Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение) - автореферат диссертации по медицине скачать бесплатно на тему Инфекционные болезни, специальность ВАК РФ 14.00.10
Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему: Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)
Автореферат диссертации по медицине на тему Лихорадка Западного Нила (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)
На правах рукописи
Петров Владимир Александрович
ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА (клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)
14.00.10 — инфекционные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
На правах рукописи
Петров Владимир Александрович
ЛИХОРАДКА ЗАПАДНОГО НИЛА
(клиника, эпидемиология, диагностика, патоморфология и лечение)
14.00.10 — инфекционные болезни
Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук
Работа выполнена в ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации и в ГУ НИИ Вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН.
Лауреат Государственной Премии РФ, доктор медицинских наук, профессор Людмила Васильевна Колобухина, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Вячеслав Борисович Писарев
академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор Владимир Петрович Сергиев,
член-корреспондент РАМН, Заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Борис Павлович Богомолов,
доктор медицинских наук, профессор Святослав Георгиевич Чешик.
Московский государственный медико-стоматологический университет им. Н.А. Семашко
Защита состоится < >июня 2004 года в *т££-часов на заседании Диссертационного Совета Д 001.020.01 при ГУ Научно-исследовательском институте вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН (123098, Москва, ул. Гамалеи, 16).
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института.
Автореферат разослан мая 2004 года
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ ЬИйИКОТЕКА
Ученый секретарь Диссертационного Совета, доктор медицинских наук
В последнее время особый интерес, как у вирусологов и эпидемиологов, так и у врачей клиницистов-инфекционистов, вызывают инфекции, создающие непредвиденные, чрезвычайные по своим последствиям, эпидемические ситуации [Львов Д.К., 1997, 1999, 2000, Hubalek Z., Halouzka J., 1999, Онищенко Г.Г., 2003]. Несомненно, важным вопросом в изучении такого рода инфекций является их этиологическая расшифровка, что затрудняется разнообразием возбудителей и полиморфной клинической картиной заболеваний. Как правило, эпидемические вспышки, обусловленные указанными возбудителями, характеризуются массовостью и массивностью с охватом в короткий срок значительных групп населения. Естественная миграция животных (особенно птиц), а также возросшие скорости передвижения людей (авиатранспорт) способствуют расширению известных ареалов и формированию новых очагов природно-очаговых зоонозов [Львов Д.К., 1997, Hubalek Z., Halouzka J., 1999, Онищенко Г.Г., 2003].
В полной мере эти проблемы актуальны и для России, с ее широким климато-географическим диапазоном, со значительными миграционными процессами населения, ярко выраженным влиянием человека на окружающую среду. По нашему мнению, именно антропогенное преобразование биосферы с изменением экологической ситуации в определенных случаях провоцируют обострение эпидемической ситуации. В настоящее время становится очевидной необходимость широкого экологического мониторинга за состоянием уже известных и выявлением новых очагов инфекций [Львов Д. К., Клименко СМ., Гайда-мович С.Я., 1989, Львов Д.К., 1997, Monath Т.К., 1993, Musser J.M., 1996], быстрой и полноценной этиологической расшифровки заболеваний при возникновении чрезвычайных эпидемических ситуаций, что особенно важно для разработки противоэпидемических и профилактических мероприятий, а так же для определения лечебной тактики [Онищенко Г.Г., Петров В.А., Тихонов Н.Г., 2000].
Вирус Западного Нила, впервые изолированный в 1937 г. в Уганде, сегодня считается одним из наиболее распространенных флавивиру-сов: он широко циркулирует в природных очагах в Африке и Евразии. Спорадическая заболеваемость встречается во многих странах. Наиболее значительные вспышки болезни были описаны в Западном Средиземноморье и на юге России в 1962—64 гг. [Бутенко A.M. и соавт., 1968, 1998], в Белоруссии и на Украине — в 70—80-е гг. [Виноград И.А. и соавт., 1989, Воинов И.Н. и соавт., 1981]. Самой большой вспышкой до 1999 г. считалась вспышка в Румынии в 1996—97 гг. с числом заболевших более 300 человек и летальностью около 10% [Han Z.Z, Popovici F., 1999]. Отмечались значительные подъемы заболеваемости ЛЗН в Чехии (1997 г.) и Италии (1998 г). Эпидемическая ситуация с ЛЗН в последние годы убедительно доказала, что заболевания, связанные с комарами могут встречаться в массовом масштабе, даже в умеренном климате [Львов Д.К., Клименко СМ., Гайдамович С.Я., 1989, Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al 1999, Hubalek Z., Halouzka J., 1999, Monath T.R., 1993, Musser J.M., 1996].
Вспышка ЛЗН в Волгоградской области (1999, 2000 г.) на первом
этапе вызвала сложности в этиологической ее расшифровке и, соответственно, разработке противоэпидемических и профилактических мероприятий. После проведенного нами совместно с ИП и ВЭ им. М.П. Чумакова РАМН и НИИ вирусологии им. Д.И. Ивановского РАМН широкого клинико-эпидемиологического скрининга, было установлено, что вспышка обусловлена вирусом Западного Нила [Петров В.А.и др.,1999, Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000, Львов Д.К., Бутенко А.М, 2000]. До 1999 г. клинические случаи ЛЗН в Волгоградской области не регистрировались, хотя и имелись указания на циркуляцию вируса ЗН и других арбовирусов на территории [Галкина И. В., Бутенко А. М., 1984].
Общепризнанно, что при ЛЗН и других арбовирусных инфекциях преимущественно поражается сельское население из-за их большего контакта с комарами. Но как показали последние эпидемиологические исследования, до 75—85% больных были городскими жителями, что свидетельствует о выраженной урбанизации эпидпроцесса при ЛЗН [Петров В.А. и соавт., 1999, В.А. Юшков, А.И. Ковтунов, В.Н. Салько,1999, СДС, 2000].
Хотя естественные очаги арбовирусных инфекций, расположенные во влажных экосистемах (дельта рек, места разливов и т.п.), и характеризуются циклом птица—комар, в современных условиях приходится констатировать реализацию городского цикла передачи (си-натропные или домашние птицы и комары, обитающие как на птицах, так и на людях). В 90-е годы из-за нехватки материальных средств недостаточно широко проводились дезинсекционные мероприятия в южных регионах России. При этом одновременно отмечался рост численности комаров, обитающих в подвалах жилых домов. На факт эпидемиологической значимости «подвальных» комаров указывалось и в работах румынских авторов. По их мнению, усилия по предотвращению болезни должны сфокусироваться на уничтожении мест выплода комаров около жилища человека и значительного снижения риска контактов с «подвальными» комарами [Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al, 1999]. Неоднократно высказываемые предположения о том, что арбовирусы, и вирус ЗН в частности, могут переживать в течение зимы при неблагоприятных условиях, нашли подтверждение и в наших наблюдениях. При обследовании более 1000 комаров, отловленных в подвалах домов г. Волгограда зимой 2000 г., у 6—8% из них обнаружен антиген вируса ЗН [Краснова Е.М. и соавт., 2001].
Таким образом, имеющиеся литературные данные и наши наблюдения свидетельствуют о значительной активности очагов ЛЗН не только в ранее выявленных странах Африки и Средиземноморья, но и на территории СНГ (Россия, Украина), где заболевание ранее встречалось редко. Этому способствуют как природные, так и социальные факторы (ирригация, сильные дожди, повышение среднегодовой температуры в отдельных регионах), которые приводят к росту числа переносчиков [Лозинский И.М., Виноград И.А., 1998, Львов Д.К., Бутенко А. М., Вишемир-ский О.И., 2000, Львов Д.К., Бутенко А. М., Гайдамович С.Я., 2000, Онищенко Г.Г., Петров В.А., Тихонов Н.Г., 2000, Han Z.Z., Popovici F., Alexander J. et al, 1999, Hubalek Z., Halouzka J., 1999].
