Малярия

Этиология. У человека паразитирует 4 вида плазмодиев: Plasmodium vivax (Grassi, Feletti, 1890)—возбудитель трехдневной малярии (Labbe, 1899), P. ovale (Stephens, 1922) — возбудитель овале-малярии, P. falciparum (Welch, 1897) возбудитель тропической малярии, R. malariae (Grassi, Feletti, 1890)—возбудитель четырехдневной малярии. Для каждого вида плазмодиев характерны морфологические признаки и клинические формы проявления вызываемых ими инфекций.

Цикл развития возбудителей малярии проходит в теле комара (спорогония) и организме человека (шизогония). В организме человека плазмодии проходят бесполую фазу развития, которая совершается в тканевых клетках (экзоэритроцитарная, или тканевая, шизогония) и эритроцитах (эритроцитарная шизогония).

Рис. 1. Жизненный цикл Plasmodium falciparum: 1 — выход спорозоитов из протока слюнной железы комара и внедрение их в клетки печени, 2 — экзоэритроцитарный трофозоит, 3 — экзоэритроцитарный шизонт, 4 — выход экзоэритроцитарных мерозоитов из гепатоцита в плазму крови, 5, 6 — кольцевидные трофозоиты в эритроците, 7 — юный трофозоит, 8 — незрелый эритроцитарный шизонт, 9 — зрелый эритроцитарный шизонт, 10 — эритроцитарные мерозоиты, 11—14 — гаметоцитогония, 15 — мужской гаметоцит, 16 — женский гаметоцит, 17 — женская гамета, 18 — образование мужских гамет, 19 — оплодотворение, 20 — зигота, 21 — оокинета, 22, 23 — развитие ооцисты, 24 — выход спорозоитов из зрелой ооцисты, 25 — спорозоиты в слюнной железе комара.

Шизогония. Попавшие в организм человека во время укуса малярийных комаров спорозоиты (рис. 1) в течение 10—30 мин циркулируют в крови, находясь непосредственно в ее сыворотке. Затем током крови и лимфы они заносятся в печень и внедряются в гепатоциты, где превращаются по мере своего развития в экзоэритроцитарные, или тканевые, шизонты. После многократного деления ядра и обособления вокруг каждого из них участка цитоплазмы образуются тканевые мерозоиты, которые при разрушении инвазирован- ных гепатоцитов поступают в кровь. На этом завершается экзоэритроцитарная шизогония, в процессе которой из одного спорозоита у разных видов плазмодиев образуется от 10 до 50 тыс. тканевых мерозоитов. У возбудителей тропической и четырехдневной малярии экзоэритроцитарная шизогония в печени ограничена одной генерацией. Продолжительность этого звена в жизненном цикле малярийных паразитов следующая: P. falciparum — 6—8 дней, P. malariae—15, P. ovale—9. Экзоэритроцитарная шизогония в печени у P. vivax также ограничена одной генерацией.

Но в цикле развития этого вида плазмодиев, который совершается в теле комара, образуются разные типы спорозоитов. Часть из них готова к немедленному развитию в печени (тахиспорозоиты), а другие начинают в ней развиваться только после определенного периода «спячки» — брадиспорозоиты (А. Я. Лысенко, 1976, 1979), или гипнозоиты (М. Marcus, 1976). Вследствие этого при трехдневной малярии инкубационный период может быть коротким (12—20 дней) или длительным (6—14 мес и более), а в процессе развития инфекции наблюдается период отсутствия паразитемии (А. Я. Лысенко, 1978). У тахиспорозоитов продолжительность экзоэритроцитарной шизогонии около 8 дней.
К. Rieckmann (1970), J. Bruce-Chwatt (1975) и другие авторы отмечают, что продолжительность жизни возбудителей малярии в организме человека следующая: P. falciparum — до 1 года, P. vivax — в пределах 3 лет, P. malariae — многие годы. Лица, длительно проживавшие в эндемичных по малярии зонах, а также принимавшие специфические противомалярийные препараты, могут быть паразитоноси- телями P. falciparum 1—2 года.
Тканевые мерозоиты после завершения экзоэритроцитарной шизогонии в печени проникают в эритроциты и дают начало циклическому процессу развития плазмодиев — эри- троцитарной шизогонии. Начинается и заканчивается эритроцитарная шизогония одной и той же стадией развития паразита — мерозоитом. Процесс прикрепления мерозоитов к поверхности эритроцитов и инвагинации в их мембраны происходит за счет рецепторов антигенной природы (S. Welch с соавт., 1977), локализующихся на оболочке эритроцита. В эритроцитах мерозоиты дают начало развитию бесполым шизонтам и половым формам паразита. Проникшие в эритроцит мерозоиты увеличиваются в размерах, около ядра у них появляется вакуоль. Все виды плазмодиев превращаются в одноядерный трофозоит, имеющий форму кольца или перстня. По мере дальнейшего развития у него увеличивается цитоплазма и образуются псевдоподии (особенно выраженные у P. vivax, вследствие чего он приобретает неправильные очертания). Для возбудителя четырехдневной малярии на этой фазе развития характерны лентовидные трофозонты. В процессе роста паразитов в их цитоплазме накапливается в виде зерен или палочек золотисто-желтого или темно-бурого цвета пигмент, который появляется в результате ассимиляции гемоглобина.

