Краснуха у детей

Краснуха у детей – вирусное заболевание, чаще всего поражающее детей младшего возраста и передающееся воздушно-капельным путём. В литературе можно встретить название «третья болезнь». Связано оно с тем, что в прошлом краснуха стояла на третьем месте в списке болезней, основным симптомом которых была сыпь.

Вирус краснухи, или Rubella virus, содержит РНК, и имеет белки и шипы на поверхности, с помощью которых он прикрепляется к клеткам. В окружающей среде обладает низкой устойчивостью и быстро разрушается под ультрафиолетом, при высушивании, и под действием дезинфицирующих средств.

Эпидемиология

Краснуха – болезнь, которая диагностируется только у людей. Она не опасна для детей и часто протекает у них в лёгкой форме. Однако инфекция опасна для беременных женщин, так как вирус может вызывать разные уродства плода, но только если в детстве женщина не была привита. Для остальных взрослых, если они были привиты, вирус также остаётся неопасен в течение всей жизни.

Передаётся краснуха от больного ребёнка здоровому воздушно-капельным путём, но иногда отслеживается контактно-бытовой способ передачи. Выделение вируса начинается за неделю до появления первых симптомов и продолжается ещё неделю после этого. Из-за слабой устойчивости вируса в окружающей среде для заражения требуется длительное и тесное общение с заболевшим. В этом заключается отличие краснухи от ветрянки или кори, которыми можно заболеть очень быстро даже при недолгом контакте.

Входными воротами для этой вирусной инфекции становятся слизистые оболочки рта, носа, глотки и носоглотки. Иногда заболевание может появиться из-за заражения повреждённой кожи при ссадинах, ранах, царапинах.

Постепенно в лимфатических узлах происходит размножение и накопление вируса. Затем он с током крови распространяется в другие лимфоузлы и достигает кожи, что и провоцирует реакцию иммунитета. После перенесённого заболевания остаётся стойкий пожизненный иммунитет.

Клиническая картина

Инкубационный период длится от 11 до 24 дней. Симптомы краснухи у детей проявляются остро, внезапно, на фоне полного здоровья. Общеинфекционный синдром выражается в форме общей интоксикации, но обычно проявляется умеренно.

На коже отмечается мелкопятнистая сыпь, а на слизистых оболочках высыпания, которые называются ещё пятнами Форхгеймера. Признаками краснухи становятся небольшой конъюнктивит, увеличение лимфоузлов, а также симптомы фарингита и увеличение печени и селезёнки.

Начальные симптомы проявляются в виде недомогания, головных болей, озноба. Появляется ухудшение аппетита, плаксивость, боль в мышцах и суставах. Температура повышается незначительно и редко бывает выше 38 градусов.

Симптомы краснухи затрагивают глаза и верхние дыхательные пути. Появляются жалобы на першение в горле, лёгкий кашель, насморк. Слизистая глаз становится красной, начитается светобоязнь.

В конце первого дня заболевания после окончания инкубационного периода на теле начинает появляться сыпь. Это главный признак краснухи у ребёнка. С её появлением симптомы значительно нарастают, и клиническая картина заболевания заметно меняется.

Пятна распространены по всему телу, но не появляются на ладонях и подошвах. Они небольшого размера. На лице они расположены в виде бабочки, а на локтевых сгибах и на плечах количество пятнышек увеличено по сравнению с другими участками. Цвет кожи на фоне сыпи остаётся без изменений. Через 3-4 дня высыпания проходят сами собой и после них не остаётся шрамов, шелушения или пигментации. Признаки краснухи у ребёнка выражены ярко, однако для постановки точного диагноза требуются лабораторные исследования.

В медицине принято различать несколько вариантов краснухи у детей:

подозрительную – острое начало, имеющее несколько типичных для заболевания признаков, вероятную – острое начало с многочисленными симптомами заболевания, при этом заражение вероятно произошло в известном очаге инфекции, подтверждённую – заболевание подтверждено лабораторными исследованиями, несмотря на атипичную или стёртую форму.

Врождённая краснуха сейчас диагностируется редко. При этом заражение плода происходит во время его внутриутробного развития. Основная причина – отсутствие вакцинации женщины в детском возрасте. Последствия такого заражения бывают разными – если не случится гибели плода или выкидыша, то ребёнок рождается с множественными патологиями. Это может быть порок сердца, заболевания нервной системы, головного и спинного мозга, глухота, слепота.

Диагностика

При появлении симптомов заболевания у детей или подозрении на краснуху нужно немедленно обратиться к педиатру. Для диагностики краснухи используется общий анализ крови с развёрнутой лейкоцитарной формулой, анализ мочи, серологическая диагностика методом ИФА или ПЦР.

Также проводится осмотр ребёнка и опрос родителей. Выявляется вероятный источник заражения – если это детский коллектив, то проводится осмотр всех детей, которые могут оказаться подвергнуты заражению.

Консервативная терапия

Краснуха у детей не лечится – лекарства, которое бы действовало непосредственно на вирус, не разработано. Клинические рекомендации, если выявлена краснуха у детей, включают в себя посимптомную терапию. Рекомендуется обогащённое витаминами и минералами щадящее питание, обильное питьё тёплых напитков – морса, компота, киселя. При среднетяжёлых и тяжёлых формах лечение краснухи у детей проводится в стационаре в отдельных боксах.

Назначается внутривенное введение растворов, полоскание рта и обработка глаз антисептическими средствами, при необходимости – использование средств с противокашлевым эффектом. При осложнённых формах требуется введение антибактериальных препаратов и гормонов. Сами пятна, которые появляются на коже, не подлежат обработке зелёнкой или другими средствами с антисептическим эффектом.

Профилактика

Единственным надёжным методом профилактики этой инфекционной болезни – прививка. Она основана на введении живого штамма, на который вырабатывается надёжный пожизненный иммунитет.

Прививка бывает моновалентной, то есть направленной на борьбу только с краснухой, или комбинированной с другими вакцинами – от кори, паротита, ветряной оспы. После введения вакцины возможно кратковременное повышение температуры, покраснение или зуд в месте укола, иногда возможно увеличение лимфоузлов и элементы сыпи на коже. Всего необходимо сделать всего две прививки – первая вводится в возрасте 12-18 месяцев, а вторая в 6 лет. Затем ревакцинация при необходимости делается у женщин в возрасте до 35 лет.

Крапивница у детей

Крапивница у детей – это тип аллергического заболевания, характеризующегося появлением на коже характерной сыпи и некоторых других признаков. Она возникает на фоне избыточной реакции иммунной системы на контакт с обычными веществами. Оценкой симптомов, поиском причин развития патологии и лечением крапивницы у ребенка, включая детей первого года жизни, занимается детский дерматолог при участии аллерголога и других специалистов по необходимости.