Целью исследования явилась разработка принципов проведения лечебно-диагностических мероприятий при лихорадке Западного Нила на основании изучения клиники, эпидемиологии, патогенеза и па-томорфологии ЛЗН в современных условиях.
Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:
1. Изучить особенности клиники ЛЗН в различных возрастных группах.
2. Определить эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе развития эпидемического процесса.
3. Разработать клиническую классификацию ЛЗН и дать характеристику основным вариантам течения инфекционного процесса при ЛЗН.
4. Описать патоморфологическую картину при лихорадке Западного Нила.
5. Разработать оптимальную тактику лечебно-диагностических мероприятий при ЛЗН.
6. Определить место противовирусных препаратов в комплексе терапевтических мероприятий при ЛЗН.
Научная новизна исследования.
На основании изучения течения инфекционного и эпидемического процесса у 474 больных лихорадкой Западного Нила в современных условиях впервые дана клиническая характеристика ЛЗН, представлена ее клиническая классификация, описаны ее формы у взрослых и детей.
Впервые дана подробная характеристика эпидемического процесса при лихорадке Западного Нила в России, показана роль антропопур-гических очагов инфекции в его поддержании.
Впервые наиболее полно представлена картина патоморфологи-ческих изменений при ЛЗН, свидетельствующая о полиорганном характере поражений, обусловленных нейротропным,эндотелиот-ропным, нефротропным, гепатотропным и пневмотропным действием вируса ЗН.
Разработан и апробирован в условиях Волгоградской области комплекс диагностических и лечебных мероприятий при ЛЗН, включающий в себя клиническую, эпидемиологическую, патоморфологичес-кую и лабораторную диагностику, этиотропное, патогенетическое и симптоматическое лечение.
Практическая значимость работы заключается в выявлении особенностей эпидемического процесса при ЛЗН, разработке клинической классификации данной нозологической формы, описании клинической картины лихорадки Западного Нила в разных возрастных группах на современном этапе развития инфектологии, что позволяет существенно улучшить диагностику и дифференциальную диагностику этой инфекции. Получены новые данные по патоморфологии ЛЗН, которые позволяют углубить наши представления о патогенезе заболевания. Улучшение диагностики и оптимизация лечебно-профилактических мероприятий при ЛЗН способствует более раннему выявле-
нию больных, разработке комплекса лечебно-профилактических мероприятий, что способствует снижению летальности, более быстрому выздоровлению, улучшению качества жизни реконвалесцентов и снижению экономических потерь от этого заболевания, склонного к широкому эпидемическому распространению.
Положения, выносимые на защиту:
1. На территории Российской Федерации сформировался новый активный очаг лихорадки Западного Нила, поддерживаемый циркуляцией вируса ЗН среди мелких млекопитающих, птиц и комаров в Волгоградской области и подтверждаемый наличием иммунного к вирусу ЗН населения.
2. Эпидемиологические особенности ЛЗН на современном этапе характеризуются урбанизацией природных очагов инфекции, вовлечением в эпидпроцесс старших возрастных групп, что в конечном итоге определяет более высокую летальность при ЛЗН.
3. На основании изучения характеристики инфекционного процесса у взрослых и детей установлено, что ЛЗН может протекать в стертых формах, в форме остролихорадочного заболевания без поражения ЦНС и с поражением ЦНС в виде серозного менингита или менингоэнцефалита, что положено в основу разработанной клинической классификации заболевания.
4. Патоморфологические изменения при ЛЗН обусловлены пан-тропным действием вируса с развитием полиорганных поражений.
5. Представлен комплекс противоэпидемических и профилактических мероприятий по предотвращению распространения ЛЗН на эндемичных территориях, который включает: выезд и работу на местах бригад-консультантов, проведения срочных лабораторных исследований для уточнения возбудителя, организацию необходимого количества стационаров, мероприятия по борьбе с переносчиками и оздоровлению окружающей среды.
Апробация работы. Материалы исследований были доложены на:
— конференции, посвященной 90-летию М.П. Чумакова, Москва,
— VI Конгрессе педиатров России, Москва, 2000 г.,
— VII — X Национальных Конгрессах «Человек и лекарство», Москва, 2000—2003 гг.,
— VI Российско-Итальянской конференции, Санкт-Петербург,
—Всероссийской научной конференции «Перспективы снижения инфекционной заболеваемости и летальности детей», Санкт-Петербург, 2001 г.,
— 1-ой Астраханской научно-практической конференции «Лекарство и здоровье человека», 2002 г.,
— I — II Конгрессе педиатров-инфекционистов, Москва, 2002— 2003 гг.,
— VI Российском съезде врачей-инфекционистов, Санкт-Петербург, 2003 г.
По теме диссертации опубликовано 38 научных работ, в том числе учебно-методическое пособие «Вирусные природно-очаговые инфекции юга России» (УМО—71 от 16.12.02г.)» методические рекомендации МЗ РФ «Мероприятия по борьбе с лихорадкой Западного Нила на территории Российской Федерации», М., 2002 г.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, пяти главы
комендаций. Общий объем диссертации составляет^^траниц машинописного текста, работа иллюстрирована^? таблицами, .¿6 рисунками и содержит 2 приложения. Список литературы включает 264 источника, из них 155 — иностранных авторов.
Материалы и методы
Проведен анализ заболеваемости лихорадкой Западного Нила в 1999—2003 гг. в Волгоградской области. Наблюдали 474 больных (255 мужчин и 219 женщин) с лабораторно подтвержденным диагнозом. Изучение клиники заболевания проводилось по разработанной оригинальной карте-схеме, включающей 89 клинико-лабораторных параметров.
Распределение больных по полу и возрасту представлено в таблице 1.
Распределение больных ЛЗН по полу и возрасту
Возраст Общее количество больных Мужчины Женщины
3—10 лет 11 2,32 9 81,81 2 18,19
11 — 14 лет 16 3,38 11 68,75 5 31,25
15—20 лет 21 4,43 13 61,9 8 38,1
21—40 лет 106 22,36 61 57,54 45 42,46
41—60 лег 138 29,11 76 55,07 62 44,93
>60лет 182 38,39 85 46,7 97 533
Всего 474 100 255 53,79 219 46,2
Лихорадка Западного Нила на современном этапе ее изучения характеризуется более частым вовлечением в эпидемический процесс лиц старшего возраста (38,39%), несколько чаще женщин (53,3%). Дети до 14 лет болеют значительно реже (5,7%), при этом заболеваемость чаще регистрируется у мальчиков (74,07%), чем у девочек.
Распределение больных ЛЗН по возрасту и клиническому диагнозу представлено в таблице 2.
Распределение больных ЛЗН по возрасту и клиническому диагнозу
Возраст, лет Общее кол-во больных ЛЗН без поражения ЦНС Менингит Менингоэнцефалит
3—10 11 — — 8 72,72 3 27,27
11 — 14 16 — — 15 93,75 1 6,25
15—20 21 8 38,09 10 47,62 3 14,28
21—40 106 29 27,35 68 64,15 9 8,49
41—40 138 42 30,43 78 56,52 18 13,04
>60лет 182 33 18,13 102 56,04 47 25,82
Всего 474 112 23,62 281 59,28 81 17,08
Как видно из таблицы, у детей во всех случаях диагностирована ЛЗН с поражением ЦНС (в виде серозных менингитов или менингоэнцефали-тов). У подростков и лиц средней возрастной группы чаще встречается ЛЗН без поражения ЦНС (27,35—38,09%). А в старшей возрастной группе (старше 60 лет) преобладают клинические формы с поражением ЦНС (менингиты — 56,04%, менингоэнцефалиты — 25,82%).