В шизонте, достигшем максимальных размеров, исчезают вакуоль, псевдоподии, пигмент концентрируется в одном или двух местах, и паразит приобретает округлую или слегка овальную форму. Затем наступает процесс деления ядра, продолжающийся до тех пор, пока у паразита не образуется количество ядер, характерное для соответствующего вида плазмодиев (для P. vivax—-12—18, P. malariae — 6—12, P. falciparum — 12—24, P. ovale — 6—12). Вокруг каждого из них обособляется цитоплазма (меруляция), в результате чего образуется морула, в которой формируются эритроцитарные мерозоиты. После нарушения целостности эритроцитов мерозоиты поступают в плазму крови, где часть из них разрушается, а другая часть внедряется в новые эритроциты, в которых процесс эритроцитарной шизогонии снова повторяется.
Первые половые формы паразита образуются из тканевых мерозоитов, проникших в эритроциты, а последующие их генерации — из мерозоитов, сформировавшихся в процессе эритроцитарной шизогонии. Считают, что женские и мужские гамонты образуются, очевидно, из морул разного типа. У возбудителей трехдневной, четырехдневной и овале-малярии гамонты округлой или овальной формы, а у зрелых гамонтов P. falciparum — полулунной. При появлении гамонтов в крови больной становится источником возбудителя инфекции.
Продолжительность эритроцитарной шизогонии у разных видов плазмодиев следующая: P. vivax, P. ovale и P. falciparum —48 ч, P. malariae — 72 ч. У возбудителей трехдневной, четырехдневной и овале-малярии цикл эритроцитарной шизогонии, а также развитие половых форм совершается в крови периферических сосудов. Вследствие этого при указанных клинических формах малярии гамонты обнаруживаются в крови одновременно с шизонтами уже при первых приступах инфекции. При тропической малярии в периферических сосудах происходит начальная стадия шизогонии, в процессе которой образуются и выявляются в крови молодые кольцевидные шизонты. Последующие стадии развития шизогонии до морулы совершаются в эритроцитах, которые задерживаются в капиллярах внутренних органов. Образовавшиеся при этом мерозоиты проникают в новые эритроциты, поступающие в кровь периферических сосудов. В капиллярах внутренних органов задерживаются также эритроциты, содержащие мерозоиты, из которых формируются половые формы Женские и мужские гамонты обнаруживаются в крови на 8—10-й день после появления в ней шизонтов. При свежей тропической малярии развитие гаме- тоцитов задерживается (ВОЗ, 1981). Возможность существования параэритроцитарной шизогонии в настоящее время отвергнута (ВОЗ, 1975).
Эритроциты, пораженные возбудителями трехдневной и овале-малярии, увеличиваются, деформируются и обесцвечиваются, в них появляется зернистость. При тропической и четырехдневной малярии размеры и форма эритроцитов не изменяются.

Спорогония. Самки малярийных комаров заражаются при нападении на зараженного возбудителем малярии человека, в крови которого содержатся мужские и женские гамонты. В желудке комара в процессе созревания гамонтов образуются макро- и микрогаметы, после слияния которых появляется оплодотворенная клетка — зигота. Последняя приобретает вытянутую форму и превращается в подвижную оокинету, проникающую через стенку желудка комара под наружную ее оболочку, где округляется и преобразуется в ооцисту диаметром 6—8 мкм. В зависимости от числа заглоченных половозрелых гамонтов в теле комара может сформироваться от единиц до нескольких сот ооцист. В результате многократного деления ядра ооцисты и обособления вокруг каждого из них цитоплазмы образуется несколько тысяч спорозоитов длиной 10—15 мкм. У созревшей ооцисты разрывается оболочка и спорозоиты попадают в гемолимфу, циркулируют по телу комара и накапливаются в большом количестве в слюнных железах, в результате чего комар становится заразным. Причем выраженную инфективность и иммуногенность спорозоиты приобретают лишь спустя 2 нед после проникновения в слюнные железы (Р. Нуссенцвейг, Д. Чен, 1974), а заразные свойства сохраняют до 2 мес. Сроки спорогонии зависят от вида плазмодиев и температуры воздуха. Так, при +25° С, т. е. при наличии благоприятных условий для развития возбудителей малярии в теле комара, продолжительность спорогонии у P. vivax— 10 дней, у P. falciparum — 12 дней, у P. malariae— 16 дней. На примере возбудителя трехдневной малярии видно, что при пороговых температурах спорогония завершается в течение 35—45 дней при +16 +17° С и 6,5 дней — при 30° С. При температуре выше 30° С и ниже 16° С процесс спорогонии не происходит. При понижении температуры до +5 +6° С паразиты на стадии ооцисты не погибают, а только приостанавливают развитие.