Крапивница – очень распространенный вид аллергии у детей и взрослых: в той или иной форме она встречается практически у каждого третьего жителя планеты.

Название болезни обусловлено внешним сходством признаков с последствиями крапивного ожога: кожа быстро краснеет, на поверхности появляются пузырьки различного размера, при этом мелкие волдыри могут сливаться в крупные локальные пятна (ангиоотеки) неправильной формы. Папулы вызывают зуд и дискомфорт, при расчесывании раневая поверхность может быть инфицирована, и тогда к основному заболеванию присоединяется дерматит и другие осложнения.

Механизм возникновения или патогенез крапивницы схож с другими аллергическими состояниями. В организме человека присутствуют тучные клетки (лаброциты), которые представляют собой специфические элементы соединительных тканей. Они являются центральным элементом зарождения крапивницы, так сказать, активаторами воспаления. Когда аллерген попадает в организм впервые и в небольших дозах, у ребенка не возникает никаких внешних проявлений и реакций, но происходит сенсибилизация. По сути, это первое знакомство с аллергеном, в результате чего начинает вырабатываться гистамин. Именно это вещество обусловливает покраснение, отеки и другие факторы воспаления. Постепенно он накапливается в тучных клетках и, когда его количество достигает критического порога, клеточная мембрана разрушается. В итоге гистамин выходит в кровяное русло и вызывает целый каскад патологических изменений в организме, что внешне проявляется в характерных симптомах аллергии.

Классификация крапивницы у детей

По характеру течения выделяют острую и хроническую формы. В первом случае болезнь проявляет себя резко, признаки крапивницы продолжают беспокоить ребенка от нескольких часов (обычно 6–12) до 1–2 недель. Сыпь сопровождается сильным зудом, поверхность кожи в месте высыпаний становится горячей на ощупь. Если вспышка обусловлена аллергеном, то при устранении контакта с ним симптомы исчезают быстро и бесследно.

При обострении хронической крапивницы зуд и высыпания менее интенсивны, но в этом случае они могут сохраняться в течение длительного периода — до нескольких недель, а иногда и месяцев. Состояние сопровождается слабостью, тошнотой, потерей аппетита, головными болями, реже — расстройством стула. Иногда на фоне вялотекущей крапивницы развиваются невротические расстройства, а поскольку ребенок постоянно расчесывает зудящие папулы, то присоединяется вторичная инфекция и развивается дерматит.

По тяжести заболевания различают следующие стадии крапивницы у детей:

легкая форма – внешние проявления почти незаметны, ребенок чувствует себя хорошо, зуд и интоксикация организма отсутствуют, а незначительная сыпь проходит максимум в течение суток, средняя – характерные высыпания хорошо заметны, сопровождаются повышением температуры и зудом, может присутствовать интоксикация организма в форме тошноты и головной боли, при этом папулы сливаются, появляется отечность, возникает риск проявления первых признаков отека Квинке, тяжелая – ярко выраженная симптоматика: сильно зудящая сыпь, общая интоксикация организма с реакцией ЖКТ, развитие отека Квинке (такая форма крапивницы у детей вне зависимости от причины возникновения требует неотложной врачебной помощи).

В зависимости от провоцирующего фактора выделяют крапивницу:

контактную — имеет аллергическое происхождение, на 1 месте среди причин стоят фармакологические и биологические факторы, но при устранении контакта с ними состояние проходит бесследно и достаточно быстро, идиопатическую — возникает по неустановленным причинам. Плохо поддается стандартному лечению, длительное время сохраняет симптоматику, вибрационную — возникает на фоне сильных механических вибраций, дерматографическую — провоцируется механическим раздражением кожи (тесная или синтетическая одежда, кожные складки и т.д.) и после устранения раздражителя проходит очень быстро, обычно в течение получаса, холинергическую — обусловлена высокой физической нагрузкой, характеризуется появлением мелких высыпаний, термическую — провоцируется некомфортной (высокой или низкой) температурой внешней среды. Сопровождается особенно сильным зудом, является наиболее частой причиной развития отека, аквагенную — реакция на контакт с водой. Сыпь обычно незначительна или отсутствует вовсе, но сопровождается сильным зудом. Причины возникновения крапивницы у детей

Причин появления крапивницы у детей может быть очень много, более того, у одного и того же человека в разном возрасте ее могут вызывать различные обстоятельства. Наиболее распространенными факторами, предрасполагающими к возникновению острой симптоматики, являются:

Пищевые продукты (цитрусовые, орехи, яйцо, морепродукты, клубника, томаты и др.). Пищевые добавки, в первую очередь — сульфиды, салицилаты и различные химические красители. Бытовые аллергены (пыль, пух, сигаретный дым, пыльца растений, косметические и моющие средства, синтетическая одежда, испарения мебельных лаков, красок и т.д.). Лекарственные препараты и контрастирующие средства при рентгенографии. Кровь (донорская) и препараты, созданные на ее основе. Прививки. Укусы насекомых, глистные инвазии. Физические, в том числе термальные явления (перегрев и потливость, холод, физические нагрузки, прямые солнечные лучи). Психогенные факторы. Различные инфекции.

Все перечисленные факторы могут стать как причиной первичного состояния, так и толчком к ее обострению при хроническом течении заболевания. У детей до двухлетнего возраста подавляющее большинство случаев возникновения аллергической крапивницы, требующих очного лечения, приходится на пищевые компоненты. Чаще всего это обусловлено тем, что родители дают малышам неподходящие по возрасту продукты (цитрусы, шоколад, копчености и т.д.), слишком рано или неправильно вводят прикорм. Играет роль и наследственный фактор: если родители малыша страдают аллергическими заболеваниями, шанс развития у него аналогичных проявлений достаточно высок.

Аллергия в виде крапивницы у детей старше двух лет может возникать в результате вирусных инфекций, таких как гепатит, цитомегаловирус, герпес. Более редкими причинами могут быть паразитарные инвазии или стрептококк. Транзиторная крапивница может развиться после инфекционного мононуклеоза, микоплазмоза или краснухи.

Появление специфических высыпаний у детей может быть вызвано патологическими процессами, связанными с щитовидной железой, желудочно-кишечным трактом, печенью или нервной системой. Перевозбуждение или повышение температуры тела могут спровоцировать появление холинергической сыпи. Редкими формами являются уртикарный васкулит (развивающийся на фоне системной красной волчанки) и наследственный ангионевротический отек (связанный с нарушением работы ферментных систем).

Симптомы крапивницы у детей

Главный симптом крапивницы у детей – это сыпь. Ее распространенность и выраженность могут меняться, но в большинстве случаев заболевание протекает по единой схеме: сначала появляются выпуклые высыпания розового и красного цвета, которые бледнеют при надавливании или растягивании кожи. При слиянии волдырей края пятен окрашены более интенсивно.