Ретроспективно на наличие антител к вирусу ЗН был обследован 241 реконвалесцент острых лихорадочных заболеваний, переболевших в 1997—1998 годах, когда лихорадка Западного Нила на территории Волгоградской области официально еще не регистрировалась.
Изучен уровень напряженности естественного иммунитета по отношению к вирусу ЗН у населения 14 административных территорий Волгоградской области, с этой целью обследовано 1113 человек.
Методы эпидемиологического анализа Эпидемиологический анализ, включая анализ распространения лихорадки Западного Нила в зависимости от сезона года, района области, групп населения, а так же анализ эпидемиологической эффективности профилактических и противоэпидемиологических мероприятий проводили с учетом системного подхода в эпидемиологии, принятых схем и типовых таблиц [Черкасский Б.Л., 1988, Беляков В.Д. Вестн. АМН СССР. — 1983, Беляков В.Д., Яфаев Р.Х. Эпидемиология. М.: Медицина, 1989].
В работе были использованы архивные материалы Центра Госсанэпиднадзора в Волгоградской области и инфекционных больниц гг.Волгограда и Волжского (годовые отчеты, карты эпидобследования больных трансмиссивными заболеваниями, зоонозными инфекциями и истории болезни). Анализ комплекса противоэпидемиологических мероприятий проводили на основании решений районных, городских и областной администраций, соответствующих актов проверок сотрудниками Госсанэпиднадзора. Проведен анализ более 600 унифицированных карт эпидемиологического обследования очагов инфекции.
Лабораторные методы исследования Для определения уровня антител к вирусу ЛЗН исследовали сыворотки крови и спинномозговую жидкость людей распределенных на 5 групп: доноры, животноводы, перенесшие менингиты неясной этиологии в 1997—98 годах, лихорадку Западного Нила в 1999—2003 годах и обратившихся за медицинской помощью с проявлениями нейроин-фекции или лихорадки неясного генеза в летний период 1999—2003 гг. Наличие и уровень антител класса М и G выявляли с помощью метода теста ИФА. Постановку реакции осуществляли в соответствии с рекомендациями по применению тест-систем иммуноферментной диагностики лихорадки Западного Нила (определения антител класса М и G) Института вирусологии им. Д. И. Ивановского РАМН.
При исследовании сывороток, взятых в ранний период болезни, соблюдали меры предосторожности и обращались с ними как с зараженным материалом или подозрительным на зараженность ВЗН в соответствии с Санитарными правилами «Безопасность работы с микроорганизмами I—II групп патогенности» СП 1.2.011-94. После окончания работы все использованные материалы и посуда подвергались дезинфекции 6% -ным раствором перекиси водорода или 3%-ным раствором хлорамина «Б» в течение 2 часов. Сыворотки и СМЖ людей хранили при +4"С в течение одного месяца. При необходимости более длительного срока хранения, пробы замораживали при —20о С. Положительные пробы для определения титра антител исследовали в двукратных разведениях.
Определение антигена проводили в сыворотках крови людей, секционном материале, суспензиях клещей и комаров, органов грызунов также с помощью ИФА. Вируссодержащий материал до обследования сохраняли при — 20о С в течение 1-го—3-х месяцев.
При исследовании некоторых проб из объектов внешней среды (животные, птицы, комары, клещи), клинического и секционного материала (сыворотки крови, спинномозговая жидкость, фрагменты мозга, печени, селезенки, почек) на наличие антигенов вируса ЛЗН применяли полимеразную цепную реакцию с обратной транскрипцией (ОТ-ПЦР). В реакции использовали специфические олигонуклеотидные праймеры. Для выделения РНК и проведения ферментативных реакций использовали коммерческие наборы ЦНИИ эпидемиологии МЗ РФ, Москва: Рибо-золь — для выделения РНК из клеточных суспензий и Рибо-сорб — для выделения РНК из плазмы и ликвора. При исследовании секционного материала в реакции обратной транскрипции препараты РНК разводили в 10 и 100 раз. Амплификацию проводили на мультициклере «Терцик» (АО «ДНК-Технология»). Размер продукта специфической амплификации составлял 220 пар нуклеотидов.
Статистический анализ полученных данных Статистическую обработку полученных результатов проводили с использованием параметрических и непараметрических методов по Урбаху В.Ю. (1975), санитарную и биологическую статистику рассчитывали по Меркову A.M., Полякову Л.Е.(1974) и Рокицкому П.Ф. (1973), системный анализ проводили в соответствии с руководством Славина М.Б. (1989).
Полученные в ходе исследования цифровые результаты исследований были подвергнуты компьютерному статистическому с использованием электронных таблиц Microsoft Excel (5.0—7.0), вычисляли средние арифметические значения, стандартное отклонение, доверительный интервал, посредством которого определяли критерии достоверности по Стьюденту.
Эпидемиология лихорадки Западного Нила
Особенности эпидемиологии и распространения лихорадки Западного Нила в Волгоградской области
Доказательства циркуляции вируса Западного Нила на территории Волгоградской области было получено в начале 80-х годов [Галкина И.В. и соавт., 1984], когда при скпрининговом исследовании населения некоторых районов области и комаров, отловленных в пойме р.Волга, были обнаружены антитела к вирусу ЗН и его антиген.
Систематическое и целенаправленное изучение эпидемического процесса при ЛЗН в Волгоградской области начато лишь с 1999г., когда нами впервые была описана значительные вспышки этой инфекции [Петров В.А. и соавт., 1999].
Исследования последних лет, проводимые в Нижнем Поволжье, подтвердили наличие существующих источников и переносчиков ар-бовирусных инфекций. В дельте Волги основное значение в циркуляции вируса в природных очагах, приуроченных к колониям птиц, имеют орнитофильный вид C.modestus, а в населенных пунктах — Culex p.pipiens, питающихся на диких, синантропных и домашних птицах и охотно нападающих на человека. В Волгоградской области отмечался рост численности комаров, обитающих в подвалах жилых домов.
В таблице 3 представлены результаты обнаружения антигена вируса Западного Нила в комарах, отловленных в подвалах жилых домов в г.Волгограде.
Результаты обследования комаров, отловленных в подвалах жилых домов г. Волгограда, на наличие антигена вируса Западного Нила
Район города Число обследованных особей Число положительных %
Краснооктябрьский 447 13 2,9
Красноармейский 542 17 3,1
Центральный 361 7 1,9
Тракторозаводской 732 11 1,5
Всего: 2082 48 23
Таким образом, очевидно, что в городе Волгограде сформировался вторичный антропопургический очаг ЛЗН. Если учитывать, что до 40% подвалов в жилых домах города являются анофелогенными, эпидемический процесс в городе может поддерживаться круглогодично, что делает необходимым иметь не только эпидемиологическую, но и клиничес-
кую настороженность в отношении ЛЗН у врачей первичного звена.
Хотя естественные очаги ЛЗН, расположены в основном во влажных экосистемах (дельты рек или места разливов) и характеризуются циклом «птица—комар», оргасовые и амблиомминовые клещи могут служить как заменяющие переносчики и образовывать цикл «птица— клещ» в определенных сухих и влажных жилищах, лишенных комаров. Даже цикл «лягушка—комар» может функционировать при определенных условиях. Циркуляция вируса ЛЗН связана с двумя основными типами циклов и экосистем:
— сельский цикл (дикие, обычно водоплавающие, птицы и орнито-фильные комары),
— городской цикл (синантропные или домашние птицы и комары, питающиеся как на птицах, так и на людях, в основном С. р1р-1еш то1е81ш).