Патогенез. По способу заражения различают спорозоитную и шизонтную малярию. Спорозоитная инфекция — это естественное заражение через комара, со слюной которого в организм человека проникают спорозоиты. В этом случае возбудитель проходит тканевую (в гепатоцитах), а затем эритроцитарную фазы шизогонии. Шизонтная малярия обусловлена введением в кровь человека уже готовых шизонтов, поэтому в отличие от спорозоитной инфекции здесь отсутствует тканевая фаза, что определяет особенности клиники и лечения этой формы. При тканевой шизогонии явные проявления малярии отсутствуют, клиническая манифестация инфекции связана только с эритроцитарным развитием паразита. Непосредственной причиной приступов малярийной лихорадки является поступление в кровь при распаде морул мерозоитов, представляющих собой чужеродный белок, малярийного пигмента, гемоглобина, солей калия, остатков эритроцитов, которые изменяют специфическую реактивность организма и, воздействуя на теплорегулирующий центр, вызывают температурную реакцию. Развитие приступа лихорадки в каждом случае зависит не только от дозы возбудителя («пирогенный порог»), но и от реактивности организма человека. Характерное для малярии чередование приступов лихорадки обусловлено длительностью и цикличностью эритроцитарной шизогонии ведущей генерации плазмодиев того или иного вида.

Циркулирующие в крови чужеродные вещества раздражают ретикулярные клетки селезенки, печени, вызывают их гиперплазию, а при длительном течении — разрастание соединительной ткани. Усиленное кровенаполнение этих органов приводит к их увеличению и болезненности. Важное значение в патогенезе малярии имеет сенсибилизация организма чужеродным белком и развитие аутоиммунопатологических реакций. Распад эритроцитов при эритроцитарной шизогонии, гемолиз в результате образования аутоантител, повышенный фагоцитоз ретикулоэндотелиальной системы селезенки являются причиной анемии.

Рис 2. Патогенез малярии

В основе патогенеза злокачественных форм (Н. Н. Озерецковская, 1980) лежит системное поражение микрососудов с тромбогеморрагическим синдромом: повышение проницаемости капилляров, гемодинамические нарушения, сдвиги в свертывающей системе крови, васкулиты, геморрагии, встречающиеся главным образом при тропической малярии. Часто наблюдаемые при этой форме малярии поражения головного мозга связаны с тем, что эритроцитарная шизогония P. falciparum проходит преимущественно в капиллярах внутренних органов, где быстро скапливается большое число паразитов. В результате нарушения проницаемости сосудистой стенки возникает периваскулярный отек, повышается вязкость крови, замедляется кровоток, что приводит к образованию паразитарных тромбов. Немаловажное значение в развитии злокачественных форм тропической малярии имеют проявления инфекционно-токсического шока и аллергии. Типичны для малярии рецидивы. Причиной ближних рецидивов в первые 3 мес. после окончания первичных острых симптомов является сохранение части эритроцитарных шизонтов, которые в связи с падением иммунитета начинают вновь активно размножаться. Поздние или отдаленные рецидивы, характерные для трехдневной овале-малярии (через 6—14 мес), связаны с завершением )азвития брадиспорозоитов. При остальных нозоформах малярии отмечается персистентная инфекция, связанная с непрекращающейся первичной паразитемией.

Клиника (симптомы малярии). Существуют 4 формы малярии: трехдневная, овале-малярия, четырехдневная и тропическая. Каждая видовая форма имеет особенности. Однако типичными для них являются приступы лихорадки, спленогепатомегалия и анемия.

Рис 3. Больной малярией

Малярия — полициклическая инфекция, в ее течении выделяют 4 периода: период инкубации (первичный латентный), первичных острых проявлений, вторичных латентных и период рецидивов. Длительность инкубационного периода зависит от вида и штамма возбудителя. В конце инкубационного периода появляются симптомы: разбитость, мышечная, головная боль, познабливание и др. Второй период характеризуется повторяющимися приступами лихорадки, для которых типично стадийное развитие — смена стадий озноба, жара и пота. Во время озноба, который длится от 30 мин до 2—3 ч, температура тела повышается, больной не может согреться, конечности синюшны и холодны, пульс учащен, дыхание поверхностное, артериальное давление повышенное. К концу этого периода больной согревается, температура достигает 39—41° С, наступает период жара: ЛИЦ° краснеет, кожа становится горячей и сухой, больной У возбужден, беспокоен, отмечаются головная боль, бред,спутанность сознания, иногда судороги. В конце этого периода температура быстро падает, что сопровождается профузным потоотделением. Больной успокаивается, засыпает, наступает период апирексии. Однако затем приступы повторяются с определенной цикличностью, зависящей от вида возбудителя. В ряде случаев начальная (инициальная) лихорадка может иметь неправильный или постоянный характер.
На фоне приступов увеличиваются селезенка, печень, развивается анемия, страдают все системы организма: сердечно-сосудистая (миокардиодистрофические расстройства), нервная (невралгии, невриты, потливость, зябкость, мигрени), мочеполовая (симптомы нефрита), кроветворная (гипохромная анемия, лейкопения, нейтроотени», лимфомоноцитоз, тромбоцитопения) и др. После 10-12 и более приступов инфекция постепенно затухает, наступает вторичный латентный период. При неправильном или неэффективном лечении спустя несколько недель - месяцев возникают ближние (3 мес), поздние или отдаленные (6—9 мес) рецидивы.

