким образом, нагноением экссудата.

IV. Постперфоративная стадия острого гнойного воспаления в среднем ухе - появление перфорации барабанной перепонки и истечение гноя в наружный слуховой проход.

V. Репаративная стадия. Симптомы острого воспаления купируются, перфорация закрывается рубцом.

Лечение. Необходимо систематизировать лечение острого среднего отита соответственно стадийности патологического процесса в среднем ухе и выявленным особенностям патогенеза.

На стадии острого евстахиита (I стадия) проводим катетеризацию слуховой трубы и пневмомассаж барабанной перепонки по Зигле. Через катетер вводится смесь 0,05% или 0,1% раствора нафтизина и водорастворимого (но не суспензии) кортикостероида (солукортеф, дексазон, дексаметазон). Применение суспензии нарушает функцию мерцательного эпителия трубы. К продуванию слуховой трубы по Politzer следует относиться с осторожностью в связи с вероятностью инфицирования (через носоглотку) здоровой слуховой трубы.

Из средств медикаментозного лечения пациентам на данной стадии заболевания мы рекомендуем сосудосуживающие или вяжущие (при обильной назальной секреции) капли в нос, назальные топические стероиды.

При развитии острого катарального воспаления в среднем ухе (II стадия) также проводим катетеризацию слуховой трубы (и введение лекарственных препаратов) по описанной выше методике. От пневмомассажа барабанной перепонки на этой стадии заболевания необходимо отказаться в связи с болезненностью процедуры. Наряду с этим больным выполняется эндауральный микрокомпресс по М.Ф. Цытовичу. Методика выполнения компресса проста: в наружный слуховой проход вводится тонкая ватная или марлевая турунда, смоченная осмотолом (смесь 70° или 90° этилового спирта и глицерина в соотношении 1:1), а затем слуховой проход снаружи герметично закрывается ваткой с вазелиновым маслом. Таким образом, смоченная осмотолом турунда не высыхает, а используемая смесь обладает дегидратирующим, согревающим и болеутоляющим действием. Компресс оставляем в ухе на 24 ч. Из медикаментозных средств также используются капли в нос, обладающие сосудосуживающим или вяжущим действием, назальные топические стероиды.

III стадия воспаления в среднем ухе -стадия острого гнойного доперфоративного воспаления, обусловленнного нагноением экссудата. Боль на этой стадии резко усиливается, приобретая нестерпимый характер, иррадиируя при этом по ветвям тройничного нерва в зубы, шею, глотку, глаз и т.п. (так называемая дистантная оталгия). Отоскопически наряду с яркой гиперемией и отечностью определяется выбухание барабанной перепонки различной степени выраженности. Общее состояние пациента резко ухудшается. Температура тела достигает фебрильных цифр. Пациенту выполняются катетеризация слуховой трубы с введением лекарственных препаратов и эндауральный микрокомпресс с осмотолом или другим осмотически активным средством по описанной схеме. Выждав 20-30 мин, можно убедиться в эффективности проведенного лечения. В том случае, если имеется эффект, проводим лечение, аналогичное проводимому при остром катаральном воспалении среднего уха. Если же эффекта не наступает, необходимо выполнение парацентеза или тимпанопункции. Показанием к неотложному парацентезу являются признаки раздражения внутреннего уха или мозговой оболочки (тошнота, рвота, головная боль), а также симптомы поражения лицевого нерва. Из медикаментозных средств обязательно назначаются достаточно сильные анальгетики, содержащие парацетамол или препараты, анальгетические свойства которых усилены благодаря комбинированию последнего с другими препаратами (кофеин, кодеин и т.п.).

На IV стадии острого гнойного постперфоративного среднего отита появляется дополнительный путь введения лекарственного препарата - транстимпанальный (через естественную либо искусственную перфорацию барабанной перепонки). Всем пациентам в этой фазе острого среднего отита мы обязательно проводим катетеризацию слуховой трубы и введение лекарственных препаратов, используем сосудосуживающие и вяжущие капли в нос, назальные топические стероиды. Транстимпанально - растворы антибиотиков широкого спектра действия, не обладающие ототоксическим эффектом (цефалоспорины и т.п.) и способностью к кристаллизации. В том случае, если гноетечение упорно продолжается, необходимо прибегнуть к исследованию микрофлоры гнойного экссудата на чувствительность к антибиотикам и продолжать местное лечение с учетом полученных данных.

Наконец, V стадия острого среднего отита - стадия выздоровления. Однако необходимо отметить, что именно эта стадия таит в себе опасность хронизации острого процесса или развития адгезивного процесса. В этой связи в финале острого адгезивного воспаления среднего уха необходимо контролировать рубцевание перфорации. Местно могут быть использованы настойки йода и ляписа (40%) для прижигания краев перфорации. Необходимо помнить, что к формированию стойких перфораций и хронизации острого воспаления в среднем ухе приводят, как правило, недостаточное внимание к функции слуховой трубы и транстимпанальное введение борного спирта в перфоративную фазу воспаления. В том случае, если консервативно не удается восстановить целостность барабанной перепонки, приходится прибегать к мирингопластике.

Антибактериальная терапия. Вопрос о целесообразности применения системной антибактериальной терапии при остром среднем отите остается дискутабельным. Следует также учитывать, что до 75% случаев ОСО, вызванного M.catarrhalis, и до 50% случаев, вызванных H. influenzae, разрешаются самостоятельно (без антимикробной терапии в течение 24 - 72 ч). Последующая резорбция выпота в барабанной полости имеет место на протяжении последующих 2 нед. Однако большинство отиатров рекомендуют применять системные антибиотики во всех случаях ОСО ввиду опасности развития внутричерепных осложнений [1]. Применять системные антибиотики следует с осторожностью, учитывая тяжесть течения, стадию заболевания и возраст больного. Таким образом, системную антибактериальную терапию можно рекомендовать больным в III и IV стадиях ОСО при среднетяжелых и тяжелых формах его течения. Также применение антибиотиков необходимо у больных с тяжелой соматической патологией (сахарный диабет, заболевания почек и крови).

Ведущими препаратами для эмпирической терапии ОСО в амбулаторной практике следует считать амоксициллин, так как он является наиболее активным против пенициллин-резистентных пневмококков, а также макролидные антибиотики (ровамицин, азитромицин, кларитромицин и др.), которые следует использовать при аллергии на β-лактамы. При устойчивости возбудителей к амоксициллину (при персистирующем, рецидивирующем среднем отите) - амоксициллин с клавулановой кислотой, цефтриаксон, цефураксим аскетил и последние генерации фторхинолонов [2].

К применению фторхинолонов при неосложненных формах острого среднего отита следует относиться осторожно. Нельзя забывать, что они по-прежнему считаются препаратами резерва. В этой связи можно предложить такую схему антибактериальной терапии осложненных форм острого среднего отита: амоксициллин-клавуланат - 650 мг 3 раза в день (1000 мг 2 раза в день), в течении 48 ч., при положительном эффекте - продолжение указанного лечения, в противном случае - левофлоксацин 0,5-2,0, 1 раз в день, моксифлоксацин 400 мг, 1 раз в день.

Ушные капли. Наибольшее число вопросов вызывает обоснованность применения ушных капель при среднем отите [3-5].

Антибактериальное действие ушных капель является значимым лишь при перфоративных формах отита, так как через неповрежденную барабанную перепонку ни антибиотики, ни антисептики не проникают. В то же время большинство существующих на сегодняшний день ушных капель содержат аминогликозиды, проникновение которых в барабанную полость недопустимо ввиду их ототоксического действия [4].

Таким образом, при перфоративных формах среднего отита (острого и хронического) показано транстимпанальное введение капель, не содержащих ототоксические антибиотики - рифамицин (отофа), ципрофлоксацин, норфлоксацин.

Известно, что бактериальная обсемененность среднего уха при остром среднем отите имеет не большее значение, чем состояние слуховой трубы и слизистой барабанной полости, а также возможность реинфекции. Соответственно при доперфоративных формах отита борьба с выраженным болевым синдромом является важной составляющей в комплексной терапии острого отита. Таким образом, не меньшую актуальность, чем борьба с инфекцией, приобретает противовоспалительная, дегидрирующая и обезболивающая терапия.

В этой связи наиболее адекватным представляется применение при неперфоративном остром среднем отите отофы как препарата, обладающего перечисленными эффектами.

Действие препарата отофа определяется наличием в его составе рифамицина, полусинтетического антибиотика широкого спектра действия. Препарат оказывает выраженное бактерицидное действие в первую очередь на грамположительные бактерии, включая штаммы, устойчивые к другим антибиотикам. Рифамицин активен в отношении стафилококков, гемолитического стрептококка, пневмококков, микобактерий туберкулеза, а в более высоких концентрациях - в отношении кишечной палочки, протея [5, 6]. Описанное выше многообразие действия препарата объясняется присутствием в его составе вспомогательных веществ (макрогол, аскорбиновая кислота, динатрия эдетат, калия дисульфит, лития гидроксид). Многочисленные отзывы говорят о том, что капли отофа снимают острую боль и приносят существенное облегчение сразу при первом же применении [3, 7].

Острое воспаление наружного уха

Воспалительные заболевания наружного уха широко распространены среди лиц различного возраста. В этиопатогенезе данной группы заболеваний значительную роль играет общее состояние организма: они чаще встречаются у больных сахарным диабетом, пациентов с нарушением иммунного статуса. Видовой состав возбудителей заболеваний наружного уха достаточно разнообразен. Фурункулы наружного слухового прохода чаще всего вызываются S. aureus. Диффузный наружный отит может вызываться грамотрицательными палочками, например E. coli, P. vulgaris и P. aeruginosa, а также S. aureus и грибами. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости.

В области ушной раковины могут развиваться рожа и перихондрит. Дифференцировать их между собой несложно. Так, в случае рожистого воспаления поражается обычно вся ушная раковина, гиперемия и отек имеют четкие границы в виде «языков пламени» и могут переходить на подлежащие ткани. При перихондрите воспалительные заболевания локализуются в области хряща ушной раковины.

Для лечения рожи используются антибиотики пенициллинового ряда. Проводится туширование пораженных участков 5% настойкой йода. При перихондрите помимо антибиотикотерапии используется хирургическое лечение: вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников, удаление некротизированых участков хряща.

В обоих случаях возможно применение антибактериальных мазей, физиотерапии.

Лечение фурункула наружного слухового прохода - комплексное. Часто приходится производить вскрытие фурункула, при этом тщательно удаляют гной и некротизированые ткани. При фурункулах наружного слухового прохода местное применение антибиотиков неэффективно, а в их системном назначении обычно нет необходимости. При наличии симптомов интоксикации показано назначение антибиотиков, как правило, внутрь: оксациллин, амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины (цефалексин, цефадроксил).

Наружные диффузные отиты - полиэтиологические заболевания. Дифференцируют бактериальный, грибковый и аллергический характер процесса. Клинические проявления для них общие - зуд кожи, гнилостные выделения, болезненность при надавливании на козелок и т.д. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что становится необозримой барабанная перепонка. Десквамированый эпителий смешивается с гноем, образуя кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом.

При микозных наружных отитах применяется нитрофунгин. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофития, грибковая экзема, эпидермофития, кандидоз. В последнем случае можно сочетать обработку нитрофунгином с применением клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин [8].

При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибиотики, активные в отношении P. aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти антибиотики желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин). Все антибиотики применяют в высоких дозах, длительность терапии составляет 4-8 нед (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.

Кроме этого, при всех формах наружного отита проводится симптоматическая и гипосенсибилизирующая терапия. Эффективно используются различные физиотерапевтические методы: тубус-кварц, облучение кожи слухового прохода гелий-неоновым лазером, УВЧ (на стадии разрешения процесса).

Лечение бактериальных наружных отитов начинают с местной антибактериальной терапии в виде различных мазей, воздействующих на как можно больший спектр микроорганизмов, например, содержащих мупирацин. Возможно использование антисептиков (3% борный спирт, 2% уксусная кислота, 70% этиловый спирт). Системное назначение антибиотиков требуется редко, за исключением случаев распространения процесса за пределы слухового прохода. В этом случае применяют внутрь амоксициллин/клавуланат или цефалоспорины I-II поколения (цефалексин, цефадроксил, цефаклор, цефуроксим аксетил).