Другими характерными признаками острой аллергической реакции в виде крапивницы являются:

хаотичность слияния папул в обширные очаги, невозможность предсказания миграции волдырей по телу, выраженный зуд, общая слабость, недомогание, повышение температуры кожи в месте появления пузырьков, повышение общей температуры тела.

При более тяжелых формах ребенок может жаловаться на тошноту, головную и суставную боль, чувство жара. Нередко наблюдаются затрудненное дыхание или глотание, нарушения стула, иногда однократная рвота.

Самое тяжелое проявление крапивницы — отек Квинке на губах, слизистой рта, веках, щеках.

Локализация сыпи может быть любой, в том числе и на слизистых оболочках: губах, в носоглотке, ушных раковинах, реже на гениталиях. Чаще всего поражается верхняя часть туловища, руки, при этом симметричность высыпаний присутствует не всегда, пятна принимают самые причудливые кораллообразные очертания.

В большинстве случаев состояние сопровождается лишь появлением зудящей сыпи, которая держится непродолжительно, от нескольких часов до нескольких дней. Нередко схожую симптоматику дают другие патологии, и в этом случае крапивница рассматривается не как самостоятельное заболевание, а как симптом основной патологии.

Симптомы крапивницы у детей во многом зависят от механизма развития:

Гигантская форма представляет собой быстро нарастающий отек кожи, слизистых и подкожной клетчатки. Если отек возникает в области гортани, возможно наступление удушья. Хроническая форма развивается при продолжительном контакте с аллергенами, характеризуется приступообразным течением. Интенсивный зуд, особенно ночью, может вызвать невротические расстройства. При хронической форме высыпания часто превращаются в небольшие утолщения кожи красно-бурого цвета. Холодовая разновидность возникает через несколько минут после воздействия низких температур. Потребление холодной пищи или воды может вызвать отек горла и боли в желудке. Солнечная крапивница проявляется высыпаниями, зудом и покраснением кожи на открытых участках через несколько минут пребывания на солнце. Возможно затруднение дыхания, учащение сердцебиения и снижение давления. Сывороточная форма провоцирует повышение температуры, увеличение лимфоузлов и боли в конечностях.

Важная информация для родителей! Если сыпь в виде крапивницы сопровождается появлением у ребенка даже небольшого отека, особенно в области лица и шеи, необходимо немедленно вызвать неотложную помощь!

Диагностика

Обследование начинается с тщательного сбора анамнеза: врачу нужно знать, при каких обстоятельства у ребенка х возникла сыпь и другие симптомы крапивницы, имеются ли в прошлом аналогичные случаи, какие лекарства принимает малыш и т.д.

В порядке уточнения информации и для выявления источника состояния врач может назначить:

общий и биохимический анализ крови, выявление общего IgE и аллергенспецифических IgE–антител,
специфические аллергологические пробы, анализ кала на паразитов.

При наличии у ребенка системных или аллергических заболеваний, которые могли бы послужить стартовым механизмом для развития крапивницы, к консультациям привлекаются специалисты смежных областей: инфекционисты, ЛОР-врачи, аллергологи, пульмонологи, эндокринологи и т.д.

"

Краснуха — Симптомы, Диагноз, Лечение

Краснуха (rubeola) – вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся умеренной лихорадкой, обязательным развитием генерализованной лимфаденопатии и наличием мелкопятнистой экзантемы.

Исторические сведения text_fields text_fields arrow_upward

Впервые в литературе краснуха упомянута в XVI в. Ж. де Байю. В 1829 г. Вагнер впервые указал на отличия этого заболевания от скарлатины и кори. В 1881 г. оно официально выделено в отдельную нозологическую форму. В 1938 г. японские исследователи доказали вирусную природу инфекции, заразив волонтеров фильтратом отделяемого носоглотки. Возбудитель краснухи выделен в 1961 г. П.Д.Паркманом и др. и почти одновременно Т.Х.Уэллером и Ф.А. Невой.

В 1941 г. австралийский офтальмолог Н.М.Грегг высказал предположение о связи некоторых пороков развития плода с перенесенной их матерью краснухой. Впоследствии это предположение подтвердилось, тератогенное действие вируса краснухи твердо установлено, в том числе отечественными авторами [Канторович Р.А. и др., 1973, Анджапаридзе О.Г., Червонский Т.И., 1975]. В конце 60‑х – начале 70‑х годов в США и в нашей стране получены аттенуированные штаммы вируса краснухи, созданы противокраснушные вакцины.

Этиология text_fields text_fields arrow_upward

Возбудитель краснухи принадлежит к семейству Togaviridae, подсемейству α (альфа), роду Rubivirus.

Вирион имеет липопротеидную оболочку, внутри которой находится капсид икосаэдрической формы, содержащий геном – одну молекулу РНК. Диаметр вириона 60–70 нм.

Вирус нестоек во внешней среде, термолабилен. Быстро погибает под воздействием ультрафиолетовых лучей, обычных дезинфектантов, изменений рН в кислую (ниже 6,6) и щелочную (выше 8,1) сторону, при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов. Хорошо переносит замораживание.

Эпидемиология text_fields text_fields arrow_upward

Источник инфекции – только человек, больной манифестной или инаппарантной (субклинической) формой краснухи. Источником заражения для окружающих может быть новорожденный с врожденной краснухой, выделяющий возбудитель в течение 1–6 мес, иногда дольше.

Больной человек начинает выделять вирус за 5–7 дней до высыпаний и остается заразным в течение 5–7 дней после окончания периода высыпаний (описаны случаи выделения краснушного возбудителя через 10 дней и даже 3 нед после завершения инфекции).

Механизм передачи возбудителя. От человека к человеку возбудитель передается воздушно‑капельным путем во время чиханья, кашля, при крике, разговоре и других экспираторных актах. Для инфицирования требуется более тесный, чем при кори и ветрянке, контакт, т.е. контагиозность краснухи невелика. Риск заражения повышается при скученности, в неблагоприятных санитарных условиях (плохо проветриваемые помещения со скоплением людей – казармы, общежития, интернаты и т.п.).

Существует еще один актуальный путь передачи возбудителя – вертикальный, или трансплацентарный, от матери к плоду. Краснуха является инфекцией, возбудитель которой обладает бесспорным тератогенным действием, т.е. приводит к формированию пороков развития эмбриона и плода. Восприимчивость к краснухе всеобщая и от возраста не зависит, при встрече с возбудителем заболевает каждый, не имеющий иммунитета к нему. Дети до 1 года жизни болеют редко, так как имеют пассивный иммунитет, приобретенный от матери. Наибольшая заболеваемость наблюдается в возрасте 3–6 лет. Чаще болеют «организованные» дети. От 10 до 20 % женщин репродуктивного возраста не имеют защитных антител против краснухи и представляют собой контингент высокого риска инфицирования во время беременности, опасного для плода.