Трехдневная малярия. Длительность инкубационного периода при трехдневной малярии зависит от штамма P. vivax. При заражении P. vivax северным штаммом заболевание наступает через 6—14 мес, при заражении P. vivax южным штаммом — через 10—20 дней. Характерны продромальные явления, наблюдающиеся в конце инкубационного периода. Первые 5—7 дней лихорадка может носить неправильный характер, затем устанавливается интермиттирующего типа лихорадка с типичным чередованием приступов через день. Для приступа свойственна четкая смена стадий озноба, жара и пота. Период жара длится 2—6 ч, реже 12 ч. Приступы, как правило, возникают в первой половине дня. Селезенка и печень быстро увеличиваются. На 2—3-й неделе развивается умеренная анемия. Для этой формы характерны ближние и отдаленные рецидивы. Длительность заболевания трехдневной малярией — до 2—3 лет.

Овале-малярия. Клинически сходна с трехдневной малярией, вызванной P. vivax, но отличается более легким течением. Инкубационный период—7—21 день. Приступы лихорадки появляются через день, но преимущественно в вечернее время. Возможны ранние и отдаленные рецидивы. Длительность инфекции —3—4 года.
Четырехдневная малярия характеризуется доброкачественным течением. После инкубационного периода, продолжающегося 3—6 нед, возникают приступы лихорадки с четким чередованием через 2 дня. Спленогепатомегалия выражена слабо, анемия возникает в редких случаях. Эта форма отличается низкой паразитемией (даже во время острых проявлений) и длительным течением (от 4—5 до 40—50 лет). Все это время плазмодии находятся в крови, где идет вялый процесс эритроцитарной шизогонии. При четырехдневной малярии поражаются почки, развивается хронический нефротический синдром (чаще бывает у детей).
Тропическая малярия протекает тяжело. В конце инкубационного периода (8—16 сут) выражены продромальные явления, начальная лихорадка имеет постоянный или неправильный характер, который может сохраняться в течение всей болезни. У больных тропической малярией часто отсутствуют типичные симптомы приступа, нет или слабо выражен озноб, лихорадочный период длится до 30—40 ч, температура падает без резкого потоотделения, выражена мышечная и суставная боль, отмечаются бессонница, церебральные явления (головная боль, спутанность сознания), нередко развивается гепатит с холемией, возникают признаки респираторной патологии (явления бронхита, бронхопневмонии), нарушается функция почек, довольно часто выражен абдоминальный синдром (боль в животе, тошнота, рвота, диарея). Длительность тропической малярии — от 6 мес до 1 года.

У лиц, впервые встречающихся с инфекцией, не имеющих иммунитета, могут возникать осложненные злокачественные формы тропической малярии (малярийная кома, гемо- глобинурийная лихорадка, острая почечная недостаточность, алгидная форма), обычно связанные с развитием выраженной паразитемии (100 000 плазмодиев в 1 мкл крови).
Церебральная патология при тропической малярии отличается быстрым, иногда- молниеносным развитием и тяжелым прогнозом. В ее течении выделяют три периода: сомноленции, сопора и глубокой комы, летальность при которой достигает 100%.
Нередко церебральная патология отягощается острой почечной недостаточностью. Не менее тяжелым течением характеризуется гемоглобинурийная лихорадка, патогенетически связанная с внутрисосудистым гемолизом. Чаще она развивается у лиц с генетически обусловленной энзимопенией (дефицитом Г-6-ФД) на фоне приема противомалярийных препаратов. Может закончиться гибелью больного от анурии вследствие развития острой почечной недостаточности.

Алгидная форма тропической малярии встречается реже и характеризуется холероподобным течением.
В эндемичных по малярии районах встречается одновременное заражение несколькими видами паразитов, что приводит к нетипичному течению болезни. Кроме того, возможно заражение малярией при наличии болезней другой этиологии, в том числе и инфекционной, эти случаи трудны в диагностическом плане.
Клинические проявления малярии зависят от иммунного статуса заболевшего. Известно, что у лиц, проживающих в высокоэндемичных районах, в результате многократных заражений развивается иммунитет, который обеспечивает защиту от тяжелого течения инфекции и высокой паразитемии. В случаях инфицирования неиммунных лиц инфекция развивается быстро и характеризуется тяжелым течением.
Тяжело протекает малярия у детей. Она является одной из причин высокой смертности в районах, эндемичных по тропической малярии.
Весьма неблагоприятно влияние малярийной инфекции на течение и исход беременности. Она может стать причиной абортов, преждевременных родов, эклампсии беременных, летальных исходов.
В результате использования крови донора, содержащей плазмодии, возможно заражение прививной шизонтной малярией. Чаще встречаются случаи прививной четырехдневной малярии. Это обусловлено длительным сохранением P. malariae в крови переболевших.
Шизонтная инфекция, как правило, характеризуется доброкачественным течением, развивается после короткого инкубационного периода, не дает отдаленных рецидивов, хорошо поддается лечению. Однако в литературе описаны случаи тяжелого ее течения.