Инфицирование вирусом Западного Нила птиц и грызунов, на территории Волгоградской области
С целью изучения зараженности вирусом ЗН проведено изучение суспензий головного мозга, печени и селезенки 248 диких птиц (чайка серебристая, кулик, чирок, кряква, широконос, шилохвость, баклан, цапля, ворона серая, грач, голубь, куропатка, сорока) иммунофермент-ным методом. Всего было исследовано 360 проб органов птиц, в том числе 82 из органов грачей, 58 проб из органов ворон, 27 из голубей. Материал от других видов птиц был представлен единичными пробами.
Результаты поиска антигена ВЗН в органах различных видов птиц представлены в таблице 4.
Результаты исследования материалов от птиц на антиген вируса Западного Нила
экзем. материал проб положит.
Ворона 13 Гол. мозг 13 1
Грач 17 Печень 17 0
Чайка 1 Гол. мозг 1 0
Сорока 1 Печень 1 0
Чайка 3 Печень 1 0
Баклан 4 Печень 4 0
Цапля 1 Гол. мозг 1 0
Утка 2 Гол. мозг 2 0
Лысуха 1 Гол. мозг 1 0
Поганка большая 1 Гол. мозг 1 0
Нырок 1 Гол. мозг 1 0
Таблица 4 (продолжение).
Вид Кол-во экзем. Исследуемый материал Количество проб Из них положит.
Ворона 6 Гол. мозг 6 1
Ворона 5 Печень 5 0
Грач 8 Печень 8 0
Сизый голубь 5 Гол. мозг 5 0
Грач 1 Гол. мозг 1 0
Ворона 4 Гол. мозг 9 0
Грач 7 Гол. мозг 7 0
Сизый голубь 8 Печень 8 0
Чайка 1 Гол. Мозг 1 0
Сизый голубь 2 Гол. мозг 2 0
Ворона 1 Гол. мозг 1 0
Грач 19 Гол. мозг 19 0
Ворона 2 Гол. мозг 2 0
Сизый голубь 1 Гол. мозг 1 0
Грач 5 Гол. мозг 5 0
Сорока 3 Гол. мозг 3 0
Лунь 1 Гол. мозг 1 0
Куропатка 2 Гол. мозг 2 0
Грач 57 Гол. мозг 57 0
Ворона 31 Гол. мозг 31 2
Сизый голубь 16 Гол. мозг 16 0
Сорока 1 Печень 1 0
Чайка 4 Печень 4 0
Баклан 4 Гол. мозг 4 0
Цапля 1 Гол. мозг 1 0
Утка 2 Гол. мозг 2 0
Лысуха 1 Гол. мозг 2 0
Поганка большая 1 Гол. мозг 1 0
Нырок 1 Гол. мозг 1 0
Лунь 1 Гол. мозг 1 0
Куропатка 2 Гол. мозг 2 0
Всего по области: 248 360 4
Из таблицы следует, что антиген вируса ЗН обнаружен у 4 из 248 обследуемых особей (1,61%). В ранних работах по изучению распространенности вируса ЗН не встречается подобных фактов, что наряду с
выявляемой заболеваемостью ЛЗН подтверждает нашу гипотезу о расширении границ и формировании местного очага инфекции на территории Волгоградской области.
Кроме того, было исследовано 1754 пробы от 1337 экземпляров различных видов грызунов (домовой, полевой, лесной, желтогорлой мышей, обыкновенной полевки, рыжей полевки, и др.) и одного зайца (таблица 5).
Результаты исследования органов грызунов на наличие антигена вируса Западного Нила в Волгоградской области
Вид грызунов Число обследованных экземпляров Число проб
Обследовано Из них положительных
Домовая мышь 476 444 (мозг) 25 5,6
446 (печень) 30 6,8
Полевая мышь 265 136 (мозг) 4 2,9
130 (печень) 12 9,2
Обыкновенная полевка 243 126 (мозг) 5 3,9
Домовая мышь 353 353 (мозг) 16 4,5
всего: 1337 1754 97 5,53
Исследование мелких грызунов позволило обнаружить у них антиген вируса Западного Нила в 97 из всех обследованных проб (домовая, полевая мыши, обыкновенная полевка). Общий процент зараженности мелких грызунов составил 5,53%.
Обращает на себя внимание, что после периода максимальной активности эпидемического процесса среди людей в первом полугодии 2000 года, количество положительных находок антигена вируса ЛЗН среди грызунов и птиц было в 11,5 раз больше. Среди грызунов вирус циркулировал в основном в близлежащих к г. Волгограду Городищен-ском и Светлоярском районах. На долю этих территорий приходилось 60% положительных результатов.
Определение зараженности клещей и комаров вирусом ЛЗН
Распространение иксодовых клещей, для личиночных и нимфаль-ных стадий которых врановые птицы (особенно грачи) в условиях Нижнего Поволжья являются прокормителями, в основном ограничено южными районами Волгоградской области, северной частью Калмыкии и Астраханской области [Шатас А.К., 1952, Березин В.М., 1964]. Здесь имеются обширные территории залежных и целинных земель, выпасы домашних животных, являющихся главными хозяевами для взрослых клещей — гиалом.
Всего было собрано 3193 экземпляров иксодовых клещей. Исследование проводилось по 67 пробам Ну. scupense, 22 пробам D. margina-tus, 19 пробам D. reticulatus, 21 — Ну. marginatum, 8 - Rh.rossicus и 1 — I.ricinus (таблица 6).
Результаты определения ияфицированности клещей вирусом Западного Нила в Волгоградской области
Территория Обследовано иксодовьх клещей В том числе Н. scupense
Кол-во экземпляров Исследовано проб Количество положит, проб Кол-во экземпляров Исследовано проб Количество положит, проб.
Суровихино 268 12 0 120 5 0
Елань 31 2 0 0 0 0
Котельниково 104 5 0 0 0 0
Котово 597 20 0 161 7 0
Ленинск 450 21 0 227 10 0
Михайловка 132 6 0 0 0 0
Николаевка 398 17 0 348 15 0
Новая Анна 171 8 0 0 0 0
Ольховка 44 2 0 0 0 0
Рудня 193 9 0 0 0 0
Светлый яр 60 3 0 0 0 0
Средняя Ахтуба 700 30 6 700 30 6
Волгоград 45 45 0 0 0 0
Всего 3193 180 б 1450' 67 6
Анализ результатов исследования клещей показал, что в 6 из 67 проб клещей Hyalomma scupense, снятых с крупного рогатого скота в Среднеахтубинском районе обнаружено наличие антигенов вируса лихорадки Западного Нила. Процент инфицированности этого вида при среднем 4,4% —составил 9,1%.
Для определения степени инфицированности комаров-переносчиков ЛЗН было собрано 7 923 экземпляров комаров. По родам и видам их систематизировали согласно определителю членистоногих под редакцией В.Н. Беклемишева. Исследована 191 проба комаров рода Culex, 140 проб рода Anopheles и 44 пробы рода Aedes (таблица 7).
Из 44 проб рада Aedes (1023 экземпляров) положительные находки не выявлены. При среднем проценте зараженности 3,14% комаров этого вида, наибольшая их инфицированность наблюдалась осенью 1999 года в разгар эпидемии (4 из 29 проб положительны) и весной 2000 года (2 из 62 проб положительны). В 5 из 57 проб (8,77%) комаров рода Culex, отловленных на территории г. Волгограда, выявлен антиген ВЗН. В одной из 39 проб суспензий комаров рода Anopheles, отловленных весной 2000 года в Михайловском районе, так же определено присутствие антигена. Оценка динамики инфицирования комаров наряду с наблюдаемым снижением заболеваемости среди людей в 2000 году свидетельствовала о временной регрессии эпидемического процесса на территории области.