Ушные капли занимают особое место при лечении наружного отита (см. таблицу). При диффузном наружном отите терапию начинают с местного применения препаратов, содержащих антибактериальные препараты (неомицин, гентамицин и др.) и противовоспалительных средств. Использование глюкокортикоидов при диффузном наружном отите основано на их местном противовоспалительном, противоаллергическом, противозудном действии. Из антибактериальных средств чаще всего применяются аминогликозиды, так как эти препараты достаточно полно перекрывают спектр, прежде всего грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих наружный отит, и обеспечивают хорошее аппликационное действие. При стафилококковой инфекции в настоящее время предпочтение отдается препаратам, содержащим фузидиевую кислоту.

Таким образом, при диффузном наружном отите представляется обоснованным применение комбинированных ушных капель, содержащих указанные выше действующие вещества.

По нашему мнению, одними из наиболее эффективных для лечения диффузного наружного отита являются ушные капли полидекса [3, 7], которые как раз и представляют собой комбинированный препарат, в состав которого наряду с обладающими мощным противомикробным действием неомицином и полимиксином В входит также дексаметазон. Неомицин обладает бактерицидным действием по отношению к широкому спектру возбудителей, аэробов и анаэробов и хорошо сочетается с особенностями действия полимиксина В, в частности его эффективностью в отношении синегнойной палочки. Дексаметазон характеризуется выраженным местным противовоспалительным и гипосенсибилизирующим действием.

Уникальность и эффективность действия полидексы в отличие от аналогичных препаратов объясняется присутствием в составе капель полимиксина. Полимиксины - группа антибиотиков, синтезируемых определенным штаммом спорообразующей палочки: по химическому составу являются циклическими пептидами. Системное применение полимиксинов в связи с их высокой токсичностью ограничено. В то же время побочные явления при местном применении полимиксина крайне редки. Основными показаниями являются тяжелые инфекции, вызванные псевдомонадами и клебсиеллами (пневмонии, абсцесс легкого, сепсис, эндокардит, менингит). Уникальный спектр антибактериальной активности в отношении грамотрицательных бактерий и, прежде всего, против большинства штаммов синегнойных и кишечных палочек делает полимиксин препаратом выбора для лечения наружного отита [5, 6].

Противопоказанием для использования препарата является наличие перфорации барабанной перепонки, так как проникновение препарата в барабанную полость грозит возможным ототоксическим эффектом входящего в ее состав аминогликозида.

В заключение следует отметить, что лучшим методом профилактики отита является своевременное лечение ОРВИ, заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки, а также соблюдение правил гигиены наружного уха.

"

Хронический гнойный средний отит

Хронический гнойный средний отит (ХГСО) представляет собой рецидивирующую инфекцию среднего уха и/или сосцевидного отростка (мастоидит) и характеризуется наличием стойкой перфорации барабанной перепонки (БП).

Холестеатома — образование в полости среднего уха или сосцевидном отростке, представляющее собой ороговевший эпителий с включениями кератина. Холестеатома может возникать как первичное заболевание или быть вторичной по отношению к перфорации БП. Врожденной холестеатома бывает редко.

Патогенез

ХГСО чаще встречается в странах (регионах) с низким социально-экономическим развитием и, возможно, связан с неадекватным лечением острого среднего отита (ОСО), плохими гигиеническими условиями и питанием, высоким уровнем потребления табака населением.

У детей к хроническому заболеванию уха часто ведут повторяющиеся эпизоды острого перфоративного среднего отита (ОСО).

Переход ОСО в хроническую форму определяется сроками от двух недель до трех месяцев, точное время перехода остается предметом спора различных исследователей.

Воспалительный процесс при ОСО может переходить из серозного (экссудативный средний отит) в гнойный. При гнойном воспалении в среднем ухе нарастает положительное давление, слуховая труба не успевает его уравновешивать и, когда предел прочности БП превышается, происходит ее разрыв — гнойное отделяемое начинает поступать в полость наружного уха. Такое гноетечение из уха называется отореей. Если эпизоды среднего отита рецидивируют до заживления БП, перфорация становится хронической (стойкой). Края перфорации покрываются эпителием, что затем мешает ее закрытию.

Перфорация БП может располагаться в натянутой части БП (более благоприятный вариант ХГСО) или в ненатянутой (чаще ассоциируется с холестеатомой, имеет злокачественное течение).

Первичные приобретенные холестеатомы чаще всего возникают в результате продолжительной дисфункции евстахиевой трубы (из-за инфекции верхних дыхательных путей, сезонного аллергического ринита, новообразований носоглотки, у детей — гипертрофии аденоидов). Длительно существующее отрицательное давление в среднем ухе и втяжение на этом фоне барабанной перепонки ведет к возникновению кармана, который оказывается позади БП. Из-за воспалительного процесса в кармане накапливаются ороговевшие чешуйки эпителия, из которого и формируется холестеатома.

Вторичная приобретенная холестеатома развивается на фоне существующей перфорации БП. Эпителий мигрирует через дефект барабанной перепонки в пространство среднего уха, что приводит к образованию холестеатомы.

Холестеатомы увеличиваются в размере, разрушая окружающие структуры, приводят к эрозии косточек среднего уха и потере слуха. Бактериальный процесс в области холестеатомы также способствует разрушению кости.

Флора при ХГСО

Синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa), золотистый стафилококк (Staphylococcus aureus) и его метициллин-резистентные штаммы (MRSA) являются наиболее часто выделяемыми аэробными бактериями при ХГСО. Реже при ХГСО выявляют кишечные грамотрицательные палочки, такие как клебсиелла, протей и кишечная палочка. Среди грибов выявляются Aspergillus spp и Candida spp, но встречаются они довольно редко.

Симптомы

Наиболее распространенным симптомом ХГСО является наличие рецидивирующего или стойкого гнойного отделяемого из уха с неприятным запахом. Боль и лихорадка, как правило, отсутствуют.

Пациенты жалуются на снижение слуха, выраженность которого может варьировать в зависимости от расположения и размеров перфорации БП, целостности слуховых косточек, а также зависеть от длительности заболевания.

Клинические проявления холестеатомы могут различаться. У некоторых пациентов заболевание протекает бессимптомно, другие могут жаловаться на снижение слуха, головокружение, оторею.

Диагностика

Тщательного осмотра ушей (включая микроскопию или отоэндоскопию) в некоторых случаях может быть достаточно для постановки диагноза.

Для оценки степени потери слуха пациентам проводится исследование слуха (аудиометрия).

Для исключения обструкции слуховой трубы аденоидными вегетациями или новообразованием пациентам проводится эндоскопический осмотр носоглотки.

Для оценки распространенности процесса, а также при подозрении на экстракраниальные осложнения проводится визуализация с помощью компьютерной томографии (КТ), при подозрении на внутричерепные осложнения — магнитно-резонансной томографии (МРТ).

При ХГСО рекомендуется выполнение бактериологического исследования из уха с определением профиля устойчивости к антибактериальным препаратам.

Дифференциальный диагноз ХГСО включает острый наружный отит, гранулематозные заболевания (например, гранулематоз с полиангиитом, гистиоцитоз X), микобактериальную инфекцию (туберкулез) и злокачественные новообразования.

Основные осложнения ХГСО включают мастоидит (воспаление сосцевидного отростка), абсцесс височной доли головного мозга, тромбоз сигмовидного синуса, паралич лицевого нерва.

Лечение хронического гнойного среднего отита

Цель лечения ХГСО — устранение инфекционного процесса, предотвращение осложнений и рецидива заболевания.

При обострении ХГСО — на первом этапе лечения, для купирования отореи — пациентам рекомендуется местная антибактериальная терапия.

Проникновение системных антибиотиков через лишенную кровеносных сосудов слизистую оболочку среднего уха и сосцевидного отростка затруднено, поэтому местные препараты более эффективны (подтверждается исследованиями). Этот подход снижает и вероятность появления резистентных бактерий.

Несмотря на противоречивость рекомендаций по лечению, фторхинолоны остаются наиболее доказанной группой препаратов при ХГСО. Помимо эффективности, они имеют хороший профиль безопасности.

По данным исследований, местное применение фторхинолонов при ХГСО превосходит по эффективности системные формы.

Стандартная терапия фторхинолонами включает капли ципрофлоксацина или офлоксацина в течение двух недель, в некоторых случаях — до четырех недель.

Добавление глюкокортикоидов к местным антибактериальным препаратам пока не показало значимых преимуществ в лечении ХГСО. Но этот вопрос требует дополнительного изучения и проведения более крупных исследований, поэтому применение комбинированных капель (с антибиотиком и глюкокортикоидом в составе) является допустимым при ХГСО, но не обязательным.

Системные антибиотики следует назначать пациентам с риском развития сложных и инвазивных инфекций среднего уха, а также пациентам с несколькими предшествующими курсами местного лечения, после которых повышается риск развития резистентных бактерий.

Неэффективность местного лечения всегда должна настораживать врача в отношении устойчивых бактерий.

Рандомизированных контролируемых испытаний, оценивающих пользу туалета уха, пока не проводилось, однако эта процедура может быть полезной при лечении ХГСО в качестве дополнения к антибиотикотерапии.

Хирургическое лечение

При ХГСО хирургическое лечение преследует несколько целей: снизить риск бактериальных осложнений, предупредить прогрессирование потери слуха, восстановить нормальное функционирование уха.

В ходе хирургического вмешательства удаляются инфицированные ткани, холестеатома, полипы из среднего уха и сосцевидного отростка, восстанавливаются анатомические контуры, при разрушенных слуховых косточках устанавливается протез для восстановления непрерывности слуховой цепи и возможности передачи звуковых сигналов во внутреннее ухо, восстанавливается целостность барабанной перепонки.

Как происходит лечение хронического гнойного среднего отита в клинике Рассвет?

Своевременное и адекватное лечение острых средних отитов является залогом снижения вероятности возникновения ХГСО. При диагностике обострения ХГСО мы всегда берем посев из уха — для исключения устойчивых форм бактерий. Эмпирическое лечение начинаем с местного применения фторхинолонов.

При лечении ХГСО мы всегда отдаем приоритет местному лечению и туалету уха под микроскопом. Системные антибиотики назначаем только при осложненном течении — в дополнение, а не вместо ушных капель.

После достижения ремиссии, через 3 месяца, пациент направляется для хирургического лечения к отохирургам, с которыми сотрудничает наша клиника. Данные операции относятся к высокотехнологичным вмешательствам, на которые предусмотрены квоты государства.

После операции пациент продолжает наблюдение у оториноларинголога для исключения рецидива заболевания.

Интраназальные глюкокортикоиды, сосудосуживающие и антигистаминные препараты не показаны при лечении ХГСО, поэтому оториноларингологами Рассвета не назначаются.

Чекалдина Елена Владимировна
оториноларинголог, к.м.н.

Отит этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

В амбулаторно-поликлиническом звене удельный вес пациентов с наружным отитом достигает 50%, при этом среди всех возрастных групп сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости. По этиологическому фактору наружный отит может быть бактериальным, вирусным, грибковым, аллергическим, идиопатическим. В статье помимо этиопатогенетических аспектов описаны особенности клиники, подробно разбираются вопросы диагностики и проведения дифференциальной диагностики наружного отита с другими заболеваниями, например острым средним отитом, мастоидитом, буллезной формой рожистого воспаления наружного уха, хондроперихондритом ушной раковины и т.д.
Лечебная тактика при наружном отите описана с учетом клинической картины и характера патогенной микрофлоры. При этом лечение в основном построено на стартовом эмпирическом назначении системных и местных противовоспалительных препаратов, антибактериальных препаратов широкого спектра, обладающих высоким уровнем биодоступности и безопасности. Особое внимание уделяется роли комбинированных местных препаратов, таких как Анауран, в состав которого входят два антибактериальных компонента (полимиксин В и неомицина сульфат), а также местный анестетик (лидокаин). Анауран, обладающий мощным противомикробным действием, является препаратом выбора для лечения наружного отита.

Ключевые слова: наружный отит, этиотропная терапия, топические комбинированные антибактериальные препараты.