В эпидемическом процессе при краснухе характерны периоды подъемов и спадов, большие эпидемии наблюдаются каждые 10 лет. Характерны также вспышки в детских и других закрытых учреждениях, которые продолжаются иногда несколько месяцев (до 5–11 мес). Заболеваемости краснухой свойственна сезонность – максимальное число заболевших регистрируется в марте–июне.

Патогенез и патологоанатомическая картина text_fields text_fields arrow_upward

В общих чертах патогенез краснухи напоминает патогенез кори.

Входные ворота – слизистые оболочки верхних дыхательных путей. Затем вирус проникает в лимфатические региональные узлы, что клинически проявляется лимфаденитами. Позднее вирус поступает в кровь – наступает фаза вирусемии и распространения вируса с их фиксацией в клетках системы макрофагов, особенно – в силу своего дерматотропизма – в эпителии кожи. Здесь развивается очаговая воспалительная реакция, в патогенезе которой имеются и компоненты иммунного воспаления, что приводит к появлению сыпи. Постепенно формируется стойкий иммунитет.

Особенностью вируса краснухи является исключительно высокий тропизм к эмбриональным тканям, кроме того, он легко преодолевает плацентарный барьер. Важно также, что беременность всегда сопровождается иммуносупрессией (в качестве механизма сохранения плода как аллотрансплантата). При первичном заражении краснухой беременной на 3–4‑й неделе беременности врожденные уродства развиваются в 60 % случаев, на 9–12‑й неделе – в 15 %, на 13–16‑й неделе – в 7 % случаев. Таким образом, тератогенный эффект возбудителя краснухи реализуется преимущественно в I триместр беременности и в самой тяжелой форме. Это объясняется воздействием вируса в период закладки различных органов: для глаз и сердца этот период падает на 4–7‑ю неделю, для мозга – на 3–11‑ю неделю, для органа слуха – на 7–12‑ю неделю, для неба – на 10–12‑ю неделю [Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И., 1975].

Развитие врожденных аномалий и другой патологии плода происходит в результате торможения митотической активности клеток эмбриона, прямого деструктивного действия на клетки и поражение сосудов. Кроме пороков развития, при врожденной краснухе наблюдаются задержка роста и развития плода, его хроническая гипоксия с тяжелой ишемией тканей и органов.

В настоящее время врожденная краснуха рассматривается как медленная инфекция.

Клиническая картина (Симптомы) краснухи text_fields text_fields arrow_upward

Инкубационный период равен обычно 16–20 дням, с колебаниями от 11 до 24 дней.

Продромальный период продолжается 1–3 дня, но может отсутствовать.

В этот период наблюдаются слабовыраженные симптомы интоксикации:

небольшая слабость, недомогание, снижение аппетита и настроения, головная боль, у некоторых больных (особенно взрослых) возможны мышечные боли и боли в суставах (лучезапястных, голеностопных и др.). Редко появляется небольшой насморк. Иногда повышается температура тела до субфебрильных цифр. В этот период бывают признаки легкого конъюнктивита, гиперемия зева, увеличение и чувствительность лимфатических узлов, особенно заднешейных и затылочных.

В большинстве случаев родители замечают, что ребенок заболел, когда появляется сыпь. Температура тела редко поднимается до 38–38,5 °С. Могут нарастать катаральные явления (конъюнктивит, ринит, ангина), появиться кашель.

Экзантема возникает в 1–3‑й день болезни сначала на лице и шее, но быстро, в течение нескольких часов без всякой последовательности и порядка распространяется по всему телу.

Период высыпания. Все авторы особо отмечают наличие сыпи на спине, ягодицах и разгибательных поверхностях рук и ног. На ладонях и подошвах сыпи, как правило, нет. Иногда появление сыпи сопровождается небольшим зудом. Количество элементов может быть различным, но обычно сыпь обильная.

Элементы сыпи представляют собой пятна бледно‑розового или красного цвета диаметром 2–4 мм, круглые с ровными краями, не склонные к слиянию. Сыпь располагается на неизмененной коже, исчезает через 1–3 дня бесследно, без пигментации и шелушения.

В период высыпания становится более заметным генерализованный лимфаденит, особенно значительно увеличиваются заднешейные и затылочные узлы, которые при пальпации болезненны, не спаяны, мягки на ощупь. Выраженность высыпаний не зависит от выраженности лимфаденита. Считается также, что 25–30 % случаев краснухи протекает без сыпи, а лимфаденит есть всегда. Увеличение лимфатических узлов сохраняется в течение 2–3 нед и дольше. По образному выражению Т.И.Мецкан (1982), лимфаденит – первый и последний симптом краснухи.

В продромальный период в гемограмме обнаруживают нормальное количество лейкоцитов или небольшой лейкоцитоз, в период высыпаний – лейкопению, нейтропению, относительный лимфоцитоз, моноцитоз (до 20 % в лейкоцитарной формуле) и появление плазматических клеток, количество которых может достигать 10–25 %. В сомнительных случаях оценка гемограммы может быть полезной в дифференциально‑диагностическом отношении.

Особенности течения краснухи у взрослых

В целом течение краснухи у взрослых обычно более тяжелое, симптомы интоксикации выражены ярче и более продолжительны. Безусловно, чаще встречаются артриты, чаще и тяжелее протекают краснушные (менинго) энцефалиты.

У беременных краснуха может протекать тяжело, легко (почти эфемерно) и бессимптомно. Соотношение манифестных и инаппарантных форм у беременных составляет 1:3 (по некоторым данным, даже 1:1,5). Внутриутробное заражение плода возможно при любой форме краснушной инфекции.

Клиническая картина врожденной краснухи

Со времени первого описания врожденной краснухи Н.М.Греггом (1942) известна триада ее классических проявлений:

катаракта, пороки сердца, глухота.

Катаракта может быть односторонней и двусторонней, часто сопровождается микрофтальмом, который наблюдается с рождения или развивается постепенно в первый год жизни. Возможны также ретинопатия, глаукома, помутнение роговицы.

Пороки сердца рубеолярного генеза различны. Чаще это незаращение артериального протока и его сочетание со стенозом легочной артерии. Реже встречаются стеноз аорты и поражение аортальных клапанов, дефекты межжелудочковой и(или) межпредсердной перегородок.

Глухота – самый частый признак (иногда и единственный) врожденной краснухи. Около 50 % новорожденных глухи от рождения, еще у 30 % она развивается позже.