Таким образом, в Волгоградской области сложились предпосылки к формированию вторичного эндемичного очага лихорадки Западного Нила. За последние годы в силу экономических причин и снижение активности проведения природоохранных мероприятий резко увеличилось количество гнездящихся диких птиц, прилетающих после зимовки из тропических и субтропических регионов и переносящих в данную местность
специфический вирус. В Волго-Ахтубинской пойме, являющейся зоной отдыха для большинства горожан, сформировались благоприятные условия для размножения перелетных птиц, грызунов, комаров и клещей, превращая ее в потенциально опасный-район для заражения Л З Н.
Результаты исследования комаров, отловленных в Волгоградской области, на наличие антигена вируса Западного Нила.
Территориальная • единица Род комаров Всего
Culex Anopheles Aedes
Обс Пол. Обс. Пол. Обс Пол. Обс Пол.
г. Волгоград 1195 (57)* 5 800 (40) 0 300 (12) 0 2106 (100) 5
г. Волжский 485 (24) 0 460 (23) 0 - - 945 (47) 0
г. Камышин 760 (33) 0 100(5) 0 40(2) 0 и 0
г. Калач - - 80(4) 0 360 (18) 0 440 (22) 0
Михайловский 200 (10) 0 780 (39) 1 - - . 980 (49) 1
Срсднсахтубииский 450 (22) 0 140(7) 0 123(4) 0 713 (33) 0
Светлоярский 225 (11) 0 200 (10) 0 - - 425 (21) 0
Октябрьский 170 (8) 0 140(7) 0 - - 310 (15) 0
Новоаннинскнй - - - - 200(8) 0 200(8) 0
Ленинский 140(7) 0 40(2) 0 - - 180(9) 0
Ольховский 175 (7) 0 — - - - 175(7) 0
Новониколаевский 140(5) 0 - - - - .140(5) 0
Палласовский 140 (7) 0 — - - - 140(7) 0
Еланский - - 60(3) 0 - - 60(3) 0
* — в скобках — число обследованных групп.
Характеристика эпидемического процесса при лихорадке Западного Нила у людей Общепризнано, что при ЛЗН и других арбовирусных инфекциях преимущественно поражается сельское население из-за его большого контакта с комарами [Львов Д.К., 1989, 1998]. Но, как показали эпидемиологические исследования в различных природных очагах 1996—2001 гг. [Han L.L. et all., 1996, Hubalek Z., 1999, СДС, 1999], до 75-85% больных были городскими жителями, т.е. на современном этапе изучения эпидемиологии ЛЗН можно говорить о выраженной тенденции к урбанизации эпидпроцесса при этой инфекции.
Распределение больных ЛЗН по районам проживания в зависимости от клинических вариантов течения инфекции
Все больные, 474 человека Клинические варианты течения
ЛЗН Менингит Менингоэнцефалит
К-во них % В-да К-во всех К-во них всех К-во них всех
дети б-ных дети б-ных дети б-ных
Тракторозаводский район 22 2 4,64 7,12 9 8,03 10 1 3.55 3 1 3,7
Краснооктябрьский район 54 6 11,39 17,48 13 11,6 35 6 12,45 6 7,4
Дзержинскийрайон 45 2 9,49 14,56 10 8,93 23 1 8,18 12 1 14,8
Центральный район 29 1 6,11 9,38 8 7,14 18 1 6,4 3 3.7
Ворошиловский район 16 1 3,37 5,17 2 1,78 11 1 3,91 3 3.7
Советский район 17 1 3,58 5,5 2 1,78 12 1 4,27 3 3.7
Кировский район 46 3 9,7 14,88 12 10,71 25 1 8,89 9 2 11.11
Красноармейский район 80 7 16,87 25,89 20 17,85 50 7 17,79 10 12,34
Всего по г. Волгограду 309 27 65,19 100 76 24,59 184 23 59,55 49 4 15,86
г. Волжский 129 - 31 72 - * 26
Светлоярский район 4 1 - 4 1 -
Городищснский район 7 3 1 6 3 -
Другие районы области 25 - 4 15 - 6
Всего по области 474 30 6,33 112 16,5 2 И 59,28 81 17,08
В таблице 8 представлено распределение больных лихорадкой Западного Нила по районам проживания в зависимости от клинических вариантов течения инфекционного процесса.
Как видно из таблицы 8 наибольшая заболеваемость регистрировалась в городах Волгограде (309 человек) и Волжском (129 человек), на районы области приходится 36 заболевших. Наибольшее число больных зарегистрировано в Красноармейском районе (80 человек) г. Волгограда. 54 больных выявлено в Краснооктябрьском районе, в Кировском — 46 человек, в Дзержинском — 45 человек. Таким образом, наибольшая заболеваемость отмечалась в южных районах г. Волгограда, где традиционно отмечается повышенная численность комаров. Проведенные в последствие исследования по инфицированности комаров в районах города показали коррелятивную связь обнаружения антигена вируса Западного Нила у комаров и заболеваемостью населения в указанных районах.
Эпидемиологическая характеристика восприимчивого контингента в зависимости от вариантов клинического течения инфекции, представленная в таблице 9, свидетельствует о том, что чаще болели пенсионеры.
С одной стороны, это обусловлено возрастом пострадавших и их большей предрасположенностью к развитию заболевания (это показано нами в клинических и патоморфологических наблюдениях), а, с другой стороны, может быть объяснено и большей вероятностью их контакта с природой и более частому контакту с комарами.
Эпидемиологическая характеристика восприимчивого контингента в зависимости от вариантов клинического течения инфекции
Все больные 474 человека
ЛЗН(112) Менингит (281) Менингоэнцефалит (81)
Кол-во % Кол-во V. Кол-во %
Нет выраженного контакта с 20 17,8 97 34,5 20 24,6
проживал в 50 44,6 91 32,38 27 33,3
Отмечает посещение дачи 19 16,9 44 15,65 17 20,9
Выезд на рыбалку 6 5,3 10 3,55 3 3,7
Проживает в частном доме 7 6.25 20 7.1 10 12,34
Отмечает другой контакт с 6 5,3 16 5,69 2 2,46
Школьники 2 1,78 23 8,18 4 4,9
Студенты 7 6,25 7 2,49 1 1,23
Пенсионеры 41 36,6 101 35,9 47 58
Безработные 10 8,9 37 13,16 7 8,64
Рабочие 11 9,8 39 13,8 11 13,58
Предприниматели 1 0,89 3 1,06 1 1,23
Служащие 23 20,5 49 17,4 5 6,17
Сельхозрабочие 4 3,57 3 1,06 0
Промышленное производство 8 7,14 7 2,49 0
с инфекционными больными 5 4.46 9 3.2 4 4,9
Более 70% заболевших проживали вблизи (в радиусе 3 км) реки Волги или Волго-Донского канала. При этом более 60% заболевших отмечали явный контакт (укус) с комарами, и практически все заболевшие указывают на наличие комаров на дачных участках, в жилых помещениях, в местах отдыха и рыбной ловли.
Лихорадка Западного Нила имеет отчетливую летнее—осеннюю сезонность. Проведенный анализ заболеваемости позволяет сделать заключение о том, что к категориям повышенного риска заражения ЛЗН относятся рыбаки, охотники, лица, занятые сельскохозяйственной деятельностью, в том числе на приусадебных и дачных участках, и лица, проживающие и посещающие территории с высокой численностью комаров, клещей, диких и синантропных птиц. Часто заболевают люди трудоспособного возраста.