Иммунитет. В процессе эволюции у человека выработались разные механизмы устойчивости к малярии: 1) врожденный иммунитет, связанный с генетическими факторами, 2) приобретенный активный, 3) приобретенный пассивный иммунитет. Врожденный иммунитет может быть связан с присутствием в организме человека веществ, повреждающих паразита. Например, отсутствие на эритроцитах у большого процента африканцев (жителей Западной Африки и американских негров) группового антигена Duffy, который играет роль эритроцитарного рецептора для P. vivax, делает их невосприимчивыми к заражению трехдневной малярией. К числу внутриэритроцитарных генетических факторов иммунитета относятся изменения гемоглобина (содержание S гемоглобина), дефицит Г-6-ФДГ, низкий уровень АТФ. Люди с такими генетическими показателями проявляют относительную устойчивость к P. falciparum, P. vivax.
Приобретенный активный иммунитет обусловлен перенесенной инфекцией. Он связан с гуморальной перестройкой, выработкой антител, повышением уровня сывороточных иммуноглобулинов. Защитную роль играет лишь малая часть антител, кроме того, антитела вырабатываются только против эритроцитарных стадий (ВОЗ, 1977). Иммунитет нестойкий, быстро исчезает после освобождения организма от возбудителя, имеет видо- и штаммоспецифический характер. Одним из существенных факторов иммунитета является фагоцитоз.

У коренных жителей высокоэндемичных районов тропической Африки, где основным возбудителем является P. falciparum, в результате многократных реинфекций вырабатывается напряженный иммунитет против паразитов и продуктов их обмена. Заражение происходит при крайне низкой паразитемии и отсутствии явных клинических проявлений, что является причиной трудного выявления паразитоносителей среди контингентов, прибывающих в странах бывшего СССР из таких районов.
В высокоэндемичных районах дети до трехмесячного возраста малярией не заражаются, получая пассивный иммунитет от гипериммунной матери. Наибольшая заболеваемость малярией детей второго полугодия жизни связана с угасанием иммунитета. Заболевание характеризуется тяжелым течением и высокой паразитемией.
В результате вакцинации аттенуированными спорозоитами возможно создание приобретенного активного иммунитета. Так, иммунизация людей облученными спорозоитами предохраняла их от заражения на протяжении 3—6 мес (D. Clyde, V. McCarthy, R. Miller, W. Woodward, 1975).
Предприняты также попытки создания мерозоитных и гаметных противомалярийных вакцин.

Лечение необходимо начинать после подтверждения диагноза и при подозрении на малярию в связи с клиническими и эпидемиологическими показаниями. Принцип лечения:
1. Необходимо обеспечить клинический эффект, снять острые проявления болезни.
2. При тропической и четырехдневной малярии следует назначать гематошизотропные препараты, а при трехдневной, овале-малярии также препараты, действующие на тканевые стадии развития (для предупреждения отдаленных рецидивов).
3. Для обеспечения эпидемиологического эффекта применяют препараты, действующие на гаметоциты.
4. Кроме специфической, предусматривают симптоматическую, патогенетическую и общеукрепляющую терапию.
Противомалярийные препараты по типу их действия делят на 3 группы: гематошизотропные, гистошизотропные и гамотропные. К гематошизотропным препаратам относятся хлорохин (делагил, резохин, нивахин и др.), хинин, хлоридин (пириметамин, дараприм,тиндурин, малоцид). Они действуют на эритроцитарные шизонты, купируют малярийный приступ. Гистошизотропные препараты влияют на тканевые шизонты. При трехдневной и овале-малярии для предупреждения отдаленных рецидивов применяют примахин, который блокирует тканевые стадии, длительно сохраняющиеся в гепатоцитах. Хлоридин действует на преэритроцитарные тканевые стадии. Гамотропные препараты воздействуют на гаметоциты. Примахин обладает гамонтоцидной активностью, хлоридин оказывает гамонтостатический эффект.

Таблица 1. Возрастные дозы делагила, мг

Основные препараты, применяемые для лечения малярии в СССР,— делагил и примахин. Возрастные дозы делагила приведены в табл. 1, возрастные дозы примахина следующие:

Детям до 4 лет примахин назначать не рекомендуется.