У некоторых больных врожденной краснухой наряду с классической триадой (или ее отдельными компонентами) имеются гепатит, пневмония, менингоэнцефалит. Многие дети рождаются с малой массой тела, микроцефалией, анемией, тромбоцитопенией.

Как правило, у больных врожденной краснухой рано или поздно развиваются признаки прогрессирующего расстройства деятельности ЦНС – сонливость или повышенная возбудимость, гиперкинезы, спастические параличи и парезы, снижение интеллекта до крайних степеней [Анджапаридзе О.Г., Червонский Г.И., 1975]. У некоторых детей выявляются изменения костей – остеиты, «латеральная» ротация голеней и стоп.

Иногда вследствие внутриутробного заражения вирусом краснухи рождаются дети с так называемой неонатальной быстропроходящей сыпью без каких‑либо признаков заболевания.

В ряде случаев рубеолярные поражения эмбриона и плода настолько тяжелые, что приводят к их гибели (самопроизвольные ранние и поздние аборты, мертворождения).

Осложнения краснухи

Наиболее частое осложнение – артриты, которые встречаются почти у 30 % мужчин и 5–6 % женщин, заболевших краснухой. У детей артриты встречаются реже. Самое тяжелое осложнение – краснушный энцефалит или менингоэнцефалит, которые развиваются обычно через 2–6 дней после появления сыпи и встречаются с частотой 1:5000–1:6000. Течение их тяжелое, довольно длительное (3–4 нед). Встречаются отиты, пневмония, описаны случаи тромбоцитопенической пурпуры.

Краснуха этиология, патогенез, клинические симптомы, диагностика, лечение

ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образова- ния» МЗ РФ, Москва , ГБУЗ «Детская городская клиническая больница им. З.А. Башляевой» ДЗ г. Москвы

ФБУН ЦНИИ Эпидемиологии Роспотребнадзора, Москва ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ», Москва ФГБОУ ДПО РМАНПО Минздрава России, Москва, ГБУЗ «ДГКБ им. З.А. Башляевой ДЗМ» Москва ДГКБ им. З.А. Башляевой Департамента здравоохранения г. Москвы Ключевые слова:

Для цитирования: Садова Н.В., Заплатников, Шипулина О.Ю., Домонова Э.А., Карасева Л.Н., Бесчетнова Е.Б., Подкопаев В.Н., Фомина С.Г. TORCH-синдром: клиническая диагностика и этиологическая верификация. РМЖ. 2014,3:194.

TОRCH-синдром, или TОRCH-инфекции, – это обобщенное название, используемое для обозначения группы внутриутробных инфекций (ВУИ). В основе термина, который предложил Andre J. Nahmias в 1971 г., лежит сокращение (по первым буквам) латинских названий наиболее часто верифицируемых врожденных инфекций:

T – токсоплазмоз (Тoxoplasmоsis)
О – другие инфекции (Оther)
R – краснуха (Rubella)
С – цитомегалия (Cytomegalia)
Н – инфекции, вызванные вирусом простого герпеса (Herpes).

В отечественной педиатрической практике наиболее часто используют термин «внутриутробные инфекции», что является синонимом термина «TОRCH-инфекции».

ВУИ – инфекционно-воспалительные заболевания плода и новорожденного. Несмотря на то, что ВУИ имеют различную этиологию, их объединяют общие эпидемиологические закономерности и сходные клинические проявления [1–3, 7–9]. ВУИ возникают в результате анте- или интранатального инфицирования плода.

ВУИ считаются одной из наиболее острых проблем современной медицины, решение которой возможно только при междисциплинарном подходе и совместной работе специалистов-медиков различных профилей (акушеры-гинекологи, инфекционисты, неонатологи, педиатры, эпидемиологи). Актуальность ВУИ обусловлена целым рядом факторов, главными среди которых являются:

– широкая распространенность потенциальных возбудителей среди всех групп населения,

– бессимптомное течение или отсутствие патогномоничных клинических симптомов,

– высокий риск развития патологии у плода или новорожденного при первичном инфицировании женщины во время беременности,

– возможность обострения латентной инфекции у иммунокомпрометированных женщин во время беременности с потенциальным риском внутриутробного заражения плода,

– существенное место ВУИ в структуре неблагоприятных исходов беременности (выкидыши, мертворождение, преждевременные роды),

– тератогенное влияние возбудителей ВУИ на эмбриогенез и ранний фетогенез, приводящее к развитию у плода врожденных пороков. Неблагоприятное влияние внутриутробного инфекционно-воспалительного процесса с поражением ЦНС, сердца, печени, почек и других органов и систем,

– высокий уровень летальности среди новорожденных и грудных детей с манифестными формами ВУИ,

– неблагоприятное воздействие ВУИ на состояние здоровья детей в последующие периоды постнатального развития, в ряде случаев приводящее к инвалидизации и снижению качества жизни в целом.

Истинная частота врожденных инфекций до настоящего времени не установлена, хотя, по данным ряда авторов, распространенность внутриутробного инфицирования в некоторых случаях может достигать 10–15%.

ВУИ во многом определяют уровень перинатальной и младенческой смертности, а также инвалидизацию выживших детей. В подавляющем большинстве случаев источником инфекции для плода является мать. Механизм передачи инфекции – вертикальный. В антенатальный период передача инфекции может происходить трансовариальным, трансплацентарным и восходящим путями, в интранатальный период – контактным, алиментарным. Ятрогенное инфицирование плода встречается крайне редко и только в тех случаях, когда нарушены правила асептики при проведении инвазивных методов пренатальной диагностики (амниоцентез, кордоцентез и др.) и лечения (введение лекарственных средств и препаратов крови через сосуды пуповины и др.) [2, 5, 8, 9].

При антенатальном инфицировании этиология ВУИ представлена, как правило, различными вирусами (цитомегаловирус, вирус краснухи, Коксаки и ЕСНО-вирусы и др.), токсоплазмой и микоплазмой. Интранатальное заражение характеризуется более широким спектром возбудителей и зависит от особенностей микробного пейзажа слизистых оболочек родовых путей матери. Наиболее часто в этот период происходит инфицирование плода такими микроорганизмами, как стрептококки группы В, различные энтеробактерии, стафилококки, герпес-вирусы, ВИЧ, микоплазмы, уреаплазмы, хламидии, грибы и др.

Помимо «классических» возбудителей TОRCH-инфекции установлено патогенное влияние на плод энтеровирусов, ВИЧ, хламидий (Chlamydia trachomatis), микоплазм (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium), уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum), вирусов гриппа, парагриппа, аденовирусов, парвовируса B19, вирусов герпеса человека 4 и 6 типов и других микроорганизмов [1, 7–9, 11].