Учитывая, что в ранних работах по изучению ЛЗН говорится о легком, часто иннапарантном течении инфекции, нами проведено исследование с целью определения уровня иммунной прослойки на 14 административных территориях Волгограда и области (таблица 10). Обследовано 1113 человек, в анамнезе у которых заболевание ЛЗН было исключено. Общий уровень иммунного к вирусу ЗН населения составил 5,2%. На территориях, где раньше клинические формы ЛЗН были зарегистрированы, уровень иммунной прослойки составил 9,2%, а в тех районах, где заболевание не было зарегистрировано — 2,2%. Только в двух районах области не было выявлено антител к вирусу ЗН.
Результаты серологического обследования сывороток крови
населения Волгоградской области на антитела к вирусу Западного Нила иммуноферментным методом, 2001—2002 гг.
№ п/п Район Обследованных Из них положительных %
Районы, где больные ЛЗН зарегистрированы
1 Городишенский 122 7 5,7
2 Светлоярский 92 4 4,3
3 Среднеахтубинский 51 7 13,7
4 г Волгоград 99 14 14,1
5 г Волжский 113 12 10,6
Всего: 477 44 9,2
Районы, где больные ЛЗН не зарегистрированы
1 Камышинский 164 0 0
2 Котовский 50 0 0
3 Котелъниковский 50 2 4
4 Октябрьский 57 4 7,01
5 Дубовский 43 1 2,3
6 Клетский 54 1 1,8
7 Урюпинский 60 1 1,7
8 Палласовский 74 3 4,1
9 Старополтавский 84 2 2,4
Всего: 636 14 2,2
Всего по области: 1113 58 5,3
Таким образом, полученные данные косвенно свидетельствуют о достаточно активном очаге лихорадки Западного Нила в Волгоградской области и делают необходимым обязательным более углубленное обследование всех лихорадящих больных на ЛЗН. Учитывая серьезные кли-нико-морфологические изменения у больных этой инфекции, необходима лабораторная верификация лихорадочных состояний, особенно в периоды сезонного подъема заболеваемости (июль — сентябрь).
Клиническая классификация лихорадки Западного Нила
Со времени изоляции вируса лихорадки Западного Нила и первых клинико-эпидемиологических исследований, проведенных в 1950— 1970 гг., было выработано определенное стереотипное представление о данной арбовирусной инфекции. Ранее ЛЗН описывали как общее острое инфекционное заболевание, передающееся комарами и протекающее с полилимфоаденопатией, кожными экзантемами, в части случаев — с синдромом энцефалита [Львов Д.К., 1989, Лещинская Б.В., 1964].
На современном этапе изучения ЛЗН мы столкнулись с ее клиническими формами, протекающими с поражением ЦНС, в виде серозных менингитов и менингоэнцефалитов.
Пик заболеваемости ЛЗН в 1999г. в Волгоградской области пришелся на вторую половину августа — начало сентября, когда было госпитализировано более 70% от общего числа заболевших. Анализ клинического течения инфекции установил, что при обращении за медицинской помощью все больные, как правило, сразу же госпитализировались из-за тяжести состояния.
Нами была разработана карта и компьютерная программа обследования больных с ЛЗН. Был проведен детальный анализ течения инфекционного процесса при ЛЗН у 474 больных, который позволил выделить следующие клинические варианты течения этой инфекции.
Клинические варианты течения ЛЗН
— ЛЗН без поражения ЦНС (острое лихорадочное заболевание
с общеинтоксикационным синдромом)
— ЛЗН с поражением ЦНС
Соотношение клинических вариантов ЛЗН представлено на рисунке 1.
Клиника лихорадки Западного Нила
□ ЛЗН бег поражения ЦНС
Рис. 1 Доля клинических вариантов течения в общей структуре заболеваемости ЛЗН
В таблицах 11—12 представлена частота встречаемости (в %) и продолжительность (в днях) основных клинических симптомов при ЛЗН.
Частота выявления (в % ) основных клинических симптомов при ЛЗН
. Симптомы Всего ЛЗН* Менингиты Менинго-энцефалиты
N=474 N-112 N=-281 N=81
Лихорадка Ьо 100 100 100
Характер температурной кривой: — Постоянная 83,12 88,39 82,2 79
— Ремитирующая 16,87 11,6 17,79 20,98
Вторая волна лихорадки 22,4 12,5 56,62 23,45
Головные боли 96,41 95.5 97,5 93,82
Рвота 42,19 28,57 44,48 53,08
Слабость 98,31 99,1 98,57 96,29
Продромальный период 11,6 8,9 13,52 8,64
Боли в мышцах 10,54 12,5 8,18 16
Локализация болей: Конечности 5,9 8,9 3,91 8,64
Выраженность болевого синдрома: — Слабый 6 0 0,35 2.46
— Умеренный 62 8,9 6,04 4,93
— Сильный 32 3,57 1,77 8,64
Наличие сыпи 8,02 6,35 7,82 14,81
Сроки появления высыпаний: Минимальные (день болезни) I 2 1 2
Максимальные (день болезни) 23 10 23 11
Характер сыпи: Розеолезная 34,21 0,89 2,49 6,17
Папулезная 36,84 0,89 4,27 25
Розеолезно-папулезная 13,16 1,78 0,71 1,23
Геморрагическая 13,16 0 0,36 4,93
Локализация высыпаний: Лицо 2,63 0 0,28 0
Туловище 31,57 0 2,81 1,62
Конечности 10,52 0 0,84 0
Лицо+туловище 10,52 0,89 0 2,43
Туловище+конечности 26,31 1,78 1.4 2,43
Всетело 18,42 0,89 0,84 2,43
Наличие гипертонии 29,96 22,32 29,18 43,20
Изменение ЧСС 28,9 16,96 26,69 53,08
Тахикардия 98,54 100 97,33 100
Брадикардия 1,45 0 2,66 0
Наличие глухости тонов сердца 25,74 16,96 22,42 49,38
Наличие шумов в сердце 2,95 1,78 2,84 4,93
Менингиальные симптомы 84,81 0 98,22 98,76
Ригидность мышц затылка 84,81 0 98,22 98,76
Симптом Кернига 49,57 0 56,93 77,77
Симптом Брудзинского 14,13 0 16,37 24,69
Таблица 11 (продолжение).