Modern approaches to the treatment of external otitis of various ethiologies
Turovsky A.B., Popova I.A., Shadrin G.B.

Scientific Research Clinical Institute of Otorhinolaryngology named after L.I. Sverzhevsky, Moscow

In the outpatient department the specific gravity of patients with external otitis amounts up to 50%, besides there is a tendency of increasing the morbidity among all age groups. According to the ethiologic factor, otitis externa may be viral, bacterial, fungal, allergic, idiopathic. The article discusses, in addition to ethiopathogenetic aspects, the features of the clinic, as well as the issues of diagnostics and differential diagnosis of external otitis and other diseases, for example, acute middle otitis, mastoiditis, bullous form of erysipelas of the external ear, chondroperichondritis of the auricle, etc.
The therapeutic tactics for external otitis is described taking into account the clinical picture and the nature of the pathogenic microflora. At the same time, the treatment is mainly based on the initial empirical use of systemic and local anti-inflammatory drugs, and broad spectrum antibiotics with a high level of bioavailability and safety. Particular attention is paid to the role of combined local preparations, such as Anauran, which includes two antibacterial components (polymyxin B and neomycin sulfate), as well as a local anesthetic (lidocaine). Anauran, which has a powerful antimicrobial effect, is the drug of choice for the treatment of external otitis.

Key words: external otitis, etiotropic therapy, topical combined antibacterial drugs.
For citation: Turovsky A.B., Popova I.A., Shadrin G.B. Modern approaches to the treatment of external otitis of various ethiologies // RMJ. 2017. № 6. P. 420–423.

Ключевые слова:

Для цитирования: Туровский А.Б., Попова И.А., Шадрин Г.Б. Современные подходы к лечению наружного отита различной этиологии. РМЖ. 2017,6:420-423.

Представлены современные подходы к лечению наружного отита различной этиологии

Актуальность

Воспалительные заболевания наружного уха у пациентов различных возрастных групп, по данным многочисленных отечественных и зарубежных исследований, составляют до 17% всей ЛОР-патологии. В амбулаторно-поликлиническом звене удельный вес пациентов с различными формами отита достигает 38%, из них больных наружным отитом – в среднем 50%. Сохраняется тенденция к увеличению заболеваемости наружным отитом среди всех возрастных групп. Это связано не только с неблагоприятным воздействием окружающей среды, широким и бесконтрольным применением медикаментозных средств, вызывающих иммунологические сдвиги в организме, но и с увеличением количества больных с аллергическим фоном. Наибольшая распространенность патологии отмечается в старшем детском и молодом возрасте. На протяжении жизни в среднем каждый 10-й человек минимум один раз переносит наружный отит, а 3–5% населения страдают хронической формой наружного отита [1]. Болезнь наиболее распространена среди людей, длительно находящихся в условиях повышенной влажности.

Этиология и патогенез

Воспалительные заболевания наружного уха, по данным литературы, в 60–98% случаев имеют бактериальную природу. Микробный пейзаж при наружном отите с течением времени претерпел изменения. В последнее время роль синегнойной палочки возросла в среднем до 78%, тогда как золотистый стафилококк встречается только в 9–27% случаев [2]. Начинаясь как наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, злокачественный наружный отит может перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости. Реже при воспалительных заболеваниях наружного уха определяются Staphylococcus epidermidis, Streptococcus pyogenes, Streptococcus pneumonia, Enterococcae, Escherichia coli, Proteus, Klebsiella pneumonia, Mycoplasma pneumonia, анаэробы и другие микроорганизмы. Кроме бактериальной флоры, существенную роль в развитии наружного отита играют патогенные грибы. В ряде случаев в роли этиотропного фактора выступают бактериальные или бактериально-грибковые ассоциации.
Значительную роль в этиопатогенезе отитов играет общее состояние организма. В связи с этим очень часто наружный отит встречается у пациентов с сахарным диабетом, нарушением иммунного статуса.
Такие защитные механизмы, как слабая кислая среда (pH 5,0–5,7) на поверхности кожи наружного слухового прохода и протекторные свойства ушной серы, препятствуют избыточному росту микрофлоры. Развитию воспалительного процесса в наружном ухе предшествует нарушение целостности кожного покрова, которое может быть вызвано многими причинами: травмами, длительным пребыванием во влажной среде, изменениями кожи на фоне нарушения обмена веществ, сахарного диабета, различных дерматитов, экзематозных процессов. Предрасполагающими к возникновению наружного отита факторами служат анатомические особенности строения: узкие наружные слуховые проходы, наличие экзостозов, а также ношение слухового аппарата, попадание воды в уши, недостаточность образования и изменение состава ушной серы, нарушение местного и общего иммунного статуса, лучевое воздействие [3].
По этиологическому фактору наружный отит может быть бактериальным, вирусным, грибковым, аллергическим, идиопатическим.

Клиническая картина

Основными симптомами наружного отита являются боль в ухе (70%), зуд (60%), снижение слуха (32%) и ощущение давления или распирания в ухе (22%) [1]. Отоскопически определяются гиперемия и инфильтрация кожи перепончато-хрящевой части слухового прохода, его просвет суживается порой до такой степени, что барабанная перепонка становится недоступной для обзора. Десквамированный эпителий смешивается с гноем, в результате чего образуются кашицеобразные массы с резким гнилостным запахом. При надавливании на козелок либо оттягивании ушной раковины кзади и кверху, как правило, у таких пациентов возникает боль, что позволяет провести дифференциальную диагностику между воспалением наружного и среднего уха. Диффузный наружный отит следует дифференцировать от злокачественного наружного отита, фурункулеза, буллезного наружного отита и себорейного дерматита [3]. Онкологические заболевания наружного уха, к счастью, встречаются не так часто, но длительно текущее инфекционное воспаление, не поддающееся консервативному лечению, с выраженным разрастанием грануляционной ткани может потребовать проведения биопсии с последующим гистологическим исследованием для исключения злокачественного новообразования наружного уха [4].
Для диффузного наружного отита характерно поражение кожи наружного слухового прохода, подкожной клетчатки (в перепончато-хрящевой части) и надкостницы, лежащей непосредственно под кожей в костной части наружного слухового прохода. Заболевание, как правило, сопровождается болью в ухе, снижением остроты слуха, зудом и гнойными выделениями. Диагноз основывается на наличии типичных признаков диффузного воспаления кожи наружного слухового прохода, которое иногда распространяется на барабанную перепонку. Процесс имеет острое или хроническое течение с обострениями.
В ряде случаев наружный отит, вызванный синегнойной палочкой, может принять злокачественное течение и перейти в псевдомонадный остеомиелит височной кости, при отсутствии лечения инфекция прогрессирует, распространяясь на ушную раковину, кожу головы и околоушную слюнную железу. Впоследствии поражение захватывает среднее и внутреннее ухо, что может привести к развитию менингита и отогенным абсцессам головного мозга.
При ограниченном наружном отите воспаление всегда локализовано в фиброзно-хрящевой части наружного слухового прохода. Это необходимо учитывать при дифференциальной диагностике гнойного среднего отита, сопровождающегося мастоидитом, когда отоскопически определяется нависание кожи в передне-верхнем отделе наружного слухового прохода. Для стадии инфильтрации характерны локальная гиперемия и уплотнение кожи. В стадии абсцедирования покраснение кожи может распространяться на всю поверхность наружного слухового прохода, однако всегда определяется резко болезненный инфильтрат с просвечивающим гнойным стержнем на его верхушке, плотный при пальпации. Для ограниченного наружного отита характерно поражение волосяного фолликула и окружающей его подкожной клетчатки. Заболевание сопровождается болью в ухе, постепенно прогрессирующей, постоянного характера, усиливающейся при открывании рта и жевании. Снижение слуха не является характерной жалобой, однако при фурункуле крупных размеров, перекрывающем просвет наружного слухового прохода, можно наблюдать картину кондуктивной тугоухости на стороне пораженного уха.

Диагностика и дифференциальная диагностика

Постановка диагноза при наружном отите основывается на жалобах больного, анамнезе заболевания, данных общей клинической картины, а также результатах отоскопии. Оптимальным диагностическим методом считается проведение комплексных лабораторных микробиологических исследований, направленных на выявление возбудителя заболевания и определение его чувствительности к специфической терапии.
Дифференциальную диагностику диффузного наружного отита необходимо проводить с острым средним отитом, мастоидитом, а также с гнойным паротитом.
Характерными признаками рожистого воспаления наружного уха являются симптомы общей интоксикации: повышение температуры тела до 39–40° С, озноб и головная боль. Выделяют эритематозную форму, буллезную и буллезно-геморрагическую. При эритематозной форме отмечаются выраженная гиперемия и отек кожных покровов всей ушной раковины с четкими краями, включая мочку уха. При пальпации определяется резкая болезненность. Для буллезной формы заболевания характерно образование пузырей с серозным содержимым на фоне гиперемии ушной раковины. При буллезно-геморрагической форме определяются пузыри с серозно-геморрагическим содержимым. Возможно также распространение рожистого воспаления на барабанную перепонку, при этом возникает рожистый средний отит. Дифференциальная диагностика проводится с хондроперихондритом ушной раковины (мочка уха в воспалительный процесс не включена), а также с мастоидитом (при распространении гиперемии на область сосцевидного отростка).
Хондроперихондрит ушной раковины – диффузное воспаление надхрящницы с вовлечением в процесс кожи наружного уха. По форме заболевания различают серозный и гнойный перихондрит. Причинами заболевания могут быть травмы, ожоги, укусы насекомых. Возможно возникновение перихондрита и как осложнения фурункула слухового прохода, а также диффузного наружного отита. Для клинической картины хондроперихондрита характерна боль в области ушной раковины или наружного слухового прохода с иррадиацией в прилегающие ткани. Отек и гиперемия распространяются по всей ушной раковине, исключая мочку уха. В дальнейшем возможно появление флюктуации, за счет образования гнойного экссудата. При прогрессировании заболевания происходит расплавление хряща с отторжением некротизированных тканей и последующей деформацией ушной раковины. Дифференциальный диагноз проводят с рожистым воспалением и отогематомой.
При герпетическом отите наблюдаются выраженная интоксикация и лихорадка. Характерны также резкая боль в ухе, зуд, покалывание. К особенностям герпетического поражения уха относятся высыпания в виде розовых пятен, с последующим образованием везикул с прозрачным содержимым. Высыпания локализуются по ходу чувствительных нервов (задняя поверхность ушной раковины, мочка уха, кожа слухового прохода). После самостоятельного вскрытия пузырьков через 7–10 дней образуются корки, после отпадания которых, следов на коже не остается. При данном заболевании возможны осложнения в виде арахноидита, менингита, абсцесса мозга, периферического пареза лицевого нерва, а также вестибулярные расстройства, сенсоневральная тугоухость.
Дифференциальная диагностика проводится с экземой наружного уха, буллезной формой рожистого воспаления.