Фактором риска внутриутробного инфицирования плода является отягощенный соматический, акушерско-гинекологический и инфекционный анамнез. При этом риск инфицирования значительно повышается при воспалительных заболеваниях урогенитального тракта, неблагоприятном течении беременности (инфекционные заболевания, тяжелый гестоз, угроза прерывания, патологическое состояние маточно-плацентарного барьера) и патологических родах.

Прогноз при ВУИ зависит от срока гестации, в котором произошло инфицирование, особенностей возбудителя (патогенные свойства, тропность и т. д.), функционального состояния иммунной системы матери, состояния маточно-плацентарного барьера и др. Наиболее часто инфицирование плода и развитие тяжелых форм ВУИ отмечают в тех случаях, когда во время беременности женщина переносит первичную инфекцию.

Инфицирование в период эмбриогенеза приводит к самопроизвольному выкидышу или возникновению тяжелых, несовместимых с жизнью пороков развития (табл. 1). Проникновение возбудителя в организм плода в ранний фетальный период ведет к развитию инфекционно-воспалительного процесса, который характеризуют преобладание альтернативного компонента и формирование в поврежденных органах фиброзно-склеротических деформаций. Инфицирование плода в поздний фетальный период может приводить как к поражению отдельных органов и систем, так и к генерализованному воспалению (гепатит, кардит, менингоэнцефалит, хориоретинит, поражение органов кроветворения и др.) (табл. 1). При интранатальном инфицировании клиническая манифестация ВУИ в подавляющем большинстве случаев происходит в ранний неонатальный период, но может отмечаться и в последующие недели жизни.

В МКБ-10 ВУИ представлены в классе XVI «Отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде» в блоках Р35–Р39 «Инфекционные болезни, специфичные для перинатального периода». В зависимости от этиологии выделяют ВУИ вирусного, бактериального и паразитарного генеза (табл. 2).

Клинические проявления TОRCH-синдрома в подавляющем большинстве случаев зависят не только от этиологии, но и от сроков беременности, когда произошло инфицирование. Манифестные формы ВУИ у новорожденных имеют сходные клинические проявления. При этом очень часто дети рождаются раньше срока или с признаками задержки внутриутробного развития, гепатоспленомегалией. Нередко у детей с ВУИ отмечаются желтуха, экзантемы, дыхательные и разнообразные неврологические нарушения, геморрагические синдромы, анемия (рис. 1). При этом необходимо особо подчеркнуть крайне низкую достоверность диагноза, если используется анализ только клинических особенностей заболевания. В то же время достоверную верификацию этиологии ВУИ следует провести как можно раньше, учитывая, что в настоящее время возможно применение эффективных этиотропных лекарственных препаратов для целого ряда ВУИ (ацикловир – при врожденном герпесе, бензилпенициллин – при врожденных сифилисе и стрептококковой В инфекции, ампициллин – при врожденном листериозе, макролиды – при внутриутробных микоплазмозе, хламидиозе и уреаплазмозе, пириметамин + сульфаниламид или спирамицин – при врожденном токсоплазмозе и др.).

Лабораторная верификация этиологии TОRCH-синдрома является ключевым звеном диагностики и определяет возможность своевременного назначения специфической терапии. При этом однотипность клинических проявлений ВУИ обосновывает необходимость безотлагательного проведения лабораторной расшифровки этиологии заболевания. Для этиологической верификации врожденных инфекций используют 2 основные группы методов, условно обозначаемых как «прямые» и «непрямые».

К «прямым» лабораторным тестам относятся методы, направленные на обнаружение самого возбудителя (классические микробиологические, вирусологические), его ДНК или РНК (молекулярно-биологические) или антигенов (иммунохимические). «Непрямые» тесты – методы, позволяющие обнаружить в сыворотке крови пациента специфические антитела к антигенам возбудителя. В последние годы для этого наиболее часто используют иммуноферментный анализ (ИФА).

«Золотым стандартом» лабораторной диагностики ВУИ считается комбинация «прямых» и «непрямых» методов диагностики, что позволяет существенно повысить диагностические возможности лабораторной верификации этиологии ВУИ. При этом наиболее часто из «прямых» методов используют полимеразную цепную реакцию (ПЦР) (специфичность и чувствительность – более 90%), а из «непрямых» – ИФА (специфичность и чувствительность – более 75%) [2, 5, 8–15].

Применяя ПЦР, целесообразно использовать современные методики количественного определения ДНК или РНК инфекционных агентов, основанные на амплификации с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов анализа в режиме реального времени, а также параллельно тестировать несколько биологических сред (кровь, спинномозговая жидкость, моча, назофарингеальные мазки, эндотрахеальные аспираты и др.). Подобный подход достоверно увеличивает клиническую информативность проводимых исследований, позволяет оценить динамику развития инфекционного процесса и эффективность этиотропной терапии.

ИФА должен проводиться до введения плазмы и иммуноглобулинов. При этом диагностическое значение ИФА существенно повышается, если обследование новорожденного проводится одновременно с обследованием матери с обязательным определением индекса авидности специфических IgG. Использование «парных сывороток» для определения нарастания концентрации антител в динамике возможно только в тех случаях, если новорожденный не получал препаратов крови (плазмы, иммуноглобулинов и др.) [2, 8, 10].

Критериями верификации этиологии ВУИ является выявление у новорожденного ребенка специфических IgM и/или генома (ДНК, РНК) возбудителя. Косвенным лабораторным признаком ВУИ определенной этиологии является детекция специфических IgG c низким индексом авидности при отсутствии специфических IgM (рис. 2). Диагностическое значение низкоавидных специфических IgG существенно повышается, если при параллельном серологическом обследовании матери у нее выявляют высокоавидные специфические IgG [2, 5, 8, 10].

Таким образом, в настоящее время имеются высокочувствительные и высокоспецифичные методы лабораторной диагностики, которые позволяют быстро и с высокой степенью достоверности верифицировать этиологию заболевания, что определяет возможность раннего начала этиотропной терапии для улучшения прогноза ВУИ.