.Симптомы Всего лзн* Менингиты Менинго-эвцефалиты
N-474 N-112 N=-281 N-81
Корешковый синдром 4,64 0,89 5,69 6,17
Симптом натяжения 2,43 0 3,20 3,70
Симптом Лассега 0 0 0 0
Судорожный синдром 3,58 1,78 0,71 16,04
Нарушение сознания 19,83 2,67 12,45 69,13
Спутанное сознание 7,38 0,89 6,76 18,51
Сопор 3,5 0 1,77 14,81
Отсутствие сознания 4,2 0 3,20 11,11
Коматозное состояние 4,6 0 0,71 24,69
Расстройства мышления 10,13 0 6,04 37,03
Средняя продолжительность (дни) 4,29 0 4,06 4,20
Наличие парезов черепно-мозговых нервов 5.9 0,89 1,77 27,16
Наличие парезов (параличей) верхних конечностей 2,95 0 0,71 14,81
Наличие парезов (параличей) нижних конечностей 4,22 0 2,13 . 17,28
Наличие бульварных симптомов 5,69 0 2,84 23,45
* — лихорадка Западного Нила без поражения ЦНС
Средняя продолжительность (в днях) основных клинических симптомов при ЛЗН
.Симптомы Всего ЛЗН* Менингиты Менян го- энцефалиты
N=474 N=112 N=281 N=81
Лихорадка 9,16+5,6 7,38+4,3 9,78+4,4 9,47+4,5
Вторая волна лихорадки 3,50+2,1 4,64+2,2 3,15+1,4 3,95 + 1,6
Головные боли 8,78+4,2 6,94+2,7 9,48+1,4 8,84+1,2
Слабость 12,25+6,2 9,04+4,6 13,17+3,7 13,59+3,4
Продромальный период 3,25+2,1 3,90+2,7 3,26+1,7 2,29+1,2
Боли в мышцах 7,8+4,3 6,36+3,3 6,91+3,6 10,95+4,2
Наличие сыпи 3,45+2,1 6,75+3,2 3,27+2,1 2,67+2,1
Сроки появления высыпаний: Средние (день болезни) 5,87+2,1 5,0+3,0 6,36+3,2 5,25+2,1
Ригидность мышц затылка 7,02+4,3 0 7,40+4,1 8,63+3,2
Симптом Кернига 5,6+2,3 0 5,42+2,1 6,79+1,8
Симптом Брудзииского 5,79+3,2 0 5,63+3,1 6,40+3,1
Судорожный синдром 2,53+1,5 2,50+1,5 1,50+0,7 2,69+1,2
Коматозное состояние 4,73+2,3 0 3,51 +2,7 5,50+3,2
Расстройства мышления 4,09+2,1 0 4,06+2,03 4,20+2,1
Парезы верхних конечностей 11,86+4,7 0 2,50+1,2 13,42+5,6
Парезы нижних конечностей 9,45 0 2,67 12,36
Средняя продолжительность парезов (параличей) (дни) 6,55 0 6,33 6,64
* — лихорадка Западного Нила без поражения ЦНС
Проведенный анализ клинического материала показал следующее. Клиническая картина ЛЗН у всех больных характеризовалась острым началом с повышения температуры до 39—40оС, симптомов общей интоксикации (головная боль, слабость, разбитость). При этом в четверти случаев (25,6%) выраженная слабость предшествовала повышению температуры тела.
Длительность лихорадки в среднем составляла 9,16±5,6 дня (от 1 до 28 дней), у 22,4% отмечалась вторая волна лихорадки на 7-8 сутки заболевания с продолжительностью в среднем 3,5±2,1 дня (от 3 до 11 суток).
Головная боль беспокоила больных в среднем 8,78±4,2 дня (от 1 до 30 дней). С максимальной ее интенсивностью на 4—6 сутки. Слабость в среднем отмечалась в течение 12,25+6,2 дней пребывания в стационаре, а 25,6% больных выписывались с сохраняющейся слабостью. Почти у трети (29,96%) больных при поступлении в больницу было повышено от возрастной нормы АД. У 42,19% пациентов была рвота. Немногим более 10% (10,54) из всех больных отмечали наличие мышечных болей, которые в среднем продолжались 7,8+4,3 дня. Боли локализовались преимущественно в конечностях и во всем теле. Преобладали умеренные и сильные по интенсивности боли.
В отличие от описанной ранее клинической картины наличие сыпи нами выявлена в среднем у 8%. При этом следует отметить, что с ростом тяжести инфекционного процесса возрастала и частота экзантем, хотя длительность высыпаний при этом находилась в обратно пропорциональной зависимости. Сроки появления сыпи варьировали в широких пределах, но в среднем она появлялась на 5—6-е сутки. Чаще это были розеолезные и папулезные экзантемы (34,2 и 36,8%), реже розеолезно-папулезные и геморрагические (по 13,16%). Чаще сыпь локализовалась на туловище и конечностях, реже на лице. У пятой части (21,94%) больных выявлялись катаральные изменения в носоглотке, которые в среднем длились 5,89+2,1 дня. При этом необходимо отметить, что частота их проявлений меньше была у больных с менингоэнцефалитом, а средняя продолжительность коррелировала с тяжестью инфекционного процесса при ЛЗН.
Менингеальные знаки были выражены у всех пациентов в группе больных ЛЗН с поражением ЦНС. При этом отмечалось несоответствие выраженности ригидности мышц затылка и слабо выраженных симптомов Кернига и Брудзинского, которые регрессировали в среднем к 5—6 дню болезни. Ригидность мышц затылка была констатирована у 84,8% больных. Длительность этого синдрома варьировала в широких пределах, составляя в среднем 7,02+4,3 дня. У больных с менингоэнцефали-тами она продолжалась более 8 дней. Симптом Кернига выявляли у 49,57% больных. Его средняя продолжительность составила 5,6+2,3 дня. Симптом Брудзинского встречался только у 14,13% больных, а частота его коррелировала с тяжестью инфекционного процесса. Длительность его выявления составила в среднем 5,79+2,3 дня.
Судорожный синдром отмечался в 3,58%, нарушение сознания отмечалось у 19,83%, полная утрата сознания была у 4,2% больных, спутанное сознание у 7,38% продолжительностью от 1 до 8 суток, в среднем 4,29 дня. Расстройство мышления отмечалось в 10,13%. У 5,9% больных отмечались парезы черепно-мозговых нервов. В 2,95%
Рис.3. Больной М., 69 лет. Диагноз: менингоэнцефалит. Головной мозг, область продолговатого мозга. Выраженное полнокровие
сосудов микроциркуляторного русла с явлением стаза и выраженными дистрофическими изменениями нервных клеток. Окраска гематоксилин — эозином. Ув. х 120
Рис. 4. Больной II., 72 года. Диагноз: мениигоэнцефалит. Область базальных ядер головного мозга («бледный шар»). Микронекрозы ткани головного мозга, выражены дистрофические изменения нервпой ткани, васкулит. Окраска гематоксилин — эозином.
Рис. 5. Больной Д., 66 лет. Диагноз: менингоэнцефалит. Продолговатый мозг. Умеренные дистрофические изменения нервных клеток. Окраска гематоксилин — эозином. Ув.х420
Рис. 6. Больной М., 67 лет. Диагноз: менингоэнцефалит. Кора головного мозга, сосудистое сплетение. Экспрессия антител к вирусу ЗН. Антитела к вирусу ЛЗН определяются в эндотелиальных элементах сосудистой стенки. Иммуногистохимическая реакция (РАР — метод). Темно-коричневое окрашивание. Ув. х 120
Рис. 7. Больной Д., 68 лет. Диагноз: менингоэнцефалит. Ткань легкого. Вакуолизация альвеолярных клеток, их десквамация. Инфильтрация межальвеолярных перегородок и стенок бронхиол макрофагами. Окраска гематоксилин — эозином. Ув. х 420
Рис. 8. Больной Д., 68 лет. Диагноз: менингоэнцефалит. Миокард. Интерстициальный миокардит с очаговым распадом кардиомиоцитов. Окраска гематоксилин — эозином. Ув.х 420
Рис. 9. Больной П., 72 года. Диагноз: менингоэнцефалит. Ткань почки. Иммуногистохимическая РАР — реакция. Антитела к
вирусу ЛЗН определяются в области базальных мембран капиллярной сети почечного клубочка, а также в области базальных мембран канальцевого аппарата. Ув.х 420
Рис. 10. Больной П., 72 года. Диагноз: менингоэнцефалит. Печень. Иммуногистохимическая РАР — реакция. Антитела к вирусу ЛЗН определяются в цитоплазме гепатоцитов. Определение ядер гематоксилином. Ув. х 420
случаев были зарегистрированы парезы верхних конечностей (преимущественно вялые) со средней продолжительностью 11,86+4,7 дня (объяснение в последствие было найдено при экспериментальном изучении инфекции, подробное объяснение этому дано в главе по пато-морфологии ЛЗН). Парезы нижних конечностей встречались реже (4,22%) и были менее продолжительными по времени регистрации.
Общий тремор отмечала 14,55 % больных, у 4,64% определялся нистагм, у 21,9% сонливость.