Лечебная тактика

В связи с отсутствием ранней микробиологической диагностики лечебная тактика при наружном отите у взрослых и детей в основном построена на стартовом эмпирическом назначении системных и местных противовоспалительных препаратов. Для эффективности антимикробной терапии при наружных отитах необходимым условием является назначение антибактериальных препаратов широкого спектра действия, с высоким уровнем биодоступности и безопасности, а также симптоматической и гипосенсибилизирующей терапии [5].
Терапия наружного отита назначается с учетом клинической картины и характера патогенной микрофлоры. При неосложненном течении достаточно назначения короткого курса местных композитных препаратов, содержащих в своем составе антибиотики. Пациентам со среднетяжелым и тяжелым течением диффузного наружного отита при повышении температуры тела, распространении воспалительного процесса за пределы слухового прохода, наличии регионарной лимфаденопатии, подозрении на распространение инфекции на среднее ухо или признаках некротизации процесса, а также в случае затяжного течения рекомендуется применение системной антибиотикотерапии [6].
При лечении фурункула наружного слухового прохода, как правило, назначают антибиотики системного действия. Препаратами выбора являются защищенные пенициллины или препараты цефалоспоринового ряда. В стадии инфильтрации в качестве местной терапии целесообразно применение антибактериальных мазей 3–4 р./сут. Возможно сочетание с физиотерапией (УВЧ-терапия). При неэффективности терапии в стадии абсцедирования производится хирургическое лечение (вскрытие фурункула).
Лечение рожистого воспаления проводится в условиях стационара. Для лечения используются антибиотики пенициллинового ряда в сочетании с гипосенсибилизирующей терапией. В качестве местной терапии используется туширование пораженных участков 3–5% раствором калия перманганата.
При лечении перихондрита ушной раковины препаратами выбора служат антибиотики широкого спектра действия: цефалоспорины III–IV поколения, фторхинолоны – у взрослых и детей старше 15 лет. В качестве местной терапии используется туширование 3–5% раствором калия перманганата, мазевые аппликации с полимиксином, а также физиотерапевтические процедуры (УФО, УВЧ-терапия, лазеротерапия). При появлении флюктуации проводят вскрытие и дренирование субперихондральных гнойников с удалением некротизированных участков тканей.
При герпетическом поражении наружного уха лечение должно быть комплексным, включающим дезинтоксикационную, противовоспалительную и гипосенсибилизирующую терапию. Кроме того, обязательна специфическая противовирусная терапия ацикловиром. Для предупреждения вторичного бактериального воспаления назначают антибиотики пенициллинового и цефалоспоринового ряда.
При микозных наружных отитах применяется нитрофунгин. Он используется при различных видах грибкового поражения кожи: трихофитии, грибковой экземе, эпидермофитии, кандидозе. При кандидозе можно сочетать обработку нитрофунгином с применением клотримазола. При поражении плесневыми грибами эффективны амфотерицин В, амфоглюкамин, микогептин.
При злокачественном наружном отите экстренно назначают антибиотики, активные в отношении Pseudomonas aeruginosa: пенициллины (азлоциллин, пиперациллин), цефалоспорины (цефтазидим, цефоперазон, цефепим), азтреонам, ципрофлоксацин. Все эти антибиотики желательно назначать в комбинации с аминогликозидами (гентамицин, тобрамицин, нетилмицин, амикацин) и применять в высоких дозах в/в, в течение 4–8 нед. (за исключением аминогликозидов). При стабилизации состояния возможен переход на пероральную терапию ципрофлоксацином.
При лечении бактериального диффузного наружного отита этиотропная терапия зависит от вида возбудителя. При бактериальном диффузном отите препаратами выбора для проведения системной антибактериальной терапии являются антибиотики широкого спектра действия, предпочтение отдается препаратам с антисинегнойной активностью (цефалоспорины III поколения, фторхинолоны – у взрослых и детей старше 15 лет).
Центральное место в лечении наружного отита занимают топические препараты. Учитывая спектр основных возбудителей острого диффузного наружного отита, следует применять лекарственные средства, эффективные в отношении золотистого стафилококка и синегнойной палочки, а учитывая наличие характерного болевого синдрома при данной патологии, целесообразно применять местные препараты, в состав которых входит местный анестезирующий компонент. Из антибактериальных средств для местного лечения диффузного наружного отита чаще всего применяются аминогликозиды, т. к. эти препараты достаточно полно перекрывают спектр (прежде всего грамотрицательных микроорганизмов, вызывающих наружный отит) и обеспечивают хорошее аппликационное действие.
Препараты, применяемые для местного лечения наружного отита, выпускаются в форме мазей, кремов, ушных капель. Ушные капли – универсальная и наиболее распространенная форма выпуска.
По нашему мнению, для лечения диффузного наружного отита одними из наиболее эффективных являются ушные капли Анауран – комбинированный препарат, в состав которого, наряду с обладающими мощным противомикробным действием неомицином и полимиксином В, входит лидокаин – сильный местный анестетик.
Неомицина сульфат – антибиотик группы аминогликозидов, обладающий широким спектром действия. Препарат представляет комплекс антибиотиков (неомицин A, неомицин B, неомицин С), образующихся в процессе жизнедеятельности лучистого гриба (актиномицета) Streptomyces fradiae или родственных микроорганизмов. Неомицина сульфат обладает бактерицидным действием широкого диапазона: в отношении штаммов грамположительных и грамотрицательных бактерий (включая S. pneumoniae, Staphylococcus spp., E. coll, Proteus spp., Shigella dysenteria spp., Shigella boydii spp., Shigella flexneri spp. и Shigella sonnei spp.). Устойчивость микроорганизмов к неомицину развивается крайне медленно.
Уникальность и эффективность действия Анаурана объясняется присутствием в составе капель полимиксина, что отличает Анауран от аналогичных препаратов. Полимиксины – группа антибиотиков, синтезируемых определенным штаммом спорообразующей палочки, по химическому составу относятся к циклическим пептидам. Системное применение полимиксинов в связи с их высокой токсичностью ограничено. В то же время побочные явления при местном применении полимиксина крайне редки. Основные показания к его применению – тяжелые инфекции, вызванные псевдомонадами и клебсиеллами (пневмонии, абсцесс легкого, сепсис, эндокардит, менингит). Уникальный спектр антибактериального действия в отношении грамотрицательных бактерий, и прежде всего большинства штаммов P. aeruginosa и E. Coli, делает полимиксин препаратом выбора для лечения наружного отита [7].
Присутствие в составе препарата лидокаина – местного анестетика – позволяет быстро и безопасно справиться с болевыми ощущениями, сопровождающими большинство заболеваний наружного уха, а также снять такое проявление воспаления, как отечность. Адекватное обезболивание стоит на одном из первых мест в комплексной терапии наружного отита, оно позволяет значительно облегчить состояние пациентов в максимально короткие сроки.
Таким образом, можно рекомендовать Анауран как препарат выбора в лечении наружных отитов бактериальной этиологии.
В заключение следует отметить, что лучшим методом лечения отита является его профилактика, т. е. своевременное лечение ОРВИ, заболеваний носа, околоносовых пазух и носоглотки, а также соблюдение правил гигиены наружного уха.

"

АДГЕЗИВНЫЙ ОТИТ: ПРИЧИНЫ, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ

Адгезивный средний отит («слипчивый отит», от «адгезия» прилипание)- процесс воспалительного характера в барабанной полости на фоне ослабления ее вентиляции и дренажа, приводящий к снижению слуха.

При этом в полость выделяется жидкость, которая при отсутствии оттока со временем загустевает и формирует массивные фибриновые пленки или нити (конечный продукт свертывания крови), которые оплетают слуховые косточки и ограничивают их подвижность, а также склеивают стенки полости, барабанную перепонку. Так нарушается механизм звукопроведения от барабанной перепонки к улитке внутреннего уха. Однако со временем длительно протекающий адгезивный средний отит может приводить к нарушению звуковосприятия в результате снижения чувствительности волосковых клеток к колебаниям эндолимфы и уменьшения импульсации, исходящей от них к головному мозгу.

Формы адгезивного среднего отита по степени выраженности клинической картины:

• легкая – без последствий, спайки возникают в небольшом количестве,

• средняя – барабанная перепонка втянута, в ее прослойке возникают белесые выделения, рубцеобразные изъяны более выражены,

• тяжелая – избыточное формирование фиброзно-рубцовой ткани, что провоцирует дефект барабанной перепонки, появляются атрофические рубцы.

От наличия/отсутствия воспалительных последствий, соответственно, различают неосложненный и осложненный типы.

Причины адгезивного среднего отита

1. Воспалительные заболевания слуховой трубы и барабанной полости неспецифического характера (катаральные и гипертрофические тубоотиты, экссудативные средние отиты, острые и хронические средние отиты). Развитию слипчивых процессов способствует также несвоевременное или нерациональное лечение.

2. Специфические воспалительные заболевания (сифилис, туберкулез, склерома, проказа).

3. Травмы (баротравмы, оперативные вмешательства на среднем ухе, носоглотке, глотке, основании черепа, контузии, травмы головы, инородные тела, ожоги носоглотки и т.д.).

4. Патологические процессы, препятствующие нормальной вентиляции барабанной полости и затрудняющие проходимость слуховой трубы. К ним относятся:

• острые заболевания верхних дыхательных путей (фарингит, ОРВИ, ларингит, трахеит),

• гипертрофические изменения нижних носовых раковин,

• хронические воспалительные процессы полости носа и околоносовых пазух (гайморит, синусит, ринит),

• искривление носовой перегородки,

• опухоли глотки и полости носа.

Симптомы адгезивного среднего отита

• тугоухость (основной симптом заболевания),

• беспричинный шум в ушах (может наблюдаться как периодически, так и постоянно, особенно во второй половине дня),

• нарушение подвижности и рубцовые изменения барабанной перепонки,

• нарушение проходимости слуховой трубы.

Диагностика адгезивного среднего отита включает в себя проведение следующих обследований:

• визуальный осмотр ЛОР-врача,

• аудиометрия (с целью определения степени снижения слуха),

• отоскопия (устанавливается степень втяжения барабанной перепонки, наличие рубцов и потемнений, в процессе отоскопии также выявляются спайки и тяжи),

• определение степени проходимости слуховой трубы,

• акустическая импедансометрия (для исследования подвижности слуховых косточек и барабанной перепонки),

Лечение адгезивного среднего отита

Начинают лечение с устранения причин, вызывающих плохую проходимость слуховой трубы:

• санация носоглотки и носовых пазух,

• лечение аденоидита у детей,

• восстановление нормального дыхания через нос,

• купирование воспалительных процессов в глотке и носоглотке.

В качестве консервативных методов лечения используют:

• продувание, самопродувание слуховых труб,

• механотерапию (пневмовибромассаж барабанных перепонок, массаж глоточных устьев слуховых труб, небной занавески),

• физиотерапевтическое лечение (микроволновая терапия, грязелечение, УВЧ, ультразвуковой массаж валиков слуховой трубы, введение лидазы и йодистого калия путем эндоурального электрофореза и ультрафонофореза),

• катетеризацию слуховых труб с введением лекарственных препаратов (химотрипсин, гидрокортизон, лидаза, флуимуцил).

При низкой эффективности вышеуказанных процедур и при выявлении быстро прогрессирующей потери слуха пациентам показано оперативное вмешательство, осуществляемое ЛОР-хирургом. Допустимо проведение тимпанотомии (ликвидация сформированных рубцовых спаек, менее эффективно, улучшение носит временный характер) или тимпанопластика (устранение косточек и замена их на искусственные, более результативна, отсутствует необходимость в повторном действии). В случае стойкого двустороннего поражения, а также пациентам преклонного возраста рекомендуют слуховые протезы.

Противопоказания к хирургическому лечению тугоухости при адгезивном отите:

• глубокое поражение звуковоспринимающего аппарата внутреннего уха,

• костно-воздушный интервал менее 20 дБ на аудиограмме,

• острые воспалительные заболевания наружного и среднего уха,

• отсутствие проходимости евстахиевых труб,

• выраженное нарушение носового дыхания (гипертрофический ринит, искривление носовой перегородки, полипозный риносинусит, аденоидит, синусит).

Обычно курсы комплексного лечения повторяют 2-3 раза в год. Все зависит от конкретного случая и индивидуальных особенностей пациента.

Профилактика адгезивного среднего отита

С целью профилактики воспалительных заболеваний среднего уха необходимо устранять или ослаблять влияние вредных факторов:

• у грудных детей для предупреждения простудных заболеваний и средних отитов важно вскармливание грудным материнским молоком,

• проводить вакцинацию против кори, скарлатины, респираторных вирусных инфекций,

• применять антибиотики только по назначению врача,

• вести здоровый образ жизни, регулярно пребывать на открытом воздухе и солнце, оказывать умеренные физические нагрузки на организм,

• включать в рацион продукты, богатые витаминами, ограничить употребление в пищу продуктов, содержащих консерванты и синтетические добавки,

• проводить своевременную аденотомию,

• проводить своевременную санацию верхних дыхательных путей.

Прогноз зависит от распространенности фибринозно-рубцовых изменений в структурах среднего уха. Эти изменения имеют необратимый характер и могут быть лишь остановлены. При длительном течении заболевания, нерациональном или несвоевременно начатом лечении исход адгезивного среднего отита - глубокая потеря слуха. Поэтому при данной патологии следует незамедлительно обращаться к ЛОР-врачу.

"

Средний отит - симптомы и лечение

Что такое средний отит? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Ходыревой Натальи Игоревны, сурдолога со стажем в 8 лет.