Радикальное лечение трехдневной и овале-малярии проводят по схеме: 3 дня назначают делагил и 14 дней — примахин. В 1-й день лечения делагил дают в два приема с интервалом 6—8 ч, во 2—3-й день — в один прием. Примахин назначают одновременно с делагилом, лучше со 2-го дня приема последнего (курс лечения —14 дней).
Для лечения тропической малярии назначают делагил в течение 5 дней в тех же дозах.
В эпидемический сезон для воздействия на гаметоциты, длительно сохраняющиеся в крови больного, одновременно с делагилом принимают примахин или хлоридин (курс лечения 3 дня и 2 дня).
Лечение злокачественной тропической малярии проводят в палатах интенсивной терапии. Внутримышечно вводят 10 мл (0,5 г) 5% раствора хлорохина, через 6—8 ч введение повторяют. При улучшении состояния вторую дозу следует дать внутрь. В особо тяжелых случаях хлорохин вводят внутривенно шприцем или капельно. Шприцем вводят 10 мл 5% раствора хлорохина с 20 мл изотонического раствора натрия хлорида медленно в течение 10—15 мин. Капельно этот препарат вводят в 250 мл изотонического раствора натрия хлорида или 5% раствора глюкозы. В случаях тяжелого течения заболевания, а также при почечной и печеночной недостаточности дозу препарата увеличивать нельзя. Необходимо также избегать введения избыточного количества жидкости. Следует предусмотреть весь комплекс реанимационных мер, включающих коррекцию водно-солевого обмена, предупреждение нарушений в системе свертывания, противошоковые мероприятия.

Лечение шизонтной малярии проводят гематошизотропными препаратами, но в эпидемический сезон одновременно с делагилом назначают примахин (курс лечения 3 дня).
Противомалярийные препараты рекомендуется применять после еды.

Эпидемиология. Возбудители малярии обнаруживаются у обезьян, грызунов и других представителей животного мира. Но как зоонозная инфекция малярия встречается в природе редко (ВОЗ, 1980). Описано лишь несколько случаев заражения человека в естественных условиях некоторыми видами плазмодиев, паразитирующих у обезьян. В этих случаях заболевание протекало легко и быстро купировалось (ВОЗ, 1980).
Имеющиеся в литературе данные позволяют считать, что источником возбудителя при малярии является человек, в крови которого циркулируют половые формы паразита — гамонты. При трехдневной, четырехдневной и овале-малярии гамонты появляются и исчезают из крови одновременно с шизонтами. Причем впервые гамонты обнаруживаются в крови периферических сосудов уже при первых приступах инфекции. При тро'пической малярии половые формы паразита поступают в кровь на 2-й неделе после начала болезни и остаются в ней 1,5—2 мес после исчезновения шизонтов. Вследствие этого больные тропической малярией значительно позже становятся источником возбудителя и более продолжительно выполняют его роль (даже после исчезновения клинических признаков болезни) по сравнению с больными другими формами малярии.
Роль источника возбудителя при малярии могут выполнять лица любого возраста в случае наличия у них острой формы заболевания, рецидива либо паразитоносительства. В странах с жарким климатом в очагах малярии наиболее опасны в эпидемиологическом отношении дети вследствие недостаточной выраженности у них иммунитета. Это одна из причин того, что у детей циркулирует большее количество гамонтов в крови и более длительно продолжается гамонтоносительство по сравнению со взрослыми. Нельзя не учитывать и того, что дети более доступны для нападения и укуса комаров.

Развитие эпидемического процесса активизируется также при появлении в эндемичных по этой инфекции районах неиммунных лиц (ВОЗ, 1981). Специфическим иммунитетом не обладают советские граждане и иностранцы, проживающие на территориях, где малярия была ликвидирована (ВОЗ, 1981, С. А. Рабинович с соавт., 1982, P. Ambroise—Thomas, 1975, и др.).
Малярия широко распространена в Африканском регионе. Так, по данным ВОЗ (1981) и некоторых авторов (А. Я. Лысенко, 1979, А. С. Хромов с соавт., 1982, и др.), из числа зарегистрированных в 1977 г. больных малярией (150 млн.) в странах Африки было выявлено 95,7% всех случаев этой инфекции, в Азии — 3,85%, Америки — 0,27%, Европы — 0,07%, Западной части Тихого океана — 0,1и/о- Наиболее интенсивные очаги малярии — в тропической Африке, где ежегодно переболевает этой болезнью практически все население (А. С. Хромов с соавт., 1982). Причем на территорию СССР малярия в основном завозятся, по данным К. П. Чагина и соавторов (1975), И. К. Падченко и соавторов (1975, 1976), из стран Африки (63,8—69,6% от общего числа завозных случаев малярии) и Азии (29,3—35,6%). Частота завоза малярии находится в прямой зависимости от интенсивности миграции населения. Видовой состав обнаруживаемых плазмодиев у местных жителей, возвратившихся из тропиков, был следующим: трехдневной малярии — от 50,3 до 81,6%, тропической — от 12,9 до 39,5%, четырехдневной — от 0,6 до 2,9%, овале-малярии — от 0,03 до 5,9%. смешанной — от 0,9 до 2,2% (К- П. Чагин с соавт., 1975, И. К. Падченко с соавт., 1975, М. Schultz, 1975, и др.). Исследования И. К. Падченко с соавторами (1976) показали, что у советских граждан, прибывших из стран с жарким климатом, P. vivax в 2 и более раз чаще обнаруживается по сравнению с P. falciparum, тогда как у иностранцев эти показатели совершенно противоположны. Возможно, что одной из причин этого является врожденная невосприимчивость коренных жителей Западной Африки к возбудителю трехдневной малярии, хотя к другим видам они восприимчивы. Остальные группы населения восприимчивы к различным видам возбудителей малярии. Следует учитывать и то, что некоторые группы лиц, являющиеся носителями аномального гемоглобина S, относительно устойчивы к Р. falciparum.
Механизм передачи при малярии в естественных условиях— трансмиссивный. Основными переносчиками являются Anopheles messeae, An. maculipennis, An. atroparvus, An. sacharovi, An. superpictus, An. pulcherrimus, второстепенным—An. hyrcanus, An. claviger, An. plumbeus. В Украине наиболее широко распространены An. messeae, An. maculipennis, An. atroparvus. Малярийные комары — двукрылые насекомые, оплодотворенные самки которых нападают вечером или ночью на человека или домашних животных и питаются их кровью. У самок, не напитавшихся кровью, яйца не развиваются. Самцы кровью не питаются. После нападения на человека или животных самки остаются в темных углах жилых или хозяйственных помещений либо зарослях растительности до конца переваривания крови и созревания яиц. Затем они устремляются к водоемам, где откладывают яйца. При температуре +30° С процесс от приема крови до откладки яиц (гонотрофический цикл) продолжается до 2 сут, а при + 15° С— до 7. Цикл развития комара от оплодотворения до вылета окрыленных особей продолжается 2—4 нед. За теплый сезон года может вылететь 8—10 и более генераций комаров.