Литература Врожденные, перинатальные и неонатальные инфекции: пер. с англ. / под ред. А. Гриноу, Дж. Осборна, Ш. Сазерленд. М.: Медицина, 2000. Заплатников А.Л., Коровина Н.А., Корнева М.Ю., Чебуркин А.В. Внутриутробные инфекции: диагностика, лечение, профилактика // Лечащий врач. 2005. №8. С. 54–62. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни у детей. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. 688 с. Ивановская Т.Е., Леонова Л.В. Патологическая анатомия болезней плода и ребенка. М.: Медицина, 1989. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей Российской ассоциации перинатологов (методические рекомендации). М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ, 2001. Цинзерлинг В.А., Мельникова В.Ф. Перинатальные инфекции. Вопросы патогенеза, морфологической диагностики и клинико-морфологических сопоставлений. Руководство для врачей. СПб.: Элби-СПб, 2002. Шабалов Н.П. Неонатология. СПб., 2006. Дегтярев Д.Н., Заплатников А.Л. Внутриутробные инфекции. В кн: Неонатология. Национальное руководство. Краткое издание / под ред. акад. РАМН Н.Н. Володина. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. С. 725–729. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 29h ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics, 2010. Р. 964. Заплатников А.Л. Специфическая иммунотерапия внутриутробной цитомегаловирусной инфекции. В кн.: Иммуноглобулины для внутривенного введения в педиатрической практике / под ред. Н.А. Коровиной, А.Л. Заплатникова. М., 2008. С. 42–58. Nandyal R.R. Update on group B streptococcal infections: perinatal and neonatal periods // J Perinat Neonatal Nurs. 2008. Vol. 22 (3). Р. 230–237. Шипулина О.Ю., Пиксасова О.В., Садова Н.В. и др. Значение молекулярно-биологических методов в диагностике листериоза беременных и новорожденных. М., 2008. Сафонова А.П., Пиксасова О.В., Скачкова Т.С. и др. Разработка методики выявления и количественного определения ДНК Streptococcus agalactiae на основе ПЦР в режиме реального времени: Материалы II Ежегодного Всероссийского конгресса по инфекционным болезням. М., 2010. С. 282. Principles and Practice of Infectious Diseases / Ed. Mandell G.L., Bennett J.E., Dolin R. Seventh Edition. New York.: Mandell, Douglas and Bennett's, 2010. Р. 876. Textbook of Pediatric Infectious Diseases / Ed. J.D.Cherry, Seventh Edition, New York – London: Feigin and Cherry's, 2009. Р. 265.

Большая иллюстрированная медицинская энциклопедия. Том I (А–Л)

Вы держите в руках уникальное издание – созданную в лучших традициях книгоиздательского дела современную Большую иллюстрированную медицинскую энциклопедию. Созданная опытным коллективом специалистов, она содержит описание более чем полутора тысяч заболеваний, различного рода патологий, симптомов и синдромов. Эта отлично иллюстрированная книга поможет вам уточнить правильность постановки диагноза, узнать причину болезни, а также необходимость проведения исследований и рекомендует оптимальные методы лечения и профилактики. Для удобства пользования энциклопедия снабжена подробным словарем медицинских терминов и алфавитным указателем. Издание предназначено как для специалистов – врачей различных специальностей, студентов медицинских институтов, так и для самого широкого круга читателей. Наша энциклопедия должна быть в каждом доме!

Большая медицинская энциклопедия: актуализированное и дополненное издание бестселлера. Более 1500 заболеваний: описание, диагностика, лечение

Вы держите в руках уникальное издание – созданную в лучших традициях книгоиздательского дела современную Большую медицинскую энциклопедию. Созданная опытным коллективом специалистов, она содержит описание более чем полутора тысяч заболеваний, различного рода патологий, симптомов и синдромов. Эта отлично иллюстрированная книга поможет вам уточнить правильность постановки диагноза, узнать причину болезни, а также необходимость проведения исследований и рекомендует оптимальные методы лечения и профилактики. Для удобства пользования энциклопедия снабжена подробным словарем медицинских терминов и алфавитным указателем. Издание предназначено как для специалистов- врачей различных специальностей, студентов медицинских институтов, так и для самого широкого круга читателей. Наша энциклопедия должна быть в каждом доме!

Справочник педиатра. 3-е изд.

Третье издание справочника (предыдущие вышли в 2005, 2007 гг.) переработано и дополнено. В книге затронуты все основные вопросы современной педиатрии, освещены особенности физиологии развития ребенка, организации и оказания амбулаторно-поликлинической помощи детям, описаны симптомы, встречающиеся в клинической практике, с указанием причин их появления, приведены необходимые сведения о многочисленных нозологических формах патологии детского возраста (свыше 300), ранжированных в соответствии с МКБ-10. Для практикующих педиатров, терапевтов, а также для студентов старших курсов медицинских вузов, педиатрических и лечебных факультетов.

Семейная энциклопедия здоровья

Здоровье семьи – особенная тема, разговор на которую требует особой деликатности и компетентности. Эта книга станет вашим надежным советчиком во всем, что касается выявления, лечения, профилактики заболеваний и поддержания комфортного уровня жизни всей семьи. Здоровье не равно отсутствию болезней, это нечто большее. Авторы рассматривают наше тело с исключительно научной точки зрения – им удалось изложить специальную информацию так, что она стала доступна и понятна широкой аудитории. Опыт и знания, накопленные мировой медициной, безусловно, будут полезны в нашей повседневной жизни. В этом подробном справочнике собраны все необходимые сведения о том, как лечить большинство недугов, встречающихся у мужчин, женщин, детей и людей пожилого возраста. Прочитав описание симптомов, вы сможете определить заболевание, узнать о причинах его возникновения и о том, какого лечения вам лучше придерживаться до тех пор, пока вы не посетите квалифицированного специалиста, выбрать, к какому доктору пойти с той или иной проблемой. Эта книга – не просто справочник по медицине, она обязательно станет вашим надежным семейным консультантом.

Полный медицинский справочник. Диагностика. Симптоматика.Лечение

Самый полный, понятный и доступный справочник, который поможет вам самостоятельно оценить состояние своего здоровья. — Исчерпывающая медицинская информация обо всех системах организма и их функциях: сердечно-сосудистой, пищеварительной, дыхательной, нервной, опорно-двигательной и др. — Точное описание симптомов заболеваний — Новейшие методики диагностики и профилактики — Проверенные способы лечения — Надежные методы самодиагностики.

Большая медицинская энциклопедия диагностики. 4000 симптомов и синдромов

Большая компьютерная энциклопедия является удобным и грамотным справочником по использованию современных компьютерных программ и языков. В книгу включено более 2600 английских и русских терминов и понятий. Справочник операционных систем и программирования познакомит вас с пятью самыми популярными компьютерными языками и тринадцатью операционными системами. Справочник по «горячим клавишам» содержит все самые последние обновленные данные для семи популярных программ, а справочник компьютерного сленга состоит почти из 700 терминов, которые помогут вам ориентироваться в компьютерном мире. Эта книга станет для вас незаменимым помощником и поможет получить новые знания.

Краснуха (Кочнева Е.А.)

Это острое вирусное заболевание, характеризующееся умеренной лихорадкой, генерализованной лимфаденопатией, мелкопятнистой экзантемой и поражением плода у беременных.