Над статьей доктора Ходыревой Натальи Игоревны работали литературный редактор Вера Васина , научный редактор Сергей Федосов и шеф-редактор Лада Родчанина

Сурдолог Cтаж — 8 лет Областная больница Центр слуха «АудиоСлух» на Трилиссера Дата публикации 12 октября 2020 Обновлено 14 декабря 2022 Определение болезни. Причины заболевания

Средний отит — это острое воспалительное заболевание слизистой оболочки среднего уха: слуховой трубы, барабанной полости, пещеры и клеток сосцевидного отростка. В норме среднее ухо заполнено воздухом, при отите в слуховой трубе накапливается жидкость [1] .

Средний отит

Средний отит можно заподозрить по трём ярким симптомам:

боль в ухе, заложенность уха, снижение слуха,

У детей до одного года ярко выражены симптомы интоксикации: повышается температура, нарушается сон, ребёнок отказывается от еды [8] .

Основная причина возникновения среднего отита — воздействие вирусов и бактерий на слизистую оболочку полости носа и носоглотки. Чаще всего это пневмококк и гемофильная палочка, также встречается золотистый стафилококк, моракселла катаралис, гемолитический стрептококк группы А [1] .

Острый средний отит является наиболее частым осложнением острых респираторных заболеваний. В структуре болезней органа слуха острый средний отит встречается в 30 % случаев. В России его переносят ежегодно около 10 млн человек [1] .

Чаще всего средний отит встречается у детей до трёх лет, причины этого:

наличие в полости уха эмбриональной соединительной ткани, рыхлой и студенистой, которая имеет малое количество кровеносных сосудов и является хорошей питательной средой для микроорганизмов (чаще встречается у детей до года, иногда — до трёх лет), недостаточное заполнение воздухом полости височной кости из-за эмбриональной соединительной ткани и даже околоплодной жидкости, характерная для детей анатомия среднего уха: широкая и короткая слуховая труба расположена почти горизонтально, поэтому при острых респираторных заболеваниях, частом положении ребёнка лёжа на спинке, неправильном кормлении, постоянном срыгивании — слизистое содержимое из полости носа, кусочки пищи и жидкости попадают в слуховую трубу, что запускает механизм воспаления, пассивное курение, посещение детского сада, весенний или зимний период, увеличивающий вероятность ОРВИ, искусственное вскармливание до 6 месяцев, аллергический ринит, увеличение аденоидов.

Также причинами среднего отита могут стать:

травма — механическое повреждение барабанной перепонки острым или тупым предметом, выраженное изменение атмосферного давления при резком снижении самолёта или погружении на большую глубину, менингит, сепсис, скарлатина, корь, туберкулёз, брюшной тиф, аллергия, неправильное промывание носа (например, при наклоне головы вправо, влево, назад), резкие перепады атмосферного давления (у лётчиков, стюардесс, пассажиров самолёта чаще встречается аэроотит, у водолазов, у взрослых и детей после купания в водоёмах — мареотит) [2] .

При обнаружении схожих симптомов проконсультируйтесь у врача. Не занимайтесь самолечением - это опасно для вашего здоровья!

Симптомы среднего отита Встречаются чаще: боль, заложенность, шум в ухе, снижение слуха, аутофония — усиленное восприятие своего голоса поражённым ухом, повышение температуры тела выше 38 °С. Встречаются реже: выделения из уха (слизистого бесцветного, слизисто-белого, жёлтого, зелёного цвета), головная боль, чаще локализованная в височной области, головокружение системного характера (при осложнениях), нистагм — непроизвольные колебательные движения глаз (при осложнениях среднего отита, например при лабиринтите) [4] .

В начале заболевания наиболее выражены такие симптомы, как боль и заложенность в ухе, снижение слуха.

Основные симптомы отита

Симптомы среднего отита у детей до одного года:

беспокойство и плач, нарушение сна, срыгивание, отказ от еды, повышение температуры тела, положение головы на больном ухе, попытки прикрыть руками больное ухо, отсутствие реакции на игрушки, нистагм [1][8][9] .

Вышеперечисленные симптомы, кроме нистагма, развиваются в течение нескольких первых дней заболевания.

Симптомы при атипичном течении среднего отита:

различный характер боли — от её отсутствия до резких болевых ощущений, фебрильная температура тела (более 38 °С), симптомы интоксикации (слабость, тошнота, головная боль, одышка, учащение пульса), неврологические симптомы (рвота, симптомы поражения оболочек головного и спинного мозга) [1][7][11] . Патогенез среднего отита

Пусковой механизм развития заболевания — это воздействие вирусов и бактерий на среднее ухо. Выделяют три основных пути попадания инфекции: тубарный, транстимпанальный, гематогенный.

Тубарный путь попадания инфекции

Слуховая труба играет важную роль в защите от инфекции среднего и внутреннего уха, в эвакуации отделяемого и выравнивании давления в среднем ухе с атмосферным.

Тубарный путь характерен для острых респираторных заболеваний, попадания кусочков пищи и жидкости, несоответствия давления в среднем ухе и атмосферного. Эти причины приводят к повреждению мерцательного эпителия слуховой трубы, который обеспечивает перемещение слизи по поверхности эпителия из барабанной полости в носоглотку. В результате запускается ряд иммунологических реакций, которые приводят к воспалению, повышается проницаемость сосудистой стенки, следовательно, увеличивается секреция слизи.

При нарушении основных функций слуховой трубы физиологический транспорт слизи затруднён, в результате она скапливается в области глоточного устья. Это приводит к дисфункции слуховой трубы и нарушению дренирования среднего уха. Оставшийся в нём воздух всасывается слизистой оболочкой, из-за чего в среднем ухе снижается давление. В результате происходит выпот жидкости из сосудов микроциркуляторного русла, что является отличным субстратом для размножения бактерий. Скопившийся экссудат, протеолитические ферменты, распавшиеся лейкоциты повышают давление на барабанную перепонку, что приводит к её прободению (образованию отверстия) и выделению гноя из уха [1] [9] [11] .

Транстимпанальный путь попадания инфекции

Инфекция проникает в барабанную полость через наружное ухо при механическом повреждении барабанной перепонки [9] [11] .

Гематогенный путь попадания инфекции

Встречается реже, при инфекционных заболеваниях (скарлатина, корь, грипп). Тромбоз микроциркуляторного русла среднего уха приводит к некротическим изменениям в слизистой оболочке барабанной полости. В результате возникает обширная перфорация барабанной перепонки, часто перетекающая в хроническую форму [9] .

Классификация и стадии развития среднего отита

Выделяют три стадии развития заболевания:

Катаральное воспаление. Гнойное воспаление: 2а — гнойное воспаление, нет перфорации, 2b — гнойное воспаление, с перфорацией. Разрешение: выздоровление, хронизация процесса, появление осложнений.

На первой стадии барабанная перепонка краснеет, утолщается, появляется боль в ухе, снижается слух, температура тела повышается до 37-38 °С. Без адекватной и своевременной терапии процесс переходит в гнойный.

Вторая стадия включает две формы. На стадии 2а перфорация барабанной перепонки отсутствует, она выбухает и приобретает синюшный оттенок. В процесс вовлекается пещера и ячейки сосцевидного отростка среднего уха. В слизистой оболочке появляются эрозии и изъязвления, поражается надкостница. Боль в ухе усиливается, значительно снижается слух, гнойный экссудат сильно давит на барабанную перепонку, появляется слабость, недомогание, температура тела повышается до 38-39 ° С.

На стадии 2b барабанная перепонка перфорируется, в наружном слуховом проходе появляется гнойное отделяемое, боль в ухе уменьшается, симптомы интоксикации (слабость, недомогание, высокая температура) отступают.

Третья стадия — это разрешение процесса. Выделяют три его формы:

выздоровление — в результате своевременной и адекватной терапии барабанная перепонка восстанавливает свою целостность, слух, как правило, тоже приходит в норму, в месте перфорации появляется рубчик, процесс переходит в хронический, формирование отогенных осложнений (связанных с ухом) [6] . Осложнения среднего отита

Осложнением отита может стать его переход в хроническую форму. Процесс становится хроническим по следующим причинам:

снижение иммунитета, сопутствующие хронические заболевания дыхательной и пищеварительной системы, нарушение функции слуховой трубы.

Осложнения наступают в результате затянувшейся стадии 2а. Сохранение целостности барабанной перепонки приводит к тому, что вязкий и густой секрет не может эвакуироваться. Барабанная перепонка меняет форму, в барабанной полости появляются спайки, которые мешают нормальной работе системы слуховых косточек. Слух не возвращается в норму и без терапии ухудшается.

Также заболевание может стать хроническим при затянувшейся стадии 2b и при вновь повторяющихся острых средних отитах. В результате перфорации барабанной перепонки среднее ухо остаётся открытым и в него проникает инфекция из внешней среды. Возникает тугоухость, которая по мере обострения приводит к ухудшению слуха и развитию как отогенных осложнений, так и внутричерепных.

Перфорация барабанной перепонки

Хронический средний гнойный отит имеет две формы:

мезотимпанит — воспаление только слизистой оболочки, эпитимпанит — поражение и костных структур.

Без адекватного лечения могут развиться следующие осложнения:

Мастоидит — деструкция ячеек сосцевидного отростка. Проявляется болью в заушной области, её отёком и покраснением, общей интоксикацией, оттопыренностью ушной раковины. Для мастоидита характерны и атипичные формы. Они могут проявляться уплотнённым образованием на боковой поверхности шеи или заушной области, затруднённым поворотом головы, воспалением луковицы ярёмной вены (расширение, расположенное в яремной ямке височной кости), смертельным кровотечением из внутренней сонной артерии, опущением века, неподвижностью глазных яблок, отёком мягких тканей лица. Парез лицевого нерва — проявляется неподвижностью и асимметричностью поражённой стороны лица при попытке улыбнуться, нахмурить брови, разговаривать. Лабиринтит — воспаление внутреннего уха. Его признаки: головокружение, тошнота, рвота, нарушение равновесия, шум в ухе, снижение слуха. Гнойные процессы внутри черепа: менингит, тромбоз сигмовидного синуса, субдуральный абсцесс (скопление гноя под твёрдой мозговой оболочкой головного мозга), экстрадуральный абсцесс (гной между твёрдой мозговой оболочкой и внутренней поверхностью костей черепа), абсцесс мозга, сепсис [8] .

Тромбоз сигмовидного синуса

Диагностика среднего отита

Диагностика среднего отита включает опрос и осмотр пациента, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы.

Физикальное обследование проводится с помощью передней и задней риноскопии, фарингоскопии, отоскопии.

Для отоскопии применяют ручной отоскоп или специальный микроскоп. Метод позволяет разглядеть структуры в увеличенном виде и при необходимости прибегнуть к хирургическим способам лечения.

Отоскопия

Общий анализ крови — позволит выявить воспалительный процесс в организме и узнать его тяжесть.

Обязательно проводят посев отделяемого из уха на микрофлору и грибы рода кандида.

Аудиометрия — для уточнения степени тугоухости и исключения сенсоневрального компонента снижения слуха. Пациента усаживают в шумоизоляционную кабину (или в шумоизолированное помещение) и надевают специальные наушники. Затем через аудиометр подают короткие звуковые сигналы сначала в правое, затем в левое ухо и просят пациента нажимать на кнопку или поднимать руку, когда слышен звук.

Аудиометрия

Импедансометрия — в ухо вставляется зонд со вкладышем, похожий на вакуумный наушник, который создаёт давление в наружном слуховом проходе. Затем в ухо транслируются короткие звуковые сигналы определённой частоты и интенсивности, пациент при этом молчит и не совершает никаких движений головой. Данное исследование позволяет определить подвижность барабанной перепонки, наличие экссудата в среднем ухе, объём наружного слухового прохода и барабанной полости, функцию слуховой трубы, подвижность слуховых косточек и рефлекс стременной мышцы.

Импедансометрия

Рентгенография височных костей по Шюллеру и Майеру позволит определить воздушность полости среднего уха, утолщение слизистой оболочки среднего уха и целостность структур.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) височных костей является одним из наиболее информативных методов. МСКТ позволит установить характер и распространённость патологического процесса, выявить причины и индивидуальные особенности, визуализировать структуры, которые не просматриваются при рентгенографии.