Поражения со стороны ЖКТ зарегистрированы у 6,54% больных, в 5,0% случаев был зарегистрирован жидкий стул, с кратностью до 7 раз в день. Диарейный синдром сопровождался болями в животе.
В отличие от описанной ранее клинической картины лихорадки Западного Нила, очень редко (всего 5 больных) встречалось увеличение лимфатических узлов.
С достаточно большой частотой (у 30,7% больных) выявлялось нарушение микроциркуляции.
В общем анализе крови количество лейкоцитов варьировало и было определено в пределах показателей: менее 5х109 — в 12,8%, от 5 до 8 х 109 — в 42,8%, более 9 х 109 — 16,6%, изменения в моче были постоянными и носили инфекционно-токсический характер.
При люмбальной пункции отмечалось повышение давления СМЖ. Жидкость была прозрачной или слабо опалесцирующей, цитоз колебался в широких пределах от 15—20 до 2000 в 1 мкл, преобладали больные с цитозом 400—800 клеток. Клеточный состав зависел от сроков исследования. В первые пять суток болезни плеоцитоз был лимфо-цитарным, а у части больных смешанным или с преобладанием нейт-рофилов. Количество белка было нормальным или умеренно повышенным. Уровень глюкозы в СМЖ находился на верхней границе нормы или был умеренно повышенным. Белково-осадочные пробы (реакция Панди, Нонне — Апельта) были слабо положительными. Нормализация показателей ликвора наблюдалась, в среднем, на 13—14 сутки.
Остаточные явления в виде парезов сохранялись после выписки у 5,1% больных.
Распределение больных по тяжести течения инфекционного процесса при лихорадке Западного Нила с поражением ЦНС представлена на рисунке 2.
□Легкие формы П Средне! яжелые формы □ Тялелые формы
Рис.2 Распределение больных по тяжести течения инфекционного процесса при ЛЗН с поражением ЦНС
Таким образом, анализ клинических проявлений лихорадки Западного Нила на современном этапе позволил сделать следующие выводы:
— клиническая картина при лихорадке Западного Нила отличается выраженным полиморфизмом,
— значительно реже, чем в раннем периоде изучения ЛЗН встречаются лимфоаденопатия, экзантемы и гепатолиенальный синдром, однако выявлено 3 случая типичного гепатита, который был вызван ВЗН,
— врачам общей практики необходимо проводить дифференциальную диагностику остролихорадочных заболеваний, направленную на раннее выявление лихорадки Западного Нила.
В обобщенном виде клиническая картина при различных вариантах течения ЛЗН выглядит следующим образом.
Стертые формы ЛЗН протекают в виде одно — двухдневной лихорадки с длительной ас-тенизацией. Диагностика стертых форм ЛЗН возможна только при серологической верификации диагноза.
ЛЗН без поражения ЦНС Протекает как острое лихорадочное заболевание с общеинтоксикационным синдромом. В клинической картине преобладает синдром общей интоксикации. Для этой формы характерна длительная постоянная лихорадка (до 12 — 14 дней), упорная головная боль, мышечные боли, гиперемия и зернистость слизистых оболочек, мягкого и твердого неба, рвота и анорексия, гиперестезия кожи. Реже встречаются полиморфные высыпания, склерит. При исследовании СМЖ определяется повышенное давление ликвора, люмбальная пункция не всегда приносит облегчение больным. Цитологическое исследование патологии не выявляет. Субъективное состояние больных страдает умеренно. Характерных изменений при лабораторных исследованиях не выявлено, за исключением микрогемато- и лейкоцитурии.
ЛЗН с поражением ЦНС Клиническая картина серозных менингитов характеризуется острым началом, высокой лихорадкой до 39—40оС, ознобом, мышечными болями, слабостью. Со 2—4 дня болезни присоединялась интенсивная головная боль, тошнота, почти у половины больных — рвота. При этом больные обращаются за медицинской помощью только на 3—10 день болезни, находясь в состоянии средней тяжести со слабо выраженным менингеальным синдромом. В отдельных случаях (у 25% больных) наблюдаются легкие катаральные явления, диспептические расстройства, эфемерные высыпания полиморфного характера на коже. Продолжительность лихорадочного периода колебалась от 3—4 дней до 2 недель, в половине случаев лихорадка была двухволновой. Менингеаль-ный синдром проявляется преобладанием ригидности мышц затылка, при слабо выраженных симптомах Брудзинского и Кернига. Обратное развитие менингеальных симптомов происходит в течение 7—10 суток. В общих анализах крови определяли умеренный лейкоцитоз с
лимфоцитозом. При люмбальной пункции СМЖ вытекает под повышенным давлением, была прозрачной или слабо опалесцирующей, ци-тоз колебался в широких пределах от 15—20 до 8000 в 1 мкл, преобладают больные с цитозом 400—800 клеток. Клеточный состав зависит от сроков исследования. В первые 5 суток болезни плеоцитоз лимфо-цитарный, а у части больных смешанным или с преобладанием нейт-рофилов. Важно учитывать, что реакция мозговых оболочек отстает от цитоза, поэтому для более точной и своевременной диагностики ЛЗН необходимо шире применять люмбальную пункцию. Как показали наши более поздние клинические и экспериментальные исследования, поражение ЦНС связано, прежде всего, с диффузным поражением головного мозга. Количество белка в СМЖ, как правило, нормальное или умеренно повышенное, а уровень глюкозы находится на верхней границе нормы или, реже, умеренно повышен. Белково-осадочные пробы (реакция Панди, Нонне — Апельта) слабо положительные.
При серозных менингоэнцефалитах течение заболевания характеризуется более острым началом, гипертермией, выраженной общей интоксикацией, нарастающей спутанностью сознания, психомоторным возбуждением, подергиванием и судорогами различных групп мышц. У части больных отмечается очаговая симптоматика в виде поражения ядер черепно-мозговых нервов, нистагма, парезов конечностей. На глазном дне отмечается застойные соски зрительных нервов и, иногда, кровоизлияния.
В особо тяжелых случаях общемозговые симптомы бурно нарастали, возникали клонико-тонические судороги, развивалась глубокая мозговая кома, и больные погибают при явлениях нарушения функции дыхания.
При исследовании ликвора отмечается плеоцитоз в разной степени выраженности (от 40 до 2000 клеток в 1 мкл), преобладают лимфоциты. Отмечается белково-клеточная диссоциация. Картина крови мало отличается от таковой в предыдущей группе больных. Изменения в ней, как правило, определяются наличием тех или иных бактериальных осложнений. Больные данной группы и определяют летальность в стационарах (более 70% умерших — старше 60 лет).
Особенности течения лихорадки Западного Нила у детей
Дети составили около 6% от общего числа заболевших. Под наблюдением находилось 32 ребенка в возрасте от 3 до 14 лет. Мальчиков было 17, девочек 15. Все перенесли ЛЗН с поражением ЦНС в форме серозного менингита (или менингоэнцефалита). Начало заболевания у всех детей было острым с повышения температуры до 39—40оС, часто сопровождающееся ознобом. Лихорадочный период длился в среднем 8,5 дней. В значительной степени были выражены симптомы интоксикации. Детей беспокоила сильная головная боль в области лба и глазниц. У 26 детей — многократная рвота, анорексия. Боли в области сердца — у 19. Крайне редко встречались экзантемы, лимфадениты, что в ранних работах по изучению ЛЗН считалось патогномоничными признаками этой инфекции.
Со стороны сердечно-сосудистой системы выявлялась тенденция к артериальной гипотонии (12), приглушенность сердечных тонов (20).
Во всех описываемых случаях выявлялся синдром серозного менингита. Он характеризовался диссоциацией между выраженной ригидностью мышц зат