Возбудитель краснухи относится к семейству Togaviridae. Вирион округлой формы, диаметром 60-70 нм, покрыт липопротеидной оболочкой, внутри которой находится капсид в форме икосаэдра, одна молекула РНК. Вирус нестоек во внешней среде, быстро погибает при нагревании до 56 град.С, при высушивании, при изменениях рН (ниже 6,8 и выше 8), под действием ультрафиолетовых лучей, обычных дезинфицирующих средств, при комнатной температуре выживает в течение нескольких часов. Хорошо переносит низкие температуры.

Эпидемиология

Источником инфекции является только человек, больной манифестной или бессимптомной формой краснухи, либо новорожденный с врожденной краснухой, выделяющий вирус в течение 1-6 месяцев, а иногда и дольше.

Больной человек начинает выделять вирус за 7-10 дней до начала заболевания и в течение 2-3 недель с начала периода высыпания.

Путь передачи инфекции - воздушно-капельный, реализуется во время чиханья, кашля, при крике, разговоре. Однако контагиозность краснухи невелика, и заражение происходит при скученности, в плохо проветриваемых помещениях с большим скоплением людей - казармах, общежитиях и т. п.

Кроме того, существует вертикальный, или трансплацентарный путь передачи инфекции от матери к плоду. Вирус краснухи обладает тератогенным действием и приводит к формированию множественных пороков развития плода.

Восприимчивость к краснухе всеобщая и не зависит от возраста. Заболеть может любой, не имеющий иммунитета к возбудителю, однако встреча с возбудителем, как правило, уже происходит к 3-6 годам. Чаще болеют «организованные» дети. Дети до 1 года болеют редко, так как имеют пассивный иммунитет, полученный внутриутробно и при грудном вскармливании. Максимальная заболеваемость регистрируется в марте-июне. Большие эпидемии наблюдаются каждые 10 лет. Характерны также вспышки в детских садах, школах, которые продолжаются иногда до 5-11 месяцев.

Патогенез краснухи сходен с патогенезом кори. Вирус проникает в организм через слизистые оболочки дыхательных путей, затем внедряется в регионарные лимфоузлы, что клинически проявляется лимфаденитами. Из лимфоузлов вирус поступает в кровь (фаза вирусемии), распространяется по всему организму и фиксируется в лимфоцитах и макрофагах, а также в эпителии кожи (тропизм вируса краснухи к эпителиальной ткани). В коже развивается воспаление с появлением сыпи. После перенесенного заболевания остается стойкий пожизненный иммунитет.

Особенностью вируса краснухи является высокий тропизм к эмбриональным тканям и способность легко преодолевать плацентарный барьер, вызывая формирование тяжелых врожденных пороков у плода, преимущественно в I триместр беременности. Кроме пороков, при краснухе отмечается задержка роста и развития плода, его хроническая гипоксия и ишемия тканей и органов.

"

Педиатрия : учебник для студ. высших мед. уч. завед. IV уровня аккредитации

программы для студентов медицинского факультета, которые изучают педиатрию на ІІІ–VІ курсах.

К каждой представленной теме даны вопросы, которые должны быть усвоены студентом при

изучении данного материала, и тестовые задания с их решением для контроля усвоения темы.

Учебник рекомендуется для студентов высших медицинских учреждений ІІІ–ІV уровней

аккредитации, а также для интернов и врачей.

Избранные страницы Содержание Внутриутробный период и период новорожденности Вопросы для самоконтроля 210 Тесты для самоконтроля 210 Глава 6 Питание здорового ребенка А В Тяжкая Заболевания детей 254 Глава 8 Заболевания новорожденных Заболевания эндокринной системы А Н Антошкина Наследственные заболевания Н Г Горовенко С В Подольская Иммунодефицитные состояния Ю С Пятницкий Аллергические заболевания Ю С Пятницкий Бактериальные инфекции ВИЧинфекция Туберкулез В И Петренко 970 Глава 24 Эпидемиология этиология патогенез Клинические формы туберкулеза Дефицитные заболевания и гипервитаминозы А В Тяжкая Заболевания системы крови Системные васкулиты Е Н Джуринская Заболевания органов дыхания А А Андрущук Л Н Казакова Заболевания сердечнососудистой системы Системные поражения соединительной ткани Ю С Пятницкий Заболевания органов пищеварения Заболевания почек и мочевыводящих путей Т И Лутай Лечение больных туберкулезом Профилактика туберкулеза Литература Оценка нервнопсихического развития Перечень медицинских противопоказаний к проведению прививок Фармакологические аспекты в педиатрии Часто встречающиеся слова и выражения Об авторе

А. В. Тяжкая, С. А. Крамарев, В. И. Петренко, Н. Г. Горовенко, Е. Е. Шунько, А. А. Андрущук,

Т. В. Починок, Е. Г. Сулима, А. Н. Антошкина, В. И. Боброва, М. М. Васюкова, Е. П. Винницкая,

Н. И. Горобец, Д. А. Добрянский, В. А. Дорошенко, Е. Н. Джуринская, Л. Н. Казакова,

Т. В. Кончаковская, А. Д. Барзилович, Е. А. Костюк, О. Т. Лакша, Т. И. Лутай, Ю. Ю. Краснова,

Т. В. Меллина, С. В. Подольская, Ю. С. Пятницкий.

Волосовец А. П. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой педиатрии

№ 2 с курсом медицинской генетики и неонатологии НМУ имени А. А. Богомольца,

заместитель директора Департамента кадровой политики, образования и науки

Министерства здравоохранения Украины,

Майданник В. Г. – доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой

педиатрии № 4 НМУ имени А. А. Богомольца, член-корреспондент АМН Украины,

Ершова Е. Б. – доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой педиатрии

с детскими инфекциями Луганского государственного медицинского университета.

Библиографические данные Название Педиатрия: учебник для студ. высших мед. уч. завед. IV уровня аккредитации Автор А. В. Тяжкая, С. А. Крамарев, В. И. Петренко, Н. Г. Горовенко, Е. Е. Шунько, А. А. Андрущук, Т. В. Починок, Е. Г. Сулима, А. Н. Антошкина, В. И. Боброва, М. М. Васюкова, Е. П. Винницкая, Н. И. Горобец, Д. А. Добрянский, В. А. Дорошенко, Е. Н. Джуринская, Л. Н. Казакова, Т. В. Кончаковская, А. Д. Барзилович, Е. А. Костюк, О. Т. Лакша, Т. И. Лутай, Ю. Ю. Краснова, Т. В. Меллина, С. В. Подольская, Ю. С. Пятницкий. Издатель Нова Книга ISBN 9663822872, 9789663822877 Количество страниц Всего страниц: 1152 &nbsp&nbsp Экспорт цитаты BiBTeX EndNote RefMan