При подозрении на наличие внутричерепных осложнений рекомендована магнитно-резонансная томография головного мозга (МРТ) [3] .

Лечение среднего отита

План лечения зависит от стадии процесса и наличия осложнений. Эффективность терапии выше, если начать её своевременно.

Цель лечения — снять воспаление в среднем ухе, убрать боль, восстановить функцию слуховой трубы и слух, нормализовать общее состояние пациента, предупредить развитие осложнений и уничтожить возбудителя заболевания.

Консервативное лечение

На первой стадии катарального воспаления назначают ушные капли, которые обладают местным противовоспалительным и обезболивающим действием, а также сосудосуживающие капли в нос и антигистаминные препараты.

На второй стадии гнойного воспаления при отсутствии перфорации добавляется приём внутрь антибактериальной терапии в течении 7-10 дней. Важно соблюдать правильную последовательность приёма антибиотиков и дозировку. Сначала необходимо принимать препараты первой линии, при их неэффективности — второй, а если и они не работают, то третьей. Эффективность антибиотика можно оценить не раньше, чем через 48–72 часа после начала приёма. И только если за это время результата нет, назначают более сильный антибиотик. Иногда нужно сдать посев выделений из среднего уха, чтобы более прицельно подобрать препарат.

При второй стадии гнойного воспаления с перфорацией больное ухо ежедневно промывают до чистых вод тёплым стерильным физиологическим раствором. Антибактериальная терапия назначается системно и местно. Для этого через прокол барабанной перепонки в больное ухо закапывают тёплые антибактериальные ушные капли и добиваются прохождение капель в носоглотку — пациент чувствует вкус лекарственного препарата. При густом гнойном трудноотделяемом секрете назначают муколитики, например "Синупрет".

При повышении температуры назначаются жаропонижающие препараты. Если же исходом острого среднего отита стал хронический процесс или отогенные осложнения, лечение проводят в стационаре ЛОР-отделения.

Хирургическое лечение

При неэффективности консервативной терапии пациентам показано хирургическое лечение. Его цель — восстановить функции среднего уха и предотвратить проникновение инфекции.

Парацентез — разрез или прокол барабанной перепонки показан при отсутствии спонтанной перфорации на 2а стадии острого среднего отита, при сохранении гипертермии и признаков интоксикации. Чтобы разрез сразу не зарастал и гной продолжал свободно отделяться, иногда в ухо устанавливают миниатюрную трубочку — шунт. Его оставляют примерно на 1,5–2 месяца. Риск развития осложнений при шунтировании минимальный (в редких случаях возможно нагноение среднего уха, незарастание отверстия, головокружение, парез лицевого нерва, потеря слуха и т. д.) [12]

После шунтирования нужно защищать ухо от попадания воды, наблюдаться у врача от одного месяца до года и соблюдать его рекомендации. Желательно также не чихать. Сморкаться нужно с открытым ртом, каждой половиной носа по очереди.

Мастоидотомия — вскрытие сосцевидного отростка и его промывание, выполняется при внутричерепных осложнениях. Устанавливается дренаж до устранения признаков воспаления и полного очищения ячеек сосцевидного отростка [11] .

Парацентез и мастоидотомия

Иногда пациенты при боли в ухе применяют средства народной медицины, например помещают в ухо зубчик чеснока или листья герани. Последствиями этого могут быть аллергические реакции, ожог, наружный отит. Ни в коем случае нельзя вставлять в уши инородные предметы, тем более в "лечебных целях".

Прогноз. Профилактика

При адекватном лечении прогноз благоприятный, возможно полное восстановление слуха. Без своевременной диагностики, правильного лечения и при нерациональной антибиотикотерапии процесс часто принимает затяжной характер. Это чревато переходом острого воспаления в хроническое и развитием осложнений, которые приводят к необходимости хирургического лечения, в том числе у нейрохирурга.

Для профилактики среднего отита следует:

предупреждать острые респираторные и хронические заболевания верхних дыхательных путей, не допускать переохлаждения, соблюдать правила личной гигиены, при кормлении детей грудью или бутылочкой держать голову ребёнка в правильном положении (голова и тело ребёнка должны находиться в одной плоскости, его нос расположен напротив соска), избегать механических травм барабанной перепонки, не удалять ушную серу сторонними предметами и ватными палочками, соблюдать гигиену наружного уха, исключить самолечение, при первых симптомах заболевания обращаться к ЛОР-врачу.

Из-за нерационального и безрецептурного приёма антибактериальной терапии часто встречаются:

клинически стёртые формы хронического воспаления среднего уха, даже при целой барабанной перепонке, присоединение грибковой инфекции, устойчивость микрофлоры к антибактериальным препаратам первого ряда. Список литературы Пальчун В. Т. Национальное руководство оториноларингология, 2-ое издание. — Москва, 2016. — 1012 с. Вишняков В. В. Оториноларингология, 2014. — 328 с. Пальчун В. Т., Лучихин Л. А., Магомедов М. М., Зеликович Е. И. Обследование оториноларингологического больного, 2014г. – 336 с. Пальчун В. Т., Крюкова А. И. Оториноларингология, 2014. – 368. Ханс Бербом, Оливер Кашке, Тадеус Навка,Эндрю Свифт. Болезни уха горло носа. — Москва, 2016. —772 с. Бабияк В. И., Говорун М. И., Накатис Я. А., Пащинин А. Н. Оториноларингология. — Питер, 2012. Содатов И. Б. Руководство по оториноларингологии, 1994. – 608 с. Ананьева С. В. Болезни уха горла носа, 2012. — 411 с. Никитин К. А., Глухова Е.Ю. Избранные вопросы клинической отиатрии в практике семейного врача, 2007. — 39 с. Пальчун В. Т. Национальное руководство оториноларингология, 2-ое издание. — Москва, 2016. — 1012 с. Клинические рекомендации МЗ РФ острый средний отит. Glav-otolar.ru, 2016. — 22 с. Клименко К. Э. В лабиринтах уха, горла и носа. — М.: Бомбора, 2019. — 256 с. "

Отит этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

Введение: наиболее частой клинической формой хронического гнойного среднего отита (ХГСО) в детском возрасте является вялотекущее катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха — мукозит. Этиология и патогенез мукозита изучены недостаточно. Практически нет данных об особенностях течения и лечения данного заболевания у детей.

Цель исследования: представить наш опыт лечения детей с мукозитом при ХГСО.

Материал и методы: был проведен ретроспективный анализ лечения 118 детей в возрасте от 5 до 14 лет с субтотальными и тотальными дефектами барабанной перепонки и мукозитом слизистой оболочки барабанной полости различной степени выраженности без холестеатомы.

Результаты исследования: не выявлены патогномоничные особенности в анамнезе детей с мукозитом. У всех детей отмечали умеренное снижение слуха, соответствующее 1-й степени тугоухости. По данным компьютерной томографии височных костей выявлены признаки деструкции височных костей и оссикулярной системы у 15 (12,7%) детей. По результатам микробиологической диагностики основными бактериальными патогенами, которые выделяли из больного уха, были Pseudomonas aeruginosa и Staphylococcus aureus — в 26 (22%) и 21 (17,8%) случае соответственно. По данным отомикроскопической картины у детей с мезотимпанитом наиболее часто отмечали секреторную стадию мукозита — в 79 (67%) случаях. Пациенты с гиперпластической и атрофической стадией мукозита составили 31 (26%) и 8 (6,7%) случаев соответственно. В период ремиссии ХГСО всем пациентам в плановом порядке выполняли миринго- и тимпанопластику с ревизией барабанной полости и мастоида, которые проводились под микроскопическим контролем эндауральным или трансканальным доступом. В результате проведенного лечения через 12 нед. после операции у 108 (92%) пациентов отмечали улучшение показателей слуха. Только у 11 (9,3%) пациентов при контрольном осмотре имел место диастаз в нижних отделах сформированной барабанной перепонки.

Заключение: ввиду недостаточно изученных этиологии и патогенеза консервативное лечения обосновано лишь в период неосложненного обострения ХГСО. Наиболее эффективным способом лечения мукозита слизистой барабанной полости является своевременное проведение мирингопластики и тимпанопластики.

Ключевые слова: хронический гнойный средний отит, мукозит, дети, мирингопластика, тимпанопластика, тугоухость.

O.G. Naumov, E.P. Karpova, D.A. Tulupov

Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, Moscow, Russian Federation

Background: the most common clinical subtype of chronic suppurative otitis media (CSOM) in childhood is low-grade catarrhal inflammation affecting the middle ear mucosa (mucositis). The etiology and pathogenesis of mucositis remain unclear. Virtually no data on the course and treatment of this disease in children are available.

Aim: to share our experience with mucositis treatment in children with CSOM.

Patients and Methods: we performed a retrospective analysis of treatment results in 118 children aged 5–14 years with subtotal and total tympanic membrane perforations and mucositis of the tympanic cavity of various severity without cholesteatoma.

Results: no pathognomonic signs were identified in children with mucositis. All children had mild hearing loss. Temporal bone CT revealed signs of temporal bone and ossicular system destruction in 15 children (12.7%). Microbiological diagnostics demonstrated that the key bacterial pathogens were Pseudomonas aeruginosa (n=26, 22%) and Staphylococcus aureus (n=21, 17.8%). In children with mesotympanitis, the secretory stage of mucositis was diagnosed most often (n=79, 67%), as demonstrated by otomicroscopy. Hyperplastic and atrophic stages of mucositis were diagnosed in 31 (26%) and 8 patients, respectively. During CSOM remission, all patients underwent scheduled myringoplasty and tympanoplasty with revision of the tympanic cavity and mastoid. These procedures were performed under microscopic control via an endaural or transcanal approach. 12 weeks after surgery, 108 patients (92%) reported an improvement in hearing. Diastasis in the lower part of the created eardrum was detected in 11 patients (9.3%) only.

Conclusion: given the understudied etiology and pathogenesis, conservative treatment is reasonable only during uncomplicated exacerbation of CSOM. The most effective treatment for mucositis of the tympanic mucosa is timely myringoplasty and tympanoplasty.

Keywords: chronic suppurative otitis media, mucositis, children, myringoplasty, tympanoplasty, hearing loss.

For citation: Naumov O.G., Karpova E.P., Tulupov D.A. Treatment for mucositis in children with chronic suppurative otitis media. Russian Medical Inquiry. 2023,7(8):543–548 (in Russ.). DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-8-12.

Ключевые слова:

Для цитирования: Наумов О.Г., Карпова Е.П., Тулупов Д.А. Опыт лечения мукозита при хроническом гнойном среднем отите у детей. РМЖ. Медицинское обозрение. 2023,7(8):543-548. DOI: 10.32364/2587-6821-2023-7-8-12.

Введение

В структуре патологии ЛОР-органов заболевания уха занимают 31,5%, а на долю хронического гнойного среднего отита (ХГСО) приходится 27,2% среди всех заболеваний уха и сосцевидного отростка [1]. Заболеваемость ХГСО в мире составляет 4,76 случая (от 1,7 до 9,4) на 1000 населения (или 31 млн случаев в год), из которых 22,6% — дети младше 5 лет. Более точные данные по заболеваемости ХГСО у детей до 12 лет были опубликованы авторами из Саудовской Аравии, где при обследовании 9540 детей ХГСО без холестеатомы был выявлен в 116 (1,2%) случаях [2]. На сегодняшний день в России нет точных данных по заболеваемости ХГСО у детей.

Наиболее частой клинической формой ХГСО, особенно в детском возрасте, является вялотекущее катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха, так называемый мукозит. Мукозит — хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки барабанной полости, характеризующееся значительным увеличением секреторных элементов, капиллярной сети, ферментативной активности при уменьшении активности мерцательного эпителия в барабанной полости 1 . Многие исследователи при длительном течении ХГСО встречают сочетание катарального воспаления слизистой оболочки с участками фиброзирования, тимпаносклероза, что свидетельствует о динамике хронического воспаления и его исходах [1, 3]. В зависимости от характера изменений слизистой выделяют 3 стадии мукозита барабанной полости: секреторную, гиперпластическую и атрофическую [4]. Помимо изменений со стороны слизистой оболочки при мукозите возможен лизис цепи слуховых косточек. Костную резорбцию при этом объясняют деминерализацией, вызванной локальным изменением pH вследствие высвобождения лизосомальных гидролитических ферментов и дегенеративными процессами после обострения 1 [5].