В странах с жарким климатом комары активны круглогодично, а в зонах с умеренным климатом — лишь в теплый период года.
После нападения самок комаров на человека, в крови которого содержатся гамонты, наступает половой цикл развития возбудителя малярии (спорогония), заканчивающийся образованием спорозоитов. На спорогонию оказывают влияние температура, видовой состав плазмодиев # другие условия. Сезон передачи возбудителя малярии находится в прямой зависимости от особенностей климата, характерного для данной местности. В зонах с умеренным и субтропическим климатом при среднесуточной температуре выше + 16°С сезон передачи малярии ограничен летне-осенними месяцами и продолжается от 2 до 7 мес. В СССР в случае наличия необходимых условий для развития эпидемического процесса сезон передачи малярии может длиться от 3—
4 неп на севере до 5—6 мес на юге. В тропиках сезон возможной передачи малярии достигает 8—10 мес, а в странах Экваториальной Африки — круглогодичный. Вследствие этого завоз малярии на территорию стран бывшего СССР из указанного региона возможен в любое время года. Чтобы более полно судить о степени участия комаров рода Anopheles в эпидемиологии малярии, необходимо учитывать плотность популяции, восприимчивость к заражению, продолжительность жизненного цикла, а также вероятность и частоту нападения соответствующего вида насекомых на человека.
Кроме естественного механизма передачи (трансмиссивный) может произойти заражение плазмодиями плода через плаценту от больной матери.