Однозначного понимания этиологии мукозита на сегодняшний день нет. Большинство экспертов ключевым элементом этиопатогенеза мукозита среднего уха считают частые эпизоды респираторно-вирусной инфекции и стойкое нарушение функции слуховой трубы, что особенно часто встречается у детей младшего возраста 1 [3, 5].

Не до конца понятной остается роль иных провоспалительных факторов: бактериальной инфекции, аллергии, техногенных факторов окружающей среды и т. д. Также не ясно, почему одни и те же провоспалительные факторы обусловливают различные клинические формы хронических отитов. Возможно, ответ дадут данные будущих исследований в области генетики и иммунологии [6–8].

На сегодняшний день хирургия является основой лечения всех пациентов с ХГСО, и пациенты с мукозитом слизистой барабанной полости не являются исключением. Консервативное лечение проводится только при неосложненном обострении ХГСО и в качестве этапа подготовки к хирургическому вмешательству для повышения морфологического и функционального результата тимпанопластики. Возможности терапии данной категории пациентов крайне ограничены и, чаще всего, сводятся к использованию местных антимикробных и противовоспалительных препаратов 1 [3]. С целью снижения числа обострений ХГСО существенную роль играют возможные меры профилактики респираторных заболеваний, эффективное лечение коморбидной патологии и уменьшение воздействий агрессивных экзогенных факторов [9].

Тимпанопластика у больных мукозитом является основным методом лечения и профилактики обострений. В пользу тимпанопластики при мукозите свидетельствуют многочисленные факты послеоперационной трансформации слизистой оболочки в нормально функционирующий эпителий у большинства прооперированных пациентов 1 [10].

Однако, несмотря на определенные успехи в миринго- и тимпанопластике за последние годы, лишь единичные работы посвящены хирургическому лечению ХГСО и мукозита среднего уха у детей [10]. В связи с этим мы решили представить собственный опыт ведения данной категории пациентов.

Собственный опыт ведения детей с мукозитом среднего уха

Был проведен ретроспективный анализ лечения 118 детей (61 мальчик, 57 девочек) в возрасте от 5 до 14 лет (средний возраст 7,2±1,4 года) с субтотальными и тотальными дефектами барабанной перепонки и мукозитом слизистой оболочки барабанной полости различной степени выраженности без холестеатомы, которые проходили лечение в отделении оториноларингологии ГБУЗ «Детская городская клиническая больница имени З.А. Башляевой ДЗМ» за последние 3 года.

Во время пребывания в стационаре всем детям перед операцией, кроме стандартных предоперационных обследований, проводили отопневмоскопию, компьютерную томографию (КТ) височных костей, определение проходимости слуховой трубы (по методу Вальсальвы, Тойби, Политцера), тональную пороговую аудиометрию, импедансометрию, эндоскопию полости носа, культуральное бактериологическое исследование отделяемого из среднего уха.

Учитывали интраоперационные находки и характер изменений в барабанной полости при отохирургических вмешательствах с микроскопическим контролем.

Провели анализ особенностей раннего послеоперационного периода данных пациентов на предмет тактики послеоперационного ведения и частоты развития осложнений.

Результат лечения пациентов оценивали в срок 12±1 нед. после выписки из стационара на основании сравнения результатов тональной пороговой аудиометрии до операции и через 3 мес. после проведения хирургического лечения. Во внимание также принимали субъективное мнение пациентов или их представителей (если это дети дошкольного и младшего школьного возраста) о результатах проведенного лечения.

Обработку данных проводили при помощи программы Microsoft Оffice Excel 2013. Оценивали количественные показатели: данные тональной пороговой аудиометрии до и после оперативного лечения. Оценку значимости различий средней арифметической показателя порога восприятия звуков по речевым частотам (500 Гц, 1 кГц, 2 кГц и 4 кГц), измеренных до и после хирургического лечения, проводили с помощью парного t-критерия Стьюдента с критическим уровнем значимости 0,05.

Анализ данных анамнеза жизни детей с мукозитом позволил лишь констатировать факт наличия различных форм аллергических заболеваний у 38 (32,2%) пациентов, что соотносится с интервалом значений по распространенности атопии в общей популяции [12]. По данным историй болезни ни один из пациентов не имел клинически подтвержденных иммунодефицитов, однако факт отсутствия полноценного иммунологического обследования не позволяет нам исключить различные легкие формы иммунной дизрегуляции.

По данным аудиометрии кондуктивная форма тугоухости 1-й степени выявлена у 82 (69,5%) больных, 1–2-й степени — у 27 (22,8%), смешанная тугоухость — у 9 (7,6%).

При КТ височных костей выявлены признаки деструкции височных костей и оссикулярной системы у 15 (12,7%) детей.

По данным отопневмоскопии, акустической импедансометрии (на здоровом ухе) и эндоскопического исследования полости носа и носоглотки не было выявлено каких-либо особенностей, определяющих тактику лечения данных пациентов. У 77 (65,3%) детей в анамнезе были вмешательства на органах лимфоглоточного кольца (аденотомия±тонзиллотомия) и/или ринохирургические вмешательства (турбинопластика и/или септопластика).

По данным оценки проходимости слуховой трубы на больном ухе тубарная дисфункция была выявлена у 107 (90,7%) пациентов.

По результату культурального микробиологического исследования материала из больного уха у 34 (28,8%) пациентов был получен рост Pseudomonas aeruginosa, у 26 (22%) — Staphylococcus aureus, у 21 (17,8%) выделены коагулазо-негативные стафилококки. У 31 (26,2%) пациента по данным заключения микробиологического культурального исследования роста бактериальной микрофлоры не получено.

Операции миринго- и тимпанопластика с ревизией барабанной полости и мастоида у детей проводились под микроскопическим контролем эндауральным или трансканальным доступом. После эндаурального разреза проводилась деэпидермизация остатков барабанной перепонки, фиброзного кольца, формировался тимпаномеатальный лоскут. Осуществлялся визуальный осмотр барабанной полости, оссикулярной системы, тимпанального устья слуховой трубы, переднего и заднего тимпанального перешейка.

Разнообразные изменения обнаружены в слизистой оболочке барабанной полости. Мукозит 1-го типа (секреторная стадия) выявлен у 79 (67%) детей, 2-го типа (гиперпластическая стадия) — у 31 (26%), 3-го типа (атрофическая стадия) — у 8 (6,7%). Оссикулярная система была сохранена и подвижна в 62 (52,5%) случаях, в 39 (33%) случаях — сохранена, но плохо подвижна из-за мукозита слизистой оболочки. У 17 (14%) пациентов отмечалась резорбция лентикулярного отростка и частично длинного отростка наковальни. При мукозите 1-го типа слизистая оболочка барабанной полости не удалялась. Проводили ревизию тимпанального устья слуховой трубы, а также эпитимпанальных перешейков барабанной полости. При мукозите 2-го типа измененная слизистая оболочка удалялась в области тимпанального устья слуховой трубы, а также в области эпитимпанальных перешейков. При мукозите 3-й степени иссекалась слизистая оболочка промоториальной стенки барабанной полости, тимпанального устья слуховой трубы, эпитимпальных перешейков. При необходимости проводилась ревизия латерального аттика и аддитуса на предмет наличия холестеатомы. По анатомическому пути, в зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и изменений слизистой оболочки, при помощи моторной системы последовательно вскрывались латеральный аттик и аддитус.

Всем больным было проведено заполнение барабанной полости, тимпанального устья слуховой трубы, переднего и заднего тимпанального перешейка биорезорбируемым материалом на основе эстерифицированной гиалуроновой кислоты (материал MeroGel производства Medtronic, США). После заполнения операционной полости среднего уха данным материалом мы насыщали его раствором дексаметазона (от 2 до 4 мг), создавая эффект депо препарата, что способствовало ускорению разрешения реактивных воспалительных явлений и восстановлению слизистой оболочки барабанной полости. По нашему наблюдению, средний период резорбции данного материала в барабанной полости составлял 30–40 сут.

Закрытие перфорации выполнялось методикой подкладывания под сформированный тимпаномеатальный лоскут с помощью надхрящницы козелка (более плотный материал, не подверженный ретракции и способный выдержать длительное нарушение трофики).

В послеоперационном периоде всем пациентам назначались топическая антибактериальная терапия, топические деконгестанты, смена повязки. Дети выписывались на амбулаторное наблюдение через 3 сут после хирургического лечения, через 14 сут приглашались для удаления гемостатической губки из слухового прохода, а также снятия швов и туалета наружного слухового прохода.

При контрольном осмотре через 12 нед. после операции в 11 (9,3%) случаях имел место диастаз в нижних отделах сформированной барабанной перепонки. Все эти пациенты были старше 13 лет.

При оценке изменения слуха до и после операции у 108 (92%) пациентов отмечали улучшение показателей. Так, до операции по данным тональной пороговой аудиометрии среднее значение порога восприятия звуков по речевым частотам составило 35,8±5,27 дБ, после операции — 24,16±9,15 дБ (p<0,05). При субъективной оценке пациентов и/или их представителей результат лечения был признан неудовлетворительным только у 3 (2,5%) больных.

Клиническое наблюдение

Больной Л., 2012 г. р., обратился на консультацию в ГБУЗ «ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ». Жалобы на снижение слуха и гноетечение из левого уха.

Из анамнеза известно, что ребенок наблюдался в поликлинике по месту жительства. С 6 лет родители стали замечать затруднение носового дыхания, в этом же возрасте впервые диагностирован средний отит левого уха. По поводу затруднения носового дыхания лечился амбулаторно в течение 1 года. Однако, со слов матери пациента, улучшение носового дыхания у него не наступало, стали отмечать снижение слуха. Проведена тимпанометрия: справа тип С, слева тип В. Аудиограмма — 1–2-я степень кондуктивной тугоухости. Рекомендована аденотомия в плановом порядке. Поступил на госпитализацию с диагнозом: гипертрофия аденоидов, левосторонний экссудативный средний отит в октябре 2019 г. Проведена шейверная аденотомия и миринготомия слева. Выписан домой в удовлетворительном состоянии, однако после хирургического лечения улучшение слуха у ребенка не наступило. Под наблюдением оториноларинголога по месту жительства продолжили амбулаторное лечение. В ноябре 2019 г. ребенок госпитализирован по экстренным показаниям в отделение оториноларингологии с подозрением на левосторонний гнойный средний отит, мастоидит. Была выполнена КТ височных костей, диагноз подтвержден. Однако признаков деструкции костной ткани сосцевидного отростка слева не было выявлено, лечащим врачом было принято решение о проведении хирургического лечения в объеме левосторонней тимпаностомии. Уже через день после выписки из стационара мама ребенка отметила спонтанную экструзию тимпаностомической трубки у пациента. В течение последующих нескольких месяцев ребенок снова находился под амбулаторным наблюдением без улучшения самочувствия. В феврале 2020 г. ребенок в плановом порядке консультирован оториноларингологом одного из крупных лечебных учреждений. Был поставлен диагноз: хронический средний отит (мезотимпанит), дисфункция слуховой трубы слева. Была рекомендована ревизия носоглотки и антромастоидотомия слева. Родители ребенка отказались от проведения антромастоидотомии. В плановом порядке была выполнена ревизия носоглотки. При интраоперационном осмотре в области глоточных карманов многочисленные рубцы, отмечена плохая подвижность трубного валика. Проведено хирургическое вмешательство в объеме тубопластики на левом трубном валике. Ребенок снова выписан на амбулаторное наблюдение.

В августе 2020 г. ребенок по экстренным показаниям был госпитализирован в ГБУЗ «ДГКБ имени З.А. Башляевой ДЗМ» с диагнозом: левосторонний гнойный средний отит (мезотимпанит). Проведено обследование пациента, включающее отомикроскопию, эндоскопию полости носа и носоглотки, КТ височных костей (рис. 1). По данным тональной пороговой аудиометрии выявлена левосторонняя кондуктивная тугоухость 1–2-й степени.

С учетом результатов обследования по факту купирования обострения была предложена ревизия барабанной полости левого уха в плановом порядке. В сентябре 2020 г. выполнена операция: ревизия барабанной полости слева с мирингопластикой эндоуральным доступом под микроскопическим контролем. При интраоперационном осмотре выявлена утолщенная барабанная перепонка с перфорацией в нижних отделах (рис. 2).

В барабанной полости визуализировали отечную, полипозно измененную слизистую оболочку в области тимпанального устья слуховой трубы, эпитимпанальных перешейков, а также переднего эпитимпанального синуса. Оссикулярная система была не изменена, подвижность слуховых косточек ограничена из-за мукозита слизистой оболочки барабанной полости. Признаков холестеатомы и деструкции кости не выявлено. Проведено иссечение измененной слизистой оболочки в пределах здоровых тканей. Барабанная полость выполнена депо-препаратом с раствором дексаметазона в дозе 4,0 мг. Перфорация барабанной перепонки закрыта перихондрием, взятым из хряща козелка. Наружный слуховой проход выполнен гемостатической губкой. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений. Пациент был выписан из стационара на 3-и сутки после операции. Через 20 дней при контрольном осмотре выполнено удаление губки и швов из наружного слухового прохода, удалена тимпаностомическая трубка.

При контрольном осмотре через 3 мес. отмечали отсутствие перфорации барабанной перепонки при ее удовлетворительной подвижности во время проведения отопневмоскопии (рис. 3).

По данным тональной пороговой аудиометрии получены нормальные показатели слуха с двух сторон. Субъективно пациент и его родители оценили результат проведенного лечения как отличный. В ходе динамического наблюдения за пациентом в течение последующих 2 лет не отмечали ни одного эпизода среднего отита.

Полученные нами результаты показывают целесообразность применения биорезорбируемого препарата на основе эстерифицированной гиалуроновой кислоты с раствором дексаметазона при хирургическом лечении детей с хроническими средними отитами и мукозитом и одновременным выполнением мирингопластики и тимпанопластики, начиная с дошкольного возраста. Это способствует повышению качества жизни ребенка (сухое, безопасное ухо), а также социальной адаптации ребенка в обществе в связи с улучшением слуховой функции.

Заключение

Мукозит является самой распространенной формой ХГСО в педиатрической практике, что обусловливает необходимость врачам амбулаторно-поликлинического звена проявлять настороженность для своевременного выявления данной категории пациентов и проведения адекватной диагностики. Ввиду недостаточно изученных этиологии и патогенеза консервативное лечения обосновано лишь в период неосложненного обострения ХГСО. Наиболее эффективным способом лечения мукозита слизистой барабанной полости является своевременное проведение мирингопластики и тимпанопластики. По нашему мнению, большое значение имеет использование топических противовоспалительных препаратов (дексаметазона) в раннем послеоперационном периоде, однако требуется дальнейшее изучение эффективности и безопасности данного компонента лечения.

1. Клинические рекомендации. Хронический средний отит. 2021. (Электронный ресурс). URL: https://cr.minzdrav.gov.ru/recomend/698_1 (дата обращения 02.04.2023).

Сведения об авторах:

Наумов Олег Геннадьевич — к.м.н., доцент кафедры детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, ORCID iD 0000-0002-8243-8385.

Карпова Елена Петровна — заведующая кафедрой детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Тулупов Денис Андреевич — к.м.н., доцент кафедры детской оториноларингологии им. проф. Б.В. Шеврыгина

ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, 125993, Россия, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1, ORCID iD 0000-0001-6096-2082.

Контактная информация: Наумов Олег Геннадьевич, e-mail: olegnaumov.68@mail.ru.

Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах.

Конфликт интересов отсутствует.

Статья поступила 04.05.2023.

Поступила после рецензирования 30.05.2023.

Принята в печать 20.06.2023.

About the authors:

Oleg G. Naumov — C. Sc. (Med.), associate professor of the Prof. B.V. Shevrygin Department of Pediatric Otorhinolaryngology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-8243-8385.

Elena P. Karpova — Head of the Prof. B.V. Shevrygin Department of Pediatric Otorhinolaryngology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation, ORCID iD 0000-0002-8292-9635.

Denis A. Tulupov — C. Sc. (Med.), associate professor of the Prof. B.V. Shevrygin Department of Pediatric Otorhinolaryngology, Russian Medical Academy of Continuous Professional Education, 2/1, Barrikadnaya str., Moscow, 125993, Russian Federation, ORCID iD 0000-0001-6096-2082.

Contact information: Oleg G. Naumov, e-mail: olegnaumov.68@mail.ru.

Financial Disclosure: no authors have a financial or property interest in any material or method mentioned.

There is no conflict of interest.

"

Экссудативный средний отит

Экссудативный средний отит – это заболевание среднего уха, характеризующееся скоп экссудата и снижением слуха в отсутствие болевого синдрома, при сохранной барабанной перепонке.

КЛАССИФИКАЦИЯ

В настоящее время экссудативный средний отит по длительности заболевания подразделяют на три формы:
• острый (до 3 нед),
• подострый (3-8 нед),
• хронический (более 8 нед).
В соответствии с патогенезом заболевания приняты различные классификации его стадий. М. Tos (1976) выделяет три периода развития экссудативного среднего отита:
• первичный, или стадию начальных метапластических изменений слизистой оболочки (на фоне функциональной окклюзии слуховой трубы),
• секреторный (усиление активности бокаловидных клеток и метаплазия эпителия),
• дегенеративный (уменьшение секреции и развитие адгезивного процесса в барабанной полости).
О.В. Стратиева и соавт. (1998) выделяют четыре стадии экссудативного среднего отита.
• Начальная экссудативная (начального катарального воспаления).
• Выраженную секреторную, по характеру секрета ее подразделяют на:
- серозную,
- мукозную (мукоидную),
- серозно-мукозную (серозно-мукоидную),
• Продуктивную секреторную (с преобладанием секреторного процесса).
• Дегенеративно-секреторную (с преобладанием фиброзносклеротического процесса), по форме выделяют:
- фиброзно-мукоидную,
- фиброзно-кистозную,
- фиброзно-адгезивную (склеротическую).
Н.С. Дмитриевым и соавт. (1996) предложен вариант, в основу которого положены аналогичные принципы (характер содержимого барабанной полости по физическим параметрам: вязкости, прозрачности, цвету, плотности), а различие заключается в выборе тактики лечения в зависимости от стадии заболевания. Патогенетически выделяют четыре стадии течения:
• катаральную (до 1 мес),
• секреторную (1-12 мес),
• мукозную (12-24 мес),
• фиброзную (более 24 мес).

Этиология

Наиболее распространенные теории развития экссудативного среднего отита:
• «hydrops ex vacuo», предложенная A. Politzer (1878), согласно которой в основе заболевания лежат причины, способствующие развитию отрицательного давления в полостях среднего уха,
• экссудативная, объясняющая образование секрета в барабанной полости воспалительными изменениями слизистой оболочки среднего уха,
• секреторная, основанная на результатах изучения факторов, которое способствуют гиперсекреции слизистой оболочки среднего уха.

Патогенез

Экссудативный средний отит начинается с образования вакуума в барабанной полости (hydrops ex vacuo). В результате дисфункции слуховой трубы кислород всасывается, давление в барабанной полости падает и, как следствие, появляется транссудат. Впоследствии количество бокаловидных клеток увеличивается, в слизистой оболочке барабанной полости формируются слизистые железы, в результате чего увеличивается объем секрета, который легко удалить из всех отделов через тимпаностому. Большая плотность бокаловидных клеток и слизистых желез способствует большей вязкости и плотности секрета, превращению его в экссудат, который уже труднее или вообще невозможно эвакуировать через тимпаностому. В фиброзной стадии в слизистой оболочке барабанной полости преобладают дегенеративные процессы: бокаловидные клетки и секреторные железы подвергаются дегенерации, продукция слизи уменьшается, затем прекращается полностью, наступает фиброзная трансформация слизистой оболочки с вовлечением в процесс слуховых косточек. Преобладание в экссудате форменных элементов обусловливает развитие адгезивного процесса, а увеличение бесформенных - развитие тимпаносклероза.
Пусковой механизм, как было упомянуто выше, - дисфункция слуховой трубы, нередко обусловленная механической обструкцией ее глоточного устья. Чаще это происходит при гипертрофии глоточной миндалины, юношеской ангиофиброме. Обструкция нозникает и при воспалении слизистой оболочки слуховой трубы, которое провоцируется бактериальной и вирусной инфекцией верхних дыхательных путей и сопровождается вторичным отеком.

сИМПТОМЫ снижение слуха, ощущение заложенности ушей, аутофония, заложенность носа, ощущение переливания жидкости в ушной полости. Диагностика

При осмотре цвет барабанной перепонки вариабелен - от белесоватого, розового до цианотичного на фоне повышенной васкуляризации. Можно обнаружить пузырьки воздуха или уровень экссудата за барабанной перепонкой. Последняя, как правило, втянута, световой конус деформирован, короткий отросток молоточка резко выступает в просвет наружного слухового прохода. Подвижность втянутой барабанной перепонки при экссудативном среднем отите резко ограничена, что довольно легко определить с помощью пневматической воронки Зигле. Физикальные данные варьируют в зависимости от стадии процесса.
При отоскопии в катаральной стадии выявляют втяжение и ограничение подвижности барабанной перепонки, изменение ее цвета (от мутного до розового), укорочение светового конуса. Экссудат за барабанной перепонкой не виден, однако длительное отрицательное давление из-за нарушения аэрации полости создает условия для появления содержимого в виде транссудата из сосудов слизистой оболочки.
При отоскопии в секреторной стадии выявляют утолщение барабанной перепонки, изменение ее цвета (до синюшного), втяжение в верхних и выбухание в нижних отделах, что считают косвенным признаком наличия экссудата в барабанной полости. В слизистой оболочке появляются и нарастают метапластические изменения в виде большего количества секреторных желез и бокаловидных клеток, что приводит к образованию и накоплению слизистого экссудата в барабанной полости.
Для мукозной стадии характерно стойкое снижение слуха. При отоскопии выявляют резкое втяжение барабанной перепонки в ненатянутой части, ее полную неподвижность, утолщение, цианоз и выбухание в нижних квадрантах. Содержимое барабанной полости становится густым и вязким, при этом ограничивается подвижность цепи слуховых косточек.
При отоскопии в фиброзной стадии барабанная перепонка истончена, атрофична, бледного цвета. Вследствие длительного течения экссудативного среднего отита формируются рубцы и ателектазы, очаги мирингосклероза.

Инструментальные исследования

- Тимпанометрия. Тимпанограмма представлена ровной либо горизонтально восходящей в сторону отрицательного давления линией и соответствует типу

- Аудиограмма. При диагностике экссудативного среднего отита учитывают данные тональной пороговой аудиометрии. Снижение слуховой функции у больных развивается по кондуктивному типу, пороги восприятия звука лежат в пределах 15-40 дБ.

- КТ височных костей - высокоинформативный метод диагностики, ее необходимо проводить при рецидиве экссудативного среднего отита, а также в III и IV стадии заболевания (по классификации Н.С. Дмитриева и соавт.). КТ височных костей позволяет получить достоверную информацию о воздушности всех полостей среднего уха, состоянии слизистой оболочки, окон лабиринта, цепи слуховых косточек, костного отдела слуховой трубы, при наличии патологического содержимого в полостях среднего уха - его локализацию и плотность.

Лечение экссудативного среднего отита Немедикаментозное лечение

Продувание слуховой трубы:
• катетеризация слуховой трубы,
• продувание по Политцеру,
• опыт Вальсальвы.
При лечении больных экссудативным средним отитом широко применяют физиотерапию - внутриушной электрофорез с протеолитическими ферментами, стероидными гормонами.

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение
При неэффективности консервативной терапии проводят хирургическое лечение, цель которого - удаление экссудата, восстановление слуховой функции и предотвращение рецидива заболевания.

Шунтирование барабанной полости.

.Шунтирование (рассечение) барабанной перепонки и установка специального шунта получило широкое распространение. Через установленный шунт вводятся специальные лекарственные препараты, которые способствуют разжижению экссудата.

"