Профилактика малярии включает комплекс мероприятий, предусматривающих воздействие на источник инфекции, борьбу с малярийными комарами, предохранение населения от укусов этих насекомых и предупреждение возможности распространения малярии путем изменения окружающей среды (П. Г. Сергиев с соавт., 1968, А. С. Хромов-с соавт., 1982, и др.). К числу мероприятий, связанных с обезвреживанием источника инфекции, относятся раннее выявление больных и паразитоносителей, их лечение, организация диспансерного учета и проведение химиопрофилактики среди населения. Особенно тщательно осуществляется эта работа среди контингентов населения, выезжающих и возвращающихся из эндемичных по малярии стран с жарким климатом, так как они в наибольшей степени подвержены риску заражения малярией и могут быть одной из причин активизации эпидемического процесса в эндемичных по этой инфекции районах. Материалы по вопросам личной, общественной и межсезонной химиопрофилактики обобщены в методическом руководстве «Борьба с малярией» (ред. С. А. Хромова и Е. Н. Кривцовой, М., 1982), а также в «Методических рекомендациях по профилактике малярии среди советских граждан, выезжающих в эндемичные районы стран с жарким климатом» (С. А. Рабинович с соавт., 1982).
Лицам, находившимся в условиях высокого риска заражения возбудителями трехдневной и овале-малярии, назначается примахин. Химиопрофилактику начинают за несколько дней до начала сезона передачи возбудителя малярии и заканчивают через 4—6 нед после его завершения. В тропиках химиопрофилактику проводят круглый год. При длительном пребывании в эндемичных по малярии зонах следует учитывать возможность побочных действий препарата.
При организации и осуществлении мероприятий, предусматривающих воздействие на источник инфекции, значительное внимание уделяется группам населения, находившегося в южных пограничных районах бывшего СССР (И. К. Падченко с соавт., 1975, 1976).
Мероприятия по выявлению и обезвреживанию источника инфекции осуществляются также среди следующих групп лихорадящих больных:
— советских граждан, у которых повышение температуры появилось в течение 2 ближайших лет после возвращения из тропиков или южных пограничных районов бывшего СССР,
— лихорадящих больных, у которых длительно периодически повышается температура, несмотря на лечение, проводимое в соответствии с установленным диагнозом,
— лиц с любым заболеванием, сопровождающимся повышением температуры, у которых в течение ближайших
5 дней не установлен диагноз,
— больных, подозрительных на малярию по клиническим признакам (увеличение печени, селезенки, анемия неясной этиологии),
— больных, у которых повысилась температура в течение ближайших 3 мес после переливания крови,
— больных с любым заболеванием, сопровождающимся повышением температуры, перенесших в последние 2 года малярию.
Учитывая то что малярия может быть завезена в нашу страну из тропиков в любой период года, органы и учреждения здравоохранения должны осуществлять мероприятия, связанные с воздействием на источник инфекции, круглогодично.
В последние годы обнаруживаются штаммы возбудителя тропической малярии, не поддающиеся лечению хлорохином и другими препаратами (ВОЗ, 1981). Лекарственная устойчивость малярийных паразитов имеет не только клиническое, но и эпидемиологическое значение, так как это может быть одной из причин появления длительно существующих источников инфекции.
Борьба с малярийными комарами осуществляется путем уничтожения существующих и предупреждения образования новых анофелогенных водоемов, а также уничтожения окрыленных комаров и их личинок путем обработки жилых и хозяйственных помещений инсектицидами остаточного действия. В активных очагах малярии текущего и предыдущего годов инсектицидами обрабатывают все жилые, нежилые и хозяйственные помещения (сплошная обработка). Для предупреждения залета комаров в крупные поселения с обширных площадей их выплода инсектицидами обрабатывают первый ряд домов на пути лета комаров (барьерная обработка). В тех хозяйствах, где имеются случаи малярии, производится выборочная или микроочаговая обработка. В качестве инсектицидов применяют фосфорорганические соединения (дихлофос, трихлофос, малатион и др.). Наиболее перспективным соединением является малатион (ВОЗ, 1981).
Противоличиночные мероприятия осуществляют при помощи лярвицидов (дифос, темефос и др.). При наличии эпидемиологических показаний обработке подлежат водоемы, расположенные на территории вокруг соответствующего поселения в радиусе 3 км.
Учитывая что применение контактных инсектицидов способствует загрязнению окружающей среды и развитию к ним у насекомых резистентности, в последние годы стали уделять внимание разработке экологических (биологические
и генетические) методов. В качестве биологических методов используются личинкоядные рыбы (гамбузия), членистоногие, гельминты, моллюски, грибы, бактерии и вирусы. Цель генетических методов—подавление популяции переносчиков либо замена существующей на безвредную. Основаны они на получении переносчиков с измененным генетическим аппаратом.
При планировании мероприятий по борьбе с малярией целесообразно выделять два этапа работы, включающих первичную и вторичную профилактику (ВОЗ, 1981). Сущность первичной профилактики состоит в предупреждении завоза в нашу страну переносчиков, а также своевременного и полного выявления лиц, являющихся возможными источниками данной инфекции. Целью вторичной профилактики является предупреждение возобновления передачи малярии.
Первичная профилактика проводится при появлении в пограничных районах бывшего СССР зараженных возбудителями малярии переносчиков. В этом случае в указанных районах обрабатываются инсектицидами остаточного действия жилые, хозяйственные помещения и другие места возможного залета малярийных комаров всуществляются мероприятия по борьбе с переносчиками, которые могут быть завезены в страны бывшего СССР на автомобилях, поездах, самолетах и кораблях из стран с жарким климатом.
При проведении вторичной профилактики особая роль принадлежит эпидемиологическому надзору, в процессе которого должно быть выявлено повторное появление болезни, прежде чем она приобретет характер эпидемической вспышки Вторичная профилактика включает следующее:
— дальнейшую географическую разведку с целью выявления, учета и паспортизации каналов, прудов, водохранилищ, мелководных водоемов, площадей рисосеяния и других мест выплода и размножения малярийных комаров,
— периодический пересмотр разных районов страны с целью классификации их по степени возможного возобновления передачи инфекции,
— выяснение особенностей миграции населения
— полное освобождение от возбудителя малярии всех больных и. паразитоносителей,
— эпидемиологическое обследование активных очагов инфекции в случае их появления и проведение противоэпидемических мероприятий в указанных очагах.
В настоящее время для профилактики малярии проводятся исследования по получению разного типа вакцин
(спорозоитной, мерозоитной, гаметоцитной). Однако на пути их создания существуют значительные затруднения, связанные прежде всего с наработкой антигенной массы паразита (А. Я. Лысенко, Э. Е. Шуйкина, 1983). Кроме того, приобретенный иммунитет при малярии отличается видовой и стадийной специфичностью (А. Я. Лысенко, 1979). Поэтому вакцины будут, очевидно, лишь дополнять, а не заменять существующие противомалярийные средства и меры борьбы с этой инфекцией (ВОЗ, 1981).
Значительная роль в организации и осуществлении мероприятий по профилактике малярии принадлежит санитарно-просветительной работе.

Скачать книгу «Малярия - симптомы, этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение и профилактика» fb2